1

T.C.

ERCĠYES ÜNĠVERSĠTESĠ

ECZACILIK FAKÜLTESĠ

PANĠK ATAK HASTALIĞI (PANĠK BOZUKLUK) VE

FARMAKOLOJĠK TEDAVĠSĠ

Hazırlayan

Emel YAVUZ ÖZTÜRK

DanıĢman

Doç. Dr. Nalan ĠMAMOĞLU ġĠRVANLI

Bitirme Ödevi

Haziran 2014

KAYSERĠ

2

T.C.

ERCĠYES ÜNĠVERSĠTESĠ

ECZACILIK FAKÜLTESĠ

PANĠK ATAK HASTALIĞI (PANĠK BOZUKLUK) VE

FARMAKOLOJĠK TEDAVĠSĠ

Hazırlayan

Emel YAVUZ ÖZTÜRK

DanıĢman

Doç. Dr. Nalan ĠMAMOĞLU ġĠRVANLI

Bitirme Ödevi

Haziran 2014

KAYSERĠ

i

BĠLĠMSEL ETĠĞE UYGUNLUK

Bu çalıĢmadaki tüm bilgilerin, akademik ve etik kurallara uygun bir Ģekilde elde edildiğini

beyan ederim. Aynı zamanda bu kural ve davranıĢların gerektirdiği gibi, bu çalıĢmanın

özünde olmayan tüm materyal ve sonuçları tam olarak aktardığımı ve referans gösterdiğimi

belirtirim.

Emel YAVUZ ÖZTÜRK

ii

Panik Atak Hastalığı (Panik Bozukluk) Ve Farmakolojik Tedavisi’’ adlı Bitirme Ödevi

Erciyes Üniversitesi Lisansüstü Tez Önerisi ve Tez Yazma Yönergesi’ne uygun olarak

hazırlanmıĢ ve Eczacılık Temel Bilimleri Anabilim Dalında Bitirme Ödevi olarak kabul

edilmiĢtir.

Tezi Hazırlayan DanıĢman

Emel YAVUZ ÖZTÜRK Doç. Dr. Nalan ĠMAMOĞLU

Eczacılık Temel Bilimleri ABD BaĢkanı

Doç. Dr. Nalan ĠMAMOĞLU

ONAY:

Bu bitirme ödevinin kabulü Eczacılık Fakültesi Dekanlığı’nın ……..…………… tarih ve

………………… sayılı kararı ile onaylanmıĢtır.

…../…../…….

Prof. Dr. Müberra KOġAR

Dekan

iii

TEġEKKÜR

Eczacılık Temel Bilimleri Anabilim Dalı’nda yaptığım bitirme ödevi çalıĢmalarım sırasında

beni yönlendiren, bilgi ve birikimlerinden sıkça faydalandığım, hocam Doç. Dr. Nalan

ĠMAMOĞLU’na ve ArĢ. Gör. Pınar Atalay Dündar’a,

Ayrıca bugünlere gelmemde en büyük emeğin sahibi olan, hayatım boyunca benden maddi

ve manevi desteklerini hiçbir zaman esirgemeyen sevgili aileme sonsuz teĢekkürler…

Emel YAVUZ ÖZTÜRK,

Haziran 2014, KAYSERĠ

iv

PANĠK ATAK HASTALIĞI (PANĠK BOZUKLUK) VE FARMAKOLOJĠK

TEDAVĠSĠ

Emel YAVUZ ÖZTÜRK

Erciyes Üniversitesi, Eczacılık Fakültesi

Bitirme Ödevi, Haziran 2014

DanıĢmanı: Doç. Dr. Nalan ĠMAMOĞLU

ÖZET

Panik bozukluk (PB), yaygın, kalıcı ve zihni devre dıĢı bırakan bir hastalıktır. Panik atak

(PA), bedensel ve biliĢsel belirtilerle ani ve kısa süreli oluĢan anksiyete krizleri olarak

tanımlanır.

PB, yaygın olarak antidepresanlar ve psikolojik tedaviler ile tedavi edilir. Bu bozukluklar

için Ģu anda kullanılan birincil farmakolojik tedaviler GABAerjik reseptör sistemi üzerine

etkili benzodiazepinler ve monoamin sistemlerini modüle eden antidepresanlardır. Etkili

farmakolojik tedaviler trisiklik antidepresanlar, manoamin oksidaz inhibitörleri, selektif

serotonin reuptake inhibitörleri ve çeĢitli benzodiazepinlerdir.

BiliĢsel davranıĢçı terapi (BDT) ve farmakoterapi ile elde edilen tedavi sonuçları

karĢılaĢtırıldığında, biliĢsel davranıĢçı terapinin en az farmakoterapi gibi etkili olduğu

kanıtlanır. BDT ile farmakoterapinin kombine edildiği tedavinin etkinliği, tek baĢına

antidepresanlarla farmakoterapi ya da tek baĢına BDT’nin etkinliğinden üstün olduğu

bulunmuĢtur, ancak yalnız akut faz tedavisinde böyledir.

Bu tedavi yöntemleri dıĢında alternatif ve tamamlayıcı tedavi amaçlı kullanılan bazı bitkiler

ve bitkisel ürünler de mevcuttur. Bu bitkilerden bazılarının etkinliği kanıtlanmıĢ ve

standardizasyonu yapılmıĢtır.

Anahtar Kelimeler: Panik bozukluk, Panik atak, Panik bozukluk farmakolojik tedavisi

v

PANIC ATTACK (PANIC DISOLDER) AND PHARMACOLOGICAL

TREATMENT

Emel YAVUZ ÖZTÜRK

Erciyes Univercity Pharmacy Faculty

Final Project, June 2014

Advisor: Doç. Dr. Nalan ĠMAMOĞLU ġĠRVANLI

ABSTRACT

Panic disorder (PD) is a common, persistent and disabling mental disorder. Panic attacks

(PA) are defined as sudden and shortlived anxiety spells with various somatic and cognitive

symptoms.

PD is commonly treated with antidepressants and psychological treatments. The primary

pharmacological treatments currently utilized for these disorders include benzodiazepines,

which act on the GABAergic receptor system, and antidepressants, which modulate the

monamine systems. Effective pharmacological treatments include tricyclic antidepressants,

monoamine oxidase inhibitors, selective serotonin reuptake inhibitors, and various

benzodiazepines.

Treatment results obtained with cognitive behavior therapy (CBT) compare well with

pharmacotherapy, with evidence that CBT is at least as effective as pharmacotherapy.

Combining pharmacotherapy with CBT has been found to be superior to antidepressant

pharmacotherapy or CBT alone, but only in the acute-phaze treatment.

Except that alternative and complementary methods of treatment of certain plants or plant

products when used for therapeutic purposes are available. Proven effectiveness of some of

these plants were made and standardization.

Key Words: Panic disolder, Panic attacts, Panic disolder pharmacological theatment

vi

ĠÇĠNDEKĠLER

PANĠK ATAK HASTALIĞI (PANĠK BOZUKLUK) VE FARMAKOLOJĠK

TEDAVĠSĠ

BĠLĠMSEL ETĠĞE UYGUNLUK ....................................................................................... i

KABUL ONAY ..................................................................................................................... ii

TEġEKKÜR ........................................................................................................................ iii

ÖZET .................................................................................................................................... iv

ABSTRACT .......................................................................................................................... v

ĠÇĠNDEKĠLER ................................................................................................................... vi

KISALTMALAR .............................................................................................................. viii

ġEKĠLLER LĠSTESĠ..........................................................................................................ix

1. GĠRĠġ VE AMAÇ ............................................................................................................ 1

2. GENEL BĠLGĠLER ......................................................................................................... 2

2.1. PANĠK ATAK HASTALIĞI’NIN TANIMI VE TARĠHÇESĠ .................................. 2

2.2. PANĠK ATAK HASTALIĞININ SEMPTOMLARI VE TANISI ............................. 3

2.3. PANĠK ATAK HASTALIĞI’NIN ELEKTROFĠZYOLOJĠSĠ ................................... 6

2.4. PANĠK ATAK HASTALIĞI’NIN EPĠDEMĠYOLOJĠSĠ ........................................... 6

2.5. PANĠK ATAK HASTALIĞI’NIN DĠĞER HASTALIKLARLA ĠLĠġKĠSĠ .............. 7

2.5.1. Agorafobi– Panik Atak ĠliĢkisi ............................................................................. 7

2.5.2. Diğer Psikolojik Hastalıklar ile Panik Atak ĠliĢkisi .............................................. 8

2.6. PANĠK ATAK HASTALIĞI’NIN TEDAVĠSĠ........................................................... 9

2.6.1. Panik Atak Hastalığı’nın Farmakolojik Tedavisi ................................................. 9

2.6.1.1. Trisiklik Antidepresanlar (TCA) .................................................................... 9

2.6.1.1.1. Ġmipramin ................................................................................................ 9

vii

2.6.1.1.2.Diğer Trisiklik Antidepresanlar .............................................................. 11

2.6.1.1.3. TCA’nın Doz AĢımı, Toksisitesi, Yan Etkileri, Kontrendikasyonları .. 11

2.6.1.2. Monoamin Oksidaz Ġnhibitörleri (MAOI) ................................................... 12

2.6.1.2.1. Fenelzin ................................................................................................. 13

2.6.1.2.2. Diğer MAOI Ġlaçlar ............................................................................... 14

2.6.1.3. Selektif Serotonin Reuptake Ġnhibitörleri (SSRI) ........................................ 14

2.6.1.3.1.Paroksetin ............................................................................................... 15

2.6.1.3.2. Diğer SSRI ilaçlar ................................................................................. 17

2.6.1.4. Benzodiazepinler (BZD) .............................................................................. 18

2.6.1.4.1. Benzodiazepinlerin Yan Etki ve Komplikasyonları .............................. 20

2.6.1.5. Psikiyatride Farmakolojik Tedavi Ġlkeleri ................................................... 22

2.6.1.6. Psikiyatride Akılcı Ġlaç Kullanımı ............................................................... 23

2.6.1.7. Psikiyatrik Ġlaçlara Bağlı Kesilme Sendromu .............................................. 24

2.6.1.8. Psikiyatrik Ġlaçlarda Ġlaç EtkileĢimleri ......................................................... 26

2.6.1.8.1.Farmakokinetik Ġlaç EtkileĢimleri .......................................................... 26

2.6.1.8.2. Farmakodinamik Ġlaç EtkileĢimleri ....................................................... 27

2.6.1.9. Psikiyatrik Ġlaçların Reçete Edilme Durumları ............................................ 28

2.6.2. Psikolojik Tedavi (BiliĢsel- DavranıĢçı Terapiler) ............................................. 29

2.6.3. Alternatif ve Tamamlayıcı Tedavi Yöntemleri ................................................... 32

3. SONUÇ ............................................................................................................................ 34

KAYNAKLAR ................................................................................................................... 38

ÖZGEÇMĠġ ........................................................................................................................ 38

viii

KISALTMALAR

BDT : BiliĢsel DavranıĢçı Terapi

BZD : Benzodiazepinler

DSM-IV : Mental Bozuklukların Tanısal Ve Sayımsal El Kitabı 4. Baskı

EEG : Elektroensefalografi

GABA : Gama Amino Bütirik Asit

MAO : Monoamin Oksidaz

MAOĠ : Monoamin Oksidaz Ġnhibitörleri

OKB : Obsesif Kompulsif Bozukluk

PA : Panik Atak

PB : Panik Bozukluk

SSRI : Selektif Serotonin Reuptake Ġnhibitörleri

TCA : Trisiklik Antidepresanlar

ix

ġEKĠL LĠSTESĠ

ġekil 2.1: Benzodiazepinlerin genel yapısı ..................................................................... 19

1

1. GĠRĠġ VE AMAÇ

Panik atak (PA), endiĢe ve korku (ölüm korkusu gibi) gibi sıkıntı duygularını içeren ve

nöbetler Ģeklinde ortaya çıkan bir rahatsızlıktır. Psikolojik sorunlarla ya da bazı

hastalıklarla birlikte görülebilir. Hasta ani bir nöbette tamamen korku içindedir. Öleceğini,

kalbinde bir sorun olduğunu ya da kalp krizi geçireceğini düĢünür. Çoğunlukla nedensiz bir

Ģekilde ortaya çıkar. PA’nın beyindeki kimyasal sinirsel aracıların düzensizliği ya da

beynin yan kısmının fonksiyonunu yitirmesi sonucu ortaya çıktığı düĢünülmektedir. Tek

baĢına ya da çeĢitli hastalıklarla birlikte ortaya çıkabilir.

PA tipik olarak; yoğun bir korku, endiĢe ve kötü Ģeyler olacak korkusu ile ani olarak baĢlar

ve kısa sürede en yüksek düzeyine ulaĢır. PA sırasında soluk alma güçlüğü, boğulma hissi,

baĢ dönmesi, baygınlık hissi, çarpıntı, kalp atım sayısında artma, titreme, bulantı, uyuĢma,

karıncalanma hissi, sıcak basması, ürperme, göğüs ağrısı gibi bedensel belirtiler ortaya

çıkar. Bedensel belirtilerin yanı sıra ölüm korkusu, delirme ya da kontrolünü kaybetme

korkusu gibi biliĢsel belirtiler de görülebilir. Ayrıca kiĢi kendini ya da çevresini gerçek dıĢı

olarak algılayabilir. PA geçiren kiĢiler, bir felaket ile karĢı karĢıya olduğu duygusu

içindedirler. Kalp atıĢ sayısında artma, çarpıntı, göğüs ağrısı gibi belirtiler nedeniyle

sıklıkla kalp krizi geçirdiklerini, öleceklerini düĢünürler. PA’nın genellikle on-on beĢ

dakika içerisinde yatıĢtığı, bununla birlikte bu sürenin uzayabileceği de belirtilmektedir.

Hastalık sürecinde atakların sayısı ve sıklığını da değiĢebileceği ifade edilmektedir.

Bu bitirme ödevinde, PA nöbetleri ve panik bozukluk hastalığı ve bu hastalığın

farmakolojik tedavisi ile ilgili güncel literatür bilgisi araĢtırılarak, bu alanda yapılmıĢ olan

güncel çalıĢmalar hakkında bilgi sahibi olunması amaçlanmıĢtır.

2

2. GENEL BĠLGĠLER

2.1. PANĠK ATAK HASTALIĞININ TANIMI VE TARĠHÇESĠ

“Panik” terimini tanımlarken üzerinde durulması gereken en önemli nokta, panik, korku ve

kaygı arasındaki farklılıkları tanımlayabilmektir. Bu terimler, genellikle birbirine

karıĢtırılmaktadır. Bunlar arasında çok fazla ortak nokta olduğu için, bu terimlerin hangi

yönlerden birbirine benzer veya birbirinden farklı olduğunu belirlemek önemlidir. Kaygı

hafızada tutulan, yaygın bir olumsuz etkilenim olarak tanımlanmaktadır. Kaygı, negatif

duyguların yoğun hissedildiği ve gelecekteki olayların kontrol edilemez ve tahmin edilemez

olarak algılandığı geleceğe yönelik bir duygusal durum olarak nitelendirilmektedir. Korku

ise bilinen potansiyel bir tehlikeden kaçmak için verilen bir alarm tepkisi olarak

görülmektedir ve bu durumda organizma harekete geçmek için fiziksel ve biliĢsel olarak

seferber hale gelir. Gerçek bir korku unsuru olmadığı halde yoğun bir korku yaĢandığında

verilen korku tepkisine “yanlıĢ alarm” veya “panik atak (PA)” denmektedir (1). Psikolojik

faktörlerin, özellikle de biliĢsel faktörlerin, PA’ların ortaya çıkmasında önemli rol oynadığı

konusunda birçok araĢtırma bulunmaktadır. Panik hastalarının tehlikeye iliĢkin aĢırı

derecede aktif biliĢsel kalıplara sahip oldukları ve bu kalıpların, içsel ve dıĢsal deneyimleri

bir tehlike iĢareti olarak algılanmasına neden olduğu düĢünülmektedir (2).

