T.C ÇUKUROVA ÜNİVERSİTESİ

TIP FAKÜLTESİ ÜROLOJİ ANABİLİM DALI

UNİLATERAL DİSTAL ÜRETER OBSTRÜKSİYONU

YAPILAN SIÇANLARIN ÜRETEROPELVİK

BİLEŞKELERİNDEKİ CAJAL HÜCRELERİNDE

MEYDANA GELEN DEĞİŞİKLİKLER

Dr. BARIŞ KUZGUNBAY

UZMANLIK TEZİ

TEZ DANIŞMANI

Prof Dr. NİHAT SATAR

ADANA - 2005

T.C ÇUKUROVA ÜNİVERSİTESİ

TIP FAKÜLTESİ ÜROLOJİ ANABİLİM DALI

UNİLATERAL DİSTAL ÜRETER OBSTRÜKSİYONU

YAPILAN SIÇANLARIN ÜRETEROPELVİK

BİLEŞKELERİNDEKİ CAJAL HÜCRELERİNDE

MEYDANA GELEN DEĞİŞİKLİKLER

Dr. BARIŞ KUZGUNBAY

UZMANLIK TEZİ

TEZ DANIŞMANI

Prof Dr. NİHAT SATAR

TF 2003 LTP16-Çukurova Üniversitesi Bilimsel Araştırma Fonu

ADANA - 2005

TEŞEKKÜR

Asistanlık eğitimim boyunca ve tez çalışmam esnasında, yardım ve desteklerini

esirgemeyen, sevgili eşim Ecz. Gamze Kuzgunbay’a, yol gösterici tez danışmanım Prof.

Dr. Nihat Satar’a, akademik bilgilerini ve deneyimlerini paylaşarak beni bugünlere getiren

ve beraber çalışmaktan onur duyduğum Prof. Dr. Sinan Zeren başkanlığında Üroloji

Anabilim Dalı Öğretim Üyeleri olan Prof. Dr. Ruhi Türkyılmaz, Prof. Dr. Reha Özkeçeli,

Prof Dr. Uğur Erken, Prof Dr. Şaban Doran, Prof. Dr. Zühtü Tansuğ, Prof. Dr. Bülent

Soyupak, Doç Dr. Yıldırım Bayazıt ve Yrd. Doç. Dr. Atilla Arıdoğan’a, tezime

yardımlarından ve katkılarından dolayı Op. Dr. Tahsin Turunç’a, Op. Dr. Erkan Demir’e,

özveri ile çalışan Üroloji Anabilim Dalı asistan, hemşire ve personellerine, tez çalışmamın

patoloji ile ilgili kısımında bana yardımcı olan Prof. Dr. Figen Doran ve Patoloji Anabilim

Dalı teknik personellerine, deneysel çalışmalarımı gerçekleştirdiğim TIBDAM’deki tüm

yönetici ve çalışanlarına teşekkür ederim.

Bu çalışma, TF 2003 LTP16 proje numarası ile Çukurova Üniversitesi Bilimsl

Araştırma Fonu tarafından desteklenmiştir.

İÇİNDEKİLER

TEŞEKKÜR i

İÇİNDEKİLER ii

TABLO DİZİNİ iv

ŞEKİL DİZİNİ v

KISALTMA LİSTESİ vi

ÖZET - ANAHTAR SÖZCÜKLER vii

ABSTRACT - KEYWORDS viii

1. GİRİŞ VE AMAÇ 1

2. GENEL BİLGİLER 2

2.1. Üreter 2

2.1.1. Anatomi 2

2.1.2. Embriyoloji 2

2.1.3. Histoloji 3

2.1.4. Vaskülarizasyon 3

2.1.5. İnnervasyon 3

2.1.6. Fizyoloji 4

2.1.7. Fonksiyonları 4

2.1.8. Anomaliler 4

2.1.8.1-) Konjenital üreteral atrezi 4

2.1.8. 2-) Konjenital üreter duplikasyonu 5

2.1.8. 3-) Üreterosel 5

2.1.8. 4-) Ektopik üreter orifisi 5

2.1.8. 5-) Üreteropelvik bileşke obstrüksiyonları 6

2.1.8. 6-) Üreterin edinsel hastalıkları 6

2.2. Cajal Hücreleri 7

2.2.1. Tarihçesi 7

2.2.2. Yapısı 8

2.2.3. Embriyolojik orijini 9

2.2.4. Fonksiyonu 9

2.2.5. Ayırıcı tanısı 10

2.2.6. Saptama yöntemleri 11

2.2.6. 1-) Histolojik yöntemler 11

2.2.6. 2-) Histokimyasal yöntemler 11

2.2.6. 3-) İmmunolojik yöntemler 12

2.2.7. Cajal Hücrelerinin patolojik bulgular ile ilişkisi 13

2.2.7. 1-) Patolojik durumlarda Cajal hücrelerinin ultrayapısı 13

2.2.7. 2-) Gastrointestinal tümörler ile Cajal hücreleri arasında ilişki 13

2.2.8. Üriner sistemde Cajal hücreleri 14

3. GEREÇ VE YÖNTEM 16

4. BULGULAR 20

5. TARTIŞMA 30

6. SONUÇLAR 33

7. KAYNAKLAR 34

8. ÖZGEÇMİŞ 39

TABLO LİSTESİ

Sayfa No

Tablo 1. Çalışmaya alınan sıçanların gruplara göre dağılımı 17

Tablo 2. Gruplara göre 10 ayrı 200 büyütme alanında toplam Cajal 24

hücre sayılarının dağılımı

Tablo 3. Gruplar için 10 ayrı 200 büyütme alanında toplam Cajal hücresi 25

sayılarına göre biyoistatiksel hesaplamalar

Tablo 4. 10 ayrı 200 büyütme alanında toplam Cajal hücresi sayıları açısından 26

kontrol grubu ile çalışma gruplarının karşılaştırılması ve p değerleri

Tablo 5. 10 ayrı 200 büyütme alanında toplam Cajal hücresi sayıları açısından 27

kontrol grubu ile sham gruplarının karşılaştırılması ve p değerleri

ŞEKİL LİSTESİ

Sayfa No

Şekil 1. Üreter ligasyonunun uygulanması (in vivo) 16

Şekil 2. Üreter ligasyonu sonrası üreterohidronefroz (in vivo) 20

Şekil 3. Üreter ligasyonu sonrası üreterohidronefroz (in vitro) 21

Şekil 4. H&E X 100: Obstrüksiyon sonrası 14. gün üreter ve mononükleer 21

iltihap hücreleri

Şekil 5. H&E X 100: Obstrüksiyon sonrası 30. gün böbrek parankim dokusu, 22

glomerüller arası mononükleer iltihap hücreleri

Şekil 6. Anti c-kit x 100: Obstrüksiyon sonrası 1. günde üreter ve mononükleer 22

iltihap hücreleri

Şekil 7. Anti c-kit x 200: Obstrüksiyon sonrası 7. günde üreterde 23

submukozal c-kit + Cajal hücreleri

Şekil 8. Anti c-kit x 400: Obstrüksiyon sonrası 14. günde üreterde 23

submukozal c-kit + Cajal hücreleri

Şekil 9. Cajal hücre sayısı gruplara göre dağılımı (ortanca) 27

Şekil 10. Anti c-kit x 200: Obstrüksiyon sonrası 30. günde üreterde 28

submukozal c-kit + Cajal hücreleri

Şekil 11. Anti c-kit x 400: Obstrüksiyon sonrası 60. günde üreterde 28

submukozal c-kit + Cajal hücreleri

Şekil 12. Anti c-kit x 100: Obstrüksiyon sonrası 90. günde üreterde 29

submukozal c-kit + Cajal hücreleri

KISALTMA LİSTESİ

CIH: Cajal’ın İnterstisyel Hücreleri

GIS: Gastrointestinal Sistem

MGP: Myenterik Ganglion Pleksusu

AP: Auerbach Pleksusu

SMP: Submuskuler Pleksus

CM: Sirküler Muscle

DMP: Derin Muskuler Pleksus

TEM: Transmission Elektron Mikroskop

µ: mikron

ZnI2: Çinko İyodür

NOS: Nitrik Oksit Sentaz

GABA: Gama Amino Butirik Asit

TIBDAM: Tıbbi Bilimler Deneysel Araştırma ve uygulama Merkezi

K: Kontrol Grubu

Ç: Çalışma Grubu

S: Sham Grubu

İP: İntraperitoneal

PBS: Fosfat Tamponlu Tuzlu Su

SPSS: Statistical Package for Social Sciences

H&E: Hemotoksilen Eozin

N: Number (sayı)

ÖZET

Unilateral Distal Üreter Obstrüksiyonu Yapılan Sıçanların Üreteropelvik

Bileşkelerindeki Cajal Hücrelerinde Meydana Gelen Değişiklikler

Cajal hücreleri, ilk olarak gastrointestinal sistemde pacemaker hücreler olarak bulunduktan sonra, ürogenital sistemde de Cajal hücreleri ile ilgili çalışmalar başlamıştır. Ancak günümüzde, henüz ürogenital sistemde Cajal hücrelerinin rolü ve çeşitli patolojik durumlara verdikleri yanıtları açığa çıkaran yeterli çalışma yapılamamıştır. Son zamanlarda yapılan bir çalışmada üreterde Cajal hücreleri tespit edilmiştir. Çalışmamızda, sıçan distal üreterinde oluşturulan deneysel obstrüksiyon sonrası üreteropelvik bölgedeki Cajal hücrelerinin, sayı ve morfolojilerinde meydana gelen değişikliklerin incelenmesi amaçlandı. Ortalama ağırlıkları 200 gram olan 175 Wistar türü sıçan kullanıldı. Kontrol grubunda 20, sham grubunda 35 ve çalışma gruplarında 120 adet sıçan vardı. Çalışma grubundaki sıçanların distal üreterleri operasyonla ligatüre edildi. Kontrol grubundaki sıçanlar çalışmanın başında, sham ve çalışma grubuna ait sıçanlar obstrüksiyondan 1, 7, 14, 30, 60 ve 90 gün sonra (çalışma grubu için sırasıyla Ç1, Ç2, Ç3, Ç4, Ç5 ve Ç6 alt grupları) sakrifiye edilerek üreter ve renal pelvisleri çıkartıldı. C-kit antikor ve toluidin mavisi ile boyanan preparatlar ışık mikroskopu altında incelenerek üreteropelvik bölge submukozal seviyede Cajal hücrelerinin sayı ve morfolojileri değerlendirildi. Kontrol grubunda Cajal hücre sayısı ortalaması 4.55±2.21, Ç1’de 12.47±4.92, Ç2’de 7.40±6.88, Ç3’te 21.16±19.03, Ç4’te 12.63±8.16, Ç5’te 10.40±5.09, Ç6 ‘da 10.90±6.33, S1’de 5.67±2.65, S2’de 5.00±5.31, S3’de 4.28±1.38, S4’te 8.60±4.03 olarak bulundu. Kontrol grubu ile karşılaştırıldığında, Ç2 hariç tüm çalışma gruplarında Cajal hücre ortalama sayısı açısından istatiksel olarak anlamlı artış saptandı (p<0.05). Ancak hücre morfolojisi açısından ışık mikroskopu ile değerlendirilebilen bir fark saptanmadı. Distal obstrüksiyon sonrası erken ve geç dönemlerde, üreteropelvik bölge submukozal Cajal hücre sayılarının artmış olarak bulunması bu hücrelerin üreter motilitesi ile yakından ilişkili olduğuna işaret etmektedir. Üreterde obstrüksiyon sonrası motiliteyi ve Cajal hücrelerinin morfolojik yapısını ve bu hücrelerin fonksiyonlarını daha iyi tanımlamak için elektron mikroskopik çalışmalara ihtiyaç vardır. Anahtar sözcükler: Cajal hücreler, c-kit, obstrüksiyon, üreter

