TERAPIA COGNITIVO TERAPIA COGNITIVO ANALÍTICAANALÍTICA

Dra. Annie Nehmad

Departamento de Psicoterapia, The City & Hackney

East London NHS Foundation TrustLondres, Inglaterra

Annie.nehmad@eastlondon.nhs.uk

8º Congreso Chileno de Salud MentalSantiago de Chile, 8 de enero de 2009

Terapia Cognitivo Analítica (TCA)

Psicoterapia Cognitivo Analítica (PCA) en artículos y traducciones de Carlos Mirapeix

=

Cognitive Analytic Therapy (CAT) =

CAT es eficazCAT es eficaz

más rápidamente que muchas otras terapias

inclusive con pacientes “difíciles” que suelen no mejorar con otros tipos de terapia

inclusive en manos de principiantessi reciben

supervisiónadecuada (en calidad y cantidad)

¿Qué Tipo de Psicoterapia ¿Qué Tipo de Psicoterapia es CAT?es CAT?

Breve: número de sesiones se contrata desde el comienzo. (Típicamente: 4 a 12 sesiones en Atención Primaria; 16 sesiones en atención secundaria; 24 sesiones para Trastornos Límites de Personalidad, Anorexia, y otros pacientes “difíciles”.)

Focalizada en los problemas que el paciente quiere resolver Basada en la colaboración con el paciente Sin Peligros: los pacientes no empeoran, y no hacen

regresiones.

Accesible: El paciente no necesita tener alto nivel cultural, ni sofisticación psicológica

eficaz para una gran variedad de problemas y personas, incluyendo aquéllos que presentan frecuentes desafíos a la alianza terapéutica (ej. TLP, patologías narcisistas)

integradora de varios modelos y teorías

Además de ser una Psicoterapia, CAT es…

Un instrumento para enseñar “comprensión psicológica” fácil y rápidamente a personal de salud mental, ayudándonos a reflexionar sobre los efectos que las conductas de los demás tienen sobre nosotros, y que nuestra conducta tiene sobre los demás

Un instrumento para comprender a las personas con diagnósticos de Trastorno de Personalidad, y los complejos efectos que pueden tener sobre equipos involucrados en su tratamiento.

Una serie de herramientas que pueden ser compartidas por equipos (y pacientes). Esto puede ayudar a entender, y modificar, las dificultades generadas cuando no hay una “comprensión compartida” de los problemas del paciente, la familia, etc.

Aplicaciones:Aplicaciones:

Atención Primaria Hospitales pacientes privados Hospitales penitenciarios Adicciones Trastornos de la alimentación Discapacidades de aprendizaje (incluyendo

coeficiente intelectual menor de 70) Psicosis (salvo durante fase aguda) Niños y adolescentes Psicogeriatría (incluyendo demencia leve y moderada) Terapia de pareja etc., etc.

Psicoterapia creada y desarrollada por ANTHONY RYLE en Inglaterra, a partir de mediados de los años 1970.

Ryle se propone crear una terapia, y un lenguaje, que puedan servir como punto de encuentro para diversas psicoterapias.

El nombre Cognitive Analytic Therapy se comienza a usar en 1990

La Historia de CAT

CAT: Principales Fuentes

PsicoanálisisPsicoanálisis Teoría de Relaciones Objetales Teoría de Relaciones Objetales Terapia Cognitivo Conductual Terapia Cognitivo Conductual (Aaron Beck)(Aaron Beck)

Psicología de Constructos Personales Psicología de Constructos Personales (George Kelly)(George Kelly)

Modelo de Psicoterapia Breve Modelo de Psicoterapia Breve de James de James MannMann

Teoría de la Actividad de Lev Vygotsky Teoría de la Actividad de Lev Vygotsky El Self Múltiple y Dialógico El Self Múltiple y Dialógico (Bakhtin, (Bakhtin,

Voloshinov)Voloshinov)

¿Qué significa ¿Qué significa Self?Self?

