QuemadurasHospital Municipal Francés

DR. ROLANDO IBAÑEZ ANDRADE

Estructura

1. Definición.

2. Clasificación según la profundidad

3. Clasificación según la extensión

4. Evolución clínica/ fisiopatología

5. Pronóstico

6. Tratamiento/ terapia de volumen

7. Criterios de internación

8. Particularidades por quemaduras químicas y eléctricas

Definición

Lesiones producidas en los tejidos vivos por la acción de diversos agentes estos pueden ser:

físicos, químicos o biológicos

Clasificación

Varias clasificaciones en función de diversos criterios el agente que las produce la extensión de la superficie quemada la profundidad la localización de las lesiones la evolución clínica

Clasificación de acuerdo al agente productor / etiología.

Quemaduras1. Térmicas

2. Eléctricas

3. Radiactivas

4. Químicas

5. biológicas

1. Quemadura térmica

calor / frio Fuego directo (llama) Sólidos Líquidos Gases inflamables Vapores congelación

2. Quemadura eléctrica

Electricidad Atmosférica Industrial médica

3. Quemaduras radioactivas

Radiación Sol Rayos X Radium Energía atómica

4. Quemadura química

Productos químicos Ácidos álcalis

5. Quemadura biológica

Seres vivos Medusas Insectos Peces eléctricos Batracios

Clasificación según la profundidad

Clasificación de BENAIM

Superficiales – tipo A Intermedias – tipo ABProfundas – tipo B

Pequeña revisión- formación de la piel

Quemadura superficial – tipo A

Epidermis o epidermis y parte de la dermis papilar afectadas Eritema (desde una temp.

de 45ºC intracutánea) Flictenas (desde temp. de

55ºC intracutánea)

base: roja brillante, exceso de exudado, conserva de folículos pilosos y sebáceos

muy dolorosa

p.e. quemaduras por exposición al sol

Quemadura intermedia – tipo AB

Destrucción total del cuerpo papilar, se conserva en forma total o parcial la zona reticular dérmica.

Plexo vascular superficial trombosado

Epidermis y el cuerpo papilar completamente destruidos

No conserva folículos pilosos y sebáceos (AB- profunda)

Base: aspecto blanquecino que al cabo de 10 días adquiere aparición de tejido necrótico

hipoestesia

Quemadura profunda – tipo B

Destrucción completa (epidermis y dermis) y zonas profundas, vasos sanguíneos trombosados Color castaño negruzco,

con aspecto acartonado, duro al tacto

Pérdida de sensibilidad y anestesia

TIPO Y GRADO CARACTERÍSTI-CASMICROSCÓPIAS

CARACTERÍSTICAS MACROSCÓPIAS

SENSIBILI-DAD DE LA ZONA

CURA-CION

Epidérmica1 er Grado

Destruction de la epidermis

EritematosaNo exudativaNo flictenas o ampollas

Muy dolorosa(hiperestesia)

Espontánea4-5 díasNo secuelas

Dérmico superficial2º Grado superficial

A

Destrucción de la epidermis más la dermis superficial

Si flictenas. Al retirarlas su base es:Roja brillanteExceso de exudadoConserva folículos pilosebáceos

Muy dolorosa(hiperestesia)

Espontánea7-10 díasNo secuelas(si no se infecta)

Dérmico-profunda2ª Gradoprofundo

AB

Destrucción de la epidermis más de la dermis(desnaturación de proteínas- corium blanco)

Si flictenas. Al retirarlas su base es:Blanca o grisMenor exudadoNo conserva folículos pilosebáceoscicatrización

Hipoestesia Tratamiento quirúrgicosecuelas

Subdérmica3er Grado

B

Destrucción de todo el espesor de la piel y zonas profundas

NegruzcaVasos sanguíneos trombosadosCon frecuencia contracturas y formación de queloide

Pérdida de sensibilidad y anestesiaPunción no dolorosa

Tratamiento quirúrgicoSecuelas importantes

Diagnosticar la profundidad de la quemadura

Es importante para evaluar la gravedad, establecer el plan de tratamiento y predecir los resultados funcionales y cosméticos

Aspecto de la lesión Sensibilidad Estado de los folículos pilosos Necrosis

Clasificación según la extensión

La regla de los 9

de Polansky y Tennisson (1957) Regla de la palma de la mano.

