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TALLER EXPLORACIÓN DE FONDO DE OJO
MARTA PENA SEIJO ANTONIO POSE REINO
Valencia, 5 de Mayo 2011
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TÉCNICAS DE EXPLORACIÓN
• OFTALMOSCOPIO:
INDIRECTO O BINOCULAR:Utiliza una fuente luminosa dirigida al interior del ojo del paciente mediante un espejo ajustable, con lo cual la luz reflejada se reúne mediante una lente de condensación (potencia de +20 dioptrías ) para formar una imagen real invertida .
DESVENTAJAS VENTAJASCARO VISIÓN ESTEREOSCÓPICA
ENTRENAMIENTO AMPLIO CAMPO DE VISIÓNIMAGEN INVERTIDA
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TÉCNICAS DE EXPLORACIÓN•OFTALMOSCOPIODIRECTO:Proyecta una luz al fondo de ojo a través de un prisma. La luz se refleja en la retina y es recogida através del observador por un orificio.
VENTAJAS DESVENTAJASIMAGEN OBSERVADA REAL
IMAGEN ES PLANA
PERMITE MAGNIFICACIÓN DE 15 AUMENTOS DE LAS ESTRUCTURAS OBSERVADAS
CAMPO DE VISIÓN ES REDUCIDO
FÁCIL MANEJO Y CÓMODO
SI MIOPÍA O ASTIGMATISMO ALTOS NO ES EFICAZ.
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TÉCNICAS DE EXPLORACIÓN
• RETINÓGRAFO:– Fotografía del
fondo de ojo del paciente.
– Actualmente, NO MIDRIÁTICOS.
• RETINÓGRAFO:– Fotografía del
fondo de ojo del paciente.
– Actualmente, NO MIDRIÁTICOS.
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TÉCNICAS DE EXPLORACIÓN
• ANGIOGRAFÍA FLUORESCEÍNICA (AGF):-Retinografía tras inyección de fluoresceína sódica endovenosa.-Excelentes imágenes del árbol vascular.-Fundamental la existencia en el fondo de ojo de barreras fisiológicas que impidan la difusión de la fluoresceína.
PERMITE DIFERENCIAR:-El vaso normal del patológico o del neovaso (su permeabilidad alterada permite el paso de colorante desde el espacio intravascular al extravascular).-Áreas de defecto de llenado vascular por oclusión.-Áreas de difusión y escape de colorante por alteración en una pared vascular defectuosa.
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ANGIOGRAFÍA FLUORESCEÍNICA
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TÉCNICA DE DILATACIÓN PUPILAR
ANTIMUSCARÍNICOS: Bloquean actividad del parasimpatico ocular.• Parálisis del esfinter pupilar y parálisis del músculo ciliar de la
acomodación (efecto ciclopléjico que condiciona disminución de la agudeza visual de cerca).
• Ejemplos: Tropicamida, Ciclopléjico, Homatropina y Atropina (que nunca debe ser usado como midriático para la exploración del fondo de ojo)
SIMPÁTICOMIMÉTICOS: Activan el músculo dilatador de iris y NO efecto ciclopléjico.
• Ejemplo: Fenilefrina.
FARMACO EFECTO MAXIMO DURACIONTropicamida 1% 30 minutos 4- 6 horas Ciclopléjico 0.5% ó 1% 45 minutos 24 horas Homatropina 15 ó 2% 45 minutos 24- 48 horasAtropina 0.5% ó 1% 40 minutos 7 dias Fenilefrina 10% 60 minutos 5- 7 horas
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TÉCNICAS DE EXPLORACIÓN• TOMOGRAFÍA DE COHERENCIA ÓPTICA (TCO)
Cortes ópticos de apariencia similar a un corte histológico.Indicación: Representación de la capa limitante vitreorretiniana en pacientes con foramen de mácula y evolución a edema macular
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VISUALIZACIÓN DEL FONDO DE OJO
NASALSUPERIOR
NASAL INFERIOR
TEMPORAL SUPERIOR
TEMPORAL INFERIOR
TEMPORAL SUPERIOR
TEMPORAL INFERIOR
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VISUALIZACIÓN DEL FONDO DE OJO
• LA MÁCULA: es un área redondeada de color oscuro situada en el centro del polo posterior.
