Faculté De Médecine- Annaba

Service d’Oto- Rhino- Laryngologie

Réalisé par :

Merad Hana Kirati Khadidja

Techniques de suture en chirurgie

Le plan

Introduction Définition Indication de suture Matériel pour suturer Les fils de suture Les techniques de suture Particularité topographique Surveillance et complication d’une plaie

suturée Ablation de fil Conclusion

I- Introduction

• Le médecin généraliste peut résoudre efficacement plusieurs problèmes d’origine traumatique ou chirurgicale. Les sutures font partie des techniques à maîtriser qui constituent un atout indiscutable pour notre profession.

II- Définition

• En chirurgie, une suture est une opération qui consiste à rapprocher les lèvres d'une plaie et à en lier les tissus par une couture ou par un autre moyen, telles des agrafes.

III- Indications de sutures

- Aperçu sur les plaies

• La suture n'est pas le traitement d'une plaie. Elle n'est qu'un des temps de la prise en charge d'une plaie simple, au côté du parage et du contrôle de la cicatrisation.

plaies

chirurgicales

incision Après exérèse d’une tumeur biopsie

traumatiques

simple complexe

• En pratique : 3 situations se présentent:

Faut t-il vraiment suturer?

La quantité de débrits et de tissus nécrosés

Délai depuis traumatismeSituation de la plaie

La plaie est "idéale"

récente (moins de 6 heures),superficielle, peu ou non souillée, à bords nets: la suture primaire est licite.

la plaie est ancienne (plus de 24 heures)et/ou

très infectée

délabrée ou contuse, péjoratives également les plaies par balles et la plupart des morsures : la suture primaire est alors contre indiquée.

les cas intermédiaires :

la plaie est récente mais très souillée, tardive mais propre, plus ou moins contuse. Le choix est alors plus difficile et, suivant la localisation et le contexte, on optera pour une suture primaire, une suture différée ou l'abstention.

• En pratique : 3 attitudes sont possibles:

1-La fermeture primaire:

• suture immédiate, indiquée chaque fois que possible lorsque les 2 conditions suivantes sont réunies :

– la plaie ne présente pas de contamination bactérienne inquiétante.

– son parage a pu être réalisé de façon satisfaisante.

2-suture retardée ou différée :

• Les plaies qui ne remplissent pas les 2 conditions précédentes ne doivent pas être suturées immédiatement:

• Après lavage, exploration et parage, un pansement simple est appliqué sur la plaie laissée ouverte.

• Des soins quotidiens sont nécessaires.

Trois attitudes sont possibles

La fermeture primaire

Suture retardée ou différée

plaies infectées non suturables

• Après 72 heures et en l’absence de signes locaux d’infection, la plaie peut être suturée.

3-Cicatrisation dirigée des plaies infectées non saturables:

• Si les conditions de propreté de la plaie ne sont pas remplies, la cicatrisation sera obtenue sans suture:

1) Soit spontanément par cicatrisation dirigée qui se déroule en 3 phases:

– la détersion, améliorée par l’utilisation de pansements gras,

– le bourgeonnement, justifiant un pansement semi-occlusif ou occlusif absorbant,

– l’épithélialisation, accélérée par des pansements semi occlusifs ou occlusifs.

2) Soit par une greffe cutanée (une fois la plaie propre) si la perte de substance est importante.

IV- Le matériel• Instruments   ;

– 2 ciseaux chirurgicaux

– pince de Kocher et pince à disséquer.

• Produits consommables   ;

– bistouri

– gants stériles+ compresses stériles+ champs stérile.

– anesthésie local (seringue stérile, lidocaine 1 sans adrénaline)

– antiseptique+ sérum physiologique.

