Tb Paru Askep
-
Upload
feronica-felicia-imbing -
Category
Documents
-
view
63 -
download
0
description
Transcript of Tb Paru Askep
Kasus:
Tn. A usia 64 tahun, agama Kristen Protestan, suku bangsa banjar, pekerjaan
pedagang, alamatnya di jalan Kelayan, Bandung. Masuk rumah sakit pada tanggal
12 April 2016 dengan keluhan sesak napas, batuk berdahak, sakit kepala,
badannya lemah dan mudah lelah. Klien pernah di rawat di RSUD Ulin diruang
yang sama dengan penyakit yang sama di alaminya sekarang. Klien menjalani
perawatan selama 8 hari kemudian di pulangkan karena keadaan klien membaik.
Klien mengatakan memiliki riwayat penyakit diabetes melitus tapi klien tidak
pernah melakukan pengobatan untuk penyakitnya itu. Klien mengatakan dalam
anggota keluarganya ada yang menderita diabetes mellitus, dan sebelumnya klien
juga sempat tinggal bersama kakanya yang memiliki penyakit TB paru dan tidak
diobati. TTV = TD: 100/80 mmHg, N: 84x/menit, RR: 28x/menit, T: 36,6°c .
I. PENGKAJIAN
a. Identitas Klien
Nama : Tn. A
Umur : 64 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Pedagang
Agama : Kristen Protestan
Suku/Bangsa : Banjar/ Indonesia
Status Perkawinan : Kawin
Alamat : Kelayan A. Bandung
Ruang Dirawat : Ruang Dahlia
(Paru)
Tanggal Masuk Rs : 12 April
2016
Tanggal Pengkajian : 14 April
2016
No. Register : 96 – 55 – 43
Diagnosa Medis : TB Paru
b. Identitas Penanggung Jawab
Nama : Ny. M
Umur : 58 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Hubungan dengan klien : istri
klien
Pekerjaan : Pedagang
Alamat : Kelayan A.
Banjarmasin
c. Riwayat Penyakit
1) Keluhan Utama
Klien mengatakan sesak napas, batuk berdahak, sakit kepala, badannya lemah
dan mudah lelah.
2) Riwayat Penyakit Sekarang
Kurang lebih 1 minggu sebelum masuk rumah sakit klien mengatakan sesak
napas, disertai batuk berdahak, sakit kepala, mudah merasa lelah. Di rumah
klien membeli obat diwarung untuk mengurangi sakitnya, namun setelah
beberapa hari meminum obat tersebut ternyata tidak ada perubahan.
3) Riwayat Penyakit Dahulu
Pada tahun 2015 klien pernah di rawat di RSUD Ulin diruang yang sama
dengan penyakit yang sama di alaminya sekarang. Klien menjalani perawatan
selama 8 hari kemudian di pulangkan karena keadaan klien membaik. Klien
mengatakan memiliki riwayat penyakit diabetes melitus tapi klien tidak
pernah melakukan pengobatan untuk penyakitnya itu.
4) Riwayat Penyakit Keluarga
Klien mengatakan dalam anggota keluarganya ada yang menderita diabetes
mellitus, dan sebelumnya klien juga sempat tinggal bersama kakanya yang
memiliki penyakit TB paru dan tidak diobati.
d. Pemeriksaan Fisik
1) Keadaan Umum
Kesadaran : Composmentis, GCS (Glasgow Coma Scale): E:4, V:5, M:6. Total
15
Eye : 4 : Membuka mata secara spontan
Verbal : 5 : Klien dapat menyebutkan hari, jam, tanggal, waktu dan tempat
dengan benar.
Motorik : 6 : Klien dapat mengikuti perintah seperti mengangkat tangan dan
kaki.
Penampilan : Baik
Tanda Vital : TD : 100/80 mmHg
N : 84x/menit
RR : 28x/menit
T : 36,6°c
2) Kulit
Kebersihan kulit klien baik, kulit teraba hangat, turgor kulit kembali < 2 detik,
tidak terdapat luka atau lesi, warna kulit coklat kehitaman, kelembaban baik tidak
ikterik.
