CURSO DE FORMACIÓN CONTINUADA A

DISTANCIA 2010-2011

TALLER DEL LABORATORIO CLÍNICO

Nº 5

TALASEMIAS

Y

SÍNDROMES TALASÉMICOS

I.S.S.N.- 1988-7469

Título: Taller del Laboratorio Clínico

Editor: Asociación Española de Biopatología Médica

Maquetación: AEBM

Fecha de Distribución: marzo 2011

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Talasemias y síndromes talasémicos

Verónica marcos de la Iglesia.- QUIR tercer año Servicio de Análisis Clínicos. Jorge Luis Palacios Espichán.- MIR tercer año. Servicio de Análisis Clínicos.

Ana Paola Pérez Pérez.- MIR cuarto año. Servicio de Análisis Clínicos. Fernando Gómez-Reino Carnota. FEA Servicio de Hematología.

Hospital Universitario de la Princesa (Madrid)

ÍNDICE

1. INTRODUCCIÓN

2. EPIDEMIOLOGÍA DE LAS TALASEMIAS

3. CLASIFICACIÓN

4. β-TALASEMIA

4.1. TALASEMIA SILENTE

4.2. TALASEMIA MINOR

4.3. TALASEMIA INTERMEDIA

4.4. TALASEMIA MAYOR (ANEMIA DE COOLEY)

5. α-TALASEMIA

5.1. RASGO TALASÉMICO

5.1.1 RASGO SILENTE (α+-talasemia)

5.1.2 α-TALASEMIA MINOR (α0-talasemia)

5.2. HEMOGLOBINOPATÍA H

5.3. SÍNDROME DE HIDROPESÍA FETAL

6. δγ-TALASEMIA

7. PERSISTENCIA HEREDITARIA DE LA HEMOGLOBINA FETAL (PHHF)

8. INVESTIGACIÓN DE LA SOSPECHA DE TALASEMIA

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1. INTRODUCCIÓN

La talasemia constituye un grupo heterogéneo de defectos congénitos de la

hemoglobina (Hb), con expresividad clínica variable (síndromes talasémicos), cuya

consecuencia es la disminución o ausencia de la síntesis de cadenas de globina

estructuralmente normales, es por la tanto una alteración cuantitativa.

La Hb humana está formada por cuatro cadenas de globina, cada una de las cuales

lleva unido un grupo hemo. Los sujetos normales sintetizan siete tipos de Hb

diferentes; cuatro son Hb embrionarias transitorias denominadas Hb Gower 1, Hb

Gower 2, Hb Portland 1 y Hb Protalnd 2. La Hb F es la predominante en la vida fetal

y representa la mayor proporción de Hb en el momento del nacimiento. La Hb A es

la principal Hb encontrada en adultos y niños y por último la HbA2. La Hb A2 y la Hb

F se encuentran en pequeñas cantidades en la vida adulta (aproximadamente 2-3,3

% y 0,2-1 % respectivamente). Las proporciones de adulto de la Hb A, A2 y F se

alcanzan habitualmente a los 6-12 meses de edad (1).

Las cadenas individuales de globina sintetizadas en la vida postnatal se designan

como α, β, γ y δ. La Hb A tiene dos cadenas α y dos cadenas β (α2 β2); la Hb F dos

cadenas α y dos cadenas γ (α2 γ2) y la Hb A2 tiene dos cadenas α y dos cadenas δ

(α2 δ2). La cadena α es por tanto común a los tres tipos de moléculas de Hb (1).

La síntesis de la cadena α está dirigida por dos genes α, α1 y α2 que se encuentran

el brazo corto del cromosoma 16 y la síntesis de las cadenas β y δ por genes β y δ

únicos en el brazo corto del cromosoma 11. La síntesis de la cadena γ está dirigida

por dos genes γ (Gγ y Aγ) también en el brazo corto del cromosoma 11(2).

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Los genes de la globina α y γ están duplicados; los dos genes de la globina α

sintetizan el mismo producto, mientras que los productos de los dos genes de la

globina γ son ligeramente diferentes (Gγ = γGly; Aγ = γAla) (2).

