TALLA BAJA

Dr. Pablo Prieto Matos Unidad de Endocrinología Infantil

Hospital Universitario de Salamanca

Endocrinología Infantil. Asignatura de Pediatría

Endocrinología 2. Consultas de Pediatría. Planta Semisótano. Hospital Clínico de Salamanca pprieto@saludcastillayleón.es

•Recuerdo •Alteración en el eje de la GH

CAUSAS DE HIPOCRECIMIENTO

FISIOLÓGICAS “Variantes de la normalidad” • Talla baja familiar • Retraso constitucional del crecimiento

PATOLÓGICAS • Determinantes

Pequeños para su edad gestacional, síndromes • Factores permisivos

Nutrición, deprivación afectiva, cardiopatía, nefrología, tumores

• Factores reguladores Eje de GH, Cushing, hipotiroidismo

• Factores realizadores Displasias óseas (SHOX)

TALLA BAJA IDIOPÁTICA

TALLA BAJA FAMILIAR Cada vez menos frecuente

CARACTERÍSTICAS

•Antecedentes familiares

•Velocidad de crecimiento normal

•Ausencia de otras patologías

•Armónico

•Pruebas complementarias normales

•Edad ósea normal

•No tratamiento

Talla diana

(Padre + Madre ± 13) /2

RETRASO CONSTITUCIONAL DEL CRECIMIENTO

CARACTERÍSTICAS

•Muy frecuente

•Retrasos puberales familiares

•Velocidad de crecimiento normal

•Armónico

•Edad ósea retrasada

•Pruebas complementarias según EO

•Ausencia de otra patología

•¿Tratamiento?

FISIOLOGÍA DEL EJE DE LA GH

FISIOLOGÍA DEL EJE DE LA GH

FISIOLOGÍA DEL EJE DE LA GH

Inhibida por: •Obesidad •Beta adrenérgicos •Octreótido

Estimulada por: •Estrés •Ejercicio •Hipoglucemia •Clonidina •Glucagón •Sueño

Inhibida por: •Corticoides

HISTORIA CLÍNICA

• Antecedentes familiares: – Talla de padre y madre – Árbol genealógico de tallas bajas – Desarrollos puberales – Etnia

• Antecedentes personales: – Embarazo y parto: hipoglucemia – Peso y longitud al nacer – Antecedentes de traumatismos – Alimentación

HISTORIA CLÍNICA

• Enfermeda actual – Talla baja – Baja velocidad de crecimiento – Otras clínicas hormonales – Desarrollo psicomotor

• Exploración física – General pediátrica – Tanner (T/G P A) – Bocio – Dismorfias

HISTORIA CLÍNICA

• Enfermeda actual – Talla baja – Baja velocidad de crecimiento – Otras clínicas hormonales – Desarrollo psicomotor

• Exploración física – General pediátrica – Tanner (T/G P A) – Bocio – Dismorfias, displasias

•Auxología: •Talla/longitud •Peso e IMC •Perímetro cefálico •Braza •Talla sentada •Segmentos

GRÁFICAS DE CRECIMIENTO Desviación estándar

ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS PARA ESTUDIAR UNA TALLA BAJA

• Analítica general • Analítica hormonal • Edad ósea • Pruebas de estímulo • Pruebas de imagen • Estudios genéticos dirigidos

• Analítica general Cariotipo • Analítica hormonal • Edad ósea • Pruebas de estímulo • Pruebas de imagen • Estudios genéticos dirigidos

ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS PARA ESTUDIAR UNA TALLA BAJA

Analítica hormonal E

STU

DIO

S C

OM

PLE

ME

NTA

RIO

S

Otras •TSH y T4L

•Cortisol

•Insulina

RADIOGRAFÍA DE MANO IZQUIERDA

Edad ósea: G&P, Tanner

Deformidades

RADIOGRAFÍA DE MANO IZQUIERDA

Edad ósea: G&P, Tanner

Deformidades

CONCEPTOS Talla actual Talla diana Pronóstico de talla

ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS

• Analítica general Cariotipo • Analítica hormonal • Edad ósea • Pruebas de estímulo (GH, IGF1) • Pruebas de imagen • Estudios genéticos dirigidos

CAUSAS DE HIPOCRECIMIENTO

FISIOLÓGICAS • Talla baja familiar • Retraso constitucional del crecimiento

PATOLÓGICAS • Determinantes

Pequeños para su edad gestacional, síndromes • Factores permisivos

Nutrición, deprivación afectiva, cardiopatía, nefrología, tumores

• Factores reguladores Eje de GH, Cushing, hipotiroidismo

• Factores realizadores Displasias óseas

TALLA BAJA IDIOPÁTICA

CAUSAS DE TALLA BAJA POR

ALTERACIÓN DEL EJE DE LA

GH

• Deficiencia de GH • Deficiencia primaria de IGF1 • Defecto del receptor de IGF1