3) Kepala dan Leher
Kepala dan leher klien tampak bersih, tidak terdapat luka atau lesi, tidak ada
gangguan fungsi pergerakan ditandai klien dapat menoleh ke kiri, kanan, atas,
bawah, pada trakhea tidak mengalami pergeseran, klien mengatakan kadang
merasakan sakit kepala.
4) Mata (Penglihatan)
Kebersihan mata baik, konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, tidak
strabismus, tidak ada perdarahan dan peradangan, klien tidak menggunakan alat
bantu penglihatan.
5) Hidung (Penciuman)
Kebersihan hidung baik, tidak ada pembengkakkan, tidak ada peradangan, fungsi
penciuman baik di tandai dengan klien mampu membedakan bau alcohol dengan
betadin, tidak ada mukus/sekret.
6) Telinga (Pendengaran)
Kebersihan telinga baik, struktur telinga simetris, tidak ada perdarahan dan
peradangan, fungsi pendengaran baik ditandai dengan klien mampu mendengar
pembicaraan perawat dengan baik, tidak ada serumen atau cairan yang keluar dari
telinga.
7) Mulut (Pengecapan)
Kebersihan mulut baik, fungsi pengecapan baik di tandai dengan klien mampu
membedakan rasa masakan, tidak ada perdarahan dan peradangan, fungsi bicara
baik klien mampu berkomunikasi secara verbal dengan orang lain secara baik,
mukosa bibir lembab.
8) Dada (Pernapasan dan Sirkulasi)
Inspeksi : Kebersihan dada bersih, tidak terdapat lesi/luka, gerakan dada
asimetris (gerakan dada kanan tertinggal dibandingkan gerakan dada kiri),
fkekuensi napas cepat dan dangkal, 28x/menit, klien menggunakan O2 2 ltr/mnt,
klien nampak sesak napas dan sering batuk berdahak, klien terlihat batuk
mengeluarkan dahak, klien terlihat batuk mengeluarkan dahak ± 2cc, sputum
kental berwarna kekuningan, klien terlihat bernapas menggunakan otot bantu
pernapasan.
Palpasi : Saat dilakukan taktil dan vokal Fremitus getarannya tidak simetris
(pada dadakiri teraba lebih keras dada pada dada sebelah kanan yang tidak
teraba) saat dipalpasi tidak terdapat nyeri tekan.
Perkusi : Pada Perkusi dada terdapat bunyi redup pada dada
kanan atas dan pada dada kiri bunyi terdengar
resonan/sonor.
Auskultasi : Terdapat bunyi napas tambahan ronkhi pada dada kanan atas dan
bunyi napas vesikuler pada dada kiri.
9) Abdomen
Inspeksi : Kebersihan abdomen nampak bersih, tidak terdapat lesi atau luka,
tidak terdapat benjolan atau massa.
Auskultasi : Peristaltik Usus 16x/menit.
Perkusi : Tympani
Palpasi : Tidak terdapat nyeri tekan dan tidak terdapat massa
10) Ekstermitas Atas dan Bawah
a. Ekstermitas Atas
Kebersihan baik, ekstermitas atas lengkap, tidak ada luka atau lesi, tidak ada
fraktur, tidak ada gangguan fungsi pergerakan, tidak ada nyeri, terpasang infus RL
12 t/m pada lengan kiri, kekuatan otot.
5 5
5 5
b. Ekstermitas bawah
Kebersihan baik, ekstermitas bawah lengkap, tidak ada luka, tidak ada
gangguan fungsi pergerakan, tidak ada kontraktur otot, tidak ada nyeri dan
keluhan lainnya, kekuatan otot.
