Técnicas refrativas

Técnicas Refrativas

- Retinoscopia Estática (passo a passo), técnicas de

afinamento da força esfera e cilíndrica e posição de eixo

com Cilíndrico Cruzado de Jackson e Afinamento do

poder esférico com o Bicromático.

Ana Cristina Braga

[email protected]

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Ana Cristina Braga – [email protected]

SUMÁRIO

RETINOSCOPIA ESTÁTICA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4

1- Instrumento Utilizado . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4

1.1- Direção de movimento da sombra . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5

1.2- Posição de Observação da sombra (varredura) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6

1.3- Característica do Reflexo na Varredura. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6

2- Estrutura do ambiente . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7

2.1- Distância de Trabalho. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7

2.2- Métodos de neutralização. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7

2.2.1- Trabalhando com lentes retinoscópicas (RL) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8

2.2.2- Trabalhando sem lentes retinoscópicas (RL). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8

3- Retinoscopia Estática na ametropia esférica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8

3.1- Passo a Passo. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8

4- Retinoscopia Estática na ametropia tórica ou cilíndrica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10

4.1- Passo a passo da leitura esférica dos meridianos principais . . . . . . . . . . . . . . . 10

4.2- Passo a passo da leitura esfero-cilíndrica dos meridianos principais . . . . . . . 12

5- Contra indicações da Retinoscopia Estática. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13

6- Conclusão. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13

CILÍNDRICO CRUZADO DE JACKSON (CCJ). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15

1- Instrumento utilizado. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15

1.1- Bissetriz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15

2- Técnica de afinamento de força cilíndrica e eixo com CCJ. . . . . . . . . . . . . . . . . . 16

2.1- Passo a passo da correção do eixo. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16

2.2- Passo a passo da força dióptrica cilíndrica. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17

3- CCJ para afinamento esférico e identificação de baixo astigmatismo. . . . . . . . . . 17

3


3.1- Afinamento Esférico. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17

3.2- Identificação de baixo cilíndrico. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18

4- Afinamento para ponto próximo com CCJ. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19

4.1- Instrumento utilizado. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19

4.2- Passo a passo. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19

5- Conclusão . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .20

TESTE BICROMÁTICO. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20

1- Decomposição cromática e emetropia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21

2- Decomposição cromática e ametropia. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21

3- A relação das cores com as ametropias. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22

3.1- Miopia. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22

3.2- Hipermetropia. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22

3.3- Hiper e hipocorreção das ametropias. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23

3.4- O teste bicromático. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23

3.4.1- Instrumento utilizado. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23

3.4.2- Passo a passo. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24

3.5- Conclusão. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24

Referências Bibliográficas. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25

4


RETINOSCOPIA ESTÁTICA

Retinoscopia (análise da retina) é o nome dado à

observação e analise da reflexão da luz proveniente da retina,

o que não torna o nome mais apropriado tecnicamente, pois

não estudamos a retina e sim a sombra que causa o reflexo da

luz incidida sobre ela.

Tecnicamente o mais correto é Esquiascopia (análise da

sombra) Estática, como também é denominado o acessório

de trabalho, régua para esquiascopia (composta por lentes

positivas e negativas).

1. Instrumento Utilizado

Comando de Iluminação

-Iluminação intensa ( )

-Iluminação menor intensidade ( )

Comando Móvel

-Verticalmente: espelho plano ( ) - espelho côncavo ( )

-Horizontalmente: rotação da fenda

O retinoscópio possui tanto o espelho plano

como o côncavo. Sendo assim, partindo do

princípio geométrico da refração nos espelhos,

os movimentos da sombra proporcionada pela

fenda do retinoscópio estarão invertidas

dependendo do tipo de espelho que se usa.

Fig. 1 Retinoscópio

Fig. 2 Esquema de iluminação e espelho

5


No espelho côncavo a imagem do objeto é Real e invertida verticalmente.

No espelho Plano a imagem é Real e invertida horizontalmente.

1.1- Direção de Movimento da Sombra

Quando for realizada a escolha de qual espelho trabalhar durante a retinoscopia estática

é necessário lembrar os tipos de movimentos encontrados e quais lentes serão utilizadas.

Com o espelho côncavo utilizaremos lentes negativas para o movimento a favor, em

contrapartida, na utilização do espelho plano no movimento a favor serão usadas lentes

positivas.

Com o espelho côncavo utilizaremos lentes positivas para o movimento contra, ao

contrário acontecerá no espelho plano, que com o movimento contra estaremos

utilizando as lentes negativas. Para melhor visualização usemos a tabela abaixo:

Movimento observado Espelho plano Espelho côncavo

A Favor (com) Lentes positivas Lentes negativas

Oposto (contra) Lentes negativas Lentes positivas

Fig. 3 ESPELHO CÔNCAVO

Fig. 4 ESPELHO PLANO

6


Também é verdadeiro dizer que um pode ser a prova real do outro, já que depois de

corrigida a ametropia do Cliente (PX), tanto para o espelho côncavo quanto para o

espelho plano não haverá movimento de sombra da fenda (pupila cheia). Caso

Identifique uma ametropia esférica negativa no espelho plano terá um movimento

oposto e no côncavo a favor, e assim o inverso para ametropia esférica positiva,

constatando a sua visualização de movimento de sombras.

1.2- Posição de Observação das Sombras (Varredura)

Ao realizarmos a varredura com a fenda retinoscópica que o

movimento da sombra do reflexo retiniano aparece na posição de 90º, o

resultado obtido será da posição do movimento do retinoscópio

(movimento da varredura), ou seja 180 º.

