1

TC

SAĞLIK BAKANLIĞI

ŞİŞLİ ETFAL EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ

Şef. Doç. Dr. Muzaffer BAŞAK

Karaciğer lezyonlarının benign malign ayrımında PET benzeri kontrasta sahip MR difüzyon görüntülerinin değeri

Radyoloji Uzmanlık Tezi Dr. Nilüfer ANADOL İstanbul – 2007

2

ÖNSÖZ

Uzmanlık eğitimin boyunca bilgi ve deneyimlerimden yararlandığım sayınhocalarım 1. Radyoloji Klinik Şefi Doç. Dr. Muzaffer BAŞAK’a, 2. Radyoloji Klinik Şefi Uzm. Dr. Zeki KARPAT’a mesleki yönde gelişmemizde büyük katkıları olan Şef. Muavini Uzm. Dr. Ayhan ÜÇGÜL’e, klinik çalışmalarım ve tezimin hazırlanması esnasında zor anlarımda sabır ve hoşgörüleri ile destek olan ve bana yol gösteren tüm 1. ve 2. radyoloji klinik uzman hekimlerine, beraber çalışmaktan mutluluk duyduğum asistan arkadaşlarım, tüm hemşire ve teknisyen arkadaşlarıma, her türlü eğitim ve öğretim imkanı sunarak her zaman bana destek olan güç veren aileme teşekkürlerimi sunarım.

Dr. Nilüfer ANADOL

3

Giriş ve Amaç 2 Genel Bilgiler 3 Karaciğer embriyolojisi 3 Karaciğer Histolojisi 4 Karaciğer Anatomisi 5 Karaciğer Bağları5

Karaciğer Lobları 6

Karaciğer Segmentleri ve Subsegmentleri Karaciğer Kanlanması 10 Karaciğer Lenf Drenajı 11 Karaciğer İnnervasyonu 12

Fokal Karaciğer Kitleleri 12 Karaciğerin Görüntüleme yöntemleri 27 Gereç ve yöntem 41 Bulgular 42 Tartışma 46 Kaynaklar 48

GİRİŞ VE AMAÇ

4

Karaciğer görüntülemede Manyetik Rezonans Görüntüleme’nin (MRG) önemi gün

geçtikçe artmaktadır. Özellikle bilgisayarlı tomografi (BT) ve ultrasonografi (USG) gibi

diğer modalitelerin yetersiz kaldığı vakalarda MRG, patolojik dokunun saptanması,

karakterizasyonu ve çevre doku ile ilişkisinin gösterilmesinde büyük avantajlar

sağlamaktadır.

Diffüzyon Ağırlıklı Görüntüleme (DAG); hücre organizasyonu, mikrostrüktürü ve

mikrosirkülasyonu gibi dokuların biyofizik özellikleri hakkında bilgi verir. Su

moleküllerinin diffüzyon özelliklerine dayanarak noninvaziv olarak biyolojik dokuların

karakterizasyonunu sağlar.

DAG, ilk kez nöroradyolojide kullanılmaya başlanmıştır. Hızlı görüntüleme

sekanslarının geliştirilmesi sayesinde solunumsal, kardiyak ve peristaltik hareketlerin

oluşturduğu artefaktlar azaltılmış ve DAG abdominal patolojilerde de kullanılmaya

başlanmıştır ve malign tümörlerin değerlendirilmesinde giderek önem kazanmaktadır

(89,90).

Takahara ve arkadaşları signal-to-noise oranları (SNO) iyileştirilmiş DAG

tekniğinin daha iyi görüntü verebileceğini önerdiler (91). Bu görüntülerin kontrastının

ters çevrilmesi PET’in kontrast karakteristiğini andıran siyah-ve-beyaz görüntülerin

oluşmasını sağladı.

Bu çalışmada karaciğerde yer kaplayan kitle lezyonların benign ya da malign

olarak ayrımında yüksek b değerli DAG görüntülerinin kontrastları ters çevrildikten

sonra (PET-benzeri görüntüler) görsel olarak değerlendirilmesinin tanıya katkısını

araştırmayı amaçladık.

5

GENEL BİLGİLER

Karaciğerin Embriyolojisi

Karaciğer ve pankreas taslakları intrauterin hayatın 3. haftasına doğru belirir. İlk

taslak primitif barsak epitelinde görülen halka şeklindeki bir belirtidir. Buna

“hepatopankreatik halka” denir.

Hepatopankreatik halkada biri ventral, biri dorsal, ikisi de ventrolateral olmak üzere

dört taslak belirir. Bunlardan epitelyum kalınlaşması şeklinde beliren ventral taslak

karaciğer aittir. Bu bilateral ve simetrik kalınlaşmış barsak parçasına lamina hepatica

denir. Bu lamelin ventral duvarının derinleşmesiyle “Diverticulum Hepaticum” oluşur.

Burası da erkenden iki kısma ayrılır:

1) Pars hepatica (kranyal kısımdan)

2) Pars sistika (kaudal kısımdan)

Pars hepatikadan bir süre sonra, ince epitelyal hücre kordonları mezenkim dokusu

içine uzanırlar. Buradaki mezenkim dokusu “ductus omphalo-mesentericea” ile

diafragma arasında mezenkim dokudur ki, ileride bu mezenkim dokudan karaciğerin

ventral askısı gelişir. Gelişmekte olan epitelyal yapının aralıklarında mezenkim

dokusundan karaciğer sinüzoidlerinin ilk taslağı oluşur.

Karaciğer hücre kordonları başlangıçta birbirleriyle anastomozlar yapan hücre

toplulukları şeklindedir. Sonraları içinde bulundukları mezenkim tarafından lobulus

denilen ufak topluluklar şeklinde sınırlandırılırlar. Bu lobulusların etrafında portal

dolaşıma ait ufak venler, ortasında ise toplayıcı venler aracılığıyla v. hepatica’ya dökülen

v. centralis oluşmaktadır.

Kordonların çoğalması başlangıçta simetriktir. Gelişim ilerledikçe sağ lobulusun

büyümesi hızlanır.

İntrauterin veya fetal gelişimin onuncu haftasında karaciğer ağırlığı ortalama fetal

ağırlığın %10’u kadardır. Bu içerdiği çok sayıda sinüzoidler ile fetal hayattaki

hemopoetik fonksiyondan ileri gelmektedir.

İntrauterin hayatın beşinci ayına doğru karaciğerdeki kan yapımı en yüksek düzeye

ulaşır, bundan sonra doğuma kadar gittikçe azalarak devam eder. Doğumda karaciğerde

ancak birkaç kan adacığına rastlanır ve karaciğerin ağırlığı yeni doğanın vücut ağırlığının

%5’ine kadar düşer (6,8).

6

Karaciğerin Histolojisi

Karaciğeri saran “tunika fibroza” veya “Glisson kapsülü” ismini alan zar karaciğer

içerisine girerek organı küçük lobüllere ayırır. Karaciğer lobülleri (hepaton) longitüdinal

kesitlerde poligonal şekilde görülür. Lobüllerin yüksekliği yaklaşık 2mm’dir.

Lobüllerin birbiri ile temas ettiği yerlerde geniş üçgen şeklinde bağ dokusu sahaları

bulunur. Buraya Glisson Üçgeni, Kiernan Aralığı veya Porta Mesafesi denir. Burada

arter, ven ve safra kanalı beraber seyreder (portal triad). Bunlar A. interlobularis, V.

portanın ince dalı olan olan V. interlobularis ve duktus interlobularistir.

Kiernan aralıklarında bulunan v. interlobularisten çıkan venler hücre kordonları

arasındaki mesafeyi doldurduğu gibi lobulus içerisinde birbirleriyle anastomozlaşarak

v.sentraliste toplanırlar.

Lobulusun venlerine karaciğer sinozoidleri denilmektedir. Sinüzoidlerin

duvarlarında retikuloendotelial sistemin unsurları olan endotel ve kupffer hücreleri

vardır. Hücrelerin meydana getirdiği dizelerde sinüzoidler arasında ince kapiller aralık

vardır. Buna “Disse Mesafesi” denir.

portal area branch or hepatic artery

branch of

hepatic portal vein

bilier duct

sinusoids

central vein

liver cells

Şekil 1: Karaciğer histolojisi

Hücre kolonlarının içinde, duvarları hücrelerin birbirine bakan yüzlerinden oluşan

ince kanalcıklar bulunur. Bunlara kanaliküli biliferi denilir. Bu kanalcıklar hücrelerin

7

salgıladığı safrayı taşırlar. Bu kanalcıklar birleşerek duktuli biliferi adını alırlar. Bunların

da birkaç tanesi birleşerek duktus interlobularis olarak Kiernan aralıklarında bulunurlar.

Karaciğerin Anatomisi

Karaciğer yumuşak esnek bir organ olup, abdominal kavitenin üst kısmında,

diyafragmanın hemen altında yerleşir. Karaciğerin büyük kısmı kemik ve kıkırdak

kaburgaların altında bulunur ve diyafragma karaciğeri plevra, akciğerler, perikardium ve

kalpten ayırır. Karaciğerin konveks üst yüzü (facies diafragmatika) diafragma kubbesinin

alt yüzünün şekline uyar. Facies visceralis veya arka alt yüz komşu organlara uygun şekil

alır ve bu yüzden şekli düzensizdir. Bu yüz özofagusun pars abdominalisi, mide,

duodenum, fleksura koli dekstra, sağ böbrek, glandula suprarenalis dekstra ve safra

kesesi ile temas halinde bulunur.

Karaciğerin ağırlığı genellikle erkeklerde 1.4 – 1.8 kg, kadınlarda 1.2 – 1.4 kg olup,

1.0 – 2.5 kg arasında değişkenlik gösterir.

Karaciğerin bağları:

Karaciğeri örten periton yaprakları komşu organlara ve diafragmaya atlarken bir

takım bağlar yaparlar:

1-) Ligamentum Coronarium Hepatis: Karaciğerin arka yüzünde bulunur.

Karaciğerin facies diafragmatika ve facies visceralis’ini örten peritoneum yapraklarının

diafragmaya atlaması ile meydana gelir. Karaciğerin bu iki peritoneum yaprağı arkasında

kalan arka yüzü diafragmaya bağ dokusu ile sıkıcı tutunmuştur.

2-) Ligamentum Triangulare Dekstrum: Ligamentum coronarium hepatisin iki

yaprağının birleşmesinden meydana gelen bu bağ karaciğerin arka yüzünü diafragmaya

bağlar.

3-) Ligamentum Triangulare Sinistrum: Ligamentum coronarium hepatisin iki

yaprağının birleşmesinden meydana gelen bu bağ karaciğerin sol ucunu diafragmaya

bağlar.

4-) Ligamentum Falciforme Hepatis: Periton göbekten yukarı doğru giderken,

göbekten karaciğerin alt yüzüne giden ligamentum teres hepatis’i sararak ligamentum

falciforme hepatisi yapar. Tabanı ligamentum teres hepatis’de, üst ve alt iki kenarı vardır.

Üst kenarında iki periton yaprağı diafragmanın alt yüzünü, alt kenarında iki periton

yaprağı ile karaciğerin facies diafragmatikasını örter. Karaciğerin facies

8

diafragmatikasını örten periton arkada ligamentum coronarium hepatisin üst yaprağını,

yanlarda ise ligamentum triangulare dekstrum ve sinistrumu yaparak diafragmanın alt

yüzüne atlar.

5-) Omentum Minus: Karaciğerin facies visceralisini örten periton, porta hepatitse

iki yaprak halinde sırt sırta gelerek midenin küçük kurvaturu ve duodenumun birinci

parçasına giderek omentum minusu meydana getirir. Omentum minusun iki parçası

vardır:

a) Porta hepatis’ten midenin küçük kurvaturuna giden Ligamentum

Hepatogastrikum: Bu ligamentin gergince, kalın ve midenin kadiak parçasına yakın olan

sol bölümüne Portio Tensa Hepatogastrica, gevşekçe olan sağ bölümüne Portio Flaccida

Hepatogastrica adı verilir.

b) Porta hepatisten duodenumun birinci parçasına giden Ligamentum

Hepatoduodenale: Bu ligamentin iki yaprağı arasından V. Porta, A. Hepatica propria,

ductus koledekus ve sinirleri geçer.

Karaciğerin Lobları:

1) Sağ lob: Karaciğerin en geniş ve kalın lobudur. En önde impressio colica, biraz

bunun arasında impressio renalis, daha arka ve biraz solda impresiso suprarenalis

bulunur.

2) Sol lob: Sağ loba nazaran daha ince ve dardır. Bu lobun ortasında impressio

gastrica, en arka kısmında impressio esophagea bulunur.

3) Quadrat lob: İnferior yüzdedir. Önde karaciğerin inferior sınırı, solda

ligamentum teres fissürü, arkada porta hepatis, sağda safra kesesinin yerleştiği fossa ile

çevrilidir.

3) Caudat lob: Posterior yüzde yerleşmiştir. Önde porta hepatis, sağda vena kava

inferior (VCİ), solda ligamentum venozum fissürü ile sınırlıdır.

9

Şekil 2: Karaciğer anatomisi

10

Karaciğerin Segment ve Subsegmentleri:

Gole Smith & Woodborne fonksiyonel karaciğer klasifikayonunu üç major hepatik

ven dağılımına göre yapmaktadır. Buna göre karaciğer üç loba ayrılmıştır (sağ, sol ve

kaudat lob). Sağ hepatik ven, sağ lobun anterior ve posterior segmentlerini ayırır. Orta

hepatik ven sağ lobu sol lobdan ayırır. Sol hepatik ven ve falsiform ligament sol lobun

medial ve lateral segmentleri arasında yer alır. Karaciğer tümörlerinin tedavisinde,

özellikle evre I ve II hepatosellüler karsinomda tümör eksizyonu veya segmenter /

subsegmenter cerrahinin uygulanması nedeniyle bu lezyonların Ultrasonografi (US) ve

bilgisayarlı tomografi (BT) ile kesin lokalizasyonun yapılması gerekmektedir. Bunun için

lezyonların yukarda belirtilen loblara veya segmentlere göre dağılımının belirtilmesi her

zaman yeterli olmamaktadır. Karaciğerin cerrahi anatomisi karaciğerin vasküler

iskeletine göre tanımlanmaktadır. Couinaud ve Bismuth portal ve hepatik venlerin

dallanmasını esas alarak karaciğeri segmentlere ve subsegmentlere ayırmışlardır.

Karaciğerin buna göre 1 segment ve 8 subsegmenti mevcuttur. Kaudat lob segment I’dir.

Diğer subsegmenterler üç ayrı dikey düzlem ile belirlenir. Segment I haricindeki tüm bu

segmentler daha sonra sağ ve sol ana portal dallar düzeyinden geçen bir yatay düzlem ile

superior ve inferior subsegmentlerine ayrılır. Böylece karaciğerin üç dikey ve bir yatay

düzlem tarafından oluşturulan II, III, IVa, IVb, V, VI, VII ve VIII olarak sıralandırılan

sekiz subsegmenti ve bir segmenti (segment I) tanımlanır. Bu segmentler karaciğerin

koronal planında saat yönünde, kaudalden kraniale bakışında VCI’dan saat yönünün

tersine numaralandırılmıştır (10, 11, 12, 13, 14).

11

Şekil 3, 4: Karaciğer segmentleri

12

GOLD SMİTH & WOODBURNE KLASİFİKASYONU

Kaudat lob

Sol lob: lateral segment

medial segment

Sağ lob: anterior segment

posterior segment

COUINAUD/BISMUTH KLASİFİKASYONU

1 Kaudat lob

2 Sol lateral superior subsegment

3 Sol lateral inferior subsegment

4a Sol medial superior subsegment

4b Sol medial inferior subsegment

5 Sağ anterior inferior subsegment

6 Sağ posterior inferior subsegment

7 Sağ posterior superior subsegment

8 Sağ anterior superior subsegment

Karaciğerin Kanlanması:

Arterler

Trunkus coelicausun bir dalı olan A. hepatica propria, porta hepatise girerken

ramus dexter ve ramus sinister olarak uç dallarına ayrılır.

13

Venler

V. porta hepatis, arterlerin arkasında porta hepatise giren ramus dexter ve ramus

sinister olarak uç dallarına ayrılır. Vv. hepaticea (üç veya daha fazla) karaciğerin arka

yüzünden çıkarlar ve VCİ’a dökülürler.

