Tecnica_Mutone Integracion Bioestetica

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Lintegrazione bioesteticadi Enzo Mutone

Nello stare seduto davanti ad una scrivania, che non proprio la miapostazione naturale, rispetto ad un banco di laboratorio, provo sempreun po di soggezione, quasi imbarazzo, che normalmente aumenta, manmano che le mie idee prendono corpo sotto forma di scritto, come stasuccedendo ora, scrivendo questo articolo.Infatti, provando e riprovando a trovare un modo per trasferire le mieidee, le mie emozioni e sensazioni professionali, mi accorgo di come siafacile, anzi inevitabile cadere nella spirale del detto e ridetto, della solitafrittata girata e rigirata allinfinito.Questa quasi ineluttabile necessit, di cadere nellovvio, viene rinforzatamaggiormente quando dovendo parlare di ESTETICA e CERAMICA den-tale, il mio ricordo corre vivo ed inesorabile alle immagini che corredanoarticoli e libri pubblicati da eminenti autori, come: GELLER, YAMAMOTO,AOSHIMA. E come essi gi venti e pi anni fa avessero raggiunto un livel-lo veramente notevole, anzi se dovessero quelle immagini essere pub-blicate oggi, sarebbero ancora straordinariamente attuali, nel rappresen-tare leccellenza nellestetica delle ceramiche dentali. Viene quindi natu-rale pensare se lo sviluppo dei materiali di questi ultimi decenni sia statoutile?A questa domanda, la mia risposta senza dubbio s, e questo per unaserie di motivi:In primo luogo perch impossibile fermare la naturale evoluzione deimateriali, anche perch stimolata dalle necessit commerciali e indu-striali. In seconda battuta perch, ci nonostante, tale spinta evolutiva ciha portato a realizzare delle ricostruzioni integrali di vario tipo, le quali,secondo un ordine cronologico, si dividono in feldspatiche (faccette epiccole ricostruzioni) (FOTO 1), pressabili (possibilit estesa a corone eponti), o ancora soluzioni modernissime cad-cam, (FOTO 2) che hannofinalmente reso utilizzabili materiali innovativi e dalle caratteristiche

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meccaniche eccellenti, come allumina e zirconio, che oltre a corone epiccoli ponti estendono lapplicazione delle integrali (soprattutto per lozirconio) anche a ponti da quattro o pi unit; inoltre possibile realiz-zare strutture pi complesse, come ad esempio ricostruzioni estesedirettamente su piattaforme implantari (Implant Bridge Procera inZirconio). (FOTO 3)A questo punto, con tale nuova presenza di materiali e metodi innovati-vi, sarebbe ovvio pensare ad un imminente addio alle tecniche conven-zionali, come ad esempio le metallo ceramiche e quindi, con esse, tuttala storia delle diverse tecniche e delle diverse stratificazioni dei prece-denti autori, ma ritengo che ci sarebbe quantomeno azzardato peralcune logiche considerazioni, in quanto questi nuovi materiali nonhanno delle indicazioni universali per tutte le soluzioni protesiche e ciper alcuni motivi essenziali.Infatti, anche questi, come tutti i materiali del resto, hanno determinatecaratteristiche e devono essere impiegati solo se ci sono delle indicazio-ni specifiche. Il loro utilizzo non pu nascere da una scelta arbitraria o ditendenza, ma da una precisa necessit clinica, ad esempio: se ci trovassi-mo a dover ricoprire un moncone dove, a causa di una ripreparazione odi una scarsa struttura dentale residua, necessaria una lunga bisellatu-ra, che si rende indispensabile per il cerchiaggio del moncone, come cicomporteremmo? O ancora: per i limiti ovvi di spessore, come ad esem-pio nelle connessioni dei ponti di alcuni settori anteriori-inferiori, o seesiste un elevato numero di mancanti? E ovvio quindi che per dare dellerisposte adeguate a situazioni come gli esempi succitati, o altri facilmen-te immaginabili, bisogna aspettare delle risposte affidate a degli studi efollow-up pi impegnativi e con un periodo adeguatamente lungo.Certo, i motivi sopra citati non devono indurre nellerrore di considerareil nuovo come qualcosa da rifiutare; chi vi scrive infatti, ha gi allattivola realizzazione di diverse centinaia di corone e ponti realizzati in zirco-nio, e forse stata proprio questa esperienza a riacutizzare la necessit dicapire meglio, e quindi controllare, i limiti e i pregi delle ricostruzioniceramiche, soprattutto per i continui confronti tra le metallo-ceramicheconvenzionali e le ceramiche integrali.Volendo sottoporre i diversi materiali ad una prima e quasi spontaneaosservazione, (FOTO 4) notiamo subito delle differenze sostanziali, inaltre parole la pearmibilit alla luce; va da s che la possibilit di lavora-re senza metallo ci permette di ottenere dei risultati pi aderenti ad un


