Tentiran 3 Siepend 2009

Siepend 2009, GANAZZZTTT…!!!

1 Dengan Menyebut Nama Tuhan Yang Maha Pengasih lagi Maha Penyayang

TENTIR III MODUL METABOLIK ENDOKRIN

1) Obat Tiroid, Antitiroid, Paratiroid dan Metabolisme Kalsium – Fahmi

Rusnanta 2) Aspek Laboratorium Kelenjar Tiroid dan Paratiroid –Umi Kumayah 3) Peran Family Conference pada Kasus Metabolik Endokrin –Hudaini

Rifa ACTH, Kortikosteroid , Antagonis Kortikosteroid – Gisela Haza Annisa

4) Pembentukan Panas PreDM dan Telaah Mikrobiologi Klinik – Taufik Akbar dan Teuku Noorsharifa Dayang Bestari Sinar

Seksi Pendidikan 2009

Obat Tiroid, Antitiroid, Paratiroid dan Metabolisme Kalsium

A. Tiroid 1. Biosintesis Hormon Tiroid

Kelenjar tiroid memproduksi hormon tiroid, yang akan disimpan sebagai residu asam amino dari tiroglobulin. Tiroglobulin merupakan glikoprotein yang menempati sebagian besar folikel koloid kelenjar tiroid. Secara garis besar, sintesis, penyimpanan, sekresi, dan konversi hormon tiroid terdiri dari beberapa tahap: (a) ambilan ion iodida oleh kelenjar; (b) oksidasi iodida dan iodinasi gugus tirosil dari tiroglobulin; (c) penggabungan residu iodotirosin yang menghasilkan iodotironin; (d) resorpsi koloid tiroglobulin dari lumen ke dalam sel; (e) proteolisis tiroglobulin dan pengeluaran atau sekresi tiroksin (T4) dan triiodotironin (T3) ke aliran darah; (f) recycling iodium diantara sel-sel tiroid melalui deiodinasi dari mono- dan diiodotirosin dan penggunaan kembali ion iodida; dan (g) konversi T4 menjadi T3 di jaringan perifer dan dalam kelenjar tiroid. Konversi T4 menjadi T3 dikatalisasi oleh enzim iodotironin 5’-deiodinase, dengan 3 tipe isozim. Isozim tipe I 5’-deiodinase (D1) ditemukan di hati, ginjal, dan di kelenjar, berperan pada pembentukan T3 yang berada di sirkulasi, dan digunakan oleh hampir semua jaringan.

2. Farmakokinetik

Sebagian besar (90-95%) iodium organik berada dalam bentuk tiroksin, dan hanya sebagian kecil (5%) berada di iodotironin. Sebagian besar hormon ini terikat dengan thyroxine-binding globulin (TBG), T3 ikatannya sangat lemah dan mudah terlepas kembali, karenanya T3 mula kerjanya lebih cepat dari T4, serta masa kerjanya lebih singkat dari T4. Besarnya aktivitas biologik tiroksin tergantung pada jumlah hormon tiroid bebas dalam plasma karena ikatan hormon tiroid dengan


2 protein plasma menyebabkan tidak mudahnya hormon ini dimetabolisme dan diekskresi sehingga masa paruhnya panjang. Obat dapat memengaruhi ikatan hormon tiroid dengan TBG seperti estrogen, metadon, klofibrat, 5-fluorourasil, heroin, tamoksifen, dan selective estrogen resceptor modulators yang meningkatkan ikatana. Sebaliknya, bersifat berlawan diperankan oleh glukokortikoid, androgen, L-asparaginase, salisilat, asam mefenamat, antiepilepsi (fenitoin dan karbamazepin), dan furosemid.

3. Efek Hormon Tiroid

Efek secara umum dari hormon tiroid adalah meningkatkan transkripsi inti dari sejumlah besar gen yang meningkatkan sejumlah besar enzim protein, protein struktural, protein transpor, dan zat lainnya juga meningkat dan hasil akhirnya adalah peningkatan menyeluruh aktivitas fungsional di seluruh tubuh. Mekanisme ini muncul setelah adanya ikatan dari triiodotironin (T3) dengan reseptor di nukleus meskipun tiroksin (T4) dapat berikatan dengan ikatan yang lemah. Gen tiroid terbagi menjadi 2 yaitu gen reseptor-α di kromosom 17 dan gen reseptor αβ di kromosom 3. TRβ2 hanya ditemukan di otak sedangkan TRα1, TRα2, dan TRβ1 ditemukan secara merata. TRα2 berbeda dengan reseptor lain karena tidak berikatan dengan T3. Ringkasnya, efek ini akan terlihat sebagai efek kalorigenik karena T4 dan T3 dapat meningkatkan konsumsi oksigen pada semua jaringan aktif metabolik, kecuali otak, testis, uterus, nodus limfe, limpa, dan hipofisis anterior. Bahkan, T4 dapat menurunkan konsumsi oksigen di hipofisis anterior sebagai suatu respons untuk menekan produksi TSH. Selain itu, hormon tiroid juga mengkativasi dari Na+-K+ ATPase di seluruh membran sel. Efek kalorigenik ini sangat berhubungan erat dengan adanya efek dari metabolik. Hampir menyeluruh bahwa hormon tiroid ini meningkatkan semua metabolisme nutrien yaitu pemecahn glukosa, glikolisis meningkat, penggunaan lemak dan mempercepat oksidasi asam lemak, serta meningkatkan kecepatan sintesis protein. Tingginya

oksidasi asam lemak inilah yang menjadi penyebab dari efek kalorigenik tersebut.

4. ndikasi

Tiroksin (Na-levotiroksin) merupakan obat pilihan utama untuk replacement therapy pada hipotiroidisme atau kretinisme, karena potensinya konsisten dan lama kerjanya panjang. Absorpsinya di usus halus bervariasai dan tidak lengkap serta dapat dihambat oleh beberapa obat yaitu sukralfat, resin kolestiramin, Fe, kalsium, Al (OH)3. Triiodotironin (Na-liotironin) dapat digunakan bila diperlukan obat dengan mula kerja lebih cepat, misal pada koma miksedema atau untuk persiapan terapi iodium radioaktif pada kanker tiroid. Liotironin jarang digunakan pada replacement therapy jangka panjang karena pemberiaannya harus lebih sering, dibutuhkan dana besar, dan akan tejadi peningkatan T3 meski berlangsung sebentar.

B. Antitiroid

Ada 4 golongan penghambat sintesis hormon tiroid yaitu Antitiroid menghambat sintesis hormon secara langsung penghambat ion memblok mekanisme transpor iodida; Iodium dengan konsentrasi tinggi mengurangi sintesis dan

pengeluaran hormon dari kelenjarnya Iodium radioaktif merusak kelenjar dengan radiasi ionisasi.

A. Antitiroid

Antitiroid golongan tionamida, misalnya propiltiourasil, menghambat proses inkorporasi iodium pada residu tirosil dari tiroglobulin, dan juga menghambat penggabungan residu iodotirosil ini membentuk iodotironin. Kerjanya dengan menghambat enzim peroksidase sehingga oksidasi ion iodida dengan gugus iodotirosil terganggu. Propiltiourasil juga menghambat deiodinasi tiroksin menjadi triiodotironin di jaringan perifer sedangkan metimazol tidak memiliki efek ini. Tiourasil didistribusi ke seluruh jaringan tubuh dan diekskresi melalui urin dan air susu ibu, tetapi tidak melalui tinja. Propiltiourasil pada dosis 100 mg mempunyai masa kerja 6-8 jam, sedangkan metimazol


3 pada dosis 30-40 mg bekerja selama kira-kira 24 jam. Efek samping propiltourasil dan metimazol jarang sekali menimbulkan efek samping. Reaksi yang paling sering purpura, papular rash, nyeri dan kaku sendi, hingga demam obat pada penggunaan dosis tinggi. Indikasi antitiroid untuk terapi hipertiroidisme, sebagai penyelesain dari gejala klinik dan persiapan operasi. Semua kelainan yang ditimbulkan oleh antitiroid umumnya reversibel. Pada ibu hamil dan hipertiroidisme, antitiroid merupakan obat pilihan (propiltiourasil). Antitiroid umumnya tidak berefek buruk pada kehamilan, tetapi sebaiknya dosis ini dikurangi terutama pada trimester ketiga kehamilan untuk menghindari terjadinya goiter pada fetus.

