CONTROL DE

SÍNTOMAS EN EL

PACIENTE

PALIATIVO

EN SITUACIÓN

AVANZADA DE

ENFERMEDAD

Carlos Pérez Cervellera

Médico Adjunto UHD Hospital de Líria

Segorbe 03 de diciembre de 2015 1

Planteamiento Sesión. Cuidados Paliativos

2

CONTROL DE

SÍNTOMAS

APOYO EMOCIONAL

COMUNICACIÓN INFORMACIÓN ANTICIPACIÓN

CONSTANTES

Síntomas refractarios

Vía Subcutánea

Obstrucción intestinal

VÍA SUBCUTÁNEA

• UTILIZACIÓN DEL TEJIDO CELULAR SUBCUTÁNEO COMO VÍA DE ADMINISTRACIÓN DE FÁRMACOS Y FLUIDOS.

• EN EL PACIENTE TERMINAL SE CONSIDERA LA VÍA ALTERNATIVA DE ELECCIÓN CUANDO LA VÍA ORAL ES IMPRACTICABLE.

3

4

INDICACIONES DE LA VS 1

• Disfagia, odinofagia o incapacidad para

deglutir.

• Náuseas o vómitos persistentes.

• Disminución del nivel de conciencia.

• Confusión. Agitación.

• Disnea en pacientes terminales avanzados.

5

INDICACIONES DE LA VS 2

• Caquexia severa. Debilidad extrema.

• Obstrucción intestinal no quirúrgica.

• Intolerancia a opioides por vía oral o

necesidad de altas dosis.

• Mal control de síntomas en gral por v. oral.

• Sedación en el paciente terminal avanzado.

• Agonía.

6

7

VENTAJAS DE LA VS 1

• Es segura, sencilla y cómoda para el

paciente.

• Poco agresiva y no dolorosa.

• De fácil manejo, acceso y ejecución;

(cuidadores/sanitarios).

• No complejidad técnica, sin alarmas

ni electricidad, silenciosa,...

8

VENTAJAS DE LA VS 2

• Escasas complicaciones de fácil resolución.

• Técnica barata.

• Proporciona continuidad en el tratamiento, con niveles plasmáticos estables.

• Evita reingresos.

• Permite dosis extras o rescates (cuidadores, PCA,…).

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VENTAJAS DE LA VS 3

• Permite un buen control de síntomas, (vómitos, dolor, agitación,...)

• Admite la mayoría de fármacos usados en Medicina Paliativa.

• Disminuye o evita los accesos a vías venosas, con reducción del efecto traumático físico y psíquico.

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CONTRAINDICACIONES DE LA VS

• Coagulopatías ??

• Infecciones en el punto de inserción.

• Mala perfusión del tej. cel. subcutáneo.

• Radiodermitis. Dermopatías.

• Presencia de edema generalizado o en

la zona de punción.

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FACTORES QUE INFLUYEN EN

LA ABSORCIÓN DE FÁRMACOS

Aumentan la

velocidad de

absorción

Disminuyen la

velocidad de

absorción

Hialuronidasa

Masaje

Ejercicio

Calor local

Vasoconstrictores

Frío local

Tabaco

Edema

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FORMAS DE ADMINISTRACIÓN

1. En “bolus”: • Efecto discontinuo. • Buena técnica para el

dolor agudo. • Mantenimiento sencillo. • Para administrar

pequeños volúmenes (hasta 3-4 ml por dosis).

• Puede aparecer el efecto bolus; reaparición de síntomas antes de la siguiente dosis.

• Bajo coste por escaso material.

2. En infusión continua: • Mantenimiento más

complejo. • Requiere más

instrucción. • Efecto continuo y

estable. • Permite mayores

volúmenes (3-5 ml/hora). • Evita manipulaciones. • Coste más elevado. • Permite bolus para dosis

de rescate. • No efecto bolus.

13

MATERIAL NECESARIO

14

DISPOSITIVOS DE INFUSIÓN - Elastómeros

• Es un dispositivo elastomérico desechable, pequeño y ligero para tratamiento ambulatorio, que se presenta en dos formas diferentes (para bajos y altos volúmenes). Consta de los siguientes elementos:

– Reservorio elástico

– Restrictor de flujo

– Tubo de conexión

– Carcasa externa de plástico rígido.

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DISPOSITIVOS DE INFUSIÓN

• Infusores de 24 h:

Volumen de carga 50 ml a 2 ml/h.

Se carga la medicación necesaria que vamos a

emplear y se rellena con suero fisiológico

hasta un total de 48 ml.

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DISPOSITIVOS DE INFUSIÓN

• Infusores de más de 24h, (de 2 a 5 días):

- Volumen de carga 60 ml a 0.5 ml/h.

- Volumen de 100 ml a 1 ml/h (4 d) y 2 ml/h (2 d)

- Volumen de 300 ml a 2, 3 y 5 ml/h

Para el de 60 ml a 0.5 ml/h:

Se carga la medicación necesaria y se rellena hasta 60 ml de suero fisiológico.

El volumen de carga diario es de 12 ml.

17

----> ROTACIÓN PUNTO DE INFUSIÓN, CÓMO?, CADA CUANTO?,…………

FÁRMACOS QUE SE PUEDEN

ADMINISTRAR

• Por vía subcutánea:

MORFINA – HALOPERIDOL – TRAMADOL HIOSCINA/ESCOPOLAMINA – MIDAZOLAM LEVOPROMACINA - KETOROLACO – METOCLOPRAMIDA FUROSEMIDA – DEXAMETASONA –GRANISETRÓN (kytril) ONDANSETRÓN (yatrox, zofrán,..) – METADONA.

