Temas Hospitalarios Nº29

ARQUITECTURA Edificios específicospara nuevas patologías

INSUMOSReutilización de dispositivos médicos de uso único

COSTOSMÉDICOS¿Cuál es el costo de atendera los recién nacidos?

Impacto económico de los pacientes crónicos

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TEMAS HOSPITALARIOS es una publicación de MERCOFERIAS S.R.L. - San Martín 709 5to B - Vicente López - Pcia.de Buenos AiresTel./Fax (54-11) 4791-8001 - Skype: temashospitalarios

E-mail: [email protected] / www.temashospitalarios.com.arDirectores: Lic. Francisco Labora - Maximiliano Labora

Editor Periodístico: L. Schiano

Las opiniones editoriales o científicas que se reproducen no necesariamente reflejan la opinión del editor, siendo de exclusiva responsabilidad de sus autores. El contenido de los avisos es responsabilidad de los anunciantes.

Por cuestiones de espacio no podemos publicar las correspondientes bibliografías. En la página web de Temas Hospitalarios están disponibles. Prohibida su reproducción total o parcial por cualquier medio sin autorización por escrito de MERCOFERIAS S.R.L.

• ACTUALIDAD EN SALUDPág. 6 / ¿Es posible un sistema integrado en una estructura federal?

• MANAGEMENT MEDICOPág. 8 / La gestión hospitalaria centrada en el paciente

• INSUMOS MEDICOSPág. 16 / Reutilización de dispositivos médicos de uso único

• GESTION EN FARMACIA HOSPITALARIAPág. 22 / Las últimas novedades en depósito y almacenamiento

• GESTION DE COSTOS Pág. 26 / ¿Cuál es el costo de atender a los recién nacidos?Pág. 32 / Impacto económico de los pacientes crónicos internados en un hospital

• BREVESPág. 34 / Emergencias: Cuanto más ocupados, mejor

• ARQUITECTURA HOSPITALARIAPág. 36 / Edificios específicos para nuevas patologías. El caso de la enfermedad de Alz-heimer

• TENDENCIASPág. 46 / Iniciativas de colaboración público-privada: una solución en un entorno complicado

• GESTION EN RECURSOS HUMANOSPág. 48 / Las filas en los establecimientos sanitarios

• DIAGNOSTICO POR IMAGENESPág. 55 / AGFA Healthcare ofrece soluciones integrales para el diagnóstico por imágenes médicas / IT

• ANTICIPOS EXPOMEDICAL 2014Págs. 14/40/44/50/52/54/ Anticipos Expomedical 2014

• JORNADAS EXPOMEDICAL 2014• Pág. 56

6 • Temas Hospitalarios

¿Es posible un sistema integrado en una estructura federal?

Frente a la necesidad de articular los diver-sos componentes del Sistema de Salud enuna organización integrada y equitativa, a

menudo nos preguntamos si esta articulación esposible en el marco de una estructura constitu-cional federal y con una marcada fragmentacióninstitucional de las coberturas de atención mé-dica. Tal como señala el doctor Jorge Mera, exis-ten diversos sistemas, tanto o más fragmentadosque el nuestro, que sin embargo no encuentrandificultades para funcionar armónicamente.Canadá no sólo tiene una administración federalde su Seguro Nacional de Salud sino que éste sur-gió de iniciativas provinciales, originadas en la deSaskatchewan. Actualmente, el sistema funcionaen forma homogénea, con mecanismos de com-pensación interprovinciales. Alemania no sólo par-tió de una tradición federal, que permitió unificarpaulatinamente las dos áreas políticas anterioresa los ’90, sino también que la administración desus coberturas está muy fragmentada en múlti-ples “cajas de enfermedad” (krankenkassen). Con-viene agregar que la estructura federal, no estásostenida solamente por el andamiaje jurídico,sino porque cada provincia constituye también unfoco productivo y de desarrollo económico. ElReino Unido, pese a contar con servicio único yestatal, originalmente financiado por impuestosgenerales, ha implementado una transferencia delriesgo financiero hacia unidades territoriales cadavez más reducidas.La dificultad del federalismo argentino consisteen que, si bien las provincias han retenido la res-ponsabilidad primaria en Salud y Educación, noexiste una clara distribución de facultades entreNación y provincias, o bien las atribuciones asig-nadas son frecuentemente transgredidas. Funcio-

nes específicas de la Nación, como la emisión demoneda, fueron complementadas en diversasoportunidades con “quasi-monedas” locales, quecontribuyeron a complicar el ordenamiento ma-croeconómico del país. Según la Constitución,en el Congreso Nacional están representadas lasprovincias en el Senado y el pueblo de todo elterritorio en la Cámara de Diputados. Sin em-bargo, la operatoria legislativa corriente ha de-terminado que todas las leyes aprobadas a nivelnacional, deban ser además refrendadas por lasautoridades provinciales antes de ser aplicadas.La distribución de facultades decisorias entre lasjurisdicciones, mantiene un equilibrio que impiderecíprocamente, que concentren atribucionessuficientes para planificar reformas trascenden-tes en la gestión global del sistema (Cuadro 1).Esta disparidad en la asignación de funciones serefleja asimismo en el ejercicio del poder de poli-cía sanitaria. La matrícula nacional, que teórica-mente autoriza a los profesionales a ejercer entodo el territorio, no permite que lo hagan en lasprovincias, si no cuentan con la matrícula local,emitida por una entidad colegiada, que actúa pordelegación de la autoridad estatal. Por otra parte,la habilitación de servicios de salud sólo es apli-cada por las autoridades provinciales en estable-cimientos privados: la casi totalidad de losnosocomios públicos, no han sido habilitados porautoridad sanitaria alguna. Incluso, estos no reci-ben inspecciones de organismos competentes eninstalaciones de seguridad, como ascensores, dis-positivos contra incendios y redes de agua pota-ble.La disociación entre higiene pública y serviciosasistenciales proviene de los orígenes de nuestroSistema de Salud a fines del Siglo XIX: el Depar-

tamento Nacional de Higiene, dependiente delMinisterio del Interior, se ocupaba de la sanidadambiental y las epidemias, y las sociedades de be-neficencia, coordinadas desde la Cancillería, seocupaban de administrar los hospitales públicos.Desde mediados del Siglo XX, aunque la regula-ción de las Obras Sociales (OS’s) haya estado enla órbita de la cartera de Salud, hubo una per-manente tensión para que el sector sindical tu-viera la mayor influencia sobre la autoridadestatal que controla estas entidades. Al mismotiempo, entre las décadas del 60 y 90 la totalidadde los hospitales fueron transferidos a las juris-dicciones provinciales, salvo unas pocas excep-ciones.En lo relativo a la Seguridad Social también exis-ten incumplimientos e interpretaciones jurídicasarbitrarias. La Ley 18.610 de 1970 ya preveía quelas OS’s sindicales debían ser entidades legal ycontablemente autónomas; sin embargo, tras su-cesivas reformas legislativas, en la mayor partede los casos no han dejado de funcionar comouna unidad de negocios, ampliamente depen-diente de la gestión gremial. Es curioso que sehayan excluido de la legislación nacional, las OS’sde la Fuerzas Armadas y de Seguridad, las de lasuniversidades nacionales y las de los Poderes Le-gislativo y Judicial, donde la totalidad del perso-nal revista en calidad de empleados públicos. Enlas primeras se han aplicado a la protección so-cial del personal militar y sus familias, los criteriosde la sanidad en tiempos de guerra, que es unaatribución del Estado Mayor. En las universida-des nacionales, supuestamente se respeta la au-tonomía consagrada por la Reforma de 1918. Enlas de los Poderes Legislativo y Judicial se argu-mentó su independencia respecto del Ejecutivo,

ACTUALIDAD EN SALUD

No necesariamente los sistemas de salud altamente fragmentados tienen que fun-cionar de manera irregular como el de Argentina. Casos como el del Reino Unido,Canadá y Alemania demuestran lo contrario.

que es habitualmente transgredida con diversasmedidas de gobierno.Hasta 2003, la Superintendencia de Servicios deSalud (SSS) —que no tiene jurisdicción sobre lasOS’s provinciales—, no contaba con un padrónunificado de la población que cubrían; situacióngrave si se considera el notorio crecimiento delempleo público. Cuando se cruzaron esos datoscon los de las OS’s nacionales, se encontró queun 15% de los empleados de las provincias teníanademás cobertura de una OS nacional. A propó-sito cabe apuntar que, a diferencia de Alemania,donde el federalismo está sustentado por múl-tiples polos descentralizados de desarrollo, unagran parte de las provincias argentinas tienen unacasi total dependencia económica del GobiernoNacional, por carecer de fuentes propias de in-novación y producción.Para resolver la dispersión de niveles de decisióndel sistema sanitario, fue creado por legislacio-nes sucesivas el Consejo Federal de Salud (Co-FeSa), donde se reúnen las autoridadesprovinciales con las del Ministerio de Salud de laNación. Sin embargo, el CoFeSa no cuenta conrecursos ni personal propios, ni está previsto enel Presupuesto Nacional; estos son cedidos porel Ministerio de Salud. No es el único organismoque procura conciliar las decisiones de las dis-tintas jurisdicciones, también funcionan el Con-sejo Federal de Educación y el Consejo Federalde Inversiones. El primero proviene de una largatradición democrática y federal del sistema edu-cativo estatal. El segundo tiene autonomía jurí-dica y económica, está sostenido por losministros de economía de las provincias y fun-ciona con la operatoria propia de un organismode planificación.Que el CoFeSa sea un instrumento sanitario efi-caz, depende en gran medida del liderazgo delMinistro de Salud de la Nación, como se eviden-

ció con el Plan Federal de Salud 2003-2007. Pero,estructuralmente, su efectividad está sujeta a laposibilidad de que funcione con recursos pro-pios, en base a fondos coparticipables, a la ejecu-ción de créditos externos u otras asignacionesespeciales, tal como ocurre con el CFI. En estascondiciones, el concierto de las autoridades sa-nitarias federales, constituiría además el puntode partida de inversiones, para investigar regio-nalmente en servicios de salud y calidad de vidade la población, así como planificar adecuada-mente los programas preventivos y las políticasgenerales, tendientes a la articulación integradadel Sistema.¿Por qué han funcionado armónicamente otrossistemas de protección altamente fragmentados?En principio, en todos los casos existe un enterecaudador unificado, que no sólo distribuye fon-dos previamente asignados, sino que además es-tablece normas y objetivos, regímenes de

premios y castigos, y determina pautas para lainversión eficiente de los recursos. En esta direc-ción han avanzado países vecinos con sistemasde salud mixtos, como Chile y Uruguay (respec-tivos FoNaSa), así como Brasil (con el SUS). Se-guramente no están exentos de tensiones, peroparecen respetar reglas de juego y normas lega-les, que en la Argentina son permanentementetransgredidas o interpretadas arbitrariamente.Como se vio en este sintético señalamiento decriterios y hechos contradictorios, nuestro paísse ha caracterizado por una reiterada utilizacióndistorsionada de decisiones legislativas y una apli-cación asimétrica de pautas aprobadas a travésde laboriosos consensos.

Dr. Hugo E. ArceMédico sanitaristaMiembro firmante del Pacto Argentino por la inclusiónen Salud (PAIS)http://hugoearce.wordpress.com

Temas Hospitalarios • 7

Cuadro 1. Nivel Nacional y nivel provincial

Nivel Nacional

• Planificación y diseño de programas

preventivos nacionales.

• Financiación y distribución de programas

de asistencia social.

• Regulación de las Obras Sociales

nacionales y/o sindicales (SSS).

• Cobertura de patologías de baja

incidencia y alto costo (APE).

• Administración del Pami en todas

las jurisdicciones (INSSJP).

• Laboratorios de investigación

y producción (ANLIS).

• Regulación de policía

farmacéutica y tecnológica (ANMAT).

Nivel provincial

• Administración de hospitales y

centros de salud públicos.

• Administración local de programas

preventivos de nivel nacional.

• Administración de la

Obra Social provincial.

• Atención local de los programas

nacionales de asistencia social.

• Relaciones institucionales locales

con asociaciones de prestadores.

• Regulación del poder de policía

sanitaria y bromatológica.

• Regulación de matriculación y

habilitación de servicios privados.

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TH 29_Maquetación - REVISTA TEMAS HOSPITALARIOS 26/08/2014 09:48 a.m. Página 7


La gestión hospitalaria centrada en el paciente

La relación médico-paciente ha experi-mentado grandes cambios a lo largo deltiempo. Hasta no hace tantos años se

trataba de la relación entre un paciente enbusca de ayuda y un médico cuyas decisioneseran cumplidas en silencio por el paciente. Enese modelo paternalista, el médico utilizabasus habilidades para elegir las intervenciones

y tratamientos necesarios, e informaba al pa-ciente con el objetivo de lograr la aceptaciónpasiva de sus decisiones. Esta interacción mé-dico-paciente, tan asimétrica y desequilibrada,comenzó a ser cuestionada en los últimos 40años con un señalamiento tendiente a esti-mular la participación más activa y autónomadel paciente, la reducción de la dominanciadel médico y una mejor interacción entreambos.La expresión “centrada en el paciente”,acuñada por la psiquiatra inglesa Enid Balinten 1969, instaló la idea de que cada pacientedebe ser entendido como un ser único. En1984, Lipkin describió la interacción médico-paciente definiendo al paciente como ser irre-petible, con su propia historia y la enfermedadcomo parte de su dimensión biopsicosocial.Levenstein presentó, en 1986, el método clí-nico centrado en el paciente, con un enfoqueen el paciente más que en la enfermedad, enel que la “agenda” del paciente ascendía enimportancia, intentando equipararla a la delmédico, que históricamente había regido larelación. Más recientemente, distintos auto-

res continuaron en el camino de ampliar elabordaje clásico limitado a la enfermedad yde transformar la relación médico-pacienteen una interacción menos asimétrica y másempática, en un intento por encontrar un rolmás humanizado para el médico. Finalmente,fue Mc Whinney quien sintetizó el cuidadocentrado en el paciente como aquel en el queel médico debe entrar en el mundo del pa-ciente para ver la enfermedad a través de susojos.Esta noción de “ver la enfermedad a través delos ojos del paciente” es la que puso de ma-nifiesto que, para lograr cuidados “centradosen el paciente”, no es suficiente con mejorarel estilo individual de cada relación médico-paciente sino que es necesario un cambio ra-dical desde el sistema de salud en general y delas instituciones en particular.En 1987 nació en los Estados Unidos The Pic-ker-Commonwealth Program for Patient-Centered Care . El programa puso el énfasisen considerar al paciente como centro y ob-jeto de una forma integrada de prestación deservicios de salud, superadora del movi-

MANAGEMENT MEDICO

Hace muchos años que elparadigma de la relaciónmédico-paciente cambió ylas instituciones debenacompañar estos cambiosdesde la Dirección haciaabajo, proveyendo herra-mientas, estructura, capa-citación y recursos paralograr una mejor calidad deatención.


miento inicial de “atención centrada en el pa-ciente”, que había comenzado como un re-planteo de la interacción individualmédico-paciente.Este abordaje de las necesidades y preocupa-ciones del paciente desde los hospitales y losservicios sanitarios fue definido con ocho di-mensiones: a) respeto por los valores, prefe-rencias y necesidades de los pacientes, b)coordinación e integración de los cuidados,c) información, comunicación y educación, d)confort; e) contención emocional y alivio, f)involucramiento de la familia y amigos, g) tran-sición y continuidad de los cuidados, h) acce-sibilidad al tratamiento.En 2001, el informe del Instituto de Medicinade los Estados Unidos “Cruzando el abismode calidad: un nuevo sistema de salud para elsiglo XXI” propuso seis objetivos: seguridad,efectividad, eficiencia, accesibilidad, atencióncentrada en el paciente, y a tiempo. Así seconsolidó el concepto y la atención centradaen el paciente pasó a representar uno de losseis objetivos principales de la mejora de lacalidad.Además del cambio general en la concepciónde los sistemas de salud, los hospitales comoinstituciones fueron evolucionando a lo largode los siglos, acompañando a los grandes cam-bios de la humanidad. Los hospitales fuerontransformándose siguiendo los cambios de lassociedades, para llegar en nuestros días aldesafío que enfrenta la sociedad en su con-junto: el progreso tecnológico, el acceso glo-bal a la información, los cambios en losprincipios éticos. No es ajeno a ello el cambioen la concepción paciente/cliente-consumidorcon las exigencias derivadas y la crecienteparticipación de los medios de comunicación.Los hospitales pediátricos son un capítulo es-

pecial en la evolución de estas instituciones. Apartir del siglo XIX, pero sobre todo en elsiglo pasado, fueron surgiendo hospitales de-dicados a la atención exclusiva de los niñosque debieron adaptarse a los cambios filosó-ficos, sociales y tecnológicos. Lo especial delos hospitales pediátricos radica, sobre todo,en que si los pacientes son seres vulnerablese indefensos, cuando se trata de niños, lo sonen grado extremo.En nuestros días, el paciente ya no puede serconsiderado como objeto pasivo sino el su-jeto primordial de las acciones de un equipode salud motivado, convencido e inmerso enuna cultura de la mejora continua de la cali-dad de atención. Los hospitales -previamentecentros aislados del sistema de salud– debenpasar a formar parte de redes integradas deservicios. La hospitalización representa lainteracción entre el hospital y el paciente/fa-milia; el intercambio entre los recursos huma-

nos, tecnológico-materiales y ambientales delprimero con la enfermedad y las expectativasde los segundos.El hospital brinda su estructura asistencialfrente a la angustia y esperanza de curacióndel paciente y su familia. En este contexto, esimperativo que los beneficios sobre su saludque perciben los usuarios superen los inevita-bles inconvenientes. Cuando un niño es inter-nado, el hospital pasa a ser su espacio vital, sumundo. Desaparecen la casa, la escuela, el ba-rrio, los hermanos y los amigos; se interrum-pen las actividades de juego, estudio ydescanso. Sin embargo, frente a este escena-rio angustiante, las experiencias displacente-ras percibidas durante la hospitalizaciónpueden atenuarse si el ambiente hospitalarioes más agradable, amigable y confortable; serescatan los aspectos sanos y el juego, y la es-tadía se limita al tiempo imprescindible.En otras palabras, del mismo modo que la re-lación individual médico-paciente ha ido evo-lucionando hacia un modelo más equilibrado,las instituciones deberían migrar de un mo-delo centrado en los intereses de los profe-sionales a otro que tenga al paciente comocentro. Actualmente, el paciente necesita quese oriente la organización y su funciona-miento hacia sus intereses, prestando espe-cial interés en la interdisciplina, la atenciónpersonalizada, horarios de atención prolon-gados, historia clínica única, diagnóstico ytratamiento basados en evidencias científicasy experiencia sistematizada de la propia insti-tución, y respeto por su autonomía y satisfac-ción. La tecnología y la superespecialización,en ausencia de un equipo interdisciplinario yuna mirada holística del médico clínico, llevana una atención dirigida al órgano afectado yno al paciente enfermo.

Los hospitales fuerontransformándose si-guiendo los cambios delas sociedades, para llegaren nuestros días al des-afío que enfrenta la socie-dad en su conjunto: elprogreso tecnológico, elacceso global a la infor-mación, los cambios en losprincipios éticos.


