TEKRARLAYAN IVF BAŞARISIZLIKLARINDA YAKLAŞIM
description
Transcript of TEKRARLAYAN IVF BAŞARISIZLIKLARINDA YAKLAŞIM
![Page 1: TEKRARLAYAN IVF BAŞARISIZLIKLARINDA YAKLAŞIM](https://reader033.fdocuments.net/reader033/viewer/2022061608/568164a1550346895dd694c1/html5/thumbnails/1.jpg)
TEKRARLAYAN IVF BAŞARISIZLIKLARINDA
YAKLAŞIMDR. FARUK BUYRUİ.Ü. İSTANBUL TIP FAKÜLTESİ
KADIN HASTALIKLARI VE DOĞUM ANABİLİM DALIREPRODÜKTİF ENDOKRİNOLOJİ VE İNFERTİLİTE BİLİM DALI
![Page 2: TEKRARLAYAN IVF BAŞARISIZLIKLARINDA YAKLAŞIM](https://reader033.fdocuments.net/reader033/viewer/2022061608/568164a1550346895dd694c1/html5/thumbnails/2.jpg)
Neden Olmadı?• IVF başarısızlığı hem hasta, hem de
doktor açısından sıkıntılı bir durumdur
• Pek çok soru var• Ancak net bir yanıt yok
![Page 3: TEKRARLAYAN IVF BAŞARISIZLIKLARINDA YAKLAŞIM](https://reader033.fdocuments.net/reader033/viewer/2022061608/568164a1550346895dd694c1/html5/thumbnails/3.jpg)
Hasta kendini suçluyor
• Neyi yanlış yaptım?• Hareket, istirahat?• Stress?• Benim vücudum gebeliği kabul
etmiyor mu?
![Page 4: TEKRARLAYAN IVF BAŞARISIZLIKLARINDA YAKLAŞIM](https://reader033.fdocuments.net/reader033/viewer/2022061608/568164a1550346895dd694c1/html5/thumbnails/4.jpg)
Hastayı anlayışla karşılamak gerekiyor
• IVF başarısızlığından sonra hasta çok kırılgandır
• Doktoruna kızgın olabilir• Doktorunu suçlayabilir• Doktor hastası ile kolaylıkla konuşabilmeli• Hastasını yalnız bırakmamalı, en çok bu anda
desteğe ihtiyacı vardır
![Page 5: TEKRARLAYAN IVF BAŞARISIZLIKLARINDA YAKLAŞIM](https://reader033.fdocuments.net/reader033/viewer/2022061608/568164a1550346895dd694c1/html5/thumbnails/5.jpg)
İmplantasyon başarısızlığı olasılığı- Klivaj aşamasında iyi
kalitede embryoTransfer edilen embryosayısı
İmplantasyon başarısızlığı olasılığı
1 70%2 49%3 34%4 24%5 17%6 12%
![Page 6: TEKRARLAYAN IVF BAŞARISIZLIKLARINDA YAKLAŞIM](https://reader033.fdocuments.net/reader033/viewer/2022061608/568164a1550346895dd694c1/html5/thumbnails/6.jpg)
İmplantasyon başarısızlığı olasılığı- Klivaj aşamasında kötü kalitede
embryoTransfer edilen embryo sayısı
İmplantasyon başarısızlığı olasılığı
1 90%2 73%3 66%4 59%5 53%6 48%
![Page 7: TEKRARLAYAN IVF BAŞARISIZLIKLARINDA YAKLAŞIM](https://reader033.fdocuments.net/reader033/viewer/2022061608/568164a1550346895dd694c1/html5/thumbnails/7.jpg)
İmplantasyon başarısızlığı olasılığı-
iyi kalitede blastosistTransfer edilen embryosayısı
İmplantasyon başarısızlığı olasılığı
1 60%2 36%3 22%4 13%
![Page 8: TEKRARLAYAN IVF BAŞARISIZLIKLARINDA YAKLAŞIM](https://reader033.fdocuments.net/reader033/viewer/2022061608/568164a1550346895dd694c1/html5/thumbnails/8.jpg)
Tekrarlayan İmplantasyon Başarısızlığı
• 40 yaş altı bir kadında, en az 3 siklus ve en az 4 embryo transferi sonrası gebelik oluşmaması
• Couglan et al. RBM Online 2014
