ter cinómu NÁRODNÉ SMERNICE - UNB.SK · MX – vzdialené metastázy nemožno hodnotiť M0 –...
Transcript of ter cinómu NÁRODNÉ SMERNICE - UNB.SK · MX – vzdialené metastázy nemožno hodnotiť M0 –...
![Page 1: ter cinómu NÁRODNÉ SMERNICE - UNB.SK · MX – vzdialené metastázy nemožno hodnotiť M0 – vzdialené metastázy neprítomné M1a – vzdialené metastázy prítomné, vrátane](https://reader034.fdocuments.net/reader034/viewer/2022042106/5e859dabd63bb1343f542534/html5/thumbnails/1.jpg)
Národné smernice pre optimálnu diagnostiku a terapiu bronchogénneho karcinómu
A
2016
NÁRODNÉSMERNICE
![Page 2: ter cinómu NÁRODNÉ SMERNICE - UNB.SK · MX – vzdialené metastázy nemožno hodnotiť M0 – vzdialené metastázy neprítomné M1a – vzdialené metastázy prítomné, vrátane](https://reader034.fdocuments.net/reader034/viewer/2022042106/5e859dabd63bb1343f542534/html5/thumbnails/2.jpg)
inzercia Xalkori A5_- 4.10.2016 16:25 Page 1
![Page 3: ter cinómu NÁRODNÉ SMERNICE - UNB.SK · MX – vzdialené metastázy nemožno hodnotiť M0 – vzdialené metastázy neprítomné M1a – vzdialené metastázy prítomné, vrátane](https://reader034.fdocuments.net/reader034/viewer/2022042106/5e859dabd63bb1343f542534/html5/thumbnails/3.jpg)
inzercia Xalkori A5_- 4.10.2016 16:25 Page 2
![Page 4: ter cinómu NÁRODNÉ SMERNICE - UNB.SK · MX – vzdialené metastázy nemožno hodnotiť M0 – vzdialené metastázy neprítomné M1a – vzdialené metastázy prítomné, vrátane](https://reader034.fdocuments.net/reader034/viewer/2022042106/5e859dabd63bb1343f542534/html5/thumbnails/4.jpg)
Pfizer onco A5.pdf 1 4.10.2016 16:24
![Page 5: ter cinómu NÁRODNÉ SMERNICE - UNB.SK · MX – vzdialené metastázy nemožno hodnotiť M0 – vzdialené metastázy neprítomné M1a – vzdialené metastázy prítomné, vrátane](https://reader034.fdocuments.net/reader034/viewer/2022042106/5e859dabd63bb1343f542534/html5/thumbnails/5.jpg)
1
Národné smernice pre optimálnu diagnostiku a terapiu bronchogénneho karcinómu
Národné smernicepre optimálnu diagnostikua terapiu bronchogénneho karcinómu
autori V. vydania:
Kasan P. , Andrašina I., Beržinec P. , Benej R. , Bolješíková E., Černá M., Hamžík J., Haruštiak S., Kavecová E., Kulišková I., Malec V., Mazál J., Molnárová A., Plank L., Rozborilová E., Wagnerová M.
kooperujúce pracoviská:
UN Bratislava, LF SZU Bratislava, OÚSA Bratislava, NsP F. D. Roosevelta
B. Bystrica, VOÚ Košice, UN Martin, ŠN sv. Svorada Nitra, Slovenská republika
diskusia členov Slovenskej onkologickej spoločnosti a Slovenskej pneumoftizeologickej spoločnosti:
I. verzia: Šachtička, jún 1999
II. verzia: Sielnica, jún 2005
III. verzia: Sielnica, október 2009
V. verzia: Komunikácia autorov, september 2016
smernice_A5.indd 1 13.10.16 9:17
![Page 6: ter cinómu NÁRODNÉ SMERNICE - UNB.SK · MX – vzdialené metastázy nemožno hodnotiť M0 – vzdialené metastázy neprítomné M1a – vzdialené metastázy prítomné, vrátane](https://reader034.fdocuments.net/reader034/viewer/2022042106/5e859dabd63bb1343f542534/html5/thumbnails/6.jpg)
Národné smernice pre optimálnu diagnostiku a terapiu bronchogénneho karcinómu
2
Zoznam použitých skratiek
ATB antibiotikum, antibiotický
CNS centrálny nervový systém
CR complete remision = kompletná remisia
CT computed tomography = počítačová tomografia
dg. diagnostika, diagnostický
dif. dg. diferenciálna diagnostika
EBUS endobronchial ultrasonography = endobronchiálna ultrasonografia
FISH fluorescenčná in situ hibridizácia
Gy Gray – jednotka aplikovanej dávky žiarenia
HDŽ horná dutá žila
CHOCHP chronická obštrukčná choroba pľúc
CHT chemoterapia – cytostatická liečba
IHC imunohistochémia
KD kostná dreň
MRI magnetic resonance imaging = magnetická rezonancia
NBI narrow band imaging = zobrazenie v úzkom pásme
NSCLC non-small-cell lung cancer = nemalobunkový karcinóm pľúc
PAB punkčná aspiračná biopsia
PCI profylaktická kraniálna iradiácia
PCR polymerase chain reaction = polymerázová reťazová reakcia
PET pozitrónová emisná tomografia (18-FDG)
PR partial remision = parciálna remisia
PS performance status = výkonnostný stav
RT rádioterapia
RTG röntgen
SCLC small-cell lung cancer = malobunkový karcinóm pľúc
TBB transbronchiálna biopsia
TEMLA transcervical extensive mediastinal lymphadenectomy = extenzívna transcervikálna mediastinálna lymfadenektómia
TKI tyrozínkinázové inhibítory
TPP transparietálna (aspiračná) punkcia pľúcneho tkaniva
USG ultrasonografia
VATS videoasistovaná thorakoskopia
smernice_A5.indd 2 13.10.16 9:17
![Page 7: ter cinómu NÁRODNÉ SMERNICE - UNB.SK · MX – vzdialené metastázy nemožno hodnotiť M0 – vzdialené metastázy neprítomné M1a – vzdialené metastázy prítomné, vrátane](https://reader034.fdocuments.net/reader034/viewer/2022042106/5e859dabd63bb1343f542534/html5/thumbnails/7.jpg)
3
Národné smernice pre optimálnu diagnostiku a terapiu bronchogénneho karcinómu
OBSAH
Úvod . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5
1. Včasná diagnostika bronchogénneho karcinómu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6
1.1 Definícia rizikového pacienta . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6
1.2 Návrh postupu v primárnej starostlivosti . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6
1.3 Návrh postupu na odborných pracoviskách . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6
1.4 Oprávnené postupy pri diagnostike . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7
2. Aktualizovaná TNM klasifikácia bronchogénneho karcinómu . . . . . . . . . . . . . . . . 7
2.1 Určenie štádia bronchogénneho karcinómu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10
3. Chirurgická liečba bronchogénneho karcinómu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12
3.1 Chirurgická liečba bronchogénneho karcinómu – NSCLC . . . . . . . . . . . . . . . 12
3.2 Chirurgická liečba bronchogénneho karcinómu – SCLC . . . . . . . . . . . . . . . . 13
4. Externá rádioterapia bronchogénneho karcinómu – NSCLC . . . . . . . . . . . . . . . . . 13
4.1 Externá rádioterapia pri kontraindikácii operačného výkonu . . . . . . . . . . . . . 13
4.2 Aplikácia brachyterapie – NSCLC – „boost“ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14
4.3 Externá rádioterapia NSCLC – po operačnom výkone . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14
4.4 Externá rádioterapia bronchogénneho karcinómu – SCLC . . . . . . . . . . . . . . 15
4.5 Externá rádioterapia syndrómu hornej dutej žily a hrotového karcinómu . . . . 15
5. Chemoterapia bronchogénneho karcinómu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15
5.1 Neoadjuvantná chemoterapia NSCLC . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15
5.2 Indukčná chemoterapia NSCLC . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16
5.3 Adjuvantná chemoterapia NSCLC . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16
5.4 Chemoterapia SCLC . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16
5.5 Chemoterapia SCLC 2. línia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17
6. Paliatívna liečba bronchogénneho karcinómu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17
6.1 Chemoterapia NSCLC – lokálne pokročilé a diseminované ochorenie . . . . . . 17
6.2 Chemoterapia NSCLC – pokračujúca alebo udržiavacia liečba . . . . . . . . . . . 18
6.3 Chemoterapia NSCLC – 2. línia po včasnom zlyhaní iniciálnej liečby . . . . . . . 18
6.4 Chemoterapia bronchogénneho karcinómu – paliatívna liečba SCLC . . . . . . 18
7. Chemoterapia u pacientov so zníženým výkonnostným stavom (PS 2,3) . . . . . . . 19
8. Chemoterapia u pacientov vo veku 70+ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19
smernice_A5.indd 3 13.10.16 9:17
![Page 8: ter cinómu NÁRODNÉ SMERNICE - UNB.SK · MX – vzdialené metastázy nemožno hodnotiť M0 – vzdialené metastázy neprítomné M1a – vzdialené metastázy prítomné, vrátane](https://reader034.fdocuments.net/reader034/viewer/2022042106/5e859dabd63bb1343f542534/html5/thumbnails/8.jpg)
Národné smernice pre optimálnu diagnostiku a terapiu bronchogénneho karcinómu
4
9. Monitorovanie liečby bronchogénneho karcinómu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20
9.1 Monitorovanie liečby SCLC počas liečby. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20
9.2 Monitorovanie liečby SCLC po ukončení liečby . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20
9.3 Monitorovanie liečby NSCLC počas liečby . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21
9.4 Monitorovanie liečby NSCLC po ukončení liečby . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21
10. Algoritmus vyšetrovania aktivujúcich molekulárne-genetických zmien . . . . . . . . 22
11. Diagnostické a terapeutické algoritmy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24
12. Cielená liečba non-neuroendokrinného karcinómu pľúc štádia IV so špecifickým cieľom (EGFR, ALK) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30
13. Cielená liečba non-neuroendokrinného karcinómu pľúc štádia IV s inhibíciou neovaskularizácie bez prítomnej EGFR+, resp. ALK prestavby . . . . . 31
14. Cielená liečba non-neuroendokrinného karcinómu pľúc štádia IV s inhibíciou kontrólnych bodov imunitnej odpovede (PD-1/PDL-1) . . . . . . . . . . . 31
15. Diagnostické a terapeutické algoritmy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32
16. Literatúra . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33
smernice_A5.indd 4 13.10.16 9:17
![Page 9: ter cinómu NÁRODNÉ SMERNICE - UNB.SK · MX – vzdialené metastázy nemožno hodnotiť M0 – vzdialené metastázy neprítomné M1a – vzdialené metastázy prítomné, vrátane](https://reader034.fdocuments.net/reader034/viewer/2022042106/5e859dabd63bb1343f542534/html5/thumbnails/9.jpg)
5
Národné smernice pre optimálnu diagnostiku a terapiu bronchogénneho karcinómu
Úvod
Vážení priatelia,
prvé štyri vydania Národných smerníc za obdobie 16 rokov preukázali svoju životaschop-nosť v dennej klinickej praxi, a preto ich považujeme za racionálne aktualizovať vo forme V. vydania Národných smerníc pre optimálnu diagnostiku a terapiu pľúcneho karcinómu. Nové informácie, registrácia nových liekov a nové techniky genetických analýz nádorov vyvolávajú potrebu určitého štandardizovania postupov v kratšom časovom intervale, ako to bolo doposiaľ.
