Taller asma Residentes MFyC 2012.control y tratº

El control del asma

Lo que no debemos olvidar para tratar a

los pacientes con asma

Lucia Gorreto

Miguel Román

GREB

- © GREB 2012

¿Como se decide el tratamiento a

utilizar en un paciente asmático?

En grupos de 3:

1. Enumera los fármacos que utilizas en el

asma y su indicación

2. Criterios que utilizas para tratar a un

paciente asmático inicialmente

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Corticoides inhalados

en asma

DOSIS

BAJAS

DOSIS

MEDIAS

DOSIS

ALTAS

Beclometasona cartucho

presurizado CFC 200-500 / día 500-1000 / día 1000-2000 / día

Beclometasona cartucho

presurizado HFA 125-250 / día 250-500 /día 500-1000 / día

Budesonida 200-400 / día 400-800 / día 800-1600 / día

Fluticasona 100-250 / día 250-500 / día 500-1000 / día

Mometasona 200 mg / día 400 mg / día 800 mg / día

Ciclesonida 80 mg/ día 160 mg / día 320-640 mg / día

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Efectos secundarios de los

corticoides inhalados

o Candidiasis oro-faríngea

o Disfonía

o Tos por irritación de la vía aérea

• Altas dosis de corticoides inhalados durante

largos periodos de tiempo o corticoides

orales,

o Osteoporosis y fracturas. (monitorizar)

o Cataratas y la supresión de eje adrenal son raros

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Broncodilatadores de larga duración

• Sinergia de acción con corticoides inhalados

• Aumento de mortalidad Siempre asociados a C.I.

• Combinaciones a dosis fijas en un solo inhalador

o Mejora la adherencia al tratamiento

o Asegura que el broncodilatador se acompaña siempre

de un corticoide

• Efectos secundarios frecuentes, no graves.

o Temblor

o Taquicardia

o Hipopotasemia.

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Antagonistas de los leucotrienos

• Alternativa a C.I. sobre todo en hipersensibilidad a AAS

• En pacientes que presentan un buen control mediante el

uso de corticoides inhalados, el cambio por los

antagonistas de leucotrienos podría suponer una pérdida

de control

• Su adición a corticoides inhalados a dosis bajas reduce

la dosis necesaria para el control

• No efectos secundarios graves. Su asociación con el

desarrollo de síndrome de Churg-Strauss no ha sido

claramente excluida aunque no parece debida a un

efecto pernicioso directo de estos fármacos.

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Teofilinas de liberación retardada

• Opción en desuso

• Cierto efecto antiinflamatorio a dosis bajas

• Alta frecuencia de efectos secundarios

• Difícil dosificación

o A dosis altas, obligado monitorizar niveles

o Cuidado con interacciones

• cimetidina, macrólidos y quinolonas podrían aumentar

toxicidad

• antituberculosos podrían reducirlas. El uso de dosis bajas

parece seguro y no precisa monitorizar niveles plasmáticos

excepto ante la sospecha de toxicidad.

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Otros tratamientos

Inmunoterapia (vacunas de extractos

alergénicos purificados)

Un metaanálisis de la Cochrane demuestra, tras examinar

54 estudios, la eficacia de estos tratamientos en

disminución de síntomas y mejora de la HRB

• ¿qué subgrupos de asmáticos y ante qué alergenos?

• ¿efectividad a largo plazo?

• alto riesgo de complicaciones

Abramson et al. Immunotherapy in asthma: an updated systematic review. Allergy 1999; 54:1022-41

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• Omaluzimab:

o Anticuerpos monoclonales antiIgE

o Útiles en asma grave que no responde

• Inmuno-reguladores

o Metotrexato, ciclosporina, sales de oro,

inmunoglobulinas e.v.

• Antihistamínicos y cromoglicatos

o No son útiles

Otros tratamientos

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• Long-acting anticholinergics

• Anti-prostaglandin D2 CRTH2 antagonists

• Anti-leukotriene FLAP antagonists

• Anticuerpos monoclonales:

o Mepolizumab

o Lebrikizumab,

o Anti-interleukin-5

o Anti-interleukin-13

Tratamientos en experimentación

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• Vacunación antigripal

o Revisión Cochrane 2000: no existe suficiente

evidencia para recomendarla, no obstante GINA

recomienda el uso anual de esta vacuna

• Terapias alternativas

o Yoga, homeopatía, acupuntura, espeleoterapia...

o No recomendadas

o Se recomienda continuar siempre el tratamiento

convencional ante el uso de estas terapias

Otros tratamientos

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¿Como se decide el tratamiento a

utilizar en un paciente asmático?