![Page 9: TEKRARLAYAN IVF BAŞARISIZLIKLARINDA YAKLAŞIM](https://reader033.fdocuments.net/reader033/viewer/2022061608/568164a1550346895dd694c1/html5/thumbnails/9.jpg)
İmplantasyon
Embryo
Endometrium
![Page 10: TEKRARLAYAN IVF BAŞARISIZLIKLARINDA YAKLAŞIM](https://reader033.fdocuments.net/reader033/viewer/2022061608/568164a1550346895dd694c1/html5/thumbnails/10.jpg)
Beklenmeyen TİB
• Genç yaş
• Yeterli over rezervi
• İyi kalitede embryolar
• Rutin incelemede pelvik patoloji yokAraştırılmalı
![Page 11: TEKRARLAYAN IVF BAŞARISIZLIKLARINDA YAKLAŞIM](https://reader033.fdocuments.net/reader033/viewer/2022061608/568164a1550346895dd694c1/html5/thumbnails/11.jpg)
![Page 12: TEKRARLAYAN IVF BAŞARISIZLIKLARINDA YAKLAŞIM](https://reader033.fdocuments.net/reader033/viewer/2022061608/568164a1550346895dd694c1/html5/thumbnails/12.jpg)
Yönetim• Kadın doğumcu, embryolog birlikte
değerlendirmeli• İnfertilite nedeni, önceki tetkik
sonuçları, tedavi protokolü, oosit ve embryo kalitesi gözden geçirilmeli
• Ne araştırılmalı?
![Page 13: TEKRARLAYAN IVF BAŞARISIZLIKLARINDA YAKLAŞIM](https://reader033.fdocuments.net/reader033/viewer/2022061608/568164a1550346895dd694c1/html5/thumbnails/13.jpg)
TİB – Etyoloji• Azalmış endometrial reseptivite– Uterin kavite ile ilgili anormallikler– İnce endometrium– Adezyon molleküllerinin bozuk
ekspresyonu– İmmünolojik faktörler– Trombofililer
![Page 14: TEKRARLAYAN IVF BAŞARISIZLIKLARINDA YAKLAŞIM](https://reader033.fdocuments.net/reader033/viewer/2022061608/568164a1550346895dd694c1/html5/thumbnails/14.jpg)
TİB – Etyoloji• Defektif embryonik gelişim– Gamet / Embryoda genetik anormallikler– İnvitro kültürün yan etkileri– Suboptimal kültür koşulları
• Diğer faktörler– Endometriozis - adeno0myozis– Hidrosalpenks– Ovaryen stimülasyon– Suboptimal ET
![Page 15: TEKRARLAYAN IVF BAŞARISIZLIKLARINDA YAKLAŞIM](https://reader033.fdocuments.net/reader033/viewer/2022061608/568164a1550346895dd694c1/html5/thumbnails/15.jpg)
TİB - Araştırma• Uterus
– Histeroskopi– SİS
• APL Tarama• Trombofili taraması?• Karyotip• TSH• HBA1c
![Page 16: TEKRARLAYAN IVF BAŞARISIZLIKLARINDA YAKLAŞIM](https://reader033.fdocuments.net/reader033/viewer/2022061608/568164a1550346895dd694c1/html5/thumbnails/16.jpg)
Pek çok test var
• Pahalı• Etkinliği kanıtlanmış değil• Daha fazla kafa karışıklığına neden
oluyor• Klinik kullanım çok iyi tanımlanmamış
![Page 17: TEKRARLAYAN IVF BAŞARISIZLIKLARINDA YAKLAŞIM](https://reader033.fdocuments.net/reader033/viewer/2022061608/568164a1550346895dd694c1/html5/thumbnails/17.jpg)
TİB’ye yaklaşım
• Klinisyen ne yapabilir?• Labaratuarda ne yapılabilir?• Ampirik tedavi seçenekleri
![Page 18: TEKRARLAYAN IVF BAŞARISIZLIKLARINDA YAKLAŞIM](https://reader033.fdocuments.net/reader033/viewer/2022061608/568164a1550346895dd694c1/html5/thumbnails/18.jpg)
Klinisyen ne yapabilir?• Hidrosalpeksi çıkar• İntrakaviter lezyonları çıkar• 5 cm’den büyük intramural myomları
çıkar• Transfer tekniğini düzelt• Blastokist transferi