Según el contexto, se puede traducir como:

Ser o ente Persona o personalidad Psiquis Sí mismo Mi sentido subjetivo de quién soy

CAT: Algunos Conceptos

Fundamentales Problemas-Meta (Target Problems) Procedimientos Problemáticos

(Problem Procedures) Roles Recíprocos (Reciprocal

Roles) Estados del Self (Self-States)

Problemas-MetaProblemas-Meta ((Target ProblemsTarget Problems))

Dificultades o síntomasDificultades o síntomas que el que el paciente quierepaciente quiere

resolver durante esta terapia resolver durante esta terapia

Pueden ser:Pueden ser: Específicos (ej. “conflictos con mi hijo”; Específicos (ej. “conflictos con mi hijo”;

“soy demasiado tímido”; “bulimia”)“soy demasiado tímido”; “bulimia”) Generales (ej. “angustia y depresión Generales (ej. “angustia y depresión

durante años”; “ya no le veo sentido a durante años”; “ya no le veo sentido a la vida”)la vida”)

Procedimientos

Secuencias automatizadas de Secuencias automatizadas de creencias, pensamientos, creencias, pensamientos, sentimientos, actitudes y conductas. sentimientos, actitudes y conductas.

Son modificables si cambia el Son modificables si cambia el contexto, los resultados previsibles, contexto, los resultados previsibles, nuestras creencias y valores, etc. nuestras creencias y valores, etc. (para modificar Procedimientos (para modificar Procedimientos necesitamos des-automatizar la necesitamos des-automatizar la secuencia, prestarle atención secuencia, prestarle atención consciente, entender y reflexionar)consciente, entender y reflexionar)

No soy querible

Me rechazarán

No miro a la gente; no inicio conversaciones; me quedo en un rincón

La gente piensa que no estoy interesada en ellos

Sigo aislada y sin amigos

Problemático (círculo vicioso)

Sonrío; trato de conversar

Entiendo por qué estoy aislada; no es necesariamente porque no soy querible

Creencia

Actitud y conducta

Consecuencia

Lo cual refuerza mi

Procedimiento

Escape:

Escape:

negativa

Roles Recíprocos Desde que nacemos, nos relacionamos

(Winnicott: “no hay tal cosa como un infans (bebé); solo la díada madre-hijo”)

Internalizamos aspectos de figuras parentales – sus modos de ser y estar con el otro (o sea padrones de relacionamiento)

Internalizamos ambos “polos” (aprendemos a jugar ambos Roles)

Jugamos el Rol parental hacia otros, y también hacia nosotros mismos (ej. Me aprecio, me daño, me juzgo severamente)

Cariñosa, ConectadaSupliendo necesidades físicas y afectivas

Seguro, contento, sosegado

Ausente, NegligenteIndiferente, Abandonante

Inseguro, angustiado, Sufriente, abandónico

(Sobre) ControladorAutoritario, rígido

Sumiso, Aplastado

Rebelde

Ejemplos de Roles Recíprocos

Ejemplos de Roles Recíprocos

Crítico

Exigente

Condicional

(solo vales si....)

Inseguro, criticado, incapaz, ansioso (necesito demostrar constantemente que valgo)

CruelAbusadorPoderoso

VíctimaImpotenteAterrorizada

Ejemplos de Roles Recíprocos

Admirador(necesito que seas especialy maravilloso; ser normal o común es despreciable)

Admirado, especialSuperior (tengo que sobresalir; siento terror de ser “uno de la manada”)

DespreciativoSuperiorDesdeñoso

Despreciable, Inferior“aniquilado” (No valgo nada)

Ejemplos de Roles Recíprocos

Aceptando y amandoincondicionalmenteEmpática, GenerosaContenedora

Seguro de sí mismo,Contenido, Conectado con lo que piensa y siente y capaz de expresarlo.

CulpandoAcusando(todo es culpa tuya [o de otros])

Culposo (todo es culpa mía)

(nada es culpa mía. No acepto ninguna responsabilidad o crítica)

Estados del Self Estados del Self

Cada par de Roles Recíprocos Cada par de Roles Recíprocos constituye un Estado del Self constituye un Estado del Self (Self (Self State)State). .

