DR. Dr. Yustina Anie I. MSc. SpGK

3 Maret 2016

Tatalaksana

Anak Gizi Buruk

Curriculum Vitae • DR. dr. Yustina Anie Indriastuti, MSc., SpGK

• Solo, 7 September 1952

• Pensiun : Dit. Bina Gizi Masyarakat, DepKes RI

• Wakil Ketua Pengurus Pusat - Perhimpunan Gizi Medik Indonesia (PP-PDGMI)

• Praktek Spesialis Gizi Klinik di :

1. RS St Carolus, Summarecon-Serpong, Tangerang

2. Klinik Husada, Jl. Boulevard Gading Serpong, BA 3, No 21, Tangerang.

• Pendidikan : • 1977 : S1 FK Universitas Indonesia, Jakarta • 1992 : S2 Master in Applied Nutrition, SEAMEO-TROPMED,FKUI • 2004 : Sp1 Spesialis Gizi Klinik(SpGK), Kolleqium PDGKI & FKUI • 2005 : S3 Doktor Gizi, SEAMEO-TROPMED, RCCN-UI

• Email : anie_indriastuti@yahoo.com; pp_pdgmi@yahoo.com ;

• Website:www//http//pdgmi.org

Severe Malnutrition

Definition (WHO) :

• Presence of oedema of booth feet or

• Severe wasting (< 70% Weight for Height/length or

• Clinical signs of severe malnutrition

No distinction has been made between the clinical condition of Kwashiorkor, Marasmus, and Marasmic-kwashiorkor, because the treatment is similar

PENGERTIAN GIZI BURUK

Klinis antropometris

DIAGNOSIS BALITA GIZI BURUK :

1. Terlihat sangat kurus dan atau edema,

dan atau

2. BB/TB atau BB/PB : <-3 SD (WHO, 2005)

dan atau

PENGERTIAN GIZI BURUK (lanjutan ……)

Kondisi Klinis Antropometri (BB/TB-PB)

Gizi Buruk

Tampak sangat kurus dan atau edema pd kedua punggung kaki sp seluruh tubuh

<-3 SD *) (bila ada edema BB bisa lebih)

Gizi Kurang

Tampak Kurus -3 SD ― -2 SD

Gizi Baik

Tampak sehat - 2 SD ― +2 SD

Gizi Lebih Tampak gemuk +2 SD

TIPE, TANDA DAN GEJALA KLINIS

ANAK GIZI BURUK

1. Kwashiorkor

2. Marasmus

3. Marasmik-kwashiorkor

Kwashiorkor • Perubahan status mental: apatis & rewel

• Rambut tipis, kemerahan spt warna rambut jagung, mudah

dicabut tanpa sakit, rontok

• Wajah membulat dan sembab

• Pandangan mata sayu

• Pembesaran hati

• Otot mengecil (hipotrofi)

• Kelainan kulit berupa bercak merah muda

• yg meluas & berubah warna menjadi coklat

• kehitaman dan terkelupas (crazy pavement dermatosis)

• Sering disertai: penyakit infeksi (umumnya akut) anemia dan diare

GAMBAR ANAK KWASHIORKOR

Sumber: Prioritas pediatri di negara berkembang, edisi Indonesia, 1979, Morley. ……

MARASMUS

9

• Tampak sangat kurus, hingga seperti tulang terbungkus kulit

• Wajah seperti orang tua

• Cengeng, rewel

• Kulit keriput, jaringan lemak subkutis sangat sedikit

sampai tidak ada (~pakai celana longgar- baggy pants)

• Perut umumnya cekung

• Tulang rusuk menonjol (Iga gambang, “piano sign”)

• Sering disertai penyakit infeksi (umumnya kronis

berulang) diare persisten

Gambar anak marasmus

Sumber: Prioritas pediatri di negara berkembang, edisi Indonesia, 1979, Morley. ……

