Taller 8: Diabetes y Síndrome Metabólico en las Guías Europeas de … · 2015-11-10 · de...
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Taller 8:Taller 8:
Diabetes y SDiabetes y Sííndrome ndrome MetabMetabóólico en las lico en las GuGuíías Europeas de as Europeas de HTA 2007:HTA 2007:
¿¿TestTest de Sobrecarga de Sobrecarga Oral de Glucosa a los Oral de Glucosa a los pacientes con HTA?pacientes con HTA?
José Antonio Gimeno OrnaServ. de EndocrinologíaHosp. Clínico Universitario. Zaragoza
Jesús Cebollada del HoyoServ. de Medicina InternaHosp. San Jorge. Huesca
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Guía de 2007 para el manejo de la HTA (ESH-ESC)
ESH-ESC Guidelines. J Hypertens 2007;25:1105-1187
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• Ecocardiograma• Ecografía carotídea• Proteinuria cuantitativa ( si tira
react +)• Índice tobillo-brazo• Fondo de ojo• SOG cuando glucemia basal >
100 mg/dL• MAPA• Determinación de la onda de
pulso (cuando esté disponible)
• Glucemia en ayunas• Colesterol Total• Colesterol HDL• Colesterol LDL• Triglicéridos en suero• Potasemia• Ac. Urico• Creatinina sérica• Aclaramiento de Creatinina• Hemoglobina y hematocrito• Orina con albuminuria • Electrocardiograma
Guía de 2007 para el manejo de la HTA (ESH-ESC)
Pruebas recomendadas
ESH-ESC Guidelines. J Hypertens 2007;25:1105-1187
Pruebas sistemáticas
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SOBRECARGA ORAL DE GLUCOSA
• 1.- ¿Ayuda al diagnóstico de DM?
• 2.- ¿Es lo mismo GAA que IHC?
• 3.- ¿Tiene utilidad el diagnóstico de IHC?
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SOBRECARGA ORAL DE GLUCOSA
• 1.- ¿Ayuda al diagnóstico de DM?
• 2.- ¿Es lo mismo GAA que IHC?
• 3.- ¿Tiene utilidad el diagnóstico de IHC?
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RECUERDO HISTÓRICO
OMS 1985 <140 140-199 >=200<115 NORMAL IHC DM
>=140 DM DM DM
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PREVALENCIA DE RETINOPATIA EN NHANES III
Diabetes Care 1997; 20:1183-97
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OMS 1985 <140 140-199 >=200<115 NORMAL IHC DM
>=140 DM DM DM
OMS 1999ADA 1997
<140 140-199 >=200
<110 NORMAL IHC DM
110-125 GAA GAA + IHC DM
>=126 DM DM DM
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Gabir M. Diabetes Care 2000; 23:1113-8
INCIDENCIA RETINOPATIA EN 5023 INDIOS PIMA
200
119
SIMILAR ÁREABAJO LA CURVAROC PARA LAGLUCEMIA BASALY TRAS SOG
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Gabir M. Diabetes Care 2000; 23:1113-8
TASA DE MORTALIDAD/1000 EN 5023 INDIOS PIMA
Mortalidad CV y renal
Total
BASAL>125 6,6 18,2
2 Horas > 200 6,8 18,1
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DECODE. BMJ 1998; 317: 371-5
CONCORDANCIA DIAGNOSTICO DM
GLUCEMIA2h: 145
GLUCEMIABASAL: 108
16 ESTUDIOS
1517 SIN DM
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DECODE. Diabetes Care 2003; 26:61-9
CONCORDANCIA DIAGNOSTICO DM13 ESTUDIOS
7680 9251
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PREVALENCIA DMCON SOG
PREVALENCIA DMSIN SOG
EDAD VARON MUJER VARON MUJER
40-49 5,4 4,2 4,6 3,1
70-79 23,4 27,3 19,4 21,2
DECODE. Diabetes Care 2003; 26:61-9
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SOG
• 1.- ¿Ayuda al diagnóstico de DM?: SI
• 2.- ¿Es lo mismo GAA que IHC?
• 3.- ¿Tiene utilidad el diagnóstico de IHC?
