T.C. SÜLEYMAN DEMİREL ÜNİVERSİTESİ

SAĞLIK BİLİMLERİ ENSTİTÜSÜ

FORAMEN INFRAORBITALE’NİN YETİŞKİN KURUKAFA VE KADAVRALARDAKİ YERLEŞİMİ

VE KOMŞU YUMUŞAK DOKULARLA OLAN İLİŞKİSİNİN İNCELENMESİ

Elçin ÜLKER

ANATOMİ ANABİLİM DALI YÜKSEK LİSANS TEZİ

DANIŞMAN Yrd. Doç. Dr. Süleyman Murat TAĞIL

ISPARTA - 2008

i

KABUL VE ONAY

Sağlık Bilimleri Enstitü Müdürlüğüne;

Süleyman Demirel Üniversitesi Sağlık Bilimleri Enstitüsü Anatomi

Anabilim Dalı Yüksek Lisans Programı çerçevesinde yürütülmüş olan bu çalışma,

aşağıdaki jüri tarafından Yüksek Lisans Tezi olarak kabul edilmiştir.

Tez Savunma Tarihi: 06 / 05 / 2008

Tez Danışmanı: Yrd. Doç. Dr. Süleyman Murat TAĞIL

Süleyman Demirel Üniversitesi Tıp Fakültesi Anatomi Anabilim Dalı

Üye : Prof. Dr. Mehmet Ali MALAS

Süleyman Demirel Üniversitesi Tıp Fakültesi

Anatomi Anabilim Dalı

Üye : Doç. Dr. Mustafa Asım AYDIN

Süleyman Demirel Üniversitesi Tıp Fakültesi

Plastik, Rekonstruktif ve Estetik Cerrahi Anabilim Dalı

Üye : Yrd. Doç. Dr. Süleyman Murat TAĞIL

Süleyman Demirel Üniversitesi Tıp Fakültesi

Anatomi Anabilim Dalı

Onay: bu yüksek lisans tezi, Enstitü Yönetim Kurulunca belirlenen

yukarıdaki jüri üyeleri tarafından uygun görülmüş ve kabul edilmiştir

Prof. Dr. Halis KÖYLÜ

Enstitü Müdürü

ii

ÖNSÖZ

Bu çalışma Süleyman Demirel Üniversitesi Tıp Fakültesi Anatomi

Anabilim Dalı laboratuarlarında gerçekleştirilmiştir.

Çalışmada 2008 yılında Süleyman Demirel Üniversitesi Tıp Fakültesi

Anatomi Anabilim Dalı laboratuarında bulunan kadavra ve kurukafa

koleksiyonundan yararlanılarak foramen infraorbitale’nin kurukafa ve kadavralardaki

yerleşimi ve komşu dokularla olan ilişkilerinin anatomik olarak araştırılması

amaçlanmıştır. Çalışmamız sonucu bulduğumuz foramen infraorbitale’nin

varyasyonları ve bölge dokularla olan ilişkileri kılavuzluğunda, daha bilinçli

müdahalelerde bulunulmasına yardımcı olunabileceği ve bu sayede hastalarda

oluşabilecek olası komplikasyonların azalabileceği kanaatindeyiz.

Çalışmamın her aşamasında bilgi ve desteğini aldığım tez danışmanım

Süleyman Demirel Üniversitesi Tıp Fakültesi Anatomi Anabilim Dalı Öğretim Üyesi

Sayın Yrd. Doç. Dr. Süleyman Murat TAĞIL’a ve yardımlarını hiçbir zaman

esirgemeyen Tıp Fakültesi Anatomi Anabilim Dalı Başkanı Sayın Prof. Dr. Mehmet

Ali MALAS’a teşekkür ederim.

Anatomi laboratuarındaki çalışmalarım süresince bana yardım eden

Araş. Gör. Neslihan Cankara’ya ve aileme teşekkür ederim.

iii

İÇİNDEKİLER

KABUL VE ONAY ..................................................................................................... i ÖNSÖZ........................................................................................................................ ii İÇİNDEKİLER .........................................................................................................iii TABLOLAR LİSTESİ.............................................................................................. iv ŞEKİLLER ve RESİMLER LİSTESİ...................................................................... v 1. GİRİŞ ...................................................................................................................... 1 2. GENEL BİLGİLER............................................................................................... 2

2.1. Viscerocranium’un Embriyolojisi ..................................................................... 2 2.2. Viscerocranium’un Genel Anatomisi................................................................ 3

2.2.1. Yüz Bölgesi Kemik Oluşumları ................................................................. 3 2.2.1.1. Orbita .................................................................................................. 3 2.2.1.2. Mandibula ........................................................................................... 4 2.2.1.3. Maxilla ................................................................................................ 4

2.2.2. Yüz Bölgesi Damarları............................................................................... 5 2.2.2.1. Arterleri ............................................................................................... 5 2.2.2.2. Venleri................................................................................................. 6

2.2.3. N. trigeminus.............................................................................................. 7 2.2.3.1. N. maxillaris........................................................................................ 8 2.2.3.2. N. infraorbitalis ................................................................................... 8

2.3. Foramen Infraorbitale’nin Klinik Açıdan Önemi ............................................. 9 2.4. Başta Bulunan Antropolojik Noktalar............................................................. 10

2.4.1. Orta Hatta Tek Olan Antropolojik Noktalar ............................................ 11 2.4.2. Çift Olan Antropolojik Noktalar .............................................................. 12

3. GEREÇ ve YÖNTEM.......................................................................................... 13 3.1. Kurukafada Yapılan Ölçümler ........................................................................ 13 3.2. Kadavrada Yapılan Ölçümler.......................................................................... 15 3.3. İstatistiksel Değerlendirme.............................................................................. 18

4. BULGULAR ......................................................................................................... 19 5. TARTIŞMA ve SONUÇ ...................................................................................... 25 ÖZET......................................................................................................................... 31 SUMMARY .............................................................................................................. 32 KAYNAKLAR ......................................................................................................... 33

iv

TABLOLAR LİSTESİ

Tablo 1. Kadavra ve kurukafada tek olan ölçümlerin ortalamaları ve standart

sapmaları (mm) ......................................................................................................... 20

Tablo 2. Kadavra ve kurukafada yapılan ortak ölçümlerin ortalamaları ve standart

sapmaları ................................................................................................................... 21

Tablo 3. Kurukafada Cranium’un bütününden alınan ölçümlerin korelasyon

tablosu ....................................................................................................................... 21

Tablo 4. Kadavrada Cranium’un bütününden alınan ölçümlerin korelasyon

tablosu ....................................................................................................................... 21

Tablo 5. Kurukafada yapılan ölçümlerin korelasyon tablosu ................................... 22

Tablo 6. A. Kadavrada yapılan ölçümlerin korelasyon tablosu ................................ 23

Tablo 6. B Kadavrada yapılan ölçümlerin korelasyon tablosu ................................. 24

v

ŞEKİLLER ve RESİMLER LİSTESİ

Şekil 1. Foramen infraorbitale orbita’nın margo infraorbitalis’inin 1 cm altında

yaklaşık olarak orta noktasında yer almaktadır (3). ..................................................... 1

Şekil 2. Yüz bölgesi kemik oluşumları (5)................................................................... 3

Şekil 3. A. infraorbitalis (7). ........................................................................................ 5

Şekil 4. V. infraorbitalis (7). ........................................................................................ 7

Şekil 5. N. infraorbitalis ve dalları (7). ........................................................................ 9

Şekil 6. Kurukafada yapılan ölçümlerden bazıları (13) ............................................. 15

Resim 1. Ölçümlerde kullanılan kaliper..................................................................... 13

Resim 2. Kurukafa’nın kaliperle ölçümü................................................................... 17

Resim 3. Kadavra’nın kaliperle ölçümü..................................................................... 17

1. GİRİŞ

Foramen infraorbitale, göz çukurunun alt kenarını sınırlayan margo

infraorbitalis’in orta noktasından yaklaşık olarak 8 mm kadar altta yer alır. Aziz,

Marchena ve Puran bu değeri erkeklerde ortalama 8,5 ± 2,2 mm, kadınlarda 7,8 ± 1,6

mm olarak bildirmişlerdir (Şekil 1) (1).

Bu foramen infero-medial bir yöndedir ve içerisinde aynı isim ile anılan

infraorbitalis, v. infraorbitalis ve n. infraorbitalis çıkar, ayrıca bu foramen a. facialis

ve v. facialis’in uç dalı olan a. angularis ve v. angularis ile de komşudur (2).

Şekil 1. Foramen infraorbitale orbita’nın margo infraorbitalis’inin 1 cm altında yaklaşık olarak orta

noktasında yer almaktadır (3).

N. infraorbitalis, a. infraorbitalis ve v. infraorbitalis’i içinde bulunduran

foramen infraorbitale ve canalis infraorbitalis; maksillofasyal ve plastik ve

rekonstrüktif cerrahi girişimlerinde ve bu bölgeye yapılacak lokal anestezi

uygulamalarında anatomik önem taşır (3). Foramen infraorbitale’nin

lokalizasyonunun bilinmesi klinik açıdan önemlidir.

Daha önce yapılan çalışmalarda daha çok orbitadaki noktalar üzerinden

foramen infraorbitale’nin lokalizasyonu belirlenmiştir. Farklı noktalar ve yumuşak

dokunun referans olarak alındığı çalışmaya taramalarımızda az sayıda rastlanmıştır.