KWASHIORKOR

MARASMUS

Kurang Zat Gizi mikro

1. Kurang Vitamin A

2. Anemia (kurang Fe, Asam Folat)

3. Kurang vitamin B dan C

4. Kurang Zn

5. Kurang Vitamin & Mineral lain

Penyakit Penyerta atau

Penyulit

1. ISPA/Pneumonia

2. Diare Persisten & Cacingan

3. Tuberkulosis

4. Malaria

5. HIV/AIDS

6. Cacad/kelainan bawaan : hidrosephalus,

Cerebal palsy, bibir sumbing

Anamnesa

• Jumlah asupan makanan & kebiasaan makan

• ASI Eksklusif & MP-ASI

• Muntah & diare (lama & frekuensi)

• BAB Cair atau berdarah

• Kehilangan nafsu makan

• Batuk kronis atau kontak KP

• Suspek HIV/Aids

• Latar belakang : sosial, ekonomi, pendidikan

Pemeriksaan

• Tanda-tanda dehidrasi • Syok (tangan dingin, nadi cepat & lemah)

hipoglikemia • Telapak tangan pucat anemia • Kurang Vitamin A (KVA) Bitot’t spot pada mata • Infeksi lokal : kulit, telinga, tenggorokan • Tanda & gejala HIV • Demam ≥ 38* C atau hipotermia ≤ 36*C • Luka dimulut def . Vit C & Vit B2

• Perubahan warna kulit coklat kehitaman dan terkelupas (crazy pavement dermatosis)

Gejala Infeksi HIV

• Reccurent infection • Oral trust • ChronicParotitis • Generalized lymphadenopathy • Hepatomegaly • Persistent & reccurent fever • Neurological dysfuntion • Herpes zoster • HIV Dermatitis • Chronic suppurative lung disease

Gejala Infeksi HIV pada anak

(HIV/non HIV)

• Chronic Otitis media : ear

discharge lasting ≥ 14 days

• Persistent diarrhea: diarrhea

lasting ≥ 14 days

• Moderate & severe malnutrition

18

“10 langkah utama” Tatalaksana Gizi buruk

Tindakan Stabili-sasi

Transisi Rehabili-tasi

Tindak lanjut

1. Mencegah & mengatasi hipoglikemia

2. Mencegah & mengatasi hipotermi

3. Mencegah & mengatasi dehidrasi

4. Memperbaiki gangguan keseimbanagan elektrolit

5. Mengobati infeksi

6. Memperbaiki kekurangan zat gizi mikro + Fe

7. Memberikan makanan utk Stabilisasi & Transisi

8. Memberikan makanan utk Tumbuh Kejar

9. Memberikan stimulasi untuk tumbuh kembang

10. Mempersiapkan utk TindakLanjut dirumah

tanpa Fe

Therapi Gizi

TUJUAN TERAPI GIZI

Memberikan energi & zat gizi guna mencegah dan mengatasi:

Hipoglikemia

Hipotermia

Dehidrasi

Kekurangan zat gizi mikro, vitamin mineral dan elektrolit (K, Mg, Cl, Zn, Cu)

Memulihkan kondisi kesehatan

•

PRINSIP DASAR TERAPI GIZI

Memberikan makanan secara bertahap karena terjadi kerusakan mukosa usus & enzim yang terlalu lama diare persisten

Pemberian Cairan dan Makanan:

Secara teratur (selama 24 jam)

Bertahap, mulai dari mknan cair, lumat & padat

(mudah diserap)

porsi kecil & sering, tidak boleh tergesa-gesa

Melalui fase stabilisasi, transisi & rehabilitasi

Selalu dipantau dan dievaluasi (mencegah kelebihan

pemberian cairan dan makanan)

22

Fase Stabilisasi

Tujuan memberikan makanan:

Agar kondisi anak stabil

Diberikan F75/MODIFIKASI F75/MODISCO ½

Cukup Energi

Cukup Protein

Cukup Cairan

Cukup Elektrolit

Fase Stabilisasi (lanjutan ….)

