TECHNIQUE MAMMOGRAPHIQUE
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TECHNIQUE MAMMOGRAPHIQUE
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MAMMOGRAPHIE
= EXPLORATION RADIOLOGIQUE DU SEIN
BUT ESSENTIEL
= DIAGNOSTIC DU CANCER
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CANCER DU SEIN
• Incidence : 1/8-10 femmes dans sa vie
• 1ère cause de mortalité 40 - 60 ans
• 70 % K sans FDR
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Mammographie
• Dépistage = examen sans point d’appel
– de masse organisé
• National en Belgique
• Mammographie bilatérale (2 incidences par sein), tous les deux ans, de 50-69 ans, sans examen clinique, dans une unité agrée, avec deuxième lecture systématique
– individuel
demandé par la patiente ou son médecin
suggéré par l’ employeur ou la mutuelle
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Mammographie
mortalité (30-70 %) entre 50-69 ans et morbidité par détection précoce des cancers avant la survenue de signes cliniques.
(taille =facteur pronostique important)
• Controverse entre 40 et 49 ans, tous les ans (pb de coût)
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Mammographie
• Impératifs techniques importants – Finesse des images à analyser (RS = 100µ et faible
de densité avec le tissu avoisinant)
images contrastées
Tissu de densité très variable (graisse, tissu glandulaire)
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Mammographie
– Limitations de l’irradiation
• Important notamment < 40 ans
• Sein = organe radiosensible
– Positionnement parfait (exploration de tout le sein)
– = un des examens les plus difficiles de la radiologie conventionnelle
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Composants techniques
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–Petit foyer < 0,4
–Distance minimale
objet/film
–Distance maximale
foyer/film flou
géométrique
Résolution spatiale élevée
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Description d’un mammographe
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Description d’un mammographe
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Description d’un mammographe
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REALISATION PRATIQUE
• Accueil +++ (stress)
Importance coopération pour sa réalisation
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• Mammographie : debout (pfs assis ou couché)
REALISATION PRATIQUE
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Incidences mammographiques
• Cliché de face ou crânio-caudal sur chaque sein
• Cliché obique externe ou axillaire sur chaque sein
• Cliché axillaire bilatéral chez les femmes jeunes (<35 ans), enceintes ou allaitantes
• En cas de nécessité, différentes incidences complémentaires peuvent être réalisées.
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• Compresseur adapté taille des seins
Petit compresseur Grand compresseur
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Positionnement
• Rigoureux => qualité optimale (visibilité maximale du tissu en pré-thoracique, sans plis).
• Mauvais positionnement = première cause de FN
• Bon positionnement du patient et du technicien
• Adéquat => meilleure tolérance de la compression.
• Clichés symétriques et centrés => lecture comparative (entre les deux seins et par rapport aux clichés antérieurs) et meilleure détection d’anomalies discrètes.
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Crânio-caudal axillaire
D G D G
Clichés centrés et symétriques
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Compression
• Une compression adéquate permet :
– une meilleure exposition (plus uniforme)
– un étalement des différentes structures ( FP)
– la diminution de la distance objet/système écran-film ( flou géométrique, du rayonnement diffusé ) et donc l’augmentation des détails
– la diminution des mouvements, du temps d’exposition
et de l’irradiation
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Irradiation limitée
• Qualité de l’appareillage
• Qualité irréprochable de la réalisation
• Irradiation fonction de l’épaisseur et de la densité du sein
• Dose mammographie = 0.1-0.2 rad (1-2 mgy)
• Risque de cancer mammo-induit négligeable
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Autres • Avant d’effectuer le cliché, vérifier :
– le bon positionnement grâce au centrage lumineux
– l’absence de superposition, par exemple : • cheveux, oreilles, nez sur l’incidence crânio-
caudale
• ventre, sein ou main controlatérale sur l’incidence oblique
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Sans déo
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Réalisation des incidences et critères de réussite
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Incidences de base
• Face ou cranio-caudale
• Oblique externe ou médio-latérale oblique
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Face ou incidence cranio-caudale:
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• Tube vertical, de haut en bas
• Ajustement hauteur à hauteur du sillon sous-mammaire
• Bord du plateau contre les côtes
• Bras le long du corps
• Sein tiré vers l’avant, légèrement vers le haut et comprimé
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• Sein bien étalé et comprimé, sans plis
