Tandvård för utsatta grupper

PROJEKTRAPPORT NR 13/2013

N

Tandvård för utsatta

grupper - Hur styr ersättningsmodeller

och avtalsuppföljning?

Vad gör Landstingsrevisorerna? Landstingsrevisorerna granskar den verksamhet som bedrivs av landstingets

nämnder och bolagsstyrelser. Revisionsuppdraget är det största inom kommunal

verksamhet. Landstingsrevisorerna omfattar både de förtroendevalda revisorerna

och revisionskontoret.

Att vara revisor är ett förtroendeuppdrag vars syfte är att med oberoende, saklig-

het och integritet främja, granska och bedöma verksamheten. Den övergripande

uppgiften för revisorerna är att granska hur nämnder och styrelser tar sitt revis-

ionsansvar. De förtroendevalda revisorerna är fullmäktiges och ytterst medbor-

garnas instrument för den demokratiska kontrollen. De har därmed en viktig

funktion i den lokala självstyrelsen.

Ledamöter i nämnder och styrelser har ett revisionsansvar som innebär att de

inför fullmäktige ansvarar för hur de själva, anställda och uppdragstagare genom-

för verksamheten. I revisionsansvaret ingår att genomföra en ändamålsenlig verk-

samhet utifrån fullmäktiges mål, beslut och riktlinjer samt de föreskrifter som

gäller för verksamheten, på ett ekonomiskt tillfredsställande sätt och med en till-

räcklig intern kontroll samt att upprätta rättvisande räkenskaper.

I årsrapporter för nämnder och bolag sammanfattar revisionskontoret den gransk-

ning som genomförts under det gångna året. Verksamhetsrevisionen redovisas

löpande i projektrapporter. Publikationerna finns på Landstingsrevisorernas hem-

sida www.sll.se/rev. De kan också beställas från revisionskontoret. Det går även

att prenumerera på Landstingsrevisorernas nyhetsbrev Nytt från landstingsrevis-

ionen genom att anmäla intresse via e-postmeddelande till landstingsrevisorer-

[email protected]

Revisorsgrupp II

2014-02-20 Diarienummer:

RK 201306-0048

Landstingsrevisorerna

Box 22230

104 22 Stockholm

Telefon: 08-737 25 00

Fax: 08-737 53 50

E-post: [email protected]

Säte: Stockholm

Org.nr: 23 21 00 - 0016

www.sll.se/rev

Besök oss: Hantverkargatan 25 B. T-bana Rådhuset

Hälso- och sjukvårdsnämnden

Projektrapport 13/2013 Tandvård för utsatta grupper – hur styr ersättningsmodeller och avtalsuppföljning?

Revisorerna i revisorsgrupp II beslutade på möte 2014-02-20 att överlämna rapporten till

hälso- och sjukvårdsnämnden för yttrande senast 2014-05-20.

Revisorernas samlade bedömning är att landstingets styrning i huvudsak skapar

förutsättningar för en god tandvård för utsatta grupper.

Revisorerna vill till hälso- och sjukvårdsnämnden särskilt framhålla vikten av att

tillräckliga incitament skapas för vårdgivarna att nå och fullt ut behandla alla barn, i

synnerhet dem med störst tandvårdsbehov. Nämnden bör mer regelbundet se över

ersättningsnivåerna inom barn- och ungdomstandvården samt i övrigt säkerställa

incitament för att nå utsatta barn. Vidare bör nämnden utveckla sin uppföljning av

kvaliteten i vårdgivarnas uppsökande verksamhet för att säkerställa att patienterna oavsett

vårdgivare och boendeform får sina tandvårdsbehov tillgodosedda.

I övrigt hänvisar revisorerna till revisionskontorets rapport.

Paragrafen justerades omedelbart.

Göran Hammarsjö

ordförande Rikard Lindqvist

sekreterare

Revisorsgrupp II

2014-02-20 Diarienummer:

RK 201306-0048

Landstingsrevisorerna

Box 22230

104 22 Stockholm

Telefon: 08-737 25 00

Fax: 08-737 53 50

E-post: [email protected]

Säte: Stockholm

Org.nr: 23 21 00 - 0016

www.sll.se/rev

Besök oss: Hantverkargatan 25 B. T-bana Rådhuset

Folktandvården Stockholms län AB

Projektrapport 13/2013 Tandvård för utsatta grupper – hur styr ersättningsmodeller och avtalsuppföljning?

Revisorerna i revisorsgrupp II beslutade på möte 2014-02-20 att överlämna rapporten till

Folktandvården Stockholms län AB för yttrande senast 2014-05-20.

Revisorernas samlade bedömning är att landstingets styrning i huvudsak skapar

förutsättningar för en god tandvård för utsatta grupper.

Revisorerna vill till styrelsen för Folktandvården Stockholms län AB särskilt framhålla

vikten av att skapa former för att tydligare följa upp omhändertagandet av barnen med

sämst tandhälsa, inklusive uppföljning av ersättningsnivåernas effekt vad gäller att nå

dessa barn.

I övrigt hänvisar revisorerna till revisionskontorets rapport.

Paragrafen justerades omedelbart.

Göran Hammarsjö

ordförande Rikard Lindqvist

sekreterare

RK 201306-0048

Revisionskontoret 2014-02-20

INNEHÅLL

1 SLUTSATSER OCH REKOMMENDATIONER.................................... 4

2 UTGÅNGSPUNKTER FÖR GRANSKNINGEN ................................... 6

2.1 Motiv till granskningen ............................................................ 6 2.2 Revisionsfrågor....................................................................... 6 2.3 Avgränsning ........................................................................... 7 2.4 Bedömningsgrunder ................................................................ 7 2.5 Metod.................................................................................... 7

3 TANDVÅRDEN I SLL – EN ÖVERSIKT ........................................... 8

3.1 Introduktion till tandvården i SLL .............................................. 8 3.2 Översikt över berörda tandvårdsområden .................................. 9 3.3 Tandhälsa och täckningsgrader inom tandvården ...................... 10

4 HUR STYR ERSÄTTNINGSMODELLERNA MOT UTSATTA GRUPPER?

11

4.1 Ersättningsmodell allmän barn- och ungdomstandvård .............. 11 4.2 Ersättningsmodell - områdesansvar och uppsökande verksamhet 14 4.3 Revisionens bedömning ......................................................... 15

5 HUR STYR HSN:S UPPFÖLJNING MOT TANDVÅRD FÖR UTSATTA

GRUPPER? ....................................................................................... 16

5.1 HSF:s system och rutiner för uppföljning ................................. 16 5.2 Uppföljning av allmän barn- och ungdomstandvård ................... 17 5.3 Uppföljning av områdesansvar ............................................... 18 5.4 Uppföljning av förebyggande verksamhet ................................ 18 5.5 Revisionens bedömning ......................................................... 19

6 HUR SÄKERSTÄLLS GOD TANDVÅRD FÖR ÄLDRE OCH

FUNKTIONSNEDSATTA? ................................................................... 19

6.1 HSF:s styrning av uppsökande verksamhet och nödvändig

tandvård .................................................................................... 19 6.2 Revisionens bedömning ......................................................... 20

7 FOLKTANDVÅRDENS STYRNING MOT UTSATTA GRUPPER ......... 21

7.1 Folktandvårdens övergripande styrning mot utsatta grupper ...... 21 7.2 Hur fungerar arbetet på kliniknivå? ......................................... 22 7.3 Ekonomisk styrning inom Folktandvården ................................ 22 7.4 Revisionens bedömning ......................................................... 23


4

1 Slutsatser och rekommendationer

Revisionen har granskat om landstingets styrning av tandvården skapar förut-

sättningar för en god tandvård för utsatta grupper, d.v.s. barn med störst tand-

vårdsbehov samt vissa äldre, sjuka och personer med funktionsnedsättning.

Fokus för granskningen har varit hälso- och sjukvårdsnämndens (HSN):s, er-

sättningsmodeller och avtalsuppföljning, samt de åtgärder som vidtas av HSN

respektive Folktandvården Stockholms län AB (Folktandvården) för att säker-

ställa att ovan nämnda grupper får den tandvård de har rätt till. Sammantaget

bedömer revisionen utifrån denna granskning att landstingets styrning i huvud-

sak skapar förutsättningar för en god tandvård för utsatta grupper.

Revisionen bedömer att HSN i huvudsak har utformat ersättningsmodellerna så

att de styr mot utsatta grupper i enlighet med aktuella regelverk och fullmäkti-

gebeslut. Systemet med en fast ersättning plus behovstillägg baserat på graden

av vårdbehov bedöms vara adekvat för att vårdgivaren ska ta ett helhetsansvar

för de barn och ungdomar som listar sig hos denne, och stimulera långsiktigt

förebyggande arbete. HSN har inrättat en riskpott för mindre vårdgivare vilken

i stort bedöms uppfylla behovet av att fördela de ekonomiska riskerna mellan

dessa vad gäller barn med stora behandlingsbehov. Det finns emellertid behov

av att i vissa avseenden förenkla och förtydliga den förhandsprövningsprocess

som kopplats till riskpotten. Det är oklart om ersättningsnivåerna skapar till-

räckliga incitament för vårdgivarna att kalla, undersöka och fullt ut behandla

alla barn, i synnerhet dem med störst tandvårdsbehov. Revisionen menar att

HSN mer regelbundet bör se över ersättningsnivåer, inklusive behovstillägg,

för att säkerställa sådana incitament. I denna översyn bör även andra faktorer

beaktas såsom administrativa kostnader för att nå barn i utsatta områden.