H b A 1 cH b A 1 c < 7 %< 7 % (6 % s i e s p o s ib le s in ( 6 % s i e s p o s ib le s in h ip o g lu c e m ia s )h ip o g lu c e m ia s )
N o e v id e n c ia d e f in it iv aN o e v id e n c ia d e f in it iv a d e e f ic a c ia d e d e e f ic a c ia d e n in g ú n g ru p o n in g ú n g ru p o te ra p e ú t ic ote ra p e ú t ic o m á s a llá m á s a llá d e l b e n e f ic io s o b re e l c o n t ro l d e l b e n e f ic io s o b re e l c o n t ro l g lu c é m ic og lu c é m ic o
In ic ia r p ro n to In ic ia r p ro n to e l t r a ta m ie n toe l t ra ta m ie n to y h a c e r y h a c e r c a m b io s p re c o c e s c a m b io s p re c o c e s p a ra e v ita r e l p a ra e v ita r e l e fe c to p e r ju d ic ia l d e la e fe c to p e r ju d ic ia l d e la g lu c o to x ic id a dg lu c o to x ic id a d
E n e r o 2 0 0 8 : S in c a m b io s , E n e r o 2 0 0 8 : S in c a m b io s , p e r o r e c o m ie n d a a u m e n t a r la p e r o r e c o m ie n d a a u m e n t a r la p r e c a u c ió n e n e l e m p le o d e p r e c a u c ió n e n e l e m p le o d e g l i t a z o n a sg l i t a z o n a s . P o c a e x p e r ie n c ia . P o c a e x p e r ie n c ia c o n c o n in c r e t in a s in c r e t in a s p a r a p a r a p r o n u n c ia r s e .p r o n u n c ia r s e .
D C O D M 2
M E D ID A S H -D + M E T F O R M IN A
+ S UB A R A T O
A 1 c> 7
A 1 c< 7
+ G L I TN O H I P O G
+ I N S U LE F I C A Z
G L U C E M IA > 2 5 0
IN S U L IN IZ A C IO N (+ M E T )
1
2
3S I H b A 1 c < 8 %
S E P U E D E U S A R 3 A O
T R A T A M I E N T O : C O N S E N S O A D A /E A S D
N a th a n e t a l D ia b e t e s C a r e 2 0 0 6 ; 2 9 : 1 9 6 3 - 7 2 .
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SOBRECARGA ORAL DE GLUCOSA
• 1.- ¿Ayuda al diagnóstico de DM?
• 2.- ¿Es lo mismo GAA que IHC?
• 3.- ¿Tiene utilidad el diagnóstico de IHC?
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DECODE. Diabetes Care 2003; 26:61-9
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INCIDENCIA DE DM EN ISLAS MAURICIO
3542 SUJETOS SIN DM
LA INCIDENCIA DM AUMENTÓ DESDE 90 mg/dl
97 mg/dl
Shaw. Diabetes Care 2000; 23:34-9
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LA BUSQUEDA DE GAA = IHC
ADA 2003 <140 140-199 >=200<100 NORMAL IHC DM
100-125 GAA GAA + IHC DM
>=126 DM DM DM
Diabetes Care 2003; 26:3160-7.
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ESTUDIO Inter99
N=6265 SIN DM
<140 140-199 >=200 TOTAL
<100 53,5 4,8 0,4 58,7
100-109 22,1 3,7 0,4 26,2
110-125 8,3 3,5 0,8 12,6
>=126 0,4 0,7 1,4 2,5
TOTAL 84,3 12,7 3,0 100
Borch-Johnsen. Diabetologia 2004; 47:1396-402
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IHC MAYOR RESISTENCIA INSULINICAQUE GAA
318 63 33 32TGN GAA IHC GAA+IHC
Kim S. Diabetes Care 2008 31: 347-52
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SOG
• 1.- ¿Ayuda al diagnóstico de DM?
• 2.- ¿Es lo mismo GAA que IHC?: NO
• 3.- ¿Tiene utilidad el diagnóstico de IHC?
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SOBRECARGA ORAL DE GLUCOSA
• 1.- ¿Ayuda al diagnóstico de DM?