ABSTRACT

The Changes On Cajal Cells At The Ureteropelvic Junction In Unilateral

Distal Ureter Obstruction Of The Rats

Firstly after the interstitial cells of Cajal was explored in gastrointestinal system as pacemaker cells, the studies about Cajal cells in urogenital system had started. However, nowadays, the studies are not enough to explore the functions and the response of the Cajal cells to the patologic processes in urogenital system, yet. Recently, Cajal cells was proved in ureter in one study. In this study, investigation of the changes in number and morphology of the Cajal cells at ureteropelvic junction after experimental distal ureter obstruction of the rats was aimed. One hundred and seventy five rats were used which were weight about 200 grams. There were 20 rats in control, 35 rats in sham and 120 rats in study groups. The ureters of the rats in study group were ligatureted by operation. In the study, firstly the rats in control group and then the rats in the sham and study group after the obstruction in 1, 7, 14, 30, 60 and 90 days (for study subgroups S1, S2, S3, S4, S5 and S6 consecutively) were sacrified and the ureters and renal pelvices were extracted. The preparation of the sections stained by c-kit anticore and toluidin blue were examined under light microscope and the number and morphology of the submucosal Cajal cells in ureteropelvic junction was studied. Mean value of the numbers of Cajal cells in control group was 4.55±2.21, while it was 12.47±4.92 in S1, 7.40±6.88 in S2, 21.16±19.03 in S3, 12.63±8.16 in S4, 10.40±5.09 in S5, 10.90±6.33 S6, 5.67±2.65 in sham group 1, 5.00±5.31 in sham group 2, 4.28±1.38 in sham group 3, 8.60±4.03 in sham group 4. When all the study groups were compared with the control group, there was statistically significant increase in mean value of the submucosal Cajal cells in all study groups, except S2 (p<0.05). However, there was no significant difference in the Cajal cell morphology that could be observed by light microscope. Evidence of increase of the number of submucosal Cajal cells in early and late distal postobstructive periods show that these cells are closely related with ureter motility. The studies that will examine the motility and the morphology of the Cajal cells by electrone microscope after the ureter obstruction, may help the identification of the functions of these cells better. Key words: Cajal cells, c-kit, obstruction, ureter

1. GİRİŞ VE AMAÇ

Cajal’ın interstisyel hücreleri (CIH); ilk olarak 1893 yılında Ramon Y. Cajal tarafından barsaklarda

primitif nöronlar olarak tanımlandıktan sonra bu konu ile ilgili çalışmalar devam etmiş ve son zamanda

Pubmed’te ’’Cajal’’ isimi ile yapılan taramada yaklaşık 3275 çalışma saptanmıştır.1

Cajal hücreleri nöral krestten, enterik sinir sisteminden ayrı köken almıştır.2-4 Cajal

hücreleri gastrointestinal sistem (GIS)’de sinir ucu ile düz kas hücreleri arasında yer alan ve

peristaltik hareket için gereken yavaş elektriksel dalga iletiminden sorumlu pacemaker

hücreler olarak gösterilmişlerdir.2, 5, 6 Peristaltik hareketlerin bozukluğu ile seyreden

Hirschsprung’s Hastalığı, İnfantil Hipertrofik Pilor Stenozu, Yavaş Geçişli Konstipasyon

gibi GIS hastalıklarında c-kit immunoreaktivitesinde azalma ve Cajal hücre dağılımlarında

farklılıklar görülmüştür.2, 7-9

Yapılan son çalışmalarda üriner sistemde de Cajal hücrelerinin varlığı tespit edilmiş

olup insan üreteropelvik birleşke örneklerinde bulunan CIH’ler GIS’taki CIH’lere

morfolojik olarak benzerlik göstermektedir.10 Sıçan vaz deferensinin submukozal ve

musküler tabakalarında, kobay prostattında düz kas stroması ile glandüler tabaka arasında,

kobay mesanesinde düz kas demetleri ile sinir hücreleri arasında, tavşan üretrasında ve

insan üreteropelvik bileşkesinde c-kit + boyanan Cajal hücreleri gösterilmiştir.10-14

İdrar, üst üriner sistemde interkaliksiel alandan başlayan peristaltik hareketler ile

pelvisten üretere ve buradan da mesaneye ulaştırılır. CIH’ler üreteropelvik peristaltik

hareketlerinin başlatılması, koordinasyon ve üretiminden sorumludur.10 Biz çalışmamızda,

1-90 gün arasında değişen sürelerde Wistar türü sıçanlarda tek taraflı distal üreter

obstrüksiyonu oluşturup aynı taraf üreteropelvik bölgede c-kit + hücrelerin sayı, morfoloji

ve dağılımlarında meydana gelen değişiklikleri inceledik. Bu değişikliklerin, peristaltik

bozukluklarla beraber seyreden konjenital ve akkiz üreter patolojilerinin mekanizmalarını

açıklığa kavuşturacağını düşünmekteyiz.

2. GENEL BİLGİLER

2.1. ÜRETER

2.1.1. Anatomi

Böbrek kaliksleri intrarenal yerleşimli olup böbrek parankimi ile yakın ilişkidedir.

Minör kalikslerin sayısı 8 ile 12 arasında değişmektedir. Uç kısımları piramidlerin

uzantılarıyla çentiklenmektedir. Minör kaliksler birleşerek böbrek pelvisine boşalan major

kaliksleri oluşturmaktadır. Major kalikslerin sayısı 2 ile 3 arasında değişmektedir. Böbrek

pelvisi tamamen intrarenal veya kısmen intrarenal kısmen de ekstrarenal olabilmektedir.

Böbrek pelvisi alt iç yanda incelerek üreteri oluşturur. Yetişkin üreterinin boyu bireyin

boyu ile doğrudan ilişkili olup ortalama 30 cm.dir. Oldukça düzgün bir “S” eğrisi çizerek

mesaneye kadar uzanır. Üreter boyunca 3 adet rölatif darlık alanları mevcuttur. Bunlar; (1)

Üreteropelvik bileşke (2) Üreterin iliak damarları çaprazladığı bölge (3) Üreterin mesane

içine girdiği yerdir. Yukardan aşağıya doğru üreterler psoas kasının üstünden sakroiliak

eklemlerin iç yanına geçer, dış yanda seyrederek iskiyal çıkıntıların yanından geçer. Daha

sonra içyana dönerek mesane tabanından içeriye girer. Kadınlarda uterin arterler

jukstavezikal üreter segmenti ile yakın komşuluk gösterirler. Üreterler posterior peritonla

örtülüdür. Jukstavezikal kısımları ise retroperitoneal yağ dokusu içindedir. Vaz deferensler

inguinal halkayı geçerken üreterlerin ön yüzündeki lateral pelvik duvarları üzerinden

seyrederler. Seminal veziküllerle birleşmeden ve prostat tabanını delip ejakülatuvar

kanalları oluşturmadan önce üreterlerin iç yanında lokalizedirler.15

2.1.2. Embriyoloji

Gebeliğin 4. haftasında distal mezonefrik kanaldan gelişen üreter tomurcuğu

metanefrik blastem ile etkileşerek dallanır ve kaliksleri, pelvisi ve üreteri oluşturur. Üreter

tomurcuğunun distalinde kalan mezonefrik kanal segmentine ana boşaltım kanalı denir. Bu

kanal gelişmekte olan mesaneyle birleşerek trigonun bir parçasını oluşturur. Üreter

tomurcuğunun başlama noktası üreter orifisidir. Ortak boşaltım kanalı mesaneyle

birleştikten sonra üreter orifisleri mesane içinde kranial ve lateral yönde ilerler.16

2.1.3. Histoloji

Üreterlerin mukozası değişici (tranzisyonel) epitel ve bağ dokusundan oluşan

lamina propriadan oluşmaktadır. Kas tabakaları heliks şeklinde düzenlenmiştir. Üreterler

mesane duvarına idrarın geri akımını önleyen bir kapak oluşturacak biçimde oblik olarak

girerler. Üreterin intravezikal kısımında yalnız longitüdinal kas lifleri bulunur. Üreterler

dıştan adventisya membranı ile sarılmışlardır.17

2.1.4. Vaskülarizasyon

Böbrek kaliksleri, pelvis ve üreter proksimal bölümü renal arterden beslenir.

Üreterin orta bölümleri internal spermatik-ovaryan arterden beslenir. Üreterin distal kısımı

ise ana iliak, internal iliak (hipogastrik) ve vezikal arter dallarından beslenir. Venöz

damarları arterlere eşlik ederler. Kalikslerin, pelvisin ve proksimal üreterin lenfatikleri

lomber lenf nodlarına, üreter orta kısımının lenfatikleri internal iliak ve ana iliak lenf

nodlarına, distal üreterin lenfatikleri ise vezikal ve hipogastrik lenf nodlarına drene

olurlar.15

2.1.5. İnnervasyon

Üreterler preganglionik sempatik liflerini T10-L2 sinir köklerinden alır. Sempatik

postganglionik lifleri ise aortikorenal, süperior ve inferior hipogastrik otonomik sinir

pleksuslarından alır. Parasempatik inervasyon ise S2-S4 sinir köklerinden olur. Ancak

otonomik inervasyonun üretere etkisi bilinmemektedir. Peristaltik hareketler için gerekli

değildir. Çünkü peristaltik hareketler pelviste, interkaliksiel aralıklardaki bir merkezden

pacemakerlar tarafından stimuluslarla başlar ve distal üretere kadar devam eder.

Üreterin ağrı lifleri sempatik sinir lifleri ile seyreder. Gerginliğe hassas noziseptör

aracılığı ile veya direk mukoza irritasyonu ile uyarılırlar. Ağrı somatik yayılım paterni

gösterir. Sempatik sinir köklerine (T10-L2) uyan somatik alanlarda hissedilir. Ağrı ve

refleks kas spazmı subkostal, iliohipogastrik, ilioinguinal ve genitofemoral sinirlerin inerve

ettiği böğür, kasık ve skrotal (labial) bölgelerde hissedilir.15

2.1.6. Fizyoloji

İdrarın pelviste toplanmasıyla yükselen basınç, pelvisten başlayarak üreter boyunca

aşağıya doğru yayılan bir peristaltik dalgayı başlatır. Peristaltik dalga her 2-3 dakikada bir

10 saniye süreyle oluşarak 3 cm/sn kadar hızla yayılır. Peristaltik dalga idrarı 50-100

mmHg’lik bir dirence karşı hareket ettirebilir. Peristaltik dalganın oluşumunu üreter

çeperindeki sinsisyum yapan düz kastan geçen aksiyon potansiyelinin yaratması olasıdır.

Parasempatik uyarma dalgaların frekansını arttır, sempatik uyarma ise frekansı azaltır ve bu

yolla kontraksiyon şiddetini de kontrol edebilir.

Aşağı uçlarında üreterler oblik olarak trigona girerler. Mesane epiteli altında birkaç

santimetre uzanan üreterler mesanedeki basınç altında bulunduklarından, idrarın çıkarılması

sırasında bu basıncın yükselmesiyle idrarın geriye akışı önlenir.

Üreterler ağrı liflerinden zengindir. Üreterde taş gibi sebeplerden dolayı

obstrüksiyon olduğu zaman, şiddetli kasılmayla beraber ağrı da meydana gelir. Ağrı

uyarıları gerideki böbreklerde de sempatik refleks yaratarak böbrek arteriyollerinin

daralmasına ve böylece böbrekten idrar akışının da azalmasına yol açarlar ki bu etkiye

üreterorenal refleks adı verilir.18

2.1.7. Fonksiyonları

Üreterlerin fonksiyonu; peristaltik aktivitesi sayesinde böbrek glomerüllerinden

süzülen idrarı, böbrek pelvisinden mesaneye kadar taşımaktır.

2.1.8. Anomalileri

1-) Konjenital üreteral atrezi

Üreter tamamen yoktur veya böbreğe giderken körleşmiş olabilir. Üreter

tomurcuğunun mezonefrik kanaldan çıkışında bir defekt vardır veya metanefrik blasteme

ulaşmadan gelişimi durmuştur. Böbrek agenezisi veya multikistik böbrek ile sonuçlanır.

