Tecnica di scansione in ecografia 4 e punti di repere ecografici · la mano e la sonda devono...

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Tecnica di scansione in ecografiaCapitolo 4

Tecnica di scansione in ecografiae punti di repere ecografici4

Federica Rossi

PREPARAZIONE DELLA REGIONE DA ESAMINARE

Tricotomia • Addome: deve includere, per l’addome, un’area che va dall’appendice xifoidea allaregione del pube, e che si estende lateralmente negli ultimi due spazi intercostali(valutazione dei lobi epatici) e nella regione del fianco (valutazione dello spazioretro-peritoneale). L’utilizzo della tosatrice deve essere attento in modo da noncreare lesioni cutanee.

• Torace e collo: viene effettuata a seconda dell’area di interesse.

Alcool • Utile per rimuovere residui di pelo, cute e l’aria in essa trattenuta. Attenzione a non applicare alcool su lesioni cutanee o direttamente sulla sonda.

Gel • È fondamentale per ottenere un ottimale contatto tra la sonda e la cute e vaapplicato abbondantemente e ripetutamente anche durante l’esame. Va ricordatoche è necessario rimuovere il gel prima di effettuare aghi aspirati, altrimenti questoinquina il campione.

PREPARAZIONE DEL PAZIENTEPer facilitare l’esame ecografico dell’addome vanno presi i seguenti accorgimenti.

Digiuno • Di almeno 12 ore: uno stomaco fortemente disteso impedisce la corretta valutazionedell’addome craniale sinistro, inoltre se è presente alimento la parete gastrica è di difficile valutazione. Situazioni di emergenza sono ovviamente eccezione aquanto sopra.

Antimeteorici • Il loro utilizzo non risulta efficace nei piccoli animali pertanto non è consigliato.

Acqua • Somministrata per via orale (circa 15 ml/kg), può essere utile se è necessario valutare la parete gastrica, per distendere l’organo.

Contenuto fecale • Se è abbondante può ostacolare un agevole esame ecografico pertanto è benenel grosso intestino suggerire al proprietario di far defecare l’animale prima dello studio.

Replezione vescicale • Se devono essere esaminate in modo particolare le vie urinarie è importante che lavescica sia distesa. Una vescica vuota presenta un falso ispessimento della paretepertanto non può essere valutata.

Sedazione • È indispensabile se il paziente non collabora. L’ambiente deve essere tranquillo, senzarumori e in penombra, anche per facilitare la visione delle immagini sul monitor.

Tecniche di scansione 1-03-2013 11:25 Pagina 27

Tecnica di scansione in ecografia Capitolo 4

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POSIZIONAMENTO DEL PAZIENTEIl posizionamento del paziente deve garantire un approccio comodo per l’operatore e per l’animale, che permetta al pa-ziente di rilassarsi e all’ecografista di effettuare un esame tranquillo.

Materassino • L’utilizzo di un materassino morbido agevola l’esame in quanto l’animale è piùcomodo e tollera meglio la procedura.

Contenzione • L’animale deve essere fermo: una gentile contenzione è necessaria e resa possibilegrazie a uno o due aiutanti. Nella maggior parte dei casi una persona è sufficiente,soprattutto se si utilizza un posizionamento in decubito laterale.

Decubito - Addome • Può e deve essere variabile. Nella maggior parte dei casi si inizia con un decubitostandard (laterale destro o dorsale) per poi spostare l’animale in altro decubito aseconda delle necessità.

• Il decubito dorsale (Fig. 1a) ha il vantaggio di esporre in modo uguale entrambi gliemiaddomi e di consentire una posizione simmetrica, maggiormente riconducibile adun approccio chirurgico. È una posizione meno comoda per l’animale, anche se siutilizza un cuscino di posizionamento.

