T.C. ÇUKUROVA ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTES KULAK BURUN …

T.C. ÇUKUROVA ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ KULAK BURUN BOĞAZ ANABİLİM DALI

SİNONAZAL POLİPOZİSİN ETYOPATOGENEZİNİN

ARAŞTIRILMASINDA SİKLOOKSİJENAZ 2,

VASKÜLER ENDOTELYAL BÜYÜME FAKTÖRÜ,

İNDÜKLENEBİLİR NİTRİK OKSİT SENTETAZ

EKSPRESYONLARININ DEĞERLENDİRİLMESİ VE

STEROİD TEDAVİSİ İLE İLİŞKİSİ

Dr. DEMET YAZICI

UZMANLIK TEZİ

TEZ DANIŞMANI

Doç .Dr. ÜLKÜ TUNCER

Ç.Ü. BİLİMSEL ARAŞTIRMA PROJE NO: TF03LTP14

ADANA-2005

İÇİNDEKİLER İÇİNDEKİLER ……………………………………………………………………………………………….…. i TABLO LİSTESİ ……………………………………………………………………………………………….. ii ŞEKİL LİSTESİ…………………………………………………………………………………………………..iii ÖZET VE ANAHTAR SÖZCÜKLER ……………………………………………………………….…………..v ABSTRACT – KEYWORDS……………………………………………………………………………………..vi TEŞEKKÜR ..........................................................................................................................................................vii 1. GİRİŞ VE AMAÇ …………………………………………………………………………………………….1 2. GENEL BİLGİLER …………………………………………………………………………………………...3 2.1. Paranazal sinüs tanımı ve embriyolojisi.......................... …………………………………………………...3 2.2. Paranazal sinüs anatomisi..................……………………………………………………………………….5 2.2.1 Maksiller sinüs (Highmore’un antrumu) ……………………………………….……………………..5 2.2.2 Frontal sinüs …………………………………………………………………………………………..6 2.2.3 Etmoid sinüsler …………………………………………………………………………………...…..6 2.2.4 Sfenoid sinüs ………………………………………………………………………………………....7 2.3. Paranazal sinüs fizyolojisi ve histolojisi........................ …………..............................................................9 2.4. Nazal poliposis.........………………………………………………………………………………….…..10

2.4.1 Nazal polipsis tanımı…………………………………………………………………..................... 10 2.4.2 Nazal polip epidemiyolojisi………………………………………………………………..……….12 2.4.3 Nazal polip histopatolojisi……………………………………………………………..…………...13 2.4.4 Nazal polip etyopatogenezi………………………………………………………………..………..13 2.4.5 Nazal poliposise eşlik eden hastalıklar………………………………………………….………….17 2.4.6 Stammberger’in nazal polip klinik sınıflandırması…………………………………….…………..17

2.4.7 Nazal poliposis tedavisi…………………………………………………………………….……...19 2.4.7.1 Medikal Tedavi ………………………………………………………………………………….19 2.4.7.2 Cerrahi Tedavi………………………………………………………………………..……….….21 3. GEREÇ VE YÖNTEM …………………………………………………………………………………….23 4. BULGULAR ……………………………………………………………………………………………….31 5. TARTIŞMA ……………………………………………………………………………………………......51 6. SONUÇLAR................... ………………………………………………………………………………......59 7. KAYNAKLAR …………………………………………………………………………………………… 60 8. ÖZGEÇMİŞ ………………………………………………………………………………………………..64

i

TABLO LİSTESİ Tablo no 1: Sitokinler ve büyüme faktölerinin polip patogenezindeki rolleri Tablo no 2: Hastaların yaş, cins, total Ig E değerleri ve Prick testi sonuçları Tablo no 3: Hastaların steroid tedavisi öncesi ve sonrası nazal poliposis evrelendirilmesi Tablo no 4: Hastaların steroid tedavisi öncesi ve sonrası burun tıkanıklığı skorlarının değerlendirilmesi Tablo no 5: Hastaların steroid tedavisi öncesi ve sonrası rinore semptom skorunun değerlendirilmesi Tablo no 6: Hastaların steroid tedavisi öncesi ve sonrası koku kaybı skorunun değerlendirilmesi Tablo no 7:Hastaların steroid tedavisi öncesi ve sonrası geniz akıntısı semptom skorunun değerlendirilmesi Tablo no 8: Hastaların steroid tedavisi öncesi ve sonrası alerjik semptom skorunun değerlendirilmesi Tablo no 9: Hastaların steroid tedavisi öncesi ve sonrası başağrısı semptom skorunun değerlendirilmesi Tablo no 10: Hastaların biyopsi örneklerinde steroid tedavisi öncesi ve sonrası stromal ödem skorunun değerlendirilmesi Tablo no 11: Hastaların biyopsi örneklerinde steroid tedavisi öncesi ve sonrası eosinofili skorunun değerlendirilmesi Tablo no 12: Hastaların biyopsi örneklerinde steroid tedavisi öncesi ve sonrası lenfosit infiltrasyonu skorunun değerlendirilmesi Tablo no 13: Hastaların biyopsi örneklerinde steroid tedavisi öncesi ve sonrası COX-2 ekspresyon seviyesi skorunun değerlendirilmesi Tablo no 14: Hastaların biyopsi örneklerinde steroid tedavisi öncesi ve sonrası iNOS ekspresyon seviyesi skorunun değerlendirilmesi Tablo no 15: Hastaların biyopsi örneklerinde steroid tedavisi öncesi ve sonrası VEGF ekspresyon seviyesi skorunun inflamatuar hücrelerde değerlendirilmesi Tablo no 16: Hastaların biyopsi örneklerinde steroid tedavisi öncesi ve sonrası VEGF ekspresyon seviyesi skorunun epitelyal hücrelerde değerlendirilmesi Tablo no 17: Hastaların biyopsi örneklerinde steroid tedavisi öncesi ve sonrası VEGF ekspresyon seviyesi skorunun endotelyal hücrelerde değerlendirilmesi

ii

ŞEKİL LİSTESİ

Şekil no 1: Maksiler sinüs ve frontal sinüsün embriyolojik gelişimi diagramı

Şekil no 2: Maksiler sinüs ve etmoid sinüsün drenaj bölgeleri diagramı

Şekil no 3: Paranazal sinüslerin kadavra diseksiyonu görüntüsü fotoğrafı

Şekil no 4: Antrokoanal polip endoskopik görüntüsü

Şekil no 5: Nazal polip endoskopik görüntüsü

Şekil no 6: Nazal polip anterior rinoskopik görüntüsü

Şekil no 7: Antrokoanal polip fotoğrafı

Şekil no 8: Nasal poliposis bilgisayarlı tomografi kesiti

Şekil no 9: Araşidonik asitten üretilen başlıca biyolojik olarak aktif maddeler şeması

Şekil no 10: Nazal polip mikroskopik görüntüsü (HE x 40)

Şekil no 11: Ödemli stromaya sahip nazal polip (HEx100)

Şekil no 12: Nazal polip ve stromal ödem – farklı bir kesit (HEx100)

Şekil no 13: Nazal polip stromasındaki ödem ve kapiller damar proliferasyonu (HE x 100).

Şekil no 14: epitelinde, stromadaki kapiller endotelinde ve inflamatuar hücrelerde (++) vasküler endotelyal

growth faktör reaktivitesi (Immunohistokimya x 200)

Şekil no 15: İnflamatuar hücrelerde (+++) anti COX-2 immünreaktivitesi (steroid öncesi olgu)

(immunohistokimya x 200)

Şekil no 16: Polip stromasındaki inflamatuar hücrelerde (+++) anti iNOS immünreaktivitesi (immunohistokimya

x 400)

Şekil no 17: Hastaların steroid tedavisi öncesi ve sonrası nazal poliposis evrelendirilmesinin grafiği

Şekil no 18: Hastaların steroid tedavisi öncesi ve sonrası burun tıkanıklığı skorlarının değerlendirilmesinin

grafiği

Şekil no 19: Hastaların steroid tedavisi öncesi ve sonrası rinore semptom skorunun değerlendirilmesinin grafiği

Şekil no 20: Hastaların steroid tedavisi öncesi ve sonrası koku kaybı skorunun değerlendirilmesinin grafiği

iii

Şekil no 21: Hastaların steroid tedavisi öncesi ve sonrası geniz akıntısı semptom skorunun değerlendirilmesinin

grafiği

Şekil no 22: Hastaların steroid tedavisi öncesi ve sonrası alerjik semptom skorunun değerlendirilmesinin grafiği

Şekil no 23: Hastaların steroid tedavisi öncesi ve sonrası başağrısı semptom skorunun değerlendirilmesinin

grafiği

Şekil no 24: Hastaların biyopsi örneklerinde steroid tedavisi öncesi ve sonrası iNOS ekspresyon seviyesi

skorunun değerlendirilmesinin grafiği

Şekil no 25: Hastaların biyopsi örneklerinde steroid tedavisi öncesi ve sonrası VEGF ekspresyon seviyesi

skorunun inflamatuar hücrelerde değerlendirilmesinin grafiği


skorunun epitelyal hücrelerde değerlendirilmesinin grafiği


skorunun endotelyal hücrelerde değerlendirilmesinin grafiği

iv

ÖZET

Sinonazal Poliposisin Etyopatogenezinin Araştırılmasında Siklooksijenaz 2, Vasküler Endotelyal Büyüme Faktörü, İndüklenebilir Nitrik Oksit Sentetaz Ekspresyonlarının

Değerlendirilmesi ve Steroid Tedavisi ile İlişkisi

Sinonazal poliposis etyopatogenezinde öne sürülen teorilerin çoğu, polip oluşumuna yol

açan temel patolojinin mukozal ödem olduğunu kabul ederek, bu ödemin nedenlerini

açıklamaya çalışmaktadırlar. Bu çalışmada, mukozal ödemde rol oynayan inflamatuar

mediatörlerden olan indüklenebilir nitrik oksit sentetaz (iNOS), siklooksijenaz 2 (COX-2) ve

vasküler endotelyal growth faktör (VEGF)’ün sinonazal polip dokusundaki ekspresyon

seviyelerini araştırmak ve kortikosteroid tedavisinin bu mediatörlerin ekspresyon seviyelerine

etkisini incelemek amaçlandı.

Bu çalışmaya dahil edilen 22 nazal polipli hastadan, kortikosteroid tedavisi öncesi ve

sonrası, lokal anestezi altında doku biyopsisi alındı. Alınan biyopsiler, immünohistokimyasal

yöntemle boyanarak, aynı patolog tarafından, ödem, eosinofili, lenfoplazmositer infiltrasyon

derecesi ve iNOS, COX-2 ve VEGF ekspresyon seviyesi açısından değerlendirildi. Ayrıca

hastalar kortikosteroid tedavisi öncesinde ve sonrasında polip evresi ve subjektif semptomlar

yönünden değerlendirildi.

Sonuç olarak; kortikosteroid tedavisinin, nazal polip dokusunda immünohistokimyasal

olarak, iNOS ve VEGF ekspresyon seviyesinde istatistiksel olarak anlamlı azalmaya neden

olduğu saptandı (p=0.023, p=0.037). COX-2 ekspresyon seviyesinde ise istatistiksel olarak

anlamlı bir değişiklik saptanmadı (p=0.307). Ayrıca, dokudaki ödem, eosinofili ve

lenfoplazmositer infiltrasyon derecesinde tedavi öncesinde ve sonrasında herhangi bir farklılık

saptanmadı (p>0.05). Polip evrelemesinde ve subjektif semptomlarda ( burun tıkanıklığı,

rinore, koku duyusu kaybı, geniz akıntısı, alerji, baş ve yüz ağrısı ) kortikosteroid

tedavisinden sonra istatistiksel olarak anlamlı gerileme bulundu.

Bu çalışmanın sinonazal poliposis etyopatogenezinde rol oynayan mediatörleri inceleyen

ve kortikosteroid tedavisinin nazal polipozisdeki etki mekanizmasını araştıran sınırlı sayıdaki

çalışmaya katkı sağlayabileceği fakat daha kesin sonuçlara ulaşabilmek için olgu sayısının

arttırıldığı ileri çalışmalara ihtiyacın olduğu belirlendi.

Anahtar sözcükler: etyopatogenez , nasal polip, steroid tedavisi

v

ABSTRACT

The Role of İnducible nitric oxide synthase (iNOS), Cyclooxygenase 2 (COX-2),

Vascular endotelial growth factor (VEGF) in Sinonasal Polyposis Etiopathogenesis and

Steroid Therapy

Although nasal polyps are not unfrequent, their etiology and pathogenesis are still a matter

of discussion. Most of the sinonasal polyposis formation theories are trying to explain the

reason of the mucosal oedema and tissue inflamation. In this study, we aimed to detect the

expression level of various chemical mediators of the inflamation such as inducible nitric

oxide synthase(iNOS), cyclooxygenase 2 (COX-2) and vascular endotelial growth factor

(VEGF) in the polyposis tissue, and find out the effect of the steroid therapy to these

mediators.

In the present study, tissue biopsies were taken from the 22 nasal polyposis patients under

local anesthesia before and after the corticosteroid therapy. iNOS, COX-2 and VEGF protein

expression in the spesimens was assessed according to the intensity of immunohistochemical

staining and histomorphological parameters, oedema, lymphocytic and eosinophilic cell

infiltration were detected semi quantitatively. Polyp size, nasal symptoms, sense of smell, and

headache or facial pain were assessed by an established scoring system before and after the

therapy.

This study revealed that there is statistically significant decrease in iNOS and VEGF

protein expression level before and after the corticosteroid therapy (p=0.023, p=0.037).

However, the change in COX-2 expression level was not statistically significant (p=0.307).

Also, there was no statistical difference in the tissue eodema, eosinophilia and lymphoid

infiltration, but was statistically significant decrease in the nasal polyposis size and in the

subjective symptoms of the patients (p>0.05).

In conclusion, we found out that more studies are needed to investigate the mediators that

are responsible at sinonasal polyposis etiology and the effect of corticosteroid therapy.

Key words: etiopathogenesis, nasal polyposis, steroid therapy,

vi

TEŞEKKÜR Kulak Burun Boğaz uzmanlık eğitimim süresince pratik ve teorik bilgi ve becerilerimi

kazanmamda katkı gördüğüm Kulak Burun Boğaz Öğretim Üyelerine, tez konusunda beni

sürekli çalışmaya teşvik eden, bilimsel ve manevi katkılarını benden esirgemeyen Doç. Dr.

Ülkü Tuncer'e ve yine her bakımdan desteği ile yardımcı olan Patoloji Bölümü öğretim

üyelerinden Yrd. Doç. Dr. Aysun Uğuz'a, istatistiksel açıdan katkılarından dolayı

Biyoistatistik Bölümü üyelerinden Dr. Yaşar Sertdemir'e, biyopsilerin alımı sırasındaki

yardımlarından dolayı bölümümüz personel arkadaşlarına ve her zaman yanımda olan anneme

teşekkür ederim.

vii

1. GİRİŞ VE AMAÇ

Sinonazal poliposis, paranazal sinüslerin ve nazal kaviteyi döşeyen mukozanın

multifaktöriyel nedenli kronik enflamatuar bir hastalığıdır 1. Üçbin yıldan fazladır

bilinmektedir ve burunda kitlenin en sık nedenidir 2. Toplumda görülme sıklığı

yaklaşık %1-4 'tür 1.

Nazal polipozis oluşumundaki temel olay mukozal ödem ve inflamasyondur. Tüm

teoriler polipozisde görülen mukozal ödemin ve inflamasyonunun nedenini

açıklamaya çalışır. Poliplerin esas olarak ostiomeatal kompleksten köken aldığı

düşünülürse, bu bölgeyi daraltan konka bülloza, paradoks konka gibi varyasyonların

polibe zemin hazırladığı, alerji, burun inflamasyonu, mukozal yüzeylerin teması,

kronik enfeksiyonlar ve burun mukozasının vazomotor bozukluğu gibi patolojilerin de

ostiomeatal kompleksi daha da daraltarak, hatta tamamen tıkayarak orta meada

sekresyon stazına ve kısır bir döngüye yol açtığı düşünülebilir 4,5. Mukozadaki ödem

ve inflamasyon arttıkça da orta meada daha çok staz ortaya çıkar, bunun sonucunda

epitelde çok küçük alanlarda nekroz ve defekt oluşabilir. Eğer, bu nekrotik alanlar

granülasyon dokusu ile onarılıp, üzerleri çevre epitel ile tekrar epitelize olursa,

yerçekimine bağlı olarak zamanla bu doku aşağıya doğru sarkabilir ve sonuçta da

polip oluşabilir. Ancak hangi mukozal ödemin polibe dönüşeceğini söylemek

mümkün değildir 3,4,5.

