TAŞİKARDAcil İK HASTAYAT Õ...Persistan: Bir süredir devam eden , CV etkisiz veya 24h içinde...

Türkiye Acil Tıp DerneğiAsistan Oryantasyon Eğitimi

TAŞİKARDİK HASTAYA YAKLAŞIM

Türkiye Acil Tıp Derneği

Asistan Oryantasyon Eğitimi

http://www.tatd.org.tr

A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012

Uzm. Dr. Başak Bayram

Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp FakültesiAcil Tıp ADİzmir

Sunumu Hazırlayan

Son Güncellenme Tarihi: Şubat 2012





Olgu 1 Çarpıntı yakınmasıyla başvuran 45 yaşında kadın; Önceden birkaç kez bu durumu yaşadığını ancak kendiliğinden geçtiğini söylüyor.

İlaç kullanmıyor, hastalığı yok. TA: 110/70 mmHg, N: 178/dk

TANI ?





Dar QRS taşikardi; yeterliTanı tedaviyi değiştirmiyor

TANI ?





Olgu 2

60 yaşında erkek Göğüs ağrısı şikayetiyle AS’e başvurdu TA: 70/30 mmHg Nb: 182/dk

TEDAVİ ?





Anstabil hasta; kardiyoversiyon Tüm taşikardilerde olduğu gibi! Bu EKG; WPW+AF

TEDAVİ ?





Olgu 3

35 yaşında bayan, halsizlik şikayetiyle başvurdu 10 gün önce sol radius kırığı nedeniyle NSAİ kullanmaya başlamış. Başka bir hastalığı yok.

NE YAPALIM ?





Sinüs taşikardisi; Nedeni bulalım! Örneğin bu hastada GİS kanamayı dışlayalım

NE YAPALIM ?





Kaynaklar





Plan

Giriş Klinik Taşikardilerin sınıflaması Acil serviste sık görülen taşiaritmilere kısa bakış Tedavi şeması detayları Kardiyoversiyon Antiaritmik ilaçlar





TAŞİKARDİLER Taşikardiler farklı şekillerde sınıflandırılabilir(Dar‐geniş QRS, stabil‐unstabil, akut‐kronik, düzenli‐düzensiz)

QRS kompleksinin görünüm (dar‐geniş) Kalp hızı Düzenli olup olmaması belirleyicidir

3 temel taşikardi ayırt edilmelidir;1‐ Sinüs taşikardisi2‐ Dar kompleks supraventriküler taşikardiler3‐ Geniş kompleks taşikardiler





TAŞİKARDİLERTedavide; Hastanın semptomlarının taşikardi ile ilişkisinin

değerlendirilmesi önemlidir

Acil tedavide iki önemli durum;1‐Hipoperfüzyon bulgusu var mı? 2‐Daha tehlikeli bir ritme yada arreste neden olabilir mi?Türkiye Acil Tıp

Derneği




TAŞİKARDİLER

Genel kural





Taşikardilerde Klinik Başvuru

Ani kardiyak ölüm Senkop Baş dönmesi Baygınlık hissi Çarpıntı Dispne

Göğüs ağrısı Kalp yetmezliği Hipotansiyon AsemptomatikTürkiye Acil Tıp Derneği




Taşikardisi Olan Hastalarda “Anstabilite” Ne Demektir?

Göğüs ağrısı Solunum yetmezliği / dispne Pulmoner konjesyon / KKY Akut miyokard infarktüsü Bilinç bozukluğu / senkop Kan basıncı düşmesi Şok





TAŞİKARDİLER (SINIFLAMA)Dar QRS kompleks taşikardiler(QRS <0.12 saniye) sıklık sırasıyla

Sinus taşikardisi

Atrial fibrilasyon/ flutter

AV nodal reentry taşikardi

Aksesuar yolla–ilişkili taşikardi

Atrial taşikardi

(ektopik ve reentrant)

Multifokal atrial taşikardi (MAT)

