TERAPI DAN MANAJEMEN COPD

E.N. Keliat

Divisi Pulmonologi Alergi Imunologi Departemen Ilmu Penyakit Dalam

Fakultas Kedokteran USU/ RS H. Adam Malik Medan

PENDAHULUAN

Akhir- akhir ini chronic obstructive pulmonary disease ( COPD ) semakin menarik

untuk dibicarakan oleh karena prevalensi dan angka mortalitasnya yang terus meningkat.

COPD merupakan penyakit yang progresif yang melibatkan saluran nafas atau parenkim

paru yang mengakibatkan hambatan saluran nafas. Chronic Obstructive Pulmonary disease

merupakan suatu kondisi yang sering ditemukan dengan tingkat kematian yang tinggi dan

terus meningkat baik pada laki – laki maupun perempuan. Diperkirakan hampir 8 % dari

seluruh populasi mengalami COPD mencakup hampir 10 % pada individu diatas 40 tahun.

COPD meruapakan penyebab kematian keenam di seluruh dunia pada tahun 1990 dan

diperkirakan menjadi penyebab kematian ketiga pada tahun 2020.uptodate stable

Di amerika serikat COPD ditemukan pada lebih dari 5 % populasi dewasa, dan

meruapakan penyebab kematian ketiga dan penyebab kecacatan ketiga. Total beban biaya

untuk COPD di amerika serikat berkisar 49.9 milyar dolar pada tahun 2010 dan biaya

keseluruhan untuk perawatan berkisar 29.5 miyar setiap tahunnya.ACP . Di Kanada pada tahun

2004 COPD meruapakan penyebab kematian ke empat baik pada laki-laki maupun

perempuan. Pada tahun 2004 terjadi 5152 pria dan 4455 wanita meninggal akibat COPD,

yang meningkat secara signifkan sebesar 12 % dibandingkan tahun 1999. Berdasarkan

survey kesehatan rumah tangga Dep.Kes RI tahun 1992, PPOK berasma asma bronkial

menduduki peringkat ke enam.PDUI

Manifestasi dari COPD bervariasi mulai dari sesak nafas, kemampuan aktivitas yang

terbatas, batuk kronik dengan atau tanpa dahak, dan wheezing hingga gagal nafas atau cor

pulmonale. Eksaserbasi dari gejala dan disertai dengan penyakit penyerta berperan dalam

tingkat keparahan COPD. Diagnosis COPD tegak ketika menunjukkan gejala obstruksi pada

saluran nafas ( secara umum di defenisikan postbronkodilator rasio FEV1-FVC kurang dari

0,70 ).ACP

Ketika COPD telah terdiagnosa diperlukan manajemen yang efektif berdasarkan

assement secara individual untuk menurunkan gejala dan resiko kedepannya. Tujuan ini harus

tercapai dengan efek samping yang minimal dari pengobatan. Suatu tantangan yang khusus

pada pasien COPD mengingat sebagaian besar pasien COPD memiliki penyakit penyerta

yang juga memerlukan identifikasi dan penangannya secara khusus. GOLD

Makalah ini akan membahas tentang manajemen dan terapi pasien COPD yang tepat

sehingga dapat mencegah progresifitas dari penyakit, menurukan frekuensi dan beratnya

eksaserbasi, memperbaiki gejala sesak dan gejala respirasi lainnya, meningkatkan

kemampuan aktivitas sehari – hari, dan menurunkan tingkat kematian.

Terapi Penghentian Merokok Menggunakan Farmakoterapi

Merokok meruapakan faktor resiko utama COPD yang menyebabkan hambatan

saluran nafas dan penurunan dari fungsi paru. Berhenti merokok merupakan salah satu

metode intervensi yang penting, efektif, cost-efektif, dalam menurunkan resiko terjadinya

COPD. Penghentian merokok dapat dilakukan dengan mengabungkan terapi perilaku (

beharviour therapy ) dan pendekatan farmakologis.Japanese Dengan farmakoterapi dan terapi

pengganti nikotin diyakini meningkatkan jumlah yang berhenti dalam jangka panjang.GOLD

Produk Pengganti Nikotin

Produk pengganti nikotin seperti permen karet nikotin, inhaler, nasal spray, transdermal

patch, tablet sublingualm atau lozenge diketahui dapat membuat seseorang untuk tidak

merokok untuk kerja panjang. Kontraindikasi terapi ini adalah : penyakit jantung koroner,

ulkus peptikum yang tidak diobati, infark miokardium yang baru, atau stroke. Mengunyah

permen karet nikotin terlalu lama menyebabkan sekresi yang terbentuk tertelan dan

diabsorpsi melalui mukosa bukal sehingga menimbulkan rasa mual. Makanan yang bersifat

asam akan menghambat penyerapan nikotin.

Terapi Secara Farmakologi

Varenicline, bupropion, dan nortriptyline telah terbukti meningkatkan angka henti merokok

dalam kerja panjang. Namun obat-obatan ini digunakan sebagai terapi pendukung bukan

sebagai terapi tunggal.GOLD Canadian Thorasic society merekomendasikan penggunaan terapi

pengganti nikotin dan antidepresan seperti bupropion dapat menggandakan tingkat

penghentian merokok dan direkomendasikan kecuali ada kontraindikasi ( level of evidence A

). Varenicline yang meruapakn suatu agonis parsial acetilkolin terbukti lebih efektif dari

bupropion ataupun plasebo ( level of evidence A ).CTS2007

Pedoman penghentian merokok yang paling komprehensif disusun berdasarkan "Treating

Tobacco Use and Dependence", yang merupakan sebuah pedoman berbasis bukti yang

disponsori oleh Departemen Kesehatan dan Layanan Kemanusiaan Amerika Serikat dan

dirilis pada 2000.ATS,GOLD

Treating Tobacco Use and Dependence:

A Clinical Practice Guideline—

Major Findings and Recommendations

1. Tobacco dependence is a chronic condition that warrants repeated treatment until long-

term or permanent abstinence is achieved.

2. Effective treatments for tobacco dependence exist and all tobacco users should be offered

these treatments.