• LA FÓVEA: en el centro de la mácula. Estructura responsable de la máxima agudeza visual.
MÁCULA
FÓVEA
POLO POSTERIOR
PAPILA
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VASCULARIZACIÓN DE LA RETINA
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CRITERIOS PARA LA EVALUACIÓN DE LAS ARTERIOLAS Y VÉNULAS DE LA RETINA
ARTERIOLAS VÉNULAS
TRAYECTO EN EL FONDO DE OJO
SINUOSO MÁS SINUOSO
ANCHO O CALIBRE DEL VASO
ESTRECHO (en relación con vénulas: 2/3)
ANCHO DESIGUALVARIACIONES DE CALIBRE
COLOR ROJO CLARO ROJO OSCURO
REFLEJO EN LA ARTERIOLA
AMARILLLO LONGITUDINALBRILLANTE-MATE
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RETINOPATÍA HIPERTENSIVA
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ALTERACIONES RETINIANAS EN HTA
• FO aparece mate y poco destelleante. • Calibre de arteriolas en relación a venas es imprecisa: Vénulas con aumento de llenado y más sinusoidales.
• Fundamental para evaluar retinopatía hipertensiva: CALIBRE DE ARTERIOLAS.
• Estrechamiento vascular arteriolar general. No necesariamente uniforme en todos los segmentos vasculares.
• Ectasias capilares en papila y trayectos vasculares.• Columna sanguínea adelgazada sin alteración orgánica en pared, típico de pacientes jóvenes y estadíos tempranos de HTA (contracción espástica).
• Papila de márgenes indefinidos y parénquima hiperémico.
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RETINOPATIA ESCLEROHIPERTENSIVA
CLASIFICACIÓN de KEITH‐WEGENER GRADOS HALLAZGOS
GRADO I MÍNIMO ESTRECHAMIENTO ARTERIAL EN “HILO DE COBRE”. SIGNOS CRUCE MÍNIMOS. SIN COMPROMISO SISTÉMICO
GRADO II MÍNIMO ESTRECHAMIENTO ARTERIAL EN “HILO DE COBRE” CON ÁREAS DE ESPASMO ARTERIAL FOCAL. ALGÚN SIGNO DE CRUCE. MÍNIMO O NULO COMPROMISO SISTÉMICO.
GRADO III ARTERIAS ESTRECHADAS EN “HILO DE PLATA” CON MÁS ÁREAS DE ESPASMO FOCAL Y SIGNOS DE CRUCE MÁS MARCADOS. HEMORRAGIAS Y EXUDADOS. MUCHOS CON AFECTACIÓN RENAL, CARDÍACA O CEREBRALES
IDENTICABLES.
GRADO IV Además de lo anterior: EDEMA PAPILA. La DISFUNCIÓN RENAL, CARDÍACA Y CEREBRAL ES SEVERA.
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DELIMITACIÓN ENTRE ARTERIOSCLEROSIS E HIPERTENSIÓN
• ARTERIOSCLEROSIS
• ARTERIOLAS ESTRECHAS
• ARTERIOLAS CON REFLEJOS BRILLANTES IRREGULARES
• PAPILA: MARGEN DE LÍMITES NETOS, ASPECTO PÁLIDO.
• HIPERTENSION
• ARTERIOLAS MÁS ESTRECHAS.
• AMPLIOS REFLEJOS BRILLANTES A LO LARGO DE ARTERIOLAS.
• PAPILA: MÁRGENES INDEFINIDOS Y PARÉNQUIMA HIPERÉMICO.
