Telesalud Clínica de Consejería 4225 TAMU, College Station, TX … · 2018-11-02 · TCC –...
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TCC – Información para el cliente– Pagina 1 de 4 Revisado noviembre 2018 Telesalud Clínica de Consejería 4225 TAMU, College Station, TX 77843-4225 Tele: 979.458.9990 Fax: 979.458.8445 telehealthcounseling.org Información para el cliente y preguntas frecuentes Descripción de los servicios La Telesalud Clínica de Consejería (TCC) es una clínica sin fines de lucro de capacitación y servicios psicológicos. La clínica está operada bajo la administración de la facultad de Psicología Educacional y la facultad de la Promoción de la Salud y las Ciencias de la Salud de la Comunidad en la Universidad de Texas A&M. Los servicios psicológicos son proporcionados por un equipo compuesto de psicólogos licenciados y profesionales de la salud mental del cuerpo de profesores y de estudiantes graduados del departamento que son suficientemente avanzados en su capacitación clínica en las especialidades de consejero y psicología estudiantil. La TCC está abierta de 8 a 5 pm, pero las horas de los sitios remotos puede tener diferentes horas. La TCC ofrece los más modernos servicios psicológicos que incluyen los métodos de tratamiento más actualizados y servicios de evaluación computarizada. Los servicios proporcionados por TCC son principalmente servicios de "telesalud", que literalmente significa "salud a distancia". La mayoría de los servicios se llevan a cabo utilizando equipos seguros y confidenciales de videoconferencia, mientras que algunas sesiones de seguimiento pueden realizarse por teléfono. ¿Qué es la consejería? Explicar lo que es la consejería en términos generales no es fácil. La consejería varía dependiendo de las personalidades del consejero y el cliente y los problemas particulares que usted presenta. Hay muchos métodos diferentes para tratar los problemas que usted espera considerar. Consejería no es como visitar al médico. En su lugar, exige un esfuerzo muy activo de su parte. Para que la consejería tenga el mayor de los éxitos, tendrá que practicar las cosas que hemos hablado durante nuestras sesiones y en su casa. La consejería puede tener beneficios y riesgos. Como la consejería incluye la discusión de aspectos desagradables de su vida, podría experimentar sensaciones incomodas como tristeza, culpa, ira, frustración, soledad y desamparo. Por otro lado, se ha demostrado que la consejería tiene beneficios para las personas que pasan por ella. A menudo la consejería logra mejorar las relaciones, solucionar problemas específicos y una reducción significante de los sentimientos de angustia. Pero no hay garantías de lo que experimentará. ¿Qué puedo esperar en la TCC? La primera sesión incluirá una evaluación de sus necesidades. Hacia el fin de la evaluación, su consejero tendrá la posibilidad de ofrecerle algunas de las primeras impresiones de lo que incluirá su práctica y un plan de tratamiento a seguir, si decide continuar con la consejería. Debe evaluar esta información junto con sus propias opiniones y ver si se siente cómodo trabajando con el consejero. También, su consejero determinará si nuestros servicios son apropiados por sus necesidades y podría referirse a otros servicios si es necesario. La consejería requiere un compromiso continuado de tiempo y energía, de manera que sea muy cuidadoso acerca del compromiso que está haciendo. Cada vez que tenga preguntas acerca de los procedimientos, debe discutirlos con su consejero. Si su duda persiste, su consejero o el coordinador de servicios de TCC estará gustoso de arreglar una reunión con otro profesional de la salud mental para obtener una segunda opinión. Si decide continuar con la consejería, típicamente, se reunirá una vez cada semana por 45-50 minutos durante un tiempo concordado.
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TCC – Información para el cliente– Pagina 1 de 4 Revisado noviembre 2018
Telesalud Clínica de Consejería
4225 TAMU, College Station, TX 77843-4225
Tele: 979.458.9990 Fax: 979.458.8445
telehealthcounseling.org
Información para el cliente y preguntas frecuentes
Descripción de los servicios
La Telesalud Clínica de Consejería (TCC) es una clínica sin fines de lucro de capacitación y servicios psicológicos. La clínica está operada bajo la administración de la facultad de Psicología Educacional y la facultad de la Promoción de la Salud y las Ciencias de la Salud de la Comunidad en la Universidad de Texas A&M. Los servicios psicológicos son proporcionados por un equipo compuesto de psicólogos licenciados y profesionales de la salud mental del cuerpo de profesores y de estudiantes graduados del departamento que son suficientemente avanzados en su capacitación clínica en las especialidades de consejero y psicología estudiantil. La TCC está abierta de 8 a 5 pm, pero las horas de los sitios remotos puede tener diferentes horas. La TCC ofrece los más modernos servicios psicológicos que incluyen los métodos de tratamiento más actualizados y servicios de evaluación computarizada. Los servicios proporcionados por TCC son principalmente servicios de "telesalud", que literalmente significa "salud a distancia". La mayoría de los servicios se llevan a cabo utilizando equipos seguros y confidenciales de videoconferencia, mientras que algunas sesiones de seguimiento pueden realizarse por teléfono.