Karaciğer içindeki kan dolaşımı:

Karaciğere kan taşıyan damarlar A. hepatika propria (%30) ve V. porta hepatis

(%70) tir. V. porta hepatis gastrointestinal kanaldan emilen sindirim ürünlerinden zengin

venöz kan getirirken, A. hepatika propria karaciğere oksijenlenmiş kan getirir. Arteryel

ve venöz kan, karaciğer sinüzoidleri aracılığıyla her bir lobüli hepatisin vena centralisine

iletilir. V. Centralisler, Vv. hepaticea dextrae ve Vv. hepaticea sinistrae’ya dökülürler.

Vv. hepaticea, karaciğerin arka yüzünden çıkarak doğrudan VCİ’a açılır.

Şekil 5: Karaciğer kan dolaşımı

Karaciğerin Lenf Drenajı:

Karaciğer büyük miktarda lenfa üretir (bütün vücut lenfinin1/3 – ½ si). Lenf

damarları karaciğeri terk ederek porta hepatis’te bulunan çok sayıda lenf düğümlerine

(nodi lenfatici hepatici) girer. Efferent damarlar nodi lenfatici coeliaci’ye geçer. Az

sayıdaki lenf damarları ise diafragma yoluyla area nuda’dan nodi lenfatici mediastinalis

posteriorese gider.

14

Karaciğerin İnervasyonu:

Plexus coeliacustan (plexus coeliacus sempatik liflerini N. Splanchnici’ den,

parasempatik liflerini sağ ve sol N. Vagus’tan ve N. Pherenicus’tan alır) ayrılan sinir

lifleri plexus hepatikusu meydana getirirler ve bu plexustan çıkan sinir lifleri de

karaciğere giden damarların çevresinde karaciğerin içine girerek karaciğer hücrelerine

kadar giderler.

Karaciğerde izlenen varyasyonlar:

Reidel lobu; dil benzeri sağ lobun kaudal bir uzantısı olup tipik olarak sağ böbrek

alt polünden daha aşağı seviyelere uzanır. En çok kadınlarda görülür.

Karaciğer parankimi oldukça yumuşak olup komşu yapı ve kitleler parankimi

kolayca komprese eder. Diyafragma yaprakları karaciğer diyafragmatik yüzeyini

aksesuar fissürlere sebep olacak şekilde çentik oluştururlar.

FOKAL KARACİĞER KİTLELERİ:

Fokal karaciğer kitlelerinin Moss’a göre sınıflandırılması aşağıda verilmiştir:

1 – Konjenital

a. Unifokal kist (soliter veya basit kistler).

b. Polikistik karaciğer hastalığı

2 – Neoplastik

a. Primer Benign

- Hemanjiom.

- Fokal nodüler hiperplazi

- Adenom

- Mezodermal tümörler (lipom, hamartam vs.).

b. Primer malign

- Hepatoselüller karsinom

- Kolanjiokarsinom.

- Lenfoma

- Mezodermal tümörler (sarkom vs.)

c. Metastatik tümörler

3– Enflamatuar

15

a. Piyojenik abse

b. Parazitik enfeksiyon

c. Fungal abse

4– Travmatik

a. Hematom

b. Biliyoma

c. Arteriyo-venöz fistül

d. Psödoanevrizma

KONJENİTAL GRUP

Basit Karaciğer Kisti

Konjenital basit kistler embriyolojik kökenli olup en sık kadınlarda 5. ve 7.

dekatlarda görülür. USG ve BT tetkiklerinin görüntüleme alanına girmesi ile basit kist

görülme insidansı %4.65 olarak belirlenmiştir (15).

US’da anekoik düzgün ve ince duvarlı, arka duvarda yankı birikimi gösteren

lezyonlar olarak izlenir. Kist içinde hemoraji ve enfeksiyon geliştiğinde internal

ekojeniteler, septasyonlar ve kist duvarında kalınlaşma görülebilir.

BT’de boyutları birkaç milimetreden birkaç santimetreye kadar değişen homojen,

sınırları net olarak belirlenen oval veya yuvarlak düşük attenüasyon değerlerine sahip,

ince düzgün duvarlı, internal yapılar içermeyen kitle lezyonu olarak görülür. Kistlerin

attenüasyon değerleri 0 ile 15 HÜ arasındadır.

MRG’de T1 ağırlıklı imajlarda (T1AI) hipointens, T2 ağırlıklı imajlarda (T2AI)

homojen hiperintens olarak izlenir. Hemanjiom ve bazı metastazlarda T2AI’da benzer

sinyal özelliği gösterebilmektedir. Sıvının protein içeriğindeki artışa bağlı olarak bazen

T1 spin-eko (SE) sekanslarda arada sinyal intensitesi göstererek solid kitle lezyonları

taklit edilebilir. Gadolinyum enjeksiyonu sonrası arteriyal, portal-venöz ve geç fazlarda

alınan T1AI’larda lezyonun kontrast madde tutmaması kist lehine anlamlıdır.

Polikistik Karaciğer Hastalığı

Erişkin tip otomozal dominant polikistik böbrek hastalığı olan vakalarda

ekstrarenal tutulumun en fazla olduğu organ karaciğerdir (%50). İntrahepatik safra

kanallarının defektif gelişimine bağlı olduğuna inanılmaktadır. Kadınlarda 2 kat daha

fazla ve 5-8. dekatlarda daha sıktır. Kist sayısı bir, iki veya sayılmayacak kadar fazla

16

olabilir. Bir lobda lokalize olabilirler veya diffüz olarak tüm karaciğer parankimini

tutabilirler. Otomozal dominant polikistik böbrek hastalığında izlenen böbrek kistlerinin

aksine, karaciğerde izlenen bu kistlerde kanama eğilimi yoktur. Kistler arasındaki hepatik

parankim normaldir.

NEOPLASTİK GRUP (Benign tümörler)

Hemanjiom

Hemanjiom karaciğerin en sık rastlanan benign tümörüdür. Otopsilerde %4

oranında görülür (15). Bütün yaş gruplarında görülmekle birlikte erişkinlerde ve

kadınlarda daha sıktır. Genelde unifokal, %10 – 33 oranında multipdir.

Bu tümörler genelde iki tiptir: Kapiller hemanjiomlar 2 cm’den küçük, kavernöz

hemanjiomlar 3-5 cm ve daha büyük lezyonlardır.

USG’de lezyon tipik olarak 3 cm’den küçük, iyi sınırlı homojen ve hiperekoiktir.

Hiperekojenite kavernöz sinüs duvarları ve içinde biriken kan nedeniyledir. Posterior

akustik eko artışı anjiografideki hipervaskülarite ile uyumludur. %58-73’ü homojendir

(16,17,18). Büyük lezyonlar santralde fibröz kollajen skara veya büyük vasküler

boşluklara bağlı olarak heterojen izlenirler ve yine bu nedenle santralde hipoekoik foküs

bulunur. Bu paternler metastazlarda da izlenebileceğinden bazen ayrım yapılması

mümkün olmayabilir (19).

Renkli Doppler incelemede (RDUS), hemanjiomlarda kan akım sinyallerin

belirlenmesi güçtür. Eğer kan akım sinyalleri saptanırsa lineerden ziyade punktat

özelliktedir.

BT’de, kavernöz hemanjiomlar yaklaşık 20-25 HU dansitesinde, sınırları belirgin,

kontrastsız kesitlerde etraf karaciğer dokusundan daha düşük dansiteli lezyonlardır.

Kontrast madde verildikten sonra lezyonun periferinde erken arteriyel fazda nodüler ve

papiler tarzda kontrast tutulumu olur. Kontrast tutulumu çoğu hastada lezyon hilusuna

doğrudur. Arteriyel fazda hipodens alanın santral kesiminde kontrast tutulumu olmaz.

Erken fazda dansite değerleri gittikçe artarak hipodens alanın boyutları küçülür ve

başlangıçta hipodens olan merkezde de kontrast tutulumu olur. 2. dakikadan sonra

lezyonun merkezi ile karaciğer dansitesi yaklaşık olarak eşitlenir ve erken arteriyel fazda

izlenen dens nodüller-papiller halka artık gözlenmez. Lezyonun tamamen izodens hale

gelme süresi lezyon çapından bağımsızdır ve genelde kontrast madde verildikten sonra

50-60 dakika içinde gerçekleşir. Tümör santralinde trombüs veya fibrosis oluşmuşsa (dev

17

kavernöz hemanjiomlardaki gibi) geç alınan kesitlerde santrali boyanmaz ve hipodens

olarak izlenir (17).

MRG’de T1AI’de hipointens, T2AI’da homojen hiperintens olarak izlenir. Bu

hiperintensite bazı otörlerce “yanan ampül görünümü” olarak adlandırılmıştır (76).

Dinamik kontrastlı MRG tetkikinde BT’dekine benzer kontrast madde dinamiği izlenir

(18).

Anjiografide hemanjiomlara ait tipik görünümler şunlardır:

• Hepatik arter ve dalları normal boyutlardadır.

• Daire yada “C” şeklinde papiller periferal boyanma olur (Vasküler boşluklardaki

santral fibrozis, trombus, hemoraji sebebiyle).

• Neovaskülarizasyon izlenmez.

• Arteriovenöz şant izlenmez.

Bu bulgular kapiller ve venöz fazlarda da devam eder(75).

Hepatik Adenom

Hepatik adenom (HA), hepatositlerin benign proliferasyonu sonucu oluşan kapsüllü

iyi huylu tümördür. En önemli histolojik özelliği tümör içinde biliyer sistem yapılarının

ve kupffer hücrelerinin bulunmamasıdır. Daha çok oral kontraseptif kullanan kadınlarda

görülür. Tip I glikojen depo hastalığı, diabetes mellitus, beta talasemi tedavisi esnasında

demir birikimine bağlı olarak da oluşur. Oral kontraseptif kulanan her 100.000 kişinin 3 –

4’ünde ve kullanmayan her 1.000.000 kişinin 1’inde görülür (15).

%10 vaka asemptomatik olup, tesadüfen tespit edilir. %50-60 vakada abdominal

ağrı ve/veya kitle vardır. %30-40 vaka ise hemoraji sonucu oluşan şok ve akut abdomen

ile hastaneye başvurur.

USG’de hepatik adenomun görünümü non-spesifiktir. Hemoraji veya nekroz varsa

tümör içinde hipoekoik alanlar izlenir. Nadiren peritümöral hipoekoik halo mevcut

olabilir. Semptomatik olgularda intraperitoneal sıvı görülebilir.

Karaciğer adenomları kontrast madde verilmeden alınan BT kesitlerinde hipodens

olarak görülür. İzodens olanları karaciğer parankiminde yaptıkları kontur değişiklikleri

ile tespit edilirler.

İV kontrast madde verildikten sonra alınan BT kesitlerinde, lezyon arteriyel fazda

erken ve hızlı boyanma gösterir, geç olarak alınan imajlarda hızla kontrast yakınması

sonucu (wash out) portal ve denge fazlarında lezyon izo veya hipodens hal alır (20, 32).

18

MRG bulguları non-spesifik olup diğer benign ve malign neoplazmları taklit eder.

T1AI’da hipointens, T2AI’da hiperintens olarak izlenir. T1AI’da lezyon içinde yağ ve

kanama mevcutsa intensite artışı izlenebilir. Hepatosellüler karsinomaya benzer şekilde

hipointens periferal halka izlenebilir.

Anjiografi bulguları çok değişken ve non-spesifiktir. Vakaların %50’sinde

hipervasküler olarak izlenir. Fakat arterler fokal nodüler hiperplazide (FNH) olduğu gibi

kıvrımlı değildir ve yoğun olarak boyanmazlar.

Fokal Nodüler Hiperplazi

Nadir görülen benign bir tümör olup 3. ve 5. dekatlarda ve kadınlarda daha sık

görülürler. FNH, HA gibi kanamazlar. FNH’nin etiyolojisi belli değildir. HA’un tersine

oral kontraseptiflerle ilişkisi yoktur (20). Anormal hepatosit, kupffer hücreleri, safra

kanalları ve kalın fibröz septa düzeninden oluşan benign lezyondur.

USG’de FNH izoekojen veya hipoekojen olarak izlenir. Santralde fibröz-vasküler

skara bağlı olarak lineer ekojeniteler izlenebilir(40).

BT’de kontrast madde verilmeden önce lezyon hipodens olarak izlenir. Kontrast

madde verildikten sonra arteriyel fazda belirgin kontrast tutulumu olur, santral fibrotik –

vasküler skar hipodens olarak izlenir. Geç fazda santral skarda kontrast fiksasyonu

izlenir(18).

MRG’de FNH diğer tümörlerle ayrılır. FNH hem T1AI’da hem de T2AI’da

genellikle homojen izointenstir. Fibrotik-vasküler santral skarın T2AI’da hiperintens

olması FNH için karakteristik bir bulgudur. Gadolinyum enjeksiyonu sonrası kontrast

tutulum paterni BT’dekine benzerlik göstermektedir. Kupffer hücresi içerdiklerinden

SPFeO sonrası alınan T2W1’ da kısmen kontrast tutulumu gösterip sinyal kaybederler.

NEOPLASTİK GRUP (Malign tümörler)

Hepatosellüler Karsinom (HCC)

Karaciğerin en sık (%80) görülen primer malign tümörüdür. Erkeklerde 5 kat daha

fazla görülür. Etiyolojik faktörler arasında alkol ya da Hepatit B’ye bağlı olarak gelişen

siroza en sık rastlanılır. Patolojik olarak hepatosellüler karsinom 3 tipte izlenir:

- Soliter tümör %50

- Multipl nodül %16 - 20

- Diffüz infiltratif%30 – 35

19

Vakaların %30-68’inde portal sistemde tümör invazyonu görülmektedir. %13’de

tümör hepatik venleri, safra yolları ve VCI’u tutmaktadır.

HCC, USG’de hipoekojen, hiperekojen ve kompleks ekoda izlenebilir. Küçük

lezyonlar (<5 cm) hipoekoik olma eğilimindedir. Zamanla lezyon boyutu arttıkça nekroz

ve fibrozis neticesinde daha heterojen görünüm kazanırlar. Kalsifikasyon görülebilir

fakat nadirdir.

BT’de kontrastsız kesitlerde düşük attenüasyonlu (30-50 HÜ) tek veya multipl

solid hepatik kitleler olarak görülürler. BT’de kontrast tutulumu dört şekilde olabilir:

Tip 1. Tümör kontrastsız çekimlerde hipodensdir. Tümör ve normal doku

arasındaki kontrast farkı karaciğer parankiminde kontrast tutulumu olduğunda

maksimuma çıkar ve en üst seviyesine portal fazda ulaşır. Kontrastsız incelemede net

izlenmeyen tümör normal karaciğer dokusunda kontrast tutulumu olduğunda daha iyi

belirlenir.

Tip 2. Hipodens tümör dokusu 32-120.sn.’ lerde halka tarzında kontrast tutulumu

gösterir. Lezyon merkezinde dansite değerlerinde değişme olmaz. Bu vakalarda

kontrastsız çekimlerde heterojen, genelde etraf doku ile net olarak ayırt edilemeyen

hipodens lezyon görülür.

Tip 3. Başlangıçta izodens olan lezyon normal karaciğer dokusundan daha az

boyanır. Kontrast farkı BT inceleme esnasında 10 dakikaya kadar giderek artar.

Tip 4. Kontrastsız tetkikde tümör içinde heterojen dansiteler alınırken kontrast

madde verildikten sonra tümör içindeki irregüler vaskülarizasyona bağlı olarak hipodens

izlenen alanlarda arteryel fazda kontrast tutulumu olur. Kontrast madde enjeksiyonundan

sonra 12-22. sn.lerdeki arteryel fazda heterojen tümör dokusu içinde multipl

hipervasküler alanlar görülür.

Freeny ve ark. HCC olgularında yaptıkları çalışmada BT bulgularını şu

parametrelere göre değerlendirmişlerdir (22):

1- Tümör fokalitesi (unifokal, multifokal, diffüz veya infiltran)

2- Tümör nodüllerinin sayısı

3- Tümörün boyutu, multipl nodül varsa boyutları

4- Tümör matriksinin dansitesi

5- Kontrast madde tutup tutmadığı ve paterni

6- Tümör kapsülü, varsa persistan kontrast tutulumu

7- Kalsifikasyon

8- Vasküler invazyon (portal, hepatik, superior mezenterik ven veya VCİ)

20

9- Arterioportal şant

10- Yağlı metamorfoz

MRG’de HCC T1AI’da hipointens, izointens veya hiperintens olarak izlenebilir.

