Taipei Medical University Graduate Institute of Nursing...
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臺北醫學大學護理學研究所碩士論文 Taipei Medical University Graduate Institute of Nursing Master Thesis 指導教授：林佳靜 Chia-Chin Lin 加護病房重症病人簽署 不予急救同意書對醫療處置之影響 Impact of DNR Orders on Medical Treatments for Critical Care Patients 研究生：黃錦鳳 Chin-Feng Huang 撰 中華民國九十六年元月 January, 2007
Transcript of Taipei Medical University Graduate Institute of Nursing...
I
臺北醫學大學護理學研究所碩士論文
Taipei Medical University
Graduate Institute of Nursing
Master Thesis
指導教授林佳靜 Chia-Chin Lin
加護病房重症病人簽署
不予急救同意書對醫療處置之影響
Impact of DNR Orders on Medical Treatments
for Critical Care Patients
研究生黃錦鳳 Chin-Feng Huang 撰
中華民國九十六年元月
January 2007
II
臺北醫學大學護理學研究所
碩 士 論 文
加護病房重症病人簽署
不予急救同意書對醫療處置之影響
Impact of DNR Orders on Medical Treatments
for Critical Care Patients
指導教授 林佳靜
研 究 生 黃錦鳳 撰
中華民國九十六年元月
III
加護病房重症病人簽署
不予急救同意書對醫療處置之影響
Impact of DNR Orders on Medical Treatments
for Critical Care Patients
本論文係 黃錦鳳 在 臺北醫學大學護理
學研究所碩士論文經考試委審查合格並口
試通過
考試委員
林佳靜 臺北醫學大學護理研究所 教授
張元玫 新光醫院護理部 主任
陳榮基 恩主公醫院 院長
中華民國九十六年元月
I
致 謝
本論文的完成首先要感謝指導教授-林佳靜老師依我的工作環境
而給予的靈感尤其感謝每一至二週碰面一次的討論讓論文能如期進
行
而隨者與老師同學及學妹的討論及建議讓我的論文從不知所錯
的報表及概念架構中慢慢整理出有邏輯的思考其中最要感謝的同學
應該是國正在我們一起討論過程中面對困境時總能給予新的思考方
向
寫論文過程中寶珠同學更是不可缺的重要人物總在統計方法無
可想的時候適時的協助與鼓勵並且相約鼓勵一起完成論文如今眞
的一起完成各自的論文是寫論文過程中莫大開心與感謝
另外在進修過程中要感謝院方和護理部長官提供進修的機會其中
面臨換單位的的壓力過程中也感謝單位同仁的配合及體諒
在收案過程中謝謝協助收案的宜青香宜及俊富使本研究收案
得以順利進行而論文進行中感謝陳榮基院長及張元玫主任給予的意見
及指導而報告過程中的溫馨感覺更是讓我對研究有了莫大的信心
當然還要感謝爸媽的體諒讓我當大小姐一開口即有茶飯還有妹妹
錦鵲幫忙校正論文的內容及錯字更正
最後最重要的是要感謝我的菩薩加持及給予靈感讓我順利完成
II
論文寫作
在寫論文過程中最大的成就莫過於為了研究目的不斷的操作
SPSS 的功力大大增加也增加了自己做研究的興趣期許自己論文的
完成是研究的真正開始
III
論文摘要
論文名稱加護病房重症病人簽署不予急救同意書對醫療處置之影響
研究所名稱臺北醫學大學護理學研究所
研究所姓名黃錦鳳
畢業時間九十五學年度第一學期
指導教授林佳靜 臺北醫學大學護理學院教授
本研究目的為探討加護病房重症病人簽署不予急救同意書對醫療處
置之影響研究設計採縱貫前瞻性描述性研究對象為台灣二家醫學中
心住加護病房滿 24 小時且 APACH II 分數大於等於 20 分之重症病人
以自擬之研究工具「加護病房病人簽署不予急救同意書對醫療處置之相
關調查表」進行資料收集其結果共計 202 人有簽署 DNR 病人 133
人未簽署 DNR 者 69 人所得資料以卡方檢定t 檢定及二元迴歸檢
定分析研究結果發現加護病房重症病人在簽署 DNR 前有較高比例
曾經接受急救處置簽署 DNR 後有較高比例執行不予治療及撤除治療
而簽署 DNR 者於臨終前有仍有 13 病人接受至少一項急救處置加護病
房病人年齡較長主要決策者是子女已婚者疾病預後差有較高比
例簽署 DNR
關鍵字加護病房重症病人不予急救同意書積極治療不予治療
撤除治療
IV
Abstract Title of Thesis Impact of DNR Orders on Medical Treatments for Critical
Care Patients
Institution Graduate Institute of Nursing Taipei Medical University
Author Chin-Feng Huang
Thesis directed by Chia-Chin Lin PhD Professor
The purpose of this study was to explore the impact of DNR orders on
medical treatments for critical care patients in ICUs A prospective survey at
two medical centers was conducted The selection critera were that the
hospitalization time must over 24 hours and the APACHE II score must be
greater than 20 in ICUs The study employed a self-administered
questionnaire developed for this study A total of 202 patients were recraited
including 133 with DNR and 69 without DNR Statistics analysis included
Chi-square test Student-t test and Logistic Regression analysis
The results show that patients were more likely to receive CPR before
approval of DNR and after approval of DNR have low ratio active
treatments and high rato for either withhold medical or withdrawal medical
treatments 13 of patients who have siged of DNR still receive at least one
of sub-category of CPR of dying patients in ICU The aged patients the
consent made by patientrsquos offspring married patients and poor survival of
disease patients are are likely to have signed the DNR order
Key words ICU critical care patients DNR order active treatments
withhold treatments withdrawal treatments
V
目 錄
第一章 緒論
第一節 研究動機helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 1
第二節 研究重要性 helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 3
第三節 研究目的 helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 4
第二章 文獻查證
第一節 加護病房重症病人之醫療處置helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 5
第二節 加護病房重症病人之末期照護helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 9
第三節 不予急救醫囑helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 11
第四節 加護病房重症病人簽署 DNR 與不予治療或撤除治療 14
第三章 研究方法
第一節 研究架構helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 23
第二節 研究假說helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 25
第三節 名詞解釋helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 26
第四節 研究設計helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 28
第五節 研究場所及研究對象helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 30
第六節 研究工具helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 32
第七節 資料處理與分析helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 34
VI
第四章 分析與結果
第一節 重症病人簽署 DNR 之醫療處置 helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 35
第二節 重症病人臨終前簽署 DNR 與否所接受的醫療處置結果 49
第三節 加護病房病人簽署 DNR 之預測因子 helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 59
第五章 討論
第一節 重症病人簽署 DNR 之醫療處置 helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 61
第二節 重症病人臨終前簽署 DNR 與否所接受的醫療處置結果 63
第三節 加護病房病人簽署 DNR 之預測因子helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 66
第六章 結論與建議
第一節 結論 helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 68
第二節 研究限制 helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 69
第三節 建議 helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 70
參考文獻
中文部分helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 72
英文部分helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 74
附錄
附錄一 加護病房病人簽署不予急救同意書對醫療處置之相
關調查表 helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 78
VII
圖表目次
表一 常見行不予（Withhold）或撤除（Withdraw）之維生治療醫囑hellip 18
圖一 研究架構 helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 24
圖二 收案流程圖helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 29
圖三 收案結果圖helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 31
表二 研究對象之基本資料helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 41
表三 研究對象簽署 DNR 與否之基本資料 helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 43
表四 簽署 DNR 個案之基本屬性 helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 44
表五 重症病人簽署DNR前後之積極醫療處置結果helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 45
表六 重症病人簽署DNR前後不予醫療及撤除醫療處置結果helliphelliphellip 46
表七 重症病人簽署DNR前後之不予醫療處置結果helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 47
表八 重症病人簽署DNR前後之撤除醫療處置結果helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 48
表九 重症末期病人臨終前四十八小時之積極醫療處置結果helliphelliphellip 53
表十 重症末期病人臨終前四十八小時之不予及撤除醫療處置結
果helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 54
表十一 重症病人臨終前四十八小時不予醫療處置結果helliphelliphelliphelliphellip 55
表十二 重症病人臨終前四十八小時撤除醫療處置結果helliphelliphelliphelliphellip 56
表十三 重症末期病人臨終前急救的醫療處置結果helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 57
表十四 簽署 DNR 病人臨終前執行積極急救處置結果helliphelliphelliphelliphelliphellip 58
VIII
表十五 影響病人簽署 DNR 因素之二元迴歸分析結果helliphelliphelliphelliphelliphellip 60
1
第一章 緒 論
第一節 研究動機
加護病房（Intensive Care unit ICU）照護之目的為提供重症病人積
極醫療處置以延長病人的生命徵象因此當病人病情惡化已不可逆的
接近死亡時在加護病房治療模式中仍必須接受積極的治療甚至生
命已近末期全身器官衰竭在臨終的前一刻仍必須接受急救處置
而隨著安寧緩和醫療的推動對於臨終末期病人可以選擇安寧緩和
照護（palliative care）及接受不予急救（不施行心肺復甦術）（Do Not
Resuscitate DNR）而近年來安寧緩和照護理念此理念也推動於 ICU
的照護上這也使傳統要求 ICU 積極照護的觀念有了極大的改革面臨
完全不同的照護理念積極治療與緩和治療之間的取捨
當病人的病情惡化時DNR 的使用常是加護病房評估限制治療的第
一步（Boyd Teres Rapoport Lemeshow 1996）但是臨床上卻發現病
人仍會接受侵入性等積極的治療如插氣管內管使用呼吸器輸血
血液透析做氣切helliphellip等病人面臨死亡前之急救仍有一定的急救項
目如急救藥物或升壓藥物的給予等
DNR 之精神在於給末期病人提供以舒適為主的緩和醫療這對加護
病房醫療處置照護觀念上有極大的衝突因此面臨加護病房病人簽署
DNR 後其醫療人員在執行上因不清楚相關規定與精神所在因此病人年
2
齡老邁家屬懇求巨額的醫療費用或久病者等都可能影響病人接受
的醫療處置結果而在決策的過程往往沒有詳盡的說明與溝通也使臨
床實施相當混亂（黃蔡2005）
加護病房重症病人簽署 DNR 後所面對的醫療處置是否該執行不予
治療或撤除治療而 DNR 之簽署對加護病房重症病人而言所接受
的醫療處置之改變與意義為何因此對於加護病房病人有無簽署 DNR
醫療處置是否有差異都是值得探討的
查證國內相關研究發現對於加護病房病人簽署 DNR 之相關研究甚
少而國外之研究多探討於加護病房末期病人接受不予治療或撤除治療
的相關因素及執行現況等與有無簽署 DNR 及不予治療撤除治療的
相關性則探討極少
綜上而言希望藉由此次之研究了解國內加護病房重症病人簽署
DNR 之醫療處置現況是否影響病人所接受的醫療處置內容病人簽署
DNR 前後所接受的醫療處置是否有差異等期能透過本研究之探討呈
現目前加護病房重症病人簽署 DNR 同意書後之醫療處置結果以提供
相關醫療人員及未來發展介入措施之研究者對於加護病房重症病人簽
署 DNR 後所接受的醫療處置之實證依據並重視病人接受不予治療或
撤除的醫療處置
3
第二節 研究重要性
安寧緩和醫療的理念推動於 ICU 病人的照護上使得重症積極照護
的觀念產生了變革面臨完全不同的照護理念積極治療與緩和治療之
間的取捨在國內缺乏相關的研究發表因此臨床上在執行上則各依其
經驗及觀念執行（黃蔡2005）
故希望藉由此研究將國內加護病房重症病人簽署 DNR 之醫療處置
現況提供臨床工作者及未來發展介入措施之研究者有實證之依據
並期能促使臨床工作者重視加護病房病人簽署 DNR 後病人所接受
的醫療處置以作為加護病房病人推動安寧緩和照護的基石並經由對
目前加護病房病人簽署 DNR 狀況與執行現狀之差異進而建立其標
準以提供未來推動加護病房病人安寧緩和照護及了解簽署 DNR 後病
人照顧的標準與參考
4
第三節 研究目的
本研究目的如下
一探討加護病房重症病人有無簽署 DNR 所接受的積極治療不予治
療與撤除治療的醫療處置差異
二探討加護病房重症病人簽署 DNR 前後所接受的積極治療不予治
療與撤除治療的醫療處置差異
三探討加護病房重症末期病人接受 DNR 醫療處置之預測因子
5
第二章 文獻查證
針對本研究問題本章文獻查證分為以下四節來討論1加護病房
重症病人之醫療處置2加護病房重症病人之末期照護3不予急救醫
囑4加護病房重症病人簽署 DNR 與不予治療或撤除治療
第一節 加護病房重症病人之醫療處置
一加護病房重症病人
加護病房重症病人其疾病嚴重度依病人相關生理指標及疾病的
種類判定病情的重症度及死亡率以評估其重症的程度重症醫療常用的
統計分數系統中 APACHE II（Acute Physiology and Chronic Health
Evaluation）評分系統是目前世界使用最廣泛的評分系統台灣地區各加
護病房均使用此一系統APACHE 評分系統的建立有一個假說即是藉由
定量生理變數異常的程度可以來衡量疾病的嚴重度（陳2002）
APACHE II 的建立於 1981 年 Kanus 人等訂出 34 項參數而建立此
評分系統並於 1985 年 Kanus 人等重新修改此模式由 13 家醫院 5815
個加護病房住院人次的臨床資料分析而建立 APACHE II 評分系統目
前已進入 APACHE III（Kanus 1985 Ludwigs 1995）但是因為內容變
的更複雜因此國內加護病房仍使用 APACHE II
APACHE II 評分系統簡化成 12 個變項分別為體溫心博數平
6
均動脈壓呼吸速率動脈血氧分壓吸入氧氣分壓血鈉白血球計
數血小板數目Glasgow 昏迷指數以病人住進加護病房 24 小時內最
差的數據為準APACHE II 總分介於 0~71 分其結果分數越高代表病
人的疾病嚴重越高（Kanus 1985 Ludwigs 1995）
APACHE II 評分系統依據統計分析方法計算出不同診斷病人有不
同的加重評分因此要求住院病人需要有一個主診斷即可依據此表作
不同程度的加重計分以便計算出預測死亡率而評分 15 分以上其死
亡率為 2520 分以上其死亡率為 4030 分以上其死亡率為 75
若 34 分以上其死亡率高達 85故臨床上加護病房病人疾病嚴重度以
15~35 分者為最符合住入加護病房接受積極性之照護（孔2003陳
2002Ludwigs 1995）
二重症病人之醫療處置
重症病人接受的醫療處置通常有二個目標第一是運用先進的醫療
技術救治可恢復改善疾病的可能性重症病人使其恢復或達到最佳的生
活品質第二為不可避免或近死亡過程中提供人性化照護及提供資訊
給重症病人及家屬（陳1997）
重症病人的醫療處置通常可分四個層次緊急復甦措施（Emergency
Resuscitation）高級生命維持系統（Advanced life support）一般醫療措
7
施（General medical care）及支持療法（Support care）（陳1997Rocker
Shemie amp Lacroix 2000）
緊急復甦措施（Emergency Resuscitation）心肺復甦術（Cardiopulmonary
resuscitation CPR）為一種臨床上對抗生物學的死亡（biological death）
之概念下被執行臨床上的死亡定義為無生命徵象復甦措施藉由機械
的生理學的及藥理的方法恢復生命徵象其內容包含人工呼吸體外
心臟按摩急救藥物給予心臟電擊心臟人工調頻或其他救治行為等
（陳1997Rocker Shemie amp Lacroix 2000）
高級生命維持系統（Advanced life support）此層次的措施包括侵入
性的生理及營養維持系統侵入性的生理如體外心室救助心臟人工
調頻心臟電擊主動脈內氣球幫浦血管升壓藥物抗高血壓藥物
侵入性血壓監視器人工呼吸器氧氣的給予呼吸器使用氧氣供應
人工氣道（插氣管內管氣切）體外氧氣供應輸血靜脈輸液（Rocker
Shemie amp Lacroix 2000）
一般醫療措施（General medical care）包括藥物治療如抗生素
抗黴菌抗病毒類固醇等藥物使用另外化學治療外科手術體液
補充及營養的維持等也屬於一般醫療措施（陳1997Rocker et al
2000）
緊急復甦措施（Emergency Resuscitation）高級生命維持系統
8
（Advanced life support）及一般醫療措施（General medical care）等
在臨床醫療處置屬於積極性治療而支持療法（Support care）其照護
重點則由積極性治療（cure）轉變為支持性照護（care）其目的主要為
減輕病人的痛楚其控制的方法有止痛劑的使用化學治療及以縮小
或緩解腫瘤壓迫等引發的症狀為主麻醉藥物的阻斷神經外科切除術
及其他行為療法如生物回饋法指壓等以增加病人的舒適度（陳
1997Rocker Shemie amp Lacroix 2000）
9
第二節加護病房重症病人之末期照護
臨床中加護病房積極的醫療模式中重視病人生命的延續因此醫
療處置多採用持續性治療其治療利用各種儀器藥物或侵入性治療以
持續生命徵象但是對於加護病房重症病人之末期照護病程進展至死
亡已不可避免時其治療的結果應評估是否會成為無效或無益（Liu
1999）
所謂無效或無益治療指一個治療無法維持病人的生命徵象病人
無法由重症醫療中獲得有品質的生命則其醫療就可能無益的（Liu
1999郭2002）面對加護病房重症病人之末期照護當醫師已想不
出還有其他治療可以使用而積極的治療都用上病人仍然可能死亡
或者當醫師及護士的處置只是在敷衍時病人所接受的醫療處置則須考
慮積極治療可能為無益至於無益的積極治療應考慮要執行所謂不予治
療或撤除治療（郭2002）
執行不予（Withhold）與撤除（Withdraw）維生治療的對象侷限於
末期病人的支持維生性的醫療處置對末期病人治療是臨床的一個過
程其目標應考慮病人的感覺及品質的期望對於不舒適的治療應停
止其重點在於控制症狀因此不需要去調降血管升壓藥物抗生素
營養或其他重症的治療其內容應予病人及家屬討論並有記錄
（Rubenfeld amp Curtis 2003）
10
急救與否則是臨床醫護人員及家屬首先面臨的首要問題至於執行
不予急救一般而言有三個主要判斷的依準1無效性醫療指病人在
醫療上得不到益處如末期病人施行心肺復甦術時挽救生命的機會不
大但可能造成肋骨的壓傷等2急救措施成功延長壽命但是生活品
質惡劣3施行急救前的生活品質已很差等都是衡量病人考慮是否接
受不予急救（Liu 1999）
面對病人或家屬決定不予急救時醫護人員應評估病人或家屬作此
決策的背後因素如對疾病的不了解造成治療的危險性與末期不可治疾
病產生混淆同時應考量病人整體身心靈的需求並遵守醫療倫理
規範來決定醫療的優先順序以病人最佳利益為判斷決定DNR 簽署
是動態的過程得隨時依病人或家屬的意願而更動對於有爭議性的個
案醫院應成立醫療倫理委員會加以討論（謝顏2001）
11
第三節 不予急救醫囑
不予急救醫囑（Do not Resuscitate DNR）其目的為尊重生命尊嚴
與生活品質提供家屬身心支持為目標使一個生命的結束同樣受到
重視與關懷其照護結果能提供病人有生活品質並提供家屬妥善的身
心支持也是可以降低醫療成本（李1991李1993）不予急救醫
囑的緣由
一 國際不予急救醫囑
心肺復甦術（CPR）始於 1960 年 Kouwenhoven 醫師發明的閉胸式
心肺按摩術（closed-chest cardiac massage）1965 年Talbott 醫師即在
Fundamentals of Cardiopulmonary Resuscitation 一書中指出『CPR 的技
術是爲處理未預期的死亡如溺水電擊心臟傳導阻礙急性心肌
梗塞或手術中的死亡等狀況』1966 年美國 National Acadamy of
Sciences- National Research Council 正式建議全國醫師及相關醫療從業
人員學習並熟悉 CPR 的技術從此 CPR 逐漸被廣泛使用於瀕死病患的
急救過程（Blackhall 1987 Mclung amp Kamer 1990）
然而「CPR 是否應被使用於每一位瀕死的病患」醫療屆開始探討
這個問題1974 年美國的 National Conference on Standards for CPR and
Emergency Cardiac Care 會議提出『CPR 的目的在於防止非預期的突然
死亡CPR 在末期而無法恢復的疾患並不適用』在此文件中並同
12
時主張在此類病患的病歷中明白記載不予急救的醫囑及不予急救的原
因1976 年美國 Massachusetts General Hospital 及 Beth Israel Hospital
陸續發表各自的不予急救 （Do-Not-Resuscitate DNR）政策聲明1982
年美國紐約州醫學會發表不予急救的指導原則而 1987 年紐約州成為
全美正第一個正式由立法監督執行 DNR（Mclung amp Kamer 1990）
二 國內不予急救醫囑
國內於 2000 年 6 月 7 日公布施行「安寧緩和醫療條例」2002 年修
訂之「安寧緩和醫療條例」法案該條例的制定是為了尊重不可治癒末
期病人之醫療意願及保障其權益同時也協助醫療人員在面對末期病人
的臨終照顧時有可遵循的醫療照護法則文中特別提到「不予或撤除
治療」其目的在合法得撤除已用於病人身上的延續生命的醫療處置
使末期病人死的有尊嚴（立法院20002002）法案中有末期病人預
立不施行心肺復甦術同意書及意願書以尊重病人對醫療處置決定的權
利減輕不能治癒的末期病人因施予急救而遭受身心靈的創傷為減少
無效治療節省醫療資源及人力浪費
「安寧緩和醫療條例」中明定罹患嚴重傷病經過兩名醫師診斷
認為不可治癒且預期近期內死亡不可避免的病人可簽署「安寧緩和醫
療意願書」 患者可選擇只接受緩解性支持性的安寧療護或要求
13
不予心肺復甦術即 DNR其精神主要是針對不可治癒之末期病人（如
癌症末期運動神經元愛滋病末期患者）允許醫療人員在尊重其意
願等前提下不作積極性治療或急救而提供緩和醫療包括減輕或免除
其痛苦不適症狀之緩解性支持性安寧醫療照護措施或不予心肺復甦
術使病人有尊嚴的渡過他的生命末期DNR 的意義只在於不予急救治
療並不包含監視器其他藥物食物及液體的撤除治療與不予治療若
要執行撤除治療及不予治療其執行前應有明確的討論及同意（Nyman amp
Sprung 2000）
不予急救同意書在安寧緩和條例中共有六種「選擇安寧緩和醫療
意願書」「預立選擇安寧緩和醫療意願書」「不施行心肺復甦術意願
書」「預立不施行心肺復甦術意願書」「預立醫療委任代理人委任書」
「不施行心肺復甦術同意書」而臨床上常用的為「不施行心肺復甦術
意願書」為病人自己填寫需有二位見證人及「不施行心肺復甦術同
意書」為病人因意識昏迷無法清楚表達意願時由最近親屬代替填寫
其內容不得與末期病人於意願昏迷或無法清楚表達意願前明示之意思
表示相反安寧緩和醫療條例第七條指出故在病人臨終或無生命徵象
時不施行心肺復甦術其內容包含急救藥物給予人工呼吸體外心臟
按摩心臟電擊心臟人工調頻或其他救治行為等（立法院20002002）
14
第四節 加護病房重症病人簽署 DNR 與不予治療或撤除治療
有關加護病房重症病人簽署 DNR 後執行不予治療或撤除治療的相
關研究較少探討其關係性以下為近來相關的研究
一ICU 重症末期病人接受急救處置及不予治療或撤除治療相關研究
Keenan 等 1997 年針對加拿大三家醫學中心加護病房 415 位死亡病
例回溯探討加護病房病人臨終前接受不予治療或撤除治療的情形比
較接受不予治療撤除治療腦死病人及積極治療等四組不同治療的差
異其結果發現共 292 人（704）的病人死亡前接受不予治療 211
人（508）或撤除治療 81 人（196） 88 人（212）臨終前接受
積極治療分析 211 位不予治療前 10 項為不予呼吸器使用（82）
不予氧氣治療（82）不予升壓劑使用（59）不予 TPN 使用（12）
其他藥物（50）不予抗生素使用（36）不予灌食（15）輸液給
予（7）監視系統（3）不予血液透析治療（1）（Keenan Busche
Chen McCarthy Inmam amp Sibbald 1997）
Prendergast Luce 針對加護病房病人接受停止或撤除生命支持的盛
行率調查在 1987-1988 年 224 位死亡病人有 114 位（51）病人被
建議而接受停止或撤除生命支持在 1992-1993 年200 位病人死亡
其中有 179 位（90）接受停止或撤除生命支持顯示決定接受停止或
15
撤除生命支持的生命末期照顧盛行率有增加的趨勢（Prendergast amp Luce
1997）
Prendergast 等 1998 年針對 131 個加護病房6303 位病人死亡（死
亡率 85）做的一年調查中排除腦死病人共 5910 位病人生命末期
醫療處置結果發現26的病人接受積極處置包括失敗的心肺復甦術
24的病人接受不施予心肺復甦術14的病人停止或不予治療36
的病人執行撤除治療（Prendergast Claessens Luce 1998）
Eidelman 等 1998 年針對以色列一家醫學中心加護病房病人進行前
瞻性研究探討 52 位死亡病人接受不予治療撤除治療其結果發現
135病人面臨臨終末期治療曾接受過心肺復甦術病人 125923
執行不予治療4 位腦死的病人則採取撤除治療65病人在死亡前 2
天執行不予治療（Eidelman Jakobson Pizov Gber Leibovitz amp Sprung
1998）
Ferrand 等 2001 年針對法國醫學中心一般醫院共 220 家的加護病房
病人進行前瞻性調查總共 7309 位加護病房病人中有 807 人（110）
接受不予治療或撤除治療的生命支持療法1175 位死亡病人中其中
628（53）接受生命支持療法前其病人或家屬曾與醫師作過討論
（Ferrand Robert Ingrand amp Lemaire 2001）
Wunsch 等 2005 年發表針對英國 127 家加護病房病人積極的接受
16
不予治療及撤除治療作世代研究調查時間為 1995~2001 年共 118119
位病人總死亡病人數為 36397 人（308）其中曾討論而接受撤除治
療共 11694 人（99）接受不予治療或撤除治療至死亡時間平均為 24
小時其中 8則超過 24 小時考慮討論是否接受不予治療或撤除治療
的相關因子包含年紀大複雜性的醫療緊急手術急救過使用呼吸
器或鎮靜劑前 24 小時（Wunsch Harrison Harvey amp Rowan 2005）
由以上的研究得知加護病房大多數末期接受積極急救治療為
125~26不予治療或撤除治療的比例為 11~92而執行不予治療及
撤除治療的內容由研究中發現不予急救不予呼吸器使用不予氧氣
治療不予升壓劑使用不予 TPN 使用其他藥物不予灌食不予
輸液監視系統hellip等醫療處置都可能為執行不予治療或撤除治療之內
容而其中接受生命支持療法前病人或家屬與醫師作過討論比例為
10~53其中與病人有否簽署 DNR其研究中較少探討其相關性目
前國內研究尚無探討加護病房病人簽署DNR現況及簽署DNR後醫療處
置現況包含不予治療及撤除治療的執行狀況因此本研究之目的探討
加護病房病人簽署 DNR 現況及簽署 DNR 後醫療處置狀況不予治療及
撤除治療的執行狀況
2001 年 Truog 等提出對一個末期病人不同治療的目標其治療內容
都將能執行不予（Withhold）與撤除（Withdraw）維生治療（表一）（Truog
17
Truog Cist Brackett Burns Curley Danis Devita et al 2001）故筆者運
用此內容作為探討國內加護病房病人簽署 DNR 與否及前後接受的醫療
處置內容依據
18
表一 常見行不予（Withhold）或撤除（Withdraw）之維生治療醫囑 治療目標 治療內容 血液循環 心肺復甦術血管升壓藥物抗高血壓藥物體外心室救助
心臟人工調頻心臟電擊主動脈內氣球幫浦輸血白蛋
白輸液侵入性血壓監視器
呼吸循環 呼吸器使用氧氣供應人工氣道（插氣管內管氣切）體
外氧氣供應（PEEP）
腎臟循環 血液透析（持續或間接）血液過濾術腹膜透析
神經循環 腦液引流（有可能為緩和治療）腦內壓監測類固醇降腦
壓劑及過度通氣抗癲癇藥物(有可能為緩和治療)
內分泌循環 類固醇（有可能為緩和治療）荷爾蒙治療（有可能為緩和治
療）
感染治療 抗生素抗黴菌抗病毒（有可能為緩和治療）
營養 全靜脈營養（TPN）胃造口或空腸造口灌食
常規檢查 生化檢查頻率高的生命徵象檢查放射線檢查積極的胸
腔物理治療及抽痰靜脈輸液及動脈導管
19
二加護病房病人簽署 DNR 與醫療處置之影響
美國 SUPPORT（the Study to Understand Prognoses and Preferences for
Outcomes and Risks of Treatment）運用控制實驗方法來改善重症病人的
照護的 6 年研究第一階段（前三年）是前瞻性描述性研究共 4301
位病人參與研究結果發現第一階段中31的病人希望不要 CPR
但是這些病人的醫師只有 47知道他們的需求1150 位病人在醫院死
亡其中 79病人是有 DNR46是在死亡前兩天才寫的而這些死亡
的病人在加護病房意識狀況呈昏睡平均使用人工呼吸器的住院天數為
8 天（SUPPORT 2000）
Margaret 等 2003 年運用安寧緩和介入措施包含及早與家屬提及安
寧緩和理念評估病人預立遺囑與主要照顧者討論治療內容及建立病
人舒適（Comfort Measure Only CMO）為目標的治療處置於加護病房
大腦缺血急救後病人（Global Cerebral Ischemia GCI）及多重器官衰竭
病人（Multiple Organ System Failure MOSF）（N=21）與病例回顧相似
的病人（N=22）作比較其結果發現可有意義減少從確認不好病況到
建立舒適導向治療的時間多重器官衰竭組從 73+-29 天降到 22+-08
天大腦缺血組 63+-12 天降到 35+-04 天有意義減少多重器官衰竭
組停留加護病房的時間降低使用無益處的資源和照顧費用改善措施
20
的目的是要縮減病人不必要痛苦的時間儘早接受緩和治療（Margaret
Campbell amp Jorge 2003）
此研究發現病人簽署 DNR 後由於接受的積極治療減少增加不與
治療及撤除治療因此相對照顧上較簽署 DNR 前面對病人的疾病嚴重
性降低而住院時間也相對減少其病人也減少了不必要的醫療處置
獲得臨終照護的品質
探討影響 ICU 重症病人簽署 DNR 的相關因子年齡越長之重症病
人使用 DNR 醫囑的盛行率越高（Boyd Teres Rapoport Lemeshow
1996）而科別疾病中顱內障礙（全面性大腦缺血）多重器官衰竭末
期呼吸疾病惡性腫瘤心臟疾病（鬱血性心衰竭冠狀動脈疾病）的
病人較會使用拒絕急救醫囑（Campbell Guzman 2003Eidelman
Jakobson Pizov Gber Leibovitz amp Sprung 1998）病人的教育程度宗教
信仰（Cook Guyatt Jaeschke Reeve Spanier King Molloy Willan amp
Streiner 1995 Garrett Harris Norburn Patrick amp Danis 1993）積極醫療
等影響病人是否簽署 DNR（Bacchetta Eachempati Fins Hydo amp Barie
2006）
1996 年 Jayes 等人探討美國 42 家 17440 位入住 ICU 病人發現簽
署 DNR 者為 9依年齡種族複雜性病情疾病功能狀態及 Apache
預測病人簽署 DNR 之相關性結果發現年齡種族複雜性病情疾
21
病功能狀態及 Apache 分數等與病人簽署 DNR 醫囑有相關性（Jayes
Zimmerman amp Knaus 1996）
Ho 等 2003 年針對 Australia 及 New Zealand 共 179 位加護病房病人
曾接受不予治療或撤除治療進行調查結果發現年齡性別心衰竭
糖尿病 慢性腎疾病使用高劑量強心劑（Highest noradrenaline dose）
高劑量氧氣呼吸器使用高尿酸（Highest Urea）高肌肝酸（Highest
Creatinin）APACHE II死亡率預測加護病房住院時間及加護病房的
死亡率等與病人接受不予治療或撤除治療有研究上統計顯著相關另
外 Ho 等又在 2004 年以 11 題結構性問卷調查加護病房的臨床醫師對加
護病房病人接受不予治療或撤除治療考慮的相關因子結果發現前五名
為病人在加護病房前的生活品質（Pre-ICU quality of life）醫療的複
雜性（Medical comorbidities）佔 100其次為病人期望（Patientrsquos
wishes）預測病人離開加護病房後的生活品質（Predicted post-ICU
quality of life）死亡率的預測（Predicted mortality）及家屬的期望（Family
wishes）（Ho Liang Hughes Connor amp Faulke 2003 Ho amp Liang 2004）
Bacchetta 等 2006 年針對探討影響外科 ICU 病人簽署 DNR 討論的
相關因子分析年齡住 ICU 天數住院天數Apache II 分數Apache
III 分數過去病史及死亡率結果發現簽署 DNR 者有 847死亡而
只有過去病史影響病人討論簽署 DNR（Bacchetta Eachempati Fins
22
Hydo amp Barie 2006）
由以上研究結果顯示 DNR 的盛行率會隨年齡增加重症內科疾病
種族複雜性病情疾病功能狀態及 Apache 而增加另外年齡性
別心衰竭糖尿病慢性腎疾病使用高劑量強心劑高劑量氧氣
呼吸器使用高尿酸高肌肝酸APACHE II 分數死亡率預測加護
病房住院時間及加護病房的死亡率等也會影響病人接受不予治療或撤
除治療
23
第三章 研究方法
第一節 研究架構
依據本研究之目的及參考相關文獻探討加護病房重症病人簽署
不予急救同意書對醫療處置之影響其研究之研究架構如下
24
DNR 簽署
病人基本屬性
年齡性別宗教信仰婚姻狀況 教育程度主要決策者主要照顧者
疾病特性
疾病科別APACH II 分數 疾病預後結果
接受醫療處置
積極治療減少 不予治療及撤除治療增加
圖一 研究架構
25
第二節 研究假說
一加護病房簽署 DNR 重症病人接受不予治療或撤除治療比例高於未
簽署 DNR 者
二加護病房重症病人簽署 DNR 後其接受不予治療或撤除治療比例
高於簽署 DNR 前
三基本屬性及疾病特性可預測病人是否簽署 DNR
26
第三節 名詞解釋
一加護病房重症病人指在加護病房中 APACH II 大於等於 20 分的病
人
二不予急救同意書指病人或家屬或其他人對於所簽署的不予急救同
意書共有六種形式「選擇安寧緩和醫療意願書」「預立選擇安寧
緩和醫療意願書」「不施行心肺復甦術意願書」「預立不施行心肺
復甦術意願書」「預立醫療委任代理人委任書」「不施行心肺復甦
術同意書」其內容包含急救藥物給予人工呼吸體外心臟按摩
心臟電擊心臟人工調頻或其他救治行為等
三醫療處置指加護病房病人在加護病房接受的醫療處置包含積極
治療不予治療及撤除治療
（一）積極治療指為維持主要器官的功能或治療疾病而所有的醫
療處置本研究探討包含血管升壓藥物急救藥物心外按摩心臟人
工調頻心臟電擊輸血或白蛋白輸液點滴輸液血液透析血液過濾
呼吸器使用氧氣供應插氣管內管或氣切管使用全靜脈營養鼻胃
管腸造口灌食等 13 項
（二）不予治療指為了要維持主要器官的功能或治療疾病的醫療
處置治療未執行本研究包含不予血管升壓藥物不予急救藥物不予
心外按摩不予心臟人工調頻不予心臟電擊不予輸血或白蛋白輸液
27
不予點滴輸液不予血液透析血液過濾不予呼吸器使用不予氧氣供
應不予插氣管內管或氣切管不予使用全靜脈營養不予鼻胃管腸造
口灌食等 13 項
（三）撤除治療指除去原來治療之醫療處置本研究包含撤除血
管升壓藥物撤除急救藥物撤除心外按摩撤除心臟人工調頻撤除
心臟電擊撤除輸血或白蛋白輸液撤除點滴輸液撤除血液透析血液
過濾撤除呼吸器使用撤除氧氣供應撤除插氣管內管或氣切管撤
除使用全靜脈營養撤除鼻胃管腸造口灌食等 13 項
28
第四節 研究設計
本研究為縱貫前瞻性研究對象為台灣區北部醫學中心加護病房重
症病人採立意取樣選取符合取樣之個案並依有無簽署 DNR 同意
書分為兩組比較兩組病人在出院前 48 小時所接受的醫療處置包含積
極治療不予治療及撤除治療之差異有簽署 DNR 的病人再比較簽署
DNR 前後 24 小時醫療處置內容差異
29
圖二 收案流程圖
住加護病房滿 24 小時 APACH II 分數gt=20 分
簽署 DNR
符合收案
是
否
簽署 DNR 前 24 小時
醫療處置
簽署 DNR 後 24 小時
醫療處置
離開加護病房前 48 小時醫療處置
30
第五節 研究場所及研究對象
一研究場所
研究對象針對北區醫學中心成人加護病房病人
二 研究對象
（一）入成人加護病房滿 24 小時
（二）APACH II 分數＞＝20 分之病人
（三）不包含 18 歲以下病人
31
離開 ICU
住加護病房滿 24 小時 APACH II 分數gt=20 分
202
簽署 DNR 133
離開 ICU
未簽署 DNR 69
入 ICU 後簽
署 DNR 130
入 ICU 前簽
署 DNR 3
病危死亡 32
病情改善轉院 37
病危死亡 116
病情改善轉院 17
圖三 收案結果圖
32
第六節 研究工具
本研究工具為自擬的調查表參考國內外之文獻以自擬之研究
工具「加護病房病人簽署不予急救同意書對醫療處置之相關調查表」進
行資料收集
一調查表內容主要分為三個部份
（一）病人基本資料
包括診斷年齡性別入加護病房時 APACH II 分數宗教信仰
婚姻狀況教育程度主要決策者主要照顧者
（二）簽署 DNR 相關資料
包括簽署 DNR 與否簽署時間簽署 DNR 時病人之意識狀態簽
署人員提出簽署 DNR 之人員DNR 填寫之內容治療後期是否曾接
受 CPR住加護病房總天數及病人離開 ICU 時之狀況
（三）病人醫療處置內容
醫療處置內容依 Truog 等（2001）提出的醫療處置內容包含血液
循環呼吸循環腎臟循環神經循環內分泌循環感染治療營養
及常規檢查等 8 大系統收集病人簽署 DNR 前後 24 小時內接受積極治
療不予治療及撤除治療的情形及離開加護病房 48 小時前之醫療處置
33
二研究工具的信度校度測定
（一）調查表內容效度檢定
本研究調查表採專家效度檢定（content validity index CVI）請 8 位
醫護臨床行政之學者專家進行內容效度之檢定以內容重要性內
容適切性與文字清晰度來給分非常適合適合不適合及非常不適合
並依專家之意見匯整後做內容及措辭修正結果有 6 題醫療處置內容不
適合予以刪除所得內容專家校度指標為 095
（二）一致信度
採用評量者間一致性共三名收集調查表人員共進行四位病人簽
署 DNR 個案二位及未簽署 DNR 個案二位平均結果其指標為 089
34
第七節 資料處理與分析
採用 SPSS130 套裝軟體進行進行分析plt05 為判斷統計意義標準
主要運用統計方法如下
一描述性統計
以百分比平均值與標準差等描述病人的基本屬性包括科別年
齡性別入加護病房時 APACH II 分數宗教信仰婚姻狀況教育
程度主要決策者主要照顧者簽署 DNR 比例簽署 DNR 時間簽
署 DNR 時病人之意識狀態簽署人員提出簽署 DNR 之人員 DNR
填寫之內容簽署 DNR 至離開加護病房天數
二Chi-square 計分t-testLogistic regression
分析不同的基本屬性背景如疾病年齡與病人簽署 DNR 後積極治
療接受不予治療與撤除治療的差異
分析加護病房重症病人簽署 DNR 後接受 CPR 的結果包含氣管內
插管體外心臟按摩心臟電擊急救藥物注射心臟人工調頻人工
呼吸其他救治醫療處置
分析加護病房重症病人簽署 DNR 前後在加護病房所接受的醫療處
置包含積極治療不予治療與撤除治療的差異
分析基本屬性及疾病特性與病人簽署 DNR 關聯性以推論 ICU 病
人簽署 DNR 之預測因子
35
第四章 分析與結果
第一節 重症病人簽署 DNR 之醫療處置結果
一研究對象之基本資料
本研究之調查時間為 95 年 3 月至 9 月底其個案來源為台北市兩
間醫學中心之成人加護病房 Apache IIgt=20 分及住 ICU 滿 24 小時的患
者共收集 202 位個案資料
個案之人口學特性基本資料（如表二）在性別方面男性 126 人
（6238）女性 76 人（3762）在年齡方面平均為 7176 歲
（SD=1608）在 Apache II 平均分數方面為 2849 分（SD=821）在
科別方面胸腔內科佔第一為 56 人（2772）其次為腸胃科 25 人
（1238）及急診科 25 人（1238）在宗教信仰方面無信仰為 67
人（3317）有信仰為 135 人（6683）並以佛教及道教為大宗分別
佔 83 人（4109）及 34 人（1683）在婚姻狀況方面148 人（7327）
已婚在教育程度方面以小學 76 人（3762）及不識字 55 人（2723）
居多而平均教育年數為 923 年（SD=323）個案的主要決策者及主要
照顧者以子女為主佔 148 人（7327）及 111 人（5595）住加
護病房總天數平均為 1161 天（SD=1459）在預後結果發現共 148 人
（7327）死亡54 人（2673）病情改善轉出
36
二個案簽署 DNR 與否之基本資料
比較個案簽署 DNR 與否之基本資料（如表三）得知未簽署 DNR
個案 69 人（3416）簽署 DNR 個案 133 人（6584）兩組之差異在
性別方面仍以男性gt女性分別為未簽署 DNR 男性44 人（6377）
女性25 人（3623）簽署 DNR 男性82 人（6165）女性51
人（3835）在年齡方面未簽署 DNR 平均為 6936 歲（SD=1684）
簽署 DNR 者為 730 歲（SD=1558）
Apache II 平均分數方面未簽署 DNR 為 2712 分（SD=773）簽署
DNR 為 2920 分（SD=838）在科別方面兩組皆以內科佔多數未簽
署 DNR 為 56 人（8116）簽署 DNR 為 92 人（6917）在宗教信仰
方面有信仰未簽署 DNR 為 44 人（6377）簽署 DNR 為 88 人
（6617）無信仰未簽署 DNR 為 25 人（3623）簽署 DNR 為 45
人（3383）在婚姻狀況方面二組以已婚為主分別為 54 人（7826）
及 94 人（7068）在教育程度方面均以小學以下為主分別為 43
人（6232）及 88 人（6617）在病人的主要決策者方面二組以子
女居多分別佔 45 人（6522）及 103 人（7744）在主要照顧者方
面二組皆為子女居首分別為 38 人（5507）及 73 人（5489）
以卡方檢定二組基本屬性其相關性皆未達統計差異（pgt05）預後結
果發現預後結果為死亡者未簽署 DNR 者佔 32 人（4638）簽署
37
DNR 者為 116 人 （8722）以卡方檢定其相關性其結果達統計差異
（r=-0438 plt001）
探討住加護病房平均天數排除大於平均住院天數最大數（排除gt26
天以上）個案共 181 位其結果發現未簽署 DNR 者為 612 天
（SD=570）簽署 DNR 者為 829 天（SD=643）二組達統計差異（F=636
p=13）
三重症病人簽署 DNR 前後所接受的醫療處置結果
分析 133 位簽署 DNR 個案之基本屬性（如表四）在 DNR 表單133
人（100）皆由家屬協助填寫「不施行心肺復甦術同意書」提出簽署
DNR 同意書者以醫師為主為 97 人（7293）其次為家屬提出為 34
人（2556）簽署人員以家屬提出為主為 132 人（9925）其中又
以成人直系血親佔多數為 107 人 （8045）簽署內容不予心臟電擊
為 133 人（100）不予心外按摩為 130 人（9774）不予心臟人工調
頻為 130 人（9774）不予人工呼吸為 106 人（7970）不予插氣管
內管 40 人（3008）而個案在簽署 DNR 時有 118 人（8872）已昏
迷意識清醒則只佔 4 人（310）其中 2 位（500）被簽署 DNR 時
有告知病人依病人意願簽署
病人住 ICU 至簽署 DNR 時間平均為 932 天（SD=1508）簽署 DNR
38
後至離開 ICU 平均時間為 427 天（SD=611）簽署 DNR 至死亡（N=113）
平均為 405 天（SD=625）一天內死亡者佔 58 人（5130）
本研究中重症病人簽署 DNR 個案共 133 人其中 3 位於入 ICU
前即簽署 DNR故比較 ICU 簽署 DNR 前後醫療處置個案共 130 人而
簽署 DNR 前後所接受的醫療處置包括有血管升壓藥物急救藥物心
外按摩心臟人工調頻心臟電擊輸血或白蛋白輸液點滴輸液血
液透析血液過濾呼吸器使用氧氣供應插氣管內管或氣切管使用
全靜脈營養鼻胃管腸造口灌食等 13 項
比較簽署 DNR 前後積極醫療處置差異結果（表五）就積極急救內
容分析此 5 項簽署 DNR 前後醫療處置內容發現使用血管升壓藥物
簽署前 119 人（9154）簽署後 95 人（7308）急救藥物給予簽
署前 98 人（7538）簽署後 68 人（5231）心外按摩簽署前 59
人（4538）簽署後 16 人（1231）心臟人工調頻簽署前 38 人
（2923）簽署後 11 人（846）心臟電擊簽署前 44 人（3385）
簽署後 13 人（1000）呼吸器使用簽署前 114 人（8769）簽署
後 102 人（7846）氧氣供應簽署前 128 人（9846） 簽署後
122 人（9385）插氣管內管氣切簽署前 107 人（8231）簽署
後 102 人（7846）分析病人簽署前接受急救與否結果發現 98 人
（7538）於簽署 DNR 前曾接受積極急救
39
以卡方檢定其相關性結果發現使用血管升壓藥物（r=-0242
plt001）急救藥物（r=-0240 plt001）心外按摩（r=-0365 plt001）
心臟人工調頻（r=-0266 plt001）心臟電擊（r=-0288 plt001）等 5 項
醫療處置積極治療達統計上差異
探討不予治療及撤除治療於簽署前後的比較結果發現（表六）DNR
簽署前個案接受至少一項不予治療 1 人（077）撤除治療 3 人
（231）不予治療或撤除治療 3 人（231）簽署 DNR 後個案接受
不予治療 81 人（6231）撤除治療 13 人（100）不予治療或撤除
治療 84 人（6462）以卡方檢定簽署 DNR 前後執行不予治療執行
撤除治療執行不予治療或撤除治療等之相關性皆達統計上明顯差異
（r=0662 plt001 r=0160 p=01 r=0660 plt001）
分析不予治療醫療處置內容方面（如表七）得知簽署 DNR 前者執
行不予醫療處置為血液透析血液過濾 1 人（077）其餘皆無而簽署
DNR 後則 13 項皆有執行不予醫療處置包含血管升壓藥物 35 人
（2692）急救藥物 43 人（3308）心外按摩 63 人（4846）心
臟人工調頻 36 人（2769）心臟電擊 49 人（3769）輸血或白蛋白
輸液 2 人（154）點滴輸液 2 人（154）血液透析血液過濾 6 人
（462）呼吸器使用 14 人（1077）氧氣供應 20 人 （1538）
插氣管內管或氣切管 11 人（846）使用全靜脈營養 2 人（154）
40
鼻胃管腸造口灌食 3 人（231）
在撤除醫療處置內容方面（如表八）得知簽署 DNR 前者執行撤除
醫療處置包含血液析血液過濾 2 人（154）及全靜脈營養 1 人（077）
等 2 項而簽署 DNR 者則有 7 項撤除醫療處置執行包含血管升壓藥
物 7 人（538）急救藥物 2 人（154）血液透析血液過濾 4 人
（308）呼吸器使用 4 人（308）氧氣供應 2 人（154）插氣管
內管或氣切管 1 人（077）鼻胃管腸造口灌食 1 人（077）
41
表二 研究對象之基本資料（N=202） 項目 n Mean SD 性別 男 126 6238 女 76 3762
年齡 7176 1608 Apache II 分數 2849 821 科別 內科 胸腔內科 56 2772 心臟內科 14 693 腎臟科 17 842 感染科 10 495 腸胃科 25 1238 血腫放腫科 5 248 神經內科 21 1040 新陳代謝 2 099
外科 一般外科 7 347 神經外科 14 693 心臟外科 4 198
急診 25 1238 其他 2 099
宗教信仰 無 67 3317 有 135 6683 佛教 83 4109 道教 34 1683 天主教 13 644 基督教 3 149 民間信仰 2 099
婚姻狀況 已婚 148 7327 離婚 2 099 喪偶 31 1535
未婚 21 1040
42
表二（續） 研究對象之基本資料（N=202） 項目 n Mean SD 教育程度年數 938 323 不識字 55 2723 小學 76 3762 國中 20 990 高中 23 1139 專科 17 842 大學 10 495 研究所 1 050
主要決策者 配偶 30 1485 子女 148 7327 父母 8 396 兄弟姐妹 6 297 朋友 2 099 看護 3 149
其他 5 248 主要照顧者 配偶 41 2030 子女 111 5595 父母 10 495 兄弟姐妹 5 248 看護 32 1584
其他 3 149 預後結果
病危死亡 148 7327 改善轉出 54 2673
住加護病房天數 1161 1459
43
表三 研究對象簽署 DNR 與否之基本資料（N=202） 未簽署 DNR
(n=69 3416) 簽署 DNR
(n=133 6584)
n n
X2 P
性別 0021 770 男 44 6377 82 6165 女 25 3623 51 3835
科別 0114 108 內科 56 8116 92 6917 外科 7 1014 20 1504 急診 6 870 19 1429
其他 0 000 2 150 宗教信仰 0027 709 有 44 6377 88 6617 無 25 3623 45 3383
婚姻狀況 0081 250 有 54 7826 94 7068 無 15 2174 39 2932
教育程度 -0038 589 小學以下 43 6232 88 6617 小學以上 26 3768 45 3383
主要決策者 0131 063 子女 45 6522 103 7744 其他 24 3478 30 2256
主要照顧者 -0002 980 子女 38 5507 73 5489 其他 31 4493 60 4511
預後結果 -0438 lt001 病危死亡 32 4638 116 8722 改善轉出 37 5362 17 1278
未簽署 DNR
(n=69 3416) 簽署 DNR
(n=133 6584)
項目 Mean SD Mean SD F P
年齡 6936 1684 730 1558 0150 699 Apache II 分數 2712 773 2920 838 1097 296 平均住 ICU 天數
（n=181） 612 570 829 643 626 013
註 Plt05
44
表四 簽署 DNR 個案之基本屬性（N=133） 項目 n Mean SD DNR 表單 不施行心肺復甦術同意
書 133 100
提出簽署 DNR 人員 醫師 97 7293 家屬 34 2556 病人 2 150
簽署人員 家屬 132 9925 配偶 14 1053 成人直系血親 107 8045 父母 4 301 兄弟姊妹 5 376 祖父母等三等親 2 150
養護人員 1 075 DNR 簽署內容 不予插氣管內管 40 3008 不予心外按摩 130 9774 不予心臟電擊 133 100 不予急救藥 57 4286 不予心臟人工調頻 130 9774 不予人工呼吸 106 7970
病人簽署時意識 清醒能口語表達 2 150 清醒無法口語表達 1 075 清醒無法口語表達但可
以筆表達 1 075
瞻望痴呆 11 827 昏迷 118 8872
住 ICU 至簽署 DNR 時間 932 1508 簽署 DNR 至離開 ICU 時間 427 611 簽署 DNR 至死亡時間(N=113) 405 625
1 天內死亡 58 5130 2 天死亡 13 1150 2 天以上死亡 42 3720
簽署 DNR 於入 ICU 前 3 226 後 130 9774
45
表五 重症病人簽署 DNR 前後之積極醫療處置結果（N=130）
DNR 前 DNR 後 項目 n n X2 P 血液系統
1血管升壓藥物 119 9154 95 7308 -0242 lt001 2急救藥物 98 7538 68 5231 -0240 lt001 3心外按摩 59 4538 16 1231 -0365 lt001 4心臟人工調頻 38 2923 11 846 -0266 lt001 5心臟電擊 44 3385 13 1000 -0288 lt001 6輸血白蛋白輸液 103 7923 102 7846 -0365 544
7點滴輸液 129 9923 124 9538 -0119 056 8血液透析 血液過濾
34 2615 26 200 -0073 241
呼吸系統 9呼吸器使用 114 8769 102 7846 -0116 063 10氧氣供應 128 9846 122 9385 -0120 053 11插氣管內管 氣切
107 8231 102 7846 -0033 593
營養 12全靜脈營養 （TPN）
8 615 7 538 -0016 791
13鼻胃管 腸造口灌食
75 5769 71 5462 -0031 619
接受積極急救
-0233 lt001 是 98 7538 69 5308 否 32 2462 61 4692 註 Plt05
46
表六 重症病人簽署 DNR 前後不予治療及撤除醫療處置結果（N=130） 項目 簽署 DNR 前
簽署 DNR 後
n n X2 P 執行不予治療 0662 lt001 否 129 9923 49 3769 是 1 077 81 6231 執行撤除治療 0160 01 否 127 9769 117 9000 是 3 231 13 1000 執行不予治療或撤除治療 0660 lt001 否 127 9769 46 3538 是 3 231 84 6462 註 Plt05
47
表七 重症病人簽署 DNR 前後之不予醫療處置結果（N=130）
DNR 前 DNR 後 項目 n n
血液系統
1血管升壓藥物 0 000 35 2692
2急救藥物 0 000 43 3308 3心外按摩 0 000 63 4846 4心臟人工調頻 0 000 36 2769 5心臟電擊 0 000 49 3769 6輸血白蛋白輸液 0 000 2 154
7點滴輸液 0 000 2 154 8血液透析血液過濾 1 077 6 462
呼吸系統 9呼吸器使用 0 000 14 1077 10氧氣供應 0 000 20 1538 11 插氣管內管氣切 0 000 11 846
營養 12全靜脈營養（TPN） 0 000 2 154 13鼻胃管 腸造口灌食
0 000 3 231
48
表八 重症病人簽署 DNR 前後之撤除醫療處置結果（N=130）
簽署前 簽署後 項目 n n
血液系統 1血管升壓藥物 0 000 7 538
2急救藥物 0 000 2 154 3心外按摩 0 000 0 000 4心臟人工調頻 0 000 0 000 5心臟電擊 0 000 0 000 6輸血白蛋白輸液 0 000 0 000 7點滴輸液 0 000 0 000 8血液透析血液過濾 2 154 4 308
呼吸系統 9呼吸器使用 0 000 4 308 10氧氣供應 0 000 2 154 11插氣管內管氣切 0 000 1 077
營養 12全靜脈營養（TPN） 1 077 0 000 13鼻胃管腸造口灌食 0 000 1 077
49
第二節重症病人臨終前簽署 DNR 與否所接受的醫療處置結果
在 148 位死亡個案於臨終前四十八小時所接受的醫療處置其中未
簽署 DNR 為 2162（32 人）而簽署 DNR 個案為 7838（116 人）
接受的醫療處置內容包括血管升壓藥物急救藥物心外按摩
心臟人工調頻心臟電擊輸血或白蛋白輸液點滴輸液血液透析
血液過濾呼吸器使用氧氣供應插氣管內管或氣切管使用全靜脈
營養鼻胃管腸造口灌食等 13 項其結果依接受積極治療不予治療
或撤除治療分述在積極醫療處置方面（如表九）發現使用血管升壓
藥物（r=-0277 p=001）急救藥物（r=-0391 plt001）心外按摩
（r=-0641 plt001）心臟人工調頻（r=-0404 plt001）心臟電擊
（r=-0596 p=lt001）呼吸器使用（r=-0163 p=048）氧氣供應
（r=-0237 p=004）等 7 項醫療處置積極治療達統計差異其餘 6 項則
未達統計差異（pgt05）
探討重症病人離開 ICU 前簽署 DNR 與否所接受的醫療處置中至
少一項不予或撤除治療醫療的結果（表十）發現未 DNR 簽署者個
案接受不予治療 4 人（1250）撤除治療 3 人（938）不予治療或
撤除治療 4 人（1250）有簽署 DNR 個案接受不予治療 112 人
（9655）撤除治療 33 人（2845）不予治療及撤除治療 114 人
(9828)且卡方檢定其相關性有簽署 DNR 個案接受不予治療（r=0841
50
plt001）撤除治療（r=0183 p=026）不予治療或撤除治療（r=0878
plt001）皆高於未 DNR 簽署者皆有統計上顯著差異
分析不予治療醫療處置內容方面（如表十一）發現未簽署 DNR 者
執行不予醫療處置包含血管升壓藥物 1 人（313）急救藥物 3 人
（938）心外按摩 2 人（625）及血液透析血液過濾 1 人（313）
等 3 項而簽署 DNR 者則有醫療處置皆有執行不予治療醫療處置執行
包含血管升壓藥物 42 人（3621）急救藥物 73（6293）心外按摩
95 人（8190）輸血或白蛋白輸液 7 人（603）血液透析血液過濾
6 人（517）呼吸器使用 17 人（1466）氧氣供應 25 人（2155）
插氣管內管或氣切管 17 人（1466）使用全靜脈營養 2 人（172）
鼻胃管腸造口灌食 3 人（259）
在撤除醫療處置內容方面（如表十二）得知未簽署 DNR 者執行撤
除醫療處置包含血管升壓藥物 2 人（625）及氧氣供應 2 人（625）
等 2 項而簽署 DNR 者則有 10 項撤除醫療處置執行包含血管升壓藥
物 17 人（1466）急救藥物 9 人（776）心外按摩 1 人（086）
輸血或白蛋白輸液 1 人（086）血液透析血液過濾 9 人（776）
呼吸器使用 10 人（862）氧氣供應 6 人（517）插氣管內管或氣
切管 6 人（517）使用全靜脈營養 1 人（086）鼻胃管腸造口灌
食 3 人（259）比較個案臨終前接受積極急救處置（表十三）結果發
51
現未簽署 DNR 接受急救醫療處置結果如下未執行 CPR 為 5 人
（1563）執行 CPR 為 27 人（8438）接受氣管內插管為 20 人
（6250）心外按摩為 27 人（8438）心臟電擊為 21 人（6563）
急救藥物給予為 27 人（8438）心臟人工調頻為 2 人（625）人
工呼吸為 24 人（750）另簽署 DNR 接受急救醫療處置結果如下未
執行 CPR 為 79 人（6810）執行 CPR 為 37 人（3190）接受氣管
內插管為 2 人（172）心外按摩為 6 人（517）心臟電擊為 3 人
（259）急救藥物給予 33 人（2845）心臟人工調頻為 1 人（086）
人工呼吸為 11 人（948）
以卡方檢定發現簽署 DNR 與否在末期執行 CPR 的相關性達統計
上差異（r=-0450 plt001）在急救內容上接受氣管內插管（r=-0703
plt001）心外按摩為（ r=-0783 plt001）心臟電擊為（ r=-0704
plt001）急救藥物給予（r=-0469 plt001）人工呼吸（r=-0635 plt001）
等 5 項目執行比例皆低於未簽署 DNR 者且皆達統計差異而心臟人工
調頻則未達統計差異（pgt05）
分析 116 位簽署 DNR 末期接受急救處置結果其中 37 位於離開前
仍接受急救處置探討簽署 DNR 臨終前仍執行積極急救處置結果分析
（表十四）DNR 內容8 位簽署不執行氣管內管插管中有 2 位（250）
最後被執行插氣管內管35 位簽署不予心外按摩有 4 位（1143）離
52
開前被執行心外按摩37 位簽署不予心臟電擊有 3 位（811）離開
前被執行心臟電擊6 位簽署不予急救藥物有 4 位（6667）離開前
被仍給予急救藥物36 位簽署不予心臟人工調頻有 1 位（278）離
開前被執行心臟人工調頻30 位簽署不予人工呼吸有 8 位（2667）
離開前被執行人工呼吸
53
表九 重症末期病人臨終前四十八小時之積極醫療處置結果（N=148）
無 DNR (n=32 2162)
有 DNR (n=116 7838)
項目
n n X2 P 血液系統
1血管升壓藥物 30 9375 73 6293 -0277 001
2急救藥物 29 9063 50 4210 -0391 lt0013心外按摩 26 8125 14 1207 -0641 lt0014心臟人工調頻 10 3125 4 345 -0404 lt001
5 心臟電擊 19 5938 6 517 -0596 lt001
6 輸血白蛋白輸液 25 7813 88 7586 0160 843
7 點滴輸液 24 750 87 7500 Fisherrsquos 599 8 血液透析血液過濾 7 2188 14 1207 -0116 161
呼吸系統 9 呼吸器使用 29 9063 86 7414 -0163 048 10 氧氣供應 32 100 91 7845 -0237 004 11 插氣管內管氣切 26 8125 87 750 -0061 465
營養 12 全靜脈營養（TPN） 2 625 7 603 0004 964 13鼻胃管腸造口灌食 21 6563 58 500 -0129 118
註 Plt05
54
表十 重症末期病人臨終前四十八小時不予治療及撤除醫療處置結果（N=148） 項目 無 DNR
(n=32 2162) 有 DNR
(n=116 7838)
n n X2 P 執行不予治療 0841 lt001 否 28 8750 4 345 是 4 1250 112 9655 執行撤除治療 0183 026 否 29 9063 83 7155 是 3 938 33 2845 執行不予治療或撤除治療 0878 lt001 否 28 8750 2 172 是 4 1250 114 9828 註 Plt05
55
表十一 重症末期病人臨終前四十八小時不予醫療處置結果（N=148）
無 DNR (n=32 2162)
有 DNR (n=116 7838)
項目
n n 血液系統
1血管升壓藥物 1 313 42 3621
2急救藥物 3 938 73 6293 3心外按摩 2 625 95 8190 4心臟人工調頻 0 000 38 3276 5心臟電擊 0 000 48 4138 6輸血白蛋白輸液 0 000 7 603
7點滴輸液 1 313 6 517 8血液透析血液過濾 0 000 13 1121
呼吸系統 9呼吸器使用 0 000 17 1466 10氧氣供應 0 000 25 2155 11插氣管內管氣切 0 000 17 1466
營養 12全靜脈營養（TPN） 0 000 2 172 13鼻胃管 腸造口灌食
0 000 3 259
56
表十二 重症末期病人臨終前四十八小時撤除醫療處置結果（N=148）
無 DNR (n=32 2162)
有 DNR (n=116 7838)
項目
n n 血液系統
1血管升壓藥物 2 625 17 1466
2急救藥物 0 000 9 776 3心外按摩 0 000 1 086 4心臟人工調頻 0 000 0 000 5心臟電擊 0 000 0 000 6輸血白蛋白輸液 0 000 1 086
7點滴輸液 0 000 0 000 8血液透析血液過濾 0 000 9 776
呼吸系統 9呼吸器使用 0 000 10 862 10氧氣供應 2 625 6 517 11插氣管內管氣切 0 000 6 517
營養 12全靜脈營養（TPN） 0 000 1 086 13鼻胃管 腸造口灌食
0 000 3 259
57
表十三 重症末期病人臨終前急救的醫療處置結果（N=148） 項目 無 DNR
(n=32 2162) 有 DNR
(n=116 7838)
n n X2 P 末期執行 CPR -0450 lt001 否 5 1563 79 6810 是 27 8437 37 3190 CPR 內容 氣管內管插管 20 6250 2 172 -0703 lt001 心外按摩 27 8438 6 517 -0783 lt001 心臟電擊 21 6563 3 259 -0704 lt001 急救藥物 27 8438 33 2845 -0469 lt001 心臟人工調頻 2 625 1 086 -0157 056 人工呼吸 24 7500 11 948 -0635 lt001
註 Plt05
58
表十四 簽署 DNR 病人臨終前執行積極急救處置結果（N=37） 簽署 DNR 不予治療
簽署 DNR 執行急救
n 氣管內管插管（n=8） 2 2500 心外按摩（n=35） 4 1143 心臟電擊（n=37） 3 811 急救藥物（n=6） 4 6667 心臟人工調頻（n=36） 1 278 人工呼吸（n=30)） 8 2667
59
第三節 加護病房病人簽署 DNR 之預測因子
探討病人基本屬性與疾病特性是否影響加護病房病人簽署 DNR先
將類別變項轉換成虛擬變項（dummy variable）在基本屬性中包含年
齡性別宗教信仰婚姻教育主要決策者及主要照顧者等在婚
姻方面分為有婚姻及無婚姻（對照組）宗教方面分為有與無（對
照組）教育方面分為小學以下及國中以上（對照組）主要決策者及
主要照顧者分為子女及其他（對照組）而疾病特性中包含疾病科別
APACH II 分數病情預後結果就疾病特性分為內科及外科（對照組）
病情預後結果分為預後差及預後好（對照組）
預測因子分析採用 Logistic 廻歸分析結果發現（表十五）ApachII
分數年齡有婚姻有宗教決策者為子女照顧為子女疾病科別
為內科教育程度小學以下男性及疾病預後差等列為預測病人是否簽
署 DNR 機率之相關性其中年齡（Wald=4246 p=039）有婚姻
（Wald=5122 p=024）決策者為子女（Wald=3958 p=047）及疾病預
後差（Wald =34455 plt001）達統計差異
60
表十五 預測影響病人簽署 DNR 因素之二元迴歸分析結果（N=202）
項目 變項說明 B SE Wald Exp(B)
P Apach II分數 0018 023 0580 1018 446 年齡 0027 013 4246 1028 039 婚姻 無婚姻（對照組） 024 有婚姻 -1008 445 5122 0365 宗教 無宗教（對照組） 316 有宗教 0390 388 1007 1477 主要決策 其他人（對照組） 047 子女 1128 567 3958 3091 主要照顧 其他人（對照組） 123 子女 -0729 472 2385 0483 疾病科別 外科（對照組）() 972 內科 0019 548 0001 1019 教育程度 國中以上（對照組） 896 小學以下 -0053 407 0017 0948 性別 女（對照組） 977 男 0011 396 0001 1011 疾病預後 預後好（對照組） lt001 預後差 2459 419 34455 11688 註plt05
61
第五章 討論
以下依據前章所敘述之結果分別以重症病人簽署 DNR 之醫療處置
結果重症病人臨終前簽署 DNR 與否所接受的醫療處置結果及加護病
房病人簽署 DNR 之預測因子等結果於本章分別加以討論
第一節 重症病人簽署 DNR 之醫療處置結果
本研究結果發現 ICU 重症病人簽署 DNR 者為 133 人（6584）在
積極治療方面有統計上顯著差異包括血管升壓藥物急救藥物心外
按摩心臟人工調頻及心臟電擊簽署 DNR 前為 2923~9154簽
署後為 846~7308等探討其醫療處置結果都與維持生命有很大相關
性這與病人簽署 DNR 的基本屬性應該有很大的相關性簽署 DNR 的
個案中 100都不是自己簽署病人被簽署 DNR 時多數已昏迷而提
出簽署的人員以醫師為主而簽署 DNR 前有 7538接受積極急救其
中一半以上於簽署 DNR 後一天內死亡
由此結果可以推論病人簽署 DNR 前有高比例接受積極急救醫師評
估預後差而與家屬討論簽署 DNR
探討不予治療與撤除治療結果發現簽署 DNR 前為血液過濾透析
及使用 TPN而其餘的不予治療及撤除治療則執行於簽署 DNR 後執
行於簽屬 DNR 前的此二項醫療處置是以生命維持系統為主並沒有立
62
即性的影響病人的生命因此較不受簽署 DNR 與否的影響反觀血管
升壓藥物急救藥物心外按摩心臟人工調頻心臟電擊呼吸器使
用氧氣使用等執行不予或撤除治療時由於與病人生命的延續有較
高的相關性因此與病人有無簽署 DNR 的相關性則明顯呈現
此結果顯示病人的病情狀況多半接近末期且可能已影響到生命
的維持且有些病人已被急救過因此提出簽署 DNR 者評估病人的
積極治療可能成為無效性治療而考慮簽署 DNR而重症病人簽署 DNR
會影響病人接受減少積極治療增加不予治療及撤除等醫療處置
63
第二節 重症病人臨終前簽署 DNR 與否所接受的醫療處置結果
本研究中共 202 位個案其中 57 人（2673）改善148 人（7327）
死亡分析 148 位臨終前 48 小時的醫療處置予簽署 DNR 與否的差異結
果發現簽署 DNR 者接受積極急救 37 人（319）接受至少一項不
予治療 112 人（9655）接受至少一項撤除治療 83 人（2845）這
與 國 外 研 究 探 討 加 護 病 房 大 多 數 末 期 接 受 積 極 急 救 治 療 為
1250~260不予治療或撤除治療的比例為 11~92（Eidelman Jakobson
Pizov Gber Leibovitz amp Sprung 1998 Ferrand Robert Ingrand amp
Lemaire 2001 Keenan Busche Chen McCarthy Inmam amp Sibbald 1997
Prendergast amp Luce 1997 Prendergast Claessens Luce 1998 Wunsch
Harrison Harvey amp Rowan 2005）比較結果發現簽署 DNR 者臨終前接
受積極急救治療有較高比例而接受不予治療或撤除治療的比例類似
分析此現象其可能原因本研究 ICU 病人簽署 DNR 皆由家屬簽署
而提出簽署 DNR 者大多數是醫師提出因此家屬希望病人能得到緩和
照顧但又擔心簽署後會放棄病人治療故不予治療及撤除治療內容多
屬於緊急復甦措施及高級生命維持系統之醫療處置如血管升壓藥物急
救藥物心外按摩心臟人工調頻心臟電擊呼吸器使用氧氣使用
等統計上仍有顯著差異而一般醫療措施如點滴輸液營養提供
血液過濾透析等則沒有統計上明顯差異
64
本研究顯示加護病房家屬對於重症末期病人簽署 DNR 後面臨醫療
處置照護上仍希望能積極治療至少仍盡一分心力（鄒1999趙
1996）因此一般的醫療措施則無太大改變反而面臨生命末期的急救
措施則有所改變
就簽署 DNR 者臨終前有較高的積極急救結果探討其中急救藥物給
予佔第一根據鄒（1999）研究中表示癌症末期病人接受急救雖然知
道只是盡人事但是家屬對病人感情上的不捨因此仍希望給與病人積
極的治療及採取急救措施（鄒1999）本研究的家屬面臨相同的心情
因此仍希望在最後的階段盡一份心力又希望病人能平靜離開因此簽
署 DNR 時選擇必要時仍給予藥物急救因此末期病人接受積極急救的
比例較國外研究高
在比較病人接受急救內容與簽署 DNR 內容之間發現有些差異性
實際執行不予急救比例內容病人簽署 DNR 的內容其中結果卻低於實
際執行不予急救比例包含不執行心臟電擊不執行心外按摩其結果
顯示病人在離開前仍有少數病人未依簽署內容而執行心臟電擊及心外
按摩急救內容趙（1996）認為臨終癌末病人之急救「對家屬的意
義包含生命寶貴只要有希望急救且病人於病危時如果沒有給予
急救會心不安如果作了急救後過世了家屬認為至少盡力了」（趙
1996）此結論面對為病人簽署 DNR 的家屬也有類似的心情面臨病人
65
近死亡時家屬猶豫與不捨因此影響病人最後接受急救與否的結果
從結果中也看到另一面未簽署 DNR 者面對病人臨終時 1563家屬最
後選擇不予急救因此本研究發現病人簽署 DNR 於臨終時多數能執行
DNR 內容中的不予急救處置而仍有少數病人則仍會接受一定的急救內
容
66
第三節 加護病房重症末期病人接受 DNR 之預測因子
本研究以二元廻歸推論加護病房重症末期病人接受 DNR 之預測因
子結果發現病人的年齡婚姻主要決策者疾病預後結果等影響病
人簽署 DNR 的意願其結果發現病人年齡較長主要決策者是子女
已婚疾病結果預後差者有較高比例簽署 DNR
比較相關研究發現DNR 的盛行率會隨年齡增加重症內科疾病
種族複雜性病情疾病功能狀態及 Apache 分數而增加與本研究
推論因子結果類似（Campbell Guzman 2003 Eidelman Jakobson
Pizov Gber Leibovitz amp Sprung 1998 Ho Liang Hughes Connor amp
Faulke 2003 Ho amp Liang 2004 Jayes Zimmerman amp Knaus 1996
SUPPORT 2000）
研究中另外指出年齡性別心衰竭糖尿病慢性腎疾病使
用高劑量強心劑高劑量氧氣呼吸器使用高尿酸高肌肝酸APACHE
II死亡率預測加護病房住院時間及加護病房的死亡率等也會影響病
人接受不予治療或撤除治療（Campbell Guzman 2003 Eidelman
Jakobson Pizov Gber Leibovitz amp Sprung 1998 Ho amp Liang 2004 Ho
Liang Hughes Connor amp Faulke 2003）
在本研究中也發現少數病人未簽署 DNR最後接受執行不予治療或
撤除治療分析這些病人的預後結果皆為死亡因此發現離開 ICU 預
67
後差者相對影病人接受不予治療及撤除治療
68
第六章 結論與建議
第一節 結論
本研究之目的在探究加護病房重症病人有無簽署 DNR 所接受的
積極治療不予治療與撤除治療的醫療處置差異病人簽署 DNR 前後
所接受的積極治療不予治療與撤除治療的醫療處置差異及預測病人接
受之簽署 DNR 相關因素探討本研究採描述性方法進行以立意取樣
進行病歷調查共收案 202 位將所得資料以平均值標準差百分比
t-檢定卡方檢定及二元廻歸等方法進行資料分析所得結論歸納如下
一 加護病房重症病人簽署 DNR 前有較高比例的急救醫療處置而簽
署 DNR 後所接受的醫療處置結果發現積極治療減少不予治療及
撤除等醫療處置則增加
二 加護病房重症末期病人簽署DNR臨終前四十八小時接受的醫療處
置結果發現有簽署 DNR 者在接受積極治療低於未簽署 DNR 者
而接受不予治療及撤除治療則也高於未簽署 DNR 者
三 簽署 DNR 者臨終前仍有 13 病人接受至少一項急救項目
四 加護病房重症末期病人接受 DNR 之預測因子結果顯示病人年
齡較長主要決策者是子女已婚者疾病預後差病人有較高
比例簽署 DNR
69
第二節 研究限制
一 取樣方面
本研究採立意取樣選擇國內二家醫學中心的成人加護病房Apache
II 分數gt=20 分個案因此研究結果限於醫學中心成人加護病房病情嚴
重度（Apache II 分數gt=20 分個案）而過程中因為只選擇二家醫院因
此會影響本研究結果之推論
二 研究方法方面
本研究設計採縱貫前瞻性個案選擇入 ICU 滿 24 小時Apache II
分數gt=20 分者希望能控制病人疾病嚴重度但在收案過程中發現病人
的嚴重度仍有差異因此會發現對照組（未簽署 DNR）轉出個案高於研
究組（簽署 DNR）而死亡個案則對照組（未簽署 DNR）低於研究組（簽
署 DNR）相對於比較離開 ICU 前的醫療處置結果會受影響因此排除
病情好轉的個案會發現二組個案數差異變的較大
另外從結果中發現簽署 DNR 者皆是家屬填寫因此推論 DNR 簽署
的預測因子若以簽署的家屬基本資料作為推論則較適合研究設計未探
究到此結果為之本研究限制
70
第三節 建議
一 臨床實務方面
目前臨床加護病房病人簽署 DNR 後執行的積極治療不予治療及
撤除治療國內相關研究很少而國外研究則多重於 ICU 病人的不予治
療及撤除治療探討因此此結果可以提供臨床上病人簽署 DNR 後給予
病人家屬護理人員及醫師有研究依據提供臨床上執行簽署 DNR
後之醫療處置參考
二 護理教育方面
目前安寧緩和照護多偏重於癌末的病人對於加護病房重症末期病人
的安寧緩和照護較缺乏而重症照護的教育則仍偏於積極的照護因此
此研究可提供未來護理教育方面對於安寧照護加強加護病房重症病人
的末期安寧照護及重症照護對重症末期個案照護的緩和照護內容提供
及參考依據
三未來研究方面
國內目前對於加護病房個案簽署 DNR 後的醫療處置尚無標準依據
可參考本研究發現 ICU 病人簽署 DNR 多數為醫師提出的因此未來
研究可以探討醫師提出的依據及病人簽署 DNR 後的治療目標探討
71
另外研究結果發現加護病房病人的 DNR 簽署 100是家屬協助簽署
的病人簽署 DNR 後仍有些個案在臨終前接受急救及積極治療未來
研究也可探討家屬簽署 DNR 面臨個案臨終時心理的衝突
由於目前的研究只是描述性未來研究也可探討運用護理介入提供
ICU 重症末期病人的緩和照護提供加護病房重視重症末期個案的安寧
緩和照護
72
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78
加護病房病人簽署不予急救同意書對醫療處置之相關調查表 954 修
一病人基本資料
1 診 斷(本次入加護病房主診斷) __________
2年 齡 ________(95-出生年gt6 月以上減 1 歲)
3住院日期
4性 別 1男性 2女性
5入 ICU 時的 APACH II 分(入加護病房第一次的分數)
6科 別
7宗教信仰 1無宗教信仰 2佛教 3道教民間信仰 4基
督教
5天主教 6其他 請說明 ________
8婚姻狀況 1已婚 2離婚 3喪偶 4未婚 5同居
9教育程度 1無 0 (不識字 識字)
2小學 3國中 4高中(職) 5專科 6大學
7碩士 8博士
10主要決策者 1配偶 2子女 3父母 4祖父母 5兄弟姐妹
6朋友 7看護 8其他___
11主要照顧者 1配偶 2子女 3父母 4祖父母
5兄弟姐妹 6朋友 7看護 8其他___
79
二簽署 DNR 相關資料
1簽署 DNR 1有 2否(直接跳至第 5 頁-13 病人離開 ICU 前 48 小時醫療
處置內容)
2 簽署 DNR 為入住 ICU 之第______天 (入加護病房當天算起至填寫當天)
3簽署 DNR 時病人之意識狀態
1清醒能口語表達 2清醒無法口語表達 3清醒無法口語表達
但可用筆表達 4瞻妄失智(10ltGCSlt15 分) 5昏迷(GCSlt9 分)
4DNR 簽署人員 1病人本人簽署(接至 6 題) 2家屬簽署
1配偶 2成人直系血親卑親屬(子女子女過世孫子為之 )
3父母 4兄弟姊妹 5祖父母
6曾祖父母或三親等旁系血親(孫子舅舅姨媽姑媽伯父 )
7一親等直系姻親(配偶父母)
5家屬簽署 DNR 時是否有被告知病人病情 1是 2否
6簽署 DNR 時病人是否知情 1是 2否
7簽署 DNR 與病人意願是否符合 1是 2否(原因 ) 3無法得
知
8提出簽署 DNR 之人員 1病人本身 2醫師 3護士 4家屬
5朋友 6 其他
9DNR 表單類型 1不施行心肺復甦術同意書 2選擇安寧緩和醫療意願
書
3預立選擇安寧緩和醫療意願書 4不施行心肺復甦術意願書
5預立不施行心肺復甦術意願書 6預立醫療委任代理人委任
書
10DNR 填寫的之內容(可複選)
1不予氣管內插管 2不予體外心臟按摩 3不予電擊
4不予急救藥物 5不予心臟人工調頻 6不予人工呼吸 7其他
11病人(被)簽署 DNR 的理由
1積極治療對疾病進展幫助不大 2目前生活品質差 3年齡大
4未來生活品質差 5經濟因素 6家屬要求 7疾病痛苦
80
8瀕臨死亡 9其他
三病人住加護病房醫療處置情形
1病人醫療處置內容
11 病人簽署 DNR 前 24 時內醫療處置內容
(不予治療撤除治療及緩和治療請註明執行時間)
治療 目標
治療 內容
積極 治療
不予 治療
撤除 治療
緩和 治療
血液 循環
1 血管升壓藥物 2 急救藥物 3體外心室救助 4心臟人工調頻 5心臟電擊 6心臟按摩 7IABP 8輸血白蛋白輸液 9侵入性血壓監視器 10點滴輸液
日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期
日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期
呼吸 循環
1呼吸器使用 2氧氣供應 3插氣管內管氣切 4體外氧氣供應(PEEP)
日期 日期 日期 日期
日期 日期 日期 日期
腎臟 循環
1血液透析 2血液過濾術 3腹膜透析
日期 日期 日期
日期 日期 日期
神經 循環
1腦液引流 2腦內壓監測 3抗癲癇藥物
日期 日期 日期
日期 日期 日期
日期
內分泌 1類固醇 日期 日期 日期 感染 治療
1抗生素抗黴菌抗病毒 日期 日期
營養 1全靜脈營養(TPN) 2胃造口或空腸造口灌食 3鼻胃管灌食
日期 日期 日期
日期 日期 日期
檢查 1生化檢查 2監測生命徵象 1~2 時次 3放射線檢查 4侵入性檢查
日期 日期 日期 日期
日期
症狀 1疼痛 日期
81
控制 2睡眠 3噁心嘔吐 4便秘腹瀉 5水腫
日期 日期 日期 日期
82
12 病人簽署 DNR 後 24 小時內醫療處置內容
(不予治療撤除治療及緩和治療請註明執行時間)
治療 目標
治療 內容
積極 治療
不予 治療
撤除 治療
緩和 治療
血液 循環
1 血管升壓藥物 2 急救藥物 3體外心室救助 4心臟人工調頻 5心臟電擊 6心臟按摩 7IABP 8輸血白蛋白輸液 9侵入性血壓監視器 10點滴輸液
日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期
日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期
呼吸 循環
1呼吸器使用 2氧氣供應 3插氣管內管氣切 4體外氧氣供應(PEEP)
日期 日期 日期 日期
日期 日期 日期 日期
腎臟 循環
1血液透析 2血液過濾術 3腹膜透析
日期 日期 日期
日期 日期 日期
神經 循環
1腦液引流 2腦內壓監測 3抗癲癇藥物
日期 日期 日期
日期 日期 日期
日期
內分泌 1類固醇 日期 日期 日期 感染 治療
1抗生素抗黴菌抗病毒 日期 日期
營養 1全靜脈營養(TPN) 2胃造口或空腸造口灌食 3鼻胃管灌食
日期 日期 日期
日期 日期 日期
檢查 1生化檢查 2監測生命徵象 1~2 時次 3放射線檢查 4侵入性檢查
日期 日期 日期 日期
日期
症狀 控制
1疼痛 2睡眠 3噁心嘔吐 4便秘腹瀉 5水腫
日期 日期 日期 日期 日期
83
13 病人離開 ICU 前 48 小時醫療處置內容
(不予治療撤除治療及緩和治療請註明執行時間)
治療 目標
治療 內容
積極 治療
不予 治療
撤除 治療
緩和 治療
血液 循環
1 血管升壓藥物 2 急救藥物 3體外心室救助 4心臟人工調頻 5心臟電擊 6心臟按摩 7IABP 8輸血白蛋白輸液 9侵入性血壓監視器 10點滴輸液
日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期
日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期
呼吸 循環
1呼吸器使用 2氧氣供應 3插氣管內管氣切 4體外氧氣供應(PEEP)
日期 日期 日期 日期
日期 日期 日期 日期
腎臟 循環
1血液透析 2血液過濾術 3腹膜透析
日期 日期 日期
日期 日期 日期
神經 循環
1腦液引流 2腦內壓監測 3抗癲癇藥物
日期 日期 日期
日期 日期 日期
日期
內分泌 1類固醇 日期 日期 日期 感染 治療
1抗生素抗黴菌抗病毒 日期 日期
營養 1全靜脈營養(TPN) 2胃造口或空腸造口灌食 3鼻胃管灌食
日期 日期 日期
日期 日期 日期
檢查 1生化檢查 2監測生命徵象 1~2 時次 3放射線檢查 4侵入性檢查
日期 日期 日期 日期
日期
症狀 控制
1疼痛 2睡眠 3噁心嘔吐 4便秘腹瀉 5水腫
日期 日期 日期 日期 日期
84
2執行不予治療或撤除治療 1是 2 否 (直接接 6 題)
3病人執行不予治療的理由(可複選)
1積極治療對疾病進展幫助不大 2目前生活品質差 3年齡大
4未來生活品質差 5經濟因素 6家屬要求 7疾病痛苦
8瀕臨死亡 9其他
4病人執行撤除治療的理由
1積極治療對疾病進展幫助不大 2目前生活品質差 3年齡大
4未來生活品質差 5經濟因素 6家屬要求 7疾病痛苦
8瀕臨死亡 9其他
5醫師執行不予治療或撤除治療是否有與病人或家屬討論
1有與病人討論 2有與家屬討論 3有與病人及家屬討論
4有與醫師及護士討論 5無醫護人員自行決定 5其他
6病人末期是否曾接受 CPR 1是 2 否(直接接 8 題)
3疾病不需要(直接接 8 題)
7CPR 之內容(可複選) 1氣管內插管 2心外按摩 3電擊 4急救藥物
5pace maker 6人工呼吸 7其他
8病人離開 ICU 時之狀況 1死亡 2病危自動出院 3轉出普通病房
4轉院 5其他
9入住 ICU 總日數 ______日
10出加護病房日期 病危自動出院後 死亡時間 轉出普通病房 出院日期 原因 死亡 改善 轉院
II
臺北醫學大學護理學研究所
碩 士 論 文
加護病房重症病人簽署
不予急救同意書對醫療處置之影響
Impact of DNR Orders on Medical Treatments
for Critical Care Patients
指導教授 林佳靜
研 究 生 黃錦鳳 撰
中華民國九十六年元月
III
加護病房重症病人簽署
不予急救同意書對醫療處置之影響
Impact of DNR Orders on Medical Treatments
for Critical Care Patients
本論文係 黃錦鳳 在 臺北醫學大學護理
學研究所碩士論文經考試委審查合格並口
試通過
考試委員
林佳靜 臺北醫學大學護理研究所 教授
張元玫 新光醫院護理部 主任
陳榮基 恩主公醫院 院長
中華民國九十六年元月
I
致 謝
本論文的完成首先要感謝指導教授-林佳靜老師依我的工作環境
而給予的靈感尤其感謝每一至二週碰面一次的討論讓論文能如期進
行
而隨者與老師同學及學妹的討論及建議讓我的論文從不知所錯
的報表及概念架構中慢慢整理出有邏輯的思考其中最要感謝的同學
應該是國正在我們一起討論過程中面對困境時總能給予新的思考方
向
寫論文過程中寶珠同學更是不可缺的重要人物總在統計方法無
可想的時候適時的協助與鼓勵並且相約鼓勵一起完成論文如今眞
的一起完成各自的論文是寫論文過程中莫大開心與感謝
另外在進修過程中要感謝院方和護理部長官提供進修的機會其中
面臨換單位的的壓力過程中也感謝單位同仁的配合及體諒
在收案過程中謝謝協助收案的宜青香宜及俊富使本研究收案
得以順利進行而論文進行中感謝陳榮基院長及張元玫主任給予的意見
及指導而報告過程中的溫馨感覺更是讓我對研究有了莫大的信心
當然還要感謝爸媽的體諒讓我當大小姐一開口即有茶飯還有妹妹
錦鵲幫忙校正論文的內容及錯字更正
最後最重要的是要感謝我的菩薩加持及給予靈感讓我順利完成
II
論文寫作
在寫論文過程中最大的成就莫過於為了研究目的不斷的操作
SPSS 的功力大大增加也增加了自己做研究的興趣期許自己論文的
完成是研究的真正開始
III
論文摘要
論文名稱加護病房重症病人簽署不予急救同意書對醫療處置之影響
研究所名稱臺北醫學大學護理學研究所
研究所姓名黃錦鳳
畢業時間九十五學年度第一學期
指導教授林佳靜 臺北醫學大學護理學院教授
本研究目的為探討加護病房重症病人簽署不予急救同意書對醫療處
置之影響研究設計採縱貫前瞻性描述性研究對象為台灣二家醫學中
心住加護病房滿 24 小時且 APACH II 分數大於等於 20 分之重症病人
以自擬之研究工具「加護病房病人簽署不予急救同意書對醫療處置之相
關調查表」進行資料收集其結果共計 202 人有簽署 DNR 病人 133
人未簽署 DNR 者 69 人所得資料以卡方檢定t 檢定及二元迴歸檢
定分析研究結果發現加護病房重症病人在簽署 DNR 前有較高比例
曾經接受急救處置簽署 DNR 後有較高比例執行不予治療及撤除治療
而簽署 DNR 者於臨終前有仍有 13 病人接受至少一項急救處置加護病
房病人年齡較長主要決策者是子女已婚者疾病預後差有較高比
例簽署 DNR
關鍵字加護病房重症病人不予急救同意書積極治療不予治療
撤除治療
IV
Abstract Title of Thesis Impact of DNR Orders on Medical Treatments for Critical
Care Patients
Institution Graduate Institute of Nursing Taipei Medical University
Author Chin-Feng Huang
Thesis directed by Chia-Chin Lin PhD Professor
The purpose of this study was to explore the impact of DNR orders on
medical treatments for critical care patients in ICUs A prospective survey at
two medical centers was conducted The selection critera were that the
hospitalization time must over 24 hours and the APACHE II score must be
greater than 20 in ICUs The study employed a self-administered
questionnaire developed for this study A total of 202 patients were recraited
including 133 with DNR and 69 without DNR Statistics analysis included
Chi-square test Student-t test and Logistic Regression analysis
The results show that patients were more likely to receive CPR before
approval of DNR and after approval of DNR have low ratio active
treatments and high rato for either withhold medical or withdrawal medical
treatments 13 of patients who have siged of DNR still receive at least one
of sub-category of CPR of dying patients in ICU The aged patients the
consent made by patientrsquos offspring married patients and poor survival of
disease patients are are likely to have signed the DNR order
Key words ICU critical care patients DNR order active treatments
withhold treatments withdrawal treatments
V
目 錄
第一章 緒論
第一節 研究動機helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 1
第二節 研究重要性 helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 3
第三節 研究目的 helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 4
第二章 文獻查證
第一節 加護病房重症病人之醫療處置helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 5
第二節 加護病房重症病人之末期照護helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 9
第三節 不予急救醫囑helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 11
第四節 加護病房重症病人簽署 DNR 與不予治療或撤除治療 14
第三章 研究方法
第一節 研究架構helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 23
第二節 研究假說helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 25
第三節 名詞解釋helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 26
第四節 研究設計helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 28
第五節 研究場所及研究對象helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 30
第六節 研究工具helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 32
第七節 資料處理與分析helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 34
VI
第四章 分析與結果
第一節 重症病人簽署 DNR 之醫療處置 helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 35
第二節 重症病人臨終前簽署 DNR 與否所接受的醫療處置結果 49
第三節 加護病房病人簽署 DNR 之預測因子 helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 59
第五章 討論
第一節 重症病人簽署 DNR 之醫療處置 helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 61
第二節 重症病人臨終前簽署 DNR 與否所接受的醫療處置結果 63
第三節 加護病房病人簽署 DNR 之預測因子helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 66
第六章 結論與建議
第一節 結論 helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 68
第二節 研究限制 helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 69
第三節 建議 helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 70
參考文獻
中文部分helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 72
英文部分helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 74
附錄
附錄一 加護病房病人簽署不予急救同意書對醫療處置之相
關調查表 helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 78
VII
圖表目次
表一 常見行不予（Withhold）或撤除（Withdraw）之維生治療醫囑hellip 18
圖一 研究架構 helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 24
圖二 收案流程圖helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 29
圖三 收案結果圖helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 31
表二 研究對象之基本資料helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 41
表三 研究對象簽署 DNR 與否之基本資料 helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 43
表四 簽署 DNR 個案之基本屬性 helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 44
表五 重症病人簽署DNR前後之積極醫療處置結果helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 45
表六 重症病人簽署DNR前後不予醫療及撤除醫療處置結果helliphelliphellip 46
表七 重症病人簽署DNR前後之不予醫療處置結果helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 47
表八 重症病人簽署DNR前後之撤除醫療處置結果helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 48
表九 重症末期病人臨終前四十八小時之積極醫療處置結果helliphelliphellip 53
表十 重症末期病人臨終前四十八小時之不予及撤除醫療處置結
果helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 54
表十一 重症病人臨終前四十八小時不予醫療處置結果helliphelliphelliphelliphellip 55
表十二 重症病人臨終前四十八小時撤除醫療處置結果helliphelliphelliphelliphellip 56
表十三 重症末期病人臨終前急救的醫療處置結果helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 57
表十四 簽署 DNR 病人臨終前執行積極急救處置結果helliphelliphelliphelliphelliphellip 58
VIII
表十五 影響病人簽署 DNR 因素之二元迴歸分析結果helliphelliphelliphelliphelliphellip 60
1
第一章 緒 論
第一節 研究動機
加護病房（Intensive Care unit ICU）照護之目的為提供重症病人積
極醫療處置以延長病人的生命徵象因此當病人病情惡化已不可逆的
接近死亡時在加護病房治療模式中仍必須接受積極的治療甚至生
命已近末期全身器官衰竭在臨終的前一刻仍必須接受急救處置
而隨著安寧緩和醫療的推動對於臨終末期病人可以選擇安寧緩和
照護（palliative care）及接受不予急救（不施行心肺復甦術）（Do Not
Resuscitate DNR）而近年來安寧緩和照護理念此理念也推動於 ICU
的照護上這也使傳統要求 ICU 積極照護的觀念有了極大的改革面臨
完全不同的照護理念積極治療與緩和治療之間的取捨
當病人的病情惡化時DNR 的使用常是加護病房評估限制治療的第
一步（Boyd Teres Rapoport Lemeshow 1996）但是臨床上卻發現病
人仍會接受侵入性等積極的治療如插氣管內管使用呼吸器輸血
血液透析做氣切helliphellip等病人面臨死亡前之急救仍有一定的急救項
目如急救藥物或升壓藥物的給予等
DNR 之精神在於給末期病人提供以舒適為主的緩和醫療這對加護
病房醫療處置照護觀念上有極大的衝突因此面臨加護病房病人簽署
DNR 後其醫療人員在執行上因不清楚相關規定與精神所在因此病人年
2
齡老邁家屬懇求巨額的醫療費用或久病者等都可能影響病人接受
的醫療處置結果而在決策的過程往往沒有詳盡的說明與溝通也使臨
床實施相當混亂（黃蔡2005）
加護病房重症病人簽署 DNR 後所面對的醫療處置是否該執行不予
治療或撤除治療而 DNR 之簽署對加護病房重症病人而言所接受
的醫療處置之改變與意義為何因此對於加護病房病人有無簽署 DNR
醫療處置是否有差異都是值得探討的
查證國內相關研究發現對於加護病房病人簽署 DNR 之相關研究甚
少而國外之研究多探討於加護病房末期病人接受不予治療或撤除治療
的相關因素及執行現況等與有無簽署 DNR 及不予治療撤除治療的
相關性則探討極少
綜上而言希望藉由此次之研究了解國內加護病房重症病人簽署
DNR 之醫療處置現況是否影響病人所接受的醫療處置內容病人簽署
DNR 前後所接受的醫療處置是否有差異等期能透過本研究之探討呈
現目前加護病房重症病人簽署 DNR 同意書後之醫療處置結果以提供
相關醫療人員及未來發展介入措施之研究者對於加護病房重症病人簽
署 DNR 後所接受的醫療處置之實證依據並重視病人接受不予治療或
撤除的醫療處置
3
第二節 研究重要性
安寧緩和醫療的理念推動於 ICU 病人的照護上使得重症積極照護
的觀念產生了變革面臨完全不同的照護理念積極治療與緩和治療之
間的取捨在國內缺乏相關的研究發表因此臨床上在執行上則各依其
經驗及觀念執行（黃蔡2005）
故希望藉由此研究將國內加護病房重症病人簽署 DNR 之醫療處置
現況提供臨床工作者及未來發展介入措施之研究者有實證之依據
並期能促使臨床工作者重視加護病房病人簽署 DNR 後病人所接受
的醫療處置以作為加護病房病人推動安寧緩和照護的基石並經由對
目前加護病房病人簽署 DNR 狀況與執行現狀之差異進而建立其標
準以提供未來推動加護病房病人安寧緩和照護及了解簽署 DNR 後病
人照顧的標準與參考
4
第三節 研究目的
本研究目的如下
一探討加護病房重症病人有無簽署 DNR 所接受的積極治療不予治
療與撤除治療的醫療處置差異
二探討加護病房重症病人簽署 DNR 前後所接受的積極治療不予治
療與撤除治療的醫療處置差異
三探討加護病房重症末期病人接受 DNR 醫療處置之預測因子
5
第二章 文獻查證
針對本研究問題本章文獻查證分為以下四節來討論1加護病房
重症病人之醫療處置2加護病房重症病人之末期照護3不予急救醫
囑4加護病房重症病人簽署 DNR 與不予治療或撤除治療
第一節 加護病房重症病人之醫療處置
一加護病房重症病人
加護病房重症病人其疾病嚴重度依病人相關生理指標及疾病的
種類判定病情的重症度及死亡率以評估其重症的程度重症醫療常用的
統計分數系統中 APACHE II（Acute Physiology and Chronic Health
Evaluation）評分系統是目前世界使用最廣泛的評分系統台灣地區各加
護病房均使用此一系統APACHE 評分系統的建立有一個假說即是藉由
定量生理變數異常的程度可以來衡量疾病的嚴重度（陳2002）
APACHE II 的建立於 1981 年 Kanus 人等訂出 34 項參數而建立此
評分系統並於 1985 年 Kanus 人等重新修改此模式由 13 家醫院 5815
個加護病房住院人次的臨床資料分析而建立 APACHE II 評分系統目
前已進入 APACHE III（Kanus 1985 Ludwigs 1995）但是因為內容變
的更複雜因此國內加護病房仍使用 APACHE II
APACHE II 評分系統簡化成 12 個變項分別為體溫心博數平
6
均動脈壓呼吸速率動脈血氧分壓吸入氧氣分壓血鈉白血球計
數血小板數目Glasgow 昏迷指數以病人住進加護病房 24 小時內最
差的數據為準APACHE II 總分介於 0~71 分其結果分數越高代表病
人的疾病嚴重越高（Kanus 1985 Ludwigs 1995）
APACHE II 評分系統依據統計分析方法計算出不同診斷病人有不
同的加重評分因此要求住院病人需要有一個主診斷即可依據此表作
不同程度的加重計分以便計算出預測死亡率而評分 15 分以上其死
亡率為 2520 分以上其死亡率為 4030 分以上其死亡率為 75
若 34 分以上其死亡率高達 85故臨床上加護病房病人疾病嚴重度以
15~35 分者為最符合住入加護病房接受積極性之照護（孔2003陳
2002Ludwigs 1995）
二重症病人之醫療處置
重症病人接受的醫療處置通常有二個目標第一是運用先進的醫療
技術救治可恢復改善疾病的可能性重症病人使其恢復或達到最佳的生
活品質第二為不可避免或近死亡過程中提供人性化照護及提供資訊
給重症病人及家屬（陳1997）
重症病人的醫療處置通常可分四個層次緊急復甦措施（Emergency
Resuscitation）高級生命維持系統（Advanced life support）一般醫療措
7
施（General medical care）及支持療法（Support care）（陳1997Rocker
Shemie amp Lacroix 2000）
緊急復甦措施（Emergency Resuscitation）心肺復甦術（Cardiopulmonary
resuscitation CPR）為一種臨床上對抗生物學的死亡（biological death）
之概念下被執行臨床上的死亡定義為無生命徵象復甦措施藉由機械
的生理學的及藥理的方法恢復生命徵象其內容包含人工呼吸體外
心臟按摩急救藥物給予心臟電擊心臟人工調頻或其他救治行為等
（陳1997Rocker Shemie amp Lacroix 2000）
高級生命維持系統（Advanced life support）此層次的措施包括侵入
性的生理及營養維持系統侵入性的生理如體外心室救助心臟人工
調頻心臟電擊主動脈內氣球幫浦血管升壓藥物抗高血壓藥物
侵入性血壓監視器人工呼吸器氧氣的給予呼吸器使用氧氣供應
人工氣道（插氣管內管氣切）體外氧氣供應輸血靜脈輸液（Rocker
Shemie amp Lacroix 2000）
一般醫療措施（General medical care）包括藥物治療如抗生素
抗黴菌抗病毒類固醇等藥物使用另外化學治療外科手術體液
補充及營養的維持等也屬於一般醫療措施（陳1997Rocker et al
2000）
緊急復甦措施（Emergency Resuscitation）高級生命維持系統
8
（Advanced life support）及一般醫療措施（General medical care）等
在臨床醫療處置屬於積極性治療而支持療法（Support care）其照護
重點則由積極性治療（cure）轉變為支持性照護（care）其目的主要為
減輕病人的痛楚其控制的方法有止痛劑的使用化學治療及以縮小
或緩解腫瘤壓迫等引發的症狀為主麻醉藥物的阻斷神經外科切除術
及其他行為療法如生物回饋法指壓等以增加病人的舒適度（陳
1997Rocker Shemie amp Lacroix 2000）
9
第二節加護病房重症病人之末期照護
臨床中加護病房積極的醫療模式中重視病人生命的延續因此醫
療處置多採用持續性治療其治療利用各種儀器藥物或侵入性治療以
持續生命徵象但是對於加護病房重症病人之末期照護病程進展至死
亡已不可避免時其治療的結果應評估是否會成為無效或無益（Liu
1999）
所謂無效或無益治療指一個治療無法維持病人的生命徵象病人
無法由重症醫療中獲得有品質的生命則其醫療就可能無益的（Liu
1999郭2002）面對加護病房重症病人之末期照護當醫師已想不
出還有其他治療可以使用而積極的治療都用上病人仍然可能死亡
或者當醫師及護士的處置只是在敷衍時病人所接受的醫療處置則須考
慮積極治療可能為無益至於無益的積極治療應考慮要執行所謂不予治
療或撤除治療（郭2002）
執行不予（Withhold）與撤除（Withdraw）維生治療的對象侷限於
末期病人的支持維生性的醫療處置對末期病人治療是臨床的一個過
程其目標應考慮病人的感覺及品質的期望對於不舒適的治療應停
止其重點在於控制症狀因此不需要去調降血管升壓藥物抗生素
營養或其他重症的治療其內容應予病人及家屬討論並有記錄
（Rubenfeld amp Curtis 2003）
10
急救與否則是臨床醫護人員及家屬首先面臨的首要問題至於執行
不予急救一般而言有三個主要判斷的依準1無效性醫療指病人在
醫療上得不到益處如末期病人施行心肺復甦術時挽救生命的機會不
大但可能造成肋骨的壓傷等2急救措施成功延長壽命但是生活品
質惡劣3施行急救前的生活品質已很差等都是衡量病人考慮是否接
受不予急救（Liu 1999）
面對病人或家屬決定不予急救時醫護人員應評估病人或家屬作此
決策的背後因素如對疾病的不了解造成治療的危險性與末期不可治疾
病產生混淆同時應考量病人整體身心靈的需求並遵守醫療倫理
規範來決定醫療的優先順序以病人最佳利益為判斷決定DNR 簽署
是動態的過程得隨時依病人或家屬的意願而更動對於有爭議性的個
案醫院應成立醫療倫理委員會加以討論（謝顏2001）
11
第三節 不予急救醫囑
不予急救醫囑（Do not Resuscitate DNR）其目的為尊重生命尊嚴
與生活品質提供家屬身心支持為目標使一個生命的結束同樣受到
重視與關懷其照護結果能提供病人有生活品質並提供家屬妥善的身
心支持也是可以降低醫療成本（李1991李1993）不予急救醫
囑的緣由
一 國際不予急救醫囑
心肺復甦術（CPR）始於 1960 年 Kouwenhoven 醫師發明的閉胸式
心肺按摩術（closed-chest cardiac massage）1965 年Talbott 醫師即在
Fundamentals of Cardiopulmonary Resuscitation 一書中指出『CPR 的技
術是爲處理未預期的死亡如溺水電擊心臟傳導阻礙急性心肌
梗塞或手術中的死亡等狀況』1966 年美國 National Acadamy of
Sciences- National Research Council 正式建議全國醫師及相關醫療從業
人員學習並熟悉 CPR 的技術從此 CPR 逐漸被廣泛使用於瀕死病患的
急救過程（Blackhall 1987 Mclung amp Kamer 1990）
然而「CPR 是否應被使用於每一位瀕死的病患」醫療屆開始探討
這個問題1974 年美國的 National Conference on Standards for CPR and
Emergency Cardiac Care 會議提出『CPR 的目的在於防止非預期的突然
死亡CPR 在末期而無法恢復的疾患並不適用』在此文件中並同
12
時主張在此類病患的病歷中明白記載不予急救的醫囑及不予急救的原
因1976 年美國 Massachusetts General Hospital 及 Beth Israel Hospital
陸續發表各自的不予急救 （Do-Not-Resuscitate DNR）政策聲明1982
年美國紐約州醫學會發表不予急救的指導原則而 1987 年紐約州成為
全美正第一個正式由立法監督執行 DNR（Mclung amp Kamer 1990）
二 國內不予急救醫囑
國內於 2000 年 6 月 7 日公布施行「安寧緩和醫療條例」2002 年修
訂之「安寧緩和醫療條例」法案該條例的制定是為了尊重不可治癒末
期病人之醫療意願及保障其權益同時也協助醫療人員在面對末期病人
的臨終照顧時有可遵循的醫療照護法則文中特別提到「不予或撤除
治療」其目的在合法得撤除已用於病人身上的延續生命的醫療處置
使末期病人死的有尊嚴（立法院20002002）法案中有末期病人預
立不施行心肺復甦術同意書及意願書以尊重病人對醫療處置決定的權
利減輕不能治癒的末期病人因施予急救而遭受身心靈的創傷為減少
無效治療節省醫療資源及人力浪費
「安寧緩和醫療條例」中明定罹患嚴重傷病經過兩名醫師診斷
認為不可治癒且預期近期內死亡不可避免的病人可簽署「安寧緩和醫
療意願書」 患者可選擇只接受緩解性支持性的安寧療護或要求
13
不予心肺復甦術即 DNR其精神主要是針對不可治癒之末期病人（如
癌症末期運動神經元愛滋病末期患者）允許醫療人員在尊重其意
願等前提下不作積極性治療或急救而提供緩和醫療包括減輕或免除
其痛苦不適症狀之緩解性支持性安寧醫療照護措施或不予心肺復甦
術使病人有尊嚴的渡過他的生命末期DNR 的意義只在於不予急救治
療並不包含監視器其他藥物食物及液體的撤除治療與不予治療若
要執行撤除治療及不予治療其執行前應有明確的討論及同意（Nyman amp
Sprung 2000）
不予急救同意書在安寧緩和條例中共有六種「選擇安寧緩和醫療
意願書」「預立選擇安寧緩和醫療意願書」「不施行心肺復甦術意願
書」「預立不施行心肺復甦術意願書」「預立醫療委任代理人委任書」
「不施行心肺復甦術同意書」而臨床上常用的為「不施行心肺復甦術
意願書」為病人自己填寫需有二位見證人及「不施行心肺復甦術同
意書」為病人因意識昏迷無法清楚表達意願時由最近親屬代替填寫
其內容不得與末期病人於意願昏迷或無法清楚表達意願前明示之意思
表示相反安寧緩和醫療條例第七條指出故在病人臨終或無生命徵象
時不施行心肺復甦術其內容包含急救藥物給予人工呼吸體外心臟
按摩心臟電擊心臟人工調頻或其他救治行為等（立法院20002002）
14
第四節 加護病房重症病人簽署 DNR 與不予治療或撤除治療
有關加護病房重症病人簽署 DNR 後執行不予治療或撤除治療的相
關研究較少探討其關係性以下為近來相關的研究
一ICU 重症末期病人接受急救處置及不予治療或撤除治療相關研究
Keenan 等 1997 年針對加拿大三家醫學中心加護病房 415 位死亡病
例回溯探討加護病房病人臨終前接受不予治療或撤除治療的情形比
較接受不予治療撤除治療腦死病人及積極治療等四組不同治療的差
異其結果發現共 292 人（704）的病人死亡前接受不予治療 211
人（508）或撤除治療 81 人（196） 88 人（212）臨終前接受
積極治療分析 211 位不予治療前 10 項為不予呼吸器使用（82）
不予氧氣治療（82）不予升壓劑使用（59）不予 TPN 使用（12）
其他藥物（50）不予抗生素使用（36）不予灌食（15）輸液給
予（7）監視系統（3）不予血液透析治療（1）（Keenan Busche
Chen McCarthy Inmam amp Sibbald 1997）
Prendergast Luce 針對加護病房病人接受停止或撤除生命支持的盛
行率調查在 1987-1988 年 224 位死亡病人有 114 位（51）病人被
建議而接受停止或撤除生命支持在 1992-1993 年200 位病人死亡
其中有 179 位（90）接受停止或撤除生命支持顯示決定接受停止或
15
撤除生命支持的生命末期照顧盛行率有增加的趨勢（Prendergast amp Luce
1997）
Prendergast 等 1998 年針對 131 個加護病房6303 位病人死亡（死
亡率 85）做的一年調查中排除腦死病人共 5910 位病人生命末期
醫療處置結果發現26的病人接受積極處置包括失敗的心肺復甦術
24的病人接受不施予心肺復甦術14的病人停止或不予治療36
的病人執行撤除治療（Prendergast Claessens Luce 1998）
Eidelman 等 1998 年針對以色列一家醫學中心加護病房病人進行前
瞻性研究探討 52 位死亡病人接受不予治療撤除治療其結果發現
135病人面臨臨終末期治療曾接受過心肺復甦術病人 125923
執行不予治療4 位腦死的病人則採取撤除治療65病人在死亡前 2
天執行不予治療（Eidelman Jakobson Pizov Gber Leibovitz amp Sprung
1998）
Ferrand 等 2001 年針對法國醫學中心一般醫院共 220 家的加護病房
病人進行前瞻性調查總共 7309 位加護病房病人中有 807 人（110）
接受不予治療或撤除治療的生命支持療法1175 位死亡病人中其中
628（53）接受生命支持療法前其病人或家屬曾與醫師作過討論
（Ferrand Robert Ingrand amp Lemaire 2001）
Wunsch 等 2005 年發表針對英國 127 家加護病房病人積極的接受
16
不予治療及撤除治療作世代研究調查時間為 1995~2001 年共 118119
位病人總死亡病人數為 36397 人（308）其中曾討論而接受撤除治
療共 11694 人（99）接受不予治療或撤除治療至死亡時間平均為 24
小時其中 8則超過 24 小時考慮討論是否接受不予治療或撤除治療
的相關因子包含年紀大複雜性的醫療緊急手術急救過使用呼吸
器或鎮靜劑前 24 小時（Wunsch Harrison Harvey amp Rowan 2005）
由以上的研究得知加護病房大多數末期接受積極急救治療為
125~26不予治療或撤除治療的比例為 11~92而執行不予治療及
撤除治療的內容由研究中發現不予急救不予呼吸器使用不予氧氣
治療不予升壓劑使用不予 TPN 使用其他藥物不予灌食不予
輸液監視系統hellip等醫療處置都可能為執行不予治療或撤除治療之內
容而其中接受生命支持療法前病人或家屬與醫師作過討論比例為
10~53其中與病人有否簽署 DNR其研究中較少探討其相關性目
前國內研究尚無探討加護病房病人簽署DNR現況及簽署DNR後醫療處
置現況包含不予治療及撤除治療的執行狀況因此本研究之目的探討
加護病房病人簽署 DNR 現況及簽署 DNR 後醫療處置狀況不予治療及
撤除治療的執行狀況
2001 年 Truog 等提出對一個末期病人不同治療的目標其治療內容
都將能執行不予（Withhold）與撤除（Withdraw）維生治療（表一）（Truog
17
Truog Cist Brackett Burns Curley Danis Devita et al 2001）故筆者運
用此內容作為探討國內加護病房病人簽署 DNR 與否及前後接受的醫療
處置內容依據
18
表一 常見行不予（Withhold）或撤除（Withdraw）之維生治療醫囑 治療目標 治療內容 血液循環 心肺復甦術血管升壓藥物抗高血壓藥物體外心室救助
心臟人工調頻心臟電擊主動脈內氣球幫浦輸血白蛋
白輸液侵入性血壓監視器
呼吸循環 呼吸器使用氧氣供應人工氣道（插氣管內管氣切）體
外氧氣供應（PEEP）
腎臟循環 血液透析（持續或間接）血液過濾術腹膜透析
神經循環 腦液引流（有可能為緩和治療）腦內壓監測類固醇降腦
壓劑及過度通氣抗癲癇藥物(有可能為緩和治療)
內分泌循環 類固醇（有可能為緩和治療）荷爾蒙治療（有可能為緩和治
療）
感染治療 抗生素抗黴菌抗病毒（有可能為緩和治療）
營養 全靜脈營養（TPN）胃造口或空腸造口灌食
常規檢查 生化檢查頻率高的生命徵象檢查放射線檢查積極的胸
腔物理治療及抽痰靜脈輸液及動脈導管
19
二加護病房病人簽署 DNR 與醫療處置之影響
美國 SUPPORT（the Study to Understand Prognoses and Preferences for
Outcomes and Risks of Treatment）運用控制實驗方法來改善重症病人的
照護的 6 年研究第一階段（前三年）是前瞻性描述性研究共 4301
位病人參與研究結果發現第一階段中31的病人希望不要 CPR
但是這些病人的醫師只有 47知道他們的需求1150 位病人在醫院死
亡其中 79病人是有 DNR46是在死亡前兩天才寫的而這些死亡
的病人在加護病房意識狀況呈昏睡平均使用人工呼吸器的住院天數為
8 天（SUPPORT 2000）
Margaret 等 2003 年運用安寧緩和介入措施包含及早與家屬提及安
寧緩和理念評估病人預立遺囑與主要照顧者討論治療內容及建立病
人舒適（Comfort Measure Only CMO）為目標的治療處置於加護病房
大腦缺血急救後病人（Global Cerebral Ischemia GCI）及多重器官衰竭
病人（Multiple Organ System Failure MOSF）（N=21）與病例回顧相似
的病人（N=22）作比較其結果發現可有意義減少從確認不好病況到
建立舒適導向治療的時間多重器官衰竭組從 73+-29 天降到 22+-08
天大腦缺血組 63+-12 天降到 35+-04 天有意義減少多重器官衰竭
組停留加護病房的時間降低使用無益處的資源和照顧費用改善措施
20
的目的是要縮減病人不必要痛苦的時間儘早接受緩和治療（Margaret
Campbell amp Jorge 2003）
此研究發現病人簽署 DNR 後由於接受的積極治療減少增加不與
治療及撤除治療因此相對照顧上較簽署 DNR 前面對病人的疾病嚴重
性降低而住院時間也相對減少其病人也減少了不必要的醫療處置
獲得臨終照護的品質
探討影響 ICU 重症病人簽署 DNR 的相關因子年齡越長之重症病
人使用 DNR 醫囑的盛行率越高（Boyd Teres Rapoport Lemeshow
1996）而科別疾病中顱內障礙（全面性大腦缺血）多重器官衰竭末
期呼吸疾病惡性腫瘤心臟疾病（鬱血性心衰竭冠狀動脈疾病）的
病人較會使用拒絕急救醫囑（Campbell Guzman 2003Eidelman
Jakobson Pizov Gber Leibovitz amp Sprung 1998）病人的教育程度宗教
信仰（Cook Guyatt Jaeschke Reeve Spanier King Molloy Willan amp
Streiner 1995 Garrett Harris Norburn Patrick amp Danis 1993）積極醫療
等影響病人是否簽署 DNR（Bacchetta Eachempati Fins Hydo amp Barie
2006）
1996 年 Jayes 等人探討美國 42 家 17440 位入住 ICU 病人發現簽
署 DNR 者為 9依年齡種族複雜性病情疾病功能狀態及 Apache
預測病人簽署 DNR 之相關性結果發現年齡種族複雜性病情疾
21
病功能狀態及 Apache 分數等與病人簽署 DNR 醫囑有相關性（Jayes
Zimmerman amp Knaus 1996）
Ho 等 2003 年針對 Australia 及 New Zealand 共 179 位加護病房病人
曾接受不予治療或撤除治療進行調查結果發現年齡性別心衰竭
糖尿病 慢性腎疾病使用高劑量強心劑（Highest noradrenaline dose）
高劑量氧氣呼吸器使用高尿酸（Highest Urea）高肌肝酸（Highest
Creatinin）APACHE II死亡率預測加護病房住院時間及加護病房的
死亡率等與病人接受不予治療或撤除治療有研究上統計顯著相關另
外 Ho 等又在 2004 年以 11 題結構性問卷調查加護病房的臨床醫師對加
護病房病人接受不予治療或撤除治療考慮的相關因子結果發現前五名
為病人在加護病房前的生活品質（Pre-ICU quality of life）醫療的複
雜性（Medical comorbidities）佔 100其次為病人期望（Patientrsquos
wishes）預測病人離開加護病房後的生活品質（Predicted post-ICU
quality of life）死亡率的預測（Predicted mortality）及家屬的期望（Family
wishes）（Ho Liang Hughes Connor amp Faulke 2003 Ho amp Liang 2004）
Bacchetta 等 2006 年針對探討影響外科 ICU 病人簽署 DNR 討論的
相關因子分析年齡住 ICU 天數住院天數Apache II 分數Apache
III 分數過去病史及死亡率結果發現簽署 DNR 者有 847死亡而
只有過去病史影響病人討論簽署 DNR（Bacchetta Eachempati Fins
22
Hydo amp Barie 2006）
由以上研究結果顯示 DNR 的盛行率會隨年齡增加重症內科疾病
種族複雜性病情疾病功能狀態及 Apache 而增加另外年齡性
別心衰竭糖尿病慢性腎疾病使用高劑量強心劑高劑量氧氣
呼吸器使用高尿酸高肌肝酸APACHE II 分數死亡率預測加護
病房住院時間及加護病房的死亡率等也會影響病人接受不予治療或撤
除治療
23
第三章 研究方法
第一節 研究架構
依據本研究之目的及參考相關文獻探討加護病房重症病人簽署
不予急救同意書對醫療處置之影響其研究之研究架構如下
24
DNR 簽署
病人基本屬性
年齡性別宗教信仰婚姻狀況 教育程度主要決策者主要照顧者
疾病特性
疾病科別APACH II 分數 疾病預後結果
接受醫療處置
積極治療減少 不予治療及撤除治療增加
圖一 研究架構
25
第二節 研究假說
一加護病房簽署 DNR 重症病人接受不予治療或撤除治療比例高於未
簽署 DNR 者
二加護病房重症病人簽署 DNR 後其接受不予治療或撤除治療比例
高於簽署 DNR 前
三基本屬性及疾病特性可預測病人是否簽署 DNR
26
第三節 名詞解釋
一加護病房重症病人指在加護病房中 APACH II 大於等於 20 分的病
人
二不予急救同意書指病人或家屬或其他人對於所簽署的不予急救同
意書共有六種形式「選擇安寧緩和醫療意願書」「預立選擇安寧
緩和醫療意願書」「不施行心肺復甦術意願書」「預立不施行心肺
復甦術意願書」「預立醫療委任代理人委任書」「不施行心肺復甦
術同意書」其內容包含急救藥物給予人工呼吸體外心臟按摩
心臟電擊心臟人工調頻或其他救治行為等
三醫療處置指加護病房病人在加護病房接受的醫療處置包含積極
治療不予治療及撤除治療
（一）積極治療指為維持主要器官的功能或治療疾病而所有的醫
療處置本研究探討包含血管升壓藥物急救藥物心外按摩心臟人
工調頻心臟電擊輸血或白蛋白輸液點滴輸液血液透析血液過濾
呼吸器使用氧氣供應插氣管內管或氣切管使用全靜脈營養鼻胃
管腸造口灌食等 13 項
（二）不予治療指為了要維持主要器官的功能或治療疾病的醫療
處置治療未執行本研究包含不予血管升壓藥物不予急救藥物不予
心外按摩不予心臟人工調頻不予心臟電擊不予輸血或白蛋白輸液
27
不予點滴輸液不予血液透析血液過濾不予呼吸器使用不予氧氣供
應不予插氣管內管或氣切管不予使用全靜脈營養不予鼻胃管腸造
口灌食等 13 項
（三）撤除治療指除去原來治療之醫療處置本研究包含撤除血
管升壓藥物撤除急救藥物撤除心外按摩撤除心臟人工調頻撤除
心臟電擊撤除輸血或白蛋白輸液撤除點滴輸液撤除血液透析血液
過濾撤除呼吸器使用撤除氧氣供應撤除插氣管內管或氣切管撤
除使用全靜脈營養撤除鼻胃管腸造口灌食等 13 項
28
第四節 研究設計
本研究為縱貫前瞻性研究對象為台灣區北部醫學中心加護病房重
症病人採立意取樣選取符合取樣之個案並依有無簽署 DNR 同意
書分為兩組比較兩組病人在出院前 48 小時所接受的醫療處置包含積
極治療不予治療及撤除治療之差異有簽署 DNR 的病人再比較簽署
DNR 前後 24 小時醫療處置內容差異
29
圖二 收案流程圖
住加護病房滿 24 小時 APACH II 分數gt=20 分
簽署 DNR
符合收案
是
否
簽署 DNR 前 24 小時
醫療處置
簽署 DNR 後 24 小時
醫療處置
離開加護病房前 48 小時醫療處置
30
第五節 研究場所及研究對象
一研究場所
研究對象針對北區醫學中心成人加護病房病人
二 研究對象
（一）入成人加護病房滿 24 小時
（二）APACH II 分數＞＝20 分之病人
（三）不包含 18 歲以下病人
31
離開 ICU
住加護病房滿 24 小時 APACH II 分數gt=20 分
202
簽署 DNR 133
離開 ICU
未簽署 DNR 69
入 ICU 後簽
署 DNR 130
入 ICU 前簽
署 DNR 3
病危死亡 32
病情改善轉院 37
病危死亡 116
病情改善轉院 17
圖三 收案結果圖
32
第六節 研究工具
本研究工具為自擬的調查表參考國內外之文獻以自擬之研究
工具「加護病房病人簽署不予急救同意書對醫療處置之相關調查表」進
行資料收集
一調查表內容主要分為三個部份
（一）病人基本資料
包括診斷年齡性別入加護病房時 APACH II 分數宗教信仰
婚姻狀況教育程度主要決策者主要照顧者
（二）簽署 DNR 相關資料
包括簽署 DNR 與否簽署時間簽署 DNR 時病人之意識狀態簽
署人員提出簽署 DNR 之人員DNR 填寫之內容治療後期是否曾接
受 CPR住加護病房總天數及病人離開 ICU 時之狀況
（三）病人醫療處置內容
醫療處置內容依 Truog 等（2001）提出的醫療處置內容包含血液
循環呼吸循環腎臟循環神經循環內分泌循環感染治療營養
及常規檢查等 8 大系統收集病人簽署 DNR 前後 24 小時內接受積極治
療不予治療及撤除治療的情形及離開加護病房 48 小時前之醫療處置
33
二研究工具的信度校度測定
（一）調查表內容效度檢定
本研究調查表採專家效度檢定（content validity index CVI）請 8 位
醫護臨床行政之學者專家進行內容效度之檢定以內容重要性內
容適切性與文字清晰度來給分非常適合適合不適合及非常不適合
並依專家之意見匯整後做內容及措辭修正結果有 6 題醫療處置內容不
適合予以刪除所得內容專家校度指標為 095
（二）一致信度
採用評量者間一致性共三名收集調查表人員共進行四位病人簽
署 DNR 個案二位及未簽署 DNR 個案二位平均結果其指標為 089
34
第七節 資料處理與分析
採用 SPSS130 套裝軟體進行進行分析plt05 為判斷統計意義標準
主要運用統計方法如下
一描述性統計
以百分比平均值與標準差等描述病人的基本屬性包括科別年
齡性別入加護病房時 APACH II 分數宗教信仰婚姻狀況教育
程度主要決策者主要照顧者簽署 DNR 比例簽署 DNR 時間簽
署 DNR 時病人之意識狀態簽署人員提出簽署 DNR 之人員 DNR
填寫之內容簽署 DNR 至離開加護病房天數
二Chi-square 計分t-testLogistic regression
分析不同的基本屬性背景如疾病年齡與病人簽署 DNR 後積極治
療接受不予治療與撤除治療的差異
分析加護病房重症病人簽署 DNR 後接受 CPR 的結果包含氣管內
插管體外心臟按摩心臟電擊急救藥物注射心臟人工調頻人工
呼吸其他救治醫療處置
分析加護病房重症病人簽署 DNR 前後在加護病房所接受的醫療處
置包含積極治療不予治療與撤除治療的差異
分析基本屬性及疾病特性與病人簽署 DNR 關聯性以推論 ICU 病
人簽署 DNR 之預測因子
35
第四章 分析與結果
第一節 重症病人簽署 DNR 之醫療處置結果
一研究對象之基本資料
本研究之調查時間為 95 年 3 月至 9 月底其個案來源為台北市兩
間醫學中心之成人加護病房 Apache IIgt=20 分及住 ICU 滿 24 小時的患
者共收集 202 位個案資料
個案之人口學特性基本資料（如表二）在性別方面男性 126 人
（6238）女性 76 人（3762）在年齡方面平均為 7176 歲
（SD=1608）在 Apache II 平均分數方面為 2849 分（SD=821）在
科別方面胸腔內科佔第一為 56 人（2772）其次為腸胃科 25 人
（1238）及急診科 25 人（1238）在宗教信仰方面無信仰為 67
人（3317）有信仰為 135 人（6683）並以佛教及道教為大宗分別
佔 83 人（4109）及 34 人（1683）在婚姻狀況方面148 人（7327）
已婚在教育程度方面以小學 76 人（3762）及不識字 55 人（2723）
居多而平均教育年數為 923 年（SD=323）個案的主要決策者及主要
照顧者以子女為主佔 148 人（7327）及 111 人（5595）住加
護病房總天數平均為 1161 天（SD=1459）在預後結果發現共 148 人
（7327）死亡54 人（2673）病情改善轉出
36
二個案簽署 DNR 與否之基本資料
比較個案簽署 DNR 與否之基本資料（如表三）得知未簽署 DNR
個案 69 人（3416）簽署 DNR 個案 133 人（6584）兩組之差異在
性別方面仍以男性gt女性分別為未簽署 DNR 男性44 人（6377）
女性25 人（3623）簽署 DNR 男性82 人（6165）女性51
人（3835）在年齡方面未簽署 DNR 平均為 6936 歲（SD=1684）
簽署 DNR 者為 730 歲（SD=1558）
Apache II 平均分數方面未簽署 DNR 為 2712 分（SD=773）簽署
DNR 為 2920 分（SD=838）在科別方面兩組皆以內科佔多數未簽
署 DNR 為 56 人（8116）簽署 DNR 為 92 人（6917）在宗教信仰
方面有信仰未簽署 DNR 為 44 人（6377）簽署 DNR 為 88 人
（6617）無信仰未簽署 DNR 為 25 人（3623）簽署 DNR 為 45
人（3383）在婚姻狀況方面二組以已婚為主分別為 54 人（7826）
及 94 人（7068）在教育程度方面均以小學以下為主分別為 43
人（6232）及 88 人（6617）在病人的主要決策者方面二組以子
女居多分別佔 45 人（6522）及 103 人（7744）在主要照顧者方
面二組皆為子女居首分別為 38 人（5507）及 73 人（5489）
以卡方檢定二組基本屬性其相關性皆未達統計差異（pgt05）預後結
果發現預後結果為死亡者未簽署 DNR 者佔 32 人（4638）簽署
37
DNR 者為 116 人 （8722）以卡方檢定其相關性其結果達統計差異
（r=-0438 plt001）
探討住加護病房平均天數排除大於平均住院天數最大數（排除gt26
天以上）個案共 181 位其結果發現未簽署 DNR 者為 612 天
（SD=570）簽署 DNR 者為 829 天（SD=643）二組達統計差異（F=636
p=13）
三重症病人簽署 DNR 前後所接受的醫療處置結果
分析 133 位簽署 DNR 個案之基本屬性（如表四）在 DNR 表單133
人（100）皆由家屬協助填寫「不施行心肺復甦術同意書」提出簽署
DNR 同意書者以醫師為主為 97 人（7293）其次為家屬提出為 34
人（2556）簽署人員以家屬提出為主為 132 人（9925）其中又
以成人直系血親佔多數為 107 人 （8045）簽署內容不予心臟電擊
為 133 人（100）不予心外按摩為 130 人（9774）不予心臟人工調
頻為 130 人（9774）不予人工呼吸為 106 人（7970）不予插氣管
內管 40 人（3008）而個案在簽署 DNR 時有 118 人（8872）已昏
迷意識清醒則只佔 4 人（310）其中 2 位（500）被簽署 DNR 時
有告知病人依病人意願簽署
病人住 ICU 至簽署 DNR 時間平均為 932 天（SD=1508）簽署 DNR
38
後至離開 ICU 平均時間為 427 天（SD=611）簽署 DNR 至死亡（N=113）
平均為 405 天（SD=625）一天內死亡者佔 58 人（5130）
本研究中重症病人簽署 DNR 個案共 133 人其中 3 位於入 ICU
前即簽署 DNR故比較 ICU 簽署 DNR 前後醫療處置個案共 130 人而
簽署 DNR 前後所接受的醫療處置包括有血管升壓藥物急救藥物心
外按摩心臟人工調頻心臟電擊輸血或白蛋白輸液點滴輸液血
液透析血液過濾呼吸器使用氧氣供應插氣管內管或氣切管使用
全靜脈營養鼻胃管腸造口灌食等 13 項
比較簽署 DNR 前後積極醫療處置差異結果（表五）就積極急救內
容分析此 5 項簽署 DNR 前後醫療處置內容發現使用血管升壓藥物
簽署前 119 人（9154）簽署後 95 人（7308）急救藥物給予簽
署前 98 人（7538）簽署後 68 人（5231）心外按摩簽署前 59
人（4538）簽署後 16 人（1231）心臟人工調頻簽署前 38 人
（2923）簽署後 11 人（846）心臟電擊簽署前 44 人（3385）
簽署後 13 人（1000）呼吸器使用簽署前 114 人（8769）簽署
後 102 人（7846）氧氣供應簽署前 128 人（9846） 簽署後
122 人（9385）插氣管內管氣切簽署前 107 人（8231）簽署
後 102 人（7846）分析病人簽署前接受急救與否結果發現 98 人
（7538）於簽署 DNR 前曾接受積極急救
39
以卡方檢定其相關性結果發現使用血管升壓藥物（r=-0242
plt001）急救藥物（r=-0240 plt001）心外按摩（r=-0365 plt001）
心臟人工調頻（r=-0266 plt001）心臟電擊（r=-0288 plt001）等 5 項
醫療處置積極治療達統計上差異
探討不予治療及撤除治療於簽署前後的比較結果發現（表六）DNR
簽署前個案接受至少一項不予治療 1 人（077）撤除治療 3 人
（231）不予治療或撤除治療 3 人（231）簽署 DNR 後個案接受
不予治療 81 人（6231）撤除治療 13 人（100）不予治療或撤除
治療 84 人（6462）以卡方檢定簽署 DNR 前後執行不予治療執行
撤除治療執行不予治療或撤除治療等之相關性皆達統計上明顯差異
（r=0662 plt001 r=0160 p=01 r=0660 plt001）
