Tendințe actuale în screeningul și managementul...
Transcript of Tendințe actuale în screeningul și managementul...
1
Tendințe actuale în screeningul și managementul
hipertensiunii în sarcină
Autor: Emma Ligia Neagoe 1,
Coordonator știintific: Octavia-Andreea Velicu-Scraba-Ion 2
1 Universitatea de Medicina și Farmacie “Carol Davila” din București, Facultatea de
Medicină, Str. Eroii Sanitari 15, Sector 5, București, Romania
2 Spitalul Clinic Prof. Dr. Panait Sarbu, Calea Giulesti, nr 5, Sector 6, Bucuresti, Romania
ABSTRACT
Hipertensiunea în sarcină reprezintă o complicație obstetricală gravă. Tema lucrării se
înscrie în contextul frecvenței acestei patologii și a complicațiilor: preeclampsie, eclampsie,
sindrom HELLP. Aceste patologii pot avea ca rezultat atât mortalitatea maternă cât și cea
fetală deci impun atenție din partea specialiștilor. Care este cea mai bună cale de
management a hipertensiunii în sarcină, cu evitarea complicațiilor?
Obiectivele lucrării sunt să documenteze ultimele noutăți în domeniul aceste patologii
atât farmacologic cât și din punct de vedere al fiziopatologiei. Lucrarea abordează atât
manangementul pacientelor cu hipertensiune arterială și tratament farmacologic preexistente
sarcinii cât și pe cel al pacientelor cu hipertensiune gestationala.
Punctele tari sunt existența unui număr vast de lucrări în acest domeniu și existența
unui spectru larg geografic al acestor lucrări de cercetare. Puncte slabe sunt lipsa studiilor
farmacologice pe oameni din cauza barierelor etice și faptul că nu există un mecanism
fiziopatologic acceptat unanim la nivelul comunității medicale globale.
Folosirea metodelor de screening noi ca dozarea VEGF165b sau a acidului uric pot
scădea morbiditatea și mortalitatea printr-un diagnostic și un tratament prompt. Tratamentul
este prescris pe baza opiniei specialiștilor din cauza lipsei studiilor clinice pe oameni deci
este nevoie de o bună colaborare între specializările implicate: obstetrică, neonatologie,
cardiologie.
2
Cuvinte cheie: hipertensiune gestationala, preeclampsie, eclampsie, sindrom HEELP,
screening, tratament
INTRODUCERE
Hipertensiunea în sarcină este o complicație a 9.8% din sarcini conform unui studiu
de tip cohort pe 250.173 de femei realizat de Roberts et al. și publicat în The Medical Journal
of Australia.[1] Este o afecțiune cu riscuri fetale, neonatale și materne crescute inclusiv
nașterea prematură, subdezvoltarea intrauterină, decesul fătului sau al mamei, insuficiența
renală, insuficiența hepatică, hemoragie antepartum sau postpartum.[2] Fiind o patologie
frecventă, cu multe forme, poate să dea mai multe complicații: preeclampsia, eclampsia și
Sindromul HELLP.
Necesitatea unei lucrări de revizuire a ultimelor studii realizate pe hipertensiunea în
sarcină este susținută de nevoia de standardizare a protocoalelor de management a acestei
patologii pentru o scădere a morbidității și mortalității cauzate de aceasta.
MATERIALE ŞI METODE
Au fost analizate lucrări despre hipertensiunea în sarcină, preeclamspie, eclampsie și
complicațiile lor atât pentru mamă cât și pentru făt. Au fost folosite studii clinice și review-
uri din surse specializate: PubMed, Uptodate, NEJM, Cochrane Database cât și informații din
protocoale de manangement a hipertensiunii în sarcină. Au fost evidenţiate asemănările și
diferențele de management farmacologic între două continente: America (SUA) și Europa.
Au fost alese atât studii care aveau paciente cu hipertensiune preexistentă sarcinii cât și studii
cu paciente cu hipertensiune gestaţională sau postpartum. Lucrarea conține informații din
studii populaționale de tip cohortă sau retrospective și studii randomizate. Studiile vizau
efectele farmacologice ale substanțelor administrate, analizau etiologia la nivel celular și
urmăreau în timp patologiile pacientelor și potențiala lor legătură cu hipertensiunea în
sarcină.