“La regla de los 9 “ (de Polansky)

Más exacta: regla de LUND-BROWDER-En el hospital

Estimación Pre-clínica

La regla de la palma de la mano

Regla de LUND-BOWDER

Clasificación según la evolución clínica Fase aguda, dura las primeras 72 horas (a partir de

SCQ de 10% (niños 5%) peligro del choque por quemadura)

Fase sub-aguda, entre 3 a 21 días (hasta la eliminación de escaras)- el día peligro más importante por el quemado desde el 2-3 día a causa de la enfermedad por quemadura (perturbaciones de los órganos generalizados y defectos de la defensa inmunitario- SEPSIS) - primero insuficiencia renal (hipovolemia+ destrucción de túbulos renales directo por mioglobina); por eso conseguir una producción de orina de por lo menos 1mL/kg/hr

Fase crónica, después se los 21 días Fase de rehabilitación, posterior al alta hospitalaria

Trauma de quemadura

Liberación de mediatores

(Histaminas, Kininas,Prostaglandinas) Daño capilar

aumentación de permeabilidad

Edema

Pérdida de volumenIntravasal y herida

Choque por quemaduras

Fallo orgánico secundarioEnfermedad por quemaduras

sepsis

Factores neurogénicos Factores tóxicos

Perturbación de lamicrocirculación

Acidosemetabólica

Productivo Cardíaco

Catecol-aminas

Patofisiología

Pronóstico Criterio de gravedad según SCQ (Superficie Corporal

Quemada) SCQ mas de 15% quemado crítico SCQ menos de 15% quemado leve, pero

Profundidad Extensión (perdida de líquidos) Localización (vías aéreas, cara, genitales, orificios

naturales) Edad del paciente/ estado previo Lesiones asociadas o concomitantes (con frequencia

subestimados!)= 5 factores que determinan la gravedad en mayor

grado

Pronóstico vital

Profundidad de la lesión

Grupo I(Leves)

Grupo II(Moderadas)

Grupo III(Graves)

Grupo IV(Críticas

Tipo A Hasta 10%

11-30% 31-60% + 60%

Tipo AB Hasta 5%

6-15% 16-40% + 40 %

Tipo B Hasta 1%

2-5% 6-20% + 20%

Localización !Localizaciones especiales:

1. Cráneo2. Cara3. Cuello4. Nuca5. Hombros6. Axilas7. Pliegues del codo8. codo9. Palma de la mano y dedos10. Dorso de mano y dedos11. Genitales12. Perineo13. Región inguinal14. Rodilla15. Hueco poplíteo16. Región aquiliana17. Dorso y planta de los pies

Tratamiento- terapia respiratoria, reposición hidroelectrolítica, medidas generales, medidas locales

Suprimir agente causante Autoprotección Examinar accidentado y priorizar para mantener constantes

vitales Quitarle toda la ropa pero no la ropa pegada, anillos, relojes.

Para prevenir hipotermia cubrir al paciente con cobertores limpios y secos

Aplicar agua en abundancia durante 15 minutos o más Cubrir la lesión con apósito sin comprimir No aplicar tratamientos tópicos (pomadas, aceites, ungüentos) No dar a beber ni a comer, ni medicamentos No romper las ampollas ni aplicar antisépticos No utilizar algodón ni esparadrapo Traslado urgente Profilaxis antitetánica

Vía aérea! Situaciones clínicas que sugieren lesión por

inhalación:

A) Quemaduras faciales o en el cuello B) Quemaduras de cejas y vibrisas

nasales C) Depósito carbonáceos y cambios

inflamatorios agudos en la orofaringe D) Esputo carbonáceo E) Ronquera F) Historia de confusión mental / o

encierro en un lugar en llamas G) Explosión con quemaduras en cabeza

y torso H) Niveles de carboxyhemoglobina

mayores de 10% en un paciente involucrado en un incendio

En las lesiones por inhalación está indicado el traslado a un centro de quemados !

Volumen-terapia

Cualquier paciente con quemaduras de más de 15% de la superficie corporal necesita apoyo circulatorio con volumen!