18

19

20

Otros fármacos usados por VS

21

FÁRMACO Mezcla Presentación

Clonacepan SI Amp de 1 ml con 1 mg

Diclofenaco NO Amp de 1 ml con 30 mg

Ranitidina NO Amp de 5 ml con 50 mg

Omeprazol En 100 ml a pasar en 3 h Amp de 10 ml con 40 mg

Furosemida NO (irritante) Amp de 2 ml con 20 mg

Ceftriaxona Disuelto en 50 ml Amp de 2 ml con 250 mg y

Amp de 3,5 ml con 1 g

NO DEBEN USARSE POR

VÍA SUBCUTÁNEA

• Clorpromacina (Largactil)

Alto poder irritante, si se usa en mezcla.

• Metamizol (Nolotil)

Alto poder irritante.

• Diazepan (Valium)

Reacciones dérmicas locales.

Excipiente oleoso que dificulta su absorción.

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ASOCIACIONES DE FÁRMACOS POR VÍA

SUBCUTÁNEA EN ORDEN DE FRECUENCIA: MORFINA + HALOPERIDOL + HIOSCINA

MORFINA + MIDAZOLAM + HIOSCINA MORFINA + HALOPERIDOL + MIDAZOLAM

MORFINA + HALOPERIDOL La dexametasona no se debe mezclar, su administración

debe ser independiente por irritación local. Puede suceder también con la metoclopramida (precipitación).

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PROBLEMAS CON EL USO DE

LA VÍA SUBCUTÁNEA

• COMPLICACIONES (obligan al cambio de

zona):

- Salida accidental de la aguja (59%).

- Eritema (12%). - Infección de la zona (2%).

- Hematoma (5%). - Intolerancia psíquica (1%).

- Hemorragia (4%). - No especificado (12%).

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HIPODERMOCLISIS

Es la administración de fluidos y electrolitos en el tejido subcutáneo como método de rehidratación.

Se recomienda la utilización de suero fisiológico al 0,9 o al 0,5% o glucosalino. Sin electrolitos se favorece la aparición de un tercer espacio. No dextrosa (dolor) ni solución hiperosmolar. Permite añadir cl potásico (20-40 meq/día).

25

HIPODERMOCLISIS

Se aconseja un ritmo de infusión entre 40 y 80

cc/hora, con un promedio de volumen

infundido de 1000 cc/día. Mejores zonas

abdomen y muslo.

Las principales indicaciones: obstrucción

intestinal, náuseas y vómitos persistentes,

disfagia, hipercalcemia maligna, neurotoxicidad

inducida por opioides.

26

¿Se debe hidratar a un enfermo en SUD?

1.- Riesgo de sobrecarga hídrica.

2.- En los pacientes agónicos, no influye ni en la

supervivencia ni en el control de síntomas.

3.- Aumenta el riesgo de tos, vómitos y estertores al

aumentar las secreciones pulmonares y gástricas.

4.- Aumenta la eliminación urinaria con los consiguientes

contratiempos.

5.- Aumenta el edema perilesional.

6.- Puede crear una falsa esperanza de recuperación del

paciente.

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VENTAJAS DEL USO DE LOS INFUSORES Artículo original en Rev. Med. Paliativa,

vol. 17, nº 3, mayo-junio 2010

• Objetivos: analizar coste-efectividad, complicaciones y ventajas

• Duración 18 meses (34 pacientes)

• 94% oncológicos, edad media 67 años

• 2,2 infusores/paciente, mezcla 3 drogas

• 91% falleció usando el infusor

• Coste semanal con vs 45 euros versus 430 euros paciente similar en hospital sin vs.

D. Santos Sosa, et al.

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SEDACIÓN PALIATIVA EN PAC. ONCOLÓGICOS

EN UNA UHD (SERGAS). 7 AÑOS EXPERIENCIA Art. Original en Rev. Med. Paliativa, vol. 17, nº 5

sept – octubre 2010

• Se estudiaron 177 pacientes (SP en el 50,8%)

• Fármaco más utilizado el midazolam en el 96,6%

• Vía administración subcutánea con infusión continua

• En 21 pacientes (23,3%) en combinación con levopromazina o haloperidol

• Dosis media usada fue de 34 mg/día (dosis techo 150 mg por efecto máximo sobre GABA).

• Tiempo medio supervivencia desde inicio sedación 1,7 d

C. Carballada Rico, et al

29

Resultados 1

113 68,3%

51 31,7%

0

50

100

150

200

164 ALTAS ABRIL-JULIO 2015

ÉXITUS

OTROS DESTINOS

30

53

51 Éxitus

36 Paliativos

oncológicos

15 Paliativos no oncológicos

Edad media 75,9 años

Rango (51-95)

29 Hombres

(57%)

22 Mujeres

(43%)

Nº (%) PROCEDENCIA

21 (41,2%) Salas Hospitalización

13 (25,5%) Cons. Ext. Onco-hematología

12 (23,8%) Atención Primaria

3 (5,9%) Otras UHD

2 (4%) Urgencias hospital

Estancia media 11,8 días Rango 1 - 61

Nº de visitas por cada 10 días de estancia

Tasa intervención médica Tasa interven. enfermería

4,3 6,9

Tasa intervención total 11,2 cada 10 días.

ÉXITUS EN EL DOMICILIO DE PACIENTES PALIATIVOS ATENDIDOS EN LA UNIDAD DE HOSPITALIZACIÓN A DOMICILIO (UHD) DEL HOSPITAL DE LÍRIA

Resultados 2

Escala de BARTHEL (0 – 100) Puntuación al ingreso

Gran dependencia (0 – 25) 33 pacientes (64,6%)

Alta dependencia (26 – 50) 5 pacientes (9,8%)

Dependencia media (51 – 75) 4 pacientes (7,9%)

Dependencia leve (76 – 100) 9 pacientes (17,7%)

31

53

Escala de NORTON

(5 – 20) RUPP

Puntuación al

ingreso

Riesgo alto (5 – 10) 30 pac (58,9%)

Riesgo medio (11 – 15) 13 pac (25,5%)

Riesgo bajo (16 – 20) 8 pac (15,6%)

Recibió medicación por vía SC el 90% de los pacientes (46) en fase de agonía

Cl. Mórfico dosis media

de 50 mg/día

(rango10-400)

Midazolam dosis media

de 18,5 mg/día

(rango10-90)

Hioscina

dosis media de 60 mg/día (rango 20-

140)

De los 164 pacientes atendidos en la UHD entre abril y julio/2015, fallecieron un total de 55 pacientes, 51 de ellos (92,9%), falleció

en su domicilio y 4 (7,1%) lo hizo en el hospital por reingreso por causa médica.