• Il decubito laterale destro (Fig. 1b) ha il vantaggio di essere una posizione piùcomoda e meglio tollerata dall’animale. Fornisce un’ottima finestra per l’addomecaudale, medio e craniale sinistro. Per l’esplorazione dell’addome craniale destro, la mano e la sonda devono essere posizionate tra la parete addominale ed il tavolo(Fig. 2). Ciò può non essere particolarmente agevole tuttavia vi è un vantaggio praticonon indifferente: il gas tende a spostarsi dorsalmente allontanandosi da questeregioni, pertanto lo studio di organi come la regione pilorica dello stomaco, ilduodeno ed il pancreas risultano molto agevolati. Con questo decubito, soprattuttoin cani di grossa taglia non è possibile a volte esaminare adeguatamente il rene e laghiandola surrenale destra, pertanto l’animale deve essere spostato in decubitodorsale o nel decubito laterale sinistro.

• Il decubito laterale sinistro può risultare utile per l’esame degli organi del lato destro(es. scansione intercostale per i lobi epatici destri).

• L’esame con cane posizionato in stazione quadrupedale non è ottimale per unostudio accurato dell’addome in quanto il paziente continua a muoversi ed è moltodifficile ottenere precise scansioni standard per i diversi organi. Questa posizione puòessere utilizzata in situazioni particolari (es. animale con grave dispnea) e utile pervalutare alcuni organi o lesioni alla fine dell’esame convenzionale, per esempiosfruttando lo spostamento dovuto alla gravità (es. calcoli vescicali o corpi estraneigastrici).

Decubito - Torace • Va sempre considerato lo stato clinico del paziente, se è presente grave dispnea (per esempio in un soggetto con versamento pleurico) è preferibile mantenere il decubito sternale o la stazione quadrupedale.

• Il decubito (Fig. 3a) va scelto in base alla sede della lesione, tenendo conto anche chela presenza di versamento pleurico può favorire la visualizzazione di lesioni pertantoquesto può essere “spostato” in base alle esigenze.

• Talvolta lasciando il paziente in decubito laterale per qualche minuto, si favorisce lavisualizzazione di una lesione polmonare perché il polmone declive va incontro adatelettasia e la lesione viene a contatto con la parete toracica. Utile in questi casi iltavolo con apertura per eseguire una scansione da una posizione ventrale.

Decubito - Collo • Per esaminare la regione ventrale del collo si può utilizzare un posizionamentosternale o stazione quadrupedale (Fig. 3b). Se l’animale è tranquillo e collaboraquesta è la posizione più fisiologica per valutare anche i movimenti della laringe.

• Spesso, tuttavia, è necessario utilizzare il decubito dorsale contenendo il soggetto conla testa estesa e simmetrica: solo in questo modo si riescono a valutare bene le piccolestrutture della regione (lobi tiroidei, linfonodi, ghiandole salivari).


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Figura 1 - Metodo di scansione per l’addome, animale in decubito dorsale (a) o laterale (b). Notare l’ampia tricotomia, che include anchegli ultimi spazi intercostali.

a) b)

Figura 2 - La foto (a) mostra come effettuare una scansione dell’addome craniale destro con animale in decubito laterale destro. Lo sche-ma (b) dimostra l’utilità di questo posizionamento per la scansione della regione dell’antro gastrico, del duodeno prossimale, nei qualisi accumula fluido (F) e del lobo pancreatico destro. In questa posizione, il gas (G) si sposta nella regione del fondo gastrico.

a) b)

Figura 3 - Metodo di scansione del torace con animale in decubito laterale (a) e della regione ventrale del collo con animale in stazionequadrupedale (b).

a) b)



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POSIZIONE E MANUALITÀ DELL’OPERATORE

Disposizione paziente, • La più utilizzata è con il tavolo a destra, l’operatore seduto alla sinistra del tavolo conoperatore e attrezzatura l’ecografo di fronte. L’altezza del tavolo e della sedia vanno regolati per avere una

posizione comoda per le braccia, soprattutto per chi rimane diverse ore ad operarecon l’ecografo. Può essere utile avere un tavolo con altezza regolabile,eventualmente anche con una apertura, che può servire per effettuare scansioni dauna posizione ventrale, o utilizzabile anche per ecocardiografia.

Mani • Si utilizza la mano destra per muovere la sonda e la sinistra per agire sulla macchina.