3. Clinicians and health care delivery systems must institutionalize the consistent

identification, documentation, and treatment of every tobacco user at every visit.

4. Brief smoking cessation counseling is effective and every tobacco user should be offered

such advice at every contact with health care providers.

5. There is a strong dose-response relation between the intensity of tobacco dependence

counseling and its effectiveness.

6. Three types of counseling have been found to be especially effective: practical counseling,

social support as part of treatment, and social support arranged outside of treatment.

7. First-line pharmacotherapies for tobacco dependence—varenicline, bupropion SR, nicotine

gum, nicotine inhaler, nicotine nasal spray, and nicotine patch— are effective and at least one

of these medications should be prescribed in the absence of contraindications.

8. Tobacco dependence treatments are cost effective relative to other medical and disease

prevention interventions.

Suatu program dengan lima langkah untuk intervensi yang menyediakan kerangka strategis

dalam membantu penyedia layanan kesehatan tertarik dalam membantu pasien untuk

berhenti merokok dapat dilihat pada tabel GOLD,JAPANESE

Brief Strategies to Help

the Patient Willing to Quit

1. ASK: Systematically identify all tobacco users at every visit. Implement an office-wide

system that ensures that, for EVERY patient at EVERY clinic visit, tobacco-use status is

queried and documented.

2. ADVISE: Strongly urge all tobacco users to quit. In a clear, strong, and personalized

manner, urge every tobacco user to quit.

3. ASSESS: Determine willingness to make a quit attempt. Ask every tobacco user if he or

she is willing to make a quit attempt at this time (e.g., within the next 30 days).

4. ASSIST: Aid the patient in quitting. Help the patient with a quit plan; provide practical

counseling; provide intra-treatment social support; help the patient obtain extra-treatment

social support; recommend use of approved pharmacotherapy except in special

circumstances; provide supplementary materials.

5. ARRANGE: Schedule follow-up contact. Schedule follow-up contact, either in person or

via telephone.

Terapi Farmakologi Untuk PPOK Stabil

Terapi farmakologi bertujuan untuk mengurangi gejala, mengurangi frekuensi dan tingkat

keparahan eksaserbasi, serta meningkatkan status kesehatan dan toleransi dalam melakukan

olah fisik. Berikut beberapa kelas obat yang biasanya digunakan untuk terapi PPOK

MDI : metered dose inhaler; DPI : dry powder inhaler; SMI : soft mist inhaler

Bronkodilator

Bronkodilator merupakan obat yang bekerja untuk meningkatkan VEP1 atau variable

spirometri lainnya, biasanya dengan mengubah tonus otot polos saluran pernafasan.

Perbaikan dari ekspirasi disebabkan oleh pelebaran dari saluran nafas, bukan oleh karena

perubahan pada recoil elastic paru. Bronkodilator biasanya digunakan untuk mencegah

ataupun mengurangi gejala. Yang termasuk dalam golongan bronkodilator adalah β2 agonis,

antikolinergik, dan methylxanthines.

β2 agonis

Obat golongan ini bekerja membuat relaksasi dari otot polos saluran nafas dengan

menstimulasi reseptor adrenergic beta2 yang akan meningkatkan cAMP dan menghasilkan

efek antagonis dari bronkokonstriksi. Efek bronkodilator dari β2 agonis kerja pendek

biasanya bertahan selama 4-6 jam. Penggunaan dari β2 agonis kerja pendek mmenghasilkan

perbaikan dari VEP1 dan gejala. β2 agonis kerja panjang memiliki durasi efektif selama 12

jam atau lebih. Formoterol dan salmetrol memperbaiki VEP1, dispnu, volume paru, dan

kualitas hidup secara signifikan (Evidens A ), namun kedua obat ini tidak memiliki efek

untuk mengurangi mortalitas dan mencegah penurunan fungsi paru. Indacaterol digunakan

sekali sehari dan memiliki durasi aksi selama 24 jam, secara signifikan memperbaiki FEV1 ,

gejala sesak, dan kualitas hidup (Evidens A ).CTS,GOLD

Suatu studi multisenter double blind selama 24 minggu pada subjek > 40 tahun dengan

riwayat merokok dan FEV1 40-80 % dari prediksi normal. Setelah 4 minggu pengobatan

dengan tiotropium bromide, subjek secara randomized mendapat Fluticasone/Salmoterol

250/50 2 kali sehari atau plasebo. Dilakukan penilaian terhadap fungsi paru, status kesehatan,

dan eksaserbasi. Dari studi tersebut disimpulkan penambahan Fluticasone/salmoterol pada

penderita COPD yang mendapat Tiotropium bromide meningkatkan fungsi paru tanpa

peningkatan risiko efek samping. Respiratory Medicine (2012) 106, 91e101

Suatu post-hoc analisis dari data studi klinis yang dikumpulkan untuk menilai efikasi dan

keamanan indacaterol dibandingkan dengan plasebo dan bronkodilator long-acting lain

(formoterol, salmeterol, open-label tiotropium) dalam subkelompok pasien PPOK (GOLD

stadium II atau III, n Z 4082) dan menggunakan ICS pada awal (tidak / ya, n Z 4088). Hasil

efikasi yang dinilai (24 jam pasca-dosis) FEV1, dyspnoea (transisi indeks dyspnoea, TDI)

dan status kesehatan (St George Respiratory Questionnaire, SGRQ) setelah 26 minggu. Dari

studi ini menunjukkan indacaterol 150 mg memiliki efikasi yang baik pada GOLD II serta

kelompok yang tidak menggunakan kortikosteroid. Pada kelompok pasien GOLD III dan

kelompok yang menggunakan kortikosteroid indacaterol 300 mg memiliki efikasi yang baik

mencakup efek terhadap dispnu dibandingkan dengan plasebo. Respiratory Medicine (2012) xx, 1e10

Efek samping : stimulasi dari reseptor adrenergic beta2 menyebabkan sinus takikardia saat

istirahat dan dapat menyebabkan gangguan irama jantung pada pasien yang rentan. Pada

pasien usia tua penggunaan β2 agonis dosis tinggi dapat menyebabkan tremor yang sangat

mengganggu bagi pasien. Hipokalemia dapat terjadi jika β2 agonis dikombinasikan dengan

diuretic thiazide. Penurunan ringan dari PaO2 dapat terjadi setelah pemberian β2 agonis kerja

pendek ataupun panjang, namun tidak menimbulkan gejala yang signifikan CTS,GOLD.

