Terapi Oksigen - ika-neuroundip-jabodetabek.com file20.2/Sat O2 94%. Apa saran dokter mengatasi...
Transcript of Terapi Oksigen - ika-neuroundip-jabodetabek.com file20.2/Sat O2 94%. Apa saran dokter mengatasi...
ANCCS
Advanced Neuro Critical Care Support
Terapi Oksigen.
01-May-18 1
ANCCS
Advanced Neuro Critical Care Support
Objektif
• Memahami sistim respirasi
• Memahami hipoksemia dan hipoksia.
• Memahami talaksana pasien dengan masalah dalam sistim pernafasan.
• Memahami tatalaksana khusus terapi oksigen pada kasus-kasus neurologi.
ANCCS
Advanced Neuro Critical Care Support
Kasus
• Pada pasien dengan stroke hemoragik.
• GCS 9, TD 160/90, Nadi 80, RR 28.
• AGD pH 7,44/pO2 63/pCO2 24/HCO3 20.2/Sat O2 94%.
Apa saran dokter mengatasi keadaan tersebut ??
ANCCS
Advanced Neuro Critical Care Support
01-May-18 4
Oksigen adalah sesuatu yang sangat penting untuk menjaga
metabolisme aerobik pada tingkat selular tubuh
ANCCS
Advanced Neuro Critical Care Support
Peranan Oksigen
01-May-18 5
ANCCS
Advanced Neuro Critical Care Support
Sistim Respirasi
01-May-18 6
Menyediakan kecukupan oksigen untuk metabolisme sel dan mengeluarkan CO2
sebagai hasil metabolisme
ANCCS
Advanced Neuro Critical Care Support
STRUKTUR ANATOMI
KONTROL RESPIRASIPERTUKARAN GAS
VENTILASI PARUTRANSPORT GAS
Sistem Respirasi
01-May-18 7
ANCCS
Advanced Neuro Critical Care Support
Hipoksia
Hipoksemia
01-May-18 8
ANCCS
Advanced Neuro Critical Care Support
Hipoksemia
• Penurunan tekanan parsial O2 pada arteri Penurunan konsentrasi O2 dalam darah arteri.
• Defisiensi O2 relatif dalam darah arteri
01-May-18 9
ANCCS
Advanced Neuro Critical Care Support
Respon Fisiologis Terhadap Hipoksemia
01-May-18 10
ANCCS
Advanced Neuro Critical Care Support
Hipoksia
• Penurunan oksigen untuk pernafasan jaringan.
• Kekurangan oksigen pada tingkat selular
• Ambilan dan pemakaian oksigen selular yang tidak adekuat
• Tekanan oksigen di tingkat selular tidak adekuat.
01-May-18 11
ANCCS
Advanced Neuro Critical Care Support
Reaksi selama hipoksia
01-May-18 12
ANCCS
Advanced Neuro Critical Care Support
Jenis Hipoksia
1. Hypoxic Hypoxia
2. Circulatory Hypoxia
3. Hemic Hypoxia
4. Demand Hypoxia
5. Histotoxic Hypoxia
01-May-18 13
ANCCS
Advanced Neuro Critical Care Support
Hypoxic Hypoxia
• PaO2 (tekanan oksigen arteri) rendah akibat FiO2< 21% atau penurunan tekanan barometer (berada pada ketinggian)
• Gangguan ventilasi akibat kelemahan otot-otot pernafasan atau overdosis narkotik.
• Gangguan oskigenasi akibat fibrosis paru, ARDS
01-May-18 14
ANCCS
Advanced Neuro Critical Care Support
Circulatory Hypoxia
• Pompa darah ke jaringan tidak adekuat, disebabkan penurunan CO seperti MI, volume cairan rendah, hipotensi, suplai arteri jelek.
