TECHNIQUE DE TRAITEMENT CANCERS DES...
Transcript of TECHNIQUE DE TRAITEMENT CANCERS DES...
DTS 3 ème année
DR. K. BÉNÉZERY
IUFC
05 OCTOBRE 2012
TECHNIQUE DE TRAITEMENTDES CANCERS DES VADS
ORL : Généralités
• 10 à 15% des cancers • Surtout les hommes entre 50 et 60 ans, mais de
plus en plus de femmes…
Histologie :• type épidermoïde (muqueuse) +++
– Bien, moyennement différencié– Peu à très peu différencié (ex UCNT du Cavum)
• Type adénocarcinome(ethmoïde, glandes salivaires : parotides, glandes sous maxillaire ….)
Les facteurs de risques
– consommation d’alcool et/ou de tabac +++– HPV (Human papilloma Virus)
• ++ rapports sexuels oraux
– Pour les T de l’ethmoïde et Sinus: exposition aux poussières de bois (menuisier..)
– Cancers du cavum (UCNT) associé au virus d’Epstein Barr (EBV) (pourtour méditerranéen, Asie…
ANATOMIE : la sphère ORL
ANATOMIE : la sphère ORL
épiglotte
os
1. Ganglions sous-mentaux2. Ganglions sous-mandibulaires3. Ganglions jugulaires supérieurs (cervicaux profonds)4. Ganglions jugulaires moyens (cervicaux profonds)5. Ganglions jugulaires inférieurs (cervicaux profonds)6. Ganglions cervicaux superficiels7. Ganglions supra-claviculaires8. Ganglions pré-laryngés et para-trachéaux
ANATOMIE : les ganglions
Ganglions cervicaux
Drainage croisé majeur +++
IA
IB
II
Ganglions Rétro-pharyngés
Ganglions Rétro-pharyngés + zone II
Ganglions Rétro-pharyngés + zone II a & b+ zone Ib
Ganglions Rétro-pharyngés + zone II a & b+ zone Ia et Ib
Ganglions Rétro-pharyngés + zone II a & b+ Ia & Ib
Ganglions Rétro-pharyngés + zone II a & b+ Ia & Ib
Ganglions zone II a & b + zone Ia & Ibzone V a
Ganglions zone III + zone V a
Ganglions zone III + zone V a
Ganglions zone III + zone V a
Ganglions zone III + zone V a + zone VI
Ganglions zone VI + zone V b
Ganglions zone VI
Ganglions zone VI
Notion de doseavec un étalement et un fractionnement classique : 2 Gy/5x
• RTH exclusive : +/- chimioSur la Tumeur en place 66 à 70 Gy
• 66 GY= Tm hypopharynx, larynx,– gros volume si CT associée….
Sur Ganglions en place 66 - 70 GyEn prophylactique (préventif) : 50 à 54 Gy
Notion de doseavec un étalement et un fractionnement classique : 2 Gy/5x
• RTH adjuvante post chirurgie :+/- chimio• sur lit opératoire :
• 50 Gy si recoupes saines « R0 » (sauf gros T3 et T4 où on monte à 56 Gy)
• 66 Gy si marges envahies « R2 » ou douteuses « R1 »
sur aires ganglionnaires:• 50 Gy N0
• 60 Gy N+ RC - (en absence de rupture capsulaire
• 66 Gy N+ RC + (rupture capsulaire
Les différentes techniques de radiothérapie
• Radiothérapie standard 2D
• Radiothérapie de conformation en 3 dimensions : RC3D
• Radiothérapie de conformation avecmodulation d’intensité : RCMI
• Radiothérapie stéréotaxique: SBRT
L’irradiation standard
• Simulation– Contention– scanner
• Délinéation (contourage)• Plan de traitement• Balistique• Limites des faisceaux
• Exemples de traitements– T sus hyoïdienne– T sous hyoïdienne– T latéralisée– Cordes vocales
La simulation
• Vérification de l’identité du patient
• Lecture du dossier
• Compréhension de la prescription médicale
• Demande d’ Informations ou d’imagerie complémentaire (IRM, SCAN pré opératoire…)
Simulation : la contention
• Choix de la cale sous nuque afin d’horizontaliser le rachis ou dégager le maxillaire inférieur– Hyperextension max
• Choix du support masque (plexi ou carbone ++++)
• Confection du masque thermoformé
• Bouchon buccal +++– (K cavité buccale)
3 points 5 points
5 points
La simulation : 1. le positionnement
• Décubitus dorsal• Bras le long du
corps• ALIGNEMENT du
plan médian• Épaules bien
tirées vers le bas pour dégager le cou
La simulation : 2. Le scanner dosimétrique
• Mise en place de la contention (masque)
• Vérification des repères (LM)
• Coupes jointives de 0,3 cm
• Protocole tête cou :
– limite sup : encéphale
– limite inf : 3 cm sous A
Acquisition des images sur la console de dosimétrie
Définition de l’origine :- Ligne médiane X = 0
- Coupe origine Z = 0
- Table Y = 0
Contourage des
volumes cibles
et organes à risque
Exemple de délinéation
Délinéation des différents volumes :
- GTV : Gross Tumor Volume = correspond au volume tumoral macroscopique visible
- CTV : Clinical Target Volume = volume tumoral visible + extension prévisible non visible, dont les ganglions envahis.
