TEMA: “FACTORES DE RIESGO Y DIAGNÓSTICO DE …repositorio.ug.edu.ec/bitstream/redug/47934/1/CD...

UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL

FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS

ESCUELA DE MEDICINA

TEMA:

“FACTORES DE RIESGO Y DIAGNÓSTICO DE CARDIOPATIAS CONGENITAS MEDIANTE ECOCARDIOGRAMA EN EL HOSPITAL

VERDI CEVALLOS DE MAYO A DICIEMBRE DEL 2014”

TRABAJO DE TITULACION PRESENTADO COMO REQUISITO PARA OPTAR EL TITULO DE MÉDICO

AUTOR:

CHRISTIAN DIEGO ALVARADO PONCE

TUTOR:

DR. CRISTOBAL ALVARADO

GUAYAQUIL – ECUADOR

AÑO

2014 – 2015

ii



ESCUELA DE MEDICINA

CERTIFICADO DE APROBACIÓN

Esta tesis cuya autoría corresponde al SR. ALVARADO PONCE

CHRISTIAN DIEGO ha sido aprobada, en la presente forma por el

Tribunal Examinador de Grado Nominado por la ESCUELA DE

MEDICINA como requisito parcial para optar el título de MÉDICO.

________________________________ _____________________________

PRESIDENTE DEL TRIBUNAL MIEMBRO DEL TRIBUNAL

____________________________

MIEMBRO DEL TRIBUNAL

iii

CERTIFICACION DEL DIRECTOR DE TESIS

Certifico que en la calidad de tutor del trabajo de investigación realizado

por el Sr. ALVARADO PONCE CHRISTIAN DIEGO con C.I N°

0926580119.

Requisito previo para la obtención del título de Médico, cuyo tema de tesis

es “FACTORES DE RIESGO Y DIAGNÓSTICO DE CARDIOPATIAS

CONGENITAS MEDIANTE ECOCARDIOGRAMA EN EL HOSPITAL VERDI

CEVALLOS DE MAYO A DICIEMBRE DEL 2014”

He dirigido, revisado y aprobado en su totalidad.

_______________________________________________ DR. CRISTOBAL ALVARADO

TUTOR

REPOSITORIO NACIONAL EN CIENCIA Y TECNOLOGÍA

FICHA DE REGISTRO DE TESIS TÍTULO Y SUBTÍTULO: “FACTORES DE RIESGO Y DIAGNOSTICO DE CARDIOPATIAS CONGENITAS MEDIANTE ECOCARDIOGRAMA EN EL HOSPITAL VERDI CEVALLOS DE MAYO A DICIEMBRE DEL 2014”

AUTOR/ES: ALVARADO PONCE CHRISTIAN DIEGO

REVISORES: DR. CRISTOBAL ALVARADO

INSTITUCIÓN:UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL

FACULTAD: CIENCIAS MÉDICAS

CARRERA: ESCUELA DE MEDICINA

FECHA DE PUBLICACIÓN: N. DE PAGS: 50 ÁREAS TEMÁTICAS: SALUD

PALABRAS CLAVE: Cardiopatías congénitas, Incidencia, Ecocardiograma. RESUMEN: Las cardiopatías congénitas constituyen un grupo heterogéneo de malformaciones del sistema cardiovascular. Generalmente son originadas como resultado de un desarrollo embrionario alterado, como consecuencia de diversos factores sea genético, cromosómico, ambiental, pese a contar con medios diagnósticos precoces siguen siendo un problema de salud pública en nuestro país y a nivel mundial, con una incidencia estimada entre 4 y 12 por 1000 recién nacidos vivos. El propósito de la investigación es identificar los factores desencadenantes a tiempo, realizar un diagnóstico oportuno mediante eco Doppler, y prevenir sus consecuencias. Este estudio se realizó en el Hospital Verdi Cevallos Balda de la ciudad de Portoviejo, entre los objetivos planteados se encuentran: Cuantificar la incidencia e identificar las cardiopatías congénitas más frecuentes mediante ecocardiografía. Los materiales utilizados en esta investigación están basados en un estudio retrospectivo, cuantificativo tipo observacional. Los datos se obtuvieron con el número de historia clínica de cada paciente, atendidos en consulta externa en el área de cardiología infantil, con diagnóstico de cardiopatías congénitas establecidas por ecocardiograma. Se procedió de forma minuciosa a la recolección de datos de los partes diarios en el periodo establecido. La muestra fue de 115 pacientes desde Mayo a Diciembre del 2014. Se concluye que las cardiopatías congénitas presentan una alta incidencia siendo la comunicación interventricular la más frecuente, con factores predisponentes para desarrollarla como son las madres adolescentes, madres de edad avanzada, la falta de controles prenatales mínimos, consumo de alcohol, nivel socioeconómico bajo, asociadas a cromosomopatías como el síndrome de Down. Este anteproyecto propone un plan de capacitación con orientación preventiva mediante valoración ecocardiográfica durante el embarazo.

N. DE REGISTRO (en base de datos):

N. DE CLASIFICACIÓN:

DIRECCIÓN URL (tesis en la web): ADJUNTO URL (tesis en la web): SI

NO CONTACTO CON AUTORES Teléfono:0959400867

Email: [email protected] CONTACTO EN LA INSTITUCION:

Nombre: UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL ESCUELA DE MEDICINA Teléfono: E-mail: www.ug.com.ec

mailto:[email protected]

v



ESCUELA DE MEDICINA

DECLARACION DE AUTORÍA

ALVARADO PONCE CHRISTIAN DIEGO, autor del presente proyecto

“FACTORES DE RIESGO Y DIAGNÓSTICO DE CARDIOPATIAS

CONGENITAS MEDIANTE ECOCARDIOGRAMA EN EL

HOSPITAL VERDI CEVALLOS DE MAYO A DICIEMBRE DEL

2014” declaro que esta investigación es de mi exclusiva responsabilidad y

autoría.

_____________________________________________

Alvarado Ponce Christian Diego

vi

DEDICATORIA

A DIOS Dedico este proyecto y toda mi carrera universitaria a Dios por ser quien ha

estado a mi lado en todo momento dándome la fortaleza necesaria para continuar

luchando día tras día y seguir adelante rompiendo todas las barreras que se me

presenten.

A MI FAMILIA

Especialmente a mi madre quien ha sido mi apoyo incondicional durante toda mi

carrera.

CHRISTIAN ALVARADO PONCE

vii

AGRADECIMIENTO

A DIOS

Me es grato expresar mi agradecimiento a Dios que ha sido mi guía para todo y

en especial en los momentos más dificultosos.

MI FAMILIA

A mi familia quien ha sido el pilar fundamental durante toda mi carrera,

especialmente a mi madre quien gracias a su apoyo y consejos he seguido

adelante día a día.

A la universidad Estatal de Guayaquil especialmente a la Escuela de

Medicina, por ser parte fundamental para mi formación.

A la Dra. Annybelly Castro García - Cardióloga Pediatra: por haber

colaborado con su paciencia y facilidades para el desarrollo de este proyecto.

Al Dr. Cristóbal Alvarado - Pediatra: por su tutoría y asesoramiento para

realizar este proyecto.

CHRISTIAN ALVARADO PONCE

viii

INDICE GENERAL

CONTENIDO………………………………………………………….. Pg Certificado de Aprobación………………………………………………………… ii

Certificación del Tutor……………………………………………………………... iii

Ficha de registro de Tesis…….………………………………………………………. iv

Declaración de Autoría……….………………………………………………………... .v

Dedicatoria………………………………………………………………………….… vi

Agradecimiento…………………………………………………………………….. vii

Índice…………………………………………………………………....................... viii

Resumen……………………………………………………………………… xii

Summary………………………………………………………………………… xiii

1. INTRODUCCIÓN AL TEMA……………………………...……….. 1 1.1 Planteamiento del problema………………………………………............................3

1.2 Justificación…………………………………………………....................................4

1.3 Determinación del problema…………………………………………………… 5

1.4 Formulación del problema……………………………………………………..........5

1.5 Viabilidad…………………………………………………………………… 6

1.6 Objetivos………………………………………………………….............................6

1.7 Hipótesis.....................................................................................................................6

