Tecnicas descentracao
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Universidade de Coimbra
Faculdade de Psicologia e Ciências da Educação
Mestrado Integrado em Psicologia
2010/2011
Técnicas de
Descentração
Terapias Cognitivo-Comportamentais com Adultos II
Catarina Lopes, nº. 20071923
Maria Eduarda Nabais, nº. 20072014
Sara Vieira, nº. 20071978
Tânia Cid, nº. 20071968
Docente:Prof. Dr. Daniel Rijo
Maio de 2011
Técnicas de Descentração
ÍNDICE:
Introdução………………………………………………………………………… .. 3
A Descentração: Enquadramento teórico, Definição e Objectivos ………………… 4
i) Técnica da Cadeira Vazia …………… ……………….………………. 6
ii) Role Play Racional Emocional …………………………………………. 8
iii) Reenquadramento ………………………………………………………. 8
iv) Dramatização …………………………………………………………… 9
Conclusão ……………………………………………………………………………9
Bibliografia …………………………………………………………………………11
Anexo ………………………………………………………………………………13
2
Técnicas de Descentração
Introdução
O objectivo da Terapia Cognitiva com Estratégias de Descentração (TCED)
consiste em ajudar o paciente no desenvolvimento de estratégias específicas que
aumentem a probabilidade de reconstruir visões mais adaptativas de si, do mundo e do
futuro. (Safran e Segal, 1990) Assim, são técnicas que têm sido cada vez mais
integradas na Terapia Cognitiva nos últimos anos (Daldrup, Beutler, Engle &
Greenberg, 1988; Safran & Segal, 1990 cit. in Young, 2002), fazendo sobressair,
particularmente, o papel fundamental desempenhado pelas emoções ao funcionarem
como processos fundamentais para a modificação cognitiva (Young, 2002). Como se
compreende, deste modo, técnicas de outras orientações, como a comportamental e a
gestalt são, também, utilizadas dentro do âmbito cognitivo (Beck & Alford, 2000).
É de salientar que todas as técnicas desempenham papéis complementares na
intervenção terapêutica, sendo que, no presente trabalho iremos debruçar-nos sobre a
utilização de Técnicas de Descentração Cognitiva como a Técnica da Cadeira Vazia, o
Role-Play Racional Emocional, o Reenquadramento e a Dramatização, no âmbito da
terapia cognitivo-comportamental.
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Técnicas de Descentração
A Descentração: Enquadramento teórico, Definição e Objectivos
A descentração é um processo de importância generalizada para a psicoterapia:
Segal et. al (2002) postularam que esta estratégia pode ser uma componente da terapia
cognitivo-comportamental tradicional; por outro lado, Beck, Rush Shaw & Emery
(1979) já haviam reconhecido a importância da descentração no contexto de terapia
cognitiva.
A descentração é definida como o método através do qual o indivíduo consegue
abandonar a sua experiência imediata e, consequentemente, alterar a natureza da própria
experiência. Ao permitir a introdução de um hiato entre o evento e as respostas
emocionais ou comportamentais, a descentração facilita o desenvolvimento da
capacidade de auto-observação das próprias reacções, tornando-se, então, possível que o
indivíduo distinga entre a realidade e a realidade tal como é construída pelo indivíduo.