En grupos de 3:

1. Enumera los fármacos que utilizas en el

asma y su indicación

2. Criterios que utilizas para tratar a un

paciente asmático inicialmente

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ESCALON 1 ESCALON 2 ESCALON 3 ESCALON 4 ESCALON 5

EDUCACION SANITARIA. MEDIDAS CONTROL AMBIENTAL

AAB2-CD A DEMANDA (RESCATE)

Elegir uno Elegir uno Añadir uno o más

Añadir uno o ambos

Controlar opciones

GCI DB GCI DB

+

AAB2-LD

GCI DMA

+

AAB2-LD

GC orales

(bajas dosis)

ARLT GCI DMA ARLT

Anti IgE

(asma alérgico. Uso Hospitalario)

GCI DB +

ARLT +Teofilina

retard GCI DB

+ Teofilina retard

Tratamiento escalonado en el asma

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Modificaciones de tratamiento

según grado de control

GRADO DE CONTROL ACTITUD A SEGUIR

Asma controlado Mantener tratamiento y encontrar el escalón más

bajo que permita controlar al paciente

Asma parcialmente

controlado

Considerar un aumento de escalón siempre que

existan opciones con adecuadas seguridad y

coste y teniendo en cuenta la satisfacción del

paciente con el grado de control alcanzado

Asma NO controlado Aumentar escalón terapéutico hasta

alcanzar el control

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Control del asma

En grupos de 3:

1. Define control del asma

2. Enumera 3 razones para un control

deficiente del asma

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¿Qué es el control del asma?

Definición de la Global Initiative for Asthma (GINA), 2007

• Síntomas diurnos mínimos o ausentes

• No limitación de la actividad diaria

• No síntomas nocturnos o despertares

• No necesidad de medicación de rescate

• Función pulmonar normal (FEV1 or PEF)

• No exacerbaciones

www.ginasthma.org

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Control del asma

En grupos de 3:

1. Define control del asma

2. Enumera 3 razones para un

control deficiente del asma

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Razones para un control

deficiente del asma.

• Diagnóstico incorrecto o enfermedad concurrente

• Elección incorrecta del inhalador

• Técnica de inhalación inadecuada

• Tabaquismo activo

• Rinitis concomitante mal controlada

• Escasa adherencia al tratamiento farmacológico

• Variación individual en la respuesta al tto

Haughney J et al. Respir Med. 2008;102:1681–93.

Asma mal controlada:

¿Qué deberíamos hacer?

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Caso 1:

• Nunca fumó

• Dermatitis atópica desde la infancia

• Diagnóstico de asma desde el año 1992

• Nunca se han realizado pruebas alérgicas

• Toma regularmente

o agonistas beta-2 y corticosteroides a dosis

medias en una combinación a dosis fijas

o salbutamol a demanda

• Síntomas diurnos dos veces por semana

• Despertares nocturnos

• Uso de ventolin de rescate 2/3 veces por

semana durante el último mes

Sara - 43 años, acude por una consulta rutinaria de asma:

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Controlada (todos los siguientes)

Parcialmente

Controlada (cualquier

medida en cualquier semana)

No

controlada

Síntomas en el día Menos de 2 veces/semana) Más de dos veces/semana

Tres o más

características de

asma parcialmente

controlado presentes

en alguna semana

Limitación de las actividades

diarias Ninguna Alguna

Síntomas nocturnos /

despertares Ninguno Alguno

Uso de medicación de rescate Menos de 2 veces/semana) Más de dos veces/semana

Función pulmonar (FEV1 o

peak-flow) Normal < 80% de mejor marca personal

¿Está su asma controlada?

www.ginasthma.org

¿Cómo medimos el grado

de control del asma?

- © GREB 2012

¿Cómo medimos el grado de

control del asma?