B. Penghambat transpor ion iodida

Penghambat ion iodida adalah obat yang dapat menghambat transpor aktif ion iodida ke dalam kelenjar tiroid. Obat tersebut berpa anion monovalen misalnya tiosianat (SCN-), perklorat (ClO4

-), dan fluoborat (BF4

-). Obat golongan ini dapat menghambat fungi tiroid dan menimbulkan goiter. Mekanisme kerja obat ini dengan menghambat secara kompetitif sodium-iodide symporter (NIS) yang dapat menghambat masuknya iodium. Natrium dan kalium perklorat bermanfaat untuk pengobatan hipertiroidisme tetapi sudah mulai ditinggalkan karena dapat menimbulkan anemia aplastik.

C. Iodida

Iodida merupakan obat tertua dan dapat memperbaiki fungsi tiroid. Perannya dalam tiorid antara lain Iodium diperlukan untuk biosintesis hormon tiroid Iodida menghambat proses transpor aktifnya sendiri ke dalam

tiroid Bila iodium dalam tiroid terdapat dalam jumlah banyak terjadi

hambatan sintesis iodotironin dan iodotirosin Wolf-Chaikoff Effect.

Iodida terutama digunakan untuk persiapan operasi tiroid pada hipertiroidisme. Iodida sebaiknya tidak diberikan dalam terapi tunggal karena terapi iodida saja tidak dapat sepenuhnya mengendalikan

hipertiroidisme. Efek samping yang muncul berupa reaksi hipersensitivitas terhadap iodida.

D. Iodium radioaktif

Radioisotop I yang diberikan pada seorang pasien terpakai dalam biosintesis hormon tiroid dan terkumpul dalam koloid. Sinar yang dipancarkan memperngaruhi jaringan parenkim sekitar folikel. Pada dosis yang tinggi menimbulkan efek sitotoksik yang diikuti gambaran histologis tampak piknosis dan nekrosis sel folikel, diikuti hilangnya koloid dan terjadinya fibrosis kelenjar. Indikasi Hipertiroidisme usia lanjut atau dengan penyakit jantung Penyakit grave yang menetap atau kambuh setelah tiroidektomi

subtotal atau setelah memakai obat antitiroid dalam jangka waktu lama

Goiter nodular toksik Goiter multinodular non toksik diserta gejala kompresi Karsinoma tiroid Sebagai alat diagnostik fungsi tiroid. Kontraindikasi tidak diberikan

pada masa kehamilan dan anak-anak.

Kalo Soto Dari Daging Sapi, Kalo Coto Dari Daging Capi

C. Paratiroid dan Metabolisme Kalsium

1. Hormon Paratiroid Hormon paratiroid (HPT) berasal dari kelenjar paratiroid yang merupakan hormon polipeptida rantau tunggal yang terdiri dari 84 asam amino.Tiga puluh empat asam amino pertama merupakan penentuk aktivitas biologiknya. HPT dapat menambah kecepatan resorpsi kalsium dan fosfat dari bagian tulang yang stabil. Pengaruh HPT pada mobilisasi kalsium dari tulang ke plasma hanya terjadi bila kadar kalsium plasma rendah. HPT mempercepat resorpsi tulang dengan menambah kecepatan


4 diferensiasi sel-sel mesenkim menjadi osteoklas dan memperpanjang masa paruh sel-sel tersebut. Dengan bertambah lamanya kerja HPT, jumlah osteoblas pembentuk tualng juga bertambah; karena turn over rate dan remodelling tulang juga bertambah. Meskipun demikian, aktivitas setiap osteoblas kurang normal dan HPT menghambat pembentukan kolagen, yang merupakan bagian terbesar dari matriks tulang.

HPT dapat meningkatkan absorpsi kalsium dan fosfat dari usus melalui aktivasi dari 1,25-dihidroksikolekalsiferol. HPT meningkatkan kalsium plasma melalui peningkatan reabsorpsi kalsium di bagian akhir tubulus distal, duktus koligentes, dan bagian awal duktus koligentes agar tubuh tidak kehilangan kalsium yang berlebih dari cairan ekstrasel dan tulang.

HPT hanya diberikan secara parenteral karena pemberian oral akan dirusak oleh enzim pencernaan. Masa paruhnya sekitar 20 menit, degradasi terjadi di hepar dan ginjal. Dalam darah, sebagian HPT terikat fraksi α-globulin plasma, ekskresinya melalui urin kurang dari 1%.

Indikasinya dahulu HPT digunakan untuk meningkatkan kadar kalsium plasma, akan tetapi kini sudah diatas dengan pemberian kalsium atau vitamin D. Suntikan HPT hanya digunakan untuk diagnosis pseudohipoparatiroidisme. Pada pasien ini terdapat resistensi target organ terhadap HPT sehingga pemberian hormon ini tidak akan menyebabkan peningkatan kalsium plasma dan ekskresi fosfat dan cAMP. Teriparatid merupakan sintetik PTH yaitu hasil rekombinan dari PTH 1-34. Sintetik hormon ini memicu terjadinya pembentukan tulang baru dengan struktur yang tetap normal dan mencegah terjadinya insidens fraktur. Teriparatid diberikan secara subkutan dengan dosis 20 µg setiap hari. Indikasinya diberikan untuk pengobatan osteoporosis.

Vitamin D Pembentukan vit D3 diawali dengan bantuan radiasi sinar matahari yang mengubah 7-dehidrokolesterol menjadi kolekalsiferol di dalam kulit. Kemudian, kolekalsiferol diaktifkan menjadi 25-hidroksikolekalsiferol di dalam hati. Lalu, senyawa ini akan diubah menjadi 1,25-dihidroksikolekalsiferol (kalsitriol) di ginjal dengan bantuan enzim 1α-hidroksilase. Pembentukan kalsitriol ini tergantung dari kadar kalsium dan fosfat dalam darah. Jika kadar kadar kalsium plasma tinggi akan menurunkan sintesis kalsitriol karena ginjal akan mengubah 25-hidroksikolekalsiferol menjadi 24,25-dihidroksikolekalsiferol yang tidak memiliki efek vitamin D (metabolit inaktif). Selain itu, jika kadar kalsium darah turun maka akan disekresi PTH dan hormon ini akan mengekspresikan enzim 1α-hidroksilase. Fosfat juga memengaruhi produksi kalsitriol melalui efek inhibisi secara langsung terhadap 1α-hidroksilase. Saat fosfat turun, akan terjadi peningkatan kalsitriol dan akan dihambat produksinya jika kadar fosfat tinggi. Regulasi sintesis kalsitriol juga dibantu dengan beberapa mekanisme umpan balik jika kadarnya tinggi dalam darah seperti umpan balik negatif terhadap metabolit 1α-hidroksilase, umpan balik positif terhadap 24,25-dihidroksikolekalsiferol, dan inhibisi langsung terhadap kelenjar paratiroid untuk menghambat sintesis PTH. Vitamin D memengaruhi diferensiasi sel pada tulang dan otot dan vitamin in bekerja melalui reseptor vitamin D (RVD) dan efektif dalam mengurangi risiko fraktur vertebra ulangan.

Pemberian kalsitriol dapat mengaktivasi reseptor vitamin D (RVD) untuk membantu dalam mengontrol metabolisme kalsium. Selain itu, kalsitriol juga efektif dalam mencegah terjadinya fraktur vertebra berulang. Pemberian kalsitriol dilakukan secara per oral. Dosis yang diberikan dimulai dengan dosis kecil, 2 kali 0,25 µg. Dosis dapat ditingkatkan jika memang diperlukan tetapi perlu dilakukan monitor setiap 4 minggu. Kadar kalsium plasma tidak


5 boleh melebihi dari 1 mg/100 mL atau 0,25 mmol/L di atas harga normal (9-11 mg/100mL atau 2,25-2,75 mmol/L). Indikasi kalsitriol adalah osteoporosis postmenopause atau andropause, renal osteodistrofi pada pasien gagal ginjal kronik, hipoparatiroid, dan penyakit rickets.

Kalsitonin

Kalsitonin adalah hormon yang dihasilkan oleh sel parafolikular-C kelenjar tiroid. Hormon ini menghambat terjadinya resorpsi tulang oleh osteoklas dan osteosit sehingga kadar kalsium dan fosfat dalam darah turun serta melalui penurunan pembentukan osteoklas baru. Namun demikian, kalsitonin bukan antihormon paratiroid karena tidak menghambat pembentukan cAMP dan ambilan kalsium. Kalsitonin juga memiliki efek yang ringan terhadap sel tubulus ginjal sehingga terjadi penurunan reabsorbsi kalsium dan fosfat. Kalsitonin diberikan secara parenteral atau intranasal. Indikasinya diberikan untuk orang yang mengalami hiperkalsemia seperti hiperparatiroidisme, hiperkalsemia idiopatik, dan keracunan vitamin D. Hormon ini juga dapat diberikan terhadap dekalsifikasi dalam berbagai kelainan, misalnya osteoporosis usia lanjut dan penyakit Paget’s. Dosis yang diberikan berbeda tiap indikasi yaitu Hiperkalsemia 4 IU/kgbb setiap 12 jam dan dapat

ditingkatkan menjadi 8 IU/kgbb setiap 12 jam jika tidak memberikan respons setelah 1-2 hari

Pasien Paget’s dewasa 50-100 IU/hari atau 3x/minggu Osteoporosis postmenopause 50 IU 3x/minggu.