ÉXITUS EN EL DOMICILIO DE PACIENTES PALIATIVOS ATENDIDOS EN LA UNIDAD DE HOSPITALIZACIÓN A DOMICILIO (UHD) DEL HOSPITAL DE LÍRIA

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DOLOR AGUDO DOLOR CRÓNICO

Duración Menos de 6 meses Más de 6 meses

Causa Conocida y tratable Incierta, difícil de tratar

Estado emocional Ansiedad Depresión

Objetivo terapéutico Curación Readaptación

Sedación A veces deseable Puede evitarse

Duración de la analgesia Hasta que pase el episodio Todo el tiempo posible

Vía de administración Parenteral Oral y rectal

Dosis general Estándar Individualizada

Medicación coadyuvante No se requiere en general Necesaria

Dependencia y tolerancia Raras Frecuentes

Componente psicológico No importante Puede ser determinante

DOLOR AGUDO vs DOLOR CRÓNICO

Muriel C, Madrid Arias JL. Control Farmacológico

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CLASIFICACIÓN FISIOPATOLÓGICA DEL DOLOR

TIPOS MECANISMO

DE LESIÓN

CARACTERÍSTICAS EJEMPLOS

NOCICEPTIVO

SOMÁTICO

Activación de

receptores:

Piel

Músculos

Articulaciones

Superficial

Sordo

Constante

Bien localizado

Traumatismos

Quemaduras

Metástasis óseas

Dolor reumático

NOCICEPTIVO

VISCERAL

Activación de

receptores

viscerales

Profundo, opresivo

Mal localizado

Dolor referido

Cortejo vegetativo

Pancreatitis

Cólico renal

Apendicitis

NEUROPÁTICO Lesión de:

SNC

SNP

Urente, quemante

Lancinante. Disestesias

Hiperpatía. Alodinia

N. diabética

N. postherpética

M. fantasma

PSICÓGENO Sin causa orgánica

aparente

Clínica abigarrada

Componente emocional

Somatización

Fibromialgia

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Dolor total…. (Interferencias)

Pérdidas Síntomas Cáncer Dolor Otras enfermedades

Debilidad

Control corporal Fatiga

Dignidad Insomnio Retraso diagnóstico

Posición social Fracaso terapéutico

Rol familiar Impotencia

Prestigio/imagen Médicos distantes

Comunicación Miedos Preocupaciones

Muerte Inseguridad

Dolor Familiares

Soledad Financieras

Ingreso hospital Espirituales

Modif.de C. Saunders

Dolor total

35

Dolor oncológico Es el dolor atribuible al cáncer o a su tratamiento y suele

ser crónico con crisis recurrente de dolor agudo.

El origen del dolor según Foley es:

• El 78% por el propio cáncer (invasión, ocupación, desplazamiento,

infiltración, obstrucción,..).

• El 19% provocado por los tratamientos antineoplásicos, y

• El 3% no tenía relación con el cáncer o sus tratamientos.

El dolor oncológico

tiene dos componentes

Dolor crónico

persistente

Dolor irruptivo

(breakthrough pain)

36

Medicación de base 1. Dolor Irruptivo

Componentes del Dolor Crónico Oncológico

37

Características del Dolor Irruptivo

• Intensidad Moderada a Severa.

• Aparición Rápida (máxima intensidad en < 3

minutos en el 43% de los pacientes).

• Duración Relativamente Corta (< 45 minutos).

• Frecuencia: 1- 4 episodios por día.

En un 35 a 95 % de los pacientes oncológicos (prevalencia 66%).

Mayor sufrimiento, dolor + grave, peor calidad de vida y pronóstico.

38

DEFINICIÓN:

Exacerbación transitoria del dolor que aparece, predecible o impredecible, sobre la base de un dolor persistente estable.

CLASIFICACIÓN:

• Incidental: - volitivo, actividad voluntaria (deambular,…)

- no volitivo, actividad involuntaria (defecar,…)

- procedimental, procedimiento terapéutico (cura,..)

• Idiopático/espontáneo: sin relación con la actividad.

• Fallo por final de dosis: No considerado irruptivo, no irumpe a través de un dolor basal bien controlado, emerge el dolor basal.

DOLOR IRRUPTIVO

39

Escalera analgésica de la O.M.S.

(modificada)

AINEs

Codeína

Dihidrocodeína

Dextropropoxifeno

Tramadol

Opiáceos

potentes

por vía no

espinal

Opiáceos

potentes

por vía

espinal.

Otras

técnicas.

1er escalón 2º escalón 3er escalón 4º escalón

+ COADYUVANTES

Tapentadol

40

Fármacos más usados del 3er escalón

Morfina

Fentanilo

Metadona

Oxicodona

Hidromorfona

Rotación de

opioides

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Morfina • No tiene techo terapéutico antiálgico (dosis

2,5-2500 mg/día). Dolor refract. 100 mg/h EV. • La alternativa de elección a la v oral es la v

subcutánea (en bolos o por infusión continua), en caso de pérdida de la v oral, mal control del dolor por v oral y en situación de agonía.

• Presentaciones comerciales: - Comprimidos de sulfato de morfina de

liberación rápida (Sevredol de 10 y 20 mg)). Cada 4 a 6 horas.

- Comprimidos de s. de morfina de liberación controlada (MST, Skenan, Oblioser de 5, 10, 15, 30, 60, 100 y 200 mg). Cada 12 horas.

