T.C. İSTANBUL ÜNİVERSİTESİSTANBUL TIP FAKÜLTESİ ...

T.C.

İSTANBUL ÜNİVERSİTESİ İSTANBUL TIP FAKÜLTESİ

DERMATOLOJİ ANABİLİM DALI

HENOCH-SCHÖNLEİN PURPURASI TANISINDA DİREKT

İMMUNFLORESAN İNCELEMENİN YERİ

(Uzmanlık tezi)

Dr. Emre TAMBAY

Tez Danışmanı:

Prof. Dr. Afet AKDAĞ KÖSE

İSTANBUL-2009

I

ÖNSÖZ

Uzmanlık eğitimim süresince deneyimlerinden yararlandığım Sayın Hocalarım,

Prof. Dr. Gülsevim AZİZLERLİ, Prof. Dr. Güzin ÖZARMAĞAN, Ana Bilim

Dalı Başkanı Prof. Dr Rıfkiye KÜÇÜKOĞLU, Prof. Dr. Can BAYKAL, Prof.

Dr. Esen ÖZKAYA, merhum Prof. Dr. Dilek KOCABALKAN SELÇUKİ ve

birlikte çalıştığım Uzm. Dr. Didem YAZGANOĞLU ile asistan arkadaşlarıma,

sevgi ve emekleri ile beni güçlü kılan aileme teşekkürü borç bilirim.

Tezimin hazırlanmasında yapıcı öneri ve eleştirileri ile katkıda bulunan, yakın

ilgi ve yardımlarını esirgemeyen tez danışmanım, Sayın Hocam, Prof. Dr.Afet

AKDAĞ KÖSE’ye ve tezimin istatistiksel analizinde bana yardımcı olan ve yol

gösteren İstanbul Üniversitesi İstanbul Tıp Fakültesi Halk Sağlığı Anabilim Dalı

öğretim üyesi Sayın Doç. Dr. Halim İŞSEVER’E sonsuz teşekkürlerimi sunarım.

Dr. Emre Tambay

II

İÇİNDEKİLER

TABLO LİSTESİ..………………………………………………….. : III

ŞEKİL LİSTESİ....………………………………………………….. : IV

RESİM LİSTESİ................................................................................. : V

KISALTMA LİSTESİ..…………..…………………………………. : VI

ÖZET..…………..…………………..........................………………. : VII, VIII

ABSTRACT..…………..………………………................................ : IX, X

1. GİRİŞ……………………………………………………………... : 1

2. AMAÇ...…………………………………....……………………... : 1

3. GENEL BİLGİLER………………………………………………. : 2-19

4. DİREKT İMMUNFLORESAN İNCELEME………….................. : 20-21

5. GEREÇ VE YÖNTEM...………………………………………...... : 22-23

6. BULGULAR…………………………………………………….... : 24-35

7.DİREKT İMMUNFLORESAN İNCELEME ÖRNEKLERİ.......... : 36-37

8. TARTIŞMA ……………………………………………...….......... : 38-48

9. SONUÇLAR...........…………..…………………………...…….... : 49-50

10. KAYNAKLAR.............................................................................. : 51-71

III

TABLO LİSTESİ

Tablo 1. Henoch-Schönlein Purpurası tanılı 40 olgunun demografik özellikleri

Tablo 2. Henoch-Schönlein Purpuralı çocuklarda (≤ 20 yaş) ve erişkinlerde (> 20 yaş)

etyolojik faktörlerin dağılımı

Tablo 3. Henoch-Schönlein Purpuralı olguların hemogram ve akut faz reaktan bulguları

Tablo 4. Henoch-Schönlein Purpuralı olgularda immunreaktanların birikim yerleri

Tablo 5. Henoch-Schönlein Purpuralı olgularda immunreaktanların birikim paternleri

Tablo 6. Henoch-Schönlein Purpuralı olgular ile sağlıklı kontrol grubunun direkt

immunfloresan inceleme bulgularının karşılaştırılması

Tablo 7. Henoch-Schönlein Purpuralı olgularda histopatolojik bulgulara göre vaskülitik/non-

vaskülitik olguların direkt imunfloresan inceleme bulgularının karşılaştırılması

Tablo 8. Henoch-Schönlein Purpuralı renal tutulumu olan/olmayan olguların direkt


Tablo 9. Henoch-Schönlein Purpuralı GİS tutulumu olan/olmayan olguların direkt


Tablo 10. Henoch-Schönlein Purpuralı eklem tutulumu olan/olmayan olguların direkt


Tablo 11. Henoch-Schönlein Purpuralı üst solunum yolu infeksiyonu geçirmiş olgular ile

etyolojik neden saptanamayan olguların direkt immunfloresan inceleme bulgularının

karşılaştırılması

Tablo 12. Henoch-Schönlein Purpuralı lökositoz olan/olmayan olguların direkt


Tablo 13. Henoch-Schönlein Purpuralı olgularda ESH yüksek/normal olguların direkt


Tablo 14. Henoch-Schönlein Purpuralı olgularda CRP yüksek/normal olguların direkt


IV

ŞEKİL LİSTESİ

Şekil 1. Çocuk ve erişkin Henoch-Schönlein olgularındaki klinik bulgular

Şekil 2. Olguların kliniğe başvuru şikayetlerine göre değerlendirilmesi

V

RESİM LİSTESİ

Resim 1. (10x40 büyütme) DİF incelemede IgA ile papiller dermiste perivasküler birikim

Resim 2. (10x40 büyütme) DİF incelemede IgA ile dermiste perivasküler birikim

Resim 3. (10x40 büyütme) DİF incelemede IgC3 ile dermiste perivasküler birikim

Resim 4. (10x63 büyütme) DİF incelemede IgM ile dermiste perivasküler birikim

VI

KISALTMA LİSTESİ

Alfabetik sıraya göre dizilmiştir.

AECA: Anti-endotelial sitoplazmik antikor

ANCA: Anti-nötrofilik sitoplazmik antikor

ARD: Amerikan Romatoloji Derneği

ASO: Anti-streptolizin O

BCG: Calmette Guerin basili

C-ANCA: Sitoplazmik ANCA

DİF: Direkt immunfloresan

FITC: Floresan isotiosiyonat

GABS: A grubu beta hemolitik streptokok

GİS: Gastrointestinal sistem

HSP: Henoch-Schönlein Purpurası

ISKDC: Böbrek Hastalıkları Uluslararası Çalışma Grubu

LV: Lökositoklastik vaskülit

NSAİİ: Non-steroid antiinflamatuvar ilaç

P-ANCA: Perinükleer ANCA

SSS: Santral sinir sistemi

USG: Ultrasonografi

VII

ÖZET

2002-2009 yılları arasında İstanbul Üniversitesi İstanbul Tıp Fakültesi Dermatoloji

Anabilim Dalı Polikliniğine başvurmuş, ayrıca Çocuk Hastalıkları ve İç Hastalıkları

polikliniklerinde değerlendirilerek tarafımıza yönlendirilmiş Henoch-Schönlein Purpurası

(HSP) ön tanısı alan hastalar içinden, 2006 yılında çocukluk çağı vaskülitleri

sınıflandırmasındaki HSP için belirlenmiş tanı kriterlerine uygun 40 olgu çalışmaya alındı.

24’ü erkek 16’sı kadın olan olguların demografik özellikleri, klinik ve laboratuvar

bulgularının yanısıra lezyonlu deriden alınan örneklere ait direkt immunfloresan (DİF)

bulguları retrospektif olarak değerlendirilerek HSP tanısında DİF incelemenin özgüllüğü ve

duyarlılığı ,40 sağlıklı olgunun DİF verileri ile kıyaslanarak ortaya konmaya çalışıldı.

29 çocuk, 11 erişkin olguda ortalama tanı yaşları sırasıyla; (10,28±4,613),

(33,82±13,913) olarak tespit edildi. Tüm olgular içinde erkeklerin oranı %60, kadınların oranı

%40 olup, erkek/kadın oranı 1.5/1 idi.

Olguların %62.5’inde sendroma yol açabilecek herhangi bir faktör belirlenemezken,

çocuklarda daha sık olmak üzere, geçirilmiş üst solunum yolu infeksiyonu ana tetikleyici

faktör olarak belirlendi.

Deri tutulumu her iki grupta da temel klinik bulgu olurken, renal tutulum

erişkinlerde, gastrointestinal sistem (GİS) ve eklem tutulumu ise çocuklarda daha sıktı.

Sistemik tutulumu olan olgularda renal, GİS ve eklem tutulumu gibi HSP’nin sistemik

tutulum tipleri ile olguların lezyonlu derisindeki IgM, IgA, C3 ve fibrinojen birikimleri

arasında anlamlı düzeyde ilişki saptanmadı. Fakat burada önemli olan HSP ‘de GİS ve eklem

tutulumu ile DİF inceleme arasındaki ilişkinin literatürde ilk kez incelenmiş olması idi.

Lökositoz, trombositoz ve eritrosit sedimantasyon hızında (ESH) artış çocuklarda

daha fazla oranda tespit edildi. Laboratuvar olarak artmış değerler saptanan olguların DİF

verileri normal sonuç alınan olguların DİF verileri kıyaslandığında istatistiksel olarak

anlamlılık saptanmasada literatürde bu ilişki ilk kez incelenmişti.

Direkt immunfloresan incelemede HSP’li olgularda sağlıklı olgulara göre çoğunlukla

perivasküler alanda birikim gösteren IgM, IgA, C3 ve fibrinojen birikimlerinin tümü anlamlı

(p<0.001) bulunurken, lökositoklastik vaskülit (LV) histopatolojisine sahip HSP’li olgularda

sadece IgA birikimi anlamlı bulundu (p<0.008). HSP tanısında IgA birikiminin duyarlılığı

%77.5, özgüllüğü ise %97.5 olarak tespit edildi.

Sonuç olarak deride IgM, C3 ve Fibrinojenin birikiminin anlamlı oranda olmasının,

DİF incelemenin HSP tanısındaki önemini artırdığı görüşündeyiz. HSP tanısı koyarken klinik

VIII

bulgular haricinde DİF incelemede lezyonlu deride özellikle IgA’nın baskın birikiminin yanı

sıra IgM, C3 ve Fibrinojen birikiminde istatistiksel olarak ileri düzeyde anlamlılık tesbit

edilmesinin ortaya konmuş olması, HSP tanısında DİF incelemenin çok duyarlı olduğu tezini

ortaya çıkarmıştır. Hastalığın başlangıcında kesin tanının konması, takip planı ve tedavi

açısından oldukça önemlidir. Dolayısıyla tanı koyarken klinik bulgular, histolojik bulgulardan

önce DİF bulguları ile mutlaka desteklenmelidir. Bu konuda HSP’de literatürde sağlıklı

kişilerle kıyaslanan DİF araştırmasına rastlanmamış olması nedeniyle, verilerin başka

çalışmalarla desteklenmesi durumunda, ileri sürdüğümüz; ‘‘HSP’ de tanı koyarken klinik

bulgular histolojik tetkikten önce DİF bulguları ile desteklenmelidir” tezini daha da

kuvvetlendirecektir.

.

IX

ABSTRACT

Role of direct immunofluorescence test in the diagnosis of Henoch-Schönlein Purpura

Among the patients who visited the Polyclinic of Dermatology in Istanbul University

Faculty of Medicine between 2002 and 2009 and the patients, who after being examined in

the policlinics of Pediatric Diseases and Internal Diseases, were consulted to our party with

the early diagnosis of Henoch-Schönlein Purpura (HSP), 40 cases which were elected for a

study according to the criteria that defined HSP within the classification of vasculitides in the

childhood period. In this study, apart from the fact that the cases which are composed of 24

males and 16 females were evaluated and studied through the demographic specifications and

clinical or laboratory findings, we also intended to point out the specificity and sensitivity of

direct immunofluorescence (DIF) in the diagnosis of HSP through the DIF findings that were

obtained in the retrospective study of the samples taken from lesional skins and were

compared to the DIF findings of the 40 healthy cases .

It was detected that for the cases who are 29 children and 11 adults the average

diagnosis ages are respectively (10.28±4.613) and (33.82±13.913). Among all the cases, the

ratio of males is 60%, and the females is 40%; the ratio of males to females is 1.5/1.

While in the 62.5% of the cases, there was no factor detected that could initiate the

syndrome, upper respiratory tract infection that was contracted before, specifically by

children, came out to be main triggering factor.

While the skin involvement found to be the main clinical symptom in both groups,

renal involvement in adults, GIS and joint involvement in children were the most common

ones observed. In the systemic cases, a significant relationship between renal, GIS and joint

involvement of HSP and the presence of IgM, IgA, C3 and fibrinogen in the lesional skin, was

not detected. However, what is important in this study, is the fact that it is the first time in

literature that, in HSP, the between GIS and joint involvement and DIF study was scrutinized.

Leukocytosis, thrombocytosis and increased erytrocyte sedimantaion rate (ESR) was

detected to be more in children. Even though there was no significant relationship statistically

when the comparison made between the DIF data obtained from the laboratory search that

indicate increase and the DIF data that are regular and normal, it is important to note that,

such comparison has been made for the first time ever in the literature.

In the study of DIF, while more deposits of IgM, IgA, C3 and fibrinogen in the

perivascular area were observed and found to be significant (p<0.001) in the cases with HSP,

X

in comparison to the one in healthy cases, in the cases with HSP that has leukocytoclastic

vasculitis (LV) histopatology, only the deposit of IgA was found to be significant (p<0.008).

In the diagnosis of HSP, the sensitivity of IgA deposit was detected to be 77.5% and the

specificity is 97.5%.

As a conclusion, we think that there is significant amount of presence of IgM, C3 and

fibrinogen in the skin, increases the importance of the DIF study in the diagnosis of HSP.

During the diagnosis of HSP, besides the clinical findings, through the DIF study, it was seen

that, apart from the fact that the dominant deposit of IgA observed in the lesional skin, the fact

that there was significant increase in a statistical sense detected in the deposit of IgM, C3 and

Fibrinogen pointed out the thesis that the DIF study is very sensitive for the diagnosis of HSP.

In the initial period of the disorder, the certain diagnosis is crucial for the follow-up plan and

the treatment. For that reason, while diagnosing, the clinical findings should be supported by

DIF findings before they are supported by histological findings. We also point out that in

certain cases, the findings should be supported by other studies since the literature does not

include a comparative study of DIF including healthy cases. We believe that such situations

will contribute to the reinforcement of our thesis that during a diagnosis of HSP is being

made, the clinical findings should be supported by DIF findings before they are supported

by histological findings.

1. GİRİŞ

Henoch-Schönlein Purpurası trombositopeni olmaksızın purpurik döküntü, artrit, nefrit

ve gastrointestinal semptomlar ile karakterize, sistemik bir damar vaskülitidir. Her yaşta

ortaya çıkabilmekle beraber sıklıkla çocuklarda 2-8 yaşları arasında ortaya çıkar. Erkeklerde

kızlara göre yaklaşık 2 kat daha sıktır. Çocuklarda toplumda görülme oranı yıllık 10-

22/100.000 olarak tahmin edilmektedir. Hastalık tüm yıl boyunca görülebilir. Kış ve ilkbahar

aylarında artan mevsimsel dağılıma dikkat çekilmiştir. Bu durumun artan enfeksiyon

sıklığıyla ilişkili olduğu düşünülmektedir. HSP’nin patogenezinde değişik antijenik

uyaranlarla oluşan immun kompleksler damar duvarına yerleşerek inflamasyonu başlatırlar.

Sonunda vasküler hasar ortaya çıkar. HSP’de deride IgA birikimi pek çok vakada

bildirilmiştir ve hastalığın patogenezinde önemli rol oynadığı ileri sürülmüştür (1).

Hastalık başlıca deri, eklem, GİS ve böbrek tutulumu ile karakterize olup, genellikle 4-

6 haftada kendiliğinden geriler. Ancak nadiren de olsa ciddi abdominal, renal ve santral sinir

sistemi (SSS) komplikasyonları yaşamı tehdit edebilir (2).

Henoch-Schönlein Purpurası’nın kesin tanısının erken konması tedavi planının

belirlenmesi ve muhtemel komplikasyonların önlemesi açısından oldukça önemlidir. Henoch-

Schönlein Purpura tanısında mecvut klinik bulguların immunohistopatolojik bulgularla

desteklenmesi hastalığın diğer karışabileceği klinik tablolardan ayrılması açısından önem

arzetmektedir.

2. AMAÇ

Henoch-Schönlein Purpurası sistemik nekrotizan tipte bir vaskülit olup direkt

immunfloresan (DİF) incelemede deri, damar duvarı ve glomerüler mezengiumda IgA

birikimi tespit edilmiş ve Henoch-Schönlein Purpura tanısında direkt immunfloresan

incelemenin anlamlı olup olmadığı konusunda araştırmacılar farklı görüşler bildirmişlerdir.

Çalışmamızda, klinik, histopatolojik ve laboratuvar bulguları zemininde HSP tanısı

almış 40 olgunun deri lezyonlarından yapılmış olan direkt immunfloresan inceleme verileri

retrospektif olarak değerlendirilip bu veriler 40 sağlıklı kişinin immunfloresan inceleme

sonuçları ile karşılaştırılarak HSP tanısında DİF incelemenin özgüllüğü ve duyarlılığı

araştırıldı. Ayrıca bu 40 olgunun demografik, klinik ve laboratuvar bulguları retrospektif

olarak incelendi.

2

3. GENEL BİLGİLER

3.1. Tarihçe

Bu sendrom ilk olarak Schönlein tarafından akut purpura ve artrit kliniğiyle

çocuklarda tanımlanmıştır (3). Kolik tarzında karın ağrısı ve nefrit bulguları ise Henoch

tarafından 1874 ve 1899’da eklenmiştir (4,5). Tarihsel olarak ‘’Schönlein-Henoch purpurası’’

daha uygun bir terim olsada, bildirilere ‘’Henoch-Schönlein purpurası’’ olarak geçmiştir.

3.2. Epidemiyoloji

Henoch-Schönlein Purpurası küçük damarları tutan, buna bağlı başta deri olmak üzere

GİS ve renal tutuluma yol açabilen IgA tipinde bir vaskülittir. Her yaşta ortaya çıkabilmekle

birlikte en sık çocukluk döneminde görülür. En sık 5 ile 15 yaş arasında ortaya çıkarken

ortalama görülme yaşı 5-6’dır (6,7,8). Erkeklerde görülme sıklığı kadınlara göre yaklaşık 2

kat fazladır (9). Literatüre göre hastaların %58’i 3-6 yaş arasındayken, %91’i 10 yaşından

küçüktür. 2 yaşından küçük bildirilen hasta sayısı sadece 8’dir. Henoch-Schönlein Purpurası

2 yaş altı infantlarda hafif seyrederken, erişkin yaş grubunda kötü bir seyir gösterir (10).

Çocuklarda yıllık görülme insidansı farklı ülke sıklıkları dikkate alındığında 10-22/100.000

arasındadır (11,12,13,14,15,16). Hastalık özellikle sonbahar ve kış döneminde ortaya çıkar

(4,8). Siyah ırkta nadir görülür ve aile hikayesi genellikle yoktur (17). 131 olguluk bir seride

etkilenmiş tek bir kardeş saptanırken (18) başka bir çalışmada aynı aileden 3 kardeşin

etkilendiği bildirilmiştir (19).

3.3. Etyoloji

Henoch-Schönlein Purpurasının etyolojisi halen belirsizdir. Hastaların yaklaşık %35-

52’sinde üst solunum yolu infeksiyonu öyküsü varken, patojenler arasında en çok A grubu

beta hemolitik streptokok (GABS) üzerinde durulmuştur (10,20,21). Hastaların % 30’unda

boğaz kültüründe pozitiflik, %20-50’sinde anti-streptolizin O (ASO) yüksekliği bildirilmiştir

(6,8,10). Ayrıca HSP nefritli bazı çocukların glomerular mezengiumunda GABS antijeni

birikimine rastlanmıştır (22). Henoch-Schönlein Purpurası ile birliktelik gösteren GABS

dışında pek çok bakteri ve virus bildirilmiştir; bunların arasında bartonella hanselea, shigella

dysanteria, kampilobakter, salmonella tifi ve non-tifi, stafilokokus aureus, helikobakter pylori,

3

toksokara kanis, parvovirus B19, hemofilus parainfluenza, koksakivirus, adenovirus, hepatit

A ve B virusları , kızamık, kızamıkçık, suçiçeği virusları bunların arasında yer alır

(23,24,25,26,27,28,29,30,31,32,33,34).

Henoch-Schönlein Purpurası etyolojisinde aşılama ve ilaç kullanımı tetikleyici

nedenler arasında sayılmaktadır. Özellikle başta influenza olmak üzere, hepatit B, menenjit ve

kızamık aşıları sonrası HSP gelişen vaka bildirimleri mevcuttur (35,36,37,38). İlaçlar arasında

salisilatlar, penisilin, tetrasiklin, sulfonamid, allopurinol, kolşisin, kinidin, indometasin,

fenasetin, difenilhidrazin sayılabilir (39). Ayrıca mesane kanseri tedavisinde kullanılan

Calmette Guerin basili (BCG) tedavisi birlikteliğinden söz edilmiştir (40).

Bağışıklık sisteminde bozuklukla seyreden gerek infeksiyöz gerekse de non-infeksiyöz

birçok klinik tablo HSP gelişimine sebep olabilir. Bunlardan başlıcaları atopi, lupus

eritematozus, romatoid artrit, Wegener granülomatozisi, otoimmün tiroid hastalığı ve insüline

bağımlı diyabetes mellitus...vb (41). Ayrıca FMF hastalarının %5’inde artmış mutasyon

sıklığına bağlı HSP gelişimi bildirilirken (42), aktif HSP hastalarında anormal lenfosit

fonksiyonları da tanımlanmıştır (43).

Malinitelerle HSP birlikteliği özellikle 60 yaş ve üstü erkeklerde söz konusu olabilir.

Solid tümörlerden akciğer ve prostat tümörleri, hematolojik malinitelerden ise Hodgkin ve

Non-Hodgkin lenfomlar sayılabilir (44).

Henoch-Schönlein Purpurası soğuğa maruz kalma, travma, böcek ısırması sonrasında

da ortaya çıkabilir (45).

3.4. Patogenez

Henoch-Schönlein Purpurası’nda IgA içerikli immünkompleksler küçük ve orta

büyüklükteki damarların duvarında birikir (46). Bununla beraber eritrosit ekstravazasyonu,

dokuya nötrofil göçü, lökositlerde hasarlanma ve buna bağlı çekirdek kırıntıları meydana

gelir. Bu tablo LV olarak adlandırılır. İskemi varlığında damar dışına kan hücreleri sızar ve bu

durum kliniğe purpura olarak yansır. Serum sızmasına bağlı gelişen ödem ve nötrofil yanıtına

bağlı gelişen inflamasyon sonucu oluşan döküntüler palpabıldır (47).

Gastrointestinal kanal yoğun damar ağına sahip olmasına rağmen küçük ve orta boy

damarlar hasarlanmadan genellikle etkilenmez. Ancak ince bağırsak viluslarında, içerdikleri

damar kıvrımlarındaki kapiller sonlanma bölgelerinde tıkanmaya bağlı nekroz gelişebilir.

Aynı şekilde dermoepidermal bileşke ve epifizyal tabaka benzer kapiller sistemle beslendiği

için ince barsaklar gibi deri ve eklemler de en sık etkilenen organlardır (47).