Bu nedenle çalışmamızda foramen infraorbitale’nin kurukafa ve

kadavralarda farklı referans noktaları ve çevre yumuşak dokularla olan ilişkilerinin

ortaya konması amaçlanmıştır.

Foramen infraorbitale

1

2. GENEL BİLGİLER

2.1. Viscerocranium’un Embriyolojisi

Kranyum gelişmekte olan beynin etrafında, mezenkimden gelişir. Kranyum,

beynin koruyucu tabakası olan neurocranium ile yüz iskeletini oluşturan

viscerocranium’dan oluşmuştur (4).

Yüz taslağı, oldukça büyük stomadeum etrafında, 4. hafta başlarında

görülmeye başlar. Beş yüz taslağı stomadeum etrafında çıkıntılar (prominentia)

şeklinde görülür (4).

Tek frontonazal çıkıntı (prominentia frontonasalis)

Çift maxiller çıkıntı (prominentia maxillaris)

Çift mandibuler çıkıntı (prominentia mandibularis)

Frontonazal çıkıntılar alın ve burun’un dorsum ve apex’ini oluşturur. Lateral

nazal çıkıntılar burun kanatlarını oluşturur. Medial nazal çıkıntılar nazal septum’u

yapar. Maxiller çıkıntılar, üst yanak bölgelerini ve üst dudağın büyük bir kısmını

oluşturur. Mandibuler çıkıntılar, çene, alt dudak ve alt yanak bölgelerini yapar (4).

Yüz gelişimi, esas olarak 4. ve 8. haftalar arasında gerçekleşir. Embriyonal

dönemin sonunda (8. hafta sonunda) embriyonun yüzü insan yüzü özelliklerini

kazanır. Yüzün kısımları ise fetal dönemde gelişir. Mandibula ve alt dudak, oluşan

ilk yüz kısımlarıdır. Bunlar 4. haftada median düzlemdeki mandibular çıkıntıların

medial son kısımların kaynaşmasıyla oluşurlar(4).

Nazal plakların kenarlarındaki mezenşim çoğalarak, medial ve lateral nazal

çıkıntıları oluştururlar. Maxiller çıkıntılardaki mezenşimin çoğalması, çıkıntıların

genişlemesine ve nazal çıkıntılara ve birbirlerine doğru medial yönde büyümelerine

neden olur. Nazolakrimal yarık maxiller çıkıntıdan ayrılır. 6. haftanın sonunda her

maxiller çıkıntı nazolakrimal yarık hattı boyunca lateral nazal çıkıntılarla birleşmeye

başlar. Böylece burun kanatlarıyla yanak devamlılığı sağlanmış olur (4).

7. ve 10. haftalar arasında, medial nazal çıkıntılar, birbirleriyle, maxiller ve

lateral nazal çıkıntılarla kaynaşırlar. Medial, nazal ve maxiller çıkıntıların birleşmesi,

üst çene ve dudağın devamlılığını sağlar. Medial nazal çıkıntılar birleşirken, bir

2

intermaxiller segment oluştururlar. İntermaxiller segment; üst dudağın philtrum’u,

maxilla’nın premaxilla parçasını ve onunla ilişkili diş eti, primer damak’ı meydana

getirir (4).

Üst dudağın lateral kısımları, maxilla’nın büyük bir kısmı ve sekonder

damak maxiller çıkıntılardan oluşur (4).

Şekil 2. Yüz bölgesi kemik oluşumları (5).

2.2. Viscerocranium’un Genel Anatomisi

2.2.1. Yüz Bölgesi Kemik Oluşumları

Yüzde bulunan pek çok kemik yapı kolaylıkla gözlenebilir veya palpe

edilebilir.

2.2.1.1. Orbita

Yüz bölgesinde kolaylıkla palpe edilebilen bir yapı orbita kenarlarıdır

(margo orbitalis). Orbita’nın dış kenarını palpe ederek os zygomaticum, iç kenarını

palpe ederek os ethmoidale, üst kenarını palpe ederek os frontale ve alt kenarını

3

palpe ederek maxilla hakkında bilgi sahibi olabiliriz. Orbita kenarları palpe edilirken,

burun kanadından aynı taraftaki gözün dış canthus’una doğru çizilen noktanın

ortalarında foramen infraorbitalis hissedilir. Bu bölgeye bası uygulandında bu

delikten geçen n. infraorbitalis’de sinir basısı hissi uyandırabilmek mümkün olur (6).

2.2.1.2. Mandibula

Mandibula yüz iskeletinin en büyük kemiğidir. Çiğneme, yutma, konuşma

ve yüz görünümünde önemli bir yeri vardır. Çene kırıkları, tümörleri ya da

enfeksiyonlarında bu fonksiyonlar bozulduğu gibi fizik görünüm de etkilenir (6).

2.2.1.3. Maxilla

Mandibula hariç, yüz iskeletini oluşturan kemiklerin en büyüğüdür. İki

tarafın maxilla’sı birleşerek üst çeneyi oluşturur. Ağız boşluğu, burun boşluğu, orbita

ve sinus maxillaris olmak üzere dört boşluğun, fossa infratemporalis ve fossa

pterygopalatina olmak üzerede iki çukurun yapısına katılır (6).

Maxilla’nın bir corpus’u dört de çıkıntısı vardır.

Corpus maxillae, tabanı burun boşluğuna bakan bir piramit şeklinde olup

içindeki boşluğa sinus maxillaris (cavum higmore) denilir. Maxilla’nın ince

kemiklerden yapılmış facies nasalis, facies infratemporalis, facies orbitalis ve facies

anterior olmak üzere dört yüzü vardır (6).

Facies orbitalis hafif konkav olup, orbita’nın alt duvarının büyük bölümünü

oluşturur. Bu yüz medial tarafta önden arkaya os lacrimale, os ethmoidale’nin lamina

orbitalis’i ve os palatinum’un proc. orbitalis’i ile eklem yapar. Os lacrimale’nin

oturduğu çentiğe inc. lacrimalis denir (6).

Margo infraorbitalis denilen ön kenarı, orbita girişini alt-iç taraftan sınırlar

ve mediale doğru proc. frontalis, laterale doğruda proc. zygomaticus olarak uzanır.

Facies orbitalis’de arka kenardan başlayıp ortalara kadar bir oluk bulunur. Sulcus

infraorbitalis denilen bu oluk, kemik içinde canalis infraorbitalis olarak devam eder.

Bu kanal foramen infraorbitale aracılığı ile maxilla’nın ön yüzüne açılır. Canalis

infraorbitalis’den ayrılan ikinci bir kanal, sinus maxillaris’in ön duvarından geçerek

ön taraftaki diş alveollerine açılır (6).

4

Facies anterior denilen ön yüzü, deri ile örtülüdür ve ikisi arasında sadece

mimik kasları bulunur. Ön-iç tarafındaki derin çentiğe inc. nasalis denilir. Karşı

tarafın aynı çentiği ve os nasale’lerin alt kenarları ile birlikte apertura piriformis

denilen açıklığı sınırlar. Apertura piriformis’in alt-orta kısmındaki çıkıntıya, spina

nasalis anterior denilir. Apertura piriformis sadece tüm kafa iskeletinde görülebilir ve

canlıda buraya burun kıkırdakları tutunur. Ön yüz yukarıda proc. frontalis’in dış yüzü

ile aşağıda da proc. alveolaris’in ön yüzü ile devam eder. Proc. alveolaris’de diş

köklerinin oturduğu kabartılar bulunur. Ortalarda bulunan for. infraorbitale’nin

hemen altındaki çukura fossa canina denilir (6).

2.2.2. Yüz Bölgesi Damarları

2.2.2.1. Arterleri

Yüzü besleyen esas damar a. facialis’dir. Angulus mandibulae’nin hemen

arkasında a. carotis externa’dan ayrılır, gl. submandibulae’nin arkasından dolanır ve

daha sonra m. masseter’in ön kenarı hizasında mandibula’nın alt kenarını dönerek

yüze ulaşır. Mandibula’dan itibaren düzensiz bir seyir izleyerek gözün iç canthus’una

kadar a. facialis seyri sırasında, dudaklara ve buruna giden dallar verir (6).

Şekil 3. A. infraorbitalis (7).

A. maxillaris; a. carotis externa’nın kalın olan uç dalıdır. Dalları 3 bölümde

incelenir:

1. bölüm: Mandibular bölüm

5

2. bölüm: Pterigoid bölüm

3. bölüm: Pterygopalatin bölüm

A. infraorbitalis pterygopalatin bölümden çıkan dallardandır.

A. maxillaris’in devamı şeklinde öne doğru uzanarak fissura orbitalis

inferior’un arka bölümünden orbitaya girer. Burada n. infraorbitalis ile birlikte önce

sulcus infraorbitalis’de, daha sonra da canalis infraorbitalis’de ilerleyerek for.

infraorbitale’den çıkar, yüzeyde dallarına ayrılarak etraf yapıları besler; a. facialis ve

a. ophthalmica’nın dalları ile anastomoz yapar (6).

A. infraorbitalis orbita içinde uzanırken gl. lacrimalis ve m. rectus inferior

ile m. obliquus inferior’a dallar verir. Canalis infraorbitalis’de uzanırken aa.

alveolares superiores anteriores denilen dallarını verir. Bu dallar üst çene köpek ve

kesici dişlerine (rr. dentales), dişetlerine, alveol duvarına (rr. peridentales) ve sinus

maxillaris mukozasına dallar verir (6).

