TEMA 7

ANATOMIA Y FISIOLOGIA DEL SISTEMA

ESTOMATOGNATICO

1- INTRODUCCION

En la actualidad se define como una entidad fisiológica, funcional,

perfectamente definida, integrada por un conjunto heterogéneo de órganos

y tejidos, cuya biología y fisiopatología son absolutamente independientes.

Cuando se habla de un sistema dentro del organismo, la anatomía se

refiere a un conjunto de elementos que trabajan conjuntamente y se

encuentran relacionados en su función y generalmente también en la

localización, pero que proceden de distinto tejido embriológico y por tanto,

sus componentes celulares son diferentes.

El aparato estomatognatico, se define como una unidad funcional que

se encarga fundamentalmente de la masticación, la fonación y la deglución.

También participa en el sentido del gusto y en la respiración debido a su

localización anatómica.

El sistema estomatognatico consiste en una unidad compleja en

cuanto a su anatomía y función, ya que los elementos integrantes son los

dientes y sus tejidos de soporte, los huesos, los músculos, los ligamentos,

las articulaciones y los vasos. Todo ello, seria complementado por un

mecanismo de control neuromuscular que lo hace funcionar.

El funcionamiento de este aparato es llevado a cabo por los músculos

guiados por estímulos nervioso, mientras que los maxilares, las

articulaciones temporomandibulares con sus ligamentos y los dientes con

sus estructuras de soporte tienen un papel pasivo.

Los medios de adaptación al desgaste funcional (erupción continua

de las piezas dentarias, migración mesial, cambios en el patrón oclusal)

representan un incesante esfuerzo por mantener el equilibrio fisiológico

adecuado del aparato durante toda la vida. El aparato estomatognatico se ha

desarrollado como respuesta a demandas funcionales especificas, y se

encuentra formado de tal manera que el desarrollo y mantenimiento de un

adecuado estado fisiológico, con máxima resistencia frente a posibles

lesiones, depende de la frecuencia y magnitud de los estímulos funcionales.

Se han desarrollado métodos de adaptación al desgaste funcional como

erupción continua, migración mesial, cambios en el patrón oclusal…

intentando mantener el equilibrio adecuado durante toda la vida.

Resulta superflua cualquier discusión acerca de que parte del aparato

debe ser considerada como la mas importante o dominante, debido a la

estrecha interdependencia existente entre estímulos, movimientos

funcionales, morfología y el estado de salud en las diversas partes que

integran el sistema. Este aparato funciona como tal, no solo en el acto

masticatorio sino también en la deglución, fonación, respiración y postura.

Es pues una unidad biológica funcional indivisible y como tal debe ser

comprendida, diagnosticada y tratada.

2- COMPONENTES ANATOMICOS

COMPONENTES ÓSEOS

Los principales huesos implicados en el aparato estomatognatico, son la

mandíbula, el maxilar y el hueso temporal como soporte de la ATM.

También el hioides, la clavícula y el esternon tendrían un papel secundario.

a) Mandíbula: Es una de los huesos móviles del cráneo junto con

los pequeños huesos del oído interno. Las demás articulaciones son suturas

y no permiten movimientos. En la mandíbula es de interés la parte de la

rama que se relaciona íntimamente con el cráneo. Es un hueso en forma de

U, que sostiene los dientes inferiores y constituye el esqueleto facial

inferior. Suspendida y unida al maxilar mediante músculos, ligamentos y

otros tejidos blandos que le proporcionan sus características de movilidad

funcional. Tiene una cortical más densa que el maxilar, y su esponjosa se

reduce a la mínima compatible con la nutrición, es decir, prácticamente no

tiene. La rama es la lamina vertical de hueso que se extiende hacia arriba en

forma de dos apófisis. En la parte anterior de la rama esta la apófisis

coronoides, una estructura importante por ser el punto de inserción del

músculo temporal, actúa como limitante de los movimientos de lateralidad

ya que choca con la tuberosidad del maxilar en determinada posición. En la

parte posterior esta el condilo que se une a la rama mediante el cuello

condilar. Tiene forma ovalada y es una parte de máxima importancia ya

que es la parte de articulación activa de la mandíbula con el cráneo. Su eje

no esta colocado en horizontal, si no que el extremo medial se localiza

posterior al lateral, por tanto, las proyecciones de los ejes de ambos

condilos en un plano horizontal se cruzarían por delante del agujero magno.

