TEMPORAL KEMİK TRAVMALARIeksplorasyon yapılmalıdır. Travmaya uğrayan taraf sağlam tarafa...

SALİH BAKIR | KBB NOTLARI 206

TEMPORAL KEMİKTRAVMALARI


TEMPORAL KEMİK FRAKTÜRLERİ

LONGİTUDİNAL FRAKTÜR (UZUNLAMASINA KIRIK)

TRANSVERS FRAKTÜR (ÇAPRAZ KIRIK)

MİKST FRAKTÜRTemporal kemik travmaları, artan trafik kazaları nedeniyle sıklığı artmaktadır. Genel anlamdakünt ve delici yaralanmalar olmak üzere ikiye ayrılabilir. Delici travmalar hastanın kulağını sertcisimlerle (kibrit çöpü, saç tokası,.. vb.) karıştırması şeklinde hafif olabileceği gibi ateşli silahyaralanmalarına bağlı iç kulak ve temporal kemiği tamamen tahrip edebilen şiddetteolabilmektedir. Künt travmalar (bir cismin çarpması ya da yüksekten düşme) daha sık olarakfraktürlere (kırık) yol açar. Fasial sinirde, orta kulakta ve iç kulakta hasarlanmalarla sonuçlanır.Temporal Kemik Fraktürleri (TKF): Vücuttaki en yoğun ve sağlam kemiklerden birisi olmasınedeniyle ancak çok şiddetli travmalarla oluşmaktadır. Kırıklar travmanın şiddetine ve gelişaçısına göre kafatasının en zayıf noktaları boyunca olur. Zayıf noktalar büyük damarların vesinirlerin geçtiği deliklerdir. TKF; petröz kemiğin uzun eksenine göre longitüdinal(uzunlamasına), transvers (çapraz) veya mikst (oblikveya karma) olmak üzere üç tipe ayrılmaktadır. Ancak2004 yılında yapılan bir çalışmada kırıkları transvers,longitudinal, mikst olarak sınıflamanın klinik bulgularlakorelasyon göstermediği, oluşturulan alternatif şemadakırıkları petröz ve petröz olmayanlar olaraksınıflamanın klinik bulgularla daha iyi korelasyongösterdiği ve bu klasifikasyonda iletim tipi işitme kaybı,sensörinöral işitme kaybı, BOS kaçağı ile ilgili korelasyonun daha iyi olduğu iddia edilmiştir.Burada longitüdinal, transvers ve mikst şeklinde yapılan sınıflama anlatılacaktır.LONGİTUDİNAL FRAKTÜR (UZUNLAMASINA KIRIK)En sık görülen tiptir, tüm TKF’lerin yaklaşık %70-80’ini oluşturur. Darbe geneldetemporaparietal alana gelir (yandan gelen darbeler) ve kemikte petroz piramidin uzun aksınaparalel bir kırık oluşur. Kırık hattı göreceli olarak daha az sert olan temporal kemiğin squamözparçasından başlar, DKY ve orta kulak üst duvarı boyunca petröz apekse (petröz kemik ekseninikesmeden) uzanıp karotid kanal boyunca genişleyerek foramen laserum yada spinosumdasonlanır. Labirent, karotid kanal (arter) genelde korunur, SNİK ve vertigo nadirdir ve varsa dagenelde hafif seyreder. BOS otoresi (teğmen timpani fraktürü sonucu) transvers kırıklara oranladaha az oranda görülmektedir.