- Ampollas de cloruro mórfico al 1, 2 y 4 %, conteniendo 1 ml 10, 20 y 40 mg de morfina.

42

Otras presentaciones de morfina

• ORAMORFH, solución acuosa de morfina:

- Viales bebidos de 10 ml a 2 mg/ml .

- Viales bebidos de 30 ml a 6 mg/ml.

- Frasco de 100 ml a 2 mg/ml

- Frasco de 20 ml a 20 mg/ml

43

Cálculo dosis diaria de morfina

1. Iniciar el tratamiento con morfina de liberación rápida (para titular) cada 4- 6 horas.

2. Esperar 48-72 horas para evaluar la efectividad.

3. Si ha sido efectivo, se suma la dosis consumida el último día y se divide en dos dosis iguales (cada 12 h) de morfina retard.

4. Si no ha sido efectivo se repiten los pasos 1 y 2, aumentando entre un 30 y 50 % la dosis.

5. Siempre dejaremos dosis de rescate con morfina rápida, que serán del 20-25 % de la dosis total diaria.

* No disminuir dosis si asintomático, sólo si aparecen efectos

secundarios *Evitar descensos o ascensos bruscos * Esperar siempre 72 h para evaluar la nueva dosis * Considerar el uso de los coadyuvantes, antes de alcanzar dosis muy altas de morfina. *

SEGUIMIENTO:

44

FENTANILO • DE LIBERACIÓN RÁPIDA: a demanda en el DIO

• ACTIQ: 200, 400, 600, 800, 1200 y 1600 mcg/comp • EFFENTORA: 100, 200, 400, 600 y 800 mcg/comp • INSTANYL spray nasal: 50, 100 y 200 mcg/dosis nasal • PecFent solución nasal: 100 y 400 mcg/pulveriz. • ABSTRAL: 100, 200, 400, 600 Y 800 mcg/comp • AVARIC: 67, 133, 267, 400, 533 y 800 mcg/comp • BREAKYL: 200, 400, 600, 800 Y 1200 mcg/lámina bucal

• DE LIBERACIÓN LENTA: cambiar cada 72 h • DUROGESIC MATRIX: parches 12, 25, 50, 75 Y 100 mcg • MATRIFÉN: parches 12, 25, 50, 75, y 100 mcg • FENDIVIA: parches 12, 25, 50, 75 y 100 mcg

45

Conversión de dosis de morfina oral a fentanilo TTS

Morfina oral

(mg/día)

Dosis inicial de

fentanilo (mcg/h)

45 – 120

120 – 220

220 – 310

310 – 400

400 – 490

490 – 580

580 – 670

670 – 760

760 – 850

850 – 940

940– 1030

25

50

75

100

125

150

175

200

225

250

275

METADONA Opioide agonista con gran afinidad sobre los receptores mu y delta.

Elevada liposolubilidad y unión a proteínas, con vida plasmática larga de 24-36 h. y un efecto analgésico que dura 4-8 h.. Gran variabilidad interpersonal por su liposolubilidad, por la edad (a mayor edad mayor vida media) y por sus fases rápida de distribución y lenta de eliminación con rangos de 8 a 78 h. de vida media.

El metabolismo es hepático y en tratamientos largos produce autoinducción enzimática que protege contra su acumulación.

El tiempo medio para alcanzar un equilibro es de 3 a 10 días.

Indicada en: pacientes con intolerancia o alergia a la morfina, para rotación de opioides, en la deshabituación de opiáceos y en la neuralgia facial rebelde (más eficaz en el dolor neuropático).

47

OXICODONA • LIBERACIÓN RETARDADA: cada 12 h.

- Oxicontín comp de 5, 10, 20, 40 y 80 mg.

- Targín (oxicodona/naloxona) 5/2.5, 10/5, 20/10 y 40/20 mg (máximo 80 mg/día naloxona).

• LIBERACIÓN RÁPIDA: cada 4 – 6 h.

- Oxynorm comp de 5, 10 y 20 mg. Ampollas 10mg/ml

HIDROMORFONA

• LIBERACIÓN PROLONGADA: cada 24 h

- JURNISTA comprimidos de 4, 8, 16 y 32 mg

TAPENTADOL (Palexia retard, Yantil retard)

48

Nueva generación de analgésicos de acc. central denominada MOR-NRI (agonista del recep mu-opioide e inhib de la recaptación de la NA). A nivel espinal reduce la transmisión vía ascendente mediante la activ de los recept mu pre y postsinápticos y en vía descendente inhibe la rec de NA aumentando sus niveles en la sinapsis q al unirse a los recep alfa 2 reduce la transmisión del dolor. Eficaz en dolor nociceptivo y neuropático. Presentación en comp de liberación retard de 25, 50, 75, 100, 200 y 250 mg, cada 12 h. Dosis mayores a 600 mg al día no se recomiendan. Comercializado desde 2012. Sin receta estupefac.

CONVERSIÓN DOSIS ENTRE OPIÁCEOS

49

TRATAMIENTO PREVIO

Morfina oral (mg/d) 40 mg 80 mg 120 mg 160 mg

Oxicodona oral (mg/d) 20 mg 40 mg 60 mg 80 mg

Oxicodona/Naloxona oral (mg/d) 20/10

mg 40/20

mg 60/30

mg 80/40

mg

Tramadol oral (mg/d) 200 mg 400 mg - -

Hidromorfona oral (mg/d) 4 mg 8 mg 12 mg 16 mg

Fentanilo transdérmico (mcg/h) 12 mcg 25 mcg 50 mcg 75 mcg

Buprenorfina transdérmica (mcg/h) - 35 mcg 52,5 mcg 70 mcg

Tapentadol oral (mg/d) 100 mg 200 mg 300 mg 400 mg

Torres, LM. Rev Soc Esp Dolor. 2011

50

Rotación de opioides

Objetivo: conseguir el

mayor control del dolor con los

mínimos efectos secundarios.