Çift taraflı ise yaşamla bağdaşması mümkün olmayan Potter Sendromu’nu temsil eder. Tek

taraflı olduğunda asemptomatik olabileceği gibi hipertansiyon, enfeksiyon veya tümör

olaya eşlik edebilir.19

2-) Konjenital üreter duplikasyonu

Üreterin en sık rastlanan doğumsal malformasyonudur. Komplet veya inkomplet

olabilir. Kadınlarda daha sık görülür. Sıklıkla bilateraldir. Kalıtımsal iletim otozomal

dominant tiptedir. İnkomplet duplikasyon metanefrik blasteme varmadan önce üreter

tomurcuğunun dallanması sonucu oluşur. Olguların çoğu asemptomatiktir. Birleşme yeri

yakınında peristaltizm bozulabilir. Bu olgularda üreteroüreteral reflüye bağlı olarak bir

segment tıkalı ve dilate olabilir. Komplet duplikasyonda, iki üreter tomurcuğunun

bulunması tamamen ayrı iki üreter ve iki böbrek pelvisi oluşumuna yol açar. Üst segmente

giden üreter mezonefrik kanalın daha yukarısından çıktığı için mezonefrik kanala daha

uzun süre bağlı kalır ve bu nedenle daha uzağa göç eder ve alt segmenti drene eden üreterin

iç yan ve aşağısında sonlanır (Weigert-Mayer kanunu). Bu yüzden üst segmenti drene eden

üreter çok fazla kaudale göç edebilirken, alt segmenti drene eden üreter daha dışyanda

sonlanır ve vezikoüreteral reflüye neden olur. Nadir görülen üreter triplikasyonunda da aynı

ilkeler geçerlidir.19

3-) Üreterosel

Üreterin terminal kısmının keseleşmesidir. İntravezikal veya ektopik olabilir.

Ektopik olanda bir bölümü mesane boynunda veya üretrada lokalizedir. Kız çocuklarda

daha sık görülür. %10 bilateraldir. Doğum öncesi erken dönemde üreterin eksik veya

gecikmiş kanalizasyonunun, üreter tomurcuğunun ürogenital sinüs içinde mesane ile

birleşmeden önce obstrüksiyon ve genişlemesine yol açarak üreterosel oluşturduğu ileri

sürülmektedir. Böbrek üst kutbunun displazisi eşlik edebilir. Displastik segment noduler

renal blastem içerebilir ve neoplazi eğilimindedir.19

4-) Ektopik üreter orifisi

En çok üreterosel ve üreter duplikasyonları ile beraber görülür. Embriyolojik

gelişme sürecinde üreter tomurcuğunun mezonefrik kanaldan ayrılmaması ve geç ayrılması

sonucu meydana gelir. Erkeklerde üreter doğrudan vaz deferens veya seminal veziküle

açılır ve bu olgular epididimit kliniği ortaya koyarlar. Kız çocuklarında orifis üretra,

vagina veya perinede olabilir, inkontinans belirgindir.19

5-) Üreteropelvik bileşke obstrüksiyonları

Üreterin en sık görülen doğumsal anomalisidir. Erkeklerde daha sık görülür. % 10-

15 bilateraldir. Gerçek stenoz nadirdir. Bu bölgede anormal peristaltizm ve sonuçta pelvisin

drenajının bozulmasından sorumlu karekteristik histolojik ve ultrastrüktürel değişiklikler

gözlenir. Hastaların spesmenlerinin çoğunda üreteropelvik bölge kaslarının

düzenlenmesinde anormallik mevcuttur. Dar olan üreteropelvik segmentinde kollagen

miktarında artma olduğu gösterilmiştir.20, 21 Aberan damar basısı, yüksek girimli pelvis

nadir görülen nedenlerdir. İnterstisiel obstrüksiyonlarda üreter duvarındaki sinir liflerinde

tükenme ve buna bağlı olarak kas liflerinde disfonksiyon ve atrofi görülür. Kas tabasında

interstisiel ve intersellüler olarak anormal kollajen birikimi görülür. Bu değişiklik

üreteropelvik birleşke motilitesini ve üreter elastisitesini bozarak mekanik ve fonksiyonel

obstrüksiyona neden olabilir.22 Hematuri, kusma, üriner enfeksiyon, taş ve hipertansiyon

görülebilir. Bazı çocuklar tamamen asemptomatiktir. Solari ve arkadaşlarının 2003 yılında

yaptığı çalışmada insan üreteropelvik bileşke obstrüksiyonlarında Cajal hücre sayılarının

oldukça az veya hiç olmadığı tespit edilmiştir.10 Genellikle üreteropelvik bileşke

obstrüksiyonları ürogenital sistemin diğer konjenital anomalileriyle, kardiak anomalilerle

ve Hirschsprung’s hastalığı ile beraber görülür.19, 23-25

6-) Üreterin Edinsel Hastalıkları

a- Üreter darlıkları

b- Tranzisyonel hücreli tümörler

c- Enflamatuar değişiklikler

d- Üreter taşları

e- Ekstransek üreter obstrüksiyonları

f- Travmalar

2.2. CAJAL HÜCRELERİ

2.2.1. Tarihçesi

İspanyol bilim adamı Ramon Y. Cajal, ilk olarak 1893 yılında Cajal’ın interstisyel

hücrelerini barsakta primitif nöron hücreleri olarak tanımlamış, daha sonra da bu hücrelerin

sinirler ve barsak düz kas hücreleri ile ilişlili olduğunu bildirmiştir.1, 26 İmaizumi ve Hama

1969 yılında kuşların taşlığında, Stach 1972 yılında sıçan kolonunda, Duchon ve

arkadaşları 1973 yılında köpek ince barsağında, Yamamato 1977 yılında fare ve yarasaların

ince barsağında ve Faussone-Pellegrini 1977 yılında insan midesinde ve distal özefagus

sfinkterinde, Cajal hücrelerinin varlığını göstermişlerdir.27-32 Roman ve arkadaşları 1975

yılında kedi özefagusunda sinir lifleri ile Cajal hücreleri arasında yakın ilişki bulunduğunu

bildirmişlerdir.33 1982 yılında Thuneberg ve Rumessen sıçan ince barsaklarında, myenterik

pleksusu alanında CIH göstermiş, ince barsak duvarındaki variköz sinir uçları ile Cajal

hücreleri arasında bağlantılar tanımlamıştır.34 Ohkawa 1983 yılında kobay prostatında

spontan elektriksel aktivite olduğunu saptamış ve daha sonra 2002 yılında Exintaris ve

arkadaşları kobay prostattında düz kas stroması ile glandüler tabaka arasında c-kit

immünoreaktif hücrelerin olduğunu, bu hücrelerin prostat düz kası ve akson demetleriyle

yakın ilişkide olduğunu, yavaş dalgalı spontan elektriksel aktivitenin tetikleyici

pacemaker’ı olabileceğini ve glandüler sekresyonun asiner hücrelerden prostatın major ve

minor kanallarına ve buradan da üretraya transportundan sorumlu olabileceğini

düşünmüşlerdir.12, 35 Benzer tetikleyici pacemaker hücreler tavşan üretrasında da

gösterilmiştir.14 Mc. Closkey ve Gurney 2002 yılında kobay mesanesinde düz kas

demetleri sınırında paralel olarak uzanan, sinir hücreleri ile yakın ilişkili, kolinerjik

stimulasyona cevap olarak veya spontan olarak Ca+2 dalgalarını ateşleyerek sinyallerin

sinir hücrelerinden düz kas hücrelerine iletiminde rol oynayan Cajal hücrelerinin varlığını

saptamışlardır.13 Turunç ve arkadaşlarının 2003 yılında sıçanlarda yaptığı çalışmada,

obstrüksiyon sonrasında vaz deferensin submukozal ve musküler tabakalarındaki Cajal

hücresi sayılarında üçüncü ayda azalma olduğunu saptamışlardır.11 Solari ve arkadaşlarının

2003 yılında yaptığı çalışmada, insan üreteropelvik bileşkesinde çok sayıda c-kit pozitif

Cajal hücresi olduğu, bu hücrelerin üreter peristaltizmden sorumlu olduğu ve üreteropelvik

bileşke obstrüksiyonlarında sayılarının oldukça az veya hiç olmadığı tespit edilmiştir.10

Son yıllarda patolojik ve immünohistokimyasal tanı yöntemlerindeki gelişmeler ile

birlikte üriner sistemde Cajal hücrelerinin lokalizasyonu, miktarı, fonksiyonu ve üriner

sistem hastalıklarının patofizyolojisindeki yeri ile ilgili çalışmalar giderek artan sıklıkta

yapılmaktadır.

2.2.2. Yapısı

Laboratuvar memelilerinde ışık mikroskobu ile yapılan çalışmalar göstermiştir ki

Cajal hücreleri ağsı yapıdadır ve yoğun bantları, belirgin flament bağları mevcuttur.36 Cajal

hücreleri barsağın farklı bölgelerinde ve farklı gelişme dönemlerinde fonksiyonel ve

ultrastrüktürel olarak farklılık gösteren değişik alt gruplara ayrılmaktadır. Longitüdinal ve

sirküler düz kas lifleri arasında yeralan ve myenterik ganglion pleksusu (Auerbach’s) (CIH-

MGP, CIH-AP) ve submuskuler pleksusla (CIH-SMP) ilişkili olan alt grupları yavaş dalga

üretiminden sorumlu olup pacemaker fonksiyonu gösterirler. 1996 yılında Burns ve 1998

yılında Ward’ın tariflediği midede sirküler kas tabakası içinde yer alan CIH-CM ve 1997

yılında Matini ve Faussone-Pellegrini’nin tariflediği ince barsaklarda derin kas tabakaları

arasında yer alan CIH-DMP (Derin musküler pleksus) alt grupları düz kasta inhibitör

inervasyonun mediyatörlüğünü ve modülatörlüğünü yapmaktadır. 37-39

Transmission Elektron Mikroskopik (TEM) çalışmalar göstermiştir ki; tipik olarak

CIH’ler uzun gövdeye ve sayıları iki ile beş arasında değişen, uzunlukları yaklaşık 100 µ

olan dar, yuvarlak ve yassı uzantılara sahip yıldızsı bipolar hücrelerdir. Primer uzantılardan

sekonder ve tersiyer uzantılar çıkabilir. Bir veya birden fazla periferal yerleşimli

çekirdekçik içerebilen, yoğun kromatine sahip oval şekilli çekirdekleri, perinükleer ince

halka şeklinde sitoplazmaları, elastin ile yakın ilişkili inkomplet bazal laminaları

mevcuttur. Mitokondriler uzundur ve sitoplazmanın her yerinde bulunur, ancak primer

uzantılarının çıktığı yerler gibi geniş yerlerinde daha fazladır. Uzantıların, uzun eksenine

parelel olarak filamanlar ve mikrotübüller uzanmaktadır. Granüllü endoplazmik

retikulumun yuvarlak sisternaları ve serbest ribozomlar sayıca rölatif olarak azdır. Düz

endoplazmik retikulum sisternadan zengindir. Golgi cisimcikleri ve lizozomlar

sitoplazmada az sayıda bulunmaktadır. Sitoplazmada glikojen partikülleri genellikle

görülmez. Oldukça çok miktarda lipid damlaları ve lipofusinik cisimcikler bulunmaktadır.

Plazma membranları çok sayıda girintiler, invajinasyonlar ve az sayıda sitoplazmik

veziküller içermektedir. CIH’ler birbirleriyle, sinir hücreleriyle, düz kas hücreleriyle ve

makrofajlarla aralarındaki gap junction ve benzeri bağlanma noktaları yardımıyla sıkı

ilişkiler içerisinde bulunmaktadırlar.27

2.2.3. Embriyolojik orijini

Son birkaç yıla kadar Cajal’ın interstisiyel hücrelerinin, embriyolojik orijini netlik

kazanmamış, nöral krest veya mezenkimden kaynaklanabileceği düşünülmüştür. Cajal

hücrelerinin özelliklerinin bir kısmı nöral krest orijinli hücrelere, bir kısmı da mezenşim

kaynaklı hücrelere benzemektedir. Ancak Lecoin ve arkadaşları tarafından 1996 yılında,

yarasaların embriyonik barsak segmentlerinde yapılan çalışmada, Cajal hücrelerinin nöral

krestten köken almadığı gösterilmiştir.3 Son zamanlarda ise Cajal hücrelerinin ve düz kas

hücrelerinin mezenkimal öncü hücrelerden kaynaklandığı görüşü ağırlık kazanmaktadır.