Fraktür hattınınİntraoperatif görünümü


Longitudinal fraktürlerde hemen daima orta kulağa ait semptom ve bulgular vardır. Kemikçikdislokasyonuna ve hemotimpaniuma bağlı olarak iletim tipi işitme kaybı vardır. Timpan zarçoğunlukla delindiği için (perforasyon arka üst kadranda sık) DKY’den kanama (otoraji) sıkgörülmektedir ve ilk göze çarpan bulgudur. DKY’da fraktür boyunca hafif açılma gözlenebilir(basamak deformitesi). Zarın sağlam kaldığı olgularda hemotimpanium görülür. Bu kayıp kulakzarı delinmesi veya hemotimpanuma (orta kulakta sağlam zar arkasında kan toplanması) bağlıise genellikle geçici, kemikçik zincir kopmasına bağlı ise kalıcı iletim tipi işitme kaybına nedenolur. Kemikçik zincir yaralanmaları çoğunlukla inkus ya da stapes lüksasyonuna bağlıolduğundan cerrahi girişim gerektirir.%20-30 olguda kırık hattı fasiyal sinir kanalına (fallop kanalı) hasar vererek fasial paraliziye yolaçar. Fasiyal sinir çoğunlukla (%90) timpanik parçanın genikulat gangliyona yakın kısımlarında(perigenikülat bölge) nadiren mastoid segment kısmında yaralanır. Yaralanma kesiden ziyadekompresyon ve iskemidir, sinirin tam kesilmesi çok nadiren görülmektedir (%50 intranöralhematom, %20 kemik spikül, %30 kopukluk). Travmadan sonra fasiyal paralizi hemenoluşabileceği gibi, sıklıkla gecikmiş tiptedir, günler sonra (travmadan 4-5 gün sonra) ortayaçıkar. Çoğunlukla sinirdeki ödeme bağlıdır. Bu nedenle düzelme şansı daha yüksektir, steroidsıklıkla uygulanır. Travma anında oluşan fasiyal paraliziler acil eksplore edilmelidir.TRANSVERS FRAKTÜR (ÇAPRAZ KIRIK)Temporal kemiğin çapraz kırıkları uzunlamasına kırıklarına oranla daha az görülmektedir(%20-30). Önden veya arkadan gelen çok şiddetli darbeler (fronto-oksipital yönde) ile ortayaçıkar. Kırık genellikle foramen jugulare seviyesinden başlar, petröz piramidi foramen spinozumve foramen laserum yoluyla uzun aksından geçecek şekilde geçerek foramen magnumseviyesine kadar uzanır. Yani bir çeşit kafa tabanı kırığıdır. Kanama ve BOS otoresi bu tipyaralanmalarda daha sık görülmektedir. Kanama kulak zarı genelde sağlam olduğundanhemotimpanum şeklinde görülmektedir. Sağlam kulak zarı nedeniyle BOS sızıntısının tanınmasızor olabilir çünkü Östaki kanalı aracılığıyla nazofarenkse drene olacaktır. Otoskopik muayenedeorta kulak salimdir ancak hemotimpanium görülebilir. Transvers fraktür çoğunlukla SNİK (ileriderecede yada total) ve vestibüler fonksiyon bozukluklarına yol açar. Şiddetli baş dönmesi veyadengesizlik şeklinde olabilir, baş hareketleri ile ortaya çıkan hafif yada şiddetli bulantı kusmalareşlik edebilir. Birkaç ay sonra santral kompansasyon gelişir. Kırık hattı vestibüler aquaduktututarsa geç dönemde endolenfatik hidrops gelişebilir.Fasiyal sinir yaralanması en çok labirenter segment ve proksimalinde olmaktadır. Longitudinalfraktüre göre fasiyal paralizi görülme sıklığı 3-5 kat fazladır (%50-70). Çoğunlukla erkentiptedir, laserasyon veya avulsiyon sonucu oluşur.


MİKST FRAKTÜRDaha nadir (%10) görülür, longitüdinal ve transvers kırık bir aradadır, bu nedenle hastada hemorta hem de iç kulak ve fasiyal sinir yaralanmaları olmaktadır.TABLO: LONGİTUDİNAL VE TRANSVERS FRAKTÜR FARKLARI

LONGİTUDİNAL FRAKTÜR TRANSVERS FRAKTÜR

Sıklık Sık (%70-80) Az (%20-30)Fraktür tipi Petröz kemik uzun eksenine paralel Petröz kemik uzun eksenine dik

Fraktür hattı

Temporal kemik squamözparçasından başlar, DKY, OK, petrözapeks, karotid kanal boyunca uzanıpforamen laserum yada spinosumdasonlanır

F. jugulare seviyesinden başlar,petröz piramidi f. spinozum vef. laserum yoluyla keserek F.magnuma kadar uzanabilirGeliş yönü

Lateral yönden gelir Anteroposterior (fronto-oksipital) yöndenSık FM (otoskopi)

bulguları

Basamak deformitesi, otoraji, TMlaserasyonları Hemotimpanium, BOS otoresiHemotimpanium Az Sık

BOS otoresi Az SıkTM perforasyonları Sık Az

Basamak

deformitesi

Sık AzOtoraji Sık Az

İşitme kaybı İTİK (orta kulak etkilenir) SNİK (iç kulak etkilenir)Vestibüler

semptomlar

Az SıkFasiyal paralizi

görülme sıklığı

Az (%20) Sık (%50)Fasiyal paralizi

görülme zamanı

Geç dönem (ödeme bağlı) Erken dönem (kesiye bağlı)