Pokrok v identifikovaní nových geneticko-molekulárnych zmien v bunkách nádoru (ak-tivujúce a inhibujúce mutácie EGFR, prestaby ALK a prítomnosť PD-PDL1) a registrácia liekov cielenej liečby v 1. a 2. línii prinášajú nové spôsoby „cielenej personalizovanej liečby” ovplyvnením aktivujúcich dráh v nádorovej bunke, identifikácia týchto zmien by sa mala stať štandardnou súčasťou dennej praxe v spolupráci s laboratórnymi pracovis-kami. Napriek tomuto výraznému posunu na poli cielenej liečby zostáva 85 % pacientov indikovaných na systémovú liečbu v 1. línii odkázaných na štandardnú chemoterapiu, resp. na kombináciu s rádioterapiou v sekvenčnej alebo konkomitantnej aplikácii s vyš-šou efektivitou, ale aj nežiaducimi účinkami. Predĺžením priemerného veku sa zvyšuje podiel geriatrických pacientov s ich špecifikami, ktoré, ak nechceme zhoršiť ich kvalitu života, pri výbere liečby musíme rešpektovať.
Pri výbere optimálneho cytostatika, „cieleného lieku” a chemoterapeutického postupu je treba rešpektovať aktuálne indikačné obmedzenie pre daný liek a sekvenciu použitia zadefinovanú regulačnými inštitúciami SR.
Úlohou Národných smerníc pre včasnú diagnostiku a terapiu bronchogénneho karcinó- mu nie je obmedzovať rozhodovanie klinikov, ktorí sa zaoberajú diagnostikou a liečbou tohoto závažného ochorenia, ale poskytnúť základné orientačné body v ich rozhodovaní.
MUDr. P. Kasan,koordinátor projektu
August 2016
smernice_A5.indd 5 13.10.16 9:17
![Page 10: ter cinómu NÁRODNÉ SMERNICE - UNB.SK · MX – vzdialené metastázy nemožno hodnotiť M0 – vzdialené metastázy neprítomné M1a – vzdialené metastázy prítomné, vrátane](https://reader034.fdocuments.net/reader034/viewer/2022042106/5e859dabd63bb1343f542534/html5/thumbnails/10.jpg)
Národné smernice pre optimálnu diagnostiku a terapiu bronchogénneho karcinómu
6
1. Včasná diagnostika bronchogénneho karcinómu
1.1 Definícia rizikového pacienta
■ vysoké riziko:fajčiari viac ako 20 cigariet/deň viac ako 10 rokov silní exfajčiari (interval od ukončenia menej ako 10 rokov) po liečbe (a „vyliečení”) pľúcneho karcinómu bez časového obmedzenia
■ stredné riziko:ostatní fajčiari nespĺňajúci kritériá vysokého rizikapasívni fajčiari fibrózne lézie na pľúcach a chronické zápalové ochorenia (CHOCHP)profesionálna expozícia známym karcinogénom
■ štandardné riziko:populácia nespĺňajúca uvedené kritériá, ktorá je však tiež zaťažená definovaným percentom vzniku ochorenia pri absencii uvedených rizík
1.2 Návrh postupu v primárnej starostlivostipostup pri existencii klinických ťažkostí by mal byť diferencovaný u pacientov s vyso-kým až stredným rizikom na úrovni všeobecného i odborného lekára (pneumológa)
a) rajónny všeobecný lekárvysoké riziko:odoslanie na ambulantné pneumologické pracovisko, v prípade oddôvodneného podozrenia na pľúcny nádor priamo do ústavného zariadenia stredné riziko + symptómy:v prípade neúspechu 2-týždňovej liečby (antibiotickej + inej) zachovať identický po-stup ako u pacienta s vysokým rizikom
b) ambulantný pneumológv prípade pacienta s vysokým rizikom organizuje diagnostiku na vylúčenie malígne-ho ochorenia pľúc, ak ide o pacienta so stredným rizikom a rozhoduje sa pre ďalšiu liečbu, musí zvažovať časový interval od prvých príznakov a liečbu doteraz apliko-vanú praktickým lekárom
1.3 Návrh postupu na odborných pracoviskách so stanovením maximálnej doby potrebnej na stanovenie diagnózy
a) stredné riziko:RTG v 2 projekciáchbronchoskopia do 2 týždňov pri nedostatočnej regresii symptómov, resp. RTG nálezu v centrách RTG asistovaná bronchoskopia v prípade periférnych lézií diagnostika ukončená do 21 dní
smernice_A5.indd 6 13.10.16 9:17
![Page 11: ter cinómu NÁRODNÉ SMERNICE - UNB.SK · MX – vzdialené metastázy nemožno hodnotiť M0 – vzdialené metastázy neprítomné M1a – vzdialené metastázy prítomné, vrátane](https://reader034.fdocuments.net/reader034/viewer/2022042106/5e859dabd63bb1343f542534/html5/thumbnails/11.jpg)
7
Národné smernice pre optimálnu diagnostiku a terapiu bronchogénneho karcinómu
b) vysoké riziko:RTG v 2 projekciáchbronchoskopia ihneď vrátane RTG asistovanej modality TPP alebo VATS + ostatné diagnostické chirurgické postupy a stanovenie štádia obli-gatórne! (v prípade, že semiinvazívne postupy nevedú k morfologickému stanoveniu diagnózy) diagnostika ukončená do 14 dní
1.4 Oprávnené postupy pri diagnostike ■ základné laboratórne vyšetrenia + špecifické markery (Cy 21-1, NSE, CEA, Ca 72-4, Ca 125, TPS)■ RTG anteroposteriorná + bočná projekcia, skiaskopia■ bronchoskopia s odberom na cytológiu + histológiu■ autofluorescenčná bronchoskopia + ostatné endoskopické modality (EBUS, NBI)■ transbronchiálna biopsia (TBB)■ CT pľúc + horný abdomen (+ hepar)■ CT mozgu SCLC (NSCLC v prípade klinických symptómov)■ scintigrafia skeletu (pri klinických symptómoch)■ PET (v prípade stagingu mediastinálnych lymfatických uzlín)■ TEMLA■ MRI (nejasné nálezy na CNS a mieche)■ cytologické vyšetrenie pleurálnej efúzie■ invazívne stanovenie morfologickej diagnózy alebo chirurgický staging
2. Aktualizovaná TNM klasifikácia bronchogénneho karcinómu. IASLC-UICC 2009
Pôvodná TNM klasifikácia, vyvinutá P. Doneixom, bola prevzatá Medzinárodnou úniou proti rakovine (UICC) v r. 1966. Umožňovala klasifikovať pacientov do relatívne homo-génnych prognostických skupín a dávala možnosť optimálneho výberu spôsobu liečby. Praktická aplikácia bola rozvinutá Americkým výborom proti rakovine (AJCC), ale nie-ktoré nepresnosti, ktoré sa objavili v jej používaní, boli postupne revidované v rokoch 1986, 1997 a 2009. Aktuálna verzia zohľadňuje prognostické odlišnosti aj vo vnútri jednotlivých štádií, čo má za následok ich vnútorné členenie.
T – primárny nádorTX – primárny nádor sa nemôže hodnotiť, ale pre nádor svedčí prítomnosť nádoro-vých buniek v spute alebo bronchoalveolárnej laváži. Nádor nie je zistiteľný RTG ani bronchoskopickým vyšetrením
smernice_A5.indd 7 13.10.16 9:17
![Page 12: ter cinómu NÁRODNÉ SMERNICE - UNB.SK · MX – vzdialené metastázy nemožno hodnotiť M0 – vzdialené metastázy neprítomné M1a – vzdialené metastázy prítomné, vrátane](https://reader034.fdocuments.net/reader034/viewer/2022042106/5e859dabd63bb1343f542534/html5/thumbnails/12.jpg)
Národné smernice pre optimálnu diagnostiku a terapiu bronchogénneho karcinómu
8
T0 – bez známok primárneho nádoruTis – carcinoma in situT1 – nádor 3 cm alebo menší v najväčšom rozmere obklopený pľúcami alebo visce-rálnou pleurou, bronchoskopicky limitovaný maximálne po lobárny bronchus
*T1a – nádor veľkosti do 2 cm v najväčšom rozmere*T1b – nádor v rozsahu 2–3 cm
T2 – nádor s najväčším rozmerom viac ako 3 cm, ale menej ako 7 cma/alebo postihuje hlavný bronchus 2 cm alebo viac distálne od bifurkačnej kariny a/alebo postihuje viscerálnu pleuru a/alebo nádor so sprievodnou atelektázou alebo obštrukčnou pneumonitídou v menšom rozsahu ako celé pľúcne krídlo
*T2a – nádor v rozsahu 3–5 cm*T2b – nádor v rozsahu 5–7 cm
T3 – nádor veľkosti viac ako 7 cm a/alebo so šírením do: steny hrudníka (vrátane su-perior sulcus tumor), diafragmy, mediastinálnej pohrudnice, parietálneho perikardu alebo nádor je menej ako 2 cm od bifurkačnej kariny, ktorú však nepostihuje, alebo nádor sprevádzaný atelektázou alebo obštrukčnou pneumonitídou celého pľúcneho krídla a/alebo postihnutie mediastinálneho tuku alebo frenického nervu
T3a – atelektáza alebo obštrukčná pneumonitída bez ostatných kritériíT3b – prítomné sú ostatné kritériá
T4 – nádor akejkoľvek veľkosti, ktorý sa šíri do: mediastina, srdca, veľkýchciev, trachey, pažeráka, tela stavca alebo bifurkačnej kariny, alebo nádorové viac- početné uzly v inom ipsilaterálnom laloku
N – regionálne lymfatické uzlinyNX – regionálne lymfatické uzliny nemožno hodnotiťN0 – bez metastáz v regionálnych lymfatických uzlináchN1 – metastázy v homolaterálnych peribronchiálnych a/alebo homolaterálnych hi-lových lymfatických uzlinách, intrapulmonálne lymfatické uzliny vrátane postihnutia priamym šírenímN2 – metastázy v homolaterálnych mediastinálnych a/alebo subkarinálnych uzlináchN3 – metastázy v kontralaterálnych mediastinálnych, kontralaterálnych hilových, homolaterálnych alebo kontralaterálnych skalenových alebo supraklavikulárnych lymfatických uzlinách, priame prerastanie tumoru do N1, 2, 3 je hodnotené ako metastatické postihnutie danej uzliny
M – vzdialené metastázyMX – vzdialené metastázy nemožno hodnotiťM0 – vzdialené metastázy neprítomnéM1a – vzdialené metastázy prítomné, vrátane metastatických ložísk v kontralaterál-nych lalokoch pľúc, ipsilaterálne alebo kontralaterálne pozitívne verifikovaná pleu-rálna efúziaM1b – metastázy vo vzdialených orgánoch
smernice_A5.indd 8 13.10.16 9:17
![Page 13: ter cinómu NÁRODNÉ SMERNICE - UNB.SK · MX – vzdialené metastázy nemožno hodnotiť M0 – vzdialené metastázy neprítomné M1a – vzdialené metastázy prítomné, vrátane](https://reader034.fdocuments.net/reader034/viewer/2022042106/5e859dabd63bb1343f542534/html5/thumbnails/13.jpg)
9
Národné smernice pre optimálnu diagnostiku a terapiu bronchogénneho karcinómu
pTNM (patologická klasifikácia)kategórie pT, pN, pM súhlasia s kategóriami T, N, M, pN0, pN1: pre potvrdenie tohoto N štádia je potrebné vykonať analýzu minimálne 6 lymfatických uzlín z roz-dielnych etáží mediastina
Ďaľšie prognostické faktorypomer vyšetrených a pozitívnych lymfatických uzlín: pN (n2/n1) uzliny sú fixované (f) alebo voľné prítomnosť mikrometastáz v uzline (mi) – menej ako 0,2 cm v priemere
Poznámky k topografii lymfatických uzlínLymfatické uzliny sú nesporne najdôležitejší prognostický faktor, ktorý determinuje dlhodobé prežívanie pacientov. V súčasnej dobe je všeobecne akceptované označo-vanie podľa Narukeho. Aktualizovaná TNM klasifikácia uvádza iné označenie, čo je však iba formálne a pre praktické použite sú akceptovateľné oba varianty, ak rešpek-tujú odporúčané počty odobratých a morfologizovaných uzlín.
