PANCREATITIS PANCREATITIS

AGUDAAGUDA

PANCREATITIS AGUDAPANCREATITIS AGUDACONCEPTO CONCEPTO

Proceso Inflamatorio agudo y difuso del Proceso Inflamatorio agudo y difuso del

ppááncreas producido por la activacincreas producido por la activacióón n

intraparenquimatosa de enzimas digestivas, intraparenquimatosa de enzimas digestivas,

caracterizado por edema y pcaracterizado por edema y péérdida de rdida de

llííquidos en la forma leve hasta hemorragia y quidos en la forma leve hasta hemorragia y

necrosis en la grave.necrosis en la grave.

PANCREATITIS AGUDAPANCREATITIS AGUDAEpidemiologEpidemiologíía: a: ••La incidencia varia segLa incidencia varia segúún criterios diagnn criterios diagnóósticos y geogrsticos y geográáficos.ficos.2525--50 x100.000 hab/a50 x100.000 hab/añño.o.

••Prevalencia: 0.5 a 1 caso/1000 hab/ aPrevalencia: 0.5 a 1 caso/1000 hab/ añño.o.

••No guarda relaciNo guarda relacióón con raza ni sexo.n con raza ni sexo.

••Edad: Su incidencia aumenta con la edad. En la primera dEdad: Su incidencia aumenta con la edad. En la primera déécada:cada:trastornos hereditarios: dislipidemia, pancreatitis crtrastornos hereditarios: dislipidemia, pancreatitis cróónica nica hereditaria, infeccihereditaria, infeccióón trauma.n trauma.

••En hombres predomina etiologEn hombres predomina etiologíía alcoha alcohóólica y en mujeres litiasislica y en mujeres litiasisbiliar.biliar.

PANCREATITIS AGUDAPANCREATITIS AGUDA

FISIOLOGIA PANCREATICAFISIOLOGIA PANCREATICAPPááncreas Exocrinoncreas Exocrino

1.1.-- EstimulaciEstimulacióón para la secrecin para la secrecióón pancren pancreáática.tica.

a) Secretina a) Secretina

b) Colecistoquininab) Colecistoquinina

Gran volumen de Gran volumen de jugo y bicarbonatojugo y bicarbonato

EnzimasEnzimasAmilasaAmilasaLipasaLipasaTripsinaTripsinaOtrasOtras

HClHCl

AAAAAGAG

PANCREATITIS AGUDAPANCREATITIS AGUDAETIOLOGIAETIOLOGIAAlcoholismo.Alcoholismo.

Enfermedad del tracto biliar (Litiasis biliar).Enfermedad del tracto biliar (Litiasis biliar).

Trauma post operatorio. Injuria abdominal.Trauma post operatorio. Injuria abdominal.

Infecciones: Parotiditis, micoplasma, parasitosis.Infecciones: Parotiditis, micoplasma, parasitosis.

MetabMetabóólicas: Hiperlipidemias, hiperparatiroidismo, embarazo.licas: Hiperlipidemias, hiperparatiroidismo, embarazo.

Drogas: Esteroides, azatriopina, diurDrogas: Esteroides, azatriopina, diurééticos, isionacida, ticos, isionacida, anticonceptivos orales, rifanpicina, tetraciclina.anticonceptivos orales, rifanpicina, tetraciclina.

Vasculares: Shock, lupus, periarteritis.Vasculares: Shock, lupus, periarteritis.

MecMecáánicas: Estenosis o tu papilar, divertnicas: Estenosis o tu papilar, divertíículos culos

duodenal, ERCP.duodenal, ERCP.

Ulcera duodenal penetrante familiar.Ulcera duodenal penetrante familiar.

PANCREATITIS AGUDAPANCREATITIS AGUDA

Con dolor abdominal:Con dolor abdominal:•• Rotura de embarazo ectRotura de embarazo ectóópico.pico.•• Carcinoma de pCarcinoma de pááncreas.ncreas.•• Infarto mesentInfarto mesentéérico.rico.•• ObstrucciObstruccióón intestinal.n intestinal.•• Rotura de aneurisma aRotura de aneurisma aóórtico.rtico.•• Ulcera pUlcera pééptica perforada o ptica perforada o

penetrada.penetrada.•• Colecistitis aguda.Colecistitis aguda.•• ObstrucciObstruccióón de asa aferente.n de asa aferente.•• Apendicitis aguda.Apendicitis aguda.

