TB/HIV Coinfection

ISTC Training Modules 2008

TB/HIV Coinfection13 November 2009

Anna Uyainah ZNDivisi PulmonologiDep. IPDalam FKUI/RSCM


Prevalensi HIV di Asia


Five countries account for the majority of PLHIV in the Region

Four of these countries are among the countries with the highest burden of TB

HIV Prevalence in the South-East Asia Region: 2008

India: 2,300,000

Myanmar242,000

Thailand610,000

Nepal 70,000

Indonesia 293,000


Perkiraan HIV di Jakarta


Estimated TB Incidence Rates

25 - 49

50 - 99

100 - 300

0 - 9

10 - 24

300 or more

No Estimate

Rate per 100 000

The countries of SEAR account for over a third of the global burden of TB; >90% in five high TB burden countries


No reported activity

< 15%

15 to 50%

51 to 75%

More than 75%

Proportion of TB patients tested for HIV

Key

2004 2005

2006 2007

12% 16%

Progress of HIV testing for notified TB patients Global

3% 9%


No reported activity

< 15%

15 to 50%

51 to 75%

More than 75%

Proportion of TB patients tested for HIV

Key

2005

1.9%

Progress of HIV testing for notified TB patients Asia Pacific

2006

2007

0.3%

6.0%

3.7%

200418

22

27

29

0.2 of 3.1 million notified TB patients were tested in ASIA PACIFIC REGION in 2007


Percentage of incident tuberculosis cases in people living with HIV receiving both antiretroviral

and anti-tuberculosis medications, 2007

5.7 Source: UNGASS data provided by countries, 2008.

Oceania(2)

(Number of countries reporting)

Caribbean(10)

East Asia(12)

EasternEurope

and Central

Asia(12)

Latin America

(14)

North Africaand

Middle East

(3)

GLOBAL(76)

South and

South-East Asia

(8)

Sub-Saharan

Africa(22)

Western and

Central Europe

(3)

0

20

40

60

80

100

%

(Note: No data from North America)


Mortalitas TB dan HIV

TB merupakan penyebab kematian utama bagi penderita HIV di seluruh dunia


Jumlahkasus TB HIV meningkat 2 kali lipat padatahun 2007

Th 2006 : 0,7 juta --> Th 2007 : 1,37 juta

Perhatian terhadap pencegahan dan penatalaksanaan kasus TB HIV perlu ditingkatkan


TB meningkatkan progresifitas HIVPenderita TB dengan HIV sering mempunyai viral loadsHIV yang tinggiPenurunan imunitas lebih cepat, dan pertahanan hidupbisa lebih singkat walaupun pengobatan TB berhasilPenderita TB/HIV mempunyai kemungkinan hidup lebihsingkat dibanding penderita HIV yg tidak pernah kenaTBART menurunkan tingkat kematian pada pasien TB/HIV

Efek TB terhadap progresifitas Infeksi HIV


Dugaan Infeksi HIV pada pasien TB

Kapankah pemeriksaan uji HIV pada pasien TB ?

Dimana - Di daerah dg prevalensi HIV tinggiSiapa - Pasien TB dg risiko tinggi terkena

infeksi HIVBgmn - Pasien TB dengan keluhan tanda/

gejala yg menimbulkan dugaan HIV


Daerah dengan prevalensi tinggi:• Sub-Sahara Afrika• Indonesia ; beberapa daerah tertentu di:

Papua, Jakarta, Jawa Timur dan Jawa Barat, Bali, Kepri, Kalimantan Barat, Jawa Tengah dan Sumatra Utara

Kelompok orang dengan risiko tinggi: Pengguna narkoba suntikPekerja seks komersialBiseksualHomoseksualNarapidana


• Gejala klinis TB ditambah kelainan dibawah ini :• Penurunan berat badan >10kg (atau >20% dari berat

badan) dalam 4 bulan• Diare >1 bulan• Nyeri saat menelan (odynophagia)• Perasaan terbakar di kaki (neuropathy)

Gambaran Klinis TB dengan suspek HIV


Tanda :