![Page 19: TEKRARLAYAN IVF BAŞARISIZLIKLARINDA YAKLAŞIM](https://reader033.fdocuments.net/reader033/viewer/2022061608/568164a1550346895dd694c1/html5/thumbnails/19.jpg)
Hidrosalpenks• IVF uygulanan hastaların canlı doğum
oranları, hidrosalpenks olmayan IVF olgularının yarısı kadardır
• Hidrosalpenks olanlarda IVF öncesi salpenjektomi gebelik, implantasyon ve canlı doğum oranlarını düzeltir
![Page 20: TEKRARLAYAN IVF BAŞARISIZLIKLARINDA YAKLAŞIM](https://reader033.fdocuments.net/reader033/viewer/2022061608/568164a1550346895dd694c1/html5/thumbnails/20.jpg)
Uterin Faktörler• USG: Myom, hidrosalpenks• HSG: İntrauterin patolojiler ve hidrosalpenks• Sonohisterografi • Histeroskopi:– TİB’da histeroskopik patoloji bulma % 25-50
(Makrakis and Pantos 2010)
– Erken folliküler faz, midluteal faz?
![Page 21: TEKRARLAYAN IVF BAŞARISIZLIKLARINDA YAKLAŞIM](https://reader033.fdocuments.net/reader033/viewer/2022061608/568164a1550346895dd694c1/html5/thumbnails/21.jpg)
Endometrium
• Histeroskopi• Hidrosalpenks• Reprodüktif immünoloji• Daha yeni girişimler
![Page 22: TEKRARLAYAN IVF BAŞARISIZLIKLARINDA YAKLAŞIM](https://reader033.fdocuments.net/reader033/viewer/2022061608/568164a1550346895dd694c1/html5/thumbnails/22.jpg)
Histeroskopi• Submüköz myomlar çapına bakılmaksızın
çıkartılmalı• İntramural myomlar: Kaviteye bası veya >5
cm• Endometrial polipler• Uterin septum• İntrauterin adezyonlar
![Page 23: TEKRARLAYAN IVF BAŞARISIZLIKLARINDA YAKLAŞIM](https://reader033.fdocuments.net/reader033/viewer/2022061608/568164a1550346895dd694c1/html5/thumbnails/23.jpg)
Myomlar ve IVF• Myom çapı ve yerleşim yeri önemlidir• Uterin kavitede distorsiyon varsa
myomektomi yapılmalıdır• Büyük myomlar ve açıklanamayan
başarısız IVF siklusu olan hastalarda myomektomi düşünülmelidir
![Page 24: TEKRARLAYAN IVF BAŞARISIZLIKLARINDA YAKLAŞIM](https://reader033.fdocuments.net/reader033/viewer/2022061608/568164a1550346895dd694c1/html5/thumbnails/24.jpg)
İnce Endometrium• hCG veya transfer günü < 7mm• Turner S, T şeklinde uterus• RT, intrauterin cerrahi veya
infeksiyon• Ashermann• Histeroskopi yapılmalı
![Page 25: TEKRARLAYAN IVF BAŞARISIZLIKLARINDA YAKLAŞIM](https://reader033.fdocuments.net/reader033/viewer/2022061608/568164a1550346895dd694c1/html5/thumbnails/25.jpg)
İnce Endometrium - Tedavi
• Modifiye long protokol+Estrogen (2. günden itibaren E2 valerate 6-8 mg/g veya 400 mcg/gün E2 transdermal bant)
• 1 hafta sonra ve daha sonra 3-4 gün ara ile kontrol• Endometrium > 5 mm olunca Gn başla• hCG gününe kadar estrogen tedavisine devam
• Embryolar dondurulabilir, daha sonra yüksek doz E2 ile DET
![Page 26: TEKRARLAYAN IVF BAŞARISIZLIKLARINDA YAKLAŞIM](https://reader033.fdocuments.net/reader033/viewer/2022061608/568164a1550346895dd694c1/html5/thumbnails/26.jpg)
İnce Endometrium- GCSF• hCG günü, endometrial kaviteye ‘granulosit
koloni stimüle edici faktör’ perfüzyonu