- Ou lit opératoire (si post-op)
GTV
CTV
Organes à risque
• Moelle = 45 Gy en dose ponctuelle
• Parotides = 30 à 35 Gy (sur les 2) voire moins en RCMI (26 Gy +++)
• Larynx = 55 Gy
• Cavité buccale (muqueuse et dents)
• Maxillaire inférieur
APPAREILS DE TRAITEMENT
Accélérateur : Rx 6 à 25 MV
LA DOSIMETRIE
• Objectif :– 100 % du volume cible (CTV) doit recevoir
au moins 95 % de la dose prescrite.
– Respecter les contraintes de doses aux organes sensibles
– les volumes de surdosage ne doivent pas dépasser 107 % de la dose prescrite.
– Calcul des Histogrammes Dose Volume pour validation médicale
PLAN DE TRAITEMENT
• Le traitement se décompose en 2 voire 3 étapes suivant la prescription :sur le CTV et les GG sup moyen :
– 1er temps : 40 Gy
– 2nd temps : 1ère REDUCTION (MEDULLAIRE)• + 10 Gy si prescription = 50 Gy
• + 14 Gy si prescription > 50 Gy
– 3ème temps : 2ème REDUCTION• + 10 à 16 Gy sur le GTV / CTV en photons
• + 10 à 16 Gy sur les ganglions en électrons
1er temps
photons
photons
électrons
électrons
2e temps
3e temps
BALISTIQUE DES FAISCEAUX
• Photons : Rx 4 à 6 MV• DST 100 (accélérateur)• 2 faisceaux latéraux iso pondérés à mi
épaisseur+++ Protection buccale et occipitale à l’aide de caches focalisés en cerrobend / multilames
• Un faisceau antérieur sus claviculaire+++ Protection des sommets pulmonaires et +/-du larynx (brique médullaire ou BM)
Définition des limitesdes 1er faisceaux latéraux
Fonction de la localisation de la tumeur
– Tumeur sus hyoïdienne :• Post : apophyses épineuses• Sup : 1 à 2 cm au dessus du palais dur• Ant : fonction de l’extension tumorale
et des GG°
• Inf : C4 (mais voir avec les GG° envahis)
– Tumeur sous hyoïdienne :• Post : apophyses épineuses• Inf : C6 - C7 (mais voir avec les GG° envahis)
Les autres limites sont adaptées à l’extension tumorale
Limites du champs antérieur sus -claviculaire :
- sup : 3 à 5 mm sous la limite inférieure des champs latéraux
- inf : sous l’articulation
sterno-claviculaire
- ext : 2/3 externes clavicule
Caches :
- protection médiane laryngée etmédullaire
d ’emblée (tumeurs sus-hyoïdiennes)
à 44 Gy (tumeurs sous-hyoïdiennes)
- Sommets pulmonaires sous les clavicules
Limite du Faisceau antérieur sus claviculaire
Exemples de traitement
•L’amygdale : T sus hyoïdienne
•Le sinus piriforme :T sous hyoïdienne
•La parotide : tumeur latéralisée
•Les cordes vocales : larynx T1N0
tumeur sus hyoïdienne :L’amygdale
Tumeur sus hyoïdienne : amygdale 1er temps
l’amygdale : 1e temps Schéma de l’irradiation
• 40 Gy par 2 faisceaux latéraux opposés
• 50 Gy sur le champ sus claviculaire par
un faisceau antérieur
L’agmydale 1er temps :Volumes à protéger
Définis à partir de la DRR des faisceaux latéraux :– Les caches focalisés
personnalisés en cerrobend (1 bloc de un ou plusieurs caches par faisceau)
– Multilames « MLC »
Cache buccal
Cache occipital
Amygdale : 1er temps Mise en place du Fx antérieur
• L’irradiation des GG cervicaux inférieurs (ou sus claviculaires) se fait par un Fx antérieur centré 0,3 à 0,5 cm sous la limite inférieure des champs latéraux et dont la limite inférieure se situe 1cm sous la fourchette sternale
BM
A
Mise en place du Fx antérieur
Confection des caches
Mise en place sous l’appareilMise en place sous l’appareil