Las cuatro cadenas se asocian en forma de un tetrámero. La unión α1 β1 (y su

equivalente α2 β2) es el más fuerte y está formado por un gran número de

aminoácidos con múltiples cadenas laterales que se enlazan fuertemente; la unión

α1β2 (y su equivalente α2 β1) es menos intenso y los contactos entre las cadenas

similares son relativamente débiles. La unión de un grupo hemo en la cavidad de

cada cadena es vital para la capacidad transportadora del oxígeno y aporta

estabilidad a la molécula completa. Si la fijación del grupo hemo se debilita, las

cadenas de globina se disocian en dímeros y monómeros.

2. EPIDEMIOLOGÍA DE LAS TALEMIAS

Existen 80-90 millones de portadores de talasemia en todo el mundo y unos 300000

afectados de forma severa.

El término talasemia procede de la unión de dos palabras griegas; mar (thalassa) y

sangre (aima) y con esta denominación, George Whipe quiso dar a entender que

esta enfermedad muestra especial predilección por las poblaciones que habitaban

junto al mar. Entre las poblaciones que habitan la cuenca del mar Mediterráneo

destacan Grecia, Chipre, sur de Italia, Cerdeña, Sicilia, Mallorca y extensas áreas de

la península Ibérica con una frecuencia que varía entre el 1 y el 30% de la población

y un predominio de la -talasemia. En España, su incidencia relativamente elevada,

se caracteriza por una distribución irregular y una marcada heterogeneidad

genotípica. Posteriormente se ha observado que esta enfermedad es también

491

prevalente en los países de Oriente Medio, sudeste asiático y China, en los que la

frecuencia varía entre el 5 y el 40%, siendo la -talasemia la variante más

frecuente(3).

3. CLASIFICACIÓN

Hay numerosas variantes de Hb humana determinadas genéticamente (más de 750)

y aunque muchas son inocuas, algunas producen alteraciones clínicas graves. De

forma general, los síndromes clínicos producidos por trastornos de la síntesis de Hb

se denominan “hemoglobinopatías”. Pueden agruparse en tres categorías

principales:

1. Variantes estructurales de la Hb: Hb con alteraciones de la secuencia de

aminoácidos que causan alteraciones de la función o de las propiedades

físicas o químicas.

2. Debidas a la producción insuficiente de una o más cadenas de polipéptidos.

Ejemplo: talasemias.

3. Debidas a un fallo en la sustitución neonatal normal de la Hb fetal (hB F) por

la Hb de adulto (Hb A), éstas comprenden un grupo de trastornos

denominados persistencia hereditaria de la hemoglobina fetal (PHHF) (4).

Las talasemias se clasifican según el tipo de cadena de globina que esté afectada

(5). Así se pueden clasificar en:

492

Figura1: Hardison R, Miller W (update) Globin gene server. www.globin.cse.psu.edu (2)

1. -talasemia.

2. -talasemia.

3. /-talasemia.

4. Persistencia hereditaria de HbF.

Los síndromes clínicos asociados con las talasemias surgen como consecuencia

combinada de una producción inadecuada de Hb junto con una acumulación

desequilibrada de un tipo de cadena de globina. La primera origina una anemia con

hipocromía y microcitosis, mientras que la última produce una eritropoyesis ineficaz

y hemólisis. Las manifestaciones clínicas varían desde una microcitosis

completamente asintomática hasta una anemia grave que es incompatible con la

vida y que puede causar la muerte intrauterina. Esta heterogeneidad clínica es

resultado de la variabilidad en la gravedad del defecto genético primario en la

síntesis de la Hb y de la herencia concomitante de los factores moduladores, tales

como la capacidad de sintetizar cantidades aumentadas de Hb F (6).

493

4. -TALASEMIA

La expresividad clínica de la -talasemia depende, principalmente, de la intensidad

del déficit de síntesis de cadenas que, a su vez, varía según se trate de un carácter

homocigoto o heterocigoto. Existen dos formas clínicas de -talasemia: +-talasemia,

cuando se producen cadenas en una proporción reducida y 0-talasemia cuando la

producción de cadenas -globina son nulas.