Bila edema berat (+++):

• Cairan : 100 ml/kg BB

• Energi : 80 – 100 Kkal/kg BB

• Protein: 1 – 1,5 g /kg BB

Bila tanpa edema atau edema (+, ++):

• Cairan : 130 ml/kg BB

• Energi : 80 – 100 Kkal/kg BB

• Protein: 1 – 1,5 g/kg BB

BB anak

(kg)

Volume F75/ 1 kali makan (ml)a) Total 80% dari total a)

Setiap 2 jam b )

(12x mkn)

Setiap 3 jam c)

(8 x mkn)

Setiap 4 jam

(6 X mkn)

Sehari (130 ml/kg)

Sehari

(minimum)

2.0 20 30 45 260 210

2.2 25 35 50 286 230

2.4 25 40 55 312 250

2.6 30 45 55 338 265

2.8 30 45 60 364 290

3.0 35 50 65 390 310

3.2 35 55 70 416 335

3.6 40 60 80 468 375

TABEL PETUNJUK PEMBERIAN F-75 UNTUK

ANAK GIZI BURUK TANPA EDEMA

Bagan Tata Laksana Anak Gizi Buruk, Buku II, hal 19

TABEL PETUNJUK PEMBERIAN F-75 UNTUK

ANAK GIZI BURUK DENGAN EDEMA BERAT

Bagan Tata Laksana Anak Gizi Buruk, Buku ii, hal 20

BB anak

(kg)

Volume F75/ 1 kali makan (ml)a) Total 80% dari total a)

Setiap 2 jam b )

(12 x mkn)

Setiap 3 jam c)

(8 x mkn)

Setiap 4 jam

(6 X mkn)

Sehari(100 ml/kg)

Sehari

(minimum)

3.0 25 40 50 300 240

3.2 25 40 55 320 255

3.4 30 45 60 340 270

3.6 30 45 60 360 290

3.8 30 50 65 380 305

4.0 35 50 65 400 320

4.2 35 55 70 420 335

4.4 35 55 75 440 350

Fase Stabilisasi Transisi

Tahap Akhir Stabilisasi:

F 75 interval 4 jam (dpt dihabiskan) diganti

F100 setiap 4 jam dg jumlah cairan sesuai BB

(tabel F 75) berikan selama 2 hari

Pada Hari ke 3:

F100 dgn jumlah cairan sesuai BB (tabel F100),

4 jam berikut cairan dinaikan 10 ml dilanjutkan

F 100 sesuai tabel tetapi tak melebihi jumlah max

Pada Hari ke 4:

F100 dengan jumlah cairan sesuai BB + 7-14 hr,

dilanjutkan ke fase rehabilitasi

Fase Transisi

Tujuan memberikan Makanan:

• Mempersiapkan anak untuk menerima cairan

dan energi lebih besar

Diberikan (F100/Modifikasi/Modisco I & II):

Cairan : 150 ml/kg BB

Energi : 100 – 150 Kkal/kg BB

Protein: 2 – 3 g /kg BB

TABEL PETUNJUK PEMBERIAN F-100

UNTUK ANAK GIZI BURUK

BB anak (kg)

Batas volume pemberian makan F-100

Per 4 jam (6 kali sehari)

Batas volume pemberian F100

dalam sehari

Minimum

(ml)

Maksimum (ml)

Minimum

150 ml/kg/hari

Maksimum 220

ml/kg/hari

2.0 50 75 300 440

2.2 55 80 330 484

2.4 60 90 360 528

2.6 65 95 390 572

2.8 70 105 420 616

3.0 75 110 450 660

Bagan Tata Laksana Anak Gizi Buruk, Buku ii hal 21

Tujuan memberikan makanan: Untuk Mengejar pertumbuhan. Diberikan setelah anak bisa makan