分析不予治療醫療處置內容方面（如表七）得知簽署 DNR 前者執
行不予醫療處置為血液透析血液過濾 1 人（077）其餘皆無而簽署
DNR 後則 13 項皆有執行不予醫療處置包含血管升壓藥物 35 人
（2692）急救藥物 43 人（3308）心外按摩 63 人（4846）心
臟人工調頻 36 人（2769）心臟電擊 49 人（3769）輸血或白蛋白
輸液 2 人（154）點滴輸液 2 人（154）血液透析血液過濾 6 人
（462）呼吸器使用 14 人（1077）氧氣供應 20 人 （1538）
插氣管內管或氣切管 11 人（846）使用全靜脈營養 2 人（154）
40
鼻胃管腸造口灌食 3 人（231）
在撤除醫療處置內容方面（如表八）得知簽署 DNR 前者執行撤除
醫療處置包含血液析血液過濾 2 人（154）及全靜脈營養 1 人（077）
等 2 項而簽署 DNR 者則有 7 項撤除醫療處置執行包含血管升壓藥
物 7 人（538）急救藥物 2 人（154）血液透析血液過濾 4 人
（308）呼吸器使用 4 人（308）氧氣供應 2 人（154）插氣管
內管或氣切管 1 人（077）鼻胃管腸造口灌食 1 人（077）
41
表二 研究對象之基本資料（N=202） 項目 n Mean SD 性別 男 126 6238 女 76 3762
年齡 7176 1608 Apache II 分數 2849 821 科別 內科 胸腔內科 56 2772 心臟內科 14 693 腎臟科 17 842 感染科 10 495 腸胃科 25 1238 血腫放腫科 5 248 神經內科 21 1040 新陳代謝 2 099
外科 一般外科 7 347 神經外科 14 693 心臟外科 4 198
急診 25 1238 其他 2 099
宗教信仰 無 67 3317 有 135 6683 佛教 83 4109 道教 34 1683 天主教 13 644 基督教 3 149 民間信仰 2 099
婚姻狀況 已婚 148 7327 離婚 2 099 喪偶 31 1535
未婚 21 1040
42
表二（續） 研究對象之基本資料（N=202） 項目 n Mean SD 教育程度年數 938 323 不識字 55 2723 小學 76 3762 國中 20 990 高中 23 1139 專科 17 842 大學 10 495 研究所 1 050
主要決策者 配偶 30 1485 子女 148 7327 父母 8 396 兄弟姐妹 6 297 朋友 2 099 看護 3 149
其他 5 248 主要照顧者 配偶 41 2030 子女 111 5595 父母 10 495 兄弟姐妹 5 248 看護 32 1584
其他 3 149 預後結果
病危死亡 148 7327 改善轉出 54 2673
住加護病房天數 1161 1459
43
表三 研究對象簽署 DNR 與否之基本資料（N=202） 未簽署 DNR
(n=69 3416) 簽署 DNR
(n=133 6584)
n n
X2 P
性別 0021 770 男 44 6377 82 6165 女 25 3623 51 3835
科別 0114 108 內科 56 8116 92 6917 外科 7 1014 20 1504 急診 6 870 19 1429
其他 0 000 2 150 宗教信仰 0027 709 有 44 6377 88 6617 無 25 3623 45 3383
婚姻狀況 0081 250 有 54 7826 94 7068 無 15 2174 39 2932
教育程度 -0038 589 小學以下 43 6232 88 6617 小學以上 26 3768 45 3383
主要決策者 0131 063 子女 45 6522 103 7744 其他 24 3478 30 2256
主要照顧者 -0002 980 子女 38 5507 73 5489 其他 31 4493 60 4511
預後結果 -0438 lt001 病危死亡 32 4638 116 8722 改善轉出 37 5362 17 1278
未簽署 DNR
(n=69 3416) 簽署 DNR
(n=133 6584)
項目 Mean SD Mean SD F P
年齡 6936 1684 730 1558 0150 699 Apache II 分數 2712 773 2920 838 1097 296 平均住 ICU 天數
（n=181） 612 570 829 643 626 013
註 Plt05
44
表四 簽署 DNR 個案之基本屬性（N=133） 項目 n Mean SD DNR 表單 不施行心肺復甦術同意
書 133 100
提出簽署 DNR 人員 醫師 97 7293 家屬 34 2556 病人 2 150
簽署人員 家屬 132 9925 配偶 14 1053 成人直系血親 107 8045 父母 4 301 兄弟姊妹 5 376 祖父母等三等親 2 150
養護人員 1 075 DNR 簽署內容 不予插氣管內管 40 3008 不予心外按摩 130 9774 不予心臟電擊 133 100 不予急救藥 57 4286 不予心臟人工調頻 130 9774 不予人工呼吸 106 7970
病人簽署時意識 清醒能口語表達 2 150 清醒無法口語表達 1 075 清醒無法口語表達但可
以筆表達 1 075
瞻望痴呆 11 827 昏迷 118 8872
住 ICU 至簽署 DNR 時間 932 1508 簽署 DNR 至離開 ICU 時間 427 611 簽署 DNR 至死亡時間(N=113) 405 625
1 天內死亡 58 5130 2 天死亡 13 1150 2 天以上死亡 42 3720
簽署 DNR 於入 ICU 前 3 226 後 130 9774
45
表五 重症病人簽署 DNR 前後之積極醫療處置結果（N=130）
DNR 前 DNR 後 項目 n n X2 P 血液系統
1血管升壓藥物 119 9154 95 7308 -0242 lt001 2急救藥物 98 7538 68 5231 -0240 lt001 3心外按摩 59 4538 16 1231 -0365 lt001 4心臟人工調頻 38 2923 11 846 -0266 lt001 5心臟電擊 44 3385 13 1000 -0288 lt001 6輸血白蛋白輸液 103 7923 102 7846 -0365 544
7點滴輸液 129 9923 124 9538 -0119 056 8血液透析 血液過濾
34 2615 26 200 -0073 241
呼吸系統 9呼吸器使用 114 8769 102 7846 -0116 063 10氧氣供應 128 9846 122 9385 -0120 053 11插氣管內管 氣切
107 8231 102 7846 -0033 593
營養 12全靜脈營養 （TPN）
8 615 7 538 -0016 791
13鼻胃管 腸造口灌食
75 5769 71 5462 -0031 619
接受積極急救
-0233 lt001 是 98 7538 69 5308 否 32 2462 61 4692 註 Plt05
46
表六 重症病人簽署 DNR 前後不予治療及撤除醫療處置結果（N=130） 項目 簽署 DNR 前
簽署 DNR 後
n n X2 P 執行不予治療 0662 lt001 否 129 9923 49 3769 是 1 077 81 6231 執行撤除治療 0160 01 否 127 9769 117 9000 是 3 231 13 1000 執行不予治療或撤除治療 0660 lt001 否 127 9769 46 3538 是 3 231 84 6462 註 Plt05
47
表七 重症病人簽署 DNR 前後之不予醫療處置結果（N=130）
DNR 前 DNR 後 項目 n n
血液系統
1血管升壓藥物 0 000 35 2692
2急救藥物 0 000 43 3308 3心外按摩 0 000 63 4846 4心臟人工調頻 0 000 36 2769 5心臟電擊 0 000 49 3769 6輸血白蛋白輸液 0 000 2 154
7點滴輸液 0 000 2 154 8血液透析血液過濾 1 077 6 462
呼吸系統 9呼吸器使用 0 000 14 1077 10氧氣供應 0 000 20 1538 11 插氣管內管氣切 0 000 11 846
營養 12全靜脈營養（TPN） 0 000 2 154 13鼻胃管 腸造口灌食
0 000 3 231
48
表八 重症病人簽署 DNR 前後之撤除醫療處置結果（N=130）
簽署前 簽署後 項目 n n
血液系統 1血管升壓藥物 0 000 7 538
2急救藥物 0 000 2 154 3心外按摩 0 000 0 000 4心臟人工調頻 0 000 0 000 5心臟電擊 0 000 0 000 6輸血白蛋白輸液 0 000 0 000 7點滴輸液 0 000 0 000 8血液透析血液過濾 2 154 4 308
呼吸系統 9呼吸器使用 0 000 4 308 10氧氣供應 0 000 2 154 11插氣管內管氣切 0 000 1 077
營養 12全靜脈營養（TPN） 1 077 0 000 13鼻胃管腸造口灌食 0 000 1 077
49
第二節重症病人臨終前簽署 DNR 與否所接受的醫療處置結果
在 148 位死亡個案於臨終前四十八小時所接受的醫療處置其中未
簽署 DNR 為 2162（32 人）而簽署 DNR 個案為 7838（116 人）
接受的醫療處置內容包括血管升壓藥物急救藥物心外按摩
心臟人工調頻心臟電擊輸血或白蛋白輸液點滴輸液血液透析
血液過濾呼吸器使用氧氣供應插氣管內管或氣切管使用全靜脈
營養鼻胃管腸造口灌食等 13 項其結果依接受積極治療不予治療
或撤除治療分述在積極醫療處置方面（如表九）發現使用血管升壓
藥物（r=-0277 p=001）急救藥物（r=-0391 plt001）心外按摩
（r=-0641 plt001）心臟人工調頻（r=-0404 plt001）心臟電擊
（r=-0596 p=lt001）呼吸器使用（r=-0163 p=048）氧氣供應
（r=-0237 p=004）等 7 項醫療處置積極治療達統計差異其餘 6 項則
未達統計差異（pgt05）
探討重症病人離開 ICU 前簽署 DNR 與否所接受的醫療處置中至
少一項不予或撤除治療醫療的結果（表十）發現未 DNR 簽署者個
案接受不予治療 4 人（1250）撤除治療 3 人（938）不予治療或
撤除治療 4 人（1250）有簽署 DNR 個案接受不予治療 112 人
（9655）撤除治療 33 人（2845）不予治療及撤除治療 114 人
(9828)且卡方檢定其相關性有簽署 DNR 個案接受不予治療（r=0841
50
plt001）撤除治療（r=0183 p=026）不予治療或撤除治療（r=0878
plt001）皆高於未 DNR 簽署者皆有統計上顯著差異
分析不予治療醫療處置內容方面（如表十一）發現未簽署 DNR 者
執行不予醫療處置包含血管升壓藥物 1 人（313）急救藥物 3 人
（938）心外按摩 2 人（625）及血液透析血液過濾 1 人（313）
等 3 項而簽署 DNR 者則有醫療處置皆有執行不予治療醫療處置執行
包含血管升壓藥物 42 人（3621）急救藥物 73（6293）心外按摩
95 人（8190）輸血或白蛋白輸液 7 人（603）血液透析血液過濾
6 人（517）呼吸器使用 17 人（1466）氧氣供應 25 人（2155）
插氣管內管或氣切管 17 人（1466）使用全靜脈營養 2 人（172）
鼻胃管腸造口灌食 3 人（259）
在撤除醫療處置內容方面（如表十二）得知未簽署 DNR 者執行撤
除醫療處置包含血管升壓藥物 2 人（625）及氧氣供應 2 人（625）
等 2 項而簽署 DNR 者則有 10 項撤除醫療處置執行包含血管升壓藥
物 17 人（1466）急救藥物 9 人（776）心外按摩 1 人（086）
輸血或白蛋白輸液 1 人（086）血液透析血液過濾 9 人（776）
呼吸器使用 10 人（862）氧氣供應 6 人（517）插氣管內管或氣
切管 6 人（517）使用全靜脈營養 1 人（086）鼻胃管腸造口灌
食 3 人（259）比較個案臨終前接受積極急救處置（表十三）結果發
51
現未簽署 DNR 接受急救醫療處置結果如下未執行 CPR 為 5 人
（1563）執行 CPR 為 27 人（8438）接受氣管內插管為 20 人
（6250）心外按摩為 27 人（8438）心臟電擊為 21 人（6563）
急救藥物給予為 27 人（8438）心臟人工調頻為 2 人（625）人
工呼吸為 24 人（750）另簽署 DNR 接受急救醫療處置結果如下未
執行 CPR 為 79 人（6810）執行 CPR 為 37 人（3190）接受氣管
內插管為 2 人（172）心外按摩為 6 人（517）心臟電擊為 3 人
（259）急救藥物給予 33 人（2845）心臟人工調頻為 1 人（086）
人工呼吸為 11 人（948）
以卡方檢定發現簽署 DNR 與否在末期執行 CPR 的相關性達統計
上差異（r=-0450 plt001）在急救內容上接受氣管內插管（r=-0703
plt001）心外按摩為（ r=-0783 plt001）心臟電擊為（ r=-0704
plt001）急救藥物給予（r=-0469 plt001）人工呼吸（r=-0635 plt001）
等 5 項目執行比例皆低於未簽署 DNR 者且皆達統計差異而心臟人工
調頻則未達統計差異（pgt05）
分析 116 位簽署 DNR 末期接受急救處置結果其中 37 位於離開前
仍接受急救處置探討簽署 DNR 臨終前仍執行積極急救處置結果分析
（表十四）DNR 內容8 位簽署不執行氣管內管插管中有 2 位（250）
最後被執行插氣管內管35 位簽署不予心外按摩有 4 位（1143）離
52
開前被執行心外按摩37 位簽署不予心臟電擊有 3 位（811）離開
前被執行心臟電擊6 位簽署不予急救藥物有 4 位（6667）離開前
被仍給予急救藥物36 位簽署不予心臟人工調頻有 1 位（278）離
開前被執行心臟人工調頻30 位簽署不予人工呼吸有 8 位（2667）
離開前被執行人工呼吸
53
表九 重症末期病人臨終前四十八小時之積極醫療處置結果（N=148）
無 DNR (n=32 2162)
有 DNR (n=116 7838)
項目
n n X2 P 血液系統
1血管升壓藥物 30 9375 73 6293 -0277 001
2急救藥物 29 9063 50 4210 -0391 lt0013心外按摩 26 8125 14 1207 -0641 lt0014心臟人工調頻 10 3125 4 345 -0404 lt001
5 心臟電擊 19 5938 6 517 -0596 lt001
6 輸血白蛋白輸液 25 7813 88 7586 0160 843
7 點滴輸液 24 750 87 7500 Fisherrsquos 599 8 血液透析血液過濾 7 2188 14 1207 -0116 161
呼吸系統 9 呼吸器使用 29 9063 86 7414 -0163 048 10 氧氣供應 32 100 91 7845 -0237 004 11 插氣管內管氣切 26 8125 87 750 -0061 465
營養 12 全靜脈營養（TPN） 2 625 7 603 0004 964 13鼻胃管腸造口灌食 21 6563 58 500 -0129 118
註 Plt05
54
表十 重症末期病人臨終前四十八小時不予治療及撤除醫療處置結果（N=148） 項目 無 DNR
(n=32 2162) 有 DNR
(n=116 7838)
n n X2 P 執行不予治療 0841 lt001 否 28 8750 4 345 是 4 1250 112 9655 執行撤除治療 0183 026 否 29 9063 83 7155 是 3 938 33 2845 執行不予治療或撤除治療 0878 lt001 否 28 8750 2 172 是 4 1250 114 9828 註 Plt05
55
表十一 重症末期病人臨終前四十八小時不予醫療處置結果（N=148）
無 DNR (n=32 2162)
有 DNR (n=116 7838)
項目
n n 血液系統
1血管升壓藥物 1 313 42 3621
2急救藥物 3 938 73 6293 3心外按摩 2 625 95 8190 4心臟人工調頻 0 000 38 3276 5心臟電擊 0 000 48 4138 6輸血白蛋白輸液 0 000 7 603
7點滴輸液 1 313 6 517 8血液透析血液過濾 0 000 13 1121
呼吸系統 9呼吸器使用 0 000 17 1466 10氧氣供應 0 000 25 2155 11插氣管內管氣切 0 000 17 1466
營養 12全靜脈營養（TPN） 0 000 2 172 13鼻胃管 腸造口灌食
0 000 3 259
56
表十二 重症末期病人臨終前四十八小時撤除醫療處置結果（N=148）
無 DNR (n=32 2162)
有 DNR (n=116 7838)
項目
n n 血液系統
1血管升壓藥物 2 625 17 1466
2急救藥物 0 000 9 776 3心外按摩 0 000 1 086 4心臟人工調頻 0 000 0 000 5心臟電擊 0 000 0 000 6輸血白蛋白輸液 0 000 1 086
7點滴輸液 0 000 0 000 8血液透析血液過濾 0 000 9 776
呼吸系統 9呼吸器使用 0 000 10 862 10氧氣供應 2 625 6 517 11插氣管內管氣切 0 000 6 517
營養 12全靜脈營養（TPN） 0 000 1 086 13鼻胃管 腸造口灌食
0 000 3 259
57
表十三 重症末期病人臨終前急救的醫療處置結果（N=148） 項目 無 DNR
(n=32 2162) 有 DNR
(n=116 7838)
n n X2 P 末期執行 CPR -0450 lt001 否 5 1563 79 6810 是 27 8437 37 3190 CPR 內容 氣管內管插管 20 6250 2 172 -0703 lt001 心外按摩 27 8438 6 517 -0783 lt001 心臟電擊 21 6563 3 259 -0704 lt001 急救藥物 27 8438 33 2845 -0469 lt001 心臟人工調頻 2 625 1 086 -0157 056 人工呼吸 24 7500 11 948 -0635 lt001
註 Plt05
58
表十四 簽署 DNR 病人臨終前執行積極急救處置結果（N=37） 簽署 DNR 不予治療
簽署 DNR 執行急救
n 氣管內管插管（n=8） 2 2500 心外按摩（n=35） 4 1143 心臟電擊（n=37） 3 811 急救藥物（n=6） 4 6667 心臟人工調頻（n=36） 1 278 人工呼吸（n=30)） 8 2667
59
第三節 加護病房病人簽署 DNR 之預測因子
探討病人基本屬性與疾病特性是否影響加護病房病人簽署 DNR先
將類別變項轉換成虛擬變項（dummy variable）在基本屬性中包含年
齡性別宗教信仰婚姻教育主要決策者及主要照顧者等在婚
姻方面分為有婚姻及無婚姻（對照組）宗教方面分為有與無（對
照組）教育方面分為小學以下及國中以上（對照組）主要決策者及
主要照顧者分為子女及其他（對照組）而疾病特性中包含疾病科別
APACH II 分數病情預後結果就疾病特性分為內科及外科（對照組）
病情預後結果分為預後差及預後好（對照組）
預測因子分析採用 Logistic 廻歸分析結果發現（表十五）ApachII
分數年齡有婚姻有宗教決策者為子女照顧為子女疾病科別
為內科教育程度小學以下男性及疾病預後差等列為預測病人是否簽
署 DNR 機率之相關性其中年齡（Wald=4246 p=039）有婚姻
（Wald=5122 p=024）決策者為子女（Wald=3958 p=047）及疾病預
後差（Wald =34455 plt001）達統計差異
60
表十五 預測影響病人簽署 DNR 因素之二元迴歸分析結果（N=202）
項目 變項說明 B SE Wald Exp(B)
P Apach II分數 0018 023 0580 1018 446 年齡 0027 013 4246 1028 039 婚姻 無婚姻（對照組） 024 有婚姻 -1008 445 5122 0365 宗教 無宗教（對照組） 316 有宗教 0390 388 1007 1477 主要決策 其他人（對照組） 047 子女 1128 567 3958 3091 主要照顧 其他人（對照組） 123 子女 -0729 472 2385 0483 疾病科別 外科（對照組）() 972 內科 0019 548 0001 1019 教育程度 國中以上（對照組） 896 小學以下 -0053 407 0017 0948 性別 女（對照組） 977 男 0011 396 0001 1011 疾病預後 預後好（對照組） lt001 預後差 2459 419 34455 11688 註plt05
61
第五章 討論
以下依據前章所敘述之結果分別以重症病人簽署 DNR 之醫療處置
結果重症病人臨終前簽署 DNR 與否所接受的醫療處置結果及加護病
房病人簽署 DNR 之預測因子等結果於本章分別加以討論
第一節 重症病人簽署 DNR 之醫療處置結果
本研究結果發現 ICU 重症病人簽署 DNR 者為 133 人（6584）在
積極治療方面有統計上顯著差異包括血管升壓藥物急救藥物心外
按摩心臟人工調頻及心臟電擊簽署 DNR 前為 2923~9154簽
署後為 846~7308等探討其醫療處置結果都與維持生命有很大相關
性這與病人簽署 DNR 的基本屬性應該有很大的相關性簽署 DNR 的
個案中 100都不是自己簽署病人被簽署 DNR 時多數已昏迷而提
出簽署的人員以醫師為主而簽署 DNR 前有 7538接受積極急救其
中一半以上於簽署 DNR 後一天內死亡
由此結果可以推論病人簽署 DNR 前有高比例接受積極急救醫師評
估預後差而與家屬討論簽署 DNR
探討不予治療與撤除治療結果發現簽署 DNR 前為血液過濾透析
及使用 TPN而其餘的不予治療及撤除治療則執行於簽署 DNR 後執
行於簽屬 DNR 前的此二項醫療處置是以生命維持系統為主並沒有立
62
即性的影響病人的生命因此較不受簽署 DNR 與否的影響反觀血管
升壓藥物急救藥物心外按摩心臟人工調頻心臟電擊呼吸器使
用氧氣使用等執行不予或撤除治療時由於與病人生命的延續有較
高的相關性因此與病人有無簽署 DNR 的相關性則明顯呈現
此結果顯示病人的病情狀況多半接近末期且可能已影響到生命
的維持且有些病人已被急救過因此提出簽署 DNR 者評估病人的
積極治療可能成為無效性治療而考慮簽署 DNR而重症病人簽署 DNR
會影響病人接受減少積極治療增加不予治療及撤除等醫療處置
63
第二節 重症病人臨終前簽署 DNR 與否所接受的醫療處置結果
本研究中共 202 位個案其中 57 人（2673）改善148 人（7327）
死亡分析 148 位臨終前 48 小時的醫療處置予簽署 DNR 與否的差異結
果發現簽署 DNR 者接受積極急救 37 人（319）接受至少一項不
予治療 112 人（9655）接受至少一項撤除治療 83 人（2845）這
與 國 外 研 究 探 討 加 護 病 房 大 多 數 末 期 接 受 積 極 急 救 治 療 為
1250~260不予治療或撤除治療的比例為 11~92（Eidelman Jakobson
Pizov Gber Leibovitz amp Sprung 1998 Ferrand Robert Ingrand amp
Lemaire 2001 Keenan Busche Chen McCarthy Inmam amp Sibbald 1997
Prendergast amp Luce 1997 Prendergast Claessens Luce 1998 Wunsch
Harrison Harvey amp Rowan 2005）比較結果發現簽署 DNR 者臨終前接
受積極急救治療有較高比例而接受不予治療或撤除治療的比例類似
分析此現象其可能原因本研究 ICU 病人簽署 DNR 皆由家屬簽署
而提出簽署 DNR 者大多數是醫師提出因此家屬希望病人能得到緩和
照顧但又擔心簽署後會放棄病人治療故不予治療及撤除治療內容多
屬於緊急復甦措施及高級生命維持系統之醫療處置如血管升壓藥物急
救藥物心外按摩心臟人工調頻心臟電擊呼吸器使用氧氣使用
等統計上仍有顯著差異而一般醫療措施如點滴輸液營養提供
血液過濾透析等則沒有統計上明顯差異
64
本研究顯示加護病房家屬對於重症末期病人簽署 DNR 後面臨醫療
處置照護上仍希望能積極治療至少仍盡一分心力（鄒1999趙
1996）因此一般的醫療措施則無太大改變反而面臨生命末期的急救
措施則有所改變
就簽署 DNR 者臨終前有較高的積極急救結果探討其中急救藥物給
予佔第一根據鄒（1999）研究中表示癌症末期病人接受急救雖然知
道只是盡人事但是家屬對病人感情上的不捨因此仍希望給與病人積
極的治療及採取急救措施（鄒1999）本研究的家屬面臨相同的心情
因此仍希望在最後的階段盡一份心力又希望病人能平靜離開因此簽
署 DNR 時選擇必要時仍給予藥物急救因此末期病人接受積極急救的
比例較國外研究高
在比較病人接受急救內容與簽署 DNR 內容之間發現有些差異性
實際執行不予急救比例內容病人簽署 DNR 的內容其中結果卻低於實
際執行不予急救比例包含不執行心臟電擊不執行心外按摩其結果
顯示病人在離開前仍有少數病人未依簽署內容而執行心臟電擊及心外
按摩急救內容趙（1996）認為臨終癌末病人之急救「對家屬的意
義包含生命寶貴只要有希望急救且病人於病危時如果沒有給予
急救會心不安如果作了急救後過世了家屬認為至少盡力了」（趙
1996）此結論面對為病人簽署 DNR 的家屬也有類似的心情面臨病人
65
近死亡時家屬猶豫與不捨因此影響病人最後接受急救與否的結果
從結果中也看到另一面未簽署 DNR 者面對病人臨終時 1563家屬最
後選擇不予急救因此本研究發現病人簽署 DNR 於臨終時多數能執行
DNR 內容中的不予急救處置而仍有少數病人則仍會接受一定的急救內
容
66
第三節 加護病房重症末期病人接受 DNR 之預測因子
本研究以二元廻歸推論加護病房重症末期病人接受 DNR 之預測因
子結果發現病人的年齡婚姻主要決策者疾病預後結果等影響病
人簽署 DNR 的意願其結果發現病人年齡較長主要決策者是子女
已婚疾病結果預後差者有較高比例簽署 DNR
比較相關研究發現DNR 的盛行率會隨年齡增加重症內科疾病
種族複雜性病情疾病功能狀態及 Apache 分數而增加與本研究
推論因子結果類似（Campbell Guzman 2003 Eidelman Jakobson
Pizov Gber Leibovitz amp Sprung 1998 Ho Liang Hughes Connor amp
Faulke 2003 Ho amp Liang 2004 Jayes Zimmerman amp Knaus 1996
SUPPORT 2000）
研究中另外指出年齡性別心衰竭糖尿病慢性腎疾病使
用高劑量強心劑高劑量氧氣呼吸器使用高尿酸高肌肝酸APACHE
II死亡率預測加護病房住院時間及加護病房的死亡率等也會影響病
人接受不予治療或撤除治療（Campbell Guzman 2003 Eidelman
Jakobson Pizov Gber Leibovitz amp Sprung 1998 Ho amp Liang 2004 Ho
Liang Hughes Connor amp Faulke 2003）
在本研究中也發現少數病人未簽署 DNR最後接受執行不予治療或
撤除治療分析這些病人的預後結果皆為死亡因此發現離開 ICU 預
67
後差者相對影病人接受不予治療及撤除治療
68
第六章 結論與建議
第一節 結論
本研究之目的在探究加護病房重症病人有無簽署 DNR 所接受的
積極治療不予治療與撤除治療的醫療處置差異病人簽署 DNR 前後
所接受的積極治療不予治療與撤除治療的醫療處置差異及預測病人接
受之簽署 DNR 相關因素探討本研究採描述性方法進行以立意取樣
進行病歷調查共收案 202 位將所得資料以平均值標準差百分比
t-檢定卡方檢定及二元廻歸等方法進行資料分析所得結論歸納如下
一 加護病房重症病人簽署 DNR 前有較高比例的急救醫療處置而簽
署 DNR 後所接受的醫療處置結果發現積極治療減少不予治療及
撤除等醫療處置則增加
二 加護病房重症末期病人簽署DNR臨終前四十八小時接受的醫療處
置結果發現有簽署 DNR 者在接受積極治療低於未簽署 DNR 者
而接受不予治療及撤除治療則也高於未簽署 DNR 者
三 簽署 DNR 者臨終前仍有 13 病人接受至少一項急救項目
四 加護病房重症末期病人接受 DNR 之預測因子結果顯示病人年
齡較長主要決策者是子女已婚者疾病預後差病人有較高
比例簽署 DNR
69
第二節 研究限制
一 取樣方面
本研究採立意取樣選擇國內二家醫學中心的成人加護病房Apache
II 分數gt=20 分個案因此研究結果限於醫學中心成人加護病房病情嚴
重度（Apache II 分數gt=20 分個案）而過程中因為只選擇二家醫院因
此會影響本研究結果之推論
二 研究方法方面
本研究設計採縱貫前瞻性個案選擇入 ICU 滿 24 小時Apache II
分數gt=20 分者希望能控制病人疾病嚴重度但在收案過程中發現病人
的嚴重度仍有差異因此會發現對照組（未簽署 DNR）轉出個案高於研
究組（簽署 DNR）而死亡個案則對照組（未簽署 DNR）低於研究組（簽
署 DNR）相對於比較離開 ICU 前的醫療處置結果會受影響因此排除
病情好轉的個案會發現二組個案數差異變的較大
另外從結果中發現簽署 DNR 者皆是家屬填寫因此推論 DNR 簽署
的預測因子若以簽署的家屬基本資料作為推論則較適合研究設計未探
究到此結果為之本研究限制
70
第三節 建議
一 臨床實務方面
目前臨床加護病房病人簽署 DNR 後執行的積極治療不予治療及
撤除治療國內相關研究很少而國外研究則多重於 ICU 病人的不予治
療及撤除治療探討因此此結果可以提供臨床上病人簽署 DNR 後給予
病人家屬護理人員及醫師有研究依據提供臨床上執行簽署 DNR
後之醫療處置參考
二 護理教育方面
目前安寧緩和照護多偏重於癌末的病人對於加護病房重症末期病人
的安寧緩和照護較缺乏而重症照護的教育則仍偏於積極的照護因此
此研究可提供未來護理教育方面對於安寧照護加強加護病房重症病人
的末期安寧照護及重症照護對重症末期個案照護的緩和照護內容提供
及參考依據
三未來研究方面
國內目前對於加護病房個案簽署 DNR 後的醫療處置尚無標準依據
可參考本研究發現 ICU 病人簽署 DNR 多數為醫師提出的因此未來
研究可以探討醫師提出的依據及病人簽署 DNR 後的治療目標探討
71
另外研究結果發現加護病房病人的 DNR 簽署 100是家屬協助簽署
的病人簽署 DNR 後仍有些個案在臨終前接受急救及積極治療未來
研究也可探討家屬簽署 DNR 面臨個案臨終時心理的衝突
由於目前的研究只是描述性未來研究也可探討運用護理介入提供
ICU 重症末期病人的緩和照護提供加護病房重視重症末期個案的安寧
緩和照護
72
參考文獻
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78
加護病房病人簽署不予急救同意書對醫療處置之相關調查表 954 修
一病人基本資料
1 診 斷(本次入加護病房主診斷) __________
2年 齡 ________(95-出生年gt6 月以上減 1 歲)
3住院日期
4性 別 1男性 2女性
5入 ICU 時的 APACH II 分(入加護病房第一次的分數)
6科 別
7宗教信仰 1無宗教信仰 2佛教 3道教民間信仰 4基
督教
5天主教 6其他 請說明 ________
8婚姻狀況 1已婚 2離婚 3喪偶 4未婚 5同居
9教育程度 1無 0 (不識字 識字)
2小學 3國中 4高中(職) 5專科 6大學
7碩士 8博士
10主要決策者 1配偶 2子女 3父母 4祖父母 5兄弟姐妹
6朋友 7看護 8其他___
11主要照顧者 1配偶 2子女 3父母 4祖父母
5兄弟姐妹 6朋友 7看護 8其他___
79
二簽署 DNR 相關資料
1簽署 DNR 1有 2否(直接跳至第 5 頁-13 病人離開 ICU 前 48 小時醫療
處置內容)
2 簽署 DNR 為入住 ICU 之第______天 (入加護病房當天算起至填寫當天)
3簽署 DNR 時病人之意識狀態
1清醒能口語表達 2清醒無法口語表達 3清醒無法口語表達
但可用筆表達 4瞻妄失智(10ltGCSlt15 分) 5昏迷(GCSlt9 分)
4DNR 簽署人員 1病人本人簽署(接至 6 題) 2家屬簽署
1配偶 2成人直系血親卑親屬(子女子女過世孫子為之 )
3父母 4兄弟姊妹 5祖父母
6曾祖父母或三親等旁系血親(孫子舅舅姨媽姑媽伯父 )
7一親等直系姻親(配偶父母)
5家屬簽署 DNR 時是否有被告知病人病情 1是 2否
6簽署 DNR 時病人是否知情 1是 2否
7簽署 DNR 與病人意願是否符合 1是 2否(原因 ) 3無法得
知
8提出簽署 DNR 之人員 1病人本身 2醫師 3護士 4家屬
5朋友 6 其他
9DNR 表單類型 1不施行心肺復甦術同意書 2選擇安寧緩和醫療意願
書
3預立選擇安寧緩和醫療意願書 4不施行心肺復甦術意願書
5預立不施行心肺復甦術意願書 6預立醫療委任代理人委任
書
10DNR 填寫的之內容(可複選)
1不予氣管內插管 2不予體外心臟按摩 3不予電擊
4不予急救藥物 5不予心臟人工調頻 6不予人工呼吸 7其他
11病人(被)簽署 DNR 的理由
1積極治療對疾病進展幫助不大 2目前生活品質差 3年齡大
4未來生活品質差 5經濟因素 6家屬要求 7疾病痛苦
80
8瀕臨死亡 9其他
三病人住加護病房醫療處置情形
1病人醫療處置內容
11 病人簽署 DNR 前 24 時內醫療處置內容
(不予治療撤除治療及緩和治療請註明執行時間)
治療 目標
治療 內容
積極 治療
不予 治療
撤除 治療
緩和 治療
血液 循環
1 血管升壓藥物 2 急救藥物 3體外心室救助 4心臟人工調頻 5心臟電擊 6心臟按摩 7IABP 8輸血白蛋白輸液 9侵入性血壓監視器 10點滴輸液
日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期
日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期
呼吸 循環
1呼吸器使用 2氧氣供應 3插氣管內管氣切 4體外氧氣供應(PEEP)
日期 日期 日期 日期
日期 日期 日期 日期
腎臟 循環
1血液透析 2血液過濾術 3腹膜透析
日期 日期 日期
日期 日期 日期
神經 循環
1腦液引流 2腦內壓監測 3抗癲癇藥物
日期 日期 日期
日期 日期 日期
日期
內分泌 1類固醇 日期 日期 日期 感染 治療
1抗生素抗黴菌抗病毒 日期 日期
營養 1全靜脈營養(TPN) 2胃造口或空腸造口灌食 3鼻胃管灌食
日期 日期 日期
日期 日期 日期
檢查 1生化檢查 2監測生命徵象 1~2 時次 3放射線檢查 4侵入性檢查
日期 日期 日期 日期
日期
症狀 1疼痛 日期
81
控制 2睡眠 3噁心嘔吐 4便秘腹瀉 5水腫
日期 日期 日期 日期
82
12 病人簽署 DNR 後 24 小時內醫療處置內容
(不予治療撤除治療及緩和治療請註明執行時間)
治療 目標
治療 內容
積極 治療
不予 治療
撤除 治療
緩和 治療
血液 循環
1 血管升壓藥物 2 急救藥物 3體外心室救助 4心臟人工調頻 5心臟電擊 6心臟按摩 7IABP 8輸血白蛋白輸液 9侵入性血壓監視器 10點滴輸液
日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期
日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期
呼吸 循環
1呼吸器使用 2氧氣供應 3插氣管內管氣切 4體外氧氣供應(PEEP)
日期 日期 日期 日期
日期 日期 日期 日期
腎臟 循環
1血液透析 2血液過濾術 3腹膜透析
日期 日期 日期
日期 日期 日期
神經 循環
1腦液引流 2腦內壓監測 3抗癲癇藥物
日期 日期 日期
日期 日期 日期
日期
內分泌 1類固醇 日期 日期 日期 感染 治療
1抗生素抗黴菌抗病毒 日期 日期
營養 1全靜脈營養(TPN) 2胃造口或空腸造口灌食 3鼻胃管灌食
日期 日期 日期
日期 日期 日期
檢查 1生化檢查 2監測生命徵象 1~2 時次 3放射線檢查 4侵入性檢查
日期 日期 日期 日期
日期
症狀 控制
1疼痛 2睡眠 3噁心嘔吐 4便秘腹瀉 5水腫
日期 日期 日期 日期 日期
83
13 病人離開 ICU 前 48 小時醫療處置內容
(不予治療撤除治療及緩和治療請註明執行時間)
治療 目標
治療 內容
積極 治療
不予 治療
撤除 治療
緩和 治療
血液 循環
1 血管升壓藥物 2 急救藥物 3體外心室救助 4心臟人工調頻 5心臟電擊 6心臟按摩 7IABP 8輸血白蛋白輸液 9侵入性血壓監視器 10點滴輸液
日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期
日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期
呼吸 循環
1呼吸器使用 2氧氣供應 3插氣管內管氣切 4體外氧氣供應(PEEP)
日期 日期 日期 日期
日期 日期 日期 日期
腎臟 循環
1血液透析 2血液過濾術 3腹膜透析
日期 日期 日期
日期 日期 日期
神經 循環
1腦液引流 2腦內壓監測 3抗癲癇藥物
日期 日期 日期
日期 日期 日期
日期
內分泌 1類固醇 日期 日期 日期 感染 治療
1抗生素抗黴菌抗病毒 日期 日期
營養 1全靜脈營養(TPN) 2胃造口或空腸造口灌食 3鼻胃管灌食
日期 日期 日期
日期 日期 日期
檢查 1生化檢查 2監測生命徵象 1~2 時次 3放射線檢查 4侵入性檢查
日期 日期 日期 日期
日期
症狀 控制
1疼痛 2睡眠 3噁心嘔吐 4便秘腹瀉 5水腫
日期 日期 日期 日期 日期
84
2執行不予治療或撤除治療 1是 2 否 (直接接 6 題)
3病人執行不予治療的理由(可複選)
1積極治療對疾病進展幫助不大 2目前生活品質差 3年齡大
4未來生活品質差 5經濟因素 6家屬要求 7疾病痛苦
8瀕臨死亡 9其他
4病人執行撤除治療的理由
1積極治療對疾病進展幫助不大 2目前生活品質差 3年齡大
4未來生活品質差 5經濟因素 6家屬要求 7疾病痛苦
8瀕臨死亡 9其他
5醫師執行不予治療或撤除治療是否有與病人或家屬討論
1有與病人討論 2有與家屬討論 3有與病人及家屬討論
4有與醫師及護士討論 5無醫護人員自行決定 5其他
6病人末期是否曾接受 CPR 1是 2 否(直接接 8 題)
3疾病不需要(直接接 8 題)
7CPR 之內容(可複選) 1氣管內插管 2心外按摩 3電擊 4急救藥物
5pace maker 6人工呼吸 7其他
8病人離開 ICU 時之狀況 1死亡 2病危自動出院 3轉出普通病房
4轉院 5其他
9入住 ICU 總日數 ______日
10出加護病房日期 病危自動出院後 死亡時間 轉出普通病房 出院日期 原因 死亡 改善 轉院
III
加護病房重症病人簽署
不予急救同意書對醫療處置之影響
Impact of DNR Orders on Medical Treatments
for Critical Care Patients
本論文係 黃錦鳳 在 臺北醫學大學護理
學研究所碩士論文經考試委審查合格並口
試通過
考試委員
林佳靜 臺北醫學大學護理研究所 教授
張元玫 新光醫院護理部 主任
陳榮基 恩主公醫院 院長
中華民國九十六年元月
I
致 謝
本論文的完成首先要感謝指導教授-林佳靜老師依我的工作環境
而給予的靈感尤其感謝每一至二週碰面一次的討論讓論文能如期進
行
而隨者與老師同學及學妹的討論及建議讓我的論文從不知所錯
的報表及概念架構中慢慢整理出有邏輯的思考其中最要感謝的同學
應該是國正在我們一起討論過程中面對困境時總能給予新的思考方
向
寫論文過程中寶珠同學更是不可缺的重要人物總在統計方法無
可想的時候適時的協助與鼓勵並且相約鼓勵一起完成論文如今眞
的一起完成各自的論文是寫論文過程中莫大開心與感謝
另外在進修過程中要感謝院方和護理部長官提供進修的機會其中
面臨換單位的的壓力過程中也感謝單位同仁的配合及體諒
在收案過程中謝謝協助收案的宜青香宜及俊富使本研究收案
得以順利進行而論文進行中感謝陳榮基院長及張元玫主任給予的意見
及指導而報告過程中的溫馨感覺更是讓我對研究有了莫大的信心
當然還要感謝爸媽的體諒讓我當大小姐一開口即有茶飯還有妹妹
錦鵲幫忙校正論文的內容及錯字更正
最後最重要的是要感謝我的菩薩加持及給予靈感讓我順利完成
II
論文寫作
在寫論文過程中最大的成就莫過於為了研究目的不斷的操作
SPSS 的功力大大增加也增加了自己做研究的興趣期許自己論文的
完成是研究的真正開始
III
論文摘要
論文名稱加護病房重症病人簽署不予急救同意書對醫療處置之影響
研究所名稱臺北醫學大學護理學研究所
研究所姓名黃錦鳳
畢業時間九十五學年度第一學期
指導教授林佳靜 臺北醫學大學護理學院教授
本研究目的為探討加護病房重症病人簽署不予急救同意書對醫療處
置之影響研究設計採縱貫前瞻性描述性研究對象為台灣二家醫學中
心住加護病房滿 24 小時且 APACH II 分數大於等於 20 分之重症病人
以自擬之研究工具「加護病房病人簽署不予急救同意書對醫療處置之相
關調查表」進行資料收集其結果共計 202 人有簽署 DNR 病人 133
人未簽署 DNR 者 69 人所得資料以卡方檢定t 檢定及二元迴歸檢
定分析研究結果發現加護病房重症病人在簽署 DNR 前有較高比例
曾經接受急救處置簽署 DNR 後有較高比例執行不予治療及撤除治療
而簽署 DNR 者於臨終前有仍有 13 病人接受至少一項急救處置加護病
房病人年齡較長主要決策者是子女已婚者疾病預後差有較高比
例簽署 DNR
關鍵字加護病房重症病人不予急救同意書積極治療不予治療
撤除治療
IV
Abstract Title of Thesis Impact of DNR Orders on Medical Treatments for Critical
Care Patients
Institution Graduate Institute of Nursing Taipei Medical University
Author Chin-Feng Huang
Thesis directed by Chia-Chin Lin PhD Professor
The purpose of this study was to explore the impact of DNR orders on
medical treatments for critical care patients in ICUs A prospective survey at
two medical centers was conducted The selection critera were that the
hospitalization time must over 24 hours and the APACHE II score must be
greater than 20 in ICUs The study employed a self-administered
questionnaire developed for this study A total of 202 patients were recraited
including 133 with DNR and 69 without DNR Statistics analysis included
Chi-square test Student-t test and Logistic Regression analysis
The results show that patients were more likely to receive CPR before
approval of DNR and after approval of DNR have low ratio active
treatments and high rato for either withhold medical or withdrawal medical
treatments 13 of patients who have siged of DNR still receive at least one
of sub-category of CPR of dying patients in ICU The aged patients the
consent made by patientrsquos offspring married patients and poor survival of
disease patients are are likely to have signed the DNR order
Key words ICU critical care patients DNR order active treatments
withhold treatments withdrawal treatments
V
目 錄
第一章 緒論
第一節 研究動機helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 1
第二節 研究重要性 helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 3
第三節 研究目的 helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 4
第二章 文獻查證
第一節 加護病房重症病人之醫療處置helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 5
第二節 加護病房重症病人之末期照護helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 9
第三節 不予急救醫囑helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 11
第四節 加護病房重症病人簽署 DNR 與不予治療或撤除治療 14
第三章 研究方法
第一節 研究架構helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 23
第二節 研究假說helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 25
第三節 名詞解釋helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 26
第四節 研究設計helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 28
第五節 研究場所及研究對象helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 30
第六節 研究工具helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 32
第七節 資料處理與分析helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 34
VI
第四章 分析與結果
第一節 重症病人簽署 DNR 之醫療處置 helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 35
第二節 重症病人臨終前簽署 DNR 與否所接受的醫療處置結果 49
第三節 加護病房病人簽署 DNR 之預測因子 helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 59
第五章 討論
第一節 重症病人簽署 DNR 之醫療處置 helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 61
第二節 重症病人臨終前簽署 DNR 與否所接受的醫療處置結果 63
第三節 加護病房病人簽署 DNR 之預測因子helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 66
第六章 結論與建議
第一節 結論 helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 68
第二節 研究限制 helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 69
第三節 建議 helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 70
參考文獻
中文部分helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 72
英文部分helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 74
附錄
附錄一 加護病房病人簽署不予急救同意書對醫療處置之相
關調查表 helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 78
VII
圖表目次
表一 常見行不予（Withhold）或撤除（Withdraw）之維生治療醫囑hellip 18
圖一 研究架構 helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 24
圖二 收案流程圖helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 29
圖三 收案結果圖helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 31
表二 研究對象之基本資料helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 41
表三 研究對象簽署 DNR 與否之基本資料 helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 43
表四 簽署 DNR 個案之基本屬性 helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 44
表五 重症病人簽署DNR前後之積極醫療處置結果helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 45
表六 重症病人簽署DNR前後不予醫療及撤除醫療處置結果helliphelliphellip 46
表七 重症病人簽署DNR前後之不予醫療處置結果helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 47
表八 重症病人簽署DNR前後之撤除醫療處置結果helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 48
表九 重症末期病人臨終前四十八小時之積極醫療處置結果helliphelliphellip 53
表十 重症末期病人臨終前四十八小時之不予及撤除醫療處置結
果helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 54
表十一 重症病人臨終前四十八小時不予醫療處置結果helliphelliphelliphelliphellip 55
表十二 重症病人臨終前四十八小時撤除醫療處置結果helliphelliphelliphelliphellip 56
表十三 重症末期病人臨終前急救的醫療處置結果helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 57
表十四 簽署 DNR 病人臨終前執行積極急救處置結果helliphelliphelliphelliphelliphellip 58
VIII
表十五 影響病人簽署 DNR 因素之二元迴歸分析結果helliphelliphelliphelliphelliphellip 60
1
第一章 緒 論
第一節 研究動機
加護病房（Intensive Care unit ICU）照護之目的為提供重症病人積
極醫療處置以延長病人的生命徵象因此當病人病情惡化已不可逆的
接近死亡時在加護病房治療模式中仍必須接受積極的治療甚至生
命已近末期全身器官衰竭在臨終的前一刻仍必須接受急救處置
而隨著安寧緩和醫療的推動對於臨終末期病人可以選擇安寧緩和
照護（palliative care）及接受不予急救（不施行心肺復甦術）（Do Not
Resuscitate DNR）而近年來安寧緩和照護理念此理念也推動於 ICU
的照護上這也使傳統要求 ICU 積極照護的觀念有了極大的改革面臨
完全不同的照護理念積極治療與緩和治療之間的取捨
當病人的病情惡化時DNR 的使用常是加護病房評估限制治療的第
一步（Boyd Teres Rapoport Lemeshow 1996）但是臨床上卻發現病
人仍會接受侵入性等積極的治療如插氣管內管使用呼吸器輸血
血液透析做氣切helliphellip等病人面臨死亡前之急救仍有一定的急救項
目如急救藥物或升壓藥物的給予等
DNR 之精神在於給末期病人提供以舒適為主的緩和醫療這對加護
病房醫療處置照護觀念上有極大的衝突因此面臨加護病房病人簽署
DNR 後其醫療人員在執行上因不清楚相關規定與精神所在因此病人年
2
齡老邁家屬懇求巨額的醫療費用或久病者等都可能影響病人接受
的醫療處置結果而在決策的過程往往沒有詳盡的說明與溝通也使臨
床實施相當混亂（黃蔡2005）
加護病房重症病人簽署 DNR 後所面對的醫療處置是否該執行不予
治療或撤除治療而 DNR 之簽署對加護病房重症病人而言所接受
的醫療處置之改變與意義為何因此對於加護病房病人有無簽署 DNR
醫療處置是否有差異都是值得探討的
查證國內相關研究發現對於加護病房病人簽署 DNR 之相關研究甚
少而國外之研究多探討於加護病房末期病人接受不予治療或撤除治療
的相關因素及執行現況等與有無簽署 DNR 及不予治療撤除治療的
相關性則探討極少
綜上而言希望藉由此次之研究了解國內加護病房重症病人簽署
DNR 之醫療處置現況是否影響病人所接受的醫療處置內容病人簽署
DNR 前後所接受的醫療處置是否有差異等期能透過本研究之探討呈
現目前加護病房重症病人簽署 DNR 同意書後之醫療處置結果以提供
相關醫療人員及未來發展介入措施之研究者對於加護病房重症病人簽
署 DNR 後所接受的醫療處置之實證依據並重視病人接受不予治療或
撤除的醫療處置
3
第二節 研究重要性
安寧緩和醫療的理念推動於 ICU 病人的照護上使得重症積極照護
的觀念產生了變革面臨完全不同的照護理念積極治療與緩和治療之
間的取捨在國內缺乏相關的研究發表因此臨床上在執行上則各依其
經驗及觀念執行（黃蔡2005）
故希望藉由此研究將國內加護病房重症病人簽署 DNR 之醫療處置
現況提供臨床工作者及未來發展介入措施之研究者有實證之依據
並期能促使臨床工作者重視加護病房病人簽署 DNR 後病人所接受
的醫療處置以作為加護病房病人推動安寧緩和照護的基石並經由對
目前加護病房病人簽署 DNR 狀況與執行現狀之差異進而建立其標
準以提供未來推動加護病房病人安寧緩和照護及了解簽署 DNR 後病
人照顧的標準與參考
4
第三節 研究目的
本研究目的如下
一探討加護病房重症病人有無簽署 DNR 所接受的積極治療不予治
療與撤除治療的醫療處置差異
二探討加護病房重症病人簽署 DNR 前後所接受的積極治療不予治
療與撤除治療的醫療處置差異
三探討加護病房重症末期病人接受 DNR 醫療處置之預測因子
5
第二章 文獻查證
針對本研究問題本章文獻查證分為以下四節來討論1加護病房
重症病人之醫療處置2加護病房重症病人之末期照護3不予急救醫
囑4加護病房重症病人簽署 DNR 與不予治療或撤除治療
第一節 加護病房重症病人之醫療處置
一加護病房重症病人
加護病房重症病人其疾病嚴重度依病人相關生理指標及疾病的
種類判定病情的重症度及死亡率以評估其重症的程度重症醫療常用的
統計分數系統中 APACHE II（Acute Physiology and Chronic Health
Evaluation）評分系統是目前世界使用最廣泛的評分系統台灣地區各加
護病房均使用此一系統APACHE 評分系統的建立有一個假說即是藉由
定量生理變數異常的程度可以來衡量疾病的嚴重度（陳2002）
APACHE II 的建立於 1981 年 Kanus 人等訂出 34 項參數而建立此
評分系統並於 1985 年 Kanus 人等重新修改此模式由 13 家醫院 5815
個加護病房住院人次的臨床資料分析而建立 APACHE II 評分系統目
前已進入 APACHE III（Kanus 1985 Ludwigs 1995）但是因為內容變
的更複雜因此國內加護病房仍使用 APACHE II
APACHE II 評分系統簡化成 12 個變項分別為體溫心博數平
6
均動脈壓呼吸速率動脈血氧分壓吸入氧氣分壓血鈉白血球計
數血小板數目Glasgow 昏迷指數以病人住進加護病房 24 小時內最
差的數據為準APACHE II 總分介於 0~71 分其結果分數越高代表病
人的疾病嚴重越高（Kanus 1985 Ludwigs 1995）
APACHE II 評分系統依據統計分析方法計算出不同診斷病人有不
同的加重評分因此要求住院病人需要有一個主診斷即可依據此表作
不同程度的加重計分以便計算出預測死亡率而評分 15 分以上其死
亡率為 2520 分以上其死亡率為 4030 分以上其死亡率為 75
若 34 分以上其死亡率高達 85故臨床上加護病房病人疾病嚴重度以
15~35 分者為最符合住入加護病房接受積極性之照護（孔2003陳
2002Ludwigs 1995）
二重症病人之醫療處置
重症病人接受的醫療處置通常有二個目標第一是運用先進的醫療
技術救治可恢復改善疾病的可能性重症病人使其恢復或達到最佳的生
活品質第二為不可避免或近死亡過程中提供人性化照護及提供資訊
給重症病人及家屬（陳1997）
重症病人的醫療處置通常可分四個層次緊急復甦措施（Emergency
Resuscitation）高級生命維持系統（Advanced life support）一般醫療措
7
施（General medical care）及支持療法（Support care）（陳1997Rocker
Shemie amp Lacroix 2000）
緊急復甦措施（Emergency Resuscitation）心肺復甦術（Cardiopulmonary
resuscitation CPR）為一種臨床上對抗生物學的死亡（biological death）
之概念下被執行臨床上的死亡定義為無生命徵象復甦措施藉由機械
的生理學的及藥理的方法恢復生命徵象其內容包含人工呼吸體外
心臟按摩急救藥物給予心臟電擊心臟人工調頻或其他救治行為等
（陳1997Rocker Shemie amp Lacroix 2000）
高級生命維持系統（Advanced life support）此層次的措施包括侵入
性的生理及營養維持系統侵入性的生理如體外心室救助心臟人工
調頻心臟電擊主動脈內氣球幫浦血管升壓藥物抗高血壓藥物
侵入性血壓監視器人工呼吸器氧氣的給予呼吸器使用氧氣供應
人工氣道（插氣管內管氣切）體外氧氣供應輸血靜脈輸液（Rocker
Shemie amp Lacroix 2000）
一般醫療措施（General medical care）包括藥物治療如抗生素
抗黴菌抗病毒類固醇等藥物使用另外化學治療外科手術體液
補充及營養的維持等也屬於一般醫療措施（陳1997Rocker et al
2000）
緊急復甦措施（Emergency Resuscitation）高級生命維持系統
8
（Advanced life support）及一般醫療措施（General medical care）等
在臨床醫療處置屬於積極性治療而支持療法（Support care）其照護
重點則由積極性治療（cure）轉變為支持性照護（care）其目的主要為
減輕病人的痛楚其控制的方法有止痛劑的使用化學治療及以縮小
或緩解腫瘤壓迫等引發的症狀為主麻醉藥物的阻斷神經外科切除術
及其他行為療法如生物回饋法指壓等以增加病人的舒適度（陳
1997Rocker Shemie amp Lacroix 2000）
9
第二節加護病房重症病人之末期照護
臨床中加護病房積極的醫療模式中重視病人生命的延續因此醫
療處置多採用持續性治療其治療利用各種儀器藥物或侵入性治療以
持續生命徵象但是對於加護病房重症病人之末期照護病程進展至死
亡已不可避免時其治療的結果應評估是否會成為無效或無益（Liu
1999）
所謂無效或無益治療指一個治療無法維持病人的生命徵象病人
無法由重症醫療中獲得有品質的生命則其醫療就可能無益的（Liu
1999郭2002）面對加護病房重症病人之末期照護當醫師已想不
出還有其他治療可以使用而積極的治療都用上病人仍然可能死亡
或者當醫師及護士的處置只是在敷衍時病人所接受的醫療處置則須考
慮積極治療可能為無益至於無益的積極治療應考慮要執行所謂不予治
療或撤除治療（郭2002）
執行不予（Withhold）與撤除（Withdraw）維生治療的對象侷限於
末期病人的支持維生性的醫療處置對末期病人治療是臨床的一個過
程其目標應考慮病人的感覺及品質的期望對於不舒適的治療應停
止其重點在於控制症狀因此不需要去調降血管升壓藥物抗生素
營養或其他重症的治療其內容應予病人及家屬討論並有記錄
（Rubenfeld amp Curtis 2003）
10
急救與否則是臨床醫護人員及家屬首先面臨的首要問題至於執行
不予急救一般而言有三個主要判斷的依準1無效性醫療指病人在
醫療上得不到益處如末期病人施行心肺復甦術時挽救生命的機會不
大但可能造成肋骨的壓傷等2急救措施成功延長壽命但是生活品
質惡劣3施行急救前的生活品質已很差等都是衡量病人考慮是否接
受不予急救（Liu 1999）
面對病人或家屬決定不予急救時醫護人員應評估病人或家屬作此
決策的背後因素如對疾病的不了解造成治療的危險性與末期不可治疾
病產生混淆同時應考量病人整體身心靈的需求並遵守醫療倫理
規範來決定醫療的優先順序以病人最佳利益為判斷決定DNR 簽署
是動態的過程得隨時依病人或家屬的意願而更動對於有爭議性的個
案醫院應成立醫療倫理委員會加以討論（謝顏2001）
11
第三節 不予急救醫囑
不予急救醫囑（Do not Resuscitate DNR）其目的為尊重生命尊嚴
與生活品質提供家屬身心支持為目標使一個生命的結束同樣受到
重視與關懷其照護結果能提供病人有生活品質並提供家屬妥善的身
心支持也是可以降低醫療成本（李1991李1993）不予急救醫
囑的緣由
一 國際不予急救醫囑
心肺復甦術（CPR）始於 1960 年 Kouwenhoven 醫師發明的閉胸式
心肺按摩術（closed-chest cardiac massage）1965 年Talbott 醫師即在
Fundamentals of Cardiopulmonary Resuscitation 一書中指出『CPR 的技
術是爲處理未預期的死亡如溺水電擊心臟傳導阻礙急性心肌
梗塞或手術中的死亡等狀況』1966 年美國 National Acadamy of
Sciences- National Research Council 正式建議全國醫師及相關醫療從業
人員學習並熟悉 CPR 的技術從此 CPR 逐漸被廣泛使用於瀕死病患的
急救過程（Blackhall 1987 Mclung amp Kamer 1990）
然而「CPR 是否應被使用於每一位瀕死的病患」醫療屆開始探討
這個問題1974 年美國的 National Conference on Standards for CPR and
Emergency Cardiac Care 會議提出『CPR 的目的在於防止非預期的突然
死亡CPR 在末期而無法恢復的疾患並不適用』在此文件中並同
12
時主張在此類病患的病歷中明白記載不予急救的醫囑及不予急救的原
因1976 年美國 Massachusetts General Hospital 及 Beth Israel Hospital
陸續發表各自的不予急救 （Do-Not-Resuscitate DNR）政策聲明1982
年美國紐約州醫學會發表不予急救的指導原則而 1987 年紐約州成為
全美正第一個正式由立法監督執行 DNR（Mclung amp Kamer 1990）
二 國內不予急救醫囑
國內於 2000 年 6 月 7 日公布施行「安寧緩和醫療條例」2002 年修
訂之「安寧緩和醫療條例」法案該條例的制定是為了尊重不可治癒末
期病人之醫療意願及保障其權益同時也協助醫療人員在面對末期病人
的臨終照顧時有可遵循的醫療照護法則文中特別提到「不予或撤除
治療」其目的在合法得撤除已用於病人身上的延續生命的醫療處置
使末期病人死的有尊嚴（立法院20002002）法案中有末期病人預
立不施行心肺復甦術同意書及意願書以尊重病人對醫療處置決定的權
利減輕不能治癒的末期病人因施予急救而遭受身心靈的創傷為減少
無效治療節省醫療資源及人力浪費
「安寧緩和醫療條例」中明定罹患嚴重傷病經過兩名醫師診斷
認為不可治癒且預期近期內死亡不可避免的病人可簽署「安寧緩和醫
療意願書」 患者可選擇只接受緩解性支持性的安寧療護或要求
13
不予心肺復甦術即 DNR其精神主要是針對不可治癒之末期病人（如
癌症末期運動神經元愛滋病末期患者）允許醫療人員在尊重其意
願等前提下不作積極性治療或急救而提供緩和醫療包括減輕或免除
其痛苦不適症狀之緩解性支持性安寧醫療照護措施或不予心肺復甦
術使病人有尊嚴的渡過他的生命末期DNR 的意義只在於不予急救治
療並不包含監視器其他藥物食物及液體的撤除治療與不予治療若
要執行撤除治療及不予治療其執行前應有明確的討論及同意（Nyman amp
Sprung 2000）
不予急救同意書在安寧緩和條例中共有六種「選擇安寧緩和醫療
意願書」「預立選擇安寧緩和醫療意願書」「不施行心肺復甦術意願
書」「預立不施行心肺復甦術意願書」「預立醫療委任代理人委任書」
「不施行心肺復甦術同意書」而臨床上常用的為「不施行心肺復甦術
意願書」為病人自己填寫需有二位見證人及「不施行心肺復甦術同
意書」為病人因意識昏迷無法清楚表達意願時由最近親屬代替填寫
其內容不得與末期病人於意願昏迷或無法清楚表達意願前明示之意思
表示相反安寧緩和醫療條例第七條指出故在病人臨終或無生命徵象
時不施行心肺復甦術其內容包含急救藥物給予人工呼吸體外心臟
按摩心臟電擊心臟人工調頻或其他救治行為等（立法院20002002）
14
第四節 加護病房重症病人簽署 DNR 與不予治療或撤除治療
有關加護病房重症病人簽署 DNR 後執行不予治療或撤除治療的相
關研究較少探討其關係性以下為近來相關的研究
一ICU 重症末期病人接受急救處置及不予治療或撤除治療相關研究
Keenan 等 1997 年針對加拿大三家醫學中心加護病房 415 位死亡病
例回溯探討加護病房病人臨終前接受不予治療或撤除治療的情形比
較接受不予治療撤除治療腦死病人及積極治療等四組不同治療的差
異其結果發現共 292 人（704）的病人死亡前接受不予治療 211
人（508）或撤除治療 81 人（196） 88 人（212）臨終前接受
積極治療分析 211 位不予治療前 10 項為不予呼吸器使用（82）
不予氧氣治療（82）不予升壓劑使用（59）不予 TPN 使用（12）
其他藥物（50）不予抗生素使用（36）不予灌食（15）輸液給
予（7）監視系統（3）不予血液透析治療（1）（Keenan Busche
Chen McCarthy Inmam amp Sibbald 1997）
Prendergast Luce 針對加護病房病人接受停止或撤除生命支持的盛
行率調查在 1987-1988 年 224 位死亡病人有 114 位（51）病人被
建議而接受停止或撤除生命支持在 1992-1993 年200 位病人死亡
其中有 179 位（90）接受停止或撤除生命支持顯示決定接受停止或
15
撤除生命支持的生命末期照顧盛行率有增加的趨勢（Prendergast amp Luce
1997）
Prendergast 等 1998 年針對 131 個加護病房6303 位病人死亡（死
亡率 85）做的一年調查中排除腦死病人共 5910 位病人生命末期
醫療處置結果發現26的病人接受積極處置包括失敗的心肺復甦術
24的病人接受不施予心肺復甦術14的病人停止或不予治療36
的病人執行撤除治療（Prendergast Claessens Luce 1998）
Eidelman 等 1998 年針對以色列一家醫學中心加護病房病人進行前
瞻性研究探討 52 位死亡病人接受不予治療撤除治療其結果發現
135病人面臨臨終末期治療曾接受過心肺復甦術病人 125923
執行不予治療4 位腦死的病人則採取撤除治療65病人在死亡前 2
天執行不予治療（Eidelman Jakobson Pizov Gber Leibovitz amp Sprung
1998）
Ferrand 等 2001 年針對法國醫學中心一般醫院共 220 家的加護病房
病人進行前瞻性調查總共 7309 位加護病房病人中有 807 人（110）
接受不予治療或撤除治療的生命支持療法1175 位死亡病人中其中
628（53）接受生命支持療法前其病人或家屬曾與醫師作過討論
（Ferrand Robert Ingrand amp Lemaire 2001）
Wunsch 等 2005 年發表針對英國 127 家加護病房病人積極的接受
16
不予治療及撤除治療作世代研究調查時間為 1995~2001 年共 118119
位病人總死亡病人數為 36397 人（308）其中曾討論而接受撤除治
療共 11694 人（99）接受不予治療或撤除治療至死亡時間平均為 24
小時其中 8則超過 24 小時考慮討論是否接受不予治療或撤除治療
的相關因子包含年紀大複雜性的醫療緊急手術急救過使用呼吸
器或鎮靜劑前 24 小時（Wunsch Harrison Harvey amp Rowan 2005）
由以上的研究得知加護病房大多數末期接受積極急救治療為
125~26不予治療或撤除治療的比例為 11~92而執行不予治療及
撤除治療的內容由研究中發現不予急救不予呼吸器使用不予氧氣
治療不予升壓劑使用不予 TPN 使用其他藥物不予灌食不予
輸液監視系統hellip等醫療處置都可能為執行不予治療或撤除治療之內
容而其中接受生命支持療法前病人或家屬與醫師作過討論比例為
10~53其中與病人有否簽署 DNR其研究中較少探討其相關性目
前國內研究尚無探討加護病房病人簽署DNR現況及簽署DNR後醫療處
置現況包含不予治療及撤除治療的執行狀況因此本研究之目的探討
加護病房病人簽署 DNR 現況及簽署 DNR 後醫療處置狀況不予治療及
撤除治療的執行狀況
2001 年 Truog 等提出對一個末期病人不同治療的目標其治療內容
都將能執行不予（Withhold）與撤除（Withdraw）維生治療（表一）（Truog
17
Truog Cist Brackett Burns Curley Danis Devita et al 2001）故筆者運
用此內容作為探討國內加護病房病人簽署 DNR 與否及前後接受的醫療
處置內容依據
18
表一 常見行不予（Withhold）或撤除（Withdraw）之維生治療醫囑 治療目標 治療內容 血液循環 心肺復甦術血管升壓藥物抗高血壓藥物體外心室救助
心臟人工調頻心臟電擊主動脈內氣球幫浦輸血白蛋
白輸液侵入性血壓監視器
呼吸循環 呼吸器使用氧氣供應人工氣道（插氣管內管氣切）體
外氧氣供應（PEEP）
腎臟循環 血液透析（持續或間接）血液過濾術腹膜透析
神經循環 腦液引流（有可能為緩和治療）腦內壓監測類固醇降腦
壓劑及過度通氣抗癲癇藥物(有可能為緩和治療)
內分泌循環 類固醇（有可能為緩和治療）荷爾蒙治療（有可能為緩和治
療）
感染治療 抗生素抗黴菌抗病毒（有可能為緩和治療）
營養 全靜脈營養（TPN）胃造口或空腸造口灌食
常規檢查 生化檢查頻率高的生命徵象檢查放射線檢查積極的胸
腔物理治療及抽痰靜脈輸液及動脈導管
19
二加護病房病人簽署 DNR 與醫療處置之影響
美國 SUPPORT（the Study to Understand Prognoses and Preferences for
Outcomes and Risks of Treatment）運用控制實驗方法來改善重症病人的
照護的 6 年研究第一階段（前三年）是前瞻性描述性研究共 4301
位病人參與研究結果發現第一階段中31的病人希望不要 CPR
但是這些病人的醫師只有 47知道他們的需求1150 位病人在醫院死
亡其中 79病人是有 DNR46是在死亡前兩天才寫的而這些死亡
的病人在加護病房意識狀況呈昏睡平均使用人工呼吸器的住院天數為
8 天（SUPPORT 2000）
Margaret 等 2003 年運用安寧緩和介入措施包含及早與家屬提及安
寧緩和理念評估病人預立遺囑與主要照顧者討論治療內容及建立病
人舒適（Comfort Measure Only CMO）為目標的治療處置於加護病房
大腦缺血急救後病人（Global Cerebral Ischemia GCI）及多重器官衰竭
病人（Multiple Organ System Failure MOSF）（N=21）與病例回顧相似
的病人（N=22）作比較其結果發現可有意義減少從確認不好病況到
建立舒適導向治療的時間多重器官衰竭組從 73+-29 天降到 22+-08
天大腦缺血組 63+-12 天降到 35+-04 天有意義減少多重器官衰竭
組停留加護病房的時間降低使用無益處的資源和照顧費用改善措施
20
的目的是要縮減病人不必要痛苦的時間儘早接受緩和治療（Margaret
Campbell amp Jorge 2003）
此研究發現病人簽署 DNR 後由於接受的積極治療減少增加不與
治療及撤除治療因此相對照顧上較簽署 DNR 前面對病人的疾病嚴重
性降低而住院時間也相對減少其病人也減少了不必要的醫療處置
獲得臨終照護的品質
探討影響 ICU 重症病人簽署 DNR 的相關因子年齡越長之重症病
人使用 DNR 醫囑的盛行率越高（Boyd Teres Rapoport Lemeshow
1996）而科別疾病中顱內障礙（全面性大腦缺血）多重器官衰竭末
期呼吸疾病惡性腫瘤心臟疾病（鬱血性心衰竭冠狀動脈疾病）的
病人較會使用拒絕急救醫囑（Campbell Guzman 2003Eidelman
Jakobson Pizov Gber Leibovitz amp Sprung 1998）病人的教育程度宗教
信仰（Cook Guyatt Jaeschke Reeve Spanier King Molloy Willan amp
Streiner 1995 Garrett Harris Norburn Patrick amp Danis 1993）積極醫療
等影響病人是否簽署 DNR（Bacchetta Eachempati Fins Hydo amp Barie
2006）
1996 年 Jayes 等人探討美國 42 家 17440 位入住 ICU 病人發現簽
署 DNR 者為 9依年齡種族複雜性病情疾病功能狀態及 Apache
預測病人簽署 DNR 之相關性結果發現年齡種族複雜性病情疾
21
病功能狀態及 Apache 分數等與病人簽署 DNR 醫囑有相關性（Jayes
Zimmerman amp Knaus 1996）
Ho 等 2003 年針對 Australia 及 New Zealand 共 179 位加護病房病人
曾接受不予治療或撤除治療進行調查結果發現年齡性別心衰竭
糖尿病 慢性腎疾病使用高劑量強心劑（Highest noradrenaline dose）
高劑量氧氣呼吸器使用高尿酸（Highest Urea）高肌肝酸（Highest
Creatinin）APACHE II死亡率預測加護病房住院時間及加護病房的
死亡率等與病人接受不予治療或撤除治療有研究上統計顯著相關另
外 Ho 等又在 2004 年以 11 題結構性問卷調查加護病房的臨床醫師對加
護病房病人接受不予治療或撤除治療考慮的相關因子結果發現前五名
為病人在加護病房前的生活品質（Pre-ICU quality of life）醫療的複
雜性（Medical comorbidities）佔 100其次為病人期望（Patientrsquos
wishes）預測病人離開加護病房後的生活品質（Predicted post-ICU
quality of life）死亡率的預測（Predicted mortality）及家屬的期望（Family
wishes）（Ho Liang Hughes Connor amp Faulke 2003 Ho amp Liang 2004）
Bacchetta 等 2006 年針對探討影響外科 ICU 病人簽署 DNR 討論的
相關因子分析年齡住 ICU 天數住院天數Apache II 分數Apache
III 分數過去病史及死亡率結果發現簽署 DNR 者有 847死亡而
只有過去病史影響病人討論簽署 DNR（Bacchetta Eachempati Fins
22
Hydo amp Barie 2006）
由以上研究結果顯示 DNR 的盛行率會隨年齡增加重症內科疾病
種族複雜性病情疾病功能狀態及 Apache 而增加另外年齡性
別心衰竭糖尿病慢性腎疾病使用高劑量強心劑高劑量氧氣
呼吸器使用高尿酸高肌肝酸APACHE II 分數死亡率預測加護
病房住院時間及加護病房的死亡率等也會影響病人接受不予治療或撤
除治療
23
第三章 研究方法
第一節 研究架構
依據本研究之目的及參考相關文獻探討加護病房重症病人簽署
不予急救同意書對醫療處置之影響其研究之研究架構如下
24
DNR 簽署
病人基本屬性
年齡性別宗教信仰婚姻狀況 教育程度主要決策者主要照顧者
疾病特性
疾病科別APACH II 分數 疾病預後結果
接受醫療處置
積極治療減少 不予治療及撤除治療增加
圖一 研究架構
25
第二節 研究假說
一加護病房簽署 DNR 重症病人接受不予治療或撤除治療比例高於未
簽署 DNR 者
二加護病房重症病人簽署 DNR 後其接受不予治療或撤除治療比例
高於簽署 DNR 前
三基本屬性及疾病特性可預測病人是否簽署 DNR
26
第三節 名詞解釋
一加護病房重症病人指在加護病房中 APACH II 大於等於 20 分的病
人
二不予急救同意書指病人或家屬或其他人對於所簽署的不予急救同
意書共有六種形式「選擇安寧緩和醫療意願書」「預立選擇安寧
緩和醫療意願書」「不施行心肺復甦術意願書」「預立不施行心肺
復甦術意願書」「預立醫療委任代理人委任書」「不施行心肺復甦
術同意書」其內容包含急救藥物給予人工呼吸體外心臟按摩
心臟電擊心臟人工調頻或其他救治行為等
三醫療處置指加護病房病人在加護病房接受的醫療處置包含積極
治療不予治療及撤除治療
（一）積極治療指為維持主要器官的功能或治療疾病而所有的醫
療處置本研究探討包含血管升壓藥物急救藥物心外按摩心臟人
工調頻心臟電擊輸血或白蛋白輸液點滴輸液血液透析血液過濾
呼吸器使用氧氣供應插氣管內管或氣切管使用全靜脈營養鼻胃
管腸造口灌食等 13 項
（二）不予治療指為了要維持主要器官的功能或治療疾病的醫療
處置治療未執行本研究包含不予血管升壓藥物不予急救藥物不予
心外按摩不予心臟人工調頻不予心臟電擊不予輸血或白蛋白輸液
27
不予點滴輸液不予血液透析血液過濾不予呼吸器使用不予氧氣供
應不予插氣管內管或氣切管不予使用全靜脈營養不予鼻胃管腸造
口灌食等 13 項
（三）撤除治療指除去原來治療之醫療處置本研究包含撤除血
管升壓藥物撤除急救藥物撤除心外按摩撤除心臟人工調頻撤除
心臟電擊撤除輸血或白蛋白輸液撤除點滴輸液撤除血液透析血液
過濾撤除呼吸器使用撤除氧氣供應撤除插氣管內管或氣切管撤
除使用全靜脈營養撤除鼻胃管腸造口灌食等 13 項
28
第四節 研究設計
本研究為縱貫前瞻性研究對象為台灣區北部醫學中心加護病房重
症病人採立意取樣選取符合取樣之個案並依有無簽署 DNR 同意
書分為兩組比較兩組病人在出院前 48 小時所接受的醫療處置包含積
極治療不予治療及撤除治療之差異有簽署 DNR 的病人再比較簽署
DNR 前後 24 小時醫療處置內容差異
29
圖二 收案流程圖
住加護病房滿 24 小時 APACH II 分數gt=20 分
簽署 DNR
符合收案
是
否
簽署 DNR 前 24 小時
醫療處置
簽署 DNR 後 24 小時
醫療處置
離開加護病房前 48 小時醫療處置
30
第五節 研究場所及研究對象
一研究場所
研究對象針對北區醫學中心成人加護病房病人
二 研究對象
（一）入成人加護病房滿 24 小時
（二）APACH II 分數＞＝20 分之病人
（三）不包含 18 歲以下病人
31
離開 ICU
住加護病房滿 24 小時 APACH II 分數gt=20 分
202
簽署 DNR 133
離開 ICU
未簽署 DNR 69
入 ICU 後簽
署 DNR 130
入 ICU 前簽
署 DNR 3
病危死亡 32
病情改善轉院 37
病危死亡 116
病情改善轉院 17
圖三 收案結果圖
32
第六節 研究工具
本研究工具為自擬的調查表參考國內外之文獻以自擬之研究
工具「加護病房病人簽署不予急救同意書對醫療處置之相關調查表」進
行資料收集
一調查表內容主要分為三個部份
（一）病人基本資料
包括診斷年齡性別入加護病房時 APACH II 分數宗教信仰
婚姻狀況教育程度主要決策者主要照顧者
（二）簽署 DNR 相關資料
包括簽署 DNR 與否簽署時間簽署 DNR 時病人之意識狀態簽
署人員提出簽署 DNR 之人員DNR 填寫之內容治療後期是否曾接
受 CPR住加護病房總天數及病人離開 ICU 時之狀況
（三）病人醫療處置內容
醫療處置內容依 Truog 等（2001）提出的醫療處置內容包含血液
循環呼吸循環腎臟循環神經循環內分泌循環感染治療營養
及常規檢查等 8 大系統收集病人簽署 DNR 前後 24 小時內接受積極治
療不予治療及撤除治療的情形及離開加護病房 48 小時前之醫療處置
33
二研究工具的信度校度測定
（一）調查表內容效度檢定
本研究調查表採專家效度檢定（content validity index CVI）請 8 位
醫護臨床行政之學者專家進行內容效度之檢定以內容重要性內
容適切性與文字清晰度來給分非常適合適合不適合及非常不適合
並依專家之意見匯整後做內容及措辭修正結果有 6 題醫療處置內容不
適合予以刪除所得內容專家校度指標為 095
（二）一致信度
採用評量者間一致性共三名收集調查表人員共進行四位病人簽
署 DNR 個案二位及未簽署 DNR 個案二位平均結果其指標為 089
34
第七節 資料處理與分析
採用 SPSS130 套裝軟體進行進行分析plt05 為判斷統計意義標準
主要運用統計方法如下
一描述性統計
以百分比平均值與標準差等描述病人的基本屬性包括科別年
齡性別入加護病房時 APACH II 分數宗教信仰婚姻狀況教育
程度主要決策者主要照顧者簽署 DNR 比例簽署 DNR 時間簽
署 DNR 時病人之意識狀態簽署人員提出簽署 DNR 之人員 DNR
填寫之內容簽署 DNR 至離開加護病房天數
二Chi-square 計分t-testLogistic regression
分析不同的基本屬性背景如疾病年齡與病人簽署 DNR 後積極治
療接受不予治療與撤除治療的差異
分析加護病房重症病人簽署 DNR 後接受 CPR 的結果包含氣管內
插管體外心臟按摩心臟電擊急救藥物注射心臟人工調頻人工
呼吸其他救治醫療處置
分析加護病房重症病人簽署 DNR 前後在加護病房所接受的醫療處
置包含積極治療不予治療與撤除治療的差異
分析基本屬性及疾病特性與病人簽署 DNR 關聯性以推論 ICU 病
人簽署 DNR 之預測因子
35
第四章 分析與結果
第一節 重症病人簽署 DNR 之醫療處置結果
一研究對象之基本資料
本研究之調查時間為 95 年 3 月至 9 月底其個案來源為台北市兩
間醫學中心之成人加護病房 Apache IIgt=20 分及住 ICU 滿 24 小時的患
者共收集 202 位個案資料
個案之人口學特性基本資料（如表二）在性別方面男性 126 人
（6238）女性 76 人（3762）在年齡方面平均為 7176 歲
（SD=1608）在 Apache II 平均分數方面為 2849 分（SD=821）在
科別方面胸腔內科佔第一為 56 人（2772）其次為腸胃科 25 人
（1238）及急診科 25 人（1238）在宗教信仰方面無信仰為 67
人（3317）有信仰為 135 人（6683）並以佛教及道教為大宗分別
佔 83 人（4109）及 34 人（1683）在婚姻狀況方面148 人（7327）
已婚在教育程度方面以小學 76 人（3762）及不識字 55 人（2723）
居多而平均教育年數為 923 年（SD=323）個案的主要決策者及主要
照顧者以子女為主佔 148 人（7327）及 111 人（5595）住加
護病房總天數平均為 1161 天（SD=1459）在預後結果發現共 148 人
（7327）死亡54 人（2673）病情改善轉出
36
二個案簽署 DNR 與否之基本資料
比較個案簽署 DNR 與否之基本資料（如表三）得知未簽署 DNR
個案 69 人（3416）簽署 DNR 個案 133 人（6584）兩組之差異在
性別方面仍以男性gt女性分別為未簽署 DNR 男性44 人（6377）
女性25 人（3623）簽署 DNR 男性82 人（6165）女性51
人（3835）在年齡方面未簽署 DNR 平均為 6936 歲（SD=1684）
簽署 DNR 者為 730 歲（SD=1558）
Apache II 平均分數方面未簽署 DNR 為 2712 分（SD=773）簽署
DNR 為 2920 分（SD=838）在科別方面兩組皆以內科佔多數未簽
署 DNR 為 56 人（8116）簽署 DNR 為 92 人（6917）在宗教信仰
方面有信仰未簽署 DNR 為 44 人（6377）簽署 DNR 為 88 人
（6617）無信仰未簽署 DNR 為 25 人（3623）簽署 DNR 為 45
人（3383）在婚姻狀況方面二組以已婚為主分別為 54 人（7826）
及 94 人（7068）在教育程度方面均以小學以下為主分別為 43
人（6232）及 88 人（6617）在病人的主要決策者方面二組以子
女居多分別佔 45 人（6522）及 103 人（7744）在主要照顧者方
面二組皆為子女居首分別為 38 人（5507）及 73 人（5489）
以卡方檢定二組基本屬性其相關性皆未達統計差異（pgt05）預後結
果發現預後結果為死亡者未簽署 DNR 者佔 32 人（4638）簽署
37
DNR 者為 116 人 （8722）以卡方檢定其相關性其結果達統計差異
（r=-0438 plt001）
探討住加護病房平均天數排除大於平均住院天數最大數（排除gt26
天以上）個案共 181 位其結果發現未簽署 DNR 者為 612 天
（SD=570）簽署 DNR 者為 829 天（SD=643）二組達統計差異（F=636
p=13）
三重症病人簽署 DNR 前後所接受的醫療處置結果
分析 133 位簽署 DNR 個案之基本屬性（如表四）在 DNR 表單133
人（100）皆由家屬協助填寫「不施行心肺復甦術同意書」提出簽署
DNR 同意書者以醫師為主為 97 人（7293）其次為家屬提出為 34
人（2556）簽署人員以家屬提出為主為 132 人（9925）其中又
以成人直系血親佔多數為 107 人 （8045）簽署內容不予心臟電擊
為 133 人（100）不予心外按摩為 130 人（9774）不予心臟人工調
頻為 130 人（9774）不予人工呼吸為 106 人（7970）不予插氣管
內管 40 人（3008）而個案在簽署 DNR 時有 118 人（8872）已昏
迷意識清醒則只佔 4 人（310）其中 2 位（500）被簽署 DNR 時
有告知病人依病人意願簽署
病人住 ICU 至簽署 DNR 時間平均為 932 天（SD=1508）簽署 DNR
38
後至離開 ICU 平均時間為 427 天（SD=611）簽署 DNR 至死亡（N=113）
平均為 405 天（SD=625）一天內死亡者佔 58 人（5130）
本研究中重症病人簽署 DNR 個案共 133 人其中 3 位於入 ICU
前即簽署 DNR故比較 ICU 簽署 DNR 前後醫療處置個案共 130 人而
簽署 DNR 前後所接受的醫療處置包括有血管升壓藥物急救藥物心
外按摩心臟人工調頻心臟電擊輸血或白蛋白輸液點滴輸液血
液透析血液過濾呼吸器使用氧氣供應插氣管內管或氣切管使用
全靜脈營養鼻胃管腸造口灌食等 13 項
比較簽署 DNR 前後積極醫療處置差異結果（表五）就積極急救內
容分析此 5 項簽署 DNR 前後醫療處置內容發現使用血管升壓藥物
簽署前 119 人（9154）簽署後 95 人（7308）急救藥物給予簽
署前 98 人（7538）簽署後 68 人（5231）心外按摩簽署前 59
人（4538）簽署後 16 人（1231）心臟人工調頻簽署前 38 人
（2923）簽署後 11 人（846）心臟電擊簽署前 44 人（3385）
簽署後 13 人（1000）呼吸器使用簽署前 114 人（8769）簽署
後 102 人（7846）氧氣供應簽署前 128 人（9846） 簽署後
122 人（9385）插氣管內管氣切簽署前 107 人（8231）簽署
後 102 人（7846）分析病人簽署前接受急救與否結果發現 98 人
（7538）於簽署 DNR 前曾接受積極急救
39
以卡方檢定其相關性結果發現使用血管升壓藥物（r=-0242
plt001）急救藥物（r=-0240 plt001）心外按摩（r=-0365 plt001）
心臟人工調頻（r=-0266 plt001）心臟電擊（r=-0288 plt001）等 5 項
醫療處置積極治療達統計上差異
探討不予治療及撤除治療於簽署前後的比較結果發現（表六）DNR
簽署前個案接受至少一項不予治療 1 人（077）撤除治療 3 人
（231）不予治療或撤除治療 3 人（231）簽署 DNR 後個案接受
不予治療 81 人（6231）撤除治療 13 人（100）不予治療或撤除
治療 84 人（6462）以卡方檢定簽署 DNR 前後執行不予治療執行
撤除治療執行不予治療或撤除治療等之相關性皆達統計上明顯差異
（r=0662 plt001 r=0160 p=01 r=0660 plt001）
分析不予治療醫療處置內容方面（如表七）得知簽署 DNR 前者執
行不予醫療處置為血液透析血液過濾 1 人（077）其餘皆無而簽署
DNR 後則 13 項皆有執行不予醫療處置包含血管升壓藥物 35 人
（2692）急救藥物 43 人（3308）心外按摩 63 人（4846）心
臟人工調頻 36 人（2769）心臟電擊 49 人（3769）輸血或白蛋白
輸液 2 人（154）點滴輸液 2 人（154）血液透析血液過濾 6 人
（462）呼吸器使用 14 人（1077）氧氣供應 20 人 （1538）
插氣管內管或氣切管 11 人（846）使用全靜脈營養 2 人（154）
40
鼻胃管腸造口灌食 3 人（231）
在撤除醫療處置內容方面（如表八）得知簽署 DNR 前者執行撤除
醫療處置包含血液析血液過濾 2 人（154）及全靜脈營養 1 人（077）
等 2 項而簽署 DNR 者則有 7 項撤除醫療處置執行包含血管升壓藥
物 7 人（538）急救藥物 2 人（154）血液透析血液過濾 4 人
（308）呼吸器使用 4 人（308）氧氣供應 2 人（154）插氣管
內管或氣切管 1 人（077）鼻胃管腸造口灌食 1 人（077）
41
表二 研究對象之基本資料（N=202） 項目 n Mean SD 性別 男 126 6238 女 76 3762
年齡 7176 1608 Apache II 分數 2849 821 科別 內科 胸腔內科 56 2772 心臟內科 14 693 腎臟科 17 842 感染科 10 495 腸胃科 25 1238 血腫放腫科 5 248 神經內科 21 1040 新陳代謝 2 099
外科 一般外科 7 347 神經外科 14 693 心臟外科 4 198
急診 25 1238 其他 2 099
宗教信仰 無 67 3317 有 135 6683 佛教 83 4109 道教 34 1683 天主教 13 644 基督教 3 149 民間信仰 2 099
婚姻狀況 已婚 148 7327 離婚 2 099 喪偶 31 1535
未婚 21 1040
42
表二（續） 研究對象之基本資料（N=202） 項目 n Mean SD 教育程度年數 938 323 不識字 55 2723 小學 76 3762 國中 20 990 高中 23 1139 專科 17 842 大學 10 495 研究所 1 050
主要決策者 配偶 30 1485 子女 148 7327 父母 8 396 兄弟姐妹 6 297 朋友 2 099 看護 3 149
其他 5 248 主要照顧者 配偶 41 2030 子女 111 5595 父母 10 495 兄弟姐妹 5 248 看護 32 1584
其他 3 149 預後結果
病危死亡 148 7327 改善轉出 54 2673
住加護病房天數 1161 1459
43
表三 研究對象簽署 DNR 與否之基本資料（N=202） 未簽署 DNR
(n=69 3416) 簽署 DNR
(n=133 6584)
n n
X2 P
性別 0021 770 男 44 6377 82 6165 女 25 3623 51 3835
科別 0114 108 內科 56 8116 92 6917 外科 7 1014 20 1504 急診 6 870 19 1429
其他 0 000 2 150 宗教信仰 0027 709 有 44 6377 88 6617 無 25 3623 45 3383
婚姻狀況 0081 250 有 54 7826 94 7068 無 15 2174 39 2932
教育程度 -0038 589 小學以下 43 6232 88 6617 小學以上 26 3768 45 3383
主要決策者 0131 063 子女 45 6522 103 7744 其他 24 3478 30 2256
主要照顧者 -0002 980 子女 38 5507 73 5489 其他 31 4493 60 4511
預後結果 -0438 lt001 病危死亡 32 4638 116 8722 改善轉出 37 5362 17 1278
未簽署 DNR
(n=69 3416) 簽署 DNR
(n=133 6584)
項目 Mean SD Mean SD F P
年齡 6936 1684 730 1558 0150 699 Apache II 分數 2712 773 2920 838 1097 296 平均住 ICU 天數
（n=181） 612 570 829 643 626 013
註 Plt05
44
表四 簽署 DNR 個案之基本屬性（N=133） 項目 n Mean SD DNR 表單 不施行心肺復甦術同意
書 133 100
提出簽署 DNR 人員 醫師 97 7293 家屬 34 2556 病人 2 150
簽署人員 家屬 132 9925 配偶 14 1053 成人直系血親 107 8045 父母 4 301 兄弟姊妹 5 376 祖父母等三等親 2 150
養護人員 1 075 DNR 簽署內容 不予插氣管內管 40 3008 不予心外按摩 130 9774 不予心臟電擊 133 100 不予急救藥 57 4286 不予心臟人工調頻 130 9774 不予人工呼吸 106 7970
病人簽署時意識 清醒能口語表達 2 150 清醒無法口語表達 1 075 清醒無法口語表達但可
以筆表達 1 075
瞻望痴呆 11 827 昏迷 118 8872
住 ICU 至簽署 DNR 時間 932 1508 簽署 DNR 至離開 ICU 時間 427 611 簽署 DNR 至死亡時間(N=113) 405 625
1 天內死亡 58 5130 2 天死亡 13 1150 2 天以上死亡 42 3720
簽署 DNR 於入 ICU 前 3 226 後 130 9774
45
表五 重症病人簽署 DNR 前後之積極醫療處置結果（N=130）
DNR 前 DNR 後 項目 n n X2 P 血液系統
1血管升壓藥物 119 9154 95 7308 -0242 lt001 2急救藥物 98 7538 68 5231 -0240 lt001 3心外按摩 59 4538 16 1231 -0365 lt001 4心臟人工調頻 38 2923 11 846 -0266 lt001 5心臟電擊 44 3385 13 1000 -0288 lt001 6輸血白蛋白輸液 103 7923 102 7846 -0365 544
7點滴輸液 129 9923 124 9538 -0119 056 8血液透析 血液過濾
34 2615 26 200 -0073 241
呼吸系統 9呼吸器使用 114 8769 102 7846 -0116 063 10氧氣供應 128 9846 122 9385 -0120 053 11插氣管內管 氣切
107 8231 102 7846 -0033 593
營養 12全靜脈營養 （TPN）
8 615 7 538 -0016 791
13鼻胃管 腸造口灌食
75 5769 71 5462 -0031 619
接受積極急救
-0233 lt001 是 98 7538 69 5308 否 32 2462 61 4692 註 Plt05
46
表六 重症病人簽署 DNR 前後不予治療及撤除醫療處置結果（N=130） 項目 簽署 DNR 前
簽署 DNR 後
n n X2 P 執行不予治療 0662 lt001 否 129 9923 49 3769 是 1 077 81 6231 執行撤除治療 0160 01 否 127 9769 117 9000 是 3 231 13 1000 執行不予治療或撤除治療 0660 lt001 否 127 9769 46 3538 是 3 231 84 6462 註 Plt05
47
表七 重症病人簽署 DNR 前後之不予醫療處置結果（N=130）
DNR 前 DNR 後 項目 n n
血液系統
1血管升壓藥物 0 000 35 2692
2急救藥物 0 000 43 3308 3心外按摩 0 000 63 4846 4心臟人工調頻 0 000 36 2769 5心臟電擊 0 000 49 3769 6輸血白蛋白輸液 0 000 2 154
7點滴輸液 0 000 2 154 8血液透析血液過濾 1 077 6 462
呼吸系統 9呼吸器使用 0 000 14 1077 10氧氣供應 0 000 20 1538 11 插氣管內管氣切 0 000 11 846
營養 12全靜脈營養（TPN） 0 000 2 154 13鼻胃管 腸造口灌食
0 000 3 231
48
表八 重症病人簽署 DNR 前後之撤除醫療處置結果（N=130）
簽署前 簽署後 項目 n n
血液系統 1血管升壓藥物 0 000 7 538
2急救藥物 0 000 2 154 3心外按摩 0 000 0 000 4心臟人工調頻 0 000 0 000 5心臟電擊 0 000 0 000 6輸血白蛋白輸液 0 000 0 000 7點滴輸液 0 000 0 000 8血液透析血液過濾 2 154 4 308
呼吸系統 9呼吸器使用 0 000 4 308 10氧氣供應 0 000 2 154 11插氣管內管氣切 0 000 1 077
營養 12全靜脈營養（TPN） 1 077 0 000 13鼻胃管腸造口灌食 0 000 1 077
49
第二節重症病人臨終前簽署 DNR 與否所接受的醫療處置結果
在 148 位死亡個案於臨終前四十八小時所接受的醫療處置其中未
簽署 DNR 為 2162（32 人）而簽署 DNR 個案為 7838（116 人）
接受的醫療處置內容包括血管升壓藥物急救藥物心外按摩
心臟人工調頻心臟電擊輸血或白蛋白輸液點滴輸液血液透析
血液過濾呼吸器使用氧氣供應插氣管內管或氣切管使用全靜脈
營養鼻胃管腸造口灌食等 13 項其結果依接受積極治療不予治療
或撤除治療分述在積極醫療處置方面（如表九）發現使用血管升壓
藥物（r=-0277 p=001）急救藥物（r=-0391 plt001）心外按摩
（r=-0641 plt001）心臟人工調頻（r=-0404 plt001）心臟電擊
（r=-0596 p=lt001）呼吸器使用（r=-0163 p=048）氧氣供應
（r=-0237 p=004）等 7 項醫療處置積極治療達統計差異其餘 6 項則
未達統計差異（pgt05）
探討重症病人離開 ICU 前簽署 DNR 與否所接受的醫療處置中至
少一項不予或撤除治療醫療的結果（表十）發現未 DNR 簽署者個
案接受不予治療 4 人（1250）撤除治療 3 人（938）不予治療或
撤除治療 4 人（1250）有簽署 DNR 個案接受不予治療 112 人
（9655）撤除治療 33 人（2845）不予治療及撤除治療 114 人
(9828)且卡方檢定其相關性有簽署 DNR 個案接受不予治療（r=0841
50
plt001）撤除治療（r=0183 p=026）不予治療或撤除治療（r=0878
plt001）皆高於未 DNR 簽署者皆有統計上顯著差異
分析不予治療醫療處置內容方面（如表十一）發現未簽署 DNR 者
執行不予醫療處置包含血管升壓藥物 1 人（313）急救藥物 3 人
（938）心外按摩 2 人（625）及血液透析血液過濾 1 人（313）
等 3 項而簽署 DNR 者則有醫療處置皆有執行不予治療醫療處置執行
包含血管升壓藥物 42 人（3621）急救藥物 73（6293）心外按摩
95 人（8190）輸血或白蛋白輸液 7 人（603）血液透析血液過濾
6 人（517）呼吸器使用 17 人（1466）氧氣供應 25 人（2155）
插氣管內管或氣切管 17 人（1466）使用全靜脈營養 2 人（172）
鼻胃管腸造口灌食 3 人（259）
在撤除醫療處置內容方面（如表十二）得知未簽署 DNR 者執行撤
除醫療處置包含血管升壓藥物 2 人（625）及氧氣供應 2 人（625）
等 2 項而簽署 DNR 者則有 10 項撤除醫療處置執行包含血管升壓藥
物 17 人（1466）急救藥物 9 人（776）心外按摩 1 人（086）
輸血或白蛋白輸液 1 人（086）血液透析血液過濾 9 人（776）
呼吸器使用 10 人（862）氧氣供應 6 人（517）插氣管內管或氣
切管 6 人（517）使用全靜脈營養 1 人（086）鼻胃管腸造口灌
食 3 人（259）比較個案臨終前接受積極急救處置（表十三）結果發
51
現未簽署 DNR 接受急救醫療處置結果如下未執行 CPR 為 5 人
（1563）執行 CPR 為 27 人（8438）接受氣管內插管為 20 人
（6250）心外按摩為 27 人（8438）心臟電擊為 21 人（6563）
急救藥物給予為 27 人（8438）心臟人工調頻為 2 人（625）人
工呼吸為 24 人（750）另簽署 DNR 接受急救醫療處置結果如下未
執行 CPR 為 79 人（6810）執行 CPR 為 37 人（3190）接受氣管
內插管為 2 人（172）心外按摩為 6 人（517）心臟電擊為 3 人
（259）急救藥物給予 33 人（2845）心臟人工調頻為 1 人（086）
人工呼吸為 11 人（948）
以卡方檢定發現簽署 DNR 與否在末期執行 CPR 的相關性達統計
上差異（r=-0450 plt001）在急救內容上接受氣管內插管（r=-0703
plt001）心外按摩為（ r=-0783 plt001）心臟電擊為（ r=-0704
plt001）急救藥物給予（r=-0469 plt001）人工呼吸（r=-0635 plt001）
等 5 項目執行比例皆低於未簽署 DNR 者且皆達統計差異而心臟人工
調頻則未達統計差異（pgt05）
分析 116 位簽署 DNR 末期接受急救處置結果其中 37 位於離開前
仍接受急救處置探討簽署 DNR 臨終前仍執行積極急救處置結果分析
（表十四）DNR 內容8 位簽署不執行氣管內管插管中有 2 位（250）
最後被執行插氣管內管35 位簽署不予心外按摩有 4 位（1143）離
52
開前被執行心外按摩37 位簽署不予心臟電擊有 3 位（811）離開
前被執行心臟電擊6 位簽署不予急救藥物有 4 位（6667）離開前
被仍給予急救藥物36 位簽署不予心臟人工調頻有 1 位（278）離
開前被執行心臟人工調頻30 位簽署不予人工呼吸有 8 位（2667）
離開前被執行人工呼吸
53
表九 重症末期病人臨終前四十八小時之積極醫療處置結果（N=148）
無 DNR (n=32 2162)
有 DNR (n=116 7838)
項目
n n X2 P 血液系統
1血管升壓藥物 30 9375 73 6293 -0277 001
2急救藥物 29 9063 50 4210 -0391 lt0013心外按摩 26 8125 14 1207 -0641 lt0014心臟人工調頻 10 3125 4 345 -0404 lt001
5 心臟電擊 19 5938 6 517 -0596 lt001
6 輸血白蛋白輸液 25 7813 88 7586 0160 843
7 點滴輸液 24 750 87 7500 Fisherrsquos 599 8 血液透析血液過濾 7 2188 14 1207 -0116 161
呼吸系統 9 呼吸器使用 29 9063 86 7414 -0163 048 10 氧氣供應 32 100 91 7845 -0237 004 11 插氣管內管氣切 26 8125 87 750 -0061 465
營養 12 全靜脈營養（TPN） 2 625 7 603 0004 964 13鼻胃管腸造口灌食 21 6563 58 500 -0129 118
註 Plt05
54
表十 重症末期病人臨終前四十八小時不予治療及撤除醫療處置結果（N=148） 項目 無 DNR
(n=32 2162) 有 DNR
(n=116 7838)
n n X2 P 執行不予治療 0841 lt001 否 28 8750 4 345 是 4 1250 112 9655 執行撤除治療 0183 026 否 29 9063 83 7155 是 3 938 33 2845 執行不予治療或撤除治療 0878 lt001 否 28 8750 2 172 是 4 1250 114 9828 註 Plt05
55
表十一 重症末期病人臨終前四十八小時不予醫療處置結果（N=148）
無 DNR (n=32 2162)
有 DNR (n=116 7838)
項目
n n 血液系統
1血管升壓藥物 1 313 42 3621
2急救藥物 3 938 73 6293 3心外按摩 2 625 95 8190 4心臟人工調頻 0 000 38 3276 5心臟電擊 0 000 48 4138 6輸血白蛋白輸液 0 000 7 603
7點滴輸液 1 313 6 517 8血液透析血液過濾 0 000 13 1121
呼吸系統 9呼吸器使用 0 000 17 1466 10氧氣供應 0 000 25 2155 11插氣管內管氣切 0 000 17 1466
營養 12全靜脈營養（TPN） 0 000 2 172 13鼻胃管 腸造口灌食
0 000 3 259
56
表十二 重症末期病人臨終前四十八小時撤除醫療處置結果（N=148）
無 DNR (n=32 2162)
有 DNR (n=116 7838)
項目
n n 血液系統
1血管升壓藥物 2 625 17 1466
2急救藥物 0 000 9 776 3心外按摩 0 000 1 086 4心臟人工調頻 0 000 0 000 5心臟電擊 0 000 0 000 6輸血白蛋白輸液 0 000 1 086
7點滴輸液 0 000 0 000 8血液透析血液過濾 0 000 9 776
呼吸系統 9呼吸器使用 0 000 10 862 10氧氣供應 2 625 6 517 11插氣管內管氣切 0 000 6 517
營養 12全靜脈營養（TPN） 0 000 1 086 13鼻胃管 腸造口灌食
0 000 3 259
57
表十三 重症末期病人臨終前急救的醫療處置結果（N=148） 項目 無 DNR
(n=32 2162) 有 DNR
(n=116 7838)
n n X2 P 末期執行 CPR -0450 lt001 否 5 1563 79 6810 是 27 8437 37 3190 CPR 內容 氣管內管插管 20 6250 2 172 -0703 lt001 心外按摩 27 8438 6 517 -0783 lt001 心臟電擊 21 6563 3 259 -0704 lt001 急救藥物 27 8438 33 2845 -0469 lt001 心臟人工調頻 2 625 1 086 -0157 056 人工呼吸 24 7500 11 948 -0635 lt001
註 Plt05
58
表十四 簽署 DNR 病人臨終前執行積極急救處置結果（N=37） 簽署 DNR 不予治療
簽署 DNR 執行急救
n 氣管內管插管（n=8） 2 2500 心外按摩（n=35） 4 1143 心臟電擊（n=37） 3 811 急救藥物（n=6） 4 6667 心臟人工調頻（n=36） 1 278 人工呼吸（n=30)） 8 2667
59
第三節 加護病房病人簽署 DNR 之預測因子
探討病人基本屬性與疾病特性是否影響加護病房病人簽署 DNR先
將類別變項轉換成虛擬變項（dummy variable）在基本屬性中包含年
齡性別宗教信仰婚姻教育主要決策者及主要照顧者等在婚
姻方面分為有婚姻及無婚姻（對照組）宗教方面分為有與無（對
照組）教育方面分為小學以下及國中以上（對照組）主要決策者及
主要照顧者分為子女及其他（對照組）而疾病特性中包含疾病科別
APACH II 分數病情預後結果就疾病特性分為內科及外科（對照組）
病情預後結果分為預後差及預後好（對照組）
預測因子分析採用 Logistic 廻歸分析結果發現（表十五）ApachII
分數年齡有婚姻有宗教決策者為子女照顧為子女疾病科別
為內科教育程度小學以下男性及疾病預後差等列為預測病人是否簽
署 DNR 機率之相關性其中年齡（Wald=4246 p=039）有婚姻
（Wald=5122 p=024）決策者為子女（Wald=3958 p=047）及疾病預
後差（Wald =34455 plt001）達統計差異
60
表十五 預測影響病人簽署 DNR 因素之二元迴歸分析結果（N=202）
項目 變項說明 B SE Wald Exp(B)
P Apach II分數 0018 023 0580 1018 446 年齡 0027 013 4246 1028 039 婚姻 無婚姻（對照組） 024 有婚姻 -1008 445 5122 0365 宗教 無宗教（對照組） 316 有宗教 0390 388 1007 1477 主要決策 其他人（對照組） 047 子女 1128 567 3958 3091 主要照顧 其他人（對照組） 123 子女 -0729 472 2385 0483 疾病科別 外科（對照組）() 972 內科 0019 548 0001 1019 教育程度 國中以上（對照組） 896 小學以下 -0053 407 0017 0948 性別 女（對照組） 977 男 0011 396 0001 1011 疾病預後 預後好（對照組） lt001 預後差 2459 419 34455 11688 註plt05
61
第五章 討論
以下依據前章所敘述之結果分別以重症病人簽署 DNR 之醫療處置
結果重症病人臨終前簽署 DNR 與否所接受的醫療處置結果及加護病
房病人簽署 DNR 之預測因子等結果於本章分別加以討論
第一節 重症病人簽署 DNR 之醫療處置結果
本研究結果發現 ICU 重症病人簽署 DNR 者為 133 人（6584）在
積極治療方面有統計上顯著差異包括血管升壓藥物急救藥物心外
按摩心臟人工調頻及心臟電擊簽署 DNR 前為 2923~9154簽
署後為 846~7308等探討其醫療處置結果都與維持生命有很大相關
性這與病人簽署 DNR 的基本屬性應該有很大的相關性簽署 DNR 的
個案中 100都不是自己簽署病人被簽署 DNR 時多數已昏迷而提
出簽署的人員以醫師為主而簽署 DNR 前有 7538接受積極急救其
中一半以上於簽署 DNR 後一天內死亡
由此結果可以推論病人簽署 DNR 前有高比例接受積極急救醫師評
估預後差而與家屬討論簽署 DNR
探討不予治療與撤除治療結果發現簽署 DNR 前為血液過濾透析
及使用 TPN而其餘的不予治療及撤除治療則執行於簽署 DNR 後執
行於簽屬 DNR 前的此二項醫療處置是以生命維持系統為主並沒有立
62
即性的影響病人的生命因此較不受簽署 DNR 與否的影響反觀血管
升壓藥物急救藥物心外按摩心臟人工調頻心臟電擊呼吸器使
用氧氣使用等執行不予或撤除治療時由於與病人生命的延續有較
高的相關性因此與病人有無簽署 DNR 的相關性則明顯呈現
此結果顯示病人的病情狀況多半接近末期且可能已影響到生命
的維持且有些病人已被急救過因此提出簽署 DNR 者評估病人的
積極治療可能成為無效性治療而考慮簽署 DNR而重症病人簽署 DNR
會影響病人接受減少積極治療增加不予治療及撤除等醫療處置
63
第二節 重症病人臨終前簽署 DNR 與否所接受的醫療處置結果
本研究中共 202 位個案其中 57 人（2673）改善148 人（7327）
死亡分析 148 位臨終前 48 小時的醫療處置予簽署 DNR 與否的差異結
果發現簽署 DNR 者接受積極急救 37 人（319）接受至少一項不
予治療 112 人（9655）接受至少一項撤除治療 83 人（2845）這
與 國 外 研 究 探 討 加 護 病 房 大 多 數 末 期 接 受 積 極 急 救 治 療 為
1250~260不予治療或撤除治療的比例為 11~92（Eidelman Jakobson
Pizov Gber Leibovitz amp Sprung 1998 Ferrand Robert Ingrand amp
Lemaire 2001 Keenan Busche Chen McCarthy Inmam amp Sibbald 1997
Prendergast amp Luce 1997 Prendergast Claessens Luce 1998 Wunsch
Harrison Harvey amp Rowan 2005）比較結果發現簽署 DNR 者臨終前接
受積極急救治療有較高比例而接受不予治療或撤除治療的比例類似
分析此現象其可能原因本研究 ICU 病人簽署 DNR 皆由家屬簽署
而提出簽署 DNR 者大多數是醫師提出因此家屬希望病人能得到緩和
照顧但又擔心簽署後會放棄病人治療故不予治療及撤除治療內容多
屬於緊急復甦措施及高級生命維持系統之醫療處置如血管升壓藥物急
救藥物心外按摩心臟人工調頻心臟電擊呼吸器使用氧氣使用
等統計上仍有顯著差異而一般醫療措施如點滴輸液營養提供
血液過濾透析等則沒有統計上明顯差異
64
本研究顯示加護病房家屬對於重症末期病人簽署 DNR 後面臨醫療
處置照護上仍希望能積極治療至少仍盡一分心力（鄒1999趙
1996）因此一般的醫療措施則無太大改變反而面臨生命末期的急救
措施則有所改變
就簽署 DNR 者臨終前有較高的積極急救結果探討其中急救藥物給
予佔第一根據鄒（1999）研究中表示癌症末期病人接受急救雖然知
道只是盡人事但是家屬對病人感情上的不捨因此仍希望給與病人積
極的治療及採取急救措施（鄒1999）本研究的家屬面臨相同的心情
因此仍希望在最後的階段盡一份心力又希望病人能平靜離開因此簽
署 DNR 時選擇必要時仍給予藥物急救因此末期病人接受積極急救的
比例較國外研究高
在比較病人接受急救內容與簽署 DNR 內容之間發現有些差異性
實際執行不予急救比例內容病人簽署 DNR 的內容其中結果卻低於實
際執行不予急救比例包含不執行心臟電擊不執行心外按摩其結果
顯示病人在離開前仍有少數病人未依簽署內容而執行心臟電擊及心外
按摩急救內容趙（1996）認為臨終癌末病人之急救「對家屬的意
義包含生命寶貴只要有希望急救且病人於病危時如果沒有給予
急救會心不安如果作了急救後過世了家屬認為至少盡力了」（趙
1996）此結論面對為病人簽署 DNR 的家屬也有類似的心情面臨病人
65
近死亡時家屬猶豫與不捨因此影響病人最後接受急救與否的結果
從結果中也看到另一面未簽署 DNR 者面對病人臨終時 1563家屬最
後選擇不予急救因此本研究發現病人簽署 DNR 於臨終時多數能執行
DNR 內容中的不予急救處置而仍有少數病人則仍會接受一定的急救內
容
66
第三節 加護病房重症末期病人接受 DNR 之預測因子
本研究以二元廻歸推論加護病房重症末期病人接受 DNR 之預測因
子結果發現病人的年齡婚姻主要決策者疾病預後結果等影響病
人簽署 DNR 的意願其結果發現病人年齡較長主要決策者是子女
已婚疾病結果預後差者有較高比例簽署 DNR
比較相關研究發現DNR 的盛行率會隨年齡增加重症內科疾病
種族複雜性病情疾病功能狀態及 Apache 分數而增加與本研究
推論因子結果類似（Campbell Guzman 2003 Eidelman Jakobson
Pizov Gber Leibovitz amp Sprung 1998 Ho Liang Hughes Connor amp
Faulke 2003 Ho amp Liang 2004 Jayes Zimmerman amp Knaus 1996
SUPPORT 2000）
研究中另外指出年齡性別心衰竭糖尿病慢性腎疾病使
用高劑量強心劑高劑量氧氣呼吸器使用高尿酸高肌肝酸APACHE
II死亡率預測加護病房住院時間及加護病房的死亡率等也會影響病
人接受不予治療或撤除治療（Campbell Guzman 2003 Eidelman
Jakobson Pizov Gber Leibovitz amp Sprung 1998 Ho amp Liang 2004 Ho
Liang Hughes Connor amp Faulke 2003）
在本研究中也發現少數病人未簽署 DNR最後接受執行不予治療或
撤除治療分析這些病人的預後結果皆為死亡因此發現離開 ICU 預
67
後差者相對影病人接受不予治療及撤除治療
68
第六章 結論與建議
第一節 結論
本研究之目的在探究加護病房重症病人有無簽署 DNR 所接受的
積極治療不予治療與撤除治療的醫療處置差異病人簽署 DNR 前後
所接受的積極治療不予治療與撤除治療的醫療處置差異及預測病人接
受之簽署 DNR 相關因素探討本研究採描述性方法進行以立意取樣
進行病歷調查共收案 202 位將所得資料以平均值標準差百分比
t-檢定卡方檢定及二元廻歸等方法進行資料分析所得結論歸納如下
一 加護病房重症病人簽署 DNR 前有較高比例的急救醫療處置而簽
署 DNR 後所接受的醫療處置結果發現積極治療減少不予治療及
撤除等醫療處置則增加
二 加護病房重症末期病人簽署DNR臨終前四十八小時接受的醫療處
置結果發現有簽署 DNR 者在接受積極治療低於未簽署 DNR 者
而接受不予治療及撤除治療則也高於未簽署 DNR 者
三 簽署 DNR 者臨終前仍有 13 病人接受至少一項急救項目
四 加護病房重症末期病人接受 DNR 之預測因子結果顯示病人年
齡較長主要決策者是子女已婚者疾病預後差病人有較高
比例簽署 DNR
69
第二節 研究限制
一 取樣方面
本研究採立意取樣選擇國內二家醫學中心的成人加護病房Apache
II 分數gt=20 分個案因此研究結果限於醫學中心成人加護病房病情嚴
重度（Apache II 分數gt=20 分個案）而過程中因為只選擇二家醫院因
此會影響本研究結果之推論
二 研究方法方面
本研究設計採縱貫前瞻性個案選擇入 ICU 滿 24 小時Apache II
分數gt=20 分者希望能控制病人疾病嚴重度但在收案過程中發現病人
的嚴重度仍有差異因此會發現對照組（未簽署 DNR）轉出個案高於研
究組（簽署 DNR）而死亡個案則對照組（未簽署 DNR）低於研究組（簽
署 DNR）相對於比較離開 ICU 前的醫療處置結果會受影響因此排除
病情好轉的個案會發現二組個案數差異變的較大
另外從結果中發現簽署 DNR 者皆是家屬填寫因此推論 DNR 簽署
的預測因子若以簽署的家屬基本資料作為推論則較適合研究設計未探
究到此結果為之本研究限制
70
第三節 建議
一 臨床實務方面
目前臨床加護病房病人簽署 DNR 後執行的積極治療不予治療及
撤除治療國內相關研究很少而國外研究則多重於 ICU 病人的不予治
療及撤除治療探討因此此結果可以提供臨床上病人簽署 DNR 後給予
病人家屬護理人員及醫師有研究依據提供臨床上執行簽署 DNR
後之醫療處置參考
二 護理教育方面
目前安寧緩和照護多偏重於癌末的病人對於加護病房重症末期病人
的安寧緩和照護較缺乏而重症照護的教育則仍偏於積極的照護因此
此研究可提供未來護理教育方面對於安寧照護加強加護病房重症病人
的末期安寧照護及重症照護對重症末期個案照護的緩和照護內容提供
及參考依據
三未來研究方面
國內目前對於加護病房個案簽署 DNR 後的醫療處置尚無標準依據
可參考本研究發現 ICU 病人簽署 DNR 多數為醫師提出的因此未來
研究可以探討醫師提出的依據及病人簽署 DNR 後的治療目標探討
71
另外研究結果發現加護病房病人的 DNR 簽署 100是家屬協助簽署
的病人簽署 DNR 後仍有些個案在臨終前接受急救及積極治療未來
研究也可探討家屬簽署 DNR 面臨個案臨終時心理的衝突
由於目前的研究只是描述性未來研究也可探討運用護理介入提供
ICU 重症末期病人的緩和照護提供加護病房重視重症末期個案的安寧
緩和照護
72
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care in the intensive care unit The Ethics Committee of the Society of
Critical Care Medicine Critical Care 29 (12) 2332-2348
Wunsch H Harrison D A Harvey S amp Rowan K (2005) End-of-life
decision A Cohort Study of withdrawal of all treatment in intensive
care unit in United Kingdom Intensive Care Medicine 31 823-831
78
加護病房病人簽署不予急救同意書對醫療處置之相關調查表 954 修
一病人基本資料
1 診 斷(本次入加護病房主診斷) __________
2年 齡 ________(95-出生年gt6 月以上減 1 歲)
3住院日期
4性 別 1男性 2女性
5入 ICU 時的 APACH II 分(入加護病房第一次的分數)
6科 別
7宗教信仰 1無宗教信仰 2佛教 3道教民間信仰 4基
督教
5天主教 6其他 請說明 ________
8婚姻狀況 1已婚 2離婚 3喪偶 4未婚 5同居
9教育程度 1無 0 (不識字 識字)
2小學 3國中 4高中(職) 5專科 6大學
7碩士 8博士
10主要決策者 1配偶 2子女 3父母 4祖父母 5兄弟姐妹
6朋友 7看護 8其他___
11主要照顧者 1配偶 2子女 3父母 4祖父母
5兄弟姐妹 6朋友 7看護 8其他___
79
二簽署 DNR 相關資料
1簽署 DNR 1有 2否(直接跳至第 5 頁-13 病人離開 ICU 前 48 小時醫療
處置內容)
2 簽署 DNR 為入住 ICU 之第______天 (入加護病房當天算起至填寫當天)
3簽署 DNR 時病人之意識狀態
1清醒能口語表達 2清醒無法口語表達 3清醒無法口語表達
但可用筆表達 4瞻妄失智(10ltGCSlt15 分) 5昏迷(GCSlt9 分)
4DNR 簽署人員 1病人本人簽署(接至 6 題) 2家屬簽署
1配偶 2成人直系血親卑親屬(子女子女過世孫子為之 )
3父母 4兄弟姊妹 5祖父母
6曾祖父母或三親等旁系血親(孫子舅舅姨媽姑媽伯父 )
7一親等直系姻親(配偶父母)
5家屬簽署 DNR 時是否有被告知病人病情 1是 2否
6簽署 DNR 時病人是否知情 1是 2否
7簽署 DNR 與病人意願是否符合 1是 2否(原因 ) 3無法得
知
8提出簽署 DNR 之人員 1病人本身 2醫師 3護士 4家屬
5朋友 6 其他
9DNR 表單類型 1不施行心肺復甦術同意書 2選擇安寧緩和醫療意願
書
3預立選擇安寧緩和醫療意願書 4不施行心肺復甦術意願書
5預立不施行心肺復甦術意願書 6預立醫療委任代理人委任
書
10DNR 填寫的之內容(可複選)
1不予氣管內插管 2不予體外心臟按摩 3不予電擊
4不予急救藥物 5不予心臟人工調頻 6不予人工呼吸 7其他
11病人(被)簽署 DNR 的理由
1積極治療對疾病進展幫助不大 2目前生活品質差 3年齡大
4未來生活品質差 5經濟因素 6家屬要求 7疾病痛苦
80
8瀕臨死亡 9其他
三病人住加護病房醫療處置情形
1病人醫療處置內容
11 病人簽署 DNR 前 24 時內醫療處置內容
(不予治療撤除治療及緩和治療請註明執行時間)
治療 目標
治療 內容
積極 治療
不予 治療
撤除 治療
緩和 治療
血液 循環
1 血管升壓藥物 2 急救藥物 3體外心室救助 4心臟人工調頻 5心臟電擊 6心臟按摩 7IABP 8輸血白蛋白輸液 9侵入性血壓監視器 10點滴輸液
日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期
日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期
呼吸 循環
1呼吸器使用 2氧氣供應 3插氣管內管氣切 4體外氧氣供應(PEEP)
日期 日期 日期 日期
日期 日期 日期 日期
腎臟 循環
1血液透析 2血液過濾術 3腹膜透析
日期 日期 日期
日期 日期 日期
神經 循環
1腦液引流 2腦內壓監測 3抗癲癇藥物
日期 日期 日期
日期 日期 日期
日期
內分泌 1類固醇 日期 日期 日期 感染 治療
1抗生素抗黴菌抗病毒 日期 日期
營養 1全靜脈營養(TPN) 2胃造口或空腸造口灌食 3鼻胃管灌食
日期 日期 日期
日期 日期 日期
檢查 1生化檢查 2監測生命徵象 1~2 時次 3放射線檢查 4侵入性檢查
日期 日期 日期 日期
日期
症狀 1疼痛 日期
81
控制 2睡眠 3噁心嘔吐 4便秘腹瀉 5水腫
日期 日期 日期 日期
82
12 病人簽署 DNR 後 24 小時內醫療處置內容
(不予治療撤除治療及緩和治療請註明執行時間)
治療 目標
治療 內容
積極 治療
不予 治療
撤除 治療
緩和 治療
血液 循環
1 血管升壓藥物 2 急救藥物 3體外心室救助 4心臟人工調頻 5心臟電擊 6心臟按摩 7IABP 8輸血白蛋白輸液 9侵入性血壓監視器 10點滴輸液
日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期
日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期
呼吸 循環
1呼吸器使用 2氧氣供應 3插氣管內管氣切 4體外氧氣供應(PEEP)
日期 日期 日期 日期
日期 日期 日期 日期
腎臟 循環
1血液透析 2血液過濾術 3腹膜透析
日期 日期 日期
日期 日期 日期
神經 循環
1腦液引流 2腦內壓監測 3抗癲癇藥物
日期 日期 日期
日期 日期 日期
日期
內分泌 1類固醇 日期 日期 日期 感染 治療
1抗生素抗黴菌抗病毒 日期 日期
營養 1全靜脈營養(TPN) 2胃造口或空腸造口灌食 3鼻胃管灌食
日期 日期 日期
日期 日期 日期
檢查 1生化檢查 2監測生命徵象 1~2 時次 3放射線檢查 4侵入性檢查
日期 日期 日期 日期
日期
症狀 控制
1疼痛 2睡眠 3噁心嘔吐 4便秘腹瀉 5水腫
日期 日期 日期 日期 日期
83
13 病人離開 ICU 前 48 小時醫療處置內容
(不予治療撤除治療及緩和治療請註明執行時間)
治療 目標
治療 內容
積極 治療
不予 治療
撤除 治療
緩和 治療
血液 循環
1 血管升壓藥物 2 急救藥物 3體外心室救助 4心臟人工調頻 5心臟電擊 6心臟按摩 7IABP 8輸血白蛋白輸液 9侵入性血壓監視器 10點滴輸液
日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期
日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期
呼吸 循環
1呼吸器使用 2氧氣供應 3插氣管內管氣切 4體外氧氣供應(PEEP)
日期 日期 日期 日期
日期 日期 日期 日期
腎臟 循環
1血液透析 2血液過濾術 3腹膜透析
日期 日期 日期
日期 日期 日期
神經 循環
1腦液引流 2腦內壓監測 3抗癲癇藥物
日期 日期 日期
日期 日期 日期
日期
內分泌 1類固醇 日期 日期 日期 感染 治療
1抗生素抗黴菌抗病毒 日期 日期
營養 1全靜脈營養(TPN) 2胃造口或空腸造口灌食 3鼻胃管灌食
日期 日期 日期
日期 日期 日期
檢查 1生化檢查 2監測生命徵象 1~2 時次 3放射線檢查 4侵入性檢查
日期 日期 日期 日期
日期
症狀 控制
1疼痛 2睡眠 3噁心嘔吐 4便秘腹瀉 5水腫
日期 日期 日期 日期 日期
84
2執行不予治療或撤除治療 1是 2 否 (直接接 6 題)
3病人執行不予治療的理由(可複選)
1積極治療對疾病進展幫助不大 2目前生活品質差 3年齡大
4未來生活品質差 5經濟因素 6家屬要求 7疾病痛苦
8瀕臨死亡 9其他
4病人執行撤除治療的理由
1積極治療對疾病進展幫助不大 2目前生活品質差 3年齡大
4未來生活品質差 5經濟因素 6家屬要求 7疾病痛苦
8瀕臨死亡 9其他
5醫師執行不予治療或撤除治療是否有與病人或家屬討論
1有與病人討論 2有與家屬討論 3有與病人及家屬討論
4有與醫師及護士討論 5無醫護人員自行決定 5其他
6病人末期是否曾接受 CPR 1是 2 否(直接接 8 題)
3疾病不需要(直接接 8 題)
7CPR 之內容(可複選) 1氣管內插管 2心外按摩 3電擊 4急救藥物
5pace maker 6人工呼吸 7其他
8病人離開 ICU 時之狀況 1死亡 2病危自動出院 3轉出普通病房
4轉院 5其他
9入住 ICU 總日數 ______日
10出加護病房日期 病危自動出院後 死亡時間 轉出普通病房 出院日期 原因 死亡 改善 轉院
I
致 謝
本論文的完成首先要感謝指導教授-林佳靜老師依我的工作環境
而給予的靈感尤其感謝每一至二週碰面一次的討論讓論文能如期進
行
而隨者與老師同學及學妹的討論及建議讓我的論文從不知所錯
的報表及概念架構中慢慢整理出有邏輯的思考其中最要感謝的同學
應該是國正在我們一起討論過程中面對困境時總能給予新的思考方
向
寫論文過程中寶珠同學更是不可缺的重要人物總在統計方法無
可想的時候適時的協助與鼓勵並且相約鼓勵一起完成論文如今眞
的一起完成各自的論文是寫論文過程中莫大開心與感謝
另外在進修過程中要感謝院方和護理部長官提供進修的機會其中
面臨換單位的的壓力過程中也感謝單位同仁的配合及體諒
在收案過程中謝謝協助收案的宜青香宜及俊富使本研究收案
得以順利進行而論文進行中感謝陳榮基院長及張元玫主任給予的意見
及指導而報告過程中的溫馨感覺更是讓我對研究有了莫大的信心
當然還要感謝爸媽的體諒讓我當大小姐一開口即有茶飯還有妹妹
錦鵲幫忙校正論文的內容及錯字更正
最後最重要的是要感謝我的菩薩加持及給予靈感讓我順利完成
II
論文寫作
在寫論文過程中最大的成就莫過於為了研究目的不斷的操作
SPSS 的功力大大增加也增加了自己做研究的興趣期許自己論文的
完成是研究的真正開始
III
論文摘要
論文名稱加護病房重症病人簽署不予急救同意書對醫療處置之影響
研究所名稱臺北醫學大學護理學研究所
研究所姓名黃錦鳳
畢業時間九十五學年度第一學期
指導教授林佳靜 臺北醫學大學護理學院教授
本研究目的為探討加護病房重症病人簽署不予急救同意書對醫療處
置之影響研究設計採縱貫前瞻性描述性研究對象為台灣二家醫學中
心住加護病房滿 24 小時且 APACH II 分數大於等於 20 分之重症病人
以自擬之研究工具「加護病房病人簽署不予急救同意書對醫療處置之相
關調查表」進行資料收集其結果共計 202 人有簽署 DNR 病人 133
人未簽署 DNR 者 69 人所得資料以卡方檢定t 檢定及二元迴歸檢
定分析研究結果發現加護病房重症病人在簽署 DNR 前有較高比例
曾經接受急救處置簽署 DNR 後有較高比例執行不予治療及撤除治療
而簽署 DNR 者於臨終前有仍有 13 病人接受至少一項急救處置加護病
房病人年齡較長主要決策者是子女已婚者疾病預後差有較高比
例簽署 DNR
關鍵字加護病房重症病人不予急救同意書積極治療不予治療
撤除治療
IV
Abstract Title of Thesis Impact of DNR Orders on Medical Treatments for Critical
Care Patients
Institution Graduate Institute of Nursing Taipei Medical University
Author Chin-Feng Huang
Thesis directed by Chia-Chin Lin PhD Professor
The purpose of this study was to explore the impact of DNR orders on
medical treatments for critical care patients in ICUs A prospective survey at
two medical centers was conducted The selection critera were that the
hospitalization time must over 24 hours and the APACHE II score must be
greater than 20 in ICUs The study employed a self-administered
questionnaire developed for this study A total of 202 patients were recraited
including 133 with DNR and 69 without DNR Statistics analysis included
Chi-square test Student-t test and Logistic Regression analysis
The results show that patients were more likely to receive CPR before
approval of DNR and after approval of DNR have low ratio active
treatments and high rato for either withhold medical or withdrawal medical
treatments 13 of patients who have siged of DNR still receive at least one
of sub-category of CPR of dying patients in ICU The aged patients the
consent made by patientrsquos offspring married patients and poor survival of
disease patients are are likely to have signed the DNR order
Key words ICU critical care patients DNR order active treatments
withhold treatments withdrawal treatments
V
目 錄
第一章 緒論
第一節 研究動機helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 1
第二節 研究重要性 helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 3
第三節 研究目的 helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 4
第二章 文獻查證
第一節 加護病房重症病人之醫療處置helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 5
第二節 加護病房重症病人之末期照護helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 9
第三節 不予急救醫囑helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 11
第四節 加護病房重症病人簽署 DNR 與不予治療或撤除治療 14
第三章 研究方法
第一節 研究架構helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 23
第二節 研究假說helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 25
第三節 名詞解釋helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 26
第四節 研究設計helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 28
第五節 研究場所及研究對象helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 30
第六節 研究工具helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 32
第七節 資料處理與分析helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 34
VI
第四章 分析與結果
第一節 重症病人簽署 DNR 之醫療處置 helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 35
第二節 重症病人臨終前簽署 DNR 與否所接受的醫療處置結果 49
第三節 加護病房病人簽署 DNR 之預測因子 helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 59
第五章 討論
第一節 重症病人簽署 DNR 之醫療處置 helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 61
第二節 重症病人臨終前簽署 DNR 與否所接受的醫療處置結果 63
第三節 加護病房病人簽署 DNR 之預測因子helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 66
第六章 結論與建議
第一節 結論 helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 68
第二節 研究限制 helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 69
第三節 建議 helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 70
參考文獻
中文部分helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 72
英文部分helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 74
附錄
附錄一 加護病房病人簽署不予急救同意書對醫療處置之相
關調查表 helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 78
VII
圖表目次
表一 常見行不予（Withhold）或撤除（Withdraw）之維生治療醫囑hellip 18
圖一 研究架構 helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 24
圖二 收案流程圖helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 29
圖三 收案結果圖helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 31
表二 研究對象之基本資料helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 41
表三 研究對象簽署 DNR 與否之基本資料 helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 43
表四 簽署 DNR 個案之基本屬性 helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 44
表五 重症病人簽署DNR前後之積極醫療處置結果helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 45
表六 重症病人簽署DNR前後不予醫療及撤除醫療處置結果helliphelliphellip 46
表七 重症病人簽署DNR前後之不予醫療處置結果helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 47
表八 重症病人簽署DNR前後之撤除醫療處置結果helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 48
表九 重症末期病人臨終前四十八小時之積極醫療處置結果helliphelliphellip 53
表十 重症末期病人臨終前四十八小時之不予及撤除醫療處置結
果helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 54
表十一 重症病人臨終前四十八小時不予醫療處置結果helliphelliphelliphelliphellip 55
表十二 重症病人臨終前四十八小時撤除醫療處置結果helliphelliphelliphelliphellip 56
表十三 重症末期病人臨終前急救的醫療處置結果helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 57
表十四 簽署 DNR 病人臨終前執行積極急救處置結果helliphelliphelliphelliphelliphellip 58
VIII
表十五 影響病人簽署 DNR 因素之二元迴歸分析結果helliphelliphelliphelliphelliphellip 60
1
第一章 緒 論
第一節 研究動機
加護病房（Intensive Care unit ICU）照護之目的為提供重症病人積
極醫療處置以延長病人的生命徵象因此當病人病情惡化已不可逆的
接近死亡時在加護病房治療模式中仍必須接受積極的治療甚至生
命已近末期全身器官衰竭在臨終的前一刻仍必須接受急救處置
而隨著安寧緩和醫療的推動對於臨終末期病人可以選擇安寧緩和
照護（palliative care）及接受不予急救（不施行心肺復甦術）（Do Not
Resuscitate DNR）而近年來安寧緩和照護理念此理念也推動於 ICU
的照護上這也使傳統要求 ICU 積極照護的觀念有了極大的改革面臨
完全不同的照護理念積極治療與緩和治療之間的取捨