1.8 Variables………………………………………………………………………. 7

2. MARCO TEÓRICO

2.1. Definición de cardiopatías congénitas…………………………………………… 8

2.2. Epidemiologia…………………………………………………………………….. 8

2.3. Factores de riesgo……………….………………………………………………. 9

2.3. 1. Causas Genéticas……………………………………………………….. 9

ix

2.3.2. Causa mitocondriales……………………………………………………………10

2.3.3. Causa ambientales….....…………..…………………………….………...……..10

2.4.1. Defecto Septal Interventricular..............................................................................11

2.4.2. Defecto Septal Interauricular…………………………………………………….13

2.4.3. Ductus Arterioso Persistente…………………………………...……..…………15

2.5. Ecocardiograma…………………………………………………………………...18

3. METODOLOGÍA

3.1 Materiales…………………………………………………………………………..22

3.1.1 Localización………………………………….…………………………...............22

3.1.2 Caracterización de la zona de trabajo………………………………….................22

3.1.3 Periodo de investigación…………….…………………………………................22

3.1.4 Recursos empleados………………….……………………………......................22

3.1.5.1 Universo y Muestra………………..……………...............................................23

3.2 Método….…………………………....………..........................................................23

3.2.1 Tipo de la investigación………....……………......................................................23

3.2.2 Diseño de la investigación........…..........................................................................23

3.2.3 Procedimiento de investigación…….………………………………………….....24

3.2.3.1 Operacionalización de variables…..…………………………………………. 25

3.2.4 Criterios de inclusión/ exclusión…….…………………………………...............26

3.2.5 Análisis de la información…………….………………………………….…........26

3.2.6 Descripción de procedimientos…….…………………………………..............26

4. RESULTADOS………………………….………………….…………………… 29

5. CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES

5.1 Conclusiones…………………………………………………………………… 39

5.2 Recomendaciones………………………………………………………………… .41

x

PROPUESTA

Título……………………………………………………………………………….…..42

Justificación………………………………………………………………………….....42

Objetivos………………………………………………………………………………..42

Factibilidad…………………………………………………………………………..…42

Descripción……………………………………………………………………………..43

Seguimiento………………………………………………………………………..…...44

BIBLIOGRAFÍA…………….……………………………………..…………………45

ANEXOS

1 Ficha de recolección de datos…………………………………………………..47

2 Hoja de partes diarios de consulta externa……………………………………..48

3 Dibujos de las principales etapas del desarrollo fetal…………………………..49

4 Cribado prenatal de cardiopatías congénitas…………………………………...50

xi

ÍNDICE DE CUADROS Y GRÁFICOS

CUADRO Y GRÁFICO # 1…………………………………………………………..27

CUADRO Y GRÁFICO # 2…………………………………………………………..28

CUADRO Y GRÁFICO # 3…………………………………….……………….........29

CUADRO Y GRÁFICO # 4………………………………………………………......30

CUADRO Y GRÁFICO # 5…………………………………………………………..31

CUADRO Y GRÁFICO # 6…………………………………………………………..32

CUADRO Y GRÁFICO # 7…………………………………………………………..33

CUADRO Y GRÁFICO # 8………………………………….………..……………...34

CUADRO Y GRÁFICO # 9………………………………………………………......35

CUADRO Y GRÁFICO # 10………………………………………………………....36

CUADRO Y GRÁFICO # 11………………………………………………………....37

CUADRO Y GRÁFICO # 12………………………………………………………....38

xii

RESUMEN

Las cardiopatías congénitas constituyen un grupo heterogéneo de malformaciones del

sistema cardiovascular. Generalmente son originadas como resultado de un desarrollo

embrionario alterado, como consecuencia de diversos factores sea genético,

cromosómico, ambiental, pese a contar con medios diagnósticos precoces siguen siendo

un problema de salud pública en nuestro país y a nivel mundial, con una incidencia

estimada entre 4 y 12 por 1000 recién nacidos vivos. El propósito de la investigación es

identificar los factores desencadenantes a tiempo, realizar un diagnóstico oportuno

mediante eco Doppler, y prevenir sus consecuencias. Este estudio se realizó en el

Hospital Verdi Cevallos Balda de la ciudad de Portoviejo, entre los objetivos planteados

se encuentran: Cuantificar la incidencia e identificar las cardiopatías congénitas más

frecuentes mediante ecocardiografía. Los materiales utilizados en esta investigación

están basados en un estudio retrospectivo, cuantificativo tipo observacional. Los datos

se obtuvieron con el número de historia clínica de cada paciente, atendidos en consulta

externa en el área de cardiología infantil, con diagnóstico de cardiopatías congénitas

establecidas por ecocardiograma. Se procedió de forma minuciosa a la recolección de

datos de los partes diarios en el periodo establecido. La muestra fue de 115 pacientes

desde Mayo a Diciembre del 2014. Se concluye que las cardiopatías congénitas

presentan una alta incidencia siendo la comunicación interventricular la más frecuente,

con factores predisponentes para desarrollarla como son las madres adolescentes,

madres de edad avanzada, la falta de controles prenatales mínimos, consumo de alcohol,

nivel socioeconómico bajo, asociadas a cromosomopatías como el síndrome de Down.

Este anteproyecto propone un plan de capacitación con orientación preventiva mediante

valoración ecocardiográfica durante el embarazo.

PALABRAS CLAVES: Cardiopatías congénitas, Incidencia, Ecocardiograma.

xiii

SUMMARY

Congenital heart defects are a heterogeneous group of malformations of the

cardiovascular system are usually caused as a result of altered embryonic

development, due to a number is genetic, chromosomal, environmental factors,

despite having early diagnostics are still a public health problem in our country and

worldwide, with an estimated 4 to 12 per 1,000 live births incidence. The purpose of

the research is to identify the triggers on time factors, an early diagnosis by duplex

Doppler, and prevent its consequences. This study was conducted at the Hospital

Verdi Cevallos Balda city of Portoviejo, among the objectives are: To quantify the

incidence and identify the most common congenital heart disease by

echocardiography, and the primary complications of congenital heart disease. The

materials used in this research are based on a prospective, observational

cuantificativo. The data were obtained with the number of clinical histories of each

patient seen in outpatient pediatric cardiology area, diagnosed with congenital heart

disease established by echocardiogram. We proceeded to the collection of detailed

data from the daily reports in the form set period. The sample consisted of 115

patients from May to December 2014. It is concluded that congenital heart disease

have a high incidence interventricular communication being the most frequent, with

predisposing factors to develop such as teenage mothers, older mothers, lack of

Minimum prenatal, alcohol consumption, low socioeconomic status, associated with

chromosomal abnormalities such as Down syndrome. This bill proposes a training

plan with preventive orientation by echocardiographic assessment during pregnancy.

KEYWORDS: congenital heart disease, Incidence, echocardiogram.

1

1. INTRODUCCIÓN

Las cardiopatías congénitas se definen como toda anormalidad presente en la estructura

y/o función del corazón en un recién nacido. Constituyen un grupo heterogéneo de

malformaciones del sistema cardiovascular. Generalmente son originadas como

resultado de un desarrollo embrionario alterado que está presente en el nacimiento,

aunque se descubra posteriormente, en el transcurso de la vida del portador de la

malformación. La verdadera incidencia de la malformación cardiovascular congénita es

difícil de determinar por las dificultades de su definición. El 3-4% de todos los RN

presenta una malformación congénita importante al nacer.1

Son las responsables del 20-30% de las muertes neonatales y de más del 50% de las

muertes infantiles por anomalías congénitas. Además presentan una alta asociación a

otras malformaciones del 20%, y a cromosomopatías, entre el 20 y el 40%, por lo que

las cardiopatías congénitas tienen una alta tasa de mortalidad perinatal y neonatal.3 Las

cardiopatías congénitas presentan una prevalencia estimada 8 por 1000 recién nacidos

vivos.14

El diagnóstico se establece en la primera semana de vida en el 40-50% de los pacientes

con cardiopatía congénita y en el primer mes de vida en el 50-60% de los pacientes.7

Se ha observado un aumento aparente de la incidencia de las cardiopatías congénitas en

los trabajos más recientes, especialmente de las cardiopatías más leves, como la

comunicación interauricular (CIA) y, sobre todo, la comunicación interventricular

(CIV), permaneciendo constante la prevalencia al nacimiento de las más severas, como

la transposición de las grandes arterias (TGA) o el síndrome de corazón izquierdo

hipoplásico (SCIH). Esto induce a pensar que dicho incremento refleja una mayor

precocidad en el diagnóstico y, sobre todo, una mejora en las técnicas de diagnóstico,

fundamentalmente el eco-Doppler, capaz de detectar CIV de muy pequeño tamaño.4

Por ello, en la actualidad la ecocardiografía es una herramienta fundamental para el

diagnóstico de las CC fetales.

2

En el Ecuador las enfermedades cardíacas congénitas son relativamente frecuentes,

afectando a 8 de cada 1000 recién nacidos, mientras que el 30% de niños que tienen

anormalidades genéticas son portadores de cardiopatías congénitas.24

La Sociedad Internacional de Ecografía en Obstetricia y Ginecología (ISUOG) propone

un examen básico (análisis del corte de cuatro cámaras cardiacas) y, en la medida de lo

posible, un examen básico-extendido (visualización de las vías de salida de ambos

ventrículos) a todas las embarazadas en el segundo trimestre, entre las semanas 18 y 22

preferentemente.4

Aunque existen actualmente diversos medios y métodos de prevención como controles

prenatales, natales, y de diagnóstico las cardiopatías congénitas (CC) continúan

teniendo alta incidencia en nuestro país.

Por ello es fundamental incentivar estudios sobre las cardiopatías congénitas en nuestro

país, siendo un estudio básico tipo observacional indirecto. Teniendo como objetivo

general: Establecer por Ecocardiograma los principales factores de riesgo

desencadenantes, y el diagnóstico de cardiopatías congénitas en pacientes atendidos en

el Hospital Verdi Cevallos Balda (Portoviejo), por observación para contribuir con

información a la institución.