Junctional taşikardi

Geniş QRS kompleks taşikardiler(QRS> 0.12 saniye)

Ventriküler taşikardi (VT)

Aberran iletili SVT

Pre-eksite taşikardiler

(aksesuar yol kullanarak ortaya çıkan aritmiler) Türkiye Acil Tıp Derneği




Düzenli(R‐R mesafeleri eşit) Sinus taşikardisi AV nodal reentry taşikardi Atrial taşikardi Aksesuar yolla–ilişkili

taşikardi Junctional taşikardi Atrial flutter

Düzensiz(R‐R mesafeleri farklı)

Atrial fibrilasyon Multifokal atrial taşikardi Değişken bloklu Atrial flutter

Dar QRS kompleks TaşikardilerDar QRS kompleks taşikardiler(QRS <0.12 saniye)

Sinus taşikardisi

Atrial fibrilasyon/ flutter

AV nodal reentry taşikardi

Aksesuar yolla–ilişkili taşikardi

Atrial taşikardi

(ektopik ve reentrant)

Multifokal atrial taşikardi (MAT)

Junctional taşikardi





SİNÜS TAŞİKARDİSİ

Sinüs nodu hızında artmadan kaynaklanır En sık rastlanan dar QRS taşikardidir

EKG Karakteristikleri;1. Normal sinüs P dalgaları ve PR intervalleri2. Genellikle 100‐160/dk atriyal atım sayısı3. 1:1 atrioventriküler ileti





SİNÜS TAŞİKARDİSİSEBEPLER Fizyolojik:

çocuklar,efor, emosyonel vs. Farmakolojik:

Atropin,epinefrin ve diğer Patolojik:

Ateş, hipoksi,hipovolemi, pulmoner emboli

TEDAVİ Çoğunlukla tedavi gerektirmez Altta yatan nedenin tedavisi;

HidrasyonYeterli ağrı tedavisiAteş kontrolü vs.

MI’a eşlik eden uygunsuz taşikardide ß bloker





MULTİFOKAL ATRİYAL TAŞİKARDİ

Kaotik atrial ritm veya Wandering atrial pacemaker

En az üç farklı noktadan düzensiz ektopik atriyal atım vardır

EKG Karakteristikleri Atrial hız genellikle 100‐180/dak 3 ya da daha fazla farklı P morfolojisi QRS normal Değişken PP, PR ve RR intervalleri AF ve A. flatter ile karışabilir






Tedavi nedene yönelik(dekompanse akciğer hastalığı gibi)

Gerekirse Ca kanal blokeri(IV Verapamil, diltiazem)

Kardiyoversiyon önerilmez





ATRİYAL FLATTER Özellikle DII, DIII, aVF’de görülen testere dişi şeklinde flatter dalgaları….

Ritm sıklıkla düzenlidir Atriyum hızı 250‐350 /dakika Genellikle AV blok (2:1, 3:1 vb) ile birliktedir

Atrial flutter 4:1 AV blokla





ATRİYAL FİBRİLASYON Atriumların mekanik fonksiyonlarının bozulduğu,irreguler,

kaotik, supraventriküler aritmi Düzensiz bir ritmdir RR arası mesafeler eşit değil P dalgası yok Kalp hızı normal, yüksek veya düşük olabilir





ATRİYAL FİBRİLASYON

Permanent: 7 günden sonra sebat ediyorsa(Kardiyoversiyona dirençli)

Paroksismal: 7 günden kısa spontan sonlanıyorsa,, genelde 24 saatten daha kısa sürede.

Persistan: Bir süredir devam eden , CV etkisiz veya 24h içinde tekrarlıyor

Akut AF: 48 saatten kısa sürede başlamış

İlk defa saptanan AF persistan yada paroksismaldir





Atriyal Fibrilasyonun değerlendirilmesinde 5 soru:

Hasta stabil mi? Sol ventrikül fonksiyonu normal mi? Taşikardi başlangıcı 48 saatten eski mi? Ventrikül yanıtı yavaş mı, yoksa hızlı mı? WPW sendromu var mı?