當病人的病情惡化時DNR 的使用常是加護病房評估限制治療的第
一步（Boyd Teres Rapoport Lemeshow 1996）但是臨床上卻發現病
人仍會接受侵入性等積極的治療如插氣管內管使用呼吸器輸血
血液透析做氣切helliphellip等病人面臨死亡前之急救仍有一定的急救項
目如急救藥物或升壓藥物的給予等
DNR 之精神在於給末期病人提供以舒適為主的緩和醫療這對加護
病房醫療處置照護觀念上有極大的衝突因此面臨加護病房病人簽署
DNR 後其醫療人員在執行上因不清楚相關規定與精神所在因此病人年
2
齡老邁家屬懇求巨額的醫療費用或久病者等都可能影響病人接受
的醫療處置結果而在決策的過程往往沒有詳盡的說明與溝通也使臨
床實施相當混亂（黃蔡2005）
加護病房重症病人簽署 DNR 後所面對的醫療處置是否該執行不予
治療或撤除治療而 DNR 之簽署對加護病房重症病人而言所接受
的醫療處置之改變與意義為何因此對於加護病房病人有無簽署 DNR
醫療處置是否有差異都是值得探討的
查證國內相關研究發現對於加護病房病人簽署 DNR 之相關研究甚
少而國外之研究多探討於加護病房末期病人接受不予治療或撤除治療
的相關因素及執行現況等與有無簽署 DNR 及不予治療撤除治療的
相關性則探討極少
綜上而言希望藉由此次之研究了解國內加護病房重症病人簽署
DNR 之醫療處置現況是否影響病人所接受的醫療處置內容病人簽署
DNR 前後所接受的醫療處置是否有差異等期能透過本研究之探討呈
現目前加護病房重症病人簽署 DNR 同意書後之醫療處置結果以提供
相關醫療人員及未來發展介入措施之研究者對於加護病房重症病人簽
署 DNR 後所接受的醫療處置之實證依據並重視病人接受不予治療或
撤除的醫療處置
3
第二節 研究重要性
安寧緩和醫療的理念推動於 ICU 病人的照護上使得重症積極照護
的觀念產生了變革面臨完全不同的照護理念積極治療與緩和治療之
間的取捨在國內缺乏相關的研究發表因此臨床上在執行上則各依其
經驗及觀念執行（黃蔡2005）
故希望藉由此研究將國內加護病房重症病人簽署 DNR 之醫療處置
現況提供臨床工作者及未來發展介入措施之研究者有實證之依據
並期能促使臨床工作者重視加護病房病人簽署 DNR 後病人所接受
的醫療處置以作為加護病房病人推動安寧緩和照護的基石並經由對
目前加護病房病人簽署 DNR 狀況與執行現狀之差異進而建立其標
準以提供未來推動加護病房病人安寧緩和照護及了解簽署 DNR 後病
人照顧的標準與參考
4
第三節 研究目的
本研究目的如下
一探討加護病房重症病人有無簽署 DNR 所接受的積極治療不予治
療與撤除治療的醫療處置差異
二探討加護病房重症病人簽署 DNR 前後所接受的積極治療不予治
療與撤除治療的醫療處置差異
三探討加護病房重症末期病人接受 DNR 醫療處置之預測因子
5
第二章 文獻查證
針對本研究問題本章文獻查證分為以下四節來討論1加護病房
重症病人之醫療處置2加護病房重症病人之末期照護3不予急救醫
囑4加護病房重症病人簽署 DNR 與不予治療或撤除治療
第一節 加護病房重症病人之醫療處置
一加護病房重症病人
加護病房重症病人其疾病嚴重度依病人相關生理指標及疾病的
種類判定病情的重症度及死亡率以評估其重症的程度重症醫療常用的
統計分數系統中 APACHE II（Acute Physiology and Chronic Health
Evaluation）評分系統是目前世界使用最廣泛的評分系統台灣地區各加
護病房均使用此一系統APACHE 評分系統的建立有一個假說即是藉由
定量生理變數異常的程度可以來衡量疾病的嚴重度（陳2002）
APACHE II 的建立於 1981 年 Kanus 人等訂出 34 項參數而建立此
評分系統並於 1985 年 Kanus 人等重新修改此模式由 13 家醫院 5815
個加護病房住院人次的臨床資料分析而建立 APACHE II 評分系統目
前已進入 APACHE III（Kanus 1985 Ludwigs 1995）但是因為內容變
的更複雜因此國內加護病房仍使用 APACHE II
APACHE II 評分系統簡化成 12 個變項分別為體溫心博數平
6
均動脈壓呼吸速率動脈血氧分壓吸入氧氣分壓血鈉白血球計
數血小板數目Glasgow 昏迷指數以病人住進加護病房 24 小時內最
差的數據為準APACHE II 總分介於 0~71 分其結果分數越高代表病
人的疾病嚴重越高（Kanus 1985 Ludwigs 1995）
APACHE II 評分系統依據統計分析方法計算出不同診斷病人有不
同的加重評分因此要求住院病人需要有一個主診斷即可依據此表作
不同程度的加重計分以便計算出預測死亡率而評分 15 分以上其死
亡率為 2520 分以上其死亡率為 4030 分以上其死亡率為 75
若 34 分以上其死亡率高達 85故臨床上加護病房病人疾病嚴重度以
15~35 分者為最符合住入加護病房接受積極性之照護（孔2003陳
2002Ludwigs 1995）
二重症病人之醫療處置
重症病人接受的醫療處置通常有二個目標第一是運用先進的醫療
技術救治可恢復改善疾病的可能性重症病人使其恢復或達到最佳的生
活品質第二為不可避免或近死亡過程中提供人性化照護及提供資訊
給重症病人及家屬（陳1997）
重症病人的醫療處置通常可分四個層次緊急復甦措施（Emergency
Resuscitation）高級生命維持系統（Advanced life support）一般醫療措
7
施（General medical care）及支持療法（Support care）（陳1997Rocker
Shemie amp Lacroix 2000）
緊急復甦措施（Emergency Resuscitation）心肺復甦術（Cardiopulmonary
resuscitation CPR）為一種臨床上對抗生物學的死亡（biological death）
之概念下被執行臨床上的死亡定義為無生命徵象復甦措施藉由機械
的生理學的及藥理的方法恢復生命徵象其內容包含人工呼吸體外
心臟按摩急救藥物給予心臟電擊心臟人工調頻或其他救治行為等
（陳1997Rocker Shemie amp Lacroix 2000）
高級生命維持系統（Advanced life support）此層次的措施包括侵入
性的生理及營養維持系統侵入性的生理如體外心室救助心臟人工
調頻心臟電擊主動脈內氣球幫浦血管升壓藥物抗高血壓藥物
侵入性血壓監視器人工呼吸器氧氣的給予呼吸器使用氧氣供應
人工氣道（插氣管內管氣切）體外氧氣供應輸血靜脈輸液（Rocker
Shemie amp Lacroix 2000）
一般醫療措施（General medical care）包括藥物治療如抗生素
抗黴菌抗病毒類固醇等藥物使用另外化學治療外科手術體液
補充及營養的維持等也屬於一般醫療措施（陳1997Rocker et al
2000）
緊急復甦措施（Emergency Resuscitation）高級生命維持系統
8
（Advanced life support）及一般醫療措施（General medical care）等
在臨床醫療處置屬於積極性治療而支持療法（Support care）其照護
重點則由積極性治療（cure）轉變為支持性照護（care）其目的主要為
減輕病人的痛楚其控制的方法有止痛劑的使用化學治療及以縮小
或緩解腫瘤壓迫等引發的症狀為主麻醉藥物的阻斷神經外科切除術
及其他行為療法如生物回饋法指壓等以增加病人的舒適度（陳
1997Rocker Shemie amp Lacroix 2000）
9
第二節加護病房重症病人之末期照護
臨床中加護病房積極的醫療模式中重視病人生命的延續因此醫
療處置多採用持續性治療其治療利用各種儀器藥物或侵入性治療以
持續生命徵象但是對於加護病房重症病人之末期照護病程進展至死
亡已不可避免時其治療的結果應評估是否會成為無效或無益（Liu
1999）
所謂無效或無益治療指一個治療無法維持病人的生命徵象病人
無法由重症醫療中獲得有品質的生命則其醫療就可能無益的（Liu
1999郭2002）面對加護病房重症病人之末期照護當醫師已想不
出還有其他治療可以使用而積極的治療都用上病人仍然可能死亡
或者當醫師及護士的處置只是在敷衍時病人所接受的醫療處置則須考
慮積極治療可能為無益至於無益的積極治療應考慮要執行所謂不予治
療或撤除治療（郭2002）
執行不予（Withhold）與撤除（Withdraw）維生治療的對象侷限於
末期病人的支持維生性的醫療處置對末期病人治療是臨床的一個過
程其目標應考慮病人的感覺及品質的期望對於不舒適的治療應停
止其重點在於控制症狀因此不需要去調降血管升壓藥物抗生素
營養或其他重症的治療其內容應予病人及家屬討論並有記錄
（Rubenfeld amp Curtis 2003）
10
急救與否則是臨床醫護人員及家屬首先面臨的首要問題至於執行
不予急救一般而言有三個主要判斷的依準1無效性醫療指病人在
醫療上得不到益處如末期病人施行心肺復甦術時挽救生命的機會不
大但可能造成肋骨的壓傷等2急救措施成功延長壽命但是生活品
質惡劣3施行急救前的生活品質已很差等都是衡量病人考慮是否接
受不予急救（Liu 1999）
面對病人或家屬決定不予急救時醫護人員應評估病人或家屬作此
決策的背後因素如對疾病的不了解造成治療的危險性與末期不可治疾
病產生混淆同時應考量病人整體身心靈的需求並遵守醫療倫理
規範來決定醫療的優先順序以病人最佳利益為判斷決定DNR 簽署
是動態的過程得隨時依病人或家屬的意願而更動對於有爭議性的個
案醫院應成立醫療倫理委員會加以討論（謝顏2001）
11
第三節 不予急救醫囑
不予急救醫囑（Do not Resuscitate DNR）其目的為尊重生命尊嚴
與生活品質提供家屬身心支持為目標使一個生命的結束同樣受到
重視與關懷其照護結果能提供病人有生活品質並提供家屬妥善的身
心支持也是可以降低醫療成本（李1991李1993）不予急救醫
囑的緣由
一 國際不予急救醫囑
心肺復甦術（CPR）始於 1960 年 Kouwenhoven 醫師發明的閉胸式
心肺按摩術（closed-chest cardiac massage）1965 年Talbott 醫師即在
Fundamentals of Cardiopulmonary Resuscitation 一書中指出『CPR 的技
術是爲處理未預期的死亡如溺水電擊心臟傳導阻礙急性心肌
梗塞或手術中的死亡等狀況』1966 年美國 National Acadamy of
Sciences- National Research Council 正式建議全國醫師及相關醫療從業
人員學習並熟悉 CPR 的技術從此 CPR 逐漸被廣泛使用於瀕死病患的
急救過程（Blackhall 1987 Mclung amp Kamer 1990）
然而「CPR 是否應被使用於每一位瀕死的病患」醫療屆開始探討
這個問題1974 年美國的 National Conference on Standards for CPR and
Emergency Cardiac Care 會議提出『CPR 的目的在於防止非預期的突然
死亡CPR 在末期而無法恢復的疾患並不適用』在此文件中並同
12
時主張在此類病患的病歷中明白記載不予急救的醫囑及不予急救的原
因1976 年美國 Massachusetts General Hospital 及 Beth Israel Hospital
陸續發表各自的不予急救 （Do-Not-Resuscitate DNR）政策聲明1982
年美國紐約州醫學會發表不予急救的指導原則而 1987 年紐約州成為
全美正第一個正式由立法監督執行 DNR（Mclung amp Kamer 1990）
二 國內不予急救醫囑
國內於 2000 年 6 月 7 日公布施行「安寧緩和醫療條例」2002 年修
訂之「安寧緩和醫療條例」法案該條例的制定是為了尊重不可治癒末
期病人之醫療意願及保障其權益同時也協助醫療人員在面對末期病人
的臨終照顧時有可遵循的醫療照護法則文中特別提到「不予或撤除
治療」其目的在合法得撤除已用於病人身上的延續生命的醫療處置
使末期病人死的有尊嚴（立法院20002002）法案中有末期病人預
立不施行心肺復甦術同意書及意願書以尊重病人對醫療處置決定的權
利減輕不能治癒的末期病人因施予急救而遭受身心靈的創傷為減少
無效治療節省醫療資源及人力浪費
「安寧緩和醫療條例」中明定罹患嚴重傷病經過兩名醫師診斷
認為不可治癒且預期近期內死亡不可避免的病人可簽署「安寧緩和醫
療意願書」 患者可選擇只接受緩解性支持性的安寧療護或要求
13
不予心肺復甦術即 DNR其精神主要是針對不可治癒之末期病人（如
癌症末期運動神經元愛滋病末期患者）允許醫療人員在尊重其意
願等前提下不作積極性治療或急救而提供緩和醫療包括減輕或免除
其痛苦不適症狀之緩解性支持性安寧醫療照護措施或不予心肺復甦
術使病人有尊嚴的渡過他的生命末期DNR 的意義只在於不予急救治
療並不包含監視器其他藥物食物及液體的撤除治療與不予治療若
要執行撤除治療及不予治療其執行前應有明確的討論及同意（Nyman amp
Sprung 2000）
不予急救同意書在安寧緩和條例中共有六種「選擇安寧緩和醫療
意願書」「預立選擇安寧緩和醫療意願書」「不施行心肺復甦術意願
書」「預立不施行心肺復甦術意願書」「預立醫療委任代理人委任書」
「不施行心肺復甦術同意書」而臨床上常用的為「不施行心肺復甦術
意願書」為病人自己填寫需有二位見證人及「不施行心肺復甦術同
意書」為病人因意識昏迷無法清楚表達意願時由最近親屬代替填寫
其內容不得與末期病人於意願昏迷或無法清楚表達意願前明示之意思
表示相反安寧緩和醫療條例第七條指出故在病人臨終或無生命徵象
時不施行心肺復甦術其內容包含急救藥物給予人工呼吸體外心臟
按摩心臟電擊心臟人工調頻或其他救治行為等（立法院20002002）
14
第四節 加護病房重症病人簽署 DNR 與不予治療或撤除治療
有關加護病房重症病人簽署 DNR 後執行不予治療或撤除治療的相
關研究較少探討其關係性以下為近來相關的研究
一ICU 重症末期病人接受急救處置及不予治療或撤除治療相關研究
Keenan 等 1997 年針對加拿大三家醫學中心加護病房 415 位死亡病
例回溯探討加護病房病人臨終前接受不予治療或撤除治療的情形比
較接受不予治療撤除治療腦死病人及積極治療等四組不同治療的差
異其結果發現共 292 人（704）的病人死亡前接受不予治療 211
人（508）或撤除治療 81 人（196） 88 人（212）臨終前接受
積極治療分析 211 位不予治療前 10 項為不予呼吸器使用（82）
不予氧氣治療（82）不予升壓劑使用（59）不予 TPN 使用（12）
其他藥物（50）不予抗生素使用（36）不予灌食（15）輸液給
予（7）監視系統（3）不予血液透析治療（1）（Keenan Busche
Chen McCarthy Inmam amp Sibbald 1997）
Prendergast Luce 針對加護病房病人接受停止或撤除生命支持的盛
行率調查在 1987-1988 年 224 位死亡病人有 114 位（51）病人被
建議而接受停止或撤除生命支持在 1992-1993 年200 位病人死亡
其中有 179 位（90）接受停止或撤除生命支持顯示決定接受停止或
15
撤除生命支持的生命末期照顧盛行率有增加的趨勢（Prendergast amp Luce
1997）
Prendergast 等 1998 年針對 131 個加護病房6303 位病人死亡（死
亡率 85）做的一年調查中排除腦死病人共 5910 位病人生命末期
醫療處置結果發現26的病人接受積極處置包括失敗的心肺復甦術
24的病人接受不施予心肺復甦術14的病人停止或不予治療36
的病人執行撤除治療（Prendergast Claessens Luce 1998）
Eidelman 等 1998 年針對以色列一家醫學中心加護病房病人進行前
瞻性研究探討 52 位死亡病人接受不予治療撤除治療其結果發現
135病人面臨臨終末期治療曾接受過心肺復甦術病人 125923
執行不予治療4 位腦死的病人則採取撤除治療65病人在死亡前 2
天執行不予治療（Eidelman Jakobson Pizov Gber Leibovitz amp Sprung
1998）
Ferrand 等 2001 年針對法國醫學中心一般醫院共 220 家的加護病房
病人進行前瞻性調查總共 7309 位加護病房病人中有 807 人（110）
接受不予治療或撤除治療的生命支持療法1175 位死亡病人中其中
628（53）接受生命支持療法前其病人或家屬曾與醫師作過討論
（Ferrand Robert Ingrand amp Lemaire 2001）
Wunsch 等 2005 年發表針對英國 127 家加護病房病人積極的接受
16
不予治療及撤除治療作世代研究調查時間為 1995~2001 年共 118119
位病人總死亡病人數為 36397 人（308）其中曾討論而接受撤除治
療共 11694 人（99）接受不予治療或撤除治療至死亡時間平均為 24
小時其中 8則超過 24 小時考慮討論是否接受不予治療或撤除治療
的相關因子包含年紀大複雜性的醫療緊急手術急救過使用呼吸
器或鎮靜劑前 24 小時（Wunsch Harrison Harvey amp Rowan 2005）
由以上的研究得知加護病房大多數末期接受積極急救治療為
125~26不予治療或撤除治療的比例為 11~92而執行不予治療及
撤除治療的內容由研究中發現不予急救不予呼吸器使用不予氧氣
治療不予升壓劑使用不予 TPN 使用其他藥物不予灌食不予
輸液監視系統hellip等醫療處置都可能為執行不予治療或撤除治療之內
容而其中接受生命支持療法前病人或家屬與醫師作過討論比例為
10~53其中與病人有否簽署 DNR其研究中較少探討其相關性目
前國內研究尚無探討加護病房病人簽署DNR現況及簽署DNR後醫療處
置現況包含不予治療及撤除治療的執行狀況因此本研究之目的探討
加護病房病人簽署 DNR 現況及簽署 DNR 後醫療處置狀況不予治療及
撤除治療的執行狀況
2001 年 Truog 等提出對一個末期病人不同治療的目標其治療內容
都將能執行不予（Withhold）與撤除（Withdraw）維生治療（表一）（Truog
17
Truog Cist Brackett Burns Curley Danis Devita et al 2001）故筆者運
用此內容作為探討國內加護病房病人簽署 DNR 與否及前後接受的醫療
處置內容依據
18
表一 常見行不予（Withhold）或撤除（Withdraw）之維生治療醫囑 治療目標 治療內容 血液循環 心肺復甦術血管升壓藥物抗高血壓藥物體外心室救助
心臟人工調頻心臟電擊主動脈內氣球幫浦輸血白蛋
白輸液侵入性血壓監視器
呼吸循環 呼吸器使用氧氣供應人工氣道（插氣管內管氣切）體
外氧氣供應（PEEP）
腎臟循環 血液透析（持續或間接）血液過濾術腹膜透析
神經循環 腦液引流（有可能為緩和治療）腦內壓監測類固醇降腦
壓劑及過度通氣抗癲癇藥物(有可能為緩和治療)
內分泌循環 類固醇（有可能為緩和治療）荷爾蒙治療（有可能為緩和治
療）
感染治療 抗生素抗黴菌抗病毒（有可能為緩和治療）
營養 全靜脈營養（TPN）胃造口或空腸造口灌食
常規檢查 生化檢查頻率高的生命徵象檢查放射線檢查積極的胸
腔物理治療及抽痰靜脈輸液及動脈導管
19
二加護病房病人簽署 DNR 與醫療處置之影響
美國 SUPPORT（the Study to Understand Prognoses and Preferences for
Outcomes and Risks of Treatment）運用控制實驗方法來改善重症病人的
照護的 6 年研究第一階段（前三年）是前瞻性描述性研究共 4301
位病人參與研究結果發現第一階段中31的病人希望不要 CPR
但是這些病人的醫師只有 47知道他們的需求1150 位病人在醫院死
亡其中 79病人是有 DNR46是在死亡前兩天才寫的而這些死亡
的病人在加護病房意識狀況呈昏睡平均使用人工呼吸器的住院天數為
8 天（SUPPORT 2000）
Margaret 等 2003 年運用安寧緩和介入措施包含及早與家屬提及安
寧緩和理念評估病人預立遺囑與主要照顧者討論治療內容及建立病
人舒適（Comfort Measure Only CMO）為目標的治療處置於加護病房
大腦缺血急救後病人（Global Cerebral Ischemia GCI）及多重器官衰竭
病人（Multiple Organ System Failure MOSF）（N=21）與病例回顧相似
的病人（N=22）作比較其結果發現可有意義減少從確認不好病況到
建立舒適導向治療的時間多重器官衰竭組從 73+-29 天降到 22+-08
天大腦缺血組 63+-12 天降到 35+-04 天有意義減少多重器官衰竭
組停留加護病房的時間降低使用無益處的資源和照顧費用改善措施
20
的目的是要縮減病人不必要痛苦的時間儘早接受緩和治療（Margaret
Campbell amp Jorge 2003）
此研究發現病人簽署 DNR 後由於接受的積極治療減少增加不與
治療及撤除治療因此相對照顧上較簽署 DNR 前面對病人的疾病嚴重
性降低而住院時間也相對減少其病人也減少了不必要的醫療處置
獲得臨終照護的品質
探討影響 ICU 重症病人簽署 DNR 的相關因子年齡越長之重症病
人使用 DNR 醫囑的盛行率越高（Boyd Teres Rapoport Lemeshow
1996）而科別疾病中顱內障礙（全面性大腦缺血）多重器官衰竭末
期呼吸疾病惡性腫瘤心臟疾病（鬱血性心衰竭冠狀動脈疾病）的
病人較會使用拒絕急救醫囑（Campbell Guzman 2003Eidelman
Jakobson Pizov Gber Leibovitz amp Sprung 1998）病人的教育程度宗教
信仰（Cook Guyatt Jaeschke Reeve Spanier King Molloy Willan amp
Streiner 1995 Garrett Harris Norburn Patrick amp Danis 1993）積極醫療
等影響病人是否簽署 DNR（Bacchetta Eachempati Fins Hydo amp Barie
2006）
1996 年 Jayes 等人探討美國 42 家 17440 位入住 ICU 病人發現簽
署 DNR 者為 9依年齡種族複雜性病情疾病功能狀態及 Apache
預測病人簽署 DNR 之相關性結果發現年齡種族複雜性病情疾
21
病功能狀態及 Apache 分數等與病人簽署 DNR 醫囑有相關性（Jayes
Zimmerman amp Knaus 1996）
Ho 等 2003 年針對 Australia 及 New Zealand 共 179 位加護病房病人
曾接受不予治療或撤除治療進行調查結果發現年齡性別心衰竭
糖尿病 慢性腎疾病使用高劑量強心劑（Highest noradrenaline dose）
高劑量氧氣呼吸器使用高尿酸（Highest Urea）高肌肝酸（Highest
Creatinin）APACHE II死亡率預測加護病房住院時間及加護病房的
死亡率等與病人接受不予治療或撤除治療有研究上統計顯著相關另
外 Ho 等又在 2004 年以 11 題結構性問卷調查加護病房的臨床醫師對加
護病房病人接受不予治療或撤除治療考慮的相關因子結果發現前五名
為病人在加護病房前的生活品質（Pre-ICU quality of life）醫療的複
雜性（Medical comorbidities）佔 100其次為病人期望（Patientrsquos
wishes）預測病人離開加護病房後的生活品質（Predicted post-ICU
quality of life）死亡率的預測（Predicted mortality）及家屬的期望（Family
wishes）（Ho Liang Hughes Connor amp Faulke 2003 Ho amp Liang 2004）
Bacchetta 等 2006 年針對探討影響外科 ICU 病人簽署 DNR 討論的
相關因子分析年齡住 ICU 天數住院天數Apache II 分數Apache
III 分數過去病史及死亡率結果發現簽署 DNR 者有 847死亡而
只有過去病史影響病人討論簽署 DNR（Bacchetta Eachempati Fins
22
Hydo amp Barie 2006）
由以上研究結果顯示 DNR 的盛行率會隨年齡增加重症內科疾病
種族複雜性病情疾病功能狀態及 Apache 而增加另外年齡性
別心衰竭糖尿病慢性腎疾病使用高劑量強心劑高劑量氧氣
呼吸器使用高尿酸高肌肝酸APACHE II 分數死亡率預測加護
病房住院時間及加護病房的死亡率等也會影響病人接受不予治療或撤
除治療
23
第三章 研究方法
第一節 研究架構
依據本研究之目的及參考相關文獻探討加護病房重症病人簽署
不予急救同意書對醫療處置之影響其研究之研究架構如下
24
DNR 簽署
病人基本屬性
年齡性別宗教信仰婚姻狀況 教育程度主要決策者主要照顧者
疾病特性
疾病科別APACH II 分數 疾病預後結果
接受醫療處置
積極治療減少 不予治療及撤除治療增加
圖一 研究架構
25
第二節 研究假說
一加護病房簽署 DNR 重症病人接受不予治療或撤除治療比例高於未
簽署 DNR 者
二加護病房重症病人簽署 DNR 後其接受不予治療或撤除治療比例
高於簽署 DNR 前
三基本屬性及疾病特性可預測病人是否簽署 DNR
26
第三節 名詞解釋
一加護病房重症病人指在加護病房中 APACH II 大於等於 20 分的病
人
二不予急救同意書指病人或家屬或其他人對於所簽署的不予急救同
意書共有六種形式「選擇安寧緩和醫療意願書」「預立選擇安寧
緩和醫療意願書」「不施行心肺復甦術意願書」「預立不施行心肺
復甦術意願書」「預立醫療委任代理人委任書」「不施行心肺復甦
術同意書」其內容包含急救藥物給予人工呼吸體外心臟按摩
心臟電擊心臟人工調頻或其他救治行為等
三醫療處置指加護病房病人在加護病房接受的醫療處置包含積極
治療不予治療及撤除治療
（一）積極治療指為維持主要器官的功能或治療疾病而所有的醫
療處置本研究探討包含血管升壓藥物急救藥物心外按摩心臟人
工調頻心臟電擊輸血或白蛋白輸液點滴輸液血液透析血液過濾
呼吸器使用氧氣供應插氣管內管或氣切管使用全靜脈營養鼻胃
管腸造口灌食等 13 項
（二）不予治療指為了要維持主要器官的功能或治療疾病的醫療
處置治療未執行本研究包含不予血管升壓藥物不予急救藥物不予
心外按摩不予心臟人工調頻不予心臟電擊不予輸血或白蛋白輸液
27
不予點滴輸液不予血液透析血液過濾不予呼吸器使用不予氧氣供
應不予插氣管內管或氣切管不予使用全靜脈營養不予鼻胃管腸造
口灌食等 13 項
（三）撤除治療指除去原來治療之醫療處置本研究包含撤除血
管升壓藥物撤除急救藥物撤除心外按摩撤除心臟人工調頻撤除
心臟電擊撤除輸血或白蛋白輸液撤除點滴輸液撤除血液透析血液
過濾撤除呼吸器使用撤除氧氣供應撤除插氣管內管或氣切管撤
除使用全靜脈營養撤除鼻胃管腸造口灌食等 13 項
28
第四節 研究設計
本研究為縱貫前瞻性研究對象為台灣區北部醫學中心加護病房重
症病人採立意取樣選取符合取樣之個案並依有無簽署 DNR 同意
書分為兩組比較兩組病人在出院前 48 小時所接受的醫療處置包含積
極治療不予治療及撤除治療之差異有簽署 DNR 的病人再比較簽署
DNR 前後 24 小時醫療處置內容差異
29
圖二 收案流程圖
住加護病房滿 24 小時 APACH II 分數gt=20 分
簽署 DNR
符合收案
是
否
簽署 DNR 前 24 小時
醫療處置
簽署 DNR 後 24 小時
醫療處置
離開加護病房前 48 小時醫療處置
30
第五節 研究場所及研究對象
一研究場所
研究對象針對北區醫學中心成人加護病房病人
二 研究對象
（一）入成人加護病房滿 24 小時
（二）APACH II 分數＞＝20 分之病人
（三）不包含 18 歲以下病人
31
離開 ICU
住加護病房滿 24 小時 APACH II 分數gt=20 分
202
簽署 DNR 133
離開 ICU
未簽署 DNR 69
入 ICU 後簽
署 DNR 130
入 ICU 前簽
署 DNR 3
病危死亡 32
病情改善轉院 37
病危死亡 116
病情改善轉院 17
圖三 收案結果圖
32
第六節 研究工具
本研究工具為自擬的調查表參考國內外之文獻以自擬之研究
工具「加護病房病人簽署不予急救同意書對醫療處置之相關調查表」進
行資料收集
一調查表內容主要分為三個部份
（一）病人基本資料
包括診斷年齡性別入加護病房時 APACH II 分數宗教信仰
婚姻狀況教育程度主要決策者主要照顧者
（二）簽署 DNR 相關資料
包括簽署 DNR 與否簽署時間簽署 DNR 時病人之意識狀態簽
署人員提出簽署 DNR 之人員DNR 填寫之內容治療後期是否曾接
受 CPR住加護病房總天數及病人離開 ICU 時之狀況
（三）病人醫療處置內容
醫療處置內容依 Truog 等（2001）提出的醫療處置內容包含血液
循環呼吸循環腎臟循環神經循環內分泌循環感染治療營養
及常規檢查等 8 大系統收集病人簽署 DNR 前後 24 小時內接受積極治
療不予治療及撤除治療的情形及離開加護病房 48 小時前之醫療處置
33
二研究工具的信度校度測定
（一）調查表內容效度檢定
本研究調查表採專家效度檢定（content validity index CVI）請 8 位
醫護臨床行政之學者專家進行內容效度之檢定以內容重要性內
容適切性與文字清晰度來給分非常適合適合不適合及非常不適合
並依專家之意見匯整後做內容及措辭修正結果有 6 題醫療處置內容不
適合予以刪除所得內容專家校度指標為 095
（二）一致信度
採用評量者間一致性共三名收集調查表人員共進行四位病人簽
署 DNR 個案二位及未簽署 DNR 個案二位平均結果其指標為 089
34
第七節 資料處理與分析
採用 SPSS130 套裝軟體進行進行分析plt05 為判斷統計意義標準
主要運用統計方法如下
一描述性統計
以百分比平均值與標準差等描述病人的基本屬性包括科別年
齡性別入加護病房時 APACH II 分數宗教信仰婚姻狀況教育
程度主要決策者主要照顧者簽署 DNR 比例簽署 DNR 時間簽
署 DNR 時病人之意識狀態簽署人員提出簽署 DNR 之人員 DNR
填寫之內容簽署 DNR 至離開加護病房天數
二Chi-square 計分t-testLogistic regression
分析不同的基本屬性背景如疾病年齡與病人簽署 DNR 後積極治
療接受不予治療與撤除治療的差異
分析加護病房重症病人簽署 DNR 後接受 CPR 的結果包含氣管內
插管體外心臟按摩心臟電擊急救藥物注射心臟人工調頻人工
呼吸其他救治醫療處置
分析加護病房重症病人簽署 DNR 前後在加護病房所接受的醫療處
置包含積極治療不予治療與撤除治療的差異
分析基本屬性及疾病特性與病人簽署 DNR 關聯性以推論 ICU 病
人簽署 DNR 之預測因子
35
第四章 分析與結果
第一節 重症病人簽署 DNR 之醫療處置結果
一研究對象之基本資料
本研究之調查時間為 95 年 3 月至 9 月底其個案來源為台北市兩
間醫學中心之成人加護病房 Apache IIgt=20 分及住 ICU 滿 24 小時的患
者共收集 202 位個案資料
個案之人口學特性基本資料（如表二）在性別方面男性 126 人
（6238）女性 76 人（3762）在年齡方面平均為 7176 歲
（SD=1608）在 Apache II 平均分數方面為 2849 分（SD=821）在
科別方面胸腔內科佔第一為 56 人（2772）其次為腸胃科 25 人
（1238）及急診科 25 人（1238）在宗教信仰方面無信仰為 67
人（3317）有信仰為 135 人（6683）並以佛教及道教為大宗分別
佔 83 人（4109）及 34 人（1683）在婚姻狀況方面148 人（7327）
已婚在教育程度方面以小學 76 人（3762）及不識字 55 人（2723）
居多而平均教育年數為 923 年（SD=323）個案的主要決策者及主要
照顧者以子女為主佔 148 人（7327）及 111 人（5595）住加
護病房總天數平均為 1161 天（SD=1459）在預後結果發現共 148 人
（7327）死亡54 人（2673）病情改善轉出
36
二個案簽署 DNR 與否之基本資料
比較個案簽署 DNR 與否之基本資料（如表三）得知未簽署 DNR
個案 69 人（3416）簽署 DNR 個案 133 人（6584）兩組之差異在
性別方面仍以男性gt女性分別為未簽署 DNR 男性44 人（6377）
女性25 人（3623）簽署 DNR 男性82 人（6165）女性51
人（3835）在年齡方面未簽署 DNR 平均為 6936 歲（SD=1684）
簽署 DNR 者為 730 歲（SD=1558）
Apache II 平均分數方面未簽署 DNR 為 2712 分（SD=773）簽署
DNR 為 2920 分（SD=838）在科別方面兩組皆以內科佔多數未簽
署 DNR 為 56 人（8116）簽署 DNR 為 92 人（6917）在宗教信仰
方面有信仰未簽署 DNR 為 44 人（6377）簽署 DNR 為 88 人
（6617）無信仰未簽署 DNR 為 25 人（3623）簽署 DNR 為 45
人（3383）在婚姻狀況方面二組以已婚為主分別為 54 人（7826）
及 94 人（7068）在教育程度方面均以小學以下為主分別為 43
人（6232）及 88 人（6617）在病人的主要決策者方面二組以子
女居多分別佔 45 人（6522）及 103 人（7744）在主要照顧者方
面二組皆為子女居首分別為 38 人（5507）及 73 人（5489）
以卡方檢定二組基本屬性其相關性皆未達統計差異（pgt05）預後結
果發現預後結果為死亡者未簽署 DNR 者佔 32 人（4638）簽署
37
DNR 者為 116 人 （8722）以卡方檢定其相關性其結果達統計差異
（r=-0438 plt001）
探討住加護病房平均天數排除大於平均住院天數最大數（排除gt26
天以上）個案共 181 位其結果發現未簽署 DNR 者為 612 天
（SD=570）簽署 DNR 者為 829 天（SD=643）二組達統計差異（F=636
p=13）
三重症病人簽署 DNR 前後所接受的醫療處置結果
分析 133 位簽署 DNR 個案之基本屬性（如表四）在 DNR 表單133
人（100）皆由家屬協助填寫「不施行心肺復甦術同意書」提出簽署
DNR 同意書者以醫師為主為 97 人（7293）其次為家屬提出為 34
人（2556）簽署人員以家屬提出為主為 132 人（9925）其中又
以成人直系血親佔多數為 107 人 （8045）簽署內容不予心臟電擊
為 133 人（100）不予心外按摩為 130 人（9774）不予心臟人工調
頻為 130 人（9774）不予人工呼吸為 106 人（7970）不予插氣管
內管 40 人（3008）而個案在簽署 DNR 時有 118 人（8872）已昏
迷意識清醒則只佔 4 人（310）其中 2 位（500）被簽署 DNR 時
有告知病人依病人意願簽署
病人住 ICU 至簽署 DNR 時間平均為 932 天（SD=1508）簽署 DNR
38
後至離開 ICU 平均時間為 427 天（SD=611）簽署 DNR 至死亡（N=113）
平均為 405 天（SD=625）一天內死亡者佔 58 人（5130）
本研究中重症病人簽署 DNR 個案共 133 人其中 3 位於入 ICU
前即簽署 DNR故比較 ICU 簽署 DNR 前後醫療處置個案共 130 人而
簽署 DNR 前後所接受的醫療處置包括有血管升壓藥物急救藥物心
外按摩心臟人工調頻心臟電擊輸血或白蛋白輸液點滴輸液血
液透析血液過濾呼吸器使用氧氣供應插氣管內管或氣切管使用
全靜脈營養鼻胃管腸造口灌食等 13 項
比較簽署 DNR 前後積極醫療處置差異結果（表五）就積極急救內
容分析此 5 項簽署 DNR 前後醫療處置內容發現使用血管升壓藥物
簽署前 119 人（9154）簽署後 95 人（7308）急救藥物給予簽
署前 98 人（7538）簽署後 68 人（5231）心外按摩簽署前 59
人（4538）簽署後 16 人（1231）心臟人工調頻簽署前 38 人
（2923）簽署後 11 人（846）心臟電擊簽署前 44 人（3385）
簽署後 13 人（1000）呼吸器使用簽署前 114 人（8769）簽署
後 102 人（7846）氧氣供應簽署前 128 人（9846） 簽署後
122 人（9385）插氣管內管氣切簽署前 107 人（8231）簽署
後 102 人（7846）分析病人簽署前接受急救與否結果發現 98 人
（7538）於簽署 DNR 前曾接受積極急救
39
以卡方檢定其相關性結果發現使用血管升壓藥物（r=-0242
plt001）急救藥物（r=-0240 plt001）心外按摩（r=-0365 plt001）
心臟人工調頻（r=-0266 plt001）心臟電擊（r=-0288 plt001）等 5 項
醫療處置積極治療達統計上差異
探討不予治療及撤除治療於簽署前後的比較結果發現（表六）DNR
簽署前個案接受至少一項不予治療 1 人（077）撤除治療 3 人
（231）不予治療或撤除治療 3 人（231）簽署 DNR 後個案接受
不予治療 81 人（6231）撤除治療 13 人（100）不予治療或撤除
治療 84 人（6462）以卡方檢定簽署 DNR 前後執行不予治療執行
撤除治療執行不予治療或撤除治療等之相關性皆達統計上明顯差異
（r=0662 plt001 r=0160 p=01 r=0660 plt001）
分析不予治療醫療處置內容方面（如表七）得知簽署 DNR 前者執
行不予醫療處置為血液透析血液過濾 1 人（077）其餘皆無而簽署
DNR 後則 13 項皆有執行不予醫療處置包含血管升壓藥物 35 人
（2692）急救藥物 43 人（3308）心外按摩 63 人（4846）心
臟人工調頻 36 人（2769）心臟電擊 49 人（3769）輸血或白蛋白
輸液 2 人（154）點滴輸液 2 人（154）血液透析血液過濾 6 人
（462）呼吸器使用 14 人（1077）氧氣供應 20 人 （1538）
插氣管內管或氣切管 11 人（846）使用全靜脈營養 2 人（154）
40
鼻胃管腸造口灌食 3 人（231）
在撤除醫療處置內容方面（如表八）得知簽署 DNR 前者執行撤除
醫療處置包含血液析血液過濾 2 人（154）及全靜脈營養 1 人（077）
等 2 項而簽署 DNR 者則有 7 項撤除醫療處置執行包含血管升壓藥
物 7 人（538）急救藥物 2 人（154）血液透析血液過濾 4 人
（308）呼吸器使用 4 人（308）氧氣供應 2 人（154）插氣管
內管或氣切管 1 人（077）鼻胃管腸造口灌食 1 人（077）
41
表二 研究對象之基本資料（N=202） 項目 n Mean SD 性別 男 126 6238 女 76 3762
年齡 7176 1608 Apache II 分數 2849 821 科別 內科 胸腔內科 56 2772 心臟內科 14 693 腎臟科 17 842 感染科 10 495 腸胃科 25 1238 血腫放腫科 5 248 神經內科 21 1040 新陳代謝 2 099
外科 一般外科 7 347 神經外科 14 693 心臟外科 4 198
急診 25 1238 其他 2 099
宗教信仰 無 67 3317 有 135 6683 佛教 83 4109 道教 34 1683 天主教 13 644 基督教 3 149 民間信仰 2 099
婚姻狀況 已婚 148 7327 離婚 2 099 喪偶 31 1535
未婚 21 1040
42
表二（續） 研究對象之基本資料（N=202） 項目 n Mean SD 教育程度年數 938 323 不識字 55 2723 小學 76 3762 國中 20 990 高中 23 1139 專科 17 842 大學 10 495 研究所 1 050
主要決策者 配偶 30 1485 子女 148 7327 父母 8 396 兄弟姐妹 6 297 朋友 2 099 看護 3 149
其他 5 248 主要照顧者 配偶 41 2030 子女 111 5595 父母 10 495 兄弟姐妹 5 248 看護 32 1584
其他 3 149 預後結果
病危死亡 148 7327 改善轉出 54 2673
住加護病房天數 1161 1459
43
表三 研究對象簽署 DNR 與否之基本資料（N=202） 未簽署 DNR
(n=69 3416) 簽署 DNR
(n=133 6584)
n n
X2 P
性別 0021 770 男 44 6377 82 6165 女 25 3623 51 3835
科別 0114 108 內科 56 8116 92 6917 外科 7 1014 20 1504 急診 6 870 19 1429
其他 0 000 2 150 宗教信仰 0027 709 有 44 6377 88 6617 無 25 3623 45 3383
婚姻狀況 0081 250 有 54 7826 94 7068 無 15 2174 39 2932
教育程度 -0038 589 小學以下 43 6232 88 6617 小學以上 26 3768 45 3383
主要決策者 0131 063 子女 45 6522 103 7744 其他 24 3478 30 2256
主要照顧者 -0002 980 子女 38 5507 73 5489 其他 31 4493 60 4511
預後結果 -0438 lt001 病危死亡 32 4638 116 8722 改善轉出 37 5362 17 1278
未簽署 DNR
(n=69 3416) 簽署 DNR
(n=133 6584)
項目 Mean SD Mean SD F P
年齡 6936 1684 730 1558 0150 699 Apache II 分數 2712 773 2920 838 1097 296 平均住 ICU 天數
（n=181） 612 570 829 643 626 013
註 Plt05
44
表四 簽署 DNR 個案之基本屬性（N=133） 項目 n Mean SD DNR 表單 不施行心肺復甦術同意
書 133 100
提出簽署 DNR 人員 醫師 97 7293 家屬 34 2556 病人 2 150
簽署人員 家屬 132 9925 配偶 14 1053 成人直系血親 107 8045 父母 4 301 兄弟姊妹 5 376 祖父母等三等親 2 150
養護人員 1 075 DNR 簽署內容 不予插氣管內管 40 3008 不予心外按摩 130 9774 不予心臟電擊 133 100 不予急救藥 57 4286 不予心臟人工調頻 130 9774 不予人工呼吸 106 7970
病人簽署時意識 清醒能口語表達 2 150 清醒無法口語表達 1 075 清醒無法口語表達但可
以筆表達 1 075
瞻望痴呆 11 827 昏迷 118 8872
住 ICU 至簽署 DNR 時間 932 1508 簽署 DNR 至離開 ICU 時間 427 611 簽署 DNR 至死亡時間(N=113) 405 625
1 天內死亡 58 5130 2 天死亡 13 1150 2 天以上死亡 42 3720
簽署 DNR 於入 ICU 前 3 226 後 130 9774
45
表五 重症病人簽署 DNR 前後之積極醫療處置結果（N=130）
DNR 前 DNR 後 項目 n n X2 P 血液系統
1血管升壓藥物 119 9154 95 7308 -0242 lt001 2急救藥物 98 7538 68 5231 -0240 lt001 3心外按摩 59 4538 16 1231 -0365 lt001 4心臟人工調頻 38 2923 11 846 -0266 lt001 5心臟電擊 44 3385 13 1000 -0288 lt001 6輸血白蛋白輸液 103 7923 102 7846 -0365 544
7點滴輸液 129 9923 124 9538 -0119 056 8血液透析 血液過濾
34 2615 26 200 -0073 241
呼吸系統 9呼吸器使用 114 8769 102 7846 -0116 063 10氧氣供應 128 9846 122 9385 -0120 053 11插氣管內管 氣切
107 8231 102 7846 -0033 593
營養 12全靜脈營養 （TPN）
8 615 7 538 -0016 791
13鼻胃管 腸造口灌食
75 5769 71 5462 -0031 619
接受積極急救
-0233 lt001 是 98 7538 69 5308 否 32 2462 61 4692 註 Plt05
46
表六 重症病人簽署 DNR 前後不予治療及撤除醫療處置結果（N=130） 項目 簽署 DNR 前
簽署 DNR 後
n n X2 P 執行不予治療 0662 lt001 否 129 9923 49 3769 是 1 077 81 6231 執行撤除治療 0160 01 否 127 9769 117 9000 是 3 231 13 1000 執行不予治療或撤除治療 0660 lt001 否 127 9769 46 3538 是 3 231 84 6462 註 Plt05
47
表七 重症病人簽署 DNR 前後之不予醫療處置結果（N=130）
DNR 前 DNR 後 項目 n n
血液系統
1血管升壓藥物 0 000 35 2692
2急救藥物 0 000 43 3308 3心外按摩 0 000 63 4846 4心臟人工調頻 0 000 36 2769 5心臟電擊 0 000 49 3769 6輸血白蛋白輸液 0 000 2 154
7點滴輸液 0 000 2 154 8血液透析血液過濾 1 077 6 462
呼吸系統 9呼吸器使用 0 000 14 1077 10氧氣供應 0 000 20 1538 11 插氣管內管氣切 0 000 11 846
營養 12全靜脈營養（TPN） 0 000 2 154 13鼻胃管 腸造口灌食
0 000 3 231
48
表八 重症病人簽署 DNR 前後之撤除醫療處置結果（N=130）
簽署前 簽署後 項目 n n
血液系統 1血管升壓藥物 0 000 7 538
2急救藥物 0 000 2 154 3心外按摩 0 000 0 000 4心臟人工調頻 0 000 0 000 5心臟電擊 0 000 0 000 6輸血白蛋白輸液 0 000 0 000 7點滴輸液 0 000 0 000 8血液透析血液過濾 2 154 4 308
呼吸系統 9呼吸器使用 0 000 4 308 10氧氣供應 0 000 2 154 11插氣管內管氣切 0 000 1 077
營養 12全靜脈營養（TPN） 1 077 0 000 13鼻胃管腸造口灌食 0 000 1 077
49
第二節重症病人臨終前簽署 DNR 與否所接受的醫療處置結果
在 148 位死亡個案於臨終前四十八小時所接受的醫療處置其中未
簽署 DNR 為 2162（32 人）而簽署 DNR 個案為 7838（116 人）
接受的醫療處置內容包括血管升壓藥物急救藥物心外按摩
心臟人工調頻心臟電擊輸血或白蛋白輸液點滴輸液血液透析
血液過濾呼吸器使用氧氣供應插氣管內管或氣切管使用全靜脈
營養鼻胃管腸造口灌食等 13 項其結果依接受積極治療不予治療
或撤除治療分述在積極醫療處置方面（如表九）發現使用血管升壓
藥物（r=-0277 p=001）急救藥物（r=-0391 plt001）心外按摩
（r=-0641 plt001）心臟人工調頻（r=-0404 plt001）心臟電擊
（r=-0596 p=lt001）呼吸器使用（r=-0163 p=048）氧氣供應
（r=-0237 p=004）等 7 項醫療處置積極治療達統計差異其餘 6 項則
未達統計差異（pgt05）
探討重症病人離開 ICU 前簽署 DNR 與否所接受的醫療處置中至
少一項不予或撤除治療醫療的結果（表十）發現未 DNR 簽署者個
案接受不予治療 4 人（1250）撤除治療 3 人（938）不予治療或
撤除治療 4 人（1250）有簽署 DNR 個案接受不予治療 112 人
（9655）撤除治療 33 人（2845）不予治療及撤除治療 114 人
(9828)且卡方檢定其相關性有簽署 DNR 個案接受不予治療（r=0841
50
plt001）撤除治療（r=0183 p=026）不予治療或撤除治療（r=0878
plt001）皆高於未 DNR 簽署者皆有統計上顯著差異
分析不予治療醫療處置內容方面（如表十一）發現未簽署 DNR 者
執行不予醫療處置包含血管升壓藥物 1 人（313）急救藥物 3 人
（938）心外按摩 2 人（625）及血液透析血液過濾 1 人（313）
等 3 項而簽署 DNR 者則有醫療處置皆有執行不予治療醫療處置執行
包含血管升壓藥物 42 人（3621）急救藥物 73（6293）心外按摩
95 人（8190）輸血或白蛋白輸液 7 人（603）血液透析血液過濾
6 人（517）呼吸器使用 17 人（1466）氧氣供應 25 人（2155）
插氣管內管或氣切管 17 人（1466）使用全靜脈營養 2 人（172）
鼻胃管腸造口灌食 3 人（259）
在撤除醫療處置內容方面（如表十二）得知未簽署 DNR 者執行撤
除醫療處置包含血管升壓藥物 2 人（625）及氧氣供應 2 人（625）
等 2 項而簽署 DNR 者則有 10 項撤除醫療處置執行包含血管升壓藥
物 17 人（1466）急救藥物 9 人（776）心外按摩 1 人（086）
輸血或白蛋白輸液 1 人（086）血液透析血液過濾 9 人（776）
呼吸器使用 10 人（862）氧氣供應 6 人（517）插氣管內管或氣
切管 6 人（517）使用全靜脈營養 1 人（086）鼻胃管腸造口灌
食 3 人（259）比較個案臨終前接受積極急救處置（表十三）結果發
51
現未簽署 DNR 接受急救醫療處置結果如下未執行 CPR 為 5 人
（1563）執行 CPR 為 27 人（8438）接受氣管內插管為 20 人
（6250）心外按摩為 27 人（8438）心臟電擊為 21 人（6563）
急救藥物給予為 27 人（8438）心臟人工調頻為 2 人（625）人
工呼吸為 24 人（750）另簽署 DNR 接受急救醫療處置結果如下未
執行 CPR 為 79 人（6810）執行 CPR 為 37 人（3190）接受氣管
內插管為 2 人（172）心外按摩為 6 人（517）心臟電擊為 3 人
（259）急救藥物給予 33 人（2845）心臟人工調頻為 1 人（086）
人工呼吸為 11 人（948）
以卡方檢定發現簽署 DNR 與否在末期執行 CPR 的相關性達統計
上差異（r=-0450 plt001）在急救內容上接受氣管內插管（r=-0703
plt001）心外按摩為（ r=-0783 plt001）心臟電擊為（ r=-0704
plt001）急救藥物給予（r=-0469 plt001）人工呼吸（r=-0635 plt001）
等 5 項目執行比例皆低於未簽署 DNR 者且皆達統計差異而心臟人工
調頻則未達統計差異（pgt05）
分析 116 位簽署 DNR 末期接受急救處置結果其中 37 位於離開前
仍接受急救處置探討簽署 DNR 臨終前仍執行積極急救處置結果分析
（表十四）DNR 內容8 位簽署不執行氣管內管插管中有 2 位（250）
最後被執行插氣管內管35 位簽署不予心外按摩有 4 位（1143）離
52
開前被執行心外按摩37 位簽署不予心臟電擊有 3 位（811）離開
前被執行心臟電擊6 位簽署不予急救藥物有 4 位（6667）離開前
被仍給予急救藥物36 位簽署不予心臟人工調頻有 1 位（278）離
開前被執行心臟人工調頻30 位簽署不予人工呼吸有 8 位（2667）
離開前被執行人工呼吸
53
表九 重症末期病人臨終前四十八小時之積極醫療處置結果（N=148）
無 DNR (n=32 2162)
有 DNR (n=116 7838)
項目
n n X2 P 血液系統
1血管升壓藥物 30 9375 73 6293 -0277 001
2急救藥物 29 9063 50 4210 -0391 lt0013心外按摩 26 8125 14 1207 -0641 lt0014心臟人工調頻 10 3125 4 345 -0404 lt001
5 心臟電擊 19 5938 6 517 -0596 lt001
6 輸血白蛋白輸液 25 7813 88 7586 0160 843
7 點滴輸液 24 750 87 7500 Fisherrsquos 599 8 血液透析血液過濾 7 2188 14 1207 -0116 161
呼吸系統 9 呼吸器使用 29 9063 86 7414 -0163 048 10 氧氣供應 32 100 91 7845 -0237 004 11 插氣管內管氣切 26 8125 87 750 -0061 465
營養 12 全靜脈營養（TPN） 2 625 7 603 0004 964 13鼻胃管腸造口灌食 21 6563 58 500 -0129 118
註 Plt05
54
表十 重症末期病人臨終前四十八小時不予治療及撤除醫療處置結果（N=148） 項目 無 DNR
(n=32 2162) 有 DNR
(n=116 7838)
n n X2 P 執行不予治療 0841 lt001 否 28 8750 4 345 是 4 1250 112 9655 執行撤除治療 0183 026 否 29 9063 83 7155 是 3 938 33 2845 執行不予治療或撤除治療 0878 lt001 否 28 8750 2 172 是 4 1250 114 9828 註 Plt05
55
表十一 重症末期病人臨終前四十八小時不予醫療處置結果（N=148）
無 DNR (n=32 2162)
有 DNR (n=116 7838)
項目
n n 血液系統
1血管升壓藥物 1 313 42 3621
2急救藥物 3 938 73 6293 3心外按摩 2 625 95 8190 4心臟人工調頻 0 000 38 3276 5心臟電擊 0 000 48 4138 6輸血白蛋白輸液 0 000 7 603
7點滴輸液 1 313 6 517 8血液透析血液過濾 0 000 13 1121
呼吸系統 9呼吸器使用 0 000 17 1466 10氧氣供應 0 000 25 2155 11插氣管內管氣切 0 000 17 1466
營養 12全靜脈營養（TPN） 0 000 2 172 13鼻胃管 腸造口灌食
0 000 3 259
56
表十二 重症末期病人臨終前四十八小時撤除醫療處置結果（N=148）
無 DNR (n=32 2162)
有 DNR (n=116 7838)
項目
n n 血液系統
1血管升壓藥物 2 625 17 1466
2急救藥物 0 000 9 776 3心外按摩 0 000 1 086 4心臟人工調頻 0 000 0 000 5心臟電擊 0 000 0 000 6輸血白蛋白輸液 0 000 1 086
7點滴輸液 0 000 0 000 8血液透析血液過濾 0 000 9 776
呼吸系統 9呼吸器使用 0 000 10 862 10氧氣供應 2 625 6 517 11插氣管內管氣切 0 000 6 517
營養 12全靜脈營養（TPN） 0 000 1 086 13鼻胃管 腸造口灌食
0 000 3 259
57
表十三 重症末期病人臨終前急救的醫療處置結果（N=148） 項目 無 DNR
(n=32 2162) 有 DNR
(n=116 7838)
n n X2 P 末期執行 CPR -0450 lt001 否 5 1563 79 6810 是 27 8437 37 3190 CPR 內容 氣管內管插管 20 6250 2 172 -0703 lt001 心外按摩 27 8438 6 517 -0783 lt001 心臟電擊 21 6563 3 259 -0704 lt001 急救藥物 27 8438 33 2845 -0469 lt001 心臟人工調頻 2 625 1 086 -0157 056 人工呼吸 24 7500 11 948 -0635 lt001
註 Plt05
58
表十四 簽署 DNR 病人臨終前執行積極急救處置結果（N=37） 簽署 DNR 不予治療
簽署 DNR 執行急救
n 氣管內管插管（n=8） 2 2500 心外按摩（n=35） 4 1143 心臟電擊（n=37） 3 811 急救藥物（n=6） 4 6667 心臟人工調頻（n=36） 1 278 人工呼吸（n=30)） 8 2667
59
第三節 加護病房病人簽署 DNR 之預測因子
探討病人基本屬性與疾病特性是否影響加護病房病人簽署 DNR先
將類別變項轉換成虛擬變項（dummy variable）在基本屬性中包含年
齡性別宗教信仰婚姻教育主要決策者及主要照顧者等在婚
姻方面分為有婚姻及無婚姻（對照組）宗教方面分為有與無（對
照組）教育方面分為小學以下及國中以上（對照組）主要決策者及
主要照顧者分為子女及其他（對照組）而疾病特性中包含疾病科別
APACH II 分數病情預後結果就疾病特性分為內科及外科（對照組）
病情預後結果分為預後差及預後好（對照組）
預測因子分析採用 Logistic 廻歸分析結果發現（表十五）ApachII
分數年齡有婚姻有宗教決策者為子女照顧為子女疾病科別
為內科教育程度小學以下男性及疾病預後差等列為預測病人是否簽
署 DNR 機率之相關性其中年齡（Wald=4246 p=039）有婚姻
（Wald=5122 p=024）決策者為子女（Wald=3958 p=047）及疾病預
後差（Wald =34455 plt001）達統計差異
60
表十五 預測影響病人簽署 DNR 因素之二元迴歸分析結果（N=202）
項目 變項說明 B SE Wald Exp(B)
P Apach II分數 0018 023 0580 1018 446 年齡 0027 013 4246 1028 039 婚姻 無婚姻（對照組） 024 有婚姻 -1008 445 5122 0365 宗教 無宗教（對照組） 316 有宗教 0390 388 1007 1477 主要決策 其他人（對照組） 047 子女 1128 567 3958 3091 主要照顧 其他人（對照組） 123 子女 -0729 472 2385 0483 疾病科別 外科（對照組）() 972 內科 0019 548 0001 1019 教育程度 國中以上（對照組） 896 小學以下 -0053 407 0017 0948 性別 女（對照組） 977 男 0011 396 0001 1011 疾病預後 預後好（對照組） lt001 預後差 2459 419 34455 11688 註plt05
61
第五章 討論
以下依據前章所敘述之結果分別以重症病人簽署 DNR 之醫療處置
結果重症病人臨終前簽署 DNR 與否所接受的醫療處置結果及加護病
房病人簽署 DNR 之預測因子等結果於本章分別加以討論
第一節 重症病人簽署 DNR 之醫療處置結果
本研究結果發現 ICU 重症病人簽署 DNR 者為 133 人（6584）在
積極治療方面有統計上顯著差異包括血管升壓藥物急救藥物心外
按摩心臟人工調頻及心臟電擊簽署 DNR 前為 2923~9154簽
署後為 846~7308等探討其醫療處置結果都與維持生命有很大相關
性這與病人簽署 DNR 的基本屬性應該有很大的相關性簽署 DNR 的
個案中 100都不是自己簽署病人被簽署 DNR 時多數已昏迷而提
出簽署的人員以醫師為主而簽署 DNR 前有 7538接受積極急救其
中一半以上於簽署 DNR 後一天內死亡
由此結果可以推論病人簽署 DNR 前有高比例接受積極急救醫師評
估預後差而與家屬討論簽署 DNR
探討不予治療與撤除治療結果發現簽署 DNR 前為血液過濾透析
及使用 TPN而其餘的不予治療及撤除治療則執行於簽署 DNR 後執
行於簽屬 DNR 前的此二項醫療處置是以生命維持系統為主並沒有立
62
即性的影響病人的生命因此較不受簽署 DNR 與否的影響反觀血管
升壓藥物急救藥物心外按摩心臟人工調頻心臟電擊呼吸器使
用氧氣使用等執行不予或撤除治療時由於與病人生命的延續有較
高的相關性因此與病人有無簽署 DNR 的相關性則明顯呈現
此結果顯示病人的病情狀況多半接近末期且可能已影響到生命
的維持且有些病人已被急救過因此提出簽署 DNR 者評估病人的
積極治療可能成為無效性治療而考慮簽署 DNR而重症病人簽署 DNR
會影響病人接受減少積極治療增加不予治療及撤除等醫療處置
63
第二節 重症病人臨終前簽署 DNR 與否所接受的醫療處置結果
本研究中共 202 位個案其中 57 人（2673）改善148 人（7327）
死亡分析 148 位臨終前 48 小時的醫療處置予簽署 DNR 與否的差異結
果發現簽署 DNR 者接受積極急救 37 人（319）接受至少一項不
予治療 112 人（9655）接受至少一項撤除治療 83 人（2845）這
與 國 外 研 究 探 討 加 護 病 房 大 多 數 末 期 接 受 積 極 急 救 治 療 為
1250~260不予治療或撤除治療的比例為 11~92（Eidelman Jakobson
Pizov Gber Leibovitz amp Sprung 1998 Ferrand Robert Ingrand amp
Lemaire 2001 Keenan Busche Chen McCarthy Inmam amp Sibbald 1997
Prendergast amp Luce 1997 Prendergast Claessens Luce 1998 Wunsch
Harrison Harvey amp Rowan 2005）比較結果發現簽署 DNR 者臨終前接
受積極急救治療有較高比例而接受不予治療或撤除治療的比例類似
分析此現象其可能原因本研究 ICU 病人簽署 DNR 皆由家屬簽署
而提出簽署 DNR 者大多數是醫師提出因此家屬希望病人能得到緩和
照顧但又擔心簽署後會放棄病人治療故不予治療及撤除治療內容多
屬於緊急復甦措施及高級生命維持系統之醫療處置如血管升壓藥物急
救藥物心外按摩心臟人工調頻心臟電擊呼吸器使用氧氣使用
等統計上仍有顯著差異而一般醫療措施如點滴輸液營養提供
血液過濾透析等則沒有統計上明顯差異
64
本研究顯示加護病房家屬對於重症末期病人簽署 DNR 後面臨醫療
處置照護上仍希望能積極治療至少仍盡一分心力（鄒1999趙
1996）因此一般的醫療措施則無太大改變反而面臨生命末期的急救
措施則有所改變
就簽署 DNR 者臨終前有較高的積極急救結果探討其中急救藥物給
予佔第一根據鄒（1999）研究中表示癌症末期病人接受急救雖然知
道只是盡人事但是家屬對病人感情上的不捨因此仍希望給與病人積
極的治療及採取急救措施（鄒1999）本研究的家屬面臨相同的心情
因此仍希望在最後的階段盡一份心力又希望病人能平靜離開因此簽
署 DNR 時選擇必要時仍給予藥物急救因此末期病人接受積極急救的
比例較國外研究高
在比較病人接受急救內容與簽署 DNR 內容之間發現有些差異性
實際執行不予急救比例內容病人簽署 DNR 的內容其中結果卻低於實
際執行不予急救比例包含不執行心臟電擊不執行心外按摩其結果
顯示病人在離開前仍有少數病人未依簽署內容而執行心臟電擊及心外
按摩急救內容趙（1996）認為臨終癌末病人之急救「對家屬的意
義包含生命寶貴只要有希望急救且病人於病危時如果沒有給予
急救會心不安如果作了急救後過世了家屬認為至少盡力了」（趙
1996）此結論面對為病人簽署 DNR 的家屬也有類似的心情面臨病人
65
近死亡時家屬猶豫與不捨因此影響病人最後接受急救與否的結果
從結果中也看到另一面未簽署 DNR 者面對病人臨終時 1563家屬最
後選擇不予急救因此本研究發現病人簽署 DNR 於臨終時多數能執行
DNR 內容中的不予急救處置而仍有少數病人則仍會接受一定的急救內
容
66
第三節 加護病房重症末期病人接受 DNR 之預測因子
本研究以二元廻歸推論加護病房重症末期病人接受 DNR 之預測因
子結果發現病人的年齡婚姻主要決策者疾病預後結果等影響病
人簽署 DNR 的意願其結果發現病人年齡較長主要決策者是子女
已婚疾病結果預後差者有較高比例簽署 DNR
比較相關研究發現DNR 的盛行率會隨年齡增加重症內科疾病
種族複雜性病情疾病功能狀態及 Apache 分數而增加與本研究
推論因子結果類似（Campbell Guzman 2003 Eidelman Jakobson
Pizov Gber Leibovitz amp Sprung 1998 Ho Liang Hughes Connor amp
Faulke 2003 Ho amp Liang 2004 Jayes Zimmerman amp Knaus 1996
SUPPORT 2000）
研究中另外指出年齡性別心衰竭糖尿病慢性腎疾病使
用高劑量強心劑高劑量氧氣呼吸器使用高尿酸高肌肝酸APACHE
II死亡率預測加護病房住院時間及加護病房的死亡率等也會影響病
人接受不予治療或撤除治療（Campbell Guzman 2003 Eidelman
Jakobson Pizov Gber Leibovitz amp Sprung 1998 Ho amp Liang 2004 Ho
Liang Hughes Connor amp Faulke 2003）
在本研究中也發現少數病人未簽署 DNR最後接受執行不予治療或
撤除治療分析這些病人的預後結果皆為死亡因此發現離開 ICU 預
67
後差者相對影病人接受不予治療及撤除治療
68
第六章 結論與建議
第一節 結論
本研究之目的在探究加護病房重症病人有無簽署 DNR 所接受的
積極治療不予治療與撤除治療的醫療處置差異病人簽署 DNR 前後
所接受的積極治療不予治療與撤除治療的醫療處置差異及預測病人接
受之簽署 DNR 相關因素探討本研究採描述性方法進行以立意取樣
進行病歷調查共收案 202 位將所得資料以平均值標準差百分比
t-檢定卡方檢定及二元廻歸等方法進行資料分析所得結論歸納如下
一 加護病房重症病人簽署 DNR 前有較高比例的急救醫療處置而簽
署 DNR 後所接受的醫療處置結果發現積極治療減少不予治療及
撤除等醫療處置則增加
二 加護病房重症末期病人簽署DNR臨終前四十八小時接受的醫療處
置結果發現有簽署 DNR 者在接受積極治療低於未簽署 DNR 者
而接受不予治療及撤除治療則也高於未簽署 DNR 者
三 簽署 DNR 者臨終前仍有 13 病人接受至少一項急救項目
四 加護病房重症末期病人接受 DNR 之預測因子結果顯示病人年
齡較長主要決策者是子女已婚者疾病預後差病人有較高
比例簽署 DNR
69
第二節 研究限制
一 取樣方面
本研究採立意取樣選擇國內二家醫學中心的成人加護病房Apache
II 分數gt=20 分個案因此研究結果限於醫學中心成人加護病房病情嚴
重度（Apache II 分數gt=20 分個案）而過程中因為只選擇二家醫院因
此會影響本研究結果之推論
二 研究方法方面
本研究設計採縱貫前瞻性個案選擇入 ICU 滿 24 小時Apache II
分數gt=20 分者希望能控制病人疾病嚴重度但在收案過程中發現病人
的嚴重度仍有差異因此會發現對照組（未簽署 DNR）轉出個案高於研
究組（簽署 DNR）而死亡個案則對照組（未簽署 DNR）低於研究組（簽
署 DNR）相對於比較離開 ICU 前的醫療處置結果會受影響因此排除
病情好轉的個案會發現二組個案數差異變的較大
另外從結果中發現簽署 DNR 者皆是家屬填寫因此推論 DNR 簽署
的預測因子若以簽署的家屬基本資料作為推論則較適合研究設計未探
究到此結果為之本研究限制
70
第三節 建議
一 臨床實務方面
目前臨床加護病房病人簽署 DNR 後執行的積極治療不予治療及
撤除治療國內相關研究很少而國外研究則多重於 ICU 病人的不予治
療及撤除治療探討因此此結果可以提供臨床上病人簽署 DNR 後給予
病人家屬護理人員及醫師有研究依據提供臨床上執行簽署 DNR
後之醫療處置參考
二 護理教育方面
目前安寧緩和照護多偏重於癌末的病人對於加護病房重症末期病人
的安寧緩和照護較缺乏而重症照護的教育則仍偏於積極的照護因此
此研究可提供未來護理教育方面對於安寧照護加強加護病房重症病人
的末期安寧照護及重症照護對重症末期個案照護的緩和照護內容提供
及參考依據
三未來研究方面
國內目前對於加護病房個案簽署 DNR 後的醫療處置尚無標準依據
可參考本研究發現 ICU 病人簽署 DNR 多數為醫師提出的因此未來
研究可以探討醫師提出的依據及病人簽署 DNR 後的治療目標探討
71
另外研究結果發現加護病房病人的 DNR 簽署 100是家屬協助簽署
的病人簽署 DNR 後仍有些個案在臨終前接受急救及積極治療未來
研究也可探討家屬簽署 DNR 面臨個案臨終時心理的衝突
由於目前的研究只是描述性未來研究也可探討運用護理介入提供
ICU 重症末期病人的緩和照護提供加護病房重視重症末期個案的安寧
緩和照護
72
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加護病房病人簽署不予急救同意書對醫療處置之相關調查表 954 修
一病人基本資料
1 診 斷(本次入加護病房主診斷) __________
2年 齡 ________(95-出生年gt6 月以上減 1 歲)
3住院日期
4性 別 1男性 2女性
5入 ICU 時的 APACH II 分(入加護病房第一次的分數)
6科 別
7宗教信仰 1無宗教信仰 2佛教 3道教民間信仰 4基
督教
5天主教 6其他 請說明 ________
8婚姻狀況 1已婚 2離婚 3喪偶 4未婚 5同居
9教育程度 1無 0 (不識字 識字)
2小學 3國中 4高中(職) 5專科 6大學
7碩士 8博士
10主要決策者 1配偶 2子女 3父母 4祖父母 5兄弟姐妹
6朋友 7看護 8其他___
11主要照顧者 1配偶 2子女 3父母 4祖父母
5兄弟姐妹 6朋友 7看護 8其他___
79
二簽署 DNR 相關資料
1簽署 DNR 1有 2否(直接跳至第 5 頁-13 病人離開 ICU 前 48 小時醫療
處置內容)
2 簽署 DNR 為入住 ICU 之第______天 (入加護病房當天算起至填寫當天)
3簽署 DNR 時病人之意識狀態
1清醒能口語表達 2清醒無法口語表達 3清醒無法口語表達
但可用筆表達 4瞻妄失智(10ltGCSlt15 分) 5昏迷(GCSlt9 分)
4DNR 簽署人員 1病人本人簽署(接至 6 題) 2家屬簽署
1配偶 2成人直系血親卑親屬(子女子女過世孫子為之 )
3父母 4兄弟姊妹 5祖父母
6曾祖父母或三親等旁系血親(孫子舅舅姨媽姑媽伯父 )
7一親等直系姻親(配偶父母)
5家屬簽署 DNR 時是否有被告知病人病情 1是 2否
6簽署 DNR 時病人是否知情 1是 2否
7簽署 DNR 與病人意願是否符合 1是 2否(原因 ) 3無法得
知
8提出簽署 DNR 之人員 1病人本身 2醫師 3護士 4家屬
5朋友 6 其他
9DNR 表單類型 1不施行心肺復甦術同意書 2選擇安寧緩和醫療意願
書
3預立選擇安寧緩和醫療意願書 4不施行心肺復甦術意願書
5預立不施行心肺復甦術意願書 6預立醫療委任代理人委任
書
10DNR 填寫的之內容(可複選)
1不予氣管內插管 2不予體外心臟按摩 3不予電擊
4不予急救藥物 5不予心臟人工調頻 6不予人工呼吸 7其他
11病人(被)簽署 DNR 的理由
1積極治療對疾病進展幫助不大 2目前生活品質差 3年齡大
4未來生活品質差 5經濟因素 6家屬要求 7疾病痛苦
80
8瀕臨死亡 9其他
三病人住加護病房醫療處置情形
1病人醫療處置內容
11 病人簽署 DNR 前 24 時內醫療處置內容
(不予治療撤除治療及緩和治療請註明執行時間)
治療 目標
治療 內容
積極 治療
不予 治療
撤除 治療
緩和 治療
血液 循環
1 血管升壓藥物 2 急救藥物 3體外心室救助 4心臟人工調頻 5心臟電擊 6心臟按摩 7IABP 8輸血白蛋白輸液 9侵入性血壓監視器 10點滴輸液
日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期
日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期
呼吸 循環
1呼吸器使用 2氧氣供應 3插氣管內管氣切 4體外氧氣供應(PEEP)
日期 日期 日期 日期
日期 日期 日期 日期
腎臟 循環
1血液透析 2血液過濾術 3腹膜透析
日期 日期 日期
日期 日期 日期
神經 循環
1腦液引流 2腦內壓監測 3抗癲癇藥物
日期 日期 日期
日期 日期 日期
日期
內分泌 1類固醇 日期 日期 日期 感染 治療
1抗生素抗黴菌抗病毒 日期 日期
營養 1全靜脈營養(TPN) 2胃造口或空腸造口灌食 3鼻胃管灌食
日期 日期 日期
日期 日期 日期
檢查 1生化檢查 2監測生命徵象 1~2 時次 3放射線檢查 4侵入性檢查
日期 日期 日期 日期
日期
症狀 1疼痛 日期
81
控制 2睡眠 3噁心嘔吐 4便秘腹瀉 5水腫
日期 日期 日期 日期
82
12 病人簽署 DNR 後 24 小時內醫療處置內容
(不予治療撤除治療及緩和治療請註明執行時間)
治療 目標
治療 內容
積極 治療
不予 治療
撤除 治療
緩和 治療
血液 循環
1 血管升壓藥物 2 急救藥物 3體外心室救助 4心臟人工調頻 5心臟電擊 6心臟按摩 7IABP 8輸血白蛋白輸液 9侵入性血壓監視器 10點滴輸液
日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期
日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期
呼吸 循環
1呼吸器使用 2氧氣供應 3插氣管內管氣切 4體外氧氣供應(PEEP)
日期 日期 日期 日期
日期 日期 日期 日期
腎臟 循環
1血液透析 2血液過濾術 3腹膜透析
日期 日期 日期
日期 日期 日期
神經 循環
1腦液引流 2腦內壓監測 3抗癲癇藥物
日期 日期 日期
日期 日期 日期
日期
內分泌 1類固醇 日期 日期 日期 感染 治療
1抗生素抗黴菌抗病毒 日期 日期
營養 1全靜脈營養(TPN) 2胃造口或空腸造口灌食 3鼻胃管灌食
日期 日期 日期
日期 日期 日期
檢查 1生化檢查 2監測生命徵象 1~2 時次 3放射線檢查 4侵入性檢查
日期 日期 日期 日期
日期
症狀 控制
1疼痛 2睡眠 3噁心嘔吐 4便秘腹瀉 5水腫
日期 日期 日期 日期 日期
83
13 病人離開 ICU 前 48 小時醫療處置內容
(不予治療撤除治療及緩和治療請註明執行時間)
治療 目標
治療 內容
積極 治療
不予 治療
撤除 治療
緩和 治療
血液 循環
1 血管升壓藥物 2 急救藥物 3體外心室救助 4心臟人工調頻 5心臟電擊 6心臟按摩 7IABP 8輸血白蛋白輸液 9侵入性血壓監視器 10點滴輸液
日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期
日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期
呼吸 循環
1呼吸器使用 2氧氣供應 3插氣管內管氣切 4體外氧氣供應(PEEP)
日期 日期 日期 日期
日期 日期 日期 日期
腎臟 循環
1血液透析 2血液過濾術 3腹膜透析
日期 日期 日期
日期 日期 日期
神經 循環
1腦液引流 2腦內壓監測 3抗癲癇藥物
日期 日期 日期
日期 日期 日期
日期
內分泌 1類固醇 日期 日期 日期 感染 治療
1抗生素抗黴菌抗病毒 日期 日期
營養 1全靜脈營養(TPN) 2胃造口或空腸造口灌食 3鼻胃管灌食
日期 日期 日期
日期 日期 日期
檢查 1生化檢查 2監測生命徵象 1~2 時次 3放射線檢查 4侵入性檢查
日期 日期 日期 日期
日期
症狀 控制
1疼痛 2睡眠 3噁心嘔吐 4便秘腹瀉 5水腫
日期 日期 日期 日期 日期
84
2執行不予治療或撤除治療 1是 2 否 (直接接 6 題)
3病人執行不予治療的理由(可複選)
1積極治療對疾病進展幫助不大 2目前生活品質差 3年齡大
4未來生活品質差 5經濟因素 6家屬要求 7疾病痛苦
8瀕臨死亡 9其他
4病人執行撤除治療的理由
1積極治療對疾病進展幫助不大 2目前生活品質差 3年齡大
4未來生活品質差 5經濟因素 6家屬要求 7疾病痛苦
8瀕臨死亡 9其他
5醫師執行不予治療或撤除治療是否有與病人或家屬討論
1有與病人討論 2有與家屬討論 3有與病人及家屬討論
4有與醫師及護士討論 5無醫護人員自行決定 5其他
6病人末期是否曾接受 CPR 1是 2 否(直接接 8 題)
3疾病不需要(直接接 8 題)
7CPR 之內容(可複選) 1氣管內插管 2心外按摩 3電擊 4急救藥物
5pace maker 6人工呼吸 7其他
8病人離開 ICU 時之狀況 1死亡 2病危自動出院 3轉出普通病房
4轉院 5其他
9入住 ICU 總日數 ______日
10出加護病房日期 病危自動出院後 死亡時間 轉出普通病房 出院日期 原因 死亡 改善 轉院
II
論文寫作
在寫論文過程中最大的成就莫過於為了研究目的不斷的操作
SPSS 的功力大大增加也增加了自己做研究的興趣期許自己論文的
完成是研究的真正開始
III
論文摘要
論文名稱加護病房重症病人簽署不予急救同意書對醫療處置之影響
研究所名稱臺北醫學大學護理學研究所
研究所姓名黃錦鳳
畢業時間九十五學年度第一學期
指導教授林佳靜 臺北醫學大學護理學院教授
本研究目的為探討加護病房重症病人簽署不予急救同意書對醫療處
置之影響研究設計採縱貫前瞻性描述性研究對象為台灣二家醫學中
心住加護病房滿 24 小時且 APACH II 分數大於等於 20 分之重症病人
以自擬之研究工具「加護病房病人簽署不予急救同意書對醫療處置之相
關調查表」進行資料收集其結果共計 202 人有簽署 DNR 病人 133
人未簽署 DNR 者 69 人所得資料以卡方檢定t 檢定及二元迴歸檢
定分析研究結果發現加護病房重症病人在簽署 DNR 前有較高比例
曾經接受急救處置簽署 DNR 後有較高比例執行不予治療及撤除治療
而簽署 DNR 者於臨終前有仍有 13 病人接受至少一項急救處置加護病
房病人年齡較長主要決策者是子女已婚者疾病預後差有較高比
例簽署 DNR
關鍵字加護病房重症病人不予急救同意書積極治療不予治療
撤除治療
IV
Abstract Title of Thesis Impact of DNR Orders on Medical Treatments for Critical
Care Patients
Institution Graduate Institute of Nursing Taipei Medical University
Author Chin-Feng Huang
Thesis directed by Chia-Chin Lin PhD Professor
The purpose of this study was to explore the impact of DNR orders on
medical treatments for critical care patients in ICUs A prospective survey at
two medical centers was conducted The selection critera were that the
hospitalization time must over 24 hours and the APACHE II score must be
greater than 20 in ICUs The study employed a self-administered
questionnaire developed for this study A total of 202 patients were recraited
including 133 with DNR and 69 without DNR Statistics analysis included
Chi-square test Student-t test and Logistic Regression analysis
The results show that patients were more likely to receive CPR before
approval of DNR and after approval of DNR have low ratio active
treatments and high rato for either withhold medical or withdrawal medical
treatments 13 of patients who have siged of DNR still receive at least one
of sub-category of CPR of dying patients in ICU The aged patients the
consent made by patientrsquos offspring married patients and poor survival of
disease patients are are likely to have signed the DNR order
Key words ICU critical care patients DNR order active treatments
withhold treatments withdrawal treatments
V
目 錄
第一章 緒論
第一節 研究動機helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 1
第二節 研究重要性 helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 3
第三節 研究目的 helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 4
第二章 文獻查證
第一節 加護病房重症病人之醫療處置helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 5
第二節 加護病房重症病人之末期照護helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 9
第三節 不予急救醫囑helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 11
第四節 加護病房重症病人簽署 DNR 與不予治療或撤除治療 14
第三章 研究方法
第一節 研究架構helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 23
第二節 研究假說helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 25
第三節 名詞解釋helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 26
第四節 研究設計helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 28
第五節 研究場所及研究對象helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 30
第六節 研究工具helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 32
第七節 資料處理與分析helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 34
VI
第四章 分析與結果
第一節 重症病人簽署 DNR 之醫療處置 helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 35
第二節 重症病人臨終前簽署 DNR 與否所接受的醫療處置結果 49
第三節 加護病房病人簽署 DNR 之預測因子 helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 59
第五章 討論
第一節 重症病人簽署 DNR 之醫療處置 helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 61
第二節 重症病人臨終前簽署 DNR 與否所接受的醫療處置結果 63
第三節 加護病房病人簽署 DNR 之預測因子helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 66
第六章 結論與建議
第一節 結論 helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 68
第二節 研究限制 helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 69
第三節 建議 helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 70
參考文獻
中文部分helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 72
英文部分helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 74
附錄
附錄一 加護病房病人簽署不予急救同意書對醫療處置之相
關調查表 helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 78
VII
圖表目次
表一 常見行不予（Withhold）或撤除（Withdraw）之維生治療醫囑hellip 18
圖一 研究架構 helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 24
圖二 收案流程圖helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 29
圖三 收案結果圖helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 31
表二 研究對象之基本資料helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 41
表三 研究對象簽署 DNR 與否之基本資料 helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 43
表四 簽署 DNR 個案之基本屬性 helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 44
表五 重症病人簽署DNR前後之積極醫療處置結果helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 45
表六 重症病人簽署DNR前後不予醫療及撤除醫療處置結果helliphelliphellip 46
表七 重症病人簽署DNR前後之不予醫療處置結果helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 47
表八 重症病人簽署DNR前後之撤除醫療處置結果helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 48
表九 重症末期病人臨終前四十八小時之積極醫療處置結果helliphelliphellip 53
表十 重症末期病人臨終前四十八小時之不予及撤除醫療處置結
果helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 54
表十一 重症病人臨終前四十八小時不予醫療處置結果helliphelliphelliphelliphellip 55
表十二 重症病人臨終前四十八小時撤除醫療處置結果helliphelliphelliphelliphellip 56
表十三 重症末期病人臨終前急救的醫療處置結果helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 57
表十四 簽署 DNR 病人臨終前執行積極急救處置結果helliphelliphelliphelliphelliphellip 58
VIII
表十五 影響病人簽署 DNR 因素之二元迴歸分析結果helliphelliphelliphelliphelliphellip 60
1
第一章 緒 論
第一節 研究動機
加護病房（Intensive Care unit ICU）照護之目的為提供重症病人積
極醫療處置以延長病人的生命徵象因此當病人病情惡化已不可逆的
接近死亡時在加護病房治療模式中仍必須接受積極的治療甚至生
命已近末期全身器官衰竭在臨終的前一刻仍必須接受急救處置
而隨著安寧緩和醫療的推動對於臨終末期病人可以選擇安寧緩和
照護（palliative care）及接受不予急救（不施行心肺復甦術）（Do Not
Resuscitate DNR）而近年來安寧緩和照護理念此理念也推動於 ICU
的照護上這也使傳統要求 ICU 積極照護的觀念有了極大的改革面臨
完全不同的照護理念積極治療與緩和治療之間的取捨
當病人的病情惡化時DNR 的使用常是加護病房評估限制治療的第
一步（Boyd Teres Rapoport Lemeshow 1996）但是臨床上卻發現病
人仍會接受侵入性等積極的治療如插氣管內管使用呼吸器輸血
血液透析做氣切helliphellip等病人面臨死亡前之急救仍有一定的急救項
目如急救藥物或升壓藥物的給予等
DNR 之精神在於給末期病人提供以舒適為主的緩和醫療這對加護
病房醫療處置照護觀念上有極大的衝突因此面臨加護病房病人簽署
DNR 後其醫療人員在執行上因不清楚相關規定與精神所在因此病人年
2
齡老邁家屬懇求巨額的醫療費用或久病者等都可能影響病人接受
的醫療處置結果而在決策的過程往往沒有詳盡的說明與溝通也使臨
床實施相當混亂（黃蔡2005）
加護病房重症病人簽署 DNR 後所面對的醫療處置是否該執行不予
治療或撤除治療而 DNR 之簽署對加護病房重症病人而言所接受
的醫療處置之改變與意義為何因此對於加護病房病人有無簽署 DNR
醫療處置是否有差異都是值得探討的
查證國內相關研究發現對於加護病房病人簽署 DNR 之相關研究甚
少而國外之研究多探討於加護病房末期病人接受不予治療或撤除治療
的相關因素及執行現況等與有無簽署 DNR 及不予治療撤除治療的
相關性則探討極少
綜上而言希望藉由此次之研究了解國內加護病房重症病人簽署
DNR 之醫療處置現況是否影響病人所接受的醫療處置內容病人簽署
DNR 前後所接受的醫療處置是否有差異等期能透過本研究之探討呈
現目前加護病房重症病人簽署 DNR 同意書後之醫療處置結果以提供
相關醫療人員及未來發展介入措施之研究者對於加護病房重症病人簽
署 DNR 後所接受的醫療處置之實證依據並重視病人接受不予治療或
撤除的醫療處置
3
第二節 研究重要性
安寧緩和醫療的理念推動於 ICU 病人的照護上使得重症積極照護
的觀念產生了變革面臨完全不同的照護理念積極治療與緩和治療之
間的取捨在國內缺乏相關的研究發表因此臨床上在執行上則各依其
經驗及觀念執行（黃蔡2005）
故希望藉由此研究將國內加護病房重症病人簽署 DNR 之醫療處置
現況提供臨床工作者及未來發展介入措施之研究者有實證之依據
並期能促使臨床工作者重視加護病房病人簽署 DNR 後病人所接受
的醫療處置以作為加護病房病人推動安寧緩和照護的基石並經由對
目前加護病房病人簽署 DNR 狀況與執行現狀之差異進而建立其標
準以提供未來推動加護病房病人安寧緩和照護及了解簽署 DNR 後病
人照顧的標準與參考
4
第三節 研究目的
本研究目的如下
一探討加護病房重症病人有無簽署 DNR 所接受的積極治療不予治
療與撤除治療的醫療處置差異
二探討加護病房重症病人簽署 DNR 前後所接受的積極治療不予治
療與撤除治療的醫療處置差異
三探討加護病房重症末期病人接受 DNR 醫療處置之預測因子
5
第二章 文獻查證
針對本研究問題本章文獻查證分為以下四節來討論1加護病房
重症病人之醫療處置2加護病房重症病人之末期照護3不予急救醫
囑4加護病房重症病人簽署 DNR 與不予治療或撤除治療
第一節 加護病房重症病人之醫療處置
一加護病房重症病人
加護病房重症病人其疾病嚴重度依病人相關生理指標及疾病的
種類判定病情的重症度及死亡率以評估其重症的程度重症醫療常用的
統計分數系統中 APACHE II（Acute Physiology and Chronic Health
Evaluation）評分系統是目前世界使用最廣泛的評分系統台灣地區各加
護病房均使用此一系統APACHE 評分系統的建立有一個假說即是藉由
定量生理變數異常的程度可以來衡量疾病的嚴重度（陳2002）
APACHE II 的建立於 1981 年 Kanus 人等訂出 34 項參數而建立此
評分系統並於 1985 年 Kanus 人等重新修改此模式由 13 家醫院 5815
個加護病房住院人次的臨床資料分析而建立 APACHE II 評分系統目
前已進入 APACHE III（Kanus 1985 Ludwigs 1995）但是因為內容變
的更複雜因此國內加護病房仍使用 APACHE II
APACHE II 評分系統簡化成 12 個變項分別為體溫心博數平
6
均動脈壓呼吸速率動脈血氧分壓吸入氧氣分壓血鈉白血球計
數血小板數目Glasgow 昏迷指數以病人住進加護病房 24 小時內最
差的數據為準APACHE II 總分介於 0~71 分其結果分數越高代表病
人的疾病嚴重越高（Kanus 1985 Ludwigs 1995）
APACHE II 評分系統依據統計分析方法計算出不同診斷病人有不
同的加重評分因此要求住院病人需要有一個主診斷即可依據此表作
不同程度的加重計分以便計算出預測死亡率而評分 15 分以上其死
亡率為 2520 分以上其死亡率為 4030 分以上其死亡率為 75
若 34 分以上其死亡率高達 85故臨床上加護病房病人疾病嚴重度以
15~35 分者為最符合住入加護病房接受積極性之照護（孔2003陳
2002Ludwigs 1995）
二重症病人之醫療處置
重症病人接受的醫療處置通常有二個目標第一是運用先進的醫療
技術救治可恢復改善疾病的可能性重症病人使其恢復或達到最佳的生
活品質第二為不可避免或近死亡過程中提供人性化照護及提供資訊
給重症病人及家屬（陳1997）
重症病人的醫療處置通常可分四個層次緊急復甦措施（Emergency
Resuscitation）高級生命維持系統（Advanced life support）一般醫療措
7
施（General medical care）及支持療法（Support care）（陳1997Rocker
Shemie amp Lacroix 2000）
緊急復甦措施（Emergency Resuscitation）心肺復甦術（Cardiopulmonary
resuscitation CPR）為一種臨床上對抗生物學的死亡（biological death）
之概念下被執行臨床上的死亡定義為無生命徵象復甦措施藉由機械
的生理學的及藥理的方法恢復生命徵象其內容包含人工呼吸體外
心臟按摩急救藥物給予心臟電擊心臟人工調頻或其他救治行為等
（陳1997Rocker Shemie amp Lacroix 2000）
高級生命維持系統（Advanced life support）此層次的措施包括侵入
性的生理及營養維持系統侵入性的生理如體外心室救助心臟人工
調頻心臟電擊主動脈內氣球幫浦血管升壓藥物抗高血壓藥物
侵入性血壓監視器人工呼吸器氧氣的給予呼吸器使用氧氣供應
人工氣道（插氣管內管氣切）體外氧氣供應輸血靜脈輸液（Rocker
Shemie amp Lacroix 2000）
一般醫療措施（General medical care）包括藥物治療如抗生素
抗黴菌抗病毒類固醇等藥物使用另外化學治療外科手術體液
補充及營養的維持等也屬於一般醫療措施（陳1997Rocker et al
2000）
緊急復甦措施（Emergency Resuscitation）高級生命維持系統
8
（Advanced life support）及一般醫療措施（General medical care）等
在臨床醫療處置屬於積極性治療而支持療法（Support care）其照護
重點則由積極性治療（cure）轉變為支持性照護（care）其目的主要為
減輕病人的痛楚其控制的方法有止痛劑的使用化學治療及以縮小
或緩解腫瘤壓迫等引發的症狀為主麻醉藥物的阻斷神經外科切除術
及其他行為療法如生物回饋法指壓等以增加病人的舒適度（陳
1997Rocker Shemie amp Lacroix 2000）
9
第二節加護病房重症病人之末期照護
臨床中加護病房積極的醫療模式中重視病人生命的延續因此醫
療處置多採用持續性治療其治療利用各種儀器藥物或侵入性治療以
持續生命徵象但是對於加護病房重症病人之末期照護病程進展至死
亡已不可避免時其治療的結果應評估是否會成為無效或無益（Liu
1999）
所謂無效或無益治療指一個治療無法維持病人的生命徵象病人
無法由重症醫療中獲得有品質的生命則其醫療就可能無益的（Liu
1999郭2002）面對加護病房重症病人之末期照護當醫師已想不
出還有其他治療可以使用而積極的治療都用上病人仍然可能死亡
或者當醫師及護士的處置只是在敷衍時病人所接受的醫療處置則須考
慮積極治療可能為無益至於無益的積極治療應考慮要執行所謂不予治
療或撤除治療（郭2002）
執行不予（Withhold）與撤除（Withdraw）維生治療的對象侷限於
末期病人的支持維生性的醫療處置對末期病人治療是臨床的一個過
程其目標應考慮病人的感覺及品質的期望對於不舒適的治療應停
止其重點在於控制症狀因此不需要去調降血管升壓藥物抗生素
營養或其他重症的治療其內容應予病人及家屬討論並有記錄
（Rubenfeld amp Curtis 2003）
10
急救與否則是臨床醫護人員及家屬首先面臨的首要問題至於執行
不予急救一般而言有三個主要判斷的依準1無效性醫療指病人在
醫療上得不到益處如末期病人施行心肺復甦術時挽救生命的機會不
大但可能造成肋骨的壓傷等2急救措施成功延長壽命但是生活品
質惡劣3施行急救前的生活品質已很差等都是衡量病人考慮是否接
受不予急救（Liu 1999）
面對病人或家屬決定不予急救時醫護人員應評估病人或家屬作此
決策的背後因素如對疾病的不了解造成治療的危險性與末期不可治疾
病產生混淆同時應考量病人整體身心靈的需求並遵守醫療倫理
規範來決定醫療的優先順序以病人最佳利益為判斷決定DNR 簽署
是動態的過程得隨時依病人或家屬的意願而更動對於有爭議性的個
案醫院應成立醫療倫理委員會加以討論（謝顏2001）
11
第三節 不予急救醫囑
不予急救醫囑（Do not Resuscitate DNR）其目的為尊重生命尊嚴
與生活品質提供家屬身心支持為目標使一個生命的結束同樣受到
重視與關懷其照護結果能提供病人有生活品質並提供家屬妥善的身
心支持也是可以降低醫療成本（李1991李1993）不予急救醫
囑的緣由
一 國際不予急救醫囑
心肺復甦術（CPR）始於 1960 年 Kouwenhoven 醫師發明的閉胸式
心肺按摩術（closed-chest cardiac massage）1965 年Talbott 醫師即在
Fundamentals of Cardiopulmonary Resuscitation 一書中指出『CPR 的技
術是爲處理未預期的死亡如溺水電擊心臟傳導阻礙急性心肌
梗塞或手術中的死亡等狀況』1966 年美國 National Acadamy of
Sciences- National Research Council 正式建議全國醫師及相關醫療從業
人員學習並熟悉 CPR 的技術從此 CPR 逐漸被廣泛使用於瀕死病患的
急救過程（Blackhall 1987 Mclung amp Kamer 1990）
然而「CPR 是否應被使用於每一位瀕死的病患」醫療屆開始探討
這個問題1974 年美國的 National Conference on Standards for CPR and
Emergency Cardiac Care 會議提出『CPR 的目的在於防止非預期的突然
死亡CPR 在末期而無法恢復的疾患並不適用』在此文件中並同
12
時主張在此類病患的病歷中明白記載不予急救的醫囑及不予急救的原
因1976 年美國 Massachusetts General Hospital 及 Beth Israel Hospital
陸續發表各自的不予急救 （Do-Not-Resuscitate DNR）政策聲明1982
年美國紐約州醫學會發表不予急救的指導原則而 1987 年紐約州成為
全美正第一個正式由立法監督執行 DNR（Mclung amp Kamer 1990）
二 國內不予急救醫囑
國內於 2000 年 6 月 7 日公布施行「安寧緩和醫療條例」2002 年修
訂之「安寧緩和醫療條例」法案該條例的制定是為了尊重不可治癒末
期病人之醫療意願及保障其權益同時也協助醫療人員在面對末期病人
的臨終照顧時有可遵循的醫療照護法則文中特別提到「不予或撤除
治療」其目的在合法得撤除已用於病人身上的延續生命的醫療處置
使末期病人死的有尊嚴（立法院20002002）法案中有末期病人預
立不施行心肺復甦術同意書及意願書以尊重病人對醫療處置決定的權
利減輕不能治癒的末期病人因施予急救而遭受身心靈的創傷為減少
無效治療節省醫療資源及人力浪費
「安寧緩和醫療條例」中明定罹患嚴重傷病經過兩名醫師診斷
認為不可治癒且預期近期內死亡不可避免的病人可簽署「安寧緩和醫
療意願書」 患者可選擇只接受緩解性支持性的安寧療護或要求
13
不予心肺復甦術即 DNR其精神主要是針對不可治癒之末期病人（如
癌症末期運動神經元愛滋病末期患者）允許醫療人員在尊重其意
願等前提下不作積極性治療或急救而提供緩和醫療包括減輕或免除
其痛苦不適症狀之緩解性支持性安寧醫療照護措施或不予心肺復甦
術使病人有尊嚴的渡過他的生命末期DNR 的意義只在於不予急救治
療並不包含監視器其他藥物食物及液體的撤除治療與不予治療若
要執行撤除治療及不予治療其執行前應有明確的討論及同意（Nyman amp
Sprung 2000）
不予急救同意書在安寧緩和條例中共有六種「選擇安寧緩和醫療
意願書」「預立選擇安寧緩和醫療意願書」「不施行心肺復甦術意願
書」「預立不施行心肺復甦術意願書」「預立醫療委任代理人委任書」
「不施行心肺復甦術同意書」而臨床上常用的為「不施行心肺復甦術
意願書」為病人自己填寫需有二位見證人及「不施行心肺復甦術同
意書」為病人因意識昏迷無法清楚表達意願時由最近親屬代替填寫
其內容不得與末期病人於意願昏迷或無法清楚表達意願前明示之意思
表示相反安寧緩和醫療條例第七條指出故在病人臨終或無生命徵象
時不施行心肺復甦術其內容包含急救藥物給予人工呼吸體外心臟
按摩心臟電擊心臟人工調頻或其他救治行為等（立法院20002002）
14
第四節 加護病房重症病人簽署 DNR 與不予治療或撤除治療
有關加護病房重症病人簽署 DNR 後執行不予治療或撤除治療的相
關研究較少探討其關係性以下為近來相關的研究
一ICU 重症末期病人接受急救處置及不予治療或撤除治療相關研究
Keenan 等 1997 年針對加拿大三家醫學中心加護病房 415 位死亡病
例回溯探討加護病房病人臨終前接受不予治療或撤除治療的情形比
較接受不予治療撤除治療腦死病人及積極治療等四組不同治療的差
異其結果發現共 292 人（704）的病人死亡前接受不予治療 211
人（508）或撤除治療 81 人（196） 88 人（212）臨終前接受
積極治療分析 211 位不予治療前 10 項為不予呼吸器使用（82）
不予氧氣治療（82）不予升壓劑使用（59）不予 TPN 使用（12）
其他藥物（50）不予抗生素使用（36）不予灌食（15）輸液給
予（7）監視系統（3）不予血液透析治療（1）（Keenan Busche
Chen McCarthy Inmam amp Sibbald 1997）
Prendergast Luce 針對加護病房病人接受停止或撤除生命支持的盛
行率調查在 1987-1988 年 224 位死亡病人有 114 位（51）病人被
建議而接受停止或撤除生命支持在 1992-1993 年200 位病人死亡
其中有 179 位（90）接受停止或撤除生命支持顯示決定接受停止或
15
撤除生命支持的生命末期照顧盛行率有增加的趨勢（Prendergast amp Luce
1997）
Prendergast 等 1998 年針對 131 個加護病房6303 位病人死亡（死
亡率 85）做的一年調查中排除腦死病人共 5910 位病人生命末期
醫療處置結果發現26的病人接受積極處置包括失敗的心肺復甦術
24的病人接受不施予心肺復甦術14的病人停止或不予治療36
的病人執行撤除治療（Prendergast Claessens Luce 1998）
Eidelman 等 1998 年針對以色列一家醫學中心加護病房病人進行前
瞻性研究探討 52 位死亡病人接受不予治療撤除治療其結果發現
135病人面臨臨終末期治療曾接受過心肺復甦術病人 125923
執行不予治療4 位腦死的病人則採取撤除治療65病人在死亡前 2
天執行不予治療（Eidelman Jakobson Pizov Gber Leibovitz amp Sprung
1998）
Ferrand 等 2001 年針對法國醫學中心一般醫院共 220 家的加護病房
病人進行前瞻性調查總共 7309 位加護病房病人中有 807 人（110）
接受不予治療或撤除治療的生命支持療法1175 位死亡病人中其中
628（53）接受生命支持療法前其病人或家屬曾與醫師作過討論
（Ferrand Robert Ingrand amp Lemaire 2001）
Wunsch 等 2005 年發表針對英國 127 家加護病房病人積極的接受
16
不予治療及撤除治療作世代研究調查時間為 1995~2001 年共 118119
位病人總死亡病人數為 36397 人（308）其中曾討論而接受撤除治
療共 11694 人（99）接受不予治療或撤除治療至死亡時間平均為 24
小時其中 8則超過 24 小時考慮討論是否接受不予治療或撤除治療
的相關因子包含年紀大複雜性的醫療緊急手術急救過使用呼吸
器或鎮靜劑前 24 小時（Wunsch Harrison Harvey amp Rowan 2005）
由以上的研究得知加護病房大多數末期接受積極急救治療為
125~26不予治療或撤除治療的比例為 11~92而執行不予治療及
撤除治療的內容由研究中發現不予急救不予呼吸器使用不予氧氣
治療不予升壓劑使用不予 TPN 使用其他藥物不予灌食不予
輸液監視系統hellip等醫療處置都可能為執行不予治療或撤除治療之內
容而其中接受生命支持療法前病人或家屬與醫師作過討論比例為
10~53其中與病人有否簽署 DNR其研究中較少探討其相關性目
前國內研究尚無探討加護病房病人簽署DNR現況及簽署DNR後醫療處
置現況包含不予治療及撤除治療的執行狀況因此本研究之目的探討
加護病房病人簽署 DNR 現況及簽署 DNR 後醫療處置狀況不予治療及
撤除治療的執行狀況
2001 年 Truog 等提出對一個末期病人不同治療的目標其治療內容
都將能執行不予（Withhold）與撤除（Withdraw）維生治療（表一）（Truog
17
Truog Cist Brackett Burns Curley Danis Devita et al 2001）故筆者運
用此內容作為探討國內加護病房病人簽署 DNR 與否及前後接受的醫療
處置內容依據
18
表一 常見行不予（Withhold）或撤除（Withdraw）之維生治療醫囑 治療目標 治療內容 血液循環 心肺復甦術血管升壓藥物抗高血壓藥物體外心室救助
心臟人工調頻心臟電擊主動脈內氣球幫浦輸血白蛋
白輸液侵入性血壓監視器
呼吸循環 呼吸器使用氧氣供應人工氣道（插氣管內管氣切）體
外氧氣供應（PEEP）
腎臟循環 血液透析（持續或間接）血液過濾術腹膜透析
神經循環 腦液引流（有可能為緩和治療）腦內壓監測類固醇降腦
壓劑及過度通氣抗癲癇藥物(有可能為緩和治療)
內分泌循環 類固醇（有可能為緩和治療）荷爾蒙治療（有可能為緩和治
療）
感染治療 抗生素抗黴菌抗病毒（有可能為緩和治療）
營養 全靜脈營養（TPN）胃造口或空腸造口灌食
常規檢查 生化檢查頻率高的生命徵象檢查放射線檢查積極的胸
腔物理治療及抽痰靜脈輸液及動脈導管
19
二加護病房病人簽署 DNR 與醫療處置之影響
美國 SUPPORT（the Study to Understand Prognoses and Preferences for
Outcomes and Risks of Treatment）運用控制實驗方法來改善重症病人的
照護的 6 年研究第一階段（前三年）是前瞻性描述性研究共 4301
位病人參與研究結果發現第一階段中31的病人希望不要 CPR
但是這些病人的醫師只有 47知道他們的需求1150 位病人在醫院死
亡其中 79病人是有 DNR46是在死亡前兩天才寫的而這些死亡
的病人在加護病房意識狀況呈昏睡平均使用人工呼吸器的住院天數為
8 天（SUPPORT 2000）
Margaret 等 2003 年運用安寧緩和介入措施包含及早與家屬提及安
寧緩和理念評估病人預立遺囑與主要照顧者討論治療內容及建立病
人舒適（Comfort Measure Only CMO）為目標的治療處置於加護病房
大腦缺血急救後病人（Global Cerebral Ischemia GCI）及多重器官衰竭
病人（Multiple Organ System Failure MOSF）（N=21）與病例回顧相似
的病人（N=22）作比較其結果發現可有意義減少從確認不好病況到
建立舒適導向治療的時間多重器官衰竭組從 73+-29 天降到 22+-08
天大腦缺血組 63+-12 天降到 35+-04 天有意義減少多重器官衰竭
組停留加護病房的時間降低使用無益處的資源和照顧費用改善措施
20
的目的是要縮減病人不必要痛苦的時間儘早接受緩和治療（Margaret
Campbell amp Jorge 2003）
此研究發現病人簽署 DNR 後由於接受的積極治療減少增加不與
治療及撤除治療因此相對照顧上較簽署 DNR 前面對病人的疾病嚴重
性降低而住院時間也相對減少其病人也減少了不必要的醫療處置
獲得臨終照護的品質
探討影響 ICU 重症病人簽署 DNR 的相關因子年齡越長之重症病
人使用 DNR 醫囑的盛行率越高（Boyd Teres Rapoport Lemeshow
1996）而科別疾病中顱內障礙（全面性大腦缺血）多重器官衰竭末
期呼吸疾病惡性腫瘤心臟疾病（鬱血性心衰竭冠狀動脈疾病）的
病人較會使用拒絕急救醫囑（Campbell Guzman 2003Eidelman
Jakobson Pizov Gber Leibovitz amp Sprung 1998）病人的教育程度宗教
信仰（Cook Guyatt Jaeschke Reeve Spanier King Molloy Willan amp
Streiner 1995 Garrett Harris Norburn Patrick amp Danis 1993）積極醫療
等影響病人是否簽署 DNR（Bacchetta Eachempati Fins Hydo amp Barie
2006）
1996 年 Jayes 等人探討美國 42 家 17440 位入住 ICU 病人發現簽
署 DNR 者為 9依年齡種族複雜性病情疾病功能狀態及 Apache
預測病人簽署 DNR 之相關性結果發現年齡種族複雜性病情疾
21
病功能狀態及 Apache 分數等與病人簽署 DNR 醫囑有相關性（Jayes
Zimmerman amp Knaus 1996）
Ho 等 2003 年針對 Australia 及 New Zealand 共 179 位加護病房病人
曾接受不予治療或撤除治療進行調查結果發現年齡性別心衰竭
糖尿病 慢性腎疾病使用高劑量強心劑（Highest noradrenaline dose）
高劑量氧氣呼吸器使用高尿酸（Highest Urea）高肌肝酸（Highest
Creatinin）APACHE II死亡率預測加護病房住院時間及加護病房的
死亡率等與病人接受不予治療或撤除治療有研究上統計顯著相關另
外 Ho 等又在 2004 年以 11 題結構性問卷調查加護病房的臨床醫師對加
護病房病人接受不予治療或撤除治療考慮的相關因子結果發現前五名
為病人在加護病房前的生活品質（Pre-ICU quality of life）醫療的複
雜性（Medical comorbidities）佔 100其次為病人期望（Patientrsquos
wishes）預測病人離開加護病房後的生活品質（Predicted post-ICU
quality of life）死亡率的預測（Predicted mortality）及家屬的期望（Family
wishes）（Ho Liang Hughes Connor amp Faulke 2003 Ho amp Liang 2004）
Bacchetta 等 2006 年針對探討影響外科 ICU 病人簽署 DNR 討論的
相關因子分析年齡住 ICU 天數住院天數Apache II 分數Apache
III 分數過去病史及死亡率結果發現簽署 DNR 者有 847死亡而
只有過去病史影響病人討論簽署 DNR（Bacchetta Eachempati Fins
22
Hydo amp Barie 2006）
由以上研究結果顯示 DNR 的盛行率會隨年齡增加重症內科疾病
種族複雜性病情疾病功能狀態及 Apache 而增加另外年齡性
別心衰竭糖尿病慢性腎疾病使用高劑量強心劑高劑量氧氣
呼吸器使用高尿酸高肌肝酸APACHE II 分數死亡率預測加護
病房住院時間及加護病房的死亡率等也會影響病人接受不予治療或撤
除治療
23
第三章 研究方法
第一節 研究架構
依據本研究之目的及參考相關文獻探討加護病房重症病人簽署
不予急救同意書對醫療處置之影響其研究之研究架構如下
24
DNR 簽署
病人基本屬性
年齡性別宗教信仰婚姻狀況 教育程度主要決策者主要照顧者
疾病特性
疾病科別APACH II 分數 疾病預後結果
接受醫療處置
積極治療減少 不予治療及撤除治療增加
圖一 研究架構
25
第二節 研究假說
一加護病房簽署 DNR 重症病人接受不予治療或撤除治療比例高於未
簽署 DNR 者
二加護病房重症病人簽署 DNR 後其接受不予治療或撤除治療比例
高於簽署 DNR 前
三基本屬性及疾病特性可預測病人是否簽署 DNR
26
第三節 名詞解釋
一加護病房重症病人指在加護病房中 APACH II 大於等於 20 分的病
人
二不予急救同意書指病人或家屬或其他人對於所簽署的不予急救同
意書共有六種形式「選擇安寧緩和醫療意願書」「預立選擇安寧
緩和醫療意願書」「不施行心肺復甦術意願書」「預立不施行心肺
復甦術意願書」「預立醫療委任代理人委任書」「不施行心肺復甦
術同意書」其內容包含急救藥物給予人工呼吸體外心臟按摩
心臟電擊心臟人工調頻或其他救治行為等
三醫療處置指加護病房病人在加護病房接受的醫療處置包含積極
治療不予治療及撤除治療
（一）積極治療指為維持主要器官的功能或治療疾病而所有的醫
療處置本研究探討包含血管升壓藥物急救藥物心外按摩心臟人
工調頻心臟電擊輸血或白蛋白輸液點滴輸液血液透析血液過濾
呼吸器使用氧氣供應插氣管內管或氣切管使用全靜脈營養鼻胃
管腸造口灌食等 13 項
（二）不予治療指為了要維持主要器官的功能或治療疾病的醫療
處置治療未執行本研究包含不予血管升壓藥物不予急救藥物不予
心外按摩不予心臟人工調頻不予心臟電擊不予輸血或白蛋白輸液
27
不予點滴輸液不予血液透析血液過濾不予呼吸器使用不予氧氣供
應不予插氣管內管或氣切管不予使用全靜脈營養不予鼻胃管腸造
口灌食等 13 項
（三）撤除治療指除去原來治療之醫療處置本研究包含撤除血
管升壓藥物撤除急救藥物撤除心外按摩撤除心臟人工調頻撤除
心臟電擊撤除輸血或白蛋白輸液撤除點滴輸液撤除血液透析血液
過濾撤除呼吸器使用撤除氧氣供應撤除插氣管內管或氣切管撤
除使用全靜脈營養撤除鼻胃管腸造口灌食等 13 項
28
第四節 研究設計
本研究為縱貫前瞻性研究對象為台灣區北部醫學中心加護病房重
症病人採立意取樣選取符合取樣之個案並依有無簽署 DNR 同意
書分為兩組比較兩組病人在出院前 48 小時所接受的醫療處置包含積
極治療不予治療及撤除治療之差異有簽署 DNR 的病人再比較簽署
DNR 前後 24 小時醫療處置內容差異
29
圖二 收案流程圖
住加護病房滿 24 小時 APACH II 分數gt=20 分
簽署 DNR
符合收案
是
否
簽署 DNR 前 24 小時
醫療處置
簽署 DNR 後 24 小時
醫療處置
離開加護病房前 48 小時醫療處置
30
第五節 研究場所及研究對象
一研究場所
研究對象針對北區醫學中心成人加護病房病人
二 研究對象
（一）入成人加護病房滿 24 小時
（二）APACH II 分數＞＝20 分之病人
（三）不包含 18 歲以下病人
31
離開 ICU
住加護病房滿 24 小時 APACH II 分數gt=20 分
202
簽署 DNR 133
離開 ICU
未簽署 DNR 69
入 ICU 後簽
署 DNR 130
入 ICU 前簽
署 DNR 3
病危死亡 32
病情改善轉院 37
病危死亡 116
病情改善轉院 17
圖三 收案結果圖
32
第六節 研究工具
本研究工具為自擬的調查表參考國內外之文獻以自擬之研究
工具「加護病房病人簽署不予急救同意書對醫療處置之相關調查表」進
行資料收集
一調查表內容主要分為三個部份
（一）病人基本資料
包括診斷年齡性別入加護病房時 APACH II 分數宗教信仰
婚姻狀況教育程度主要決策者主要照顧者
（二）簽署 DNR 相關資料
包括簽署 DNR 與否簽署時間簽署 DNR 時病人之意識狀態簽
署人員提出簽署 DNR 之人員DNR 填寫之內容治療後期是否曾接
受 CPR住加護病房總天數及病人離開 ICU 時之狀況
（三）病人醫療處置內容
醫療處置內容依 Truog 等（2001）提出的醫療處置內容包含血液
循環呼吸循環腎臟循環神經循環內分泌循環感染治療營養
及常規檢查等 8 大系統收集病人簽署 DNR 前後 24 小時內接受積極治
療不予治療及撤除治療的情形及離開加護病房 48 小時前之醫療處置
33
二研究工具的信度校度測定
（一）調查表內容效度檢定
本研究調查表採專家效度檢定（content validity index CVI）請 8 位
醫護臨床行政之學者專家進行內容效度之檢定以內容重要性內
容適切性與文字清晰度來給分非常適合適合不適合及非常不適合
並依專家之意見匯整後做內容及措辭修正結果有 6 題醫療處置內容不
適合予以刪除所得內容專家校度指標為 095
（二）一致信度
採用評量者間一致性共三名收集調查表人員共進行四位病人簽
署 DNR 個案二位及未簽署 DNR 個案二位平均結果其指標為 089
34
第七節 資料處理與分析
採用 SPSS130 套裝軟體進行進行分析plt05 為判斷統計意義標準
主要運用統計方法如下
一描述性統計
以百分比平均值與標準差等描述病人的基本屬性包括科別年
齡性別入加護病房時 APACH II 分數宗教信仰婚姻狀況教育
程度主要決策者主要照顧者簽署 DNR 比例簽署 DNR 時間簽
署 DNR 時病人之意識狀態簽署人員提出簽署 DNR 之人員 DNR
填寫之內容簽署 DNR 至離開加護病房天數
二Chi-square 計分t-testLogistic regression
分析不同的基本屬性背景如疾病年齡與病人簽署 DNR 後積極治
療接受不予治療與撤除治療的差異
分析加護病房重症病人簽署 DNR 後接受 CPR 的結果包含氣管內
插管體外心臟按摩心臟電擊急救藥物注射心臟人工調頻人工
呼吸其他救治醫療處置
分析加護病房重症病人簽署 DNR 前後在加護病房所接受的醫療處
置包含積極治療不予治療與撤除治療的差異
分析基本屬性及疾病特性與病人簽署 DNR 關聯性以推論 ICU 病
人簽署 DNR 之預測因子
35
第四章 分析與結果
第一節 重症病人簽署 DNR 之醫療處置結果
一研究對象之基本資料
本研究之調查時間為 95 年 3 月至 9 月底其個案來源為台北市兩
間醫學中心之成人加護病房 Apache IIgt=20 分及住 ICU 滿 24 小時的患
者共收集 202 位個案資料
個案之人口學特性基本資料（如表二）在性別方面男性 126 人
（6238）女性 76 人（3762）在年齡方面平均為 7176 歲
（SD=1608）在 Apache II 平均分數方面為 2849 分（SD=821）在
科別方面胸腔內科佔第一為 56 人（2772）其次為腸胃科 25 人
（1238）及急診科 25 人（1238）在宗教信仰方面無信仰為 67
人（3317）有信仰為 135 人（6683）並以佛教及道教為大宗分別
佔 83 人（4109）及 34 人（1683）在婚姻狀況方面148 人（7327）
已婚在教育程度方面以小學 76 人（3762）及不識字 55 人（2723）
居多而平均教育年數為 923 年（SD=323）個案的主要決策者及主要
照顧者以子女為主佔 148 人（7327）及 111 人（5595）住加
護病房總天數平均為 1161 天（SD=1459）在預後結果發現共 148 人
（7327）死亡54 人（2673）病情改善轉出
36
二個案簽署 DNR 與否之基本資料
比較個案簽署 DNR 與否之基本資料（如表三）得知未簽署 DNR
個案 69 人（3416）簽署 DNR 個案 133 人（6584）兩組之差異在
性別方面仍以男性gt女性分別為未簽署 DNR 男性44 人（6377）
女性25 人（3623）簽署 DNR 男性82 人（6165）女性51
人（3835）在年齡方面未簽署 DNR 平均為 6936 歲（SD=1684）
簽署 DNR 者為 730 歲（SD=1558）
Apache II 平均分數方面未簽署 DNR 為 2712 分（SD=773）簽署
DNR 為 2920 分（SD=838）在科別方面兩組皆以內科佔多數未簽
署 DNR 為 56 人（8116）簽署 DNR 為 92 人（6917）在宗教信仰
方面有信仰未簽署 DNR 為 44 人（6377）簽署 DNR 為 88 人
（6617）無信仰未簽署 DNR 為 25 人（3623）簽署 DNR 為 45
人（3383）在婚姻狀況方面二組以已婚為主分別為 54 人（7826）
及 94 人（7068）在教育程度方面均以小學以下為主分別為 43
人（6232）及 88 人（6617）在病人的主要決策者方面二組以子
女居多分別佔 45 人（6522）及 103 人（7744）在主要照顧者方
面二組皆為子女居首分別為 38 人（5507）及 73 人（5489）
以卡方檢定二組基本屬性其相關性皆未達統計差異（pgt05）預後結
果發現預後結果為死亡者未簽署 DNR 者佔 32 人（4638）簽署
37
DNR 者為 116 人 （8722）以卡方檢定其相關性其結果達統計差異
（r=-0438 plt001）
探討住加護病房平均天數排除大於平均住院天數最大數（排除gt26
天以上）個案共 181 位其結果發現未簽署 DNR 者為 612 天
（SD=570）簽署 DNR 者為 829 天（SD=643）二組達統計差異（F=636
p=13）
三重症病人簽署 DNR 前後所接受的醫療處置結果
分析 133 位簽署 DNR 個案之基本屬性（如表四）在 DNR 表單133
人（100）皆由家屬協助填寫「不施行心肺復甦術同意書」提出簽署
DNR 同意書者以醫師為主為 97 人（7293）其次為家屬提出為 34
人（2556）簽署人員以家屬提出為主為 132 人（9925）其中又
以成人直系血親佔多數為 107 人 （8045）簽署內容不予心臟電擊
為 133 人（100）不予心外按摩為 130 人（9774）不予心臟人工調
頻為 130 人（9774）不予人工呼吸為 106 人（7970）不予插氣管
內管 40 人（3008）而個案在簽署 DNR 時有 118 人（8872）已昏
迷意識清醒則只佔 4 人（310）其中 2 位（500）被簽署 DNR 時
有告知病人依病人意願簽署
病人住 ICU 至簽署 DNR 時間平均為 932 天（SD=1508）簽署 DNR
38
後至離開 ICU 平均時間為 427 天（SD=611）簽署 DNR 至死亡（N=113）
平均為 405 天（SD=625）一天內死亡者佔 58 人（5130）
本研究中重症病人簽署 DNR 個案共 133 人其中 3 位於入 ICU
前即簽署 DNR故比較 ICU 簽署 DNR 前後醫療處置個案共 130 人而
簽署 DNR 前後所接受的醫療處置包括有血管升壓藥物急救藥物心
外按摩心臟人工調頻心臟電擊輸血或白蛋白輸液點滴輸液血
液透析血液過濾呼吸器使用氧氣供應插氣管內管或氣切管使用
全靜脈營養鼻胃管腸造口灌食等 13 項
比較簽署 DNR 前後積極醫療處置差異結果（表五）就積極急救內
容分析此 5 項簽署 DNR 前後醫療處置內容發現使用血管升壓藥物
簽署前 119 人（9154）簽署後 95 人（7308）急救藥物給予簽
署前 98 人（7538）簽署後 68 人（5231）心外按摩簽署前 59
人（4538）簽署後 16 人（1231）心臟人工調頻簽署前 38 人
（2923）簽署後 11 人（846）心臟電擊簽署前 44 人（3385）
簽署後 13 人（1000）呼吸器使用簽署前 114 人（8769）簽署
後 102 人（7846）氧氣供應簽署前 128 人（9846） 簽署後
122 人（9385）插氣管內管氣切簽署前 107 人（8231）簽署
後 102 人（7846）分析病人簽署前接受急救與否結果發現 98 人
（7538）於簽署 DNR 前曾接受積極急救
39
以卡方檢定其相關性結果發現使用血管升壓藥物（r=-0242
plt001）急救藥物（r=-0240 plt001）心外按摩（r=-0365 plt001）
心臟人工調頻（r=-0266 plt001）心臟電擊（r=-0288 plt001）等 5 項
醫療處置積極治療達統計上差異
探討不予治療及撤除治療於簽署前後的比較結果發現（表六）DNR
簽署前個案接受至少一項不予治療 1 人（077）撤除治療 3 人
（231）不予治療或撤除治療 3 人（231）簽署 DNR 後個案接受
不予治療 81 人（6231）撤除治療 13 人（100）不予治療或撤除
治療 84 人（6462）以卡方檢定簽署 DNR 前後執行不予治療執行
撤除治療執行不予治療或撤除治療等之相關性皆達統計上明顯差異
（r=0662 plt001 r=0160 p=01 r=0660 plt001）
分析不予治療醫療處置內容方面（如表七）得知簽署 DNR 前者執
行不予醫療處置為血液透析血液過濾 1 人（077）其餘皆無而簽署
DNR 後則 13 項皆有執行不予醫療處置包含血管升壓藥物 35 人
（2692）急救藥物 43 人（3308）心外按摩 63 人（4846）心
臟人工調頻 36 人（2769）心臟電擊 49 人（3769）輸血或白蛋白
輸液 2 人（154）點滴輸液 2 人（154）血液透析血液過濾 6 人
（462）呼吸器使用 14 人（1077）氧氣供應 20 人 （1538）
插氣管內管或氣切管 11 人（846）使用全靜脈營養 2 人（154）
40
鼻胃管腸造口灌食 3 人（231）
在撤除醫療處置內容方面（如表八）得知簽署 DNR 前者執行撤除
醫療處置包含血液析血液過濾 2 人（154）及全靜脈營養 1 人（077）
等 2 項而簽署 DNR 者則有 7 項撤除醫療處置執行包含血管升壓藥
物 7 人（538）急救藥物 2 人（154）血液透析血液過濾 4 人
（308）呼吸器使用 4 人（308）氧氣供應 2 人（154）插氣管
內管或氣切管 1 人（077）鼻胃管腸造口灌食 1 人（077）
41
表二 研究對象之基本資料（N=202） 項目 n Mean SD 性別 男 126 6238 女 76 3762
年齡 7176 1608 Apache II 分數 2849 821 科別 內科 胸腔內科 56 2772 心臟內科 14 693 腎臟科 17 842 感染科 10 495 腸胃科 25 1238 血腫放腫科 5 248 神經內科 21 1040 新陳代謝 2 099
外科 一般外科 7 347 神經外科 14 693 心臟外科 4 198
急診 25 1238 其他 2 099
宗教信仰 無 67 3317 有 135 6683 佛教 83 4109 道教 34 1683 天主教 13 644 基督教 3 149 民間信仰 2 099
婚姻狀況 已婚 148 7327 離婚 2 099 喪偶 31 1535
未婚 21 1040
42
表二（續） 研究對象之基本資料（N=202） 項目 n Mean SD 教育程度年數 938 323 不識字 55 2723 小學 76 3762 國中 20 990 高中 23 1139 專科 17 842 大學 10 495 研究所 1 050
主要決策者 配偶 30 1485 子女 148 7327 父母 8 396 兄弟姐妹 6 297 朋友 2 099 看護 3 149
其他 5 248 主要照顧者 配偶 41 2030 子女 111 5595 父母 10 495 兄弟姐妹 5 248 看護 32 1584
其他 3 149 預後結果
病危死亡 148 7327 改善轉出 54 2673
住加護病房天數 1161 1459
43
表三 研究對象簽署 DNR 與否之基本資料（N=202） 未簽署 DNR
(n=69 3416) 簽署 DNR
(n=133 6584)
n n
X2 P
性別 0021 770 男 44 6377 82 6165 女 25 3623 51 3835
科別 0114 108 內科 56 8116 92 6917 外科 7 1014 20 1504 急診 6 870 19 1429
其他 0 000 2 150 宗教信仰 0027 709 有 44 6377 88 6617 無 25 3623 45 3383
婚姻狀況 0081 250 有 54 7826 94 7068 無 15 2174 39 2932
教育程度 -0038 589 小學以下 43 6232 88 6617 小學以上 26 3768 45 3383
主要決策者 0131 063 子女 45 6522 103 7744 其他 24 3478 30 2256
主要照顧者 -0002 980 子女 38 5507 73 5489 其他 31 4493 60 4511
預後結果 -0438 lt001 病危死亡 32 4638 116 8722 改善轉出 37 5362 17 1278
未簽署 DNR
(n=69 3416) 簽署 DNR
(n=133 6584)
項目 Mean SD Mean SD F P
年齡 6936 1684 730 1558 0150 699 Apache II 分數 2712 773 2920 838 1097 296 平均住 ICU 天數
（n=181） 612 570 829 643 626 013
註 Plt05
44
表四 簽署 DNR 個案之基本屬性（N=133） 項目 n Mean SD DNR 表單 不施行心肺復甦術同意
書 133 100
提出簽署 DNR 人員 醫師 97 7293 家屬 34 2556 病人 2 150
簽署人員 家屬 132 9925 配偶 14 1053 成人直系血親 107 8045 父母 4 301 兄弟姊妹 5 376 祖父母等三等親 2 150
養護人員 1 075 DNR 簽署內容 不予插氣管內管 40 3008 不予心外按摩 130 9774 不予心臟電擊 133 100 不予急救藥 57 4286 不予心臟人工調頻 130 9774 不予人工呼吸 106 7970
病人簽署時意識 清醒能口語表達 2 150 清醒無法口語表達 1 075 清醒無法口語表達但可
以筆表達 1 075
瞻望痴呆 11 827 昏迷 118 8872
住 ICU 至簽署 DNR 時間 932 1508 簽署 DNR 至離開 ICU 時間 427 611 簽署 DNR 至死亡時間(N=113) 405 625
1 天內死亡 58 5130 2 天死亡 13 1150 2 天以上死亡 42 3720
簽署 DNR 於入 ICU 前 3 226 後 130 9774
45
表五 重症病人簽署 DNR 前後之積極醫療處置結果（N=130）
DNR 前 DNR 後 項目 n n X2 P 血液系統
1血管升壓藥物 119 9154 95 7308 -0242 lt001 2急救藥物 98 7538 68 5231 -0240 lt001 3心外按摩 59 4538 16 1231 -0365 lt001 4心臟人工調頻 38 2923 11 846 -0266 lt001 5心臟電擊 44 3385 13 1000 -0288 lt001 6輸血白蛋白輸液 103 7923 102 7846 -0365 544
7點滴輸液 129 9923 124 9538 -0119 056 8血液透析 血液過濾
34 2615 26 200 -0073 241
呼吸系統 9呼吸器使用 114 8769 102 7846 -0116 063 10氧氣供應 128 9846 122 9385 -0120 053 11插氣管內管 氣切
107 8231 102 7846 -0033 593
營養 12全靜脈營養 （TPN）
8 615 7 538 -0016 791
13鼻胃管 腸造口灌食
75 5769 71 5462 -0031 619
接受積極急救
-0233 lt001 是 98 7538 69 5308 否 32 2462 61 4692 註 Plt05
46
表六 重症病人簽署 DNR 前後不予治療及撤除醫療處置結果（N=130） 項目 簽署 DNR 前
簽署 DNR 後
n n X2 P 執行不予治療 0662 lt001 否 129 9923 49 3769 是 1 077 81 6231 執行撤除治療 0160 01 否 127 9769 117 9000 是 3 231 13 1000 執行不予治療或撤除治療 0660 lt001 否 127 9769 46 3538 是 3 231 84 6462 註 Plt05
47
表七 重症病人簽署 DNR 前後之不予醫療處置結果（N=130）
DNR 前 DNR 後 項目 n n
血液系統
1血管升壓藥物 0 000 35 2692
2急救藥物 0 000 43 3308 3心外按摩 0 000 63 4846 4心臟人工調頻 0 000 36 2769 5心臟電擊 0 000 49 3769 6輸血白蛋白輸液 0 000 2 154
7點滴輸液 0 000 2 154 8血液透析血液過濾 1 077 6 462
呼吸系統 9呼吸器使用 0 000 14 1077 10氧氣供應 0 000 20 1538 11 插氣管內管氣切 0 000 11 846
營養 12全靜脈營養（TPN） 0 000 2 154 13鼻胃管 腸造口灌食
0 000 3 231
48
表八 重症病人簽署 DNR 前後之撤除醫療處置結果（N=130）
簽署前 簽署後 項目 n n
血液系統 1血管升壓藥物 0 000 7 538
2急救藥物 0 000 2 154 3心外按摩 0 000 0 000 4心臟人工調頻 0 000 0 000 5心臟電擊 0 000 0 000 6輸血白蛋白輸液 0 000 0 000 7點滴輸液 0 000 0 000 8血液透析血液過濾 2 154 4 308
呼吸系統 9呼吸器使用 0 000 4 308 10氧氣供應 0 000 2 154 11插氣管內管氣切 0 000 1 077
營養 12全靜脈營養（TPN） 1 077 0 000 13鼻胃管腸造口灌食 0 000 1 077
49
第二節重症病人臨終前簽署 DNR 與否所接受的醫療處置結果
在 148 位死亡個案於臨終前四十八小時所接受的醫療處置其中未
簽署 DNR 為 2162（32 人）而簽署 DNR 個案為 7838（116 人）
接受的醫療處置內容包括血管升壓藥物急救藥物心外按摩
心臟人工調頻心臟電擊輸血或白蛋白輸液點滴輸液血液透析
血液過濾呼吸器使用氧氣供應插氣管內管或氣切管使用全靜脈
營養鼻胃管腸造口灌食等 13 項其結果依接受積極治療不予治療
或撤除治療分述在積極醫療處置方面（如表九）發現使用血管升壓
藥物（r=-0277 p=001）急救藥物（r=-0391 plt001）心外按摩
（r=-0641 plt001）心臟人工調頻（r=-0404 plt001）心臟電擊
（r=-0596 p=lt001）呼吸器使用（r=-0163 p=048）氧氣供應
（r=-0237 p=004）等 7 項醫療處置積極治療達統計差異其餘 6 項則
未達統計差異（pgt05）
探討重症病人離開 ICU 前簽署 DNR 與否所接受的醫療處置中至
少一項不予或撤除治療醫療的結果（表十）發現未 DNR 簽署者個
案接受不予治療 4 人（1250）撤除治療 3 人（938）不予治療或
撤除治療 4 人（1250）有簽署 DNR 個案接受不予治療 112 人
（9655）撤除治療 33 人（2845）不予治療及撤除治療 114 人
(9828)且卡方檢定其相關性有簽署 DNR 個案接受不予治療（r=0841
50
plt001）撤除治療（r=0183 p=026）不予治療或撤除治療（r=0878
plt001）皆高於未 DNR 簽署者皆有統計上顯著差異
分析不予治療醫療處置內容方面（如表十一）發現未簽署 DNR 者
執行不予醫療處置包含血管升壓藥物 1 人（313）急救藥物 3 人
（938）心外按摩 2 人（625）及血液透析血液過濾 1 人（313）
等 3 項而簽署 DNR 者則有醫療處置皆有執行不予治療醫療處置執行
包含血管升壓藥物 42 人（3621）急救藥物 73（6293）心外按摩
95 人（8190）輸血或白蛋白輸液 7 人（603）血液透析血液過濾
6 人（517）呼吸器使用 17 人（1466）氧氣供應 25 人（2155）
插氣管內管或氣切管 17 人（1466）使用全靜脈營養 2 人（172）
鼻胃管腸造口灌食 3 人（259）
在撤除醫療處置內容方面（如表十二）得知未簽署 DNR 者執行撤
除醫療處置包含血管升壓藥物 2 人（625）及氧氣供應 2 人（625）
等 2 項而簽署 DNR 者則有 10 項撤除醫療處置執行包含血管升壓藥
物 17 人（1466）急救藥物 9 人（776）心外按摩 1 人（086）
輸血或白蛋白輸液 1 人（086）血液透析血液過濾 9 人（776）
呼吸器使用 10 人（862）氧氣供應 6 人（517）插氣管內管或氣
切管 6 人（517）使用全靜脈營養 1 人（086）鼻胃管腸造口灌
食 3 人（259）比較個案臨終前接受積極急救處置（表十三）結果發
51
現未簽署 DNR 接受急救醫療處置結果如下未執行 CPR 為 5 人
（1563）執行 CPR 為 27 人（8438）接受氣管內插管為 20 人
（6250）心外按摩為 27 人（8438）心臟電擊為 21 人（6563）
急救藥物給予為 27 人（8438）心臟人工調頻為 2 人（625）人
工呼吸為 24 人（750）另簽署 DNR 接受急救醫療處置結果如下未
執行 CPR 為 79 人（6810）執行 CPR 為 37 人（3190）接受氣管
內插管為 2 人（172）心外按摩為 6 人（517）心臟電擊為 3 人
（259）急救藥物給予 33 人（2845）心臟人工調頻為 1 人（086）
人工呼吸為 11 人（948）
以卡方檢定發現簽署 DNR 與否在末期執行 CPR 的相關性達統計
上差異（r=-0450 plt001）在急救內容上接受氣管內插管（r=-0703
plt001）心外按摩為（ r=-0783 plt001）心臟電擊為（ r=-0704
plt001）急救藥物給予（r=-0469 plt001）人工呼吸（r=-0635 plt001）
等 5 項目執行比例皆低於未簽署 DNR 者且皆達統計差異而心臟人工
調頻則未達統計差異（pgt05）
分析 116 位簽署 DNR 末期接受急救處置結果其中 37 位於離開前
仍接受急救處置探討簽署 DNR 臨終前仍執行積極急救處置結果分析
（表十四）DNR 內容8 位簽署不執行氣管內管插管中有 2 位（250）
最後被執行插氣管內管35 位簽署不予心外按摩有 4 位（1143）離
52
開前被執行心外按摩37 位簽署不予心臟電擊有 3 位（811）離開
前被執行心臟電擊6 位簽署不予急救藥物有 4 位（6667）離開前
被仍給予急救藥物36 位簽署不予心臟人工調頻有 1 位（278）離
開前被執行心臟人工調頻30 位簽署不予人工呼吸有 8 位（2667）
離開前被執行人工呼吸
53
表九 重症末期病人臨終前四十八小時之積極醫療處置結果（N=148）
無 DNR (n=32 2162)
有 DNR (n=116 7838)
項目
n n X2 P 血液系統
1血管升壓藥物 30 9375 73 6293 -0277 001
2急救藥物 29 9063 50 4210 -0391 lt0013心外按摩 26 8125 14 1207 -0641 lt0014心臟人工調頻 10 3125 4 345 -0404 lt001
5 心臟電擊 19 5938 6 517 -0596 lt001
6 輸血白蛋白輸液 25 7813 88 7586 0160 843
7 點滴輸液 24 750 87 7500 Fisherrsquos 599 8 血液透析血液過濾 7 2188 14 1207 -0116 161
呼吸系統 9 呼吸器使用 29 9063 86 7414 -0163 048 10 氧氣供應 32 100 91 7845 -0237 004 11 插氣管內管氣切 26 8125 87 750 -0061 465
營養 12 全靜脈營養（TPN） 2 625 7 603 0004 964 13鼻胃管腸造口灌食 21 6563 58 500 -0129 118
註 Plt05
54
表十 重症末期病人臨終前四十八小時不予治療及撤除醫療處置結果（N=148） 項目 無 DNR
(n=32 2162) 有 DNR
(n=116 7838)
n n X2 P 執行不予治療 0841 lt001 否 28 8750 4 345 是 4 1250 112 9655 執行撤除治療 0183 026 否 29 9063 83 7155 是 3 938 33 2845 執行不予治療或撤除治療 0878 lt001 否 28 8750 2 172 是 4 1250 114 9828 註 Plt05
55
表十一 重症末期病人臨終前四十八小時不予醫療處置結果（N=148）
無 DNR (n=32 2162)
有 DNR (n=116 7838)
項目
n n 血液系統
1血管升壓藥物 1 313 42 3621
2急救藥物 3 938 73 6293 3心外按摩 2 625 95 8190 4心臟人工調頻 0 000 38 3276 5心臟電擊 0 000 48 4138 6輸血白蛋白輸液 0 000 7 603
7點滴輸液 1 313 6 517 8血液透析血液過濾 0 000 13 1121
呼吸系統 9呼吸器使用 0 000 17 1466 10氧氣供應 0 000 25 2155 11插氣管內管氣切 0 000 17 1466
營養 12全靜脈營養（TPN） 0 000 2 172 13鼻胃管 腸造口灌食
0 000 3 259
56
表十二 重症末期病人臨終前四十八小時撤除醫療處置結果（N=148）
無 DNR (n=32 2162)
有 DNR (n=116 7838)
項目
n n 血液系統
1血管升壓藥物 2 625 17 1466
2急救藥物 0 000 9 776 3心外按摩 0 000 1 086 4心臟人工調頻 0 000 0 000 5心臟電擊 0 000 0 000 6輸血白蛋白輸液 0 000 1 086
7點滴輸液 0 000 0 000 8血液透析血液過濾 0 000 9 776
呼吸系統 9呼吸器使用 0 000 10 862 10氧氣供應 2 625 6 517 11插氣管內管氣切 0 000 6 517
營養 12全靜脈營養（TPN） 0 000 1 086 13鼻胃管 腸造口灌食
0 000 3 259
57