Nazal poliplerde görülen kronik enflamasyon ve ödemin gelişmesindeki faktörler

halen net açığa çıkarılamamış olup, çok çeşitli kimyasal mediatörler üzerinde

çalışmalar sürdürülmektedir. Bunlara örnek olarak interlökin 1β (IL-1β) , tumor

necrosing factor alfa (TNF-α), interlökin 3 (IL-3), interlökin 5 (IL-5) , interlökin 8

(IL-8), granülosit-makrofaj koloni stimüle edici faktör (GM-CSF), vasküler adezyon

molekülü-1, intersellüler adezyon molekülü-1 ve eotaksin gibi sitokinler ve bu

çalışmada olduğu gibi indüklenebilir nitrik oksit sentetaz (i-NOS), vasküler

endotelyal büyüme faktörü(VEGF) ve siklooksijenaz 2(COX-2) enzimler örnek olarak

gösterilebilir 2,6,7.

Halen nazal poliposis için bilinen en etkin ilaç kortikosteroidlerdir Poliposis

tedavisindeki amaç, poliplerin temizlenmesi veya küçültülmesi, nazal hava açıklığının

ve sinüs ventilasyonunun yeniden sağlanması , beraberinde görülen rinit

semptomlarının düzeltilmesi, koku almanın sağlanması ve nüksün önlenmesi şeklinde

sınıflandırılabilir. 3,4

Steroidler, intrasitoplazmik glukokortikoid reseptörlere bağlanarak multifaktöriyel

olarak etki eden antiinflamatuar ajanlardır. Kortikosteroidlerin, mast hücresi sayısını

ve degranülasyonunu azalttığı, total T hücresi (CD3), T helper hücre (CD4) ve T

effektör hücreleri (CD8) sayısını azalttığı ve ayrıca bu hücreler tarafından salgılanan

sitokinlerin ( IL-4, Il-5, Il-6, IL-8, GM-CSF) sentezini inhibe ettiği, eozinofil sayısını

azalttığı, aktivasyonunu engellediği ve ayrıca, indirek olarak mikrovaskülarizasyonu

da azaltıp, ödemin çözülmesine neden olduğu saptanmıştır 2,3,6.

Bu çalışmada mukozal ödemde rol oynayan inflamatuar mediatörlerden

indüklenebilir nitrik oksit sentetaz (iNOS), siklooksijenaz 2 (COX-2) ve vasküler

endotelyal büyüme faktörü (VEGF)’nün nazal polip dokusundaki ekspresyon

seviyelerini araştırmak ve kortikosteroid tedavisinin bu mediatörlerin ekspresyon

seviyelerine etkisini incelemek amaçlandı.

2

2. GENEL BİLGİLER

2.1. Paranazal sinüs tanımı ve embriyolojisi:

Paranazal sinüsler, kranial kemikler olan maksiller, etmoid, frontal ve sfenoid

kemik içerisine yerleşmiş pnömotik kavitelerdir ve içerisinde bulundukları kemiğe

göre adlandırılırlar. İçerileri mukoperiosteum ile kaplıdır ve hava ile doludur. Nazal

kavite ile oldukça küçük açıklıklarla bağlantı kurarlar. Dört sağda dört tane de solda

olmak üzere sekiz tanedir. Klinik amaçlarla sinüsler orta konka yapışma yeri referans

alınarak ön ve arka olmak üzere ikiye ayrılırlar. Ön grubu orta meaya açılan

maksiller, frontal ve ön etmoid hücreler oluştururken, arka grubu orta konkanın

yapışma yerinin üst kısmına açılan arka etmoid hücreler ve sfenoid sinüs oluşturur.

Sinüslerin boyutları ve lokalizasyonları içinde bulundukları kemiklere göre farklılıklar

gösterir 8.

Paranazal sinüslerin gelişimi erken fetal hayatta başlar. Damağın gelişimine eş

zamanlı olarak lateral nazal duvarda paranazal sinüslerin gelişimine ait izler

belirmeye başlar. Kırk günlük fetüste nazal kavite genişledikçe, lateral duvarda alt ve

orta meayı oluşturacak girintiler belirmeye başlar. Bu girintilerin arasındaki

maksillotürbinat mezenkim lümenin içerisine doğru çoğalarak alt konkayı oluşturur.

Diğer konkalar ise daha sonra gelişecek olan etmoidotürbinat çıkıntılardan

gelişir.Üçüncü fetal ayda ilk olarak infundibulum orta meaya uyacak bölgede küçük

bir girinti şeklinde oluşur, infundibulumun önünde önce unsinat çıkıntı ve arkasında

da etmoid bulla küçük kabarıtılar şeklinde belirginleşir. Unsinat çıkıntı, etmoid bulla

ve infundibulum orta meada en az değişiklik gösteren oluşumlardır. Paranazal sinüsler

lateral nazal duvarın divertikülleri şeklinde oluşmaya başlayıp daha sonra kranial

kemikler içerisine doğru ilerlemeye başlarlar 2,3,4.

Maksiller sinüsler, fötal hayatın 3. ayından itibaren gelişmeye başlar.

İnfundibulumun(lateral nazal duvar ile unsinat çıkıntı arasındaki girinti) lateral nazal

duvardan maksiller sinüs içerisine doğru gelişmesiyle oluşurlar. Doğumda yaklaşık

olarak 7mm x7mmx 4mm büyüklüğündedirler. Düz radyografide 5 ve 6. aydan

itibaren görülmeye başlarlar. İlk 3 yaşına kadar ve 7 ila 12 yaşları arasında hızlı

3

büyürler. Her iki period da dental büyüme çağına uyar. Adolesan dönemde bu sinüs,

maksiller kemiğin korpusunu ve zigomatik kemiğin maksiller çıkıntısını pnömatize

eder 2,3,4.

Etmoid sinüsler ise fötal hayatın 3. ve 4. aylarından itibaren gelişmeye başlarlar.

Ön ve orta etmoid hücreler orta meada kabarıntı şeklinde belirirler, arka etmoid

hücreler ise üst meatusta nazal mukozaya doğru ilerlerler. Doğumda bazıları

mevcuttur. Bir yaşından itibaren düz grafide görülmeye başlarlar ve 10-12 yaşlarında

tam olarak gelişirler 2,3,4.

Sadece etmoid ve maksiller sinüsler doğumda rinosinüzite neden olacak kadar

pnömatizedirler.

Frontal sinüslerin gelişmesi frontal resesten itibaren başlar. Ön etmoid hücrelerin

frontal kemiği pnömatize etmesiyle oluşur. Doğumda gelişmeleri minimaldir ve bir

yaşından sonra anatomik olarak belirirler. Altı yaşından sonra düz radyografide

görülebilirler ve yirmili yaşlara kadar büyümeye devam ederler 2,3,4.

Sfenoid sinüs fötal hayatın 3. ayından itibaren sfenoetmoid resesin mukozal

invajinasyonunun sfenoid kemiğe doğru ilerlemesiyle oluşur. Doğumda sadece bir

girinti şeklindedir ve yedi yaşlarında sella tursika seviyesine ulaşır, onbeş yaşında da

gerçek boyutuna ulaşır. Kişiye göre pnömatizasyonu önemli farklar gösterir 2,3,4.

4

Şekil 1: Maksiler sinüs ve frontal sinüsün embriyolojik gelişimi

2.2. Paranazal sinüs anatomisi:

2.2.1 Maksiller sinüs (Highmore’un antrumu):

Maksiller kemiğin gövdesinde yer alan en büyük hacimli paranazal sinüstür. Bu

sinüsün hacmi 10 ila 20 cc arasında olabilir ve yaklaşık 3.75cm yüksekliğinde, 2.5 cm

derinliğinde ve 3 cm genişliğindedir.Üçgen piramid şekilli bu sinüsün medial duvarını

nazal kavitenin laterali, tavanını orbita ve tabanını ise alveolar proçes oluşturur.

Molar ve premolar dişlerin apikali ile sinüs tabanı yakın ilişkide olabileceğinden

dental enfeksiyonlar sinüse yayılım gösterebilir ve molar diş çekiminden sonra da

oroantral fistül oluşabilir. Maksiller sinüs ostiumu daha çok elips şeklindedir ve

büyüklüğü 1 ila 20 mm arasında değişebilir. % 25 ila % 40 kişide aksesuar ostium

bulunabilir. Aksesuar ostiumlar, sinüs medial duvarında fontanel adı verilen ve sadece

burun mukozası ve sinüs mukozasından oluşan membranöz oluşumlardır 2,3,4,8.

5

2.2.2 Frontal sinüs:

Frontal kemiği pnömatize eden asimetrik bir çift sinüstür. Altında orbita tavanı, ön

etmoid sinüsler, nazal kavite üstünde ise ön kafa kaidesi ,frontal loblar bulunur. Tarif

edilen anatomik komşuluklardan dolayı frontal sinüs enfeksiyonu sonucu menenjit,

epidural abse, orbital abse ve orbital sellülit gelişebilir. Yetişkinlerde ise yaklaşık 26

mm yüksekliğinde, 26 mm genişliğinde ve 17 mm derinliğindedir. Ortalama hacmi 7

ml’dir. Sinüs ortadan geçen bir septumla ikiye ayrılır. Frontal sünisün ostiumu sinüs

alt duvarının posteromedialinde, tabanın en alt noktasında bulunur. Ostium

nasofrontal ductus aracılığı ile infundibulumun anterosuperioruna drene olur.

Nasofrontal bağlantı bölgesi oldukça tartışmalıdır. Artık bu bölgenin gerçek bir

duktus değil de frontal resesin bir devamı olduğu düşünülmektedir. Frontal sinüs ile

frontal resess arasındaki bağlantı bir kum saatine benzetilebilir. Frontal sinüs sinüs

kum saatinin üst kısmını, frontal resess alt kısmını, ostium ise kum saatinin boynunu

temsil eder. Frontal resessin arka sınırını etmoid bulla ön duvarı oluşturur. Frontal

sinüs enfeksiyonlarında komplikasyon oluşmasında Breschet venleri önemli rol

oynarlar. Bu venlerde valv sistemi yoktur ve posterior sinüs duvarından anterior

kranial fossaya doğru seyrederler, enfeksiyöz yayılımın kolaylaşmasını sağlarlar 2,3,4,8.

2.2.3 Etmoid sinüsler:

Etmoid kemik, her iki taraftaki etmoid hücreler, bu hücreleri birbirine bağlayan

lamina kribroza ve lamina kribrozaları birbirinden ayıran üstte krista galli ve altta

perpendiküler kemikten oluşur. Etmoid sinüslerin sayıları değişkenlik gösterir,

literatürde 3 ila 18 arasında hücre sayısı bildirilmiştir ve ortalama 9 hücre bulunur.

Orta meaya açılanlar ön etmoid hücreler, üst meaya açılanlar ise arka etmoid hücreler

olarak adlandırılmaktadır. Bazal lamella, ki bu oluşum orta konkanın devamıdır, ön ve

arka etmoid hücreleri birbirinden ayırır. Ön etmoid hücrelerin en öndeki frontal resess

hücreleridir, etmoid hücrelerin frontal kemiğe doğru büyümesinden ortaya çıkar, eğer

orbita üst duvarında pnömatizasyona yol açarlarsa, supraorbital etmoid hücreler

olarak adlandırılırlar, frontal hücrelerin arkasında infundibuler hücreler yer alırlar, bu

hücrelerden lakrimal kemiği pnömatize edenler agger nasi hücreleri olarak bilinirler.

Ön etmoid hücrelerden orbita alt-medial bölgesinin pnömatizasyonu sonucu ortaya

çıkan ve maksiller sinüs drenajını bozabilen hücrelere Haller hücresi denir.

6

İnfundibuler hücrelerden sonra buller hücreler yer alırlar, en çok bilineni etmoid

bulladır. Ön etmoid hücrelerin arkasında arka etmoid hücreler yer alırlar, ve ön

etmoid hücrelerle arka etmoid hücreleri bazal lamella birbirinden ayırır. Arka etmoid

hücrelerin sayısı 2 ila 6 arasında değişir ve sfenoid sinüs içerisine doğru gelişerek

Onodi hücresi adını alırlar 2,3,4,8.

2.2.4 Sfenoid sinüs:

Sfenoid kemiği pnömatize eden bir çift asimetrik sinüstür. Yetişkinlerde ortalama

olarak 20 mm yüksekliğinde, 23 mm derinliğinde ve 17 mm genişliğindedir. Ortalama

hacmi ise 7-8 mm’dir. Sfenoid sinüs orta hatta yer alan bir septum ile ikiye ayrılır ve

pek çok önemli anatomik yapı ile ilişki içerisindedir. Sinüsün yukarısında optik sinir

ve hipofiz yer alırken, orbital apekse ait yapılar, karotid arter, kavernöz sinüs lateralde

yer alır. Posteriorda pons ve baziler arter bulunur, altta ise nazofarinks yer alır.

Karotid arter ve optik sinir sfenoid sinüs üst lateral duvarı üzerinde kabarıklık

oluşturur, üstte optik sinir altta ise karotid arter görülür. Karotid arter üzerinde %25,

optik sinir üzerinde ise %6 oranında açıklık bulunmaktadır. Sfenoid sinüs başın

geometrik merkezidir ve %1-1.5 oranında bulunmaz. Drenajı ise sfenoetmoid resess

aracılığı ile üst meaya olmaktadır. Sfenoid pnömatizasyonunu Hamberger 3’e

ayırmıştır. Sellar tipte, sfenoid sinüs iyi pnömatize olmuştur ve sella sinüsün içine

doğru sarkmaktadır, presellar tipte pnömatizasyon sellanın ön kısmına doğru

ilerlemektedir, konkal tipte ise havalanma mevcut değildir 2,3,4,8.

7

Şekil 2: Maksiler sinüs ve etmoid sinüsün drenaj bölgeleri

Şekil 3: Paranazal sinüslerin kadavra diseksiyonu görüntüsü

8

2.3. Paranazal Sinüs Fizyoloji ve Histolojisi

Burun ve paranazal sinüsler, solunum yollarının epiteli ile örtülüdürler. Solunum

yollarının epiteli yalancı çok katlı silli silindirik epiteldir. Epitel bazal membran

üzerine oturmuş bazal hücreler, silindirik hücrelerden ve sekresyon salgılayan goblet

hücrelerinden oluşmuştur. Silindirik hücrelerin yüzeyinde mikrovilluslar ve siliyumlar

bulunur.

Goblet hücrelerinin yüzeyinde ise sekresyon evresine göre mikrovilluslar bulunur.

Eğer hücre istirahat halinde ise yüzeyinde mikrovilluslar bulunur, ama sekresyon

evresinde ise bulunmaz. Goblet hücreleri daha çok nazal kavite içerisine

yerleşmişlerdir, posterior etmoid hücrelere değin kaybolurlar. Sinüsler içerisinde ise

en çok ön etmoid hücrelerde goblet hücresi bulunur. Ön etmoid hücrelerdeki goblet

hücresi yoğunluğu burundakinden 13-15 kat fazladır. Bazal membran altındaki

katman olan lamina propriada seröz ve müköz bezler bulunur. Bu bezler en sık olarak

septum ve konkalar üzerinde, özellikle de koanalara yakın kısımlarda bulunurlar.

Sinüslerin içerisinde çok az bulunurlar. Bu bezler tüp şeklindedirler ve goblet

hücrelerinin de boşaldığı kanala açılırlar.Sinüs mukozası burun boşluğu ile

karşılaştırıldığında daha incedir, epiteli daha kısadır, bazal membranı azdır, lamina

propriası da ince ve alttaki periosta yapışıktır. Salgılanan mukusun pH derecesi 7.5-

7.6 olup, alkali derecesi arttığında sulu kıvama, asidik derecesi arttığında jel kıvamına

gelir. Mukusun içerisinde musin, su, tuzlar, muramidaz, Ig A, Ig G, Ig M, Ig E,

lökotrien C4, histamin, prostoglandin, laktoferrin, lizozimler, yağ asitleri, interferon,

yağ asitleri ve pek çok diğer enzimler bulunur. Mukustaki su oranı % 96 iken

glikoprotein oranı ise % 4’tür. Salgılanan mukus içerisindeki bu maddeler antiviral ve

antibakteriel etki göstererek sinüs enfeksiyonlarının engellenmesinde rol oynarlar.