La apófisis coronoides y el condilo se separan por medio de la escotadura

sigmoidea. Funcionalmente hablando, tiene una serie de áreas de refuerzo

denominados pilares mandibulares:

* Trayectoria marginal: Rodea todo el margen inferior del cuerpo,

el ángulo mandibular y el borde posterior de la rama ascendente hasta

reforzar el condilo, con engrosamientos en áreas angulares externas e

internas. En ellas se insertan el músculo masetero y el pterigoideo interno.

* Trayectoria alveolar o subalveolar: Que refuerza la apófisis

alveolar evitando que durante el martilleo mandibular los dientes no se

hundan. Son refuerzos de soporte.

*Trayectoria o guía coronoidea: que refuerza la apófisis coronoides

frente a las tracciones del músculo temporal.

*Trayectoria o arbotante mentoniano, para impedir que se rompa la

mandíbula por fuerzas centripetas.

b) Maxilar: Hueso formado embriológicamente por dos huesos

unidos en el rafe medio palatino. Albergan los procesos alveolares

maxilares y los dientes de la arcada superior. Constituye un elemento fijo y

la mayor parte del esqueleto facial superior. Recibe el golpeteo de la

mandibula, está conectado a la base del cráneo por articulaciones

sinartricas que sirven como vías de amortiguación de las presiones que

sobre ellas se ejerce. Aloja a los órganos de los sentidos que precisan

bastante vascularizacion, por lo que tiene una esponjosa abundante. Tiene

una serie de pilares de refuerzo:

*Pilar canino: A nivel de la apófisis alveolar del canino. Da ramas

que refuerzan la orbita y la apófisis zigomática.

*Pilar zigomático: A la altura del segundo premolar y del primer

molar. Da tres ramas, una anterior que se une a la posterior del canino, una

intermedia que refuerza la raíz zigomática del condilo temporal, y una rama

posterior que refuerza el fondo de la cavidad glenoidea del temporal.

*Pilar tuberositario, a la altura del segundo y tercer molar, se une a

la rama intermedia del pilar zigomático y refuerza la tuberosidad y apófisis

palatina.

c) Temporal: De este hueso, lo mas importante en nuestro campo es

la porción que ofrece articulación con la mandíbula, es decir, la cavidad

articular y la eminencia o tuberosidad articular. La cavidad glenoidea es

cóncava en sentido anteroposterior y lateral. Hacia delante se continúa con

la eminencia articular y descendiendo, pasa de ser cóncava a convexa. La

inclinación que tiene la eminencia articular es variable en cada persona y es

muy importante puesto que determina el camino que sigue el condilo

cuando se desplaza de su posición (protusion o lateralidad), por lo tanto

forma el elemento pasivo de la articulación. Hacia medial, tambien hacia

abajo y por este motivo cuando el condilo va hacia dentro se posicionara

mas abajo. La parte articular mas importante es la cara posterior de la

tuberosidad articular, que es con la que se relaciona el condilo (cara

anterior del mismo), y no exactamente con el fondo de la cavidad

glenoidea, esta zona esta recubierta por tejido fibroso propio de la

articulación.

COMPONENTES MUSCULARES

Son los elementos encargados de proporcionar los movimientos

mandibulares. En el aparato estomatognatico son de especial interés los

músculos masticatorios (masetero, temporal, pterigoideo interno y

pterigoideo externo), aunque no son los únicos.

a) Masetero: Tiene forma rectangular, y esta formado por dos haces

musculares principales. Discurre desde su origen en el arco zigomático,

hasta su inserción en la rama de la mandibula en su cara externa. Es uno de

los musculos mas potentes de la masticación. Consta de dos porciones:

superficial y profunda. Su funcion es la de actuar como elevador de la

mandibula anque puede colaborar en la protrusion simple y juega un papel

principal en el cierre cuando simultáneamente este es protraido. Toma parte

tambien en los movimientos laterales extremos del maxilar.. En contraste

con el temporal, cuya funcion principal es dar posición al maxilar, se

considera que el masetero actua principalmente proporcionando la fuerza

para la masticación.

b) Pterigoideo interno o medial: Se trata de la imagen simetrica del

masetero, por la parte interna de la mandibula y discurre entre la fosa

pterigoidea y el angulo interno mandibular. Su funcion es la de hacer de

elevador mandibular. Tambien tendrian funcion protrusora simple y

colaboran en la protrusion combinada con la abertura. En la colocacion en

posición lateral de la mandibula tambien actuarian, siendo un papel

dominante en la combinación de protrusion y lateralidad.

c) Temporal: Es un músculo grande y en forma de abanico, que va

desde la fosa temporal a la apófisis coronoides pasando bajo el arco

zigomático. Su función fundamentalmente interviene en dar posición a la

mandíbula durante el cierre y resulta más sensible a las interferencias

oclusales que cualquier otro músculo masticador. Tiene tres porciones:

Anterior: es muy vertical y su acción principal es la de elevación de

la mandíbula. También junto con el masetero y el pterigoideo medial

contribuye a estabilizar la mandibula en relación centrica, es decir, en la

posición músculoesquelética más favorable y fisiológica.