Mountain, 1997Naruke
ATC-LCSGanatomická lokalizácia
N1: 1 10 hilové lymfatické uzliny
2 11 interlobárne
3 12 lobárne
4 13 segmentálne
N2: 1 1 horné mediastinálne
h 2 b 2 horné paratracheálne
o 3 3 pre- a retrotracheálne
m 4 b 4 dolné paratracheálne
o 5 aortálne
l 6 5 subaortálne
a 7 6 paraaortálne
t 8 b 8 paraezofageálne
9 9 pulmonálne ligamentum
10 7 subkarinalné lymfatické uzliny
smernice_A5.indd 9 13.10.16 9:17
![Page 14: ter cinómu NÁRODNÉ SMERNICE - UNB.SK · MX – vzdialené metastázy nemožno hodnotiť M0 – vzdialené metastázy neprítomné M1a – vzdialené metastázy prítomné, vrátane](https://reader034.fdocuments.net/reader034/viewer/2022042106/5e859dabd63bb1343f542534/html5/thumbnails/14.jpg)
Národné smernice pre optimálnu diagnostiku a terapiu bronchogénneho karcinómu
10
Mountain, 1997Naruke
ATC-LCSGanatomická lokalizácia
N3: 1 1 horné mediastinálne
k 2 2 horné paratracheálne
o 3 3 pre- a retrotracheálne
n 4 4 dolné paratracheálne
t 5 aortálne
r 6 5 subaortálne
a 7 6 paraaortálne
l 8 8 paraezofageálne
a 9 9 pulmonálne ligametum
t 10 b skalenové alebo subskalenové lymfatické uzliny
11 10 hilové subkarinálné lymfatické uzliny
štádium T N 0
okultný karcinóm X 0 0
0 in situ 0 0
IA
IB
1a, b 0 0
2a 0 0
IIA
IIB
1a, b 1 0
2a 1 0
2 b 0 0
2 b 1 0
3 0 0
IIIA
IIIB
1a, b 2 0
2a, b 2 0
3 1, 2 0
4 0,1 0
akékoľvek T 3 0
4 2 1
IV akékoľvek T akékoľvek N 1
2.1 Určenie štádia bronchogénneho karcinómu
smernice_A5.indd 10 13.10.16 9:17
![Page 15: ter cinómu NÁRODNÉ SMERNICE - UNB.SK · MX – vzdialené metastázy nemožno hodnotiť M0 – vzdialené metastázy neprítomné M1a – vzdialené metastázy prítomné, vrátane](https://reader034.fdocuments.net/reader034/viewer/2022042106/5e859dabd63bb1343f542534/html5/thumbnails/15.jpg)
11
Národné smernice pre optimálnu diagnostiku a terapiu bronchogénneho karcinómu
N2ametastázy do homolaterálnych mediastinálnychlymfatických uzlín iných ako paratracheálnych
a/alebo paraezofageálnych
N2bmetastázy do paratracheálnych a/aleboparaoesophageálnych lymfatických uzlín
N3ametastázy do kontralaterálnych hilovýchalebo mediastinálnych lymfatických uzlín
N3bmetastázy do supra- alebo subklavikukárnych
lymfatických uzlín
Chirurgický staging lokálne pokročilých ochorení (štádií IIIA, IIIB)
Nodálny status je jedným z určujúcich prognostických faktorov vo vzťahu k dlhodobé-mu prežívaniu pacientov a podstatne ovplyvňuje terapeutické rozhodovanie. V klinicky stanovenom štádiu IIIA v prípade CT pozitivity horných etáží mediastinálnych, paratra-cheálnych lymfatických uzlín by mediastinoskopia, TEMLA, VATS s vyšetrením kontrala-terálnych uzlín alebo PET mala byť obligatórnym diagnostickým postupom na presné sta-novenie štádia. Exaktnejším morfologickým vyšetrením sa redukuje počet thorakotomií, ktoré sú začaté ako radikálne a ukončené ako exploratívne.
Je všeobecne akceptovaným faktom, že veľkosť uzliny viac ako 10 mm je podozrivá z metastatického postihnutia, čo však u osôb s chronickým zápalovým procesom môže byť príčinou „nadhodnotenia štádia“, a tým aj stanovenia neadekvátneho liečebného postupu. Preto u pacientov po prekonanej tbc a iných zápalových ochoreniach postihu-júcich lymfatické uzliny je takto rozšírený staging potrebný. Zisk z chirurgického stagingu nebol potvrdený u štádií I, II – je však nevyhnutný klinický staging vrátane CT stanovenia nodálneho statusu:
■ v prípade hraničnej veľkosti N (10 mm – CT) alebo lymfatickej uzliny nedostupnej mediastinoskopiou, resp. VATS doplnenie PET
■ PET môže nahradiť tieto chirurgické stagingové výkony, ak nie je dostupný chirur-gický staging – PET je citlivejšia ako CT v identifikácii postihu lymfatických uzlín
■ CT: senzitivita 61 %, špecificita 79 %; PET: senzitivita 85 %, špecificita 90 %
Z prognostického hľadiska je účelné delenie skupín N2 a N3 lymfatických uzlín na pod-skupiny N2a – N2b a N3a – N3b, pričom „b“ klasifikácia je považovaná za prognosticky nepriaznivejšiu.
smernice_A5.indd 11 13.10.16 9:17
![Page 16: ter cinómu NÁRODNÉ SMERNICE - UNB.SK · MX – vzdialené metastázy nemožno hodnotiť M0 – vzdialené metastázy neprítomné M1a – vzdialené metastázy prítomné, vrátane](https://reader034.fdocuments.net/reader034/viewer/2022042106/5e859dabd63bb1343f542534/html5/thumbnails/16.jpg)
Národné smernice pre optimálnu diagnostiku a terapiu bronchogénneho karcinómu
12
3. Chirurgická liečba bronchogénneho karcinómu3.1 Chirurgická liečba bronchogénneho karcinómu – NSCLC
štádium
potrebné doplňujúcechirurické a iné dg. výkony na určenie
štádia
minimálny rozsah:
*výkonu *adenektómie
I žiadne
vyšetrenie peropera-čne mediastinálnych peribronchiálnych
uzlín – ak negatívne, bez kompletnej adenektómie
vyšetrenie peropera-čne mediastinálnych peribronchiálnych
uzlín – ak negatívne, bez kompletnej adenektómie
II žiadne lobektómiaak N1(p) kompletná lymfadenektómia
IIIA
N2a
mediastinoskopia, VATS pri CT+ paratracheálnych
uzlinách VATS aorto-pulmonálne okná a uzliny pri v. azygos,
resp. aj pri suspekt. N2b
lobektálnapneumonektómia
ak p N2+
kompletná ypsilaterómia adenektómia
IIIA
N2b
mediastinoskopia, pri CT+ paratracheálnych
uzlinách, resp. PET VATS aorto-pulmonálne okná a uzliny pri v. azygos pri N2b zväčšených uzlinách
neoadjuvantná chemoterapia
lobektómia, alebo pneumonektómia
lobektómia + plastika
kompletná ypsilaterálna
adenektómia, ak p N2+
VATS výkony sú preferované pred menej šetrnými thorakotomiami.
Reoperácia je indikovaná v prípade, ak nebola zrealizovaná anatomická resekcia priprvom operačnom výkone (ak nie je iná kontraindikácia), aby bola zachovaná podmien-ka radikality.
Výnimočná možnosť resekcie niektorých T4 N0 – 1M0 nádorov:
■ malý exofyt v oblasti bifurkačnej kariny riešiteľný resekciou kariny
■ limitované postihnutie kariny pri tumore hlavného bronchu s možnosťou pneu-monektómie a resekcie kariny
■ prerastanie tumoru horného laloka vpravo do HDŽ – lobektómia + záplata alebo protéza HDŽ
Autofluorescenčná bronchoskopia je mandatórna pri:
■ nádoroch lokalizovaných v hlavnom bronchu na hranici technickej operability(2 cm od hlavnej kariny)
smernice_A5.indd 12 13.10.16 9:17
![Page 17: ter cinómu NÁRODNÉ SMERNICE - UNB.SK · MX – vzdialené metastázy nemožno hodnotiť M0 – vzdialené metastázy neprítomné M1a – vzdialené metastázy prítomné, vrátane](https://reader034.fdocuments.net/reader034/viewer/2022042106/5e859dabd63bb1343f542534/html5/thumbnails/17.jpg)
13
Národné smernice pre optimálnu diagnostiku a terapiu bronchogénneho karcinómu
komentár:Chirurgická liečba malobunkového karcinómu prichádza do úvahy iba vo veľmi limito-vanom štádiu (transformované do TNM štádia T1–2 N0 –1M0) po extenzívnom chirur-gickom stagingu, ktorý potvrdí klinicky stanovené štádium, následne s kombinovanou chemoterapiou režimami uvedenými v časti 5.4.
štádium
potrebné doplňujúcechirgické a iné dg. výkony na určenie
štádia
minimálny rozsah:
*výkonu *adenektómie
T N M 1–2
0–1 0
extenzívny chirurgický staging vrátane media-stinoskopie kontrala-terálnych lymfatických
uzlín, resp. VATS
lobektómiapo predchádzajúcej
neoadjuvantnejchemoterapii
kompletná adenektómia + revízia
tuku z horného a zadného mediastina
(aj pri negativite N)
T N M 2,3 2 0
operačný výkon nie je indikovaný – systémová
CHT
štádiumindukčná CHT– počet cyklov
technikaožiarenia
dávka poznámka
I
individuálne tvarované polia
zahrňajúce tumor + 2 cm
60 Gy
tolerancia miechy40–46 Gy konvenčná frakcionácia
II individuálne tvarované polia
zahrňajúce tumor + 2 cm + uzliny
s ochranným lemom 1 cm
60–66 Gy
tolerancia miechy40–46 Gy konvenčná frakcionácia
IIIAkombinácia
na báze platiny
IIIBkombinácia
na báze platiny
3D technika2PP+
šikmé polia
konkomitantná chemo-rádioterapia
je preferovaná
3.2 Chirurgická liečba bronchogénneho karcinómu – SCLC
4. Externá rádioterapia bronchogénneho karcinómu – NSCLC4.1 Externá rádioterapia bronchogénneho karcinómu – NSCLC
pri kontraindikácii chirurgického radikálneho riešenia (I, II, IIIa stg)
smernice_A5.indd 13 13.10.16 9:17
![Page 18: ter cinómu NÁRODNÉ SMERNICE - UNB.SK · MX – vzdialené metastázy nemožno hodnotiť M0 – vzdialené metastázy neprítomné M1a – vzdialené metastázy prítomné, vrátane](https://reader034.fdocuments.net/reader034/viewer/2022042106/5e859dabd63bb1343f542534/html5/thumbnails/18.jpg)
Národné smernice pre optimálnu diagnostiku a terapiu bronchogénneho karcinómu
14
komentár:Konkomitantná chemo-rádioterapia v prípade štádia IIIB je preferovaná, používaná je následnosť 2 indukčných cyklov s následnými 2 cyklami konkomitancie. Používané sú kombinácie platiny s vinorelbínom, vinblastínom alebo etoposidom.
komentár:Paliatívna brachyterapia je aplikovaná bez externej RT (často ide o aplikáciu pri recidíve ochorenia po externej RT) v dávke 3 x 7,5 Gy (resp. 4 x 5 Gy) a má výhradne paliatívny charakter.