4

Hastalığa neden olan temel mekanizma üst yolunum yoluyla alınan antijenlerin antijen

sunan hücreler tarafından CD4+ T lenfositlere sunumuyla başlar. Bununla birlikte TGF-β

salınımından sorumlu TH3 hücreleri gelişir ve B lenfositler aktive olur. Aynı antijenleri

tanıyan B hücreleri IgA yapımından sorumlu plazma hücrelerine dönüşür ve IgA

antikorlarının serum düzeyi artar. Bu antikorlardan bazıları endotel hücreleriyle çapraz

reaksiyona girer ve kompleman sistemini alternatif yoldan aktive ederek hücre hasarına neden

olur. Ayrıca direkt olarak endotel hücrelerinden IL-8 salınımını tetikleyerek polimorfnüveli

lökositlerin aktivasyonunu sağlar. Böylece serbest oksijen radikalleri ile granül proteaz

üzerinden daha fazla endotel hücre hasarı meydana gelir. Sonuçta bu mekanizmalar

damarlarda vaskülit gelişimine neden olur (48).

Hastalık patogenezinde ana rolü IgA’nın oynadığı düşünülmektedir. İmmunglobulin

A; IgA1 ve IgA2 olmak üzere 2 tiptedir ve HSP'de IgA1’in serum seviyesi yüksek

bulunmuştur. Serum IgA konsantrasyon artışının yanısıra IgA sınıfı antikorların da arttığı

gösterilmiştir; örneğin IgA RF: Romatoid faktor, IgA ANCA: Antinotrofilik sitoplazmik

antikor, IgA AECA: Antiendotelial sitoplazmik antikor gibi (49,50). İmmunglobulin A1,

IgA2’nin aksine glikolizasyon alanları içerir, bu durum çalışmalarla ortaya konmuştur.

Glikolizasyondaki anormalliğe bağlı olarak oluşan IgA1 kümeleri ve makromoleküler

kompleksler böbrek mezengiumunda birikerek kompleman sistemini alternatif yoldan aktive

eder (51).

Henoch-Schönlein Purpurası’nın patogenezinde proinflamatuvar sitokinlerin de rol

oynadığı bir çok çalışma ile ortaya konmuştur. Çocuklarda hastalığın akut döneminde TNF-α

ve IL-6 düzeylerinde iyileşmekte olan hastalara ve sağlıklı kontrollere göre artış tespit

edilmiştir (49,52). Aynı zamanda TNF-α düzeyi renal tutulumu olanlarda olmayanlara göre

daha yüksektir (52). Akut dönemde artan diğer bir proinflamatuvar sitokin IL-8’dir (52).

Ayrıca IgA üretiminde kilit rol oynayan dönüştürücü büyüme faktörü-β ve anjiogenezden

sorumlu vasküler endotelyal büyüme faktörü de akut dönemde artış gösterir (53,54).

5

3.5. Klinik Bulgular

3.5.1. Deri bulguları

Henoch-Schönlein Purpurası’nda deri döküntüsü çeşitlilik gösterebilir. Başlangıç

lezyonu pembe kırmızı makülopapüler erüpsiyon şeklindedir. Daha sonra 2-10 mm çapında

tipik palpabıl purpura görünümü ortaya çıkar. Purpura nadiren kaşıntılıdır. Solan lezyonlar

kahverengimsi görünüm alırken birkaç hafta yeni lezyon çıkışı devam edebilir (55). Purpura

HSP vakalarının%57-69’unda başlangıç bulgusudur (6,8). Purpuraya ilave olarak bül veya

hemorajik bül, çocuklarda birkaç vaka bildirimi şeklinde iken erişkinlerde daha sıktır (10,56).

Döküntü tipik olarak alt ekstremitler ve kalçalarda görülürken ilave olarak üst ekstremite,

gövde ve yüz tutulabilir. Oral mukoza, skrotum ve pubis tutulumu çok nadiren de olsa

görülebilir. Döküntülerin anatomik yerleşiminde özellikle yerçekimi ve kan akımı dağılımının

etkileri üzerinde durulmaktadır. Bu sebeple bebeklerde baş ve yüz, çocuklarda kalça ve alt

ekstremiteler sık tutulan bölgelerdir (55).

Henoch-Schönlein Purpurası’nda göz kapakları, dudak, kulak, el ve ayak sırtı gibi

bölgelerde anjioödem gelişebilir. Fasiyal ödeme özellikle 1 yaşından küçük bebeklerde

rastlanır. Böyle bir tabloda ilk planda akut hemorajik ödem kliniği düşünülmelidir. Bazı

otörlere göre iyi prognozlu olan bu tablo HSP’nin bir varyantı olarak değerlendirilmektedir

(57,58).

Tipik döküntü varlığında HSP tanısı kolaydır, ancak atipik görünümün de nadir

olmadığı akılda tutulmalıdır (55).

3.5.2. Eklem bulguları

Henoch-Schönlein Purpurası’nda özellikle ayak bileği ve dizlerde olmak üzere büyük

eklemlerde tutulum gözlenir. El, el bileği ve dirsek tutulumu nadirdir. Artrit genellikle

oligoartikülerdir. Poliartiküler tutulum nadir olup simetrik bir dağılım gösterir. Eklem

tutulumu geçiçidir ve deformiteye neden olmaz. Isı artışı, gerginlik, şişlikle karakterize artrit

tablosu olguların yaklaşık 61-%75 inde ortaya çıkar ve deri tutulumundan sonra en sık

görülen ikinci bulgudur. Eklem tutulumu tipik olarak ağrılı ve hareket kısıtlılığı ile

karakterizedir. Tek başına artraljinin görülme sıklığı yaklaşık %13 olarak bildirilmiştir

(7,8,10,51).

6

Eklem tutulumu hastaların %15-25’inde deri döküntüsünden, %54-90’ında ise üriner

sistem tutulumundan önce ortaya çıkabilir (51,59).

3.5.3. GİS bulguları

Karın ağrısı ile birlikte bulantı, kusma veya kanama hastaların yaklaşık %51-74’ünde

meydana gelir (8,20). Olguların %12-19’unda ise karın ağrısı purpuradan önce hastalığın ilk

belirtisi olmuştur (60). Karın ağrısı kolik tarzda olup periumblikal ve epigastrik bölgede

belirgin olarak hissedilir. Barsak anjinası veya iskemisine benzer şekilde yemekten sonra ağrı

artar (20). Karında gerginlik bulgusuyla beraber akut batın benzeri bir tablo ortaya çıkabilir.

Özellikle döküntü belirmeden böyle bir tablo ile hastalık ortaya çıktığında tanı gecikebilr ve

hastalara gereksiz laparotomi yapılabilir.

Gizli veya daha az sıklıkla belirgin kanama hastaların %18-52’sinde görülür (10,60).

Belirgin kanamada melena tablosu hematokezyaya göre daha sıktır (6,10). Endoskopik veya

cerrahi tedavi gerektirecek derecede ciddi kanama nadirdir (61,62).

İnce bağırsak iskemiye eğilimli olduğundan gastrointestinal yolda en sık tutulan

kısımdır (63).

Kolon tutulumunda aftoid ülser veya kırmızı döküntü benzeri peteşi, hiperemi ve

ekimotik lezyonlar ortaya çıkabilir (64,65).

Özefagus tutulumu nadir olup bir vakada striktür gelişimi bildirilmiştir (66).

İnvajinasyon çocukluk döneminin en sık görülen ciddi komplikasyonudur ve cerrahi

tedavi gerektirir. Bu durum hastaların %0.7-13.6’sında ortaya çıkarken, erişkinlerde ve 3 yaş

altındaki çocuklarda nadirdir (20,67,68). İnvajinasyonda en sık ileo-ileal bölge etkilenir (%51)

ve barsak obstrüksiyonu benzeri bir klinik tablo gözlenir (69). İnvajinasyon tablosu idiyopatik

de olabilir ancak bu tablo genellikle 2 yaş altı çocuklarda lenfoid doku hiperplazisine bağlı

ortaya çıkar. Dolayısıyla büyük çocuklarda ortaya çıkan invajinasyon tablosunda HSP akla

getirilmelidir (70). İnvajinasyon 24 saat içinde kendiliğinden gerilemezse cerrahi tedavi

gerekir (71).

Perforasyon, korkulan diğer bir komplikasyon olup sıklıkla invajinasyona eşlik eder ve

genellikle ileumda gelişir. Özellikle steroid tedavisi altındaki hastalarda tedavinin ikinci

haftasında ortaya çıkabilir (72). Tedavi ile beraber inflamasyon bulgularının maskelenmesi bu

klinik tablo öncesi geçici bir iyilik haline sebep olur (73). Geç dönemde duodenum veya

ileumda iskemiye bağlı darlık ve tıkanıklık gelişebilir (74,75).

7

Henoch-Shönlein Purpurası’nda nadir görülen bir komplikasyon da gastrointestinal

sistemden protein kaybı ile seyreden “protein kaybettiren enteropati”dir (76).

Safra kesesinde vaskülit tablosu ve buna bağlı akut taşsız kolesistit ve hidrops

gelişebilir. Hidrops tablosu tedavisiz spontan geriler (77,78,79).

Hastaların %9’unda sağ üst kadran ağrısı, hepatomegali, bulantı ve beraberinde artmış

SGPT, γGT ile karakterize klinik tablo bildirilmiştir (21). Bu durum yaklaşık 3-7 günlük

steroid tedavisiyle geriler.

Henoch-Schönlein Purpurası’nda görülen diğer GİS komplikasyonları arasında

hemorajik pankreatit (72), steatore (80), mezenterik vaskülit (81) hemorajik veya şilöz ile

karakterize serözit asit (82,83,84), psödomembranöz kolit (85), ileit ve enteroenteral fistül

gelişimi (86) tanımlanmıştır.

3.5.4. Renal bulgular

Henoch-Schönlein Purpurası hastalarında renal tutulum, en ciddi morbidite ve

mortalite riskine sahip klinik bulgudur. Hastaların %20-100’ünde renal tutulum gözlenirken

bu oran çocuklarda %20-50 erişkinlerde ortalama %49-83 arasındadır. Bu farkın renal

tutulumun farklı kriterlerle tanımlanmasından ve mikroskopik hematüriyi saptamak için farklı

yöntemlerin kullanılmasından kaynaklandığı düşünülmektedir (6,87,88,89,90,91). Klinik

yelpaze izole mikroskopik hematüri, proteinüri, hipertansiyon ile daha nadir görülen

nefrotik/nefritik sendrom, akut ve kronik böbrek yetmezliği arasında çeşitlilik gösterir (2,92).

Glomerulonefrit tablosu 20 yaş ve üstü olarak tanımlanan erişkin hastalarda daha sık görülür

ve çocuk hastalara göre seyri daha kötüdür (91,93,94). Ayrıca böbrek tutulum riskini artıran

faktörler; ciddi GİS tutulumu, eklem tutulumu, 1 aydan uzun süren inatçı purpura, faktör

XIII düzeyinde %80 üzerinde azalması olarak sıralanmıştır (7,88).

Meadow yaptığı sınıflamada böbrek tutulumunu 5 derecede değerlendirmişir (95).

Grade 1- Mikroskopik hematüri

Grade 2- Hematüri + Proteinüri (<1gr/gün)

Grade 3- Proteinüri (<1gr/gün) + Akut nefritik sendrom)

Grade 4- Makroskopik hematüri + Nefrotik sendrom

Grade 5- Nefrotik sendrom + Akut nefritik sendrom

8

Henoch-Schönlein Purpurası sık görülen bir hastalık olmakla birlikte 10 yıl ve üzeri

uzun dönem takip süreli çalışma sayısı azdır. Yapılan uzun dönemli takipler sonucunda ileri

dönem böbrek yetmezliği oldukça nadir olarak bildirilmiştir. Böbrek tutulumunun en sık

belirtisi hematüri ve/veya proteinüridir ve olguların yaklaşık %42-50 sinde görülür (89,91).

Mir ve arkadaşları 141 HSP hastasında böbrek tutulumunu incelemiş 6 aylık kısa

dönem ve uzun dönem takipleri sonucunda grade 1-2 tutulumda %94.5 oranında iyileşme

tespit etmişlerdir. İzole hematüri ve/veya hafif proteinüri genellikle spontan olarak geriler ve

prognoz oldukça iyidir (92,96,97). Ancak nadir de olsa hafif derecede böbrek tutulumunda

iyileşmeyi takiben uzun dönem takipte hastalıkta ilerleme görülmüştür. Bu durum, hastalığın

akut döneminden sonra hastaların glomerüler mezengiumunda IgA birikiminin devam

etmesiyle açıklanmıştır (89,98). Bu nedenle hastalar böbrek tutulumu açısından en az 10 yıl

süreyle düzenli olarak takip edilmelidir (96). Yirmi yıllık izlem süresini içeren bir çalışmada

başlangıçta yalnızca mikroskopik hematürisi olan olguların %5’inde, nefrotik düzeye

varmayan proteinüri veya nefritik sendromlu olguların %15’inde, nefrotik sendromluların

%40’ında, nefritik ve nefrotik sendromun birlikte olduğu olguların %50’sinde son dönem

böbrek yetmezliği saptanmıştır (99).

Prognozu belirlemede renal histoloji önemli bir parametredir ancak ileri sekel gelişimi

veya tekrarlayan atakları belirlemede önceden fikir vermemektedir. Bunun yanında renal

biyopsi, proteinürinin nefrotik düzeye ulaşacak biçimde süreklilik göstermesi ve renal

fonksiyonlarda bozulma durumlarında önerilmektedir (100,101,102,103). Mezengiumda

kresent birikimi ve yoğunluğu, interstisyel fibrozis varlığı kronik böbrek yetmezliği riskini

artıran faktörlerdir. Glomerüllerin yarısı ve üzerinde kresent birikimi saptanan olgular en

yüksek risk grubundadır (102,103,104). Kronik böbrek yetmezliği gelişme riski çocuklarda

%18 iken bu oran erişkinlerde %28’e kadar çıkmaktadır (102). Yapılan bir çalışmada erişkin

hastaların %36’sında renal sekel, %7’sinde böbrek yetmezliği geliştiği bildirilmiştir (105).

Bunun yanında çocuklarda bildirilen kronik böbrek yetmezliği oranı ortalama %1-7’dir ve

erişkin hastalarla arasında belirgin bir fark yoktur (88,91,104). Diyaliz programına alınan

çocukların %3-15’inde neden HSP nefritine bağlı böbrek yetersizliğidir (106). Ayrıca

Avrupa’da renal replasman programında izlenen tüm çocukların %1,7’sini HSP nefritinin

oluşturduğu bildirilmiştir (107). Henoch-Schönlein nefritinde prognoz iyi olmakla birlikte,

uzun dönem neticesinde morbidite geliştirme riski başlangıçtaki renal tutulum düzeyiyle

ilişkilidir (96).

9

3.5.5. Diğer klinik bulgular

Henoch-Schönlein Purpurası’nda böbrek dışında genitoüriner sistem tutulumu ortaya

çıkabilir. Başlıca görülen klinik tablolar akut skrotum, hidronefrozun eşlik ettiği üretrit,

mesanede hematom gelişimi, sprematik kord kanamasıdır. Bunlardan en sık görüleni skrotum

tutulumu olup %2-38 oranında bildirilmiştir (108,109). Temel belirtileri skrotumda şişkinlik,

ağrı ve gerginlik hissidir ve HSP kliniği ilk bu belirtilerle ortaya çıkabilir. Skrotum tutulumu

ayrıca başta nörolojik tutulum ve lokalize ödem gibi HSP’de görülebilecek klinik tablolarla

belirgin birliktelik gösterir (110).

Hastaların %2-8’inde santral sinir sistemi tutulumu meydana gelmektedir. Santral sinir

sisteminin (SSS) nekrotizan vasküliti sonucu baş ağrısı, konvülsiyon bozuklukları, fokal

nörolojik defisit en sık görülen klinik bulgulardır. Damar tutulumunun yaygınlığına göre

diffüz ensefalopati, fokal iskemi ve intrakraniyal kanama gelişebilir. Guillain Barre Sendromu

ve mononöropatiler periferik sinir lezyonları olarak ortaya çıkabilir (111,112,113,114).

Henoch-Schönlein Purpurası’nda akciğer tutulumu nadirdir, en sık pulmoner hemoraji

ve interstisyel pnömoni tablolarına neden olur (115). Pulmoner hemoraji hemoptiziyle kendini

gösterir. Ortalama görülme yaşı 12.8’iken, özellikle erişkin hastalarda daha ağır bir seyir

gösterir. İnterstisyel akciğer tutulumu ise çoğu kez asemptomatiktir. Kan gazı değerleri ve

akciğer volüm normaldir. Fakat diffüzyon kapasitesi, alveoler kapiller membranın vasküler

tarafındaki lezyonlara bağlı olarak azalmaktadır. Hastalığın klinik bulguları gerileyince

diffüzyon kapasitesi de normale dönmektedir (116,117,118).

Henoch-Schönlein Purpurası’nın özellikle yaşlı erkeklerde malignitelerle

birlikteliğinden söz edilmiştir. Bugüne kadar sadece 34 olgu kaydedilmiştir. En sık solid

organ tümörleri ve hematolojik malignitelerle birliktelik saptanmıştır. Malignitelerin bu

sendromu tetiklediği düşünülmektedir (44).

Henoch-Schönlein Purpurası’nda kas tutulumu ve intramüsküler hematom oluşumu ise

nadir olarak rapor edilmiştir (17).

3.6. Histopatoloji

Henoch-Schönlein Purpurası küçük damarları tutan özel tip LV’dir. Karakteristik

histopatolojik bulgu; dermisteki damarlar çevresinde polimorfonüveli lökositlerin birikimidir.

Bunun dışında mononükleer hücre, eozinofil ve eritrosit birikimi görülürken, özellikle geç

dönemde mononükleer hücre hakimiyetine rastlanabilir (99).

10

Tutulan damar ve çevresinde ödem, iltihabi hücre infiltrasyonu, nükleer artıklar,

şişmiş kollajen fibriller, fibrinoid nekroz gözlenir. Temel patognomik bulgu ise

lökositoklazinin varlığıdır (106). Henoch-Schönlein Purpurası’nda genellikle klasik LV

histopatolojisine göre daha az yoğunlukta birikim olmakla birlikte, sadece histopatoloji

bulgularıyla diğer LV tiplerinden ayırt etmek mümkün değildir (46).

Amerikan Romatoloji Derneğinin (ARD) 1990 yılında belirlediği HSP tanı

kritelerinden birisi de arteriol ve venül duvarlarında granülosit birikimidir. Bu veriyi

destekleyen bir çalışmadaki biyopsi bulguları; granülositlerin damar duvarında birikimi,

damar çevresi ve damar dışı dağılım şeklinde çeşitlilik göstermiştir. Her durumda da venül

tutulumu (35-50%) arteriol (27-41%) tutulumundan fazla saptanmıştır (119).

Magro ve arkadaşlarının yaptığı çalışma başta HSP olmak üzere IgA aracılıklı

vaskülitlerde infeksiyonların en belirgin tetikleyici faktör olduğunu ortaya koyarak

histopatolojik yapının özellikle püstüler tipte bir lökositoklastik vaskülit gösterdiğini tespit

etmişlerdir (41).

3.7. Serum ve deride immunreaktan birikimleri

İlk kez Baart de la Faille-Kuyper ve arkadaşları 1973 yılında 4 HSP’li hastada

yaptıkları bir çalışmada lezyonlu ve lezyonsuz deriden yaptıkları immünopatolojik

incelemede damarlarda IgA birikimine rastlamışlardır (120). Damarlarda immunreaktanların

saptanmasıyla birlikte hastalığın immunkompleks aracılıklı olduğu ortaya konmuştur.

Van Hale ve arkadaşları 1986 yılında 20 hastada yaptıkları çalışmada lezyonlu deride

%75, lezyonsuz deride ise %67 oranında IgA birikimi tespti etmişlerdir. HSP’da deri ve

böbreklerde başlıca IgA, fibrinojen ve C3 birikimi görülür. Hastalığı IgG, IgM ve erken

kompleman madde birikiminin gözlendiği diğer kutanöz nekrotizan vaskülitlerden ayıran

temel özellik budur (121). Lökositoklastik vaskülitlerde IgA başta olmak üzere C3, IgM, IgG,

ve fibrinojen birikimi gözlenir (121,122,123). Lökositoklastik vaskülitlerde immün

depolanma yüzeyel dermisteki post-kapiller venüllerde ortaya çıkar ve bu depolanma

nötrofilik infiltrasyonla aynı dağılım bölgesini işaret eder. Depolanma genellikle granüler ve

fibriler karakterde olup damar duvarından damar dışı ve damar içi boşluğa doğru yayılım

gösterir. Lezyonlu deriden alınan örneklerde lezyonsuz deriden alınan örneklere oranla daha

fazla birikim saptanabilir (121,122,124). Bununla beraber lezyonel ve perilezyonel immün

birikim arasında belirgin bir farkın olmaması ve 48 saati geçen lezyonlarda antikorların

hasarlanarak kaybolması nedeniyle lezyon kenarındaki sağlam deriden örnek almanın daha

11

uygun olduğu yönünde görüşler vardır (121,123).

Yapılan çalışmalarda HSP’de direkt immunfloresan incelemede IgA baskınlığı %90-

100 oranında duyarlı bulunmuştur (1,121,125). Özellikle izole IgA veya başta C3 olmak üzere

fibrinojen, IgM, IgG gibi immunreaktanların birlikteliğinde IgA birikiminin baskın olması

tanıda yardımcıdır (121,123,126).

Hastalığın patogeneziyle paralel olarak kanda değişik oranlarda IgA seviyesinde

yükseklik bildirilmiştir (7,8,10). Serum IgG, IgM ve IgD seviyeleri başlıca ANA,

antideoksiribonükleaz olmak üzere immun belirteçler normaldir (9,45). Genellikle

kompleman düzeyleri normal olmakla birlikte C3 ve C4 düzeyinde azalma saptanabilir

(10,127).

3.8. Laboratuvar Bulguları

Henoch-Schönlein Purpurası’nda tanı koydurucu spesifik bir laboratuvar testi yoktur.

Henoch-Schönlein Purpura’lı çocukların ⅓’ünde ASO, antideoksiribonükleaz B titreleri yüsek

bulunmuştur. Boğaz kültüründe beta hemolitik streptokokların görülme oranı %5-30 olarak

bildirilmiştir (17).

Anemi özellikle gastrointestinal sistem kanaması olan hastalarda, nadiren de ciddi akut

nefritte ortaya çıkabilir. Trombosit sayısı hastalığın şiddetiyle orantılı olarak artarken, kanama

ve pıhtılaşma zamanı, trombin, protrombin zamanı normaldir. Bunun dışında lökositoz ve

eritrosit sedimantasyon hızında artış görülebilir.

Böbrek tutulumuna bağlı olarak hematüri ve proteinüri değişik derecelerde mevcuttur.

Ayrıca ciddi tutulumla beraber üre ve kreatinin seviyeleri artabilir (9,45).

Fibrin stabilize edici faktör (F-XIII) düzeyinde azalma sık rastlanan bir durumdur.