Media: dirección oblicua

Posterior: con fibras casi horizontales, contribuye a la retrusion

mandibular y a mantener la posición de reposo postural.

El temporal también actúa en la lateralidad hacia el otro lado, ya que

provoca que el condilo de trabajo se desplace hacia atrás para permitirle

movimiento de la mandibula hacia ese lado. Por ejemplo en una lateralidad

de la mandíbula hacia el lado izquierdo, se contraera la parte inferior del

pterigoideo externo del lado derecho llevando el condilo derecho hacia

delante, dentro y abajo, y también se contraera el músculo temporal del

lado izquierdo, llevando al condilo izquierdo, hacia atrás.

d) Pterigoideo externo o lateral: Esta formado por dos fascículos

*Superior: Porcion mas pequeña de las dos que tiene.

Transcurre desde el ala mayor del esfenoides hacia atrás y fuera hasta su

inserción en la capsula articular y en el disco (en su cara anterior) y cuello

condilar. Su accion es de cierre contra resistencia (al apretar los dientes o

morder con fuerza), actuando en conjuncion con los musculos elevadores.

Tambien se encarga de estabilizar el disco articular durante el cierre, hay

que mencionar que no existe retrusor del disco y que este vuelve a su

posición gracias a estar fijado al condilo mediante los ligamentos

colaterales.

*Inferior: Es la mayor y mas importante. Parte de la cara

externa de la lamina pterigoidea externa y va ahcia atrás, arriba y afuera,

hasta insertarse en el cuello condilar. Es el unico capaz de provocar

movimientos de protusion y lateralidad mandibular. Parte de la cara externa

de la lamina pterigoidea externa va hacia atrás, arriba y afuera, hasta

insertarse en el cuello condilar. Es importante conocer la disposición de

esta porcion del músculo para entender la dinamica mandibular. Debido a

la posición de sus fibras cuando este fascículo se contraiga unilateralmente

el condilo del que tira se desplazara hacia abajo, hacia a dentro y hacia

delante, y por tanto la mandibula se desplazara en conjunto hacia el lado

opuesto. En definitiva, la mandibula se desplaza hacia el lado contrario del

pterigoideo externo que se contrae, y el condilo que se desplaza lo hace

hacia a bajo, hacia dentro y hacia delante, siguiendo la trayectoria

determinada por la cavidad articular y por el músculo que tracciona de el.

Si ambas partes inferiores del músculo se contraen bilateralmente a la vez,

ambos condilos se veran traccionados hacia delante y abajo, produciendose

un desplazamiento hacia delante de la mandibula. Su porcion inferior al

contraerse provocaria tambien un movimiento de traslación condilar a

partir de los 25 mm de apertura, sacando el condilo de relacion centrica

para poder seguir abriendo la boca (2º arco del movimiento de apertura

bordeante posterior). Si son ambos fascículos del pterigoideo los que

actuan como uno esta involucrado en el cierre y el otro en la apertura,

permiten el asentamiento de la cabeza del condilo contra la vertiente

posterior de la eminencia articular del temporal. Tambien influyen en el

moviendo gradual y controlado del condilo dirante su traslación.

e) Musculos coadyuvantes:

*Infrahioideos: Se encargan de fijar el hueso hioides. Para

establecer un punto fijo para que el vientre anterior del digastrico pueda

contraerse y traccionar de la mandibula para provocar la apertura

mandibular.

*Digastrico: Su vientre anterior, parte del hueso hioides y se

inserta en la parte interna del cuerpo mandibular, cerca de la linea media.

Su funcion es que cuando el hueso hioides este fijo, provocara apertura al

contraerse, y tirar la mandibula.

*milohioideo: Constituye el suelo de la cavidad oral, y tendria

funcion de depresion mandibular en la apertura bucal

*Esternocleidomastoideo y músculos posteriores de la

cabeza: Su función es estabilizar la cabeza.

- Ligamentos: periodontales y temporomandibulares.