Respiratuar epiteldeki siliyalar sürekli atımlarla, nazofarenkse doğru mukusun

hareketini sağlarlar. Burnun farklı bölümlerindeki siliyalar farklı vurum hızlarına

sahiptirler ve bu hız, mukus salgılama oranı ile ilişkilidir. Nazofarenkse doğru

yaklaştıkça hem mukus salgılama hızı hem de respiratuar epitel silialarının hareket

hızı ve hücrelerdeki siliya yoğunluğu artar. Hücre yüzeyindeki siliya yoğunluğu burun

ön kısmında % 10 iken koanaya doğru % 100 olur. Silyumlar kişiden kişiye farklılık

göstererek saniyede 8-20 kez vururlar.Burun içerisindeki mukus akımı nazofarenkse

doğru olsa da sinüsler içerisinde ostiuma doğru olmaktadır. Mukosilier hareketi

9

azaltan faktörler arasında hava neminde azalma, sigara dumanı, sülfür dioksit,

hipoksi, hipertonik ya da hipotonik sıvılar, dehidratasyon, pH değişiklikleri, kistik

fibrosis, primer silier diskinezi, lidokain, atropin, antihistaminikler, burun polipleri

sayılabilir 3,4,5,6,9,10,11.

Paranazal sinüs sisteminin fonksiyonları,

1- Havayolu sağlamak,

2- Kafatasının ağırlını azaltmak,

3- Solunum havasını filtre etmek, nemlendirmek , ısıtmak ve akciğerlere uygun

şekilde iletmek,

4- Vokal rezonansa katkıda bulunmak,

5- Koku almak,

6- Önemli yapıları dış travmalardan korumak olarak sınıflandırılabilir.

2.4. Nazal Poliposis :

2.4.1 Nazal polipsis tanımı:

Nazal poliposis Eski Yunanca kaynaklı bir kelime olup, çok ayaklı (poly=çok,

pous=ayak) anlamına gelir. Üçbin yıldır bilinmektedir ve ilk yazılı bilgiler eski

Mısırlılardan ve Hint kaynaklarından elde edilmiştir. Daha sonra ise Hipokrat

poliplerden bahsetmiş, fakat en büyük katkıyı ise İbn-i Sina gerçekleştirmiştir. İbn-i

Sina, bugün elimizde bulunan snerlere benzer aletler geliştirmiş ve polipleri çıkarmış,

ayrıca polipleri kızgın demirlerle dağlamıştır (koterizeasyon). Hastaların tedavisinde

kokular, çeşitli yapraklar da kullanılmıştır 5.

Şekil 4: Antrokoanal polip endoskopik görüntüsü

10

Şekil 5: Nazal polip endoskopik görüntüsü

Şekil 6: Nazal polip anterior rinoskopik görüntüsü

Şekil 7: Antrokoanal polip

11

Şekil 8: Nasal poliposis bilgisayarlı tomografi kesiti (koronal planda)

2.4.2 Nazal polip epidemiyolojisi:

Yapılan epidemiyolojik çalışmalarda nazal polip görülme sıklığını ortalama olarak

% 1-2 olarak rapor edilmiştir. Diğer bir çalışmada nazal polip görülme sıklığının %

2.7 olduğu belirtilmiş ve erkeklerde bayanlara nazaran 2 kat daha sık görüldüğü

saptanmıştır. Ayrıca yaşla beraber görülme sıklığının arttığı ve astma hastalarında

daha sık görüldüğü belirtilmiştir 50. Rusya’da yapılan bir çalışmada ise nazal polip

görülme sıklığı % 1.3 olarak belirtilmiş, erkeklerde ve kırsal kesimde ise görülme

sıklığının arttığı belirtilmiştir 51. Fransa’da yapılan bir çalışmada ise nazal polip

görülme sıklığı %2.11 olarak belirtilmiş, ortalama görülme yaşı ise 49.4 olarak

saptanmış, görülme sıklığı arasında cinsiyet farklılığı saptanmamış ve görülme

insidansının yaşla arttığı belirtilmiştir . Ayrıca, nazal polip görülme sıklığının

astmatik hastalarda % 7 olduğu, allerjik fungal sinüzitli hastalarda % 80, kistik

fibrosisli hastalarda % 18, Kartagener sendromlu olgularda ise % 27 olduğu

saptanmıştır 52. Lund ise kadavraların basit nazal muayenesinde % 2, basit nazal

endoskopik muayenesinde % 26, etmoid sinüslerin ayrıntılı endoskopik muayenesinde

% 42 oranında nazal polip olduğu belirtmiştir 53.

2.4.3 Nazal polip histopatolojisi:

Nazal poliplerin yüzeyi sağlam respiratuar epitel ile örtülüdür. Epitelin içerisindeki

goblet sayısı artarken yer yer skuamöz metaplazi bölgeleri görülebilir. Bazal

membran diğer mukozal alanlara göre kalınlaşmış ve eosinofilden zengin bir

yapıdadır. Stroma ödemi artmıştır. Polip kronikleştikçe, stroma ödemi azalır ve

fibrosis artar. Eosinofiller, lenfositler, plazma hücreleri ve mast hücreleri inflamatuar

12

hücreleri oluşturur. Elektron mikroskopide poliplerin ve saplarının normal mukozanın

aksine sensörial, vazomotor ve sekretuar inervasyonunun olmadığını göstermiştir.

Enfeksiyon yoksa nötrofiller pek de belirgin değildir. Allerjik olan ve olmayan

polipler arasında herhangi bir mikroskopik farklılık saptanmamıştır. Nazal poliplerle

normal konka dokusu arasında eosinofil sayısı açısından 8-10 kat fark vardır.

Alerjik olsun ya da olmasın tüm poliplerde eosinofillerin arttığı saptanır. Ancak

kistik fibrosisli hastalarda saptanan poliplerde eosinofil infiltrasyonu yoktur ve bazal

membran da oldukça incelmiştir 55,56,57,58,59,60.

2.4.4 Nazal polip etyopatogenezi:

Nazal poliplerin etyopatogenezi ile ilgili pek çok sayıda teori ileri sürülmüştür.

Bugün aslında pek çoğunun tarihsel değeri mevcuttur. Daha önceki teoriler genelde

mukoza ödemi üzerine kurulmuş ve altta yatan mekanizmayı ortaya çıkarmayı

amaçlamıştır. Kronik enfeksiyon, aspirin intoleransı, aerodinamik değişimine bağlı

irritan maddelerin tutulması, epitel zedelenmesi, epitel hücre defektleri, gen

delesyonu, funguslar, inhalan ya da yemek allerjileri önerilen hipotezler arasındadır.

Fakat nazal poliplerde normal mukozaya göre görülen başlıca farklar, artmış ödem

olması, eozinofili, epitel büyümesindeki değişiklik oluşması ve yeni gland

oluşumundaki artmadır. En son bulgulara göre ise eozinofillerin hücre

popülasyonunun en az % 60’ını oluşturduğu görülmüştür. Eozinofillerin yanı sıra

mast hücrelerinin, nötrofillerin, plazma hücrelerinin ve aktive T hücrelerinin de ayrıca

arttığı saptanmıştır. Ancak bazı çalışmalar ise lenfosit ve lenfosit subtiplerinin normal

mukoza ile aynı olduğunu belirtmektedir. İnterlökin 1b (IL-1b) , tumor necrosing

factor alfa (TNF-α), interlökin 5 (IL-5) , granülosit-makrofaj koloni stimüle edici

faktör (GM-CSF), vasküler adezyon molekülü-1, RANTES (regulated upon

activation, normal T-cell expressed and secreted), intersellüler adezyon molekülü-1 ve

eotaksin gibi sitokinlerin de eozinofilin mikrovasküler ağdan nazal polip lamina

propriasına doğru migrasyonuna ve sağkalımına etki ettiği saptanmıştır. Eozinofiller

nazal polip içerisinden interstisiyel boşluğu geçtikleri andan itibaren aktive olurlar,

degranülasyon başlar ve inflamatuar mediatörler salgılanır. Salgılanan mediatörler

arasında olan interlökin 3 ve interlökin 5’in eozinofil ömrünü uzattığı ispatlanmıştır.

Eozinofillerden salgılanan major basic proteinin ise epitelyal mimaride bozulmaya

neden olduğu ve dokunun apikal epitel hücresinde sodyum ve klorür giriş çıkışını

değiştirdiği saptanmıştır. Bunun sonucunda nazal poliplerde görülen ödem oluşur. IL-

13

8’in artan seviyesi nötrofil infiltrasyonunu arttırabilir. Vasküler endoteliyal büyüme

faktröü (VEGF) ve onun etkisiyle artan transforming büyüme faktör β (TGF-β), nazal

poliplerdeki ödemi ve anjiogenesisi artırabilir. TGF-β ayrıca fibroblast fonksiyonunu

değiştirebilir ve eozinofil infiltrasyonuna ve stromal fibrosise yol açabilir. Nazal polip

mikroçevresinde eosinofil ve epitel hücrelerinde RANTES ekspresyonunun arttığı ve

bunun eosinofil toplanmasında ve aktivasyonuna katkıda bulunduğu hipotez olarak

ortaya atılmıştır. RANTES ve IL-5’in alerjik mukozada ve nazal poliplerde önemli

derecede artmış bulunmasına rağmen, alerjik ve alerjik olmayan polipler bu açıdan

önemli farklılık göstermemişlerdir. Albumin, histamin, Ig E ve Ig G de nazal

poliplerde artabilir . 1,2,55,56,57,58,59,60,63

Tablo 1: Sitokinler ve büyüme faktölerinin polip patogenezindeki rolleri 63

SİTOKİNLER VE BÜYÜME FAKTÖRLERİNİN POLİP PATOGENEZİNDEKİ

ROLLERİ

SİTOKİN

IL-1β Polip büyümesi

IL-4 Ig E üretimi

IL-5 Eosinofil toplanması

IL-6 Nazal polip gelişimi

IL-8 Nötrofil ve eosinofil kemotaksisi

IFN-γ Ig E üretimi inhibisyonu

RANTES Eosinofil toplanması ve aktivasyonu

FAKTÖR

TGF-β Epitel ve bağ dokusu değişiklikleri

KGF Nazal epitel proliferasyonu

EGF Nazal gland hücre proliferasyonu

b-FGF Endotelyal ve epitelyal hücre proliferasyonu

VEGF Ödem ve anjiogenez artışı

PDGF Epitel hücre proliferasyonu

IL: İnterleukin; IFN-γ:interferon gamma;RANTES: regulated upon activation, normal T-cell expressed and secreted; TGF-

β:Transforming büyüme factor beta; KGF: Kerotinocyte büyüme factor; EGF: Epidermal büyüme factor, b-FGF: Basic fibroblast

büyüme factor; VEGF: vascular endotelyal büyüme faktörü; PDGF: Platelet-kaynaklı büyüme faktörü

Nazal poliplerde görülen kronik enflamasyon ve ödemin gelişmesindeki faktörler

halen net açığa çıkarılamamış olup, indüklenebilir nitrik oksit sentetaz (i-NOS),

14

vasküler endotelyal büyüme faktörü(VEGF) ve siklooksijenaz 2(COX-2) gibi

enflamasyonda görevli enzimlerin artışının polip oluşumuna etki ettiğine dair yayınlar

mevcuttur.

Vasküler endotelyal büyüme faktörü (VEGF), anjiogenezi ve vasküler

permeabilteyi arttıran glikoprotein yapısında potent bir mediatördür. VEGF, dimerik

heparin bağlayıcı bir glikoproteindir, yaklaşık 45 kDA ağırlığındadır. Insanlarda 4

farklı isoformu tanımlanmıştır. Bu mediatör, endotelyal hücre proliferasyonunu

indüklediğinden ve vasküler permeabiliteyi arttırdığından dolayı yara iyileşmesinde,

tümor büyümesinde ve kronik enflamasyonda rol oynadığı düşünülmektedir (64).

Çeşitli hücrelerin, inflamatuar ve epitelyal hücreler de dahil olmak üzere VEGF

sentezleme yetenekleri mevcuttur. Bu sentezlemeyi yöneten mediatörlerden birisi de

transforming büyüme factor B-1 olup, yapılan çeşitli çalışmalarda kendisinin de

sentezinin nazal polip dokusunda arttığı görülmüştür 64,65.

Ayrıca , nazal poliposisin başlangıç evresinden orta meada mukozasının lokal

hipoksiyeye verdiği yanıt olarak vasküler endotelyal büyüme faktörüün

sentezlenmesindeki artış sorumlu tutulmaktadır 17,18. Malign tümörlerde

anjiogenesisden sorumlu olan en önemli sitokin olduğu düşünülmektedir. Yapılan

çalışmalarda nazal polip inflamatuar ve epitel hücrelerindeki VEGF oranının normal

mukozadan daha fazla olduğunu ispatlamışlardır 2,3,4,6.

Siklooksijenaz 1(COX-1) ve siklooksijenaz 2 (COX-2), araşidonik asitin

prostoglandinlere, tromboksana ve prostasikline metabolize edilmesinde rol oynayan

vazgeçilmez enzimin iki izoformudur. COX-1 pek çok hücrelerde yapısal olarak

bulunmasına ve infalamatuar mediatörler tarafından etkilenmemesine rağmen, COX-

2 stimülasyondan sonra sentezlenir. COX-2 indüklenebilir ve sitokin, çeşitli büyüme

faktörleri sayesinde yapımı artabilir. Havayolunun patofizyolojisinde sikloosijenaz

ekspresyonunun rolü açığa çıkarılmamıştır. Nazal poliplerin patogenezinde bozulmuş

prostanoid metabolizmasının rol oynadığına dair bulgular bulunmaktadır. Ancak

yapılan bazı çalışmalarda ise kronik sinüzit ve nasal poliposisde siklooksijenaz

enzimlerinin artmadığı ve buna bağlı olarak da siklooksijenaz ürünlerinin kronik üst

solunum yolu inflamasyonunda rol oynamadığı ileri sürülmüştür 2,3,4,6,7.

15

Şekil 9: Araşidonik asitten üretilen başlıca biyolojik olarak aktif maddeler 1,2

Nitrik oksit, L- arginine’den sentezlenen bir serbest radikal mlekülüdür.Otokrin ve

parakrin iletişimi sağlar. Nitrik oksiti sentezleyen nitrik oksit sentetaz (NOS)

familyası olarak bilinirler ve 3 formda bulunurlar. Bunlar endotelyal (NOS) , nöronal

NOS ve indüklenebilen NOS’dır. Indüklenebilen nitrik oksit sentetaz (iNOS)

epitelyal hücreler dışında makrofajlarda, fibroblastlarda, nötrofillerde, endotelde ve

vasküler düz kas hücrelerinde bulunurlar. Nitrik oksit antiviral ve antibakteriyel

etkisinin dışında solunum yollarının çeşitli hastalıklarının patofizyolojisinde önemli

rol oynar. Yakın tarihlerde silier mobiliteyi indüklediği ve primer siliyer diskinezide

azalmış oranda bulunduğu saptanmıştır 8,9,10,11,12.

Çeşitli hastalıklarda nazal mukozadaki nitrik oksit sentezlenme oranı

ekspirasyonda verilen havadaki NO miktarını ölçen kemiluminesans prensibini

kullanan gaz analizatörlerini kullanarak olabileceği gibi alınan nasal mukoza

örneklerinde immünfloresans yöntemini kullanarak iNOS miltarının saptanması ile de

16

olabilir. Nazal poliposis gibi hastalıklarda sentezlenen iNOS miltarında artma

olmasına karşılık osteomeatal kompleks tıkanıklığına bağlı olarak ekspirasyonda

verilen havadaki nitrik oksit miktarı düşmektedir.Uygulanan medikal ya da cerrahi

tedaviden sonra ise ekspirasyon havasındaki NO miktarı artmaktadır 13.

Allerjik ve bakteriyel rinitte indüklenebilir nitrik asit sentetazın nazal mukozada

sentezinin ve buna bağlı olarak ekspirasyon havasındaki nitrik oksit miktarının arttığı

bilinmektedir14.

2.4.5 Nazal poliposise eşlik eden hastalıklar:

Nazal poliposise eşlik eden başlıca hastalıklar nazal mastositoz, allerji, astma ve

aspirin intoleransı, kronik enfeksiyolar, primer silier diskinezi, kistik fibrosis, Young

sendromu ve Churg-Strauss sendromu olarak sayılabilir 2,5.

2.4.6 Stammberger’in nazal polip klinik sınıflandırması:

1- Antrokoanal polip

2- Büyük izole polipler

3- Kronik sinüzitle birlikte görülen eozinofil dominansı olmayan polipler

4- Kronik sinüzitle birlikte görülen eozinofil dominansı olan polipler

5- Spesifik hastalıklarla beraber görülen polipler 12,13

2.4.6.1 Antrokoanal polipler:

Bütün görülen poliplerin yaklaşık % 7-10’u antrokoanal poliplerdir.