Hem Cajal öncü hücrelerinde hem de düz kas öncü hücrelerinde, embriyolojik dönemin

ortalarında tirozin kinaz reseptörü olan kit ekspresiyonu başlamakta; ancak daha sonra düz

kasa dönüşecek hücrelerde kit ekspresiyonunda azalma, miyoflaman proteinlerinde artma

görülürken, Cajal hücrelerine dönüşecek olanlarda kit ekspresyonunda artma meydana

gelmektedir. Kenny ve arkadaşları tarafından 1999 yılında yapılan immünohistokimyasal

çalışmada, insanda ovulasyondan sonra 12. haftada çekumda, ince barsağın distalinde ve

antrumda c-kit + CIH hücrelerinin bulunduğu ve sefalokaudal bir gelişim gösterdiği ortaya

koyulmuştur.40

2.2.4. Fonksiyonu

Yapılan çalışmalar sonucunda Cajal hücrelerinin gastrointestinal sistemde

peristaltizmden sorumlu pacemaker hücreler oldukları, sinir hücreleri ve düz kas hücreleri

arasında yer alarak nöromodülatör olarak görev yaptıkları bilinmektedir.6, 41 Normal

proksimal ince barsakta semilikid gastrik boşalmayı takiben yavaş dalga kontrollu

peristaltizm meydana gelir, ancak Cajal hücresi olmayan W/W farelerde bu aktiviteye

rastlanmaz.2 Hirschsprung’s hastalığında, İnfantil Pylorik Stenoz gibi peristaltik

hareketlerin bozulduğu hastalıklarda gastrointestinal sistemden alınan spesmenlerde Cajal

hücrelerinin sayıca azaldığı gösterilmiştir.2, 8 Ayrıca yapılan çalışmalar sonucunda kobay

prostatında düz kas stroması ile glandüler tabaka arasında bulunan Cajal hücrelerinin

prostat düz kası ve akson demetleriyle yakın ilişkide olduğu, yavaş dalgalı spontan

elektriksel aktivitenin tetikleyici pacemakerı olabileceği ve glanduler sekresyonun asiner

hücrelerden prostatın major ve minor kanallarına ve buradan da üretraya transportundan

sorumlu olabileceği düşünülmüştür.12 Benzer tetikleyici pacemaker hücreler tavşan

üretrasında da gösterilmiştir.14 Kobay mesanesinde düz kas demetleri sınırında paralel

olarak uzanan Cajal hücrelerinin sinir hücreleri ile yakın ilişkili olduğu, kolinerjik

stimulasyona cevap olarak veya spontan olarak Ca+2 dalgalarını ateşleyerek sinyallerin sinir

hücrelerinden düz kas hücrelerine iletiminde rol oynadığı saptanmıştır.13 İnsan

üreteropelvik bileşkesinde çok sayıda bulunan Cajal hücrelerinin üreter peristaltizmden

sorumlu olduğu ve üreteropelvik bileşke obstrüksiyonlarında sayılarının oldukça az veya

hiç olmadığı tespit edilmiştir.10

2.2.5. Ayırıcı tanısı

Cajal hücreleri uzun yıllar boyunca kendisine yapısal olarak benzeyen düz kas

hücreleri, nöronlar, makrofajlar, fibroblastlar ve glial hücrelerle karıştırılmış ancak son

yıllarda TEM incelemelerle Cajal hücrelerine spesifik ultrayapısal özellikler keşfedilmiş ve

ayırıcı tanısı yapılmıştır. İnkomplet bazal lamina, sitoplazmik boşluklar, membranla ilişkili

yoğun bantlar ve sitoplazmik cisimcikler, düz endoplazmik retikulum ve mitokondrilerin

bulunması Cajal hücrelerinin elektron mikroskobisinde diğer hücrelerden ayırımını

sağlayan sitolojik özelliklerdir. Granüler endoplazmik retikulumun sisternalarının orta

derecede dilate olması ve iyi gelişmiş sekretuvar aparatlarının bulunması fibroblastlarla

karışmasına neden olan özelliklerdir, ancak oldukça ince, geniş ve şerit benzeri yapıya

sahip olan fibroblastlardan daha dar, yuvarlak ve yassı olmaları ile ayrılmaktadırlar.27, 42, 43

Cajal hücrelerinde bazal lamina inkomplet ve incedir, düz kas hücrelerinde ise bazal lamina

tam ve kalındır, fibroblastlarda ise bazal lamina bulunmaz.27 Ayrıca düz kas hücrelerinden

farklı olarak Cajal hücrelerinde kontraktil flamanlar daha azdır ve desmin

salgılamamaktadırlar.44 Cajal hücrelerinin c-kit antikorları ile + boyanma özelliği

immunohistokimyasal olarak diğer hücrelerden ayırdedilmesini sağlamaktadır. Benzer

şekilde c-kit antikoru ile + boyanan mast hücrelerinden alcian mavisi, toluidin mavisi ve

tryptase boyaları ile ayırdedilebilirler.45

2.2.6. Saptama Yöntemleri

1-) Histolojik yöntemler : Vital ve Supravital boyalar

Metilen Mavisi: Bu metod ilk defa Cajal tarafından kullanılmıştır. Boyanmış

hücrelere zarar vermediği için gerçek vital boyadır. Fare, kobay ve tavşan ince

barsaklarında CIH-MGP, köpek kolonunda CIH-SMP’ nin boyanmasına izin verir. Deney

hayvanlarında CIH subgruplarının saptanmasında kullanılmıştır.46 Bu metodun dezavantajı

oksijen tüketimini artmasına neden olarak doku bütünlüğünün korunup boyanın difüzyon

problemine yol açmasıdır.47

Ozmik Asid / Çinko İyodür (Champy Maillet Metodu) (ZnI2): Bu metod ile

Cajal hücreleri ve sinir hücreleri selektif olarak boyanır. Aldehit fiksasyonu bu selektiviteyi

bozabilir. ZnI2 temas ettiği hücreyi hemen öldüren, kaba ve selektivitesi değişken bir

yöntemdir.48, 49

Lipofilik Karbosiyanin Boyası (DiI): Metilen mavisine göre daha az fotosensitif

ve daha az toksik bir boyadır ki bu özellik mikroelektrot çalışmalarında tercih edilmektedir.

Bu metod ile boyanan fare ince barsağında TEM ile sinir ve düz kas hücreleri ile ilişkili

CIH’ler gösterilmiştir.47

Rodamin 123: Bu boya ile Ward ve arkadaşları köpek kolonunda CIH-SMP

subgrubunu göstermişledir.50 Bu boya çeşitli hücre tiplerinde mitokondrilerin

boyanmasında kullanılmaktadır. Muhtemelen bu özelliklerinden dolayı CIH’leri

boyamaktadır.

2-) Histokimyasal Yöntemler: Enzimler

Diaforezis ve nitrik oksit sentaz (NOS): 1993 yılında Xue ve arkadaşları TEM

köpek proksimal kolonunda Cajal hücresinde NADH-diaforez aktivitesi göstermişlerdir.51

Manganez Süperoksit Dismutaz: 1995 yılında Fang ve Christensen rat kolonunda

CIH-SMP hücresinde NADH-diaforez ve manganez süperoksit dismutaz aktivitesini

göstermişlerdir.52

Hem Oksijenaz 2: Bu yöntem ile 1998 yılında Miller ve arkadaşları fare ince

barsağında CIH-MGP ve CIH-DMP saptamışlardır.53

3-) İmmunolojik yöntemler: İntermediate filamanlar ve Reseptör proteinleri

Vimentin: Fibroblastları da + boyamakla beraber köpek ve kemirgenlerin kolon

ve ince barsaklarında CIH’leri TEM altında göstermek için kullanılmaktadırlar.49, 54

8E1-Epitop: 1997 yılında Furuya ve arkadaşları tarafından CIH-GMP’lerin

gösterilmesi için kullanılan bir metoddur. Aynı zamanda astrositler ve subepiyelyal

fibroblastlar da boyanmıştır.55

C-kit (CD 117 reseptör proteini): CIH’lerin gösterilmesinde sıkça uygulanan bir

yöntemdir. İlk olarak 1992 yılında Maeda ve arkadaşları tarafından c-kit antikoru

yardımıyla Cajal hücreleri gösterilmiştir.56 Cajal hücrelerinin ayırıcı tanısında önemli olan

düz kas hücreleri ve fibroblastlar c-kit negatiftir.54 C-kit Cajal hücrelerinin membranında

bulunan bir reseptör proteinidir. Bir büyüme faktör reseptörüdür ve aynı zamanda

protoonkogendir. Eksternal ligant bağlayıcı komponent ve sitoplazmik tirozin kinaz

komponentlerinden oluşmuştur.

Siklik GMP: Elektriksel uyarı sonucunda GMP-IR’de artış ile beraber CIH ve düz

kas hücreleri görüntülenir.57

CD 34: Hematopoyetik hücre antijenidir. Cajal hücrelerinin küçük bir kısmı ile

beraber fibroblast benzeri hücreler, bazı stromal ve endotelyal hücreler de + olarak

boyanmaktadırlar.58-60

Nöron Spesifik Enolaz ve GABA (Gama amino butirik asit): Cajal

hücrelerinin nöron spesifik enolaz ve GABA ile immun reaksiyon gösterdiklerine dair

ipuçları bulunmaktadır.57, 61

2.2.7. Cajal Hücrelerinin Patolojik Bulgular İle İlişkisi

1-) Patolojik durumlarda Cajal hücrelerinin ultrayapısı

1977 ve 1985 yıllarında Faussone-Pellegrini ve Cortesini akalazyada, insan distal

ösefagusunda TEM altında CIH organellerinde azalma, ağsı bağlantılarda bozulma

olduğunu ve hipertansif sfinkter durumlarında CIH mitokondri ve düz endoplazmik

retikulumda artma olduğunu göstermişlerdir.28, 62 Rumessen 1996 yılında yaptığı çalışmada

ülseratif kolitli hastalarda CIH’lerde lipofusinik cisimlerin arttığını ve ultrayapısal

değişikliklerin olduğunu göstermiştir.63 Yapılan bir çalışmada kolonda submukozanın dış

kenarında, musküler tabakada ve myenterik pleksusun çevresinde c-kit immunoreaktivitesi

görüldüğü ancak Hirschsprung’s hastalığında aganglionik segmentlerde bu aktivitenin

görülmediği bildirilmiştir.7, 8 Vanderwinden ve arkadaşları, yaptıkları bir çalışmada,

İnfantil Hipertrofik Pilor Stenozu’nda c-kit immünoreaktivitesinin dokunun büyük bir

kısmında görülmediğini bildirmişlerdir.64 Yavaş geçişli konstipasyonlu hastaların sigmoid

kolon örneklerinde tüm katlarda CIH miktarında azalma olduğu da gösterilmiştir.65 Kronik

idiopatik intestinal psödoobstrüksiyon hastalığının myopatik formunda TEM ile yapılan

çalışmalarda CIH-DMP’nin yok olduğu ve CIH-MGP’nin normal sayıda ve morfolojide

olduğu tespit edilmiştir.48

Bu tip peristaltizmin bozulduğu hastalıklarda yapılan çalışmalarda, CIH’lerin

sayıca azaldığı ve morfolojik dağılımlarında değişmeler olduğu gösterilmiştir. Bu nedenle

motilite değişikliklerinde Cajal hücrelerinin ultrayapısının ve patolojik değişikliklerinin

değerlendirilmesi hastalığın aydınlatılmasında önemli rol oynayacaktır.