3

CAPITULO 1

PROBLEMA

1.1 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA

Los defectos cardiacos son las malformaciones congénitas más frecuentes en todo el

mundo, sin importar ubicación, nivel de desarrollo o sociocultural. A pesar de contar

con mejores medio de prevención y diagnóstico, sigue siendo un problema de salud

tanto en países desarrollados como los subdesarrollados. Un ejemplo de ello es estudio

realizado de 1998 a 2005 por el programa de defectos congénitos de Atlanta, EU

(MACDP), que desde 1967 fue implementado por el centro de prevención y control de

enfermedades (CDC), que en 398,140 nacimientos, encontraron 3,240 recién nacidos

con cardiopatía congénita, una prevalencia total de 81.4/ 10 000 nacimientos.1

Se puede estimar que 1.2 millones de niños afectados nacen a nivel mundial cada año

(36,000 en estados unidos) de los cuales casi 40,000 recién nacidos son severamente

afectados.1

Estudios poblacionales recientes en Europa han indicado que el rango de prevalencia

varía entre 3,5% y 13,7% de los nacidos vivos. Los defectos congénitos constituyen una

de las diez primeras causas de mortalidad infantil en 22 de 28 países de América Latina,

ocupan entre el segundo y el quinto lugares entre las causas de defunción en los

menores de un año.5



anormalidades genéticas son portadores de cardiopatías congénitas.21 En este estudio

buscamos la utilidad del ecocardiograma como prueba diagnóstica para determinar la

exactitud para ayudar a detectar y diagnosticar cardiopatías congénitas en el periodo

neonatal cuando tenemos nulos o escasos signos clínico.

4

1.2 JUSTIFICACIÓN

Debido a que no se encuentra mayores datos estadísticos es necesario de conocer cifras

lo más cercano a la realidad, más aun cuando las cardiopatías congénitas siguen siendo

un problema de salud a nivel mundial, y en nuestro país aún se aprecian muchos casos

diagnosticados. Por lo cual se hace imprescindible este estudio, ya que no solo es de

interés para el Hospital Verdi Cevallos Balda, sino para todo el país.

Se requiere valoración integral para diagnosticarlas, esta valoración incluye historia

clínica, exploración física exhaustiva para detectar las principales claves diagnósticas y

complementarla con estudios adecuadamente interpretados con la radiografía de tórax,

electrocardiograma y ecocardiograma, nos permitirá con alto grado de certeza hacer

diagnóstico temprano de cardiopatías congénitas, redundando en importantes beneficio

de los pacientes afectados, principalmente porque el diagnóstico y tratamiento adecuado

permite que todo niño al ser evaluado durante el primer mes obtenga grandes los

beneficios para mantener la salud y una vida de calidad.

El diagnóstico temprano ofrece la posibilidad de establecer un pronóstico a corto, medio

y largo plazo e informar a los progenitores las opciones del tratamiento más adecuado a

cada caso.

También el conocer la etiología de las cardiopatías congénitas es un reto ya que en la

mayoría de los casos de no existe un motivo conocido para la malformación del

corazón. De esta manera es importante tratar de identificar qué factores influyen en los

pacientes atendidos en esta casa de salud.

5

1.3. DETERMINACIÓN DEL PROBLEMA

Las cardiopatías congénitas constituyen defectos estructurales y/o funcionales del

corazón y los grandes vasos, como consecuencia de un error en la embriogénesis de

estas estructuras.

El diagnóstico de un defecto congénito tiene un enorme impacto sobre la pareja y la

comunidad, por tales razones toda la política de salud en este campo debe estar

encaminada a lograr la prevención primaria o de ocurrencia, cuyo objetivo es evitar los

factores de riesgo o determinantes.

El diagnóstico temprano ofrece la posibilidad de establecer un pronóstico a corto, medio

y largo plazo e informar a los progenitores las opciones del tratamiento más adecuado a

cada caso.

Naturaleza: es un estudio básico de tipo observacional

Campo: de la clínica

Área: cardiología pediátrica “cardiopatías congénitas”

Aspecto: factores de riesgo, diagnóstico y complicaciones

1.4. FORMULACION DEL PROBLEMA

1. ¿Cuáles son los principales factores de riesgo e incidencia de cardiopatías

congénitas en el gráfico de estudio?

2. ¿Cuáles son las cardiopatías congénitas identificadas por ecocardiografía?

3. ¿Cuáles son las principales cromosomopatías identificadas en pacientes

pediátricos atendidos en el Hospital Verdi Cevallos Balda?

6

1.5. VIABILIDAD

La factibilidad de llevar a cabo mi proyecto de tesis se sustenta en que se cuenta con el

apoyo del Departamento de Estadísticas del Hospital Dr. Verdi Cevallos Balda

(Portoviejo), y del Área de Consulta Externa para la recopilación de datos y de

información necesaria que respalde el cumplimiento de los objetivos planteados en esta

investigación.

1.6. OBJETIVOS

OBJETIVO GENERAL:

Determinar por Ecocardiografía los principales factores de riesgo desencadenantes y el

diagnóstico de cardiopatías congénitas en pacientes atendidos en el Hospital Verdi

Cevallos Balda por observación para contribuir con información a la institución.

OBJETIVOS ESPECÍFICOS:

Cuantificar los factores de riesgo de cardiopatías congénitas en la población pediátrica.

Identificar las cardiopatías congénitas más frecuentes mediante ecocardiografía.

Determinar el grupo etario más afectado con cardiopatías congénitas.

Identificar la cromosomopatía más frecuente en niños con cardiopatías congénitas.

1.7. HIPOTESIS

Que la ecocardiografía identifica las cardiopatías congénitas en la que intervienen

factores de riesgo.

7

1.8. VARIABLES

DEPENDIENTE

Cardiopatías congénitas identificadas.

INDEPENDIENTE

Cardiopatías congénitas diagnosticadas por ecocardiografía.

VARIABLE INTERVINIENTES

Factores de riesgo:

Madres adolescentes.

Pobres control prenatales.

Nivel socioeconómico.

8

2. MARCO TEÓRICO

2.1. CARDIOPATÍAS CONGÉNITAS

DEFINICION Se define como cardiopatía congénita a toda anomalía estructural del corazón o de los

grandes vasos, como consecuencia de las alteraciones del desarrollo embrionario del

corazón, que se desarrollan principalmente entre la 3ª y 10ª semana de gestación.1-5

El desarrollo del corazón involucra varias etapas principales como son:

1). Migración de células precardíacas desde la línea primitiva y ensamblaje de la cresta

cardiaca bilateral en la placa miocárdica.

2). Coalescencia de la cresta cardiaca al tubo cardiaco primitivo, donde se forma el

corazón definitivo.

3). Un proceso complejo como el asa cardiaca que asegura el normal alineamiento de

las futuras cámaras cardiacas.

4. Septación y formación de cámaras cardiacas, desarrollo del sistema de conducción y

vasculatura coronaria.1

2.2 EPIDEMIOLOGÍA Las cardiopatías congénitas se establecen como la causa principal de mortalidad por

anomalías congénitas en lactantes, representan un tercio de las muertes por anomalías

congénitas, el diagnosticar precozmente estos trastornos disminuye su incidencia y

complicaciones, a pesar de ello aún existe prevalencia referenciada entre 4 y 12 por

1000 recién nacidos vivos.14

Mediante la utilización de datos del Registro de malformaciones congénitas de París se

observó un aumento del riesgo de cardiopatías congénitas por causa de las técnicas de

9

reproducción asistida. El mayor riesgo variaba con el método de la técnica de

reproducción asistida y el tipo de anomalía cardíaca.20



anormalidades genéticas son portadores de cardiopatías congénitas.21

En estudio realizado en el país de 1.400 consultas cardiológicas, 134 fueron presentados

para intervención quirúrgicao por cateterismo. Edad: 1 día-15 años; Género: 44

(masculino) y 90 (femenino). Ductus arterioso persistente (DAP) (25,4%),

Comunicación interventricular (CIV) (19,4%), Comunicación interatrial (11,2%).11

2.2. FACTORES DE RIESGO DE CARDIOPATÍAS CONGÉNITAS

2.3.1 CAUSAS GENÉTICAS

Tres cuartas partes de los pacientes con síndrome de supresión 22q11.2 presentan una

cardiopatía congénita.20

Anomalías cromosómicas y cardiopatías congénitas

Entre estas anomalías se encuentran el síndrome de Down, el 40% de los recién nacidos

con este síndrome presentan malformaciones cardiovasculares, siendo las más

frecuentes la comunicación interventricular (CIV), el defecto de septación aurículo-

ventricular (canal AV) y la persistencia del conducto arterioso (PCA).2

Defectos del gen único y de las cardiopatías congénitas

Los síndromes genéticos que se asocian con una mayor incidencia a defectos cardíacos

son el síndrome de Marfán, el síndrome de Noonan, el síndrome de Holt-Oram.2

10

Síndromes por microdelecciones y cardiopatías congénitas

Síndrome de Di George: se asocia más frecuentemente a la interrupción del arco aórtico,

del arco aórtico a la derecha, del tronco arterioso común y de la tetralogía de Fallot.

Síndrome velocardiofacial: el 100% presenta CC, las más frecuentes son las anomalías

del arco aórtico, la CIV, la atresia pulmonar, la estenosis pulmonar y la tetralogía del

Fallot.

Síndrome de Williams: el 100% presenta CC, las más habituales son la estenosis

aórtica (EAo) supravalvular, la estenosis pulmonar periférica, la hipoplasia aórtica.2

2.3.2 CAUSAS MITOCONDRIALES Y CARDIOPATÍAS CONGÉNITAS

Factores multifactoriales y cardiopatías congénitas.

Son las más importantes y constituyen la mayoría de las causas de las CC, en ellas está

presente la variación genotípica subyacente, existe una predisposición para un defecto

particular.