Establecer inmediatamente una vía intravenosa de grueso calibre en una vena periférica grande

Iniciar infusión de Ringer lactato Ev. Colocar una sonda vesical, iniciar una hoja de

balance de líquidos Las primeras 24 horas: 2-4 mL de solución Ringer

lactato por kilogramo de peso corporal por porcentaje de SCQ en quemaduras de segundo y tercer grados

Trauma de quemadura

Liberación de mediatores

(Histaminas, Kininas,Prostaglandinas) Daño capilar

aumentación de permeabilidad

Edema

Pérdida de volumenIntravasal y herida

Choque por quemaduras

Fallo orgánico secundarioEnfermedad por quemaduras

sepsis

Factores neurogénicos Factores tóxicos

Perturbación de lamicrocirculación

Acidosemetabólica

Productivo Cardiaco

Catecol-aminas

Fórmula de Parkland

Las primeras 24 horas: 2-4 ml de solución Ringer lactato por kilogramo de peso corporal por porcentaje de SCQ en quemaduras de segundo y tercer grados

La mitad en las primeras 8 horas después de la quemadura y la otra mitad el las 16 horas siguientes

EJEMPLO: hombre de 70kg y 26 años de edad, accidente por quemaduras hace 3horas, SCQ: 20%, quemadura tipo AB

4mL Ringer-lactato x 20 x 70= 5600ml.(5600ml. en las primeras 24 horas).

5600ml. : 2 ml = 2800ml.(2800mL en las primeras 8 horas)Por este paciente en las siguientas 5 horas (accidente hace 3 horas)2800ml. en las siguientas 16 horas.

- 2800ml. : 5 hrs = 560 ml/hora (por las primeras 5 horas).

Criterios de internación 1

Se valora de acuerdo a la regla de la “E” (ver también tratamiento quirúrgico)

Edad: neonatos, lactantes, ancianos Etiología Exposición: (tiempo en que el agente

etiológico actuó sobre los tegumentos) ESTADO NUTRICIONAL ENFERMEDADES: (previas al

accidente, durante el mismo o asociados)

ESPECIAL LOCALIZACIÓN: (cara, manos, pies, genitales, zonas de flexión y extensión)

CRITERIOS DE HOSPITALIZACIÓN En términos generales se acepta que se debehospitalizar si el paciente tiene:1. Índice de Gravedad mayor de 100 puntos ( según Garcés)2. Quemaduras por electricidad o por rayo, de cualquier magnitud.3. Quemaduras de cualquier magnitud en pacientes con falla de un órgano.4. Quemaduras por inhalación.5. Problemas asociados, como maltrato, intento de suicidio y similares.6. Quemaduras oculares.7. Quemaduras profundas (Grado III o B) de cara, cuello, manos, pies, genitales y áreas de flexión.8. Niños o ancianos (<5 ó >50 años) con quemaduras profundas de más de 5%.9. Niños o ancianos (<5 ó >50 años) con quemaduras superficiales de más del 10%.10.Adultos con quemaduras profundas de más del 10% o superficiales de más del 20%.En los cuatro primeros se debe considerar laposibilidad de hospitalizar en Cuidados Intensivos.

Quemadura química

Quemaduras alcalinas son casi siempre más graves que las quemaduras por ácidos (álcalis penetran más profundamente) Remover la sustancia química- utilizar una ducha o

manguera durante por los menos 20-30 min. Duración del contacto, la concentración de la sustancia, la

cantidad del agente Si hay polvo seco: eliminar con un cepillo suave antes de

irrigar con agua Quemaduras alcalinas en el ojo requieren irrigación

continua durante las primeras 8 horas (cánula de pequeño calibre en el saco conjuntivo palpebral

Quemadura eléctrica Con frecuencia son más graves de lo que aparentan

en la superficie (pérdida de calor desde la superficie hasta los tejidos profundos piel rel. normal pero necrosis muscular profunda posible

rabdomiólisis liberación de mioglobina insuficiencia renal

Manejo inmediato: atención de la vía aérea y ventilación, vía intravenosa, monitoreo electrográfico, colocación de una sonda nasogástrica, foley.

Aumentar la administración de líquidos- gasto urinario de por lo menos 100mL/hora (ev. 25g de manitol)

Corregir la acidosis metabólica (bicarbonato de sodio)-para alcalinizar la orina y aumentar la solubilidad de la mioglobina en la orina