Cada uno de los polos del Estado del Cada uno de los polos del Estado del Self Self (Self State) (Self State) es un Rol es un Rol (Role)(Role)

Tenemos un “mapa Tenemos un “mapa mental” demental” de

maneras de ser y estar con el otro maneras de ser y estar con el otro

==

Estados del Self internalizadosEstados del Self internalizados

==

Roles que sabemos jugar, y Roles Roles que sabemos jugar, y Roles que suponemos que el otro jugarque suponemos que el otro jugará á (y a los cuales a menudo (y a los cuales a menudo “reclutamos” inconscientemente).“reclutamos” inconscientemente).

Cada Rol internalizado puede Cada Rol internalizado puede ser:ser:

Jugado, actuado, desempeñado, sentidoJugado, actuado, desempeñado, sentido Evitado (a menudo a travEvitado (a menudo a través de és de

proyectarlo en el otro y/o jugando el proyectarlo en el otro y/o jugando el Rol Recíproco)Rol Recíproco)

Esperado o supuesto en el otro Esperado o supuesto en el otro [cf. [cf. “transferencia” - ¡y no solamente en terapia!]“transferencia” - ¡y no solamente en terapia!]

““Reclutado” en el otro, cuando jugamos Reclutado” en el otro, cuando jugamos el Rol Recel Rol Recíproco íproco [cf. identificación [cf. identificación proyectiva o contra-transferencia inducida]proyectiva o contra-transferencia inducida]

Fantaseado Fantaseado (ej. Cuidado Ideal y Perfecto)(ej. Cuidado Ideal y Perfecto)

..

Ejemplo: PamelaEjemplo: PamelaCrítico

Desdeñoso

Criticada

Insegura

ansiosa

Cruel

Abusivo

Poderoso

Víctima

Impotente

Protectora Poderosa (idealizada)

Rescatadora

Dependiente

Impotente

Esperando rescate

Pamela es Asistente Social. Tiende a tratar a sus clientes como VíctimasImpotentes, y a fomentar (inconscientemente) que permanezcan dependientes de ella – la Protectora y Rescatadora Poderosa.Sus clientes la aprecian – pero no desarrollan autonomía, y permanecen dependientes. Pamela, en su afán por ser la Protectora Ideal, trabaja horas extra y está agotada. En su terapia, Pamela al principio espera que su terapeuta

actúe como su Cuidadora Ideal [cf. su abuela idealizada].

Más tarde, le dice a su terapeuta, “Supongo que usted me considera una haragana sin capacidad intelectual” [expectativa de que el terapeuta sea como su padre]

El Self múltipleEl Self múltiple Nuestro Self está compuesto por los varios Nuestro Self está compuesto por los varios

Estados del Self (o sea, pares de Roles Estados del Self (o sea, pares de Roles Recíprocos internalizados).Recíprocos internalizados).

Todos somos seres (Selfs) múltiples, o sea no Todos somos seres (Selfs) múltiples, o sea no somos seres (Selfs) unitarios. somos seres (Selfs) unitarios.

En las personas que han sufrido abusos y/o En las personas que han sufrido abusos y/o graves carencias emocionales, el Self está más graves carencias emocionales, el Self está más escindido, o sea las diferentes partes del Self escindido, o sea las diferentes partes del Self casi no se comunican, ni se modulan, entre sí.casi no se comunican, ni se modulan, entre sí.

Cambios bruscos de Estado Cambios bruscos de Estado del Selfdel Self

Pueden ocurrir en cualquier persona, Pueden ocurrir en cualquier persona, pero son particularmente frecuentes, pero son particularmente frecuentes, intensos, y desorientadores en pacientes intensos, y desorientadores en pacientes con Trastorno Límite de Personalidad con Trastorno Límite de Personalidad

Éstos (y sus allegados, y profesionales Éstos (y sus allegados, y profesionales involucrados) sufren confusión debido a involucrados) sufren confusión debido a los bruscos cambios de Estado del Self los bruscos cambios de Estado del Self (ej. El paciente bruscamente deja de idealizar y (ej. El paciente bruscamente deja de idealizar y pasa a denigrar a su novia - o a su terapeuta).pasa a denigrar a su novia - o a su terapeuta).