• Mamelon centré ou dirigé discrètement vers la ligne médiane (importance de l’exploration de la partie médiane, pas toujours complètement visualisée sur l’oblique)
• Mamelon tangentiel, sauf si au détriment de l’exploration du tissu glandulaire
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1- Coordonnées patient et date d’examen
2- Annotation de l’incidence et de l’orientation
3- Tissu fibroglandulaire, bien étalé, sans plis
4- Visibilité des pores cutanés, témoin d’une compression adéquate
5- Mamelon tangentiel, légèrement décalé en interne
6- Visibilité de la graisse rétroglandulaire, du pli médian ou du muscle
pectoral au bord du cliché (dernier critère obtenu dans ~ 30% des cas)
Critères de
réussite
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Muscle pectoral
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D G
Clichés centrés et symétriques
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Oblique externe
• Incidence la plus importante
• Incidence ayant le plus de chance d’englober tout le tissu mammaire (visualisation de la zone axillaire
inférieure et du quadrant supéro-externe)
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Oblique externe
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Oblique externe: réalisation
• Inclinaison du tube de 30-70° (45°), en fonction des individus, afin que le muscle pectoral soit parallèle au support du plateau
Repérage de l’angle
d’inclinaison du
muscle pectoral
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• Plateau en arrière de la ligne axillaire antérieure, le bord contre les côtes
• Plateau pas trop haut dans le creux axillaire, bras reposant légèrement sur le porte cassette, toujours moins haut que l’épaule
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• Faire pivoter la patiente, afin qu’elle soit face à l’appareil
• Main controlatérale tenant l’autre sein
• Sein tiré en avant et vers le haut puis comprimé
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• Sein bien étalé et comprimé, sans plis et sans superposition de l’abdomen
• Mamelon tangentiel, sauf si au détriment de l’exploration de l’ensemble du tissu mammaire
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• 1- Coordonnées patient et date d’examen • 2- Annotation concernant l’incidence et
l’orientation, ne masquant pas le sein • 3- Tissu glandulaire bien étalé, sans plis • 4- Visibilité des pores cutanés, témoignant
d’une compression adéquate • 5- Mamelon tangentiel • 6- Muscle pectoral visible au moins jusqu’à
hauteur du mamelon, à un angle de ~20°
• 7- Sillon sous-mammaire inclus
Critères de réussite
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D G
Clichés centrés et symétriques
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Distance mamelon-bord postérieur du film sur la face > distance mamelon-muscle pectoral sur l’oblique -1cm
Sinon risque de ne pas explorer suffisamment la partie postérieure du sein
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Représentation schématique, vue d’en
haut, illustrant la possibilité de
refouler en dehors du champ
d’exploration mammographique une
lésion interne pré-thoracique, lors de
la réalisation du cliché d’oblique, si le
sein est déplacé en dehors lors de la
compression (A), plutôt qu’en dedans
(B).
A
B
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Schéma illustrant l’importance du
soulèvement du sein lors de la
réalisation de l’incidence cranio-
caudale, une lésion pré-thoracique
supérieure pouvant être projeté en
dehors du champ d’exploration
mammographique, si le sein est
insuffisament soulevé (A versus B)
A
B
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Cliches complémentaires
• Roulé
• Face très externe
• Face interne simple/cleavage view
• Profil debout
• Agrandissement
• Compression centrée
• Avec repère cutané
• Post ponction
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Roulé
• Comment?
– faire rouler le sein
• But
– supprimer les superpositions
• Critères de qualité
– obtention d ’une disposition différente de la glande
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CLICHE ROULE
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• Réalisable selon différentes incidences.
• Incidence identique à l’anomalie visualisée sur le bilan standard, après avoir “roulé” le sein.
• Sein”roulé”, en plaçant une main sur une partie du sein, l’autre à l’opposé, et en faisant rouler le sein dans une direction et l’autre, en gardant le mamelon comme axe de rotation
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roulé
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Face très externe
• Comment? – Faire tourner la patiente pour étaler la partie
externe du sein – compression de la partie externe du sein au
détriment de la partie interne
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Face très externe
• Indications
– anomalie clinique très externe ou anomalie radiologique incomplètement explorée sur le cliché de face
• Critères de qualité
– visualisation de toute la partie externe de la glande et de la graisse rétro-glandulaire
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FACE TRES EXTERNE
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Face interne simple
• Comment ?