• 2.- ¿Es lo mismo GAA que IHC?
• 3.- ¿Tiene utilidad el diagnóstico de IHC?
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LA GLUCEMIA ES VARIABLE CONTINUA DE RV
GLUCEMIA AYUNAS: p=0,056
GLUCEMIA 2 H: p=0,0006
Metanálisis de 20 estudios95783 personas sin DM y 12,4 años3707 eventos vasculares totales
LA RELACION PROGRESIVAENTRE GLUCEMIA Y
RIESGO VASCULAR SE EXTIENDE BAJO EL UMBRAL DE LA DM
75
75
Coutinho M. Diabetes Care 1999;22: 233-40
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Estudio Whitehall17869 varones sin DMSOG con 50 gramos33 años seguimientoSin ajuste para TG/HDL
83
1 mmol HR IC 95%
UNIV. 1,22 1,1-1,3
MULTIV. 1,12 1,05-1,2
CON UN VALOR UMBRAL
Brunner E. Diabetes Care 2006; 29:26-31
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¿POR QUÉ EL RIESGO VASCULAR EMPIEZA ANTES DE ALCANZAR CIFRAS DIAGNÓSTICAS DE DIABETES MELLITUS?
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¿POR QUÉ?
• 1.- EFECTO TÓXICO DE PEQUEÑAS ELEVACIONES DE LA GLUCEMIA
• 2.- MARCADOR DE EVOLUCIÓN A DM
• 3.- MARCADOR DE FR METABÓLICOS
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1.- EFECTO TÓXICO DE PEQUEÑAS ELEVACIONES DE LA GLUCEMIA
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AMPLITUD DE EXCURSIONES GLUCÉMICAS Y STRESS OXIDATIVO
0
500
1000
40 80 120 160MAGE
PGF2 21 DM 2
MONITORIZACIÓNCONTINUA DE GLUCOSA
LAS EXCURSIONES GLUCÉMICASPERO NO LA GLUCEMIA MEDIAPREDIJERON STRESS OXIDATIVO
Monnier et al. JAMA 2006; 295: 1681-7
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2.- MARCADOR DE EVOLUCION A DM
HR IC 95%
NO 1,15 0,7-1,9
SI 2,14 1,1-4,1
ESTUDIO HOORNN=1428MORTALIDAD CV
Rijkelijkhuizen J. Diabetes Care 2007; 30: 332-6
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Fig 2 Meta-analysis of effect of lifestyle interventions on risk of developing type 2 diabetes
*Reducción de peso 5-10% y 30´ejercicio/día
**TI diabetes placebo: 6-12,5% anual.Gillies, C. L et al. BMJ 2007;334:299
Copyright ©2007 BMJ Publishing Group Ltd.
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Fig 3 Meta-analyses of effect of pharmacological and herbal interventions on risk of developing type 2 diabetes
Gillies, C. L et al. BMJ 2007;334:299PACIENTES CON GAA + IHC + OTROS FACTORES DE RIESGOIMC > 30-35 + EDAD < 60 (Diabetes Care 2008; 31: s12-s54)
Copyright ©2007 BMJ Publishing Group Ltd.
