Tõendusmaterjal ja selle hindamine€¦ · Tõendusmaterjal ja selle hindamine Pärnus 10.06.2015...
Transcript of Tõendusmaterjal ja selle hindamine€¦ · Tõendusmaterjal ja selle hindamine Pärnus 10.06.2015...
1
Tõendusmaterjal ja selle hindamine
Pärnus 10.06.2015
Kaja-Triin LaisaarTÜ tervishoiu instituut
Tõenduspõhine meditsiin
Evidence-Based Medicine (EBM) is the integration of
(1) best research evidence with
(2) clinical expertise and
(3) patient values
Sackett DI et al, 2000
Tõenduspõhised kliinilised otsused Esialgne mudel
Haynes RB et al, 2002
2
Haynes RB et al, 2002
Tõenduspõhised kliinilised otsused Uuendatud mudel
TõendusmaterjalTõenduspõhisuse püramiid ja uuringukavandid
http://www.guides.mclibrary.duke.edu/content.php?pid=274373&sid=2289252
Centre for Evidence-Based Medicine, University of Oxford
www.cebm.net/study-designs/
TõendusmaterjalUuringukavandid
Q1: Milline on uurija eesmärk?
Q2: Kas uurija sekkub või vaatleb?
Q3: Kas uurimist “alustatakse” ekspositsioonist/sekkumisest või tulemist?
3
1 − sekkumisuuring
2 − vaatlusuuring
21
Grimes DA et al, 2002
TõendusmaterjalValik uuringukavandeid
• randomized controlled trial (RCT) randomiseeritud kontrollitud uuring
• cohort studykohortuuring
• case-control studyjuhtkontrolluuring
• case seriesjuhtuuring
• case reportüksikjuhtuuring
Rahvatervishoiu eesti-inglise seletav sõnastik, Tartu Ülikooli tervishoiu instituut
www.rahvatervis.ee/terms/terminid.php
I. “Originaalsed” teadusuuringud
II. Esimese astme tõendusmaterjali süntees
kvalitatiivne = süstemaatiline ülevaade
kvantitatiivne = metaanalüüs
III. Ravijuhendid (ka käsitlusjuhendid)
TõendusmaterjalTõendusmaterjali tasemed
4
TõendusmaterjalTõenduspõhisuse püramiid ja uuringukavandid
http://www.guides.mclibrary.duke.edu/content.php?pid=274373&sid=2289252
TõendusmaterjalMeditsiiniline küsimus ja uuringukavandid
Medical Center Library and Archives, Duke University
http://www.guides.mclibrary.duke.edu
III. Olemasolevate ravijuhendite soovituste kasutamine ja nende tõendusmaterjali kontroll
II. Süstemaatiliste ülevaadete ja metaanalüüside põhjal soovituste väljatöötamine (sh kogu protsessi kirjeldamine)
Süstemaatiliste ülevaadete (ja metaanalüüside) tegemine (sh kogu protsessi kirjeldamine)
TõendusmaterjalTõendusmaterjali kogumine, selle kvaliteedi hindamine (1)
5
Eesti ravijuhenditekoostamise käsiraamat
joonis 6.1 lk 31
TõendusmaterjalTõendusmaterjali kogumine, selle kvaliteedi hindamine (2)
III. Olemasolevad ravijuhendid tõendusmaterjalina
Ravijuhendid tõendusmaterjalinaRavijuhendite “allikad”
(1) Ravijuhendi koostajatele teadaolevad juhendid
- erialaühenduste kodulehed
(2) Ravijuhendite otsing e-andmebaasidest
- ravijuhend ja/või teaduspublikatsioon
- keel
- koostamise aeg
Üks kasulik ravijuhendite (RJ) allikas: The AGREE Enterprisehttp://www.agreetrust.org/resource-centre/practice-guidelines/where-can-i-find-a-practice-guidelines/
