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TBC-SIDA
Dr. Eduardo Gotuzzo
Instituto de Medicina Tropical “Alexander von Humboldt” Universidad Peruana Cayetano Heredia
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TBC Primaria 5% desarrollan la enfermedad en 2 años5% desarrollan la enfermedad en el transcurso de su vida90% serán asintomáticos
La TBC primaria progresiva ocurre con diseminación hematógena(en niños y ancianos, huésped inmunosuprimido)
Pulmonar MiliarTBC meningea
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Riesgo para desarrollar TBC - Enfermedad
• Conversor reciente
• PPD (+) con cicatriz pulmonar en Rayos X
•Pacientes Inmunosuprimidos Uso de corticoides por un largo periodo Gastrectomia SilicosisDiabetes mellitus No-compensada
• Mujeres embarazadas con: Lesion cavitaria curada Cicatriz por TBC pero nunca recibió tratamiento
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MANEJO CLINICO DE TUBERCULOSIS
Riesgo para adquirir TBC en personal de Salud
“HOSPITAL BROMPTON HA TRATADO MAS DE 15,000 CASOS DE TBC EN LOS ULTIMOS 20 AÑOS Y NO SE HA
INFECTADO NINGUNA ENFERMERA NI MEDICO ”
Williams, BMJ 1909;2:433
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MANEJO CLINICO DE TUBERCULOSIS
El cuidado de pacientes con TBC representa un riesgo ocupacional desde los 1950s.
Docenas de estudios prospectivos bien conducidos de infección y tasas de enfermedad entre alumnos de enfermería y de medicina.
El personal de Salud (PS) tienen un riesgo 2-10 veces mayor que la población general.
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POBLACION BACTERIANA
• Cavidad• Replicación activa• Población 107 - 109
• Mutantes resistentes• 105 - 106
• S, INH - IRF, PZA ?
Macrófagos, replicación lentaPoblación 104 - 105
PZA, RIF, INH
Caseo Sólido, población de replicación lenta 104 - 103 --- Mutante Resistente105 - 106
RIF, INH
Bacilos durmientes Poca inmunidad
- - - -
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Efecto de la Direct Observed Therapy(DOT) en la Tasa de Resistencia a las drogas y Recaida de TBC
TerapiaTradicional
(n=407)
DOT
(n=581)Recaida TBC multiresistente Durante la terapia Total
25 ( 6.1%)18 ( 4.4%)85 (20.9%)
5 ( 0.9%)7 (1.2%)32 (5.5%)
<0.0010.003<.001
Resistencia Primaria 114 (28%) 51 (8.8%) <.001
Resistencia Adquirida 57 (14%) 12 (2.1%) <.001
NEJM 1994; 330:1179.
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INDICACIONES PARA DOT
• Todos los casos de tuberculosis con esputo positivo• Abuso de alcohol • Personas indigentes • Enfermedad resistente • Historia de tratamiento previo con recaida• Abuso de drogas endovenosas• Trastornos siquiátricos o problemas de memoria• Adherencia deficiente durante terapia inicial no supervisada• Conversión de esputo lenta• Adolescentes• Demasiado enfermo para automanejar terapia• Niños de padres que abusan del alcohol y drogas
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Estudio de 2 regiones de China
DOTS NO DOTS
1.Diagnóstico Esputo Rx. Torax
2.Tratamiento Standard No standard
(guías)
3.Proveedor de .Mini-Hospital Hospital
tratamiento .CS/Posta
(“village docts”)
La reducción fue significativamente más importante y sostenibles en áreas donde se usó DOT´s
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Información de 1999 Brasil Perú• Población 168 M 25M• Nuevos casos TBC 78.460 40.345• Tasa 74x105 228x105 hab.• Nuevos casos -BK(+) estimado 54.000 26.000 -BK (+) esputo notificado 41.434(75%) 24.511(96%) -BK (+) tratado bajo DOTS 2.108(7%) 24.177(casi 100%)
-TBC con VIH 5% 1-2% -TBC-MDR No información 2-3%
Update in TB Control-WHO-2001 (pag.36-39)
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The Diagnosis of TB in Response to Years of Internal Control Efforts in Peru
P.G. Suárez y col., Clin Inf Dis 2001;184;473
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TBC: NUEVOS PROBLEMAS POR LA EPIDEMIA DE SIDA
• Infecciones “Nosocomiales”
• Incremento de casos en muchos países
• Incremento en los pacientes con VIH
• Aumento de transmisión en el personal de Salud (PS)
• Brotes de TBC-MDR nosocomial y transmisión al PS
• Interacción con drogas “mas potentes”Antiretrovirales Inhibidores de Proteasa
NNRTI
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Numero Estimado de Adultos Infectados con TBC y VIH en 1995
Region VIH (+)(miles)
Con TBC (%)
Africa SubsaharianaSud y Sudeste del AsiaAmérica Latina y el CaribeNorte AméricaEuropa OccidentalAfrica del Norte y MedioOrienteAsia del Este y el PacificoEuropa Oriental y Asia Central
8.50030001.5007504501005050
474629810224316
Clin Inf Dis 1996; 22: 683.