štádium áno nie aplikovaná dávka
I + iba pri pretrvávaníintraluminálnej choroby
alebo recidíve po externej RTII T2 +
IIIA, resp.T2, 3, 4
+ 5–7,5 Gy /10 mmà 7–14 dní
IIIB +
4.2 Aplikácia brachyterapie – NSCLC – „boost”
4.3 Externá rádioterapia bronchogénneho karcinómu – NSCLC – po operačnom výkone
štádiumtechnikaožiarenia
dávkačasový odstup od operačného
výkonupoznámka
IIIA
N2
2PP individuálnetvarovanie
ožarovacieho polia
50–60 Gy2–4 týždne,
max. 3 mesiace
so zmenouožarovacejtechniky
akékoľvek klinické štádium
2PP individuálnetvarovanie
ožarovacieho polia
50–60 Gy2–4 týždne,
max. 3 mesiace
pozitívny resekčnýokraj alebo
reziduum pooperačnom výkone
smernice_A5.indd 14 13.10.16 9:17
![Page 19: ter cinómu NÁRODNÉ SMERNICE - UNB.SK · MX – vzdialené metastázy nemožno hodnotiť M0 – vzdialené metastázy neprítomné M1a – vzdialené metastázy prítomné, vrátane](https://reader034.fdocuments.net/reader034/viewer/2022042106/5e859dabd63bb1343f542534/html5/thumbnails/19.jpg)
15
Národné smernice pre optimálnu diagnostiku a terapiu bronchogénneho karcinómu
4.4 Externá rádioterapia bronchogénneho karcinómu – SCLC
4.5 Externá rádioterapia syndrómu hornej dutej žily a hrotového karcinómu
štádiumtechnikaožiarenia
dávkaprofylaktická iradiácia CNS /PCI/
obligatórne individuálne
limitovanéochorenie
individuálne polia podľa predliečeb-
ného rozsahu+ 2 cm, 2PP
CR 50 Gy
PR 60 Gy
24–30 Gy(24 pri vysoko- pravdepodob-
nej CR)
v prípade indikácie zvažovať existujúcu závažnú
komorbiditu
extenzívneochorenie po
dosiahnutíklinickej CR
individuálne polia podľa predliečeb-
ného rozsahu+ 2 cm, 2PP
50–60 Gy
24–30 Gy(24 pri vysoko- pravdepodob-
nej CR)
ako pri limitovanomochorení
externá rádioterapia kombinovaná liečba
syndróm hornej dutej žily
RT na mediastinum + obe suprakla-vikuly 10 x 3 Gy po odstupe 2–3 t
dožiariť + 10 x 2 Gy
možná konkomitantnáchemo-rádioterapia
hrotový karcinóm (superior sulcus
tumor)
pokus o navodenie operability – RT na supraklavikuly, sternum, horný lalok a hilus 10 x 3 Gy, restaging,
pri nezmenenom rozsahu aplikovať RT do 60 Gy
operačný výkon pri redukcii rozsahu a možnej
technickej operabilite
štádium režim počet cyklov poznámka
IIIA
T N
1–3 2
kombináciena báze platiny
minimálne 3
à 3(4) týždne
mal by byť štandard kombinácie platiny s: vinorelbín, gemcitabin,
paklitaxel, docetaxel
IIIB
T N
4 0–2
kombináciena báze platiny
minimálne 3
à 3(4) týždne
pokus o zmenšenie rozsahu T4: telo stavca, viacpočetné lézie v tom istom krídle, kombinácie identické
ako pri IIIA
5. Chemoterapia bronchogénneho karcinómu5.1 Chemoterapia bronchogénneho karcinómu
*neoadjuvantná liečba (pred operačným výkonom)
smernice_A5.indd 15 13.10.16 9:17
![Page 20: ter cinómu NÁRODNÉ SMERNICE - UNB.SK · MX – vzdialené metastázy nemožno hodnotiť M0 – vzdialené metastázy neprítomné M1a – vzdialené metastázy prítomné, vrátane](https://reader034.fdocuments.net/reader034/viewer/2022042106/5e859dabd63bb1343f542534/html5/thumbnails/20.jpg)
Národné smernice pre optimálnu diagnostiku a terapiu bronchogénneho karcinómu
16
štádium režim počet cyklov poznámka
IIIA
IIIB
T1–4 N2–3
identické režimy ako pri neoadjuvancii
4 v 3(4)-týždňových intervaloch
2 pred konkomitantnou
chemo-rádioterapiou
1) prípade inoperabilného IIIA štádia (T3 – menej ako 2 cm
od kariny)
2) v kombinácii CHT vynechať cytostatiká s potenciálnou
pľúcnou toxicitou
následne pokračovať v RT, preferovaná je konkomitantná chemo-rádioterapia
štádium režimpočet cyklov
poznámka
I, II T N M 2 0 0 1–2 1 0 3 0 0
režimy na báze platinyv kombinácii s vinorelbínom
3–4
IIIA T N M 3 1 01–3 2 0
režimy na báze platinyv kombinácii s vinorelbínom
3–4alebo režim efektívny
v neoadjuvantnej aplikácii± pooperačná RT
Chemoterapia bronchogénneho karcinómu – NSCLC*chemoterapia po radikálnej RT ± pooperačnej RT
v prípade zvyškového ochorenia nie je chemoterapia štandardne indikovaná,je akceptovaná v prípade lokálnej recidívy po dosiahnutí CR, PR po aplikácii RT
a je dôvodný predpoklad chemosenzitívneho ochorenia (G2–3)
štádium režim počet cyklov RT na pľúca a jej časovanie
limitovanéochorenie
kombinované režimy platina + etoposid, CAV
6 ± (2)po 1. cykle – snaha aplikovať RT
čím skôr podľa tolerancie ako konkomitantná aplikácia
extenzívneochorenie
RT nie je štandardne aplikovaná
6 ± (2)
5.2 Chemoterapia bronchogénneho karcinómu – NSCLC – indukčná liečba (pred radikálnou rádioterapiou)
5.3 Chemoterapia bronchogénneho karcinómu – NSCLC*adjuvantná chemoterapia (po radikálnom chirurgickom výkone)
5.4 Chemoterapia bronchogénneho karcinómu – SCLC (zahŕňa aj kombinovanú chemoterapiu-rádioterapiu s časovaním)
smernice_A5.indd 16 13.10.16 9:17
![Page 21: ter cinómu NÁRODNÉ SMERNICE - UNB.SK · MX – vzdialené metastázy nemožno hodnotiť M0 – vzdialené metastázy neprítomné M1a – vzdialené metastázy prítomné, vrátane](https://reader034.fdocuments.net/reader034/viewer/2022042106/5e859dabd63bb1343f542534/html5/thumbnails/21.jpg)
17
Národné smernice pre optimálnu diagnostiku a terapiu bronchogénneho karcinómu
štádium režim počet cyklov poznámka
limitovanéochorenie
skrížene nerezistentné
režimy nepoužité v I. línii alebo
topotekan
po dobu trvania efektu, resp. do dosiahnutia CR
extenzívne ochorenie
ako limitované štádium
po dobu trvania efektu, resp.
dosiahnutia CR
paliatívna terapia indnikovaná pre nízky výkonnostný stav
a ostatné limitácie v monoterapii
5.5 Chemoterapia bronchogénneho karcinómu – SCLC2. línia pri *rezistencii na 1. líniu *včasnej recidíve
Vysokodávkovaná chemoterapia bronchogénneho karcinómu – SCLC nie je štandardne aplikovaná (pri oboch klinických štádiách), je akceptovateľná iba v rámci kontrolovaných klinických sledovaní.
komentár:Odpoveď na liečbu je závislá od dávky terapie a cieľom chemoterapie je dosiahnuť kom-pletnú remisiu v 1. línii liečby. Ak sa nedosiahne CR po 4–6 cykloch iniciálnej liečby, prognóza pacienta sa výrazne zhoršuje.
štádium režimdĺžka
podávaniapoznámka
IIIBrežimy na báze platiny +
kombinácie s liekoms efektivitou pri NSCLC
4–6 cyklov
IV
pemetrexed± bevacizumab
monoterapiagefitinib*erlotinib*afatinib*
krizotinib**
neskvamózna histológia neskvamózna histológia
*v prípade dokázanejaktivujúcej mutácie EGFR
**v prípade pozitívnej ALK alebo ROS1 prestavby
6. Paliatívna liečba bronchogénneho karcinómu6.1 Chemoterapia bronchogénneho karcinómu – NSCLC
– lokálne pokročilé a diseminované ochorenie
smernice_A5.indd 17 13.10.16 9:17
![Page 22: ter cinómu NÁRODNÉ SMERNICE - UNB.SK · MX – vzdialené metastázy nemožno hodnotiť M0 – vzdialené metastázy neprítomné M1a – vzdialené metastázy prítomné, vrátane](https://reader034.fdocuments.net/reader034/viewer/2022042106/5e859dabd63bb1343f542534/html5/thumbnails/22.jpg)
Národné smernice pre optimálnu diagnostiku a terapiu bronchogénneho karcinómu
18
štádium režimdĺžka
podávaniapoznámka
IIIB bevacizumabpočas trvania
odpovedeneskvamózna histológia –
pokračujúca liečba
IV pemetrexedpočas trvania
odpovede
neskvamózna histológia – udržiavacia liečba po
predchádzajúcej platinovej kombinácii
erlotinibpočas trvania
odpovede
v prípade stabilného ochorenia po 4 cykloch CHT v 1. línii
a dokázanej aktivujúcej mutácie EGFR
štádium režim počet cyklov poznámka
akékoľvek
mono docetaxel*pemetrexed
4–6
4–6dĺžka aplikácie závisí od efektivity
**erlotinibpočas trvania
odpovede
*iba neskvamózna histológia**rešpektovať prediktívne
klinické faktory
***afatinib ***skvamózna histológia
štádiumalebo dôvod
režimdĺžka
podávaniapoznámka
extenzívne ochorenie
v ďaľších líniách alebo zlý
výkonnostný stav
snaha aplikovať kombinovaný
chemoterapeutický režim – ak nemožné:
monoterapiaplatina, etoposid
podľa stupňa toxicity a ústupu
klinických príznakov,
podľa odpovede ochorenia
cieľom je odstránenie
alebo zmiernenie symptómov
6.2 Chemoterapia bronchogénneho karcinómu – pokračujúcaalebo udržiavacia liečba NSCLC
6.3 Chemoterapia NSCLC – 2. línia po včasnom zlyhaní iniciálnej liečby
6.4 Chemoterapia bronchogénneho karcinómu – paliatívnaliečba SCLC
smernice_A5.indd 18 13.10.16 9:17
![Page 23: ter cinómu NÁRODNÉ SMERNICE - UNB.SK · MX – vzdialené metastázy nemožno hodnotiť M0 – vzdialené metastázy neprítomné M1a – vzdialené metastázy prítomné, vrátane](https://reader034.fdocuments.net/reader034/viewer/2022042106/5e859dabd63bb1343f542534/html5/thumbnails/23.jpg)
19
Národné smernice pre optimálnu diagnostiku a terapiu bronchogénneho karcinómu
7. Chemoterapia u pacientov so zníženým výkonnostným stavom (PS 2, 3)
■ monoterapia je preferovaný spôsob liečby (gemcitabín, vinorelbín)
8. Chemoterapia u pacientov vo veku 70+
■ individuálne zvažovať výkonnostný stav, ktorý je určujúci
■ prognostické faktory pre liečbu karcinómu pľúc v seniu na prežívanie
• PS (kvalita života nezávislý prognostický faktor)
• rozsah ochorenia
■ stratifikácia rizika pre cytostatickú liečbu
• primárna skupina bez ťažkostí – PS 0 (kuratívna liečba)