Ao realizarmos a varredura com a fenda retinoscópica que o movimento

da sombra do reflexo retiniano aparece na posição de 180º, o resultado

obtido será da posição do movimento do retinoscópio (movimento da

varredura), ou seja, 90 º.

E assim ocorrerá em qualquer posição de eixo de varredura para astigmatismos

regulares (meridianos perpendiculares com α 90º), exemplos:

Fenda retinoscópica posicionada a 120º com varredura vertical, posicionamento de

correção com diferença de 90º e resultado de 10º. Nesta mesma posição com varredura

retinoscópica horizontal a fenda aparecerá posicionada a 10º, porem o resultado de

varredura é de 120º.

1.3- Características do Reflexo na Varredura

A sombra do reflexo retiniano apresenta características diferentes em cada dioptria e

composição física ocular. Em conseqüência é muito interessante para a aprendizagem e

prática da retinoscopia sempre observar os seguintes pontos:

- Direção: Já relatado, contra ou a favor, identificando a posição vetorial do ponto focal.

- Velocidade e Espessura: Se o movimento é lento ou rápido e fino ou grosso,

identificando o valor quantitativo da dioptria, se alta ou baixa.

- Intensidade: Se o reflexo aparece brilhante ou opaco, revelando condições físicas

oculares.

Fig. 5 VARREDURA 180º

Fig. 6 VARREDURA 90º

7


2. Estrutura do ambiente

Para realizar refração objetiva através do retinoscópio é necessário que a sala de

trabalho tenha medidas adequadas, onde o cliente esteja a uma distância da Tabela de

Optotipos (Snellen) de 6 metros para as mensurações optométricas de ponto remoto, e

ao realizar as mensurações optométricas para ponto próximo será utilizada a tabela de

Jaeger (após a retinoscopia estática para calculo da adição adequada para as atividades

diárias do cliente ( PX) ).

A iluminação durante a mensuração optométrica escolhida deverá ser de

aproximadamente 40 velas ou menos.

O Cliente (PX) deverá estar posicionado

confortavelmente em uma distância de 6 metros em

relação a uma tabela de optotipos própria para 6 metros.

Deve se preocupar com a postura do cliente (PX), sua

cabeça deverá estar no mesmo plano horizontal/vertical

que a tabela para que não se forme fenda estenopeica

através das pálpebras por posicionamento inadequado de

cabeça verticalmente, ou mesmo compensação

astigmática por errôneo posicionamento obliquo de cabeça do nosso cliente (PX). Deste

ponto ajustar a DIP do cliente (PX), no foróptero através da escala existente e na caixa

de prova com lente auxiliar com marcação central em forma de cruz, onde sua

interseção coincidirá com o cento geométrico/óptico do cliente(PX).

Para melhor compreensão, os dados de procedimentos serão baseados em

retinoscopia através de espelho plano.

2.1 Distância de Trabalho

Sabe-se que a dioptria é o inverso da distância focal, sendo este a metade do raio de

curvatura:

D = 1/F = 2/R, assim 1 metro em distância focal é igual a 1 dioptria, 0,50 metros é

igual a 2,00 dioptrias e 0,66 metros é igual 1,50 dioptrias positivas. Conseqüentemente,

a lente de trabalho de observação utilizada para uma distância entre o examinador e o

examinado, observador e observado ou Cliente (PX) e Optometrista será de +2,00 para

uma distância de trabalho entre os examinador e examinado de 0,50 m.

2.2 Métodos de neutralização

Como neutralização recorre-se a dois métodos distintos que trazem o mesmo resultado.

O primeiro trabalhando com as RL no instrumento óptico de verificação (foróptero ou

óculos de prova) que serão retirados ao conseguir a neutralização da sombra. O segundo

sem o trabalho com a RL e calculando o valor dióptrico de correção final após a

neutralização das sombras.

Fig. 8- posicionamento

8


2.2.1- Trabalhando com lente Retinoscópica (RL)

Mediante compensações de distância focal relatada no item 2.1, onde:

- Dados do Foróptero - Lente Retinoscópica (RL) = Dado final

Ou seja, dado encontrado no foróptero é igual ao dado final.

Exemplo: Dados no Foróptero= +1,00 esf. -1,00 cil. x 180○ = dado final

Se for o caso de trabalho com caixa e óculos de prova, o dado final objetivo é obtido

após a retirada da RL (lente de trabalho).

2.2.2- Trabalho sem lentes retinoscópicas (RL)

Mediante compensações de distância focal relatadas no item 2.1, onde:

- Dados do foróptero – 2,00D esférica = Dado final

Ou seja, o dado encontrado no foróptero terá subtraído da sua dioptria esférica o valor

da distância de trabalho.

Exemplo: Dados do Foróptero = +3,00esf. -100 cil. x 180○, não será o resultado final.

Será necessário compensar a lente de trabalho para 0,50 m que não foi utilizada.

Dado Final= +3,00esf. -100 cil. x 180○ – (+2,00D esf) = +1,00 esf. -1,00 cil. x 180○

No caso de trabalho com caixa e óculos de prova, o método para cálculo de dado final

objetivo é o mesmo que com o foróptero.

3. Retinoscopia Estática na ametropia esférica.

O Objetivo é neutralizar a sombra, também conhecida de pupila cheia.