Antrokoanal poliplerin % 70’i 6-15 yaş arasındaki çocuklarda görülür. Genelde

tek taraflıdır ve maksiller sinüs arka duvarından kaynaklanır. Genelde maksiller

sinüs içerisini tamamen doldurur. Saplı kısmı orta meaya, nazofarinkse, yumuşak

damağa hatta orofarenkse kadar ulaşabilir. Tedavisi cerrahidir ve oral ya da

intravenöz kortikosteroid tedavisi etkisiz ya da etkisi çok azdır. Kistin tamamen

çıkarılamaması durumunda nüks riski yüksektir 2,5,12,13.

17

2.4.6.2 Büyük izole polipler:

Genellikle tek taraflıdırlar ve anterior etmoidden kaynaklanırlar. Unsinat

prosess ile orta konka ya da unsinat prosess ile etmoid bulla temas bölgesinden

kaynaklanan izole büyük poliplerdir. Histolojik olarak eozinofiller nadir olarak

bulunur ve glandüler yapılar bulunmaz. Topikal steroidler fazla etki göstermezler

ve tedavisi cerrahidir 2,5,12,13.

2.4.6.3 Kronik sinüzitle birlikte görülen eozinofil dominansı olmayan

polipler:

Bu tür nazal poliposis genelde çift taraflıdır. Osteomeatal kompleks temas

alanlarından gelişen ödem sonucu gelişirler. Etmoid sinüslerdeki polip gelişimini

maksiller ve frontal sinüslerdeki polip oluşumu izler. Topikal kortikosteroid

tedavisi tam bir iyileşme sağlayamaz ve cerrahi tedavi kaçınılmazdır. Histolojik

olarak eozinofiller mevcuttur ancak dominant değildirler 2,5,12,13.

2.4.6.4 Kronik sinüzitle birlikte görülen eozinofil dominansı olan polipler:

Bu tür poliplerde histolojik olarak yoğun eozinofil infiltrasyonu belirgindir.

Sıklıkla bu hastalarda alt solunum yolu hiperreaktivitesi, astma, aspirin

hipersensitivitesi ve allerjik fungal rinosinüzitli diffüz poliposis bulunur. Polipler,

septum ve alt konkadan köken almazlar ve bazı olgularda ise polipler bütün

sinüsleri doldurup, nazal kaviteden dışarı çıkabilirler.

Bu tür hastalarda kombine tedavi uygulanır. Topikal veya sistemik steroid

tedavisine iyi yanıt verdiklerinden dolayı, medikal tedavi uygulandıktan sonra

polipler endoskopik olarak çıkarılır. Endoskopik olarak yaklaşım, diğer poliposisli

olgulara göre daha agresif olmalı, periferik mukozal yapılar korunmalı ve

operasyon sonrası dönemde de medikal tedaviye devam edilmelidir. Ayrıca,

allerjik fungal sinüzitle beraber olan vakalarda, fungal yapıların yanında görülen

koyu mukoid sekresyon dikkatli bir şekilde temizlenmelidir 2,5,12,13.

18

2.4.6.5 Spesifik hastalıklarla beraber görülen polipler:

Çeşitli hastalıklara nazal kavite poliposisi eşlikedebilir. Bunlardan en sık

bilineni genetik bir hastalık olan kistik fibrosisdir. Kistik fibrosisde nazal

mukozadaki değişikliklere bağlı olarak görülen poliposis, medikal ve cerrahi

müdehalelere tam yanıt vermez. Ayrıca, allerjik olmayan fungal sinüzitlere nazal

poliposis eşlik edebilir. Paranazal bölgenin tümörleri de hem polip ile

karışabilirler hem de kendileri poliposise neden olabilirler. Tek taraflı olgularda

ayırıcı tanıda kordoma, kemodektoma, nörofibroma, anjiofibroma, inverted

papillom, squamöz hücreli karsinom, sarkom, ensefalosel, meningosel ve

estezionöroblastom dikkate alınmalıdır. Ayırıcı tanıda, bilgisayarlı tomografi, MR

ve anjiografi yapılıp, biyopsi alınması gereklidir 2,5,12,13.

2.4.7 Nazal poliposis tedavisi:

Nazal poliposis tedavisi, medikal ve cerrahi tedavi olarak kabaca ikiye

ayrılabilir. Medikal tedavisi de sistemik ve topikal tedavi olarak ikiye ayrılır,

ancak genelde kombine tedavi uygulanmaktadır. Nazal polipli hastaların

tedavisindeki amaç, poliplerin temizlenmesi veya küçültülmesi, nazal hava

açıklığının ve sinüs ventilasyonunun yeniden sağlanması , beraberinde görülen

rinit semptomlarının düzeltilmesi, koku almanın sağlanması ve nüksün önlenmesi

şeklinde sınıflandırılabilir.

2.4.7.1 Medikal Tedavi:

Nazal poliposisin etyopatogenezi hala tam olarak ortaya çıkarılamamıştır ve

farklı polip türleri tanımlanmıştır . Ancak histopatolojik olarak hepsinde kronik

enflamasyon söz konusudur ve bunun sonucunda da inflamasyonu baskılamak

amaçlı kortikosteroidler gündeme gelmiştir. Kortikosteroidler topikal ya da

sistemik olarak kullanılabilmenin yanında kombine olarak da kullanılabilirler.

19

Topikal steroidler:

Nazal poliposis medikal tedavisinde en sık ve birinci basamak olarak

kullanılan ajanlardır. Ayrıca, operasyon sonrası dönemde nükslerin azaltılması

amacıyla da kullanılmaktadırlar. Steroidler, intrasitoplazmik glukokortikoid

reseptörlere bağlanarak multifaktöriyel olarak etki eden antiinflamatuar ajanlardır.

Topikal steroidler, mast hücresi sayısını ve degranülasyonunu azaltırlar, total T

hücresi (CD3), T helper hücre (CD4) ve T effektör hücreleri (CD8) sayısını

azaltırlar ve ayrıca bu hücreler tarafından salgılanan sitokinlerin ( IL-4, Il-5, Il-6,

IL-8, GM-CSF) sentezini inhibe ederler, eozinofil sayısını azaltıp, aktivasyonunu

engellerler ve ayrıca, indirek olarak mikrovaskülarizasyonu da azaltıp, ödemin

çözülmesine neden olurlar.

Topikal tedavi, hafif ve orta şiddetli hastalarda tek başına veya sistemik steroid

tedavisinden sonra idame tedavisi olarak kullanılabileceği halde, masif poliposisli

hastalarda ancak başlangıç tedavisi olarak kullanılmaktadır. Çok çeşitli

protokoller olmasına karşılık, ilk defa saptanan nazal polipli hastalarda sistemik

kortikosteroid tedavisine ek olarak ya da tek başına topikal olarak kortikosteroid

kullanılmasında görüş birliği bulunmaktadır.

Kullanılan topikal steroidli ajanlar nazal polipli hastalarda burun tıkanıklığını,

kaşıntısını, rinit semptomlarını azaltır, nazal solunumu düzeltir ve kısmen de olsa

nüksü engellerler. İntranazal olarak ise polip dokusunda küçülmeye neden olurlar

ancak etkisinin direk burun mukozasına mı yoksa polip dokusuna karşı mı olduğu

tartışmalıdır. Operasyon sonrasında nüksleri azalttığı artık kesinleşmiştir fakat

kullanma süresi konusunda tartışmalar hala sürmektedir. Uzun süreli topikal nazal

steroid kullanımının septal perforasyona ve de mukozal atrofiye neden olduğu

bilinmektedir. Genel olarak kullanım süresi 3-6 ay olarak belirtilmelidir 1,2,4,5,6,54.

20

Sistemik kortikosteroid tedavisi:

Sistemik steroid tedavisinin, nazal polip hastalarında, hem polip dokusunu

küçültmede hem de alerjik semptomların giderilmesindeki etkisi bilinmektedir.

Ayrıca, koku duyusunun düzelmesindeki ve sinüzit semptomlarının

giderilmesindeki etkisi de belirgindir.

Sistemik kortikosteroidlerin etki mekanizması topikal steroidlere benzemekle

beraber hakkında daha az sayıda çalışma bulunmaktadır. Kısa dönem

kullanıldıklarında belirgin düzelme sağladıkları halde yan etkilerinden dolayı uzun

süre kullanılamamaları en büyük dezavantajlarıdır. Endoskopik etmoidektomi

gereken vakalarda operasyon öncesi steroid kullanımının polipleri küçülterek,

inflamasyonu azalttığı ve böylece operasyonu kolaylaştırdığı açıktır.

Lökotrien antagonistleri, lipooksijenaz inhibitörleri, metotraksat ve siklosporin

gibi antiinflamatuar ilaçlar, antiproteazlar gelecekte uygulanması olası

yöntemlerdir 1,2,4,5,6,54.

2.4.7.2 Cerrahi Tedavi:

Nazal polipli hastaların topikal veya sistemik kortikosteroid tedavisinden yarar

görmemeleri durumunda cerrahi tedavi gündeme gelir. Ancak tek taraflı poliposisi

olan olgularda veya maligniteden şüphenelilen olgularda direk cerrahi

uygulamalara geçilir. Yalnız her opere edilecek hastanın ameliyat öncesi dönemde

bilgisayarlı tomografi veya komplike vakalarda manyetik rezonans gibi

görüntüleme tetkikleriyle değerlendirilmesi gereklidir.

Nazal poliposiste uygulanan cerrahi yaklaşımlar internal ve eksternal cerrahi

yaklaşımlar olmak üzere ikiye ayrılabilir. İntranazal cerrahi yaklaşımlar geçmiş

yıllarda kullanılan sadece internal olarak poliplerin çıkarılmasından bugün

kullanılan total sfenoetmoidektomiye kadar geniş spektrumlu bir cerrahiyi içerir.

Eksternal yaklaşımların ise bugün kullanımı kısıtlıdır. Fonksiyonel endoskopik

sinüs cerrahisinde tam olarak ulaşılamayan noktaların temizlenmesinde kullanılır.

21

İntranazal siner polipektomi, Orta Çağlardan beri kullanılan sadece

semptomların giderilmesinde geçici yarar sağlayan eski bir yöntemdir.

Bugünlerde bu yönteme ait herhangi bir yayına rastlanılmamaktadır.

İntranazal etmoidektomi ise ilk kez Mosher tarafından 1913 yılında anatomik

çalışmalar sonucunda ortaya konulmuş bir tekniktir. 1920’li yıllarda oldukça

yüksek komplikasyon oranı olan bir teknik olarak tanımlanırken 1970’li yıllarda

Freedman ve Kern tarafından modifiye edilip, yüksek başarılar elde edilen bir

yöntem haline getirilmiştir.

Caldwell Luc tekniği ise kronik sinüzit hastalarında kullanılan bir yöntemdir.

Şu anda fonksiyonel endoskopik cerrahi yöntemle temizlenmesi mümkün olmayan

masif poliposisli hastalar, alerjik fungal sinüzit ve antrokoanal polip hastalarında

kullanılmaktadır. Endoskopik cerrahi tedavi ile birlikte kullanılması beraberinde

görülen infraorbital sinir hasarı gibi komplikasyonları ortadan kaldırmıştır.

Eksternal frontoetmoidosfenoidektomi nüks nazal poliposis hastalarında daha

önceden kullanılan bir teknik olup, günümüzde fazla tercih edilmemektedir.

Fonksiyonel endoskopik sinüs cerrahisi bugün nazal poliposis tedavisinde

cerrahi standarttır. Operasyondan önce çekilen aksiyel ve koronal planda

bilgisayarlı tomografi ameliyat sırasındaki komplikasyonları azaltmada en önemli

tedkiktir. Bu tür operasyonlar BT eşliğinde navigasyon tekniği kullanılarak da

yapılmaktadır 1,2,4,5,6,54.

22

3.GEREÇ VE YÖNTEM

Bu çalışmaya Haziran 2003 – Mart 2005 tarihleri arasında Çukurova Üniversitesi

Tıp Fakültesi Kulak Burun Boğaz Bölümüne başvuran daha öncesinde tedavi almamış

yada en son uygulanan tedavinin üzerinden en az 6 ay geçmiş nazal poliposisli

hastalar dahil edildi.

Çalışma hakkında bilgilendirilip, onayları alınan hastaların klinik evresi anterior

rinoskopi ve endoskopik olarak belirlendi. Subjektif olarak burun tıkanıklığı, burun

akıntısı, geniz akıntısı, koku alma güçlüğü, allerji semptomları (hapşırma, yüzde ve

gözde kaşıtı gibi) ve baş ağrısı şikayetleri hastalar tarafından skorlandı. Bu skorlama

hiç şikayetleri olmayan 0, hafif derecede şikayetleri olan 1, orta derecede şikayetleri

olan 2, ağır derecede şikayetleri olan 3 şeklinde değerlendirilerek yapıldı.

Endoskopik muayene için 4 mm’lik 0 ve 30 derecelik endoskoplar kullanıldı.

Hastaların tek nazal kavitesi pantokain içeren ince pamuk fitiller kullanılak

uyuşturuludu ve nazal polipten punch biyopsi alındı. Örnekler formol içeren şişelere

konularak Patoloji Bölümüne gönderildi.

Hastaların steroid almasına engel teşkil edebilecek bir durum olup olmadığı

ayrıntılı bir şekilde sorgulandı (diabetes mellitus, hipertansiyon, tüberküloz, peptik

ülser, v.s.). Hastalardan ayrıca total Ig E, kanda eozinofili, prick testi, burun

yaymasında eozinofili ve maksillofasiyal aksiyal ve koronal bilgisayarlı tomografi

tetkikleri istendi.

Hastalar verilecek olan kortikosteroid tedavisi hakkında bilgilendirildi ve 1 mg/kg

dozunda oral prednisolon tedavisi başlandı. Prednisolon tedavisine her dört günde bir

verilen doz ¼ oranında azaltılarak 16 gün boyunca devam edildi. Mide koruyucu

olarak antiasit tedavi verildi ve hastalara ayrıca fluticasone propionat içeren burun

spreyi verildi.

23

16 günlük tedaviden sonra hastalar endoskopik olarak yeniden değerlendirildi,

semptom skorlaması ve klinik olarak evrelendirilmesi tekrar yapıldı. İkinci kez

hastalardan nazal polip biyopsisi alındı.

Nazal poliposisin klinik olarak evrelendirilmesi Johansen ve arkadaşlarının yaptığı

şekilde yapıldı:

Evre 0: Endoskopik muayene ile nazal polip görülmeyenler

Evre 1: Endoskopik muayenede sadece orta meada nazal polip tespit edilip, anterior

rinoskopi ile tespit edilmeyenler

Evre 2: Anterior rinoskopi ile nazal polip tespit edilenler

Evre 3: Dışarıdan bakılınca nazal polipi görülenler

Hastalar ayda bir olacak şekilde yakın takibe alındı. Nazal polipleri tamamen

kaybolmayan hastalara fonksiyonel endoskopik sinüs cerrahisi önerildi.

Histopatolojik İnceleme:

Olgular bir patolog tarafından klinik bilgilere kör olarak incelendi. Olgulara ait

hemotoksilen eozin (HE) boyalı preparatlar ışık mikroskobunda değerlendirildi. Her

olgu için uygun parafin bloklar seçildi. Parafin bloklardan immünohistokimyasal

çalışma için her lam üzerine Rotary mikrotom cihazı ile 5 mikron kalınlığında kesitler

alındı.

Parafin bloklardan alınan kesitlere Strept Avidin-Biotin kompleks

immünoperoksidaz yöntemi ile iNOS, VEGF ve COX-2 antikorları uygulandı.

Strept Avidin-Biotin Boyanma Yöntemi:

1. Dokuların Hazırlanması:

Parafin bloklardan 5 mikron kalınlığında alınan kesitler 56 derecelik su

banyosunda açılarak PLL’li peroksidaz lamına aktarıldı. Kesitler 60 derecelik ısıda

etüvde 30-45 dakika bekletilerek üzerilerindeki parafin eritildi. Aynı etüv içerisindeki

ksilol’lü şelale içerisinde kesitler 15 dakika bekletildi. Etüvden çıkarılan kesitler üç

24

kez ksilol serisinden geçirilerek çalkalandı. Dereceli alkol serisinden geçirildikten

sonra distile suya kadar gelinerek deparafinizasyon işlemi tamamlandı.

2. VEGF-c antikorunun boyanma evreleri:

1. Her kesit, üzerini tamamen kaplayacak şekilde iki- üç damla ‘peroksidaz

bloking reagent’ (%3’lük distile suda Hidrojen peroksit solüsyonu)

damlatılarak 5 dakika oda ısısında bekletildi. Burada amaç, ortamdaki

endojen peroksitleri yok ederek nonspesifik zemin boyanmasını azaltmaktır.

Bütün işlemler optimal 25 derecelik laboratuar koşullarında uygulandı.

2. Distile suda 3-5 dakika yıkandı.

3. Lamlar 10 mM sitrat tamponu (1:80 dilüsyon) içerisine konularak mikrodalga

fırında antijenlerin daha belirgin hale gelmesi için 10 dakika bekletildi.