Anksiyete bozuklukları ilk olarak M.Ö. 4.yy’da Hipokrat’ın yazılarında tanımlanmıĢtır. On

dokuzuncu yy’ın ilk yıllarında çarpıntı, göğüs ağrısı belirtileri yüzünden kardiyolojik bir

hastalık olduğu düĢünülmüĢ, modern tanı yöntemlerinin olmaması nedeniyle ayırıcı tanı

yapmakta zorlanılmıĢtır. Da Costa (1871), irritabl kalp hastalığı adını verdiği, savaĢan

askerlerde, çarpıntı, taĢikardi, baĢ dönmesi, nefes darlığı, göğüs ağrısı gibi panik bozukluk

(PB) belirtilerinin çoğunun tanı ölçütü olduğu PA hastalığını tanımlamıĢtır. Sigmund Freud

(1894), akut ve kronik, psiĢik ve somatik belirtilerle iliĢkili olan “Anksiyete Nevrozu“

3

kavramını ortaya atmıĢtır (3).

PB’yi, anksiyete nevrozundan ayırarak ilk kez farklı bir tanı olarak tanımlayan kiĢi Klein

(1964) olmuĢtur. Klein, daha sonra “farmakolojik diseksiyon“ adını verdiği bir yaklaĢımla,

imipramine yanıt veren panik ataklarını, yanıt vermede baĢarısız kalan yaygın anksiyeteden

ayırmıĢ ve bu ayrımdan sonra PB’yi farklı bir anksiyete bozukluğu kategorisi olarak

tanımlamıĢtır (4).

2.2. PANĠK ATAK HASTALIĞININ SEMPTOMLARI VE TANISI

PA tanı ölçütleri, DSM-IV’e göre belirlenmektedir. Buna göre PA hastalığı, aĢağıdaki

belirtilerden dördünün ya da daha fazlasının birlikte ve aniden baĢladığı, 10 dakika içinde

en yüksek düzeyine ulaĢtığı ve ayrı bir yoğun korku ya da rahatsızlık duyma döneminin

gerçekleĢmesi Ģeklinde tanımlanmaktadır. Bu belirtiler (5);

1. Çarpıntı, kalp atımlarını duyumsama ya da kalp hızında artma olması,

2. Terleme,

3. Titreme ya da sarsılma,

4. Nefes darlığı ya da boğuluyor gibi olma hissi,

5. Soluğun kesilmesi,

6. Göğüs ağrısı ya da göğüste sıkıntı hissi,

7. Bulantı ya da karın ağrısı,

8. BaĢ dönmesi, sersemlik hissi, düĢecekmiĢ ya da bayılacakmıĢ gibi olma,

9. Derealizasyon (gerçekdıĢı duygular) ya da depersonalizasyon (benliğinden sıyrılmıĢ

olma),

10. Kontrolünü kaybedeceği ya da çıldıracağı kokusu,

4

11. Ölüm korkusu,

12. Parezteziler (uyuĢma ya da karıncalanma hissi),

13. ÜĢüme, ürperme ya da ateĢ basmaları Ģeklinde sıralanabilir.

DSM-IV’e göre PA tanısı için, atak sırasında toplam 13 bedensel ya da biliĢsel belirtiden en

az dördünün korku duygusuna eĢlik etmesi gerekmektedir. Eğer PA sırasında dörtten daha

az sayıda belirti ortaya çıkarsa bu durum “sınırlı belirtili panik atak“ olarak

tanımlanmaktadır. Genellikle hafif seyirli panik bozuklukta bu tür ataklarla karĢılaĢıldığı

belirtilmektedir.

PA’ın gece uykuda da gerçekleĢebileceği bildirilmektedir (nokturnal panik atak). Bazı

hastaların uykudan büyük bir korkuyla uyanabildikleri ve tekrar uykuya dalmaktan

korktukları için uyuma güçlüğü çekebildikleri belirtilmektedir (6).

Atağın baĢlangıcı ile durumsal tetikleyiciler arasındaki iliĢkiye göre PA iki biçimde kendini

gösterebilir (7);

1. Beklenmedik PA: PA, baĢlangıcı durumsal bir tetkleyiciyle iliĢkili değildir. Ataklar

nedensiz ve spontan olduğu için hastalar atağın ne zaman ve nerede geleceğini bilemezler.

2. Durumsal PA: PA, durumsal bir tetikleyici ile karĢılaĢıldığında ya da karĢılaĢılacağı

düĢünüldüğünde ortaya çıkmaktadır. BaĢka bir ifade ile, bu atakların ne zaman ve nerede

olacağı önceden kestirilebilir. Durumsal ataklar daha çok sosyal ve basit fobilerde

görülebilmektedir.

Agorafobi; PB’nin bir komplikasyonu olarak ya da PB öyküsü olmadan da ortaya

çıkabilen; PA ya da panik benzeri belirtilerin ortaya çıkması halinde kiĢinin yalnız

kalmaktan ve bu kriz durumunda yardımın gelemeyeceğinden korkarak topluma açık

yerlerde bulunmaktan kaçınması Ģeklinde tanımlanmaktadır. KiĢi bu durumda topluma

açık ve kalabalık yerlerden mümkün olduğunca kaçınmakta ve bu tür ortamlarla

karĢılaĢtığında yoğun bir anksiyete ve kaçma isteği duymaktadır (7).

5

DSM-IV'e göre, agorafobinin (sosyal fobi) mevcut olup olmamasına göre PB’nin iki farklı

tanısı bulunmaktadır.

1. Agorafobi Olmadan PB

2. Agorafobi ile Birlikte PB

Agorafobi olmadan panik bozukluğu için DSM-IV tanı ölçütleri (5):

A. AĢağıdakilerden hem (1), hem de (2)’nin görüldüğü durumlar:

1. Yineleyen beklenmedik panik atakları

2. Ataklardan en az birini, 1 ay süreyle ya da daha uzun bir süre ile aĢağıdakilerden biri ya

da daha fazlası izler:

a) BaĢka atakların da olacağına iliĢkin sürekli kaygı,

b) Atağın yol açabilecekleri ya da sonuçlarıyla ilgili olarak üzüntü duyma (örn. kontrol

kaybetme, kalp krizi geçirme, çıldırma)

c) Ataklarla iliĢkili olarak belirgin bir davranıĢ değiĢikliği gösterme.

B. Agorafobinin olmaması

C. PA’nın bir maddenin (örn. kötüye kullanılabilen bir ilaç, tedavi için kullanılan bir ilaç)

ya da genel tıbbi durumun (örn. hipertiroidizm) doğrudan fizyolojik etkilerine bağlı

olmaması.

D. PA’nın sosyal fobi, özgül fobi, obsesif kompulsif bozukluk (OKB), travma sonrası stres

bozukluğu ya da ayrılma anksiyetesi bozukluğu gibi baĢka bir mental bozuklukla iliĢkili

olmaması (5).

6

2.3. PANĠK ATAK HASTALIĞININ ELEKTROFĠZYOLOJĠSĠ

Pozitron emisyon tomografisi kullanılarak yapılan bir çalıĢmada PA’ya yatkın hastaların bir

limbik lob yapısı olan parahipokampal girus’larında kan akımında asimetri olduğu

gösterilmiĢtir. Bu anormalliklerin parahipokampal bölgeyi innerve eden terminal nöronal

alanların muhtemel aktivitesini yansıttığı ve bunlardan hipokampus ve lokus seruleusun

anksiyetenin nörobiyolojisinde rol oynadığı bildirilmiĢtir. Nöroanatomik hipoteze göre PA,

serotonerjik ve noradrenerjik transmisyonda rol alan beyinsapı yapılarından; beklenti

anksiyetesi ise limbik bölge yapılarının uyarılmasındankaynaklanmaktadır (8).

PB’de elektroansefalografi (EEG), beyinsapı uyarılma potansiyeli ve olaya bağlı geç

uyarılma potansiyeli çalıĢmaları yapılmıĢtır. ġimdiye kadar yapılan elektrofizyolojik

çalıĢmalar da PB’nin oluĢumunda beyinsapı ve limbik bölge yapılarının katkılarının

bulunduğunu desteklemektedir. PB’de topografik yaygın EEG bozukluklarının olduğu, ve

bu bozuklukların tek bir özel bölgeye odaklanmadığı görülmüĢtür. Bu nöroelektriksel

bulguların kortikolimbik yapılardan kaynaklanmadığı ancak daha derin subkortikal

bölgelerden, muhtemelen de beyin sapından kaynaklandığı ileri sürülmüĢtür. Ancak PB’de

EEG çalıĢmaları muhtemel beyin anormalliklerini göstermiĢ olmasına rağmen PB

oluĢumuna tam olarak katılan beyin yapıları tespit edilememiĢtir (8).

PB’nin patofizyolojisinde limbik bölge patolojisi önemli role sahiptir. PB’un nöroanatomik

modelleri, paniğin altında yatan nöropatolojik sürecin doğasının heterojenöz olabileceği ve

bu sürece iki ya da daha fazla bağımsız ya da interaktif odağın katılabileceği ileri

sürülmektedir (8).

2.4. PANĠK ATAK HASTALIĞININ EPĠDEMĠYOLOJĠSĠ

ÇeĢitli ülkelerde yapılan epidemiyolojik çalıĢmalar, PB prevalansının % 1.4 - 3.8 arasında

olduğunu göstermektedir (9-13). PB, birinci basamak sağlık kuruluĢlarına baĢvuran hastalar

arasında daha sık görülmektedir. Dünya Sağlık Örgütü tarafından yapılan ve ICD-10

(uluslararası hastalık sınıflaması)’a göre tanı konulan bir çalıĢmada, PB’nin birinci

basamak sağlık kurumlarına baĢvuran hastalardaki prevalansı % 3.5 olarak bulunmuĢtur.

7

PB hastaları çoğunlukla farklı uzmanlık alanı kliniklere de baĢvurabilmektedir. Vestibüler

bozukluk nedeniyle baĢvuran hastaların % 15’inin, kardiyoloji polikliniğine baĢvuran

hastaların % 16’sının, hiperventilasyon belirtisi ile baĢvuran hastaların ise % 35’inin PB

hastası olduğu bildirilmiĢtir.

PB ile ilgili yapılan çeĢitli epidemiyolojik çalıĢmalar, genel populasyonda kadınlarda PB

görülme oranının erkeklere göre 2.5 kat daha fazla olduğunu göstermektedir. BaĢlangıç

yaĢının özellikle kadınlarda, erken baĢlangıçlı (15-34 yaĢ) ve geç baĢlangıçlı (45-54 yaĢ)

olarak bimodal yaĢ dağılımı gösterdiği saptanmıĢtır. Ayrıca cinsiyetler arasındaki oranlar

yaĢla artmaktadır: 15-24 yaş arasında; kadınlarda % 2.5, erkeklerde % 1.3; 35-44 yaş

arasında; kadınlarda % 2.1 erkeklerde % 0.6 sıklığında görülmektedir. Evli olanlarda

görülme sıklığı düĢmektedir. Evlilere göre evli olmayanlarda PB görülme riski iki kat

artmaktadır. PB Ģehirde yaĢayanlarda, kırsal kesimde yaĢayanlara göre 1.5-2 kat daha fazla

görülmektedir. Sıralanan epidemiyolojik veriler değiĢik kültürlerde çok az farklılık

göstermektedir (13).

PB’nin kadınlarda erkeklere göre daha fazla oranda görülmesi, kadınların erkeklere göre

daha hassas olmaları, daha az aktif ve bağımsız olmalarıyla iliĢkilendirilmiĢtir. Otonomik

ve biliĢsel belirtiler, kadınlarda erkeklere göre daha fazla görülmektedir ( 14).

2.5. PANĠK ATAK HASTALIĞININ DĠĞER HASTALIKLARLA ĠLĠġKĠSĠ

PA hastalığının agorafobi ve diğer psikolojik hastalıklarla iliĢkili olduğu belirtilmektedir.

Bu nedenle PA hastalarının tanı, tedavi ve takibinde diğer hastalıkların da göz önünde

bulundurulması gerektiği belirtilmektedir.

2.5.1. Agorafobi–Panik Atak ĠliĢkisi

PA’nın agorafobinin tanımlanmasında önemli olduğunu ileri süren araĢtırmacılar

agorafobiyi "korkudan korku" kavramı üzerine temellendirmiĢlerdir. Korkudan korku

kavramı ile, agorafobiklerin çeĢitli ortamlarda kendi fizyolojik yanıtlarından korkmaları

olarak ifade edilmiĢ ve böylece agorafobinin yalnızca dıĢ uyaranlardan kaynaklanan fobik

bir korku olarak nitelendirilendirilmesi kavramından vazgeçilmiĢtir (15).

8

DSM-IV'te PB öyküsü olmadan Agorafobi ayrı bir tanı olarak yer almaktadır (5).

2.5.2. Diğer Psikolojik Hastalıklar Ġle Panik Atak ĠliĢkisi

PA hastalarının % 91’inde ve agorafobi eĢlik eden PA hastaların ise % 84’ünde en az bir

tane ek psikiyatri tanısı bulunduğu belirtilmektedir. Depresyon, agorafobi, sosyal fobi,

genelleĢmiĢ anksiyete bozukluğu, OKB, hipokondriazis, alkol ve madde kullanımı gibi

tanıların da PA tanısına eĢlik edebildiği bildirilmektedir (16-17).

PA hastalarının % 35-91'inde major depresyon görülmektedir. Bu grup hastalarda,

depresyonun hastaların üçte birinde PA’dan önce, üçte ikisinde ise PA ile birlikte ya da

PA’dan sonra baĢladığı saptanmıĢtır (18).

PA ile birlikte görülebilen ve eĢlik ettiğinde bu hastalarda depresyon riskini arttıran bir

diğer hastalık da OKB’dir. ÇeĢitli çalıĢmalarda, PA hastalarının yaklaĢık beĢte birine OKB

eĢtanısı konulduğu belirtilmiĢtir (7).

PB hastaları için önemli bir risk etkeni de Alkol kullanımı’ dır. PB hastaları baĢlangıçta

beklenti anksiyetelerini azaltmak için alkol içmeye baĢlamakta, ancak zamanla alkolizm bir

komplikasyon olarak ortaya çıkabilmektedir. Ġki çalıĢmada, PB hastalarında alkolizm

görülme oranı % 17 bulunmuĢtur. PB’ nin alkolikler arasındaki görülme sıklığı, toplum

içindeki görülme sıklığı ile karĢılaĢtırıldığında, daha yüksek olduğu görülmüĢtür. Alkol

kullanımı ve tekrarlayan yoksunluk sendromları, sempatik sinir sisteminin merkezi

kontrolü üzerine etki ederek PA’nın baĢlamasına yol açabilmektedir (18,19).

PB hastalarında önemli bir diğer risk etkeni de intihar düşünceleri ve girişimleri’dir. Bir

çalıĢmada, PA hastalarının % 42'sinin yaĢamlarının bir döneminde intihar giriĢiminde

bulunduğu bildirilmiĢtir. PA hastalarında intihar giriĢimlerinin çoğunlukla; eĢlik eden

psikopatoloji ve madde kullanımı ile iliĢkili olduğu saptanmıĢtır (20).

PB hastalarında, bedensel duyumlarına yönelik bir dikkat artıĢı ve bedensel değiĢikliklere

aĢırı duyarlılık hali gözlenmektedir ve bu durum atakların olduğu dönemde daha sık

gözlenmektedir. Ayrıca, PA hastalarının % 20’sinde, hastaların ciddi bir hastalığı olduğu

inancı yani hipokondriyazis (hastalık hastalığı) görülebilmektedir (21).