El 21 - 25% de pacientes con enfermedad cardiaca congénita, tienen anormalidades

extracardiacas, síndromes malformativos o cromosomopatias, que complican el cuidado

de los enfermos e incrementan la mortalidad.16

2.3.3 CAUSAS AMBIENTALES Y CARDIOPATÍAS CONGÉNITAS

Factores biológicos: edad materna avanzada y madre adolescente, edad paterna

avanzada, enfermedades maternas infecciosas en el primer trimestre del embarazo -

virales: rubeola, enfermedades maternas no infecciosas, diabetes mellitus, asma

bronquial, epilepsia, hipertensión arterial crónica, alteraciones de la tiroides, anemia,

antecedentes de aborto.2

11

Factores químicos: exposición a sustancias químicas o metales tóxicos y a drogas y

teratógenos: anticonvulsivantes, ácido retinoico, litio, alcohol, ácido valproico,

fenitoína, progesterona, warfarina, levotiroxina, ácido acetil salicílico, indometacina,

antibióticos, antihipertensivos, tabletas anticonceptivas y anestesia.2

Factores físicos: radiaciones, hipertermia, gestación múltiple y dispositivo intrauterino.

Factores de riesgo por hábitos tóxicos: hábito de fumar, ingestión de bebidas

alcohólicas y hábito de tomar café. Ejemplos de síndromes del ambiente prenatal que

cursan con cardiopatías congénitas: síndrome fetal alcohólico (se asocia con defectos

septales), embriopatía por ácido retinoico (TGV, tetralogía de Fallot).2

2.4.1 DEFECTO SEPTAL INTERVENTRICULAR (CIV)

Es la anomalía cardíaca más común encontrada en niños. Se encuentra

aproximadamente en el 20% de los pacientes en seguimiento clínico de cardiología

pediátrica; con en un rango aproximado de 1,5 a 2 por cada 1.000 nacidos vivos.

El defecto se localiza en diferentes sitios del tabique interventricular se clasifica en:

1.- CIV perimembranosa afecta el septum membranoso; es la más común.

2.- CIV muscular en cualquier parte del septum muscular.

3.- CIV infundibular. Se ubican debajo de la válvula pulmonar y de la válvula aórtica.

4.- CIV del septum de entrada. Localizan por debajo de la válvula tricúspide.9

Manifestaciones clínicas

Es común en todos los niños después de las 2 a 6 semanas, etapa en la que disminuyen

las resistencias pulmonares, existen diferentes tamaños, es decir, tamaño grande,

moderado o restrictivo según la zona analizada; porque hay zonas como las porciones

membranosas, porción de salida subpulmonar o subaórtica en donde las lesiones suelen

ser menores de 5 mm, pero el compromiso hemodinámico es mayor.

12

La auscultación de sonidos pulmonares como estertores, sibilancias por el compromiso

de los alvéolos o en los bronquios de calibre pequeño es común en lactantes debido al

aumento del flujo pulmonar.

Los signos y síntomas de falla cardíaca, como diaforesis, fatiga para alimentarse en los

neonatos y lactantes, así como cansancio con el ejercicio en niños mayores, la poca

ganancia de peso y los procesos pulmonares repetidos. Las CIV pequeñas y una elevada

proporción de las grandes tienden a reducir su calibre y aún cerrar dentro de los 2

primeros años de vida. El cierre espontáneo de la CIV en general ocurre en 15-50% de

los casos observados.9-18

Electrocardiograma

El electrocardiograma mostrará crecimiento de las cavidades izquierdas con sobrecarga

de volumen. En aquellos defectos de la porción de entrada por el aumento de volumen

hacia el ventrículo derecho, es común observar desviación del eje del QRS hacia la

izquierda y arriba, principalmente en aquellos casos de defecto septal atrio ventricular.

CIV pequeñas es normal, mientras en las CIV grandes muestra hipertrofia ventricular

izquierda, biventricular o hipertrofia derecha.9

Ecocardiografía:

La ecocardiografía modo M, bidimensional y con Doppler color, pulsado y continuo,

confirma el diagnóstico sospechado clínicamente, ya que permite no solo hacer el

diagnóstico anatómico y su clasificación, sino también la evaluación funcional de si

existe o no la repercusión hemodinámica.9

Cateterismo cardíaco

La indicación dependerá del compromiso de la vasculatura pulmonar y se deberá tener

en cuenta la edad del diagnóstico, el tipo de compromiso cardíaco y el tiempo de la

consulta, los signos clínicos que hagan pensar en la presencia de hipertensión pulmonar.

13

Tratamiento

El manejo médico de la insuficiencia cardiaca incluye por lo general tratamiento

anticongestivo completo con digital, furosemida, espironolactona y captopril. El

manejo quirúrgico incluye cerclaje de la arteria pulmonar o cierre primario con un

parche de dacrón.9

2.4.2 DEFECTOS DEL COMPLEJO SEPTAL INTERAURICULAR

Definición y aspectos generales

Es un defecto del tabique interauricular que comunica las dos aurículas permitiendo el

flujo sanguíneo entre ellas. Pudiendo estar localizado en cualquier sitio del tabique

interauricular, siendo el más frecuente la región del foramen oval (alrededor del 70%),

pero puede ser tipo seno venoso o del seno coronario.9

Clasificación:

1. Tipo ostium secundum o foramen oval, cuando se localizan en la zona del foramen

oval. Son alrededor de 70% de los defectos.

2. Tipo seno venoso, se ubica cerca de la desembocadura de la vena cava superior o

cerca de la vena cava inferior. Son alrededor de 5 a 10% de los defectos.

3. Tipo posteroinferior o tipo seno coronario, localizados junto a la desembocadura de

esta última estructura, constituyendo alrededor del 2%.

4. Tipo ostium primum, ubicado en la parte inferior del tabique interauricular.

5. Aurícula única, por ausencia del tabique interauricular.22

Fisiopatología

Dependiendo de las presiones pulmonares, puede originar un cortocircuito de izquierda

a derecha, de derecha a izquierda o biauricular. Las genuinas comunicaciones

interauriculares originan un cortocircuito de izquierda a derecha cuyo establecimiento

14

depende de la capacidad de distensión del ventrículo derecho en relación con la del

izquierdo y por lo tanto, del grado y velocidad de la disminución de las resistencias

pulmonares. Una vez bajan las resistencias pulmonares, y dependiendo de la capacidad

de distensión del ventrículo derecho, comienza a establecerse el cortocircuito.10-22

CIV Fallotizada: El jet del flujo golpea la pared del ventrículo derecho produciendo una

hipertrofia local causando una obstrucción mecánica a la salida de la pulmonar que

puede producir enfermedad cianosante.8

Cuadro clínico

Este defecto es más frecuente en el sexo femenino (2:1) y, por las razones mencionadas

en la fisiopatología, se comprende que estos pacientes nacen normales permaneciendo

así por meses e incluso años, hasta cuando en un examen clínico por otra causa se les

detecta un soplo, y una vez estudiado se hace el diagnóstico. En el primer año de vida

puede auscultarse un soplo al que no se le dé ninguna importancia, pero si encontramos

soplo eyectivo tenue y de baja tonalidad en el segundo espacio intercostal izquierdo

junto con el desdoblamiento permanente del segundo ruido, puede pensarse que el

paciente padece una CIA.9-10

ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS Electrocardiograma

Generalmente presenta un eje del QRS normal o desviado hacia la derecha. Algo

característico en la CIA es la presencia de un bloqueo incompleto de rama derecha (rSR,

rSr´ o RSR´ en V1).22

Ecocardiografía

El estudio ecocardiográfico de las comunicaciones interauriculares debe precisar:

1. La localización y el tamaño del defecto

2. La conexión de las venas pulmonares y sistémicas

15

3. Anomalías asociadas

4. La repercusión hemodinámica

5. El cálculo de la magnitud del cortocircuito, y

6. La presión pulmonar.22

Estudio con Doppler

El estudio modo-M y el bidimensional son importantes para el detalle de la anatomía de

las estructuras cardíacas, pero tienen limitaciones para detectar las condiciones del flujo

sanguíneo, por lo que el Doppler pulsado y el continuo han ofrecido una información

importante sobre la hemodinámica.9

2.4.3. DUCTUS ARTERIOSO PERSISTENTE El ductus arterioso persistente (DAP) es una estructura vascular normal en los fetos que

comunica la porción distal del arco aórtico con la región proximal de la arteria pulmonar

izquierda. Su presencia es necesaria en la vida fetal para desviar la sangre del tronco

pulmonar hacia la aorta descendente; durante este período se denomina ductus arterioso

permeable, se localiza justo entre las arterias pulmonares.9

Anatomía:

El conducto arterioso es una estructura que se origina del sexto arco aórtico forma parte

de la circulación fetal normal, que permite el paso del 70% del gasto ventricular derecho

en condiciones normales cierra espontáneamente en las primeras 24-36 horas de vida.11

Fisiopatología

La presencia del ductus arterioso persistente permite un cortocircuito de izquierda a

derecha entre la aorta descendente y la arteria pulmonar izquierda, incrementando el

flujo sanguíneo pulmonar, por consiguiente, el retorno venoso hacia la aurícula

izquierda.8

16

En los pacientes portadores de ductus pequeños, el incremento del flujo sanguíneo

pulmonar es mínimo o imperceptible, por lo tanto, ellos son asintomáticos. A medida

que aumenta el tamaño aparecen los signos de sobrecarga volumétrica de la aurícula y el

ventrículo izquierdo y, por consiguiente, los signos de insuficiencia cardíaca congestiva

compensada, inicialmente, y descompensada si el paciente no recibe tratamiento.

Manifestaciones Clínicas

El cuadro clínico del ductus arterioso persistente depende del tamaño y de la resistencia

vascular pulmonar, variando desde la ausencia de síntomas hasta la limitación física

severa asociada a cianosis. Así, en los pacientes con ductus pequeños (tamaño inferior a

1,5 mm), generalmente, no se presentan síntomas y el único hallazgo es la presencia de

un soplo sistólico eyectivo en el foco pulmonar o en la región infraclavicular izquierda.