(Safran e Segal, 1990) Por outras palavras, o abandono da experiência actual permitirá o
reconhecimento de que a realidade do momento não é absoluta, imutável ou inalterável,
mas algo que vai sendo construído. A fim de conseguir que o indivíduo perceba
conscientemente os seus pensamentos e se descentre sem se deixar absorver por eles,
sem reagir a eles, podem ser realizados exercícios de meditação, levando-o a, por
exemplo, concentrar-se na respiração, sensações corporais ou sons. Os vários exercícios
de meditação têm diversas funções: (1) demonstram que os pensamentos por si só não
causam angústia ou depressão – é a forma como tratamos os pensamentos que provoca o
desconforto; (2) permitem praticar a identificação dos pensamentos sem os julgar,
incluindo os pensamentos que estão associados ao problema; (3) ao praticar o “deixar
ir”, a reacção física ligada aos pensamentos começa a diminuir, até que estes deixem de
causar sofrimento. Com a prática de exercícios de mindfulness, os indivíduos começam
a compreender que o mais importante é a forma como eles lidam com os seus
pensamentos (e não os pensamentos per se), ou seja, vão desenvolvendo a prática da
descentração. Pela descentração, o indivíduo parece adquirir um sentimento de
transcendência sobre os seus condicionamentos, o que o ajuda a identificar e a desligar-
se de processos cognitivos mal-adaptativos como, por exemplo, o auto-criticismo e a
auto-ruminação (Safran & Segal, 1990), factores que, como é sabido, são fortes
preditores de psicopatologia. Adicionalmente ao processo de meditação existe um
segundo componente envolvido: ver-se a si mesmo como um agente activo e
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Técnicas de Descentração
responsável na construção da realidade. Isto significa que, para que de facto a mudança
cognitiva ocorra, o paciente tem de experienciar essa construção. (Safran e Segal, 1990)
A descentração facilita o facto de o indivíduo poder experimentar emoções
fortes com maior objectividade e menor reactividade. Esta capacidade ajuda a contrariar
a tendência habitual para evitar certas situações.
Explorando de uma forma empática as expectativas, crenças e avaliações do
paciente durante a interacção terapêutica, o terapeuta ajuda o paciente a ver como os
seus próprios processos cognitivos formam a sua experiência, começando a distinguir a
realidade, da realidade como ele a constrói. Pelo fornecimento de feedback ao paciente
sobre as suas reacções emocionais e pela identificação das cognições que desencadeiam
essas reacções, os pacientes vão passando gradualmente de uma posição passiva para
uma posição activa onde se vêem como autores, cujas percepções passam a ser
hipóteses passíveis de serem testáveis. (Safran e Segal, 1990)
O terapeuta pode utilizar intervenções cognitivas activas que identificam
explicitamente as expectativas disfuncionais e ajudam o doente a esclarecer se foram
confirmadas ou desconfirmadas na relação terapêutica. Comportar-se de uma
determinada maneira, que seja inconsistente com as expectativas interpessoais
disfuncionais do doente, pode por vezes modificar essas expectativas (embora nem
sempre aconteça). Por isto, pode ser útil meta-comunicar com o paciente acerca das suas
expectativas e da forma como a interacção em consulta confirmou ou desconfirmou
essas mesmas expectativas. Este processo de metacomunicação opera, em parte, com o
objectivo de quebrar o ciclo disfuncional cognitivo-interpessoal, proporcionando ao
paciente uma desconfirmação experimental do seu esquema disfuncional interpessoal.
Outro processo consiste em permitir que o paciente observe sua contribuição para a
interacção, facilitando assim um processo de descentração. (Safran e Segal, 1990)
O paciente deve ser encorajado a encontrar formas activas de testar, quer as suas
expectativas disfuncionais identificadas na sessão, quer as interacções com outras
pessoas fora das sessões. Posteriormente, o paciente é incentivado a procurar padrões
semelhantes ao seu no relacionamento com outras pessoas e a gerar novas estratégias
activas para desconfirmar o esquema interpessoal. (Safran e Segal, 1990)
De forma a alcançar este objectivo, são utilizadas diversas técnicas de
descentração referidas de seguida.
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Técnicas de Descentração
i) Técnica da Cadeira Vazia: Descrição e Procedimento
Esta técnica foi desenvolvida por Laura e Frederick Pearls, e Paul Goodman nos
anos 40 do séc. XX e remonta à terapia da Gestalt, cujo objectivo central é fazer com
que o paciente tome consciência de como bloqueia a experiência da sua emoção. O
terapeuta foca-se no que o paciente faz aqui e agora na sessão, sem aprofundar o
passado e procura que o paciente se torne mais consciente e mais expressivo das suas
emoções e necessidades (Clark & Fairburn, 2004).
A técnica da cadeira vazia envolve reviver emoções negativas na segurança do
ambiente terapêutico, com a intensidade da situação original, a fim de permitir a sua
reestruturação através da expressão emocional (Daldrup et al., 1988; Greenberg &
Safran, 1987). Trata-se, portanto, de um exemplo de uma técnica experiencial de
reestruturação cognitiva, que enfatiza o “enfraquecimento” dos esquemas cognitivos a
fim de torná-los mais flexíveis à mudança (Young, 1999). Por outro lado, o terapeuta
ensina ao paciente formas de responder e lidar que se poderão mostrar eficazes.