表十三 重症末期病人臨終前急救的醫療處置結果（N=148） 項目 無 DNR
(n=32 2162) 有 DNR
(n=116 7838)
n n X2 P 末期執行 CPR -0450 lt001 否 5 1563 79 6810 是 27 8437 37 3190 CPR 內容 氣管內管插管 20 6250 2 172 -0703 lt001 心外按摩 27 8438 6 517 -0783 lt001 心臟電擊 21 6563 3 259 -0704 lt001 急救藥物 27 8438 33 2845 -0469 lt001 心臟人工調頻 2 625 1 086 -0157 056 人工呼吸 24 7500 11 948 -0635 lt001
註 Plt05
58
表十四 簽署 DNR 病人臨終前執行積極急救處置結果（N=37） 簽署 DNR 不予治療
簽署 DNR 執行急救
n 氣管內管插管（n=8） 2 2500 心外按摩（n=35） 4 1143 心臟電擊（n=37） 3 811 急救藥物（n=6） 4 6667 心臟人工調頻（n=36） 1 278 人工呼吸（n=30)） 8 2667
59
第三節 加護病房病人簽署 DNR 之預測因子
探討病人基本屬性與疾病特性是否影響加護病房病人簽署 DNR先
將類別變項轉換成虛擬變項（dummy variable）在基本屬性中包含年
齡性別宗教信仰婚姻教育主要決策者及主要照顧者等在婚
姻方面分為有婚姻及無婚姻（對照組）宗教方面分為有與無（對
照組）教育方面分為小學以下及國中以上（對照組）主要決策者及
主要照顧者分為子女及其他（對照組）而疾病特性中包含疾病科別
APACH II 分數病情預後結果就疾病特性分為內科及外科（對照組）
病情預後結果分為預後差及預後好（對照組）
預測因子分析採用 Logistic 廻歸分析結果發現（表十五）ApachII
分數年齡有婚姻有宗教決策者為子女照顧為子女疾病科別
為內科教育程度小學以下男性及疾病預後差等列為預測病人是否簽
署 DNR 機率之相關性其中年齡（Wald=4246 p=039）有婚姻
（Wald=5122 p=024）決策者為子女（Wald=3958 p=047）及疾病預
後差（Wald =34455 plt001）達統計差異
60
表十五 預測影響病人簽署 DNR 因素之二元迴歸分析結果（N=202）
項目 變項說明 B SE Wald Exp(B)
P Apach II分數 0018 023 0580 1018 446 年齡 0027 013 4246 1028 039 婚姻 無婚姻（對照組） 024 有婚姻 -1008 445 5122 0365 宗教 無宗教（對照組） 316 有宗教 0390 388 1007 1477 主要決策 其他人（對照組） 047 子女 1128 567 3958 3091 主要照顧 其他人（對照組） 123 子女 -0729 472 2385 0483 疾病科別 外科（對照組）() 972 內科 0019 548 0001 1019 教育程度 國中以上（對照組） 896 小學以下 -0053 407 0017 0948 性別 女（對照組） 977 男 0011 396 0001 1011 疾病預後 預後好（對照組） lt001 預後差 2459 419 34455 11688 註plt05
61
第五章 討論
以下依據前章所敘述之結果分別以重症病人簽署 DNR 之醫療處置
結果重症病人臨終前簽署 DNR 與否所接受的醫療處置結果及加護病
房病人簽署 DNR 之預測因子等結果於本章分別加以討論
第一節 重症病人簽署 DNR 之醫療處置結果
本研究結果發現 ICU 重症病人簽署 DNR 者為 133 人（6584）在
積極治療方面有統計上顯著差異包括血管升壓藥物急救藥物心外
按摩心臟人工調頻及心臟電擊簽署 DNR 前為 2923~9154簽
署後為 846~7308等探討其醫療處置結果都與維持生命有很大相關
性這與病人簽署 DNR 的基本屬性應該有很大的相關性簽署 DNR 的
個案中 100都不是自己簽署病人被簽署 DNR 時多數已昏迷而提
出簽署的人員以醫師為主而簽署 DNR 前有 7538接受積極急救其
中一半以上於簽署 DNR 後一天內死亡
由此結果可以推論病人簽署 DNR 前有高比例接受積極急救醫師評
估預後差而與家屬討論簽署 DNR
探討不予治療與撤除治療結果發現簽署 DNR 前為血液過濾透析
及使用 TPN而其餘的不予治療及撤除治療則執行於簽署 DNR 後執
行於簽屬 DNR 前的此二項醫療處置是以生命維持系統為主並沒有立
62
即性的影響病人的生命因此較不受簽署 DNR 與否的影響反觀血管
升壓藥物急救藥物心外按摩心臟人工調頻心臟電擊呼吸器使
用氧氣使用等執行不予或撤除治療時由於與病人生命的延續有較
高的相關性因此與病人有無簽署 DNR 的相關性則明顯呈現
此結果顯示病人的病情狀況多半接近末期且可能已影響到生命
的維持且有些病人已被急救過因此提出簽署 DNR 者評估病人的
積極治療可能成為無效性治療而考慮簽署 DNR而重症病人簽署 DNR
會影響病人接受減少積極治療增加不予治療及撤除等醫療處置
63
第二節 重症病人臨終前簽署 DNR 與否所接受的醫療處置結果
本研究中共 202 位個案其中 57 人（2673）改善148 人（7327）
死亡分析 148 位臨終前 48 小時的醫療處置予簽署 DNR 與否的差異結
果發現簽署 DNR 者接受積極急救 37 人（319）接受至少一項不
予治療 112 人（9655）接受至少一項撤除治療 83 人（2845）這
與 國 外 研 究 探 討 加 護 病 房 大 多 數 末 期 接 受 積 極 急 救 治 療 為
1250~260不予治療或撤除治療的比例為 11~92（Eidelman Jakobson
Pizov Gber Leibovitz amp Sprung 1998 Ferrand Robert Ingrand amp
Lemaire 2001 Keenan Busche Chen McCarthy Inmam amp Sibbald 1997
Prendergast amp Luce 1997 Prendergast Claessens Luce 1998 Wunsch
Harrison Harvey amp Rowan 2005）比較結果發現簽署 DNR 者臨終前接
受積極急救治療有較高比例而接受不予治療或撤除治療的比例類似
分析此現象其可能原因本研究 ICU 病人簽署 DNR 皆由家屬簽署
而提出簽署 DNR 者大多數是醫師提出因此家屬希望病人能得到緩和
照顧但又擔心簽署後會放棄病人治療故不予治療及撤除治療內容多
屬於緊急復甦措施及高級生命維持系統之醫療處置如血管升壓藥物急
救藥物心外按摩心臟人工調頻心臟電擊呼吸器使用氧氣使用
等統計上仍有顯著差異而一般醫療措施如點滴輸液營養提供
血液過濾透析等則沒有統計上明顯差異
64
本研究顯示加護病房家屬對於重症末期病人簽署 DNR 後面臨醫療
處置照護上仍希望能積極治療至少仍盡一分心力（鄒1999趙
1996）因此一般的醫療措施則無太大改變反而面臨生命末期的急救
措施則有所改變
就簽署 DNR 者臨終前有較高的積極急救結果探討其中急救藥物給
予佔第一根據鄒（1999）研究中表示癌症末期病人接受急救雖然知
道只是盡人事但是家屬對病人感情上的不捨因此仍希望給與病人積
極的治療及採取急救措施（鄒1999）本研究的家屬面臨相同的心情
因此仍希望在最後的階段盡一份心力又希望病人能平靜離開因此簽
署 DNR 時選擇必要時仍給予藥物急救因此末期病人接受積極急救的
比例較國外研究高
在比較病人接受急救內容與簽署 DNR 內容之間發現有些差異性
實際執行不予急救比例內容病人簽署 DNR 的內容其中結果卻低於實
際執行不予急救比例包含不執行心臟電擊不執行心外按摩其結果
顯示病人在離開前仍有少數病人未依簽署內容而執行心臟電擊及心外
按摩急救內容趙（1996）認為臨終癌末病人之急救「對家屬的意
義包含生命寶貴只要有希望急救且病人於病危時如果沒有給予
急救會心不安如果作了急救後過世了家屬認為至少盡力了」（趙
1996）此結論面對為病人簽署 DNR 的家屬也有類似的心情面臨病人
65
近死亡時家屬猶豫與不捨因此影響病人最後接受急救與否的結果
從結果中也看到另一面未簽署 DNR 者面對病人臨終時 1563家屬最
後選擇不予急救因此本研究發現病人簽署 DNR 於臨終時多數能執行
DNR 內容中的不予急救處置而仍有少數病人則仍會接受一定的急救內
容
66
第三節 加護病房重症末期病人接受 DNR 之預測因子
本研究以二元廻歸推論加護病房重症末期病人接受 DNR 之預測因
子結果發現病人的年齡婚姻主要決策者疾病預後結果等影響病
人簽署 DNR 的意願其結果發現病人年齡較長主要決策者是子女
已婚疾病結果預後差者有較高比例簽署 DNR
比較相關研究發現DNR 的盛行率會隨年齡增加重症內科疾病
種族複雜性病情疾病功能狀態及 Apache 分數而增加與本研究
推論因子結果類似（Campbell Guzman 2003 Eidelman Jakobson
Pizov Gber Leibovitz amp Sprung 1998 Ho Liang Hughes Connor amp
Faulke 2003 Ho amp Liang 2004 Jayes Zimmerman amp Knaus 1996
SUPPORT 2000）
研究中另外指出年齡性別心衰竭糖尿病慢性腎疾病使
用高劑量強心劑高劑量氧氣呼吸器使用高尿酸高肌肝酸APACHE
II死亡率預測加護病房住院時間及加護病房的死亡率等也會影響病
人接受不予治療或撤除治療（Campbell Guzman 2003 Eidelman
Jakobson Pizov Gber Leibovitz amp Sprung 1998 Ho amp Liang 2004 Ho
Liang Hughes Connor amp Faulke 2003）
在本研究中也發現少數病人未簽署 DNR最後接受執行不予治療或
撤除治療分析這些病人的預後結果皆為死亡因此發現離開 ICU 預
67
後差者相對影病人接受不予治療及撤除治療
68
第六章 結論與建議
第一節 結論
本研究之目的在探究加護病房重症病人有無簽署 DNR 所接受的
積極治療不予治療與撤除治療的醫療處置差異病人簽署 DNR 前後
所接受的積極治療不予治療與撤除治療的醫療處置差異及預測病人接
受之簽署 DNR 相關因素探討本研究採描述性方法進行以立意取樣
進行病歷調查共收案 202 位將所得資料以平均值標準差百分比
t-檢定卡方檢定及二元廻歸等方法進行資料分析所得結論歸納如下
一 加護病房重症病人簽署 DNR 前有較高比例的急救醫療處置而簽
署 DNR 後所接受的醫療處置結果發現積極治療減少不予治療及
撤除等醫療處置則增加
二 加護病房重症末期病人簽署DNR臨終前四十八小時接受的醫療處
置結果發現有簽署 DNR 者在接受積極治療低於未簽署 DNR 者
而接受不予治療及撤除治療則也高於未簽署 DNR 者
三 簽署 DNR 者臨終前仍有 13 病人接受至少一項急救項目
四 加護病房重症末期病人接受 DNR 之預測因子結果顯示病人年
齡較長主要決策者是子女已婚者疾病預後差病人有較高
比例簽署 DNR
69
第二節 研究限制
一 取樣方面
本研究採立意取樣選擇國內二家醫學中心的成人加護病房Apache
II 分數gt=20 分個案因此研究結果限於醫學中心成人加護病房病情嚴
重度（Apache II 分數gt=20 分個案）而過程中因為只選擇二家醫院因
此會影響本研究結果之推論
二 研究方法方面
本研究設計採縱貫前瞻性個案選擇入 ICU 滿 24 小時Apache II
分數gt=20 分者希望能控制病人疾病嚴重度但在收案過程中發現病人
的嚴重度仍有差異因此會發現對照組（未簽署 DNR）轉出個案高於研
究組（簽署 DNR）而死亡個案則對照組（未簽署 DNR）低於研究組（簽
署 DNR）相對於比較離開 ICU 前的醫療處置結果會受影響因此排除
病情好轉的個案會發現二組個案數差異變的較大
另外從結果中發現簽署 DNR 者皆是家屬填寫因此推論 DNR 簽署
的預測因子若以簽署的家屬基本資料作為推論則較適合研究設計未探
究到此結果為之本研究限制
70
第三節 建議
一 臨床實務方面
目前臨床加護病房病人簽署 DNR 後執行的積極治療不予治療及
撤除治療國內相關研究很少而國外研究則多重於 ICU 病人的不予治
療及撤除治療探討因此此結果可以提供臨床上病人簽署 DNR 後給予
病人家屬護理人員及醫師有研究依據提供臨床上執行簽署 DNR
後之醫療處置參考
二 護理教育方面
目前安寧緩和照護多偏重於癌末的病人對於加護病房重症末期病人
的安寧緩和照護較缺乏而重症照護的教育則仍偏於積極的照護因此
此研究可提供未來護理教育方面對於安寧照護加強加護病房重症病人
的末期安寧照護及重症照護對重症末期個案照護的緩和照護內容提供
及參考依據
三未來研究方面
國內目前對於加護病房個案簽署 DNR 後的醫療處置尚無標準依據
可參考本研究發現 ICU 病人簽署 DNR 多數為醫師提出的因此未來
研究可以探討醫師提出的依據及病人簽署 DNR 後的治療目標探討
71
另外研究結果發現加護病房病人的 DNR 簽署 100是家屬協助簽署
的病人簽署 DNR 後仍有些個案在臨終前接受急救及積極治療未來
研究也可探討家屬簽署 DNR 面臨個案臨終時心理的衝突
由於目前的研究只是描述性未來研究也可探討運用護理介入提供
ICU 重症末期病人的緩和照護提供加護病房重視重症末期個案的安寧
緩和照護
72
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78
加護病房病人簽署不予急救同意書對醫療處置之相關調查表 954 修
一病人基本資料
1 診 斷(本次入加護病房主診斷) __________
2年 齡 ________(95-出生年gt6 月以上減 1 歲)
3住院日期
4性 別 1男性 2女性
5入 ICU 時的 APACH II 分(入加護病房第一次的分數)
6科 別
7宗教信仰 1無宗教信仰 2佛教 3道教民間信仰 4基
督教
5天主教 6其他 請說明 ________
8婚姻狀況 1已婚 2離婚 3喪偶 4未婚 5同居
9教育程度 1無 0 (不識字 識字)
2小學 3國中 4高中(職) 5專科 6大學
7碩士 8博士
10主要決策者 1配偶 2子女 3父母 4祖父母 5兄弟姐妹
6朋友 7看護 8其他___
11主要照顧者 1配偶 2子女 3父母 4祖父母
5兄弟姐妹 6朋友 7看護 8其他___
79
二簽署 DNR 相關資料
1簽署 DNR 1有 2否(直接跳至第 5 頁-13 病人離開 ICU 前 48 小時醫療
處置內容)
2 簽署 DNR 為入住 ICU 之第______天 (入加護病房當天算起至填寫當天)
3簽署 DNR 時病人之意識狀態
1清醒能口語表達 2清醒無法口語表達 3清醒無法口語表達
但可用筆表達 4瞻妄失智(10ltGCSlt15 分) 5昏迷(GCSlt9 分)
4DNR 簽署人員 1病人本人簽署(接至 6 題) 2家屬簽署
1配偶 2成人直系血親卑親屬(子女子女過世孫子為之 )
3父母 4兄弟姊妹 5祖父母
6曾祖父母或三親等旁系血親(孫子舅舅姨媽姑媽伯父 )
7一親等直系姻親(配偶父母)
5家屬簽署 DNR 時是否有被告知病人病情 1是 2否
6簽署 DNR 時病人是否知情 1是 2否
7簽署 DNR 與病人意願是否符合 1是 2否(原因 ) 3無法得
知
8提出簽署 DNR 之人員 1病人本身 2醫師 3護士 4家屬
5朋友 6 其他
9DNR 表單類型 1不施行心肺復甦術同意書 2選擇安寧緩和醫療意願
書
3預立選擇安寧緩和醫療意願書 4不施行心肺復甦術意願書
5預立不施行心肺復甦術意願書 6預立醫療委任代理人委任
書
10DNR 填寫的之內容(可複選)
1不予氣管內插管 2不予體外心臟按摩 3不予電擊
4不予急救藥物 5不予心臟人工調頻 6不予人工呼吸 7其他
11病人(被)簽署 DNR 的理由
1積極治療對疾病進展幫助不大 2目前生活品質差 3年齡大
4未來生活品質差 5經濟因素 6家屬要求 7疾病痛苦
80
8瀕臨死亡 9其他
三病人住加護病房醫療處置情形
1病人醫療處置內容
11 病人簽署 DNR 前 24 時內醫療處置內容
(不予治療撤除治療及緩和治療請註明執行時間)
治療 目標
治療 內容
積極 治療
不予 治療
撤除 治療
緩和 治療
血液 循環
1 血管升壓藥物 2 急救藥物 3體外心室救助 4心臟人工調頻 5心臟電擊 6心臟按摩 7IABP 8輸血白蛋白輸液 9侵入性血壓監視器 10點滴輸液
日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期
日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期
呼吸 循環
1呼吸器使用 2氧氣供應 3插氣管內管氣切 4體外氧氣供應(PEEP)
日期 日期 日期 日期
日期 日期 日期 日期
腎臟 循環
1血液透析 2血液過濾術 3腹膜透析
日期 日期 日期
日期 日期 日期
神經 循環
1腦液引流 2腦內壓監測 3抗癲癇藥物
日期 日期 日期
日期 日期 日期
日期
內分泌 1類固醇 日期 日期 日期 感染 治療
1抗生素抗黴菌抗病毒 日期 日期
營養 1全靜脈營養(TPN) 2胃造口或空腸造口灌食 3鼻胃管灌食
日期 日期 日期
日期 日期 日期
檢查 1生化檢查 2監測生命徵象 1~2 時次 3放射線檢查 4侵入性檢查
日期 日期 日期 日期
日期
症狀 1疼痛 日期
81
控制 2睡眠 3噁心嘔吐 4便秘腹瀉 5水腫
日期 日期 日期 日期
82
12 病人簽署 DNR 後 24 小時內醫療處置內容
(不予治療撤除治療及緩和治療請註明執行時間)
治療 目標
治療 內容
積極 治療
不予 治療
撤除 治療
緩和 治療
血液 循環
1 血管升壓藥物 2 急救藥物 3體外心室救助 4心臟人工調頻 5心臟電擊 6心臟按摩 7IABP 8輸血白蛋白輸液 9侵入性血壓監視器 10點滴輸液
日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期
日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期
呼吸 循環
1呼吸器使用 2氧氣供應 3插氣管內管氣切 4體外氧氣供應(PEEP)
日期 日期 日期 日期
日期 日期 日期 日期
腎臟 循環
1血液透析 2血液過濾術 3腹膜透析
日期 日期 日期
日期 日期 日期
神經 循環
1腦液引流 2腦內壓監測 3抗癲癇藥物
日期 日期 日期
日期 日期 日期
日期
內分泌 1類固醇 日期 日期 日期 感染 治療
1抗生素抗黴菌抗病毒 日期 日期
營養 1全靜脈營養(TPN) 2胃造口或空腸造口灌食 3鼻胃管灌食
日期 日期 日期
日期 日期 日期
檢查 1生化檢查 2監測生命徵象 1~2 時次 3放射線檢查 4侵入性檢查
日期 日期 日期 日期
日期
症狀 控制
1疼痛 2睡眠 3噁心嘔吐 4便秘腹瀉 5水腫
日期 日期 日期 日期 日期
83
13 病人離開 ICU 前 48 小時醫療處置內容
(不予治療撤除治療及緩和治療請註明執行時間)
治療 目標
治療 內容
積極 治療
不予 治療
撤除 治療
緩和 治療
血液 循環
1 血管升壓藥物 2 急救藥物 3體外心室救助 4心臟人工調頻 5心臟電擊 6心臟按摩 7IABP 8輸血白蛋白輸液 9侵入性血壓監視器 10點滴輸液
日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期
日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期
呼吸 循環
1呼吸器使用 2氧氣供應 3插氣管內管氣切 4體外氧氣供應(PEEP)
日期 日期 日期 日期
日期 日期 日期 日期
腎臟 循環
1血液透析 2血液過濾術 3腹膜透析
日期 日期 日期
日期 日期 日期
神經 循環
1腦液引流 2腦內壓監測 3抗癲癇藥物
日期 日期 日期
日期 日期 日期
日期
內分泌 1類固醇 日期 日期 日期 感染 治療
1抗生素抗黴菌抗病毒 日期 日期
營養 1全靜脈營養(TPN) 2胃造口或空腸造口灌食 3鼻胃管灌食
日期 日期 日期
日期 日期 日期
檢查 1生化檢查 2監測生命徵象 1~2 時次 3放射線檢查 4侵入性檢查
日期 日期 日期 日期
日期
症狀 控制
1疼痛 2睡眠 3噁心嘔吐 4便秘腹瀉 5水腫
日期 日期 日期 日期 日期
84
2執行不予治療或撤除治療 1是 2 否 (直接接 6 題)
3病人執行不予治療的理由(可複選)
1積極治療對疾病進展幫助不大 2目前生活品質差 3年齡大
4未來生活品質差 5經濟因素 6家屬要求 7疾病痛苦
8瀕臨死亡 9其他
4病人執行撤除治療的理由
1積極治療對疾病進展幫助不大 2目前生活品質差 3年齡大
4未來生活品質差 5經濟因素 6家屬要求 7疾病痛苦
8瀕臨死亡 9其他
5醫師執行不予治療或撤除治療是否有與病人或家屬討論
1有與病人討論 2有與家屬討論 3有與病人及家屬討論
4有與醫師及護士討論 5無醫護人員自行決定 5其他
6病人末期是否曾接受 CPR 1是 2 否(直接接 8 題)
3疾病不需要(直接接 8 題)
7CPR 之內容(可複選) 1氣管內插管 2心外按摩 3電擊 4急救藥物
5pace maker 6人工呼吸 7其他
8病人離開 ICU 時之狀況 1死亡 2病危自動出院 3轉出普通病房
4轉院 5其他
9入住 ICU 總日數 ______日
10出加護病房日期 病危自動出院後 死亡時間 轉出普通病房 出院日期 原因 死亡 改善 轉院
III
論文摘要
論文名稱加護病房重症病人簽署不予急救同意書對醫療處置之影響
研究所名稱臺北醫學大學護理學研究所
研究所姓名黃錦鳳
畢業時間九十五學年度第一學期
指導教授林佳靜 臺北醫學大學護理學院教授
本研究目的為探討加護病房重症病人簽署不予急救同意書對醫療處
置之影響研究設計採縱貫前瞻性描述性研究對象為台灣二家醫學中
心住加護病房滿 24 小時且 APACH II 分數大於等於 20 分之重症病人
以自擬之研究工具「加護病房病人簽署不予急救同意書對醫療處置之相
關調查表」進行資料收集其結果共計 202 人有簽署 DNR 病人 133
人未簽署 DNR 者 69 人所得資料以卡方檢定t 檢定及二元迴歸檢
定分析研究結果發現加護病房重症病人在簽署 DNR 前有較高比例
曾經接受急救處置簽署 DNR 後有較高比例執行不予治療及撤除治療
而簽署 DNR 者於臨終前有仍有 13 病人接受至少一項急救處置加護病
房病人年齡較長主要決策者是子女已婚者疾病預後差有較高比
例簽署 DNR
關鍵字加護病房重症病人不予急救同意書積極治療不予治療
撤除治療
IV
Abstract Title of Thesis Impact of DNR Orders on Medical Treatments for Critical
Care Patients
Institution Graduate Institute of Nursing Taipei Medical University
Author Chin-Feng Huang
Thesis directed by Chia-Chin Lin PhD Professor
The purpose of this study was to explore the impact of DNR orders on
medical treatments for critical care patients in ICUs A prospective survey at
two medical centers was conducted The selection critera were that the
hospitalization time must over 24 hours and the APACHE II score must be
greater than 20 in ICUs The study employed a self-administered
questionnaire developed for this study A total of 202 patients were recraited
including 133 with DNR and 69 without DNR Statistics analysis included
Chi-square test Student-t test and Logistic Regression analysis
The results show that patients were more likely to receive CPR before
approval of DNR and after approval of DNR have low ratio active
treatments and high rato for either withhold medical or withdrawal medical
treatments 13 of patients who have siged of DNR still receive at least one
of sub-category of CPR of dying patients in ICU The aged patients the
consent made by patientrsquos offspring married patients and poor survival of
disease patients are are likely to have signed the DNR order
Key words ICU critical care patients DNR order active treatments
withhold treatments withdrawal treatments
V
目 錄
第一章 緒論
第一節 研究動機helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 1
第二節 研究重要性 helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 3
第三節 研究目的 helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 4
第二章 文獻查證
第一節 加護病房重症病人之醫療處置helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 5
第二節 加護病房重症病人之末期照護helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 9
第三節 不予急救醫囑helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 11
第四節 加護病房重症病人簽署 DNR 與不予治療或撤除治療 14
第三章 研究方法
第一節 研究架構helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 23
第二節 研究假說helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 25
第三節 名詞解釋helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 26
第四節 研究設計helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 28
第五節 研究場所及研究對象helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 30
第六節 研究工具helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 32
第七節 資料處理與分析helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 34
VI
第四章 分析與結果
第一節 重症病人簽署 DNR 之醫療處置 helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 35
第二節 重症病人臨終前簽署 DNR 與否所接受的醫療處置結果 49
第三節 加護病房病人簽署 DNR 之預測因子 helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 59
第五章 討論
第一節 重症病人簽署 DNR 之醫療處置 helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 61
第二節 重症病人臨終前簽署 DNR 與否所接受的醫療處置結果 63
第三節 加護病房病人簽署 DNR 之預測因子helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 66
第六章 結論與建議
第一節 結論 helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 68
第二節 研究限制 helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 69
第三節 建議 helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 70
參考文獻
中文部分helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 72
英文部分helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 74
附錄
附錄一 加護病房病人簽署不予急救同意書對醫療處置之相
關調查表 helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 78
VII
圖表目次
表一 常見行不予（Withhold）或撤除（Withdraw）之維生治療醫囑hellip 18
圖一 研究架構 helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 24
圖二 收案流程圖helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 29
圖三 收案結果圖helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 31
表二 研究對象之基本資料helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 41
表三 研究對象簽署 DNR 與否之基本資料 helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 43
表四 簽署 DNR 個案之基本屬性 helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 44
表五 重症病人簽署DNR前後之積極醫療處置結果helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 45
表六 重症病人簽署DNR前後不予醫療及撤除醫療處置結果helliphelliphellip 46
表七 重症病人簽署DNR前後之不予醫療處置結果helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 47
表八 重症病人簽署DNR前後之撤除醫療處置結果helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 48
表九 重症末期病人臨終前四十八小時之積極醫療處置結果helliphelliphellip 53
表十 重症末期病人臨終前四十八小時之不予及撤除醫療處置結
果helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 54
表十一 重症病人臨終前四十八小時不予醫療處置結果helliphelliphelliphelliphellip 55
表十二 重症病人臨終前四十八小時撤除醫療處置結果helliphelliphelliphelliphellip 56
表十三 重症末期病人臨終前急救的醫療處置結果helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 57
表十四 簽署 DNR 病人臨終前執行積極急救處置結果helliphelliphelliphelliphelliphellip 58
VIII
表十五 影響病人簽署 DNR 因素之二元迴歸分析結果helliphelliphelliphelliphelliphellip 60
1
第一章 緒 論
第一節 研究動機
加護病房（Intensive Care unit ICU）照護之目的為提供重症病人積
極醫療處置以延長病人的生命徵象因此當病人病情惡化已不可逆的
接近死亡時在加護病房治療模式中仍必須接受積極的治療甚至生
命已近末期全身器官衰竭在臨終的前一刻仍必須接受急救處置
而隨著安寧緩和醫療的推動對於臨終末期病人可以選擇安寧緩和
照護（palliative care）及接受不予急救（不施行心肺復甦術）（Do Not
Resuscitate DNR）而近年來安寧緩和照護理念此理念也推動於 ICU
的照護上這也使傳統要求 ICU 積極照護的觀念有了極大的改革面臨
完全不同的照護理念積極治療與緩和治療之間的取捨
當病人的病情惡化時DNR 的使用常是加護病房評估限制治療的第
一步（Boyd Teres Rapoport Lemeshow 1996）但是臨床上卻發現病
人仍會接受侵入性等積極的治療如插氣管內管使用呼吸器輸血
血液透析做氣切helliphellip等病人面臨死亡前之急救仍有一定的急救項
目如急救藥物或升壓藥物的給予等
DNR 之精神在於給末期病人提供以舒適為主的緩和醫療這對加護
病房醫療處置照護觀念上有極大的衝突因此面臨加護病房病人簽署
DNR 後其醫療人員在執行上因不清楚相關規定與精神所在因此病人年
2
齡老邁家屬懇求巨額的醫療費用或久病者等都可能影響病人接受
的醫療處置結果而在決策的過程往往沒有詳盡的說明與溝通也使臨
床實施相當混亂（黃蔡2005）
加護病房重症病人簽署 DNR 後所面對的醫療處置是否該執行不予
治療或撤除治療而 DNR 之簽署對加護病房重症病人而言所接受
的醫療處置之改變與意義為何因此對於加護病房病人有無簽署 DNR
醫療處置是否有差異都是值得探討的
查證國內相關研究發現對於加護病房病人簽署 DNR 之相關研究甚
少而國外之研究多探討於加護病房末期病人接受不予治療或撤除治療
的相關因素及執行現況等與有無簽署 DNR 及不予治療撤除治療的
相關性則探討極少
綜上而言希望藉由此次之研究了解國內加護病房重症病人簽署
DNR 之醫療處置現況是否影響病人所接受的醫療處置內容病人簽署
DNR 前後所接受的醫療處置是否有差異等期能透過本研究之探討呈
現目前加護病房重症病人簽署 DNR 同意書後之醫療處置結果以提供
相關醫療人員及未來發展介入措施之研究者對於加護病房重症病人簽
署 DNR 後所接受的醫療處置之實證依據並重視病人接受不予治療或
撤除的醫療處置
3
第二節 研究重要性
安寧緩和醫療的理念推動於 ICU 病人的照護上使得重症積極照護
的觀念產生了變革面臨完全不同的照護理念積極治療與緩和治療之
間的取捨在國內缺乏相關的研究發表因此臨床上在執行上則各依其
經驗及觀念執行（黃蔡2005）
故希望藉由此研究將國內加護病房重症病人簽署 DNR 之醫療處置
現況提供臨床工作者及未來發展介入措施之研究者有實證之依據
並期能促使臨床工作者重視加護病房病人簽署 DNR 後病人所接受
的醫療處置以作為加護病房病人推動安寧緩和照護的基石並經由對
目前加護病房病人簽署 DNR 狀況與執行現狀之差異進而建立其標
準以提供未來推動加護病房病人安寧緩和照護及了解簽署 DNR 後病
人照顧的標準與參考
4
第三節 研究目的
本研究目的如下
一探討加護病房重症病人有無簽署 DNR 所接受的積極治療不予治
療與撤除治療的醫療處置差異
二探討加護病房重症病人簽署 DNR 前後所接受的積極治療不予治
療與撤除治療的醫療處置差異
三探討加護病房重症末期病人接受 DNR 醫療處置之預測因子
5
第二章 文獻查證
針對本研究問題本章文獻查證分為以下四節來討論1加護病房
重症病人之醫療處置2加護病房重症病人之末期照護3不予急救醫
囑4加護病房重症病人簽署 DNR 與不予治療或撤除治療
第一節 加護病房重症病人之醫療處置
一加護病房重症病人
加護病房重症病人其疾病嚴重度依病人相關生理指標及疾病的
種類判定病情的重症度及死亡率以評估其重症的程度重症醫療常用的
統計分數系統中 APACHE II（Acute Physiology and Chronic Health
Evaluation）評分系統是目前世界使用最廣泛的評分系統台灣地區各加
護病房均使用此一系統APACHE 評分系統的建立有一個假說即是藉由
定量生理變數異常的程度可以來衡量疾病的嚴重度（陳2002）
APACHE II 的建立於 1981 年 Kanus 人等訂出 34 項參數而建立此
評分系統並於 1985 年 Kanus 人等重新修改此模式由 13 家醫院 5815
個加護病房住院人次的臨床資料分析而建立 APACHE II 評分系統目
前已進入 APACHE III（Kanus 1985 Ludwigs 1995）但是因為內容變
的更複雜因此國內加護病房仍使用 APACHE II
APACHE II 評分系統簡化成 12 個變項分別為體溫心博數平
6
均動脈壓呼吸速率動脈血氧分壓吸入氧氣分壓血鈉白血球計
數血小板數目Glasgow 昏迷指數以病人住進加護病房 24 小時內最
差的數據為準APACHE II 總分介於 0~71 分其結果分數越高代表病
人的疾病嚴重越高（Kanus 1985 Ludwigs 1995）
APACHE II 評分系統依據統計分析方法計算出不同診斷病人有不
同的加重評分因此要求住院病人需要有一個主診斷即可依據此表作
不同程度的加重計分以便計算出預測死亡率而評分 15 分以上其死
亡率為 2520 分以上其死亡率為 4030 分以上其死亡率為 75
若 34 分以上其死亡率高達 85故臨床上加護病房病人疾病嚴重度以
15~35 分者為最符合住入加護病房接受積極性之照護（孔2003陳
2002Ludwigs 1995）
二重症病人之醫療處置
重症病人接受的醫療處置通常有二個目標第一是運用先進的醫療
技術救治可恢復改善疾病的可能性重症病人使其恢復或達到最佳的生
活品質第二為不可避免或近死亡過程中提供人性化照護及提供資訊
給重症病人及家屬（陳1997）
重症病人的醫療處置通常可分四個層次緊急復甦措施（Emergency
Resuscitation）高級生命維持系統（Advanced life support）一般醫療措
7
施（General medical care）及支持療法（Support care）（陳1997Rocker
Shemie amp Lacroix 2000）
緊急復甦措施（Emergency Resuscitation）心肺復甦術（Cardiopulmonary
resuscitation CPR）為一種臨床上對抗生物學的死亡（biological death）
之概念下被執行臨床上的死亡定義為無生命徵象復甦措施藉由機械
的生理學的及藥理的方法恢復生命徵象其內容包含人工呼吸體外
心臟按摩急救藥物給予心臟電擊心臟人工調頻或其他救治行為等
（陳1997Rocker Shemie amp Lacroix 2000）
高級生命維持系統（Advanced life support）此層次的措施包括侵入
性的生理及營養維持系統侵入性的生理如體外心室救助心臟人工
調頻心臟電擊主動脈內氣球幫浦血管升壓藥物抗高血壓藥物
侵入性血壓監視器人工呼吸器氧氣的給予呼吸器使用氧氣供應
人工氣道（插氣管內管氣切）體外氧氣供應輸血靜脈輸液（Rocker
Shemie amp Lacroix 2000）
一般醫療措施（General medical care）包括藥物治療如抗生素
抗黴菌抗病毒類固醇等藥物使用另外化學治療外科手術體液
補充及營養的維持等也屬於一般醫療措施（陳1997Rocker et al
2000）
緊急復甦措施（Emergency Resuscitation）高級生命維持系統
8
（Advanced life support）及一般醫療措施（General medical care）等
在臨床醫療處置屬於積極性治療而支持療法（Support care）其照護
重點則由積極性治療（cure）轉變為支持性照護（care）其目的主要為
減輕病人的痛楚其控制的方法有止痛劑的使用化學治療及以縮小
或緩解腫瘤壓迫等引發的症狀為主麻醉藥物的阻斷神經外科切除術
及其他行為療法如生物回饋法指壓等以增加病人的舒適度（陳
1997Rocker Shemie amp Lacroix 2000）
9
第二節加護病房重症病人之末期照護
臨床中加護病房積極的醫療模式中重視病人生命的延續因此醫
療處置多採用持續性治療其治療利用各種儀器藥物或侵入性治療以
持續生命徵象但是對於加護病房重症病人之末期照護病程進展至死
亡已不可避免時其治療的結果應評估是否會成為無效或無益（Liu
1999）
所謂無效或無益治療指一個治療無法維持病人的生命徵象病人
無法由重症醫療中獲得有品質的生命則其醫療就可能無益的（Liu
1999郭2002）面對加護病房重症病人之末期照護當醫師已想不
出還有其他治療可以使用而積極的治療都用上病人仍然可能死亡
或者當醫師及護士的處置只是在敷衍時病人所接受的醫療處置則須考
慮積極治療可能為無益至於無益的積極治療應考慮要執行所謂不予治
療或撤除治療（郭2002）
執行不予（Withhold）與撤除（Withdraw）維生治療的對象侷限於
末期病人的支持維生性的醫療處置對末期病人治療是臨床的一個過
程其目標應考慮病人的感覺及品質的期望對於不舒適的治療應停
止其重點在於控制症狀因此不需要去調降血管升壓藥物抗生素
營養或其他重症的治療其內容應予病人及家屬討論並有記錄
（Rubenfeld amp Curtis 2003）
10
急救與否則是臨床醫護人員及家屬首先面臨的首要問題至於執行
不予急救一般而言有三個主要判斷的依準1無效性醫療指病人在
醫療上得不到益處如末期病人施行心肺復甦術時挽救生命的機會不
大但可能造成肋骨的壓傷等2急救措施成功延長壽命但是生活品
質惡劣3施行急救前的生活品質已很差等都是衡量病人考慮是否接
受不予急救（Liu 1999）
面對病人或家屬決定不予急救時醫護人員應評估病人或家屬作此
決策的背後因素如對疾病的不了解造成治療的危險性與末期不可治疾
病產生混淆同時應考量病人整體身心靈的需求並遵守醫療倫理
規範來決定醫療的優先順序以病人最佳利益為判斷決定DNR 簽署
是動態的過程得隨時依病人或家屬的意願而更動對於有爭議性的個
案醫院應成立醫療倫理委員會加以討論（謝顏2001）
11
第三節 不予急救醫囑
不予急救醫囑（Do not Resuscitate DNR）其目的為尊重生命尊嚴
與生活品質提供家屬身心支持為目標使一個生命的結束同樣受到
重視與關懷其照護結果能提供病人有生活品質並提供家屬妥善的身
心支持也是可以降低醫療成本（李1991李1993）不予急救醫
囑的緣由
一 國際不予急救醫囑
心肺復甦術（CPR）始於 1960 年 Kouwenhoven 醫師發明的閉胸式
心肺按摩術（closed-chest cardiac massage）1965 年Talbott 醫師即在
Fundamentals of Cardiopulmonary Resuscitation 一書中指出『CPR 的技
術是爲處理未預期的死亡如溺水電擊心臟傳導阻礙急性心肌
梗塞或手術中的死亡等狀況』1966 年美國 National Acadamy of
Sciences- National Research Council 正式建議全國醫師及相關醫療從業
人員學習並熟悉 CPR 的技術從此 CPR 逐漸被廣泛使用於瀕死病患的
急救過程（Blackhall 1987 Mclung amp Kamer 1990）
然而「CPR 是否應被使用於每一位瀕死的病患」醫療屆開始探討
這個問題1974 年美國的 National Conference on Standards for CPR and
Emergency Cardiac Care 會議提出『CPR 的目的在於防止非預期的突然
死亡CPR 在末期而無法恢復的疾患並不適用』在此文件中並同
12
時主張在此類病患的病歷中明白記載不予急救的醫囑及不予急救的原
因1976 年美國 Massachusetts General Hospital 及 Beth Israel Hospital
陸續發表各自的不予急救 （Do-Not-Resuscitate DNR）政策聲明1982
年美國紐約州醫學會發表不予急救的指導原則而 1987 年紐約州成為
全美正第一個正式由立法監督執行 DNR（Mclung amp Kamer 1990）
二 國內不予急救醫囑
國內於 2000 年 6 月 7 日公布施行「安寧緩和醫療條例」2002 年修
訂之「安寧緩和醫療條例」法案該條例的制定是為了尊重不可治癒末
期病人之醫療意願及保障其權益同時也協助醫療人員在面對末期病人
的臨終照顧時有可遵循的醫療照護法則文中特別提到「不予或撤除
治療」其目的在合法得撤除已用於病人身上的延續生命的醫療處置
使末期病人死的有尊嚴（立法院20002002）法案中有末期病人預
立不施行心肺復甦術同意書及意願書以尊重病人對醫療處置決定的權
利減輕不能治癒的末期病人因施予急救而遭受身心靈的創傷為減少
無效治療節省醫療資源及人力浪費
「安寧緩和醫療條例」中明定罹患嚴重傷病經過兩名醫師診斷
認為不可治癒且預期近期內死亡不可避免的病人可簽署「安寧緩和醫
療意願書」 患者可選擇只接受緩解性支持性的安寧療護或要求
13
不予心肺復甦術即 DNR其精神主要是針對不可治癒之末期病人（如
癌症末期運動神經元愛滋病末期患者）允許醫療人員在尊重其意
願等前提下不作積極性治療或急救而提供緩和醫療包括減輕或免除
其痛苦不適症狀之緩解性支持性安寧醫療照護措施或不予心肺復甦
術使病人有尊嚴的渡過他的生命末期DNR 的意義只在於不予急救治
療並不包含監視器其他藥物食物及液體的撤除治療與不予治療若
要執行撤除治療及不予治療其執行前應有明確的討論及同意（Nyman amp
Sprung 2000）
不予急救同意書在安寧緩和條例中共有六種「選擇安寧緩和醫療
意願書」「預立選擇安寧緩和醫療意願書」「不施行心肺復甦術意願
書」「預立不施行心肺復甦術意願書」「預立醫療委任代理人委任書」
「不施行心肺復甦術同意書」而臨床上常用的為「不施行心肺復甦術
意願書」為病人自己填寫需有二位見證人及「不施行心肺復甦術同
意書」為病人因意識昏迷無法清楚表達意願時由最近親屬代替填寫
其內容不得與末期病人於意願昏迷或無法清楚表達意願前明示之意思
表示相反安寧緩和醫療條例第七條指出故在病人臨終或無生命徵象
時不施行心肺復甦術其內容包含急救藥物給予人工呼吸體外心臟
按摩心臟電擊心臟人工調頻或其他救治行為等（立法院20002002）
14
第四節 加護病房重症病人簽署 DNR 與不予治療或撤除治療
有關加護病房重症病人簽署 DNR 後執行不予治療或撤除治療的相
關研究較少探討其關係性以下為近來相關的研究
一ICU 重症末期病人接受急救處置及不予治療或撤除治療相關研究
Keenan 等 1997 年針對加拿大三家醫學中心加護病房 415 位死亡病
例回溯探討加護病房病人臨終前接受不予治療或撤除治療的情形比
較接受不予治療撤除治療腦死病人及積極治療等四組不同治療的差
異其結果發現共 292 人（704）的病人死亡前接受不予治療 211
人（508）或撤除治療 81 人（196） 88 人（212）臨終前接受
積極治療分析 211 位不予治療前 10 項為不予呼吸器使用（82）
不予氧氣治療（82）不予升壓劑使用（59）不予 TPN 使用（12）
其他藥物（50）不予抗生素使用（36）不予灌食（15）輸液給
予（7）監視系統（3）不予血液透析治療（1）（Keenan Busche
Chen McCarthy Inmam amp Sibbald 1997）
Prendergast Luce 針對加護病房病人接受停止或撤除生命支持的盛
行率調查在 1987-1988 年 224 位死亡病人有 114 位（51）病人被
建議而接受停止或撤除生命支持在 1992-1993 年200 位病人死亡
其中有 179 位（90）接受停止或撤除生命支持顯示決定接受停止或
15
撤除生命支持的生命末期照顧盛行率有增加的趨勢（Prendergast amp Luce
1997）
Prendergast 等 1998 年針對 131 個加護病房6303 位病人死亡（死
亡率 85）做的一年調查中排除腦死病人共 5910 位病人生命末期
醫療處置結果發現26的病人接受積極處置包括失敗的心肺復甦術
24的病人接受不施予心肺復甦術14的病人停止或不予治療36
的病人執行撤除治療（Prendergast Claessens Luce 1998）
Eidelman 等 1998 年針對以色列一家醫學中心加護病房病人進行前
瞻性研究探討 52 位死亡病人接受不予治療撤除治療其結果發現
135病人面臨臨終末期治療曾接受過心肺復甦術病人 125923
執行不予治療4 位腦死的病人則採取撤除治療65病人在死亡前 2
天執行不予治療（Eidelman Jakobson Pizov Gber Leibovitz amp Sprung
1998）
Ferrand 等 2001 年針對法國醫學中心一般醫院共 220 家的加護病房
病人進行前瞻性調查總共 7309 位加護病房病人中有 807 人（110）
接受不予治療或撤除治療的生命支持療法1175 位死亡病人中其中
628（53）接受生命支持療法前其病人或家屬曾與醫師作過討論
（Ferrand Robert Ingrand amp Lemaire 2001）
Wunsch 等 2005 年發表針對英國 127 家加護病房病人積極的接受
16
不予治療及撤除治療作世代研究調查時間為 1995~2001 年共 118119
位病人總死亡病人數為 36397 人（308）其中曾討論而接受撤除治
療共 11694 人（99）接受不予治療或撤除治療至死亡時間平均為 24
小時其中 8則超過 24 小時考慮討論是否接受不予治療或撤除治療
的相關因子包含年紀大複雜性的醫療緊急手術急救過使用呼吸
器或鎮靜劑前 24 小時（Wunsch Harrison Harvey amp Rowan 2005）
由以上的研究得知加護病房大多數末期接受積極急救治療為
125~26不予治療或撤除治療的比例為 11~92而執行不予治療及
撤除治療的內容由研究中發現不予急救不予呼吸器使用不予氧氣
治療不予升壓劑使用不予 TPN 使用其他藥物不予灌食不予
輸液監視系統hellip等醫療處置都可能為執行不予治療或撤除治療之內
容而其中接受生命支持療法前病人或家屬與醫師作過討論比例為
10~53其中與病人有否簽署 DNR其研究中較少探討其相關性目
前國內研究尚無探討加護病房病人簽署DNR現況及簽署DNR後醫療處
置現況包含不予治療及撤除治療的執行狀況因此本研究之目的探討
加護病房病人簽署 DNR 現況及簽署 DNR 後醫療處置狀況不予治療及
撤除治療的執行狀況
2001 年 Truog 等提出對一個末期病人不同治療的目標其治療內容
都將能執行不予（Withhold）與撤除（Withdraw）維生治療（表一）（Truog
17
Truog Cist Brackett Burns Curley Danis Devita et al 2001）故筆者運
用此內容作為探討國內加護病房病人簽署 DNR 與否及前後接受的醫療
處置內容依據
18
表一 常見行不予（Withhold）或撤除（Withdraw）之維生治療醫囑 治療目標 治療內容 血液循環 心肺復甦術血管升壓藥物抗高血壓藥物體外心室救助
心臟人工調頻心臟電擊主動脈內氣球幫浦輸血白蛋
白輸液侵入性血壓監視器
呼吸循環 呼吸器使用氧氣供應人工氣道（插氣管內管氣切）體
外氧氣供應（PEEP）
腎臟循環 血液透析（持續或間接）血液過濾術腹膜透析
神經循環 腦液引流（有可能為緩和治療）腦內壓監測類固醇降腦
壓劑及過度通氣抗癲癇藥物(有可能為緩和治療)
內分泌循環 類固醇（有可能為緩和治療）荷爾蒙治療（有可能為緩和治
療）
感染治療 抗生素抗黴菌抗病毒（有可能為緩和治療）
營養 全靜脈營養（TPN）胃造口或空腸造口灌食
常規檢查 生化檢查頻率高的生命徵象檢查放射線檢查積極的胸
腔物理治療及抽痰靜脈輸液及動脈導管
19
二加護病房病人簽署 DNR 與醫療處置之影響
美國 SUPPORT（the Study to Understand Prognoses and Preferences for
Outcomes and Risks of Treatment）運用控制實驗方法來改善重症病人的
照護的 6 年研究第一階段（前三年）是前瞻性描述性研究共 4301
位病人參與研究結果發現第一階段中31的病人希望不要 CPR
但是這些病人的醫師只有 47知道他們的需求1150 位病人在醫院死
亡其中 79病人是有 DNR46是在死亡前兩天才寫的而這些死亡
的病人在加護病房意識狀況呈昏睡平均使用人工呼吸器的住院天數為
8 天（SUPPORT 2000）
Margaret 等 2003 年運用安寧緩和介入措施包含及早與家屬提及安
寧緩和理念評估病人預立遺囑與主要照顧者討論治療內容及建立病
人舒適（Comfort Measure Only CMO）為目標的治療處置於加護病房
大腦缺血急救後病人（Global Cerebral Ischemia GCI）及多重器官衰竭
病人（Multiple Organ System Failure MOSF）（N=21）與病例回顧相似
的病人（N=22）作比較其結果發現可有意義減少從確認不好病況到
建立舒適導向治療的時間多重器官衰竭組從 73+-29 天降到 22+-08
天大腦缺血組 63+-12 天降到 35+-04 天有意義減少多重器官衰竭
組停留加護病房的時間降低使用無益處的資源和照顧費用改善措施
20
的目的是要縮減病人不必要痛苦的時間儘早接受緩和治療（Margaret
Campbell amp Jorge 2003）
此研究發現病人簽署 DNR 後由於接受的積極治療減少增加不與
治療及撤除治療因此相對照顧上較簽署 DNR 前面對病人的疾病嚴重
性降低而住院時間也相對減少其病人也減少了不必要的醫療處置
獲得臨終照護的品質
探討影響 ICU 重症病人簽署 DNR 的相關因子年齡越長之重症病
人使用 DNR 醫囑的盛行率越高（Boyd Teres Rapoport Lemeshow
1996）而科別疾病中顱內障礙（全面性大腦缺血）多重器官衰竭末
期呼吸疾病惡性腫瘤心臟疾病（鬱血性心衰竭冠狀動脈疾病）的
病人較會使用拒絕急救醫囑（Campbell Guzman 2003Eidelman
Jakobson Pizov Gber Leibovitz amp Sprung 1998）病人的教育程度宗教
信仰（Cook Guyatt Jaeschke Reeve Spanier King Molloy Willan amp
Streiner 1995 Garrett Harris Norburn Patrick amp Danis 1993）積極醫療
等影響病人是否簽署 DNR（Bacchetta Eachempati Fins Hydo amp Barie
2006）
1996 年 Jayes 等人探討美國 42 家 17440 位入住 ICU 病人發現簽
署 DNR 者為 9依年齡種族複雜性病情疾病功能狀態及 Apache
預測病人簽署 DNR 之相關性結果發現年齡種族複雜性病情疾
21
病功能狀態及 Apache 分數等與病人簽署 DNR 醫囑有相關性（Jayes
Zimmerman amp Knaus 1996）
Ho 等 2003 年針對 Australia 及 New Zealand 共 179 位加護病房病人
曾接受不予治療或撤除治療進行調查結果發現年齡性別心衰竭
糖尿病 慢性腎疾病使用高劑量強心劑（Highest noradrenaline dose）
高劑量氧氣呼吸器使用高尿酸（Highest Urea）高肌肝酸（Highest
Creatinin）APACHE II死亡率預測加護病房住院時間及加護病房的
死亡率等與病人接受不予治療或撤除治療有研究上統計顯著相關另
外 Ho 等又在 2004 年以 11 題結構性問卷調查加護病房的臨床醫師對加
護病房病人接受不予治療或撤除治療考慮的相關因子結果發現前五名
為病人在加護病房前的生活品質（Pre-ICU quality of life）醫療的複
雜性（Medical comorbidities）佔 100其次為病人期望（Patientrsquos
wishes）預測病人離開加護病房後的生活品質（Predicted post-ICU
quality of life）死亡率的預測（Predicted mortality）及家屬的期望（Family
wishes）（Ho Liang Hughes Connor amp Faulke 2003 Ho amp Liang 2004）
Bacchetta 等 2006 年針對探討影響外科 ICU 病人簽署 DNR 討論的
相關因子分析年齡住 ICU 天數住院天數Apache II 分數Apache
III 分數過去病史及死亡率結果發現簽署 DNR 者有 847死亡而
只有過去病史影響病人討論簽署 DNR（Bacchetta Eachempati Fins
22
Hydo amp Barie 2006）
由以上研究結果顯示 DNR 的盛行率會隨年齡增加重症內科疾病
種族複雜性病情疾病功能狀態及 Apache 而增加另外年齡性
別心衰竭糖尿病慢性腎疾病使用高劑量強心劑高劑量氧氣
呼吸器使用高尿酸高肌肝酸APACHE II 分數死亡率預測加護
病房住院時間及加護病房的死亡率等也會影響病人接受不予治療或撤
除治療
23
第三章 研究方法
第一節 研究架構
依據本研究之目的及參考相關文獻探討加護病房重症病人簽署
不予急救同意書對醫療處置之影響其研究之研究架構如下
24
DNR 簽署
病人基本屬性
年齡性別宗教信仰婚姻狀況 教育程度主要決策者主要照顧者
疾病特性
疾病科別APACH II 分數 疾病預後結果
接受醫療處置
積極治療減少 不予治療及撤除治療增加
圖一 研究架構
25
第二節 研究假說
一加護病房簽署 DNR 重症病人接受不予治療或撤除治療比例高於未
簽署 DNR 者
二加護病房重症病人簽署 DNR 後其接受不予治療或撤除治療比例
高於簽署 DNR 前
三基本屬性及疾病特性可預測病人是否簽署 DNR
26
第三節 名詞解釋
一加護病房重症病人指在加護病房中 APACH II 大於等於 20 分的病
人
二不予急救同意書指病人或家屬或其他人對於所簽署的不予急救同
意書共有六種形式「選擇安寧緩和醫療意願書」「預立選擇安寧
緩和醫療意願書」「不施行心肺復甦術意願書」「預立不施行心肺
復甦術意願書」「預立醫療委任代理人委任書」「不施行心肺復甦
術同意書」其內容包含急救藥物給予人工呼吸體外心臟按摩
心臟電擊心臟人工調頻或其他救治行為等
三醫療處置指加護病房病人在加護病房接受的醫療處置包含積極
治療不予治療及撤除治療
（一）積極治療指為維持主要器官的功能或治療疾病而所有的醫
療處置本研究探討包含血管升壓藥物急救藥物心外按摩心臟人
工調頻心臟電擊輸血或白蛋白輸液點滴輸液血液透析血液過濾
呼吸器使用氧氣供應插氣管內管或氣切管使用全靜脈營養鼻胃
管腸造口灌食等 13 項
（二）不予治療指為了要維持主要器官的功能或治療疾病的醫療
處置治療未執行本研究包含不予血管升壓藥物不予急救藥物不予
心外按摩不予心臟人工調頻不予心臟電擊不予輸血或白蛋白輸液
27
不予點滴輸液不予血液透析血液過濾不予呼吸器使用不予氧氣供
應不予插氣管內管或氣切管不予使用全靜脈營養不予鼻胃管腸造
口灌食等 13 項
（三）撤除治療指除去原來治療之醫療處置本研究包含撤除血
管升壓藥物撤除急救藥物撤除心外按摩撤除心臟人工調頻撤除
心臟電擊撤除輸血或白蛋白輸液撤除點滴輸液撤除血液透析血液
過濾撤除呼吸器使用撤除氧氣供應撤除插氣管內管或氣切管撤
除使用全靜脈營養撤除鼻胃管腸造口灌食等 13 項
28
第四節 研究設計
本研究為縱貫前瞻性研究對象為台灣區北部醫學中心加護病房重
症病人採立意取樣選取符合取樣之個案並依有無簽署 DNR 同意
書分為兩組比較兩組病人在出院前 48 小時所接受的醫療處置包含積
極治療不予治療及撤除治療之差異有簽署 DNR 的病人再比較簽署
DNR 前後 24 小時醫療處置內容差異
29
圖二 收案流程圖
住加護病房滿 24 小時 APACH II 分數gt=20 分
簽署 DNR
符合收案
是
否
簽署 DNR 前 24 小時
醫療處置
簽署 DNR 後 24 小時
醫療處置
離開加護病房前 48 小時醫療處置
30
第五節 研究場所及研究對象
一研究場所
研究對象針對北區醫學中心成人加護病房病人
二 研究對象
（一）入成人加護病房滿 24 小時
（二）APACH II 分數＞＝20 分之病人
（三）不包含 18 歲以下病人
31
離開 ICU
住加護病房滿 24 小時 APACH II 分數gt=20 分
202
簽署 DNR 133
離開 ICU
未簽署 DNR 69
入 ICU 後簽
署 DNR 130
入 ICU 前簽
署 DNR 3
病危死亡 32
病情改善轉院 37
病危死亡 116
病情改善轉院 17
圖三 收案結果圖
32
第六節 研究工具
本研究工具為自擬的調查表參考國內外之文獻以自擬之研究
工具「加護病房病人簽署不予急救同意書對醫療處置之相關調查表」進
行資料收集
一調查表內容主要分為三個部份
（一）病人基本資料
包括診斷年齡性別入加護病房時 APACH II 分數宗教信仰
婚姻狀況教育程度主要決策者主要照顧者
（二）簽署 DNR 相關資料
包括簽署 DNR 與否簽署時間簽署 DNR 時病人之意識狀態簽
署人員提出簽署 DNR 之人員DNR 填寫之內容治療後期是否曾接
受 CPR住加護病房總天數及病人離開 ICU 時之狀況
（三）病人醫療處置內容
醫療處置內容依 Truog 等（2001）提出的醫療處置內容包含血液
循環呼吸循環腎臟循環神經循環內分泌循環感染治療營養
及常規檢查等 8 大系統收集病人簽署 DNR 前後 24 小時內接受積極治
療不予治療及撤除治療的情形及離開加護病房 48 小時前之醫療處置
33
二研究工具的信度校度測定
（一）調查表內容效度檢定
本研究調查表採專家效度檢定（content validity index CVI）請 8 位
醫護臨床行政之學者專家進行內容效度之檢定以內容重要性內
容適切性與文字清晰度來給分非常適合適合不適合及非常不適合
並依專家之意見匯整後做內容及措辭修正結果有 6 題醫療處置內容不
適合予以刪除所得內容專家校度指標為 095
（二）一致信度
採用評量者間一致性共三名收集調查表人員共進行四位病人簽
署 DNR 個案二位及未簽署 DNR 個案二位平均結果其指標為 089
34
第七節 資料處理與分析
採用 SPSS130 套裝軟體進行進行分析plt05 為判斷統計意義標準
主要運用統計方法如下
一描述性統計
以百分比平均值與標準差等描述病人的基本屬性包括科別年
齡性別入加護病房時 APACH II 分數宗教信仰婚姻狀況教育
程度主要決策者主要照顧者簽署 DNR 比例簽署 DNR 時間簽
署 DNR 時病人之意識狀態簽署人員提出簽署 DNR 之人員 DNR
填寫之內容簽署 DNR 至離開加護病房天數
二Chi-square 計分t-testLogistic regression
分析不同的基本屬性背景如疾病年齡與病人簽署 DNR 後積極治
療接受不予治療與撤除治療的差異
分析加護病房重症病人簽署 DNR 後接受 CPR 的結果包含氣管內
插管體外心臟按摩心臟電擊急救藥物注射心臟人工調頻人工
呼吸其他救治醫療處置
分析加護病房重症病人簽署 DNR 前後在加護病房所接受的醫療處
置包含積極治療不予治療與撤除治療的差異
分析基本屬性及疾病特性與病人簽署 DNR 關聯性以推論 ICU 病
人簽署 DNR 之預測因子
35
第四章 分析與結果
第一節 重症病人簽署 DNR 之醫療處置結果
一研究對象之基本資料
本研究之調查時間為 95 年 3 月至 9 月底其個案來源為台北市兩
間醫學中心之成人加護病房 Apache IIgt=20 分及住 ICU 滿 24 小時的患
者共收集 202 位個案資料
個案之人口學特性基本資料（如表二）在性別方面男性 126 人
（6238）女性 76 人（3762）在年齡方面平均為 7176 歲
（SD=1608）在 Apache II 平均分數方面為 2849 分（SD=821）在
科別方面胸腔內科佔第一為 56 人（2772）其次為腸胃科 25 人
（1238）及急診科 25 人（1238）在宗教信仰方面無信仰為 67
人（3317）有信仰為 135 人（6683）並以佛教及道教為大宗分別
佔 83 人（4109）及 34 人（1683）在婚姻狀況方面148 人（7327）
已婚在教育程度方面以小學 76 人（3762）及不識字 55 人（2723）
居多而平均教育年數為 923 年（SD=323）個案的主要決策者及主要
照顧者以子女為主佔 148 人（7327）及 111 人（5595）住加
護病房總天數平均為 1161 天（SD=1459）在預後結果發現共 148 人
（7327）死亡54 人（2673）病情改善轉出
36
二個案簽署 DNR 與否之基本資料
比較個案簽署 DNR 與否之基本資料（如表三）得知未簽署 DNR
個案 69 人（3416）簽署 DNR 個案 133 人（6584）兩組之差異在
性別方面仍以男性gt女性分別為未簽署 DNR 男性44 人（6377）
女性25 人（3623）簽署 DNR 男性82 人（6165）女性51
人（3835）在年齡方面未簽署 DNR 平均為 6936 歲（SD=1684）
簽署 DNR 者為 730 歲（SD=1558）
Apache II 平均分數方面未簽署 DNR 為 2712 分（SD=773）簽署
DNR 為 2920 分（SD=838）在科別方面兩組皆以內科佔多數未簽
署 DNR 為 56 人（8116）簽署 DNR 為 92 人（6917）在宗教信仰
方面有信仰未簽署 DNR 為 44 人（6377）簽署 DNR 為 88 人
（6617）無信仰未簽署 DNR 為 25 人（3623）簽署 DNR 為 45
人（3383）在婚姻狀況方面二組以已婚為主分別為 54 人（7826）
及 94 人（7068）在教育程度方面均以小學以下為主分別為 43
人（6232）及 88 人（6617）在病人的主要決策者方面二組以子
女居多分別佔 45 人（6522）及 103 人（7744）在主要照顧者方
面二組皆為子女居首分別為 38 人（5507）及 73 人（5489）
以卡方檢定二組基本屬性其相關性皆未達統計差異（pgt05）預後結
果發現預後結果為死亡者未簽署 DNR 者佔 32 人（4638）簽署
37
DNR 者為 116 人 （8722）以卡方檢定其相關性其結果達統計差異
（r=-0438 plt001）
探討住加護病房平均天數排除大於平均住院天數最大數（排除gt26
天以上）個案共 181 位其結果發現未簽署 DNR 者為 612 天
（SD=570）簽署 DNR 者為 829 天（SD=643）二組達統計差異（F=636
p=13）
三重症病人簽署 DNR 前後所接受的醫療處置結果
分析 133 位簽署 DNR 個案之基本屬性（如表四）在 DNR 表單133
人（100）皆由家屬協助填寫「不施行心肺復甦術同意書」提出簽署
DNR 同意書者以醫師為主為 97 人（7293）其次為家屬提出為 34
人（2556）簽署人員以家屬提出為主為 132 人（9925）其中又
以成人直系血親佔多數為 107 人 （8045）簽署內容不予心臟電擊
為 133 人（100）不予心外按摩為 130 人（9774）不予心臟人工調
頻為 130 人（9774）不予人工呼吸為 106 人（7970）不予插氣管
內管 40 人（3008）而個案在簽署 DNR 時有 118 人（8872）已昏
迷意識清醒則只佔 4 人（310）其中 2 位（500）被簽署 DNR 時
有告知病人依病人意願簽署
病人住 ICU 至簽署 DNR 時間平均為 932 天（SD=1508）簽署 DNR
38
後至離開 ICU 平均時間為 427 天（SD=611）簽署 DNR 至死亡（N=113）
平均為 405 天（SD=625）一天內死亡者佔 58 人（5130）
本研究中重症病人簽署 DNR 個案共 133 人其中 3 位於入 ICU
前即簽署 DNR故比較 ICU 簽署 DNR 前後醫療處置個案共 130 人而
簽署 DNR 前後所接受的醫療處置包括有血管升壓藥物急救藥物心
外按摩心臟人工調頻心臟電擊輸血或白蛋白輸液點滴輸液血
液透析血液過濾呼吸器使用氧氣供應插氣管內管或氣切管使用
全靜脈營養鼻胃管腸造口灌食等 13 項
比較簽署 DNR 前後積極醫療處置差異結果（表五）就積極急救內
容分析此 5 項簽署 DNR 前後醫療處置內容發現使用血管升壓藥物
簽署前 119 人（9154）簽署後 95 人（7308）急救藥物給予簽
署前 98 人（7538）簽署後 68 人（5231）心外按摩簽署前 59
人（4538）簽署後 16 人（1231）心臟人工調頻簽署前 38 人
（2923）簽署後 11 人（846）心臟電擊簽署前 44 人（3385）
簽署後 13 人（1000）呼吸器使用簽署前 114 人（8769）簽署
後 102 人（7846）氧氣供應簽署前 128 人（9846） 簽署後
122 人（9385）插氣管內管氣切簽署前 107 人（8231）簽署
後 102 人（7846）分析病人簽署前接受急救與否結果發現 98 人
（7538）於簽署 DNR 前曾接受積極急救
39
以卡方檢定其相關性結果發現使用血管升壓藥物（r=-0242
plt001）急救藥物（r=-0240 plt001）心外按摩（r=-0365 plt001）
心臟人工調頻（r=-0266 plt001）心臟電擊（r=-0288 plt001）等 5 項
醫療處置積極治療達統計上差異
探討不予治療及撤除治療於簽署前後的比較結果發現（表六）DNR
簽署前個案接受至少一項不予治療 1 人（077）撤除治療 3 人
（231）不予治療或撤除治療 3 人（231）簽署 DNR 後個案接受
不予治療 81 人（6231）撤除治療 13 人（100）不予治療或撤除
治療 84 人（6462）以卡方檢定簽署 DNR 前後執行不予治療執行
撤除治療執行不予治療或撤除治療等之相關性皆達統計上明顯差異
（r=0662 plt001 r=0160 p=01 r=0660 plt001）
分析不予治療醫療處置內容方面（如表七）得知簽署 DNR 前者執
行不予醫療處置為血液透析血液過濾 1 人（077）其餘皆無而簽署
DNR 後則 13 項皆有執行不予醫療處置包含血管升壓藥物 35 人
（2692）急救藥物 43 人（3308）心外按摩 63 人（4846）心
臟人工調頻 36 人（2769）心臟電擊 49 人（3769）輸血或白蛋白
輸液 2 人（154）點滴輸液 2 人（154）血液透析血液過濾 6 人
（462）呼吸器使用 14 人（1077）氧氣供應 20 人 （1538）
插氣管內管或氣切管 11 人（846）使用全靜脈營養 2 人（154）
40
鼻胃管腸造口灌食 3 人（231）
在撤除醫療處置內容方面（如表八）得知簽署 DNR 前者執行撤除
醫療處置包含血液析血液過濾 2 人（154）及全靜脈營養 1 人（077）
等 2 項而簽署 DNR 者則有 7 項撤除醫療處置執行包含血管升壓藥
物 7 人（538）急救藥物 2 人（154）血液透析血液過濾 4 人
（308）呼吸器使用 4 人（308）氧氣供應 2 人（154）插氣管
內管或氣切管 1 人（077）鼻胃管腸造口灌食 1 人（077）
41
表二 研究對象之基本資料（N=202） 項目 n Mean SD 性別 男 126 6238 女 76 3762
年齡 7176 1608 Apache II 分數 2849 821 科別 內科 胸腔內科 56 2772 心臟內科 14 693 腎臟科 17 842 感染科 10 495 腸胃科 25 1238 血腫放腫科 5 248 神經內科 21 1040 新陳代謝 2 099
外科 一般外科 7 347 神經外科 14 693 心臟外科 4 198
急診 25 1238 其他 2 099
宗教信仰 無 67 3317 有 135 6683 佛教 83 4109 道教 34 1683 天主教 13 644 基督教 3 149 民間信仰 2 099
婚姻狀況 已婚 148 7327 離婚 2 099 喪偶 31 1535
未婚 21 1040
42
表二（續） 研究對象之基本資料（N=202） 項目 n Mean SD 教育程度年數 938 323 不識字 55 2723 小學 76 3762 國中 20 990 高中 23 1139 專科 17 842 大學 10 495 研究所 1 050
主要決策者 配偶 30 1485 子女 148 7327 父母 8 396 兄弟姐妹 6 297 朋友 2 099 看護 3 149
其他 5 248 主要照顧者 配偶 41 2030 子女 111 5595 父母 10 495 兄弟姐妹 5 248 看護 32 1584
其他 3 149 預後結果
病危死亡 148 7327 改善轉出 54 2673
住加護病房天數 1161 1459
43
表三 研究對象簽署 DNR 與否之基本資料（N=202） 未簽署 DNR
(n=69 3416) 簽署 DNR
(n=133 6584)
n n
X2 P
性別 0021 770 男 44 6377 82 6165 女 25 3623 51 3835
科別 0114 108 內科 56 8116 92 6917 外科 7 1014 20 1504 急診 6 870 19 1429
其他 0 000 2 150 宗教信仰 0027 709 有 44 6377 88 6617 無 25 3623 45 3383
婚姻狀況 0081 250 有 54 7826 94 7068 無 15 2174 39 2932
教育程度 -0038 589 小學以下 43 6232 88 6617 小學以上 26 3768 45 3383
主要決策者 0131 063 子女 45 6522 103 7744 其他 24 3478 30 2256
主要照顧者 -0002 980 子女 38 5507 73 5489 其他 31 4493 60 4511
預後結果 -0438 lt001 病危死亡 32 4638 116 8722 改善轉出 37 5362 17 1278
未簽署 DNR
(n=69 3416) 簽署 DNR
(n=133 6584)
項目 Mean SD Mean SD F P
年齡 6936 1684 730 1558 0150 699 Apache II 分數 2712 773 2920 838 1097 296 平均住 ICU 天數
（n=181） 612 570 829 643 626 013
註 Plt05
44
表四 簽署 DNR 個案之基本屬性（N=133） 項目 n Mean SD DNR 表單 不施行心肺復甦術同意
書 133 100
提出簽署 DNR 人員 醫師 97 7293 家屬 34 2556 病人 2 150
簽署人員 家屬 132 9925 配偶 14 1053 成人直系血親 107 8045 父母 4 301 兄弟姊妹 5 376 祖父母等三等親 2 150
養護人員 1 075 DNR 簽署內容 不予插氣管內管 40 3008 不予心外按摩 130 9774 不予心臟電擊 133 100 不予急救藥 57 4286 不予心臟人工調頻 130 9774 不予人工呼吸 106 7970
病人簽署時意識 清醒能口語表達 2 150 清醒無法口語表達 1 075 清醒無法口語表達但可
以筆表達 1 075
瞻望痴呆 11 827 昏迷 118 8872
住 ICU 至簽署 DNR 時間 932 1508 簽署 DNR 至離開 ICU 時間 427 611 簽署 DNR 至死亡時間(N=113) 405 625
1 天內死亡 58 5130 2 天死亡 13 1150 2 天以上死亡 42 3720
簽署 DNR 於入 ICU 前 3 226 後 130 9774
45
表五 重症病人簽署 DNR 前後之積極醫療處置結果（N=130）
DNR 前 DNR 後 項目 n n X2 P 血液系統
1血管升壓藥物 119 9154 95 7308 -0242 lt001 2急救藥物 98 7538 68 5231 -0240 lt001 3心外按摩 59 4538 16 1231 -0365 lt001 4心臟人工調頻 38 2923 11 846 -0266 lt001 5心臟電擊 44 3385 13 1000 -0288 lt001 6輸血白蛋白輸液 103 7923 102 7846 -0365 544
7點滴輸液 129 9923 124 9538 -0119 056 8血液透析 血液過濾
34 2615 26 200 -0073 241
呼吸系統 9呼吸器使用 114 8769 102 7846 -0116 063 10氧氣供應 128 9846 122 9385 -0120 053 11插氣管內管 氣切
107 8231 102 7846 -0033 593
營養 12全靜脈營養 （TPN）
8 615 7 538 -0016 791
13鼻胃管 腸造口灌食
75 5769 71 5462 -0031 619
接受積極急救
-0233 lt001 是 98 7538 69 5308 否 32 2462 61 4692 註 Plt05
46
表六 重症病人簽署 DNR 前後不予治療及撤除醫療處置結果（N=130） 項目 簽署 DNR 前
簽署 DNR 後
n n X2 P 執行不予治療 0662 lt001 否 129 9923 49 3769 是 1 077 81 6231 執行撤除治療 0160 01 否 127 9769 117 9000 是 3 231 13 1000 執行不予治療或撤除治療 0660 lt001 否 127 9769 46 3538 是 3 231 84 6462 註 Plt05
47
表七 重症病人簽署 DNR 前後之不予醫療處置結果（N=130）
DNR 前 DNR 後 項目 n n
血液系統
1血管升壓藥物 0 000 35 2692
2急救藥物 0 000 43 3308 3心外按摩 0 000 63 4846 4心臟人工調頻 0 000 36 2769 5心臟電擊 0 000 49 3769 6輸血白蛋白輸液 0 000 2 154
7點滴輸液 0 000 2 154 8血液透析血液過濾 1 077 6 462
呼吸系統 9呼吸器使用 0 000 14 1077 10氧氣供應 0 000 20 1538 11 插氣管內管氣切 0 000 11 846
營養 12全靜脈營養（TPN） 0 000 2 154 13鼻胃管 腸造口灌食
0 000 3 231
48
表八 重症病人簽署 DNR 前後之撤除醫療處置結果（N=130）
簽署前 簽署後 項目 n n
血液系統 1血管升壓藥物 0 000 7 538
2急救藥物 0 000 2 154 3心外按摩 0 000 0 000 4心臟人工調頻 0 000 0 000 5心臟電擊 0 000 0 000 6輸血白蛋白輸液 0 000 0 000 7點滴輸液 0 000 0 000 8血液透析血液過濾 2 154 4 308
呼吸系統 9呼吸器使用 0 000 4 308 10氧氣供應 0 000 2 154 11插氣管內管氣切 0 000 1 077
營養 12全靜脈營養（TPN） 1 077 0 000 13鼻胃管腸造口灌食 0 000 1 077
49
第二節重症病人臨終前簽署 DNR 與否所接受的醫療處置結果
在 148 位死亡個案於臨終前四十八小時所接受的醫療處置其中未
簽署 DNR 為 2162（32 人）而簽署 DNR 個案為 7838（116 人）
接受的醫療處置內容包括血管升壓藥物急救藥物心外按摩
心臟人工調頻心臟電擊輸血或白蛋白輸液點滴輸液血液透析
血液過濾呼吸器使用氧氣供應插氣管內管或氣切管使用全靜脈
營養鼻胃管腸造口灌食等 13 項其結果依接受積極治療不予治療
或撤除治療分述在積極醫療處置方面（如表九）發現使用血管升壓
藥物（r=-0277 p=001）急救藥物（r=-0391 plt001）心外按摩
（r=-0641 plt001）心臟人工調頻（r=-0404 plt001）心臟電擊
（r=-0596 p=lt001）呼吸器使用（r=-0163 p=048）氧氣供應
（r=-0237 p=004）等 7 項醫療處置積極治療達統計差異其餘 6 項則
未達統計差異（pgt05）
探討重症病人離開 ICU 前簽署 DNR 與否所接受的醫療處置中至
少一項不予或撤除治療醫療的結果（表十）發現未 DNR 簽署者個
案接受不予治療 4 人（1250）撤除治療 3 人（938）不予治療或
撤除治療 4 人（1250）有簽署 DNR 個案接受不予治療 112 人
（9655）撤除治療 33 人（2845）不予治療及撤除治療 114 人
(9828)且卡方檢定其相關性有簽署 DNR 個案接受不予治療（r=0841
50
plt001）撤除治療（r=0183 p=026）不予治療或撤除治療（r=0878
plt001）皆高於未 DNR 簽署者皆有統計上顯著差異
分析不予治療醫療處置內容方面（如表十一）發現未簽署 DNR 者
執行不予醫療處置包含血管升壓藥物 1 人（313）急救藥物 3 人
（938）心外按摩 2 人（625）及血液透析血液過濾 1 人（313）
等 3 項而簽署 DNR 者則有醫療處置皆有執行不予治療醫療處置執行
包含血管升壓藥物 42 人（3621）急救藥物 73（6293）心外按摩
95 人（8190）輸血或白蛋白輸液 7 人（603）血液透析血液過濾
6 人（517）呼吸器使用 17 人（1466）氧氣供應 25 人（2155）
插氣管內管或氣切管 17 人（1466）使用全靜脈營養 2 人（172）
鼻胃管腸造口灌食 3 人（259）
在撤除醫療處置內容方面（如表十二）得知未簽署 DNR 者執行撤
除醫療處置包含血管升壓藥物 2 人（625）及氧氣供應 2 人（625）
等 2 項而簽署 DNR 者則有 10 項撤除醫療處置執行包含血管升壓藥
物 17 人（1466）急救藥物 9 人（776）心外按摩 1 人（086）
輸血或白蛋白輸液 1 人（086）血液透析血液過濾 9 人（776）
呼吸器使用 10 人（862）氧氣供應 6 人（517）插氣管內管或氣
切管 6 人（517）使用全靜脈營養 1 人（086）鼻胃管腸造口灌
食 3 人（259）比較個案臨終前接受積極急救處置（表十三）結果發
51
現未簽署 DNR 接受急救醫療處置結果如下未執行 CPR 為 5 人
（1563）執行 CPR 為 27 人（8438）接受氣管內插管為 20 人
（6250）心外按摩為 27 人（8438）心臟電擊為 21 人（6563）
急救藥物給予為 27 人（8438）心臟人工調頻為 2 人（625）人
工呼吸為 24 人（750）另簽署 DNR 接受急救醫療處置結果如下未
執行 CPR 為 79 人（6810）執行 CPR 為 37 人（3190）接受氣管
內插管為 2 人（172）心外按摩為 6 人（517）心臟電擊為 3 人
（259）急救藥物給予 33 人（2845）心臟人工調頻為 1 人（086）
人工呼吸為 11 人（948）
以卡方檢定發現簽署 DNR 與否在末期執行 CPR 的相關性達統計
上差異（r=-0450 plt001）在急救內容上接受氣管內插管（r=-0703
plt001）心外按摩為（ r=-0783 plt001）心臟電擊為（ r=-0704
plt001）急救藥物給予（r=-0469 plt001）人工呼吸（r=-0635 plt001）
等 5 項目執行比例皆低於未簽署 DNR 者且皆達統計差異而心臟人工
調頻則未達統計差異（pgt05）
分析 116 位簽署 DNR 末期接受急救處置結果其中 37 位於離開前
仍接受急救處置探討簽署 DNR 臨終前仍執行積極急救處置結果分析
（表十四）DNR 內容8 位簽署不執行氣管內管插管中有 2 位（250）
最後被執行插氣管內管35 位簽署不予心外按摩有 4 位（1143）離
52
開前被執行心外按摩37 位簽署不予心臟電擊有 3 位（811）離開
前被執行心臟電擊6 位簽署不予急救藥物有 4 位（6667）離開前
被仍給予急救藥物36 位簽署不予心臟人工調頻有 1 位（278）離
開前被執行心臟人工調頻30 位簽署不予人工呼吸有 8 位（2667）
離開前被執行人工呼吸
53
表九 重症末期病人臨終前四十八小時之積極醫療處置結果（N=148）
無 DNR (n=32 2162)
有 DNR (n=116 7838)
項目
n n X2 P 血液系統
1血管升壓藥物 30 9375 73 6293 -0277 001
2急救藥物 29 9063 50 4210 -0391 lt0013心外按摩 26 8125 14 1207 -0641 lt0014心臟人工調頻 10 3125 4 345 -0404 lt001
5 心臟電擊 19 5938 6 517 -0596 lt001
6 輸血白蛋白輸液 25 7813 88 7586 0160 843
7 點滴輸液 24 750 87 7500 Fisherrsquos 599 8 血液透析血液過濾 7 2188 14 1207 -0116 161
呼吸系統 9 呼吸器使用 29 9063 86 7414 -0163 048 10 氧氣供應 32 100 91 7845 -0237 004 11 插氣管內管氣切 26 8125 87 750 -0061 465
營養 12 全靜脈營養（TPN） 2 625 7 603 0004 964 13鼻胃管腸造口灌食 21 6563 58 500 -0129 118
註 Plt05
54
表十 重症末期病人臨終前四十八小時不予治療及撤除醫療處置結果（N=148） 項目 無 DNR
(n=32 2162) 有 DNR
(n=116 7838)
n n X2 P 執行不予治療 0841 lt001 否 28 8750 4 345 是 4 1250 112 9655 執行撤除治療 0183 026 否 29 9063 83 7155 是 3 938 33 2845 執行不予治療或撤除治療 0878 lt001 否 28 8750 2 172 是 4 1250 114 9828 註 Plt05
55
表十一 重症末期病人臨終前四十八小時不予醫療處置結果（N=148）
無 DNR (n=32 2162)
有 DNR (n=116 7838)
項目
n n 血液系統
1血管升壓藥物 1 313 42 3621
2急救藥物 3 938 73 6293 3心外按摩 2 625 95 8190 4心臟人工調頻 0 000 38 3276 5心臟電擊 0 000 48 4138 6輸血白蛋白輸液 0 000 7 603
7點滴輸液 1 313 6 517 8血液透析血液過濾 0 000 13 1121
呼吸系統 9呼吸器使用 0 000 17 1466 10氧氣供應 0 000 25 2155 11插氣管內管氣切 0 000 17 1466
營養 12全靜脈營養（TPN） 0 000 2 172 13鼻胃管 腸造口灌食
0 000 3 259
56
表十二 重症末期病人臨終前四十八小時撤除醫療處置結果（N=148）
無 DNR (n=32 2162)
有 DNR (n=116 7838)
項目
n n 血液系統
1血管升壓藥物 2 625 17 1466
2急救藥物 0 000 9 776 3心外按摩 0 000 1 086 4心臟人工調頻 0 000 0 000 5心臟電擊 0 000 0 000 6輸血白蛋白輸液 0 000 1 086
7點滴輸液 0 000 0 000 8血液透析血液過濾 0 000 9 776
呼吸系統 9呼吸器使用 0 000 10 862 10氧氣供應 2 625 6 517 11插氣管內管氣切 0 000 6 517
營養 12全靜脈營養（TPN） 0 000 1 086 13鼻胃管 腸造口灌食
0 000 3 259
57
表十三 重症末期病人臨終前急救的醫療處置結果（N=148） 項目 無 DNR
(n=32 2162) 有 DNR
(n=116 7838)
n n X2 P 末期執行 CPR -0450 lt001 否 5 1563 79 6810 是 27 8437 37 3190 CPR 內容 氣管內管插管 20 6250 2 172 -0703 lt001 心外按摩 27 8438 6 517 -0783 lt001 心臟電擊 21 6563 3 259 -0704 lt001 急救藥物 27 8438 33 2845 -0469 lt001 心臟人工調頻 2 625 1 086 -0157 056 人工呼吸 24 7500 11 948 -0635 lt001
註 Plt05
58
表十四 簽署 DNR 病人臨終前執行積極急救處置結果（N=37） 簽署 DNR 不予治療
簽署 DNR 執行急救
n 氣管內管插管（n=8） 2 2500 心外按摩（n=35） 4 1143 心臟電擊（n=37） 3 811 急救藥物（n=6） 4 6667 心臟人工調頻（n=36） 1 278 人工呼吸（n=30)） 8 2667
59
第三節 加護病房病人簽署 DNR 之預測因子
探討病人基本屬性與疾病特性是否影響加護病房病人簽署 DNR先
將類別變項轉換成虛擬變項（dummy variable）在基本屬性中包含年
齡性別宗教信仰婚姻教育主要決策者及主要照顧者等在婚
姻方面分為有婚姻及無婚姻（對照組）宗教方面分為有與無（對
照組）教育方面分為小學以下及國中以上（對照組）主要決策者及
主要照顧者分為子女及其他（對照組）而疾病特性中包含疾病科別
APACH II 分數病情預後結果就疾病特性分為內科及外科（對照組）
病情預後結果分為預後差及預後好（對照組）
預測因子分析採用 Logistic 廻歸分析結果發現（表十五）ApachII
分數年齡有婚姻有宗教決策者為子女照顧為子女疾病科別
為內科教育程度小學以下男性及疾病預後差等列為預測病人是否簽
署 DNR 機率之相關性其中年齡（Wald=4246 p=039）有婚姻
（Wald=5122 p=024）決策者為子女（Wald=3958 p=047）及疾病預
後差（Wald =34455 plt001）達統計差異
60
表十五 預測影響病人簽署 DNR 因素之二元迴歸分析結果（N=202）
項目 變項說明 B SE Wald Exp(B)
P Apach II分數 0018 023 0580 1018 446 年齡 0027 013 4246 1028 039 婚姻 無婚姻（對照組） 024 有婚姻 -1008 445 5122 0365 宗教 無宗教（對照組） 316 有宗教 0390 388 1007 1477 主要決策 其他人（對照組） 047 子女 1128 567 3958 3091 主要照顧 其他人（對照組） 123 子女 -0729 472 2385 0483 疾病科別 外科（對照組）() 972 內科 0019 548 0001 1019 教育程度 國中以上（對照組） 896 小學以下 -0053 407 0017 0948 性別 女（對照組） 977 男 0011 396 0001 1011 疾病預後 預後好（對照組） lt001 預後差 2459 419 34455 11688 註plt05
61
第五章 討論
以下依據前章所敘述之結果分別以重症病人簽署 DNR 之醫療處置
結果重症病人臨終前簽署 DNR 與否所接受的醫療處置結果及加護病
房病人簽署 DNR 之預測因子等結果於本章分別加以討論
第一節 重症病人簽署 DNR 之醫療處置結果
本研究結果發現 ICU 重症病人簽署 DNR 者為 133 人（6584）在
積極治療方面有統計上顯著差異包括血管升壓藥物急救藥物心外
按摩心臟人工調頻及心臟電擊簽署 DNR 前為 2923~9154簽
署後為 846~7308等探討其醫療處置結果都與維持生命有很大相關
性這與病人簽署 DNR 的基本屬性應該有很大的相關性簽署 DNR 的
個案中 100都不是自己簽署病人被簽署 DNR 時多數已昏迷而提
出簽署的人員以醫師為主而簽署 DNR 前有 7538接受積極急救其
中一半以上於簽署 DNR 後一天內死亡
由此結果可以推論病人簽署 DNR 前有高比例接受積極急救醫師評
估預後差而與家屬討論簽署 DNR
探討不予治療與撤除治療結果發現簽署 DNR 前為血液過濾透析
及使用 TPN而其餘的不予治療及撤除治療則執行於簽署 DNR 後執
行於簽屬 DNR 前的此二項醫療處置是以生命維持系統為主並沒有立
62
即性的影響病人的生命因此較不受簽署 DNR 與否的影響反觀血管
升壓藥物急救藥物心外按摩心臟人工調頻心臟電擊呼吸器使
用氧氣使用等執行不予或撤除治療時由於與病人生命的延續有較
高的相關性因此與病人有無簽署 DNR 的相關性則明顯呈現
此結果顯示病人的病情狀況多半接近末期且可能已影響到生命
的維持且有些病人已被急救過因此提出簽署 DNR 者評估病人的
積極治療可能成為無效性治療而考慮簽署 DNR而重症病人簽署 DNR
會影響病人接受減少積極治療增加不予治療及撤除等醫療處置
63
第二節 重症病人臨終前簽署 DNR 與否所接受的醫療處置結果
本研究中共 202 位個案其中 57 人（2673）改善148 人（7327）
死亡分析 148 位臨終前 48 小時的醫療處置予簽署 DNR 與否的差異結
果發現簽署 DNR 者接受積極急救 37 人（319）接受至少一項不
予治療 112 人（9655）接受至少一項撤除治療 83 人（2845）這
與 國 外 研 究 探 討 加 護 病 房 大 多 數 末 期 接 受 積 極 急 救 治 療 為
1250~260不予治療或撤除治療的比例為 11~92（Eidelman Jakobson
Pizov Gber Leibovitz amp Sprung 1998 Ferrand Robert Ingrand amp
Lemaire 2001 Keenan Busche Chen McCarthy Inmam amp Sibbald 1997
Prendergast amp Luce 1997 Prendergast Claessens Luce 1998 Wunsch
Harrison Harvey amp Rowan 2005）比較結果發現簽署 DNR 者臨終前接
受積極急救治療有較高比例而接受不予治療或撤除治療的比例類似
分析此現象其可能原因本研究 ICU 病人簽署 DNR 皆由家屬簽署
而提出簽署 DNR 者大多數是醫師提出因此家屬希望病人能得到緩和
照顧但又擔心簽署後會放棄病人治療故不予治療及撤除治療內容多
屬於緊急復甦措施及高級生命維持系統之醫療處置如血管升壓藥物急
救藥物心外按摩心臟人工調頻心臟電擊呼吸器使用氧氣使用
等統計上仍有顯著差異而一般醫療措施如點滴輸液營養提供
血液過濾透析等則沒有統計上明顯差異
64
本研究顯示加護病房家屬對於重症末期病人簽署 DNR 後面臨醫療
處置照護上仍希望能積極治療至少仍盡一分心力（鄒1999趙
1996）因此一般的醫療措施則無太大改變反而面臨生命末期的急救
措施則有所改變
就簽署 DNR 者臨終前有較高的積極急救結果探討其中急救藥物給
予佔第一根據鄒（1999）研究中表示癌症末期病人接受急救雖然知
道只是盡人事但是家屬對病人感情上的不捨因此仍希望給與病人積
極的治療及採取急救措施（鄒1999）本研究的家屬面臨相同的心情
因此仍希望在最後的階段盡一份心力又希望病人能平靜離開因此簽
署 DNR 時選擇必要時仍給予藥物急救因此末期病人接受積極急救的
比例較國外研究高
在比較病人接受急救內容與簽署 DNR 內容之間發現有些差異性
實際執行不予急救比例內容病人簽署 DNR 的內容其中結果卻低於實
際執行不予急救比例包含不執行心臟電擊不執行心外按摩其結果
顯示病人在離開前仍有少數病人未依簽署內容而執行心臟電擊及心外
按摩急救內容趙（1996）認為臨終癌末病人之急救「對家屬的意
義包含生命寶貴只要有希望急救且病人於病危時如果沒有給予
急救會心不安如果作了急救後過世了家屬認為至少盡力了」（趙
1996）此結論面對為病人簽署 DNR 的家屬也有類似的心情面臨病人
65
近死亡時家屬猶豫與不捨因此影響病人最後接受急救與否的結果
從結果中也看到另一面未簽署 DNR 者面對病人臨終時 1563家屬最
後選擇不予急救因此本研究發現病人簽署 DNR 於臨終時多數能執行
DNR 內容中的不予急救處置而仍有少數病人則仍會接受一定的急救內
容
66
第三節 加護病房重症末期病人接受 DNR 之預測因子
本研究以二元廻歸推論加護病房重症末期病人接受 DNR 之預測因
子結果發現病人的年齡婚姻主要決策者疾病預後結果等影響病
人簽署 DNR 的意願其結果發現病人年齡較長主要決策者是子女
已婚疾病結果預後差者有較高比例簽署 DNR
比較相關研究發現DNR 的盛行率會隨年齡增加重症內科疾病
種族複雜性病情疾病功能狀態及 Apache 分數而增加與本研究
推論因子結果類似（Campbell Guzman 2003 Eidelman Jakobson
Pizov Gber Leibovitz amp Sprung 1998 Ho Liang Hughes Connor amp
Faulke 2003 Ho amp Liang 2004 Jayes Zimmerman amp Knaus 1996
SUPPORT 2000）
研究中另外指出年齡性別心衰竭糖尿病慢性腎疾病使
用高劑量強心劑高劑量氧氣呼吸器使用高尿酸高肌肝酸APACHE
II死亡率預測加護病房住院時間及加護病房的死亡率等也會影響病
人接受不予治療或撤除治療（Campbell Guzman 2003 Eidelman
Jakobson Pizov Gber Leibovitz amp Sprung 1998 Ho amp Liang 2004 Ho
Liang Hughes Connor amp Faulke 2003）
在本研究中也發現少數病人未簽署 DNR最後接受執行不予治療或
撤除治療分析這些病人的預後結果皆為死亡因此發現離開 ICU 預
67
後差者相對影病人接受不予治療及撤除治療
68
第六章 結論與建議
第一節 結論
本研究之目的在探究加護病房重症病人有無簽署 DNR 所接受的
積極治療不予治療與撤除治療的醫療處置差異病人簽署 DNR 前後
所接受的積極治療不予治療與撤除治療的醫療處置差異及預測病人接
受之簽署 DNR 相關因素探討本研究採描述性方法進行以立意取樣
進行病歷調查共收案 202 位將所得資料以平均值標準差百分比
t-檢定卡方檢定及二元廻歸等方法進行資料分析所得結論歸納如下
一 加護病房重症病人簽署 DNR 前有較高比例的急救醫療處置而簽
署 DNR 後所接受的醫療處置結果發現積極治療減少不予治療及
撤除等醫療處置則增加
二 加護病房重症末期病人簽署DNR臨終前四十八小時接受的醫療處
置結果發現有簽署 DNR 者在接受積極治療低於未簽署 DNR 者
而接受不予治療及撤除治療則也高於未簽署 DNR 者
三 簽署 DNR 者臨終前仍有 13 病人接受至少一項急救項目
四 加護病房重症末期病人接受 DNR 之預測因子結果顯示病人年
齡較長主要決策者是子女已婚者疾病預後差病人有較高
比例簽署 DNR
69
第二節 研究限制
一 取樣方面
本研究採立意取樣選擇國內二家醫學中心的成人加護病房Apache
II 分數gt=20 分個案因此研究結果限於醫學中心成人加護病房病情嚴
重度（Apache II 分數gt=20 分個案）而過程中因為只選擇二家醫院因
此會影響本研究結果之推論
二 研究方法方面
本研究設計採縱貫前瞻性個案選擇入 ICU 滿 24 小時Apache II
分數gt=20 分者希望能控制病人疾病嚴重度但在收案過程中發現病人
的嚴重度仍有差異因此會發現對照組（未簽署 DNR）轉出個案高於研
究組（簽署 DNR）而死亡個案則對照組（未簽署 DNR）低於研究組（簽
署 DNR）相對於比較離開 ICU 前的醫療處置結果會受影響因此排除
病情好轉的個案會發現二組個案數差異變的較大
另外從結果中發現簽署 DNR 者皆是家屬填寫因此推論 DNR 簽署
的預測因子若以簽署的家屬基本資料作為推論則較適合研究設計未探
究到此結果為之本研究限制
70
第三節 建議
一 臨床實務方面
目前臨床加護病房病人簽署 DNR 後執行的積極治療不予治療及
撤除治療國內相關研究很少而國外研究則多重於 ICU 病人的不予治
療及撤除治療探討因此此結果可以提供臨床上病人簽署 DNR 後給予
病人家屬護理人員及醫師有研究依據提供臨床上執行簽署 DNR
後之醫療處置參考
二 護理教育方面
目前安寧緩和照護多偏重於癌末的病人對於加護病房重症末期病人
的安寧緩和照護較缺乏而重症照護的教育則仍偏於積極的照護因此
此研究可提供未來護理教育方面對於安寧照護加強加護病房重症病人
的末期安寧照護及重症照護對重症末期個案照護的緩和照護內容提供
及參考依據
三未來研究方面
國內目前對於加護病房個案簽署 DNR 後的醫療處置尚無標準依據
可參考本研究發現 ICU 病人簽署 DNR 多數為醫師提出的因此未來
研究可以探討醫師提出的依據及病人簽署 DNR 後的治療目標探討
71
另外研究結果發現加護病房病人的 DNR 簽署 100是家屬協助簽署
的病人簽署 DNR 後仍有些個案在臨終前接受急救及積極治療未來
研究也可探討家屬簽署 DNR 面臨個案臨終時心理的衝突
由於目前的研究只是描述性未來研究也可探討運用護理介入提供
ICU 重症末期病人的緩和照護提供加護病房重視重症末期個案的安寧
緩和照護
72
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78
加護病房病人簽署不予急救同意書對醫療處置之相關調查表 954 修
一病人基本資料
1 診 斷(本次入加護病房主診斷) __________
2年 齡 ________(95-出生年gt6 月以上減 1 歲)
3住院日期
4性 別 1男性 2女性
5入 ICU 時的 APACH II 分(入加護病房第一次的分數)
6科 別
7宗教信仰 1無宗教信仰 2佛教 3道教民間信仰 4基
督教
5天主教 6其他 請說明 ________
8婚姻狀況 1已婚 2離婚 3喪偶 4未婚 5同居
9教育程度 1無 0 (不識字 識字)
2小學 3國中 4高中(職) 5專科 6大學
7碩士 8博士
10主要決策者 1配偶 2子女 3父母 4祖父母 5兄弟姐妹
6朋友 7看護 8其他___
11主要照顧者 1配偶 2子女 3父母 4祖父母
5兄弟姐妹 6朋友 7看護 8其他___
79
二簽署 DNR 相關資料
1簽署 DNR 1有 2否(直接跳至第 5 頁-13 病人離開 ICU 前 48 小時醫療
處置內容)
2 簽署 DNR 為入住 ICU 之第______天 (入加護病房當天算起至填寫當天)
3簽署 DNR 時病人之意識狀態
1清醒能口語表達 2清醒無法口語表達 3清醒無法口語表達
但可用筆表達 4瞻妄失智(10ltGCSlt15 分) 5昏迷(GCSlt9 分)
4DNR 簽署人員 1病人本人簽署(接至 6 題) 2家屬簽署
1配偶 2成人直系血親卑親屬(子女子女過世孫子為之 )
3父母 4兄弟姊妹 5祖父母
6曾祖父母或三親等旁系血親(孫子舅舅姨媽姑媽伯父 )
7一親等直系姻親(配偶父母)
5家屬簽署 DNR 時是否有被告知病人病情 1是 2否
6簽署 DNR 時病人是否知情 1是 2否
7簽署 DNR 與病人意願是否符合 1是 2否(原因 ) 3無法得
知
8提出簽署 DNR 之人員 1病人本身 2醫師 3護士 4家屬
5朋友 6 其他
9DNR 表單類型 1不施行心肺復甦術同意書 2選擇安寧緩和醫療意願
書
3預立選擇安寧緩和醫療意願書 4不施行心肺復甦術意願書
5預立不施行心肺復甦術意願書 6預立醫療委任代理人委任
書
10DNR 填寫的之內容(可複選)
1不予氣管內插管 2不予體外心臟按摩 3不予電擊
4不予急救藥物 5不予心臟人工調頻 6不予人工呼吸 7其他
11病人(被)簽署 DNR 的理由
1積極治療對疾病進展幫助不大 2目前生活品質差 3年齡大
4未來生活品質差 5經濟因素 6家屬要求 7疾病痛苦
80
8瀕臨死亡 9其他
三病人住加護病房醫療處置情形
1病人醫療處置內容
11 病人簽署 DNR 前 24 時內醫療處置內容
(不予治療撤除治療及緩和治療請註明執行時間)
治療 目標
治療 內容
積極 治療
不予 治療
撤除 治療
緩和 治療
血液 循環
1 血管升壓藥物 2 急救藥物 3體外心室救助 4心臟人工調頻 5心臟電擊 6心臟按摩 7IABP 8輸血白蛋白輸液 9侵入性血壓監視器 10點滴輸液
日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期
日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期
呼吸 循環
1呼吸器使用 2氧氣供應 3插氣管內管氣切 4體外氧氣供應(PEEP)
日期 日期 日期 日期
日期 日期 日期 日期
腎臟 循環
1血液透析 2血液過濾術 3腹膜透析
日期 日期 日期
日期 日期 日期
神經 循環
1腦液引流 2腦內壓監測 3抗癲癇藥物
日期 日期 日期
日期 日期 日期
日期
內分泌 1類固醇 日期 日期 日期 感染 治療
1抗生素抗黴菌抗病毒 日期 日期
營養 1全靜脈營養(TPN) 2胃造口或空腸造口灌食 3鼻胃管灌食
日期 日期 日期
日期 日期 日期
檢查 1生化檢查 2監測生命徵象 1~2 時次 3放射線檢查 4侵入性檢查
日期 日期 日期 日期
日期
症狀 1疼痛 日期
81
控制 2睡眠 3噁心嘔吐 4便秘腹瀉 5水腫
日期 日期 日期 日期
82
12 病人簽署 DNR 後 24 小時內醫療處置內容
(不予治療撤除治療及緩和治療請註明執行時間)
治療 目標
治療 內容
積極 治療
不予 治療
撤除 治療
緩和 治療
血液 循環
1 血管升壓藥物 2 急救藥物 3體外心室救助 4心臟人工調頻 5心臟電擊 6心臟按摩 7IABP 8輸血白蛋白輸液 9侵入性血壓監視器 10點滴輸液
日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期
日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期
呼吸 循環
1呼吸器使用 2氧氣供應 3插氣管內管氣切 4體外氧氣供應(PEEP)
日期 日期 日期 日期
日期 日期 日期 日期
腎臟 循環
1血液透析 2血液過濾術 3腹膜透析
日期 日期 日期
日期 日期 日期
神經 循環
1腦液引流 2腦內壓監測 3抗癲癇藥物
日期 日期 日期
日期 日期 日期
日期
內分泌 1類固醇 日期 日期 日期 感染 治療
1抗生素抗黴菌抗病毒 日期 日期
營養 1全靜脈營養(TPN) 2胃造口或空腸造口灌食 3鼻胃管灌食
日期 日期 日期
日期 日期 日期
檢查 1生化檢查 2監測生命徵象 1~2 時次 3放射線檢查 4侵入性檢查
日期 日期 日期 日期
日期
症狀 控制
1疼痛 2睡眠 3噁心嘔吐 4便秘腹瀉 5水腫
日期 日期 日期 日期 日期
83
13 病人離開 ICU 前 48 小時醫療處置內容
(不予治療撤除治療及緩和治療請註明執行時間)
治療 目標
治療 內容
積極 治療
不予 治療
撤除 治療
緩和 治療
血液 循環
1 血管升壓藥物 2 急救藥物 3體外心室救助 4心臟人工調頻 5心臟電擊 6心臟按摩 7IABP 8輸血白蛋白輸液 9侵入性血壓監視器 10點滴輸液
日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期
日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期
呼吸 循環
1呼吸器使用 2氧氣供應 3插氣管內管氣切 4體外氧氣供應(PEEP)
日期 日期 日期 日期
日期 日期 日期 日期
腎臟 循環
1血液透析 2血液過濾術 3腹膜透析
日期 日期 日期
日期 日期 日期
神經 循環
1腦液引流 2腦內壓監測 3抗癲癇藥物
日期 日期 日期
日期 日期 日期
日期
內分泌 1類固醇 日期 日期 日期 感染 治療
1抗生素抗黴菌抗病毒 日期 日期
營養 1全靜脈營養(TPN) 2胃造口或空腸造口灌食 3鼻胃管灌食
日期 日期 日期
日期 日期 日期
檢查 1生化檢查 2監測生命徵象 1~2 時次 3放射線檢查 4侵入性檢查
日期 日期 日期 日期
日期
症狀 控制
1疼痛 2睡眠 3噁心嘔吐 4便秘腹瀉 5水腫
日期 日期 日期 日期 日期
84
2執行不予治療或撤除治療 1是 2 否 (直接接 6 題)
3病人執行不予治療的理由(可複選)
1積極治療對疾病進展幫助不大 2目前生活品質差 3年齡大
4未來生活品質差 5經濟因素 6家屬要求 7疾病痛苦
8瀕臨死亡 9其他
4病人執行撤除治療的理由
1積極治療對疾病進展幫助不大 2目前生活品質差 3年齡大
4未來生活品質差 5經濟因素 6家屬要求 7疾病痛苦
8瀕臨死亡 9其他
5醫師執行不予治療或撤除治療是否有與病人或家屬討論
1有與病人討論 2有與家屬討論 3有與病人及家屬討論
4有與醫師及護士討論 5無醫護人員自行決定 5其他
6病人末期是否曾接受 CPR 1是 2 否(直接接 8 題)
3疾病不需要(直接接 8 題)
7CPR 之內容(可複選) 1氣管內插管 2心外按摩 3電擊 4急救藥物
5pace maker 6人工呼吸 7其他
8病人離開 ICU 時之狀況 1死亡 2病危自動出院 3轉出普通病房
4轉院 5其他
9入住 ICU 總日數 ______日
10出加護病房日期 病危自動出院後 死亡時間 轉出普通病房 出院日期 原因 死亡 改善 轉院
IV
Abstract Title of Thesis Impact of DNR Orders on Medical Treatments for Critical
Care Patients
Institution Graduate Institute of Nursing Taipei Medical University
Author Chin-Feng Huang
Thesis directed by Chia-Chin Lin PhD Professor
The purpose of this study was to explore the impact of DNR orders on
medical treatments for critical care patients in ICUs A prospective survey at
two medical centers was conducted The selection critera were that the
hospitalization time must over 24 hours and the APACHE II score must be
greater than 20 in ICUs The study employed a self-administered
questionnaire developed for this study A total of 202 patients were recraited
including 133 with DNR and 69 without DNR Statistics analysis included
Chi-square test Student-t test and Logistic Regression analysis
The results show that patients were more likely to receive CPR before
approval of DNR and after approval of DNR have low ratio active
treatments and high rato for either withhold medical or withdrawal medical
treatments 13 of patients who have siged of DNR still receive at least one
of sub-category of CPR of dying patients in ICU The aged patients the
consent made by patientrsquos offspring married patients and poor survival of
disease patients are are likely to have signed the DNR order
Key words ICU critical care patients DNR order active treatments
withhold treatments withdrawal treatments
V
目 錄
第一章 緒論
第一節 研究動機helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 1
第二節 研究重要性 helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 3
第三節 研究目的 helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 4
第二章 文獻查證
第一節 加護病房重症病人之醫療處置helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 5
第二節 加護病房重症病人之末期照護helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 9
第三節 不予急救醫囑helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 11
第四節 加護病房重症病人簽署 DNR 與不予治療或撤除治療 14
第三章 研究方法
第一節 研究架構helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 23
第二節 研究假說helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 25
第三節 名詞解釋helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 26
第四節 研究設計helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 28
第五節 研究場所及研究對象helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 30
第六節 研究工具helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 32
第七節 資料處理與分析helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 34
VI
第四章 分析與結果
第一節 重症病人簽署 DNR 之醫療處置 helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 35
第二節 重症病人臨終前簽署 DNR 與否所接受的醫療處置結果 49
第三節 加護病房病人簽署 DNR 之預測因子 helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 59
第五章 討論
第一節 重症病人簽署 DNR 之醫療處置 helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 61
第二節 重症病人臨終前簽署 DNR 與否所接受的醫療處置結果 63
第三節 加護病房病人簽署 DNR 之預測因子helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 66
第六章 結論與建議
第一節 結論 helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 68
第二節 研究限制 helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 69
第三節 建議 helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 70
參考文獻
中文部分helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 72
英文部分helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 74
附錄
附錄一 加護病房病人簽署不予急救同意書對醫療處置之相
關調查表 helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 78
VII
圖表目次
表一 常見行不予（Withhold）或撤除（Withdraw）之維生治療醫囑hellip 18
圖一 研究架構 helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 24
圖二 收案流程圖helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 29
圖三 收案結果圖helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 31
表二 研究對象之基本資料helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 41
表三 研究對象簽署 DNR 與否之基本資料 helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 43
表四 簽署 DNR 個案之基本屬性 helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 44
表五 重症病人簽署DNR前後之積極醫療處置結果helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 45
表六 重症病人簽署DNR前後不予醫療及撤除醫療處置結果helliphelliphellip 46
表七 重症病人簽署DNR前後之不予醫療處置結果helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 47
表八 重症病人簽署DNR前後之撤除醫療處置結果helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 48
表九 重症末期病人臨終前四十八小時之積極醫療處置結果helliphelliphellip 53
表十 重症末期病人臨終前四十八小時之不予及撤除醫療處置結
果helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 54
表十一 重症病人臨終前四十八小時不予醫療處置結果helliphelliphelliphelliphellip 55
表十二 重症病人臨終前四十八小時撤除醫療處置結果helliphelliphelliphelliphellip 56
表十三 重症末期病人臨終前急救的醫療處置結果helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 57
表十四 簽署 DNR 病人臨終前執行積極急救處置結果helliphelliphelliphelliphelliphellip 58
VIII
表十五 影響病人簽署 DNR 因素之二元迴歸分析結果helliphelliphelliphelliphelliphellip 60
1
第一章 緒 論
第一節 研究動機
加護病房（Intensive Care unit ICU）照護之目的為提供重症病人積
極醫療處置以延長病人的生命徵象因此當病人病情惡化已不可逆的
接近死亡時在加護病房治療模式中仍必須接受積極的治療甚至生
命已近末期全身器官衰竭在臨終的前一刻仍必須接受急救處置
而隨著安寧緩和醫療的推動對於臨終末期病人可以選擇安寧緩和
照護（palliative care）及接受不予急救（不施行心肺復甦術）（Do Not
Resuscitate DNR）而近年來安寧緩和照護理念此理念也推動於 ICU
的照護上這也使傳統要求 ICU 積極照護的觀念有了極大的改革面臨
完全不同的照護理念積極治療與緩和治療之間的取捨
當病人的病情惡化時DNR 的使用常是加護病房評估限制治療的第
一步（Boyd Teres Rapoport Lemeshow 1996）但是臨床上卻發現病
人仍會接受侵入性等積極的治療如插氣管內管使用呼吸器輸血
血液透析做氣切helliphellip等病人面臨死亡前之急救仍有一定的急救項
目如急救藥物或升壓藥物的給予等
DNR 之精神在於給末期病人提供以舒適為主的緩和醫療這對加護
病房醫療處置照護觀念上有極大的衝突因此面臨加護病房病人簽署
DNR 後其醫療人員在執行上因不清楚相關規定與精神所在因此病人年
2
齡老邁家屬懇求巨額的醫療費用或久病者等都可能影響病人接受
的醫療處置結果而在決策的過程往往沒有詳盡的說明與溝通也使臨
床實施相當混亂（黃蔡2005）
加護病房重症病人簽署 DNR 後所面對的醫療處置是否該執行不予
治療或撤除治療而 DNR 之簽署對加護病房重症病人而言所接受
的醫療處置之改變與意義為何因此對於加護病房病人有無簽署 DNR
醫療處置是否有差異都是值得探討的
查證國內相關研究發現對於加護病房病人簽署 DNR 之相關研究甚
少而國外之研究多探討於加護病房末期病人接受不予治療或撤除治療
的相關因素及執行現況等與有無簽署 DNR 及不予治療撤除治療的
相關性則探討極少
綜上而言希望藉由此次之研究了解國內加護病房重症病人簽署
DNR 之醫療處置現況是否影響病人所接受的醫療處置內容病人簽署
DNR 前後所接受的醫療處置是否有差異等期能透過本研究之探討呈
現目前加護病房重症病人簽署 DNR 同意書後之醫療處置結果以提供
相關醫療人員及未來發展介入措施之研究者對於加護病房重症病人簽
署 DNR 後所接受的醫療處置之實證依據並重視病人接受不予治療或
撤除的醫療處置
3
第二節 研究重要性
安寧緩和醫療的理念推動於 ICU 病人的照護上使得重症積極照護
的觀念產生了變革面臨完全不同的照護理念積極治療與緩和治療之
間的取捨在國內缺乏相關的研究發表因此臨床上在執行上則各依其
經驗及觀念執行（黃蔡2005）
故希望藉由此研究將國內加護病房重症病人簽署 DNR 之醫療處置
現況提供臨床工作者及未來發展介入措施之研究者有實證之依據
並期能促使臨床工作者重視加護病房病人簽署 DNR 後病人所接受
的醫療處置以作為加護病房病人推動安寧緩和照護的基石並經由對
目前加護病房病人簽署 DNR 狀況與執行現狀之差異進而建立其標
準以提供未來推動加護病房病人安寧緩和照護及了解簽署 DNR 後病
人照顧的標準與參考
4
第三節 研究目的
本研究目的如下
一探討加護病房重症病人有無簽署 DNR 所接受的積極治療不予治
療與撤除治療的醫療處置差異
二探討加護病房重症病人簽署 DNR 前後所接受的積極治療不予治
療與撤除治療的醫療處置差異
三探討加護病房重症末期病人接受 DNR 醫療處置之預測因子
5
第二章 文獻查證
針對本研究問題本章文獻查證分為以下四節來討論1加護病房
重症病人之醫療處置2加護病房重症病人之末期照護3不予急救醫
囑4加護病房重症病人簽署 DNR 與不予治療或撤除治療
第一節 加護病房重症病人之醫療處置
一加護病房重症病人
加護病房重症病人其疾病嚴重度依病人相關生理指標及疾病的
種類判定病情的重症度及死亡率以評估其重症的程度重症醫療常用的
統計分數系統中 APACHE II（Acute Physiology and Chronic Health
Evaluation）評分系統是目前世界使用最廣泛的評分系統台灣地區各加
護病房均使用此一系統APACHE 評分系統的建立有一個假說即是藉由
定量生理變數異常的程度可以來衡量疾病的嚴重度（陳2002）
APACHE II 的建立於 1981 年 Kanus 人等訂出 34 項參數而建立此
評分系統並於 1985 年 Kanus 人等重新修改此模式由 13 家醫院 5815
個加護病房住院人次的臨床資料分析而建立 APACHE II 評分系統目
前已進入 APACHE III（Kanus 1985 Ludwigs 1995）但是因為內容變
的更複雜因此國內加護病房仍使用 APACHE II
APACHE II 評分系統簡化成 12 個變項分別為體溫心博數平
6
均動脈壓呼吸速率動脈血氧分壓吸入氧氣分壓血鈉白血球計
數血小板數目Glasgow 昏迷指數以病人住進加護病房 24 小時內最
差的數據為準APACHE II 總分介於 0~71 分其結果分數越高代表病
人的疾病嚴重越高（Kanus 1985 Ludwigs 1995）
APACHE II 評分系統依據統計分析方法計算出不同診斷病人有不
同的加重評分因此要求住院病人需要有一個主診斷即可依據此表作
不同程度的加重計分以便計算出預測死亡率而評分 15 分以上其死
亡率為 2520 分以上其死亡率為 4030 分以上其死亡率為 75
若 34 分以上其死亡率高達 85故臨床上加護病房病人疾病嚴重度以
15~35 分者為最符合住入加護病房接受積極性之照護（孔2003陳
2002Ludwigs 1995）
二重症病人之醫療處置
重症病人接受的醫療處置通常有二個目標第一是運用先進的醫療
技術救治可恢復改善疾病的可能性重症病人使其恢復或達到最佳的生
活品質第二為不可避免或近死亡過程中提供人性化照護及提供資訊
給重症病人及家屬（陳1997）
重症病人的醫療處置通常可分四個層次緊急復甦措施（Emergency
Resuscitation）高級生命維持系統（Advanced life support）一般醫療措
7
施（General medical care）及支持療法（Support care）（陳1997Rocker
Shemie amp Lacroix 2000）
緊急復甦措施（Emergency Resuscitation）心肺復甦術（Cardiopulmonary
resuscitation CPR）為一種臨床上對抗生物學的死亡（biological death）
之概念下被執行臨床上的死亡定義為無生命徵象復甦措施藉由機械
的生理學的及藥理的方法恢復生命徵象其內容包含人工呼吸體外
心臟按摩急救藥物給予心臟電擊心臟人工調頻或其他救治行為等
（陳1997Rocker Shemie amp Lacroix 2000）
高級生命維持系統（Advanced life support）此層次的措施包括侵入
性的生理及營養維持系統侵入性的生理如體外心室救助心臟人工
調頻心臟電擊主動脈內氣球幫浦血管升壓藥物抗高血壓藥物
侵入性血壓監視器人工呼吸器氧氣的給予呼吸器使用氧氣供應
人工氣道（插氣管內管氣切）體外氧氣供應輸血靜脈輸液（Rocker
Shemie amp Lacroix 2000）
一般醫療措施（General medical care）包括藥物治療如抗生素
抗黴菌抗病毒類固醇等藥物使用另外化學治療外科手術體液
補充及營養的維持等也屬於一般醫療措施（陳1997Rocker et al
2000）
緊急復甦措施（Emergency Resuscitation）高級生命維持系統
8
（Advanced life support）及一般醫療措施（General medical care）等
在臨床醫療處置屬於積極性治療而支持療法（Support care）其照護
重點則由積極性治療（cure）轉變為支持性照護（care）其目的主要為
減輕病人的痛楚其控制的方法有止痛劑的使用化學治療及以縮小
或緩解腫瘤壓迫等引發的症狀為主麻醉藥物的阻斷神經外科切除術
及其他行為療法如生物回饋法指壓等以增加病人的舒適度（陳
1997Rocker Shemie amp Lacroix 2000）
9
第二節加護病房重症病人之末期照護
臨床中加護病房積極的醫療模式中重視病人生命的延續因此醫
療處置多採用持續性治療其治療利用各種儀器藥物或侵入性治療以
持續生命徵象但是對於加護病房重症病人之末期照護病程進展至死
亡已不可避免時其治療的結果應評估是否會成為無效或無益（Liu
1999）
所謂無效或無益治療指一個治療無法維持病人的生命徵象病人
無法由重症醫療中獲得有品質的生命則其醫療就可能無益的（Liu
1999郭2002）面對加護病房重症病人之末期照護當醫師已想不
出還有其他治療可以使用而積極的治療都用上病人仍然可能死亡
或者當醫師及護士的處置只是在敷衍時病人所接受的醫療處置則須考
慮積極治療可能為無益至於無益的積極治療應考慮要執行所謂不予治
療或撤除治療（郭2002）
執行不予（Withhold）與撤除（Withdraw）維生治療的對象侷限於
末期病人的支持維生性的醫療處置對末期病人治療是臨床的一個過
程其目標應考慮病人的感覺及品質的期望對於不舒適的治療應停
止其重點在於控制症狀因此不需要去調降血管升壓藥物抗生素
營養或其他重症的治療其內容應予病人及家屬討論並有記錄
（Rubenfeld amp Curtis 2003）
10
急救與否則是臨床醫護人員及家屬首先面臨的首要問題至於執行
不予急救一般而言有三個主要判斷的依準1無效性醫療指病人在
醫療上得不到益處如末期病人施行心肺復甦術時挽救生命的機會不
大但可能造成肋骨的壓傷等2急救措施成功延長壽命但是生活品
質惡劣3施行急救前的生活品質已很差等都是衡量病人考慮是否接
受不予急救（Liu 1999）
面對病人或家屬決定不予急救時醫護人員應評估病人或家屬作此
決策的背後因素如對疾病的不了解造成治療的危險性與末期不可治疾
病產生混淆同時應考量病人整體身心靈的需求並遵守醫療倫理
規範來決定醫療的優先順序以病人最佳利益為判斷決定DNR 簽署
是動態的過程得隨時依病人或家屬的意願而更動對於有爭議性的個
案醫院應成立醫療倫理委員會加以討論（謝顏2001）
11
第三節 不予急救醫囑
不予急救醫囑（Do not Resuscitate DNR）其目的為尊重生命尊嚴
與生活品質提供家屬身心支持為目標使一個生命的結束同樣受到
重視與關懷其照護結果能提供病人有生活品質並提供家屬妥善的身
心支持也是可以降低醫療成本（李1991李1993）不予急救醫
囑的緣由
一 國際不予急救醫囑
心肺復甦術（CPR）始於 1960 年 Kouwenhoven 醫師發明的閉胸式
心肺按摩術（closed-chest cardiac massage）1965 年Talbott 醫師即在
Fundamentals of Cardiopulmonary Resuscitation 一書中指出『CPR 的技
術是爲處理未預期的死亡如溺水電擊心臟傳導阻礙急性心肌
梗塞或手術中的死亡等狀況』1966 年美國 National Acadamy of
Sciences- National Research Council 正式建議全國醫師及相關醫療從業
人員學習並熟悉 CPR 的技術從此 CPR 逐漸被廣泛使用於瀕死病患的
急救過程（Blackhall 1987 Mclung amp Kamer 1990）
然而「CPR 是否應被使用於每一位瀕死的病患」醫療屆開始探討
這個問題1974 年美國的 National Conference on Standards for CPR and
Emergency Cardiac Care 會議提出『CPR 的目的在於防止非預期的突然
死亡CPR 在末期而無法恢復的疾患並不適用』在此文件中並同
12
時主張在此類病患的病歷中明白記載不予急救的醫囑及不予急救的原
因1976 年美國 Massachusetts General Hospital 及 Beth Israel Hospital
陸續發表各自的不予急救 （Do-Not-Resuscitate DNR）政策聲明1982
年美國紐約州醫學會發表不予急救的指導原則而 1987 年紐約州成為
全美正第一個正式由立法監督執行 DNR（Mclung amp Kamer 1990）
二 國內不予急救醫囑
國內於 2000 年 6 月 7 日公布施行「安寧緩和醫療條例」2002 年修
訂之「安寧緩和醫療條例」法案該條例的制定是為了尊重不可治癒末
期病人之醫療意願及保障其權益同時也協助醫療人員在面對末期病人
的臨終照顧時有可遵循的醫療照護法則文中特別提到「不予或撤除
治療」其目的在合法得撤除已用於病人身上的延續生命的醫療處置
使末期病人死的有尊嚴（立法院20002002）法案中有末期病人預
立不施行心肺復甦術同意書及意願書以尊重病人對醫療處置決定的權
利減輕不能治癒的末期病人因施予急救而遭受身心靈的創傷為減少
無效治療節省醫療資源及人力浪費
「安寧緩和醫療條例」中明定罹患嚴重傷病經過兩名醫師診斷
認為不可治癒且預期近期內死亡不可避免的病人可簽署「安寧緩和醫
療意願書」 患者可選擇只接受緩解性支持性的安寧療護或要求
13
不予心肺復甦術即 DNR其精神主要是針對不可治癒之末期病人（如
癌症末期運動神經元愛滋病末期患者）允許醫療人員在尊重其意
願等前提下不作積極性治療或急救而提供緩和醫療包括減輕或免除
其痛苦不適症狀之緩解性支持性安寧醫療照護措施或不予心肺復甦
術使病人有尊嚴的渡過他的生命末期DNR 的意義只在於不予急救治
療並不包含監視器其他藥物食物及液體的撤除治療與不予治療若
要執行撤除治療及不予治療其執行前應有明確的討論及同意（Nyman amp
Sprung 2000）
不予急救同意書在安寧緩和條例中共有六種「選擇安寧緩和醫療
意願書」「預立選擇安寧緩和醫療意願書」「不施行心肺復甦術意願
書」「預立不施行心肺復甦術意願書」「預立醫療委任代理人委任書」
「不施行心肺復甦術同意書」而臨床上常用的為「不施行心肺復甦術
意願書」為病人自己填寫需有二位見證人及「不施行心肺復甦術同
意書」為病人因意識昏迷無法清楚表達意願時由最近親屬代替填寫
其內容不得與末期病人於意願昏迷或無法清楚表達意願前明示之意思
表示相反安寧緩和醫療條例第七條指出故在病人臨終或無生命徵象
時不施行心肺復甦術其內容包含急救藥物給予人工呼吸體外心臟
按摩心臟電擊心臟人工調頻或其他救治行為等（立法院20002002）
14
第四節 加護病房重症病人簽署 DNR 與不予治療或撤除治療
有關加護病房重症病人簽署 DNR 後執行不予治療或撤除治療的相
關研究較少探討其關係性以下為近來相關的研究
一ICU 重症末期病人接受急救處置及不予治療或撤除治療相關研究
Keenan 等 1997 年針對加拿大三家醫學中心加護病房 415 位死亡病
例回溯探討加護病房病人臨終前接受不予治療或撤除治療的情形比
較接受不予治療撤除治療腦死病人及積極治療等四組不同治療的差
異其結果發現共 292 人（704）的病人死亡前接受不予治療 211
人（508）或撤除治療 81 人（196） 88 人（212）臨終前接受
積極治療分析 211 位不予治療前 10 項為不予呼吸器使用（82）
不予氧氣治療（82）不予升壓劑使用（59）不予 TPN 使用（12）
其他藥物（50）不予抗生素使用（36）不予灌食（15）輸液給
予（7）監視系統（3）不予血液透析治療（1）（Keenan Busche
Chen McCarthy Inmam amp Sibbald 1997）
Prendergast Luce 針對加護病房病人接受停止或撤除生命支持的盛
行率調查在 1987-1988 年 224 位死亡病人有 114 位（51）病人被
建議而接受停止或撤除生命支持在 1992-1993 年200 位病人死亡
其中有 179 位（90）接受停止或撤除生命支持顯示決定接受停止或
15
撤除生命支持的生命末期照顧盛行率有增加的趨勢（Prendergast amp Luce
1997）
Prendergast 等 1998 年針對 131 個加護病房6303 位病人死亡（死
亡率 85）做的一年調查中排除腦死病人共 5910 位病人生命末期
醫療處置結果發現26的病人接受積極處置包括失敗的心肺復甦術
24的病人接受不施予心肺復甦術14的病人停止或不予治療36
的病人執行撤除治療（Prendergast Claessens Luce 1998）
Eidelman 等 1998 年針對以色列一家醫學中心加護病房病人進行前
瞻性研究探討 52 位死亡病人接受不予治療撤除治療其結果發現
135病人面臨臨終末期治療曾接受過心肺復甦術病人 125923
執行不予治療4 位腦死的病人則採取撤除治療65病人在死亡前 2
天執行不予治療（Eidelman Jakobson Pizov Gber Leibovitz amp Sprung
1998）
Ferrand 等 2001 年針對法國醫學中心一般醫院共 220 家的加護病房
病人進行前瞻性調查總共 7309 位加護病房病人中有 807 人（110）
接受不予治療或撤除治療的生命支持療法1175 位死亡病人中其中
628（53）接受生命支持療法前其病人或家屬曾與醫師作過討論
（Ferrand Robert Ingrand amp Lemaire 2001）
Wunsch 等 2005 年發表針對英國 127 家加護病房病人積極的接受
16
不予治療及撤除治療作世代研究調查時間為 1995~2001 年共 118119
位病人總死亡病人數為 36397 人（308）其中曾討論而接受撤除治
療共 11694 人（99）接受不予治療或撤除治療至死亡時間平均為 24
小時其中 8則超過 24 小時考慮討論是否接受不予治療或撤除治療
的相關因子包含年紀大複雜性的醫療緊急手術急救過使用呼吸
器或鎮靜劑前 24 小時（Wunsch Harrison Harvey amp Rowan 2005）
由以上的研究得知加護病房大多數末期接受積極急救治療為
125~26不予治療或撤除治療的比例為 11~92而執行不予治療及
撤除治療的內容由研究中發現不予急救不予呼吸器使用不予氧氣
治療不予升壓劑使用不予 TPN 使用其他藥物不予灌食不予
輸液監視系統hellip等醫療處置都可能為執行不予治療或撤除治療之內
容而其中接受生命支持療法前病人或家屬與醫師作過討論比例為
10~53其中與病人有否簽署 DNR其研究中較少探討其相關性目
前國內研究尚無探討加護病房病人簽署DNR現況及簽署DNR後醫療處
置現況包含不予治療及撤除治療的執行狀況因此本研究之目的探討
加護病房病人簽署 DNR 現況及簽署 DNR 後醫療處置狀況不予治療及
撤除治療的執行狀況
2001 年 Truog 等提出對一個末期病人不同治療的目標其治療內容
都將能執行不予（Withhold）與撤除（Withdraw）維生治療（表一）（Truog
17
Truog Cist Brackett Burns Curley Danis Devita et al 2001）故筆者運
用此內容作為探討國內加護病房病人簽署 DNR 與否及前後接受的醫療
處置內容依據
18
表一 常見行不予（Withhold）或撤除（Withdraw）之維生治療醫囑 治療目標 治療內容 血液循環 心肺復甦術血管升壓藥物抗高血壓藥物體外心室救助
心臟人工調頻心臟電擊主動脈內氣球幫浦輸血白蛋
白輸液侵入性血壓監視器
呼吸循環 呼吸器使用氧氣供應人工氣道（插氣管內管氣切）體
外氧氣供應（PEEP）
腎臟循環 血液透析（持續或間接）血液過濾術腹膜透析
神經循環 腦液引流（有可能為緩和治療）腦內壓監測類固醇降腦
壓劑及過度通氣抗癲癇藥物(有可能為緩和治療)
內分泌循環 類固醇（有可能為緩和治療）荷爾蒙治療（有可能為緩和治
療）
感染治療 抗生素抗黴菌抗病毒（有可能為緩和治療）
營養 全靜脈營養（TPN）胃造口或空腸造口灌食
常規檢查 生化檢查頻率高的生命徵象檢查放射線檢查積極的胸
腔物理治療及抽痰靜脈輸液及動脈導管
19
二加護病房病人簽署 DNR 與醫療處置之影響
美國 SUPPORT（the Study to Understand Prognoses and Preferences for
Outcomes and Risks of Treatment）運用控制實驗方法來改善重症病人的
照護的 6 年研究第一階段（前三年）是前瞻性描述性研究共 4301
位病人參與研究結果發現第一階段中31的病人希望不要 CPR
但是這些病人的醫師只有 47知道他們的需求1150 位病人在醫院死
亡其中 79病人是有 DNR46是在死亡前兩天才寫的而這些死亡
的病人在加護病房意識狀況呈昏睡平均使用人工呼吸器的住院天數為
8 天（SUPPORT 2000）
Margaret 等 2003 年運用安寧緩和介入措施包含及早與家屬提及安
寧緩和理念評估病人預立遺囑與主要照顧者討論治療內容及建立病
人舒適（Comfort Measure Only CMO）為目標的治療處置於加護病房
大腦缺血急救後病人（Global Cerebral Ischemia GCI）及多重器官衰竭
病人（Multiple Organ System Failure MOSF）（N=21）與病例回顧相似
的病人（N=22）作比較其結果發現可有意義減少從確認不好病況到
建立舒適導向治療的時間多重器官衰竭組從 73+-29 天降到 22+-08
天大腦缺血組 63+-12 天降到 35+-04 天有意義減少多重器官衰竭
組停留加護病房的時間降低使用無益處的資源和照顧費用改善措施
20
的目的是要縮減病人不必要痛苦的時間儘早接受緩和治療（Margaret
Campbell amp Jorge 2003）
此研究發現病人簽署 DNR 後由於接受的積極治療減少增加不與
治療及撤除治療因此相對照顧上較簽署 DNR 前面對病人的疾病嚴重
性降低而住院時間也相對減少其病人也減少了不必要的醫療處置
獲得臨終照護的品質
探討影響 ICU 重症病人簽署 DNR 的相關因子年齡越長之重症病
人使用 DNR 醫囑的盛行率越高（Boyd Teres Rapoport Lemeshow
1996）而科別疾病中顱內障礙（全面性大腦缺血）多重器官衰竭末
期呼吸疾病惡性腫瘤心臟疾病（鬱血性心衰竭冠狀動脈疾病）的
病人較會使用拒絕急救醫囑（Campbell Guzman 2003Eidelman
Jakobson Pizov Gber Leibovitz amp Sprung 1998）病人的教育程度宗教
信仰（Cook Guyatt Jaeschke Reeve Spanier King Molloy Willan amp
Streiner 1995 Garrett Harris Norburn Patrick amp Danis 1993）積極醫療
等影響病人是否簽署 DNR（Bacchetta Eachempati Fins Hydo amp Barie
2006）
1996 年 Jayes 等人探討美國 42 家 17440 位入住 ICU 病人發現簽
署 DNR 者為 9依年齡種族複雜性病情疾病功能狀態及 Apache
預測病人簽署 DNR 之相關性結果發現年齡種族複雜性病情疾
21
病功能狀態及 Apache 分數等與病人簽署 DNR 醫囑有相關性（Jayes
Zimmerman amp Knaus 1996）
Ho 等 2003 年針對 Australia 及 New Zealand 共 179 位加護病房病人
曾接受不予治療或撤除治療進行調查結果發現年齡性別心衰竭