En los pacientes con ductus de moderado calibre (2 mm en la lactancia hasta 3,5 mm en

la edad escolar) se presentan signos de congestión venosa pulmonar como disnea con

actividad física leve, infecciones respiratorias recurrentes y disminución de la velocidad

de crecimiento. En el examen físico se encuentra un soplo sistodiastólico continuo a

nivel del foco pulmonar o de la región infraclavicular izquierda.

En el prematuro el soplo puede ser exclusivamente sistólico o incluso estar ausente. La

sospecha clínica, si cursa con SIRI surge al requerir parámetros de asistencia

ventilatoria más elevados, aparecer pulsos amplios, caer la TA diastólica o aumentar el

tamaño del corazón a la radiografía.11

Técnicas diagnósticas

Radiografía de tórax

En los pacientes con ductus pequeños pueden aparecer como una placa normal hasta

una francamente anormal en los pacientes con ductus grandes.

17

En un defecto de moderado calibre es evidente el incremento en el flujo sanguíneo

pulmonar, con cardiomegalia a expensas de la aurícula y el ventrículo izquierdo,

dilatación del arco pulmonar y el botón aórtico. En el ductus grande el incremento del

flujo pulmonar es importante y con frecuencia es posible encontrar edema pulmonar.

Electrocardiograma

Establecer la existencia de signos de sobrecarga volumétrica no presórica en cada caso,

enductuspequeños el electrocardiograma es generalmente normal. En los ductos de

moderado calibre es posible encontrar onda P bifásica en V1 con componente negativo

mayor que el positivo y signos de sobrecarga volumétrica del VI con eje de qRS

izquierdo; y R de gran voltaje en aVL, V5 y V6.

Ecocardiograma

En pacientes con ductus arterioso pequeño, las dimensiones de la aurícula y el

ventrículo izquierdo son normales, el único hallazgo es la presencia del conducto entre

la porción proximal de la arteria pulmonar izquierda y la región distal del arco aórtico

con un cortocircuito de izquierda a derecha, con el color valoramos las características de

orientación del flujo, con el doppler continuo valoramos la velocidad del flujo a través

de él y con el estudio integral valoramos la repercusión hemodinámica.

En los casos de ductus de moderado calibre, hay dilatación de la aurícula y el ventrículo

izquierdo, signos de hipertensión pulmonar leve a moderada, cortocircuito de izquierda

a derecha en la región ductal y gradiente aortopulmonar aproximado al 50% de la

presión sistémica.

Cuando el ductus es grande, la dilatación de la aurícula y el ventrículo izquierdos es

importante; existen signos de hipertensión pulmonar moderada a importante y el

gradiente aortopulmonar es menor al 30% de la presión sistémica.9

18

Cateterismo cardíaco

Es el examen de mayor sensibilidad y especificidad, hoy en día se restringe su uso para

aquellos pacientes con signos clínicos y ecocardiográficos de hipertensión pulmonar

importante en los que se desea determinar la reactividad del lecho vascular pulmonar

para definir la conducta a seguir.

Tratamiento:

En la actualidad hay varias alternativas de tratamiento. En el prematuro con

sintomatología secundaria al conducto arterioso y sin contraindicaciones hematológicas,

gastrointestinales o renales debe ensayarse inicialmente inhibidores de prostaglandinas

(indometacina, ibuprofeno), y manejo anticongestivo con digoxina, diuréticos

(furosemida) y restricción moderada de líquidos.11

Los prematuros de muy bajo peso, o bien aquéllos con las contraindicaciones

mencionadas, o los que no responden al manejo médico, son candidatos al cierre

quirúrgico. Los pacientes mayores pueden ser candidatos a cierre transcateterismo

dispositivos si la PCA tiene un extremo pulmonar inferior a 3 mm de diámetro.

2.5 ECOCARDIOGRAMA

Consideraciones Generales

Actualmente el ecocardiograma es fundamental en el diagnóstico de cardiopatías

congénitas, ya que de ello depende identificar a tiempo cualquier cardiopatía y un

oportuno tratamiento.21

En caso de conectivopatía materna con anticuerpos antiRo y/o anti-La se realizará un

control ecocardiográfico cada 2 semanas entre las 16-28 semanas.

19

En caso de exposición materna a antidepresivos y ansiolíticos habituales se realizará

únicamente una ecocardiografía en el segundo trimestre de gestación ya que la

asociación a CC mayor severa es baja.

La Sociedad Internacional de Ecografía en Obstetricia y Ginecología (ISUOG) propone

un examen básico (análisis del corte de cuatro cámaras cardiacas) y, en la medida de lo

posible, un examen básico-extendido (visualización de las vías de salida de ambos

ventrículos) a todas las embarazadas en el segundo trimestre, entre las semanas 18 y 22.

Ecografía en dos dimensiones

La ecografía en dos dimensiones, basada en la visualización de los cinco planos de la

anatomía cardiaca descritos por Yagel, constituye la base del cribado y del diagnóstico

de anomalías cardiacas congénitas, dada su amplia disponibilidad.21

Modos ecográficos avanzados

La ecografía cardiaca en tres y cuatro dimensiones permite evaluar el corazón en tiempo

real y offline en diferido (conservando el movimiento y minimizando los artefactos del

mismo) y la visualización de determinadas estructuras que no suelen ser accesibles con

la ecografía bidimensional (plano lateral del septo interventricular, anillo aurículo-

ventricular en su vista antero posterior).

Doppler color

La ecografía Doppler pulsado es una técnica aplicada a la imagen con la que es posible

visualizar las ondas de velocidad de flujo de estructuras inaccesibles a la visión directa.

Permite conocer la velocidad y la dirección del flujo sanguíneo mediante la utilización

del color. Cuando este ángulo es inferior a 20°, su influencia en la velocidad del flujo es

mínima.4

20

Cuando el ángulo es igual o superior a 30°, el cálculo de la velocidad del flujo no es

exacto. Por tanto, el transductor debe orientarse de manera que el ángulo que forme con

el flujo que pretendemos analizar sea lo más próximo posible a cero.4

Modo inverso

El modo inverso es una herramienta para el post-procesamiento de las imágenes

obtenidas por ecografía en tres dimensiones o STIC. El modo inverso analiza la

ecogenicidad de los tejidos (en blanco) y de las áreas llenas de líquido (visualizadas en

negro) e invierte su presentación en la imagen, por lo que las cámaras cardiacas

aparecen en blanco, desapareciendo el miocardio.

El modo inverso tiene la ventaja adicional de mostrar el esófago, estómago y la vesícula

biliar como estructuras blancas, lo que puede servir de referencia al ecografista ante un

caso de anomalía compleja o en la evaluación de patologías que necesiten una

definición precisa del situs visceral, como los síndromes heterotáxicos.4

Modo M

La ecocardiografía fetal, en modo M (movimiento), es una técnica para la evaluación de

estructuras cardiacas en movimiento (Figura 4). Su elevada resolución espaciotemporal

hace posible que sea de gran utilidad para la observación y medición de la superficie

endocárdica y otras regiones cardiacas, como para la detección de anomalías del ritmo

cardiaco.4

La evaluación de una arritmia fetal (las más frecuentes son las contracciones auriculares

que pueden dar lugar a taquicardias supraventriculares) se realiza observando la

disociación de la contracción auricular y ventricular.

El modo M puede utilizarse para medir el máximo desplazamiento del anillo tricuspídeo

con respecto a la pared libre del ventrículo derecho, un parámetro que ha demostrado

tener una importancia pronostica independiente de la función del ventrículo izquierdo.

21

La evaluación de este desplazamiento se hace por oposición de las medidas del eje largo

y el eje corto del corazón fetal, aplicados al ventrículo derecho (por tener sus fibras

musculares una disposición longitudinal), haciéndose de mayor amplitud al avanzar la

edad gestacional.4

Indicaciones Maternas

Enfermedad metabólica Exposición a teratógenos cardiacos CC materna Conectivopatía materna con anticuerpos anti-Ro y/o anti-La.21

Riesgo Familiar

Hijo previo con CC Progenitor afecto de CC

Riesgo Fetal

TN> p 99 entre las 11-14 semanas Sospecha de CC fetal en ecografía de screening Presencia de malformación extracardíacas Presencia de anomalía cromosómica (ver tabla 2 en apartado 4) Presencia de hidrops fetal Infección fetal: TORCH.21

22

3. METODOLOGÍA

3.1 MATERIALES

3.1.1 LOCALIZACIÓN

El presente estudio se realizó en el área de Cardiología Pediátrica de la Consulta

Externa del Hospital Dr. Verdi Cevallos Balda de la ciudad de Portoviejo, ubicado en

la Parroquia 12 de marzo, en las calles 12 de Marzo y Rocafuerte.

3.1.2 CARACTERIZACIÓN DE LA ZONA DE TRABAJO

Portoviejo, Oficialmente San Gregorio de Portoviejo, fundada como Villa Nueva de San

Gregorio de Puerto Viejo, es la cabecera cantonal del cantón homónimo, Portoviejo, y

también la capital de la provincia de Manabí. Tiene 280,586 habitantes en todo el

cantón. La investigación se lleva a cabo en el Hospital Dr. Verdi Cevallos Balda en el

área de Cardiología Pediátrica de la Consulta Externa.

3.1.3 PERIODO DE INVESTIGACIÓN

La presente investigación comprende los meses de Mayo a Diciembre del 2014.