Concepto: Se considera rotación al

cambio de opioide y/o al cambio de la

vía de administración.

Indicaciones:

Por toxicidad opioide por acúmulo de metabolitos activos de la morfina.

Las mioclonias son indicadores bastantes específicos de toxicidad.

Dosis elevadas de opioides por tolerancia rápida.

Dolor rebelde y síndromes dolorosos difíciles.

Dificultad para la administración del fármaco y por comodidad del paciente.

Pasos para la rotación: 1- Cálculo de la dosis total diaria. 2- Disminuir la dosis del nuevo opioide un 20% (si fallo cognitivo un 50%). 3- Fijar la dosis de mantenimiento. 4- Fijar la dosis de rescate y 5- Valorar regularmente.

51

Fármacos coadyuvantes

Antidepresivos tricíclicos (amitriptilina,..) Dolor neuropático, disestesias. Anticonvulsivantes (carbamacepina, Dolor neuropático paroxístico. fenitoína, clonacepan, gabapentina,..) convulsiones, distonías,.. Baclofeno Dolor por espasmo muscular. Psicoestimulantes (metilfenidato, Somnolencia, sedación, dextroanfetamina,..) delirium hipoactivo,.. Benzodiacepinas (alprazolam, diacepam, Espasmo muscular, ansiedad, midazolam, clonacepam,..) insomnio, agitación,.. Corticoides (dexametasona, Dolor óseo, HT endocraneal, prednisona, deflazacort,..) anorexia, c. medular, SVCS,.. Neurolépticos (levomepromacina, Agitación, vómitos centrales, haloperidol, risperidona, tioridacida,..) coanalgesia, hipo, tenesmo,.. Bifosfonatos (alendronato, pamidronato,..) Dolor óseo por Mx, hiperCa,.. Capsaicina, lidocaína+prilocaína tópicas. Neuralgias (herpes, mastectomía,.) Análogo de GABA pregabalina (Lyrica) D neuropático periférico y central. Epilepsia. TAG.

DISNEA en CP: ETIOLOGÍA

OTRAS CAUSAS DE DISNEA en CP Debidas al tratamiento: Resección tumoral. Patología pulmonar postQT. Fibrosis postRT.

Patología asociada: Enfermedad cardiorrespiratoria. Broncospasmo

Otras complicaciones: Anemia. Tromboembolismo pulmonar. Infecciones.

En el 82% de los casos se registran al menos 2 causas de disnea. ECP Badajoz.

DISNEA: TRATAMIENTO

FARMACOLÓGICO

• OPIÁCEOS: • Diversos estudios apoyan su uso cte. oral o parenteral.

• Por vía nebulizada no se observa mejor respuesta que el SF.

• Efectividad tanto de inicio como con dosis suplementarias .

• Pacientes ya tratados, misma efectividad con rescates del 25% como del 50% (oral, SC, transmucosa).

• La disnea puede mejorar agregando midazolam (ansiedad).

• Evidencia de que clorpromazina disminuye la disnea, sin afectar a la ventilación y sin producir sedación.

Allard et al, Navigante et al, Mc Iver et al

DISNEA: TRATAMIENTO

MORFINA

Reduce el trabajo respiratorio y de forma clara la

respuesta ventilatoria a la hipoxia-hipercapnia.

La disminución de la frecuencia respiratoria, se debe

a la acción sobre núcleos protuberanciales.

No causa retención de CO2, aún así disminuye la

respuesta a su aumento (bulbar). Uso racional.

Reduce el consumo de O2 y aumenta la tolerancia al

ejercicio.

Efecto ansiolítico por receptores opioides en el

tálamo, amígdala y córtex frontal.

DISNEA: TRATAMIENTO

• Si el paciente no ha recibido

previamente opiáceos:

– Se inicia con 2.5-5 mg/4h (o a demanda)

oral de morfina de liberación inmediata:

- (Sevredol) comp de 10 y 20 mg

- (Oramorph) sol. 2 mg/ml

o La morfina de liberación retardada (MST)

es menos eficaz .

DISNEA: TRATAMIENTO

• Si el paciente ya tomaba opiáceos:

– La dosis de rescate será un 20 - 25% de

la dosis total diaria, aumentando según las

necesidades del enfermo cada 2-3 días.

DISNEA: TRATAMIENTO

• Si existe ansiedad o es necesaria la

sedación el fármaco de elección es

el midazolam asociado a la morfina.

– MIDAZOLAM (DORMICUM) 5-10

mg/4h subcutánea. Incluso a

demanda cada 1 o 2h si precisa.

DISNEA: OTROS FÁRMACOS

• Broncodilatadores:

- Salbutamol 2,5 – 5 mg/6 h en aerosol o cámara

- Bromuro de ipratropio 250 – 500 mcg/6h igual.

- Aerosoles de cl sódico 0,9%, fluidifica secreciones.

• Corticoides reducen el edema en ocasiones

- Dexametasona 4-8 mg día vía oral o sc. Una semana.

• Teofilina pueden reducir de forma significativa la sensación de disnea. Dosis de 200 mg /12 h.

• Canabinoides, nabilona 0,1 – 0,2 mg vía oral /6h si intolerancia a otros sedantes respiratorios.

DISNEA: OXIGENOTERAPIA

• Desde la fisiología, la mayoría de pacientes con cáncer y disnea

NO se benefician con O2 añadido. No hay hipoxemia.

• Puede convertirse en un hábito. Dependencia innecesaria.

• Puede ser útil para la disnea + hipoxemia (sat O2 <90%) en

reposo. Puede realizarse una prueba con O2 durante 30 min y

decidir junto al paciente el beneficio obtenido.

• Es necesario explicar la falta de beneficio. Alternativas.

• Hay un coste alto, social, económico, psicológico, logístico y de

seguridad, que OBLIGA a decisiones meditadas.