2-) Gastrointestinal tümörler ile CIH arasındaki ilişki

CD34, 115 kd ağırlığında bir transmembran glikoproteinidir, hematopoyetik

antijen olarak bilinmektedir. Gastrointestinal sistem stromal tümörlerinin bir çoğunda +

olarak bulunmaktadır. Cajal hücrelerinin çok küçük bir kısmı da CD34 + olarak

boyanmaktadır ve bu özelliği ile barsakta CD34 +, c-kit + ve Vimentin + boyanan tek hücre

grubudur. Bu nedenle büyük olasılıkla gastrointestinal sistem stromal tümörlerinin Cajal

hücrelerinden kaynaklandığına veya bu yönde farklılaşma gösterdiğine inanılmaktadır.45, 66

Kindblom ve arkadaşları tarafından TEM ile yapılan bir çalışmada tüm gastrointestinal

sistem stromal tümörlerinin CIH’nin ultrayapısal karekteristiğini sergileyen hücreler

içerdiği gösterilmiştir.58

2.2.8. Üriner sistemde Cajal Hücreleri

Üriner sistemde ilk defa 1999 yılında Klemm ve arkadaşları tarafından yapılan bir

çalışmada, kobayların üst üriner sisteminde morfolojik ve elektrofizyolojik özellikleri

açısından Cajal benzeri hücreler gösterilmiştir.67 Burton ve arkadaşlarının 2000 yılında

yaptığı bir çalışmada, sıçan, fare ve domuzlarda vaz deferens submukozasında ATP bağımlı

kanallarda Cajal hücrelerinin P2X2 reseptörlerini gösterilmiş, daha sonra bu bulgu nöron

spesifik enolaz ve c-kit protein kullanılarak yapılan immunuhistokimyasal çalışmalarla

doğrulanmış, dış longitüdinal ve sirküler kas tabakalarının P2X1 reseptörü içerdiği ancak iç

longitüdinal kas tabakasında bu reseptörün bulunmadığı gösterilmiş, bundan yola çıkarak

semen transportunda etkili olan düz kas aktivasyonu veya lokal ATP kullanılarak mukozal

sekresyonun regulasyonunda CIH’nin rol alabileceği düşünülmüştür.68 Turunç ve

arkadaşlarının yaptığı bir çalışmada, obstrüksiyon sonrasında vaz deferensin submukozal

ve musküler tabakalarındaki Cajal hücresi sayılarında üçüncü ayda azalma olduğu

saptanmıştır.11 Yapılan çalışmalarda, kobay prostatında spontan elektriksel aktivite olduğu,

düz kas stroması ile glandüler tabaka arasında c-kit immünoreaktif hücrelerin olduğu, bu

hücrelerin prostat düz kası ve akson demetleriyle yakın ilişkide olduğu ve yavaş dalgalı

spontan elektriksel aktivitenin tetikleyici pacemakerı olabileceği ve glanduler sekresyonun

asiner hücrelerden prostatın major ve minor kanallarına ve buradan da üretraya

transportundan sorumlu olabileceği düşünülmüştür.12, 35 Sergeant tarafından yapılan bir

çalışmada, tavşan üretrasında başlıca üriner kontinans ve tonus gelişiminde rol aldığı

düşünülen ve pacemaker aktivitesine sahip interstisyel hücreler olduğu gösterilmiştir.14

Kobay mesanesinde düz kas demetleri sınırında paralel olarak uzanan, sinir hücreleri ile

yakın ilişkili, kolinerjik stimulasyona cevap olarak veya spontan olarak Ca+2 dalgalarını

ateşleyerek sinyallerin sinir hücrelerinden düz kas hücrelerine iletiminde rol oynayan Cajal

hücrelerinin varlığı bir çalışmada saptanmıştır.13 Koyun renal pelvisinde, pelvikaliksiel

sınırda spontan olarak aktif pacemaker merkezi olduğu gösterilmiştir. Renal pelviste iletim

bloklarının olduğu ve bu bloklar neticesinde üreterde multimodal aktivitenin gerçekleştiği

saptanmıştır. İletim hızı pelviste ortalama 1.2 cm/sn, üreterde 2-5 cm/sn olarak

hesaplanmıştır.5 Solari ve arkadaşlarının 2003 yılında yaptığı çalışmada insan üreteropelvik

bileşkesinde çok sayıda c-kit pozitif Cajal hücresi olduğu, bu hücrelerin üreter

peristaltizmden sorumlu olduğu ve üreteropelvik bileşke obstrüksiyonlarında sayılarının

oldukça az veya hiç olmadığı tespit edilmiştir.10

3. GEREÇ ve YÖNTEM

Çalışmamızda ağırlıkları 150 gr ile 250 gr arasında değişen (ortalama 200 gr) 3-4

aylık 175 adet, her iki cinsten Wistar türü sıçan kullanıldı. Tüm işlemler, 1986 Uluslararası

Strazburg Hayvan Hakları Evrensel Beyannamesi şartlarına uygun olarak, Çukurova

Üniversitesi Tıbbi Bilimler Deneysel Araştırma ve Uygulama Merkezi’nde (TIBDAM),

Etik Kurulu onayı ile veteriner hekim kontrolünde gerçekleştirildi. Denekler; TIBDAM

kontrollü ortamdaki standart sıçan kafesleri içinde her kafeste yedi sıçan olacak şekilde

barındırıldı. Sıçanlar, kemirgenlere özel palet yem ve su ile beslendiler. Hayvan atıklarının

uzaklaştırılması, su ve yemlerinin sağlanması, kafeslerin temizlenmesi ve kontrolü

merkezin veteriner hekimi ve deneyimli personelleri tarafından yapıldı.

Sıçanlar; kontrol (K), sham (S) ve çalışma (Ç) grupları olarak üç grupta

incelendiler. Kontrol grubunda 20, sham grubunda 35 ve çalışma grubunda 120 sıçan vardı.

Çalışma grubundaki 120 sıçan altı alt gruba ayrıldı. Bu gruplardaki sıçanların hepsine

unilateral üreter ligasyonu yapılarak üreter obstrüksiyonu sağlandı (Şekil 1). Birinci alt

gruptaki sıçanlar (Ç1) ligasyondan bir gün sonra, ikinci alt gruptaki sıçanlar (Ç2)

ligasyondan yedi gün sonra, üçüncü alt gruptaki sıçanlar (Ç3) 14 gün sonra, dördüncü alt

gruptaki sıçanlar (Ç4) 30 gün sonra, beşinci alt gruptaki sıçanlar (Ç5) 60 gün sonra ve

altıncı alt gruptaki sıçanlar (Ç6) 90 gün sonra sakrifiye edildiler. Sıçanların gruplara göre

dağılımı Tablo 1’de gösterilmiştir.

Şekil 1. Üreter ligasyonunun uygulanması (in vivo)

Tablo 1. Çalışmaya alınan sıçanların gruplara göre dağılımı

Denek Grubu Sayı (n)

Kontrol Grubu 20

Çalışma Grubu 1 20

Çalışma Grubu 2 20

Çalışma Grubu 3 20

Çalışma Grubu 4 21

Çalışma Grubu 5 18

Çalışma Grubu 6 21

Sham Grubu 1 7

Sham Grubu 2 7

Sham Grubu 3 7

Sham Grubu 4 5

Sham Grubu 5 4

Sham Grubu 6 5

Üreter ligasyonundan önce sıçanlara, anestezi için %2’lik Ksilazine hidroklorür

(Rompun) 6 mg/kg ve Ketamin hidroklorür (Ketalar) 75 mg/kg kombinasyonu

intraperitoneal (ip) olarak uygulandı. Anestezi aldıktan sonra sıçanlar çentikleme yöntemi

ile kulakları delinerek numaralandırıldı. Karın bölgeleri tıraş edildikten sonra ameliyat

masasına supin pozisyonunda yatırıldı. %10 povidon-iyot ile operasyon alanı silindikten

sonra karın alt kısımlarına yapılan 3 cm’lik insizyonla cilt, ciltaltı, fasia ve periton açıldı.

Mesane bulunduktan sonra sol üreterovezikal bölge disseke edildi ve No 3/0 ipek ile üreter

ligatüre edildi (Şekil 1). Sham grubundaki 35 sıçana da aynı işlem uygulandı fakat

üreterleri ligatüre edilmedi. Daha sonra periton ve fasiya 4/0 kromik ile, cilt ise 3/0

polipropilen ile sütüre edildi. Kontrol grubundaki 20 adet sıçan aynı şekilde açıldıktan

sonra sol üreterleri ve böbrek pelvisleri eksize edildikten sonra servikal dislokasyon

uygulanarak sakrifiye edildiler. Çalışma ve Sham grubundaki sıçanlara postoperatif

analjeziyi sağlamak amacıyla Meperidin HCl 5-10 mg/kg i.p uygulandı ve anestezik ajanın

etkisi geçtikten sonra yem ve su verildi. Postoperatif yedi gün povidon-iyot ile pansuman

uygulandı ve yedinci günde sütürleri alındı. Deneklerde postoperatif olarak ortaya çıkan

yara yeri enfeksiyonları ve abseleri, abse drenajı ve antibiyotik tedavisi (50 mg/kg

Sefazolin sodyum, peroral) ile takip edildi.

Ç1 ve S1 grupları postoperatif birinci gün, Ç2 ve S2 grupları postoperatif yedinci

gün, Ç3 ve S3 grupları postoperatif 14. gün, Ç4 ve S4 grupları postoperatif 30. gün, Ç5 ve

S5 grupları postoperatif 60. gün ve Ç6 ve S6 grupları postoperatif 90. gün anestezi altında

servikal dislokasyon uygulanarak sakrifiye edildiler. Median abdominal 5 cm’lik insizyonla

katlar açıldı, ligature edilen üreter bulundu ve böbrek pelvisi dahil eksize edildi.

Spesmenler formol içeren flakonlara alındı ve histopatolojik inceleme yapılmak üzere

+4oC’de saklandı.

Histopatolojik inceleme: 5 µ kalınlığında kesilen parafin kesitler etüvde 60 oC’de

parafin eriyinceye kadar tutulduktan sonra ksilol içerisinden geçirilip distile suyla

yıkanarak deparafinize edildi. Kesitler pH 7.2 ile 7.4 arasında olan PBS (Fosfat Tamponlu

Tuzlu Su) solüsyonunda üç dakika bekletildikten sonra %3’lük hidrojenperoksit

damlatılarak beş dakika beklendi. Tekrar PBS’de dokular yıkandıktan sonra 6 mol üre

solüsyonu içinde 10 dakika mikrodalganın medium konumunda 95 oC’de inkübe edildi.

Dokular tekrar oda ısısına gelinceye kadar yaklaşık 30 dakika bekletildi. Tekrar PBS ile

yıkandı, dokular kurutulmadan 1:10 oranında dilüe edilen c-kit PAB (c-kit Ab-1 Polyklonal

Rabbit IgG Cat # PC 34 oncogene. 100 µg Lot # D04579-6) damlatılarak iki saat inkübe

edildi. PBS ile yıkanarak kurutulmadan biotinylated link (Anti-Mouse and Anti-Rabbit Ig

Code No-K0672) damlatılarak 20 dakika inkübe edildi. PBS ile yıkandıktan sonra dokular

kurutulmadan Streptavidin HRP (Dako,for LSAB 2 system HRP) damlatılarak 30 dakika

inkübe edildiler. PBS’lerle yıkanan dokular kurutulmadan AEC substrate Chromogen

Ready-to-use (Code No-K0672) damlatılarak 5-15 dakika arasında tutuldu. Bu aşamada

olgunlaşma mikroskop altında gözlemlendi. Boyanma gerçekleştikten sonra dokular çeşme

suyu altında yıkandı. Mayer hematoksilende 1-2 dakika tutularak zıt boya yapıldıktan sonra

dokular yeniden çeşme suyunda yıkandı. Dako Ready to-use (Faramount, Aqueous Code

No-S3025) mounting medium ile kapatılan dokular mikroskop altında incelemeye hazır

hale getirildi.

Mast hücrelerinin de c-kit + boyanma özellikleri olduğundan bu hücreler Cajal

hücrelerinin histopatolojik incelemesi yapılmadan önce toluidin mavisi kullanılarak Cajal

hücrelerinden ayırdedildi, daha sonra pH 3 seviyesinde 0.5 gram toluidin ve 100 cc distile

su ile toluidin mavisi solüsyonu elde edildi. Beş µ kalınlığındaki parafin kesitler

deparafinize edilip toluidin mavisi solüsyonuna konuldu. Onbeş dakikalık inkübasyon

periyodundan sonra çeşme suyunda yıkanarak kurutulup ksilolde 5 dakika bekletildi.