3.1 Passo a Passo

- Com o Cliente confortável e bem posicionado (como já citado em Estruturas de

ambiente) com os óculos para optotipos ou no foróptero, estará com os dois olhos não

ocluídos fixando um optotipo da Tabela para ponto remoto, de preferência o maior

optotipo para evitar efeitos acomodativos e com lentes de trabalhos nos dois olhos.

Ainda é possível, no olho contralateral, se houver suspeita de alta hipermetropia, usar a

maior lente positiva com optotipo escolhido visível, evitando assim uma acomodação

consensual.

Fig. 9- posicionamento

9


-O Optometrista posicionando o retinoscópio em seu olho direito para

examinar a sobra do reflexo da retina do olho direito do Cliente (PX) em uma distância

escolhida de 0,50 m com lentes de trabalho de +2,00 D. Desta mesma forma procederá

quando examinar o olho esquerdo do Cliente (PX), posicionando o retinoscópio em seu

olho esquerdo, principalmente para que o Cliente (PX) possa ter o olho não examinado

sem obstáculo na visualização do optotipo pedido.

Estando no mesmo eixo visual do cliente a reflexão examinada será proveniente da

mácula, não podendo haver obliqüidade na observação.

- Quando as sombras percebidas têm a mesma velocidade, intensidade e

brilho em todos os meridianos identificamos uma ametropia esférica. Este resultado é

conseguido utilizando o comando móvel Horizontalmente e fazendo com que a fenda

luminosa do retinoscópio faça uma varredura em 360°. Esquema de varredura com

correção esférica (foto abaixo).

- Quanto à sombra do reflexo retiniano tem

um movimento contrário ao movimento da

fenda retinoscópica (movimento contra) é

identificado um Cliente (PX) amétrope de

potência negativa para correção (miopia).

São colocadas lentes divergentes esféricas

até se conseguir a neutralização da sombra

do reflexo retiniano.

- Quanto à sombra do reflexo retiniano tem um

movimento na mesma direção do movimento da fenda

retinoscópica (movimento a favor) é identificado um

Cliente (PX) amétrope de potência positiva para

correção (Hipermetropia). São colocadas lentes

convergentes esféricas até se conseguir a neutralização

da sombra do reflexo retiniano.

Fig. 10- Varredura em 360º

Fig. 11- Sombra contra Fig. 12- Sombra a favor

10


- Após a neutralização das sombras retinianas de ambos os olhos através de

lentes esféricas positivas ou negativas, dependendo do movimento da sombra, retirar as

lentes de trabalho (+2,00D para 0,50 metros) da armação de prova ou do foróptero,

realizar a acuidade visual e proceder aos devidos afinamentos monocularmente e

posteriormente observar e ajustar a binocularidade pós correção com instrumento

óptico, o que será melhor realizado se utilizado as armações de prova. Para tanto, pode-

se ter todo o processo no foróptero e com o resultado final montar as dioptrias de

correção necessárias no óculos de prova observando o comportamento laboral do

Cliente(PX), caso necessário, ainda sim proceder ajustes finais.

4. Retinoscopia Estática na ametropia tórica ou cilíndrica

O objetivo é neutralizar a sombra, também conhecida de pupila cheia,nos dois

meridianos principais conhecidos, um mais positivo e o outro mais negativo.

4.1 Passo a Passo da Leitura esférica dos Meridianos Principais

- Repetir os passos de condições de ambiente posicionamento do cliente e optometrista

relatados no item 3.1

- Quando as sombras percebidas não têm a mesma velocidade, intensidade e brilho em

todos os meridianos identificamos uma ametropia tórica ou cilíndrica. Este resultado é

conseguido utilizando o comando móvel Horizontalmente e fazendo com que a fenda

luminosa do retinoscópio faça uma varredura em 360°. Esquema de varredura com

correção tórica ou cilíndrica (foto abaixo).

- Para facilitar o trabalho de identificação dos meridianos principais posicionamos a

fenda do retinoscópio em meridiano de 180° e 90°, determina-se o posicionamento

correto do meridiano mais positivo e inicia-se o trabalho de correção. lembrando que o

meridiano mais negativo quando movimento de sombra contra será mais lento e quando

movimento a favor o meridiano mais positivo terá menor intensidade de fenda, ou seja,

estará mais próximo da neutralização.

Fig. 13- Varredura cilíndrica

11


Nesta esquematização, a sombra do reflexo

retiniano se encontra obliqua a varredura a

180°, então é necessário usar o comando

móvel horizontalmente para posicionar a

fenda do retinoscópio na mesma posição da

sombra do meridiano mais positivo.

RELEMBRANDO: nesta esquematização está sendo utilizado o espelho plano do

retinoscópio, onde a reflexão da imagem da retina é Real e invertida a 90°,

consequentemente quando vemos a fenda luminosa do retinoscópio na posição de 90°

representa a varredura para correção da ametropia do meridiano oposto a 90°(meridiano

a 180°) e o inverso é verdadeiro.

- Após a escolha do meridiano mais positivo, corrigir com lentes

convergentes se o movimento da sobra estiver a favor da fenda do

retinoscópio ou com lentes divergentes se a sobra estiver com

movimento contra ao da fenda do retinoscópio. Ao neutralizar a

sobra do reflexo retiniano (pupila cheia), fazer a anotação para a

lente de correção do meridiano e posicionar o comando móvel

horizontalmente de modo que a fenda luminosa do retinoscópio faça

um movimento de 90° em relação ao primeiro meridiano. Neste

novo meridiano corrigir com as lentes necessárias em conformidade

como o movimento da sombra do reflexo retiniano em relação à fenda do retinoscópio e

novamente anotar o valor dióptrico do meridiano.