Operatori mancini • La maggior parte degli ecografisti mancini (e ce ne sono di famosi!!!) preferisconoutilizzare la stessa disposizione degli operatori destri. In questo caso, si deve acquisirela manualità per spostare la sonda sul paziente con la mano non dominante e questopuò risultare più difficile. Tuttavia, con una disposizione a specchio è più difficilecapire ed acquisire le posizioni standard (per esempio, indicate sui testi e utilizzatedalla maggior parte degli operatori).

Manualità durante le • Per gli ecografisti destri, il suggerimento dell’autore che scrive è quello di invertireprocedure (FNA, biopsie) le mani durante le procedure. Identificata la lesione o l’organo da raggiungere,

si cambia la mano e si mantiene la sonda con la mano sinistra, operazione che nonpresenta difficoltà in quanto la sonda deve stare ferma. Si utilizza quindi la manodestra (dominante) per inserire gli strumenti (aghi o cateteri). Per gli operatorimancini, non serve invertire le mani. Durante le procedure è sempre opportuno avereun aiutante.

MOVIMENTI DELLA SONDA (Fig. 4-7)

Durante l’esame ecografico vanno effettuati diversi mo-vimenti, che combinati tra loro permettono di esaminarecompletamente una struttura od organo:• Traslazione (Fig. 4)• Inclinazione (Fig. 5)• Rotazione (Fig. 6)• Oscillazione (Fig. 7)La manualità viene acquisita con l’esperienza (di ANNI,non di giorni o settimane!).

Quando si è identificato un organo o struttura, si deveimparare a fare piccoli movimenti di aggiustamento, cheottimizzano la scansione e rendono l’immagine più defi-nita e diagnostica. Mantenere la stessa posizione per un po’ di tempo è giàun modo per migliorare l’immagine, in quanto migliora ilcontatto tra la sonda e la cute, il gel si distribuisce in mo-do ottimale e l’aria intrappolata nel pelo residuo si sposta.Con il tempo, questi movimenti diventano automatici, esi combinano tra di loro senza mantenere la suddivisionedidattica descritta precedentemente.

Figura 4 - Scivolamento della sonda lungo un piano orizzontale (traslazione).

a) b)


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Figura 5 - Movimenti di obliquità (inclinazione).

a) b)

Figura 6 - Ruotare la sonda di un angolo (spesso di 90°) sul proprio asse (rotazione).

a) b)

Figura 7 - La sonda viene inclinata lungo il suo asse longitudinale (oscillazione).

a) b)



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PIANI DI SCANSIONE (Fig. 8)

È importante conoscere ed utilizzare i vari piani di scan-sione standard per i diversi organi, perché in questo mo-do si acquisisce l’immagine di normalità di una strutturae si possono confrontare le proprie immagini con le im-magini patologiche mostrate ai corsi, riportate dai testi odagli articoli.Si distinguono i seguenti piani di scansione standard (Fig. 8):• Longitudinale• Trasversale• Dorsale (coronale)• Obliquo.

ORIENTAMENTO DELL’IMMAGINE ECOGRAFICA(Fig. 9-12)

• Le immagini ecografiche vanno orientate in modo darispettare alcune regole condivise in tutto il mondoscientifico.

• Per convenzione:– per le immagini ottenute in scansione longitudinale

(Fig. 9), il lato sinistro dell’immagine indica il lato cra-niale dell’animale o dell’organo, il lato destro quellocaudale;

– per le immagini ottenute in scansione trasversale(Fig. 10): il lato sinistro dell’immagine indica il latodestro dell’animale o dell’organo, il lato destro quel-lo sinistro.

• Per un corretto orientamento, è necessario verificarecome è appoggiata la sonda sull’animale. Ciascunasonda presenta un marker che indica un lato dellasonda.

• Il marker trova corrispondenza sul monitor dell’ecogra-fo, è segnalato da un simbolo che può essere posizio-nato a destra o a sinistra dell’immagine ecografica.