Tedavi bunların yanıtlarına göre şekillenir..





ATRİYAL FİBRİLASYON

Stabil hasta

Hız kontrolü Ritm kontrolü

Kimyasal•Propafenon•Amiodarone

Elektriksel( Senkronize kardiyoversiyon)

Anstabil hasta

SenkronizeKardiyoversiyonTürkiye Acil Tıp

Derneği




SUPRAVENTRİKÜLER TAŞİKARDİ AV nodda ve AV nod ile aksesuar yol arasında oluşan reentry

mekanizmasıyla meydana gelir (AvnRT, AVRT) Atriyal hız 100‐250’dir (çok sıklıkla 140‐200)

EKG’de Ritm düzenlidir Aberran ileti yoksa QRS genişliği normaldir AvnRT’de P dalgaları QRS kompleksinin içindedir ve görülmez AVRT’de P dalgası ST segment içinde ve QRS’den >70ms

sonra





Wolf Parkinson White Sendromu

Ekg Karakteristikleri: PR intervali < 120ms (kısa PR) Delta dalgası varlığı QRS > 100ms

WPW Sendromunda Aritmiler: AVRT

Ortodromik AVRT % 80Antidromik AVRT % 5‐10

Preeksite taşikardilerAF % 15‐50A. Flutter % 5

Normal ventriküler ileti Ventriküler preeksitasyon





Düzenli Ventriküler taşikardi (VT) Herhangibir dar kompleks

taşikardi aberran iletiyle Pre‐eksite taşikardiler

(aksesuar yol kullanarak ortaya çıkan aritmiler)

Düzensiz Polimorfik Ventriküler taşikardi

Herhangibir dar kompleks taşikardi aberran iletiyle

WPW+AF

Geniş QRS kompleks Taşikardiler

Geniş QRS kompleks taşikardiler(QRS> 0.12 saniye)

Ventriküler taşikardi (VT) Aberran iletili SVT Pre-eksite taşikardiler

(aksesuar yol kullanarak ortaya çıkan aritmiler) Türkiye Acil Tıp

Derneği




VENTRİKÜLER TAŞİKARDİ

En sık neden iskemik kalp hastalığı ve AMI Salvo: Peşpeşe 3‐5 VEV Nonsustained VT: peşpeşe en az 6 vuru; 30 sn.nin altında

düzelir Sustained VT: Aynı derivasyonda bir dakikada 6‐10 salvolu

atım, 30 sn ve üzerinde devam eder.Türkiye Acil Tıp Derneği




Monomorfik VT

Hız: Sıklıkla 120’den fazla Ritm: Çoğunlukla düzenli P dalgası: Hızlı VT’de çoğunlukla görülmez. AV noddan çıkan

ventrikül hızından daha yavaş bir impulsla oluşurlar. AV disosiasyon vardır

QRS, ST segmenti, T dalgası: QRS geniş, anormal morfolojide, ST ve T ile ters polaritede izlenirTürkiye Acil Tıp

Derneği




Nabızlı VT Tedavi (3 altın soru)

1. Hasta stabil – anstabil2. Monomorfik – polimorfik3. Normal QT – uzamış QT

Monomorfik VT; Anstabil hastaya kardiyoversiyon Stabil hastaya antiartimik tedavi

AmiodaronLidokainProkainamid

Sonrasındaİdame antiaritmik

infüzyonu





VENTRİKÜLER TAŞİKARDİ

Nabız Alınamıyor DEFİBRİLASYON=





Polimorfik VT

DEFİBRİLASYON Rekürrensi önlemek için;

Farmakolojik tedavi, altta yatan neden ve sinüs ritmindeyken Uzun QT varlığına göre….