Antikolinergik

Antikolinergik seperti ipratropium, oxitropium, dan tiotropium memiliki efek memblokade

efek asetilkolin pada reseptor muskarinik. Obat dengan kerja kerja pendek bekerja dengan

menghambat reseptor M2 dan M3 serta memodifikasi transmisi pada sambungan pre

ganglionik. Obat kerja panjang seperti tiotropium memiliki selektifitas terhadap reseptor M1

dan M3. Efek dari antikolinergik jangka pandek bertahan lebih lama daripada β2 agonis kerja

pendek, dengan efek bronkodilator yang masih tampak jelas hingga 8 jam atau lebih.

Tiotropium memiliki durasi aksi lebih dari 24 jam. Tiotropium dapat mengurangi kejadian

eksaserbasi dan kejadian rawat inap serta gejala dan status kesehatan ( Evidence A )

Tiotropium lebih baik daripada salmeterol dalam mengurangi eksaserbasi walaupun

perbedaannya hanya sedikit.GOLD

Pada suatu penelitian pada 7376 pasien dengan COPD sedang-berat diberikan tiotropium atau

salmoterol dengan atau tanpa glukokortikoid inhalasi. Disimpulkan tiotropium

memperlambat timbulnya eksaserbasi dan menurunkan resiko eksaserbasi sebanyak 17

%.uptodate

Efek samping : Obat antikolinergik sangat sulit diabsorbsi sehingga mengurangi masalah

efek sistemik yang muncul seperti pada penggunaan atropine. Penggunaan obat ini secara

inhalasi dengan rentang dosis yang bervariasi telah terbukti aman. Efek samping yang paling

sering adalah mulut kering. Penggunaan tiotropium inhalasi 18 mcg/hari selama 21 hari tidak

menyebabkan perburukan pembersihan mucus dari paru. Pada beberapa pasien yang

menggunakan ipratropium mengeluhkan rasa pahit, rasa metalik. Terdapat beberapa laporan

mengenai sedikit efek terhadap peningkatan resiko kardiovaskular pada pasien COPD yang

mengunakan ipratropium bromide secara reguler namun masih memerlukan penjajakan lebih

lanjut.. Penggunaan larutan obat antikolinergik melalui face mask dilaporkan menyebabkan

glaucoma, mungkin oleh karena efek langsung obat terhadap mata.CTS,GOLD,

Methylxanthine

Obat golongan ini bekerja sebagai inhibitor fosfodiesterase nonselektif, namun juga

dilaporkan memiliki fungsi non bronkodilator. Teofilin merupakan obat golongan

methylxanthine yang paling sering digunakan, obat ini dimetabolisme oleh sitokrom P450,

ekskresi obat ini semakin berkurang seiring pertambahan usia. Perubahan pada fungsi otot

inspirasi dilaporkan terjadi pada pasien yang diobati dengan teofilin. Teofilin kurang efektif

dan kurang ditoleransi daripada bronkodilator inhalasi kerja panjang, serta tidak

direkomendasikan penggunaan teofilin jika tersedia bronkodilator. Mengingat efek

toksistasnya. Penggunaan teofilin janya terbatas sebagai terapi tambahan pada saat gejala

tidak berkurang pada pasien dengan penyakit yang berat meskipun telah mendapat terapi

lainnya.GOLD,JAPANESE,uptodate Namun, dari beberapa bukti methylxanthine memiliki efek

bronkodilator dibandingkan placebo pada pasien dengan PPOK stabil.(Evidence A ).

Kombinasi antara teofilin dan salmeterol lebih baik dalam memperbaiki VEP1 dan

mengurangi sesak daripada penggunaan salmeterol sendiri.(Evidence B ) Teofilin dosis

rendah mengurangi eksaserbasi, namun tidak meningkatkan fungsi paru pasca

bronkodilator.(Evidence B ).GOLD

Efek samping : Toksisitas tergantung pada dosis, kerugian dari methylxanthine adalah

kecilnya rasio terapeutik dan kebanyakan efeknya baru tampak pada saat dosisnya mendekati

dosis toksisitas. Methylxanthine merupakan inhibitor yang tidak spesifik dari semua substrat

enzim fosfodiesterase sehingga menyebabkan banyak efek toksik. Masalah yang timbul

seperti aritmia pada atrium dan ventrikel serta kejang grandma (tidak berhubungan dengan

riwayat epilepsy sebelumnya). Efek samping lainnya seperti sakit kepala, insomnia, mual,

dan rasa terbakar pada dada. Semua efek samping ini dapat timbul pada kadar terapeutik

serum teofilin. Obat ini juga memiliki interaksi dengan obat-obatan yang sering digunakan

seperti digitalis, Coumadin, dan sebagainya. Tidak seperti kelas bronkodilator, derivate

xanthine memiliki risiko untuk overdosis (baik disengaja maupun tidak disengaja).GOLD