TEMPORAL KEMİK TRAVMALI HASTAYA YAKLAŞIMTemporal kemik fraktürü (TKF) yapacak derecede sert olan bir travma genellikle ağır beyinhasarı ile seyreder, hemen her zaman bilinç kaybı olmaktadır, bu nedenle hastalar önceliklenöroşirurji kliniklerini ilgilendirir. Bundan dolayı hastaları erken dönemde yakalamak,yakalansa bile çoğu zaman müdahale etmek mümkün olmayabilir. Muayene sırasında şu 5husus ayrıntılı değerlendirilmelidir ancak TKF tanısı kesin olarak BT ile konur.1. OTOSKOPİK DEĞERLENDİRMETKF yönünden muayeneye başlarken kulak kepçesi, DKY, kulak zarı ve orta kulağın, varsa kanveya pıhtılar temizlendikten sonra değerlendirilmesi gereklidir. Otoskopi sırasında DKY’dekırık hattını gösteren basamak deformitesi görülebilir. Bu deformitenin varlığı kırığınuzunlamasına ya da mikst bir kırık olduğunu gösterir. Kırık hattı timpanik halkayıçaprazladığından zarda yırtılma, buna bağlı olarak kanama (otoraji) olur. TKF’li hastalardasıklıkla postauriküler ekimoza rastlanır, buna Battle işareti denir. Travma hastalarındahemotimpanium bulgusu temporal kemik kırığı lehine değerlendirilmelidir ama bu bulgu tekbaşına longitudinal fraktür yada transvers fraktür için ayırtedici değildir.2. FASİAL SİNİRİN DEĞERLENDİRİLMESİŞuuru yerindeyse ve iletişim kurulabiliyorsa değerlendirmek kolaydır ancak TKF hastalarınınçoğunluğu şuuru kapalı yoğun bakım hastalarıdır. Hasta ile iletişim kurulamıyorsa ağrılıuyaranlarla yüzünü buruşturup buruşturmadığına bakılmalıdır. Ağrılı uyaranlara yanıtveremeyecek kadar derin komada olan hastalarda burun kanatlarının solunuma simetrik olarakkatılıp katılmadığına bakılmalıdır. Ayrıca nazolabial sulkuslara bakılmalıdır, paralitik taraftasilinmiştir. Ancak çoğunlukla hastalarda yüzde ekimoz, hematom olması fasiyal paralizi tanısınıgüçleştirir. Schirmer testinde gözyaşı fonksiyonunun azalmış olması bize genikulat ganglionseviyesinde bir lezyonu düşündürür, diğer topografik testler yapılabilir ancak fasiyal paralizidebu testlerin güvenilirlikleri sınırlıdır. Elektrofizyolojik testler ilk iki, üç gün içinde doğrusonuçlar vermemesine karşın NET, maksimal stimülasyon testi (MST), elektronörografi (ENoG)ile ilk 3-4 günden (bazılarına göre 6. günden sonra) ve elektromyografi (EMG) ile 21. gündensonra çok yararlı bilgiler elde edilir (motor ünit potansiyellerinin kaybı, fibrilasyonpotansiyellerinin görülmesi).TKF sonrası fasiyal paralizinin ani gelişmesi, paralitik yüzde elektrik uyarısına yanıtınalınamaması sinirin tam kesildiğinin önemli göstergeleridir. Bu durumda zaten cerrahiplanlamada sorun yoktur, acil eksplore edilmelidir. Ancak bazen sinirin tam kesilmesine karşın3-4 güne kadar fasiyal sinirin periferik kısmı uyarılabilir (wallerian dejenerasyon). Bu nedenlebu süreden sonraki ölçümler daha doğru ve güvenli sonuçlar verir. EnoG’da %90’dan fazla