3.1.4 RECURSOS EMPLEADOS

3.1.4.1 Talento Humano

Tutor de tesis: Dr. Cristóbal Alvarado

Investigadora: Christian Diego Alvarado Ponce

3.1.4.2 Recursos Físicos

Recurso Institucional

Personal del departamento Estadístico del Hospital Dr. Verdi Cevallos Balda.

http://es.wikipedia.org/wiki/Cabecera_cantonalhttp://es.wikipedia.org/wiki/Portoviejo_%28cant%C3%B3n%29http://es.wikipedia.org/wiki/Manab%C3%AD

23

Recursos Técnicos

1. Historias clínicas

2. Equipos de Oficina

3. Tratados de Pediatría

4. Navegación por Internet

5. Bolígrafo

6. Computadora

7. Dispositivo USB

8. Tinta de impresora

9. Teléfono

10. Discos compactos

Análisis estadísticos:

Descriptivo mediante programa Microsoft Office Excel 2013.

3.1.5.1 UNIVERSO Y MUESTRA

UNIVERSO

El universo lo constituyen 860 pacientes atendidas en el área de Cardiología Pediátrica

de la Consulta Externa del Hospital Dr. Verdi Cevallos Balda en el periodo establecido.

MUESTRA

La muestra fue de 115 casos de pacientes pediátricos con cardiopatías congénitas,

considerando los criterios de inclusión y exclusión.

3.2 MÉTODO

3.2.1 TIPO DE LA INVESTIGACIÓN: descriptivo y observacional

3.2.2 DISEÑO DE LA INVESTIGACIÓN: la investigación fue diseñada de manera

no experimental, porque describe los factores de riesgo, diagnostico, y la

24

cromosomopatía más frecuente de cardiopatías congénitas mediante valoración

ecocardiográfica.

Fuente de recolección de datos

Fichas de recolección de datos: la recolección obtenida de los pacientes en estudio fue

concentrada en fichas de datos digitalizadas en el programa de datos de Microsoft

Excel. Los resultados obtenidos son presentados en gráficos y tablas, en los que se

utilizaron parámetros comunes para determinar frecuencia y porcentaje.

Análisis de datos: el análisis será utilizando estadística descriptiva: frecuencia,

porcentaje, con su debido análisis cuantitativo y cualitativo de resultado.

Fuente primaria: registro de pacientes atendidas en el área Cardiología Pediátrica,

historia clínica completa de pacientes, exámenes complementarios.

Fuente secundaria: libros de Pediatría, internet, revistas médicas, guías médicas, etc.

3.2.3 PROCEDIMIENTO DE INVESTIGACIÓN

Para la recolección de los datos de investigación se elaboró un formulario donde se

recogió toda la información necesaria de acuerdo a los objetivos planteados utilizando

como fuente al Departamento de Estadística del Hospital Verdi Cevallos Balda.

25

3.2.3.1 OPERACIONALIZACIÓN DE VARIABLES

VARIABLES ESCALA INDICADOR

Incidencia Cardiopatías Congénitas Número de niños con cardiopatías congénitas

Demográficos

Edad • Neonatos • Lactantes • 2-5 años • 6-12 años • > 12 años

Porcentaje de niños según grupo de edad.

Sexo • Masculino • Femenino Porcentaje de niños según sexo

Nivel socioeconómico • Alta • Media • Baja

Porcentaje de niños según nivel socioeconómico.

Lugar de residencia • Urbana. • Rural Porcentaje de niños según lugar de residencia

Controles prenatales • Ninguno • Mínimos (hasta 5) • Óptimos (>5)

Porcentaje de niños según controles prenatales maternos

Factores de Riesgo Edad materna. Porcentaje de niños según edad materna.

Factores genéticos Porcentaje de niños según factor genético.

Hábitos • Alcohol • Tabaco • Fármacos • Café

Porcentaje de niños según hábitos maternos

Asociados a otras enfermedades

Síndrome de Down Atresia duodenal Hidrocefalia Hipotiroidismo

Porcentaje de niños con Síndrome de Down Porcentaje de niños con atresia duodenal. Porcentaje de niños con hidrocefalia. Porcentaje de niños con hipotiroidismo.

26

3.2.4 CRITERIOS DE INCLUSIÓN/ EXCLUSIÓN:

3.2.4.1 CRITERIOS DE INCLUSIÓN:

1. Edad desde 0 días hasta los 12 años

2. Ambos sexos

3. Sospecha diagnostica de cardiopatías congénitas

4. Pacientes con diagnóstico de cardiopatías congénitas mediante ecocardiografía

5. Con factores de riesgo importantes

6. Dentro del periodo Mayo – Diciembre 2014

3.2.4.2 CRITERIOS DE EXCLUSIÓN:

1. Niños mayores de 15 años

2. Pacientes con diagnostico incompleto o confuso

3. Pacientes sin valoración ecocardiográfica

4. Expedientes clínicos incompletos

5. Pacientes con diagnostico fuera del periodo establecido

3.2.5 ANÁLISIS DE LA INFORMACION

El estudio se realizó utilizando la información contenida en las historias clínicas de las

pacientes con cardiopatías congénitas durante el periodo de estudio, la misma que fue

tabulada en cuadros y representada en gráficos, para cada una de las variables de

estudio, así como la combinación entre las mismas para su análisis e interpretación.

3.2.6 DESCRIPCION DE PROCEDIMIENTOS

Aprobación del proyecto por parte del comité de la Escuela de Medicina de la Universidad de Guayaquil.

Autorización para ingreso a estadísticas en el Hospital Verdi Cevallos Balda, previa solicitud mediante oficio.

Obtención de datos mediante historias clínicas. Estudio sistemático de la información obtenida. Análisis de resultados.

27

4. RESULTADOS

Distribución según la incidencia de niños con cardiopatías. Hospital Verdi Cevallos Balda. Mayo-Diciembre 2014.

CUADRO N° 1

Incidencia cardiopatías Frecuencia Porcentaje

Niños sanos 745 86,63%

Niños con cardiopatías 115 13,37%

TOTAL 860 100,00%

GRAFICO N° 1

Fuente: Historias clínicas de los niños con cardiopatías del HPVCB. Elaboración: el investigador Análisis e interpretación

En el cuadro y grafico N° 1 se evidencia que durante el periodo de estudio fueron atendidos 860 pacientes, de los cuales el 13.37% (115 casos) presentaron alguna cardiopatía. Cumpliéndose de esta manera con el objetivo N° 1.

Niños sanos Niños con cardiopatias

Frecuencia 745 115

Porcentaje 86,63% 13,37%

745

115

86,63% 13,37% 0

100

200

300

400

500

600

700

800

Incidencia de Cardiopatias Congénitas

Frecuencia Porcentaje

28

Distribución según estudio ecocardiográfico. Hospital Verdi Cevallos Balda. Mayo-Diciembre 2014.

CUADRO N° 2

Estudio Ecocardiográfico Frecuencia Porcentaje

Con ecocardiograma 273 31,74%

Sin ecocardiograma 587 68,26%

TOTAL 860 100,00%

GRAFICO N° 2


En el cuadro y grafico N° 2 observamos que del total de pacientes (860) se le realizaron estudios ecocardiográficos al 31.74%, es decir a 273 pacientes, de los cuales 115 resultaron con cardiopatías congénitas.

0

100

200

300

400

500

600

700

Con ecocardiograma Sin ecocardiograma

Estudio Ecocardiográfico


29

Distribución según el sexo de niños con cardiopatías. Hospital Verdi Cevallos Balda. Mayo-Diciembre 2014.

CUADRO N° 3

Sexo Frecuencia Porcentaje

Femenino 58 50,43%

Masculino 57 49,57%

TOTAL 115 100%

GRAFICO N° 3


En el cuadro y grafico N° 3 se observa que se presentaron 58 casos que representa el 50.43% en el sexo femenino, y 57 casos con el 49.57% en el sexo masculino. Lo que nos demuestra que la afectación es por igual en ambos sexos.

50% 50%

Frecuencia

Femenino Masculino

30

Distribución según edad en niños con cardiopatías. Hospital Verdi Cevallos Balda. Mayo-Diciembre 2014.

CUADRO N° 4

GRAFICO N° 4


En el cuadro y grafico N° 4 se demuestra que se presentaron 2 casos con el 1.74% en neonatos, 48 casos con el 41.74% en lactantes, de 2-5 años 31 casos con el 26,96%, de 6-12 años se presentaron 23 casos que representa el 20% y en mayores de 12 años 11 casos con el 9.56%. En este estudio se demuestra que el grupo etario más afectado por cardiopatías son los lactantes.

2%

42%

27%

20%

9%

Frecuencia

Neonatos

Lactantes

2-5 años

6-12 años

> 12 años

Edad Frecuencia Porcentaje

Neonatos 2 1,74%

Lactantes 48 41,74%

2-5 años 31 26,96%

6-12 años 23 20%

> 12 años 11 9,56%

TOTAL 115 100,00%

31

Distribución según lugar de residencia. Hospital Verdi Cevallos Balda. Mayo-Diciembre 2014.

CUADRO N° 5

Residencia Frecuencia Porcentaje

Urbana 60 52,17%

Rural 55 47,83%

TOTAL 115 100,00%

GRAFICO N° 5


En el cuadro y grafico N° 5 observamos que el 52.17% (60 casos) viven en zonas urbanas y que el 47.83% que corresponden a 55 casos viven en zonas rurales. Demostrándose en este estudio que el lugar de residencia no es un factor de riesgo en el desarrollo de cardiopatías congénitas.