TERAPI KOMBINASI BRONKODILATOR

Menggabungkan antara bronkodilator dengan mekanisme dan durasi aksi yang beda terbukti

dapat meningkatkan bronkodilatasi dengan efek samping yang setara atau kurang. Kombinasi

antara β2 agonis kerja pendek dengan antikolinergik membuat perbaikan VEP1 dan lebih

tahan lama daripada penggunaan obat secara tunggal, serta tidak menimbulkan takifilaksis

selama 90 hari penggunaan. Kombinasi antara β2 agonis, antikolinergik, dan methylxanthine

membuat perbaikan fungsi paru dan status kesehatan. Kombinasi jangka pendek

menggunakan formoterol dan tiotropium memiliki dampak yang besar terhadap VEP1

daripada penggunaan tunggal( Evidence B ), sama halnya dengan penggunaan β2 agonis

kerja pendek dengan antikolinergik juga lebih baik dibandingkan penggunaan tunggal dalam

perbaikan VEP1 dan gejala ( Evidence B ). GOLD,Japanese,cts

KORTIKOSTEROID

Pada penggunaan kortikosteroid inhalasi, hubungan antara dosis-respon serta keamanannya

pada penggunaan kerja panjang belum diketahui secara jelas. Efek dari kortikosteroid pada

paru dan sistemik pada pasien PPOK masih kontrovesi, dan penggunaannya untuk PPOK

stabil masih terbatas oleh indikasi yang spesifik. Terapi regular menggunakan kortikosteroid

inhalasi memperbaiki gejala, fungsi paru, dan kualitas hidup, serta mengurangi frekuensi

eksaserbasi pada pasien PPOK dengan VEP1 prediksi <60%.(Evidence A ).GOLD,uptodate

Penghentian terapi kortikosteroid inhalasi dapat menyebabkan eksaserbasi pada beberapa

pasien. Terapi kortikosteroid inhalasi secara regular tidak mengubah penurunan VEP1 dalam

jangka panjang maupun tingkat mortalitas pasien PPOK.(Evidence A )GOLD

Efek Samping Inhalasi Kortikosteroid : Penggunaan kortikosteroid inhalasi berhubungan

dengan peningkatan prevalensi kandidiasis oral, suara serak, dan lebam pada kulit.

Pengobatan dengan kortikosteroid inhalasi berhubungan dengan peningkatan risiko

pneumonia. Sedangkan pengobatan kerja panjang menggunakan triamcinolone acetonide

berhubungan dengan berkurangnya densitas tulang, sedangkan penelitian lainnya tidak

menemukan hubungan penggunaan budesonide dengan pengurangan densitas tulang dan

kejadian fraktur. Terapi menggunakan fluticasone 500 mcg dua kali sehari digabung dengan

salmeterol tidak berhubungan dengan pengurangan densitas mineral tulang pada pasien-

pasien PPOK yang mengalami osteoporosis.

Penggunaan kortikosteroid oral memiliki banyak efek samping, yang paling penting adalah

miopati terkait penggunaan kortikosteroid kerja panjang pada pasien PPOK sehingga

menyebabkan kelemahan otot, menurunkan fungsi otot, dan gagal nafas pada pasien dengan

PPOK yang parah.

Kortikosteroid inhalasi yang dikombinasikan dengan β2 agonis kerja panjang lebih efektif

untuk memperbaiki fungsi paru dan status kesehatan serta mengurangi eksaserbasi pada

PPOK sedang sampai berat.(Evidence A ).GOLD,uptodate . Pada TORCH trial salmoterol dengan

fluticasone secara signifikan meningkatkan fungsi paru, status kesehatan, dan jumlah

eksasaerbasi dibandingkan dengan placebo, salmoterol atau fluticasone tunggal.uptodate Terapi

kombinasi berhubungan dengan peningkatan risiko pneumonia, namun tidak terdapat efek

samping lainnya yang signifikan. Kombinasi antara β2 agonis kerja panjang / kortikosteroid

inhalasi dengan tiotropium memperbaiki fungsi paru dan meningkatkan kualitas hidup serta

mengurangi eksaserbasi.(Evidence B ) GOLD,CTS

INHIBITOR FOSFODIESTERASE-4

Kerja dari inhibitor fosfodiesterase-4 adalah mengurangi inflamasi dengan menghambat

pemecahan dari cAMP intraselular dan merelaksasikan otot saluran nafas.GOLD,uptodate. Obat

golongan ini digunakan satu kali sehari secara oral dan tidak memiliki fungsi sevagai

bronkodilator secara langsung walaupun telah terbukti dapat memperbaiki VEP1 pada pasien

yang juga mendapat salmeterol atau tiotropium. Roflumilast mengurangi eksaserbasi sedang

hingga berat yang diobati dengan kortikosteroid 15-20% pada pasien bronchitis kronis,

PPOK berat hingga sangat berat, dan memiliki riwayat eksaserbasi. Efeknya pada fungsi paru

terlihat saat roflumilast digabungkan dengan bronkodilator kerja panjang.GOLD

Suatu metaanalisis dari 23 randomized trial dari Roflumilast atau cilomilast dibandingkan

dengan placebo menunjukkan perbaikan dari VEP1 dan penurunan eksaserbasi tetapi hanya

sedikit efek terhadapt kualitas hidup.uptodate

Efek Samping : Fosfodiesterase-4 inhibitor memiliki efek samping yang lebih banyak

daripada obat inhalasi lainnya. Efek samping yang paling sering adalah mual, berkurang

selera makan, nyeri perut, diare, gangguan tidur, dan sakit kepala. Efek samping muncul saat

awal mulai terapi dan bersifat reversible serta makin menghilang seiring dilanjutkannya

terapi. Dianjurkan untuk memantau berat badan selama menggunakan roflumilast pada pasien

dengan berat badan rendah. Roflumilast juga harus hati-hati digunakan pada pasien depresi.

Roflumilast dan teofillin tidak boleh digunakan secara bersamaan.

Beberapa obat farmakologi lainnya

Vaksin. Vaksinasi influenza dapat menurunkan infeksi yang berat seperti infeksi saluran

nafas bagian bawah dan kematian pada pasien COPD.(Evidence A ) GOlD Vaksin

Pneumokokus direkomendasikan pada pasien yang berumur diatas 65 tahun atau dibawah 65

tahun dengan VEP1 < 40 % atau dengan penyakit komorbid seperti penyakit

jantung.GOLD,uptodate Suatu trial pada 125 pasien dengan COPD, vaksinasi menurunkan insiden

influenza hingga 76 % tanpa melihat beratnya COPD.uptodate

Antibiotik. Pengunaan antibiotic jangka panjang tidak dinajurkan pada pasien dengan PPOK

stabil. Suatu trial akhir-akhir ini dengan menggunakan azitromicin menunjukkan efikasi

terhadap kejadian eksaserbasi namun hal ini direkomendasikan karena ketidakseimbangan

dari keuntungan dan efek samping dari terapi. Oleh karena itu penggunaan antibiotic selain

untuk pengobatan infeksi yang mencetuskan eksaserbasi dan infeksi bakteri lain tidak

dianjurkan.GOLD,uptodate

Mukolitik ( Mukokinetik, mukoregulator ) dan agen antioksidan (ambroxol,

erdostein,carbocysteine ). Penggunaan mukolitik pada pasien COPD menunjukkan hasil

yang bervariasi. Walaupun beberapa pasien dengan sputum yang kental menunjukkan efek

yang menguntungkan dengan mukoliti, namun secara keseluruhan keuntungannya hanya

sedikit sehingga penggunaannya secara luas tidak dapat direkomendasikan.(Evidence D )