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Fig. 1 Faccetta ceramica feldspatica + preparazionefaccetta

Fig. 2 Disegno della modellazione virtuale CAD-CAM

Fig. 3 Foto ponte in Zirconio di pi unit Fig. 3b Implant Bridge in zirconio avvitato diretta-mente sugli impianti

comportamento naturale.Verrebbe a questo punto normale e conse-quenziale pensare che con questi nuovi materiali sia facilissimo ottene-re degli ottimi risultati, ma non credo che ci sia esattamente vero, omeglio le premesse, viste le caratteristiche dei materiali, sono ottime, mai risultati non sempre lo sono.Ed a questo punto che, ritornando su ci che eminenti autori ottene-vano gi molti anni fa con le metallo-ceramiche allepoca a loro disposi-zione, materiale che oggigiorno riteniamo in qualche modo obsoleto elimitante, vedendo quei lavori, dobbiamo arrenderci al fatto che proba-bilmente, allora come oggi, il risultato ottenuto dal binomio conoscen-za-applicazione e quindi, volendo ulteriormente rafforzare il concetto,


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dobbiamo necessariamente ammettere che non il solo materiale chefa la differenza, ma molto pi importante ne la conoscenza approfon-dita ed il suo conseguente appropriato uso, un po come dire che il suc-cesso figlio della conoscenza e del metodo tecnico applicativo, linsuc-cesso figlio dellapprossimazione e degli alibi che noi stessi ci conce-diamo.

Naturalmente non avendo la presunzione di voler trovare delle rispostecerte, nel seguito di questo articolo, vorrei descrivervi quali sono le mieesperienze partendo da alcune semplici osservazioni quotidiane, soffer-mandomi soprattutto sul modo di realizzare delle ceramiche secondo un

Fig. 4 Confronto diversi materiali (allumina a sx inalto-metallo ceramica al centro-zirconio a dx-a con-fronto con un dente naturale

Fig. 5 Fluorescenza delle ceramiche di rivestimento

Fig. 6 Fluorescenza calibrata dalla casa Fig. 7 Diversi materiali di supporto (in senso orarioda sx in basso: metallo ceramica zirc-allum zirc-metallo opacizzato)


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Fig.7b Reazione fonti di luce per evidenziare fluore-scenza

Fig. 8 Traslucenza diversi materiali in senso orario inbasso sx: corona metallo ceramica - corona zirc cera-mica - ponte zirc ceram

Fig. 9 Natural opaque dinamic risultato ottimale dicopertura cromatica e fluo naturale sullo zirc

Fig. 10 Stratificazione dentina opaca chiara

metodo semplice che possa, anche se i diversi materiali hanno dei com-portamenti dissimili, almeno uniformarli nelle tecniche di stratificazione.Andrei da questo punto di vista, a valutare ad uno ad uno tutti i puntichiave per ottenere il successo finale, e quindi le caratteristiche indi-spensabili dei materiali usati.Uno dei punti pi importanti senza dubbio la FLUORESCENZA. (FOTO5) Questa una caratteristica intrinseca del materiale, nel senso che noinon possiamo agire modificandola, giacch questa calibrata dalla casaproduttrice (FOTO 6); noi possiamo solo diminuirne o annullarne leffet-to. Ci accade se lavoriamo con dei pigmenti metallici ovvero con la stra-grande maggioranza degli stain usati nella ceramica dentale.