Dokular etanolle kapatıldıktan sonra mikroskop altında incelemeye alındı.

Eksize edilen üreterden hazırlanan kesitler 100-200-400’lük mikroskobik büyütme

alanlarında histopatolojik incelemeye alındı. Submukozal tabakadaki Cajal hücreleri ayrı

ayrı sayıldı ve morfolojileri değerlendirildi. Kontrol grubundaki bulgularla çalışma

grubundaki bulgular istatistiksel olarak karşılaştırıldığı gibi, çalışma gruplarındaki bulgular

ile sham gruplarındaki bulgular da birbirleriyle karşılaştırıldılar. Cajal hücreleri 10 ayrı 200

büyütme alanında toplam sayı olarak ifade edildi.

İstatistiksel Analiz: Verilerin istatistiksel analizi Statistical Package for Scial

Sciences (SPSS) for Windows 11.00 programı ile nonparametrik testler kullanılarak

yapıldı. İkili grupların karşılaştırılmalarında Mann-Whitney U Testi kullanıldı. Analizlerde

p< 0.05 değerleri anlamlı kabul edildi.

4. BULGULAR

Erken postoperatif dönemde (0-7 gün) 4 (% 2.5) deneğin insizyon yerinde abse

saptandı. Bu deneklerin insizyon hattındaki sütürler alınarak abseleri drene edildikten sonra

50 mg/kg dozunda i.p sefazolin sodyum başlandı.

Geç postoperatif dönemde (7. günden sonra) abse drenajı yapılan 2 adet sıçan

eksitus oldu. Bunlardan başka 2 adet sıçan da bilinmeyen nedenlerden dolayı eksitus oldu.

Başka herhangi bir komplikasyona rastlanmadı.

Sakrifiye edildikten sonra yapılan makroskopik incelemede tüm deneklerde değişik

derecelerde hidroüreteronefroz saptandı (Şekil 2, 3). Bu deneklerin 21 (%12)’inde

pyonefroz olduğu da görüldü.

Şekil 2. Üreter ligasyonu sonrası üreterohidronefroz (in vivo)

Şekil 3. Üreter ligasyonu sonrası üreterohidronefroz (in vitro) Mikroskopik incelemede Hematoksilen&Eozin (H&E) ile boyanan doku örnekleri

Şekil 4 ve Şekil 5’te gösterilmiştir.

Şekil 4. H&E X 100: Obstruksiyon sonrası 14. gün üreter ve mononükleer iltihap hücreleri

Şekil 5. H&E X 100: Obstruksiyon sonrası 30. gün böbrek parankim dokusu, glomerüller arası mononükleer iltihap hücreleri

Şekil 6. Anti c-kit x 100: Obstruksiyon sonrası 1. günde üreter ve mononükleer iltihap hücreleri

Mikroskopik incelemede Cajal hücreleri immünohistokimyasal boyamada

kullanılan AEC kromojen nedeniyle kahverenginde göründüler (Şekil 6, 7, 8, 10, 11, 12).

Anti c-kit ile boyanan bu hücreler radyal olarak dallanma içeren uzantılar içermekte idi.

Submukozal bölgede yerleşen Cajal hücrelerinin c-kit ekspresyonu yaptığını bildiğimiz

mast hücrelerinden ayırt edilmesi için aynı kesitlerin toluidin boyası ile karşılaştırmalı

incelemeleri yapıldı. Mast hücrelerinin morfolojik olarak yuvarlak oval şekli ve

metakromatik granüler sitoplazmaları ile mavi-mor renkte boyanarak farklı bir görünüme

sahip oldukları görüldü. Bu granüllerin proteoglikanları içerdikleri ve bunların da histamin

ve heparine bağlandıkları bilinmektedir. C-kit + hücrelerin çoğu submukozadaki sinir

pleksusları çevresinde yer almaktaydı. Çalışmamızda Cajal hücre sayılarının gruplara göre

dağılımı Tablo 2’de gösterilmiştir.

Şekil 7. Anti c-kit x 200: Obstruksiyon sonrası 7. günde üreterde submukozal c-kit + Cajal hücreleri

Şekil 8. Anti c-kit x 400: Obstruksiyon sonrası 14. günde üreterde submukozal c-kit + Cajal hücreleri Tablo 2. Gruplara göre 10 ayrı 200 büyütme alanında toplam Cajal hücresi sayılarının dağılımı

N K Ç1 S1 Ç2 S2 Ç3 S3 Ç4 S4 Ç5 S5 Ç6 S6 1 6 12 5 19 3 32 5 3 2 18 18

2 3 9 9 8 6 3 6 12 9 6 15

3 4 19 4 2 7 15 4 14 10 17 9

4 5 10 3 3 3 13 5 5 9 12 18

5 5 13 9 4 1 43 5 10 13 18 6

6 2 9 4 1 17 6 3 25 14 19

7 6 11 3 2 33 2 5 12 9

8 10 10 16 5 9 5 1

9 6 18 3 9 23 12 10

10 8 16 5 8 8 6 4

11 4 26 5 5 25 3

12 2 12 14 171 4

13 5 13 1 50 7

14 3 11 5 10 13

15 2 7 22 14 9

16 4 10 37

17 4 6 19

18 1 8

19 4

20 7

Mikroskopik inceleme esnasında Ç1’de 2, Ç2’de 4, Ç3’te 1, Ç4’te 9, Ç5’te 5, S5’te

4, Ç6’da 10 ve S6’da 5 patoloji örneğinde immuno histokimyasal yöntemlerle boyanmış

üreter dokusuna rastlanmadı.

Çalışmamızda, kontrol grubunda Cajal hücre sayısı ortalaması 4.55±2.21, Ç1’de

12.47±4.92, Ç2’de 7.40±6.88, Ç3’te 21.16±19.03, Ç4’te 12.63±8.16, Ç5’te 10.40±5.09, Ç6

‘da 10.90±6.33, S1’de 5.67±2.65, S2’de 5.00±5.31, S3’de 4.28±1.38, S4’te 8.60±4.03

olarak bulundu. Ortanca değer olarak ise kontrol grubunda 4.00, Ç1’de 11.00, Ç2’de 5.00,

Ç3’te 13.50, Ç4’te 10.00, Ç5’te 12.00, Ç6’da 9.50, S1’de 4.5, S2’de 3.00, S3’te 5.00, S4’te

9.00 olarak bulundu (Şekil 9). Gruplara göre biyoistatiksel olarak hesaplanan değerler

Tablo 3’de gösterilmiştir.

Tablo 3. Gruplar için 10 ayrı 200 büyütme alanında toplam Cajal hücresi sayılarına göre biyoistatiksel hesaplamalar

GRUP N Ortalama Standart sapma Ortanca Minimum Maksimum

K Kontrol 20 4.5500 2.21181 4.0000 1.00 10.00

Ç1 1. gün 17 12.4706 4.92592 11.0000 6.00 26.00

Ç2 7.gün 15 7.4000 6.88477 5.0000 1.00 22.00

Ç3 14. gün 18 21.1667 19.03943 13.5000 3.00 7100

Ç4 30. gün 11 12.6364 8.16422 10.0000 3.00 25.00

Ç5 60. gün 15 10.4000 5.09622 12.0000 3.00 18.00

Ç6 90. gün 10 10.9000 6.33246 9.5000 1.00 19.00

S1 1. gün sham 6 5.6667 2.65832 4.5000 3.00 9.00

S2 7. gün sham 8 5.0000 5.31843 3.0000 1.00 17.00

S3 14. gün sham 7 4.2857 1.38013 5.0000 2.00 6.00

S4 30. gün sham 5 8.6000 4.03733 9.0000 2.00 13.00

Toplam 132 10.1970 9.84028 8.0000 1.00 71.00

Kontrol grubu ile çalışma grupları Mann-Whitney U Testi ile karşılaştırıldığında,

Ç2 grubu hariç diğer çalışma gruplarında 10 ayrı 200 büyütme alanında toplam Cajal hücre

sayısı ortalama ve ortanca değerlerinde kontrol grubuna göre anlamlı bir artma olduğu

saptandı (p<0.05). Kontrol grubuna göre Ç2’de saptanan ortalama ve ortanca değerlerdeki

artış istatiksel olarak anlamlı bulunmadı (p>0.05). Aynı yöntemle çalışma grupları ile

sham grupları karşılaştırıldığında, Ç1, Ç2, Ç3 gruplarında saptanan ortalama ve ortanca

değerlerdeki artış istatiksel olarak anlamlı kabul edildi (p<0.05). Ancak Ç4’te saptanan

ortalama ve ortanca değerlerdeki artış istatiksel olarark anlamlı bulunmadı (p>0.05). Tüm

gruplar için hesaplanan istatiksel değerler ve karşılaştırmalar Tablo 4 ve Tablo 5’te

gösterilmiştir.

Tablo 4. 10 ayrı 200 büyütme alanında toplam Cajal hücresi sayıları açısından kontrol grubu ile çalışma gruplarının karşılaştırılması ve p değerleri

GRUP N Ortalama Standart sapma Ortanca Minimum Maksimum P değeri

K Kontrol 20 4.5500 2.21181 4.0000 1.00 10.00

Ç1 1. gün 17 12.4706 4.92592 11.0000 6.00 26.00 0.000

Ç2 7.gün 15 7.4000 6.88477 5.0000 1.00 22.00 0.681

Ç3 14. gün 18 21.1667 19.03943 13.5000 3.00 71.00 0.000

Ç4 30. gün 11 12.6364 8.16422 10.0000 3.00 25.00 0.001

Ç5 60. gün 15 10.4000 5.09622 12.0000 3.00 18.00 0.000

Ç6 90. gün 10 10.9000 6.33246 9.5000 1.00 19.00 0.005

Tablo 5. 10 ayrı 200 büyütme alanında toplam Cajal hücresi sayıları açısından sham grupları ile çalışma gruplarının karşılaştırılması ve p değerleri

GRUP N Ortalama Standart sapma Ortanca Minimum Maksimum P

değeri Ç1 1. gün 17 12.4706 4.92592 11.0000 6.00 26.00 0.001 S1 1. gün sham 6 5.6667 2.65832 4.5000 3.00 9.00 Ç2 7.gün 15 7.4000 6.88477 5.0000 1.00 22.00 0.392 S2 7. gün sham 8 5.0000 5.31843 3.0000 1.00 17.00 Ç3 14. gün 18 21.1667 19.03943 13.5000 3.00 71.00 0.001

S3 14. gün sham 7 4.2857 1.38013 5.0000 2.00 6.00

Ç4 30. gün 11 12.6364 8.16422 10.0000 3.00 25.00 0.510

S4 30. gün sham 5 8.6000 4.03733 9.0000 2.00 13.00

Toplam 87 11.3793 11.36216 9.0000 1.00 71.00

0

2

4

6

8

10

12

14

Kontrol1.gün

7. gün14. gün

30. gün60. gün

90. gün

ÇalışmaSham

Şekil 9. Cajal hücre sayısı gruplara göre dağılımı (ortanca)

Şekil 10. Anti c-kit x 200: Obstruksiyon sonrası 30. günde üreterde submukozal c-kit + Cajal hücreleri

Şekil 11. Anti c-kit x 400: Obstruksiyon sonrası 60. günde üreterde submukozal c-kit + Cajal

hücreleri

Şekil 12. Anti c-kit x 100: Obstruksiyon sonrası 90. günde üreterde submukozal c-kit + Cajal hücreleri

5. TARTIŞMA

İlk olarak 1893 yılında CIH barsakta primitif nöron hücreleri olarak tanımlanmış,

daha sonra da bu hücrelerin sinirler ve barsak düz kas hücreleri ile ilişkili olduğu

bildirilmiştir.1, 26 Cajal hücreleri GIS’de sinir ucu ile düz kas hücreleri arasında yer alan ve

peristaltik hareket için gereken yavaş elektiksel dalga iletiminden sorumlu pacemaker

hücreler olarak gösterilmişlerdir.2, 5, 6 Peristaltik hareketlerin bozukluğu ile seyreden