9

2.6. PANĠK ATAK HASTALIĞI’NIN TEDAVĠSĠ

PA hastalığının tedavisi, esas olarak “Psikolojik Tedavi” ve “Farmakolojik Tedavi” olmak

üzere iki ana tedavi yöntemiyle yapılmaktadır. Ancak bu tedavi Ģekillerine yardımcı olarak

alternatif tedavi yöntemleri de önerilmektedir.

2.6.1. Panik Atak Hastalığı’nın Farmakolojik Tedavisi

PA hastalığının tedavisinde etkinliği kanıtlanmıĢ baĢlıca ilaç grupları:

Trisiklik Antidepresanlar (TCA),

Monoamin Oksidaz Ġnhibitörleri (MAOI),

Selektif Serotonin Gerialım Ġnhibitörler (SSRI) ve

Benzodiazepinler(BZD)’dir.

2.6.1.1. Trisiklik Antidepresanlar (TCA)

TCA’lar yaklaĢık 70 yılı aĢkın bir süredir kullanımda olan, etkinlikleri kanıtlanmıĢ

ilaçlardır. Ġsimlerini üç halkalı yapılarından almakla birlikte, günümüzde bu grubun içinde

“monosiklik”, “bisiklik” ve “tetrasiklik” yapıda olanların da bulunması nedeniyle “trisiklik”

ifadesinin çok uygun olmadığı bildirilmektedir (22).

TCA’lar ağır depresyon tedavisinde kullanılan bileĢiklerdir. TCA’lar sadece antidepresan

özellikte olmayıp, aynı zamanda anti-OKB veya antipanik amaçlı olarak da

kullanılmaktadırlar (23).

TCA’lar hem serotonin (5-HT), hem de noradrenalinin geri alımını engellerler. Ġlk dozla

baĢlarken etkilerinin görülmesi için iki-üç hafta gerekir (24).

2.6.1.1.1. Ġmipramin

Ġmipramin PB tedavisinde üzerinde en çok durulan TCA’dır. Ġmipraminin PA’ları önlediği

fakat beklenti anksiyetesine ve fobik kaçınma davranıĢına etkisinin çok az olduğu bir dizi

10

çalıĢmada gösterilmiĢtir (25).

Fobik anksiyeteli hastalar üzerinde imipraminin davranıĢsal etkilerinin araĢtırıldığı bir

çalıĢmada, ilk kez bu ilacın antipanik yararlığından bahsedilmiĢtir (4).

Ġmipraminin plasebo ile karĢılaĢtırıldığı ve imipramin, fenelzin ve plasebo karĢılaĢtırmalı

çalıĢmalarda imipraminin antipanik etkinliği desteklenmiĢtir. Bu çalıĢmalarda Ġmipramine

yanıtın, tedavinin birinci ya da ikinci haftasında ortaya çıkabileceği, fakat maksimum

etkinin ancak 6-10. haftalar arasında görülebileceği belirtilmektedir (26).

Yapılan bir çalıĢmada imipraminin tek baĢına kullanıldığında, etkili bir antipanik ve

antifobik etken olduğu gösterilmiĢtir. Aynı çalıĢmada doz-yanıt iliĢkisi araĢtırılmıĢ ve üç

ayrı doz Ģeklinde uygulanarak, yüksek doz alan ( 3 mg kg/gün, ortalama 200 mg/gün)

grupla, orta miktarda doz alan (1.5mg /kg/gün, ortalama 100 mg/ gün) grup arasında, PA

tedavisinde sağlanan iyileĢme açısından önemli bir fark bulunamadığı belirtilmiĢtir. Yüksek

doz imipraminin yan etkileri dikkate alındığında, yüksek doz kullanımının PA tedavisinde

gereksiz bir risk olduğu, 200 mg/gün gibi daha yüksek dozların ise PB’nin agorafobik

boyutunun tedavisi için gerekli olabileceği ileri sürülmüĢtür (27).

Bir baĢka çalıĢmada, tedaviye imipraminin 10-25 mg/gün dozu ile baĢlanmıĢ, her 2-4 gün

içerisinde imipramin dozu 25 mg artırılarak 200 mg/gün dozuna kadar çıkılmıĢtır. Yanıt

alınamadığı durumlarda imipramin ve desipraminin (desmetilimipramin) kandaki seviyeleri

kontrol edilerek, kandaki seviyesi 120 ila 200 ng/ml’ ye ulaĢıncaya kadar doz artırılmıĢtır.

Bu çalıĢmanın sonucunda tedaviye 25 mg/gün imipramin ile baĢlanması 2-4 haftada 150-

200 mg/gün dozuna çıkılması, yanıt alınamadığı hallerde dozun 400 mg/gün seviyesine

kadar yükseltilmesi önerilmektedir (27). Bir baĢka çalıĢmada da yine Ġmipraminle tedaviye

25 mg/gün gibi düĢük dozlarda baĢlanması önerilmektedir. Genellikle 75-150 mg/gün

dozun etkili olduğu belirtilmektedir (28).

Ġmipraminin PB ve multipl fobileri olan hastaların tedavisinde baĢarılı bir Ģekilde uzun

süredir kullanılıyor olmasına rağmen, hala net olarak yanıtlanamamıĢ bazı sorular

mevcuttur. Bunlardan en önemlileri, tedavide kaydedilen olumlu sonuçların, ikincil fobileri

olmayan ve tekrarlayıcı PA’ları olan hastalarda da gözlenip gözlenmeyeceği ve

11

imipraminle ortaya çıkan iyileĢmenin hangi mekanizma üzerinden gerçekleĢtiğidir (29).

2.6.1.1.2.Diğer Trisiklik Antidepresanlar

Bir trisiklik antedepresan olan klomipraminin, PA ve fobik belirtileri bastırmada oldukça

etkili olduğu gösterilmiĢtir. Bununla birlikte roxepin, amitriptilin, nortriptilin ve

despraminin de PA tedavisinde kullanılabileceği belirtilmektedir. Ġmipraminin dıĢındaki

antidepresan dozlarının depresyonda kullanılan benzer doz sınırları içinde tutulması

önerilmektedir (27).

2.6.1.1.3. TCA’nın Doz AĢımı, Toksisitesi, Yan Etkileri, Kontrendikasyonları

TCA’lar için terapötik kan düzeyleri 50-170 ng/ml arasında değiĢmektedir. YetiĢkinlerde

ölümcül doz oldukça değiĢken olup, bu dozun 10-30 mg/kg arasında olduğu

bildirilmektedir. 1.000 ng/ml ve üzeri serum düzeylerinde ise, belirgin kardiyotoksisite ve

mortalitenin gözlendiği rapor edilmiĢtir (30).

TCA’ların en belirgin yan etkileri, kardiyotoksisite, muskarinik reseptör blokajına bağlı

antikolinerjik etkiler, α1-adrenerjik reseptör ve olası α2-adrenerjik reseptör blokajına bağlı

ortostatik hipotansiyon, histamin reseptör blokajına bağlı sedasyon, sersemlik, kilo alma ve

diğer etkiler olarak sıralanmaktadır (31,32).

TCA’ların en önemli yan etkileri mortaliteye neden olabilen kardiyak toksisitedir. Söz

konusu kardiyotoksik etki; antikolinerjik etkilerin adrenerjik nöronlarda noradrenalin geri

alımını önlemeleri nedeniyle sempatomimetik etkileri, membran stabilize edici etkileri

ve/veya kinidin benzeri etkileri nedeniyle miyokardiyal kontraksiyonu/iletiyi azaltma,

koroner kan akımını baskılama, kardiyak aritmiler ve pulmoner ödeme neden olmalarıyla

açıklanmaktadır. Ayrıca, TCA’ların oksidatif strese neden oldukları ve bu etkinin de

kardiyak toksisiteye katkıda bulunduğu bildirilmiĢtir (32).

TCA’lar hem impuls oluĢumunu hem de iletimini bozar. Karakteristik intraventriküler ileti

anomalisine neden oldukları ilk olarak 1966 yılında Frejavile tarafından gösterilmiĢtir.

Amitriptilin, doksepin, desipramin, imipramin ve klomipraminin QT aralığını uzattığı,

dotiyepinin ise QT aralığını etkilemediği bilinmektedir. Elektrokardiyografi’de QT zamanı

12

uzamasıyla beraber taĢikardi, aritmi ve baĢ dönmesi gözlenmekte ve bunlarla birlikte,

hipotansiyon ve pulmoner ödem de geliĢebilmektedir. Bunun nedeni ise, aĢırı santral sinir

sistemi uyarımına bağlı olarak kalpte noradrenalin miktarının artmasıdır (31).

TCA’lar, iskemik kalp hastalığı olan deprese hastalarda tüm kalp atım parametrelerini

azaltır, bunların arasında parasempatik tonusun bir yansıması olan yüksek frekans değiĢimi

de vardır. Ġskemik kalp hastalığı olan deprese hastalarda nortriptilin ve paroksetinin

etkisinin karĢılaĢtırıldığı bir çalıĢmada, nortriptilinin kalp atım değiĢimini ve yüksek

frekans değiĢimini belirgin bir Ģekilde azalttığı gösterilmiĢtir. Buna karĢın paroksetinin ise

bu parametreleri etkilemediği belirlenmiĢtir. Ayrıca, PA hastalarında nortriptilinin QT

değiĢimlerini belirgin bir Ģekilde artırdığı, paroksetinin ise herhangi bir değiĢime neden

olmadığı gösterilmiĢtir. Bu nedenle bu hasta gruplarında TCA’lar yerine SSRI’nın

kullanılması önerilmektedir (33).

TCA’lar geri dönüĢümlü olarak karaciğer enzimlerinde yükselmeye ve allerjik tip kolestatik

sarılığa neden olabilmektedirler (34). TCA’lar, seksüel disfonksiyona, libido azalmasına,

erektil disfonksiyona, anormal ejekülasyona ve anorgazma neden olabilmektedirler (35).

TCA kullanımına bağlı olarak nadiren de olsa agranülositoz geliĢebilmektedir. Bu nedenle

kemik iliği depresyonu hikâyesi olan hastalarda TCA’lar çok dikkatli kullanılmalıdır (36).

TCA’lar gastrointestinal yan etkilere de neden olabilmektedir. Ġmipraminin yüksek

dozlarda toksik megakolona neden olabileceği bildirilmiĢtir (33). Çocuklarda ve

adölesanlarda TCA’ların normal dozda etkin olmamaları, yüksek dozda ise toksisitelerinin

fazla olması nedeniyle SSRI tedavisi önerilmektedir (37).

2.6.1.2. Monoamin Oksidaz Ġnhibitörleri (MAOI)

Monoamin oksidaz (MAO) enzimi MAO-A ve MAO-B adı verilen iki formda

bulunmaktadır. A formu ana olarak norepinefrin ve serotoninin yıkımından sorumlu iken, B

formu tercihen β-feniletilamin ve metilhistidin gibi substratları deamine etmektedir.

Tiramin ise her iki form tarafından metabolize edilmektedir. Tiramin, bazı gıdalarda

bulunan hipertansif etkileri olan tehlikeli bir vazopressör amindir. Beden savunma olarak

oral alımı takiben barsaklarda tiramini MAO-A ile parçalar. Eğer bu yetersiz olursa B

13

formu devreye girerek yıkıma yardım eder. Yani B formu bir çeĢit emniyet subabı olarak

görülmektedir. Bu enzimleri seçici olmayan veya geri dönüĢümsüz inhibe eden

antidepresanların ölümcül olabilecek yan etkileri bu nedenlerle oluĢabilmektedir (38).

Fenelzin ve tranilsipromin tedavisi ile karĢılaĢılan çoğu problemlerin nedeni bu

moleküllerin seçici olmaması ve geri dönüĢümsüz farmakolojik özelliklerine bağlıdır. "Geri

dönüĢümsüz" terimi, ilacın MAO enzimine yapıĢmasını ve güçlü bağlanmasını ifade eder.

Bu bağlanma MAO molekülünün yaĢam süresi (14-28 gün) kadardır. Substratın çok yüksek

konsantrasyonları bile ilaç ve enzimi ayıramamaktadır. Bu nedenle normalde etkisi

olamayan tiramin ve psödoefedrin gibi bazı vazopressörler, geri dönüĢümsüz MAOI

kullanıldığında ölümcül etkili olabilmektedirler. Bu vazopressörler çok yüksek

konsantrasyonlara ulaĢsa bile MAO enzimi ilaçtan ayrılamamakta ve vazopressörleri

parçalayamamaktadır (38).

Genel olarak MAOI tedavisi sonrası, reseptör sayısı ve duyarlılığı üzerinde gözlenen

etkileri TCA’ların etkilerine çok benzerdir. Seçici MAO-A inhibitörleri, seçici olmayan

tüm MAOI ve TCA’lar; α2 ve β1 adrenoreseptörlerde ve 5-HT2 reseptörlerinde down

regulasyon oluĢtururlar. MAOI ve TCA etkilerindeki benzerliklerin karĢılaĢtırmasında

elektrofizyolojik alanda çeliĢkili veriler olsa da net etki her iki tedavi biçiminde de

serotonerjik transmisyonun artmasıdır (38). Seçici MAO-B inhibitörlerinde ise, seçici

oldukları dozlarda uygulandığında, bu etki profili görülmemektedir. TCA ve MAOI,

noradrenerjik sistemde de benzer etkiye sahiptirler. Norepinefrin çıktısında azalmaya ve

noradrenerjik iĢlevsellikte artmaya neden olurlar. Trisiklikler, dopamin dönüĢümünde

değiĢmeye neden olmazken MAO-A inhibitörleri dopamin dönüĢümünü azaltır, seçici

olmayan MAOI ve seçici MAO-B inhibitörleri dopamin turnover'ını arttırırlar (38).

2.6.1.2.1. Fenelzin

Önemli ilaç etkileĢimleri ve ağır yan etkileri nedeniyle, geri dönüĢümsüz bir MAOI olan

fenelzin’in, ancak diğer ilaçlar yetersiz kaldığında denenebileceği belirtilmektedir. MAOI

etkisinden dolayı bu gruptaki ilaçların dopamin, serotonin ve norepinefrin artıĢına neden

olduğu bilinmektedir ancak fenelzinin özellikle kaudat-putamen ve nucleus accumbens’te

14

gama amino bütirik asit (GABA) artıĢına da neden olduğu gösterilmiĢtir. Anksiyolitik

özelliğinde GABAerjik etkilerin de önemli olduğu düĢünülmektedir (29).

Fenelzin, akut ya da kronik uygulamada beyin GABA konsantrasyonlarını arttırmaktadır.

GABA yıkımında rol alan GABA transaminaz kofaktör olarak pridoksal fosfata ihtiyaç

göstermektedir. Fenelzinin hidrazin grubuna bağlanan pridoksal fosfat nedeni ile GABA

yıkımında rol alan enzim aktive olamamakta ve GABA beyinde artmaktadır. GABA

sisteminin ve özellikle GABA-A reseptörü aracılığı ile olan iletiĢimin anksiyete

bozukluklarında ve duygu-durum bozukluklarında önemli olduğu düĢünülmektedir.

Fenelzinin anksiyete giderici etkisi bu Ģekilde açıklanabilmekle beraber, nonhidrazin MAOI

uygulanması ile beyin GABA miktarında artıĢ saptanmadığı belirtilmektedir (38).

2.6.1.2.2. Diğer MAOI Ġlaçlar

Geri dönüĢlü bir MAO inhibitörü olan ancak ülkemizde bulunmayan braforamin ile yapılan

çalıĢmalarda hastalardaki panik belirtilerinin ve agorafobik kaçınmanın azaldığı

gözlenmiĢtir (39).