Nesta técnica o paciente projecta, para uma cadeira vazia, uma emoção dirigida a
alguém com quem desejasse falar, como se estivesse presente. É frequente que a pessoa
ausente seja o próprio paciente; outras vezes pode ser alguém que lhe seja próximo,
como um familiar ou amigo. Por exemplo, se o paciente se encontra emocionalmente
activado e chora sobre o abuso que sofreu na infância, o terapeuta poderá pedir-lhe para
falar com o indivíduo abusador, que o paciente simula que se encontra numa cadeira
vazia à sua frente (Kring, 2010). Ao experienciar como desejariam ter respondido à
outra pessoa, o paciente, normalmente começa a alterar as suas crenças sobre si próprio,
na medida em que podem ver com mais clareza o papel dessa pessoa na perpetuação dos
seus esquemas e, ao defenderem-se ao conversar com a pessoa, observa-se que os seus
esquemas começam a enfraquecer (Young, 1999).
Em suma, tendo como objectivo a reestruturação cognitiva, e com base na
terapia focada nos esquemas, o fim último desta técnica é o de desafiar o esquema,
sempre que este se active durante ou fora da sessão terapêutica. Assim, sempre que o
esquema estiver activo durante a sessão, ele é destacado e ajudamos o paciente a
combatê-lo. Quando o mesmo esquema for activado fora da sessão, instrui-se o paciente
a anotar o que aconteceu e como desenvolveu uma nova resposta racional. Desta forma,
a técnica da cadeira vazia pode revelar-se de grande utilidade, na medida em que o
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Técnicas de Descentração
desencadeamento dos esquemas na sessão, permite que o terapeuta os altere, com base
no nível emocional do paciente (Young, 1999).
Por fim, a técnica de duas cadeiras (two-chair technique) é uma variante desta
técnica, em que o paciente se senta na cadeira para a qual esteve a dialogar
anteriormente, respondendo como se fosse a pessoa para a qual se dirige (Kring, 2010).
Eficácia e Aplicações
Pacientes que experienciem de forma recorrente e persistente sentimentos
negativos (e.g., ofensa, dor, rancor, perda ou saudade) relacionados com outros
significativos, como pais ou cônjuges, que não foram experienciados de uma maneira
completa e directa e que, por conseguinte, ainda não se encontram resolvidos são, como
vimos, indicados para a realização da técnica da cadeira vazia. (Greenberg & Safran,
1987).
Por outro lado, estudos demonstram que esta técnica é indicada para trabalhar
conflitos e situações pendentes, aumentar a sensibilidade e a criatividade, desenvolver
aptidões, alterar padrões emocionais e demonstra-se eficaz no que respeita à resolução
de conflitos e problemas.
Ao finalizar este exercício, e caso o indivíduo tenha apresentado um elevado
grau de compromisso, as mudanças são evidentes na postura frente aos outros
significativos e a si mesmo, nos aspectos psicofisiológicos que acompanham a evocação
de memórias relativamente a outros significativos, ou mesmo através da diminuição da
frequência, duração e intensidade de emoções como a raiva (reestruturação do esquema)
(Greenberg & Safran, 1987).
Apesar da necessidade de mais investigação, a utilização deste método
expressivo parece promissor também na Depressão e na Fobia Social. Por outro lado, a
Terapia Focada nos Esquemas, vista como uma extensão significativa da terapia
cognitiva, e, com a integração de técnicas de outras abordagens, parece atender às
necessidades terapêuticas de pacientes com perturbações da personalidade e pacientes
com ansiedade crónica ou depressão (Young, 1999).
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Técnicas de Descentração
ii) Role-play racional emocional
Denominado por Young (1990) de “ponto contraponto”, esta técnica é utilizada
principalmente em pacientes que, embora entendam intelectualmente a inutilidade e
disfuncionalidade das crenças, ainda se sentem emocionalmente ligados a elas. Nesta
forma de role-play, o paciente representa a parte “racional” da sua mente, enquanto o
terapeuta dramatiza a parte “emocional”. O paciente é solicitado a argumentar contra os
seus pensamentos negativos. Posteriormente ambos trocam os papéis para que o
paciente também aprenda a ter um distanciamento emocional e a dar respostas “não
emocionais” às suas crenças (Knapp, 2004).
