To enroll, complete the application and return to

Team Prime Time via mail, email, or fax

Team Prime Time P.O. Box 241496

Los Angeles, CA 90024 info@teamprimetime.org

(310) 838-8825 fax

Team Prime TimeThe Studio School

Academics • Enrichment • Sports & Recreation

Enrollment 2017

www.teamprimetime.org 310-838-7872

A C T I V I T Y S C H E D U L E

E N R I C H M E N T ( V A R I E S D A I LY )

FREE EVERY DAY AFTER SCHOOL• Limited enrollment, apply early• Open to all 6th, 7th & 8th graders• Monday - Friday from dismissal until 6:00 pm• Professionalstaffata20:1ratio• Includes daily meal

MONDAY, WEDNESDAY, THURSDAY, FRIDAY: 3:05-6:00PMTUESDAY: 1:45-6:00PM

• Sketching / Drawing• 2D Mixed Media• Ceramics

• Costume Design• Photography• Animation

Yearbook (Wednesday)Leadership (Thursday)

S P O R T S ( D A I LY )

LA 84 (Monday, Wednesday, Friday)• Volleyball • Soccer• Softball

Tournaments (Tuesday & Thursday)• Basketball• Soccer

C O M P U T E R L A B / M A T H ( D A I LY )

H O M E W O R K / R E A D I N G ( D A I LY )

Para matricular, llene la aplicación y regrese a

Team Prime Time.

Team Prime Time P.O. Box 241496

Los Angeles, CA 90024 info@teamprimetime.org

(310) 838-8825 fax

Team Prime TimeThe Studio School

Academia • Enriquecimiento • Recreo & Deportes

Inscripción 2017

www.teamprimetime.org 310-838-7872

C A L E N D A R I O D E A C T I V I D A D E S

PROGRAMA GRATIS TODOS LOS DÍAS DESPUES DE LA ESCUELA• Inscripción limitada , aplicar temprano• Abierto a todos 6th-8th grado • Abierto cada día escolar hasta las 6 de la tarde• Personal Profesional en una proporción de 20: 1 • Incluye una merienda diaria •

E N R I Q U E C I M I E N T O ( V A R Í A D I A R I A M E N T E )

LUNES, MIÉRCOLES, JUEVES, VIERNES: 3:05-6:00PMMARTES: 1:45-6:00PM

• Dibujo• 2D Medios Mixtos• Cerámica

• Diseño de vestuario• Fotografía• Animación

Anuario (Miércoles)Liderazgo (Jueves)

D E P O R T E S ( D I A R I A M E N T E )

LA 84 (Lunes, Miércoles, Viernes)• Voleibol • Fútbol• Sofbol

Torneos (Martes y Jueves)• Baloncesto• Fútbol

L A B O R A T O R I O D E C O M P U T A C I Ó N / M A T E S ( D I A R I A M E N T E )

D E B E R E S / L E Y E N D O ( D I A R I A M E N T E )

Los Angeles Unified School District BEYOND THE BELL BRANCHBEFORE AND AFTER-SCHOOL PROGRAM APPLICATION/AGREEMENT

For Staff Use Only

DISTRICT ID NUMBER ______________SCHOOL YEAR

Form BASPA/A 072514

SCHOOL OF ATTENDANCE: _____________________________Program Applying for: (Only check one)

BEFORE-SCHOOL AFTER-SCHOOL OTHER PROGRAMS

Ready-Set-Go! (RSG) Youth Services Grant Funded Program (ASES/21st CCLC/ASSETs)

Name of Program __________________________________

Name of Program

_________________________________________

� � � � APPLICANT(S)

PRINT NAME CLEARLY FIRST M.I. LAST APPLICANT’S EMAIL ADDRESS DATE OF BIRTH GRADE

STREET ADDRESS APT # CITY ZIP CODE

PARENT(S)/GUARDIAN(S)

EMERGENCY CONTACT/RELEASE INFORMATION (provide a minimum of two contacts)