l’amygdale : 2ème temps la réduction médullaire
L’amygdale 2ème tempsla réduction médullaire
à 40 Gy :
segmentation des faisceaux :
-Partie supérieure en photons
– Partie inférieure en électrons de +/- 9 MeV
La limite étant à
mi-corps vertébral
moëlle
Traitement avec un faisceau d’électrons
l’amygdale : 3ème temps Réduction
• Dépend de la prescription :– Surdosage localisé
sur le CTV en photons
– Surdosage des relais ganglionnaires en électrons de 7 à 12 MeV en fonction de la profondeur de traitement
LA DOSIMETRIE : résumé des faisceaux
• F1 et F2 : 40 Gy– photons, DST, iso pondérés , mi
épaisseur
• F3 : sus clav :50 Gy + / - 5 Gy– photons, DST ,-3 cm de profondeur
• F4 et F5 : 10 à 15 Gy– photons ,DST iso pondérés mi-
épaisseur
• F6 et F7 : 10 à 15 Gy– Électrons de 9 à 12 Mev
• F8 et F9 : 10 à 20 Gy– Photons, DST, mi épaisseur
• F10 et F11 : 10 à 20 Gy– Électrons de 7 à 12 MeV
1e TEMPS :
2 Gy par fraction et 5 jours par semaine
2e TEMPS:
idem 1
3e TEMPS :
F1(Droit) – F2 (gauche)F4 – F5
F8 –F9 F1O – F11
F6 –F7
F3 =sus-clav(Ant)
Exemples de traitement
•L’amygdale : T sus hyoïdienne
•Le sinus piriforme :T sous hyoïdienne
•La parotide : tumeur latéralisée
•Les cordes vocales : larynx T1N0
Exemple de traitement d’une tumeur sous hyoïdienne (hypopharynx) :
le sinus piriforme
Délinéation du sinus piriforme
Les limites des faisceaux:1er Temps
Tumeur du sinus piriforme1er temps :
46 Gy par un faisceau antérieur sans BM
+ 4 à 8 Gy avec BM
Tumeur du sinus piriformeDistribution de doses
1er temps
Tumeur du sinus piriforme2ème temps :réduction médullaire
+ 14 Gy par 2 champs lat. photons 14 Gy par 2 champs lat. électrons« Spinaux »
Tumeur du sinus piriformeprojection cutanée
photons
Électrons
Tumeur du sinus piriforme 3ème temps : réduction sur la tumeur
+ 12 Gy en photons par 2 faisceau latéraux ou obliques
Tumeur du sinus piriforme
Distribution de doseau niveau sus claviculaire
Exemples de traitement
•L’amygdale : T sus hyoïdienne
•Le sinus piriforme :T sous hyoïdienne
•La parotide : tumeur latéralisée
•Les cordes vocales : larynx T1N0
Exemple de traitement latéralisé: la parotide
La délinéation
La balistique
+ hémi sus clav
Exemple de traitement latéralisé: la parotide
Sus clav. homo latéral
Exemple de traitement latéralisé: la parotide
Projection cutanéedes faisceaux
Exemple de traitement latéralisé: la parotide
Distribution de dose :Totalisation
Exemple de traitement latéralisé: la parotide
La distribution de dose
Exemple de traitement latéralisé: la parotide
Pascale MARTINO 82 LICENCE DOSI 2011
Les HDV
Exemple de traitement latéralisé: la parotide
Exemples de traitement
•L’amygdale : T sus hyoïdienne
•Le sinus piriforme :T sous hyoïdienne
•La parotide : tumeur latéralisée
•Les cordes vocales : larynx T1N0
les cordes vocalesNotion de dose
• Radiothérapie exclusive :
• dose de 66 Gy sur le CTV
les cordes vocales :Délinéation
les cordes vocalesBalistique
• 2 Fx latéraux opposés isopondérés
• Pas de faisceau antérieur (sus claviculaire)
• Taille du champs ± 5X5
les cordes vocales :Distribution de dose
Traitement
Exemples de traitement
L’amygdale : T sus hyoïdienne
Le sinus piriforme :T sous hyoïdienne
La parotide : tumeur latéralisée
Les cordes vocales : larynx T1N0
Quelques mots surd’autres techniques de traitements …..