Variações do mesmo role play podem ser utilizadas, representando como ponto-
contraponto pessoas que tenham crenças disfuncionais semelhantes: o paciente
dramatiza o que diria a alguém que tivesse o mesmo problema, tentando demonstrar a
irracionalidade da crença dessa pessoa (J. Beck, 1995). A dramatização também pode
ser feita de forma a que o “paciente-adulto” fale com o “paciente-criança”, mostrando-
lhe formas alternativas de interpretar e enfrentar situações de vida específicas.
iii) Reenquadramento
Trata-se de uma técnica utilizada na terapia sistémica que, partindo do choque
entre duas visões distintas da realidade, tem como objectivo uma mudança de segunda
ordem. Watzlawick & Weakland (1975) (cit in Relvas, 2000) entendem o
reenquadramento como: a modificação do contexto conceptual e/ou emocional de uma
situação ou do ponto de vista segundo o qual é vivida, colocando-a numa nova moldura
que corresponde tão bem ou melhor aos factos da situação concreta cujo sentido, por
consequência, muda completamente.
No contexto familiar o objectivo é conseguir oferecer à família uma perspectiva
ou compreensão da situação diferente do “quadro” que ela própria construiu. Portanto
num modelo sistémico, o que deseja é apresentar uma nova versão, alternativa e
imprevisível, ou seja uma mudança de sentido ou de significado (Relvas, 2000).
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Técnicas de Descentração
iv) Dramatização
Na dramatização, o terapeuta ajuda os membros da família a interagir na sua
presença, a fim de experienciar a realidade familiar como eles a definem.
Posteriormente reorganizam-se os dados (enfatizando e mudando o sentido do
que ocorre), introduzem-se outros elementos e sugerem-se modos alternativos de
interagir que, deste modo, se actualizam dentro do sistema terapêutico (Minuchin,
1990).
A dramatização das narrativas da família não é uma simples imitação, mas sim
uma transformação. Na dramatização, existe sempre um Eu e um objecto externo ao Eu,
seja pessoa, qualidade ou outra parte do narrador. Numa perspectiva sistémica
considera-se que esta técnica está presente desde que o procedimento envolvente
implique uma externalização. As características da dramatização são: (1) existir uma
narrativa por meio de diálogos e troca de papéis; (2) os acontecimentos, os problemas,
pessoas ou partes do Eu são representados concretamente, dando início a uma
encenação no espaço e no tempo.
Conclusão
Como vimos, o objectivo das técnicas de descentração consistem no
enfraquecimento dos esquemas precoces mal-adaptativos e no reforçar o do lado sadio
do sujeito, contribuindo o terapeuta para o desencadeamento de esquemas de uma forma
activa. Deste modo, mediante a utilização de técnicas experienciais com o objectivo de
despoletar os esquemas, o terapeuta pode testar os esquemas hipotetizados (Young,
1994/2003). Efectivamente, os exercícios de imaginação funcionam como uma forma de
ultrapassar processos de evitamento e de aceder ao esquema, permitindo a sua activação
na consulta (Rijo, 2000), quando um nível de afecto elevado se verifica.
A vasta gama de técnicas terapêuticas que podem ser usadas dentro da terapia
cognitiva fornecem ao terapeuta um recurso valioso. Sabe-se que a utilização das
técnicas como estratégias para a mudança cognitiva promove alternativas de resposta,
auxiliando na reestruturação cognitiva do paciente. No entanto, é importante que não se
preocupe em demasia com a sua aplicação sem uma conceptualização clara dos
problemas do paciente e sem um plano estratégico de intervenção (Clark & Fairburn,
2004). Da mesma forma, o terapeuta capaz de compreender exactamente o problema do
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Técnicas de Descentração
seu paciente e, de seguida, pensar estrategicamente, será, certamente, capaz de
desenvolver intervenções eficazes, nomeadamente a nível da descentração cognitiva.
Neste sentido, a literatura e a prática clínica parecem encarar as técnicas de
descentração como úteis, na medida em que facilitam a flexibilização e reestruturação
cognitiva através da experiência emocional, pela activação dos esquemas cognitivos
individuais.