Olguların %50’ sinde izo-hipointens görünüm belirlenmiştir (23). Olguların 1/3’ ünde

kitle etrafında kapsüle ait hipointens görünüm izlenir. HCC’ ların %90’ından fazlası

T2AI’da heterojen orta sinyal intensiteleri gösterir. Gadolinyum enjeksiyonu sonrası

lezyonun kontrast tutulum paterni tümörün diferansiasyon derecesi ve histolojik tipi ile

bağlantılı olarak değişmektedir.

Anjiografide HCC hipervasküler olarak izlenir. Tümör içinde anjiogenezis, geniş

besleyici arter, arteriovenöz şant ve kontrast maddenin erkenden wash out yaptığı izlenir.

Fibrolamellar Hepatosellüler Karsinom

Genç yetişkinlerde görülür ve birlikte siroz gibi karaciğer hastalığı bulunmaz.

Prognozu HCC’dan daha iyidir. Genelde soliter olup boyutları 6-20 cm arasında değişir.

Ekojenitesi değişkendir. Punktat kalsifikasyon ve santral ekojenik skar sıktır. Bu

görünümler HCC’da oldukça nadirdir. Santral skar fibrolamellar HCC’ de FNH’ ın

aksine pür matür fibrozis olup vasküler komponent içermediği için MRG’de; T1AI ve

T2AI’da hipointensdir.

Kolanjiokarsinom

HCC’dan daha az görülür ve kadınları erkeklere göre 2 kat daha fazla etkiler (18).

Yavaş büyüyen bir tümör olup sıklıkla ana safra kanalı, sistik kanal, ampulla vateri ve

porta hepatise lokalize olur. Ağrısız sarılık en önemli klinik bulgusudur. Histolojik olarak

fibroz komponent özellikle hakimdir. Etiyoloji bilinmemektedir. Ancak hastaların %20’

sinde kolelitiazis, %25’inde sirotik karaciğer hastalığı bulunmaktadır. Başlangıçta küçük

olan lezyon daha sonra karaciğer parankimine yayılır. Sağ ve sol hepatik kanal

bileşkesinde küçük, daralmaya sebep olan tümör; Klatskin tümörü olarak adlandırılır.

Karaciğerdeki görünümü USG olarak HCC’a benzer. Anjiografide çevre vasküler

yapılarda yer değiştirmeye neden olan, ancak vaskülaritesi düşük tümörlerdir.

BT’de genelde tümör kapsülsüz, tek, düzensiz kenarlı, hipodens lezyon olarak

görülür. Fokal veya segmental bilier dilatasyon olabilir. Lezyonda izlenen hiperdens

foküs kalsifikasyona bağlı olabilir. Arteriyel ve portal fazın her ikisinde de en sık

kontrast tutulum paterni; ince periferik, inkomplet halkasal tarzdadır (82). Tümöral doku

içinde kontrast tutulumunun yavaş progresyonuna bağlı iki faz arasında değişiklik yoktur.

21

Gecikmiş BT imajlarında karakteristik olarak lezyon kontrast madde ile komplet ya da

inkomplet doludur.

MRG’de T1AI’da hipointens ve T2AI’da hiperintens olup görünümleri tanı için

spesifik değildir. Kitle etkileri, safra yollarında dilatasyon ve kontrast madde dinamiği

tanıya yardımcıdır.

Karaciğer Metastazları

Karaciğer lenf nodlarından sonra metastatik lezyonların en sık görüldüğü ikinci

organdır. Karaciğerin herhangi bir bölgesinde genellikle birden çok sayıda bulunurlar.

Kolorektal karsinom metastazları soliter olabilir. Karaciğer metastazı kolorektal

karsinomlarda portal venöz sistem yoluyla, diğer tümörlerde ise hepatik arter yoluyla

olur.

USG’de karaciğer metastazları hiperekoik, hipoekoik, target görünümü, kalsifiye,

kistik ve diffüz olmak üzere çeşitli görünümlerde izlenebilir. Metastazın orijinini

belirlemede USG görünümü spesifik olmamakla birlikte, bazı özellikler, belli grup

metastazlarda görülebilmektedir:

Hiperekoik metastazlar; daha çok gastrointestinal sistem kaynaklıdırlar. Lezyon ne

kadar vaskülerse o kadar da ekojen özelliktedir. Renal hücreli karsinom, karsinoid tümör,

koryokarsinom, meme ve tiroid karsinomu, sarkom ve pankreatik islet hücreli tümörler

de hiperekojendirler. BT’de kontrastsız incelemelerde hipodens, kontrast verildikten

sonra alınan erken arteriyel fazda periferik kontrast tutulumu izlenir.

Hipoekoik metastazlar; genelde hipovasküler olup karaciğerin lenfomatöz tutulumu

hipoekoik olarak karşımıza çıkar. Multipl hipoekoik metastazlar karaciğer primer non-

Hodgkin lenfomasında ve AIDS sonucu gelişen lenfomada sıktır. Lenfomatöz kitleler

bazen anekoik ve septalı olup karaciğer abselerini taklit eder. BT’de kontrastsız

incelemelerde hipodens, kontrast verildikten sonra alınan portal venöz fazda periferik

kontrast tutulumu izlenir.

′′Bull’s eye′′ veya hedef bulgusu, periferal hipoekoik zon ile karakterizedir.

Görünüm non-spesifik olmakla birlikte bronş ve kolorektal karsinomlarında sıklıkla

izlenebilen paterndir.

Kalsifiye metastazlar belirgin eko yapıları ve distallerinde izlenen akustik gölgeleri

ile kolayca tanınırlar. Sıklık sırasına göre kalsifiye metastaz yapan tümörler şöyle

sıralanabilirler: Kolonun müsinöz adenokarsinomu, endokrin pankreatik tümörler,

22

leiomyosarkom, mide adenokarsinomu, nöroblastom, osteojenik sarkom, kondrosarkom

ve ovarian kistadenokarsinom ile teratokarsinom.

Kistik metastazlar nadir olup, benign hepatik kistlerden ayrımı bazen oldukça

zordur. Kistik komponenti olan primer neoplasmlar mesane, over ve pankreasın

kistadenokarsinomu, kolonun müsinöz kistadenokarsinomu kistik metastaz yaparlar.

Metastatik sarkomlarda izlenebilen ileri derecede nekroz bazen sonolusent metastatik

görünümlere sebep olur.

BT’de karaciğer metastazları, kontrast madde verildikten sonra gösterdikleri

kontrast tutulum şekillerine göre 4 grupta incelenebilir:

1. İzodens ve hipodens olan kitle lezyonda kontrast tutulumu olmaz.

2. Hipodens kitlede tümör merkezinde boyanma olmadan (12-70 sn) erken arteriyel

fazda ve portal fazlarda periferal kontrast tutulumu sonucu hiperdens bir halka oluşur.

Geç fazda genelde kontrast yıkanması olur.

3. Hipodens veya izodens tümör arteriyel fazda (15-30 sn) yoğun kontrast tutulumu

gösterir. Sonraki fazlarda kontrast yıkanması ve dansite değerlerinde aynı oranda hızlı

düşüş olur.

4. Başlangıçta hipodens olan kitlede kontrast madde enjeksiyonundan sonraki 10 dk

sürekli ve yavaş kontrast tutulumu olur. Lezyon çok geçmeden karaciğer dokusundan

ayrılamaz. Bu görünüm “vanishing” lezyon olarak adlandırılır. Bu tipteki kontrast

tutulumu kontrast maddenin tümör intersitisyumundaki difüzyonuna bağlıdır (örneğin

kolanjiokarsinom).

MRG’de karaciğerde metastazların çoğu T1AI’da hipointens, T2AI’da farklı

özelliklerde hiperintens olarak izlenir. T2AI’lar ve seri gadolinyum sonrası nefes tutarak

alınan T1AI’lar inceleme protokolunu oluşturur. T2AI lezyon tesbitine, seri dinamik

çekimler hem lezyon saptanması hem de lezyon karakterizasyonuna imkan sağlar.

Metastazların tesbitinde MRG’nin BT’den üstün olduğunu bildiren yayınlar

mevcuttur (29, 33, 54, 84). T1AI ve T2AI’da değişik intensitede izlenebilirler.

Lezyonların sınırları genellikle düzensizdir. Fakat yuvarlak ve oval olanlarda vardır.

Adacık hücreli tümörler, feokromasitoma ve renal karsinom gibi vasküler tümörlerin

metastazları T2AI’da hiperintens olup hemanjiomlar ile çok karışırlar (25). 2 cm’den

küçük metastazlarda erken dönemde hızlı diffüz kontrastlanma izlenebilmektedir (29,

30). Gradient eko aksiyel imajlarda, postgadolinyum imajlarda periferal halka tarzında

kontrastlanma göstermesi metastazların en önemli özelliğidir. Ayrıca geç fazlarda bu

metastazlarda genelde periferal “wash out” izlenir (30). Bazı metastazların histolojik

23

tiplerine göre kontrastlanma paternleri değişebilir (31). 3 cm ve üstündeki büyük

kolorektal kanser metastazları tipik olarak karnabahar görünümünde izlenirler.

Metastatik lezyonlarda kanama meydana gelebilir. Bu lezyonlar T1AI ve T2AI’da

yüksek ve bazen de değişik kanama evrelerine göre heterojen sinyal intensitesinde

izlenebilirler. Malign melanom metastazları T1AI ve T2AI’da melaninin paramagnetik

özelliği nedeniyle yüksek ve bazen ara intensite karışımı şeklinde izlenir (31).

Pankreasın makrokistik kistadenokarsinomu gibi musin üreten tümörlerin

metastazları içerdikleri protein nedeniyle T1AI’da yüksek sinyal intensitesinde

izlenebilirler. Hipovasküler metastazlar T1AI’da hipointens, T2AI izo-hiperintensdir

(29). Bazen küçük metastazlar erken fazlarda homojen diffüz boyanırlar, 1. dk içinde

karaciğer ile izointens hale gelirler (29, 33). Benzer durum küçük hemanjiomlarda da

izlenebilmektedir. Ancak hemanjiom daha uzun süre kontrast madde fiksasyonu

eğilimindedir. Bu nedenle metastazlarda ve primer malign hastalığı olanlarda birden fazla

faz içeren gadolinyumlu inceleme yapılmalıdır.

Hipervasküler metastazlar T1AI’da hipointens olup gadolinyum sonrası hemen

periferal halka tarzında boyanırlar (18, 30). Pek çoğunda sentripedal boyanma gelişir.

Küçük lezyonlarda erken arteriyel fazda diffüz kontrast tutulumu ve diğer fazlarda hızlı

wash out olabilir. Bu nedenle dinamik seri Gadolinyumlu MRG inceleme hipervasküler

malignitesi olan hastalarda lezyon tespit ve karakterizasyonunda özellikle önemlidir (25,

33, 34). Bu tip metastazlar T2AI’ larda bazen hemanjiom kadar hiperintens izlenir.

Ancak ağır T2AI’da metastaz sinyal kaybına uğrayabilmektedir (35). Böbrek ve barsak

kaynaklı olan vasküler metastazlar kalın düzensiz halka tarzında boyanma eğilimindedir.

Bu özellik MR’da BT’den daha iyi ortaya çıkar, MR daha sensitif, rezolüsyonu daha

yüksektir (29).

MRG’de metastazlarda;

1. Erken yoğun periferal halka tarzında,

2. Uniform kalın halka tarzında,

3. Periferal wash out (santral boyanma ile birlikte),

4. İç kenarında düzensiz boyanma veya diffüz boyanma paternleri

izlenebilmektedir (33, 25).

T2AI, T1AI’dan daha çok bilgi verir. Çünkü T1AI’ da görünümler değişkendir.

Amorf kitleler, target lezyonlar, hiperintens halo ve yanan ampul görünümleri metastatik

lezyonların değişik görünüm özellikleridir. Amorf, target ve halo görünümleri malign

lezyonlar için spesifiktir. Yanan ampul en sık hemanjiomlarda görülmekle birlikte malign

24

tümörlerin %7-10’unda görülebilir. Bu durum hipervasküler metastaz yapan sarkom,

karsinoid tümör, adacık hücreli tümör, uterus adenokarsinomu, over adenokarsinomu gibi

tümörlerde görülür.

ENFLAMATUAR HASTALIKLAR

Bakteriyel Karaciğer Abseleri

Enfeksiyonlar karaciğere her üç vasküler sistemden veya travmalardaki gibi direkt

yolla ulaşabilirler. En sık görülen ulaşım yolu, safra kesesi ve safra yolları taşlarının yol

açtığı tıkanmadan sonra gelişen kolanjitin asendan ilerlemesidir. Herhangi bir loba

lokalize olabilmelerine karşın en sık sağ lob posterior segmentte yerleşirler. Her abse

değişik kalınlıkta enflamatuar kapsül ile çevrilidir.

Bakteriyel karaciğer abselerinin USG görünümü anekojen; kistik veya

hiperekojen; yoğun materyal içeren solid görünümde olabilir. Erken evredeki lezyonlar

artmış ekojeniteleri nedeni ile etraf dokudan zorlukla ayrılan özellikler gösterirler. Bu

evredeki abseler USG’de kolayca gözden kaçabilirler. Nadiren hava-sıvı seviyeleri

mevcuttur. Gaz içeren abseler anterior duvarda ekojen olup, buna sekonder posteriorda

akustik gölge içermektedirler.

BT’de tüm abseler hipodens olarak izlenir. Attenüasyon değerleri 30-40 HÜ

arasındadır. Lezyonun periferi santraline göre daha yüksek dansitedir. Bu nedenle abse

normal karaciğer dokusundan keskin bir hat ile ayrılamaz. Kontrast madde

enjeksiyonundan 12-60 sn sonra lezyon periferinde normal karaciğer dokusundan

hipodens kenar ile ayrılan kapsül, belirgin ring tarzında kontrast tutulumu gösterir. Geç

fazda (60. sn) dansite normal karaciğer dokusu ile aynıdır. Bu da abse boyutlarında

küçülme oluyormuş izlenimi verir. Erken fazda oluşan ring tarzındaki boyanma abse

etrafındaki granülasyon dokusuna bağlıdır.

Bakteriyel karaciğer abseleri MRG’de TIAI’da hipointens, T2AI’da çevresindeki

ödemle birlikte heterojen hiperintens olarak izlenir. Gd-DTPA enjeksiyonundan sonra

kapsülde periferal kontrast tutulumu, santral kısımda ise tutmaması tipiktir. Ancak bu

bulgular abse için nonspesifik olup diğer lezyonlarda da izlenebilir. Ayırıcı tanıda

hastanın kliniği önemlidir.

Diğer hepatik lezyonlarda olduğu gibi abselerin tanısında anjiografinin yeri

sınırlıdır.

Fungal abseler, immun yetmezlik ve hematopoetik malignitesi olan hastalarda

genellikle kandidanın etken olduğu abselerdir. Kandidiazisde bir çok sonografik patern

25

tanımlanmıştır; karaciğerde hiçbir anomali saptanamayacağı gibi hastalığın evresine göre

4 tip patern de izlenebilir:

Tip I: Erken evrede ‘tekerlek içinde tekerlek’ görünümü. Periferik hipoekojen zon

fibrotik yapıya, ikinci tekerlek hiperekojen inflamatuar dokuya aittir.

Tip 2: ′′ Bull’s eye ′′ görünümü. İyileşme evresinde santral ekojenik kitle

görünümü kaybolur ve hipoekojen görünüm ortaya çıkar.

Tip 3: Tip 2’ deki fibrozis nedeniyle oluşan hipoekojen görünüm belirgin olup

sebat etmektedir.

Tip 4: Lezyonlar küçük hiperekojen nodüllerdir. Kalsifikasyon görülebilir ve aynı

hastada bu paternlerin birkaçı bir arada bulunabilir.

Karaciğer Parazitik Hastalığı

Etken Ekinokokus granülozis ve multilokülaristir. Ekinokokus granülozis en sık

rastlanan formudur. Koyun yetiştirilen ülkelerde endemik olarak görülür. En çok

karaciğer tutulur. Beyin, akciğerler, böbrekler, dalak ve kemikler de daha az sıklıkla

tutulabilir. Kistlerin çoğu asemptomatiktir. Semptomlar kitle etkisine, rüptür ve kistin

enfekte olmasına bağlı olarak ortaya çıkar.

Gharbi ve arkadaşları morfoloji ve gelişim basamaklarına göre sonografik olarak

kistleri 5 tipe ayırmışlardır (36):

Tip I. İnternal yapı izlenmeyen basit kist görünümünde anekojen lezyon.