WPW + Paroksismal AF

Delta dalgası PR kısa < 0.12 sn QRS geniş >0.11 sn 200/dak hızlı, düzensiz ve geniş QRS’li ritm→ WPW sendromlu hastada AF’yi düşündürmeliTürkiye Acil Tıp

Derneği




WPW + AF





Kural!!!

Aksi kanıtlanıncaya kadar

Tüm düzenli geniş kompleks taşikardileri VT gibi tedavi et.

İlk kuralı asla unutma.Türkiye Acil Tıp Derneği




TAŞİKARDİLER (TEDAVİ)

Dar QRS Geniş QRS

Stabil Stabil olmayan

Basit düşünHızlı karar ver

Hız kontrolü için doğru ilacı seç

Stabil

Anstabil KardiyoversiyonTürkiye Acil Tıp Derneği




TEDAVİ

Hastayı değerlendir ABCDE Gerekli ise oksijen başla Damar yolu aç Monitörize et (TA, Nb, Sat O2), 12 lead EKG Geri döndürülebilir nedenleri tedavi et

(hipoksi, elektrolit bozuklukları gibi)Türkiye Acil Tıp

Derneği




TEDAVİKlinik durum için uygunluğunu değerlendir

Taşiaritmilerde Kalp hızı genellikle≥ 150/dk

Altta yatan nedeni sapta ve tedavi et

Hastanın havayolunu koru, gerekli ise asiste solut

Oksijen (hipoksemi varsa)

Ritmi saptamak için kardiyak monitörizasyon sağla

Kan basıncı ve pulse oksimetre monitörizasyonu

SORGULA (Taşiaritmi ile)

Hipotansiyon

Akut mental durum değişikliği

Şok bulguları

İskemik göğüs ağrısı

Dekompanse kalp yetmezliği

Senkronize Kardiyoversiyon

Sedasyona hazırlan

Düzenli dar kompleks taşikardide

ADENOZİN’i düşün

evet

150/dk altında hıza bağlı semptomlar nadirdir





TEDAVİ

Karar ver;• Hastanın semptomları taşikardiye bağlı YA DA• Hastanın semptomları başka bir nedene sekonder

• Hipoksemi taşikardilerin en sık nedenidir, hastanın solunum distresi varlığı, O2 satürasyonunu değerlendir

• İlk değerlendirmede hastanın klinik durumu ve geri döndürülebilir taşikardi nedenleri değerlendirilir

Klinik durum için uygunluğunu değerlendir

Taşiaritmilerde Kalp hızı tipik olarak ≥ 150/dk





TEDAVİAltta yatan nedeni sapta ve tedavi et

Hastanın havayolunu koru, gerekli ise asiste solut

Oksijen (hipoksemi varsa)

Ritmi saptamak için kardiyak monitörizasyon sağla

Kan basıncı ve pulse oksimetre monitörizasyonu


Hipotansiyon


Şok bulguları


Dekompanse kalp yetmezliği

Senkronize Kardiyoversiyon

Sedasyona hazırlan

Düzenli dar kompleks taşikardide

ADENOZİN’i düşün

evet

ANSTABİL HASTA





TEDAVİ

SENKRONİZE KARDİYOVERSİYON

Başlangıç dozu Dar QRS düzenli…50‐100 Joule Dar QRS düzensiz…120‐200 J Bifazik

200J monofazik Geniş QRS düzenli…100 J Geniş QRS düzensiz…Defibrilasyon

(senkron değil)


Hipotansiyon


Şok bulguları


Dekompanse kalp yetmezliğiTürkiye Acil Tıp

Derneği




Kardiyoversiyon/Defibrilasyon

• Senkronize Kardiyoversiyon QRS anında uygulanan kardiyoversiyondur Rölatif refrakter period esnasında (hassas period) şok uygulanmasını önler

Düşük enerjilerin VF etkisinden sakınmak içindir Düşük enerji gerektiren nabızsız VT ve VF dışı durumlarda uygulanır

• DefibrilasyonHerhangibir anda yüksek enerjili şoklamadırNabızsız VT ve VF durumunda tercih edilir





TEDAVİ

Stabil hastada QRS’i değerlendir

?QRS≥0.12





TEDAVİ

?