K. du nasopharynx ou cavum
• Indication privilégiée pour les RC3D ou RCMI +++
– Patient en bon état général
– Diminution de la dose reçue par les parotides
La RC3D
• Même simulation
• Même scanner
• Contourage obligatoire du CTV et des organes à risque
• Traitement avec accélérateur +MLC
• Contraintes de dose identiques
• Balistique différente
Comparaison des techniques
RCMI RC3D standard
• Soins préalables : – Remise en état dentaire ++++
• Effets secondaires :– Aigus
– Tardifs
– Nutrition
Rôle du chirurgien-dentiste
Avant la RT
• Mise en état bucco-dentaire
• Prévention fluorée
• Élimination des éléments métalliques
Après la RT
• suivi rigoureux ++++
Mise en état bucco dentaireBilan : panoramique dentaire
Si état bucco dentaire et hygiène déplorable:- extraction de toutes les dents .
Rôle du chirurgien-dentiste
avant la RTH +++
• Mise en état bucco-
dentaire
• Prévention fluorée
(confection de gouttières
fluorées en silicone)
• Élimination des éléments
métalliques
L’application fluorée (au moins deux ans, selon la
récupération salivaire)
• pâte à haute teneur en fluor• Fluodontyl 1350®• Fluocaril gel bifluoré 2000
appliquer la pâte dentifrice dans • les gouttières de fluoration
pendant 6 minutes, tous les soirs
= Ou résultats équivalents si « double brossage ». 1er brossage d'au moins trois minutes,
• nettoyer correctement les surfaces dentaires.
2nd, idem• apporte le fluor nécessaire.
Les effets secondairesprécoces
• Epithélite ou radiodermite• Mucite• Destruction des papilles
gustatives = dysgueusie• Dysphonie• Surinfection locale
– Fungique (mycose)– Virale (herpès ++)– Bactérienne
• Troubles nutritionnels – perte de poids, – défaut d’alimentation– Dysphagie
Radiodermite aigüe
Grade 1 Grade 2 Grade 3
Radiodermite aigüe
Radiodermite etRash acnéiforme (RTE + Erbitux®)
Toxicité cutanée : Rash acnéiforme
RadioMucite ORALE
• Source de morbidité importante.·
• Premières manifestation : 2 semaines après le début
• Persiste pendant 2 semaines après les traitements (retour à la normale après un mois)
• Aggravée par la xérostomie.
• Conséquences :·– Développement d’une infection par C.Albicans.– Réactivation de l’herpès simplex.– Altération du goût.– Alimentation extrêmement difficile.
RadioMucite
Traitements• Préventif :• Bains de bouche à base de bicarbonate à 14/°°
– + xylocaïne 1%– + Aspégic 1000– +/_ antimycotiques, +/- antiherpétiques
• Anesthésiques topiques. (xylocaïne visqueuse 2%....)• prise d’analgésiques (paliers I à III) • alimentation par voie parentérale (sonde naso-
gastrique, gastrostomie, voire hyperalimentation intraveineuse/DVI)
• arrêt temporaire de la radiothérapie.
Laser de basse énergie, 350 mW 660 nm
Radiodermite Mucite
Sécheresse salivaire = XÉROSTOMIE ou HYPOSIALIE
• L’une des complications les plus fréquentes.
• S’installe progressivement trois semaines après le début des traitements. Souvent après période d’hypersialhorrée
• Persiste toujours après le traitement, malgré uneamélioration dans les 8 à 12 mois.
• Dépendante de la dose de radiation reçue par les glandes salivaires.
Sprays de salive artificielle :
• Artisial ®, Aequasyal ® , Sialine ® , Xialive ® :
• 6 à 8 pulvérisations /j
Nutrition
• Difficultés de mastication et de déglutition à cause de l’hyposialie et la mucite
• Modification du goût (paille, plâtre, métallique,…..
• Fibrose et atrophie musculaires dans le pharynx.
• 50 % des patients présentent une perte de poidsd’environ 4 kg en moyenne.
Compléments alimentaires +++prestataires (pas de suppléments)
Alimentation entérale
Les effets secondairestardifs
• Télangiectasies
• L’ostéoradionécrosedu maxillaire inférieur
• caries dentaires
• Hyposialie ou xérostomie :diminution de la quantité de salive
• Le « larynx radique »
OstéoRadioNécrose (ORN)
• 5 à 9 %
• Douleur ++, infection, fistule, trismus
FIN