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Va chiarito che la fluorescenza non incide sul colore nel suo insieme, masul suo diverso comportamento a fonti luminose diverse, con compo-nente fluorescente.Ricordiamo che questa componente risponde ad una certa porzionedellinsieme della lunghezza donda del fascio luminoso della maggiorparte delle luci, solare e artificiale, al quale siamo sottoposti quotidiana-mente.Quindi questo comportamento ci utile solo per avere una rispo-sta simile fra le nostre ricostruzioni ed i denti naturali.

Rimanendo nellargomento della fluorescenza andiamo ad osservare idiversi materiali impiegati come strutture di sostegno alle ceramiche:disponendole alla fonte fluorescente possiamo notare come esse abbia-no una risposta negativa a tale luce.(FOTO 7)

Fig. 11 Stratificazione dentina opaca chiara su sotto-strutture di diversi materiali

Fig. 11b Stesso concetto di stratificazione con denti-ne opache su sottostrutture di materiali diversi

Fig. 12 Dentina opaca colorata cromaticamenterispondente al campione di riferimento

Fig. 13 Modellazione della Dentina


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Contrariamente osserviamo invece che la diversa traslucenza dei mate-riali pu essere molto favorevole al risultato finale. Come mantenerequindi queste caratteristiche positive di traslucenza, (FOTO 8) dando allostesso tempo un giusto supporto cromatico e una buona fluorescenza?Una di queste risposte pu essere fornita dalluso di un opaco appro-priato, o meglio dal liner (FOTO 9)che io normalmente adopero sulle strutture in zirconio, per dare colorealle stratificazioni. Questo ci che io ho chiamato Natural-OpaqueDinamic. Esso riesce quindi a raggiungere un risultato ottimale di coper-tura cromatica e di comportamento naturale alla luce.Entrando nel vivo della stratificazione che, per definizione, una sovrap-posizione di strati, inizio sempre con uno profondo, ovvero con una den-tina opaca molto chiara, (FOTO 10) cosa che servir a mantenere alto il

Fig. 14 Taglio della dentina Fig. 15 Molti smalti opalescenti presenti sul mercatohanno un comportamento simile allo smalto natu-rale alle diverse lunghezze d'onda della luce

Fig. 16 Caratteristica del dente naturale situata all'in-terno della zona incisale

Fig. 17 Smalto dal colore pi caldo nella zonamediana incisale


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valore di tutta la successiva costruzione; inoltre rappresenta il vero puntoin comune rispetto alle stratificazioni su i diversi materiali.(FOTO 11)Lo strato successivo viene occupato dalla dentina opaca cromaticamen-te rispondente al campione di riferimento; essa dar il supporto croma-tico necessario (FOTO 12) ed annuller leffetto chiaro della dentinaopaca sottostante, mantenendo nel contempo la luminosit indispen-sabile per il controllo del valore.Si prosegue poi con la modellazione della dentina (FOTO 13) con laquale si realizzer il volume esatto della forma finale desiderata; la ridu-zione della dentina avverr in modo controllato, senza eccessi, cercandodi mantenere sotto controllo la quantit di smalto, e infatti frequentelerrore di ricercare un maggiore effetto di traslucenza (FOTO 14) a livel-

Fig. 18 Alcune tipologie di effetti incisali naturali Fig. 19 Realizzazione dei mamelloni

Fig. 20 Completamento della forma con smalti traslu-centi

Fig. 21 Forma completata


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lo degli smalti, attraverso un uso abbondante di questi, ottenendo allafine solo un condizionamento negativo delleffetto finale.Va chiarito che non esiste una sola massa di smalto traslucente che dasola possa avere un comportamento del tutto simile allo smalto natura-le, nonostante la ricerca abbia migliorato la resa di questi materiali, e sisia ottenuto un comportamento pi vicino alla realt, con la immissionesul mercato di smalti-ceramici dalleffetto opalescente. (FOTO 15)Quindi, ritornando alla pratica, avendo come obbiettivo il raggiungi-mento di un effetto naturale, dobbiamo necessariamente realizzare dellesimulazioni che diano degli effetti, (FOTO 16) introducendoli diretta-mente nella costruzione, nel punto in cui vogliamo che esse siano visibi-li, e cos, dopo aver tagliato la parte dentinale, la sostituiamo con dello

Fig. 22 Cottura avvenuta Fig. 22b Cottura avvenuta 1 rifinitura

Fig. 23 Cottura di correzione Fig. 24 Cottura di correzione: realizzazione della cor-nice incisale


