Tapani Keranen: Kliinisen tutkimuksen etiikka ja eettisten toimikuntien toiminta

Kliinisen tutkimuksen etiikka ja

eettisten toimikuntien toiminta

Tapani Keränen

Valtakunnallinen lääketieteellinen

tutkimuseettinen toimikunta TUKIJA

THL

Mitä tarkoittaa kliininen tutkimus?

Kliininen tutkimus on lääketieteellisen tutkimuksen

käsite, joka tarkoittaa ihmisillä tehtävää tutkimusta,

jossa puututaan ihmisen tai ihmisen alkion taikka

sikiön fyysiseen tai psyykkiseen

koskemattomuuteen

ja jonka tarkoituksena on lisätä tietoa terveydestä,

sairauksien syistä, oireista, diagnostiikasta,

hoidosta, ehkäisystä tai tautien olemuksesta yleensä

Ihmiseen kohdistuvan lääketieteellisen tutkimuksen

määritelmä Tutkimuslaissa

Kliinisen tutkimuksen määrittelyä

Fyysiseen koskemattomuuteen puuttumista ovat

esim: verinäytteiden ottaminen, fyysistä rasitusta

sisältävät tutkimukset sekä tutkimukset joissa

pyritään vaikuttamaan terveyteen ja sairauksien

riskiin tai oireisiin

Psyykkiseen koskemattomuuteen puuttumista on, jos

tutkimuksesta voi aiheutua vaaraa tutkittavan

henkiselle hyvinvoinnille

Laki lääketieteellisestä tutkimuksesta

Kliinisen tutkimuksen etiikka

Tutkimus – ja myös sen etiikka – poikkeavat potilaan hoidosta Tutkimuksen tarkoitus on tuottaa yleistettävää tietoa, ei

hoitoa yksittäiselle potilaalle

Tutkimukseen osallistuvat ovat tiedon tuottamisen välikappaleita ja siten alttiita mahdolliselle hyväksikäytölle

Tutkimukseen voi liittyä tuntemattomia riskejä, odottamattomia haittoja

Tutkimuslain mukaan eettisen toimikunnan puoltava lausunto on edellytys tutkimuksen suorittamiselle Eettinen toimikunta ei anna tutkimuslupaa


Tutkimuksen suorittamisen eri vaiheissa tapahtuvaa eettisten kysymysten tarkastelua

Suunnittelu • Pitäisikö joidenkin asioiden tutkimisesta kieltäytyä –

tutkijan vapaus

Menetelmien valinta • Onko oikeus hankkia tietoja mistä asiasta tahansa

Aineiston kokoaminen ja tulosten analysointi

Julkaisu • Onko tutkija vastuussa siitä, miten tuloksia käytetään

Pietarinen ja Launis 2002

Neljä lääketieteen tutkimusetiikan

perusperiaatetta

Hyvän tekeminen

Vahingon välttäminen

Autonomian kunnioittaminen

Oikeudenmukaisuus

Mikään periaatteista ei ole muihin nähden

ensisijainen

Eri periaatteiden merkitys voi vaihdella tilanteen

mukaan

Beauchamp ja Childress 1977, Siipi 2015


Ihmiseen kohdistuva lääketieteellinen tutkimus on eettisesti oikeutettu vain, jos sen odotetaan edistävän ihmisen terveyttä Tieteellinen validiteetti ja tutkimuksen tieteellinen ja/tai

sosiaalinen arvo

Käytössä olevien menetelmien tutkiminen voi olla aiheellista

Ihmiseen kohdistuva lääketieteellinen tutkimus voidaan toteuttaa vain, kun sen tavoite ja odotettavissa oleva hyöty ovat tärkeämpiä kuin siitä tutkittavalle mahdollisesti koituvat riskit ja rasitus Tavoitteiden ja riskin tulee olla verrannollisia

Tutkimukseen ei pidä ryhtyä, elleivät vaarat ole ennalta arvioitavissa

Tutkittavan oikeus hyötyyn

Tutkittavan hyvinvointi on tärkeämpi kuin tieteen ja yhteiskunnan etu

Henkilökohtaista terveyshyötyä tutkimukseen osallistumisesta ei voida taata

Tutkimus saa hyödyttää tutkittavaa, mutta päätöksenteon vapautta ei saa vaarantaa Välitön ja välillinen hyöty (esim. lapselle tarjottava rokote)

Aineellinen ja henkinen hyöty (tieto omasta terveydestä)

Tutkittavaa ei saa palkata eikä ostaa (ei lahjakortteja!)