• intermediárna mierne funkčné odchýlky, PS 1, 2; paliatívna liečba (možno zvážiť kuratívnu liečbu)
• sekundárna slabosť, neschopnosť samostatne žiť, PS 3, 4 (len symptomatická liečba)
• terciárna terminálny stav
■ v prípade medicínskej komorbidity zvažovať rizikové faktory pre chemoterapiu (kom-plexné geriatrické vyšetrenie + stratifikácia rizika, používané nástroje: Activities of Daily Living (ADL); Instrumental Activities of Daily Living (IADL); Performance status; Mini-Mental status)
Odporúčania
■ adjustácia dávky podľa renálnych parametrov
■ profylaktické použitie rastových faktorov (sekundárna, resp. primárna)
■ udržanie hladiny hemoglobínu nad 12 g/dl
■ prednostné použitie cytostatík s nízkou hematologickou toxicitou
■ kombinovaná chemoterapia iba u pacientov s PS 0–1 s priaznivými výsledkami kom-plexného geriatrického vyšetrenia a bez komorbidity
smernice_A5.indd 19 13.10.16 9:17
![Page 24: ter cinómu NÁRODNÉ SMERNICE - UNB.SK · MX – vzdialené metastázy nemožno hodnotiť M0 – vzdialené metastázy neprítomné M1a – vzdialené metastázy prítomné, vrátane](https://reader034.fdocuments.net/reader034/viewer/2022042106/5e859dabd63bb1343f542534/html5/thumbnails/24.jpg)
Národné smernice pre optimálnu diagnostiku a terapiu bronchogénneho karcinómu
20
interval vyšetrenia vyšetrenia nevyhnutné vyšetrenia odporučené
pri stanovení štádia
• klinické vyšetrenie• laboratórne vyšetrenie• RTG hrudníka – 2 projekcie• CT hrudníka + hor. brucha• USG brušných orgánov• marker (NSE)• bronchoskopia
• trepanobiopsia kostnej drene alebo PAB
• CT mozgu
pred každým novým cyklom chemoterapie
• klinické vyšetrenie• laboratórne vyšetrenie• marker ak iniciálne +• RTG hrudníka
• USG brušných orgánov• všetky ďalšie vyšetrenia
potrebné pre objasnenie nových symptómov
pri ukončení liečby
• klinické vyšetrenie• laboratórne vyšetrenie• RTG hrudníka – 2 projekcie• CT hrudníka
• CT mozgu ak iniciálne +• trepanobiopsia alebo PAB
ak iniciálne +• bronchoskopia ak bol
iniciálne intrabronchiálny nález
interval vyšetrenia vyšetrenia nevyhnutné vyšetrenia odporučené
1. rok po ukončeníinterval: à 1 mesiac
à 6 mesiacov
• klinické vyšetrenie• laboratórne vyšetrenie• RTG anteroposteriórna
snímka hrudníka• USG brušných orgánov• marker• CT hrudníka
• všetky ďalšie vyšetrenia potrebné na objasnenie nových symptómov, pri pľúcnej symptomatológii
• je preferované CT hrudníka
2. a 3. rokpo ukončení
interval: à 3 mesiaceako vyšetrenia v 1. roku
4. a 5. rok interval: à 6 mesiacov
ako vyšetrenia v 1. roku
9. Monitorovanie liečby bronchogénneho karcinómu9.1 Monitorovanie liečby bronchogénneho karcinómu – SCLC
– počas liečby
9.2 Monitorovanie liečby bronchogénneho karcinómu – SCLC – po ukončení liečby (follow up)
smernice_A5.indd 20 13.10.16 9:17
![Page 25: ter cinómu NÁRODNÉ SMERNICE - UNB.SK · MX – vzdialené metastázy nemožno hodnotiť M0 – vzdialené metastázy neprítomné M1a – vzdialené metastázy prítomné, vrátane](https://reader034.fdocuments.net/reader034/viewer/2022042106/5e859dabd63bb1343f542534/html5/thumbnails/25.jpg)
21
Národné smernice pre optimálnu diagnostiku a terapiu bronchogénneho karcinómu
interval vyšetrenia vyšetrenia nevyhnutné vyšetrenia odporučené
pri stanovení štádia
• klinické vyšetrenie• laboratórne vyšetrenie• RTG hrudníka – 2 projekcie• CT hrudníka + hor. brucha• USG brušných orgánov• marker (NSE)• bronchoskopia
• CT CNS• scintigrafia skeletu
v prípade plánovaného chirurgického výkonuu ochorenia v štádiu IIIs nepriaznivými morfologickými prognostickými faktormi alebo symptomatológiou
pred každým novým cyklom chemoterapie
• klinické vyšetrenie• laboratórne vyšetrenie• marker ak iniciálne +• RTG hrudníka
• USG brušných orgánov• všetky ďalšie vyšetrenia
potrebné pre objasnenie nových symptómov
pri ukončení liečby pri očakávaní parciálnej
alebo kompletnej remisie
• klinické vyšetrenie• laboratórne vyšetrenie• RTG hrudníka – 2 projekcie• CT hrudníka• bronchoskopia, ak bol iniciálne
intrabronchiálny nález
interval vyšetrenia vyšetrenia nevyhnutné vyšetrenia odporučené
1. rok po ukončeníinterval: à 1 mesiac
à 6 mesiacov
• klinické vyšetrenie• laboratórne vyšetrenie• RTG anteroposteriórna
snímka hrudníka• USG brušných orgánov• markery (ak iniciálne +)• CT hrudníka
• všetky ďalšie vyšetrenia potrebné na objasnenie nových symptómov, pri pľúcnej symptomatológii je preferované: bronchoskopické vyšetrenie
2. a 3. rokpo ukončení
interval: à 3 mesiaceako vyšetrenia v 1. roku
4. a 5. rok interval: à 6 mesiacov
ako vyšetrenia v 1. roku
9.3 Monitorovanie liečby bronchogénneho karcinómu – NSCLC– počas liečby
9.4 Monitorovanie liečby bronchogénneho karcinómu – NSCLC– po ukončení liečby (follow up)
smernice_A5.indd 21 13.10.16 9:17
![Page 26: ter cinómu NÁRODNÉ SMERNICE - UNB.SK · MX – vzdialené metastázy nemožno hodnotiť M0 – vzdialené metastázy neprítomné M1a – vzdialené metastázy prítomné, vrátane](https://reader034.fdocuments.net/reader034/viewer/2022042106/5e859dabd63bb1343f542534/html5/thumbnails/26.jpg)
Národné smernice pre optimálnu diagnostiku a terapiu bronchogénneho karcinómu
22
■ Mutácie génu EGFR:Preferovaný materiál: tkanivo, cytoblokPoužiteľný materiál: cytologický náterMorfologický typ:
• adenokarcinóm, zmiešané typy so zastúpením adeno zložky• veľkobunkové (nediferencované) karcinómy• skvamocelulárne karcinómy iba selektívne s ohľadom na vek, status fajčenia
Metódy: PCR, DNA sekvenácia,Aktivujúce mutácie: 19 del (exón 19), L858R (exón 21)
■ Rebiopsie pri získanej rezistencii pre stanovenie mutácií definujúcich rezistenciu na TKI v 1. línii (T790M)Preferovaný material: tkanivo, cytoblok, plazma (cfDNA – voľná cirkulujúcanádorová DNA), uvedená metóda môže byť použítá aj na stanovenie mutáciídefinujúcich senzitivitu na TKI v 1. línii liečby iba pri nedostupnosti iného materiáluMetóda: certifikovaná PCR
■ Prestavba ALK (iba pri negativite dôkazu EGFR mutácií – exkluzivita súčasného výskytu)Preferovaný materiál: tkanivo, cytoblokMorfologický typ:
• adenokarcinóm, zmiešané typy so zastúpením adeno zložky• veľkobunkové (nediferencované) karcinómy
Metóda:• skríningová IHC (D5F3 rabbitt monoclonal antibody)• definitívna: FISH (nevyhnutná na potvrdenie prítomnosti prestavby)• optimálne je realizovať obe metódy súčasne na defintívne potvrdenie
prestavby génu ALK, resp. potvrdenie pozitívnej IHC expresie bez prítomnosti prestavby dokázateľnej metódou FISH
■ Prestavba génu ROS1 (iba pri negativite mutácie EGFR a negativite prestavby ALK)Morfologický typ:
• adenokarcinóm, zmiešané typy so zastúpením adeno zložky• veľkobunkové (nediferencované) karcinómy
Metóda:• skríningová certifikovaná IHC• definitívna: FISH (nevyhnutná na potvrdenie prítomnosti prestavby)
■ PD-1/PDL-1 percentuálne zastúpenie v tumore ( tzv. TPS-tumor proportion score)Preferovaný materiál: tkanivoMorfologický typ:
• skvamózna + neskvamózna histológiaMetóda: certifikovaná IHC
10. Algoritmus vyšetrovania aktivujúcichmolekulárne-genetických zmien
®
SKRÁTENÁ INFORMÁCIA O LIEKU Tarceva 25 mg fi lmom obalené tablety, Tarceva 100 mg fi lmom obalené tablety, Tarceva 150 mg fi lmom obalené tabletyZloženie: Jedna fi lmom obalená tableta obsahuje 25 mg, 100 mg alebo 150 mg erlotinibu. Charakteristika: Erlotinib je inhibítor tyrozínkinázy receptora pre epidermálny rastový faktor/ receptora pre ľudský epidermálny rastový faktor typu 1 (EGFR tiež známy ako HER1). Silne inhibuje intracelulárnu fosforyláciu EGFR, ktorý je exprimovaný na povrchu normálnych i nádorových buniek, a tým vedie k zastaveniu ich vývojaa/alebo k usmrteniu. Indikácie: Tarceva je indikovaná v prvej línii liečby u pacientov s lokálne pokročilým alebo metastatickým nemalobunkovým karcinómom pľúc (NSCLC) s aktivujúcimi mutáciami EGFR. Tarceva je tiež indikovaná na udržiavaciu liečbu u pacientov s lokálne pokročilým alebo metastatickým nemalobunkovým karcinómom pľúc (NSCLC) s aktivujúcimi mutáciami EGFR a stabilizovaným ochorením, po predchádzajúcom cykle prvej línie chemoterapie. Tarceva je indikovaná tiež na liečbu pacientov s lokálne pokročilým alebo metastatickým nemalobunkovým karcinómom pľúc (NSCLC) po zlyhaní najmenej jedného predchádzajúceho režimu chemoterapieTarceva v kombinácii s gemcitabínom je indikovaná na liečbu metastatického karcinómu pankreasu. Dávkovanie: Odporúčaná denná dávka Tarcevy je 150 mg pri nemalobunkovom karcinóme pľúc a 100 mg Tarcevy pri karcinóme pankreasu (v kombinácii s gemcitabínom), najmenej jednu hodinu pred jedlom alebo dve hodiny po jedle. Ak je nevyhnutné upraviť dávkovanie, dávku znižujte po 50 mg.U pacientov s poškodením funkcie pečene je potrebná zvýšená opatrnosť, pri výskyte závažných nežiaducich účinkov sa má zvážiť zníženie dávky alebo prerušenie liečby. Kontraindikácie: Závažná precitlivenosť na erlotinib alebo na niektorú z pomocných látok. Upozornenia: U pacientov s pokročilým alebo metastatickým NSCLC, ktorým predtým nikdy nebola podávaná chemoterapia, sa