Diberikan (F135/Modisco III ditambah makanan bayi/anak):

Cairan : 150 – 200 ml/kg BB Energi : 150 – 220 kkal/kg BB Protein : 3 – 4 gr/kg BB

Bentuk Makanan padat, diberikan menurut BB: • BB < 7 kg , diberikan makanan bayi/lumat • BB > 7 kg , diberikan makanan anak/lunak

Fase Rehabilitasi

KEBUTUHAN ZAT GIZI

( 0 sampai 9 tahun)

Kel. Umur

Bb (kg)

TB (cm)

Energi (Kkal)

Protein (g)

Lemak(g)

Tot n-6 n-3

0 – 6 bln 6 61 550 12 34 4,4 0,5

7 – 11 bln 9 71 725 18 36 4,4 0,5

1 – 3 thn 13 91 1125 26 44 7 0,7

4 – 5 thn 19 112 1600 35 62 10 0,9

7 – 9 thn 27 130 1800 49 72 10 0.9

Sumber : AKG, KeMenKes RI, 2014)

Fase Rehabilitasi (lanjutan …..)

Contoh Formula WHO : Kebutuhan energi seorang balita dgn berat badan 6 kg pada fase rehabilitasi adalah : “Energi :6 kg x 200 kkal/kgBB/hr = 1200 kkal/hr” “Protein: 6 kg x 3 g/kgBB/hr= 18 g/hr = 72 Kkal/hr” “Lemak : 44 g/hari = 398 Kkal/hr” “KH : 730 Kkal/hr = 182,5 g/hr” “Cairan : 6 x 200 ml/hr = 1200 ml/hr” Kebutuhan energi tersebut dapat dipenuhi :

F-135 : 3 x 100 cc 3 x 135 kkal = 405 kkal Makanan lumat/lembik 3 x 250 kkal = 750 kkal Sari buah 1 x 100 cc 1 x 45 kkal = 45 kkal +

Total = 1.200 kkal

3/7/2016 32

HAL-HAL PENTING

YANG HARUS DIPERHATIKAN

1. Jangan berikan Fe sebelum minggu ke 2

(Fe diberikan pada fase rehabilitasi)

2. Jangan berikan cairan intra vena, kecuali syok

atau dehidrasi berat

3. Jangan berikan protein terlalu tinggi

4. Jangan berikan diuretik pada penderita

kwashiorkor

Nilai gizi : Per 1000 ml F 75 F100 F 75

Energi Kkal 750 1000 1350

Protein g 9 29 33

Laktosa g 13 42 48

Kalium mmol 36 59 63

Natrium mmol 6 19 22

Magnesium mmol 4,3 7,3 8

Seng mg 20 23 30

Tembaga (Cu) mg 2,5 2,5 3,4

% energi-protein - 5 12 10

% energi-lemak - 36 53 57

Osmolaritas mosm/L 413 419 508

FORMULA WHO

KOMPOSISI

BAHAN MAKANAN

Per 1000 ml F 75 F100 F 135

Susu skim bubuk g 25 85 90

Gula pasir g 100 50 65

Minyak sayur

g 30 60 75

Larutan

elektrolit/mineral mix

ml 20 20 27

Tambahkan air sp ml 1000 1000 1000

CARA MEMBUAT FORMULA WHO

35

* CARA MEMBUAT LARUTAN

ELEKTROLIT/MINERAL MIX

Composition Quantity g Molar content

of 20 ml

Potassium Chloride : KCl 224 24 mmol

Tripotassium Citrate 81 2 mmol

Magnesium Chloride : MgCl26H2O

76 3 mmol

Zinc Acetate : Zn acetate 2H2O 8.2 300 umol

Copper Sulphate : CuSO45H2O 1.4 45 umol

Water : make up to 2500 ml

36 1 sachet MM untuk membuat : 1 liter resomal atau 1 liter F 75 / F 100

37

CARA MEMBUAT RESOMAL

Komposisi Jumlah Jumlah

Bubuk Oralit 1 pak

(untuk 1 L)