Tutkittavaa ei saa hylätä tutkimuksen päätyttyä, eikä häntä saa rangaista siitä, että hän keskeyttää tutkimuksen

Tutkittavan on ymmärrettävä, että hän voi olla verrokki ja joutua kontrolliryhmään

Launis 2010

Tutkittavan oikeus olla tulematta

vahingoitetuksi

Tarpeeton: tutkimus toteutettavissa tai tieto hankittavissa muulla tavoin

Kohtuuton: esim. pysyvä tai pitkäaikainen vamma tai haitta, voimakas järkytys tai pelkotila, nöyryytys

Ennalta varautuminen ja riskien tiedostaminen

Seurantavelvoite (vakavat haittatapahtumat)

Tarpeetonta tai kohtuutonta vahinkoa ei saa aiheuttaa

Vahingoittamisen kielto sitoo tutkijaa, vaikka tutkittava antaisi riskeihin oman vapaaehtoisen suostumuksensa

Oikeus vahingonkorvaukseen

Launis 2010

Tutkittavan itsemääräämisoikeus

Lääketieteellistä tutkimusta ei saa suorittaa ilman tutkimushenkilön tietoon perustuvaa vapaaehtoista suostumusta

Useimmiten kirjallinen suostumus

Kliinisissä lääketutkimuksissa suostumus tutkimukseen osallistumisesta tulee aina antaa kirjallisena

Annettava riittävä ja ymmärrettävällä tavalla (kirjallisesti ja suullisesti) selvitys tutkimuksen tarkoituksesta, menetelmistä, mahdollisista riskeistä ja haitoista sekä henkilön oikeuksista

Suostumuksen antaa tutkittava tai hänen edustajansa, jos tutkittava ei ole siihen kykenevä

Oikeus yksityisyyteen ja henkilökohtaisten tietojen salassa pysymiseen

Tutkittavien rekrytointi

lääketieteellisiin tutkimuksiin

Lääketieteelliseen tutkimukseen pyydettävä henkilö

on usein hoitoa tarvitseva potilas

Hoitoa tarvitsevan potilaan rekrytoiminen tutkimuksiin on

haastavaa silloin, kun rekrytoitavan ja tutkijan välillä on

hoitosuhde

Hoito ja tutkimus on pidettävä erillään toisistaan, ja potilaan

on ymmärrettävä, mikä osa hoitoa liittyy tutkimukseen

Interventiotutkimuksiin liittyy tavanomaisesta hoidosta

poikkeavia piirteitä

Esim. satunnaistaminen, sokkouttaminen, lumelääke

Tutkittavan itsemääräämisoikeus

Tutkimustyössä on kiinnitettävä erityistä huomiota sellaisiin tutkittaviin, jotka eivät pysty itse antamaan suostumustaan osallistumisesta tutkimukseen tai ovat erityisen alttiita ulkoisille vaikutuksille

Lapset, henkilöt joilla vaikea psykiatrinen sairaus tai dementia tai jotka ovat tajuttomia

Hätätilatutkimukset = tutkittava ei kompetentti eikä edustajaa tavoiteta, tutkimushoito aloitettava kiireellisenä

Esim. onnettomuustilanteet, elvytysmenetelmät, liuotushoidot, yliannostustilanteet

Voidaan tutkia ilman tutkittavan tai edustajan suostumusta, mikäli odotettavissa välitöntä hyötyä potilaan terveydelle

Poikkeus ei koske lääketutkimuksia

Lötjönen 2010

Tutkimushenkilön suostumus:

vajaakykyiset ja alaikäiset

Edellytykset tutkimukselle:

1. Samoja tuloksia ei voi saavuttaa muilla tutkittavilla

2. Vähäinen vahingon vaara tai rasitus

3. Suora terveydellinen hyöty itselle tai samaan ryhmään

kuuluville

4. Lähiomaisen, muun läheisen tai laillisen edustajan

suostumus

5. Tutkittavaa tiedotettava

6. Suostumuksen oltava oletetun tahdon mukainen

7. Vastustusta kunnioitettava

Mitä tutkimukseen pyydettävän

henkilön tulee ymmärtää

Kyseessä on tutkimus, jonka tarkoituksena on Tuottaa luotettavaa, yleistettävissä olevaa tietoa

Selvittää uuden hoidon tehoa ja turvallisuutta, jotta voidaan arvioida, onko hoito hyödyllinen tuleville potilaille

Miten tutkimuslääkityksen/hoitomenetelmän ja tavanomaisen hoidon odotettavissa olevat hyödyt ja riskit eroavat