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RETINOPATIA ESCLEROHIPERTENSIVA SIGNOS OFTALMOSCÓPICOS
RETINOPATIA ESCLEROHIPERTENSIVA SIGNOS OFTALMOSCÓPICOS
1. CAMBIOS DE CALIBRE Y FORMA ARTERIAL:
‐Atenuación arteriolar por engrosamiento de íntima, disminución del flujo.‐Arterias ESTRECHAS, IRREGULARES Y FILIFORMES, hasta INVISIBLES
2. AUMENTO CALIBRE VENOSO
‐Disminuye la relación AV de 2/3 a 1/3.
3. CAMBIOS EN COLOR Y BRILLO ARTERIOLAS:
‐Hilo de cobre (amarillentas) ‐Hilo de plata (blanquecinas)
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RETINOPATIA ESCLEROHIPERTENSIVA
RETINOPATIA ESCLEROHIPERTENSIVA
ARTERIOLAS EN HILO DE
PLATA
ESTRECHAMIENTO ARTERIOLAR
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RETINOPATIA ESCLEROHIPERTENSIVA SIGNOS OFTALMOSCÓPICOS
4. CAMBIOS EN CRUCES ARTERIOVENOSOSEn condiciones normales: arterias pasan sobre las
venas sin alterarlas; con aterosclerosis:‐Signo de Gunn o signos de cruce:
Mínimo ocultamiento de vénula bajo arteriolaHemorragias y exudados alrededorIngurgitación extremo distal venularMicrotrombosis venosas
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RETINOPATIA ESCLEROHIPERTENSIVA
CRUCE AV
NORMAL
DILATACION VENOSA
COMPRESIÓN VENOSA SEVERA
COMPRESION VENOSA LEVE
CRUCE AV PRETROMBÓTICO
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RETINOPATIA ESCLEROHIPERTENSIVA
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RETINOPATIA ESCLEROHIPERTENSIVA
CRUCES AV CON SIGNOS
DE COMPRESIÓN
VENOSA
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RETINOPATIA ESCLEROHIPERTENSIVA SIGNOS OFTALMOSCÓPICOS
5. EXUDADOS BLANDOS:• ISQUEMIA LOCAL en capilares retinianos.
• Edema en capa ganglionar de retina.
• Focos de límites no totalmente definidos.
• Color blanco mate
• Tamaño máximo ¼ DP
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EXUDADOS BLANDOS
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RETINOPATIA ESCLEROHIPERTENSIVA SIGNOS OFTALMOSCÓPICOS
5. EXUDADOS DUROS:• Macrófagos que almacenan lípidos.
• Distribuídos de forma desigual.
• Límites definidos.
• Brillantes
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RETINOPATIA ESCLEROHIPERTENSIVA SIGNOS OFTALMOSCÓPICOS
5.EXUDADOS DUROS:
• ESTRELLA MACULAR
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RETINOPATIA ESCLEROHIPERTENSIVA SIGNOS OFTALMOSCÓPICOS
5. SIGNOS MALIGNIZACIÓN:
‐Hemorragias retinianas
‐Edema retiniano
‐Edema de papila: Define HTA MALIGNA
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SIGNOS OFTALMOSCÓPICOS DE HTA
EXUDADOS LIPÍDICOS
EXUDADOS ALGODONOSOS
HEMORRAGIAS
ESCLEROSIS ARTERIOLAR
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SIGNOS OFTALMOSCÓPICOS DE HTA
EXUDADOS LIPÍDICOS
(Estrella macular)
EXUDADOS ALGODONOSOS
CRUCES AV
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SIGNOS OFTALMOSCÓPICOS DE HTA
EDEMA PAPILA
MANCHAS ALGODONOSAS
EXUDADOS DUROS
HEMORRAGIAS
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EDEMA DE PAPILA
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RETINOPATÍA HIPERTENSIVA EN EMBARAZO
• SEGUNDA MITAD DE EMBARAZO.
• SUELE EXISTIR ENFERMEDAD RENAL PREVIA: glomerulonefritis, pielonefritis.
• CALIBRE ARTERIOLAR ESTRECHO, CON ESTENOSIS Y SIN ALTERACIONES ORGÁNICAS EN PAREDES VASCULARES (espasmos de paredes vasculares).
• EXUDADOS ALGODONOSOS EN TRAYECTOS VASCULARES.