• Historial

• Revisión de la prescripción

• Cuestionarios

• Medidas objetivas

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Control del asma

• 50% pacientes con síntomas de asma grave persistente consideran que están

bien o completamente controlados

• 10% tuvo que acudir a Urgencias en el último año

• 25% realizó visitas no concertadas a su médico de familia

• Prioridad en la educación del asmático desde el momento del diagnóstico es

investigar su capacidad para el reconocimiento de síntomas de empeoramiento

o Síntomas diurnos

o Despertares nocturnos por tos o sibilancias

o Limitación de las actividades de la vida diaria

o Necesidad de uso de medicación de rescate.

• La necesidad de medicación de rescate previa al ejercicio no es indicativa de

empeoramiento o mal control si no se asocia a otros síntomas

- © GREB 2012

¿Cómo medimos el grado de control

del asma en la práctica? - Asthma Control Questionnaire (ACQ)

http://www.qoltech.co.uk/Asthma1.htm

• 7 preguntas incluyendo función pulmonar

- Royal College of Physicians (RCP)

• 3 preguntas basadas en la actividad diaria, síntomas diurnos y nocturnos

- Control of Allergic Rhinitis and Asthma Test (CARAT)

• 10 preguntas incluyendo 4 sobre rinitis

• Asthma Therapy Assessment Questionnaire (ATAQ) http://www.ataqinstrument.com

Juniper et al ERJ 1999;14:902-7, Br Med J 1990;301:651-653, Nathan J Allergy Clin Immun, 2004:113:59-65

http://www.qoltech.co.uk/Asthma1.htm

http://www.ataqinstrument.com/

http://www.asthmacontrol.com/

- © GREB 2012

Asthma Control Test (ACT)

http://www.asthmacontrol.com

http://www.asthmacontrol.com/

- © GREB 2012

Medidas objetivas de control

de asma

- © IPCRG 2007 Page 31 - © IPCRG 2007 Page 31 - © IPCRG 2007

Caso 1:

• Una vez que descubrimos que no

está bien controlada de su asma…

¿Que debemos hacer?

Sara - 43 años, acude por una consulta rutinaria de asma:

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Como revisar a pacientes con

asma mal controlado

SIMPLES

• Smoking

• Inhaler technique

• Monitoring

• Pharmacotherapy

• Lifestyle

• Education

• Support

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PASO 1: Confirmar el diagnóstico

• Si nuestra paciente no responde:

Descartar otras enfermedades que pudieran simular

un asma mal controlado

• Distinto diagnóstico diferencial según la edad

• En este caso son muy importantes las medidas

objetivas de función pulmonar y seguir el

algoritmo diagnóstico del asma

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Diagnóstico de asma en AP IPCRG guidelines. Prim Care Respir J. 2006;15:20–34.

• Historia clínica compatible

Incluyendo asma ocupacional

• Evidencia objetiva

Espirometría, peak flow, diario de síntomas o Test

metacolina

• Pruebas complementarias

Eosinofilia, IgE, prick test, óxido nítrico exhalado,

esputo inducido

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PASO 2: Preguntar sobre tabaco

• 25% de los asmáticos fuma.

• Peor control en fumadores

• Tres mecanismos:

o su propia toxicidad

o efectos pro-inflamatorios

o peor respuesta a corticoides inhalados por

mecanismos desconocidos

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Corticoides inahalados son menos

efectivos en asmáticos fumadores

•La inflamación presenta distintos mecanismos

•Mayor concentración de neutrofilos en esputo de asmáticos

fumadores.

•Stress oxidativo induicido por tabaco

•Disminuye la actividad de la histona deacetylasea2 (HDAC2),

reduciendo la capacidad antiinflamatoria de los corticoides

inhalados

•El humo desencadena la producción de leucotrienos

• Los leucotrienos no son sensibles al efecto de los corticoides

inhalados

Boulet LP et al. Chest. 2006;129:661–8. Barnes PJ et al. Lancet. 2004;363:731–3. Fauler J et al. Eur J Clin Invest. 1997;27:43–7.