QRS≥0.12evet

hayır

Damar yolu aç, 12 lead EKG

Vagal manevra dene

Adenozin (düzenli ise)

Beta bloker yada Ca kanal blokeri

Uzman konsültasyonu düşün


Vagal manevra dene

Adenozin (sadece düzenli ve monomorfik ise düşün)

Antiaritmik infüzyonu düşün

(prokainamid, AMİODARON, sotalol)






TEDAVİ (Dar QRS)Vagal Manevralar Valsalva manevrası Yüze soğuk su uygulaması

(özl. çocukta) Gag refleksinin uyarılması

&Karotis sinüs masajı

Parasempatik sistem uyarılır AV nodda ileti yavaşlar


Vagal manevra deneAdenozin (düzenli ise)







BETA BLOKERMetoprolol (Beloc®) 5‐15 mg IV

Esmolol (Brevibloc ®) Kg’a göre infüzyon Kısa etkili

ADENOZİN (Adenozin –L.M ®) 6mg IV 1‐2 sn’de Yanıt yoksa 12mg IV Hemen arkasından SF bolus

Ca KANAL BLOKERİDiltiazem (Diltizem ®) 0.25mg/kg ilk doz 0.35mg/kg 2. doz

Verapamil (İsoptin ®) 2.5‐5 mg IV Total doz 15mg’a kadar


Vagal manevra dene

Adenozin (düzenli ise)



?

QRS>0.12

hayır





TEDAVİ (Dar QRS‐Düzensiz)

Düzensiz Dar QRS kompleks taşikardi

Kalp hızı kontrolü


Kalp yetmezliği bulguları varsa;

Digoxin ve Amiodaron’u düşün

Muhtemel Atrial Fibrilasyon





AMİODARON (Cordarone®) 150‐300 mg IV 10 dk’da Sonra 1mg/dk 6 saat Sonra 0.5 mg/dk 18 saatSadece %5 dekstrozla sulandır

PROKAİNAMİD Türkiye’de yok

SOTALOL (Darob ®) Türkiye’de sadece oral form 80 mg PO BID

?

QRS>0.12

evet


Vagal manevra dene

Adenozin (düzenli ve monomorfik ise)

Antiaritmik infüzyonu düşün (prokainamid, AMİODARON, sotalol)


TEDAVİ (Geniş QRS)





TEDAVİ (Geniş QRS‐Düzensiz)Düzensiz Geniş QRS kompleks taşikardi

Atrial Fibrilasyon, aberran iletiyle

İrregüler dar QRS kompleks algoritmi

Preeksite Atrial Fibrilasyon (WPW+AF)

En uygun antiaritmik Prokainamid

Türkiye’de Amiodaron düşünülebilir ama öncelikle DC CV düşünülmeli

Verapamil, Diltiazem,Digoksin ve Adenozin kullanılmamalı

Uzman konsültasyonu iste

Polimorfik VT

Uzman konsültasyonu iste

Anstabilse Defibrilasyon





Sonuçlar Hastanın semptomlarının sebebine karar verin Hastayı güvenlik çemberine alın

( monitör, DY, Oksijen ) QRS’i değerlendirin Stabil‐Anstabil hasta belirleyin Gerekli ise kardiyoversiyonu geciktirmeyin Monitörü değil hastayı tedavi edinTürkiye Acil Tıp

Derneği



TAŞİKARDAcil İK HASTAYAT Õ...Persistan: Bir süredir devam eden , CV etkisiz veya 24h içinde...

Documents

Transcript of TAŞİKARDAcil İK HASTAYAT Õ...Persistan: Bir süredir devam eden , CV etkisiz veya 24h içinde...