¿Qué es la consejería?
Explicar lo que es la consejería en términos generales no es fácil. La consejería varía dependiendo de las personalidades del consejero y el cliente y los problemas particulares que usted presenta. Hay muchos métodos diferentes para tratar los problemas que usted espera considerar. Consejería no es como visitar al médico. En su lugar, exige un esfuerzo muy activo de su parte. Para que la consejería tenga el mayor de los éxitos, tendrá que practicar las cosas que hemos hablado durante nuestras sesiones y en su casa.
La consejería puede tener beneficios y riesgos. Como la consejería incluye la discusión de aspectos desagradables de su vida, podría experimentar sensaciones incomodas como tristeza, culpa, ira, frustración, soledad y desamparo. Por otro lado, se ha demostrado que la consejería tiene beneficios para las personas que pasan por ella. A menudo la consejería logra mejorar las relaciones, solucionar problemas específicos y una reducción significante de los sentimientos de angustia. Pero no hay garantías de lo que experimentará.
¿Qué puedo esperar en la TCC?
La primera sesión incluirá una evaluación de sus necesidades. Hacia el fin de la evaluación, su consejero
tendrá la posibilidad de ofrecerle algunas de las primeras impresiones de lo que incluirá su práctica y un plan de tratamiento a seguir, si decide continuar con la consejería. Debe evaluar esta información junto con sus propias opiniones y ver si se siente cómodo trabajando con el consejero. También, su consejero determinará si nuestros servicios son apropiados por sus necesidades y podría referirse a otros servicios si es necesario. La consejería requiere un compromiso continuado de tiempo y energía, de manera que sea muy cuidadoso acerca del compromiso que está haciendo. Cada vez que tenga preguntas acerca de los procedimientos, debe discutirlos con su consejero. Si su duda persiste, su consejero o el coordinador de servicios de TCC estará gustoso de arreglar una reunión con otro profesional de la salud mental para obtener una segunda opinión. Si decide continuar con la consejería, típicamente, se reunirá una vez cada semana por 45-50 minutos durante un tiempo concordado.
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¿Qué pasa si la tecnología no funciona?
Si su sesión de video se desconecta, por favor espere a que su consejero intente y vuelva a conectarse. El
consejero intentará solucionar cualquier problema y completar la sesión a través de video. Si la conexión no se
puede reanudar, usted y el consejero pueden decidir si realizar la sesión por teléfono. Si usted está teniendo una
sesión de teléfono y la llamada se desconecta, su teléfono se queda sin minutos, etc., por favor llame a la clínica
de vuelta de un teléfono que funcione para terminar su sesión o llamar de nuevo dentro de 24 horas para volver
a programar su sesión.
Dado que es telesalud, ¿puedo realizar mi sesión en cualquier lugar?
Con el fin de mantener sus sesiones de vídeo lo más confidenciales posible, sólo usamos nuestras líneas
encriptadas que se conectan a la clínica en su comunidad local. En este momento no ofrecemos asesoría en
video en casa. Se espera que conducirá cualquier sesión telefónica de una ubicación segura, confidencial dentro
de nuestra área de servicio del Valle Brazos. No estamos familiarizados con los recursos de emergencia o de
referencia fuera de nuestra área de servicio y no seríamos capaces de cuidar adecuadamente de usted en caso de
una emergencia si usted viaja fuera de nuestra región. Además, las licencias de supervisor no se extienden fuera
del estado de Texas. Usted no debe llevar a cabo su sesión telefónica mientras conduce o en un lugar donde
puede distraerse o donde su confidencialidad podría estar en cuestión, como el supermercado o el taller de
reparación de automóviles.
Política de asistencia y límite de sesión
Los servicios de consejería de TCC son un recurso limitado disponible para nuestra comunidad de
Brazos Valley. Confiamos en cada uno de ustedes para ayudar a preservar y hacer un buen uso de este recurso
gratuito. Para hacerlo, se espera que usted se adhiera a la póliza de asistencia 2-2-2-2 o usted será considerado
inelegible para los servicios por 60 días. Usted tiene 2 oportunidades de aparecer para su primera cita
(independientemente de la razón por la cual usted cancela o reprograma), 2 no-shows (no viene y no nos dice),
2 cancelaciones tardías (menos de un aviso de 24 horas) y 2 semanas para responder a una carta sin contacto.