Tip 2. Membran ayrışması gösteren kistik yapı (nilüfer çiçeği görünümü).

Tip 3. Araba tekerleği formasyonu (kız kistler).

Tip 4. Heterojen ekojenitede solid görünümde lezyon.

Tip 5. Kalsifiye lezyon.

Tip I’de; USG’de hidatik kum görülebilmekle birlikte, septasyonu olmayan iyi

sınırlı anekoik kistik lezyon olarak görülür. İnceleme esnasında hastanın döndürülmesiyle

hidatik kumlara ait küçük ekojenik partiküllerin dağıldığı görülür. BT’de iyi sınırlı, sıvı

dansitesinde lezyon olarak görülür. Sıklıkla kist duvarı kontrast madde verildikten sonra

boyanarak basit kistten ayrımı yapılabilir. MRG bulguları da basit kiste çok

benzemektedir; T1AI’ da hipointens, T2AI’ da hiperintens olarak izlenir.

Tip 2-3’de; kız kist vezikülleri ve yüzen ayrışmış membranlar görülür. Kız kistlerle

dolu olan lezyonlar (araba tekerleği görünümü), meydana gelen çok sayıda ara yüze

26

sekonder ultrasonik dalgaların kırılması sonucu ekojenik lezyon olarak görülebilir.

MRG’de membranlar hipointens lineer yapılar şeklinde görülür.

Tip 4’de; kistin canlılığı ve aktifliği azalmıştır. Ancak halen canlı skoleks

içerebilmektedir. USG’de nonhomojen ekojen oluşumlar şeklinde olup solid lezyon

görünümünü taklit edebilir. BT’de iç yapısı heterojen dansitede yuvarlak lezyon olarak

görülür. MRG T2AI’da hipointens ve hiperintens sinyal alanları olarak gözlenir.

Tip 5’de; cidar ve iç yapıdaki membranların kalsifikasyonu gözlenir. Teorik olarak

kist canlılığını kaybetmiştir. Kalsifikasyon USG’de ekojen ve arkasında akustik gölge,

BT’de hiperdens, MR’da hipointens alanlar olarak görülür.

Kistlerde rüptür ve süperenfeksiyon olabilir. Tip I, 2 ve 3 kistlerde komplikasyon

riski daha fazladır. Kist rüptürü, komşu safra yollarına (kommunike) veya peritoneal

boşluğa (direkt) olabilir. Kist içinde rüptür olan vakalarda perikistten ayrılan endokist

USG ve BT’ de postural değişiklikler gösterir. Enfekte kist mikst ekojenite gösterir.

NADİR GÖRÜLEN KARACİĞER LEZYONLAR

Biloma

Bilomalar safra kanalı rüptürü veya hepatik nekroza bağlı olarak gelişen duvarla

çevrili safra koleksiyonlarıdır. Genelde travma ve operasyon sonrasında görülürler. Fakat

safra kanallarında spontan rüptür de olabilir. Genelde travmadan birkaç hafta sonra

oluşurlar, fakat birkaç yıl sonra oluşanları da vardır.

Komplike olmamış bilomalar USG’de diğer kistik lezyonlarda olduğu gibi ince

internal ekoları olan anekoik/hipoekoik lezyonlar olarak görülürler. Enfeksiyon oluşursa

eko yapısı değişir. BT’de boyanmayan kistik kitle lezyonlar olarak görülür. Enfeksiyon

mevcutsa lezyon kenarında boyanma ve gaz görülür.

Kistadenoma

Kistadenomlar oldukça yavaş büyüyen karaciğer parankimi veya ekstrahepatik

biliyer ağaçtan kaynaklanan tümörlerdir. En sık kadınlarda ve 30 yaşın üzerinde görülür.

Çoğu büyük, dış yüzeyleri düzgün ve multilokülerdir. Lezyon içine doğru papiller

projeksiyonlar olabilir. Kalsifikasyon oldukça nadirdir. USG’de kistadenomlar ovoid

kistik lezyonlar olarak görülür. Sıvı-sıvı seviyeleri, mural nodül veya papiller çıkıntılar

izlenebilmektedir. BT’de septasyonları olan sıvı dansitesinde kitleler olarak görülür,

minimal periferal kontrast tutulumu olabilir. MRG bulguları diğer kistik lezyonlar ile

aynı özelliktedir.

27

Fokal Hepatik Lenfoma

Karaciğerin sekonder lenfomatöz tutulumu sıktır. Hodgkin lenfomada %60, non-

Hodgkin lenfomada %50 oranında karaciğer tutulumu olur.

Daha çok portal triad da sellüler infiltrasyon şeklinde tutulum gösterir. Bu

lenfomatöz foküslerin radyolojik olarak gösterilmesi oldukça güçtür. Çünkü lezyonların

çapı yaklaşık 2-5 mm’dir. Sekonder hepatik tutulumun fokal kitle olarak ortaya çıkması

daha nadir görülen bir durumdur.

Hepatik lenfomanın USG ile tespiti zordur. USG’de eko paterni oldukça

değişkendir. Hipo-hiperekoik lezyonlar yanında aşırı hipoekojen lezyonlar da görülür. Bu

lezyonlar kistik lezyon görünümü verir. BT’de spesifik paternleri yoktur. MRG ile ilgili

çok az çalışma vardır. Normal ile diffüz lenfomatöz karaciğer arasında belirgin bir

intensite farkı gözlenmez.

Hepatoblastoma

Hepatoblastoma 5 yaş altındaki çocuklarda izlenen en sık semptomatik karaciğer

tümörüdür. 3 yaşında pik yapar. Erkeklerde daha sıktır. Diffüz ve multifokal tipleri

bildirilmesine karşın en sık iyi sınırlı tek bir kitle lezyon olarak izlenir. Kalsifikasyon

alanları ve ekstramedüller hematopoez mevcuttur. USG’de hepatoblastom heterojen eko

yapısında kitle olarak görülür. Bates ve ark. malign tümörlerin tespitinde DUSG’nin

rolünü yaptıkları çalışmada incelemişlerdir. Neovaskülarite ile birlikte yüksek frekans

şiftli akımların tespiti pediatrik hepatik kitlelerin tespitinde oldukça yararlı bir yöntemdir.

Kontrast madde verilmeden alınan BT kesitlerinde homojen hipodens lezyon olarak

görülür. Kalsifikasyon görülebilir. Kontrast madde verildikten sonra periferal ve varsa

septal boyanma olur. Geç olarak alınan kesitlerde genelde hipervasküler olarak görülür.

MRG’de tümör T1AI’de hipointens, T2AI’da hipointens septasyonları olan orta derecede

intens lezyon olarak görülür.

Hepatoblastomalar aynı yaş grubunda sık görülen hemanjioendoteliyomalar ile

karışabilirler, USG bu açıdan ayırıcı tanıyı sağlar. Hemanjioendoteliyomalar,

hepatoblastomalar aksine hipoekoiktirler.

Anjiosarkom

Oldukça nadir olan bu tümör arsenikli böcek ilaçlarına maruz kalan kişilerde

görülür. Thorotrast ve polivinil kloride maruz kalanlarda da görülür. Genelde

28

multiloküler olup tümör içi kanama ve nekroza bağlı olarak çok değişik eko yapılarında

izlenebilir. Hepatik fibröz mevcutsa tümörün tespiti oldukça güçtür. Diffüz

hemanjiosarkomu destrüktif parankimal hastalıktan ayırmak güçtür.

Lezyon kontrastsız BT kesitlerinde hipodens olarak görülür. Bolus kontrast madde

verildikten sona kavernöz hemanjioma benzer tarzda periferal kontrast tutulumu olur.

MRG’de T1AI büyük hipointens kitle olarak görülür. Hemen hemen tüm karaciğeri

kaplar. T2AI’da lezyon hiperintenstir.

Epiteloid Hemanjioendoteliyoma

Bu tümör histolojik ve klinik olarak anjiosarkom ile hemanjiom arasında bir seyir

gösterir. En çok kadınlarda görülür. Nodüler veya diffüz formda olabilir. Nodüler tıp

erken formu olup daha sonra lezyonlar birleşerek diffüz tipe dönüşüm olabilmektedir.

USG’de kavernöz hemanijomların aksine hipoekoik görünüm egemendir.

′′ Bull’s eye ′′ görünümü mevcut olabilir. Kontrastsız BT kesitlerinde birleşmeye eğilimli,

periferik yerleşimli, multipl homojen düşük attenüasyon alanları izlenir. Lezyon etrafında

irregülarite ve halo tespit edilebilir. Kontrast madde verildikten sonra alınan geç

kesitlerde periferal persistan boyanma izlenir. Diffüz lezyonlarda kontrast madde

verildikten sonra minimal düzensiz stromal boyanma alanları görülebilir.

29

KARACİĞERİN GÖRÜNTÜLEME YÖNTEMLERİ

ULTRASONOGRAFİ

Abdominal görütülemede ultrasonun en etkin rolü hepatobiliyer sistem üzerinedir.

USG cihazlarının üretiminde yapılan gelişmeler daha mükemmel görüntüler alınmasına

ve hepatik anotominin daha iyi bir şekilde ortaya konmasına sebep olmuştur. USG’nin

yüksek rezolüsyonlu oluşu, organ fonksiyonuna bağlı olmaması, kullanımının elverişli

ve ucuz olması nedeni ile hepatik hastalıkların tanısında ideal bir yöntemdir. Ayrıca

renkli doppler ultrasonografi cihazlarında son yıllarda gelişen yeni teknolojiler ile birlikte

lezyonların karakterizasyonu artmıştır.

Teknik çabalar karaciğer dokusunu optimize uniform eko yapıda

görüntüleyebilmeye yöneliktir. Optimal homojeniteyi sağlamak ve maksimal eko

bilgisini almak için time-gain kompanzasyonu ve yeni geliştirilen bir mod olan harmonik

doku görüntülemesi yapılmalıdır. Harmonik doku görüntülemesi sayesinde organlar arası

ve patolojik-normal doku arası kontur demarkasyonları artmakta olup rezolüsyon

konvansiyonel ultrasonografiye göre daha iyidir. Ayrıca harmonik görüntüleme tekniği,

eko kontrast ajanlar, renkli doppler ve power mod çalışmaları ile kombine edilerek

karaciğer parankimine yönelik daha spesifik görüntüleme olanağı sağlamaktadır (37, 38).

Hepatik dokunun değerlendirilmesinde parasagittal ve subkostal imajlar oldukça

önemlidir. Subkostal oblik görüntüler portal anatomiye dayanan gerçek transvers imaj

olarak kabul edilir. Hepatik US’de en önemli dezavantaj dokunun kemik yapılar ve

intestinal gaz ile örtülebilmesidir. Kostalar ve üst abdomenin oval şekilde olması

nedeniyle mekanik veya elektronik real-time sektör transduserler lineer transduserlere

göre daha tatminkar sonuçlar verir. Görüntüler transduser kosta kenarının altına

yerleştirilerek alınmalı, gerekirse sol-lateral dekübitis ve erekt pozisyonda da görüntü

alınmalıdır. Harmonik görüntüleme dışında power doppler (anjio modu), fotopik

görüntüleme ve panoromik görüntü modları diğer yeni teknik gelişmelerdir (37).

Mikrobubble içeren eko kontrast ajanlar sayesinde kan elemanlarından dönen

doppler sinyali artmaktadır. Bu doğrultuda en iyi sonuçlar eko kontrast ajanlar ile power

doppler ve harmonik modlar kombine edildiği zaman alınmaktadır (37). Son yıllarda

geliştirilen renkli doppler ve eko-kontrast doppler US (DUS) yöntemleri karaciğer

tümörlerindeki neovaskülarizasyonun daha başarılı biçimde görüntülenmesini sağlamakta

ve tanı gücünü büyük ölçüde artırmaktadır (38).

Kavernöz hemanjiom: Kan akımının çok yavaş olması nedeniyle renkli ve spektral

DUSG ile vaskülarizasyonun gösterilebilmesi oldukça güçtür. Ancak bazı

30

hemanjiomların santralinde ve periferinde az ve orta dereceli kan akımı

gözlenebilmektedir. Hemanjiomların içinde saptanabilen kan akım hızı 0-16 m/sn’den

küçük bulunmuştur (19). Ayrıca Lin ve arkadaşları RDUSG ile hemanjiom içinde

saptanan kan akımının pulsatil özellik taşımadığını ve malign karaciğer tümörlerinden

ayırıcı tanısında kullanılabileceğini belirtmektedir (19).

FNH: RDUS’de skar içinde lineer veya yıldız şeklindeki vasküler yapıların

izlenmesi tipik Doppler bulgusu olarak kabul edilmektedir (39, 40).

Hepatosellüler adenom: Periferik ve santral zengin arteryel akım içerir. FNH gibi

spesifik DUSG bulgusu yoktur.

Hepatosellüler karsinom (HCC): Karakteristik olarak yüksek hızlı arteryel sinyaller

göstermektedir. Özellikle bu metastaz ile ayırıcı tanıda spesifitesi yüksek (%95) bir

bulgudur (40).

Sonuç olarak RDUS, benign ve malign karaciğer kitlelerinin ayırıcı tanısında

başarılı olabilmektedir (19). Son yıllarda kullanıma giren power doppler ve eko-kontrast

renkli doppler yöntemleri ile metastatik lezyonların tanısal saptanabilirliği ve lezyonun

karakterizasyonu daha hassas olarak yapılabilmektedir ve bu özellikleri ile konvansiyonel

ve kontrastsız renkli Doppler ultrasonografiye üstünlük sağlamakta ve ek bilgi

vermektedir.

BİLGİSAYARLI TOMOGRAFİ

Fokal ve diffüz karaciğer hastalıklarının değerlendirilmesinde BT en duyarlı

noninvaziv tetkiklerden birisidir. Genellikle karaciğer içindeki lezyonu tespit etmek,

lezyonun yayılımını değerlendirmek ve doğru bir ayırıcı tanı yapmak için tercih edilen

BT özellikle son yıllarda teknolojik gelişmeler ile tanı değerini daha da ön plana

çıkartmıştır.

Tomografik görüntüler; kontrastsız, kontrastlı, bolus tazında enjeksiyon ve dinamik

yöntem gibi çeşitli şekillerde yapılmaktadır.

Eski araştırmacılar, kontrast madde enjeksiyonundan sonra izodens lezyonları

gözden kaçırmamak için kontrastsız ve kontrastlı olarak karaciğerin görüntülenmesini

savunmaktaydılar. Fakat son zamanlarda araştırmacılar bolus enjeksiyon ile birlikte

yapılan dinamik BT incelemenin daha fazla bilgiyi sağlayabildiğini ve karaciğerde rutin

olarak kontrastsız incelemenin gereksiz olduğunu belirtmektedirler (43). Ancak primer

tümör hipervasküler ise ve hepatik arteryel faz kullanılmıyorsa, kanama ve kalsifikasyon

aranıyorsa, HCC şüphesi varlığında ve özellikte tümör takibinde tedavi etkinliğini

31

saptamada (kontrast madde lezyon boyutunu küçülteceğinden) kontrastsız incelemeler

mutlaka gereklidir (53, 49). Hipovasküler metastazlarda kontrastsız incelemenin çok az

veya hiç yararı yoktur (portal venöz fazda lezyonun daha küçük gözükeceği

unutulmamalıdır).

Normal hepatositlerin glikojen içeriği nedeniyle karaciğer, tüm abdominal

organlardan ve kan dokusundan daha yüksek attenüasyon değeri taşımaktadır. Hepatik

parankimin BT yoğunluğu 54-68 HÜ’dir. Bu yoğunluk açlıkta ve yeni yemek yemiş

şahıslarda glikojen ve yağ miktarına göre değişir. Karaciğer yoğunluğu her zaman

dalaktan 7-8 HÜ daha yüksektir. Rutin olarak karaciğerin tetkiki 8-10 mm’ lik

kolimatörle yapılır. Saptanan lezyonların detaylı incelenmesinde veya şüpheli

lezyonlarda kesit kalınlığı düşürülerek 4-5 mm’lik ya da daha ince kesitler alınabilir (44,

43). Bir santimden büyük fokal karaciğer kitlelerinin büyük bir çoğunluğu BT ile

saptanır. Subsantimetrik lezyonlar ise yeni jenerasyon multidedektör cihazlar ile eskiye

nazaran daha hassas bir şekilde tespit edilebilmektedir. Karaciğerde kitle lezyonları

genellikle hipodenstirler. Kalsifikasyon ve taze hematom ise hiperdens görülür.