52%

48%

Lugar de Residencia

Urbana

Rural

32

Distribución según enfermedades cromosómicas. Hospital Verdi Cevallos Balda. Mayo - Diciembre 2014.

CUADRO N° 6

Enfermedades cromosómicas Frecuencia Porcentaje

Síndrome de Down 12 10,43%

Síndrome de Marfan 3 2,61%

Ninguna 100 86,96%

TOTAL 115 100,00%

GRAFICO N° 6


En el cuadro y grafico N° 6 observamos 12 pacientes (10.43%) con síndrome de Down, 3 pacientes (2.61%) con síndrome de Marfan, y 100 pacientes (86.96) sin ninguna cromosomopatía. En el estudio observamos que el síndrome de Down es cromosomopatía más frecuente.

10% 3%

87%

Enfermedades Cromosómicas

Síndrome de Down

Síndrome de Marfan

Ninguna

33

Distribución según edad materna. Hospital Verdi Cevallos Balda. Mayo -Diciembre 2014.

CUADRO N° 7

GRAFICO N° 7


En el cuadro y grafico N° 7 observamos 58 casos (50%) en el rango de 13 – 19, 12 casos (10.43) en el rango 20 – 24, 6 casos (5.22) en el rango de 25 – 29, 11 casos (9.57%) en el rango 30 – 34, 28 casos (24.35) en el rango > 35. En este estudio se observa que la edad materna adolescente es el factor de mayor incidencia.

13-19 20-24 25-29 30-34 >35

Frecuencia 58 12 6 11 28

Porcentaje 50% 10,43% 5,22% 9,57% 24,35%

0

10

20

30

40

50

60

70

Edad materna

Edad materna Frecuencia Porcentaje

13-19 58 50%

20-24 12 10,43%

25-29 6 5,22%

30-34 11 9,57%

>35 28 24,35%

TOTAL 115 100%

34

Distribución según controles prenatales. Hospital Verdi Cevallos Balda. Mayo-Diciembre 2014.

CUADRO N° 8

GRAFICO N° 8


En el cuadro y grafico N° 8 representa a 48 mujeres (41.74%) no se realizaron ningún control durante el embarazo, 37 mujeres (32.17%) se realizaron controles prenatales mínimos, y 30 mujeres (26.09%) se realizaron controles óptimos durante su embarazo. Observamos en el estudio que el mayor porcentaje representa las mujeres sin ningún control durante el embarazo.

31%

38%

31%

Controles Prenatales

Ninguno

Mínimos(hasta 5)

Óptimos(>5)

Controles prenatales


Ninguno 48 41,74%

Mínimos(hasta 5) 37 32,17%

Óptimos(>5) 30 26,09%

TOTAL 115 100%

35

Distribución según nivel socioeconómico. Hospital Verdi Cevallos Balda. Mayo-Diciembre 2014.

CUADRO N° 9

GRAFICO N° 9


En el cuadro y grafico N° 9 se observa que 5 pacientes (4%) representan un nivel socioeconómico alto, a 43 pacientes (37.39%) representan un nivel socioeconómico medio, y 67 pacientes (58.26%) representan el nivel socioeconómico bajo. Aquí podemos apreciar como el nivel socioeconómico influye en el desarrollo de cardiopatías congénitas.

5

43

67

4% 37,39% 58,26%

0

10

20

30

40

50

60

70

80

Alta Media Baja

Nivel Socioeconómico


Nivel socioeconómico Frecuencia Porcentaje

Alta 5 4%

Media 43 37,39%

Baja 67 58,26%

TOTAL 115 100%

36

Distribución según hábitos. Hospital Verdi Cevallos Balda. Mayo-Diciembre 2014.

CUADRO N° 10

Hábitos Frecuencia Porcentaje

Alcohol 12 10,43%

Tabaco 6 5,22%

Fármacos 7 6,09%

Café 8 7%

Ninguno 82 71,30%

TOTAL 115 100,00%

GRAFICO N° 10


En el cuadro y grafico N° 10 observamos a 12 pacientes con consumo de alcohol (10.43%), a 6 pacientes con hábito de tabaco (5.22%), a 7 pacientes con administración de fármacos (6.09%); a 8 pacientes con consumo de café (7%), y a 81 pacientes sin ningún hábito (71.30%). Podemos observar que el consumo de alcohol es el primer hábito que influencia en el desarrollo de cardiopatías congénitas.

11%

5%

6%

7%

71%

Hábitos

Alcohol Tabaco Fármacos Café Ninguno

37

Distribución según cardiopatías más frecuentes. Hospital Verdi Cevallos Balda. Mayo-Diciembre 2014.

CUADRO N° 11

GRAFICO N° 11


En el cuadro y grafico N° 11 observamos que se presentaron 36 casos de CIV que representan el 31.30%, 21 casos de Ductus arterioso persistente con el 18.26% y 19 casos con CIA que representa el 16.52%. Demostrándose en este estudio que las CIV son las cardiopatías más frecuentes.

Cardiopatías más frecuentes Frecuencia Porcentaje CIV 36 31,30% CIA 19 16,52%

Ductus Arterioso persistente 21 18,26% Estenosis pulmonar 19 16,52%

Estenosis valvular Aortica 5 4,35% Atresia Tricuspidea 3 2,61% Insuficiencia Mitral 2 1,74% Tetralogía de Fallot 4 3,48%

Canal AV 2 1,74% Atresia Pulmonar 2 1,74% Prolapso mitral 2 1,74%

TOTAL 115 100,00%

31%

16% 18%

17%

4% 3%

2% 3%

2% 2% 2%

Cardiopatías más frecuentes

CIV

CIA

Ductus Arterioso persistente

Estenosis pulmonar

Estenosis valvular Aortica

Atresia Tricuspidea

Insuficiencia Mitral

Tetralogia de Fallot

Canal AV

38

Distribución según otras patologías asociadas. Hospital Verdi Cevallos Balda. Mayo-Diciembre 2014.

CUADRO N° 12

Patologías Asociadas Frecuencia Porcentaje

Síndrome de Down 15 13,04%

Atresia duodenal 12 10,43%

Hidrocefalia 4 3,48%

Hipotiroidismo 8 6,96%

Sin patologías 76 66,09%

TOTAL 115 100,00%

GRAFICO N° 12


En el cuadro y grafico N° 12 observamos que las cardiopatías congénitas en ocasiones se acompaña de otra patología es así que hubieron 15 casos con el 13.04% de Síndrome de Down, 12 casos (10.43%) de atresia duodenal, 4 casos (3.48%) con hidrocefalia y el 6.96% con 8 casos de hipotiroidismo. Demostrándose en este estudio que la patología asociada más frecuente es el Síndrome de Down.

15 12 4

8

76

13,04% 10,43% 3,48% 6,96% 66,09%

0

10

20

30

40

50

60

70

80

Sindrome deDown

Atresia duodenal Hidrocefalia Hipotiroidismo Sin patologías

Patologías Asociadas


39

5 CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES

5.1 CONCLUSIONES

En el presente estudio investigativo se presentaron 115 casos de cardiopatías congénitas

en pacientes en edad pediátrica de un total de 860 pacientes atendidos en el área de

Cardiología Pediátrica de la Consulta Externa del Hospital Verdi Cevallos Balda de la

ciudad de Portoviejo en el periodo de Mayo a Diciembre del 2014, que comprende el

13.37% del total de pacientes atendidos. Realizándoseles al 31.74% estudios

ecocardiógraficos para confirmar el diagnóstico.

La incidencia de esta patología por grupo etario revela que existe una afectación similar

para ambos sexos, siendo así que la incidencia en el sexo femenino es de 50.43% y en el

sexo masculino es del 49.57%.

La incidencia de esta patología por género revela que los lactantes son los más

afectados, siendo así que la incidencia en esta edad es del 41.74%.

La Comunicación Interventricular como diagnóstico en el área de Cardiología Pediátrica

de la Consulta Externa del Hospital Verdi Cevallos Balda ocupa una alta incidencia,

siendo el trastorno más frecuente con el 31.30% de los casos, la misma que está

estrechamente relacionado con factores predisponentes que se presentaron con mayor

frecuencia como: hijos de madres adolescentes con el 24.35%, edad materna avanzada

con el 15.66% y factor genético con el 13.04%.

También se presentaron otros factores de riesgo aunque en menor porcentaje pero de

mucha importancia como son: enfermedades infecciosas durante el embarazo el

10.43%, antecedentes familiares 10.43%, exposición a agentes químicos en el embarazo

10.43%, con hábitos alcohólicos 7.83%, hábitos tabáquicos con el 4.35%, expuestas a

radiaciones en la gestación. 3.48%, lo que demuestra que los factores sociales

predisponen a la aparición de cardiopatías; por el contrario el lugar de residencia no

40

resultó ser un factor determinante por el hecho que se presentaron porcentajes similares

tanto para la zona rural como urbana con el 47.83% y 52.17% respectivamente.

En cuanto a las patologías asociadas se tiene que el 13.04% de los pacientes se

acompaña con Síndrome de Down, 10.43% con atresia duodenal, 3.48% con

hidrocefalia y el 6.96% con hipotiroidismo.

41

5.2 RECOMENDACIONES En base a las conclusiones se recomienda:

Realizarse los controles prenatales durante todo el embarazo en centros de atención primaria en salud.

Realizar e identificar por ecocardiograma cualquier malformación cardiaca precozmente.