• Bekas herpes zosteR• Skin rash yg gatal• Lesi kulit atau membran mukosa yg berwarna gelap atau kemerahan (Kaposi’s sarcoma)• Limfadenopati generalisata• Oral Candidiasis• Oral hairy leukoplakia• Necrotizing gingivitis• Aphthous ulcers (severe or recurrent)• Persistent painful genital ulceration•Angular chelitis


Diagnosis TB pada Penderita HIV

Tidak sama dengan gejala umum TB

Demam dan penurunan berat badan merupakangejala yang penting

Batuk bukan gejala yang umum

Banyak variasi pada gambaran foto toraksLebih banyak TB ekstra paru dan TB disseminata

Diagnosis diferensial lebih luas


Lokasi TB Ekstraparu yg sering ditemukan

Lymph Nodes: Cervical > axillary > inguinalSerosal disease: pleural, pericardialGenitourinary tractCentral nervous system: meningitis, tuberculomaBone and jointSoft tissue abscessesDisseminated disease


TB Ekstraparu: Diagnosis

Prosedur Diagnostik: foto toraks, aspirasi jarum halus, ultrasonografi, biopsiDiagnosis dapat ditegakkan dengan dugaan klinis, jikapenyakit lain dapat disingkirkan dan spesimen dari lesi sulitdidapatPada TB Ekstraparu, perlu diperiksa apakah disertaidengan TB paru berdasarkan sputum BTA dan foto torakPada HIV, TB ekstraparu merupakan tanda bahwapenyakitnya sudah lanjut (advanced)


Koordinasi program TB - HIV diperlukan utk :

Mencegah HIV pada pasien TBMencegah TB pada pasien HIVPemeriksaan pasien dan kontak ( untuk TB danHIV )Koordinasi pengobatan dan penyediaan obat

Kolaborasi TB/HIV


Paduan OAT pada pasien TB HIVSemua pasien (termasuk mereka yg terinfeksiHIV) yg belum pernah diobati harus diberipaduan obat lini pertama yang disepakatisecara internasional :• Fase awal: 2 bulan INH, RIF, PZA, and EMB• Fase lanjutan: 4 bulan INH and RIF, atau• 6 bulan dengan INH and EMB (kegagalan

pengobatan lebih tinggi pada pasien HIV)

• Dosis OAT seharusnya mengikuti anjuranInternasional

• Kombinasi dosis tetap sangat dianjurkan


Pada pemberian OAT dan ARV perlu dipertimbangkan:

• Interaksi antar obat-obat yang digunakan• Peran antiretroviral therapy (ART)• Overlap efek samping obat• Immune-reconstitution inflammatory syndrome

(IRIS)• Masalah kepatuhan pengobatan

Pemberian OAT dan ARV


Pemberian ART pada pasien TB HIV

Indikasi pemberian ART pada pasienTB/HIV berdasarkan:• Status penyakit HIV (kadar CD4)• Keberhasilan pengobatan dan paduan OAT

yang sedang dilakukan• Kepatuhan pengobatan dan efek samping• Jika belum diobati dengan ART pada saat

diagnosis TB, keputusan untuk memulai ART didasarkan faktor2 berikut.


Kapan Memulai Antiretroviral pada pasien TB HIV dalam OAT

Jika pemeriksaan CD4 tersedia :

Nilai CD4 ART

< 200Mulai ART begitu pengobatan TB tidak disertai efek samping( 2 – 8 minggu OAT)

200 - 350 Mulai ART setelah OAT fase intensif selesai

> 350 Tunda ART sampai pengobatan TB selesai


Jika pemeriksaan CD4 tidak tersedia :

Gambaran klinis ARTAdanya TB paru dan tanda HIV advanced , atau tidak ada perbaikan secara klinis; adanya TB ekstra paru

Mulai ART begitu pengobatan TB tidak disertai efek samping( 2 – 8 minggu OAT)

TB paru BTA negatif, berat badan bertambah dengan pengobatan, tanpa tanda/gejala HIV advanced

Mulai ART setelah OAT fase intensif selesai

TB paru BTA positif, berat badan bertambah dgn pengobatan, tanpa tanda/gejala HIV advanced