Tutkimukseen liittyvät toimenpiteet Voivat olla sellaisia, että ne palvelevat ensisijaisesti

tutkimuksen tarkoitusta eivätkä ne ole välttämättömiä potilashoidossa

Lidz ja Appelbaum 2002; Henderson ym. 2007

Tutkimuksen hoidollisen merkityksen

väärinymmärrys

Tutkimukseen osallistuva ei ymmärrä, että

tutkimuksen tarkoitus on tuottaa yleistettävää

tietoutta riippumatta siitä hyödyttääkö annettava hoito

tai tutkimukseen osallistuminen muutoin häntä

Tutkimukseen osallistuva ei erota kliinisen

tutkimuksen ja tavanomaisen hoidon päämäärien

eroja, ja sen takia olettaa, että tutkimustoimilla on

hoidollinen tarkoitus

Tutkittava ei voi tehdä todellista, tietoon perustuvaa

päätöstä osallistumisesta

Henderson ym. 2007; Appelbaum 2002; Lidz ja Appelbaum 2002, Durand-Zaleski ym. 2008

Biopankkitutkimus

Biopankkilaki tuli Suomessa voimaan v.2013

Mahdollistaa näytteiden ja niihin liittyvän tiedon

käsittelyn laajalla suostumuksella

Suomessa perustettu useita biopankkeja

Biopankin perustamiselle haetaan lupa Valviralta ja

TUKIJAlta pyydetään lausunto

Yksittäisen biopankkitutkimusten osalta biopankki

antaa luvan ja pyytää tarvittaessa lausunnon

alueelliselta eettiseltä toimikunnalta

Rekistereihin perustuva tutkimus

Rekisteritutkimuksissa voidaan käyttää olemassa olevaa tietoa

ja yhdistää tietoa eri rekistereistä ja tuottaa merkittävää tietoa

sairauksien esiintyvyydestä, hoitovasteista ja ennusteesta

Tutkimukset voidaan suorittaa ilman että se henkilö, jota tieto

koskee, antaa siihen nimenomaisen suostumuksen

Suomi ja muut pohjoismaat eroavat olennaisesti monista

mustia Euroopan maista

Rekisteritutkimukset eivät tarvitse lainmukaista eettistä

ennakkoarviota

Nykyisellään tutkimuslupien hakeminen rekisterinpitäjiltä on

byrokraattista, hidasta ja voi olla myös kallista

Ongelmia rekisteröidyn henkilön suostumuksen kattavuuden

kanssa

Lääketieteellisen tutkimuksen eettinen

ennakkoarviointi Suomessa

Tutkimuslaki on edellyttänyt eettistä ennakkoarviota

v:sta 1999 alkaen

Lakia muutettu v. 2004 ja 2010

Sairaanhoitopiirillä, jonka alueella toimii

lääketieteellistä koulutusta antava yksikkö, on

velvollisuus perustaa tutkimuseettinen toimikunta

Muut toimikunnat eivät voi arvioida ihmiseen

kohdistuvaa lääketieteellistä tutkimusta

Tutkimuslain mukaisia eettisiä toimikuntia on

Suomessa yhdeksän

Eettisten toimikuntien toimivallan

perusta on tutkimuslaki

Ennen lääketieteelliseen tutkimukseen ryhtymistä on

tutkimussuunnitelmasta saatava eettisen toimikunnan

myönteinen lausunto (3 §)

Tutkimushankkeen arvioi ennakolta ja antaa siitä lausunnon se

alueellinen eettinen toimikunta, jonka alueella tutkimuksesta

vastaava henkilö toimii tai jonka alueella tutkimus on pääasiassa

tarkoitus suorittaa (17 §)

Toimikunnan on lausuntoaan varten selvitettävä, onko

tutkimussuunnitelmassa otettu huomioon tässä tai muussa

laissa taikka lain nojalla annetut lääketieteellistä tutkimusta

koskevat säännökset tai määräykset.