Gestionar organizaciones hospitalarias es di-rigir, administrar recursos, y lograr metas yobjetivos propuestos. Los hospitales tradicio-nales están estructurados por divisiones y de-partamentos que representan las diferentesespecialidades, con procesos de atención frag-mentados.La gestión por procesos, en oposición a lagestión tradicional, responde a una visión in-tegradora y horizontal de la organización quejerarquiza al paciente. Tiene como mediciónde resultado fundamental la satisfacción delusuario, que es el verdadero centro de laatención. Da participación a los diferentes in-tegrantes del equipo de salud, en cada tramodel proceso en que actúan, convirtiéndolosen los motores del cambio y protagonistas dela mejora continua de la calidad. Pone especialénfasis en el trabajo en equipo y obliga aconstruir el proceso con él, aunando miradasde distintas disciplinas que desarrollan sutarea en diferentes espacios de atención, peroque son eslabones de una misma cadena, deun mismo proceso al que aportan coheren-cia. Exige ordenar los flujos de trabajo demodo que cada eslabón aporte valor agre-gado.La gestión por procesos tiene como centroal paciente y su familia, y se basa en un sis-tema integrado de procesos, que prioriza lacalidad y la seguridad en la atención, soste-nido por la optimización de la comunicación,el cuidado y la promoción del equipo desalud, la interdisciplina, el apoyo en guías depráctica clínica, la historia clínica única y laevaluación permanente de los resultados, conel objetivo de mejora continua.Los pacientes cada vez más informados y exi-gentes, la carrera económica por la tecnolo-gía y los recursos cada vez más escasos ponenen riesgo las instituciones con organizacionestradicionales. Se necesitan, entonces, orga-

nizaciones humanizadas con recursos paratrabajar en equipo, con fuerte actividad inter-disciplinaria, cultura de comunicación efectivaentre pares y con el paciente, mirada holís-tica, participación en el equipo de salud deprofesionales no tradicionales (sociólogos, an-tropólogos, etc.) y el desarrollo de políticasde seguridad del paciente desde entornos se-guros con cambios organizacionales que la ga-ranticen.Además, los hospitales actuales funcionancomo empresas de gran complejidad en lasque convergen diferentes tipos de actividadque se entrelazan con la asistencial, como lahotelería, la actividad económico-administra-tiva, la ingeniería, la tecnovigilancia, el mante-nimiento y muchas otras actividades deapoyo, que se han tornado imprescindiblespara lograr una adecuada asistencia sanita-ria. Es necesario que los procesos estén inte-grados, tengan una gestión responsable yestén sujetos permanentemente a la bús-queda de debilidades con el objetivo de me-jorarlos.Las guías de procedimientos basados en laevidencia, la protocolización de actividadestanto asistenciales como de logística, la infor-matización, la estandarización de los proce-sos diagnósticos y terapéuticos, losprogramas efectivos de tecnovigilancia y eladecuado mantenimiento edilicio que garan-ticen un ambiente digno, contribuyen a lagestión adecuada de los recursos y a la segu-ridad, el confort y la optimización de la expe-riencia del paciente y su familia. No estágeneralizada la difusión de guías para la ges-tión por procesos en las instituciones sanita-rias, y creemos que debe sustentarse en unacultura de pertenencia que involucre todaslas áreas de la institución. Por ello, no es sen-cillo pasar de una forma de gestión clásica a lagestión por procesos.

Los miembros del equipo de salud deben sen-tirse involucrados en la gestión del procesodel que forman parte y responsable en la re-solución de las dificultades y los cambios. Elsistema de información debe ser accesible yfacilitar el conocimiento de actividades,objetivos, efectividad y costos, favoreciendola descentralización. La continuidad de los cui-dados es otro factor clave para la seguridadde la atención y la correcta administración delos recursos. Lograrlo solo es posible mante-niendo el horario prolongado de los profe-sionales de manera sustentable en el tiempocon remuneraciones dignas. Se ha demos-trado que este sistema optimiza los recursosy reduce los costos.La integración y continuidad de los cuidados,la gestión por procesos, la estandarización delos procesos de apoyo, el horario prolongadode atención, así como el trato personalizado,facilitado por el médico de cabecera, soncontribuciones de la institución hospitalariaque favorecen la productividad y la reducciónde los tiempos de espera, mejoran el accesoa la atención y dan lugar a la participación enlas decisiones. En definitiva, ponen al pacientecomo centro, respetando sus necesidades ylos valores esenciales de la actividad: equidad,accesibilidad, solidaridad, efectividad, eficien-cia, seguridad y oportunidad.Por último, los hospitales deben velar tantopor la coordinación de los diferentes sectoresde atención intramuros, como por la integra-ción de los niveles de atención extramuros,contribuyendo al tejido de redes y a la ade-cuada comunicación entre profesionales einstituciones. Los hospitales deberán enton-ces enfrentar el cambio de paradigma: reo-rientar hacia el paciente y su familia a losprocesos que previamente estaban centradosen el equipo de salud. La medición sistemá-tica de la experiencia del paciente y su fami-lia permitirá evaluar cuán centrada en ellos esla atención médica recibida. El cambio en laorientación en las instituciones de salud hacialos intereses de los pacientes se convertiráen un factor crítico de supervivencia. Cree-mos que la atención centrada en el pacientetiene como objetivo no solo una mayor satis-facción en estos, sino también hospitales sus-tentables hacia el futuro.

Dra. Josefa Rodríguez

Dra. Nora Dackiewicz

Dr. Daniel Toer

H. de Pediatría SAMIC “Prof. Dr. Juan P. Garrahan”.Adaptado del artículo especial La gestión hospitalaria centrada en el paciente, publicado en Arch Argent Pediatr 2014;112(1):55-58/ 55. Con autorización.

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REDES ELÉCTRICAS AISLADAS PARA AMBIENTES DE USO MÉDICO

La necesidad de garantizar la continuidad del servicio eléctrico, evitar el riesgo de accidente por des-carga eléctrica y prevenir los riesgos de incendio y explosión obliga en algunos recintos hospitalariosa realizar el suministro de energía eléctrica por medio de un sistema aislado llamado red IT. En resumen, una red aislada IT está destinada a prevenir la ocurrencia del macroshock a los profesio-nales de la salud, asegurar la continuidad del servicio eléctrico, disminuir el riesgo de explosión e in-cendio frente a la denominada primera falla a tierra y por último prevenir, junto a otras medidascomplementarias como la supervisión permanente por medio de un monitor de aislación y la instala-ción de una estructura equipotencial, la ocurrencia del microshock en los pacientes.El sistema eléctrico aislado permite que la manipulación de equipos eléctricos sea segura ya que evitael riesgo de que ante una falla, como puede ser el hecho que un cable pierda aislación y quede encontacto con el chasis de un equipo médico, se produzca un macroshock eléctrico al usuario. Asi-mismo, el monitoreo permanente que tiene el sistema a través de un monitor de aislación permite con-trolar el estado de la red eléctrica y proteger de esa manera al paciente, inclusive de microshocks quepudieran estar producidos por pequeñas corrientes de fuga presentes en todos los circuitos eléctricos.

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EQUIPO PARA EL TRANSBORDO DE PACIENTES.

Su diferencia con los equipos comunes es que lo eleva y lo deposita en forma suave, segura y sin el menor esfuerzopara el personal de enfermería. Es de exclusivo uso hospitalario y está ideado para movilizar pacientes internados.Aplica novedosa tecnología electro robótica para tomar el paciente recostado y transbordarlo en forma automática ala camilla contigua. En su desplazamiento emplea una 5ta rueda con sistema de tracción electro-mecánico indepen-diente y de velocidad variable. Su versatilidad permite el cómodo desplazamiento en salas de internación, UTI, Qui-rúrgico, RX, Resonancia, Tomografía y emergencias. Características técnicas: • Dimensiones del Vehículo: largo total 1950mm, alto 1850 mm, ancho 730mm.• Peso Admisible: 150 Kg.• Construida en Acero inoxidable y PVC Sanitario.• Salea de tela tracker reutilizable.• Soporte para suero, bomba infusora, monitor, balón de oxígeno y drenajes.• Plano paciente radio-lúcido.• Sistema eléctrico recargable con aviso de baja carga.• Control de mandos ubicados cómodamente en la barra de empuje.• Control de transbordo a través de joystick sensible al movimiento.

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INSUMOS MEDICOS


Reutilización de dispositivos médicos de uso único

Antiguamente, la gran mayoría de losdispositivos médicos eran diseñadospara poder ser reutilizados. Su di-

seño, forma y tamaño, como así también losmateriales utilizados en su fabricación (vidrio,metal y goma), permitían una limpieza y este-rilización relativamente sencilla de los mis-mos. Sin embargo, la conciencia generalacerca del riesgo de transmisión de enferme-dades como la hepatitis y el HIV a través dela sangre y fluidos contaminados, llevó a la ne-cesidad de desarrollar dispositivos de usoúnico para reducir esta probabilidad. El desarrollo de estos dispositivos de usoúnico brindaba la posibilidad de utilizar distin-tos materiales y diseños más complejos. Losmismos no se veían obligados a resistir algu-nos rigores del reprocesamiento tales comola esterilización al vapor o la exposición a so-luciones químicas de limpieza y desinfección.

De hecho, resultaba imposible limpiar o este-rilizar efectivamente muchos de estos nuevosdispositivos, y por eso sus fabricantes los co-menzaron a etiquetar como material descar-table de “uso único”.En 1993, la Unión Europea, a través de un co-mité de expertos, estableció una clara distin-ción entre aquellos dispositivos médicos queeran fabricados para poder ser reutilizados yaquellos que eran producidos con la inten-ción de ser utilizados una sola vez para luegoser descartados. A consecuencia de ello, losfabricantes tuvieron que etiquetar sus pro-ductos en forma acorde a esta disposición.Esto significaba que, en el caso de productosreutilizables, debían incluir instruccionesacerca de cómo debía prepararse el disposi-tivo para su reuso y especificar cualquier res-tricción sobre el número de veces que elmaterial podía ser reciclado. Si los fabricantes

diseñaban un dispositivo con la intención deuso único, este hecho debía estar claramentedestacado en la etiqueta del producto.Pese a esto, a lo largo de los años ha surgidouna verdadera industria del reprocesamientode dispositivos médicos de uso único, reacon-dicionándolos y re-empaquetándolos paravolver a ser utilizados. La lista de productosque en distintos países hoy son reprocesadosy re-esterilizados incluye dispositivos comocatéteres cardíacos, catéteres de angioplastiacon balón, cuchillas para cirugía artroscópicade rodilla, jeringas, tubos endotraqueales, tró-cares, fresas de trépano, agujas de biopsia, cu-chillas de kerátomo y otros. Esta práctica esgeneralmente llevada a cabo por o en repre-sentación de hospitales, clínicas y sanatorios,en un intento por ahorrar dinero, aún cuandoquienes se oponen a esta práctica aduzcanque no existen evidencias que permitan afir-mar que el reprocesamiento realmente pro-duzca un ahorro. Los defensores delreprocesamiento y reuso sostienen ademásque la seguridad del paciente se encuentra ga-rantizada por la fuerte regulación que tieneel reprocesamiento y reuso de los dispositi-vos de uso único, que supera incluso a la quetiene la fabricación de los dispositivos para unsólo uso. Los promotores de esta prácticacuentan además con el apoyo de organizacio-nes ecologistas, alarmados por el aumento deproductos de descarte de baja degradaciónbiológica.

Definiciones de la FDA (EE.UU.)a) Dispositivo de un sólo uso o DMD(Disposble Medical Device)El dispositivo de un sólo uso, también llamadodispositivo descartable, es aquel comercializadopara ser usado en un paciente durante un únicoprocedimiento. Su reprocesamiento y uso poste-rior en otro paciente no ha sido pensado ni va-lidado por el fabricante.

b) Dispositivo abierto pero no usado Son dispositivos descartables cuya esterilidadha sido rota o comprometida o cuyo empa-

Los dispositivos de uso único se pueden reutilizar hastaun máximo de tres veces, según la legislación local, peroaún es un tema de discusión en el mundo.

que estéril fue abierto pero no usado.

c) ReesterilizaciónAplicación de un proceso destinado a removertoda forma de vida microbiana de un dispositivoque ya ha sido previamente esterilizado.

d) ReusoUso de un dispositivo médico más veces que lasespecificadas por el fabricante en el rótulo. Estapráctica está precedida por el reprocesamiento.

e) ReprocesamientoTodas las etapas realizadas para convertir undispositivo de uso único contaminado, en undispositivo listo para ser utilizado en otro pa-ciente. Estas etapas normalmente incluyen ellavado, pruebas de funcionalidad, empaqueta-miento, etiquetado y esterilización. Reproce-sar un dispositivo médico que ha sidodiseñado y rotulado para ser usado una sólavez es crear un nuevo dispositivo. Es muy im-portante que estos procesos estén normati-zados y en lo posible mecanizados para evitarfallas humanas.

f) FabricanteToda persona que manufacture, prepare, en-samble o procese un dispositivo por méto-dos químicos, físicos o biológicos.

Argumentos de quienes apoyan la reutilización1. Razones económicasLas bases de esta argumentación es que enun sistema de salud en crisis permanente definanciamiento se deben optimizar todos losrecursos, y el reprocesamiento en algunosdispositivos descartables muy caros resultaen ahorros cercanos al 50% o más. Algunoshospitales de los EE.UU habrían alcanzadoahorros superiores al millón de dólares anualcon esta política.“La aceptación de la realidad actual y el tratarde superarla ofreciendo el menor riesgo parael paciente y el equipo de salud, no es unaapología del reuso, sino que debe interpre-tarse como una respuesta que plantea unametodología de supervivencia ante la crisis”(Taller Multidisciplinario de Referentes. Reusode Material Médico. ADECI –Asociación Ar-gentina de Enfermeros en Control de Infec-ciones- Buenos Aires, 6 de julio de 2002)

2. Razones EcológicasSegún algunos informes, la industria de lasalud sólo es superada por la de la alimenta-ción en la producción de residuos de difícildegradación, depositando por año en los ba-surales de Estados Unidos más de 4 billonesde libras de desperdicio por año. El reproce-

samiento del material ayuda al ecosistema ycontribuye a la viabilidad del planeta.

3. Razones de Seguridad Bajo este argumento, no habría evidenciasciertas de daños causados por el reuso dedispositivos de uso único adecuadamente re-procesados. Esta seguridad estaría garantizadapor una fuerte regulación, mucho más estrictaque la que tienen la mayoría de los dispositi-vos que se utilizan habitualmente en medicina

Argumentos de quienes se oponen a la reutiliza-ciónLos argumentos de este grupo se encuentranbien representados en el documento de de laEuropean Alliance for Access to Safe Medici-nes, que se define a sí misma como una ini-ciativa independiente y pan-europea dedicadaa proteger la seguridad del paciente, garanti-zando el acceso a medicamentos seguros ylegítimos.Según el documento, titulado “When is a Me-dicine not a Medicine?. Re-use of single useddevices.”, existirían tres razones para no reu-tilizar estos dispositivos:

1) Riesgos serios a la seguridad del pa-ciente• Riesgos de contaminación cruzada y disemi-nación de infecciones intrahospitalarias queson extremadamente debilitantes y potencial-mente fatales. Las infecciones adquiridas en elhospital son uno de los desafíos de Salud Pú-blica más importantes a los que se enfrentanlos sistemas de salud de todo el mundo. • Riesgos de un mal funcionamiento del dis-positivo de segunda mano durante la cirugía,el procedimiento invasivo o la atención en Te-

rapia Intensiva. (ej: roturas/desprendimientosde catéteres en el torrente sanguíneo). • No existe una garantía absoluta de que elmaterial reprocesado tendrá los mismos re-sultados que el dispositivo original.

2) Falta de valor económico probado:Los estudios que se han realizado sobre lareutilización de catéteres de angiografía deuso único han demostrado que el reprocesa-miento que requiere el dispositivo para alcan-zar un nivel equivalente de seguridad y calidades de hecho más costoso que la utilización deun dispositivo nuevo.• Completa falta de evidencia de los supues-tos beneficios económicos del reprocesa-miento de dispositivos médicos de uso único.• Un estudio del 2008 sobre catéteres de an-giografía, demostró que su reutilización,cuando se cumplían con los altos estándaresde reprocesamiento requeridos, era más cos-tosa que la utilización de catéteres nuevos.• La Comisión Europea ha notado la falta deevidencia del beneficio económico del repro-cesamiento y cuestiona la costo-efectividadde esta medida y el impacto ambiental delmismo cuando se realiza con estándaresaltos.

3) Consideraciones éticas y legales: • ¿Se les informa a los pacientes de maneraadecuada y completa sobre la seriedad de losriesgos a los que se los expone? ¿Cómo reac-cionarían si supieran que para su tratamientose está utilizando un catéter que fue diseñadopara ser utilizado sólo una vez, que ya fue uti-lizado por otro paciente y que fue reproce-sado para aplicárselo a él? • ¿Cómo se decide a qué pacientes tratar condispositivos nuevos y a cuales otros con dis-positivos utilizados y reprocesados?• ¿Saben los operadores en el quirófano o enla sala de procedimientos que se está utili-zando un material reprocesado?• La Comisión Europea concuerda con que elreprocesamiento de dispositivos médicos deuso único genera dilemas éticos serios, tantoen términos de inequidad entre pacientescomo en la consideración necesaria de los as-pectos vinculados a la información previa y elconsentimiento del paciente.

Regulaciones en los Estados UnidosLa autoridad que tiene la Food and Drug Ad-ministration (FDA) sobre todo tipo de dispo-sitivo médico se extiende a la regulación delos dispositivos reprocesados, una categoríade productos que surgió en la década del ’70,casi al mismo tiempo que surgiera la regula-ción para los fabricantes de dispositivos y tec-

Los defensores del repro-cesamiento y reuso sostie-nen que la seguridad delpaciente se encuentra ga-rantizada por la fuerte re-gulación que tiene elreprocesamiento y reusode los dispositivos de usoúnico, que supera incluso ala que tiene la fabricaciónde los dispositivos para unsólo uso.



nología médica. Sin embargo, hasta bien en-trados los ’90, el ejercicio de esta autoridadde la FDA sobre los productos reprocesadosse mantuvo en niveles mínimos. La agenciasólo requería que las entidades que reproce-saban productos de uso único fueran capacesde confirmar que los dispositivos podían serlimpiados y esterilizados con seguridad, quesus características técnicas permanecían in-tactas y que podían ser utilizados de manerasegura y efectiva luego de su reprocesa-miento.Esta política de relativa no intervención con-dujo a la aparición de una industria del repro-cesamiento, la cual era naturalmente apoyadapor aquellos que entendían que el reproce-samiento era capaz de producir exitosamentedispositivos seguros y efectivos, contribu-yendo además al ahorro de dinero. Con el ob-jetivo de reducir los costos crecientes, loshospitales y luego los terceros pagadores co-menzaron a reprocesar (en forma directa osubcontratada) una amplia variedad de dispo-sitivos médicos.Los fabricantes de productos descartables deuso único criticaron la aceptación crecientede las prácticas de reprocesamiento, puntua-lizando su preocupación acerca de la seguri-dad y eficacia de productos descartablesreprocesados. A pesar de ciertas dudas sobrelos motivos de las quejas de los fabricantes, laFDA finalmente atendió el pedido de los fabri-cantes por una mayor regulación sobre losproductos reprocesados y decidió tomar ac-ciones. En noviembre de 1999, la FDA propuso unaserie de pasos con el fin de actualizar su nor-mativa acerca del reprocesamiento y reutili-zación de dispositivos de un solo uso. Estospasos incluían cuatro actividades principales:

1. Desarrollar una lista de dispositivos de usoúnico comúnmente reprocesados.2. Desarrollar una lista de factores que deter-minarán el grado de riesgo asociado con elreprocesamiento de los dispositivos.3. Utilizar estos factores para categorizar losproductos reprocesados dentro de tres cate-gorías de riesgo (alto, moderado y bajo)4. Desarrollar prioridades para imponer elcumplimiento de ciertos requisitos antes deser aceptados para su comercialización o usopor parte de los hospitales o entidades de re-procesamiento subcontratadas, basados en lacategoría de riesgo asignada al producto.

A comienzos de 2000, luego de un breve perí-odo de exposición pública del tema, la FDA pu-blicó dos borradores de guías muy similarestituladas: “Reprocessing and Reuse of Single-Use

Devices: Review Prioritization Scheme” y “En-forcement Priorities for Single-Use Devices Re-processed by Third Parties and Hospitals.” Enrespuesta a la publicación de estas guías, la FDArecibió un importante número de comentariosescritos. Si bien los mismos en general expresa-ban un fuerte apoyo a la decisión de la agencia deregular activamente a los hospitales y financia-dores que reprocesaban, también manifestabanpreocupación por la gran carga que se colocabasobre los mismos. Las principales observacionesconsistían en que los nuevos requisitos repre-sentaban un gran peso económico adicional. Al-gunas de las personas que comentaron las guíasse preguntaban si el personal hospitalario teníala experiencia necesaria para poder cumplir conlos nuevos requerimientos de la FDA. Otroscuestionaban la viabilidad del esquema pro-puesto que asignaba un dispositivo reprocesadoa una categoría particular de riesgo. En junio de 2000 The United States GeneralAccounting Office (GAO), el brazo de audito-ría, evaluación e investigación del Congresode los Estados Unidos revisó el tema de re-procesamiento y reutilización, haciendo focoen la extensión de la práctica, los riesgos aso-ciados para la salud, los ahorros potenciales yel rol de la FDA en la supervisión. El orga-nismo encontró que “la evidencia sugiere quealgunos dispositivos de uso único pueden serreprocesados con seguridad si se siguen cui-dadosamente los procesos apropiados de lim-pieza, prueba y esterilización”. Puntualizóademás en su informe que “el reprocesa-

miento de los dispositivos médicos de usoúnico es visto como un proceso seguro pormuchas asociaciones de profesionales de lasalud”. Durante la investigación, muchos mé-dicos le dijeron al GAO que creían que larazón más importante por la cual los fabri-cantes comercializaban los productos conuna etiqueta de uso único era por el benefi-cio económico de hacerlo y no porque losproductos no pudieran ser reprocesados yvueltos a usar.