Tunda ART sampai pengobatan TB selesai

Kapan Memulai Antiretroviral pada pasien TB HIV dalam OAT


Obat ARV di IndonesiaNama Generic Grup Nama MerekZidovudine/AZT NRTI Zidovex, Antivir

Lamivudine/3TC NRTI Hiviral

Stavudine NRTI Stavir, Zerit

Didanosine NRTI Videx

Nevirapine NNRTI Neviral

Nelfinavir PI Nelvex

Efavirenz/EFZ NNRTI Evafir

Zidovudine + Lamivudine Duviral

Stavudine + Lamivudine Coviro-LS3*

Stavudine + Lamivudine + Nevirapine Triomune, GPOVir


Pemberian Kotrimoksazol pada pasien TB/HIV

PasienPasien TB TB dandan infeksiinfeksi HIV HIV seharusnyaseharusnyadiberidiberi kotrimoksasolkotrimoksasol sebagaisebagai pencegahanpencegahaninfeksiinfeksi lainnyalainnya..

Semua pasien TB yang positif HIV seharusnya menerima Terapi Pencegahan Kotrimoksasol (CPT) tanpa peduli jumlah CD4, paling tidak selama dalam pengobatan TB.CPT dianjurkan untuk semua pasien dengan jumlah sel CD4 kurang dari 200 sel/mm3[Anjuran WHO]

(3 dari 3)


Efek Samping OAT/ARV

Burman et al, Am J Respir Crit Care Med 2001

Efek Samping OAT ARV

Skin rash PZA, RIF, INHNevirapineEfavirenzAbacavir

Mual,muntah PZA, RIF, INH

ZidovudineRitonavirAmprenavirIndinavir

Hepatitis PZA, RIF, INHNevirapineProtease inhibitors

Leukopenia,anemia RIF Zidovudine


IRISImmune Reconstitution Inflammatory Syndrome (IRIS)

Perburukan klinis pada saat respons yang baikterhadap ART

Reaksi paradoksal dimana kondisi menjadi lebih parahsaat respon ART baik

Waktu timbulnya IRIS• Umumnya dalam 6 minggu pertama pemberian ART (sering

dalam waktu 2–3 minggu, tapi dapat juga beberapa bulan setelah memulai ART)

Rujuk ke spesialis jika menduga IRIS


SCALE UP COLLABORATIVE TB/HIV ACTIVITIES


WHO Policy on TB/HIV

+ the “4th I”“Integrated case management”

+ D. Systems strengthening• Establish regular interaction• Resource mobilization • Capacity building• Involve communities, NGOs

Strategy for TB- HIV in the SEA

Region

3 I’s


The 3 “I’s” (+ The 4th “I”)

1. Intensified TB case finding (ICF)2. Isoniazid preventive therapy ( IPT)3. Infection control (IC) for TB in HIV care

( + )4. Integrated Case Management (ICM)


Implementation of IPT (2005-2007)

2005 (10 countries, 26000 cases)



Progressing but still poor implemented… why?


RINGKASAN

TB meningkatkan progresifitas HIVHIV meningkatkan progresifitas TBJika ada tanda, gejala dan/atau faktor risiko HIV pada pasienTB, lakukanlah uji HIVPada infeksi TB yang disertai HIV, gambaran klinis dan fototoraks dari TB bisa tidak khas (atypical)Pengobatan TB standard umumnya menyembuhkan TB dengan ko-infeksi HIVART bagi pasien yg memenuhi syarat sangat meningkatkanimmunitas. Diperlukan penerapan "The 3 I’s”Diperlukan koordinasi pengobatan TB dan HIV


Diketahui menderita

tb

paru, minum

OAT, hanya

1 bulan, mual. Diketahui

HIV (+),

IVDU (+), free sex (+).

Badan

semakin

lemah, nafsu

makan

turun,

mual

(+), muntah

(-), penurunan

BB (+), BAB

& BAK normal.