Lausunnossa on esitettävä perusteltu näkemys siitä, onko

tutkimus eettisesti hyväksyttävä (17 §)

Eettisten toimikuntien toimivallan

perusta on tutkimuslaki

Kliinisestä lääketutkimuksesta lausunnon antaa

valtakunnallinen lääketieteellinen tutkimuseettinen

toimikunta (TUKIJA), jollei se siirrä lausunnon

antamista eettisen toimikunnan tehtäväksi

Kaikissa kliinisissä lääketutkimuksissa on ensiksi

haettava TUKIJA:lta päätös siitä, antaako lausunnon

TUKIJA vai siirretäänkö tutkimussuunnitelma

asianomaiselle alueelliselle eettiselle toimikunnalle

Siirtopäätöstä haetaan STM:n vahvistamalla

ennakkoilmoituslomakkeella

TUKIJAn tehtävät

toimia tutkimuseettisten

kysymysten asiantuntijana;

seurata, ohjata ja koordinoida

tutkimuseettisten kysymysten

käsittelyä;

osallistua kansainväliseen

viranomaisyhteistyöhön.

tukea ja koordinoida alueellisten eettisten

toimikuntien toimintaa lausuntojen

pyytämistä koskevissa menettelyissä

sekä periaatteellisissa tutkimuseettisissä

kysymyksissä ja näihin liittyvässä

koulutuksessa;

osallistua kansainväliseen

tutkimuseettisiä kysymyksiä koskevaan

yhteistyöhön;

kerätä ja välittää tietoa tutkimuseettisistä

kysymyksistä sekä välittää tietoa

kansainvälisestä alan eettisestä

keskustelusta muun muassa julkaisujen,

koulutustilaisuuksien ja muun vastaavan

toiminnan avulla;

edistää lääketieteellisestä ja

biolääketieteellisestä tutkimuksesta

käytävää kansalaiskeskustelua.

Tutkimuslaki 16 §

Asetus TUKIJAsta

Eettisen toimikunnan tehtävät

Eettinen toimikunta arvioi ensisijaisesti

Tutkimuksen ja sen suunnittelun asianmukaisuus; Hyödyn ja riskien arvioinnin asianmukaisuus ja

niitä koskevien johtopäätösten perusteltavuus; Tutkittavien valitsemiseen liittyvät yksityiskohtaiset

menettelytavat Tietoista kirjallista suostumusta varten annettavan

kirjallisen aineiston riittävyys ja kattavuus; Suostumuksen saamiseksi noudatettava

menettely; Perusteet erityisryhmien sisällyttämisestä

tutkimukseen; Vakuutukset ja vakuudet;

Tutkimussuunnitelman eettisen

arvioinnin keskeiset seikat

Tutkimussuunnitelma: tieteelliset perusteet onko tutkimus tieteellisesti/kliinisesti tarpeellinen, onko esitetty

tieteellinen kysymys perusteltu

ovatko tutkimusmenetelmat asianmukaiset, i.e., voidaanko

tutkimuksen avulla saada vastaus esitettyyn tieteelliseen

kysymykseen, otoskoko ja arviointimenetelmat, tilastolliset

menetelmat

Hoidon vaikutusten arvioimiseksi on valittava vastemuuttuja, joka

on kliinisesti tärkeä ja hoidon lopputuloksen kannalta olennainen

Otoskoon laskemisen edellytyksenä on asiallisesti valittu

tulosmuuttuja

Tutkijan tulee lisäksi päättää, minkä suuruinen tulosmuuttujan ero

on tutkittavien ryhmien välillä kliinisesti merkittävä



Tutkimussuunnitelma: tieteelliset perusteet

tutkimusjarjestelyt perusteluineen

• onko mahdollinen lumevertailu perusteltu, vertailuryhmän

valinta, satunnaistaminen, sokkoutus yms.

Tutkimustulosten keräystapa ja analyysi-

menetelmät on selvitettävä suunnitelmassa.