Exemplos abaixo:

EX 1- 1º Meridiano = + 2,00 x 135° 2º Meridiano = +1,00 x 45°

Correção dióptrica: +2,00 esf. -1,00 cil. x 135°

EX 2 - 1º Meridiano = -1,00 x 75° 2º Meridiano = - 2,50 x 165°

Correção dióptrica: -1,00 esf -1,50 cil. x 75°

EX 3 – 1º Meridiano = +1,00 x 20° 2º Meridiano = -1,00 x 110°

Correção dióptrica: +1,00 esf. – 2,00 cil. x 20°

– Com as dioptrias definidas para ambos os olhos no foróptero ou no óculos de prova,

retirar as RL e, realizar a acuidade visual e proceder aos devidos afinamentos

monocularmente, e posteriormente observar e ajustar a binocularidade após a correção

com instrumento óptico, o que será melhor realizado se utilizado as armações de prova.

Fig. 14- Fora do Meridiano

Fig. 15- Meridiano a Corrigir

12


Para tanto, pode-se ter todo o processo no foróptero e com o resultado final montar as

dioptrias de correção necessárias no óculos de prova observando o comportamento

laboral do Cliente(PX), caso necessário, ainda sim proceder ajustes finais.

4.2- Passo a Passo da Leitura esfero-cilíndrica dos Meridianos Principais

- Todos os procedimentos descritos nos itens 4.1.1 até o 4.1.3 serão repetidos até ser

determinado o meridiano mais positivo.

- Determinado o meridiano mais positivo, neutraliza-se a sombra do reflexo retiniano

com lentes esféricas positivas ou negativas em conformidade como o movimento da

sombra em relação à fenda retinoscópica. Finalizada esta primeira etapa, inicia-se o

trabalho com lente esfero-cilíndrica sem retirar a lente da primeira correção.

Visualizando o esquema ao lado, observamos a

neutralização com lentes esféricas do meridiano

mais positivo, com a sombra do reflexo retiniano

percebida a 140° já neutralizada, sem retirar a

lente esférica posiciona-se a marcação cilíndrica

do foróptero a 50°, movimenta-se o comando

móvel horizontalmente até que a fenda retinoscópica seja percebida no meridiano de

50° e inicia a neutralização da sombra do reflexo retiniano com lentes esfero-cilíndricas

negativas. No foróptero se houver engano quanto à escolha do meridiano mais positivo,

reiniciar o trabalho. No exemplo dado, já estaria trabalhando na à sombra do reflexo

corneano a 50° com as lentes esfero-cilíndricas, com o erro continuaria trabalhando com

lentes esféricas, posicionando as esfero-cilíndricas em 140°.

Nas Armações de Prova esses erros são facilmente resolvidos já que é possível trabalhar

com lentes esfero-cilíndricas positivas.

- Exemplo da Retinoscopia Estática de leitura esfero cilíndrica com armação de prova.

Escolhido o meridiano mais positivo com a sombra do reflexo retiniano percebido na

posição de 45° faz-se a correção com lentes esféricas positivas ou negativas

correspondentes ao movimento de sombra em relação à fenda retinoscópica (resultado

+2,00D). Sem retirar a lente esférica de +2,00d usa-se o comando móvel

horizontalmente fazendo com que a sombra do reflexo corneano seja percebido a 135°,

neste momento inicia-se a correção com lentes esfero-cilíndricas com a marcação das

lentes na mesma posição(135°) até neutralizar a sombra do reflexo retiniano (pupila

cheia), neste momento chegamos ao resultado de uma lente esfero cilíndrica negativa de

1,00D.

Posicionamento da Sombra do

meridiano mais positivo

Posicionamento marcação da

lente esfero-cilindrica

Fig. 16- eixo de neutralização

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Está pronta a Retinoscopia Estática do Cliente(PX): +2,00 esf -1,00 cil. x 135°

Nesta mesma situação, caso haja um erro de identificação de sombra do reflexo

retiniano mais positiva e inicia-se uma correção esférica na representação da fenda

retinoscópica na posição de 135° com lentes esféricas, diferente do trabalho com

foróptero na armação de prova não há necessidade de reiniciar o trabalho de

neutralização esférica, pois poderemos trabalhar com lentes esfero-cilindricas positivas.

Exemplificando: escolhida como sombra de reflexo retiniano mais positivo erradamente

percebido a 135°, a neutralização da sombra acontece com uma lente esférica de

+1,00D, deixamos a lente de correção esférica na armação de prova, usa-se o comando

móvel horizontalmente até que seja percebida a fenda retinoscópica na posição de 45°,

neste momento percebemos o erro de escolha da sobra de reflexo retiniano mais

positivo, pois o movimento em relação à fenda retinoscópica não está contra e sim a

favor, e é neste instante que colocaremos uma lente esfero-cilíndrica positiva com a sua

marcação de eixo na mesma posição (45°) neutralizando a sombra do reflexo corneano

com uma lente esfero-cilindrica positiva de 1,00D.

Está pronta a Retinoscopia Estática do Cliente(PX): + 1,00 esf +1,00 cil x 45°

Transposição: +2,00 esf. -1,00 cil x 135° - Observamos aqui que os resultados são os

mesmos apenas, no foróptero, por limitação do equipamento, só usamos lentes esfero-

cilindricas negativas, não permitindo erros de escolha de meridiano mais positivo. Na

armação de prova temos a flexibilidade de usar as lentes esfero-cilíndricas positivas.

