instruções para fl exionar o corpo para a frente como se tentasse tocar o umbi-go com o nariz. É importante que o paciente não se incline simplesmente para a frente à beira do leito, pois esta não é uma posição ideal para o afastamento dos processos espinhosos. Em alguns casos, a PL dos pacientes obesos é rea-lizada mais facilmente na posição sentada. Uma desvantagem dessa posição é que a determinação da pressão de abertura pode não ser exata. Nos casos em que a PL for difícil, tendo como base a palpação das marcas anatômicas, pode-se utilizar a ultra-sonografi a para orientar a introdução da agulha.

TÉCNICAQuando o local desejado para a introdução da agulha estiver determina-

do, o examinador deverá colocar luvas estéreis. Depois de limpar a pele com iodopovidona ou um desinfetante semelhante, a área deve ser coberta com um campo estéril, e o local escolhido para a introdução da agulha deve ser enxugado com uma compressa de gaze estéril. A desinfecção adequada da região reduz o risco de introduzir bactérias no ESA ou em outras estruturas. O anestésico local (geralmente lidocaína a 1%, 3 a 5 mL no total) deve ser injetado no tecido subcutâ neo — mas, nas situações que não constituem emergências, pode-se aplicar um creme anestésico tópico (ver anteriormen-te). Quando há tempo sufi ciente, a dor provocada pela injeção da lidocaína pode ser atenuada pelas injeções repetidas e lentas, cada qual mais profunda do que a anterior, ao longo de um intervalo aproximado de 5 min. Cerca de 0,5 a 1,0 mL da lidocaína é injetado de cada vez, e geralmente a agulha não é retrocedida entre as injeções. Um intervalo de cerca de 15 s entre as injeções ajuda a diminuir a dor da injeção subseqüente. O objetivo é introduzir cada minidose do anestésico em uma área já anestesiada pela injeção anterior. Cerca de 5 a 10 minidoses são injetadas, totalizando 5 mL de lidocaína.

Se for possível, a PL deverá ser postergada por 10 a 15 min depois da conclusão das injeções do anestésico, o que reduz signifi cativamente e pode até eliminar a dor provocada pelo procedimento. Mesmo um intervalo de 5 min ajuda a atenuar a dor.

A agulha de PL (geralmente calibre 20 ou 22) é introduzida na linha mé-dia a meia-distância entre os processos espinhosos, sendo avançada lenta-mente. O bisel da agulha deve ser mantido em posição horizontal paralela à direção das fi bras da dura-máter e com a porção plana do bisel apontado para cima, o que reduz a lesão das fi bras da dura-máter à medida que são penetradas. Quando a punção lombar é realizada nos pacientes sentados, o bisel deve ser mantido na posição vertical. Na maioria dos adultos, a agulha é avançada por 4 a 5 cm antes de atingir o ESA; o examinador geralmente percebe que entrou no espaço subdural pelo desaparecimento repentino da resistência ou um estalido. Se não aparecer líquido apesar da posição apa-rentemente correta da agulha, poderá ser girada em 90 a 180o

sim não houver drenagem de líquido, o estilete deverá ser reintroduzido, e a agulha avançada ligeiramente. Alguns examinadores interrompem momen-taneamente a introdução da agulha para retirar o estilete e verifi car se há saí da de líquido cefalorraquidiano (LCR). Se não for possível avançar a agu-lha porque ela encontrou um osso, se o paciente sentir dor aguda irradiada para uma das pernas, ou se não aparecer líquido (punção seca), a agulha de-verá ser retirada parcialmente e reintroduzida em um ângulo diferente. Se na segunda tentativa a agulha também encontrar um osso (indicando que não foi introduzida exatamente entre os processos espinhosos), deverá ser

Quando realizada por profi ssionais habilidosos, a punção lombar (PL) geralmente é um procedimento seguro. As principais complicações são extremamente raras, mas podem consistir em herniação cerebral, lesão da medula espinhal ou das raízes nervosas, hemorragia ou infecção. As com-plicações brandas são mais comuns, podendo incluir dor lombar, cefaléia pós-PL e dor radicular ou dormência.