2. Metabolisme Kalsium

Metabolisme kalsium utama diperankan oleh 3 hormon yaitu PTH, kalsitriol, dan kalsitonin.

Absorbsi kalsium melalui usus halus ditingkatkan oleh kalsitriol. Reabsorbsi kalsium dari ginjal diperankan oleh PTH

(meningkatkan), kalsitriol (meningkatkan), dan kalsitonin (menurunkan).

Kontrol kalsium tulang oleh kalsitonin (inhibisi osteoklas) dan PTH (aktivasi osteoklas). Osteoklas berperan dalam resorpsi tulang untuk mengambil garam mineral fosfat.

Secara ringkas perhatikan mekanisme berikut.


6 Aspek Laboratorium Kelenjar Tiroid dan Paratiroid A. Hormon Tiroid

Kelenjar tiroid merupakan suatu kelenjar besar yang terletak di bawah laring. Iodin dibutuhkan dalam makanan untuk proses pembentukan hormon tiroid. Kelenjar tiroid menghasilkan hormon tiroid (mengontrol metabolisme, dihasilkan oleh sel folikel), dan hormon kalsitonin (membantu menurunkan kadar kalsium dalam darah dengan menstimulasi penyimpanan kalsium pada tulang, dihasilkan oleh sel parafolikular).

Tiroid merupakan “jantung” dari metabolisme, karena ia berfungsi dalam: Pertumbuhan, perkembangan, dan fertilitas Metabolisme energi Metabolisme karbohidrat, protein, dan lemak Metabolisme tulang Sistem kardioavaskuler Fungsi otot Penting untuk otak, sistem saraf, dan psyche

Kelainan-kelainan pada kelenjar tiroid: Simple goiter tiroid membesar karena kekurangan iodin dalam diet Hipertiroidisme kadar hormon tiroid dalam darah meningkat Hipotiroidisme kadar hormon tiroid dalam darah menurun

Prevalensi abnormalitas kelenjar tiroid dalam populasi

“Friendship is like peeing on yourself: everyone can see it, but only you get

the warm feeling that it brings.”

Instrumen diagnostik untuk kelainan tiroid: Riwayat dan pemeriksaan Tes fungsi tiroid (FT4, TSH, FT3) Tes sebelumnya : total T3, total T4, T3 uptake, indeks tiroid bebas

(free thyroid index/FTI) Immunologic marker (tyroglobin, anti-TG, anti TPO, antibodi reseptor

tiroid (TRAb) Scan iodine-123 atau 131 Ultrasound biopsy/cytology

Gbr 1


7 Evaluasi Tiroid Sederhana

1. Pemeriksaan TSH Kelenjar hipofisis anterior menyekresi hormon penstimulasi tiroid (TSH) sebagai respons terhadap hormon pelepas tiroid (TRH) yang berasal dari hipotalamus. TSH menstimulasi sekresi tiroksin (T4) yang dihasilkan oleh kelenjar tiroid. Sekresi TSH bergantung pada sistem umpan balik negatif - penurunan kadar T4 dapat meningkatkan pelepasan TRH, yang menstimulasi sekresi TSH. Peningkatan kadar T4 mensupresi pelepasan TRH, yang mensupresi sekresi TSH. Pada TSH dan T4 sering diukur bersamaan untuk membedakan antara disfungsi hipofisis dengan disfungsi tiroid. Penurunan kadan T4 dan kadar TSH yang normal atau meningkat, dapat mengindikasikan gangguan tiroid. Penurunan kadar T4 yang disertai dengan penurunan kadar TSH dapat mengindikasikan gangguan hipofisis.

Ya iyalah, masa’ megang jidat orang lain!

Tujuan Pemeriksaan TSH Untuk mengetahui adanya hipotiroidisme sekunder akibat efek

hipofisis Untuk membandingkan temuan uji dengan kadar T4, guna

membedakan disfungsi hipofisis dan disfungsi tiroid.

Masalah Klinis Penurunan kadar : hipotiroidisme sekunder (efek kelenjar hipofisis),

hipofungsi hipofisis anterior, sindrom Klinefelte. Penurunan kadar bisa disebabkan pengaruh obat: aspirin steroid, dopamin, heparin.

Peningkatan kadar : hipotiroidisme primer (efek kelenjar tiroid yang disertai dengan penurunan kadar T4), tioiditis (penyakit Hashimoto, penyakit autoimun), sirosis hati. Peningkatan kadar bisa disebabkan pengaruh obat: terapi antitiroid.

Nilai Rujukan Dewasa : 0,35-5,5 mikro IU/mL, <3 ng/mL Bayi baru lahir : <25 mikro IU/mL pada hari ke-3. (berdasarkan Buku Pedoman Pemeriksaan Laboratorium dan Diagnostik) Berdasarkan slide: normal 0,5 - 5,0 mIU/L.

TSH dapat diperiksa dengan RIA, immunometric, chemiluminescent. Generasi pertama peka sampai 1 mU/L, generasi kedua peka sampai 0,1 mU/L, dan generasi ketiga peka < 0,05 mU/L. Pemeriksaaan terbaik yang digunakan adalah TFT (Thyroid Function Test). Tes ini menggunakan sampel darah, dan untuk memeriksa fungsi tiroid secara kolektif. Adapun aspek yang diperiksa seperti: TSH, T4,dan T3.

Yang dapat diperiksa pada TFT dari sirkulasi : konsentrasi total hormon (TSH, T4,T3) free hormones (pemeriksaan langsung) : free T3, free T4 protein carrier : thyroid binding globulin, transthyretin (prealbumin),

Albumin measures of protein binding of thyroid hormones : thyroid hormone

binding ratio (THBR), thyroxine-binding index (TBI)

Gambar 2


8 kalkulasi indeks T4 dan indeks T3. (sumber: Dayan CM (February

2001). "Interpretation of thyroid function tests". Lancet 357 (9256): 619–24).

2. Pemeriksaan T3

T3 merupakan salah satu hormon tiroid, terdapat dalam jumlah yang sedikit di dalam darah dan bekerja lebih singkat dan ampuh dibandingkan kadar T4. Kadar T3 dan T4 memiliki cara kerja yang sama dalam tubuh. Kadar T3 serum disekresikan sebagai respons terhadap hormon TSH dari kelenjar hipofisis dan hormon TRH dari hipotalamus, dan diukur secara langsung dengan RIA (radioimmunoassay).

RIA T3 serum mengukur kadar T3 bebas dan terikat. Uji ini efektif dalam mendiagnosis hipertiroidisme, terutama tirotoksikosis T3, pada keadaan ini kadar T3 meningkat dan T4 pada kisaran normal. Uji ini tidak handal dalam mendiagnosis hipotiroidisme, karena kadar T3 tetap berada pada kisaran normal. RIA T3 dan ambilan T3 (T3 uptake) merupakan 2 uji yang berbeda. Tujuan Pemeriksaan T3 Untuk membantu dalam mendiagnosis hipertiroidisme Untuk membandingkan kadar T3 dengan kadar T4 guna

menentukan gangguan tiroid

Masalah Klinis Penurunan kadar: malnutrisi, penyakit akut, trauma yang berat,

dan pengaruh obat (propiltiourasil, metiltiourasil, metimazol , litium, fenitoin , propanolol, reserpin, salisilat, steroid, sulfonamid)

Peningkatan kadar : tirotoksikosis T3, tiroiditis hashimoto, adenoma toksik,dan pegarh obat (estrogen, progestin, metadon, liotironin T3).

Nilai Rujukan Dewasa: 80-200 ng/dL Anak: bayi baru lahir: 40-215 ng/dL

usia 5-10 tahun: 95-240 ng/dL usia 10-15 tahun: 80-210 ng/dL

(berdasarkan Buku Pedoman Pemeriksaan Laboratorium dan Diagnostik)

3. Pemeriksaan T4 (tiroksin) T4 adalah hormon utama yang disekresikan oleh kelenjar tiroid dan minimal 25 kali lebih pekat daripada T3. Kadar T4 serum umumnya digunakan untuk mengukur konsentrasi hormon tiroid dan fungsi kelenjar tiroid. Uji dengan penggunaan iodin yang terikat protein (protein-bound-iodine, PBI) dianggap usang, dan jarang dilakukan. Di beberapa institusi, uji T4 dilakukan pada semua bayi baru lahir (seperti pada uji fenilketonuria) untuk mendeteksi penurunan sekresi tiroksin yang dapat menyebabkan retardasi mental yang ireversibel.