1 pak

(untuk 200 ml)

Gula pasir 50 g 12,5 g

Larutan elektrolit (mineral mix) * 40 ml 8 ml

Ditambah air sampai larutan menjadi 2000 ml (2 L) 400 ml

Setiap 1 liter cairan ReSoMal mengandung :

Na : 37,5 mEq

K : 40 mEq

Mg : 1,5 mEq

Memperbaiki kekurangan Zat Gizi Mikro

Suplemen Multi vitamin

Asam Folat :

- Hari I : 5 mg/hr

- selanjutnya : 1 mg/hr

Zinc : 2 mg/kgBB/hr

Cuprum : 0,3 mg/kgBB/hr

Fe : ,3 mg/kgBB/hr (setlh BB naik)

Diberikan setiap hari minimal selama 2 minggu

3/7/2016 39

BENTUK FORMULA Fe D O S I S

TABLET BESI/FOLAT (sulfas ferosus 200 mg atau 60

mg besi elemental + 0,25 mg as folat)

Bayi usia 6 – < 12 bln 1 x sehari ¼ tab

Anak usia 1–5thn 1 x sehari ½ tablet

SIRUP BESI (sulfas ferosus 150 ml),

setiap 5 ml mengandung 30 mg besi elemental

10 mg ferosulfat setara dengan 3 mg besi elemental

Bayi 6 – < 12 bulan 1 x sehari 2 ,5 ml

(½ sendok teh)

Anak usia 1–5 thn 1 x sehari 5 ml

(1 sendok teh)

DOSIS TABLET BESI DAN SIRUP BESI

UNTUK ANAK UMUR 6 BULAN SAMPAI 5 TAHUN

3/7/2016 40

Umur Dosis

< 6 bulan 50.000 SI ( ½ kapsul biru )

6 – 11 bulan 100.000 SI ( 1 kapsul biru )

1 – 5 tahun 200.000 SI ( 1 kapsul merah )

DOSIS KAPSUL VITAMIN A DOSIS TINGGI

UNTUK ANAK UMUR 6 BULAN SAMPAI 5 TAHUN

3/7/2016 41

Dosis

Vitamin C BB < 5 kg: 50 mg/hari (1 tablet) BB > 5 kg: 100 mg/hari (2 tablet)

Asam Folat Hari I: 5 mg/hari, selanjutnya 1 mg/hari

Vitamin B compleks

1 tablet/hari

Mineral Mix Zn, K, Mg, Cu (dalam Mineral Mix/larutan elektrolit)

DOSIS VITAMIN DAN MINERAL

UNTUK ANAK UMUR 6 BULAN SAMPAI 5 TAHUN

3/7/2016 42

Kebutuhan energi dan protein sesuai dengan BB dan umur anak.

PMT- Pemulihan: Energi 350 Kkal/hr & prot. 15 g/hr

Ditambah makanan keluarga

Fase Tindak lanjut

3/7/2016 43

Anak gizi buruk: keterlambatan perkembangan mental dan perilaku

berikan:

• Kasih sayang • Lingkungan yang ceria

• Terapi bermain terstruktur selama 15 – 30 menit/ hari (Misalnya: permainan ci luk ba atau menggunakan Alat Permainan Edukatif)

• Aktifitas fisik segera setelah sembuh • Keterlibatan ibu (memberi makan, memandikan,

bermain dan sebagainya)

Memberikan stimulasi untuk

tumbuh kembang

Terima Kasih ……

Sumber : - WHO, Depkes RI, IDAI, 2008; Buku Saku Pelayanan Kesehatan Anak

di Rumah Sakit (Pedoman bagi Rumah Sakit Rujukan Tingkat Pertama

di Kabupaten.Kota)

- Pedoman Tatalaksana Gizi Buruk Buku I & II, DepKes RI, 2002