• Pada pasien dengan MI harus diberikan terapi oksigen
01-May-18 15
ANCCS
Advanced Neuro Critical Care Support
Hemic Hypoxia
• Penurunan kapasitas pembawa oksigen seperti pada anemia atau keracunan CO
01-May-18 16
ANCCS
Advanced Neuro Critical Care Support
Demand Hypoxia
• Peningkatan konsumsi oksigen jaringan pada keadaan status hipermetabolik, seperti demam, hiperkatabolik dll.
01-May-18 17
ANCCS
Advanced Neuro Critical Care Support
Histotoxic Hypoxia
• Pemakaian oksigen abnormal seperti pada keracunan sianida
01-May-18 18
ANCCS
Advanced Neuro Critical Care Support
19
Tanda dan Gejala Hipoksia
• Dyspneu, takipneu, hiperpneu.
• Diaphoresis (berkeringat)
• Gelisah
• Hipertensi, takikardi, disritmia.
• Gangguan mental, restlessness, disorientasi, letargi.
• Sianosis, digital clubbing (kronis)
• Anemia, polisitemia (kronis)
ANCCS
Advanced Neuro Critical Care Support
ALVEOLUS
Kapiler
Paru
Free air:
PiO2 : 20.9 % x 760 = 159 mmHg
PiCO2 : 0.04 % x 760 = 0.3 mmHg
PiN2 : 78.6 % x 760 = 597mmHg
PiH2O : 0.46 % x 760 = 3.5 mmHg
N2 H2O
O2
PAO2:
104 mmHg
CO2
PACO2:
40 mmHg
O2
PaO2:
40 mmHg
O2
PaO2:
104 mmHg
CO2PaCO2:
45 mmHg
CO2
PaCO2:
40 mmHg
Proses
Difusi
PAN2:
573 mmHg
PAH2O:
47 mmHg
Fisiologi pertukaran gas
01-May-18 20
ANCCS
Advanced Neuro Critical Care Support
Kaskade Oksigen
• Pada sea level: 160 mmHg– 760 X0,21 = 160 mmHg
• Traktus respiratorius: 150 mmHg– 0,21 x (760-47) = 149 mmHg.
– 47 merupakan tekanan parsial akibat percampuran dengan pelembab berupa air di saluran nafas.
• Alveoli : (PAO2) = 100 mmHg– 149-(40/0.8) = 99 mmHg
– 40 merupakan PaCO2 normal.
– 0.8 merupakan respiratory quotient
• Sistemik (PaO2) = 95 mmHg.
• Mitochondria : tidak diketahui.
ANCCS
Advanced Neuro Critical Care Support
01-May-18 22
Terapi Oksigen
• Memberikan oksigen dengan konsentrasi lebih besar dari pada konsentrasi O2 udara kamar (21%)
• Tujuan untuk mengatasi atau mencegah hipoksia
ANCCS
Advanced Neuro Critical Care Support
01-May-18 23
Pemberian Oksigen
pada terapi oksigen dalam
praktek sehari-hari
harus melalui inhalasi
ANCCS
Advanced Neuro Critical Care Support
Indikasi Terapi Oksigen
• PaO2 <60mmHg atau SaO2 <90
• Keadaan akut pasien suspek hipoksemia termasuk kasus neurologi akut.
• Trauma berat
• AMI
• Post operatif (Short term)
• Dll.
01-May-18 24
ANCCS
Advanced Neuro Critical Care Support
Langkah-langkah terapi oksigen
• Asesmen keadaan pasien.
• Nilai SaO2 pasien (dengan pulse oxymeter). Target SaO2 > 95%.
• Cari dan atasi penyebab penurunan SaO2 (Airway, Breathing)
• Tetapkan metode pemberian oksigen (Oxygen Delivery Device).
• Evaluasi.
01-May-18 25
ANCCS
Advanced Neuro Critical Care Support
Sistem Deliveri Gas
• Re-breathing
• Partial re-breathing
• Non re-breathing
01-May-18 26
ANCCS
Advanced Neuro Critical Care Support
Re-breathing• Udara yang dihasilkan paru-paru ditampung
dalam reservoir
• Reservoir mempunyai penyerap CO2 (CO2 absorber)
• Udara yang di hasilkan paru dihirup kembali tanpa CO2.