Hastalığın aktivasyonu ile F-XIII düzeyinde azalma olması nedeniyle tedavi takibinde

F-XIII düzeyine bakılabilir. Bu azalmanın vasküler hasarlanmaya bağlı olarak endotel

hücrelerden salınan başta plazmin olmak üzere proteolitik enzimlerin etkisiyle ortaya çıktığı

düşünülmektedir (128,129,130,131). Hastalık aktivasyonunu belirlemede kullanabilecek diğer

bir belirteç Von willebrand faktördür. Von willebrand faktör endotel hücrelerinde bulunur ve

burada sentezlenir. Akut dönemde damar hasarına bağlı olarak kandaki düzeyi artar (132).

Henoch-Schönlein Purpura’lı hastaların çoğunda prostasiklin aktivitesinin azaldığı ve

bir kısım hastada inhibitör aktivite geliştiği görülmüştür. Pek çok hastada plazma prostasiklin

metabolitleri azalmış ancak serum tromboksan A2 metabolitlerlerinde anlamlı değişiklik

görülmemiştir (133).

12

3.9. Tanısal Yaklaşım

İlk olarak 1990 yılında ARD tarafından yapılan çok merkezli bir çalışma sonucunda

HSP’yi diğer vaskülitlerden ayırmak amacıyla tanı kriterleri belirlenmiştir. Geleneksel

sınıflamaya göre mevcut kriterler;

1. Trombositopeni olmaksızın gelişen deriden hafifçe kabarık dokunmakla hissedilen purpura

2. Hastalığın ilk bulguları ortaya çıktığında hastanın 20 yaş ve altında olması

3. Yemeklerle şiddetlenen yaygın karın ağrısı veya genellikle kanlı ishalle karakterize barsak

iskemisi

4. Biyopside venül veya arteriol duvarında granülosit birikimi olarak belirlenmiştir.

Henoch-Schönlein Purpura tanısında; palpabl purpura varlığı ve 20 yaş altı başlangıç

hastalık için en duyarlı ve özgül iki bulgu olarak tanımlanmıştır. Biopside damar duvarında

granülosit görülmesi %36.4 duyarlı, %85.4 özgül; ekstravasküler granülosit görülmesi %27.3

duyarlı, %92.5 özgül bulunmuştur. Henoch-Schönlein Purpurası olmayan 20 yaş üstü ve

palpabl purpura kliniği olan hastaların %50’den fazlası biyopsi bulgularıyla

dışlanabilmektedir. Bununla beraber hastalığın 20 yaş üstü erişkinlerde görülebilmesi, purpura

olmaksızın gastrointestinal kanama bulgularıyla ortaya çıkabilmesi ve damar dışı ile damar

çevresinde granülosit birikiminin görülebilmesi nedeniyle aynı çalışmada benzer ama

detaylandırılmış bir sınıflandırma daha geliştirilmiştir. Bu sınıflandırmada ilk 2 kriter

1990’da ARD kriterleri ile aynı olmakla birlikte,

3. kriter; Melena veya belirgin kanlı dışkılama ve dışkıda gizli kan varlığı

4. kriter; Ekstravasküler veya perivasküler granülosit birikimi olarak belirlenmiştir.

Tanı; 4 kriterden en az 2’sinin bulunmasıyla konur. Geleneksel sınıflamanın duyarlılığı

%87.1, özgüllüğü %87.7 iken detaylandırılmış sınıflamada duyarlılık %89.4, özgüllük

%88.1’dir (119).

Henoch-Schönlein Purpurası’nın birçok klinik bulgusunun hipersensitive vaskülitiyle

ortak özellikler içermesi yanlış tanı riskini de beraberinde getirmiştir. Bu nedenle ARD’nin

belirlediği kriterler 1992’de Michel ve arkadaşları tarafından aynı verilere dayanılarak

yeniden düzenlenmiştir (134).

1.Trombositopeni olmaksızın gelişen deriden hafifçe kabarık dokunmakla hissedilen purpura

2.Yemeklerle şiddetlenen yaygın karın ağrısı veya genellikle kanlı ishalle karakterize barsak

iskemisi

3.Melena ve hematokezya gibi belirgin kanlı dışkılama veya dışkıda gizli kan varlığı,

4.Belirgin yada mikrohematüri

13

5.Hastalığın ilk bulguları ortaya çıktığında hastanın 20 yaş ve altında olması

6.Hastalığın ortaya çıkışını tetikleyebilecek ilaç alımının olmaması

Bu klinik bulgulardan üç veya daha fazlasının varlığı HSP tanısını %87.1 oranında

doğruladığı bildirilmiştir (134). ARD’ nin 1990 yılında belirlediği sınıflama zaman içinde

düzenlenerek, pekçok çalışmada tanı kriteri olarak da kullanılmış fakat bu sınıflamalarda

immunopatolojik bulgular tanı kriterleri içinde yer almamıştır.

Henoch-Schönlein Purpurası tanı kriterlerinde son düzenleme mevcut

sınıflamalardaki birtakım eksiklikler göz önüne alınarak uluslarası konsensus zemininde

yeniden değerlendirilmiş ve 2006’da yayınlanmıştır. Yaş kriteri tamamen kaldırılırken, IgA

birikiminin hastalık için karakteristik bulgu olması, ayrıca artritin çocuklarda sık görülmesi

nedeniyle bu iki bulgu tanı kriterlerine dahil edilmişdir (135). Bu sınıflamaya göre; Palpabl

purpura ile beraber aşağıdaki kriterlerden en az birinin bulunması tanı koydurucudur; Palpabl

purpura + aşağıdakilerden bir bulgu

1. Yaygın karın ağrısı

2. Biyopside deride veya böbrek dokusunda IgA’nın baskın birikiminin görülmesi

3. Artrit veya artralji

4. Hematüri ve/veya proteinüri ile karakterize böbrek tutulumudur.

Dolayısıyla hastalarda anamnez ve klinik bulguların değerlendirilmesi oldukça önemlidir.

Kesin tanıda; deri biyopsisiyle IgA birikimini saptamak ve klinik bulgularla birlikte

yorumlamak belirleyicidir. Tanıda spesifik laboratuvar bulgusu olmamakla birlikte, tam kan

sayımı, kanama testleri, idrar tahlili, eritrosit sedimantasyon hızı, romatizmal belirtecler

yardımcıdır. Böbrek tutulumunda biyopsi rutin olarak değil, belirgin hematüri ve proteinüri

varlığında önerilir. En temel bulgu ise fokal segmental nefrittir (37). Renal biyopsi bulguları

‘’Çocuklarda Böbrek Hastalıkları Uluslararası Çalışma Grubu” (ISKDC) tarafından

morfolojik olarak 6 derecede sınıflandırılmıştır (136).

Grade 1: Minimal glomeruler değişiklikler

Grade 2: Mezengioproliferatif glomerulonefrit

a) Fokal mezengial proliferasyon

b) Diffuz mezengial proliferasyon

Grade 3: Glomerullerde kresent oluşumu <%50



14

Grade 4: Glomerullerde kresent oluşumu %50-75



Grade 5: Glomerullerde kresent oluşumu >%75



Grade 6: Membranoproliferatif glomerulonefrit

GİS tulumu düşünüldüğünde ilk yapılması gereken tetkik ultrasonografidir (USG).

Tanı koydurucu özelliği ve çocuklarda güvenilir bir yöntem olması nedeniyle avantajlıdır.

Barsak duvarında asimetrik kalınlaşma, hipomobilite, dilatasyon, periton içi sıvı koleksiyonu,

invajinasyon gibi patolojiler USG ile tespit edilebilir (137,138,139). Renkli doppler inceleme

ise ilave olarak kan akımı hakkında bilgi verebilir (140). Ultrasonografi ile cerrahi gerektiren

tüm komplikasyonların tespit edildiği bildirilmiştir. Böylelikle HSP’li hastalarda USG, pahalı

ve invazif diğer prosedürlerin kullanımından önce önemli tanısal rol oynar (20,141).

Endoskopik inceleme mukoza yüzeyini değerlendirme imkanı sağlayan diğer önemli

tanı yöntemidir ve bu yolla hiperemi, ödem, submukozal kanama, peteşi, erozyon ve

ülserasyon saptanan bulgular arasındadır (63,72).

Deri tutulumu henüz ortaya cıkmamış ancak GİS tutulumu olan olgularda doppler

ultrasonografi ile barsak duvarında kalınlaşma gözlenmesi ve endoskopide özellikle

duodenumun ikinci kısmında mukozal lezyon görülmesi HSP tanısı koydurmaktadır

(63,142,143). Bunların dışında baryumlu kontrast radyografi ile mukozal kıvrımlarda

kalınlaşma, barsak anslarının birbirinden ayrılması ve dolum defektleri gösterilebilir. Ancak

bu bulguları Crohn hastalığı, lenfoma ve diğer submukozal kanama ile giden durumlardan

ayırt etmek mümkün değildir (144). Bilgisayarlı tomografi sık tercih edilmemekle birlikte,

karakteristik olarak barsak duvarında multifokal aralıklı segmental duvar kalınlaşmasını

göstermede faydalıdır (145).

15

3.10. Ayırıcı Tanı

Henoch-Schönlein Purpurası küçük damarları tutan LV’dir. 2005’deki uluslararası

konsensusa göre çocukluk çağı vaskülitleri aşağıdaki gibi sınıflandırılmıştır (135).

I) Büyük damar vaskülitleri

Takayasu arteriti

II) Orta çaplı damar vaskülitleri

Çocukluk dönemi poliarteritis nodoza

Kutanöz poliarterit

Kawazaki Hastalığı

III) Küçük damar vaskülitleri

A-Granülomatöz

Wegener’s granülomatozis

Churg-Strauss sendromu

B-Non-granülomatöz

Mikroskopik polianjitis

Henoch-Schönlein purpurası

Izole kutanöz lökositoklastik vaskülit

Hipokomplementemik ürtikeryal vaskülit

IV) Diğer vaskülitler

Behçet Hastalığı

İnfeksiyon (Hepatit B-aracılıklı PAN), malignensi ve ilaç alımına bağlı hipersensitivite

vasküliti

Bağ dokusu hastalıklarına eşlik eden vaskülit

Santral sinir sisteminin izole vasküliti

Cogan’s sendromu

Sınıflandırılmamış

Ayırıcı tanıdaki başlıca vaskülitler; kriyoglobulinemik vaskülit, hipersensitivite

vasküliti, hipokomplementemik ürtikeryal vaskülit, Wegener granülomatozu ve mikroskopik

poliarterittir. Palpabl purpura, abdominal semptomlar, artrit, glomerülonefrit tüm bu sistemik

vaskülit tiplerinde görülebilir (135,146).

Kriyoglobulinemik vaskülitte başlıca; purpurik deri döküntüsü, artralji, hafif

proteinüri, hematüri ile karakterize nefrit bulguları görülür. Serum kriyoglobulin seviyesinde

belirgin artış, Hepatit-C pozitifliği ve düşük kompleman seviyesi ile HSP’den ayrılır (146).

16

Ürtikeryal vaskülit, tipik olarak özellikle ekstremitlerin proksimalinde ve gövdede

yerleşim gösteren eritematöz makül ve plaklarla kendini gösterir. Bu lezyonlar iyileşmeyle

beraber purpura ve post-inflamatuvar pigmentasyon karakterini alır ve 24 saatten uzun seyir

gösterir. Ürtikeryal vaskülitin hipokomplementemik tipinde anjioödem, artrit, üveit, episklerit,

obstrüktif akciğer hastalığı önemli bulgulardır ve multi-organ tutulum riski yüksektir. Bu

tabloda C1q düzeyindeki düşüklük belirleyici rol oynar (146).

Wegener granülomatozu ve mikroskopik poliarteritte IgG ANCA pozitiftir.

Sitoplazmik ANCA (C-ANCA) pozitifliği Wegener granülomatozunda görülürken,

perinükleer ANCA (P-ANCA) pozitifliği mikroskopik poliarteritte daha sıktır (9).

Hipersensitivite vaskuliti bir ilaca veya infeksiyona maruz kalma sonrası ya da

idiopatik olarak ortaya çıkan postkapiller venülleri tutan küçük damar vaskülitidir.

Lökositoklastik vaskülit histopatolojisi gösterir. Klinik olarak ateş, ürtiker, artralji,

lenfadenopati, yüksek sedimentasyon ve düşük kompleman düzeyi görülür. Düşük C3, C4

seviyesi ve damar duvarında IgA saptanmaması ile HSP’den ayrılır (147). Sistemik Lupus

Eritematozus’da C3 düzeyi düşük, damar duvarında ve mesengiumda IgG ve C1q

depolanması vardır. Henoch-Schönlein purpurası’nda serum C3 düzeyi genellikle normal,

damar duvarında ve mezengiumda ise IgA depolanması vardır (45,114).

Henoch-Schönlein purpurası dışında normal deride IgA birikimi tanımlanan durumlar

başlıca IgA nefropatisi, kronik alkol alımı, dermatitis herpetiformis, inflamatuvar barsak

hastalığı, ankilozan spondilit, prostat ve bronkojenik maliniteler ve ilaçlara bağlı gelişen

vaskülitlerdir (41).

Henoch-Schönlein purpurası pediatrik inflamatuar barsak hastalıkları arasında yer

almaktadır. Gastrointestinal sistem bulgularının apandisit, pankreatit gibi akut batın tablosuna

neden olabilecek durumlardan, yersinia, klebsiella gibi bakteriyel enterokolitlerden,

inflamatuar barsak hastalıklarından ve malignitelerden ayırıcı tanısı yapılmalıdır (114). Renal

bulguların ve bunlara eşlik eden diğer sistem bulgularının akut glomerülonefrit

(postenfeksiyoz glomerulonefrit), nefrotoksisite veya diğer kronik renal hastalıklara neden

olan diğer tablolardan ayırt edilmesi gerekmektedir. C3 düzeyi ayırıcı tanıda yardımcı olabilir.

IgA nefropatisinde döküntünün belirgin olmadığı durumlarda HSP’den ayırımı önemlidir

(17).

Okul öncesi dönemde HSP akut skrotal ödemle ortaya çıkabilir. Bu tabloda testis

torsiyonu ve epididimiorşit gibi önemli iki bulgu ayırıcı tanıda değerlendirilmelidir (110).

17

İki yaş altı bebeklerde ani başlangıçlı ateş ve yaygın purpura varlığında HSP dışında

Kawasaki hastalığı, meningokoksemi ve infantil hemorajik ödem ayırıcı tanıda

düşünülmelidir (148).

Yukarda tanımlanan klinik tabloların dışında sepsis ve başta idiyopatik

trombositopenik purpura olmak üzere kanama diyatezinin bozulduğu hastalıklar öncelikle

purpuraya neden olan durumlardır. Bu amaçla öykü, trombosit sayısı, kanama ve pıhtılaşma

testleri, akut faz reaktanları ve kültür çalışmaları tanıda yardımcıdır. Henoch-Schönlein

Purpurası’nda bu testler normaldir. Sepsiste ise hastanın genel durumu bozuktur, yüksek ateş

ve daha yaygın yerleşimli purpurik döküntü mevcuttur (9,45).

3.11. Tedavi

Henoch-Schönlein Purpurası yüksek oranda kendiliğinden iyileşen bir hastalıktır.

Çoğunlukla yatak istirahati, hidrasyon şeklinde destek tedavisi ve hastaların böbrek ve

gastrointestinal sistem komplikasyonu yönünden monitörizasyonu yeterlidir. Başlıca

asetaminofen olmak üzere analjezikler ateş, eklem ve kas ağrısı varlığında yararlıdır. Non-

steroid antiinflamatuvar ilaçlar (NSAİİ) belirgin artrit varlığında önerilmektedir. Eğer GİS

ve/veya renal tutulum mevcutsa NSAİİ kullanımından kaçınmak gerekir (10,46). Ayrıca H2

blokörler GİS tutulumunda verilebilir (149).

Şiddetli HSP nefritinde, trombotik olayların varlığında ve antikardiolipin ve

antiposfolipid antikor pozitifliğinde antikoagulanlar ve antitrombotikler (aspirin 80 mg/gun)

kullanılabilir (114).

Steroidlerin HSP’da kullanımı tartışmalıdır. Özellikle ciddi komplikasyonları ve

relapsları önlemedeki etkisi net değildir (150). Steroidler genellikle karın ağrısı, subkutan

ödem ve nefrit durumlarında kullanılır. Bir yılllık erken dönem kullanımında dönemde renal

tutulum ve akut gastrointestinal sistem komplikasyonu gelişimini önlemediği bildirilmiştir

(151). Dolayısıyla erken dönemde rutin kullanımı önerilmemektedir (151). Ancak belirgin

proteinüri gibi ciddi renal tutulum riski olan hastalarda verilmesi önerilmektedir (5). Nefritin

steroidlerle tedavisinde standart bir rejim bulunmamaktadır. Ciddi nefritin tedavisi ve

progresyonunun önlenmesinde başlangıçta metilprednizolon 30 mg/kg/gün ardışık 3 gün

bolus uygulama takibinde uygun oral tedavi iyi bir seçimdir (152). Yine Kawasaki ve

arkadaşları ciddi HSP nefritinde intravenöz metilprednizolon ve ürokinaz pals tedavisiyle 10

yıllık takip sonucunda %100 iyileşme tespit etmişlerdir (153). Tedavinin süresi klinik yanıta

göre değişir. Karın ve eklem ağrısı kliniği varlığında prednizon 1mg/kg/gün dozunda

18

ortalama iki hafta kullanımı şikayetlerin yoğunluğunu ve süresini azaltmada etkili

bulunmuştur (154). Ayrıca etkisi net olmamakla birlikte steroid tedavisinin barsaklarda

invajinasyon gelişimini önlemede kullanılabileceği bildirilmiştir (155).

Siklofosfamid, siklosporin, azatiyoprin, dipirimadol, yüksek doz immunglobulin,

plazmaferez özellikle ciddi nefritlerde kullanılan diğer tedavi ajanlarıdır. Sıklıkla bu ajanlarlar

steriodlerle kombine kullanılır (156,157,158). Özellikle steroid tedavisine dirençli olgularda

kombine tedaviler ilk seçenektir. Hızlı ilerleyen glomerulonefritte intravenöz steroid,

siklofosfamid, diprimadol ve oral steroid 3’lü kombinasyonu etkili bulunmuştur (159).

Bunlara plazmaferez, warfarin tedavileri eklenebilir. Steroid ve siklofosfamid tedavilerine

dirençli olgularda siklosporin-A tek başına faydalı alternatif bir tedavi olabilir (160,161).

Plazmaferez steroid ve siklofosfamid gibi başlıca tedavilere dirençli kresentik nefrit

olgularında denenmiştir; ortalama 5-9 seans şeklinde izole ve immunsüpresiflerle kombine

olarak kullanılmış ve iyileşme kaydedilmiştir (162,163).

Dapson tedavide kullanılan bir diğer ajandır. Ancak küçük serili çalışmalarda sadece

deri tutulumunda faydalı olduğu bildirilmiştir (164).

3.12. Prognoz

Henoch-Schönlein Purpurası’nda komplikasyon oranı düşüktür ve hastalık

kendiliğinden gerileyebilir. Hastaların çoğunda seyir çok iyidir ve kalıcı sekel bırakmadan

iyileşir. Henoch-Schönlein Purpurası’nda prognozu belirleyen esas faktörler; başlangıçta olan

böbrek tutulumunun derecesi, GİS ve SSS’de oluşan komplikasyonlardır. Hastalığın bulguları

çoğunlukla ilk on gün icinde geçsede klasik süre ortalama 4-6 haftadır. Hastalığın bir özelliği

de olguların % 50’sinde birkaç yıl sonraya kadar tekrarlamalar gösterebilmesidir (2).

Özellikle deri döküntüleri ilk 6 hafta icinde tekrarlayabilir. Döküntünün tekrarlaması

prognozu olumsuz yönde etkilemez. Ancak ağır döküntülerle giden ve ağır gastrointestinal

tutulumu olan hastalarda nefritin eşlik etme ihtimali artar (88).

Morbidite ve mortalitenin en sık nedeni ise böbrek tutulumudur. Erişkinlerde

glomerülonefrit sıklığı daha fazla olup 20 yaş ve üzerinde prognoz kötüdür (165). Yaş,

makroskopik hematürinin varlığı, erken dönem renal yetmezlik, 24 saatlik idrarda 1 g’ın

üzerinde proteinüri ileride gelişebilecek ciddi renal yetmezlik için risk faktörleri olarak

belirlenmiştir (166).

Son dönem böbrek yetersizliği olan hastaların %5-15’inden HSP nefriti sorumludur

(167). Nefritli hastaların uzun dönem takibinde gelişebilecek komplikasyonları tahmin etmek

19

güçtür. Henoch-Schönlein Purpurasında renal sebeplere bağlı mortalite %1-3’tur. Nefritik

sınırlarda proteinüri ve proteinüri olmadan hematüri saptanan vakaların coğu 3-6 ay içerisinde

düzelir. Bu hastalarda böbrek biopsisi ve tedavi gerekmez. Ancak bu hastaların %15’inde

başlangıc bulgularından bağımsız olarak ciddi böbrek yetersizliği gelişebileceğinden serum

üre ve kreatinin düzeyleri yönünden uzun dönem yakından takip edilmelidirler. Nefritik ve

nefrotik sendrom bulguları olan hastalarda iki yıl sonra %40 oranında normal renal

fonksiyonlar sağlanırken, %20 hastada mikroskopik hematüri ve/veya proteinüri gibi minör

bulgular ve kalan hastalarda ciddi renal yetersizlik saptanır (45). Nefrotik sendrom düzeyinde

proteinüri, makroskopik hematüri saptanması ve kreatinin klirensinin 70 ml/dk/1.73m2’den

düşük olması son dönem böbrek yetersizliği gelişmesi yönünde risk faktörleridir (9,17,113).

Hastalık başlangıcında böbrek yetersizliği, hipertansiyon ve nefrotik sendrom bulguları olan

vakalara böbrek biyopsisi yapılmalı ve tedavi ona göre planlanmalıdır. Renal histolojik

incelemede minimal değişiklikler ve hafif fokal segmental glomerulonefrit saptanan hastaların

önemli bir kısmı iki yıl icinde tamamen normale dönerken, geri kalan hastalarda minör idrar

bulguları tespit edilir. Kresent görülen vakaların önemli bir kısmının uygun tedavi ile yıllar

içinde normal idrar bulgularına ve renal fonksiyonlara sahip olabildiği görülmüştür.

Tekrarlanan biopsilerde yalnızca %10 hastada bulgular ilerlemiş olarak saptanır (45,167).

Renal tutulum dışında hastalığın gidişi invajinasyon ve perforasyon gibi akut karın

tablosuyla komplike hale gelebilir. İnvajinasyon gelişen olgularda postoperatif mortalite %20

iken, operasyona alınmayan olgularda mortalitenin %50 olduğu saptanmıştır (168).

20

4. DİREKT İMMUNFLORESAN İNCELEME

1960’lı yıllardan beri kullanıma giren immunfloresan teknikler geniş dermatolojik

hastalık grubunda hastalığın daha iyi tanınması ve özgün, doğru tanı koymayı sağlarken,

hastalıkları sınıflandırmayı da kolaylaştırır.

İmmunfloresan teknikler büllöz hastalıklar, liken planus, lupus eritematozus ve

vaskülitlerin tanısında yaygın olarak kullanılmaktadır. Bu testler otoimmün hastalıkların

tanısında en sık kullanılan antikor testleridir (169). Otoantikorlar direkt veya indirekt

immunfloresan yöntemle gösterilebilir (170).