má vykonať vyšetrenie EGFR mutácie pred začiatkom liečby Tarcevou. Bezpečnosť sa neskúmala u pacientov do 18 rokov. Ženy v plodnom veku sa musia upozorniť, že počas užívania Tarcevy nemajú otehotnieť. Neodporúča sa, aby Tarcevu užívali pacienti so závažným poškodením funkcie pečene alebo obličiek. Zriedkavo boli hlásené prípady zlyhania pečene, preto u pacientov s predchádzajúcim ochorením pečene alebo hepatotoxickou liečbou sa má zvážiť pravidelné vyšetrovanie pečeňových testov a pri závažných zmenách pečeňových funkcií sa má liečba ukončiť. Zvýšené riziko gastrointestinálnych perforácií majú pacienti, ktorí súbežne s Tarcevou užívajú antiangiogénne liečivá, kortikosteroidy, NSAIDs a/alebo chemoterapiu na báze taxánov, alebo tí, ktorí mali v minulosti peptické vredy alebo divertikulózu. U pacientov, u ktorých vznikla gastrointestinálna perforácia, sa má podávanie Tarcevy natrvalo ukončiť. Pacienti liečení súbežne s erlotinibom a gemcitabínom sa majú pozorne sledovať pre možnosť vzniku toxicity podobnej ILD. Tarceva sa má používať s opatrnosťou u pacientov s anamnézou keratidy alebo syndrómu suchého oka, používanie kontaktných šošoviek je tiež rizikovým faktorom pre vznik keratitídy a ulcerácie. Interakcie: Silné induktory CYP3A4 môžu znižovať účinnosť erlotinibu, zatiaľ čo silné inhibítory CYP3A4 môžu navodiť jeho zvýšenú toxicitu. Súčasnej liečbe týmito druhmi liekov sa treba vyhnúť. Súčasným fajčiarom treba odporučiť prerušiť fajčenie, pretože inak môže dôjsť k zníženiu plazmatických koncentrácií erlotinibu. Tablety obsahujú laktózu, preto sa nemajú podávať pri poruche tolerancie galaktózy alebo malabsorbcii glukózy-galaktózy. Nežiaduce účinky: Najčastejšie hlásené nežiaduce reakcie boli vyrážky (75 %) a hnačka (54 %) s mediánom časového obdobia do výskytu 8 a 12 dní. Väčšina týchto reakcií mala stupeň závažnosti 1/2 a nevyžadovala si lekársky zásah. Zníženie dávky kvôli vyrážkam a hnačke bolo potrebnéu 6 % a 1 % pacientov. Balenie: Filmom obalené tablety 30 x 150 mg, 30 x 100 mg a 30 x 25 mg. Výdaj lieku je viazaný na lekársky predpis. Podrobné informácie sú uvedené v Súhrne charakteristických vlastností lieku.Držiteľ rozhodnutia o registrácii: Roche Registration Limited, Welwyn Garden City, Veľká BritániaZastúpenie v SR: Roche Slovensko, s.r.o., Cintorínska 3/A, 811 08 Bratislava, tel.: 02/5263 8201, fax: 02/5263 5014. Dátum revízie SPC: január 2016
*Tarceva® Súhrn charakteristických vlastností lieku, revízia textu január 2016TAC1120162N
smernice_A5.indd 22 13.10.16 9:17
![Page 27: ter cinómu NÁRODNÉ SMERNICE - UNB.SK · MX – vzdialené metastázy nemožno hodnotiť M0 – vzdialené metastázy neprítomné M1a – vzdialené metastázy prítomné, vrátane](https://reader034.fdocuments.net/reader034/viewer/2022042106/5e859dabd63bb1343f542534/html5/thumbnails/27.jpg)
®
SKRÁTENÁ INFORMÁCIA O LIEKU Tarceva 25 mg fi lmom obalené tablety, Tarceva 100 mg fi lmom obalené tablety, Tarceva 150 mg fi lmom obalené tabletyZloženie: Jedna fi lmom obalená tableta obsahuje 25 mg, 100 mg alebo 150 mg erlotinibu. Charakteristika: Erlotinib je inhibítor tyrozínkinázy receptora pre epidermálny rastový faktor/ receptora pre ľudský epidermálny rastový faktor typu 1 (EGFR tiež známy ako HER1). Silne inhibuje intracelulárnu fosforyláciu EGFR, ktorý je exprimovaný na povrchu normálnych i nádorových buniek, a tým vedie k zastaveniu ich vývojaa/alebo k usmrteniu. Indikácie: Tarceva je indikovaná v prvej línii liečby u pacientov s lokálne pokročilým alebo metastatickým nemalobunkovým karcinómom pľúc (NSCLC) s aktivujúcimi mutáciami EGFR. Tarceva je tiež indikovaná na udržiavaciu liečbu u pacientov s lokálne pokročilým alebo metastatickým nemalobunkovým karcinómom pľúc (NSCLC) s aktivujúcimi mutáciami EGFR a stabilizovaným ochorením, po predchádzajúcom cykle prvej línie chemoterapie. Tarceva je indikovaná tiež na liečbu pacientov s lokálne pokročilým alebo metastatickým nemalobunkovým karcinómom pľúc (NSCLC) po zlyhaní najmenej jedného predchádzajúceho režimu chemoterapieTarceva v kombinácii s gemcitabínom je indikovaná na liečbu metastatického karcinómu pankreasu. Dávkovanie: Odporúčaná denná dávka Tarcevy je 150 mg pri nemalobunkovom karcinóme pľúc a 100 mg Tarcevy pri karcinóme pankreasu (v kombinácii s gemcitabínom), najmenej jednu hodinu pred jedlom alebo dve hodiny po jedle. Ak je nevyhnutné upraviť dávkovanie, dávku znižujte po 50 mg.U pacientov s poškodením funkcie pečene je potrebná zvýšená opatrnosť, pri výskyte závažných nežiaducich účinkov sa má zvážiť zníženie dávky alebo prerušenie liečby. Kontraindikácie: Závažná precitlivenosť na erlotinib alebo na niektorú z pomocných látok. Upozornenia: U pacientov s pokročilým alebo metastatickým NSCLC, ktorým predtým nikdy nebola podávaná chemoterapia, sa má vykonať vyšetrenie EGFR mutácie pred začiatkom liečby Tarcevou. Bezpečnosť sa neskúmala u pacientov do 18 rokov. Ženy v plodnom veku sa musia upozorniť, že počas užívania Tarcevy nemajú otehotnieť. Neodporúča sa, aby Tarcevu užívali pacienti so závažným poškodením funkcie pečene alebo obličiek. Zriedkavo boli hlásené prípady zlyhania pečene, preto u pacientov s predchádzajúcim ochorením pečene alebo hepatotoxickou liečbou sa má zvážiť pravidelné vyšetrovanie pečeňových testov a pri závažných zmenách pečeňových funkcií sa má liečba ukončiť. Zvýšené riziko gastrointestinálnych perforácií majú pacienti, ktorí súbežne s Tarcevou užívajú antiangiogénne liečivá, kortikosteroidy, NSAIDs a/alebo chemoterapiu na báze taxánov, alebo tí, ktorí mali v minulosti peptické vredy alebo divertikulózu. U pacientov, u ktorých vznikla gastrointestinálna perforácia, sa má podávanie Tarcevy natrvalo ukončiť. Pacienti liečení súbežne s erlotinibom a gemcitabínom sa majú pozorne sledovať pre možnosť vzniku toxicity podobnej ILD. Tarceva sa má používať s opatrnosťou u pacientov s anamnézou keratidy alebo syndrómu suchého oka, používanie kontaktných šošoviek je tiež rizikovým faktorom pre vznik keratitídy a ulcerácie. Interakcie: Silné induktory CYP3A4 môžu znižovať účinnosť erlotinibu, zatiaľ čo silné inhibítory CYP3A4 môžu navodiť jeho zvýšenú toxicitu. Súčasnej liečbe týmito druhmi liekov sa treba vyhnúť. Súčasným fajčiarom treba odporučiť prerušiť fajčenie, pretože inak môže dôjsť k zníženiu plazmatických koncentrácií erlotinibu. Tablety obsahujú laktózu, preto sa nemajú podávať pri poruche tolerancie galaktózy alebo malabsorbcii glukózy-galaktózy. Nežiaduce účinky: Najčastejšie hlásené nežiaduce reakcie boli vyrážky (75 %) a hnačka (54 %) s mediánom časového obdobia do výskytu 8 a 12 dní. Väčšina týchto reakcií mala stupeň závažnosti 1/2 a nevyžadovala si lekársky zásah. Zníženie dávky kvôli vyrážkam a hnačke bolo potrebnéu 6 % a 1 % pacientov. Balenie: Filmom obalené tablety 30 x 150 mg, 30 x 100 mg a 30 x 25 mg. Výdaj lieku je viazaný na lekársky predpis. Podrobné informácie sú uvedené v Súhrne charakteristických vlastností lieku.Držiteľ rozhodnutia o registrácii: Roche Registration Limited, Welwyn Garden City, Veľká BritániaZastúpenie v SR: Roche Slovensko, s.r.o., Cintorínska 3/A, 811 08 Bratislava, tel.: 02/5263 8201, fax: 02/5263 5014. Dátum revízie SPC: január 2016
*Tarceva® Súhrn charakteristických vlastností lieku, revízia textu január 2016TAC1120162N
smernice_A5.indd 23 13.10.16 9:17
![Page 28: ter cinómu NÁRODNÉ SMERNICE - UNB.SK · MX – vzdialené metastázy nemožno hodnotiť M0 – vzdialené metastázy neprítomné M1a – vzdialené metastázy prítomné, vrátane](https://reader034.fdocuments.net/reader034/viewer/2022042106/5e859dabd63bb1343f542534/html5/thumbnails/28.jpg)
Národné smernice pre optimálnu diagnostiku a terapiu bronchogénneho karcinómu
24
11. Diagnostické a terapeutické algoritmy
OPTIMÁLNY DIAGNOSTICKÝ ALGORITMUS – STREDNÉ RIZIKO
ZHODNOTENIE RIZIKOVÝCH FAKTOROV
RTG pľúc (konvenčná)
+
bronchoskopia
pozitívnyendoskopický nález
pozitívnyendoskopický nález
morfologická diagnostikaendoskopický staging
Stredné a štandardné riziko
ATB, AT (?)následne CT
▶▶
ak CT negat, zvážiť bronchoskopiu
negatívnyendoskopický nález
sledovanie a určenie príčin klinických príznakov
–RTG nálezRTG nález
▶
smernice_A5.indd 24 13.10.16 9:17
![Page 29: ter cinómu NÁRODNÉ SMERNICE - UNB.SK · MX – vzdialené metastázy nemožno hodnotiť M0 – vzdialené metastázy neprítomné M1a – vzdialené metastázy prítomné, vrátane](https://reader034.fdocuments.net/reader034/viewer/2022042106/5e859dabd63bb1343f542534/html5/thumbnails/29.jpg)
25
Národné smernice pre optimálnu diagnostiku a terapiu bronchogénneho karcinómu
OPTIMÁLNY DIAGNOSTICKÝ ALGORITMUS – VYSOKÉ RIZIKO
ZHODNOTENIE RIZIKOVÝCH FAKTOROV
RTG pľúc (konvenčná)
+
bronchoskopia
pozitívnyendoskopický nález
nemalígnyendoskopický nález
morfologická diagnostikaendoskopický staging
Vysoké riziko
▶
▶
sledovanie a určenie príčin klinických príznakov
–
pokračovanie v dg.