#1: RELATIONSHIP NAME (FIRST LAST) PHONE NUMBER(S) ADDRESS (STREET CITY ZIP)

#2: RELATIONSHIP NAME (FIRST LAST) PHONE NUMBER(S) ADDRESS (STREET CITY ZIP)

#3: RELATIONSHIP NAME (FIRST LAST) PHONE NUMBER(S) ADDRESS (STREET CITY ZIP)

I/We authorize the Beyond the Bell Before/After-School Program (BASP) to contact, and if necessary, release my child to any of the above individuals listed as an Emergency Contact/Release Information. The above listed individuals must be 18 years or older.

I/We give my permission for my child to be filmed or photographed. I understand that all film or photos are the sole property of the BASP, and may be used in displays to the public, to publicize the program, or for printed materials published by and/or for the BASP.

I/We hereby consent to the disclosure of personally identifiable information from my child’s education records under the Family Educational Rights and Privacy Act and allow for the Los Angeles Unified School District to disclose such information only to the extent and for the duration necessary for my child to participate in BASP programs. Does your child have any physical, emotional, and/or learning difficulties? If so, please specify: _____________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________________________________________________

Does your child have any food allergies? If so, please specify: __________________________________________________________________________________

ACKNOWLEDGEMENT

MOTHER’S/GUARDIAN’S NAME (PRINT) MOTHER’S/GUARDIAN’S SIGNATURE DATE

FATHER’S/GUARDIAN’S NAME (PRINT) FATHER’S/GUARDIAN’S SIGNATURE DATE

SITE COORDINATOR’S NAME (PRINT) SITE COORDINATOR’S SIGNATURE DATE

MOTHER’S/GUARDIAN’S NAME FATHER’S/GUARDIAN’S NAME

PRINT NAME: FIRST M.I. LAST PRINT NAME: FIRST M.I. LAST

MOTHER’S/GUARDIAN’S EMAIL ADDRESS FATHER’S/GUARDIAN’S EMAIL ADDRESS

PHONE NUMBER (MAIN) PHONE NUMBER (OTHER) PHONE NUMBER (MAIN) PHONE NUMBER (OTHER)

Los Angeles Unified School District BEYOND THE BELL BRANCHPROGRAMA DE ANTES Y DESPUÉS DEL HORARIO ESCOLAR APLICACIÓN/ACUERDO

Para uso del personal solamente

DISTRICT ID NUMBER ______________SCHOOL YEAR

Form BASPA/A Spanish 072514

ESCUELA DE ASISTENCIA: _____________________________Programa al que aplica: (Marque sólo uno) ANTES DEL HORARIO ESCOLAR DESPUÉS DEL HORARIO ESCOLAR OTROS PROGRAMAS

Ready-Set-Go! (RSG) Youth Services Programa Subvencionado (ASES/21st CCLC/ASSETs)

Nombre del programa _______________________________

Nombre del programa

___________________________________________

� � � � ASPIRANTE:

IMPRIMA NOMBRE CLARAMENTE NOMBRE APELLIDO DIRECCIÓN DE CORREO ELECTRÓNICO DEL ASPIRANTE FECHA DE NACIMIENTO GRADO

DOMICILIO: NUMERO Y CALLE APTO # CIUDAD CÓDIGO POSTAL

PADRE(S)/TUTOR(S)

CONTACTOS DE EMERGENCIA/INFORMACIÓN DE ENTREGA DEL ESTUDIANTE (proporcione un mínimo de dos contactos)

#1: PARENTESCO NOMBRE (PRIMER APELLIDO) TELÉFONO(S) DOMICILIO (CALLE, CIUDAD, CÓDIGO POSTAL)

#2: PARENTESCO NOMBRE (PRIMER APELLIDO) TELÉFONO(S) DOMICILIO (CALLE, CIUDAD, CÓDIGO POSTAL)

#3: PARENTESCO NOMBRE (PRIMER APELLIDO) TELÉFONO(S) DOMICILIO (CALLE, CIUDAD, CÓDIGO POSTAL)

Yo/Nosotros autorizamos al Programa de Antes/Después del horario escolar de Beyond the Bell (BASP por sus siglas en inglés) a ponerse en contacto, y en caso necesario, a dejar salir a mi hijo/a con cualquiera de los individuos enumerados en la sección Información de Contacto en Caso de Emergencia/Permiso de Salida. Los individuos enumerados arriba deben ser mayores de 18 años.