Con respecto al impacto económico, el GAOreportó que “se puede alcanzar una impor-tante reducción de costos con el reprocesa-miento de los dispositivos de uso único”. Estoquedaba en evidencia por el hecho de que lasempresas independientes de reprocesa-miento cobraban por un producto adecuada-mente reprocesado cerca de la mitad de loque cobraba un fabricante por un productonuevo. Cuando el reprocesamiento era reali-zado por los propios hospitales, el costo dealgunos dispositivos reprocesados podía sermenor al 10% del precio de un productonuevo. En términos prácticos, el reprocesa-miento y reuso podía representar ahorrosanuales de entre US$ 200.000 y US$1.000.000 a hospitales con, por ejemplo, ser-vicios de cardiología muy activos, reutilizandocatéteres electrofisiológicos.

En agosto de 2000, la FDA aumentó el con-trol sobre los dispositivos reprocesados.Esencialmente, se les comenzó a pedir atodos los que reprocesaban dispositivos deun solo uso que cumplieran con los mismosrequisitos regulatorios que eran aplicables alos fabricantes, incluyendo el cumplimiento delos requisitos pre-comercialización. Por ejem-plo, la FDA dejó caer su propuesta de clasifi-cación de dispositivos reprocesados según elgrado de riesgo como resultado de su preo-cupación por las diferencias subjetivas en lainterpretación de dichos criterios. En cambio,la agencia decidió utilizar para los reprocesa-dos el mismo esquema de clasificación que yase estaba utilizando para todo tipo de pro-ductos, reprocesados o nuevos. Se propusouna implementación progresiva para dartiempo a los hospitales y firmas de reproce-samiento para aprender los nuevos requisitosy desarrollar los programas necesarios parasu cumplimiento.En el año 2002, el Congreso de los EstadosUnidos sancionó la ley Medical Device UserFee and Modernization Act – MDUFMA-., loque traducido sería algo así como “Ley de ta-rifas al usuario y modernización de dispositi-vos de uso médico,” que establecía nuevas

Las buenas prácticas demanufactura exigen unaadecuada dotación y orga-nización del personal, pro-gramas de control decalidad escritos en todaslas etapas del proceso,identificación, corrección ydocumentación de cual-quier problema de calidad,auditorías periódicas decalidad con informes escri-tos y cumplimiento de re-quisitos de seguridad yeficacia.

cargas para quienes reprocesaban dispositi-vos descartables. Esta legislación buscó daruna respuesta a las voces que manifestaban supreocupación por esta práctica creciente.Antes de comercializar sus productos, porejemplo, los fabricantes de la mayoría de pro-ductos y dispositivos médicos deben remitiruna notificación (Formulario 510 k) y obte-ner la aprobación de la FDA. Sin embargo, al-gunos dispositivos están exentos de esterequerimiento. La nueva ley requiere quequienes reprocesan también tengan que com-pletar la información requerida en el formu-lario 501k y obtener la validación delorganismo de control, aún cuando los pro-ductos originales hubieran estado exentos.

Se deben entonces presentar a la FDA losdatos de limpieza, esterilización y funcionali-dad que demuestren que el dispositivo de usoúnico en cuestión será sustancialmente equi-valente luego de su reprocesamiento. El obje-tivo es garantizar la confianza de los usuariosen que un producto de uso único reproce-sado mantendrá las características del originaly de que el reprocesamiento brindará la nece-saria esterilidad.El objetivo de una mayor vigilancia por losriesgos de infección y de una falla del materialreprocesado también originó cambios en lavigilancia epidemiológica post-comercializa-ción o uso de estos productos. La actual Leyrequirió que la FDA modificara su sistema dereporte de eventos adversos vinculados aluso de dispositivos de uso único reprocesa-dos, desarrollando formularios especiales quefacilitaran su notificación. Los hospitales ycentros de salud se encuentran obligados anotificar a la FDA, al fabricante y al reproce-sador los casos de muertes o lesiones serias

vinculados a la utilización de dispositivos re-procesados. Una vez que se recibe el reporte,la FDA debe iniciar una investigación y llevara cabo las necesarias acciones de seguimientocomo la emisión de una alerta de salud pú-blica.Según el Dr. Daniel Schultz, ex Director delFDA`s Center for Devices and RadiologicalHealth (CDRH), entre el 22 de octubre del2003 y el 13 de diciembre de 2005, la FDArecibió 176 reportes de muertes, daños gra-ves o mal funcionamiento de dispositivos des-cartables reprocesados. Sin embargo, losanálisis de la FDA sobre estos eventos no pu-dieron demostrar claramente un nexo causalentre los productos reprocesados y los dañossufridos por los pacientes.Desde agosto de 2006, los dispositivos de usoúnico reprocesados deben llevar de maneraclaramente visible y destacada el nombre, laabreviación o el símbolo del reprocesador enel producto. En septiembre de ese mismoaño, el Dr. Schultz, como responsable del con-trol de dispositivos médicos en los EstadosUnidos fue interpelado por el Congreso, con-cluyendo que la “FDA cree que los dispositi-vos de uso único que cumplen con losrequisitos regulatorios exigidos por el orga-nismo de control, son tan seguros y efectivoscomo un dispositivo nuevo.”

Resumiendo, la FDA exige que tanto fabrican-tes como las empresas de reprocesamientocumplan con los requerimientos regulatoriosde las GMP (Good Manufactoring Practices).Estas buenas prácticas de manufactura exigen,por ejemplo una adecuada dotación y orga-nización del personal, programas de controlde calidad escritos en todas las etapas delproceso, identificación, corrección y docu-

mentación de cualquier problema de calidad,auditorías periódicas de calidad con informesescritos y cumplimiento de requisitos de se-guridad y eficacia.

A nivel hospitalario, según estas buenas prác-ticas, un elemento cumple con la condiciónde estéril o no en función de una serie decontroles propios del hospital realizados co-rrectamente:. La Joint Commission Interna-tional, con más foco en la práctica hospitalariade todos los días que en la industria, tambiénse ha expedido sobre este tema sosteniendo:

• El riesgo de infección aumenta cuando sereutilizan dispositivos desechables.• Cuando se utilizan, el hospital deberá con-tar con una política que guíe dicha reutiliza-ción, coincidente con estándaresreglamentarios y profesionales.• Se deberá incluir la siguiente información:

a) Dispositivos y materiales quenunca pueden ser reutilizados

b) Cantidad máxima de reutilizacio-nes y dispositivos que se vuelven a usar

c) Tipos de desgaste que indicanque el dispositivo no puede volver a usarse

d) Protocolos de limpieza de cadadispositivo.

e) Proceso de recolección, análisis yuso de datos de control de infecciones rela-cionadas con dispositivos y materiales reutili-zados.

Regulación de la Unión EuropeaActualmente, la Unión Europea no cuentacon una regulación única con respecto al re-procesamiento o la reutilización de produc-tos de uso único y cada país cuenta su propiaregulación:



• En Francia, la reutilización de dispositivosmédicos de uso único e ilegal.• En el Reino Unido, las autoridades de saludhan difundido guías que advierten sobre lospotenciales riesgos y consecuencias de la reu-tilización de estos productos. Tampoco es unapráctica recomendada en Italia, Austria y Es-paña. • Alemania tiene normativas que regulan el re-procesamiento hasta cierto grado, si bien nodistingue legalmente entre productos de usoúnico o múltiple.También se encuentra auto-rizado y regulado según estrictos estándaresde calidad en Bélgica. Holanda, Suecia y Dina-marca. • Países como Chipre, Estonia, Grecia y Polo-nia ni autorizan ni prohíben la reutilización dedispositivos de uso único.

Estas disparidades subrayan la clara necesidadde medidas legales que garanticen el más altonivel de seguridad en la utilización de dispo-sitivos médicos de uso único homogenei-zando los que sucede entre las distintasfronteras de la unión europea.

Regulación en la ArgentinaEn diciembre de 1985, el Poder Ejecutivo Na-cional publicó el Decreto 2505/85 con el ob-jetivo de reglar todo lo concerniente aequipos descartables y de consumo, de uso yaplicación en medicina humana. Entre susconsiderandos, el decreto sostenía que “el rá-pido desarrollo de la tecnología moderna, conla incorporación de nuevos materiales e ins-trumentales, torna imperativo asegurar entreotros aspectos, la esterilidad, ausencia de to-xicidad, funcionamiento y propiedades mecá-nicas, etc. de los mismos”.Este decreto recién fue reglamentado en abrilde 1994. La nueva norma buscaba precisar susalcances y evitar interpretaciones diversas y/ocontrapuestas, esperando contribuir “al des-arrollo de un programa de bioseguridad sus-tentable en el tiempo, basado en el análisis dela relación costo/beneficio y orientado a me-jorar la calidad de las prestaciones y a lograruna oferta amplia y transparente de bienescompatibles con el menor deterioro ecoló-gico posible.”

Esta resolución, en su Art. 1º realiza una dis-tinción entre los siguientes productos biomé-dicos:a) Aquellos para usar una única vez cuyos ró-tulos los definen como atóxicos, estériles y li-bres de piretógenos.b) Aquellos incluidos en el Anexo I de la pre-sente resolución que podrán ser utilizados un

limitado número de veces, aún cuando sus fa-bricantes los recomienden para un solo uso ycuyos rótulos los definen como atóxicos, es-tériles y libres de piretógenos. Según esteAnexo I, los dispositivos que pueden reutili-zarse son: Catéteres para coronariografía yarteriografía; Balones de contrapulsación; Ca-téteres intervencionistas sobre arterias coro-narias, viscerales, cerebrales o de losmiembros; Catéteres de Swan Ganz conpunta óptica; Catéteres para estudios elec-trofisiológicos; Shunts carotídeos; Cánulas deretroplejía.c) Otros comprendidos en el artículo 1º delDecreto 2505/85 que no se encuentren in-cluidos en los puntos a) y b) y que permitanun uso reiterado (Nota: no descartables)

El Art. 2º permite el reprocesamiento (enten-dido como un proceso aplicado a un pro-ducto no usado cuyo envase hubiera sidoabierto o dañado) pero no la reutilización delos productos del Art. 1a). Esto quiere decirque ningún dispositivo rotulado por el fabri-cante como de uso único y no mencionadotaxativamente en el Anexo I podrá ser utili-zado en dos pacientes diferentes o en elmismo paciente dos veces. Sí puede darse elcaso de que el envase del dispositivo se hayaabierto como parte de la preparación delacto quirúrgico o procedimiento y finalmenteel producto no haya sido utilizado. En esecaso, sí podrá ser reprocesado y utilizado enotro paciente.Los productos mencionados en el Anexo 1 sípueden ser utilizados en más de un pacienteEn todos los casos se deberá garantizarseiguales condiciones de funcionalidad y esteri-lidad que las del producto original. Según lareglamentación, la reutilización de estos pro-ductos queda limitada a un máximo de 3veces. En el año 2002, mediante la resolución minis-terial 651/02 se promovió la creación de unaComisión Asesora del Ministerio de Saludpara la redacción de normativas técnicas parael uso y el reuso de dispositivos médicos. Lamisma debía estar integrada por un represen-tante de ANMAT y miembros de IRAM, INTI,CNEA, Facultad de Farmacia y Bioquímica,Sociedades Científicas, Colegios Médicos ysociedades técnicas profesionales. En agosto de 2003, en el marco del decreto deEmergencia Sanitaria Nacional del 2002 (aún vi-gente en 2013 luego de sucesivas prórrogas),el Ministerio de Salud de la Nación publicó laRes. 244/2003, con normativas para la reesteri-lización y reuso de marcapasos y otros implan-tes (cardiodesfibriladores, resincronizadores,etc.). Los requisitos y condiciones para el reuso

de estos dispositivos son: Criterios de exclu-sión (CJD, golpes, falta de antecedentes clínicos,fallecimiento por causas atribuibles al marca-paso, etc.); Prohibición de su comercialización;Establecimientos habilitados por ANMAT (Res.255); Director Técnico Farmacéutico; Consen-timiento informado; y Ficha de seguimiento delreacondicionamiento, firmada por el DT quecontenga:1. Explante2. Transporte y rótulo3. Limpieza4. Control electrónico5. Nueva limpieza6. Empaquetado-Rotulado7. Esterilización y evaluación8. Reimplante

Finalmente, en mayo de 2004 se aprueba la“Guía de Procedimientos y Métodos de Este-rilización y Desinfección para Establecimien-tos de Salud” (Res. 387/2004) y se incorporaal Programa Nacional de Garantía de la Cali-dad Médica. Esta guía no trata con el detallede las antriores resoluciones el tema de dis-positivos de uso único, estableciendo las me-jores prácticas de lavado, desinfección,esterilización y controles.De todo lo expresado, se desprende que lainstitución que reuse dispositivos de usoúnico debe cumplir con las disposiciones de laautoridad sanitaria, debiendo demostrar quecuenta con:

• Capacidad técnica demostrada y personalidóneo• Procesos garantizados y normatizados• Infraestructura fícia y funcional adecuada• Equipamiento y procesos validados• Manual de procedimientos por producto ypor método• Residuos de gas (ETO) validados• Normas de rotulación• Mantener actualizado el libro de registro• Destruir luego del tercer uso.

Juicios por responsabilidad profesionalLas demandas por daños producidos por la reu-tilización de dispositivos de uso único son infre-cuentes porque muchos pacientes ignoran lautilización de material reprocesado. Aún los fabri-cantes más diligentes y los hospitales con mejo-res programas de control de riesgo y seguridadde los pacientes se encuentran expuestos a jui-cios por responsabilidad profesional. En el caso de que un paciente piense que sudaño (ej: infección luego de una cirugía) sedebe a la utilización de un producto descar-table reprocesado, su abogado seguramentele aconsejará demandar a todas las partes in-

volucradas, principalmente a aquellas con losbolsillos más grandes. Involucrará en el re-clamo a los médicos, al hospital en donde serealizó la cirugía, a quien reprocesó (muchasveces el mismo hospital) y al fabricante deldispositivo de uso único. Es muy poco proba-ble que el fabricante sea el único demandado.A la complejidad de casos con defensas en-frentadas (fabricante que sostendrá que no sedebió haber reprocesado y hospital que in-tentará demostrar que cumplió con la nor-mativa vigente), se agrega la posibilidad de quela parte actora acuse a los prestadores de nohaber realizado un adecuado proceso de con-sentimiento informado que permitiera saberal paciente que se iba utilizar material repro-cesado para que pudiera decidir con mayorconocimiento.Sólo podrán defenderse estos casos si sepuede probar una diligencia exquisita en elcumplimiento de los estándares basados enla evidencia y autorizados por el organismode contralor. Todo esto, junto con el consen-timiento del paciente debería quedar regis-trado en la historia clínica.ConclusionesSe presentan las principales conclusiones a lasque han arribado expertos de nuestro país.

• Se pueden reutilizar los dispositivos de uso

único contemplados en nuestra regulaciónhasta un máximo de tres veces.• El reprocesamiento y reuso de descartableses un tema de discusión multidisciplinaria enla Argentina y en el mundo.• La posición de los entes reguladores para elreprocesamiento de descartables varía entodo el mundo, desde una estricta prohibiciónhasta una reglamentación con distintos nive-les de exigencia.• La principal causa de controversia sobre eltema es la falta de datos con validez estadís-tica acerca de los efectos adversos infectoló-gicos, toxicológicos y de pérdida defuncionalidad asociadas al reuso.• Existe la necesidad de encontrar guías nor-mativas para el reprocesamiento seguro dedispositivos comercializados para uso único• En las instituciones no siempre existen pro-cedimientos para la identificación y el segui-miento de los dispositivos reusados.• El reuso de dispositivos médicos descartablesdebe estar de acuerdo con las normativas decada país basadas en la mejor evidencia y debenprobar ser seguras para los pacientes.• El reprocesado de artículos de uso único esresponsabilidad de cada centro asistencial, ydeben existir protocolos de reuso, políticasexplícitas y bien documentadas, con partici-pación de un comité multidisciplinario (co-

mité de reuso)• El paciente debería tener derecho a ser in-formado y a la libre elección.• Aunque aparentemente hay ventajas econó-micas en el reuso, hay costos que habitual-mente no se evalúan:

• Costo de realizar y documentaruna validación adecuda de la efectividad de losprocedimientos de reprocesamiento paracada tipo de dispositivo médico en estudio

• Gastos de mantenimiento y alma-cenamiento de registros de todos los dispo-sitivos médicos reprocesados, encumplimiento con los procedimientos esta-blecidos de trazabilidad.

• Gastos potenciales debidos a cual-quier eventual lesión o perjuicio al paciente.

• Valor real del dispositivo médicoen el mercado

Dr. Fabián VítoloNOBLE Seguros


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Ventajas de un sistema automatizado de distribución

de medicamentos

La tecnología en los servicios de saludde un hospital generan mejoras desdetodos los aspectos, desde el económico

hasta en lo asistencial, siempre que la incor-poración de la misma haya estado pensada yanalizada previamente, y se la utilice y man-tenga de manera adecuada. Como todos los servicios, en el área de Far-macia Hospitalaria también es bienvenida lallegada de equipos que contribuyan a dismi-nuir los errores en la dispensación, el almace-namiento y la distribución de medicamentos. De hecho, según la Organización Mundial dela Salud, el mejor modo de adoptar solucio-nes definitivas para reducir riesgos es pensaren términos de sistema. “Los errores latenteso los fallos del sistema suponen el mayorriesgo para la seguridad del paciente, puestoque llevan a que los trabajadores cometanerrores y tienen la capacidad de provocarmúltiples tipos de errores”, según el trabajoNuevas tecnologías aplicadas al proceso dedispensación de medicamentos. Análisis deerrores y factores contribuyentes, de T. Ber-mejo Vicedo y otros, en la revista FarmaciaHospitalaria (Farm Hosp.2010;34(2):59–67).Es común que en los servicios combinan di-versos sistemas de dispensación de medica-mentos ya que conviven los equipos “viejos”y los nuevos. La automatización de la logística intrahospi-talaria además de permitir una mejora en lapolítica de consumos de medicamentos yproductos sanitarios, optimiza tanto la ges-tión del espacio como de los recursos huma-nos requeridos para cualquier tipo deproducto almacenable.

El sistema Mercurio Kardex, de Grifols, facilitael control, automatización e integración decualquier tipo de almacén hospitalario. Inde-pendientemente de los productos o materia-les a gestionar, siempre existe una soluciónpara minimizar los costos de almacén e incre-mentar la eficacia de los recursos disponibles.Para profundizar los beneficios de este sistemaentrevistamos a la Farmacéutica Mariela Suárez,Jefa de Farmacia Sanatorio de Los Arcos y de laClínica Zabala en Swiss Medical Group y al Far-macéutico Martín Silveira, Jefe del Área FarmaciaLogística del Hospital Italiano de Buenos Aires.

¿Cuáles fueron las razones por las cua-les se decide implementar el sistemaMercurio?Suárez: Principalmente, la ampliación del Sa-natorio de los Arcos en la que se duplicó elnúmero de camas. Con la imposibilidad de au-mentar la superficie de la farmacia así como laplantilla de recursos humanos del servicio, tu-vimos que pensar en estrategias que incluye-ran tecnologías sanitarias de reconocimientointernacional.Silvera: La necesidad de aumentar el espa-cio de almacenamiento, eficientizar los proce-

GESTION EN FARMACIA HOSPITALARIA

La tecnología es un gran aliado a la hora de ahorrar gastos y hacer más eficiente eltrabajo. En Farmacia Hospitalaria, un sistema de almacenamiento y distribución demedicamentos genera beneficios para los profesionales y los pacientes.

Sistema Mercurio Kardexdel Hospital Italiano

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sos de preparación y distribución de los me-dicamentos y mejorar la seguridad en el al-macenamiento de los medicamentos.

¿Puede dar una definición del sistema?Suárez:Es un sistema de almacenamientovertical de medicamentos y dispositivos bio-médicos que permite agilizar la preparaciónde los pedidos realizados por los servicios asícomo una gestión eficiente del stock y del es-pacio físico.Silvera: El Mercurio - Kardex es un sistemade almacenamiento automatizado que lograeficientizar el tiempo de preparación de pedi-dos, la reducción del recurso humano necesa-rio, la reducción del error y un óptimoaprovechamiento de los espacios de almace-namiento.

¿Cuáles son las principales ventajas deeste sistema?Suárez:Ordenamiento de los insumos, con-trol de stock, agilización de inventarios, usoeficiente de los espacios físicos, estadísticas,mejor aprovechamiento de los recursos hu-manos.

¿Qué beneficios le trajo a la/s áreas enlas que tiene interacción el sistema?Silvera: Menos probabilidad de recibir pedi-dos con errores, menor tiempo de respuestaa su requerimiento.