Direkt immunfloresan inceleme birçok inflamatuar ve otoimmün mukokutane

hastalıkta tanı değeri taşır, hücre ve dokularda antijen, depolanmış antikor ve diğer hücre

sekresyonlarının varlığını inceler. Floresin konjügat ile inkübe edilen frozen kesitlerden

yapılmış doku örneklerinde; flokrom boyaların UV radyasyon ışık yayması prensibi ile

mikroskopta immunreaktan birikimleri araştırılır (170).

Büllöz hastalıklar haricinde biyopsi örneği lezyonlu bölgeden alınır ve kuru plastik bir

tüp içinde, likid nitrojenle dondurulur veya Michel sıvı transport medium ile muhafaza

edilebilir. Dondurulmuş kesitler kriyostat ile kesilerek lam üzerinde kurutulur. Ph 7.2 de

fosfat salin (PBS) ile yapılan işlemden sonra, kesitler anti human IgM, IgG, IgA, C3,

Fibrinojen gibi floresan isotiosiyonat (FITC) işaretli konjugatlarla inkübe edilir. Dokuda

depolanmış immunglobulin veya antikor mevcut ise tanımlanan antiseruma bağlanır. FITC ye

spesifik olarak bağlanan anithuman antikorlar floresan verir (171). Genellikle 2 florokrom

kullanılır. Floresan en sık kullanılandır. Proteine en iyi konjuge olanı elma yeşili floresan

yayan floresan isotiosiyanattır. İkinci boya ise proteine rodamin isotiosiyanat veya sülfonil

klorid formunda konjuge olan ve portakal rengi veren rodamin RB 200 dür (172,173).

Florokrom boyaların doku kesitlerine veya hayvan dokularına eklenen proteinlere

konjuge olarak uygun filtrelerde UV ışık ilimünasyonu altında yaydıkları floresanın

lokalizasyonu, reaktif antijenin dokudaki yerleşim bölgesine işaret eder (172,173). Bu sonuç,

spesifik bir reaksiyon anlamına gelmez (171). Sonuçlar, derideki reaksiyonun tipi, patern,

lokalizasyonuna göre yorumlanır. Ana depolanma bölgeleri keratinositlerin interselüler

yüzeyi, bazal membran, kan damarları ve çevresi ile keratinosit nukleusudur. Daha az spesifik

depolanmalar, keratinosit sitoplazmasında, stratum korneumda, dermisteki sitoid cisimlerde

oluşabilir. Antikor ve kompleman birikimleri granuler, fibriler, lineer, homojen, ipliksi, kaba,

küme halinde, benekli (nokta) tarzında gözlenebilir (174). Birkaç depolanma paterni birlikte

21

gözlenebilir (171). Sağlıklı bireylerde uzun süre güneşe maruz kalan deri bölgesinde yapılan

DIF incelemede, devamlılık göstermeyen zayıf birikim gözlenebilir (174).

22

5. GEREÇ VE YÖNTEM

Bu çalışmada İstanbul Üniversitesi İstanbul Tıp Fakültesi Dermatoloji Anabilim Dalı

Polikliniğine 2002-2009 tarihleri arasında başvurmuş, ayrıca Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları

Anabilimdalı Polikliniği ile İçhastalıkları Anabilimdalı polikliniklerinde değerlendirilerek

tarafımıza yönlendirilmiş klinik, histopatolojik, direkt immunfloresan inceleme ve

laboratuvar bulguları ile HSP tanısı almış olguların klinik ve laboratuvar bulguları retrospektif

olarak incelendi.

Poliklinik takip kartlarında; anamnez, genel fizik muayene, dermatolojik muayene,

histopatoloji ve DİF bulguları, hastaların tedavi ve takip bilgileri ile gerekli durumlarda

yapılan serolojik testlerin ve ek incelemelerin sonuçları yer almaktaydı. Hastalara ait veriler

bu kartlar taranarak elde edildi. Hastaların eksik bilgileri, Çocuk Kliniği, İç Hastalıkları

Nefroloji Bilimdalı ve Patoloji Anabilimdalının geriye dönük arşivleri incelenerek

tamamlandı. 2006 yılında yayınlanan çocukluk çağı vaskülitlerinin yeni sınıflaması dikkate

alınarak HSP tanı kriterine uygun 40 hasta seçildi.

Çalışma amacına yönelik, bu hastaların tümünün kart verileri retrospektif olarak detaylı

şekilde değerlendirilerek analiz edildi. Analiz edilen veriler; “hastanın cinsiyeti, tanı yaşı, yaş

grubu (çocuk-erişkin), deri, eklem, gastrointestinal sistem ve renal tutulumunun olup

olmadığı, etyolojik faktörlerin eşlik edip etmediği, tam idrar, gaitada gizli kan, biyokimya,

sedimantasyon, CRP, hemogram, histopatolojik ve DİF inceleme sonucu” ana başlıklarını

kapsıyordu.

Analiz edilen semptom veya klinik bulgular; deri tutulumu, ekstremiteler ve/veya

gövdede palpabıl purpura, eklem tutulumu, eklem şişliği ve/veya eklem ağrısından en az

birinin olmasına göre belirlendi. Gastrointestinal sistem tutulumunda karın ağrısı ve/veya

kanlı dışkılamadan en az birinin varlığı esas alındı. Renal tutulum belirlenirken tam idrar

tetkikinde izole hematüri, izole proteinüri, hematüri ve proteinüri birlikteliğinin varlığı göz

önünde tutuldu.

Histopatolojik incelemede, hematoksilen-eosin boyama kullanılmıştı ve histopatolojik

inceleme sonuçları; lökositoklatik vaskülit ve non-spesifik bulgular şeklinde 2 grupta

değerlendirildi.

Direkt immunfloresan inceleme için, olguların güneşe kapalı vücut bölgelerindeki

purpurik döküntülerin kenarından alınan 4mm büyüklüğündeki deri örneklerinden Thermo

Shandon® Cryomatrix Frozen Specimen Embedding Medium içinde dondurularak 4 µ doku

kesitleri (Leica CM ® 1900, Deutz) elde edilmişti. İmmunreaktanların derideki birikimi,

23

floreseinli antihuman IgM, IgG, IgA, kompleman C3 ve fibrinojen konjugatları (The Binding

Site®, Birmingham, UK) kullanılarak DİF teknikle immunfloresan mikroskopta (Zeiss-

Axioskop® MC 63-M35 W) incelenmişti. Direkt immunfloresan inceleme yapılmış olan

hastaların bulguları, DİF boyanma paternleri açısından değerlendirilerek gruplandırıldı. Direkt

immunfloresan incelemede saptanan IgM, IgG, IgA, C3 ve fibrinojen birikimleri boyanma

şekline göre altı başlık altında gruplandırıldı:

• Perivasküler birikim

• Dermoepidermal alanda birikim (lineer, granüler, fibriler, fibrogranüler)

• Sitoid cisim

• Perivasküler + bazal membranda birikim

• Perivasküler + sitoid cisim

• Hiç birikim saptanmadı

Literatürdeki genel görüş dikkate alındığında hastalar, 20 yaş ve 20 yaş altı olanlar

çocuk, 20 yaş üzeri olanlar erişkin olarak kabul edildi (93,94). Yaş gruplarına göre bulgular;

genel demografik özellikler, etyolojik faktörler, hastaların başvuru şikayetleri, klinik tutulum

tipi, biyokimya, hemogram ve akut faz reaktanlarının değerlendirilmesinin dışında tüm hasta

grubunda histopatolojik ve DIF bulguları incelendi. Histopatolojik inceleme sonucu

lökositoklastik vaskülit olan ve olmayan hastalarda DİF bulgularının farklılıları araştırıldı.

Dosya taraması ile toplanan tüm veriler Statistical Packages for the Social Sciences (SPSS)

for Windows XP Release 11,5 version istatistik programından yararlanılarak değerlendirildi.

Henoch-Schönlein Purpurası tanılı 40 hastanın DİF verileri, 2002-2009 yılları arasında

İstanbul Üniversitesi İstanbul Tıp Fakültesi Dermatoloji Anabilim Dalı Polikliniğine

başvurmuş, lokalize deri lezyonları nedeniyle DİF inceleme yapılmış, spesifik bir tanı

konmamış ve otoimmun hastalığı olmayan, sağlıklı kabul edilen 40 olgunun DİF verileriyle

karşılaştırıldı.

Ayrıca; sistemik tutulum açısından renal, GİS ve eklem tutulumu olan/olmayan,

laboratuvar bulguları açısından lökositoz, ESH ve CRP değeri artışı gösteren/göstermeyen,

etyolojik faktör olarak ÜSYE öyküsü olan ve herhangi bir etyolojik neden saptanamayan

HSP’li olguların DİF bulguları birbirleriyle karşılaştırıldı.

İstatistik yöntemler; Karşılaştırmalarda kappa uyum katsayısı, Ki-kare (χ2) testi veya

Fisher’in kesin Ki-kare testi kullanılırken altın standart teste göre 2x2 tablolarda ise sensitivite

ve spesifite hesaplandı. p <0.05 anlamlı kabul edildi.

Araştırma sonucunda elde edilen veriler literatür verileri ışığında tartışıldı.

24

6. BULGULAR

6.1. Genel demografik özellikler

2002-2009 yılları arasında İstanbul Üniversitesi İstanbul Tıp Fakültesi Dermatoloji

Anabilim Dalı polikliniğine başvuran, ayrıca Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilimdalı,

İçhastalıkları Anabilimdalı polikliniklerinde değerlendirilerek tarafımıza yönlendirilmiş,

sistematik bir şekilde takip edilen veya takipsiz olmakla beraber HSP tanısı almış 40 olgunun

29’u (%72.5) çocuk, 11’i (%27.5) yetişkindi. Yaş ve cinsiyete göre demografik özellikler

Tablo 1’de gösterilmiştir.

Henoch-Schönlein Purpurası tanısı almış olan çocuk olguların %66’sında (n=19)

erişkin olguların ise %54’ünde (n=6), hastalığı tetikleyebilecek herhangi bir nedene

rastlanmadı. Araştırmamızda olgularda HSP’ye yol açan etyolojik faktörler Tablo 2’de

gösterilmiştir. 40 olgunun yaklaşık 1/3 ünde etyolojik faktör saptanabilmiştir (%37.5, n=15).

hastalığa sebep olan bir faktör saptandı. Etyolojik faktörler içinde en sık görülen üst solunum

yolu infeksiyonu her iki grupta aynı oranda yer alıyordu (Erişkin %27, çocuk %27). Erişkin

olguların birinde (%9.1) Ailesel Akdeniz Ateşi, diğerinde ise primeri belli olmayan metastatik

malignite saptanmıştı (%9.1)

Tablo 1. Henoch-Schönlein Purpurası tanılı 40 olgunun demografik özellikleri

Olguların

yaşa göre

dağılımı

Demografik özellikler

Ortalama tanı yaşı

En sık yaş aralığı

Erkek/

Kadın

oranı

Çocuk n=29

(%72.5)

10.28±4.61 5-15

17/12

(1.4/1)

Erişkin n=11

(%27.5)

33.82±13.91 20-30

7/4

(1.75/1)

Toplam n=40

Erkek n=24 16.54±14.18

16.75±13.35

2-56

2-57

24/16

(1.5/1)

Kadın n=16 17.06±12.44 6-57

25

Tablo 2. Henoch-Schönlein Purpura’lı çocuklarda (≤ 20 yaş) ve erişkinlerde (> 20 yaş)

etyolojik faktörlerin dağılımı

6.2. Klinik bulgular

Araştırmadaki olguların klinik bulgularının şematik dağılımı Şekil 1’de verilmiştir.

Olguların tamanında (n=40) palpabıl purpurayla karakterize deri tutulumu saptanmıştı.

Palpabıl purpura en sık alt ekstremitede saptandı. Üst ekstremite tutulumu; çocuk olguların

12/29’unda (%41.4) erişkin olguların 4/11’inde (%36.4) görüldü. Gövde tutulumu; çocuk

olguların 3/29’unda (%10.3) erişkin olguların 1/11’inde (%9.1) saptandı.

Eklem tutulumu incelendiğinde çocuk olguların 17/29’unda(%58.6) erişkin olguların

4/11’inde ( %36.4) saptandı.Grupların eklem tutulumu istatistiksel olarak anlamlı değildi,

(p=0.293). Artrit bulgusu çocuk olguların 8/29’unda(%27.6) erişkin olguların 2/11’inde

( %18.2) saptandı.

Gastrointestinal sistem tutulumu çocuk olguların 17/29’unda(%58.6) erişkin olguların

5/11’inde (%45.5) tespit edildi ve GIS tutulumu gruplar arasında anlamlı farklılık göstermedi

(p=0.498). Gastrointestinal sistem tutulumu olan olguların tamamında temel semptom karın

ağrısı idi. Kanlı dışkılama çocuk olguların 2/29’unda (%6.9) mevcutken, erişkin hastalarda bu

bulguya rastlanmadı. Gaitada gizli kan testi 20/40 olguda bakılmıştı. (Bunların 15/29’u çocuk,

5/11’i erişkin idi) Buna göre gaitada gizli kan çocuk olguların 3/15’inde (%20) pozitiflik

saptanırken, erişkin olgularda pozitiflik saptanmadı.

Yaşa göre dağilım

Etyolojik faktörler

Çocuk(n=29)

Erişkin(n=11)

p

χ2

Üst solunum yolu inf. 8 (%27.5) 3 (%27.2) 1.000 0.000

Aşılanma 2 (%6.9) - 1.000 0.799

Ailevi Akdeniz ateşi - 1 (%9.1) 0.275 2.704

Primeri bilinmeyen metastatik

tümör

- 1 (%9.1) 0.275 2.704

26

Renal tutulum çocuk olguların 15/29’unda(%51.7), erişkin olguların 6/11’inde(

%54.5) belirlendi ve istatistiksel olarak gruplar arasında anlamlı ilişki yoktu(p=1.000).

Hematüri çocuk olguların 9/29’unda erişkin olguların 5/11’inde (%31’e karşılık %45.5),

proteinüri çocuk olguların 14/29’unda erişkin olguların ise 6/11’inde (%48.3’e karşılık

%54.5) mevcuttu.

Çalışmamızda olguların polikliniklere başvurduğu dönemdeki şikayetleri

değerlendirildiğinde; döküntü %100, karın ağrısı %55, artralji %50, artrit %25, kanlı

dışkılama %5 olguda saptanırken, kanlı idrar yapma öyküsü alınmadı. 40 olgunun

polikliniklere ilk başvuru şikayetine göre dağılımı Şekil 2’de gösterilmiştir.

29/11 17/4 17/5 15/6

0

20

40

60

80

100

Deri Eklem GİS Renal

100

58.6 58.651.7

100

36.445.5

54.5

Şekil 1. Çocuk ve erişkin Henoch-Schönlein olgularındaki klinik bulgular

Çocuk n=29

Erişkin n=11

27

6.3. Laboratuvar bulguları

Henoch-Schönlein Purpurası tanısı almış olan olgular biokimyasal parametreler

açısından üre, kreatinin, AST, ALT, GGT, ALP bakılarak değerlendirilmişti. Tamamı

laboratuvar referanslarına göre normal sınırlarda saptandı.

Olguların hemogramları incelendiğinde; 8/40’ında (%20) anemi (hemoglobin ≤ 11

g/dL) çocuk olguların 5/29’unda erişkin olguların 3/11’inde (%17.2’ye karşılık %27.3),

16/40’ında (%40) lökositoz (lokosit sayısı 10.0x1000/μl’in uzeri ) çocuk olguların 12/29’unda

erişkin olguların 4/11’inde (%41.4’e karşılık %36.4), 4/40’ında (%10) trombositoz (trombosit

sayısı 450x1000/μl üzeri) çocuk olguların 4/29’unda saptanırken erişkin olguların hiçbirinde

(%13.8’e karşılık %0) saptanmadı.

Akut faz reaktanları değerlendirildiğinde; Eritrosit sedimentasyon hızı olguların

13/40’ında (%32.5) çocuk olguların 10/29’unda erişkin olguların 3/11’inde (%34.5’e karşılık

%27.3) 20 mm/saat’in üzerinde saptandı. CRP olguların 33/40’ında incelenmişti. 14/33

olguda (%42.4) çocuk olguların 9/23’ünde, erişkin olguların 5/10’unda (%39.1’e karşılık

%50) 5 mg/L’nin üzerinde bulundu (Tablo 3).

0

20

40

60

80

100100

55 50

25

5 0

Şekil 2. Olguların kliniğe başvuru şikayetlerine göre değerlendirilmesi

DöküntüKarınağrısıEklemağrısıEklemşişliğiKanlıdışkıKanlıidrar

28

Tablo 3. Henoch-Schönlein Purpuralı olguların hemogram ve akut faz reaktan bulguları

*Lökositoz; lökosit sayısı 10.0x1000/μl’in üzeri, anemi; hemoglobin değeri ≤ 11 g/dL,

trombositoz; trombosit sayısı 450x1000/μl üzeri, artmış ESH ≥ 20 mm/saat, artmış CRP

> 5 mg/L olmasına göre belirlendi.

6.4. Histopatolojik inceleme bulguları

Çalışmaya alınan 40 olgunun İstanbul Üniversitesi İstanbul Tıp Fakültesi Dermatoloji

Anabilim Dalı polikliniğine başvurduğu dönemde histopatolojik değerlendirme için palpabıl

purpura karakterindeki bir lezyondan alınan ve İstanbul Üniversitesi Tıp Fakültesi Patoloji

Anabilimdalı tarafından değerlendirilen örneklere ait histopatoloji raporları incelendi.

Buna göre olguların 32/40’ında (%80) lökositoklastik vaskülit ile uyumlu;

lökositoklazi, perivasükler ve/veya damar duvarında nötrofilik birikim saptanırken, 8/40’ında

(%20) değişik derecelerde perivasküler lenfositik infiltrasyon ve eritrosit ekstravazasyonu ile

karakterize non-spesifik bulgular tespit edildi.

6.5. Direkt immunfloresan inceleme bulguları

40 olgunun, İstanbul Üniversitesi İstanbul Tıp Fakültesi Dermatoloji Anabilim Dalı

polikliniğine başvurduğu dönemde immunolojik değerlendirme için palpabıl purpura

karakterindeki bir lezyondan alınan ve İstanbul Üniversitesi İstanbul Tıp Fakültesi

Dermatoloji Anabilimdalı İmmunoloji Laboratuvarında değerlendirilen örneklere ait protokol

defter kayıtları incelendi. Buna göre immunreaktanların derideki birikiminin dağılımı; birikim

yeri ve birikim paterni Tablo 4 ve 5’de belirtilmiştir.

Yaşa göre dağılım

Laboratuvar

bulguları

Çocuk

(n=29)

Erişkin

(n=11)

Toplam

(n=40)

Lökositoz 12 (%44.1) 4 (%36.4) 16 (%40)

Anemi 5 (%17.2) 3 (%27.3) 8 (%20)

Trombositoz 4 (%13.8) 0 (%0) 4 (%10)

Artmış ESH 10 (%34.5) 3 (%27.3) 13 (%32.5)

Artmış CRP değeri 9/23 (%39.1) 5/10 (%50) 14/33 (%42.4)

29

Direkt immunfloresan incelemede deride en sık C3’de birikim saptandı. (n=36, %90)

Fibrinojen birikimi ikinci sıklıkta saptanırken (n=32, %80) IgA birikimi hastaların 31/40’ında

(%77.5), IgM birikimi hastaların 30/40’ında (%75), IgG birikimi hastaların 1/40’ında (%2.5)

saptandı (Tablo 4).

Direkt immunfloresanda immunreaktanların derideki birikim yerleri dikkate

alındığında en sık perivasküler yerleşim olduğu (102/130, %78.5) gözlendi (Resim 1-4).

İkinci sıklıkta dermoepidermal ve perivasküler birikimin birlikte bulunduğu olgulardı ve

19/130 (%14.6) oranındaydı. Tek başına DEB birikimi %2,3 iken tek başına sitoid birikim

%4.6 sıklığında bulundu.

Direkt immunfloresan incelemede birikim paterni dikkate alındığında en sık granüler

(41/130, %31.5), daha az sıklıkta DEB’de lineer (6/130, %4.6), fibriler (4/130, %3.1) ve

fibrogranüler birikim (1/130, %0.8) mevcuttu (Tablo 5).

Kontrol grubunu oluşturan 40 olgunun DİF sonuçlarında; C3 de 11/40 (%27.5),

IgM’de 9/40 (%22.5), Fibrinojende 4/40 (%10), IgA’da 1/40 (%2.5) oranında birikim

saptanırken IgG hiçbir olguda görülmedi.

Henoch-Schönlein Purpurası tanılı 40 olgunun DİF sonuçları ile sağlıklı 40 olgunun

DİF sonuçları Fisher kesin Ki-kare testi ile istatistiki olarak karşılaştırıldı. IgA, IgM, C3 ve

fibrinojen birikimi, sağlıklı kontrollere göre ileri derecede anlamlı oranda yüksek bulundu

(p<0.001) (Tablo 6).

Henoch-Schönlein Purpuralı olgulardan vaskülit histopatolojisi gösteren olgular ile

non-spesifik histopatoloji gösteren olguların DIF incelemede immunreaktanların dağılımı

dikkate alınarak istatistiki karşılaştırılma yapıldığında vaskülit histopatolojisine sahip

hastalarda IgA birikiminin ileri düzeyde anlamlı olduğunu tespit ettik (p=0.008). Kompleman

3 (%90) ve Fibrinojen (%81) birikimi yüksek oranda görülmesine rağmen non-spesifik

histopatoloji gösteren olgularla karşılaştırılması istatistiki olarak anlamlı sonuç vermedi

(p=1.000, p=0.650) (Tablo 7).

Direkt immunfloresan incelemede immunreaktan birikimleri sistem tutulumları

açısından incelendiğinde deride IgM, IgG, IgA, C3 ve Fibrinojen birikimi ile renal, GİS ve

eklem tutulumları arasında istatiksel olarak anlamlı bir birliktelik saptanmadı (p>0.05) (Tablo

8,9,10).

Henoch-Schönlein Purpuralı, geçirilmis ÜSYE öyküsü veren 11 olgu ile etyolojik

neden saptanamayan 25 olgunun DİF sonuçlarının istatiki karşılaştırılmasında deride IgM,

IgG, IgA, C3 ve Fibrinojen birikimi ile ÜSYE birlikteliği arasında anlamlı bir ilişki

bulunmadı (p>0.05) (Tablo 11).

30

Laboratuvar bulgularına göre; Henoch-Schönlein Purpura tanısı almış ve lökositoz,

ESH , CRP değerinde artışı saptanan olgular ile lökositoz, ESH ve CRP değeri artışı

saptanmayan olguların DİF inceleme sonuçlarının ayrı ayrı istatistiki karşılaştırılmasında

deride IgM, IgG, IgA, C3 ve Fibrinojen birikimi ile lökositoz, ESH ve CRP değeri artışı

arasında anlamlı bir istatiksel birliktelik tespit edilmedi (p>0.05) (Tablo 12,13,14).

Tablo 4: Henoch-Schönlein Purpuralı olgularda immunreaktanların birikim yerleri *Fisher kesin Ki-kare testi ile hesaplandı

Tablo 5: Henoch-Schönlein Purpuralı olgularda immunreaktanların birikim paternleri

*Fisher kesin Ki-kare testi ile hesaplandı.