Los individuos homocigotos para el gen (0-talasemia) carecen de cadenas -

globina y presentan intensa expresividad clínica (enfermedad de Cooley), mientras

que los heterocigotos, presentan una expresividad clínica variable. La forma más

grave de -talasemia obedece a formas homocigotas o doble heterocigotas en las

que la síntesis de cadenas se halla muy disminuida o ausente (7).

Dada la elevada heterogeneidad molecular, resulta muy difícil clasificar las formas

clínicas de la -talasemia de acuerdo con su patrón molecular y por ello continua

empleándose la clásica terminología descriptiva que clasifica los síndromes -

talasémicos en cuatro grandes grupos (8):

1. Talasemia silente.

2. Talasemia minor.

3. Talasemia intermedia.

4. Talasemia mayor o enfermedad e Cooley.

4.1 TALASEMIA SILENTE

Es una forma de -talasemia sin expresividad biológica y, por tanto, su hallazgo es el

resultado de un estudio familiar. La disminución de la síntesis de cadenas de -

globina es tan leve que no se producen alteraciones del Volumen Corpuscular Medio

(VCM) ni de la Hb A2.

494

Genotipo: los individuos afectados de talasemia silente son portadores de un gen -

talasemia silente cuya expresión es mínima y su presencia debe sospecharse en

familiares de individuos con talasemia intermedia o minor, portadores forzosos de un

gen -talasémico.

Diagnóstico: en esta situación el procedimiento diagnóstico confirmatorio es el

estudio de la síntesis de cadenas de globina, ya que permite demostrar un aumento

del cociente α/β (8).

4.2 TALASEMIA MINOR

Constituye la forma de talasemia en la que la expresividad clínica es más leve o

menos acusada, hecho por lo que también se la conoce como “rasgo talasémico”.

Genotipo: corresponde a estados heterocigotos para los genes β+ o β0 (β+/β y

β0/β), y es la forma más frecuente de talasemia.

Manifestaciones clínicas: la talasemia minor se clasifica por una

pseudopoliglobulia microcítica, con anemia muy leve o prácticamente inexistente.

Muy rara vez se aprecia esplenomegalia, por lo que el diagnóstico suele ser casi

siempre casual y facilitado por el empleo de analizadores hematológicos que

suministran de forma sistemática los valores de VCM y Concentración de

Hemoglobina media (HCM). El carácter hipocromo de la microcitosis explica el hecho

de que este trastorno genético sea fácilmente confundido en la práctica clínica por

un estado ferropénico.

Diagnóstico: en casi todos los casos, el diagnóstico de β-talasemia minor se basa

en la electroforesis de hemoglobinas y el correspondiente estudio familiar. La

electroforesis de Hb a pH alcalino constituye el procedimiento más rápido y

asequible para el diagnóstico de la talasemia minor, donde en su forma más

495

habitual, se observa un aumento característico de la fracción Hb A2 (3,8-7%) con Hb

F normal (<2%) o muy discretamente elevada. Si no se observa aumento de Hb A2,

debe establecerse el diagnóstico diferencial con otras formas de talasemia minor,

como la δβ-talasemia heterocigota (δβ0/β) caracterizada por un aumento exclusivo

de Hb F (5-20%). En caso de duda, puede resultar útil el análisis in vitro del cociente

α/β. En condiciones normales, el cociente α/β es aproximadamente 1, mientras que

en la β-talasemia es siempre superior a 1 debido al exceso de cadenas α.

En países como España, en los que existe una elevada incidencia de β-talasemia

heterocigota, se considera muy necesario tanto el escrutinio sistemático del déficit,

como la realización de un consejo genético a los individuos afectados, con el fin de

prevenir la talasemia homocigota (enfermedad de Cooley), cuya expresividad suele

ser muy intensa(9).

4.3 TALASEMIA INTERMEDIA

Constituye la forma de talasemia cuya expresividad clínica se halla entre la

correspondiente a las formas de talasemia minor y mayor.

Genotipo: corresponde a estados homocigotos o doble-heterocigotos para los

genes β0 o β+ y (δβ)0. En algunos casos el estudio familiar revela que, en realidad,

se trata de doble-heterocigotos para los genes β0 y βsilente, uno de cuyos progenitores

es portador de un gen β0 en estado heterocigoto (talasemia minor) y el otro de un

gen βsilente (rasgo talasémico). Finalmente, la interacción de genes α y β-talasemia

también puede presentar un cuadro clínico de talasemia intermedia. El genotipo de

estos pacientes sólo se puede reconocer mediante la realización de un detallado

496

estudio familiar. La combinación de triple α y β0-talasemia en estado heterocigoto

también cursa con talasemia intermedia (10).