CLASIFICAREA HIPERTENSIUNII ÎN SARCINĂ
3
Hipertensiunea (HTA) este definită ca presiunea sistolică a sângelui peste 140 mmHg
și presiunea diastolică a sângelui peste 90 mmHg.[3] Clasificarea hipertensiunii în sarcină este
următoarea:
1) Hipertensiunea preexistentă sarcinii (HTPS) este diagnosticată înainte de
săptămâna 20 și persistă la 42 de zile postpartum;
2) Hipertensiunea gestațională (HTAG) este diagnosticată de novo după 20 de
săptămâni de sarcină și se remite de obicei înainte de 42 de zile postpartum. Când acestei
forme i se asociază proteinuria peste 0,3 g/24h apare preeclampsia care este asociată cu
insuficiență placentară ce determină întârzieri în creșterea fetală;
3) Hipertensiunea preexistentă cu suprapunerea preeclampsiei,
4) Hipertensiunea antenatală neclasificată.[4]
Preeclampsia severă apare când presiunea sângelui este mai mare de 160/110 mmHg.
Eclampsia este asocierea dintre convulsii tonico-clonice, HTA și proteinurie la o femeie
însărcinată.[5]
Sindromul HELLP este combinația între hemoliză, enzime hepatice crescute și
trombocitopenie.[5] și în 70% din cazuri se întâlnește antepartum.[6]
FIZIOPATOLOGIA HIPERTENSIUNII GESTAȚIONALE
În primul trimestru de sarcină au loc schimbări semnificative cardiovasculare și
hemodinamice pentru a facilita vascularizația embrionului și a menține creșterea intrauterină.
Crește volumul plasmatic matern, debitul cardiac, alura ventriculară și scade rezistența
vasculară maternă și tensiunea arterială.[7] Atât tensiunea sistolică cât și cea diastolică scad în
al doilea trimestru cu 5-10 mmHg dar ajung la valori normale în al treilea trimestru aproape
de termen. Scăderea tensiunii se datorează scăderii rezistenței vasculare sistemice ceea ce
scade și postsarcina. Atât circulația utero-placentară cu rezistență scăzută și flux cresut cât și
vasodilatația contribuie la declinul rezistenței vasculare.[8] Creșterea volumului plasmei
materne se datorează creșterii progesteronului, estrogenului și sistemului renină-
angiotensină-aldosteron(SRAA). SRAA determină reabsorbția tubulară de Na și Cl care sunt
particule osmotic active și vor atrage apa în schimbul K. Angiotensina II stimulează
neurohipofiza să secrete Vasopresină care determină reabsorbția apei în ductul colector.[8]
Sinteza moleculelor vasodilatatoare este crescută ca un mecanism compensator. Acești
4
vasodilatatori sunt oxidul nitric, prostaciclina, sistemul kalikreinelor și kininelor și factorul
endotelial de creștere vasculară.[9]
Fiziopatologic HTAG și preeclampsia sunt considerate a fi boli multi-factoriale, dar
majoritatea teoriilor includ patologia placentei prin implantare sau vascularizație anormală a
acesteia.[9]
Ineficiența invaziei trofoblastice a arterelor spiralate ale uterului este factorul care
inițiază dezvoltarea preeclampsiei. Începând cu săptămâna a 8-a de sarcină, trofoblastul
invadează arterele spirale ale uterului, transformându-le în vase cu diametrul mărit și cu
rezistență scăzută aşa cum este prezentat şi in figura 1.[10] Inițial în săptămânile 8-10 sunt
invadate segmentele deciduale și în săptămânile 16-18 sunt invadate segmentele arterelor
spiralate din miometru. Structura musculoelastică a peretelui arterial este înlocuită cu
material fibrinoid amorf în care celulele trofoblastului sunt incluse. Lipsa stratului muscular
condiționează refractaritatea arterelor spiralate la moleculele vasopresoare.[11]
Figura 1. Invazia trofoblastică a arterelor spiralate ale uterului
În preeclampsie, invazia arterelor spiralate este limitată la decidua proximală cu 30-
50% din arterele spiralate având lipsa remodelării trofoblastice. Rezultă hipoperfuzia
uteroplacentară prin arterele spiralate ale segmentului uterin nedilatate și încă sensibile la
acțiunea adrenergică.[12] Acest mecanism este prezentat si in figura 2.[10]
5
Figura 2. Mecanismul fiziopatologic al preeclamspiei
Endoteliul vascular are multe funcții printre care reglarea hemostazei, fibrinolizei,
modularea tonusului vascular prin eliberarea substanțelor vasoconstrictoare și
vasodilatatoare. Faptul că disfuncția endotelială apare și la începutul preeclampsiei sugerează
că aceasta este o posibilă cauză, nu un rezultat al acestei patologii de sarcină.[13] Alterarea
endoteliului poate sta la originea manifestărilor clinice ale preeclampsiei prin dereglări
multiple din sistemul coagulării, vasoconstricție generalizată și creșterea permeabilității
vasculare-elemente care ulterior generează o insuficiență sistemică a organelor.[14]
DIAGNOSTIC
Diagnosticul hipertensiunii în sarcină presupune măsurarea tensiunii arteriale (TA) a
gravidei la fiecare vizită la medicul de familie și la medicul obstetrician. Conform National
Institute for Health and Clinical Excellence (UK), diagnosticul este încadrat în funcție de
nivelul de presiune al sângelui.