Kaalu RJ-te otsingut paralleelselt oma RJ käsitlusala koostamisega
6
Ravijuhendi tõendusmaterjalRavijuhendite hindamine ja valik (1)
Töövahend ravijuhendi väljatöötamise metoodilise täpsuse jaläbipaistvuse hindamiseks, et lahendada ravijuhendite ebaühtlase kvaliteedi probleem AGREE II
Appraisal of Guidelines for REsearch and Evaluation instrument
- 6 teemat (kokku 23 osa) + üldhinnang (2 osa)
- iga osa kohta hinnanguskaala 1−7
- iga teema kohta eraldi punktisumma
NB! Iga ravijuhendit peaks hindama 2(4) hindajatAGREE Research Trustwww.agreetrust.org
Ravijuhendi tõendusmaterjalRavijuhendite hindamine ja valik (2)
Ravijuhendi hindamise töövahendi AGREE II kasutamise käsiraamat
II. Süstemaatilised ülevaated ja metaanalüüsid tõendusmaterjalina
7
Ravijuhendi tõendusmaterjalSüstemaatiliste ülevaadete, metaanalüüside allikad
(1) Ravijuhendi koostajatele teadaolevad süstemaatilised ülevaated
(2) Eelnevalt väljavalitud ravijuhendite viidete nimekiri ‘References’
(3) Süstemaatiliste ülevaadete otsing e-andmebaasidest- süstemaatiline ülevaade või …
- keel
- koostamise aeg
Cochrane’i süstemaatilised ülevaated (www.cochrane.org)
Ravijuhendi tõendusmaterjalSüstemaatiliste ülevaadete hindamine ja valik (1)
Süstemaatilise ülevaate kvaliteedi hindamiseks:
A Measurement Tool to Assess Systematic Reviews (AMSTAR)
AMSTAR-tööriist
• Eesti ravijuhendite koostamise käsiraamatu tabel 6.2 lk. 37
• www.amstar.ca/Amstar_Checklist.php
• Sharif MO, et al. Systematic reviews explained: AMSTAR-howto tell the good from the bad and the ugly. Oral Health DentManag. 2013: 12(1):9-16.
Ravijuhendi tõendusmaterjalSüstemaatiliste ülevaadete hindamine ja valik (2)
AMSTAR-tööriist: 11 küsimust
1. Kas oli koostatud eelnev uuringukavand?
2. Kas uuringute otsimine ja andmete väljavõtmine oli dubleeritud?
3. Kas oli teostatud laialdane kirjanduse otsing?
4. Kas oli kasutatud väljaande liiki (sh avaldamata uuringuid) kui ühte kaasamise kriteeriumit?
8
Ravijuhendi tõendusmaterjalSüstemaatiliste ülevaadete hindamine ja valik (3)
AMSTAR-tööriist: 11 küsimust
5. Kas (kaasatud ja välja jäetud) uuringute loetelu on esitatud?
6. Kas kaasatud uuringute tunnused on esitatud?
7. Kas kaasatud uuringute teaduslikku kvaliteeti on hinnatud ja dokumenteeritud?
8. Kas järelduste sõnastamisel on kaasatud uuringute teaduslikku kvaliteeti sobival viisil kasutatud?
Ravijuhendi tõendusmaterjalSüstemaatiliste ülevaadete hindamine ja valik (4)
AMSTAR-tööriist: 11 küsimust
9. Kas uuringutulemuste kombineerimise meetodid olid kohased?
10. Kas on hinnatud nn. publitseerimisvigade tõenäosust?
11. Kas on avaldatud huvide konflikti?
Kui mitu süstemaatilist ülevaadet – lähtu uusimast
Kui ülevaade üle 2 aasta vana – kaalu selle täiendamist
Kui mitmes ülevaates kaasatud uuringud suures osas kattuvad…
Kui ei saa anda JAH-vastust küsimustele 1 ja 11 – jäta ülevaade kõrvale!