EXAMES DE IMAGEM E ANÁLISES LABORATORIAIS ANTES DA PLOs pacientes com alterações do nível de consciên cia, défi cit neurológi-

co focal, convulsão de início recente, edema de papila ou imunossupressão encontram-se sob maior risco de desenvolver herniação cerebelar ou ten-torial potencialmente fatal depois da PL. Nesses casos, antes da realização da PL, devem ser realizados exames neurológicos de imagem para excluir lesão tumoral focal ou edema difuso. Os exames de imagens devem incluir a coluna vertebral dos pacientes com sintomas sugestivos de compressão medular, inclusive dor nas costas, fraqueza dos membros inferiores, reten-ção urinária ou incontinência. Nos pacientes sob suspeita de meningite que precisarem realizar exames neurológicos de imagem antes da PL com fi nali-dade diagnóstica, deverão ser administrados antibióticos antes dos exames, de preferência depois da coleta das amostras para hemocultura.

Os pacientes tratados com anticoagulantes ou que apresentam distúrbios da coagu la ção (como trombocitopenia) também se encontram sob risco mais elevado de desenvolver hematomas subdurais ou epidurais espinhais depois da PL, podendo estas duas complicações causar lesão das estruturas neurais e/ou paralisia irreversível. Se houver suspeita de distúrbio hemor-rágico, a contagem das plaquetas, a taxa normalizada internacional (INR) e o tempo de tromboplastina parcial deverão ser determinados antes da pun-ção lombar. Hoje, não existem dados disponíveis para avaliar a segurança da PL nos pacientes com contagens das plaquetas baixas, porém contagens < 20.000/μL são consideradas contra-indicações à PL. As complicações he-morrágicas ocorrem raramente nos pacientes com contagens das plaquetas ≥ 50.000/μL e INR ≤ 1,5. Os pacientes tratados com heparina de baixo peso molecular têm risco aumentado de hematoma epidural ou espinhal depois da PL, devendo as doses ser suspensas 24 h antes do procedimento.

A PL não deve ser realizada na pele infectada porque os mi cror ga nis mos podem ser introduzidos no espaço subaracnóideo (ESA).

ANALGESIAA ansiedade e dor podem ser atenuadas antes de iniciar o procedimento.

A ansiedade é reduzida pela administração de 1 a 2 mg de lorazepam VO, 30 min antes do procedimento ou, por via IV, 5 min antes. A anestesia tó-pica pode ser conseguida pela aplicação de um creme à base de lidocaína. A lidocaína a 4% é efi caz quando aplicada 30 min antes do procedimen-to, enquanto a mistura de lidocaína/prilocaína requer um intervalo de 60 a 120 min. O creme deve ser aplicado em uma camada espessa de forma a cobrir completamente a pele, sendo um curativo oclusivo aplicado para manter o creme no local.

POSICIONAMENTOO posicionamento adequado do paciente é essencial. O procedimento

deve ser efetuado em uma superfície fi rme, e, se for necessário realizar a PL à beira do leito, o paciente deve ser posicionado na beira da cama e não no meio. O paciente deve ser solicitado a deitar-se de lado e para a frente do examinador, bem como a enrolar-se como se fosse uma bola. O pescoço deve ser fl exionado suavemente para a frente, e as coxas devem ser puxadas na direção do abdome; os ombros e a pelve devem fi car alinhados verticalmen-

termina em torno do nível da vértebra L1 em 94% dos in di ví duos. Nos casos restantes, o cone medular estende-se até o espaço intervertebral de L2-L3. Por essa razão, a PL deve ser realizada nesse espaço intervertebral ou em L3-L4. Um parâmetro anatômico útil é uma linha traçada entre as cristas ilíacas póstero-superiores, que corresponde exatamente ao nível do espaço intervertebral de L3-L4. O espaço intervertebral é localizado depois da pal-pação suave para identifi car os processos espinhosos de cada vértebra.