Yo/Nosotros damos permiso para que mi hijo/a pueda ser fotografiado o grabado. Entiendo que todas las películas o fotos son propiedad única de BASP, y que pueden ser usadas para exhibiciones al público, para dar publicidad al programa, o para materiales impresos publicados por y para BASP.

Yo/Nosotros por la presente damos nuestro consentimiento a revelar información personal e identificable del expediente académico de mi hijo/a bajo la Ley de Privacidad y Derechos Educativos de la Familia (FERPA por sus siglas en inglés) y autorizo al Distrito Escolar Unificado de Los Ángeles a revelar dicha información sólo con el propósito y duración necesarios para que mi hijo/a participe en los programas BASP. ¿Tiene su hijo/a dificultades físicas, emocionales, y/o de aprendizaje? En caso afirmativo, favor de especificar: ________________________________________

_______________________________________________________________________________________________________________________________________

¿Tiene su hijo/a alergias a algún tipo de comida? En caso afirmativo, favor de especificar: __________________________________________________________

RECONOCIMIENTO

NOMBRE DE MADRE/TUTOR (IMPRIMA) FIRMA DE MADRE/TUTOR FECHA

NOMBRE DE PADRE/TUTOR (IMPRIMA) FIRMA DE PADRE/TUTOR FECHA

NOMBRE DE COORDINADOR (IMPRIMA) FIRMA DE COORDINADOR FECHA

MADRE/TUTOR PADRE/TUTOR

NOMBRE APELLIDO NOMBRE APELLIDO

DIRECCIÓN DE CORREO ELECTRÓNICO DE LA MADRE DIRECCIÓN DE CORREO ELECTRÓNICO DEL PADRE

TELÉFONO (GENERAL) TELÉFONO (OTRO) TELÉFONO (GENERAL) TELÉFONO (OTRO)

TEAM PRIME TIME The Studio School 2017 Additional Information

Date Received: __________

* EMERGENCY INFORMATION *Doctor’s name: Phone: ( )

Medical Insurance Co.: Policy #:

Does your child(ren) have any physical activity restrictions? ___YES ___NO

Does your child(ren) have any allergies to any foods or medications? ___YES ___NO

Does your child(ren) have any dietary restrictions? ___YES ___NO

If YES to any of the above, a Medical Information and Clearance Form will be sent to you to complete before your child can begin the program.

Will your child be required to take any medication while at Team Prime Time? ___YES ___NO

If YES, a Prescription/Non-Prescription Medication Dispensing Agreement will be sent to you to complete before your child can begin the program.

Is your child currently supported with additional adult assistance? ___YES ___NO

If YES, the Adult Assistance Information Form will be sent to you to complete before the Adult can begin providing services.

1. In case of an emergency and I cannot be reached, I authorize the Team Prime Time Director, or his designee, to obtain whatever medical treatment he orshe deems necessary for the welfare of my child. I understand the potential risks involved in the activities provided by Team Prime Time and I hereby agreeto assume all such risks, including the risk of injury to my child. I hereby release, and agree to protect, defend, indemnify and hold harmless Team PrimeTime, Inc. and its owners, directors and staff from any and all claims arising out of injury to my child. I also agree to accept full responsibility, financial orotherwise, for the conduct of my child. I further understand that my child may be dismissed from the program for conduct deemed improper by the Directorin his sole discretion.