dejenerasyon olması, NET ile yüzün iki tarafı arasında 3,5 mV’den fazla fark olması durumundaeksplorasyon yapılmalıdır. Travmaya uğrayan taraf sağlam tarafa yakın oranda uyarılabiliyorsabu sinir fonksiyonunun tam düzeleceğinin göstergesidir.Longitudinal fraktürlerde travma sırasında ani gelişen az bir kısım hasta hariç paralizi sıklıklageç dönemde (4-5 günden sonra) çıkar. Bunlarda cerrahide acele edilmemeli, öncelikle steroidtedavisi verilmeli bu arada progresyon gösterenler yada uzun süre bir iyileşme göstermeyenlerelektrofizyolojik testlerle değerlendirilerek gerekirse cerrahi yapılmalıdır.3. VESTİBÜLER SİSTEMİN DEĞERLENDİRİLMESİBunun için spontan göz hareketleri (nistagmus) araştırılır. Vertigo ve dengesizlik, bulantıkusma vestibüler patoloji düşündürmelidir. Genel durumu daha iyi olan hastalardaelektronistagmografi (ENG) ile göz hareketleri izlenerek vestibüler sistem değerlendirilebilir.4. İŞİTMENİN DEĞERLENDİRİLMESİBilinci açık olan hastalarda işitme kaybı, çınlama varsa bu yakınmalarını kendiliğinden dilegetirebilir. Öncelikle diapozon testleri ile değerlendirilir. Weber longitudinal fraktürlerdepatoloji tarafına, transvers fraktürde ise sağlam tarafa lateralizedir. Genel durumu iyi olanhastalarda işitmenin değerlendirilmesi için odyolojik inceleme gerekir. İTİK longitudinalfraktürde görülürken, transvers fraktür çoğunlukla ileri derecede yada total SNİK’a veya mikstişitme kayıplarına yol açar. Longitudinal fraktürlerde İTİK, TM perforasyonuna, kemikçikdislokasyonuna ve hemotimpaniuma bağlıdır. Arka-üst çeyrekteki zar yırtılmalarında yada İTİK30 dB’i aştığı hallerde kemikçik zincirde kopmalar düşünülmelidir. Odyolojik incelemelerden;saf ses yanında, konuşmayı ayırtetme ve akustik reflekste bakılmalıdır. Akustik refleks ile ayrıcafasial sinir fonksiyonu hakkında da bilgi edinilebilir.5. BOS KAÇAĞININ DEĞERLENDİRİLMESİOtore (BOS kaçağı, BOS fistülü) kulaktan BOS sızıntısı olmasıdır. Travma sonrası temporalkemikte meydana gelen kırıklar sonrası sıklıkla rastlanır. Ayrıca otolojik/nörootolojik cerrahilersonrasıda rastlanır. Otore (BOS fistülü) kısmında ayrıntılı anlatılmıştır.6. TKF’DE RADYOLOJİK DEĞERLENDİRMETKF’nin saptanmasında en önemli tanı aracı yüksek çözünürlüklü temporal BT’dir. Fraktürünvarlığını ve uzanımını net olarak gösterir. Aksiyal ve koronal planda 1-2 mm kalınlıktakikesitlerle değerlendirilmelidir. MR, kafa içi patolojilerinin değerlendirilmesinde mükemmel birtanı aracı olmasına karşın kırıkların görüntülenmesinde yetersizdir. Kafa içine ait bir patolojidüşünülmedikçe kafa tabanındaki kırıkların değerlendirilmesinde kontrast maddeye gerek


yoktur. Kafa tabanındaki büyük damar yaralanmaları özellikle ateşli silah yaralanmalarısonucunda oluşmaktadır. Bu tür damarsal yaralanmaların değerlendirilmesinde dijitalsubstraction anjiografi (DSA), MR anjiografi veya arteriografi çok değerli testlerdir.TEMPORAL KEMİK TRAVMALI HASTALARDA