2.6.1.3. Selektif Serotonin Reuptake Ġnhibitörleri (SSRI)

Seçici serotonin gerialım inhibitörleri (SSGĠ) ilk olarak 1987 yılında fluoksetinin keĢfiyle

kullanılmaya baĢlanmıĢ ve halen hekimler tarafından sıkça önerilen antidepresan sınıfı

ilaçlardır. Ortak farmakolojik özellikleri, serotonin gerialımını selektif ve güçlü bir Ģekilde

inhibe etmeleridir. Bu özellik antidepresan etkinlik için önemlidir. SSGĠ etkileri,

noradrenalin gerialımı, alfa 1 ve histamin reseptörleri ile muskarinik kolinerjik reseptörler

üzerindeki etkilerinden çok daha güçlüdür (40).

SSGĠ, klinik pratikte oldukça yaygın olarak kullanılmaktadır. SSGĠ’lerin yan etkilerinin

sıklığı ve ciddiyeti diğer antidepresan gruplarına nazaran daha azdır. Bu nedenle de

depresyon baĢta olmak üzere, anksiyete bozuklukları, yeme bozuklukları, dürtü kontrol

bozuklukları gibi çeĢitli ruhsal bozuklukların tedavisinde genellikle ilk tercih edilen

ilaçlardır (41).

15

Yapısal olarak heterojen bir grup olmakla birlikte farmakolojik olarak birbirlerine

benzemektedirler. Antikolinerjik etkileri ve kadiyotoksisiteleri yoktur. Bu nedenle

hastaların tedaviye uyumları daha kolay olmaktadır. Ayrıca, farmakolojik olarak serotonin

reseptörlerine spesifik olmaları nedeniyle de yan etki riskleri azalmaktadır (40).

Etkinlik açısından TCA’lardan çok farklı olmamakla birlikte daha güvenilir yan etki

profiline sahip olmaları PB tedavisinde SSRI’ları ilk tercih edilen ilaç konumuna

getirmiĢtir. Tedavinin baĢında anksiyete belirtilerinde artıĢa neden olabilmeleri,

kullanımlarının düĢük dozlarla baĢlanmasını gerektirmektedir. Anksiyete belirtilerinin

artmasında postsinaptik 5-HT reseptörlerindeki duyarlılık artıĢının sorumlu olabileceği

düĢünülmektedir (42).

2.6.1.3.1.Paroksetin

Paroksetin PB’de üzerinde en çok çalıĢma yapılmıĢ SSRI’lardan biridir. Plasebo kontrollü

çalıĢmalardan birinde PB hastalarına 10 hafta boyunca 10, 20, 30 ve 40 mg/gün dozlarında

paroksetin ve plasebo verilmiĢ ve çalıĢma sonunda 40 mg/gün paroksetin kullanımının

plaseboya göre üstün olduğu belirtilmiĢtir. Bir diğer plasebo kontrollü çalıĢmada 3 hafta

plasebo kullanımının ardından 12 hafta boyunca plasebo ya da paroksetin (20, 40, 60

mg/gün dozlarda) ile çalıĢmaya devam edilmiĢ, sonuçta paroksetinle PA sayısında azalma

izlendiği ve tüm dozlarda iyi tolere edildiği belirtilmiĢtir (43).

Watanabe ve ark. (2006) tedavinin baĢlangıç evresinde paroksetin plazma düzeyleri ile

anksiyete belirtilerindeki iyileĢme düzeyi arasındaki iliĢkiyi araĢtırmıĢlardır. 10 mg/gün

paroksetin ile 2 haftalık tedavinin sonunda serum paroksetin konsantrasyonu 20 ng/ml’nin

üzerinde olan hastaların hiç birinde PB semptom skorlarında azalma izlenmediği, plazma

düzeyi 20 ng/ml’nin altında olan hastalarda ise skorlarda anlamlı ölçüde azalma olduğu

belirtilmiĢtir. ÇalıĢmada, paroksetin tedavisinin baĢlangıcında kan düzeyi için üst sınırın 25

ng/ml’yi aĢmaması ve tedaviye düĢük dozlarda baĢlanması gerektiği vurgulanmıĢtır (44).

Etkinlik açısından bakıldığında diğer antidepresanlarla yapılan karĢılaĢtırma çalıĢmaları

dikkat çekmektedir. Klomipramin ve plasebo grubuyla paroksetin kullanan hastaların

karĢılaĢtırıldığı bir çalıĢmada, panik atakların kontrolünde paroksetinin plaseboya göre

16

üstün olduğu, etki süresinin klomipramine göre daha hızlı baĢladığı ancak genel etkinlik

düzeyi anlamında klomipraminle benzedikleri belirtilmiĢtir. Yan etkiler nedeniyle yaĢanan

tolerans sorunlarına klomipramin grubunda paroksetin grubuna göre daha fazla

rastlanmaktadır (45).

PB hastalarında kardiyak hastalıklar da sık görülmekte olup, iki hastalık arasında doğrudan

bir iliĢki bulunup bulunmadığı bilinmemektedir. TCA’ların PB’de etkili oldukları

bilinmekle birlikte yan etkileri nedeniyle yaygın kullanımlarından kaçınılmaktadır.

Nortriptilin ve paroksetinin kardiyak etkilerinin karĢılaĢtırıldığı bir çalıĢmada mevcut

kardiyak sorunları olan hastalarda paroksetinin daha iyi bir seçim olduğu belirtilmiĢtir (46).

Bununla birlikte 3 aylık paroksetin tedavisinden (40 ve 60 mg/gün dozlarda) önce ve sonra

hastaların serum kolesterol, LDL-C (düĢük dansiteli lipoprotein kolesterol) ve HDL-C

(yüksek dansiteli lipoprotein kolesterol) düzeylerinin ölçüldüğü bir çalıĢmada, çalıĢmayı

tamamlayan hastaların tümünde her üç düzeyde de yükselme tespit edildiği belirtilmiĢtir.

Hastaların beden kitle indekslerinde ve kilolarında belirgin bir değiĢiklik olmamakla

birlikte kolesterol düzeylerinde izlenen yükselmenin nasıl bir mekanizma üzerinden

gerçekleĢtiği tam olarak bilinmemektedir. HDL-C yüksekliği aterojeneze karĢı koruyucu bir

etken olarak görülse de LDL-C’nin de yükselmesi ve PB’nin kendisinin de kardiyak

hastalıklar açısından artmıĢ risk taĢıması, mevcut kardiyak sorunları olan hastalarda

paroksetin kullanılırken dikkatli olunması gerektiği sonucunu doğurmaktadır. Bununla

birlikte bu değiĢimlerin tedaviyle nasıl seyrettiğinin ve PB dıĢındaki hastalıklarda da geliĢip

geliĢmediğinin belirlenmesi için daha uzun süreli farklı izlem çalıĢmalarına gereksinim

duyulmaktadır (47).

SSRI kullanımının ardından tedavinin sonlandırılmasıyla bazı kesilme sendromu

belirtilerinin ortaya çıktığı gözlenmiĢtir. Serotonin 5-HT2 reseptör yoğunluğunda azalma

ile 5-HT1A ve 5-HT2 reseptör inaktivasyonunun bu durumun altında yatan mekanizmalar

olduğu öne sürülmüĢtür. Paroksetin vücutta sitokrom (CYP) 2D6 enzimini inhibe eder. Bu

nedenle paroksetin kesildiğinde enzim üzerindeki inhibisyon ortadan kalkmakta ve

dolaĢımdaki ilaç hızla yıkılarak idrarla atılmaktadır. Bu özelliklerinden dolayı paroksetin ve

fluvoksamin vücuttan en hızlı atılan SSRI’lardır ve kesilme sendromu görülme oranları

17

diğerlerine göre yüksektir (48).

2.6.1.3.2. Diğer SSRI ilaçlar

SSRI’ların karĢılaĢtırmalı çalıĢmalarında, bu ilaçların birbirlerine üstünlükleri

bulunmamaktadır. Bununla birlikte, bu ilaçlardan birine yanıt vermeyen bir olgu diğerine

yanıt verebilmektedir. Diğer ilaçlarla etkileĢimleri aynı Ģekilde değiĢkenlik göstermektedir

(40). Bu gruptaki ilaçların her birinin genel olarak birbirine yakın etkinlikte olduğu

belirtilmektedir (49).

Literatürde, paroksetinin PB’deki kullanımının kendi grubundaki diğer ilaçlarla

karĢılaĢtırıldığı çalıĢmalar bulunmaktadır. Bu çalıĢmalardan birinde, 12 haftalık sertralin

(50-150 mg/gün) ve paroksetin (40-60 mg/gün) kullanan hastalar karĢılaĢtırılmıĢ ve

çalıĢmada etkinlik açısından iki ilaç arasında bir fark bulunmadığı bildirilmiĢtir (50). Ancak

sertralinin paroksetine göre daha iyi tolere edildiği, kilo artıĢı yan etkisinin daha az olduğu

ve ilaç dozunun azaltılması evresinde klinik kötüleĢmenin sertralinle daha az izlendiği

bildirilmiĢtir (50). Sitalopramla paroksetinin karĢılaĢtırıldığı bir baĢka çalıĢmada ise, her iki

ilacın etkinlik ve tolerabilite açısından benzer nitelikte olduğu belirtilmiĢtir (51).

Pollack ve ark. (2007) yaptıkları randomize, çift kör plasebo çalıĢmasında PB hastalarında

uzamıĢ salınımlı venlafaksin ve paroksetinin etkinliğini karĢılaĢtırmıĢlardır. Venlafaksinin

75 ya da 150 mg/gün, paroksetinin ise 40 mg/gün kullanıldığı bir çalıĢmada PB’de her iki

ilacın da plaseboya göre üstün olduğu, birbirlerine göre etkinlik açısından istatistiksel

olarak anlamlı bir farklılık göstermedikleri bulunmuĢtur (52).

SSRI’lar yan etkiler açısından iyi tolere edilen ilaçlar olarak bilinmekle birlikte, bu ilaçlarla

tedavinin baĢlangıç döneminde anksiyete belirtilerine benzer etkiler görülebilmekte ve bu

durum da özellikle PB hastalarında tedavi uyumunu bozabilmektedir (44).

Sık görülen yan etkiler; anksiyete, diyare, sinirlilik, titreme, uyku hali, terleme ve baĢ

ağrısıdır. Fluvoksamin ile sedasyon, fluoksetin ile huzursuzluk, anoreksi ve uyku sorunları

olabilmektedir. SSGĠ’lere bağlı akatizi ve ekstrapiramidal sistem belirtileri bildirilmiĢtir.

Bu yan etki sıklıkla fluoksetin ve fluvoksamin’de gözlenmiĢtir. Fluoksetinle distoni,

18

Parkinson rigiditesi, beyin omurilik sıvısında HVA azalması, serum prolaktininde artma

olmuĢtur. Kadınlarda orgazmın gecikmesi ya da olmaması, erkelerde retarde ejekülasyon ve

ereksiyon problemleri gibi cinsel iĢlev bozuklukları SSGĠ’lerin beklenen potansiyel yan

etkilerindendir. Dozun azaltılması yan etkinin hafiflemesine ya da yok olmasına sebep

olabilmektedir (40).

SSGĠ’ler de çeĢitli dermatolojik yan etkiler gözlenebilmektedir. Paroksetinin preklinik

çalıĢmalarda vazodilatasyona bağlı deride kızarıklık yaptığı gösterilmiĢtir. Fluoksetinde

döküntü % 4 oranında gözlenirken sertralinde bu oran % 3 olarak bulunmuĢ, fluvoksamin

alan hastaların küçük bir kısmında terleme artıĢı gözlenirken, sertralinde plaseboya oranla 3

kat daha fazla terleme artıĢı saptanmıĢtır. SSGĠ’ lerinde bu dermatolojik yan etkilerinin

yanında alopesiye kadar gidebilen saç kaybı gözlenmiĢtir (40).

SSRI' lara bağlı kesilme belirtileri, ilk olarak Cooper (1988) tarafından fluoksetine bağlı

olarak bildirilmiĢtir. Tüm SSRI'lara bağlı olarak kesilme sendromları görülebilmektedir.

Paroksetine bağlı ortaya çıkan kesilme sendromu sıklığı diğerlerine oranla belirgin Ģekilde

fazladır. 1997 yılına kadar literatürde yayınlanmıĢ olgular üzerinde yapılan bir meta

analizde; SSRI kesilme sendromu bulunan 46 hastadan 30'unun paroksetine, 8'inin

sertraline, 5'inin fluoksetine, 3'ünün fluvoksamine bağlı olarak bu sendromu geliĢtirdikleri

saptanmıĢtır. Yine baĢka bir çalıĢmada paroksetin ve fluvoksamin gibi yarı ömrü kısa olan

SSRI'larda kesilme sendromu görülme sıklığını % 17.2 olarak, sertralin ve fluoksetin gibi

yarı ömrü daha uzun olan SSRI'larda % 2.2 olarak bildirilmiĢtir. Yapılan bir çalıĢmada,

SSRI'lara bağlı kesilme belirtisinin görülme sıklığı, paroksetinde, sertralin ve fluvoksamine

göre 10 kat, fluoksetine göre 100 kat daha sık olduğunu bildirilmiĢtir. BaĢka bir çalıĢmada,

fluoksetine bağlı kesilme sendromu geliĢme insidansının (% 14), sertralin (% 60) ve

paroksetinle (% 66) tedavi edilmiĢ hastalara göre anlamlı ölçüde düĢük olduğu görülmüĢtür.

Aynı çalıĢmada paroksetin ve sertralin arasında anlamlı bir farklılık olmadığı gözlenmiĢtir

(41).

2.6.1.4. Benzodiazepinler (BZD)

1960’lı yıllarda kullanılmaya baĢlanmaları ile benzodiazepinler (BZD) anksiyete

19

bozukluklarının tedavisinde anksiyolitik etkiyi barbituratlara göre daha az yan etki

sağlayarak gerçekleĢtirir. Anksiyete bozuklukları ve depresyonda sık kullanılmalarına

rağmen, BZD tedavisinin baĢlıca düzenleme endikasyonları; alkol çekilme sendromu, kas

spazmı, epilepsi ve cerrahi veya invaziv giriĢim öncesinde ön tedavi, akut ajitasyon ve akut

mani’dir (53).

BZD, karbon ve hidrojen atomlarından oluĢan yedi üyeli diazepin halkasının altı yerinde

yapılan birtakım yerine kayma (substitüsyon) Ģeklinde değiĢikliklerle türetilmiĢlerdir.

Moleküllerinde heterosiklik halka içinde azot atomları 1 ve 4 numaralı yerde bulunur

(Ģekil:2.1) (54).

ġekil 2.1: Benzodiazepinlerin genel yapısı

BZD’lerin anksiyete giderici etkileri, uyku verici etkilerinden daha yüksektir. Ayrıca

BZD’ler merkezi sinir sisteminin limbik lob gibi yalnız belirli bir kısmını etkiledikleri

halde özellikle barbituratlar olmak üzere öteki anskiyete giderici ilaçlar bütün beyni

etkilerler (54).

BZD’lere özel reseptörler beyinde en çok cerebral ve cerebellar kortekste, limbik alanlarda

bulunur. Bu reseptörlerin yoğun olarak bulundukları yerler ile ilacın bazı klinik etkileri

arasında bir beraberlik olabileceği düĢünülmektedir. BZD reseptörleri ile anksiyolitik etki

veya serebellar kortekste yer alan BZD reseptörleri ile ataksi ve incordination etkisi ya da

serebral korteks ile limbik alandaki reseptörler ile antikonvülzif etki arasındaki iliĢki

olduğu varsayılmaktadır (54).