2. I understand that all children participating in the program will sign themselves in and out. I understand and agree that Team Prime Time is not responsiblefor my child before he or she signs in or after he or she signs out of the program. I understand that it is my sole responsibility to arrange for signing my childin and out of the program and for arranging for his/her drop off and pick up. I understand and agree that Team Prime Time is not responsible for my child orfor the actions and behavior of my child in the event that my child leaves the supervision of the program during the hours of the program, regardless ofwhether or not he or she has signed out.

3. All pictures, films, tapes, or other likenesses of my child taken during Team Prime Time are the property of Team Prime Time and may be used for any andall promotional materials.

4. I understand, authorize, and agree that any art projects made by my child during, or as part of, the Team Prime Time Art Academy (or any likenesses,replicas, or re-creations of any such art projects made by my child) may be used, depicted, or displayed by Team Prime Time for any promotional orfundraising purposes that Team Prime Time may choose or deem appropriate.

5. I understand that all District-sponsored programs, as well as, all nonprofit and for profit organizations and agencies’ programs operated on District propertymust comply with Section 504 of the Rehabilitation Act of 1973, Title II of the Americans with Disabilities Act of 1990, Title VI of the Civil Rights Act of 1964and Title IX of the Education Amendments of 1972, as well as all other federal and state laws prohibiting discrimination against individuals based on thefollowing protected categories: age, disability (mental or physical disability or reasonable accommodation); sex (including sexual orientation or genderidentity, pregnancy, childbirth or related medical condition); or any other basis protected by federal, state, local law, ordinance, or regulation.

6. As it pertains to the LAUSD Beyond The Bell Branch’s Afterschool Outcome Measures Online Toolbox:

a. I give consent for my child to participate in activities/surveys designed to evaluate the effectiveness of the Team Prime Time After School Program.

Yes ____ No ____

b. I give consent for the program staff/evaluation team to access my child’s current and past records such as achievement scores, grades, attendance, etc.

Yes ____ No ____

I have read the above conditions, understand them and agree to comply:

_________________________________________________ _______________________Signature of Parent or Guardian Date

TEAM PRIME TIME FREE to The Studio School students – Monday-Friday from dismissal until 6:00pm

(310) 838-8825 fax info@teamprimetime.org P.O. Box 241496 Los Angeles, CA 90024

8/7/15

TEAM PRIME TIME The Studio School 2017Información Adicional

Fecha de Recibo: __________

* INFORMACIÓN DE EMERGENCIA *Nombre de contacto (aparte de padres): Teléfono: ( )

Nombre de Médico: Teléfono: ( )

Seguro Médico: Número de Póliza:

¿Tiene su hijo alguna restricción en actividades físicas? ___SÍ ___NO

¿Tiene su hijo alguna alergia a comidas o medicamentos? ___SÍ ___NO

¿Tiene su hijo alguna restricción alimenticia? ___SÍ ___NOSi contestó Sí a cualquiera de las preguntas de arriba, se le enviará un formulario de Información Médica y un Formulario de Autorización Médica que debe ser completado por usted antes de que su hijo comience el programa.

¿Será requerido que su hijo tome un medicamento mientras que esté en Team Prime Time? ___SÍ ___NOSi contestó SÍ, se le enviará un Acuerdo de Suministro de Medicamento con Receta y sin Receta que debe ser completado por usted antes de que su hijo comience el programa.

¿Está su hijo recibiendo apoyo actualmente mediante asistencia adicional de un adulto? ___SÍ ___NOSi contestó SÍ, por favor llene el formulario de Información de Asistencia de Adulto que se le enviará para ser completado antes de que el adulto pueda comenzar a proveer servicios.