5 5
5 5
Keterangan:
0: Lumpuh total atau tidak ada kontraksi otot
1: Ada kontraksi otot
2: Gerakan otot penuh menentang gravitasi dengan sokongan
3: Gerakan normal menetang gravitasi
4: Gerakan normal penuh menetang gravitasi dengan sedikit penahan
5: Gerakan normal dengan tahanan penuh
11) Genetalia
Kebersihan genetalia terjaga, klien mengatakan tidak ada ada keluhan seperti gatal
pada genetalia, tidak terdapat pembesaran skrotum, klien tidak menggunakan
kateter.
e. Pola Kebiasaan Sehari – hari
1) Pola Persepsi Kesehatan dan Pemeliharaan Kesehatan
Klien mengatakan selama ini klien merasa cukup memelihara kesehatannya
seperti dengan makan makanan yang sehat, mandi minimal 2x sehari Tetapi klien
mengatakan dirinya merokok, dalam sehari dapat menghabiskan satu bungkus
rokok. Isteri klien mengatakan tidak mengerti tentang penyebab penyakit yang
dialami suaminya sekarang, dan berharap agar klien dapat segera sembuh.
2) Nutrisi dan Cairan Tubuh
a. Di rumah:
Klien makan 3x/hari dengan nasi, lauk, pauk, nafsu makan baik, minum 7-9
gelas/hari, tidak ada pantangan dalam makan/minum.
b. Di RS:
Klien makan 3x/hari dengan bubur, lauk pauk (BBTKTP), nafsu makan baik,
klien mampu menghabiska makanan yang di sediakan rumah sakit, klien minum
6-8 gelas/hari.
3) Pola Eliminasi
a. Di rumah:
Klien Buang Air Besar (BAB) 1x/hari, konsistensi agak lembek, dengan warna
agak kuning, tidak terdapat darah dan lendir pada feses dan tidak ada keluhan
lainnya. Buang Air Kecil (BAK) 6-8x/hari, warna kuning jernih, dan tidak ada
keluhan lainnya.
b. Di RS:
Klien Buang Air Besar (BAB) 1x/hari, konsistensi agak lembek, dengan warna
agak kuning, tidak terdapat darah dan lendir pada feses dan tidak ada keluhan
lainnya. Buang Air Besar (BAK) 5-7x/hari, warna kuning jernih, tidak terdapat
darah dalam urine dan tidak ada keluhan lainnya.
4) Pola Aktivitas – latihan
a. Di rumah:
Pekerjaan rutin klien sebagai pedagang, tidak ada yang mengganggu aktivitas
klien, klien mampu merawat diri secara mandiri, selama melakukan aktivitas tidak
memiliki keluhan.
b. Di RS:
Klien lebih sering berbaring, sedikit melakukan aktivitas, klien juga merasa
badannya lemah dan mudah lelah, tetapi klien mampu merawat dirinya secara
mandiri walau sedikit memerlukan bantuan orang lain yaitu anaknya.
Kemampuan Perawatan Diri 0 1 2 3 4
Makan dan minum - - v - -
Mandi - - v - -
Toileting v - - - -
Berpakaian - - v - -
Berpindah - - v - -
Keterangan:
0: Mandiri
1: Alat bantu
2: Dibantu orang lain
3: Dibantu orang lain dan alat
4: Ketergantungan alat
5) Pola Istirahat dan tidur
a. Di rumah:
Klien mampu tidur ±8 jam/hari tanpa menggunakan obat tidur, klien juga tidak
memiliki gangguan tidur, dan keluhan atau penyulit tidur.
b. Di RS:
Selama di rumah sakit klien mampu tidur ±7 jam/hari tanpa menggunakan obat
tidur, klien juga tidak memiliki gangguan tidur, dan keluhan atau penyulit tidur.
6) Pola Persepsi Kognitif
Klien mengatakan kurang begitu memahami penyakit yang dialaminya dan klien
juga tidak mengetahui penyebab penyakitnya, klien cemas terhadap penyakit dan
kesembuhannya, klien sering bertanya kepada perawat mengenai penyakit dan
bagaimana kesehatannya sekarang, klien juga sering menanyakan mengenai
tindakan apa saja yang akan dilakukan petugas kesehatan untuk kesembuhannya.