¿Cómo es la instalación en cuestionesde espacio de planta física?Suárez:La única limitante que presenta suinstalación es la altura del equipamiento queen su momento nos implicó el retraso en laobra de arquitectura ya que nuestra farmaciatiene vigas en su estructura física que impe-dían la colocación del equipo según estabaprevisto.Silvera: Se necesita una previa adaptación dellugar físico y una planificación detallada coor-dinación de las distintas etapas de implemen-tación.

¿Qué grado de mantenimiento necesi-tan estos sistemas?Suárez: En una primera etapa se requiereun mayor cuidado en el uso del mismo paraevitar bloqueos del sistema. Por otro lado, esimportante tener previsto el mantenimientopreventivo. Cada lugar tiene sus políticas deseguridad y mantenimiento que hay que pre-ver al momento de definir la instalación delos equipos.Silvera: Requieren de un mantenimientopreventivo semestral. Además, para todo in-conveniente surgido, existe una mesa de

ayuda (0-800) que funciona las 24 hs los 365días del año, donde personal calificado atiendelos reclamos y deriva a quien correspondapara solucionarlo en un lapso no mayor a las2 horas.

¿Tiene alto costo de instalación?Suárez: Su instalación no es económica perosi se evalúa la reducción a largo plazo en losrecursos humanos y el control físico que setiene de los insumos que se almacenan secompensa la inversión realizada.Silvera: Tiene un alto costo que se amortizaen el tiempo debido a las grandes mejoras delos procesos que se logran.

¿Qué tipo de capacitación se necesitapara operar este sistema?Suárez: La capacitación es sencilla. Es impor-tante que se detallen los procedimientos encada lugar para que cualquier persona lopueda manejar. En nuestro servicio tenemosreferentes técnicos que se ocupan de la re-posición y control del mismo.Silvera: Si el personal ya está entrenado enel sector se lo capacita en la operatoria habi-tual del Kardex y en la resolución de los po-sibles inconvenientes que surjan.

¿Cómo era antes el sistema logísticodel área?Suárez: Poco espacio para un aumento delstock de insumos, ya que no quedaban espa-cios para colocar materiales. Era muy difícil

mantener el orden y hacer recuento de stockfísico ya que teníamos que almacenarlo endistintos lugares.Silvera: Previo a la implementación del sis-tema, el sector contaba uno de estanteríasdonde cada preparador realizaba el pickeo demedicamentos necesarios para cumplir conlos pedidos que tenía a cargo. Por esto, reco-rría todo el sector para conseguir los produc-tos que eran solicitados. Hoy, el preparadorestá ubicado enfrente de unas puertas dondelos productos van posicionándose de acuerdoa los requerimientos, sin necesidad de tenerque recorrer el depósito.

Cómo funciona el sistemaEl hospital italiano cuenta con cuatro carruse-les horizontales que almacenan medicamen-tos de alto volumen, y cuatro verticales: unopara citostáticos, otro para psicofármacos-dos para ampollas y comprimidos fracciona-dos en unidosis. Total 8 Kardex.Una vez realizado el pedido, el sistema iden-tifica dónde se encuentran situados los pro-ductos ordenados, previamente indexados, ygira sobre su propio eje hasta ubicar la estan-tería adecuada al alcance del operador queselecciona manualmente las cantidades co-rrespondientes y las ubicará en las cajas dis-puestas para el envío.

Farmacia ambulatoria

AlmacénGeneral

Stockey Área 1

Stockey Área 2

Stockey Área 3

SIstema Mercurio

Pyxis

Almacén DosisUnitarias

Dispensing Área 1

Dispensing Área 2

Dispensing Área 3

Diagrama de funcionamiento

¿Cuál es el costo de atender a los recién nacidos?

Las instituciones de salud se encuentranante el desafío de dar respuesta a unamultiplicidad de demandas de atención

en un contexto de recursos limitados. En estasituación, el uso eficiente de los recursos eco-nómicos y financieros constituye un aspectoprioritario de la gestión de los servicios desalud. Por lo tanto, es necesario contar conherramientas de gestión adecuadas y eficien-tes, que permitan analizar los costos que im-plican las diversas prestaciones y lograr así unmayor control y registro sobre ellos.Algunos pacientes de neonatología requierenuna gran cantidad de prestaciones de altacomplejidad, que involucran recursos huma-nos muy calificados y dependen de tecnolo-gías avanzadas e insumos farmacéuticos dealto costo.Dada esta situación, es indispensable contar

con información que refleje los resultados clí-nicos o sanitarios en función de los recursosdestinados a ese fin. Sin embargo, hay muypocos trabajos indexados sobre costos enneonatología en Argentina y en Latinoamé-rica.El Servicio de Neonatología del HospitalPenna de Bahía Blanca es de alta complejidadneonatal (nivel III B) y está inserto en un hos-pital general que atiende a casi la mitad de losnacimientos ocurridos en la ciudad de BahíaBlanca.Además, debido a sus prestaciones de altacomplejidad, recibe derivaciones de embara-zos de riesgo y recién nacidos (RN) enfermosde provincias aledañas y otras regiones sani-tarias del centro geográfico bonaerense. ElServicio dispone de 22 unidades para atendera RN enfermos de diferentes complejidades.Permite realizar ventilación convencional y dealta frecuencia, y dispone de las áreas de ciru-gía infantil, cardiología y nefrología, entreotras (no cuenta con equipamiento paraóxido nítrico, oxigenación con membrana ex-tracorpórea, ni servicio de cardiocirugía).Desde 1994 tiene residencia para madres ydesde 2010 es considerada una Maternidad

Segura y Centrada en la Familia.Las principales etapas del proceso de aten-ción neonatal (Figura 1: Pág 30) en el Hospi-tal Penna son:• Recepción del RN en sala de partos: Abarcala recepción, identificación y realización de losprimeros cuidados.• Internación conjunta madre-hijo: Es la inter-nación del recién nacido a término sano(RNTS) junto a su madre en la Sala de Obs-tetricia hasta el alta hospitalaria; se estima unaestadía promedio de 2,33 días.• Internación neonatal: Comprende la inter-nación del RN sin condiciones vitales norma-les en alguno de los tres sectores del Serviciode Neonatología: cuidados intensivos, cuida-dos intermedios o cuidados mínimos (con 8,6 y 8 unidades de internación, respectiva-mente), según la severidad del cuadro. Endicho sector se agregan dos áreas que sonparte del proceso de internación: residenciapara madres y lactario.

En el Servicio de Neonatología del HospitalPenna, de Bahía Blanca, se realizó un estudiopara estimar el costo total y por área durante2011, así como los costos unitarios de los

COSTOS MEDICOS

Algunos pacientes de Ne-onatología requieren grancantidad de prestacionesde alta complejidad, perocasi no existe informaciónrespecto de los costosque eso implica. Profesio-nales del área del Serviciode Neonatología del Hospi-tal Penna de Bahía Blancainvestigaron el costo unita-rio por recién nacido (RN)sano y por día de interna-ción de los pacientes hos-pitalizados, y concluyeronque el costo de mayor im-pacto es el salarial y elárea de mayor incidenciaes la de internación.


RNTS y por día de internación para aquellosderivados al área en cuestión (RNI).

Relevamiento de datosEl Hospital Penna es un establecimiento dereferencia dentro de la Región Sanitaria I. Lasáreas del servicio sobre las que se efectuó elestudio de costos fueron las siguientes: recep-ción de RN en sala de partos, internaciónconjunta madre-hijo, internación neonatal, lac-tario y residencia para madres.En la Tabla 1 se observan los datos básicos delServicio para el período bajo estudio. En 2011hubo 2.600 RN vivos (74% de madres resi-dentes en Bahía Blanca y 26% procedentes dezonas aledañas), de los cuales 1.929 fueronRNTS. Del total de nacimientos, 31,2% fue-ron por cesárea.Al área de internación ingresaron 728 RN,con un 92% de ellos por ingresos internos(pase de servicio).La población de estudio estuvo constituidapor todos los RN vivos asistidos en el hospi-tal, que se dividieron en dos categorías: RNTS(RN con 37 semanas de gestación o más ycon condiciones vitales normales) y RNI (RNprematuros, con problemas de transición,malformaciones o cualquier patología que re-quiere internación neonatal para su trata-miento).Se aplicó el sistema de costeo por servicio yse designó como centro de costos al Servi-cio de Neonatología; se le asignaron todasaquellas erogaciones identificadas de maneraclara e inequívoca (costos directos) con él,para luego proceder a distribuirlas a cada unade sus áreas.Los costos directos incluidos fueron:medicamentos e insumos descartables,artículos de librería y limpieza, determi-naciones (análisis clínicos), estudios dediagnóstico (rayos X, ecografías, ecocar-diografías), oxígeno líquido, alimentacióndel personal médico y de la residenciapara madres, mantenimiento de equipos,remuneraciones y cargas sociales. De-bido a la falta de información, fueron ex-cluidos del estudio los costos directosde ropería y lavadero (por kilogramo deropa), esterilización del material (porunidades esterilizadas), amortización deaparatología y remuneraciones y cargassociales de especialidades de apoyo (ci-rugía infantil, neurocirugía, asistencia so-cial, cardiología infantil, etc.)

La estimación de costos se desarrolló encuatro etapas:• Descripción de estructura y procesosde la atención neonatal a través de la re-

visión de documentos y entrevistas a autori-dades y miembros del equipo de salud (Figura1).• Descripción e identificación de los consu-mos de cada uno de los sectores involucra-dos en el proceso de atención. En algunosrubros, como insumos (descartables, farma-céuticos, de alimentación y oxígeno) y prácti-cas de diagnóstico (determinaciones ydiagnóstico por imágenes), se realizaron esti-maciones a partir de supuestos definidos conlos responsables de la unidad de Neonatolo-gía y los servicios complementarios, debido ala inexistencia de registros sistemáticos yconfiables en el hospital.• Valoración monetaria por rubro a partir de

fuentes secundarias de información. Para losrecursos materiales, se utilizaron las órdenesde compra emitidas por el hospital durante2011; las prácticas diagnósticas, determinacio-nes y diagnósticos por imágenes se conside-raron sobre la base de los precios demercado vigentes en 2011; los costos salaria-les afectados al proceso se estimaron a partirde los valores del convenio de trabajo nego-ciado por la provincia de Buenos Aires enmarzo de 2011, incorporando todos los con-ceptos (remunerativos, no remunerativos ycargas sociales del empleado y empleador)regidos por las leyes 10430 (personal no pro-fesional), 10471 (profesionales de salud) y deresidencias.• Asignación de costos a cada área responsa-ble en la atención del RN. Se realizó a partirde la información recogida sobre los recur-sos consumidos en cada una de las áreas (salade partos, internación conjunta, internaciónneonatal, lactario y residencia para madres).Se estimaron los costos fijos, variables, direc-tos e indirectos para la atención de RNTS yRNI. Las tablas 2, 3 y 4 (estas se pueden veren el PDF de la revista) presentan la estruc-tura de costos de las distintas áreas del ser-vicio, por RNTS (parto natural o cesárea) ydel proceso de internación del RNI.

Para el cálculo unitario por RNTS se asigna-ron los costos directos consumidos (insumos,determinaciones, estudios, gastos salarialessegún tiempo de atención) en sus dos etapasde asistencia (recepción de RN en sala departos e internación madre-hijo); luego, me-diante un proceso de prorrateo basado en la

cantidad de RN atendidos en esas áreas,se distribuyeron los costos indirectos co-rrespondientes a cada una de ellas. Cabemencionar que en este trabajo los costosindirectos se definieron como todasaquellas erogaciones relacionadas sóloparcialmente con un área específica (ocentro de costos) e identificadas tambiéncon otras áreas del hospital (por ejem-plo, los gastos de dirección y órganos ase-sores). El mismo procedimiento se aplicó para elcosto unitario de los RNI, aunque allí sólose incluyó el área de recepción de RN ensala de partos, ya que –terminada la aten-ción en dicho sector– los pacientes eranderivados al área de internación neona-tal. En este último caso, dadas las dificul-tades para identificar los consumosinsumidos por cada RNI (debido a la grancantidad y variabilidad de patologías), sólose estimó el costo por día de internación.En primer lugar, se estimaron los costos

Hay pacientes de neonato-logía que requieren unagran cantidad de presta-ciones de alta complejidad.Para ello es indispensablecontar con informaciónque refleje los resultadossanitarios en función delos recursos destinados aese fin. Pero hay poca in-formación sobre costos enneonatología.

Tabla 1 Prod. del servicio de Neo (Penna, 2011)

Concepto Cantidad

Partos 2627RNV 2600Fallecimientos 27RNV<=1500g 44RNV<=2500g 256RNV<=32 semanas 46RNV<=36 semanas 236Total RNTS 1929Parto natural 1350Cesárea 579

Área de internaciónTotal de ingresos a int (RNI) 728Total de ingresos porderivación externa 57Camas 22Días-cama disponiblespor año 8030Pacientes-día 7350% de ocupación 91.5

RNTS: Recién nacidos a término sanos / RNV: Recién nacidos vivos.



de cada una de las áreas involucradas en elproceso de internación (internación neona-tal, residencia para madres y lactario) deacuerdo con una determinada cantidad de pa-cientes atendidos en dichos sectores. Luegose realizó la suma total de los costos asigna-dos a cada una de las áreas, y se dividió elvalor hallado por la cantidad anual producidade pacientes-día (resultado de multiplicar elpromedio de ocupación de camas por día porlos 365 días del año). Así se obtuvo el costounitario por día de internación por RNI. Estosúltimos datos surgieron del registro internodel Servicio, en el que se detallan los pacien-tes internados por día y sector.Los costos salariales se distribuyeron de la si-guiente manera: primero se estimó un costopor hora de cada uno de los integrantes delplantel del servicio de acuerdo con su crono-grama de trabajo; luego las horas fueron asig-nadas según un tiempo aproximado deatención de cada RN (por parto natural o ce-sárea) en el caso de recepción de RN en salade partos e internación conjunta madre-hijoy en función de una carga horaria estimadapor el servicio en el resto de las áreas.Por último, como parámetro de cantidad deRN vivos y de pacientes atendidos en interna-ción, se adoptaron los datos correspondien-tes al período 2011 que figuran en la Tabla 1.

ResultadosEl costo directo total de la atención neonataldurante 2011 fue de $8.835.407(US$2.118.803) (referencias de tipo de cam-bio en Tabla 5, ver en la versión PDF). Los cos-tos fijos mostraron el mayor peso relativo(71%). Dentro de esta última categoría, el 96%correspondió al recurso humano y el resto, alos rubros de mantenimiento e insumos de li-brería y limpieza. Entre los costos variables,los insumos descartables tuvieron el mayorpeso ($1.841.414), dividido en material des-cartable ($634.000), insumos farmacéuticos($406.137), de alimentación parenteral($338.800) y de oxígeno ($462.477). Luegose ubicaron los costos por prácticas diagnós-ticas, compuestos por determinaciones clíni-cas ($317.805), diagnóstico por imágenes($186.560) y otoemisiones acústicas($171.600) (Tabla 2).El costo total del servicio se concentró en inter-nación (83%), con el 17% remanente distribuidoen las otras áreas. La estructura de costos de cadaárea fue muy heterogénea. En internación neona-tal, hubo un 73% de costos fijos (94% de gasto sa-larial) y un 27% de variables, con los insumoscomo rubro de mayor incidencia. Dentro de esteúltimo ítem, un 86% estuvo conformado por ma-terial descartable ($510.899), medicamentos

Figura 1: Flujograma del proceso de atención neonatal

INICIO

Recepción e identi-ficación del RN

¿Nació sinproblemas?

Traslado del RN al área de in-ternación

conjunta madre-hijo

Traslado del RN a internación

Estudios y diagnóstico

Internación segúndiagnóstico

Internación en cuidadosintensivos

Internación en cuidados especiales

Internación en cuidados mínimos

¿Alta delsector?

Alta definitiva delhospital

Alta del hospital con seguimiento por consultorio

Alta del RN por fallecimiento

FIN FIN FIN

NO

SI

Fuente: Elaboración propiia sobre la base de datos provistos por Neonatología del Penna

($406.137), alimentación parenteral ($338.800) yoxígeno ($462.477), mientras que el restante 14%correspondió a determinaciones clínicas($102.005) y diagnóstico por imágenes($186.560). En internación conjunta madre-hijo,el 99,5% del gasto total provino del rubro recur-sos humanos. En sala de partos, los costos demayor implicancia fueron los variables (81%); allípredominaron los estudios de diagnóstico (82%),con determinaciones clínicas ($215.800) y otoe-misiones acústicas ($171.600). En el sector del lactario, los costos variables inci-dieron en un 40% sobre el total y los fijos repre-sentaron el restante 60%, con los rubros desalarios y mantenimiento de equipos. En lo querespecta a la residencia para madres, su estruc-tura de costos registró equilibrio: casi el 50% paragastos fijos con $70.193 (recursos humanos) ypoco más del 50% para gastos variables con$78.475 (alimentación para madres hospedadas).El costo unitario por RNTS por parto natural fuelevemente menor al del nacido por cesárea ($566frente a $604). En el caso del parto natural, co-rrespondió en un 38% ($213) a recepción de RNen sala de partos y en un 62% ($353) a interna-ción conjunta madre-hijo. En la cesárea se distri-buyó de igual manera entre dichas áreas: 38%($229) y 62% ($375), respectivamente. La estruc-tura de estos costos fue similar, y el rubro salarialtuvo la mayor incidencia con un porcentaje cer-cano al 70% (Tabla 3: Estructura de costos unita-rios por RNTS, 2011, que se puede hallar en laversión PDF de esta revista).En cuanto a los RNI, para los cuales solo se tu-vieron en cuenta los costos del área de sala departos, la diferencia entre el costo unitario delparto natural y de cesárea fue poco significativa($238 frente a $253). En ambos casos, el rubrode mayor relevancia fue el de los costos varia-bles, con alrededor del 75% de incidencia.

Finalmente, dividiendo la suma de los costos co-rrespondientes a las áreas intervinientes en elproceso de internación (internación neonatal,residencia de madres y lactario) por la cantidadde pacientes-día, se pudo estimar un costo uni-tario por día de internación de RNI igual a$1.028 (Tablas 1 y 4: Estructura de costos delproceso de internación de RNI, 2011, que sepuede hallar en la versión PDF de esta revista).El rubro con mayor incidencia sobre dicho costounitario (69% del total) fue el de los gastos sala-riales (recursos humanos), mientras que el de losinsumos consumidos (material descartable, ali-mentación, oxígeno y farmacia) estuvo en elorden del 23% (Tabla 4: Estructura de costos delproceso de internación de RNI, 2011, que sepuede hallar en la versión PDF de esta revista).

Incidencia y distribución de los costos deatenciónLa sobrevida de los niños nacidos prematura-

mente se incrementó en los últimos años gra-cias a la disponibilidad y accesibilidad de nue-vas tecnologías, que demostraron serefectivas para mejorar los resultados neona-tales. Sin embargo, el uso de estas herramien-tas provoca un marcado aumento en loscostos de atención, lo que plantea un desafíomuy importante a la hora de asignar recursosa intervenciones eficaces, seguras, y sobretodo, costo-efectivas.La información obtenida a partir de este es-tudio permitió cuantificar los recursos con-sumidos por cada área de Neonatología,describir el proceso de atención de los RNTSy RNI, y estimar y comparar el costo unitariopor cada RN, teniendo en cuenta su condi-ción, forma de terminación del embarazo ysector desde el cual fue derivado a la unidadde cuidados intensivos neonatales (UCIN).El estudio evidenció que los costos fijos, enparticular los relacionados con el personal deinternación, tienen un gran impacto sobre elcosto total del Servicio de Neonatología. Setrata de un dato con implicancias muy impor-tantes para la organización y el financiamientode la atención neonatal. Por un lado, el hechode que el mayor costo sean los gastos sala-riales supone un elemento invariable indepen-dientemente del volumen de actividad, dentrode determinados límites de capacidad de pro-ducción. Por otro lado, dado que es un factorexterno (no controlable por el servicio), sumayor o menor nivel dependerá de los con-venios salariales surgidos de las negociacio-nes entre los sindicatos y, en este caso, elgobierno provincial. Teniendo en cuenta la ac-tual crisis del recurso humano en las UCINde Argentina, caracterizadas por la falta o in-adecuada distribución de neonatólogos y en-fermeras calificadas para la atención del RN

El costo directo total de laatención neonatal durante2011 fue de poco más dedos millones de dólares ylos costos fijos mostraronel mayor peso relativo(71%) del que el 96% co-rrespondió al recurso hu-mano, el resto a rubros demantenimiento e insumosde librería y limpieza.



de riesgo, resulta importante conocer los cos-tos salariales y su impacto en el costo totaldel servicio para debatir esta problemática.Dada la complejidad de la atención de los RNde riesgo, en particular los prematuros y/oaquellos con malformaciones congénitas, eslógico que los mayores costos correspondanal área de internación. Aunque sólo el 25,8%de los RN asistidos en el hospital requirieronderivación a la UCIN, su atención impactósignificativamente en el costo total de la aten-ción neonatal del hospital (83% del total delservicio, u 86% si se suman las áreas de lacta-rio y residencia para madres). El elevadocosto de la atención de los RN de riesgo, conun incremento inversamente proporcional alpeso de nacimiento y la edad gestacional, fuedescripto por distintos autores en estudiosrealizados en otros países.En los costos unitarios de los RNTS, no se en-contraron diferencias significativas entre el na-cido por cesárea y por parto natural. Se observóuna estructura similar de costos en ambas cate-gorías, con una implicancia preponderante delrubro recursos humanos (70%).El estudio contó con la limitación de que enel área de internación no había registros deconsumo de recursos por cada RN; al noexistir la posibilidad de calcular los costos demanera sistémica, debió efectuarse una esti-mación de acuerdo con una determinada can-tidad de pacientes atendidos.Otro punto limitante fue la no asignación de loscostos indirectos del servicio (es decir, aquellosutilizados también por el resto de las áreas del hos-pital: departamentos de Enfermería, Administra-ción, Recursos Humanos, etc.), debido a la falta deun registro adecuado. De todos modos, los resul-

tados obtenidos ofrecen una aproximación al con-sumo real de recursos del Servicio de Neonato-logía y marcan el inicio de un procedimiento quepodrá mejorarse y perfeccionarse con su uso y elaporte de nuevos sistemas de registro.