Sin dolor abdominal:Sin dolor abdominal:•• Parotiditis epidParotiditis epidéémica.mica.•• AdministraciAdministracióón de opiaceos.n de opiaceos.•• Alcoholismo agudo.Alcoholismo agudo.•• Macroamilasemia.Macroamilasemia.•• ColangiopancreatografColangiopancreatografíía a

retrretróógrada.grada.•• Insuficiencia renal.Insuficiencia renal.•• Hepatitis aguda.Hepatitis aguda.

OTRAS CAUSAS DE HIPERAMILASEMIAOTRAS CAUSAS DE HIPERAMILASEMIA

PANCREATITIS AGUDAPANCREATITIS AGUDACLASIFICACION (CONSENSO DE ATLANTACLASIFICACION (CONSENSO DE ATLANTA))

SegSegúún el tipo de lesin el tipo de lesióón y dan y dañño estructuralo estructural::Pancreatitis intersticial edematosaPancreatitis intersticial edematosaCaracterizado por edema intersticialCaracterizado por edema intersticialPancreatitis necrotizante (PN):Pancreatitis necrotizante (PN):Areas Areas necrnecróóticas de particas de paréénquima pancrenquima pancreáático de forma focaltico de forma focalo difusa.o difusa.

SegSegúún la severidad del cuadron la severidad del cuadro••Pancreatitis leve:Pancreatitis leve:

Cuadro caracterizado por disfunciCuadro caracterizado por disfuncióón orgn orgáánica mnica míínima, y nima, y recuperacirecuperacióón sin eventualidades. n sin eventualidades.

••Pancreatitis severa. Pancreatitis severa. Asociada aAsociada a disfuncidisfuncióón y/n y/óó falla multiorgfalla multiorgáánica y nica y complicaciones locales como necrosis, abscesoscomplicaciones locales como necrosis, abscesos óópseudoquistespseudoquistes

PATOGENESIS DE LA PANCREATITIS AGUDAPATOGENESIS DE LA PANCREATITIS AGUDA

PANCREATITIS AGUDAPANCREATITIS AGUDAETIOLOGIAS VARIASETIOLOGIAS VARIAS

ActivaciActivacióón del Tripsinogenon del Tripsinogeno

MecanismosMecanismosInhibidoresInhibidoreseficaceseficaces

PANCREATITISPANCREATITISEDEMATOSAEDEMATOSA

Auto activaciAuto activacióón de la tripsina.n de la tripsina.ActivaciActivacióón de otras proenzimas n de otras proenzimas liberando quimotripsina, elastasa, liberando quimotripsina, elastasa, carboxipeptidasa, fosfolipasa.carboxipeptidasa, fosfolipasa.ActivaciActivacióón del sistema del complemento.n del sistema del complemento.ActivaciActivacióón de la coagulacin de la coagulacióón.n.LiberaciLiberacióón de pn de pééptidos vasoactivos.ptidos vasoactivos.LiberaciLiberacióón de radicales oxigeno.n de radicales oxigeno.

Efectos SistEfectos Sistéémicosmicos Efectos regionalesEfectos regionales

PancreatitisPancreatitisnecrnecróóticoticohemorrhemorráágicgicaa

PANCREATITIS AGUDAPANCREATITIS AGUDA

MANIFESTACIONES CLINICAS:MANIFESTACIONES CLINICAS:Dolor abdominal.Dolor abdominal.VVóómitos ( 80mitos ( 80--90%).90%).Fiebre, taquicardia, hipotensiFiebre, taquicardia, hipotensióón, n, deshidratacideshidratacióón, hipoventilacion,taquipnea, n, hipoventilacion,taquipnea, distensidistensióón abdominal, ictericia, hepatomegalia.n abdominal, ictericia, hepatomegalia.Masa abdominal palpable ( 10Masa abdominal palpable ( 10--20%).20%).Signo de Grey Turner o Cullen.Signo de Grey Turner o Cullen.Shock. ComaShock. Coma

PANCREATITIS AGUDAPANCREATITIS AGUDADIAGNOSTICO.DIAGNOSTICO.1.1. Historia ClHistoria Clíínica ( Factores Etiolnica ( Factores Etiolóógicos).gicos).2.2. Laboratorio:Laboratorio:

Hiperamilasemia Hiperamilasemia –– amilasuria.amilasuria.Lipasa Lipasa –– tripsina.tripsina.Leucocitos.Leucocitos.Hiperglicemia.Hiperglicemia.Hiperlipemia.Hiperlipemia.Bilirrubina y Fa (25%).Bilirrubina y Fa (25%).PCR (ProtePCR (Proteíína C Reactiva)na C Reactiva)