糖尿病 慢性腎疾病使用高劑量強心劑（Highest noradrenaline dose）
高劑量氧氣呼吸器使用高尿酸（Highest Urea）高肌肝酸（Highest
Creatinin）APACHE II死亡率預測加護病房住院時間及加護病房的
死亡率等與病人接受不予治療或撤除治療有研究上統計顯著相關另
外 Ho 等又在 2004 年以 11 題結構性問卷調查加護病房的臨床醫師對加
護病房病人接受不予治療或撤除治療考慮的相關因子結果發現前五名
為病人在加護病房前的生活品質（Pre-ICU quality of life）醫療的複
雜性（Medical comorbidities）佔 100其次為病人期望（Patientrsquos
wishes）預測病人離開加護病房後的生活品質（Predicted post-ICU
quality of life）死亡率的預測（Predicted mortality）及家屬的期望（Family
wishes）（Ho Liang Hughes Connor amp Faulke 2003 Ho amp Liang 2004）
Bacchetta 等 2006 年針對探討影響外科 ICU 病人簽署 DNR 討論的
相關因子分析年齡住 ICU 天數住院天數Apache II 分數Apache
III 分數過去病史及死亡率結果發現簽署 DNR 者有 847死亡而
只有過去病史影響病人討論簽署 DNR（Bacchetta Eachempati Fins
22
Hydo amp Barie 2006）
由以上研究結果顯示 DNR 的盛行率會隨年齡增加重症內科疾病
種族複雜性病情疾病功能狀態及 Apache 而增加另外年齡性
別心衰竭糖尿病慢性腎疾病使用高劑量強心劑高劑量氧氣
呼吸器使用高尿酸高肌肝酸APACHE II 分數死亡率預測加護
病房住院時間及加護病房的死亡率等也會影響病人接受不予治療或撤
除治療
23
第三章 研究方法
第一節 研究架構
依據本研究之目的及參考相關文獻探討加護病房重症病人簽署
不予急救同意書對醫療處置之影響其研究之研究架構如下
24
DNR 簽署
病人基本屬性
年齡性別宗教信仰婚姻狀況 教育程度主要決策者主要照顧者
疾病特性
疾病科別APACH II 分數 疾病預後結果
接受醫療處置
積極治療減少 不予治療及撤除治療增加
圖一 研究架構
25
第二節 研究假說
一加護病房簽署 DNR 重症病人接受不予治療或撤除治療比例高於未
簽署 DNR 者
二加護病房重症病人簽署 DNR 後其接受不予治療或撤除治療比例
高於簽署 DNR 前
三基本屬性及疾病特性可預測病人是否簽署 DNR
26
第三節 名詞解釋
一加護病房重症病人指在加護病房中 APACH II 大於等於 20 分的病
人
二不予急救同意書指病人或家屬或其他人對於所簽署的不予急救同
意書共有六種形式「選擇安寧緩和醫療意願書」「預立選擇安寧
緩和醫療意願書」「不施行心肺復甦術意願書」「預立不施行心肺
復甦術意願書」「預立醫療委任代理人委任書」「不施行心肺復甦
術同意書」其內容包含急救藥物給予人工呼吸體外心臟按摩
心臟電擊心臟人工調頻或其他救治行為等
三醫療處置指加護病房病人在加護病房接受的醫療處置包含積極
治療不予治療及撤除治療
（一）積極治療指為維持主要器官的功能或治療疾病而所有的醫
療處置本研究探討包含血管升壓藥物急救藥物心外按摩心臟人
工調頻心臟電擊輸血或白蛋白輸液點滴輸液血液透析血液過濾
呼吸器使用氧氣供應插氣管內管或氣切管使用全靜脈營養鼻胃
管腸造口灌食等 13 項
（二）不予治療指為了要維持主要器官的功能或治療疾病的醫療
處置治療未執行本研究包含不予血管升壓藥物不予急救藥物不予
心外按摩不予心臟人工調頻不予心臟電擊不予輸血或白蛋白輸液
27
不予點滴輸液不予血液透析血液過濾不予呼吸器使用不予氧氣供
應不予插氣管內管或氣切管不予使用全靜脈營養不予鼻胃管腸造
口灌食等 13 項
（三）撤除治療指除去原來治療之醫療處置本研究包含撤除血
管升壓藥物撤除急救藥物撤除心外按摩撤除心臟人工調頻撤除
心臟電擊撤除輸血或白蛋白輸液撤除點滴輸液撤除血液透析血液
過濾撤除呼吸器使用撤除氧氣供應撤除插氣管內管或氣切管撤
除使用全靜脈營養撤除鼻胃管腸造口灌食等 13 項
28
第四節 研究設計
本研究為縱貫前瞻性研究對象為台灣區北部醫學中心加護病房重
症病人採立意取樣選取符合取樣之個案並依有無簽署 DNR 同意
書分為兩組比較兩組病人在出院前 48 小時所接受的醫療處置包含積
極治療不予治療及撤除治療之差異有簽署 DNR 的病人再比較簽署
DNR 前後 24 小時醫療處置內容差異
29
圖二 收案流程圖
住加護病房滿 24 小時 APACH II 分數gt=20 分
簽署 DNR
符合收案
是
否
簽署 DNR 前 24 小時
醫療處置
簽署 DNR 後 24 小時
醫療處置
離開加護病房前 48 小時醫療處置
30
第五節 研究場所及研究對象
一研究場所
研究對象針對北區醫學中心成人加護病房病人
二 研究對象
（一）入成人加護病房滿 24 小時
（二）APACH II 分數＞＝20 分之病人
（三）不包含 18 歲以下病人
31
離開 ICU
住加護病房滿 24 小時 APACH II 分數gt=20 分
202
簽署 DNR 133
離開 ICU
未簽署 DNR 69
入 ICU 後簽
署 DNR 130
入 ICU 前簽
署 DNR 3
病危死亡 32
病情改善轉院 37
病危死亡 116
病情改善轉院 17
圖三 收案結果圖
32
第六節 研究工具
本研究工具為自擬的調查表參考國內外之文獻以自擬之研究
工具「加護病房病人簽署不予急救同意書對醫療處置之相關調查表」進
行資料收集
一調查表內容主要分為三個部份
（一）病人基本資料
包括診斷年齡性別入加護病房時 APACH II 分數宗教信仰
婚姻狀況教育程度主要決策者主要照顧者
（二）簽署 DNR 相關資料
包括簽署 DNR 與否簽署時間簽署 DNR 時病人之意識狀態簽
署人員提出簽署 DNR 之人員DNR 填寫之內容治療後期是否曾接
受 CPR住加護病房總天數及病人離開 ICU 時之狀況
（三）病人醫療處置內容
醫療處置內容依 Truog 等（2001）提出的醫療處置內容包含血液
循環呼吸循環腎臟循環神經循環內分泌循環感染治療營養
及常規檢查等 8 大系統收集病人簽署 DNR 前後 24 小時內接受積極治
療不予治療及撤除治療的情形及離開加護病房 48 小時前之醫療處置
33
二研究工具的信度校度測定
（一）調查表內容效度檢定
本研究調查表採專家效度檢定（content validity index CVI）請 8 位
醫護臨床行政之學者專家進行內容效度之檢定以內容重要性內
容適切性與文字清晰度來給分非常適合適合不適合及非常不適合
並依專家之意見匯整後做內容及措辭修正結果有 6 題醫療處置內容不
適合予以刪除所得內容專家校度指標為 095
（二）一致信度
採用評量者間一致性共三名收集調查表人員共進行四位病人簽
署 DNR 個案二位及未簽署 DNR 個案二位平均結果其指標為 089
34
第七節 資料處理與分析
採用 SPSS130 套裝軟體進行進行分析plt05 為判斷統計意義標準
主要運用統計方法如下
一描述性統計
以百分比平均值與標準差等描述病人的基本屬性包括科別年
齡性別入加護病房時 APACH II 分數宗教信仰婚姻狀況教育
程度主要決策者主要照顧者簽署 DNR 比例簽署 DNR 時間簽
署 DNR 時病人之意識狀態簽署人員提出簽署 DNR 之人員 DNR
填寫之內容簽署 DNR 至離開加護病房天數
二Chi-square 計分t-testLogistic regression
分析不同的基本屬性背景如疾病年齡與病人簽署 DNR 後積極治
療接受不予治療與撤除治療的差異
分析加護病房重症病人簽署 DNR 後接受 CPR 的結果包含氣管內
插管體外心臟按摩心臟電擊急救藥物注射心臟人工調頻人工
呼吸其他救治醫療處置
分析加護病房重症病人簽署 DNR 前後在加護病房所接受的醫療處
置包含積極治療不予治療與撤除治療的差異
分析基本屬性及疾病特性與病人簽署 DNR 關聯性以推論 ICU 病
人簽署 DNR 之預測因子
35
第四章 分析與結果
第一節 重症病人簽署 DNR 之醫療處置結果
一研究對象之基本資料
本研究之調查時間為 95 年 3 月至 9 月底其個案來源為台北市兩
間醫學中心之成人加護病房 Apache IIgt=20 分及住 ICU 滿 24 小時的患
者共收集 202 位個案資料
個案之人口學特性基本資料（如表二）在性別方面男性 126 人
（6238）女性 76 人（3762）在年齡方面平均為 7176 歲
（SD=1608）在 Apache II 平均分數方面為 2849 分（SD=821）在
科別方面胸腔內科佔第一為 56 人（2772）其次為腸胃科 25 人
（1238）及急診科 25 人（1238）在宗教信仰方面無信仰為 67
人（3317）有信仰為 135 人（6683）並以佛教及道教為大宗分別
佔 83 人（4109）及 34 人（1683）在婚姻狀況方面148 人（7327）
已婚在教育程度方面以小學 76 人（3762）及不識字 55 人（2723）
居多而平均教育年數為 923 年（SD=323）個案的主要決策者及主要
照顧者以子女為主佔 148 人（7327）及 111 人（5595）住加
護病房總天數平均為 1161 天（SD=1459）在預後結果發現共 148 人
（7327）死亡54 人（2673）病情改善轉出
36
二個案簽署 DNR 與否之基本資料
比較個案簽署 DNR 與否之基本資料（如表三）得知未簽署 DNR
個案 69 人（3416）簽署 DNR 個案 133 人（6584）兩組之差異在
性別方面仍以男性gt女性分別為未簽署 DNR 男性44 人（6377）
女性25 人（3623）簽署 DNR 男性82 人（6165）女性51
人（3835）在年齡方面未簽署 DNR 平均為 6936 歲（SD=1684）
簽署 DNR 者為 730 歲（SD=1558）
Apache II 平均分數方面未簽署 DNR 為 2712 分（SD=773）簽署
DNR 為 2920 分（SD=838）在科別方面兩組皆以內科佔多數未簽
署 DNR 為 56 人（8116）簽署 DNR 為 92 人（6917）在宗教信仰
方面有信仰未簽署 DNR 為 44 人（6377）簽署 DNR 為 88 人
（6617）無信仰未簽署 DNR 為 25 人（3623）簽署 DNR 為 45
人（3383）在婚姻狀況方面二組以已婚為主分別為 54 人（7826）
及 94 人（7068）在教育程度方面均以小學以下為主分別為 43
人（6232）及 88 人（6617）在病人的主要決策者方面二組以子
女居多分別佔 45 人（6522）及 103 人（7744）在主要照顧者方
面二組皆為子女居首分別為 38 人（5507）及 73 人（5489）
以卡方檢定二組基本屬性其相關性皆未達統計差異（pgt05）預後結
果發現預後結果為死亡者未簽署 DNR 者佔 32 人（4638）簽署
37
DNR 者為 116 人 （8722）以卡方檢定其相關性其結果達統計差異
（r=-0438 plt001）
探討住加護病房平均天數排除大於平均住院天數最大數（排除gt26
天以上）個案共 181 位其結果發現未簽署 DNR 者為 612 天
（SD=570）簽署 DNR 者為 829 天（SD=643）二組達統計差異（F=636
p=13）
三重症病人簽署 DNR 前後所接受的醫療處置結果
分析 133 位簽署 DNR 個案之基本屬性（如表四）在 DNR 表單133
人（100）皆由家屬協助填寫「不施行心肺復甦術同意書」提出簽署
DNR 同意書者以醫師為主為 97 人（7293）其次為家屬提出為 34
人（2556）簽署人員以家屬提出為主為 132 人（9925）其中又
以成人直系血親佔多數為 107 人 （8045）簽署內容不予心臟電擊
為 133 人（100）不予心外按摩為 130 人（9774）不予心臟人工調
頻為 130 人（9774）不予人工呼吸為 106 人（7970）不予插氣管
內管 40 人（3008）而個案在簽署 DNR 時有 118 人（8872）已昏
迷意識清醒則只佔 4 人（310）其中 2 位（500）被簽署 DNR 時
有告知病人依病人意願簽署
病人住 ICU 至簽署 DNR 時間平均為 932 天（SD=1508）簽署 DNR
38
後至離開 ICU 平均時間為 427 天（SD=611）簽署 DNR 至死亡（N=113）
平均為 405 天（SD=625）一天內死亡者佔 58 人（5130）
本研究中重症病人簽署 DNR 個案共 133 人其中 3 位於入 ICU
前即簽署 DNR故比較 ICU 簽署 DNR 前後醫療處置個案共 130 人而
簽署 DNR 前後所接受的醫療處置包括有血管升壓藥物急救藥物心
外按摩心臟人工調頻心臟電擊輸血或白蛋白輸液點滴輸液血
液透析血液過濾呼吸器使用氧氣供應插氣管內管或氣切管使用
全靜脈營養鼻胃管腸造口灌食等 13 項
比較簽署 DNR 前後積極醫療處置差異結果（表五）就積極急救內
容分析此 5 項簽署 DNR 前後醫療處置內容發現使用血管升壓藥物
簽署前 119 人（9154）簽署後 95 人（7308）急救藥物給予簽
署前 98 人（7538）簽署後 68 人（5231）心外按摩簽署前 59
人（4538）簽署後 16 人（1231）心臟人工調頻簽署前 38 人
（2923）簽署後 11 人（846）心臟電擊簽署前 44 人（3385）
簽署後 13 人（1000）呼吸器使用簽署前 114 人（8769）簽署
後 102 人（7846）氧氣供應簽署前 128 人（9846） 簽署後
122 人（9385）插氣管內管氣切簽署前 107 人（8231）簽署
後 102 人（7846）分析病人簽署前接受急救與否結果發現 98 人
（7538）於簽署 DNR 前曾接受積極急救
39
以卡方檢定其相關性結果發現使用血管升壓藥物（r=-0242
plt001）急救藥物（r=-0240 plt001）心外按摩（r=-0365 plt001）
心臟人工調頻（r=-0266 plt001）心臟電擊（r=-0288 plt001）等 5 項
醫療處置積極治療達統計上差異
探討不予治療及撤除治療於簽署前後的比較結果發現（表六）DNR
簽署前個案接受至少一項不予治療 1 人（077）撤除治療 3 人
（231）不予治療或撤除治療 3 人（231）簽署 DNR 後個案接受
不予治療 81 人（6231）撤除治療 13 人（100）不予治療或撤除
治療 84 人（6462）以卡方檢定簽署 DNR 前後執行不予治療執行
撤除治療執行不予治療或撤除治療等之相關性皆達統計上明顯差異
（r=0662 plt001 r=0160 p=01 r=0660 plt001）
分析不予治療醫療處置內容方面（如表七）得知簽署 DNR 前者執
行不予醫療處置為血液透析血液過濾 1 人（077）其餘皆無而簽署
DNR 後則 13 項皆有執行不予醫療處置包含血管升壓藥物 35 人
（2692）急救藥物 43 人（3308）心外按摩 63 人（4846）心
臟人工調頻 36 人（2769）心臟電擊 49 人（3769）輸血或白蛋白
輸液 2 人（154）點滴輸液 2 人（154）血液透析血液過濾 6 人
（462）呼吸器使用 14 人（1077）氧氣供應 20 人 （1538）
插氣管內管或氣切管 11 人（846）使用全靜脈營養 2 人（154）
40
鼻胃管腸造口灌食 3 人（231）
在撤除醫療處置內容方面（如表八）得知簽署 DNR 前者執行撤除
醫療處置包含血液析血液過濾 2 人（154）及全靜脈營養 1 人（077）
等 2 項而簽署 DNR 者則有 7 項撤除醫療處置執行包含血管升壓藥
物 7 人（538）急救藥物 2 人（154）血液透析血液過濾 4 人
（308）呼吸器使用 4 人（308）氧氣供應 2 人（154）插氣管
內管或氣切管 1 人（077）鼻胃管腸造口灌食 1 人（077）
41
表二 研究對象之基本資料（N=202） 項目 n Mean SD 性別 男 126 6238 女 76 3762
年齡 7176 1608 Apache II 分數 2849 821 科別 內科 胸腔內科 56 2772 心臟內科 14 693 腎臟科 17 842 感染科 10 495 腸胃科 25 1238 血腫放腫科 5 248 神經內科 21 1040 新陳代謝 2 099
外科 一般外科 7 347 神經外科 14 693 心臟外科 4 198
急診 25 1238 其他 2 099
宗教信仰 無 67 3317 有 135 6683 佛教 83 4109 道教 34 1683 天主教 13 644 基督教 3 149 民間信仰 2 099
婚姻狀況 已婚 148 7327 離婚 2 099 喪偶 31 1535
未婚 21 1040
42
表二（續） 研究對象之基本資料（N=202） 項目 n Mean SD 教育程度年數 938 323 不識字 55 2723 小學 76 3762 國中 20 990 高中 23 1139 專科 17 842 大學 10 495 研究所 1 050
主要決策者 配偶 30 1485 子女 148 7327 父母 8 396 兄弟姐妹 6 297 朋友 2 099 看護 3 149
其他 5 248 主要照顧者 配偶 41 2030 子女 111 5595 父母 10 495 兄弟姐妹 5 248 看護 32 1584
其他 3 149 預後結果
病危死亡 148 7327 改善轉出 54 2673
住加護病房天數 1161 1459
43
表三 研究對象簽署 DNR 與否之基本資料（N=202） 未簽署 DNR
(n=69 3416) 簽署 DNR
(n=133 6584)
n n
X2 P
性別 0021 770 男 44 6377 82 6165 女 25 3623 51 3835
科別 0114 108 內科 56 8116 92 6917 外科 7 1014 20 1504 急診 6 870 19 1429
其他 0 000 2 150 宗教信仰 0027 709 有 44 6377 88 6617 無 25 3623 45 3383
婚姻狀況 0081 250 有 54 7826 94 7068 無 15 2174 39 2932
教育程度 -0038 589 小學以下 43 6232 88 6617 小學以上 26 3768 45 3383
主要決策者 0131 063 子女 45 6522 103 7744 其他 24 3478 30 2256
主要照顧者 -0002 980 子女 38 5507 73 5489 其他 31 4493 60 4511
預後結果 -0438 lt001 病危死亡 32 4638 116 8722 改善轉出 37 5362 17 1278
未簽署 DNR
(n=69 3416) 簽署 DNR
(n=133 6584)
項目 Mean SD Mean SD F P
年齡 6936 1684 730 1558 0150 699 Apache II 分數 2712 773 2920 838 1097 296 平均住 ICU 天數
（n=181） 612 570 829 643 626 013
註 Plt05
44
表四 簽署 DNR 個案之基本屬性（N=133） 項目 n Mean SD DNR 表單 不施行心肺復甦術同意
書 133 100
提出簽署 DNR 人員 醫師 97 7293 家屬 34 2556 病人 2 150
簽署人員 家屬 132 9925 配偶 14 1053 成人直系血親 107 8045 父母 4 301 兄弟姊妹 5 376 祖父母等三等親 2 150
養護人員 1 075 DNR 簽署內容 不予插氣管內管 40 3008 不予心外按摩 130 9774 不予心臟電擊 133 100 不予急救藥 57 4286 不予心臟人工調頻 130 9774 不予人工呼吸 106 7970
病人簽署時意識 清醒能口語表達 2 150 清醒無法口語表達 1 075 清醒無法口語表達但可
以筆表達 1 075
瞻望痴呆 11 827 昏迷 118 8872
住 ICU 至簽署 DNR 時間 932 1508 簽署 DNR 至離開 ICU 時間 427 611 簽署 DNR 至死亡時間(N=113) 405 625
1 天內死亡 58 5130 2 天死亡 13 1150 2 天以上死亡 42 3720
簽署 DNR 於入 ICU 前 3 226 後 130 9774
45
表五 重症病人簽署 DNR 前後之積極醫療處置結果（N=130）
DNR 前 DNR 後 項目 n n X2 P 血液系統
1血管升壓藥物 119 9154 95 7308 -0242 lt001 2急救藥物 98 7538 68 5231 -0240 lt001 3心外按摩 59 4538 16 1231 -0365 lt001 4心臟人工調頻 38 2923 11 846 -0266 lt001 5心臟電擊 44 3385 13 1000 -0288 lt001 6輸血白蛋白輸液 103 7923 102 7846 -0365 544
7點滴輸液 129 9923 124 9538 -0119 056 8血液透析 血液過濾
34 2615 26 200 -0073 241
呼吸系統 9呼吸器使用 114 8769 102 7846 -0116 063 10氧氣供應 128 9846 122 9385 -0120 053 11插氣管內管 氣切
107 8231 102 7846 -0033 593
營養 12全靜脈營養 （TPN）
8 615 7 538 -0016 791
13鼻胃管 腸造口灌食
75 5769 71 5462 -0031 619
接受積極急救
-0233 lt001 是 98 7538 69 5308 否 32 2462 61 4692 註 Plt05
46
表六 重症病人簽署 DNR 前後不予治療及撤除醫療處置結果（N=130） 項目 簽署 DNR 前
簽署 DNR 後
n n X2 P 執行不予治療 0662 lt001 否 129 9923 49 3769 是 1 077 81 6231 執行撤除治療 0160 01 否 127 9769 117 9000 是 3 231 13 1000 執行不予治療或撤除治療 0660 lt001 否 127 9769 46 3538 是 3 231 84 6462 註 Plt05
47
表七 重症病人簽署 DNR 前後之不予醫療處置結果（N=130）
DNR 前 DNR 後 項目 n n
血液系統
1血管升壓藥物 0 000 35 2692
2急救藥物 0 000 43 3308 3心外按摩 0 000 63 4846 4心臟人工調頻 0 000 36 2769 5心臟電擊 0 000 49 3769 6輸血白蛋白輸液 0 000 2 154
7點滴輸液 0 000 2 154 8血液透析血液過濾 1 077 6 462
呼吸系統 9呼吸器使用 0 000 14 1077 10氧氣供應 0 000 20 1538 11 插氣管內管氣切 0 000 11 846
營養 12全靜脈營養（TPN） 0 000 2 154 13鼻胃管 腸造口灌食
0 000 3 231
48
表八 重症病人簽署 DNR 前後之撤除醫療處置結果（N=130）
簽署前 簽署後 項目 n n
血液系統 1血管升壓藥物 0 000 7 538
2急救藥物 0 000 2 154 3心外按摩 0 000 0 000 4心臟人工調頻 0 000 0 000 5心臟電擊 0 000 0 000 6輸血白蛋白輸液 0 000 0 000 7點滴輸液 0 000 0 000 8血液透析血液過濾 2 154 4 308
呼吸系統 9呼吸器使用 0 000 4 308 10氧氣供應 0 000 2 154 11插氣管內管氣切 0 000 1 077
營養 12全靜脈營養（TPN） 1 077 0 000 13鼻胃管腸造口灌食 0 000 1 077
49
第二節重症病人臨終前簽署 DNR 與否所接受的醫療處置結果
在 148 位死亡個案於臨終前四十八小時所接受的醫療處置其中未
簽署 DNR 為 2162（32 人）而簽署 DNR 個案為 7838（116 人）
接受的醫療處置內容包括血管升壓藥物急救藥物心外按摩
心臟人工調頻心臟電擊輸血或白蛋白輸液點滴輸液血液透析
血液過濾呼吸器使用氧氣供應插氣管內管或氣切管使用全靜脈
營養鼻胃管腸造口灌食等 13 項其結果依接受積極治療不予治療
或撤除治療分述在積極醫療處置方面（如表九）發現使用血管升壓
藥物（r=-0277 p=001）急救藥物（r=-0391 plt001）心外按摩
（r=-0641 plt001）心臟人工調頻（r=-0404 plt001）心臟電擊
（r=-0596 p=lt001）呼吸器使用（r=-0163 p=048）氧氣供應
（r=-0237 p=004）等 7 項醫療處置積極治療達統計差異其餘 6 項則
未達統計差異（pgt05）
探討重症病人離開 ICU 前簽署 DNR 與否所接受的醫療處置中至
少一項不予或撤除治療醫療的結果（表十）發現未 DNR 簽署者個
案接受不予治療 4 人（1250）撤除治療 3 人（938）不予治療或
撤除治療 4 人（1250）有簽署 DNR 個案接受不予治療 112 人
（9655）撤除治療 33 人（2845）不予治療及撤除治療 114 人
(9828)且卡方檢定其相關性有簽署 DNR 個案接受不予治療（r=0841
50
plt001）撤除治療（r=0183 p=026）不予治療或撤除治療（r=0878
plt001）皆高於未 DNR 簽署者皆有統計上顯著差異
分析不予治療醫療處置內容方面（如表十一）發現未簽署 DNR 者
執行不予醫療處置包含血管升壓藥物 1 人（313）急救藥物 3 人
（938）心外按摩 2 人（625）及血液透析血液過濾 1 人（313）
等 3 項而簽署 DNR 者則有醫療處置皆有執行不予治療醫療處置執行
包含血管升壓藥物 42 人（3621）急救藥物 73（6293）心外按摩
95 人（8190）輸血或白蛋白輸液 7 人（603）血液透析血液過濾
6 人（517）呼吸器使用 17 人（1466）氧氣供應 25 人（2155）
插氣管內管或氣切管 17 人（1466）使用全靜脈營養 2 人（172）
鼻胃管腸造口灌食 3 人（259）
在撤除醫療處置內容方面（如表十二）得知未簽署 DNR 者執行撤
除醫療處置包含血管升壓藥物 2 人（625）及氧氣供應 2 人（625）
等 2 項而簽署 DNR 者則有 10 項撤除醫療處置執行包含血管升壓藥
物 17 人（1466）急救藥物 9 人（776）心外按摩 1 人（086）
輸血或白蛋白輸液 1 人（086）血液透析血液過濾 9 人（776）
呼吸器使用 10 人（862）氧氣供應 6 人（517）插氣管內管或氣
切管 6 人（517）使用全靜脈營養 1 人（086）鼻胃管腸造口灌
食 3 人（259）比較個案臨終前接受積極急救處置（表十三）結果發
51
現未簽署 DNR 接受急救醫療處置結果如下未執行 CPR 為 5 人
（1563）執行 CPR 為 27 人（8438）接受氣管內插管為 20 人
（6250）心外按摩為 27 人（8438）心臟電擊為 21 人（6563）
急救藥物給予為 27 人（8438）心臟人工調頻為 2 人（625）人
工呼吸為 24 人（750）另簽署 DNR 接受急救醫療處置結果如下未
執行 CPR 為 79 人（6810）執行 CPR 為 37 人（3190）接受氣管
內插管為 2 人（172）心外按摩為 6 人（517）心臟電擊為 3 人
（259）急救藥物給予 33 人（2845）心臟人工調頻為 1 人（086）
人工呼吸為 11 人（948）
以卡方檢定發現簽署 DNR 與否在末期執行 CPR 的相關性達統計
上差異（r=-0450 plt001）在急救內容上接受氣管內插管（r=-0703
plt001）心外按摩為（ r=-0783 plt001）心臟電擊為（ r=-0704
plt001）急救藥物給予（r=-0469 plt001）人工呼吸（r=-0635 plt001）
等 5 項目執行比例皆低於未簽署 DNR 者且皆達統計差異而心臟人工
調頻則未達統計差異（pgt05）
分析 116 位簽署 DNR 末期接受急救處置結果其中 37 位於離開前
仍接受急救處置探討簽署 DNR 臨終前仍執行積極急救處置結果分析
（表十四）DNR 內容8 位簽署不執行氣管內管插管中有 2 位（250）
最後被執行插氣管內管35 位簽署不予心外按摩有 4 位（1143）離
52
開前被執行心外按摩37 位簽署不予心臟電擊有 3 位（811）離開
前被執行心臟電擊6 位簽署不予急救藥物有 4 位（6667）離開前
被仍給予急救藥物36 位簽署不予心臟人工調頻有 1 位（278）離
開前被執行心臟人工調頻30 位簽署不予人工呼吸有 8 位（2667）
離開前被執行人工呼吸
53
表九 重症末期病人臨終前四十八小時之積極醫療處置結果（N=148）
無 DNR (n=32 2162)
有 DNR (n=116 7838)
項目
n n X2 P 血液系統
1血管升壓藥物 30 9375 73 6293 -0277 001
2急救藥物 29 9063 50 4210 -0391 lt0013心外按摩 26 8125 14 1207 -0641 lt0014心臟人工調頻 10 3125 4 345 -0404 lt001
5 心臟電擊 19 5938 6 517 -0596 lt001
6 輸血白蛋白輸液 25 7813 88 7586 0160 843
7 點滴輸液 24 750 87 7500 Fisherrsquos 599 8 血液透析血液過濾 7 2188 14 1207 -0116 161
呼吸系統 9 呼吸器使用 29 9063 86 7414 -0163 048 10 氧氣供應 32 100 91 7845 -0237 004 11 插氣管內管氣切 26 8125 87 750 -0061 465
營養 12 全靜脈營養（TPN） 2 625 7 603 0004 964 13鼻胃管腸造口灌食 21 6563 58 500 -0129 118
註 Plt05
54
表十 重症末期病人臨終前四十八小時不予治療及撤除醫療處置結果（N=148） 項目 無 DNR
(n=32 2162) 有 DNR
(n=116 7838)
n n X2 P 執行不予治療 0841 lt001 否 28 8750 4 345 是 4 1250 112 9655 執行撤除治療 0183 026 否 29 9063 83 7155 是 3 938 33 2845 執行不予治療或撤除治療 0878 lt001 否 28 8750 2 172 是 4 1250 114 9828 註 Plt05
55
表十一 重症末期病人臨終前四十八小時不予醫療處置結果（N=148）
無 DNR (n=32 2162)
有 DNR (n=116 7838)
項目
n n 血液系統
1血管升壓藥物 1 313 42 3621
2急救藥物 3 938 73 6293 3心外按摩 2 625 95 8190 4心臟人工調頻 0 000 38 3276 5心臟電擊 0 000 48 4138 6輸血白蛋白輸液 0 000 7 603
7點滴輸液 1 313 6 517 8血液透析血液過濾 0 000 13 1121
呼吸系統 9呼吸器使用 0 000 17 1466 10氧氣供應 0 000 25 2155 11插氣管內管氣切 0 000 17 1466
營養 12全靜脈營養（TPN） 0 000 2 172 13鼻胃管 腸造口灌食
0 000 3 259
56
表十二 重症末期病人臨終前四十八小時撤除醫療處置結果（N=148）
無 DNR (n=32 2162)
有 DNR (n=116 7838)
項目
n n 血液系統
1血管升壓藥物 2 625 17 1466
2急救藥物 0 000 9 776 3心外按摩 0 000 1 086 4心臟人工調頻 0 000 0 000 5心臟電擊 0 000 0 000 6輸血白蛋白輸液 0 000 1 086
7點滴輸液 0 000 0 000 8血液透析血液過濾 0 000 9 776
呼吸系統 9呼吸器使用 0 000 10 862 10氧氣供應 2 625 6 517 11插氣管內管氣切 0 000 6 517
營養 12全靜脈營養（TPN） 0 000 1 086 13鼻胃管 腸造口灌食
0 000 3 259
57
表十三 重症末期病人臨終前急救的醫療處置結果（N=148） 項目 無 DNR
(n=32 2162) 有 DNR
(n=116 7838)
n n X2 P 末期執行 CPR -0450 lt001 否 5 1563 79 6810 是 27 8437 37 3190 CPR 內容 氣管內管插管 20 6250 2 172 -0703 lt001 心外按摩 27 8438 6 517 -0783 lt001 心臟電擊 21 6563 3 259 -0704 lt001 急救藥物 27 8438 33 2845 -0469 lt001 心臟人工調頻 2 625 1 086 -0157 056 人工呼吸 24 7500 11 948 -0635 lt001
註 Plt05
58
表十四 簽署 DNR 病人臨終前執行積極急救處置結果（N=37） 簽署 DNR 不予治療
簽署 DNR 執行急救
n 氣管內管插管（n=8） 2 2500 心外按摩（n=35） 4 1143 心臟電擊（n=37） 3 811 急救藥物（n=6） 4 6667 心臟人工調頻（n=36） 1 278 人工呼吸（n=30)） 8 2667
59
第三節 加護病房病人簽署 DNR 之預測因子
探討病人基本屬性與疾病特性是否影響加護病房病人簽署 DNR先
將類別變項轉換成虛擬變項（dummy variable）在基本屬性中包含年
齡性別宗教信仰婚姻教育主要決策者及主要照顧者等在婚
姻方面分為有婚姻及無婚姻（對照組）宗教方面分為有與無（對
照組）教育方面分為小學以下及國中以上（對照組）主要決策者及
主要照顧者分為子女及其他（對照組）而疾病特性中包含疾病科別
APACH II 分數病情預後結果就疾病特性分為內科及外科（對照組）
病情預後結果分為預後差及預後好（對照組）
預測因子分析採用 Logistic 廻歸分析結果發現（表十五）ApachII
分數年齡有婚姻有宗教決策者為子女照顧為子女疾病科別
為內科教育程度小學以下男性及疾病預後差等列為預測病人是否簽
署 DNR 機率之相關性其中年齡（Wald=4246 p=039）有婚姻
（Wald=5122 p=024）決策者為子女（Wald=3958 p=047）及疾病預
後差（Wald =34455 plt001）達統計差異
60
表十五 預測影響病人簽署 DNR 因素之二元迴歸分析結果（N=202）
項目 變項說明 B SE Wald Exp(B)
P Apach II分數 0018 023 0580 1018 446 年齡 0027 013 4246 1028 039 婚姻 無婚姻（對照組） 024 有婚姻 -1008 445 5122 0365 宗教 無宗教（對照組） 316 有宗教 0390 388 1007 1477 主要決策 其他人（對照組） 047 子女 1128 567 3958 3091 主要照顧 其他人（對照組） 123 子女 -0729 472 2385 0483 疾病科別 外科（對照組）() 972 內科 0019 548 0001 1019 教育程度 國中以上（對照組） 896 小學以下 -0053 407 0017 0948 性別 女（對照組） 977 男 0011 396 0001 1011 疾病預後 預後好（對照組） lt001 預後差 2459 419 34455 11688 註plt05
61
第五章 討論
以下依據前章所敘述之結果分別以重症病人簽署 DNR 之醫療處置
結果重症病人臨終前簽署 DNR 與否所接受的醫療處置結果及加護病
房病人簽署 DNR 之預測因子等結果於本章分別加以討論
第一節 重症病人簽署 DNR 之醫療處置結果
本研究結果發現 ICU 重症病人簽署 DNR 者為 133 人（6584）在
積極治療方面有統計上顯著差異包括血管升壓藥物急救藥物心外
按摩心臟人工調頻及心臟電擊簽署 DNR 前為 2923~9154簽
署後為 846~7308等探討其醫療處置結果都與維持生命有很大相關
性這與病人簽署 DNR 的基本屬性應該有很大的相關性簽署 DNR 的
個案中 100都不是自己簽署病人被簽署 DNR 時多數已昏迷而提
出簽署的人員以醫師為主而簽署 DNR 前有 7538接受積極急救其
中一半以上於簽署 DNR 後一天內死亡
由此結果可以推論病人簽署 DNR 前有高比例接受積極急救醫師評
估預後差而與家屬討論簽署 DNR
探討不予治療與撤除治療結果發現簽署 DNR 前為血液過濾透析
及使用 TPN而其餘的不予治療及撤除治療則執行於簽署 DNR 後執
行於簽屬 DNR 前的此二項醫療處置是以生命維持系統為主並沒有立
62
即性的影響病人的生命因此較不受簽署 DNR 與否的影響反觀血管
升壓藥物急救藥物心外按摩心臟人工調頻心臟電擊呼吸器使
用氧氣使用等執行不予或撤除治療時由於與病人生命的延續有較
高的相關性因此與病人有無簽署 DNR 的相關性則明顯呈現
此結果顯示病人的病情狀況多半接近末期且可能已影響到生命
的維持且有些病人已被急救過因此提出簽署 DNR 者評估病人的
積極治療可能成為無效性治療而考慮簽署 DNR而重症病人簽署 DNR
會影響病人接受減少積極治療增加不予治療及撤除等醫療處置
63
第二節 重症病人臨終前簽署 DNR 與否所接受的醫療處置結果
本研究中共 202 位個案其中 57 人（2673）改善148 人（7327）
死亡分析 148 位臨終前 48 小時的醫療處置予簽署 DNR 與否的差異結
果發現簽署 DNR 者接受積極急救 37 人（319）接受至少一項不
予治療 112 人（9655）接受至少一項撤除治療 83 人（2845）這
與 國 外 研 究 探 討 加 護 病 房 大 多 數 末 期 接 受 積 極 急 救 治 療 為
1250~260不予治療或撤除治療的比例為 11~92（Eidelman Jakobson
Pizov Gber Leibovitz amp Sprung 1998 Ferrand Robert Ingrand amp
Lemaire 2001 Keenan Busche Chen McCarthy Inmam amp Sibbald 1997
Prendergast amp Luce 1997 Prendergast Claessens Luce 1998 Wunsch
Harrison Harvey amp Rowan 2005）比較結果發現簽署 DNR 者臨終前接
受積極急救治療有較高比例而接受不予治療或撤除治療的比例類似
分析此現象其可能原因本研究 ICU 病人簽署 DNR 皆由家屬簽署
而提出簽署 DNR 者大多數是醫師提出因此家屬希望病人能得到緩和
照顧但又擔心簽署後會放棄病人治療故不予治療及撤除治療內容多
屬於緊急復甦措施及高級生命維持系統之醫療處置如血管升壓藥物急
救藥物心外按摩心臟人工調頻心臟電擊呼吸器使用氧氣使用
等統計上仍有顯著差異而一般醫療措施如點滴輸液營養提供
血液過濾透析等則沒有統計上明顯差異
64
本研究顯示加護病房家屬對於重症末期病人簽署 DNR 後面臨醫療
處置照護上仍希望能積極治療至少仍盡一分心力（鄒1999趙
1996）因此一般的醫療措施則無太大改變反而面臨生命末期的急救
措施則有所改變
就簽署 DNR 者臨終前有較高的積極急救結果探討其中急救藥物給
予佔第一根據鄒（1999）研究中表示癌症末期病人接受急救雖然知
道只是盡人事但是家屬對病人感情上的不捨因此仍希望給與病人積
極的治療及採取急救措施（鄒1999）本研究的家屬面臨相同的心情
因此仍希望在最後的階段盡一份心力又希望病人能平靜離開因此簽
署 DNR 時選擇必要時仍給予藥物急救因此末期病人接受積極急救的
比例較國外研究高
在比較病人接受急救內容與簽署 DNR 內容之間發現有些差異性
實際執行不予急救比例內容病人簽署 DNR 的內容其中結果卻低於實
際執行不予急救比例包含不執行心臟電擊不執行心外按摩其結果
顯示病人在離開前仍有少數病人未依簽署內容而執行心臟電擊及心外
按摩急救內容趙（1996）認為臨終癌末病人之急救「對家屬的意
義包含生命寶貴只要有希望急救且病人於病危時如果沒有給予
急救會心不安如果作了急救後過世了家屬認為至少盡力了」（趙
1996）此結論面對為病人簽署 DNR 的家屬也有類似的心情面臨病人
65
近死亡時家屬猶豫與不捨因此影響病人最後接受急救與否的結果
從結果中也看到另一面未簽署 DNR 者面對病人臨終時 1563家屬最
後選擇不予急救因此本研究發現病人簽署 DNR 於臨終時多數能執行
DNR 內容中的不予急救處置而仍有少數病人則仍會接受一定的急救內
容
66
第三節 加護病房重症末期病人接受 DNR 之預測因子
本研究以二元廻歸推論加護病房重症末期病人接受 DNR 之預測因
子結果發現病人的年齡婚姻主要決策者疾病預後結果等影響病
人簽署 DNR 的意願其結果發現病人年齡較長主要決策者是子女
已婚疾病結果預後差者有較高比例簽署 DNR
比較相關研究發現DNR 的盛行率會隨年齡增加重症內科疾病
種族複雜性病情疾病功能狀態及 Apache 分數而增加與本研究
推論因子結果類似（Campbell Guzman 2003 Eidelman Jakobson
Pizov Gber Leibovitz amp Sprung 1998 Ho Liang Hughes Connor amp
Faulke 2003 Ho amp Liang 2004 Jayes Zimmerman amp Knaus 1996
SUPPORT 2000）
研究中另外指出年齡性別心衰竭糖尿病慢性腎疾病使
用高劑量強心劑高劑量氧氣呼吸器使用高尿酸高肌肝酸APACHE
II死亡率預測加護病房住院時間及加護病房的死亡率等也會影響病
人接受不予治療或撤除治療（Campbell Guzman 2003 Eidelman
Jakobson Pizov Gber Leibovitz amp Sprung 1998 Ho amp Liang 2004 Ho
Liang Hughes Connor amp Faulke 2003）
在本研究中也發現少數病人未簽署 DNR最後接受執行不予治療或
撤除治療分析這些病人的預後結果皆為死亡因此發現離開 ICU 預
67
後差者相對影病人接受不予治療及撤除治療
68
第六章 結論與建議
第一節 結論
本研究之目的在探究加護病房重症病人有無簽署 DNR 所接受的
積極治療不予治療與撤除治療的醫療處置差異病人簽署 DNR 前後
所接受的積極治療不予治療與撤除治療的醫療處置差異及預測病人接
受之簽署 DNR 相關因素探討本研究採描述性方法進行以立意取樣
進行病歷調查共收案 202 位將所得資料以平均值標準差百分比
t-檢定卡方檢定及二元廻歸等方法進行資料分析所得結論歸納如下
一 加護病房重症病人簽署 DNR 前有較高比例的急救醫療處置而簽
署 DNR 後所接受的醫療處置結果發現積極治療減少不予治療及
撤除等醫療處置則增加
二 加護病房重症末期病人簽署DNR臨終前四十八小時接受的醫療處
置結果發現有簽署 DNR 者在接受積極治療低於未簽署 DNR 者
而接受不予治療及撤除治療則也高於未簽署 DNR 者
三 簽署 DNR 者臨終前仍有 13 病人接受至少一項急救項目
四 加護病房重症末期病人接受 DNR 之預測因子結果顯示病人年
齡較長主要決策者是子女已婚者疾病預後差病人有較高
比例簽署 DNR
69
第二節 研究限制
一 取樣方面
本研究採立意取樣選擇國內二家醫學中心的成人加護病房Apache
II 分數gt=20 分個案因此研究結果限於醫學中心成人加護病房病情嚴
重度（Apache II 分數gt=20 分個案）而過程中因為只選擇二家醫院因
此會影響本研究結果之推論
二 研究方法方面
本研究設計採縱貫前瞻性個案選擇入 ICU 滿 24 小時Apache II
分數gt=20 分者希望能控制病人疾病嚴重度但在收案過程中發現病人
的嚴重度仍有差異因此會發現對照組（未簽署 DNR）轉出個案高於研
究組（簽署 DNR）而死亡個案則對照組（未簽署 DNR）低於研究組（簽
署 DNR）相對於比較離開 ICU 前的醫療處置結果會受影響因此排除
病情好轉的個案會發現二組個案數差異變的較大
另外從結果中發現簽署 DNR 者皆是家屬填寫因此推論 DNR 簽署
的預測因子若以簽署的家屬基本資料作為推論則較適合研究設計未探
究到此結果為之本研究限制
70
第三節 建議
一 臨床實務方面
目前臨床加護病房病人簽署 DNR 後執行的積極治療不予治療及
撤除治療國內相關研究很少而國外研究則多重於 ICU 病人的不予治
療及撤除治療探討因此此結果可以提供臨床上病人簽署 DNR 後給予
病人家屬護理人員及醫師有研究依據提供臨床上執行簽署 DNR
後之醫療處置參考
二 護理教育方面
目前安寧緩和照護多偏重於癌末的病人對於加護病房重症末期病人
的安寧緩和照護較缺乏而重症照護的教育則仍偏於積極的照護因此
此研究可提供未來護理教育方面對於安寧照護加強加護病房重症病人
的末期安寧照護及重症照護對重症末期個案照護的緩和照護內容提供
及參考依據
三未來研究方面
國內目前對於加護病房個案簽署 DNR 後的醫療處置尚無標準依據
可參考本研究發現 ICU 病人簽署 DNR 多數為醫師提出的因此未來
研究可以探討醫師提出的依據及病人簽署 DNR 後的治療目標探討
71
另外研究結果發現加護病房病人的 DNR 簽署 100是家屬協助簽署
的病人簽署 DNR 後仍有些個案在臨終前接受急救及積極治療未來
研究也可探討家屬簽署 DNR 面臨個案臨終時心理的衝突
由於目前的研究只是描述性未來研究也可探討運用護理介入提供
ICU 重症末期病人的緩和照護提供加護病房重視重症末期個案的安寧
緩和照護
72
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78
加護病房病人簽署不予急救同意書對醫療處置之相關調查表 954 修
一病人基本資料
1 診 斷(本次入加護病房主診斷) __________
2年 齡 ________(95-出生年gt6 月以上減 1 歲)
3住院日期
4性 別 1男性 2女性
5入 ICU 時的 APACH II 分(入加護病房第一次的分數)
6科 別
7宗教信仰 1無宗教信仰 2佛教 3道教民間信仰 4基
督教
5天主教 6其他 請說明 ________
8婚姻狀況 1已婚 2離婚 3喪偶 4未婚 5同居
9教育程度 1無 0 (不識字 識字)
2小學 3國中 4高中(職) 5專科 6大學
7碩士 8博士
10主要決策者 1配偶 2子女 3父母 4祖父母 5兄弟姐妹
6朋友 7看護 8其他___
11主要照顧者 1配偶 2子女 3父母 4祖父母
5兄弟姐妹 6朋友 7看護 8其他___
79
二簽署 DNR 相關資料
1簽署 DNR 1有 2否(直接跳至第 5 頁-13 病人離開 ICU 前 48 小時醫療
處置內容)
2 簽署 DNR 為入住 ICU 之第______天 (入加護病房當天算起至填寫當天)
3簽署 DNR 時病人之意識狀態
1清醒能口語表達 2清醒無法口語表達 3清醒無法口語表達
但可用筆表達 4瞻妄失智(10ltGCSlt15 分) 5昏迷(GCSlt9 分)
4DNR 簽署人員 1病人本人簽署(接至 6 題) 2家屬簽署
1配偶 2成人直系血親卑親屬(子女子女過世孫子為之 )
3父母 4兄弟姊妹 5祖父母
6曾祖父母或三親等旁系血親(孫子舅舅姨媽姑媽伯父 )
7一親等直系姻親(配偶父母)
5家屬簽署 DNR 時是否有被告知病人病情 1是 2否
6簽署 DNR 時病人是否知情 1是 2否
7簽署 DNR 與病人意願是否符合 1是 2否(原因 ) 3無法得
知
8提出簽署 DNR 之人員 1病人本身 2醫師 3護士 4家屬
5朋友 6 其他
9DNR 表單類型 1不施行心肺復甦術同意書 2選擇安寧緩和醫療意願
書
3預立選擇安寧緩和醫療意願書 4不施行心肺復甦術意願書
5預立不施行心肺復甦術意願書 6預立醫療委任代理人委任
書
10DNR 填寫的之內容(可複選)
1不予氣管內插管 2不予體外心臟按摩 3不予電擊
4不予急救藥物 5不予心臟人工調頻 6不予人工呼吸 7其他
11病人(被)簽署 DNR 的理由
1積極治療對疾病進展幫助不大 2目前生活品質差 3年齡大
4未來生活品質差 5經濟因素 6家屬要求 7疾病痛苦
80
8瀕臨死亡 9其他
三病人住加護病房醫療處置情形
1病人醫療處置內容
11 病人簽署 DNR 前 24 時內醫療處置內容
(不予治療撤除治療及緩和治療請註明執行時間)
治療 目標
治療 內容
積極 治療
不予 治療
撤除 治療
緩和 治療
血液 循環
1 血管升壓藥物 2 急救藥物 3體外心室救助 4心臟人工調頻 5心臟電擊 6心臟按摩 7IABP 8輸血白蛋白輸液 9侵入性血壓監視器 10點滴輸液
日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期
日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期
呼吸 循環
1呼吸器使用 2氧氣供應 3插氣管內管氣切 4體外氧氣供應(PEEP)
日期 日期 日期 日期
日期 日期 日期 日期
腎臟 循環
1血液透析 2血液過濾術 3腹膜透析
日期 日期 日期
日期 日期 日期
神經 循環
1腦液引流 2腦內壓監測 3抗癲癇藥物
日期 日期 日期
日期 日期 日期
日期
內分泌 1類固醇 日期 日期 日期 感染 治療
1抗生素抗黴菌抗病毒 日期 日期
營養 1全靜脈營養(TPN) 2胃造口或空腸造口灌食 3鼻胃管灌食
日期 日期 日期
日期 日期 日期
檢查 1生化檢查 2監測生命徵象 1~2 時次 3放射線檢查 4侵入性檢查
日期 日期 日期 日期
日期
症狀 1疼痛 日期
81
控制 2睡眠 3噁心嘔吐 4便秘腹瀉 5水腫
日期 日期 日期 日期
82
12 病人簽署 DNR 後 24 小時內醫療處置內容
(不予治療撤除治療及緩和治療請註明執行時間)
治療 目標
治療 內容
積極 治療
不予 治療
撤除 治療
緩和 治療
血液 循環
1 血管升壓藥物 2 急救藥物 3體外心室救助 4心臟人工調頻 5心臟電擊 6心臟按摩 7IABP 8輸血白蛋白輸液 9侵入性血壓監視器 10點滴輸液
日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期
日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期
呼吸 循環
1呼吸器使用 2氧氣供應 3插氣管內管氣切 4體外氧氣供應(PEEP)
日期 日期 日期 日期
日期 日期 日期 日期
腎臟 循環
1血液透析 2血液過濾術 3腹膜透析
日期 日期 日期
日期 日期 日期
神經 循環
1腦液引流 2腦內壓監測 3抗癲癇藥物
日期 日期 日期
日期 日期 日期
日期
內分泌 1類固醇 日期 日期 日期 感染 治療
1抗生素抗黴菌抗病毒 日期 日期
營養 1全靜脈營養(TPN) 2胃造口或空腸造口灌食 3鼻胃管灌食
日期 日期 日期
日期 日期 日期
檢查 1生化檢查 2監測生命徵象 1~2 時次 3放射線檢查 4侵入性檢查
日期 日期 日期 日期
日期
症狀 控制
1疼痛 2睡眠 3噁心嘔吐 4便秘腹瀉 5水腫
日期 日期 日期 日期 日期
83
13 病人離開 ICU 前 48 小時醫療處置內容
(不予治療撤除治療及緩和治療請註明執行時間)
治療 目標
治療 內容
積極 治療
不予 治療
撤除 治療
緩和 治療
血液 循環
1 血管升壓藥物 2 急救藥物 3體外心室救助 4心臟人工調頻 5心臟電擊 6心臟按摩 7IABP 8輸血白蛋白輸液 9侵入性血壓監視器 10點滴輸液
日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期
日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期
呼吸 循環
1呼吸器使用 2氧氣供應 3插氣管內管氣切 4體外氧氣供應(PEEP)
日期 日期 日期 日期
日期 日期 日期 日期
腎臟 循環
1血液透析 2血液過濾術 3腹膜透析
日期 日期 日期
日期 日期 日期
神經 循環
1腦液引流 2腦內壓監測 3抗癲癇藥物
日期 日期 日期
日期 日期 日期
日期
內分泌 1類固醇 日期 日期 日期 感染 治療
1抗生素抗黴菌抗病毒 日期 日期
營養 1全靜脈營養(TPN) 2胃造口或空腸造口灌食 3鼻胃管灌食
日期 日期 日期
日期 日期 日期
檢查 1生化檢查 2監測生命徵象 1~2 時次 3放射線檢查 4侵入性檢查
日期 日期 日期 日期
日期
症狀 控制
1疼痛 2睡眠 3噁心嘔吐 4便秘腹瀉 5水腫
日期 日期 日期 日期 日期
84
2執行不予治療或撤除治療 1是 2 否 (直接接 6 題)
3病人執行不予治療的理由(可複選)
1積極治療對疾病進展幫助不大 2目前生活品質差 3年齡大
4未來生活品質差 5經濟因素 6家屬要求 7疾病痛苦
8瀕臨死亡 9其他
4病人執行撤除治療的理由
1積極治療對疾病進展幫助不大 2目前生活品質差 3年齡大
4未來生活品質差 5經濟因素 6家屬要求 7疾病痛苦
8瀕臨死亡 9其他
5醫師執行不予治療或撤除治療是否有與病人或家屬討論
1有與病人討論 2有與家屬討論 3有與病人及家屬討論
4有與醫師及護士討論 5無醫護人員自行決定 5其他
6病人末期是否曾接受 CPR 1是 2 否(直接接 8 題)
3疾病不需要(直接接 8 題)
7CPR 之內容(可複選) 1氣管內插管 2心外按摩 3電擊 4急救藥物
5pace maker 6人工呼吸 7其他
8病人離開 ICU 時之狀況 1死亡 2病危自動出院 3轉出普通病房
4轉院 5其他
9入住 ICU 總日數 ______日
10出加護病房日期 病危自動出院後 死亡時間 轉出普通病房 出院日期 原因 死亡 改善 轉院
V
目 錄
第一章 緒論
第一節 研究動機helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 1
第二節 研究重要性 helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 3
第三節 研究目的 helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 4
第二章 文獻查證
第一節 加護病房重症病人之醫療處置helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 5
第二節 加護病房重症病人之末期照護helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 9
第三節 不予急救醫囑helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 11
第四節 加護病房重症病人簽署 DNR 與不予治療或撤除治療 14
第三章 研究方法
第一節 研究架構helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 23
第二節 研究假說helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 25
第三節 名詞解釋helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 26
第四節 研究設計helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 28
第五節 研究場所及研究對象helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 30
第六節 研究工具helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 32
第七節 資料處理與分析helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 34
VI
第四章 分析與結果
第一節 重症病人簽署 DNR 之醫療處置 helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 35
第二節 重症病人臨終前簽署 DNR 與否所接受的醫療處置結果 49
第三節 加護病房病人簽署 DNR 之預測因子 helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 59
第五章 討論
第一節 重症病人簽署 DNR 之醫療處置 helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 61
第二節 重症病人臨終前簽署 DNR 與否所接受的醫療處置結果 63
第三節 加護病房病人簽署 DNR 之預測因子helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 66
第六章 結論與建議
第一節 結論 helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 68
第二節 研究限制 helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 69
第三節 建議 helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 70
參考文獻
中文部分helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 72
英文部分helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 74
附錄
附錄一 加護病房病人簽署不予急救同意書對醫療處置之相
關調查表 helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 78
VII
圖表目次
表一 常見行不予（Withhold）或撤除（Withdraw）之維生治療醫囑hellip 18
圖一 研究架構 helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 24
圖二 收案流程圖helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 29
圖三 收案結果圖helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 31
表二 研究對象之基本資料helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 41
表三 研究對象簽署 DNR 與否之基本資料 helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 43
表四 簽署 DNR 個案之基本屬性 helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 44
表五 重症病人簽署DNR前後之積極醫療處置結果helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 45
表六 重症病人簽署DNR前後不予醫療及撤除醫療處置結果helliphelliphellip 46
表七 重症病人簽署DNR前後之不予醫療處置結果helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 47
表八 重症病人簽署DNR前後之撤除醫療處置結果helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 48
表九 重症末期病人臨終前四十八小時之積極醫療處置結果helliphelliphellip 53
表十 重症末期病人臨終前四十八小時之不予及撤除醫療處置結
果helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 54
表十一 重症病人臨終前四十八小時不予醫療處置結果helliphelliphelliphelliphellip 55
表十二 重症病人臨終前四十八小時撤除醫療處置結果helliphelliphelliphelliphellip 56
表十三 重症末期病人臨終前急救的醫療處置結果helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 57
表十四 簽署 DNR 病人臨終前執行積極急救處置結果helliphelliphelliphelliphelliphellip 58
VIII
表十五 影響病人簽署 DNR 因素之二元迴歸分析結果helliphelliphelliphelliphelliphellip 60
1
第一章 緒 論
第一節 研究動機
加護病房（Intensive Care unit ICU）照護之目的為提供重症病人積
極醫療處置以延長病人的生命徵象因此當病人病情惡化已不可逆的
接近死亡時在加護病房治療模式中仍必須接受積極的治療甚至生
命已近末期全身器官衰竭在臨終的前一刻仍必須接受急救處置
而隨著安寧緩和醫療的推動對於臨終末期病人可以選擇安寧緩和
照護（palliative care）及接受不予急救（不施行心肺復甦術）（Do Not
Resuscitate DNR）而近年來安寧緩和照護理念此理念也推動於 ICU
的照護上這也使傳統要求 ICU 積極照護的觀念有了極大的改革面臨
完全不同的照護理念積極治療與緩和治療之間的取捨
當病人的病情惡化時DNR 的使用常是加護病房評估限制治療的第
一步（Boyd Teres Rapoport Lemeshow 1996）但是臨床上卻發現病
人仍會接受侵入性等積極的治療如插氣管內管使用呼吸器輸血
血液透析做氣切helliphellip等病人面臨死亡前之急救仍有一定的急救項
目如急救藥物或升壓藥物的給予等
DNR 之精神在於給末期病人提供以舒適為主的緩和醫療這對加護
病房醫療處置照護觀念上有極大的衝突因此面臨加護病房病人簽署
DNR 後其醫療人員在執行上因不清楚相關規定與精神所在因此病人年
2
齡老邁家屬懇求巨額的醫療費用或久病者等都可能影響病人接受
的醫療處置結果而在決策的過程往往沒有詳盡的說明與溝通也使臨
床實施相當混亂（黃蔡2005）
加護病房重症病人簽署 DNR 後所面對的醫療處置是否該執行不予
治療或撤除治療而 DNR 之簽署對加護病房重症病人而言所接受
的醫療處置之改變與意義為何因此對於加護病房病人有無簽署 DNR
醫療處置是否有差異都是值得探討的
查證國內相關研究發現對於加護病房病人簽署 DNR 之相關研究甚
少而國外之研究多探討於加護病房末期病人接受不予治療或撤除治療
的相關因素及執行現況等與有無簽署 DNR 及不予治療撤除治療的
相關性則探討極少
綜上而言希望藉由此次之研究了解國內加護病房重症病人簽署
DNR 之醫療處置現況是否影響病人所接受的醫療處置內容病人簽署
DNR 前後所接受的醫療處置是否有差異等期能透過本研究之探討呈
現目前加護病房重症病人簽署 DNR 同意書後之醫療處置結果以提供
相關醫療人員及未來發展介入措施之研究者對於加護病房重症病人簽
署 DNR 後所接受的醫療處置之實證依據並重視病人接受不予治療或
撤除的醫療處置
3
第二節 研究重要性
安寧緩和醫療的理念推動於 ICU 病人的照護上使得重症積極照護
的觀念產生了變革面臨完全不同的照護理念積極治療與緩和治療之
間的取捨在國內缺乏相關的研究發表因此臨床上在執行上則各依其
經驗及觀念執行（黃蔡2005）
故希望藉由此研究將國內加護病房重症病人簽署 DNR 之醫療處置
現況提供臨床工作者及未來發展介入措施之研究者有實證之依據
並期能促使臨床工作者重視加護病房病人簽署 DNR 後病人所接受
的醫療處置以作為加護病房病人推動安寧緩和照護的基石並經由對
目前加護病房病人簽署 DNR 狀況與執行現狀之差異進而建立其標
準以提供未來推動加護病房病人安寧緩和照護及了解簽署 DNR 後病
人照顧的標準與參考
4
第三節 研究目的
本研究目的如下
一探討加護病房重症病人有無簽署 DNR 所接受的積極治療不予治
療與撤除治療的醫療處置差異
二探討加護病房重症病人簽署 DNR 前後所接受的積極治療不予治
療與撤除治療的醫療處置差異
三探討加護病房重症末期病人接受 DNR 醫療處置之預測因子
5
第二章 文獻查證
針對本研究問題本章文獻查證分為以下四節來討論1加護病房
重症病人之醫療處置2加護病房重症病人之末期照護3不予急救醫
囑4加護病房重症病人簽署 DNR 與不予治療或撤除治療
第一節 加護病房重症病人之醫療處置
一加護病房重症病人
加護病房重症病人其疾病嚴重度依病人相關生理指標及疾病的
種類判定病情的重症度及死亡率以評估其重症的程度重症醫療常用的
統計分數系統中 APACHE II（Acute Physiology and Chronic Health
Evaluation）評分系統是目前世界使用最廣泛的評分系統台灣地區各加
護病房均使用此一系統APACHE 評分系統的建立有一個假說即是藉由
定量生理變數異常的程度可以來衡量疾病的嚴重度（陳2002）
APACHE II 的建立於 1981 年 Kanus 人等訂出 34 項參數而建立此
評分系統並於 1985 年 Kanus 人等重新修改此模式由 13 家醫院 5815
個加護病房住院人次的臨床資料分析而建立 APACHE II 評分系統目
前已進入 APACHE III（Kanus 1985 Ludwigs 1995）但是因為內容變
的更複雜因此國內加護病房仍使用 APACHE II
APACHE II 評分系統簡化成 12 個變項分別為體溫心博數平
6
均動脈壓呼吸速率動脈血氧分壓吸入氧氣分壓血鈉白血球計
數血小板數目Glasgow 昏迷指數以病人住進加護病房 24 小時內最
差的數據為準APACHE II 總分介於 0~71 分其結果分數越高代表病
人的疾病嚴重越高（Kanus 1985 Ludwigs 1995）
APACHE II 評分系統依據統計分析方法計算出不同診斷病人有不
同的加重評分因此要求住院病人需要有一個主診斷即可依據此表作
不同程度的加重計分以便計算出預測死亡率而評分 15 分以上其死
亡率為 2520 分以上其死亡率為 4030 分以上其死亡率為 75
若 34 分以上其死亡率高達 85故臨床上加護病房病人疾病嚴重度以
15~35 分者為最符合住入加護病房接受積極性之照護（孔2003陳
2002Ludwigs 1995）
二重症病人之醫療處置
重症病人接受的醫療處置通常有二個目標第一是運用先進的醫療
技術救治可恢復改善疾病的可能性重症病人使其恢復或達到最佳的生
活品質第二為不可避免或近死亡過程中提供人性化照護及提供資訊
給重症病人及家屬（陳1997）
重症病人的醫療處置通常可分四個層次緊急復甦措施（Emergency
Resuscitation）高級生命維持系統（Advanced life support）一般醫療措
7
施（General medical care）及支持療法（Support care）（陳1997Rocker
Shemie amp Lacroix 2000）
緊急復甦措施（Emergency Resuscitation）心肺復甦術（Cardiopulmonary
resuscitation CPR）為一種臨床上對抗生物學的死亡（biological death）
之概念下被執行臨床上的死亡定義為無生命徵象復甦措施藉由機械
的生理學的及藥理的方法恢復生命徵象其內容包含人工呼吸體外
心臟按摩急救藥物給予心臟電擊心臟人工調頻或其他救治行為等
（陳1997Rocker Shemie amp Lacroix 2000）
高級生命維持系統（Advanced life support）此層次的措施包括侵入
性的生理及營養維持系統侵入性的生理如體外心室救助心臟人工
調頻心臟電擊主動脈內氣球幫浦血管升壓藥物抗高血壓藥物
侵入性血壓監視器人工呼吸器氧氣的給予呼吸器使用氧氣供應
人工氣道（插氣管內管氣切）體外氧氣供應輸血靜脈輸液（Rocker
Shemie amp Lacroix 2000）
一般醫療措施（General medical care）包括藥物治療如抗生素
抗黴菌抗病毒類固醇等藥物使用另外化學治療外科手術體液
補充及營養的維持等也屬於一般醫療措施（陳1997Rocker et al
2000）
緊急復甦措施（Emergency Resuscitation）高級生命維持系統
8
（Advanced life support）及一般醫療措施（General medical care）等
在臨床醫療處置屬於積極性治療而支持療法（Support care）其照護
重點則由積極性治療（cure）轉變為支持性照護（care）其目的主要為
減輕病人的痛楚其控制的方法有止痛劑的使用化學治療及以縮小
或緩解腫瘤壓迫等引發的症狀為主麻醉藥物的阻斷神經外科切除術
及其他行為療法如生物回饋法指壓等以增加病人的舒適度（陳
1997Rocker Shemie amp Lacroix 2000）
9
第二節加護病房重症病人之末期照護
臨床中加護病房積極的醫療模式中重視病人生命的延續因此醫
療處置多採用持續性治療其治療利用各種儀器藥物或侵入性治療以
持續生命徵象但是對於加護病房重症病人之末期照護病程進展至死
亡已不可避免時其治療的結果應評估是否會成為無效或無益（Liu
1999）
所謂無效或無益治療指一個治療無法維持病人的生命徵象病人
無法由重症醫療中獲得有品質的生命則其醫療就可能無益的（Liu
1999郭2002）面對加護病房重症病人之末期照護當醫師已想不
出還有其他治療可以使用而積極的治療都用上病人仍然可能死亡
或者當醫師及護士的處置只是在敷衍時病人所接受的醫療處置則須考
慮積極治療可能為無益至於無益的積極治療應考慮要執行所謂不予治
療或撤除治療（郭2002）
執行不予（Withhold）與撤除（Withdraw）維生治療的對象侷限於
末期病人的支持維生性的醫療處置對末期病人治療是臨床的一個過
程其目標應考慮病人的感覺及品質的期望對於不舒適的治療應停
止其重點在於控制症狀因此不需要去調降血管升壓藥物抗生素
營養或其他重症的治療其內容應予病人及家屬討論並有記錄
（Rubenfeld amp Curtis 2003）
10
急救與否則是臨床醫護人員及家屬首先面臨的首要問題至於執行
不予急救一般而言有三個主要判斷的依準1無效性醫療指病人在
醫療上得不到益處如末期病人施行心肺復甦術時挽救生命的機會不
大但可能造成肋骨的壓傷等2急救措施成功延長壽命但是生活品
質惡劣3施行急救前的生活品質已很差等都是衡量病人考慮是否接
受不予急救（Liu 1999）
面對病人或家屬決定不予急救時醫護人員應評估病人或家屬作此
決策的背後因素如對疾病的不了解造成治療的危險性與末期不可治疾
病產生混淆同時應考量病人整體身心靈的需求並遵守醫療倫理
規範來決定醫療的優先順序以病人最佳利益為判斷決定DNR 簽署
是動態的過程得隨時依病人或家屬的意願而更動對於有爭議性的個
案醫院應成立醫療倫理委員會加以討論（謝顏2001）
11
第三節 不予急救醫囑
不予急救醫囑（Do not Resuscitate DNR）其目的為尊重生命尊嚴
與生活品質提供家屬身心支持為目標使一個生命的結束同樣受到
重視與關懷其照護結果能提供病人有生活品質並提供家屬妥善的身
心支持也是可以降低醫療成本（李1991李1993）不予急救醫
囑的緣由
一 國際不予急救醫囑
心肺復甦術（CPR）始於 1960 年 Kouwenhoven 醫師發明的閉胸式
心肺按摩術（closed-chest cardiac massage）1965 年Talbott 醫師即在
Fundamentals of Cardiopulmonary Resuscitation 一書中指出『CPR 的技
術是爲處理未預期的死亡如溺水電擊心臟傳導阻礙急性心肌
梗塞或手術中的死亡等狀況』1966 年美國 National Acadamy of
Sciences- National Research Council 正式建議全國醫師及相關醫療從業
人員學習並熟悉 CPR 的技術從此 CPR 逐漸被廣泛使用於瀕死病患的
急救過程（Blackhall 1987 Mclung amp Kamer 1990）
然而「CPR 是否應被使用於每一位瀕死的病患」醫療屆開始探討
這個問題1974 年美國的 National Conference on Standards for CPR and
Emergency Cardiac Care 會議提出『CPR 的目的在於防止非預期的突然
死亡CPR 在末期而無法恢復的疾患並不適用』在此文件中並同
12
時主張在此類病患的病歷中明白記載不予急救的醫囑及不予急救的原
因1976 年美國 Massachusetts General Hospital 及 Beth Israel Hospital
陸續發表各自的不予急救 （Do-Not-Resuscitate DNR）政策聲明1982
年美國紐約州醫學會發表不予急救的指導原則而 1987 年紐約州成為
全美正第一個正式由立法監督執行 DNR（Mclung amp Kamer 1990）
二 國內不予急救醫囑
國內於 2000 年 6 月 7 日公布施行「安寧緩和醫療條例」2002 年修
訂之「安寧緩和醫療條例」法案該條例的制定是為了尊重不可治癒末
期病人之醫療意願及保障其權益同時也協助醫療人員在面對末期病人
的臨終照顧時有可遵循的醫療照護法則文中特別提到「不予或撤除
治療」其目的在合法得撤除已用於病人身上的延續生命的醫療處置
使末期病人死的有尊嚴（立法院20002002）法案中有末期病人預
立不施行心肺復甦術同意書及意願書以尊重病人對醫療處置決定的權
利減輕不能治癒的末期病人因施予急救而遭受身心靈的創傷為減少
無效治療節省醫療資源及人力浪費
「安寧緩和醫療條例」中明定罹患嚴重傷病經過兩名醫師診斷
認為不可治癒且預期近期內死亡不可避免的病人可簽署「安寧緩和醫
療意願書」 患者可選擇只接受緩解性支持性的安寧療護或要求
13
不予心肺復甦術即 DNR其精神主要是針對不可治癒之末期病人（如
癌症末期運動神經元愛滋病末期患者）允許醫療人員在尊重其意
願等前提下不作積極性治療或急救而提供緩和醫療包括減輕或免除
其痛苦不適症狀之緩解性支持性安寧醫療照護措施或不予心肺復甦
術使病人有尊嚴的渡過他的生命末期DNR 的意義只在於不予急救治
療並不包含監視器其他藥物食物及液體的撤除治療與不予治療若
要執行撤除治療及不予治療其執行前應有明確的討論及同意（Nyman amp
Sprung 2000）
不予急救同意書在安寧緩和條例中共有六種「選擇安寧緩和醫療
意願書」「預立選擇安寧緩和醫療意願書」「不施行心肺復甦術意願
書」「預立不施行心肺復甦術意願書」「預立醫療委任代理人委任書」
「不施行心肺復甦術同意書」而臨床上常用的為「不施行心肺復甦術
意願書」為病人自己填寫需有二位見證人及「不施行心肺復甦術同
意書」為病人因意識昏迷無法清楚表達意願時由最近親屬代替填寫
其內容不得與末期病人於意願昏迷或無法清楚表達意願前明示之意思
表示相反安寧緩和醫療條例第七條指出故在病人臨終或無生命徵象
時不施行心肺復甦術其內容包含急救藥物給予人工呼吸體外心臟
按摩心臟電擊心臟人工調頻或其他救治行為等（立法院20002002）
14
第四節 加護病房重症病人簽署 DNR 與不予治療或撤除治療
有關加護病房重症病人簽署 DNR 後執行不予治療或撤除治療的相
關研究較少探討其關係性以下為近來相關的研究
一ICU 重症末期病人接受急救處置及不予治療或撤除治療相關研究
Keenan 等 1997 年針對加拿大三家醫學中心加護病房 415 位死亡病
例回溯探討加護病房病人臨終前接受不予治療或撤除治療的情形比
較接受不予治療撤除治療腦死病人及積極治療等四組不同治療的差
異其結果發現共 292 人（704）的病人死亡前接受不予治療 211
人（508）或撤除治療 81 人（196） 88 人（212）臨終前接受
積極治療分析 211 位不予治療前 10 項為不予呼吸器使用（82）
不予氧氣治療（82）不予升壓劑使用（59）不予 TPN 使用（12）
其他藥物（50）不予抗生素使用（36）不予灌食（15）輸液給
予（7）監視系統（3）不予血液透析治療（1）（Keenan Busche
Chen McCarthy Inmam amp Sibbald 1997）
Prendergast Luce 針對加護病房病人接受停止或撤除生命支持的盛
行率調查在 1987-1988 年 224 位死亡病人有 114 位（51）病人被
建議而接受停止或撤除生命支持在 1992-1993 年200 位病人死亡
其中有 179 位（90）接受停止或撤除生命支持顯示決定接受停止或
15
撤除生命支持的生命末期照顧盛行率有增加的趨勢（Prendergast amp Luce
1997）
Prendergast 等 1998 年針對 131 個加護病房6303 位病人死亡（死
亡率 85）做的一年調查中排除腦死病人共 5910 位病人生命末期
醫療處置結果發現26的病人接受積極處置包括失敗的心肺復甦術
24的病人接受不施予心肺復甦術14的病人停止或不予治療36
的病人執行撤除治療（Prendergast Claessens Luce 1998）
Eidelman 等 1998 年針對以色列一家醫學中心加護病房病人進行前
瞻性研究探討 52 位死亡病人接受不予治療撤除治療其結果發現
135病人面臨臨終末期治療曾接受過心肺復甦術病人 125923
執行不予治療4 位腦死的病人則採取撤除治療65病人在死亡前 2
天執行不予治療（Eidelman Jakobson Pizov Gber Leibovitz amp Sprung
1998）
Ferrand 等 2001 年針對法國醫學中心一般醫院共 220 家的加護病房
病人進行前瞻性調查總共 7309 位加護病房病人中有 807 人（110）
接受不予治療或撤除治療的生命支持療法1175 位死亡病人中其中
628（53）接受生命支持療法前其病人或家屬曾與醫師作過討論
（Ferrand Robert Ingrand amp Lemaire 2001）
Wunsch 等 2005 年發表針對英國 127 家加護病房病人積極的接受
16
不予治療及撤除治療作世代研究調查時間為 1995~2001 年共 118119
位病人總死亡病人數為 36397 人（308）其中曾討論而接受撤除治
療共 11694 人（99）接受不予治療或撤除治療至死亡時間平均為 24
小時其中 8則超過 24 小時考慮討論是否接受不予治療或撤除治療
的相關因子包含年紀大複雜性的醫療緊急手術急救過使用呼吸
器或鎮靜劑前 24 小時（Wunsch Harrison Harvey amp Rowan 2005）
由以上的研究得知加護病房大多數末期接受積極急救治療為
125~26不予治療或撤除治療的比例為 11~92而執行不予治療及
撤除治療的內容由研究中發現不予急救不予呼吸器使用不予氧氣
治療不予升壓劑使用不予 TPN 使用其他藥物不予灌食不予
輸液監視系統hellip等醫療處置都可能為執行不予治療或撤除治療之內
容而其中接受生命支持療法前病人或家屬與醫師作過討論比例為
10~53其中與病人有否簽署 DNR其研究中較少探討其相關性目
前國內研究尚無探討加護病房病人簽署DNR現況及簽署DNR後醫療處
置現況包含不予治療及撤除治療的執行狀況因此本研究之目的探討
加護病房病人簽署 DNR 現況及簽署 DNR 後醫療處置狀況不予治療及
撤除治療的執行狀況
2001 年 Truog 等提出對一個末期病人不同治療的目標其治療內容
都將能執行不予（Withhold）與撤除（Withdraw）維生治療（表一）（Truog
17
Truog Cist Brackett Burns Curley Danis Devita et al 2001）故筆者運
用此內容作為探討國內加護病房病人簽署 DNR 與否及前後接受的醫療
處置內容依據
18
表一 常見行不予（Withhold）或撤除（Withdraw）之維生治療醫囑 治療目標 治療內容 血液循環 心肺復甦術血管升壓藥物抗高血壓藥物體外心室救助
心臟人工調頻心臟電擊主動脈內氣球幫浦輸血白蛋
白輸液侵入性血壓監視器
呼吸循環 呼吸器使用氧氣供應人工氣道（插氣管內管氣切）體
外氧氣供應（PEEP）
腎臟循環 血液透析（持續或間接）血液過濾術腹膜透析
神經循環 腦液引流（有可能為緩和治療）腦內壓監測類固醇降腦
壓劑及過度通氣抗癲癇藥物(有可能為緩和治療)
內分泌循環 類固醇（有可能為緩和治療）荷爾蒙治療（有可能為緩和治
療）
感染治療 抗生素抗黴菌抗病毒（有可能為緩和治療）
營養 全靜脈營養（TPN）胃造口或空腸造口灌食
常規檢查 生化檢查頻率高的生命徵象檢查放射線檢查積極的胸
腔物理治療及抽痰靜脈輸液及動脈導管
19
二加護病房病人簽署 DNR 與醫療處置之影響
美國 SUPPORT（the Study to Understand Prognoses and Preferences for
Outcomes and Risks of Treatment）運用控制實驗方法來改善重症病人的
照護的 6 年研究第一階段（前三年）是前瞻性描述性研究共 4301
位病人參與研究結果發現第一階段中31的病人希望不要 CPR
但是這些病人的醫師只有 47知道他們的需求1150 位病人在醫院死
亡其中 79病人是有 DNR46是在死亡前兩天才寫的而這些死亡
的病人在加護病房意識狀況呈昏睡平均使用人工呼吸器的住院天數為
8 天（SUPPORT 2000）
Margaret 等 2003 年運用安寧緩和介入措施包含及早與家屬提及安
寧緩和理念評估病人預立遺囑與主要照顧者討論治療內容及建立病
人舒適（Comfort Measure Only CMO）為目標的治療處置於加護病房
大腦缺血急救後病人（Global Cerebral Ischemia GCI）及多重器官衰竭
病人（Multiple Organ System Failure MOSF）（N=21）與病例回顧相似
的病人（N=22）作比較其結果發現可有意義減少從確認不好病況到
建立舒適導向治療的時間多重器官衰竭組從 73+-29 天降到 22+-08
天大腦缺血組 63+-12 天降到 35+-04 天有意義減少多重器官衰竭
組停留加護病房的時間降低使用無益處的資源和照顧費用改善措施
20
的目的是要縮減病人不必要痛苦的時間儘早接受緩和治療（Margaret
Campbell amp Jorge 2003）
此研究發現病人簽署 DNR 後由於接受的積極治療減少增加不與
治療及撤除治療因此相對照顧上較簽署 DNR 前面對病人的疾病嚴重
性降低而住院時間也相對減少其病人也減少了不必要的醫療處置
獲得臨終照護的品質
探討影響 ICU 重症病人簽署 DNR 的相關因子年齡越長之重症病
人使用 DNR 醫囑的盛行率越高（Boyd Teres Rapoport Lemeshow
1996）而科別疾病中顱內障礙（全面性大腦缺血）多重器官衰竭末
期呼吸疾病惡性腫瘤心臟疾病（鬱血性心衰竭冠狀動脈疾病）的
病人較會使用拒絕急救醫囑（Campbell Guzman 2003Eidelman
Jakobson Pizov Gber Leibovitz amp Sprung 1998）病人的教育程度宗教
信仰（Cook Guyatt Jaeschke Reeve Spanier King Molloy Willan amp
Streiner 1995 Garrett Harris Norburn Patrick amp Danis 1993）積極醫療
等影響病人是否簽署 DNR（Bacchetta Eachempati Fins Hydo amp Barie
2006）
1996 年 Jayes 等人探討美國 42 家 17440 位入住 ICU 病人發現簽
署 DNR 者為 9依年齡種族複雜性病情疾病功能狀態及 Apache
預測病人簽署 DNR 之相關性結果發現年齡種族複雜性病情疾
21
病功能狀態及 Apache 分數等與病人簽署 DNR 醫囑有相關性（Jayes
Zimmerman amp Knaus 1996）
Ho 等 2003 年針對 Australia 及 New Zealand 共 179 位加護病房病人
曾接受不予治療或撤除治療進行調查結果發現年齡性別心衰竭
糖尿病 慢性腎疾病使用高劑量強心劑（Highest noradrenaline dose）
高劑量氧氣呼吸器使用高尿酸（Highest Urea）高肌肝酸（Highest
Creatinin）APACHE II死亡率預測加護病房住院時間及加護病房的
死亡率等與病人接受不予治療或撤除治療有研究上統計顯著相關另
外 Ho 等又在 2004 年以 11 題結構性問卷調查加護病房的臨床醫師對加
護病房病人接受不予治療或撤除治療考慮的相關因子結果發現前五名
為病人在加護病房前的生活品質（Pre-ICU quality of life）醫療的複
雜性（Medical comorbidities）佔 100其次為病人期望（Patientrsquos
wishes）預測病人離開加護病房後的生活品質（Predicted post-ICU
quality of life）死亡率的預測（Predicted mortality）及家屬的期望（Family
wishes）（Ho Liang Hughes Connor amp Faulke 2003 Ho amp Liang 2004）
Bacchetta 等 2006 年針對探討影響外科 ICU 病人簽署 DNR 討論的
相關因子分析年齡住 ICU 天數住院天數Apache II 分數Apache
III 分數過去病史及死亡率結果發現簽署 DNR 者有 847死亡而
只有過去病史影響病人討論簽署 DNR（Bacchetta Eachempati Fins
22
Hydo amp Barie 2006）
由以上研究結果顯示 DNR 的盛行率會隨年齡增加重症內科疾病
種族複雜性病情疾病功能狀態及 Apache 而增加另外年齡性
別心衰竭糖尿病慢性腎疾病使用高劑量強心劑高劑量氧氣
呼吸器使用高尿酸高肌肝酸APACHE II 分數死亡率預測加護
病房住院時間及加護病房的死亡率等也會影響病人接受不予治療或撤
除治療
23
第三章 研究方法
第一節 研究架構
依據本研究之目的及參考相關文獻探討加護病房重症病人簽署
不予急救同意書對醫療處置之影響其研究之研究架構如下
24
DNR 簽署
病人基本屬性
年齡性別宗教信仰婚姻狀況 教育程度主要決策者主要照顧者
疾病特性
疾病科別APACH II 分數 疾病預後結果
接受醫療處置
積極治療減少 不予治療及撤除治療增加
圖一 研究架構
25
第二節 研究假說
一加護病房簽署 DNR 重症病人接受不予治療或撤除治療比例高於未
簽署 DNR 者
二加護病房重症病人簽署 DNR 後其接受不予治療或撤除治療比例
高於簽署 DNR 前
三基本屬性及疾病特性可預測病人是否簽署 DNR
26
第三節 名詞解釋
一加護病房重症病人指在加護病房中 APACH II 大於等於 20 分的病
人
二不予急救同意書指病人或家屬或其他人對於所簽署的不予急救同
意書共有六種形式「選擇安寧緩和醫療意願書」「預立選擇安寧
緩和醫療意願書」「不施行心肺復甦術意願書」「預立不施行心肺
復甦術意願書」「預立醫療委任代理人委任書」「不施行心肺復甦
術同意書」其內容包含急救藥物給予人工呼吸體外心臟按摩
心臟電擊心臟人工調頻或其他救治行為等
三醫療處置指加護病房病人在加護病房接受的醫療處置包含積極
治療不予治療及撤除治療
（一）積極治療指為維持主要器官的功能或治療疾病而所有的醫
療處置本研究探討包含血管升壓藥物急救藥物心外按摩心臟人
工調頻心臟電擊輸血或白蛋白輸液點滴輸液血液透析血液過濾
呼吸器使用氧氣供應插氣管內管或氣切管使用全靜脈營養鼻胃
管腸造口灌食等 13 項
（二）不予治療指為了要維持主要器官的功能或治療疾病的醫療
處置治療未執行本研究包含不予血管升壓藥物不予急救藥物不予
心外按摩不予心臟人工調頻不予心臟電擊不予輸血或白蛋白輸液
27
不予點滴輸液不予血液透析血液過濾不予呼吸器使用不予氧氣供
應不予插氣管內管或氣切管不予使用全靜脈營養不予鼻胃管腸造
口灌食等 13 項
（三）撤除治療指除去原來治療之醫療處置本研究包含撤除血
管升壓藥物撤除急救藥物撤除心外按摩撤除心臟人工調頻撤除
心臟電擊撤除輸血或白蛋白輸液撤除點滴輸液撤除血液透析血液
過濾撤除呼吸器使用撤除氧氣供應撤除插氣管內管或氣切管撤
除使用全靜脈營養撤除鼻胃管腸造口灌食等 13 項
28
第四節 研究設計
本研究為縱貫前瞻性研究對象為台灣區北部醫學中心加護病房重
症病人採立意取樣選取符合取樣之個案並依有無簽署 DNR 同意
書分為兩組比較兩組病人在出院前 48 小時所接受的醫療處置包含積
極治療不予治療及撤除治療之差異有簽署 DNR 的病人再比較簽署
DNR 前後 24 小時醫療處置內容差異
29
圖二 收案流程圖
住加護病房滿 24 小時 APACH II 分數gt=20 分
簽署 DNR
符合收案
是
否
簽署 DNR 前 24 小時
醫療處置
簽署 DNR 後 24 小時
醫療處置
離開加護病房前 48 小時醫療處置
30
第五節 研究場所及研究對象
一研究場所
研究對象針對北區醫學中心成人加護病房病人
二 研究對象
（一）入成人加護病房滿 24 小時
（二）APACH II 分數＞＝20 分之病人
（三）不包含 18 歲以下病人
31
離開 ICU
住加護病房滿 24 小時 APACH II 分數gt=20 分
202
簽署 DNR 133
離開 ICU
未簽署 DNR 69
入 ICU 後簽
署 DNR 130
入 ICU 前簽
署 DNR 3
病危死亡 32
病情改善轉院 37
病危死亡 116
病情改善轉院 17
圖三 收案結果圖
32
第六節 研究工具
本研究工具為自擬的調查表參考國內外之文獻以自擬之研究
工具「加護病房病人簽署不予急救同意書對醫療處置之相關調查表」進
行資料收集
一調查表內容主要分為三個部份
（一）病人基本資料
包括診斷年齡性別入加護病房時 APACH II 分數宗教信仰
婚姻狀況教育程度主要決策者主要照顧者
（二）簽署 DNR 相關資料
包括簽署 DNR 與否簽署時間簽署 DNR 時病人之意識狀態簽
署人員提出簽署 DNR 之人員DNR 填寫之內容治療後期是否曾接
受 CPR住加護病房總天數及病人離開 ICU 時之狀況
（三）病人醫療處置內容
醫療處置內容依 Truog 等（2001）提出的醫療處置內容包含血液
循環呼吸循環腎臟循環神經循環內分泌循環感染治療營養
及常規檢查等 8 大系統收集病人簽署 DNR 前後 24 小時內接受積極治
療不予治療及撤除治療的情形及離開加護病房 48 小時前之醫療處置
33
二研究工具的信度校度測定
（一）調查表內容效度檢定
本研究調查表採專家效度檢定（content validity index CVI）請 8 位
醫護臨床行政之學者專家進行內容效度之檢定以內容重要性內
容適切性與文字清晰度來給分非常適合適合不適合及非常不適合
並依專家之意見匯整後做內容及措辭修正結果有 6 題醫療處置內容不
適合予以刪除所得內容專家校度指標為 095
（二）一致信度
採用評量者間一致性共三名收集調查表人員共進行四位病人簽
署 DNR 個案二位及未簽署 DNR 個案二位平均結果其指標為 089
34
第七節 資料處理與分析
採用 SPSS130 套裝軟體進行進行分析plt05 為判斷統計意義標準
主要運用統計方法如下
一描述性統計
以百分比平均值與標準差等描述病人的基本屬性包括科別年
齡性別入加護病房時 APACH II 分數宗教信仰婚姻狀況教育
程度主要決策者主要照顧者簽署 DNR 比例簽署 DNR 時間簽
署 DNR 時病人之意識狀態簽署人員提出簽署 DNR 之人員 DNR
填寫之內容簽署 DNR 至離開加護病房天數
二Chi-square 計分t-testLogistic regression
分析不同的基本屬性背景如疾病年齡與病人簽署 DNR 後積極治
療接受不予治療與撤除治療的差異
分析加護病房重症病人簽署 DNR 後接受 CPR 的結果包含氣管內
插管體外心臟按摩心臟電擊急救藥物注射心臟人工調頻人工
呼吸其他救治醫療處置
分析加護病房重症病人簽署 DNR 前後在加護病房所接受的醫療處
置包含積極治療不予治療與撤除治療的差異
分析基本屬性及疾病特性與病人簽署 DNR 關聯性以推論 ICU 病
人簽署 DNR 之預測因子
35
第四章 分析與結果
第一節 重症病人簽署 DNR 之醫療處置結果
一研究對象之基本資料
本研究之調查時間為 95 年 3 月至 9 月底其個案來源為台北市兩
間醫學中心之成人加護病房 Apache IIgt=20 分及住 ICU 滿 24 小時的患
者共收集 202 位個案資料
個案之人口學特性基本資料（如表二）在性別方面男性 126 人
（6238）女性 76 人（3762）在年齡方面平均為 7176 歲
（SD=1608）在 Apache II 平均分數方面為 2849 分（SD=821）在
科別方面胸腔內科佔第一為 56 人（2772）其次為腸胃科 25 人
（1238）及急診科 25 人（1238）在宗教信仰方面無信仰為 67
人（3317）有信仰為 135 人（6683）並以佛教及道教為大宗分別
佔 83 人（4109）及 34 人（1683）在婚姻狀況方面148 人（7327）
已婚在教育程度方面以小學 76 人（3762）及不識字 55 人（2723）
居多而平均教育年數為 923 年（SD=323）個案的主要決策者及主要
照顧者以子女為主佔 148 人（7327）及 111 人（5595）住加
護病房總天數平均為 1161 天（SD=1459）在預後結果發現共 148 人
（7327）死亡54 人（2673）病情改善轉出
36
二個案簽署 DNR 與否之基本資料
比較個案簽署 DNR 與否之基本資料（如表三）得知未簽署 DNR
個案 69 人（3416）簽署 DNR 個案 133 人（6584）兩組之差異在
性別方面仍以男性gt女性分別為未簽署 DNR 男性44 人（6377）
女性25 人（3623）簽署 DNR 男性82 人（6165）女性51
人（3835）在年齡方面未簽署 DNR 平均為 6936 歲（SD=1684）
簽署 DNR 者為 730 歲（SD=1558）
Apache II 平均分數方面未簽署 DNR 為 2712 分（SD=773）簽署
DNR 為 2920 分（SD=838）在科別方面兩組皆以內科佔多數未簽
署 DNR 為 56 人（8116）簽署 DNR 為 92 人（6917）在宗教信仰
方面有信仰未簽署 DNR 為 44 人（6377）簽署 DNR 為 88 人
（6617）無信仰未簽署 DNR 為 25 人（3623）簽署 DNR 為 45
人（3383）在婚姻狀況方面二組以已婚為主分別為 54 人（7826）
及 94 人（7068）在教育程度方面均以小學以下為主分別為 43
人（6232）及 88 人（6617）在病人的主要決策者方面二組以子
女居多分別佔 45 人（6522）及 103 人（7744）在主要照顧者方
面二組皆為子女居首分別為 38 人（5507）及 73 人（5489）
以卡方檢定二組基本屬性其相關性皆未達統計差異（pgt05）預後結
果發現預後結果為死亡者未簽署 DNR 者佔 32 人（4638）簽署
37
DNR 者為 116 人 （8722）以卡方檢定其相關性其結果達統計差異
（r=-0438 plt001）
探討住加護病房平均天數排除大於平均住院天數最大數（排除gt26
天以上）個案共 181 位其結果發現未簽署 DNR 者為 612 天
（SD=570）簽署 DNR 者為 829 天（SD=643）二組達統計差異（F=636
p=13）
三重症病人簽署 DNR 前後所接受的醫療處置結果
分析 133 位簽署 DNR 個案之基本屬性（如表四）在 DNR 表單133
人（100）皆由家屬協助填寫「不施行心肺復甦術同意書」提出簽署
DNR 同意書者以醫師為主為 97 人（7293）其次為家屬提出為 34
人（2556）簽署人員以家屬提出為主為 132 人（9925）其中又
以成人直系血親佔多數為 107 人 （8045）簽署內容不予心臟電擊
為 133 人（100）不予心外按摩為 130 人（9774）不予心臟人工調
頻為 130 人（9774）不予人工呼吸為 106 人（7970）不予插氣管
內管 40 人（3008）而個案在簽署 DNR 時有 118 人（8872）已昏
迷意識清醒則只佔 4 人（310）其中 2 位（500）被簽署 DNR 時
有告知病人依病人意願簽署
病人住 ICU 至簽署 DNR 時間平均為 932 天（SD=1508）簽署 DNR
38
後至離開 ICU 平均時間為 427 天（SD=611）簽署 DNR 至死亡（N=113）
平均為 405 天（SD=625）一天內死亡者佔 58 人（5130）
本研究中重症病人簽署 DNR 個案共 133 人其中 3 位於入 ICU
前即簽署 DNR故比較 ICU 簽署 DNR 前後醫療處置個案共 130 人而
簽署 DNR 前後所接受的醫療處置包括有血管升壓藥物急救藥物心
外按摩心臟人工調頻心臟電擊輸血或白蛋白輸液點滴輸液血
液透析血液過濾呼吸器使用氧氣供應插氣管內管或氣切管使用
全靜脈營養鼻胃管腸造口灌食等 13 項
比較簽署 DNR 前後積極醫療處置差異結果（表五）就積極急救內
容分析此 5 項簽署 DNR 前後醫療處置內容發現使用血管升壓藥物
簽署前 119 人（9154）簽署後 95 人（7308）急救藥物給予簽
署前 98 人（7538）簽署後 68 人（5231）心外按摩簽署前 59
人（4538）簽署後 16 人（1231）心臟人工調頻簽署前 38 人
（2923）簽署後 11 人（846）心臟電擊簽署前 44 人（3385）
簽署後 13 人（1000）呼吸器使用簽署前 114 人（8769）簽署
後 102 人（7846）氧氣供應簽署前 128 人（9846） 簽署後
122 人（9385）插氣管內管氣切簽署前 107 人（8231）簽署
後 102 人（7846）分析病人簽署前接受急救與否結果發現 98 人
（7538）於簽署 DNR 前曾接受積極急救
39
以卡方檢定其相關性結果發現使用血管升壓藥物（r=-0242
plt001）急救藥物（r=-0240 plt001）心外按摩（r=-0365 plt001）
心臟人工調頻（r=-0266 plt001）心臟電擊（r=-0288 plt001）等 5 項
醫療處置積極治療達統計上差異
探討不予治療及撤除治療於簽署前後的比較結果發現（表六）DNR
簽署前個案接受至少一項不予治療 1 人（077）撤除治療 3 人
（231）不予治療或撤除治療 3 人（231）簽署 DNR 後個案接受
不予治療 81 人（6231）撤除治療 13 人（100）不予治療或撤除
治療 84 人（6462）以卡方檢定簽署 DNR 前後執行不予治療執行
撤除治療執行不予治療或撤除治療等之相關性皆達統計上明顯差異
（r=0662 plt001 r=0160 p=01 r=0660 plt001）
分析不予治療醫療處置內容方面（如表七）得知簽署 DNR 前者執
行不予醫療處置為血液透析血液過濾 1 人（077）其餘皆無而簽署
DNR 後則 13 項皆有執行不予醫療處置包含血管升壓藥物 35 人
（2692）急救藥物 43 人（3308）心外按摩 63 人（4846）心
臟人工調頻 36 人（2769）心臟電擊 49 人（3769）輸血或白蛋白
輸液 2 人（154）點滴輸液 2 人（154）血液透析血液過濾 6 人
（462）呼吸器使用 14 人（1077）氧氣供應 20 人 （1538）
插氣管內管或氣切管 11 人（846）使用全靜脈營養 2 人（154）
40
鼻胃管腸造口灌食 3 人（231）
在撤除醫療處置內容方面（如表八）得知簽署 DNR 前者執行撤除
醫療處置包含血液析血液過濾 2 人（154）及全靜脈營養 1 人（077）
等 2 項而簽署 DNR 者則有 7 項撤除醫療處置執行包含血管升壓藥
物 7 人（538）急救藥物 2 人（154）血液透析血液過濾 4 人
（308）呼吸器使用 4 人（308）氧氣供應 2 人（154）插氣管
內管或氣切管 1 人（077）鼻胃管腸造口灌食 1 人（077）
41
表二 研究對象之基本資料（N=202） 項目 n Mean SD 性別 男 126 6238 女 76 3762
年齡 7176 1608 Apache II 分數 2849 821 科別 內科 胸腔內科 56 2772 心臟內科 14 693 腎臟科 17 842 感染科 10 495 腸胃科 25 1238 血腫放腫科 5 248 神經內科 21 1040 新陳代謝 2 099
外科 一般外科 7 347 神經外科 14 693 心臟外科 4 198
急診 25 1238 其他 2 099
宗教信仰 無 67 3317 有 135 6683 佛教 83 4109 道教 34 1683 天主教 13 644 基督教 3 149 民間信仰 2 099
婚姻狀況 已婚 148 7327 離婚 2 099 喪偶 31 1535
未婚 21 1040
42
表二（續） 研究對象之基本資料（N=202） 項目 n Mean SD 教育程度年數 938 323 不識字 55 2723 小學 76 3762 國中 20 990 高中 23 1139 專科 17 842 大學 10 495 研究所 1 050
主要決策者 配偶 30 1485 子女 148 7327 父母 8 396 兄弟姐妹 6 297 朋友 2 099 看護 3 149
其他 5 248 主要照顧者 配偶 41 2030 子女 111 5595 父母 10 495 兄弟姐妹 5 248 看護 32 1584
其他 3 149 預後結果
病危死亡 148 7327 改善轉出 54 2673
住加護病房天數 1161 1459
43
表三 研究對象簽署 DNR 與否之基本資料（N=202） 未簽署 DNR
(n=69 3416) 簽署 DNR
(n=133 6584)
n n
X2 P
性別 0021 770 男 44 6377 82 6165 女 25 3623 51 3835
科別 0114 108 內科 56 8116 92 6917 外科 7 1014 20 1504 急診 6 870 19 1429
其他 0 000 2 150 宗教信仰 0027 709 有 44 6377 88 6617 無 25 3623 45 3383
婚姻狀況 0081 250 有 54 7826 94 7068 無 15 2174 39 2932
教育程度 -0038 589 小學以下 43 6232 88 6617 小學以上 26 3768 45 3383
主要決策者 0131 063 子女 45 6522 103 7744 其他 24 3478 30 2256
主要照顧者 -0002 980 子女 38 5507 73 5489 其他 31 4493 60 4511
預後結果 -0438 lt001 病危死亡 32 4638 116 8722 改善轉出 37 5362 17 1278
未簽署 DNR
(n=69 3416) 簽署 DNR
(n=133 6584)
項目 Mean SD Mean SD F P
年齡 6936 1684 730 1558 0150 699 Apache II 分數 2712 773 2920 838 1097 296 平均住 ICU 天數
（n=181） 612 570 829 643 626 013
註 Plt05
44
表四 簽署 DNR 個案之基本屬性（N=133） 項目 n Mean SD DNR 表單 不施行心肺復甦術同意
書 133 100
提出簽署 DNR 人員 醫師 97 7293 家屬 34 2556 病人 2 150
簽署人員 家屬 132 9925 配偶 14 1053 成人直系血親 107 8045 父母 4 301 兄弟姊妹 5 376 祖父母等三等親 2 150
養護人員 1 075 DNR 簽署內容 不予插氣管內管 40 3008 不予心外按摩 130 9774 不予心臟電擊 133 100 不予急救藥 57 4286 不予心臟人工調頻 130 9774 不予人工呼吸 106 7970
病人簽署時意識 清醒能口語表達 2 150 清醒無法口語表達 1 075 清醒無法口語表達但可
以筆表達 1 075
瞻望痴呆 11 827 昏迷 118 8872
住 ICU 至簽署 DNR 時間 932 1508 簽署 DNR 至離開 ICU 時間 427 611 簽署 DNR 至死亡時間(N=113) 405 625
1 天內死亡 58 5130 2 天死亡 13 1150 2 天以上死亡 42 3720
簽署 DNR 於入 ICU 前 3 226 後 130 9774
45
表五 重症病人簽署 DNR 前後之積極醫療處置結果（N=130）
DNR 前 DNR 後 項目 n n X2 P 血液系統
1血管升壓藥物 119 9154 95 7308 -0242 lt001 2急救藥物 98 7538 68 5231 -0240 lt001 3心外按摩 59 4538 16 1231 -0365 lt001 4心臟人工調頻 38 2923 11 846 -0266 lt001 5心臟電擊 44 3385 13 1000 -0288 lt001 6輸血白蛋白輸液 103 7923 102 7846 -0365 544
7點滴輸液 129 9923 124 9538 -0119 056 8血液透析 血液過濾
34 2615 26 200 -0073 241
呼吸系統 9呼吸器使用 114 8769 102 7846 -0116 063 10氧氣供應 128 9846 122 9385 -0120 053 11插氣管內管 氣切
107 8231 102 7846 -0033 593
營養 12全靜脈營養 （TPN）
8 615 7 538 -0016 791
13鼻胃管 腸造口灌食
75 5769 71 5462 -0031 619
接受積極急救
-0233 lt001 是 98 7538 69 5308 否 32 2462 61 4692 註 Plt05
46
表六 重症病人簽署 DNR 前後不予治療及撤除醫療處置結果（N=130） 項目 簽署 DNR 前
簽署 DNR 後
n n X2 P 執行不予治療 0662 lt001 否 129 9923 49 3769 是 1 077 81 6231 執行撤除治療 0160 01 否 127 9769 117 9000 是 3 231 13 1000 執行不予治療或撤除治療 0660 lt001 否 127 9769 46 3538 是 3 231 84 6462 註 Plt05
47
表七 重症病人簽署 DNR 前後之不予醫療處置結果（N=130）
DNR 前 DNR 後 項目 n n
血液系統
1血管升壓藥物 0 000 35 2692
2急救藥物 0 000 43 3308 3心外按摩 0 000 63 4846 4心臟人工調頻 0 000 36 2769 5心臟電擊 0 000 49 3769 6輸血白蛋白輸液 0 000 2 154
7點滴輸液 0 000 2 154 8血液透析血液過濾 1 077 6 462
呼吸系統 9呼吸器使用 0 000 14 1077 10氧氣供應 0 000 20 1538 11 插氣管內管氣切 0 000 11 846
營養 12全靜脈營養（TPN） 0 000 2 154 13鼻胃管 腸造口灌食
0 000 3 231
48
表八 重症病人簽署 DNR 前後之撤除醫療處置結果（N=130）
簽署前 簽署後 項目 n n
血液系統 1血管升壓藥物 0 000 7 538
2急救藥物 0 000 2 154 3心外按摩 0 000 0 000 4心臟人工調頻 0 000 0 000 5心臟電擊 0 000 0 000 6輸血白蛋白輸液 0 000 0 000 7點滴輸液 0 000 0 000 8血液透析血液過濾 2 154 4 308
呼吸系統 9呼吸器使用 0 000 4 308 10氧氣供應 0 000 2 154 11插氣管內管氣切 0 000 1 077
營養 12全靜脈營養（TPN） 1 077 0 000 13鼻胃管腸造口灌食 0 000 1 077
49
第二節重症病人臨終前簽署 DNR 與否所接受的醫療處置結果
在 148 位死亡個案於臨終前四十八小時所接受的醫療處置其中未
簽署 DNR 為 2162（32 人）而簽署 DNR 個案為 7838（116 人）
接受的醫療處置內容包括血管升壓藥物急救藥物心外按摩
心臟人工調頻心臟電擊輸血或白蛋白輸液點滴輸液血液透析
血液過濾呼吸器使用氧氣供應插氣管內管或氣切管使用全靜脈
營養鼻胃管腸造口灌食等 13 項其結果依接受積極治療不予治療
或撤除治療分述在積極醫療處置方面（如表九）發現使用血管升壓
藥物（r=-0277 p=001）急救藥物（r=-0391 plt001）心外按摩
（r=-0641 plt001）心臟人工調頻（r=-0404 plt001）心臟電擊
（r=-0596 p=lt001）呼吸器使用（r=-0163 p=048）氧氣供應
（r=-0237 p=004）等 7 項醫療處置積極治療達統計差異其餘 6 項則
未達統計差異（pgt05）
探討重症病人離開 ICU 前簽署 DNR 與否所接受的醫療處置中至
少一項不予或撤除治療醫療的結果（表十）發現未 DNR 簽署者個
案接受不予治療 4 人（1250）撤除治療 3 人（938）不予治療或
撤除治療 4 人（1250）有簽署 DNR 個案接受不予治療 112 人
（9655）撤除治療 33 人（2845）不予治療及撤除治療 114 人
(9828)且卡方檢定其相關性有簽署 DNR 個案接受不予治療（r=0841
50
plt001）撤除治療（r=0183 p=026）不予治療或撤除治療（r=0878
plt001）皆高於未 DNR 簽署者皆有統計上顯著差異
分析不予治療醫療處置內容方面（如表十一）發現未簽署 DNR 者
執行不予醫療處置包含血管升壓藥物 1 人（313）急救藥物 3 人
（938）心外按摩 2 人（625）及血液透析血液過濾 1 人（313）
等 3 項而簽署 DNR 者則有醫療處置皆有執行不予治療醫療處置執行
包含血管升壓藥物 42 人（3621）急救藥物 73（6293）心外按摩
95 人（8190）輸血或白蛋白輸液 7 人（603）血液透析血液過濾
6 人（517）呼吸器使用 17 人（1466）氧氣供應 25 人（2155）
插氣管內管或氣切管 17 人（1466）使用全靜脈營養 2 人（172）
鼻胃管腸造口灌食 3 人（259）
在撤除醫療處置內容方面（如表十二）得知未簽署 DNR 者執行撤
除醫療處置包含血管升壓藥物 2 人（625）及氧氣供應 2 人（625）
等 2 項而簽署 DNR 者則有 10 項撤除醫療處置執行包含血管升壓藥
物 17 人（1466）急救藥物 9 人（776）心外按摩 1 人（086）
輸血或白蛋白輸液 1 人（086）血液透析血液過濾 9 人（776）
呼吸器使用 10 人（862）氧氣供應 6 人（517）插氣管內管或氣
切管 6 人（517）使用全靜脈營養 1 人（086）鼻胃管腸造口灌
食 3 人（259）比較個案臨終前接受積極急救處置（表十三）結果發
51
現未簽署 DNR 接受急救醫療處置結果如下未執行 CPR 為 5 人
（1563）執行 CPR 為 27 人（8438）接受氣管內插管為 20 人
（6250）心外按摩為 27 人（8438）心臟電擊為 21 人（6563）
急救藥物給予為 27 人（8438）心臟人工調頻為 2 人（625）人
工呼吸為 24 人（750）另簽署 DNR 接受急救醫療處置結果如下未
執行 CPR 為 79 人（6810）執行 CPR 為 37 人（3190）接受氣管
內插管為 2 人（172）心外按摩為 6 人（517）心臟電擊為 3 人
（259）急救藥物給予 33 人（2845）心臟人工調頻為 1 人（086）
人工呼吸為 11 人（948）
以卡方檢定發現簽署 DNR 與否在末期執行 CPR 的相關性達統計
上差異（r=-0450 plt001）在急救內容上接受氣管內插管（r=-0703
plt001）心外按摩為（ r=-0783 plt001）心臟電擊為（ r=-0704
plt001）急救藥物給予（r=-0469 plt001）人工呼吸（r=-0635 plt001）
等 5 項目執行比例皆低於未簽署 DNR 者且皆達統計差異而心臟人工
調頻則未達統計差異（pgt05）
分析 116 位簽署 DNR 末期接受急救處置結果其中 37 位於離開前
仍接受急救處置探討簽署 DNR 臨終前仍執行積極急救處置結果分析
（表十四）DNR 內容8 位簽署不執行氣管內管插管中有 2 位（250）
最後被執行插氣管內管35 位簽署不予心外按摩有 4 位（1143）離
52
開前被執行心外按摩37 位簽署不予心臟電擊有 3 位（811）離開
前被執行心臟電擊6 位簽署不予急救藥物有 4 位（6667）離開前
被仍給予急救藥物36 位簽署不予心臟人工調頻有 1 位（278）離
開前被執行心臟人工調頻30 位簽署不予人工呼吸有 8 位（2667）
離開前被執行人工呼吸
53
表九 重症末期病人臨終前四十八小時之積極醫療處置結果（N=148）
無 DNR (n=32 2162)
有 DNR (n=116 7838)
項目
n n X2 P 血液系統
1血管升壓藥物 30 9375 73 6293 -0277 001
2急救藥物 29 9063 50 4210 -0391 lt0013心外按摩 26 8125 14 1207 -0641 lt0014心臟人工調頻 10 3125 4 345 -0404 lt001
5 心臟電擊 19 5938 6 517 -0596 lt001
6 輸血白蛋白輸液 25 7813 88 7586 0160 843
7 點滴輸液 24 750 87 7500 Fisherrsquos 599 8 血液透析血液過濾 7 2188 14 1207 -0116 161
呼吸系統 9 呼吸器使用 29 9063 86 7414 -0163 048 10 氧氣供應 32 100 91 7845 -0237 004 11 插氣管內管氣切 26 8125 87 750 -0061 465
營養 12 全靜脈營養（TPN） 2 625 7 603 0004 964 13鼻胃管腸造口灌食 21 6563 58 500 -0129 118
註 Plt05
54
表十 重症末期病人臨終前四十八小時不予治療及撤除醫療處置結果（N=148） 項目 無 DNR
(n=32 2162) 有 DNR
(n=116 7838)
n n X2 P 執行不予治療 0841 lt001 否 28 8750 4 345 是 4 1250 112 9655 執行撤除治療 0183 026 否 29 9063 83 7155 是 3 938 33 2845 執行不予治療或撤除治療 0878 lt001 否 28 8750 2 172 是 4 1250 114 9828 註 Plt05
55
表十一 重症末期病人臨終前四十八小時不予醫療處置結果（N=148）
無 DNR (n=32 2162)
有 DNR (n=116 7838)
項目
n n 血液系統
1血管升壓藥物 1 313 42 3621
2急救藥物 3 938 73 6293 3心外按摩 2 625 95 8190 4心臟人工調頻 0 000 38 3276 5心臟電擊 0 000 48 4138 6輸血白蛋白輸液 0 000 7 603
7點滴輸液 1 313 6 517 8血液透析血液過濾 0 000 13 1121
呼吸系統 9呼吸器使用 0 000 17 1466 10氧氣供應 0 000 25 2155 11插氣管內管氣切 0 000 17 1466
營養 12全靜脈營養（TPN） 0 000 2 172 13鼻胃管 腸造口灌食
0 000 3 259
56
表十二 重症末期病人臨終前四十八小時撤除醫療處置結果（N=148）
無 DNR (n=32 2162)
有 DNR (n=116 7838)
項目
n n 血液系統
1血管升壓藥物 2 625 17 1466
2急救藥物 0 000 9 776 3心外按摩 0 000 1 086 4心臟人工調頻 0 000 0 000 5心臟電擊 0 000 0 000 6輸血白蛋白輸液 0 000 1 086
7點滴輸液 0 000 0 000 8血液透析血液過濾 0 000 9 776
呼吸系統 9呼吸器使用 0 000 10 862 10氧氣供應 2 625 6 517 11插氣管內管氣切 0 000 6 517
營養 12全靜脈營養（TPN） 0 000 1 086 13鼻胃管 腸造口灌食
0 000 3 259
57
表十三 重症末期病人臨終前急救的醫療處置結果（N=148） 項目 無 DNR
(n=32 2162) 有 DNR
(n=116 7838)
n n X2 P 末期執行 CPR -0450 lt001 否 5 1563 79 6810 是 27 8437 37 3190 CPR 內容 氣管內管插管 20 6250 2 172 -0703 lt001 心外按摩 27 8438 6 517 -0783 lt001 心臟電擊 21 6563 3 259 -0704 lt001 急救藥物 27 8438 33 2845 -0469 lt001 心臟人工調頻 2 625 1 086 -0157 056 人工呼吸 24 7500 11 948 -0635 lt001
註 Plt05
58
表十四 簽署 DNR 病人臨終前執行積極急救處置結果（N=37） 簽署 DNR 不予治療
簽署 DNR 執行急救
n 氣管內管插管（n=8） 2 2500 心外按摩（n=35） 4 1143 心臟電擊（n=37） 3 811 急救藥物（n=6） 4 6667 心臟人工調頻（n=36） 1 278 人工呼吸（n=30)） 8 2667
59
第三節 加護病房病人簽署 DNR 之預測因子
探討病人基本屬性與疾病特性是否影響加護病房病人簽署 DNR先
將類別變項轉換成虛擬變項（dummy variable）在基本屬性中包含年
齡性別宗教信仰婚姻教育主要決策者及主要照顧者等在婚
姻方面分為有婚姻及無婚姻（對照組）宗教方面分為有與無（對
照組）教育方面分為小學以下及國中以上（對照組）主要決策者及
主要照顧者分為子女及其他（對照組）而疾病特性中包含疾病科別
APACH II 分數病情預後結果就疾病特性分為內科及外科（對照組）
病情預後結果分為預後差及預後好（對照組）
預測因子分析採用 Logistic 廻歸分析結果發現（表十五）ApachII
分數年齡有婚姻有宗教決策者為子女照顧為子女疾病科別
為內科教育程度小學以下男性及疾病預後差等列為預測病人是否簽
署 DNR 機率之相關性其中年齡（Wald=4246 p=039）有婚姻
（Wald=5122 p=024）決策者為子女（Wald=3958 p=047）及疾病預
後差（Wald =34455 plt001）達統計差異
60
表十五 預測影響病人簽署 DNR 因素之二元迴歸分析結果（N=202）
項目 變項說明 B SE Wald Exp(B)
P Apach II分數 0018 023 0580 1018 446 年齡 0027 013 4246 1028 039 婚姻 無婚姻（對照組） 024 有婚姻 -1008 445 5122 0365 宗教 無宗教（對照組） 316 有宗教 0390 388 1007 1477 主要決策 其他人（對照組） 047 子女 1128 567 3958 3091 主要照顧 其他人（對照組） 123 子女 -0729 472 2385 0483 疾病科別 外科（對照組）() 972 內科 0019 548 0001 1019 教育程度 國中以上（對照組） 896 小學以下 -0053 407 0017 0948 性別 女（對照組） 977 男 0011 396 0001 1011 疾病預後 預後好（對照組） lt001 預後差 2459 419 34455 11688 註plt05
61
第五章 討論
以下依據前章所敘述之結果分別以重症病人簽署 DNR 之醫療處置
結果重症病人臨終前簽署 DNR 與否所接受的醫療處置結果及加護病
房病人簽署 DNR 之預測因子等結果於本章分別加以討論
第一節 重症病人簽署 DNR 之醫療處置結果
本研究結果發現 ICU 重症病人簽署 DNR 者為 133 人（6584）在
積極治療方面有統計上顯著差異包括血管升壓藥物急救藥物心外
按摩心臟人工調頻及心臟電擊簽署 DNR 前為 2923~9154簽
署後為 846~7308等探討其醫療處置結果都與維持生命有很大相關
性這與病人簽署 DNR 的基本屬性應該有很大的相關性簽署 DNR 的
個案中 100都不是自己簽署病人被簽署 DNR 時多數已昏迷而提
出簽署的人員以醫師為主而簽署 DNR 前有 7538接受積極急救其
中一半以上於簽署 DNR 後一天內死亡
由此結果可以推論病人簽署 DNR 前有高比例接受積極急救醫師評
估預後差而與家屬討論簽署 DNR
探討不予治療與撤除治療結果發現簽署 DNR 前為血液過濾透析
及使用 TPN而其餘的不予治療及撤除治療則執行於簽署 DNR 後執
行於簽屬 DNR 前的此二項醫療處置是以生命維持系統為主並沒有立
62
即性的影響病人的生命因此較不受簽署 DNR 與否的影響反觀血管
升壓藥物急救藥物心外按摩心臟人工調頻心臟電擊呼吸器使
用氧氣使用等執行不予或撤除治療時由於與病人生命的延續有較
高的相關性因此與病人有無簽署 DNR 的相關性則明顯呈現
此結果顯示病人的病情狀況多半接近末期且可能已影響到生命
的維持且有些病人已被急救過因此提出簽署 DNR 者評估病人的
積極治療可能成為無效性治療而考慮簽署 DNR而重症病人簽署 DNR
會影響病人接受減少積極治療增加不予治療及撤除等醫療處置
63
第二節 重症病人臨終前簽署 DNR 與否所接受的醫療處置結果
本研究中共 202 位個案其中 57 人（2673）改善148 人（7327）
死亡分析 148 位臨終前 48 小時的醫療處置予簽署 DNR 與否的差異結
果發現簽署 DNR 者接受積極急救 37 人（319）接受至少一項不
予治療 112 人（9655）接受至少一項撤除治療 83 人（2845）這
與 國 外 研 究 探 討 加 護 病 房 大 多 數 末 期 接 受 積 極 急 救 治 療 為
1250~260不予治療或撤除治療的比例為 11~92（Eidelman Jakobson
Pizov Gber Leibovitz amp Sprung 1998 Ferrand Robert Ingrand amp
Lemaire 2001 Keenan Busche Chen McCarthy Inmam amp Sibbald 1997
Prendergast amp Luce 1997 Prendergast Claessens Luce 1998 Wunsch
Harrison Harvey amp Rowan 2005）比較結果發現簽署 DNR 者臨終前接
受積極急救治療有較高比例而接受不予治療或撤除治療的比例類似
分析此現象其可能原因本研究 ICU 病人簽署 DNR 皆由家屬簽署
而提出簽署 DNR 者大多數是醫師提出因此家屬希望病人能得到緩和
照顧但又擔心簽署後會放棄病人治療故不予治療及撤除治療內容多
屬於緊急復甦措施及高級生命維持系統之醫療處置如血管升壓藥物急
救藥物心外按摩心臟人工調頻心臟電擊呼吸器使用氧氣使用
等統計上仍有顯著差異而一般醫療措施如點滴輸液營養提供
血液過濾透析等則沒有統計上明顯差異
64
本研究顯示加護病房家屬對於重症末期病人簽署 DNR 後面臨醫療
處置照護上仍希望能積極治療至少仍盡一分心力（鄒1999趙
1996）因此一般的醫療措施則無太大改變反而面臨生命末期的急救
措施則有所改變
就簽署 DNR 者臨終前有較高的積極急救結果探討其中急救藥物給
予佔第一根據鄒（1999）研究中表示癌症末期病人接受急救雖然知
道只是盡人事但是家屬對病人感情上的不捨因此仍希望給與病人積
極的治療及採取急救措施（鄒1999）本研究的家屬面臨相同的心情
因此仍希望在最後的階段盡一份心力又希望病人能平靜離開因此簽
署 DNR 時選擇必要時仍給予藥物急救因此末期病人接受積極急救的
比例較國外研究高
在比較病人接受急救內容與簽署 DNR 內容之間發現有些差異性
實際執行不予急救比例內容病人簽署 DNR 的內容其中結果卻低於實
際執行不予急救比例包含不執行心臟電擊不執行心外按摩其結果
顯示病人在離開前仍有少數病人未依簽署內容而執行心臟電擊及心外
按摩急救內容趙（1996）認為臨終癌末病人之急救「對家屬的意
義包含生命寶貴只要有希望急救且病人於病危時如果沒有給予
急救會心不安如果作了急救後過世了家屬認為至少盡力了」（趙
1996）此結論面對為病人簽署 DNR 的家屬也有類似的心情面臨病人
65
近死亡時家屬猶豫與不捨因此影響病人最後接受急救與否的結果
從結果中也看到另一面未簽署 DNR 者面對病人臨終時 1563家屬最
後選擇不予急救因此本研究發現病人簽署 DNR 於臨終時多數能執行
DNR 內容中的不予急救處置而仍有少數病人則仍會接受一定的急救內
容
66
第三節 加護病房重症末期病人接受 DNR 之預測因子
本研究以二元廻歸推論加護病房重症末期病人接受 DNR 之預測因
子結果發現病人的年齡婚姻主要決策者疾病預後結果等影響病
人簽署 DNR 的意願其結果發現病人年齡較長主要決策者是子女
已婚疾病結果預後差者有較高比例簽署 DNR
比較相關研究發現DNR 的盛行率會隨年齡增加重症內科疾病
種族複雜性病情疾病功能狀態及 Apache 分數而增加與本研究
推論因子結果類似（Campbell Guzman 2003 Eidelman Jakobson
Pizov Gber Leibovitz amp Sprung 1998 Ho Liang Hughes Connor amp
Faulke 2003 Ho amp Liang 2004 Jayes Zimmerman amp Knaus 1996
SUPPORT 2000）
研究中另外指出年齡性別心衰竭糖尿病慢性腎疾病使
用高劑量強心劑高劑量氧氣呼吸器使用高尿酸高肌肝酸APACHE
II死亡率預測加護病房住院時間及加護病房的死亡率等也會影響病
人接受不予治療或撤除治療（Campbell Guzman 2003 Eidelman
Jakobson Pizov Gber Leibovitz amp Sprung 1998 Ho amp Liang 2004 Ho
Liang Hughes Connor amp Faulke 2003）
在本研究中也發現少數病人未簽署 DNR最後接受執行不予治療或
撤除治療分析這些病人的預後結果皆為死亡因此發現離開 ICU 預
67
後差者相對影病人接受不予治療及撤除治療
68
第六章 結論與建議
第一節 結論
本研究之目的在探究加護病房重症病人有無簽署 DNR 所接受的
積極治療不予治療與撤除治療的醫療處置差異病人簽署 DNR 前後
所接受的積極治療不予治療與撤除治療的醫療處置差異及預測病人接
受之簽署 DNR 相關因素探討本研究採描述性方法進行以立意取樣
進行病歷調查共收案 202 位將所得資料以平均值標準差百分比
t-檢定卡方檢定及二元廻歸等方法進行資料分析所得結論歸納如下
一 加護病房重症病人簽署 DNR 前有較高比例的急救醫療處置而簽
署 DNR 後所接受的醫療處置結果發現積極治療減少不予治療及
撤除等醫療處置則增加
二 加護病房重症末期病人簽署DNR臨終前四十八小時接受的醫療處
置結果發現有簽署 DNR 者在接受積極治療低於未簽署 DNR 者
而接受不予治療及撤除治療則也高於未簽署 DNR 者
三 簽署 DNR 者臨終前仍有 13 病人接受至少一項急救項目
四 加護病房重症末期病人接受 DNR 之預測因子結果顯示病人年
齡較長主要決策者是子女已婚者疾病預後差病人有較高
比例簽署 DNR
69
第二節 研究限制
一 取樣方面
本研究採立意取樣選擇國內二家醫學中心的成人加護病房Apache
II 分數gt=20 分個案因此研究結果限於醫學中心成人加護病房病情嚴
重度（Apache II 分數gt=20 分個案）而過程中因為只選擇二家醫院因
此會影響本研究結果之推論
二 研究方法方面
本研究設計採縱貫前瞻性個案選擇入 ICU 滿 24 小時Apache II
分數gt=20 分者希望能控制病人疾病嚴重度但在收案過程中發現病人
的嚴重度仍有差異因此會發現對照組（未簽署 DNR）轉出個案高於研
究組（簽署 DNR）而死亡個案則對照組（未簽署 DNR）低於研究組（簽
署 DNR）相對於比較離開 ICU 前的醫療處置結果會受影響因此排除
病情好轉的個案會發現二組個案數差異變的較大
另外從結果中發現簽署 DNR 者皆是家屬填寫因此推論 DNR 簽署
的預測因子若以簽署的家屬基本資料作為推論則較適合研究設計未探
究到此結果為之本研究限制
70
第三節 建議
一 臨床實務方面
目前臨床加護病房病人簽署 DNR 後執行的積極治療不予治療及
撤除治療國內相關研究很少而國外研究則多重於 ICU 病人的不予治
療及撤除治療探討因此此結果可以提供臨床上病人簽署 DNR 後給予
病人家屬護理人員及醫師有研究依據提供臨床上執行簽署 DNR
後之醫療處置參考
二 護理教育方面
目前安寧緩和照護多偏重於癌末的病人對於加護病房重症末期病人
的安寧緩和照護較缺乏而重症照護的教育則仍偏於積極的照護因此
此研究可提供未來護理教育方面對於安寧照護加強加護病房重症病人
的末期安寧照護及重症照護對重症末期個案照護的緩和照護內容提供
及參考依據
三未來研究方面
國內目前對於加護病房個案簽署 DNR 後的醫療處置尚無標準依據
可參考本研究發現 ICU 病人簽署 DNR 多數為醫師提出的因此未來
研究可以探討醫師提出的依據及病人簽署 DNR 後的治療目標探討
71
另外研究結果發現加護病房病人的 DNR 簽署 100是家屬協助簽署
的病人簽署 DNR 後仍有些個案在臨終前接受急救及積極治療未來
研究也可探討家屬簽署 DNR 面臨個案臨終時心理的衝突
由於目前的研究只是描述性未來研究也可探討運用護理介入提供
ICU 重症末期病人的緩和照護提供加護病房重視重症末期個案的安寧
緩和照護
72
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78
加護病房病人簽署不予急救同意書對醫療處置之相關調查表 954 修
一病人基本資料
1 診 斷(本次入加護病房主診斷) __________
2年 齡 ________(95-出生年gt6 月以上減 1 歲)
3住院日期
4性 別 1男性 2女性
5入 ICU 時的 APACH II 分(入加護病房第一次的分數)
6科 別
7宗教信仰 1無宗教信仰 2佛教 3道教民間信仰 4基
督教
5天主教 6其他 請說明 ________
8婚姻狀況 1已婚 2離婚 3喪偶 4未婚 5同居
9教育程度 1無 0 (不識字 識字)
2小學 3國中 4高中(職) 5專科 6大學
7碩士 8博士
10主要決策者 1配偶 2子女 3父母 4祖父母 5兄弟姐妹
6朋友 7看護 8其他___
11主要照顧者 1配偶 2子女 3父母 4祖父母
5兄弟姐妹 6朋友 7看護 8其他___
79
二簽署 DNR 相關資料
1簽署 DNR 1有 2否(直接跳至第 5 頁-13 病人離開 ICU 前 48 小時醫療
處置內容)
2 簽署 DNR 為入住 ICU 之第______天 (入加護病房當天算起至填寫當天)
3簽署 DNR 時病人之意識狀態
1清醒能口語表達 2清醒無法口語表達 3清醒無法口語表達
但可用筆表達 4瞻妄失智(10ltGCSlt15 分) 5昏迷(GCSlt9 分)
4DNR 簽署人員 1病人本人簽署(接至 6 題) 2家屬簽署
1配偶 2成人直系血親卑親屬(子女子女過世孫子為之 )
3父母 4兄弟姊妹 5祖父母
6曾祖父母或三親等旁系血親(孫子舅舅姨媽姑媽伯父 )
7一親等直系姻親(配偶父母)
5家屬簽署 DNR 時是否有被告知病人病情 1是 2否
6簽署 DNR 時病人是否知情 1是 2否
7簽署 DNR 與病人意願是否符合 1是 2否(原因 ) 3無法得
知
8提出簽署 DNR 之人員 1病人本身 2醫師 3護士 4家屬
5朋友 6 其他
9DNR 表單類型 1不施行心肺復甦術同意書 2選擇安寧緩和醫療意願
書
3預立選擇安寧緩和醫療意願書 4不施行心肺復甦術意願書
5預立不施行心肺復甦術意願書 6預立醫療委任代理人委任
書
10DNR 填寫的之內容(可複選)
1不予氣管內插管 2不予體外心臟按摩 3不予電擊
4不予急救藥物 5不予心臟人工調頻 6不予人工呼吸 7其他
11病人(被)簽署 DNR 的理由
1積極治療對疾病進展幫助不大 2目前生活品質差 3年齡大
4未來生活品質差 5經濟因素 6家屬要求 7疾病痛苦
80
8瀕臨死亡 9其他
三病人住加護病房醫療處置情形
1病人醫療處置內容
11 病人簽署 DNR 前 24 時內醫療處置內容
(不予治療撤除治療及緩和治療請註明執行時間)
治療 目標
治療 內容
積極 治療
不予 治療
撤除 治療
緩和 治療
血液 循環
1 血管升壓藥物 2 急救藥物 3體外心室救助 4心臟人工調頻 5心臟電擊 6心臟按摩 7IABP 8輸血白蛋白輸液 9侵入性血壓監視器 10點滴輸液
日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期
日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期
呼吸 循環
1呼吸器使用 2氧氣供應 3插氣管內管氣切 4體外氧氣供應(PEEP)
日期 日期 日期 日期
日期 日期 日期 日期
腎臟 循環
1血液透析 2血液過濾術 3腹膜透析
日期 日期 日期
日期 日期 日期
神經 循環
1腦液引流 2腦內壓監測 3抗癲癇藥物
日期 日期 日期
日期 日期 日期
日期
內分泌 1類固醇 日期 日期 日期 感染 治療
1抗生素抗黴菌抗病毒 日期 日期
營養 1全靜脈營養(TPN) 2胃造口或空腸造口灌食 3鼻胃管灌食
日期 日期 日期
日期 日期 日期
檢查 1生化檢查 2監測生命徵象 1~2 時次 3放射線檢查 4侵入性檢查
日期 日期 日期 日期
日期
症狀 1疼痛 日期
81
控制 2睡眠 3噁心嘔吐 4便秘腹瀉 5水腫
日期 日期 日期 日期
82
12 病人簽署 DNR 後 24 小時內醫療處置內容
(不予治療撤除治療及緩和治療請註明執行時間)
治療 目標
治療 內容
積極 治療
不予 治療
撤除 治療
緩和 治療
血液 循環
1 血管升壓藥物 2 急救藥物 3體外心室救助 4心臟人工調頻 5心臟電擊 6心臟按摩 7IABP 8輸血白蛋白輸液 9侵入性血壓監視器 10點滴輸液
日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期
日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期
呼吸 循環
1呼吸器使用 2氧氣供應 3插氣管內管氣切 4體外氧氣供應(PEEP)
日期 日期 日期 日期
日期 日期 日期 日期
腎臟 循環
1血液透析 2血液過濾術 3腹膜透析
日期 日期 日期
日期 日期 日期
神經 循環
1腦液引流 2腦內壓監測 3抗癲癇藥物
日期 日期 日期
日期 日期 日期
日期
內分泌 1類固醇 日期 日期 日期 感染 治療
1抗生素抗黴菌抗病毒 日期 日期
營養 1全靜脈營養(TPN) 2胃造口或空腸造口灌食 3鼻胃管灌食
日期 日期 日期
日期 日期 日期
檢查 1生化檢查 2監測生命徵象 1~2 時次 3放射線檢查 4侵入性檢查
日期 日期 日期 日期
日期
症狀 控制
1疼痛 2睡眠 3噁心嘔吐 4便秘腹瀉 5水腫
日期 日期 日期 日期 日期
83
13 病人離開 ICU 前 48 小時醫療處置內容
(不予治療撤除治療及緩和治療請註明執行時間)
治療 目標
治療 內容
積極 治療
不予 治療
撤除 治療
緩和 治療
血液 循環
1 血管升壓藥物 2 急救藥物 3體外心室救助 4心臟人工調頻 5心臟電擊 6心臟按摩 7IABP 8輸血白蛋白輸液 9侵入性血壓監視器 10點滴輸液
日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期
日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期
呼吸 循環
1呼吸器使用 2氧氣供應 3插氣管內管氣切 4體外氧氣供應(PEEP)
日期 日期 日期 日期
日期 日期 日期 日期
腎臟 循環
1血液透析 2血液過濾術 3腹膜透析
日期 日期 日期
日期 日期 日期
神經 循環
1腦液引流 2腦內壓監測 3抗癲癇藥物
日期 日期 日期
日期 日期 日期
日期
內分泌 1類固醇 日期 日期 日期 感染 治療
1抗生素抗黴菌抗病毒 日期 日期
營養 1全靜脈營養(TPN) 2胃造口或空腸造口灌食 3鼻胃管灌食
日期 日期 日期
日期 日期 日期
檢查 1生化檢查 2監測生命徵象 1~2 時次 3放射線檢查 4侵入性檢查
日期 日期 日期 日期
日期
症狀 控制
1疼痛 2睡眠 3噁心嘔吐 4便秘腹瀉 5水腫
日期 日期 日期 日期 日期
84
2執行不予治療或撤除治療 1是 2 否 (直接接 6 題)
3病人執行不予治療的理由(可複選)
1積極治療對疾病進展幫助不大 2目前生活品質差 3年齡大
4未來生活品質差 5經濟因素 6家屬要求 7疾病痛苦
8瀕臨死亡 9其他
4病人執行撤除治療的理由
1積極治療對疾病進展幫助不大 2目前生活品質差 3年齡大
4未來生活品質差 5經濟因素 6家屬要求 7疾病痛苦
8瀕臨死亡 9其他
5醫師執行不予治療或撤除治療是否有與病人或家屬討論
1有與病人討論 2有與家屬討論 3有與病人及家屬討論
4有與醫師及護士討論 5無醫護人員自行決定 5其他
6病人末期是否曾接受 CPR 1是 2 否(直接接 8 題)
3疾病不需要(直接接 8 題)
7CPR 之內容(可複選) 1氣管內插管 2心外按摩 3電擊 4急救藥物
5pace maker 6人工呼吸 7其他
8病人離開 ICU 時之狀況 1死亡 2病危自動出院 3轉出普通病房
4轉院 5其他
9入住 ICU 總日數 ______日
10出加護病房日期 病危自動出院後 死亡時間 轉出普通病房 出院日期 原因 死亡 改善 轉院
VI
第四章 分析與結果
第一節 重症病人簽署 DNR 之醫療處置 helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 35
第二節 重症病人臨終前簽署 DNR 與否所接受的醫療處置結果 49
第三節 加護病房病人簽署 DNR 之預測因子 helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 59
第五章 討論
第一節 重症病人簽署 DNR 之醫療處置 helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 61
第二節 重症病人臨終前簽署 DNR 與否所接受的醫療處置結果 63
第三節 加護病房病人簽署 DNR 之預測因子helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 66
第六章 結論與建議
第一節 結論 helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 68
第二節 研究限制 helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 69
第三節 建議 helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 70
參考文獻
中文部分helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 72
英文部分helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 74
附錄
附錄一 加護病房病人簽署不予急救同意書對醫療處置之相
關調查表 helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 78
VII
圖表目次
表一 常見行不予（Withhold）或撤除（Withdraw）之維生治療醫囑hellip 18
圖一 研究架構 helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 24
圖二 收案流程圖helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 29
圖三 收案結果圖helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 31
表二 研究對象之基本資料helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 41
表三 研究對象簽署 DNR 與否之基本資料 helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 43
表四 簽署 DNR 個案之基本屬性 helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 44
表五 重症病人簽署DNR前後之積極醫療處置結果helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 45
表六 重症病人簽署DNR前後不予醫療及撤除醫療處置結果helliphelliphellip 46
表七 重症病人簽署DNR前後之不予醫療處置結果helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 47
表八 重症病人簽署DNR前後之撤除醫療處置結果helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 48
表九 重症末期病人臨終前四十八小時之積極醫療處置結果helliphelliphellip 53
表十 重症末期病人臨終前四十八小時之不予及撤除醫療處置結
果helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 54
表十一 重症病人臨終前四十八小時不予醫療處置結果helliphelliphelliphelliphellip 55
表十二 重症病人臨終前四十八小時撤除醫療處置結果helliphelliphelliphelliphellip 56
表十三 重症末期病人臨終前急救的醫療處置結果helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 57
表十四 簽署 DNR 病人臨終前執行積極急救處置結果helliphelliphelliphelliphelliphellip 58
VIII
表十五 影響病人簽署 DNR 因素之二元迴歸分析結果helliphelliphelliphelliphelliphellip 60
1
第一章 緒 論
第一節 研究動機
加護病房（Intensive Care unit ICU）照護之目的為提供重症病人積
極醫療處置以延長病人的生命徵象因此當病人病情惡化已不可逆的
接近死亡時在加護病房治療模式中仍必須接受積極的治療甚至生
命已近末期全身器官衰竭在臨終的前一刻仍必須接受急救處置
而隨著安寧緩和醫療的推動對於臨終末期病人可以選擇安寧緩和
照護（palliative care）及接受不予急救（不施行心肺復甦術）（Do Not
Resuscitate DNR）而近年來安寧緩和照護理念此理念也推動於 ICU