Relevancia para políticas e intervencioes sanitariasEste trabajo buscó ser un aporte a la hora desistematizar y analizar los costos de atenciónde los RN en un hospital público general dela Argentina. Demostró que la utilización desistemas de costeo en el contexto de un hos-pital público no sólo es viable y posible de im-plementar, sino que además permite aportarvaliosa información sobre los costos totales yunitarios del Servicio de Neonatología(cuánto se gasta), así como sobre los costosde cada uno de los rubros y etapas del pro-ceso de atención (en qué se gasta). Por otrolado, evidenció la factibilidad de realizar aná-lisis a partir de los resultados obtenidos.A la hora de organizar los servicios de aten-ción neonatal, la información obtenida es desingular relevancia por diversas razones, entrelas que se destacan dos: por un lado, la nece-sidad de generar información para estudiosde costoefectividad; por otra parte, la utilidadde esa información en la toma de decisionesrelacionadas con la producción, el financia-miento y la asignación de recursos destina-dos a mejorar la eficiencia. Entre los beneficios más importantes que pro-porciona la implementación de un sistema decostos hospitalarios se pueden mencionar los si-guientes: a) determinación de los recursos utili-zados por cada servicio o sector; b) obtenciónde información para comparar los valores de los

principales indicadores de costos del servicio eidentificar las desviaciones y sus probables cau-sas; c) promoción de un uso más eficiente de losrecursos hospitalarios; d) previsión de gastos; e)creación de una base de datos para el análisis decostos unitarios de producción y la generaciónde presupuestos hospitalarios o generales desalud (por ejemplo, a nivel provincial).La necesidad de tomar decisiones con la mejorevidencia disponible y en función de las múltiplesrespuestas que hay que dar con un determinadopresupuesto hace relevante la divulgación deeste tipo de conocimientos y métodos.El Servicio de Neonatología se ha tomadocomo referencia para desarrollar y validar unenfoque para estimar costos. Sin embargo, elmismo puede ser replicado en otro serviciodel hospital y/o desarrollado e implementadoen otros establecimientos de salud, ya seande orden público como privado.

Gastón De LeoCarlos DeguerHospital Dr. José Penna, Bahía Blanca

Rodolfo RomanelliM. Eugenia EsandiDpto. de Economía, Universidad Nacional del Sur

M. Eugenia BarbieriInstituto de Investigaciones EpidemiológicasAcademia Nacional de Medicina

Adaptado de De Leo G, Romanelli R, Deguer C, Barbieri ME,Esandi ME. Costo de atención de los recién nacidos en un hos-pital público general interzonal de la provincia de Buenos Aires.Rev Argent Salud Pública. 2013; Dic; 4(17):6-12.

NOTA: Por cuestiones de espacio no se pudieron publicar dos ta-blas. Pueden encontrarlas en la edición en PDF de la revista enwww.temashospitalarios.com.ar

Tabla 2: Costos totales por área y por rubro. Serv. de Neo (Penna) (en AR$)

Rubros / ÁreasRecepción de RNen sala de partos

Internación conjuntaMadre-hijo

InternaciónNeonatal Lactario

Residenciapara madres

Total del serviciode Neonatología

Insumos descartables 85.747 3374 1.718312 33.980 0 1.841414

Estudios diagnósticos 387.400 0 288.565 0 0 675.965

Alimentación de madres 0 0 0 0 78.475 78.475

TOTAL COSTO VARIABLES 473.147 3.374 2.006.878 33.980 78.475 2.595.854

Recursos humanos 106.133 689.834 5.021.213 47.366 70.193 5.986740

Mantenimiento 3.973 0 175.604 5.000 0 184.577

Insumos de librería 0 0 68.236 0 0 68.236

TOTAL COSTOS FIJOS 110.106 689.834 5.317086 52.366 70.193 6.239.553

Costo total del área 583.253 693.208 7.323.964 86.346 148.668 8.835.407

Porcentaje de incidencia 6.6% 7.85 82.89 0.98 1.68 100

1 US$ = 4,17 AR$ pesos argentinos cotización promedio 2011 (Ver tabla 5 en versión pdf de la revista)

Impacto económico de los pacientescrónicos internados en un hospital

COSTOS MEDICOS

Pese a lo que se supone,no existe evidencia de quela atención de pacientescrónico-dependientes, pro-blema habitual en los hospi-tales públicos, genere ungran costo. En un estudiose encontró que no superael 3% del presupuestototal, no obstante eso noimplica que dicho dineropueda ser derivado a laatención de pacientes agu-dos o en programas deprevención, y dar otra res-puesta a este tipo de pa-cientes con otra modalidadde atención.

La población mundial experimenta con-tinuos cambios económicos y socio-de-mográficos que obligan a los Sistemas

de Salud a adaptarse permanentemente anuevos desafíos. Consecuentemente, los Hos-pitales Públicos han evolucionado respon-diendo a las enfermedades emergentes, lasepidemias y otras necesidades de la poblaciónen términos de salud.En Argentina, los Hospitales Públicos son eleje principal de respuesta articulada por partedel estado. Su rol fundamental es brindarprestaciones de salud con el fin de prevenir,curar y rehabilitar a la población disminu-yendo las desigualdades en salud por cuestio-nes de índole económica. Entre los nuevosdesafíos se destaca el envejecimiento de lapoblación, el avance tecnológico y la necesi-dad de disminuir grandes brechas sociales.La problemática de los pacientes internadosen condiciones de externarse pero que porsu situación de vulnerabilidad bio-psico-social

no egresan, convirtiéndose así en “crónico-dependientes” se da en el sistema de saludargentino. Para establecer las causas de la cro-nicidad y dependencia, evaluar el impactoeconómico de las mismas y analizar los posi-bles costos de oportunidad se realizó estu-dio de situación en el Hospital General deAgudos J.M. Ramos Mejía, de Buenos Aires

Trabajo de campoEn primera instancia se determinó un listado depacientes que cumplían con las condiciones plan-teadas detallándose el motivo de su permanen-cia y la cama de internación. Durante un períodode dos semanas se recabó información cuantita-tiva respecto a los consumos farmacológicos, dealimentación, de hotelería y de estudios comple-mentarios, computando los mismos desde elmomento en que los pacientes deberían haberegresado. El período en que se realizó el estudiofue del 1 de enero de 2013 al 20 de mayo delmismo año.

A través de las órdenes de compra vigentesse accedió a la información contable para laexpresión en términos monetarios de losdatos bajo análisis.Por cuestiones metodológicas, los costos demano de obra e indirectos de internación nohan sido tomados como variables para esteestudio. El motivo principal para esta decisión,fue la consideración de gastos ocasionados enforma adicional exclusivamente por la perma-nencia del paciente, excluyendo, de estemodo, a los fijos de planta permanente y deestructura del Hospital. Por lo tanto, el resul-tado de la investigación fue medido comogasto, sin poder determinar el costo.Concomitantemente, se analizaron las implican-cias derivadas de la ocupación de camas por pa-cientes crónico-dependientes. En este sentido,se entrevistaron en consulta a médicos deplanta, residentes, enfermeros y jefes de los ser-vicios afectados, como así también a represen-tantes del equipo de salud mental y del


departamento de urgencias del hospital. Adi-cionalmente, se contó con la visión de directi-vos y ex-directivos del Sistema Hospitalario.

Impacto económicoSe consideraron 25 pacientes en situación deser analizados. Sobre un total de 404 camasdisponibles, los “pacientes crónico-dependien-tes” representan el 6,19% de las mismas. Sinembargo, el porcentaje de ocupación duranteel año no superó el 85% de la disponibilidadtotal. Por lo tanto, se contaba con 60 camasdisponibles, como mínimo, en caso de necesi-tar internar pacientes agudos. Como resul-tante final, se arribó al 2,74% de gasto sobrelas partidas estudiadas.

Costos de oportunidadA priori, se identificaron tres situacionesprobables como costo de oportunidad:1. Los rechazos de internación de pacientesagudos por falta de cama.2. La escasez de tiempo para atención depacientes agudos, por la necesidad de pres-tación de servicios de cuidado a pacientescrónicos-dependientes.3. La dilatación de realización de cirugíaspor ocupación plena en sala.

Ante la imposibilidad de cuantificar dichos cos-tos se realizó un análisis cualitativo. Como pri-mera observación, no se han registradorechazos de pacientes sin cobertura por faltade camas. Únicamente se derivaron pacientesa sus respectivas coberturas sociales excusán-dose en la necesidad de guarda de camas parabrotes epidemiológicos o situaciones de emer-gencia. En relación con los tiempos de aten-ción existe un común denominador enunciadopor parte de médicos y enfermeros respecto ala intensa y frecuente dedicación que requierenlos pacientes crónicosdependientes, sin embargoen todas las salas se enfatizó que ningún pacientese queda sin la atención requerida y pertinente.El cuerpo de profesionales consultado men-cionó como causa de la dilatación en eltiempo de cirugías a la ocupación plena desala, sin embargo, esto no pudo ser contras-tado en ningún documento o registro.

Diagnóstico de causasLas causas de la prolongación en el tiempo delas internaciones son múltiples. A los efectosdel trabajo y con el fin de lograr una descrip-ción de la situación, se describen cuatro deellas, sin embargo cada paciente se identificacon al menos dos.

La escasa respuesta de instituciones deltercer nivel: Se encontraron diversas situa-

ciones respecto a la falta de una respuestaadecuada por parte de instituciones del ter-cer nivel, entre las que se destacan; la falta decamas, la necesidad de autovalencia por partedel paciente, la necesidad de un fallo judicial yla indocumentación de los pacientes.

La ausencia de un marco familiar: Estees un aspecto clave al momento del alta deaquellos pacientes, que al momento de exter-narse, requieren de asistencia en forma tem-poral o continua.

La carencia de recursos estructuralesy/o económicos de los pacientes: Estecontexto incrementa el riesgo de reingreso, loque conlleva a la decisión médica de prolon-gar la estadía. Al mismo tiempo, se registra-ron casos donde el paciente rechaza el alta,quedándose por casa y comida, sin someter-los a su expulsión por fuerza pública y dando

una respuesta humanitaria.

La nueva ley de salud mental: En la ac-tualidad, no se han creado la cantidad deentidades de derivación para pacientes conpatología de salud mental suficientes paraalbergar y contener a la demanda exis-tente. Conjuntamente, se suman a estas cir-cunstancias, que la normativa en la materiaindica la internación en hospitales de agu-dos, con carácter temporal, de aquellosque se circunscriban bajo el imperio de sualcance.

Otros Hallazgos: Se detectó la falta deconfort que padecen los pacientes cróni-cos-dependientes por no contar con in-fraestructura adecuada destinada ainternaciones prolongadas ni con la canti-dad suficiente de personal para atender asus necesidades específicas.

Por otro lado, estos pacientes en ocasio-nes generan incomodidades a otros pa-cientes en sala o al personal, ya sea por suconducta o por el mismo desgaste en lasrelaciones a través del tiempo. Lo enun-ciado pone en claro manifiesto la presenciade un entorno inadecuado para la atenciónde los mismos y en situaciones de máximoextremo, la presencia de actos de violenciafísica o verbal.

Propuestas alternativasAnte el análisis de las circunstancias, seplantearon dos alternativas para sortearlas dificultades que generan la internaciónde los pacientes crónico-dependientes.La primera propuesta, que cuenta con la

máxima adhesión por parte de los encuesta-dos, es una respuesta sistémica del sectorsalud, creando instituciones de tercer nivel yfacilitando el acceso a las mismas. De todosmodos, no se cree que exista viabilidad paraeste proyecto en el corto plazo, principal-mente porque, asumiendo que exista la vo-luntad política de un cambio, deberáacompañarse de una gran inversión y some-terse a los tiempos administrativos-burocrá-ticos de las actuaciones públicas.Como alternativa, se planteó la reconversiónde un sector del hospital para camas de cró-nicos, lo que conlleva a un cambio en la iden-tidad actual del nosocomio.Entre las opiniones relevadas se encontraroncríticas, tanto negativas como positivas. Lasvoces en oposición argumentaron la previsi-bilidad de una inmediata saturación de estesector y la necesidad de imponer un grancontrol social. Como argumentos a favor se

% de ocupación máximo de camas

Camas disponibles 15%Camas crónicas 6.19%Camas agudas 78.81%TOTAL 100%


T1: Gastos incrementales categorizados

Categoría del gasto Monto en pesos

Comida $217.426,77Medicación $94.155,60Insumos de Laboratorio $44.838Medicaciónentregada por Planes nacionales $60.766,05Lavadero $22.752Insumos biodescartables $11.226,48Otros insumospara estudioscomplementarios $369,97

TOTAL $451.534,86

% por partida presupuestada proyectando el gasto analizado

al período de un año

Categoría del gasto % gasto anualizado

Comida 6,66%Medicación 1,36%Insumos 1,58%Lavadero 4,47%

destacan la mayor idoneidad atribuible al per-sonal especializado y una mejor infraestruc-tura para la atención de pacientesactualmente residentes en el hospital, los cua-les no encuentran otra respuesta.Como iniciativa adicional, se propone la cre-ación de una comisión interdisciplinaria e in-terjuridiccional para la formulación depropuestas en torno a las posibilidades demejoras respecto problemática abordada.Este ámbito serviría de canal para exponeracerca de las barreras y dificultades del sis-tema y generar la cohesión necesaria para unplan de acción concreto, incluyendo la discu-sión del financiamiento.

ConclusionesEl impacto económico sobre el presupuestodel hospital es relativamente bajo. Menos del3% del gasto realizado fue para el 6,19% delas camas ocupadas. Comparativamente y enrazón a su patología y naturaleza, los pacien-tes agudos consumen más medicamentos yrequieren un mayor gasto en estudios com-plementarios. Esta situación invita a cuestio-nar y reflexionar acerca de la asignación derecursos por parte del hospital en este tipode gastos. La atención de pacientes crónico-dependientes produce un desvío de fondos,que debieran ser aplicados en pacientes agu-dos o en su defecto en programas de preven-ción en el área programática.

Los costos de oportunidad de igual forma nogeneran un impacto significativo, contrario anuestras presunciones previas a la investiga-ción. Como se señaló anteriormente, no seencontró evidencia en registros cuantitativossobre falta de camas, la ausencia de atencióno postergación de cirugías por falta de camasen sala.

Frente a la multiplicidad de causas y posibles so-luciones se encontraron respuestas favorables ydesfavorables a las propuestas realizadas. La via-bilidad deberá ser analizada con mayor profun-didad, siendo la aceptación por parte de lacomunidad hospitalaria su eje fundamental.Es de destacar que la función primaria del hos-pital es atender a pacientes en condición aguda,y aunque se ha ido adaptando a las nuevas cir-cunstancias sociales, los pacientes crónico-de-pendientes requieren de una atencióndiferenciada que estos nosocomios no se en-cuentran en condiciones óptimas de brindar. Estasituación pone en evidencia la necesidad impe-riosa de la búsqueda de soluciones.Como reflexión final, es imprescindible la ne-cesidad de la redefinición del destino de re-cursos y la búsqueda de respuestas adecuadasa este tipo de pacientes, a través de la refor-mulación de políticas de acción, hace al man-tenimiento de la equidad en el sistema.

Cdora. Teresita Cecilia Durañona SanabriaLic. Ariel Mario GoldmanResúmenes de Trabajos de Investigacion / 1a ed. – BuenosAires: Asociación de Economía de la Salud, 2013.


Sobrevivir a una enfermedad que amenaza suvida o a una lesión podría ser más probable siusted es tratado en un departamento de emer-

gencias con muchos pacientes que en uno queatienda a pocos, según un estudio reciente.Los investigadores analizaron los datos de 17.5 mi-llones de pacientes de emergencias tratados en casi3,000 hospitales a lo largo de los Estados Unidos. Elriesgo general de mortalidad en el hospital fue un10 por ciento más bajo para los que fueron inicial-mente a los departamentos de emergencias con máspacientes que a los que tenían menos, halló el estu-dio."Es demasiado pronto para decir que, basándose enestos resultados, los pacientes y el personal de au-xilio que llega primero al lugar de los hechos debe-rían cambiar de opinión con respecto al hospital alque acudir en una emergencia", dijo el autor princi-pal del estudio, el Dr. Keith Kocher, profesor asistentede medicina de emergencias en la Facultad de Me-dicina de la Universidad de Michigan.

"Pero el fondo de la cuestión es que los departamen-tos de emergencias y los hospitales tienen un rendi-miento diferente; realmente hay diferencias en laatención y sí son importantes", añadió.La diferencia en el nivel de supervivencia fue inclusomayor para los pacientes con enfermedades gravesy para las que el tiempo es importante. Las tasas demortalidad fueron un 26 por ciento más bajas paralos pacientes con sepsis y un 22 por ciento másbajas para los pacientes con insuficiencia pulmonarque acudieron a los departamentos de emergenciascon más pacientes, en comparación con los que acu-dieron a los que tenían menos pacientes.Los pacientes que habían sufrido un ataque cardiacotenían más probabilidades de sobrevivir si iban a losdepartamentos de emergencias con un mayor nú-mero de pacientes, según el estudio publicado el 17de julio en la revista Annals of Emergency Medicine.Si todos los pacientes de emergencias recibieran laclase de atención proporcionada por los departa-mentos de emergencias con el mayor número de pa-

cientes, morirían 24,000 menos pacientes cada año,dijeron los investigadores.El hallazgo se mantuvo incluso cuando los investiga-dores tuvieron en cuenta las diferencias en la saludde los pacientes, el nivel de ingresos, la localizacióndel hospital y la tecnología, dijeron.Pero el estudio no fue diseñado para observar las ra-zones del hallazgo; solamente encontró una asocia-ción entre unas tasas mejores de supervivencia y lassalas de emergencias con más pacientes."Para los que estudian y desean mejorar la atenciónde emergencias y posterior a las emergencias, espe-ramos que estos hallazgos informen el modo en queidentificamos las enfermedades en el ámbito pre-hospitalario, dónde enviamos a los pacientes y quéhacemos cuando llegan al departamento de emer-gencias y los hospitalizamos", añadió.

Fuente: HealthDay / University of Michigan

Cuanto más ocupados, mejor

Hospital Ramos Mejía

El Hospital está ubicado en el barrio de Balva-

nera en la ciudad de Buenos Aires. Cuenta con

484 camas de las cuales 404 se encuentran

disponibles para internación y un plantel apro-

ximado de 2100 agentes (entre personal de

planta y temporario). Está dedicado a la aten-

ción de pacientes agudos, con tando con los si-

guientes servicios: Alergia, Área programática,

Cardiología, Clínica Médica, Dermatología, En-

docrinología, Fisioterapia, Foniatría, Fonoau-

diología, Gastroenterología, Geriatría,

Ginecología, Nefrología, Neumonología, Neuro-

logía, Obstetricia, Oftalmología, Oncología,

Otorrinolaringología, Proctología, Psiquiatría,

Reumatología, Traumatología, Urología, Cirugía

General, Inmunocomprometidos, Neurocirugía,

Terapia Radiante, Salud Mental y las especiali-

dades médicas pediátricas en Alergia, Clínica,

Dermatología, Neonatología y Traumatología.