El peligro del El peligro del “reclutamiento”…“reclutamiento”…

Un paciente puede “reclutarnos” a Roles Recíprocos Un paciente puede “reclutarnos” a Roles Recíprocos escindidos e inapropiados. (ej. Rechazante; Protector escindidos e inapropiados. (ej. Rechazante; Protector Ideal; etc) Esto constituye colusión o connivencia con Ideal; etc) Esto constituye colusión o connivencia con el “mapa mental” del paciente, y es el “mapa mental” del paciente, y es anti-anti-terapéuticoterapéutico (ya que confirma su “mapa mental” (ya que confirma su “mapa mental” patolpatológico,ógico, en vez de cuestionarlo, descalabrarlo, en vez de cuestionarlo, descalabrarlo, ampliarlo y mejorarlo).ampliarlo y mejorarlo).

Este peligro existe con cualquier persona (sea paciente Este peligro existe con cualquier persona (sea paciente o no), pero ocurre con especial frecuencia e o no), pero ocurre con especial frecuencia e intensidad con personas que funcionan de manera intensidad con personas que funcionan de manera “escindida” (ej. Trastornos Límite de Personalidad)“escindida” (ej. Trastornos Límite de Personalidad)

El peligro del El peligro del “reclutamiento”…“reclutamiento”…

Precauciones y Remedios (en general):Precauciones y Remedios (en general): ““Buena técnica” Buena técnica” • buena supervisiónbuena supervisión

Éstas existen tal vez para psicoterapeutas, Éstas existen tal vez para psicoterapeutas, especialmente con formación psicodinámica, pero especialmente con formación psicodinámica, pero es raro (por lo menos en Gran Bretaña) que es raro (por lo menos en Gran Bretaña) que personal de hospitales, la mayoría de los personal de hospitales, la mayoría de los Psiquiatras, Asistentes Sociales, etc. tengan acceso. Psiquiatras, Asistentes Sociales, etc. tengan acceso.

Por lo tanto, Por lo tanto,

los “reclutamientos” anti-terapéuticos son muy los “reclutamientos” anti-terapéuticos son muy comunescomunes. .

El peligro del El peligro del “reclutamiento”…“reclutamiento”…

La ReformulaciLa Reformulaciónón

El DiagramaEl Diagrama (tambi (también én llamado Reformulación llamado Reformulación Diagramática)Diagramática)

Precauciones y Remedios específicos a CAT

El peligro del El peligro del “reclutamiento”…“reclutamiento”…

La Reformulación y el Diagrama sonLa Reformulación y el Diagrama son producidos producidos por la terapeuta en colaboración con el por la terapeuta en colaboración con el paciente, y permiten prever y evitar paciente, y permiten prever y evitar “reclutamientos” (identificaci“reclutamientos” (identificación proyectiva)ón proyectiva). .

Y cuando “caemos” (o sea, cuando el paciente Y cuando “caemos” (o sea, cuando el paciente consigue “reclutarnos”), la Reformulaciconsigue “reclutarnos”), la Reformulación y ón y el el Diagrama nos permiten comentarlo con el Diagrama nos permiten comentarlo con el paciente de manera descriptiva, “digerible”, e paciente de manera descriptiva, “digerible”, e instructiva (no persecutoria). instructiva (no persecutoria).

Precauciones y Remedios específicos a CAT

La ReformulaciónLa Reformulación

Escrita como una carta empática al paciente (generalmente Escrita como una carta empática al paciente (generalmente alrededor de la cuarta o quinta sesión. Incluye:alrededor de la cuarta o quinta sesión. Incluye:

Los Problemas que quiere resolverLos Problemas que quiere resolver Los Procedimientos Problemáticos que subyacenLos Procedimientos Problemáticos que subyacen Una biografía empática, que vincula las experiencias (sobre Una biografía empática, que vincula las experiencias (sobre

todo infantiles) y los Roles Recíprocos internalizados que todo infantiles) y los Roles Recíprocos internalizados que condujeron al paciente a desarrollar sus Procedimientos condujeron al paciente a desarrollar sus Procedimientos Problemáticos. (Ej, “para evitar la ira de tu padre, aprendiste Problemáticos. (Ej, “para evitar la ira de tu padre, aprendiste a no expresar lo que sentías”)a no expresar lo que sentías”)

Sus Metas u Objetivos.Sus Metas u Objetivos.