– Incidence cranio caudale, rayon vertical
– Tourner la patiente pour étaler la partie interne du sein
– seule la partie interne du sein est comprimée au détriment de la partie externe
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Face interne simple
• Indications
– anomalie clinique très interne
– lésion RX très interne incomplètement explorée sur le cliché de face standard
• Critères de qualité
– visualisation de toute la partie interne du sein et de la graisse rétro glandulaire
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Cleavage view
• Comment?
– Compression des deux seins
• Indications
– Anomalie clinique pré thoracique interne
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CLEAVAGE VIEW
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• Tube vertical
• Patiente de face
• Deux seins tirés vers l’avant en poussant légèrement la patiente avec le corps et comprimés
Réalisation
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Cleavage view
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Profil debout
• micro calcifications
– définir le type (si type I => bénin)
• parfois associé à un agrandissement
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Agrandissement
• Comment?
– plateau d’agrandissement pour éloigner l’objet du plateau
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Agrandissement
• Indications
– centré: foyer de microcalcifications
– global: microcalcifications éparses et/ou plusieurs foyers de microcalcifications
• Critères de qualité
– pas de flou géométrique
– bonne définition des détails (microcalcifications)
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D G D G
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Compression centrée
• Comment?
– utilisation d’un compresseur localisé
– centré uniquement sur la région d’intérêt
– compression=>diminution épaisseur=>diminution rayonnement diffusé=>augmentation contraste
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COMPRESSION
CENTREE
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COMPRESSION
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Compression centrée
• Indications
– surdensité/opacité: – évocatrice d ’un îlot glandulaire
– suspecte (stellaire, floue, ronde mal limitée) => meilleure définition des contours d ’une lésion
– désorganisation architecturale
– surtout si US<0
• Critères de qualité
– bon centrage
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ILOT GLANDULAIRE
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Avec repère cutané
• Comment
– en tangence sur le repère cutané
• Indications
– vérifier la corrélation entre une lésion clinique et/ou une lésion US et une image RX
– vérifier la localisation cutanée ou sous cutanée de microcalcifications (bénignes)
• pas de cellule=> dose manuelle ou augmentation des kV ou diminution des noircissements
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Post-ponction
• Vérifier la disparition d’une opacité après ponction et vidange d’un kyste sous US
– le plus souvent réalisé en profil debout
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avant après
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Modalités thérapeutiques du cancer du sein
• Tumorectomie +/- radiothérapie
– Récidive 1 %/an
• Mammectomie +/- radiothérapie
– Taille et type de lésion
– Taille du sein
– Désir de la patiente
• Curage axillaire
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Conduite de l’examen
• Douleur (stress ++), compression + difficile
• Contrôle annuel à vie
• Parfois contrôle post-opératoire immédiat (µ résiduelles)
• Marquage cutané en regard cicatrice
• !!! Plis
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Modifications caractéristiques post-ttt conservateur
• Infiltration cutanée et du stroma cours du temps
• Désorganisation architecturale ou opacité stellaire
au niveau du site de tumorectomie, variable suivant
les incidences
• Calcifications de cytostéatonécrose cours du temps
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![Page 84: TECHNIQUE MAMMOGRAPHIQUE](https://reader036.fdocuments.net/reader036/viewer/2022062410/62acbe6ed61e9b70584c0de3/html5/thumbnails/84.jpg)
Post-plastie de réduction
– = Réduction de volume + correction ptose en cas d’hypermastie
– Bilan standard : - Face + Oblique ± Profil
– Intérêt bilan préchirurgical pour éliminer une pathologie sous-jacente
– Pas de suivi particulier ( dépistage)
– Remaniements architecturaux et calcifications de cytostéatonécrose classiques
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Plastie de réduction
![Page 87: TECHNIQUE MAMMOGRAPHIQUE](https://reader036.fdocuments.net/reader036/viewer/2022062410/62acbe6ed61e9b70584c0de3/html5/thumbnails/87.jpg)
Post-tumorectomie bénigne
• Généralement cicatrice remaniements discrets :
• Désorganisation architecturale
• Calcifications de cytostéatonécrose
• Parfois inexistants
• Pas de suivi particulier dépistage
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Plastie esthétique d’augmentation
• Prothèses bilatérales
– Pré- ou rétropectorales
– Incision axillaire, péri-aréolaire ou dans le sillon
• Dépistage + diagnostic complications prothèses
• Echographie systématique
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Différents types de prothèse
• Serum physiologique
• Silicone
– Simple lumière
– Double lumière
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Incidences particulières aux prothèses
• Réalisation technique plus difficile
• Deux problèmes:
– Prothèse radio-opaque, masquant le tissu mammaire en partie, notamment en cas de prothèses en silicone
– Prothèse comprimant le parenchyme contre la peau
• D’où la réalisation d’incidences multiples, dont certaines spécifiques
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• Oblique externe et face (+/- profil), avec prothèses, permettant l’analyse des tissus profonds et proches de la prothèse – Compression suffisante pour éviter un flou cinétique
– Compression mesurée pour ne pas détériorer la prothèse (risque de rupture ~ 0)
– Exposition manuelle
• Incidences complémentaires orientées, en fonction des anomalies
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Incidence d’Eklund: réalisation
• Réalisable selon différentes incidences (face, oblique ou profil), mais le plus souvent réalisée uniquement de face.