Manifestaciones clínicas: la talasemia intermedia se caracteriza por anemia

moderada o intensa que casi nunca requiere transfusiones. Puede decirse que el

cuadro clínico de talasemia intermedia es el de un síndrome hemolítico crónico con

palidez, ictericia intermitente, esplenomegalia y alteraciones óseas moderadas, pero

sin retraso del crecimiento gonadal. Con relativa frecuencia, se observan

complicaciones propias de la hemólisis crónica, como litiasis biliar o sobrecarga

férrica por exceso de absorción intestinal del hierro. Si la hemosiderosis afecta al

miocardio puede causar la muerte.

Diagnóstico: el diagnóstico se basa esencialmente en los exámenes de laboratorio

que muestran como aspectos más destacados una anemia de intensidad variable (Hb

entre 6 y 9 g/dl) con marcada alteración de la morfología eritrocitaria:

anisopoiquilocitosis, hipocromía, dianocitos, punteado basófilo y ocasionales

eritroblastos circulantes. Al igual que en la talasemia minor, el procedimiento

diagnóstico principal es la electroforesis de hemoglobinas, que puede mostrar

patrones muy variables de acuerdo con la heterogeneidad genotípica de la talasemia

intermedia (10,11).

4.4 TALASEMIA MAYOR (ANEMIA DE COOLEY)

Constituye la forma más grave y representativa de la β-talasemia homocigota.

Genotipo: el genotipo de la talasemia mayor puede ser diverso, pero su forma más

representativa es el estado homocigoto β0/β0 que se caracteriza por un predominio

casi absoluto de Hb F y ausencia de Hb A. Otros genotipos de talasemia mayor son

las formas doble-heterocigotas β0/β+. La combinación de formas homocigotas β0/β0 y

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doble-heterocigotas β0/β+ propias de la talasemia mayor con genotipos homocigotos

de α-talasemia da lugar a manifestaciones clínicas propias de la talasemia

intermedia, lo que significa que la coexistencia de α-talasemia disminuya la

expresividad clínica de la β-talasemia.

Manifestaciones clínicas: en la enfermedad de Cooley, la anemia se inicia a partir

de los 6 meses del nacimiento, y se caracteriza por su intensidad y gravedad, lo que

obliga a instaurar un régimen transfusional periódico. En general va acompañada de

esplenomegalia y de hepatomegalia variable. Con relativa frecuencia, la

esplenomegalia va acompañada de hiperesplenismo, con aparición de leucopenia,

plaquetopenia y complicaciones infecciosas y hemorrágicas. La exploración física

muestra, además de la hepatoesplenomegalia, alteraciones óseas, especialmente en

el cráneo y la cara.

Diagnóstico: el diagnóstico de β-talasemia homocigota se basa en la observación

morfológica de sangre periférica y médula ósea y en la realización de una

electroforesis de hemoglobinas. El examen morfológico de la sangre periférica, sin

influencia de transfusión previa, se caracteriza por una anemia muy intensa (Hb:

2,5-6,5 g/dL) de carácter microcítico (VCM: 45-75 fL) e hipocromo (CHMC: 23-26

g/dL), acompañada de marcada anisopoiquilocitosis, punteado basófilo, dacriocitos,

dianocitos y eritroblastos. La alteración de la morfología es tan manifiesta que

pueden observarse eritrocitos de todos los tamaños y formas (dianocitos,

dacriocitos, eliptocitos e incluso esquistocitos). El número de reticulocitos suele

hallarse aumentado, aunque nunca tanto como correspondería al grado de anemia y

eritroblastosis medular. Ello es un reflejo de la eritropoyesis ineficaz (las cadenas α

en exceso se acumulan y precipitan en los precursores eritocitarios de la médula

498

ósea) que, acompaña inevitablemente a esta enfermedad. La electroforesis de

hemoglobinas evidencia siempre un aumento de la Hb F que oscila entre el 60-98%

y que, según el grado de síntesis residual de cadenas de β-globina, puede ir

acompañado de un aumento simultaneo de la Hb A2 (β+/β+), de Hb A2 normal

(β0/β+) o de una disminución de Hb A2 y ausencia total de Hb A (β0/β0). La forma

con aumento de Hb A2 corresponde a variedad moderada de talasemia mayor,

mientras que la forma sin Hb A normal es la más grave (12).