4. Mikrodalga fırından çıkarılan kesitler 20-40 dakika oda ısısında soğumaya

bırakıldı.

5. Kesitler, sitrat tamponlu solüsyonda 5 dakika yıkandı. Doku çevresi silinerek

dokunun nemli kalmasını sağlayacak şekilde kapalı ve nemli ortama konuldu.

6. Doku üzerine 1/80 dilüe edilen rabbitx anti-VEGF-c antikoru (San Francisco,

Cal, USA) damlatılarak 60 dakika oda ısısında nemli ortamda bırakıldı.

7. Kesitler fosfat tamponlu solüsyon ile yıkandı. Doku çevresi silinerek aynı

nemli ortama konuldu. Üzerine Broad Spectrum Second Antibody (Cat No:

85-9043) damlatılarak 20 dakika oda ısısında inkübe edildi.

8. Kesitler tekrar PBS ile yıkandı. Doku çevresi silinerek aynı nemli ortama

konuldu ve taze olarak hazırlanan HRP-Streptavidin (Cat. No: 85-9043)

damlatıldı. 30 dakika oda ısısında beklenildi.

9. Kesitler PBS ile yıkanıldı. Doku çevresi silinerek aynı nemli ortama konuldu

ve üzerine AEC kromojen substrat damlatıldı. 15-20 dakika oda ısısında

bekletildi.

10. Kesitler tekrar PBS ile yıkandı.

11. Mayer- Hematoksilen ile 3 dakika zemin boyanması yapıldı ve musluk

suyunda yıkandı. %0.25’lik amonyaklı suda doku zemini mavileştirildi.

Tekrar distile su ile yıkandı.

12. Kesitler gliserinli jel ile kapatılarak mikroskopta incelenmeye hazır hale

getirildi.

25

3. İNOS boyanma evreleri:

Rabbit anti-İNOS ile immünohistokimyasal boyanmada beşinci aşamaya kadar

yukarıda anlatılan basamaklar aynı şekilde uygulandı. Beşinci aşamada kesitler

‘pepsin’ ile yıkandı. Altıncı aşamada doku üzerine 1/60 dilüe edilerek hazırlanan

rabbit anti-iNOS antikoru (Cat. No: 31285863, Zymed) damlatılarak 60 dakika

oda ısısında nemli bırakıldı. Diğer aşamalar aynen uygulanarak kesitler

incelemeye hazır hale getirildi.

4. COX-2 boyanma evreleri :

NCL-COX-2 ile immünohistokimyasal boyanmada beşinci aşamaya kadar

yukarıda anlatılan basamaklar aynı şekilde uygulandı. Beşinci aşamada kesitler

EDTA tamponu ile yıkandı. Altıncı aşamada doku üzerine 1/50 dilüe edilerek

hazırlanan NCL-COX-2 antikoru (Cat. No: 152102, Newcastle, United Kingdom)

damlatılarak 60 dakika oda ısısında nemli bırakıldı. Diğer aşamalar aynen

uygulanarak kesitler incelemeye hazır hale getirildi.

Hastalardan steroid tedavisi öncesi ve sonrası lokal anestezi altında alınan nazal polip

spesimenlerinin incelenmesinde olgular stromal ödem, eozinofili, lenfoplazmositer

hücre infiltrasyonu açısından hafif, orta ve şiddetli olarak üç ayrı grupta

değerlendirildi. Hazırlanan histolojik kesitlere immünohistokimyasal yöntem ile anti

COX-2, anti iNOS ve antiVEGF uygulandı. Her üç antikorun pozitifliği inflamatuar

hücrelerde pozitif sitoplazmik boyanma varlığına göre değerlendirildi. Vasküler

endotelyal büyüme faktör boyanması epitelyal ve endotelyal hücrelerde de

değerlendirildi. Her vakada en iyi boyanan alanlar saptandı ve antikorlar boyanma

şiddeti ve yaygınlığına göre skorlandı. %2’nin altında boyanma yok kabul edildi, (0)

boyanma, skor 0, %2 ila 10 arası hafif derecede boyanma, (+) boyanma, skor 1, %10

ila 50 arası orta derecede boyanma, (++) boyanma, skor 2, %50’nin üstü ise şiddetli

boyanma, (+++) boyanma, skor 3, olarak kabul edildi.

26

Şekil 10: Nazal polip mikroskopik görüntüsü (HE x 40)

Şekil 11: Ödemli stromaya sahip nazal polip (HEx100)

27

Şekil 12: Nazal polip ve stromal ödem – farklı bir kesit (HEx100)

Şekil 13: Nazal polip stromasındaki ödem ve kapiller damar proliferasyonu (HE x 100).

28

Şekil 14: Polip epitelinde, stromadaki kapiller endotelinde ve inflamatuar hücrelerde (++) vasküler

endotelyal büyüme faktör reaktivitesi (Immunohistokimya x 200)

Şekil 15: İnflamatuar hücrelerde (+++) anti COX-2 immünreaktivitesi (steroid oncesi olgu)

(Immunohistokimya x 200)

29

Şekil 16: Polip stromasındaki inflamatuar hücrelerde (+++) anti iNOS immünreaktivitesi

(Immunohistokimya x 400)

İstatistiksel İnceleme:

Hastaların steroid tedavisi öncesi ve sonrası subjektif semptom skorları ve polip

evrelerinin istatistiki değerlendirilmesinde SPSS-12 programı kullanıldı ve 'Wilcoxon

Exact Significant 2 tailed testi' uygulandı. Alınan biyopsi örneklerinin

immünohistokimyasal olarak boyanma skorlarının değerlendirilmesinde ise SPSS-12

programı kullanıldığında ve 'Wilcoxon Exact Significant 1 tailed testi' uygulandı.

Ayrıca, subjektif semptom skorlaması ve polip evrelendirilmesi 22 olgu üzerinden

hesaplandı. İmmünohistokimyasal olarak boyanma skorları ise bir hasta üst solunum

yolu enfeksiyonu geçirdiğinden dolayı 21 hasta üzerinden hesaplandı.

30

5. BULGULAR:

Çalışmaya 22 hasta dahil edildi. Bu hastaların 12’si erkek (% 55 ), 10’u (% 45 )

ise kadındı. Hastaların yaşları 13 ila 63 arasında olup, ortalama yaş 41 olarak

bulundu. Aspirin intoleransı ya da Samter triadı hiçbir hastada tespit edilmedi.

Hastaların 10 tanesinde rutin aeroallerjenlere karşı yapılan prick testi (+) olarak

bulunurken, 12 hastada (-) olarak tespit edildi. Hastalardan alınan kan

örneklerinde yapılan incelemede 10 hastada serum Total Ig E’si normal

değerlerden yüksek olarak saptanırken, 12 hastada ise normal seviyede idi. (Tablo

2)

Tablo 2: Hastaların yaş, cins, total Ig E değerleri ve Prick testi sonuçları

Sayı İsim Yaş Cinsiyet Total IgE Prick testi 1 E.A. 61 E Y + 2 L.A 35 K Y + 3 S.G. 48 K N - 4 A.Ç. 42 K N - 5 S.K 44 K N + 6 C.Y. 42 E N - 7 Ç.A 48 E N - 8 M.E 14 E Y - 9 O.K. 41 E N - 10 İ.A 13 K N - 11 R.E. 38 E Y + 12 A.B. 40 E Y + 13 Ş.Ö. 53 E Y + 14 T.S. 43 K Y + 15 T.K. 17 K N + 16 B.K. 43 E Y + 17 A.G. 54 E N - 18 A.T. 63 E Y - 19 A.S. 62 K N - 20 M.Ö. 44 E Y + 21 H.V. 45 E N - 22 D.E. 14 K N -

Hastaların tedavi öncesi ve tedavi sonrası evreleri aşağıdaki tablodadır. Tedavi

öncesinde 19 hasta evre 2 ( % 86.4 ), 3 hasta ise evre 1(% 13.6 ) idi. Tedavi

sonrasında ise 8 hasta evre 2 (% 36.4 ), 10 hasta ise evre 1 (% 45.5 )ve 4 hasta ise

31

evre 0 (% 18.2) idi,yani nazal polip tamamen kaybolmuştu. İstatistiksel olarak

SPSS-12 programı kullanıldığında ve Wilcoxon Exact Significant 2 tailed testi

uyguılandığında p=0.001 bulundu ve verilen tedavinin anlamlı olduğu gözlendi.

Tablo 3: Hastaların steroid tedavisi öncesi ve sonrası nazal poliposis evrelendirilmesi

NAZAL POLİPOSİS EVRESİ SAYI İSİM Tedavi

öncesi Tedavi sonrası

1 E.A. 2 2 2 L.A 2 2 3 S.G. 1 2 4 A.Ç. 1 0 5 S.K 2 1 6 C.Y. 2 1 7 Ç.A 2 2 8 M.E 2 2 9 O.K. 2 1 10 İ.A 2 2 11 R.E. 2 1 12 A.B. 2 1 13 Ş.Ö. 2 1 14 T.S. 2 0 15 T.K. 2 0 16 B.K. 1 0 17 A.G. 2 1 18 A.T. 2 1 19 A.S. 2 2 20 M.Ö. 2 2 21 H.V. 2 1 22 D.E. 2 1

0

20

40

60

80

100

evre 0 evre 1 evre 2

tedavi öncesi %tedavi sonrası %

Şekil 17: Hastaların steroid tedavisi öncesi ve sonrası nazal poliposis evrelendirilmesinin grafiği

32

Hastaların burun tıkanıklığı şikayetlerinin steroid tedavisi öncesi ve sonrası

değerlendirilmesi aşağıdaki tabloda gösterilmiştir. Burun tıkanıklığı şikayetlerinin

incelenmesinde, steroid tedavisi öncesi 7 hastada şiddetli (% 31.8 ), 9 hastada orta

şiddette (% 40.9 ), 4 hastada hafif şiddette (% 18.2)burun tıkanıklılığı var ve 2

hastada ise herhangi bir şikayet bulunmaz iken (% 9.1), steroid tedavisi sonrası 1

hastada şiddetli (% 4.5 ), 3 hastada orta şiddette (% 13.6 ), 9 hastada ise hafif

şiddette (% 40.9) burun tıkanıklığı saptandı, 9 hastada ise herhangi bir şikayet

yoktu (% 40.9). İstatistiksel olarak SPSS-12 programı kullanıldığında ve

Wilcoxon Exact Significant 2 tailed testi uygulandığında p<0.001 bulundu ve

verilen tedavinin anlamlı olduğu gözlendi.

Tablo 4: Hastaların steroid tedavisi öncesi ve sonrası burun tıkanıklığı skorlarının değerlendirilmesi

BURUN TIKANIKLIĞI SAYI İSİM Tedavi



33

0

10

20

30

40

50

skor 0 skor 1 skor 2 skor 3


Şekil 18 : Hastaların steroid tedavisi öncesi ve sonrası burun tıkanıklığı skorlarının değerlendirilmesinin grafiği

Hastaların rinore şikayetlerinin steroid tedavisi öncesi ve sonrası değerleri

aşağıdaki tabloda verilmiştir. Steroid tedavisi öncesi 3 hastada şiddetli (% 13.6 ),

5 hastada orta şiddette (% 22.7 ), 5 hastada ise hafif şiddette (% 22.7) burun

akıntısı var iken, 9 hastada herhangi bir şikayet yoktu (% 40.9 ), steroid tedavisi

sonrası 13 hastada(% 59.1) herhangi bir akıntı şikayeti kalmamış, 9 hastada ise (%

40.9) hafif derecede akıntı şikayeti görülmüştür. İstatistiksel olarak SPSS-12

programı kullanıldığında ve Wilcoxon Exact Significant 2 tailed testi

uygulandığında p=0.007 bulundu ve verilen tedavinin anlamlı olduğu gözlendi.

34

Tablo 5: Hastaların steroid tedavisi öncesi ve sonrası rinore semptom skorunun değerlendirilmesi

RİNORE SAYI İSİM Tedavi



0

10

20

30

40

50

60



Şekil 19: Hastaların steroid tedavisi öncesi ve sonrası rinore semptom skorunun değerlendirilmesinin grafiği

35

Hastaların koku duyusu şikayetlerinin steroid tedavisi öncesi ve sonrası

değerlendirilmesi aşağıdaki tabloda verilmiştir. Steroid tedavisi öncesi 11 hastada

şiddetli (% 50), 2 hastada orta derecede (% 9.1 ), 2 hastada ise hafif derecede (% 9.1)

koku duyusu kaybı varken , 7 hastada (% 31.8)herhangi bir koku duyusu kaybı yoktu

steroid tedavisi sonrası 1 hastada şiddetli (% 4.5), 1 hastada orta derecede (% 4.5 ), 5

hastada ise hafif derecede (% 22.7 ) koku duyusu kaybı varken , 15 hastada (% 68.2)

herhangi bir koku duyusu kaybı yoktu. Hastaların koku duyusu kayıpları kahve ve

parfüm ile ölçüldü. İstatistiksel olarak SPSS-12 programı kullanıldığında ve Wilcoxon

Exact Significant 2 tailed testi uygulandığında p=0.001 bulundu ve verilen tedavinin

anlamlı olduğu gözlendi.

Tablo 6: Hastaların steroid tedavisi öncesi ve sonrası koku kaybı skorunun değerlendirilmesi

KOKU KAYBI SAYI İSİM Tedavi



36

010203040506070



Şekil 20: Hastaların steroid tedavisi öncesi ve sonrası koku kaybı skorunun değerlendirilmesinin grafiği

Hastaların geniz akıntısı şikayetlerinin steroid tedavisi öncesi ve sonrası

değerlendirilmesi aşağıdaki tabloda gösterilmiştir. Tedavi öncesi 6 hastada (%

27.3) şiddetli, 5 hastada (% 22.7)orta derecede, 9 hastada (% 40.9) ise hafif

derecede geniz akıntısı varken, 2 hastada (% 9.1) geniz akıntısı şikayeti yoktu,

steroid tedavisi sonrası 2 hastada (% 9.1) şiddetli, 2 hastada (% 9.1) orta derecede,

11 hastada (% 50) ise hafif derecede geniz akıntısı mevcuttu, 7 hastada (% 31.8)

ise herhangi bir şikayet yoktu. İstatistiksel olarak SPSS-12 programı

kullanıldığında ve Wilcoxon Exact Significant 2 tailed testi uygulandığında

p=0.001 bulundu ve verilen tedavinin anlamlı olduğu gözlendi.

Tablo 7: Hastaların steroid tedavisi öncesi ve sonrası geniz akıntısı semptom skorunun değerlendirilmesi

GENİZ AKINTISI SAYI İSİM Tedavi


1 E.A. 1 1 2 L.A 3 2 3 S.G. 1 0 4 A.Ç. 3 1 5 S.K 2 1 6 C.Y. 1 0 7 Ç.A 3 3 8 M.E 3 1 9 O.K. 1 1 10 İ.A 3 3 11 R.E. 3 1 12 A.B. 1 0 13 Ş.Ö. 2 2

37

14 T.S. 1 1 15 T.K. 1 1 16 B.K. 0 0 17 A.G. 1 1 18 A.T. 2 1 19 A.S. 1 0 20 M.Ö. 0 0 21 H.V. 2 1 22 D.E. 2 0

0

10

20

30

40

50



Şekil 21: Hastaların steroid tedavisi öncesi ve sonrası geniz akıntısı semptom skorunun değerlendirilmesinin grafiği

Hastaların alerji şikayetlerinin steroid tedavisi öncesi ve sonrası değerlendirilmesi

aşağıdaki tabloda gösterilmiştir. Alerji semptomları olarak hapşırma, öksürük, yüz

ve gözde kaşıntı şikayetleri soruldu. Tedavi öncesi 7 hastada (% 31.8) şiddetli, 3

hastada (% 13.6) orta derecede, 8 hastada (% 36.4)ise hafif derecede alerjik

semptomlar varken, 4 hastada(% 18.2) herhangi bir şikayet mevcut değildi, steroid

tedavisi sonrası 1 hastada (% 4.5) şiddetli, 6 hastada (% 27.3) ise hafif derecede

alerji mevcuttu, 15 hastada (% 68.2) ise herhangi bir şikayet mevcut değildi.

İstatistiksel olarak SPSS-12 programı kullanıldığında ve Wilcoxon Exact

Significant 2 tailed testi uygulandığında p=0.001 bulundu ve verilen tedavinin

anlamlı olduğu gözlendi.