7) Pola Persepsi Terhadap Diri
a. Body image
Tidak bermasalah, karena klien merasa bersyukur atas dirinya walau klien
memiliki penyakit seperti ini, klien merasa ini hanyalah cobaan dari tuhan. Klien
berharap penyakitnya cepat sembuh. Klien tidak merasa rendah diri karena
kondisinya saat ini.
b. Identitas diri
Klien seorang pria usia 64 tahun, klien adalah seorang ayah yang memiliki 3 anak
perempuan dan 1 anak laki-laki.
c. Ideal diri
Klien merasa lemah dan hanya berbaring di tempat tidur, klien berharap segera
sembuh dan dapat pulang kerumahnya.
d. Peran diri
Selama di rumah sakit klien tidak dapat menjalankan tugasnya sebagai ayah tapi
klien mengatakan itu tidak masalah karena klien memiliki anak–anak yang sudah
dewasa yang dapat mengurus dirinya masing–masing.
e. Harga diri
Klien tidak merasa rendah diri dengan orang–orang yang ada disekitarnya, karena
isteri dan anak-anaknya selalu memberikannya dukungan untuk sembuh.
f. Aktualisasi diri
Klien optimis segera sembuh dan dapat segera pulang kerumah.
8) Pola Hubungan–Peran
Selama di rawat di rumah sakit klien mampu berinteraksi baik dengan keluarga,
orang lain di sekitar klien termasuk perawat dan tim medis lainnya tanpa
gangguan. Orang terdekat klien adalah isteri, anak pertama dan anak keduanya
yang selalu menjaganya selama di rawat di rumah sakit.
9) Pola Stress–Koping
Isteri klien mengatakan sangat berharap suaminya dapat segera sembuh. Isteri
klien merasa khawatir dengan biaya yang dikeluarkan karena saat ini mereka
hanya dapat berharap bantuan dari anak-anaknya.
10) Pola Kepercayaan dan Nilai Keyakinan
Klien beragama Islam, selama sakit tidak dapat menjalankan ibadahnya. Isteri
klien mengatakan hanya dapat pasrah dan ikhlas dengan kondisi yang dialami
suaminya, serta sangat berharap klien dapat sembuh dan dapat berkumpul kembali
dengan keluarga.
11) Prosedur Diagnostik
a. Pemeriksaan hasil laboratorium tanggal: 9 Juli 2011
Jenis Pemeriksaan Nilai Normal Hasil Satuan
HEMATOLOGI - - -
Hemoglobin (Hb) 12,0 – 16,0 15,1 g/dl
Lekosit 4,0 – 10,5 7,0 ribu/ul
Eritrosit 3,90 – 5,50 5,00 juta/ul
Hematokit 40 – 50 46 vol %
Trombosit 150 – 450 369 ribu/ul
RDW – CU 11,5 – 14,7 14,1 %
MCV, MCH, MCHC - -
MCV 80,0 – 97,0 91,3 Fl
MCH 27,0 – 32,0 30,2 Pg
MCHC 32,0 – 38,0 33,1 %
HITUNG JENIS - -
Basofil % 0,0 – 1,0 0,4 %
Eosinofil % 1,0 – 3,0 0,3 * %
Neutrofil % 50,0 – 70,0 79,8 * %
Limfosit % 25,0 – 40,0 6,4 * %
Monosit % 3,0 – 9,0 9,9 * %
Basofil # <0,1 0,06 ribu/ul
Eosinofil # <0,3 0,04 ribu/ul
Neutrofil # 2,50 - 7.00 11,73 * ribu/ul
Limfosit # 1,25 – 4,00 0,93 * ribu/ul
Monosit #
0,30 – 1,00 11,45 * ribu/ul
b. Pemeriksaan hasil rontgen tanggal: 10 juli 2011
Kesimpulan : Bayangan berwarna atau bercak, terlihat infiltrasi pada parenkim
paru kanan.
c. Terapi pengobatan tanggal: 11 juli 2011
IVFD (Intravena fluid drip) RL : 12 tts/menit
Ranitidin : 2x1 amp IV/selang infuse
Dexametaxone : 2x1 amp IV/selang infuse
Combivent : 2,5 mg + NaCl 10cc/ 8 jam
f. Analisa Data
Data Etiologi Masalah
DS:
-Klien mengatakan sesak
napas dan batuk berdahak
DO:
(+) lemah
(+) dispnea
(+) batuk berdahak
(+) Orthopneu
(+) Cyanosis
-Sputum kental berwarna
kekuningan.