Uma alternativa à posição de decúbito lateral é a posição sentada. O pa-ciente senta-se à beira do leito com os pés apoiados em uma cadeira. Recebe

Técnica de punção lombarAlinhamento vertical

dos ombros e da pelve

Espaço intervertebralde L3-L4

que os ombros e quadris estão em um plano vertical, e o dorso fi ca perpendicular ao leito. (De Straus et al.)

Posicionamento correto do paciente em decúbito lateral. Observar

. A medula espinhal . Se ainda as-te, sem inclinação para a frente ou para trás

a segunda tentativa será mais bem-sucedida se o paciente retifi car comple-tamente a coluna vertebral antes de ser reposicionado. Em seguida, a agulha poderá ser reintroduzida no mesmo nível ou em um nível adjacente.

Quando o ESA é atingido, o manômetro deve ser fi xado à agulha para medir a pressão de abertura. O examinador deve verifi car se há oscilações normais da pressão do LCR com as pulsações e respirações. O limite supe-rior normal da pressão de abertura dos pacientes em posição supina é de 180 mm de H2O nos adultos, mas pode chegar a 200 a 250 mm de H2O nos in di ví duos obesos.

O LCR deve ser deixado gotejar nos tubos de coleta e não deve ser as-pirado com uma seringa. Conforme a indicação clínica, o líquido deve ser recolhido para realizar os seguintes exames: (1) contagem diferencial das células; (2) concentrações das pro teínas e glicose; (3) cultura (bactérias, fungos, micobactérias e vírus); (4) esfregaços (p. ex., Gram e ál cool-ácido-resistente); (5) testes para antígenos (p. ex., aglutinação do látex); (6) reação em cadeia da polimerase (PCR) para a amplifi cação do DNA ou RNA dos mi cror ga nis mos (p. ex., herpesvírus simples, enterovírus); (7) dosagens dos anticorpos contra mi cror ga nis mos; (8) imunoeletroforese para a determi-nação do nível das gamaglobulinas e distribuição oligoclonal; e (9) citolo-gia. Embora 15 mL de LCR sejam sufi cientes para realizar todos os exames citados, a positividade das culturas para fungos e micobactérias aumenta quando são utilizados volumes maiores. Em geral, 20 a 30 mL podem ser retirados dos adultos sem acarretar riscos.

A punção sanguinolenta causada pela perfuração de um vaso meníngeo (punção traumática) pode ser confundida com a hemorragia subaracnóidea (HSA). Nesses casos, o espécime de LCR deve ser centrifugado imediata-mente depois da coleta; o sobrenadante claro depois da centrifugação do LCR sugere o diagnóstico de punção traumática, enquanto o sobrenadan-te xantocrômico indica HSA. Em geral, o LCR sanguinolento em razão da perfuração de um vaso meníngeo clareia gradativamente nos tubos sucessi-vos, enquanto isso não acontece com o sangue originado da HSA. Além da HSA, o LCR xantocrômico também pode ser detectado nos pacientes com doen ça hepática e quando a concentração protéica está acentuadamente elevada [> 1,5 a 2,0 g/L (150 a 200 mg/dL)].

Antes de retirar a agulha de PL, o estilete deve ser reintroduzido para evitar a possibilidade de aprisionamento de raiz nervosa na dura-máter à medida que a agulha é removida; o aprisionamento pode provocar o va-zamento do LCR dural, que causa cefaléia. Alguns médicos questionam a segurança dessa manobra, tendo em vista o risco potencial de causar um acidente de picada de agulha no examinador. Entretanto, tal tipo de aci-dente é improvável quando se considera a fl exibilidade do estilete fi no, que tende a se dobrar em vez de penetrar na pele com a qual entra em contato. Depois da PL, o paciente geralmente deve ser colocado em uma posição confortável de decúbito por uma hora, antes de levantar-se, embora dados recentes tenham sugerido que possa ser desnecessário fi car deitado porque isso não parece afetar a incidência de cefaléia (ver adiante).

