Tecnica chirurgica innovativa nella malattia di barlow
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TECNICA CHIRURGICA INNOVATIVA TECNICA CHIRURGICA INNOVATIVA NELLA MALATTIA DI BARLOWNELLA MALATTIA DI BARLOW
C. SANTI C. SANTI , S. SPAGNOLO, , S. SPAGNOLO,
P. KALANDADZE, P. KALANDADZE,
V. ARONE, A. CAPUANI,V. ARONE, A. CAPUANI,
E. PANZERI, M. A. GRASSOE. PANZERI, M. A. GRASSO
Dipartimento di Cardiologia e Dipartimento di Cardiologia e CardiochirurgiaCardiochirurgia
Policlinico di MonzaPoliclinico di Monza
Istituto di Ricovero e Cura ad alta Istituto di Ricovero e Cura ad alta
SpecializzazioneSpecializzazione
MATERIALI E METODIMATERIALI E METODICaratteristiche della popolazioneCaratteristiche della popolazione
N. Pazienti 32 (giugno 1997 - dicembre 2001)
Sesso (M/F) maschi: 21(65,6%) femmine: 11(34,4%)
Eta` media (range) anni 39 ( anni 28 - 42 )
MATERIALI E METODIMATERIALI E METODI
0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%
100%
diam.V.
diam. A.
insuff. NYHA
DTD>55mm
DTS <40mm
DTS >40mm
diam atrio <42mm
diam atrio >42mm
Imi ++++
Imi +++
NYHA III
NYHA IIII
0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%
100%
Meccanismo determinantel'insufficienza
prolasso 2 lembi
dil e dist anulus
rottura di P2
rottura di P1
rottura di P3
MATERIALI MATERIALI
Reperto agiografico: Severo prolasso del lembo anteriore della mitrale verso la cavità atriale (frecce)Prolasso del lembo posteriore della mitraleInsufficienza mitralica quantizzata ++++/++++Legenda:AML prolasso anteriore, PML prolasso posteriore, LA atrio sinistro, LV ventricolosin, R rigurgito
MATERIALI MATERIALI
Reperto intraoperatorio:
Severo prolasso dell’intero lembo anteriore
Assottigliamento dell’area A2
Reperto ecografico doppler
Jet da rigurgito che origina a livello della commissura anteriore dell’orifizio mitralico e si porta in direzione postero
mediale
TECNICA CHIRURGICATECNICA CHIRURGICA
La Nostra tecnica chirurgica si prefigge tre punti:
uno dinamico mirato a rispettare la fisiologia normale dell’apparato valvolare, uno terapeutico per evitare l’utilizzo degli anticoagulanti e l’ultimo, ma non il meno importante, di tipo prognostico per ridurre i rischi di trombosi e quelli legati ai danni da malfunzionamento protesico.
TECNICA CHIRURGICATECNICA CHIRURGICA
1° tempo chirurgico: Resezione quadrangolare della porzione centrale del lembo posteriore associata a riduzione dell’altezza del lembo con tecnica di scorrimento da P1 a P3
Ricostruzione in continua 5/0 per la riduzione e a punti staccati di prolene 5/0 per la resezione quadrangolare.
2° tempo chirurgicoTrasferimento delle corde tendinee beanti sul bordo libero del lembo anteriore con angolatura di 45 gradi in corrispondenza del tessuto in eccesso
TECNICA CHIRURGICATECNICA CHIRURGICA
3° tempo chirurgicoRiduzione a spicchio di luna sulla regione basale a 3 mm dall’anulus modulando la distanza del’ampliamento sul versante del lembo in base all’area di maggior tessuto prolassante, corrispondente al segmento A1 o A2 o A3.Le due porzioni vengono successivamente suturate con prolene 6/0 in continua. 4°tempo chirurgico La scelta dell’anello mitralico mira a ristabilire un normale rapporto tra la misura dell’orifizio mitralico e la quantità di tessuto disponibile per la chiusura della valvola. In questa patologia il miglior risultato si è ottenuto scegliendo una misura sovrapponibile al lembo anteriore.Anelli di misura inferiore al lembo portano a SAM+IM, causa una riduzione dell’angolo aorto mitralico. Anelli di misura superiore al lembo portano a IM da mancanza di coaptazione nella zona centrale, con aumento dell’angolo aorto mitralico.