BT kontrast maddeleri, ekstrasellüler kontrast ajanlardır. İntravenöz enjekte

edilirler. Başlangıçta intravasküler dağılım gösterirler, vücuttan atılmadan önce

ekstrasellüler alanın ekstravasküler kompartmanında dağılırlar. BT’de kontrast madde

radyografik attenüasyon artışı ile direkt olarak görülebilir.

Dilate safra kanalları ve normal vasküler yapılar arasındaki ayrım İV kontrast

madde enjeksiyonu ile belirlenir. Damarlar kontrast madde enjeksiyonu sonrasında

hiperdens yapılar olarak belirlenirler (45).

Karaciğer kitlelerinin diferansiyasyonu primer olarak sadece lezyonun dansite

ölçümüne değil, kontrast maddeye karşı olan yanıtına da bağlıdır. Kontrast madde ile

fokal lezyon saptama hassasiyetinin artırılması tümüyle tarama tekniği ile ilişkilidir.

Verilen kontrast madde miktarı, verilme hızı, veriliş şekli ve BT kesit zamanlanması

lezyon tetkikini etkileyen başlıca teknik faktörlerdir (45, 46).

Günümüzde damla infüzyon yöntemi gözden düşmüş olup iyi bir tarama için tüm

karaciğerin tek nefeste, 15-30 sn içinde görüntülenmesine olanak veren helikal BT ile

dinamik bolus teknik kullanılmaktadır (47). Yine Pausther ve ark. çalışmalarında

belirttiği gibi drip infüzyon tekniği aynı zamanda birinci faz olan dengesizlik fazını kalıcı

kılmakta ve bu nedenle lezyonların saptanmasında başarısız kalmaktadır.

32

Kontrast maddenin İV bolus enjeksiyonunu takiben üç belirgin karaciğer

kontrastlanma fazı oluşur (48): 12-30 sn’de arteriyel faz, 30-60 sn’de portal faz, 100-120

sn’de geç denge fazı başlar.

1-Erken arteriyel faz: Normal karaciğer dilüsyon etkisi nedeniyle (büyük

volümde portal venden gelen kan nedeniyle) opaklaşmaz. Karaciğer tümörleri, iyi

diferansiye HCC ve tümörlerin bazı periferal bölümleri dışında yalnızca arteriyel kan

akımından beslenirler. Bu nedenle arteriyel dominant faz, hipervasküler karaciğer

kitlelerinin saptanmasında en etkili yöntemdir. HCC, en iyi minimal hepatik parankimal

boyanmanın ve maksimal tümör boyanmasının olduğu arteriel fazda görülür. Bu fazda

renal korteks periferik bant tarzında kontrast tutar.

2-Portal venöz faz: Bu fazda arteriyel attenüasyon hızla düşerken portal

attenüasyon artmaktadır. Kontrast madde karaciğer parakiminde intravasküler alandan

ekstravasküler alana (sinüzoid) geçer. Bu redistrübisyon fazıdır. Karaciğer maksimum

opaklaşma gösterir. Karaciğer metastazlarının çoğu normal karaciğere göre daha

hipovasküler olduğundan (hipovasküler tümörler), en iyi bu fazda görülürler. Arteriyel

fazda erken opaklaşma gösteren hipervasküler kitleler, bu fazda daha az belirgindir ya da

kaybolabilirler. Portal venöz faz bilinen veya şüpheli primer veya metastatik tümör

olgularında rutin olarak uygulanmalıdır. Ayrıca tümörlerin karakterizasyonu, vasküler

anatomi ve patolojinin gösterilmesi için de gereklidir (49, 50, 51). Bu fazda renal

parankim diffüz kontrast tutulumu göstermektedir. Renal korteks ve medulla ayrımı

kaybolmuştur.

3-Geç denge fazı: Dengeleme fazı, vasküler yatak attenüasyonu iyice düşmüş,

parankim attenüasyonu da azalmıştır. Kontrast madde, ekstrasellüler alanın

ekstravasküler ve intravasküler kompartmanlarında, karaciğer ve tümör dokusunda eşit

biçimde dağılır. Bu faz lezyon saptanmasından ziyade karakterizasyonunda yardımcıdır

ve kontrast tutulum paterni ile kontrast “wash out” derecesini belirler (4, 5). Bu fazda

renal ekskresyon başlamıştır. Kontrast madde tümörlerin interstisiyel alanlarına her üç

dönemde de ilerler. Kontrast maddenin bolus tarzında verilmesinde, tümörün attenüasyon

değerlerindeki artış en hızlı dengesizlik ve redistrübisyon fazlarında olur (52, 47).

Aranan lezyona ve taramanın yapılış amacına göre tanımlanan fazlardan biri veya

birkaçı bir arada kullanılabilir.

Tek fazlı BT: Portal venöz fazda uygulanır. Metastazların çoğu karaciğere göre

hipovasküler olduğu için, rutin incelemeler hepatik boyanmanın maksimum olduğu bu

fazda yapılmalıdır.

33

İki fazlı BT: Arteriyel ve portal venöz fazdan oluşur.

Geç faz BT: Kontrast madde verilmesinden 4-6 saat sonra çekilir nadiren kullanılır.

Kontrast maddenin %1-2’ si safra yollarından atılır. Bu da parankimin gecikmiş

boyanmasına yol açar. Prekontrast incelemeye göre %20’lik dansite artışı olur. Özellikle

BT arteriyografide şüpheli lezyonların saptanması için uygulanır. Tümör boyutu kitle

kontrast maddeyi bıraktığından daha iyi belirlenir. Daha doğru lokalizasyon ve

rezektabilitenin belirlenmesi için yararlı olur.

Çok fazlı BT hepatik kitlelerin saptanması ve karakterizasyonunda önemli bir

yöntemdir. Yayınlar genellikle iki fazla BT’de lezyon saptamaya yoğunlaşırken, çok fazlı

incelemeyle karakterizasyona yönelik çalışmalar yapılmıştır (4, 5, 51,53, 54).

BT arteriyografi ve arteriyel portografi: Tümör rezeksiyonu düşünülen olgularda

lezyon sayısı ve lokalizasyonunun doğru olarak saptanmasında kullanılan invaziv

görüntüleme teknikleridir.

BT hepatik arteriyografide (BTHA) hepatik artere yerleştirilen kateterden kontrast

madde infüzyonu sırasında, tüm karaciğer BT ile görüntülenir. Hepatik kitlelerin

beslenmesi çoğunlukla hepatik arterden olduğu için orta derecede opaklaşan karaciğere

göre üniform veya periferal tümör boyanması nedeniyle lezyon saptama hassasiyeti artar.

Primer olarak hipervasküler tümörlerin saptanmasında kullanılır. Ancak küçük tümörler

zayıf görüntülenir ve portal dallar tümör nodülünü taklit ederek yanlış tanıya yol açabilir.

BT arteriyel portografide (BTAP) kateter superior mezenterik artere veya splenik

artere yerleştirilir. Opak madde hepatik arteriyel sisteme uğramadan, portal venöz sistem

aracılığıyla karaciğere ulaşır. Portal venöz fazda BT yapılır. Hipovasküler kitleler için

tercih edilir. BTAP küçük tümörlerin gösterilmesi için tercih edilen bir yöntemdir. Ancak

yöntemin invaziv oluşu, %15 yalancı pozitiflik oranı, karaciğer spesifik MR kontrast

maddelerinin etkinliği kullanım alanını kısıtlamaktadır. Her iki yöntem lezyon saptamada

duyarlı yöntemler olmasına karşın özgürlükleri düşüktür ve ekstrahepatik lezyon

saptamada yetersizlerdir (4, 5).

Lipiodol BT: Hepatik arterden gelen lipiodolün, kupffer hücresi bulunmayan

nodüllerde birikmesine bağlı, lezyon saptanmasına olanak veren bir kontrastlı BT

tekniğidir. Çekimler 4-9 ml lipiodolün verilmesini takiben 7-14. günler arasında yapılır.

Ara dönemde kontrast madde normal karaciğerden retiküloendotelyal hücreler tarafından

temizlenirken tümör nodüllerinde birikim oluşur. Tümör / rejeneratif nodül ayrımının güç

olduğu küçük HCC odaklarının saptanması amacıyla uygulanır. Yöntem dinamik BT ve

34

MRG bulguları tartışmalı ise uygulanmalıdır. Şüpheli lezyon küçük ise 1-3 ay sonra

kontrol çekim yapılabilir (55, 57, 58).

“Multi slice” BT (MSBT) ile karaciğer kontrast uygulamaları: MSBT de tüp dönüş

hızı (0.5 sn/360) ve dedektör sayısı arttırılmıştır (4, 8, 16 dedektör). Ayrıca dedektör

kalınlıkları incelmiştir. Sonuçta data toplama ve işleme hızı artmış, inceleme süresi

belirgin azalmıştır. Örneğin helikal BT de bir saniyede 360 derece tüp dönüşü ve tek

dedektör ile tek bir kesit alınıyordu. Oysa tüp dönüş hızı 0.5 sn/360 derece ve dedektör

sayısı 4 olan bir cihazda pitch parametresi uygun ayarlandığında cihazın tarama ve kesit

alma hızı, tek dedektör helikal BT’ye göre 8 kat artmaktadır. Özet olarak multidedektör

teknolojide konvansiyonel helikal BT’ye göre tarama ve data oluşturma hızını arttıran

başlıca belirleyici faktörler; dedektör sayısı, dedektör kalınlığı, dedektör cinsi, gantrideki

tüp dönüş hızı, data transferi için kullanılan bilgisayar ve work station teknolojisi

olmaktadır. MSBT’nin belirtilen teknik özellikleri ile karaciğeri birkaç saniyede taramak

olanaklı hale geldiğinden kontrast madde fazlarında yeni tanımlar ortaya çıkmıştır.

Helikal BT’ de tanımlanan arteriyel faz; erken arteriyel faz (25 sn gecikme) ve geç

arteriyel faz (35 sn gecikme) olarak ikiye ayrılmıştır. Genel olarak erken arteriyel faz;

yoğun arteriyel boyanma ve minimal portal boyanma ile hepatik venöz ve parankimal

boyanmanın olmadığı durumdur. Geç arteriyel fazda ise; portal venöz boyanma, hafif

parankimal boyanma ile venöz boyanmanın olmaması söz konusudur (53, 59, 51, 60, 61).

Geç arteriyel fazın lezyon saptamada erken arteriyel faza göre daha duyarlı, ikisinin

birlikte yapılmasınında en duyarlı yöntem olduğu gösterilmiştir. Erken ve geç HAF’ ın

birlikte kullanımı HCC’lerin saptanabilmesini arttırmaktadır. Bir çalışmada duyarlılık ve

pozitif öngörü değerleri HCC’ler için erken arteriyel fazda %54, %85; geç arteriyel fazda

%78, %83 ve çift arteriyel fazda %86, %92 bulunmuştur (53, 59, 61).

ANJİOGRAFİ

Anjiografi, karaciğer kitlelerinin tespit ve ayırıcı tanısında kullanılan bir yöntemdir.

Diğer görüntüleme tekniklerinin gelişmesiyle anjiografinin rolü azalmıştır. Embolizayon

gibi tedavi edici girişimsel işlemlerde kullanılması gittikçe artmaktadır (62). İster

diagnostik isterse terapötik amaçlarla kullanılsın, karaciğerin venöz ve arteriyel yapısının

preoperatif olarak belirlenmesi önemlidir (63).

MANYETİK REZONANS GÖRÜNTÜLEME

35

Günümüzde MRG merkezi sinir sistemi, kas-iskelet sistemi, pelvik organlar ve

karaciğer kitlelerinin görüntülenmesinde primer olarak tercih edilen bir modalite

konumuna gelmiştir. Yüksek yumuşak doku rezolüsyonu sağlaması, multiplanar

inceleme yöntemi olması, hastayı iyonizan radyasyona maruz bırakmaması ve non-

nefrotoksik kontrast madde kullanılmasıMRG’ nin avantajları arasında yer almaktadır.

Bugün karaciğer kitlelerinin tanı ve ayırıcı tanısında MRG’ nin katkısı hızlı çekim

ve karaciğer spesifik kontrast maddelerin geliştirilmesi ile daha da belirginleşmiştir.

Karaciğer MRG incelemesinde kullanılan pek çok yeni teknik mevcut olup “phased

array multikoil” sistem sayesinde yüksek kalitede görüntüler elde edilebilmektedir.

Bu sistemin yüksek sinyal / gürültü oranı, daha düşük “field of view” (FOV)

değerleri, daha ince kesitte görüntü elde edilebilmesine olanak sağlamaları, yüksek

rezolüsyon ve daha çok karaciğer lezyonu saptama olanağı tetkikin avantajlarındandır.

Yüksek güçteki manyetik alan varlığı nedeniyle kardiyak pacemaker, koklear

implant, bazı metal içeren veya manyetik alandan olumsuz etkilenen protez taşıyan

hastalarda bu incelemenin yapılamaması ise MRG’ nin dezavantajları arasında yer

almaktadır.

Karaciğer parankimi T1AI ve T2AI’larda homojen intensitededir. T1AI’larda

karaciğer parankimi orta sinyal intensitede olup, pankreasla izointens, böbrek ve dalağa

göre hiperintensdir. T2AI’larda ise karaciğer sinyal intensitesi düşük olup kas dokusuna

benzer. Bu sekansta dalak ve böbreğe göre belirgin olarak düşük sinyal intensitesindedir.

Rutin SE görüntülerde hepatik ve portal venler “sinyal void” şeklinde görünür.

Yavaş olan akım T2AI’larda hiperintens olarak izlenir. İntrahepatik safra yolları normal

kişilerde zor tespit edilir, ancak T2AI’larda proksimal bölümde ve porta hepatiste yüksek

sinyal intensitesinde tübüler yapılar olarak izlenebilir.

MRG multiplanar inceleme özelliği ile lezyonların intra-ekstrahepatik vasküler

yapılarla ilişkisini ortaya koyma ve abdominal kitlelerde kitlenin köken aldığı organı

tespit etme (sağ böbrek?, adrenal? ve hemidiyafram?) açısından daha detaylı bilgi

vermektedir. Aksiyel planda inceleme intrahepatik kitle lezyonlar ve karaciğer anatomisi

hakkında bilgi verir. Bu kesitler genelde 8-10 mm kalınlıkta ve 3-5 mm kesit aralığı ile

elde edilir.

T1AI’larda TR < 300 msn ve TE < 20 msn kullanıldığında en iyi anatomik

tanımlama sağlanır (64). T1AI’larda normal karaciğer parankimi ile tümöral kitle

arasındaki ayırım az olup, T2AI’lar lezyon tespitinde daha etkindir (64). Yağ baskılamalı

sekanslar kullanılarak karaciğer ile tümör dokusu arasındaki kontrast arttırılabilir, ayrıca

36

batın ön duvarındaki yağlarda baskılandığından, abdomen duvarından kaynaklanan

hareket artefarktında da azalma olur. Gradient eko sekanslar nefes tutma ile yüksek

rezolüsyonda ve kısa zamanda tarama imkanı sağlamakta olup solunum ve hareket

artefarktları nedeniyle oluşan sinyal kayıplarını belirgin ölçüde azaltmaktadır. Hızlı

tarama teknikleri kontrast madde ile dinamik incelemeye imkan vermektedir (65).

MRG’de kalp, vasküler yapılar, solunum ve GİS peristaltizimden kaynaklanan

artefaktlar gözlenir. Respiratuar kompresyon teknikleri ile solunum sırasında karın

duvarından kaynaklanan artefaktlar azaltılır. Akım kompansasyon teknikleri ile hareket

artefaktları azaltılarak T2AI’larda karaciğer parankimi daha net görünür hale gelir.

Presaturasyon tekniği sayesinde kan damarlarının sinyali azaltılarak aortadan karaciğere

süperpoze olan artefaktlar azaltılır. Karaciğerin patolojik lezyonları T2AI’larda

hiperintens olarak izlenirler. Milimetrik hepatik lezyonların küçük kan damarları ile

karışabilme olasılığı bulunduğundan şüpheli durumlarda akıma duyarlı Gradient eko

sekansları kullanılmalıdır.

MRG’de Kullanılan Kontrast Maddeler

MRG’de kullanılan kontrast maddeler biyodağılımlarına göre dört grupta incelenir:

1- Ekstrasellüler boşluk kontrast maddeleri.

2- Karaciğer dokusuna spesifik ajanlar.