Se produce como un borrador; el paciente puede agregar Se produce como un borrador; el paciente puede agregar o cambiar cosas, para que esto sea un documento o cambiar cosas, para que esto sea un documento elaborado conjuntamente.elaborado conjuntamente.

..

Ejemplo de Diagrama: PamelaEjemplo de Diagrama: PamelaCrítico

Desdeñoso

Criticada

Insegura

ansiosa

Cruel

Abusivo

Poderoso

Víctima

Impotente

Protectora Poderosa (idealizada)

Rescatadora

Dependiente

Impotente

Esperando rescate

Hago todo lo posible por mis clientes (mucho más que mis colegas)

Me aprecian

Sube mi auto-estima; me siento bien

Pero…Tengo que trabajar horas extras (que no me pagan)

Estoy agotada, y sin tiempo para mí (y ellos no “crecen”)

baja auto-estima; siento que no valgo

Pero tengo que seguir…

Cada tanto me enfermo – o me harto

Dejo de ir a trabajar; mis clientes se sienten abandonados

Siento culpa y Me critico severamente

El Diagrama puede ser El Diagrama puede ser útil paraútil para

El paciente El paciente la psicoterapeutala psicoterapeuta el Equipo psiquiátrico, que a menudo el Equipo psiquiátrico, que a menudo

sufre “escición” (conflictos dentro del sufre “escición” (conflictos dentro del equipo) por pacientes con Trastornos equipo) por pacientes con Trastornos Límite de Personalidad.Límite de Personalidad.

Otros profesionales involucrados con el Otros profesionales involucrados con el pacientepaciente

La Reformulación y el DiagramaLa Reformulación y el Diagrama la relación de colaboración respetuosa con la terapeuta la relación de colaboración respetuosa con la terapeuta

(que el paciente internaliza)(que el paciente internaliza)

El hecho de que la terapeuta no entra en El hecho de que la terapeuta no entra en colusión/connivencia con las expectativas del pacientecolusión/connivencia con las expectativas del paciente

resultan en:resultan en:

Internalización de Roles Recíprocos sanos y benignosInternalización de Roles Recíprocos sanos y benignos Mayor integración (menor fragmentación)Mayor integración (menor fragmentación) mayor capacidad de elección apropiada de Roles mayor capacidad de elección apropiada de Roles mayor capacidad de reflexión mayor capacidad de reflexión

en el paciente.en el paciente.

El proceso de CAT (muy simplificado)

CAT no es una panacea:CAT no es una panacea:

Algunos pacientes no mejoranAlgunos pacientes no mejoran Algunos pacientes mejoran, pero Algunos pacientes mejoran, pero

necesitan más terapia:necesitan más terapia: a.a. otro “curso” de CAT (no otro “curso” de CAT (no

necesariamente de inmediato; necesariamente de inmediato; probablemente con otros “focos” y probablemente con otros “focos” y metas)metas)

b.b. otra terapia otra terapia (muchos pacientes que hubiesen (muchos pacientes que hubiesen sido considerados demasiado frágiles para terapia sido considerados demasiado frágiles para terapia psicodinámica individual o grupal, pueden acceder a psicodinámica individual o grupal, pueden acceder a ella después de CAT)ella después de CAT)

A tener en cuentaA tener en cuenta

CAT requiere más supervisión que CAT requiere más supervisión que muchas otras terapias – inclusive para muchas otras terapias – inclusive para terapeutas con experiencia, y sobre todo terapeutas con experiencia, y sobre todo con pacientes “difíciles”.con pacientes “difíciles”.