I. Randomiseeritud kontrollitud uuringud tõendusmaterjalina
9
Ravijuhendi tõendusmaterjalRandomiseeritud kontrollitud uuringute allikad
(1) Ravijuhendi koostajatele teadaolevad randomiseeritudkontrollitud uuringud
(2) Randomiseeritud kontrollitud uuringute otsing e-andmebaasidest
- uuringutüüp (kuidas nimetada)
- keel
- koostamise aeg
Ravijuhendi tõendusmaterjalRandomiseeritud kontrollitud uuringute hindamine ja valik
Mida ühe randomiseeritud kontrollitud uuringu juuresmetoodiliselt “karta”?
Vaata: (1) CONSORT Statement Checklist 2010
www.consort-statement.org/consort-statement/checklist
(2) Cochrane’i süstemaatilistesse ülevaadetesse võetud uuringute nihkevõimaluste kokkuvõtted
ingl. k. ‘Risk of bias summary’
näide: Cochrane SR lk 11(13) ja 21(23)
I. Muud uuringud* tõendusmaterjalina
*Uuringud, mis ei ole randomiseeritud kontrollitud uuringud
10
Ravijuhendi tõendusmaterjalMuude uuringute hindamine ja valik
Hinda oma võimalusi − eelkõige tööjõudu ja -aega…
Transparent Reporting of Evaluations with Nonrandomized Designs
TREND Statement Checklisthttp://www.cdc.gov/trendstatement/pdf/trendstatement_trend_checklist.pdf
Eesti ravijuhenditekoostamise käsiraamat
joonis 6.1 lk 31
KOKKUVÕTTEKS Tõendusmaterjali kogumine, selle kvaliteedi hindamine
Tagavaraks
11
Ravijuhendi tõendusmaterjalRavijuhendite hindamine ja valik (1a)
Tutvu AGREE II töövahendi kasutusjuhendiga
- KirjeldusÜldjoontes osa aluseks oleva käsitlusviisi kirjeldus ja näited
- Kust otsidaMillistes juhendi osades või peatükkides vastav teave tavaliselt asub
- Kuidas hinnataKriteeriumidKaalutlused
Tutvu hinnatava ravijuhendi nn. täisdokumendiga (sh lisadega)
Ravijuhendi tõendusmaterjalRavijuhendite hindamine ja valik (1b)
Ravijuhendi hindamise teemad ja osad:
I. Käsitlusala ja eesmärkRavijuhendi üldine eesmärk; konkreetsed terviseküsimused; sihtrühm/rahvastik (osad 1–3)
II. Huvirühmade kaasatusAsjakohaste huvirühmade kaasatus; kavandatud kasutajate seisukohtadeesindatus (osad 4–6)
III. Koostamise täpsusTõendite kogumise ja analüüsi protsess; soovituste sõnastamine ja nende uuendamise meetodid (osad 7–14)
Ravijuhendi tõendusmaterjalRavijuhendite hindamine ja valik (1c)
Ravijuhendi hindamise teemad ja osad:
IV. Esitamise selgusRavijuhendi keel, ülesehitus ja vorm (osad 15–17)
V. RakendatavusVõimalikud rakendamist soodustavad ja takistavad tegurid; suunised
juhendi rakendamiseks, selle rakendamise võimalikud mõjud ressurssidele (osad 18–21)
VI. Koostajate sõltumatusSoovituste sõnastus, nende võimalikud nihked huvide konflikti tõttu (osad
22–23)
ÜldhinnangRavijuhendi üldine kvaliteet; kas seda juhendit soovitatakse kasutada
12
Hindajate hinnangu kattuvus
Hindajatevaheline kokkulepe: kolmas hindaja või konsensus
Hindaja B Hindaja B
jah ei
Hindaja A jah 20 5
Hindaja A ei 10 15
Pr (a) = (20+15)/50=0,70 ehk 70%
Kapa = 0,40 ehk 40%(arvestab ka juhuslikku hinnangu kokkulangevust)