BZD reseptörleri iĢlev bakımından GABA reseptörlerine ve bir klorür iyon kanalına

bağlıdırlar. GABA çok geniĢ dağılımı olan bastırıcı bir sinir ileticisidir (inhibitör

nörotransmitter). GABA klorür iyon kanalını açarak, hücre içine daha fazla klorür

20

iyonunun girmesine sebep olur, hücrenin hiperpolarize olmasını sağlayarak ve dolayısıyla

nöron ateĢleme oranını azaltarak inhibisyon iĢlevini yerine getirmektedir. BZD’ler

GABA'nın bu iĢlevlerini daha ileri götürmektedir (54).

BZD’ler son derece önemli bağımlılık yaratma potansiyelleri; sersemlik, denge bozukluğu

gibi yan etkileri ve oldukça rahatsız edici boyutlara varabilen kesilme belirtileri nedeniyle

dikkatli kullanılması gereken ilaçlardır. Bununla birlikte uygun süre ve dozlarda, hekimin

önerdiği Ģekilde kullanıldıklarında güçlü anksiyolitik etkileri, bu ilaçları PB tedavisinde

önemli bir seçenek haline getirmektedir. Alprazolam, klonazepam, lorazepam ve diazepam

bu grupta yer almaktadır. Alprazolam kısa etkili bir BZD olup PB tedavisinde tek baĢına

kullanıldığında 5-6 mg/gün dozda önerilmektedir, bölünmüĢ dozlarla verilmesi daha

uygundur. Ġdame tedavide ise önerilmemektedir. Klonazepam bir diğer yüksek potensli

BZD olup PB tedavisinde 1-2 mg/gün kullanılması önerilmektedir (55).

BZD’lerin yarı ömürleri normalde yaĢa bağlı olarak değiĢir. Prematürede ilk 8-81 günlerde

40-100 saat, 3-7 yaĢlarındaki çocuklarda 20-45 saat, erginlerde 21-46 saat, 80 yaĢlarında ise

90 saattir. YaĢlılarda yarı ömür uzamasının nedeni karaciğer fonksiyon bozukluğu veya

proteine bağlanma mekanizması değil, ilacın daha geniĢ alana yayılması ve kas kitlesinin

azalmasıdır. Wilkinson'un 1978'de yaptığı bir araĢtırmaya göre diazepam ve

klordiazopoksid'in yarı ömrü 60 yaĢından yukarı olanlarda 30 yaĢından aĢağı olanlara göre

3-6 kez daha uzundur. Bu nedenle yaĢlılarda doz 1/2 veya 1/3 oranında kullanılmalıdır.

Sirozlu hastalarda yarı ömür 2-3 kat uzar, akut viral hepatitlerde daha az bir uzama görülür.

Bir BZD bileĢiğinin veya metabolitinin uzun yarı ömürlü olmasının klinikteki önemi, bu

ilacın veya metabolitinin vücuttan yavaĢ yavaĢ azalarak atılması ve dolayısıyla yoksunluk

sendromuna engel olması veya azaltılması ve geri tepme uykusuzluğunun (rebound

insomnia) görülmemesidir (54).

2.6.1.4.1. Benzodiazepinlerin Yan Etki ve Komplikasyonları

Artık etki: Uzun etki süreli hipnotik BZD’leri gece tek doz halinde alan hastalarda ertesi

sabah uyandıklarında saatlerce devam eden sedasyon ve uyuĢukluk hali görülür. Bu durum

kiĢinin belleğini ve günlük iĢindeki performansını azaltır. Artık etki ve buna bağlı ertesi

21

günkü psikomotor performans bozukluğunun nitrazepamın tek dozundan sonra bile ve geç

vakalarda da oluĢabileceği bildirilmiĢtir. AĢırı bir uykulu sakinleĢme hali en sık görülen

yan etkidir. Dikkat, muhakeme, zihinden hesap yapma, gibi entelektüel yeteneklerde ve

psikomotor aktivitede yavaĢlama, kendinden geçme, baĢ ağrısı, hipotansiyon, öfori ve

kendine gereğinden fazla güvenme duygusu oluĢturabilirler. Bu ilaçları özellikle yüksek

dozda alan kimselerin motorlu taĢıt ve tehlike yaratabilen diğer makineleri kullanmamaları

önerilir. Yapılan bir araĢtırmada günde 10-100 mg Klordiazepoksid alan taksi Ģoförleri 90

gün süre ile izlenmiĢ ve bu süre içinde ortalama kaza oranının 10 kat arttığı saptanmıĢtır

(54).

Geritepme uykusuzluğu (rebound insomnia): Bir süre kullandıktan sonra ilacın

kesilmesi sonucu ortaya çıkan ve hafif bir yoksunluk sendromu olarak kabul edilebilen bir

durumdur. Rebound fenomenine bağlı olarak, uykusuzluk belirmesi ve uykunun niteliğinin

kötüleĢmesi, orta ve kısa etki süreli hipnotik BZD’leri kullananlarda gözlemlenebilir.

Flurazepam ve diazepam gibi uzun etkili ilaçlar kullanıldığında bu durum görülmez.

Rebound uykusuzluk hem hastayı rahatsız etmesi nedeniyle hem de ilacın devamlı

kullanımı sonucu bağımlılığa yol açması nedeniyle sorun oluĢturur (54).

Beklenmeyen saldırganlık (paradoksik eksitasyon): BZD tedavisi sırasında görülen bir

yan etki de saldırganlık, düĢmanlık ataklarının görülmesidir. Bu ataklar aynen alkol etkisi

altında olduğu gibi bir kiĢilik özelliğinin baskı altından kurtulup serbest hale geçmiĢ Ģekli

olarak düĢünülebilir (54).

Depresyon görülmesi: BZD’lerin farmakolojik olarak depresyon oluĢturucu bir özellikleri

yoktur. Ancak altta yatan depresyon eğilimini ortaya çıkarma Ģeklinde etki edebilir. (54).

Teratojenik etki: Gebeliğin ilk 3 ayında diazepam, klordiazepoksid veya okzazepam

kullanan kadınlardan doğan bebeklerde yarık dudak ve yarık damak oluĢtuğu görülmüĢtür.

Bunun ilaçla iliĢkisi kanıtlanamamıĢtır. Ancak deney hayvanlarında BZD’lerin insandaki

dozların 50-100 katı dozlarda kaburga anomalisi yaptığı görülmüĢtür. Bu nedenle gebeliğin

ilk 3 ayında BZD alınması tavsiye edilmez. Doğumdan önceki 15 saat içinde 30 mg veya

daha fazla IV. diazepam verilmesi yenidoğanda depresyon, apne ve hipotermi oluĢturabilir,

22

emme refleksini inhibe edebilir. BZD’ler süte geçerler, bu yüzden günde 10 mg’ın üstünde

diazepam alan annelerin emzirdiği bebeklerde depresyon belirtileri oluĢabilir (54).

Bağımlılık sorunu: 1978 öncesi literatür incelendiğinde özellikle diazem ve librium'un

mutad dozlarının çok üstündeki dozlarda (60-100 mg/gün) ve belirli bir süre alınması ile

bağımlılık oluĢtuğu görülmüĢtür. BZD’lerin uyku verici etkisine karĢı direnç çabuk geliĢtiği

halde anksiete giderici etkisine karĢı çok yavaĢ ve az geliĢir. 1983'te yapılan bir araĢtırmaya

göre 22 haftalık süreçte, günde 15-40 mg diazem ağızdan verilerek, hastalarda anksiolitik

etkiye karĢı direnç geliĢmediği bulunmuĢtur. 8 ay diazem alanların % 5' inde, 8 aydan fazla

diazem alanların ise % 91.43 oranında bağımlılık oluĢtığu görülmüĢtür. Yine 1981'de

yapılan baĢka bir araĢtırmaya göre ABD, Ġngiltere ve Batı Almanya'da BZD bağımlılığı

insidensi 5.6-10.7 milyon hasta/ay olarak bulunmuĢtur. BZD’lerin uzun yıllardan beri geliĢi

güzel denebilecek bir Ģekilde kullanılmalarına karĢın, literatürde bildirilen bağımlılık

vakalarının azlığı ve yoksunluk sendromu tablolarının pek Ģiddetli olmaması bir çeliĢki gibi

görülmekte ise de Ģu noktalara dikkati çekmek gerekmektedir; yoksunluk belirtileri ilacı

bıraktıktan genellikle 3-4 gün sonra ortaya çıkar. Bu belirtiler mevcut psikiyatrik bozukluk

iĢaretleriyle karıĢtırıldığı için birey ya yeniden ilacı almakta veya baĢka bir sakinleĢtirici ya

da alkol kullanmaktadır. Özellikle diazem gibi 30 saatten fazla etki süresi olanların

yokluklarında ilaç vücuttan yavaĢ yavaĢ atıldığı için klinik tablo fazla Ģiddetli

olmamaktadır. Esasen hiçbir tedavi yapılmasa bir hafta içinde yoksunluk belirtileri

kaybolduğundan bir dereceye kadar maskelenebilmektedir. Oxazepam, lorazepamda ise ilaç

plazmadan 6-24 saat içinde kaybolduğundan yoksunluk sendromu Ģiddetli Ģekilde

görülmektedir (54).

Diğer yan etkiler: Karaciğer, böbrek, üzerine toksik bir etkisi görülmemiĢtir. Kemikiliği

depresyonu yapabilirler. Diazepam bazı hastalarda iĢtah arttırır ve kilo aldırabilir.

Klordiazepoksid kadın ve erkekte libidoyu azaltabilir. Erkeklerde impotans, kadınlarda

menstrüel bozukluklar yapabilir (54).

2.6.1.5. Psikiyatride Farmakolojik Tedavi Ġlkeleri

Psikiyatride farmakolojik tedavi ilkeleri baĢlıca aĢağıdaki gibi sıralanabilir;

23

1. Tanının doğru konulması esastır.

2. Tek baĢına psikofarmakoterapi tam iyileĢmeyi genellikle sağlamaz.

3. Hastalığın evreleri (söz gelimi akut evre, relaps, nüks) tedavinin baĢlangıcı ve

tedavi süresince önemli evrelerdir.

4. Tedavi stratejileri geliĢtirilirken risk/fayda oranı kesinlikle dikkate alınmalıdır.

5. KiĢisel veya ailesel öykü veya bir ilaca iyi veya kötü cevap vermede ve sonraki

epizodlarda ilaç seçiminde genellikle yol gösterir.

6. Tedavinin seyri boyunca izlemelerde psikopatolojinin altında yatan hedef

belirtilerin izlenmesi önemlidir.

7. Belirli ilaçların tedavi süresince takibi, laboratuar yöntemleri ile yan etkilerin takibi

(kan sayımı, renal fonksiyon vb.) ve ilaç kan düzeyi bakılması gerekebilir (56).

2.6.1.6. Psikiyatride Akılcı Ġlaç Kullanımı

Akılcı farmakoterapi, ilacın ne zaman verilip verilmemesi yönünde kararlar gerektirir.

Günlük yaĢam olaylarına karĢı oluĢan emosyonel cevaplar genellikle tedavi edilmemelidir.

Depresyon ve psikoz gibi psikiyatrik hastalıklar farmakoterapi gerektirir (57).

Uygun tedavinin olmaması hastanın hastalığını ve ıstırabını uzatabilir. Ġlaçların akılcı

kullanılmaması aynı anda yan etkilerin görülmesine yol açabilir. Ayrıntılı tıbbi ve

psikiyatrik anamnez ile birlikte hastanın ilaç tedavisine karĢı tutumunu da öğrenmek

gerekir (57).

Uygun ilaç tedavisi ayrıntılı bir Ģekilde seçilmelidir. Doz hastanın vereceği cevaba ve yan

etkilere göre ayarlanmalıdır. ġayet açıklanamayan yan etkiler ortaya çıkarsa bütün ilaçlar

geçici olarak kesilmelidir (57).

Genellikle bir defada sadece bir ilaçla baĢlamak önerilir, diğer ilaçlar ilave edilmeden önce

hastayı gözlemek gerekir. Arzu edilen cevap alınamazsa hastanın ilacı söylendiği gibi

almadığı düĢünülür (57).

BZD gibi sedatiflerin vücutta birikeceği akılda tutulmalıdır. ÇeĢitli psikotropik ilaçlar

verildiğinde psikotropik ve nonpsikotropik ilaçlar arasında oluĢabilecek interaksiyonlara,

24

aynı zamanda alkollü içeceklerle çeĢitli ilaçlar arasında oluĢabilecek karĢılıklı etkileĢime

dikkat etmelidir (57).

YaĢlı hastalarda çeĢitli ilaçların duyarlılığının fazla ve süreğen olabileceği unutulmamalıdır.

Bu hastalarda çeĢitli tıbbi hastalıklar psikiyatrik morbidite ile birlikte bulunabilir. Tedaviye

baĢlanılmadan önce, olası riskler ve yararlar konusunda hastaya bilgi vermelidir (57).

2.6.1.7. Psikiyatrik Ġlaçlara Bağlı Kesilme Sendromu

Kesilme belirtileri, düzenli olarak alınmakta olan ilacın kesilmesi ya da alınan dozun

azaltılması sonrasında gözlenen karakteristik belirtilerdir. Genel olarak bu belirtilerin

birarada görülmesine ise kesilme sendromu denmektedir. Bu belirtiler genellikle kendi

kendini sınırlayan, ilacın tekrar baĢlanması sonrası hızla düzelen ve ilacın tedavi etmek

amacıyla kullanıldığı, hastalığın tekrar ortaya çıkması ya da rekürrensi ile açıklanamayan

belirtilerdir. Bu belirtiler tek baĢına ilaç bağımlılığının bir göstergesi olarak

değerlendirilmemektedir. Çünkü madde bağımlılığı tanı ölçütlerinden olan geri çekilme

belirtileri tek baĢına bağımlılık tanısı koymaya yeterli değildir (41).

Psikiyatride ve genel tıpta kullanılan ve bağımlılığa neden olmayan ilaçların önemli bir

kısmında (lityum, nöroleptikler, dopaminerjik ilaçlar, kortikosteroidler, beta blokerler,

diüretikler, nitratlar, sempatomimetik ilaçlar vb) kesilme belirtileri gözlenebilmektedir (41).

Antidepresanlara bağlı kesilme belirtileri ilk olarak 1959 yılında imipramine bağlı olarak

gerçekleĢtiği görülmüĢtür. Daha sonra kesilme belirtilerinin diğer TCA’lar, heterosiklik

antidepresanlarda ve MAOI’de de görüldüğü saptanmıĢtır. SSRI'lara bağlı kesilme

belirtileri ise, ilk olarak Cooper (1988) tarafından fluoksetine bağlı olarak gerçekleĢtiği

bildirilmiĢtir (41).

MAOI’ne bağlı kesilme belirtileri genellikle ağır seyreder ve belirtiler arasında en

karakteristik olan biliĢsel bozukluklardır. Bunun dıĢında psikoz, biliĢsel bozukluklarla

iliĢkili depresyon, düĢünce bozuklukları, mani, hipomani, ajitasyon, uykusuzluk,

saldırganlık, myoklonik sıçramalar da bu ilaçlara bağlı diğer kesilme belirtileridir.

Depresyon nedeniyle MAOI kullanan ve aniden bu ilacı bırakan Ģizofrenik hastalarda

25

paranoid sanrılar, görsel, dokunsal ve iĢitsel varsanılar sıkça gözlenir (41).