• Dipakai untuk deliveri gas anestesi
• Jarang atau tidak dipakai dalam praktek sehari-hari
01-May-18 27
ANCCS
Advanced Neuro Critical Care Support
Partial re-breathing
• Sebagian udara hasil ekspirasi dari ruang mati anatomi masuk ke dalam kantong reservoir.
• Reservoir juga menerima aliran udara segar .
• Udara inspirasi terdiri dari udara ekspirasi (CO2 sedikit) dan aliran udara segar (O2 murni)
01-May-18 28
ANCCS
Advanced Neuro Critical Care Support
Non-rebreathing
• Merupakan sistim deliveri oksigen pada umumnya.
• Udara ekspirasi dikeluarkan.
• CO2 yang dikeluarkan tidak dihirup kembali selama pernafasan berikutnya.
• High flow system & low flow system
01-May-18 29
ANCCS
Advanced Neuro Critical Care Support
High flow system
• Aliran udara inspirasi dalam sistem ini dapat mencukupi aliran inspirasi puncak pasien.
• FiO2 diketahui dan stabil.
• Dipakai untuk FiO2 konsisten dan dapat diprediksi.
• Untuk pasien dengan pola pernafasan tidak stabil
• Ventury mask
01-May-18 30
ANCCS
Advanced Neuro Critical Care Support
Venturi MasksVenti-Masks
• Deliver himidified oxygen
• Dapat meningkatkan FiO2 sampai 24%-50% dengan cara mencampur udara ruangan dengan O2
• FiO2 dapat diatur dengan tepat sesuai dengan yang dikehendaki.
• Konsentrasi rendah: 24%, 26%, 28%, 31%.
• Konsentrasi tinggi: 35%, 40%, 50%.
01-May-18 31
ANCCS
Advanced Neuro Critical Care Support
Venturi MasksVenti-Masks
01-May-18 32
ANCCS
Advanced Neuro Critical Care Support
Aerosol DevicesFace tents, face masks,trach collar,t-piece
• Memakai prinsip yang sama dengan venturi masks dengan tambahan menggunakan botol aerosol.
• Berguna untuk terapi obat-obatan seperti inhalasi.
01-May-18 33
ANCCS
Advanced Neuro Critical Care Support
Low flow system
• Sistem deliveri oksigen yang banyak dipakai karena simpel, mudah pemakaian, familiar untuk petugas medis, ekonomis dan diterima pasien.
01-May-18 34
Acceptable and preferable
ANCCS
Advanced Neuro Critical Care Support
Low flow system
• Aliran udara inspirasi pada sistem ini tidak dapat memenuhi flow inspirasi puncak pasien
• FiO2 tergantung dari :
– Kecepatan aliran oksigen.
– Reservoir
– Pola ventilasi pasien
• Low flow ≠ low oxygen concentration01-May-18 35
ANCCS
Advanced Neuro Critical Care Support
Kalkulasi perkiraan FiO2
• BB 75 kg
• Tidal volume 500 ml
• Respiratory rate 20 /menit
• I : E ratio 1 : 2
• Inspiratory time 1 detik
• Expiratory time 2 detik
• Anatomic reservoir 50 ml
01-May-18 36
ANCCS
Advanced Neuro Critical Care Support
• Anatomic reservoir terdiri dari hidung, nasopharynx dan oropharynx
• Diperkirakan volume dari reservoir anatomi adalah sepertiga dari ruang mati anatomi.
• 1/3 x 150 ml = 50 ml
01-May-18 37
ANCCS
Advanced Neuro Critical Care Support
• Kanula nasal O2 6 L/menit ( 100 ml/detik )
• Sebagian besar aliran ekspirasi terjadi selama 75% pertama waktu ekspirasi ( 1.5 detik )
• O.5 detik sisanya adalah kesempatan mengisi reservoir anatomi dengan oksigen 100% dari sumber oksigen.