- Com as dioptrias definidas para ambos os olhos no foróptero ou no óculos de prova,

retirar as RL e realizar a acuidade visual e proceder aos devidos afinamentos

monocularmente, e posteriormente observar e ajustar a binocularidade após a correção

com instrumento óptico, o que será melhor realizado se utilizado as armações de prova.

Para tanto, pode-se ter todo o processo no foróptero e com o resultado final montar as

dioptrias de correção necessárias no óculos de prova observando o comportamento

laboral do Cliente(PX), caso necessário, ainda sim proceder ajustes finais.

5- Contra indicação da Retinoscopia Estática

É contra indicado realizar a retinoscopia estática em Clientes(PX) que apresentem

endotropias, em crianças e adultos que não cooperam com ponto remoto de fixação e

com hiperfunção acomodativa.

6- Conclusão

Após a realização do método escolhido na Retinoscopia Estática obtém um resultado

refracional objetivo, onde o cliente(PX) não tem participação do resultado (verificação

subjetiva). O resultado refracional de afinamento subjetivo, através de diversos outros

métodos, utilizados passa a ser imprescindível para melhor conforto visual e físico do

cliente(PX) com o uso do instrumento óptico de correção escolhido.

14


Conclui-se que a Retinoscopia Estática é adequada para o Optometrista quanto à

identificação inicial de resultados para afinamento e diagnostico final de procedimentos

pós correção, porém não para o cliente(PX) que passará por novas verificações,

principalmente para melhoria da visão binocular na acuidade visual final.

15


CILÍNDRICO CRUZADO DE JACKSON (CCJ)

Objetivo principal do teste subjetivo é determinar o afinamento refracional no valor da

dioptria cilíndrica e seu eixo e da dioptria esférica. É realizado após obter o resultado

objetivo final da Retinoscopia Estática e com as condições de ambiente utilizadas

durante a mesma.

No Foróptero será utiliza a lente auxiliar ou acessória CCJ e na caixa de prova temos a

lente para optotipo de CCJ com haste alongada posicionada na bissetriz do instrumento.

1. Instrumento Utilizado

Lente auxiliar de CCJ

Manejo rotatório para escolha cilíndrica (+/-)

Comando móvel de eixo

Equivale a haste de CCJ da caixa de prova

No foróptero, O eixo e o cilindro negativo dos cilindros cruzados de Jackson estão

marcados com pontos vermelhos e o eixo e o cilindro positivo estão marcados com

pontos brancos. Os pontos estão colocados a 45º em relação ao eixo da haste, formando

a bissetriz de verificação esférica e cilíndrica para correção refracional. As potências

dioptricas do CCJ poderão variar em 0,25D e 0,50 D dependendo do instrumento óptico

de verificação subjetiva adquirido.

1.1- Bissetriz e o Termo matemático de uma semi reta que divide um ângulo em

dois partindo de seu vértice. Na óptica o valor de α da bissetriz será de 45 º do ponto de

partida da verificação.

Fig. 17- CCJ do Foróptero

Fig. 18- bissetriz de α YOX Fig. 19- bissetriz de α BAC

16


2- Técnicas de afinamento da força cilíndrica e eixo com o Cilíndrico

Cruzado de Jackson (CCJ).

O afinamento com CCJ é inicializado com a correção

subjetiva do eixo do cilíndrico refracional.

Para iniciar o afinamento com o CCJ é necessário ocluir

o olho contralateral, e o olho a ser examinado já estar

corrigido com o teste objetivo de retinoscopia estática. O

Cliente (PX) será orientado sobre os resultados e sobre

qual optotipo estará fixando na Tabela, sendo este apenas um das figuras (letras ou

objetos) da 1ª ou 2ª acima da linha de melhor acuidade visual (AV). Se o Cliente

(PX) apresenta melhor AV em 1,0 (20/20) posicionar visualização em 0,8 (20/25)

ou 0,66 (20/30) de verificação da tabela de optotipos.

2.1- Passo a passo da correção de eixo

- Posicionar a bissetriz do CCJ no mesmo eixo da refração

encontrada na retinoscopia estática e utilizar o manejo rotatório

para a mudança de potência positiva e negativa. Com o

procedimento solicita-se ao cliente que observe se em alguma das

duas posições percebe o optotipo menos embaçado.

- Caso o cliente relate igualdade de embaçamento nas duas

posições o resultado objetivo do eixo durante a retinoscopia

estática está correto. Ao contrário, se o cliente relatar melhor

visão em uma das posições, será realizado os passos que se

seguem.

- Escolher a posição do CCJ de melhor visão e utilizar o comando móvel (Haste ou

posicionamento de bissetriz) em direção igual ao cilíndrico de trabalho (valor de

eixo e dioptria do cilíndrico já refratado). Caso o cilíndrico de trabalho seja

negativo, rotacionar o eixo do CCJ na direção dos pontos vermelhos (potência

negativa). Já com as lentes de trabalho cilíndrica sendo positivas deverá rotacionar o

comando móvel para a direção dos pontos brancos (potência positiva).

O pulo de rotação será de 15º para baixo astigmatismo (aproximadamente ≤ 1,50D)

e para astigmatismo alto (aproximadamente ≥ 1,50 D) em 10º a 5º de rotação.

- Após rotacionar o CCJ verificar se houve igualdade no embaçamento entre as duas

posições (+/-) dióptrica do CCJ, caso ainda o resultado não seja para igualdade

Fig.20 -Exemplo de eixo

refracional objetivo a 90º

17


movimentar com pulo de 5º a 10º, primeiro para o mesmo lado que a lente de

trabalho e se houver necessidade de melhora retornando para o lado de potência

oposta que o valor do eixo de trabalho.