• Concentraciones de O2: - Gafas nasales 1l/min = 24%

- Gafas nasales 2l/min = 28%

- Ventimask 6 l/min = 35%

DISNEA: RESUMEN TRATAMIENTO

62

Síntomas Digestivos en CP

• Los tumores GI producen síntomas complejos y presentan baja curabilidad ya que la mayoría de pacientes morirá por PE con síntomas múltiples.

• De los síntomas físicos, quizás sean los que presentan mayor dificultad de control e influyen de manera decisiva en la CV del paciente y familia.

• La respuesta a cualquier intervención puede tardar varios días en aparecer a diferencia de otros síntomas.

• Son expresión frec. de patologías no digestivas y de tratamientos oncológicos y propios de los C.P.

63

XEROSTOMÍA. TRATAMIENTO

• Siempre causa subyacente si es posible (infección deshidratación,..)

• Cuidado oral básico • Medidas generales:

• Sorbos frecuentes de bebidas frías. Chupar trocitos de hielo. • Masticar chicles sin azúcar, caramelos, trozos de frutas ácidas. • Sustancias gustativas: pulverizaciones de ac. cítrico al 3,5%,

aromas, (Pro-Flow, Saliram) • Soluciones acuosas con metilcelulosa (Saliment, Sali-Synt) • Aerosoles con mucina (Saliva Orthana, Bucohidrat) • Gel con enzimas (Oral Balance) • Labios lubricados. • Spray orales pueden ser útiles – remedio casero -

• Tratamiento farmacológico: Pilocarpina (gotas oftálmica vía oral), betanecol, bromexina, piridostigmina, sorbitol+ac. málico+ac. cítrico+Mg+d. silicona (Secrecime) en comprimidos hasta 12 -14 al día.

64

Fisiopatología del vómito

•Vísceras abdominales

•Posición y movimiento

•Tóxicos

•Alt. Bioquímicas

•Corteza cerebral

•......

- Zona gatillo quimiorreceptora (CTZ)

- Centro del vómito (nucleo solitario/sust.reticular)

Centro de la

Náusea

Centro de las

Arcadas

Centro de la

Expulsión

Músculos

•Sudor frío

•Salivación

•Relaj. Gástrica

•Taquicardia

•Deglución

•.......

RECEPTORES: •Dopamina •Histamina •Acetilcolina •Serotonina

65

Tratamiento farmacológico (1) (Según receptores específicos)

1. Antagonistas dopaminérgicos: HALOPERIDOL: de elección por causas química,

metabólica o por opioides. De acción central. Dosis entre 1,5 y 20 mg/día. Ef. 2os: distonías, sedación,...

METOCLOPRAMIDA: acción central y gastrointestinal (+ potente). Acelera el tránsito digestivo. Dosis de 10 a 20 mg/4-6 h. Ef. 2os: extrapiramidales, somnolencia,..

DOMPERIDONA: acción gastroquinética. Dosis de 10 a 30 mg/6-8 h. No ef. extrapiramidales.

FENOTIACINAS: CLORPROMACINA: de acción central, ansiolítico y menos sedante. Útil en el hipo. Dosis de 5- 10 mg/día. Ef. 2os: hipotensión, boca seca, sedación,..

66

Tratamiento farmacológico (2) (Según receptores específicos)

2. Antihistamínicos: actúan en el centro del vómito y tienen efecto ansiolítico, antihistamínico y antiespasmódico, además del antiemético. Ef. 2os: sequedad de boca, sedación, estreñimiento, visión borrosa, retención de orina,....

PROMETACINA.

CINARICINA.

CICLICINA .Marazina comp y amp (se puede usar vs).

DIFENHIDRAMINA.

HIDROXICINA.

67

Tratamiento farmacológico (3) (Según receptores específicos)

3. Anticolinérgicos: actúan sobre los receptores de acetilcolina a nivel periférico y central (no en CTZ). Producen reducción del dolor cólico (disminución peristaltismo) y de las secreciones por bloqueo parasimpático. Ef. 2os: sequedad de boca, visión borrosa, ileo paralítico, somnolencia,...

HIDROBROMURO DE HIOSCINA (escopolamina).

BUTILBROMURO DE HIOSCINA (buscapina)

GLICOPIRROLATO.

68

Tratamiento farmacológico (4) (Según receptores específicos)

4. Antagonistas de la serotonina (5-HT3): muy eficaces en los vómitos por QT y RT y también en los postquirúrgicos. Dudas en otras causas. Acción central y periférica. Mayor efecto antiemético en combinación con corticoides. Ef. 2os: cefalea, sequedad de boca, aumento transitorio de las transaminasas, diarrea,...

ONDANSETRÓN

GRANISETRÓN

TROPISETRÓN

69

Tratamiento farmacológico (5) (Otros antieméticos)

Corticosteroides: eficaces en vómitos centrales por QT, edema o HT endocraneal, compresión de víscera hueca,... De elección la dexametasona.

Benzodiacepinas: eficaces en vómitos por ansiedad o por influencias corticales (olor, vista,..). De elección el midazolam, loracepam y alprazolam.

Octreótide: (Sandostatín)reduce la secr endocrina intestinal, disminuye su distensión y el dolor cólico.

Canabinoides: (Nabilone) previene los vómitos por QT. Caps de 1 mg. Max 2 mg/8h.

Propofol: anestésico para los vómitos post-cirugía.

70

Estreñimiento. Definición y causas

Incidencia en cáncer del 45-65%.

A medida que avanza la enfermedad aparece hasta en un 80%.

• Definición: emisión infrecuente de heces (menos de 3 veces semana), anormalmente duras y secas.

• Causas: ANOREXIA

POCA ACTIVIDAD FÍSICA

DEBILIDAD

ESCASA HIDRATACIÓN

ALT. BIOQUÍMICAS

POR FÁRMACOS

Hipercalcemia Hipopotasemia

Opioides (codeina, morfina), amitriptilina, haloperidol, hioscina,

sales de aluminio, diuréticos,..