Cada cliente es también sostenido a un límite de 20 sesiones dentro de cada año civil.
Evaluaciones semanales
La TCC utiliza herramientas de evaluación de rutina que se completarán al final de cada sesión. En
primer lugar, estas evaluaciones se utilizan mucho como un termómetro se utiliza en el consultorio de su
médico. Su consejero puede obtener un "termómetro emocional" leyendo sus síntomas y niveles de angustia.
Por favor pregunte a su consejero para más información sobre sus resultados de evaluación en cualquier
momento. Nuestras evaluaciones semanales también se utilizan para reportar a nuestras fuentes de
financiamiento para demostrar que nuestros servicios son valiosos efectivos. Pero no te preocupes, siempre
desidentificamos los datos de estas evaluaciones semanales para que las respuestas no puedan ser remontadas de
ninguna manera.
Privacidad/confidencialidad/límites de la confidencialidad y atención colaborativa
El código ético de los psicólogos, las leyes federales y las estatales protegen su confidencialidad. Esto significa que ningún registro de su asistencia o participación en las consultas es revelado sin su autorización escrita. Muchos de estos asuntos relativos a la privacidad han sido explicados en la ''Nota de las normas y prácticas para proteger la privacidad de la información sobre su salud" de TCC. Sin embargo, en un número muy pequeño de casos se requiere que los consejeros ignoren la confidencialidad por razones legales. Esos
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casos en los cuales la confidencialidad debe ser ignorada han sido enumerados en la "Nota de las normas y prácticas para proteger la privacidad de la información sobre su salud" que usted ya ha recibido. Los casos son los siguientes: Amenaza seria a la salud o la seguridad, Abuso de niños, Abuso doméstico y del adulto, Vigilancia de la salud, Procedimientos administrativos y judiciales, o Compensación al trabajador.
En la mayoría de los procedimientos legales, usted tiene el derecho de prevenir que su consejero proporcione cualquier información sobre su tratamiento. En algunos procedimientos relacionados a la custodia del niño y aquellos en los cuales su condición emocional es un factor importante, el juez podría ordenar el testimonio de su consejero si él o ella determina que los asuntos lo requieren. Estas situaciones ocurren raramente, pero si ocurren, su consejero hará todo el esfuerzo posible para hablar con usted ampliamente antes de tomar cualquier acción.
Ya que está recibiendo atención en un centro de capacitación, su caso puede ser discutido con otros estudiantes y personal de TCC. De hecho, la TCC utiliza un enfoque de tratamiento en equipo que requiere que su caso se discuta de manera rutinaria con cualquier persona involucrada en su tratamiento en la TCC. Su historial de TCC se comparte con cualquiera de sus proveedores de atención primaria, aunque esté recibiendo servicios de terapia o evaluación. Ocasionalmente su consejero podrá encontrar útil consultar con otros profesionales sobre el caso. Durante una consulta, su consejero hará todo el esfuerzo posible para no revelar su identidad. El consultante también está legalmente obligado a mantener la información confidencial.
La TCC tiene como objetivo proporcionar la mejor atención posible a sus clientes. La atención de colaboración, o trabajar con sus otros proveedores de salud y salud mental, permite que todos los proveedores le ofrecen la mejor atención posible. Para establecer una atención de colaboración, lo alentamos a que proporcione una autorización por escrito para que podamos hablar con sus otros proveedores para fines de coordinación del tratamiento. Esta información puede incluir su información de asistencia, informe de ingreso, diagnóstico, progreso del tratamiento o informe de terminación. La TCC se asocia activamente con las siguientes organizaciones junto con cualquiera de sus proveedores: MHMR Authority of Brazos Valley, Health For All, Health Point, Texas A&M Counseling and Assessment Clinic, BVCASA, Brazos Valley Post Discharge Care Coordination Program.
Mientras que este resumen escrito de excepciones a la confidencialidad debe demostrar que es útil informarle sobre problemas posibles, es importante que en la siguiente reunión hable con su consejero acerca de las preguntas y preocupaciones que usted pueda tener. Si necesita un consejo especifico, su consejero estará dispuesto a hablar sobre estos asuntos con usted, pero debido a que las leyes que controlan la confidencialidad son verdaderamente complejas usted podría necesitar consejo legal.