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3.- MARCADOR DE OTROS FACTORES DE RIESGO METABÓLICOS
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DECODE: IHC MAYOR RIESGO QUE GAA
0
0,5
1
1,5
2
2,5
<110 110-125 126-139 >139
<140 140-200 >200
Glucemia en ayunas
Glucemia 2 h TTOG MORT. GAA IHC
CVD 1,01 (0,84-1,2)
1,32(1,1-1,56)
CHD 1,01 (0,77-1,3)
1,27(1,01-1,6)
ACV 1 (0,66-1,5)
1,21 (0,84-1,7)
TOTAL 1,03 (0,93-1,1)
1,37(1,25-1,5)
Ajuste para edad, sexo, centro, colesterol,IMC, PAS, tabaco
Lancet: 1999. 354: 617-621 Arch Intern Med 2001 161: 397-404
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LA GLUCEMIA PP ES MARCADOR DE RIESGO VASCULAR
SAN ANTONIO HEART STUDYDURACION 7,5 AÑOSN=4257 SIN DM
GLUC. PP MEJOR QUE BASAL
TRAS AJUSTE PARA LIPIDOS(INCLUYENDO HDL Y TG) E INSULINA LA GLUCEMIA PP
PERDIÓ EL PODER PREDICTIVO
Stern. Diabetes Care 2002; 25: 1851-6
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BENEFICIOS CARDIOVASCULARES DE TRATAR LA GLUCEMIA POSPRANDIAL (ACARBOSA)
NUMERO DE EVENTOS
ALEATORIZADOS 1429
INCLUIDOS 1368
ACARBOSA 33 15PLACEBO 39 32
El estudio STOP NIDDM en pacientes con intolerancia a H de C demostró reducción de eventos vasculares con acarbosa. No obstante ha sido criticado por su elevado número de pérdidas (25%) y por tener pocos sucesos. Acarbosa se asoció a descenso de glucemia posprandial, pero también depeso, TA y triglicéridos
1.4001.400
0,990,99
0,980,98
0,970,97
0,960,96
0,950,95
0,940,94
Func
ión
de d
istr
ibuc
ión
de s
uper
vive
ncia
Func
ión
de d
istr
ibuc
ión
de s
uper
vive
ncia
1,001,00
1.5001.500
Días después de la Días después de la aleator izaciónaleator ización
1.3001.3001.2001.2001.1001.1001.0001.0009009008008000,930,93
70070060060050050040040030030020020010010000
PlaceboPlacebo
AcarbosaAcarbosa
Chiasson et al. JAM A 2003 290: 486-94K aiser et al. Diabetologia 2004 47: 575-80
HR=0,51 (0,28-0,95)
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SOG
• 1.- ¿Ayuda al diagnóstico de DM?
• 2.- ¿Es lo mismo GAA que IHC?
• 3.- ¿Tiene utilidad el diagnóstico de IHC?: SI- Los ensayos de prevención de DM
son con sujetos que tenían IHC. ¿Metformina?- Ayuda a perfilar mejor el riesgo
vascular
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PROPUESTA
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<140 140-199 >=200 TOTAL
<100 53,5 4,8 0,4 58,7
100-109 22,1 3,7 0,4 26,2
110-125 8,3 3,5 0,8 12,6
>=126 0,4 0,7 1,4 2,5
TOTAL 84,3 12,7 3,0 100
27,8% 6,2%ESTUDIO Inter99N=6265 SIN DM
Borch-Johnsen. Diabetologia 2004; 47:1396-402
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<140 140-199 >=200 TOTAL
<100 53,5 4,8 0,4 58,7
100-109 22,1 3,7 0,4 26,2
110-125 8,3 3,5 0,8 12,6
>=126 0,4 0,7 1,4 2,5
TOTAL 84,3 12,7 3,0 100
18,5% 3,1%ESTUDIO Inter99
N=6265 SIN DM
Borch-Johnsen. Diabetologia 2004; 47:1396-402
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MAYOR PODER PREDICTIVO DEPERFIL VASCULAR ADVERSO
Phillips. Diabetes Care 2006; 29: 1405-7.
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CONCLUSION: SOG
• SUJETOS CON GAA 110-125 Y FR METABÓLICOS
• SUJETOS IMC > 30 Y EDAD < 60
• SUJETOS QUE PENSAMOS QUE PUEDEN BENEFICIARSE DEL TRATAMIENTO CON METFORMINA
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CONCLUSIÓN: ACTUACIÓN SIMULTÁNEA SOBRE LOS FR VASCULAR
• PA < 130/85
• LDL < 100
• TTO CON AAS
CRITERIO OPCIONAL NCEP PARA SUJETOS CON RIESGO MODERADO Y SÍNDROME METABÓLICOGrundy et al. Circulation 2004;110: 227-39
CRITERIO ESH/ESC PARA SUJETOS CONSINDROME METABÓLICOMancia et al. Journal of Hypertension 2007;25: 1105-87
RECOMENDADO POR ESH/ESC PARA SUJETOS CON RIESGO DE ECV > 15-20% EN 10 AÑOS Mancia. Journal of Hypertension 2007;25:1105-87
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