71

Complicaciones A parte de las molestias propias del estreñimiento

• Náuseas y vómitos.

• Anorexia.

• Dolor tipo cólico o crónico persistente.

• Diarrea (falsa o paradógica).

• Disfunción urinaria por impactación fecal.

72

Normas para mantener un buen ritmo intestinal

1. Actividad y ejercicio.

2. Aumentar la ingesta de líquidos y de alimentos ricos en fibras (zumos, ensaladas, pan integral,...)

3. Respuesta rápida al estímulo de defecación.

4. Revisar fármacos que toma, en especial laxantes.

5. Evitar barreras físicas, ayudando al desplazamiento (baño cómodo y accesible).

6. Añadir laxantes.

7. Masaje abdominal, uso de enemas y desopilación si precisa.

73

LAXANTES REGULADORES: aumentan el volumen de heces y las hace

más blandas. Son: plantago ovata (Plantaben), metilcelulosa, salvado, Fave de Fuca,... Cuidado con en el enfermo crónico.

LUBRICANTES: permiten que el agua penetre en la masa fecal. Sustancia tipo la parafina (hodernal, emuliquen simple,.)

OSMÓTICOS: persisten en la luz intestinal aumentando la presión osmótica intraluminal (el agua pasa al intestino). Son la lactulosa (duphalac), lactitol (oponaf, emportal) polietilenglicol (movicol), sales de magnesio,..

ESTIMULANTES: aumentan el peristaltismo intestinal y el líquido intraluminal. Pueden irritar. Son los senósidos (puntual, pursenid), el bisacodilo (dulco-laxo), picosulfato sódico (evacuol, emuliquen laxante)...

Medidas rectales si no son efectivos: glicerina, micralax, enemas, extracción manual o con sonda,...

76

Oclusión Intestinal. Tratamiento

Fármacos eficaces en el tratamiento paliativo

Acción Fármaco Dosis mg/d Vía

Analgésica Morfina Escala SC, EV

Fentanilo Escala SC, EV, TS

Antiemética Haloperidol 5-15 SC, EV

Levomepromazina 25-75 SC, EV

Metoclopramida 30-120 SC, EV

Ondansetrón 24 SC, EV

Granisetrón 3 SC, EV

Antisecretora B. Hioscina 40-120 SC, EV

Octeótrido 0,2-0,9 SC

Corticoides Dexametasona 4-12 SC, EV

77

Encefalopatía hepática

Grado 1 Euforia o depresión, confusión leve, habla “farfullosa”, bradipsiquia, insomnio

Grado 2 Sopor, confusión moderada, asterixis, disartria, alt. de la memoria

Grado 3 Confusión importante, estupor, habla inarticulada, agresividad, incontinencia

Grado 4 Coma, inicialmente con resp. a estímulos dolorosos, hiporreflexia, hipotonía, EEG

78

Enfermedad hepática avanzada. Cirrosis hepática. Pronóstico

Encefalopatía

hepática NO I-II III-IV

Ascitis NO Ligera Masiva

Bilirrubina

(mg/dl) <2 2-3 >3

Albúmina

(g/dl) >3,5 3,5-2,8 <2,8

Protrombina >50% 50-30% <30%

1 punto 2 puntos 3 puntos

PRONÓSTICO: Clasificación de CHILD-PUGH

Grado A: 5-6

Supervivencia 5 años

Grado B: 7-9

Supervivencia 2 años

Grado C: 10-15

Supervivencia 1 año

79

Síntoma refractario

–Aquel que no puede ser controlado a

pesar de los esfuerzos por hallar un

tratamiento tolerable que no comprometa

la conciencia, y en un plazo de tiempo

razonable.

–No debe incluirse la sedación como

opción terapéutica real en el manejo de

síntomas que son de difícil control, pero

no refractarios.

80

RAZONES PARA LA SEDACIÓN TERMINAL ( % TOTAL DE PACIENTES SEDADOS )

REVISION

( Porta 2000 )

Porta Sales et al. 1999

Faisinger et al. 2000

Delirium 39 10.7 72.7

Disnea 38 23.2 9

Dolor 22 23.2 4.5

Hemorragia 8.5 8.9 9

Náuseas 6 6.2 0

M.E.G 20 1.7

Psicológico 21 54.46 40.9

81

Médico Paciente/Familia

Evaluar recursos técnicos disponibles

Propia percepción de la situación

Criterios de no maleficencia

Proceso de consentimiento

Decisión

Sedación

CONDICIONES PARA LA SEDACIÓN

Síntoma refractario

82

Consideraciones éticas

►En el paciente con enfermedad avanzada y terminal,

el objetivo debe ser mantener la calidad de vida y no

alargar la supervivencia por encima de todo.

►Es francamente maleficente permitir su sufrimiento

por miedo a adelantar el momento del éxitus.

►En la sedación el efecto deseado del principio de

doble efecto es el alivio del sufrimiento y el no

deseado es la privación de la conciencia y no la

muerte, que llegará inexorablemente por la evolución

de su enfermedad.

►El objetivo final es proteger al paciente del distress

emocional y no a la familia o al equipo terapéutico.

83

Muerte inminente. Agonía (1)

Provoca gran impacto emocional en la familia y en el

equipo terapéutico. Aparecen los interrogantes y miedos

en la familia: ¿cómo será la muerte?, ¿tendrá

convulsiones?, ¿sangrará?, ¿cómo reconoceré que ha

muerto?,..

El aspecto emocional se debe prevenir con:

Comunicación e información, siendo importante

redefinir los objetivos terapéuticos, encaminados ahora

al bien morir y apoyo constante a la familia.

84

En el aspecto físico, control de síntomas:

- Tratamiento de los estertores pre-mortem con hioscina (4-10 amp/día). Decúbito lateral. No aspirador.

- Adecuado control del dolor.

- Disnea.

- Deshidratación terminal. Xerostomía.

- Vómitos.