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Técnicas de Descentração
Bibliografia
Beck, A. & Alford, B. (2000). O poder integrador da terapia cognitiva. Porto
Alegre: Artes Médicas
Beck, A.T., Rush, J.A., Shaw, B.F. & Emery, G. (1979). Cognitive Therapy of
Depression. New York: Guilford Press.
Bergin, A. E., Garfield, S. L., Lambert, M. J. (2004). Handbook of Psychotherapy
and Behavior Change. New York: Willey
Clark, D. M., Fairburn, C. G. (2004). Science and practice of cognitive behaviour
therapy. Oxford: Oxford University Press
Freeman, A., Pretzer, J., Fleming, B. & Simon, K.M. (1990). Clinical Aplications of
Cognitive Therapy. New York: Plenum Press
Greenberg, L. & Safran, J. (1987). Emotion in Psychotherapy: Affect, cognition and
the process of change. New York: Guilford Press.
Greenberg, L. (2010). Emotion-Focused Therapy: a clinical syntheses. Focus: The
Journal of Life Long Learning in Psychiatry, vol VIII, nº1, 32-42
Knapp, P. (2004). Terapia Cognitivo-comportamental na Prática Psiquiátrica. São
Paulo: Artmed Editora.
Kumari, K. (2010) Empty Chair Technique. Retirado em 2 de Abril de 2011;
disponível em http://www.buzzle.com/articles/empty-chair-technique.html
Kring, A. M. (2010). Abnormal Psychology. New York: John Wiley
Minuchin, S. (1990). Técnicas de Terapia Familiar. Porto Alegre: Artes Médicas
Perls, F. (1988). A abordagem gestáltica e testemunha ocular da terapia. Rio de
Janeiro: LTC – Livros Técnicos e Científicos
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Técnicas de Descentração
Relvas, A. (2000). Por Detrás do Espelho: da teoria à terapia com a família.
Coimbra: Quarteto
Rijo, D. (2000). Perturbações da Personalidade: Classificação, epidemiologia,
comorbilidade e modelos cognitivos. Tese de Mestrado. Faculdade de Psicologia e
Ciências da Educação, Universidade de Coimbra.
Safran, J. e Segal, Z., (1990). Interpersonal Process in Cognitive Therapy. New
York: Basic Books
Segal Z, Williams J, Teasdale J. (2002) Mindfulness based cognitive therapy for
depression: a new approach for preventing relapse. New York: Guilford Press
Walsh, C. (2005) The Practical Application of Mindfulness in Individual Cognitive
Therapy. Retirado em 28 de Março de 2009; disponível em
http://www.mindfulness.org.au/AACBT2005.htm
Young, J. E. (1999). Cognitive therapy for personality disorders: a schema-focused
approach (3ed). Sarasota, Florida: Practitioner’s Resource Press.
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Técnicas de Descentração
ANEXO
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Técnicas de Descentração
Role Play
“ Cadeira Vazia” – Guião
Filomena tem 39 anos, relata sentir-se deprimida, diz que a maioria da sua vida
foi vivida de forma depressiva, mas que o ano passado foi particularmente negativo. F.
deixou de trabalhar e raramente saia de casa. Descreve a sua relação com os membros
mais próximos da família difícil e muitas vezes dolorosa. A sua mãe é alcoólica que
teve mais três filhas de pais diferentes, com as quais não mantém contacto. O seu pai é
um sobrevivente de um campo de concentração que nunca mostra emoção na família e
muitas vezes é percebido como alguém crítico e que está sempre a julgar os outros.
F. apresenta ainda uma história de punições físicas durante a infância.
1º e 2º Sessões
O terapeuta verificou que desde a infância que F. sente-se muitas vezes insegura
e abandonada. É notório a internalização da voz crítica dos seus pais ao julgar-se a si
mesma como uma falhada. F. é capaz de se focar nas suas experiências internas,
contudo tende a evitar as emoções difíceis e dolorosas. Parece apresentar um padrão
emocional mal-adaptativo, onde F. oscila entre estados de desamparo e desespero
sempre que sente emoções primárias de tristeza ou raiva; apresentando necessidades de
proximidade e aceitação como resposta. Parece ainda haver questões pendentes
decorrentes da sua relação na infância com o pai.