- Hipertensiunea ușoară presupune presiunea diastolică (PD) 90-99 mmHg și
presiune sistolică (PS) 140-199 mmHg.
- Hipertensiunea moderată are PD 100-109 mmHg și PS 150-160 mmHg.
6
- Hipertensiunea severă are PD 100 mmHg sau valori peste acest prag și PS 160
mmHg sau valori mai mari.[15]
Deși conform European Heart Journal proteinuria este esențială pentru diagnosticul
preeclampsiei, Colegiul American al Obstetricienilor și Ginecologilor nu mai recomandă din
2013 ca proteinuria să fie considerată criteriu obligatoriu pentru diagnostic. Decizia a fost
luată în urma existenței cazurilor de preeclamspie nediagnosticată sau diagnosticată tardiv
care au determinat lipsa sau întârzierea tratamentului medical., din cauza faptului că
proteinuria poate să apară târziu sau să nu apară.[16]
Este recomandată monitorizarea non-invazivă în ambulatoriu a TA pentru a evita
cazurile de White Coat Hypertension (WCH). WCH se referă la valori crescute ale TA în
interiorul clinicii pe când în afara clinicii rezultatele sunt normale. Deși un mic procent din
pacientele diagnosticate cu WCH vor dezvolta preeclampsie este necesar să se diferențieze
cazurile de HTAG de cele de WCH pentru a evita expunerea la medicamente antihipertensive
în timpul sarcinii sau la operații de cezariană.[9] Monitorizarea tensiunii arteriale cu un sistem
Holter prespune purtarea 24 h în afara clincii a unui aparat care înregistrează valorile
tensionale măsurate prin intermediul unei manșete de pe brațul pacientei. Aceast aparat este
util pentru diagnosticul cazurilor de WCH.
SCREENING
Următorii factori de risc sunt consideraţi favorizanţi pentru preeclampsie: 1)
nuliparitatea, 2) vârsta >40 ani, 3) interval între sarcini mai mare de 10 ani, 4) istoric familial
de preeclampsie, 5) sarcina multiplă, 6) obezitatea pre-partum (IMC ≥35 kg/m2), 7) vârsta
gestațională la prezentare, 8) istoric anterior de preeclampsie sau HTAG, 9) boală vasculară
preexistentă, 10) boală renală preexistentă.[4],[15]
Moleculele din clasa VEGF: VEGF-A, -B, -C, -D şi factorul de creştere al placentei
(PlGF) au fost legate recent de hipertensiunea în sarcină şi de preeclampsie deci screeningul
lor poate fi util în identificarea pacientelor ce urmează a fii afectate. Cea mai studiată
moleculă este VEGF-A exprimată sub mai multe izoforme cauzate de despărţirea exonilor,
rezultând proteine între 121 şi 206 de aminoacizi. VEGF165b este o izoformă anti-
angiogenetică rezultată din fragmentarea VEGF-A. VEGF165b este molecula predominantă
în angiogeneza patologică şi fiziologică. Este prezentă inclusiv în sincițiotrofoblastul
7
placentar şi în celulele endoteliale placentare.[17] Se determină prin ELISA şi un studiu pe 50
de paciente publicat în 2009 în Clinical Science a arătat că la 12 săptămani de sarcină
concentraţia VEGF165b în plasmă gravidelor normotensive este de 3,24-6,56 ng/ml. La
femeile care au dezvoltat preeclampsie valorile sunt mult mai scăzute 0.26-0.66 ng/ml.