• EXUDADOS PARAVENOSOS: Estructuras venosas en forma de velos a lo largo de los grandes vasos.
• Pequeñas hemorragias retinianas y edema retiniano.
• EDEMA DE PAPILA.
• Hallazgos en la retina indican alteraciones similares en cerebro, responsables de convulsiones en eclampsia.
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RETINOPATÍA HIPERTENSIVA EN EMBARAZO
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ANGIOPATÍA RETINIANA TRAUMÁTICA DE PURSTCHER
• Tras compresión traumática de tórax
• Retinopatía con estasis y variaciones del calibre de vasos, hemorragias y focos algodonosos.
• Bilateral
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RETINOPATÍA DIABÉTICA
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RETINOPATÍA DIABÉTICA
•AFECTA AL 50‐60% DE LOS DIABÉTICOS DE 15 AÑOS DE EVOLUCIÓN.
•CAUSA MÁS IMPORTANTE DE CEGUERA BILATERAL IRREVERSIBLE EN MENORES DE 65 AÑOS EN PAÍSES OCCIDENTALES
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RETINOPATÍA DIABÉTICA
EVOLUCIÓN• TIEMPO DE EVOLUCIÓN DM: Principal factor en desarrollo
retinopatía.• CONTROL DM: Retrasa aparición y enlentece desarrollo• ENFERMEDAD RENAL: Predictor de retinopatía• HTA: Factor de riesgo independiente• EMBARAZO: Afecta negativamente; suele regresar después
del parto.• PROTEGEN DE RD: miopía elevada, atrofia coriorretiniana
(retinosis pigmentaria), estenosis carotídea, glaucoma descompensado.
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RETINOPATÍA DIABÉTICA
TIPO DE DM PRIMERA REVISIÓN
SIGUIENTES
DM 1 BUEN CONTROL
10 AÑOS 6 MESES-1AÑO
DM 1 MAL CONTROL
5 AÑOS 6 MESES-1AÑO
DM 2 DIAGNÓSTICO 6 MESES-1AÑO
REVISIONES OFTALMOLÓGICAS EN DM
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RETINOPATÍA DIABÉTICA: CLASIFICACIÓN
ESTADIO FONDO DE OJO
NO RD APARENTE SIN ALTERACIONES
RD NO PROLIFERATIVA LEVE MICROANEURISMAS
RD NO PROLIFERATIVA MODERADA Alteraciones que no cumplen con los criterios de RD Severa
RD NO PROLIFERATIVA SEVERA
Presencia de 1 CRITERIO:•>20 HEMORRAGIAS INTRARRRETINIANAS 4 cuadrantes•TORTUOSIDAD VENOSA ≥2 cuadrantes•IRMA ≥1 cuadrante
RD NO PROLIFERATIVA MUY SEVERA Presencia >1 CRITERIO de RD no proliferativa severa
RD PROLIFERATIVA ≥1 CRITERIO:NEOVASCULARIZACIÓNHEMORRAGIA PRERRETINIANA‐VÍTREA
Wilkinson CP, et al. Ophthalmology 2003;110:1677‐82
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RETINOPATÍA DIABÉTICA
• MICROANEURISMAS: Lesión más típica y precoz en oftalmoscopia.
• EXUDADOS DUROS o LIPÍDICOS: Acúmulos de macrófagos cargados de lípidos y proteínas.
• HEMORRAGIAS RETINIANAS.
• EDEMA MACULAR: Causa más frecuente de pérdida de visión en retinopatía diabética.
• EXUDADOS ALGODONOSOS: Microinfartos en la capa de células nerviosas.
• NEOVASOS: Típico en proliferativa
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RETINOPATÍA DIABÉTICA: MANIFESTACIONES CLÍNICAS
• MICROANEURISMAS:
• Primeros signos oftalmoscópicos de retinopatía diabética.
• Se producen por dilatación focal de la pared vascular.
• Se observan como zonas punteadas rojas con bordes bien definidos.
• En área macular.