– fils résorbables «  sernt détaillé par la suite »

– bandes adhésives  (cicaplaie®, stéri-strips®)

V- Les fils de suture• Caractéristiques:

Les fils de suture devraient réunir toutes les caractéristiques suivantes:

souple

résistant

lisse

Résorbable

Inerte

Selon leur comportement dans les tissus:

Fil résorbable:

• Il disparait dans le temps, Il faut distinguer ;

– la perte de force de traction = résistance qui doit être suffisante pour assurer le maintien des tissus pendant la cicatrisation.

– la perte de masse =résorption ; s’effectue par 2 méthode:

• par protéolyse : par les enzymes, ceci lorsque le fil est d’origine naturel.

• par hydrolyse : avec décomposition progressive du fil par l’eau, ceci lorsque le fil est d’origine synthétique.

• Les fils résorbables sont utilisés pour les sutures des plans profonds.

classification

Selon comportement dans les tissus

résorbable

Non résorba

ble

Selon leur origine

naturel synthétique

Selon aspect physique

monofilaments

polyfilaments

Fil non résorbable

• retiré après cicatrisation de la plaie.

• ils sont utilisés pour les sutures des plans superficielle, et ou le fil joue ensuite le rôle de support constant

selon leur origine :

naturel :

– constitué à partir d’élément d’origine végétal ou animal

– provoque des réactions tissulaires et il est difficile d’obtenir des caractéristiques constants.

– la résorption est imprévisible.

synthétique :

– fabriqué par des procédés chimiques ,possède des caractéristiques constants, les plus utilisés

selon leur aspect physique: 

monofilaments :

– la surface est très lisse donc facile à passer au travers des tissus,

– la maniabilité et la tenue du nœud peut être difficile.

polyfilaments :

– souple, maniable et la fixité du nœud est excellente.

– Cependant le fil tressé a une surface rugueuse (effet de scie).

• Calibre des fils:

Selon la pharmacopée américaine :

– Le calibre est définit par le nombre de 0 ;du 2/o au 7/0 « du plus gros au plus fin » (2/0= oo, 4/0=0000)

Classification décimal selon la pharmacopée européenne :

– Décimal1 : 4/0 et 5/0 , pour suturer les plaies de face

– Décimal2 : 3/0 , pour suturer peau d’un membre supérieur.

– Décimal3 :2/0 ,pour suturer la peau d’un membre inférieur.

• Lecture d’une pochette de fil:

Dénomination du fil, composition , résorbable ou non, longueur du fil en cm, calibre du fil selon les normes américaines et européennes, dénomination de l’aiguille, sa longueur et sa courbure, mode de stérilisation, numéro de lot et date de présomption

Les aiguilles

• les types d’aiguilles :

– section triangulaire :les seules aiguilles utilisable pour suturer la peau (et autres tissus résistants),

– section ronde : pour les tissus sous-cutanés (et autres tissus fragiles : chirurgie générale)

– des sections intermédiaires existent (pointes sécurité, spatulées.)

– aiguilles à chas ouvert et à chas fermé (fil serti).

VI- Les techniques de suture:

Préparation :

• expliquer au patient le déroulement du geste et obtenir sa coopération

• allonger le patient même pour un seul point (risque de lipothymie vagal)

• effectuer un rasage économique des bords de la plaie.

• Le matériel étant préparé à l’avance.

prophylaxie antitétanique si nécessaire.

Lavage:

Il ne s’agit pas de stériliser mais de décontaminer la plaie par un lavage mécanique par un mouvement rotatoire ou une brosse stérile .

En utilisant de l’eau avec du savon ordinaire ou le sérum physiologique, et éventuellement Bétadine dermique.

une plaie déjà infectée avec de la fièvre ou des frissons peut justifier une antibiothérapie per os au moins une heure avant de commencer le lavage.

Anesthésie locale   :

Pas d’anesthésie sans examen minutieux préalable et notée de la sensibilité d’ aval ,elle est réalisée en piquant dans les berges de la plaie et attendant 2 min pendant que le produit agisse.

Parage   :

Il s’agit d’un geste capital mais pas toujours nécessaire « cas d’une plaie nette », en procédant à l’ablation des tissus dévitalisés qui favorisent l’infection.