Astfel, valorile reduse ale VEGF 165b pot fi un marker plasmatic util clinic în primul
trimestru pentru prezicerea riscului crescut de HTAG şi PE.[18]
O altă metodă de screening este dozarea acidului uric care se acumulează ca urmare a
clearence-ului renal scăzut şi a metabolismului purinelor crescut în urma ischemiei placentare
şi a trofoblastului. Aceşti metaboliţi pot trece bariera placentară ca să fie degradaţi de xantin
oxidaza maternă, astfel se explică relaţia între acid uric crescut şi restricţia de creştere
intauterină. Acidul uric este implicat în hipertensiunea maternă prin inducerea disfuncţiei
endoteliale, prin scăderea eliberării de NO ca răspuns la acetilcolină şi prin stimularea
celulelor musculare netede . Avantajul principal al folosirii acidului uric ca metodă de
screening este creşterea acestuia înainte de creşterea valorilorilor TA înregistrate prin metode
convenţionale.[19],[20Î
MANAGEMENTUL PACIENTELOR CU HTA ȘI TRATAMENT
FARMACOLOGIC PREEXISTENTE SARCINII
Femeile sub tratament cu inhibitori ai enzimei de conversie a angiotensinei (IECA),
cu blocanţi ai receptorilor pentru angiotensină, sau cu diuretice tiazidice, trebuie să întrerupă
şi să înlocuiască tratamentul înainte de sarcină deoarece aceste medicamente prezintă risc
crescut de malformaţii congenitale. Nou născuţii expuşi la IECA prezintă risc crescut de
malformaţii ale sistemului cardiovascular şi al sistemului nervos central.[21] Dacă sarcina este
deja documentată, blocanţii receptorului angiotensinei II (BRA) vor fi imediat înlocuiți, cu
monitorizarea evoluţiei fătului.[4] Administrarea BRA în primul trimestru de sarcină este
asociată cu exencefalie, palatoschizis şi persistența canalului arterial.[22]
8
MANAGEMENTUL PACIENTELOR CU HIPERTENSIUNE
GESTAȚIONALĂ
Managementul în timpul sarcinii
Managementul hipertensiunii moderate și usoare
Tratamentul hipertensiunii moderate şi blânde este controversat. Deşi poate fi benefic
pentru mamă să i se reducă TA, aceasta ar putea să influenţeze perfuzia utero-placentară şi să
pericliteze dezvoltarea fetală.[4] Tratamentul nonfarmacologic este prescris pacientelor cu
hipertensiune uşoară Este recomandată o dietă normală, fără restricţionarea aportului de sare
deoarce această restricţie poate determina un volum intravascular scăzut al plasmei. Se
recomandă limitarea efortului fizic cu repaus la pat în decubit lateral stâng, nu drept, deoarce
pe partea dreaptă se află vena cavă inferioară. Compresia uterului gravid pe vena cavă
inferioară scade întoarcerea venoasă cu accentuarea edemului extremităţii inferioare, apariţia
sau acentuarea hemoroizilor şi a varicelor, scăderea perfuziei uterului şi placentei.