• Favorecen la presencia de exudados duros y hemorragias intrarretinianas.
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RETINOPATÍA DIABÉTICA: MANIFESTACIONES CLÍNICAS
• HEMORRAGIAS INTRARRETINIANAS:• Extravasación de sangre en el parénquima retiniano. • Hemorragias superficiales : imagen típica de “hemorragia en llama”. • Hemorragias profundas : pequeñas, redondeadas, bordes
irregulares.• Se suelen reabsorben en semanas sin dejar alteraciones. • Si aparecen de forma masiva aumenta el riesgo de
neovascularización
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RETINOPATÍA DIABÉTICA: MANIFESTACIONES CLÍNICAS
• ANOMALIAS MICROVASCULARES INTRARRETINIANAS (AMIR):
• Alteraciones de los capilares, aparecen dilatados y tortuosos, cercanos a zonas no perfundidas .
• Ramas vasculares de trayecto atípico.
• Se asemejan a áreas focales de neovascularización.
• En la angiografía fluoresceínica no existe extravasación profusa y no cruzan los vasos sanguíneos mayores.
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RETINOPATÍA DIABÉTICA: MANIFESTACIONES CLÍNICAS
• EXUDADOS DUROS:
• Corresponden a sustancias extravasadas, generalmente de los microaneurismas. por aumento de la permeabilidad vascular.
• Son fundamentalmente lípidos y lipoproteinas plasmáticas.
• Se aprecian con frecuencia en el área macular.
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RETINOPATÍA DIABÉTICA: MANIFESTACIONES CLÍNICAS
• EXUDADOS BLANDOS:
• Representan áreas isquémicas retinianas por oclusión en los pequeños vasos retinianos a nivel de la capa de fibras nerviosas.
HMA, exudados algodonososanomalías
microvasculares intrarretinianas (IRMA)
• Se observan como:
‐Zonas redondeadas localizadas superficialmente.
‐Cerca de papila NO
‐Bordes mal definidos.
‐Color blanco‐amarillentas.
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RETINOPATÍA DIABÉTICA: MANIFESTACIONES CLÍNICAS
• ARROSARIAMIENTO VENOSO:
• Son aquellas vénulas de la retina de calibre irregular con dilataciones focales y estrechamiento.
• Se relacionan con la evolución a Retinopatía proliferativa.
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RETINOPATÍA DIABÉTICA: MANIFESTACIONES CLÍNICAS• NEOVASOS:
• Signo de Retinopatía diabética proliferativa.
• Al lado de la papila, en las ramificaciones de los vasos temporales en el polo posterior.
• En angiografía fluoresceína: intensa exudación
• Proliferación de tejido fibroso de sostén que por tracción : ruptura vascular, hemorragias vítreas y desprendimientos de retina.
NEOVASOS
HEMORRAGIA PRERRETINIANA
En estadios finales: Neovascularización del iris, glaucoma neovascular debido al bloqueo de la salida del humor acuoso por la proliferación vascular a nivel del ángulo, e incluso involución del globo ocular
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INFLAMACIÓN
Factores de crecimiento implicados en la patogénesis de la retinopatía diabética
VEGF, GH, IGF, TGF, ATII y
otros
↑ PermeabilidadNeovascularización
El VEGF también altera la expresión de las proteínas que mantienen las uniones estrechas de la
barrera hematorretiniana
Como consecuencia, aumenta la permeabilidad vascular
Imagen utilizada con permiso de Dr. Anne‐Katrin Sjölie.
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RETINOPATÍA DIABÉTICA: MANIFESTACIONES CLÍNICAS
ÁREA EDEMA
• EDEMA MACULAR
• En cualquier estadio.
• Diabetes de 15 años de evolución.
• Causa más frecuente de ceguera en DM tipo 2.
• Acúmulo de líquido a nivel macular por la rotura de la barrera hematorretiniana,.
• Puede ser focal o difuso(edema extenso en el polo posterior retiniano).
Edema macular clínicamente significativo (25% de diabéticos de más de 15 años de evolución): Si se manifiesta total o parcialmente en distancia < 1DP de la fovéola.