Registros profesionales
Las leyes y normas de la profesión de psicología requieren que se guarden los registros de tratamiento. Tiene derecho a recibir una copia de los registros o un resumen de los registros, a menos que su consejero considere que verlos sería emocionalmente dañino, en cuyo caso su consejero estará encantado de enviarlos a un profesional de salud mental de su elección. Debido a que estos son registros profesionales, pueden ser malinterpretados y / o molestos para lectores no entrenados. Se recomienda que los revise en presencia de su consejero para que pueda discutir los contenidos. También puede divulgar sus registros a otra agencia con autorización por escrito. Todas las solicitudes deben hacerse con al menos 15 días laborables en avanzado y solo se enviarán por correo.
Supervisión y grabación en video Para su protección y para el beneficio de los practicantes, todo el trabajo realizado en la clínica por los
estudiantes es grabado en video y supervisado cuidadosamente por profesionales de la salud mental certificados o licenciados. Esta supervisión es realizada en discusiones de los casos entre los supervisores y los practicantes individualmente o en grupo. En todas estas instancias de trabajo de supervisión, se toma un gran cuidado para
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preservar la confidencialidad. Todas las grabaciones se mantendrán confidenciales y no se tomarán de la seguridad de la TCC por ningún motivo. Además, todas las grabaciones de video o audio de las sesiones se borrarán completamente y no formarán parte de sus registros formales de TCC.
Como entrar en contacto con su consejero
Normalmente su consejero no estará inmediatamente disponible para hablar por teléfono. Debido a que el E-mail y las redes sociales no son métodos seguros de comunicación, los reglamentos de TCC no permiten la comunicación por E-mail o cualquier aplicación de redes sociales. Además, la TCC estará cerrado durante los feriados y descansos de la universidad. Cuando la TCC está abierto, puede dejar un mensaje con la personal de la TCC quien contactará a su consejero. Cuando TCC está cerrado, por favor deje un mensaje en la maquina contestadora. Acuérdese que pueden pasar muchos días antes de que su consejero pueda entrar en contacto con usted. Por favor informe al consejero a qué horas usted estará disponible. En caso de emergencia, refiérase a los procedimientos de emergencia abajo. Procedimientos de emergencia
La TCC es un centro de capacitación que funciona con los horarios de la universidad de Texas A&M. Durante las horas que la clínica no está abierta, la maquina contestadora le permitirá dejar un mensaje. La ayuda de emergencia durante las noches, fines de semana y feriados está disponible a través de llamadas a 911 o a uno de los siguientes números:
Línea de 24 horas de MHMR 1-888-522-8262
Sheriff del Condado de Brazos 979-361-4900
Hospital St. Joseph 979-776-3777
Procedimiento para presentar quejas
Si en algún momento no está satisfecho con los servicios que está recibiendo en la clínica, por favor notifique al Dr. Carly McCord, Directora de Servicios Clínicos a la TCC. Además, si alguien cree que un profesional licenciado por la Junta ha violado, ya sea, el Acta de Licencia del Psicólogo (ley estatal) o las reglas de la Junta podría presentar una queja al Texas State Board of Examiners of Psychologists (Junta Examinadora de Psicólogos del Estado de Texas).
Por favor complete durante su primera cita
_____________________________________ _________________________________
El nombre del consejero El nombre del supervisor
Telehealth Counseling Clinic
4225 TAMU, College Station, TX 77843-4225
Phone: (979) 458-9990 Fax: (979) 458-8445
Notificación de Prácticas de Privacidad – Página de Firma
He revisado una copia de la Notificación de Prácticas de Privacidad (efectivo el 1 de enero de 2018) y he tenido
la oportunidad de hacer preguntas. Afirmo que todo lo que no estuvo claro para mí en este formulario me ha
sido explicado y creo que ahora entiendo todo.
________________________________________________ __________________________
Firma del cliente o su representante personal Fecha
________________________________________________ __________________________
Nombre escrito del cliente o su representante personal Relación con el cliente
TCC – Notificación de Prácticas de Privacidad – Página 1 de 4 Efectivo el 1 de enero de 2018 Effective January 1, 2018
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Phone: (979) 458-9990 Fax: (979) 458-8445
Notificación de Prácticas de Privacidad
Esta notificación describe cómo puede utilizarse y divulgarse su información médica, y cómo puede acceder
usted a esta información. Revísela con cuidado.
Sus derechos
Cuando se trata de su información médica, usted tiene ciertos derechos. Esta sección explica sus derechos y
algunas de nuestras responsabilidades para ayudarlo.