A. Retiküloendotelyal sisteme yönelik kontrast maddeler

B. Hepatobiliyer sisteme yönelik kontrast maddeler

3- Kan havuzu oluşturan kontrast maddeler

4- Oral kontrast maddeler

Ekstrasellüler Kontrast Maddeler

Ekstrasellüler boşluk, intravasküler ve interstisyel boşlukların toplamından oluşur.

Serbest gadolinyum iyonu İV yolla verildiği zaman aşırı toksik olması, biyodağılımının

ve farmakokinetik profilinin iyi olmaması ve biyolojik ortamlarda MRG kontrast

maddesi olarak verimliliğinin olmaması nedeni ile MRG için uygun değildir (46). Bu

yüzden gadolinyumun, DTPA (dietilenmtiaminpenta asetik asid), DTPA-BMA (DTPA-

bismetilamid), DOTA (tetraazasiklododekan tetraasetik asid) ve HP-DOZA ile olan

bileşikleri geliştirilmiştir. Günümüzde ekstrasellüler boşluk ajanları olarak en sık

kullanılan gadolinyumlu bileşikler; Gd-DTPA (Magnevist, Schering AG, Germany), Gd-

DTPA-BMA (Omniscan, Nycomed, Norway) ve Gd-DOTA’den (Dotarem, Geurbet,

37

Nederland) oluşmuştur. İyonik bir ajan olan Gd-DTPA bugün halen en çok kullanılan

kontrast madde olmasına rağmen, noniyonik ve osmolaritesi düşük olan Gd-DTPA-

BMA’ nın daha güvenli bir ajan olabileceğini bildiren çalışmalar vardır.

Gadolinyumlu bileşikler enjeksiyonu takiben önce pulmoner dolaşıma, buradan da

sistemik arterlere dağılırlar. Bunun takiben tüm intravasküler boşlukta dağılan ilaç hızlı

bir şekilde kapillerden geçerek interstisiyel boşluğa yayılır. Glomerüllerden süzülen

kontrast madde idrar yolu ile vücuttan atılır. Ekstrasellüler boşlukta kontrast maddelerin

biyodağılımlarına bağlı olarak arteriyel, kan havuzu ve ekstrasellüler fazlar olmak üzere

üç fazda kontrast etkisi oluşturdukları kabul edilir. Enjeksiyondan sonra henüz arteriyel

sistemde iken yaklaşık ilk 30 saniyede alınan görüntüler arteriyel fazı oluştururlar.

Kontrast madde arteriyel sisteme girişinden yaklaşık 30 saniye sonra venler içinde

dağılmaya başlar. Bu nedenle arteriyel faz görüntüleme tekniği olarak en zor kısmı

oluşturur. Bir dakikadan daha kısa bir zaman içinde kontrast madde hem arterde, hem de

venlerde, yani kan havuzunda dağılmış olur. Bu sırada interstisiyel boşluğa ve renal

tübüllere bir miktar kontrast madde geçişi olur. Kontrast maddenin enjeksiyonundan 2

dakika kadar sonra kontrast madde intertisiyel boşlukta yayılmıştır. Bu sırada alınan

görüntüler ekstrasellüler geç denge fazını oluşturur. Doku kapillerlerinin yanı sıra renal

glomerüllerden de süzülen ekstrasellüler kontrast maddeler idrar yolu ile vücuttan

atılmaya başlanır. Kontrast madde interstisiyel boşluktan hemen temizlenmediği için

ekstrasellüler faz yukarıda sayılan fazlardan daha uzun sürer.

Kan-beyin bariyeri ve kan-testis bariyeri nedeni ile santral sinir sistemi ve testisteki

kapillerler, vücuttaki diğer kapillerin aksine kontrast maddenin ekstrasellüler boşluğa

boşluğa geçmesine izin vermezler. Bu nedenle bu lokalizasyonlarda intertisiyel kontrast

tutulumu kan-beyin veya kan-testis bariyerinin bozulduğu inflamasyon veya neoplastik

patolojilerde izlenir. Fibröz dokular hipovasküler olmalarına rağmen geniş intertisiyel

boşluklar içerirler. Bu nedenle fibrotik dokular ekstrasellüler denge fazında düzensiz

belirgin stromal kontrast tutarlar. Pek çok metastaz da geniş interstisiyel boşluk

içermeleri nedeni ile geç fazda persistan kontrast tutup hiperintens olarak izlenebilirler

(örneği kolon kanser metastazları).

Karaciğer Dokusuna Spesifik Ajanlar:

A) RES’e yönelik kontrast maddeler: Bu kontrast maddeler demir oksit içeren

partiküllerdir ve selektif olarak karaciğer, dalak ve kemik iliğinde bulunan RES hücreleri

tarafından tutulurlar. Bu kontrast ajanlar RES (kupffer) hücrelerinin duvarındaki

38

reseptörlere bağlanarak veya kan havuzuna yönelik olarak etki ederler. Bu ajanlar

ortalama partikül çapı 50 nm’ den büyük olan süperparamanyetik demir oksit (SPFeO9)

ve ortalama partikül çapı 50 nm’ den küçük olan ultrasmall süperparamanyetik demir

oksit (USPFeO) olmak üzere iki grupta incelenirler. Bugün en sık kullanılan SPFeO

ajanlarına örnek, AMI-25 (Endorem, Guerbet, Nederland) ve SHV-555A (Resovist,

Schering AG, Germany) örnek verilebilir. Bu maddeler süperparamanyetik olup

manyetik alan içinde kazandıkları yüksek moment nedeniyle güçlü lokal heterojeniteye

ve T2A görüntülerde sinyal intensite kaybına sebep olurlar. Bu ajanlar enjeksiyondan

sonra kan havuzunda RES hücreleri tarafından tutularak hızla dolaşımdan

uzaklaştırılırlar. Bu kontrast maddeleri tutan dokular uygulamadan sonra T2A

görüntülerde sinyal kaybına uğrarken, metastaz veya kötü differansiye hepatosellüler

karsinom gibi RES hücresi içermeyen lezyonlar sinyal kaybına uğramazlar ve siyah

zemin parankime göre hiperintens olarak izlenirler.

FNH, adenom ve iyi differansiye HCC gibi tümörler, RES hücresi (kupffer hücresi)

içerebildikleri için bu tür kontrast maddeleri tutarak değişik derecelerde sinyal kaybına

uğrayabilir ve bazen karaciğer dokusu içinde bu lezyonlar maskelenebilirler. RES’e

yönelik kontrast maddelerin kan havuzu etkilerine bağlı olarak hemanjiomlar bu kontrast

maddenin kan havuzunda birikimi nedeniyle T2A görüntülemede sinyal kaybına

uğrayabilir. Bu kontrast maddelerin hepatosit uptake’leri az olduğu için kan yarılarına

ömürleri uzundur. SPFeO’ ın dalak görüntülemesinde, benign ve malign splenomegali

ayrımının yapılmasında faydalı olduğu bildirilmiştir. Benign splenomegalide, dalakta

SPFeO tutulumu izlenirken, infiltratif hastalıklarda tutulum izlenmez.

Bu kontrast ajanların bazı limitasyonları vardır: SPFeO kullanımı

hemokromatozisli hastalarda yarar sağlamamaktadır. Mn-DPDP’ da ise hepatik parankim

kontrastlanması, hemokromatozisli hastalarda ve siderotik nodüllerde, demirin T2 efekti

ile yarışa girdiğinden dolayı azalmaktadır.

Biliyer obstrüksiyon ve kolanjit durumlarında kontrendikedir. GD-BOPTA’ da ise

tek limitasyon tümör kontrastlanmasının sellüler diferansiasyon derecesine bağımlı

olmasıdır. Gd –DTPA’ nın bilinen bir limitasyonu bildirilmemiştir.

39

Tablo 1. MRG’ de kullanılan farklı kontrast maddelerin mekanizması

Parametre

Gd-DTPA

SPFeO

Mn-

DPDP

Gd-BOPTA

Hedef doku

İntravasküler,

ekstrasellüler alan

RES

Hepatosit

Hepatosit

Taşınma

Kan

Fagositoz

Vitamin B6

taşıyıcısı

Organik

metaller

Tipik doz

(mikromol/kg)

Kan

10-15

3-10

50-500

Plazma yarılama ömrü

(dakika)

10

10, organ

yarılanma ömrü

1-3 saat

120

15

Eliminasyon

%100 renal

%100 demir

metabolizması

%47 biliyer ve

feçes, %15-25

renal

>%6

hepatobiliyer,

%74-99

Tipik yan etki

Genelde yok, bazen

ng

Sırt ağrısı Flushing,

bulantı

Bulantı, kusma,

kaşıntı, kas

krampı

Görüntüleme özelliği T1A görüntülerde

kontrast tutulumu,

dinamik inceleme,

perfüzyon efekti

T2, T2 GRE,

T1A

görüntülerde

kontrastlanma,

RES hücresi

içeren primer

hepatik

tümörleri

tarafından

tutulum

T1A

görüntülerde

kontrast

tutulumu,

özellikle

pankreas

kontrastlanması

T1A

görüntülerde

kontrast

tutulumu, biliyer

obstrüksiyon

durumunda

kullanılabilir.

Endikasyon

Rutin inceleme,

hipervasküler

lezyonlar

Metastaz

Metastaz

Metastaz

40

B) Hepatobiliyer sisteme yönelik kontrast maddeler

Hepatositler tarafından aktif olarak tutulumu sağlayan çeşitli şelat kompleksleri

geliştirilmiştir. Klinik kullanımda olan iki kontrast ajan mevcuttur. Bunlardan birincisi

mangan (Mn) şelat kompleksi olan MN-DPDP, diğeri daha yakın bir zamanda klinik

uygulamaya geçmiş olan Gd – BOPTA kontrast ajanıdır.

Mn-DPDP (Teslascan, Nycomed, Norway) 1997’ den beri klinik kullanıma

girmiştir. Bu maddeler karaciğerde uzun süren T1 kısalmasına neden olurlar ve bu sayede

hepatosit içermeyen lezyon ile karaciğer arasındaki kontrastın artmasına yol açarlar.

Ekstrasellüler gadolinyumlu bileşiklerin kısa süren etkilerinin aksine hepatosellüler

sisteme yönelik kontrast maddeler karaciğerde saatler süren kontrast intensite etkinliği

sağlarlar. Mn-DPDP, paramanyetik özelliği olan mangan (Mn) içeren bir maddedir.

Mangan tek başına toksik etkili olduğu için ligand olan foidipir (DPDP) ile şelat

kompleks formuna getirilmiştir. MN-DPDP’nin karaciğer hücreleri tarafından tutulmasını

sağlayan mekanizma hepatositlerin metal iyonları ekskresyon yeteneğine bağlanmıştır.

Ayrıca Mangan, B6 vitaminine kimyasal benzerliği nedeniyle hepatosit hücre membran

transport sistemin reseptörleri tarafından algılanmaktadır. Bir sonraki basamak ve

Manganın DPDP’den ayrılması ve biliyer ekskresyonla feçes yolu ile atılmasıdır. Ligand

ile hızla önce ekstrasellüler mesafeye geçer ve oradan da idrar yolu ile atılır. Mn

fonksiyonel hepatositlerde T1 süresinin kısalmasına ve T1AI’larda uzun süren (15-20

dakikalık infüzyon bittikten sonraki ortalama 30 dk içinde maksimal sinyal artışı elde

ediliyor ve bu etki 4 saate kadar sürebiliyor) sinyal artımına neden olurken hepatosit

içermeyen hemanjiom, metastaz, intrahepatik kolanjiosarkom, lenfoma gibi lezyonlar ile

karaciğer arasındaki farkın belirgin hale gelmesini sağlar.

İyi diferansiye HCC, FNH, adenom ve rejenerasyon nodülleri ile hepatosit

içerdikleri için Mn-DPDP tutarlar. Bu nedenle fokal karaciğer lezyonlarının

saptanmasında başarılı iken lezyonların karakterize edilmesinde hepatosellüler ve

hepatosellüler olmayan şeklinde sınırlı yeteneğe sahiptir. Klinik uygulamalarda kitle

demarkasyonu için saptanmış olan en uygun ve etkili doz 2-3 ml / dk infüzyon oranında 5

mikromol / kg’dır. Ancak 10 mikromol / kg dozunun daha efektif olabileceğini iddia

eden birkaç çalışma mevcuttur. Mn-DPDP karaciğer ve hepatosellüler tümörlere spesifik

olmayıp, karaciğer dışında pankreas, böbrek, sürrenal bezler ve endokrin kaynaklı

tümörlerin karaciğer metastazları tarafından da tutulur.

41

Diğer kontrast ajan olan Gd-BOPTA (Multihance, Bracco, İtaly) dual kombine

farmakodinamik özellik göstermektedir. Erken arteriel fazda konvansiyonel ekstrasellüler

gadolinyumlu bileşiklere (Gd-DTPA) benzer kontrast dinamiği göstermekte olup geç

fazda karaciğer doku spesifik (hepatobiliyer) kontrast ajan gibi davranmaktadır. Böylece

erken arterial azda karaciğerde kitlelerin karakterizasyonu ve geç fazlarda kitlelerin

demarkasyonu elde edilebilmektedir (Tablo 2). Ayrıca bu kontrast madde Gd-DTPA’nın

tüm kullanım endikasyonlarında uygulanabilmektedir.

Tablo 2. Karaciğer dokusuna spesifik kontrast ajanların özellikleri Gd-BOPTA

(Multihance)

Mn-DPDP (Teslascan) SPFEO

(Endorem)

Özgünlük

Dinamik fazda

ekstrasellüler, geç fazda

hepatobiliyer ajan gibi

davranmaktadır.

Hepatobiliyer sistem

RES (kupffer)

Oluşan kontrast Kc: hiperintens

lezyon: hipointens

(pozitif ajan)

Kc: hiperintens lezyon:

hipointens (pozitif ajan)

Kc: hipointens

Lezyon: hiperintens

(negatif ajan)

Metastaz saptama

Evet

Evet

Evet

Lezyon

karakterizasyonu

Dinamik fazda lezyon

karakterizasyonuna

katkı

Geç fazda

hepatobiliyer ajan

Hepatosellüler

lezyonlarda tutulum

olur. (kötü dif. Hcc

hariç)

RES içeren tüm

lezyonlarda tutulum

olur. Metastazlarda

olmaz. İyi dif.

HCC’lerde tutulum

olabilir.

Kan havuzu oluşturan kontrast maddeler

Bu kontrast maddeler günümüzde manyetik rezonans anjiografi (MRA)’de

kullanılmaktadır. Halen MRA’da kullanılan gadolinyumlu kontrast maddeler, kanın T1

zamanında belirgin kısalmaya neden olmakla birlikte hızla ekstrasellüler boşluğa

geçtikleri için kan havuzu fazları çok kısadır. Bu yüzden ekstrasellüler boşluğa kısa

sürede geçmeyen ağır moleküllü bileşiklerin gadolinyum ile bileşimi elde edilmiştir.

Bu kontrast maddelere örnek; Gd-DTPA – Pollizin, Gd-DTPA – Dekstran ve Gd-

DPA-Albumin verilebilir.

42

Oral kontrast maddeler

Bu ajanlar bağırsak lümeninde T1A ve T2A görüntülerde intensite artması veya

azalmasına göre pozitif ve negatif kontrast maddeler olarak ayrılmaktadır. Paramanyetik

ajanlardan oral kontrast madde olarak kullanılan gadopentat dimeglumin (Magnevist

Entral, Schering AG, Germany) örnek verilebilir. En büyük dezavantajları intestinal

sistemde dilüsyon veya konsantrasyona uğramaları sonucu artefakt ve sinyal azalmasına

yol açmalarıdır. Bu kontrast maddeler arasında en iyi örnek negatif ajan olan

perflorooktil bromid (PFOB) verilebilir. İçerdiği brom nedeniyle aynı zamanda

radyoopaktır. Diğer oral kontrast maddelerden farklı olarak sudaki protonların T1 ve T2

relaksasyon zamanlarını etkilemek yerine proton içermemesi nedeni ile doldurduğu

lümenden sinyal alınması yol ile etki eder. Bu şekilde oluşan sinyal void tüm

sekanslardan ve tüm manyetik alan güçlerinden bağımsız olarak etkilidir. PFOB yan

etkisi olmayan etkili bir oral kontrast maddedir.