-Saat di auskultasi terdengar
suara napas ronchi pada dada
kanan atas.
- TTV:
TD : 100/80 mmHg
N : 84x/menit
RR : 28x/menit
T : 36,6°C
Invasi bakteri tuberculosis
↓
Infeksi primer
↓
Sembuh dengan focus ghon
↓
Bakteri dorman
↓
Bakteri muncul berapa tahun
kemudian
↓
Reaksi infeksi/inflamasi, kavitas
dan merusak parenkim paru
↓
Produksi sekret
Batuk produktif
Ketidakefektifan kebersihan jalan
nafas
Ketidakefektifan
kebersihan jalan nafas
DS:
- Klien mengatakan merasa
sesak napas, batuk berdahak
dan mudah merasa lelah.
DO:
(+) Dispnea
(+) Batuk berdahak
(+) lelah
(+) Takikardi
Invasi bakteri tuberculosis
↓
Infeksi primer
↓
Sembuh dengan focus ghon
↓
Bakteri dorman
↓
Bakteri muncul berapa tahun
Gangguan pertukaran
gas
- Frekuensi pernapasan
cepat dan dangkal
- Gerakan dada asimetris
pada saat dilakukan taktil
premitus
- Terdengar bunyi napas
tambahan ronchi pada
bagian yang sakit (paru
kanan atas)
- TTV:
TD: 100/80 mmHg
N : 84x/menit
RR : 28x/menit
T : 36,6°C
kemudian
↓
Reaksi infeksi/inflamasi, kavitas
dan merusak parenkim paru
↓
kerusakan membran alveolar-
kapiler merusak pleura,
atelaktasis
Sesak napas, ekspansi toraks
Gangguan pertukaran gas
II. DIAGNOSA KEPERAWATAN
No. Dx Diagnosa Keperawatan
1.Ketidakefektifan kebersihan jalan nafas yang b/d sekresi mucus yang
kental
2.Gangguan pertukaran gas yang b/d perubahan membrane alveolar -
kapiler
III. INTERVENSI KEPERAWATAN
No.Diagnosa
Keperawatan
Tujuan dan Kriteria
HasilIntervensi Rasional
1. Ketidakefektifan
kebersihan jalan
nafas yang b/d
sekresi mucus
yang kental
Setelah dilakukan
tindakan keperawatan
selama 2x24 jam pasien
menunjukkan
keefektifan jalan nafas
dengan kriteria hasil :
DS:
- Klien mengatakan
jalan napas
normal.
DO:
(-) lemah
(-) dispnea
(-) batuk berdahak
(-) Orthopneu
(-) Cyanosis
-Mempertahankan
jalan napas pasien
-Mengeluarkan sekret
tanpa bantuan.
- TTV:
TD : 120/80 mmHg
N : 80x/mnt
RR : 18x/mnt
T : 37°C
Mandiri:
1. Kaji fungsi
pernapasan, contoh
bunyi napas,
kecepatan, irama dan
kedalaman dan
penggunaan otot
aksesori.
2. Catat kemampuan
untuk mengeluarkan
mukosa/batuk efektif;
catat karakter, jumlah
sputum, adanya
hemoptisis.
3. Bersihkan sekret
dari mulut dan trakea;
penghisapan sesuai
keperluan.
Mandiri:
1. Penurunan bunyi
napas dapat
menunjukkan
atelektasis. Ronki,
mengi menujukkan
akumulasi
sekret/ketidakmampuan
untuk membersihkan
jalan napas yang dapat
menimbulkan
penggunaan otot
aksesori pernapasan
dan peningkatan kerja
pernapasan.
2. Pengeluaran sulit
bila sekret sangat tebal.
Sputum berdarah kental
atau darah cerah
diakibatkan oleh
kerusakan (kavitasi)
paru atau luka bronkial
dan dapat memerlukan
evaluasi/intervensi
lanjut.
3. Mencegah
obstruksi/aspirasi.
Penghisapan dapat
diperlukan bila pasien
tak mempu
mengeluarkan sekret.