3.3. Rx. Abdomen.Rx. Abdomen.4.4. Ultrasonido.Ultrasonido.5.5. Tac. Abdominal.Tac. Abdominal.

PANCREATITIS AGUDAPANCREATITIS AGUDACriterios PronCriterios Pronóósticos en las sticos en las

Pancreatitis Agudas ( Ranson, 1974)Pancreatitis Agudas ( Ranson, 1974)Al ingreso:Al ingreso:•• Edad superior a 55 aEdad superior a 55 añños.os.•• Leucocitosis mayor de 16000/mm.Leucocitosis mayor de 16000/mm.•• Glucemia mayor de 200 mg/dl.Glucemia mayor de 200 mg/dl.•• LDH superior a 350Ul/l.LDH superior a 350Ul/l.•• GOTS mayor de 250 U (SigmaGOTS mayor de 250 U (Sigma--Frankel)/dl.Frankel)/dl.

Durante las primeras 48 horas:Durante las primeras 48 horas:•• CaCaíída del hematocrito en 10 puntos.da del hematocrito en 10 puntos.•• ElevaciElevacióón del N ureico en sangre mayor de 5 mg/dl.n del N ureico en sangre mayor de 5 mg/dl.•• PaO inferior a 60 mm.PaO inferior a 60 mm.•• DDééficit de base mayor de 4 mEq/l.ficit de base mayor de 4 mEq/l.•• Secuestro estimado de fluidos mayor de 6000 ml.Secuestro estimado de fluidos mayor de 6000 ml.

PANCREATITIS AGUDAPANCREATITIS AGUDACRITERIOS DE GRAVEDAD EN PANCREATITIS AGUDACRITERIOS DE GRAVEDAD EN PANCREATITIS AGUDA

CLINICOS IMAGENOLOGIA LABORATORIOCLINICOS IMAGENOLOGIA LABORATORIO

RAMSON BALTHAZAR FOSFOLIPASA A2RAMSON BALTHAZAR FOSFOLIPASA A2GLASGOW RMN PCRGLASGOW RMN PCRAPACHE ELASTASAAPACHE ELASTASAMOFS PATMOFS PAT

IIL6L6

PANCREATITIS AGUDAPANCREATITIS AGUDACRITERIOS DE GLASGOW MODIFICADOSCRITERIOS DE GLASGOW MODIFICADOS

•• Leucocitosis > 15.000/Leucocitosis > 15.000/μμll•• Glicemia > 180 mg/dl Glicemia > 180 mg/dl •• BUN > 45 mg/dl.BUN > 45 mg/dl.•• PaO2 < 60 mmHg PaO2 < 60 mmHg •• CCáálcio slcio séérico < 8 mg/dlrico < 8 mg/dl•• LDH > 600 U/LLDH > 600 U/L•• AlbAlbúúmina < 3.2 g/dlmina < 3.2 g/dl•• AST AST óó ALT > 200 U/LALT > 200 U/L

PANCREATITIS AGUDAPANCREATITIS AGUDACRITERIOS TOMOGRAFICOS DE BALTHAZARCRITERIOS TOMOGRAFICOS DE BALTHAZAR

GRADOSGRADOSPANCREAS DE ASPECTO NORMAL PANCREAS DE ASPECTO NORMAL AAENGROSAMIENTO DIFUSO DEL PANCREAS ENGROSAMIENTO DIFUSO DEL PANCREAS BBHIPERTROFIA CON INFLAMACION PERIPANVREATICA HIPERTROFIA CON INFLAMACION PERIPANVREATICA CCCOLECCICOLECCIÓÓN LIQUIDA UNICA N LIQUIDA UNICA DDMULTIPLES COLECC. LIQUIDA Y/O GAS DENTRO DEL PANCREAS EMULTIPLES COLECC. LIQUIDA Y/O GAS DENTRO DEL PANCREAS E

INDICEINDICEGRADO TC PUNTUACIONGRADO TC PUNTUACION

A 0 A 0 NECROSIS PUNTUACIONNECROSIS PUNTUACIONB 1 B 1 NINGUNA 0% NINGUNA 0% C 2 C 2 MENOS 33% 2MENOS 33% 2D 3 D 3 33 33 –– 50% 450% 4E 4 E 4 MAS 50% 6MAS 50% 6