- © GREB 2012

PASO 3: Valoración de técnica inhalación

- © GREB 2012

PASO 4: Valorar adherencia

- © GREB 2012

Adherencia al tratamiento en asma

• 50% de los casos que los pacientes asmáticos no cumplen el tratamiento

o falta de instrucción y regímenes difíciles con los inhaladores (4/día)

o miedos y preocupaciones sin expresar ni discutir

o educación sanitaria inadecuada

o factores culturales-religiosos

o posible estigmatización

o subestimación sobre la severidad.

o miedo a los efectos secundarios de los corticoides inhalados

• Mejorar adherencia:

o controlar la prescripción

o no establecer juicios de valor

o otorgar al paciente mayor capacidad de autocontrol

o consensuar la pauta farmacológica

Horne R. Chest. 2006;130:65S–72S.

- © GREB 2012

Plan de actuación escrito

• Su tratamiento habitual

• Como reconocer la falta de control

• Como incrementar la medicación en

caso de mal control

• Cuando acudir a urgencias

• Síntomas de riesgo inminente

Adherencia al tratamiento en asma

- © GREB 2012

PASO 5: buscar posibles desencadenantes

• Exposición laboral

• Exposición a alérgenos en domicilio (mudanzas,

limpiezas a fondo de armarios, uso mantas y

alfombras, ambientadores, aparición de humedades en

paredes o techos, animales domésticos…)

• Infecciones por rinovirus (la más frecuente)

• Virus influenza y parainfluenza, adenovirus

• Algunas bacterias como chlamidyas

• Factores emocionales

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Control de factores ambientales

Animales fuera de casa (perros, gatos,

hamsters)

Acaros del povo: Fundas de colchón

Lavar ropa en agua caliente y secar al sol

Humedad relativa <50%

No alfombras en dormitorio

Evitar humedades en paredes y techos

Cerrar ventanas en épocas de polinización

Evitar ambientadores y estufas

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PASO 6: Pensar en fármacos

• AINEs

• Hierro-dextrano

• Carbamazepina

• Vacunas

• Inmunoterapa

• Antibióticos: penicillinas, tetras, eritromicina, sulfas

• Beta-bloqueantes (orales o tópicos)

• Inhibidores de Colinesterasa : tacrina, rivastigmina

• Propelentes de cartuchos

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PASO 7: Excluir enfermedades que

pueden agravar el asma

- © GREB 2012

Rinitis alérgica y asma

• >50% de asmáticos tienen rinitis alérgica

• Similar epidemiología

• Desencadenantes comunes

• Similar patrón inflamatorio:

T helper typo 2, mastocitos y eosinofilos

• Provocación nasal genera inflamación bronquial &

viceversa

• Rinitis predice el desarrollo de asma

Price D et al Clin Exp Allergy. 2005;35:282–7. Thomas M et al. Pediatrics. 2005;115:129–34.

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Rinitis alérgica y asma

En asmáticos:

• Preguntar siempre:

• ¿Tiene picor en la nariz, estornudos,

moquillo o conmgestión nasal cuando

no está resfriado?

• Historia alergénica correcta

• Explorar siempre la nariz

• Tratar correctamente

IPCRG Guidelines: management of allergic rhinitis. Prim Care Respir J. 2006;15:58–70.

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Cuestionario CARAT

Fonseca et al. Allergy 2010; 65: 1042–1048

Nunca Hasta 2

veces / sem

Más de 2

veces / sem

Casi cada día

o cada día

1. Nariz tapada?

2. Estornudos?

3. Picor en la nariz?

4. Moquillo claro?

5. Dificultad para respirar / disnea?

6. Pitos en el pecho?

7. Opresión en el pecho?

8. Limitación para la actividad

diaria?

9. Despertares durante la noche?

Debido a su rinitis: ¿cuantas veces ha sufrido en las

últimas 4 semanas

- © GREB 2012 Fonseca et al. Allergy 2010; 65: 1042–1048

¿cuantas veces ha tenido en las últimas 4 semanas que

No toma

medicinas

para esos

problemas

nunca Menos

de 7 días

7 o más

días

10. Aumentar la dosis o la frecuencia de sus

medicinas para el asma o la rinitis?