的照護上這也使傳統要求 ICU 積極照護的觀念有了極大的改革面臨
完全不同的照護理念積極治療與緩和治療之間的取捨
當病人的病情惡化時DNR 的使用常是加護病房評估限制治療的第
一步（Boyd Teres Rapoport Lemeshow 1996）但是臨床上卻發現病
人仍會接受侵入性等積極的治療如插氣管內管使用呼吸器輸血
血液透析做氣切helliphellip等病人面臨死亡前之急救仍有一定的急救項
目如急救藥物或升壓藥物的給予等
DNR 之精神在於給末期病人提供以舒適為主的緩和醫療這對加護
病房醫療處置照護觀念上有極大的衝突因此面臨加護病房病人簽署
DNR 後其醫療人員在執行上因不清楚相關規定與精神所在因此病人年
2
齡老邁家屬懇求巨額的醫療費用或久病者等都可能影響病人接受
的醫療處置結果而在決策的過程往往沒有詳盡的說明與溝通也使臨
床實施相當混亂（黃蔡2005）
加護病房重症病人簽署 DNR 後所面對的醫療處置是否該執行不予
治療或撤除治療而 DNR 之簽署對加護病房重症病人而言所接受
的醫療處置之改變與意義為何因此對於加護病房病人有無簽署 DNR
醫療處置是否有差異都是值得探討的
查證國內相關研究發現對於加護病房病人簽署 DNR 之相關研究甚
少而國外之研究多探討於加護病房末期病人接受不予治療或撤除治療
的相關因素及執行現況等與有無簽署 DNR 及不予治療撤除治療的
相關性則探討極少
綜上而言希望藉由此次之研究了解國內加護病房重症病人簽署
DNR 之醫療處置現況是否影響病人所接受的醫療處置內容病人簽署
DNR 前後所接受的醫療處置是否有差異等期能透過本研究之探討呈
現目前加護病房重症病人簽署 DNR 同意書後之醫療處置結果以提供
相關醫療人員及未來發展介入措施之研究者對於加護病房重症病人簽
署 DNR 後所接受的醫療處置之實證依據並重視病人接受不予治療或
撤除的醫療處置
3
第二節 研究重要性
安寧緩和醫療的理念推動於 ICU 病人的照護上使得重症積極照護
的觀念產生了變革面臨完全不同的照護理念積極治療與緩和治療之
間的取捨在國內缺乏相關的研究發表因此臨床上在執行上則各依其
經驗及觀念執行（黃蔡2005）
故希望藉由此研究將國內加護病房重症病人簽署 DNR 之醫療處置
現況提供臨床工作者及未來發展介入措施之研究者有實證之依據
並期能促使臨床工作者重視加護病房病人簽署 DNR 後病人所接受
的醫療處置以作為加護病房病人推動安寧緩和照護的基石並經由對
目前加護病房病人簽署 DNR 狀況與執行現狀之差異進而建立其標
準以提供未來推動加護病房病人安寧緩和照護及了解簽署 DNR 後病
人照顧的標準與參考
4
第三節 研究目的
本研究目的如下
一探討加護病房重症病人有無簽署 DNR 所接受的積極治療不予治
療與撤除治療的醫療處置差異
二探討加護病房重症病人簽署 DNR 前後所接受的積極治療不予治
療與撤除治療的醫療處置差異
三探討加護病房重症末期病人接受 DNR 醫療處置之預測因子
5
第二章 文獻查證
針對本研究問題本章文獻查證分為以下四節來討論1加護病房
重症病人之醫療處置2加護病房重症病人之末期照護3不予急救醫
囑4加護病房重症病人簽署 DNR 與不予治療或撤除治療
第一節 加護病房重症病人之醫療處置
一加護病房重症病人
加護病房重症病人其疾病嚴重度依病人相關生理指標及疾病的
種類判定病情的重症度及死亡率以評估其重症的程度重症醫療常用的
統計分數系統中 APACHE II（Acute Physiology and Chronic Health
Evaluation）評分系統是目前世界使用最廣泛的評分系統台灣地區各加
護病房均使用此一系統APACHE 評分系統的建立有一個假說即是藉由
定量生理變數異常的程度可以來衡量疾病的嚴重度（陳2002）
APACHE II 的建立於 1981 年 Kanus 人等訂出 34 項參數而建立此
評分系統並於 1985 年 Kanus 人等重新修改此模式由 13 家醫院 5815
個加護病房住院人次的臨床資料分析而建立 APACHE II 評分系統目
前已進入 APACHE III（Kanus 1985 Ludwigs 1995）但是因為內容變
的更複雜因此國內加護病房仍使用 APACHE II
APACHE II 評分系統簡化成 12 個變項分別為體溫心博數平
6
均動脈壓呼吸速率動脈血氧分壓吸入氧氣分壓血鈉白血球計
數血小板數目Glasgow 昏迷指數以病人住進加護病房 24 小時內最
差的數據為準APACHE II 總分介於 0~71 分其結果分數越高代表病
人的疾病嚴重越高（Kanus 1985 Ludwigs 1995）
APACHE II 評分系統依據統計分析方法計算出不同診斷病人有不
同的加重評分因此要求住院病人需要有一個主診斷即可依據此表作
不同程度的加重計分以便計算出預測死亡率而評分 15 分以上其死
亡率為 2520 分以上其死亡率為 4030 分以上其死亡率為 75
若 34 分以上其死亡率高達 85故臨床上加護病房病人疾病嚴重度以
15~35 分者為最符合住入加護病房接受積極性之照護（孔2003陳
2002Ludwigs 1995）
二重症病人之醫療處置
重症病人接受的醫療處置通常有二個目標第一是運用先進的醫療
技術救治可恢復改善疾病的可能性重症病人使其恢復或達到最佳的生
活品質第二為不可避免或近死亡過程中提供人性化照護及提供資訊
給重症病人及家屬（陳1997）
重症病人的醫療處置通常可分四個層次緊急復甦措施（Emergency
Resuscitation）高級生命維持系統（Advanced life support）一般醫療措
7
施（General medical care）及支持療法（Support care）（陳1997Rocker
Shemie amp Lacroix 2000）
緊急復甦措施（Emergency Resuscitation）心肺復甦術（Cardiopulmonary
resuscitation CPR）為一種臨床上對抗生物學的死亡（biological death）
之概念下被執行臨床上的死亡定義為無生命徵象復甦措施藉由機械
的生理學的及藥理的方法恢復生命徵象其內容包含人工呼吸體外
心臟按摩急救藥物給予心臟電擊心臟人工調頻或其他救治行為等
（陳1997Rocker Shemie amp Lacroix 2000）
高級生命維持系統（Advanced life support）此層次的措施包括侵入
性的生理及營養維持系統侵入性的生理如體外心室救助心臟人工
調頻心臟電擊主動脈內氣球幫浦血管升壓藥物抗高血壓藥物
侵入性血壓監視器人工呼吸器氧氣的給予呼吸器使用氧氣供應
人工氣道（插氣管內管氣切）體外氧氣供應輸血靜脈輸液（Rocker
Shemie amp Lacroix 2000）
一般醫療措施（General medical care）包括藥物治療如抗生素
抗黴菌抗病毒類固醇等藥物使用另外化學治療外科手術體液
補充及營養的維持等也屬於一般醫療措施（陳1997Rocker et al
2000）
緊急復甦措施（Emergency Resuscitation）高級生命維持系統
8
（Advanced life support）及一般醫療措施（General medical care）等
在臨床醫療處置屬於積極性治療而支持療法（Support care）其照護
重點則由積極性治療（cure）轉變為支持性照護（care）其目的主要為
減輕病人的痛楚其控制的方法有止痛劑的使用化學治療及以縮小
或緩解腫瘤壓迫等引發的症狀為主麻醉藥物的阻斷神經外科切除術
及其他行為療法如生物回饋法指壓等以增加病人的舒適度（陳
1997Rocker Shemie amp Lacroix 2000）
9
第二節加護病房重症病人之末期照護
臨床中加護病房積極的醫療模式中重視病人生命的延續因此醫
療處置多採用持續性治療其治療利用各種儀器藥物或侵入性治療以
持續生命徵象但是對於加護病房重症病人之末期照護病程進展至死
亡已不可避免時其治療的結果應評估是否會成為無效或無益（Liu
1999）
所謂無效或無益治療指一個治療無法維持病人的生命徵象病人
無法由重症醫療中獲得有品質的生命則其醫療就可能無益的（Liu
1999郭2002）面對加護病房重症病人之末期照護當醫師已想不
出還有其他治療可以使用而積極的治療都用上病人仍然可能死亡
或者當醫師及護士的處置只是在敷衍時病人所接受的醫療處置則須考
慮積極治療可能為無益至於無益的積極治療應考慮要執行所謂不予治
療或撤除治療（郭2002）
執行不予（Withhold）與撤除（Withdraw）維生治療的對象侷限於
末期病人的支持維生性的醫療處置對末期病人治療是臨床的一個過
程其目標應考慮病人的感覺及品質的期望對於不舒適的治療應停
止其重點在於控制症狀因此不需要去調降血管升壓藥物抗生素
營養或其他重症的治療其內容應予病人及家屬討論並有記錄
（Rubenfeld amp Curtis 2003）
10
急救與否則是臨床醫護人員及家屬首先面臨的首要問題至於執行
不予急救一般而言有三個主要判斷的依準1無效性醫療指病人在
醫療上得不到益處如末期病人施行心肺復甦術時挽救生命的機會不
大但可能造成肋骨的壓傷等2急救措施成功延長壽命但是生活品
質惡劣3施行急救前的生活品質已很差等都是衡量病人考慮是否接
受不予急救（Liu 1999）
面對病人或家屬決定不予急救時醫護人員應評估病人或家屬作此
決策的背後因素如對疾病的不了解造成治療的危險性與末期不可治疾
病產生混淆同時應考量病人整體身心靈的需求並遵守醫療倫理
規範來決定醫療的優先順序以病人最佳利益為判斷決定DNR 簽署
是動態的過程得隨時依病人或家屬的意願而更動對於有爭議性的個
案醫院應成立醫療倫理委員會加以討論（謝顏2001）
11
第三節 不予急救醫囑
不予急救醫囑（Do not Resuscitate DNR）其目的為尊重生命尊嚴
與生活品質提供家屬身心支持為目標使一個生命的結束同樣受到
重視與關懷其照護結果能提供病人有生活品質並提供家屬妥善的身
心支持也是可以降低醫療成本（李1991李1993）不予急救醫
囑的緣由
一 國際不予急救醫囑
心肺復甦術（CPR）始於 1960 年 Kouwenhoven 醫師發明的閉胸式
心肺按摩術（closed-chest cardiac massage）1965 年Talbott 醫師即在
Fundamentals of Cardiopulmonary Resuscitation 一書中指出『CPR 的技
術是爲處理未預期的死亡如溺水電擊心臟傳導阻礙急性心肌
梗塞或手術中的死亡等狀況』1966 年美國 National Acadamy of
Sciences- National Research Council 正式建議全國醫師及相關醫療從業
人員學習並熟悉 CPR 的技術從此 CPR 逐漸被廣泛使用於瀕死病患的
急救過程（Blackhall 1987 Mclung amp Kamer 1990）
然而「CPR 是否應被使用於每一位瀕死的病患」醫療屆開始探討
這個問題1974 年美國的 National Conference on Standards for CPR and
Emergency Cardiac Care 會議提出『CPR 的目的在於防止非預期的突然
死亡CPR 在末期而無法恢復的疾患並不適用』在此文件中並同
12
時主張在此類病患的病歷中明白記載不予急救的醫囑及不予急救的原
因1976 年美國 Massachusetts General Hospital 及 Beth Israel Hospital
陸續發表各自的不予急救 （Do-Not-Resuscitate DNR）政策聲明1982
年美國紐約州醫學會發表不予急救的指導原則而 1987 年紐約州成為
全美正第一個正式由立法監督執行 DNR（Mclung amp Kamer 1990）
二 國內不予急救醫囑
國內於 2000 年 6 月 7 日公布施行「安寧緩和醫療條例」2002 年修
訂之「安寧緩和醫療條例」法案該條例的制定是為了尊重不可治癒末
期病人之醫療意願及保障其權益同時也協助醫療人員在面對末期病人
的臨終照顧時有可遵循的醫療照護法則文中特別提到「不予或撤除
治療」其目的在合法得撤除已用於病人身上的延續生命的醫療處置
使末期病人死的有尊嚴（立法院20002002）法案中有末期病人預
立不施行心肺復甦術同意書及意願書以尊重病人對醫療處置決定的權
利減輕不能治癒的末期病人因施予急救而遭受身心靈的創傷為減少
無效治療節省醫療資源及人力浪費
「安寧緩和醫療條例」中明定罹患嚴重傷病經過兩名醫師診斷
認為不可治癒且預期近期內死亡不可避免的病人可簽署「安寧緩和醫
療意願書」 患者可選擇只接受緩解性支持性的安寧療護或要求
13
不予心肺復甦術即 DNR其精神主要是針對不可治癒之末期病人（如
癌症末期運動神經元愛滋病末期患者）允許醫療人員在尊重其意
願等前提下不作積極性治療或急救而提供緩和醫療包括減輕或免除
其痛苦不適症狀之緩解性支持性安寧醫療照護措施或不予心肺復甦
術使病人有尊嚴的渡過他的生命末期DNR 的意義只在於不予急救治
療並不包含監視器其他藥物食物及液體的撤除治療與不予治療若
要執行撤除治療及不予治療其執行前應有明確的討論及同意（Nyman amp
Sprung 2000）
不予急救同意書在安寧緩和條例中共有六種「選擇安寧緩和醫療
意願書」「預立選擇安寧緩和醫療意願書」「不施行心肺復甦術意願
書」「預立不施行心肺復甦術意願書」「預立醫療委任代理人委任書」
「不施行心肺復甦術同意書」而臨床上常用的為「不施行心肺復甦術
意願書」為病人自己填寫需有二位見證人及「不施行心肺復甦術同
意書」為病人因意識昏迷無法清楚表達意願時由最近親屬代替填寫
其內容不得與末期病人於意願昏迷或無法清楚表達意願前明示之意思
表示相反安寧緩和醫療條例第七條指出故在病人臨終或無生命徵象
時不施行心肺復甦術其內容包含急救藥物給予人工呼吸體外心臟
按摩心臟電擊心臟人工調頻或其他救治行為等（立法院20002002）
14
第四節 加護病房重症病人簽署 DNR 與不予治療或撤除治療
有關加護病房重症病人簽署 DNR 後執行不予治療或撤除治療的相
關研究較少探討其關係性以下為近來相關的研究
一ICU 重症末期病人接受急救處置及不予治療或撤除治療相關研究
Keenan 等 1997 年針對加拿大三家醫學中心加護病房 415 位死亡病
例回溯探討加護病房病人臨終前接受不予治療或撤除治療的情形比
較接受不予治療撤除治療腦死病人及積極治療等四組不同治療的差
異其結果發現共 292 人（704）的病人死亡前接受不予治療 211
人（508）或撤除治療 81 人（196） 88 人（212）臨終前接受
積極治療分析 211 位不予治療前 10 項為不予呼吸器使用（82）
不予氧氣治療（82）不予升壓劑使用（59）不予 TPN 使用（12）
其他藥物（50）不予抗生素使用（36）不予灌食（15）輸液給
予（7）監視系統（3）不予血液透析治療（1）（Keenan Busche
Chen McCarthy Inmam amp Sibbald 1997）
Prendergast Luce 針對加護病房病人接受停止或撤除生命支持的盛
行率調查在 1987-1988 年 224 位死亡病人有 114 位（51）病人被
建議而接受停止或撤除生命支持在 1992-1993 年200 位病人死亡
其中有 179 位（90）接受停止或撤除生命支持顯示決定接受停止或
15
撤除生命支持的生命末期照顧盛行率有增加的趨勢（Prendergast amp Luce
1997）
Prendergast 等 1998 年針對 131 個加護病房6303 位病人死亡（死
亡率 85）做的一年調查中排除腦死病人共 5910 位病人生命末期
醫療處置結果發現26的病人接受積極處置包括失敗的心肺復甦術
24的病人接受不施予心肺復甦術14的病人停止或不予治療36
的病人執行撤除治療（Prendergast Claessens Luce 1998）
Eidelman 等 1998 年針對以色列一家醫學中心加護病房病人進行前
瞻性研究探討 52 位死亡病人接受不予治療撤除治療其結果發現
135病人面臨臨終末期治療曾接受過心肺復甦術病人 125923
執行不予治療4 位腦死的病人則採取撤除治療65病人在死亡前 2
天執行不予治療（Eidelman Jakobson Pizov Gber Leibovitz amp Sprung
1998）
Ferrand 等 2001 年針對法國醫學中心一般醫院共 220 家的加護病房
病人進行前瞻性調查總共 7309 位加護病房病人中有 807 人（110）
接受不予治療或撤除治療的生命支持療法1175 位死亡病人中其中
628（53）接受生命支持療法前其病人或家屬曾與醫師作過討論
（Ferrand Robert Ingrand amp Lemaire 2001）
Wunsch 等 2005 年發表針對英國 127 家加護病房病人積極的接受
16
不予治療及撤除治療作世代研究調查時間為 1995~2001 年共 118119
位病人總死亡病人數為 36397 人（308）其中曾討論而接受撤除治
療共 11694 人（99）接受不予治療或撤除治療至死亡時間平均為 24
小時其中 8則超過 24 小時考慮討論是否接受不予治療或撤除治療
的相關因子包含年紀大複雜性的醫療緊急手術急救過使用呼吸
器或鎮靜劑前 24 小時（Wunsch Harrison Harvey amp Rowan 2005）
由以上的研究得知加護病房大多數末期接受積極急救治療為
125~26不予治療或撤除治療的比例為 11~92而執行不予治療及
撤除治療的內容由研究中發現不予急救不予呼吸器使用不予氧氣
治療不予升壓劑使用不予 TPN 使用其他藥物不予灌食不予
輸液監視系統hellip等醫療處置都可能為執行不予治療或撤除治療之內
容而其中接受生命支持療法前病人或家屬與醫師作過討論比例為
10~53其中與病人有否簽署 DNR其研究中較少探討其相關性目
前國內研究尚無探討加護病房病人簽署DNR現況及簽署DNR後醫療處
置現況包含不予治療及撤除治療的執行狀況因此本研究之目的探討
加護病房病人簽署 DNR 現況及簽署 DNR 後醫療處置狀況不予治療及
撤除治療的執行狀況
2001 年 Truog 等提出對一個末期病人不同治療的目標其治療內容
都將能執行不予（Withhold）與撤除（Withdraw）維生治療（表一）（Truog
17
Truog Cist Brackett Burns Curley Danis Devita et al 2001）故筆者運
用此內容作為探討國內加護病房病人簽署 DNR 與否及前後接受的醫療
處置內容依據
18
表一 常見行不予（Withhold）或撤除（Withdraw）之維生治療醫囑 治療目標 治療內容 血液循環 心肺復甦術血管升壓藥物抗高血壓藥物體外心室救助
心臟人工調頻心臟電擊主動脈內氣球幫浦輸血白蛋
白輸液侵入性血壓監視器
呼吸循環 呼吸器使用氧氣供應人工氣道（插氣管內管氣切）體
外氧氣供應（PEEP）
腎臟循環 血液透析（持續或間接）血液過濾術腹膜透析
神經循環 腦液引流（有可能為緩和治療）腦內壓監測類固醇降腦
壓劑及過度通氣抗癲癇藥物(有可能為緩和治療)
內分泌循環 類固醇（有可能為緩和治療）荷爾蒙治療（有可能為緩和治
療）
感染治療 抗生素抗黴菌抗病毒（有可能為緩和治療）
營養 全靜脈營養（TPN）胃造口或空腸造口灌食
常規檢查 生化檢查頻率高的生命徵象檢查放射線檢查積極的胸
腔物理治療及抽痰靜脈輸液及動脈導管
19
二加護病房病人簽署 DNR 與醫療處置之影響
美國 SUPPORT（the Study to Understand Prognoses and Preferences for
Outcomes and Risks of Treatment）運用控制實驗方法來改善重症病人的
照護的 6 年研究第一階段（前三年）是前瞻性描述性研究共 4301
位病人參與研究結果發現第一階段中31的病人希望不要 CPR
但是這些病人的醫師只有 47知道他們的需求1150 位病人在醫院死
亡其中 79病人是有 DNR46是在死亡前兩天才寫的而這些死亡
的病人在加護病房意識狀況呈昏睡平均使用人工呼吸器的住院天數為
8 天（SUPPORT 2000）
Margaret 等 2003 年運用安寧緩和介入措施包含及早與家屬提及安
寧緩和理念評估病人預立遺囑與主要照顧者討論治療內容及建立病
人舒適（Comfort Measure Only CMO）為目標的治療處置於加護病房
大腦缺血急救後病人（Global Cerebral Ischemia GCI）及多重器官衰竭
病人（Multiple Organ System Failure MOSF）（N=21）與病例回顧相似
的病人（N=22）作比較其結果發現可有意義減少從確認不好病況到
建立舒適導向治療的時間多重器官衰竭組從 73+-29 天降到 22+-08
天大腦缺血組 63+-12 天降到 35+-04 天有意義減少多重器官衰竭
組停留加護病房的時間降低使用無益處的資源和照顧費用改善措施
20
的目的是要縮減病人不必要痛苦的時間儘早接受緩和治療（Margaret
Campbell amp Jorge 2003）
此研究發現病人簽署 DNR 後由於接受的積極治療減少增加不與
治療及撤除治療因此相對照顧上較簽署 DNR 前面對病人的疾病嚴重
性降低而住院時間也相對減少其病人也減少了不必要的醫療處置
獲得臨終照護的品質
探討影響 ICU 重症病人簽署 DNR 的相關因子年齡越長之重症病
人使用 DNR 醫囑的盛行率越高（Boyd Teres Rapoport Lemeshow
1996）而科別疾病中顱內障礙（全面性大腦缺血）多重器官衰竭末
期呼吸疾病惡性腫瘤心臟疾病（鬱血性心衰竭冠狀動脈疾病）的
病人較會使用拒絕急救醫囑（Campbell Guzman 2003Eidelman
Jakobson Pizov Gber Leibovitz amp Sprung 1998）病人的教育程度宗教
信仰（Cook Guyatt Jaeschke Reeve Spanier King Molloy Willan amp
Streiner 1995 Garrett Harris Norburn Patrick amp Danis 1993）積極醫療
等影響病人是否簽署 DNR（Bacchetta Eachempati Fins Hydo amp Barie
2006）
1996 年 Jayes 等人探討美國 42 家 17440 位入住 ICU 病人發現簽
署 DNR 者為 9依年齡種族複雜性病情疾病功能狀態及 Apache
預測病人簽署 DNR 之相關性結果發現年齡種族複雜性病情疾
21
病功能狀態及 Apache 分數等與病人簽署 DNR 醫囑有相關性（Jayes
Zimmerman amp Knaus 1996）
Ho 等 2003 年針對 Australia 及 New Zealand 共 179 位加護病房病人
曾接受不予治療或撤除治療進行調查結果發現年齡性別心衰竭
糖尿病 慢性腎疾病使用高劑量強心劑（Highest noradrenaline dose）
高劑量氧氣呼吸器使用高尿酸（Highest Urea）高肌肝酸（Highest
Creatinin）APACHE II死亡率預測加護病房住院時間及加護病房的
死亡率等與病人接受不予治療或撤除治療有研究上統計顯著相關另
外 Ho 等又在 2004 年以 11 題結構性問卷調查加護病房的臨床醫師對加
護病房病人接受不予治療或撤除治療考慮的相關因子結果發現前五名
為病人在加護病房前的生活品質（Pre-ICU quality of life）醫療的複
雜性（Medical comorbidities）佔 100其次為病人期望（Patientrsquos
wishes）預測病人離開加護病房後的生活品質（Predicted post-ICU
quality of life）死亡率的預測（Predicted mortality）及家屬的期望（Family
wishes）（Ho Liang Hughes Connor amp Faulke 2003 Ho amp Liang 2004）
Bacchetta 等 2006 年針對探討影響外科 ICU 病人簽署 DNR 討論的
相關因子分析年齡住 ICU 天數住院天數Apache II 分數Apache
III 分數過去病史及死亡率結果發現簽署 DNR 者有 847死亡而
只有過去病史影響病人討論簽署 DNR（Bacchetta Eachempati Fins
22
Hydo amp Barie 2006）
由以上研究結果顯示 DNR 的盛行率會隨年齡增加重症內科疾病
種族複雜性病情疾病功能狀態及 Apache 而增加另外年齡性
別心衰竭糖尿病慢性腎疾病使用高劑量強心劑高劑量氧氣
呼吸器使用高尿酸高肌肝酸APACHE II 分數死亡率預測加護
病房住院時間及加護病房的死亡率等也會影響病人接受不予治療或撤
除治療
23
第三章 研究方法
第一節 研究架構
依據本研究之目的及參考相關文獻探討加護病房重症病人簽署
不予急救同意書對醫療處置之影響其研究之研究架構如下
24
DNR 簽署
病人基本屬性
年齡性別宗教信仰婚姻狀況 教育程度主要決策者主要照顧者
疾病特性
疾病科別APACH II 分數 疾病預後結果
接受醫療處置
積極治療減少 不予治療及撤除治療增加
圖一 研究架構
25
第二節 研究假說
一加護病房簽署 DNR 重症病人接受不予治療或撤除治療比例高於未
簽署 DNR 者
二加護病房重症病人簽署 DNR 後其接受不予治療或撤除治療比例
高於簽署 DNR 前
三基本屬性及疾病特性可預測病人是否簽署 DNR
26
第三節 名詞解釋
一加護病房重症病人指在加護病房中 APACH II 大於等於 20 分的病
人
二不予急救同意書指病人或家屬或其他人對於所簽署的不予急救同
意書共有六種形式「選擇安寧緩和醫療意願書」「預立選擇安寧
緩和醫療意願書」「不施行心肺復甦術意願書」「預立不施行心肺
復甦術意願書」「預立醫療委任代理人委任書」「不施行心肺復甦
術同意書」其內容包含急救藥物給予人工呼吸體外心臟按摩
心臟電擊心臟人工調頻或其他救治行為等
三醫療處置指加護病房病人在加護病房接受的醫療處置包含積極
治療不予治療及撤除治療
（一）積極治療指為維持主要器官的功能或治療疾病而所有的醫
療處置本研究探討包含血管升壓藥物急救藥物心外按摩心臟人
工調頻心臟電擊輸血或白蛋白輸液點滴輸液血液透析血液過濾
呼吸器使用氧氣供應插氣管內管或氣切管使用全靜脈營養鼻胃
管腸造口灌食等 13 項
（二）不予治療指為了要維持主要器官的功能或治療疾病的醫療
處置治療未執行本研究包含不予血管升壓藥物不予急救藥物不予
心外按摩不予心臟人工調頻不予心臟電擊不予輸血或白蛋白輸液
27
不予點滴輸液不予血液透析血液過濾不予呼吸器使用不予氧氣供
應不予插氣管內管或氣切管不予使用全靜脈營養不予鼻胃管腸造
口灌食等 13 項
（三）撤除治療指除去原來治療之醫療處置本研究包含撤除血
管升壓藥物撤除急救藥物撤除心外按摩撤除心臟人工調頻撤除
心臟電擊撤除輸血或白蛋白輸液撤除點滴輸液撤除血液透析血液
過濾撤除呼吸器使用撤除氧氣供應撤除插氣管內管或氣切管撤
除使用全靜脈營養撤除鼻胃管腸造口灌食等 13 項
28
第四節 研究設計
本研究為縱貫前瞻性研究對象為台灣區北部醫學中心加護病房重
症病人採立意取樣選取符合取樣之個案並依有無簽署 DNR 同意
書分為兩組比較兩組病人在出院前 48 小時所接受的醫療處置包含積
極治療不予治療及撤除治療之差異有簽署 DNR 的病人再比較簽署
DNR 前後 24 小時醫療處置內容差異
29
圖二 收案流程圖
住加護病房滿 24 小時 APACH II 分數gt=20 分
簽署 DNR
符合收案
是
否
簽署 DNR 前 24 小時
醫療處置
簽署 DNR 後 24 小時
醫療處置
離開加護病房前 48 小時醫療處置
30
第五節 研究場所及研究對象
一研究場所
研究對象針對北區醫學中心成人加護病房病人
二 研究對象
（一）入成人加護病房滿 24 小時
（二）APACH II 分數＞＝20 分之病人
（三）不包含 18 歲以下病人
31
離開 ICU
住加護病房滿 24 小時 APACH II 分數gt=20 分
202
簽署 DNR 133
離開 ICU
未簽署 DNR 69
入 ICU 後簽
署 DNR 130
入 ICU 前簽
署 DNR 3
病危死亡 32
病情改善轉院 37
病危死亡 116
病情改善轉院 17
圖三 收案結果圖
32
第六節 研究工具
本研究工具為自擬的調查表參考國內外之文獻以自擬之研究
工具「加護病房病人簽署不予急救同意書對醫療處置之相關調查表」進
行資料收集
一調查表內容主要分為三個部份
（一）病人基本資料
包括診斷年齡性別入加護病房時 APACH II 分數宗教信仰
婚姻狀況教育程度主要決策者主要照顧者
（二）簽署 DNR 相關資料
包括簽署 DNR 與否簽署時間簽署 DNR 時病人之意識狀態簽
署人員提出簽署 DNR 之人員DNR 填寫之內容治療後期是否曾接
受 CPR住加護病房總天數及病人離開 ICU 時之狀況
（三）病人醫療處置內容
醫療處置內容依 Truog 等（2001）提出的醫療處置內容包含血液
循環呼吸循環腎臟循環神經循環內分泌循環感染治療營養
及常規檢查等 8 大系統收集病人簽署 DNR 前後 24 小時內接受積極治
療不予治療及撤除治療的情形及離開加護病房 48 小時前之醫療處置
33
二研究工具的信度校度測定
（一）調查表內容效度檢定
本研究調查表採專家效度檢定（content validity index CVI）請 8 位
醫護臨床行政之學者專家進行內容效度之檢定以內容重要性內
容適切性與文字清晰度來給分非常適合適合不適合及非常不適合
並依專家之意見匯整後做內容及措辭修正結果有 6 題醫療處置內容不
適合予以刪除所得內容專家校度指標為 095
（二）一致信度
採用評量者間一致性共三名收集調查表人員共進行四位病人簽
署 DNR 個案二位及未簽署 DNR 個案二位平均結果其指標為 089
34
第七節 資料處理與分析
採用 SPSS130 套裝軟體進行進行分析plt05 為判斷統計意義標準
主要運用統計方法如下
一描述性統計
以百分比平均值與標準差等描述病人的基本屬性包括科別年
齡性別入加護病房時 APACH II 分數宗教信仰婚姻狀況教育
程度主要決策者主要照顧者簽署 DNR 比例簽署 DNR 時間簽
署 DNR 時病人之意識狀態簽署人員提出簽署 DNR 之人員 DNR
填寫之內容簽署 DNR 至離開加護病房天數
二Chi-square 計分t-testLogistic regression
分析不同的基本屬性背景如疾病年齡與病人簽署 DNR 後積極治
療接受不予治療與撤除治療的差異
分析加護病房重症病人簽署 DNR 後接受 CPR 的結果包含氣管內
插管體外心臟按摩心臟電擊急救藥物注射心臟人工調頻人工
呼吸其他救治醫療處置
分析加護病房重症病人簽署 DNR 前後在加護病房所接受的醫療處
置包含積極治療不予治療與撤除治療的差異
分析基本屬性及疾病特性與病人簽署 DNR 關聯性以推論 ICU 病
人簽署 DNR 之預測因子
35
第四章 分析與結果
第一節 重症病人簽署 DNR 之醫療處置結果
一研究對象之基本資料
本研究之調查時間為 95 年 3 月至 9 月底其個案來源為台北市兩
間醫學中心之成人加護病房 Apache IIgt=20 分及住 ICU 滿 24 小時的患
者共收集 202 位個案資料
個案之人口學特性基本資料（如表二）在性別方面男性 126 人
（6238）女性 76 人（3762）在年齡方面平均為 7176 歲
（SD=1608）在 Apache II 平均分數方面為 2849 分（SD=821）在
科別方面胸腔內科佔第一為 56 人（2772）其次為腸胃科 25 人
（1238）及急診科 25 人（1238）在宗教信仰方面無信仰為 67
人（3317）有信仰為 135 人（6683）並以佛教及道教為大宗分別
佔 83 人（4109）及 34 人（1683）在婚姻狀況方面148 人（7327）
已婚在教育程度方面以小學 76 人（3762）及不識字 55 人（2723）
居多而平均教育年數為 923 年（SD=323）個案的主要決策者及主要
照顧者以子女為主佔 148 人（7327）及 111 人（5595）住加
護病房總天數平均為 1161 天（SD=1459）在預後結果發現共 148 人
（7327）死亡54 人（2673）病情改善轉出
36
二個案簽署 DNR 與否之基本資料
比較個案簽署 DNR 與否之基本資料（如表三）得知未簽署 DNR
個案 69 人（3416）簽署 DNR 個案 133 人（6584）兩組之差異在
性別方面仍以男性gt女性分別為未簽署 DNR 男性44 人（6377）
女性25 人（3623）簽署 DNR 男性82 人（6165）女性51
人（3835）在年齡方面未簽署 DNR 平均為 6936 歲（SD=1684）
簽署 DNR 者為 730 歲（SD=1558）
Apache II 平均分數方面未簽署 DNR 為 2712 分（SD=773）簽署
DNR 為 2920 分（SD=838）在科別方面兩組皆以內科佔多數未簽
署 DNR 為 56 人（8116）簽署 DNR 為 92 人（6917）在宗教信仰
方面有信仰未簽署 DNR 為 44 人（6377）簽署 DNR 為 88 人
（6617）無信仰未簽署 DNR 為 25 人（3623）簽署 DNR 為 45
人（3383）在婚姻狀況方面二組以已婚為主分別為 54 人（7826）
及 94 人（7068）在教育程度方面均以小學以下為主分別為 43
人（6232）及 88 人（6617）在病人的主要決策者方面二組以子
女居多分別佔 45 人（6522）及 103 人（7744）在主要照顧者方
面二組皆為子女居首分別為 38 人（5507）及 73 人（5489）
以卡方檢定二組基本屬性其相關性皆未達統計差異（pgt05）預後結
果發現預後結果為死亡者未簽署 DNR 者佔 32 人（4638）簽署
37
DNR 者為 116 人 （8722）以卡方檢定其相關性其結果達統計差異
（r=-0438 plt001）
探討住加護病房平均天數排除大於平均住院天數最大數（排除gt26
天以上）個案共 181 位其結果發現未簽署 DNR 者為 612 天
（SD=570）簽署 DNR 者為 829 天（SD=643）二組達統計差異（F=636
p=13）
三重症病人簽署 DNR 前後所接受的醫療處置結果
分析 133 位簽署 DNR 個案之基本屬性（如表四）在 DNR 表單133
人（100）皆由家屬協助填寫「不施行心肺復甦術同意書」提出簽署
DNR 同意書者以醫師為主為 97 人（7293）其次為家屬提出為 34
人（2556）簽署人員以家屬提出為主為 132 人（9925）其中又
以成人直系血親佔多數為 107 人 （8045）簽署內容不予心臟電擊
為 133 人（100）不予心外按摩為 130 人（9774）不予心臟人工調
頻為 130 人（9774）不予人工呼吸為 106 人（7970）不予插氣管
內管 40 人（3008）而個案在簽署 DNR 時有 118 人（8872）已昏
迷意識清醒則只佔 4 人（310）其中 2 位（500）被簽署 DNR 時
有告知病人依病人意願簽署
病人住 ICU 至簽署 DNR 時間平均為 932 天（SD=1508）簽署 DNR
38
後至離開 ICU 平均時間為 427 天（SD=611）簽署 DNR 至死亡（N=113）
平均為 405 天（SD=625）一天內死亡者佔 58 人（5130）
本研究中重症病人簽署 DNR 個案共 133 人其中 3 位於入 ICU
前即簽署 DNR故比較 ICU 簽署 DNR 前後醫療處置個案共 130 人而
簽署 DNR 前後所接受的醫療處置包括有血管升壓藥物急救藥物心
外按摩心臟人工調頻心臟電擊輸血或白蛋白輸液點滴輸液血
液透析血液過濾呼吸器使用氧氣供應插氣管內管或氣切管使用
全靜脈營養鼻胃管腸造口灌食等 13 項
比較簽署 DNR 前後積極醫療處置差異結果（表五）就積極急救內
容分析此 5 項簽署 DNR 前後醫療處置內容發現使用血管升壓藥物
簽署前 119 人（9154）簽署後 95 人（7308）急救藥物給予簽
署前 98 人（7538）簽署後 68 人（5231）心外按摩簽署前 59
人（4538）簽署後 16 人（1231）心臟人工調頻簽署前 38 人
（2923）簽署後 11 人（846）心臟電擊簽署前 44 人（3385）
簽署後 13 人（1000）呼吸器使用簽署前 114 人（8769）簽署
後 102 人（7846）氧氣供應簽署前 128 人（9846） 簽署後
122 人（9385）插氣管內管氣切簽署前 107 人（8231）簽署
後 102 人（7846）分析病人簽署前接受急救與否結果發現 98 人
（7538）於簽署 DNR 前曾接受積極急救
39
以卡方檢定其相關性結果發現使用血管升壓藥物（r=-0242
plt001）急救藥物（r=-0240 plt001）心外按摩（r=-0365 plt001）
心臟人工調頻（r=-0266 plt001）心臟電擊（r=-0288 plt001）等 5 項
醫療處置積極治療達統計上差異
探討不予治療及撤除治療於簽署前後的比較結果發現（表六）DNR
簽署前個案接受至少一項不予治療 1 人（077）撤除治療 3 人
（231）不予治療或撤除治療 3 人（231）簽署 DNR 後個案接受
不予治療 81 人（6231）撤除治療 13 人（100）不予治療或撤除
治療 84 人（6462）以卡方檢定簽署 DNR 前後執行不予治療執行
撤除治療執行不予治療或撤除治療等之相關性皆達統計上明顯差異
（r=0662 plt001 r=0160 p=01 r=0660 plt001）
分析不予治療醫療處置內容方面（如表七）得知簽署 DNR 前者執
行不予醫療處置為血液透析血液過濾 1 人（077）其餘皆無而簽署
DNR 後則 13 項皆有執行不予醫療處置包含血管升壓藥物 35 人
（2692）急救藥物 43 人（3308）心外按摩 63 人（4846）心
臟人工調頻 36 人（2769）心臟電擊 49 人（3769）輸血或白蛋白
輸液 2 人（154）點滴輸液 2 人（154）血液透析血液過濾 6 人
（462）呼吸器使用 14 人（1077）氧氣供應 20 人 （1538）
插氣管內管或氣切管 11 人（846）使用全靜脈營養 2 人（154）
40
鼻胃管腸造口灌食 3 人（231）
在撤除醫療處置內容方面（如表八）得知簽署 DNR 前者執行撤除
醫療處置包含血液析血液過濾 2 人（154）及全靜脈營養 1 人（077）
等 2 項而簽署 DNR 者則有 7 項撤除醫療處置執行包含血管升壓藥
物 7 人（538）急救藥物 2 人（154）血液透析血液過濾 4 人
（308）呼吸器使用 4 人（308）氧氣供應 2 人（154）插氣管
內管或氣切管 1 人（077）鼻胃管腸造口灌食 1 人（077）
41
表二 研究對象之基本資料（N=202） 項目 n Mean SD 性別 男 126 6238 女 76 3762
年齡 7176 1608 Apache II 分數 2849 821 科別 內科 胸腔內科 56 2772 心臟內科 14 693 腎臟科 17 842 感染科 10 495 腸胃科 25 1238 血腫放腫科 5 248 神經內科 21 1040 新陳代謝 2 099
外科 一般外科 7 347 神經外科 14 693 心臟外科 4 198
急診 25 1238 其他 2 099
宗教信仰 無 67 3317 有 135 6683 佛教 83 4109 道教 34 1683 天主教 13 644 基督教 3 149 民間信仰 2 099
婚姻狀況 已婚 148 7327 離婚 2 099 喪偶 31 1535
未婚 21 1040
42
表二（續） 研究對象之基本資料（N=202） 項目 n Mean SD 教育程度年數 938 323 不識字 55 2723 小學 76 3762 國中 20 990 高中 23 1139 專科 17 842 大學 10 495 研究所 1 050
主要決策者 配偶 30 1485 子女 148 7327 父母 8 396 兄弟姐妹 6 297 朋友 2 099 看護 3 149
其他 5 248 主要照顧者 配偶 41 2030 子女 111 5595 父母 10 495 兄弟姐妹 5 248 看護 32 1584
其他 3 149 預後結果
病危死亡 148 7327 改善轉出 54 2673
住加護病房天數 1161 1459
43
表三 研究對象簽署 DNR 與否之基本資料（N=202） 未簽署 DNR
(n=69 3416) 簽署 DNR
(n=133 6584)
n n
X2 P
性別 0021 770 男 44 6377 82 6165 女 25 3623 51 3835
科別 0114 108 內科 56 8116 92 6917 外科 7 1014 20 1504 急診 6 870 19 1429
其他 0 000 2 150 宗教信仰 0027 709 有 44 6377 88 6617 無 25 3623 45 3383
婚姻狀況 0081 250 有 54 7826 94 7068 無 15 2174 39 2932
教育程度 -0038 589 小學以下 43 6232 88 6617 小學以上 26 3768 45 3383
主要決策者 0131 063 子女 45 6522 103 7744 其他 24 3478 30 2256
主要照顧者 -0002 980 子女 38 5507 73 5489 其他 31 4493 60 4511
預後結果 -0438 lt001 病危死亡 32 4638 116 8722 改善轉出 37 5362 17 1278
未簽署 DNR
(n=69 3416) 簽署 DNR
(n=133 6584)
項目 Mean SD Mean SD F P
年齡 6936 1684 730 1558 0150 699 Apache II 分數 2712 773 2920 838 1097 296 平均住 ICU 天數
（n=181） 612 570 829 643 626 013
註 Plt05
44
表四 簽署 DNR 個案之基本屬性（N=133） 項目 n Mean SD DNR 表單 不施行心肺復甦術同意
書 133 100
提出簽署 DNR 人員 醫師 97 7293 家屬 34 2556 病人 2 150
簽署人員 家屬 132 9925 配偶 14 1053 成人直系血親 107 8045 父母 4 301 兄弟姊妹 5 376 祖父母等三等親 2 150
養護人員 1 075 DNR 簽署內容 不予插氣管內管 40 3008 不予心外按摩 130 9774 不予心臟電擊 133 100 不予急救藥 57 4286 不予心臟人工調頻 130 9774 不予人工呼吸 106 7970
病人簽署時意識 清醒能口語表達 2 150 清醒無法口語表達 1 075 清醒無法口語表達但可
以筆表達 1 075
瞻望痴呆 11 827 昏迷 118 8872
住 ICU 至簽署 DNR 時間 932 1508 簽署 DNR 至離開 ICU 時間 427 611 簽署 DNR 至死亡時間(N=113) 405 625
1 天內死亡 58 5130 2 天死亡 13 1150 2 天以上死亡 42 3720
簽署 DNR 於入 ICU 前 3 226 後 130 9774
45
表五 重症病人簽署 DNR 前後之積極醫療處置結果（N=130）
DNR 前 DNR 後 項目 n n X2 P 血液系統
1血管升壓藥物 119 9154 95 7308 -0242 lt001 2急救藥物 98 7538 68 5231 -0240 lt001 3心外按摩 59 4538 16 1231 -0365 lt001 4心臟人工調頻 38 2923 11 846 -0266 lt001 5心臟電擊 44 3385 13 1000 -0288 lt001 6輸血白蛋白輸液 103 7923 102 7846 -0365 544
7點滴輸液 129 9923 124 9538 -0119 056 8血液透析 血液過濾
34 2615 26 200 -0073 241
呼吸系統 9呼吸器使用 114 8769 102 7846 -0116 063 10氧氣供應 128 9846 122 9385 -0120 053 11插氣管內管 氣切
107 8231 102 7846 -0033 593
營養 12全靜脈營養 （TPN）
8 615 7 538 -0016 791
13鼻胃管 腸造口灌食
75 5769 71 5462 -0031 619
接受積極急救
-0233 lt001 是 98 7538 69 5308 否 32 2462 61 4692 註 Plt05
46
表六 重症病人簽署 DNR 前後不予治療及撤除醫療處置結果（N=130） 項目 簽署 DNR 前
簽署 DNR 後
n n X2 P 執行不予治療 0662 lt001 否 129 9923 49 3769 是 1 077 81 6231 執行撤除治療 0160 01 否 127 9769 117 9000 是 3 231 13 1000 執行不予治療或撤除治療 0660 lt001 否 127 9769 46 3538 是 3 231 84 6462 註 Plt05
47
表七 重症病人簽署 DNR 前後之不予醫療處置結果（N=130）
DNR 前 DNR 後 項目 n n
血液系統
1血管升壓藥物 0 000 35 2692
2急救藥物 0 000 43 3308 3心外按摩 0 000 63 4846 4心臟人工調頻 0 000 36 2769 5心臟電擊 0 000 49 3769 6輸血白蛋白輸液 0 000 2 154
7點滴輸液 0 000 2 154 8血液透析血液過濾 1 077 6 462
呼吸系統 9呼吸器使用 0 000 14 1077 10氧氣供應 0 000 20 1538 11 插氣管內管氣切 0 000 11 846
營養 12全靜脈營養（TPN） 0 000 2 154 13鼻胃管 腸造口灌食
0 000 3 231
48
表八 重症病人簽署 DNR 前後之撤除醫療處置結果（N=130）
簽署前 簽署後 項目 n n
血液系統 1血管升壓藥物 0 000 7 538
2急救藥物 0 000 2 154 3心外按摩 0 000 0 000 4心臟人工調頻 0 000 0 000 5心臟電擊 0 000 0 000 6輸血白蛋白輸液 0 000 0 000 7點滴輸液 0 000 0 000 8血液透析血液過濾 2 154 4 308
呼吸系統 9呼吸器使用 0 000 4 308 10氧氣供應 0 000 2 154 11插氣管內管氣切 0 000 1 077
營養 12全靜脈營養（TPN） 1 077 0 000 13鼻胃管腸造口灌食 0 000 1 077
49
第二節重症病人臨終前簽署 DNR 與否所接受的醫療處置結果
在 148 位死亡個案於臨終前四十八小時所接受的醫療處置其中未
簽署 DNR 為 2162（32 人）而簽署 DNR 個案為 7838（116 人）
接受的醫療處置內容包括血管升壓藥物急救藥物心外按摩
心臟人工調頻心臟電擊輸血或白蛋白輸液點滴輸液血液透析
血液過濾呼吸器使用氧氣供應插氣管內管或氣切管使用全靜脈
營養鼻胃管腸造口灌食等 13 項其結果依接受積極治療不予治療
或撤除治療分述在積極醫療處置方面（如表九）發現使用血管升壓
藥物（r=-0277 p=001）急救藥物（r=-0391 plt001）心外按摩
（r=-0641 plt001）心臟人工調頻（r=-0404 plt001）心臟電擊
（r=-0596 p=lt001）呼吸器使用（r=-0163 p=048）氧氣供應
（r=-0237 p=004）等 7 項醫療處置積極治療達統計差異其餘 6 項則
未達統計差異（pgt05）
探討重症病人離開 ICU 前簽署 DNR 與否所接受的醫療處置中至
少一項不予或撤除治療醫療的結果（表十）發現未 DNR 簽署者個
案接受不予治療 4 人（1250）撤除治療 3 人（938）不予治療或
撤除治療 4 人（1250）有簽署 DNR 個案接受不予治療 112 人
（9655）撤除治療 33 人（2845）不予治療及撤除治療 114 人
(9828)且卡方檢定其相關性有簽署 DNR 個案接受不予治療（r=0841
50
plt001）撤除治療（r=0183 p=026）不予治療或撤除治療（r=0878
plt001）皆高於未 DNR 簽署者皆有統計上顯著差異
分析不予治療醫療處置內容方面（如表十一）發現未簽署 DNR 者
執行不予醫療處置包含血管升壓藥物 1 人（313）急救藥物 3 人
（938）心外按摩 2 人（625）及血液透析血液過濾 1 人（313）
等 3 項而簽署 DNR 者則有醫療處置皆有執行不予治療醫療處置執行
包含血管升壓藥物 42 人（3621）急救藥物 73（6293）心外按摩
95 人（8190）輸血或白蛋白輸液 7 人（603）血液透析血液過濾
6 人（517）呼吸器使用 17 人（1466）氧氣供應 25 人（2155）
插氣管內管或氣切管 17 人（1466）使用全靜脈營養 2 人（172）
鼻胃管腸造口灌食 3 人（259）
在撤除醫療處置內容方面（如表十二）得知未簽署 DNR 者執行撤
除醫療處置包含血管升壓藥物 2 人（625）及氧氣供應 2 人（625）
等 2 項而簽署 DNR 者則有 10 項撤除醫療處置執行包含血管升壓藥
物 17 人（1466）急救藥物 9 人（776）心外按摩 1 人（086）
輸血或白蛋白輸液 1 人（086）血液透析血液過濾 9 人（776）
呼吸器使用 10 人（862）氧氣供應 6 人（517）插氣管內管或氣
切管 6 人（517）使用全靜脈營養 1 人（086）鼻胃管腸造口灌
食 3 人（259）比較個案臨終前接受積極急救處置（表十三）結果發
51
現未簽署 DNR 接受急救醫療處置結果如下未執行 CPR 為 5 人
（1563）執行 CPR 為 27 人（8438）接受氣管內插管為 20 人
（6250）心外按摩為 27 人（8438）心臟電擊為 21 人（6563）
急救藥物給予為 27 人（8438）心臟人工調頻為 2 人（625）人
工呼吸為 24 人（750）另簽署 DNR 接受急救醫療處置結果如下未
執行 CPR 為 79 人（6810）執行 CPR 為 37 人（3190）接受氣管
內插管為 2 人（172）心外按摩為 6 人（517）心臟電擊為 3 人
（259）急救藥物給予 33 人（2845）心臟人工調頻為 1 人（086）
人工呼吸為 11 人（948）
以卡方檢定發現簽署 DNR 與否在末期執行 CPR 的相關性達統計
上差異（r=-0450 plt001）在急救內容上接受氣管內插管（r=-0703
plt001）心外按摩為（ r=-0783 plt001）心臟電擊為（ r=-0704
plt001）急救藥物給予（r=-0469 plt001）人工呼吸（r=-0635 plt001）
等 5 項目執行比例皆低於未簽署 DNR 者且皆達統計差異而心臟人工
調頻則未達統計差異（pgt05）
分析 116 位簽署 DNR 末期接受急救處置結果其中 37 位於離開前
仍接受急救處置探討簽署 DNR 臨終前仍執行積極急救處置結果分析
（表十四）DNR 內容8 位簽署不執行氣管內管插管中有 2 位（250）
最後被執行插氣管內管35 位簽署不予心外按摩有 4 位（1143）離
52
開前被執行心外按摩37 位簽署不予心臟電擊有 3 位（811）離開
前被執行心臟電擊6 位簽署不予急救藥物有 4 位（6667）離開前
被仍給予急救藥物36 位簽署不予心臟人工調頻有 1 位（278）離
開前被執行心臟人工調頻30 位簽署不予人工呼吸有 8 位（2667）
離開前被執行人工呼吸
53
表九 重症末期病人臨終前四十八小時之積極醫療處置結果（N=148）
無 DNR (n=32 2162)
有 DNR (n=116 7838)
項目
n n X2 P 血液系統
1血管升壓藥物 30 9375 73 6293 -0277 001
2急救藥物 29 9063 50 4210 -0391 lt0013心外按摩 26 8125 14 1207 -0641 lt0014心臟人工調頻 10 3125 4 345 -0404 lt001
5 心臟電擊 19 5938 6 517 -0596 lt001
6 輸血白蛋白輸液 25 7813 88 7586 0160 843
7 點滴輸液 24 750 87 7500 Fisherrsquos 599 8 血液透析血液過濾 7 2188 14 1207 -0116 161
呼吸系統 9 呼吸器使用 29 9063 86 7414 -0163 048 10 氧氣供應 32 100 91 7845 -0237 004 11 插氣管內管氣切 26 8125 87 750 -0061 465
營養 12 全靜脈營養（TPN） 2 625 7 603 0004 964 13鼻胃管腸造口灌食 21 6563 58 500 -0129 118
註 Plt05
54
表十 重症末期病人臨終前四十八小時不予治療及撤除醫療處置結果（N=148） 項目 無 DNR
(n=32 2162) 有 DNR
(n=116 7838)
n n X2 P 執行不予治療 0841 lt001 否 28 8750 4 345 是 4 1250 112 9655 執行撤除治療 0183 026 否 29 9063 83 7155 是 3 938 33 2845 執行不予治療或撤除治療 0878 lt001 否 28 8750 2 172 是 4 1250 114 9828 註 Plt05
55
表十一 重症末期病人臨終前四十八小時不予醫療處置結果（N=148）
無 DNR (n=32 2162)
有 DNR (n=116 7838)
項目
n n 血液系統
1血管升壓藥物 1 313 42 3621
2急救藥物 3 938 73 6293 3心外按摩 2 625 95 8190 4心臟人工調頻 0 000 38 3276 5心臟電擊 0 000 48 4138 6輸血白蛋白輸液 0 000 7 603
7點滴輸液 1 313 6 517 8血液透析血液過濾 0 000 13 1121
呼吸系統 9呼吸器使用 0 000 17 1466 10氧氣供應 0 000 25 2155 11插氣管內管氣切 0 000 17 1466
營養 12全靜脈營養（TPN） 0 000 2 172 13鼻胃管 腸造口灌食
0 000 3 259
56
表十二 重症末期病人臨終前四十八小時撤除醫療處置結果（N=148）
無 DNR (n=32 2162)
有 DNR (n=116 7838)
項目
n n 血液系統
1血管升壓藥物 2 625 17 1466
2急救藥物 0 000 9 776 3心外按摩 0 000 1 086 4心臟人工調頻 0 000 0 000 5心臟電擊 0 000 0 000 6輸血白蛋白輸液 0 000 1 086
7點滴輸液 0 000 0 000 8血液透析血液過濾 0 000 9 776
呼吸系統 9呼吸器使用 0 000 10 862 10氧氣供應 2 625 6 517 11插氣管內管氣切 0 000 6 517
營養 12全靜脈營養（TPN） 0 000 1 086 13鼻胃管 腸造口灌食
0 000 3 259
57
表十三 重症末期病人臨終前急救的醫療處置結果（N=148） 項目 無 DNR
(n=32 2162) 有 DNR
(n=116 7838)
n n X2 P 末期執行 CPR -0450 lt001 否 5 1563 79 6810 是 27 8437 37 3190 CPR 內容 氣管內管插管 20 6250 2 172 -0703 lt001 心外按摩 27 8438 6 517 -0783 lt001 心臟電擊 21 6563 3 259 -0704 lt001 急救藥物 27 8438 33 2845 -0469 lt001 心臟人工調頻 2 625 1 086 -0157 056 人工呼吸 24 7500 11 948 -0635 lt001
註 Plt05
58
表十四 簽署 DNR 病人臨終前執行積極急救處置結果（N=37） 簽署 DNR 不予治療
簽署 DNR 執行急救
n 氣管內管插管（n=8） 2 2500 心外按摩（n=35） 4 1143 心臟電擊（n=37） 3 811 急救藥物（n=6） 4 6667 心臟人工調頻（n=36） 1 278 人工呼吸（n=30)） 8 2667
59
第三節 加護病房病人簽署 DNR 之預測因子
探討病人基本屬性與疾病特性是否影響加護病房病人簽署 DNR先
將類別變項轉換成虛擬變項（dummy variable）在基本屬性中包含年
齡性別宗教信仰婚姻教育主要決策者及主要照顧者等在婚
姻方面分為有婚姻及無婚姻（對照組）宗教方面分為有與無（對
照組）教育方面分為小學以下及國中以上（對照組）主要決策者及
主要照顧者分為子女及其他（對照組）而疾病特性中包含疾病科別
APACH II 分數病情預後結果就疾病特性分為內科及外科（對照組）
病情預後結果分為預後差及預後好（對照組）
預測因子分析採用 Logistic 廻歸分析結果發現（表十五）ApachII
分數年齡有婚姻有宗教決策者為子女照顧為子女疾病科別
為內科教育程度小學以下男性及疾病預後差等列為預測病人是否簽
署 DNR 機率之相關性其中年齡（Wald=4246 p=039）有婚姻
（Wald=5122 p=024）決策者為子女（Wald=3958 p=047）及疾病預
後差（Wald =34455 plt001）達統計差異
60
表十五 預測影響病人簽署 DNR 因素之二元迴歸分析結果（N=202）
項目 變項說明 B SE Wald Exp(B)
P Apach II分數 0018 023 0580 1018 446 年齡 0027 013 4246 1028 039 婚姻 無婚姻（對照組） 024 有婚姻 -1008 445 5122 0365 宗教 無宗教（對照組） 316 有宗教 0390 388 1007 1477 主要決策 其他人（對照組） 047 子女 1128 567 3958 3091 主要照顧 其他人（對照組） 123 子女 -0729 472 2385 0483 疾病科別 外科（對照組）() 972 內科 0019 548 0001 1019 教育程度 國中以上（對照組） 896 小學以下 -0053 407 0017 0948 性別 女（對照組） 977 男 0011 396 0001 1011 疾病預後 預後好（對照組） lt001 預後差 2459 419 34455 11688 註plt05
61
第五章 討論
以下依據前章所敘述之結果分別以重症病人簽署 DNR 之醫療處置
結果重症病人臨終前簽署 DNR 與否所接受的醫療處置結果及加護病
房病人簽署 DNR 之預測因子等結果於本章分別加以討論
第一節 重症病人簽署 DNR 之醫療處置結果
本研究結果發現 ICU 重症病人簽署 DNR 者為 133 人（6584）在
積極治療方面有統計上顯著差異包括血管升壓藥物急救藥物心外
按摩心臟人工調頻及心臟電擊簽署 DNR 前為 2923~9154簽
署後為 846~7308等探討其醫療處置結果都與維持生命有很大相關
性這與病人簽署 DNR 的基本屬性應該有很大的相關性簽署 DNR 的
個案中 100都不是自己簽署病人被簽署 DNR 時多數已昏迷而提
出簽署的人員以醫師為主而簽署 DNR 前有 7538接受積極急救其
中一半以上於簽署 DNR 後一天內死亡
由此結果可以推論病人簽署 DNR 前有高比例接受積極急救醫師評
估預後差而與家屬討論簽署 DNR
探討不予治療與撤除治療結果發現簽署 DNR 前為血液過濾透析
及使用 TPN而其餘的不予治療及撤除治療則執行於簽署 DNR 後執
行於簽屬 DNR 前的此二項醫療處置是以生命維持系統為主並沒有立
62
即性的影響病人的生命因此較不受簽署 DNR 與否的影響反觀血管
升壓藥物急救藥物心外按摩心臟人工調頻心臟電擊呼吸器使
用氧氣使用等執行不予或撤除治療時由於與病人生命的延續有較
高的相關性因此與病人有無簽署 DNR 的相關性則明顯呈現
此結果顯示病人的病情狀況多半接近末期且可能已影響到生命
的維持且有些病人已被急救過因此提出簽署 DNR 者評估病人的
積極治療可能成為無效性治療而考慮簽署 DNR而重症病人簽署 DNR
會影響病人接受減少積極治療增加不予治療及撤除等醫療處置
63
第二節 重症病人臨終前簽署 DNR 與否所接受的醫療處置結果
本研究中共 202 位個案其中 57 人（2673）改善148 人（7327）
死亡分析 148 位臨終前 48 小時的醫療處置予簽署 DNR 與否的差異結
果發現簽署 DNR 者接受積極急救 37 人（319）接受至少一項不
予治療 112 人（9655）接受至少一項撤除治療 83 人（2845）這
與 國 外 研 究 探 討 加 護 病 房 大 多 數 末 期 接 受 積 極 急 救 治 療 為
1250~260不予治療或撤除治療的比例為 11~92（Eidelman Jakobson
Pizov Gber Leibovitz amp Sprung 1998 Ferrand Robert Ingrand amp
Lemaire 2001 Keenan Busche Chen McCarthy Inmam amp Sibbald 1997
Prendergast amp Luce 1997 Prendergast Claessens Luce 1998 Wunsch
Harrison Harvey amp Rowan 2005）比較結果發現簽署 DNR 者臨終前接
受積極急救治療有較高比例而接受不予治療或撤除治療的比例類似
分析此現象其可能原因本研究 ICU 病人簽署 DNR 皆由家屬簽署
而提出簽署 DNR 者大多數是醫師提出因此家屬希望病人能得到緩和
照顧但又擔心簽署後會放棄病人治療故不予治療及撤除治療內容多
屬於緊急復甦措施及高級生命維持系統之醫療處置如血管升壓藥物急
救藥物心外按摩心臟人工調頻心臟電擊呼吸器使用氧氣使用
等統計上仍有顯著差異而一般醫療措施如點滴輸液營養提供
血液過濾透析等則沒有統計上明顯差異
64
本研究顯示加護病房家屬對於重症末期病人簽署 DNR 後面臨醫療
處置照護上仍希望能積極治療至少仍盡一分心力（鄒1999趙
1996）因此一般的醫療措施則無太大改變反而面臨生命末期的急救
措施則有所改變
就簽署 DNR 者臨終前有較高的積極急救結果探討其中急救藥物給
予佔第一根據鄒（1999）研究中表示癌症末期病人接受急救雖然知
道只是盡人事但是家屬對病人感情上的不捨因此仍希望給與病人積
極的治療及採取急救措施（鄒1999）本研究的家屬面臨相同的心情
因此仍希望在最後的階段盡一份心力又希望病人能平靜離開因此簽
署 DNR 時選擇必要時仍給予藥物急救因此末期病人接受積極急救的
比例較國外研究高
在比較病人接受急救內容與簽署 DNR 內容之間發現有些差異性
實際執行不予急救比例內容病人簽署 DNR 的內容其中結果卻低於實
際執行不予急救比例包含不執行心臟電擊不執行心外按摩其結果
顯示病人在離開前仍有少數病人未依簽署內容而執行心臟電擊及心外
按摩急救內容趙（1996）認為臨終癌末病人之急救「對家屬的意
義包含生命寶貴只要有希望急救且病人於病危時如果沒有給予
急救會心不安如果作了急救後過世了家屬認為至少盡力了」（趙
1996）此結論面對為病人簽署 DNR 的家屬也有類似的心情面臨病人
65
近死亡時家屬猶豫與不捨因此影響病人最後接受急救與否的結果
從結果中也看到另一面未簽署 DNR 者面對病人臨終時 1563家屬最
後選擇不予急救因此本研究發現病人簽署 DNR 於臨終時多數能執行
DNR 內容中的不予急救處置而仍有少數病人則仍會接受一定的急救內
容
66
第三節 加護病房重症末期病人接受 DNR 之預測因子
本研究以二元廻歸推論加護病房重症末期病人接受 DNR 之預測因
子結果發現病人的年齡婚姻主要決策者疾病預後結果等影響病
人簽署 DNR 的意願其結果發現病人年齡較長主要決策者是子女
已婚疾病結果預後差者有較高比例簽署 DNR
比較相關研究發現DNR 的盛行率會隨年齡增加重症內科疾病
種族複雜性病情疾病功能狀態及 Apache 分數而增加與本研究
推論因子結果類似（Campbell Guzman 2003 Eidelman Jakobson
Pizov Gber Leibovitz amp Sprung 1998 Ho Liang Hughes Connor amp
Faulke 2003 Ho amp Liang 2004 Jayes Zimmerman amp Knaus 1996
SUPPORT 2000）
研究中另外指出年齡性別心衰竭糖尿病慢性腎疾病使
用高劑量強心劑高劑量氧氣呼吸器使用高尿酸高肌肝酸APACHE
II死亡率預測加護病房住院時間及加護病房的死亡率等也會影響病
人接受不予治療或撤除治療（Campbell Guzman 2003 Eidelman
Jakobson Pizov Gber Leibovitz amp Sprung 1998 Ho amp Liang 2004 Ho
Liang Hughes Connor amp Faulke 2003）
在本研究中也發現少數病人未簽署 DNR最後接受執行不予治療或
撤除治療分析這些病人的預後結果皆為死亡因此發現離開 ICU 預
67
後差者相對影病人接受不予治療及撤除治療
68
第六章 結論與建議
第一節 結論
本研究之目的在探究加護病房重症病人有無簽署 DNR 所接受的
積極治療不予治療與撤除治療的醫療處置差異病人簽署 DNR 前後
所接受的積極治療不予治療與撤除治療的醫療處置差異及預測病人接
受之簽署 DNR 相關因素探討本研究採描述性方法進行以立意取樣
進行病歷調查共收案 202 位將所得資料以平均值標準差百分比
t-檢定卡方檢定及二元廻歸等方法進行資料分析所得結論歸納如下
一 加護病房重症病人簽署 DNR 前有較高比例的急救醫療處置而簽
署 DNR 後所接受的醫療處置結果發現積極治療減少不予治療及
撤除等醫療處置則增加
二 加護病房重症末期病人簽署DNR臨終前四十八小時接受的醫療處
置結果發現有簽署 DNR 者在接受積極治療低於未簽署 DNR 者
而接受不予治療及撤除治療則也高於未簽署 DNR 者
三 簽署 DNR 者臨終前仍有 13 病人接受至少一項急救項目
四 加護病房重症末期病人接受 DNR 之預測因子結果顯示病人年
齡較長主要決策者是子女已婚者疾病預後差病人有較高
比例簽署 DNR
69
第二節 研究限制
一 取樣方面
本研究採立意取樣選擇國內二家醫學中心的成人加護病房Apache
II 分數gt=20 分個案因此研究結果限於醫學中心成人加護病房病情嚴
重度（Apache II 分數gt=20 分個案）而過程中因為只選擇二家醫院因
此會影響本研究結果之推論
二 研究方法方面
本研究設計採縱貫前瞻性個案選擇入 ICU 滿 24 小時Apache II
分數gt=20 分者希望能控制病人疾病嚴重度但在收案過程中發現病人
的嚴重度仍有差異因此會發現對照組（未簽署 DNR）轉出個案高於研
究組（簽署 DNR）而死亡個案則對照組（未簽署 DNR）低於研究組（簽
署 DNR）相對於比較離開 ICU 前的醫療處置結果會受影響因此排除
病情好轉的個案會發現二組個案數差異變的較大
另外從結果中發現簽署 DNR 者皆是家屬填寫因此推論 DNR 簽署
的預測因子若以簽署的家屬基本資料作為推論則較適合研究設計未探
究到此結果為之本研究限制
70
第三節 建議
一 臨床實務方面
目前臨床加護病房病人簽署 DNR 後執行的積極治療不予治療及
撤除治療國內相關研究很少而國外研究則多重於 ICU 病人的不予治
療及撤除治療探討因此此結果可以提供臨床上病人簽署 DNR 後給予
病人家屬護理人員及醫師有研究依據提供臨床上執行簽署 DNR
後之醫療處置參考
二 護理教育方面
目前安寧緩和照護多偏重於癌末的病人對於加護病房重症末期病人
的安寧緩和照護較缺乏而重症照護的教育則仍偏於積極的照護因此
此研究可提供未來護理教育方面對於安寧照護加強加護病房重症病人
的末期安寧照護及重症照護對重症末期個案照護的緩和照護內容提供
及參考依據
三未來研究方面
國內目前對於加護病房個案簽署 DNR 後的醫療處置尚無標準依據
可參考本研究發現 ICU 病人簽署 DNR 多數為醫師提出的因此未來
研究可以探討醫師提出的依據及病人簽署 DNR 後的治療目標探討
71
另外研究結果發現加護病房病人的 DNR 簽署 100是家屬協助簽署
的病人簽署 DNR 後仍有些個案在臨終前接受急救及積極治療未來
研究也可探討家屬簽署 DNR 面臨個案臨終時心理的衝突
由於目前的研究只是描述性未來研究也可探討運用護理介入提供
ICU 重症末期病人的緩和照護提供加護病房重視重症末期個案的安寧
緩和照護
72
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care in the intensive care unit The Ethics Committee of the Society of
Critical Care Medicine Critical Care 29 (12) 2332-2348
Wunsch H Harrison D A Harvey S amp Rowan K (2005) End-of-life
decision A Cohort Study of withdrawal of all treatment in intensive
care unit in United Kingdom Intensive Care Medicine 31 823-831
78
加護病房病人簽署不予急救同意書對醫療處置之相關調查表 954 修
一病人基本資料
1 診 斷(本次入加護病房主診斷) __________
2年 齡 ________(95-出生年gt6 月以上減 1 歲)
3住院日期
4性 別 1男性 2女性
5入 ICU 時的 APACH II 分(入加護病房第一次的分數)
6科 別
7宗教信仰 1無宗教信仰 2佛教 3道教民間信仰 4基
督教
5天主教 6其他 請說明 ________
8婚姻狀況 1已婚 2離婚 3喪偶 4未婚 5同居
9教育程度 1無 0 (不識字 識字)
2小學 3國中 4高中(職) 5專科 6大學
7碩士 8博士
10主要決策者 1配偶 2子女 3父母 4祖父母 5兄弟姐妹
6朋友 7看護 8其他___
11主要照顧者 1配偶 2子女 3父母 4祖父母
5兄弟姐妹 6朋友 7看護 8其他___
79
二簽署 DNR 相關資料
1簽署 DNR 1有 2否(直接跳至第 5 頁-13 病人離開 ICU 前 48 小時醫療
處置內容)
2 簽署 DNR 為入住 ICU 之第______天 (入加護病房當天算起至填寫當天)
3簽署 DNR 時病人之意識狀態
1清醒能口語表達 2清醒無法口語表達 3清醒無法口語表達
但可用筆表達 4瞻妄失智(10ltGCSlt15 分) 5昏迷(GCSlt9 分)
4DNR 簽署人員 1病人本人簽署(接至 6 題) 2家屬簽署
1配偶 2成人直系血親卑親屬(子女子女過世孫子為之 )
3父母 4兄弟姊妹 5祖父母
6曾祖父母或三親等旁系血親(孫子舅舅姨媽姑媽伯父 )
7一親等直系姻親(配偶父母)
5家屬簽署 DNR 時是否有被告知病人病情 1是 2否
6簽署 DNR 時病人是否知情 1是 2否
7簽署 DNR 與病人意願是否符合 1是 2否(原因 ) 3無法得
知
8提出簽署 DNR 之人員 1病人本身 2醫師 3護士 4家屬
5朋友 6 其他
9DNR 表單類型 1不施行心肺復甦術同意書 2選擇安寧緩和醫療意願
書
3預立選擇安寧緩和醫療意願書 4不施行心肺復甦術意願書
5預立不施行心肺復甦術意願書 6預立醫療委任代理人委任
書
10DNR 填寫的之內容(可複選)
1不予氣管內插管 2不予體外心臟按摩 3不予電擊
4不予急救藥物 5不予心臟人工調頻 6不予人工呼吸 7其他
11病人(被)簽署 DNR 的理由
1積極治療對疾病進展幫助不大 2目前生活品質差 3年齡大
4未來生活品質差 5經濟因素 6家屬要求 7疾病痛苦
80
8瀕臨死亡 9其他
三病人住加護病房醫療處置情形
1病人醫療處置內容
11 病人簽署 DNR 前 24 時內醫療處置內容
(不予治療撤除治療及緩和治療請註明執行時間)
治療 目標
治療 內容
積極 治療
不予 治療
撤除 治療
緩和 治療
血液 循環
1 血管升壓藥物 2 急救藥物 3體外心室救助 4心臟人工調頻 5心臟電擊 6心臟按摩 7IABP 8輸血白蛋白輸液 9侵入性血壓監視器 10點滴輸液
日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期
日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期
呼吸 循環
1呼吸器使用 2氧氣供應 3插氣管內管氣切 4體外氧氣供應(PEEP)
日期 日期 日期 日期
日期 日期 日期 日期
腎臟 循環
1血液透析 2血液過濾術 3腹膜透析
日期 日期 日期
日期 日期 日期
神經 循環
1腦液引流 2腦內壓監測 3抗癲癇藥物
日期 日期 日期
日期 日期 日期
日期
內分泌 1類固醇 日期 日期 日期 感染 治療
1抗生素抗黴菌抗病毒 日期 日期
營養 1全靜脈營養(TPN) 2胃造口或空腸造口灌食 3鼻胃管灌食
日期 日期 日期
日期 日期 日期
檢查 1生化檢查 2監測生命徵象 1~2 時次 3放射線檢查 4侵入性檢查
日期 日期 日期 日期
日期
症狀 1疼痛 日期
81
控制 2睡眠 3噁心嘔吐 4便秘腹瀉 5水腫
日期 日期 日期 日期
82
12 病人簽署 DNR 後 24 小時內醫療處置內容
(不予治療撤除治療及緩和治療請註明執行時間)
治療 目標
治療 內容
積極 治療
不予 治療
撤除 治療
緩和 治療
血液 循環
1 血管升壓藥物 2 急救藥物 3體外心室救助 4心臟人工調頻 5心臟電擊 6心臟按摩 7IABP 8輸血白蛋白輸液 9侵入性血壓監視器 10點滴輸液
日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期
日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期
呼吸 循環
1呼吸器使用 2氧氣供應 3插氣管內管氣切 4體外氧氣供應(PEEP)
日期 日期 日期 日期
日期 日期 日期 日期
腎臟 循環
1血液透析 2血液過濾術 3腹膜透析
日期 日期 日期
日期 日期 日期
神經 循環
1腦液引流 2腦內壓監測 3抗癲癇藥物
日期 日期 日期
日期 日期 日期
日期
內分泌 1類固醇 日期 日期 日期 感染 治療
1抗生素抗黴菌抗病毒 日期 日期
營養 1全靜脈營養(TPN) 2胃造口或空腸造口灌食 3鼻胃管灌食
日期 日期 日期
日期 日期 日期
檢查 1生化檢查 2監測生命徵象 1~2 時次 3放射線檢查 4侵入性檢查
日期 日期 日期 日期
日期
症狀 控制
1疼痛 2睡眠 3噁心嘔吐 4便秘腹瀉 5水腫
日期 日期 日期 日期 日期
83
13 病人離開 ICU 前 48 小時醫療處置內容
(不予治療撤除治療及緩和治療請註明執行時間)
治療 目標
治療 內容
積極 治療
不予 治療
撤除 治療
緩和 治療
血液 循環
1 血管升壓藥物 2 急救藥物 3體外心室救助 4心臟人工調頻 5心臟電擊 6心臟按摩 7IABP 8輸血白蛋白輸液 9侵入性血壓監視器 10點滴輸液
日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期
日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期
呼吸 循環
1呼吸器使用 2氧氣供應 3插氣管內管氣切 4體外氧氣供應(PEEP)
日期 日期 日期 日期
日期 日期 日期 日期
腎臟 循環
1血液透析 2血液過濾術 3腹膜透析
日期 日期 日期
日期 日期 日期
神經 循環
1腦液引流 2腦內壓監測 3抗癲癇藥物
日期 日期 日期
日期 日期 日期
日期
內分泌 1類固醇 日期 日期 日期 感染 治療
1抗生素抗黴菌抗病毒 日期 日期
營養 1全靜脈營養(TPN) 2胃造口或空腸造口灌食 3鼻胃管灌食
日期 日期 日期
日期 日期 日期
檢查 1生化檢查 2監測生命徵象 1~2 時次 3放射線檢查 4侵入性檢查
日期 日期 日期 日期
日期
症狀 控制
1疼痛 2睡眠 3噁心嘔吐 4便秘腹瀉 5水腫
日期 日期 日期 日期 日期
84
2執行不予治療或撤除治療 1是 2 否 (直接接 6 題)
3病人執行不予治療的理由(可複選)
1積極治療對疾病進展幫助不大 2目前生活品質差 3年齡大
4未來生活品質差 5經濟因素 6家屬要求 7疾病痛苦
8瀕臨死亡 9其他
4病人執行撤除治療的理由
1積極治療對疾病進展幫助不大 2目前生活品質差 3年齡大
4未來生活品質差 5經濟因素 6家屬要求 7疾病痛苦
8瀕臨死亡 9其他
5醫師執行不予治療或撤除治療是否有與病人或家屬討論
1有與病人討論 2有與家屬討論 3有與病人及家屬討論
4有與醫師及護士討論 5無醫護人員自行決定 5其他
6病人末期是否曾接受 CPR 1是 2 否(直接接 8 題)
3疾病不需要(直接接 8 題)
7CPR 之內容(可複選) 1氣管內插管 2心外按摩 3電擊 4急救藥物
5pace maker 6人工呼吸 7其他
8病人離開 ICU 時之狀況 1死亡 2病危自動出院 3轉出普通病房
4轉院 5其他
9入住 ICU 總日數 ______日
10出加護病房日期 病危自動出院後 死亡時間 轉出普通病房 出院日期 原因 死亡 改善 轉院
VII
圖表目次
表一 常見行不予（Withhold）或撤除（Withdraw）之維生治療醫囑hellip 18
圖一 研究架構 helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 24
圖二 收案流程圖helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 29
圖三 收案結果圖helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 31
表二 研究對象之基本資料helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 41
表三 研究對象簽署 DNR 與否之基本資料 helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 43
表四 簽署 DNR 個案之基本屬性 helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 44
表五 重症病人簽署DNR前後之積極醫療處置結果helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 45
表六 重症病人簽署DNR前後不予醫療及撤除醫療處置結果helliphelliphellip 46
表七 重症病人簽署DNR前後之不予醫療處置結果helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 47
表八 重症病人簽署DNR前後之撤除醫療處置結果helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 48
表九 重症末期病人臨終前四十八小時之積極醫療處置結果helliphelliphellip 53
表十 重症末期病人臨終前四十八小時之不予及撤除醫療處置結
果helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 54
表十一 重症病人臨終前四十八小時不予醫療處置結果helliphelliphelliphelliphellip 55
表十二 重症病人臨終前四十八小時撤除醫療處置結果helliphelliphelliphelliphellip 56
表十三 重症末期病人臨終前急救的醫療處置結果helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 57
表十四 簽署 DNR 病人臨終前執行積極急救處置結果helliphelliphelliphelliphelliphellip 58
VIII
表十五 影響病人簽署 DNR 因素之二元迴歸分析結果helliphelliphelliphelliphelliphellip 60
1
第一章 緒 論
第一節 研究動機
加護病房（Intensive Care unit ICU）照護之目的為提供重症病人積
極醫療處置以延長病人的生命徵象因此當病人病情惡化已不可逆的
接近死亡時在加護病房治療模式中仍必須接受積極的治療甚至生
命已近末期全身器官衰竭在臨終的前一刻仍必須接受急救處置
而隨著安寧緩和醫療的推動對於臨終末期病人可以選擇安寧緩和
照護（palliative care）及接受不予急救（不施行心肺復甦術）（Do Not
Resuscitate DNR）而近年來安寧緩和照護理念此理念也推動於 ICU
的照護上這也使傳統要求 ICU 積極照護的觀念有了極大的改革面臨
完全不同的照護理念積極治療與緩和治療之間的取捨
當病人的病情惡化時DNR 的使用常是加護病房評估限制治療的第
一步（Boyd Teres Rapoport Lemeshow 1996）但是臨床上卻發現病
人仍會接受侵入性等積極的治療如插氣管內管使用呼吸器輸血
血液透析做氣切helliphellip等病人面臨死亡前之急救仍有一定的急救項
目如急救藥物或升壓藥物的給予等
DNR 之精神在於給末期病人提供以舒適為主的緩和醫療這對加護
病房醫療處置照護觀念上有極大的衝突因此面臨加護病房病人簽署
DNR 後其醫療人員在執行上因不清楚相關規定與精神所在因此病人年
2
齡老邁家屬懇求巨額的醫療費用或久病者等都可能影響病人接受
的醫療處置結果而在決策的過程往往沒有詳盡的說明與溝通也使臨
床實施相當混亂（黃蔡2005）
加護病房重症病人簽署 DNR 後所面對的醫療處置是否該執行不予
治療或撤除治療而 DNR 之簽署對加護病房重症病人而言所接受
的醫療處置之改變與意義為何因此對於加護病房病人有無簽署 DNR
醫療處置是否有差異都是值得探討的
查證國內相關研究發現對於加護病房病人簽署 DNR 之相關研究甚
少而國外之研究多探討於加護病房末期病人接受不予治療或撤除治療
的相關因素及執行現況等與有無簽署 DNR 及不予治療撤除治療的
相關性則探討極少
綜上而言希望藉由此次之研究了解國內加護病房重症病人簽署
DNR 之醫療處置現況是否影響病人所接受的醫療處置內容病人簽署
DNR 前後所接受的醫療處置是否有差異等期能透過本研究之探討呈
現目前加護病房重症病人簽署 DNR 同意書後之醫療處置結果以提供
相關醫療人員及未來發展介入措施之研究者對於加護病房重症病人簽
署 DNR 後所接受的醫療處置之實證依據並重視病人接受不予治療或
撤除的醫療處置
3
第二節 研究重要性
安寧緩和醫療的理念推動於 ICU 病人的照護上使得重症積極照護
的觀念產生了變革面臨完全不同的照護理念積極治療與緩和治療之
間的取捨在國內缺乏相關的研究發表因此臨床上在執行上則各依其
經驗及觀念執行（黃蔡2005）
故希望藉由此研究將國內加護病房重症病人簽署 DNR 之醫療處置
現況提供臨床工作者及未來發展介入措施之研究者有實證之依據
並期能促使臨床工作者重視加護病房病人簽署 DNR 後病人所接受
的醫療處置以作為加護病房病人推動安寧緩和照護的基石並經由對
目前加護病房病人簽署 DNR 狀況與執行現狀之差異進而建立其標
準以提供未來推動加護病房病人安寧緩和照護及了解簽署 DNR 後病
人照顧的標準與參考
4
第三節 研究目的
本研究目的如下
一探討加護病房重症病人有無簽署 DNR 所接受的積極治療不予治
療與撤除治療的醫療處置差異
二探討加護病房重症病人簽署 DNR 前後所接受的積極治療不予治
療與撤除治療的醫療處置差異
三探討加護病房重症末期病人接受 DNR 醫療處置之預測因子
5
第二章 文獻查證
針對本研究問題本章文獻查證分為以下四節來討論1加護病房
重症病人之醫療處置2加護病房重症病人之末期照護3不予急救醫
囑4加護病房重症病人簽署 DNR 與不予治療或撤除治療
第一節 加護病房重症病人之醫療處置
一加護病房重症病人
加護病房重症病人其疾病嚴重度依病人相關生理指標及疾病的
種類判定病情的重症度及死亡率以評估其重症的程度重症醫療常用的
統計分數系統中 APACHE II（Acute Physiology and Chronic Health
Evaluation）評分系統是目前世界使用最廣泛的評分系統台灣地區各加
護病房均使用此一系統APACHE 評分系統的建立有一個假說即是藉由
定量生理變數異常的程度可以來衡量疾病的嚴重度（陳2002）
APACHE II 的建立於 1981 年 Kanus 人等訂出 34 項參數而建立此
評分系統並於 1985 年 Kanus 人等重新修改此模式由 13 家醫院 5815
個加護病房住院人次的臨床資料分析而建立 APACHE II 評分系統目
前已進入 APACHE III（Kanus 1985 Ludwigs 1995）但是因為內容變
的更複雜因此國內加護病房仍使用 APACHE II
APACHE II 評分系統簡化成 12 個變項分別為體溫心博數平
6
均動脈壓呼吸速率動脈血氧分壓吸入氧氣分壓血鈉白血球計
數血小板數目Glasgow 昏迷指數以病人住進加護病房 24 小時內最
差的數據為準APACHE II 總分介於 0~71 分其結果分數越高代表病
人的疾病嚴重越高（Kanus 1985 Ludwigs 1995）
APACHE II 評分系統依據統計分析方法計算出不同診斷病人有不
同的加重評分因此要求住院病人需要有一個主診斷即可依據此表作
不同程度的加重計分以便計算出預測死亡率而評分 15 分以上其死
亡率為 2520 分以上其死亡率為 4030 分以上其死亡率為 75
若 34 分以上其死亡率高達 85故臨床上加護病房病人疾病嚴重度以
15~35 分者為最符合住入加護病房接受積極性之照護（孔2003陳
2002Ludwigs 1995）
二重症病人之醫療處置
重症病人接受的醫療處置通常有二個目標第一是運用先進的醫療
技術救治可恢復改善疾病的可能性重症病人使其恢復或達到最佳的生
活品質第二為不可避免或近死亡過程中提供人性化照護及提供資訊
給重症病人及家屬（陳1997）
重症病人的醫療處置通常可分四個層次緊急復甦措施（Emergency
Resuscitation）高級生命維持系統（Advanced life support）一般醫療措
7
施（General medical care）及支持療法（Support care）（陳1997Rocker
Shemie amp Lacroix 2000）
緊急復甦措施（Emergency Resuscitation）心肺復甦術（Cardiopulmonary
resuscitation CPR）為一種臨床上對抗生物學的死亡（biological death）
之概念下被執行臨床上的死亡定義為無生命徵象復甦措施藉由機械
的生理學的及藥理的方法恢復生命徵象其內容包含人工呼吸體外
心臟按摩急救藥物給予心臟電擊心臟人工調頻或其他救治行為等
（陳1997Rocker Shemie amp Lacroix 2000）
高級生命維持系統（Advanced life support）此層次的措施包括侵入
性的生理及營養維持系統侵入性的生理如體外心室救助心臟人工
調頻心臟電擊主動脈內氣球幫浦血管升壓藥物抗高血壓藥物
侵入性血壓監視器人工呼吸器氧氣的給予呼吸器使用氧氣供應
人工氣道（插氣管內管氣切）體外氧氣供應輸血靜脈輸液（Rocker
Shemie amp Lacroix 2000）
一般醫療措施（General medical care）包括藥物治療如抗生素
抗黴菌抗病毒類固醇等藥物使用另外化學治療外科手術體液
補充及營養的維持等也屬於一般醫療措施（陳1997Rocker et al
2000）
緊急復甦措施（Emergency Resuscitation）高級生命維持系統
8
（Advanced life support）及一般醫療措施（General medical care）等
在臨床醫療處置屬於積極性治療而支持療法（Support care）其照護
重點則由積極性治療（cure）轉變為支持性照護（care）其目的主要為
減輕病人的痛楚其控制的方法有止痛劑的使用化學治療及以縮小
或緩解腫瘤壓迫等引發的症狀為主麻醉藥物的阻斷神經外科切除術
及其他行為療法如生物回饋法指壓等以增加病人的舒適度（陳
1997Rocker Shemie amp Lacroix 2000）
9
第二節加護病房重症病人之末期照護
臨床中加護病房積極的醫療模式中重視病人生命的延續因此醫
療處置多採用持續性治療其治療利用各種儀器藥物或侵入性治療以
持續生命徵象但是對於加護病房重症病人之末期照護病程進展至死
亡已不可避免時其治療的結果應評估是否會成為無效或無益（Liu
1999）
所謂無效或無益治療指一個治療無法維持病人的生命徵象病人
無法由重症醫療中獲得有品質的生命則其醫療就可能無益的（Liu
1999郭2002）面對加護病房重症病人之末期照護當醫師已想不
出還有其他治療可以使用而積極的治療都用上病人仍然可能死亡
或者當醫師及護士的處置只是在敷衍時病人所接受的醫療處置則須考
慮積極治療可能為無益至於無益的積極治療應考慮要執行所謂不予治
療或撤除治療（郭2002）
執行不予（Withhold）與撤除（Withdraw）維生治療的對象侷限於
末期病人的支持維生性的醫療處置對末期病人治療是臨床的一個過
程其目標應考慮病人的感覺及品質的期望對於不舒適的治療應停
止其重點在於控制症狀因此不需要去調降血管升壓藥物抗生素
營養或其他重症的治療其內容應予病人及家屬討論並有記錄
（Rubenfeld amp Curtis 2003）
10
急救與否則是臨床醫護人員及家屬首先面臨的首要問題至於執行
不予急救一般而言有三個主要判斷的依準1無效性醫療指病人在
醫療上得不到益處如末期病人施行心肺復甦術時挽救生命的機會不
大但可能造成肋骨的壓傷等2急救措施成功延長壽命但是生活品
質惡劣3施行急救前的生活品質已很差等都是衡量病人考慮是否接
受不予急救（Liu 1999）
面對病人或家屬決定不予急救時醫護人員應評估病人或家屬作此
決策的背後因素如對疾病的不了解造成治療的危險性與末期不可治疾
病產生混淆同時應考量病人整體身心靈的需求並遵守醫療倫理
規範來決定醫療的優先順序以病人最佳利益為判斷決定DNR 簽署
是動態的過程得隨時依病人或家屬的意願而更動對於有爭議性的個
案醫院應成立醫療倫理委員會加以討論（謝顏2001）
11
第三節 不予急救醫囑
不予急救醫囑（Do not Resuscitate DNR）其目的為尊重生命尊嚴
與生活品質提供家屬身心支持為目標使一個生命的結束同樣受到
重視與關懷其照護結果能提供病人有生活品質並提供家屬妥善的身
心支持也是可以降低醫療成本（李1991李1993）不予急救醫
囑的緣由
一 國際不予急救醫囑
心肺復甦術（CPR）始於 1960 年 Kouwenhoven 醫師發明的閉胸式
心肺按摩術（closed-chest cardiac massage）1965 年Talbott 醫師即在
Fundamentals of Cardiopulmonary Resuscitation 一書中指出『CPR 的技
術是爲處理未預期的死亡如溺水電擊心臟傳導阻礙急性心肌
梗塞或手術中的死亡等狀況』1966 年美國 National Acadamy of
Sciences- National Research Council 正式建議全國醫師及相關醫療從業
人員學習並熟悉 CPR 的技術從此 CPR 逐漸被廣泛使用於瀕死病患的
急救過程（Blackhall 1987 Mclung amp Kamer 1990）
然而「CPR 是否應被使用於每一位瀕死的病患」醫療屆開始探討
這個問題1974 年美國的 National Conference on Standards for CPR and
Emergency Cardiac Care 會議提出『CPR 的目的在於防止非預期的突然
死亡CPR 在末期而無法恢復的疾患並不適用』在此文件中並同
12
時主張在此類病患的病歷中明白記載不予急救的醫囑及不予急救的原
因1976 年美國 Massachusetts General Hospital 及 Beth Israel Hospital
陸續發表各自的不予急救 （Do-Not-Resuscitate DNR）政策聲明1982
年美國紐約州醫學會發表不予急救的指導原則而 1987 年紐約州成為
全美正第一個正式由立法監督執行 DNR（Mclung amp Kamer 1990）
二 國內不予急救醫囑
國內於 2000 年 6 月 7 日公布施行「安寧緩和醫療條例」2002 年修
訂之「安寧緩和醫療條例」法案該條例的制定是為了尊重不可治癒末
期病人之醫療意願及保障其權益同時也協助醫療人員在面對末期病人
的臨終照顧時有可遵循的醫療照護法則文中特別提到「不予或撤除
治療」其目的在合法得撤除已用於病人身上的延續生命的醫療處置
使末期病人死的有尊嚴（立法院20002002）法案中有末期病人預
立不施行心肺復甦術同意書及意願書以尊重病人對醫療處置決定的權
利減輕不能治癒的末期病人因施予急救而遭受身心靈的創傷為減少
無效治療節省醫療資源及人力浪費
「安寧緩和醫療條例」中明定罹患嚴重傷病經過兩名醫師診斷
認為不可治癒且預期近期內死亡不可避免的病人可簽署「安寧緩和醫
療意願書」 患者可選擇只接受緩解性支持性的安寧療護或要求
13
不予心肺復甦術即 DNR其精神主要是針對不可治癒之末期病人（如
癌症末期運動神經元愛滋病末期患者）允許醫療人員在尊重其意
願等前提下不作積極性治療或急救而提供緩和醫療包括減輕或免除
其痛苦不適症狀之緩解性支持性安寧醫療照護措施或不予心肺復甦
術使病人有尊嚴的渡過他的生命末期DNR 的意義只在於不予急救治
療並不包含監視器其他藥物食物及液體的撤除治療與不予治療若
要執行撤除治療及不予治療其執行前應有明確的討論及同意（Nyman amp
Sprung 2000）
不予急救同意書在安寧緩和條例中共有六種「選擇安寧緩和醫療
意願書」「預立選擇安寧緩和醫療意願書」「不施行心肺復甦術意願
書」「預立不施行心肺復甦術意願書」「預立醫療委任代理人委任書」
「不施行心肺復甦術同意書」而臨床上常用的為「不施行心肺復甦術
意願書」為病人自己填寫需有二位見證人及「不施行心肺復甦術同
意書」為病人因意識昏迷無法清楚表達意願時由最近親屬代替填寫
其內容不得與末期病人於意願昏迷或無法清楚表達意願前明示之意思
表示相反安寧緩和醫療條例第七條指出故在病人臨終或無生命徵象
時不施行心肺復甦術其內容包含急救藥物給予人工呼吸體外心臟
按摩心臟電擊心臟人工調頻或其他救治行為等（立法院20002002）
14
第四節 加護病房重症病人簽署 DNR 與不予治療或撤除治療
有關加護病房重症病人簽署 DNR 後執行不予治療或撤除治療的相
關研究較少探討其關係性以下為近來相關的研究
一ICU 重症末期病人接受急救處置及不予治療或撤除治療相關研究
Keenan 等 1997 年針對加拿大三家醫學中心加護病房 415 位死亡病
例回溯探討加護病房病人臨終前接受不予治療或撤除治療的情形比
較接受不予治療撤除治療腦死病人及積極治療等四組不同治療的差
異其結果發現共 292 人（704）的病人死亡前接受不予治療 211
人（508）或撤除治療 81 人（196） 88 人（212）臨終前接受
積極治療分析 211 位不予治療前 10 項為不予呼吸器使用（82）
不予氧氣治療（82）不予升壓劑使用（59）不予 TPN 使用（12）
其他藥物（50）不予抗生素使用（36）不予灌食（15）輸液給
予（7）監視系統（3）不予血液透析治療（1）（Keenan Busche
Chen McCarthy Inmam amp Sibbald 1997）
Prendergast Luce 針對加護病房病人接受停止或撤除生命支持的盛
行率調查在 1987-1988 年 224 位死亡病人有 114 位（51）病人被
建議而接受停止或撤除生命支持在 1992-1993 年200 位病人死亡
其中有 179 位（90）接受停止或撤除生命支持顯示決定接受停止或
15
撤除生命支持的生命末期照顧盛行率有增加的趨勢（Prendergast amp Luce
1997）
Prendergast 等 1998 年針對 131 個加護病房6303 位病人死亡（死
亡率 85）做的一年調查中排除腦死病人共 5910 位病人生命末期
醫療處置結果發現26的病人接受積極處置包括失敗的心肺復甦術
24的病人接受不施予心肺復甦術14的病人停止或不予治療36
的病人執行撤除治療（Prendergast Claessens Luce 1998）
Eidelman 等 1998 年針對以色列一家醫學中心加護病房病人進行前
瞻性研究探討 52 位死亡病人接受不予治療撤除治療其結果發現
135病人面臨臨終末期治療曾接受過心肺復甦術病人 125923
執行不予治療4 位腦死的病人則採取撤除治療65病人在死亡前 2
天執行不予治療（Eidelman Jakobson Pizov Gber Leibovitz amp Sprung
1998）
Ferrand 等 2001 年針對法國醫學中心一般醫院共 220 家的加護病房
病人進行前瞻性調查總共 7309 位加護病房病人中有 807 人（110）
接受不予治療或撤除治療的生命支持療法1175 位死亡病人中其中
628（53）接受生命支持療法前其病人或家屬曾與醫師作過討論
（Ferrand Robert Ingrand amp Lemaire 2001）
Wunsch 等 2005 年發表針對英國 127 家加護病房病人積極的接受
16
不予治療及撤除治療作世代研究調查時間為 1995~2001 年共 118119
位病人總死亡病人數為 36397 人（308）其中曾討論而接受撤除治
療共 11694 人（99）接受不予治療或撤除治療至死亡時間平均為 24
小時其中 8則超過 24 小時考慮討論是否接受不予治療或撤除治療
的相關因子包含年紀大複雜性的醫療緊急手術急救過使用呼吸
器或鎮靜劑前 24 小時（Wunsch Harrison Harvey amp Rowan 2005）
由以上的研究得知加護病房大多數末期接受積極急救治療為
125~26不予治療或撤除治療的比例為 11~92而執行不予治療及
撤除治療的內容由研究中發現不予急救不予呼吸器使用不予氧氣
治療不予升壓劑使用不予 TPN 使用其他藥物不予灌食不予
輸液監視系統hellip等醫療處置都可能為執行不予治療或撤除治療之內
容而其中接受生命支持療法前病人或家屬與醫師作過討論比例為
10~53其中與病人有否簽署 DNR其研究中較少探討其相關性目
前國內研究尚無探討加護病房病人簽署DNR現況及簽署DNR後醫療處
置現況包含不予治療及撤除治療的執行狀況因此本研究之目的探討
加護病房病人簽署 DNR 現況及簽署 DNR 後醫療處置狀況不予治療及
撤除治療的執行狀況
2001 年 Truog 等提出對一個末期病人不同治療的目標其治療內容
都將能執行不予（Withhold）與撤除（Withdraw）維生治療（表一）（Truog
17
Truog Cist Brackett Burns Curley Danis Devita et al 2001）故筆者運
用此內容作為探討國內加護病房病人簽署 DNR 與否及前後接受的醫療
處置內容依據
18
表一 常見行不予（Withhold）或撤除（Withdraw）之維生治療醫囑 治療目標 治療內容 血液循環 心肺復甦術血管升壓藥物抗高血壓藥物體外心室救助
心臟人工調頻心臟電擊主動脈內氣球幫浦輸血白蛋
白輸液侵入性血壓監視器
呼吸循環 呼吸器使用氧氣供應人工氣道（插氣管內管氣切）體
外氧氣供應（PEEP）
腎臟循環 血液透析（持續或間接）血液過濾術腹膜透析
神經循環 腦液引流（有可能為緩和治療）腦內壓監測類固醇降腦
壓劑及過度通氣抗癲癇藥物(有可能為緩和治療)
內分泌循環 類固醇（有可能為緩和治療）荷爾蒙治療（有可能為緩和治
療）
感染治療 抗生素抗黴菌抗病毒（有可能為緩和治療）
營養 全靜脈營養（TPN）胃造口或空腸造口灌食
常規檢查 生化檢查頻率高的生命徵象檢查放射線檢查積極的胸
腔物理治療及抽痰靜脈輸液及動脈導管
19
二加護病房病人簽署 DNR 與醫療處置之影響
美國 SUPPORT（the Study to Understand Prognoses and Preferences for
Outcomes and Risks of Treatment）運用控制實驗方法來改善重症病人的
照護的 6 年研究第一階段（前三年）是前瞻性描述性研究共 4301
位病人參與研究結果發現第一階段中31的病人希望不要 CPR
但是這些病人的醫師只有 47知道他們的需求1150 位病人在醫院死
亡其中 79病人是有 DNR46是在死亡前兩天才寫的而這些死亡
的病人在加護病房意識狀況呈昏睡平均使用人工呼吸器的住院天數為
8 天（SUPPORT 2000）
Margaret 等 2003 年運用安寧緩和介入措施包含及早與家屬提及安
寧緩和理念評估病人預立遺囑與主要照顧者討論治療內容及建立病
人舒適（Comfort Measure Only CMO）為目標的治療處置於加護病房
大腦缺血急救後病人（Global Cerebral Ischemia GCI）及多重器官衰竭
病人（Multiple Organ System Failure MOSF）（N=21）與病例回顧相似
的病人（N=22）作比較其結果發現可有意義減少從確認不好病況到
建立舒適導向治療的時間多重器官衰竭組從 73+-29 天降到 22+-08
天大腦缺血組 63+-12 天降到 35+-04 天有意義減少多重器官衰竭
組停留加護病房的時間降低使用無益處的資源和照顧費用改善措施
20
的目的是要縮減病人不必要痛苦的時間儘早接受緩和治療（Margaret
Campbell amp Jorge 2003）
此研究發現病人簽署 DNR 後由於接受的積極治療減少增加不與
治療及撤除治療因此相對照顧上較簽署 DNR 前面對病人的疾病嚴重
性降低而住院時間也相對減少其病人也減少了不必要的醫療處置
獲得臨終照護的品質
探討影響 ICU 重症病人簽署 DNR 的相關因子年齡越長之重症病
人使用 DNR 醫囑的盛行率越高（Boyd Teres Rapoport Lemeshow
1996）而科別疾病中顱內障礙（全面性大腦缺血）多重器官衰竭末
期呼吸疾病惡性腫瘤心臟疾病（鬱血性心衰竭冠狀動脈疾病）的
病人較會使用拒絕急救醫囑（Campbell Guzman 2003Eidelman
Jakobson Pizov Gber Leibovitz amp Sprung 1998）病人的教育程度宗教
信仰（Cook Guyatt Jaeschke Reeve Spanier King Molloy Willan amp
Streiner 1995 Garrett Harris Norburn Patrick amp Danis 1993）積極醫療
等影響病人是否簽署 DNR（Bacchetta Eachempati Fins Hydo amp Barie
2006）
1996 年 Jayes 等人探討美國 42 家 17440 位入住 ICU 病人發現簽
署 DNR 者為 9依年齡種族複雜性病情疾病功能狀態及 Apache
預測病人簽署 DNR 之相關性結果發現年齡種族複雜性病情疾
21
病功能狀態及 Apache 分數等與病人簽署 DNR 醫囑有相關性（Jayes
Zimmerman amp Knaus 1996）
Ho 等 2003 年針對 Australia 及 New Zealand 共 179 位加護病房病人
曾接受不予治療或撤除治療進行調查結果發現年齡性別心衰竭
糖尿病 慢性腎疾病使用高劑量強心劑（Highest noradrenaline dose）
高劑量氧氣呼吸器使用高尿酸（Highest Urea）高肌肝酸（Highest
Creatinin）APACHE II死亡率預測加護病房住院時間及加護病房的
死亡率等與病人接受不予治療或撤除治療有研究上統計顯著相關另
外 Ho 等又在 2004 年以 11 題結構性問卷調查加護病房的臨床醫師對加
護病房病人接受不予治療或撤除治療考慮的相關因子結果發現前五名
為病人在加護病房前的生活品質（Pre-ICU quality of life）醫療的複
雜性（Medical comorbidities）佔 100其次為病人期望（Patientrsquos
wishes）預測病人離開加護病房後的生活品質（Predicted post-ICU
quality of life）死亡率的預測（Predicted mortality）及家屬的期望（Family
wishes）（Ho Liang Hughes Connor amp Faulke 2003 Ho amp Liang 2004）
Bacchetta 等 2006 年針對探討影響外科 ICU 病人簽署 DNR 討論的
相關因子分析年齡住 ICU 天數住院天數Apache II 分數Apache
III 分數過去病史及死亡率結果發現簽署 DNR 者有 847死亡而
只有過去病史影響病人討論簽署 DNR（Bacchetta Eachempati Fins
22
Hydo amp Barie 2006）
由以上研究結果顯示 DNR 的盛行率會隨年齡增加重症內科疾病
種族複雜性病情疾病功能狀態及 Apache 而增加另外年齡性
別心衰竭糖尿病慢性腎疾病使用高劑量強心劑高劑量氧氣
呼吸器使用高尿酸高肌肝酸APACHE II 分數死亡率預測加護
病房住院時間及加護病房的死亡率等也會影響病人接受不予治療或撤
除治療
23
第三章 研究方法
第一節 研究架構
依據本研究之目的及參考相關文獻探討加護病房重症病人簽署
不予急救同意書對醫療處置之影響其研究之研究架構如下
24
DNR 簽署
病人基本屬性
年齡性別宗教信仰婚姻狀況 教育程度主要決策者主要照顧者
疾病特性
疾病科別APACH II 分數 疾病預後結果
接受醫療處置
積極治療減少 不予治療及撤除治療增加
圖一 研究架構
25
第二節 研究假說
一加護病房簽署 DNR 重症病人接受不予治療或撤除治療比例高於未
簽署 DNR 者
二加護病房重症病人簽署 DNR 後其接受不予治療或撤除治療比例
高於簽署 DNR 前
三基本屬性及疾病特性可預測病人是否簽署 DNR
26
第三節 名詞解釋
一加護病房重症病人指在加護病房中 APACH II 大於等於 20 分的病
人
二不予急救同意書指病人或家屬或其他人對於所簽署的不予急救同
意書共有六種形式「選擇安寧緩和醫療意願書」「預立選擇安寧
緩和醫療意願書」「不施行心肺復甦術意願書」「預立不施行心肺
復甦術意願書」「預立醫療委任代理人委任書」「不施行心肺復甦
術同意書」其內容包含急救藥物給予人工呼吸體外心臟按摩
心臟電擊心臟人工調頻或其他救治行為等
三醫療處置指加護病房病人在加護病房接受的醫療處置包含積極
治療不予治療及撤除治療
（一）積極治療指為維持主要器官的功能或治療疾病而所有的醫
療處置本研究探討包含血管升壓藥物急救藥物心外按摩心臟人
工調頻心臟電擊輸血或白蛋白輸液點滴輸液血液透析血液過濾
呼吸器使用氧氣供應插氣管內管或氣切管使用全靜脈營養鼻胃
管腸造口灌食等 13 項
（二）不予治療指為了要維持主要器官的功能或治療疾病的醫療
處置治療未執行本研究包含不予血管升壓藥物不予急救藥物不予
心外按摩不予心臟人工調頻不予心臟電擊不予輸血或白蛋白輸液
27
不予點滴輸液不予血液透析血液過濾不予呼吸器使用不予氧氣供
應不予插氣管內管或氣切管不予使用全靜脈營養不予鼻胃管腸造
口灌食等 13 項
（三）撤除治療指除去原來治療之醫療處置本研究包含撤除血
管升壓藥物撤除急救藥物撤除心外按摩撤除心臟人工調頻撤除
心臟電擊撤除輸血或白蛋白輸液撤除點滴輸液撤除血液透析血液
過濾撤除呼吸器使用撤除氧氣供應撤除插氣管內管或氣切管撤
除使用全靜脈營養撤除鼻胃管腸造口灌食等 13 項
28
第四節 研究設計
本研究為縱貫前瞻性研究對象為台灣區北部醫學中心加護病房重
症病人採立意取樣選取符合取樣之個案並依有無簽署 DNR 同意
書分為兩組比較兩組病人在出院前 48 小時所接受的醫療處置包含積
極治療不予治療及撤除治療之差異有簽署 DNR 的病人再比較簽署
DNR 前後 24 小時醫療處置內容差異
29
圖二 收案流程圖
住加護病房滿 24 小時 APACH II 分數gt=20 分
簽署 DNR
符合收案
是
否
簽署 DNR 前 24 小時
醫療處置
簽署 DNR 後 24 小時
醫療處置
離開加護病房前 48 小時醫療處置
30
第五節 研究場所及研究對象
一研究場所
研究對象針對北區醫學中心成人加護病房病人
二 研究對象
（一）入成人加護病房滿 24 小時
（二）APACH II 分數＞＝20 分之病人
（三）不包含 18 歲以下病人
31
離開 ICU
住加護病房滿 24 小時 APACH II 分數gt=20 分
202
簽署 DNR 133
離開 ICU
未簽署 DNR 69
入 ICU 後簽
署 DNR 130
入 ICU 前簽
署 DNR 3
病危死亡 32
病情改善轉院 37
病危死亡 116
病情改善轉院 17
圖三 收案結果圖
32
第六節 研究工具
本研究工具為自擬的調查表參考國內外之文獻以自擬之研究
工具「加護病房病人簽署不予急救同意書對醫療處置之相關調查表」進
行資料收集
一調查表內容主要分為三個部份
（一）病人基本資料
包括診斷年齡性別入加護病房時 APACH II 分數宗教信仰
婚姻狀況教育程度主要決策者主要照顧者
（二）簽署 DNR 相關資料
包括簽署 DNR 與否簽署時間簽署 DNR 時病人之意識狀態簽
署人員提出簽署 DNR 之人員DNR 填寫之內容治療後期是否曾接
受 CPR住加護病房總天數及病人離開 ICU 時之狀況
（三）病人醫療處置內容
醫療處置內容依 Truog 等（2001）提出的醫療處置內容包含血液
循環呼吸循環腎臟循環神經循環內分泌循環感染治療營養
及常規檢查等 8 大系統收集病人簽署 DNR 前後 24 小時內接受積極治
療不予治療及撤除治療的情形及離開加護病房 48 小時前之醫療處置
33
二研究工具的信度校度測定
（一）調查表內容效度檢定
本研究調查表採專家效度檢定（content validity index CVI）請 8 位
醫護臨床行政之學者專家進行內容效度之檢定以內容重要性內
容適切性與文字清晰度來給分非常適合適合不適合及非常不適合
並依專家之意見匯整後做內容及措辭修正結果有 6 題醫療處置內容不
適合予以刪除所得內容專家校度指標為 095
（二）一致信度
採用評量者間一致性共三名收集調查表人員共進行四位病人簽
署 DNR 個案二位及未簽署 DNR 個案二位平均結果其指標為 089
34
第七節 資料處理與分析
採用 SPSS130 套裝軟體進行進行分析plt05 為判斷統計意義標準
主要運用統計方法如下
一描述性統計
以百分比平均值與標準差等描述病人的基本屬性包括科別年
齡性別入加護病房時 APACH II 分數宗教信仰婚姻狀況教育
程度主要決策者主要照顧者簽署 DNR 比例簽署 DNR 時間簽
署 DNR 時病人之意識狀態簽署人員提出簽署 DNR 之人員 DNR
填寫之內容簽署 DNR 至離開加護病房天數
二Chi-square 計分t-testLogistic regression
分析不同的基本屬性背景如疾病年齡與病人簽署 DNR 後積極治
療接受不予治療與撤除治療的差異
分析加護病房重症病人簽署 DNR 後接受 CPR 的結果包含氣管內
插管體外心臟按摩心臟電擊急救藥物注射心臟人工調頻人工
呼吸其他救治醫療處置
分析加護病房重症病人簽署 DNR 前後在加護病房所接受的醫療處
置包含積極治療不予治療與撤除治療的差異
分析基本屬性及疾病特性與病人簽署 DNR 關聯性以推論 ICU 病
人簽署 DNR 之預測因子
35
第四章 分析與結果
第一節 重症病人簽署 DNR 之醫療處置結果
一研究對象之基本資料
本研究之調查時間為 95 年 3 月至 9 月底其個案來源為台北市兩
間醫學中心之成人加護病房 Apache IIgt=20 分及住 ICU 滿 24 小時的患
者共收集 202 位個案資料
個案之人口學特性基本資料（如表二）在性別方面男性 126 人
（6238）女性 76 人（3762）在年齡方面平均為 7176 歲
（SD=1608）在 Apache II 平均分數方面為 2849 分（SD=821）在
科別方面胸腔內科佔第一為 56 人（2772）其次為腸胃科 25 人
（1238）及急診科 25 人（1238）在宗教信仰方面無信仰為 67
人（3317）有信仰為 135 人（6683）並以佛教及道教為大宗分別
佔 83 人（4109）及 34 人（1683）在婚姻狀況方面148 人（7327）
已婚在教育程度方面以小學 76 人（3762）及不識字 55 人（2723）
居多而平均教育年數為 923 年（SD=323）個案的主要決策者及主要
照顧者以子女為主佔 148 人（7327）及 111 人（5595）住加
護病房總天數平均為 1161 天（SD=1459）在預後結果發現共 148 人
（7327）死亡54 人（2673）病情改善轉出
36
二個案簽署 DNR 與否之基本資料
比較個案簽署 DNR 與否之基本資料（如表三）得知未簽署 DNR
個案 69 人（3416）簽署 DNR 個案 133 人（6584）兩組之差異在
性別方面仍以男性gt女性分別為未簽署 DNR 男性44 人（6377）
女性25 人（3623）簽署 DNR 男性82 人（6165）女性51
人（3835）在年齡方面未簽署 DNR 平均為 6936 歲（SD=1684）
簽署 DNR 者為 730 歲（SD=1558）
Apache II 平均分數方面未簽署 DNR 為 2712 分（SD=773）簽署
DNR 為 2920 分（SD=838）在科別方面兩組皆以內科佔多數未簽
署 DNR 為 56 人（8116）簽署 DNR 為 92 人（6917）在宗教信仰
方面有信仰未簽署 DNR 為 44 人（6377）簽署 DNR 為 88 人
（6617）無信仰未簽署 DNR 為 25 人（3623）簽署 DNR 為 45
人（3383）在婚姻狀況方面二組以已婚為主分別為 54 人（7826）
及 94 人（7068）在教育程度方面均以小學以下為主分別為 43
人（6232）及 88 人（6617）在病人的主要決策者方面二組以子
女居多分別佔 45 人（6522）及 103 人（7744）在主要照顧者方
面二組皆為子女居首分別為 38 人（5507）及 73 人（5489）
以卡方檢定二組基本屬性其相關性皆未達統計差異（pgt05）預後結
果發現預後結果為死亡者未簽署 DNR 者佔 32 人（4638）簽署
37
DNR 者為 116 人 （8722）以卡方檢定其相關性其結果達統計差異
（r=-0438 plt001）
探討住加護病房平均天數排除大於平均住院天數最大數（排除gt26
天以上）個案共 181 位其結果發現未簽署 DNR 者為 612 天
（SD=570）簽署 DNR 者為 829 天（SD=643）二組達統計差異（F=636
p=13）
三重症病人簽署 DNR 前後所接受的醫療處置結果
分析 133 位簽署 DNR 個案之基本屬性（如表四）在 DNR 表單133
人（100）皆由家屬協助填寫「不施行心肺復甦術同意書」提出簽署
DNR 同意書者以醫師為主為 97 人（7293）其次為家屬提出為 34
人（2556）簽署人員以家屬提出為主為 132 人（9925）其中又
以成人直系血親佔多數為 107 人 （8045）簽署內容不予心臟電擊
為 133 人（100）不予心外按摩為 130 人（9774）不予心臟人工調
頻為 130 人（9774）不予人工呼吸為 106 人（7970）不予插氣管
內管 40 人（3008）而個案在簽署 DNR 時有 118 人（8872）已昏
迷意識清醒則只佔 4 人（310）其中 2 位（500）被簽署 DNR 時
有告知病人依病人意願簽署
病人住 ICU 至簽署 DNR 時間平均為 932 天（SD=1508）簽署 DNR
38
後至離開 ICU 平均時間為 427 天（SD=611）簽署 DNR 至死亡（N=113）
平均為 405 天（SD=625）一天內死亡者佔 58 人（5130）
本研究中重症病人簽署 DNR 個案共 133 人其中 3 位於入 ICU
前即簽署 DNR故比較 ICU 簽署 DNR 前後醫療處置個案共 130 人而
簽署 DNR 前後所接受的醫療處置包括有血管升壓藥物急救藥物心
外按摩心臟人工調頻心臟電擊輸血或白蛋白輸液點滴輸液血
液透析血液過濾呼吸器使用氧氣供應插氣管內管或氣切管使用
全靜脈營養鼻胃管腸造口灌食等 13 項
比較簽署 DNR 前後積極醫療處置差異結果（表五）就積極急救內
容分析此 5 項簽署 DNR 前後醫療處置內容發現使用血管升壓藥物
簽署前 119 人（9154）簽署後 95 人（7308）急救藥物給予簽
署前 98 人（7538）簽署後 68 人（5231）心外按摩簽署前 59
人（4538）簽署後 16 人（1231）心臟人工調頻簽署前 38 人
（2923）簽署後 11 人（846）心臟電擊簽署前 44 人（3385）
簽署後 13 人（1000）呼吸器使用簽署前 114 人（8769）簽署
後 102 人（7846）氧氣供應簽署前 128 人（9846） 簽署後
122 人（9385）插氣管內管氣切簽署前 107 人（8231）簽署
後 102 人（7846）分析病人簽署前接受急救與否結果發現 98 人
（7538）於簽署 DNR 前曾接受積極急救
39
以卡方檢定其相關性結果發現使用血管升壓藥物（r=-0242
plt001）急救藥物（r=-0240 plt001）心外按摩（r=-0365 plt001）
心臟人工調頻（r=-0266 plt001）心臟電擊（r=-0288 plt001）等 5 項
醫療處置積極治療達統計上差異
探討不予治療及撤除治療於簽署前後的比較結果發現（表六）DNR
簽署前個案接受至少一項不予治療 1 人（077）撤除治療 3 人
（231）不予治療或撤除治療 3 人（231）簽署 DNR 後個案接受
不予治療 81 人（6231）撤除治療 13 人（100）不予治療或撤除
治療 84 人（6462）以卡方檢定簽署 DNR 前後執行不予治療執行
撤除治療執行不予治療或撤除治療等之相關性皆達統計上明顯差異
（r=0662 plt001 r=0160 p=01 r=0660 plt001）
分析不予治療醫療處置內容方面（如表七）得知簽署 DNR 前者執
行不予醫療處置為血液透析血液過濾 1 人（077）其餘皆無而簽署
DNR 後則 13 項皆有執行不予醫療處置包含血管升壓藥物 35 人
（2692）急救藥物 43 人（3308）心外按摩 63 人（4846）心
臟人工調頻 36 人（2769）心臟電擊 49 人（3769）輸血或白蛋白
輸液 2 人（154）點滴輸液 2 人（154）血液透析血液過濾 6 人
（462）呼吸器使用 14 人（1077）氧氣供應 20 人 （1538）
插氣管內管或氣切管 11 人（846）使用全靜脈營養 2 人（154）
40
鼻胃管腸造口灌食 3 人（231）
在撤除醫療處置內容方面（如表八）得知簽署 DNR 前者執行撤除
醫療處置包含血液析血液過濾 2 人（154）及全靜脈營養 1 人（077）
等 2 項而簽署 DNR 者則有 7 項撤除醫療處置執行包含血管升壓藥
物 7 人（538）急救藥物 2 人（154）血液透析血液過濾 4 人
（308）呼吸器使用 4 人（308）氧氣供應 2 人（154）插氣管
內管或氣切管 1 人（077）鼻胃管腸造口灌食 1 人（077）
41
表二 研究對象之基本資料（N=202） 項目 n Mean SD 性別 男 126 6238 女 76 3762
年齡 7176 1608 Apache II 分數 2849 821 科別 內科 胸腔內科 56 2772 心臟內科 14 693 腎臟科 17 842 感染科 10 495 腸胃科 25 1238 血腫放腫科 5 248 神經內科 21 1040 新陳代謝 2 099
外科 一般外科 7 347 神經外科 14 693 心臟外科 4 198
急診 25 1238 其他 2 099
宗教信仰 無 67 3317 有 135 6683 佛教 83 4109 道教 34 1683 天主教 13 644 基督教 3 149 民間信仰 2 099
婚姻狀況 已婚 148 7327 離婚 2 099 喪偶 31 1535
未婚 21 1040
42
表二（續） 研究對象之基本資料（N=202） 項目 n Mean SD 教育程度年數 938 323 不識字 55 2723 小學 76 3762 國中 20 990 高中 23 1139 專科 17 842 大學 10 495 研究所 1 050
主要決策者 配偶 30 1485 子女 148 7327 父母 8 396 兄弟姐妹 6 297 朋友 2 099 看護 3 149
其他 5 248 主要照顧者 配偶 41 2030 子女 111 5595 父母 10 495 兄弟姐妹 5 248 看護 32 1584
其他 3 149 預後結果
病危死亡 148 7327 改善轉出 54 2673
住加護病房天數 1161 1459
43
表三 研究對象簽署 DNR 與否之基本資料（N=202） 未簽署 DNR
(n=69 3416) 簽署 DNR
(n=133 6584)
n n
X2 P
性別 0021 770 男 44 6377 82 6165 女 25 3623 51 3835
科別 0114 108 內科 56 8116 92 6917 外科 7 1014 20 1504 急診 6 870 19 1429
其他 0 000 2 150 宗教信仰 0027 709 有 44 6377 88 6617 無 25 3623 45 3383
婚姻狀況 0081 250 有 54 7826 94 7068 無 15 2174 39 2932
教育程度 -0038 589 小學以下 43 6232 88 6617 小學以上 26 3768 45 3383
主要決策者 0131 063 子女 45 6522 103 7744 其他 24 3478 30 2256
主要照顧者 -0002 980 子女 38 5507 73 5489 其他 31 4493 60 4511
預後結果 -0438 lt001 病危死亡 32 4638 116 8722 改善轉出 37 5362 17 1278
未簽署 DNR
(n=69 3416) 簽署 DNR
(n=133 6584)
項目 Mean SD Mean SD F P
年齡 6936 1684 730 1558 0150 699 Apache II 分數 2712 773 2920 838 1097 296 平均住 ICU 天數
（n=181） 612 570 829 643 626 013
註 Plt05
44
表四 簽署 DNR 個案之基本屬性（N=133） 項目 n Mean SD DNR 表單 不施行心肺復甦術同意
書 133 100
提出簽署 DNR 人員 醫師 97 7293 家屬 34 2556 病人 2 150
簽署人員 家屬 132 9925 配偶 14 1053 成人直系血親 107 8045 父母 4 301 兄弟姊妹 5 376 祖父母等三等親 2 150
養護人員 1 075 DNR 簽署內容 不予插氣管內管 40 3008 不予心外按摩 130 9774 不予心臟電擊 133 100 不予急救藥 57 4286 不予心臟人工調頻 130 9774 不予人工呼吸 106 7970
病人簽署時意識 清醒能口語表達 2 150 清醒無法口語表達 1 075 清醒無法口語表達但可
以筆表達 1 075
瞻望痴呆 11 827 昏迷 118 8872
住 ICU 至簽署 DNR 時間 932 1508 簽署 DNR 至離開 ICU 時間 427 611 簽署 DNR 至死亡時間(N=113) 405 625
1 天內死亡 58 5130 2 天死亡 13 1150 2 天以上死亡 42 3720
簽署 DNR 於入 ICU 前 3 226 後 130 9774
45
表五 重症病人簽署 DNR 前後之積極醫療處置結果（N=130）
DNR 前 DNR 後 項目 n n X2 P 血液系統
1血管升壓藥物 119 9154 95 7308 -0242 lt001 2急救藥物 98 7538 68 5231 -0240 lt001 3心外按摩 59 4538 16 1231 -0365 lt001 4心臟人工調頻 38 2923 11 846 -0266 lt001 5心臟電擊 44 3385 13 1000 -0288 lt001 6輸血白蛋白輸液 103 7923 102 7846 -0365 544
7點滴輸液 129 9923 124 9538 -0119 056 8血液透析 血液過濾
34 2615 26 200 -0073 241
呼吸系統 9呼吸器使用 114 8769 102 7846 -0116 063 10氧氣供應 128 9846 122 9385 -0120 053 11插氣管內管 氣切
107 8231 102 7846 -0033 593
營養 12全靜脈營養 （TPN）
8 615 7 538 -0016 791
13鼻胃管 腸造口灌食
75 5769 71 5462 -0031 619
接受積極急救
-0233 lt001 是 98 7538 69 5308 否 32 2462 61 4692 註 Plt05
46
表六 重症病人簽署 DNR 前後不予治療及撤除醫療處置結果（N=130） 項目 簽署 DNR 前
簽署 DNR 後
n n X2 P 執行不予治療 0662 lt001 否 129 9923 49 3769 是 1 077 81 6231 執行撤除治療 0160 01 否 127 9769 117 9000 是 3 231 13 1000 執行不予治療或撤除治療 0660 lt001 否 127 9769 46 3538 是 3 231 84 6462 註 Plt05
47
表七 重症病人簽署 DNR 前後之不予醫療處置結果（N=130）
DNR 前 DNR 後 項目 n n
血液系統
1血管升壓藥物 0 000 35 2692
2急救藥物 0 000 43 3308 3心外按摩 0 000 63 4846 4心臟人工調頻 0 000 36 2769 5心臟電擊 0 000 49 3769 6輸血白蛋白輸液 0 000 2 154
7點滴輸液 0 000 2 154 8血液透析血液過濾 1 077 6 462
呼吸系統 9呼吸器使用 0 000 14 1077 10氧氣供應 0 000 20 1538 11 插氣管內管氣切 0 000 11 846
營養 12全靜脈營養（TPN） 0 000 2 154 13鼻胃管 腸造口灌食
0 000 3 231
48
表八 重症病人簽署 DNR 前後之撤除醫療處置結果（N=130）
簽署前 簽署後 項目 n n
血液系統 1血管升壓藥物 0 000 7 538
2急救藥物 0 000 2 154 3心外按摩 0 000 0 000 4心臟人工調頻 0 000 0 000 5心臟電擊 0 000 0 000 6輸血白蛋白輸液 0 000 0 000 7點滴輸液 0 000 0 000 8血液透析血液過濾 2 154 4 308
呼吸系統 9呼吸器使用 0 000 4 308 10氧氣供應 0 000 2 154 11插氣管內管氣切 0 000 1 077
營養 12全靜脈營養（TPN） 1 077 0 000 13鼻胃管腸造口灌食 0 000 1 077
49
第二節重症病人臨終前簽署 DNR 與否所接受的醫療處置結果
在 148 位死亡個案於臨終前四十八小時所接受的醫療處置其中未
簽署 DNR 為 2162（32 人）而簽署 DNR 個案為 7838（116 人）
接受的醫療處置內容包括血管升壓藥物急救藥物心外按摩
心臟人工調頻心臟電擊輸血或白蛋白輸液點滴輸液血液透析
血液過濾呼吸器使用氧氣供應插氣管內管或氣切管使用全靜脈
營養鼻胃管腸造口灌食等 13 項其結果依接受積極治療不予治療
或撤除治療分述在積極醫療處置方面（如表九）發現使用血管升壓
藥物（r=-0277 p=001）急救藥物（r=-0391 plt001）心外按摩
（r=-0641 plt001）心臟人工調頻（r=-0404 plt001）心臟電擊
（r=-0596 p=lt001）呼吸器使用（r=-0163 p=048）氧氣供應
（r=-0237 p=004）等 7 項醫療處置積極治療達統計差異其餘 6 項則
未達統計差異（pgt05）
探討重症病人離開 ICU 前簽署 DNR 與否所接受的醫療處置中至
少一項不予或撤除治療醫療的結果（表十）發現未 DNR 簽署者個
案接受不予治療 4 人（1250）撤除治療 3 人（938）不予治療或
撤除治療 4 人（1250）有簽署 DNR 個案接受不予治療 112 人
（9655）撤除治療 33 人（2845）不予治療及撤除治療 114 人
(9828)且卡方檢定其相關性有簽署 DNR 個案接受不予治療（r=0841
50
plt001）撤除治療（r=0183 p=026）不予治療或撤除治療（r=0878
plt001）皆高於未 DNR 簽署者皆有統計上顯著差異
分析不予治療醫療處置內容方面（如表十一）發現未簽署 DNR 者
執行不予醫療處置包含血管升壓藥物 1 人（313）急救藥物 3 人
（938）心外按摩 2 人（625）及血液透析血液過濾 1 人（313）
等 3 項而簽署 DNR 者則有醫療處置皆有執行不予治療醫療處置執行
包含血管升壓藥物 42 人（3621）急救藥物 73（6293）心外按摩
95 人（8190）輸血或白蛋白輸液 7 人（603）血液透析血液過濾
6 人（517）呼吸器使用 17 人（1466）氧氣供應 25 人（2155）
插氣管內管或氣切管 17 人（1466）使用全靜脈營養 2 人（172）
鼻胃管腸造口灌食 3 人（259）
在撤除醫療處置內容方面（如表十二）得知未簽署 DNR 者執行撤
除醫療處置包含血管升壓藥物 2 人（625）及氧氣供應 2 人（625）
等 2 項而簽署 DNR 者則有 10 項撤除醫療處置執行包含血管升壓藥
物 17 人（1466）急救藥物 9 人（776）心外按摩 1 人（086）
輸血或白蛋白輸液 1 人（086）血液透析血液過濾 9 人（776）
呼吸器使用 10 人（862）氧氣供應 6 人（517）插氣管內管或氣
切管 6 人（517）使用全靜脈營養 1 人（086）鼻胃管腸造口灌
食 3 人（259）比較個案臨終前接受積極急救處置（表十三）結果發
51
現未簽署 DNR 接受急救醫療處置結果如下未執行 CPR 為 5 人
（1563）執行 CPR 為 27 人（8438）接受氣管內插管為 20 人
（6250）心外按摩為 27 人（8438）心臟電擊為 21 人（6563）
急救藥物給予為 27 人（8438）心臟人工調頻為 2 人（625）人
工呼吸為 24 人（750）另簽署 DNR 接受急救醫療處置結果如下未
執行 CPR 為 79 人（6810）執行 CPR 為 37 人（3190）接受氣管
內插管為 2 人（172）心外按摩為 6 人（517）心臟電擊為 3 人
（259）急救藥物給予 33 人（2845）心臟人工調頻為 1 人（086）
人工呼吸為 11 人（948）
以卡方檢定發現簽署 DNR 與否在末期執行 CPR 的相關性達統計
上差異（r=-0450 plt001）在急救內容上接受氣管內插管（r=-0703
plt001）心外按摩為（ r=-0783 plt001）心臟電擊為（ r=-0704
plt001）急救藥物給予（r=-0469 plt001）人工呼吸（r=-0635 plt001）
等 5 項目執行比例皆低於未簽署 DNR 者且皆達統計差異而心臟人工
調頻則未達統計差異（pgt05）
分析 116 位簽署 DNR 末期接受急救處置結果其中 37 位於離開前
仍接受急救處置探討簽署 DNR 臨終前仍執行積極急救處置結果分析
（表十四）DNR 內容8 位簽署不執行氣管內管插管中有 2 位（250）
最後被執行插氣管內管35 位簽署不予心外按摩有 4 位（1143）離
52
開前被執行心外按摩37 位簽署不予心臟電擊有 3 位（811）離開
前被執行心臟電擊6 位簽署不予急救藥物有 4 位（6667）離開前
被仍給予急救藥物36 位簽署不予心臟人工調頻有 1 位（278）離
開前被執行心臟人工調頻30 位簽署不予人工呼吸有 8 位（2667）
離開前被執行人工呼吸
53
表九 重症末期病人臨終前四十八小時之積極醫療處置結果（N=148）
無 DNR (n=32 2162)
有 DNR (n=116 7838)
項目
n n X2 P 血液系統
1血管升壓藥物 30 9375 73 6293 -0277 001
2急救藥物 29 9063 50 4210 -0391 lt0013心外按摩 26 8125 14 1207 -0641 lt0014心臟人工調頻 10 3125 4 345 -0404 lt001
5 心臟電擊 19 5938 6 517 -0596 lt001
6 輸血白蛋白輸液 25 7813 88 7586 0160 843
7 點滴輸液 24 750 87 7500 Fisherrsquos 599 8 血液透析血液過濾 7 2188 14 1207 -0116 161
呼吸系統 9 呼吸器使用 29 9063 86 7414 -0163 048 10 氧氣供應 32 100 91 7845 -0237 004 11 插氣管內管氣切 26 8125 87 750 -0061 465
營養 12 全靜脈營養（TPN） 2 625 7 603 0004 964 13鼻胃管腸造口灌食 21 6563 58 500 -0129 118
註 Plt05
54
表十 重症末期病人臨終前四十八小時不予治療及撤除醫療處置結果（N=148） 項目 無 DNR
(n=32 2162) 有 DNR
(n=116 7838)
n n X2 P 執行不予治療 0841 lt001 否 28 8750 4 345 是 4 1250 112 9655 執行撤除治療 0183 026 否 29 9063 83 7155 是 3 938 33 2845 執行不予治療或撤除治療 0878 lt001 否 28 8750 2 172 是 4 1250 114 9828 註 Plt05
55
表十一 重症末期病人臨終前四十八小時不予醫療處置結果（N=148）
無 DNR (n=32 2162)
有 DNR (n=116 7838)
項目
n n 血液系統
1血管升壓藥物 1 313 42 3621
2急救藥物 3 938 73 6293 3心外按摩 2 625 95 8190 4心臟人工調頻 0 000 38 3276 5心臟電擊 0 000 48 4138 6輸血白蛋白輸液 0 000 7 603
7點滴輸液 1 313 6 517 8血液透析血液過濾 0 000 13 1121
呼吸系統 9呼吸器使用 0 000 17 1466 10氧氣供應 0 000 25 2155 11插氣管內管氣切 0 000 17 1466
營養 12全靜脈營養（TPN） 0 000 2 172 13鼻胃管 腸造口灌食
0 000 3 259
56
表十二 重症末期病人臨終前四十八小時撤除醫療處置結果（N=148）
無 DNR (n=32 2162)
有 DNR (n=116 7838)
項目
n n 血液系統
1血管升壓藥物 2 625 17 1466
2急救藥物 0 000 9 776 3心外按摩 0 000 1 086 4心臟人工調頻 0 000 0 000 5心臟電擊 0 000 0 000 6輸血白蛋白輸液 0 000 1 086
7點滴輸液 0 000 0 000 8血液透析血液過濾 0 000 9 776
呼吸系統 9呼吸器使用 0 000 10 862 10氧氣供應 2 625 6 517 11插氣管內管氣切 0 000 6 517
營養 12全靜脈營養（TPN） 0 000 1 086 13鼻胃管 腸造口灌食
0 000 3 259
57
表十三 重症末期病人臨終前急救的醫療處置結果（N=148） 項目 無 DNR
(n=32 2162) 有 DNR
(n=116 7838)
n n X2 P 末期執行 CPR -0450 lt001 否 5 1563 79 6810 是 27 8437 37 3190 CPR 內容 氣管內管插管 20 6250 2 172 -0703 lt001 心外按摩 27 8438 6 517 -0783 lt001 心臟電擊 21 6563 3 259 -0704 lt001 急救藥物 27 8438 33 2845 -0469 lt001 心臟人工調頻 2 625 1 086 -0157 056 人工呼吸 24 7500 11 948 -0635 lt001
註 Plt05
58
表十四 簽署 DNR 病人臨終前執行積極急救處置結果（N=37） 簽署 DNR 不予治療
簽署 DNR 執行急救
n 氣管內管插管（n=8） 2 2500 心外按摩（n=35） 4 1143 心臟電擊（n=37） 3 811 急救藥物（n=6） 4 6667 心臟人工調頻（n=36） 1 278 人工呼吸（n=30)） 8 2667
59
第三節 加護病房病人簽署 DNR 之預測因子
探討病人基本屬性與疾病特性是否影響加護病房病人簽署 DNR先
將類別變項轉換成虛擬變項（dummy variable）在基本屬性中包含年
齡性別宗教信仰婚姻教育主要決策者及主要照顧者等在婚
姻方面分為有婚姻及無婚姻（對照組）宗教方面分為有與無（對
照組）教育方面分為小學以下及國中以上（對照組）主要決策者及
主要照顧者分為子女及其他（對照組）而疾病特性中包含疾病科別
APACH II 分數病情預後結果就疾病特性分為內科及外科（對照組）
病情預後結果分為預後差及預後好（對照組）
預測因子分析採用 Logistic 廻歸分析結果發現（表十五）ApachII
分數年齡有婚姻有宗教決策者為子女照顧為子女疾病科別
為內科教育程度小學以下男性及疾病預後差等列為預測病人是否簽
署 DNR 機率之相關性其中年齡（Wald=4246 p=039）有婚姻
（Wald=5122 p=024）決策者為子女（Wald=3958 p=047）及疾病預
後差（Wald =34455 plt001）達統計差異
60
表十五 預測影響病人簽署 DNR 因素之二元迴歸分析結果（N=202）
項目 變項說明 B SE Wald Exp(B)
P Apach II分數 0018 023 0580 1018 446 年齡 0027 013 4246 1028 039 婚姻 無婚姻（對照組） 024 有婚姻 -1008 445 5122 0365 宗教 無宗教（對照組） 316 有宗教 0390 388 1007 1477 主要決策 其他人（對照組） 047 子女 1128 567 3958 3091 主要照顧 其他人（對照組） 123 子女 -0729 472 2385 0483 疾病科別 外科（對照組）() 972 內科 0019 548 0001 1019 教育程度 國中以上（對照組） 896 小學以下 -0053 407 0017 0948 性別 女（對照組） 977 男 0011 396 0001 1011 疾病預後 預後好（對照組） lt001 預後差 2459 419 34455 11688 註plt05
61
第五章 討論
以下依據前章所敘述之結果分別以重症病人簽署 DNR 之醫療處置
結果重症病人臨終前簽署 DNR 與否所接受的醫療處置結果及加護病
房病人簽署 DNR 之預測因子等結果於本章分別加以討論
第一節 重症病人簽署 DNR 之醫療處置結果
本研究結果發現 ICU 重症病人簽署 DNR 者為 133 人（6584）在
積極治療方面有統計上顯著差異包括血管升壓藥物急救藥物心外
按摩心臟人工調頻及心臟電擊簽署 DNR 前為 2923~9154簽
署後為 846~7308等探討其醫療處置結果都與維持生命有很大相關
性這與病人簽署 DNR 的基本屬性應該有很大的相關性簽署 DNR 的
個案中 100都不是自己簽署病人被簽署 DNR 時多數已昏迷而提
出簽署的人員以醫師為主而簽署 DNR 前有 7538接受積極急救其
中一半以上於簽署 DNR 後一天內死亡
由此結果可以推論病人簽署 DNR 前有高比例接受積極急救醫師評
估預後差而與家屬討論簽署 DNR
探討不予治療與撤除治療結果發現簽署 DNR 前為血液過濾透析
及使用 TPN而其餘的不予治療及撤除治療則執行於簽署 DNR 後執
行於簽屬 DNR 前的此二項醫療處置是以生命維持系統為主並沒有立
62
即性的影響病人的生命因此較不受簽署 DNR 與否的影響反觀血管
升壓藥物急救藥物心外按摩心臟人工調頻心臟電擊呼吸器使
用氧氣使用等執行不予或撤除治療時由於與病人生命的延續有較
高的相關性因此與病人有無簽署 DNR 的相關性則明顯呈現
此結果顯示病人的病情狀況多半接近末期且可能已影響到生命
的維持且有些病人已被急救過因此提出簽署 DNR 者評估病人的
積極治療可能成為無效性治療而考慮簽署 DNR而重症病人簽署 DNR
會影響病人接受減少積極治療增加不予治療及撤除等醫療處置
63
第二節 重症病人臨終前簽署 DNR 與否所接受的醫療處置結果
本研究中共 202 位個案其中 57 人（2673）改善148 人（7327）
死亡分析 148 位臨終前 48 小時的醫療處置予簽署 DNR 與否的差異結
果發現簽署 DNR 者接受積極急救 37 人（319）接受至少一項不
予治療 112 人（9655）接受至少一項撤除治療 83 人（2845）這
與 國 外 研 究 探 討 加 護 病 房 大 多 數 末 期 接 受 積 極 急 救 治 療 為
1250~260不予治療或撤除治療的比例為 11~92（Eidelman Jakobson
Pizov Gber Leibovitz amp Sprung 1998 Ferrand Robert Ingrand amp
Lemaire 2001 Keenan Busche Chen McCarthy Inmam amp Sibbald 1997
Prendergast amp Luce 1997 Prendergast Claessens Luce 1998 Wunsch
Harrison Harvey amp Rowan 2005）比較結果發現簽署 DNR 者臨終前接
受積極急救治療有較高比例而接受不予治療或撤除治療的比例類似
分析此現象其可能原因本研究 ICU 病人簽署 DNR 皆由家屬簽署
而提出簽署 DNR 者大多數是醫師提出因此家屬希望病人能得到緩和
照顧但又擔心簽署後會放棄病人治療故不予治療及撤除治療內容多
屬於緊急復甦措施及高級生命維持系統之醫療處置如血管升壓藥物急
救藥物心外按摩心臟人工調頻心臟電擊呼吸器使用氧氣使用
等統計上仍有顯著差異而一般醫療措施如點滴輸液營養提供
血液過濾透析等則沒有統計上明顯差異
64
本研究顯示加護病房家屬對於重症末期病人簽署 DNR 後面臨醫療
處置照護上仍希望能積極治療至少仍盡一分心力（鄒1999趙
1996）因此一般的醫療措施則無太大改變反而面臨生命末期的急救
措施則有所改變
就簽署 DNR 者臨終前有較高的積極急救結果探討其中急救藥物給
予佔第一根據鄒（1999）研究中表示癌症末期病人接受急救雖然知
道只是盡人事但是家屬對病人感情上的不捨因此仍希望給與病人積
極的治療及採取急救措施（鄒1999）本研究的家屬面臨相同的心情
因此仍希望在最後的階段盡一份心力又希望病人能平靜離開因此簽
署 DNR 時選擇必要時仍給予藥物急救因此末期病人接受積極急救的
比例較國外研究高
在比較病人接受急救內容與簽署 DNR 內容之間發現有些差異性
實際執行不予急救比例內容病人簽署 DNR 的內容其中結果卻低於實
際執行不予急救比例包含不執行心臟電擊不執行心外按摩其結果
顯示病人在離開前仍有少數病人未依簽署內容而執行心臟電擊及心外