5. α-TALASEMIA

En general, la gravedad de las distintas formas de α-talasemia está relacionada con

la intensidad del déficit de la cadena α-globina que, a su vez, depende de la

naturaleza de la mutación. Potencialmente, existen cientos de mutaciones que

pueden dar lugar a distintas formas de α-talasemia. La interacción de estas

mutaciones en un mismo individuo (alelo) genera una gran variabilidad fenotípica,

cuya expresividad clínica puede oscilar desde una práctica ausencia de

sintomatología hasta ser incompatible con la vida.

Clínicamente las α-talasemias pueden dividirse en tres categorías:

1. Rasgo talasémico, caracterizado por ligeros cambios hematológicos, pero sin

mayor expresividad clínica.

2. Enfermedad de la Hb H o Hemoglobinopatía H.

3. Síndrome de la hidropesía fetal.

En la mayoría de los casos, la confirmación diagnóstica de la α-talasemia puede

realizarse mediante el análisis de DNA que permite indicar la naturaleza exacta de la

mutación genética. El desarrollo y aplicación de nuevas metodologías en el ámbito

499

de la biología molecular, particularmente las basadas en la técnica PCR, ofrece la

posibilidad de realizar un escrutinio de las formas más frecuentes de α-talasemia en

nuestro medio (9,10).

5.1 RASGO TALASÉMICO

El rasgo talasémico es el resultado de la interacción entre un halotipo normal (αα) y

un defecto causante de α0 o α+-talasemia. También puede producirse en algunos

individuos homocigotos o doble heterocigotos para distintas formas de α-talasemia

no delecional (-α/-α, -α/αTα, αTα/αTα). Las principales magnitudes hematológicas

discriminantes del rasgo talasémico son el VCM y la HCM, aunque debido a la

coexistencia con otras causas que también pueden alterarlas, su valor diagnóstico es

muy limitado. Incluso la determinación in vitro de cadenas de globina (relación α/β)

en los portadores de α-talasemia, tampoco constituye una clara indicación del

genotipo. Debido a la gran heterogeneidad genotípica, el rasgo talasémico incluye un

amplio espectro de fenotipos, desde formas totalmente asintomáticas hasta las que

cursan con una anemia microcítica e hipocroma. Por tanto, según la expresividad

clínica del rasgo talasémico, puede establecerse la siguiente clasificación (4,5):

5.1.1 Rasgo silente (α+-talasemia): constituye una condición clínicamente

asintomática y detectable sólo a través de estudios familiares. En general, puede

observarse una ligera disminución del VCM, pero el patrón electroforético de

hemoglobinas es normal. En cualquier caso, la confirmación diagnóstica requiere la

determinación in vitro de la relación α/β (<1) o un análisis de DNA. El rasgo silente

de α-talasemia obedece al defecto de un único gen α, como resultado de una

500

deleción (-α/αα) o de una mutación puntual (αTα/αα o ααT/αα) en estado

heterocigoto (8).

5.1.2 α-talasemia minor (α0-talasemia): se caracteriza por una discreta anemia

microcítica e hipocroma (disminución del VCM, HCM y CHCM). En los individuos

adultos, el patrón electroforético es normal, aunque en ocasiones puede detectarse

una disminución de la Hb A2 (1,5-2,5%). En determinados casos, la incubación de los

eritrocitos con azul de cresilo brillante pone de manifiesto la presencia de

precipitados intraeritrocitarios. La determinación de la síntesis in vitro de cadenas de

globina muestra siempre una disminución de la relación α/β (<1). Genotípicamente,

esta condición corresponde a la alteración de los genes α y puede obedecer a tres

mecanismos:

1. Deleción de los genes α de un mismo cromosoma en estado heterocigoto (-

/αα).