Un studiu de Hoffmeyer eta al. publicat pe bază de date Cochrane, efectuat pe 15.730
de femei, recomandă calciul pentru prevenirea hipertensiunii deoarece s-a demonstrat că
suplimentele de Ca de 1g/zi au scăzut semnificativ riscul de preeclampsie. Alte beneficii ale
suplimentelor de Ca sunt scăderea numărului de internări în secţia de terapie intensivă
neonatală şi creşterea greutăţii fetale la naştere.[23] O bună cunoaştere a indicaţiilor corecte de
tratament poate să elimine concepţiile populare conform cărora suplimentele cu ulei de peşte,
suplimentele cu nutrienţi şi vitaminele ar avea un rol în prevenirea hipertensiunii. Doze mici
(975-100mg/zi) de acid acetilsalicilic sunt recomandate profilactic înainte de a 16-a
săptămână de sarcină până la naştere deoarece reduc riscul de preeclampsie cu cel putin
10%.[4],[24] Reducerea masei corporale nu este recomandată deoarece poate cauza dimenisuni
mici ale fătului dar nici creşterea in excesivă in greutate deoarece poate determina
hipertensiune arterială, diabet gestaţional si scăderea toleranţei la glucoză. Creşterea medie
corporalã normalǎ este de 12,5 kg (se recomandã creşterea în greutate între limitele 11,5-16
kg).[4]
Managementul Hipertensiunii severe
Conform „European Society of Cardiology Guidelines on the management of
cardiovascular diseases during pregnancy”, tratamentul farmacologic al hipertensiunii în
timpul sarcinii este recomandat doar femeilor cu hipertensiune severă.[4] Alfa-metildopa este
9
medicamentul de elecţie în tratamentul cronic al hipertensiunii în timpul sarcinii.[25]
Labetalol, un alfa/beta blocant are eficacitate crescută faţă de alfa-metildopa şi poate fi
administrat intra-venos (IV) în cazuri severe de hipertensiune. Metoprololul si Urapidilul sunt
de asemenea recomandate în sarcină.[26] Medicamntele folosite ca alegere secundară sunt
nifedipina şi isradipina (blocante ale canalelor de Ca) administrate IV în urgenţe hipertensive
sau în hipertensiunea cauzată de preeclampise. Există posibilitatea sinergismului blocantelor
canalelor de Ca cu sulfat de magneziu dar împreună pot determina hipotensiune maternă şi
hipoxie fetală. Medicamentul de elecţie în crize hipertensive este nitroprusiatul de sodiu
administrat IV dar nu trebuie administrat îndelungat deoarcece este asociat cu un risc crescut
de intoxicaţie cu cianuri a fătului deoarce nitroprusiatul este metabolizat în tiocianură.
Diureticele nu sunt recomandate deoarece pot scădea fluxul sangvin în placentă.[4] În
România, managementul farmacologic al HTA în sarcină este prezentat în tabelul 1.[27]
Doze inițiale Doza maximă Mod administrare Urgențe
ALFA METILDOPA 250 μg 1,5 mg po ±
NIFEDIPIN 10 mg 30 mg sublingual DA
NIFEDIPIN RETARD 20 mg 40 mg po
METOPROLOL 50 mg 200 mg po
URAPIDIL 25 mg bolus Întreținere 9 mg/h piv iv bolus/piv DA
NITROPRUSIAT SODIC 0,25 µg/kg/ˈ 5 µg/kg/ˈ piv DA
NITROGLICERINĂ 5 µg/ˈ 100 µg/ˈ piv DA
Tabelul 1. Medicația de elecție recomandată în HTA gestațională în România
Atât în cazul hipertensiunii severe cât şi în cazul celei moderate sau uşoare trebuie
efectuate periodic ecografii fetale, măsurarea TA, teste biochimice de urină pentru depistarea
proteinuriei, teste hematologice (hematocrit, hemoglobină, trombocite), enzime hepatice,
ureea serică, creatinină, electroliţi şi acidul uric seric. în sarcinile cu hipertensiune cronică,
ecografia fetală, evaluarea fluidului amniotic, ecografie de arteră cerebrală medie (ACM)
10
fetală şi ecografie Doppler pentru artera ombilicală (AO) sunt recomandate în săptămânile
28-30 şi 32-34 de sarcină.[9] Asocierea între ecografie Doppler de AO şi ecografie Doppler de
ACM fetală este mai utilă decât evaluarea unui singur parametru pentru detectarea restricţiei
de creştere intrauterine şi hipoxiei fetale. Se foloseşte indexul pulsatil al ACM/AO care
trebuie să fie mai mare de 1 deoarece rezistenţa cerebro-vasculară trebuie să fie mai mare
decât rezistenţa placentară.[28]
Managementul preeclampsiei
Preeclampsia moderată poate fi manageriată doar prin odihnă la pat pentru a scădea
TA şi a facilita vascularizaţia placentei. Este necesară monitorizarea mamei şi fătului şi
administrarea de Sulfat de magneziu profilactic. În preeclampsia severă este necesară
spitalizarea pt tratament IV antihipertensiv şi anticonvulsivant. Naşterea înainte de termen
este folosită ca metodă curativă deoarece simptomele preeclamspiei se remit în aproximativ
6 săptămâni postpartum.[29],[30] Administrarea antenatală de corticosteroizi este indicată
femeilor cu un risc crescut de naştere înainte de termen între săptămânile 24 şi 34. Terapia cu
corticosteroizi scade rata mortalităţii neonatale, a detresei respiratorii, a hemoragiei
intraventriculare, a infecţiilor în primele 48 h de viaţă şi a internărilor în secţia de terapie
intensivă.[31] Conform unui studiu de Robert et al. publicat de baza de date Cochrane, terapia
cu corticosteroizi reduce riscul de deces neonatal chiar şi când naşterea are loc la mai puţin de
24 de ore după prima doză.[32]
Managementul eclampsiei
Eclampsia este o urgenţă medicală, deci tratamentul este intraspitalicesc şi presupune
administrarea de Sulfat de magneziu pentru a opri convulsiile şi medicaţie antihipertensivă.