Tujuan Pemeriksaan Untuk menentukan fungsi tiroid Untuk membantu dalam mendiagnosis hipo/hipertiroidisme. Untuk membandingkan temuan uji dengan uji tiroid dengan lab

yang lain.

Masalah Klinis Penurunan kadar : hipotiroidisme (kretinisme, miksedema),

malnutrisi protein, hipofungsi hipofisis anterior, latihan fisik berat, dan pengaruh obat (kortisol, klorpromazin, fenitoin, heparin, litum, sulfonamid, reserpin, testosteron, tolbutamid).

Peningkatan kadar : hipertiroidisme, tiroiditis akut, hepatitis virus, myastenia gravis, kehamilan, pre-eklampsia, dan pengaruh obat (kontrasepsi oral, estrogen, klofibrat).

Nilai Rujukan T4 Dewasa: dinyatakan sebagai tiroksin serum :: - T4 dalam kolom : 4,5 - 11,5 mikrogram/dL. - T4(RIA) : 5 - 12 mikrogram/dL. - T4 bebas : 1,0-2,3 ng/dL


9 dinyatakan sebagai tiroksin iodin : - T4 dalam kolom : 3,2-7,2 mikrogram/dL. Anak : bayi baru lahir :11-23 mikrogram/dL.

usia 1-4 bulan : 7,5-16,5 mikrogram/dL usia 4-12 bulan : 5,5-14,5 mikrogram/dL usia 1-6 tahun : 5,5-13,5 mikrogram/dL usia 6-10 tahun : 5-12,5 mikrogram/dL

4. Kelainan-kelainan

a. Hipertiroid Tanda dan gejala : gugup, gampang marah, susah tidur, mata menonjol, Goiter (kelenjar bengkak), haid tidak teratur, telapak tangan lembab, sering terjadi pergerakan usus, muntah berlebihan pada orang hamil, suara serak atau dalam, sakit tenggorokan yang menetap, susah menelan, detak jantung tidak teratur, infertil, kehilangan BB, tidak tahan panas, keringat berlebihan, keguguran pada trimester pertama, ada riwayat keluarga dengan penyakit tiroid dan diabetes.

Penyebab Hipertiroid Penyebab umum: toxic multinodular goiter, autonomously

functoining nodule. Penyebab yang jarang: tiroiditis atau penyebab kerusakan lainnya,

tyrotoxicosis factitia, kelebihan iodin (Jod- Basedow phenomenon), struma ovarii, penyebab sekunder (TSH atau betaHCG)

Penemuan Klinis TSH biasanya tidak terdeteksi, peningkatan FT3 dan FT4, leukopenia ringan, anemia, peningkatan LFT (liver function test) dan alkalin fosfat, peningkatan ringan kalsium, penurunan albumin, dan penurunan kolesterol.

Grave's Disease Pada penyakit Graves, limfosit T mengalami perangsangan terhadap antigen yang berada didalam kelenjar tiroid yang selanjutnya akan merangsang limfosit B untuk mensintesis antibodi terhadap antigen

tersebut. Antibodi yang disintesis akan bereaksi dengan reseptor TSH didalam membran sel tiroid sehingga akan merangsang pertumbuhan dan fungsi sel tiroid, dikenal dengan anitibodi TSH-R. Adanya antibodi didalam sirkulasi darah mempunyai korelasi yang erat dengan aktivitas dan kekambuhan penyakit. Mekanisme otoimunitas merupakan faktor penting dalam patogenesis terjadinya hipertiroidisme, oftalmopati, dan dermopati pada penyakit Graves. Penyakit ini bertanggung jawab terhadap 60-80% tirotoksikosis, dan paling banyak pada wanita.

Faktor genetik berperan penting dalam proses otoimun, antara lain HLA-B8 dan HLA-DR3 pada ras Kaukasus, HLA-Bw46 dan HLA-B5 pada ras Cina dan HLA-B17 pada orang kulit hitam. Faktor lingkungan juga ikut berperan dalam patogenesis penyakit tiroid otoimun seperti penyakit Graves. Virus yang menginfeksi sel-sel tiroid manusia akan merangsang ekspresi DR4 pada permukaan sel-sel folikel tiroid, diduga sebagai akibat pengaruh sitokin (terutama interferon alfa). Infeksi basil gram negatif Yersinia enterocolitica, yang menyebabkan enterokolitis kronis, diduga mempunyai reaksi silang dengan otoantigen kelenjar tiroid. Antibodi terhadap Yersinia enterocolitica terbukti dapat bereaksi silang dengan antibodi TSH-R pada membran sel tiroid yang dapat mencetuskan episode akut penyakit Graves.

Pemeriksaan laboratorium pada hipertiroidisme


10 b. Hipotiroidisme

Tanda dan Gejala Sleepness, fatigue Loss of memory, Trouble concentrating Unusually dry skin Goiter Gradual personality change, depression Increase in weight Sensitivity to cold Hair loss

Penyebab Hipotiroidisme Hipotiroidisme autoimun (Hashimoto's athropic, thyroiditis) , iatrogenik (I-123 treatment, tiroidektomi, radiasi eksternal pada leher, obat <litium, antitiroid>, defisiensi iodin, penyakit tiroid infiltratif (amiloidosis, sarkoidosis, hemokrommatosis, skleroderma).

“The way to get started is to quit talking and begin doing.”~ Walt Disney

Temuan Klinis Peningkatan TSH, penurunan FT4, TPO Ab (+)--> orang hamil dengan TPO Ab (+) memiliki kemungkinan keguguran dua kali lebih besar, dan peningkatan risiko tiroiditis post-partum (35%); anemia ringan, peningkatan CPK-MB, peningkatan LDL dan kolesterol, dan hiponatremia.

B. Kelenjar Paratiroid Kelenjar paratiroid mengeluarkan hormon paratiroid (parathyroid hormone, PTH) yang bersama-sama dengan Vit D3 (1.25-dihidroksikolekalsiferol), dan kalsitonin mengatur kadar kalsium dalam darah. Sintesis PTH dikendalikan oleh kadar kalsium plasma, yaitu dihambat sintesisnyabila kadar kalsium tinggi dan dirangsang bila kadar kalsium rendah. PTH akan merangsang reabsorbsi kalsium pada tubulus ginjal, meningkatkan absorbsi kalsium pada usus halus, sebaliknya menghambat reabsorbsi fosfat dan melepaskan kalsium dari tulang. Jadi PTH akan aktif bekerja pada tiga titik sasaran utama dalam mengendalikan homeostasis kalsium yaitu di ginjal, tulang dan usus. (R. Sjamsuhidajat, Wim de Jong, 2004, 695).

Metabolisme kalsium

1. Hormon Paratiroid Fungsi PTH Meningkatkan kalsium darah dengan meningkatkan resorpsi

tulang, meningkatkan ambilan kalsium pada usus, dan meningkatkan reabsorpsi kalsium dari ginjal.

Menghambat ekskresi Pi, HCO3-, Na+, cAMP, K+, asam amino

Meningkatkan perubahan (25-(OH)D)-vitamin Dmenjadi 1,25(OH)2D)-hormon vitamin D.

Gambar 4. Metabolism kalsium


11 Membantu remodelling tulang pada konsentrasi kecil.

PTH terdapat dalam 2 bentuk yaitu PTH terminal C (PTH-C) non aktif, dan PTH terminal N (PTH-N) aktif. Keduanya dapat digunakan untuk menentukan diagnosis gangguan paratiroid. Pemeriksaan PTH Tujuan Untuk mengidentifikasikan keberadaan hipo- atau

hiperparatiroidisme Untuk memantau respons klien terhadap terapi PTH

Masalah Klinis Penurunan kadar : Kadar PTH-C: Hipoparatiroidisme, hiperkalsemia non-paratiroid. Kadar PTH-N : Hipoparatiroidisme, hiperkalsemia non-

paratiroidisme, tumor tertentu, pseudohiperparatiroidisme. PTH serum : Hipoparatiroidisme, hiperkalsemia non-paratiroidisme,

Grave’s disease, sarkoidosis.

Peningkatan kadar: Kadar PTH-C: Hiperparatiroidisme sekunder, tumor, hiperkalsemia,

pseudohipoparatiroidisme. Kadar PTH-N : Hiperparatiroidisme primer dan sekunder,

pseudohipoparatiroidisme. PTH serum : Hiperparatiroidisme primer dan sekunder,

hiperkalsemia, gagal ginjal kronis, pseudohiperparatiroidisme (defek pada respons tubular ginjal).