SORUNLAR VE TEDAVİLERİ

Temporal kemik travmalı hastalar genellikle acilde görülür ve ilk yapılması gereken solunum vedolaşımın stabilizasyonudur. Daha sonra FM ve radyolojik incelemelerle kırık teyit edilir.Tedavide amaç künt yada penetran travma nedeniyle meydana gelen aşağıda bahsedilenhasarları düzeltmektir. Asemptomatik bir TKF olgusunda herhangi bir şey yapmaya gerekyoktur, kırığın kendiliğinden iyileşmesi beklenir.DKY’DE LASERASYONDelici travmalarda çoğunlukla kanal cildinde laserasyon olmaktadır. Böyle bir durumdaantibiyotikli kulak damlaları ile yapılacak tedavi yeterli olur. DKY’de yer değiştiren bir kırık(basamak deformitesi) varsa küçük bir burun spekulumu ile yer değiştirmiş olan kırık parçalarıyerine oturtulur. Yeniden kaymasını engellemek için ve daralma ve yapışıklığın olmaması içinDKY’ye antibiyotikli meç (fitil) konur ve düzeltilen pozisyonda kalması sağlanır. Profilaktikantibiyotik başlanmalıdır. Ancak BOS sızıntısından şüphelenilen hastalarda DKY fitil iletıkanmamalıdır.Travma sonrası DKY’de stenozla gelen olgular olabilir. Daralmaya bağlı olarak serumenbirikmesi yada kolesteatom gelişebilir. DKY’nin tam tıkandığı hastalarda işitme azlığıkaçınılmazdır. Daralmış kısım 360º çepeçevre kesilerek çıkarılır ve kulak arkasından alınan tamkat cilt grefti ile defekt onarılır.OTORAJİKulaktan kanama DKY kaynaklı veya perfore TM’dan geliyor olabilir. Kısa süreli tamponlarkanamayı sıklıkla kontrol altına alır. DKY’dan masif bir kanama durumunda büyük damaryaralanmaları (IJV, karotis) akla gelmeli ve anjiografi planlanmalıdır.HEMOTİMPANİUMHafif İTİK olabilir. Spontan rezolusyon beklenir. Düzelmeyen olgularda parasentez yapılır.


TİMPANİK MEMBRAN PERFORASYONLARIKulak zarında delinme varsa genellikle cerrahi tedavi gerektirmemektedir, acil timpanoplastiyegerek yoktur. Çünkü travmaya bağlı oluşan zar delinmeleri %90kendiliğinden kapanabilmektedir. Erken dönemde perforasyonalanındaki flep pik yardımı ile içe veya dışa dönmüş kısımlarıdüzeltilerek anatomik pozisyona getirilir, delinen yer sigara ya dakarbon kağıdı ile kapatılır. Bu tedavi ile bir ayda kapanmayanperforasyonların büyük çoğunluğu 3 ay sonunda tamamenkapanmaktadır. Ancak 3 ay sonunda kapanmayan perforasyonlardamiringoplasti yapılmalıdır. Tam kapanmamış küçük bir perforasyon%50 triklorasetikasit veya %10 gümüş nitrat ile kimyasal koterizasyonla kapatılabilir. Gerekliolgularda enfeksiyon gelişimini önlemek için antibiyotikli kulak damlaları kullanılmalıdır.İLETİM TİPİ İŞİTME KAYIPLARIHemotimpanium veya timpanik membran perforasyonlarında işitme kaybı hafif düzeydedir.İşitme kaybı fazla olan olgularda kemikçiklerde kopma olmuş olabilir, hasta stabil olunca birkaçay sonra ekploratif timpanotomi ile uygun tedavi yapılır. Bu hastalarda timpanometrikincelemede kemikçik zincir kopması bulgusu (AD tipi timpanogram) görülür.Posttravmatik en sık saptanan kemikçik patolojisi inkudostapedial eklem ayrılmasıdır. Tedavideya inkus-stapes bağlantısı kemik çimentosu ile kurulur ya da inkus çıkarılıp yenidenşekillendirilerek malleus ile stapes arasına yerleştirilir.Kemikçik zincir kopmasının ikinci sıklıkta görüldüğü kısım stapes bacaklarındaki kırılmadır(stapedial arkus fraktürü), stapes tabanı ile inkus yada malleus arasına yerleştirilen kıkırdakyada kemikçik ile iletim sağlanmalıdır.Stapes tabanının subluksasyonu ise nadir görülmekle birlikte perilenfatik fistüle yol açarsa,SNİK, tinnitus, vertigoya neden olur.Perilenf fistülü sıklıkla travma nedeniyle gelişen otolojik acil bir durumdur, fluktuan (dalgalı)vestibüler yakınmalara neden olabilir. 1-2 haftalık konservatif tedaviye yanıt vermeyenolgularda eksploratif timpanotomi ile yuvarlak pencere membranı tam görülür hale getirilir,oval pencerede stapesin tüm annuler ligamentini görmek de önemlidir. Fistül alanı görülürsetragustan perikondrium, temporal fasya, kulak lobül yağı gibi greftlerle kapatılır.SENSÖRİNÖRAL TİP İŞİTME KAYIPLARI (SNİK)Perilenf fistülü olmadıkça SNİK için hiçbir cerrahi girişime gerek yoktur. Perilenf fistülü sıklıklaoval ve/veya yuvarlak pencere zarlarında rüptür nedeniyle olur. Eksploratif timpanotomiyapılarak fistül yeri bulunur, doku grefti ile kapatılır. Bunun dışında transvers fraktürlerde