La technique proprement dite:

Une suture se fait plan par plan, de la profondeur à la superficie ,en traumatisant le moins possible les tissus avec les instruments. Les couches rencontrées sont: le tissu cellulaire sous-cutané et la peau.

Les points simples séparés:

• En pratique c’est la technique la plus utilisée.

• Il consiste à piquer 2 à 3mm de la berge de la plaie, à pénétrer en profondeur de façon plus importante.il faut ressortir l’aiguille dans la plaie de façon à piquer sur l’autre lèvre de la plaie à une profondeur égale à la première et éviter ainsi la marche d’escalier. Enfin, il faut sortir au niveau de la peau à une distance égale à la distance de point de pénétration. le serrage des points doit être délicat.

Autres techniques:

Points dermiques à nœud inversé:

• Les points dermiques chargent le derme de part et d’autre de façon que le nœud soit situé en profondeur, c’est-à-dire de la profondeur à la superficie sur le premier côté et de la superficie à la profondeur sur le second, pour ne pas enserrer le nœud entre les berges.

• Indication suture du plan profond, derme.

Points à appui dermique   :

Lorsque la tension est très grande, les points dermiques standards sont trop ischémiants à la tranche et il est nécessaire de recourir à des points à appui dermique.

Le point de blair-donati   : 

Indication :Il a l’avantage, par rapport au point simple, de bien affronter les plans profonds. Il a un effet hémostatique qui utile dans les zones de traction forte (régions dorsales la face palmaire de la main ,) ou en cas de saignement diffus des lèvres de la plaie

Les résultats esthétiques sont mauvais

Le point en u   :

Il consiste à faire d’un seul tenant et avec le meme fil 2 points simples successifs, le premier point en direction et l’autre en revers de telle sorte que les 2 chefs du fil se trouve du meme coté pour etre noué  « toujours latéralement ».

Le point d’angle   :

• Lorsqu’il s’agit d’une plaie angulaire .

• Le point consiste à piquer au niveau de l’angle ouvert, de pénétrer dans le lambeau angulaire en intradermique pour ressortie à proximité du point d’entrée.

• En cas d’angles multiples réalisant une plaie en étoile ou en y, on réalise alors un point en bourse : même principe mais le passage en intradermique concerne tout les lambeaux angulaires.

• Indication : plaie présentant un lambeau triangulaire

Le point x   :

utilisé principalement pour suturer le muscle, il n’est pas utilisé pour la peau.

Des points en X peu serrés, réalisés à l’aide d’un fil tressé résorbable, prenant un double appui sur chaque berge, permettent de rapprocher les tranches musculaires sans les sectionner.

Le surjet simple   :

• l’aiguille passe la tranche obliquement. Il est également possible de réaliser un passage perpendiculaire aux

berges. inconvénient: pas d'évacuation des liquides, et tous les germes de la plaie enfermés dedans.

• La meilleur indication étant les plaies du cuire chevelu.

• Il conserve une grande utulité pour suturer la muqueuse buccal.

surjet intradermique   «   esthétique   »   :

• le plan superficiel ne doit être réalisé que lorsque le plan dermique a été suturé , ou lorsque sa suture est impossible ou déconseillée en raison de certaines particularités topographiques.

• Le fil est passé dans le derme dans chaque berge

• Les surjets sont réalisés à l’aide de monofilaments assez gros pour pouvoir être retirés sans les casser. Des surjets au fil d’acier sont également possibles.

• Indication ; plaie propre à berge nette avec impératif esthétique.

Le surjet passé   :

 

• C’est un surjet dans lequel le fil est passé dans la boucle du passage précédent.

• Ce surjet est ischémiant ; c’est donc un mauvais surjet pour la peau.

• La place du surjet passé est donc davantage dans la profondeur, particulièrement le péritoine.