Obat-obat seperti N-acetylsistein dan carbocystein menunjukkan peran dalam pengobatan

COPD eksaserbasi dan dapat mengurangi eksaserbasi pada pasien COPD yang tidak

mendapat kortikosteroid inhalasi ( Evidence B ). GOLD

TERAPI LAINNYA

Terapi Oksigen

Pemberian oksigen jangka panjang ( > 15 jam perhari ) pada pasien dengan gagal nafas

kronik menunjukkan peningkatan kelangasungan hidup. ( Evidence B ). Terapi oksigen

jangka panjang diindikasikan untuk pasien :

PaO2 ≤ 7,3 kPa ( 55 mmHg ) atau SaO2 ≤ 88 % dengan atau tanpa hiperkapnia yang

dikonfimasi 2 kali dalam periode 3 minggu ( Evidence B )

PaO2 diantara 7,3 kPa ( 55 mmHg ) dan 8.0 kPa ( 60 mmHg ) atau SaO2 88 % ,

disertai dengan hipertensi pulmonal, edema perifer yang menunjukkan gagal jantung,

atau polisitemia ( Hematokrit > 55 % ) ( Evidence D )

Keputusan dalam pemberian terapi oksigen jangka panjang harus berdasarkan pada PaO2

atau saturasi pada saat istirahat lebih kurang 2 kali selama periode 3 minggu pada pasien

yang stabil. (GOLD,uptodateLTOT)

Beberapa trial telah mengevaluasi peran dari terapi oksigen jangka panjang terhadapa

mortalitas pada pasien COPD. Suatu trial dari “ The Nocturnal Oxygen Therapy “ dengan

203 pasien dengan COPD yang mengalami hipoksemia di terapi dengan oksigen secara

berkesinambungan ( garis merah ) atau oksigen hanya pada malam hari ( garis biru ). Hasil

menunjukkan terapi dengan oksigen berkesinambungan menunjukkan survival yang lebih

baik ( p = 0,01 ) ( Grafik) .uptodate LTOT Pada studi “ Medical Research council Trial dengan 87

pasien COPD dengan hipoksemia berat , hiperkapnia dan riwayat gagal jantung secara

random di berikan terapi oksigen15 jam . hari ( garis biru putus-putus ) atau tanpa terapi

oksigen ( garis merah ). Hasil menunjukkan survival yang lebih baik secara signifikan pada

terapi oksigen .(grafik )

Pembedahan

Operasi Pengurangan Volume Paru / Lung Volume Reduction Surgery (LVRS)

Adalah prosedur pembedahan di mana bagian dari paru dibuang untuk mengurangi

hiperinflasi sehingga membuat otot-otot pernafasan menjadi generator bertekanan efektif

dengan meningkatkan efisiensi mekanik. Selain itu, LVRS meningkatkan tekanan rekoil

elastisitas paru-paru dan dengan demikian meningkatkan laju aliran ekspirasi dan mengurangi

eksaserbasi. Keuntungan operasi dibandingkan terapi medis lebih signifikan terutama pada

pasien dengan emfisema lobus atas dan kapasitas latihan rendah sebelum perawatan. Berbeda

dengan perawatan medis, LVRS telah menunjukkan perbaikan tingkat survival (54% vs

39,7%) pada pasien emfisema berat lobus atas dan kapasitas latihan rendah pasca-rehabilitasi

(Bukti A). Namun demikian, LVRS menyebabkan kematian lebih tinggi pada pasien

emfisema berat dengan prediksi FEV1 ≤ 20% dan baik emfisema homogen yang tampak pada

CT scan resolusi tinggi atau DLCO prediksi ≤ 20%.GOLD

Bronchoscopic Lung Volume Reduction (BLVR).

Melalui analisis post-hoc, BLVR pada pasien PPOK dengan hambatan aliran udara berat

(FEV1 prediksi 15-45%), gambaran emfisema heterogen pada CT scan, dan hiperinflasi

(TLC> 100% dan RV> 150% prediksi) telah terbukti menghasilkan sedikit perbaikan fungsi

paru-paru, toleransi latihan, dan gejala, namun dengan konsekuensi eksaserbasi PPOK lebih

sering, pneumonia, dan hemoptisis setelah implantasi. GOLD

Transplantasi Paru

Pada pasien dengan PPOK yang sangat parah, transplantasi paru-paru telah menunjukkan

dapat meningkatkan kualitas hidup dan kapasitas fungsional. Komplikasi yang umum terlihat

pada pasien PPOK setelah transplantasi paru-paru, selain kematian pasca-operasi, adalah

reaksi penolakan akut, bronkiolitis obliterans, infeksi oportunistik seperti CMV, infeksi jamur

(Candida, Aspergillus, Cryptococcus, Pneumonia) atau bakteri (Pseudomonas, Spesies

staphylococcus), dan penyakit lymphoproliferative. Transplantasi paru dibatasi oleh

kekurangan organ donor dan biaya. Kriteria untuk dilakukan transplantasi paru-paru termasuk

PPOK dengan Bode indeks melebihi 5. Kriteria untuk masuk dalam daftar tunggu termasuk

Bode indeks 7-10 dan setidaknya salah satu dari berikut: sejarah eksaserbasi terkait dengan

hiperkapnia akut [PaCO2> 6,7 kPa (50 mmHg)]; hipertensi pulmonal, cor pulmonale, atau

keduanya meskipun telah dilakukan terapi oksigen, dan FEV1 prediksi <20% dengan baik

DLCO <20% prediksi atau terdapat emfisema terdistribusi homogen (Bukti C).