- Otros:

a) ATM

b) Articulación dentoalveolar

c) Lengua

d) Labios

e) Mejillas

f) Dientes: La dentición humana esta formada por 32 dientes

permanentes, que se dividen en dos partes diferenciadas anatómicamente:

Corona y raíz. Los dientes se mantienen anclados en maxilar y mandíbula

mediante los tejidos periodontales o periodonto, formado por varias

estructuras: Encía, ligamento periodontal, cemento radicular y hueso

alveolar. Es lo que se denomina unidad masticatoria. Los tejidos del diente

son:

*Esmalte: Es un tejido inerte en el adulto, de gran

dureza y resistencia, altamente frágil y no se regenera.

*Dentina: no es tan dura, es mas elastica, se

regenera mejor y tiene capacidad de reaccion importante. Es mas apta para

recibir presiones, siendo la proteccion frente a las presiones.

*Cemento radicular: Es el elemento mas reactivo

y elástico del diente, compensa las irregularidades y las hipo o

hiperpresiones. Es el elemento que mas se deforma.

*Ligamento periodontal: Conjunto de fibras que

fijan al diente, por medio del cemento al hueso alveolar. Estas tienen

distintas direcciones según la zona de la raiz y se encarga de mantener fijo

el diente y de repartir las fuerzas de la masticación al hueso subyacente.

g) Sistema vacular y nervioso.

3- DINÁMICA MANDIBULAR

- Apertura y descenso mandibular: Contracción de los musculos

pterigoideos externos y digastricos y otros musculos suprahioideos.

- Cierre mandibular: Pterigoideo interno, masetero y temporal.

- Lateralidad: Contracción ipsilateral del músculo temporal y

contracciones contralaterales de los musculos pterigoideo interno y externo.

- Retrusion: Fibras medias y posteriores del músculo temporal.

Musulos suprahioideos.

- Protrusion: Pterifoideo interno y externo.

-

NERVIO TRIGÉMINO

El nervio trigémino -quinto par craneal- es mixto ya que tiene

dos raíces:

- una delgada, con función motora, que se incorpora en su

totalidad al nervio maxilar inferior,

- y la otra gruesa, que después de formar el ganglio de Gasser

se subdivide en tres ramas: los nervios oftálmico, maxilar superior

y maxilar inferior.

La raíz motora proporciona inervación básicamente a los

músculos masticatorios, aunque también contribuye a la inervación

motora de los músculos tensores del velo del paladar y del

tímpano.

Por su lado, los filetes nerviosos provenientes de la raíz

sensitiva transportarán los estímulos procedentes de casi todas las

estructuras de la cavidad bucal -a excepción del tercio posterior de

la lengua y del paladar blando donde también participa el nervio

glosofaríngeo-, de la mayor parte de la cara, y de las articulaciones

temporomandibulares.

El nervio trigémino, como tal, nacería en la cara anterior de la

protuberancia y después de un trayecto intracraneal, donde recibe el

nombre de plexus triangularis, da lugar al ganglio semilunar o de

Gasser. El ganglio de Gasser se encuentra en un receptáculo de la

fosa craneal media conocido como cavidad de Meckel, reposando

encima de la cara superoanterior del peñasco del hueso temporal.

Sus ramificaciones aprovechan orificios de la base del cráneo

para salir de él:

el nervio oftálmico gracias a la hendidura esfenoidal

penetra en la órbita;

el nervio maxilar superior llega a la fosa pterigopalatina

aprovechando el agujero redondo mayor, mientras que

el nervio maxilar inferior se vale del agujero oval para

acceder a la fosa infratemporal.

NERVIO OFTÁLMICO

Es exclusivamente sensitivo y, antes de penetrar en la fisura

orbitaria, se divide en tres ramas: lagrimal, frontal, y nasociliar o

nasal, que inervarán la glándula lagrimal, la piel de los párpados,

región frontal y nasal, la córnea, conjuntiva, cuerpo ciliar e iris, etc.

NERVIO MAXILAR SUPERIOR

Es la segunda rama del trigémino, y tiene una función

exclusivamente sensitiva. Una vez llega a la fosa pterigopalatina -

que es la parte más superior y posterior de la fosa pterigomaxilar-

da la colateral más importante para nosotros que es el nervio

esfenopalatino. El nervio esfenopalatino irá a formar parte, con

algunas de sus fibras, del ganglio esfenopalatino de Meckel.

Muchos autores mencionan que en realidad son dos o tres pequeñas

ramas nerviosas que unen el nervio maxilar superior con el ganglio

esfenopalatino y los definen también como nervio o nervios

pterigopalatinos.