Singurul tratament curativ este naşterea.[29],[30]
Managementul sindromului HELLP
Sindromul HELLP necesită spitalizare pentru administrarea IV de medicaţie
antihipertensivă şi pentru a controla convulsiile. Sunt administrate injecţii cu corticosteroizi
pentru a ajuta la maturarea plămânilor fătului deoarece unul din tratamentele sindromului
HELLP este naşterea, în special dacă sarcina este cel puţin la 34 de săptămâni.[33]
11
Managementul postpartum
TA trebuie monitorizată postpartum deoarece HTA este frecventă. TA creşte de obicei
după naştere pe parcursul următoarelor 5 zile din cauza mobilizării lichidului extravascular
către segmentul intravascular. Într-o sarcină deja complicată de manifestările HTAG în care
există spasm endotelial sau leziuni endoteliale, redistribuţia fluidului predispune la
complicaţii: peste 44% din convulsiile eclampsiei se produc postpartum. Sindromul HELLP
se produce postpartum în 30% din cazuri.[34] Ținând cont de aceste statistici, monitorizarea
postpartum mai ales în primele 48h trebuie să fie strictă şi în cazul femeilor predispuse sau
cunoscute cu preeclampsie şi să fie făcută intraspitalicesc.[4],[34] Tratamentul antihipertensiv
trebuie menţinut pentru cel puţin 2 până la 3 săptămâni postpartum, timp după care poate fi
redus sau oprit de medicul de familie. Metildopa trebuie întrerupt postnatal din cauza riscului
de depresie postpartum. Trebuie evaluate ureea, acidul uric, creatinina adică funcţia renală şi
efectuate analize de rutină ca hemoleucograma şi evaluată funcţia hepatică. TA trebuie
monitorizată periodic.[4] Cele mai întâlnite semne în HTA postpartum sunt durerea de cap,
tulburările de vedere, greaţa şi vărsăturile.
HTAG ȘI IMPACTUL ULTERIOR ASUPRA SISTEMULUI
CARDIOVASCULAR
Un studiu observaţional a arătat că riscul ulterior de hipertensiune, diabet, boli
cardiovasculare şi renale este crescut de istoricul de hipertensiune în sarcină.[35]
Hipertensiunea recurentă în timpul sarcinii este asociată cu boală cardiovasculară în viitor
mai mult decât este asociată hipertensiunea nonrecurentă. Hipertensiunea severă în sarcină
are o asociere mai puternică cu dezvoltarea ulterioară a bolii cardiace ischemice decât
hipertensiunea moderată.[36] Este posibil ca asocierea cu viitoarele afecţiuni cardiovasculare
să fie din cauza factorilor de risc comuni decât din cauza unei influenţe directe a HTAG
asupra sistemului cardiovascular.[37] Sunt recomandate schimbarea stilului de viaţă,
măsurarea TA regulat, şi analize sangvine care să măsoare factorii metabolici. În sarcinile
ulterioare, trebuie efectuate investigaţii timpurii în sarcină pentru depistarea simptomelor
HTAG.[4]
12
CONCLUZII
Femeile cu HTPS trebuie să fie monitorizate periodic din cauza riscurillor HTA. În
planificarea sarcinii trebuie incluse şi riscurile în cazul femeilor predispuse către
hipertensiune de sarcină. În timpul sarcinii, teste de screening pentru preeclampsie ar trebui
efectuate prin măsurarea proteinuriei şi TA.
Deoarcece considerarea proteinuriei ca element obligatoriu în diagnosticul
preeclampsiei variază în protocoalele din SUA şi Europa sunt necesare studii care să evalueze
cât de important este acest parametru. Dozarea acidului uric şi a VEGF165b poate duce la un
diagnostic mai rapid deci şi la un tratatment instituit mai devreme.