3º Sessão
Após F. ter descrito a não aprovação do pai referiu: “Eu acredito que sou uma
pessoa má, mas bem no fundo de mim nem acho que seja mesmo má. E provavelmente
estou a fazer o luto do que nunca tive e nunca terei.”
Técnica da cadeira vazia
T: Filomena, vou agora pedir-lhe que imagine o seu pai sentado nessa cadeira vazia à
sua frente. Tente agora falar com ele acerca das emoções dolorosas que ele a fez sentir.
F: Tu destruis-te a minha vida! Não foste só tu que me destruíste mas não fizeste nada
para cuidar de mim e me ajudar. Não fizeste nada! Apenas me alimentaste e vestiste até
certo ponto. É tudo o que tenho a dizer sobre ele!
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Técnicas de Descentração
T: Lembra-se de me ter dito que o seu pai lhe chamava de diabo e a fazia ir à Igreja
todos os dias? Fale-lhe do que sentia nessa situação.
F: Era horrível, quando era criança todos os dias tu me fazias sentir uma pessoa má. Eu
não acredito nisso agora, mas antes eu achava que ia morrer e que ia para o inferno por
ser má pessoa. Magoa-me que tu não me ames… sim, eu acho que tu sabes, mas eu fico
com raiva de ti. Eu precisei do teu amor e tu não estavas lá para me dar o amor que eu
precisava. Eu estava sozinha. Eu não sabia do meu pai. Tu nunca deverias ser pai. Tudo
o que sabia ti, é que eras alguém que gritava comigo a toda a hora, e me batia. É isso
que eu me lembro de ti, pai, dizeres que me amavas, ou que cuidavas de mim. Tudo o
que eu sei é que tu eras alguém de quem eu tinha medo.
T: Não quer falar com ele acerca do medo que tinha dele?
F: Tu humilhavas-me. Eu tinha muita raiva de ti, porque tu estavas sempre a bater-me.
Eras tão malvado para mim, e eu ouvia dizer que Hitler era mau. Então chamava-te
Hitler. Estou chateada contigo, porque tu achavas que eras um bom pai, disseste-nos que
nunca nos irias bater. Essa é a maior mentira do mundo, tu batias-nos constantemente,
tu nunca mostraste amor, tu nunca mostraste nenhum afecto, nós servíamos apenas para
limpar e arrumar as coisas na casa.
4º Sessão
T: Como se sentiu ao fazer o exercício da última sessão?
F: Foi estranho no início mas depois senti-me aliviada. Durante esta semana pensei
bastante no exercício e apercebi-me que eu pensava que o pai e a mãe não me amavam
porque era impossível alguém me amar, mas isto só acontecia, porque eles são
incapazes de mostrar qualquer tipo de emoção. Eles não sabiam e continuam sem saber
como é amar.
5º à 9º Sessão
É identificada a forma como a cliente bloqueia os seus sentimentos de esperança
de ser amada para se proteger contra a dor. F. refere que quando as pessoas a magoam
ela corta-os literalmente da vida dela. Ao longo destas sessões, F. continua a explorar,
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Técnicas de Descentração
com o terapeuta, os dois lados diferentes da sua experiência: a tentativa de se proteger
controlando ou deitando fora as suas necessidades e experienciando o que é sentir-se
amada e aceitada. O desespero que era tão dominante nas primeiras sessões, agora
parece que não existe e a voz que quer ser amada e aceite torna-se mais forte.
Tendo processado a sua raiva e tristeza, e transformado a sua vergonha, ela tem
mais compaixão e percebe melhor a posição do seu pai.
10º Sessão
T: Tendo em conta tudo o que temos vindo a trabalhar nestas sessões quer dizer mais
alguma coisa ao teu pai?
F: Pai, eu percebo que tu tenhas tido muita dor na tua vida e provavelmente por causa
dessa dor e por causa das coisas que viste, acabaste por te afastar. Talvez tu tenhas
medo de dar amor, da forma como se deveria dar: aproximando-te das pessoas. Porque
isso significa que as podes perder. Tu sabes, e eu posso percebê-lo agora, enquanto que
quando era criança não conseguia perceber.
T: Como se sente agora, depois de ter dito isso ao seu pai?
F: Sinto um alívio, já não sinto aquela raiva que tinha antes no meu peito.
16