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smalto di media intensit nelle zone approssimali e appena pi coloratonella zona centrale incisale profonda, (FOTO 17) quella dalla quale, ricor-diamo, nascono caratteristiche anatomiche come i mamelloni, i qualisono quasi sempre presenti, ma a volte non cos evidenti. Essi possonopresentarsi con vari disegni e caratteristiche sia per forma e colore siaper densit. E vediamo riportati alcuni esempi, (FOTO 18) infatti essi pos-sono essere riconosciuti come prolungamenti dentinali e scudi incisalipi o meno traslucenti di diverso colore, filamentosi, sospesi nelle matri-ci di smalto trasparente, che talvolta raggiungono il margine e la corniceincisale; hanno tutti in comune la caratteristica di poter riflettere la luceovvero essi non la lasciano passare completamente e cos facendodanno vita ad un netto contrasto tra essi e le zone immediatamenteadiacenti; queste sono realizzate con diversi tipi di traslucenti e traspa-

Fig. 25 Caso dimostrativo finito Fig. 25b Caso dimostrativo finito

Fig. 26 Casi dimostrativi con la stessa tecnica ma conmateriali diversi

Fig. 27 Caso dimostrativo, stessa tecnica


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renti colorati, i quali a loro volta si nutrono di questo effetto di contrastoamplificandolo, danno vita a quel gioco di foto riflesso e foto assorben-za che rende le nostre costruzioni pi vicine a quelleffetto naturaletanto ricercato. (FOTO 19)

Finiamo la stratificazione con traslucenti colorati che vanno a completa-re la forma e per far s che la luce (FOTO 20) possa ancora avere un pas-saggio dinamico nellattraversare questo strato superficiale, li disponia-mo in maniera verticale alternandoli tra loro e cos continuando leffettodi contrasto, evitando in tal modo una ricopertura con un unico traspa-rente che, oltre ad avere un inevitabile effetto d'appiattimento e coper-tura uniforme di tutta la costruzione sottostante, produrrebbe anche unabbassamento del valore e una minore intensit cromatica dentinale.

Fig. 27b Caso dimostrativo, stessa tecnica Fig. 28 Caso dimostrativo, stessa tecnica

Fig. 28b Caso dimostrativo, stessa tecnica Fig. 29 Caso clinico 1


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Naturalmente tutti i passaggi sopra citati devono essere realizzati conuna tecnica accorta, che ci consenta il controllo dellumidit, che deverimanere costante per evitare collassamenti o asciugature involontariedelle masse, che produrrebbero imperfezioni nella compattezza dellaceramica una volta cotta.

Completata la fase di costruzione della ceramica, passiamo alla cottura diquestultima (FOTO 21) ricordando come questa sia decisiva ai fini delrisultato finale, senza volerci in questa sede addentrare nelle problema-tiche chimico-fisiche del materiale.

Fig. 30 Caso clinico 1 metallo ceramica Fig. 31 Caso clinico 1 foto finale (Dott. GuerinoPaolantoni)

Fig. 32 Caso clinico 2 corona realizzata in metalloceramica

Fig. 33 Caso clinico 2 corona sul 21( Dott. SalvatoreD'Amato)


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A tal proposito vorrei ricordare il numero notevolissimo di proposte deidiversi autori o dei tanti produttori dei materiali e dei costruttori dei forniche negli anni ci hanno indicato decine e decine di possibilit per rag-giungere tale scopo, e di come ci siano delle sostanziali differenze anchecontraddittorie tra le varie tecniche di cottura, e credo che a quel puntosia il buon senso a indicarci la strada da seguire, partendo da alcunenecessit imperative, quali: stabilit e compattezza, limpidezza dellemasse (evidenziate soprattutto dai trasparenti) e il rispetto delle caratte-ristiche dei vari strati adoperati; per questo ritengo che la nostra atten-zione debba cadere soprattutto su forni che abbiano un buon controllodelle temperature finali. E' necessario il raggiungimento rapido e totale

Fig. 34 Caso clinico 3 iniziale Fig. 35 Caso clinico 3 finale, corone in metallo cera-mica

Fig. 36 Caso clinico 3 particolare visione palatale Fig. 37 Caso clinico 3 particolare contatti gengivali(Dott. Bruno Parente)