- Convulsiones.

- Agitación, delirium. - Fiebre.

- Retención urinaria.

Muerte inminente. Agonía (2)

Sedación sin analgesia = agitación

Vía de elección:

SUBCUTÁNEA

Pauta farmacológica en Delirium

• Pauta basal: haloperidol 2,5 mg/8 h/sc

• Si no hay buen control:

1. Haloperidol 2,5 mg/30 min/sc hasta un máximo de 3 veces, si falla seguir con 2.

2. Levomepromazina 12,5 mg/15 min/sc hasta un máximo de 3 veces, si falla seguir con 3.

3. Midazolam 5 mg/10 min/sc hasta que ceda la agitación. Techo GABA 120 – 150 mg.

85

Equivalencia en dosis de antipsicóticos

Fármaco antipsicótico Dosis diaria equivalente

Clorpromacina (largactil, comp 25 y 100 mg, gotas 40 mg/ml, amp 25 mg)

100 mg

Haloperidol (comp de 0,5 y 10 mg, gotas 2 mg/ml, amp 5 mg)

2 – 3 mg

Levomepromacina (sinogán, comp 25 y 100 mg, gotas 40 mg/ml, amp 25 mg)

25 – 50 mg

Olanzapina (zyprexa comp de 2,5 y 5 mg) 2,5 - 5 mg

Risperidona (risperdal, comp 0,5, 1, 2, 3, 4 y 6 mg, gotas 1 mg/ml, amp 25 y 50 mg)

0,5 – 1 mg

Quetiapina (seroquel comp 25, 100, 200 y 300 mg y de LP de 50 y 200 mg)

50 - 100 mg

Ziprasidona(zeldox caps de 20, 40, 60 y 80 mg, susp oral 10 mg/ml y iny 20 mg/ml

10 – 20 mg

86

Delirium. Pronóstico

►Considerable morbilidad y mortalidad (en

ancianos hospitalizados entre el 22 al 76%).

►Factor independiente de mal pronóstico en

cáncer avanzado; mayor mortalidad a corto plazo.

►Estancias hospitalarias mas largas.

►Aumento complicaciones (neumonía, UPP,…).

►La ausencia de tratamiento produce estupor,

coma y muerte.

►En el paciente con enfermedad terminal avanzada

su aparición puede adelantar la situación de

últimos días, requiriendo generalmente sedación. 87

88

Sedación (1) PALIATIVA: administración de fármacos, en las dosis y combinaciones

requeridas, para reducir la consciencia de un paciente en situación terminal tanto como sea preciso para aliviar uno o más síntomas refractarios, con su consentimiento o con el de su familia o representante.

TERMINAL: sedación paliativa que se usa en la agonía y que es tan profunda como sea necesario y previsiblemente irreversible, para aliviar un sufrimiento físico o psíquico intenso en un paciente cuya muerte se prevé muy próxima.

Síntoma refractario = Síntoma difícil

Condiciones para su aplicación

- Síntoma refractario.

- Consentimiento informado (paciente/familia).

- Situación urgente puede decidir el médico.

89

►Clasificación de la sedación: - Según el objetivo - primaria (buscada como finalidad).

- secundaria (efec. colateral, somnolencia).

- Según la temporalidad - intermitente (permite periodos de alerta).

- continua (sedación permanente).

- Según la intensidad: - superficial (permite la comunicación).

- profunda (mantiene inconsciencia).

Sedación (2)

90

Sedación (3) Fármaco de elección: MIDAZOLAM

►Dosis de inicio: 30-45 mg/día sc en bomba o repartidos en bolos de 5 - 15 mg/4 horas.

►Subir dosis diaria total un 50 - 100% si no se obtiene resultado deseado.

►Si llegamos a 150 mg/día sin respuesta o aparece agitación paradójica añadir:

levomepromazina (25-200 mg/día), haloperidol (20-60 mg/día), fenobarbital (200 mg de inicio + 600-1200 mg/día en perfusión), propofol, ketamina,..

91

Medir el Nivel de Sedación Escala de Ramsay:

Nivel 1 Agitado, angustiado, ansioso.

Nivel 2 Somnolencia, tranquilo y colaborador.

Nivel 3 Dormido, respuesta a estímulos verbales.

Nivel 4 Dormido, respuesta rápida a est. dolorosos.

Nivel 5 Dormido, respuesta lenta a est. dolorosos.

Nivel 6 Sin respuesta alguna.

1 --------- Sedación insuficiente

RESULTADO: 2 -------- Sedación suficiente

3 a 4 -----Sedación óptima

5 a 6 ----- Sedación excesiva

92

Medir la Calidad de la Sedación

El término “hora de sedación adecuada” hace referencia al

nivel de sedación adecuado durante más de 50 minutos cada hora, sin requerir modificaciones de las dosis por efectos adversos, sobresedación o sedación ligera.

Horas de sedación adecuada

Calidad de Sedación (CS)= --------------------------------------- x100

Total horas de sedación

Resultados: Excelente: CS mayor o igual 95%

Buena: CS entre 85 y 94%

Mala: CS menor del 85%

93

Resumiendo..... (G. Higuera)

EUTANASIA

S. ASISTIDO

ORTOTANASIA

ADISTANASIA

Se enfrenta a la vida

Adelanta la muerte

Acorta la vida

Mata

Se enfrenta con la muerte

Retrasa/dificulta la muerte

Prolonga/amplía la vida

No deja morir

Ni adelanta ni atrasa la

muerte

Ni acorta ni alarga la vida

No se enfrenta con la vida

ni se empeña por ella

No mata pero sí deja morir

EUTANASIA ACTIVA Y DIRECTA MEDICINA PALIATIVA

OBSTINACIÓN O ENCARNIZAMIENTO

TERAPÉUTICO

DISTANASIA

94

Gracias por vuestro interés en avanzar en CUIDADOS

PALIATIVOS

Carlos Pérez perez_carcer@gva.es