Revisionen menar att det faktum att HSN i upphandlingen av områdesansvar

och uppsökande verksamhet antagit mycket låga anbud riskerar att motverka

den incitamentsstruktur som är tänkt för tandvården. Inom den uppsökande

verksamheten innebär det risk för att vårdgivarna fokuserar mer på nödvändig

tandvård som ger mer möjligheter till intäkter än på det förebyggande arbetet.

Inom områdesansvaret finns risk för bristande incitament för vårdgivaren att nå

och fullt ut behandla barnen med sämst tandhälsa. Den viteskonstruktion som

finns i avtalen vad gäller områdesansvaret är dessutom knuten till det totala

kontraktsbeloppet och saknar därför styreffekt vid låga kontraktsbelopp.

Revisionen bedömer att HSN:s uppföljning utifrån avtalen på områdena barn-

och ungdomstandvård, områdesansvar och förebyggande arbete i huvudsak

uppfyller kraven i lagstiftning och fullmäktigebeslut avseende barn med stora

tandvårdsbehov. Inom granskade tandvårdsområden förefaller HSN ha rappor-

teringssystem vilka medger uppföljning såväl vad gäller korrekt fakturering

som i vilken grad utsatta grupper nås. Kvaliteten följs i viss mån upp via enkät-

undersökningar till vårdgivarna, medan medicinsk revision och journalgransk-

ning är ovanliga på de granskade tandvårdsområdena. HSN har tagit initiativ

till att följa upp i vilken grad 13 till 19-åringar får tandvård efter behov, vilket

enligt revisionen utgör ett viktigt bidrag vad gäller uppföljning av huruvida

barn i olika behovsområden får sina tandvårdsbehov tillgodosedda. Det finns

visst utrymme att stärka uppföljningen avseende utsatta grupper. Det gäller

exempelvis uppföljning av i hur hög grad respektive vårdgivare når barn och

ungdomar inom sitt ansvarsområde, d.v.s. varje vårdgivares bidrag till täck-


5

ningsgraden. Därutöver finns behov av att definiera mål vad gäller täcknings-

grader i respektive område på ett mer underbyggt sätt.

HSN har vidtagit åtgärder för att säkerställa att personer med rätt till uppsö-

kande verksamhet och nödvändig tandvård får den tandvård de har rätt till.

Exempelvis har HSN slutit överenskommelser med samtliga kommuner i länet

för förbättrad samverkan mellan SLL och länets kommuner på området. HSN

har i övrigt bedrivit ett aktivt arbete vad gäller dialog och uppföljning av en-

skilda väsentliga avvikelser och har genomfört en revision av den nödvändiga

tandvården i mobil form. Det finns emellertid förbättringsutrymme vad gäller

uppföljning av kvaliteten i verksamheten, exempelvis vad avser samlad analys

av avvikelser och uppföljning av hur många av dem som enligt munhälsobe-

dömningen har behov av nödvändig tandvård, som också fått detta behov till-

godosett. Det finns också behov av att underlätta samordning och tydlighet i

regelverken bland vårdgivarna inom uppsökande verksamhet och nödvändig

tandvård. Något HSN bör överväga att bidra till. Detsamma gäller styrning mot

att nå fler patienter i eget boende, där täckningsgraderna är betydligt lägre än i

särskilt boende.

Revisionen bedömer att Folktandvården i allt väsentligt har styrdokument, ruti-

ner och uppföljning på de granskade tandvårdsområdena, vilka efterlevs i orga-

nisationen. Folktandvården skulle dock kunna stärka sin uppföljning av i vilken

utsträckning klinikerna når de mest utsatta barnen. Detsamma gäller uppfölj-

ning av effekter på kliniknivå av aktuella ersättningsnivåer inom den allmänna

barn- och ungdomstandvården. Detta för att säkerställa tillräckliga incitament

för klinikerna att nå och fullt ut behandla barnen med sämst tandhälsa. Folk-

tandvården saknar idag lämpliga nyckeltal eller andra verktyg som medger

denna typ av uppföljning. Revisionens granskning av fyra Folktandvårdsklini-

ker pekar dock på att dessa i dagsläget gör vad avtalen kräver vad gäller såväl

listade som olistade barn.

Rekommendationer:

- HSN bör regelbundet se över ersättningsnivåerna inklusive behovstill-

äggen inom den allmänna barn- och ungdomstandvården, samt i övrigt

säkerställa tillräckliga incitament för att barn med sämst tandhälsa ska

nås.

- HSN bör utveckla sin uppföljning av kvaliteten i vårdgivarnas uppsö-

kande verksamhet för att säkerställa att patienterna oavsett vårdgivare

och boendeform får sina tandvårdsbehov tillgodosedda.

- Folktandvården bör skapa former för att tydligare följa upp omhänder-

tagandet av barnen med sämst tandhälsa, inklusive uppföljning av er-

sättningsnivåernas effekt vad gäller att nå dessa barn.


6

2 Utgångspunkter för granskningen

2.1 Motiv till granskningen God tandhälsa är ett centralt område för att förebygga ohälsa, varför styrningen

på detta område också påverkar den övriga hälso- och sjukvården. Förebyg-

gande arbete och rätt behandling i tid kan minska personligt lidande såväl som

behoven av tandvård och annan hälso- och sjukvård i framtiden.

Tandhälsan hos barn och unga har kontinuerligt förbättrats de senaste åren,

dock med undantag för barn och ungdomar inom vårdbehovsområde 41, dvs.

barnen med sämst tandhälsa. Detta trots riktade insatser vad gäller förebyg-

gande tandvård och det faktum att ersättningen till vårdgivare inom den all-

männa barn- och ungdomstandvården innehåller ett behovstillägg, dvs. ger

högre ersättning till vårdgivaren för barn i vårdbehovsområden med sämre

tandhälsa.

En annan utsatt grupp – äldre och personer med funktionsnedsättning – uppvi-

sar hög andel personer med dålig tandhälsa. Långt ifrån alla dessa personer får

sin rätt till munhälsobedömning och nödvändig tandvård tillgodosedda.

Förstudien identifierade risker vad gäller nuvarande ersättningsmodeller samt

avtalsuppföljning inom områdena barn- och ungdomstandvård, områdesansvar

samt den uppsökande verksamheten och nödvändiga tandvården för ovan

nämnda grupper. Risker som identifierades är att landstinget inte i tillräcklig

utsträckning säkerställer en god tandvård för grupperna med sämst tandhälsa

genom nuvarande avtalskonstruktion och -uppföljning respektive ersättnings-

modeller, och därmed inte lever upp till sina åtaganden för dessa grupper i en-

lighet med tandvårdslagen, tandvårdsförordningen och fattade fullmäktigebe-

slut. Revisionen har därför granskat såväl styrning avseende ersättningssystem

och avtalsuppföljning som i viss mån effekter vad gäller utsatta grupper.

Syftet med granskningen är att undersöka i vilken utsträckning landstingets

nuvarande styrsystem är utformade så att behoven av tandvård för utsatta grup-

per tillgodoses.

2.2 Revisionsfrågor Övergripande revisionsfråga:

- Skapar landstingets styrning av tandvården förutsättningar för en god

tandvård2 för utsatta grupper?

Delfrågor:

Har HSN utformat ersättningsmodellerna så att de styr mot god tand-

vård för utsatta grupper?

Är HSN:s uppföljning utifrån avtalen adekvat för att leva upp till kra-

ven i lagstiftning och fullmäktigebeslut avseende ovan nämnda grup-

per?

1 I Stockholm finns en indelning i 296 socioekonomiskt homogena geografiska närområden. Dessa

är grupperade i fyra nivåer utifrån samtliga (undersökta) barns vårdbehov. Denna områdesklassifi-cering benämns vårdbehovsområden och utgör grunden för ersättningsnivåer och förebyggande insatser. Vårdbehovsområde 1 utgörs av de socioekonomiskt homogena närområdena med bäst tandhälsa, medan vårdbehovsområde 4 utgörs av områdena med sämst tandhälsa. 2 Med god tandvård avses tandvård i enlighet med tandvårdslagens tredje paragraf, se vidare

under bedömningsgrunder.


7

Hur säkerställer HSN att personer med rätt till uppsökande verksamhet

och nödvändig tandvård får den tandvård de har rätt till?

Hur arbetar Folktandvården för att säkerställa att man når grupperna

med störst tandvårdsbehov med såväl förebyggande åtgärder som tand-

vård?

2.3 Avgränsning

Granskningen har huvudfokus på HSN:s styrning av tandvården, med inrikt-

ning på avtalsuppföljning och ersättningsmodeller. Granskningen berör också i

viss mån uppnådda effekter. Ansvarsprövningen avser HSN och Folktandvår-

den.

Granskningen är inriktad på barn och ungdomar med sämst tandhälsa (vårdbe-

hovsområden 3 och 4) samt de äldre, sjuka och personer med funktionsnedsätt-

ning vilka omfattas av rätten till uppsökande verksamhet och nödvändig tand-

vård. I de granskade tandvårdsområdena ingår allmän barn- och ungdomstand-

vård, områdesansvar, uppsökande verksamhet/nödvändig tandvård och i viss

mån förebyggande arbete.

2.4 Bedömningsgrunder Bedömningsgrunderna för granskningen är hämtade från tandvårdslagen

(1985:125) och tandvårdsförordningen (1998:1338). Enligt tandvårdslagen ska

landstinget svara för regelbunden, fullständig och kostnadsfri tandvård för barn

och ungdomar till och med det år då de fyller nitton år. Målet för tandvården är

en god tandhälsa och en tandvård på lika villkor för hela befolkningen. Varje

landsting skall erbjuda en god tandvård åt dem som är bosatta inom landstinget

och verka för en god tandhälsa hos befolkningen. Tandvården ska vidare bedri-

vas så att den uppfyller kravet på en god tandvård. Detta innebär bland annat

att den ska vara av god kvalitet och lägga särskild vikt vid förebyggande åtgär-

der. Den ska också tillgodose patientens behov av trygghet i vården och be-

handlingen, och bygga på respekt för patientens självbestämmande och integri-

tet. Slutligen ska landstinget se till att det finns tillräckliga resurser för patienter

med särskilda behov av tandvårdsinsatser och att patientgrupper med behov av

särskilt stöd erbjuds tandvård3. Den som omfattas av 8a§ i tandvårdslagen skall

erbjudas avgiftsfri uppsökande munhälsobedömning4.