İmmunreaktanlar Deride birikim yeri

IgM

IgG

IgA

C3

F

Toplam

PV 15 - 28 24 27 94 (%72.3) CB 4 1 - - 1 6 (%4.6) DEB 1 - - - 2 3 (%2.3)

PV+CB 6 - 2 - - 8 (%6.2) DEB+PV 4 - 1 12 2 19 (%14.6)

Toplam 30 1 31 36 32 130

İmmunreaktanlar

Deride

birikim tipi

IgM

IgG

IgA

C3

F

Toplam

Granüler 6 - 5 13 1 25 (%19.2)

Fibriler 2 - - - 2 4 (%3.1)

Lineer - - - 1 5 6 (%4.6)

Fibrogranüler 1 - - - - 1 (%0.8)

Özellik yok 21 1 26 22 24 94 (%72.3)

Toplam 30 1 31 36 32 130

31

Tablo 6: Henoch-Schönlein Purpuralı olgular ile sağlıklı kontrol grubunun direkt


*Fisher kesin Ki-kare testi ile hesaplandı.

Tablo 7: Henoch-Schönlein Purpuralı olgularda histopatolojik bulgulara göre

vaskülitik/non-vaskülitik olguların direkt imunfloresan inceleme bulgularının

karşılaştırılması *Fisher kesin Ki-kare testi ile hesaplandı

ÇALIŞMA

GRUPLARI

İMMUNREAKTANLAR

IgM IgG IgA C3 F

HSP

(n=40)

30 1 31 36 32

Sağlıklı kontrol

(n=40)

9 0 1 11 4

P <0.001* 1.000 <0.001* <0.001* <0.001*

χ2 22.06 1.01 46.88 32.24 39.60

HİSTOPATOLOJİK

BULGU TİPİ

İMMUNREAKTANLAR

IgM IgG IgA C3 F

Lökositoklastik

vaskülit var (n=32)

24 1 28 29 26

Non-spesifik

bulgu var(n=8)

6 0 3 7 6

P 1.000 1.000 0.008* 1.000 0.650

χ2 0.000 0.256 9.176 0.069 0.156

32

Tablo 8: Henoch-Schönlein Purpuralı renal tutulumu olan/olmayan olguların direkt

immunfloresan inceleme bulgularının karşılaştırılması *Fisher kesin Ki-kare testi ile hesaplandı

Tablo 9: Henoch-Schönlein Purpuralı GİS tutulumu olan/olmayan olguların direkt


SİSTEMİK TUTULUM

TİPİ

İMMUNREAKTANLAR IgM IgG IgA C3 F

Renal tutulum var (n=21)

16 1 14 19 17

Renal tutulum yok (n=19)

14 - 17 17 15

P 1.000 1.000 0.133 1.000 1.000 χ2 0.033 0.928 2.976 0.011 0.025

SİSTEMİK

TUTULUM TİPİ

İMMUNREAKTANLAR

IgM IgG IgA C3 F

GİS tutulumu

var (n=22)

15 1 18 21 18

GİS tutulumu

yok (n=18)

15 - 13 15 14

P 0.464 1.000 0.705 0.155 1.000

χ2 1.212 0.839 0.523 2.828 0.101

33

Tablo 10: Henoch-Schönlein Purpuralı eklem tutulumu olan/olmayan olguların direkt


Tablo 11: Henoch-Schönlein Purpuralı üst solunum yolu infeksiyonu geçirmiş olgular ile

etyolojik neden saptanamayan olguların direkt immunfloresan inceleme bulgularının

karşılaştırılması *Fisher kesin Ki-kare testi ile hesaplandı

SİSTEMİK

TUTULUM TİPİ

İMMUNREAKTANLAR

IgM IgG IgA C3 F

Eklem tutulumu

var (n=21)

15 - 15 19 18

Eklem tutulumu

yok (n=19)

15 1 16 17 14

P 0.721 0.475 0.457 1.000 0.442

χ2 0.301 1.134 0.935 0.011 0.902

ETYOLOJİK

FAKTÖR

İMMUNREAKTANLAR

IgM IgG IgA C3 F

Üst solunum yolu

infeksiyonu öyküsü

saptanmış (n=11)

8 - 10 10 8

Etyolojik faktör

saptanmamış

(n=25)

19 1 19 23 21

P 1.000 1.000 0.400 1.000 0.650

χ2 0.044 0.453 1.084 0.012 0.620

34

Tablo 12: Henoch-Schönlein Purpuralı lökositoz olan/olmayan olguların direkt


*Fisher kesin Ki-kare testi ile hesaplandı

Tablo 13: Henoch-Schönlein Purpuralı olgularda ESH yüksek/normal olguların direkt


ESH:Eritrosit sedimentasyon hızı

LABORATUVAR

BULGUSU

İMMUNREAKTANLAR

IgM IgG IgA C3 F

Lökositoz var

(n=16)

11 1 14 15 15

Lökositoz yok

(n=24)

19 - 17 21 17

P 0.482 0.400 0.272 0.638 0.114

χ2 0.556 1.538 1.529 0.417 3.151

LABORATUVAR

BULGUSU

İMMUNREAKTANLAR

IgM IgG IgA C3 F

ESH artmış

(n=13)

11 - 10 12 11

ESH normal

(n=27)

19 1 21 24 21

P 0.451 0.341 1.000 1.000 1.000

χ2 0.950 1.977 0.004 0.114 0.256

35

Tablo 14: Henoch-Schönlein Purpuralı olgularda CRP yüksek/normal olguların direkt


LABORATUVAR

BULGUSU

İMMUNREAKTANLAR

IgM IgG IgA C3 F

CRP yüksek

(n=14)

10 1 10 12 10

CRP normal

(n=19)

14 - 16 18 16

P 1.000 0.424 0.422 0.561 0.422

χ2 0.021 1.400 0.788 0.794 0.788

36

7. HENOCH-SCHÖNLEİN PURPURALI OLGULARIMIZA AİT DİREKT

İMMUNFLORESAN İNCELEME ÖRNEKLERİ (RESİMLER)

Resim 1.

(10x40 büyütme)

DİF incelemede IgA ile

papiller dermiste

perivasküler birikim.

Resim 2.

(10x40 büyütme)

DİF incelemede IgA ile

dermiste perivasküler

birikim.

37

Resim 3.

(10x40 büyütme)

DİF incelemede C3 ile

dermiste perivasküler

birikim.

Resim 4.

(10x63 büyütme)

DİF incelemede IgM

ile dermiste

perivasküler birikim.

38

8. TARTIŞMA

Birçok otoimmun hastalıkta özellikle hastalık patogenezini açıklamak ve hastalık

tanısına destek olmak amacı ile deride immunreaktan birikimleri araştırılmaktadır.

Lökositoklastik vaskülitler başta olmak üzere özellikle küçük damar vaskülitlerinde çok

sayıda immunojik çalışma bildirilmiştir.

Grundwall 1997 yılında bildirdiği 40 hastalık çalışmada LV’te farklı histolojik

evrelerle DİF bulguları arasındaki ilişkiyi değerlendirmiştir. Hastaların %92’sinde DİF

pozitifken, erken ve geç her iki evrede de başlıca fibrinojen ve C3 birikimi tespit eden

çalışmacılar, DİF incelemenin vaskülit tanısında her evrede duyarlı olabildiğine dikkat

çekmiştir (175).

Kultahanan ve arkadaşları ise 2004 yılında yaptıkları retrospektif çalışmada 100 LV

hastasında DİF sonuçlarını değerlendirmişler, hastaların %76’sında immunreaktan birikimi

saptamışlardır. Örnekler alındığında örnek yaşı 1-7 gün arasında olup, en sık C3 (%73)

birikimi, takiben sırasıyla IgM 35%, IgA 12% ve IgG 8% birikimleri gözlenmiştir. 1 günlük

lezyonlarda immunreaktan birikimi hastaların %82 sinde pozitif iken, bu oran 2-7 günlük

lezyonlarda %74 olarak tespit edilmiştir. Dolayısıyla çalışmacılar DİF incelemede 1 günden

uzun lezyonlarda immunreaktan birikim sıklığının azaldığı görüşünü savunmuşlardır (176).

Wegener granülomatozis’inde hastalığın aktif döneminde IgG ve/veya IgA içeren

immunkompleks birikimi tespit edilmiştir (177).

Hipokomplementemik ürtikeryal vaskülitte ise dermiste interstisyel nötrofilik

infiltrasyonla birlikte damarlarda ve bazal tabaka boyunca immunglobulin veya C3

birikimiyle karakterize immunolojik paterne rastlanmıştır (178).

Ayrıca diğer vaskülit tiplerinden Behçet hastalığında da hastalığın tanısını ve

patogenezini belirlemede DİF incelemelere yer verilmiştir.

Akdağ Köse ve arkadaşları 1994 de 58 Behçet hastasında yaptığı lezyon çevresi

normal deri, lezyonlu deri, pozitif ve negatif paterji bölgelerinden yaptıkları DİF

incelemelerinde %70 IgM, %65.5 C3, %81 fibrinojen, %22.4 IgA ile birikim gözlemişlerdir

(179).

Akdağ Köse başka bir çalışmasında 108 Behçet hastasında lezyon çevresi normal deri,

lezyonlu deri, pozitif ve negatif paterji test bölgelerinden yaptıkları DİF inceleme sonuçlarını

36 sistemik lupus eritematozus (SLE) hastası ve 20 sağlıklı bireyin DİF sonuçları ile

karşılaştırmış; IgG haricinde, kontrol grubu ile kıyaslandığında Behçet hastalarında yüksek

oranda C3,Fibrinojen ve IgM birikimi saptanmıştır. Sistemik lupus eritematozus olguları ile

39

karşılaştırdıklarında ise Behçet Hastalarında SLE ye benzer oranda IgM, IgA, C3 birikimi

gözlerken, fibrinojen birikimi Behçet hastaları grubunda daha yüksek oranda bulunmuştur. Bu

sonuçların Behçet hastalığı patogenezinde otoimmünitenin rolünü kuvvetle desteklediği

sonucuna varılmıştır (180).

Özel bir tip LV olan HSP’de genellikle majör klinik bulguların tamamı bir arada

görülmemekte; deri, eklem, GİS ve renal tutulum olmak üzere 4 majör klinik bulgudan biri

diğerinden önce ortaya çıkarken, renal tutulumun ilk bulgu olarak ortaya çıkması oldukça

nadirdir. Akut hemorajik ödem, hipersensitivite vasküliti, lupus eritematozus, Wegener

hastalığı ve mikroskopik polianjitis gibi vaskülitlerde HSP’de olduğu gibi benzer klinik

bulgular ortaya çıkabilmektedir. Bazı serolojik parametreler, lupus nefriti ve Wegener

hastalığını ayırt etmede yardımcı olabilir ancak hipersensitive vasküliti ve akut hemorajik

ödem gibi diğer vaskülit formlarında bu mümkün değildir. Henoch-Schönlein Purpurası’nın

tersine hipersensitive vasküliti ve akut hemorajik purpuranın kronik böbrek yetmezliğine

öncülük etmemesi HSP’nin benzer klinik tablolardan ayırımını önemli kılmaktadır. Henoch-

Schönlein Purpurası’nda üriner bulgular tamamen düzelse dahi yıllar içinde kronik böbrek

yetmezliği gelişebileceği bildirilmiştir. Henoch-Schönlein Purpurası’nda sadece klinik

bulgular eşliğinde tanı koymak, yanlış tanıyı ve beraberinde gelişebilecek önemli

komplikasyon riskini de beraberinde getirmektedir. Henoch-Schönlein Purpura tanısında

kliniğin yanı sıra laboratuvar yöntemlerin de yetersiz kalması nedeniyle IgA aracılıklı bir

vaskülit olan HSP tanısında immunolojik incelemeler önemli hale gelmiştir.

Henoch-Schönlein Purpurası’nda DİF incelemeyle ilgili ilk çalışma 1965 yılında

Miescher ve arkadaşları tarafından 2 HSP hastasında yapılmıştır. Fibrinojen dışında

immunglobulin ve kompleman birikiminin saptanmaması, vasküler hasarlanmada immün

kompleks birikiminin olmadığı fikrine yöneltmiştir (181).

1973 yılında Baart de la Faille-Kuyper ve arkadaşları 4 hastada hem lezyonlu hem de

lezyonsuz deride perivasküler IgA ve fibrin, daha az miktarda IgG, IgM ve kompleman

birikimini göstermişlerdir. Bu bulgu HSP vaskülitinin immunkompleks aracılıklı bir hastalık

olduğunu ortaya koymuş ve diğer laboratuvar bulgularıyla desteklenerek HSP tanısında

belirleyici kriterlerden biri olabiliceği bildirilmiştir (120).

Ayrıca HSP’de deri ve böbrekte izole veya baskın immunreaktan birikimini gösteren

pekçok çalışma mevcuttur (121,126,182,183).

Henoch-Schönlein Purpurası tanısında günümüze kadar yapılan çalışmalarda en sık

başvurulan sınıflamalar, 1990 yılında ARD’nin bildirdiği klasik sınıflama ve burada yer

40

verilen kriterlerin yeniden düzenlenmesi ile oluşturulan sınıflamalardır (119,134,184). Ancak

araştırmacıların aksine bu sınıflamalarda immunfloresan bulgularına yer verilmemiştir.

Rao ve arkadaşları 1998 yılında, ARD’nin Wegener granülomatozis, poliarteritis

nodoza, dev hücreli arterit ve hipersensitivite vasküliti gibi çeşitli vaskülit tiplerinde

belirlediği tanı kriterlerini değerlendirmek için prospektif çalışma yapmışlardır. Çalışma

sonucunda vaskülit tanısına giderken biyopsiyle desteklenmiş bulgulara yer verilmesi

gerekliliğini savunmuşlar ve bu yönden ARD’nin belirlediği kriterleri eksik bulmuşlardır

(185).

Murali ve arkadaşları 2002 de bildirdikleri prospektif çalışmada Hindistanlı 71 primer

kutanöz vaskülit hastasını ARD kriterlerine göre sınıflandırmış, hastaların %64.8’ine HSP

tanısı koymuşlardır. DİF inceleme bulgularıyla kombine ettiklerinde tanıdaki duyarlılığın

%78.9’a çıktığını kaydeden çalışmacılar; ARD klasik tanı kriterlerinin duyarlılığını

bildirilenden daha düşük tespit etmişler, özellikle erişkin HSP hastalarının tanısında yetersiz

olduğunu savunmuşlardır (186).

Bununla birlikte diğer vaskülitik sendromlar göz önüne alındığında kutanöz

damarlarda IgA birikiminin HSP ile sınırlı olmaması ve bazı eski çalışmalarda LV’de IgA

birikiminin az oranda tespiti yada tespit edilmemesi, özel tip bir lökositoklastik vaskülit olan

HSP için direkt immunfloresan incelemede IgA birikiminin anlamlı olup olmadığı

tartışmasını beraberinde getirmiştir (123,124).

Yukarıda anlatılan gerekçeler doğrultusunda IgA birikimi zemininde DİF

incelemenin Henoch-Schönlein vasküliti tanısındaki özgüllüğü ve duyarlılığını

belirlemeye yönelik araştırmamızı yapma gereği duyduk. Çalışmamızda hasta grubundaki

DİF inceleme bulgularını ayrıntılı olarak belirledik ve sağlıklı kontrollere ait DİF inceleme

bulgularıyla istatiksel olarak karşılaştırdık.

Araştırmamızda 40 olguya ait immunfloresan verilerini sağlıklı kontrol

grubunun DİF bulgularıyla karşılaştırdığımızda IgA, IgM, C3 ve fibrinojen birikiminde

ileri düzeyde anlamlı istatiksel veriler elde ettik (p<0.001). Literatürleri incelediğimizde

HSP’de immunfloresan incelemeye yönelik sağlıklı kontrol grubu ile karşılaştırmalı

yapılmış çalışmaya rastlamadık.

Çalışmamıza en yakın araştırma, Barnadas ve arkadaşlarının 2004 yılında yaptıkları

klinik ve histopatolojik olarak lökositoklastik vaskülit tanısı alan 50 hastayla, vaskülit kliniği

olan ancak histopatolojik bulguları non-spesifik olan 15 kontrol hastasının immunfloresan

bulgularının karşılaştırıldığı prospektif çalışmadır. Bu çalışmada vaskülit hastalarında kontrol

41

grubuna kıyasla hem lezyonlu hem lezyon çevresi deride, sadece IgA birikiminde istatiksel

olarak anlamlı fark tespit edilmiştir (p<0.005 ve p=0.033) (122).

Barnadas’ın çalışmasına paralel olarak kendi olgu grubumuzda histopatolojik olarak

lökositoklastik vaskülit bulguları olan 32 olgu ile non-spesifik bulguları olan 8 HSP

olgusunun DİF sonuçlarını karşılaştırdığımızda sadece IgA birikiminde anlamlılık tespit

ettik (p=0.008). Bununla beraber non-spesifik histopatoloji bulguları olan 8 olgunun aynı

bölgeden alınan örneklerinde DİF incelemede tüm immunreaktanlarda yüksek oranda

pozitiflik bulundu (Tablo VII). Çalışmamızda hem vaskülit olan hemde non vaskülit

bulguları olan olgularda yüksek oranda immunreaktan saptanması HSP hastalarında

aynı bölgeden alınan biyopsilerde non-spesifik histopatolojik bulgular olmasına rağmen

DİF incelemede pozitiflik saptandığına dikkat çeken Helander’ in çalışmasını destekler

niteliktedir (126). Bu nedenle klinik olarak HSP veya LV ön tanısı düşünülen hastalarda

negatif histopatolojik sonuç yanıltıcı olabilir. Dolayısıyla histopatolojik inceleme

bulgularının DİF inceleme bulgularıyla mutlaka desteklenmesi gerektiği görüşündeyiz.

Çalışmamızda lezyondan alınan örneklere ait DİF bulguları değerlendirildiğinde;

immunreaktanların en sık birikim yeri perivasküler (PV) yerleşimdi (%78.5) (Resim 1-4).

Henoch-Schönlein Purpurası’nda DİF incelemeye yönelik çalışmalarda araştırmacılar

özellikle IgA’nın yüzeyel dermisteki damar duvarı ve çevresinde granüler karakterde

birikimini vurgulamışlardır (120,121,126,182,183). Çalışmamızda ikinci sıklıkta

dermoepidermal bileşkede (DEB) granüler (%19.2) birikim saptadık. Daha az sıklıkta

DEB de lineer (%4.6), fibriler (%3.1) ve fibrogranüler (%0.8) birikim tespit ettik. Bizim

çalışmamızda saptadığımız şekilde HSP olgularında DEB’deki birikim bulgusunu

tartışacağımız literatüre rastlamadık. Dolayısıyla HSP’de DEB’deki birikim ilk kez ortaya

konmuştur.

Araştırmamızda DİF incelemede immunreaktanların birikim sıklığını

değerlendirdiğimizde en sık saptadığımız konjugat %90 oranında C3 ikinci sıklıkta ise

%80 oranında Fibrinojen birikimi idi. Sıklık sırasına göre IgA birikimi %77.5, IgM

%75, IgG ise enaz sıklıkta %2.5 oranındaydı. Bu verileri sağlıklı kontrollerle

kıyasladığımızda istatistiksel olarak ileri düzeyde anlamlı sonuçlar elde edildi (p<0.001).

Hene ve arkadaşları 1986’da yaptıkları çalışmada 25 HSP hastasında IgA ile birlikte

%52 oranında IgM, %44 oranında C3 ve %36 oranında IgG birikimi tespit etmişlerdir (183).

Van Hale ve arkadaşları 20 HSP hastasında yaptıkları çalışmada en sık IgA

pozitifliğini lezyonlu deride %75, perilezyonal deride %67 olarak bildirmişlerdir. Fibrinojen,

C3, IgM sıklıklarına göre tespit edilen diğer immunreaktanlar olurken, IgG birikimi ise hiçbir

42

hastada belirlememişlerdir (121). Çalışmamızda elde ettiğimiz %77.5 IgA birikim oranı

Van Hale ile uyumlu olmakla beraber araştırmamızda en sık saptanan konjugat % 90

oranı ile C3 , %80 ile Fibrinojen birikimi idi.

Yine Barnadas ve arkadaşları LV hastalarında DİF incelemede hem lezyonlu (%82)

hem de lezyon çevresi normal deride (%68) IgA ‘yı en sık biriken immunglobulin olarak

belirlemişlerdir. Takiben IgM (%56’ya karşılık %34) ve IgG’de (%20’ye karşılık %8)

oranında birikim gözlemişlerdir (122).

Ayrıca Sais ve arkadaşları çoğunluğu yetişkin olan histopatolojik olarak

lökositoklastik vaskülit tanısı koydukları 160 hastanın 102’sinde DİF inceleme yapmışlar,

bizim araştırma bulgularımıza benzer şekilde en sık C3 birikimini %80.4 oranında, ikinci

sıklıkta IgA birikimini %64.7 oranında tespit etmişlerdir (123).

Araştırmamızdan elde ettiğimiz DİF bulguları doğrultusunda HSP’de başlıca C3

(p<0.001), fibrinojen (p<0.001), IgA (p<0.001) ve IgM (p<0.001) birlikteliğiyle

karakterize çoklu immun birikim saptadık. Çalışma grubumuzdaki hastaların

histopatolojik inceleme ile ortaya konan LV bulguları dikkate alındığında ise DİF de

IgA birikiminin spesifikliği (p=0.008) HSP tanısında önemli bir veri olarak ortaya

kondu.

Bulgularımızı destekler nitelikte Barnadas başta olmak üzere pekçok araştırmacı

HSP’de izole IgA birikiminden ziyade, özellikle IgA baskınlığında bir birikimin olduğu

görüşüne varmışlardır (120,121,122,124,126).

Bazı araştırmacılar ise bu görüşün aksine HSP tanısında karakteristik immunpatern

olarak izole IgA, IgA ile C3 veya fibrinojen birlikteliğini öne sürmüşlerdir (187,188).

Henoch-Schönlein Purpurası’nda IgA baskınlığında çoklu immunbirikim paterni

araştırmacıların genel görüşünü yansıtmakla birlikte IgA haricindeki diğer immunreaktanların

HSP’yi diğer küçük damar vaskülitlerinden ayırmadaki rolü net değildir.

Sais ve arkadaşları DİF inceleme yaptıkları 102 hastadan sadece %5.2’sine HSP tanısı

koymuşlardır. İzole IgA birikimini özellikle HSP hastalarında saptayan araştırmacılar IgA ve

beraberinde diğer immünreaktanların birlikteliğinden çok özellikle IgA’nın tek başına veya

C3 ile birlikteliğinde HSP’yi diğer küçük damar vaskülitlerinden ayırmada değerli

olabileceğini öne sürmüşlerdir (123).

Barnadas ve arkadaşları ise izole IgA birikimi saptadıkları LV hastalarında HSP

tanısına varamamışlardır (122).

Helander ve arkadaşları yaptıkları çalışmada HSP tanısında IgA harici diğer

konjugatların tanıyı kesinleştirmede etkili olmadıklarını vurgulamışlardır (126).

43

Araştırmamızda DİF incelemede sağlıklı kontrollere göre IgA dışında IgM, C3 ve

fibrinojen birikiminde de anlamlılık tespit etmekle beraber, HSP tanısı almış LV

histopatolojisi gösteren olgularda sadece IgA birikiminin anlamlı olması, HSP tanısı koyarken

DİF incelemede en anlamlı bulgunun IgA birikimi olduğu görüşünü destekler niteliktedir.