2.2.2.2. Venleri

Yüzün derin venleri: v. jugularis externa ile v. jugularis interna’ya

açılırlar(6).

V. maxillaris; plexus pterygoideus’u oluşturan bir kısım venlerin birleşmesi

ile oluşur. Plexus pterygoideus; a. maxillaris'in dallarına eşlik eden venöz ağdır. V.

infraorbitalis bu venöz ağa açılır (6).

6

Şekil 4. V. infraorbitalis (7).

2.2.3. N. trigeminus

En kalın kafa çifti olan n. trigeminus beyni pons’un yan taraflarında,

pedunculus cerebellaris medius’un pons’a bağlandığı yerden terk eder (6).

Bu sinirin büyük bölümü yüz derisi ile başın müköz membranlarından duyu

alır. Küçük bir bölümü ise özellikle çiğneme kaslarına somatomotor lifler verir. Üç

ayrı ana dal şeklinde dağıldığından üçüz anlamına gelen trigeminus ismi

verilmiştir(6).

N. trigeminus, büyük kısmı sensitif (radix sensoria) ve küçük kısmı da

somatomotor (radix motoria) olmak üzere iki ayrı bölümden oluşur (6).

Periferik uzantılar gang. trigeminale’den çıkarken üç dala ayrılır:

N. ophthalmicus

N. maxillaris

N. mandibularis

7

2.2.3.1. N. maxillaris

N. maxillaris gang. trigeminale’nin ön orta kısmından çıkar. Horizontal

planda öne doğru uzanarak önce sinus cavernosus’un dış duvarının alt kısmından,

daha sonra da duramater’in altında for. rotundum’a doğru uzanır. For. rotundum’dan

kafa iskeletini terk ederek fossa pterygopalatina’ya girer. Sonra ön tarafa doğru

uzanır ve fissura orbitalis inferior’dan geçerek orbita’ya ulaşır. Orbita da ismi n.

infraorbitalis olur ve orbita’nın tabanındaki sulcus infraorbitalis’de daha sonra da

canalis infraorbitalis’de öne doğru uzanır. Bu kanalı foramen infraorbitale’den terk

ederek yüze ulaşır. Yüzde m. levator labii superioris’in derininde dallarına ayrılarak

yüzün alt göz kapağından üst dudağa kadar olan bölümünün derisinden duyu alır (6).

2.2.3.2. N. infraorbitalis

N. maxillaris’in devamı şeklinde olup, fissura orbitalis inferior’dan

orbita’ya girer. Orbita tabanının arka yarısında sulcus infraorbitalis’de ön yarısında

ise canalis infraorbitalis’de ilerler ve for. infraorbitale’den çıkarak yüzdeki dallarına

ayrılır (6).

Yüzde dağılan dalları:

Rr. palpebrales inferiores, m. orbicularis oculi’nin derininde yukarı çıkarak

alt göz kapağı derisi ve konjuktivaya dağılır. Burada n. facialis ve n.

zygomaticofacialis’in dalları ile bağlantı kurarlar (6).

Rr. nasales externi, burnun yan taraflarındaki deride dağılır (6).

Rr. nasales interni, burun bölmesi’nin hareketli ön bölümünde dağılır ve n.

nasociliaris’in terminal dalları ile bağlantı kurarlar (6).

Rr. labiales superiores, çok sayıda kalın dallardır. M. levator labii

superioris’in derininden geçerek üst dudak derisinde, mukozasında ve labial bezlerde

dağılır. Orbita’nın aşağısında n. facialis’in dalları ile birleşerek plexus infraorbitalis’i

oluştururlar (6).

8

Şekil 5. N. infraorbitalis ve dalları (7).

2.3. Foramen Infraorbitale’nin Klinik Açıdan Önemi

Foramen infraorbitale hem cerrahi hem de lokal anestezi perspektifi

açısından oral ve maksillofasial cerrahi açısından önemli bir anatomik belirleyicidir.

Bu yapının lokalizasyonu ve multiple olma ihtimali periorbital cerrahi sırasında

önemlidir (1).

Canalis infraorbitalis, n. infraorbitalis ve foramen infraorbitale’nin

mikroanatomik morfometrisi ve tam lokalizasyonun bilinmesi ve cerrahi belirleyici

noktaların bilinmesi başarılı cerrahi tamir ve rejyonel blok anestezi başarısı için

önem arz eder. Bu bilgi aynı zamanda yüzün orta bölgesine yapılacak herhangi bir

cerrahi müdahale ve n. infraorbitalis’e rejyonel blok anestezi yapılması işlemlerinde

de faydalıdır (8).

Maksillofasyal alana uygulanacak cerrahi prosedürler ve lokal anestezi

girişimleri için for. supraorbitale, for. infraorbitale ve for. mentale’nin nörovasküler

dalları önemli yapılardır. Foramen infraorbitale’nin yerleşiminin ve anatomisinin iyi

anlaşılması efektif sinir blokajı ve burada bulunan nörovasküler demetlere zarar

vermemek açısından gereklidir (9).

9

N. infraorbitalis, n. maxillaris’in en geniş terminal dalıdır. Orbita ve canalis

infraorbitalis’in tabanını geçtikten sonra yüze, m. levator labii superior’un derininde

bulunan foramen infraorbitale’ye ulaşır. (10)

N. infraorbitalis’in 3 dalı (inferior palpebral, eksternal nasal ve superior

labial dallar) alt gözkapağının konjonktiva ve cildini, burnun lateral kısmını ve üst

göz kapağının deri ve mukozasını innerve eder (10).

N. infraorbitalis total olarak bir duyu siniri olup oftalmik ve plastik cerrahi

ile diş girişimlerinde anestezi uygulanması gereklidir. Bu sinirin blokajı aynı

zamanda farmakolojik olarak cevapsız ve inatcı trigeminal nevralji’nin tedavisinde

de faydalı bir tedavidir. N. infraorbitalis’in blokajı için cerrahın margo

infraorbitalis’i palpe ederek foramen infraorbitale’yi bulması ve iğneyi buraya

yukarıya doğru olacak şekilde uygulayıp lokal anestetik maddeyi bu bölgeye vermesi

gereklidir. Bu nedenle, foramen infraorbitale ve canalis infraorbitalis’in yönünün

bilinmesi, tam blokaj için gereklidir. Ek olarak, foramen infraorbitale etrafındaki

kanin fossa ve foramenin yukarısındaki yapılar iğnenin uygun doğrultusunun

belirlenmesinde önemli görünmektedir.(11)

Infraorbital foramen’nin tam üstüne parmakla bastırılması lokal, şiddetli bir

ağrıya neden olur. Anestezistler hastayı uyandırırlarken bu hareketi yaparak

anestezinin derinliğini saptarlar (1).

N. infraorbitalis; üst çene tümörlerinin alınması, maksiller rezeksiyon ve

zigomatikomaksiller çene pedikül flebi uygulanması gibi birçok cerrahi girişimlerde

önem arz eder. Bu gibi cerrahi girişimler sonrasında bu sinirin tamamen ya da

kısmen hasarlanmasına maruz kalan hastalarda, sinirin dağılım alanlarında his

kayıpları veya şiddetli ağrılar gibi klinik bulgular ortaya çıkar (10).

2.4. Başta Bulunan Antropolojik Noktalar

Baştaki sabit birçok nokta antropolojik olarak tanımlanmıştır. Bunların

bazıları yumuşak dokulara dayalı olduğundan sadece canlıda bulunur. Diğerleri ise

kemik çıkıntı ve oluşumlara göre tanımlandığından hem kafatasında hemde canlıda

belirlenebilir. Orta hatta tek olanlar ve çift olan antropolojik noktalar olmak üzere iki

grupta ele alınırlar (12).

10

2.4.1. Orta Hatta Tek Olan Antropolojik Noktalar

Gnathion (Symphysis menti): Mandibula alt kenarının orta hat noktasıdır.

Pogonion (Protuberantia mentalis): Mandibula’nın en ön noktası olup,

protuberantia mentalis’e uyar.

Infradentale: Alt kesici dişlerin kemik doku ile kesiştiği orta hat noktasıdır.

Stomion: Ağız kapalı iken rima oris’in orta noktasıdır. Sadece canlıda tarif

edilir.

Prosthion (Supradentale): Üst kesici dişlerin kemik doku ile kesiştiği orta

hat noktasıdır.

Subnasale: Philtrum ile septum nasi’nin birleştiği nokta olup sadece canlıda

görülür.

Nasospinale: Spina nasalis anterior’a uyar.

Rhinion: Apertura piriformis’in üst orta noktasıdır.

Nasion: Canlıda tarif edilen bir antropolojik noktadır. Burun kökünün en

çukur noktasıdır. Sella nasi olarak da adlandırılır. Kafatasında ve röntgen grafilerinde

sutura frontonasalis’in ortasına uyar.

Glabella: Canlıda tarif edilen bu nokta, kaşlar arasındaki orta noktadır.

Ophryon: Arcus superciliaris’ler arasındaki orta noktaya uyar.

Metopion: İki tuber frontale’yi birleştiren çizginin orta noktasıdır.

Trichion: Saçlı deri sınırının orta noktasıdır, canlıda tarif edilir.