• TPP • thorakoskopia • otvorený prístup • mediastinoskopia
bronchoskopia
CT a iné dif. dg.postupy
empirická ATBliečba často tvoríII. „fatálnu pauzu“
smernice_A5.indd 25 13.10.16 9:17
![Page 30: ter cinómu NÁRODNÉ SMERNICE - UNB.SK · MX – vzdialené metastázy nemožno hodnotiť M0 – vzdialené metastázy neprítomné M1a – vzdialené metastázy prítomné, vrátane](https://reader034.fdocuments.net/reader034/viewer/2022042106/5e859dabd63bb1343f542534/html5/thumbnails/30.jpg)
Národné smernice pre optimálnu diagnostiku a terapiu bronchogénneho karcinómu
26
Základný terapeutický algoritmus pri liečbemalobunkového karcinómu pľúc
Verifikovaný malobunkový karcinóm pľúc
limitované ochorenie extenzívne ochorenie
periférna pľúcna lézia
(T1–2 N0–1 M0)
iný rozsah(T2–4 N2–3 M0)
chemoterapia3–4 cykly
chemoterapia*C4 – **C1
chirurgické určenie štádia
radikálny operačný výkon
preventívne ožiarenie
CNS ±
*následná, resp.konkomitantná
rádioterapia
chemoterapia2–5 cyklov
podľa časovania RT
chemoterapia§ počet cyklov
podľa efektu je snaha dosiahnuť kompletnú remisiu
liečba
efektívna§ pokračovaťv kombinácii
inefektívna§ 2. línia
rádioterapia po dosiahnutí
remisie
▶
smernice_A5.indd 26 13.10.16 9:17
![Page 31: ter cinómu NÁRODNÉ SMERNICE - UNB.SK · MX – vzdialené metastázy nemožno hodnotiť M0 – vzdialené metastázy neprítomné M1a – vzdialené metastázy prítomné, vrátane](https://reader034.fdocuments.net/reader034/viewer/2022042106/5e859dabd63bb1343f542534/html5/thumbnails/31.jpg)
27
Národné smernice pre optimálnu diagnostiku a terapiu bronchogénneho karcinómu
Základný terapeutický algoritmus pri liečbe nemalobunkových pľúcnych karcinómov štádií I – IIIB
Verifikovaný nemalobunkový karcinóm pľúc
I, II
observácia
radikálny operačný výkon
pooperačná rádioterapia
indukčnáchemoterapia
radikálnarádioterapia
konkomitantná,resp. sekvenčná
IIIA IIIB
T3 N1 T1–3 N2 T4 N3
radikálny operačný výkonadjuvantná
chemoterapia
neoadjuvantnáchemoterapia
telo stavca viacpočetné noduly v tom istom laloku a iné T
smernice_A5.indd 27 13.10.16 9:17
![Page 32: ter cinómu NÁRODNÉ SMERNICE - UNB.SK · MX – vzdialené metastázy nemožno hodnotiť M0 – vzdialené metastázy neprítomné M1a – vzdialené metastázy prítomné, vrátane](https://reader034.fdocuments.net/reader034/viewer/2022042106/5e859dabd63bb1343f542534/html5/thumbnails/32.jpg)
Národné smernice pre optimálnu diagnostiku a terapiu bronchogénneho karcinómu
28
ALGORITMUS rozhodovania ambulantného lekára
pacient s klinickou symptomatológiou
+
lekár 1. kontaktu
efekt +
symptomatická liečba
podozrenie na pneumonický
infiltrát
zhodnotenie stupňa rizika
ambulantný pneumológ
–
RTG hrudníkaspresnenie dg „pneumonického”
infiltrátu (?) 2. ATB (?)
negatívnynález
1. ATB
efekt –
efekt + efekt –
recidíva symptómov
sledovanie špecializovanépracovisko
NSCLC IV. klinické štádium
§ adenokarcinóm alebo morfológia favorizujúca adenokorcinóm§ veľkobunkový karcinóm a zmiešané typy: adenoskvamózny
stanovenie mutácie EGFR
Stanovenie morfológie
skvamocelulárny karcinóm
mutácia EGFR pozitívna mutácia EGFR negatívna
liečba TKI erlotinibgefitinibafatinib
stanovenie prestavby ALK
ALK+ ALK–
liečba krizotinibom
Analýza prítomnosti aktivujúcich zmien a výber liečby
smernice_A5.indd 28 13.10.16 9:17
![Page 33: ter cinómu NÁRODNÉ SMERNICE - UNB.SK · MX – vzdialené metastázy nemožno hodnotiť M0 – vzdialené metastázy neprítomné M1a – vzdialené metastázy prítomné, vrátane](https://reader034.fdocuments.net/reader034/viewer/2022042106/5e859dabd63bb1343f542534/html5/thumbnails/33.jpg)
29
Národné smernice pre optimálnu diagnostiku a terapiu bronchogénneho karcinómu
Súčasné liečebné algoritmy pri personalizovanej liečbe NSCLC
mutácia EGFR +
bevacizumabalebo erlotinib**alebo pemetrexed
erlotinib** podľa predošlej
liečby
platina/pemetrexedalebo (iné*)
± bevacizumab
dobrý PS zlý PS
inhibítor TK non-skvamózny skvamózny mono-chemoterapia
pemetrexedalebo erlotinib**
molekulárny klinický (PS)
bevacizumab vhodný
bevacizumab nevhodný
mutácia EGFR – 1. línia
ud
ržiavacia
prestavba ALK +
platina/pemetrexedalebo (iné*)
platina/gemcitabínalebo (iné*)
ukončenie 1. línie chemoterapie
progresia
chemoterapia podľa algoritmu
podľa predošlej liečby
podľa predošlej liečby
podľa predošlej liečby
2. línia
(iné*)
**v prípade dokázanej aktivujúcej mutácie EGFR
= docataxel, paclitaxel, vinorelbín
histologickýtyp
krizotinib
smernice_A5.indd 29 13.10.16 9:17
![Page 34: ter cinómu NÁRODNÉ SMERNICE - UNB.SK · MX – vzdialené metastázy nemožno hodnotiť M0 – vzdialené metastázy neprítomné M1a – vzdialené metastázy prítomné, vrátane](https://reader034.fdocuments.net/reader034/viewer/2022042106/5e859dabd63bb1343f542534/html5/thumbnails/34.jpg)
Národné smernice pre optimálnu diagnostiku a terapiu bronchogénneho karcinómu
30
12. Cielená liečba non-neuroendokrinného karcinómu pľúc štádia IV so špecifickým cieľom (EGFR, ALK)
EGFR +
1. línia TKI so stanovenými aktivujúcimi mutáciami EGFR+
certifikovanou metódou
erlotinib (± bevacizumab )
afatinib
gefitinib
liečba do progresie ochorenia, resp. toxicity gr. 3–4 napriek redukcii dávky, ktorá výrazne zhoršuje kvalitu života
2. línia TKI so stanovenou mutáciou definujúcou rezistenciu na TKI 1. línie (T790M)
osimertinib
stanovená mutácia definujúca rezistenciu na TKI 1. línie rebiopsiou,
resp. cfDNA
2. línia TKI bez prítomnosti mutácie definujúcou rezistenciu na TKI 1. línie (T790M)
chemoterapia v kombinácii platina +cytostatikum 3. generácie ±
bevacizumab, ak nebol podanýv 1. línii s TKI
1. línia monoklonálna protilátka proti EGFR s kombináciou platina +
gemcitabín
necitumumab
ALK+
1. línia ALK+ prestavba
krizotinib
možno podať aj v 2. línii, ak zahájenáCHT pred výsledkom analýzy ALK
dosiahne PR, resp. CR
2. línia ALK+ prestavba po liečbekrizotinibom
ceritinib
ROS1+
1. línia ROS1+ prestavba
krizotinib
smernice_A5.indd 30 13.10.16 9:17
![Page 35: ter cinómu NÁRODNÉ SMERNICE - UNB.SK · MX – vzdialené metastázy nemožno hodnotiť M0 – vzdialené metastázy neprítomné M1a – vzdialené metastázy prítomné, vrátane](https://reader034.fdocuments.net/reader034/viewer/2022042106/5e859dabd63bb1343f542534/html5/thumbnails/35.jpg)
31
Národné smernice pre optimálnu diagnostiku a terapiu bronchogénneho karcinómu
13. Cielená liečba non-neuroendokrinného karcinómu pľúc štádia IV s inhibíciou neovaskularizácie bez prítomnej EGFR+, resp. ALK prestavby
14. Cielená liečba non-neuroendokrinného karcinómu pľúc štádia IV s inhibíciou kontrólnych bodov imunitnej odpovede (PD-1/PDL-1)
1. línia bevacizumab
pri neskvamóznej histológii v kombinácii s platina + paklitaxel,
platina + gemcitabín individuálne inej na báze platiny
2. línia
nintedanib
v kombinácii s docetaxelom po predchádzajúcej platinovej kombinácii pri histologickom type adenokarcinóm
preferované pri PD < 9 mes. od začiatku CHT 1. linie
ramucirumabv kombinácii s docetaxelom
po predchádzajúcej platinovej kombinácii
2. línia
nivolumab
po zlyhaní predchádzajúceho platinového režimu pri nádoroch bez aktivujúcej mutácie ERFR alebo prestavby ALK, minimálna hladina expresie PD-1
nie je stanovená
pembrolizumab
po zlyhaní predchádzajúceho platinového režimu u nádorov bez aktivujúcej mutácie
ERFR alebo prestavby génu ALK, s potvrdenou expresiou PD-L1
smernice_A5.indd 31 13.10.16 9:17
![Page 36: ter cinómu NÁRODNÉ SMERNICE - UNB.SK · MX – vzdialené metastázy nemožno hodnotiť M0 – vzdialené metastázy neprítomné M1a – vzdialené metastázy prítomné, vrátane](https://reader034.fdocuments.net/reader034/viewer/2022042106/5e859dabd63bb1343f542534/html5/thumbnails/36.jpg)
Národné smernice pre optimálnu diagnostiku a terapiu bronchogénneho karcinómu
32
15. Diagnostické a terapeutické algoritmy
TKI erlotinib ± bevacizumab
afatinibgefitinib
krizotinib1. línia
aktivujúca mutácia EGFR
prestavba ALK
krizotinibosimertinib
kombinovaná CHT na báze
platiny ±bevacizumab
progresia:vyšetrenie inhibujúcej
mutácie T790M
progresia
oligoprogresia s možnosťou
lokálnej kontroly
multifokálna alebo
multiorgánová progresia
ceritinib
cieľ
2. línia
smernice_A5.indd 32 13.10.16 9:17
![Page 37: ter cinómu NÁRODNÉ SMERNICE - UNB.SK · MX – vzdialené metastázy nemožno hodnotiť M0 – vzdialené metastázy neprítomné M1a – vzdialené metastázy prítomné, vrátane](https://reader034.fdocuments.net/reader034/viewer/2022042106/5e859dabd63bb1343f542534/html5/thumbnails/37.jpg)
33
Národné smernice pre optimálnu diagnostiku a terapiu bronchogénneho karcinómu
16. Literatúra
1. US Envirinmental Protection Agency. Respiratory health effects of passive smoking: lung cancer and other disorders.The report of the US Environmental Protection Agency. Smoking and Tobacco Control Monograph 4. Bethesda, MD, Natio nal Institutes of Health, National cancer Institute,1993.
2. Early Lung Cancer Cooperative Group. Early lung cancer detection: summary and conclusions. Am Rev Resp. Dis 1984,130: 565.
3. Heelan LT. Lung cancer imaging: primary diagnosis, staging and local recurence. Semin. Oncol 1991,18: 97
4. Goldstraw P. Kurzner M. Edwards D. Preoperative staging of lung cancer: accuracy of computed tomography versus mediastinoscopy. Thorax 1983, 38: 10.
5. Mountain CF. A new international staging systsm for lung cancer. Chest 1986,89 (suppl. 4): 2255
6. Mountain CF. Revision in the international system for staging lung cancer. Chest 1997, 111: 1711. 7. Stahel R. Aisner J. Ginsberg R., et al. Staging and prognostic factors in small cell lung cancer.