Evitar embarazos en edades tempranas y en edades avanzadas.

Evitar el consumo de cualquier sustancia toxica durante el embarazo.

Planificación del embarazo cuando hay antecedentes o factores de riesgos previos

Seguimiento de los pacientes diagnosticados con cardiopatías congénitas para evitar complicaciones.

Realizar a los neonatos tamizaje para detectar cualquier cardiopatía congénita.

42

PROPUESTA Titulo Control de los principales factores de riesgo que influyen en el desarrollo de

cardiopatías congénitas

Justificación:

Dada la incidencia de cardiopatías congénitas a nivel mundial con una incidencia

referenciada entre 4 y 12 por 1000 recién nacidos vivos, los diversos factores

desencadenantes de las cardiopatías congénitas, a pesar de realizarse el ecocardiograma

como método de diagnóstico precoz sigue siendo una situación preocupante.

La cantidad de factores sea genética, cromosomopatía, ambientales, responsables de

estas patologías son las determinantes que aún se persista un elevado índice, más aun

cuando este estudio revela a 115 pacientes de 860 pacientes atendidos.

Objetivos

1. Disminuir la incidencia mediante la paliación de factores de riesgos controlables

2. Identificar el factor predisponente en cada paciente con índice de sospecha a

desarrollar cardiopatías congénitas

3. Realizar controles ecocardiográficos precozmente

Factibilidad

Dada la accesibilidad al sistema nacional de salud es viable lograr controlar en hasta

cierto punto la formación de cardiopatías congénitas, con el adecuado control prenatal

más aún si existe un antecedente previo.

Debido al desarrollo cultural de las personas actualmente con su colaboración es posible

incorporarlas a un régimen que brinde la posibilidad de identificar a tiempo el

43

mecanismo desencadenante para ello, es necesario establecer una tabla de acuerdo al

grado.

Estableciendo tres niveles leve riesgo, moderado riesgo, y alto riesgo.

1. Asistir a los controles prenatales lo más pronto posible

2. Realizarse estudios ecográficos

3. Elaborar un formato para alertar sobre los factores de riesgo mediante la

recopilación de datos personales de la paciente embarazada en este caso

4. Evitar embarazos tempranamente o en edad avanzada

5. Abstenerse consumir sustancias nocivas para la salud

6. Evitar tener contacto con sustancias químicas

Carácter Escala de riesgo

Paciente con un solo factor Leve riesgo

Paciente con dos a tres factores Moderado riesgo

Paciente con tres o más factores Elevado riesgo

Análisis: Al no cumplir con los controles prenatales no tendrá la posibilidad de tomar

una decisión a tiempo, sino se cuenta con información previa no se podrá analizar e

identificar las causas menos comunes como cromosomopatías, es evidente que la edad,

sustancias toxicas, y químicas son mecanismos favorables al desarrollo de

malformaciones congénitas.

DESCRIPCIÓN

Acudir al centro de atención primaria de salud más cercano ante la sospecha de

embarazo sea o no planificado, realizarse los controles correspondiente, en dicho centro

de salud colocar como prioridad a las madres con factores de riesgo observables a

simple vista, o con antecedentes familiares para el control riguroso de su embarazo.

Previa atención toda paciente considerada de alto riesgo se la debe referir al Pediatra o

al servicio de cardiología infantil, para su respectiva valoración. En caso de regresar al

44

centro primario de salud acoger las recomendaciones por el médico del establecimiento

de mayor complejidad.

Durante todo el control prenatal es obligación del médico informarle de la forma más

correcta sobre los factores de riesgo, en caso de existir se debe apoyar en un psicólogo

evitando cuadros depresivos, preferiblemente involucrar a la familia.

Es fundamental el conocimiento del paciente sobre las diversa causas de cardiopatías

congénitas por ello es necesaria, realizar capacitación a las madres embarazadas,

explicándole con charlas interactivas, y la difusión de información sea por folletos,

medios escritos, o televisivos.

Seguimiento

Es fundamental en caso de presentar durante el transcurso del embarazo alguna

cardiopatía su control, vigilando, monitorizando, con ecocardiograma de control, de esta

manera tomar una decisión a tiempo, siempre en el sentido del beneficio de la madre,

respetando la decisión que tome.

Es fundamental para saber si el producto es viable o no, si al nacimiento requerirá de

cirugía inmediata. De esta manera cualquier alteración se tendrá en cuenta en sus

futuros embarazo de ser el caso.

Finalmente brindar la ayuda posible por parte del hospital, así como del sistema de

salud.

45

BIBLIOGRAFIA

1. Valor diagnóstico del electrocardiograma en las cardiopatías del neonato 2011.

2. Cardiopatías congénitas hasta la etapa neonatal, aspectos clínicos y

epidemiológicos Vol. 8 - 2014.

3. Cribado prenatal de cardiopatías congénitas en población de bajo riesgo de

defectos congénitos. J.A Sainz - 2014.

4. http://www.medigraphic.com/pdfs/ginobsmex/gom-2013/gom136g.pdfAvances en

el diagnóstico prenatal de las cardiopatías congénitas. Marta Muner México –

2013.

5. Caracterización clínica y epidemiologia de cardiopatías congénitas, Yanett

Sarmiento, María Navarro. - 2013.

6. Correlación clínica ecocardiográfica de siete patologías prevalentes en la edad

pediátrica. Universidad Nacional de Colombia - 2013.

7. Universidad Autónoma del Estado Mexicano. José María Rodríguez. 2014.

8. Cardiopatías congénitas. Antonio Madrid – Vol. 15 - 2013.

9. Cardiopatías congénitas Cap. 149. Andrés Benavides, Jesús Carballés. – 2011.

10. http://www.rec-online.org/prevalencia-infantil-de-cardiopatias-congenitas-cc-

intervenidas-en-hospital-ubicado-en-grandes-alturas-ecuador/Perfil infantil de

cardiopatías congénitas, intervenidos en hospital ubicado en grandes alturas –

Ecuador – 2015. Vol. 1.

11. Hospital Infantil de México. Departamento de Cardiología – 2012.

12. Diagnóstico Prenatal, Elsevier, Cardiopatías congénitas y cromosomopatías en

vida fetal. 2012.

http://www.medigraphic.com/pdfs/ginobsmex/gom-2013/gom136g.pdfhttp://revgastrohnup.univalle.edu.co/a13v15n1s1/a13v15n1s1art8.pdf%20%20%20%20%20Cardiopatíashttp://www.rec-online.org/prevalencia-infantil-de-cardiopatias-congenitas-cc-intervenidas-en-hospital-ubicado-en-grandes-alturas-ecuador/http://www.rec-online.org/prevalencia-infantil-de-cardiopatias-congenitas-cc-intervenidas-en-hospital-ubicado-en-grandes-alturas-ecuador/

46

13. Incidencia de Cardiopatías congénitas y los factores asociados a la letalidad en

niños nacidos en dos hospitales del estado de México. Gaceta Médica México.

2013.

14. Revista Uruguaya de cardiología. Michael Burch. Vol. 28 - 2013.

15. Universidad Veracruzana. Características epidemiológicas de las cardiopatías

congénitas en la UMAE N° 189 – 2013.

16. Concordancia entre ecocardiografía prenatal y posnatal en pacientes con

cardiopatías congénitas. Hospital de Niños Roberto Del Rio. Paulo Valderrama.

2010

17. Guías Clínica Materna Fetal. Unidad de Cardiología Fetal. Protocolo

ecocardiografía fetal - 2014.

18. Sociedad Cubana de Cardiología 2012. Michael Burch. Anuario 2012,

Cardiopatías congénitas

19. Revista Argentina de Cardiología. Área de consensos y normas. Consenso de

Cardiología Pediátrica. 2011.

20. //www.hospitalrobertogilbert.med.ec/guia-salud/item/685-8alertas-cardiopatias-

recien-nacidos-lactantes - Alertas de cardiopatías congénitas en el recién nacido.

21. http://www.cardiopatiascongenitas.net/pinta_htmlbd_n_genetica_1.htm

22. Cardiopatías congénitas capitulo XV. 2009.

http://www.cardiopatiascongenitas.net/pinta_htmlbd_n_genetica_1.htm

47

ANEXOS N° 1

HOJA DE RECOLECCIÓN DE DATOS.

48

ANEXO N° 2

HOJA DE PARTE DIARIO DE CONSULTA EXTERNA

49

ANEXO N° 3

DIBUJOS Y MICROFOTOGRAFÍAS DE LAS PRINCIPALES ETAPAS DEL

DESARROLLO FETAL

A. Migración de células precardiacas y formación de la cresta cardiaca bilateral.

B. Tubo cardiaco primitivo.

C. Formación del asa cardiaca.

D. Septación y formación de las cámaras cardiacas.1

50

ANEXO N° 4

CRIBADO PRENATAL DE CARDIOPATÍAS CONGÉNITAS

Cribado prenatal de cardiopatías congénitas en población de bajo riesgo de defectos

congénitos. J.A Sainz - 2014.3

Es fundamental para saber si el producto es viable o no, si al nacimiento requerirá de cirugía inmediata. De esta manera cualquier alteración se tendrá en cuenta en sus futuros embarazo de ser el caso.

TEMA: “FACTORES DE RIESGO Y DIAGNÓSTICO DE …repositorio.ug.edu.ec/bitstream/redug/47934/1/CD...

Documents

Transcript of TEMA: “FACTORES DE RIESGO Y DIAGNÓSTICO DE …repositorio.ug.edu.ec/bitstream/redug/47934/1/CD...