2.5 Metod

Granskningen har genomförts genom en kombination av dokumentanalys, da-

taanalys och intervjuer. Dokumentanalysen har omfattat följande: avtal och

förfrågningsunderlag/upphandlingsunderlag på aktuella områden, HSN:s över-

syn av ersättningsnivåer, underlag vad gäller tilldelning av resurser mellan

tandvårdsområden, rapportering från tandvårdgivare och beställare, uppfölj-

ningsprotokoll från möten mellan HSF och aktuella tandvårdgivare, uppfölj-

nings- och/eller utvärderingsrapporter från HSN, HSN:s överenskommelser

med kommuner samt instruktioner till vårdgivare på området uppsökande verk-

samhet, samt ett urval av anmälningar till patientnämnden och inrapporterade

avvikelser till HSF på samma område. Vidare har data sammanställts och ana-

lyserats vad avser täckningsgrader, ersättningsnivåer och kostnadsutveckling

inom aktuella tandvårdsområden, samt viss jämförelse skett med andra lands-

ting. Intervjuer har genomförts med följande aktörer: ansvariga på HSN:s tand-

vårdsenhet (enhetschef, ansvariga handläggare och övertandläkare), ett urval av

3 Tandvårdslagen 2§, 3§, 5§, 7§, 8§, och 15a§.

4 Tandvårdsförordningen 8§.


8

vårdgivare inom aktuella tandvårdsområden, såväl från Folktandvården som

privata vårdgivare, på såväl bolags- som kliniknivå. Intervjuer har även genom-

förts med företrädare för privattandläkarna i Stockholm och nationellt, samt

med fackliga organisationer inom tandvården i Stockholm.

Granskningen har genomförts av Camilla Salomonsson (projektledare) och

Erik Skoog.

3 Tandvården i SLL – en översikt

3.1 Introduktion till tandvården i SLL Den landstingsfinansierade tandvården i SLL omfattar ett stort antal vårdgivare

där merparten av tandvårdstjänsterna är konkurrensutsatta. HSN har avtal (eller

motsvarande) med omkring 900 tandvårdsaktörer. Folktandvården drivs av

landstinget i aktiebolagsform på i princip samma villkor som övriga tandvård-

givare. Under lång tid har SLL haft ett system med fritt val av tandläkare inom

allmäntandvården för såväl barn och ungdomar som vuxna. Tandvården i SLL

har genomgått en rad förändringar under senare år. Sedan 2010 är såväl allmän-

som specialisttandvård för barn och ungdomar föremål för vårdval. Tandregle-

ringen har varit konkurrensutsatt sedan 2000. Områdesansvaret, som tidigare

hanterades av Folktandvården, upphandlades i konkurrens 2011 och nya avtal

på området trädde i kraft i januari 2012.

Tandvården styrs främst av Tandvårdslagen, Tandvårdsförordningen och Lagen

om statligt tandvårdsstöd (vilket inte berörs av denna granskning). Tandvårds-

lagens övergripande mål är en god tandhälsa och tandvård på lika villkor för

hela befolkningen. Varje landsting ska erbjuda en god tandvård åt dem som är

bosatta inom landstinget och verka för en god tandhälsa hos befolkningen.

Folktandvården (eller annan som landstinget sluter avtal med) ska svara för

regelbunden och fullständig tandvård för barn och ungdomar till och med det år

då de fyller nitton år. Landstinget har också skyldighet att se till att det finns

tillräckliga resurser för patienter med särskilda behov av tandvårdsinsatser och

att patientgrupper med behov av särskilt stöd erbjuds tandvård. I detta ingår att

bedriva uppsökande verksamhet (dvs. att erbjuda årlig munhälsobedömning)

samt att erbjuda nödvändig tandvård (dvs. viss tandvård till sjukvårdstaxa) för

följande grupper: 1) De som omfattas av lagen om stöd och service (LSS) till

vissa funktionshindrade; 2) De som har ett varaktigt behov av omfattande vård-

och omsorgsinsatser.

De senaste åren har Landstingsfullmäktige (LF) fattat beslut om att införa ett

projekt för förebyggande insatser till 1-åringar i vårdbehovsområde 3 och 4,

och att den förebyggande tandvården för barn och ungdomar med den sämsta

tandhälsan ska förstärkas. Vad gäller den uppsökande verksamheten har LF

beslutat om samverkan med primärvården vad gäller hälsosamtal som omfattar

mun- och tandhälsa och att samarbetet mellan tandhygienister och den kommu-

nalt finansierade äldreomsorgen ska förbättras.


9

3.2 Översikt över berörda tandvårdsområden Nedan presenteras översiktligt de tandvårdsområden som granskningen berör:

Allmän barn- och ungdomstandvård: Den tandvård som alla barn och ung-

domar har rätt till gratis till och med det år man fyller 19. Tjänsten är föremål

för vårdval och patient får fritt lista5 sig hos godkänd vårdgivare. Vårdgivarens

ansvar omfattar kallelse till undersökning i obligatoriska åldrar (udda åldrar

från 3 till 19 år), samt tandvård och kontroller efter behov. Tandvården finan-

sieras av landstinget.

Områdesansvar: Uppdrag att kalla olistade6 barn till undersökning samt att

behandla barn med akuta besvär. Uppdraget inkluderar även akuttandvårdsan-

svaret för vuxna i aktuellt område. Tjänsten upphandlades enligt LOU7 för

första gången 2011 och finansieras av landstinget vad gäller de delar som rör

barn och ungdomar. Avtalen på området började gälla 2012. Målet med områ-

desansvaret är enligt HSN:s upphandlingsunderlag ”att uppfylla tandvårdsla-

gens krav om tandvård på lika villkor för hela befolkningen”. Vårdgivarens

åtagande omfattar ett ”sistahandsansvar” för att kalla barn som i aktuellt om-

råde inte aktivt listat sig hos någon annan tandvårdgivare.

Förebyggande tandvård: Omfattar preventiva åtgärder för barn och ungdomar

inklusive munhälsoinformation och fluorsköljning i skolor och på Barnavårds-

central, fluorlackning av barn i specifika åldrar, samt ett forskningsprojekt vad

gäller förebyggande arbete i lägre åldrar: Stop Caries Stockholm8. Huvuddelen

av uppdraget är kontrakterat till de två största tandvårdsgivarna för barn, Folk-

tandvården och Distriktstandvården. Finansieras av landstinget.

Uppsökande verksamhet: Gäller personer som omfattas av LSS eller som har

ett varaktigt och omfattande behov av vård- och omsorgsinsatser. Varje lands-

ting är skyldigt att årligen erbjuda alla personer som omfattas av rätten till nöd-

vändig tandvård en munhälsobedömning på den plats där personen bor (i ordi-

närt boende eller särskilt boende). Det är upp till patienten att tacka ja eller nej

till erbjudandet. Vid denna munhälsobedömning ska anhörig eller vård-

/omsorgspersonal närvara för att ta del av den information som ges, i syfte att

kunna bidra till en god daglig munvård för personen i fråga. I uppdraget ingår

också att genomföra munhälsoutbildning för vård- och omsorgspersonal. Tjäns-

ten upphandlas av HSN (enligt LOU) och finansieras genom statsbidrag.

Det finns en inbyggd problematik i den uppsökande verksamheten genom att

den involverar såväl kommunen som landstinget, dvs. arbetet förutsätter sam-

verkan mellan två olika huvudmän. Kommunen ansvarar för att identifiera de

personer som har rätt till uppsökande verksamhet, utfärda tandvårdsstödsintyg,

förmedla erbjudande om munhälsobedömning samt i övrigt skapa förutsätt-

ningar för arbetet genom att informera relevanta vård- och omsorgsaktörer om

regelverk och former för arbetet. HSN å sin sida ansvarar för att informera

5 Att vara listad innebär att barnet (eller snarare dess vårdnadshavare) valt aktuell vårdgivare för

sin allmänna tandvård och att vårdgivaren därmed har helhetsansvar för barnets tandvård. 6 En olistad patient avser patient som inte valt tandvårdsgivare inom ramen för det valfrihetssy-

stem, och därmed inte ”tillhör” någon specifik tandvårdsgivare. 7 Lagen om offentlig upphandling.

8 Stop Caries Stockholm är ett forskningsprojekt som syftar till att förbättra tandhälsan hos barn i

utsatta områden och värdera kostnaderna i förhållande till uppnådd hälsa.


10

kommuner och vårdgivare om regler och riktlinjer på området, anvisa de vård-

givare som ska genomföra uppdraget, tillhandahålla munvårdskort9 samt vid

behov vidta åtgärder om arbetet inte fungerar som avsett.