Lung Cancer, 1989, 5: 119 8. Naruke T, Suemasu K, Ishikawa S. Lymph node mapping and curability in various levels of
metastasis in resected lung cancer. J Thorac Cardiovasc Surg 1978, 76: 832 9. Watanabe Y, Hayashi Y, Shimizu J, OdaM, Iwa T. Mediastinal nodal involvement and the
prognosis of non-small cell lung cancer. Chest 1991,100: 442.10 Dillman RO, Seagren SL, Herndon J, et al. Randomized trial of induction chemotherapy plus
radiation therapy vs. RT alone in stage III non-small cell lung cancer (NSCLC): five year follow up of CALGB 84 – 33 (abs 1092) Proc Am Soc Clin Oncol 1993,12: 329
11. Roth JA, Fosella F, Komaki R, et al. A randomized trial comparing perioperative chemotherapy and surgery with surgery alone in resectable stage III non-small cell lung cancer. JNCI 1994, 86: 673
12. Holmes EC, Ruckdeschel JC. Preoperative chemotherapy for locally advanced non-small cell cancer. Lung Cancer 1993, 9 (suppl. 2): S31
13. Ginsberg RJ. Multimodality therapy for non-small cell cancer: the role of surgery. Lung Cancer 1993, 9 (suppl. 2): S25
14. Sause WT, Pajak T, Cox JD, Asbell SO, Perez C, Urtasun RC, Roach M. A radiation therapy oncology group experience: chemotherapy/radiation therapy of lung cancer. Lung cancer 1993, 9 (suppl. 2): S39
15. Johnson DH. Treatment of limited stage small cell lung cancer: recent progress and future directions. Lung Cancer 1993, 9 (suppl. 1): S1
16. Comis RL. Extensive small cell lung cancer. Lung Cancer 1993, 9 (suppl1): S2117. Greco FA. Treatment options for patients with relapsed small cell lung cancer. Lung Cancer
1993, 9 (suppl. 1): S8518. Lam S, MacAulay C, leRiche JC et al. Detection and localization of early lung cancer by
fluorescence bronchoscopy. Cancer 2000; 89: 2468-2473.19. Le Chevalier T, Arriagada R, Quoix E. Radiotherapy alone versus combined chemotherapy and
radiotherapy in nonresectable lung cancer. First analysis of randomised trial in 353 patients. J Natl Cancer Inst 1991, 83: 417
20. The Lung Cancer Study Group: Final analysis. Chest 1994,106 (suppl): 279S21. Pass HI, Mitchell JB, Johnson DH, Turrisi AT. Lung cancer – Principles and Practice. Lippincott –
Raven,1996 Philadelphiia, 982 s.
smernice_A5.indd 33 13.10.16 9:17
![Page 38: ter cinómu NÁRODNÉ SMERNICE - UNB.SK · MX – vzdialené metastázy nemožno hodnotiť M0 – vzdialené metastázy neprítomné M1a – vzdialené metastázy prítomné, vrátane](https://reader034.fdocuments.net/reader034/viewer/2022042106/5e859dabd63bb1343f542534/html5/thumbnails/38.jpg)
Národné smernice pre optimálnu diagnostiku a terapiu bronchogénneho karcinómu
34
22. Sause TW. Combined modality therapy for lung cancer. Educational Book ASCO 1996: 21223. Pignon JP, Arriagada J, Ihde DC, Johnson DH, Perry MC, Souhami et al. A metaanalysis
of thoracic radiotherapy for small cell lung cancer. N Engl J Med 1992, 327: 161824. Postoperative radiotherapy in non-small cell lung cancer: systemic review and metaanalysis
of individual patient data from nine randomised controlled trials. PORT Meta-analysis Trialists Group. Lancet 1998, 352: 257
25. Ruckdeschel JC. Future directions in non-small cell lung cancer: a continuing perspective. Oncology 1998,12 (suppl. 2): 90
26. Einhorn LH. Neoadjuvant and adjuvant trials in non-small cell lung cancer. Ann Thor Surg 1998, 65 (1): 208
27. Chemotherapy for non-small cell lung cancer: the experience of Lung Cancer Cooperative Group of EORTC. Chest, 1998, 113 (suppl. 1): 28S
28. De Vita VT, Hellman S, Rosenberg. cancer – Principles and Practice of Oncology. 4th edition. Lippincot,1993
29. Holleb A, Fink D, Murphy G. American Cancer Society Textbook of cClinical Oncology. 1991 by the American Cancer Society, Inc., Atlanta GA
30. Gridelli C, Perrone F, Monfardini S. Lung cancer in the elderly. Eur J Cancer 1997; 33: 2313–231431. Shepherd FA, Pereira J, Ciuleanu TE et al. A randomized placebo-controlled trial of erlotinib in
patients with advanced non-small cell lung cancer (NSCLC) following failure of 1st line or 2nd line chemotherapy. J Clin Oncol 2004; 22 (suppl 14): 12.
32. Vesselle H et al: The impact of fluorodeoxyglucose F 18 PET on the surgical staging of NSCLC. J Thorac Cardiovasc Surg, 2002, Sept., 124 (3): 511-519.
33. Daniels LJ et al: Thoracoscopic lobectomy: a safe and effective strategy for patients with stage I lung cancer. Ann Thorac Surg, 2002, 74 (3): 860-864.
34. Gharagozloo F et al: Video-assisted thoracic surgery lobectomy for stage I. lungcancer. Ann Thorac Surg, 2003, 76 (4): 1009-1015.
35. Hanna N, Shepherd FA, Fossella FV et al. Randomized phase III trial of pemetrexed versus docetaxel in patients with non-small-cell lung cancer previously treated with chemotherapy. J Clin Oncol 2004; 22: 1589–1597.
36. Ciuleanu T, Brodowicz T, Zielinski Ch, Hang Kim J, Krzakowski M, Belani Ch, et al. Maintenance pemetrexed plus best supportive care versus placebo plus best supportive care for non-small-cell lung cancer: a randomised, double-blind, phase 3 study. Lancet, Vol. 374, 9699: 1432 – 1440
37. Sandler A, Gray R, Perry MC, Brahmer J, Schiller JH, Dowlati A, Lilenbaum R, Johnson DH. Paclitaxel-carboplatin alone or with bevacizumab for non-small-cell lung cancer. N Engl J Med. 2007, 356 (3): 318.
38. Mok,T. et al. Gefitinib or Carboplatin-Paclitaxel in Pulmonary Adenocarcinoma. N Engl J Med. 2009, 36: 947-957
39. Cappuzzo, F et al. SATURN: A double-blind, randomized, phase III study of maintenance erlotinib versus placebo following nonprogression with first-line platinum – based chemotherapy in patients with advanced NSCLC. Abstract 22LBA. Eur J Canc Supplements, Vol 7, Issue 3, 2009.
40. Quoix E. et al. IFCT-0501: Doublet vs Single-Agent Chemotherapy in Elderly Advanced NSCLC. Lancet. 2011; 378: 1079-1088
41. Shaw AT, Kim DW, Nakagawa K, et al. Crizotinib versus chemotherapy in advanced ALK-positive lung cancer. N Engl J Med 2013; 368 (25): 2385–94.
42. Yang J., Sequist L. et al. Phase III study of afatinib or cisplatin plus pemetrexed in patients with metastatic lung adenocarcinoma with EGFR mutations. JCO, 31, 2013.
43. Lindeman et al. Molecular testing guideline for selection of lung cancer patients for EGFR and ALK tyrosine kinase inhibitors. JMD, 15 (4); 2013.
smernice_A5.indd 34 13.10.16 9:17
![Page 39: ter cinómu NÁRODNÉ SMERNICE - UNB.SK · MX – vzdialené metastázy nemožno hodnotiť M0 – vzdialené metastázy neprítomné M1a – vzdialené metastázy prítomné, vrátane](https://reader034.fdocuments.net/reader034/viewer/2022042106/5e859dabd63bb1343f542534/html5/thumbnails/39.jpg)
35
Národné smernice pre optimálnu diagnostiku a terapiu bronchogénneho karcinómu
44. Douillard JY, Ostoros G, Cobo M, Ciuleanu T, McCormack R, Webster A, Milenkova T. First-line gefitinib in Caucasian EGFR mutation-positive NSCLC patients: a phase-IV, open-label, single-arm study. Br J Cancer. 2014 Jan 7;110(1):55-62. doi: 10.1038/bjc.2013.721. Epub 2013 Nov 21.
45. EMA bevacizumab: http://www.ema.europa.eu/ema/index.jsp?curl=pages/medicines/human/medicines/000582/human_med_000663.jsp&mid=WC0b01ac058001d124
46. EMA krizotinib: http://www.ema.europa.eu/ema/index.jsp?curl=pages/medicines/human/medicines/002489/human_med_001592.jsp&mid=WC0b01ac058001d124
47. EMA osimertinib: http://www.ema.europa.eu/ema/index.jsp?curl=pages/medicines/human/medicines/004124/human_med_001961.jsp&mid=WC0b01ac058001d124
48. EMA ceritinib: http://www.ema.europa.eu/ema/index.jsp?curl=pages/medicines/human/medicines/003819/human_med_001860.jsp&mid=WC0b01ac058001d124
49. EMA afatinib: http://www.ema.europa.eu/ema/index.jsp?curl=pages/medicines/human/medicines/002280/human_med_001698.jsp&mid=WC0b01ac058001d124
50. EMA nintedanib: http://www.ema.europa.eu/ema/index.jsp?curl=pages/medicines/human/medicines/002569/human_med_001822.jsp&mid=WC0b01ac058001d124
51. EMA necitumumab: http://www.ema.europa.eu/ema/index.jsp?curl=pages/medicines/human/medicines/003886/human_med_001953.jsp&mid=WC0b01ac058001d124
52. EMA ramucirumab: http://www.ema.europa.eu/ema/index.jsp?curl=pages/medicines/human/medicines/002829/human_med_001825.jsp&mid=WC0b01ac058001d124
53. EMA nivolumab: http://www.ema.europa.eu/ema/index.jsp?curl=pages/medicines/human/medicines/003985/human_med_001876.jsp&mid=WC0b01ac058001d124
54. EMA pembrolizumab: http://www.ema.europa.eu/ema/index.jsp?curl=pages/medicines/human/medicines/003820/human_med_001886.jsp&mid=WC0b01ac058001d124
smernice_A5.indd 35 13.10.16 9:17
![Page 40: ter cinómu NÁRODNÉ SMERNICE - UNB.SK · MX – vzdialené metastázy nemožno hodnotiť M0 – vzdialené metastázy neprítomné M1a – vzdialené metastázy prítomné, vrátane](https://reader034.fdocuments.net/reader034/viewer/2022042106/5e859dabd63bb1343f542534/html5/thumbnails/40.jpg)
Národné smernice pre optimálnu diagnostiku a terapiu bronchogénneho karcinómu
36
Národné smernice pre optimálnu diagnostiku a terapiu bronchogénneho karcinómu
2016
Autori V. vydania: Kasan P., Andrašina I., Beržinec P., Benej R., Bolješíková E.,Černá M., Hamžík J., Haruštiak S., Kavecová E., Kulišková I., Malec V., Mazál J.,Molnárová A., Plank L., Rozborilová E., Wagnerová M.
Grafická úprava: Farmakon Press, spol. s r.o.
Tlač: Printo, spol. s r. o.
ISBN: 978-80-906589-2-9
smernice_A5.indd 36 13.10.16 9:17
![Page 41: ter cinómu NÁRODNÉ SMERNICE - UNB.SK · MX – vzdialené metastázy nemožno hodnotiť M0 – vzdialené metastázy neprítomné M1a – vzdialené metastázy prítomné, vrátane](https://reader034.fdocuments.net/reader034/viewer/2022042106/5e859dabd63bb1343f542534/html5/thumbnails/41.jpg)
![Page 42: ter cinómu NÁRODNÉ SMERNICE - UNB.SK · MX – vzdialené metastázy nemožno hodnotiť M0 – vzdialené metastázy neprítomné M1a – vzdialené metastázy prítomné, vrátane](https://reader034.fdocuments.net/reader034/viewer/2022042106/5e859dabd63bb1343f542534/html5/thumbnails/42.jpg)