Bulektomi

Bulektomi merupakan prosedur bedah yang lebih tua untuk emfisema bulosa. Pengangkatan

bula besar yang tidak berkontribusi untuk pertukaran gas dapat mendekompresi parenkim

paru yang berdekatan. Hipertensi pulmonal, hiperkapnia, dan emfisema berat bukanlah

kontraindikasi mutlak untuk bulektomi.

TATALAKSANA PPOK STABIL

Dalam pengobatan COPD harus di assess secara individual untuk mengurangi gejala yang

ada dan resiko kedepan.GOLD Adapun tujuan dalam terapi COPD untuk mencegah

progresivitas dari penyaki, mengurangi frekuensi serta beratnya eksaserbasi, mengurangi

gejala sesak nafas serta gejala saluran nafas lainna, meningkatkan kemampuan latian serta

aktivitas sehari hari, mengobati eksaserbasi serta komplikasi dari penyakit, meningkatkan

status kesehatan dan menurunkan kematian.CANADA ( Tabel )

GOALS for Treatment of Stable COPD

Relieve symptoms

Improve exercise tolerance REDUCE SYMPTOMS

Improve health status

And

Prevent disease progression

Prevent and treat exacerbations REDUCE RISK

Reduce mortality

Identifikasi dan mengurangi paparan terhadap faktor resiko meruapkan hal yang penting

dalam penatalaksanaan dan pencegahan COPD. Adapun faktor resiko tersebut mencakup

a. Merokok

Berhenti merokok merupakan kunci pencegahan untuk seluruh pasien COPD yang masih

merokok ( Evidence A ). Seluruh petugas kesehatan penting untuk meyakinkan pasien untuk

berhenti merokok.

b. Paparan Lingkungan

Walaupun belum ada studi yang menunjukkan pencegahan terhadap paparan lingkungan

menurunkan kejadian COPD namun tampaknya masuk akal untuk menasehati pasien COPD

untuk menghindari paparan yang menganggu.

c. Polusi Udara di dalam dan di luar rumah

Menurunkan paparan terhadapa asap dari bahan bakar penting untuk menurunkan prevalensi

COPD khusunya bagi wanita dan anak-anak. Ventilasi yang efisien, peralatan masak yang

baik dan pencegahan harus direkomendasikan ( Evidence B )

Berbeda dengan Rekomendasi dari GOLD sebelumnya yang hanya berdasarkan pada

spirometri saja dalam pengobatan COPD. Sekarang ini penatalakasanaan COPD juga harus

mempertimbangkan gejala pasien serta resiko eksaserbasi. ( TABEL)

MODEL of Symptom / Risk of Evaluation Of COPD

When assesing risk, choice the highest risk

accoding to GOLD grade or exacerbations history

4

3

2

1

≥ 2

1

0

(C)

(D)

(A)

(B)

mMRC 0-1 mMRC ≥ 2

CAT < 10 CAT ≥ 10

Symptoms

(mMRC or CAT score )

Patient

Category

Characteristics Spirometric

Classification

Exacerbations

per year

mMRC CAT

A Low Risk, Less symptoms GOLD 1-2 ≤ 1 0-1 < 10

B Low Risk, More symptoms GOLD 1-2 ≤ 1 ≥ 2 ≥ 10

C High Risk, Less symptoms GOLD 3-4 ≥ 2 0-1 < 10

D High Risk, More symptoms GOLD 3-4 ≥ 2 ≥ 2 ≥ 10

PENATALAKSANAAN NON FARMAKOLOGI

Penatalaksanaan non farmakologi dari COPD berdasarkan penilaian terhadap gejala dan

resiko eksaserbasi ( TABEL)

Non- Pharmacology Management of COPD

Patient Group Essential Recommended Depending on Local Guidelines

A Smoking cessation ( can include

pharmacologic treatment )

Physical activity Flu Vaccination

Pneumococcal vaccination

B-D Smoking cessation ( can include

pharmacologic treatment )

Pulmonary Rehabilitation

Physical activity Flu vaccination

Pneumococcal vaccination

Risk

GOLD Classificatiom of

Airflow Limitation

Risk

Exacerbation

History

a. Berhenti Merokok

Berhenti merokok harus dipertimbangkan sebagai pencegahan terpenting untuk seluruh

pasien COPD yang merokok.

b. Aktivitas Fisik

Aktivitas fisik direkomendasikan untuk seluruh pasien dengan COPD. Sangat sedikit evidens

yang mendukung rekomendasi aktivitas fisik selain studi rehabilitasi paru.

c. Rehabilitasi

Meskipun belum ada kriteria yang menentukan pasien mana yang memerlukan program

rehabilitasi tampaknya seluruh pasien COPD menujukkan keuntungan dari rehabilitasi dan

latian aktivitasi fisik yaitu meningkatkan toleransi latihan, dispnoe dan fatique yang

berkurang ( Evidence A ).

Terapi Farmakologis

Terapi farmakologis pada PPOK digunakan untuk mengurangi gejala, mengurangi frekuensi

dan tingkat keparahan eksaserbasi, dan meningkatkan status kesehatan dan toleransi olahraga.

Obat yang ada untuk PPOK belum menunjukkan perbaikan dalam penurunan fungsi paru

jangka panjang, yang mana ini merupakan ciri khas dari PPOK. Terapi farmakologis dibagi

berdasarkan grup pasien.

Pasien Grup A

Memiliki beberapa gejala dan risiko eksaserbasi yang rendah. Bukti yang spesifik mengenai

efektivitas pengobatan farmakologis tidak tersedia untuk pasien dengan FEV1> 80% prediksi

(GOLD 1). Namun untuk semua pasien Grup A, bronkodilator kerja singkat dianjurkan

sebagai pilihan pertama berdasarkan efeknya pada fungsi paru-paru dan sesak napas. Sebuah

pilihan alternatif adalah kombinasi dari bronkodilator kerja singkat atau bronkodilator kerja

panjang. Bukti untuk hal tersebut masih lemah, dan uji coba terapi dengan bronkodilator

kerja panjang biasanya dilakukan pada pasien dengan keterbatasan aliran udara lebih

parahGOLD.