Bregma: Stura sagittalis’in sutura coronalis ile birleştiği noktadır.

Vertex (Obelion): Anatomik pozisyonda sutura sagittalis üzerindeki en üst

noktadır.

Lambda: Sutura sagittalis’in sutura lambdoidea ile birleştiği noktadır.

Opisthocranion: Anatomik pozisyonda baş konveksitesinin en arka

noktasıdır.

Inion: Protuberantia occipitalis externa’ya uyar.

11

Opisthion: Kafatasında ve röntgen grafilerinde foramen magnum’un en arka

noktasına verilen addır.

Basion: Kafatasında ve röntgen grafilerinde foramen magnum’un en ön

noktasına uyar (12).

2.4.2. Çift Olan Antropolojik Noktalar

Gonion: Angulus mandibulae’nin en lateral noktasıdır.

Zygion: Arcus zygomaticus’un en lateral noktasıdır.

Porion: Porus acusticus externus’un üst orta noktası olup, canlıda ve

kafatasında tarif edilir.

Tragion: Canlıda tanımlanan bu nokta, incisura intertragicaya uyar.

Supraauriculare: Canlıda tanımlanan bu nokta, kulak kepçesi (auricula)’nın

en üst noktasıdır.

Infraauriculare: Canlıda lobulus auriculae’nin en alt noktasıdır.

Mastoid: Processus mastoideus’un en alt ucuna uyar.

Dacryon: Kafatasında maxilla, os frontale ve os lacrimale’nin birleştiği

noktadır. Canlıda ise aditus orbitae’nin en medial noktası dacryon olarak adlandırılır.

Supraorbitale: Margo supraorbitalis’in en üst orta noktasıdır.

Infraorbitale: Margo infraorbitalis’in en alt orta noktasıdır.

Stephanion: Kafatasında sutura coronalis’in linea temporalis superior ile

kesiştiği noktadır.

Pterion: Os parietale, os frontale ve ala major’un birleştiği noktadır.

Asterion: Os parietale, os occipitale ve os temporale’nin birleştikleri

noktadır.

Eurion: Tuber parietale’nin en lateral noktasıdır.

Frontale: Tuber frontale’nin en lateral noktasıdır (12).

12

3. GEREÇ ve YÖNTEM

Çalışmamızda Süleyman Demirel Üniversitesi Tıp Fakültesi Anatomi

Anabilim Dalı laboratuvarında bulunan kadavra başı ve kurukafa koleksiyonundan

yararlanıldı. Laboratuvarda bulunan erişkin 13 kurukafa ve 8 kadavra başında çift

taraflı olarak kaliper yardımıyla ölçümler yapıldı. Kurukafalarda cinsiyet ve yaş

tespiti yapılmadan çalışıldı, kadavraların ise yaşları belirsiz ama cinsiyetleri belliydi.

2 kadavra kadın 6 kadavra ise erkekti. Kadavrada yapılan ölçümlerde kadavraların

çoğu daha önceden disseke edildiği için foramen infraorbitale’ler kolaylıkla bulundu

(Resim 1).

Kadavra ve kurukafada yapılan tüm ölçümler ayrı değerlendirildi.

Resim 1. Ölçümlerde kullanılan kaliper

3.1. Kurukafada Yapılan Ölçümler

1. Foramen infraorbitale ile nasion arası mesafe: Foramen infraorbitale

merkezi ile sutura frontonasalis’in orta noktası arasındaki mesafe ölçüldü.

2. Foramen infraorbitale ile margo supraorbitalis arası mesafe: Vertical

düzlemde foramen infraorbitale merkezi ile orbita üst kenarı arasındaki mesafe

3. Foramen infraorbitale ile margo infraorbitalis arası mesafe: Vertical

düzlemde foramen infraorbitale merkezi ile orbita alt kenarı arası mesafe

4. Foramen infraorbitale ile zygion arası mesafe: Transvers düzlemde

foramen infraorbitale merkezi ile arcus zygomaticus’un en lateral noktası arası

mesafe

5. Foramen infraorbitale ile zygomaticomaxiller sutur arası mesafe:

Transvers düzlemde foramen infraorbitale merkezi ile zygomaticomaxiller sutur arası

mesafe

13

6. Foramen infraorbitale merkezi ile spina nasalis anterior arasındaki mesafe

7. Foramen infraorbitale ile prosthion arası mesafe: Foramen infraorbitale

merkezi ile üst kesici dişlerin kemik doku ile kesiştiği orta hat noktası

8. Foramen infraorbitale maxiller midline arası mesafe: Vertical düzlemde

foramen infraorbitale merkezinden çekilen hat ile maxiller kemiklerin eklem yaptığı

orta hat arası mesafenin transvers düzlemde ölçümü

9. Foramen infraorbitale ile porion arası mesafe: Foramen infraorbitale

merkezi ile porus acusticus externus’un üst orta noktası

10. Her iki infraorbital foramenin merkezleri arası mesafe

11. Baş çevresi: Arkada os occipitale’nin protuberentia occipitalis

externa’sı yanda os temporale ve önde os frontale’nin arcus superciliaris’lerinden

geçen hat uzunluğu

12. İki medial orbita duvarı arası mesafe: iki orbita margo medialis’lerin

arası

13. İki lateral orbita duvarı arası mesafe: iki orbita margo lateralis’lerin arası

14. Baş genişliği (Diamater biparietale): os parietale’lerdeki tuber

parietale’lerin arası mesafe

14

Şekil 6. Kurukafada yapılan ölçümlerden bazıları (13)

A; Foramen infraorbitale ile nasion, B; Foramen infraorbitale ile margo supraorbitalis, C; Foramen infraorbitale ile margo infraorbitalis, D; Foramen infraorbitale ile zygomaticomaxiller sutur, E; Foramen infraorbitale ile spina nasalis anterior, F; Foramen infraorbitale ile prosthion, G; Foramen infraorbitale maxiller midline H; Her iki infraorbital foramenin arasındaki mesafe, J; İki medial orbita duvarı arası mesafe, K; İki lateral orbita duvarı arası mesafe

3.2. Kadavrada Yapılan Ölçümler

1. Foramen infraorbitale ile ala nasi arası mesafe: Foramen infraorbitale’nin

merkezi ile burun kanatlarının en laterali

2. Foramen infraorbitale ile anguli oris arası mesafe: Foramen

infraorbitale’nin merkezi ile ağız köşesi

3. Foramen infraorbitale ile philtrum: Foramen infraorbitale’nin merkezi ile

labium superior’un üst kenarı ile philtrum’un birleşim yeri arasındaki mesafe

4. Foramen infraorbitale’nin merkezi ile apex nasi arası mesafe

5. Foramen infraorbitale merkezi ile facial orta hat arası mesafe

15

6. Foramen infraorbitale ile tragus arası mesafe: Foramen infraorbitale’nin

merkezi ile cavum conchae’nin önündeki çıkıntı arası mesafe

7. Foramen infraorbitale ile gonion arası mesafe: Foramen infraorbitale’nin

merkezi ile angulus mandibulae’nin en lateral noktası arası mesafe

8. Foramen infraorbitale ile nasion arası mesafe: Foramen infraorbitale’nin

merkezi ile radix nasi’nin en çukur noktası arası mesafe

9. Foramen infraorbitale’nin merkezi ile tuber mentale arası mesafe

10. Foramen infraorbitale ile gnathion arası mesafe: Foramen

infraorbitale’nin merkezi ile mandibula alt kenarı orta noktası arası mesafe

11. Foramen infraorbitale ile margo supraorbitalis arası mesafe: Vertical

düzlemde foramen infraorbitale merkezi ile orbita üst kenarı arasındaki mesafe

12. Foramen infraorbitale ile margo infraorbitalis arası mesafe: Vertical

düzlemde foramen infraorbitale merkezi ile orbita alt kenarı arası mesafe

13. Lateral ve medial kantal tendonlar hizasındaki medial ve lateral orbita

duvarları arasından geçen çizgide:

a) Foramen infraorbitale’nin merkezinin 1/3 lük hatta yerleşimi

b) Foramen infraorbitale’nin bu hatta olan uzaklığı

14. İki medial orbita duvarı arası mesafe: Medial kantal tendonlar arası

mesafe

15. İki lateral orbita duvarı arası mesafe: Lateral kantal tendonlar arası

mesafe

16. Bizygion (Yüz genişliği, iki zygion arası mesafe): Arcus

zygomaticus’un en laterali

17. Bigonion (İki gonion arası mesafe): Angulus mandibulae’nin en laterali

18. Bituber mentale: İki tuber mentale’ler arası mesafe

19. Her iki foramenin birbirine olan uzaklıkları ölçüldü.

16

Resim 2. Kurukafa’nın kaliperle ölçümü

Resim 3. Kadavra’nın kaliperle ölçümü

17

3.3. İstatistiksel Değerlendirme

SPSS istatistik programı kullanılarak kurukafa ve kadavralardan alınan

parametrelerin ortalamaları ve standart sapmaları belirlendi. İstatistiki analizde

anlamlılık düzeyi p<0.05 olarak alındı. Alınan parametreler arasındaki ilişkilerin

taraflar açısından değerlendirilmesi vaka sayısının azlığı nedeniyle nonparametrik

testlerden Mann-Whitney U testi ile yapıldı. Ayrıca alınan parametrelerin arasındaki

ilişkiler Pearson korelasyon testi kullanılarak belirlendi.