TECNICA CHIRURGICATECNICA CHIRURGICA
3° tempo chirurgicoRiduzione a spicchio di luna sulla regione basale a 3 mm dall’anulus modulando la distanza del’ampliamento sul versante del lembo in base all’area di maggior tessuto prolassante, corrispondente al segmento A1-A2-A3.Le due porzioni vengono successivamente suturate con prolene 6/0 in continua. 4°tempo chirurgico La scelta dell’anello mitralico mira a ristabilire un normale rapporto tra la misura dell’orifizio mitralico e la quantità di tessuto disponibile per la chiusura della valvola. In questa patologia il miglior risultato si è ottenuto scegliendo una misura sovrapponibile al lembo anteriore.Anelli di misura inferiore al lembo portano a SAM+IM, causa una riduzione dell’angolo aorto mitralico. Anelli di misura superiore al lembo portano a IM da mancanza di coaptazione nella zona centrale, con aumento dell’angolo aorto mitralico.
TECNICA CHIRURGICATECNICA CHIRURGICA
MISURA DELL’ANELLOSecondo eziologia
ANELLO FLESSIBILE 25 27 29 31 33 35 Barlow + ++ +++ ++ +
Reumatico + +++ +++ + Endocardite ++ +++ ++ Ischemico ++ +++ ++
ANELLO RIGIDO 28 30 32 34 36 38
RISULTATI A DISTANZARISULTATI A DISTANZAPercentuali gradiente diastolico medioPercentuali gradiente diastolico medio
0
0,02
0,04
grad.diast.med.
6 mesi n.31 paz.12 mesi n. 31 paz.36 mesi n. 22 paz.60 mesi n. 14 paz.
RISULTATI A DISTANZARISULTATI A DISTANZAClasse funzionale N.Y.H.A. post-opClasse funzionale N.Y.H.A. post-op
0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%
100%
36 mesin.21 paz.
60 mesin.14 paz.
classe NYHA Iclasse NYHA IIclasse NYHA IVclasse NYHA III
RISULTATIRISULTATI
MVI = pazienti n. 1MVI = pazienti n. 1
SAM = pazienti n. 0SAM = pazienti n. 0
COMPLICANZE : COMPLICANZE : 1.1. ARITMICHEARITMICHE
2.2. EMODINAMICHEEMODINAMICHE
RISULTATIRISULTATI
Insufficienza mitralica residua 36 - 60 mesiInsufficienza mitralica residua 36 - 60 mesi
0%
20%
40%
60%
80%
100%
DTD<50mmcontinenzaImi ++
MORTALITA` e COMPLICANZEMORTALITA` e COMPLICANZE
0%
3%
Osp deg med9gg
Tardiva 60gg compl. Post-op
58° gg. post-op 58° gg. post-op endocardite con endocardite con parziale distacco anello parziale distacco anello protesico. Impianto di protesico. Impianto di protesi meccanica protesi meccanica
(0 PZ.)(0 PZ.) (1 PZ.)(1 PZ.)
CONCLUSIONICONCLUSIONI
Secondo i molteplici lavori pubblicati in letteratura, con le attuali tecniche di plastica della valvola mitrale circa il 70-80% dei pazienti che presentano un quadro di insufficienza mitralica pura può beneficiare di un intervento ricostruttivo.Per quanto riguarda la malattia di Barlow, con rottura di corde tendinee, sono state proposte alcune opzioni chirurgiche interessanti come la resezione quadrangolare del lembo posteriore associata a l’interposizione di corde tendinee artificiali che non concedono però, errori sull’esatta determinazione della lunghezza e del punto di impianto.Altre prevedono una resezione triangolare dei lembi prolassanti con accorciamento delle corde tendinee. Ultima tra queste tecniche quella definita “edge-to-edge”, con risultati estremamente interessanti ma con il rischio che possa generare stenosi residue della valvola a doppio orifizio.Nella Nostra esperienza, la tecnica adottata ha dato buoni risultati nelle lesioni di entrambi i lembi, associate a dilatazione e distenzione dell’anulus con rottura delle corde tendinee.La tecnica ha permesso di correggere il prolasso dei due lembi forzando la coaptazione, caratteristica questa che fornisce alla procedura elevata predicibilità del risultato con esclusione del rischio di SAM post-operatorio. E’ certo che questa casistica non ci permette ancora una sicura analisi dei risultati che abbisognerà di un ulteriore periodo di osservazione conseguente alla possibilità di sottoporre a questa tecnica un ulteriore numero di pazienti.