- Igualando o embaçamento nas duas posições dioptricas do CCJ termina-se o

afinamento do eixo. Neste momento ajusta o eixo da lente de trabalho e confere a

dioptria cilíndrica para identificar uma hipo ou hipercorreção.

2.2- Passo a passo da força dióptrica cilíndrica

- Após o afinamento da posição do eixo, posicionar a bissetriz a 45º do

eixo refracional afinado, neste momento um dos pontos de marcação

(vermelho ou branco) das dioptrias cilíndricas do CCJ estará na

mesma posição do eixo do cilíndrico já afinado.

- Solicitar ao cliente a informação de acuidade visual durante a troca

das forças dioptricas cilíndricas, caso relatar embaçamento nas duas

posições, o poder dióptrico refracional cilíndrico não necessita de

afinamento.

- Relatando embaçamento em uma das posições, iniciar o afinamento. Se a melhor

posição for relatada na observação da marcação da dioptria cilíndrica negativa

(vermelha) adicionar lente -0,25 e novamente trocar o poder dióptrico do CCJ para

conseguir o embaçamento nas duas posições. No caso da melhor posição de

visualização na marcação da dioptria cilíndrica positiva (branca) adicionar lente +0,25 e

novamente trocar a posição da lente CCJ para identificar embaçamento nas duas

posições.

- Ao rotacionar a posição dióptrica da lente cilíndrica e identificar igualdade de

embaçamento nas duas posições (vermelho e branco) o poder esférico da refração estará

afinado.

3- CCJ para afinamento esférico e identificação de baixo astigmatismo

No caso do Cliente (PX) ser mensurado apenas de forma esférica poderá realizar o

afinamento para a visão de ponto remoto com a Lente auxiliar de CCJ.

3.1- Afinamento Esférico

- Na mesma condição de ambiente da realização da Retinoscopia Estática, ocluir o olho

contralateral do Cliente (PX) e posicionar o CCJ com a bissetriz a 45º do eixo de

trabalho, com a marcação dióptrica do CCJ positiva ou negativa (vermelha ou branca)

no eixo de trabalho.

Fig.21 -Exemplo de eixo

refracional objetivo a

90º

18


- Utilizar o manejo rotatório para a troca de posição dióptrica e questionar se o cliente

percebe embaçamento igual nas duas posições, se a resposta for sim, não é necessário

afinamento. Com resposta de embaçamento em uma das posições, adicionar 0,25D

(positivo e/ou negativo) até identificar embaçamento nas duas posições. Caso não

conseguir suspeitar de baixo astigmatismo.

3.2- Identificação de Baixo cilíndrico

- O CCJ é utilizado principalmente para identificar a magnitude da correção cilíndrica

em seu poder dióptrico e posicionamento angular e não para identificação de

astigmatismo o que deverá ser realizado durante uma Retinoscopia Estática. Mas, em

casos particulares como sintomatologias próprias astigmáticas e testes subjetivos para

astigmatismos com resultados duvidosos poderemos fazer uso do CCJ para eliminar

qualquer suspeita.

- Com o ambiente nas mesmas condições da retinoscopia estática ocluir o olho

contralateral, posicionar o CCJ com a marcação dióptrica (vermelho e branco)

inicialmente a 180º e 90º rotacionando as posições em 90º e 180º, logo em seguida 45º e

135º rotacionando as posições em 135º e 45º, realizar este movimento por duas vezes e

pedir informação do Cliente (PX) se encontrou melhora em alguma das posições, caso

reporte embaçamento igual não há presença de astigmatismo, já se identificar mais

nitidez em uma das posições será nesta posição de nitidez o eixo do cilíndrico, colocar

uma lente plano cilíndrica de 0,50D e iniciar o procedimento de afinamento para

dioptria cilíndrica e eixo de cilíndrico já relatado em tópicos anteriores.

- É importante durante esta verificação observar a resposta na posição do cilíndrico

positivo para melhor identificar os quadrantes analisados. O Cliente (PX) deverá estar

instruído a fixar o olho em uma linha acima da tabela de optotipo em relação à de

melhor acuidade visual.

- No esquema abaixo identificamos os procedimentos de posição do CCJ, onde o cliente

percebe melhor visualização nas posições 1ª e 3ª, conseqüentemente a correção do eixo

para cilíndrico negativo estará nos quadrantes das posições 2ª e 4ª como apresentado em

negrito.

Fig. 22- posições CCJ

19


4- Afinamento para ponto próximo com CCJ

O teste subjetivo tem como finalidade identificar a melhor correção para ponto próximo,

proporcionando ao Cliente a melhor acuidade visual para trabalho na visão de perto.

4.1- Instrumento de utilizado

A Cruz em Rede é um teste de visão para ponto próximo

muito parecido com o Dial (arco para identificação de

astigmatismo) como teste para ponto remoto, porém sua

utilização identifica a correção esférica de nitidez para

ponto próximo. Tem como objetivo de resultado fazer

com que tanto as linhas verticais quanto as horizontais

sejam identificadas com nitidez após a correção.

Como teste subjetivo depende extremamente da condição

física do cliente (PX), sendo que alguns deles não conseguem

perceber igualdade entre as linhas, apesar de se tomar como resultado final o ponto em

que as linhas verticais apareçam mais nítidas, o mais correto é recorrer a outros testes

subjetivos para visão de perto.