18

4. BULGULAR

Foramen infraorbitale’nin yeri kurukafa ve kadavralarda tespit edildikten

sonra çevre kemik ve yumuşak dokularla ve baş bölgesinde bulunan bazı

antropolojik noktalarla olan mesafeleri ve başın bütününden alınan bazı ölçümlerle

foramen infraorbitale arasındaki ilişkiler değerlendirildi. Kurukafa ve kadavrada

yapılan ölçümlerin ortalamaları Tablo 1 ve Tablo 2 de gösterildi.

Çalışmamızda belirlenen parametreler arasında ilişkilerin korelasyonları ise

Tablo 3, 4, 5, 6 da gösterildi. Tablolarda Kullanılan Kısaltmalar: BZ: Bizygion BG: Bigonion

BTM: Bituber mentale KOH: Kantal orta hat

APN: Apex nasi ALN: Ala nasi

FOH: Facial orta hat AO: Anguli oris

PHL: Philtrum GO: Gonion

TM: Tuber mentale GN: Gnathion

TR: Tragus ZMS: Zygomaticomaxiller sutur

SNA: Spina nasalis anterior PO: Porion

MM: Maxiller midline PR: Prosthion

BÇ: Baş çevresi BP: Biparietal

BIK: Bi iç kantal BDK: Bi dış kantal

BIOF: Biforamen infraorbitale N: Nasion

MSO: Margo supraorbitalis MIO: Margo infraorbitalis

IOF: Foramen infraorbitale Z: Zygion

R: Sağ L: Sol

19

Tablo 1. Kadavra ve kurukafada tek olan ölçümlerin ortalamaları ve standart sapmaları (mm)

KADAVRA VAKA SAYISI ORTALAMA

BZ 5 225,00 ± 10,00 mm

BG 5 196,00 ± 9,61 mm

BTM 8 20,00 ± 2,20 mm

IOF-KOH (R) 8 25,25 ± 3,45 mm

IOF-KOH (L) 8 24,37 ± 3,66 mm

IOF-APN(R) 8 39,62 ± 6,73 mm

IOF-APN (L) 8 41,50 ± 8,00 mm

IOF-ALN (R) 8 13,00 ± 3,11 mm

IOF-ALN (L) 8 13,00 ± 3,16 mm

IOF-FOH (R) 8 31,37 ± 6,13 mm

IOF-FOH (L) 8 30,87 ± 5,56 mm

IOF-AO (R) 8 42,37 ± 3,92 mm

IOF-AO (L) 8 42,87 ± 3,35 mm

IOF-PHL (R) 8 45,25 ± 6,18 mm

IOF-PHL (L) 8 44,50 ± 6,07 mm

IOF-GO (R) 5 88,00 ± 7,07 mm

IOF-GO (L) 7 85,85 ± 9,59 mm

IOF-TM (R) 8 87,75 ± 8,06 mm

IOF-TM (L) 8 87,75 ± 8,11 mm

IOF-GN (R) 8 83,75 ± 9,69 mm

IOF-GN (L) 8 83,87 ± 9,29 mm

IOF-TR (R) 5 100,60 ± 2,70 mm

IOF-TR (L) 6 98,33 ± 6,53 mm

KURUKAFA VAKA SAYISI ORTALAMA

IOF-ZMS (R) 13 14,53 ± 2,18 mm

IOF-ZMS (L) 13 15,07 ± 3,27 mm

IOF-SNA (R) 13 32,92 ± 2,43 mm

IOF-SNA (L) 13 32,61 ± 2,29 mm

IOF-PO (R) 13 96,69 ± 6,14 mm

IOF-PO (L) 13 96,53 ± 6,71 mm

IOF-MM (R) 13 27,00 ± 3,02 mm

IOF-MM (L) 13 26,46 ± 2,75 mm

IOF-PR (R) 13 40,07 ± 2,39 mm

IOF-PR (L) 13 40,92 ± 3,22 mm

BÇ 12 500,83 ± 11,04 mm

BP 12 138,33 ± 10,25 mm

20

Tablo 2. Kadavra ve kurukafada yapılan ortak ölçümlerin ortalamaları ve standart sapmaları

VAKA SAYISI

KADAVRA VAKA SAYISI

KURUKAFA

BİK 8 32,37 ± 3,92 mm 13 22,07 ± 2,56 mm

BDK 8 101,75 ± 7,51 mm 13 101,76 ± 7,76 mm

BIOF 8 60,37 ± 11,80 mm 13 53,30 ± 4,85 mm

IOF-N (R) 8 49,75 ± 5,41 mm 13 45,76 ± 3,60 mm

IOF-N (L) 8 49,87 ± 5,40 mm 13 46,15 ± 3,57 mm

IOF-MSO (R) 8 43,37 ± 3,70 mm 13 43,00 ± 3,05 mm

IOF-MSO (L) 8 41,62 ± 2,77 mm 13 42,69 ± 3,42 mm

IOF-MIO (R) 8 10,00 ± 1,19 mm 13 8,69 ± 2,13 mm

IOF-MIO (L) 8 8,75 ± 1,38 mm 13 8,15 ± 2,40 mm

IOF-Z (R) 5 79,20 ± 10,13 mm 13 62,53 ± 5,72 mm

IOF-Z (L) 5 80,60 ± 7,70 mm 13 62,61 ± 4,42 mm

Tablo 3. Kurukafada Cranium’un bütününden alınan ölçümlerin korelasyon tablosu

BÇ BIK BDK BIOF BP

BÇ 1

BIK -0,02 1

BDK -0,18 0,57* 1

BIOF 0,49 -0,37 -0,20 1

BP 0,31 -0,36 -0,67* 0,03 1

Tablo 4. Kadavrada Cranium’un bütününden alınan ölçümlerin korelasyon tablosu

BIK BDK BZ BG BTM BIOF

BIK 1

BDK 0,50 1

BZ -0,73 -0,22 1

BG -0,08 -0,15 0,58 1

BTM 0,76* 0,75* -0,83 -0,23 1

BIOF 0,77* 0,48 -0,12 0,21 0,57 1

Bütün parametreler için p<0,001 * p<0,05 ** p<0,01 r= korelasyon katsayısı; pearson korelasyon testi sonucu r= 1,00-0,76; çok iyi derecede korelasyon r= 0,75-0,51; iyi derecede korelasyon r= 0,50-0,26; orta derecede korelasyon r= 0,25-0,00; zayıf derecede korelasyon

21

T

ablo

5. K

uruk

afad

a ya

pıla

n öl

çüm

lerin

kor

elas

yon

tabl

osu

iof-

n R

İo

f-n

L İo

f-m

soR

İo

f-m

so L

iof-

mio

R

iof-

mio

L

iof-

z R

io

f-z

L io

f-zm

s R

iof-

zms L

io

f-sn

a R

io

f-sn

a L

iof-

pr R

io

f-pr

L

iof-

mm

R

iof-

mm

L

iof-

po R

io

f-n

R

1

io

f n L

0,

95**

1

io

f-m

so R

0,

89**

1

io

f-m

so L

0,84

**

0,90

**

1

iof-

mio

R

0,39

0,38

1

io

f-m

io L

0,50

0,49

0,

93**

1

io

f-z

R

0,28

0,51

0,39

1

io

f-z

L

0,54

0,48

1

0,11

0,

76**

1

io

f-zm

s R

0,22

0,21

-0,1

0

-0,0

6

1

io

f-zm

s L

0,

11

0,

23

0,

16

0,

01

0,69

**

1

iof-

sna

R

0,56

*

0,62

*

0,31

0,39

-0,2

1

1

io

f-sn

a L

0,

61*

0,

40

0,

50

0,

57*

-0

,27

0,65

* 1

io

f-pr

R

0,58

*

0,61

*

0,07

0,27

-0,0

0

0,53

1

io

f-pr

L

0,

58*

0,

33

0,

10

0,

64*

-0

,33

0,

70**

0,

85**

1

io

f-m

m R

0,

45

0,

27

0,

29

0,

04

-0

,47

0,

52

0,

48

1

iof-

mm

L

0,

62*

0,

28

0,

46

0,

56*

-0

,14

0,

90*

0,

78**

0,

57*

1

iof-

po R

0,

20

0,

42

0,

12

0,

71**

-0,2

5

0,45

0,16

0,16

1 io

f-po

L

0,

32

0,

24

0,

10

0,

66*

0,

19

0,

32

0,

05

0,

26

0,89

**

B

ütün

par

amet

rele

r içi

n p<

0,00

1 *

p<0,

05

** p

<0,0

1 r=

kor

elas

yon

kats

ayısı;

pea

rson

kor

elas

yon

test

i son

ucu

r= 1

,00-

0,76

; çok

iyi d

erec

ede

kore

lasy

on

r= 0

,75-

0,51

; iyi

der

eced

e ko

rela

syon

r=

0,5

0-0,

26; o

rta d

erec

ede

kore

lasy

on

r= 0

,25-

0,00

; zayıf

dere

cede

kor

elas

yon

22

Tablo 6. A. Kadavrada yapılan ölçümlerin korelasyon tablosu

Bütün parametreler için p<0,001 * p<0,05 ** p<0,01 r= korelasyon katsayısı; pearson korelasyon testi sonucu r= 1,00-0,76; çok iyi derecede korelasyon r= 0,75-0,51; iyi derecede korelasyon r= 0,50-0,26; orta derecede korelasyon r= 0,25-0,00; zayıf derecede korelasyon