按摩急救內容趙（1996）認為臨終癌末病人之急救「對家屬的意
義包含生命寶貴只要有希望急救且病人於病危時如果沒有給予
急救會心不安如果作了急救後過世了家屬認為至少盡力了」（趙
1996）此結論面對為病人簽署 DNR 的家屬也有類似的心情面臨病人
65
近死亡時家屬猶豫與不捨因此影響病人最後接受急救與否的結果
從結果中也看到另一面未簽署 DNR 者面對病人臨終時 1563家屬最
後選擇不予急救因此本研究發現病人簽署 DNR 於臨終時多數能執行
DNR 內容中的不予急救處置而仍有少數病人則仍會接受一定的急救內
容
66
第三節 加護病房重症末期病人接受 DNR 之預測因子
本研究以二元廻歸推論加護病房重症末期病人接受 DNR 之預測因
子結果發現病人的年齡婚姻主要決策者疾病預後結果等影響病
人簽署 DNR 的意願其結果發現病人年齡較長主要決策者是子女
已婚疾病結果預後差者有較高比例簽署 DNR
比較相關研究發現DNR 的盛行率會隨年齡增加重症內科疾病
種族複雜性病情疾病功能狀態及 Apache 分數而增加與本研究
推論因子結果類似（Campbell Guzman 2003 Eidelman Jakobson
Pizov Gber Leibovitz amp Sprung 1998 Ho Liang Hughes Connor amp
Faulke 2003 Ho amp Liang 2004 Jayes Zimmerman amp Knaus 1996
SUPPORT 2000）
研究中另外指出年齡性別心衰竭糖尿病慢性腎疾病使
用高劑量強心劑高劑量氧氣呼吸器使用高尿酸高肌肝酸APACHE
II死亡率預測加護病房住院時間及加護病房的死亡率等也會影響病
人接受不予治療或撤除治療（Campbell Guzman 2003 Eidelman
Jakobson Pizov Gber Leibovitz amp Sprung 1998 Ho amp Liang 2004 Ho
Liang Hughes Connor amp Faulke 2003）
在本研究中也發現少數病人未簽署 DNR最後接受執行不予治療或
撤除治療分析這些病人的預後結果皆為死亡因此發現離開 ICU 預
67
後差者相對影病人接受不予治療及撤除治療
68
第六章 結論與建議
第一節 結論
本研究之目的在探究加護病房重症病人有無簽署 DNR 所接受的
積極治療不予治療與撤除治療的醫療處置差異病人簽署 DNR 前後
所接受的積極治療不予治療與撤除治療的醫療處置差異及預測病人接
受之簽署 DNR 相關因素探討本研究採描述性方法進行以立意取樣
進行病歷調查共收案 202 位將所得資料以平均值標準差百分比
t-檢定卡方檢定及二元廻歸等方法進行資料分析所得結論歸納如下
一 加護病房重症病人簽署 DNR 前有較高比例的急救醫療處置而簽
署 DNR 後所接受的醫療處置結果發現積極治療減少不予治療及
撤除等醫療處置則增加
二 加護病房重症末期病人簽署DNR臨終前四十八小時接受的醫療處
置結果發現有簽署 DNR 者在接受積極治療低於未簽署 DNR 者
而接受不予治療及撤除治療則也高於未簽署 DNR 者
三 簽署 DNR 者臨終前仍有 13 病人接受至少一項急救項目
四 加護病房重症末期病人接受 DNR 之預測因子結果顯示病人年
齡較長主要決策者是子女已婚者疾病預後差病人有較高
比例簽署 DNR
69
第二節 研究限制
一 取樣方面
本研究採立意取樣選擇國內二家醫學中心的成人加護病房Apache
II 分數gt=20 分個案因此研究結果限於醫學中心成人加護病房病情嚴
重度（Apache II 分數gt=20 分個案）而過程中因為只選擇二家醫院因
此會影響本研究結果之推論
二 研究方法方面
本研究設計採縱貫前瞻性個案選擇入 ICU 滿 24 小時Apache II
分數gt=20 分者希望能控制病人疾病嚴重度但在收案過程中發現病人
的嚴重度仍有差異因此會發現對照組（未簽署 DNR）轉出個案高於研
究組（簽署 DNR）而死亡個案則對照組（未簽署 DNR）低於研究組（簽
署 DNR）相對於比較離開 ICU 前的醫療處置結果會受影響因此排除
病情好轉的個案會發現二組個案數差異變的較大
另外從結果中發現簽署 DNR 者皆是家屬填寫因此推論 DNR 簽署
的預測因子若以簽署的家屬基本資料作為推論則較適合研究設計未探
究到此結果為之本研究限制
70
第三節 建議
一 臨床實務方面
目前臨床加護病房病人簽署 DNR 後執行的積極治療不予治療及
撤除治療國內相關研究很少而國外研究則多重於 ICU 病人的不予治
療及撤除治療探討因此此結果可以提供臨床上病人簽署 DNR 後給予
病人家屬護理人員及醫師有研究依據提供臨床上執行簽署 DNR
後之醫療處置參考
二 護理教育方面
目前安寧緩和照護多偏重於癌末的病人對於加護病房重症末期病人
的安寧緩和照護較缺乏而重症照護的教育則仍偏於積極的照護因此
此研究可提供未來護理教育方面對於安寧照護加強加護病房重症病人
的末期安寧照護及重症照護對重症末期個案照護的緩和照護內容提供
及參考依據
三未來研究方面
國內目前對於加護病房個案簽署 DNR 後的醫療處置尚無標準依據
可參考本研究發現 ICU 病人簽署 DNR 多數為醫師提出的因此未來
研究可以探討醫師提出的依據及病人簽署 DNR 後的治療目標探討
71
另外研究結果發現加護病房病人的 DNR 簽署 100是家屬協助簽署
的病人簽署 DNR 後仍有些個案在臨終前接受急救及積極治療未來
研究也可探討家屬簽署 DNR 面臨個案臨終時心理的衝突
由於目前的研究只是描述性未來研究也可探討運用護理介入提供
ICU 重症末期病人的緩和照護提供加護病房重視重症末期個案的安寧
緩和照護
72
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加護病房病人簽署不予急救同意書對醫療處置之相關調查表 954 修
一病人基本資料
1 診 斷(本次入加護病房主診斷) __________
2年 齡 ________(95-出生年gt6 月以上減 1 歲)
3住院日期
4性 別 1男性 2女性
5入 ICU 時的 APACH II 分(入加護病房第一次的分數)
6科 別
7宗教信仰 1無宗教信仰 2佛教 3道教民間信仰 4基
督教
5天主教 6其他 請說明 ________
8婚姻狀況 1已婚 2離婚 3喪偶 4未婚 5同居
9教育程度 1無 0 (不識字 識字)
2小學 3國中 4高中(職) 5專科 6大學
7碩士 8博士
10主要決策者 1配偶 2子女 3父母 4祖父母 5兄弟姐妹
6朋友 7看護 8其他___
11主要照顧者 1配偶 2子女 3父母 4祖父母
5兄弟姐妹 6朋友 7看護 8其他___
79
二簽署 DNR 相關資料
1簽署 DNR 1有 2否(直接跳至第 5 頁-13 病人離開 ICU 前 48 小時醫療
處置內容)
2 簽署 DNR 為入住 ICU 之第______天 (入加護病房當天算起至填寫當天)
3簽署 DNR 時病人之意識狀態
1清醒能口語表達 2清醒無法口語表達 3清醒無法口語表達
但可用筆表達 4瞻妄失智(10ltGCSlt15 分) 5昏迷(GCSlt9 分)
4DNR 簽署人員 1病人本人簽署(接至 6 題) 2家屬簽署
1配偶 2成人直系血親卑親屬(子女子女過世孫子為之 )
3父母 4兄弟姊妹 5祖父母
6曾祖父母或三親等旁系血親(孫子舅舅姨媽姑媽伯父 )
7一親等直系姻親(配偶父母)
5家屬簽署 DNR 時是否有被告知病人病情 1是 2否
6簽署 DNR 時病人是否知情 1是 2否
7簽署 DNR 與病人意願是否符合 1是 2否(原因 ) 3無法得
知
8提出簽署 DNR 之人員 1病人本身 2醫師 3護士 4家屬
5朋友 6 其他
9DNR 表單類型 1不施行心肺復甦術同意書 2選擇安寧緩和醫療意願
書
3預立選擇安寧緩和醫療意願書 4不施行心肺復甦術意願書
5預立不施行心肺復甦術意願書 6預立醫療委任代理人委任
書
10DNR 填寫的之內容(可複選)
1不予氣管內插管 2不予體外心臟按摩 3不予電擊
4不予急救藥物 5不予心臟人工調頻 6不予人工呼吸 7其他
11病人(被)簽署 DNR 的理由
1積極治療對疾病進展幫助不大 2目前生活品質差 3年齡大
4未來生活品質差 5經濟因素 6家屬要求 7疾病痛苦
80
8瀕臨死亡 9其他
三病人住加護病房醫療處置情形
1病人醫療處置內容
11 病人簽署 DNR 前 24 時內醫療處置內容
(不予治療撤除治療及緩和治療請註明執行時間)
治療 目標
治療 內容
積極 治療
不予 治療
撤除 治療
緩和 治療
血液 循環
1 血管升壓藥物 2 急救藥物 3體外心室救助 4心臟人工調頻 5心臟電擊 6心臟按摩 7IABP 8輸血白蛋白輸液 9侵入性血壓監視器 10點滴輸液
日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期
日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期
呼吸 循環
1呼吸器使用 2氧氣供應 3插氣管內管氣切 4體外氧氣供應(PEEP)
日期 日期 日期 日期
日期 日期 日期 日期
腎臟 循環
1血液透析 2血液過濾術 3腹膜透析
日期 日期 日期
日期 日期 日期
神經 循環
1腦液引流 2腦內壓監測 3抗癲癇藥物
日期 日期 日期
日期 日期 日期
日期
內分泌 1類固醇 日期 日期 日期 感染 治療
1抗生素抗黴菌抗病毒 日期 日期
營養 1全靜脈營養(TPN) 2胃造口或空腸造口灌食 3鼻胃管灌食
日期 日期 日期
日期 日期 日期
檢查 1生化檢查 2監測生命徵象 1~2 時次 3放射線檢查 4侵入性檢查
日期 日期 日期 日期
日期
症狀 1疼痛 日期
81
控制 2睡眠 3噁心嘔吐 4便秘腹瀉 5水腫
日期 日期 日期 日期
82
12 病人簽署 DNR 後 24 小時內醫療處置內容
(不予治療撤除治療及緩和治療請註明執行時間)
治療 目標
治療 內容
積極 治療
不予 治療
撤除 治療
緩和 治療
血液 循環
1 血管升壓藥物 2 急救藥物 3體外心室救助 4心臟人工調頻 5心臟電擊 6心臟按摩 7IABP 8輸血白蛋白輸液 9侵入性血壓監視器 10點滴輸液
日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期
日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期
呼吸 循環
1呼吸器使用 2氧氣供應 3插氣管內管氣切 4體外氧氣供應(PEEP)
日期 日期 日期 日期
日期 日期 日期 日期
腎臟 循環
1血液透析 2血液過濾術 3腹膜透析
日期 日期 日期
日期 日期 日期
神經 循環
1腦液引流 2腦內壓監測 3抗癲癇藥物
日期 日期 日期
日期 日期 日期
日期
內分泌 1類固醇 日期 日期 日期 感染 治療
1抗生素抗黴菌抗病毒 日期 日期
營養 1全靜脈營養(TPN) 2胃造口或空腸造口灌食 3鼻胃管灌食
日期 日期 日期
日期 日期 日期
檢查 1生化檢查 2監測生命徵象 1~2 時次 3放射線檢查 4侵入性檢查
日期 日期 日期 日期
日期
症狀 控制
1疼痛 2睡眠 3噁心嘔吐 4便秘腹瀉 5水腫
日期 日期 日期 日期 日期
83
13 病人離開 ICU 前 48 小時醫療處置內容
(不予治療撤除治療及緩和治療請註明執行時間)
治療 目標
治療 內容
積極 治療
不予 治療
撤除 治療
緩和 治療
血液 循環
1 血管升壓藥物 2 急救藥物 3體外心室救助 4心臟人工調頻 5心臟電擊 6心臟按摩 7IABP 8輸血白蛋白輸液 9侵入性血壓監視器 10點滴輸液
日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期
日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期
呼吸 循環
1呼吸器使用 2氧氣供應 3插氣管內管氣切 4體外氧氣供應(PEEP)
日期 日期 日期 日期
日期 日期 日期 日期
腎臟 循環
1血液透析 2血液過濾術 3腹膜透析
日期 日期 日期
日期 日期 日期
神經 循環
1腦液引流 2腦內壓監測 3抗癲癇藥物
日期 日期 日期
日期 日期 日期
日期
內分泌 1類固醇 日期 日期 日期 感染 治療
1抗生素抗黴菌抗病毒 日期 日期
營養 1全靜脈營養(TPN) 2胃造口或空腸造口灌食 3鼻胃管灌食
日期 日期 日期
日期 日期 日期
檢查 1生化檢查 2監測生命徵象 1~2 時次 3放射線檢查 4侵入性檢查
日期 日期 日期 日期
日期
症狀 控制
1疼痛 2睡眠 3噁心嘔吐 4便秘腹瀉 5水腫
日期 日期 日期 日期 日期
84
2執行不予治療或撤除治療 1是 2 否 (直接接 6 題)
3病人執行不予治療的理由(可複選)
1積極治療對疾病進展幫助不大 2目前生活品質差 3年齡大
4未來生活品質差 5經濟因素 6家屬要求 7疾病痛苦
8瀕臨死亡 9其他
4病人執行撤除治療的理由
1積極治療對疾病進展幫助不大 2目前生活品質差 3年齡大
4未來生活品質差 5經濟因素 6家屬要求 7疾病痛苦
8瀕臨死亡 9其他
5醫師執行不予治療或撤除治療是否有與病人或家屬討論
1有與病人討論 2有與家屬討論 3有與病人及家屬討論
4有與醫師及護士討論 5無醫護人員自行決定 5其他
6病人末期是否曾接受 CPR 1是 2 否(直接接 8 題)
3疾病不需要(直接接 8 題)
7CPR 之內容(可複選) 1氣管內插管 2心外按摩 3電擊 4急救藥物
5pace maker 6人工呼吸 7其他
8病人離開 ICU 時之狀況 1死亡 2病危自動出院 3轉出普通病房
4轉院 5其他
9入住 ICU 總日數 ______日
10出加護病房日期 病危自動出院後 死亡時間 轉出普通病房 出院日期 原因 死亡 改善 轉院
VIII
表十五 影響病人簽署 DNR 因素之二元迴歸分析結果helliphelliphelliphelliphelliphellip 60
1
第一章 緒 論
第一節 研究動機
加護病房（Intensive Care unit ICU）照護之目的為提供重症病人積
極醫療處置以延長病人的生命徵象因此當病人病情惡化已不可逆的
接近死亡時在加護病房治療模式中仍必須接受積極的治療甚至生
命已近末期全身器官衰竭在臨終的前一刻仍必須接受急救處置
而隨著安寧緩和醫療的推動對於臨終末期病人可以選擇安寧緩和
照護（palliative care）及接受不予急救（不施行心肺復甦術）（Do Not
Resuscitate DNR）而近年來安寧緩和照護理念此理念也推動於 ICU
的照護上這也使傳統要求 ICU 積極照護的觀念有了極大的改革面臨
完全不同的照護理念積極治療與緩和治療之間的取捨
當病人的病情惡化時DNR 的使用常是加護病房評估限制治療的第
一步（Boyd Teres Rapoport Lemeshow 1996）但是臨床上卻發現病
人仍會接受侵入性等積極的治療如插氣管內管使用呼吸器輸血
血液透析做氣切helliphellip等病人面臨死亡前之急救仍有一定的急救項
目如急救藥物或升壓藥物的給予等
DNR 之精神在於給末期病人提供以舒適為主的緩和醫療這對加護
病房醫療處置照護觀念上有極大的衝突因此面臨加護病房病人簽署
DNR 後其醫療人員在執行上因不清楚相關規定與精神所在因此病人年
2
齡老邁家屬懇求巨額的醫療費用或久病者等都可能影響病人接受
的醫療處置結果而在決策的過程往往沒有詳盡的說明與溝通也使臨
床實施相當混亂（黃蔡2005）
加護病房重症病人簽署 DNR 後所面對的醫療處置是否該執行不予
治療或撤除治療而 DNR 之簽署對加護病房重症病人而言所接受
的醫療處置之改變與意義為何因此對於加護病房病人有無簽署 DNR
醫療處置是否有差異都是值得探討的
查證國內相關研究發現對於加護病房病人簽署 DNR 之相關研究甚
少而國外之研究多探討於加護病房末期病人接受不予治療或撤除治療
的相關因素及執行現況等與有無簽署 DNR 及不予治療撤除治療的
相關性則探討極少
綜上而言希望藉由此次之研究了解國內加護病房重症病人簽署
DNR 之醫療處置現況是否影響病人所接受的醫療處置內容病人簽署
DNR 前後所接受的醫療處置是否有差異等期能透過本研究之探討呈
現目前加護病房重症病人簽署 DNR 同意書後之醫療處置結果以提供
相關醫療人員及未來發展介入措施之研究者對於加護病房重症病人簽
署 DNR 後所接受的醫療處置之實證依據並重視病人接受不予治療或
撤除的醫療處置
3
第二節 研究重要性
安寧緩和醫療的理念推動於 ICU 病人的照護上使得重症積極照護
的觀念產生了變革面臨完全不同的照護理念積極治療與緩和治療之
間的取捨在國內缺乏相關的研究發表因此臨床上在執行上則各依其
經驗及觀念執行（黃蔡2005）
故希望藉由此研究將國內加護病房重症病人簽署 DNR 之醫療處置
現況提供臨床工作者及未來發展介入措施之研究者有實證之依據
並期能促使臨床工作者重視加護病房病人簽署 DNR 後病人所接受
的醫療處置以作為加護病房病人推動安寧緩和照護的基石並經由對
目前加護病房病人簽署 DNR 狀況與執行現狀之差異進而建立其標
準以提供未來推動加護病房病人安寧緩和照護及了解簽署 DNR 後病
人照顧的標準與參考
4
第三節 研究目的
本研究目的如下
一探討加護病房重症病人有無簽署 DNR 所接受的積極治療不予治
療與撤除治療的醫療處置差異
二探討加護病房重症病人簽署 DNR 前後所接受的積極治療不予治
療與撤除治療的醫療處置差異
三探討加護病房重症末期病人接受 DNR 醫療處置之預測因子
5
第二章 文獻查證
針對本研究問題本章文獻查證分為以下四節來討論1加護病房
重症病人之醫療處置2加護病房重症病人之末期照護3不予急救醫
囑4加護病房重症病人簽署 DNR 與不予治療或撤除治療
第一節 加護病房重症病人之醫療處置
一加護病房重症病人
加護病房重症病人其疾病嚴重度依病人相關生理指標及疾病的
種類判定病情的重症度及死亡率以評估其重症的程度重症醫療常用的
統計分數系統中 APACHE II（Acute Physiology and Chronic Health
Evaluation）評分系統是目前世界使用最廣泛的評分系統台灣地區各加
護病房均使用此一系統APACHE 評分系統的建立有一個假說即是藉由
定量生理變數異常的程度可以來衡量疾病的嚴重度（陳2002）
APACHE II 的建立於 1981 年 Kanus 人等訂出 34 項參數而建立此
評分系統並於 1985 年 Kanus 人等重新修改此模式由 13 家醫院 5815
個加護病房住院人次的臨床資料分析而建立 APACHE II 評分系統目
前已進入 APACHE III（Kanus 1985 Ludwigs 1995）但是因為內容變
的更複雜因此國內加護病房仍使用 APACHE II
APACHE II 評分系統簡化成 12 個變項分別為體溫心博數平
6
均動脈壓呼吸速率動脈血氧分壓吸入氧氣分壓血鈉白血球計
數血小板數目Glasgow 昏迷指數以病人住進加護病房 24 小時內最
差的數據為準APACHE II 總分介於 0~71 分其結果分數越高代表病
人的疾病嚴重越高（Kanus 1985 Ludwigs 1995）
APACHE II 評分系統依據統計分析方法計算出不同診斷病人有不
同的加重評分因此要求住院病人需要有一個主診斷即可依據此表作
不同程度的加重計分以便計算出預測死亡率而評分 15 分以上其死
亡率為 2520 分以上其死亡率為 4030 分以上其死亡率為 75
若 34 分以上其死亡率高達 85故臨床上加護病房病人疾病嚴重度以
15~35 分者為最符合住入加護病房接受積極性之照護（孔2003陳
2002Ludwigs 1995）
二重症病人之醫療處置
重症病人接受的醫療處置通常有二個目標第一是運用先進的醫療
技術救治可恢復改善疾病的可能性重症病人使其恢復或達到最佳的生
活品質第二為不可避免或近死亡過程中提供人性化照護及提供資訊
給重症病人及家屬（陳1997）
重症病人的醫療處置通常可分四個層次緊急復甦措施（Emergency
Resuscitation）高級生命維持系統（Advanced life support）一般醫療措
7
施（General medical care）及支持療法（Support care）（陳1997Rocker
Shemie amp Lacroix 2000）
緊急復甦措施（Emergency Resuscitation）心肺復甦術（Cardiopulmonary
resuscitation CPR）為一種臨床上對抗生物學的死亡（biological death）
之概念下被執行臨床上的死亡定義為無生命徵象復甦措施藉由機械
的生理學的及藥理的方法恢復生命徵象其內容包含人工呼吸體外
心臟按摩急救藥物給予心臟電擊心臟人工調頻或其他救治行為等
（陳1997Rocker Shemie amp Lacroix 2000）
高級生命維持系統（Advanced life support）此層次的措施包括侵入
性的生理及營養維持系統侵入性的生理如體外心室救助心臟人工
調頻心臟電擊主動脈內氣球幫浦血管升壓藥物抗高血壓藥物
侵入性血壓監視器人工呼吸器氧氣的給予呼吸器使用氧氣供應
人工氣道（插氣管內管氣切）體外氧氣供應輸血靜脈輸液（Rocker
Shemie amp Lacroix 2000）
一般醫療措施（General medical care）包括藥物治療如抗生素
抗黴菌抗病毒類固醇等藥物使用另外化學治療外科手術體液
補充及營養的維持等也屬於一般醫療措施（陳1997Rocker et al
2000）
緊急復甦措施（Emergency Resuscitation）高級生命維持系統
8
（Advanced life support）及一般醫療措施（General medical care）等
在臨床醫療處置屬於積極性治療而支持療法（Support care）其照護
重點則由積極性治療（cure）轉變為支持性照護（care）其目的主要為
減輕病人的痛楚其控制的方法有止痛劑的使用化學治療及以縮小
或緩解腫瘤壓迫等引發的症狀為主麻醉藥物的阻斷神經外科切除術
及其他行為療法如生物回饋法指壓等以增加病人的舒適度（陳
1997Rocker Shemie amp Lacroix 2000）
9
第二節加護病房重症病人之末期照護
臨床中加護病房積極的醫療模式中重視病人生命的延續因此醫
療處置多採用持續性治療其治療利用各種儀器藥物或侵入性治療以
持續生命徵象但是對於加護病房重症病人之末期照護病程進展至死
亡已不可避免時其治療的結果應評估是否會成為無效或無益（Liu
1999）
所謂無效或無益治療指一個治療無法維持病人的生命徵象病人
無法由重症醫療中獲得有品質的生命則其醫療就可能無益的（Liu
1999郭2002）面對加護病房重症病人之末期照護當醫師已想不
出還有其他治療可以使用而積極的治療都用上病人仍然可能死亡
或者當醫師及護士的處置只是在敷衍時病人所接受的醫療處置則須考
慮積極治療可能為無益至於無益的積極治療應考慮要執行所謂不予治
療或撤除治療（郭2002）
執行不予（Withhold）與撤除（Withdraw）維生治療的對象侷限於
末期病人的支持維生性的醫療處置對末期病人治療是臨床的一個過
程其目標應考慮病人的感覺及品質的期望對於不舒適的治療應停
止其重點在於控制症狀因此不需要去調降血管升壓藥物抗生素
營養或其他重症的治療其內容應予病人及家屬討論並有記錄
（Rubenfeld amp Curtis 2003）
10
急救與否則是臨床醫護人員及家屬首先面臨的首要問題至於執行
不予急救一般而言有三個主要判斷的依準1無效性醫療指病人在
醫療上得不到益處如末期病人施行心肺復甦術時挽救生命的機會不
大但可能造成肋骨的壓傷等2急救措施成功延長壽命但是生活品
質惡劣3施行急救前的生活品質已很差等都是衡量病人考慮是否接
受不予急救（Liu 1999）
面對病人或家屬決定不予急救時醫護人員應評估病人或家屬作此
決策的背後因素如對疾病的不了解造成治療的危險性與末期不可治疾
病產生混淆同時應考量病人整體身心靈的需求並遵守醫療倫理
規範來決定醫療的優先順序以病人最佳利益為判斷決定DNR 簽署
是動態的過程得隨時依病人或家屬的意願而更動對於有爭議性的個
案醫院應成立醫療倫理委員會加以討論（謝顏2001）
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第三節 不予急救醫囑
不予急救醫囑（Do not Resuscitate DNR）其目的為尊重生命尊嚴
與生活品質提供家屬身心支持為目標使一個生命的結束同樣受到
重視與關懷其照護結果能提供病人有生活品質並提供家屬妥善的身
心支持也是可以降低醫療成本（李1991李1993）不予急救醫
囑的緣由
一 國際不予急救醫囑
心肺復甦術（CPR）始於 1960 年 Kouwenhoven 醫師發明的閉胸式
心肺按摩術（closed-chest cardiac massage）1965 年Talbott 醫師即在
Fundamentals of Cardiopulmonary Resuscitation 一書中指出『CPR 的技
術是爲處理未預期的死亡如溺水電擊心臟傳導阻礙急性心肌
梗塞或手術中的死亡等狀況』1966 年美國 National Acadamy of
Sciences- National Research Council 正式建議全國醫師及相關醫療從業
人員學習並熟悉 CPR 的技術從此 CPR 逐漸被廣泛使用於瀕死病患的
急救過程（Blackhall 1987 Mclung amp Kamer 1990）
然而「CPR 是否應被使用於每一位瀕死的病患」醫療屆開始探討
這個問題1974 年美國的 National Conference on Standards for CPR and
Emergency Cardiac Care 會議提出『CPR 的目的在於防止非預期的突然
死亡CPR 在末期而無法恢復的疾患並不適用』在此文件中並同
12
時主張在此類病患的病歷中明白記載不予急救的醫囑及不予急救的原
因1976 年美國 Massachusetts General Hospital 及 Beth Israel Hospital
陸續發表各自的不予急救 （Do-Not-Resuscitate DNR）政策聲明1982
年美國紐約州醫學會發表不予急救的指導原則而 1987 年紐約州成為
全美正第一個正式由立法監督執行 DNR（Mclung amp Kamer 1990）
二 國內不予急救醫囑
國內於 2000 年 6 月 7 日公布施行「安寧緩和醫療條例」2002 年修
訂之「安寧緩和醫療條例」法案該條例的制定是為了尊重不可治癒末
期病人之醫療意願及保障其權益同時也協助醫療人員在面對末期病人
的臨終照顧時有可遵循的醫療照護法則文中特別提到「不予或撤除
治療」其目的在合法得撤除已用於病人身上的延續生命的醫療處置
使末期病人死的有尊嚴（立法院20002002）法案中有末期病人預
立不施行心肺復甦術同意書及意願書以尊重病人對醫療處置決定的權
利減輕不能治癒的末期病人因施予急救而遭受身心靈的創傷為減少
無效治療節省醫療資源及人力浪費
「安寧緩和醫療條例」中明定罹患嚴重傷病經過兩名醫師診斷
認為不可治癒且預期近期內死亡不可避免的病人可簽署「安寧緩和醫
療意願書」 患者可選擇只接受緩解性支持性的安寧療護或要求
13
不予心肺復甦術即 DNR其精神主要是針對不可治癒之末期病人（如
癌症末期運動神經元愛滋病末期患者）允許醫療人員在尊重其意
願等前提下不作積極性治療或急救而提供緩和醫療包括減輕或免除
其痛苦不適症狀之緩解性支持性安寧醫療照護措施或不予心肺復甦
術使病人有尊嚴的渡過他的生命末期DNR 的意義只在於不予急救治
療並不包含監視器其他藥物食物及液體的撤除治療與不予治療若
要執行撤除治療及不予治療其執行前應有明確的討論及同意（Nyman amp
Sprung 2000）
不予急救同意書在安寧緩和條例中共有六種「選擇安寧緩和醫療
意願書」「預立選擇安寧緩和醫療意願書」「不施行心肺復甦術意願
書」「預立不施行心肺復甦術意願書」「預立醫療委任代理人委任書」
「不施行心肺復甦術同意書」而臨床上常用的為「不施行心肺復甦術
意願書」為病人自己填寫需有二位見證人及「不施行心肺復甦術同
意書」為病人因意識昏迷無法清楚表達意願時由最近親屬代替填寫
其內容不得與末期病人於意願昏迷或無法清楚表達意願前明示之意思
表示相反安寧緩和醫療條例第七條指出故在病人臨終或無生命徵象
時不施行心肺復甦術其內容包含急救藥物給予人工呼吸體外心臟
按摩心臟電擊心臟人工調頻或其他救治行為等（立法院20002002）
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第四節 加護病房重症病人簽署 DNR 與不予治療或撤除治療
有關加護病房重症病人簽署 DNR 後執行不予治療或撤除治療的相
關研究較少探討其關係性以下為近來相關的研究
一ICU 重症末期病人接受急救處置及不予治療或撤除治療相關研究
Keenan 等 1997 年針對加拿大三家醫學中心加護病房 415 位死亡病
例回溯探討加護病房病人臨終前接受不予治療或撤除治療的情形比
較接受不予治療撤除治療腦死病人及積極治療等四組不同治療的差
異其結果發現共 292 人（704）的病人死亡前接受不予治療 211
人（508）或撤除治療 81 人（196） 88 人（212）臨終前接受
積極治療分析 211 位不予治療前 10 項為不予呼吸器使用（82）
不予氧氣治療（82）不予升壓劑使用（59）不予 TPN 使用（12）
其他藥物（50）不予抗生素使用（36）不予灌食（15）輸液給
予（7）監視系統（3）不予血液透析治療（1）（Keenan Busche
Chen McCarthy Inmam amp Sibbald 1997）
Prendergast Luce 針對加護病房病人接受停止或撤除生命支持的盛
行率調查在 1987-1988 年 224 位死亡病人有 114 位（51）病人被
建議而接受停止或撤除生命支持在 1992-1993 年200 位病人死亡
其中有 179 位（90）接受停止或撤除生命支持顯示決定接受停止或
15
撤除生命支持的生命末期照顧盛行率有增加的趨勢（Prendergast amp Luce
1997）
Prendergast 等 1998 年針對 131 個加護病房6303 位病人死亡（死
亡率 85）做的一年調查中排除腦死病人共 5910 位病人生命末期
醫療處置結果發現26的病人接受積極處置包括失敗的心肺復甦術
24的病人接受不施予心肺復甦術14的病人停止或不予治療36
的病人執行撤除治療（Prendergast Claessens Luce 1998）
Eidelman 等 1998 年針對以色列一家醫學中心加護病房病人進行前
瞻性研究探討 52 位死亡病人接受不予治療撤除治療其結果發現
135病人面臨臨終末期治療曾接受過心肺復甦術病人 125923
執行不予治療4 位腦死的病人則採取撤除治療65病人在死亡前 2
天執行不予治療（Eidelman Jakobson Pizov Gber Leibovitz amp Sprung
1998）
Ferrand 等 2001 年針對法國醫學中心一般醫院共 220 家的加護病房
病人進行前瞻性調查總共 7309 位加護病房病人中有 807 人（110）
接受不予治療或撤除治療的生命支持療法1175 位死亡病人中其中
628（53）接受生命支持療法前其病人或家屬曾與醫師作過討論
（Ferrand Robert Ingrand amp Lemaire 2001）
Wunsch 等 2005 年發表針對英國 127 家加護病房病人積極的接受
16
不予治療及撤除治療作世代研究調查時間為 1995~2001 年共 118119
位病人總死亡病人數為 36397 人（308）其中曾討論而接受撤除治
療共 11694 人（99）接受不予治療或撤除治療至死亡時間平均為 24
小時其中 8則超過 24 小時考慮討論是否接受不予治療或撤除治療
的相關因子包含年紀大複雜性的醫療緊急手術急救過使用呼吸
器或鎮靜劑前 24 小時（Wunsch Harrison Harvey amp Rowan 2005）
由以上的研究得知加護病房大多數末期接受積極急救治療為
125~26不予治療或撤除治療的比例為 11~92而執行不予治療及
撤除治療的內容由研究中發現不予急救不予呼吸器使用不予氧氣
治療不予升壓劑使用不予 TPN 使用其他藥物不予灌食不予
輸液監視系統hellip等醫療處置都可能為執行不予治療或撤除治療之內
容而其中接受生命支持療法前病人或家屬與醫師作過討論比例為
10~53其中與病人有否簽署 DNR其研究中較少探討其相關性目
前國內研究尚無探討加護病房病人簽署DNR現況及簽署DNR後醫療處
置現況包含不予治療及撤除治療的執行狀況因此本研究之目的探討
加護病房病人簽署 DNR 現況及簽署 DNR 後醫療處置狀況不予治療及
撤除治療的執行狀況
2001 年 Truog 等提出對一個末期病人不同治療的目標其治療內容
都將能執行不予（Withhold）與撤除（Withdraw）維生治療（表一）（Truog
17
Truog Cist Brackett Burns Curley Danis Devita et al 2001）故筆者運
用此內容作為探討國內加護病房病人簽署 DNR 與否及前後接受的醫療
處置內容依據
18
表一 常見行不予（Withhold）或撤除（Withdraw）之維生治療醫囑 治療目標 治療內容 血液循環 心肺復甦術血管升壓藥物抗高血壓藥物體外心室救助
心臟人工調頻心臟電擊主動脈內氣球幫浦輸血白蛋
白輸液侵入性血壓監視器
呼吸循環 呼吸器使用氧氣供應人工氣道（插氣管內管氣切）體
外氧氣供應（PEEP）
腎臟循環 血液透析（持續或間接）血液過濾術腹膜透析
神經循環 腦液引流（有可能為緩和治療）腦內壓監測類固醇降腦
壓劑及過度通氣抗癲癇藥物(有可能為緩和治療)
內分泌循環 類固醇（有可能為緩和治療）荷爾蒙治療（有可能為緩和治
療）
感染治療 抗生素抗黴菌抗病毒（有可能為緩和治療）
營養 全靜脈營養（TPN）胃造口或空腸造口灌食
常規檢查 生化檢查頻率高的生命徵象檢查放射線檢查積極的胸
腔物理治療及抽痰靜脈輸液及動脈導管
19
二加護病房病人簽署 DNR 與醫療處置之影響
美國 SUPPORT（the Study to Understand Prognoses and Preferences for
Outcomes and Risks of Treatment）運用控制實驗方法來改善重症病人的
照護的 6 年研究第一階段（前三年）是前瞻性描述性研究共 4301
位病人參與研究結果發現第一階段中31的病人希望不要 CPR
但是這些病人的醫師只有 47知道他們的需求1150 位病人在醫院死
亡其中 79病人是有 DNR46是在死亡前兩天才寫的而這些死亡
的病人在加護病房意識狀況呈昏睡平均使用人工呼吸器的住院天數為
8 天（SUPPORT 2000）
Margaret 等 2003 年運用安寧緩和介入措施包含及早與家屬提及安
寧緩和理念評估病人預立遺囑與主要照顧者討論治療內容及建立病
人舒適（Comfort Measure Only CMO）為目標的治療處置於加護病房
大腦缺血急救後病人（Global Cerebral Ischemia GCI）及多重器官衰竭
病人（Multiple Organ System Failure MOSF）（N=21）與病例回顧相似
的病人（N=22）作比較其結果發現可有意義減少從確認不好病況到
建立舒適導向治療的時間多重器官衰竭組從 73+-29 天降到 22+-08
天大腦缺血組 63+-12 天降到 35+-04 天有意義減少多重器官衰竭
組停留加護病房的時間降低使用無益處的資源和照顧費用改善措施
20
的目的是要縮減病人不必要痛苦的時間儘早接受緩和治療（Margaret
Campbell amp Jorge 2003）
此研究發現病人簽署 DNR 後由於接受的積極治療減少增加不與
治療及撤除治療因此相對照顧上較簽署 DNR 前面對病人的疾病嚴重
性降低而住院時間也相對減少其病人也減少了不必要的醫療處置
獲得臨終照護的品質
探討影響 ICU 重症病人簽署 DNR 的相關因子年齡越長之重症病
人使用 DNR 醫囑的盛行率越高（Boyd Teres Rapoport Lemeshow
1996）而科別疾病中顱內障礙（全面性大腦缺血）多重器官衰竭末
期呼吸疾病惡性腫瘤心臟疾病（鬱血性心衰竭冠狀動脈疾病）的
病人較會使用拒絕急救醫囑（Campbell Guzman 2003Eidelman
Jakobson Pizov Gber Leibovitz amp Sprung 1998）病人的教育程度宗教
信仰（Cook Guyatt Jaeschke Reeve Spanier King Molloy Willan amp
Streiner 1995 Garrett Harris Norburn Patrick amp Danis 1993）積極醫療
等影響病人是否簽署 DNR（Bacchetta Eachempati Fins Hydo amp Barie
2006）
1996 年 Jayes 等人探討美國 42 家 17440 位入住 ICU 病人發現簽
署 DNR 者為 9依年齡種族複雜性病情疾病功能狀態及 Apache
預測病人簽署 DNR 之相關性結果發現年齡種族複雜性病情疾
21
病功能狀態及 Apache 分數等與病人簽署 DNR 醫囑有相關性（Jayes
Zimmerman amp Knaus 1996）
Ho 等 2003 年針對 Australia 及 New Zealand 共 179 位加護病房病人
曾接受不予治療或撤除治療進行調查結果發現年齡性別心衰竭
糖尿病 慢性腎疾病使用高劑量強心劑（Highest noradrenaline dose）
高劑量氧氣呼吸器使用高尿酸（Highest Urea）高肌肝酸（Highest
Creatinin）APACHE II死亡率預測加護病房住院時間及加護病房的
死亡率等與病人接受不予治療或撤除治療有研究上統計顯著相關另
外 Ho 等又在 2004 年以 11 題結構性問卷調查加護病房的臨床醫師對加
護病房病人接受不予治療或撤除治療考慮的相關因子結果發現前五名
為病人在加護病房前的生活品質（Pre-ICU quality of life）醫療的複
雜性（Medical comorbidities）佔 100其次為病人期望（Patientrsquos
wishes）預測病人離開加護病房後的生活品質（Predicted post-ICU
quality of life）死亡率的預測（Predicted mortality）及家屬的期望（Family
wishes）（Ho Liang Hughes Connor amp Faulke 2003 Ho amp Liang 2004）
Bacchetta 等 2006 年針對探討影響外科 ICU 病人簽署 DNR 討論的
相關因子分析年齡住 ICU 天數住院天數Apache II 分數Apache
III 分數過去病史及死亡率結果發現簽署 DNR 者有 847死亡而
只有過去病史影響病人討論簽署 DNR（Bacchetta Eachempati Fins
22
Hydo amp Barie 2006）
由以上研究結果顯示 DNR 的盛行率會隨年齡增加重症內科疾病
種族複雜性病情疾病功能狀態及 Apache 而增加另外年齡性
別心衰竭糖尿病慢性腎疾病使用高劑量強心劑高劑量氧氣
呼吸器使用高尿酸高肌肝酸APACHE II 分數死亡率預測加護
病房住院時間及加護病房的死亡率等也會影響病人接受不予治療或撤
除治療
23
第三章 研究方法
第一節 研究架構
依據本研究之目的及參考相關文獻探討加護病房重症病人簽署
不予急救同意書對醫療處置之影響其研究之研究架構如下
24
DNR 簽署
病人基本屬性
年齡性別宗教信仰婚姻狀況 教育程度主要決策者主要照顧者
疾病特性
疾病科別APACH II 分數 疾病預後結果
接受醫療處置
積極治療減少 不予治療及撤除治療增加
圖一 研究架構
25
第二節 研究假說
一加護病房簽署 DNR 重症病人接受不予治療或撤除治療比例高於未
簽署 DNR 者
二加護病房重症病人簽署 DNR 後其接受不予治療或撤除治療比例
高於簽署 DNR 前
三基本屬性及疾病特性可預測病人是否簽署 DNR
26
第三節 名詞解釋
一加護病房重症病人指在加護病房中 APACH II 大於等於 20 分的病
人
二不予急救同意書指病人或家屬或其他人對於所簽署的不予急救同
意書共有六種形式「選擇安寧緩和醫療意願書」「預立選擇安寧
緩和醫療意願書」「不施行心肺復甦術意願書」「預立不施行心肺
復甦術意願書」「預立醫療委任代理人委任書」「不施行心肺復甦
術同意書」其內容包含急救藥物給予人工呼吸體外心臟按摩
心臟電擊心臟人工調頻或其他救治行為等
三醫療處置指加護病房病人在加護病房接受的醫療處置包含積極
治療不予治療及撤除治療
（一）積極治療指為維持主要器官的功能或治療疾病而所有的醫
療處置本研究探討包含血管升壓藥物急救藥物心外按摩心臟人
工調頻心臟電擊輸血或白蛋白輸液點滴輸液血液透析血液過濾
呼吸器使用氧氣供應插氣管內管或氣切管使用全靜脈營養鼻胃
管腸造口灌食等 13 項
（二）不予治療指為了要維持主要器官的功能或治療疾病的醫療
處置治療未執行本研究包含不予血管升壓藥物不予急救藥物不予
心外按摩不予心臟人工調頻不予心臟電擊不予輸血或白蛋白輸液
27
不予點滴輸液不予血液透析血液過濾不予呼吸器使用不予氧氣供
應不予插氣管內管或氣切管不予使用全靜脈營養不予鼻胃管腸造
口灌食等 13 項
（三）撤除治療指除去原來治療之醫療處置本研究包含撤除血
管升壓藥物撤除急救藥物撤除心外按摩撤除心臟人工調頻撤除
心臟電擊撤除輸血或白蛋白輸液撤除點滴輸液撤除血液透析血液
過濾撤除呼吸器使用撤除氧氣供應撤除插氣管內管或氣切管撤
除使用全靜脈營養撤除鼻胃管腸造口灌食等 13 項
28
第四節 研究設計
本研究為縱貫前瞻性研究對象為台灣區北部醫學中心加護病房重
症病人採立意取樣選取符合取樣之個案並依有無簽署 DNR 同意
書分為兩組比較兩組病人在出院前 48 小時所接受的醫療處置包含積
極治療不予治療及撤除治療之差異有簽署 DNR 的病人再比較簽署
DNR 前後 24 小時醫療處置內容差異
29
圖二 收案流程圖
住加護病房滿 24 小時 APACH II 分數gt=20 分
簽署 DNR
符合收案
是
否
簽署 DNR 前 24 小時
醫療處置
簽署 DNR 後 24 小時
醫療處置
離開加護病房前 48 小時醫療處置
30
第五節 研究場所及研究對象
一研究場所
研究對象針對北區醫學中心成人加護病房病人
二 研究對象
（一）入成人加護病房滿 24 小時
（二）APACH II 分數＞＝20 分之病人
（三）不包含 18 歲以下病人
31
離開 ICU
住加護病房滿 24 小時 APACH II 分數gt=20 分
202
簽署 DNR 133
離開 ICU
未簽署 DNR 69
入 ICU 後簽
署 DNR 130
入 ICU 前簽
署 DNR 3
病危死亡 32
病情改善轉院 37
病危死亡 116
病情改善轉院 17
圖三 收案結果圖
32
第六節 研究工具
本研究工具為自擬的調查表參考國內外之文獻以自擬之研究
工具「加護病房病人簽署不予急救同意書對醫療處置之相關調查表」進
行資料收集
一調查表內容主要分為三個部份
（一）病人基本資料
包括診斷年齡性別入加護病房時 APACH II 分數宗教信仰
婚姻狀況教育程度主要決策者主要照顧者
（二）簽署 DNR 相關資料
包括簽署 DNR 與否簽署時間簽署 DNR 時病人之意識狀態簽
署人員提出簽署 DNR 之人員DNR 填寫之內容治療後期是否曾接
受 CPR住加護病房總天數及病人離開 ICU 時之狀況
（三）病人醫療處置內容
醫療處置內容依 Truog 等（2001）提出的醫療處置內容包含血液
循環呼吸循環腎臟循環神經循環內分泌循環感染治療營養
及常規檢查等 8 大系統收集病人簽署 DNR 前後 24 小時內接受積極治
療不予治療及撤除治療的情形及離開加護病房 48 小時前之醫療處置
33
二研究工具的信度校度測定
（一）調查表內容效度檢定
本研究調查表採專家效度檢定（content validity index CVI）請 8 位
醫護臨床行政之學者專家進行內容效度之檢定以內容重要性內
容適切性與文字清晰度來給分非常適合適合不適合及非常不適合
並依專家之意見匯整後做內容及措辭修正結果有 6 題醫療處置內容不
適合予以刪除所得內容專家校度指標為 095
（二）一致信度
採用評量者間一致性共三名收集調查表人員共進行四位病人簽
署 DNR 個案二位及未簽署 DNR 個案二位平均結果其指標為 089
34
第七節 資料處理與分析
採用 SPSS130 套裝軟體進行進行分析plt05 為判斷統計意義標準
主要運用統計方法如下
一描述性統計
以百分比平均值與標準差等描述病人的基本屬性包括科別年
齡性別入加護病房時 APACH II 分數宗教信仰婚姻狀況教育
程度主要決策者主要照顧者簽署 DNR 比例簽署 DNR 時間簽
署 DNR 時病人之意識狀態簽署人員提出簽署 DNR 之人員 DNR
填寫之內容簽署 DNR 至離開加護病房天數
二Chi-square 計分t-testLogistic regression
分析不同的基本屬性背景如疾病年齡與病人簽署 DNR 後積極治
療接受不予治療與撤除治療的差異
分析加護病房重症病人簽署 DNR 後接受 CPR 的結果包含氣管內
插管體外心臟按摩心臟電擊急救藥物注射心臟人工調頻人工
呼吸其他救治醫療處置
分析加護病房重症病人簽署 DNR 前後在加護病房所接受的醫療處
置包含積極治療不予治療與撤除治療的差異
分析基本屬性及疾病特性與病人簽署 DNR 關聯性以推論 ICU 病
人簽署 DNR 之預測因子
35
第四章 分析與結果
第一節 重症病人簽署 DNR 之醫療處置結果
一研究對象之基本資料
本研究之調查時間為 95 年 3 月至 9 月底其個案來源為台北市兩
間醫學中心之成人加護病房 Apache IIgt=20 分及住 ICU 滿 24 小時的患
者共收集 202 位個案資料
個案之人口學特性基本資料（如表二）在性別方面男性 126 人
（6238）女性 76 人（3762）在年齡方面平均為 7176 歲
（SD=1608）在 Apache II 平均分數方面為 2849 分（SD=821）在
科別方面胸腔內科佔第一為 56 人（2772）其次為腸胃科 25 人
（1238）及急診科 25 人（1238）在宗教信仰方面無信仰為 67
人（3317）有信仰為 135 人（6683）並以佛教及道教為大宗分別
佔 83 人（4109）及 34 人（1683）在婚姻狀況方面148 人（7327）
已婚在教育程度方面以小學 76 人（3762）及不識字 55 人（2723）
居多而平均教育年數為 923 年（SD=323）個案的主要決策者及主要
照顧者以子女為主佔 148 人（7327）及 111 人（5595）住加
護病房總天數平均為 1161 天（SD=1459）在預後結果發現共 148 人
（7327）死亡54 人（2673）病情改善轉出
36
二個案簽署 DNR 與否之基本資料
比較個案簽署 DNR 與否之基本資料（如表三）得知未簽署 DNR
個案 69 人（3416）簽署 DNR 個案 133 人（6584）兩組之差異在
性別方面仍以男性gt女性分別為未簽署 DNR 男性44 人（6377）
女性25 人（3623）簽署 DNR 男性82 人（6165）女性51
人（3835）在年齡方面未簽署 DNR 平均為 6936 歲（SD=1684）
簽署 DNR 者為 730 歲（SD=1558）
Apache II 平均分數方面未簽署 DNR 為 2712 分（SD=773）簽署
DNR 為 2920 分（SD=838）在科別方面兩組皆以內科佔多數未簽
署 DNR 為 56 人（8116）簽署 DNR 為 92 人（6917）在宗教信仰
方面有信仰未簽署 DNR 為 44 人（6377）簽署 DNR 為 88 人
（6617）無信仰未簽署 DNR 為 25 人（3623）簽署 DNR 為 45
人（3383）在婚姻狀況方面二組以已婚為主分別為 54 人（7826）
及 94 人（7068）在教育程度方面均以小學以下為主分別為 43
人（6232）及 88 人（6617）在病人的主要決策者方面二組以子
女居多分別佔 45 人（6522）及 103 人（7744）在主要照顧者方
面二組皆為子女居首分別為 38 人（5507）及 73 人（5489）
以卡方檢定二組基本屬性其相關性皆未達統計差異（pgt05）預後結
果發現預後結果為死亡者未簽署 DNR 者佔 32 人（4638）簽署
37
DNR 者為 116 人 （8722）以卡方檢定其相關性其結果達統計差異
（r=-0438 plt001）
探討住加護病房平均天數排除大於平均住院天數最大數（排除gt26
天以上）個案共 181 位其結果發現未簽署 DNR 者為 612 天
（SD=570）簽署 DNR 者為 829 天（SD=643）二組達統計差異（F=636
p=13）
三重症病人簽署 DNR 前後所接受的醫療處置結果
分析 133 位簽署 DNR 個案之基本屬性（如表四）在 DNR 表單133
人（100）皆由家屬協助填寫「不施行心肺復甦術同意書」提出簽署
DNR 同意書者以醫師為主為 97 人（7293）其次為家屬提出為 34
人（2556）簽署人員以家屬提出為主為 132 人（9925）其中又
以成人直系血親佔多數為 107 人 （8045）簽署內容不予心臟電擊
為 133 人（100）不予心外按摩為 130 人（9774）不予心臟人工調
頻為 130 人（9774）不予人工呼吸為 106 人（7970）不予插氣管
內管 40 人（3008）而個案在簽署 DNR 時有 118 人（8872）已昏
迷意識清醒則只佔 4 人（310）其中 2 位（500）被簽署 DNR 時
有告知病人依病人意願簽署
病人住 ICU 至簽署 DNR 時間平均為 932 天（SD=1508）簽署 DNR
38
後至離開 ICU 平均時間為 427 天（SD=611）簽署 DNR 至死亡（N=113）
平均為 405 天（SD=625）一天內死亡者佔 58 人（5130）
本研究中重症病人簽署 DNR 個案共 133 人其中 3 位於入 ICU
前即簽署 DNR故比較 ICU 簽署 DNR 前後醫療處置個案共 130 人而
簽署 DNR 前後所接受的醫療處置包括有血管升壓藥物急救藥物心
外按摩心臟人工調頻心臟電擊輸血或白蛋白輸液點滴輸液血
液透析血液過濾呼吸器使用氧氣供應插氣管內管或氣切管使用
全靜脈營養鼻胃管腸造口灌食等 13 項
比較簽署 DNR 前後積極醫療處置差異結果（表五）就積極急救內
容分析此 5 項簽署 DNR 前後醫療處置內容發現使用血管升壓藥物
簽署前 119 人（9154）簽署後 95 人（7308）急救藥物給予簽
署前 98 人（7538）簽署後 68 人（5231）心外按摩簽署前 59
人（4538）簽署後 16 人（1231）心臟人工調頻簽署前 38 人
（2923）簽署後 11 人（846）心臟電擊簽署前 44 人（3385）
簽署後 13 人（1000）呼吸器使用簽署前 114 人（8769）簽署
後 102 人（7846）氧氣供應簽署前 128 人（9846） 簽署後
122 人（9385）插氣管內管氣切簽署前 107 人（8231）簽署
後 102 人（7846）分析病人簽署前接受急救與否結果發現 98 人
（7538）於簽署 DNR 前曾接受積極急救
39
以卡方檢定其相關性結果發現使用血管升壓藥物（r=-0242
plt001）急救藥物（r=-0240 plt001）心外按摩（r=-0365 plt001）
心臟人工調頻（r=-0266 plt001）心臟電擊（r=-0288 plt001）等 5 項
醫療處置積極治療達統計上差異
探討不予治療及撤除治療於簽署前後的比較結果發現（表六）DNR
簽署前個案接受至少一項不予治療 1 人（077）撤除治療 3 人
（231）不予治療或撤除治療 3 人（231）簽署 DNR 後個案接受
不予治療 81 人（6231）撤除治療 13 人（100）不予治療或撤除
治療 84 人（6462）以卡方檢定簽署 DNR 前後執行不予治療執行
撤除治療執行不予治療或撤除治療等之相關性皆達統計上明顯差異
（r=0662 plt001 r=0160 p=01 r=0660 plt001）
分析不予治療醫療處置內容方面（如表七）得知簽署 DNR 前者執
行不予醫療處置為血液透析血液過濾 1 人（077）其餘皆無而簽署
DNR 後則 13 項皆有執行不予醫療處置包含血管升壓藥物 35 人
（2692）急救藥物 43 人（3308）心外按摩 63 人（4846）心
臟人工調頻 36 人（2769）心臟電擊 49 人（3769）輸血或白蛋白
輸液 2 人（154）點滴輸液 2 人（154）血液透析血液過濾 6 人
（462）呼吸器使用 14 人（1077）氧氣供應 20 人 （1538）
插氣管內管或氣切管 11 人（846）使用全靜脈營養 2 人（154）
40
鼻胃管腸造口灌食 3 人（231）
在撤除醫療處置內容方面（如表八）得知簽署 DNR 前者執行撤除
醫療處置包含血液析血液過濾 2 人（154）及全靜脈營養 1 人（077）
等 2 項而簽署 DNR 者則有 7 項撤除醫療處置執行包含血管升壓藥
物 7 人（538）急救藥物 2 人（154）血液透析血液過濾 4 人
（308）呼吸器使用 4 人（308）氧氣供應 2 人（154）插氣管
內管或氣切管 1 人（077）鼻胃管腸造口灌食 1 人（077）
41
表二 研究對象之基本資料（N=202） 項目 n Mean SD 性別 男 126 6238 女 76 3762
年齡 7176 1608 Apache II 分數 2849 821 科別 內科 胸腔內科 56 2772 心臟內科 14 693 腎臟科 17 842 感染科 10 495 腸胃科 25 1238 血腫放腫科 5 248 神經內科 21 1040 新陳代謝 2 099
外科 一般外科 7 347 神經外科 14 693 心臟外科 4 198
急診 25 1238 其他 2 099
宗教信仰 無 67 3317 有 135 6683 佛教 83 4109 道教 34 1683 天主教 13 644 基督教 3 149 民間信仰 2 099
婚姻狀況 已婚 148 7327 離婚 2 099 喪偶 31 1535
未婚 21 1040
42
表二（續） 研究對象之基本資料（N=202） 項目 n Mean SD 教育程度年數 938 323 不識字 55 2723 小學 76 3762 國中 20 990 高中 23 1139 專科 17 842 大學 10 495 研究所 1 050
主要決策者 配偶 30 1485 子女 148 7327 父母 8 396 兄弟姐妹 6 297 朋友 2 099 看護 3 149
其他 5 248 主要照顧者 配偶 41 2030 子女 111 5595 父母 10 495 兄弟姐妹 5 248 看護 32 1584
其他 3 149 預後結果
病危死亡 148 7327 改善轉出 54 2673
住加護病房天數 1161 1459
43
表三 研究對象簽署 DNR 與否之基本資料（N=202） 未簽署 DNR
(n=69 3416) 簽署 DNR
(n=133 6584)
n n
X2 P
性別 0021 770 男 44 6377 82 6165 女 25 3623 51 3835
科別 0114 108 內科 56 8116 92 6917 外科 7 1014 20 1504 急診 6 870 19 1429
其他 0 000 2 150 宗教信仰 0027 709 有 44 6377 88 6617 無 25 3623 45 3383
婚姻狀況 0081 250 有 54 7826 94 7068 無 15 2174 39 2932
教育程度 -0038 589 小學以下 43 6232 88 6617 小學以上 26 3768 45 3383
主要決策者 0131 063 子女 45 6522 103 7744 其他 24 3478 30 2256
主要照顧者 -0002 980 子女 38 5507 73 5489 其他 31 4493 60 4511
預後結果 -0438 lt001 病危死亡 32 4638 116 8722 改善轉出 37 5362 17 1278
未簽署 DNR
(n=69 3416) 簽署 DNR
(n=133 6584)
項目 Mean SD Mean SD F P
年齡 6936 1684 730 1558 0150 699 Apache II 分數 2712 773 2920 838 1097 296 平均住 ICU 天數
（n=181） 612 570 829 643 626 013
註 Plt05
44
表四 簽署 DNR 個案之基本屬性（N=133） 項目 n Mean SD DNR 表單 不施行心肺復甦術同意
書 133 100
提出簽署 DNR 人員 醫師 97 7293 家屬 34 2556 病人 2 150
簽署人員 家屬 132 9925 配偶 14 1053 成人直系血親 107 8045 父母 4 301 兄弟姊妹 5 376 祖父母等三等親 2 150
養護人員 1 075 DNR 簽署內容 不予插氣管內管 40 3008 不予心外按摩 130 9774 不予心臟電擊 133 100 不予急救藥 57 4286 不予心臟人工調頻 130 9774 不予人工呼吸 106 7970
病人簽署時意識 清醒能口語表達 2 150 清醒無法口語表達 1 075 清醒無法口語表達但可
以筆表達 1 075
瞻望痴呆 11 827 昏迷 118 8872
住 ICU 至簽署 DNR 時間 932 1508 簽署 DNR 至離開 ICU 時間 427 611 簽署 DNR 至死亡時間(N=113) 405 625
1 天內死亡 58 5130 2 天死亡 13 1150 2 天以上死亡 42 3720
簽署 DNR 於入 ICU 前 3 226 後 130 9774
45
表五 重症病人簽署 DNR 前後之積極醫療處置結果（N=130）
DNR 前 DNR 後 項目 n n X2 P 血液系統
1血管升壓藥物 119 9154 95 7308 -0242 lt001 2急救藥物 98 7538 68 5231 -0240 lt001 3心外按摩 59 4538 16 1231 -0365 lt001 4心臟人工調頻 38 2923 11 846 -0266 lt001 5心臟電擊 44 3385 13 1000 -0288 lt001 6輸血白蛋白輸液 103 7923 102 7846 -0365 544
7點滴輸液 129 9923 124 9538 -0119 056 8血液透析 血液過濾
34 2615 26 200 -0073 241
呼吸系統 9呼吸器使用 114 8769 102 7846 -0116 063 10氧氣供應 128 9846 122 9385 -0120 053 11插氣管內管 氣切
107 8231 102 7846 -0033 593
營養 12全靜脈營養 （TPN）
8 615 7 538 -0016 791
13鼻胃管 腸造口灌食
75 5769 71 5462 -0031 619
接受積極急救
-0233 lt001 是 98 7538 69 5308 否 32 2462 61 4692 註 Plt05
46
表六 重症病人簽署 DNR 前後不予治療及撤除醫療處置結果（N=130） 項目 簽署 DNR 前
簽署 DNR 後
n n X2 P 執行不予治療 0662 lt001 否 129 9923 49 3769 是 1 077 81 6231 執行撤除治療 0160 01 否 127 9769 117 9000 是 3 231 13 1000 執行不予治療或撤除治療 0660 lt001 否 127 9769 46 3538 是 3 231 84 6462 註 Plt05
47
表七 重症病人簽署 DNR 前後之不予醫療處置結果（N=130）
DNR 前 DNR 後 項目 n n
血液系統
1血管升壓藥物 0 000 35 2692
2急救藥物 0 000 43 3308 3心外按摩 0 000 63 4846 4心臟人工調頻 0 000 36 2769 5心臟電擊 0 000 49 3769 6輸血白蛋白輸液 0 000 2 154
7點滴輸液 0 000 2 154 8血液透析血液過濾 1 077 6 462
呼吸系統 9呼吸器使用 0 000 14 1077 10氧氣供應 0 000 20 1538 11 插氣管內管氣切 0 000 11 846
營養 12全靜脈營養（TPN） 0 000 2 154 13鼻胃管 腸造口灌食
0 000 3 231
48
表八 重症病人簽署 DNR 前後之撤除醫療處置結果（N=130）
簽署前 簽署後 項目 n n
血液系統 1血管升壓藥物 0 000 7 538
2急救藥物 0 000 2 154 3心外按摩 0 000 0 000 4心臟人工調頻 0 000 0 000 5心臟電擊 0 000 0 000 6輸血白蛋白輸液 0 000 0 000 7點滴輸液 0 000 0 000 8血液透析血液過濾 2 154 4 308
呼吸系統 9呼吸器使用 0 000 4 308 10氧氣供應 0 000 2 154 11插氣管內管氣切 0 000 1 077
營養 12全靜脈營養（TPN） 1 077 0 000 13鼻胃管腸造口灌食 0 000 1 077
49
第二節重症病人臨終前簽署 DNR 與否所接受的醫療處置結果
在 148 位死亡個案於臨終前四十八小時所接受的醫療處置其中未
簽署 DNR 為 2162（32 人）而簽署 DNR 個案為 7838（116 人）
接受的醫療處置內容包括血管升壓藥物急救藥物心外按摩
心臟人工調頻心臟電擊輸血或白蛋白輸液點滴輸液血液透析
血液過濾呼吸器使用氧氣供應插氣管內管或氣切管使用全靜脈
營養鼻胃管腸造口灌食等 13 項其結果依接受積極治療不予治療
或撤除治療分述在積極醫療處置方面（如表九）發現使用血管升壓
藥物（r=-0277 p=001）急救藥物（r=-0391 plt001）心外按摩
（r=-0641 plt001）心臟人工調頻（r=-0404 plt001）心臟電擊
（r=-0596 p=lt001）呼吸器使用（r=-0163 p=048）氧氣供應
（r=-0237 p=004）等 7 項醫療處置積極治療達統計差異其餘 6 項則
未達統計差異（pgt05）
探討重症病人離開 ICU 前簽署 DNR 與否所接受的醫療處置中至
少一項不予或撤除治療醫療的結果（表十）發現未 DNR 簽署者個
案接受不予治療 4 人（1250）撤除治療 3 人（938）不予治療或
撤除治療 4 人（1250）有簽署 DNR 個案接受不予治療 112 人
（9655）撤除治療 33 人（2845）不予治療及撤除治療 114 人
(9828)且卡方檢定其相關性有簽署 DNR 個案接受不予治療（r=0841
50
plt001）撤除治療（r=0183 p=026）不予治療或撤除治療（r=0878
plt001）皆高於未 DNR 簽署者皆有統計上顯著差異
分析不予治療醫療處置內容方面（如表十一）發現未簽署 DNR 者
執行不予醫療處置包含血管升壓藥物 1 人（313）急救藥物 3 人
（938）心外按摩 2 人（625）及血液透析血液過濾 1 人（313）
等 3 項而簽署 DNR 者則有醫療處置皆有執行不予治療醫療處置執行
包含血管升壓藥物 42 人（3621）急救藥物 73（6293）心外按摩
95 人（8190）輸血或白蛋白輸液 7 人（603）血液透析血液過濾
6 人（517）呼吸器使用 17 人（1466）氧氣供應 25 人（2155）
插氣管內管或氣切管 17 人（1466）使用全靜脈營養 2 人（172）
鼻胃管腸造口灌食 3 人（259）
在撤除醫療處置內容方面（如表十二）得知未簽署 DNR 者執行撤
除醫療處置包含血管升壓藥物 2 人（625）及氧氣供應 2 人（625）
等 2 項而簽署 DNR 者則有 10 項撤除醫療處置執行包含血管升壓藥
物 17 人（1466）急救藥物 9 人（776）心外按摩 1 人（086）
輸血或白蛋白輸液 1 人（086）血液透析血液過濾 9 人（776）
呼吸器使用 10 人（862）氧氣供應 6 人（517）插氣管內管或氣
切管 6 人（517）使用全靜脈營養 1 人（086）鼻胃管腸造口灌
食 3 人（259）比較個案臨終前接受積極急救處置（表十三）結果發
51
現未簽署 DNR 接受急救醫療處置結果如下未執行 CPR 為 5 人
（1563）執行 CPR 為 27 人（8438）接受氣管內插管為 20 人
（6250）心外按摩為 27 人（8438）心臟電擊為 21 人（6563）
急救藥物給予為 27 人（8438）心臟人工調頻為 2 人（625）人
工呼吸為 24 人（750）另簽署 DNR 接受急救醫療處置結果如下未
執行 CPR 為 79 人（6810）執行 CPR 為 37 人（3190）接受氣管
內插管為 2 人（172）心外按摩為 6 人（517）心臟電擊為 3 人
（259）急救藥物給予 33 人（2845）心臟人工調頻為 1 人（086）
人工呼吸為 11 人（948）
以卡方檢定發現簽署 DNR 與否在末期執行 CPR 的相關性達統計
上差異（r=-0450 plt001）在急救內容上接受氣管內插管（r=-0703
plt001）心外按摩為（ r=-0783 plt001）心臟電擊為（ r=-0704
plt001）急救藥物給予（r=-0469 plt001）人工呼吸（r=-0635 plt001）
等 5 項目執行比例皆低於未簽署 DNR 者且皆達統計差異而心臟人工
調頻則未達統計差異（pgt05）
分析 116 位簽署 DNR 末期接受急救處置結果其中 37 位於離開前
仍接受急救處置探討簽署 DNR 臨終前仍執行積極急救處置結果分析
（表十四）DNR 內容8 位簽署不執行氣管內管插管中有 2 位（250）
最後被執行插氣管內管35 位簽署不予心外按摩有 4 位（1143）離
52
開前被執行心外按摩37 位簽署不予心臟電擊有 3 位（811）離開
前被執行心臟電擊6 位簽署不予急救藥物有 4 位（6667）離開前
被仍給予急救藥物36 位簽署不予心臟人工調頻有 1 位（278）離
開前被執行心臟人工調頻30 位簽署不予人工呼吸有 8 位（2667）
離開前被執行人工呼吸
53
表九 重症末期病人臨終前四十八小時之積極醫療處置結果（N=148）
無 DNR (n=32 2162)
有 DNR (n=116 7838)
項目
n n X2 P 血液系統
1血管升壓藥物 30 9375 73 6293 -0277 001
2急救藥物 29 9063 50 4210 -0391 lt0013心外按摩 26 8125 14 1207 -0641 lt0014心臟人工調頻 10 3125 4 345 -0404 lt001
5 心臟電擊 19 5938 6 517 -0596 lt001
6 輸血白蛋白輸液 25 7813 88 7586 0160 843
7 點滴輸液 24 750 87 7500 Fisherrsquos 599 8 血液透析血液過濾 7 2188 14 1207 -0116 161
呼吸系統 9 呼吸器使用 29 9063 86 7414 -0163 048 10 氧氣供應 32 100 91 7845 -0237 004 11 插氣管內管氣切 26 8125 87 750 -0061 465
營養 12 全靜脈營養（TPN） 2 625 7 603 0004 964 13鼻胃管腸造口灌食 21 6563 58 500 -0129 118
註 Plt05
54
表十 重症末期病人臨終前四十八小時不予治療及撤除醫療處置結果（N=148） 項目 無 DNR
(n=32 2162) 有 DNR
(n=116 7838)
n n X2 P 執行不予治療 0841 lt001 否 28 8750 4 345 是 4 1250 112 9655 執行撤除治療 0183 026 否 29 9063 83 7155 是 3 938 33 2845 執行不予治療或撤除治療 0878 lt001 否 28 8750 2 172 是 4 1250 114 9828 註 Plt05
55
表十一 重症末期病人臨終前四十八小時不予醫療處置結果（N=148）
無 DNR (n=32 2162)
有 DNR (n=116 7838)
項目
n n 血液系統
1血管升壓藥物 1 313 42 3621
2急救藥物 3 938 73 6293 3心外按摩 2 625 95 8190 4心臟人工調頻 0 000 38 3276 5心臟電擊 0 000 48 4138 6輸血白蛋白輸液 0 000 7 603
7點滴輸液 1 313 6 517 8血液透析血液過濾 0 000 13 1121
呼吸系統 9呼吸器使用 0 000 17 1466 10氧氣供應 0 000 25 2155 11插氣管內管氣切 0 000 17 1466
營養 12全靜脈營養（TPN） 0 000 2 172 13鼻胃管 腸造口灌食
0 000 3 259
56
表十二 重症末期病人臨終前四十八小時撤除醫療處置結果（N=148）
無 DNR (n=32 2162)
有 DNR (n=116 7838)
項目
n n 血液系統
1血管升壓藥物 2 625 17 1466
2急救藥物 0 000 9 776 3心外按摩 0 000 1 086 4心臟人工調頻 0 000 0 000 5心臟電擊 0 000 0 000 6輸血白蛋白輸液 0 000 1 086
7點滴輸液 0 000 0 000 8血液透析血液過濾 0 000 9 776
呼吸系統 9呼吸器使用 0 000 10 862 10氧氣供應 2 625 6 517 11插氣管內管氣切 0 000 6 517
營養 12全靜脈營養（TPN） 0 000 1 086 13鼻胃管 腸造口灌食
0 000 3 259
57
表十三 重症末期病人臨終前急救的醫療處置結果（N=148） 項目 無 DNR
(n=32 2162) 有 DNR
(n=116 7838)
n n X2 P 末期執行 CPR -0450 lt001 否 5 1563 79 6810 是 27 8437 37 3190 CPR 內容 氣管內管插管 20 6250 2 172 -0703 lt001 心外按摩 27 8438 6 517 -0783 lt001 心臟電擊 21 6563 3 259 -0704 lt001 急救藥物 27 8438 33 2845 -0469 lt001 心臟人工調頻 2 625 1 086 -0157 056 人工呼吸 24 7500 11 948 -0635 lt001
註 Plt05
58
表十四 簽署 DNR 病人臨終前執行積極急救處置結果（N=37） 簽署 DNR 不予治療
簽署 DNR 執行急救
n 氣管內管插管（n=8） 2 2500 心外按摩（n=35） 4 1143 心臟電擊（n=37） 3 811 急救藥物（n=6） 4 6667 心臟人工調頻（n=36） 1 278 人工呼吸（n=30)） 8 2667
59
第三節 加護病房病人簽署 DNR 之預測因子
探討病人基本屬性與疾病特性是否影響加護病房病人簽署 DNR先
將類別變項轉換成虛擬變項（dummy variable）在基本屬性中包含年
齡性別宗教信仰婚姻教育主要決策者及主要照顧者等在婚
姻方面分為有婚姻及無婚姻（對照組）宗教方面分為有與無（對
照組）教育方面分為小學以下及國中以上（對照組）主要決策者及
主要照顧者分為子女及其他（對照組）而疾病特性中包含疾病科別
APACH II 分數病情預後結果就疾病特性分為內科及外科（對照組）
病情預後結果分為預後差及預後好（對照組）
預測因子分析採用 Logistic 廻歸分析結果發現（表十五）ApachII
分數年齡有婚姻有宗教決策者為子女照顧為子女疾病科別
為內科教育程度小學以下男性及疾病預後差等列為預測病人是否簽
署 DNR 機率之相關性其中年齡（Wald=4246 p=039）有婚姻
（Wald=5122 p=024）決策者為子女（Wald=3958 p=047）及疾病預
後差（Wald =34455 plt001）達統計差異
60
表十五 預測影響病人簽署 DNR 因素之二元迴歸分析結果（N=202）
項目 變項說明 B SE Wald Exp(B)
P Apach II分數 0018 023 0580 1018 446 年齡 0027 013 4246 1028 039 婚姻 無婚姻（對照組） 024 有婚姻 -1008 445 5122 0365 宗教 無宗教（對照組） 316 有宗教 0390 388 1007 1477 主要決策 其他人（對照組） 047 子女 1128 567 3958 3091 主要照顧 其他人（對照組） 123 子女 -0729 472 2385 0483 疾病科別 外科（對照組）() 972 內科 0019 548 0001 1019 教育程度 國中以上（對照組） 896 小學以下 -0053 407 0017 0948 性別 女（對照組） 977 男 0011 396 0001 1011 疾病預後 預後好（對照組） lt001 預後差 2459 419 34455 11688 註plt05
61
第五章 討論
以下依據前章所敘述之結果分別以重症病人簽署 DNR 之醫療處置
結果重症病人臨終前簽署 DNR 與否所接受的醫療處置結果及加護病
房病人簽署 DNR 之預測因子等結果於本章分別加以討論
第一節 重症病人簽署 DNR 之醫療處置結果
本研究結果發現 ICU 重症病人簽署 DNR 者為 133 人（6584）在
積極治療方面有統計上顯著差異包括血管升壓藥物急救藥物心外
按摩心臟人工調頻及心臟電擊簽署 DNR 前為 2923~9154簽
署後為 846~7308等探討其醫療處置結果都與維持生命有很大相關
性這與病人簽署 DNR 的基本屬性應該有很大的相關性簽署 DNR 的
個案中 100都不是自己簽署病人被簽署 DNR 時多數已昏迷而提
出簽署的人員以醫師為主而簽署 DNR 前有 7538接受積極急救其
中一半以上於簽署 DNR 後一天內死亡
由此結果可以推論病人簽署 DNR 前有高比例接受積極急救醫師評
估預後差而與家屬討論簽署 DNR
探討不予治療與撤除治療結果發現簽署 DNR 前為血液過濾透析
及使用 TPN而其餘的不予治療及撤除治療則執行於簽署 DNR 後執
行於簽屬 DNR 前的此二項醫療處置是以生命維持系統為主並沒有立
62
即性的影響病人的生命因此較不受簽署 DNR 與否的影響反觀血管
升壓藥物急救藥物心外按摩心臟人工調頻心臟電擊呼吸器使
用氧氣使用等執行不予或撤除治療時由於與病人生命的延續有較
高的相關性因此與病人有無簽署 DNR 的相關性則明顯呈現
此結果顯示病人的病情狀況多半接近末期且可能已影響到生命
的維持且有些病人已被急救過因此提出簽署 DNR 者評估病人的
積極治療可能成為無效性治療而考慮簽署 DNR而重症病人簽署 DNR
會影響病人接受減少積極治療增加不予治療及撤除等醫療處置
63
第二節 重症病人臨終前簽署 DNR 與否所接受的醫療處置結果
本研究中共 202 位個案其中 57 人（2673）改善148 人（7327）
死亡分析 148 位臨終前 48 小時的醫療處置予簽署 DNR 與否的差異結
果發現簽署 DNR 者接受積極急救 37 人（319）接受至少一項不
予治療 112 人（9655）接受至少一項撤除治療 83 人（2845）這
與 國 外 研 究 探 討 加 護 病 房 大 多 數 末 期 接 受 積 極 急 救 治 療 為
1250~260不予治療或撤除治療的比例為 11~92（Eidelman Jakobson
Pizov Gber Leibovitz amp Sprung 1998 Ferrand Robert Ingrand amp
Lemaire 2001 Keenan Busche Chen McCarthy Inmam amp Sibbald 1997
Prendergast amp Luce 1997 Prendergast Claessens Luce 1998 Wunsch
Harrison Harvey amp Rowan 2005）比較結果發現簽署 DNR 者臨終前接
受積極急救治療有較高比例而接受不予治療或撤除治療的比例類似
分析此現象其可能原因本研究 ICU 病人簽署 DNR 皆由家屬簽署
而提出簽署 DNR 者大多數是醫師提出因此家屬希望病人能得到緩和
照顧但又擔心簽署後會放棄病人治療故不予治療及撤除治療內容多
屬於緊急復甦措施及高級生命維持系統之醫療處置如血管升壓藥物急
救藥物心外按摩心臟人工調頻心臟電擊呼吸器使用氧氣使用
等統計上仍有顯著差異而一般醫療措施如點滴輸液營養提供
血液過濾透析等則沒有統計上明顯差異
64
本研究顯示加護病房家屬對於重症末期病人簽署 DNR 後面臨醫療
處置照護上仍希望能積極治療至少仍盡一分心力（鄒1999趙
1996）因此一般的醫療措施則無太大改變反而面臨生命末期的急救
措施則有所改變
就簽署 DNR 者臨終前有較高的積極急救結果探討其中急救藥物給
予佔第一根據鄒（1999）研究中表示癌症末期病人接受急救雖然知
道只是盡人事但是家屬對病人感情上的不捨因此仍希望給與病人積
極的治療及採取急救措施（鄒1999）本研究的家屬面臨相同的心情
因此仍希望在最後的階段盡一份心力又希望病人能平靜離開因此簽
署 DNR 時選擇必要時仍給予藥物急救因此末期病人接受積極急救的
比例較國外研究高
在比較病人接受急救內容與簽署 DNR 內容之間發現有些差異性
實際執行不予急救比例內容病人簽署 DNR 的內容其中結果卻低於實
際執行不予急救比例包含不執行心臟電擊不執行心外按摩其結果
顯示病人在離開前仍有少數病人未依簽署內容而執行心臟電擊及心外
按摩急救內容趙（1996）認為臨終癌末病人之急救「對家屬的意
義包含生命寶貴只要有希望急救且病人於病危時如果沒有給予
急救會心不安如果作了急救後過世了家屬認為至少盡力了」（趙
1996）此結論面對為病人簽署 DNR 的家屬也有類似的心情面臨病人
65
近死亡時家屬猶豫與不捨因此影響病人最後接受急救與否的結果
從結果中也看到另一面未簽署 DNR 者面對病人臨終時 1563家屬最
後選擇不予急救因此本研究發現病人簽署 DNR 於臨終時多數能執行
DNR 內容中的不予急救處置而仍有少數病人則仍會接受一定的急救內
容
66
第三節 加護病房重症末期病人接受 DNR 之預測因子
本研究以二元廻歸推論加護病房重症末期病人接受 DNR 之預測因
子結果發現病人的年齡婚姻主要決策者疾病預後結果等影響病
人簽署 DNR 的意願其結果發現病人年齡較長主要決策者是子女
已婚疾病結果預後差者有較高比例簽署 DNR
比較相關研究發現DNR 的盛行率會隨年齡增加重症內科疾病
種族複雜性病情疾病功能狀態及 Apache 分數而增加與本研究
推論因子結果類似（Campbell Guzman 2003 Eidelman Jakobson
Pizov Gber Leibovitz amp Sprung 1998 Ho Liang Hughes Connor amp
Faulke 2003 Ho amp Liang 2004 Jayes Zimmerman amp Knaus 1996
SUPPORT 2000）
研究中另外指出年齡性別心衰竭糖尿病慢性腎疾病使
用高劑量強心劑高劑量氧氣呼吸器使用高尿酸高肌肝酸APACHE
II死亡率預測加護病房住院時間及加護病房的死亡率等也會影響病
人接受不予治療或撤除治療（Campbell Guzman 2003 Eidelman
Jakobson Pizov Gber Leibovitz amp Sprung 1998 Ho amp Liang 2004 Ho
Liang Hughes Connor amp Faulke 2003）
在本研究中也發現少數病人未簽署 DNR最後接受執行不予治療或
撤除治療分析這些病人的預後結果皆為死亡因此發現離開 ICU 預
67
後差者相對影病人接受不予治療及撤除治療
68
第六章 結論與建議
第一節 結論
本研究之目的在探究加護病房重症病人有無簽署 DNR 所接受的
積極治療不予治療與撤除治療的醫療處置差異病人簽署 DNR 前後
所接受的積極治療不予治療與撤除治療的醫療處置差異及預測病人接
受之簽署 DNR 相關因素探討本研究採描述性方法進行以立意取樣
進行病歷調查共收案 202 位將所得資料以平均值標準差百分比
t-檢定卡方檢定及二元廻歸等方法進行資料分析所得結論歸納如下
一 加護病房重症病人簽署 DNR 前有較高比例的急救醫療處置而簽
署 DNR 後所接受的醫療處置結果發現積極治療減少不予治療及
撤除等醫療處置則增加
二 加護病房重症末期病人簽署DNR臨終前四十八小時接受的醫療處
置結果發現有簽署 DNR 者在接受積極治療低於未簽署 DNR 者
而接受不予治療及撤除治療則也高於未簽署 DNR 者
三 簽署 DNR 者臨終前仍有 13 病人接受至少一項急救項目
四 加護病房重症末期病人接受 DNR 之預測因子結果顯示病人年
齡較長主要決策者是子女已婚者疾病預後差病人有較高
比例簽署 DNR
69
第二節 研究限制
一 取樣方面
本研究採立意取樣選擇國內二家醫學中心的成人加護病房Apache
II 分數gt=20 分個案因此研究結果限於醫學中心成人加護病房病情嚴
重度（Apache II 分數gt=20 分個案）而過程中因為只選擇二家醫院因
此會影響本研究結果之推論
二 研究方法方面
本研究設計採縱貫前瞻性個案選擇入 ICU 滿 24 小時Apache II
分數gt=20 分者希望能控制病人疾病嚴重度但在收案過程中發現病人
的嚴重度仍有差異因此會發現對照組（未簽署 DNR）轉出個案高於研
究組（簽署 DNR）而死亡個案則對照組（未簽署 DNR）低於研究組（簽
署 DNR）相對於比較離開 ICU 前的醫療處置結果會受影響因此排除
病情好轉的個案會發現二組個案數差異變的較大
另外從結果中發現簽署 DNR 者皆是家屬填寫因此推論 DNR 簽署
的預測因子若以簽署的家屬基本資料作為推論則較適合研究設計未探
究到此結果為之本研究限制
70
第三節 建議
一 臨床實務方面
目前臨床加護病房病人簽署 DNR 後執行的積極治療不予治療及
撤除治療國內相關研究很少而國外研究則多重於 ICU 病人的不予治
療及撤除治療探討因此此結果可以提供臨床上病人簽署 DNR 後給予
病人家屬護理人員及醫師有研究依據提供臨床上執行簽署 DNR
後之醫療處置參考
二 護理教育方面
目前安寧緩和照護多偏重於癌末的病人對於加護病房重症末期病人
的安寧緩和照護較缺乏而重症照護的教育則仍偏於積極的照護因此
此研究可提供未來護理教育方面對於安寧照護加強加護病房重症病人
的末期安寧照護及重症照護對重症末期個案照護的緩和照護內容提供
及參考依據
三未來研究方面
國內目前對於加護病房個案簽署 DNR 後的醫療處置尚無標準依據
可參考本研究發現 ICU 病人簽署 DNR 多數為醫師提出的因此未來
研究可以探討醫師提出的依據及病人簽署 DNR 後的治療目標探討
71
另外研究結果發現加護病房病人的 DNR 簽署 100是家屬協助簽署
的病人簽署 DNR 後仍有些個案在臨終前接受急救及積極治療未來
研究也可探討家屬簽署 DNR 面臨個案臨終時心理的衝突
由於目前的研究只是描述性未來研究也可探討運用護理介入提供
ICU 重症末期病人的緩和照護提供加護病房重視重症末期個案的安寧
緩和照護
72
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加護病房病人簽署不予急救同意書對醫療處置之相關調查表 954 修
一病人基本資料
1 診 斷(本次入加護病房主診斷) __________
2年 齡 ________(95-出生年gt6 月以上減 1 歲)
3住院日期
4性 別 1男性 2女性
5入 ICU 時的 APACH II 分(入加護病房第一次的分數)
6科 別
7宗教信仰 1無宗教信仰 2佛教 3道教民間信仰 4基
督教
5天主教 6其他 請說明 ________
8婚姻狀況 1已婚 2離婚 3喪偶 4未婚 5同居
9教育程度 1無 0 (不識字 識字)
2小學 3國中 4高中(職) 5專科 6大學
7碩士 8博士
10主要決策者 1配偶 2子女 3父母 4祖父母 5兄弟姐妹
6朋友 7看護 8其他___
11主要照顧者 1配偶 2子女 3父母 4祖父母
5兄弟姐妹 6朋友 7看護 8其他___
79
二簽署 DNR 相關資料
1簽署 DNR 1有 2否(直接跳至第 5 頁-13 病人離開 ICU 前 48 小時醫療
處置內容)
2 簽署 DNR 為入住 ICU 之第______天 (入加護病房當天算起至填寫當天)
3簽署 DNR 時病人之意識狀態
1清醒能口語表達 2清醒無法口語表達 3清醒無法口語表達
但可用筆表達 4瞻妄失智(10ltGCSlt15 分) 5昏迷(GCSlt9 分)
4DNR 簽署人員 1病人本人簽署(接至 6 題) 2家屬簽署
1配偶 2成人直系血親卑親屬(子女子女過世孫子為之 )
3父母 4兄弟姊妹 5祖父母
6曾祖父母或三親等旁系血親(孫子舅舅姨媽姑媽伯父 )
7一親等直系姻親(配偶父母)
5家屬簽署 DNR 時是否有被告知病人病情 1是 2否
6簽署 DNR 時病人是否知情 1是 2否
7簽署 DNR 與病人意願是否符合 1是 2否(原因 ) 3無法得
知
8提出簽署 DNR 之人員 1病人本身 2醫師 3護士 4家屬
5朋友 6 其他
9DNR 表單類型 1不施行心肺復甦術同意書 2選擇安寧緩和醫療意願
書
3預立選擇安寧緩和醫療意願書 4不施行心肺復甦術意願書
5預立不施行心肺復甦術意願書 6預立醫療委任代理人委任
書
10DNR 填寫的之內容(可複選)
1不予氣管內插管 2不予體外心臟按摩 3不予電擊
4不予急救藥物 5不予心臟人工調頻 6不予人工呼吸 7其他
11病人(被)簽署 DNR 的理由
1積極治療對疾病進展幫助不大 2目前生活品質差 3年齡大
4未來生活品質差 5經濟因素 6家屬要求 7疾病痛苦
80
8瀕臨死亡 9其他
三病人住加護病房醫療處置情形
1病人醫療處置內容
11 病人簽署 DNR 前 24 時內醫療處置內容
(不予治療撤除治療及緩和治療請註明執行時間)
治療 目標
治療 內容
積極 治療
不予 治療
撤除 治療
緩和 治療
血液 循環
1 血管升壓藥物 2 急救藥物 3體外心室救助 4心臟人工調頻 5心臟電擊 6心臟按摩 7IABP 8輸血白蛋白輸液 9侵入性血壓監視器 10點滴輸液
日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期
日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期
呼吸 循環
1呼吸器使用 2氧氣供應 3插氣管內管氣切 4體外氧氣供應(PEEP)
日期 日期 日期 日期
日期 日期 日期 日期
腎臟 循環
1血液透析 2血液過濾術 3腹膜透析
日期 日期 日期
日期 日期 日期
神經 循環
1腦液引流 2腦內壓監測 3抗癲癇藥物
日期 日期 日期
日期 日期 日期
日期
內分泌 1類固醇 日期 日期 日期 感染 治療
1抗生素抗黴菌抗病毒 日期 日期
營養 1全靜脈營養(TPN) 2胃造口或空腸造口灌食 3鼻胃管灌食
日期 日期 日期
日期 日期 日期
檢查 1生化檢查 2監測生命徵象 1~2 時次 3放射線檢查 4侵入性檢查
日期 日期 日期 日期
日期
症狀 1疼痛 日期
81
控制 2睡眠 3噁心嘔吐 4便秘腹瀉 5水腫
日期 日期 日期 日期
82
12 病人簽署 DNR 後 24 小時內醫療處置內容
(不予治療撤除治療及緩和治療請註明執行時間)
治療 目標
治療 內容
積極 治療
不予 治療
撤除 治療
緩和 治療
血液 循環
1 血管升壓藥物 2 急救藥物 3體外心室救助 4心臟人工調頻 5心臟電擊 6心臟按摩 7IABP 8輸血白蛋白輸液 9侵入性血壓監視器 10點滴輸液
日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期
日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期
呼吸 循環
1呼吸器使用 2氧氣供應 3插氣管內管氣切 4體外氧氣供應(PEEP)
日期 日期 日期 日期
日期 日期 日期 日期
腎臟 循環
1血液透析 2血液過濾術 3腹膜透析
日期 日期 日期
日期 日期 日期
神經 循環
1腦液引流 2腦內壓監測 3抗癲癇藥物
日期 日期 日期
日期 日期 日期
日期
內分泌 1類固醇 日期 日期 日期 感染 治療
1抗生素抗黴菌抗病毒 日期 日期
營養 1全靜脈營養(TPN) 2胃造口或空腸造口灌食 3鼻胃管灌食
日期 日期 日期
日期 日期 日期
檢查 1生化檢查 2監測生命徵象 1~2 時次 3放射線檢查 4侵入性檢查
日期 日期 日期 日期
日期
症狀 控制
1疼痛 2睡眠 3噁心嘔吐 4便秘腹瀉 5水腫
日期 日期 日期 日期 日期
83
13 病人離開 ICU 前 48 小時醫療處置內容
(不予治療撤除治療及緩和治療請註明執行時間)
治療 目標
治療 內容
積極 治療
不予 治療
撤除 治療
緩和 治療
血液 循環
1 血管升壓藥物 2 急救藥物 3體外心室救助 4心臟人工調頻 5心臟電擊 6心臟按摩 7IABP 8輸血白蛋白輸液 9侵入性血壓監視器 10點滴輸液
日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期
日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期
呼吸 循環
1呼吸器使用 2氧氣供應 3插氣管內管氣切 4體外氧氣供應(PEEP)
日期 日期 日期 日期
日期 日期 日期 日期
腎臟 循環
1血液透析 2血液過濾術 3腹膜透析
日期 日期 日期
日期 日期 日期
神經 循環
1腦液引流 2腦內壓監測 3抗癲癇藥物
日期 日期 日期
日期 日期 日期
日期
內分泌 1類固醇 日期 日期 日期 感染 治療
1抗生素抗黴菌抗病毒 日期 日期
營養 1全靜脈營養(TPN) 2胃造口或空腸造口灌食 3鼻胃管灌食
日期 日期 日期
日期 日期 日期
檢查 1生化檢查 2監測生命徵象 1~2 時次 3放射線檢查 4侵入性檢查
日期 日期 日期 日期
日期
症狀 控制
1疼痛 2睡眠 3噁心嘔吐 4便秘腹瀉 5水腫
日期 日期 日期 日期 日期
84
2執行不予治療或撤除治療 1是 2 否 (直接接 6 題)
3病人執行不予治療的理由(可複選)
1積極治療對疾病進展幫助不大 2目前生活品質差 3年齡大
4未來生活品質差 5經濟因素 6家屬要求 7疾病痛苦
8瀕臨死亡 9其他
4病人執行撤除治療的理由
1積極治療對疾病進展幫助不大 2目前生活品質差 3年齡大
4未來生活品質差 5經濟因素 6家屬要求 7疾病痛苦
8瀕臨死亡 9其他
5醫師執行不予治療或撤除治療是否有與病人或家屬討論
1有與病人討論 2有與家屬討論 3有與病人及家屬討論
4有與醫師及護士討論 5無醫護人員自行決定 5其他
6病人末期是否曾接受 CPR 1是 2 否(直接接 8 題)
3疾病不需要(直接接 8 題)
7CPR 之內容(可複選) 1氣管內插管 2心外按摩 3電擊 4急救藥物
5pace maker 6人工呼吸 7其他
8病人離開 ICU 時之狀況 1死亡 2病危自動出院 3轉出普通病房
4轉院 5其他
9入住 ICU 總日數 ______日
10出加護病房日期 病危自動出院後 死亡時間 轉出普通病房 出院日期 原因 死亡 改善 轉院
1
第一章 緒 論
第一節 研究動機
加護病房（Intensive Care unit ICU）照護之目的為提供重症病人積
極醫療處置以延長病人的生命徵象因此當病人病情惡化已不可逆的
接近死亡時在加護病房治療模式中仍必須接受積極的治療甚至生
命已近末期全身器官衰竭在臨終的前一刻仍必須接受急救處置
而隨著安寧緩和醫療的推動對於臨終末期病人可以選擇安寧緩和
照護（palliative care）及接受不予急救（不施行心肺復甦術）（Do Not
Resuscitate DNR）而近年來安寧緩和照護理念此理念也推動於 ICU
的照護上這也使傳統要求 ICU 積極照護的觀念有了極大的改革面臨
完全不同的照護理念積極治療與緩和治療之間的取捨
當病人的病情惡化時DNR 的使用常是加護病房評估限制治療的第
一步（Boyd Teres Rapoport Lemeshow 1996）但是臨床上卻發現病
人仍會接受侵入性等積極的治療如插氣管內管使用呼吸器輸血
血液透析做氣切helliphellip等病人面臨死亡前之急救仍有一定的急救項
目如急救藥物或升壓藥物的給予等
DNR 之精神在於給末期病人提供以舒適為主的緩和醫療這對加護
病房醫療處置照護觀念上有極大的衝突因此面臨加護病房病人簽署
DNR 後其醫療人員在執行上因不清楚相關規定與精神所在因此病人年
2
齡老邁家屬懇求巨額的醫療費用或久病者等都可能影響病人接受
的醫療處置結果而在決策的過程往往沒有詳盡的說明與溝通也使臨
床實施相當混亂（黃蔡2005）
加護病房重症病人簽署 DNR 後所面對的醫療處置是否該執行不予
治療或撤除治療而 DNR 之簽署對加護病房重症病人而言所接受
的醫療處置之改變與意義為何因此對於加護病房病人有無簽署 DNR
醫療處置是否有差異都是值得探討的
查證國內相關研究發現對於加護病房病人簽署 DNR 之相關研究甚
少而國外之研究多探討於加護病房末期病人接受不予治療或撤除治療
的相關因素及執行現況等與有無簽署 DNR 及不予治療撤除治療的
相關性則探討極少
綜上而言希望藉由此次之研究了解國內加護病房重症病人簽署
DNR 之醫療處置現況是否影響病人所接受的醫療處置內容病人簽署
DNR 前後所接受的醫療處置是否有差異等期能透過本研究之探討呈
現目前加護病房重症病人簽署 DNR 同意書後之醫療處置結果以提供
相關醫療人員及未來發展介入措施之研究者對於加護病房重症病人簽
署 DNR 後所接受的醫療處置之實證依據並重視病人接受不予治療或
撤除的醫療處置
3
第二節 研究重要性
安寧緩和醫療的理念推動於 ICU 病人的照護上使得重症積極照護
的觀念產生了變革面臨完全不同的照護理念積極治療與緩和治療之
間的取捨在國內缺乏相關的研究發表因此臨床上在執行上則各依其
經驗及觀念執行（黃蔡2005）
故希望藉由此研究將國內加護病房重症病人簽署 DNR 之醫療處置
現況提供臨床工作者及未來發展介入措施之研究者有實證之依據
並期能促使臨床工作者重視加護病房病人簽署 DNR 後病人所接受
的醫療處置以作為加護病房病人推動安寧緩和照護的基石並經由對
目前加護病房病人簽署 DNR 狀況與執行現狀之差異進而建立其標
準以提供未來推動加護病房病人安寧緩和照護及了解簽署 DNR 後病
人照顧的標準與參考
4
第三節 研究目的
本研究目的如下
一探討加護病房重症病人有無簽署 DNR 所接受的積極治療不予治
療與撤除治療的醫療處置差異
二探討加護病房重症病人簽署 DNR 前後所接受的積極治療不予治
療與撤除治療的醫療處置差異
三探討加護病房重症末期病人接受 DNR 醫療處置之預測因子
5
第二章 文獻查證
針對本研究問題本章文獻查證分為以下四節來討論1加護病房
重症病人之醫療處置2加護病房重症病人之末期照護3不予急救醫
囑4加護病房重症病人簽署 DNR 與不予治療或撤除治療
第一節 加護病房重症病人之醫療處置
一加護病房重症病人
加護病房重症病人其疾病嚴重度依病人相關生理指標及疾病的
種類判定病情的重症度及死亡率以評估其重症的程度重症醫療常用的
統計分數系統中 APACHE II（Acute Physiology and Chronic Health
Evaluation）評分系統是目前世界使用最廣泛的評分系統台灣地區各加
護病房均使用此一系統APACHE 評分系統的建立有一個假說即是藉由
定量生理變數異常的程度可以來衡量疾病的嚴重度（陳2002）
APACHE II 的建立於 1981 年 Kanus 人等訂出 34 項參數而建立此
評分系統並於 1985 年 Kanus 人等重新修改此模式由 13 家醫院 5815
個加護病房住院人次的臨床資料分析而建立 APACHE II 評分系統目
前已進入 APACHE III（Kanus 1985 Ludwigs 1995）但是因為內容變
的更複雜因此國內加護病房仍使用 APACHE II
APACHE II 評分系統簡化成 12 個變項分別為體溫心博數平
6
均動脈壓呼吸速率動脈血氧分壓吸入氧氣分壓血鈉白血球計
數血小板數目Glasgow 昏迷指數以病人住進加護病房 24 小時內最
差的數據為準APACHE II 總分介於 0~71 分其結果分數越高代表病
人的疾病嚴重越高（Kanus 1985 Ludwigs 1995）
APACHE II 評分系統依據統計分析方法計算出不同診斷病人有不
同的加重評分因此要求住院病人需要有一個主診斷即可依據此表作
不同程度的加重計分以便計算出預測死亡率而評分 15 分以上其死
亡率為 2520 分以上其死亡率為 4030 分以上其死亡率為 75
若 34 分以上其死亡率高達 85故臨床上加護病房病人疾病嚴重度以
15~35 分者為最符合住入加護病房接受積極性之照護（孔2003陳
2002Ludwigs 1995）
二重症病人之醫療處置
重症病人接受的醫療處置通常有二個目標第一是運用先進的醫療
技術救治可恢復改善疾病的可能性重症病人使其恢復或達到最佳的生
活品質第二為不可避免或近死亡過程中提供人性化照護及提供資訊
給重症病人及家屬（陳1997）
重症病人的醫療處置通常可分四個層次緊急復甦措施（Emergency
Resuscitation）高級生命維持系統（Advanced life support）一般醫療措
7
施（General medical care）及支持療法（Support care）（陳1997Rocker
Shemie amp Lacroix 2000）
緊急復甦措施（Emergency Resuscitation）心肺復甦術（Cardiopulmonary
resuscitation CPR）為一種臨床上對抗生物學的死亡（biological death）
之概念下被執行臨床上的死亡定義為無生命徵象復甦措施藉由機械
的生理學的及藥理的方法恢復生命徵象其內容包含人工呼吸體外
心臟按摩急救藥物給予心臟電擊心臟人工調頻或其他救治行為等
（陳1997Rocker Shemie amp Lacroix 2000）
高級生命維持系統（Advanced life support）此層次的措施包括侵入
性的生理及營養維持系統侵入性的生理如體外心室救助心臟人工
調頻心臟電擊主動脈內氣球幫浦血管升壓藥物抗高血壓藥物
侵入性血壓監視器人工呼吸器氧氣的給予呼吸器使用氧氣供應
人工氣道（插氣管內管氣切）體外氧氣供應輸血靜脈輸液（Rocker
Shemie amp Lacroix 2000）
一般醫療措施（General medical care）包括藥物治療如抗生素
抗黴菌抗病毒類固醇等藥物使用另外化學治療外科手術體液
補充及營養的維持等也屬於一般醫療措施（陳1997Rocker et al
2000）
緊急復甦措施（Emergency Resuscitation）高級生命維持系統
8
（Advanced life support）及一般醫療措施（General medical care）等
在臨床醫療處置屬於積極性治療而支持療法（Support care）其照護
重點則由積極性治療（cure）轉變為支持性照護（care）其目的主要為
減輕病人的痛楚其控制的方法有止痛劑的使用化學治療及以縮小
或緩解腫瘤壓迫等引發的症狀為主麻醉藥物的阻斷神經外科切除術
及其他行為療法如生物回饋法指壓等以增加病人的舒適度（陳
1997Rocker Shemie amp Lacroix 2000）
9
第二節加護病房重症病人之末期照護
臨床中加護病房積極的醫療模式中重視病人生命的延續因此醫
療處置多採用持續性治療其治療利用各種儀器藥物或侵入性治療以
持續生命徵象但是對於加護病房重症病人之末期照護病程進展至死
亡已不可避免時其治療的結果應評估是否會成為無效或無益（Liu
1999）
所謂無效或無益治療指一個治療無法維持病人的生命徵象病人
無法由重症醫療中獲得有品質的生命則其醫療就可能無益的（Liu
1999郭2002）面對加護病房重症病人之末期照護當醫師已想不
出還有其他治療可以使用而積極的治療都用上病人仍然可能死亡
或者當醫師及護士的處置只是在敷衍時病人所接受的醫療處置則須考
慮積極治療可能為無益至於無益的積極治療應考慮要執行所謂不予治
療或撤除治療（郭2002）
執行不予（Withhold）與撤除（Withdraw）維生治療的對象侷限於
末期病人的支持維生性的醫療處置對末期病人治療是臨床的一個過
程其目標應考慮病人的感覺及品質的期望對於不舒適的治療應停
止其重點在於控制症狀因此不需要去調降血管升壓藥物抗生素
營養或其他重症的治療其內容應予病人及家屬討論並有記錄
（Rubenfeld amp Curtis 2003）
10
急救與否則是臨床醫護人員及家屬首先面臨的首要問題至於執行
不予急救一般而言有三個主要判斷的依準1無效性醫療指病人在
醫療上得不到益處如末期病人施行心肺復甦術時挽救生命的機會不
大但可能造成肋骨的壓傷等2急救措施成功延長壽命但是生活品
質惡劣3施行急救前的生活品質已很差等都是衡量病人考慮是否接
受不予急救（Liu 1999）
面對病人或家屬決定不予急救時醫護人員應評估病人或家屬作此
決策的背後因素如對疾病的不了解造成治療的危險性與末期不可治疾
病產生混淆同時應考量病人整體身心靈的需求並遵守醫療倫理
規範來決定醫療的優先順序以病人最佳利益為判斷決定DNR 簽署
是動態的過程得隨時依病人或家屬的意願而更動對於有爭議性的個
案醫院應成立醫療倫理委員會加以討論（謝顏2001）
11
第三節 不予急救醫囑
不予急救醫囑（Do not Resuscitate DNR）其目的為尊重生命尊嚴
與生活品質提供家屬身心支持為目標使一個生命的結束同樣受到
重視與關懷其照護結果能提供病人有生活品質並提供家屬妥善的身
心支持也是可以降低醫療成本（李1991李1993）不予急救醫
囑的緣由
一 國際不予急救醫囑
心肺復甦術（CPR）始於 1960 年 Kouwenhoven 醫師發明的閉胸式
心肺按摩術（closed-chest cardiac massage）1965 年Talbott 醫師即在
Fundamentals of Cardiopulmonary Resuscitation 一書中指出『CPR 的技
術是爲處理未預期的死亡如溺水電擊心臟傳導阻礙急性心肌
梗塞或手術中的死亡等狀況』1966 年美國 National Acadamy of
Sciences- National Research Council 正式建議全國醫師及相關醫療從業
人員學習並熟悉 CPR 的技術從此 CPR 逐漸被廣泛使用於瀕死病患的
急救過程（Blackhall 1987 Mclung amp Kamer 1990）
然而「CPR 是否應被使用於每一位瀕死的病患」醫療屆開始探討
這個問題1974 年美國的 National Conference on Standards for CPR and
Emergency Cardiac Care 會議提出『CPR 的目的在於防止非預期的突然
死亡CPR 在末期而無法恢復的疾患並不適用』在此文件中並同
12
時主張在此類病患的病歷中明白記載不予急救的醫囑及不予急救的原
因1976 年美國 Massachusetts General Hospital 及 Beth Israel Hospital
陸續發表各自的不予急救 （Do-Not-Resuscitate DNR）政策聲明1982
年美國紐約州醫學會發表不予急救的指導原則而 1987 年紐約州成為
全美正第一個正式由立法監督執行 DNR（Mclung amp Kamer 1990）
二 國內不予急救醫囑
國內於 2000 年 6 月 7 日公布施行「安寧緩和醫療條例」2002 年修
訂之「安寧緩和醫療條例」法案該條例的制定是為了尊重不可治癒末
期病人之醫療意願及保障其權益同時也協助醫療人員在面對末期病人
的臨終照顧時有可遵循的醫療照護法則文中特別提到「不予或撤除
治療」其目的在合法得撤除已用於病人身上的延續生命的醫療處置
使末期病人死的有尊嚴（立法院20002002）法案中有末期病人預
立不施行心肺復甦術同意書及意願書以尊重病人對醫療處置決定的權
利減輕不能治癒的末期病人因施予急救而遭受身心靈的創傷為減少
無效治療節省醫療資源及人力浪費
「安寧緩和醫療條例」中明定罹患嚴重傷病經過兩名醫師診斷
認為不可治癒且預期近期內死亡不可避免的病人可簽署「安寧緩和醫
療意願書」 患者可選擇只接受緩解性支持性的安寧療護或要求
13
不予心肺復甦術即 DNR其精神主要是針對不可治癒之末期病人（如
癌症末期運動神經元愛滋病末期患者）允許醫療人員在尊重其意
願等前提下不作積極性治療或急救而提供緩和醫療包括減輕或免除
其痛苦不適症狀之緩解性支持性安寧醫療照護措施或不予心肺復甦
術使病人有尊嚴的渡過他的生命末期DNR 的意義只在於不予急救治
療並不包含監視器其他藥物食物及液體的撤除治療與不予治療若
要執行撤除治療及不予治療其執行前應有明確的討論及同意（Nyman amp
Sprung 2000）
不予急救同意書在安寧緩和條例中共有六種「選擇安寧緩和醫療
意願書」「預立選擇安寧緩和醫療意願書」「不施行心肺復甦術意願
書」「預立不施行心肺復甦術意願書」「預立醫療委任代理人委任書」
「不施行心肺復甦術同意書」而臨床上常用的為「不施行心肺復甦術
意願書」為病人自己填寫需有二位見證人及「不施行心肺復甦術同
意書」為病人因意識昏迷無法清楚表達意願時由最近親屬代替填寫
其內容不得與末期病人於意願昏迷或無法清楚表達意願前明示之意思
表示相反安寧緩和醫療條例第七條指出故在病人臨終或無生命徵象
時不施行心肺復甦術其內容包含急救藥物給予人工呼吸體外心臟
按摩心臟電擊心臟人工調頻或其他救治行為等（立法院20002002）
14
第四節 加護病房重症病人簽署 DNR 與不予治療或撤除治療
有關加護病房重症病人簽署 DNR 後執行不予治療或撤除治療的相
關研究較少探討其關係性以下為近來相關的研究
一ICU 重症末期病人接受急救處置及不予治療或撤除治療相關研究
Keenan 等 1997 年針對加拿大三家醫學中心加護病房 415 位死亡病
例回溯探討加護病房病人臨終前接受不予治療或撤除治療的情形比
較接受不予治療撤除治療腦死病人及積極治療等四組不同治療的差
異其結果發現共 292 人（704）的病人死亡前接受不予治療 211
人（508）或撤除治療 81 人（196） 88 人（212）臨終前接受
積極治療分析 211 位不予治療前 10 項為不予呼吸器使用（82）
不予氧氣治療（82）不予升壓劑使用（59）不予 TPN 使用（12）
其他藥物（50）不予抗生素使用（36）不予灌食（15）輸液給
予（7）監視系統（3）不予血液透析治療（1）（Keenan Busche
Chen McCarthy Inmam amp Sibbald 1997）
Prendergast Luce 針對加護病房病人接受停止或撤除生命支持的盛
行率調查在 1987-1988 年 224 位死亡病人有 114 位（51）病人被
建議而接受停止或撤除生命支持在 1992-1993 年200 位病人死亡
其中有 179 位（90）接受停止或撤除生命支持顯示決定接受停止或
15
撤除生命支持的生命末期照顧盛行率有增加的趨勢（Prendergast amp Luce
1997）
Prendergast 等 1998 年針對 131 個加護病房6303 位病人死亡（死
亡率 85）做的一年調查中排除腦死病人共 5910 位病人生命末期
醫療處置結果發現26的病人接受積極處置包括失敗的心肺復甦術
24的病人接受不施予心肺復甦術14的病人停止或不予治療36
的病人執行撤除治療（Prendergast Claessens Luce 1998）
Eidelman 等 1998 年針對以色列一家醫學中心加護病房病人進行前
瞻性研究探討 52 位死亡病人接受不予治療撤除治療其結果發現
135病人面臨臨終末期治療曾接受過心肺復甦術病人 125923
執行不予治療4 位腦死的病人則採取撤除治療65病人在死亡前 2
天執行不予治療（Eidelman Jakobson Pizov Gber Leibovitz amp Sprung
1998）
Ferrand 等 2001 年針對法國醫學中心一般醫院共 220 家的加護病房
病人進行前瞻性調查總共 7309 位加護病房病人中有 807 人（110）
接受不予治療或撤除治療的生命支持療法1175 位死亡病人中其中
628（53）接受生命支持療法前其病人或家屬曾與醫師作過討論
（Ferrand Robert Ingrand amp Lemaire 2001）
Wunsch 等 2005 年發表針對英國 127 家加護病房病人積極的接受
16
不予治療及撤除治療作世代研究調查時間為 1995~2001 年共 118119
位病人總死亡病人數為 36397 人（308）其中曾討論而接受撤除治
療共 11694 人（99）接受不予治療或撤除治療至死亡時間平均為 24
小時其中 8則超過 24 小時考慮討論是否接受不予治療或撤除治療
的相關因子包含年紀大複雜性的醫療緊急手術急救過使用呼吸
器或鎮靜劑前 24 小時（Wunsch Harrison Harvey amp Rowan 2005）
由以上的研究得知加護病房大多數末期接受積極急救治療為
125~26不予治療或撤除治療的比例為 11~92而執行不予治療及
撤除治療的內容由研究中發現不予急救不予呼吸器使用不予氧氣
治療不予升壓劑使用不予 TPN 使用其他藥物不予灌食不予
輸液監視系統hellip等醫療處置都可能為執行不予治療或撤除治療之內
容而其中接受生命支持療法前病人或家屬與醫師作過討論比例為
10~53其中與病人有否簽署 DNR其研究中較少探討其相關性目
前國內研究尚無探討加護病房病人簽署DNR現況及簽署DNR後醫療處
置現況包含不予治療及撤除治療的執行狀況因此本研究之目的探討
加護病房病人簽署 DNR 現況及簽署 DNR 後醫療處置狀況不予治療及
撤除治療的執行狀況
2001 年 Truog 等提出對一個末期病人不同治療的目標其治療內容
都將能執行不予（Withhold）與撤除（Withdraw）維生治療（表一）（Truog
17
Truog Cist Brackett Burns Curley Danis Devita et al 2001）故筆者運
用此內容作為探討國內加護病房病人簽署 DNR 與否及前後接受的醫療
處置內容依據
18
表一 常見行不予（Withhold）或撤除（Withdraw）之維生治療醫囑 治療目標 治療內容 血液循環 心肺復甦術血管升壓藥物抗高血壓藥物體外心室救助
心臟人工調頻心臟電擊主動脈內氣球幫浦輸血白蛋
白輸液侵入性血壓監視器
呼吸循環 呼吸器使用氧氣供應人工氣道（插氣管內管氣切）體
外氧氣供應（PEEP）
腎臟循環 血液透析（持續或間接）血液過濾術腹膜透析
神經循環 腦液引流（有可能為緩和治療）腦內壓監測類固醇降腦
壓劑及過度通氣抗癲癇藥物(有可能為緩和治療)
內分泌循環 類固醇（有可能為緩和治療）荷爾蒙治療（有可能為緩和治
療）
感染治療 抗生素抗黴菌抗病毒（有可能為緩和治療）
營養 全靜脈營養（TPN）胃造口或空腸造口灌食
常規檢查 生化檢查頻率高的生命徵象檢查放射線檢查積極的胸
腔物理治療及抽痰靜脈輸液及動脈導管
19
二加護病房病人簽署 DNR 與醫療處置之影響
美國 SUPPORT（the Study to Understand Prognoses and Preferences for
Outcomes and Risks of Treatment）運用控制實驗方法來改善重症病人的
照護的 6 年研究第一階段（前三年）是前瞻性描述性研究共 4301
位病人參與研究結果發現第一階段中31的病人希望不要 CPR
但是這些病人的醫師只有 47知道他們的需求1150 位病人在醫院死
亡其中 79病人是有 DNR46是在死亡前兩天才寫的而這些死亡
的病人在加護病房意識狀況呈昏睡平均使用人工呼吸器的住院天數為
8 天（SUPPORT 2000）
Margaret 等 2003 年運用安寧緩和介入措施包含及早與家屬提及安
寧緩和理念評估病人預立遺囑與主要照顧者討論治療內容及建立病
人舒適（Comfort Measure Only CMO）為目標的治療處置於加護病房
大腦缺血急救後病人（Global Cerebral Ischemia GCI）及多重器官衰竭
病人（Multiple Organ System Failure MOSF）（N=21）與病例回顧相似
的病人（N=22）作比較其結果發現可有意義減少從確認不好病況到
建立舒適導向治療的時間多重器官衰竭組從 73+-29 天降到 22+-08
天大腦缺血組 63+-12 天降到 35+-04 天有意義減少多重器官衰竭
組停留加護病房的時間降低使用無益處的資源和照顧費用改善措施
20
的目的是要縮減病人不必要痛苦的時間儘早接受緩和治療（Margaret
Campbell amp Jorge 2003）
此研究發現病人簽署 DNR 後由於接受的積極治療減少增加不與
治療及撤除治療因此相對照顧上較簽署 DNR 前面對病人的疾病嚴重
性降低而住院時間也相對減少其病人也減少了不必要的醫療處置
獲得臨終照護的品質
探討影響 ICU 重症病人簽署 DNR 的相關因子年齡越長之重症病
人使用 DNR 醫囑的盛行率越高（Boyd Teres Rapoport Lemeshow
1996）而科別疾病中顱內障礙（全面性大腦缺血）多重器官衰竭末
期呼吸疾病惡性腫瘤心臟疾病（鬱血性心衰竭冠狀動脈疾病）的
病人較會使用拒絕急救醫囑（Campbell Guzman 2003Eidelman
Jakobson Pizov Gber Leibovitz amp Sprung 1998）病人的教育程度宗教
信仰（Cook Guyatt Jaeschke Reeve Spanier King Molloy Willan amp
Streiner 1995 Garrett Harris Norburn Patrick amp Danis 1993）積極醫療
等影響病人是否簽署 DNR（Bacchetta Eachempati Fins Hydo amp Barie
2006）
1996 年 Jayes 等人探討美國 42 家 17440 位入住 ICU 病人發現簽
署 DNR 者為 9依年齡種族複雜性病情疾病功能狀態及 Apache
預測病人簽署 DNR 之相關性結果發現年齡種族複雜性病情疾
21
病功能狀態及 Apache 分數等與病人簽署 DNR 醫囑有相關性（Jayes
Zimmerman amp Knaus 1996）
Ho 等 2003 年針對 Australia 及 New Zealand 共 179 位加護病房病人
曾接受不予治療或撤除治療進行調查結果發現年齡性別心衰竭
糖尿病 慢性腎疾病使用高劑量強心劑（Highest noradrenaline dose）
高劑量氧氣呼吸器使用高尿酸（Highest Urea）高肌肝酸（Highest
Creatinin）APACHE II死亡率預測加護病房住院時間及加護病房的
死亡率等與病人接受不予治療或撤除治療有研究上統計顯著相關另
外 Ho 等又在 2004 年以 11 題結構性問卷調查加護病房的臨床醫師對加
護病房病人接受不予治療或撤除治療考慮的相關因子結果發現前五名
為病人在加護病房前的生活品質（Pre-ICU quality of life）醫療的複
雜性（Medical comorbidities）佔 100其次為病人期望（Patientrsquos
wishes）預測病人離開加護病房後的生活品質（Predicted post-ICU
quality of life）死亡率的預測（Predicted mortality）及家屬的期望（Family
wishes）（Ho Liang Hughes Connor amp Faulke 2003 Ho amp Liang 2004）
Bacchetta 等 2006 年針對探討影響外科 ICU 病人簽署 DNR 討論的
相關因子分析年齡住 ICU 天數住院天數Apache II 分數Apache
III 分數過去病史及死亡率結果發現簽署 DNR 者有 847死亡而
只有過去病史影響病人討論簽署 DNR（Bacchetta Eachempati Fins
22
Hydo amp Barie 2006）
由以上研究結果顯示 DNR 的盛行率會隨年齡增加重症內科疾病
種族複雜性病情疾病功能狀態及 Apache 而增加另外年齡性
別心衰竭糖尿病慢性腎疾病使用高劑量強心劑高劑量氧氣
呼吸器使用高尿酸高肌肝酸APACHE II 分數死亡率預測加護
病房住院時間及加護病房的死亡率等也會影響病人接受不予治療或撤
除治療
23
第三章 研究方法
第一節 研究架構
依據本研究之目的及參考相關文獻探討加護病房重症病人簽署
不予急救同意書對醫療處置之影響其研究之研究架構如下
24
DNR 簽署
病人基本屬性
年齡性別宗教信仰婚姻狀況 教育程度主要決策者主要照顧者
疾病特性
疾病科別APACH II 分數 疾病預後結果
接受醫療處置
積極治療減少 不予治療及撤除治療增加
圖一 研究架構
25
第二節 研究假說
一加護病房簽署 DNR 重症病人接受不予治療或撤除治療比例高於未
簽署 DNR 者
二加護病房重症病人簽署 DNR 後其接受不予治療或撤除治療比例
高於簽署 DNR 前
三基本屬性及疾病特性可預測病人是否簽署 DNR
26
第三節 名詞解釋
一加護病房重症病人指在加護病房中 APACH II 大於等於 20 分的病
人
二不予急救同意書指病人或家屬或其他人對於所簽署的不予急救同
意書共有六種形式「選擇安寧緩和醫療意願書」「預立選擇安寧
緩和醫療意願書」「不施行心肺復甦術意願書」「預立不施行心肺
復甦術意願書」「預立醫療委任代理人委任書」「不施行心肺復甦
術同意書」其內容包含急救藥物給予人工呼吸體外心臟按摩
心臟電擊心臟人工調頻或其他救治行為等
三醫療處置指加護病房病人在加護病房接受的醫療處置包含積極
治療不予治療及撤除治療
（一）積極治療指為維持主要器官的功能或治療疾病而所有的醫
療處置本研究探討包含血管升壓藥物急救藥物心外按摩心臟人
工調頻心臟電擊輸血或白蛋白輸液點滴輸液血液透析血液過濾
呼吸器使用氧氣供應插氣管內管或氣切管使用全靜脈營養鼻胃
管腸造口灌食等 13 項
（二）不予治療指為了要維持主要器官的功能或治療疾病的醫療
處置治療未執行本研究包含不予血管升壓藥物不予急救藥物不予
心外按摩不予心臟人工調頻不予心臟電擊不予輸血或白蛋白輸液
27
不予點滴輸液不予血液透析血液過濾不予呼吸器使用不予氧氣供
應不予插氣管內管或氣切管不予使用全靜脈營養不予鼻胃管腸造
口灌食等 13 項
（三）撤除治療指除去原來治療之醫療處置本研究包含撤除血
管升壓藥物撤除急救藥物撤除心外按摩撤除心臟人工調頻撤除
心臟電擊撤除輸血或白蛋白輸液撤除點滴輸液撤除血液透析血液
過濾撤除呼吸器使用撤除氧氣供應撤除插氣管內管或氣切管撤
除使用全靜脈營養撤除鼻胃管腸造口灌食等 13 項
28
第四節 研究設計
本研究為縱貫前瞻性研究對象為台灣區北部醫學中心加護病房重
症病人採立意取樣選取符合取樣之個案並依有無簽署 DNR 同意
書分為兩組比較兩組病人在出院前 48 小時所接受的醫療處置包含積
極治療不予治療及撤除治療之差異有簽署 DNR 的病人再比較簽署
DNR 前後 24 小時醫療處置內容差異
29
圖二 收案流程圖
住加護病房滿 24 小時 APACH II 分數gt=20 分
簽署 DNR
符合收案
是
否
簽署 DNR 前 24 小時
醫療處置
簽署 DNR 後 24 小時
醫療處置
離開加護病房前 48 小時醫療處置
30
第五節 研究場所及研究對象
一研究場所
研究對象針對北區醫學中心成人加護病房病人
二 研究對象
（一）入成人加護病房滿 24 小時
（二）APACH II 分數＞＝20 分之病人
（三）不包含 18 歲以下病人
31
離開 ICU
住加護病房滿 24 小時 APACH II 分數gt=20 分
202
簽署 DNR 133
離開 ICU
未簽署 DNR 69
入 ICU 後簽
署 DNR 130
入 ICU 前簽
署 DNR 3
病危死亡 32
病情改善轉院 37
病危死亡 116
病情改善轉院 17
圖三 收案結果圖
32
第六節 研究工具
本研究工具為自擬的調查表參考國內外之文獻以自擬之研究
工具「加護病房病人簽署不予急救同意書對醫療處置之相關調查表」進
行資料收集
一調查表內容主要分為三個部份
（一）病人基本資料
包括診斷年齡性別入加護病房時 APACH II 分數宗教信仰
婚姻狀況教育程度主要決策者主要照顧者
（二）簽署 DNR 相關資料
包括簽署 DNR 與否簽署時間簽署 DNR 時病人之意識狀態簽
署人員提出簽署 DNR 之人員DNR 填寫之內容治療後期是否曾接
受 CPR住加護病房總天數及病人離開 ICU 時之狀況
（三）病人醫療處置內容
醫療處置內容依 Truog 等（2001）提出的醫療處置內容包含血液
循環呼吸循環腎臟循環神經循環內分泌循環感染治療營養
及常規檢查等 8 大系統收集病人簽署 DNR 前後 24 小時內接受積極治
療不予治療及撤除治療的情形及離開加護病房 48 小時前之醫療處置
33
二研究工具的信度校度測定
（一）調查表內容效度檢定
本研究調查表採專家效度檢定（content validity index CVI）請 8 位
醫護臨床行政之學者專家進行內容效度之檢定以內容重要性內
容適切性與文字清晰度來給分非常適合適合不適合及非常不適合
並依專家之意見匯整後做內容及措辭修正結果有 6 題醫療處置內容不
適合予以刪除所得內容專家校度指標為 095
（二）一致信度
採用評量者間一致性共三名收集調查表人員共進行四位病人簽
署 DNR 個案二位及未簽署 DNR 個案二位平均結果其指標為 089
34
第七節 資料處理與分析
採用 SPSS130 套裝軟體進行進行分析plt05 為判斷統計意義標準
主要運用統計方法如下
一描述性統計
以百分比平均值與標準差等描述病人的基本屬性包括科別年
齡性別入加護病房時 APACH II 分數宗教信仰婚姻狀況教育
程度主要決策者主要照顧者簽署 DNR 比例簽署 DNR 時間簽
署 DNR 時病人之意識狀態簽署人員提出簽署 DNR 之人員 DNR
填寫之內容簽署 DNR 至離開加護病房天數
二Chi-square 計分t-testLogistic regression
分析不同的基本屬性背景如疾病年齡與病人簽署 DNR 後積極治
療接受不予治療與撤除治療的差異
分析加護病房重症病人簽署 DNR 後接受 CPR 的結果包含氣管內
插管體外心臟按摩心臟電擊急救藥物注射心臟人工調頻人工
呼吸其他救治醫療處置
分析加護病房重症病人簽署 DNR 前後在加護病房所接受的醫療處
置包含積極治療不予治療與撤除治療的差異
分析基本屬性及疾病特性與病人簽署 DNR 關聯性以推論 ICU 病
人簽署 DNR 之預測因子
35
第四章 分析與結果
第一節 重症病人簽署 DNR 之醫療處置結果
一研究對象之基本資料
本研究之調查時間為 95 年 3 月至 9 月底其個案來源為台北市兩
間醫學中心之成人加護病房 Apache IIgt=20 分及住 ICU 滿 24 小時的患
者共收集 202 位個案資料
個案之人口學特性基本資料（如表二）在性別方面男性 126 人
（6238）女性 76 人（3762）在年齡方面平均為 7176 歲
（SD=1608）在 Apache II 平均分數方面為 2849 分（SD=821）在
科別方面胸腔內科佔第一為 56 人（2772）其次為腸胃科 25 人
（1238）及急診科 25 人（1238）在宗教信仰方面無信仰為 67
人（3317）有信仰為 135 人（6683）並以佛教及道教為大宗分別
佔 83 人（4109）及 34 人（1683）在婚姻狀況方面148 人（7327）
已婚在教育程度方面以小學 76 人（3762）及不識字 55 人（2723）
居多而平均教育年數為 923 年（SD=323）個案的主要決策者及主要
照顧者以子女為主佔 148 人（7327）及 111 人（5595）住加
護病房總天數平均為 1161 天（SD=1459）在預後結果發現共 148 人
（7327）死亡54 人（2673）病情改善轉出
36
二個案簽署 DNR 與否之基本資料
比較個案簽署 DNR 與否之基本資料（如表三）得知未簽署 DNR
個案 69 人（3416）簽署 DNR 個案 133 人（6584）兩組之差異在
性別方面仍以男性gt女性分別為未簽署 DNR 男性44 人（6377）
女性25 人（3623）簽署 DNR 男性82 人（6165）女性51
人（3835）在年齡方面未簽署 DNR 平均為 6936 歲（SD=1684）
簽署 DNR 者為 730 歲（SD=1558）
Apache II 平均分數方面未簽署 DNR 為 2712 分（SD=773）簽署
DNR 為 2920 分（SD=838）在科別方面兩組皆以內科佔多數未簽
署 DNR 為 56 人（8116）簽署 DNR 為 92 人（6917）在宗教信仰
方面有信仰未簽署 DNR 為 44 人（6377）簽署 DNR 為 88 人
（6617）無信仰未簽署 DNR 為 25 人（3623）簽署 DNR 為 45
人（3383）在婚姻狀況方面二組以已婚為主分別為 54 人（7826）
及 94 人（7068）在教育程度方面均以小學以下為主分別為 43
人（6232）及 88 人（6617）在病人的主要決策者方面二組以子
女居多分別佔 45 人（6522）及 103 人（7744）在主要照顧者方
面二組皆為子女居首分別為 38 人（5507）及 73 人（5489）
以卡方檢定二組基本屬性其相關性皆未達統計差異（pgt05）預後結
果發現預後結果為死亡者未簽署 DNR 者佔 32 人（4638）簽署
37
DNR 者為 116 人 （8722）以卡方檢定其相關性其結果達統計差異
（r=-0438 plt001）
探討住加護病房平均天數排除大於平均住院天數最大數（排除gt26
天以上）個案共 181 位其結果發現未簽署 DNR 者為 612 天
（SD=570）簽署 DNR 者為 829 天（SD=643）二組達統計差異（F=636
p=13）
三重症病人簽署 DNR 前後所接受的醫療處置結果
分析 133 位簽署 DNR 個案之基本屬性（如表四）在 DNR 表單133
人（100）皆由家屬協助填寫「不施行心肺復甦術同意書」提出簽署
DNR 同意書者以醫師為主為 97 人（7293）其次為家屬提出為 34
人（2556）簽署人員以家屬提出為主為 132 人（9925）其中又
以成人直系血親佔多數為 107 人 （8045）簽署內容不予心臟電擊
為 133 人（100）不予心外按摩為 130 人（9774）不予心臟人工調
頻為 130 人（9774）不予人工呼吸為 106 人（7970）不予插氣管
內管 40 人（3008）而個案在簽署 DNR 時有 118 人（8872）已昏
迷意識清醒則只佔 4 人（310）其中 2 位（500）被簽署 DNR 時
有告知病人依病人意願簽署
病人住 ICU 至簽署 DNR 時間平均為 932 天（SD=1508）簽署 DNR
38
後至離開 ICU 平均時間為 427 天（SD=611）簽署 DNR 至死亡（N=113）
平均為 405 天（SD=625）一天內死亡者佔 58 人（5130）
本研究中重症病人簽署 DNR 個案共 133 人其中 3 位於入 ICU
前即簽署 DNR故比較 ICU 簽署 DNR 前後醫療處置個案共 130 人而
簽署 DNR 前後所接受的醫療處置包括有血管升壓藥物急救藥物心
外按摩心臟人工調頻心臟電擊輸血或白蛋白輸液點滴輸液血
液透析血液過濾呼吸器使用氧氣供應插氣管內管或氣切管使用
全靜脈營養鼻胃管腸造口灌食等 13 項
比較簽署 DNR 前後積極醫療處置差異結果（表五）就積極急救內
容分析此 5 項簽署 DNR 前後醫療處置內容發現使用血管升壓藥物
簽署前 119 人（9154）簽署後 95 人（7308）急救藥物給予簽
署前 98 人（7538）簽署後 68 人（5231）心外按摩簽署前 59
人（4538）簽署後 16 人（1231）心臟人工調頻簽署前 38 人
（2923）簽署後 11 人（846）心臟電擊簽署前 44 人（3385）
簽署後 13 人（1000）呼吸器使用簽署前 114 人（8769）簽署
後 102 人（7846）氧氣供應簽署前 128 人（9846） 簽署後
122 人（9385）插氣管內管氣切簽署前 107 人（8231）簽署
後 102 人（7846）分析病人簽署前接受急救與否結果發現 98 人
（7538）於簽署 DNR 前曾接受積極急救
39
以卡方檢定其相關性結果發現使用血管升壓藥物（r=-0242
plt001）急救藥物（r=-0240 plt001）心外按摩（r=-0365 plt001）
心臟人工調頻（r=-0266 plt001）心臟電擊（r=-0288 plt001）等 5 項
醫療處置積極治療達統計上差異
探討不予治療及撤除治療於簽署前後的比較結果發現（表六）DNR
簽署前個案接受至少一項不予治療 1 人（077）撤除治療 3 人
（231）不予治療或撤除治療 3 人（231）簽署 DNR 後個案接受
不予治療 81 人（6231）撤除治療 13 人（100）不予治療或撤除
治療 84 人（6462）以卡方檢定簽署 DNR 前後執行不予治療執行
撤除治療執行不予治療或撤除治療等之相關性皆達統計上明顯差異
（r=0662 plt001 r=0160 p=01 r=0660 plt001）
分析不予治療醫療處置內容方面（如表七）得知簽署 DNR 前者執
行不予醫療處置為血液透析血液過濾 1 人（077）其餘皆無而簽署
DNR 後則 13 項皆有執行不予醫療處置包含血管升壓藥物 35 人
（2692）急救藥物 43 人（3308）心外按摩 63 人（4846）心
臟人工調頻 36 人（2769）心臟電擊 49 人（3769）輸血或白蛋白
輸液 2 人（154）點滴輸液 2 人（154）血液透析血液過濾 6 人
（462）呼吸器使用 14 人（1077）氧氣供應 20 人 （1538）
插氣管內管或氣切管 11 人（846）使用全靜脈營養 2 人（154）
40
鼻胃管腸造口灌食 3 人（231）
在撤除醫療處置內容方面（如表八）得知簽署 DNR 前者執行撤除
醫療處置包含血液析血液過濾 2 人（154）及全靜脈營養 1 人（077）
等 2 項而簽署 DNR 者則有 7 項撤除醫療處置執行包含血管升壓藥
物 7 人（538）急救藥物 2 人（154）血液透析血液過濾 4 人
（308）呼吸器使用 4 人（308）氧氣供應 2 人（154）插氣管
內管或氣切管 1 人（077）鼻胃管腸造口灌食 1 人（077）
41
表二 研究對象之基本資料（N=202） 項目 n Mean SD 性別 男 126 6238 女 76 3762
年齡 7176 1608 Apache II 分數 2849 821 科別 內科 胸腔內科 56 2772 心臟內科 14 693 腎臟科 17 842 感染科 10 495 腸胃科 25 1238 血腫放腫科 5 248 神經內科 21 1040 新陳代謝 2 099
外科 一般外科 7 347 神經外科 14 693 心臟外科 4 198
急診 25 1238 其他 2 099
宗教信仰 無 67 3317 有 135 6683 佛教 83 4109 道教 34 1683 天主教 13 644 基督教 3 149 民間信仰 2 099
婚姻狀況 已婚 148 7327 離婚 2 099 喪偶 31 1535
未婚 21 1040
42
表二（續） 研究對象之基本資料（N=202） 項目 n Mean SD 教育程度年數 938 323 不識字 55 2723 小學 76 3762 國中 20 990 高中 23 1139 專科 17 842 大學 10 495 研究所 1 050
主要決策者 配偶 30 1485 子女 148 7327 父母 8 396 兄弟姐妹 6 297 朋友 2 099 看護 3 149
其他 5 248 主要照顧者 配偶 41 2030 子女 111 5595 父母 10 495 兄弟姐妹 5 248 看護 32 1584
其他 3 149 預後結果
病危死亡 148 7327 改善轉出 54 2673
住加護病房天數 1161 1459
43
表三 研究對象簽署 DNR 與否之基本資料（N=202） 未簽署 DNR
(n=69 3416) 簽署 DNR
(n=133 6584)
n n
X2 P
性別 0021 770 男 44 6377 82 6165 女 25 3623 51 3835
科別 0114 108 內科 56 8116 92 6917 外科 7 1014 20 1504 急診 6 870 19 1429
其他 0 000 2 150 宗教信仰 0027 709 有 44 6377 88 6617 無 25 3623 45 3383
婚姻狀況 0081 250 有 54 7826 94 7068 無 15 2174 39 2932
教育程度 -0038 589 小學以下 43 6232 88 6617 小學以上 26 3768 45 3383
主要決策者 0131 063 子女 45 6522 103 7744 其他 24 3478 30 2256
主要照顧者 -0002 980 子女 38 5507 73 5489 其他 31 4493 60 4511
預後結果 -0438 lt001 病危死亡 32 4638 116 8722 改善轉出 37 5362 17 1278
未簽署 DNR
(n=69 3416) 簽署 DNR
(n=133 6584)
項目 Mean SD Mean SD F P
年齡 6936 1684 730 1558 0150 699 Apache II 分數 2712 773 2920 838 1097 296 平均住 ICU 天數
（n=181） 612 570 829 643 626 013
註 Plt05
44
表四 簽署 DNR 個案之基本屬性（N=133） 項目 n Mean SD DNR 表單 不施行心肺復甦術同意
書 133 100
提出簽署 DNR 人員 醫師 97 7293 家屬 34 2556 病人 2 150
簽署人員 家屬 132 9925 配偶 14 1053 成人直系血親 107 8045 父母 4 301 兄弟姊妹 5 376 祖父母等三等親 2 150
養護人員 1 075 DNR 簽署內容 不予插氣管內管 40 3008 不予心外按摩 130 9774 不予心臟電擊 133 100 不予急救藥 57 4286 不予心臟人工調頻 130 9774 不予人工呼吸 106 7970
病人簽署時意識 清醒能口語表達 2 150 清醒無法口語表達 1 075 清醒無法口語表達但可
以筆表達 1 075
瞻望痴呆 11 827 昏迷 118 8872
住 ICU 至簽署 DNR 時間 932 1508 簽署 DNR 至離開 ICU 時間 427 611 簽署 DNR 至死亡時間(N=113) 405 625
1 天內死亡 58 5130 2 天死亡 13 1150 2 天以上死亡 42 3720
簽署 DNR 於入 ICU 前 3 226 後 130 9774
45
表五 重症病人簽署 DNR 前後之積極醫療處置結果（N=130）
DNR 前 DNR 後 項目 n n X2 P 血液系統
1血管升壓藥物 119 9154 95 7308 -0242 lt001 2急救藥物 98 7538 68 5231 -0240 lt001 3心外按摩 59 4538 16 1231 -0365 lt001 4心臟人工調頻 38 2923 11 846 -0266 lt001 5心臟電擊 44 3385 13 1000 -0288 lt001 6輸血白蛋白輸液 103 7923 102 7846 -0365 544
7點滴輸液 129 9923 124 9538 -0119 056 8血液透析 血液過濾
34 2615 26 200 -0073 241
呼吸系統 9呼吸器使用 114 8769 102 7846 -0116 063 10氧氣供應 128 9846 122 9385 -0120 053 11插氣管內管 氣切
107 8231 102 7846 -0033 593
營養 12全靜脈營養 （TPN）
8 615 7 538 -0016 791
13鼻胃管 腸造口灌食
75 5769 71 5462 -0031 619
接受積極急救
-0233 lt001 是 98 7538 69 5308 否 32 2462 61 4692 註 Plt05
46
表六 重症病人簽署 DNR 前後不予治療及撤除醫療處置結果（N=130） 項目 簽署 DNR 前
簽署 DNR 後
n n X2 P 執行不予治療 0662 lt001 否 129 9923 49 3769 是 1 077 81 6231 執行撤除治療 0160 01 否 127 9769 117 9000 是 3 231 13 1000 執行不予治療或撤除治療 0660 lt001 否 127 9769 46 3538 是 3 231 84 6462 註 Plt05
47
表七 重症病人簽署 DNR 前後之不予醫療處置結果（N=130）
DNR 前 DNR 後 項目 n n
血液系統
1血管升壓藥物 0 000 35 2692
2急救藥物 0 000 43 3308 3心外按摩 0 000 63 4846 4心臟人工調頻 0 000 36 2769 5心臟電擊 0 000 49 3769 6輸血白蛋白輸液 0 000 2 154
7點滴輸液 0 000 2 154 8血液透析血液過濾 1 077 6 462
呼吸系統 9呼吸器使用 0 000 14 1077 10氧氣供應 0 000 20 1538 11 插氣管內管氣切 0 000 11 846
營養 12全靜脈營養（TPN） 0 000 2 154 13鼻胃管 腸造口灌食
0 000 3 231
48
表八 重症病人簽署 DNR 前後之撤除醫療處置結果（N=130）
簽署前 簽署後 項目 n n
血液系統 1血管升壓藥物 0 000 7 538
2急救藥物 0 000 2 154 3心外按摩 0 000 0 000 4心臟人工調頻 0 000 0 000 5心臟電擊 0 000 0 000 6輸血白蛋白輸液 0 000 0 000 7點滴輸液 0 000 0 000 8血液透析血液過濾 2 154 4 308
呼吸系統 9呼吸器使用 0 000 4 308 10氧氣供應 0 000 2 154 11插氣管內管氣切 0 000 1 077
營養 12全靜脈營養（TPN） 1 077 0 000 13鼻胃管腸造口灌食 0 000 1 077
49
第二節重症病人臨終前簽署 DNR 與否所接受的醫療處置結果
在 148 位死亡個案於臨終前四十八小時所接受的醫療處置其中未
簽署 DNR 為 2162（32 人）而簽署 DNR 個案為 7838（116 人）
接受的醫療處置內容包括血管升壓藥物急救藥物心外按摩
心臟人工調頻心臟電擊輸血或白蛋白輸液點滴輸液血液透析
血液過濾呼吸器使用氧氣供應插氣管內管或氣切管使用全靜脈
營養鼻胃管腸造口灌食等 13 項其結果依接受積極治療不予治療
或撤除治療分述在積極醫療處置方面（如表九）發現使用血管升壓
藥物（r=-0277 p=001）急救藥物（r=-0391 plt001）心外按摩
（r=-0641 plt001）心臟人工調頻（r=-0404 plt001）心臟電擊
（r=-0596 p=lt001）呼吸器使用（r=-0163 p=048）氧氣供應
（r=-0237 p=004）等 7 項醫療處置積極治療達統計差異其餘 6 項則
未達統計差異（pgt05）
探討重症病人離開 ICU 前簽署 DNR 與否所接受的醫療處置中至
少一項不予或撤除治療醫療的結果（表十）發現未 DNR 簽署者個
案接受不予治療 4 人（1250）撤除治療 3 人（938）不予治療或
撤除治療 4 人（1250）有簽署 DNR 個案接受不予治療 112 人
（9655）撤除治療 33 人（2845）不予治療及撤除治療 114 人
(9828)且卡方檢定其相關性有簽署 DNR 個案接受不予治療（r=0841
50
plt001）撤除治療（r=0183 p=026）不予治療或撤除治療（r=0878
plt001）皆高於未 DNR 簽署者皆有統計上顯著差異
分析不予治療醫療處置內容方面（如表十一）發現未簽署 DNR 者
執行不予醫療處置包含血管升壓藥物 1 人（313）急救藥物 3 人
（938）心外按摩 2 人（625）及血液透析血液過濾 1 人（313）
等 3 項而簽署 DNR 者則有醫療處置皆有執行不予治療醫療處置執行
包含血管升壓藥物 42 人（3621）急救藥物 73（6293）心外按摩
95 人（8190）輸血或白蛋白輸液 7 人（603）血液透析血液過濾
6 人（517）呼吸器使用 17 人（1466）氧氣供應 25 人（2155）
插氣管內管或氣切管 17 人（1466）使用全靜脈營養 2 人（172）
鼻胃管腸造口灌食 3 人（259）
在撤除醫療處置內容方面（如表十二）得知未簽署 DNR 者執行撤
除醫療處置包含血管升壓藥物 2 人（625）及氧氣供應 2 人（625）
等 2 項而簽署 DNR 者則有 10 項撤除醫療處置執行包含血管升壓藥
物 17 人（1466）急救藥物 9 人（776）心外按摩 1 人（086）
輸血或白蛋白輸液 1 人（086）血液透析血液過濾 9 人（776）
呼吸器使用 10 人（862）氧氣供應 6 人（517）插氣管內管或氣
切管 6 人（517）使用全靜脈營養 1 人（086）鼻胃管腸造口灌
食 3 人（259）比較個案臨終前接受積極急救處置（表十三）結果發
51
現未簽署 DNR 接受急救醫療處置結果如下未執行 CPR 為 5 人
（1563）執行 CPR 為 27 人（8438）接受氣管內插管為 20 人
（6250）心外按摩為 27 人（8438）心臟電擊為 21 人（6563）
急救藥物給予為 27 人（8438）心臟人工調頻為 2 人（625）人
工呼吸為 24 人（750）另簽署 DNR 接受急救醫療處置結果如下未
執行 CPR 為 79 人（6810）執行 CPR 為 37 人（3190）接受氣管
內插管為 2 人（172）心外按摩為 6 人（517）心臟電擊為 3 人
（259）急救藥物給予 33 人（2845）心臟人工調頻為 1 人（086）
人工呼吸為 11 人（948）
以卡方檢定發現簽署 DNR 與否在末期執行 CPR 的相關性達統計
上差異（r=-0450 plt001）在急救內容上接受氣管內插管（r=-0703
plt001）心外按摩為（ r=-0783 plt001）心臟電擊為（ r=-0704
plt001）急救藥物給予（r=-0469 plt001）人工呼吸（r=-0635 plt001）
等 5 項目執行比例皆低於未簽署 DNR 者且皆達統計差異而心臟人工
調頻則未達統計差異（pgt05）
分析 116 位簽署 DNR 末期接受急救處置結果其中 37 位於離開前
仍接受急救處置探討簽署 DNR 臨終前仍執行積極急救處置結果分析
（表十四）DNR 內容8 位簽署不執行氣管內管插管中有 2 位（250）
最後被執行插氣管內管35 位簽署不予心外按摩有 4 位（1143）離
52
開前被執行心外按摩37 位簽署不予心臟電擊有 3 位（811）離開
前被執行心臟電擊6 位簽署不予急救藥物有 4 位（6667）離開前
被仍給予急救藥物36 位簽署不予心臟人工調頻有 1 位（278）離
開前被執行心臟人工調頻30 位簽署不予人工呼吸有 8 位（2667）
離開前被執行人工呼吸
53
表九 重症末期病人臨終前四十八小時之積極醫療處置結果（N=148）
無 DNR (n=32 2162)
有 DNR (n=116 7838)
項目
n n X2 P 血液系統
1血管升壓藥物 30 9375 73 6293 -0277 001