01-May-18 38
ANCCS
Advanced Neuro Critical Care Support
• Komposisi udara inspirasi adalah
• 50 ml O2 100% dari reservoir anatomi
• 100 ml O2 100% dari kannula nasal
• 350 ml O2 20% dari udara ruang
01-May-18 39
FiO2 adalah
50 + 100 +70
50044%
ANCCS
Advanced Neuro Critical Care Support
Bila RR turun 10 kali/menit
• 50 ml O2 100% berasal dari reservoar anatomi
• 200 ml O2 100% berasal dari kanula nasal.
• 250 ml O2 20% berasal dari udara ruangan
01-May-18 40
FiO2 adalah
50 + 200 +50
500
60%
ANCCS
Advanced Neuro Critical Care Support
01-May-18 41
Pada sistim low-flow :
• Tidal volume besar atau respiratory rate cepat, FiO2 rendah;
• Tidal volume kecil atau respiratory rate lambat, FiO2 tinggi
ANCCS
Advanced Neuro Critical Care Support
Oxygen Devices and Estimate FiO2
01-May-18 42
Method FiO2
(Approximate)
Flowrate
(L/min)
Nasal Cannula 24%
28%
32%
36%
40%
44%
1
2
3
4
5
6
Simple Face Mask 40 – 60% 5 – 8
Partial Rebreahting Mask 60 – 80% 8 – 15
Non Rebreathing Mask 85 – 100 % 10 – 15
Venturi Mask 24%
26%
28%
31%
35%
40%
50%
3
3
6
6
9
12
15
ANCCS
Advanced Neuro Critical Care Support
Kanula Nasal• Meningkatkan FiO2 2%-4% untuk
setiap liter O2 (flow rate).
• Maksimum 6 l/menit. FiO2 24-44% (tergantung pola ventilasi pasien).
• Flow > 6 l/menit tidak signifikan meningkatkan FiO2, karena keterbatasan rongga hidung.
• Flow yang tinggi (> 4 l/menit) akan merusak mukosa hidung. Disarankan memakai humidifikasi kanula hidung dengan “bubble device”.
01-May-18 43
ANCCS
Advanced Neuro Critical Care Support
Kanula Nasal
Perkiraan FiO2 (bila RR dan Vt normal
Dewasa1 L = 24 %2 L = 28 %3 L = 32 %4 L = 36 %5 L = 40 %6 L = 44 %
Anak-Anak1/8 L = 28 %¼ L = 35%½ L = 45 %¾ L = 50%1 L = 55 %
01-May-18 44
ANCCS
Advanced Neuro Critical Care Support
Simple Oksigen Mask
• Dapat meningkatkan FiO2 31-61% dengan 5-10 l/menit.
• Reservoar simple mask adalah ruang antara masker dan wajah pasien, merupakan penyimpan oksigen yang digunakan untuk nafas berikutnya sehingga dapat meningkatkan FiO2.
• Flow < 6 l/menit tidak direkomendasikan karena tidak dapat mengeluarkan CO2 dari masker.
01-May-18 45
ANCCS
Advanced Neuro Critical Care Support
Simple Oksigen MaskPerkiraan Konsentrasi
6 L = 40 %7 L = 50 %8 L = 60 %
01-May-18 46
ANCCS
Advanced Neuro Critical Care Support
Simple Oksigen Mask
01-May-18 47
ANCCS
Advanced Neuro Critical Care Support
Partial Rebreathing Mask
01-May-18 48
• Mirip dengan simple mask (dengan tambahan kantong resevoar oksigen).
• Dapat meningkatkan FiO2 > 60%.
• Pastikan, saat inspirasi kantong mengempis (mengecil) sekitar 1/3 nya saja.