• La conférence de consensus les réserve (en superficie) aux plaies du cuir chevelu, trés vascularisé

VII-Particularités topographique :

Nez   :

• Les sections cartilagineuses doivent être soigneusement suturées avant le rapprochement des berges cutanées. la réparation se fait ensuite de la profondeur vers la superficie .

• Plan superficiel à points séparés (résorbable rapide pour la muqueuse, non résorbable pour la peau).

Oreilles:

• Après éventuellement quelques points d’un monofilament fin incolore pour rapprocher le cartilage, un seul plan de points séparés simples au fil non résorbable(4/0 ou 5/0), qu’il s’agisse du pavillon ou du lobule

Cuir chevelu   :

• En cas de saignement ;si le pansement compressif ne suffit pas à assurer l’hémostase, la réalisation de quelques points « en X » est le moyen le plus efficace pour parvenir .

• si pas de saignement la suture est réalisée au niveau :

1. Plan profond :de fils résorbables noués en superficie pour éviter toute déchirure.

2. Plan superficiel : agrafes, points séparés simples, points de Blair-Donati (en cas de tension).

• Les plaies du cuir chevelu peuvent être suturées avec du 2/0 ou du 3/0.

plaies du cuir chevelu : raser le minimum ou pas ; toujours explorer au doigt à la recherche d’une embarrure ou d’un corps étranger

Plaies de la face   :

• Aspect esthétique est primordial, il faut utiliser un fil très fin de type nylon4/0,5/0, et le type de suture à réaliser le plus fréquemment est le surjet intradermique.

• Il faut insister sur l’importance d’humidifier et de prévenir la formation des croutes par l’application du vaseline ou du tulle gras afin d’éviter la rétraction de cicatrices ou la formation de chéloide.

• Enfin il ne faut jamais drainer une plaie de la face ainsi que le parage à ce niveau doit être économe compte tenue de la grande vitalité tissulaire

VIII- Surveillance et complications

d'une plaie suturée

Surveillance:

• La périodicité des pansements dépend de l’état initial de la plaie et de son évolution.

• Le soin doit se faire en douceur, sans frotter excessivement.

• La date de l’ablation des fils doit être précisée, elle est fonction de la localisation et de l’âge du patient.

• surveiller au niveau d’une suture : la douleur, un pansement hémorragique, la rougeur, l'écoulement, l'odeur, l'union des berges de la plaie, un hématome.

• Surveiller les signes généraux: fiévre, frissons;

Complication :

• dépistage des complications qui sont:

o désunion, lâchage précoce des sutures.

o infection, suppuration.

o hémorragie, hématome.

o nécrose cutanée par traction excessive.

o modifications de la sensibilité des berges

cicatrices.

IX- Ablation de fil Préparation du matériel:

• Gants non stériles

• Set d'ablation de fil

• Compresses stériles

• Produits pour détersion et antisepsie de la plaie(antiseptique)

• sérum physiologique

• Pansement protecteur pour recouvrir la plaie

• Un bistouri jetable,un coupe fil,un ciseaux pointus

• Pince à disséquer

Conteneur à objet coupant/tranchant

Technique:

• Expliquer le soin au patient

• Pratiquer un lavage simple des mains

• Mettre les gants

• Enlever le pansement

• Lavage antiseptique des mains

• Nettoyer la plaie avec une compresse imbibée d’antiseptique

• Mettre une compresse à proximité de la plaie pour y déposer le matériel ôté.

 

• selon les techniques de sutures; la technique d'ablation du fil différe: ici on prendra l’exemple de point simple

• pour les points simples:

• on commence par enlever un fil sur deux (en fonction de la cicatrice) et à partir des extrémités ;

• on saisie les 2 extrémités du nœud avec une pince à disséquer ;

• on tire légèrement et latéralement pour faire monter un ou deux millimètres de fil propre ;

• on coupe à l'aide d'une bistouri au ras de la peau, entre le nœud et la peau

• on tire le fil doucement à l’extrémité de la cicatrice

• vérifier la présence des 3 brins

• faire de même pour les autres nœuds.