Nödvändig tandvård: Gäller samma personer som omfattas av rätt till uppsö-

kande verksamhet. Är tandvård som krävs för att denna grupp ska kunna äta,

och/eller för att motverka smärta och obehag. Denna tandvård ska ges till sjuk-

vårdstaxa. För den nödvändiga tandvården gäller fritt val av tandläkare. För

den patient som vid munhälsobedömning bedömts ha behov av nödvändig

tandvård, men som saknar vårdgivare, ska den aktör som upphandlats för den

uppsökande verksamheten erbjuda sig att utföra vården i egen regi eller remit-

tera till annan vårdgivare. Aktören ska säkerställa att patienten erbjuds nödvän-

dig tandvård inom fastställda tidsramar. Vårdgivaren med kontrakt på den upp-

sökande verksamheten har dock ingen ensamrätt vad gäller att utföra nödvän-

dig tandvård, utan det står varje tandvårdsaktör fritt att erbjuda sina tjänster till

exempelvis patienter på särskilda boenden. Vidare är inte munhälsobedömning

en förutsättning för att få nödvändig tandvård. Sådan kan utföras av vilken

tandläkare som helst förutsatt att behov identifierats och personen i fråga har ett

tandvårdsstödsintyg. Detta innebär att alla vårdgivare som utför nödvändig

tandvård har möjlighet att marknadsföra denna tjänst på exempelvis särskilda

boenden, oavsett vem som har kontraktet för den uppsökande verksamheten på

samma boende. Den nödvändiga tandvården finansieras genom statsbidrag.

3.3 Tandhälsa och täckningsgrader inom tandvården

Tandhälsa och täckningsgrader - barn och ungdomar

HSF presenterar regelbundet rapporter om tandhälsan bland barn och unga i

länet. I 2012 års tandhälsorapport konstateras förbättringar av tandhälsan i be-

hovsområden 1-2 vad gäller såväl 3-åringar som 19-åringar. I område 3 står

tandhälsoutvecklingen vad gäller bägge ovanstående ålderskategorier i princip

stilla. Detsamma gäller 19-åringar i område 4, medan 3-åringarna i samma

område har försämrat sin tandhälsa med 2,5 procentenheter sedan 201010

. Den

procentuella försämringen av tandhälsan i denna grupp mellan 2010 och 2012

var emellertid större, cirka 25 procent. Man bör dock beakta att antal barn i

behovsområde 4 är betydligt färre än övriga vårdbehovsområden, varför samma

förändring i antalet kariesskadade barn får ett betydligt större utslag i procent i

denna grupp.

De totala täckningsgraderna, dvs. det totala antalet barn som alla vårdgivare

sammantaget når under obligatoriskt år, varierar stort mellan områden. 2012

låg dessa på mellan 80 procent (Tensta) och 97 procent (Ekerö och Nykvarn)11

.

Täckningsgraderna har ökat under perioden sedan HSN införde vårdval på

området samt upphandlade områdesansvaret, sannolikt tack vare det elektro-

niska uppföljningssystemet Libretto, i vilket HSF enligt en vårdgivare ”har

stenkoll på ungarna”. I tabellen nedan kan man utläsa att täckningsgraden gäl-

lande barn i obligatoriska åldrar de senaste åren legat mellan 93 och 94 procent.

Den totala täckningsgraden beräknas dock vara något högre då en del av barnen

9 Munvårdskortet är ett samverkans- och kommunikationsinstrument mellan tandvårdspersonal och

berörd vård-/omsorgspersonal, som innehåller uppgifter om patientens munstatus och behov av munhygien. 10

Tandhälsan hos barn och ungdomar i Stockholms län 2012. Hälso- och sjukvårdsförvaltningen, HSN 1304-0434. 11

De områden som dessa siffor avser är de geografiska områdena kopplade till områdesansvaret.


11

kommer in för undersökning året efter sin ”obligatoriska ålder”, men då inte

räknas in i statistiken.

Täckningsgrader - uppsökande verksamhet12

Nedanstående tabeller visar utvecklingen vad gäller täckningsgrader i den upp-

sökande verksamheten 2009-201213

. Ur tabellen kan utläsas att en majoritet av

de som tackat ja till munhälsobedömning också fått en sådan genomförd. Såväl

andelen som tackar ja till bedömning, som de som faktiskt får en sådan har

varierat de senaste åren. Det är enligt intervjuade svårt att nå täckningsgrader

nära 100 procent, då det rör sig om en skör patientgrupp.

Siffrorna i tabellen ovan anger totalsiffrorna, dvs. för samtliga patienter med

rätt till munhälsobedömning. Täckningsgraderna är betydligt lägre för patienter

i eget boende. År 2011 nåddes 55 procent och år 2012 59 procent i denna

grupp, jämfört med 89 respektive 84 procent för patienterna i särskilt boende14

.

4 Hur styr ersättningsmodellerna mot ut-

satta grupper?

4.1 Ersättningsmodell allmän barn- och ungdomstandvård

Utformning av ersättningsmodellen för barn- och ungdomstandvården

Sedan 2004 ersätts vårdgivarna inom den allmänna barn- och ungdomstandvår-

den i Stockholm med en årlig listningsersättning per barn vilken betalas ut per

månad som barnet är listat hos vårdgivaren på aktuell mottagning, en s.k. kapi-

teringsersättning. Kapiteringsersättningen består av en grundersättning plus ett

fast behovstillägg vars nivå bestäms av vilket behovsområde barnet tillhör. I

område 1 utgår inget behovstillägg, medan områden 2-4 har tillägg i ökande

grad efter tandvårdsbehov (se tabell nedan). Behovstillägget är tänkt att mot-

svara de merkostnader, främst avseende längre behandlingstid, som det innebär

att behandla barn i dessa områden. Systemet med kapiteringsersättning med

behovstillägg är enligt HSN:s tandvårdsenhet väl förankrat i forskning som ett

bra sätt att skapa incitament för vårdgivare att arbeta förebyggande och täcka in

behandlingsbehoven hos barnen.

12

Resultaten vad gäller nödvändig tandvård presenteras senare i rapporten. 13

Tabellen avser totalsiffrorna för munhälsobedömning för patienter i såväl särskilt som eget bo-ende. Tabellen omfattar dessutom enbart munhälsobedömning, inte munvårdsutbildning (den andra delen av den uppsökande verksamheten). 14

Täckningsgrad avser här andelen av dem som tackat ja till munhälsobedömning som också fått en sådan utförd.

Uppsökande verksamhet

(munhälsobedömning) i SLL 2009-20122009 2010 2011 2012

Antal erbjudna 22 048 26 878 26 878 24 277

Antal ja tack 17 795 18 134 18 486 18 839

Andel ja tack av erbjudna 81% 67% 69% 78%

Antal utförda 13 069 15 235 15 718 15 163

Andel utförda av de som tackat ja 73% 84% 85% 80%


12

Vårdgivarens åtagande inkluderar att kalla det listade barnet till undersökning

samt ge fullgod behandling efter behov. Vårdgivaren är skyldig att följa av

HSF fastställda vårdprogram vilka anger hur ofta barn med olika tandvårdsbe-

hov ska kallas, vilken behandling de ska få etc. Om vårdgivaren inte lyckas

undersöka barnet i dess obligatoriska ålder, blir denne av med ersättningen för

den gångna 24-månadersperioden, alternativt ersatt med halva detta belopp om

vårdgivaren lyckas kalla in och undersöka barnet året efter den obligatoriska

åldern15

.

Ersättningsmodell barn och ungdomstandvård - riskdelningssystem

Då många av vårdgivarna som bedriver barn- och ungdomstandvård har relativt

få barn listade hos sig, finns behov av att hantera den ekonomiska risk det kan

innebära om ett eller flera av dessa barn visar sig ha mycket omfattande vård-

behov. För att jämna ut de ekonomiska riskerna, administrerar HSF en riskpott

som privata vårdgivare automatiskt ansluts till. Landstingsägda Folktandvården

och privata Distriktstandvården är så stora aktörer att de anses kunna hantera

denna typ av risker inom sina respektive organisationer. För de anslutna vård-

givarna avsätts en viss procentandel av kapiteringsersättningen till riskpotten.

Denna fördelas sedan ut bland de vårdgivare som har fall där behandlingskost-

naden överstiger 2500 kr. För att få ersättning krävs en förhandsprövning av

varje enskilt fall, något som genomförs av en bedömningstandläkare på HSF,

vilket enligt privattandläkarna bidrar till onödiga administrativa kostnader.

Vissa vårdgivare menar att förhandsprövningen innebär att de måste välja mel-

lan att ta en risk och behandla patienten utan att veta om de får kostnaderna

täckta, alternativt vänta med behandling tills de får förhandsbesked. Flera tand-

vårdsaktörer utrycker också osäkerhet om man som vårdgivare har rätt att neka

en patient behandling ifall man inte får del av riskpotten för behandlingskost-

nader över gränsvärdet. Enligt vårdgivarna är riskpottssystemet också administ-

rativt tungrott. En översyn av riskpottsystemet pågår för närvarande, vilken

enligt uppgift inkluderar såväl beloppsgränser som förenklad elektronisk hante-

ring av potten.

Ersättningsnivåer inom barn- och ungdomstandvården

Kapiteringsersättningen har sedan systemet infördes följts upp vid ett tillfälle

(2009). Då gjordes vissa justeringar vad gäller vilka geografiska områden som

skulle tillhöra vilket behovsområde. En analys gjordes också avseende möjlig-

heten att dela upp behovsområde 4 i två delar. Spridningen vad gäller tand-

hälsa/behandlingstider ansågs dock inte vara tillräckligt stor inom behovsom-

råde 4 för att motivera en sådan förändring.

Flertalet vårdgivare som revisionen intervjuat uppger att ersättningarna för

barn- och ungdomstandvården inte täcker kostnaderna som är förenade med

15

Resonemanget är att barnet ju ändå kommit in till undersökning, men att vårdgivaren inte uppfyllt hela sitt åtagande, t ex vad avser den epidemiologiska rapportering som ska ske i dessa åldrar.