TCA'ların aniden ya da yavaĢ yavaĢ kesilmeleri durumunda ortaya çıkan belirtiler ise, beĢ

ana grupta toplanmıĢtır. Bunlar:

1. Yaygın gastrointestinal sistem, somatik sıkıntı ve stres belirtileri (letarji, bulantı,

kusma, asteni, baĢağrısı, anksiyete, ajitasyon vb),

2. Uyku bozuklukları (uykusuzluk, aĢırı ve canlı rüyalar görme vb),

3. Hareket bozuklukları (akatizi, parkinsonizm vb),

4. DavranıĢsal canlanma (panik ataklar, deliryum, mani ya da hipomani),

5. Diğer belirtilerdir (kardiyak aritmi) (41).

SSRI'lara bağlı kesilme belirtileri ise kısaca şunlardır:

1. Denge ile ilgili sorunlar; Bunlar arasında baĢ dönmesi, ataksi, vertigo yer alır. Özellikle

baĢ dönmesi en sık görülen belirtiler arasında yer almaktadır. TCA kesilme belirtileri

arasında baĢ dönmesi daha az sıklıkla gözlenir ve Ģiddeti SSRI'lara bağlı olarak ortaya

çıkandan çok daha hafif Ģiddettedir. (41)

2. Duyusal anormallikler; Ġkinci belirti grubunu kapsar. Bu belirtiler arasında, Ģok benzeri

duygular, parestezi ve uyuĢukluk yer alır. ġok benzeri duygular genellikle, parestezinin ağır

bir formu olarak değerlendirilmiĢ ve bu hislerin hastalar tarafından daha önce benzeri hiç

yaĢanmamıĢ olgular olduğu vurgulanmıĢtır. Bunun yanısıra Ģok benzeri duyguların elektrik

Ģokuna ya da elektriksel dalgalara benzediği, bazen ufak bir hareketle ya da boyun

fleksiyonu ile alevlenip kiĢileri etkilediği, bu haliyle spinal kord bozukluklarını gösteren

Lhermitte arazına benzediği bazı yayınlarda bildirilmiĢtir (41).

3. Agresif ve impulsif davranışlar; BaĢta paroksetin ve klomipramin olmak üzere bazı

SSRI'ların kesilme dönemlerinde mağaza hırsızlığı, intihar giriĢimleri, öfke patlamaları,

yoğun saldırganlık düĢüncelerine bağlı intihar düĢünce ve davranıĢları gözlendiği çeĢitli

olgu sunumlarında aktarılmıĢtır (41).

26

2.6.1.8. Psikiyatrik Ġlaçlarda Ġlaç EtkileĢimleri

Psikiyatrik ilaçlarda ilaç etkileĢimleri esas olarak farmakokinetik etkileĢimler ve

farmakodinamik etkileĢimler olarak iki ana baĢlıkta incelenebilir.

2.6.1.8.1.Farmakokinetik Ġlaç EtkileĢimleri

Farmakokinetik etkileĢmeler ilacın eĢ zamanlı olarak verilen baĢka bir ilaç tarafından

emilim, dağılım, metabolizması ve atılımı esnasında ortaya çıkmaktadır (56).

a.Absorbsiyon

Absorbsiyon, gastrointestinal traktusun (GĠT) pH’ı, motilitesi gibi birçok faktörle ilgilidir.

Bazı ilaçlar mide pH’sını etkileyerek (omeprazol, H2 reseptör blokörlerinden simetidin,

ranitidin veya antiasitler gibi) emilimi bozarlar. GĠT motilitesini bozan antikolinerjik

ilaçlarda emilimi etkilerler (56).

b. Dağılım

Bilindiği gibi beyinle kan arasında bulunan kan beyin bariyerini her madde

geçememektedir. Ġlaçlar kanda proteine (genellikle albümin) bağlı dolaĢtıklarından, siroz

gibi karaciğer yetmezliklerinde serum albümini düĢtüğünden kandaki dağılımları da değiĢir.

Fluoksetin, sertralin, klomipramin, diazepam ve haloperidol proteine bağlanma oranı

yüksek ilaçlardandır. Ġlaçların proteine bağlanma yatkınlıkları, proteine bağlanma

etkileĢimini ortaya çıkarmaktadır (56).

c. Metabolizma ve Atılım

Ġlaçlar temel olarak faz I ve faz II reaksiyonları olmak üzere iki ana metabolik yoldan

metabolize olurlar. Faz I reaksiyonları; oksidasyon, redüksiyon, hidroliz, Faz II

reaksiyonları; konjugasyon ve sentezdir. Faz I reaksiyonları ile ana ilaç polar

metabolitlerine çevrilerek, aktif veya inaktif metabolitleri ortaya çıkar. Faz II

reaksiyonlarda ise ilacın endojen maddelerle birleĢmesi sonucu inaktif metabolitlere

dönüĢür. Örneğin çoğu BZD’lerin son ortak ürünü ve aynı zamanda kendisi de aktif bir ilaç

27

olan lorazepam, glukuronik asitle birleĢtirilerek inaktif hale getirilir (56).

Lityum dıĢındaki psikotrop ilaçlar karaciğerdeki mikrozomal enzimler tarafından

metabolize edilirler. Metabolizmada en önemli enzim oksidatif ilaç metabolizmasında ana

rolü oynayan sitokrom CYP450 enzimidir. Temel metabolizma yeri karaciğerdir. Psikoaktif

ilaçlar temelde safra, feçes ve idrar yolu ile ve daha az olarak da ter, tükrük ve sütle atılır.

Bu nedenle emzirme döneminde annelere ilaç verilirken dikkat edilmelidir (56).

2.6.1.8.2. Farmakodinamik Ġlaç EtkileĢimleri

Temel farmakodinamik reseptör mekanizmaları, doz-cevap eğrisi, terapötik indeksler,

tolerans geliĢimi, bağımlılık ve çekilme fenomenlerini içerir (56).

Ġlaçlar genellikle spesifik reseptörler üzerinden etkili olurlar. Reseptörlere agonist ve

antagonist etki söz konusu olur. Bazen kompetetif antagonizma olmaktadır. Bu durum

farmakolojik etkide artmaya (additif ya da sinerjik) ya da azalmaya neden olabilir.

Doğrudan reseptör etkileĢmelerine örnek tiyoridazin gibi zayıf potensli bir antipsikotikle

antiparkinson bir ilaç benztropin birlikte verilmesi durumunda ortaya çıkan additif

antikolinerjik etkilerdir. Reseptörün aracılık ettiği fizyolojik iĢlevlerdeki değiĢikliklere

örnek ise lityum ile antidepresanların birlikte verilmesi sonucu ortaya çıkan sinerjik

antidepresif etkidir (56).

Doz-cevap eğrisine, ilaç kan düzeyleri yanında ilaçların potensi de etki eder. KiĢisel

farklılıklar da vardır. Örneğin; bir hasta için 200 mg sertralin dozu yeterli olurken,

hiperreaktif baĢka bir hasta için 50 mg doz yeterli olmaktadır. Bazı hastalarda ise

paradoksal etkiler görülür. Örneğin; diazepam bazı hastaları ajite hale getirir (56).

Farmakodinamik ilaç-ilaç etkileĢimleri toksik yan etkilere yol açabilir. Örneğin MAO

inhibitörleri ile TSA’lar birlikte kullanımla “sempatik fırtına”ya yol açabilir. SSRI ile

TSA’lar ise serotonin sendromuna yol açabilir. Disulfiram ile etil alkol toksik durumlara

yol açabilir (56).

Barbitüratlar, BZD’ler ve benzeri birçok ilaç bağımlılık oluĢturabilir ve/veya çekilme

sendromuna bağlı rebound anksiyete geliĢebilir (56).

28

2.6.1.9. Psikiyatrik Ġlaçların Reçete Edilme Durumları

Bugüne kadar yapılan çalıĢmalarda psikiyatrik bozukluğu olan hastaların tedavi ve

takiplerinde psikiyatrist olmayan hekimlerin rolü sıklıkla vurgulanmıĢtır. Genellikle

pratisyen hekimlerin ve aile hekimlerinin ulaĢtıkları hasta popülasyonunun geniĢliği göz

önünde tutularak, bu hekimlerin psikiyatrik tedavideki yeri yaygın olarak belirtilmiĢtir. Bu

iki hekim grubu dıĢında diğer uzmanlık alanlarındaki (nöroloji, dahiliye, fizik tedavi ve

rehabilitasyon gibi) hekimlere de psikiyatri hastalarının yüksek oranlarda ve çoğu zaman

bedensel yakınmalarla veya doğrudan baĢvurmaları söz konusudur (58).

Psikiyatri dıĢı hekimlerin en sık kullandıkları ilaç grupları SSRI ve SNRI/NASSA grubu

antidepresanlar olarak saptanmıĢtır. Bu sonuç psikiyatri dıĢı hekimlerde SSRI kullanımının

sık olduğunu bildiren diğer çalıĢmalarla uyumlu bulunmuĢtur (58).

Günümüzde toplumda, bakımevlerinde ve hastalarla yapılan çalıĢmalarda hekimlerin

BZD’leri reçete etme örüntüleri ve sıklığı, BZD’lerin yeni formlarının etkinliği önemli

araĢtırma konuları olmaya devam etmektedir. ÇalıĢmalarda, hekimlerin, depresif bozukluğu

olan hastaların %10-100’ünde antidepresan tedaviye BZD grubu ilacları ekledikleri ya da

%44’ünde antidepresan yerine BZD’leri tercih ettikleri saptanmıĢtır (53).

Tedavide BZD’lerin tercih edilmeme sebepleri arasında; hekimlerden %64.5’i bağımlılık

riskini, %10’u yeĢil recete yazmanın uygulama zorluğu getirdiğini, %8.3’ü solunum

depresyonu riskini, %6.5’i biliĢsel bozulmayı, %4’ü esas tedavinin etkinliğini

maskelediğini, %1.8’i ilaç etkileĢimi riskini, %3’ü ise paradoksik etkileri gerekçe

göstermiĢtir (53).

Minimum etkin doz ilaç kullanımı psikiyatri dıĢı grupta daha yoğun gözlenmiĢtir. Birinci

basamakta hastaların düĢük dozlarda farmakoterapi aldığı ve kontrollere gelmekte

tutarsızlığın söz konusu olduğu belirlenmiĢtir. Bu nedenler arasında; bu grup hekimlerin

daha yüksek dozlar konusunda yeterli deneyime sahip olmamaları, yan etki oluĢturma

endiĢesi ya da bu hekimlerin hastalarını ölçekle izlemeyip, kendi kanaatleri ya da hasta

özbildirimlerine dayanan bilgiler ile tedavi dozunu ayarlamaları sayılabilir (58).

29

Özel psikiyatristlere baĢvuran grubun daha önceki psikiyatrik baĢvurularının diğer

gruplardan yüksek olması, bu grubun daha karmaĢık (tedaviye çeĢitli nedenlerle dirençli,

diğer dal hekimlerinden psikiyatristlere daha önceden sevk edilmiĢ vb.) bir psikiyatrik

bozukluk grubunu oluĢturuyor olması ile açıklanabilir. Psikiyatri dıĢı hekimlerin hastalarını

tekrar görüĢmeye çağırmaması diğer gruplarla karĢılaĢtırıldığında istatistiksel olarak

anlamlı düzeyde yüksek gözlenmiĢtir (58).

Türkiye'de ruhsal hastalıklar sık olarak görülmesine rağmen, bu bireylerin bir sağlık

kuruluĢuna baĢvurma oranı düĢüktür. Bunların da pek azına tanı konmakta ve etkili tedavi

sağlanabilmektedir. Bunun nedenlerinden biri birinci basamak sağlık hizmetlerinde görev

yapan pratisyen hekimlerin ruhsal hastalıkların önemi, tanı ve tedavisi konusunda yeterli

eğitim almamıĢ olmalarıdır (58).

Psikiyatrik bozukluklar konusunda diğer sağlık çalıĢanlarının (pratisyen hekimler, aile

hekimleri ve psikiyatri dıĢı hekimler) bilgilendirilmesi bir gereklilik olup, temel psikiyatrik

bozuklukların tanı ve tedavilerinin bilinmesi (tanının doğruluğu, uygun ilaç seçimi, ilaç

baĢlangıç ve sürdürüm dozu, ilaç kombinasyonları, ilaç yan etkileri, hastalık Ģiddeti,

görüĢmeye çağırılma sıklığı, vb) yanında tıbbi ve psikiyatrik bozuklukların yüksek düzeyde

eĢtanılılığı göz önünde bulundurulmalıdır. Hastalarda yeti kaybı olmaması veya bazı

bulguların kalıcılık göstermemesi için uygun doz ve sürede tedavi oldukça önemlidir (58).

2.6.2. Psikolojik Tedavi (BiliĢsel- DavranıĢçı Terapiler)

BiliĢsel-davranıĢçı terapiler (BDT)’den önce fobik bozuklukların tedavisinde önceleri

Freudian psikanaliz ve dinamik oryantasyonlu psikoterapiler kullanılmaktaydı. Bu

yaklaĢımlarda; fobilerin bilinçaltında saklı sorunların ve iç çatıĢmaların birer sembolik

ifadesi olduğu ileri sürmekte ve bilinç dıĢını inceleme yöntemleri ile (serbest çağrıĢım,

hipnoz, rüya yorumları, narkoanaliz gibi), bu sorunların bilince getirilmesi ve üzerinde

çalıĢılması ile anksiyetenin ortadan kaldırılacağı düĢünülmekteydi. Böyle bir tedavi çok

değerli olabilmekle birlikte, fazla zaman almakta (bazen yıllar) ve elde edilen sonuçlar da

istenilen ölçüde olmamaktaydı. Günümüzde ise davranıĢçı yaklaĢımlar özellikle özgül

fobilerin tedavisinde birkaç gün veya birkaç hafta içerisinde etkili olabilmektedir (59).

30

DavranıĢ tedavileri, oldukça genel bir ifadeyle, öğrenme ilkelerinin davranıĢ

bozukluklarının analiz ve tedavilerine sistematik bir biçimde uygulanıĢı olarak

tanımlanabilir. BaĢka bir deyiĢle davranıĢ tedavileri, öğrenme ilkeleri kullanarak insan

davranıĢlarında ölçülebilen ve gözlemlenebilen değiĢiklikler oluĢturan tedavi yaklaĢımıdır.

Bu yaklaĢım çerçevesinde uyumsuz davranıĢlar, örneğin fobik kaçınma davranıĢları, yanlıĢ

öğrenmeler aracılığıyla sonradan kazanılmıĢ davranıĢlar olarak kabul edilir. Bu nedenle

tedavi bir yandan bu uyumsuz davranıĢ biçimleri ortadan kaldırılırken, bir yandan da yeni

ve daha uyumlu davranıĢ biçimleri öğretilmeye çalıĢılır. DavranıĢçı yaklaĢımlar,

psikanalizden farklı olarak, mevcut sorunun kökeninde var olduğu ileri sürülen iç

çatıĢmaların analizi yerine, doğrudan “hedef uyumsuz davranıĢ” üzerinde odaklanır.

Böylelikle tedavide ele alınan da nesnel olarak ölçümü mümkün olmayan bilinçdıĢı süreçler

yerine ölçülebilen ve gözlemlenebilen uyumsuz davranıĢlar olmaktadır. DavranıĢçı

yaklaĢımlar baĢlangıçta birer semptom gibi görülen “hedef uyumsuz davranıĢları” doğrudan

değiĢtirmeye yönelik olmalarından dolayı oldukça yüzeysel bulunmuĢtur. Böyle bir

tedavinin kalıcı etkisinin olamayacağı ve bir süre sonra belirtilerin yineleyeceği ya da

semptom değiĢimi olacağı ileri sürülmüĢtür. Analitik kuramlarla, öğrenme kuramlarının

semptom anlayıĢındaki uzlaĢmazlıktan kaynaklanan bu tür kaygılar uzunlamasına kontrollü

izleme çalıĢmaları, tedavi sonunda elde edilen olumlu sonuçların izleme döneminde de

devam ettiğini göstermiĢtir. Çünkü hedef uyumsuz davranıĢlar birer semptom değil, bireyin

temel yaĢam alanları olan iĢ sosyal ve özel yaĢamlarını kısıtlayan davranıĢlardır. Fobinin

bireyin iĢ-sosyal ve özel yaĢamını ne kadar kısıtladığı düĢünüldüğünde, yaĢam kalitesini

giderek düĢüren ve bireyin özgürce iĢlev görmesine engel olan kaçınma davranıĢlarını

ortadan kaldırmaya yönelik bu davranıĢ tedavilerinin önemi kendiliğinden ortaya

çıkmaktdır (59).