4.2- Passo a passo

- Após a correção dióptrica para ponto remoto estar afinada binocularmente, utilizar

iluminação adequada para verificação de ponto próximo (aproximadamente lâmpada de

80 velas) como foco sobre a tabela de Jaeger (Tabela teste para ponto próximo).

- Posicionar a tabela de Jaeger a 40 cm (distância padrão de ponto próximo) ou em

distância de trabalho para perto do Cliente (PX). Neste teste, não passar as informações

de resultados e apenas verificar a resposta de visão mediante a correção. Trabalhar

monocularmente.

- Posicionar o CCJ no seu cilíndrico negativo (pontos vermelhos) a 90º e para um

cliente présbita (geralmente a partir de 40 anos) adicionar lente esféricas positivas de

3,00D a 4,00 D (lentes de trabalho), de maneira que o Cliente (PX) reporte mais

embaçamento nas linhas horizontais. Nesse momento reduzir em passos de 0,25D em

0,25D adicionando lentes negativas até conseguir igualdade de intensidade nas linhas

horizontais e verticais.

- O afinamento com CCJ para ponto próximo poderá também ser realizado em pessoas

não présbitas com lentes de trabalho de 3,00D positivas. Para esses Clientes (PX) o

embaçamento é muito intenso, então realizaremos passos de redução dióptrico de 0,50D

em 0,50D negativos até que a intensidade entre vertical e horizontal fiquem iguais.

Fig.23- Cruz em rede na

Tabela de Jaeger

20


5- Conclusão

- Como um teste subjetivo para dados finais de correção óptica, é conseguido um

melhor resultado nos dados da Retinoscopia Estática. Porém ainda não é o resultado

final. Os testes posteriores para a binocularidade, conforto visual e físico é que

determinarão os dados finais para a construção do aparelho óptico de correção do

Cliente (PX).

TESTE BICROMÁTICO

O teste subjetivo com tabela bicromática de

acuidade visual tem o objetivo de obter o

afinamento da dioptria esférica verificando se há

uma hipo ou hipercorreção na dioptria do Cliente.

Baseado no princípio que o índice de refração do

meio se relaciona com o comprimento de onda luz que determina o balanceamento entre

os efeitos de dispersão da luz pelo sistema dióptrico ocular de formação convergente.

A luz do espectro visível é medida em

nanômetros (nm) e se encontra entre 400 a

700nm com onda de energia de propriedades

especificas:

- Amplitude: por sua intensidade luminosa

- Comprimento: a medida da onda (nm)

- Frequência: medida de vibrações\tempo

As cores do espectro visível vão do violeta ao vermelho, na ordem do menor

comprimento para maior estão o violeta, azul, verde, amarelo, rosa, laranja e vermelho.

Ernest Abbe relata a decomposição da luz branca em um material de densidade e índice

de refração diferentes do vaco, onde com maior o índice de refração no material maior a

decomposição da luz branca nas cores do espectro visível. Este balanceamento no olho

humano com a luz branca passando pelo dióptro ocular composto por córnea, humor

aquoso e cristalino nos permite identificar erros refrativos nas ametropias esféricas.

Fig. 24- dispersão cromática

Fig. 25- Espectro visível

Fig. 26- onda luminosa

21


1. Decomposição cromática e emetropia

Apesar da relação da velocidade da luz visível no ar e

sua refração através do sistema óptico ocular

determinar uma decomposição cromática axila, o

círculo de menor confusão permite nitidez para a

acuidade visual de um olho emétrope.

Desta forma um Cliente emétrope não percebe

diferença nas propriedades de cada onda referente o

seu comprimento, amplitude e freqüência.

2. Decomposição cromática e ametropias esféricas

Nas ametropias esféricas o círculo de menor confusão

causada pela decomposição da luz visível em cores pelo

dióptro ocular fica mais evidente determinado pela

diferença de distância focal relacionada com cada

dioptria.

Com a esquematização da decomposição cromática

lateral podemos entender melhor de que forma o teste

bicromático poderá proporcionar respostas em relação à

potência de cada dioptria.

Na decomposição cromática axial uma imagem é focada em posições diferentes para

cada um dos comprimentos de onda e na decomposição cromática lateral é o tamanho

desta imagem que é diferente. Observamos que temos a mesma imagem focada em

posições e tamanhos diferentes, fazendo com que o círculo de menor confusão nos

proporcione as cores na íntegra deste objeto, quando o foco da imagem está posicionado

na distância axial (neste caso no eixo visual) dentro do determinado para melhor

projeção (imagem na retina) mediante o dióptro apresentado (olho humano).

Nas ametropias a luz refratada quando decomposta ficam com as diferenças de tamanho

e posições mais evidentes por estar o foco da imagem com posicionamento diferente do

que projetaria com nitidez a imagem na retina. Evidenciando o erro refrativo causado

por cada ametropia e podendo ser identificado através da melhor nitidez de cor

percebida.

Fig. 26- Decomp. Cromo axial

Fig. 27- Decomp. Cromo Lateral

22


3. A relação das cores com as ametropias

Na óptica as duas cores com comprimento, freqüência e amplitude de onda diferente

escolhidas para o estudo dos erros refrativos nas ametropias são o vermelho e verde,

onde o verde (aprox. 550 nm) tem um comprimento de onda diferente e menor que o

vermelho (aprox. 720 nm).

3.1- Miopia

A miopia é uma ametropia representada por basicamente um

eixo antero posterior mais alongado (relatada aqui apenas à

miopia axial), conseqüentemente o foco da imagem após ser

refratada pelo dióptro ocular estará mais afastado do seu ponto

ideal de projeção, com vetorial negativo no eixo visual.