Nilai Rujukan o PTH serum / utuh:11-54 pg/mL o PTH terminal C :50-330 pg/mL o PTH terminal N :8-24 pg/mL (pg=pikogram)

2. Hormon Kalsitonin Kalsitonin adalah hormon yang dihasilkan oleh sel-sel parafolikuler atau sel C kelenjar tiroid. Hormon ini adalah suatu polipeptida dan mempunyai efek menurunkan kadar kalsium plasma. Konfigurasinya berupa 32 asam amino (berat molekul= 3500). Mediator berupa cAMP, dan aksinya dimulai ketika kalsium darah meningkat.

Fungsi Hormon Kalsitonin Menurunkan kadar kalsium plasma dengan: Menghambat aktivitas osteoklas dalam meresorpsi tulang Menghambat absorbsi kalsium di usus halus Menghambat penglepasan kalsium melalui membran osteosit dan

osteoblas.

Sekresi kalsitonin yang berlebih terjadi pada kasus karsinoma medula tiroid. Kadar kalsitonin serum sering dianjurkan diperiksa untuk mendiagnosis karsinoma medula tiroid (>500-2000 pg/mL [kemungkinan], > 2000 pg/mL [pasti]) dan tumor penghasil-kalsitoninektopik pada paru-paru dan payudara. Pemantauan kadar kalsitonin setelah pengangkatan karsinoma medula dapat membantu memprediksi apakah tumor akan timbul kembali atau tidak.

”Penyesalan akan hari kemarin, dan ketakutan akan hari esok adalah dua pencuri yang mengambil kebahagiaan saat ini.”

C. Hormon Vitamin D (1,25 (OH)2D)/ kalsitriol

Hipokalsemia merupakan faktor mineral utama yang akan merangsang sekresi kalsitriol, sedang hiperfosfatemia adalah yang menghambat sekresi hormon ini. Sintesis dan sekresi kalsitriol dirangsang oleh peningkatan kadar PTH serta oleh hormon-hormon lain seperti GH yang meningkat pada periode pertumbuhan, peningkatan kadar prolaktin dan esterogen selama masa kehamilan dan laktasi.


12 Yang memperngaruhi kalsitriol

Mekanisme kerja kalsitriol adalah merangsang reseptor yang terdapat di dalam inti sel sasaran, dan reseptor tersebut dapat ditemukan di dalam ginjal, usus, dan tulang serta kelenjar mammae dari ibu laktasi. Dengan terangsangnya reseptor tersebut, sel sasaran akan membentuk protein atau enzim kalsium-binding-protein, alkali fosfatase, dan calsium-dependent-ATP-ase yang berperan dalam : Meningkatkan transport ion Ca di usus dan organ lain Meningkatkan mobilisasi ion Ca dan ion fosfat tulang.

Somay nil

Kelainan Hiperparatiroidisme Primer

o Hipersekresi (adenoma, hyperplasia, Ca): o Peningkatan Ca GI disturbance, band kerathopathy, urolitiasis,

fraktur tulang. o Penurunan HCO3- Asidosis hiperkloremik o Penurunan asam amino.

Hipoparatiroidisme dan Pseudohipoparatiroidisme

Hipoparatiroidisme : defisiensi sekresi PTH (otoimun, aplasia, operasi)

Pseudohipoparatiroidisme : gejala dan tanda biokimia sama dengan hipoparatiroidisme, tapi produksi PTH normal atau tinggi.

Penyebabnya adalah kegagalan organ sasaran/target dalam merespon PTH.

Pseudopseudohipoparatiroidisme : pseudohipoparatiroidisme dengan kalsium normal. N-protein berkurang.

Pertanyaan (B/S) 1. TSH naik, tetapi T3/T4 normal, bisa jadi pasien menderita hipertiroid. 2. TSH dan T3/T4 sama-sama turun, mungkin orangnya hipertiroid. 3. Tiroiditis hashimoto dapat menyebabkan peningkatan kadar T3. 4. Kalsitriol (hormon vitamin D) bekerja sinergis dengan kalsitonin.


13 Peran Family Conference pada Kasus Metabolik Endokrin

Tmn2, sebelumnya maaf bgt ya krn ini tentirnya rada ga jelas..tapi ya mudah2an bermanfaat.

Pasien metabolik endokrin mengalami penyakit yang kronik, mempengaruhi dan dipengaruhi oleh gaya hidup, membutuhkan tatalaksana seumur hidup, kebanyakan herediter, dan banyak yang dipicu oleh stres. Karena karakteristik inilah, harus ada caretaker yang merupakan anggota keluarga pasien, karena anggota keluarga adalah orang-orang yang paling mengerti kebiasaan pasien. Anggota keluarga juga dapat meningkatkan motivasi pasien untuk sembuh, termasuk memberi semangat dan mengingatkan pasien untuk menjalani terapi.

Penyakit yang kronis dapat mengubah banyak aspek pada kehidupan suatu keluarga. Oleh karena itu, petugas kesehatan harus dapat mencegah komplikasi untuk pasien dan melakukan pencegahan primer untuk keluarga.

Keluarga adalah sumber utama perilaku kesehatan. Stres pada keluarga dapat termanifestasi sebagai gejala fisik dan mempengaruhi tatalaksananya. Stres menyebabkan peningkatan akut asam lemak bebas sehingga akan memperburuk diabetes dan ketidakseimbangan hormonal. Dengan mengerti apa sumber stress suatu keluarga, kita dapat mengurangi stress bahkan meningkatkan dukungan keluarga untuk pasien sehingga kesehatan pasien akan membaik.

Mandala of health : intinya, manusia itu terdiri dari tubuh, pikiran, dan jiwa. Dalam keluarga, terdapat beberapa faktor yang mempengaruhi, yaitu tingkah laku personal, human biology, lingkungan fisik, dan lingkungan psikososioekonomik. Dalam komunitas, terdapat faktor gaya hidup, kerja, lingkungan buatan manusia, dan sistem perawatan orang sakit. Komunitas membentuk suatu budaya. Seluruh komponen ini ada dalam biosfer.

Aspek pada keluarga yang harus diperhatikan adalah posisi keluarga, sumber kekuatan dan dukungan keluarga, faktor-faktor yang membantu keluarga untuk mengatasi krisis, bagaimana keluarga dapat beradapatasi, penerimaan keluarga terhadap layanan kesehatan, bagaimana persepsi keluarga tentang tatalaksana penyakit, dan stres apa yang sedang dihadapi keluarga. Setelah memahami masalah dan karakter keluarga, seorang dokter dapat membantu dengan memberi penjelasan mengenai masalah medis yang sedang dihadapi, mendapatkan informasi dari keluarga yang penting untuk penyembuhan pasien, memberi semangat pada keluarga, memberi tahu apa yang dapat dilakukan oleh keluarga, membuat rencana untuk mengatasi masalah, dan melakukan terapi pada keluarga.

Tidak adanya dukungan keluarga berhubungan dengan kontrol

diabetes yang buruk. Dukungan yang kurang ini dapat berupa: tidak adanya ayah, kemiskinan, orang tua kurang perhatian, konflik keluarga yang berkepanjangan, kurangnya perhatian keluarga untuk mengingatkan pemberian insulin pada pasien dan untuk mengonsumsi diet yang tepat. Sebaliknya, dukungan keluarga yang baik dapat membuat kontrol diabetes yang baik dan bahkan mengurangi dosis insulin. Dengan demikian, dukungan dan supervisi keluarga terhadap anggota keluarga yang sakit sangat penting.

Family conference adalah rencana tatalaksana dokter saat dibutuhkan keterlibatan keluarga untuk mengatasi penyakit pasien atau untuk membantu kekurangan keluarga yang berkaitan dengan penyakit pasien. Tujuannya adalah berkomunikasi dengan keluarga tentang masalah yang dihadapi, membentuk kerjasama keluarga dengan tenaga medis untuk mengatasi penyakit pasien, memfasilitasi perubahan gaya hidup, konseling, dan lain-lain.