DavranıĢ tedavilerinde amaç, semptomatik tedavilerde olduğu gibi sorunu bastırmak değil,

sorunla baĢa çıkma becerilerini kazandırmaktır. BaĢka bir deyiĢle amaç fobi oluĢturan

uyaranlarla karĢı karĢıya kalınca ortaya çıkan anksiyeteyle baĢa çıkmak becerileri

kazandırmaktır. Bu nedenle davranıĢ tedavilerinde nüksler oldukça düĢük oranlarda

görülmektedir. Örneğin panik atakları ile giden agorafobinin tedavisinde ortaya çıkan

bedensel belirtilerin katastrofik bir biçimde ölümle bağlantılı olarak yorumlanması hastanın

31

korkularını azaltacaktır. Yine sosyal fobik olgunun reddedilme gibi biliĢsel düzeydeki

endiĢelerinin öncelikle ele alınması ve düzeltilmesi, davranıĢçı uygulamaların sonuçlarını

daha da iyileĢtirecektir. (59).

BDT günümüzde psikoterapi alanında en önde gelen yaklaĢımlardan birisi haline gelmiĢtir.

Kaygı bozukluklarının tedavisinde sıklıkla BDT’lerden yararlanılmaktadır ve bu tedavinin

etkinliğini değerlendiren çok sayıda araĢtırma yapılmıĢtır. Bu araĢtırmaları değerlendiren

gözden geçirme ve metaanaliz makalelerinde BDT’nin hem kaygı belirtilerinin

azaltılmasında hem de kaygı bozukluklarının tedavisinde etkili olduğu ve bu etkilerin kalıcı

olduğu belirtilmektedir (60).

Çocuk ve Ergenlerde BDT

BDT’nin çocuk ve ergenler için etkili bir psikoterapi yöntemi olduğunun anlaĢılması

1990’lı yıllardan sonlarına doğru olmuĢtur. BiliĢsel terapinin çocuk ve ergen psikoterapisi

alanında yaklaĢık yirmi yıllık bir gecikme ile yerini almasında, biliĢsel terapinin temel

kavramlarının ve düĢünceyi sorgulayan rasyonel analiz tekniklerinin çocuklar için ne kadar

uygun olduğu sorusunun cevabının bilinmemesi önemli rol oynamıĢtır. Yıllar içinde

çocukların, pek çok soyut kavramı, somut bir dil, metaforlar ve günlük yaĢamdan pratik

örnekler verilerek açıklandığında anlayabildikleri ve terapide kendilerinden beklenen

“biliĢsel” görevleri yerine getirebildikleri görülmüĢtür (60).

Randomize kontrollü çalıĢmalardan elde edilen etki derecesi genellikle yüksektir ve tedavi

sonrası değerlendirmelerde BDT ile tedavi edilen çocukların yaklaĢık üçte ikisinin tedavi

olduğu saptanmıĢtır. Tedavisi tamamlanmıĢ çocukların izlendiği çalıĢmalarda tedavi

kazanımlarının genel olarak sürdüğü ortaya çıkmıĢtır. Ancak çocuk ve ergenlerde BDT

uygulaması 1990’lı yıllardan sonra yaygınlaĢmaya baĢladığı için henüz yeterli miktarda

takip çalıĢması bulunmamaktadır (60).

BiliĢsel modele göre kaygı bozukluğu olan çocuklarda fiziksel, duygusal, davranıĢsal,

biliĢsel ve kiĢilerarası iliĢkiler olmak üzere beĢ alanda değiĢiklikler olur. Tedavi, baĢ etme

becerilerini arttırmak yoluyla stres yaratan belirtileri susturmaya odaklanır (60).

32

BDT’de Temel İlkeler;

1. Kaygı bozukluğu olan çocuk ve ergenlerde BDT’nin öncelikli hedefi uygun

olmayan öğrenme ve düĢünme örüntülerini değiĢtirmektir.

2. Ġlk olarak “Ģimdi ve burada” yaklaĢımıyla Ģu anki problemlerin kökenleri

anlaĢılmaya çalıĢılır. Tedavide ağırlıklı olarak çocuğun belirtilerini sürdüren

etmenler üzerinde durulur.

3. BDT, beceri inĢa eden bir yaklaĢımdır. Terapistler yönlendirici ve seanslar çok

öğretici olarak düĢünülebilir; ancak seanslar sadece öğrenme sürecinin baĢlangıcı

olarak görülmektedir.

4. Oturumlarda çocuk ve aileye bazı beceriler öğretilir ve seans içerisinde pratik

yapması sağlanır. Ayrıca seans dıĢında uygulaması için verilen ev ödevleriyle de

çocuğun beceri kazanması ve bu becerileri geliĢtirmesi amaçlanır.

5. Tedavi, zaman sınırlıdır. Hedefler, çocuk ve ailesi tarafından terapistle iĢbirliği

içinde belirlenir. Yeterli beceri geliĢtiğinde ve tedavi hedeflerine ulaĢıldığında

tedavi sonlandırılır (60).

Kaygı bozukluğu olan pek çok çocuk ve ergende tedavi genellikle on iki veya on altı hafta

sürdüğü; nadiren altı aya kadar uzadığı belirtilmektedir (60).

2.6.3. Alternatif ve Tamamlayıcı Tedavi Yöntemleri

Psikiyatrik hastalıkların tedavisinde yıllardır kullanılmakta olan etkisi araĢtırılmıĢ bazı

bitkiler PA hastalığında da alteratif tedavi yöntemi olarak kullanılmaktadır. Bu bitkilerin

etkileri ve ilaçlarla etkileĢimleri aĢağıda kısaca açıklanmıĢtır.

Valeriana officinalis L.

Valeriana officinalis (kediotu)’ in sedatif ve anksiyolitik etkisi iyi bilinmektedir. Valerian

etki de denilen sakinleĢtirici etkiden içerisindeki 150 yi aĢkın uçucu yağlar sorumludur,

fakat bu yağların hiç biri tek baĢına bu etkiyi göstermezler, etkileri sinerjistiktir (61)

Valeriana officinaliis nörotransmitterlerde GABA benzeri etki oluĢturur, ayrıca

reseptörlerle etkileĢerek GABA salınımını artırdığı ve GABA inhibisyonunu engellediği

33

belirtilmektedir. Böylece sedatif etki oluĢturur (62).

BZD’ler ile ortak reseptörlerle etkileĢtikleri için benzodiazepinlerin etkisini artırırlar ve

böylece yan etki riskini de artırırlar. Ancan BZD’lerdeki bağımlılık yapma sorunu

Valeriana officinalis’te görülmez (61,63)

Passiflora incarnata L.

Passiflora incarnata L.(çarkıfelek) GABA/benzodiazepin reseptörleriyle etkileĢerek

anksiyolitik ve sedatif etki gösterir ve bu Ģekilde etki eden BZD’lerin etkisini artırır. Ayrıca

sedatif etkili diğer ilaç gruplarıylada benzer sedasyonu artırıcı etkisinden dolayı dikkatli

kullanılmalıdır (64)

Humulus lupulus L.

Humulus lupulus L.(Ģerbetçi otu) genellikle hafif sedasyon yapıcı ve yatıĢtırıcı olarak

kullanıldığı bildirilmektedir. Uykusuzluk tedavisinde Passiflora incarnata ve Melissa

officinalis gibi droglarla kombine preparatları mevcuttur. Non-psikiyatrik uyku bozukluğu

tedavisinde tercih edilebilir (65)

Matricaria chamomilla L.

Matrica chamomilla L.(alman papatyası) ile yapılan bir çalıĢmada farelere intraperitoneal

verilen alman papatyası ekstresinin BZD reseptörlerinin bağlanma bölgelerinde apigenin

ligantı gibi iĢlev gördüğü ve sonuçta kas gevĢetici etkinin yanında hafif sedatif ve

antikonvülsan etkilerinin olduğu tespit edilmiĢtir. Bu etkileriyle sedatif ilaçlara ek olarak

sedasyon sağladığı belirtilmektedir (66).

Melissa officinalis L.

Yapılan in vitro bir çalıĢmada diğer bitkilere oranla Melisa officinalis L.’in GABA-

transaminaz enzim inhibisyonu etkisinin yüksek olduğu bildirilmektedir. Böylece sedatif

etki gösterir (67).

34

3. SONUÇ

PA; endiĢe, korku (ölüm korkusu gibi) sıkıntı duygularını içinde bulunduran, nöbetler

Ģeklinde ortaya çıkan bir rahatsızlıktır. Psikolojik sorunlarla ya da bazı hastalıklarla birlikte

görülebilir. Hasta ani bir nöbette tamamen korku içindedir. Öleceğini, kalbinde bir sorun

olduğunu, kalp krizi geçireceğini düĢünür. Çoğunlukla nedensiz bir Ģekilde ortaya çıkar.

Beyindeki kimyasal maddelerden ya da beynin yan kısmının fonksiyonunu yitirmesi

sonucu ortaya çıktığı düĢünülmektedir. Tek baĢına ya da çeĢitli hastalıklarla birlikte ortaya

çıkabilir.

PA tanı ölçütleri, DSM-IV’e göre belirlenmektedir. Buna göre PA hastalığı, aĢağıdaki

belirtilerden dördünün ya da daha fazlasının birlikte ve aniden baĢladığı ve 10 dakika içinde

en yüksek düzeyine ulaĢtığı, ayrı bir yoğun korku ya da rahatsızlık duyma döneminin

olması Ģeklinde tanımlanmaktadır. Bu belirtiler (5);

1. Çarpıntı, kalp atımlarını duyumsama ya da kalp hızında artma olması,

2. Terleme,

3. Titreme ya da sarsılma,

4. Nefes darlığı ya da boğuluyor gibi olma hissi,

5. Soluğun kesilmesi,

6. Göğüs ağrısı ya da göğüste sıkıntı hissi,

7. Bulantı ya da karın ağrısı,

8. BaĢ dönmesi, sersemlik hissi, düĢecekmiĢ ya da bayılacakmıĢ gibi olma,

9. Derealizasyon (gerçekdıĢı duygular) ya da depersonalizasyon (benliğinden sıyrılmıĢ

olma),

10. Kontrolünü kaybedeceği ya da çıldıracağı kokusu,

11. Ölüm korkusu,

35

12. Parezteziler (uyuĢma ya da karıncalanma hissi),

13. ÜĢüme, ürperme ya da ateĢ basmaları Ģeklinde olabilir (5).

ÇeĢitli ülkelerde yapılan epidemiyolojik çalıĢmaların sonuçları, panik bozukluğun yaĢam

boyu prevalansının % 1.4-3.8 arasındaki değerlerde olduğunu ortaya koymuĢtur (9-13).

PB ile ilgili yapılan çeĢitli epidemiyolojik çalıĢmalar, genel populasyonda kadınlarda PB

görülme oranının erkeklere göre 2.5 kat daha fazla olduğunu göstermektedir. BaĢlangıç

yaĢının özellikle kadınlarda, erken baĢlangıçlı (15-34 yaĢ) ve geç baĢlangıçlı (45-54 yaĢ)

olarak bimodal yaĢ dağılımı gösterdiği saptanmıĢtır. Ayrıca cinsiyetler arasındaki oranlar

yaĢla artmaktadır: 15-24 yaĢ arasındaki kadınlarda % 2.5 erkeklerde % 1.3; 35-44 yaĢ

arasındaki kadınlarda % 2.1 erkeklerde % 0.6 sıklığında görülmektedir. Evli olanlarda

görülme sıklığı düĢmektedir. Evli olmayanlarda, evlilere göre PB’nin görülme riski iki kat

artmaktadır. PB Ģehirde yaĢayanlarda, kırsal kesimde yaĢayanlara göre 1.5-2 kat daha fazla

görülmektedir. Sıralanan epidemiyolojik veriler değiĢik kültürlerde çok az farklılık

göstermektedir (13)

PB olan hastaların % 91’i ve agorafobi eĢlik edenlerin % 84’ünde en az bir psikiyatrik ek

tanısı vardır. PB’ da depresyon, agorafobi, sosyal fobi, genelleĢmiĢ anksiyete bozukluğu,

OKB, hipokondriazis, alkol ve madde kullanımının gibi eĢ tanılı durumlar bulunmuĢtur

(16,17).

Agorafobi, PB’nin bir komplikasyonu olarak ya da nadiren PB öyküsü olmadan da ortaya

çıkabilen; PA’nın ya da panik benzeri belirtilerin çıkması halinde kiĢinin yalnız kalmaktan,

kaçınmanın zor olacağı ya da bir yeti yitimi durumunda yardımın gelemeyeceği topluma

açık yerlerde bulunmaktan belirgin bir korku duyması Ģeklinde tanımlanmaktadır. KiĢi bu

durum ve yerlerden mümkün olduğunca kaçınmaktadır. Bu durumlarla karĢılaĢtığında

yoğun bir anksiyete ve kaçma isteği duymaktadır (7).

PA hastalığının tedavisi, esas olarak psikolojik tedavi ve farmakolojik tedavi olmak üzere

iki ana tedavi yöntemiyle olmaktadır. Ancak bunlara ek ve yardımcı alternatif tedavi

yöntemleri de geliĢtirilmektedir.

36

PA hastalığının tedavisinde etkinliği kanıtlanmıĢ ilaç grupları:

Trisiklik Antidepresanlar (TCA),

Monoamin Oksidaz Ġnhibitörleri (MAOI),

Selektif Serotonin Gerialım Ġnhibitörler (SSRI) ve

Benzodiazepinler (BZD)’dir.

Akılcı farmakoterapi ne zaman ilaç verilmesi, ne zaman verilmemesi yönünden kararlar

gerektirir. Günlük yaĢam olaylarına karĢı oluĢan emosyonel cevaplar genellikle tedavi

edilmemelidir. Depresyon ve psikoz gibi psikiyatrik hastalıklar farmakoterapi gerektirir

(57).

Uygun tedavinin olmaması hastanın hastalığını ve ıstırabını uzatabilir. Ġlaçların akılcı

kullanılmaması aynı anda yan etkilerin görülmesine yol açabilir. Ayrıntılı tıbbi ve

psikiyatrik anamnez ile birlikte hastanın ilaç tedavisine karĢı tutumunu da öğrenmek

gerekir (57).

Uygun ilaç tedavisi ayrıntılı bir Ģekilde seçilmelidir. Doz hastanın vereceği cevaba ve yan

etkilere göre ayarlanmalıdır. ġayet açıklanamayan yan etkiler ortaya çıkarsa bütün ilaçlar

geçici olarak kesilmelidir (57).

Bir defada sadece bir ilaçla baĢlamak genellikle önerilir, diğer ilaçlar ilave edilmeden önce

hastayı gözlemek gerekir. Arzu edilen cevap alınamazsa hastanın ilacı söylendiği gibi

almadığı düĢünülür.

BZD gibi sedatiflerin vücutta birikeceği akılda tutulmalıdır. ÇeĢitli psikotropik ilaçlar

verildiğinde psikotropik ve nonpsikotropik ilaçlar arasında oluĢabilecek interaksiyonlara,

aynı zamanda alkollü içeceklerle çeĢitli ilaçlar arasında oluĢabilecek karĢılıklı etkileĢime

dikkat etmelidir.