Bununla birlikte sağlıklı kontrollerle karşılaştırmada istatiksel olarak ileri düzeyde anlamlı

bulunan IgM, C3 ve Fibrinojenin birikiminin DİF incelemenin HSP tanısındaki önemini

artırdığı görüşündeyiz. Ayrıca HSP olgularının ve sağlıklı kontrol grubunun DİF inceleme

bulgularını özgüllük ve duyarlılık açısından değerlendirdiğimizde IgA birikiminin

duyarlılığının %77.5, özgüllüğün %97.5 olması nedeniyle; HSP tanısında IgA

birikiminin varlığı HSP’ye özgü spesifik bir bulgudur diyebiliriz.

Henoch-Schönlein Purpurası’nda DİF incelemenin etkinliğini değerlendiren en önemli

çalışmalardan birisi Mayo klinikten Helander ve arkadaşlarına aittir. 1995 yılında yaptıkları

çalışmada özellikle erişkin hastalara ait son 7 yılda değerlendirilen 5000 adet DİF örneğinin

kayıtlarını incelemişlerdir. Henoch-Schönlein Purpurası tanısında DİF incelemenin yüksek

duyarlılığa sahip olduğunu belirten araştırmacılar, DİF inceleme klinik ve histopatolojik

bulguları biraraya getirerek HSP tanısında duyarlılığı ve özgüllüğü %90’ın üzerinde olan bir

sınıflandırma ortaya çıkarmışlardır (126).

Barnadas ve arkadaşları lökositoklastik vaskülit tanısında sadece IgA birikimini

anlamlı bulurken, lezyonlu deride IgA birikiminin duyarlılığını %82 gibi yüksek oranda

saptamışlardır (122).

Van Hale ve arkadaşları HSP’de immunglobulin ve kompleman birikimlerinin tümünü

ele aldıklarında DİF incelemenin tanıdaki duyarlılığını %90, lezyonlu deride IgA birikiminin

duyarlılığını %75 olarak tespit etmişlerdir (121). Bu çalışmalarla bizim araştırmamız

kıyaslandığında benzer şekilde DİF incelemede deride IgA birikiminin tanıda yüksek

duyarlılığa sahip olduğunu tespit ettik.

Barnadas ve arkadaşları ise lezyonlu deride IgA birikiminin özgüllüğünü %73 olarak

bildirmekle birlikte LV tanısındaki duyarlılığına göre daha düşük bulmuşlardır (122).

Helander ve arkadaşları vasküler IgA birikiminin vaskülitik veya non-vaskülitik

pekçok hastalıkta görülebilmesi nedeniyle, HSP tanısında duyarlılığı yüksek olan bu bulgunun

klinik bulgular olmaksızın özgüllüğünün düşük olduğunu savunmuşlardır (126).

Çalışmamızda Helander ve Barnadas’ın aksine lezyonlu deride IgA birikiminin özgüllüğünü,

duyarlılığına oranla daha yüksek oranda saptadık.

Elde ettiğimiz veriye paralel olarak, Hene ve arkadaşları granüler IgA birikiminin

HSP, primer IgA nefropatisi veya alkolik karaciğer hastalığı tanısında %94 oranındaki

44

özgüllüğüyle patognomik olmamakla birlikte tanı belirteci olabileceği görüşüne varmışlardır

(183).

Çalışmamızın sağlıklı kontrol grubu içeren tek çalışma olmasının ve kontrol grubu

içeren diğer çalışmaların değişik klinik özellikler içermesinin, DİF incelemede IgA duyarlılığı

ve özgüllüğünde farklı değerlerin ortaya çıkmasında etkili en temel faktör olduğunu

düşünmekteyiz. Ayrıca çeşitli çalışmalarda HSP tanısında değişik tanı kriterlerinin

kullanılmış olması, hasta gruplarının sayı ve yaş kriteri açısından farklı özellikler içermesi

bunda rol oynayan diğer faktörler arasında sayılabilir.

Araştırmamızda HSP’nin sistemik tutulum tipleriyle DİF bulguları arasındaki ilişkiyi

değerlendirdik. Renal tutulumu olan hastalarda deride en sık C3 birikimi (%90)

saptanırken renal tutulumu olmayan hastaların DİF sonuçlarıyla istatiksel olarak

karşılaştırdığımızda IgA (p=0.133), IgM (p=1.000), IgG (p=1.000), C3 (p=1.000) ve

fibrinojen (p=1.000) birikimlerinin istatistiksel olarak anlamlı farklılık göstermediğini

saptadık.

Henoch-Schönlein Purpurası ve benzer fizyopatolojilik özelliğiyle HSP’nin bir

varyantı olarak kabul edilen IgA nefropatisinde yapılan çalışmalar, her iki hastalıkta da deri

ve mezengiumda IgA, C3 ve fibrinojenin baskın şekilde birikimini ortaya koymuştur (124).

Baart de la Faille-Kuyper ve arkadaşları 12’si HSP hastası olan farklı nefropati

kliniğine sahip 262 hastanın deri ve böbrek biyopsi örneklerinden yaptıkları DİF incelemede

45 hastada deride ve bunların 35’inde aynı zamanda mezengiumda baskın olarak IgA birikimi

tespit etmişlerdir. Çalışmacılar derideki damarlarda IgA birikimiyle, fokal segmental

intrakapiller proliferasyonla birliktelik gösteren mezengial IgA birikim arasında yakın ilişki

olduğunu bu nedenle de deride immunfloresan incelemenin renal tutulumu göstermede ve tanı

koymada değerli olduğunu öne sürmüşlerdir (189).

Van Hale ve arkadaşları ise HSP hastalarında renal tutulum ile normal deride IgA

birikimi arasında ilişki saptamamışlardır (121). Araştırmamızda klinik ve laboratuar

olarak renal tutulumu olan ve olmayan olgular arasında IgA, IgM, C3 ve Fibrinojen

birikimiyle renal tutulum arasında istatiksel bir birliktelik belirlemedik. Bunun yanında

olgularımızın renal dokuya ait immunfloresan inceleme bulguları olmadığından derideki

immunreaktan birikimleri ile renal tutulum arasındaki ilişki arasında daha ayrıntılı sonuç elde

edemedik.

Bulgularımızın aksine Barnadas ve arkadaşları ise yaptıkları çalışmada proteinüri

kliniği olan hastaların lezyonlu derisindeki IgA birikimini renal hasarlanmayla istatiksel

45

olarak ilişkilendirmiştir. Ancak tutulumun şiddetiyle herhangi bir ilişki kuramamışlardır

(122).

Çalışmamızda GİS tutulum olan hastalarda en sık C3 ve Fibrinojen birikimi

mevcutken, GİS tutulumu olmayan hastaların DİF sonuçları ile yapılan istatistiki

karşılaştırmada IgM (p=0.464), IgG (p=1.000), IgA (p=0.705), C3 (p=0.155) ve fibrinojen

(p=1.000) birikiminde anlamlı ilişki bulunamadı.

Helander ve arkadaşları deride IgA birikimini pozitif/negatif saptadıkları vaskülit

hastalarını klinik olarak karşılaştırmışlar IgA pozitif grupta GİS tutulumunu belirgin olarak

fazla saptamışlardır (126).

Eklem tutulum olan olgularımızda ise en sık C3 ve fibrinojen birikimi görüldü.

Bununla birlikte eklem tutulumu olmayan hastaların DİF sonuçları ile yapılan

istatistiki karşılaştırmada IgM (p=0.721), IgG (p=0.475), IgA (p=0.457), C3 (p=1.000) ve

fibrinojen (p=0.442) birikimi ile anlamlı bir ilişki saptanmadı. Literatürde HSP

hastalarında deride immunreaktanların birikimi ile GİS veya eklem tutulumu arasındaki

ilişkiyi ortaya koyan bir çalışma tespit etmedik. Araştırmamızda deride IgA, C3, IgM ve

Fibrinojen birikimi ile GİS ve eklem tutulumu arasında anlamı ilişki bulunmamış

olmasına rağmen literatürde bu yönde veri ortaya koyan ilk çalışma olması nedeniyle

önem arzetmektedir.

Henöch-Schönlein Purpurası çocukluk çağının en sık görülen vasküliti olup, bebek ve

erişkinlerde nadiren ortaya çıkar. Genel olarak bildirilen yaş aralığı 6 ay ile 86 yaş

arasındadır. Çocuklarda en sık 5-15 yaş arasında ortaya çıkarken ortalama görülme yaşı 5-

6’dır (6,7,8). Trapani ve arkadaşları İtalyan çocuklarda ortalama görülme yaşını 6.1 (10),

Dalezolova ve arkadaşları Çek Cumhuriyetinde 7.2 (16), Nong ve arkadaşları Taiwanda 6.2

olarak bildirmişlerdir (190). Ülkemizde çocuklarda yapılan çalışmalarda ortalama görülme

yaşını Mir ve arkadaşları (96) 171 hastada 8.9 olarak, Peru ve arkadaşları (191) 254 hastada

8.65 şeklinde bildirmişlerdir.

Erişkinlerde yapılmış belirgin bir epidemiyolojik çalışma yoktur. Pillebout ve

arkadaşları 15 yıl veya üzeri süredir HSP nefriti olan takipli 250 erişkin hastada yaptıkları

retrospektif çalışmada hastalığın ortalama başlangıç yaşını 50 bulmuştur (166). Blanco ve

arkadaşları 162 hastalık bir çalışmada 46 erişkin hastada ortalama görülme yaşını 53.2 olarak

tespit etmişlerdir (93). Çalışmamızda tanı yaşı 2 ile 57 yaş arasında değişirken ortalama

tanı yaşı (16,75±13,351) olarak bulundu. Çocuklarda ortalama tanı yaşı literatüre göre

yüksek olmakla birlikte (10,28±4,613) hastaların %58,6’sı literatürle uyumlu olarak 5 ile

46

15 yaş aralığındaydı. Erişkin olgulardaki ortalama tanı yaşı ise bildirilen ortalamanın

altındaydı (33,82±13,913).

Henoch-Schönlein Purpurası’nın erkeklerde daha sık görüldüğüne dair görüşler

ağırlıkta olup bu oran yaklaşık 2:1 olarak bildirilmiştir (9,12,192). Bunun aksine bazı

araştırmacılar kadın cinsiyette daha sık görüldüğünü bildirmişlerdir (8,193). Çalışmamızda

erkek olguların oranı %60 (n=24), kadın olguların oranı %40 (n=16) bulunurken

erkek/kadın oranı 1.5/1 idi. Ayrıca araştırmacıların genelini destekler nitelikte,

erkek/kadın oranı çocuklarda 17/12, erişkinlerde 7/4 oranında erkekler lehine tespit

edildi.

Etyolojiye yönelik değerlendirmede çocuk olguların %27.5’inde (n=8) üst solunum

yolu infeksiyonu öyküsü saptanırken erişkin olgulara (n=3) göre anlamlı bir fark

saptanmadı (p=1.000). Henoch-Schönlein Purpurası özellikle çocuklarda en sık kış aylarında

ortaya çıkar, buna paralel olarak üst solunum yolu infeksiyonu hastaların %35-52’sinde ortaya

çıkan önemli bir tetikleyici faktördür (10,20,21). Bununla birlikte üst solunum yolu

infeksiyonu öyküsü veren 11 olgunun DİF bulguları değerlendirildiğinde en sık C3 ve

IgA (n=10) birikimi %91 oranında tespit edildi. Bu olguların DİF bulguları etyolojik neden

saptanamayan 25 olgunun DİF bulguları ile istatiksel olarak karşılaştırıldığında IgM

(p=1.000), IgG (p=1.000), IgA (p=0.400), C3 (p=1.000) ve fibrinojen (p=0.650) birikimi

ile üst solunum yolu infeksiyonu arasında anlamı bir ilişki bulunmadı. Diğer etyolojik

nedenlere baktığımızda 2 çocuk olguda (%5) hepatit-B ve influeanza olmak üzere aşılanma

öyküsü mevcuttu. Ayrıca 1 erişkin olguda (%2,5) FMF’le birliktelik ve 1 erişkin olguda

(%2,5) primeri belli olmayan metastatik malignite saptandı FMF’li hastalar ve gen taşıyan

kişilerde HSP gelişimi %5-10 olarak bildirilirken (42,194) ülkemizden Özdoğan ve

arkadaşları FMF’li hastalarda HSP gelişimini %7.2 oranında saptamışlardır (195). Neoplazi

bilinen önemli vaskülit nedenlerinden birisi olup maligniteli hastalarda vaskülit görülme oranı

yaklaşık %2.5-5’tir (196,197,198,199). Erişkin hastalarda malignite HSP’ye eşlik edebilir.

Bugüne kadar bildirilen olgu sayısı sadece 34 olup bunlardan 2’si olgumuza benzer şekilde

metastatik malignitesi olan hastalardır (44). Çocuk olguların %65.6’sında (n=19), erişkin

olguların ise %54.5’inde (n=6) herhangi bir etyolojik faktör saptanmadı.

Çalışmamızda olguların polikliniğimize başvurduğu dönemdeki şikayet, fizik muayene

ve laboratuvar bulgularına yönelik değerlendirmede; döküntü %100, artralji %50, artrit

%25, karın ağrısı %55, renal tutulum %52.5 olguda saptandı. Elde ettiğimiz verilerle

benzerlik gösteren çalışmalarda; ülkemizden Mir ve arkadaşlarının bildirdiği 141 hastalık

seride %100 döküntü, %50 eklem tutulumu, %31 GİS tutulumu ve %58.1 renal tutulum tespit

47

edilmiştir (96). Trapani ve arkadaşları 1998-2002 yılları arasında izlediği 150 hastada %100

döküntü, % 61 artrit, %51 karın ağrısı, %54 renal tutulum, %13 orşit, %5 pnömoni saptamıştır

(10). Chang ve arkadaşlarının 1991-2001 yılları arasında izlediği 261 hastada %100 döküntü,

%58 karın ağrısı, %43 artrit, %17 gastrointestinal kanama, %20 nefrit ve %1 SSS tutulumu

saptanmıştır (20). Literatürdeki diğer geniş serili çalışmalarda; Balmelli 1974-1993 yılları

arasında izlediği 139 hastada %60 ateş, %49 dokuntu, %79 eklem tutulumu, %66 karın ağrısı,

%43 renal tutulum, %7.9 skrotal şişme, %2.1 norolojik tutulum saptamıştır (200). Fischer 119

vakalı serisinde %76 eklem tutulumu, %76 GİS tutulumu, %54 renal tutulum, %17 orşit, %2

kas içi kanama olduğunu bildirmektedir (201). Çalışmamızda çocuk ve erişkin olgulardaki

klinik bulgular karşılaştırıldığında ise renal tutulumu erişkin hastalarda çocuklara göre

biraz daha fazla oranda saptadık (%54.5’e karşılık %51.7). Fakat bu fark istatistiksel

olarak anlamlı değildi (p=1.000). Henoch-Schönlein Purpurası’nda renal tutulum oranı

dikkate alındığında yapılan çalışmalar erişkinlerde görülme sıklığının daha fazla ve

prognozun daha kötü seyrettiğini açık bir şekilde ortaya koymaktadır (93,165,202). Bunun

yanında çocuk olgularda erişkinlere göre istatiksel olarak anlamlı olmamakla birlikte,

GİS (%58.6’ye karşılık %45.5, p=0.498) ve eklem tutulumları (%58,6’ya karşılık %36,4,

p=0.293) daha yüksek oranda bulundu. Erişkinlerde çocuk hastalara göre GİS ve eklem

tutulumunun daha nadir olduğu bildirilmiştir (93,165).

Olgular biokimyasal parametreler açısından üre, kreatinin, AST, ALT, GGT, ALP

bakılarak değerlendirildi. Tamamı laboratuvar referanslarına göre normal sınırlarda saptandı.

Hastaların hemogramları incelendiğinde; Peru ve arkadaşlarının yaptığı çalışmayla (191)

uyumlu olarak olguların %20’sinde anemi, %40’ında lökositoz saptandı. %10 olguda

trombositoz tespit edilirken, trombositopeniye hiçbir olguda rastlanmadı. Trombositopenin

olmaması purpuranın vaskülite bağlı olarak vasküler kaynaklı olduğunu göstermektedir.

Araştırmamızda ESH, olguların %32,5’inde, CRP, bakılan olguların %42,4’ünde

normal değerin üzerinde bulundu. Çalışmamızda artmış ESH değeri bazı

araştırmacıların aksine daha az, lökositoz ise daha fazla oranda tespit edildi (6,203). Bu

farklı oranların çıkmasında normal referans aralığının farklı belirlenmesinin ve hasta sayısının

etkisi olabilir. Araştırmacıların ortak görüşü ise HSP’de lökositoz, trombositoz, ESH ve CRP

yüksekliği gibi parametrelerin akut faz yanıtı göstermede anlamlı olduğudur (9,45). Bununla

birlikte HSP’li olgulardan laboratuvar bulgularına göre lökositoz, ESH ve CRP değeri artışı

saptanan olgular ile lökositoz, ESH ve CRP değeri artışı saptanmayan olguların DİF inceleme

sonuçlarının ayrı ayrı istatistiki karşılaştırılmasında; lezyonlu deride IgM, IgG, IgA, C3 ve

fibrinojen birikimi ile lökositoz, ESH ve CRP değeri artışı arasında anlamlı bir istatiksel

48

birliktelik saptanmadı (p>0.05). Elde ettiğimiz bu veri de literatürde ilk kez

araştırılmıştır.

Araştırmamızdan elde ettiğimiz DİF bulguları doğrultusunda HSP’de başlıca C3

(p<0.001), fibrinojen (p<0.001), IgA (p<0.001) ve IgM (p<0.001) birlikteliğiyle

karakterize çoklu immun birikim saptadık. Çalışma grubumuzdaki hastaların

histopatolojik inceleme ile ortaya konan lökositoklastik vaskülit bulguları dikkate

alındığında ise DİF de IgA birikiminin spesifikliği (p=0.008) HSP tanısında önemli bir

veri olarak ortaya kondu.

Sonuç olarak deride IgM, C3 ve Fibrinojenin birikiminin anlamlı oranda

olmasının DİF incelemenin HSP tanısındaki önemini artırdığı görüşündeyiz. HSP tanısı

koyarken klinik bulgular haricinde DİF incelemede lezyonlu deride özellikle IgA’nın

baskın birikiminin yanı sıra IgM, C3 ve Fibrinojen birikiminde istatistiksel olarak ileri

düzeyde anlamlılık tesbit edilmesinin ortaya konmuş olması, HSP tanısında DİF

incelemenin çok duyarlı olduğu tezini ortaya çıkarmıştır. Hastalığın kesin tanısının

erken konması, takip planı ve tedavi açısından oldukça önemlidir. Dolayısıyla tanı

koyarken klinik bulgular, histolojik bulgulardan önce DİF bulgular ile mutlaka

desteklenmelidir.

Araştırma sonuçlarının sağlıklı kontrollerle kıyaslanarak anlamlı istatistiki

veriler elde edilmiş olması, araştırma sonuçlarımızı daha da anlamlı kılmaktadır. Bu

konuda HSP’de literatürde sağlıklı kişilerle kıyaslanan DİF araştırmasına

rastlanmaması, verilerin başka çalışmalarla desteklenmesi halinde, ileri sürdüğümüz;

‘‘HSP de tanı koyarken klinik bulgular histolojik tetkikden önce DİF bulguları ile

desteklenmelidir” tezini daha da kuvvetlendirecektir.

49

9. SONUÇLAR

1. Henoch-Schönlein Purpurası en sık çocuklarda 5-15 yaş arasında tespit edilirken,

erişkinlerde ortalama görülme yaşı 33.8 yıl olarak bulundu.

2. Olguların 16’sı (%40) kız, 24’ü (%60) erkek olup erkek/kadın oranı 1.5/1 olarak tespit

edildi. Bu oran çocuklarda 17/12, erişkinlerde 7/4 olmak üzere her iki grupta da erkekler

lehineydi.

3. Olgular muhtemel risk faktörleri açısından değerlendirildiğinde en sık üst solunum yolu

infeksiyonu geçirme öyküsü tespit edildi. Üst solunum yolu infeksiyonu öyküsü çocuklarda

erişkinlere göre daha sık olmakla beraber istatiksel olarak anlamlı fark yoktu (p=1.000).

4. Etyolojik olarak üst solunum yolu infeksiyonu saptanan olgularda saptanmayanlara göre

deride IgM, IgG, IgA, C3 ve fibrinojen birikimleri arasında istatiksel bir farklılık saptanmadı

(p>0.05).

5. Çocuk olguların %65.6’sında (n=19), erişkin olguların ise %54.5’inde (n=6) herhangi bir

etyolojik faktör saptanmadı.

6. Olguların kliniğe başvurduğu dönemdeki şikayetleri sıklık sırasına göre; purpurik deri

döküntüsü (%100), karın ağrısı (%55), renal tutulum (%52.5) eklem ağrısı (%50) ve eklem

şişliği (%25) idi.

7. Renal tutulum erişkinlerde, GİS ve eklem tutulumu ise çocuklarda daha sık bulunurken,

sistemik tutulum açısından çocuk ve erişkin olgular arasında istatiksel olarak anlamlı fark

saptanmadı (p>0.05).

8. Olgularda biokimyasal parametreler açısından bakılan üre, kreatinin, AST, ALT, GGT,

ALP değerlerinde herhangi bir patolojik bulgu tespit edilmedi. Hastalığın aktivitesiyle ilişkili

olarak lökositoz, trombositoz ve ESH’da artış, çocuklarda erişkinlere göre daha fazla oranda

belirlendi.

9. Laboratuvar bulgularına göre; lökositoz, ESH ve CRP değerlerinde artış DİF ile deride

IgM, IgG, IgA, C3 ve fibrinojen birikimleri arasında istatistiksel birliktelik saptanmadı

(p>0.05).

10. Direkt immunfloresan incelemede olguların tamamında lezyonlu deride en az bir

immunreaktan ile birikim saptandı Bu birikim oranları sağlıklı olguların DİF bulguları ile

istatiksel olarak karşılaştırıldığında C3, IgA, IgM ve fibrinojen birikimleri ile ileri düzeyde

anlamlılık saptandı (p<0.001). Derideki birikim yerleri açısından en sık PV, ikinci sıklıkta ise

DEB+PV birikim gözlendi. Perivasküler birikim gösteren immunreaktanlar sıklık sırasına

göre C3, IgA ve Fibrinojen idi.

50

11. İmmunreaktanların birikim tipine göre DEB’de en sık granüler, daha az sıklıkta lineer,

fibriler ve fibrogranüler birikim saptandı.

12. Henoch-Schönlein Purpura’lı olgulardan LV histopatolojisine sahip olgular ile non-

spesifik histopatolojik bulgularına olan olguların DİF bulgularının istatiksel

karşılaştırılmasında sadece IgA birikiminde spesifik olarak anlamlılık saptandı (p<0.008).

13. Henoch-Schönlein Purpurası’nda renal, GİS ve eklem tutulumu olmak üzere sistemik

tutulum tiplerinde DİF ile deride IgM, IgG, IgA, C3 ve fibrinojen birikimleri arasında

istatiksel bir birliktelik saptanmadı (p>0.05).

14. Çalışmamızdaki hasta ve sağlıklı kontrol grubuna ait DİF bulguları değerlendirildiğinde

HSP tanısında lezyonlu deride IgA birikiminin duyarlılığı %77.5, özgüllüğü %97.5 olarak

bulundu.