CAT requiere “deberes” (trabajo entre CAT requiere “deberes” (trabajo entre sesiones) por parte de la terapeuta – la sesiones) por parte de la terapeuta – la Reformulación y la Carta de Despedida Reformulación y la Carta de Despedida agregan 2 a 4 horas a la terapia.agregan 2 a 4 horas a la terapia.

Eficacia en Trastorno Eficacia en Trastorno Límite de PersonalidadLímite de Personalidad

27 pacientes con TLP tratados con CAT (24 sesiones). 14 de 27 pacientes con TLP tratados con CAT (24 sesiones). 14 de ellos (52%) al final de la terapia ya no satisfacían criterios ellos (52%) al final de la terapia ya no satisfacían criterios DSM-IV para TLP. 18 meses más tarde, 9 pacientes habían DSM-IV para TLP. 18 meses más tarde, 9 pacientes habían perdido contacto con los investigadores; los 18 restantes perdido contacto con los investigadores; los 18 restantes seguían mejorando en sus resultados psicométricos.seguían mejorando en sus resultados psicométricos.

Limitación Metodológica: No hubo grupo control. Limitación Metodológica: No hubo grupo control.

Effectiveness of time-limited Cognitive Analytic Therapy of Borderline Effectiveness of time-limited Cognitive Analytic Therapy of Borderline Personality Disorder: Factors associated with outcome – Anthony Ryle & Personality Disorder: Factors associated with outcome – Anthony Ryle & Katya Golynkina, Katya Golynkina, British Journal of Medical PsychologyBritish Journal of Medical Psychology, , 7373, 197-210 , 197-210 (junio 2000)(junio 2000)

Eficacia en Adolescentes Eficacia en Adolescentes con factores de riesgo con factores de riesgo

para TLPpara TLPAdolescentes (15 a 18 años) en Melbourne, Australia. Adolescentes (15 a 18 años) en Melbourne, Australia.

Criterios de inclusión:Criterios de inclusión: satisfacer por lo menos 2 de los 9 criterios para Trastorno satisfacer por lo menos 2 de los 9 criterios para Trastorno

Límite de Personalidad (DSM-IV) Límite de Personalidad (DSM-IV) Y por lo menos uno de los siguientes factores: cualquier Y por lo menos uno de los siguientes factores: cualquier

Trastorno de Personalidad, cualquier Trastorno de Conducta, Trastorno de Personalidad, cualquier Trastorno de Conducta, bajo nivel socio-económico, síntomas depresivos, haber sufrido bajo nivel socio-económico, síntomas depresivos, haber sufrido abuso o negligencia. abuso o negligencia.

Resultados: Mejoran significativamente con CAT (y también con Resultados: Mejoran significativamente con CAT (y también con GCC, una terapia manualizada basada en Terapia Cognitivo GCC, una terapia manualizada basada en Terapia Cognitivo Conductual, diseñada por los autores especConductual, diseñada por los autores especííficamente como ficamente como terapia-control en esta investigación; los mismos terapeutas terapia-control en esta investigación; los mismos terapeutas hacen CAT y GCC)hacen CAT y GCC)

Early Intervention for adolescents with Borderline Personality Disorder using Early Intervention for adolescents with Borderline Personality Disorder using Cognitive Analytic Therapy: randomised controlled trial – Andrew Chanen et Cognitive Analytic Therapy: randomised controlled trial – Andrew Chanen et al., al., British Journal of PsychiatryBritish Journal of Psychiatry, , 193193, 477-484 (diciembre 2008), 477-484 (diciembre 2008)

Para más información...Para más información...

www.acat.me.ukwww.acat.me.uk (Association of Cognitive (Association of Cognitive Analytic Therapists, Gran Bretaña)Analytic Therapists, Gran Bretaña)

www.iepsi.orgwww.iepsi.org (Instituto de Estudios (Instituto de Estudios Psicoterapéuticos, Santander, España) Psicoterapéuticos, Santander, España) Material sobre CAT (Psicoterapia Material sobre CAT (Psicoterapia Cognitivo AnalCognitivo Analítica) ítica) en castellano.en castellano.

Annie.nehmad@yahoo.comAnnie.nehmad@yahoo.com