___Puntuación

(Suma de todas las 10 respuestas, 0 - peor, mejor- 30)

Cuestionario CARAT

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PASO 7: Excluir enfermedades que

pueden agravar el asma

• Rino-sinusitis crónica

• Reflujo gastro-esofágico

• Apnea del sueño

• Problemas cardiológicos

• Disfunción de cuerdas vocales

• Anemia

• Obesidad

• Depresión y ansiedad

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PASO 8: Aumentar o cambiar el tratamiento

• Importante una monitorización con un

diario de síntomas y/o pruebas funcionales

• Considerar una reducción si estable

durante 3-6 meses

• Siempre considerar en asma factores de

respuesta individual al tratamiento

- © GREB 2012

ESCALON 1 ESCALON 2 ESCALON 3 ESCALON 4 ESCALON 5

EDUCACION SANITARIA. MEDIDAS CONTROL AMBIENTAL

AAB2-CD A DEMANDA (RESCATE)

Elegir uno Elegir uno Añadir uno o más

Añadir uno o ambos

Controlar opciones

GCI DB GCI DB

+

AAB2-LD

GCI DMA

+

AAB2-LD

GC orales

(bajas dosis)

ARLT GCI DMA ARLT

Anti IgE

(asma alérgico. Uso Hospitalario)

GCI DB +

ARLT +Teofilina

retard GCI DB

+ Teofilina retard

Tratamiento escalonado en el asma

- © GREB 2012

Modificaciones de tratamiento

según grado de control

GRADO DE CONTROL ACTITUD A SEGUIR

Asma controlado Mantener tratamiento y encontrar el escalón más

bajo que permita controlar al paciente

Asma parcialmente

controlado

Considerar un aumento de escalón siempre que

existan opciones con adecuadas seguridad y

coste y teniendo en cuenta la satisfacción del

paciente con el grado de control alcanzado

Asma NO controlado Aumentar escalón terapéutico hasta

alcanzar el control

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PASO 9: Derivar al neumólogo

• Asma ocupacional

• Dudas diagnósticas para pruebas

complementarias

• Embarazadas mal controladas

• Pacientes sin controlar tras revisión

exhaustiva de los pasos anteriores y

tratamiento escalonado adecuado

5% sufren asma de difícil control

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Asma y embarazo

• 33% de las asmáticas empeoran

• Buen durante el embarazo reduce las

complicaciones y aumento crecimiento fetal

• Toda la medicación antiasmática se puede

emplear con seguridad durante el embarazo

• Está indicado el uso de corticoides inhalados u

orales si se requieren para un buen control.

• Mayor experiencia: beclometasona y budesonida

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Asma de difícil control

Definición

• Asma que o bien el médico o el propio

paciente encuentran difícil de tratar

• El paciente presenta síntomas diarios y

exacerbaciones regulares y frecuentes a pesar

de un tratamiento aparentemente correcto

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¿Qué debemos hacer ante un

asmático mal controlado?

• No incrementar medicación sin sentido

• Valorar adherencia y técnica inhalatoria

• Identificar posibles desencadenantes

incluidos fármacos y co-morbilidades

• Adecuar el tratamiento de forma escalonada

• Derivar sólo si es preciso

Seguimiento y control de

pacientes asmáticos

Casos clinicos

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PAU • Pau es un paciente de 30 años que no presenta hábitos tóxicos y que dice tener

atopia y asma de predominio estacional desde los 14 años. Intervenido de

septoplastia e hipertrofia de cornetes a los 28 años. Un abuelo y un hermano

asmáticos

•

• En alguna ocasión ha tomado budesonida y seretide como tratamiento de fondo,

aunque ahora se encuentra con ventolin a demanda y previo al ejercicio que practica

regularmente.

•

• Acude por aumento de clínica respiratoria, sobre todo nocturna con despertares

nocturnos diarios y disnea al subir cuestas y a la práctica deportiva que ha

disminuido por esta causa.

•

• EXPLORACIÓN: alguna sibilancia y roncus aislados bilaterales

• FEM 429 l/min (72% de ref) que mejora hasta 544 tras toma de salbutamol aldo-

union en consulta con cámara espaciadora.

- © GREB 2012

• Se instaura tratamiento con fluticasona 500 + salmeterol 50 en terapia

combinada cada 12 horas.