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•Personas con VIH y TBC son más contagiosas, por ello
es más probable que causen la diseminación nosocomial.
• El personal que trabaja con pacientes VIH y TBC
tuvieron 7/85, pero los que trabajan con pacientes sin VIH
y con TBC tuvieron 2/1079 (RR= 44.4)
Perri. Infect Control Hosp Epid 1993; 14: 67.
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TBC y SIDA - 1995
1. Rayos X y clínica son diferentes• Más compromiso bilateral • Más enfermedad severa y rápida
2. Cuando la baciloscopía es positiva es 2 o 3 +
3. La respuesta a tratamiento standard es bueno sólo cuando el paciente recibe 2 drogas diarias en 2a. fase o 9 meses de tratamiento.
4. La baciloscopía se negativiza más lentamente(más del 50% + al mes de tratamiento)
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BROTES DE TBC MULTI-RESISTENTEFACTORES CONTRIBUYENTES (I)
• Convergencia de pacientes susceptibles (VIH, immunosuprimidos) con pacientes con TBC
• Demora en el diagnóstico de TBC• Falta de sospecha clínica• Patrón de Rayos X• Demora en el Laboratorio
• Demoras en el reconocimiento de multi-resistencia
• Demoras en el uso de medicación efectiva
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BROTES DE TBC MULTI-RESISTENTEFACTORES CONTRIBUYENTES (II)
• Demoras en el aislamiento
• Ventilación inadecuada en cuartos de aislamiento
• Duración del aislamiento
• Pronta interrupción del aislamiento
• Precauciones inadecuadas durante los procedimientos clínicos
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TBC RESISTENTE EN RELACION AL VIH/SIDA
Primaria VIH (-) VIH (+) Secundaria VIH (-) VIH (+)
Argentina
Chile
Mexico
Brazil
Perú
4.6%
2.5%
2.0%
0.8%
2.5%
0.8%
2.0%
29.6%
11.9%
10-15%
22.2%
20.0%
5.7%
20%
19%
15%
48%
20-30%
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TBC-MDR en el Mundo
• 2.2% de los casos en el mundo son multidrogoresistente.
• Existe claras diferencias epidemiológicas entre los países en vías de desarrollo y los desarrollados
• HOT SPOTS (MDR >4% de casos de TBC): principalmente en los paises de bajos o medianos recursos económicos
• Considerar que algunas tasas de MDR aumentan cuando los casos decrecen; se requiere una profunda evaluación
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Prevalence of MDRTB among new cases in Latin America
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TBC-MDR
Existen 2 indicadores adicionales necesarios:
A. TBC-MDR Incidencia/100,000 habitantes/añoB. Número esperado de casos nuevos con TBC-MDR/año
A BArgentina 4.5 1,598Brazil 1.0 1,591Bolivia 5.3 431Cuba 0.2 20Peru 11.9 2,906
J Int TB and Inf. Dis 2000; 4: 387.
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TBC-MDRUtilidad de la Biología Molecular
• La caracterización molecular en el futuro sería un medio de identificar cepas resistentes
• Hay cepas resistentes por una mutación que son de peor pronóstico que por otra (ej.: INH) sobretodo para contactos
• Hay cepas especialmente virulentas que han sido caracterizadas por biología molecular (ej.: la cepa W en brotes en EUA)
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Impacto del Genotipo Especial en el Perfil de Resistencia
(n= 277 cepas de Armenia, Kazahistan y Siberia)
Cepa Beijing(n=159)
Cepa Non-Beijing(n=127)
MDRNo-MDR
112 (71.3%) 38 (31.6%)
45 (28.7%)82 (68.3%)
p<0.001
cualquier RSusceptible
141 9
78 p<0.00149
L. Rigouts/F. Portaels, 2001
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TBC-MDR
• Tratamiento con 6-7 drogas
• Terapia diaria durante 18 meses
• Pobre adherencia
• Costo:Profilaxis < 5 US DollarsTratamiento TBC-S 150-200 US DollarsTratamiento TBC-MDR 4,000 US Dollars
• Tasa alta de efectos colaterales
• Contactos familiares: Todavia no es evaluabe la profilaxis CDC recomienda Py2 mas fluoroquinolonas por 9 meses
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Tratamiento TBC-MDR
• Convencer al paciente que puede ser la diferencia entre la vida y la muerte.
• Debe ser meticuloso y tolerar. Pero lo más importante es la DOT, cada dosis debe ser supervisad, por lo menos hasta que el esputo sea negativo
• No se deben tratar de “guardar reservas”: el paciente ya falló y no puede volver a fallar.
• Idealmente se debe iniciar el tratamiento con el paciente hospitalizado
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TBC-MDRCirugía
•Se ha descrito su mayor eficacia en aquellos resistenes a todo menos 2 o 3 drogas debiles y que tengan enfermedad localizada (poco frecuente).•La tasa de cura es mayor si la cirugía se realiza cuando ya hay buena respuesta a la medicación. Por lo menos 2 meses luego de haber iniciado tratamiento.•La administracion de tratamiento se continúa 18-24 meses luego de la conversión del esputo, igual que sin cirugía.