Kolaborasi:
4. Lembabkan
udara/oksigen
inspirasi.
5. Beri obat-obatan
sesuai indikasi:
Agen Mukolitik,
contoh asetilsistein
(Mucomyst).
Kolaborasi:
4. Mencegah
pengeringan membran
mukosa; membantu
pengeceran sekret.
5. Agen mukolitik
menurunkan
kekentalan dan
perlengketan sekret
paru untuk
memudahkan
pembersihan.
2. Gangguan
pertukaran gas
yang b/d
perubahan
membrane
alveolar -kapiler
Setelah dilakukan
tindakan keperawatan
selama 2x24 jam
Gangguan pertukaran
pasien teratasi dengan
kriteria hasil:
DS:
- Klien mengatakan
sesak napas
berkurang, batuk
berkurang dan
dapat menjalankan
aktivitas.
DO:
(-) Dispnea
(-) Batuk berdahak
(-) lelah
(-) Takikardi
- Bebas dari gejala
distress
pernapasan
- TTV:
TD:120/80 mmHg
N : 80x/menit
RR : 18x/menit
T : 37°C
Mandiri:
1. Kaji dispnea,
takipnea, tak
normal/menurunnya
bunyi napas,
peningkatan upaya
pernapasan,
terbatasnya ekspansi
dinding dada, dan
kelemahan.
2. Evaluasi perubahan
pada tingkat
kesadaran. Catat
sianosis dan/atau
perubahan pada warna
kulit, termasuk
membran mukosa dan
kuku.
3. Tingkatkan tirah
baring/batasi aktivitas
dan bantu aktivitas
perawatan diri sesuai
keperluan.
Mandiri:
1. TB paru
menyebabkan efek luas
pada paru dari bagian
kecil bronkopneumonia
sampai inflamasi difus
luas, nekrosis, efusi
pleural, dan fibrosis
luas. Efek
pernapasannya dapat
dari ringan sampai
dispnea berat sampai
distress berat.
2. Akumulasi
sekret/pengaruh jalan
napas dapat
mengganggu
oksigenasi organ vital
dan jaringan.
3. Menurunkan
konsumsi
oksigen/kebutuhan
selama periode
penurunan pernapasan
dapat menurunkan
beratnya gejala.
Kolaborasi:
4. Awasi seri
GDA/nadi oksimetri.
5. Berikan oksigen
tambahan yang sesuai.
Kolaborasi:
4. penurunan
kandungan oksigen
(PaO2) dan/atau
saturasi atau
peningkatan PaCO2
menunjukkan
kebutuhan untuk
intervensi/perubahan
program terapi.
5. Alat dalam
memperabaiki
hipoksemia yang dapat
terjadi sekunder
terhadap penurunan
ventilasi/menurunnya
permukaan alveolar
paru.
IV. IMPLEMENTASI
Hari/tanggal No. Ndx Pukul Implementasi Evaluasi
I 08.00 1. Mengkaji fungsi
pernapasan, contoh bunyi
napas, kecepatan, irama dan
kedalaman dan penggunaan
otot aksesori.
2. Mencatat kemampuan
untuk mengeluarkan
mukosa/batuk efektif; catat
karakter, jumlah sputum,
adanya hemoptisis.
3. Membersihkan sekret dari
mulut dan trakea;
penghisapan sesuai
keperluan.
4. Lembabkan udara/oksigen
inspirasi.
5. Memberi obat-obatan
sesuai indikasi:
Agen Mukolitik, contoh
asetilsistein (Mucomyst).
1. Mengkaji dispnea,
takipnea, tak
normal/menurunnya bunyi
napas, peningkatan upaya
pernapasan, terbatasnya
ekspansi dinding dada, dan
kelemahan.
2. Mengevaluasi perubahan
pada tingkat kesadaran. Catat
sianosis dan/atau perubahan
pada warna kulit, termasuk
membran mukosa dan kuku.
3. Meningkatkan tirah
baring/batasi aktivitas dan
bantu aktivitas perawatan
diri sesuai keperluan.
4. Awasi seri GDA/nadi
oksimetri.
5. Memberikan oksigen
tambahan yang sesuai.