Edificios específicos para nuevaspatologías. El caso de la

enfermedad de Alzheimer

Durante muchos años los centrosmédicos han sido la tipología para-digmática, y más habitual, del edifi-

cio de salud. Si bien siempre existieron otrostipos de edificios para la salud, a partir de fi-nales del siglo pasado han surgido y comen-zado a desarrollarse cada vez más y másvariados edificios sanitarios que no respon-den a la tipología hospitalaria.Como todos sabemos, los edificios para lasalud deben responder en su programa y di-seño a las necesidades de las prácticas médi-cas que en ellos se realizan y a lascaracterísticas de los pacientes que a ellos

concurren. Son la materialización de los es-pacios contenedores donde se realizan lasprácticas y políticas de salud. Por esa razón las características físicas de losedificios condicionan las terapéuticas quepueden realizarse y, especialmente, la efecti-vidad y el resultado de estas.Esta relación hace necesario e inevitable queante el surgimiento de nuevas enfermedadeso el aumento significativo de la prevalenciade enfermedades existentes, se deban pen-sar y diseñar edificios que sean acordes a lasnecesidades de atención que las personascon estas patologías requieren.

Si también asumimos que el espacio no esun elemento neutro en la atención, incorpo-ramos los conceptos de humanización de losespacios tanto para el paciente como parael personal, y buscamos estrategias queapunten a un diseño centrado en el usuario,entenderemos con mayor razón por quénuevas patologías requieren de la búsquedade nuevos conceptos de edificios y de nue-vos diseños.Al mismo tiempo el desarrollo de nuevas tecno-logías nos permite también explorar nuevas so-luciones arquitectónicas para dar respuestas aestas necesidades de atención.Los cambios epidemiológicos de fines del siglopasado y de comienzos del presente siglo, pro-ducto del control y/o de la cura de muchas en-fermedades y del aumento de la expectativa devida de la población, ha llevado a que muchos pa-cientes requieran de ámbitos físicos con carac-terísticas distintas a las que habitualmente hemosestado acostumbrados en los edificios para lasalud.Uno de estos cambios, especialmente significa-tivo por la cantidad de personas que afecta ac-tualmente y que afectará en el futuro, es elaumento de las patologías degenerativas porejemplo como la Enfermedad de Alzheimer.

Centro integral para el tratamiento de la en-fermedad del Alzheimer (CITEA)Segundo de su tipo en la Argentina y ubicadoen Buenos Aires, el CITEA es un centro pro-yectado por ArquiSalud (Guth IrigoyenMonza) y el Arq. Eduardo Frank, dedicadoexclusivamente para personas que padecende la Enfermedad de Alzheimer. Ha sido dise-ñado en su totalidad según las característicasespecíficas de quienes serán sus usuarios. Es así que tanto en su definición funcional(ubicación de los locales y sus relaciones)como en la cualificación de los espacios, fueproyectado teniendo en cuenta el procesoque irá sufriendo la persona durante todo eldesarrollo de la enfermedad.

ARQUITECTURA HOSPITALARIA

La tendencia indica que centros de salud tienden a es-pecializarse en diversas áreas y va de la mano con losadelantos y tratamientos cada vez más específicos deenfermedades.


Organización del edificio en función de laevolución de la enfermedadEl Centro, proyectado en planta baja mástres pisos superiores, presenta a su estruc-tura funcional general como organizador te-rapéutico para lo cual se realizó siguiendo elcircuito de evolución de la enfermedad. Delas 7 etapas que se considera tiene la enfer-medad, las primeras son las de menor com-promiso neurodegenerativo y permiten queel paciente continúe viviendo con su familiay requiera solamente de diagnósticos y tra-tamientos ambulatorios. A medida que la en-fermedad avanza y el compromisoneurológico es mayor, los enfermos requie-ren ser internados. La organización del edificio fue concebidapara dar respuesta en sentido ascendentesegún la escala de deterioro del enfermo. Asíen planta baja se ubican los consultorios, elcentro de día, la recepción, los accesos y lossectores administrativos para tratar al pa-ciente que aún habita en su domicilio parti-cular y se atiende en formaambulatoria. En los tres pisos superiores se ubicanlas unidades de internación organiza-das en sentido ascendente, según lafase de desarrollo de la enfermedaden que se encuentre el paciente. Para estas unidades se propone eluso según dos modalidades: interna-ciones terapéuticas, por un lado, parapacientes que requieran ser interna-dos para su tratamiento, e internacio-nes “respiro” o “respite”, por otro,pensadas para cuando la familia setoma vacaciones o necesita descan-sar, generalmente por lapsos acota-dos que no superan las dos semanas.El Centro de Día, tanto para uso depacientes ambulatorios como de in-ternados, ocupa todo el sector delcontrafrente en la planta baja del edi-

ficio, con un borde vidriado y luminoso quese abre hacia el jardín. Está compuesto porun gran SUM subdivisible, mediante cerra-mientos móviles, en tres espacios de uso quealbergan las actividades de los talleres de te-rapia ocupacional y de memoria, de terapiafísica, y el estar comedor. El exterior, conce-bido como jardín terapéutico y recreativo,tiene dos pistas de marcha, una de ellas condificultades para la ejercitación psicomotriz,y una pileta para la rehabilitación física me-diante hidroterapia.Las unidades de internación, se ubican a par-tir del primer piso, en forma de “U”, me-diante una sustracción hacia el contrafrenterespecto al espacio ocupado en planta baja.Las habitaciones rodean un espacio centralque funciona a modo de SUM (estar-come-dor, talleres) vinculados a través de a una cir-culación delimitada parcialmente pormobiliario bajo que permite la rápida ubica-ción espacial del paciente y que a su vez fun-ciona como deambulatorio.

La arquitectura como operador terapéuticoLa arquitectura como operador terapéuticoEntendiendo a la arquitectura como una delas disciplinas modificadora de las conductashumanas y al espacio como su herramienta,consideramos que el diseño de los mismosno solo debe acompañar sino también cola-borar en la acción de las actividades que allíse realicen.Las estrategias adoptadas desde la arquitec-tura fueron:

• generar un edificio de escala do-méstica con espacios “no institucionaliza-dos”.

• proponer entornos reminiscen-tes y seguros, diferenciando aquellos endonde se duerme de los de la vida diaria.

• ampliar la información del pa-ciente estimulando su autonomía.

• diseñar exteriores adaptados.

Una de las características es que todos losespacios del Centro fueron proyectadospara la libre circulación de las personas conmovilidad reducida, estimulando de estemodo la mayor independencia posible delpaciente, por lo cual presentan todos los ele-mentos necesarios para su seguridad en eluso.Cada uno de los pisos de internación se en-cuentran organizados alrededor de un espa-cio central, de modo que de un golpe devista el paciente pueda ubicar el lugar adonde quería dirigirse, ayudando de estemodo a su orientación. La pérdida de la no-ción espacio-tiempo es una característica delos enfermos de alzheimer por lo cual la or-ganización del espacio debe simplificar su



orientación.Ese espacio central además se encuentra ro-deado por una circulación (delimitada par-cialmente por muebles bajos de modo de nocortar la visual del paciente) cuya función esdeambulatoria, puesto que en muchos casosestos enfermos necesitan caminar casi enuna actitud compulsiva a lo largo del día. Per-mitir esta actividad en un ambiente contro-

lado y reconocido por ellos es de suma im-portancia.Cada piso de internación funciona como unaunidad independiente y desde la central deenfermería se controla no solo el piso de lainternación, sino también la circulación ver-tical y el acceso al piso, mediante contactovisual (panóptico) y mediante un sistema decontrol automatizado (de modo que el en-

fermo no pueda salir sin la autorización delpiso).La materialidad de los espacios componen-tes del Centro y de su equipamiento fuepropuesta reforzando la noción de espaciodoméstico, mediante la utilización de mate-riales cálidos y amigables.

La tecnología como operador terapéuticoA la organización funcional mencionada lehemos sumado los elementos que desde lacualificación espacial y apoyados por las nue-vas tecnologías también colaboran en el tra-tamiento del paciente. Una de ellas es la luminoterapia, en donde apartir del cambio en la iluminación se evitaparte de la medicación y se direcciona a laacción requerida. Para ello trabajamos conluminarias que permiten la variación de latemperatura de la luz, de modo de poderutilizarla de acuerdo al estado que se nece-sita inducir en el paciente. Por ejemplo luzfría para aquellos momentos en que se re-quiere que el paciente entre en actividad(por la mañana al inicio del día) y cálida alcontrario, cuando se requiere que el pa-ciente se relaje (para los momentos de des-canso o próximo a ingresar a un período deexcitación). También se utiliza para la regula-ción de los ritmos circadianos, ayudando a ladiferenciación de la noche del día. Otro elemento que colabora y comple-menta el anterior es el control centralizadode los elementos de oscurecimiento, corti-nas de enrollar, colaborando a la induccióna la relajación para el descanso nocturno.También se utiliza la iluminación comoorientación hacia los locales que el pacienteseguramente necesitará y muchas veces norecuerda donde se encuentra. Y se proponela utilización de pictogramas apoyando elhecho de ayudar a recordar el uso de los di-ferentes elementos y locales.La musicoterapia también es utilizada para ladiferenciación de la noche y el día, momen-tos de actividad y de relajación.Los elementos mencionados se operan de unmodo automatizado y centralizado de modode optimizar la disponibilidad el personal parala atención directa de estos pacientes redu-ciendo lo más posible su ocupación en cues-tiones operativas del edificio.

Mariana IrigoyenArquitecta y Especialista en Planificación del RecursoFísico en Salud, FADU, UBA. Socia de ArquiSalud arquisalud.com.ar

Luciano Monza Arquitecto y Especialista en Planeamiento del RecursoFísico en Salud de la UBA y Especialista en CienciasSociales y Salud de CEDES-FLACSO.Socio de ArquiSalud arquisalud.com.ar

23º Congreso Mundial de la Federación Internacional de Ingeniería Hospitalaria (IFHE)25º Congreso Latinoamericano de Arquitectura e Ingeniería Hospitalaria

13 al 16 de Octubre de 2014 - UCA Puerto Madero - Bs. As. – Argentina

La Federación Internacional de Ingeniería Hospitalaria (IFHE por sus siglas en inglés) es la organización confor-

mada por las asociaciones nacionales que reúnen a los arquitectos, ingenieros y bioingenieros especializados

en salud. El Congreso Mundial de IFHE es el más importante evento mundial interdisciplinario de la especiali-

dad reuniendo a arquitectos, ingenieros y bioingenieros expertos en la planificación, el diseño, la construcción,

el mantenimiento y la operación de los edificios para la salud.

Por primera vez, y después de 22 ediciones, se celebrará en América Latina y ha sido elegida Buenos Aires

como sede y la Asociación Argentina de Arquitectura e Ingeniería Hospitalaria (AADAIH) como organizadora.

El Congreso abarcará, desde el 13 al 16 de Octubre, 3 días de ponencias académicas, con reconocidos profe-

sionales de todo el mundo, acompañadas de una exhibición comercial donde participarán las principales em-

presas proveedoras de la industria, y una muestra y premio a la calidad arquitectónica en los edificios para la

salud; y un cuarto día donde se realizarán visitas técnicas a distintos edificios de salud.

Las sesiones académicas han sido organizadas en 2 salas paralelas donde habrá:

- 9 conferencias magistrales de arquitectos e ingenieros de Argentina, Canadá, España, Estados Unidos, Ita-

lia, Noruega y Reino Unido

- 4 presentaciones sobre la arquitectura e ingeniería hospitalarias en Brasil, Costa Rica, Holanda y Japón

- 22 sesiones que abarcan los 3 ejes temáticos del Congreso (Sustentabilidad, Humanización y Nuevos Escena-

rios) e incluyen otras 60 ponencias orales de profesionales de casi 30 países de todos los continentes.

www.ifhe2014buenosaires.com.ar


EQUIPO DE ANESTESIA

Características del equipo de Anestesia BAG732 TOUCH:• Autochequeo al encendido.• Compensación de compliancia y càlculo de fugas respiración a respiración.• Volumen corriente no afectado por el flujo de gas fresco.• Monitoreo de presión, flujo y volumen.• Ventilación adulto pediàtrico y neonatal sin intercambio de fuelle ni tubuladuras.• Circular calefaccionado y autoclavable• Control de mezcla hipoxica programable.• Pantalla táctil que permite ser configurada por el usuario• Rotámetros y manómetros electrónicos• Modos ventilatorios de serie: VCV, PCV, MAN/ESP, PEEP ELECTRONICA.• Opcionales: SIMV, CPAP, BPAP, SUSPIRO.• Batería de emergencia• PEEP electrónica programable.baguette.com.ar Pabellón 5- Stand A10

GESTIÓN DE INSTITUCIONES SANATORIALES

El Sistema GeCliSa es un sistema integral de gestión para instituciones sanatoriales. Incluye módulos de Tur-nos, Historias Clínicas, Gestión de Pacientes Ambulatorios e Internados, Quirófanos, Laboratorio, Diagnósticopor Imágenes, Farmacia, Compras, Facturación, Cuentas Corrientes Clientes, Proveedores, Fondos, Bancos, Caja,Costos, Liquidación de Honorarios, Cuentas Corrientes Profesionales, Contabilidad, Estadísticas e Informaciónde Gestión.GeCliSa posibilita el manejo integral de la gestión de Centro Médicos Monovalentes o Instituciones SanatorialesPolivalentes, desde el otorgamiento de Turnos Ambulatorios, Disponibilidad de Camas y Quirófanos, hasta lafacturación de Prestaciones Sociales, Prestaciones Facturadas y el Análisis de Costos y Rentabilidad de las mis-mas.El sistema incluye el módulo de Historias Clínicas unificada y centralizada para cada paciente.

geclisa.com.ar Pabellón 4- Stand A10

GUARDACAMILLAS

Los protectores de pared, pasamanos y antigolpes de la línea VINYLSHOCK ® son protectores fuertes, con di-seño innovador, en varios modelos y colores., que protege y valora todos sus ambientes.Los protectores VINYLSHOCK ® son ideales para proteger paredes, cantos, escaleras, pasillos y otras superfi-cies, conservando su belleza y evitando costos de mantenimiento. Se aplican principalmente para Hospitales, Sanatorios, Clínicas, Consultorios, Escuelas, Oficinas y todos aque-llos ambientes que necesiten de una amplia protección.

tecnoperfil.com.ar Pabellón 5-Stand A19

BIODESCONTAMINACIÓN DE ÁREAS

La empresa Asisthos presenta su nuevo servicio de Biodescontaminación de Áreas mediante vaporización controlada de peróxido de hidrógeno(VPH). Este servicio ofrece una descontaminación biológica sin residuos, segura y repetible en el tiempo. Se trata de un proceso validado deacuerdo a GMP, garantizando la correcta biodescontaminación y seguridad requerida para cada ambiente. Puede utilizarse en áreas limpias,quirófanos, sectores de elaboración controlada, o cualquier tipo de sector, con todo su equipamiento habitual, que por su funcionalidad requierauna baja o nula carga microbiana. La biodescontaminación de ambientes mediante VPH se trata de un método alternativo para sustituir des-contaminantes tradicionales como formol o productos a base de cloro y actualmente, es aplicada en la industria de productos médicos, far-macéutica, biotecnológica, alimenticia e instituciones de salud. Principales ventajas del proceso:• Aplicable a grandes, medianas y pequeñas superficies.• Descontaminación biológica de alto nivel (6 órdenes logarítmicos en poblaciones microbianas).• Excelente compatibilidad con equipos electrónicos sensibles y otros materiales.• Proceso rápido y efectivo sin generación de residuos, en armonía con el medio ambiente.

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SISTEMA DE ESTEREOTAXIA CEREBRAL

El Sistema Estereotáxico Cerebral Mínimamente Invasivo, fabricado por Micromar, permite la ubicación tridimensional y elacceso a cualquier punto dentro del encéfalo de manera mínimamente invasiva. Este producto rápido de montar, simple, se-guro y compatible con los más modernos métodos de imagen, es dueño de una precisión milimétrica al blanco deseado, conla ventaja de que al ser ISOCÉNTRICO, permite elegir el punto de ingreso más adecuado según la ubicación del blanco.Sus principales usos son: Biopsias cerebrales, cirugías guiadas para tumores, colocación de catéteres ventriculares, evacua-ción de hematomas y aspiración de quistes, cirugía funcional: Implantación de electrodos DBS.

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SISTEMA DE TRAZABILIDAD DE PRENDAS PARA INSTITUCIONES MÉDICAS

El Se trata de una solución compuesta por software, hardware y tags de RFID para realizar el control de ropa de cama, toallas, ropa de cirugía, etc. El sistema se basa en laidentificación de las prendas utilizando tags de RFID, los que serán detectados en forma automática al acercarlas a un lector, asignándolas al área a la que se dirigen. Los tagsde RFID están especialmente diseñados para este uso, soportan aproximadamente 200 ciclos de lavado y secado, son resistentes al agua, presión y temperatura. Al realizarcada movimiento entre las áreas definidas, el sistema actualiza el estado y agrega en forma automática, fecha y hora de la operación, usuario del sistema y, cuando corres-ponda, el motivo. Cuenta con distintas consultas e informes entre los que se encuentran:• Productos en cada depósito• Movimientos por producto• Movimientos por usuario• Movimientos entre depósitos• Trazabilidad de un producto• Estadísticas de uso

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Kit Completo Calibres Argentinos. Juego de 5 herramientas para evaluaciones cineantropométri-cas. Las mismas están fabricadas en aluminio y plástico ABS. El kit contiene 1 Calibre de diá-metros óseos grande, 1 Segmómetro rígido, 1 Calibre de diámetros óseos pequeño, 1 Plicómetropara mediciones de pliegues de tejido adiposo, 1 Cinta antropométrica metálica, 1 Tallímetroautoadhesivo para talla y talla de sentado y 1 Caja para transporte.Nuevo diseño ergonómico. Caja de transporte con encastres de goma eva especiales para el tras-lado seguro y cómodo de las mismas.Los calibres son más livianos debido a la solución híbrida entre aluminio y plástico. El Segmó-metro rígido de diseño exclusivo de Calibres Argentinos ha sido mejorado en cuanto a su ergo-nomía. Se han reducido la resolución de los calibres fabricados a menos de 1mm. También se ha

ajustado la presión del Plicómetro por celda electrónica de carga, único método independiente para validar esta característica fundamental en dicha herramienta.

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El sistema sanitario en España presentaunos resultados de salud en términosde esperanza de vida y recursos desti-

nados a la atención sanitaria que le sitúan a lacabeza de Europa como uno de los sistemasasistenciales de referencia.Sin embargo, en el contexto actual de difícilcoyuntura económica, la sanidad pública debecolaborar para su sostenibilidad utilizando dela manera más eficiente posible los recursosde los que dispone.La mayoría de medidas tomadas hasta ahorahan sido de carácter coyuntural, a través de lapresión sobre los precios de algunos de loscomponentes del gasto sanitario como el far-macéutico o la reducción de la capacidad pro-ductiva de los centros.Uno de los retos que deberá acometer elsector, pues, en los próximos años es la trans-formación del sistema sanitario mediante laimplementación de medidas estructurales tansignificativas como la definición de un modeloasistencial orientado a la atención a pacien-tes crónicos o la definición e implementaciónde nuevas fórmulas organizativas y de gestión,así como una mayor implicación de profesio-nales y pacientes.El presente de la sanidad está condicionadopor el incremento de pacientes de edad avan-zada y por la necesidad de introducir en lapráctica clínica modelos asistenciales que de-muestren una mejora significativa de los re-sultados en la atención de los pacientes y almismo tiempo garanticen la sostenibilidad delsistema.Es fácilmente previsible que en aquellos en-tornos en los que se adopten intervenciones

múltiples se conseguirán mejores resultados,especialmente con modelos integrados.Paralelamente, la industria farmacéutica se en-frenta desde hace algunos años a un profundoproceso de cambio: por un lado, la productivi-dad en el descubrimiento de nuevos fármacosha descendido en los últimos años y esto se tra-duce en un aumento de costes en I+D. Este des-censo unido a la madurez del portfolio deproductos de algunos de los principales referen-tes del sector, genera una necesidad urgente dereposicionamiento en el mercado.Con el objetivo de salvaguardar la capacidadde innovación, algunos agentes de referenciaen el sector apuntan a la diversificación delportafolio de productos y servicios como ele-mento clave para hacer frente a las presionesbajo las cuales se encuentra el modelo de ne-gocio tradicional de la industria farmacéutica,evolucionando de un modelo de venta porproducto a un modelo de venta de servicios,dando cobertura en diferentes ámbitos de ac-tuación en la gestión de la patología, tanto enprevención, como cuidado o diagnóstico, ade-más del propio tratamiento. El mercado farmacéutico está ampliamenteregulado tanto nivel nacional como interna-cional, esta regulación se ha visto ampliada yademás, en muchos casos, ha venido acompa-ñada de políticas de contención de gasto far-macéutico cuyo impacto en la industria delmedicamento ha sido muy severo.Además, el sector está evolucionando hacia unmodelo en el que intervienen nuevos agentesdecisores en la toma de decisiones, así como laintroducción de mecanismos o agentes de eva-luación para la introducción y valoración de tec-

nologías, fármacos y procesos.Esta dinámica del mercado e incertidumbredel entorno dificulta de forma clara la posibi-lidad de la industria de asegurar vías de cre-cimiento sostenibles. Tradicionalmente, lasagencias de regulación se han preocupado deanalizar los resultados de eficacia y seguridadprocedentes de los ensayos clínicos y losprescriptores del comportamiento de un de-terminado medicamento en relación a otrasalternativas existentes.Ahora, sin embargo, el financiador se planteacuestiones como el impacto presupuestariode su decisión, teniendo en consideración losbinomios el coste/efectividad y coste/eficien-cia del tratamiento o del proceso asistencial.Entre las nuevas fórmulas organizativas y degestión que se están empezando a definir eimplementar en el sector, se encuentranaquellas que dan entrada a la inversión pri-vada en los servicios públicos (colaboracio-nes público-privadas) y que puedenentenderse si se tiene en cuenta la necesidadde contener los costos de la atención sanita-ria por parte de las administraciones públicas.