iof-koh

R

iof-koh

L

iof-z

R

iof-z

L

iof-n

R

İof-n

L

iof-mso

R

iof-mso

L

iof- mio

R

iof-mio

L

iof-apn

R

İof-apn

L

iof-aln

R

iof-aln

.L

iof-koh R 1

iof-koh L 0,5 1

iof-zyg R -0,58 1

iof-zyg L -0,35 0,98** 1

iof-nas R 0,43 -0,89* 1

iof nas L 0,19 -0,97** 0,91** 1

iof-mso R 0,70 -0,21 0,44 1

iof-mso L 0,05 0,07 0,10 0,05 1

iof- mio R 0,24 0,31 -0,37 0,16 1

iof-mio L 0,21 0,03 -0,02 -0,17 00 1

iof- ap.nR 0,41 -0,96** 0,88* 0,27 -0,37 1

iof-ap.n.L 0,36 -0,88* 0,86* 0,19 -0,42 0,92** 1

iof-al.n. R -0,47 -0,21 0,43 -0,21 -0,15 0,44 1

iof-al.n. L -0,51 -0,29 0,54 -0,34 0,06 0,25 0,98** 1

iof-foh R 0,20 -0,87 0,79* 0,10 -0,13 0,78* 0,64

iof-foh L -0,13 -0,79 0,88* -0,17 0,10 0,59 0,73*

iofan.or.R -0,56 -0,15 0,21 -0,15 -0,85** 0,29 0,42

iofan.or.L 0,12 -0,29 0,51 0,27 0,45 0,25 0,47

iof-philt.R -0,08 -0,77 0,81* 0,10 -0,50 0,77* 0,79*

iof-philt.L -0,24 -0,76 0,85* 0,12 -0,18 0,69 0,78*

iof-gon. R -0,67 0,25 -0,65 -0,77 -0,58 -0,43 -0,12

iof-gon. L 0,16 0,32 0,14 0,55 0,51 -0,07 0,04

ioftub.m.R -0,29 -0,16 0,45 -0,17 -0,84** 0,38 0,29

iof-tub.m.L 0,26 -0,10 0,48 0,69 -0,03 0,51 0,11

iof-gnat.R -0,24 -0,39 0,51 -0,16 -0,92** 0,42 0,27

iof-gnat. L 0,30 -0,18 0,47 0,76* 0,04 0,47 0,02

iof-trag. R -0,09 0,57 -0,42 -0,19 0,82 -0,62 -0,18

iof-trag. L 0,26 0,59 0,31 0,41 0,32 0,18 0,12

23

Tablo 6. B Kadavrada yapılan ölçümlerin korelasyon tablosu

İof-foh

R

iof-foh

L

iof-

ao

R

iof-

ao

L

iof-

phl

R

iof-

phl

L

iof-

go

R

iof-

go

L

iof-

tm

R

iof-

tm

L

iof-

gn

R

iof-

gn

L

iof-

tr

R

iof-koh R

iof-koh L

iof-zyg R

iof-zyg L

iof-nas R

iof nas L

iof-mso R

iof-mso L

iof- mio R

iof-mio L

iof- ap.nR

iof-ap.n.L

iof-al.n. R

iof-al.n. L

iof-foh R 1

iof-foh L 0,95** 1

iofan.or.R 0,16 1

iofan.or.L 0,35 0,95** 1

iof-philt.R 0,84** 0,48 1

iof-philt.L 0,80* 0,60 0,98** 1

iof-gon. R -0,31 0,87 -0,22 1

iof-gon. L -0,03 0,86* 0,23 0,99** 1

ioftub.m.R 0,21 0,82* 0,50 0,78 1

iof-tub.m.L 0,12 0,74* 0,52 0,69 0,99** 1

iof-gnat.R 0,27 0,85** 0,58 0,64 0,96** 1

iof-gnat. L 0,11 0,75* 0,47 0,75* 0,98* 0,98** 1

iof-trag. R -0,33 -0,58 -0,66 -0,18 -0,51 -0,68 1

iof-trag. L 0,12 0,71 0,34 0,83* 0,78 0,742 0,82

Bütün parametreler için p<0,001 * p<0,05 ** p<0,01 r= korelasyon katsayısı; pearson korelasyon testi sonucu r= 1,00-0,76; çok iyi derecede korelasyon r= 0,75-0,51; iyi derecede korelasyon r= 0,50-0,26; orta derecede korelasyon r= 0,25-0,00; zayıf derecede korelasyon

24

5. TARTIŞMA ve SONUÇ

Çalışmamızda foramen infraorbitale’nin kurukafa ve kadavralarda yerleşimi

ve çevre kemik ve yumuşak dokularla ve baş bölgesinde bulunan bazı antropolojik

noktalarla ve başın bütününden alınan bazı ölçümlerle arasındaki ilişkiler anatomik

pozisyona uygun olarak değerlendirildi.

Daha önce yapılan çalışmalarda foramen infraorbitale’nin farklı noktalar ile

olan ilişkileri araştırılmış. Çalışmamızda diğer çalışmalardan farklı olarak

kadavralarda; foramen infraorbitale’nin margo supraorbitalis, apex nasi, anguli oris,

philtrum, gonion, tuber mentale, gnathion ve tragus ile olan ilişkileri, kurukafada ise

foramen infraorbitale’nin margo supraorbitalis, porion, prosthion ile olan ilişkilerine

bakıldı.

Ayrıca çalışmamızda iki foramen arasındaki mesafenin kadavralarda bi iç

kantal, bi dış kantal, bizygion, bigonion ve bituber mentale ile olan ilişkileri,

kurukafa da ise bi iç kantal, bi dış kantal, biparietal ve baş çevresi ile olan ilişkileri

değerlendirildi.

Maxilla’nın anterior ve superior duvarının cerrahisi, n. infraorbitalis’in

anatomisinin iyi bir şekilde anlaşılması ile güvenli bir şekilde yapılabilir.

Rhinoplasty, Caldwell-luc operasyonları, tümör cerrahisi, orbital tabanın

küçültülmesi (blow-out) ve malar fraktür tamirleri ve Le-fort I tip osteotomi

girişimleri gibi cerrahi müdahaleler n. infraorbitalis’in iatrojenik hasarına neden

olabilir (8).

İkinci divizyon trigeminal nevralji, basit daha az invaziv ve kullanışlı bir

teknik olan n. infraorbitalis’e nörolitik solusyon enjeksiyonu yöntemi ile tedavi

edilebilir (8).

Burunun yumuşak dokuları, yanak, üst ve alt göz kapağı ve maksiller kesici

dişler gibi alanların minör cerrahi prosedürleri de sıklıkla n. infraorbitalis’in rejyonel

blok anestezisi ile yapılmaktadır (8).

Fasial anesteziye göre operasyon sahasında daha az şişme oluşturduğu, iyi

bir intraoperatif şart sağladığı ve daha az lokal anestezik madde kullanılmasını

25

sağlaması nedeniyle rejyonel sinir bloğu teknik olarak uygulaması kolay ve güvenli

bir tekniktir (8).

N. infraorbitalis bloğu yapan kişinin, foramen infraorbitale’den sinirle

birlikte damarların da çıkıyor olması nedeniyle dikkatsiz yapılan bir enjeksiyonla bu

pasajın anestetik maddeyle dolması ve sonucunda da extraoküler kasların kalıcı

paralezisi gibi sonuçların ortaya çıkabileceğini aklında tutması ve bu sebeple çok

dikkatli davranması gerekmektedir (8).

Bu nedenle bu anatomik lokalizasyonlara uygulanacak lokal anestezi

girişimleri ve rejyonel sinir blokajlarının başarılı olarak yapılmasında foramen

infraorbitale’nin lokalizasyonunun bilinmesi önemlidir (8).

Klinik uygulamalarda foramen infraorbitale’nin yerinin belirlenmesi için

farklı metodlar kullanılmaktadır. Foramen infraorbitale’nin supraorbital foramen

yada çentik ile aynı düzlemde bulunması şeklinde genel bir inanış vardır. Aziz ve

ark. yaptıkları çalışmada % 50 oranında, Chung ve ark Koreli kurukafalarda fotoğraf

üzerinden yaptıkları çalışmada %36,4 oranında her iki forameni aynı düzlemde

yerleşimli olarak bulmuşlardır (1,14). Supraorbital çentikten çekilen vertikal hattın

üzerinde margo infraorbitalis’in 10-15 mm aşağısına doğru uzatılması ile elde edilen

noktaya anestezik maddenin verilmesini tarifleyen bir teknik belirtilmiştir (15). Aziz

ve ark. göre ise foramen infraorbitale’nin bulunması için en uygun alan: fasyal orta

hatta 24-29 mm lateral ve faysal orta hatta dik bir çizgi içerisinde margo

infraorbitalis’den yaklaşık 8 mm aşağıda premolar diş ile aynı vertikal düzlemdeki

bölge olmalıdır (1).