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RETINOPATÍA DIABÉTICA: DETERIORO VISUAL
• RD no proliferativa: EDEMA MACULAR.• RD proliferativa: COMPLICACIONES
HEMORRÁGICAS.
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RETINOPATÍA DIABÉTICA: CAUSAS PÉRDIDA DE VISIÓN
PATOLOGIA PERDIDA DE AV TRATAMIENTO
HEMORRAGIAVÍTREA
AGUDA, INDOLORA
PANFOTOCOAGULACIÓN+/- VITRECTOMÍA
GLAUCOMA AGUDO
AGUDA,DOLOROSA
PANFOTOCOAGULACIÓN+ Tto GLAUCOMA
EDEMA MACULAR
SUBAGUDA, INDOLORA
PANFOTOCOAGULACIÓNFOCAL
CATARATA CORTICAL
CRÓNICAINDOLORA
FACOEMULSIFICACIÓN + LENTE INTRAOCULAR
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RETINOPATÍA DIABÉTICA MICROANEURISMAS
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RETINOPATÍA DIABÉTICA
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RETINOPATÍA DIABÉTICARETINOPATÍA DIABÉTICA
EXUDADOS DUROS
HEMORRAGIAS
MICROANEURISMAS
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RETINOPATÍA DIABÉTICA PROLIFERATIVA
NEOVASCULARIZACIÓN MUY GRAVE EN DISCO Y RETINA
RETINOPATÍA DIABÉTICA PROLIFERATIVA
NEOVASCULARIZACIÓN MUY GRAVE EN DISCO Y RETINA
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RETINOPATÍA DIABÉTICASANGRADO DE NEOVASOS
RETINOPATÍA DIABÉTICASANGRADO DE NEOVASOS
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DIAGNÓSTICO DE OCLUSIONES VASCULARES RETINIANAS
OCLUSIÓN ARTERIAL RETINIANA
OCLUSIÓN VENOSA RETINIANA
ETIOLOGÍA •MÁS FREC: EMBÓLICA
•MÁS RARO: Arteritis o hipoTA
•TROMBOSIS EN PAPILA O EN CRUCES A‐V DE VENAS
•MUJERES,MAYORES 60 años, HTA, PIO ELEVADA
CLÍNICA •MENOS FRECUENTE
•CUADRO AGUDO Y DEVASTADOR.
•PRONÓSTICO INFAUSTO.
•Precedida: AMAUROSIS FUGAX
•MÁS FRECUENTE
•SUBAGUDO, MEJOR PRONOSTICO.
•FORMAS: ISQUÉMICA y EDEMATOSA (mejor evolución)
FONDO OJO •MANCHA “ROJO CEREZA”•Posteriormente ATROFIA PAPILA.
•HEMORRAGIAS Y EXUDADOS ALGODONOSOS EN TODA LA RETINA. VENAS DILATADAS.
•REABSORCION PROGRESIVA.
TRATAMIENTO •SÓLO ÚTIL EN PRIMERAS HORAS
•MASAJE OCULAR O PARACENTESIS EVACUADORA. CO2 5% y VD (INÚTILES).
•Fibrinolíticos
•ESPERAR REABSORCIÓN HEMORRAGIAS.
•SI NEOVASOS POR ISQUEMIA: FOTOCOAGULACIÓN.
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PAPILA EDEMATOSA
PALILEDEMA PAPILITISHIC NEURITIS ÓPTICA ANTERIOR
EDEMA ↑↑ BILATERAL EDEMA UNILATERAL
PUPILA NORMAL DEFECTO PUPILAR AFERENTE
INDOLORA DOLOR PERIOCULAR AL MOVIMIENTO
AGUDEZA VISUAL NORMAL AGUDEZA VISUAL ↓↓
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EDEMA DE PAPILA
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PAPILEDEMAPAPILEDEMA
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PAPILITIS
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DMAEDMAE
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RETINOBLASTOMARETINOBLASTOMA
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MELANOMA COROIDEOMELANOMA COROIDEO