ANCCS
Advanced Neuro Critical Care Support
Non-Rebreathing Mask
01-May-18 49
• Meningkatkan FiO2 paling tinggi diantara simple oxygen devices.
• FiO2 dapat mencapai 100% (60%-90%), tergantung dari ada atau tidaknya kebocoran antara masker dan wajah.
• Flowrate harus tinggi untuk menjaga kantong tetap mengembang selama inspirasi. (> 10 l.menit).
ANCCS
Advanced Neuro Critical Care Support
Non-Rebreathing Mask
01-May-18 50
ANCCS
Advanced Neuro Critical Care Support
Tracheostomy Mask
• Deliveri udara atau oksigen aerosol panas.
• Setting FiO2 dengan cara mengatur di blender.
• FiO2 maksimum 40 – 60%
• Flow rate minimum 8 L/menit
01-May-18 51
ANCCS
Advanced Neuro Critical Care Support
Tracheostomy Mask
01-May-18 52
ANCCS
Advanced Neuro Critical Care Support
53
Evaluasi dan Monitoring
Klinis
Pulse oximetry
Kapnograf
ABG
X-ray
EKG
• Terapi penyebab/definitif
ANCCS
Advanced Neuro Critical Care Support
54
ANCCS
Advanced Neuro Critical Care Support
Penghentian Terapi Oksigen
• Bila pasien sudah lebih nyaman, • Penyakit mendasar stabil, tekanan darah,
frekuensi nadi, frekuensi pernafasan, warna kulit, dan oksimetri dalam rentang normal.
• Weaning dapat dilakukan perlahan dengan menghentikan atau menurunkan konsentrasi secara bertahap misalnya setiap 30 menit, dan dilakukan re-evaluasi terhadap parameter klinis dan SpO2 secara periodik.
ANCCS
Advanced Neuro Critical Care Support
Komplikasi Terapi Oksigen
• PaO2>60 pada pasien dengan peninggian CO2 kronis (dapat terjadi depressi pernafasan)
• FiO2 >50%, dapat terjadi keracunan oksigen, timbul atelektasis atau depressi ciliary dan/atau penurunan fungsi lekosit.
01-May-18 56
ANCCS
Advanced Neuro Critical Care Support
ANCCS
Advanced Neuro Critical Care Support
AIRWAY MANAGEMENT
ANCCS
Advanced Neuro Critical Care Support
Kriteria intubasi
• Frekuensi nafas > 30 x/menit
• Volume tidal < 10 cc/kgBB
• Desaturasi oksigen signifikan dengan pulse oxymetry walau telah diberikan oksigen tambahan maksimum
• PaCO2 > 60 mmHg (AGD), kecuali pada pasien PPOK
• PaO2 < 70 mmHg dengan oksigen 40%
• Tidak dapat memproteksi jalan nafas (aspirasi, penurunan kesadaran, trauma, obstruksi)
• Kelemahan otot pernafasan yang signifikan (negative inspiratory force < -25 cmH2O), kapasitas vital < 15 mL/kg
ANCCS
Advanced Neuro Critical Care Support
Kriteria ekstubasi
• Frekuensi nafas < 30 x/menit
• Volume tidak > 10 cc/kgBB
• Parameter AGD dalam batas normal, khususnya tidak terdapat hiperkarbia atau hipoksemia
• Kebutuhan oksigen minimal (< 40%)
• Kekuatan otot maksimal, mampu mengikuti perintah, dapat mengangkat kepala selama 5 detik
• Dapat memproteksi jalan nafas, otot bulbar dan gag reflex intak
• GCS > 8
• Hemodinamik stabil tanpa intotropik
ANCCS
Advanced Neuro Critical Care Support
Kriteria ekstubasi pada Myastenia
• Perbaikan kelemahan otot, pasien stabil
• Tanda-tanda vital adekuat, tidak ada hiperkarbia/hipoksemia pada pemberian oksigen tambahan minimal (< 40%)
• Hindari pemberian sedatif, khususnya narkotik
• Pastikan adanya refleks batuk dan gag reflex, dengan sekresi minimal
ANCCS
Advanced Neuro Critical Care Support
Intubasi pada Pasien Sindrom Guillain-Barre
• Diperlukan ventilasi mekanik jika terdapat keterlibatan otot-otot pernafasan.