Sama-sama nggak punya handphone Langkah-langkah pada family conference: a) Preconference Task Membuat perjanjian dengan keluarga Mempelajari genogram (untuk mendapat struktur dan keanggotaan

keluarga, pola interaksi keluarga, riwayat penyakit, edukasi, pekerjaan, kebiasaan, fase siklus keluarga, dll)

Membuat hipotesis


14 b) Conference Task Menyapa dan berbicara dengan setiap anggota keluarga Memberitahu keluarga tujuan dilakukannya pertemuan ini Mendiskusikan masalah. Identifikasi apa masalahnya, bagaimana keluarga memecahkan

masalah serupa di masa lampau Mengidentifikasi kekuatan keluarga Membuat rencana dan membuat kesimpulan

c) Postconference Task mengevaluasi genogram dan hipotesis menulis laporan pertemuan

1. Apa bedanya soto sama coto? 2. Kenapa kalo orang bingung, suka megang jidatnya? 3. Somay apa yang paling panjang? 4. Apa persamaan Pangeran Dipenogoro dengan Cut Nyak

Dien?

“Mengeluhlah, dan lihat berapa banyak waktu yang terbuang.”

Segala Puji bagi Tuhan Seluruh Alam


15 ACTH, Kortikosteroid , Antagonis Kortikosteroid Obat golongan kortikosteroid dapat berupa alamiah dan sintetik. Sekresi ACTH, hormon yang mengatur sekresi kortikosteroid, dihasilkan oleh hipofisis anterior. Sedangkan kortikosteroid alamiah merupakan hormon steroid yang dihasilkan oleh korteks adrenal. Beberapa hormon yang dihasilkan oleh korteks adrenal, yaitu: 1. Glukokortikoid, disebut juga kortisol , kortikosteron mempunyai fungsi

pada metabolisme karbohidrat 2. Mineralokortikoid, disebut juga aldosteron, berfungsi untuk

keseimbangan air dan elektrolit dengan meretensi Na+ dan mengeliminasi K- dalam pembentukan urin.

3. Androgen : dehidroepiandrosteron (DHEA) merupakan hormon seks yang dihasilkan adrenal berfungsi sebagai sumber estrogen pada menopause dan bila terjadi gangguan pada ovarium.

Pengaturan sekresi ACTH dan kortikosteroid bisa dilihat dari gambar di bawah ini:

Pada gambar dapat dilihat bahwa yang mengatur sekresi kortisol adalah ACTH yang diatur oleh CRH (Corticosteroid Releasing Hormone). Kortisol kemudian memberikan umpan balik negatif ke hipofisis anterior dan hipotalamus.

Bagaimana nasib hormon korteks adrenal lainnya? Mineralokortikoid (Aldosteron) tidak mempengaruhi dan dipengaruhi oleh ACTH melainkan dipengaruhi oleh sistem renin –angiotensin serta androgen tidak mempengaruhi sekresi ACTH. Kecepatan sekresi kortisol juga mempunyai variasi diurnal, yaitu kadar kortisol dalam keadaan basal paling tinggi pada pagi hari dan paling rendah pada malam hari. Mekanisme Kerja Kortikosteroid

Steroid beredar di darah dalam bentuk terikat dengan protein

corticosteroid-binding globulin (CBG) yang spesifik untuk glukokortikoid tapi mereka masuk ke dalam sel dalam bentuk bebas. Reseptor steroid yang sudah ada di intraseluler terikat dengan beberapa protein penstabil yaitu 2 molekul heat shock protein (Hsp90) dan beberapa lainnya, disebut X di gambar. Setelah steroid tadi

berikatan dengan kompleks reseptor, akan terbentuk kompleks yang tidak stabil. Baru setelah Hsp90 dan molekul lainnya lepas terbentuklah bentuk dimer yang aktif. Kompleks ini kemudian bisa masuk ke nukleus dan berikatan dengan glucocorticoid response element (GRE) pada gen dan mengatur transkripsi oleh RNA polymerase II dan faktor transkripsi lainnya yang terkait. Hasilnya adalah pre-mRNA kemudian diedit dan dikeluarkan ke sitoplasma untuk produksi protein yang menghasilkan respon hormon akhir.


16 A. Fisiologi dan Farmakodinamik Glukokortikoid

Kortikosteroid mempengaruhi metabolisme KH, protein, lemak, fungsi organ lain sehingga dia berfungsi homeostatik karena penting untuk kelangsungan hidup. Efek utama glukokortikoid penyimpanan glikogen hepar dan efek antiinflamasi Efek utama mineralokortikoid keseimbangan air dan elektrolit

Glukokortikoid juga memiliki efek permisif dimana glukokortikoid diperlukan agar efek hormon lain seperti katekolamin dapat terjadi dengan meningkatkan responsivitas sel target terhadap katekolamin.

rice. long. lontong.

Efek umum dari kortikosteroid berhubungan dengan besar dosis. Berikut ini adalah tabel potensi tiap jenis obat kortikosteroid terhadap tiap efek tertentu.

B. Efek Glukokortikoid dan Mineralokortikoid Glukokortikoid

Terhadap metabolisme karbohidrat: o Glukokortikoid meningkatkan glukosa darah dengan

menurunkan uptake glukosa ke dalam sel o Glukokortikoid menstimulasi glukoneogenesis dengan

merangsang enzim yang berperan dalam glukoneogenesis (di hepar). Hal ini yang menyebabkan terjadi penurunan massa otot dan penipisan kulit karena asam amino dibawa ke hepar.

Terhadap metabolisme lemak o Glukokortikoid dosis besar dan lama dapat menyebabkan

sindrom Cushing yang menyebabkan gangguan distribusi lemak tubuh.

o Deposit lemak di leher bagian belakang ( buffalo hump), supraklavikula, muka (moon face), sedangkan lemak ekstremitas menghilang.

Efek anti-inflamasi dan imunosupresi o Mempengaruhi jumlah, distribusi, fungsi leukosit o Menekan pembentukan / release mediator inflamasi o Menghambat fungsi makrofag (fagositosis, membunuh

mikroorganisme, dan produksi sitokin) o Mengurangi respons terhadap antigen dan mitogen o Menghambat reaksi hipersensitivitas tipe lambat (cell mediated) o Efek antilimfositik: glukokortikoid menurunkan jumlah sel limfosit

pada leukemia limfoblastik akut dan keganasan limfosit.

Efek antiinflamasi dan imunosupresan glukokortikoid banyak dimanfaatkan untuk pengobatan , tetapi juga dapat menjadi penyebab beberapa efek samping berat.

Efek lain glukokortikoid Menstimulasi pembentukan surfaktan pada paru mendekati masa

dilahirkan


17 Peningkatan glukokortikoid sering gangguan tingkah laku: mula-

mula insomnia dan euforia selanjutnya depresi meningkatkan tekanan intrakranial (pseudotumor cerebri) dosis

tinggi Mineralokortikoid

Keseimbangan air dan elektrolit Meningkatkan reabsorpsi Na+ serta ekskresi K+ dan H+ di tubuli

distal Hiperkortisisme retensi Na, edema, hipokalemia Insufisiensi adrenal (seperti Addison’s Disease) hiponatremia,

cairan ekstrasel berkurang, hiperkalemia.

C. Indikasi Untuk diagnosis & pengobatan gangguan fungsi adrenal: Diagnosis Dexamethasone supression test digunakan untuk

diagnosis Cushing’s syndrome. 1 mg dexamethasone oral, jam 11 malam pada Cushing’s syndrome biasanya kadar cortisol > 5 ug/dl dicek kadarnya lagi keesokan harinya

Pengobatan: Insufisiensi korteks adrenal kronik (Addison’s disease), insufisiensi

korteks adrenal akut, Hiperplasia adrenal kongenital, Cushing’s syndrome (selama dan

setelah operasi tumor penghasil ACTH atau Cortisol)

Stimulasi maturasi paru fetus : pemberian dosis besar glukokortikoid pada ibu mengurangi insiden

respiratory distress syndrome pada bayi yang dilahirkan prematur. pemberian 12 mg betametason IM pada ibu, diulangi pada 18-24 jam

berikutnya bila diperkirakan partus sebelum 34 minggu masa gestasi.

Gangguan non adrenal: Untuk berbagai penyakit berdasarkan efek antiinflamasi dan imunosupresi contohnya untuk reaksi alergi, artritis, transplantasi organ,sindrom nefrotik, dermatitis atopik, anemia hemolitik autoimun.

D. Efek Samping Insufisiensi adrenal akut pada penghentian mendadak setelah

pemberian jangka waktu yang lama gejala demam, mialgia, artralgia, malaise.

Penggunaan glukokortikoid jangka lama (> 2 minggu ) gangguan cairan dan elektrolit, peningkatan tekanan darah, hiperglikemia, mudah mendapat infeksi, tukak peptik, perdarahan /perforasi tukak peptik, osteoporosis, miopatia, psikosis, habitus pasien Cushing ( contoh: moon face, buffalo hump, timbunan lemak supraklavikular, ekstremitas kurus, striae, acne, hirsutism)

E. Kontraindikasi Tidak ada kontraindikasi mutlak. Kontraindikasi relatif: diabetes

mellitus, tukak peptik, hipertensi atau gangguan kardiovaskuler, infeksi berat.