13

detta åtagande. Detta gäller främst behovsområden 3 och 4, i synnerhet det

senare. Detta bland annat till följd av längre behandlingstider, men också andra

faktorer (se nedan). Denna uppgift kan möjligen delvis hänga samman med den

försämring i tandhälsan som noterats hos vissa barn i behovsområde 4. Det rör

sig dock om få barn och det råder fortfarande stor osäkerhet om det utgör en

trend. Få vårdgivare gör lönsamhetsanalyser specifikt för barntandvården eller

uppdelat per behovsområde. Företrädare för en klinik i ett område med främst

barn i behovsområden 3 och 4, redogjorde dock vid intervju för hur mycket

personaltid i olika kategorier som går åt till att ta hand om de listade barnen. I

detta exempel bedömer revisionen att klinikens ersättning svårligen kan täcka

vårdgivarens kostnader för att behandla dessa barn. Ökade behandlingstider för

barn med stora tandvårdsbehov innebär dels minskad kostnadstäckning för

detta arbete, dels minskade intäkter från annan potentiellt mer lönsam tandvård,

såsom vuxentandvård. Flertalet intervjuade menar att vuxentandvården i prak-

tiken subventionerar barntandvården. Därutöver vittnar ett antal intervjuade

tandvårdsaktörer om att det finns ett antal faktorer som påverkar omhänderta-

gandet av barn i behovsområdena 3 och 4, vilka inte alltid avspeglar sig i be-

handlingstiden. Det handlar om sådant som språksvårigheter, höga nivåer av

uteblivande, svårigheter att nå barn med kallelser i dessa områden mm, vilka

sammantaget ökar de totala administrationskostnaderna kring dessa barn. Detta

alltså utöver att själva behandlingsbehovet i sig är stort. Dessa ”merkostnader”

har hittills inte beaktats av HSF då behovstilläggens storlek bestämts.

År 2007 låg SLL på tredje plats i landet vad gäller de landsting som hade lägst

kostnader för barn- och ungdomstandvården. Då låg den genomsnittliga kost-

naden på 977 kr per barn och år jämfört med det nationella genomsnittet på

1239 kr16

. Barntandvårdsersättningen låg samma år på omkring 900 kr, jämfört

med genomsnittet i åtta jämförda landsting på cirka 1150 kr17

. Sedan dess har

ersättningen i SLL räknats upp med i genomsnitt 1,6 procent per år. Som jäm-

förelse har landstingets prisindex i genomsnitt ökat med mellan 2,3 och 2,8

procent18

under samma period19

. Nedanstående tabell jämför uppräkningen av

barn- och ungdomstandvårdsersättningarna med höjningen av vuxentandvårds-

taxorna och landstingsprisindex åren 2009-2013.

16

Översyn av ersättningen inom den allmänna barn- och ungdomstandvården, HSN 0902-0170, 2009-03-10, s.7. Uppgiften avser den genomsnittliga kostnaden för barn- och ungdomstandvården per invånare 3-19 år. 17

HSN 0902-0170, s 8. Observera att denna översyn endast gällde åtta landsting och exempelvis inte inkluderade landets övriga storstadsregioner. Notera också att den totala kostnaden per barn och ersättning per barn inte är samma sak, då den totala kostnaden per barn även innefattar andra kostnader än ersättningen till vårdgivaren. Merparten av kostnaderna per barn utgörs dock av barntandvårdsersättningen. 18

Avser LPIK, dvs. landstingens prisindex exklusive läkemedelskostnader. För åren 2007-2008 fanns inte detta index, varför revisionen använt det tidigare LPI, vilket inte innehåller kvalitetsjuste-ring för löner. Genomsnittssiffran skulle troligen bli något lägre om motsvarande LPIK fanns till-gängliga även för dessa år. 19

Observera att tabellen nedan inte har samma tidsintervall som nämns i texten, vilket gör att den genomsnittliga uppräkningssiffran skiljer sig mellan tabell och löptext.


14

HSF planerar att 2014-2016 genomföra en översyn av barn- och ungdomstand-

vården, i vilken en genomlysning av såväl behovsområdesmodellen som kapi-

teringsersättningen (inklusive ersättningsnivåer) kommer att ske. HSF genom-

för dock ingen regelbunden uppföljning av om behovstilläggen är adekvata.

4.2 Ersättningsmodell - områdesansvar och uppsökande

verksamhet

Ersättningsmodell områdesansvar – olistade barn

Både områdesansvar och uppsökande verksamhet är upphandlade enligt LOU,

med pris som främsta bedömningskriterium, givet att aktörerna uppfyller vissa

skallkrav. På bägge områdena var variationen i pris stor mellan antagna anbud

vid senaste upphandlingen 2011 (områdesansvar) respektive 2013 (uppsökande

verksamhet). Det lägsta antagna anbudet inom områdesansvaret gällde Solna

och låg på 1 kr per år (totalpris för hela uppdraget), medan det högsta låg på 1,8

mnkr per år och avsåg Tensta.

Vad gäller områdesansvaret så innebär åtagandet för olistade barn att vårdgiva-

ren har skyldighet att kalla dessa barn två gånger (varav minst en gång per

brev) per år i respektive obligatorisk ålder (ojämna åldrar från 3 till 19 år). Om

vårdgivaren väl lyckas få in barnet för undersökning, har barnet möjlighet (men

inte skyldighet) att lista sig hos denne. Det innebär att kliniken, om barnet väl-

jer att inte lista sig på kliniken, i princip inte får betalt för den behandling man

ger barnet. Vidare stipulerar avtalet att leverantören har betalningsansvar för de

olistade barn och ungdomar som är folkbokförda i området och som söker för

akut behandling hos denne.

HSN:s avtal om områdesansvaret innehåller, enligt standardavtalen, viten för

bristande måluppfyllelse (täckningsgrad). Dessa är dock enbart kopplade till

den totala täckningsgraden, och inte den del av täckningsgraden som den om-

rådesansvarige kan och bör ta ansvar för, dvs. de olistade barnen. Vitesbelopp-

en är också knutna till det totala kontraktsbeloppet, vilket gör dessa försumbara

i de fall mycket låga anbud antagits.

Ersättningsmodell - uppsökande verksamhet och nödvändig tandvård

Vad gäller den uppsökande verksamheten låg de antagna anbuden i den nyligen

avslutade upphandlingen på mellan 0 och 1596 kr20

. En relativt stor andel av

anbuden vanns med upphandlingsbelopp på lägre än 100 kr. Sådana belopp kan

svårligen täcka kostnaderna för att genomföra tjänsten enligt angivna krav.

20

Beloppet avser den viktade totalsumman av 1) pris per munhälsobedömning i eget eller särskilt boende; och 2) pris per person som deltar i munvårdsutbildning för vård och omsorgspersonal. Det senare gavs i anbudsutvärderingsprocessen vikten 0,7, medan munhälsobedömning gavs vikten 1.


15

I princip samtliga intervjuade, såväl beställare som utförare/vårdgivare, menar

att aktörerna som lägger låga anbud räknar med att kompensera de låga an-

budsnivåerna med den nödvändiga tandvård som ofta blir en följd av att man

har kontraktet för den uppsökande verksamheten. Flera intervjuade menar att

det senare är problematiskt, då själva uppdraget i sig (munhälsobedömningen

och instruktion till vårdpersonal om patientens munvård) därmed riskerar att

prioriteras lägre än den relativt mer lönsamma nödvändiga tandvården. Lik-

nande risker lyfts fram vad gäller munhälsoutbildning för vård- och omsorgs-

personal, dvs. att den inte prioriteras, trots att den utgör en viktig del av den

uppsökande verksamheten. Ytterligare en risk med nuvarande ersättningsmo-

dell är att munhälsobedömningar av personer i eget boende eventuellt nedprio-

riteras, då det är svårare för tandvårdgivaren att få lönsamhet där jämfört med i

särskilt boende. Detta då den nödvändiga tandvården ersätts på samma sätt

oavsett var den utförs. HSF har i den nyligen avslutade upphandlingen inklude-

rat ett ekonomiskt incitament på 300 kr extra per munvårdsbedömning för de

aktörer som uppnår en täckningsgrad på över 85 procent i eget boende. Detta

belopp kan dels jämföras med de totala upphandlingsbeloppen som nämns

ovan, och dels med snittkostnaden per patient i den nödvändiga tandvården

vilken låg på 7700 kr år 2012. SLL har bland de lägsta kostnaderna i landet per

uppsökt och munhälsobedömd person. 2011 låg kostnaden per uppsökt på 150

kr i SLL medan snittsiffran för landet var 370 kr21

. Även kostnaden per mun-

vårdsutbildad omsorgspersonal tillhör de lägre i landet.

Den nödvändiga tandvården i Stockholm kostade i genomsnitt 7700 kr per

patient22

och år inom SLL (2012)23

. Det är nästan 50 procent högre än genom-

snittet för landet (uppgifter för 2011). I tabell 2 nedan visas patient- och kost-

nadsutvecklingen inom den nödvändiga tandvården 2009-2012. Ur denna kan

utläsas att kostnaderna för den nödvändiga tandvården ökat med i genomsnitt

12 procent per år under perioden 2009-2012. Merparten av denna kostnadsök-

ning kan härledas till en ökning av kostnaden per patient, vilken i sin tur består

av en kombination av höjd ersättningsnivå och ökad omfattning av behandling-

en per patient.