2. Deleción de un gen α en estado homocigoto (-α/-α).

3. Mutación puntual en estado homocigoto (αTα/αTα o ααT/ααT). También se

incluyen dentro de este grupo los sujetos doble heterocigotos para formas

delecionales y no delecionales de α-talasemia. Es interesante señalar que la

inactivación de los genes α-globina mediante mutaciones puntuales genera un

déficit de cadenas α-globina mucho mayor que si los mismos genes estuvieran

delecionados (5).

5.2 HEMOGLOBINOPATÍA H (Hb H)

En su forma típica, la hemoglobinopatía H obedece a la pérdida de tres genes de

α-globina, como resultado de la interacción entre α+ y α0-talasemia (-α/--).

501

También puede obedecer a la herencia de dos formas graves de α+-talasemia

(αTα/αTα o -αT/-αT). En cualquier caso, el déficit de cadenas α-globina es tan

acusado que genera un exceso de cadenas β suficiente para formar tetrámeros

β4 y así, dar lugar a la aparición de Hb H. Las principales manifestaciones clínicas

de la hemoglobinopatía H son anemia intensa o moderada (2,6 a 12,4 g/dL),

acompañada de microcitosis e hipocromía, ictericia y hepatoesplenomegalia. La

electroforesis a pH alcalino muestra la presencia de una fracción de migración

rápida correspondiente a la Hb H (2-40%) y, en ocasiones de Hb de Bart (γ4). La

gran inestabilidad de ambas formas de Hb anómala, hace que muchas veces no

puedan ser detectadas por los procedimientos de análisis convencionales. Con

todo, la incubación de eritrocitos con azul de cresilo brillante pone de manifiesto

en casi todos los casos la presencia de precipitados hemoglobínicos o cuerpos de

Heinz.

La hemólisis es aquí el principal mecanismo fisiopatológico de la anemia, y su

importancia es superior a la diseritropoyesis. Probablemente la complicación más

frecuente de la hemoglogbinopatía H es la esplenomegalia con hiperesplenismo,

mientras que otras complicaciones incluyen infecciones, úlceras en las

extremidades inferiores, litiasis biliar y deficiencia de ácido fólico. El exceso de

hierro es infrecuente, pero se ha observado en pacientes mayores de 45 años o

sometidos a repetidas transfusiones.

La expresividad clínica de la hemoglobinopatía H se correlaciona con el grado de

deficiencia de la cadena α-globina. Por tanto, interacciones entre formas no

delecionales de α-talasemia que afectan al gen α2 (αTα) tienden a ser más graves

que las que afectan al gen α1 (ααT) o que los halotipos –α. Los pacientes con el

502

genotipo --/-αT suelen presentar, en general, un cuadro clínico más intenso,

caracterizado por una marcada anemia y niveles de Hb H más elevados, que los

sujetos con formas delecionales de Hb H (--/-α), algunos de los cuales requieren

esplenectomía y transfusiones periódicas. Ocasionalmente, neonatos con

interacción de formas no delecionales de α+ y α0-talasemia también pueden

presentar una expresividad clínica grave, que puede llegar a generar hidropesía

fetal (4,13).

5.3 SÍNDROME DE LA HIDROPESÍA FETAL

En la mayoría de los casos, el síndrome obedece a la interacción de dos formas

de α0-talasemia, con la consiguiente pérdida de los cuatro genes de α-globina. Se

trata de un síndrome incompatible con la vida, que produce la muerte fetal a las

30 o 40 semanas de gestación o bien, al poco tiempo del nacimiento por hipoxia

hística. Excepcionalmente, se han descrito dos casos que nacieron

prematuramente (28 y 34 semanas) y sobrevivieron durante un tiempo con

continuas transfusiones sanguíneas. Uno de estos niños presentó un desarrollo

aparentemente normal durante el primer año de vida.

Clínicamente, la hidropesía fetal se caracteriza por anemia intensa (Hb entre 3 y

10 g/dL), marcada palidez y estado edematoso acompañado de signos de

insuficiencia cardiaca y prolongada hipoxia intrauterina. La hepatoesplenomegalia

siempre está presente, y a menudo pueden observarse otras alteraciones

congénitas asociadas. La observación morfológica de la extensión sanguínea

muestra intensa anisopoiquilocitosis, con microcitosis hipocroma, y presencia de

503

eritroblastos circulantes. La electroforesis de Hb muestra un 80% de Hb de Bart y

una 20% de Hb H y Hb Portland (5).