Foramen infraorbitale’nin lokalizasyonunun belirlenmesi için pek çok

çalışma yapılmıştır (1,9,14,16-24). Daha önce yapılan çalışmalara bakıldığında

Kazkayası ve ark. foramen infraorbitale ile nasion arası mesafeyi anatomik

pozisyonları doğrultusunda 35 kurukafada radyolojik olarak ölçmüşler ve ortalama

mesafeyi 43,46 mm olarak bulmuşlar (17). Çalışmamızda ise yine anatomik

pozisyona göre yapılan ölçümde bu değerler ortalama 45,96 mm olarak bulundu.

Foramen infraorbitale ile margo infraorbitalis arası mesafe 4 ila 10 mm’ye

kadar olan aralıkta verilmiştir ve bu mesafeyle ilgili pek çok çalışma yapılmıştır

(25,26). Canan ve ark. 45 kadavrada yaptıkları çalışmada bu mesafeyi sağda 7-9,7

26

mm arası solda ise 6,8-9,8 mm arasını güvenilir mesafe olarak vermişlerdir (18).

Çalışmamızda Canan ve ark. güvenilir mesafelerine yakın olarak bu değerler sağda

ortalama 10,00 mm, sol da ise 8,75 mm olarak bulunmuştur. Wilhelmi ve ark. yine

14 kadavrada yapılan başka bir çalışma da ise ortalama mesafeyi 9,8 mm olarak

bulmuşlar (19), çalışmamızda ise bu mesafe 9,37 mm olarak bulunmuştur.

Kazkayası ve ark. 35 kurukafanın değerlendirilmesiyle foramen

infraorbitale’nin superior kenarı ile margo infraorbitalis arası ortalama mesafeyi 7,19

mm bulmuşlar (17), yine Chung ve ark. 124 Koreli kafatasında yaptıkları çalışmada

foramen infraorbitale’nin merkezi ile margo infraorbitalis arası mesafeyi ölçmüşler

ve bu mesafeyi 8,6 mm bulmuşlar (14).

Aycan ve ark. 42 kafatasında foramen infraorbitale’nin üst kenarı ile margo

infraorbitalis arası en yakın mesafeyi 8 mm bulmuşlar (20), foramen infraorbitale’nin

merkezi esas alarak yaptığımız çalışmamızda bu mesafe diğer çalışmalardaki

sonuçlara uygun olarak ortalama 8,42 mm olarak bulundu.

Elias ve ark. da 210 Brezilyalı kafatasında yaptığı çalışmada foramen

infraorbitale’nin superior kenarı ile margo infraorbitalis arası mesafe sağda 6,71 mm,

solda 6,83 mm bulmuşlardır (16). Gozdziewski ve ark. ise aynı mesafeyi Polonya’da

186 kurukafa üzerinde yaptıkları çalışmada sağ 6,74 mm, sol 6,69 mm bulmuşlar

(21). Çalışmamızda bu mesafe foramen infraorbitalis’in merkezi esas alınarak

ölçüldü ve sağda 8,69 mm, solda ise 8,15 mm bulundu. Mesafeler arasındaki farkın

diğer çalışmalarda foramen infraorbitale’nin superior kenarının esas alınıp,

çalışmamızda ise foramen infraorbitale’nin merkezinin esas alınmasından dolayı

ölçüm noktası farklılığından kaynaklandığı düşünüldü.

Wilhelmi ve ark. 14 kadavrada yaptıkları çalışmada medial-lateral kantal

tendonlar arasından geçen hat ile foramen infraorbitale arası ortalama mesafeyi 16,8

mm olarak bulmuşlar (19). Çalışmamızda ise medial-lateral orbita duvarları

arasından geçen hatla foramen infraorbitale arası ortalama mesafe 24,81 mm olarak

bulundu. Mesafeler arasındaki farkın çalışmamızda kullanılan kadavraların daha

önce disseke edilmiş olmasına bağlı olabileceğini düşünüldü. Ayrıca çalışmamızda

kantal tendonlar arasında geçen hatta göre foramen infraorbitalenin yerleşimi 1/3 lük

alana göre % 50 oranında ortada bulundu.

27

Song ve ark. Kore’de 50 kadavrada digital fotoğraflar üzerinde yaptıkları

ölçümlerde foramen infraorbitale’nin merkezi ile ala nasi arası mesafe 15,9 mm

olarak bulunmuş. Çalışmamızda ise bu mesafe ortalama olarak 13 mm bulundu. Yine

Song ve ark. aynı çalışmasında iki foramen infraorbitale arası mesafe 54,9 mm

olarak bulunmuş (22), çalışmamızda ise bu mesafe ortalama olarak 60,37 mm

bulundu. Song ve ark. Çalışmasın da kullanılan kadavraların doğu asya ırkından

olduğu düşünülünce mesafeler arasındaki farklılıkların ırklar arasındaki antropometik

farklılıklara dayandırılabileceği düşünüldü.

Kazkayası ve ark. 35 kurukafada radyolojik olarak yaptıkları ölçümlerde

foramen infraorbitalelerin merkezini esas alarak iki foramen infraorbitale arası

mesafeyi 64.44 mm olarak bulunmuş (17). Çalışmamızda yine merkez esas alınarak

bu mesafe ortalama olarak 53,30 mm olarak bulundu. Mesafeler arası farklılıkların

Kazkayası ve ark. yaptığı çalışmada ölçümlerin çekilen radyogramlar üzerinden

yapılmış olmasıyla ilgili olabileceği düşünüldü.

Agthong ve ark. ise 110 asyalı kafatasında yapılan ölçümlerde foramen

infraorbitale’nin merkezi ile anterior nasal spina arası mesafe ortalama olarak sağda

34,1 mm solda 34,3 mm olarak belirlenmiş (9). Çalışmamızda ise bu mesafe sağda

32,92 mm solda ise 32,61 mm olarak bulundu.

Aziz, ve ark. 47 kadavra üzerinde yaptıkları çalışmada foramen infraorbitale

ile fasial orta hat arası mesafe maxiller midline seviyesinde erkeklerde 27,7 mm,

kadınlarda 26,2 mm olarak bulunmuş (1), yine Cutright ve ark. 80 kadavrada yapılan

ölçümlerde foramen infraorbitale’den geçen vertikal hat ile maksiller orta hat arası

ortalama mesafe 27 mm bulmuşlar (23).Çalışmamızda ise bu mesafe 31,12 mm

bulunmuştur. Mesafeler arasındaki farkın fazla olma nedeninin Aziz ve ark.

yaptıkları çalışmada kadavraların daha önceden disseke edilmemiş olmasına,

Cutright ve ark. yaptığı çalışmada ise kadavraların beyaz ve siyah ırktan oluşması

nedeniyle ırklar arasındaki antropometik farklılıklara bağlı olabileceğini düşünüldü.

Yine Apinhasmit ve ark.’nın 106 Taylandlı kurukafada yaptıkları ölçümlerde bu

mesafenin ortalama olarak 28,43 mm bulunması (24), çalışmamızda ise aynı

mesafenin 26,73 mm olarak ölçülmesinin aynı ırksal farklılık nedenine

bağlanabileceği düşünüldü.

28

Gozdziewski ve ark.186 kurukafada foramen infraorbitale’nin merkezini

esas alarak zygion’la olan mesafesini ölçtükleri çalışmada bu mesafe sağda 53,89

mm, solda 53,59 mm olarak bulunmuştur (21). Çalışmamızda ise bu mesafe

anatomik pozisyona göre ölçüldü ve sağda 62,53 mm, solda ise 62,61 mm olarak

bulundu. Ölçümler arasındaki farkın yayının fultexine ulaşamadığımız için ölçüm

metoduyla alakalı olabileceği düşünüldü.

Daha önce yapılan çalışmalarda orbita’nın üst duvarı ile alakalı olarak

foramen infraorbitale ile foramen/incisura supraorbitale’nin ilişkilerine bakılmış

(1,14,24). Çalışmamızda bunlardan farklı olarak foramen infraorbitale’nin margo

supraorbitalis’le olan ilişkilerine de bakıldı. Ortalama mesafe kadavralarda sağda

43,37 mm solda 41,62 mm, kurukafalar da ise sağda 43 mm, solda 42,69 mm

bulundu.

Song ve ark.’nın yaptıkları çalışmada, kadavralarda yumuşak doku referans

noktası olarak ala nasi’yle foramen infraorbitale’nin ilişkilerine bakılmış.

Çalışmamızda Song ve ark.dan farklı olarak foramen infraorbitale’nin kadavralarda

anatomik pozisyona uygun olarak apex nasi, anguli oris, tragus ve philtrum’la olan

ilişkilerine bakıldı. Yapılan ölçümlerde foramen infraorbitale ile apex nasi arası

mesafe sağda 39,62 mm, solda 41,50 mm, anguli oris arası mesafe sağda 42,37, solda

42,87, tragus’la olan mesafesi sağda 100,60 mm, solda 98,33 mm, philtrumla olan

mesafesi ise sağda 45,25 mm, solda 44,50 mm olarak ölçüldü.

Çalışmamızda yine daha önce yapılan çalışmalarda rastlamadığımız,

foramen infraorbitale’nin tuber mentale’yle ve bazı antropolojik noktalarla olan

ilişkilerine bakıldı. Foramen infraorbitale’nin tuber mentale’yle olan anatomik

pozisyona uygun mesafesi kadavralarda sağda 87,75 mm, solda 87,75 mm bulundu.