• Gleicher et al 2011
![Page 27: TEKRARLAYAN IVF BAŞARISIZLIKLARINDA YAKLAŞIM](https://reader033.fdocuments.net/reader033/viewer/2022061608/568164a1550346895dd694c1/html5/thumbnails/27.jpg)
Endometrial Hasar Oluşturma
• Önceki siklusta luteal fazda endometrial hasar• Daha önce IVF uygulanmış ve gebe kalamamış 130 hasta• 8-12-21 ve 26. günlerde endometrial biopsi• İmplantasyon %27.7, gebelik % 66.7 ve canlı doğum
%48.9• Endometrial biopsi yapılmayanlarda %14.2, %30.3 ve %
22.5• Barash et al 2003, Raziel et al 2007, Karimzadeh et al 2009, Narvekar 2010
![Page 28: TEKRARLAYAN IVF BAŞARISIZLIKLARINDA YAKLAŞIM](https://reader033.fdocuments.net/reader033/viewer/2022061608/568164a1550346895dd694c1/html5/thumbnails/28.jpg)
Endometrial Hasar• Daha önce 1 veya daha fazla IVF başarısızlığı
olanlarda, IVF öncesi siklusta tekrarlayan endometrial biopsiler implantasyon oranını önemli ölçüde arttırmaktadır
• Raziel A et al. Fertil Steril 2007.• Narvekar SA et al. J Hum Reprod Sci 2010.• Gnainsky Y et al. Fertil Steril 2010.• Barash et al Fertil Steril 2003
![Page 29: TEKRARLAYAN IVF BAŞARISIZLIKLARINDA YAKLAŞIM](https://reader033.fdocuments.net/reader033/viewer/2022061608/568164a1550346895dd694c1/html5/thumbnails/29.jpg)
Embryo • Preimplantasyon genetik tanı• Blastosist transferi• Asiste hatching• Co-culture• Embryo seçiminde diğer yöntemler• Donör oosit/embryo
![Page 30: TEKRARLAYAN IVF BAŞARISIZLIKLARINDA YAKLAŞIM](https://reader033.fdocuments.net/reader033/viewer/2022061608/568164a1550346895dd694c1/html5/thumbnails/30.jpg)
PGT• İki RKÇ yararı yok (Gianaroli 1999, Werlin
2003, Donoso 2007)
• Comparative genomic hybridisation (CGH, microarray- CGH ve single-nucleotide polymorphism microarray): Anöploidi için yararlı (Fragouli 2011)
![Page 31: TEKRARLAYAN IVF BAŞARISIZLIKLARINDA YAKLAŞIM](https://reader033.fdocuments.net/reader033/viewer/2022061608/568164a1550346895dd694c1/html5/thumbnails/31.jpg)
![Page 32: TEKRARLAYAN IVF BAŞARISIZLIKLARINDA YAKLAŞIM](https://reader033.fdocuments.net/reader033/viewer/2022061608/568164a1550346895dd694c1/html5/thumbnails/32.jpg)
Asiste Hatching
• Meta-analiz (Seit et al. Cochrane Database 2005)• AH ile gebelik oranları daha iyi, ancak canlı
doğum oranlarında fark yok• Sallam et al 2003: Tekrarlayan IVF
başarısızlığında AH ile daha yüksek implantasyon, gebelik ve devam eden gebelik oranları
![Page 33: TEKRARLAYAN IVF BAŞARISIZLIKLARINDA YAKLAŞIM](https://reader033.fdocuments.net/reader033/viewer/2022061608/568164a1550346895dd694c1/html5/thumbnails/33.jpg)
![Page 34: TEKRARLAYAN IVF BAŞARISIZLIKLARINDA YAKLAŞIM](https://reader033.fdocuments.net/reader033/viewer/2022061608/568164a1550346895dd694c1/html5/thumbnails/34.jpg)
Co-culture• Blastokist gelişimini desteklemek için medyanın
yetersizliğinden co-culture ihtiyacı doğmuş• Çeşitli hücre dizileri kullanılabilir:
– Vero hücreleri– Fibroblastlar– Granüloza hücreleri– Tubal epitelyal hücreler– Endometrial hücreler
• Prospektif randomize çalışmalar seçilmemiş hastalarda herhangi bir yararını göstermemiş (Sakkas 1993, Bolton 1994)
![Page 35: TEKRARLAYAN IVF BAŞARISIZLIKLARINDA YAKLAŞIM](https://reader033.fdocuments.net/reader033/viewer/2022061608/568164a1550346895dd694c1/html5/thumbnails/35.jpg)
Embryo Transferi• Kötü embryo transfer tekniğinin yardımcı
üreme tekniklerindeki başarısızlıkların yaklaşık % 30’undan sorumlu olduğu tahmin edilmektedir
Cohen 1998
![Page 36: TEKRARLAYAN IVF BAŞARISIZLIKLARINDA YAKLAŞIM](https://reader033.fdocuments.net/reader033/viewer/2022061608/568164a1550346895dd694c1/html5/thumbnails/36.jpg)
Sperm Kalitesi• Geleneksel semen analiz parametreleri
sperm kalitesini yansıtmaz• Genetik testler• Sigara, genital infeksiyonlar,
kemoterapi ve radyoterapi• Sperm DNA hasarı
![Page 37: TEKRARLAYAN IVF BAŞARISIZLIKLARINDA YAKLAŞIM](https://reader033.fdocuments.net/reader033/viewer/2022061608/568164a1550346895dd694c1/html5/thumbnails/37.jpg)
Sperm DNA Testleri
• Sperm DNA fragmantasyon ölçümü• DNA fragmantasyon indeksi > % 27
ise gebelik başarısızlığı• Sonuçlar tartışmalı• Ancak araştırma amaçlı
![Page 38: TEKRARLAYAN IVF BAŞARISIZLIKLARINDA YAKLAŞIM](https://reader033.fdocuments.net/reader033/viewer/2022061608/568164a1550346895dd694c1/html5/thumbnails/38.jpg)
Sperm DNA Fragmantasyonu
• Medikal tedavi: Oral antioksidan,• Düşük DNA hasarlı sperm seçimi:
IMSI vb• TESE ile cerrahi sperm elde edilmesi
![Page 39: TEKRARLAYAN IVF BAŞARISIZLIKLARINDA YAKLAŞIM](https://reader033.fdocuments.net/reader033/viewer/2022061608/568164a1550346895dd694c1/html5/thumbnails/39.jpg)
Trombofili
• Antifosfolipid antikor sendromu• Konjenital trombofililer: FV Leiden,
MTHFR, protrombin gen mutasyonu• Çeşitli çalışmalarda çelişkili sonuçlar
![Page 40: TEKRARLAYAN IVF BAŞARISIZLIKLARINDA YAKLAŞIM](https://reader033.fdocuments.net/reader033/viewer/2022061608/568164a1550346895dd694c1/html5/thumbnails/40.jpg)
Trombofili• Literatürde trombofili ve özellikle antifosfolipid
antikorlarının TİB ile bağlantısını ortaya koyan çalışmalar mevcuttur. Azem F et al. Hum Reprod 2004. Grandone E et al. Fertil Steril 2001.
• Trombofili saptandığında, LMWH tedavisinin IVF sonucunu olumlu etkilediğini gösteren çalışmalar vardır.
Bohlmann MK. J Reprod Immunol 2011. Qublan H et al. Hum Fertil 2008.
• Antifosfolipid antikor sendromu (AFS) saptandığında tedavi yöntemi olarak LMWH’ye ek mini-doz aspirin ve/veya kortikosteroidler de önerilebilir.
![Page 41: TEKRARLAYAN IVF BAŞARISIZLIKLARINDA YAKLAŞIM](https://reader033.fdocuments.net/reader033/viewer/2022061608/568164a1550346895dd694c1/html5/thumbnails/41.jpg)
Trombofili
• Trombofili test sonuçları negatif olan TİB hastalarında, ampirik tedavi etkin değildir ve bu nedenle önerilmemelidir
• Seshadri S et al. Fertil Steril 2011.• Berker B et al. Fertil Steril 2011.