În absenţa unor studii randomizate largi, fapt explicabil datorită problemelor etice
ridicate de sarcină, recomandările de tratament se fac în principal pe baza opiniei
specialiștilor. O bună colaborare între mai multe specializări: cardiologie, obstetrică-
ginecologie, neonatologie este recomandată pentru un tratament şi un prognostic mai bun atât
al mamei cât şi al fătului.
O recomandare pentru viitor este continuarea cercetării pentru stabilirea etiologiei
exacte a HTAG, preeclampsiei, eclampsiei şi sindromului HELLP din sarcină. Momentan
tratamentul nu vizează cauza patologiei ci manifestările ei: HTA, convulsii, edeme sunt
tratate farmacologic, sindromul HELLP este tratat prin transfuzii de sânge. O altă direcţie de
cercetare este dezvoltarea unui tratament ţintit pe etiologie, nu pe manifestările clinice.
Aceasta lucrare este efectuata in cadrul Programului Operational Sectorial pentru
Dezvoltarea Resurselor Umane (POSDRU), finantat din Fondul Social European si Guvernul
Romaniei prin contractul nr. POSDRU/156/1.2/G/141745.
REFERINTE
1. Roberts C, Algert C, Morris J et al. Hypertensive disoreders in pregnancy: a
population-based study, Med J Aust 2005; 182 (7): 332-335.
2. Steegers EA, von Dadelsen P, Duvekot JJ, et al. Pre-eclampsia. Lancet 2010;376:631-
44.
13
3. Brown MA. Diagnosis and classification of preeclamsia and other hypertensive
disorders of pregnancy. Belfort MA, Thornton S, Saade GR. Hypertension in
pregnancy. 1st ed New York: Marcel Dekker;. 1-16
4. ESC Guidelines on the management of cardiovascular diseases during pregnancy.
European Heart Journal (2011) 32, 3147–3197
5. Dorland’s Medical Dictionary, 32nd edition
6. Hemant S, Chabi S, Frey D, Hellp syndrome, J Obstet Gynecol India Vol. 59, No. 1 :
January/February 2009 pg 30-40
7. Ouzounian JG, Elkayam U, 2012 Physiologic changes during normal pregnancy and
delivery. Cardiol Clin 30: 317-329.
8. Hall, J. E., & Guyton, A. C. (2011). Guyton and Hall textbook of medical physiology.
Philadelphia, PA: Saunders Elsevier.
9. Evangelia Kintiraki, Sophia Papakatsika, George Kotronis et al HORMONES 2015,
14(2): Pregnancy-induced hypertension 211-223
10. https:/ /en.wikipedia. org/wiki/Pre-eclampsia
11. Lyall F, Bulmer JN, Duffie E et al, Human Trophoblast Invasion and Spiral Artery
Transformation, Am J Pathol. 2001 May; 1713-1721
12. August P, and Lindheimer MD. Pathophysiology of preeclampsia. In: Laragh JL,
Brenner BM, eds. Hypertension. 2nd ed. New York, NY: Raven Press; 1995:2407-
2426
13. Taylor RN, Roberts JM. Endothelial cell dysfunction. In: Linhheimer MD, Roberts
JM, Cunningham FG, eds. Chesley’s Hypertensive Disorders in Pregnancy. 2nd ed.
Stanford, CT: Appleton & Lange; 1999: 395–429
14. Jim B, Sharma S, Kebede T, Acharya A. Hypertension in Pregnancy: a
Comprehensive Update. Cardiology in Review. 2010 July/Aug;18(4):178-189.
15. NICE Guidelines. Hypertension in pregnancy: the manangement of hypertensive
disorders during pregnancy. 2010. www.nice.org.uk/guidance/cg107/
16. The American College of Obstetricians and Gynecologists. Task Force on
Hypertension in Pregnancy Hypertension in Pregnancy. Hypertension, Pregnancy
Induced –Practice Guideline wq244 2013
17. David O. Bates . An unexpected tail of VEGF and PlGF in pre-eclampsia. Biochem
Soc Trans. 2011 Dec; 39(6): 1576–1582
14
18. Bills V, Varet J, Miller A et al. Failure to up-regulate VEGF165b in maternal plasma
is a first trimester predictive marker for pre-eclampsia. Clinical Science 2009; 116:
265-272
19. Gianni Bellomo, Sandro Venanzi, Paolo Saronio, Claudio Verdura, and Pier Luca
Narducci Uric Acid: A Clinically Useful Marker to Distinguish Preeclampsia From
Gestational HypertensionHypertension. 2011;58:704-708, published online before
print August 29 2011
20. Johnson R, Kang D, Feig D, et al. Is There a Pathogenetic Role for Uric Acid in
Hypertension and Cardiovascular and Renal Disease? Hypertension. 2003;41:1183-
1190, published online before print April 21 2003
21. Cooper W, Hernandez-Diaz S et al, Major Congenital Malformations after First-
Trimester Exposure to ACE Inhibitors, N Engl J Med 2006; 354:2443-2451June 8,
2006
22. Quan A. Fetopathy associated with exposure to angiotensin converting enzyme
inhibitors and angiotensin receptor antagonists , Early Human Development Volume
82, Issue 1, January 2006, Pages 23–28
23. Hofmeyr GJ, Atallah AN, Duley L. Calcium supplementation during pregnancy for
preventing hypertensive disorders and related problems. Cochrane Database Syst Rev
2006;3:CD001059.