38

Tablo 8: Hastaların steroid tedavisi öncesi ve sonrası alerjik semptom skorunun değerlendirilmesi

ALLERJİK SEMPTOMLAR SAYI İSİM Tedavi



010203040506070



Şekil 22: Hastaların steroid tedavisi öncesi ve sonrası alerjik semptom skorunun değerlendirilmesinin grafiği

39

Hastaların baş ve yüz ağrısı şikayetlerinin steroid tedavisi öncesi ve sonrası

değerlendirilmesi aşağıdaki tabloda gösterilmiştir. Tedavi öncesi 2 hastada (% 9.1)

şiddetli, 2 hastada (% 9.1) orta derecede, 11 hastada (% 50) ise hafif derecede

başağrısı varken, 7 hastada (% 31.8) herhangi bir şikayet yoktu, steroid tedavisi

sonrası 1 hastada (% 4.5) şiddetli, 1 hastada (% 4.5) ise hafif derecede baş ve yüz

ağrısı mevcuttu, 20 hastada (% 90.9) ise herhangi bir şikayet yoktu. İstatistiksel olarak

SPSS-12 programı kullanıldığında ve Wilcoxon Exact Significant 2 tailed testi

uygulandığında p<0.001 bulundu ve verilen tedavinin anlamlı olduğu gözlendi.

Tablo 9: Hastaların steroid tedavisi öncesi ve sonrası başağrısı semptom skorunun değerlendirilmesi

BAŞAĞRISI SAYI İSİM Tedavi



40

0

20

40

60

80

100



Şekil 23: Hastaların steroid tedavisi öncesi ve sonrası başağrısı semptom skorunun değerlendirilmesinin grafiği Stromal Ödem

Hastaların biyopsi örnekleri incelendiğinde steroid tedavisi öncesi 11 hastada

şiddetli, 8 hastada orta derecede, 2 hastada hafif derede stromal ödem mevcut

iken, steroid tedavisi sonrası 9 hastada ödemde azalma görüldü, 7 hastada

herhangi bir değişiklik olmadı, 5 hastada ise ödemde artma görüldü. Bu bulgu

istatistiksel olarak anlamlı bulunmadı (p=0.143).

Tablo 10: Hastaların biyopsi örneklerinde steroid tedavisi öncesi ve sonrası stromal ödem skorunun değerlendirilmesi STROMAL ÖDEM SAYI İSİM Tedavi


1 E.A. 3 2 2 L.A 3 3 3 S.G. 2 2 4 A.Ç. 1 3 5 S.K 3 3 6 C.Y. 2 3 7 Ç.A 3 3 8 M.E 3 3 9 O.K. 2 3 10 İ.A 3 1 11 R.E. 1 3 12 A.B. 3 1 13 Ş.Ö. 3 3 14 T.S. 3 0 15 T.K. 2 1 16 B.K. 2 2 17 A.G. 3 0

41

18 A.T. 3 2 19 M.Ö. 2 3 20 H.V. 2 1 21 D.E. 3 2 Eosinofili


şiddetli, 6 hastada orta derecede, 9 hastada hafif derede eozinofili mevcut iken,

steroid tedavisi sonrası 8 hastada eozinofilide azalma görüldü, 9 hastada herhangi

bir değişiklik olmadı, 4 hastada ise eozinofilide artma görüldü. Bu bulgu

istatistiksel olarak anlamlı bulunmadı (p=0.187).

Tablo 11: Hastaların biyopsi örneklerinde steroid tedavisi öncesi ve sonrası eosinofili skorunun değerlendirilmesi EOSİNOFİLİ SAYI İSİM Tedavi


1 E.A. 2 2 2 L.A 3 1 3 S.G. 1 2 4 A.Ç. 1 3 5 S.K 3 3 6 C.Y. 2 1 7 Ç.A 3 3 8 M.E 2 2 9 O.K. 2 1 10 İ.A 2 1 11 R.E. 3 2 12 A.B. 3 1 13 Ş.Ö. 1 1 14 T.S. 1 1 15 T.K. 1 1 16 B.K. 3 1 17 A.G. 1 1 18 A.T. 1 2 19 M.Ö. 2 3 20 H.V. 1 1 21 D.E. 3 1

42

Lenfoplazmositer İnfiltrasyon Hastaların biyopsi örnekleri incelendiğinde steroid tedavisi öncesi 12 hastada şiddetli,

8 hastada orta derecede, 1 hastada hafif derede lenfosit infiltrasyonu mevcut iken,

steroid tedavisi sonrası 7 hastada lenfosit infiltrasyonunda azalma görüldü, 9 hastada

herhangi bir değişiklik olmadı, 5 hastada ise lenfosit infiltrasyonunda artma görüldü.

Bu bulgu istatistiksel olarak anlamlı bulunmadı (p=0.081).

Tablo 12: Hastaların biyopsi örneklerinde steroid tedavisi öncesi ve sonrası lenfosit infiltrasyonu skorunun değerlendirilmesi LENFOSİT İNFİLTRASYONU SAYI İSİM Tedavi


1 E.A. 3 1 2 L.A 3 3 3 S.G. 2 3 4 A.Ç. 1 3 5 S.K 3 3 6 C.Y. 3 1 7 Ç.A 3 3 8 M.E 2 3 9 O.K. 2 1 10 İ.A 3 2 11 R.E. 2 2 12 A.B. 3 3 13 Ş.Ö. 3 3 14 T.S. 2 0 15 T.K. 3 2 16 B.K. 3 3 17 A.G. 2 0 18 A.T. 2 2 19 M.Ö. 3 3 20 H.V. 2 3 21 D.E. 2 3 COX-2: Hastaların biyopsi örnekleri incelendiğinde steroid tedavisi öncesi 9 hastada şiddetli,

8 hastada orta derecede, 4 hastada hafif derede immunohistokimyasal olarak COX-

43

2’de boyanma mevcut iken, steroid tedavisi sonrası 11 hastada COX-2 boyanmasında

azalma görüldü, 3 hastada herhangi bir değişiklik olmadı, 7 hastada ise COX-2

boyanmasında artma görüldü. Bu bulgu istatistiksel olarak anlamlı bulunmadı.

(p=0.307)

Tablo 13: Hastaların biyopsi örneklerinde steroid tedavisi öncesi ve sonrası COX-2 ekspresyon seviyesi skorunun değerlendirilmesi COX-2 SAYI İSİM Tedavi


1 E.A. 3 2 2 L.A 3 2 3 S.G. 2 1 4 A.Ç. 1 3 5 S.K 1 3 6 C.Y. 3 2 7 Ç.A 3 3 8 M.E 2 3 9 O.K. 3 1 10 İ.A 3 2 11 R.E. 1 3 12 A.B. 2 3 13 Ş.Ö. 2 2 14 T.S. 3 1 15 T.K. 1 1 16 B.K. 3 2 17 A.G. 2 1 18 A.T. 3 1 19 M.Ö. 2 3 20 H.V. 2 3 21 D.E. 3 2 iNOS: Hastaların biyopsi örnekleri incelendiğinde steroid tedavisi öncesi 14 hastada şiddetli,

5 hastada orta derecede, 2 hastada hafif derede immunohistokimyasal olarak iNOS

boyanması mevcut iken, steroid tedavisi sonrası 8 hastada İNOS boyanmasında

azalma görüldü, 13 hastada herhangi bir değişiklik olmadı. Bu bulgu istatistiksel

olarak anlamlı bulundu. (p=0.023)

44

Tablo 14: Hastaların biyopsi örneklerinde steroid tedavisi öncesi ve sonrası iNOS ekspresyon seviyesi skorunun değerlendirilmesi İNOS SAYI İSİM Tedavi



010203040506070



Şekil 24: Hastaların biyopsi örneklerinde steroid tedavisi öncesi ve sonrası iNOS ekspresyon seviyesi skorunun değerlendirilmesinin grafiği

45

VEGF (inflamatuar hücreler): Hastaların biyopsi örnekleri incelendiğinde steroid tedavisi öncesi 6 hastada şiddetli,

8 hastada orta derecede, 7 hastada hafif derecede immunohistokimyasal olarak

inflamatuar hücrelerde VEGF boyanması mevcut iken, steroid tedavisi sonrası 12

hastada VEGF boyanmasında azalma görüldü, 5 hastada herhangi bir değişiklik

olmadı, 4 hastada ise VEGF boyanmasında artma görüldü. Bu bulgu istatistiksel

olarak anlamlı bulundu (p=0.043).

Tablo 15: Hastaların biyopsi örneklerinde steroid tedavisi öncesi ve sonrası VEGF ekspresyon seviyesi skorunun inflamatuar hücrelerde değerlendirilmesi VEGF-inflamatuar hücreler SAYI İSİM Tedavi



46

0

20

40

60

80



Şekil 25: Hastaların biyopsi örneklerinde steroid tedavisi öncesi ve sonrası VEGF ekspresyon seviyesi skorunun inflamatuar hücrelerde değerlendirilmesinin grafiği VEGF (epitelyal hücreler):


şiddetli, 9 hastada orta derecede, 6 hastada hafif derecede immunohistokimyasal

olarak epitelyal hücrelerde VEGF boyanması mevcut iken, steroid tedavisi sonrası

12 hastada VEGF boyanmasında azalma görüldü, 4 hastada herhangi bir

değişiklik olmadı, 5 hastada ise VEGF boyanmasında artma görüldü. Bu bulgu

istatistiksel olarak anlamlı bulundu (p=0.041).

Tablo 16: Hastaların biyopsi örneklerinde steroid tedavisi öncesi ve sonrası VEGF ekspresyon seviyesi skorunun epitelyal hücrelerde değerlendirilmesi VEGF-epitelyal hücreler SAYI İSİM Tedavi


1 E.A. 3 1 2 L.A 1 1 3 S.G. 3 1 4 A.Ç. 3 3 5 S.K 2 1 6 C.Y. 2 1 7 Ç.A 1 2 8 M.E 1 2 9 O.K. 2 1 10 İ.A 2 1 11 R.E. 1 1 12 A.B. 3 2 13 Ş.Ö. 1 2 14 T.S. 2 1 15 T.K. 3 1 16 B.K. 2 2 17 A.G. 1 2 18 A.T. 2 1

47

19 M.Ö. 2 3 20 H.V. 3 2 21 D.E. 3 1

0

10

20

30

40

50

60



Şekil 26: Hastaların biyopsi örneklerinde steroid tedavisi öncesi ve sonrası VEGF ekspresyon seviyesi skorunun epitelyal hücrelerde değerlendirilmesinin grafiği VEGF (endotelyal hücreler):


şiddetli, 5 hastada orta derecede, 11 hastada hafif derecede immunohistokimyasal

olarak endotelyal hücrelerde VEGF boyanması mevcut iken, steroid tedavisi

sonrası 11 hastada VEGF boyanmasında azalma görüldü, 4 hastada herhangi bir

değişiklik olmadı, 6 hastada ise VEGF boyanmasında artma görüldü. Bu bulgu

istatistiksel olarak anlamlı bulundu (p=0.037).

48

Tablo 17: Hastaların biyopsi örneklerinde steroid tedavisi öncesi ve sonrası VEGF ekspresyon seviyesi skorunun endotelyal hücrelerde değerlendirilmesi VEGF-endotelyal hücreler SAYI İSİM Tedavi



0

10

20

30

40

50

60



Şekil 27: Hastaların biyopsi örneklerinde steroid tedavisi öncesi ve sonrası VEGF ekspresyon seviyesi skorunun endotelyal hücrelerde değerlendirilmesinin grafiği

49

Ayrıca, hastaların verileri kullanılarak istatiksel olarak Ordinal by Ordinal ilişki

bakıldı. Medikal tedavi öncesi ve sonrası hastaların dokularındaki İNOS ekspresyon

seviyesi ile hastalığın evresi arasında anlamlı ilişki bulundu (Somer’d değeri 0.430,

p=0.06). Medikal tedavi öncesi ve sonrası hastaların dokularındaki İNOS ekspresyon

seviyesi ile hastalardaki başağrısı skoru arasında anlamlı ilişki bulundu (Somer’d

değeri 0.445, p=0.05). Diğer parametreler arasında herhangi bir anlamlı ilişki

bulunamadı.

50

5.TARTIŞMA

Paranazal sinüslerin ve nazal kaviteyi döşeyen mukozanın multifaktöriyel nedenli

kronik enflamatuar bir hastalığı olan sinonazal poliposisin etyolojisi ve patogenezi

hala tartışmalıdır ve geçmiş yıllarda oluşumu hakkında çeşitli teoriler ortaya

atılmıştır. Nazal poliposis, Billroth tarafından 1855’te mukozanın adenomatosisi,

Hopmann tarafından 1885’te fibromatosisi, Mackenzie tarafından 1884’te

miksomatöz dejenerasyonu, Zuckerkandl tarafından 1882’de inflamatuar hiperplazisi

olarak tanımlanmıştır. Woakes tarafından ise 1885’te etmoidal septanın nekrosisi ve

miksömatöz reaksiyonu sorumlu tutulurken, Hajek 1896’da polip formasyonunun

nedenini submukozal ödem ve mukozal glandüler oluşumdaki artma olduğunu ileri

sürmüştür. Yonge ise 1907 yılında nazal poliposisin etyopatogenezini glandüler

kanallardaki kistik dejenerasyon, nazal mukozadaki kan damarlarının obstrüksiyonu

ve sonuçta oluşan ödem ile açıklamaya çalışmıştır. Eggston ve Wolff ,1947 yılında,

polip formasyonunun, enfeksiyona bağlı oluşan perilenfatik ve periflebitik fenomene

bağlı olduğunu savunmuşlardır. Krajina ise 1963 yılında nazal polip formasyonunda

alerjik epizodların ve kronik enfeksiyonların sırasında nazal mukozada oluşan

inflamatuar lokalize infiltrasyonların ve nazal mukozada kabarıklığa yol açan nazal

bezlerin artışının nasal poliposis etyolojisinde önemli olduğunu iddia etmiştir 14.

Cauna 1972 yılında poliplerin damarsal yapılarındaki sinirsel yapıların yokluğunda

ortaya çıkan vasküler permeabilitedeki artışı ve sonuçta oluşan ödemi

etyopatogenezde ileri sürmüştür. Toss ve Mogensen ise 1977 yılında nazal polip

etyolojisindeki asıl faktörün alerjik ya da kronik infeksiyonlu hastalarda burun üst

kısmına giden hava akımındaki azalma olduğunu belirtmişlerdir. Ayrıca, nazal

mukozadaki infiltrasyon ve ödemin epitelde rüptüre neden olduğunu ve bunun

sonucunda da yalancı çok katlı silli silindirik epitel ile üzeri örtülen granülasyon

dokusunun oluştuğunu ortaya sürmüşlerdir 14.

Histolojik olarak poliplerin yapısı sabittir, %90’nın üzerinde eosinofili görülür ve

bu eosinofili mast hücre reaksiyonları sonucunda olabilir. Mast hücre degranülasyonu

primer olay olabilir ya da diğer reaksiyonlar degranülasyonu tetikleyebilir 15.

51

Drake-lee ve arkadaşlarının yaptığı bir çalışmada polipli hastaların poliplerinden

ve alt konkalarından biyopsi alınmış ve ultrastrüktürel olarak mast hücresi

değerlendirilmiştir. Sonuçta, nazal polip dokusunda alt konkaya göre daha fazla

degranülasyon olduğu, ayrıca, nazal polipli hastaların alt konkalarındaki mast hücresi

degranülasyonunun da normal hastalarda fazla olduğu, perennial alerjik rinitli

hastalarla yakın miktarda olduğu görülmüştür. Sonuçta da nazal polip etyolojisinde

mast hücre degranülasyonunu içeren inflamasyona neden olan çeşitli faktörlerin

bulunduğu görüşüne varılmıştır 47.

Kramer ve arkadaşları tarafından kronik nonalerjik sinüzit, alerjik rinit ve

nonalerjik nazal polipli hastaların nazal sekresyonlarında ve serumlarında interlökin 5

(IL-5), immunglobulin E (Ig E), eosinofilik katyonik protein (ECP) , ve çözünebilir

intersellüler adhezyon molekülü-1 (sICAM-1) seviyeleri karşılaştırılmıştır. Serum ve

nazal sekresyon analizleri rutin immunolojik tekniklerle yapılmıştır. Sonuçta, alerjik

rinit ve nonalerjik nazal polipli hastalarda IL 5 ve Ig E konsantrasyonlarının eşit

miktarda arttığı görülmüştür ve bu hastalıkların benzer patogeneze sahip oldukları

düşünülmüştür. IL-5’in özellikle doku eosinofilisinde rol oynadığı düşünülmektedir.

ECP’nin de artmış konsantrasyonları doku eosinofilisine neden olur. sICAM-1’in

artmış konsantrasyonları da kronik nonalerjik sinüzitte özellikle de nötrofilide önemli

rol oyna r 48.