![Page 42: TEKRARLAYAN IVF BAŞARISIZLIKLARINDA YAKLAŞIM](https://reader033.fdocuments.net/reader033/viewer/2022061608/568164a1550346895dd694c1/html5/thumbnails/42.jpg)
Yaşam Tarzı Değişiklikleri• Sigara-kadın: Daha fazla Gn, daha az oosit, daha
fazla siklus iptali, düşük implantasyon oranları• Sigara-erkek: Sperm sayısı ve motilitede azalma,
anormal sperm morfolojisi ve sperm DNA hasarında artış
• VKI: 19-29 kg/m2 • Alkol
![Page 43: TEKRARLAYAN IVF BAŞARISIZLIKLARINDA YAKLAŞIM](https://reader033.fdocuments.net/reader033/viewer/2022061608/568164a1550346895dd694c1/html5/thumbnails/43.jpg)
Yönetim-kabul edilenler• İmplantasyonu bozacak intrakaviter
lezyonlar–Myomlar– Polipler– Septum
• Hidrosalpenksi çıkart• Transfer tekniğini düzelt
![Page 44: TEKRARLAYAN IVF BAŞARISIZLIKLARINDA YAKLAŞIM](https://reader033.fdocuments.net/reader033/viewer/2022061608/568164a1550346895dd694c1/html5/thumbnails/44.jpg)
Yönetim-daha az tartışmalı• Stimülasyon protokolünü değerlendir
• Hafif stimülasyon• Asiste hatching• Blastosist aşamasında transfer
YAZAR YIL Çalışma 3. GÜN BLAST
CRUZ 1999 RETRO 9.1 40.0LEVITAS 2004 PRO RAND 13.7 29.4GUERIF 2004 RETRO 19.7 27.9BARRENETXEA 2005 RETRO 11.0 38.0
![Page 45: TEKRARLAYAN IVF BAŞARISIZLIKLARINDA YAKLAŞIM](https://reader033.fdocuments.net/reader033/viewer/2022061608/568164a1550346895dd694c1/html5/thumbnails/45.jpg)
Yönetim-tartışmalı• Trombofili tedavisi• Ötiroid hastada, tiroid otoimmünitesi tedavisi• Intralipid ve IVIG• Heparin• PGS• Intrakaviter hCG• Intrakaviter GCSF• Medikal tedaviler
– Antibiyotikler, aspirin, kortikosteroid, multi-ajan luteal faz desteği
![Page 46: TEKRARLAYAN IVF BAŞARISIZLIKLARINDA YAKLAŞIM](https://reader033.fdocuments.net/reader033/viewer/2022061608/568164a1550346895dd694c1/html5/thumbnails/46.jpg)
Tekrarlayan İmplantasyon Başarısızlığı
İyi kalitede embryolar
Klinisyenİntrakaviter lezyonlar
HidrosarpenksET tekniği
Blastokist transferi
EmbryologAH
Blastokist transferiPGD
Kötü kalitede
embryolar
PGDSitoplasmik transferBlastokist transferiOosit donasyonu
![Page 47: TEKRARLAYAN IVF BAŞARISIZLIKLARINDA YAKLAŞIM](https://reader033.fdocuments.net/reader033/viewer/2022061608/568164a1550346895dd694c1/html5/thumbnails/47.jpg)
Özet • 3 siklus- 4 ET sonrası gebelik olmaması• Amaç embryo kalitesini ve endometrial reseptiviteyi
arttırmak• Histeroskopi• Hidrosalpenks• Submüköz myom, >5 cm intramural myom, septum• Endometrial scratch: Önceki siklusun luteal fazında• Endometriozis, adenomyozis: Ultralong protokol
![Page 48: TEKRARLAYAN IVF BAŞARISIZLIKLARINDA YAKLAŞIM](https://reader033.fdocuments.net/reader033/viewer/2022061608/568164a1550346895dd694c1/html5/thumbnails/48.jpg)
TEŞEKKÜR
EDERİM