Estando o foco de projeção da imagem mais afastado da retina, a imagem refratada

apresentará um erro de refração de tamanho maior e embaçada destacando

principalmente na decomposição cromática lateral e axial a cor com maior comprimento

e intensidade, neste caso o vermelho que está próximo de 700nm. Podemos concluir que

todo míope consegue vislumbrar melhor a cor vermelha, tendo maior embaçamento para

a cor verde.

3.2- Hipermetropia

A hipermetropia é uma ametropia aqui representada

apenas como a de eixo antero posterior mais alongado

(hipermetropia axial), estando o foco da imagem após ser

refratada pelo dióptro ocular mais afastado do seu ponto

ideal de projeção, com vetorial positivo no eixo visual.

O foco de projeção da imagem poderá estar mais próximo da retina em baixas e médias

dioptrias ou até mesmo não mais percebido dentro do limite ocular em altas dioptrias. A

imagem refratada apresentará um erro refrativo de tamanho menor e embaçada

percebida com mais facilidade em baixas e médias ametropias, desta forma na

decomposição cromática axial e lateral a cor com menor comprimento e intensidade

estará destacada, neste caso o verde que está próximo de 550 nm. Conclui-se que o

Fig. 28- Comprimento de onda para cada cor em nanômetros

Fig. 29- Miopia e vermelho

Fig. 30- Hiperopia e verde

23


hipermetrope consegue visualizar melhor a cor verde, tendo maior embaçamento para o

vermelho.

3.3- Hiper e hipocorreção das ametropias

A percepção de cores determina também a hipo ou hipercorreção das ametropias.

Quando temos um míope com hipercorreção estará com melhor visualização para o

verde com o vermelho embaçado, precisando afinamento positivo. Na hipocorreção

estará com melhor visualização para o vermelho, necessitando de mais correção da sua

ametropia.

No caso do hipermetrope com hipercorreção a melhor visualização estará com melhor

visualização no vermelho com o verde embaçado, precisando afinamento negativo. Na

hipocorreção a melhor visualização será para o verde, necessitando de mais correção

para a sua ametropia.

Alguns clientes encontram dificuldades para um balanceamento total para as duas cores,

simplesmente porque a sua ametropia é quebrada, por exemplo, um cliente com

correção para + 1,37 esf. será corrigido com + 1,50 esf. fazendo com que o verde não

tenha o mesmo balanceamento igual ao do vermelho apesar de um acuidade visual igual

nas duas cores. O mesmo acontecerá para o míope, necessitando de correção para – 1,37

esf. será corrigido com -1,25 esf., também fazendo com que o balanceamento do verde

em relação ao vermelho não seja o mesmo. Neste caso, a visão binocular trará mais

conforto para este cliente.

3.4- O teste bicromático

O teste bicromático é realizado com as mesmas condições de ambiente e

posicionamento de Cliente que a Retinoscopia estática, intensidade de luz ambiente e

distância da tabela devem ser respeitados. Tanto com o foróptero quanto com o óculos

de prova é realizado da mesma forma em relação ao seu passo a passo.

3.4.1- Instrumento utilizado

A tabela de optotipos terá em destaque menor o teste

bicromático, campo iluminado com as cores verde e vermelho

com optotipos para acuidade visual iguais.

Utiliza-se o oclusor para realizar primeiro o teste

monocularmente e terminando com afinamento binocular.

Fig. 31- Tabela de testes

24


3.4.2- Passo a passo

- Com o cliente posicionado a 6 metros da tabela de optotipos com o resultado de

afinamento conseguidos por testes após a Retinoscopia Estática, ocluir o olho esquerdo

e pedir para visualizar a linha de sua melhor acuidade visual. Solicitar ao Cliente (PX)

que relata sua percepção sobre as cores verde e vermelho, identificando embaçamento

em alguma delas ou igualdade de intensidade e nitidez.

- Se houver relato de melhor visualização no verde adicionar mais lentes esféricas

positivas no passo de 0,25D em 0,25D, caso a melhor visualização for no vermelho

adicionar lentes esféricas negativas no passo de 0,25D em 0,25D até conseguir melhor

equilíbrio entre as cores.

- Desocluir o OE e ocluir o OD, repetir o procedimento. Testar a binocularidade no

bicromático e retornar para a tabela de optotipos convencional para confirmar a sua

acuidade visual na melhor linha de observação.

3.5- Conclusão

O teste bicromático pode determinar o afinamento final constatado pelo estudo da

decomposição cromática da imagem através da luz percebida pelo espectro visível,

porém deve-se ter muito cuidado com a amplitude de acomodação de cada Cliente (PX),

podendo fazer inclusive uma leve miopização utilizando lentes de +0,50D esférica para

o início do teste em clientes que reportem fácil acomodação para sua ametropia

(principalmente os hipermetropes e míopes hiper corrigidos).

Também podemos destacar a utilização em Clientes (PX) portadores de acromatopsia

total ou parcial, a relação da ametropia com a luz, não está especificamente em sua cor,

mas sim nas suas características de intensidade, sendo muito bem identificado o erro

refrativo da imagem devido às características específicas da decomposição cromática

axial e lateral.

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REFERÊNCIA BIBLIOGRAFIA

Guias de Laboratório Clinica de la Vision II - Universidad De la Salle

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2006 by Ataraxiainc, Bogotá, Chibchombia – UPC

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Técnicas refrativas

Health & Medicine

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