Tutkimussuunnitelmassa on huomioitava myös

haittatapahtumien seuranta



Tutkittavien valintakriteerit

asianmukaisuus tutkimusaiheen perusteella, valinta- ja

poissulkukriteerit

hyväksymis- ja poissulkukriteerit on esitettävä selkeästi, ja

potilas/koehenkilömäärän tulee perustua otoskoon

laskentaan

Oikeudenmukaisuus: otetaanko mukaan haavoittuvia tai

huonommassa asemassa olevia, vajaakykyisia tai

vajaavaltaisia

Tutkimukseen pyydettavien rekrytointi

suostumusprosessin kuvaus

erityisryhmien perustelut



Hyoty-riskiarvio

odotettavissa oleva terveydellinen hyoty / haitat ja riskit

tutkittaville ja niiden arvioitu todennakoisyys

tutkimuslaakkeeseen / -hoitoon tms. seka lumeeseen liittyvat

riskit ja epamukavuudet

tutkimuksen takia tehtavien laboratorio- ja/tai

kuvantamistutkimusten aiheuttama rasite

sattumaloydosten huomioiminen ja kasitteleminen

tutkimuksessa

Tietojen luottamuksellisuus

ovatko kerattavat tiedot tutkimuksen kannalta tarpeellisia

tietojen sailytys ja havittaminen

Taloudelliset seikat ja vakuutusturva


ennakkoarviointi Suomessa

Toimikunnat arvioivat vuosittain n. 1000 tutkimusta

Kliininen tutkimus käsittää n. 75 % kaikista

hakemuksista

Valtaosassa tutkimuksista lausunto annetaan alle 30

päivän kuluessa

Yli 90 % tutkimuksista saa lopullisessa käsittelyssä

puoltavan lausunnon

Hemminki ym. 2015

Millaisia tutkimuksia sairaanhoitopiirien

eettiset toimikunnat käsittelevät (n = 20)

Tutkimusten määrä (v. 2007)

N = 1045

Tutkimuksen rahoittaja

• Teollisuus 268 (26 %)

• Ei-kaupallinen taho 204 (20 %)

• EVO-rahoitus yms. 492 (47 %)

• Ei tietoa 81 (8 %)

Kliininen tutkimus 761 (73 %)

Tutkimustyyppi

• Kansainvälinen lääketutkimus 106 (10 %)

• Kansallinen lääketutkimus 156 (15 %)

• Muu lääketieteellinen tutkimus 596 (57 %)

• Ei-lääketieteellinen tutkimus 176 (17 %)

Hemminki ym. 2015

Syyt tutkimushakemusten pöydälle jättöön

(N = 204)

%

Eettiset syyt 8

Tutkittavien itsemääräämisoikeuteen

liittyvät syyt

51

Tietosuoja 2

Tieteellinen laatu 17

Tutkija ja tutkijan pätevyys 8

Rahoitus 7

Tietoa ei riittävästi 35

Hakemuksen tekninen laatu 16

Muut syyt 6

Syy ei selvä 44

Hemminki ym. 2015

Source document Justification

for the use of

placebo

N (%) Risks

associated with

placebo

N (%)

Study protocol No justification

presented 34 (65) 0

Scientific rationale 12 (23)

Regulatory

requirements

6 (12)

National

coordinating/

principal

investigator

No justification

presented 37 (71) Discussed 9 (17)

Scientific rationale 15 (29) Not discussed 43 (83)

Participant

information

document

No justification

presented 40 (77) Discussed 6 (12)

Scientific rationale 12 (23) Not discussed 46 (88)

Keränen ym. 2015


arviointi

Eettinen ennakkoarvio ei ole eettisten periaatteiden

yksioikoista soveltamista käsiteltäviin tutkimuksiin

Eettinen ennakkoarvio sisältää välttämättä tapauskohtaista

periaatteiden tulkintaa ja painottamista

Eettinen ennakkoarvio tapahtuu lainsäädännön

puitteissa yhteiskunnan arvot ja todellisuuden

huomioiden

Siipi 2015

Lääketieteellisen tutkimuksen arviointi

tulevaisuudessa

EU:n lääketutkimusasetus käytäntöön v. 2017

Lääketutkimusten arviointi yhdelle toimikunnalle

Ennen toiminnan aloittamista tulisi tmk:n toimintaperiaatteet

kuvata selkeästi

Alueellisten toimikuntien asema ja resurssit muun kuin

lääketutkimuksen arvioijina tulee varmistaa

Missä määrin lääketutkimusasetuksen edellyttämät muutokset

ulotetaan myös muuhun lääketieteelliseen tutkimukseen

EU:n tietosuojadirektiivin vaikutukset

SOTE-tiedon toissijaista käyttöä koskeva laki ja mahdollinen

biopankkilain muutos

Vastuu hyvän tieteellisen käytännön

yläpitämisestä

Ensisijaisesti tutkijalla itsellään, mutta myös:

tutkimusryhmällä kollektiivina

työnohjaajalla opastajana

yksikön ja laitoksen johtajalla työympäristön kehittäjänä ja

edellytysten asettajana

tieteellisillä seuroilla ja toimittajilla tiedon välittäjänä ja

tieteen edistäjinä

rahoittajilla tutkimuksen toimintaedellytysten luojina

Jokaisen tutkijan tunnettava

Tutkimuslaki

Helsingin julistus

Tapani Keranen: Kliinisen tutkimuksen etiikka ja eettisten toimikuntien toiminta

Presentations & Public Speaking

Transcript of Tapani Keranen: Kliinisen tutkimuksen etiikka ja eettisten toimikuntien toiminta