Tüberküloz Peritoniti

Dr. Sabri Atalay

İzmir Tepecik Eğitim ve Araştırma Hastanesi

Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji

Klimik İzmir Günleri, 30 Nisan 2015

• 20 yaşında, kadın

• Yakınmaları

• Karın ağrısı

• Karında şişkinlik

• Kilo kaybı

• Ateş

• Öykü

• Yaklaşık 3-4 aydır15-20 kg kaybettiğini ve ara ara

ateşlendiğini belirtiyor

• Karın ağrısı ve şişkinliğin son 2 haftada ortaya

çıktığını belirtiyor

• Özgeçmiş: Özellik yok

• Soygeçmiş

• Ablasının 4 yıl önce akciğer Tb geçirdiğini

belirtiyor

• Kemoprofilaksi uygulanmamış

• Fizik Bakı

• Genel durumu orta

• Kaşektik görünümde

• Ateş 38.3°C, TA: 100/70 mm Hg, KN: 78/dk

• Karında defans ve rebound pozitif

Laboratuvar

• Hemogram

• WBC: 3800/uL (%64 PNL, %26 lenfo, %10 mono)

• Hb: 9 gr/dL, Htc: %28 (kronik hastalık anemisi ile

uyumlu)

• Sedimantasyon: 99 mm/saat

• CRP: 16.6 mg/dL

Laboratuvar • Biyokimya

• AST: 15 IU/L

• ALT: 5 IU/L

• CK: 460 IU/L

• LDH: 253 IU/L

• Total protein: 6.3 g/dL

• Albumin: 2.7 gr/dL, Assit sıvısı alb: 3.5 gr/dL, A/A grd: 1.3

• CA-125: 292 U/mL (0-21 U/mL)

PA AC grafisi: Olağan

Klinik Gidiş

• Hasta acil servise başvuruyor

• Akut batın nedeniyle opere ediliyor, appendektomi?

• 2 litre assit

• Yaygın kazeifikasyon nekrozu ile uyumlu görünüm

Klinik Gidiş

• Bakteriyolojik, mikobakteriyolojik, mikolojik, patolojik

inceleme için örnekler alınıyor

• Assit sıvısı eksuda niteliğinde, direkt bakıda mm3’te

5-6 eritrosit ve 2-3 lenfosit karakterinde lökosit???

• Gram boyamada patojen mikroorganizma

görülemiyor

• PPD 10 mm (aşı durumu bilinmiyor)

Tüberküloz peritoniti

• Klinik bulgular

• Laboratuvar bulguları

• Aile öyküsü

• Operasyon bulguları

• Assit sıvısının mikrobiyolojik ve biyokimyasal

incelemeleri

Tüberküloz peritoniti

• Dörtlü anti Tb

• HRCT: Sağ akciğer apikal bölgede nodüler lezyon

ve çevresinde retikülonodüler dansite

• Patolojik inceleme non-kazeifiye granülomatöz yangı

• Hasta 2 hafta sonra taburcu edildi

Taburcu öncesi laboratuvar

• WBC:7900 /uL

• Sedimantasyon: 16 mm/saat (99)

• CRP: 0.54 mg/dL

• CA-125: 116 U/mL (292)

Klinik gidiş

• Anti Tb tedavinin üçüncü haftasında M.tuberculosis

üredi

• 2. ayda ikili antiTb tedaviye geçildi

• 3. ayda hasta karın ağrısı, gaz ve gayta çıkarama

yakınmalarıyla acile başvurdu

• İleus??? Fibrozis?

• Sorunsuz taburcu ediliyor ve toplam 9 ay tedavi

planlandı

Tüberküloz peritoniti (TBP)

• Sıklığı

• Klinik bulgular

• Tanı

• Tedavi

TBP

• Ekstrapulmoner Tb artmakta

• Nadir görülür

• Akciğer Tb olgularının %5’inde

• Tüm Tb olguları içinde sıklığı %0.1-0.7

• Abdominal Tb olgularının %25-60’ı

• Genelde akciğer kaynaklı reaktivasyon, milier Tb,

barsak veya genital Tb’nin yayılımı ile

Al Karawi MA et al. J Clin Gastroenterol 1995; 20: 225-32.