Foramen infraorbitale’nin antropolojik noktalarla olan ilişkilerine

bakıldığında, kadavralarda gonion’la olan mesafesi sağda 88 mm, solda 85,85 mm,

gnathion’la olan mesafesi sağda 83,75 mm, solda ise 83,87 mm bulundu.

Kurukafalarda ise foramen infraorbitale’nin porion’la olan mesafesi sağda 96,69 mm,

solda 96,53 mm, prosthion’la olan mesafesi ise sağda 40,07 mm, solda ise 40,92 mm

bulundu.

29

Çalışmamızda yapılan ölçümlerin sonuçları taraflar açısından

karşılaştırıldığında sağ ve sol arasında istatistiksel olarak anlamlı bir fark bulunamadı

(p>0,05).

Çalışmamızda ayrıca transvers ve vertikal ölçümlerle ilgili olarak

aralarındaki korelasyonlara bakıldığında bazı ölçümlerde iyi ve çok iyi derecelerde

korelasyonlar bulundu( p<0,05 ve p<0.01).

Çalışmamızda elde ettiğimiz veriler diğer literatürlerle karşılaştırıldığında

pek çok veri birbirine benzer bulundu, ancak bazı ölçümlerde farklılıklar olduğu

gözlendi. Bu farklılıkların ırk, ölçümlerde kriter alınan referans noktaları ve ölçüm

yöntemlerinin farklı olmasından ve kadavraların daha önce diseke edilip

edilmediğiyle alakalı olabileceği düşünüldü.

Sonuç olarak foramen infraorbitale’nin anatomik karakteristiklerinin

bilinmesi cerrahi ve lokal anestezi planlanması sırasında anestezik

komplikasyonların azaltılması için önemlidir.

Maksillofasyal cerrahi veya n. infraorbitalis blokajına gidecek olan

hastalarda foramen infraorbitale’nin preoperatif olarak titiz bir şekilde

değerlendirilmesi gereklidir. Eğer anatomik morfometri göz önüne alınırsa, fasyal

cerrahinin komplikasyon riskinin azalabileceği düşünülmüştür.

30

ÖZET

Foramen Infraorbitale’nin Kurukafa ve Kadavralardaki Yerleşimi

Çalışmamız foramen infraorbitale’nin kurukafa ve kadavralardaki yerleşimi

ve komşu yumuşak dokularla olan ilişkilerinin anatomik olarak araştırılması

amacıyla yapılmıştır.

Çalışma 8 kadavra ve 13 kurukafa üzerinde gerçekleştirilmiştir. Çalışmada

ilk olarak foramen infraorbitale’nin yeri belirlenmiş daha sonra ise komşu doku,

kemik referans noktaları ve antropometrik noktalarla olan mesafelerinin ölçümleri

yapılmıştır. Alınan ölçüm sonuçları taraf ilişkisi açısından değerlendirilmiş ve

taraflar arası belirgin farklara rastlanmamıştır. Foramen infraorbitale’nin bölge

dokularla ve kemik referans noktalarıyla olan ilişkileri de çalışmada gösterilmiştir.

Bu ilişkilerin kılavuzluğunda, klinik sahada foramen infraorbitale’yle ilgili

girişimlerde daha bilinçli müdahalelerde bulunulmasına yardımcı olunabileceği ve bu

sayede oluşabilecek olası komplikasyonların azalabileceği kanaatindeyiz.

Anahtar Kelimeler: foramen infraorbitale,antropometrik nokta

31

SUMMARY

The Localization of Foramen Infraorbitale in Cadavers and Dry Skulls

The aim of our study was to investigate the location of Foramen

infraorbitale and its relations with other structures anatomically in cadavers and dry

skulls.

In our study was performed on 8 cadavers and 13 dry skulls. Location of

foramen infraorbitale was described, then distances were measured between foramen

infraorbitale and nearby tissues, bonny landmarks and anthropometic points. All data

collected from these measurements were evaluated for the relation between sides but

no statistical differences were found. We also point the relations of foramen

infraorbitale with surrounding tissue and bonny landmarks in this study.

In conclusion, our data could help to find the exact localization of Foramen

infraorbitale and by this result we thought that the possible complications of surgical

procedures that related to foramen infraorbitale can be decreased.

Key Words: foramen infraorbitale, anthropometrik point

32

KAYNAKLAR

1. Aziz SR, Marchena JM, Puran A. Anatomic Characteristics of the Infraorbital oramen: A Cadaver Study. J Oral Maxillofac Surg. 2000; 58: 992-6.

2. Pernkopf E, Atlas der Topographiscen und Angewandten Anatomie des Menschen. Erster Band, Kopf und Hals, Urban&Schwartzenberg. München und Berlin; 1963: 111, 148, 149.

3. Büyükertan M, Kökten G. Dental Lokal Anestezilere Anatomik Bir Yaklaşım (diş anestezisi, dental anesthesia) İ.Ü. Dişhekimliği Fakültesi Dergisi Mart-Haziran 2005, cilt 39, sayı 1-2; 21-26

4. Moore KL, Persaud TVN. The Developing Human Clinically Oriented Embryology. Yıldırım M, Okan İ, Dalçık H, ,İnsan Embriyolojisi (çeviri). Nobel Tıp Kitapevleri. İstanbul.2002.236-42

5. Netter FH. Atlas of Human Anatomy. Cumhur M (çev ed). İnsan Anatomisi Atlası (ikinci baskıdan çeviri). Ankara, Palme Yayıncılık; 2002; 1:1

6. Arıncı K, Elhan A,Anatomi,2. cilt,3.baskı. Ankara, Güneş kitabevi.2001.135-142

7. Drake R. L, Vogl W, Mitchell A. V. M. Gray’s Anatomy. Yıldırım M (çev ed). Ankara, Güneş Kitabevi; 2007; 8: 822-94

8. Kazkayası M, Ergin A, Ersoy M. Microscopic Anatomy of the Infraorbital Canal, Nerve and Foramen. Otolaryngol Head Neck Surg 2003;129:692-7

9. Agthong S,Huanmanop T, Chentanez V. Anatomical Variations of the Supraorbital, Infraorbital and Mental Foramen Related to Gender and Side. J. Oral Maxillofac Surg. 2005; 63:800-4

10. Hu KS, Kwak H, Song WC, Kang HJ.Branching Patterns of the Infraorbital Nerve and Topography Within the Infraorbital Space. The Jur. of Craniofacial Sur.2006;17:1111-5

11. Lee UY, Nam SH, Han SH. Morphological Characteristics of the Infraorbital Foramen and Infraorbital Canal Using Three-dimensional Models. Surg Radiol Anat. 2006; 28:115-20

12. Yıldırım M, Mesut R. Diseksiyona Yönelik Topografik Anatomi. İstanbul, Beta Yayıncılık; 1995: cilt 1: 18-22

13. Putz R, Pabst R. Sobotta İnsan Anatomisi Atlası, 1. cilt,12. İngilizce baskı, Urban and Schwarzenberg, 1994; 4

14. Chung MS, Kim HJ, Kang HS. Locational Relationship of the Supraorbital Notch or Foramen and Infraorbital and Mental Foramina in Koreans. Acta Anat (Basel) 1995; 154:162-6

15. Elias MG, Silva RB, Pimentel ML, Cardoso VTS, Rivello T, Babinski MA. Morphometric Analysis of the Infraorbital Foramen and Acessories Foraminas in Brazilian Skulls. Int. J. Morphol.2004; 22:273-8

33

16. Kazkayası M, Ergin A, Ersoy M. Certain Anatomical Relations and the Precise Morphometry of the Infraorbital Foramen-Canal and Groove: an Anatomical and Cephalometric Study. Laryngoscope 2001; 111:609-14

17. Canan S, Asım OM, Okan B. Anatomic Variations of the Infraorbital Foramen. Ann Plast Surg 1999;43:613-7

18. Wilhelmi BJ, Mowlavi A, Neumeister MW, Blackwell SJ. Facial Fracture Approaches with Landmark Ratios to Predict the Location of the Infraorbital and Supraorbital Nerves: an Anatomic Study. The Jour. of Cran. Surg. 2003; 14:473-7

19. Aycan K, Günay G, Aksu M, Çoruh A. Foramen Infraorbitele’nin Varyasyonları. Erciyes Tıp Dergisi. 1998; 20 (1): 10-13

20. Gozdziewski S, Nizankowski C, Kindlik R. The Morphological Analysis of Human Infraorbital Canal and Infraorbital Foramen. Anat Anz. 1979;145:517-27

21. Song WC, Kim SH, Paik DJ, Han SH, Hu KS. Location of the Infraorbital and Mental Foramen with Reference to the Soft-tissue Landmarks. Plas and Recon. Surg. October 2007;1343-7

22. Cutright B, Quillopa N, Schubert W. An Anthropometric Analysis of the Key Foramina for Maxillofacial Surgery. Oral Maxilofac. Surg. 2003;61:354-7

23. Apinhasmit W, Chompoopong S, Methathrathip D, Sansuk R, Phetphunphiphat W. Supraorbital Notch/foramen, Infraorbital Foramen in Thais: Anthropometric Measurements and Surgical Relevance. J. Med. Assoc. Thai. 2006;89:675-82

24. Hollinshead WH: Anatomy for Surgeons, Vol – The Head and Neck. Philadelphia, PA, Harper and Row, 1982: 328-30

25. Shapiro H: Maxillofacial Anatomy. Philadelphia, PA, Lippincott, 1954:119-21

34