PANCREATITIS AGUDAPANCREATITIS AGUDACOMPLICACIONESCOMPLICACIONESPPááncreas: Flegmncreas: Flegmóón, pseudoquiste, abceso, ascitis, n, pseudoquiste, abceso, ascitis, hemorragia.hemorragia.ÓÓrganos Contiguos: Trombosis venosa portal, rganos Contiguos: Trombosis venosa portal, necrosis intestinal, sangramiento intraperitional, necrosis intestinal, sangramiento intraperitional, obstrucciobstruccióón del ducto comn del ducto comúún.n.SistSistéémicas:micas:Cardiovasculares: HipotensiCardiovasculares: Hipotensióón. Cambios Sn. Cambios S--T.T.Pulmonares: Derrame, atelectasia. Sira.Pulmonares: Derrame, atelectasia. Sira.Renales: Ira.Renales: Ira.Gastrointestinales: Gastritis.Gastrointestinales: Gastritis.HematolHematolóógicas: CIA.gicas: CIA.MetabMetabóólicas: CA licas: CA ↓↓. Glicemia . Glicemia ↑↑. Hiperlipemia.. Hiperlipemia.SNC: Psicosis.SNC: Psicosis.Necrosis grasa de subNecrosis grasa de sub--cutcutááneo y huesos.neo y huesos.

PANCREATITIS AGUDAPANCREATITIS AGUDATRATAMIENTO:TRATAMIENTO:Dieta absoluta.Dieta absoluta.SNG SNG –– GastroevacuadorGastroevacuadorVVíía venosa perifa venosa periféérica o central.rica o central.Reemplazo de lReemplazo de lííquidos: correcciquidos: correccióón de alteraciones electroln de alteraciones electrolííticas ticas y acidoby acidobáásicas con cristaloides, Coloides (plasma, albsicas con cristaloides, Coloides (plasma, albúúmina), mina), sangre completa.sangre completa.ProtecciProteccióón gn gáástrica: IBPstrica: IBPAnalgAnalgéésicos sicos –– MeperidinasMeperidinasCalcioCalcioInsulina.Insulina.AntibiAntibióóticos en pancreatitis necrotizanteticos en pancreatitis necrotizanteOxigenoterapia y tratamiento del shock en casos graves.Oxigenoterapia y tratamiento del shock en casos graves.Iniciar vIniciar víía oral al desaparecer el dolor.a oral al desaparecer el dolor.

Pancreatitis crPancreatitis cróónicanicaDefiniciDefinicióónnInflamaciInflamacióón de parn de paréénquima y conductos progresiva nquima y conductos progresiva e irreversible con fibrosis e Insuficiencia exocrina y e irreversible con fibrosis e Insuficiencia exocrina y Endocrina.Endocrina.ClasificaciClasificacióón (morfoln (morfolóógica)gica)

CalcificanteCalcificanteObstructiva Obstructiva ¿¿Inflamatoria? Inflamatoria?

ClasificaciClasificacióón (cln (clíínica)nica)Enfermedad de grandes conductos (OH)Enfermedad de grandes conductos (OH)Enfermedad de pequeEnfermedad de pequeñños os conductosconductos

Pancreatitis crPancreatitis cróónicanicaEtiologEtiologííaa

70% = Alcoholismo cr70% = Alcoholismo cróóniconicoConsumo diario por 6Consumo diario por 6--12 / 1012 / 10--18 a.18 a.105105--204 gr/d204 gr/dííaaCerveza: 100 ml = 2.2 a 6.6 grCerveza: 100 ml = 2.2 a 6.6 grVino: 100 ml = 8.4 a 10.5 gr 800 ml vino o 1900 ml Vino: 100 ml = 8.4 a 10.5 gr 800 ml vino o 1900 ml cervezacerveza

30%: Idiop30%: Idiopáática y otrastica y otrasDesnutriciDesnutricióónnSecundaria Secundaria HereditariaHereditaria

Pancreatitis crPancreatitis cróónicanicaFisiopatologFisiopatologíía:a:

InactivaciInactivacióón de tripsinn de tripsinóógenogenoToxicidad directa exToxicidad directa exóógenagenaAutoinmuneAutoinmuneSusceptibilidad individualSusceptibilidad individualToxicidad radicales libresToxicidad radicales libresDaDañño nerviosoo nerviosoDestrucciDestruccióón acinarn acinarDestrucciDestruccióón islotes pancren islotes pancreááticosticosDaDañño a los conductoso a los conductos