• Plus facilement réalisables en cas de prothèses rétro-pectorales que pré-pectorales.
• Réalisables dans ~90% des prothèses pour augmentation
• Le plus souvent non réalisables en cas de reconstruction post-mammectomie
![Page 93: TECHNIQUE MAMMOGRAPHIQUE](https://reader036.fdocuments.net/reader036/viewer/2022062410/62acbe6ed61e9b70584c0de3/html5/thumbnails/93.jpg)
• Clichés selon la technique d’Eklund, permettant en refoulant la prothèse en arrière une meilleure analyse du tissu fibroglandulaire pré-prothétique, mieux étalé et mieux comprimé
Dispositif de compression
Porte-cassette
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![Page 95: TECHNIQUE MAMMOGRAPHIQUE](https://reader036.fdocuments.net/reader036/viewer/2022062410/62acbe6ed61e9b70584c0de3/html5/thumbnails/95.jpg)
Incidences d’Eklund: réalisation
• Traction du sein vers l’avant en éloignant la prothèse, en la poussant vers l’arrière, en abaissant progressivement le compresseur sur la partie antérieure du sein, seule comprimée
• Exposition automatique
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Face droit Face gauche
![Page 97: TECHNIQUE MAMMOGRAPHIQUE](https://reader036.fdocuments.net/reader036/viewer/2022062410/62acbe6ed61e9b70584c0de3/html5/thumbnails/97.jpg)
Axillaire droit Axillaire gauche
![Page 98: TECHNIQUE MAMMOGRAPHIQUE](https://reader036.fdocuments.net/reader036/viewer/2022062410/62acbe6ed61e9b70584c0de3/html5/thumbnails/98.jpg)
Eklundt
droit gauche
![Page 99: TECHNIQUE MAMMOGRAPHIQUE](https://reader036.fdocuments.net/reader036/viewer/2022062410/62acbe6ed61e9b70584c0de3/html5/thumbnails/99.jpg)
Homme
• Indications : - volume
- Palpation masse
- Ecoulement
• K sein, pathologie bénigne type kyste rare
• Gynécomastie = motif essentiel le + souvent idiopathique asymétrique
• Mammographie
– Obliques axillaires bilatéraux parfois face
• US en fonction
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Gynécomastie dendritique
![Page 101: TECHNIQUE MAMMOGRAPHIQUE](https://reader036.fdocuments.net/reader036/viewer/2022062410/62acbe6ed61e9b70584c0de3/html5/thumbnails/101.jpg)
Perspectives
![Page 102: TECHNIQUE MAMMOGRAPHIQUE](https://reader036.fdocuments.net/reader036/viewer/2022062410/62acbe6ed61e9b70584c0de3/html5/thumbnails/102.jpg)
Angiomammographie
• =Contrats Enhanced Digital Mammography (CEDM)
• But: visualiser l’angiogénèse tumorale
• Principe de la double énergie
![Page 103: TECHNIQUE MAMMOGRAPHIQUE](https://reader036.fdocuments.net/reader036/viewer/2022062410/62acbe6ed61e9b70584c0de3/html5/thumbnails/103.jpg)
Angiomammographie
• Technique:
– Injection de contraste: 1,5 ml/kg injecteur
– Mammographie bilatérale à partir de la 2éme minute.