Pemberian dosis tunggal besar bila diperlukan bisa diberikan.

Catur. Ngangkat2 kuda sama benteng. F. Inhibitor Sintesis Glukokortikoid

1. Metyrapone Merupakan inhibitor selektif dari sintesis steroid dengan menghambat 11-hidroksilasi, sehingga mengganggu sintesis kortisol dan kortikosteron. Metyrapone menyebabkan gangguan GI dan pusing (dizziness). Walaupun obat ini tidak digunakan secara luas untuk sindrom Cushing, metyrapone dapat menurunkan produksi kortisol hingga kadar normal pada pasien dengan sindrom Cushing endogen, sehingga obat ini cocok untuk pasien dengan manifestasi kelebihan kortisol sementara penyebab masih dicari atau sedang dalam perawatan radiasi dan operasi. Metyrapone merupakan satu-satunya obat yang dapat diberikan kepada ibu hamil yang mengalami Cushing’s syndrome.

Metyrapone biasa digunakan dalam menguji fungsi adrenal. Kadar darah dari 11-deoksikortisol dan eksresi urin 17-hydroxycorticoid


18 diukur sebelum dan sesudah diberikan metyrapone. Normalnya, ada peningkatan 2 kali atau lebih dari ekskresi urin 17-hydroxycorticoid. Pada pasien dengan Cushing’s syndrome, respon normal terhadap metyrapone menunjukkan bahwa kelebihan kortisol bukan disebabkan oleh karsinoma adrenal atau adenoma karena sekresi oleh tumor tersebut menyebabkan supresi ACTH dan atrofi korteks adrenal.

2. Aminoglutethimide

Bekerja dengan menghambat konversi kolesterol menjadi pregnenolon dan menyebabkan pengurangan sintesis semua steroid yang aktif secara hormonal. Penggunaannya pada pasien karsinoma payudara karena menurunkan atau menghilangkan produksi estrogen, digunakan bersama dexametason dan hidrokortison.

Daftar Pustaka Tambahan: Ganong, Katzung

Pertanyaan 1. Glukokortikoid menyebabkan peningkatan uptake glukosa oleh sel.

(B/S) 2. Metyrapone aman untuk ibu hamil yang mengalami Cushing’s

Syndrome. (B/S)

Too many people overvalue what they are not and undervalue what they are. ~Malcolm S. Forbes


19

Pembentukan Panas PreDM dan Telaah Mikrobiologi Klinik

- A. PEMBENTUKAN PANAS PRE - DM 1. Epidemiologi NWS

New world syndrome (NWS) merupakan pandemik terbanyak yang menyebabkan mortalitas maupun morbiditas pada Negara berkembang maupun maju.

NWS berkaitan dengan: Insulin Resistance Syndrome T 2DD IGT F G Metabolic Syndrome Syndrome-X Raven Syndrome Central Obese Syndrome Central Adipose Distribution Syndrome CHAOS Syndrome Cocacolonization syndrome Prediabetes syndrome Diabesity Essensial Hypertention

NWS terutama harus mengalami pembaharuan dalam kriteria daripada definisi yang lama. NWS juga harus mengalami pembaharuan dalam patofisiologi, etiologi, perkembangan simtom. Hal ini dilakukan agar rakyat dan pemangku kepentingan bisa mengatasi NWS secepatnya.

Dalam melakukan pencegahan, ada beberapa tahap pencegahan: Pencegahan primordial melawan distribusi jaringan lemak sentral

(dianggap merupakan petanda awal dari sindrom resistensi insulin sebagai faktor patogenesis NWS)

Pencegahan awal Melawan obesitas sentral Pencegahan primer melawan IGT (Impaired Glucose Tolerance), Pencegahan Sekunder melawan perkembangan diabetes Pencegahan tersier melawan kerusakan organ.

Dengan pencegahan yang adekuat dan dilakukan sejak dini (primordial), maka secara ideal manajemn dari penyakit NWA dapat menjadi terminimalisir, atau tidak memakan biaya sama sekali (No Cost Management).

Permasalahan utama: seringnya penyakit ini tidak terdiagnosa sebelum komplikasi bermunculan. Oleh karena itu, para spesialis berharap perlunya kemampuan dokter umum untuk mendeteksi berbagai kelainan ini sejak sebelum terjadinya komplikasi.

Kapan NWS ini sudah mulai menjadi berbahaya? Ketika pasien diabetes yang tidak terdiagnosa mulai menunjukkan

tanda-tanda komplikasi Pasien dengan HOMA-IR (Homeostatic model assessment of insulin

resistance) Bahkan dengan pasien dengan berat normal namun mempunyai

distribusi jaringan lemak sentral.

Komplikasi NWS: Microvascular : Impotency, Retinopathy, Neuropathy, Nephropathy etc. Macrovascular : CV, Stroke, Leg amputation etc.


20 2. Produksi Panas pada Pasien dengan Sindrom Prediabetes

Maaf, tapi sejujurnya saya sendiri tidak begitu mengerti slide ini. Jadi saya menjelaskannya simtomaik aja yah (apa yang ada di slide)

Pada slide pertama ada diagram yang sebenarnya cukup rumit. Namun sebenarnya diagram ini menggambarkan berbagai macam hubungan antara elemen-elemen fisika di dalam tubuh dan ketaatannya dengan hukum-hukum fisika. Salah satu cabang dari diagram tersebut menyatakan adanya hubungan antara panas, energi internal dan usaha dengan hukum pertama termodinamika.

Karena Matahari buka cabang dimana- mana

Apa itu hukum termodinamika pertama? Hukum termodinamika pertama terutama membahas mengenai konservasi energi: energi dapat dikonservasi, atau diubah bentuknya, namun tidak dapat dihancurkan maupun diciptakan. Secara rinci, hukum ini lebih dirinci lagi menjadi: Perubahan dari energi internal suatu sistem setara dengan pertambahan panas yang diberikan kepada system itu dikurangi dengan usaha yang dikeluarkan untuk mengkonservasi energi tersebut. Jadi, secara umum persamaan dapat dijelaskan dengan :

ΔU = ΔQ – ΔW

Menurut hukum termodinamika, konservasi dari energi dapat dibuktikan dengan percobaan yang pernah dilakukan Isaac Newton. Pada suatu sistem yang adiabatik (adiabatik= terisolasi secara termal, tidak terjadi pertukaran panas ke lingkungan), apabila diberikan usaha kepada suatu sistem, maka panas yang dihasilkan adalah sama nilai energi dengan yang diberikan. Artinya, nilai W sama dengan Q. Apabila dimasukkan ke dalam persamaan maka didapat ΔU = 0, sehingga perubahan energi internal adalah nol. Artinya tidak ada energi yang pergi ataupun datang.

Kemudian masuk ke dalam beberapa slide berikutnya.

Jadi seperti yang telah diketahui, dalam proses transport elek tron, ada 5 kompleks yang saling bekerja sama untuk membentuk ATP. Nah, di kompleks terakhir, kompleks 5, yang biasa kita sebut dengan ATP sintase, merupakan sebuah kompleks yang terdiri atas dua fraksi (fraksi = f), fraksi 1 dan fraksi o. Fo terdapat di matriks intermembran, dan F1 terdapat di matriks intramembran mitokondria. Kompleks ini terutama berfungsi untuk memasangkan ADP dengan P sehingga mendapatkan ATP, yang akan digunakan sebagai pemasok energi utama di tubuh. Pada membran mitokondria juga terdapat protein lain yang sebenarnya memiliki peranan yang unik pada beberapa sel, terutama sel adiposa coklat. Protein itu bernama uncoupling protein atau disingkat UCP.

UCP, sesuai namanya, berfungsi untuk melakukan proses uncoupling. Uncoupling dalam reaksi biokimia, merupakan istilah dimana dihasilkannya panas pada reaksi yang seharusnya menghasilkan energi.UCP merupakan protein yang memiliki Fo namun tidak memiliki F1. Pada proses transport elektron, H+ akan diproses oleh kompleks 1-4 sehingga menghasilkan ΔμH yang nantinya akan dibawa masuk ke dalam ATP sintase untuk diproses menjadi energi. Namun ion-ion yang tersebar didalam matriks intermembran mitokondria, justru masuk ke dalam UCP dan menghasilkan panas. Proses ini disebut dengan proton leak.Karena fungsinya yang membentuk panas, maka UCP ini mendapat nama lain yaitu thermogenin.