51

10. KAYNAKLAR

1. Egan CA., Taylor TB., Meyer LJ. (1999): Ig A1 is the major IgA subclass in cutaneous

blood vessels in Henoch-Schönlein purpura, Br J Dermatol Nov, 141(5), 859–62

2. Onat T. (1996): Henoch-Schönlein Vaskuliti. Cocuk Sağlığı ve Hastalıkları cilt II, Eksen

Yayınları s. 987-9

3. Schönlein JL. (1832): Allgemeine und Specielle Patologie und Therapie (3rd edition)

Wurzburg, Etlinger, p.41

4. Henoch EH. (1974): About a peculiar form of purpura. Am J Dis Child Jul, 128(1), 78-9

5. Henoch E. (1895): Neunter Abschnitt III. Die Hamorrhagische Diathese-Purpura,

Vorlesungen uber Kinderkrankheiten. Berlin, Hirschwald, p. 847

6. Saulsbury FT. (1999): Henoch-Schönlein purpura in children: report of 100 patients and

review of the literature, Medicine Nov, 78(6), 395-409

7. Sano H., Izumida M., Shimizu H., Ogawa Y. (2002): Risk factors on renal involvement and

significant proteinuria in Henoch-Schönlein purpura, Eur J Pediatr Apr, 161(4), 193-201

8. Calvino MC., Llorca J., Garcia-Porrua C., Fernandez Iglesias JL., Rodriguez Ledo P.,

Gonzalez-Gay MA. (2001): Henoch-Schönlein purpura in children from Northwestern Spain,

Medicine (Baltimor ) Sep, 80(5), 279-90

9. Tizard EJ., Hamilton-Ayres MJ. (2008): Henoch-Schönlein purpura, Arch Dis Child Educ

Pract Ed Feb, 93(1), 1-8

10. Trapani S., Micheli A., Grisolia F., Resti M., Chiappini E., Falcini F., De Martino M.

(2005): Henoch Schönlein purpura in childhood: epidemiological and clinical analysis of 150

cases over a 5-year period and review of literature, Semin Arthritis Rheum Dec, 35(3), 143-

53

52

11. Stewart M., Savage JM., Bell M., Mc Cort B. (1988): Long term renal prognosis of

Henoch-Schönlein purpura in unselected childhood population, Eur J Pediatr Feb, 147(2),

113-5

12. Abdel-Al., Hejazi Z., Majeed HA. (1990): Henoch-Schönlein purpura in Arab children.

Analysis of 52 cases, Trop Georg Med Jan, 42(1), 52-7

13. Farley TA., Gillespie S., Rasoulpour M., Tolentino N., Hadler JL., Hurwitz E. (1989):

Epidemiology of a cluster of Henoch-Schönlein purpura, Am J Dis Child Jul, 143(7), 798-803

14. Nielsen HE. Epidemiology of Schönlein-Henoch purpura, (1988): Acta Pediatr Scand

Jan, 77(1), 125-31

15. Gardner-Medwin JMM., Dolezalova P., Cummins C., Southwood TR. (2002): Incidence

of Henoch-Schönlein purpura, Kawasaki disease and rare vasculitides in children of different

ethnic origins, Lancet Oct 19, 360(9341), 1197-1202

16. Dolezalova P., Telekesova P., Nemkova D., Hoza J. (2004): Incidence of vasculitis in

children in the Czech republic: 2-year prospective epidemiology survey, J Rheumatol Nov,

31(11), 2295-99

17. Arslan Ş., Saatci U. (1995): Henoch-Schönlein Purpurası, Katkı Pediatri Dergisi, 16(2),

165-74

18. Allen DM., Diamond LK., Howell DA. (1960): Anaphylactoid purpura in children

(Schönlein-Henoch Syndrome), Am J Dis Child Jun, 99, 853

19. Maggiore G., Martini A., Grifeo S. (1984): Hepatitis B virus infection and Henoch-

Schönlein Purpura, Am J Dis Child Jul, 138(7): 681

20. Chang WL., Yang YH., Lin YT., Chiang BL. (2004): Gastrointestinal manifestations in

Henoch-Schönlein purpura: a review of 261 patients, Acta Pediatr Nov, 93(11), 1427–31

53

21. Chao HC., Kong MS., Lin SJ. (2000): Hepatobiliary involvement of Henoch-Schönlein

purpura in children, Acta Paediatr Taiwan Mar-Apr, 41(2), 63–8

22. Masuda M., Nakanishi K., Yoshizawa N. (2003): Group A streptococcal antigen in the

glomeruli of children with Henoch-Schönlein nephritis, Am J Kidney Dis Feb, 41(2), 366-70

23. Roza M., Galbe M., Gonzalez Baschwitz C., Fernandez M., Miguell MA. (1983): Henoch-

Schönlein purpura after shigellosis, Clin Nephrol Nov, 20(5), 269

24. Ayoub EM., McBride J., Schmiederer M., Anderson B. (2002): Role of Bartonella

henselae in the etiology of Henoch-Schönlein purpura, Pediatr Infect Dis J Jan, 21(1), 28-31

25. Hamidou MA., Gueglio B., Cassagneau E., Trewick D., Grolleau JY. (1999): Henoch-

Schönlein purpura associated with toxocara canis infection, J Rheumatol Feb, 26(2), 443-5

26. Novak J., Szekanecz Z., Sebesi J., Takats A., Demeter P., Bene L. (2003): Elevated levels

of anti-Helicobacter pylori in Henoch-Schönlein Purpura, Autoimmunity Aug, 36(5), 307-11

27. Hall TN., Brennam B., Leahy MF., Woodrogge AJ. (1998): Henoch-Schönlein purpura

associated with human immunodeficiency virus infection, Nephrol Dial Transplant Apr,

13(4), 988-90

28. Finkel TH., Torok TJ., Ferguson PJ., During EL., Zaki SR., Leung DY. (1994): Chronic

parvovirus B19 infection and systemic necrotizing vasculitis: opportunistic infection or

etiological agent?, Lancet, 343, 1255-8

29. Veraldi S., Rizzitelli G. (1994): Henoch-Schönlein purpura and human parvovirus B19,

Dermatology, 189(2), 213-4

30. Ferguson PJ., Saulsbury FT., Dowell SF., Torok TJ., Erdmann DD., Anderson LJ. (1996):

Prevalence of human parvovirus B19 infection in children with Henoch-Schönlein purpura,

Arthritis Rheum May, 39(5), 880-1

54

31. Islek I., Kalayci AG., Gok F., Muslu A. (2003): Henoch-Schönlein purpura associated

with hepatitis A infection, Pediatr Int Feb, 45(1), 114–6

32. Apostolopoulos P., Vafiadis-Zouboulis E., Delladetsima I., Charalambopoulos D.,

Archimandritis A., Katsilambros N. (1999): Henoch-Schönlein purpura associated with

Campylobacter enterocolitis, J Clin Gastroenterol Dec, 29(4), 346–7

33. Youmbissi TJ., Malik TQ., Ajit Kumar S., Rafi A., Al Khursanny AI., Karkar A. (2001):

Henoch-Schönlein nephritis and salmonella typhi septicaemia, Nephrol Dialysis Transplant

May, 16(5), 1081–2

34. Fiocchi O., Stabellini G., Squerzanti R., Stabellini N., Bedani PL., Tataranni G., Storari

A., Farinelli R., Cavazzini PL., Farinelli A. (1990): Henoch-Schönlein purpura after

Salmonella hirschfeldii infection, Nephron, 55(3), 316–20

35. Mormile R., D'Alterio V., Treccagnoli G., Sorrentino P. (2004): Henoch-Schönlein

purpura with antiphospholipid antibodies after influenza vaccination: how fearful is it in

children?, Vaccine Dec 16, 23(5), 567-8

36. Chave T., Neal C., Camp R. (2003): Henoch-Schönlein purpura following hepatitis B

vaccination, J Dermatol Treatment Sep, 14(3), 179–81

37. Courtney PA., Patterson RN., Lee RJE. (2001): Henoch–Schönlein purpura following

meningitis C vaccination, Rheumatology Mar, 40(3), 345–6

38. Mastroiacovo P. (1976): Measles vaccination and Schönlein-Henoch purpura, Minerva

Pediatr Aug 4, 28(25), 1591

39. Neyzi O, Ertuğrul T. (1990). İlac Alerjileri. Pediatri cilt II, Nobel Tıp Kitapevi, s. 592

40. Nan DN., Fernández-Ayala M., García-Ibarbia C, Gutiérrez-Santiago M., Hernández JL.

(2005): Henoch-Schönlein purpura after intravesical administration of bacillus Calmette-

Guérin, Scand J Infect Dis, 37(8), 613-5

55

41. Magro CM., Crowson AN. (1999): A clinical and histologic study of 37 cases of

immunoglobulin A-associated vasculitis, Am J Dermatopathol Jun, 21(3), 234-40

42. Gershoni-Baruch R., Broza Y., Brik R. (2003): Prevalence and significance of mutations

in the familial Mediterranean fevergene in Henoch-Schonlein purpura, J Pediatr Nov, 143(5),

658-61

43. Casanueva B., Rodriguez-Valverde V., Fariñas MC., Vallo A., Rodriguez-Soriano J.

(1990): Autologous mixed lymphocyte reaction and T-cell suppressor activity in patients with

Henoch-Schönlein purpura and IgA nephropathy, Nephron, 54(3), 224-8

44. Zurada JM., Ward KM., Grossman ME. (2006): Henoch-Schönlein purpura associated

with malignancy in adults, J Am Acad Dermatol Nov, 55(5), 65-70

45. Edekmann CM Jr., Bernstein J., Meadow SR., Spitter A., Travis LB. (1992): Schönlein-

Henoch Syndrome. In: Pediatric Kidney Disease, (2nd edition), Little, Brown and Company,

pp.1525-1533

46. Barnhill RL., Nousari CH., Xu X., Barksdale SK (2007): Vascular Diseases. In: Elenitsas

R., Johnson BL., Murphy GF., Elder DE. (eds): Lever’s histopathology of the skin, 10 th

edition, Lippincott Williams & Wilkins Publishing Philadelphia, pp.164

47. Ebert EC. (2008): Gastrointestinal manifestations of Henoch-Schönlein Purpura, Dig Dis

Sci Aug, 53(8), 2011-9.

48. Yang YH., Chuang YH., Wang LC., Huang HY., Gershwin ME., Chiang BL. (2008): The

immunobiology of Henoch-Schönlein purpura, Autoimmun Rev Jan, 7(3), 179-84

49. Yang YH., Wang SJ., Chuang YH., Lin YT., Chiang BL. (2002): The level of IgA

antibodies to human umbilical vein endothelial cells can be enhanced by TNF-alpha treatment

in children with Henoch-Schönlein purpura, Clin Exp Immunol Nov, 130(2), 352–7

56

50. Ozaltin F., Bakkaloglu A., Ozen S., Topaloglu R., Kavak U., Kalyoncu M., Besbas N.

(2004): The significance of IgA class of antineutrophil cytoplasmic antibodies (ANCA) in

childhood Henoch-Schönlein purpura, Clin Rheumatol Oct, 23(5), 426–9

51. Saulsbury FT. (2001): Henoch-Schönlein purpura, Curr Opin Rheumatol Jan, 13(1), 35–

40

52. Besbas N., Saatci U., Ruacan S., Ozen S., Sungur A., Bakkaloglu A., Elnahas AM.

(1997): The role of cytokines in Henoch-Schönlein purpura, Scand J Rheumatol, 26(6), 456–

60

53. Yang YH., Lai HJ., Huang CM., Wang LC., Lin YT., Chiang BL. (2004): Sera from

children with active Henoch-Schönlein purpura can enhance the production of interleukin 8

by human umbilical venous endothelial cells, Ann Rheum Dis Nov, 63(11), 1511–3

54. Topaloglu R., Sungur A., Baskin E., Besbas N., Saatci U., Bakkaloglu A. (2001):

Vascular endothelial growth factor in Henoch-Schönlein purpura, J Rheumatol Oct, 28(10),

2269–73

55. Nussinovitch M., Prais D., Finkelstein Y., Varsano I. (1998): Cutaneous manifestations of

Henoch-Schönlein purpura in young children, Pediatr Dermatol Nov-Dec, 15(6), 426-8

56. Liu PM., Bong CN., Chen HH., Huang YC., Huang CC., Yang KD., Wang CL. (2004):

Henoch-Schönlein purpura with hemorrhagic bullae in children: report of two cases, J

Microbiol Immunol Infect Dec, 37(6), 375-8

57. Legrain V., Lejean S., Taïeb A., Guillard JM., Battin J., Maleville J. (1991): Infantile

acute hemorrhagic edema of the skin: study of ten cases, J Am Acad Dermatol Jan, 24(1), 17-

22

58. Saraclar Y., Tinaztepe K., Adalioglu G., Tuncer A. (1990): Acute hemorrhagic edema of

infancy (AHEI) a variant of Henoch-Schönlein purpura or a distinct clinical entity?, J Allergy

Clin Immunol Oct, 86(4), 473-3

57

59. Wang YJ., Chi CS., Shian WJ. (1993): Clinical studies of Henoch-Schönlein purpura in

Chinese children, Zhonghua Yi Xue ZaZhi May, 51(5), 345-9

60. Cull DL., Rosario V., Lally KP., Ratner I., Mahour GH. (1990): Surgical implications of

Henoch-Schönlein purpura, J Pediatr Surg Jul, 25(7), 741–3

61. Ebina K., Kato S., Abukawa D., Nakagawa H. (1997): Endoscopic hemostasis of bleeding

duodenal ulcer in a child with Henoch-Schönlein purpura, J Pediatr Dec, 131(6), 934–6

62. Lippl F., Huber W., Werner M., Nekarda H., Berger H., Weigert N. (2001): Life-

threatening gastrointestinal bleeding due to a jejunal lesion of Henoch-Schönlein purpura,

Endoscopy Sep, 33(9), 811–3

63. Esaki M., Matsumoto T., Nakamura S., Kawasaki M., Iwai K., Hirakawa K. (2002): GI

involvement in Henoch-Schönlein purpura, Gastrointest Endosc Dec, 56(6), 920–3

64. Di Febo G., Gizzi G., Biasco G., Miglioli M. (1984): Colonic involvement in adult

patients with Henoch-Schönlein purpura, Endoscopy Jan, 16(1), 36–9

65. Cappell MS., Gupta AM. (1990): Colonic lesions associated with Henoch-Schönlein

purpura, Am J Gastroenterol Sep, 85(9), 1186–8

66. Van Wieringen PM., van der Zee CL., Hoevenaars F., Joosten HJ., Rieu PN. (1992):

Esophageal stricture as a complication in Henoch-Schönlein purpura, Eur J Pediatr Surg

Aug, 2(4), 236–8

67. Nielsen HE (1988): Epidemiology of Schönlein-Henoch purpura, Acta Paediatr Scand

Jan, 77(1), 125–31

68. Schwab J., Benya E., Lin R., Majd K. (2005): Contrast enema in children with Henoch-

Schönlein purpura, J Pediatr Surg Aug, 40(8), 1221–3

69. Choong CK., Kimble RM., Pease P., Beasley SW. (1998): Colo colic intussusception in

Henoch-Schönlein purpura, Pediatr Surg Int Dec, 14(3), 173–4

58

70. Gardner-Medwin JMM., Dolezalova P., Cummins C., Southwood TR. (2002): Incidence

of Henoch-Schönlein purpura, Kawasaki disease, and rare vasculitides in children of different

ethnic origins, Lancet Oct 19, 360(9341), 1197–202

71. Sonmez K., Turkyilmaz Z., Demirogullari B., Karabulut R., Aral YZ., Konu O., Baaklar

AC, Kale N. (2002): Conservative treatment for small intestinal intussusception associated

with Henoch-Schonlein’s purpura, Surg Today, 32(12), 1031–4

72. Wu CS., Tung SY. (1994): Henoch-Schönlein purpura complicated by upper

gastrointestinal bleeding with an unusual endoscopic picture, J Clin Gastroenterol Sep, 19(2),

128–31

73. Smith HJ., Krupski WC. (1980): Spontaneous intestinal perforation in Schönlein-Henoch

purpura, South Med J May, 73(5), 603–6

74. Chung DJ., Park YS., Huh KC., Kim JH. (2006): Radiologic findings of gastrointestinal

complications in an adult patient with Henoch-Schönlein purpura, Am J Roentgenol Oct,

187(4), 396–8

75. Kawasaki M., Suekane H., Imagawa E., Iida M., Hizawa K., Aoyagi K., Fujishima M

(1997): Duodenal obstruction due to Henoch-Schönlein purpura, Am J Roentgenol Apr,

168(4), 969–70

76. Reif S., Jain A., Santiago J., Rossi T. (1991): Protein losing enteropathy as a

manifestation of Henoch-Schönlein purpura, Acta Pediatr Scand Apr, 80(4), 482–5

77. McCrindle BW., Wood RA., Nussbaum AR. (1988): Henoch-Schönlein syndrome.

Unusual manifestations with hydrops of the gallbladder, Clin Pediatr May, 27(5), 254–6

78. Kumon Y., Hisatake K., Chikamori M., Hara H., Numata Y., Yamano T., Ohno F. (1988):

A case of vasculitic cholecystitis associated with Schönlein-Henoch purpura in an adult,

Gastroenterol Jap Feb, 23(1), 68–72

59

79. Hoffmann JC., Cremer P., Preiss JC., Ebhardt H., Kruschewski M., Buhr HJ., Zeitz M.

(2004): Gallbladder involvement of Henoch-Schönlein purpura mimicking acute acalculous

cholecystitis, Digestion Aug 3, 70(1), 45–8

80. Roy S (1972): Steatorrhea in Henoch’s syndrome, Br Med J Sep 16, 3(5828), 5

81. Wang L., Huang FC., Ko SF., Cheng MT. (2003): Successful treatment of mesenteric

vasculitis caused by Henoch-Schönlein purpura with methylprednisolone pulse therapy, Clin

Rheumatol May, 22(2), 140–2

82. Archimandritis A., Kalos A., Pantzos A., Sakellariou D., Malamas N., Fertakis A. (1994):

Hemorrhagic ascites in a patient with anaphylactoid purpura, J Clin Gastroenterol Apr, 18(3),

257-8

83. Santiago J., Blanco R., Gonzalez-Gay MA., Mateos A., Roses L., Andrade AS., Gonzalez-

Vela C. (1996): Henoch-Schönlein purpura with hemorrhagic ascites and intestinal serositis,

Gastrointest Endosc Nov, 44(5), 624–5

84. Lee TH., Lee EY., Cho YS., Yoo B., Moon HB., Lee CK .(2003): Concurrent occurrence

of chylothorax and chylous ascites in a patient with Henoch-Schönlein purpura, Scand J

Rheumatol, 32(6), 378–9

85. Katz S., Borst M., Seekri I., Grosfeld JL. (1991): Surgical evaluation of Henoch-

Schönlein purpura. Experience with 110 children, Arch Surg Jul, 126(7), 849–53

86. Gow KW., Murphy JJ., Blair GK., Magee JF., Hailey J. (1996): Multiple entero-entero

fistulae: an unusual complication of Henoch-Schonlein purpura, J Pediatr Surg Jun, 31(6),

809–11

87. Galla JH., Kohaut EC., Alexander R., Mestecky J. (1984): Racial difference in the

prevalence of IgA-associated nephropathies [Letter], Lancet Sep 1, 2(8401), 522

88. Kaku Y., Nohara K., Honda S. (1998): Renal involvement in Henoch-Schönlein purpura:

a multivariate analysis of prognostic factors, Kidney Int Jun, 53(6), 1755–9

60

89. Goldstein AR., White RH., Akuse R., Chantler C. (1992): Long-term follow-up of

childhood Henoch-Schönlein nephritis, Lancet Feb 1, 339(8788), 280–2

90. Stewart M., Savage JM., Bell B., McCord B. (1988): Long-term renal prognosis of

Henoch-Schönlein purpura in an unselected childhood population, Eur J Pediatr Feb, 147(2),

113–5

91. Coppo R., Mazzucco G., Cagnoli L., Lupo A., Schena FP. (1997): Long-term prognosis

of Henoch-Schönlein nephritis in adults and children. Italian Group of Renal

Immunopathology collaborative study on Henoch-Schnlein purpura, Nephrol Dial

Transplant Nov, 12(11), 2277-83

92. Haycock GB. (1998): The nephritis of Henoch–Schönlein purpura. In: Cameron JS et al

(eds): Oxford textbook of nephrology, 2nd ed, pp.585–612

93. Blanco R., Martinez-Taboada VM., Rodriguez-Valverde V. (1997): Henoch-Schonlein

Purpura in adulthood and childhood; two different expressions of the same syndrome,

Arthritis Rheum May, 40(5), 859–64

94. Uppal SS., Hussain MAS., Al-Raqum HA. (2006): Henoch-Schönlein’s Purpura in adults

versus children/adolescents: A comparative study, Clin Exp Rheumato Mar-Apr, 24(2), 26–

30

95. Cameron JS., Ogy CS. (1972): Schönlein-Henoch nephritis, Q J Med Jul, 41(163), 241-8

96. Mir S., Yavascan O., Mutlubas F., Yeniay B., Sonmez F. (2007): Clinical outcome in

children with Henoch-Schönlein nephritis, Pediatr Nephrol Jan, 22(1), 64-70

97. Habib R., Niaudet R., Levy M. (1994): Schönlein–Henoch purpura nephritis and IgA

nephropathy. In: Tisher CC, Brenner BM (eds): Renal pathology with clinical and functional

correlations, 2nd ed, pp.427–523

61

98. Algoet C., Proesmans W. (2003): Renal biopsy 2–9 years after Henoch Schönlein

purpura, Pediatr Nephrol May, 18(5), 471–3

99. Davin JC., Weening JJ. (2003): Diagnosis of Henoch-Schönlein purpura: renal or skin

biopsy?, Pediatr Nephrol Dec, 18(12), 1201–3

100. Ronkainen J., Ala-Houhala M., Huttunen NP., Jahnukainen T., Koskimies O., Ormala T.,

Nuutinen M. (2003): Outcome of Henoch-Schönlein nephritis with nephrotic-range

proteinuria, Clin Nephrol Aug, 60(2), 80–4

101. White HRR., Yoshikawa N., Feehally J. (1999): IgA nephropathy and Henoch-Schönlein

nephritis, In: Barratt TM, Avner ED, Harmon WE (eds): Pediatric Nephrology. 4th. Ed,

Baltimore, Lippincott Williams&Wilkins, pp.691-706

102. Rieu P., Noel LH. (1999): Henoch-Schönlein nephritis in children and adults.

Morphological features and clinicopathological correlations, Ann Med Interne Feb, 150(2),

151–9

103. Rai A., Nast C., Adler S. (1999): Henoch-Schönlein Purpura nephritis, J Am Soc

Nephrol Dec, 10(12), 2637–44

104. Kawasaki Y., Suzuki J, Sakai N., Nemoto K, Nozawa R., Suzuki S., Suzuki H. (2003):

Clinical and pathological features of children with Henoch-Schönlein purpura nephritis: risk

factors associated with poor prognosis, Clin Nephrol Sep, 60(3), 153-60

105. Garcia-Porrua C., Gonzalez-Louzao C., Llorca J., Gonzalez-Gay MA. (2001): Predictive

factors for renal sequelae in adults with Henoch-Schönlein purpura, J Rheumatol May, 28(5),