Hirschsprung’s Hastalığı, İnfantil Hipertrofik Pilor Stenozu, Yavaş Geçişli Konstipasyon

gibi GIS hastalıklarında c-kit immunoreaktivitesinde azalma ve Cajal hücre dağılımlarında

farklılıklar görülmüştür.2, 7-9 İmaizumi ve Hama 1969 yılında kuşların taşlığında, Stach

1972 yılında sıçan kolonunda, Duchon ve arkadaşları 1974 yılında köpek ince barsağında,

Yamamato 1977 yılında fare ve yarasaların ince barsağında ve Faussone-Pellegrini 1977

yılında insan midesinde ve distal özefagus sfinkterinde Cajal hücrelerinin

göstermişlerdir.27-32 Roman ve arkadaşları 1975 yılında kedi özefagusunda sinir lifleri ile

Cajal hücreleri arasında yakın ilişki bulunduğunu bildirmişlerdir.33 1982 yılında Thuneberg

ve Rumessen sıçan ince barsaklarında, myenterik pleksusu alanında CIH göstermiş, ince

barsak duvarındaki variköz sinir uçları ile Cajal hücreleri arasında bağlantılar

tanımlamıştır.34

1977 ve 1985 yıllarında Faussone-Pellegrini ve Cortesini akalazyada, insan distal

ösefagusunda TEM altında CIH organellerinde azalma, ağsı bağlantılarda bozulma

olduğunu ve hipertansif sfinkter durumlarında CIH mitokondri ve düz endoplazmik

retikulumda artma olduğunu göstermişlerdir.28, 62 Rumessen 1996 yılında yaptığı çalışmada

ülseratif kolitli hastalarda CIH’lerde lipofusinik cisimlerin arttığını ve ultrayapısal

değişikliklerin olduğunu göstermiştir.63 Yapılan bir çalışmada kolonda submukozanın dış

kenarında, musküler tabakada ve myenterik pleksusun çevresinde c-Kit immunoreaktivitesi

görüldüğü ancak Hirschsprung’s hastalığında aganglionik segmentlerde bu aktivitenin

görülmediği bildirilmiştir.7, 8 Vanderwinden ve arkadaşları çalışmalarında İnfantil

Hipertrofik Pilor Stenozu’nda c-kit immünoreaktivitesinin dokunun büyük bir kısmında

görülmediğini bildirmişlerdir.64 Yavaş geçişli konstipasyonlu hastaların sigmoid kolon

örneklerinde tüm katlarda CIH miktarında azalma olduğu da gösterilmiştir.65 Kronik

idiopatik intestinal psödoobstrüksiyon hastalığının myopatik formunda TEM ile yapılan

çalışmalarda CIH-DMP’nin yok olduğu ve CIH-MGP’nin normal sayıda ve morfolojide

olduğu tespit edilmiştir.48 Bu tip peristaltizmin bozulduğu hastalıklarda yapılan

çalışmalarda, CIH’lerin sayıca azaldığı ve morfolojik dağılımlarında değişmeler olduğu

gösterilmiştir. Bu nedenle motilite değişikliklerinde Cajal hücrelerinin ultrayapısının ve

patolojik değişikliklerinin değerlendirilmesi hastalığın aydınlatılmasında önemli rol

oynayacaktır. Ayrıca GIS stromal tümörlerinin Cajal hücrelerinden kaynaklandığına veya

bu yönde farklılaşma gösterdiğine de inanılmaktadır.45, 66 Kindblom ve arkadaşları

tarafından TEM altında yapılan bir çalışmada tüm GIS stromal tümörlerinin CIH’nin

ultrayapısal karekteristiğini sergileyen hücreler içerdiği gösterilmiştir.58

Son yıllarda patolojik ve immünohistokimyasal tanı yöntemlerindeki gelişmeler

ile birlikte üriner sistemde Cajal hücrelerinin lokalizasyonu, miktarı, fonksiyonu ve üriner

sistem hastalıklarının patofizyolojisindeki yeri ile ilgili çalışmalar giderek artan sıklıkta

yapılmaktadır. Üriner sistemde ilk defa 1999 yılında Klemm ve arkadaşları tarafından

yapılan bir çalışmada, kobayların üst üriner sisteminde morfolojik ve elektrofizyolojik

özellikleri açısından Cajal benzeri hücreler gösterilmiştir.67 Burton ve arkadaşlarının

yaptığı bir çalışmada sıçan, fare ve domuzlarda vaz deferens submukozasında ATP bağımlı

kanallarda Cajal hücrelerinin P2X2 reseptörlerini göstermişlerdir.68 1983 yılında Ohkawa

kobay prostatında spontan elektriksel aktivite olduğunu saptamış ve daha sonra 2002

yılında Exintaris ve arkadaşları kobay prostatında düz kas stroması ile glandüler tabaka

arasında c-kit immünoreaktif hücrelerin olduğunu, bu hücrelerin prostat düz kası ve akson

demetleriyle yakın ilişkide olduğunu, yavaş dalgalı spontan elektriksel aktivitenin

tetikleyici pacemaker’ı olabileceğini ve glandüler sekresyonun asiner hücrelerden prostatın

major ve minor kanallarına ve buradan da üretraya transportundan sorumlu olabileceğini

düşünmüşlerdir.12, 35 2002 yılında Mc. Closkey ve arkadaşları kobay mesanesinde düz kas

demetleri sınırında paralel olarak uzanan, sinir hücreleri ile yakın ilişkili, kolinerjik

stimulasyona cevap olarak veya spontan olarak Ca+2 dalgalarını ateşleyerek sinyallerin sinir

hücrelerinden düz kas hücrelerine iletiminde rol oynayan Cajal hücrelerinin varlığını

saptamışlardır.13 Sergeant tarafından yapılan bir çalışmada, tavşan üretrasında başlıca

üriner kontinans ve tonus gelişiminde rol aldığı düşünülen ve pacemaker aktivitesine sahip

interstisyel hücreler olduğu gösterilmiştir.14 Turunç ve arkadaşlarının 2003 yılında

sıçanlarda yaptığı çalışmada obstrüksiyon sonrasında vaz deferensin submukozal ve

musküler tabakalarındaki Cajal hücresi sayılarında üçüncü ayda azalma olduğu tespit

edilmiştir.11 Solari ve arkadaşlarının 2003 yılında yaptığı çalışmada insan üreteropelvik

bileşkesinde çok sayıda c-kit pozitif Cajal hücresi olduğu, bu hücrelerin üreter

peristaltizmden sorumlu olduğu ve üreteropelvik bileşke obstrüksiyonlarında sayılarının

oldukça az veya hiç olmadığı tespit edilmiştir.10

Bizim çalışmamızda, kontrol grubunda 10 ayrı 200 büyütme alanında ortalama

Cajal hücre sayısı 4.55±2.21 iken üreter ligasyonundan sonraki 1., 14., 30., 60. ve 90.

günlerde bu sayıların ortalama 12.47±4.92, 21.16±19.03, 12.63±8.16, 10.40±5.09 ve

10.9±6.33 olarak bulunması obstrüksiyondan sonra üreteropelvik bölgede submukozal

seviyede Cajal hücre sayılarında anlamlı bir artış olduğunu göstermektedir. İlk günlerdeki

Cajal hücre artışı erken dönemde artmış peristaltik aktiviteye cevap olarak Cajal hücre

prekürsörlerindeki farklılaşma ile açıklanabilmektedir. Bununla beraber geç dönemlerde

peristaltizmin azalmasına rağmen bu artışın devam etmesi, kronik obstrüksiyonlarda Cajal

hücrelerinin nöromodülatör rolünün uzamış olarak devam ettiğini düşündürmektedir.

Ancak üreter ligasyonundan 7 gün sonra Cajal hücre sayısında anlamlı bir farklılık

saptanmamasının nedeni açıklanamamıştır. Üreter obstrüksiyonunun Cajal hücre

morfolojisine etkileri tam olarak bilimemektedir. Bizim çalışmamızda da ışık mikroskobu

ile yapılan değerlendirmede, Cajal hücrelerinin morfolojik yapısında farklılık

saptanmamıştır ancak TEM kullanılmadığı için Cajal hücrelerinin ultrastrüktürel yapısı ile

ilgili değerlendirme yapılamamıştır. Pellegrini ve Cortesini TEM ile yaptıkları

çalışmalarda GIS’de motilite bozukluğu ile giden akalazya, hipertansif distal özefagus

sfinkteri gibi hastalıklarda Cajal hücre morfolojisinde farklılıklar saptamışlardır.28, 62 Bu

nedenle üriner sistemde TEM ile yapılacak yeni çalışmalar Cajal hücrelerinin, üriner sistem

obstrüksiyonlarda morfolojik açıdan değerlendirmesine olanak sağlayacaktır.

6. SONUÇLAR

Cajal hücrelerinin, GIS’te olduğu gibi ürogenital sistemde de motilitenin

düzenlenmesinde rolü olduğunu gösteren çalışmalar ışığında yaptığımız çalışmada, distal

üreter obstrüksiyonu sonrası erken ve geç dönemde üreteropelvik bölgede, submukozal

seviyede Cajal hücrelerinde anlamlı artış saptanması bu hücrelerin motilite ile yakından

ilişkili olduğunu göstermiştir. Ancak ışık mikroskobu ile Cajal hücrelerinin morfolojisinde,

obstrüksiyon sonrasında değişiklik saptanmamıştır.

Bu bulgular, üreterde Cajal hücrelerini inceleyecek ileri çalışmalar çalışmalar için

bir kaynak oluşturabilir.

7. KAYNAKLAR

1. Cajal S R. Sur les ganglions et plexus nerveux d’intestin (Abstract). CR Soc Bio, 1893; 5: 217-223

2. Der-Slaphet T, Malysz J, Hagel S, Arsenault L, Huizinga J D. Interstitial cells of Cajal direct normal propulsive contractile activity in the mouse small intestine. Am Gastroenterol Ass, 1998; 114: 724-736

3. Lecoin L, Gabella G, Le Dourain N. Origin of c-kit positive interstitial cells in the avain bowel. Development, 1996; 122: 725-733

4. Young H M, Ciampoli D, Southwell B R, Newgreen D F. Orign of interstitial cells of Cajal in the mouse intestine. Dev Biol, 1996; 96: 97-107

5. Lammers E P J W, Ahmad H R, Arafat K. Spatial and temporal variations in pacemaking and conduction in the isolated renal pelvis. Am Physiol Soc, 1996; F: 567-574

6. Sanders M K. A case for interstitial cells of Cajal as pacemakers and mediators of neurotransmission in the gastrointestinal tract. Gastroenterology, 1996; 111: 492-515

7. Rolle U, Piotrowska P A, Nemeth L, Puri P. Altered distribution of interstitial cells of Cajal in Hirschsprung's disease. Arch Pathol Lab Med, 2002; 126: 928-933

8. Vanderwinden J M, Rumessen J J, Liu H, Descamps D, De Laet M H, Vanderhaegen J J. Interstitial cells of Cajal in human colon and in Hirschsprung's disease. Gastroenterology, 1996; 111: 901-910

9. Isozaki K, Hirota S, Miyagawa J I, Taniguchi M, Shinomura Y, Matsuzawa Y. Defiency of c-kit positive cells in patients with a myopathic form of chronic idiopatic intestinal pseudo-obstruction. Am J Gastroenterol, 1997; 92 (2):232-234

10. Solari V, Piotrowska P A, Puri P. Altered expression of interstitial cells of Cajal in congenital ureteropelvic junction obstruction. J Urology, 2003; 170: 2420-2422

11. Turunç T. Sıçan vaz deferenslerindeki obstrüksiyonun Cajal hücreleri üzerine etkileri. Uzmanlık Tezi. Çukurova Üniversitesi Üroloji Anabilim Dalı, Adana, 2003.