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Fig. 38 Caso clinico 4 iniziale Fig. 39 Caso finito

Fig. 39b Caso clinico 4, corona sul 21 in allumina fini-ta (Dott. Massimo Buda)

Fig. 40 Caso clinico 5 iniziale

del livello del vuoto allinterno della camera (non solo sugli indicatori) ela possibilit di agire sui parametri essenziali: Incremento termico, intro-duzione e rilascio del vuoto in qualsiasi punto della cottura, questo perrealizzare cotture differenziate, soprattutto nelle cotture di correzione ecotture di autolucentezza.Quello che abbiamo detto pu sembrare banale, e ovvio, ma vi assicuroche nei numerosi corsi che ho tenuto, quello delle cotture un argo-mento che necessita di molti chiarimenti, forse perch affrontato dai picon superficialit, poich ritenuto, erroneamente, non di fondamentaleimportanza, dato che sovente la causa d'insuccesso.Il risultato della cottura deve essere sempre controllato, ovvero senzaeccessi termici che porterebbero ad una fusione delle masse e ad un


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Fig. 41 Caso clinico 5, realizzazione di una corona inzirc sul 21 e faccetta feldspatica su 11

Fig. 42 Caso clinico 5 finale (Dott. GuerinoPaolantoni)

Fig. 43 Caso clinico 6 iniziale Fig. 44 Caso clinico 6, faccetta in feldspatica sul 21corona in zirc su 11

conseguente risultato di perdita di cromaticit e mancanza di identitdelle varie masse adoperate.Con un'attenta cottura, seguita ad una tecnica opportuna di stratifica-zione, il risultato della prima cottura deve essere quello auspicato, (FOTO22 Foto cottura avvenuta) ovvero con la visibilit di tutte le masse ado-perate che evidenziano le caratteristiche di traslucenza, opacit, mamel-loni, contrasti e quant'altro si reso necessario adoperare per riprodurrequelle caratteristiche che cercavamo.Si passa quindi alla cottura di correzione, oltre naturalmente a comple-tare la forma e a correggere possibili differenze cromatiche.(FOTO 23)Andremo poi a realizzare quelle caratteristiche pi esterne, come lef-fetto opaco della cornice incisale; infatti, secondo la mia osservazione,


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Fig. 45 Caso clinico 6 finale (Dott. Massimo Buda) Fig. 46 Caso clinico 6 traslucenza ottimale della fac-cetta

Fig. 47 Caso clinico 6 traslucenza ottimaledella corona in zirc

anche in questo caso necessario indurre un effetto realizzandolo conuna diversa massa opaca a contrasto con lo smalto-traslucente, e nonaspettarcela per naturale (FOTO 24) conseguenza, come avviene nellosmalto naturale del margine libero.

Infine arriviamo al completamento della forma e delle caratteristiche disuperficie (tessitura) che raggiungiamo attraverso un trattamento termi-co e poi di lucidatura meccanica. (FOTO 25/26/27/28) Ci consente unraggiungimento specifico del tipo di caratteristiche da riprodurre.


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Fig. 48 Caso clinico 7 iniziale 11-21-22 in zirc

Fig. 49 Caso clinico 7 finale (Dott. Massimo Buda)

Vorrei concludere con losservazione di alcuni casi finiti, realizzati condiversi materiali e come tale tipo di tecnica possa essere utilizzabile pertutti i materiali inizialmente citati, ottenendo dei risultati d'integrazioneottimali, naturalmente riconoscendo in un materiale come lo zirconio,delle potenzialit eccellenti di traslucenza che, accoppiata alla resisten-za, ne fa certamente un materiale deccellenza per la riproduzione este-tica. (FOTO 29/51)


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Giunto alla fine di questo articolo, mi sembra doveroso ricordare, partendo dalleosservazioni iniziali, che solo una tecnica appropriata, magari trasportata dallespe-rienza delle metallo-ceramiche, pu farci raggiungere il nostro obiettivo: lintegrazio-ne bio-estetica.

Fig. 50 Caso clinico 7 finale. Confronto della fluore-scenza delle corone in zirc ceramica con la dentatu-ra naturale residua

Fig. 51 Caso clinico 7 Confronto traslucenza coronain zirconio su dentatura naturale


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