Travmatikperforasyon


koklear hasar nedeniyle irreversibl SNİK gelişir ancak fraktür olmayıp labirent kontuzyonu olanolgularda gelişen SNİK geri dönebilir. Uygun olgularda işitme cihazı verilebilir.VERTİGOTransvers fraktürlerde sıktır. Akut dönemde vestibulosupresanlar verilir. Daha sonra santralkompansasyon gelişir. Birkaç ay-yılda kalan dengesizlikler düzelir. Bazen bu hastalardapozisyonel vertigo veya sekonder endolenfatik hidrops (vestibüler aquaduktun etkilenmesinedeniyle) gelişebilir. Ancak yakınmalar vestibüler rehabilitasyonlada kaybolmuyorsavestibüler nörektomi yapılabilir.PERİLENF FİSTÜLÜPerilenf fistülü (PF); perilenfatik boşluğun bir başka boşlukla normalde olmayan bir bağlantısıolmasıdır. Bu bağlantı seyrek olarak endolenfatik boşlukla olsada genellikle orta kulakboşluğunadır. Fistülün kapatılması düzelme sağladığı için vertigolu hastalarda bilhassa travmaöyküsü olanlarda her zaman PF akla gelmelidir. Çünkü kronik otit komplikasyonu olarak ortayaçıkan labirintin fistül hariç PF etyolojisinde genellikle travma rol oynar. Etiyolojik nedenler: Cerrahi travma: En sık neden stapedektomi ameliyatlarıdır. Non-cerrahi travma: Kafa travmalarında temporal kemik fraktürleri, patlamalar,barotravma (eksternal basınç değişiklikleri yanında, ağır kaldırma, kuvvetli öksürük, burunsümkürme, fizik egzersizler sonucu oluşan basınç değişiklikleri) KOM komplikasyonu: Labirent fistülüne neden olur.PF genellikle oval pencere rüptürü sonucu olur. Çünkü oval pencere basınç değişikliklerine dahaçok maruz kalır ve üstelik yuvarlak pencereyi örten zar daha kalındır.Tanı: PF koklear ve vestibüler semptomlara yol açar. Kimi hastada vestibüler semptomlar dahaön planda iken, bazende işitme ile ilgili şikayetler ön plandadır. Sık menenjit geçiren SNİK’lihastalarda (daha sık çocuklarda) akla PF gelmelidir.İşitme kaybı sadece yüksek frekansları, sadece düşük frekanslan veya tüm frekansları tutabilir.Hem işitme eşikleri hem de konuşmayı ayırdetme skorları fluktuasyon gösterebilir. ECoG'dageniş sumasyon potansiyelleri görülür. Ancak bu bulgu PF için yeterince spesifık ve sensitifdeğildir (Meniere ve sifilizde de görülür). Hasta Trandelenburg pozisyonunda 30 dakikatutulduktan sonra işitme eşikleri ve konuşmayı ayırdetme skorlarındaki düzelme fistül lehinedir.Buna Fraser testi denir.Vestibüler semptomlar Meniere ataklarına benzer şiddetli vertigodan hareket intoleransınakadar değişir. Vertigo, BOS basıncında artmaya neden olan burun sümkürme veya ağır kaldırmagibi hareketleri takiben şiddetlenir (Hennebert Fenomeni). Hastanın ani gürültüye maruz