Pasien Grup B

Memiliki gejala lebih signifikan namun memiliki risiko eksaserbasi yang rendah.

Bronkodilator kerja panjang lebih unggul daripada bronkodilator kerja singkat (digunakan

sesuai dengan kebutuhan) dan karena itu penggunaan bronkodilator kerja panjang dianjurkan.

Tidak bukti yang merekomendasikan penggunaan salah satu kelas bronkodilator kerja

panjang dibandingkan kelas lain untuk pengobatan awal. Pilihan obat harus bergantung pada

persepsi pasien mengenai pengurangan gejala setelah pemakaian obat. Untuk pasien dengan

sesak napas yang berat, pilihan alternatif adalah kombinasi dari bronkodilator kerja panjang.

Hanya studi jangka pendek yang pernah dilakukan terhadap pilihan pengobatan ini yang telah

dilaporkan dan pasien yang menggunakan kombinasi bronkodilator kerja panjang harus terus

diikuti perkembangannya dan dilakukan evaluasi efek pengobatan mereka. Alternative

pilihan pengobatan termasuk bronkodilator kerja singkat dan teofilin. Teofilin dapat

digunakan jika bronkodilator inhalasi tidak tersedia atau tidak terjangkau.GOLD

Pasien Grup C

Memiliki beberapa gejala dan berisiko tinggi mengalami eksaserbasi. Pilihan pertama adalah

kombinasi tetap inhalasi kortikosteroid / beta2-agonis kerja panjang atau antikolinergik kerja

panjang. Sayangnya, hanya ada satu penelitian yang secara langsung membandingkan jenis

pengobatan ini. Sebagai alternatif dipilih kombinasi dua jenis bronkodilator kerja panjang

atau kombinasi inhalasi kortikosteroid / antikolinergik kerja panjang. Baik antikolinergik

kerja panjang dan beta2-agonist kerja panjang, keduanya dapat mengurangi risiko

eksaserbasi, dan meskipun studi jangka panjang jarang dilakukan, prinsip pengobatan

kombinasi sering diterapkan. Rekomendasi untuk terapi kombinasi inhalasi kortikosteroid /

antikolinergik jangka panjang tidak mempunyai banyak bukti yang mendukung. Inhibitor

phosphodiesterase-4 dapat digunakan dalam terapi kombinasi dengan setidaknya satu jenis

bronkodilator kerja panjang dapat dipertimbangkan jika pasien memiliki riwayat bronkitis

kronis. Pengobatan lain meliputi bronkodilator kerja pendek dan teofilin dapat digunakan jika

inhalasi bronkodilator kerja panjang tidak tersedia atau tidak terjangkau. Inhibitor

fosfodiesterase-4 juga dapat digunakan pada pasien dengan bronchitis kronis.GOLD

Pasien Grup D

Memiliki banyak gejala dan berisiko tinggi mengalami eksaserbasi. Pilihan pertama terapi

adalah inhalasi kortikosteroid ditambah beta2-agonis kerja panjang atau antikolinergik kerja

panjang, dan beberapa bukti mendukung untuk terapi kombinasi tiga obat. Sebagai pilihan

alternatif, direkomendasikan kombinasi dari ketiga golongan obat (kortikosteroid inhalasi /

beta2-agonist kerja panjang / antikolinergik kerja panjang), meskipun terdapat temuan yang

bertentangan tentang jenis pengobatan ini, dukungan untuk jenis terapi ini berasal dari studi

jangka pendek. Penambahan inhibitor phosphodiesterase-4 dapat dilakuakan untuk

pengobatan lini pertama, apabila pasien menderita bronkitis kronis. Inhibitor

phosphodiesterase-4 efektif bila ditambahkan ke bronkodilator kerja panjang. Jenis

pengobatan lain termasuk bronkodilator kerja singkat, dan teofilin atau carbocysteine dapat

digunakan jika inhalasi bronkodilator kerja panjang tidak tersedia atau terjangkau.GOLD

TATALAKSANA PPOK EKSASERBASI

Eksaserbasi PPOK adalah suatu peristiwa akut ditandai oleh memburuknya gejala pernapasan

yang melampaui variasi harian normal dan menyebabkan perubahan dalam pengobatan. Saat

ini, diagnosis eksaserbasi bergantung pada presentasi klinis pasien yang mengeluhkan

perubahan akut gejala (seperti sesak nafas/ batuk, perubahan warna sputum, dan / atau

peningkatan produksi sputum) yang berada di luar variasi harian normal. Di masa depan,

diperlukan biomarker atau panel biomarker yang memungkinkan penentuan etiologi dan

diagnosis pasti.

Eksaserbasi akut dibagi menjadi tiga :

a. Tipe I (eksaserbasi berat), memiliki 3 gejala di atas

b. Tipe II (eksaserbasi sedang), memiliki 2 gejala di atas

c. Tipe III (eksaserbasi ringan), memiliki 1 gejala di atas ditambah infeksi saluran napas atas

lebih dari 5 hari, demam tanpa sebab lain, peningkatan batuk, peningkatan mengi atau

peningkatan frekuensi pernapasan > 20% baseline, atau frekuensi nadi > 20%

baseline.GOLD

Pemeriksaan yang diperlukan untuk menegakkan diagnosis PPOK eksaserbasi akut :

Pulse oximetry berguna untuk menentukan dan menyesuaikan terapi oksigen

tambahan. Pengukuran gas darah arteri sangat penting jika diduga terjadi kegagalan

pernafasan akut pada kronis (PaO2 <8,0 kPa (60 mmHg) dengan atau tanpa PaCO2>

6,7 kPa (50 mmHg) saat pasien bernafas tanpa bantuan. Penaksiran dari status asam-

basa diperlukan sebelum memulai ventilasi mekanik.