Obtener una copia en formato electrónico o en papel de su historial médico
o Puede solicitar que le muestren o le entreguen una copia en formato electrónico o en papel de su
historial médico y otra información médica que tengamos de usted. Pregúntenos cómo hacerlo.
o Le entregaremos una copia o un resumen de su información médica, generalmente dentro de 30
días de su solicitud. Podemos cobrar un cargo razonable en base al costo.
Solicitarnos que corrijamos su historial médico
o Puede solicitarnos que corrijamos la información médica sobre usted que piensa que es
incorrecta o está incompleta. Pregúntenos cómo hacerlo.
o Podemos decir “no” a su solicitud, pero le daremos una razón por escrito dentro de 60 días.
Solicitar comunicaciones confidenciales
o Puede solicitarnos que nos comuniquemos con usted de una manera específica (por ejemplo, por
teléfono particular o laboral) o que enviemos la correspondencia a una dirección diferente.
o Le diremos “sí” a todas las solicitudes razonables.
Solicitarnos que limitemos lo que utilizamos o compartimos
o Puede solicitarnos que no utilicemos ni compartamos determinada información médica para el
tratamiento, pago o para nuestras operaciones. No estamos obligados a aceptar su solicitud, y
podemos decir “no” si esto afectara su atención.
o Si paga por un servicio o artículo de atención médica por cuenta propia en su totalidad, puede
solicitarnos que no compartamos esa información con el propósito de pago o nuestras
operaciones con su aseguradora médica. Diremos “sí” a menos que una ley requiera que
compartamos dicha información.
Recibir una lista de aquellos con quienes hemos compartido información
o Puede solicitar una lista (informe) de las veces que hemos compartido su información médica
durante los seis años previos a la fecha de su solicitud, con quién la hemos compartido y por qué.
o Incluiremos todas las divulgaciones excepto aquellas sobre el tratamiento, pago y operaciones de
atención médica, y otras divulgaciones determinadas (como cualquiera de las que usted nos haya
TCC – Notificación de Prácticas de Privacidad – Página 2 de 4 Efectivo el 1 de enero de 2018 Effective January 1, 2018
solicitado hacer). Le proporcionaremos un informe gratis por año pero cobraremos un cargo
razonable en base al costo si usted solicita otro dentro de los 12 meses.
Obtener una copia de esta notificación de privacidad
o Puede solicitar una copia en papel de esta notificación en cualquier momento, incluso si acordó
recibir la notificación de forma electrónica. Le proporcionaremos una copia en papel de
inmediato.
Elegir a alguien para que actúe en su nombre
o Si usted le ha otorgado a alguien la representación médica o si alguien es su tutor legal, aquella
persona puede ejercer sus derechos y tomar decisiones sobre su información médica.
o Nos aseguraremos de que la persona tenga esta autoridad y pueda actuar en su nombre antes de
tomar cualquier medida.
Presentar una queja si considera que se violaron sus derechos
o Si considera que hemos violado sus derechos, puede presentar una queja comunicándose con
nosotros por medio de la información de la página 1.
o Puede presentar una queja en la Oficina de Derechos Civiles del Departamento de Salud y
Servicios Humanos enviando una carta a: Department of Health and Human Services, 200
Independence Avenue, S.W., Washington, D.C. 20201, llamando al 1-800-368-1019 o visitando
www.hhs.gov/ocr/privacy/hipaa/understanding/consumers/factsheets_spanish.html, los últimos
dos disponibles en español.
o No tomaremos represalias en su contra por la presentación de una queja.
Sus opciones
Para determinada información médica, puede decirnos sus decisiones sobre qué compartimos. Si tiene
una preferencia clara de cómo compartimos su información en las situaciones descritas debajo, comuníquese
con nosotros. Díganos qué quiere que hagamos, y seguiremos sus instrucciones.
En estos casos, tiene tanto el derecho como la opción de pedirnos que:
o Compartamos información con su familia, amigos cercanos u otras personas involucradas en su
atención.
o Compartamos información en una situación de alivio en caso de una catástrofe.
o Si no puede decirnos su preferencia, por ejemplo, si se encuentra inconsciente, podemos seguir
adelante y compartir su información si creemos que es para beneficio propio. También podemos
compartir su información cuando sea necesario para reducir una amenaza grave e inminente a
la salud o seguridad.
En estos casos, nunca compartiremos su información a menos que nos entregue un permiso por
escrito:
o Propósitos de mercadeo.
o Venta de su información.
o La mayoría de los casos en que se comparten notas de psicoterapia.
TCC – Notificación de Prácticas de Privacidad – Página 3 de 4 Efectivo el 1 de enero de 2018 Effective January 1, 2018
En el caso de recaudación de fondos:
o Podemos comunicarnos con usted por temas de recaudación, pero puede pedirnos que no lo
volvamos a contactar.