kaldığında anlık vertigo ortaya çıkmasına Tulio Fenomeni denir. Vestibüler testlerin sonuçlarıteşhis koydurucu değildir. En sık görülen bulgu tutulan kulakta kalorik cevabın azalmasıdır.En faydalı testlerden biride fıstül testidir. DKY'ye basınç verildiğinde hasta kulağa vurannistagmus fistül lehinedir. Orta kulaktan alınan sıvıda beta-2 transferrin bakılabilir. Eğer (+) isePF düşünülür, çünkü beta-2 transferrin sadece BOS ve perilenfte vardır. Daha spesifik markerlarüzerinde çalışılmaktadır.Tedavi: PF düşünülen hastanın tedavisi konservatif olarak başlar. Yatak istirahati, başınyükseltilmesi, laksatif verilmesi, ağır kaldırma, burun sümkürme gibi hareketlerin önlenmesi,işitme ve vestibüler fonksiyonların moniterizasyonu tedavinin ilk basamağını oluşturur. 10-l4gün içinde vestibüler semptomların devam ettiği veya işitme kaybının kötüleştiği hastalaracerrahi müdahele (eksplorasyon) uygulanır. Eksplorasyonla fıstül yerinin mikroskoplakendiliğinden veya basınç arttırıcı manevralarla veya lokal anestezi ile yapılmışsa Valsalvamanevrası yaptırarak görülmesi amaçlanır. Ancak bazı küçük fistüller görülemeyebilir. Fistülyerinin ortaya konması için özellikle oval pencere bölgesi araştırılmalı, ayrıca yuvarlakpencerede gözden geçirilmeli, stapeste bir subluksasyon olup olmadığı kontrol edilmelidir.Ancak cerrahi sırasında bile fistülü belirlemek zor olabilir. Fistül yeri tesbit edilirseperikondrium, yağ veya temporal kas fasiasıyla kapatılır. Cerrahi tamir sonrası vestibülersemptomlarda daha belirgin olmak üzere düzelme olduğu bildirilmiştir. İşitme kaybındadüzelme daha azdır ( %24).FASİYAL PARALİZİHastalarda fasiyal paralizinin ortaya çıkış zamanı (gecikmiş veya erken tip) ve komplet veyainkomplet olması ayırımı çok önemlidir. Travma ile birlikte ortaya çıkan paralizilerde sinirinfraktür hattında kesilmesi ya da ezilmesi büyük ihtimaldir ve acil cerrahi müdahale ile sinirinortaya konulup onarılması gerekir. Sonradan ortaya çıkan paralizilerde gelişen ödemin etkisivardır ve kortizon tedavisi başlanarak takibi gerekir. Bu amaçla prednizolon (1-2 mg/kg/günsabahları tek doz halinde) başlanabilir.Erken tiplerde total (komplet) paralizi varsa (paralizi tam ve ani olmuşsa) ve BT’de fallopiankanal hasarı gösterilirse, hastanın genel durumu olanak sağlıyor ise acil cerrahi eksplorasyonşarttır. Parezi (inkomplet) varsa anti-enflamatuar tedavi (steroid) uygulanır fakat hızlıdejenerasyonla karakterize ise (ENoG’la gösterilmeli; ENOG ile %90’dan fazla dejenerasyon 6.günden sonra halen devam ediyorsa) cerrahi yapılması uygundur. Sinirin dekompresyonu vegerekli durumlarda n.suralis veya n.auricularis magnustan hazırlanan bir sinir transplantıkullanılarak mikroşirürjik sinir reanastomozu uygulanır.Gecikmiş tip parezilerde (ister komplet ister inkomplet olsun) öncelikle steroid (anti-enflamatuar) tedavisi uygulanmalıdır. Progresyon gösteren parezi (inkomplet) total paraliziye