Radiografi dada berguna dalam menentukan diagnosa diferensial.

EKG dapat membantu dalam diagnosis yang bersamaan dengan masalah jantung.

Pemeriksaan darah lengkap dapat mengidentifikasi polisitemia (hematokrit> 55%),

anemia, atau leukositosis.

Adanya sputum purulen selama eksaserbasi dapat mengindikasikan perlunya memulai

terapi empiris dengan antibiotik. Hemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae,

dan Moraxella catarrhalis adalah bakteri patogen yang paling umum ditemukan pada

pasien eksaserbasi, pasien dengan Pseudomonas aeruginosa perlu mendapat perhatian

khusus. Jika infeksi tidak merespon terapi awal dengan pengobatan antibiotik, kultur

dahak dan tes sensitivitas antibiotik harus dilakukan.

Kelainan tes biokimia termasuk gangguan elektrolit dan hiperglikemia dapat dikaitkan

dengan eksaserbasi. Namun, kelainan ini dapat juga bisa disebabkan oleh penyakit

penyerta terkait.

Indikasi rawat inap pasien eksaserbasi :

Peningkatan intensitas gejala, seperti sesak nafas saat istirahat

PPOK yang mendasari tergolong berat

Onset dari tanda-tanda fisik yang baru (misalnya, sianosis, edema perifer)

Kegagalan merespon terapi medis awal

Adanya komorbiditas serius (misalnya, gagal jantung atau baru terjadi aritmia)

eksaserbasi yang sering terjadi

Usia tua

Keadaan rumah yang buruk

Terapi Farmakologis:

Tiga jenis obat yang selalu digunakan dalam tatalaksana PPOK eksaserbasi adalah

bronkodilator, antibiotic, dan kortikosteroid. GOLD

1. Bronkodilator kerja singkat, inhalasi β2 agonis kerja singkat dengan atau tanpa

antikolinergik kerja singkat merupakan pilihan utama untuk eksaserbasi. Sebuah studi

menyatakan tidak ada perbedaan VEP1 paksa yang signifikan antara MDI (dengan

atau tanpa alat spacer) dan alat nebul. Metilxantine intravena (teofilin atau aminofilin)

merupakan terapi lini kedua dan hanya digunakan jika tidak terdapat respon terhadap

bronkodilator kerja singkat.GOLD

2. Penggunaan kortikosteroid sistemik pada pasien eksaserbasi terbukti dapat

memperpendek masa penyembuhan, memperbaiki fungsi paru (VEP1) dan

hipoksemia arterial (PaO2),dan mengurangi risiko relaps, kegagalan terapi, dan

lamanya masa rawatan. Pemberian prednisolon 30-40 mg per hari selama 10-14 hari

direkomendasikan. Budesonide nebul merupakan alternative dari pemberian

kortikosteroid oral.

3. Antibiotic harus diberikan pada pasien eksaserbasi dengan tiga gejala cardinal yaitu

meningkatnya rasa sesak nafas, volume dahak, dan perubahan dahak menjadi purulen;

memiliki 2 tanda cardinal jika peningkatan purulensi sputum merupakan salah

satunya; atau memerlukan ventilasi mekanis (invasive atau noninvasive). Pemberian

antibiotic diberikan selama 5-10 hari. Pilihan jenis antibiotic tergantung dari pola

resistensi bakteri setempat. Terapi antibiotic empiris biasa menggunakan

aminopenisilin dengan atau tanpa asam klavulanat, golongan makrolida, atau

tetrasiklin. Kultur dahak diperlukan pada pasien yang sering mengalami eksaserbasi

dan pengobatan tidak berhasil dengan antibiotic empiris.GOLD

SUPPORT PERNAFASANGOLD

1. Terapi Oksigen, oksigen diberikan untuk pasien dengan hipoksemia dengan target

SaO2 88-92%. AGDA harus diperiksa tiap 30-60 menit.

2. Penggunaan Ventilator diperuntukkan bagi pasien yang memiliki indikasi rawat ICU

Penggunaan ventilator dibagi menjadi invasive (melalui trakeostomi atau pipa

orotrakea) dan non invasive (melalui face mask).

Indikasi penggunaan ventilasi mekanis non invasive :

Asidosis respiratorik (pH arteri ≤7,35 dan atau PaCO2 ≥ 6.0 kPa, 45 mmHg)

Sesak nafas yang berat dengan tanda-tanda klinis kelelahan otot pernafasan,

meningkatnya usaha untuk bernafas, atau keduanya, penggunaan otot bantu

pernafasan, gerakan paradox dari abdomen, atau retraksi interkosta.

Indikasi penggunaan ventilasi mekanis invasive :

Tidak cocok menggunakan ventilasi mekanis non invasive

Henti jantung dan nafas

Terdapat pause pernafasan dengan penurunan kesadaran dan gasping

Hilangnya kesadaran, agitasi psikomotor yang tidak terkontrol dengan

sedasi

Aspirasi massif

Ketidakmampuan untuk mengeluarkan secret dari saluran nafas

Frekuensi jantung <50x/i dengan penurunan kesadaran

Instabilitas hemodinamik yang parah dan tidak merespon terhadap terapi

cairan dan obat-obatan vasoaktif

Aritmia venttrikular yang parah

Hipoksemia yang mengancam jiwa pada pasien yang tidak cocok dengan

ventilasi mekanis non invasive.

Eksaserbasi PPOK dapat dicegah. Berhenti merokok, vaksin influenza dan pneumokokus,

pengetahuan terapi terkini termasuk teknik inhaler, dan pengobatan dengan inhalasi

bronkodilator kerja panjang, dengan atau tanpa kortikosteroid inhalasi, dan mungkin

phosphodiesterase-4 inhibitor, semua terapi yang mengurangi jumlah eksaserbasi dan rawat

inap. Rehabilitasi fungsi paru segera setelah rawat inap untuk mengurangi eksaserbasi

memiliki hasil klinis yang signifikan dan terjadi perbaikan dalam melakukan aktivitas sehari-

hari serta status kesehatan pasien dalam 3 bulan.GOLD