El nervio maxilar superior sigue después hacia delante,

accediendo a la órbita a través de la hendidura orbitaria inferior; ya

en este territorio el nervio ocupa el canal infraorbitario del suelo de la

órbita y pasa a denominarse nervio infraorbitario.

Nervios palatinos

Algunas colaterales del nervio esfenopalatino tienen poca

importancia para nosotros -nervios o ramas orbitarias, nervios

nasales posteriores superior y medio, nervio faríngeo de

Böck-, mientras que otras sí tienen interés: nervio palatino

anterior, nervio palatino medio y nervio palatino posterior, así

como su terminal el nervio nasopalatino. Estos últimos van a

encargarse de la inervación sensitiva de todas las estructuras que

conforman el paladar aunque hay que tener en cuenta que no

proporcionarán inervación para la pulpa de ningún diente del maxilar

superior.

Nervios alveolares superiores

Se trata de tres: posterior, medio (que es inconstante) y

anterior (colaterales del nervio maxilar superior o de su terminal el

nervio infraorbitario); también se describen como nervios dentarios

superiores. Forman un plexo que asegurará la inervación de la pulpa

de todos los dientes del maxilar superior, de la mucosa del seno

maxilar, y de las estructuras que conforman el vestíbulo del maxilar

superior.

Nervio infraorbitario

Es la rama terminal del nervio maxilar superior; en su trayecto

por el suelo de la órbita, donde la separación con el seno maxilar

puede ser papirácea, da las colaterales antes mencionadas, y acaba

exteriorizándose a través del agujero infraorbitario y distribuyéndose

por las partes blandas de la región anterior de la cara a las que

inerva.

NERVIO MAXILAR INFERIOR

Para algunos, el nervio mandibular es la tercera rama del

trigémino; se considera un nervio mixto debido a la incorporación de

la raíz motora. Rápidamente abandona la fosa craneal media por el

agujero oval, y llega a la fosa infratemporal donde se relaciona

con las arterias meníngeas media y menor -ramas de la arteria

maxilar interna-, y con el ganglio ótico de Arnold. En esta misma

situación, las estructuras del oído medio son bastante próximas, en

especial la trompa de Eustaquio.

Después de un breve trayecto -2-3 mm- por la fosa

infratemporal, se subdivide en dos troncos, uno anterior y

predominantemente motor, otro posterior y eminentemente sensitivo:

Tronco anterior

Nervios para los músculos temporal, masetero y

pterigoideo externo; nervio bucal.

Tronco posterior

Nervios alveolar inferior, lingual, auriculotemporal; tronco

común para los músculos pterigoideo interno, periestafilino

externo (tensor del velo del paladar) y músculo del martillo

(tensor de la membrana del tímpano).

Nervio alveolar inferior

El nervio alveolar inferior es también conocido con los nombres

de nervio dentario inferior y nervio alveolodentario inferior. Antes de

hacerse intramandibular, tiene un trayecto hacia abajo y hacia

delante, transcurriendo entre la aponeurosis interpterigoidea y el

músculo pterigoideo interno -medialmente- y la cara interna de la

rama ascendente y el músculo pterigoideo externo -por fuera-. Justo

antes de penetrar en el agujero mandibular, emite una colateral que

es el nervio milohioideo (músculo milohioideo y vientre

anterior del digástrico).

Durante su recorrido por dentro del conducto alveolar inferior

(para algunos, conducto mandibular), va acompañado por los vasos

del mismo nombre.

Se acepta que el nervio mentoniano es la terminal del nervio

alveolar inferior, y se separa de él a nivel de los premolares inferiores;

siguiendo el conducto mentoniano, emerge al exterior a través del

agujero mentoniano.

En cambio, el nervio incisivo -también llamado nervio incisivo

inferior- no es admitido como una estructura bien definida de forma

unánime ya que presenta muchas anomalías morfológicas; para

algunos sería más un plexo que un nervio.

Nervio lingual

Colateral del nervio maxilar inferior, se desprende de éste en la

región infratemporal y sigue una trayectoria hacia delante y hacia

dentro, describiendo una amplia curva de concavidad superior. En el

primer tramo transcurre al lado del músculo pterigoideo interno –

paralelamente a sus fibras- estableciendo relación con el nervio

alveolar inferior aunque queda siempre más medial y más anterior;

cuando llega a nivel del tercer molar inferior, lo encontramos

francamente adosado a la cortical interna de la mandíbula y a partir

de este punto ya se hace más medial y más superficial, y entra en la

región sublingual -supramilohioidea- donde "va del brazo" con el

conducto de Wharton; se acaba distribuyendo por los 2/3

anteriores de la lengua.