Sonuç olarak, nazal poliposis etyopatogenezinde öne sürülen bütün teoriler, polip

oluşumuna yol açan temel patolojinin mukozal ödem olduğunu kabul ederek, bu

ödemin nedenlerini açıklamaya çalışmaktadırlar. Mukozal ödemde inflamatuar

mediatörler, sitokinler ve adezyon molekülleri rol oynamaktadır ve eozinofillerin

belirgin etkileri olmaktadır.

Halen nazal poliposis için bilinen en etkin ilaç kortikosteroidlerdir. Bonfils ve

arkadaşları tarafından Fransa’da yapılan bir çalışmada dual tedavi metodu

uyguladıkları, hem lokal hem de sistemik steroid tedavisi verdikleri 100 hastalık nazal

polipli hasta serisinde 3 yıllık takip sonunda sadece % 15 hastada cerrahi tedavi

gerektiğini belirtmişlerdir 44 .Tuncer ve arkadaşları tarafından yapılan ve dual tedavi

metodu kullanılan hastalarda % 12 oranında poliplerin tümden regrese olduğunu, %76

oranında belirgin gerileme olduğunu, % 12 oranında tedaviye cevapsızlık olduğunu

52

belirtmişlerdir. Steroidlerin sadece polip büyüklüğünde küçülme sağladığı ve

semptomlarda gerilemeye yol açtığını ancak polipleri tümden ortadan kaldırmadığını

saptayarak, medikal tedavinin sadece cerrahi tedaviyi geciktirmekte

kullanılabilineceğini ileri sürmüşlerdir 43. Kuran ve arkadaşları tarafından yapılan bir

çalışmada antihistaminik, steroid ve makrolid antibiyotik üçlüsü kullanılmış ve

verilen bu tedavinin cerrahiye gidecek seçilmiş olgularda belirgin yarar sağladığına

değinmişlerdir 42.

Bu çalışmada hastalara verilen kortikosteroid tedavisi sonrası nasal poliposis

evrelendirilmesinde belirgin regresyon sağlandı ve istatistiksel olarak da bu gerileme

anlamlı idi. Tedavi öncesi ve sonrası burun tıkanıklığı, başağrısı, alerjik semptomlar,

rinore, koku duyusunda kayıp ve geniz akıntısı semptom skorlanması

değerlendirildiğinde ise tedavi sonrası tüm semptomlarda gerileme mevcuttu ve bu

gerileme nazal poliposis evrelendirilmesinde olduğu gibi istatistiksel olarak anlamlı

bulundu.

Kortikosteroidlerin sinonazal poliposisdeki etki mekanizmasını araştıran birçok

çalışma mevcuttur. Hirano ve arkadaşları tarafından yapılan çalışmalarda intranazal

steroid tedavisinin nazal polip proliferasyonunu baskıladığı gösterilmiştir 33.

Woodworth ve arkadaşları ise dokuda inflamasyona neden olan kemotaksinlerden

olan eotaksin ve monosit kemoattraktan protein 4 ve sitokinlerden IL-5 ve IL-13

seviyesinin sistemik steroid tedavisinden sonra azaldığını belirlemişlerdir 32. Molet ve

arkadaşları ise sistemik steroid tedavisinin profibotik sitokinlerden olan IL-7 ve IL-

17’nin seviyesini düşürdüğünü saptamışlardır 34. Chen ve arkadaşları tarafından polip

dokusunda transforming büyüme faktör alfa ve beta’nın seviyesi intranazal steroid

uygulamasından sonra azalmış olarak saptanmıştır 35.

Bolard ve arkadaşları tarafından yapılan çalışmada polipli hastaların nazal

sekresyonlarında eozinofil, nötrofil ve IL-5 seviyesinin arttığı belirlenmiştir. Ayrıca,

sistemik steroid tedavisi ile inflamatuar hücrelerin ve sitokin seviyesinin azaldığı

çalışmalarında gösterilmiştir 36.

Hamilos ve arkadaşları ise yaptıkları çalışmalarda topikal steroid tedavisi ile nazal

polip dokusunda inflamatuar hücrelerin, eosinofillerin ve lenfositlerin, yoğunluğunda

53

azalma gözlemlemişler ancak proinflamatuar sitokinler olan tümör nekrosing faktör

alfa, IL- 8 ve IL- 1β’nın azalmadığını saptamışlardır 41.

Lennard ve arkadaşları oral kortikosteroidlerle tedavinin polip dokusunda IL-6 ve

tümör nekrosing faktör alfa düzeylerini düşürdüğünü, Jansen ve arkadaşları ise bu tip

tedavinin eotaksin, eotaksin-2, monosit kemotaktik protein-4 mRNA’sını inhibe

ettiğini saptamışlardır 47,48. Tingsgaard ve arkadaşları ise, topikal steroid tedavisi ile

nazal polip dokusunda vasküler hücre adhezyon molekülü-1, P selektin seviyesinin

azaldığını ve eosinofil infiltrasyonunun gerilediğini , Saunders ve arkadaşları ise aynı

tip tedavinin nazal polip inflamatuar hücrelerinde apoptosisi arttırdığını

belirlemişlerdir 39,40.

Bu çalışmada hastalara verilen kombine (sistemik+lokal) kortikosteroid tedavisinin

dokulardaki stromal ödem, lenfosit ve eosinofil infiltrasyonuna etkisi araştırıldı.

Ancak steroid tedavisi öncesi ve sonrasında nazal poliposisli hastaların doku örnekleri

incelendiğinde her üç parametre arasındaki fark istatistiksel olarak anlamlı bulunmadı.

Ayrıca, kortikosteroid tedavisi öncesinde ve sonrasında nazal polipli hastalardan

alınan dokuların histopatolojik çalışmasında immünohistokimyasal olarak

indüklenebilir nitrik oksit sentetaz (iNOS), vasküler endotelyal büyüme faktör

(VEGF), ve siklooksijenaz 2 (COX-2) enzimi ekspresyonu araştırıldı.

Hess ve arkadaşları tarafından yapılan çalışmalarda akut ve kronik polipoid ya da

alerjik rinitte görülen ödeme, sekresyona ve obstrüksiyona yol açan başlıca faktörün

iNOS tarafından salgılanan nitrik oksit olduğunu belirtmişlerdir. Bu bulgularla ayrıca

kronik polipoid rinosinüzitin patofizyolojisinde moleküler nitrik oksitin etkisinin

olduğunu öne sürmüşlerdir 24,28.

Kronik inflamatuar hastalıklarda solunum havasındaki nitrik oksit miktarındaki

artış beklenirken, Colantanio ve arkadaşları tarafından yapılan çalışmalarda nazal

polipli hastaların dokularındaki enzim seviyesi arttığı halde ekspirasyon havasında

saptanan NO miktarında düşüklük saptanmıştır. Bunun nedeni olarak ise paranazal

sinüs mukozasının asıl NO kaynağı olması ve nazal poliposis gibi osteomeatal

kompleksi kapatan hastalıklarda sinüs içerisindeki nitrik oksitin solunum havasına

katılamaması gösterilmektedir. Bu tür hastalara nazal steroid uygulandığında ise

54

osteomeatal kompleksteki tıkanıklılık azalmakta ve solunum havasındaki NO miktarı

da artmaktadır 23.

Escobar ve arkadaşları tarafından gerçekleştirilen çalışmalar ise nazal polip

dokularında iNOS dışında diğer bir NO sentetaz izoformu olan endotelyal nitrik oksit

sentetaz üzerinde yoğunlaşmaktadır 45.

Özcan ve arkadaşları tarafından antrokoanal polipli, alerjik ve non alerjik nazal

polipli hastaların dokularındaki iNOS ekspresyon seviyesi birbirleri ve sağlıklı insan

nazal mukozası ile karşılaştırılmıştır. Sonuçta ise antrokoanal poliplerde ve alerjik

nazal polipli hastalarda stromal ve epitelyal olarak iNOS ekspresyon seviyesi artmış

olarak saptanmış ancak istatistiksel olarak gösterilememiştir 22.

Bu çalışmada kombine steroid tedavisi sonrası nazal polipli hastalardan alınan

dokuların histopatolojik çalışmasında immunohistokimyasal olarak iNOS enzimi

ekspresyonunda inflamatuar hücrelerde istatistiksel olarak anlamlı olarak düşme

görüldü. Bu sonuç elde edilen klinik evredeki regresyon ile beraber

değerlendirildiğinde, iNOS’un nazal polip etyopatogenezinde sorumlu olabileceği ve

steroid tedavisinin inflamatuar hücrelerde iNOS seviyesini azaltmada etkili olduğu

düşünülebilir.

Nazal poliplerdeki ödemden sorumlu tutulan mediatörlerden biri ise vasküler

endotelyal büyüme faktörüdür (VEGF). VEGF, anjiogenesisi indüklemede ve kapiller

permeabilteyi arttırmada önemli rol oynar ve başlıca endotelyal, epitelyal ve

inflamatuar hücrelerde sentezlenir.

Fukumara ve Heil tarafından yapılan çalışmalarda nazal poliposis’de görülen

ödem formasyonundan, inflamatuar hücre migrasyonundan ve nitrik oksit sentetaz

yolunun aktivasyonundan VEGF sorumlu tutulmuştur. Murohara tarafından yapılan

çalışmalarda ise VEGF tarafından indüklenen anjiogenezde nitrik oksitin esas

mediatör olduğu gösterilmiştir 49. Ayrıca , Jiang Shu ve arkadaşları tarafından

gerçekleştirilen çalışmalarda nazal poliposisin başlangıç evresinden orta meada

55

mukozasının lokal hipoksiyeye verdiği yanıt ve VEGF'nin sentezlenmesindeki artış

sorumlu tutulmaktadır 41,48.

Batemann ve arkadaşları tarafından yapılan bir çalışmada ise astmatik ve astmatik

olmayan nazal polipli hastaların doku örneklerinde, endotelyal, epitelyal ve

inflamatuar hücrelerde immünohistokimyasal metodla VEGF ekspresyonuna

bakılmıştır. Sonuçta ise astmatik hastaların doku örneklerindeki endotelyal

ekspresyonunun astmatik olmayan nazal polipli hastalara göre belirgin olarak arttığı

görülmüştür. Astmatik hastaların epitelyal hücrelerinde de ekspresyonda artma

gözlenmiş ancak anlamlı düzeye erişmemiştir. İnflamatuar hücrelerde ise herhangi bir

fark görülmemiştir 26.

Wittekindt ve arkadaşları tarafından yapılan bir çalışmada ise nazal polipli

hastaların dokularındaki VEGF reseptörlerine bakılmıştır. Bu immünohistokimyasal

çalışmada bilinen iki VEGF reseptörüne karşı, VEGF-1 ve VEGF-2, antikorlar

kullanılmış ve kontrol grubu olarak da sağlıklı insan orta konka mukozası

kullanılmıştır. Sonuçta, kontrol grubunda zayıf olarak VEGF boyanması görülürken,

özellikle kan hücrelerinin endotelinde, perivasküler inflamatuar hücrelerde ve

fibroblastlarda yoğun immünohistokimyasal boyanma saptanmıştır. VEGF-1

reseptörüne karşı boyanmanın vasküler endotelyal hücrelerde belirginken

mononükleer inflamatuar hücrelerde ise orta derecede veya zayıf olduğu

gözlemlenmiştir. VEGF-2 reseptörüne karşı boyanmanın ise hem inflamatuar

hücrelerde hem de endoteyal hücrelerde belirgin olduğu görülmüş, sonuçta ise

VEGF-2 reseptörünün hem damarsal şekillenmeden hem de patolojik anjiogenezden

sorumlu olduğu, VEGF-1 reseptörünün ise nazal polipli hastalardaki anjiogenezi

azaltmada etkili olduğu kanaatine varılmıştır 29.

Literatür incelendiğinde steroid tedavisinin VEGF üzerine etkisini araştıran bir

araştırmaya rastlanmadı. Bu çalışmada verilen kombine kortikosteroid tedavisi

sonrası nazal polipli hastalardan alınan dokuların histopatolojik çalışmasında

immunohistokimyasal olarak VEGF ekspresyonunda epitel, endotel ve inflamatuar

hücrelerde istatistiksel olarak anlamlı olarak düşme görüldü. Bu sonuç elde edilen

klinik evredeki regresyon ile beraber değerlendirildiğinde VEGF'nin nazal polip

etyopatogenezinde rol aldığı hipotezini desteklemektedir. Ayrıca kortikosteroid

56

tedavisinden sonra VEGF seviyesinin azalması, bu tedavinin nazal poliposisteki etki

mekanizmasını açıklamaya yardımcı olabilir.

Nazal poliplerdeki enflamasyondan sorumlu tutulan diğer bir mediatör de

siklooksijenaz 2 (COX-2) enzimidir. COX-2 enzimi araşidonik asitin

prostoglandinlere, tromboksana ve prostasikline metabolize edilmesinde rol oynayan

vazgeçilmez enzimin iki izoformundan biridir. COX-1 pek çok hücrelerde yapısal

olarak bulunmasına ve inalamatuar mediatörler tarafından etkilenmemesine rağmen,

COX-2 stimülasyondan sonra sentezlenir.

Yun ve arkadaşları, alerjisi olmayan nazal polipli hastalarda glukokortikoid

reseptör varlığının ve COX-2 ekspresyonunun artışı ile, nazal polip patofizyolojisinde

inflamasyonun önemli rol oynadığını ve bu inflamatuar süreci baskılamada

glukokortikoidin potansiyel tedavi yöntemi olabileceğini göstermişlerdir 64.

Picado ve arkadaşları tarafından yapılan bir çalışmada nazal poliposisi olan aspirin

toleranslı ya da intoleranslı astma hastalarında polipektomi materyallerinde ve

septal cerrahiye giden hastaların normal nazal mukoza örneklerinde COX-1 ve COX-

2 mRNA ekspresyonu PCR yöntemiyle incelenmiştir. Sonuçta, gruplar arasında

COX-1 mRNA ekspresyonunda herhangi bir farklılık saptanmazken, aspirin

intoleransı olan olgular , aspirin toleransı olan grupla karşılaştırıldığında COX-2

mRNA ekspresyonunda belirgin düşme saptanmıştır 27.

Mullol ve arkadaşları tarafından yapılan çalışmada nazal polip patogenezinde

bozulmuş prostanoid metabolizmasının rol oynadığı düşünülürek aspirin intoleransı

olmayan 40 nazal polip hastasında Cox-1 ve Cox-2 ekspresyonunu PCR ve Western

Blotting tekniği ile incelemişler ve sonuçları, septum cerrahisi esnasında alınan

normal mukoza ile karşılaştırmışlardır. Aspirin toleransı olan hastalardan elde edilen

nazal polip dokularında COX-1 ve COX-2 aktivitelerinin anormal olarak regüle

olduğunu gözlemlemişlerdir. Normal nazal mukozada COX-1 mRNA’sının spontan

olarak arttığını ancak nazal polip dokusunda artmadığını, nazal polip dokusunda

COX-2 mRNA ekspresyonunun gecikmiş ve spontan olarak arttığını ve normal

mukozada sitokin stimülasyonundan sonra hem COX-2 mRNA’sının hem de

57

proteininin indüksiyonunun nazal polip dokusuna göre daha fazla olduğunu

belirlemişlerdir 46.

Chia-Ming Lu ve arkadaşları tarafından yapılan çalışmada nazal polip

inflamasyonunda rol oynadığı düşünülen COX-2 ve IL-6 gen ekspresyonu nazal polip

fibroblastlarında incelenmiştir. Sonuçta, nazal polip patogenezinde fibroblastların IL-

6 sentezleyerek immün cevapta aktivasyona neden olduğuna ve stromanın sentezini

arttırdığına görüşüne varılmıştır. Ayrıca, indüklenebilir siklooksijenazın

vazodilatasyona ve nazal polip fibroblastlarında sitokin tarafından indüklenen İL-6

gen ekspresyon artışına neden olduğuna ve böylece nazal polip oluşumuna katkıda

bulunduğu saptanmıştır 16.

Bu çalışmada hastalardan alınan nazal polip dokularında değişen şiddette COX-2

boyanması mevcuttur. Kortikosteroid tedavisinden sonra alınan dokuların

histopatolojik çalışmasında immunohistokimyasal olarak COX-2 enzimi

ekspresyonunda istatiksel olarak anlamlı herhangi bir değişiklik saptanmadı. Literatür

incelendiğinde COX-2'nin nazal polip oluşumunda rol oynadığını destekleyen

çalışmalar bulunmakla birlikte, kortikosteroid tedavisinden sonra COX-2

ekspresyonunda oluşan değişikliği araştıran başka bir çalışmaya rastlanmadı.