4.3 Revisionens bedömning

Revisionen bedömer att modellen med kapiteringsersättning och behovstillägg

är ändamålsenlig och som modell adekvat för att stimulera preventivt arbete

och helhetsansvar för barn i olika behovsområden. HSN har genom aktuellt

riskpottsystem i huvudsak hanterat behovet av att fördela de ekonomiska ris-

21

Sveriges Kommuner och Landsting har inte tagit fram någon jämförande rapport på området för 2012, varför 2011 års siffror utgör de senast tillgängliga. 22

Observera att denna genomsnittssiffra avser de patienter som de facto behandlats, inte det totala antalet potentiella patienter. 23

Den nödvändiga tandvården ersätts med aktuell Folktandvårdstaxa för respektive åtgärd plus ett påslag med 25 %, vilket räknats ut med hänsyn till behandlingstider och övriga utmaningar det innebär att genomföra denna typ av tandvård. Enligt uppgifter från HSF:s tandvårdsenhet ligger Folktandvårdens taxor högre än i de flesta andra landsting, vilket påverkar kostnadsbilden.

Översikt

nödvändig

tandvård i SLL

2009-2012

Antal

behandlade

patienter

Förändring

antal patienter i

% från

föregående år

Kostnad

(tkr)

Kostnads-

förändring i %

från

föregående år

Kostnad

per

patient

Förändring av

kostnad per

patient i % från

föregående år

2009 20 645 - 126 061 - 6 106 -

2010 20 849 1% 142 218 13% 6 821 12%

2011 22 164 6% 163 038 15% 7 356 8%

2012 22 546 2% 174 434 7% 7 737 5%


16

kerna bland privata vårdgivare. Det verkar dock finnas behov för HSN att för-

enkla och förtydliga riskpottens förhandsprövningsprocess, då denna enligt

flera vårdgivare inte fungerar på ett optimalt sätt. Revisionen bedömer även att

det finns behov av att mer regelbundet se över ersättningsnivåer, inklusive be-

hovstillägg, inom den allmänna barn- och ungdomstandvården. Detta för att

säkerställa tillräckliga incitament för att barnen med sämst tandhälsa ska nås. I

detta sammanhang bör även faktorer utöver tandhälsa och behandlingstider,

vilka påverkar vårdgivarens totala kostnader för att kalla och ta om hand barn i

olika behovsområden, beaktas.

Det faktum att ett antal av upphandlade avtal inom såväl områdesansvar som

uppsökande verksamhet omfattar mycket låga totalbelopp, är enligt revisionen

förenat med risker för att incitamentsstrukturen inom tandvården ska motver-

kas. Vad gäller områdesansvaret innebär de låga anbudsbeloppen i kombinat-

ion med att områdesansvarig vårdgivare endast får ersättning för undersök-

ning/behandling om barnet listar sig hos denne, en risk vad gäller vårdgivarens

incitament att nå och fullt ut behandla barn med stora tandvårdsbehov. Till

detta bidrar också viteskonstruktionen vad gäller områdesansvaret, vilken blir

tandlös i de fall då anbudsnivåerna är mycket låga. HSN bör i framtida upp-

handlingar säkerställa att avtal, inklusive viteskonstruktioner, får en mer sty-

rande effekt vad gäller att nå olistade barn och ungdomar (se även områdesan-

svar i kapitel 4).

Revisionen menar att intervjuer och dataanalys av kostnader och ersättningsni-

våer inom områdena uppsökande verksamhet och nödvändig tandvård pekar i

samma riktning, dvs. mot en bild av att låga anbudsnivåer inom uppsökande

verksamhet kompenseras av intäkter från nödvändig tandvård. Vidare menar

revisionen att nuvarande ersättningsnivåer, i enlighet med antagna anbud, inne-

bär en risk för att vårdgivarna fokuserar mer på de delar av uppdraget som ger

möjligheter till intäkter från nödvändig tandvård, snarare än det förebyggande

arbetet eller uppsökande verksamhet för personer i eget boende, där det är svå-

rare att få lönsamhet. Revisionen menar att HSN noga bör följa effekterna av

nuvarande ersättningsmodell, för att säkerställa att samtliga aktörer lever upp

till kraven i avtalet, och att det förebyggande munhälsoarbetet, munvårdsut-

bildning och arbetet med att nå personer i eget boende prioriteras.

5 Hur styr HSN:s uppföljning mot tandvård

för utsatta grupper?

I detta avsnitt behandlas uppföljning på områdena barn- och ungdomstandvård, områ-

desansvar och förebyggande verksamhet. Iakttagelser som rör uppföljning på områ-

dena uppsökande verksamhet och nödvändig tandvård, återfinns i kapitel 6.

5.1 HSF:s system och rutiner för uppföljning HSF följer upp områdesansvaret, barn- och ungdomstandvården och delar av

den förebyggande verksamheten24

via det elektroniska uppföljningssystemet

Libretto. Motsvarande system för den uppsökande verksamheten heter Symfoni.

Dessa uppföljningssystem används både av HSF och av de intervjuade vårdgi-

varna för uppföljning. HSF understryker att de två informationssystemen ger

goda möjligheter att följa vårdgivarnas arbete. I systemen registreras de uppgif-

24

Dessa avser de delar av preventionsprogrammet som utförs i samband med undersökning och/eller behandling på klinik, såsom fluorlackning av barn och ungdomar i behovsområde 3 och 4 vid 7 och 13 års ålder.


17

ter som krävs för att vårdgivare ska få sin ersättning. Mycket av HSF:s uppfölj-

ning handlar därför om att följa upp parametrar som åtgärdskoder, antal listade

och behandlade barn, respektive antal munhälsobedömningar via dessa system.

Det är enligt HSF inte möjligt att följa upp samtliga vårdgivare eller samtliga

skallkrav i avtalen. Istället genomför HSF riktade uppföljningar, baserat på de

avvikelser som identifieras automatiskt via systemen eller risker som HSF

identifierar på annat sätt. HSF genomför löpande kontroller om vårdgivarnas

fakturabelopp är rimliga genom att identifiera avvikande fakturabelopp. I de

fall där HSF efter en första översiktlig kontroll anser att fakturor behöver följas

upp ytterligare begär HSF in journaler för att se om fakturabeloppet är rimligt.

Uppföljning genom journalgranskning i syfte att kontrollera den medicinska

kvaliteten genomförs mycket sällan. Detsamma gäller medicinsk revision. An-

ledningen till detta är enligt HSF att det är mycket komplext och resurskrä-

vande. Diskussioner förs emellertid om att eventuellt göra mer av journal-

granskning inom barn- och ungdomstandvården i framtiden.

5.2 Uppföljning av allmän barn- och ungdomstandvård Systemet Libretto som används för hantering av alla vårdgivare inom den all-

männa barn- och ungdomstandvården, medger kontroll av folkbokförda, lis-

tade, kallade och omhändertagna barn. Vissa inbyggda kontroller finns av

vårdgivares prestationer i form av vårdrapporter.

Då antalet vårdgivare som behandlar barn och ungdomar är stort väljer HSF att

huvudsakligen fokusera på uppföljning av de vårdgivare som behandlar flest

barn. Uppföljningsmöten genomförs med dessa ad hoc. Det förekommer även

att tandvårdsenheten samlar ett antal mindre vårdgivare med minst 50 listade

barn för gemensam uppföljning/dialog. Inom barn- och ungdomstandvården

följer HSF årligen upp tandhälsan för undersökta 3-, 7-, 13- och 19-åringar per

vårdbehovsområde (1-4) och könsuppdelat. Tandhälsan mäts i antal/andel kari-

esfria ytor och antal skadade tänder.

HSF har under 2012 genomfört två uppföljningar med bäring på den allmänna

barn och ungdomstandvården, nämligen:

1) en enkätuppföljning som undersökte vårdgivarnas kompetens vad gäl-

ler behandling av barn och ungdomar (givet att många vårdgivare har

mycket få listade barn och därför riskerar att inte underhålla sin kom-

petens på området). Uppföljningen konstaterade bland annat behov av

att öka barnkompetensen hos vårdgivarna.

2) en uppföljning av hur remittering från allmäntandvården till specialist-

tandvården fungerar (med fokus på att bedöma om allmäntandvården

remitterar för många patienter till specialisttandvården, och därmed

också vältrar över uppgifter och kostnader som de egentligen borde ta

själva). Denna fann en viss överremittering, men inte i någon allvarlig

omfattning.

HSF har under 2013 inlett ett uppföljningsprojekt i form av en journalstudie för

13 till 19-åringar där man följer barnen i vårdbehovsgrupperna 3 och 4 i dessa

åldrar för att se om de får vård i förhållande till sina behov. Under 2014 kom-

mer den första sammanställningen av uppföljningen. En liknande uppföljning

gjordes för ett antal år sedan, men då enbart inom Folktandvården. Nu omfattas

även privata tandvårdgivare.


18

Representanter för HSF lyfter själva fram ett viktigt område att följa upp, näm-

ligen hur många individer som inom ramen för barn- och ungdomstandvården

faller bort totalt, dvs. aldrig kommer in för undersökning/behandling. Detta

uppföljningsområde har enligt HSF:s tandvårdsenhet varit eftersatt och har

under de senaste tio åren endast genomförts vid två tillfällen.

5.3 Uppföljning av områdesansvar HSF följer upp täckningsgrad utifrån det mål som är uppsatt för respektive

områdesansvarig vårdgivare i avtal. HSF har dock hittills inte separerat den del

av täckningsgraden som områdesansvarig vårdgivare kan påverka, d.v.s. de

olistade barnen, för att se hur väl de lyckas i sitt uppdrag att nå dessa ”sista”

barn. Beträffande listningsfrekvens och undersökta barn följer HSF upp dessa

totalt på hela befolkningen och inte per vårdgivare. HSF har inte heller definie-

rat vad som utgör en bra eller rimlig täckningsgrad i de olika områdena. Avta-

lens mål beträffande täckningsgrader baserar sig på resultatnivåerna vad gäller

täckningsgrader år 2010 i respektive geografiskt område. Målen varierar mellan

77 procent (i Tensta) och 95 procent (i Nykvarn).