Pancreatitis crPancreatitis cróónicanicaCuadro clCuadro clííniconico: Dolor: Dolor

SSííntoma cardinal 80% de los pacientesntoma cardinal 80% de los pacientesEpigEpigáástrico strico ““sordosordo”” Irradiaciones: Irradiaciones: espalda/hipocondrio izquierdoespalda/hipocondrio izquierdoExacerbado por la alimentaciExacerbado por la alimentacióónn

Diarrea (insDiarrea (insuficienciauficiencia exocrina)exocrina)Menos del 10% de la funciMenos del 10% de la funcióónn””TipoTipo”” malabsorcimalabsorcióón = ESTEATORREAn = ESTEATORREAExacerbado por alimentos. Deficit de Vit. liposol.Exacerbado por alimentos. Deficit de Vit. liposol.Proteasas secretadas por mas tiempo.Proteasas secretadas por mas tiempo.

Diabetes MellitusDiabetes Mellitus

Pancreatitis crPancreatitis cróónicanicaDiagnDiagnóóstico:stico:

Historia clHistoria clíínicanicaExploraciExploracióón minuciosan minuciosaAlto Alto ííndice de sospecha. Mndice de sospecha. Máás fs fáácil si hay dolorcil si hay dolorEtapas avanzadas ~ 60% de los Etapas avanzadas ~ 60% de los casoscasos

Laboratorio:Laboratorio:Amilasa/Lipasa (brote de PA)Amilasa/Lipasa (brote de PA)Tripsina sTripsina séérica < 20 mg/dlrica < 20 mg/dlElastasa fecalElastasa fecalPrueba de Prueba de BBentiromidaentiromida

Pancreatitis crPancreatitis cróónicanicaLaboratorioLaboratorio (cont)(cont)

Prueba de SchillingPrueba de Schilling (B12)(B12)Glucosa sGlucosa séérica (si hay DM)rica (si hay DM)EstimulaciEstimulacióón pancren pancreáática +tica +

aspirado (duodenal o del Wirsung)aspirado (duodenal o del Wirsung)ImagenologImagenologííaa

P.S.A.P.S.A. (Calcificaciones)(Calcificaciones)U.S.G.U.S.G. (Calcificaciones y/o dilataci(Calcificaciones y/o dilatacióón)n)T.A.C. (PancreatografT.A.C. (Pancreatografíía dina dináámica)mica)CPRE ( estandar de oro ).CPRE ( estandar de oro ).PANCREATORESONANCIA.PANCREATORESONANCIA.ULTRASONIDO ENDOSCOPICOULTRASONIDO ENDOSCOPICO

Pancreatitis crPancreatitis cróónicanicaTratamientoTratamientoLimitar el daLimitar el dañño o ((evitar progresievitar progresióónn))

Suspender EL ALCOHOLSuspender EL ALCOHOLTratar hiperparatiroidismoTratar hiperparatiroidismoTratar hiperlipidemiaTratar hiperlipidemiaDrenaje de conducto pancreDrenaje de conducto pancreáático(Solo tico(Solo úútil en PCOtil en PCO))

Control del dolorControl del dolorDescompresiDescompresióón del conducton del conductoDieta baja en grasa y proteDieta baja en grasa y proteíínanaBloqueadores de secreciBloqueadores de secrecióón gn gáástricastricaBloqueadores de secreciBloqueadores de secrecióón n pancrepancreááticaticaAnalgesicos.Analgesicos.

Pancreatitis crPancreatitis cróónicanicaTratamiento:Tratamiento:Insuficiencia exocrinaInsuficiencia exocrina

Lipasa bovina o porcina, (capa entLipasa bovina o porcina, (capa entéérica) De 4000 a 20000 UI rica) De 4000 a 20000 UI Dieta baja en grasas y proteDieta baja en grasas y proteíínasnasComplementos vitamComplementos vitamíínicosnicos

Insuficiencia endInsuficiencia endóócrinacrinaManejo dietManejo dietééticoticoSSóólo insulinalo insulina

Tratamiento quirTratamiento quirúúrgicorgicoAnastomosis pancretoAnastomosis pancreto--enterales (lateroenterales (latero--lat. o tlat. o téérminormino--lat. )lat. )Resecciones total o parcial.Resecciones total o parcial.Drenaje de colecciones.Drenaje de colecciones.

Tratamiento endoscopicoTratamiento endoscopico