Nuestros usos y divulgaciones
Por lo general, ¿cómo utilizamos o compartimos su información médica? Por lo general, utilizamos o
compartimos su información médica de las siguientes maneras.
Tratamiento
o Podemos utilizar su información médica y compartirla con otros profesionales que lo estén
tratando.
o Ejemplo: Utilizamos información médica sobre usted para administrar su tratamiento y
servicios.
Dirigir nuestra organización
o Podemos utilizar y divulgar su información para llevar a cabo nuestra práctica, mejorar su
atención y comunicarnos con usted cuando sea necesario.
o Ejemplo: Utilizamos información médica sobre usted para administrar su tratamiento y
servicios.
Facturar por sus servicios
o Podemos utilizar y compartir su información para facturar y obtener el pago de los planes de
salud y otras entidades.
o Ejemplo: Entregamos información acerca de usted a su plan de seguro médico para que éste
pague por sus servicios.
¿De qué otra manera podemos utilizar o compartir su información médica? Se nos permite o exige
compartir su información de otras maneras (por lo general, de maneras que contribuyan al bien público, como la
salud pública e investigaciones médicas). Tenemos que reunir muchas condiciones legales antes de poder
compartir su información con dichos propósitos. Para más información, visite:
www.hhs.gov/ocr/privacy/hipaa/understanding/consumers/factsheets_spanish.html, disponible en español.
Ayudar con asuntos de salud pública y seguridad. Podemos compartir su información médica en
determinadas situaciones, como:
o Prevención de enfermedades.
o Ayuda con el retiro de productos del mercado.
o Informe de reacciones adversas a los medicamentos.
o Informe de sospecha de abuso, negligencia o violencia doméstica.
o Prevención o reducción de amenaza grave hacia la salud o seguridad de alguien.
Realizar investigaciones médicas
o Podemos utilizar o compartir su información para investigación de salud.
TCC – Notificación de Prácticas de Privacidad – Página 4 de 4 Efectivo el 1 de enero de 2018 Effective January 1, 2018
Cumplir con la ley
o Podemos compartir su información si las leyes federales o estatales lo requieren, incluyendo
compartir la información con el Departamento de Salud y Servicios Humanos si éste quiere
comprobar que cumplimos con la Ley de Privacidad Federal.
Tratar la compensación de trabajadores, el cumplimiento de la ley y otras solicitudes
gubernamentales. Podemos utilizar o compartir su información médica:
o En reclamos de compensación de trabajadores.
o A los fines de cumplir con la ley o con un personal de las fuerzas de seguridad.
o Con agencias de supervisión sanitaria para las actividades autorizadas por ley.
o En el caso de funciones gubernamentales especiales, como los servicios de protección
presidencial, seguridad nacional y servicios militares.
Responder a demandas y acciones legales
o Podemos compartir su información médica en respuesta a una orden administrativa o de un
tribunal o en respuesta a una citación.
Nuestras responsabilidades
Estamos obligados por ley a mantener la privacidad y seguridad de su información médica protegida.
Le haremos saber de inmediato si ocurre un incumplimiento que pueda haber comprometido la
privacidad o seguridad de su información.
Debemos seguir los deberes y prácticas de privacidad descritas en esta notificación y entregarle una
copia de la misma.
No utilizaremos ni compartiremos su información de otra manera distinta a la aquí descrita, a menos que
usted nos diga por escrito que podemos hacerlo. Si nos dice que podemos, puede cambiar de parecer en
cualquier momento. Háganos saber por escrito si usted cambia de parecer.
Para mayor información, visite:
www.hhs.gov/ocr/privacy/hipaa/understanding/consumers/factsheets_spanish.html, disponible en español.
Cambios a los términos de esta notificación. Podemos modificar los términos de esta notificación, y los
cambios se aplicarán a toda la información que tenemos sobre usted. La nueva notificación estará disponible
según se solicite, en nuestro oficina, y en nuestro sitio web.
TCC informe de acuerdo
1. He recibido una copia de la libreta “Información Para el Cliente del TCC”. Leeré la libreta y
hare cualquier pregunta que tenga durante la próxima visita.
2. Doy permiso que yo/mi hijo(a) reciba los servicios de la clínica TCC.
3. Comprendo que toda la información acera de mi/mi hijo será confidencial y la
confidencialidad permanézcala dentro de la clínica TCC, si no doy permiso, al contrario, y
dentro de los límites de las reglas que especifican la libreta Información Para el Cliente del
TCC y la hoja “Notificación de Prácticas de Privacidad.”