1. En caso de una emergencia y que yo no pueda ser contactado(a), yo autorizo a el director/la directora de Team Prime Time, o a la persona que ha designado, para obtener cualquier tratamiento médico que él o ella crea necesario para el bienestar de mi hijo. Yo comprendo los posibles riesgos envueltos en las actividades provistas por Team Prime Time y por el presente documento estoy de acuerdo en asumir todos los riesgos, incluyendo el riesgo de herida a mi hijo. Por la presente dispenso, y estoy de acuerdo en proteger, defender, indemnizar y mantener inofensivo a Team Prime Time, Inc. y sus propietarios, directores y empleados de cualquier y toda afirmación que surja de alguna herida a mi hijo. También estoy de acuerdo en aceptar responsabilidad total, económica o de otro medio, por la conducta de mi hijo. Además comprendo que mi hijo puede ser despedido del programa por conducta considerada impropia por el director/la directora a su discreción única.

2. Yo autorizo el intercambio de información sobre mi hijo entre Team Prime Time y Emerson Middle School.

3. Yo comprendo que todos los niños participando en este programa firmarán su entrada y salida. Comprendo y estoy de acuerdo en que Team Prime Time no es responsable por mi hijo antes de que él o ella firme su entrada al programa ni después de que él o ella firme su salida del programa. Comprendo que es mi responsabilidad única hacer arreglos para firmar la entrada y salida de mi hijo y hacer arreglos para dejar y recoger a mi hijo. Comprendo y estoy de acuerdo en que Team Prime Time no es responsable por mi hijo o por las acciones y el comportamiento de mi hijo en caso de que él o ella deje la supervisión del programa durante las horas del programa, a pesar de que haya firmado o no su salida .

4. Todas las fotografías, películas, grabaciones, u otras cosas parecidas, de mi hijo que son tomadas durante Team Prime Time son propiedad de Team Prime Time y pueden ser utilizadas para todos y cualquiera de los materiales promocionales.

5. Yo comprendo, autorizo, y estoy de acuerdo en que cualquier proyecto de arte hecho por mi hijo durante, o como parte de, la Academia de Arte de Team Prime Time (o cualquier cosa parecida, réplicas, o re-creaciones de cualquier proyecto de arte hecho por mi hijo) puede ser usado, representado, o mostrado por Team Prime Time para cualquier propósito promocional o para recaudación de fondos que Team Prime Time escoja o crea apropiado.

6. Yo comprendo que todos los programas patrocinados por el distrito, junto con todas las organizaciones con o sin fines lucrativos y programas de agencias operadas en propiedad del distrito deben cumplir con la Sección 504 del Decreto de Rehabilitación de 1973, Título II del Decreto de Americanos con Discapacidades de 1990, Título VI del Decreto de Derechos Civiles de 1964, y Título IX de las Enmiendas de Educación de 1972, junto con toda otra ley federal y estatal que prohíbe discriminación contra individuos basado en las siguientes categorías protegidas: edad, discapacidad (discapacidad mental o física u acomodo razonable); sexo (incluyendo orientación sexual o identidad de género, embarazo, parto o una condición medica parecida); o cualquier otra base protegida por ley, ordenanza o regulación federal, estatal o local.

7. En lo que respecta a la Caja de Herramientas en línea “Medidas del Resultado Despues de la Escuela” del programa “Mas Allá de la Campana” del Distrito Escolar Unificado de Los Angeles (LAUSD).

a. Autorizo a mi hijo/a a participar en las activitdades/encuestas diseñadas para evaluar la efectividad del programa despues de la escuela Team Prime Time.Si ____ No ____

b. Autorizo al grupo Team Prime Time/equipo de evaluación a acceder a los récords actuales y pasados de mi hijo/a, tales como calificaciones, asistencia, etc.Si ____ No ____

Yo he leído las condiciones de arriba. Las comprendo y estoy de acuerdo en cumplirlas:

_________________________________________________ _______________________Firma del Padre o Tutor Fecha

TEAM PRIME TIME FREE to The Studio School students – Monday-Friday from dismissal until 6:00pm

(310) 838-8825 fax info@teamprimetime.org P.O. Box 241496 Los Angeles, CA 90024

8/7/15