UCP1 terutama terdapat ada jaringan lemak cokelat, yang jumlahnya juga sebenarnya tak terlalu banyak. Jaringan lemak cokelat banyak terdapat pada bayi, namun juga terdapat pada orang dewasa. Jaringan ini terutama terdapat di belakang skapula, leher, sepanjang pembuluh darah utama di toraks dan abdomen, dan beberapa bagian tubuh lainnya. Jaringan ini juga terdapat di pipi bayi. Berbeda dengan jaringan adipose putih, jaringan ini kaya akan inervasi saraf simpatis, multilokular dan mempunyai banyak mitokondria.

Jaringan lemak cokelat ini terutama beberespon kepada berikatannya norepinefrin pada reseptor β3-adrenergik yang terletak di permukaan sel lemak cokelat. Reseptor ini nantinya akan meningkatkan lipolisis dan membebaskan asam lemak yang akan menginduksi UCP untuk menyerap


21 ion. UCP ini sendiri diahambat oleh nukelotida purin. Salah satu contoh perangsang dari reseptor ini adalah dingin dan rasa kenyang.

Sebenarnya termogenin ini hanya merujuk kepada UCP1, UCP pertama yang diketahui secara pasti mekanismenya. UCP lainnya, UCP2 dan UCP3 masih diperdebatkan relevansinya terhadap fungsi penghasil panas ini. Namun berdasarkan slidenya drPeni, dikatakan bahwa UCP 2 paling banyak terdapat pada komponen lemak omentum,yang dominan pada obesitas sentral berbentuk apel , dan UCP3 banyak terdapat pada otot-otot rangka mesomorfik (otot-otot yang terbentuk dengan baik dan ideal).

Keberadaan BAT dan UCP mempunyai manfaat yang sebenarnya masih belum terlalu jelas. BAT mungkin berhubungan dengan pengaturan keseimbangan energi dan pengaturan berat badan. Hal ini dicapai melalui pelepasan panas oleh UCP dan oksidasi substrat agar bisa di-disipasi (penguraian secara terus menerus suatu zat untuk berubah wujud menjadi panas). Selain itu UCP juga bermanfaat dalam peningkatan panas jangka, walau kecepatannya tidak terlalu tinggi. UCP juga berperan dalam mengatur rasio NAD+/NADH dan meregulasi jalur metabolik ketogenesis, lipogenesis, sintesis asam amino yang dependen dengan koenzim ini.

Pada slide juga disebutkan bahwa apabila UCP1 dihambat regulasinya, maka UCP3 akan diinduksi. Apabila UCP3 dihambat, maka UCP2 akan diinduksi. UCP yang terhambat merupakan tanda penting diabetes.

Selain itu ada haluan penting untuk pelayan kesehatan dalam menentukan apakah orang tersebut beresiko mengalami NWS. Dapat dilihat di slide. Namun yang menjadi tanda penting adalah ketebalan lipatan subskapular.

Pertanyaan Untuk NWS:

1. Sebutkan langkah-langkah pencegahan NWS! 2. Sebutkan defines NWS!

Untuk Heat Production

1. Apa yang membedakan UCP dan kompleks V? 2. Jelaskan mekanisme penghasil panas dengan menggunakan UCP! 3. Sebutkan perbedaan brown adipose tissue dengan white adipose

tissue!


22 B. TELAAH MIKROBIOLOGI KLINIK

Orang-orang dengan diabetes lebih beresiko terkena berbagai macam penyakit. Mengapa? Karena aspek-aspek sistem imunnya udah menurun. Saat terjadi asidosis di tubuh penderita fungsi dari polimorfonuklear-nya menurun. Sehingga aderensi dari leukosit, kemotaksis dan fagositosis pun terpengaruhi. Dan sistem antioksidan untuk membunuh bakteri pun rusak. Predesposisi ulcer pada pasien diabetes: iskemi, neuropati, infeksi, disfungsi nutrisi. Infeksi kaki pada pasien diabetes berkisar mulai dari selulitis sampai osteomielitis kronik. Infeksi pada kaki merupakan penyakit infeksi tersering pada pasien diabetes. Amstrong mengatakan: pasien diabetes yang kehilangan sensasi protektifnya, tapi belum ada luka terbuka, dan sudah mengalami operasi kaki, mempunyai kemungkinan sebesar 6,7% untuk terkena infeksi post-operatif. Mortalitas dari pasen yang terkena infeksi bakteri enterobacteriaceae tidak dipengaruhi apakah ia terkena diabetes ataupun tidak, begitu juga dengan pneumococcal bacteremia.

Aspek secara Mikrobiologi Infeksi kulit superfisial: selulitis disebabkan oleh bakteri streptokokus grup A dan S. aureus. Selain itu Pasteurellamultocida(dari gigitan anjing atau dari gigitan/cakaran kucing) juga harus dipertimbangkan. Pada pasien diabetes, selulitis karena streptokokus grup B tidak sering terjadi. Tetapi bakteri ini bisa menyebabkan UTI (infeksi saluran kemih) dan pemasangan kateter, infeksi kulit dan jaringan lunak, dan osteomielitis kronik. Infeksi diatas bisa diperparah dengan bakterimia. Infeksi jaringan lunak bisa dihubungkan dengan produksi gas oleh bakteri basil gram negatif. Akan tetapi, gangren yang bergas jarang ditemukan pada pasien diabetes. Osteomielitis akut biasanya terjadi pada pasien diabetes yang terkena trauma kaki. Distribusi organismenya sama pada pasien osteomielitis akut yang tidak terkena diabetes. Pada osteomielitis kronik dengan diabetes

mielitus, penyebabnya adalah bakteri streptococcus grup A dan B, bakteri basil gram negatif aerob seperti E coli, P mirabilis, K pneumoniae B fragilisis.

Perbedaan Bakteri Gram Negatif dan Positif Pengambilan spesimen:

Biopsi (pilihan pertama) Aspirasi dan swab

Untuk bakteri anaerob: biopsi dan aspirasi. Mengapa tidak menggunakan swab? Karena bakteri anaerob ada di dalam kulit, sehingga tidak bisa diambil jika hanya menggunakan swab.

Teknik aspirasi: untuk abses yang tertutup (pustul, karbunkel, dan vesikel/bula), luka terbuka dengan pus yang tertutup debris. Langkah 1: bersihkan debris dengan povidone-iodine (betadine).

Biarkan selama 1 menit. Bersihkan povidone-iodine dengan etanol. Dan biarkan etanol mengering.

Langkah 2: Mengambil bagian dalam dari luka. Cara lain bisa mengambil cairan dengan kateter plastik dan suntikan.

Swab: bersihkan purulen dengan swab yang steril (swab dibasahi dengan NaCl steril), ambil spesimen dari bagian dasarnya. Tidak disarankan mengambil nanah dari sisa-sisa nanah

Transport untuk bakteri aerob: Stuart (semisolid), Amies, Cary-Blair, Peptone Alkali dan dalam waktu 24 jam spesimen harus sudah diperiksa.

Transport untuk bakteri anaerob: Thioglycollatebroth, Anaerobpouch. Saat transportasi harus pada tempratur ruangan. Tidak disarankan menggunakan suntikan.

Kira-kira lima ratus rupiah!


23 Teori empiris: diabetic foot

Gejala Klinis Etiologi Regimen yang Disarankan Ulkus tanpa inflamasi

Kolonisasi flora Tidak ada antibacterial therapy

Ulkus dengan inflamasi < 2cm

S. aureus (assume MRSA) S. agalactiae S. pyogenes

Oral therapy: (TMP-SMX double strength),plus( Pen VK or selected Ceph2,3,4r FQ)

Ulkus dengan inflamasi > 2cm dan sampai fascia Inflamasi lokal yang ekstensif dan keracunan sistemik

Sama dengan bakteri di atas plus Coliforms Sama dengan bakteri di atas, plus bakteri anaerob

Oral therapy: (AM-CL-ER plus TMP-SMX ds) or (CIP or LevoplusLinezolid) Parenteral therapy: Vancoplus Beta lactam/betalactamaseinhibitor or (Vancoplus carbapenem) Other alternatives: CIP / Levo / aztreonamplus Metronidazole

Fear less, hope more; eat less, chew more; whine less, breathe more; talk less, say more; hate less, love more; and all good things are

yours. ~Swedish Proverb 1. Olahraga apa yang paling berat? 2. Bahasa Inggrisnya nasi apa? Bahasa Inggrisnya panjang apa? Bahasa

Inggrisnya nasi panjang? 3. Kenapa Bumi makin panas? 4. Sebutkan perbedaan segelas es campur dengan segelas air putih?

Segala Puji bagi Tuhan Seluruh Alam

Edited By

Special Thanks to

Tentiran 3 Siepend 2009

Documents

Transcript of Tentiran 3 Siepend 2009