24. Henderson JT, Whitlock EP, O'Connor E, Senger CA, Thompson JH, Rowland MG.
Low-Dose Aspirin for the Prevention of Morbidity and Mortality From Preeclampsia:
A Systematic Evidence Review for the U.S. Preventive Services Task Force.
Evidence Synthesis No. 112. AHRQ Publication No. 14-05207-EF-1. Rockville, MD:
Agency for Healthcare Research and Quality; 2014.
25. Cockburn J, Moar VA, Ounsted M, Redman CW. Final report of study on
hypertension during pregnancy: the effects of specific treatment on the growth and
development of the children. Lancet 1982;1:647–649.
26. Hogstedt S, Lindeberg S, Axelsson O, Lindmark G, Rane A, Sandstrom B, Lindberg
BS. A prospective controlled trial of metoprolol–hydralazine treatment in
hypertension during pregnancy. Acta Obstet Gynecol Scand 1985;64: 505–510.
27. Patrascu N, Managementul actual al hipertensiunii arteriale în sarcină și lactație,
www.stetosocop.ro/ managementul-actual-al-hipertensiunii-arteriale-sarcina-si-
lactatie
15
28. Shahinaj R, Manoku N, Kroi E, Tasha I. The value of the middle cerebral to umbilical
artery Doppler ratio in the prediction of neonatal outcome in patient with
preeclampsia and gestational hypertension. Journal of Prenatal Medicine.
2010;4(2):17-21.
29. Sibai, B. M. (2012). Hypertension. In S. G. Gabbe, J. R. Niebyl, J. L. Simpson, & M.
B. Landon (Eds.), Obstetrics: Normal and problem pregnancies (6th ed.).
Philadelphia: Saunders.
30. Eunice Kennedy Sriver National Institute of Child Health and Human Development,
Preeclampsia and Eclampsia: Overview,
www.nichd.nih.gov/health/topics/preeclampsia/conditioninfo/Pages/treatments.aspx
31. Miracle X, Di Renzo GC, Stark A. Guideline for the use of antenatal corticosteroids
for fetal maturation. J. Perinat. Med. 36 (2008) 191–196
32. Roberts D, Dalziel S. Antenatal corticosteroids for accelerating fetal lung maturation
for women at risk of preterm birth. Cochrane Database of Systematic Reviews 2006,
Issue3.Art.No.:CD004454.DOI:10.1002/14651858.CD004454
33. Haram, K., Svendsen, E., & Abildgaard, U. (2009). The HELLP syndrome: Clinical
issues and management. A Review. BMC Pregnancy and Childbirth, 9.
doi:10.1186/1471-2393-9-8. Retrieved July 11, 2012,
http://www.biomedcentral.com/content/pdf/1471-2393-9-8.pdf
34. Chandiramani M, Shennan A, Waugh J. Modern management of postpartum
hypertension. Trends in Urology Gynaecology & Sexual Health 2007 Sept/Oct
35. Männistö T, Mendola P, Vääräsmäki M, Järvelin M-R, Hartikainen A-L, Pouta A, et
al. Elevated blood pressure in pregnancy and subsequent chronic disease risk.
Circulation. 2013;127(6):681–90.
36. Wikström A-K, Haglund B, Olovsson M, Lindeberg SN. The risk of maternal
ischaemic heart disease after gestational hypertensive disease. BJOG.
2005;112(11):1486–91.
37. Vest A, Cho L,Hypertension in Pregnancy, Curr Atheroscler Rep (2014)
16:395