Déficit de GH Etiología

DÉ

FIC

IT D

E G

H

Idiopática

Genética

Orgánica

Hipotalámica

Hipofisaria

Completa

Parcial

Aislada

Múltiple

1/3000

Déficit de GH Etiología

DÉ

FIC

IT D

E G

H

Idiopática

Genética

Orgánica

Hipotalámica

Hipofisaria

Completa

Parcial

Aislada

Múltiple

1/3000

70%

Etiología genética: 10%

Déficit aislado •I: Gen GH1. Herencia AR

•II: Gen GH1. Herencia AD

•III: ligada al cromosoma X

Déficit combinado •PROP-1: GH + PRL + TSH + LH/FSH

•POUF1: GH + TSH + PRL

•Otros: HESX1, LHX3, LHX4, SOX3

DÉ

FIC

IT D

E G

H

Etiología D

ÉFI

CIT

DE

GH

Idiopática

Genética

Orgánica

Hipotalámica

Hipofisaria

Completa

Parcial

Aislada

Múltiple

•Defectos de línea media •Tumores •Traumatismos •Alteraciones cerebrales: cuerpo calloso, displasia septo óptica •Infecciones •Radiación / quimioterapia •Deprivación psicosocial

20%

Historia clínica y exploración D

ÉFI

CIT

DE

GH

•Peso y longitud al nacer normal •Ictericia neonatal prolongada •Hipoglucemias •Enlentecimiento de la VC •Talla baja •Nivel intelectual normal •Armónico •Frente prominente •Micropene

Pruebas complementarias • Estudio general de talla baja • IGF1 • IGFBP3 • ALS • Radiografía de mano • Test de estímulo de GH • Test de generación de IGF1 • Estudio etiológico • Estudios genéticos dirigidos

DÉ

FIC

IT D

E G

H

¿?

Estudio etiológico D

ÉFI

CIT

DE

GH

RESONANCIA MAGNÉTICA HIPOFISARIA CON CONTRASTE

Lo más frecuente: Normalidad

Tratamiento • Etiológico • Hormona de crecimiento

– Dosis fisiológicas

DÉ

FIC

IT D

E G

H

CONTROL DEL TRATAMIENTO

1. Dosis

2. Velocidad de crecimiento

3. Edad ósea

4. IGF1 / IGFBP3

5. Aparición de efectos secundarios

GH recombinante Efectos secundarios

• Hipertensión intracraneal • Edemas • Epifisiolisis femoral • Empeoramiento de la escoliosis • Hiperglucemia – hiperinsulinemia • Hipotiroidismo • Malignidad? NO

GH recombinante: Indicaciones

Déficit de GH

Insuficiencia renal

Síndrome de Prader Willi

Síndrome de Turner

Pequeño para su edad gestacional

Alteraciones en el gen SHOX

¿Talla baja idiopática?

Síndrome de Prader Willi Deleccion cromosoma 15

otros

Síndrome de Turner • Cariotipo

– 45X0 – 45X0/46XX – Delecciones / isocromosoma / en anillo – 45X0/46XY con fenotipo femenino

• Talla baja • Disgenesia gonadal

Ausencia de gen SHOX Ausencia de genes implicados en

diferenciación ovárica Ausencia de otros muchos genes

Clínica y exploración • Retraso del crecimiento pre/postnatal • Disgenesia gonadal • Tórax ancho y mamilas separadas • Orejas grandes displásicas • Cuello corto, pterigium coli • Implantación baja de pelo • Paladar ojival • Malformación renal • Alteraciones linfáticas, linfedema • 4º metacarpianos corto • Múltiples nevus • Enfermedades autoinmunes • Alteraciones cardiacas: estenosis aórtica, coartación

Sínd

orm

e d

eTur

ner

Sínd

orm

e d

eTur

ner

Tratamiento

•Talla baja: hormona de crecimiento (dosis altas)

•Disgenesia gonadal

Inducción de pubertad

Fertilidad

Posibilidad de tumores

•Otros

Retraso del crecimiento intrauterino

Síndrome de Leri Weill

POSIBLES CARACTERÍSTICAS

Disarmonía

Antecedentes familiares

Edad ósea normal

Deformidades óseas

Mutaciones en gen SHOX

CAUSAS DE TALLA BAJA POR ALTERACIÓN DEL EJE DE LA GH

• Deficiencia de GH • Deficiencia primaria de IGF1 • Defecto del receptor de IGF1

Deficiencia primaria de IGF1 E

TIO

LOG

ÍA

Deficiencia primaria de IGF1 E

TIO

LOG

ÍA

• Alteración del receptor de GH • Alteración en la síntesis de IGF1 • Alteración en STATb5 • Deficiencia de ALS

Deficiencia primaria de IGF1 PR

UE

BA

S C

OM

PLE

ME

TN

RA

RIA

S

• Estudio general de talla baja • IGF1 • IGFBP3 • ALS • Radiografía de mano • Test de estímulo de GH • Test de generación de IGF1 • Estudios genéticos

Deficiencia primaria de IGF1: Tratamiento

TR

ATA

MIE

NT

O

MECASERMINA

CAUSAS DE TALLA BAJA POR ALTERACIÓN DEL EJE DE LA GH

• Deficiencia de GH • Deficiencia primaria de IGF1 • Defecto del receptor de IGF1

Alteración en el receptor de IGF1 E

STU

DIO

S C

OM

PLE

ME

NTA

RIO

S

Alteración en el receptor de IGF1 E

STU

DIO

S C

OM

PLE

ME

NTA

RIO

S

Edad ósea Test de GH Test de generación de IGF1

Tratamiento •¿?