1019-24

106. Athreya BH. (1995): Vasculitis in Children, Pediatr Clin North Am Oct, 42(5), 1239-61

107. Scharer K., Krmar R., Qerfeld U. (1999): Clinical outcome of Schönlein-Henoch

purpura nephritis in children, Pediatr Nephrol Nov, 13(9), 816-23

62

108. Romero PP., Amat CM., Rafie MW. (1997) : Acute scrotal hematoma in Henoch-

Schönlein purpura. Infrequent urolojic manifestations, Acta Urol Esp May, 21(5), 489-93

109. Ben CJ., Korat E., Shenfeld O. (1995): Acute scrotum caused by Henoch-Schönlein

purpura with immediate response to short-term steroid therapy, J Pediatr Surg Oct, 30(10),

1509-10

110. Ha TS., Lee JS. (2007): Scrotal involvement in childhood Henoch-Schönlein purpura,

Acta Pediatr Apr, 96(4), 552-5

111. Belman AL., Leicher CR., Moshe` SL., Mezey AP. (1985): Neurologic manifestations

of Schönlein-Henoch purpura: report of three cases and review of the literature, Pediatrics

Apr, 75(4), 687–92

112. Lewis IC., Philpott MG. (1956): Neurological complications in the Schönlein-Henoch

syndrome, Arch Dis Child Oct, 31(159), 396–7

113. Kraft DM., McKee D., Scott C. (1998): Henoch-Schönlein purpura: a review, Am Fam

Physician, 58: 405-408

114. Behrmann RE., Kliegman RM., Jenson HB. (2000): Henoch-Schönlein Purpura. In:

Nelson Textbook of Pediatrics, 16th. ed, W.B. Saunders Company, Philadelphia, pp.728-729

115. Nadrous HF., Yu AC., Specks U., Ryu JH. (2004): Pulmonary involvement in HSP,

Mayo Clin Proc Sep, 79(9), 1151-7

116. Olson JC., Kelly KJ., Pan CG. (1992): Pulmonary disease with hemorrage in Henoch-

Schönlein purpura, Pediatrics Jun, 89(6), 1177-81

117. Chaussain M., de Boissieu D., Kalifa G. (1992): Impairment of long diffusion capasity

in Schönlein purpura, Arch Dermatol Jul, 121(1), 12-6

63

118. Vats KR., Vats A., Kim Y., Dassenko D., Sinaiko AR. (1999): Henoch-Schönlein

purpura and pulmonary hemorrhage: a report and literature review, Pediatr Nephrol Aug,

13(6), 530-4

119. Mills JA., Michel BA., Bloch DA. (1990): The American College of Rheumatology

1990 criteria for the classification of Henoch-Schönlein purpura, Arthritis Rheum Aug, 33(8),

1114-21

120. Baart de la Faille-Kuyper EH., Kater L., Kooiker CJ., Dorhout Mees EJ. (1973): IgA

deposits in cutaneous blood-vessel walls and mesangium in Henoch–Schönlein syndrome,

Lancet Apr 21, 1(7808), 892–3

121. Van Hale HM., Gibson LE., Schroeter AL. (1986): Henoch-Schönlein vasculitis: direct

immunofluorescence study of uninvolved skin, J Am Acad Dermatol Oct, 15(4), 665–70

122. Barnadas MA., Perez E., Gich I. (2004): Diagnostic, prognostic and pathogenic value of

the direct immunofluorescence testin cutaneous leukocytoclastic vasculitis, IntJ Dermatol

Jan, 43(1), 19–26

123. Sais G., Vidaller A., Jucglà A. (1998): Prognostic factors in leukocytoclastic vasculitis.

A clinicopathologic study of 160 patients, Arch Dermatol Mar, 134(3), 309–15

124. Tsai CC., Giangiacomo J., Zuckner J. (1975): Dermal IgA depositis in Henoch-

Schönlein purpura and Berger’s nephritis, Lancet Feb 8, 1(7902): 342–3

125. Grunwald MH., Avinoach I., Amichai B., Halevy S. (1997): Leukocytoclastic vasculitis

correlation between different histologic stages and direct immunofluorescence results, Int J

Dermatol May, 36(5), 349–52

126. Helander SD., de Castro FR., Gibson LE. (1995): Henoch-Schönlein purpura:

clinicopathologic correlation of cutaneousvascular IgA deposits and the relationship to

leukocytoclastic vasculitis, Acta Derm Venereol (Stock) Mar, 75(2), 125–9

64

127. Krause I., Garty BZ., Davidovits M., Cleper R., Tamary H., Rosenmann E. (1999): Low

serum C3, leukopenia, and thrombocytopenia: unusual features of Henoch-Schönlein purpura,

Eur J Pediatr Nov, 158(11), 906-9

128. Brendel-Müller K., Hahn A., Schneppenheim R., Santer R. (2001): Laboratory signs of

activated coagulation are common in Henoch-Schönlein purpura, Pediatr Nephrol Dec,

16(12), 1084-8

129. Yoshioka K. (1984): Fibrin stabiling factor in Schönlein-Henoch syndrome, Arch Dis

Child Mar, 59(3), 290

130. Boros G., Gofman L., Samsik J., Nagy J., Hamori A., Deak G. (1979): Blood

coagulation abnormalities in the Schönlein-Henoch syndrome in adults, Acta Medica

Academia Scientarum Hungaricae, 36(2), 151–66

131. Hergesell O., Andrassy K., Nawroth P. (1996): Elevated levels of markers of endothelial

cell damage and markers of activated coagulation in patients with systemic necrotizing

vasculitis, Thromb Haemost Jun, 75(6), 892–8

132. Ates E., Bakkaloglu A., Saatci U., Soylemezoglu O. (1994): Von Willebrand factor

antigen compared with other factors in vasculitic syndromes, Arch Dis Child Jan, 70(1), 40–3

133. Turi S., Nagy J., Haszon I. (1989): Plasma factors influencing PGI2-like activity in

patients with IgA nephropathy and Henoch-Schonlein purpura, Pediatr Nephrol Jan, 3(1), 61

134. Michel BA., Hunder GG., Bloch DA., Calabrese LH. (1992): Hypersensitivity vasculitis

and Henoch-Schönlein purpura: a comparison between the 2 disorders, J Rheumatol May,

19(5), 721-8

135. Ozen S., Ruperto N., Dillon MJ., Bagga A., Barron K., Davin JC., Kawasaki T., Lindsley

C., Petty RE., Prieur AM., Ravelli A., Woo P. (2006): EULAR/PReS Endorsed consensus

criteria for the classification of childhood vasculitides, Ann Rheum Dis Jul, 65(7), 936–41

65

136. Levy M., Broyer M., Arsan A. (1976): Anaphylactoid purpura nefritis in childhood:

natural history and immunopathology, Adv Nephrol, 6: 183-224

137. Pery M., Alon U., Lachter JH., Kaftori JK., Gaitini D., Rosenberger A. (1990): The

value of ultrasound in Schönlein-Henoch purpura, Eur J Pediatr Dec, 150(2), 92–4.

138. Connolly B., O’Halpin D. (1994): Sonographic evaluation of the abdomen in Henoch-

Schönlein purpura, ClinRadiol May, 49(5), 320–3

139. Ozdemir H., Buyan N., Hasanolu E. (1995): Sonographic demonstration of intestinal

involvement in Henoch-Schönlein syndrome, Eur J Radiol May, 20(1), 32–4

140. Shirahama M., Umeno Y., Tomimasu R., Dohmen K., Miyamoto Y., Shimoda Y., Irie

K., Ishibashi H. (1998) : The value of colour Doppler ultrasonography for small bowel

involvement of adult Henoch-Schönlein purpura, Br J Radiol Jul, 71(847), 788–91

141. Couture A., Veyrac C., Baud C., Galifer RB., Armelin I. (1992): Evaluation of

abdominal pain in Henoch-Schönlein syndrome by high frequency ultrasound, Pediatr

Radiol, 22(1), 12–7

142. Mrusek S., Kruger M., Greiner P., Kleinschmidt M., Brandis M., Ehl S. (2004):

Henoch- Schönlein purpura, Lancet Apr 3, 363(9415), 1116

143. Gunasekaran TS., Berman J., Gonzalez M. (2000): Duodenojejunitis: is it idiopathic or

is it Henoch-Schonlein purpura without the purpura?, J Pediatr Gastroenterol Nutr Jan,

30(1), 22–8

144. Trujillo H., Gunasekaran TS., Eisenberg GM. (1996): Henoch-Schönlein Purpura: A

Diagnosis Not To Be Forgotten, J Fam Pract Nov, 43(5), 495-8

145. Jeong YK., Ha HK., Yoon CH., Gong G., Kim PN., Lee MG., Min YI., Auh YH.

(1997): Gastrointestinal involvement in Henoch-Schönlein syndrome: CT findings, Am J

Roentgenol Apr, 168(4), 965–8

66

146. Xu LY., Esparza EM., Anadkat MJ., Crone KG., Brasington RD. (2009): Cutaneous

manifestations of vasculitis, Semin Arthritis Rheum Apr, 38(5), 348-60

147. Dedeoğlu F., Sundel RP. (2005): Vasculitis in children, Pediatr Clin North Am Apr,

52(2), 547-75

148. Kurugöl Z., Ozdemir R., Türkoğlu E. (2007): Infantile Henoch-Schönlein purpura,

Pediatr Int Oct, 49(5), 680-2

149. Narin N., Akcoral A., Aslin MI., Elmastas H. (1995): Ranitidine administration in

Henoch-Schönlein vasculitis, Acta Pediatr Jap Feb, 37(1), 37–9

150. Gonzalez-Gay MA., Llorca J. (2005) : Controversies on the use of corticosteroid therapy

in children with Henoch-Schönlein purpura, Semin Arthr Rheum Dec, 35(3), 135–7

151. Huber AM., King J., McLaine P., Klassen T., Pothos M. (2004): A randomized, placebo-

controlled trial of prednisone in early Henoch-Schönlein Purpura BMC, Medicine Apr 2, 2, 7

152. Niaudet P., Habib R. (1998): Methylprednisolone pulse therapy in the treatment of

severe forms of Schönlein-Henoch purpura nephritis. Pediatr Nephrol Apr, 12(3), 238–43

153. Kawasaki Y., Suzuki J., Nozawa R., Suzuki S., Suzuki H. (2003): Efficacy of

metilprednisolone and urokinase pulse therapy for severe Henoch-Schönlein Nephritis,

Pediatrics Apr, 111(4), 785-9

154. Ronkainen J., Koskimies O., Ala-Houhala M., Antikainen M., Merenmies J., Rajantie J.,

Ormala T., Turtinen J., Nuutinen M. (2006): Early prednisone therapy in Henoch-Schönlein

purpura: a randomized, double-blind, placebo-controlled trial, J Pediatr Aug, 149(2), 241–7

155. Glasier CM., Siegel MJ., McAlister WH., Shackelford GD. (1981): Henoch-Schönlein

syndrome in children: gastrointestinal manifestations, Am J Roentgenol Jun, 136(6), 1081–5

67

156. Iijima K., Ito-Karima S., Nakamura H., Yoshikawa N. (1998): Multiple combined

therapy for severe Henoch-Schönlein nephritis in children, Pediatr Nephrol Apr, 12(3), 244-

8.

157. Foster BJ., Bernard C., Drummond KN, Sharma AK. (2000): Effective therapy for

severe Henoch–Schönlein purpura nephritis with prednisone and azathioprine. A clinical and

histopathological study, J Pediatr Mar, 136(3), 370–5

158. Tanaka H., Suzuki K., Nakahata T., Ito E., Waga S. (2003): Early treatment with oral

immunosuppressant in severe proteinuric Henoch-Schönlein Purpura nephritis, Pediatric

Nephrol Apr, 18(4), 1197-8

159. Oner A., Tinaztepe K., Erdogan O. (1995): The effect of triple therapy on rapidly

progressive type of Henoch–Schönlein nephritis, Pediatr Nephrol Feb, 9(1), 6–10

160. Someya T., Kaneko K., Fujinaga S. (2004): Cyclosporine A for heavy proteinuria in a

child with Henoch–Schönlein purpura nephritis, Pediatr Feb, 46(1), 111–3

161. Shin JI., Park JM., Shin YH., Kim JH., Kim PK., Lee JS., Jeong HJ. (2005): Cyclosporin

A therapy for severe Henoch-Schönlein nephritis with nephrotic syndrome, Pediatr Nephrol

Aug, 20(8), 1093–7

162. Chen TC., Chung FR., Lee CH. (2004): Successful treatment of crescentic

glomerulonephritis associated with adult-onset Henoch-Schönlein purpura by double-filtration

plasmapheresis, Clin Nephrol Mar, 61(3), 213–6

163. Kawasaki Y., Suzuki J., Suzuki H. (2004): Efficacy of methylprednisolone and urokinase

pulse therapy combined with or without cyclophosphamide in severe Henoch-Schoenlein

nephritis: a clinical and histopathological study, Nephrol Dial Transplant Apr, 19(4), 858-64

164. Iqbal H., Evans A. (2005): Dapsone therapy for Henoch-Schönlein purpura: a case

series, Arch Dis Childhood Sep, 90(9), 985–6

68

165. Diehl MP., Harrington T., Olenginski T. (2008): Elderly-onset Henoch-Schönlein

purpura: a case series and review of the literature, J Am Geriatr Soc Nov, 56(11), 2157-9

166. Pillebout E., Thervet E., Hill G. (2002): Henoch-Schönlein Purpura in Adults: Outcome

and prognostic factors, J Am Soc Nephrol May, 13(5), 1271–8

167. Meadow SR. (1978): The prognosis of Henoch-Schönlein nephritis, Clin Nephrol, 9: 87-

90

168. Toledo LH., Von Ruiden T., Cich JA. (1976): Management of intra-abdominal Henoch-

Schönlein purpura, Minn Med Jun, 59(6), 376-9

169. Uzun S., Akman A., Durdu M. (2002): Dermatolojide modern tanı yöntemleri,

immunopatolojik teknikler, Türkiye Klinikleri J Dermatol, 12, 199-202

170. Didierjan L., Borradori L. (1993): Immunofluorescence in dermatology, Turk J

Dermatopathol, 3-4, 181-92

171. Akyol A. (2002): Ürtikerde patogenez ve sınıflandırma, Kapadokya XIX. Ulusal

Dermatoloji Kongresi, Kapadokya, 3-7 Eylül 2002, Kongre Kitabı, s: 91-5

172. Czarnetzki BM. (1989): The history of urticaria, Int J Dermatol Jan-Feb, 28(1), 52-7

173. Bakos N., Hillander M. (2003): Comparison of chronic autoimmune urticaria, Int J

Dermatol Aug, 42(8), 613-5

174. Wai YC., Sussman G. (2002): Evaluating chronic urticaria patients for allergies,

infections, or autoimmune disorders, Clin Rev Allergy Immunol Oct, 23(2), 185-93

175. Grunwald MH., Avinoach I., Amichai B., Halevy S. (1997): Leukocytoclastic vasculitis:

correlation between different histologic stages and direct immunofluorescence results, Int J

Dermatol May, 36(5), 349–52

69

176. Kulthanan K., Pinkaew S., Jiamton S., Mahaisavariya P., Suthipinittharm P.J. (2004) :

Cutaneous leukocytoclastic vasculitis: the yield of direct immunofluorescence study, Med

Assoc Thai May, 87(5), 531-5

177. Brons RH., de Jong MC., de Boer NK., Stegeman CA., Kallenberg CG., Tervaert JW.

(2001): Detection of immune deposits in skin lesions of patients with Wegener's

granulomatosis, Ann Rheum Dis Dec, 60(12), 1097-102

178. Mehregan DR., Hall MJ., Gibson LE. (1992): Urticarial vasculitis: a histopathologic and

clinical review of 72 cases, J Am Acad Dermatol Mar, 26(3), 441-8

179. Kose AA., Sarıca R., Azizlerli G., Ovul C. (1996): Behçet hastalarında paterji pozitif,

negatif, lezyonlu ve lezyonsuz deride histopatolojik ve immunfloresan bulguların

karşılaştırılması, XV. National Dermatology Congress- III. International TURKOD Kurultayı,

31 Ekim-4 Kasım 1994, Information Book, s: 190-3

180. Kose AA. (2009): Direct immunofluorescence in Behçet's disease: a controlled study

with 108 cases, Yonsei Med J Aug 31, 50(4), 505-11

181. Miescher PA., Paronetto F., Koffler D. (1965): Immunoflouescent studies in hunam

vasculitis, in Grabar P, Miescher PA, editors, Immunopathology: IVth International

Symphosium, pp: 446-56

182. Wohlfarth B., Asamer H. (1976): Symptoms and immunology of the Henoch-Schönlein

syndrome, Arch Dermatol Res Jun 21; 255(3): 251-8

183. Hené RJ., Velthuis P., van de Wiel A., Klepper D., Dorhout Mees EJ., Kater L. (1986):

The relevance of IgA deposits in vessel walls of clinically normal skin. A prospective study,

Arch Intern Med Apr, 146(4), 745-9

184. Calabrese LH., Michel BA., Bloch DA., Arend WP., Edworthy SM., Fauci AS., Fries

JF., Hunder GG., Leavitt RY., Lie JT. (1990): The American College of Rheumatology 1990

criteria for the classification of hypersensitivity vasculitis, Arthritis Rheum Aug, 33(8),

1108–13

70

185. Rao JK., Allen NB., Pincus T. (1998): Limitations of the 1990 American College of

Rheumatology classification criteria in the diagnosis of vasculitis, Ann Intern Med Sep 1,

129(5), 345–2

186. Murali NS., George R., John GT., Chandi SM., Jacob M., Jeyaseelan L., Thomas PP.,

Jacob CK. (2002): Problems of classification of Henoch-Schönlein purpura: an Indian

perspective, Clin Exp Dermatol Jun, 27(4), 260-3

187. Golitz LE. (1986): The vasculitides and their significance in the pediatric age group,

Dermatol Clin Jan, 4(1), 117-25

188. Hall RP. (1991): Henoch-Schönlein purpura. In: Jordon RE (ed): Immunologie diseases

of the skin, Norwalk, Connecticut: Appleton & Lange, pp. 451-460

189. Baart de la Faille-Kuyper EH., Kater L., Kuijten RH. (1976): Occurence of vascular IgA

deposits in clinically normal skin of patients with renal disease, Kidney Int 9, 424-9

190. Nong BR., Huang YF., Chuang CM., Liu CC., Hsieh KS. (2007): Fifteen-year

experience of children with Henoch-Schönlein purpura in southern Taiwan, 1991-2005. J

Microbiol Immunol Infect Aug, 40(4), 371-6

191. Peru H., Soylemezoglu O., Bakkaloglu SA., Elmas S., Bozkaya D., Elmaci AM., Kara

F., Buyan N., Hasanoglu E. (2008): Henoch-Schönlein purpura in childhood: clinical analysis

of 254 cases over a 3-year period, Clin Rheumatol Sep, 27(9), 1087-92

192. Blanco R., Martinez-Taboada VM., Rodriguez-Valverde V., Garcia-Fuentes M.,

Gonzales-Gay MA. (1998): Cutaneous vasculitis in children and adults: associated diseases

and etiologic factors in 303 patients, Medicine Nov, 77(6), 403-18

193. Garcia-Porrua C., Calvino MC., Llorca J., Couselo JM., Gonzalez Gay MA. (2002):

Henoch-Schönlein purpura in children and adults: clinical differences in a defined population,

Semin Arthritis Rheum Dec, 32(3), 149-56

71

194. Flatau E., Kohn D., Schiller D. (1982): Schönlein-Henoch syndrome in patients with

familial Mediterrean fever, Arthritis Rheum Jan, 25(1), 42-7.

195. Ozdoğan H., Arisoy N., Kasapcapur O. (1997): Vasculitis in Familial Mediteranian

fever, J Rheumatol Feb, 24(2), 323-7

196. Pertuiset E., Liote F., Launay-Russ E., Kemiche F., Cerf-Payrastre I., Chesneau AM.

(2000): Adult Henoch-Schönlein purpura associated with malignancy, Semin Arthritis

Rheum Jun, 29(6), 360-7.

197. Greer JM., Longley S., Edwards NL., Elfenbein GJ., Panush RS. (1988): Vasculitis

associated with malignancy: experience with 13 patients and literature review, Medicine

(Baltimore) Jul, 67(4), 220-30

198. Kurzrock R., Cohen PR., Markowitz A. (1994): Clinical manifestations of vasculitis in

patients with solid tumors: a case report and review of the literature, Arch Intern Med Feb 14,

154(3), 334-40

199. Sanchez-Guerrero J., Gutierrez-Urena S., Vidaller A., Reyes E., Iglesias A., Alarcon-

Segovia D. (1990): Vasculitis as a paraneoplastic syndrome: report of 11 cases and review of

the literature, J Rheumatol Nov, 17(11), 1458-62

200. Balmelli C., Laux-End R., Di Rocco D. (1996): Schönlein-Henoch purpura: course in

139 children, Schweiz Med Wochensschr Feb, 126(24), 293-8

201. Fisher PJ., Hagge W., Hecker W. (1990): Schönlein-Henoch purpura. A clinical study of

119 patients with special reference to unusual complications, Medicine Mar, 138(3), 395-409.

202. Ilan Y. Naparstek Y. (1991): Schönlein-Henoch syndrome in adults and children,

Seminars in Arthritis and Rheumatis Oct, 21(2), 103-9

203. Bagga A., Dillon MJ. (2001): Leukocytoclastic vasculitis. In: Cassidy JT, Petty RE

(eds): Textbook of Pediatric Rheumatology WB Saunders Company, Philadelphia, pp.569-

579

72

ÖZGEÇMİŞ

Adı ve Soyadı : Emre TAMBAY

Doğum Yeri: Afşin/KAHRAMANMARAŞ

Doğum Tarihi: 11/05/1979

Medeni Hali: Evli

Görevi : İstanbul Üniversitesi, İstanbul Tıp Fakültesi, Dermatoloji Anabilimdalı

Tıpta Uzmanlık öğrencisi

Ev Adresi : Muhtar Şevki sok. Mehtap apt. 8/4, Mecidiyeköy/ Şişli

e-mail : [email protected]

Telefon iş : 0212 6352939

0212 4142000/ 31728

Ev : 0212 2721900

Gsm : +90 532 3940722

EĞİTİM, MESLEK ve AKADEMİK SÜREÇ

1985-1987 Cumhuriyet İlkokulu, Beşiktaş /İSTANBUL

1987-1989 Atatürk İlkokulu, Merkez/ ERZURUM

1989-1990 Fatih İlkokulu, Merkez/ KAHRAMANMARAŞ

1990-1997 Çukurova Elektrik Anadolu Lisesi/KAHRAMANMARAŞ

1997-2003 Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesinde eğitim /ADANA

30 HAZİRAN 2003 ÇUKUROVA ÜNV.TIP FAKÜLTESİ’nden mezuniyet

2004- İstanbul Üniversitesi İstanbul Tıp Fakültesi,Dermatoloji

Uzmanlık İhtisası

ÜYE OLDUĞU DERNEK VE KURULUŞLAR

Türk Tabipler Birliği İstanbul Meslek Odası

Türk Dermatoloji Derneği(Ankara)

Deri ve Zührevi Hastalıklar Derneği (İstanbul)

T.C. İSTANBUL ÜNİVERSİTESİSTANBUL TIP FAKÜLTESİ ...

Documents

Transcript of T.C. İSTANBUL ÜNİVERSİTESİSTANBUL TIP FAKÜLTESİ ...