HSF genomför årliga uppföljningsmöten med respektive vårdgivare som har

områdesansvar. Dessa är av dialogkaraktär och frågor som tas upp förutom mål

och utfall beträffande täckningsgrad och listade barn är bl.a. vårdgivarens ar-

betsmetoder, öppettider och lokalernas tillgänglighet för funktionshindrade

(vilket också ibland verifierats fysiskt).

5.4 Uppföljning av förebyggande verksamhet I det förebyggande arbetet följer HSF löpande tandhälsoutvecklingen i de olika

behovsområdena. Via Libretto följer HSF utvecklingen när det gäller fluorlack-

ade 7- och 13-åringar, fluorsköljningar i område 3 och 4, undersökta tvååringar

i samma områden, andel kariesfria tvååringar som tillhör vårdbehov 3 och 4

och fissurförseglingar25

. Via särskilda rapporter får beställaren information om

antal föräldrar som fått information om tandvård i samband med BVC-besök

(eller motsvarande) samt antal och andel skolklasser (klasserna 0 och 5) som

besökts i syfte att utbilda i munhälsa, samt instruera personal om fluorskölj-

ning. Idag finns inget sätt att följa upp vad som de facto sker i skolorna däref-

ter, eller hur många elever som nås av insatserna. Enligt flera involverade kli-

niker är intresset ofta stort från skolorna, vilket bland annat märks genom nya

förfrågningar samt att skolorna efterfrågar mer fluor till fluorsköljningar. I

forskningsprojektet Stop Caries Stockholm genomförs insatser till yngre barn i

utsatta områden utöver de insatser som sker inom ordinarie kariespreventions-

verksamhet. Detta projekt följs upp i särskild ordning av HSF och övriga in-

blandade aktörer.

HSF anordnar inga specifika uppföljningsmöten med vårdgivarna kring det

förebyggande arbetet. Detta arbete följs dock i viss mån upp i samband med

andra möten som beställaren har med de aktuella vårdgivarna. Vilka effekter

som de preventiva åtgärderna har, följs inte upp löpande (utöver ovan nämnda

forskningsprojekt). Programmen i sig uppges emellertid vara evidensbaserade.

25 Förebyggande behandling mot hål i tänderna som innebär att barnets tand skyddas med ett tunt

skikt av plast.


19


Sammantaget bedömer revisionen att HSF via sina automatiska system har

stora möjligheter att följa upp vårdgivarnas arbete vad gäller såväl korrekt fak-

turering som i vilken grad utsatta grupper nås av uppsökande verksamhet, före-

byggande insatser och tandvård. Kvaliteten följs i viss mån upp via enkätunder-

sökningar till vårdgivarna, medan medicinsk revision och journalgranskning är

ovanliga på ovanstående områden. Revisionen bedömer att initiativet att

granska huruvida 13 till 19-åringar får vård efter behov utgör ett viktigt bidrag

vad gäller uppföljning av huruvida barn i olika behovsområden får sina tand-

vårdsbehov tillgodosedda. Det finns dock utrymme att stärka uppföljningen

avseende utsatta grupper, exempelvis vad gäller att följa upp i hur hög grad

respektive vårdgivare når barn och ungdomar inom sitt område (täckningsgrad)

separat, samt att definiera mål vad gäller täckningsgrader i respektive område

på ett mer underbyggt sätt.

6 Hur säkerställs god tandvård för äldre och

funktionsnedsatta?

6.1 HSF:s styrning av uppsökande verksamhet och nödvän-

dig tandvård

HSF genomför sedan 1999 samverkansmöten med kommunerna och stadsde-

larna om uppsökande verksamhet. HSN har dessutom tecknat överenskommel-

ser om samverkan med samtliga kommuner och stadsdelar i Stockholms län på

området. Dessa överenskommelser från 2012 beskriver ansvarsfördelningen

mellan aktörerna, vilka regelverk som gäller, samt hur uppföljning ska ske.

Trots dessa åtgärder menar intervjuade att det fortfarande råder oklarhet bland

involverade aktörer vad gäller gränsdragningen mellan uppsökande verksamhet

och nödvändig tandvård, vilket riskerar att skapa osäkerhet hos leverantörerna

och otrygghet bland de ofta sköra patienterna.

HSF följer och rapporterar årligen täckningsgrader vad gäller den uppsökande

verksamheten, dvs. antal erbjudna, accepterade och genomförda munhälsobe-

dömningar i respektive kommun, uppdelat per kommun samt i eget boende

respektive särskilt boende. HSF har också uppgifter om täckningsgrad per

vårdgivare. Förvaltningen anordnar uppföljningsmöten med upphandlade vård-

givare vilka är av dialogkaraktär och där exempelvis täckningsgrader och spe-

cifika problem/avvikelser diskuteras. HSF har vid ett antal tillfällen medverkat

vid de munhälsoutbildningar och munvårdsutbildningar som vårdgivarna håller

för personalen vid särskilda boenden, i syfte att kvalitetssäkra dessa. Detta

framför allt i början av föregående avtalsperiod.

HSF tar inte regelbundet fram siffror över hur många av dem som munhälsobe-

dömts, och som befunnits ha behov av nödvändig tandvård, som också fått

sådan tandvård utförd26

. Däremot tas siffor fram var för sig på dessa områden

(uppsökande verksamhet respektive nödvändig tandvård), men ingen samlad

analys görs av vilka man når och varför. Enligt ansvarig på området kan dock

särskilda uttag göras i systemet för att få fram uppgifter vad gäller hur dessa

insatser hänger samman. Enligt uppgift har så också skett vid ett par tillfällen,

men resultatet av dessa analyser finns inte dokumenterade.

26

Enligt regelverket är leverantören av munhälsobedömning vid konstaterat behov skyldig att underlätta för patient som inte har en ”egen” tandläkare att erbjuda nödvändig tandvård inom vissa tidsramar.


20

Under 2013 har HSF genomfört den första beställarrevisionen av nödvändig

tandvård i mobil form. Denna beställarrevision konstaterade att tandvården på

området i huvudsak var korrekt fakturerad och i stort överensstämde med den

vård som journalförts. Noteringar gjordes dock kring såväl bristande doku-

mentation i journalerna som stora skillnader i den vård som patienterna erbjöds

av de granskade vårdgivarna. Rapporten lyfte därför frågan om patienterna med

rätt till nödvändig tandvård får vård på lika villkor. Beställarrevisionen fann

exempel på såväl över- som underbehandling av denna patientgrupp.

Flera intervjuade nämner att det i vissa avseenden finns brister i kvaliteten i

den uppsökande verksamheten liksom i den nödvändiga tandvården. De uppger

att det funnits problem med att olika aktörer ”springer om varandra på särskilda

boenden” och genomfört nödvändig tandvård på samma patienter. Exempel

nämns där man gått in och behandlat en patient som redan är mitt uppe i en

behandling av annan tandläkare. Patientjournaler förs hos respektive tandlä-

kare, varför det är svårt för en ny vårdgivare att få information om vilken be-

handling som givits, om det inte finns tydligt dokumenterat hos vårdpersonalen

på det särskilda boendet eller inom hemtjänsten. Vissa vårdgivare menar att det

blivit bättre de senaste åren, då allvarliga avvikelser har följts upp av ansvarig

handläggare. Andra menar att problemen kvarstår.

Vidare efterlyser intervjuade en ökad tydlighet vad gäller gemensamma spel-

regler för samtliga aktörer som bedriver uppsökande verksamhet respektive

nödvändig tandvård inom SLL. Det gäller exempelvis mer tydliga riktlinjer för

hur den nödvändiga tandvården bör genomföras, exempelvis vad som bör göras

som så kallad bedside dentistry (med enklare utrustning på patientens rum), vad

kan/bör genomföras i mobil stol med viss utrustning (som en tandvårdsaktör tar

med och sätter upp på boendet för behandling av de boende), och vad som bör

göras på en fullutrustad tandvårdsklinik. Det gäller också vårdgivarnas age-

rande på särskilda boenden när flera aktörer konkurrerar om samma patienter.

Intervjuade nämner att det ibland förekommer överdrivet många behandlingar

med t ex tandstensskrapning. Här finns dock vissa regler för hur mycket nöd-

vändig tandvård av olika slag som får utföras under ett år. Exempelvis får tand-

stensskrapning utföras max fyra gånger per år. HSF har vid tillfällen registrerat

avvikelser där vårdgivare i strid mot regelverket utfört nödvändig tandvård vid

samma tillfälle som munhälsobedömningen. Vidare finns ett antal personer

varje år som tackat ja till munhälsobedömning men som inte fått någon sådan

genomförd. Det tycks också vara relativt vanligt att vård- och omsorgspersona-

len inte deltar vid munhälsobedömningen (vilket de enligt regelverket ska). Hur

vanlig denna eller andra avvikelser är vet dock ingen då ingen systematisk upp-

följning av avvikelser på området sker.

Den årliga rapporteringen som HSF sammanställer för den uppsökande verk-

samheten innehåller täckningsgrader vad gäller andelen munhälsobedömda (av

dem som tackat ja), antal munhälsoutbildningar samt uppgifter om tandhälsan

hos de undersökta. Det saknas en regelbunden redovisning eller analys över

vad bortfallet beror på, varför personer tackar nej, samt med vilken kvalitet

tjänsten utförs.