58

6.SONUÇLAR:

1. Kombine (sistemik+lokal) kortşkosteroid tedavisinden sonra nazal polipli

hastaların endoskopik nazal muayenelerinde, polip evrelemesinde objektif

olarak gerileme sağlandığı görülürken, hastaların subjektif semptom

skorlarında azalma saptandı. Bu sonuçlar istatistiksel olarak anlamlı bulundu

(p< 0.05).

2. Kortikosteroid tedavisinden sonra nazal polip dokusunda, endotelyal,

epitelyal ve inflamatuar hücrelerde immünohistokimyasal olarak vasküler

endotelyal büyüme faktörü ekspresyon seviyesinde azalma görüldü. Bu

gerileme istatistiksel olarak anlamlı bulundu (p< 0.05).

3. Kortikosteroid tedavisi ile nazal polip dokusunda, immünohistokimyasal

olarak indüklenebilir nitrik oksit sentetaz ekspresyon seviyesinde azalma

görüldü. Bu gerileme istatistiksel olarak anlamlı bulundu (p< 0.05).

4. Kortikosteroid tedavisinden sonra nazal polip dokusundaki siklooksijenaz 2

ekspresyon seviyesinde istatistiksel olarak anlamlı bir değişiklik saptanmadı..

5. Kortikosteroid tedavisinden sonra nazal polip dokusundaki ödem, eosinofili ve

lenfoplazmositer infiltrasyonunda anlamlı bir değişiklik saptanmadı.

Bu çalışma; sinonazal poliposis etyopatogenezinde rol oynayan mediatörleri

inceleyen ve kortikosteroid tedavisinin nazal polipozisdeki etki mekanizmasını

araştıran sınırlı sayıdaki çalışmaya katkı sağlayabilir. Ancak daha kesin sonuçlara

ulaşabilmek için olgu sayısının artırıldığı ileri çalışmalara ihtiyaç duyulmaktadır.

59

7. KAYNAKLAR

1. Ömür Çelik , Kulak Burun Boğaz Hastalıkları ve Baş Boyun Cerrahisi, Ankara, 2002

2. Can Koç, Kulak Burun Boğaz Hastalıkları ve Baş Boyun Cerrahisi, Ankara, 2004

3. K.J. Lee, Essential Otolaryngology, Head and Neck Surgery, Seventh Edition, London, 1999

4. Önerci M., Endoskopik sinüs cerrahisi, Kuran Ofset, 1999

5. Önerci M., Allerjik Rinosinüzitler, Ankara, 2002

6. Kennedy D.W., Sinüs Hastalıkları, Nobel Tıp Kitabevi, Ankara, 2003

Allen JS, Eismar, Leonard G., Kreutzer D. İnterleukin 3, interleukin 5 and granulocyte-

macroph

7. age colony-stimulating factor expression in nasal polyps. Am J Otolaryngology 1997: 18:

9. Polyps, A Manifestation of Allergy?, Otolaryngology Head

11. sen H., Mygind N., Histology of Nasal Polyps of Different Etiology, Rhinology, 1977, 233-

12. rger H., Surgical Treatment of Nasal Polyps: Past, Present and Future, Allergy, 1999,

14.

15. ubet A, Picado C. Dynamics of COX-2 in nasal

16. genase and interleukin 6 gene expressions in nasal polyp fibroblasts: possible implication

-

17. errer J, Fuentes M, Xaubet A, Mullol J.

18. , Tewfik M, Hamid Q, Frenkiel S, Eidelman DH. Protein nitration in

sal

239-46

8. Moore K.L., Clinically Oriented Anatomy, Third Edition, Philedelphia, 1992

Perkins J.A., Blakeslec D.B. Nasal

and Neck Surgery, 1989, 6:641-45

10. Cauna N., Hinderer K., Fine structure of polyps, Ann. Otol., 1972, 81:41-46

Saren

238

Stammbe

54: 7-11

13. Stammberger H., Fuctional Endoscopic Sinus Surgery, B. C. Decker, Philadelpia, 1991

Gosepath J, Brieger J, Lehr HA, Mann WJ. Expression, localization, and significance of

vascular permeability/vascular endothelial büyüme factor in nasal polyps. Am J Rhinol. 2005 Jan-

Feb;19(1):7-13.

Pujols L, Mullol J, Alobid I, Roca-Ferrer J, Xa

mucosa and nasal polyps from aspirin-tolerant and aspirin-intolerant patients with asthma.

J Allergy Clin Immunol. 2004 Oct;114(4):814-9.

Liu CM, Hong CY, Shun CT, Hsiao TY, Wang CC, Wang JS, Hsiao M, Lin SK. Inducible

cyclooxy

in the pathogenesis of nasal polyposis. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 2002 Aug;128(8):945

51.

Picado C, Fernandez-Morata JC, Juan M, Roca-F

Cyclooxygenase-2 mRNA is downexpressed in nasal polyps from aspirin-sensitive asthmatics.

Am J Respir Crit Care Med. 1999 Jul;160(1):291-6

Bernardes JF, Shan J

chronic sinusitis and nasal polyposis: role of eosinophils. Otolaryngol Head Neck Surg. 2004

Nov;131(5):696-703.

19. Kang BH, Huang NC, Wang HW. Possible involvement of nitric oxide and peroxynitrite in na

polyposis. Am J Rhinol. 2004 Jul-Aug;18(4):191-6.

60

20. Sun J, Wang M, Ye F, Liu R. Expression of nitric oxide synthase and its significance in nasal

polyps Lin Chuang Er Bi Yan Hou Ke Za Zhi. 2004 Feb;18(2):77-9.

e in

r;67(4):383-8.

Jan-

27. ificance of vascular permeability factor (VPF) in

.

28.

n of

2002 Jul;259(6):294-8. Epub 2002 May 7.

nthase

l.

33.

34. ship to

ionate. Laryngoscope. 2003

Oct;113(10):1803-12.

21. Chen J, Xiang J. Expression of NO and NOS in nasal polyps Lin Chuang Er Bi Yan Hou Ke Za

Zhi. 2003 Dec;17(12):742-4.

22. Ozcan C, Apa DD, Pata YS, Gorur K, Akbas Y. Expression of inducible nitric oxide synthas

antrochoanal polyps. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 2003 Ap

23. Colantonio D, Brouillette L, Parikh A, Scadding GK. Paradoxical low nasal nitric oxide in

nasal polyposis. Clin Exp Allergy. 2002 May;32(5):698-701.

24. Hess A, Bloch W, Rocker J, Peters S, Stennert E, Addicks K, Michel O. Detection of nitric

oxide synthases in physiological and pathophysiological processes of the nasal mucosa HNO. 2000

Jul;48(7):489-95.

25. Gosepath J, Brieger J, Lehr HA, Mann WJ. Expression, localization, and significance of

vascular permeability/vascular endothelial growth factor in nasal polyps. Am J Rhinol. 2005

Feb;19(1):7-13.

26. Bateman ND, Shahi A, Feeley KM, Woolford TJ. Vascular endothelial growth factor in nasal

polyps: a comparison of asthmatic and non-asthmatic patients. Clin Otolaryngol. 2004

Dec;29(6):677-81.

Yang J, Dong Z, Gao J. Expression and sign

inflammatory cells of nasal polyps Lin Chuang Er Bi Yan Hou Ke Za Zhi. 2003 Feb;17(2):74-5

Jiang S, Dong Z, Zhu D, Yang Z. Local tissue hypoxia and formation of nasal polyps.

Chin Med J (Engl). 2003 Feb;116(2):243-7.

29. Wittekindt C, Hess A, Bloch W, Sultanie S, Michel O. Immunohistochemical expressio

VEGF and VEGF receptors in nasal polyps as compared to normal turbinate mucosa. Eur Arch

Otorhinolaryngol.

30. Vento SI, Wolff CH, Salven PJ, Hytonen ML, Ertama LO, Malmberg CH. Vascular

permeability factor/vascular endothelial growth factor in nasal polyps. Acta Otolaryngol Suppl.

2000;543:170-4.

31. Parikh A, Scadding GK, Gray P, Belvisi MG, Mitchell JA. High levels of nitric oxide sy

activity are associated with nasal polyp tissue from aspirin-sensitive asthmatics. Acta Otolaryngo

2002 Apr;122(3):302-5.

32. Woodworth BA, Joseph K, Kaplan AP, Schlosser RJ. Alterations in eotaxin, monocyte

chemoattractant protein-4, interleukin-5, and interleukin-13 after systemic steroid treatment for

nasal polyps. Otolaryngol Head Neck Surg. 2004 Nov;131(5):585-9.

Hirano S, Asano K, Namba M, Kanai K, Hisamitsu T, Suzaki H. Induction of apoptosis in

nasal polyp fibroblasts by glucocorticoids in vitro. Acta Otolaryngol. 2003 Dec;123(9):1075-9.

Molet SM, Hamid QA, Hamilos DL. IL-11 and IL-17 expression in nasal polyps: relation

collagen deposition and suppression by intranasal fluticasone prop

61

35. Chen F, Huang W, Qiao L, Jiang H, Qiu J. The expression of transforming growth factor alpha,

beta 1 in hyperplastic tissue after endoscopic polypectomy and the effect of corticosteroid

Lin Chuang Er Bi Yan Hou Ke Za Zhi. 2002 Aug;16(8):399-401.

es

to

al

lar adhesion molecules (vascular cell adhesion molecule-1 and P-selectin)

40. pe. 1999

41. ne

mmatory cytokine

42. efficacy of combined medical

ct;9(5):352-7

44. orticosteroid treatment in nasal polyposis with a three-

45. A.

ystem in human nasal polyps.

46. errer J, Pujols L, Xaubet A, Benitez P, Picado C.

al

47. a of nasal polyps.

48.

allergic rhinitis, and nasal polyposis. Laryngoscope. 2000 Jun;110(6):1056-62.

36. Bolard F, Gosset P, Lamblin C, Bergoin C, Tonnel AB, Wallaert B. Cell and cytokine profil

in nasal secretions from patients with nasal polyposis: effects of topical steroids and surgical

treatment. Allergy. 2001 Apr;56(4):333-8.

37. Lennard CM, Mann EA, Sun LL, Chang AS, Bolger WE. Interleukin-1 beta, interleukin-5,

interleukin-6, interleukin-8, and tumor necrosis factor-alpha in chronic sinusitis: response

systemic corticosteroids. Am J Rhinol. 2000 Nov-Dec;14(6):367-73.

38. Jahnsen FL, Haye R, Gran E, Brandtzaeg P, Johansen FE. Glucocorticosteroids inhibit mRNA

expression for eotaxin, eotaxin-2, and monocyte-chemotactic protein-4 in human airway

inflammation with eosinophilia. J Immunol. 1999 Aug 1;163(3):1545-51.

39. Tingsgaard PK, Bock T, Larsen PL, Tos M. Topical budesonide treatment reduces endotheli

expression of intercellu

and eosinophil infiltration in nasal polyps. Acta Otolaryngol. 1999;119(3):362-8.

Saunders MW, Wheatley AH, George SJ, Lai T, Birchall MA. Do corticosteroids induce

apoptosis in nasal polyp inflammatory cells? In vivo and in vitro studies. Laryngosco

May;109(5):785-90.

Hamilos DL, Thawley SE, Kramper MA, Kamil A, Hamid QA. Effect of intranasal fluticaso

on cellular infiltration, endothelial adhesion molecule expression, and proinfla

mRNA in nasal polyp disease. J Allergy Clin Immunol. 1999 Jan;103(1 Pt 1):79-87.

Kuran G, Kocaturk S, Kurukahvecioglu S, Erkam U. The

treatment (antihistaminics, steroids, and macrolide antibiotics) in patients with nasal polyposis:

preliminary results Kulak Burun Bogaz Ihtis Derg. 2002 Sep-O

43. Tuncer U, Soylu L, Aydogan B, Karakus F, Akcali C. The effectiveness of steroid treatment in

nasal polyposis. Auris Nasus Larynx. 2003 Aug;30(3):263-8.

Bonfils P, Nores JM, Halimi P, Avan P. C

year follow-up period. Laryngoscope. 2003 Apr;113(4):683-7.

Escobar P, Marquez FJ, Carrasco C, Alonso-Orgaz S, Fortes J, Cenjor C, Lopez-Farre

Endothelial nitric oxide synthase/soluble guanylate cyclase s

Eur Arch Otorhinolaryngol. 2004 Nov 18;

Mullol J, Fernandez-Morata JC, Roca-F

Cyclooxygenase 1 and cyclooxygenase 2 expression is abnormally regulated in human nas

polyps. J Allergy Clin Immunol. 2002 May;109(5):824-30.

Drake-Lee A, Price J. Mast cell ultrastructure in the inferior turbinate and strom

J Laryngol Otol. 1997 Apr;111(4):340-5.

Kramer MF, Ostertag P, Pfrogner E, Rasp G. Nasal interleukin-5, immunoglobulin E,

eosinophilic cationic protein, and soluble intercellular adhesion molecule-1 in chronic sinusitis,

62

49. Murohara T, Asahara T, Silver M, Bauters C, Masuda H, Kalka C, Kearney M, Chen D

Symes JF, Fishman MC, Huang PL, Isner JM.

,

n

50. , Melen I, Bende M. Prevalence of nasal polyps in

9.

51. 989 Jan-Feb;(1):52-4.

R, Serrano E, Chanal I, El Hasnaoui A.

233-7.

Introduction, Allergy 1999;54:5-6

ti,

55. nd Rhinitis. Royal Society of Medicine Services Limited, London

1991

nd

, 1989, 6:641-645

59. 60. of different etiology. Rhinology; 1977;

61. ells in nasal polyps express vascular endothelial

Micozkadioglu D, Unal M. The role of inflammation in the etiopathogenesis of nasal polyposis

Kulak Burun Bogaz Ihtis Derg. 2003 Aug;11(2):60-2.

4. Yun CB, Lee BH, Jang TJ. Expression of glucocorticoid receptors and cyclooxygenase-2 in nasal

polyps from nonallergic patients. Ann Otol Rhinol Laryngol. 2002 Jan;111(1):61-7.

Nitric oxide synthase modulates angiogenesis i

response to tissue ischemia. J Clin Invest. 1998 Jun 1;101(11):2567-78.

Johansson L, Akerlund A, Holmberg K

adults: the Skovde population-based study. Ann Otol Rhinol Laryngol. 2003 Jul;112(7):625-

Portenko GM. Prevalence of polypous rhinosinusitis among the population Vestn

Otorinolaringol. 1

52. Klossek JM, Neukirch F, Pribil C, Jankowski

Prevalence of nasal polyposis in France: a cross-sectional, case-control study. Allergy. 2005

Feb;60(2):

53. Lund V.

54. Karcı B, Günhan Ö. Endoskopik sinüs cerrahisi. 1. Baskı, İzmir Özen Ofset Limited Şirke

1999

Drake-Lee A. B. Nasal Polips a

1989

56. Stammberger H: Functional Endoscopic Sinus Surgery; B.C. Decker Philadelphia,

57. Perkins JA, Blakeslec DB: Nasal Polyps, A Manifestation of Allergy? Otolaryngology Head a

Neck Surgery

58. English GM: Nasal Polyposis, Otolaryngology, New York: Harper-Row, 1985:1-21

Cauna N, Hinderer K. Fine Structure of Nasal Polyps. Ann Otol, 1972; 81: 41-46

Sarensen H, Mygind N. Histology of nasal polyposis

15:121-125

Coste A, Brugel L, Maitre B, Boussat S, Papon JF, Wingerstmann L, Peynegre R, Escudier

E. Inflammatory cells as well as epithelial c

growth factor. Eur Respir J. 2000 Feb;15(2):367-72.

62. Guo J, Wang X, Tao G, Zhang H, Zhu X, Zhang W, Fan E, Han D. Expression of vascular

endothelial büyüme factor and transforming growth factor-beta 1 in nasal polyps Zhonghua Er Bi

Yan Hou Ke Za Zhi. 2001 Apr;36(2):83-6.

63.

6

63

ÖZGEÇMİŞ

dı

6 / Çiçekdağı, Kırşehir

urum

ar apt. B Blok D:22

: 2

Adı Soya : Demet Yazıcı Doğum Tarih ve Yeri : 13.10.197 Medeni D u : Bekar Adres : Güzelyalı mah. 99 sok. Büyükyılmazl Telefon 355676 E.mail : [email protected] Mezun Olduğu Tıp ü : Hacettepe Üniversitesi Tü Fak ltesi rkçe Tıp

iy t Dere si

örev Yerleri : ÇÜTF Kulak Burun Boğaz Bölümü

Dernek Üyelikleri : Çukurova KBB Derneği Yabancı Dil : İngilizce, Almanca

Varsa Mezun e ce : Altıncı G

64

T.C. ÇUKUROVA ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTES KULAK BURUN …

Documents

Transcript of T.C. ÇUKUROVA ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTES KULAK BURUN …