12. Betty Exintaris B, Klemm F M, Lang J R. Spontanous slow wave and concractile activity of the guinea pig prostate. J Urology, 2002; 168: 315-322

13. Mc.Closkey D K, Gurney M A. Kit positive cells in the guinea pig bladder. J Urology, 2002, 168; 832-836

14. Sergeant, G P, Hollywood M A, Mc Closkey K D, Thornbury K D, McHale N G Specialised pacemaking

cells in the rabbit urethra, J Physiol, 2000; 526: 359 15. Tanagho E A, McAninch J W. Smith’s General Urology. 16th Ed, San Francisco: McGraw-Hill , 2004; 1: 1-

17 16. Walsh C P, Retik B A, Vaughan D E, Wein A C. Campbell’s Urology. 8th Ed, USA: Elsevier Science, 2002;

2: 1735-1765 17. Junqueria C J, Carneiro J, Kelley O R. Temel Histoloji. 7. baskı, İstanbul: Barış Kitabevi, 1992; 437-461

18. Guyton C A. Tıbbi Fizyoloji. 7. baskı, İstanbul: Merk Yayıncılık, 1987; 2: 649-664 19. Tanagho E A, McAninch J W. Smith’s General Urology. 16th Ed, San Francisco: McGraw-Hill, 2004; 35:

560-575 20. Notley R. G. The structural basis for normal and abnormal ureteric motility. Ann R Coll Surgery, England,

1971; 49: 250-267 21. Hana M K, Jeffs R D, Sturgess J M. Ureteral structure and ultrastructure: II. Conjenital ureteropelvic junction

obstruction and primary obstructive megaureter. J Urology, 1976; 116: 725-730. 22. Murakuma M, Nonomura K, Yamashita T, Ushiki T, Abe K, Koyanagi T. Structural change of collagen

components and diminution of nerves in congenital ureteropelvic junction obstruction. J Urology, 1997; 157: 1963-1968

23. Antonakopoulos N G, Fuggle J W, Newman J, Considine J, O'Brien M J. Idiopathic hydronephrosis. Arch

Pathol Lab Med, 1985; 109: 1097-1101 24. Bigler J A. Anomalies of the uriner tract in children. AJDC, 1929; 38:960-967 25. Williams D I., Karlaftis C M. Hydronephrosis due to pelvi-ureteric obstruction in the newborn. Br J Urology,

1966; 38: 138-144

26. Cajal S R. Histologie du systeme nerveux de I’homme et des vertebres (Abstract). Maloine, 1911; 2: 891-942 27. Faussone-Pellegrini M S, Thuneberg L. Guide to the identification of interstitial cells of Cajal. Microsc. Res.

Tech, 1999; 47(4): 248-266 28. Faussone Pellegrini M S, Cortesini C, Romagnoli P. Sull’ultrstruttura della tunica musculare della porzione

cardiale dell’esofago e dello stomaco umano con particolare riferimento alle considtte cellule interstiziali del Cajal. Arch It Anat Embriol, 1977; 82: 157-177

29. Imaizumi M, Hama K. An electromicroscopic study on the interstitial cells of the gizzard in the love bird

(uroloncha domestica). Z Zellforscch Mikrosk Anat. 1969; 97: 351-357 30. Stach W. Der Plexus Entericus Extremus des Dickdarmes und seine Beziehungen zu den Insterstitiellen Zellen

(Cajal) Z Mikosk Anat Forsch, 1972; 85: 245-272. 31. Duchon G, Henderson R, Daniel E E. Circular muscle layers in the small intestine. Int. Symp. Gastrointest,

1973; 635-646 32. Yamamoto M. Electron microscopic studies on the innervation of the smooth muscle and the interstitial cell of

Cajal in the small intestine of the mouse and bat. Arch Histol Jpn, 1977; 40: 171-201 33. Roman C, Gonella J, Niel J P, Condamin M, Miolan J P. Effects de la stimulation vagale et de L’ adrenaline

sur la musculeuse lise du bas oesophage du chat (Abstract). Inserm, 1975; 50: 415-422 34. Thuneberg L, Rumessen J J, Mikkelsen H B. Interstitial cells of Cajal- an intestinal impulse generation and

conduction system? Scand J Gastroenterol 1982; 71: 143-144 35. Ohkawa H. Symphatetic neuromusculer transmission in the smooth muscle of guinea-pig prostate gland. Int J

Fertil, 1983; 28: 68

36. Berezin I, Huizinga J D, Daniel E E. Interstitial cells of Cajal in the canin colon: a special communication network at the iner order of the circular muscle. J Comp Neurol, 1988; 273: 42-51

37. Ward S M, Morris G, Reese L, Wang X-Y, Sanders K M. Interstitial cells of Cajal mediate enteric

inhibitory neurotransmission in the lower esophageal and pyloric sphincters. Gastroenterology, 1998; 115: 314-329

38. Burns AJ, Lomaw A E, Torihashi S, Sanders K M. Interstitial cells of Cajal mediate inhibitory

neurotransmission in the stomach. Proc Natl Acad Sci USA, 1996; 93: 1208-12013 39. Matini P, Faussone-Pellegrini M S. Ultrastructural localisation of neuronal nitric oxide synthase-

immunoreactivity in the rat ileum. Neurosci Lett, 1997; 229: 46-48 40. Kenny S E, Connell G, Woodward M N, Llyod D A, Gosden C M, Edgar D H, Vaillant C. Ontogeny of

interstitian cells of Cajal in the human intestine. J Ped Surg, 1999; 34(8): 1241-7 41. Rumessen J J, Thuneberg L. Pacemaker cell in the gastrointestinal tract: Insterstitial cells of Cajal. Scand J

Gastroenterol Suppl, 1996; 216: 82-94 42. Rumessen J J, Thuneberg L, Mikkelsen H B. Plexus muscularis profundus and associated, interstitial cells.

II: Ultrastructural studies of Mouse small intestine. Anat Rec, 1982; 223: 129-146 43. Komuro T. Re-evaluation of fibroblasts and fibroblast-like cells. Anat Embryol, 1990; 182: 103-112 44. Torihashi S, Kobyashi S, Gerthoffer W T, Sanders K M. Interstitial cells in deep muscular plexus of canine

small intestine may be specialized smooth muscle cells. Am J Physiol, 1993; 265: G638-G645 45. Sircar K, Hewlett B R, Huizinga J D, Chorneyko K, Berezin I, Riddell R H. Insterstitial cells of Cajal as

precursors of gastrointestinal stromal tumors. Am J Surg. Pathol, 1999; 23(4): 377-89 46. Thuneberg L. Interstitial cells of Cajal: Intestinal pacemaker cells. Adv Anat Embryol Cell Biol, 1982; 71: 1-

130 47. Mikkelsen H B, Thuneberg L, Wittrup I H. Selective double staining of the interstitial cells of Cajal and

macrophage-like cells in the small intestine by an improved supravital methylene-blue technique combined with FITC-dextran uptake. Anat Embryol, 1990; 178: 191-195

48. Faussone-Pellegrini M S, Matini P. The interstitial cells of Cajal of the rat stomach. A light and electrone

microscope study. It J Anat Embryol, 1995; 100: 385-392 49. Komuro T, Tokui K, Zhou D S. Identification of the interstitial cells of Cajal. Histol Histopathol, 1996;

11(3): 769-786 50. Ward S M, Burke E P, Sanders K M. Use of rhodamine 123to label and lesion interstitial cells of Cajal in

canine colonic circular muscle. Anat Embryol, 1990; 182: 215-224 51. Xue C, Ward S M, Shuttleworth C W, Sanders K M. Identification of interstitial cells in canine proximal

colon using NADH diaphorase histochemistry. Histochemistry, 1993; 99: 373-384 52. Fang S, Christensen J. Manganase superoxide dismutase and reduced nicotinamid adenine dinucleotide

diaphorase colocalize in the rat gut. Gastroenterology, 1995; 109:1429-1436 53. Miller S M, Farrugia G, Schmalzz P F, Ermilov L G, Maines M D, Szurszewski J H. Heme oxygenase 2 is

present in interstitial cell networks of the mouse small intestine. Gastroenterology, 1998; 114: 239-244

54. Torihashi S, Ward S M, Nishikawa S, Nishi K, Kobyashi S, Sanders K M. C-kit-dependent development of

interstitial cells and electrical activity in the murine gastrointestinal tract. Cell Tissue Res, 1995; 280: 97-111 55. Furuya S, Nagata R, Ozaki Y, Furuya K, Nakayama T, Nagahama M. A monoclonal antibody to

astrocytes, subephitelyal fibroblasts of small intestinal villi and intestitial cells of the myenteric plexus layer. Anat Embryol., 1997; 195: 113-126

56. Maeda H, Yamagat A, Nishikawa S, Yoshinaga K, Kobayashi S, Nishi K, Nishikawa S. Requirement of c-

kit for development of intestinal pacemaker system. Development, 1992; 116:369-375 57. Prosser C L, Holzwarth M A, Barr L. Immunocystochemistry of the interstitial cells of Cajal in the rat

intestine. J Auton Nerv Syst, 1989; 27:17-2562. 58. Kindblom L G, Remotti H E, Aldenborg F, Meis Kindblom J M. Gastrointestinal pacemaker cell tumor

(GIPACT): gastrointestinal stromal tumors show phenotypic charesteristics of the intestinal cells of Cajal. Am J Pathol, 1998; 11: 728-734

59. Eaves C, Miller C, Cashman J. Hematopoietic stem cells: inferences in vivo assays. Stem Cells. 1997; 15: 1-

5 60. Wang X-Y, Sanders K M, Ward S M. Relationship between interstitial cells of Cajal and enteric motor

neurons in the murine proximal colon. Cell Tissu Res, 2000; 302: 331-342 61. Kobayashi S, Furness J B, Smith T K, Pompolo S. Histological identification of the interstitial cells of Cajal

in the guinea pig small intestine. Arch Histol Cytol, 1989; 52: 267-286 62. Faussone Pellegrini M S, Cortesini C. The muscle coat of the lower esophageal sphincter in patients with

achalasia and hypertansive sphincter. An electron microscopic study. J Submicrosc. Cytol, 1985; 17: 673-685 63. Rumessen J J. Ultrastructure of interstitial cells of Cajal at the colonic submusculer border in patient with

ulcerative colits. Gastroenterology, 1996; 111: 1447-1455 64. Vanderwinden J M, Liu H, De Laet M H, Vanderhaegen J J. Study of interstitial cells of Cajal in Infantile

Hypertophic Pyloric Stenosis. Gastroenterology, 1996; 111: 279-288 65. Chong-Liang He, Burgart L, Wang L, Pemberton J, Fadok T Y, Szurszewski J, Farruguia G. Decreased

interstitial cell of Cajal volume in patients with slow-transit constipation. Gasroenterology, 2000; 118: 14-21 66. Robinson T L, Sirkar K, Hewlett B R, Chorneyko K, Riddell R H, Huizinga J D. Gastrointestinal stromal

tumors may originate from a subset of CD34-positive interstitial cells of Cajal. Am J Pathol, 2000; 156(4): 1157-1163

67. Klemm M F, Exintaris B, Lang R J. Identification of the cells underlying pacemaker activity in the guinea

pig upper urinary tract. J Physiol, 1999; 519 Pt3: 867-84 68. Burton L D, Housley G D, Salih S G, Jarlebark L, Christie D L, Greenwood D. P2X2 receptor expression

by interstitial cells of Cajal in vas deferens implicated in semen emission. Auton Neurosci, 2000; 84(3): 147-61

8. ÖZGEÇMİŞ

Adı Soyadı : Barış Kuzgunbay

Doğum Tarih ve Yeri : 10. 01. 1976 / Tarsus

Medeni Durumu : Evli

Adres : Güzelyalı Mah, Uğur Mumcu Bulvarı, Akdamar

Apt. D. 16 Seyhan / Adana

Telefon : 0 322 235 90 70, 0 532 744 62 67

Fax : 0 322 338 63 05

E.mail : kuzgunbay33@yahoo.com

Mezun Olduğu Tıp Fakültesi : Hacettepe Tıp Fakültesi

Varsa Mezuniyet Derecesi : -

Görev Yeri : -

Dernek Üyelikleri : Çukurova Üroloji Derneği, AKUD

Alınan Burslar : -

Yabancı Diller : İngilizce, Almanca