CEFALÉIA PÓS-PLCefaléia é a complicação principal da PL e ocorre em 10 a 30% dos pa-

cientes. O risco dessa complicação aumenta nas faixas etárias mais baixas e no sexo feminino. Em geral, a cefaléia pós-PL começa nas primeiras 48 h, mas pode demorar até 12 dias para se iniciar. A dor possui uma signifi cativa relação com a postura, pois começa quando o paciente fi ca sentado ou de pé, e melhora quando se deita ou aplica compressão abdominal. Quanto mais tempo o paciente fi car de pé, maior será o pe río do de latência até que a cefa-léia regrida. Em geral, a dor é difusa, mas pode ser pulsátil, e sua localização é occipitofrontal. Náuseas e rigidez da nuca freqüentemente acompanham a cefaléia, e, em alguns casos, os pacientes referem borramento visual, foto-fobia, tinido e vertigem. Em geral, os sinais e sintomas regridem dentro de alguns dias, mas podem persistir por semanas ou meses em alguns casos.

A cefaléia pós-PL é causada pela redução da pressão do LCR em razão do extravasamento persistente pelo local onde a agulha penetrou no espaço subaracnóideo. A diminuição do volume do LCR reduz o efeito de amor-tecimento e sustentação, de forma que, quando o paciente está de pé, pro-vavelmente há dilatação e tensão das estruturas de ancoragem do cérebro (seios durais sensíveis à dor), que provocam dor. Embora a hipotensão in-tracraniana seja a explicação habitual para a cefaléia pós-PL, esta síndrome pode ocorrer nos pacientes com pressão liquórica normal.

A cefaléia pós-PL geralmente regride sem tratamento específi co, e o tra-tamento consiste basicamente em medidas de sustentação, como analgésicos

orais [acetaminofeno, agentes antiinfl amatórios não-esteróides, opióides (Cap. 12)] e antieméticos. Os pacientes podem melhorar quando são co-locados em uma posição confortável de decúbito. Alguns pacientes podem sentir alívio temporário da dor quando ingerem cafeína.

Para os pacientes com dor persistente, o tratamento com cafeína IV (500 mg em 500 mL de soro fi siológico administrados em 2 h) pode ser efi caz, mas a fi brilação atrial é um efeito colateral comum. Para os pacientes que não melhorarem com cafeína, a aplicação de um remendo de coágulo autólogo por injeção de 15 mL de sangue total do próprio paciente geral-mente será efi caz. Em geral, esse procedimento é realizado por um espe-cialista em dor ou um anestesiologista. Mas, o mecanismo de tais efeitos terapêuticos ainda não foi esclarecido. O remendo de coágulo produz efeito imediato, o que torna improvável que a selagem de um orifício da dura-máter pelo sangue seja seu único mecanismo de ação.

dência da cefaléia pós-PL. A utilização de agulhas mais fi nas está associada a um risco menor; em um estudo, o risco de cefaléia depois da utilização da agulha convencional no 20 ou 22 (Quinke) variou de 20 a 40% em compa-ração com 5 a 12% quando foi utilizada uma agulha no 24 a 27. As agulhas mais fi nas geralmente exigem a utilização de um introdutor e estão associa-das à drenagem mais lenta do LCR. A utilização de uma agulha atraumática (de Sprotte, em ponta de lápis ou não-cortante) diminui a incidência das cefaléias moderadas a graves, quando comparada com as agulhas conven-

agulhas atraumáticas são mais difíceis de usar, podem ser necessárias mais tentativas de punção efi caz, principalmente nos pacientes com sobrepeso. Também pode ser necessário utilizar um introdutor com a agulha atrau-mática, que não tem a ponta biselada cortante costumeira. Com as agulhas atraumáticas de Sprotte, há um risco pequeno de quebra ou outros aciden-tes com o instrumento.