• Posteriormente se realiza espirometría (1 semana más tarde) con una

clara caída de flujos al esfuerzo y una PBD claramente positiva del

22%. En diario del asmático elaborado durante esta semana aparece

una alta variabilidad que llega al 30% y una sintomatología claramente

en descenso tras establecimiento de terapia inhalada

• En visita de control tras mantenimiento de terapia inhalada a dosis de

200 mcgr fluticasona + 100 salmeterol /12 h trae nuevo diario en el que

ha desaparecido la variabilidad, los síntomas y todos los valores de

FEM son mayores del 80% de su MMP que queda establecida en 590

l/min

- © GREB 2012

• ¿Qué te sugiere la clínica florida con que acude por

primera vez a consulta?

• ¿Crees correcto en este caso que no se empiece con

corticoides orales tras la primera visita?

• ¿Pedirías alguna otra prueba a este paciente?

• ¿Cuánto tiempo mantendrías la terapia inhalada

hasta revisar las dosis?

- © GREB 2012

ROCIO

• Rocio es una paciente de 14 años con antecedentes de asma

diagnosticado desde lactante y que hay seguido tratamiento en los

últimos 2 años con salmeterol y fluticasona combinados a dosis

bajas (50/100) en toma única nocturna. Hace dos años asociaba

montelukast 10 mg / 24 h al tratamiento pero luego se retiró por

buena evolución.

• Espirometría de julio 2003: FEV1 3’02, FVC 3’39, cociente 88’9%

• Durante el año 2004 ha tenido dos empeoramientos puntuales de

su asma y ha presentado en las revisiones valores de FEM algo

más bajos de lo habitual sin llegar a ser menores del 80% de su

mejor marca personal (450 l/min)

- © GREB 2012

• Acude en octubre de 2004 tras haber necesitado un

aumento de dosis de ventolin durante la última semana y

se ajusta dosis de fluticasona a 300 mcgr.- No mejora y

acude de nuevo por clínica respiratoria algo atípica

(aumento de expectoración, mucha tos y malestar general

asociados). FEM 304 (73% mmp). La AP evidencia ruidos

más intensos en hemitorax derecho por lo que se solicita

una RX de torax que es normal. No obstante se introduce

tratamiento con claritromicina. Sigue dosis altas de

salmeterol

• A los 4 dias de empezar antibiótico, aparecen temblores

que se achacan en urgencias a la toma del mismo por lo

que se retira.

- © GREB 2012

• Dos días después comienza de nuevo picos febriles de

hasta 38’5º sin cesar la clínica respiratoria y con

auscultación distinta entre ambos campos pulmonares por

lo que se solicita nueva placa de tórax en la que se

demuestra: CONDENSACIÓN PARADIAFRAGMATICA EN

LÓBULO INFERIOR DERECHO, etiquetada de

NEUMONÍA BASAL DERECHA

• Tratada con amox/clavulánico 1000/125 cada 8 horas

durante 12 dias, ha mejorado y se ha realizado

espirometría una semana después de terminar el

antibiótico con los siguientes resultados:

• FEV1 1’60 l/seg (50%) con mejoría del ¡34%! tras

broncodilatador. FVC 2’63 l/seg (70%).

- © GREB 2012

• ¿Crees que la paciente habría tenido una crisis tan

importante de haber aumentado medicación durante

el año anterior?

• ¿Por qué temblaba la paciente?

• ¿Crees que si hubiera terminado el tratamiento

antibiótico, habría padecido igualmente la

neumonía?

• ¿Qué tratamiento le pautarías a la paciente hasta

revisión y cunado la visitarías?

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JOSE

• José es un paciente de 64 años, exfumador

desde el año 1998, desde este año está

diagnosticado de EPOC con obstrucción

severa según consta en historia clínica y

tratado con formoterol pautado. 3 años

después acude a consulta con un

agravamiento de sus síntomas y se le

practica nueva espirometría en la que se

observa una obstrucción severa ( cociente

37% ) y una PBD + ( 18% y 210 ml )

- © GREB 2012

• ¿Es asma o es EPOC?

• ¿qué implicaciones puede tener el

diagnostico en este caso?

• ¿Qué tratamiento instaurarías en este

momento?

• ¿Cuánto tiempo y en que parámetros te

basarías a la hora de modificar dicho

tratamiento?

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