HSN har tagit en rad initiativ för att skapa förutsättningar för att den uppsö-

kande verksamheten och nödvändiga tandvården ska fungera. Dessa initiativ

inkluderar överenskommelser om samverkan och ansvarsfördelning med länets

kommuner, ett aktivt arbete vad gäller uppföljning av enskilda väsentliga avvi-

kelser samt en revision av den nödvändiga tandvården i mobil form. Det finns


21

dock ett visst förbättringsutrymme vad gäller uppföljning av kvaliteten i denna

verksamhet. Detta gäller exempelvis samlad analys av avvikelser och uppfölj-

ning av hur många av dem som munhälsobedömts och befunnits ha behov av

nödvändig tandvård, som också fått dessa behov tillgodosedda. Det finns också

behov av att förstärka styrningen vad gäller att nå patienter i eget boende, där

täckningsgraderna är betydligt lägre än för motsvarande patientgrupp i särskilt

boende. Det finns även behov av att underlätta samordning och förtydliga re-

gelverken bland tandvårdgivarna inom uppsökande verksamhet och nödvändig

tandvård. HSF bör överväga om man kan göra något ytterligare för att bidra till

sådan samordning och tydlighet bland involverade aktörer. Sammanfattningsvis

menar revisionen att HSF bör stärka sin uppföljning av den uppsökande verk-

samheten för att säkerställa att patienterna får den vård de har rätt till, att de får

den på lika villkor och på ett värdigt sätt.

7 Folktandvårdens styrning mot utsatta

grupper

7.1 Folktandvårdens övergripande styrning mot utsatta

grupper Folktandvården har en omfattande mängd styrdokument, checklistor och in-

formationsmaterial för den verksamhet som rör den allmänna barn- och ung-

domstandvården. Dessa täcker in såväl generell hantering av barn- och ung-

domstandvård som områdesansvar, kariespreventionsprogram (inklusive skol-

och BVC27

-information) och forskningsprojektet Stop Caries Stockholm. Dessa

riktlinjer inkluderar hantering av barn i olika riskgrupper, vilken prevention

som ska ske i olika riskområden, hantering av behov av tandreglering, ekono-

miska spörsmål och kallelser av barn som inte kommer till undersökning.

Folktandvårdsklinikernas arbete med att kalla barn till undersökning följs re-

gelbundet upp via systemen Libretto och T4 (Folktandvårdens journalsystem).

Det finns också rutiner för att rapportera resultaten av det förebyggande arbetet

i relation till skolklasser och BVC-mottagningar. Den centrala uppföljningen av

arbetet fokuserar främst på det kvantitativa åtagandet, dvs. att säkerställa att

klinikerna lyckas kalla sina listade barn samt i förekommande fall olistade barn

inom ramen för sitt områdesansvar. Klinikchef har ansvar för att följa upp såväl

kvantitativa mål som kvaliteten i arbetet. Det senare sker bland annat genom

journalgranskning. Inför bolagets årsrapport samlas ansvariga för barn- och

ungdomstandvård för att följa upp resultaten på området.

Vad gäller den uppsökande verksamheten och nödvändiga tandvården använder

Folktandvården landstingets centrala riktlinjer. Här följs arbetet upp genom ett

nätverk av de klinikchefer som ansvarar för uppsökande verksamhet (fram till

den 31 dec 2013 fyra stycken), samt dialog med områdesansvarig för specialist-

tandvården, under vilken denna tandvård sorterar.

Folktandvårdens verksamhet återrapporteras årligen till HSF i en verksamhets-

rapport kopplad till vårdavtalet 2012-2014, samt i specifika rapporter på vissa

tandvårdsområden såsom exempelvis asyltandvård.

27

BVC=barnavårdscentral.


22

7.2 Hur fungerar arbetet på kliniknivå?

Områdesansvaret och barn- och ungdomstandvården

Sedan områdesansvaret upphandlades 2011 har vissa kliniker inte längre kvar

detta ansvar, medan andra har det kvar men styrt av delvis nya riktlinjer. Folk-

tandvården har särskilda riktlinjer och rutiner för hur barn- och ungdomar,

akutpatienter m fl. ska hanteras beroende på om kliniken har områdesansvars-

kontraktet i det aktuella området eller ej. Även för den allmänna barn- och

ungdomstandvården finns rutiner och en arbetsorganisation som underlättar ett

effektivt omhändertagande av barn och ungdomar för undersökning och åtgär-

der. Detta bland annat genom en arbetsfördelning mellan tandläkare, tandskö-

terska och tandhygienist. Klinikerna uppger att de vidtar omfattande åtgärder

för att nå olistade barn liksom listade barn vilka inte kommit till undersökning.

Revisionen uppfattar att dessa åtgärder ofta är mer omfattande än vad som

krävs i avtalen.

Uppsökande verksamhet och nödvändig tandvård

Folktandvården har under tidigare kontraktsperiod haft ansvar för den uppsö-

kande verksamheten på ett antal särskilda boenden i länet. Under föregående

avtalsperiod28

har man även här haft inarbetade rutiner för hur arbetet ska bed-

rivas (vad gäller t ex organisering av munhälsobedömningen på särskilt bo-

ende), kvalitetssäkring av arbetet, avvikelserapportering etc. Folktandvården

har också haft rutiner för utförande av den nödvändiga tandvården på de boen-

den där personer valt att anlita bolaget för detta ändamål.

Förebyggande arbete

Det finns inarbetade rutiner för hur det förebyggande arbetet ska bedrivas. Re-

spektive klinik ansvarar för ett visst antal skolor, där skolinformation och flu-

orsköljning ska bedrivas, samt BVC-mottagningar genom vilka man ska nå

nyblivna föräldrar med tandhälsoinformation. I praktiken finns dock vissa vari-

ationer i arbetet beroende på lokala förutsättningar. I vissa fall väljer kliniken

att kalla barnen och deras föräldrar till information på kliniken, för att få bättre

kontroll över processen, då det visat sig att kallelserna inte fungerar väl via

aktuell BVC-kontakt.

7.3 Ekonomisk styrning inom Folktandvården Folktandvården fördelar de ekonomiska resurserna för barn- och ungdomstand-

vården till klinikerna efter antal listade och omhändertagna barn, dvs. samma

fördelningsnyckel som HSF använder29

. Bolaget saknar dock uppföljning av

huruvida dessa ersättningsnivåer är rimliga givet behandlingstider och övriga

omständigheter kopplade till omhändertagandet av barn i olika behovsområden.

Folktandvården samlar in ett antal nyckeltal om verksamheten, inklusive barn-

och ungdomstandvården, såsom medelbehandlingstid, uteblivna besök etc.

Dessa nyckeltal är dock svårtolkade, ibland missvisande, och kan svårligen

användas för att följa upp lönsamheten, kostnadstäckningen eller ökat behand-

lingsbehov i specifika behovsområden.

Folktandvården har en övergripande lönsamhetsmarginal på cirka 8 procent.

Flera av de intervjuade uppger att det finns en stark styrning mot de ekono-

miska resultatkraven och att varje verksamhetsgren i princip förväntas vara

28

I den senaste upphandlingen fick man i princip inga kontrakt. 29

Folktandvårdens kliniker med områdesansvar får på motsvarande sätt behålla ersättningen för att utföra denna tjänst.


23

ekonomiskt bärkraftig på egen hand. Kvalitetsaspekter utgör dock en grundläg-

gande förutsättning för verksamheten och klinikcheferna har huvudansvar för

att säkerställa denna kvalitet. Barntandvården uppvisar lägre lönsamhetsnivåer

än vuxentandvården de senaste åren. Intervjuade har uppgett att det finns en

risk för att behandlare inom Folktandvården styrs av den starka fokusen på

lönsamhetskrav och att detta tar sig uttryck i exempelvis icke-optimala behand-

lingsformer eller att behandlare i mindre grad vill arbeta med barntandvård.

7.4 Revisionens bedömning Granskningen har visat att Folktandvården har formella styrdokument och ruti-

ner på plats för att bedriva verksamheten i enlighet med de riktlinjer som gäller

för de utsatta grupper som denna granskning omfattar. Granskade kliniker före-

faller känna till rutinerna och bedöms arbeta enligt dessa. Uppföljning av verk-

samheten på en övergripande nivå. d.v.s. hur många barn man når totalt, sker

regelbundet. Dessa kliniker bedöms leva upp till kraven i avtalen vad gäller

åtgärder för att nå olistade barn liksom barn i behovsområden 3 och 4.

Folktandvården följer dock inte specifikt upp hur man lever upp till sitt åta-

gande i relation till utsatta grupper (såsom behovsområde 4), utan uppföljning-

en sker gemensamt för samtliga barn som hör till en viss klinik. Folktandvår-

den följer inte heller upp effekter av ersättningsnivåerna inom barn- och ung-

domstandvården. Något som revisionen menar behövs, då organisationens

styrmodell förutsätter att de ekonomiska ersättningarna ger incitament för att nå

och behandla barn med stora tandvårdsbehov. Revisionen menar att Folktand-

vården bör skapa former för att tydligare följa upp omhändertagandet av barnen

med sämst tandhälsa, inklusive uppföljning av ersättningsnivåernas effekt vad

gäller att nå dessa barn.

Kort om rapporten

Landstinget har ett särskilt ansvar vad gäller tandvård

för barn och ungdomar samt äldre, sjuka och personer

med funktionsnedsättning. Landstingets styrning skap-

ar i huvudsak förutsättningar för en god tandvård för

dessa grupper. Det finns dock behov för HSN att regel-

bundet se över ersättningsnivåerna inom barn- och

ungdomstandvården, samt att på andra sätt stimulera

vårdgivarna att nå barnen med sämst tandhälsa. HSN

bör också utveckla sin uppföljning av kvaliteten i den

uppsökande verksamheten. Folktandvården bör tydli-

gare följa upp omhändertagandet av barnen med sämst

tandhälsa, inklusive ersättningsnivåernas effekt på om-

rådet.

Tandvård för utsatta grupper

Documents

Transcript of Tandvård för utsatta grupper