– Recombinaison automatique des images
– Restitution d’une image de soustraction
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Angiomammographie
• Permet
– L’amélioration de la sensibilité 93% (78 % mammo seule)
– Dose totale= 1,2 fois la dose 2D pour une paire d’image basse et haute énergie
![Page 105: TECHNIQUE MAMMOGRAPHIQUE](https://reader036.fdocuments.net/reader036/viewer/2022062410/62acbe6ed61e9b70584c0de3/html5/thumbnails/105.jpg)
Angiomammographie
• Indications
– Mêmes que pour l’IRM
• Pré-op seins denses
• Carcinomes lobulaires infiltrants
• Adénopathie axillaire sans primitif mammaire
• Lésion sur une seule incidence
• Suspicion récidive sur cicatrice
![Page 106: TECHNIQUE MAMMOGRAPHIQUE](https://reader036.fdocuments.net/reader036/viewer/2022062410/62acbe6ed61e9b70584c0de3/html5/thumbnails/106.jpg)
Angiomammographie
• Sensibilité: 89% vs 92% IRM
• Spécificité: 92% vs 77% IRM
![Page 107: TECHNIQUE MAMMOGRAPHIQUE](https://reader036.fdocuments.net/reader036/viewer/2022062410/62acbe6ed61e9b70584c0de3/html5/thumbnails/107.jpg)
Angiomammographie
• Avantages
– Claustrophobe, obésité
– Unité de mammographie
– Accès à l’IRM + difficile
– Biopsie sous contrôle mammographique
![Page 108: TECHNIQUE MAMMOGRAPHIQUE](https://reader036.fdocuments.net/reader036/viewer/2022062410/62acbe6ed61e9b70584c0de3/html5/thumbnails/108.jpg)
![Page 109: TECHNIQUE MAMMOGRAPHIQUE](https://reader036.fdocuments.net/reader036/viewer/2022062410/62acbe6ed61e9b70584c0de3/html5/thumbnails/109.jpg)
Angiomammographie
![Page 110: TECHNIQUE MAMMOGRAPHIQUE](https://reader036.fdocuments.net/reader036/viewer/2022062410/62acbe6ed61e9b70584c0de3/html5/thumbnails/110.jpg)
![Page 111: TECHNIQUE MAMMOGRAPHIQUE](https://reader036.fdocuments.net/reader036/viewer/2022062410/62acbe6ed61e9b70584c0de3/html5/thumbnails/111.jpg)
IRM
![Page 112: TECHNIQUE MAMMOGRAPHIQUE](https://reader036.fdocuments.net/reader036/viewer/2022062410/62acbe6ed61e9b70584c0de3/html5/thumbnails/112.jpg)
Tomosynthèse
• Analyse 3D du sein
![Page 113: TECHNIQUE MAMMOGRAPHIQUE](https://reader036.fdocuments.net/reader036/viewer/2022062410/62acbe6ed61e9b70584c0de3/html5/thumbnails/113.jpg)
Tomosynthèse
• Mouvement du tube en arc autour d’un axe
• Projections multiples à diffèrents angles
• A faible dose
• Sein est fixe
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• Possible avec toutes les incidences
– Face, axillaire, profil
Tomosynthèse
![Page 115: TECHNIQUE MAMMOGRAPHIQUE](https://reader036.fdocuments.net/reader036/viewer/2022062410/62acbe6ed61e9b70584c0de3/html5/thumbnails/115.jpg)
Tomosynthèse
• Reconstruction d’1 mm d’épaisseur
• 50 à 80 images par sein
• Visualisation
– Sur console
– Mode image par image ou ciné en «épaisseur
variable »
– MIP
![Page 116: TECHNIQUE MAMMOGRAPHIQUE](https://reader036.fdocuments.net/reader036/viewer/2022062410/62acbe6ed61e9b70584c0de3/html5/thumbnails/116.jpg)
Tomosynthèse
• Permet d’éviter les
– Images construites
– Superpositions fibro-conjonctives
– Images subtiles et occultes
– Distorsion architecturale
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Tomosynthèse
• Meilleure détection
– Petite masse à faible contraste
• Contours mal limités
• Spiculation fine
– Distorsion architecturale