• Marker sulla sonda e simbolo sul monitor devono esse-re accoppiati in modo che ci sia sempre corretta corri-spondenza tra lato dell’animale e lato dell’immagineecografica, quindi:– se il marker è orientato verso la porzione craniale

(scansione longitudinale, Fig. 9) o a destra (scansionetrasversale, Fig. 10) dell’animale, nell’immagine devecomparire a sinistra del monitor;

– se il marker è orientato verso la porzione caudale(scansione longitudinale, Fig. 11) o a sinistra (scan-sione trasversale, Fig. 12) dell’animale, nell’immagi-ne deve comparire a destra del monitor;

– per passare dalla scansione longitudinale a quella tra-sversale, la sonda va ruotata di 90° in senso antiorario.

Figura 8 - Piani di scansione convenzionali.

PIANO DI SCANSIONE LONGITUDINALEPIANO DI SCANSIONE TRASVERSALEPIANO DI SCANSIONE DORSALEPIANO DI SCANSIONE OBLIQUO


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Figura 9 - Scansione longitudinale. Il marker (freccia rossa) è allineato verso la parte craniale dell’animale e a sinistra nell’immagine(simbolo e).

Figura 10 - Scansione trasversale. Il marker (freccia rossa) è allineato verso la parte destra dell’animale e a sinistra nell’immagine (simbo-lo e). La sonda è ruotata di 90° in senso antiorario rispetto all’immagine precedente.

Figura 11 - Scansione longitudinale. Il marker (freccia rossa) è allineato verso la parte caudale dell’animale e a destra nell’immagine(simbolo e).



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ESECUZIONE DELL’ESAME ECOGRAFICO (Fig. 13)

È estremamente importante imparare ad eseguire l’esameecografico con un approccio sistematico. Ciò significa:• Identificare tutte le strutture /organi ecograficamente

visibili• Studiare ciascuno di questi mediante tutti i piani di

scansione• Non farsi influenzare da lesioni evidenti o lesioni so-

spettate dall’esame clinico• Stabilire un proprio metodo per eseguire un esame

completo. L’ordine e la sequenza degli organi esamina-ti può essere diversa, ma il ripetere tutte le volte i mo-vimenti nello stesso modo aiuta nell’apprendimentodella tecnica e a non dimenticare una o più strutture.

La Figura 13 raffigura uno dei possibili metodi di scansio-ne, utile per focalizzare diverse posizioni fondamentali(numerate da 1 a 11) in cui reperire le strutture addomi-nali da esaminare. L’animale è posizionato in decubito la-terale destro o dorsale. La sonda si sposta dalla posizione1 alla 11 percorrendo una sorta di punto di domanda, ini-ziando dall’addome caudale, poi proseguendo cranial-mente nella parte sinistra dell’addome, per arrivare cosìalla parte craniale centrale e destra. Rimanendo sul latodestro, ci si porta caudalmente lungo la parete addomi-nale per terminare con l’esame della regione addomina-le centrale.Seguono una serie di Schemi che indicano la corrispon-denza tra le posizioni indicate nella Fig. 13 e le principa-li strutture anatomiche addominali.Nello Schema 14 vengono indicati i principali organi del-l’apparato gastroenterico e urinario.Gli Schemi 15 mostrano le posizioni dei principali linfo-centri addominali e dell’apparato genitale.La Tabella 1 riassume le principali strutture rinvenute inciascuna posizione indicata nella Fig. 13 ed alcuni utilipunti di repere. In ciascun Capitolo, nella Tabella dedica-ta alla tecnica di scansione, sono riportati ulteriori detta-gli e suggerimenti per reperire gli organi addominali.Figura 13 - Esempio di possibile metodo di scansione dell’addo-

me seguendo le posizioni da 1 a 11. Alla fine, dalla posizione 11si può traslare la sonda lateralmente fino al fianco destro e por-tarsi caudalmente fino a identificare nuovamente la vescica.

Figura 12 - Scansione trasversale. Il marker (freccia rossa) è allineato verso la parte sinistra dell’animale e a destra nell’immagine (simbo-lo e). La sonda è ruotata di 90° in senso antiorario rispetto all’immagine precedente.