RADYONÜKLİD GÖRÜNTÜLEME

Karaciğerin sintigrafik incelemesinde Tc99m-sülfür kolloid kullanılır. Koloidin

partikül boyutu 0.1-1.0 mikron arasındadır. Kolloid partikülleri retiküloendotelyal sistem

(RES) hücreleri tarafından fagositozla alınırlar. Normal şahıslarda RES hücrelerinin

yaklaşık %85’i karaciğerde, %10’u dalakta ve geriye kalanı kemik iliği ve lenf

nodlarındadır. İncelemelerde karaciğer ve dalak birlikte görüntülenir. Karaciğerin

aktivitesi dalaktan daha fazladır. Sintigrafideki hipoaktif alanlar perfüzyon yetersizliğini

ve/veya kupffer hücrelerinin o kesimde değişik nedenlerle bulunmamasını ya da

fonksiyone olmadığını gösterir. Rölatif olarak artmış aktivite alanları ise bölgesel

perfüzyonun artmasını temsil eder. Karaciğer ve dalak arasındaki normal aktivite

oranının tersine dönmesi, kemik iliğindeki tutulumla ilişkisiz olarak diffüz hepatik

disfonksiyonda, azalmış hepatik perfüzyonda ve artmış splenik veya kemik iliği

perfüzyonunda görülür.

43

GEREÇ VE YÖNTEM

Çalışmamız Haziran 2005- Ağustos 2007 tarihleri arasında Şişli Etfal Eğitim

Araştırma Hastanesinde yapıldı; USG’de karaciğerinde fokal kitlesel lezyon saptanan 37

hastada 43 lezyon incelemeye alındı. Multipl sayıda kitlesi olan hastalarda en büyüğü

incelendi.

Çalışmaya alınan 37 hastanın 22’si erkek, 15’i kadındı. Hastaların yaş ortalaması

64 (33-84 yaş) idi.

Tablo 3: Lezyonların benign-malign dağılımı

B M Total

Basit kist 6 6

FNH 1 1

HCC 4 4

Hemanjiom 8 8

Hepatik

adenom

1 1

Kisthidatik 1 1

Kolanjio

karsinom

1 1

Malign E

tm

1 1

Metastaz 20 20

Total 17 26 43

Hemanjiomlar, hepatik adenom ve basit karaciğer kisti dışındaki lezyonlar

histopatolojik tanı ile verifiye edildi. Bu lezyonlarda tanı radyolojik takip ile doğrulandı.

Çalışmada kullanılan MR protokolü ve parametreleri;

• 1.5 T MR ünitesi (Excite 2.0, GE MEDICAL SYSTEMS), 8 kanallı vücut

koil kullanıldı.

• Rutin MR sekansları; .aksiel planda; FSE T2, GRE T1, koranal planda;

SSFSE T2, intravenöz Gd-DTPA sonrası aksiel planda dinamik GRE T1 ve ek olarak

yüksek b değerli (b=1000) DAG alındı.

44

• DAG’ler nefes tutmadan elde edildi.

• Yüksek b değerli DAG için ayrıntılı parametreler: IT:1500ms, TE: 76.2,

TR: 6660ms, Spacing: 1.00, Frekans :160 ,IT:1500ms, Faz:160, FOV: 40, Nex: 8, Kesit

kalınlığı: 8.00 mm, Süre: 7 dak. alındı.

Üç yönde (x, y, z) uygulanan diffüzyona duyarlı gradientlerin ortalaması ile

izotropik görüntüler elde edildi. İzotropik görüntüler üzerinden de cihaz tarafından

otomatik olarak oluşturulan ADC haritaları değerlendirildi.

Karaciğer lezyonlarının patolojik tanılarından habersiz iki radyolog, konsensus

halinde, lezyonları siyah-beyaz DAG (PET-benzeri görüntü)’lerdeki sinyal intensitelerine

göre ve 1-5 arasında bir puanlama sistemi kullanarak değerlendirildi. Bu sistemde 1

kesinlikle benign, 2 benign, 3 şüpheli, 4 malign, 5 kesinlikle malign anlamına geliyordu.

ROC analizi uygulanarak, DAG’nin malign-benign lezyon ayrımındaki önemi

araştırıldı ve Az değeri hesaplandı. Sonra 4 ya da 5 olarak skorlanmış lezyonlar malign

olarak kabuş edilerek sensitivite ve spesifisite hesaplamaları yapıldı.

BULGULAR

DAG’de benign lezyonların biri dışında tümü 3 ya da daha düşük puanlarla

skorlandı; bir kist hidatid olgusu ise radyologlar tarafından 4 olarak skorlandı. Malign

lezyonların hepsi de 4 ya da 5 olarak değerlendirildi.

Az değeri 0.98 olarak hesaplanırken sensitivite %100 (26/26), spesifisite ise %94’tü

(16/17).

45

OLGU ÖRNEKLERİ

Olgu 1: Mide ve yan ağrısı şikayeti olan 65 yaşında erkek hastada USG’de

karaciğerde fokal kitlesel lezyonlar izlenmiş. Yapılan tetkikler sonucunda Pankreas Ca

ve multipl karaciğer metastazı tanısı alan hastada MRG’de segment 5’deki kitlesel lezyon

karaciğer parankimine göre T1AI’larda hipointens (A), T2AI’larda (B) hiperintensdi.

PET-benzeri görüntüde siyah olarak izlendi ve 5 olarak skorlandı.

46

Olgu 2: Opere meme Ca anamnezi olan 58 yaşında kadın hastada US’de

karaciğerde multipl kitlesel lezyonlar izlenmiş. MRG’de segment 7’deki kitlesel

lezyonun solid komponenti karaciğer parankimine göre T1AI’larda hipointens (A),

T2AI’larda (B) ve DAG’lerde (C) hiperintensdi. ADC değerleri karaciğer parankimine

göre düşük ölçüldü.

47

Olgu 3: HCV (+) 42 yaşında erkek hastada USG’de karaciğer sol lobda ekojen

kitlesel lezyonlar izlenmiş. MRG’de segment 2 ve 4a’daki kitlesel lezyonlar karaciğer

parankimine göre T1AI’larda hipointens (A), T2AI’larda hiperintens (B) ve DAG’lerde

(C) izointensdi.

48

TARTIŞMA Yüksek b değerli DAG’de, metastatik lezyonlar ve HCC gibi malign lezyonlar

karaciğer parankimine göre hiperintens izlenirken, benign lezyonlar izointens izlenmesi

dikkat çekici olup daha ileri araştırma gerektirmektedir.

Diffüzyon, Brownian hareket de denen, moleküllerin kinetik enerjilerine bağlı

rastgele çevrimsel hareketidir. Diffüzyon sürecini canlıda inceleyebilen tek görüntüleme

yöntemi DAG’dir. Dokuların intrasellüler ve ekstrasellüler komponentlerindeki su

moleküllerinin diffüzyon hızları farklıdır (93). İntrasellüler komponentte diffüzyon

hızları sellüler memranların varlığı nedeni ile göreceli olarak yavaştır. Dokulardaki hücre

yoğunluğunun artışı ile diffüzyon hızı azalır (94). Buna bağlı olarak hücre yoğunluğu

tümörün agresifliğinin de bir göstergesidir. Bu diffüzyon karekteristiklerini kullanarak

dokulardaki intrasellüler ve ekstrasellüler komponentlerin kantitatif değerlendirmesi

yapılabilir. Lyng ve arkadaşları yüksek hücre yoğunluğuna sahip tümörlerin yüksek

metastatik kapasiteye sahip olduklarını göstermişlerdir (95). Bununla birlikte hücre

membranlarına ilaveten hücre içi iskelet yapı, organeller, matriks lifleri ve eriyebilen

makro moleküller tümörlerdeki diffüzyon kısıtlamasına katkıda bulunur. Böylece

difüzyon eğrileri, yüksek ADC değerlerine sahip sağlıklı dokularda ya da benign

patolojik lezyonlarda hızla düşer ki bu lezyonlarda geniş ekstrasellüler alanlar ve kısıtlı

hücre yoğunluğu vardır. Bunun tam tersi olarak yavaş düşen difüzyon eğrileri ya da

düşük ADC eğrileri hipersellülarite ve/veya malignite göstergesidir. Bu nedenle DAG

histopatolojik doku karakterlerinin ayrımında duyarlı olmalıdır; birçok otor de çeşitli

malign lezyonlarda düşük ADC değerleri bildirmişlerdir (89, 90, 93).

İV kontrastlı konvansiyonel görüntülemeler halen lezyon saptanmasında yararlı

olmasına rağmen DAG görüntüleme rutin karaciğer tetkikine eklenebilir ve DAG ler

lezyon saptanması ve tanısında güven artıracaktır. DAG görüntülerin bir diğer yararı da

kantitatif ölçüm sağlamasıdır ki; hastalıkların, yeni geliştirilen anti vasküler ve

antianjiojenik gibi tedavilere yanıtının saptanmasında önemli olacaktır. Lezyon boyutu

ölçülerek yapılan konvansiyonel değerlendirmeler tedaviye erken yanıtın saptanmasında

duyarsız kalacaktır (96).

Yüksek b değerli DAG’ler nefes tutulmasını gerektirmeksizin multipl uyaranlarla

SNO’ları geliştirilerek elde edilmektedir. Bu görüntülerin siyah-beyaz dönüşümünün

49

yapılması ile PET-benzeri görüntüler elde edilmekte ve bu görüntüler de çok hızlı bir

şekilde değerlendirilebilmektedir.

Biz çalışmamızda, malign-benign lezyonların ayrımında doğrudan vizüel

değerlendirme kullanarak %100 gibi bir senstiviteye ve %94 gibi bir spesifisiteye

ulaşmayı başardık. Çalışmada yüksek b değerli (b=1000) MR difüzyon sekansı kullanıldı.

Bu tekniğin ilave avantajları; noninvaziv olması, hastanın iyonize radyasyona maruz

kalmaması, kontrast madde enjeksiyonuna gerek olmaması ve yüksek b değerli

DAG’lerin herhangi bir MR çalışmasına kolaylıkla eklenebilmesi ve inceleme süresini

çok az uzatmasıdır (97).

Çalışmamızın sınırlamaları; öncelikle çalışma popülasyonun ve lezyon alt

gruplarının sayı olarak küçük olmasıdır.

Sonuç olarak yüksek b değeri(1000sn/mm²) seçilerek gerçekleştirilen DAG’ler

karaciğer kitlelerinin malign-benign olarak ayrımında yüksek sensitivite ve spesifisite

göstermektedir. Ancak daha büyük ve kapsamlı çalışmalarla bulgularımızın

desteklenmesi gerekmektedir.

50

KAYNAKLAR

1- Wernecke K, Rummeny E, Bongartz G, Vassallo P, Kivelitz D, Wiesmann W, Peters

PE, Reers B, Reiser M, Pircher W. Detection of hepatic masses in patients with

carcinoma: comparative sensitivities of sonography, CT, and MR imaging. AJR Am J

Roentgenol. 1991 Oct;157(4):731-9.

2- Semelka RC, Schlund JF, Molina PL et al. Malignant liver lesions: comparison of

spiral CT arterial portography and MR imaging for diagnostic accuracy, cost, and effect

on patient management. J Magn Reson Imaging 1996 Jan-eb;6(1):943.

3- Semelka RC, Worawattanakul S, Kelekis M et al. Liver lesion detection,

characterization, and effect on patient managment : comparison of single-phase spiral CT

and current MR technics. J Magn Reson Imaging 1997 Nov-Dec; 7(6): 1040-7.

4- Chatziioannou AN, Metafa A, Mourikis D, et al. Hepatic primary and secondary

malignancies: comparison of helical CT and helical CT during arterial portography.

Hepatogastroenterology 2002 May-Jun;49(45): 770-3.

5- Baron RL. Understanding and optimizing use of contrast material for CT of the liver.

AJR Am J Rontgenol 1994 Aug; 163: 323-31.

6- Kayalı H, Şatıroğlu G, Taşyürekli M: İnsan embriyolojisi. Alfa Basım Yayım Dağıtım,

1992.

7- Petorak İ: Medikal embriyoloji-histoloji. Osman Aykaç Matbaası. 1984.

8- Kayalı H: Özel histoloji. İÜ CTF Yayını, 1992.

9- Warwick R, William PL: Gray’s anatomy. Logman.

10- Dahnert W: Radiology review manual. Williams and Wilkins, 1996.

11- Kuran O: Sistematik anatomi. Filiz Kitabevi, 1983.

12- Oğuz M, Aksungur EH, Bıçakçı K, ÇeliktaşM: Ultrasonografi. Nobel Tıp Kitabevi,

1997.

13- Snell RS: Klinik anatomi, Nobel & Yüce, 1994.

14- Zeren Z: İnsan anatomisi. Ekim yayınları, 1971.

15- K.Shamsi. Medical imaging of the liver lesion. Berlin, Elseiver 1994.

16- Rumack CM, Wilson SR, charboneau JW. Diagnostic Ultrasound. Vol. 1, Baltimore,

Mosby year book, 1998; 45-86.

17- Takayasu K, Sandra P, Norman LJ et al. Atypical radiographic findings in hepatic

cavernous hemangioma: correlation with histologic features. AJR Am J Roentgenol. 1986

Jun;146(6):1149-53.

18- Tunacı A. KC kitlelerin ayırıcı tanısında MR. TRD 1999, 34 (1): 151-56.

51

19- Lin ZY, Wang LY, Wang JH, Lu SN, Chen SC, Chuang WL, Hsieh MY, Tsai JF,

Chang WY. Clinical utility of color Doppler sonography in the differentiation of

hepatocellular carcinoma from metastases and hemangioma. J Ultrasound Med. 1997

Jan;16(1):51-8.

20- Welch TJ, Sheedy PF 2nd, Johnson CM, Stephens DH, Charboneau JW, Brown ML,

May GR, Adson MA, McGill DB. Focal nodular hyperplasia and hepatic adenoma:

comparison of angiography, CT, US, and scintigraphy. Radiology. 1985 Sep; 156 (3):

593-5.

21- Paushter DM, Zeman RK, Scheibler ML, Choyke PL, Jaffe MH, Clark LR.

CT evaluation of suspected hepatic metastases: comparison of techniques for i.v. contrast

enhancement. AJR Am J Roentgenol. 1989 Feb;152(2):267-71.

22- Freeny PC, Baron RL, Teefey SA. Hepatocellular carcinoma: reduced frequency of

typical findings with dynamic contrast-enhanced CT in a non-Asian population.

Radiology. 1992 Jan;182(1):143-8.

23- Vogl TJ, Stupavsky A, Pegios W, Hammerstingl R, Mack M, Diebold T, Lodemann

KP, Neuhaus P, Felix R. Hepatocellular carcinoma: evaluation with dynamic and static

gadobenate dimeglumine-enhanced MR imaging and histopathologic correlation.

Radiology. 1997 Dec;205(3):721-8.

24- Semelka RC, Shoenut JP, Kroeker MA, Greenberg HM, Simm FC, Minuk GY,

Kroeker RM, Micflikier AB. Focal liver disease: comparison of dynamic contrast-

enhanced CT and T2-weighted fat-suppressed, FLASH, and dynamic gadolinium-

enhanced MR imaging at 1.5 T. Radiology. 1992 Sep;184(3):687-94.

25- Larson RE, Semelka RC, Bagley AS, Molina PL, Brown ED, Lee JK. Hypervascular

malignant liver lesions: comparison of various MR imaging pulse sequences and dynamic

CT. Radiology. 1994 Aug;192(2):393-9.

26- Larson RE, Semelka RC. Magnetic resonance imaging of the liver. Top Magn Reson

Imaging. 1995 Spring;7(2):71-81. Review.

27- Stark DD, Wittenberg J, Edelman RR, Middleton MS, Saini S, Butch RJ, Brady TJ,

Ferrucci JT Jr. Detection of hepatic metastases: analysis of pulse sequence performance in

MR imaging. Radiology. 1986 May;159(2):365-70.

28- Stark DD. MR imaging of focal liver masses. Radiology. 1988 Aug;168(2):323-6.

Review.

52

29- Stark DD, Wittenberg J, Butch RJ, Ferrucci JT Jr. Hepatic metastases: randomized,

controlled comparison of detection with MR imaging and CT.

Radiology. 1987 Nov;165(2):399-406.

30- Mahfouz AE, Hamm B, Wolf KJ. Peripheral washout: a sign of malignancy on

dynamic gadolinium-enhanced MR images of focal liver lesions. Radiology. 1994

Jan;190(1):49-52.