• Hindari pemberian suksinilkolin jika diperlukan pelumpuh otot karena risiko hiperkalemia.
• Dapat terjadi perubahan hemodinamik selama intubasi karena terjadinya disfungsi saraf otonom (hipotensi, hipertensi, takikardia).
ANCCS
Advanced Neuro Critical Care Support
Intubasi pada Pasien Stroke
• Intubasi diindikasikan bila terdapat risiko aspirasi dan GCS < 8.
• Fasilitasi melakukan tindakan hiperventilasi jika terdapat peningkatan TIK intrakranial.
• Pada stroke berat, mungkin diperlukan intubasi jangka panjang dan trakeostomi.
• Paresis saraf kranial dapat menyebabkan terjadinya laringospasme (N. X) atau aspirasi (N. IX).
ANCCS
Advanced Neuro Critical Care Support
Kontraindikasi intubasi
• Tidak ada kontra-indikasi absolut. • Kontraindikasi relatif berhubungan dengan
bahaya hiperoksemia.• Pada pasien dengan retensi CO2 kronik yang
memiliki stimulus untuk bernafas oleh penurunan tekanan parsial O2 di darah arteri (PaO2), pemberian terapi oksigen dapat menekan keinginan untuk bernapas (respiratory drive).
ANCCS
Advanced Neuro Critical Care Support
Risiko tindakan intubasi
• Hipoksia, spasme pita suara
• Tek darah naik, bradikardia / asistole
• Tekanan Intra Kranial naik
• Gerak leher memperberat cedera cervical
• Idealnya, intubasi dibantu obat anestesia dan obat pelumpuh otot (harus tenaga ahli)
ANCCS
Advanced Neuro Critical Care Support
Perlengkapan intubasi
ANCCS
Advanced Neuro Critical Care Support
Endo-tracheal tube
Low pressure High volume tube
Markedly reduced the incidence of tracheal ishemia
Patient End
Murphy eye
ANCCS
Advanced Neuro Critical Care Support
Ukuran ETTUsia BB Ukuran
Baru lahir s/d 4 kg 2.5 mm (uncuffed)
1-6 bulan 4-6 kg 3.5 mm (uncuffed)
7-12 bulan 6-9 kg 4 mm (uncuffed)
1 tahun 9 kg 4.5 mm (uncuffed)
2 tahun 11 kg 5.0 mm (uncuffed)
3-4 tahun 14-16 kg 5.5 mm (uncuffed)
5-6 tahun 18-21 kg 6.0 mm (uncuffed)
7-8 tahun 22-27 kg 6.5 mm (uncuffed)
Usia BB Ukuran
9-11 tahun 28-36 kg 7.0 mm (cuffed)
14 tahun-dewasa
>46 kg 7.0-8.0 mm(cuffed)
Wanitadewasa
7.0-8.0 mm (cuffed)
Laki-lakidewasa
7.5-8.5mm (cuffed)
• Ukuran rata-rata setara ukuran kelingking pasien.
• Pada anak <8 tahun beresiko terjadi trauma akibat cuff
• Jangan dipotong < 26 cm
• Sewaktu intubasi harus memakai monitor EKG
ANCCS
Advanced Neuro Critical Care Support
Vocal cords
ANCCS
Advanced Neuro Critical Care Support
Teknik Laringoskopi Intubasi
ANCCS
Advanced Neuro Critical Care Support
Intubasi endo-trachea
ANCCS
Advanced Neuro Critical Care Support
Laryngeal Mask Airwaydipasang tanpa laringoskopi
ANCCS
Advanced Neuro Critical Care Support