Outra estratégia usada para reduzir a incidência de cefaléia é recolocar o estilete antes de retirar a agulha de PL. Os estudos que compararam a mobilização logo depois da PL com o repouso ao leito por até 4 h não mos-traram diferenças signifi cativas na incidência de cefaléia, sugerindo que a prática rotineira de permanecer na posição de decúbito depois da PL possa ser desnecessária.

RESULTADOS NORMAIS

cócitos fi ca em menos de 5 células mononucleares (linfócitos e monócitos) por μL. Os leucócitos polimorfonucleares (PMN) não são encontrados no

Estratégias efi cazes

Utilizar agulha fi na (no 22 ou menor)Utilizar agulha atraumática (de Sprotte ou outras)Recolocar o estilete antes de remover a agulhaIntroduzir a agulha com o bisel orientado em direção cefalocaudal (quando utilizar

uma agulha convencional)

Estratégias inefi cazes

Repouso ao leito (até 4 h) depois da PLAdministração suplementar de líquidosRedução do volume de LCR recolhidoMobilização imediata depois da PL

Quinke) com a agulha atraumática (de Sprotte). A agulha atraumática possui seu orifício na superfície, tendo este desenho o propósito de reduzir as chances de cortar as fi bras da dura-máter que, depois da sua protrusão pelo orifício, podem ser responsáveis pelo extravasamento subseqüente do LCR e pela cefaléia pós-PL. (De Thomas et al.)

retirada por inteiro, e o paciente deverá ser reposicionado. Em alguns casos, COMO REDUZIR A INCIDÊNCIA DA CEFALÉIA PÓS-PL

Comparação da agulha de PL tradicional (traumática ou de

No LCR sem infecção, a contagem normal dos leu-

cionais de PL (de Quinke ou traumáticas). Entretanto, como as

O quadro relaciona as estratégias indicadas para reduzir a inci-

LCR normal não-centrifugado; contudo, alguns raros PMN podem ser de-tectados nas amostras de LCR centrifugadas ou concentradas, como as uti-lizadas para o exame citológico. As hemácias (eritrócitos) geralmente não estão presentes no LCR — mas, se forem originadas de punção traumática, sua contagem diminuirá à medida que se recolher mais LCR. As concentra-ções de glicose no LCR < 2,2 mmol/L (< 40 mg/dL) são anormais.

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Componente Unidades do SIUnidades convencionais

Glicose 2,22 a 3,89 mmol/L 40 a 70 mg/dL

Lactato 1 a 2 mmol/L 10 a 20 mg/dL

Proteínas totaisLombar 0,15 a 0,5 g/L 15 a 50 mg/dL

Cisterna 0,15 a 0,25 g/L 15 a 25 mg/dL

Ventricular 0,06 a 0,15 g/L 6 a 15 mg/dL

Albumina 0,066 a 0,442 g/L 6,6 a 44,2 mg/dL

IgG 0,009 a 0,057 g/L 0,9 a 5,7 mg/dL

Índice de IgGb 0,29 a 0,59Bandas oligoclonais < 2 bandas ausentes

na amostra de soro pareada

Amônia 15 a 47 μmol/L 25 a 80 μg/dL

Pressão do LCR 50 a 180 mm de H2OVolume do LCR (adulto) Cerca de 150 mL

Hemácias 0 0Leucócitos

Totais 0 a 5 células mononu-cleares por mm3

Contagem diferencialLinfócitos 60 a 70%Monócitos 30 a 50%Neutrófi los Nenhum

aComo as concentrações do líquido cefalorraquidiano são valores determinados em equilíbrio, recomendam-se determinações dos mesmos parâmetros no plasma sanguíneo obtido na mesma ocasião. Entretanto, há um intervalo até o estabelecimento do equilíbrio, e os níveis cefalorraquidianos dos constituintes plasmáticos, que podem oscilar rapida-mente (como a glicose plasmática), podem não atingir patamares estáveis depois de uma defasagem expressiva.bÍndice de IgG = IgG do LCR (mg/dL) × albumina sérica (g/dL)/IgG sérica (g/dL) × albumina do LCR (mg/dL).

LÍQUIDO CEFALORRAQUIDIANO