31- Premkumar A, Sanders L, Marincola F, Feuerstein I, Concepcion R, Schwartzentruber

D. Visceral metastases from melanoma: findings on MR imaging. AJR Am J Roentgenol.

1992 Feb;158(2):293-8.

32- Ichikawa T, Federle MP, Grazioli L, Nalesnik M. Hepatocellular adenoma:

multiphasic CT and histopathologic findings in 25 patients. Radiology. 2000

Mar;214(3):861-8.

33- Semelka RC, Shoenut JP, Kroeker MA, Greenberg HM, Simm FC, Minuk GY,

Kroeker RM, Micflikier AB. Focal liver disease: comparison of dynamic contrast-

enhanced CT and T2-weighted fat-suppressed, FLASH, and dynamic gadolinium-

enhanced MR imaging at 1.5 T. Radiology. 1992 Sep;184(3):687-94.

34- Siegelman ES, Outwater EK. Magnetic resonance imaging of focal and diffuse

hepatic disease. Semin Ultrasound CT MR. 1998 Feb;19(1):2-34. Review.

35- Whitney WS, Herfkens RJ, Jeffrey RB, McDonnell CH, Li KC, Van Dalsem WJ,

Low RN, Francis IR, Dabatin JF, Glazer GM. Dynamic breath-hold multiplanar spoiled

gradient-recalled MR imaging with gadolinium enhancement for differentiating hepatic

hemangiomas from malignancies at 1.5 T. Radiology. 1993 Dec;189(3):863-70.

36- Gharbi HA, Ben Chehida F, Moussa N, Bellagha I, Ben Amor N, Hammou A,

Gargouri M, Slim R. [Hydatid cyst of the liver] Gastroenterol Clin Biol. 1995;19(5 Pt

2):B110-8.

37- Migaleddu V, Virgilio G, Turilli D, Conti M, Campisi G, Canu N, Sirigu D,

Vincentelli I. Characterization of focal liver lesions in real time using harmonic imaging

with high mechanical index and contrast agent levovist. AJR Am J Roentgenol. 2004

Jun;182(6):1505-12. Jul;38(4 Pt 2):643-9.

38- Albrecht T, Hoffmann CW, Schettler S, Overberg A, Ilg M, von Behren PL, Bauer A,

Wolf KJ. B-mode enhancement at phase-inversion US with air-based microbubble

contrast agent: initial experience in humans. Radiology. 2000 Jul;216(1):273-8.

53

39- Buetow PC, Pantongrag-Brown L, Buck JL, Ros PR, Goodman ZD. Focal nodular

hyperplasia of the liver: radiologic-pathologic correlation. Radiographics. 1996

Mar;16(2):369-88. Review. Erratum in: Radiographics 1997 Mar-Apr;17(2):524.

40- Learch TJ, Ralls PW, Johnson MB, Jeffrey RB, Nino-Murcia M, Lee KP, Radin

DR. Hepatic focal nodular hyperplasia: findings with color Doppler sonography. J

Ultrasound Med. 1993 Sep;12(9):541-4.

41- Reinhold C, Hammers L, Taylor CR, Quedens-Case CL, Holland CK, Taylor KJ.

Characterization of focal hepatic lesions with duplex sonography: findings in 198

patients. AJR Am J Roentgenol. 1995 May;164(5):1131-5.

42- Numata K, Tanaka K, Mitsui K, Morimoto M, Inoue S, Yonezawa H. Flow

characteristics of hepatic tumors at color Doppler sonography: correlation with

arteriographic findings. AJR Am J Roentgenol. 1993 Mar;160(3):515-21.

43- Putman E, Charles, Ravin E, Carl: Textbook of Diognosis-Imaging, W.B. Saunders

Company, 1998.

44- Taveras M, Ferruchi T : Radiology Diagnosis-Imaging – Intervebtion, J.B. Lippincott

Company, Philadelphia, 1987.

45- Moss A. Albert, Gamsu G and Gerant H K. Computed Tomography of body, W.B.

Saunders Company 1983.

46- Foley WD, Berland LL, Lawson TL, Smith DF, Thorsen MK. Contrast enhancement

technique for dynamic hepatic computed tomographic scanning.

Radiology. 1983 Jun;147(3):797-803.

47- Sutton D. Textbook of Radiology and imaging. Volume 1, sixth edition, Churchill

Livingstone, New york. 1998; 443.

48- Poyanli A, Sencer S. Computed tomography scan of the liver. Eur J Radiol. 1999

Oct;32(1):15-20. Review.

49- de Ledinghen V, Laharie D, Lecesne R, Le Bail B, Winnock M, Bernard PH, Saric J,

Couzigou P, Balabaud C, Bioulac-Sage P, Drouillard J. Detection of nodules in liver

cirrhosis: spiral computed tomography or magnetic resonance imaging? A prospective

study of 88 nodules in 34 patients. Eur J Gastroenterol Hepatol. 2002 Feb;14(2):159-65.

50- Murakami T, Kim T, Takahashi S, Nakamura H. Hepatocellular carcinoma:

multidetector row helical CT. Abdom Imaging. 2002 Mar-Apr;27(2):139-46.

51- Murakami T, Kim T, Takamura M, Hori M, Takahashi S, Federle MP, Tsuda K,

Osuga K, Kawata S, Nakamura H, Kudo M. Hypervascular hepatocellular carcinoma:

54

detection with double arterial phase multi-detector row helical CT.

Radiology. 2001 Mar;218(3):763-7.

52- Edelman RR, Zlatkin MB, Hesselink JR: Clinical magnetin resonance imaging

Second edition, volume 2, Philadelphia W.B. Saunders; 1992; 735-817.

53- Ichikawa T, Kitamura T, Nakajima H, Sou H, Tsukamoto T, Ikenaga S, Araki T.

Hypervascular hepatocellular carcinoma: can double arterial phase imaging with

multidetector CT improve tumor depiction in the cirrhotic liver? AJR Am J Roentgenol.

2002 Sep;179(3):751-8.

54- Oudkerk M, Torres CG, Song B, Konig M, Grimm J, Fernandez-Cuadrado J, Op de

Beeck B, Marquardt M, van Dijk P, de Groot JC. Characterization of liver lesions with

mangafodipir trisodium-enhanced MR imaging: multicenter study comparing MR and

dual-phase spiral CT. Radiology. 2002 May;223(2):517-24.

55- Nelson RC. Techniques for computed tomography of the liver.

Radiol Clin North Am. 1991 Nov;29(6):1199-212. Review.

56- Foley WD, Mallisee TA, Hohenwalter MD, Wilson CR, Quiroz FA, Taylor AJ.

Multiphase hepatic CT with a multirow detector CT scanner.

AJR Am J Roentgenol. 2000 Sep;175(3):679-85.

57- itai Y . Lipiodol CT for hepatocelluler carcinoma. Abdom. Imaging 1997; 22: 259-

260

58- Lencioni R, Pinto F, Armillotta N, Di Giulio M, Gaeta P, Di Candio G, Marchi S,

Bartolozzi C. Intrahepatic metastatic nodules of hepatocellular carcinoma detected at

lipiodol-CT: imaging-pathologic correlation. Abdom Imaging. 1997 May-Jun; 22(3):253-

8.

59- Lim JH, Choi D, Kim SH, Lee SJ, Lee WJ, Lim HK, Kim S. Detection of

hepatocellular carcinoma: value of adding delayed phase imaging to dual-phase helical

CT. AJR Am J Roentgenol. 2002 Jul;179(1):67-73.

60- Choi BI. Hepatocellular carcinoma and precancerous lesions: advances in imaging.

Abdom Imaging. 2002 Mar-Apr;27(2):115-6.

61- Ueda K, Matsui O, Kawamori Y, Nakanuma Y, Kadoya M, Yoshikawa J, Gabata T,

Nonomura A, Takashima T. Hypervascular hepatocellular carcinoma: evaluation of

hemodynamics with dynamic CT during hepatic arteriography. Radiology. 1998

Jan;206(1):161-6.

62- Acunaş B. Hepatik neoplazmların tedavisinde girişimsel radyoloji. TRD 1999; 34 (1):

163-68.

55

63- Takahashi S, Murakami T, Takamura M et al, Multi-detector row helical CT

angiography of hepatic vessel: Depiction with dual-arterial phase acquisition during

single breath hold, Radiology 2002 Jan; 222(1):81-8.

64- Mitchell DG. Focal hepatic lesions: the continuing search for the optimal MRI pulse

sequence(s). Radiology 1994 Oct;193(1):17-8.

65- Soyer P, de Givry SC, Gueye C, Lenormand S, Somveille E, Scherrer A. Detection of

focal hepatic lesions with MR imaging: prospective comparison of T2-weighted fast spin-

echo with and without fat suppression, T2-weighted breath-hold fast spin-echo, and

gadolinium chelate-enhanced 3D gradient-recalled imaging. AJR Am J Roentgenol. 1996

May;166(5):1115-21.

66- Rummeny EJ, Wernecke K, Kumar F et al. Comparison between high field strength

MRI and CT for screening of hepatic metastases: a reciever operating characteristic

analysis. Radiology. 1992 Mar; 82(3):879-86.

67- Shreve PD, Anzai Y, Wahl RL et al. Pitfalls in oncologic diagnosis with FDG PET

imaging: physiologic and benign variants. Raidiographics 1999 Jan-Feb; 19(1): 61-77.

68- Shreve PD, Steventon RS, Deters EC et al. Oncologic diagnosis with 2-[fluorine-

18]fluoro-2-deoxy-D-glucose imaging: dual-head coincidence gamma camera versus

positron emission tomographic scanner. Radiology 1998 May;207(2): 431-7.

69- Gupta NC, Frank AR, Dewan NA et al. Solitary pulmonary nodules: detection of

malignancy with FDG-PET. Radiology. 1992 Aug;184(2):441-4.

70- Dewan NA, Shehan CJ, Reeb SD et al. Likelihood of malignancy in a solitary

pulmonery nodule: comparison of Bayesian analysis and results of FGD-PET scan. Chest.

1997 Aug;112(2):416-22.

71- Ch'en IY, Katz DS, Jeffrey RB Jr, Daniel BL, Li KC, Beaulieu CF, Mindelzun RE,

Yao D, Olcott EW. Do arterial phase helical CT images improve detection or

characterization of colorectal liver metastases? J Comput Assist Tomogr. 1997 May-

Jun;21(3):391-7.

72- Muramatsu Y, Takayasu K, Moriyama N, Shima Y, Goto H, Ushio K, Yamada T,

Hasegawa H, Koyama Y, Hirohashi S. Peripheral low-density area of hepatic tumors: CT-

pathologic correlation. Radiology. 1986 Jul;160(1):49-52.

73- van Leeuwen MS, Noordzij J, Feldberg MA, Hennipman AH, Doornewaard H. Focal

liver lesions: characterization with triphasic spiral CT. Radiology. 1996 Nov;201(2):327-

36.

56

74- Kuszyk BS, Bluemke DA, Urban BA et al. Portal phase contrast enhanced helical CT

for the detection of malignant hepatic tumors: sensivity based on comparsion with

intraoperative and pathologic findings. AJR Am 1996 Jan;166(1): 91-5.

75- Takayasu K, Moriyama N, Shima Y. Muratsu Y, Yamada T, Makuuchi M, Yamasaki

S, Hirohashi S. Atypical radiographic findings in hepatic cavernous hemangioma:

correlation with histologic features. AJR Am 1986 Jun;146(6): 1149-53.

76- Yu JS, Kim MJ, Kim KW, Chang JC, Jo BJ, Kim TH, Lee JT, Yoo HS. Hepatic

cavernous hemangioma: sonographic patterns and speed of contrast enhancement on

multiphase dynamic MR imaging. AJR Am J Roentgenol. 1998 Oct;171(4):1021-5.

77- Oliver JH, Baron RL. Helical biphasic contrast enhanced CT of the liver technique

indications, interpretations and pitfalls. Radiology 1996; 201: 1-9.

78- Hollet MD Jeffrey RB Jr, Nino-Murcia M, Jorgensen MJ, Haris DP. Dual phase

helical CT of the liver: Value of arterial phase scans in the detection of small malignant

hepatic neoplasms. AJR; 164: 879-884.

79- Kinstlinger F, Frederic P, Michael, Moss A. Albert, Marks W. Computed

Tomography of Hepatoocellular carcinoma. AJR 1980; 134: 431-437.

80- Hosoki T, Chatani M, Mori S: Dynamic computed tomography of hepatocellular

carcinoma. AJR 1982; 139: 1099-1106.

81- Taylor KJW. Focal liver mass: Differential diagnosis with pulsed Doppler

sonography. Radiology 1987; 164: 643-47.

82- Kim TK, Chai BT, Han JK, Jang HJ, Cho SG, Hai MC. Peripheral

cholangiocarcinoma of the liver: two phase spiral CT findings. Radiology 1997; 204: 539-

543.

83- Mathias P, Michael G, : Spiral and Multislice Computed tomography of the Body.

Thieme stutgart. New york, 2003.

84- Zeman RK, Drithschilo A, Silverman PM et al, Dynamic CT vs 0.5 T MR imaging in

the detection of surgically proven hepatic metastases. J Comput asssşst Tomogr. 1989 Jul-

Aug; 13 (4): 637-44.

85- Kim T, Murakami T, Takahashi S, Tsuda K, Tomodo K, Narumi Y, Oi H, et al.

Optimal phase of dynamic CT for detection hepatocellular carcinoma: Evaluation of

enhanced and triple phase images. Abdom Imaging 1999; 24 (5): 473-480.

86- Ichikawa T, Haradome H, Hachiya J, Nitatori T, Araki T.Related Articles, Links

Diffusion-weighted MR imaging with a single-shot echoplanar sequence: detection and

57

characterization of focal hepatic lesions. AJR Am J Roentgenol. 1998 Feb;170(2):397-

402.

87-Taouli B, Vilgrain V, Dumont E, Daire JL, Fan B, Menu Y.Related Evaluation of liver

diffusion isotropy and characterization of focal hepatic lesions with two single-shot echo-

planar MR imaging sequences: prospective study in 66 patients. Radiology. 2003

Jan;226(1):71-8.

88- Namimoto T, Yamashita Y, Sumi S, Tang Y, Takahashi M. Focal liver masses:

characterization with diffusion-weighted echo-planar MR imaging. Radiology. 1997

Sep;204(3):739-44.

89- Thoeny HC, De Keyzer F, Chen F et all. Diffüsion-weighted MR imaging in

monitoring the effect of a vascular targeting agent on rhabdomyosarkoma in rats.

Radiology 2005 Aug, 7(8):779-87.

90- Dzik-Jurasz A, Domening C, George M et all. Diffüsion MRI for prediction of

response of rectal cancer to chemoradiation. Lancet 2002 Jul27;360(9329):307-8.

91- Takahara T, Imai Y, Yamashita T, Yasuda S, Nasu S, Van Cauteren M. Diffüsion

weighted whole body imaging with backgraund body signal supresyon (DWIBS):

technikal improvement using free breathing, STIR and high resolution 3D display. Radiat

Med 2004 Jul-Aug;22(4):275-82

92- Ichikawa T, Ertürk MS, Motosugi U, Sou H, Lino H, Araki T, Fujii H. High-B-Value

Diffüsion-Weighted MRI in Colorektal Canser. AJR 2006 Jul;187(1):181-4.

93- Roth Y, Tichler T, Kostenich G, et all. High-b-value diffusion-weighted MR

imaging for pretreatment prediction and early monitoring of tumor response to

therapy in mice. Radiology 2004 Sep;232(3):685-92. Epub 2004 Jun 23.

94- Sugahara T, Korogi Y, Kochi M, Ikushima I, Shigematu Y, Hirai T, Okuda T,

Liang L, Ge Y, Komohara Y, Ushio Y, Takahashi M. Usefulness of diffusion-

weighted MRI with echo-planar technique in the evaluation of cellularity in

gliomas. J Magn Reson Imaging. 1999Jan;9(1):53-60.

95- Lyng H, Haraldseth O, Rofstad EK. Measurement of cell density and necrotic fraction

in human melanoma xenografts by diffusion weighted magnetic resonance imaging. Magn

Reson Med 2000 Jun;43(6):828-36.

96- Koh DM, Scurr E, Collins DJ, Pirgon A, Kanber B, Karanjia N, Brown G, Leach MO,

Husband JE. Colorectal hepatic metastases: quantitative measurements using single-shot

echo-planar diffüsion-weighted MR imaging. Eur Radiol 2006 May 12.

58

97- Cova M, Squillaci E, Stacul F, et al. Diffusion-weighted MRI in the evaluation of

renal lesions:preliminary results. Br J Radiol. 2004 Oct;77(922):851-7.