1 tahun

yg

lalu 1 bulan

yg

lalu

Semakin

lemas, tdk

dpt

bngn

dari

tmpt

tidur, komunikasi

menurun, putih2

dilidah

(+). 3 hr smrs

mencret

(+),

batuk

(+), dahak (+).

1 minggu

yg

lalu

Tn

X, 27 thn, 30/11/07, IGD RSCM :KU

: Lemas

sejak

1 bulan

smrs.

Riwayat

keluarga

dengan

sakit

yg

sama

(-), tb

(-) & kuning

(-). Riwayat DM, HTN, asma, kuning

dan

alergi

(-). Saat

ini

tidak

bekerja, belum

menikah, biaya

dengan

gakin

DKI.


KU : Som & del, TD 120/80, Nd 100, Nfs 24, suhu 37,8oC, GCS 11 (E3 M5 V3).Mata : konjungtiva pucat (+), sklera ikterik (-). THT : kelainan (-). Mulut : oral trush (+).Leher : JVP 5-2, KGB -/-, kaku kuduk (+).Jantung : BJ I & II normal, murmur (-) , gallop (-). Paru : Bronkovesikuler, rhonki (+/+) basah kasar, wheezing (-/-). Abd : datar, lemas, NT (+) epi dan sekitar, hepar dan lien sukar dinilai, BU (+) N. Eks : udem -/-, hangat.


LAB Tgl 29/11/07: • Hb

9.8

• Ht 31• Leukosit

2.200 (-/1/3/82/12/2)

• Trombosit

98.000• Ureum

164

• Kreatinin

2,4• CCT hit 26,6 • SGOT 481• SGPT 152• Natrium

136

• Kalium

4.3• Clorida

101

• GDS 96• AGD: pH 7.482, pCO2 29.1, pO2 82.0, Sat02 94.7, HCO3 22.


Ro thoraks PA & lateral (29/11/07) proses spesifikdi paruKonsul neurologi : penurunan kesadaran susp meningitis Tb, kemungkinan lesi intrakranial blm dpt disingkirkan, rawat bersama.Masalah :• Penurunan

kesadaran

susp

meningitis tb

• SIDA dengan

generalized weakness• Candidiasis

oral dan

intake sulit

• Tb paru

kasus

putus

obat

dan

infeksi

sekunder• GEA• Anemia mikrositik

hipokrom

• Gangguan

fungsi

hati

susp

CLD• Trombositopenia

susp

CLD

• ARF dd

acute on CKD


Therapy :Nutrisi NGT dan parenteralO2, kateter kondom, miring kanan & kiri tiap 2 jamRonde divisi paru :• Ethambutol

1x750 mg PO

• Levofloxacyn

1x500 dilanjutkan

dengan

1x250 IV• Streptomicyn

1x500 mg IM

• Cefoperazone

2x1 gr

IV• Steroid 10 mg IV dilanjutkan dgn 4x5 mg IV 3 hari taper

off (sesuai konsul neuro)KoTrimoxazol 2x2 tabMycostatin drop 4x1 ccAmbroxol 3xC1Pantoprazole 1x40 IVNew Diatab 2 tab sprnHp Pro 3x1 PO


Rencana

Diagnosis :Sputum BTA 3x, gram, kultur + MOR, kultur BTA + resistensiCD4, LFT, sero marker hepatitis, CCT ukur, analisafeses lengkap, SI, TIBC, Feritin.Lumbal pungsi, CT scan kepala dengan kontrasUSG hepar dan ginjal


Follow up (4/12/07):S/

Kontak

(+), komunikasi

perbaikan, batuk

(+), demam

(-), mencret

(-).O/

KU : TSS, CM-Som, GCS 13 (E3

M6

V4)

VS : 120/80, 92x, 24x, 37,50CLeher

: kaku

kuduk

(-), mulut

: oral trush

berkurang

Paru

: Rh

+/+Abdomen : NT (+) perbaikanLainnya

s.t.q.

A/

Penurunan

kesadaran, candidiasis

oral & GEA perbaikan, lainnya

s.t.q.

P/

Teruskan

therapy sebelumnya

=============================================================

TB/HIV Coinfection

Documents

Transcript of TB/HIV Coinfection