Nuevas iniciativasAsimismo, se están empezando a definir diferen-tes iniciativas relacionadas con la evolución delos criterios de evaluación e introducción de lasinnovaciones médicas (medicamentos, tecnolo-gía, etc.) y de los modelos y estrategias de pres-tación de servicios sanitarios, así como el diseñode modelos de compra de servicios basados enresultados en salud.En este contexto, cada vez es más frecuentehablar de iniciativas que tienen como obje-tivo implementar un modelo de atención in-tegral a los pacientes, implicando a todos losdispositivos asistenciales que intervienen enel proceso asistencial (Atención Primaria, Es-pecializada...), bajo el liderazgo de los clínicos,aprovechando las oportunidades que ofrecenlas nuevas tecnologías de la Información y laComunicación y con la colaboración e impli-

Este tipo de iniciativas están inspiradas en los Accounta-ble Care Organizations (ACO) que nacen en EstadosUnidos e impulsan la idea de financiar de una manera in-tegrada los procesos sanitarios que se encuentren com-partidos entre la Atención Primaria y los hospitales.


Iniciativas de colaboración público-privada: una solución en un entorno complicado

TENDENCIAS


cación de la industria farmacéutica.Este tipo de iniciativas están inspiradas en losAccountable Care Organizations (ACO).Estos modelos que nacen en Estados Unidosimpulsan la idea de financiar de una maneraintegrada los procesos sanitarios que se en-cuentren compartidos entre la Atención Pri-maria y los hospitales. Su objetivo es lamejora financiera, operacional y de rendi-miento clínico en una aproximación com-pleta, exhaustiva y acelerada.Estrechamente relacionado con lo anterior,los responsables de los programas coincidenen apuntar que estos han sido concebidoscomo fórmulas transitorias que permitan alos proveedores una migración paulatina haciamodelos de transferencia de riego, bajo unafilosofía de riesgo compartido entre financia-dores y proveedores. Los principales rasgosdiferenciales de este tipo de iniciativas son:• Riesgos y beneficios compartidos (SharedSa-ving) entre los diferentes stakeholders.• Desarrollo de un modelo extrapolable a di-ferentes patologías y territorios.• Obtención de información clínica y econó-mica explotable.• Mantenimiento de los procesos estableci-dos a largo plazo.• Participación de todos los stakeholders queparticipan directa o indirectamente en el pro-ceso clínico. Desarrollo de un modelo evalua-tivo que permita demostrar la eficiencia yeficacia de la puesta en marcha de un nuevomodelo asistencial.

Actualmente ya existen experiencias de éxito,consolidadas en los Estados Unidos basadasen el movimiento ACO:• HealthPartners (Minnesota) realizó el pri-mer piloto ACO en 2009 con el infarto agudo

de miocardio.• Employers' Coalition on Health (Illinois), co-menzó el segundo piloto en 2010. Este pro-grama se centró inicialmente en la diabetes, lahipertensión y la enfermedad de las arteriascoronarias.• Independence Blue Cross and Crozer-Keys-tone (Pennsylvania) inició el tercer pilototambién en 2010. Este programa se centró enprocedimientos relacionados con las prótesisde cadera y rodilla.• Se ha iniciado alguna aproximación a este mo-delo en Europa como por ejemplo en Holanda.

El análisis de los programas que ya han sidopuestos en marcha bajo esquemas de ahorroscompartidos pone de manifiesto la voluntadde los stakeholders en absorber parte de loscostes de su puesta en marcha, y la existenciade acuerdos entre financiadores y proveedo-res sobre el reparto del ahorro generado, talcomo lo expone el New England Journal ofMedicine en un paper publicado el pasadoagosto por miembros de Bailit Health Pur-chaising, LLC, "Shared-SavingsPayments in He-althcare, Six Case Studies".La puesta en marcha de estos modelos repre-senta una buena oportunidad para alinear ob-jetivos entre las Administraciones Públicas y la

Industria Farmacéutica bajo la puesta en mar-cha de modelos de CPP, liderados siempre entodo caso por los clínicos.Las AA.PP pueden poner en marcha nuevosmodelos asistenciales con transferencia deriesgo hacia los proveedores, impactando di-rectamente en la disminución del gasto sani-tario. En algunos de los modelos ya analizadosse han producido ahorros que varían entre el30% y el 50 por ciento de los costes. A la In-dustria farmacéutica le permite superar lasbarreras actuales del sector, participando pro-activamente y promoviendo el diseño de unmodelo asistencial innovador, bajo un modelode transferencia de riesgo y con un retornode la inversión en base a los ahorros genera-dos, pasando del modelo tradicional de ventade productos a la gestión de la patología.En cualquier caso, sean los programas de aho-rros compartidos un modelo con vocación delargo recorrido o sean modelos transitorioshacia nuevas fórmulas, han probado ya su va-lidez y se postulan como una herramienta útilen el esfuerzo de garantizar la sostenibilidaddel Sistema.

Marcos GuerraSenior Manager Deloitte (Sanidad)[email protected]

Cuadro1: Retos del futuro

¿El equipo puede ser desconta-minado sin remover evidenciaimportante para el servicio demantenimiento, la reparación ouna posible investigación defuente o causa de avería u otro

motivo legal?


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CRONICIDAD COSTOS DE ATENCIÓN FINANCIACIÓN

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Las filas en los establecimientos sanitarios

Las filas para solicitar turnos de atenciónen los establecimientos sanitarios siem-pre han sido un motivo de preocupa-

ción para las autoridades sanitarias. Engeneral, dado que los turnos se dan en las pri-meras horas de la mañana, las filas se formandesde muy temprano, tanto en invierno comoen verano y, finalmente, hay una cantidad va-riable de personas que se quedan sin aten-ción.El problema no es “cultural” como algunos ar-gumentan, ni es el horario, ni tampoco las di-ficultades de comunicación (teléfono,Internet, etc.). Es más simple y a la vez máscomplejo para solucionar: la demanda deatención supera la oferta.No es fácil su solución. Las filas afectan parti-cularmente a los servicios (bancos, teléfonos,supermercados, sanidad, etc.), inclusi han me-recido la atención de la microeconomía yAgner Kraup Erlang en 1909 dio origen a la“Teoría de Filas”, en un esfuerzo por analizarcon método el funcionamiento de las filas demodo de mejorar la calidad de atención yhacer eficiente el uso de los recursos.¿Quiénes hacen fila hoy en los centros desalud? Aquellas personas cuyo “costo deoportunidad”, es decir lo que pierden por lashoras en la fila y luego aguardando la aten-ción, es menor a lo que vale una consulta endistintas opciones pagas (médico particular,unión vecinal, parroquia, o lo que fuera). Vea-mos un ejemplo, si una planchadora pierde 5o 6 horas de trabajo ($ 32 la hora según elrégimen de empleadas en casa particulares)seguramente preferirá pagar por la consulta yno hacer fila, en cambio, si la persona quehace fila no tiene trabajo su espera no tendrá“costo” y será un candidato a madrugar y es-perar pacientemente.

Facilitar el acceso al “turno” con turnos dife-ridos, solicitudes por teléfono o Internet, eli-mina este “costo” e incorpora una demandano expresada (la demanda no es estática) porlo analizado antes, que saturará rápidamenteel sistema y las esperas aumentarán aunquesean invisibles o virtuales.¿Se solucionaría incrementando la oferta deatención médica? Efectivamente, si se incre-menta la oferta, y se gestiona adecuadamente,se harán más consultas (¡en estos últimosaños se han aumentado las horas y dismi-nuido las consultas!) y, si la demanda no varíala fila debería tender a disminuir. Pero, comolo demuestra la teoría y la práctica, la de-manda aumentará porque si la espera esmenor, más personas verán que su “costo”disminuye y estarán dispuestas a hacer la filay nuevamente la oferta será desbordada porla demanda. Si la atención es de calidad y gra-tuita, este proceso de incremento de la ofertae incremento de la demanda culmina cuandola oferta es suficiente para asistir al total de lapoblación, y este escenario tiene un costo in-

GESTION EN RECURSOS HUMANOS

Recomendaciones para re-ducir el tiempo de esperaen la atención y disminuir lacantidad de pacientes en lasala de espera.

Solución 1: Médicos conpoblación a cargo, respon-sables de la atención deun número determinadode personas. Clínicos y pe-diatras. Serán la puertade entrada al sistema ylos responsables de la de-rivación a especialistas.Asegurarán el continuunasistencial. Su ingreso es-tará relacionado con elnúmero de personas quetengan a cargo, por elec-ción de ellas mismas.

accesible en la situación actual y en la organi-zación de nuestro sistema de salud.Por otra parte, si bien hay una demanda rela-tivamente constante, hay situaciones estacio-nales o epidémicas en que la demandaaumenta sustantivamente. Aspirar a la ausen-cia total de colas en todo momento implica-ría una oferta que permanecería subocupadadurante largos períodos, con marcada inefi-ciencia. Entonces se trata de estudiar unpunto de equilibrio y, para determinada cir-cunstancias de aumento de la demanda, espe-rables o no, un modo explícito de priorizaciónpreferentemente relacionado con la catego-rización del cuadro que ocasiona el pedido deatención.

¿Es posible modificar las situación actual?Sí, pero requiere ir contra las causas no con-tra las consecuencias. Algunas sugerencias,entre otras:

1. Médicos con población a cargo, responsablesde la atención de un número determinado depersonas. Clínicos y pediatras. Serán la puerta deentrada al sistema y los responsables de la deri-vación a especialistas. Asegurarán el continuunasistencial. Su ingreso estará relacionado con elnúmero de personas que tengan a cargo, porelección de ellas mismas.

2. Eliminar la modalidad de dar todos los tur-nos al inicio del horario de atención y hacerloen forma escalonada, por ejemplo 4 por hora,con lo cual se disminuye la espera y se ase-gura la presencia del profesional.

3. Seguimiento del desempeño de todos losprofesionales en cuanto a su rendimientoconsultas/unidad de tiempo y rechazo de de-manda.

4. Incrementar la oferta donde sea necesario,gradualmente, y según necesidad compro-bada, es decir, posterior a plena ocupación dela oferta actual

5. Identificar los pacientes con cobertura de laseguridad social, cobrar por ello a sus obrassociales y destinar esos recursos a ampliar laoferta.

6. Establecer un mecanismo de revisión dehistorias que permita, aunque parcialmente,evaluar la calidad de atención.

Todos los cambios y reformas necesarios re-quieren un tiempo que excede un período degobierno y por lo tanto una discusión abierta,consenso y política de estado. Es decir, es ne-cesario que exista continuidad en las políticasque se definan, lo que requerirá de un con-senso político y el compromiso de generaruna reforma sostenible en el tiempo.

Dr. Carlos ThomasPresidente del Instituto de Salud Pública y Gestión Sanitaria


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LAVADORA ULTRASÓNICA

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Costo de atenCión de los reCién naCidos en un hospital públiCo general interzonal de la provinCia de buenos aires

Cost of Care of newborns in a public regional general hospital in the province of buenos aires

ABSTRACT. INTRODUCTION: Some patients in neonatal units require many high-complexity procedures. However, there is very little information about the costs. OBJECTIVE: To estimate the total cost and the cost by area of the Neonatology Unit of the Penna Hospital in Bahía Blanca; as well as the unit cost per healthy newborn baby and per day of hospitalization for those referred to the inpatient area. METHODS: All live newborns (NB) assisted at the Neonatology Unit of the Penna Hospital in 2011 were included and divided in two groups: healthy term new-borns (HTNB) and newborns requiring admission (NBA). The study included description of the unit structure and process of care, collection of direct costs, cost allocation by area, estimation of unit cost for HTNB and per day of hospitalization. RESULTS: In 2011, the direct annual cost of the unit was $8,835,407 (US$2,118,803). The unit cost per HTNB was $566 (US$136) with natural birth and $604 (US$145) with cesarean section. Wage costs had the highest relative weight (70%). The cost per day of NBA hospitalization was $1,028 (US$247). Wage costs totaled 69% of this value, while inputs represented 23%. CONCLUSIONS: The cost of greater impact is the wage and the area of higest incidence is the placement, given the complexity of the newborns care at risk.

resuMen. INTRODUCCIÓN: Algunos pacientes de los servicios de Neonatología requieren una gran cantidad de prestaciones de alta complejidad. Sin embargo, existe muy poca información so-bre los costos que eso implica. OBJETIVO: Estimar el costo total y por área del Servicio de Neonatología del Hospital Penna de Bahía Blanca, así como el costo unitario por recién nacido (RN) sano y por día de internación de aquellos pacientes hospitalizados. MÉTO-DOS: Se incluyó a los RN vivos atendidos en Neonatología del Hos-pital Penna en 2011, dentro de dos categorías: los recién nacidos a término sanos (RNTS) y los que requirieron internación (RNI). Se describió la estructura del servicio y el proceso de atención, se recogieron datos de costos directos, se asignaron costos por área y se estimó el costo unitario de RNTS y por día de internación. RESULTADOS: En 2011, el costo directo anual del servicio fue de $8.835.407 (US$2.118.803). El costo unitario por cada RNTS fue de $566 (US$136) por parto natural y de $604 (US$145) por cesárea. Dentro de estos costos, el de mayor incidencia (70%) fue el salarial. El costo por día de internación de un RNI fue de $1.028 (US$247). El 69% de ese valor correspondió a los salarios y el 23%, a insu-mos. CONCLUSIONES: El costo de mayor impacto es el salarial y el área de mayor incidencia es la de internación, dada la complejidad de la atención de los RN de riesgo.

1 Hospital Dr. José Penna, Bahía Blanca2 Departamento de Economía, Universidad Nacional del Sur3 Instituto de Investigaciones Epidemiológicas, Academia Nacional de Medicina Fuente de FinanCiaMiento: No hubo

FeCha de reCepCión: 20 de septiembre de 2013FeCha de aCeptaCión: 13 de diciembre de 2013

CorrespondenCia a: Gastón De LeoCorreo electrónico: [email protected]

KEY WORDS: Direct costs - Neonatology - Total cost

artíCulos originales

palabras Clave: Costos directos - Neonatología - Costo total

INTRODUCCIÓN Las instituciones de salud se encuentran ante el desafío de dar respuesta a una multiplicidad de demandas de atención en un contexto de recursos limitados. En esta situación, el uso eficiente de los recursos económicos y financieros constituye un aspecto prioritario de la gestión de los servicios de salud. Por lo tanto, es necesario contar con herramientas de gestión adecuadas y eficientes, que permitan analizar los costos que implican las diversas prestaciones y lograr así un mayor control y registro sobre ellos.1,2

Algunos pacientes de neonatología requieren una gran cantidad de prestaciones de alta complejidad, que involucran recursos humanos muy calificados y dependen de tecno-logías avanzadas e insumos farmacéuticos de alto costo. Dada esta situación, es indispensable contar con información que refleje los resultados clínicos o sanitarios en función de

gastón de leo,1 rodolfo romanelli,2 Carlos deguer,1 María eugenia barbieri,3 María eugenia esandi2

rev argent salud pública, 2013; 4(17): 6-12Rev

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13

7

los recursos destinados a ese fin.3 Sin embargo, hay muy pocos trabajos indexados sobre costos en neonatología en Argentina4,5 y en Latinoamérica.6,7

El Servicio de Neonatología del Hospital Penna de Bahía Blanca es de alta complejidad neonatal (nivel III B)8 y está inserto en un hospital general que atiende a casi la mitad de los nacimientos ocurridos en la ciudad de Bahía Blanca. Además, debido a sus prestaciones de alta complejidad, recibe derivaciones de embarazos de riesgo y recién nacidos (RN) enfermos de provincias aledañas y otras regiones sani-tarias del centro geográfico bonaerense. El Servicio dispone de 22 unidades para atender a RN enfermos de diferentes complejidades. Permite realizar ventilación convencional y de alta frecuencia, y dispone de las áreas de cirugía infantil, cardiología y nefrología, entre otras (no cuenta con equi-pamiento para óxido nítrico, oxigenación con membrana extracorpórea, ni servicio de cardiocirugía). Desde 1994 tiene residencia para madres y desde 2010 es considerada una Maternidad Segura y Centrada en la Familia.

Las principales etapas del proceso de atención neonatal (Figura 1) en el Hospital Penna son:9

• Recepción del RN en sala de partos: Abarca la recepción, identificación y realización de los primeros cuidados.

• Internación conjunta madre-hijo: Es la internación del recién nacido a término sano (RNTS) junto a su madre en la Sala de Obstetricia hasta el alta hospitalaria; se estima una estadía promedio de 2,33 días.

• Internación neonatal: Comprende la internación del RN sin condiciones vitales normales en alguno de los tres sectores del Servicio de Neonatología: cuidados intensivos, cuidados intermedios o cuidados mínimos (con 8, 6 y 8 unidades de internación, respectivamente), según la se-veridad del cuadro. En dicho sector se agregan dos áreas que son parte del proceso de internación: residencia para madres y lactario.

Los objetivos específicos de este trabajo consistieron en estimar el costo total y por área del Servicio de Neonatología del Hospital Penna de Bahía Blanca para 2011, así como los costos unitarios de los RNTS y por día de internación para aquellos derivados al área en cuestión (RNI).

MÉTODOSEl estudio se efectuó en el Servicio de Neonatología del Hospital Interzonal General Dr. José Penna de Bahía Blanca, que depende del Ministerio de Salud de la Provincia de Buenos Aires y es un establecimiento de referencia dentro de la Región Sanitaria I.

Las áreas del servicio sobre las que se efectuó el estudio de costos fueron las siguientes: recepción de RN en sala de partos, internación conjunta madre-hijo, internación neonatal, lactario y residencia para madres.

En la Tabla 1 se observan los datos básicos del Servicio para el período bajo estudio. En 2011 hubo 2.600 RN vivos (74% de madres residentes en Bahía Blanca y 26% procedentes de zonas aledañas), de los cuales 1.929 fueron RNTS. Del total de nacimientos, 31,2% fueron por cesárea.

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hospital

¿Nació sin problemas?

Traslado del RN a

internación

Recepción e identificación

del RN

Internaciónsegún

diagnóstico

Internación en cuidados intensivos

Internación en cuidados especiales

Internación en cuidados mínimos

¿Alta del sector?

Fin

Alta del RN por fallecimiento

Alta del hospital con seguimiento por consultorio

Traslado del RN al áreainternación conjunta

madre-hijo

Estudios ydiagnóstico

Inicio

NO

SÍ

Fin Fin

Figura 1. Flujograma del proceso de atención neonatal

Fuente: Elaboración propia sobre la base de datos provistos por el Servicio de Neonatología del Hospital Penna.

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2013

Al área de internación ingresaron 728 RN, con un 92% de ellos por ingresos internos (pase de servicio).

La población de estudio estuvo constituida por todos los RN vivos asistidos en el hospital, que se dividieron en dos categorías: RNTS (RN con 37 semanas de gestación o más y con condiciones vitales normales) y RNI (RN pre-maturos, con problemas de transición, malformaciones o cualquier patología que requiere internación neonatal para su tratamiento).