doğru gidiyorsa (elektrodiagnostik testlerle gösterilir) cerrahi eksplorasyon planlanmalıdır.BT’de hasar gösterilememiş, progresyon göstermeyen, ancak 6 ay içerisinde hiçbir iyileşme deolmayan hastalarda da eksplorasyon planlanmalıdır.Cerrahi yöntemin seçiminde en önemli kriterlerden biri işitmenin durumu olup iyi işitmesi olanhastalarda orta fossa + transmastoid yaklaşım tercih edilir. TKF’de gelişen paralizilerin %90’danfazlasında etkilenen bölge labirentin segmentin genikulat ganglionudur. Bu yüzdeneksplorasyon sırasında bu bölgeye ulaşılması için orta fossa yaklaşımı şarttır.Transmastoid yolla daha alt segmentlere (timpanik ve mastoid) ulaşılır. İşitmesi kötü olanhastalarda ise transmastoid translabirentin yaklaşım uygulanır, bu teknikle sinire bütünüylehakimiyet sağlanır.Cerrahi işlem sırasında sinirde tam kesi saptandığında ve uçları bir araya getirilemiyorsa re-routing + uç uca anastomoz yada greftleme teknikleri uygulanabilir. Sinirde rejenerasyon hızı 1mm/gündür. Bu nedenle tam kesilmiş sinirlerde onarım sonrası düzelme 6 aydan önce olmaz,18-20 aya kadar sürebilir. House-Brackmann evre 2 veya 3 başarılı kabul edilir.BOS FİSTÜLÜ (OTORE)Otore, kulaktan BOS sızıntısı (kaçağı) olmasıdır. Sıklıkla travma sonrası temporal kemiktemeydana gelen kırıklar ve otolojik/nörootolojik cerrahiler sonrası rastlanır. BOS fistülü, otoreyada rinore şeklinde kendini gösterir. TKF sonrası otore daha sık görülür. Ancak timpanikmembranın sağlam olduğu tegmen timpani yaralanmalarında BOS, Östaki tüpü yolu ilenazofarenkse drene olabilir, rinore görülebilir. Bu durumda bir takım biyokimyasal testlerebaşvurmak gerekmektedir. Bu amaçla glikoz seviyesine bakılabilir, alınan sıvıda beta-2transferrin düzeyine bakılabilir ancak bu madde perilenf ve aköz humörde de bulunmaktadır. Bunedenle temporal kemikte fraktür olan hastalarda genellikle göz ve iç kulak yaralanması daolabildiğinden bu testin güvenilirliği azalmaktadır.BOS kaçağının değerlendirilmesi sırasında kanamalı bir kulakta BOS sızıntısının varlığınısaptamak her zaman kolay olmaz. Zaten travmatik nedenli oluşan kırıklarda, sıklıkla BOSsızıntısı ile birlikte otorajide görülebilir. Bu durumda DKY’den alınan kan filtre kağıdı üzerinedamlatıldığında BOS kana göre daha hızlı ilerler ve ortada bulunan kan lekesi çevresinde BOShalesi görülür (çift hale görünümü).BOS kaçağı nükleer tıp teknikleri ile değerlendirilebilir. BOS sızıntısının odağını saptamak içinLP ile subaraknoid mesafeye florosein veya radyoaktif olarak işaretlenmiş maddeler intratekalenjekte edilerek DKY’nda UV ışık altında kaçak görülebilir yada nazal endoskopide floresanmaddenin östaki yönünden geldiği görülebilir.Otore tedavisinde yatak istirahati verilir, baş elevasyonu önerilir (30 derece yükseltilir),öksürme, ıkınma gibi BOS basıncını artıran aktiviteler önlenir, laksatif, antitusif verilir.


Menenjit ihtimali nedeniyle BOS’a geçen geniş spektrumlu antibiyotiklerle (seftriakson)profilaksi yapılmalıdır. İyileşmeyi kolaylaştırmak için günlük LP ile BOS boşaltılarak basınçazaltılmalı diye önerenlerde vardır. Bu önlemlerle BOS fistüllerinin büyük çoğunluğu travmadansonraki 4-5 gün içinde kendiliğinden düzelmektedir. Buna rağmen 14 gün içinde düzelmeyensızıntının devam ettiği hastalarda cerrahi tedavi yapılmalı, fasiya ve/veya kıkırdak greftlerlefistül yeri kapatılmalıdır.KAYNAKLAR1. Koç C. Kulak Burun Boğaz Hastalıkları ve Baş Boyun Cerrahisi. Güneş Kitabevleri, 2. Baskı,2013.2. Özbilen S, İleri F, Uslu S. Temporal kemik cerrahi girişim atlası. Evren yayıncılık. Ankara,2003.3. Nadol JB, Mckenna MJ. Kulak ve temporal kemik cerrahisi. Çeviri editörü: Nazım Korkut.Nobel tıp Kitabevleri, İstanbul, 2011.4. Çelik O. Kulak Burun Boğaz Hastalıkları ve Baş Boyun Cerrahisi. Asya tıp Kitabevi, 2. Baskı,2007.5. Önerci M. Sorularla Kulak Burun Boğaz Hastalıkları, Güneş Kitabevi, Ankara 2001.6. Cingi C. Kulak Burun Boğazda semptomlar. EA yayıncılık. İstanbul, 2009.7. Önerci M. Kulak Burun Boğaz Hastalıkları Tanı ve Tedavide İlk Adım. Matsa Matbaacılık,Ankara 2002.8. Önerci M. Kulak Burun Boğaz ve Baş Boyun Cerrahisi Hastalıkları, Hacettepe ÜniversitesiHastaneleri Basımevi, Ankara 2007.9. Lee KJ. Essential otolaryngology Head Neck Surgery. Güneş Kitabevleri, 8. Baskı, 2004.

TEMPORAL KEMİK TRAVMALARIeksplorasyon yapılmalıdır. Travmaya uğrayan taraf sağlam tarafa...

Documents

Transcript of TEMPORAL KEMİK TRAVMALARIeksplorasyon yapılmalıdır. Travmaya uğrayan taraf sağlam tarafa...