YaĢlı hastalarda çeĢitli ilaçların duyarlılığının fazla ve süreğen olabileceği unutulmamalıdır.

Bu hastalarda çeĢitli tıbbi hastalıklar psikiyatrik morbidite ile birlikte bulunabilir. Tedaviye

37

baĢlanılmadan önce, olası riskler ve yararlar konusunda hastaya bilgi vermelidir (57).

BDT günümüzde psikoterapi alanında en önde gelen yaklaĢımlardan birisi haline gelmiĢtir.

Kaygı bozukluklarının tedavisinde sıklıkla BDT’lerden yararlanılmaktadır ve bu tedavinin

etkinliğini değerlendiren çok sayıda araĢtırma yapılmıĢtır. Bu araĢtırmaları değerlendiren

gözden geçirme ve metaanaliz makalelerinde BDT’nin hem kaygı belirtilerinin

azaltılmasında hem de kaygı bozukluklarının tedavisinde etkili olduğu ve bu etkilerin kalıcı

olduğu belirtilmektedir (60).

Psikiyatrik hastalıkların tedavisinde yıllardır kullanılagelmiĢ ve etkisi araĢtırılmıĢ bazı

bitkiler panik atak hastalığında da alteratif tedavi yöntemi olarak kullanılmaktadır.

Valeriana officinalis, Melissa officinalis, Passiflora incarnata, Humulus lupulus,

Matricaria chamomilla gibi bitkiler bunlara örnektir.

PA hastalığı tedavisinde kullanılan ilaçlar, terapiler ve diğer destek tedavi yöntemleri

hastalığı iyileĢtirme ve hastaların yaĢam kalitesini yükseltmede etkili olmaktadır. Bununla

birlikte yeni geliĢtirilen ilaçlar ve tedavi yöntemleri de etkinlik göstermektedir.

38

KAYNAKLAR

1. Gallagher MW, Payne LA and White KS et. al. Mechanisms of change in cognitive

behavioral therapy for panic disorder: The unique effects of self-efficacy and anxiety

sensitivity. Behaviour Research and Therapy 2013;51: 767-777

2. Hofmann SG, Suvak MK and Barlow DH et al. Preliminary Evidence for Cognitive

Mediation During Cognitive–Behavioral Therapy of Panic Disorder. J Consult Clin

Psychol. 2007; 75(3): 374–379.

3. Tükel R.; Panik Bozukluğu. Klinik Psikiyatri 2002; 3: 5-13

4. Tyrer P. Treating panic: Psychological treatments are preferable to drug treatments.

1989;283:147-168

5. Amerikan Psikiyatri Birliği (1994) Mental Bozuklukların Tanısal ve Sayımsal Elkitabı,

4. Baskı (DSM-IV), (Çev. E.Köroğlu) Ankara, Hekimler Yayın Birliği.

6. Angst J. Panic Disorder: History and epidemiology. Eur.Psychiatry, 1998; 13(2): 51-

55

7. Breier A, Charney DS, Heninger GR (1986) Agoraphobia with panic attacks:

development, diagnostic stability, and course of illness. Arch Gen Psychiatry, 1986;

43: 1029-1036.

8. Turan M.T ve EĢel E. Panik Bozukluğun Elektrofizyolojisi. Klinik Psikofarmakoloji

Bülteni, 2002;12(2)

9. Katerndahl DA and Realini JP. Lifetime prevalance of panic states. Am. J. Psychiatry,

1993; 150:246-249.

10. Eaton WW, Kessler RC, Wittchen HU and Magee WJ. Panic and panic disorder in the

United States. Am J Psychiatry, 1994; 151(3): 413-420

11. Katerndahl DA and Realini JP. Quality of life and panic-related work disability in

subjects with infrequent panic and panic disorder. J Clin Psychiatry, 1997; 58(4) : 153-

158.

12. Regier CA, Farmer MA and Rae DS et al. Comorbidity of mental disorders with

alcohol and other drug abuse. JAMA, 1990; 264:2511-2518

39

13. Weissman MM, Bland RC and Canino GJ et al. The Cross-national Epidemiology of

Panic Disorder. Arch Gen Psychiatry, 1997; 54: 305-309.

14. Fyer AJ, Mannuzzza S and Copland JD et al. Panic Disorders and agoraphobia, In

Comprehensive Textbook of Psychiatry/VI Vol 1(Eds: Kaplan HI, Sadock BJ.)

Williams and Wilkins, Baltimore,1995; 1191-1204

15. Noyes R, Crowe RR, Harris EL et al. Relationship between panic disorder and

agoraphobia: A family study. Arch Gen Psychiatry, 1986;43: 227-232.

16. Stein MB, Tancer ME and Uhde TW at al. Major depression in patients with panic

disorder: Factors associated with course and recurrence. J Affect Disord, 1990;19: 287-

296.

17. Lesser IM, Rubin RT and Rifkin RP et al. Secondary depression in panic disorder and

agoraphobia. II. Dimensions of depression symptomatology and their response to

treatment.J Affect Dis, 1989; 16: 49-58.

18. Leckman JF, Weissman MM, Merikangas KR et al.. Panic disorder and major

depression: Increased risk of depression,alcoholism, panic, and phobic disorders in

families of depressed probands with panic disorder. Arch Gen Psychiatry, 1983;40:

1055-1060.

19. Stockwell T, Smail P, Hodgson R Alcohol dependence and phobic anxiety states: II. a

retrospective study. Br J Psychiatry,1984; 144: 58-63.

20. Lepine JP, Chignon JM, Teherani M Suicide attempts in patients with panic disorder.

Arch Gen Psychiatry,1993; 50: 144-149.

21. Faravelli C and Paionni A Panic disorder: Clinical course,etiology and prognosis.

Panic Disorder: Clinical Diagnosis,Management and Mechanisms, DJ Nutt, JC

Ballenger, JP Lepine(Ed), London, Martin Dunitz.1999; 117-120

22. Gareri P, Falconi U, De Fazio P, De Sarro G. Conventional and new antidepressant

drugs in elderly. Prog Neorobiol 2000; 61:353-96.

23. Flint AJ. Pharmacological treatment of depression in late life. Can Med Assoc 1997;

157:1061-7.

24. Baldessarini RJ. Drugs and the treatment of psychiatric disorders. In: Hardman JG,

40

Limbird LE, Molinoff PB, eds. Goodman and gilman’s the pharmacological basis of

therapeutics. 9th ed. New York: McGraw-Hill Press, 1996; 431-59.

25. Rickels K and Schweizer EE: Curretn pharmacotherapy anxiety and panic. In Meltzer

HY (ed), Psychopharcoloji, Raven Press, New York, 1987; 1193-1203

26. Mavissakalian MR, Perel JM: Ġmipramine doseresponse relationship in panic disorder

with agoraphobia. Arch Gen Psychiatry 1989;46: 127-131

27. Uhde TW, Nemiah JC: Panic and generalized anxiety order. In Kaplan HI, Sadock BJ

(ed), volume I, fifth edition Williams and Wilkins, Baltimore, 1989; 952-972

28. Cerra D, Trimipramine for refractory panic attacks. Am J Psychiatry,2006; 163:3.

29. Parent MB, Master S, Kashlub S et al. Effects of the antidepressant/antipanic drug

phenelzine and its putative metabolite phenylethylidenehydrazine on extracellular

gammaaminobutyric acid levels in the striatum. Biochem Pharmacol,2002;63(1): 57-64

30. Haddad LM. Tricyclic antidepressants. In: Haddad LM, Shannon MW, Winchester JF,

eds. Clinical management of poisoning and drug overdose. 3rd ed. Toronto: W.B.

Saunders Company, 1998; 437-66.

31. Yap YG, Camm AJ. Drug induced QT prolongation and torsades de pointes. Heart

2003; 89:1363-72.

32. Roose SP, Miyazaki M. Pharmacologic treatment of depression in patients with heart

disease. Psychosom Med 2005; 67:54-7.

33. Gelenberg AL. Antidepressants in the general hospital. CMAJ 1979; 120:1377-85.

34. Ladino M, Guardiola VD and Paniagua M. Mirtazapine-induced hyponatremia in an

elderly hospice patient. J Palliat Med 2006; 9:258-60.

35. Montgomery SA, Baldwin DS, Riley A. Antidepressant medications: a review of the

evidence for drug-induced sexual dysfunction. J Affect Disord 2002; 69:119-1140.

36. Albertini RS, Penders TM. Agranulocytosis associated with tricyclics. J Clin

Psychiatry 1978; 39:483-5.

37. Ryan ND and Varma D. Child and adolescent mood disorders -experience with

serotonin-based therapies. Biol Psychiatry 1998; 44:336-40.

38. Glue P, Coupland N and Nutt DJ Pharmacological basis for the therapeutic activity of

41

MAOI's, Clinical Advances in Monoamine Oxidase Inhibitor Therapies. SH Kennedy

(Ed), Washington, American Psychiatric Press,1994; s.1-33.

39. Van Vliet IM, Westenberg HG and Den Boer JA MAO inhibitors in panic disorder:

clinical effects of treatment with brofaromine. A double blind placebo controlled

study.Psychopharmacology,1992; 12(4):483-489

40. Ünal E, Mete L, Gülseren L, Eliküçük B Fluvoksamin kullanımı sonucunda geliĢen saç

kaybı(olgu sunumu) 2008; 2:1-2

41. Tamam L Özgül Serotonin Geri Alım Engelleyicilerine Bağlı Kesilme Sendromları.

Klinik Psikiyatri,2001; 4:102-111

42. Maron E and Shlik J Serotonin function in panic disorder: Important, but why?

Neuropsychopharmacology 2006;31, 1-11.

43. Ballenger JC, Wheadon DE, Steiner M et al. Doubleblind, fixed-dose, placebo-

controlled study of paroxetine in the treatment of panic disorder. Am J Psychiatry,

1998;155(1):36-42.

44. Watanabe T, Ueda M, Saeki Y et al. High plasma concentrations of paroxetine ımpede

clinical response in patients with panic disorder. Ther Drug Monit,2006; 29:40-44.

45. Lecrubier Y, Bakker A, Dunbar G et al. A comparison of paroxetine, clomipramine

and placebo in the treatment of panic disorder. Collaborative paroxetine panic study

investigators. Acta Psychiatr Scand,1997; 95(2):145-152.

46. Yeragani VK, Pohl R, Jampala VC et al. Effects of nortriptyline and paroxetine on QT

variability in patients with panic disorder. Depress Anxiety,2000; 11:126-130.

47. Kim EJ and Yu BH Increased cholesterol levels after paroxetine treatment in patients

with panic disorder. J Clin Psychopharmacol,2005; 25: 597-599

48. Hariri AG, Ceylan ME Depresyonda ilaç tedavisi: özgül serotonin geri alım

engelleyicileri. Duygudurum Dizisi,2003; 7: 339- 345.

49. Alkın T, Birinci basamakta panik bozukluğu tedavisi. Klinik Psikiyatri,2002; 5(Ek 3):

22-31.

42

50. Bandelow B, Behnke K, Lenoir S et al. Sertraline versus paroxetine in the treatment of

panic disorder: an acute, double- blind noninferiority comparison. J Clin

Psychiatry,2004; 65(3):405-413.

51. Perna G, Bertani A, Caldirola D et al. A comparison of citalopram and paroxetine in

the treatment of panic disorder: a randomized, single-blind study.

Pharmacopsychiatry,2001;34(3): 85- 90.

52. Pollack MH, Lepola U, Koponen H et al. A doubleblind study of the efficacy of

venlafaxine extended-release, paroxetine, and placebo in the treatment of panic

disorder. Depress Anxiety,2007; 24:1-14

53. O. Karamustafalıoğlu, M. Yılmaz, B. Özcelik, B. Bakım, M. Guveli, Psikiyatri ve

PsikiyatridıĢı Hekimlerin Benzodiazepin Reçetesi Yazma Örüntülerinin incelenmesi.

Klinik Psikofarmakoloji Bülteni 2005;15:5-13

54. Eradamlar N, Arkonaç O, Psikiyatri Kliniğinde Benzodiazepinler.

Onlinemakale.dusunenadamdergisi.org

55. Susman J, Klee B The role of high-potency benzodiazepines in the treatment of panic

disorder. Prim Care Companion J Clin Psychiatry,2005; 7(1): 5-11.

56. Çetin M, Psikiyatrik Uygulamada Ġlaç EtkileĢimleri. Klinik Psikofarmakoloji Bülteni

1999;9(2) :78-92

57. Eker E, Psikiyatride Akılcı Ġlaç Kullanımı. Ġ.Ü. CerrahpaĢa Tıp Fakültesi Sürekli Tıp

Eğitimi Etkinlikleri Akılcı Ġlaç Kullanımı Sempozyumu 1999; 151-158

58. Karamustafalıoğlu O, Özçelik B, Bakım B ve ark. Psikiyatri ve Psikiyatri DıĢı

Hekimlerin Psikiyatrik Ġlaç Reçeteleme Örüntülerinin Ġncelenmesi ve Tedavinin

Değerlendirilmesi. DüĢünen Adam; 2007, 20(3):132-140

59. Sungur M,Fobik Bozukluklar.Psikiyatri Dünyası. 1997;11:1-5

60. Karakaya E, Öztop DB, Kaygı Bozukluğu Olan Çocuk ve Ergenlerde BiliĢsel

DavranıĢçı Terapi. BiliĢsel DavranıĢçı Psikoterapi ve AraĢtırmalar Dergisi ;2013;2:10-

24

61. Houghton PJ. The scientific basis for the reputed activity of valerian. J Pharm

Pharmacol 1999;51:505-512

43

62. Riedel E, Hansel R, Ehrke G. Inhibition of gammaaminobutyric acid catabolism by

valerenic acid derivatives. Planta Med 1982;46:219-220.

63. Andreatini R, Sartori VA, Seabra ML, Leite JR. Effect of valepotriates (valerian

extract) in generalized anxiety disorder: a randomized placebo-controlled pilot study.

Phytother Res 2002;16:650-654.

64. Grundmann O, Wang J, McGregor GP, Butterweck V. Anxiolytic activity of a

phytochemically characterized Passiflora incarnata extract is mediated via the

GABAergic system. Planta Med 2008;74:1769-1773.

65. Blumenthal M. The Complete German Commission E Monograph: Therapeutic Guide

to Herbal Medicines. Austin, TX: American Botanical Council; 1998:147-150.

66. Viola H, Wasowski C, Levi de Stein M, et al. Apigenin, a component of Matricaria

recutita flowers, is a central benzodiazepine receptors-ligand with anxiolytic effects.

Planta Med 1995;61:213-216.

67. Awad R, Levac D, Cybulska P, et al. Effects of traditionally used anxiolytic botanicals

on enzymes of the gamma-aminobutyric acid (GABA) system. Can J Physiol

Pharmacol 2007;85:933-942.

44

ÖZ GEÇMİŞ

KİŞİSEL BİLGİLER

Adı Soyadı: Emel YAVUZ ÖZTÜRK

Uyruğu: Türkiye Cumhuriyeti vatandaşı

Doğum Tarihi ve Yeri: 22.04.1990 - Kozaklı/NEVŞEHİR

EĞİTİM BİLGİLERİ

İlk Öğretim: M. Cemile Oğulcuklu İlköğretim Okulu - Mezuniyet Yılı: 2004

Orta Öğretim: Nuh Mehmet Baldöktü Anadolu Lisesi - Mezuniyet Yılı: 2008

Lisans: Erciyes Üniv. Eczacılık Fakültesi - Halen 5. sınıf öğrencisi olarak öğrenim

görmekte

İLETİŞİM BİLGİLERİ

e-mail: ecz.emelyavuz@hotmail.com