En este trabajo, se aplicó el sistema de costeo por servicio. Se designó como centro de costos al Servicio de Neonatolo-gía; se le asignaron todas aquellas erogaciones identificadas de manera clara e inequívoca (costos directos) con él,10 para luego proceder a distribuirlas a cada una de sus áreas.11

Los costos directos incluidos fueron: medicamentos e insumos descartables, artículos de librería y limpieza, de-terminaciones (análisis clínicos), estudios de diagnóstico (rayos X, ecografías, ecocardiografías), oxígeno líquido, ali-mentación del personal médico y de la residencia para madres, mantenimiento de equipos, remuneraciones y cargas sociales. Debido a la falta de información, fueron excluidos del estudio los costos directos de ropería y lavadero (por kilogramo de ropa), esterilización del material (por unidades esterilizadas), amortización de aparatología y remuneraciones y cargas sociales de especialidades de apoyo (cirugía infan-til, neurocirugía, asistencia social, cardiología infantil, etc.) La estimación de costos se desarrolló en cuatro etapas:

• Descripción de estructura y procesos de la atención neonatal a través de la revisión de documentos y entrevistas a autoridades y miembros del equipo de salud (Figura 1).

• Descripción e identificación de los consumos de cada uno de los sectores involucrados en el proceso de atención. En algunos rubros, como insumos (descartables, farmacéu-ticos, de alimentación y oxígeno) y prácticas de diagnóstico (determinaciones y diagnóstico por imágenes), se realiza-ron estimaciones a partir de supuestos definidos con los responsables de la unidad de Neonatología y los servicios complementarios, debido a la inexistencia de registros sis-temáticos y confiables en el hospital.

• Valoración monetaria por rubro a partir de fuentes se-cundarias de información. Para los recursos materiales, se utilizaron las órdenes de compra emitidas por el hospital durante 2011; las prácticas diagnósticas, determinaciones y diagnósticos por imágenes se consideraron sobre la base de los precios de mercado vigentes en 2011; los costos salariales afectados al proceso se estimaron a partir de los valores del convenio de trabajo negociado por la provincia de Buenos Aires en marzo de 2011, incorporando todos los conceptos (remunerativos, no remunerativos y cargas sociales del empleado y empleador) regidos por las leyes 10430 (personal no profesional), 10471 (profesionales de salud) y de residencias.

• Asignación de costos a cada área responsable en la atención del RN. Se realizó a partir de la información recogida sobre los recursos consumidos en cada una de las áreas (sala de partos, internación conjunta, internación neonatal, lactario y residencia para madres). Se estimaron los costos fijos, variables, directos e indirectos para la atención de RNTS y RNI. Las tablas 2, 3 y 4 presentan la estructura de costos de las distintas áreas del servicio, por RNTS (parto natural o cesárea) y del proceso de internación del RNI.

Para el cálculo unitario por RNTS se asignaron los costos directos consumidos (insumos, determinaciones, estudios, gastos salariales según tiempo de atención) en sus dos etapas de asistencia (recepción de RN en sala de partos e internación madre-hijo); luego, mediante un proceso de prorrateo basado en la cantidad de RN atendidos en esas áreas, se distribuyeron los costos indirectos correspondientes a cada una de ellas. Cabe mencionar que en este trabajo los costos indirectos se definieron como todas aquellas erogaciones relacionadas sólo parcialmente con un área específica (o centro de costos) e identificadas también con otras áreas del hospital (por ejemplo, los gastos de dirección y órganos asesores).

El mismo procedimiento se aplicó para el costo unitario de los RNI, aunque allí sólo se incluyó el área de recepción de RN en sala de partos, ya que –terminada la atención en dicho sector– los pacientes eran derivados al área de internación neonatal. En este último caso, dadas las dificultades para identificar los consumos insumidos por cada RNI (debido a la gran cantidad y variabilidad de patologías), sólo se estimó el costo por día de internación. En primer lugar, se estimaron los costos de cada una de las áreas involucradas en el proceso de internación (internación neonatal, residencia para madres y lactario) de acuerdo con una determinada cantidad de pacientes atendidos en dichos sectores. Luego se realizó la

Partos

RNV

Fallecimientos

RNV≤1.500 g

RNV≤2.500 g

RNV≤32 semanas

RNV≤36 semanas

Total RNTS

Parto natural

Cesárea

Área de internación

Total de ingresos a internación (RNI)

Total de ingresos por derivación externa

Camas (unidades)

Días-cama disponibles por año

Pacientes-día

% de ocupación

Cantidad2.627

2.600

27

44 (1,7% s/RNV)

256 (9,8% s/RNV)

46 (1,8% s/RNV)

236 (9,1% s/RNV)

1.929

1.350

579

728

57 (7,83%)

22

8.030

7.350

91,5%

Concepto

tabla 1. Producción del Servicio de Neonatología, HIGA Dr. José Penna, 2011.

Abreviaturas: HIGA= Hospital Interzonal General de Agudos; RNV= recién nacidos vivos; RNTS= recién nacidos a término sanos; RNI= recién nacidos que requirieron internación. Fuente: Elaboración propia sobre la base de datos provistos por Neonatología del Hospital Penna.

9ARtÍc

ulo

S oRig

inAleS - de leo y col. - C

osto de atención de los recién nacidos en un hospital público general interzonal de la provincia de Buenos Aires

suma total de los costos asignados a cada una de las áreas, y se dividió el valor hallado por la cantidad anual producida de pacientes-día (resultado de multiplicar el promedio de ocupación de camas por día por los 365 días del año). Así se obtuvo el costo unitario por día de internación por RNI. Estos últimos datos surgieron del registro interno del Servicio, en el que se detallan los pacientes internados por día y sector.

Los costos salariales se distribuyeron de la siguiente ma-nera: primero se estimó un costo por hora de cada uno de los integrantes del plantel del servicio de acuerdo con su cronograma de trabajo; luego las horas fueron asignadas según un tiempo aproximado de atención de cada RN (por parto natural o cesárea) en el caso de recepción de RN en sala de partos e internación conjunta madre-hijo y en función de una carga horaria estimada por el servicio en el resto de las áreas.

Por último, como parámetro de cantidad de RN vivos y de pacientes atendidos en internación, se adoptaron los datos correspondientes al período 2011 que figuran en la Tabla 1.

RESULTADOSEl costo directo total de la atención neonatal durante 2011 fue de $8.835.407 (US$2.118.803) (referencias de tipo de cambio en Tabla 5). Los costos fijos mostraron el mayor peso relativo (71%). Dentro de esta última categoría, el 96% ($5.986.740) correspondió al recurso humano y el resto, a los rubros de mantenimiento e insumos de librería y limpieza. Entre los costos variables, los insumos descar-tables tuvieron el mayor peso ($1.841.414), dividido en material descartable ($634.000), insumos farmacéuticos ($406.137), de alimentación parenteral ($338.800) y de oxígeno ($462.477). Luego se ubicaron los costos por prácticas diagnósticas, compuestos por determinaciones clínicas ($317.805), diagnóstico por imágenes ($186.560) y otoemisiones acústicas ($171.600) (Tabla 2).

El costo total del servicio se concentró en internación (83%), con el 17% remanente distribuido en las otras áreas. La estructura de costos de cada área fue muy heterogénea. En internación neonatal, hubo un 73% de costos fijos (94% de gasto salarial) y un 27% de variables, con los insumos como rubro de mayor incidencia. Dentro de este último ítem, un 86% estuvo conformado por material descartable ($510.899), medicamentos ($406.137), alimentación pa-renteral ($338.800) y oxígeno ($462.477), mientras que el restante 14% correspondió a determinaciones clínicas ($102.005) y diagnóstico por imágenes ($186.560). En internación conjunta madre-hijo, el 99,5% del gasto total provino del rubro recursos humanos. En sala de partos, los costos de mayor implicancia fueron los variables (81%); allí predominaron los estudios de diagnóstico (82%), con de-terminaciones clínicas ($215.800) y otoemisiones acústicas ($171.600). En el sector del lactario, los costos variables incidieron en un 40% sobre el total y los fijos representaron el restante 60%, con los rubros de salarios y mantenimiento de equipos. En lo que respecta a la residencia para madres, su estructura de costos registró equilibrio: casi el 50% para

gastos fijos con $70.193 (recursos humanos) y poco más del 50% para gastos variables con $78.475 (alimentación para madres hospedadas).

El costo unitario por RNTS por parto natural fue levemente menor al del nacido por cesárea ($566 frente a $604). En el caso del parto natural, correspondió en un 38% ($213) a recepción de RN en sala de partos y en un 62% ($353) a internación conjunta madre-hijo. En la cesárea se distribuyó de igual manera entre dichas áreas: 38% ($229) y 62% ($375), respectivamente. La estructura de estos costos fue similar, y el rubro salarial tuvo la mayor incidencia con un porcentaje cercano al 70% (Tabla 3).

En cuanto a los RNI, para los cuales solo se tuvieron en cuenta los costos del área de sala de partos, la diferencia entre el costo unitario del parto natural y de cesárea fue poco significativa ($238 frente a $253). En ambos casos, el rubro de mayor relevancia fue el de los costos variables, con alrededor del 75% de incidencia.

Finalmente, dividiendo la suma de los costos correspon-dientes a las áreas intervinientes en el proceso de internación (internación neonatal, residencia de madres y lactario) por la cantidad de pacientes-día, se pudo estimar un costo unitario por día de internación de RNI igual a $1.028 (Tablas 1 y 4). El rubro con mayor incidencia sobre dicho costo unitario (69% del total) fue el de los gastos salariales (recursos humanos), mientras que el de los insumos consumidos (material descartable, alimentación, oxígeno y farmacia) estuvo en el orden del 23% (Tabla 4).

DISCUSIÓNLa sobrevida de los niños nacidos prematuramente se incrementó en los últimos años gracias a la disponibilidad y accesibilidad de nuevas tecnologías, que demostraron ser efectivas para mejorar los resultados neonatales. Sin embargo, el uso de estas herramientas provoca un mar-cado aumento en los costos de atención, lo que plantea un desafío muy importante a la hora de asignar recursos a intervenciones eficaces, seguras, y sobre todo, costo-efectivas.

La información obtenida a partir de este estudio permitió cuantificar los recursos consumidos por cada área de Neo-natología, describir el proceso de atención de los RNTS y RNI, y estimar y comparar el costo unitario por cada RN, teniendo en cuenta su condición, forma de terminación del embarazo y sector desde el cual fue derivado a la unidad de cuidados intensivos neonatales (UCIN).

El estudio evidenció que los costos fijos, en particular los relacionados con el personal de internación, tienen un gran impacto sobre el costo total del Servicio de Neonatología. Se trata de un dato con implicancias muy importantes para la organización y el financiamiento de la atención neonatal. Por un lado, el hecho de que el mayor costo sean los gastos salariales supone un elemento invariable independientemen-te del volumen de actividad, dentro de determinados límites de capacidad de producción. Por otro lado, dado que es un factor externo (no controlable por el servicio), su mayor o menor nivel dependerá de los convenios salariales surgidos

10Re

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- N

º 17

, Dic

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bre

2013

Parto natural

Insumos (material descartable)

Determinaciones (estudio diagnóstico)

Otoemisiones acústicas (estudio diagnóstico)

Subtotal de costos variables

Recursos humanos

Mantenimiento

Subtotal de costos fijos

Costo unitario RNTS (parto natural ó cesárea)

Cesárea


Determinaciones (estudio diagnóstico)

Otoemisiones acústicas (estudio diagnóstico)


Recursos humanos

Insumos / Mantenimiento Aparatología / Equipamiento


Costo unitario total RNTS (parto natural ó cesárea)

Costo unitario RNTS (parto natural ó cesárea) RN en sala de partos / IC madre-hijo

29,85 / 7,16

83,00 / 19,90

66,00 / 15,83

178,85 / 42,89

386,82 / 92,76

0,55 / 0,13

387,36 / 92,89

566,21 / 135,78

44,96 / 10,78

83,00 / 19,90

66,00 / 15,83

193,96 / 46,51

409,51 / 98,20

0,55 / 0,13

410,06 / 98,33

604,01 / 144,84

5,28%

14,65%

11,65%

31,58%

68,32%

0,10%

68,42%

100,00%

7,44%

13,74%

10,93%

32,11%

67,8%

0,09%

67,89%

100,00%

%

tabla 3. Estructura de costos unitarios por RNTS, 2011 (en pesos argentinos / dólares estadounidenses).

Abreviaturas: IC= internación conjuntaFuente: Elaboración propia.


Insumos (alimentación)

Insumos (farmacia)

Determinaciones

Diagnóstico por imágenes

Alimentación de madres

Oxígeno líquido


Insumos de librería y limpieza

Recursos humanos

Mantenimiento


Costo total del proceso de internación

Concepto Costo

544.879 / 130.666

338.800 / 81.247

406.136 / 97.395

102.005 / 24.461

186.560 / 44.739

78.475 / 18.819

462.477 / 110.906

2.119.332 / 508.233

68.236 / 16.364

5.190.757 / 1.244.786

180.604 / 43.310

5.439.598 / 1.304.460

7.558.931 / 1.812.693

7,21%

4,48%

5,37%

1,35%

2,47%

1,04%

6,12%

28,04%

0,90%

68,67%

2,39%

71,96%

100,00%

%

tabla 4. Estructura de costos del proceso de internación de RNI, 2011 (en pesos argentinos / dólares estadounidenses).

Fuente: Elaboración propia.

Insumos descartables

Estudios diagnósticos

Alimentación de madres

Total de costos variables

Recursos humanos

Mantenimiento

Insumos de librería

Total de costos fijos

Costo total del área

Porcentaje de incidencia por área

Rubros / Áreas

85.747 / 20.563

387.400 / 92.902

0

473.147 / 113.465

106.133 / 25.452

3.973 / 953

110.106 / 26.404

583.253 / 139.869

6,60%

Recepción de RN en sala de partos

Internación conjunta madre-hijo

3.374 / 809

0

0

3.374 / 809

689.834 / 165.428

0

689.834 / 165428

693.208 / 166.237

7,85%

Internación neonatal

1.718.312 / 412.065

288.565 / 69.200

0

2.006.878 / 481.266

5.021.213 / 1.204.128

175.604 / 42.111

68.236 / 16.364

5.317.086 / 1.275.081

7.323.964 / 1.756.346

82,89%

Lactario

33.980 / 8.149

0

0

33.980 / 8.149

47.366 / 11.359

5.000 / 1.199

52.366 / 12.558

86.346 / 20.706

0,98%

Residencia para madres

0

0

78.475 / 18.819

78.475 / 18.819

70.193 / 16.833

0

70.193 / 16.833

148.668 / 35.652

1,68%

Total del Servicio de Neonatología

1.841.414 / 441.586

675.965 / 162.102

78.475 / 18.819

2.595.854 / 622.507

5.986.740 / 1.435.669

184.577 / 44.263

68.236 / 16.364

6.239.553 / 1.496.296

8.835.407 / 2.118.803

100%

tabla 2. Costos totales por área y por rubro, Servicio de Neonatología del Hospital Penna, 2011 (en pesos argentinos / dólares estadounidenses).

Fuente: Elaboración propia sobre la base de datos provistos por Neonatología del Hospital Penna.

11

de las negociaciones entre los sindicatos y, en este caso, el gobierno provincial. Teniendo en cuenta la actual crisis del recurso humano en las UCIN de Argentina, caracterizadas por la falta o inadecuada distribución de neonatólogos y enfer-meras calificadas para la atención del RN de riesgo, resulta importante conocer los costos salariales y su impacto en el costo total del servicio para debatir esta problemática.12,13

Dada la complejidad de la atención de los RN de riesgo, en particular los prematuros y/o aquellos con malformaciones congénitas, es lógico que los mayores costos correspondan al área de internación. Aunque sólo el 25,8% de los RN asistidos en el hospital requirieron derivación a la UCIN, sus casos impactaron significativamente en el costo total de la atención neonatal del hospital (83% del total del servicio, u 86% si se suman las áreas de lactario y residencia para madres). El elevado costo de la atención de los RN de riesgo, con un incremento inversamente proporcional al peso de nacimiento y la edad gestacional, fue descripto por distintos autores en estudios realizados en otros países.14-16

En los costos unitarios de los RNTS, no se encontraron diferencias significativas entre el nacido por cesárea y por parto natural. Se observó una estructura similar de costos en ambas categorías, con una implicancia preponderante del rubro recursos humanos (70%).

El estudio contó con la limitación de que en el área de internación no había registros de consumo de recursos por cada RN; al no existir la posibilidad de calcular los costos de manera sistémica, debió efectuarse una estimación de acuerdo con una determinada cantidad de pacientes atendi-dos. Otro punto limitante fue la no asignación de los costos indirectos del servicio (es decir, aquellos utilizados también por el resto de las áreas del hospital: departamentos de En-fermería, Administración, Recursos Humanos, etc.), debido a la falta de un registro adecuado. De todos modos, los resul-tados obtenidos ofrecen una aproximación al consumo real

31 de enero

28 de febrero

31 de marzo

29 de abril

31 de mayo

30 de junio

29 de julio

31 de agosto

30 de setiembre

31 de octubre

30 de noviembre

30 de diciembre

Promedio

$ 4,03

$ 4,06

$ 4,07

$ 4,11

$ 4,12

$ 4,14

$ 4,17

$ 4,22

$ 4,24

$ 4,26

$ 4,30

$ 4,32

$ 4,17

Fecha Cotización

tabla 5. Cotización del dólar estadounidense (US$) con respecto al peso argentino ($), 2011.

Fuente: http://www.cotizacion-dolar.com.ar/dolar_historico_2011.php

de recursos del Servicio de Neonatología y marcan el inicio de un procedimiento que podrá mejorarse y perfeccionarse con su uso y el aporte de nuevos sistemas de registro.

RELEVANCIA PARA POLÍTICAS E INTERVENCIONES SANITARIASEste trabajo buscó ser un aporte a la hora de sistematizar y analizar los costos de atención de los RN en un hospital público general de la Argentina. Demostró que la utilización de sistemas de costeo en el contexto de un hospital público no sólo es viable y posible de implementar, sino que además permite aportar valiosa información sobre los costos totales y unitarios del Servicio de Neonatología (cuánto se gasta), así como sobre los costos de cada uno de los rubros y etapas del proceso de atención (en qué se gasta). Por otro lado, evidenció la factibilidad de realizar análisis a partir de los resultados obtenidos.

A la hora de organizar los servicios de atención neonatal, la información obtenida es de singular relevancia por diver-sas razones, entre las que se destacan dos: por un lado, la necesidad de generar información para estudios de costo-efectividad; por otra parte, la utilidad de esa información en la toma de decisiones relacionadas con la producción, el financiamiento y la asignación de recursos destinados a mejorar la eficiencia.

Entre los beneficios más importantes que proporciona la implementación de un sistema de costos hospitalarios se pueden mencionar los siguientes: a) determinación de los recursos utilizados por cada servicio o sector; b) obtención de información para comparar los valores de los principales indicadores de costos del servicio e identificar las desvia-ciones y sus probables causas; c) promoción de un uso más eficiente de los recursos hospitalarios; d) previsión de gastos; e) creación de una base de datos para el análisis de costos unitarios de producción y la generación de pre-supuestos hospitalarios o generales de salud (por ejemplo, a nivel provincial).

La necesidad de tomar decisiones con la mejor evidencia disponible y en función de las múltiples respuestas que hay que dar con un determinado presupuesto hace relevante la divulgación de este tipo de conocimientos y métodos. El Servicio de Neonatología se ha tomado como referencia para desarrollar y validar un enfoque para estimar costos. Sin embargo, el mismo puede ser replicado en otro servicio del hospital y/o desarrollado e implementado en otros estable-cimientos de salud, ya sean de orden público como privado.

Es importante agregar que la aplicabilidad de este tipo de metodologías en hospitales está condicionada por la presencia de varios factores: existencia de una base de datos completa con información sobre costos salariales, insumos y prácticas de diagnóstico de cada paciente y servicio, apoyo de los directivos a los estudios de costos y disposición de los profesionales de los sectores involucrados a participar en el proceso como informantes clave. Para sistematizar este tipo de abordaje, se necesitan más estudios similares en instituciones públicas y privadas de Argentina.

ARtÍcu

loS o

Rigin

AleS - de leo y col. - Costo de atención de los recién nacidos en un hospital público general interzonal de la provincia de Buenos Aires

12

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Vol

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Nº

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13

AGRADECIMIENTOSPor su colaboración, a todo el personal del Servicio de Neonatología del Hospital Dr. José Penna, en especial, a su jefa de enfermería, Lic. Gladys Brazda, y a la médica neonatóloga Laura Barrionuevo.

DECLARACIÓN DE CONFLICTO DE INTERESES No hubo conflicto de intereses durante la realización del estudio.

Cómo citar este artículo: De Leo G, Romanelli R, Deguer C, Barbieri ME, Esandi ME. Costo de atención de los recién nacidos en un hospital público general interzonal de la provincia de Buenos Aires. Rev Argent Salud Pública. 2013; Dic; 4(17):6-12.

Temas Hospitalarios Nº29

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