4. Comprendo la información acerca de la supervisión, la consultación de servicios y la
grabación de las sesiones.
a) Comprendo que mi consejero está supervisado por un profesional de la salud mental con
licencia.
b) Comprendo que las grabaciones de las sesiones están usadas sólo por el propósito de la
supervisión y no se guardan como parte de mi archivo médico permanente.
He leído, entendido y consiento todas las reglas de la Clínica TCC como han sido
explicadas aquí y en la libreta “Información del Cliente.”
____________________________________ Fecha:
Firma del cliente (o padre/madre)
____________________________________
Firma del consejero de TCC
Informe de investigaciones
La clínica TCC lleva a cabo una investigación retrospectiva utilizando datos contenidos en los
archivos de los clientes. La investigación se utiliza para comprender los resultados de los clientes
y mejorar la calidad de los servicios. Los datos utilizados para la investigación se desidentifican
para que las identidades de los clientes nunca se revelen en los resultados de la investigación.
No hay penalidad para los clientes que no permiten que los datos contenidos en su archivo se
usen en la investigación; los clientes que no participan en la investigación aún recibirán
servicios. Por favor, firme en una línea a continuación:
Estoy de acuerdo en permitir la clínica TCC llevar
a cabo una investigación retrospectiva con datos
desidentificados de mi archivo: _____________________________
No permito la clínica TCC llevar a cabo una
investigación retrospectiva con datos
desidentificados de mi archivo: _____________________________
Rev 9/18
TCC – Historia del niño– Página 1 de 4 Revisado septiembre 2018
Telehealth Counseling Clinic
4225 TAMU, College Station, TX 77843-4225
Tel: (979) 458-9990 Fax: (979) 458-8445
Cuestionario de admisión- Historia del niño
A. Identificación
Fecha de hoy: ______________________________
Nombre del niño: ___________________________ Fecha de nacimiento: ________________________
Edad: ____________________________________ Etnicidad: _________________________________
Género: (marque todas las que corresponden) hombre mujer transgénero otro: ____________
B. Preocupaciones
Por favor describa qué preocupaciones lo llevaron a la clínica:
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
C. Padres
Madre: ______________________________________ Edad: ______ Ocupación: _________________
Padre: _______________________________________ Edad: ______ Ocupación: _________________
Otro padre/cuidador: ___________________________ Edad: ______ Ocupación: _________________
¿Cómo se lleva el niño con sus padres / cuidadores?
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
D. Hermanos
Nombre Edad Nombre Edad
______________________________ _______ ______________________________ _______
______________________________ _______ ______________________________ _______
TCC – Historia del niño– Página 2 de 4 Revisado septiembre 2018
E. Historia familiar
¿Con quién vive actualmente el niño? ________________________________________________________
Describa cualquier historial familiar de problemas de aprendizaje, enfermedad mental o abuso de alcohol /
sustancias:
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
F. Historia escolar
¿A qué escuela asiste actualmente el niño? ____________________________________________________
Grado: ____________
¿Su niño le gusta escuela? (marque con un círculo) Sí No
¿Qué tema les gusta más? _________________________________________________________________
¿Qué tema les gusta menos? _______________________________________________________________
Describe algunas actividades que le gustan al niño: _____________________________________________
¿Alguna vez el niño ha sido retenido un grado? (marque con un círculo) Sí No
¿Alguna vez el niño se saltó un grado? (marque con un círculo) Sí No
¿Alguna vez el niño asistió a clases especiales? (marque con un círculo) Sí No
¿Ha notado el maestro del niño algún problema de aprendizaje? (marque con un círculo) Sí No
¿Ha notado el maestro del niño algún problema de conducta? (marque con un círculo) Sí No
¿Ha recibido el niño alguna intervención especial en la escuela? (marque con un círculo) Sí No
Si respondió sí a alguna de las preguntas anteriores, explique: _____________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
¿Alguna vez el niño ha sido evaluado o ha tenido evaluaciones psicológicas o educativas previas? Sí No
En caso afirmativo, indique el nombre, la fecha y el lugar de las evaluaciones, y los resultados de las
pruebas: _______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
TCC – Historia del niño– Página 3 de 4 Revisado septiembre 2018
G. Historia de salud
¿La madre tuvo alguna enfermedad o dificultad durante el embarazo? (marque con un círculo) Sí No
Si ha respondido que sí, explique: ___________________________________________________________
¿Ha tenido el niño alguna vez una lesión seria en la cabeza? (marque con un círculo) Sí No
Si ha respondido que sí, describa: ___________________________________________________________
Enumere cualquier discapacidad de aprendizaje, trastornos mentales o diagnósticos psiquiátricos presente o
pasado:
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
Describa cualquier problema médico actual: ___________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
¿Ha recibido el niño alguna vez consejería o atención psiquiátrica? (marque con un círculo) Sí No
En caso afirmativo, describa lo que fue útil o no útil: ____________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
¿Ha tenido el niño algún problema de desarrollo como dificultades hablando, comunicación con otras
personas, o siguiendo instrucciones? (marque con un círculo) Sí No
Si ha respondido que sí, explique: ___________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
H. Comportamiento
¿Cómo describiría el comportamiento del niño? (marque con un círculo):
Hiperactivo Inquieto Corriente Poco Activa
Duración del lapso de atención: (marque con un círculo) Largo Promedio Corto
Marque en un círculo cualquier cosa con la que el niño tenga algún problema:
correr saltar comer escribir llorar
cansancio montar en bici visión hablar dormir
TCC – Historia del niño– Página 4 de 4 Revisado septiembre 2018
agresión jugando solo mojar la cama berrinche irritabilidad
pesadillas sonambulismo manchar jugando con otros
¿Su hijo se lleva bien con otros niños? (marque con un círculo) Sí No
Explique: ______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
¿Su hijo requiere mucha disciplina? (marque con un círculo) Sí No
Explique: ______________________________________________________________________________
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¿Qué tipo de disciplina se usa con más frecuencia? _____________________________________________
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I. Información adicional
Agregue cualquier otra información adicional que considere beneficiosa para nosotros:
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Por favor, contesta las siguientes tres preguntas. Simplemente marque con un círculo el número que muestra
cómo se siente.
¿Qué tan graves son los problemas de su hijo? (marque un numero)
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
No es
grave
Extremadamente
grave
¿Qué tan importante es para su hijo superar sus problemas pronto? (marque un numero)
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
No es
importante
Extremadamente
importante
¿Cuánto cree que ayudaría a su hijo a llegar a la clínica? (marque un numero)
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
No lo
ayudará
Lo ayudará
mucho
12. Durante las últimas 4 semanas ¿que tanto le han molestado los siguientes problemas?
No me ha molestado en lo para nada
Me ha molestado un poco
Me ha molestado bastante
a. Preocupaciones sobre mi salud………………………………………………………….. □ □ □
b. Su peso o como se ve físicamente……………………………………………………… □ □ □
c. Poco o no interés o placer durante relaciones sexuales……………………. □ □ □
d. Problemas con su esposo/esposa, pareja/amante o novio/novia………. □ □ □
e. El estrés provocado por tener que estar al cargo de sus hijos, padres u otros familiares…………………………………………………………………………………… □ □ □
f. Estrés provocado por el trabajo…………………………………………………………. □ □ □
g. Problemas financieros o preocupaciones……………………………………………. □ □ □
h. El no tener en nadie en quien confiar cuando uno tiene un problema… □ □ □
i. Algo malo que paso recientemente........................................................ □ □ □
j. Pensando o soñando en algo terrible que le paso en el pasado-como que su casa haya sido destruida, un accidente severo, el haber sido golpeada o atacada, o forzada a cometer un acto sexual…………………..
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13. En el año pasado, ¿a usted le han golpeado, cacheteado, pateado, o de alguna otra manera le ha lastimado físicamente, o alguien le ha forzado a cometer un acto sexual sin que usted hubiera querido? ……………………………….
No
□
Yes
□
14. ¿Qué es lo que más le estresa en este momento?
15. ¿Está usted tomando algún tipo de medicamento para combatir la ansiedad, depresión o el estrés?
No
□
Yes
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16. SOLO PARA MUJERES: Preguntas sobre menstruación, embarazo, and parto.
a. ¿Cuales de las siguientes opciones mejor describe sus periodos menstruales?
___ No ha habido cambios en periodo ___No hay periodos por razones de embarazo o porque recientemente dio a luz. ___Los periodos has sido irregulares o cambian con frecuencia, o en duración o cantidad. ___ No ha habido periodos durante el ultimo ano ___ Ha habido periodos a base de terapia hormonal (Estrógeno) o anticonceptivos orales.
No Yes
b. ¿Durante la semana antes de que empiece su periodo usted tiene dificultades serias con su estado de ánimo-como depresión, ansiedad, irritabilidad, enojo o estado de ánimo?.................................................
□
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c. ¿Usted ha dado a luz durante los últimos 6 meses?.............................. □ □
d. ¿Ha tenido usted un aborto involuntario durante los últimos 6 meses?...................................................................................................
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e. ¿Tiene dificultad en quedar embarazada?.............................................. □ □