Kocaman O et al. Turk J Gastroenterol 2013; 24: 65-9.

Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 1984;17(5):355.

TBP için riskli kişiler

• KC S

• HIV

• DM

• Malignite

• Anti TNF alfa tedavisi

• CAPD hastaları Chest. 1991;99(5):1134. Arch Intern Med. 1990;150(9):1913.

J Clin Gastroenterol. 1990;12(5):550.

TBP • Klinik bulgular silik ve uzun süreli

• Haftalar ve aylar boyu

• Subfebril ateş

• Gece terlemesi

• Karın ağrısı

• Karında şişlik

• Kilo kaybı Al Karawi MA et al. J Clin Gastroenterol 1995; 20: 225-32.

TBP

• 2 klinik formda karşımıza çıkar

• Assit

• %73’ünde görülen en sık bulgu (2) t j g

• Fibrotik yapışık

Bhargava DK et al. Am J Gastroenterol 1992; 87: 109-12.

Tanı-Laboratuvar • Assit 150 - 4000 (lenfosit ağırlıklı)

• Assit albumin >3 gr/dL

• Serum-assit albumin gradientinin 39

• CA-125

• Assit sıvısının EZN, kültürü, PZR

• EliSpot

• PPD, IGRA

Byrnes V, Chopra S. Tuberculous peritonitis. In: UpToDate, Post, BA, ed. UpToDate, Waltham, MA, 2014.

• 50 hasta

• Kanda bakılmış ve PPD, ADA, Anti Tb Ab ile

karşılaştırılmış

• Duyarlılık %91.7

• Özgüllük %76.5

• PPD %84.6

• NPD %86.7

Ayırıcı Tanı

Tanı-Radyoloji

• PA AC grf, HRCT

• Batın USG, BT

• PET

• Trans gastrik USG eşliğinde bx

• Transgastrik

• 19 gauge iğnesi

• En az 2 örnek alınmış, komplikasyon görülmemiş

• Alınan örneklerde PZR pozitif

• Etkili ve güvenli bir yöntem

Tedavi

• 2 ay süreyle INH, RIF, PZA ve EMB

• 4 ay süreyle de INH ve RIF

• Tedaviye yanıt dramatiktir

• Ateş bir haftada, assit birkaç haftada rezole olur

• Tedaviden tanıya gidişi için faydalıdır

• Steroid

Byrnes V, Chopra S. Tuberculous peritonitis. In: UpToDate, Post, BA, ed. UpToDate, Waltham, MA, 2014.

• 2004-2008

• 21 olgu (17 Kadın)

• Retrospektif

• 15 olguda haftada 3 kez pastörize edilmemiş süt ürünü tüketimi

(M.bovis?)

• Sadece 4 olguda komorbidite (KC S, KBY, kolon Ca)

• 8 hastada mikrobiyolojik kanıt

• 8 olguda eş zamanlı AC Tb bulguları (%38)

Turk J Gastroenterol 2014; 25:72-8.

• Semptomlar 2.6 ay

• Hastaların çoğunda assit (+) Erken tanı?

• Mortalite %4.6

Turk J Gastroenterol 2014; 25:72-8.

• Yüksek ADA seviyeleri normal immün yanıt ile ilişkili

• Gelişmekte olan ülkelerde tanıda daha önemli

• CA-125 periton tutulumu olan tüm hastalıklarda artar

• Tanıdan çok tedavinin izleminde yararlıdır

Turk J Gastroenterol 2014; 25:72-8.

Sonuç

• Tb ülkemizde önemli bir sorun

• TBP nadir görülür

• Tanı geç ve zor konur

• Tedavide gecikme yüksek mortaliteye neden olur

• Şüphe ve erken tedavi hayat kurtarıcıdır