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Figura 14 - Schemi che rappresentano i diversi organi addominali con vista ventrale (a) e la corrispondenza delle diverse posizioni discansione (b).

a)

b)



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Figura 15 - Schemi che rappresentano la posizione dei principali gruppi di linfonodi addominali (a) e l’apparato genitale (b).

a)

b)


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Posizione Sonda Organi visibili Scansioni Commenti

1 Addome caudale cranialmente Vescica, colon, prostata, Longitudinale e trasversaleal pube, linea mediana corpo dell’utero

2 Addome caudale a sinistra Vasi (aorta ed arterie iliache, Longitudinale e trasversale Utile doppler per identificaredella linea mediana, vena cava caudale e vasi e ottenere flussisonda poco ventralmente al vene iliache), linfonodi iliacirachide lombare

Da 2 a 3 Addome caudale a sinistra Aorta e vena cava caudale, Longitudinale e trasversale Le arterie in uscita dall’aortadella linea mediana, linfonodi se ingranditi, (a. renale, aa. mesentericasonda poco ventralmente al si arriva a visualizzare i vasi craniale e celiaca) sono i puntirachide lombare renali e la ghiandola surrenale di repere per l’identificazione

sinistra della ghiandola surrenale sinistra

4 Addome medio a sinistra, Rene sinistro, ovaio sinistro Longitudinale trasversale Per la scansione dorsaleleggermente laterale rispetto e dorsale del rene, talvolta necessarioalla precedente spostare la sonda in uno degli

ultimi spazi intercostali

5 Addome craniale a sinistra Milza, piccolo intestino, Longitudinale, trasversale La testa della milza hacolon trasverso e discendente, ed oblique posizione fissa in questa sede,lobo sinistro del pancreas da qui si deve proseguire verso

l’addome medio seguendo l’an-damento del corpo e della codadella milza, che sono variabili

6 Addome craniale a sinistra, Stomaco (fondo), lobi epatici Longitudinale, trasversale Visualizzazione dei lobi epaticia contatto con l’arco costale sinistri ed oblique variabile a seconda del

riempimento e contenuto gastrico

6’ Scansione intercostale sinistra Fegato lobi sinistri Come consentito dallospazio intercostale

7 Linea mediana, sonda a Fegato (sonda orientata Longitudinale e trasversale Ottima overview del fegatocontatto con l’appendice cranialmente), corpo delloxifoidea stomaco e del pancreas

(sonda orientata piùperpendicolarmente)

8 Addome craniale a destra, Fegato (lobi destri), Longitudinale, trasversale Per questa scansione utile ila contatto con l’arco costale ilo epatico (vasi), colecisti e ed oblique decubito laterale destro

dotto biliare comune, stomaco (allontana il gas dallo stomaco(piloro), duodeno, pancreas e duodeno) vedi Fig. 2(corpo e lobo destro)

8’ Scansione intercostale destra Fegato lobi destri Come consentito dallo Orientando la sondaspazio intercostale caudo-ventralmente si ottiene

una scansione obliqua che rappresenta i tre vasi addominali principali (aorta,CVC e porta) utile in caso di sospetta anomalia vascolare

9 Addome medio a destra Rene destro, duodeno, Longitudinale, trasversale Per la scansione dorsale delpancreas (lobo destro), e dorsale rene, talvolta necessarioovaio destro spostare la sonda in uno degli

ultimi spazi intercostali

10 Addome medio a destra, Vena cava caudale e surrenale Longitudinale e trasversale Punto di repere per illeggermente mediale rispetto destra reperimento della surrenalealla scansione precedente destra: vena cava caudale

11 Addome medio, posizione Piccolo intestino, linfonodi Longitudinale, trasversale Vasi mesenterici punto dicentrale digiunali e colici, peritoneo, ed oblique repere per i linfonodi digiunali

colon ascendente e trasverso

TABELLA 1Principali organi/strutture rinvenute nelle posizioni da 1 a 11 (Fig. 13) e punti di repere ecografici


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