6. δβ-TALASEMIA

La expresión clínica de la δβ-talasemia varía dependiendo de que se trate de

estado homocigoto o heterocigoto. El rasgo heterocigoto es siempre

asintomático, y como alteraciones más destacadas presenta una microcitosis con

aumento de la Hb F (7-15%). El patrón electroforético no muestra aumento de la

Hb A2. El rasgo homocigoto suele presentar características clínicas de talasemia

intermedia sin requerimiento transfusional (Hb: 8-11 g/dL), microcitosis

importante y casi un 100% de Hb F, con desaparición de Hb A normal. Por tanto,

la existencia de anemia, con un aumento elevado de Hb F y el descenso de la

fracción Hb A normal deben hacer pensar en una asociación de este tipo (4).

7. PERSISTENCIA HEREDITARIA DE LA HEMOGLOBINA FETAL

(PHHF)

Mientras que en la δβ-talasemia, la síntesis de Hb F, conlleva un menor

desequilibrio α/β lo que se traduce en una menor expresividad clínica, en esta

patología el fenómeno compensatorio es total en la deleción del complejo β,

cuyas características moleculares, aunque muy similares a la de la δβ-talasemia

no se acompañan de repercusiones clínicas, incluso en estado homocigoto.

Hasta la actualidad, se han descrito diversas formas clínicas de PHHF. En la

mayoría de ellas la Hb F presenta una distribución homogénea en los eritrocitos

504

(PHHF pancelular), mientras que en otras la distribución es parcelar, ya que no

afecta a todos los eritrocitos por igual (14, 15).

8. INVESTIGACIÓN DE LA SOSPECHA DE TALASEMIA

Los resultados que deben hacer sospechar que nos encontramos ante una

posible alteración cuantitativa de la Hb son:

1. Los resultados de Hb A2 comprendidos entre 3,3 y 3,8% necesitan una

evaluación cuidadosa y deben comprobarse utilizando un segundo método.

2. Los valores de Hb A2 en el rasgo talasémico α son por lo general inferiores al

25%. Algunos tipos de rasgo talasémico β tienen valores de Hb A2 normales

(16, 17).

Los métodos que se proponen para la investigación de la talasemia en el

laboratorio son (18, 19):

Hemograma en sangre total con índices eritrocitarios y extensión

sanguínea y, en casos seleccionados, recuento de reticulocitos.

Medición de la Hb A2 mediante electroforesis en acetato de celulosa.

Medición de la Hb A2 mediante cromatografía de microcolumnas.

HPLC automatizada.

Cuantificación de Hb F.

Evaluación del estado del hierro.

Observación de los cuerpos de inclusión eritrocitarios.

Análisis de DNA.

En la figura 1 se muestra un algoritmo sugerido para el estudio de la talasemia

en el laboratorio (20).

505

Figura 1. Algoritmo sugerido para la investigación de una talasemia

VCM > 76 fL O

HCM > 27 pg

VCM 76 fL

O HCM 27 pg

Hb para la edad y sexo

Hb normal para la edad y sexo

Evaluación del estado del hierro

Bajo Normal o elevado

Cuantificación de la Hb A2

<3.5% 3.8% a 7% >8%

Evaluación

del estado

del hierro

Bajo Normal o elevado

Déficit de hierro.

Puede enmascarar un rasgo talasémico

y se deben de repetir las pruebas

cuando se

recuperen los niveles normales de

hierro

Talasemia α Rasgo

talasémico β Los valores

superiores al

7% son raros

en el rasgo talasémico β.

Excluir las variantes

estructurales.

Probablemen-

te normal, pero algunos

rasgos talasémicos β

tienen VCM y

HCM normales.

Hemograma completo

506

9. BIBLIOGRAFÍA

1. Weatherall DJ, Clegg JB “The Thalassaemia syndromes” 2001; 4th ed. Blackwell Sciencie, Oxford.

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