2急救藥物 29 9063 50 4210 -0391 lt0013心外按摩 26 8125 14 1207 -0641 lt0014心臟人工調頻 10 3125 4 345 -0404 lt001
5 心臟電擊 19 5938 6 517 -0596 lt001
6 輸血白蛋白輸液 25 7813 88 7586 0160 843
7 點滴輸液 24 750 87 7500 Fisherrsquos 599 8 血液透析血液過濾 7 2188 14 1207 -0116 161
呼吸系統 9 呼吸器使用 29 9063 86 7414 -0163 048 10 氧氣供應 32 100 91 7845 -0237 004 11 插氣管內管氣切 26 8125 87 750 -0061 465
營養 12 全靜脈營養（TPN） 2 625 7 603 0004 964 13鼻胃管腸造口灌食 21 6563 58 500 -0129 118
註 Plt05
54
表十 重症末期病人臨終前四十八小時不予治療及撤除醫療處置結果（N=148） 項目 無 DNR
(n=32 2162) 有 DNR
(n=116 7838)
n n X2 P 執行不予治療 0841 lt001 否 28 8750 4 345 是 4 1250 112 9655 執行撤除治療 0183 026 否 29 9063 83 7155 是 3 938 33 2845 執行不予治療或撤除治療 0878 lt001 否 28 8750 2 172 是 4 1250 114 9828 註 Plt05
55
表十一 重症末期病人臨終前四十八小時不予醫療處置結果（N=148）
無 DNR (n=32 2162)
有 DNR (n=116 7838)
項目
n n 血液系統
1血管升壓藥物 1 313 42 3621
2急救藥物 3 938 73 6293 3心外按摩 2 625 95 8190 4心臟人工調頻 0 000 38 3276 5心臟電擊 0 000 48 4138 6輸血白蛋白輸液 0 000 7 603
7點滴輸液 1 313 6 517 8血液透析血液過濾 0 000 13 1121
呼吸系統 9呼吸器使用 0 000 17 1466 10氧氣供應 0 000 25 2155 11插氣管內管氣切 0 000 17 1466
營養 12全靜脈營養（TPN） 0 000 2 172 13鼻胃管 腸造口灌食
0 000 3 259
56
表十二 重症末期病人臨終前四十八小時撤除醫療處置結果（N=148）
無 DNR (n=32 2162)
有 DNR (n=116 7838)
項目
n n 血液系統
1血管升壓藥物 2 625 17 1466
2急救藥物 0 000 9 776 3心外按摩 0 000 1 086 4心臟人工調頻 0 000 0 000 5心臟電擊 0 000 0 000 6輸血白蛋白輸液 0 000 1 086
7點滴輸液 0 000 0 000 8血液透析血液過濾 0 000 9 776
呼吸系統 9呼吸器使用 0 000 10 862 10氧氣供應 2 625 6 517 11插氣管內管氣切 0 000 6 517
營養 12全靜脈營養（TPN） 0 000 1 086 13鼻胃管 腸造口灌食
0 000 3 259
57
表十三 重症末期病人臨終前急救的醫療處置結果（N=148） 項目 無 DNR
(n=32 2162) 有 DNR
(n=116 7838)
n n X2 P 末期執行 CPR -0450 lt001 否 5 1563 79 6810 是 27 8437 37 3190 CPR 內容 氣管內管插管 20 6250 2 172 -0703 lt001 心外按摩 27 8438 6 517 -0783 lt001 心臟電擊 21 6563 3 259 -0704 lt001 急救藥物 27 8438 33 2845 -0469 lt001 心臟人工調頻 2 625 1 086 -0157 056 人工呼吸 24 7500 11 948 -0635 lt001
註 Plt05
58
表十四 簽署 DNR 病人臨終前執行積極急救處置結果（N=37） 簽署 DNR 不予治療
簽署 DNR 執行急救
n 氣管內管插管（n=8） 2 2500 心外按摩（n=35） 4 1143 心臟電擊（n=37） 3 811 急救藥物（n=6） 4 6667 心臟人工調頻（n=36） 1 278 人工呼吸（n=30)） 8 2667
59
第三節 加護病房病人簽署 DNR 之預測因子
探討病人基本屬性與疾病特性是否影響加護病房病人簽署 DNR先
將類別變項轉換成虛擬變項（dummy variable）在基本屬性中包含年
齡性別宗教信仰婚姻教育主要決策者及主要照顧者等在婚
姻方面分為有婚姻及無婚姻（對照組）宗教方面分為有與無（對
照組）教育方面分為小學以下及國中以上（對照組）主要決策者及
主要照顧者分為子女及其他（對照組）而疾病特性中包含疾病科別
APACH II 分數病情預後結果就疾病特性分為內科及外科（對照組）
病情預後結果分為預後差及預後好（對照組）
預測因子分析採用 Logistic 廻歸分析結果發現（表十五）ApachII
分數年齡有婚姻有宗教決策者為子女照顧為子女疾病科別
為內科教育程度小學以下男性及疾病預後差等列為預測病人是否簽
署 DNR 機率之相關性其中年齡（Wald=4246 p=039）有婚姻
（Wald=5122 p=024）決策者為子女（Wald=3958 p=047）及疾病預
後差（Wald =34455 plt001）達統計差異
60
表十五 預測影響病人簽署 DNR 因素之二元迴歸分析結果（N=202）
項目 變項說明 B SE Wald Exp(B)
P Apach II分數 0018 023 0580 1018 446 年齡 0027 013 4246 1028 039 婚姻 無婚姻（對照組） 024 有婚姻 -1008 445 5122 0365 宗教 無宗教（對照組） 316 有宗教 0390 388 1007 1477 主要決策 其他人（對照組） 047 子女 1128 567 3958 3091 主要照顧 其他人（對照組） 123 子女 -0729 472 2385 0483 疾病科別 外科（對照組）() 972 內科 0019 548 0001 1019 教育程度 國中以上（對照組） 896 小學以下 -0053 407 0017 0948 性別 女（對照組） 977 男 0011 396 0001 1011 疾病預後 預後好（對照組） lt001 預後差 2459 419 34455 11688 註plt05
61
第五章 討論
以下依據前章所敘述之結果分別以重症病人簽署 DNR 之醫療處置
結果重症病人臨終前簽署 DNR 與否所接受的醫療處置結果及加護病
房病人簽署 DNR 之預測因子等結果於本章分別加以討論
第一節 重症病人簽署 DNR 之醫療處置結果
本研究結果發現 ICU 重症病人簽署 DNR 者為 133 人（6584）在
積極治療方面有統計上顯著差異包括血管升壓藥物急救藥物心外
按摩心臟人工調頻及心臟電擊簽署 DNR 前為 2923~9154簽
署後為 846~7308等探討其醫療處置結果都與維持生命有很大相關
性這與病人簽署 DNR 的基本屬性應該有很大的相關性簽署 DNR 的
個案中 100都不是自己簽署病人被簽署 DNR 時多數已昏迷而提
出簽署的人員以醫師為主而簽署 DNR 前有 7538接受積極急救其
中一半以上於簽署 DNR 後一天內死亡
由此結果可以推論病人簽署 DNR 前有高比例接受積極急救醫師評
估預後差而與家屬討論簽署 DNR
探討不予治療與撤除治療結果發現簽署 DNR 前為血液過濾透析
及使用 TPN而其餘的不予治療及撤除治療則執行於簽署 DNR 後執
行於簽屬 DNR 前的此二項醫療處置是以生命維持系統為主並沒有立
62
即性的影響病人的生命因此較不受簽署 DNR 與否的影響反觀血管
升壓藥物急救藥物心外按摩心臟人工調頻心臟電擊呼吸器使
用氧氣使用等執行不予或撤除治療時由於與病人生命的延續有較
高的相關性因此與病人有無簽署 DNR 的相關性則明顯呈現
此結果顯示病人的病情狀況多半接近末期且可能已影響到生命
的維持且有些病人已被急救過因此提出簽署 DNR 者評估病人的
積極治療可能成為無效性治療而考慮簽署 DNR而重症病人簽署 DNR
會影響病人接受減少積極治療增加不予治療及撤除等醫療處置
63
第二節 重症病人臨終前簽署 DNR 與否所接受的醫療處置結果
本研究中共 202 位個案其中 57 人（2673）改善148 人（7327）
死亡分析 148 位臨終前 48 小時的醫療處置予簽署 DNR 與否的差異結
果發現簽署 DNR 者接受積極急救 37 人（319）接受至少一項不
予治療 112 人（9655）接受至少一項撤除治療 83 人（2845）這
與 國 外 研 究 探 討 加 護 病 房 大 多 數 末 期 接 受 積 極 急 救 治 療 為
1250~260不予治療或撤除治療的比例為 11~92（Eidelman Jakobson
Pizov Gber Leibovitz amp Sprung 1998 Ferrand Robert Ingrand amp
Lemaire 2001 Keenan Busche Chen McCarthy Inmam amp Sibbald 1997
Prendergast amp Luce 1997 Prendergast Claessens Luce 1998 Wunsch
Harrison Harvey amp Rowan 2005）比較結果發現簽署 DNR 者臨終前接
受積極急救治療有較高比例而接受不予治療或撤除治療的比例類似
分析此現象其可能原因本研究 ICU 病人簽署 DNR 皆由家屬簽署
而提出簽署 DNR 者大多數是醫師提出因此家屬希望病人能得到緩和
照顧但又擔心簽署後會放棄病人治療故不予治療及撤除治療內容多
屬於緊急復甦措施及高級生命維持系統之醫療處置如血管升壓藥物急
救藥物心外按摩心臟人工調頻心臟電擊呼吸器使用氧氣使用
等統計上仍有顯著差異而一般醫療措施如點滴輸液營養提供
血液過濾透析等則沒有統計上明顯差異
64
本研究顯示加護病房家屬對於重症末期病人簽署 DNR 後面臨醫療
處置照護上仍希望能積極治療至少仍盡一分心力（鄒1999趙
1996）因此一般的醫療措施則無太大改變反而面臨生命末期的急救
措施則有所改變
就簽署 DNR 者臨終前有較高的積極急救結果探討其中急救藥物給
予佔第一根據鄒（1999）研究中表示癌症末期病人接受急救雖然知
道只是盡人事但是家屬對病人感情上的不捨因此仍希望給與病人積
極的治療及採取急救措施（鄒1999）本研究的家屬面臨相同的心情
因此仍希望在最後的階段盡一份心力又希望病人能平靜離開因此簽
署 DNR 時選擇必要時仍給予藥物急救因此末期病人接受積極急救的
比例較國外研究高
在比較病人接受急救內容與簽署 DNR 內容之間發現有些差異性
實際執行不予急救比例內容病人簽署 DNR 的內容其中結果卻低於實
際執行不予急救比例包含不執行心臟電擊不執行心外按摩其結果
顯示病人在離開前仍有少數病人未依簽署內容而執行心臟電擊及心外
按摩急救內容趙（1996）認為臨終癌末病人之急救「對家屬的意
義包含生命寶貴只要有希望急救且病人於病危時如果沒有給予
急救會心不安如果作了急救後過世了家屬認為至少盡力了」（趙
1996）此結論面對為病人簽署 DNR 的家屬也有類似的心情面臨病人
65
近死亡時家屬猶豫與不捨因此影響病人最後接受急救與否的結果
從結果中也看到另一面未簽署 DNR 者面對病人臨終時 1563家屬最
後選擇不予急救因此本研究發現病人簽署 DNR 於臨終時多數能執行
DNR 內容中的不予急救處置而仍有少數病人則仍會接受一定的急救內
容
66
第三節 加護病房重症末期病人接受 DNR 之預測因子
本研究以二元廻歸推論加護病房重症末期病人接受 DNR 之預測因
子結果發現病人的年齡婚姻主要決策者疾病預後結果等影響病
人簽署 DNR 的意願其結果發現病人年齡較長主要決策者是子女
已婚疾病結果預後差者有較高比例簽署 DNR
比較相關研究發現DNR 的盛行率會隨年齡增加重症內科疾病
種族複雜性病情疾病功能狀態及 Apache 分數而增加與本研究
推論因子結果類似（Campbell Guzman 2003 Eidelman Jakobson
Pizov Gber Leibovitz amp Sprung 1998 Ho Liang Hughes Connor amp
Faulke 2003 Ho amp Liang 2004 Jayes Zimmerman amp Knaus 1996
SUPPORT 2000）
研究中另外指出年齡性別心衰竭糖尿病慢性腎疾病使
用高劑量強心劑高劑量氧氣呼吸器使用高尿酸高肌肝酸APACHE
II死亡率預測加護病房住院時間及加護病房的死亡率等也會影響病
人接受不予治療或撤除治療（Campbell Guzman 2003 Eidelman
Jakobson Pizov Gber Leibovitz amp Sprung 1998 Ho amp Liang 2004 Ho
Liang Hughes Connor amp Faulke 2003）
在本研究中也發現少數病人未簽署 DNR最後接受執行不予治療或
撤除治療分析這些病人的預後結果皆為死亡因此發現離開 ICU 預
67
後差者相對影病人接受不予治療及撤除治療
68
第六章 結論與建議
第一節 結論
本研究之目的在探究加護病房重症病人有無簽署 DNR 所接受的
積極治療不予治療與撤除治療的醫療處置差異病人簽署 DNR 前後
所接受的積極治療不予治療與撤除治療的醫療處置差異及預測病人接
受之簽署 DNR 相關因素探討本研究採描述性方法進行以立意取樣
進行病歷調查共收案 202 位將所得資料以平均值標準差百分比
t-檢定卡方檢定及二元廻歸等方法進行資料分析所得結論歸納如下
一 加護病房重症病人簽署 DNR 前有較高比例的急救醫療處置而簽
署 DNR 後所接受的醫療處置結果發現積極治療減少不予治療及
撤除等醫療處置則增加
二 加護病房重症末期病人簽署DNR臨終前四十八小時接受的醫療處
置結果發現有簽署 DNR 者在接受積極治療低於未簽署 DNR 者
而接受不予治療及撤除治療則也高於未簽署 DNR 者
三 簽署 DNR 者臨終前仍有 13 病人接受至少一項急救項目
四 加護病房重症末期病人接受 DNR 之預測因子結果顯示病人年
齡較長主要決策者是子女已婚者疾病預後差病人有較高
比例簽署 DNR
69
第二節 研究限制
一 取樣方面
本研究採立意取樣選擇國內二家醫學中心的成人加護病房Apache
II 分數gt=20 分個案因此研究結果限於醫學中心成人加護病房病情嚴
重度（Apache II 分數gt=20 分個案）而過程中因為只選擇二家醫院因
此會影響本研究結果之推論
二 研究方法方面
本研究設計採縱貫前瞻性個案選擇入 ICU 滿 24 小時Apache II
分數gt=20 分者希望能控制病人疾病嚴重度但在收案過程中發現病人
的嚴重度仍有差異因此會發現對照組（未簽署 DNR）轉出個案高於研
究組（簽署 DNR）而死亡個案則對照組（未簽署 DNR）低於研究組（簽
署 DNR）相對於比較離開 ICU 前的醫療處置結果會受影響因此排除
病情好轉的個案會發現二組個案數差異變的較大
另外從結果中發現簽署 DNR 者皆是家屬填寫因此推論 DNR 簽署
的預測因子若以簽署的家屬基本資料作為推論則較適合研究設計未探
究到此結果為之本研究限制
70
第三節 建議
一 臨床實務方面
目前臨床加護病房病人簽署 DNR 後執行的積極治療不予治療及
撤除治療國內相關研究很少而國外研究則多重於 ICU 病人的不予治
療及撤除治療探討因此此結果可以提供臨床上病人簽署 DNR 後給予
病人家屬護理人員及醫師有研究依據提供臨床上執行簽署 DNR
後之醫療處置參考
二 護理教育方面
目前安寧緩和照護多偏重於癌末的病人對於加護病房重症末期病人
的安寧緩和照護較缺乏而重症照護的教育則仍偏於積極的照護因此
此研究可提供未來護理教育方面對於安寧照護加強加護病房重症病人
的末期安寧照護及重症照護對重症末期個案照護的緩和照護內容提供
及參考依據
三未來研究方面
國內目前對於加護病房個案簽署 DNR 後的醫療處置尚無標準依據
可參考本研究發現 ICU 病人簽署 DNR 多數為醫師提出的因此未來
研究可以探討醫師提出的依據及病人簽署 DNR 後的治療目標探討
71
另外研究結果發現加護病房病人的 DNR 簽署 100是家屬協助簽署
的病人簽署 DNR 後仍有些個案在臨終前接受急救及積極治療未來
研究也可探討家屬簽署 DNR 面臨個案臨終時心理的衝突
由於目前的研究只是描述性未來研究也可探討運用護理介入提供
ICU 重症末期病人的緩和照護提供加護病房重視重症末期個案的安寧
緩和照護
72
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78
加護病房病人簽署不予急救同意書對醫療處置之相關調查表 954 修
一病人基本資料
1 診 斷(本次入加護病房主診斷) __________
2年 齡 ________(95-出生年gt6 月以上減 1 歲)
3住院日期
4性 別 1男性 2女性
5入 ICU 時的 APACH II 分(入加護病房第一次的分數)
6科 別
7宗教信仰 1無宗教信仰 2佛教 3道教民間信仰 4基
督教
5天主教 6其他 請說明 ________
8婚姻狀況 1已婚 2離婚 3喪偶 4未婚 5同居
9教育程度 1無 0 (不識字 識字)
2小學 3國中 4高中(職) 5專科 6大學
7碩士 8博士
10主要決策者 1配偶 2子女 3父母 4祖父母 5兄弟姐妹
6朋友 7看護 8其他___
11主要照顧者 1配偶 2子女 3父母 4祖父母
5兄弟姐妹 6朋友 7看護 8其他___
79
二簽署 DNR 相關資料
1簽署 DNR 1有 2否(直接跳至第 5 頁-13 病人離開 ICU 前 48 小時醫療
處置內容)
2 簽署 DNR 為入住 ICU 之第______天 (入加護病房當天算起至填寫當天)
3簽署 DNR 時病人之意識狀態
1清醒能口語表達 2清醒無法口語表達 3清醒無法口語表達
但可用筆表達 4瞻妄失智(10ltGCSlt15 分) 5昏迷(GCSlt9 分)
4DNR 簽署人員 1病人本人簽署(接至 6 題) 2家屬簽署
1配偶 2成人直系血親卑親屬(子女子女過世孫子為之 )
3父母 4兄弟姊妹 5祖父母
6曾祖父母或三親等旁系血親(孫子舅舅姨媽姑媽伯父 )
7一親等直系姻親(配偶父母)
5家屬簽署 DNR 時是否有被告知病人病情 1是 2否
6簽署 DNR 時病人是否知情 1是 2否
7簽署 DNR 與病人意願是否符合 1是 2否(原因 ) 3無法得
知
8提出簽署 DNR 之人員 1病人本身 2醫師 3護士 4家屬
5朋友 6 其他
9DNR 表單類型 1不施行心肺復甦術同意書 2選擇安寧緩和醫療意願
書
3預立選擇安寧緩和醫療意願書 4不施行心肺復甦術意願書
5預立不施行心肺復甦術意願書 6預立醫療委任代理人委任
書
10DNR 填寫的之內容(可複選)
1不予氣管內插管 2不予體外心臟按摩 3不予電擊
4不予急救藥物 5不予心臟人工調頻 6不予人工呼吸 7其他
11病人(被)簽署 DNR 的理由
1積極治療對疾病進展幫助不大 2目前生活品質差 3年齡大
4未來生活品質差 5經濟因素 6家屬要求 7疾病痛苦
80
8瀕臨死亡 9其他
三病人住加護病房醫療處置情形
1病人醫療處置內容
11 病人簽署 DNR 前 24 時內醫療處置內容
(不予治療撤除治療及緩和治療請註明執行時間)
治療 目標
治療 內容
積極 治療
不予 治療
撤除 治療
緩和 治療
血液 循環
1 血管升壓藥物 2 急救藥物 3體外心室救助 4心臟人工調頻 5心臟電擊 6心臟按摩 7IABP 8輸血白蛋白輸液 9侵入性血壓監視器 10點滴輸液
日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期
日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期
呼吸 循環
1呼吸器使用 2氧氣供應 3插氣管內管氣切 4體外氧氣供應(PEEP)
日期 日期 日期 日期
日期 日期 日期 日期
腎臟 循環
1血液透析 2血液過濾術 3腹膜透析
日期 日期 日期
日期 日期 日期
神經 循環
1腦液引流 2腦內壓監測 3抗癲癇藥物
日期 日期 日期
日期 日期 日期
日期
內分泌 1類固醇 日期 日期 日期 感染 治療
1抗生素抗黴菌抗病毒 日期 日期
營養 1全靜脈營養(TPN) 2胃造口或空腸造口灌食 3鼻胃管灌食
日期 日期 日期
日期 日期 日期
檢查 1生化檢查 2監測生命徵象 1~2 時次 3放射線檢查 4侵入性檢查
日期 日期 日期 日期
日期
症狀 1疼痛 日期
81
控制 2睡眠 3噁心嘔吐 4便秘腹瀉 5水腫
日期 日期 日期 日期
82
12 病人簽署 DNR 後 24 小時內醫療處置內容
(不予治療撤除治療及緩和治療請註明執行時間)
治療 目標
治療 內容
積極 治療
不予 治療
撤除 治療
緩和 治療
血液 循環
1 血管升壓藥物 2 急救藥物 3體外心室救助 4心臟人工調頻 5心臟電擊 6心臟按摩 7IABP 8輸血白蛋白輸液 9侵入性血壓監視器 10點滴輸液
日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期
日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期
呼吸 循環
1呼吸器使用 2氧氣供應 3插氣管內管氣切 4體外氧氣供應(PEEP)
日期 日期 日期 日期
日期 日期 日期 日期
腎臟 循環
1血液透析 2血液過濾術 3腹膜透析
日期 日期 日期
日期 日期 日期
神經 循環
1腦液引流 2腦內壓監測 3抗癲癇藥物
日期 日期 日期
日期 日期 日期
日期
內分泌 1類固醇 日期 日期 日期 感染 治療
1抗生素抗黴菌抗病毒 日期 日期
營養 1全靜脈營養(TPN) 2胃造口或空腸造口灌食 3鼻胃管灌食
日期 日期 日期
日期 日期 日期
檢查 1生化檢查 2監測生命徵象 1~2 時次 3放射線檢查 4侵入性檢查
日期 日期 日期 日期
日期
症狀 控制
1疼痛 2睡眠 3噁心嘔吐 4便秘腹瀉 5水腫
日期 日期 日期 日期 日期
83
13 病人離開 ICU 前 48 小時醫療處置內容
(不予治療撤除治療及緩和治療請註明執行時間)
治療 目標
治療 內容
積極 治療
不予 治療
撤除 治療
緩和 治療
血液 循環
1 血管升壓藥物 2 急救藥物 3體外心室救助 4心臟人工調頻 5心臟電擊 6心臟按摩 7IABP 8輸血白蛋白輸液 9侵入性血壓監視器 10點滴輸液
日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期
日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期
呼吸 循環
1呼吸器使用 2氧氣供應 3插氣管內管氣切 4體外氧氣供應(PEEP)
日期 日期 日期 日期
日期 日期 日期 日期
腎臟 循環
1血液透析 2血液過濾術 3腹膜透析
日期 日期 日期
日期 日期 日期
神經 循環
1腦液引流 2腦內壓監測 3抗癲癇藥物
日期 日期 日期
日期 日期 日期
日期
內分泌 1類固醇 日期 日期 日期 感染 治療
1抗生素抗黴菌抗病毒 日期 日期
營養 1全靜脈營養(TPN) 2胃造口或空腸造口灌食 3鼻胃管灌食
日期 日期 日期
日期 日期 日期
檢查 1生化檢查 2監測生命徵象 1~2 時次 3放射線檢查 4侵入性檢查
日期 日期 日期 日期
日期
症狀 控制
1疼痛 2睡眠 3噁心嘔吐 4便秘腹瀉 5水腫
日期 日期 日期 日期 日期
84
2執行不予治療或撤除治療 1是 2 否 (直接接 6 題)
3病人執行不予治療的理由(可複選)
1積極治療對疾病進展幫助不大 2目前生活品質差 3年齡大
4未來生活品質差 5經濟因素 6家屬要求 7疾病痛苦
8瀕臨死亡 9其他
4病人執行撤除治療的理由
1積極治療對疾病進展幫助不大 2目前生活品質差 3年齡大
4未來生活品質差 5經濟因素 6家屬要求 7疾病痛苦
8瀕臨死亡 9其他
5醫師執行不予治療或撤除治療是否有與病人或家屬討論
1有與病人討論 2有與家屬討論 3有與病人及家屬討論
4有與醫師及護士討論 5無醫護人員自行決定 5其他
6病人末期是否曾接受 CPR 1是 2 否(直接接 8 題)
3疾病不需要(直接接 8 題)
7CPR 之內容(可複選) 1氣管內插管 2心外按摩 3電擊 4急救藥物
5pace maker 6人工呼吸 7其他
8病人離開 ICU 時之狀況 1死亡 2病危自動出院 3轉出普通病房
4轉院 5其他
9入住 ICU 總日數 ______日
10出加護病房日期 病危自動出院後 死亡時間 轉出普通病房 出院日期 原因 死亡 改善 轉院
2
齡老邁家屬懇求巨額的醫療費用或久病者等都可能影響病人接受
的醫療處置結果而在決策的過程往往沒有詳盡的說明與溝通也使臨
床實施相當混亂（黃蔡2005）
加護病房重症病人簽署 DNR 後所面對的醫療處置是否該執行不予
治療或撤除治療而 DNR 之簽署對加護病房重症病人而言所接受
的醫療處置之改變與意義為何因此對於加護病房病人有無簽署 DNR
醫療處置是否有差異都是值得探討的
查證國內相關研究發現對於加護病房病人簽署 DNR 之相關研究甚
少而國外之研究多探討於加護病房末期病人接受不予治療或撤除治療
的相關因素及執行現況等與有無簽署 DNR 及不予治療撤除治療的
相關性則探討極少
綜上而言希望藉由此次之研究了解國內加護病房重症病人簽署
DNR 之醫療處置現況是否影響病人所接受的醫療處置內容病人簽署
DNR 前後所接受的醫療處置是否有差異等期能透過本研究之探討呈
現目前加護病房重症病人簽署 DNR 同意書後之醫療處置結果以提供
相關醫療人員及未來發展介入措施之研究者對於加護病房重症病人簽
署 DNR 後所接受的醫療處置之實證依據並重視病人接受不予治療或
撤除的醫療處置
3
第二節 研究重要性
安寧緩和醫療的理念推動於 ICU 病人的照護上使得重症積極照護
的觀念產生了變革面臨完全不同的照護理念積極治療與緩和治療之
間的取捨在國內缺乏相關的研究發表因此臨床上在執行上則各依其
經驗及觀念執行（黃蔡2005）
故希望藉由此研究將國內加護病房重症病人簽署 DNR 之醫療處置
現況提供臨床工作者及未來發展介入措施之研究者有實證之依據
並期能促使臨床工作者重視加護病房病人簽署 DNR 後病人所接受
的醫療處置以作為加護病房病人推動安寧緩和照護的基石並經由對
目前加護病房病人簽署 DNR 狀況與執行現狀之差異進而建立其標
準以提供未來推動加護病房病人安寧緩和照護及了解簽署 DNR 後病
人照顧的標準與參考
4
第三節 研究目的
本研究目的如下
一探討加護病房重症病人有無簽署 DNR 所接受的積極治療不予治
療與撤除治療的醫療處置差異
二探討加護病房重症病人簽署 DNR 前後所接受的積極治療不予治
療與撤除治療的醫療處置差異
三探討加護病房重症末期病人接受 DNR 醫療處置之預測因子
5
第二章 文獻查證
針對本研究問題本章文獻查證分為以下四節來討論1加護病房
重症病人之醫療處置2加護病房重症病人之末期照護3不予急救醫
囑4加護病房重症病人簽署 DNR 與不予治療或撤除治療
第一節 加護病房重症病人之醫療處置
一加護病房重症病人
加護病房重症病人其疾病嚴重度依病人相關生理指標及疾病的
種類判定病情的重症度及死亡率以評估其重症的程度重症醫療常用的
統計分數系統中 APACHE II（Acute Physiology and Chronic Health
Evaluation）評分系統是目前世界使用最廣泛的評分系統台灣地區各加
護病房均使用此一系統APACHE 評分系統的建立有一個假說即是藉由
定量生理變數異常的程度可以來衡量疾病的嚴重度（陳2002）
APACHE II 的建立於 1981 年 Kanus 人等訂出 34 項參數而建立此
評分系統並於 1985 年 Kanus 人等重新修改此模式由 13 家醫院 5815
個加護病房住院人次的臨床資料分析而建立 APACHE II 評分系統目
前已進入 APACHE III（Kanus 1985 Ludwigs 1995）但是因為內容變
的更複雜因此國內加護病房仍使用 APACHE II
APACHE II 評分系統簡化成 12 個變項分別為體溫心博數平
6
均動脈壓呼吸速率動脈血氧分壓吸入氧氣分壓血鈉白血球計
數血小板數目Glasgow 昏迷指數以病人住進加護病房 24 小時內最
差的數據為準APACHE II 總分介於 0~71 分其結果分數越高代表病
人的疾病嚴重越高（Kanus 1985 Ludwigs 1995）
APACHE II 評分系統依據統計分析方法計算出不同診斷病人有不
同的加重評分因此要求住院病人需要有一個主診斷即可依據此表作
不同程度的加重計分以便計算出預測死亡率而評分 15 分以上其死
亡率為 2520 分以上其死亡率為 4030 分以上其死亡率為 75
若 34 分以上其死亡率高達 85故臨床上加護病房病人疾病嚴重度以
15~35 分者為最符合住入加護病房接受積極性之照護（孔2003陳
2002Ludwigs 1995）
二重症病人之醫療處置
重症病人接受的醫療處置通常有二個目標第一是運用先進的醫療
技術救治可恢復改善疾病的可能性重症病人使其恢復或達到最佳的生
活品質第二為不可避免或近死亡過程中提供人性化照護及提供資訊
給重症病人及家屬（陳1997）
重症病人的醫療處置通常可分四個層次緊急復甦措施（Emergency
Resuscitation）高級生命維持系統（Advanced life support）一般醫療措
7
施（General medical care）及支持療法（Support care）（陳1997Rocker
Shemie amp Lacroix 2000）
緊急復甦措施（Emergency Resuscitation）心肺復甦術（Cardiopulmonary
resuscitation CPR）為一種臨床上對抗生物學的死亡（biological death）
之概念下被執行臨床上的死亡定義為無生命徵象復甦措施藉由機械
的生理學的及藥理的方法恢復生命徵象其內容包含人工呼吸體外
心臟按摩急救藥物給予心臟電擊心臟人工調頻或其他救治行為等
（陳1997Rocker Shemie amp Lacroix 2000）
高級生命維持系統（Advanced life support）此層次的措施包括侵入
性的生理及營養維持系統侵入性的生理如體外心室救助心臟人工
調頻心臟電擊主動脈內氣球幫浦血管升壓藥物抗高血壓藥物
侵入性血壓監視器人工呼吸器氧氣的給予呼吸器使用氧氣供應
人工氣道（插氣管內管氣切）體外氧氣供應輸血靜脈輸液（Rocker
Shemie amp Lacroix 2000）
一般醫療措施（General medical care）包括藥物治療如抗生素
抗黴菌抗病毒類固醇等藥物使用另外化學治療外科手術體液
補充及營養的維持等也屬於一般醫療措施（陳1997Rocker et al
2000）
緊急復甦措施（Emergency Resuscitation）高級生命維持系統
8
（Advanced life support）及一般醫療措施（General medical care）等
在臨床醫療處置屬於積極性治療而支持療法（Support care）其照護
重點則由積極性治療（cure）轉變為支持性照護（care）其目的主要為
減輕病人的痛楚其控制的方法有止痛劑的使用化學治療及以縮小
或緩解腫瘤壓迫等引發的症狀為主麻醉藥物的阻斷神經外科切除術
及其他行為療法如生物回饋法指壓等以增加病人的舒適度（陳
1997Rocker Shemie amp Lacroix 2000）
9
第二節加護病房重症病人之末期照護
臨床中加護病房積極的醫療模式中重視病人生命的延續因此醫
療處置多採用持續性治療其治療利用各種儀器藥物或侵入性治療以
持續生命徵象但是對於加護病房重症病人之末期照護病程進展至死
亡已不可避免時其治療的結果應評估是否會成為無效或無益（Liu
1999）
所謂無效或無益治療指一個治療無法維持病人的生命徵象病人
無法由重症醫療中獲得有品質的生命則其醫療就可能無益的（Liu
1999郭2002）面對加護病房重症病人之末期照護當醫師已想不
出還有其他治療可以使用而積極的治療都用上病人仍然可能死亡
或者當醫師及護士的處置只是在敷衍時病人所接受的醫療處置則須考
慮積極治療可能為無益至於無益的積極治療應考慮要執行所謂不予治
療或撤除治療（郭2002）
執行不予（Withhold）與撤除（Withdraw）維生治療的對象侷限於
末期病人的支持維生性的醫療處置對末期病人治療是臨床的一個過
程其目標應考慮病人的感覺及品質的期望對於不舒適的治療應停
止其重點在於控制症狀因此不需要去調降血管升壓藥物抗生素
營養或其他重症的治療其內容應予病人及家屬討論並有記錄
（Rubenfeld amp Curtis 2003）
10
急救與否則是臨床醫護人員及家屬首先面臨的首要問題至於執行
不予急救一般而言有三個主要判斷的依準1無效性醫療指病人在
醫療上得不到益處如末期病人施行心肺復甦術時挽救生命的機會不
大但可能造成肋骨的壓傷等2急救措施成功延長壽命但是生活品
質惡劣3施行急救前的生活品質已很差等都是衡量病人考慮是否接
受不予急救（Liu 1999）
面對病人或家屬決定不予急救時醫護人員應評估病人或家屬作此
決策的背後因素如對疾病的不了解造成治療的危險性與末期不可治疾
病產生混淆同時應考量病人整體身心靈的需求並遵守醫療倫理
規範來決定醫療的優先順序以病人最佳利益為判斷決定DNR 簽署
是動態的過程得隨時依病人或家屬的意願而更動對於有爭議性的個
案醫院應成立醫療倫理委員會加以討論（謝顏2001）
11
第三節 不予急救醫囑
不予急救醫囑（Do not Resuscitate DNR）其目的為尊重生命尊嚴
與生活品質提供家屬身心支持為目標使一個生命的結束同樣受到
重視與關懷其照護結果能提供病人有生活品質並提供家屬妥善的身
心支持也是可以降低醫療成本（李1991李1993）不予急救醫
囑的緣由
一 國際不予急救醫囑
心肺復甦術（CPR）始於 1960 年 Kouwenhoven 醫師發明的閉胸式
心肺按摩術（closed-chest cardiac massage）1965 年Talbott 醫師即在
Fundamentals of Cardiopulmonary Resuscitation 一書中指出『CPR 的技
術是爲處理未預期的死亡如溺水電擊心臟傳導阻礙急性心肌
梗塞或手術中的死亡等狀況』1966 年美國 National Acadamy of
Sciences- National Research Council 正式建議全國醫師及相關醫療從業
人員學習並熟悉 CPR 的技術從此 CPR 逐漸被廣泛使用於瀕死病患的
急救過程（Blackhall 1987 Mclung amp Kamer 1990）
然而「CPR 是否應被使用於每一位瀕死的病患」醫療屆開始探討
這個問題1974 年美國的 National Conference on Standards for CPR and
Emergency Cardiac Care 會議提出『CPR 的目的在於防止非預期的突然
死亡CPR 在末期而無法恢復的疾患並不適用』在此文件中並同
12
時主張在此類病患的病歷中明白記載不予急救的醫囑及不予急救的原
因1976 年美國 Massachusetts General Hospital 及 Beth Israel Hospital
陸續發表各自的不予急救 （Do-Not-Resuscitate DNR）政策聲明1982
年美國紐約州醫學會發表不予急救的指導原則而 1987 年紐約州成為
全美正第一個正式由立法監督執行 DNR（Mclung amp Kamer 1990）
二 國內不予急救醫囑
國內於 2000 年 6 月 7 日公布施行「安寧緩和醫療條例」2002 年修
訂之「安寧緩和醫療條例」法案該條例的制定是為了尊重不可治癒末
期病人之醫療意願及保障其權益同時也協助醫療人員在面對末期病人
的臨終照顧時有可遵循的醫療照護法則文中特別提到「不予或撤除
治療」其目的在合法得撤除已用於病人身上的延續生命的醫療處置
使末期病人死的有尊嚴（立法院20002002）法案中有末期病人預
立不施行心肺復甦術同意書及意願書以尊重病人對醫療處置決定的權
利減輕不能治癒的末期病人因施予急救而遭受身心靈的創傷為減少
無效治療節省醫療資源及人力浪費
「安寧緩和醫療條例」中明定罹患嚴重傷病經過兩名醫師診斷
認為不可治癒且預期近期內死亡不可避免的病人可簽署「安寧緩和醫
療意願書」 患者可選擇只接受緩解性支持性的安寧療護或要求
13
不予心肺復甦術即 DNR其精神主要是針對不可治癒之末期病人（如
癌症末期運動神經元愛滋病末期患者）允許醫療人員在尊重其意
願等前提下不作積極性治療或急救而提供緩和醫療包括減輕或免除
其痛苦不適症狀之緩解性支持性安寧醫療照護措施或不予心肺復甦
術使病人有尊嚴的渡過他的生命末期DNR 的意義只在於不予急救治
療並不包含監視器其他藥物食物及液體的撤除治療與不予治療若
要執行撤除治療及不予治療其執行前應有明確的討論及同意（Nyman amp
Sprung 2000）
不予急救同意書在安寧緩和條例中共有六種「選擇安寧緩和醫療
意願書」「預立選擇安寧緩和醫療意願書」「不施行心肺復甦術意願
書」「預立不施行心肺復甦術意願書」「預立醫療委任代理人委任書」
「不施行心肺復甦術同意書」而臨床上常用的為「不施行心肺復甦術
意願書」為病人自己填寫需有二位見證人及「不施行心肺復甦術同
意書」為病人因意識昏迷無法清楚表達意願時由最近親屬代替填寫
其內容不得與末期病人於意願昏迷或無法清楚表達意願前明示之意思
表示相反安寧緩和醫療條例第七條指出故在病人臨終或無生命徵象
時不施行心肺復甦術其內容包含急救藥物給予人工呼吸體外心臟
按摩心臟電擊心臟人工調頻或其他救治行為等（立法院20002002）
14
第四節 加護病房重症病人簽署 DNR 與不予治療或撤除治療
有關加護病房重症病人簽署 DNR 後執行不予治療或撤除治療的相
關研究較少探討其關係性以下為近來相關的研究
一ICU 重症末期病人接受急救處置及不予治療或撤除治療相關研究
Keenan 等 1997 年針對加拿大三家醫學中心加護病房 415 位死亡病
例回溯探討加護病房病人臨終前接受不予治療或撤除治療的情形比
較接受不予治療撤除治療腦死病人及積極治療等四組不同治療的差
異其結果發現共 292 人（704）的病人死亡前接受不予治療 211
人（508）或撤除治療 81 人（196） 88 人（212）臨終前接受
積極治療分析 211 位不予治療前 10 項為不予呼吸器使用（82）
不予氧氣治療（82）不予升壓劑使用（59）不予 TPN 使用（12）
其他藥物（50）不予抗生素使用（36）不予灌食（15）輸液給
予（7）監視系統（3）不予血液透析治療（1）（Keenan Busche
Chen McCarthy Inmam amp Sibbald 1997）
Prendergast Luce 針對加護病房病人接受停止或撤除生命支持的盛
行率調查在 1987-1988 年 224 位死亡病人有 114 位（51）病人被
建議而接受停止或撤除生命支持在 1992-1993 年200 位病人死亡
其中有 179 位（90）接受停止或撤除生命支持顯示決定接受停止或
15
撤除生命支持的生命末期照顧盛行率有增加的趨勢（Prendergast amp Luce
1997）
Prendergast 等 1998 年針對 131 個加護病房6303 位病人死亡（死
亡率 85）做的一年調查中排除腦死病人共 5910 位病人生命末期
醫療處置結果發現26的病人接受積極處置包括失敗的心肺復甦術
24的病人接受不施予心肺復甦術14的病人停止或不予治療36
的病人執行撤除治療（Prendergast Claessens Luce 1998）
Eidelman 等 1998 年針對以色列一家醫學中心加護病房病人進行前
瞻性研究探討 52 位死亡病人接受不予治療撤除治療其結果發現
135病人面臨臨終末期治療曾接受過心肺復甦術病人 125923
執行不予治療4 位腦死的病人則採取撤除治療65病人在死亡前 2
天執行不予治療（Eidelman Jakobson Pizov Gber Leibovitz amp Sprung
1998）
Ferrand 等 2001 年針對法國醫學中心一般醫院共 220 家的加護病房
病人進行前瞻性調查總共 7309 位加護病房病人中有 807 人（110）
接受不予治療或撤除治療的生命支持療法1175 位死亡病人中其中
628（53）接受生命支持療法前其病人或家屬曾與醫師作過討論
（Ferrand Robert Ingrand amp Lemaire 2001）
Wunsch 等 2005 年發表針對英國 127 家加護病房病人積極的接受
16
不予治療及撤除治療作世代研究調查時間為 1995~2001 年共 118119
位病人總死亡病人數為 36397 人（308）其中曾討論而接受撤除治
療共 11694 人（99）接受不予治療或撤除治療至死亡時間平均為 24
小時其中 8則超過 24 小時考慮討論是否接受不予治療或撤除治療
的相關因子包含年紀大複雜性的醫療緊急手術急救過使用呼吸
器或鎮靜劑前 24 小時（Wunsch Harrison Harvey amp Rowan 2005）
由以上的研究得知加護病房大多數末期接受積極急救治療為
125~26不予治療或撤除治療的比例為 11~92而執行不予治療及
撤除治療的內容由研究中發現不予急救不予呼吸器使用不予氧氣
治療不予升壓劑使用不予 TPN 使用其他藥物不予灌食不予
輸液監視系統hellip等醫療處置都可能為執行不予治療或撤除治療之內
容而其中接受生命支持療法前病人或家屬與醫師作過討論比例為
10~53其中與病人有否簽署 DNR其研究中較少探討其相關性目
前國內研究尚無探討加護病房病人簽署DNR現況及簽署DNR後醫療處
置現況包含不予治療及撤除治療的執行狀況因此本研究之目的探討
加護病房病人簽署 DNR 現況及簽署 DNR 後醫療處置狀況不予治療及
撤除治療的執行狀況
2001 年 Truog 等提出對一個末期病人不同治療的目標其治療內容
都將能執行不予（Withhold）與撤除（Withdraw）維生治療（表一）（Truog
17
Truog Cist Brackett Burns Curley Danis Devita et al 2001）故筆者運
用此內容作為探討國內加護病房病人簽署 DNR 與否及前後接受的醫療
處置內容依據
18
表一 常見行不予（Withhold）或撤除（Withdraw）之維生治療醫囑 治療目標 治療內容 血液循環 心肺復甦術血管升壓藥物抗高血壓藥物體外心室救助
心臟人工調頻心臟電擊主動脈內氣球幫浦輸血白蛋
白輸液侵入性血壓監視器
呼吸循環 呼吸器使用氧氣供應人工氣道（插氣管內管氣切）體
外氧氣供應（PEEP）
腎臟循環 血液透析（持續或間接）血液過濾術腹膜透析
神經循環 腦液引流（有可能為緩和治療）腦內壓監測類固醇降腦
壓劑及過度通氣抗癲癇藥物(有可能為緩和治療)
內分泌循環 類固醇（有可能為緩和治療）荷爾蒙治療（有可能為緩和治
療）
感染治療 抗生素抗黴菌抗病毒（有可能為緩和治療）
營養 全靜脈營養（TPN）胃造口或空腸造口灌食
常規檢查 生化檢查頻率高的生命徵象檢查放射線檢查積極的胸
腔物理治療及抽痰靜脈輸液及動脈導管
19
二加護病房病人簽署 DNR 與醫療處置之影響
美國 SUPPORT（the Study to Understand Prognoses and Preferences for
Outcomes and Risks of Treatment）運用控制實驗方法來改善重症病人的
照護的 6 年研究第一階段（前三年）是前瞻性描述性研究共 4301
位病人參與研究結果發現第一階段中31的病人希望不要 CPR
但是這些病人的醫師只有 47知道他們的需求1150 位病人在醫院死
亡其中 79病人是有 DNR46是在死亡前兩天才寫的而這些死亡
的病人在加護病房意識狀況呈昏睡平均使用人工呼吸器的住院天數為
8 天（SUPPORT 2000）
Margaret 等 2003 年運用安寧緩和介入措施包含及早與家屬提及安
寧緩和理念評估病人預立遺囑與主要照顧者討論治療內容及建立病
人舒適（Comfort Measure Only CMO）為目標的治療處置於加護病房
大腦缺血急救後病人（Global Cerebral Ischemia GCI）及多重器官衰竭
病人（Multiple Organ System Failure MOSF）（N=21）與病例回顧相似
的病人（N=22）作比較其結果發現可有意義減少從確認不好病況到
建立舒適導向治療的時間多重器官衰竭組從 73+-29 天降到 22+-08
天大腦缺血組 63+-12 天降到 35+-04 天有意義減少多重器官衰竭
組停留加護病房的時間降低使用無益處的資源和照顧費用改善措施
20
的目的是要縮減病人不必要痛苦的時間儘早接受緩和治療（Margaret
Campbell amp Jorge 2003）
此研究發現病人簽署 DNR 後由於接受的積極治療減少增加不與
治療及撤除治療因此相對照顧上較簽署 DNR 前面對病人的疾病嚴重
性降低而住院時間也相對減少其病人也減少了不必要的醫療處置
獲得臨終照護的品質
探討影響 ICU 重症病人簽署 DNR 的相關因子年齡越長之重症病
人使用 DNR 醫囑的盛行率越高（Boyd Teres Rapoport Lemeshow
1996）而科別疾病中顱內障礙（全面性大腦缺血）多重器官衰竭末
期呼吸疾病惡性腫瘤心臟疾病（鬱血性心衰竭冠狀動脈疾病）的
病人較會使用拒絕急救醫囑（Campbell Guzman 2003Eidelman
Jakobson Pizov Gber Leibovitz amp Sprung 1998）病人的教育程度宗教
信仰（Cook Guyatt Jaeschke Reeve Spanier King Molloy Willan amp
Streiner 1995 Garrett Harris Norburn Patrick amp Danis 1993）積極醫療
等影響病人是否簽署 DNR（Bacchetta Eachempati Fins Hydo amp Barie
2006）
1996 年 Jayes 等人探討美國 42 家 17440 位入住 ICU 病人發現簽
署 DNR 者為 9依年齡種族複雜性病情疾病功能狀態及 Apache
預測病人簽署 DNR 之相關性結果發現年齡種族複雜性病情疾
21
病功能狀態及 Apache 分數等與病人簽署 DNR 醫囑有相關性（Jayes
Zimmerman amp Knaus 1996）
Ho 等 2003 年針對 Australia 及 New Zealand 共 179 位加護病房病人
曾接受不予治療或撤除治療進行調查結果發現年齡性別心衰竭
糖尿病 慢性腎疾病使用高劑量強心劑（Highest noradrenaline dose）
高劑量氧氣呼吸器使用高尿酸（Highest Urea）高肌肝酸（Highest
Creatinin）APACHE II死亡率預測加護病房住院時間及加護病房的
死亡率等與病人接受不予治療或撤除治療有研究上統計顯著相關另
外 Ho 等又在 2004 年以 11 題結構性問卷調查加護病房的臨床醫師對加
護病房病人接受不予治療或撤除治療考慮的相關因子結果發現前五名
為病人在加護病房前的生活品質（Pre-ICU quality of life）醫療的複
雜性（Medical comorbidities）佔 100其次為病人期望（Patientrsquos
wishes）預測病人離開加護病房後的生活品質（Predicted post-ICU
quality of life）死亡率的預測（Predicted mortality）及家屬的期望（Family
wishes）（Ho Liang Hughes Connor amp Faulke 2003 Ho amp Liang 2004）
Bacchetta 等 2006 年針對探討影響外科 ICU 病人簽署 DNR 討論的
相關因子分析年齡住 ICU 天數住院天數Apache II 分數Apache
III 分數過去病史及死亡率結果發現簽署 DNR 者有 847死亡而
只有過去病史影響病人討論簽署 DNR（Bacchetta Eachempati Fins
22
Hydo amp Barie 2006）
由以上研究結果顯示 DNR 的盛行率會隨年齡增加重症內科疾病
種族複雜性病情疾病功能狀態及 Apache 而增加另外年齡性
別心衰竭糖尿病慢性腎疾病使用高劑量強心劑高劑量氧氣
呼吸器使用高尿酸高肌肝酸APACHE II 分數死亡率預測加護
病房住院時間及加護病房的死亡率等也會影響病人接受不予治療或撤
除治療
23
第三章 研究方法
第一節 研究架構
依據本研究之目的及參考相關文獻探討加護病房重症病人簽署
不予急救同意書對醫療處置之影響其研究之研究架構如下
24
DNR 簽署
病人基本屬性
年齡性別宗教信仰婚姻狀況 教育程度主要決策者主要照顧者
疾病特性
疾病科別APACH II 分數 疾病預後結果
接受醫療處置
積極治療減少 不予治療及撤除治療增加
圖一 研究架構
25
第二節 研究假說
一加護病房簽署 DNR 重症病人接受不予治療或撤除治療比例高於未
簽署 DNR 者
二加護病房重症病人簽署 DNR 後其接受不予治療或撤除治療比例
高於簽署 DNR 前
三基本屬性及疾病特性可預測病人是否簽署 DNR
26
第三節 名詞解釋
一加護病房重症病人指在加護病房中 APACH II 大於等於 20 分的病
人
二不予急救同意書指病人或家屬或其他人對於所簽署的不予急救同
意書共有六種形式「選擇安寧緩和醫療意願書」「預立選擇安寧
緩和醫療意願書」「不施行心肺復甦術意願書」「預立不施行心肺
復甦術意願書」「預立醫療委任代理人委任書」「不施行心肺復甦
術同意書」其內容包含急救藥物給予人工呼吸體外心臟按摩
心臟電擊心臟人工調頻或其他救治行為等
三醫療處置指加護病房病人在加護病房接受的醫療處置包含積極
治療不予治療及撤除治療
（一）積極治療指為維持主要器官的功能或治療疾病而所有的醫
療處置本研究探討包含血管升壓藥物急救藥物心外按摩心臟人
工調頻心臟電擊輸血或白蛋白輸液點滴輸液血液透析血液過濾
呼吸器使用氧氣供應插氣管內管或氣切管使用全靜脈營養鼻胃
管腸造口灌食等 13 項
（二）不予治療指為了要維持主要器官的功能或治療疾病的醫療
處置治療未執行本研究包含不予血管升壓藥物不予急救藥物不予
心外按摩不予心臟人工調頻不予心臟電擊不予輸血或白蛋白輸液
27
不予點滴輸液不予血液透析血液過濾不予呼吸器使用不予氧氣供
應不予插氣管內管或氣切管不予使用全靜脈營養不予鼻胃管腸造
口灌食等 13 項
（三）撤除治療指除去原來治療之醫療處置本研究包含撤除血
管升壓藥物撤除急救藥物撤除心外按摩撤除心臟人工調頻撤除
心臟電擊撤除輸血或白蛋白輸液撤除點滴輸液撤除血液透析血液
過濾撤除呼吸器使用撤除氧氣供應撤除插氣管內管或氣切管撤
除使用全靜脈營養撤除鼻胃管腸造口灌食等 13 項
28
第四節 研究設計
本研究為縱貫前瞻性研究對象為台灣區北部醫學中心加護病房重
症病人採立意取樣選取符合取樣之個案並依有無簽署 DNR 同意
書分為兩組比較兩組病人在出院前 48 小時所接受的醫療處置包含積
極治療不予治療及撤除治療之差異有簽署 DNR 的病人再比較簽署
DNR 前後 24 小時醫療處置內容差異
29
圖二 收案流程圖
住加護病房滿 24 小時 APACH II 分數gt=20 分
簽署 DNR
符合收案
是
否
簽署 DNR 前 24 小時
醫療處置
簽署 DNR 後 24 小時
醫療處置
離開加護病房前 48 小時醫療處置
30
第五節 研究場所及研究對象
一研究場所
研究對象針對北區醫學中心成人加護病房病人
二 研究對象
（一）入成人加護病房滿 24 小時
（二）APACH II 分數＞＝20 分之病人
（三）不包含 18 歲以下病人
31
離開 ICU
住加護病房滿 24 小時 APACH II 分數gt=20 分
202
簽署 DNR 133
離開 ICU
未簽署 DNR 69
入 ICU 後簽
署 DNR 130
入 ICU 前簽
署 DNR 3
病危死亡 32
病情改善轉院 37
病危死亡 116
病情改善轉院 17
圖三 收案結果圖
32
第六節 研究工具
本研究工具為自擬的調查表參考國內外之文獻以自擬之研究
工具「加護病房病人簽署不予急救同意書對醫療處置之相關調查表」進
行資料收集
一調查表內容主要分為三個部份
（一）病人基本資料
包括診斷年齡性別入加護病房時 APACH II 分數宗教信仰
婚姻狀況教育程度主要決策者主要照顧者
（二）簽署 DNR 相關資料
包括簽署 DNR 與否簽署時間簽署 DNR 時病人之意識狀態簽
署人員提出簽署 DNR 之人員DNR 填寫之內容治療後期是否曾接
受 CPR住加護病房總天數及病人離開 ICU 時之狀況
（三）病人醫療處置內容
醫療處置內容依 Truog 等（2001）提出的醫療處置內容包含血液
循環呼吸循環腎臟循環神經循環內分泌循環感染治療營養
及常規檢查等 8 大系統收集病人簽署 DNR 前後 24 小時內接受積極治
療不予治療及撤除治療的情形及離開加護病房 48 小時前之醫療處置
33
二研究工具的信度校度測定
（一）調查表內容效度檢定
本研究調查表採專家效度檢定（content validity index CVI）請 8 位
醫護臨床行政之學者專家進行內容效度之檢定以內容重要性內
容適切性與文字清晰度來給分非常適合適合不適合及非常不適合
並依專家之意見匯整後做內容及措辭修正結果有 6 題醫療處置內容不
適合予以刪除所得內容專家校度指標為 095
（二）一致信度
採用評量者間一致性共三名收集調查表人員共進行四位病人簽
署 DNR 個案二位及未簽署 DNR 個案二位平均結果其指標為 089
34
第七節 資料處理與分析
採用 SPSS130 套裝軟體進行進行分析plt05 為判斷統計意義標準
主要運用統計方法如下
一描述性統計
以百分比平均值與標準差等描述病人的基本屬性包括科別年
齡性別入加護病房時 APACH II 分數宗教信仰婚姻狀況教育
程度主要決策者主要照顧者簽署 DNR 比例簽署 DNR 時間簽
署 DNR 時病人之意識狀態簽署人員提出簽署 DNR 之人員 DNR
填寫之內容簽署 DNR 至離開加護病房天數
二Chi-square 計分t-testLogistic regression
分析不同的基本屬性背景如疾病年齡與病人簽署 DNR 後積極治
療接受不予治療與撤除治療的差異
分析加護病房重症病人簽署 DNR 後接受 CPR 的結果包含氣管內
插管體外心臟按摩心臟電擊急救藥物注射心臟人工調頻人工
呼吸其他救治醫療處置
分析加護病房重症病人簽署 DNR 前後在加護病房所接受的醫療處
置包含積極治療不予治療與撤除治療的差異
分析基本屬性及疾病特性與病人簽署 DNR 關聯性以推論 ICU 病
人簽署 DNR 之預測因子
35
第四章 分析與結果
第一節 重症病人簽署 DNR 之醫療處置結果
一研究對象之基本資料
本研究之調查時間為 95 年 3 月至 9 月底其個案來源為台北市兩
間醫學中心之成人加護病房 Apache IIgt=20 分及住 ICU 滿 24 小時的患
者共收集 202 位個案資料
個案之人口學特性基本資料（如表二）在性別方面男性 126 人
（6238）女性 76 人（3762）在年齡方面平均為 7176 歲
（SD=1608）在 Apache II 平均分數方面為 2849 分（SD=821）在
科別方面胸腔內科佔第一為 56 人（2772）其次為腸胃科 25 人
（1238）及急診科 25 人（1238）在宗教信仰方面無信仰為 67
人（3317）有信仰為 135 人（6683）並以佛教及道教為大宗分別
佔 83 人（4109）及 34 人（1683）在婚姻狀況方面148 人（7327）
已婚在教育程度方面以小學 76 人（3762）及不識字 55 人（2723）
居多而平均教育年數為 923 年（SD=323）個案的主要決策者及主要
照顧者以子女為主佔 148 人（7327）及 111 人（5595）住加
護病房總天數平均為 1161 天（SD=1459）在預後結果發現共 148 人
（7327）死亡54 人（2673）病情改善轉出
36
二個案簽署 DNR 與否之基本資料
比較個案簽署 DNR 與否之基本資料（如表三）得知未簽署 DNR
個案 69 人（3416）簽署 DNR 個案 133 人（6584）兩組之差異在
性別方面仍以男性gt女性分別為未簽署 DNR 男性44 人（6377）
女性25 人（3623）簽署 DNR 男性82 人（6165）女性51
人（3835）在年齡方面未簽署 DNR 平均為 6936 歲（SD=1684）
簽署 DNR 者為 730 歲（SD=1558）
Apache II 平均分數方面未簽署 DNR 為 2712 分（SD=773）簽署
DNR 為 2920 分（SD=838）在科別方面兩組皆以內科佔多數未簽
署 DNR 為 56 人（8116）簽署 DNR 為 92 人（6917）在宗教信仰
方面有信仰未簽署 DNR 為 44 人（6377）簽署 DNR 為 88 人
（6617）無信仰未簽署 DNR 為 25 人（3623）簽署 DNR 為 45
人（3383）在婚姻狀況方面二組以已婚為主分別為 54 人（7826）
及 94 人（7068）在教育程度方面均以小學以下為主分別為 43
人（6232）及 88 人（6617）在病人的主要決策者方面二組以子
女居多分別佔 45 人（6522）及 103 人（7744）在主要照顧者方
面二組皆為子女居首分別為 38 人（5507）及 73 人（5489）
以卡方檢定二組基本屬性其相關性皆未達統計差異（pgt05）預後結
果發現預後結果為死亡者未簽署 DNR 者佔 32 人（4638）簽署
37
DNR 者為 116 人 （8722）以卡方檢定其相關性其結果達統計差異
（r=-0438 plt001）
探討住加護病房平均天數排除大於平均住院天數最大數（排除gt26
天以上）個案共 181 位其結果發現未簽署 DNR 者為 612 天
（SD=570）簽署 DNR 者為 829 天（SD=643）二組達統計差異（F=636
p=13）
三重症病人簽署 DNR 前後所接受的醫療處置結果
分析 133 位簽署 DNR 個案之基本屬性（如表四）在 DNR 表單133
人（100）皆由家屬協助填寫「不施行心肺復甦術同意書」提出簽署
DNR 同意書者以醫師為主為 97 人（7293）其次為家屬提出為 34
人（2556）簽署人員以家屬提出為主為 132 人（9925）其中又
以成人直系血親佔多數為 107 人 （8045）簽署內容不予心臟電擊
為 133 人（100）不予心外按摩為 130 人（9774）不予心臟人工調
頻為 130 人（9774）不予人工呼吸為 106 人（7970）不予插氣管
內管 40 人（3008）而個案在簽署 DNR 時有 118 人（8872）已昏
迷意識清醒則只佔 4 人（310）其中 2 位（500）被簽署 DNR 時
有告知病人依病人意願簽署
病人住 ICU 至簽署 DNR 時間平均為 932 天（SD=1508）簽署 DNR
38
後至離開 ICU 平均時間為 427 天（SD=611）簽署 DNR 至死亡（N=113）
平均為 405 天（SD=625）一天內死亡者佔 58 人（5130）
本研究中重症病人簽署 DNR 個案共 133 人其中 3 位於入 ICU
前即簽署 DNR故比較 ICU 簽署 DNR 前後醫療處置個案共 130 人而
簽署 DNR 前後所接受的醫療處置包括有血管升壓藥物急救藥物心
外按摩心臟人工調頻心臟電擊輸血或白蛋白輸液點滴輸液血
液透析血液過濾呼吸器使用氧氣供應插氣管內管或氣切管使用
全靜脈營養鼻胃管腸造口灌食等 13 項
比較簽署 DNR 前後積極醫療處置差異結果（表五）就積極急救內
容分析此 5 項簽署 DNR 前後醫療處置內容發現使用血管升壓藥物
簽署前 119 人（9154）簽署後 95 人（7308）急救藥物給予簽
署前 98 人（7538）簽署後 68 人（5231）心外按摩簽署前 59
人（4538）簽署後 16 人（1231）心臟人工調頻簽署前 38 人
（2923）簽署後 11 人（846）心臟電擊簽署前 44 人（3385）
簽署後 13 人（1000）呼吸器使用簽署前 114 人（8769）簽署
後 102 人（7846）氧氣供應簽署前 128 人（9846） 簽署後
122 人（9385）插氣管內管氣切簽署前 107 人（8231）簽署
後 102 人（7846）分析病人簽署前接受急救與否結果發現 98 人
（7538）於簽署 DNR 前曾接受積極急救
39
以卡方檢定其相關性結果發現使用血管升壓藥物（r=-0242
plt001）急救藥物（r=-0240 plt001）心外按摩（r=-0365 plt001）
心臟人工調頻（r=-0266 plt001）心臟電擊（r=-0288 plt001）等 5 項
醫療處置積極治療達統計上差異
探討不予治療及撤除治療於簽署前後的比較結果發現（表六）DNR
簽署前個案接受至少一項不予治療 1 人（077）撤除治療 3 人
（231）不予治療或撤除治療 3 人（231）簽署 DNR 後個案接受
不予治療 81 人（6231）撤除治療 13 人（100）不予治療或撤除
治療 84 人（6462）以卡方檢定簽署 DNR 前後執行不予治療執行
撤除治療執行不予治療或撤除治療等之相關性皆達統計上明顯差異
（r=0662 plt001 r=0160 p=01 r=0660 plt001）
分析不予治療醫療處置內容方面（如表七）得知簽署 DNR 前者執
行不予醫療處置為血液透析血液過濾 1 人（077）其餘皆無而簽署
DNR 後則 13 項皆有執行不予醫療處置包含血管升壓藥物 35 人
（2692）急救藥物 43 人（3308）心外按摩 63 人（4846）心
臟人工調頻 36 人（2769）心臟電擊 49 人（3769）輸血或白蛋白
輸液 2 人（154）點滴輸液 2 人（154）血液透析血液過濾 6 人
（462）呼吸器使用 14 人（1077）氧氣供應 20 人 （1538）
插氣管內管或氣切管 11 人（846）使用全靜脈營養 2 人（154）
40
鼻胃管腸造口灌食 3 人（231）
在撤除醫療處置內容方面（如表八）得知簽署 DNR 前者執行撤除
醫療處置包含血液析血液過濾 2 人（154）及全靜脈營養 1 人（077）
等 2 項而簽署 DNR 者則有 7 項撤除醫療處置執行包含血管升壓藥
物 7 人（538）急救藥物 2 人（154）血液透析血液過濾 4 人
（308）呼吸器使用 4 人（308）氧氣供應 2 人（154）插氣管
內管或氣切管 1 人（077）鼻胃管腸造口灌食 1 人（077）
41
表二 研究對象之基本資料（N=202） 項目 n Mean SD 性別 男 126 6238 女 76 3762
年齡 7176 1608 Apache II 分數 2849 821 科別 內科 胸腔內科 56 2772 心臟內科 14 693 腎臟科 17 842 感染科 10 495 腸胃科 25 1238 血腫放腫科 5 248 神經內科 21 1040 新陳代謝 2 099
外科 一般外科 7 347 神經外科 14 693 心臟外科 4 198
急診 25 1238 其他 2 099
宗教信仰 無 67 3317 有 135 6683 佛教 83 4109 道教 34 1683 天主教 13 644 基督教 3 149 民間信仰 2 099
婚姻狀況 已婚 148 7327 離婚 2 099 喪偶 31 1535
未婚 21 1040
42
表二（續） 研究對象之基本資料（N=202） 項目 n Mean SD 教育程度年數 938 323 不識字 55 2723 小學 76 3762 國中 20 990 高中 23 1139 專科 17 842 大學 10 495 研究所 1 050
主要決策者 配偶 30 1485 子女 148 7327 父母 8 396 兄弟姐妹 6 297 朋友 2 099 看護 3 149
其他 5 248 主要照顧者 配偶 41 2030 子女 111 5595 父母 10 495 兄弟姐妹 5 248 看護 32 1584
其他 3 149 預後結果
病危死亡 148 7327 改善轉出 54 2673
住加護病房天數 1161 1459
43
表三 研究對象簽署 DNR 與否之基本資料（N=202） 未簽署 DNR
(n=69 3416) 簽署 DNR
(n=133 6584)
n n
X2 P
性別 0021 770 男 44 6377 82 6165 女 25 3623 51 3835
科別 0114 108 內科 56 8116 92 6917 外科 7 1014 20 1504 急診 6 870 19 1429
其他 0 000 2 150 宗教信仰 0027 709 有 44 6377 88 6617 無 25 3623 45 3383
婚姻狀況 0081 250 有 54 7826 94 7068 無 15 2174 39 2932
教育程度 -0038 589 小學以下 43 6232 88 6617 小學以上 26 3768 45 3383
主要決策者 0131 063 子女 45 6522 103 7744 其他 24 3478 30 2256
主要照顧者 -0002 980 子女 38 5507 73 5489 其他 31 4493 60 4511
預後結果 -0438 lt001 病危死亡 32 4638 116 8722 改善轉出 37 5362 17 1278
未簽署 DNR
(n=69 3416) 簽署 DNR
(n=133 6584)
項目 Mean SD Mean SD F P
年齡 6936 1684 730 1558 0150 699 Apache II 分數 2712 773 2920 838 1097 296 平均住 ICU 天數
（n=181） 612 570 829 643 626 013
註 Plt05
44
表四 簽署 DNR 個案之基本屬性（N=133） 項目 n Mean SD DNR 表單 不施行心肺復甦術同意
書 133 100
提出簽署 DNR 人員 醫師 97 7293 家屬 34 2556 病人 2 150
簽署人員 家屬 132 9925 配偶 14 1053 成人直系血親 107 8045 父母 4 301 兄弟姊妹 5 376 祖父母等三等親 2 150
養護人員 1 075 DNR 簽署內容 不予插氣管內管 40 3008 不予心外按摩 130 9774 不予心臟電擊 133 100 不予急救藥 57 4286 不予心臟人工調頻 130 9774 不予人工呼吸 106 7970
病人簽署時意識 清醒能口語表達 2 150 清醒無法口語表達 1 075 清醒無法口語表達但可
以筆表達 1 075
瞻望痴呆 11 827 昏迷 118 8872
住 ICU 至簽署 DNR 時間 932 1508 簽署 DNR 至離開 ICU 時間 427 611 簽署 DNR 至死亡時間(N=113) 405 625
1 天內死亡 58 5130 2 天死亡 13 1150 2 天以上死亡 42 3720
簽署 DNR 於入 ICU 前 3 226 後 130 9774
45
表五 重症病人簽署 DNR 前後之積極醫療處置結果（N=130）
DNR 前 DNR 後 項目 n n X2 P 血液系統
1血管升壓藥物 119 9154 95 7308 -0242 lt001 2急救藥物 98 7538 68 5231 -0240 lt001 3心外按摩 59 4538 16 1231 -0365 lt001 4心臟人工調頻 38 2923 11 846 -0266 lt001 5心臟電擊 44 3385 13 1000 -0288 lt001 6輸血白蛋白輸液 103 7923 102 7846 -0365 544
7點滴輸液 129 9923 124 9538 -0119 056 8血液透析 血液過濾
34 2615 26 200 -0073 241
呼吸系統 9呼吸器使用 114 8769 102 7846 -0116 063 10氧氣供應 128 9846 122 9385 -0120 053 11插氣管內管 氣切
107 8231 102 7846 -0033 593
營養 12全靜脈營養 （TPN）
8 615 7 538 -0016 791
13鼻胃管 腸造口灌食
75 5769 71 5462 -0031 619
接受積極急救
-0233 lt001 是 98 7538 69 5308 否 32 2462 61 4692 註 Plt05
46
表六 重症病人簽署 DNR 前後不予治療及撤除醫療處置結果（N=130） 項目 簽署 DNR 前
簽署 DNR 後
n n X2 P 執行不予治療 0662 lt001 否 129 9923 49 3769 是 1 077 81 6231 執行撤除治療 0160 01 否 127 9769 117 9000 是 3 231 13 1000 執行不予治療或撤除治療 0660 lt001 否 127 9769 46 3538 是 3 231 84 6462 註 Plt05
47
表七 重症病人簽署 DNR 前後之不予醫療處置結果（N=130）
DNR 前 DNR 後 項目 n n
血液系統
1血管升壓藥物 0 000 35 2692
2急救藥物 0 000 43 3308 3心外按摩 0 000 63 4846 4心臟人工調頻 0 000 36 2769 5心臟電擊 0 000 49 3769 6輸血白蛋白輸液 0 000 2 154
7點滴輸液 0 000 2 154 8血液透析血液過濾 1 077 6 462
呼吸系統 9呼吸器使用 0 000 14 1077 10氧氣供應 0 000 20 1538 11 插氣管內管氣切 0 000 11 846
營養 12全靜脈營養（TPN） 0 000 2 154 13鼻胃管 腸造口灌食
0 000 3 231
48
表八 重症病人簽署 DNR 前後之撤除醫療處置結果（N=130）
簽署前 簽署後 項目 n n
血液系統 1血管升壓藥物 0 000 7 538
2急救藥物 0 000 2 154 3心外按摩 0 000 0 000 4心臟人工調頻 0 000 0 000 5心臟電擊 0 000 0 000 6輸血白蛋白輸液 0 000 0 000 7點滴輸液 0 000 0 000 8血液透析血液過濾 2 154 4 308
呼吸系統 9呼吸器使用 0 000 4 308 10氧氣供應 0 000 2 154 11插氣管內管氣切 0 000 1 077
營養 12全靜脈營養（TPN） 1 077 0 000 13鼻胃管腸造口灌食 0 000 1 077
49
第二節重症病人臨終前簽署 DNR 與否所接受的醫療處置結果
在 148 位死亡個案於臨終前四十八小時所接受的醫療處置其中未
簽署 DNR 為 2162（32 人）而簽署 DNR 個案為 7838（116 人）
接受的醫療處置內容包括血管升壓藥物急救藥物心外按摩
心臟人工調頻心臟電擊輸血或白蛋白輸液點滴輸液血液透析
血液過濾呼吸器使用氧氣供應插氣管內管或氣切管使用全靜脈
營養鼻胃管腸造口灌食等 13 項其結果依接受積極治療不予治療
或撤除治療分述在積極醫療處置方面（如表九）發現使用血管升壓
藥物（r=-0277 p=001）急救藥物（r=-0391 plt001）心外按摩
（r=-0641 plt001）心臟人工調頻（r=-0404 plt001）心臟電擊
（r=-0596 p=lt001）呼吸器使用（r=-0163 p=048）氧氣供應
（r=-0237 p=004）等 7 項醫療處置積極治療達統計差異其餘 6 項則
未達統計差異（pgt05）
探討重症病人離開 ICU 前簽署 DNR 與否所接受的醫療處置中至
少一項不予或撤除治療醫療的結果（表十）發現未 DNR 簽署者個
案接受不予治療 4 人（1250）撤除治療 3 人（938）不予治療或
撤除治療 4 人（1250）有簽署 DNR 個案接受不予治療 112 人
（9655）撤除治療 33 人（2845）不予治療及撤除治療 114 人
(9828)且卡方檢定其相關性有簽署 DNR 個案接受不予治療（r=0841
50
plt001）撤除治療（r=0183 p=026）不予治療或撤除治療（r=0878
plt001）皆高於未 DNR 簽署者皆有統計上顯著差異
分析不予治療醫療處置內容方面（如表十一）發現未簽署 DNR 者
執行不予醫療處置包含血管升壓藥物 1 人（313）急救藥物 3 人
（938）心外按摩 2 人（625）及血液透析血液過濾 1 人（313）
等 3 項而簽署 DNR 者則有醫療處置皆有執行不予治療醫療處置執行
包含血管升壓藥物 42 人（3621）急救藥物 73（6293）心外按摩
95 人（8190）輸血或白蛋白輸液 7 人（603）血液透析血液過濾
6 人（517）呼吸器使用 17 人（1466）氧氣供應 25 人（2155）
插氣管內管或氣切管 17 人（1466）使用全靜脈營養 2 人（172）
鼻胃管腸造口灌食 3 人（259）
在撤除醫療處置內容方面（如表十二）得知未簽署 DNR 者執行撤
除醫療處置包含血管升壓藥物 2 人（625）及氧氣供應 2 人（625）
等 2 項而簽署 DNR 者則有 10 項撤除醫療處置執行包含血管升壓藥
物 17 人（1466）急救藥物 9 人（776）心外按摩 1 人（086）
輸血或白蛋白輸液 1 人（086）血液透析血液過濾 9 人（776）
呼吸器使用 10 人（862）氧氣供應 6 人（517）插氣管內管或氣
切管 6 人（517）使用全靜脈營養 1 人（086）鼻胃管腸造口灌
食 3 人（259）比較個案臨終前接受積極急救處置（表十三）結果發
51
現未簽署 DNR 接受急救醫療處置結果如下未執行 CPR 為 5 人
（1563）執行 CPR 為 27 人（8438）接受氣管內插管為 20 人
（6250）心外按摩為 27 人（8438）心臟電擊為 21 人（6563）
急救藥物給予為 27 人（8438）心臟人工調頻為 2 人（625）人
工呼吸為 24 人（750）另簽署 DNR 接受急救醫療處置結果如下未
執行 CPR 為 79 人（6810）執行 CPR 為 37 人（3190）接受氣管
內插管為 2 人（172）心外按摩為 6 人（517）心臟電擊為 3 人
（259）急救藥物給予 33 人（2845）心臟人工調頻為 1 人（086）
人工呼吸為 11 人（948）
以卡方檢定發現簽署 DNR 與否在末期執行 CPR 的相關性達統計
上差異（r=-0450 plt001）在急救內容上接受氣管內插管（r=-0703
plt001）心外按摩為（ r=-0783 plt001）心臟電擊為（ r=-0704
plt001）急救藥物給予（r=-0469 plt001）人工呼吸（r=-0635 plt001）
等 5 項目執行比例皆低於未簽署 DNR 者且皆達統計差異而心臟人工
調頻則未達統計差異（pgt05）
分析 116 位簽署 DNR 末期接受急救處置結果其中 37 位於離開前
仍接受急救處置探討簽署 DNR 臨終前仍執行積極急救處置結果分析
（表十四）DNR 內容8 位簽署不執行氣管內管插管中有 2 位（250）
最後被執行插氣管內管35 位簽署不予心外按摩有 4 位（1143）離
52
開前被執行心外按摩37 位簽署不予心臟電擊有 3 位（811）離開
前被執行心臟電擊6 位簽署不予急救藥物有 4 位（6667）離開前
被仍給予急救藥物36 位簽署不予心臟人工調頻有 1 位（278）離
開前被執行心臟人工調頻30 位簽署不予人工呼吸有 8 位（2667）
離開前被執行人工呼吸
53
表九 重症末期病人臨終前四十八小時之積極醫療處置結果（N=148）
無 DNR (n=32 2162)
有 DNR (n=116 7838)
項目
n n X2 P 血液系統
1血管升壓藥物 30 9375 73 6293 -0277 001
2急救藥物 29 9063 50 4210 -0391 lt0013心外按摩 26 8125 14 1207 -0641 lt0014心臟人工調頻 10 3125 4 345 -0404 lt001
5 心臟電擊 19 5938 6 517 -0596 lt001
6 輸血白蛋白輸液 25 7813 88 7586 0160 843
7 點滴輸液 24 750 87 7500 Fisherrsquos 599 8 血液透析血液過濾 7 2188 14 1207 -0116 161
呼吸系統 9 呼吸器使用 29 9063 86 7414 -0163 048 10 氧氣供應 32 100 91 7845 -0237 004 11 插氣管內管氣切 26 8125 87 750 -0061 465
營養 12 全靜脈營養（TPN） 2 625 7 603 0004 964 13鼻胃管腸造口灌食 21 6563 58 500 -0129 118
註 Plt05
54
表十 重症末期病人臨終前四十八小時不予治療及撤除醫療處置結果（N=148） 項目 無 DNR
(n=32 2162) 有 DNR
(n=116 7838)
n n X2 P 執行不予治療 0841 lt001 否 28 8750 4 345 是 4 1250 112 9655 執行撤除治療 0183 026 否 29 9063 83 7155 是 3 938 33 2845 執行不予治療或撤除治療 0878 lt001 否 28 8750 2 172 是 4 1250 114 9828 註 Plt05
55
表十一 重症末期病人臨終前四十八小時不予醫療處置結果（N=148）
無 DNR (n=32 2162)
有 DNR (n=116 7838)
項目
n n 血液系統
1血管升壓藥物 1 313 42 3621
2急救藥物 3 938 73 6293 3心外按摩 2 625 95 8190 4心臟人工調頻 0 000 38 3276 5心臟電擊 0 000 48 4138 6輸血白蛋白輸液 0 000 7 603
7點滴輸液 1 313 6 517 8血液透析血液過濾 0 000 13 1121
呼吸系統 9呼吸器使用 0 000 17 1466 10氧氣供應 0 000 25 2155 11插氣管內管氣切 0 000 17 1466
營養 12全靜脈營養（TPN） 0 000 2 172 13鼻胃管 腸造口灌食
0 000 3 259
56
表十二 重症末期病人臨終前四十八小時撤除醫療處置結果（N=148）
無 DNR (n=32 2162)
有 DNR (n=116 7838)
項目
n n 血液系統
1血管升壓藥物 2 625 17 1466
2急救藥物 0 000 9 776 3心外按摩 0 000 1 086 4心臟人工調頻 0 000 0 000 5心臟電擊 0 000 0 000 6輸血白蛋白輸液 0 000 1 086
7點滴輸液 0 000 0 000 8血液透析血液過濾 0 000 9 776
呼吸系統 9呼吸器使用 0 000 10 862 10氧氣供應 2 625 6 517 11插氣管內管氣切 0 000 6 517
營養 12全靜脈營養（TPN） 0 000 1 086 13鼻胃管 腸造口灌食
0 000 3 259
57
表十三 重症末期病人臨終前急救的醫療處置結果（N=148） 項目 無 DNR
(n=32 2162) 有 DNR
(n=116 7838)
n n X2 P 末期執行 CPR -0450 lt001 否 5 1563 79 6810 是 27 8437 37 3190 CPR 內容 氣管內管插管 20 6250 2 172 -0703 lt001 心外按摩 27 8438 6 517 -0783 lt001 心臟電擊 21 6563 3 259 -0704 lt001 急救藥物 27 8438 33 2845 -0469 lt001 心臟人工調頻 2 625 1 086 -0157 056 人工呼吸 24 7500 11 948 -0635 lt001
註 Plt05
58
表十四 簽署 DNR 病人臨終前執行積極急救處置結果（N=37） 簽署 DNR 不予治療
簽署 DNR 執行急救
n 氣管內管插管（n=8） 2 2500 心外按摩（n=35） 4 1143 心臟電擊（n=37） 3 811 急救藥物（n=6） 4 6667 心臟人工調頻（n=36） 1 278 人工呼吸（n=30)） 8 2667
59
第三節 加護病房病人簽署 DNR 之預測因子
探討病人基本屬性與疾病特性是否影響加護病房病人簽署 DNR先
將類別變項轉換成虛擬變項（dummy variable）在基本屬性中包含年
齡性別宗教信仰婚姻教育主要決策者及主要照顧者等在婚
姻方面分為有婚姻及無婚姻（對照組）宗教方面分為有與無（對
照組）教育方面分為小學以下及國中以上（對照組）主要決策者及
主要照顧者分為子女及其他（對照組）而疾病特性中包含疾病科別
APACH II 分數病情預後結果就疾病特性分為內科及外科（對照組）
病情預後結果分為預後差及預後好（對照組）
預測因子分析採用 Logistic 廻歸分析結果發現（表十五）ApachII
分數年齡有婚姻有宗教決策者為子女照顧為子女疾病科別
為內科教育程度小學以下男性及疾病預後差等列為預測病人是否簽
署 DNR 機率之相關性其中年齡（Wald=4246 p=039）有婚姻
（Wald=5122 p=024）決策者為子女（Wald=3958 p=047）及疾病預
後差（Wald =34455 plt001）達統計差異
60
表十五 預測影響病人簽署 DNR 因素之二元迴歸分析結果（N=202）
項目 變項說明 B SE Wald Exp(B)
P Apach II分數 0018 023 0580 1018 446 年齡 0027 013 4246 1028 039 婚姻 無婚姻（對照組） 024 有婚姻 -1008 445 5122 0365 宗教 無宗教（對照組） 316 有宗教 0390 388 1007 1477 主要決策 其他人（對照組） 047 子女 1128 567 3958 3091 主要照顧 其他人（對照組） 123 子女 -0729 472 2385 0483 疾病科別 外科（對照組）() 972 內科 0019 548 0001 1019 教育程度 國中以上（對照組） 896 小學以下 -0053 407 0017 0948 性別 女（對照組） 977 男 0011 396 0001 1011 疾病預後 預後好（對照組） lt001 預後差 2459 419 34455 11688 註plt05
61
第五章 討論
以下依據前章所敘述之結果分別以重症病人簽署 DNR 之醫療處置
結果重症病人臨終前簽署 DNR 與否所接受的醫療處置結果及加護病
房病人簽署 DNR 之預測因子等結果於本章分別加以討論
第一節 重症病人簽署 DNR 之醫療處置結果
本研究結果發現 ICU 重症病人簽署 DNR 者為 133 人（6584）在
積極治療方面有統計上顯著差異包括血管升壓藥物急救藥物心外
按摩心臟人工調頻及心臟電擊簽署 DNR 前為 2923~9154簽
署後為 846~7308等探討其醫療處置結果都與維持生命有很大相關
性這與病人簽署 DNR 的基本屬性應該有很大的相關性簽署 DNR 的
個案中 100都不是自己簽署病人被簽署 DNR 時多數已昏迷而提
出簽署的人員以醫師為主而簽署 DNR 前有 7538接受積極急救其
中一半以上於簽署 DNR 後一天內死亡
由此結果可以推論病人簽署 DNR 前有高比例接受積極急救醫師評
估預後差而與家屬討論簽署 DNR
探討不予治療與撤除治療結果發現簽署 DNR 前為血液過濾透析
及使用 TPN而其餘的不予治療及撤除治療則執行於簽署 DNR 後執
行於簽屬 DNR 前的此二項醫療處置是以生命維持系統為主並沒有立
62
即性的影響病人的生命因此較不受簽署 DNR 與否的影響反觀血管
升壓藥物急救藥物心外按摩心臟人工調頻心臟電擊呼吸器使
用氧氣使用等執行不予或撤除治療時由於與病人生命的延續有較
高的相關性因此與病人有無簽署 DNR 的相關性則明顯呈現
此結果顯示病人的病情狀況多半接近末期且可能已影響到生命
的維持且有些病人已被急救過因此提出簽署 DNR 者評估病人的
積極治療可能成為無效性治療而考慮簽署 DNR而重症病人簽署 DNR
會影響病人接受減少積極治療增加不予治療及撤除等醫療處置
63
第二節 重症病人臨終前簽署 DNR 與否所接受的醫療處置結果
本研究中共 202 位個案其中 57 人（2673）改善148 人（7327）
死亡分析 148 位臨終前 48 小時的醫療處置予簽署 DNR 與否的差異結
果發現簽署 DNR 者接受積極急救 37 人（319）接受至少一項不
予治療 112 人（9655）接受至少一項撤除治療 83 人（2845）這
與 國 外 研 究 探 討 加 護 病 房 大 多 數 末 期 接 受 積 極 急 救 治 療 為
1250~260不予治療或撤除治療的比例為 11~92（Eidelman Jakobson
Pizov Gber Leibovitz amp Sprung 1998 Ferrand Robert Ingrand amp
Lemaire 2001 Keenan Busche Chen McCarthy Inmam amp Sibbald 1997
Prendergast amp Luce 1997 Prendergast Claessens Luce 1998 Wunsch
Harrison Harvey amp Rowan 2005）比較結果發現簽署 DNR 者臨終前接
受積極急救治療有較高比例而接受不予治療或撤除治療的比例類似
分析此現象其可能原因本研究 ICU 病人簽署 DNR 皆由家屬簽署
而提出簽署 DNR 者大多數是醫師提出因此家屬希望病人能得到緩和
照顧但又擔心簽署後會放棄病人治療故不予治療及撤除治療內容多
屬於緊急復甦措施及高級生命維持系統之醫療處置如血管升壓藥物急
救藥物心外按摩心臟人工調頻心臟電擊呼吸器使用氧氣使用
等統計上仍有顯著差異而一般醫療措施如點滴輸液營養提供
血液過濾透析等則沒有統計上明顯差異
64
本研究顯示加護病房家屬對於重症末期病人簽署 DNR 後面臨醫療
處置照護上仍希望能積極治療至少仍盡一分心力（鄒1999趙
1996）因此一般的醫療措施則無太大改變反而面臨生命末期的急救
措施則有所改變
就簽署 DNR 者臨終前有較高的積極急救結果探討其中急救藥物給
予佔第一根據鄒（1999）研究中表示癌症末期病人接受急救雖然知
道只是盡人事但是家屬對病人感情上的不捨因此仍希望給與病人積
極的治療及採取急救措施（鄒1999）本研究的家屬面臨相同的心情
因此仍希望在最後的階段盡一份心力又希望病人能平靜離開因此簽
署 DNR 時選擇必要時仍給予藥物急救因此末期病人接受積極急救的
比例較國外研究高
在比較病人接受急救內容與簽署 DNR 內容之間發現有些差異性
實際執行不予急救比例內容病人簽署 DNR 的內容其中結果卻低於實
際執行不予急救比例包含不執行心臟電擊不執行心外按摩其結果
顯示病人在離開前仍有少數病人未依簽署內容而執行心臟電擊及心外
按摩急救內容趙（1996）認為臨終癌末病人之急救「對家屬的意
義包含生命寶貴只要有希望急救且病人於病危時如果沒有給予
急救會心不安如果作了急救後過世了家屬認為至少盡力了」（趙
1996）此結論面對為病人簽署 DNR 的家屬也有類似的心情面臨病人
65
近死亡時家屬猶豫與不捨因此影響病人最後接受急救與否的結果
從結果中也看到另一面未簽署 DNR 者面對病人臨終時 1563家屬最
後選擇不予急救因此本研究發現病人簽署 DNR 於臨終時多數能執行
DNR 內容中的不予急救處置而仍有少數病人則仍會接受一定的急救內
容
66
第三節 加護病房重症末期病人接受 DNR 之預測因子
本研究以二元廻歸推論加護病房重症末期病人接受 DNR 之預測因
子結果發現病人的年齡婚姻主要決策者疾病預後結果等影響病
人簽署 DNR 的意願其結果發現病人年齡較長主要決策者是子女
已婚疾病結果預後差者有較高比例簽署 DNR
比較相關研究發現DNR 的盛行率會隨年齡增加重症內科疾病
種族複雜性病情疾病功能狀態及 Apache 分數而增加與本研究
推論因子結果類似（Campbell Guzman 2003 Eidelman Jakobson
Pizov Gber Leibovitz amp Sprung 1998 Ho Liang Hughes Connor amp
Faulke 2003 Ho amp Liang 2004 Jayes Zimmerman amp Knaus 1996
SUPPORT 2000）
研究中另外指出年齡性別心衰竭糖尿病慢性腎疾病使
用高劑量強心劑高劑量氧氣呼吸器使用高尿酸高肌肝酸APACHE
II死亡率預測加護病房住院時間及加護病房的死亡率等也會影響病
人接受不予治療或撤除治療（Campbell Guzman 2003 Eidelman
Jakobson Pizov Gber Leibovitz amp Sprung 1998 Ho amp Liang 2004 Ho
Liang Hughes Connor amp Faulke 2003）
在本研究中也發現少數病人未簽署 DNR最後接受執行不予治療或
撤除治療分析這些病人的預後結果皆為死亡因此發現離開 ICU 預
67
後差者相對影病人接受不予治療及撤除治療
68
第六章 結論與建議
第一節 結論
本研究之目的在探究加護病房重症病人有無簽署 DNR 所接受的
積極治療不予治療與撤除治療的醫療處置差異病人簽署 DNR 前後
所接受的積極治療不予治療與撤除治療的醫療處置差異及預測病人接
受之簽署 DNR 相關因素探討本研究採描述性方法進行以立意取樣
進行病歷調查共收案 202 位將所得資料以平均值標準差百分比
t-檢定卡方檢定及二元廻歸等方法進行資料分析所得結論歸納如下
一 加護病房重症病人簽署 DNR 前有較高比例的急救醫療處置而簽
署 DNR 後所接受的醫療處置結果發現積極治療減少不予治療及
撤除等醫療處置則增加
二 加護病房重症末期病人簽署DNR臨終前四十八小時接受的醫療處
置結果發現有簽署 DNR 者在接受積極治療低於未簽署 DNR 者
而接受不予治療及撤除治療則也高於未簽署 DNR 者
三 簽署 DNR 者臨終前仍有 13 病人接受至少一項急救項目
四 加護病房重症末期病人接受 DNR 之預測因子結果顯示病人年
齡較長主要決策者是子女已婚者疾病預後差病人有較高
比例簽署 DNR
69
第二節 研究限制
一 取樣方面
本研究採立意取樣選擇國內二家醫學中心的成人加護病房Apache
II 分數gt=20 分個案因此研究結果限於醫學中心成人加護病房病情嚴
重度（Apache II 分數gt=20 分個案）而過程中因為只選擇二家醫院因
此會影響本研究結果之推論
二 研究方法方面
本研究設計採縱貫前瞻性個案選擇入 ICU 滿 24 小時Apache II
分數gt=20 分者希望能控制病人疾病嚴重度但在收案過程中發現病人
的嚴重度仍有差異因此會發現對照組（未簽署 DNR）轉出個案高於研
究組（簽署 DNR）而死亡個案則對照組（未簽署 DNR）低於研究組（簽
署 DNR）相對於比較離開 ICU 前的醫療處置結果會受影響因此排除
病情好轉的個案會發現二組個案數差異變的較大
另外從結果中發現簽署 DNR 者皆是家屬填寫因此推論 DNR 簽署
的預測因子若以簽署的家屬基本資料作為推論則較適合研究設計未探
究到此結果為之本研究限制
70
第三節 建議
一 臨床實務方面
目前臨床加護病房病人簽署 DNR 後執行的積極治療不予治療及
撤除治療國內相關研究很少而國外研究則多重於 ICU 病人的不予治
療及撤除治療探討因此此結果可以提供臨床上病人簽署 DNR 後給予
病人家屬護理人員及醫師有研究依據提供臨床上執行簽署 DNR
後之醫療處置參考
二 護理教育方面
目前安寧緩和照護多偏重於癌末的病人對於加護病房重症末期病人
的安寧緩和照護較缺乏而重症照護的教育則仍偏於積極的照護因此
此研究可提供未來護理教育方面對於安寧照護加強加護病房重症病人
的末期安寧照護及重症照護對重症末期個案照護的緩和照護內容提供
及參考依據
三未來研究方面
國內目前對於加護病房個案簽署 DNR 後的醫療處置尚無標準依據
可參考本研究發現 ICU 病人簽署 DNR 多數為醫師提出的因此未來
研究可以探討醫師提出的依據及病人簽署 DNR 後的治療目標探討
71
另外研究結果發現加護病房病人的 DNR 簽署 100是家屬協助簽署
的病人簽署 DNR 後仍有些個案在臨終前接受急救及積極治療未來
研究也可探討家屬簽署 DNR 面臨個案臨終時心理的衝突
由於目前的研究只是描述性未來研究也可探討運用護理介入提供
ICU 重症末期病人的緩和照護提供加護病房重視重症末期個案的安寧
緩和照護
72
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78
加護病房病人簽署不予急救同意書對醫療處置之相關調查表 954 修
一病人基本資料
1 診 斷(本次入加護病房主診斷) __________
2年 齡 ________(95-出生年gt6 月以上減 1 歲)
3住院日期
4性 別 1男性 2女性
5入 ICU 時的 APACH II 分(入加護病房第一次的分數)
6科 別
7宗教信仰 1無宗教信仰 2佛教 3道教民間信仰 4基
督教
5天主教 6其他 請說明 ________
8婚姻狀況 1已婚 2離婚 3喪偶 4未婚 5同居
9教育程度 1無 0 (不識字 識字)
2小學 3國中 4高中(職) 5專科 6大學
7碩士 8博士
10主要決策者 1配偶 2子女 3父母 4祖父母 5兄弟姐妹
6朋友 7看護 8其他___
11主要照顧者 1配偶 2子女 3父母 4祖父母
5兄弟姐妹 6朋友 7看護 8其他___
79
二簽署 DNR 相關資料
1簽署 DNR 1有 2否(直接跳至第 5 頁-13 病人離開 ICU 前 48 小時醫療
處置內容)
2 簽署 DNR 為入住 ICU 之第______天 (入加護病房當天算起至填寫當天)
3簽署 DNR 時病人之意識狀態
1清醒能口語表達 2清醒無法口語表達 3清醒無法口語表達
但可用筆表達 4瞻妄失智(10ltGCSlt15 分) 5昏迷(GCSlt9 分)
4DNR 簽署人員 1病人本人簽署(接至 6 題) 2家屬簽署
1配偶 2成人直系血親卑親屬(子女子女過世孫子為之 )
3父母 4兄弟姊妹 5祖父母
6曾祖父母或三親等旁系血親(孫子舅舅姨媽姑媽伯父 )
7一親等直系姻親(配偶父母)
5家屬簽署 DNR 時是否有被告知病人病情 1是 2否
6簽署 DNR 時病人是否知情 1是 2否
7簽署 DNR 與病人意願是否符合 1是 2否(原因 ) 3無法得
知
8提出簽署 DNR 之人員 1病人本身 2醫師 3護士 4家屬
5朋友 6 其他
9DNR 表單類型 1不施行心肺復甦術同意書 2選擇安寧緩和醫療意願
書
3預立選擇安寧緩和醫療意願書 4不施行心肺復甦術意願書
5預立不施行心肺復甦術意願書 6預立醫療委任代理人委任
書
10DNR 填寫的之內容(可複選)
1不予氣管內插管 2不予體外心臟按摩 3不予電擊
4不予急救藥物 5不予心臟人工調頻 6不予人工呼吸 7其他
11病人(被)簽署 DNR 的理由
1積極治療對疾病進展幫助不大 2目前生活品質差 3年齡大
4未來生活品質差 5經濟因素 6家屬要求 7疾病痛苦
80
8瀕臨死亡 9其他
三病人住加護病房醫療處置情形
1病人醫療處置內容
11 病人簽署 DNR 前 24 時內醫療處置內容
(不予治療撤除治療及緩和治療請註明執行時間)
治療 目標
治療 內容
積極 治療
不予 治療
撤除 治療
緩和 治療
血液 循環
1 血管升壓藥物 2 急救藥物 3體外心室救助 4心臟人工調頻 5心臟電擊 6心臟按摩 7IABP 8輸血白蛋白輸液 9侵入性血壓監視器 10點滴輸液
日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期
日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期
呼吸 循環
1呼吸器使用 2氧氣供應 3插氣管內管氣切 4體外氧氣供應(PEEP)
日期 日期 日期 日期
日期 日期 日期 日期
腎臟 循環
1血液透析 2血液過濾術 3腹膜透析
日期 日期 日期
日期 日期 日期
神經 循環
1腦液引流 2腦內壓監測 3抗癲癇藥物
日期 日期 日期
日期 日期 日期
日期
內分泌 1類固醇 日期 日期 日期 感染 治療
1抗生素抗黴菌抗病毒 日期 日期
營養 1全靜脈營養(TPN) 2胃造口或空腸造口灌食 3鼻胃管灌食
日期 日期 日期
日期 日期 日期
檢查 1生化檢查 2監測生命徵象 1~2 時次 3放射線檢查 4侵入性檢查
日期 日期 日期 日期
日期
症狀 1疼痛 日期
81
控制 2睡眠 3噁心嘔吐 4便秘腹瀉 5水腫
日期 日期 日期 日期
82
12 病人簽署 DNR 後 24 小時內醫療處置內容
(不予治療撤除治療及緩和治療請註明執行時間)
治療 目標
治療 內容
積極 治療
不予 治療
撤除 治療
緩和 治療
血液 循環
1 血管升壓藥物 2 急救藥物 3體外心室救助 4心臟人工調頻 5心臟電擊 6心臟按摩 7IABP 8輸血白蛋白輸液 9侵入性血壓監視器 10點滴輸液
日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期
日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期
呼吸 循環
1呼吸器使用 2氧氣供應 3插氣管內管氣切 4體外氧氣供應(PEEP)
日期 日期 日期 日期
日期 日期 日期 日期
腎臟 循環
1血液透析 2血液過濾術 3腹膜透析
日期 日期 日期
日期 日期 日期
神經 循環
1腦液引流 2腦內壓監測 3抗癲癇藥物
日期 日期 日期
日期 日期 日期
日期
內分泌 1類固醇 日期 日期 日期 感染 治療
1抗生素抗黴菌抗病毒 日期 日期
營養 1全靜脈營養(TPN) 2胃造口或空腸造口灌食 3鼻胃管灌食
日期 日期 日期
日期 日期 日期
檢查 1生化檢查 2監測生命徵象 1~2 時次 3放射線檢查 4侵入性檢查
日期 日期 日期 日期
日期
症狀 控制
1疼痛 2睡眠 3噁心嘔吐 4便秘腹瀉 5水腫
日期 日期 日期 日期 日期
83
13 病人離開 ICU 前 48 小時醫療處置內容
(不予治療撤除治療及緩和治療請註明執行時間)
治療 目標
治療 內容
積極 治療
不予 治療
撤除 治療
緩和 治療
血液 循環
1 血管升壓藥物 2 急救藥物 3體外心室救助 4心臟人工調頻 5心臟電擊 6心臟按摩 7IABP 8輸血白蛋白輸液 9侵入性血壓監視器 10點滴輸液
日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期
日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期
呼吸 循環
1呼吸器使用 2氧氣供應 3插氣管內管氣切 4體外氧氣供應(PEEP)
日期 日期 日期 日期
日期 日期 日期 日期
腎臟 循環
1血液透析 2血液過濾術 3腹膜透析
日期 日期 日期
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神經 循環
1腦液引流 2腦內壓監測 3抗癲癇藥物
日期 日期 日期
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日期
內分泌 1類固醇 日期 日期 日期 感染 治療
1抗生素抗黴菌抗病毒 日期 日期
營養 1全靜脈營養(TPN) 2胃造口或空腸造口灌食 3鼻胃管灌食
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檢查 1生化檢查 2監測生命徵象 1~2 時次 3放射線檢查 4侵入性檢查
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症狀 控制
1疼痛 2睡眠 3噁心嘔吐 4便秘腹瀉 5水腫
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84
2執行不予治療或撤除治療 1是 2 否 (直接接 6 題)
3病人執行不予治療的理由(可複選)
1積極治療對疾病進展幫助不大 2目前生活品質差 3年齡大
4未來生活品質差 5經濟因素 6家屬要求 7疾病痛苦
8瀕臨死亡 9其他
4病人執行撤除治療的理由
1積極治療對疾病進展幫助不大 2目前生活品質差 3年齡大
4未來生活品質差 5經濟因素 6家屬要求 7疾病痛苦
8瀕臨死亡 9其他
5醫師執行不予治療或撤除治療是否有與病人或家屬討論
1有與病人討論 2有與家屬討論 3有與病人及家屬討論
4有與醫師及護士討論 5無醫護人員自行決定 5其他
6病人末期是否曾接受 CPR 1是 2 否(直接接 8 題)
3疾病不需要(直接接 8 題)
7CPR 之內容(可複選) 1氣管內插管 2心外按摩 3電擊 4急救藥物
5pace maker 6人工呼吸 7其他
8病人離開 ICU 時之狀況 1死亡 2病危自動出院 3轉出普通病房
4轉院 5其他
9入住 ICU 總日數 ______日
10出加護病房日期 病危自動出院後 死亡時間 轉出普通病房 出院日期 原因 死亡 改善 轉院
3
第二節 研究重要性
安寧緩和醫療的理念推動於 ICU 病人的照護上使得重症積極照護
的觀念產生了變革面臨完全不同的照護理念積極治療與緩和治療之
間的取捨在國內缺乏相關的研究發表因此臨床上在執行上則各依其
經驗及觀念執行（黃蔡2005）
故希望藉由此研究將國內加護病房重症病人簽署 DNR 之醫療處置
現況提供臨床工作者及未來發展介入措施之研究者有實證之依據
並期能促使臨床工作者重視加護病房病人簽署 DNR 後病人所接受
的醫療處置以作為加護病房病人推動安寧緩和照護的基石並經由對
目前加護病房病人簽署 DNR 狀況與執行現狀之差異進而建立其標
準以提供未來推動加護病房病人安寧緩和照護及了解簽署 DNR 後病
人照顧的標準與參考
4
第三節 研究目的
本研究目的如下
一探討加護病房重症病人有無簽署 DNR 所接受的積極治療不予治
療與撤除治療的醫療處置差異
二探討加護病房重症病人簽署 DNR 前後所接受的積極治療不予治
療與撤除治療的醫療處置差異
三探討加護病房重症末期病人接受 DNR 醫療處置之預測因子
5
第二章 文獻查證
針對本研究問題本章文獻查證分為以下四節來討論1加護病房
重症病人之醫療處置2加護病房重症病人之末期照護3不予急救醫
囑4加護病房重症病人簽署 DNR 與不予治療或撤除治療
第一節 加護病房重症病人之醫療處置
一加護病房重症病人
加護病房重症病人其疾病嚴重度依病人相關生理指標及疾病的
種類判定病情的重症度及死亡率以評估其重症的程度重症醫療常用的
統計分數系統中 APACHE II（Acute Physiology and Chronic Health
Evaluation）評分系統是目前世界使用最廣泛的評分系統台灣地區各加
護病房均使用此一系統APACHE 評分系統的建立有一個假說即是藉由
定量生理變數異常的程度可以來衡量疾病的嚴重度（陳2002）
APACHE II 的建立於 1981 年 Kanus 人等訂出 34 項參數而建立此
評分系統並於 1985 年 Kanus 人等重新修改此模式由 13 家醫院 5815
個加護病房住院人次的臨床資料分析而建立 APACHE II 評分系統目
前已進入 APACHE III（Kanus 1985 Ludwigs 1995）但是因為內容變
的更複雜因此國內加護病房仍使用 APACHE II
APACHE II 評分系統簡化成 12 個變項分別為體溫心博數平
6
均動脈壓呼吸速率動脈血氧分壓吸入氧氣分壓血鈉白血球計
數血小板數目Glasgow 昏迷指數以病人住進加護病房 24 小時內最
差的數據為準APACHE II 總分介於 0~71 分其結果分數越高代表病
人的疾病嚴重越高（Kanus 1985 Ludwigs 1995）
APACHE II 評分系統依據統計分析方法計算出不同診斷病人有不
同的加重評分因此要求住院病人需要有一個主診斷即可依據此表作
不同程度的加重計分以便計算出預測死亡率而評分 15 分以上其死
亡率為 2520 分以上其死亡率為 4030 分以上其死亡率為 75
若 34 分以上其死亡率高達 85故臨床上加護病房病人疾病嚴重度以
15~35 分者為最符合住入加護病房接受積極性之照護（孔2003陳
2002Ludwigs 1995）
二重症病人之醫療處置
重症病人接受的醫療處置通常有二個目標第一是運用先進的醫療
技術救治可恢復改善疾病的可能性重症病人使其恢復或達到最佳的生
活品質第二為不可避免或近死亡過程中提供人性化照護及提供資訊
給重症病人及家屬（陳1997）
重症病人的醫療處置通常可分四個層次緊急復甦措施（Emergency
Resuscitation）高級生命維持系統（Advanced life support）一般醫療措
7
施（General medical care）及支持療法（Support care）（陳1997Rocker
Shemie amp Lacroix 2000）
緊急復甦措施（Emergency Resuscitation）心肺復甦術（Cardiopulmonary
resuscitation CPR）為一種臨床上對抗生物學的死亡（biological death）
之概念下被執行臨床上的死亡定義為無生命徵象復甦措施藉由機械
的生理學的及藥理的方法恢復生命徵象其內容包含人工呼吸體外
心臟按摩急救藥物給予心臟電擊心臟人工調頻或其他救治行為等
（陳1997Rocker Shemie amp Lacroix 2000）
高級生命維持系統（Advanced life support）此層次的措施包括侵入
性的生理及營養維持系統侵入性的生理如體外心室救助心臟人工
調頻心臟電擊主動脈內氣球幫浦血管升壓藥物抗高血壓藥物
侵入性血壓監視器人工呼吸器氧氣的給予呼吸器使用氧氣供應
人工氣道（插氣管內管氣切）體外氧氣供應輸血靜脈輸液（Rocker
Shemie amp Lacroix 2000）
一般醫療措施（General medical care）包括藥物治療如抗生素
抗黴菌抗病毒類固醇等藥物使用另外化學治療外科手術體液
補充及營養的維持等也屬於一般醫療措施（陳1997Rocker et al
2000）
緊急復甦措施（Emergency Resuscitation）高級生命維持系統
8
（Advanced life support）及一般醫療措施（General medical care）等
在臨床醫療處置屬於積極性治療而支持療法（Support care）其照護
重點則由積極性治療（cure）轉變為支持性照護（care）其目的主要為
減輕病人的痛楚其控制的方法有止痛劑的使用化學治療及以縮小
或緩解腫瘤壓迫等引發的症狀為主麻醉藥物的阻斷神經外科切除術
及其他行為療法如生物回饋法指壓等以增加病人的舒適度（陳
1997Rocker Shemie amp Lacroix 2000）
9
第二節加護病房重症病人之末期照護
臨床中加護病房積極的醫療模式中重視病人生命的延續因此醫
療處置多採用持續性治療其治療利用各種儀器藥物或侵入性治療以
持續生命徵象但是對於加護病房重症病人之末期照護病程進展至死
亡已不可避免時其治療的結果應評估是否會成為無效或無益（Liu
1999）
所謂無效或無益治療指一個治療無法維持病人的生命徵象病人
無法由重症醫療中獲得有品質的生命則其醫療就可能無益的（Liu
1999郭2002）面對加護病房重症病人之末期照護當醫師已想不
出還有其他治療可以使用而積極的治療都用上病人仍然可能死亡
或者當醫師及護士的處置只是在敷衍時病人所接受的醫療處置則須考
慮積極治療可能為無益至於無益的積極治療應考慮要執行所謂不予治
療或撤除治療（郭2002）
執行不予（Withhold）與撤除（Withdraw）維生治療的對象侷限於
末期病人的支持維生性的醫療處置對末期病人治療是臨床的一個過
程其目標應考慮病人的感覺及品質的期望對於不舒適的治療應停
止其重點在於控制症狀因此不需要去調降血管升壓藥物抗生素
營養或其他重症的治療其內容應予病人及家屬討論並有記錄
（Rubenfeld amp Curtis 2003）
10
急救與否則是臨床醫護人員及家屬首先面臨的首要問題至於執行
不予急救一般而言有三個主要判斷的依準1無效性醫療指病人在
醫療上得不到益處如末期病人施行心肺復甦術時挽救生命的機會不
大但可能造成肋骨的壓傷等2急救措施成功延長壽命但是生活品
質惡劣3施行急救前的生活品質已很差等都是衡量病人考慮是否接
受不予急救（Liu 1999）
面對病人或家屬決定不予急救時醫護人員應評估病人或家屬作此
決策的背後因素如對疾病的不了解造成治療的危險性與末期不可治疾
病產生混淆同時應考量病人整體身心靈的需求並遵守醫療倫理
規範來決定醫療的優先順序以病人最佳利益為判斷決定DNR 簽署
是動態的過程得隨時依病人或家屬的意願而更動對於有爭議性的個
案醫院應成立醫療倫理委員會加以討論（謝顏2001）
11
第三節 不予急救醫囑
不予急救醫囑（Do not Resuscitate DNR）其目的為尊重生命尊嚴
與生活品質提供家屬身心支持為目標使一個生命的結束同樣受到
重視與關懷其照護結果能提供病人有生活品質並提供家屬妥善的身
心支持也是可以降低醫療成本（李1991李1993）不予急救醫
囑的緣由
一 國際不予急救醫囑
心肺復甦術（CPR）始於 1960 年 Kouwenhoven 醫師發明的閉胸式
心肺按摩術（closed-chest cardiac massage）1965 年Talbott 醫師即在
Fundamentals of Cardiopulmonary Resuscitation 一書中指出『CPR 的技
術是爲處理未預期的死亡如溺水電擊心臟傳導阻礙急性心肌
梗塞或手術中的死亡等狀況』1966 年美國 National Acadamy of
Sciences- National Research Council 正式建議全國醫師及相關醫療從業
人員學習並熟悉 CPR 的技術從此 CPR 逐漸被廣泛使用於瀕死病患的
急救過程（Blackhall 1987 Mclung amp Kamer 1990）
然而「CPR 是否應被使用於每一位瀕死的病患」醫療屆開始探討
這個問題1974 年美國的 National Conference on Standards for CPR and
Emergency Cardiac Care 會議提出『CPR 的目的在於防止非預期的突然
死亡CPR 在末期而無法恢復的疾患並不適用』在此文件中並同
12
時主張在此類病患的病歷中明白記載不予急救的醫囑及不予急救的原
因1976 年美國 Massachusetts General Hospital 及 Beth Israel Hospital
陸續發表各自的不予急救 （Do-Not-Resuscitate DNR）政策聲明1982
年美國紐約州醫學會發表不予急救的指導原則而 1987 年紐約州成為
全美正第一個正式由立法監督執行 DNR（Mclung amp Kamer 1990）
二 國內不予急救醫囑
國內於 2000 年 6 月 7 日公布施行「安寧緩和醫療條例」2002 年修
訂之「安寧緩和醫療條例」法案該條例的制定是為了尊重不可治癒末
期病人之醫療意願及保障其權益同時也協助醫療人員在面對末期病人
的臨終照顧時有可遵循的醫療照護法則文中特別提到「不予或撤除
治療」其目的在合法得撤除已用於病人身上的延續生命的醫療處置
使末期病人死的有尊嚴（立法院20002002）法案中有末期病人預
立不施行心肺復甦術同意書及意願書以尊重病人對醫療處置決定的權
利減輕不能治癒的末期病人因施予急救而遭受身心靈的創傷為減少
無效治療節省醫療資源及人力浪費
「安寧緩和醫療條例」中明定罹患嚴重傷病經過兩名醫師診斷
認為不可治癒且預期近期內死亡不可避免的病人可簽署「安寧緩和醫
療意願書」 患者可選擇只接受緩解性支持性的安寧療護或要求
13
不予心肺復甦術即 DNR其精神主要是針對不可治癒之末期病人（如
癌症末期運動神經元愛滋病末期患者）允許醫療人員在尊重其意
願等前提下不作積極性治療或急救而提供緩和醫療包括減輕或免除
其痛苦不適症狀之緩解性支持性安寧醫療照護措施或不予心肺復甦
術使病人有尊嚴的渡過他的生命末期DNR 的意義只在於不予急救治
療並不包含監視器其他藥物食物及液體的撤除治療與不予治療若
要執行撤除治療及不予治療其執行前應有明確的討論及同意（Nyman amp
Sprung 2000）
不予急救同意書在安寧緩和條例中共有六種「選擇安寧緩和醫療
意願書」「預立選擇安寧緩和醫療意願書」「不施行心肺復甦術意願
書」「預立不施行心肺復甦術意願書」「預立醫療委任代理人委任書」
「不施行心肺復甦術同意書」而臨床上常用的為「不施行心肺復甦術
意願書」為病人自己填寫需有二位見證人及「不施行心肺復甦術同
意書」為病人因意識昏迷無法清楚表達意願時由最近親屬代替填寫
其內容不得與末期病人於意願昏迷或無法清楚表達意願前明示之意思
表示相反安寧緩和醫療條例第七條指出故在病人臨終或無生命徵象
時不施行心肺復甦術其內容包含急救藥物給予人工呼吸體外心臟
按摩心臟電擊心臟人工調頻或其他救治行為等（立法院20002002）
14
第四節 加護病房重症病人簽署 DNR 與不予治療或撤除治療
有關加護病房重症病人簽署 DNR 後執行不予治療或撤除治療的相
關研究較少探討其關係性以下為近來相關的研究
一ICU 重症末期病人接受急救處置及不予治療或撤除治療相關研究
Keenan 等 1997 年針對加拿大三家醫學中心加護病房 415 位死亡病
例回溯探討加護病房病人臨終前接受不予治療或撤除治療的情形比
較接受不予治療撤除治療腦死病人及積極治療等四組不同治療的差
異其結果發現共 292 人（704）的病人死亡前接受不予治療 211
人（508）或撤除治療 81 人（196） 88 人（212）臨終前接受
積極治療分析 211 位不予治療前 10 項為不予呼吸器使用（82）
不予氧氣治療（82）不予升壓劑使用（59）不予 TPN 使用（12）
其他藥物（50）不予抗生素使用（36）不予灌食（15）輸液給
予（7）監視系統（3）不予血液透析治療（1）（Keenan Busche
Chen McCarthy Inmam amp Sibbald 1997）
Prendergast Luce 針對加護病房病人接受停止或撤除生命支持的盛
行率調查在 1987-1988 年 224 位死亡病人有 114 位（51）病人被
建議而接受停止或撤除生命支持在 1992-1993 年200 位病人死亡
其中有 179 位（90）接受停止或撤除生命支持顯示決定接受停止或
15
撤除生命支持的生命末期照顧盛行率有增加的趨勢（Prendergast amp Luce
1997）
Prendergast 等 1998 年針對 131 個加護病房6303 位病人死亡（死
亡率 85）做的一年調查中排除腦死病人共 5910 位病人生命末期
醫療處置結果發現26的病人接受積極處置包括失敗的心肺復甦術
24的病人接受不施予心肺復甦術14的病人停止或不予治療36
的病人執行撤除治療（Prendergast Claessens Luce 1998）
Eidelman 等 1998 年針對以色列一家醫學中心加護病房病人進行前
瞻性研究探討 52 位死亡病人接受不予治療撤除治療其結果發現
135病人面臨臨終末期治療曾接受過心肺復甦術病人 125923
執行不予治療4 位腦死的病人則採取撤除治療65病人在死亡前 2
天執行不予治療（Eidelman Jakobson Pizov Gber Leibovitz amp Sprung
1998）
Ferrand 等 2001 年針對法國醫學中心一般醫院共 220 家的加護病房
病人進行前瞻性調查總共 7309 位加護病房病人中有 807 人（110）
接受不予治療或撤除治療的生命支持療法1175 位死亡病人中其中
628（53）接受生命支持療法前其病人或家屬曾與醫師作過討論
（Ferrand Robert Ingrand amp Lemaire 2001）
Wunsch 等 2005 年發表針對英國 127 家加護病房病人積極的接受
16
不予治療及撤除治療作世代研究調查時間為 1995~2001 年共 118119
位病人總死亡病人數為 36397 人（308）其中曾討論而接受撤除治
療共 11694 人（99）接受不予治療或撤除治療至死亡時間平均為 24
小時其中 8則超過 24 小時考慮討論是否接受不予治療或撤除治療
的相關因子包含年紀大複雜性的醫療緊急手術急救過使用呼吸
器或鎮靜劑前 24 小時（Wunsch Harrison Harvey amp Rowan 2005）
由以上的研究得知加護病房大多數末期接受積極急救治療為
125~26不予治療或撤除治療的比例為 11~92而執行不予治療及
撤除治療的內容由研究中發現不予急救不予呼吸器使用不予氧氣
治療不予升壓劑使用不予 TPN 使用其他藥物不予灌食不予
輸液監視系統hellip等醫療處置都可能為執行不予治療或撤除治療之內
容而其中接受生命支持療法前病人或家屬與醫師作過討論比例為
10~53其中與病人有否簽署 DNR其研究中較少探討其相關性目
前國內研究尚無探討加護病房病人簽署DNR現況及簽署DNR後醫療處
置現況包含不予治療及撤除治療的執行狀況因此本研究之目的探討
加護病房病人簽署 DNR 現況及簽署 DNR 後醫療處置狀況不予治療及
撤除治療的執行狀況
2001 年 Truog 等提出對一個末期病人不同治療的目標其治療內容
都將能執行不予（Withhold）與撤除（Withdraw）維生治療（表一）（Truog
17
Truog Cist Brackett Burns Curley Danis Devita et al 2001）故筆者運
用此內容作為探討國內加護病房病人簽署 DNR 與否及前後接受的醫療
處置內容依據
18
表一 常見行不予（Withhold）或撤除（Withdraw）之維生治療醫囑 治療目標 治療內容 血液循環 心肺復甦術血管升壓藥物抗高血壓藥物體外心室救助
心臟人工調頻心臟電擊主動脈內氣球幫浦輸血白蛋
白輸液侵入性血壓監視器
呼吸循環 呼吸器使用氧氣供應人工氣道（插氣管內管氣切）體
外氧氣供應（PEEP）
腎臟循環 血液透析（持續或間接）血液過濾術腹膜透析
神經循環 腦液引流（有可能為緩和治療）腦內壓監測類固醇降腦
壓劑及過度通氣抗癲癇藥物(有可能為緩和治療)
內分泌循環 類固醇（有可能為緩和治療）荷爾蒙治療（有可能為緩和治
療）
感染治療 抗生素抗黴菌抗病毒（有可能為緩和治療）
營養 全靜脈營養（TPN）胃造口或空腸造口灌食
常規檢查 生化檢查頻率高的生命徵象檢查放射線檢查積極的胸
腔物理治療及抽痰靜脈輸液及動脈導管
19
二加護病房病人簽署 DNR 與醫療處置之影響
美國 SUPPORT（the Study to Understand Prognoses and Preferences for
Outcomes and Risks of Treatment）運用控制實驗方法來改善重症病人的
照護的 6 年研究第一階段（前三年）是前瞻性描述性研究共 4301
位病人參與研究結果發現第一階段中31的病人希望不要 CPR
但是這些病人的醫師只有 47知道他們的需求1150 位病人在醫院死
亡其中 79病人是有 DNR46是在死亡前兩天才寫的而這些死亡
的病人在加護病房意識狀況呈昏睡平均使用人工呼吸器的住院天數為
8 天（SUPPORT 2000）
Margaret 等 2003 年運用安寧緩和介入措施包含及早與家屬提及安
寧緩和理念評估病人預立遺囑與主要照顧者討論治療內容及建立病
人舒適（Comfort Measure Only CMO）為目標的治療處置於加護病房
大腦缺血急救後病人（Global Cerebral Ischemia GCI）及多重器官衰竭
病人（Multiple Organ System Failure MOSF）（N=21）與病例回顧相似
的病人（N=22）作比較其結果發現可有意義減少從確認不好病況到
建立舒適導向治療的時間多重器官衰竭組從 73+-29 天降到 22+-08
天大腦缺血組 63+-12 天降到 35+-04 天有意義減少多重器官衰竭
組停留加護病房的時間降低使用無益處的資源和照顧費用改善措施
20
的目的是要縮減病人不必要痛苦的時間儘早接受緩和治療（Margaret
Campbell amp Jorge 2003）
此研究發現病人簽署 DNR 後由於接受的積極治療減少增加不與
治療及撤除治療因此相對照顧上較簽署 DNR 前面對病人的疾病嚴重
性降低而住院時間也相對減少其病人也減少了不必要的醫療處置
獲得臨終照護的品質
探討影響 ICU 重症病人簽署 DNR 的相關因子年齡越長之重症病
人使用 DNR 醫囑的盛行率越高（Boyd Teres Rapoport Lemeshow
1996）而科別疾病中顱內障礙（全面性大腦缺血）多重器官衰竭末
期呼吸疾病惡性腫瘤心臟疾病（鬱血性心衰竭冠狀動脈疾病）的
病人較會使用拒絕急救醫囑（Campbell Guzman 2003Eidelman
Jakobson Pizov Gber Leibovitz amp Sprung 1998）病人的教育程度宗教
信仰（Cook Guyatt Jaeschke Reeve Spanier King Molloy Willan amp
Streiner 1995 Garrett Harris Norburn Patrick amp Danis 1993）積極醫療
等影響病人是否簽署 DNR（Bacchetta Eachempati Fins Hydo amp Barie
2006）
1996 年 Jayes 等人探討美國 42 家 17440 位入住 ICU 病人發現簽
署 DNR 者為 9依年齡種族複雜性病情疾病功能狀態及 Apache
預測病人簽署 DNR 之相關性結果發現年齡種族複雜性病情疾
21
病功能狀態及 Apache 分數等與病人簽署 DNR 醫囑有相關性（Jayes
Zimmerman amp Knaus 1996）
Ho 等 2003 年針對 Australia 及 New Zealand 共 179 位加護病房病人
曾接受不予治療或撤除治療進行調查結果發現年齡性別心衰竭
糖尿病 慢性腎疾病使用高劑量強心劑（Highest noradrenaline dose）
高劑量氧氣呼吸器使用高尿酸（Highest Urea）高肌肝酸（Highest
Creatinin）APACHE II死亡率預測加護病房住院時間及加護病房的
死亡率等與病人接受不予治療或撤除治療有研究上統計顯著相關另
外 Ho 等又在 2004 年以 11 題結構性問卷調查加護病房的臨床醫師對加
護病房病人接受不予治療或撤除治療考慮的相關因子結果發現前五名
為病人在加護病房前的生活品質（Pre-ICU quality of life）醫療的複
雜性（Medical comorbidities）佔 100其次為病人期望（Patientrsquos
wishes）預測病人離開加護病房後的生活品質（Predicted post-ICU
quality of life）死亡率的預測（Predicted mortality）及家屬的期望（Family
wishes）（Ho Liang Hughes Connor amp Faulke 2003 Ho amp Liang 2004）
Bacchetta 等 2006 年針對探討影響外科 ICU 病人簽署 DNR 討論的
相關因子分析年齡住 ICU 天數住院天數Apache II 分數Apache
III 分數過去病史及死亡率結果發現簽署 DNR 者有 847死亡而
只有過去病史影響病人討論簽署 DNR（Bacchetta Eachempati Fins
22
Hydo amp Barie 2006）
由以上研究結果顯示 DNR 的盛行率會隨年齡增加重症內科疾病
種族複雜性病情疾病功能狀態及 Apache 而增加另外年齡性
別心衰竭糖尿病慢性腎疾病使用高劑量強心劑高劑量氧氣
呼吸器使用高尿酸高肌肝酸APACHE II 分數死亡率預測加護
病房住院時間及加護病房的死亡率等也會影響病人接受不予治療或撤
除治療
23
第三章 研究方法
第一節 研究架構
依據本研究之目的及參考相關文獻探討加護病房重症病人簽署
不予急救同意書對醫療處置之影響其研究之研究架構如下
24
DNR 簽署
病人基本屬性
年齡性別宗教信仰婚姻狀況 教育程度主要決策者主要照顧者
疾病特性
疾病科別APACH II 分數 疾病預後結果
接受醫療處置
積極治療減少 不予治療及撤除治療增加
圖一 研究架構
25
第二節 研究假說
一加護病房簽署 DNR 重症病人接受不予治療或撤除治療比例高於未
簽署 DNR 者
二加護病房重症病人簽署 DNR 後其接受不予治療或撤除治療比例
高於簽署 DNR 前
三基本屬性及疾病特性可預測病人是否簽署 DNR
26
第三節 名詞解釋
一加護病房重症病人指在加護病房中 APACH II 大於等於 20 分的病
人
二不予急救同意書指病人或家屬或其他人對於所簽署的不予急救同
意書共有六種形式「選擇安寧緩和醫療意願書」「預立選擇安寧
緩和醫療意願書」「不施行心肺復甦術意願書」「預立不施行心肺
復甦術意願書」「預立醫療委任代理人委任書」「不施行心肺復甦
術同意書」其內容包含急救藥物給予人工呼吸體外心臟按摩
心臟電擊心臟人工調頻或其他救治行為等
三醫療處置指加護病房病人在加護病房接受的醫療處置包含積極
治療不予治療及撤除治療
（一）積極治療指為維持主要器官的功能或治療疾病而所有的醫
療處置本研究探討包含血管升壓藥物急救藥物心外按摩心臟人
工調頻心臟電擊輸血或白蛋白輸液點滴輸液血液透析血液過濾
呼吸器使用氧氣供應插氣管內管或氣切管使用全靜脈營養鼻胃
管腸造口灌食等 13 項
（二）不予治療指為了要維持主要器官的功能或治療疾病的醫療
處置治療未執行本研究包含不予血管升壓藥物不予急救藥物不予
心外按摩不予心臟人工調頻不予心臟電擊不予輸血或白蛋白輸液
27
不予點滴輸液不予血液透析血液過濾不予呼吸器使用不予氧氣供
應不予插氣管內管或氣切管不予使用全靜脈營養不予鼻胃管腸造
口灌食等 13 項
（三）撤除治療指除去原來治療之醫療處置本研究包含撤除血
管升壓藥物撤除急救藥物撤除心外按摩撤除心臟人工調頻撤除
心臟電擊撤除輸血或白蛋白輸液撤除點滴輸液撤除血液透析血液
過濾撤除呼吸器使用撤除氧氣供應撤除插氣管內管或氣切管撤
除使用全靜脈營養撤除鼻胃管腸造口灌食等 13 項
28
第四節 研究設計
本研究為縱貫前瞻性研究對象為台灣區北部醫學中心加護病房重
症病人採立意取樣選取符合取樣之個案並依有無簽署 DNR 同意
書分為兩組比較兩組病人在出院前 48 小時所接受的醫療處置包含積
極治療不予治療及撤除治療之差異有簽署 DNR 的病人再比較簽署
DNR 前後 24 小時醫療處置內容差異
29
圖二 收案流程圖
住加護病房滿 24 小時 APACH II 分數gt=20 分
簽署 DNR
符合收案
是
否
簽署 DNR 前 24 小時
醫療處置
簽署 DNR 後 24 小時
醫療處置
離開加護病房前 48 小時醫療處置
30
第五節 研究場所及研究對象
一研究場所
研究對象針對北區醫學中心成人加護病房病人
二 研究對象
（一）入成人加護病房滿 24 小時
（二）APACH II 分數＞＝20 分之病人
（三）不包含 18 歲以下病人
31
離開 ICU
住加護病房滿 24 小時 APACH II 分數gt=20 分
202
簽署 DNR 133
離開 ICU
未簽署 DNR 69
入 ICU 後簽
署 DNR 130
入 ICU 前簽
署 DNR 3
病危死亡 32
病情改善轉院 37
病危死亡 116
病情改善轉院 17
圖三 收案結果圖
32
第六節 研究工具
本研究工具為自擬的調查表參考國內外之文獻以自擬之研究
工具「加護病房病人簽署不予急救同意書對醫療處置之相關調查表」進
行資料收集
一調查表內容主要分為三個部份
（一）病人基本資料
包括診斷年齡性別入加護病房時 APACH II 分數宗教信仰
婚姻狀況教育程度主要決策者主要照顧者
（二）簽署 DNR 相關資料
包括簽署 DNR 與否簽署時間簽署 DNR 時病人之意識狀態簽
署人員提出簽署 DNR 之人員DNR 填寫之內容治療後期是否曾接
受 CPR住加護病房總天數及病人離開 ICU 時之狀況
（三）病人醫療處置內容
醫療處置內容依 Truog 等（2001）提出的醫療處置內容包含血液
循環呼吸循環腎臟循環神經循環內分泌循環感染治療營養
及常規檢查等 8 大系統收集病人簽署 DNR 前後 24 小時內接受積極治
療不予治療及撤除治療的情形及離開加護病房 48 小時前之醫療處置
33
二研究工具的信度校度測定
（一）調查表內容效度檢定
本研究調查表採專家效度檢定（content validity index CVI）請 8 位
醫護臨床行政之學者專家進行內容效度之檢定以內容重要性內
容適切性與文字清晰度來給分非常適合適合不適合及非常不適合
並依專家之意見匯整後做內容及措辭修正結果有 6 題醫療處置內容不
適合予以刪除所得內容專家校度指標為 095
（二）一致信度
採用評量者間一致性共三名收集調查表人員共進行四位病人簽
署 DNR 個案二位及未簽署 DNR 個案二位平均結果其指標為 089
34
第七節 資料處理與分析
採用 SPSS130 套裝軟體進行進行分析plt05 為判斷統計意義標準
主要運用統計方法如下
一描述性統計
以百分比平均值與標準差等描述病人的基本屬性包括科別年
齡性別入加護病房時 APACH II 分數宗教信仰婚姻狀況教育
程度主要決策者主要照顧者簽署 DNR 比例簽署 DNR 時間簽
署 DNR 時病人之意識狀態簽署人員提出簽署 DNR 之人員 DNR
填寫之內容簽署 DNR 至離開加護病房天數
二Chi-square 計分t-testLogistic regression
分析不同的基本屬性背景如疾病年齡與病人簽署 DNR 後積極治
療接受不予治療與撤除治療的差異
分析加護病房重症病人簽署 DNR 後接受 CPR 的結果包含氣管內
插管體外心臟按摩心臟電擊急救藥物注射心臟人工調頻人工
呼吸其他救治醫療處置
分析加護病房重症病人簽署 DNR 前後在加護病房所接受的醫療處
置包含積極治療不予治療與撤除治療的差異
分析基本屬性及疾病特性與病人簽署 DNR 關聯性以推論 ICU 病
人簽署 DNR 之預測因子
35
第四章 分析與結果
第一節 重症病人簽署 DNR 之醫療處置結果
一研究對象之基本資料
本研究之調查時間為 95 年 3 月至 9 月底其個案來源為台北市兩
間醫學中心之成人加護病房 Apache IIgt=20 分及住 ICU 滿 24 小時的患
者共收集 202 位個案資料
個案之人口學特性基本資料（如表二）在性別方面男性 126 人
（6238）女性 76 人（3762）在年齡方面平均為 7176 歲
（SD=1608）在 Apache II 平均分數方面為 2849 分（SD=821）在
科別方面胸腔內科佔第一為 56 人（2772）其次為腸胃科 25 人
（1238）及急診科 25 人（1238）在宗教信仰方面無信仰為 67
人（3317）有信仰為 135 人（6683）並以佛教及道教為大宗分別
佔 83 人（4109）及 34 人（1683）在婚姻狀況方面148 人（7327）
已婚在教育程度方面以小學 76 人（3762）及不識字 55 人（2723）
居多而平均教育年數為 923 年（SD=323）個案的主要決策者及主要
照顧者以子女為主佔 148 人（7327）及 111 人（5595）住加
護病房總天數平均為 1161 天（SD=1459）在預後結果發現共 148 人
（7327）死亡54 人（2673）病情改善轉出
36
二個案簽署 DNR 與否之基本資料
比較個案簽署 DNR 與否之基本資料（如表三）得知未簽署 DNR
個案 69 人（3416）簽署 DNR 個案 133 人（6584）兩組之差異在
性別方面仍以男性gt女性分別為未簽署 DNR 男性44 人（6377）
女性25 人（3623）簽署 DNR 男性82 人（6165）女性51
人（3835）在年齡方面未簽署 DNR 平均為 6936 歲（SD=1684）
簽署 DNR 者為 730 歲（SD=1558）
Apache II 平均分數方面未簽署 DNR 為 2712 分（SD=773）簽署
DNR 為 2920 分（SD=838）在科別方面兩組皆以內科佔多數未簽
署 DNR 為 56 人（8116）簽署 DNR 為 92 人（6917）在宗教信仰
方面有信仰未簽署 DNR 為 44 人（6377）簽署 DNR 為 88 人
（6617）無信仰未簽署 DNR 為 25 人（3623）簽署 DNR 為 45
人（3383）在婚姻狀況方面二組以已婚為主分別為 54 人（7826）
及 94 人（7068）在教育程度方面均以小學以下為主分別為 43
人（6232）及 88 人（6617）在病人的主要決策者方面二組以子
女居多分別佔 45 人（6522）及 103 人（7744）在主要照顧者方
面二組皆為子女居首分別為 38 人（5507）及 73 人（5489）
以卡方檢定二組基本屬性其相關性皆未達統計差異（pgt05）預後結
果發現預後結果為死亡者未簽署 DNR 者佔 32 人（4638）簽署
37
DNR 者為 116 人 （8722）以卡方檢定其相關性其結果達統計差異
（r=-0438 plt001）
探討住加護病房平均天數排除大於平均住院天數最大數（排除gt26
天以上）個案共 181 位其結果發現未簽署 DNR 者為 612 天
（SD=570）簽署 DNR 者為 829 天（SD=643）二組達統計差異（F=636
p=13）
三重症病人簽署 DNR 前後所接受的醫療處置結果
分析 133 位簽署 DNR 個案之基本屬性（如表四）在 DNR 表單133
人（100）皆由家屬協助填寫「不施行心肺復甦術同意書」提出簽署
DNR 同意書者以醫師為主為 97 人（7293）其次為家屬提出為 34
人（2556）簽署人員以家屬提出為主為 132 人（9925）其中又
以成人直系血親佔多數為 107 人 （8045）簽署內容不予心臟電擊
為 133 人（100）不予心外按摩為 130 人（9774）不予心臟人工調
頻為 130 人（9774）不予人工呼吸為 106 人（7970）不予插氣管
內管 40 人（3008）而個案在簽署 DNR 時有 118 人（8872）已昏
迷意識清醒則只佔 4 人（310）其中 2 位（500）被簽署 DNR 時
有告知病人依病人意願簽署
病人住 ICU 至簽署 DNR 時間平均為 932 天（SD=1508）簽署 DNR
38
後至離開 ICU 平均時間為 427 天（SD=611）簽署 DNR 至死亡（N=113）
平均為 405 天（SD=625）一天內死亡者佔 58 人（5130）
本研究中重症病人簽署 DNR 個案共 133 人其中 3 位於入 ICU
前即簽署 DNR故比較 ICU 簽署 DNR 前後醫療處置個案共 130 人而
簽署 DNR 前後所接受的醫療處置包括有血管升壓藥物急救藥物心
外按摩心臟人工調頻心臟電擊輸血或白蛋白輸液點滴輸液血
液透析血液過濾呼吸器使用氧氣供應插氣管內管或氣切管使用
全靜脈營養鼻胃管腸造口灌食等 13 項
比較簽署 DNR 前後積極醫療處置差異結果（表五）就積極急救內
容分析此 5 項簽署 DNR 前後醫療處置內容發現使用血管升壓藥物
簽署前 119 人（9154）簽署後 95 人（7308）急救藥物給予簽
署前 98 人（7538）簽署後 68 人（5231）心外按摩簽署前 59
人（4538）簽署後 16 人（1231）心臟人工調頻簽署前 38 人
（2923）簽署後 11 人（846）心臟電擊簽署前 44 人（3385）
簽署後 13 人（1000）呼吸器使用簽署前 114 人（8769）簽署
後 102 人（7846）氧氣供應簽署前 128 人（9846） 簽署後
122 人（9385）插氣管內管氣切簽署前 107 人（8231）簽署
後 102 人（7846）分析病人簽署前接受急救與否結果發現 98 人
（7538）於簽署 DNR 前曾接受積極急救
39
以卡方檢定其相關性結果發現使用血管升壓藥物（r=-0242
plt001）急救藥物（r=-0240 plt001）心外按摩（r=-0365 plt001）
心臟人工調頻（r=-0266 plt001）心臟電擊（r=-0288 plt001）等 5 項
醫療處置積極治療達統計上差異
探討不予治療及撤除治療於簽署前後的比較結果發現（表六）DNR
簽署前個案接受至少一項不予治療 1 人（077）撤除治療 3 人
（231）不予治療或撤除治療 3 人（231）簽署 DNR 後個案接受
不予治療 81 人（6231）撤除治療 13 人（100）不予治療或撤除
治療 84 人（6462）以卡方檢定簽署 DNR 前後執行不予治療執行
撤除治療執行不予治療或撤除治療等之相關性皆達統計上明顯差異
（r=0662 plt001 r=0160 p=01 r=0660 plt001）
分析不予治療醫療處置內容方面（如表七）得知簽署 DNR 前者執
行不予醫療處置為血液透析血液過濾 1 人（077）其餘皆無而簽署
DNR 後則 13 項皆有執行不予醫療處置包含血管升壓藥物 35 人
（2692）急救藥物 43 人（3308）心外按摩 63 人（4846）心
臟人工調頻 36 人（2769）心臟電擊 49 人（3769）輸血或白蛋白
輸液 2 人（154）點滴輸液 2 人（154）血液透析血液過濾 6 人
（462）呼吸器使用 14 人（1077）氧氣供應 20 人 （1538）
插氣管內管或氣切管 11 人（846）使用全靜脈營養 2 人（154）
40
鼻胃管腸造口灌食 3 人（231）
在撤除醫療處置內容方面（如表八）得知簽署 DNR 前者執行撤除
醫療處置包含血液析血液過濾 2 人（154）及全靜脈營養 1 人（077）
等 2 項而簽署 DNR 者則有 7 項撤除醫療處置執行包含血管升壓藥
物 7 人（538）急救藥物 2 人（154）血液透析血液過濾 4 人
（308）呼吸器使用 4 人（308）氧氣供應 2 人（154）插氣管
內管或氣切管 1 人（077）鼻胃管腸造口灌食 1 人（077）
41
表二 研究對象之基本資料（N=202） 項目 n Mean SD 性別 男 126 6238 女 76 3762
年齡 7176 1608 Apache II 分數 2849 821 科別 內科 胸腔內科 56 2772 心臟內科 14 693 腎臟科 17 842 感染科 10 495 腸胃科 25 1238 血腫放腫科 5 248 神經內科 21 1040 新陳代謝 2 099
外科 一般外科 7 347 神經外科 14 693 心臟外科 4 198
急診 25 1238 其他 2 099
宗教信仰 無 67 3317 有 135 6683 佛教 83 4109 道教 34 1683 天主教 13 644 基督教 3 149 民間信仰 2 099
婚姻狀況 已婚 148 7327 離婚 2 099 喪偶 31 1535
未婚 21 1040
42
表二（續） 研究對象之基本資料（N=202） 項目 n Mean SD 教育程度年數 938 323 不識字 55 2723 小學 76 3762 國中 20 990 高中 23 1139 專科 17 842 大學 10 495 研究所 1 050
主要決策者 配偶 30 1485 子女 148 7327 父母 8 396 兄弟姐妹 6 297 朋友 2 099 看護 3 149
其他 5 248 主要照顧者 配偶 41 2030 子女 111 5595 父母 10 495 兄弟姐妹 5 248 看護 32 1584
其他 3 149 預後結果
病危死亡 148 7327 改善轉出 54 2673
住加護病房天數 1161 1459
43
表三 研究對象簽署 DNR 與否之基本資料（N=202） 未簽署 DNR
(n=69 3416) 簽署 DNR
(n=133 6584)
n n
X2 P
性別 0021 770 男 44 6377 82 6165 女 25 3623 51 3835
科別 0114 108 內科 56 8116 92 6917 外科 7 1014 20 1504 急診 6 870 19 1429
其他 0 000 2 150 宗教信仰 0027 709 有 44 6377 88 6617 無 25 3623 45 3383
婚姻狀況 0081 250 有 54 7826 94 7068 無 15 2174 39 2932
教育程度 -0038 589 小學以下 43 6232 88 6617 小學以上 26 3768 45 3383
主要決策者 0131 063 子女 45 6522 103 7744 其他 24 3478 30 2256
主要照顧者 -0002 980 子女 38 5507 73 5489 其他 31 4493 60 4511
預後結果 -0438 lt001 病危死亡 32 4638 116 8722 改善轉出 37 5362 17 1278
未簽署 DNR
(n=69 3416) 簽署 DNR
(n=133 6584)
項目 Mean SD Mean SD F P
年齡 6936 1684 730 1558 0150 699 Apache II 分數 2712 773 2920 838 1097 296 平均住 ICU 天數
（n=181） 612 570 829 643 626 013
註 Plt05
44
表四 簽署 DNR 個案之基本屬性（N=133） 項目 n Mean SD DNR 表單 不施行心肺復甦術同意
書 133 100
提出簽署 DNR 人員 醫師 97 7293 家屬 34 2556 病人 2 150
簽署人員 家屬 132 9925 配偶 14 1053 成人直系血親 107 8045 父母 4 301 兄弟姊妹 5 376 祖父母等三等親 2 150
養護人員 1 075 DNR 簽署內容 不予插氣管內管 40 3008 不予心外按摩 130 9774 不予心臟電擊 133 100 不予急救藥 57 4286 不予心臟人工調頻 130 9774 不予人工呼吸 106 7970
病人簽署時意識 清醒能口語表達 2 150 清醒無法口語表達 1 075 清醒無法口語表達但可
以筆表達 1 075
瞻望痴呆 11 827 昏迷 118 8872
住 ICU 至簽署 DNR 時間 932 1508 簽署 DNR 至離開 ICU 時間 427 611 簽署 DNR 至死亡時間(N=113) 405 625
1 天內死亡 58 5130 2 天死亡 13 1150 2 天以上死亡 42 3720
簽署 DNR 於入 ICU 前 3 226 後 130 9774
45
表五 重症病人簽署 DNR 前後之積極醫療處置結果（N=130）
DNR 前 DNR 後 項目 n n X2 P 血液系統
1血管升壓藥物 119 9154 95 7308 -0242 lt001 2急救藥物 98 7538 68 5231 -0240 lt001 3心外按摩 59 4538 16 1231 -0365 lt001 4心臟人工調頻 38 2923 11 846 -0266 lt001 5心臟電擊 44 3385 13 1000 -0288 lt001 6輸血白蛋白輸液 103 7923 102 7846 -0365 544
7點滴輸液 129 9923 124 9538 -0119 056 8血液透析 血液過濾
34 2615 26 200 -0073 241
呼吸系統 9呼吸器使用 114 8769 102 7846 -0116 063 10氧氣供應 128 9846 122 9385 -0120 053 11插氣管內管 氣切
107 8231 102 7846 -0033 593
營養 12全靜脈營養 （TPN）
8 615 7 538 -0016 791
13鼻胃管 腸造口灌食
75 5769 71 5462 -0031 619
接受積極急救
-0233 lt001 是 98 7538 69 5308 否 32 2462 61 4692 註 Plt05
46
表六 重症病人簽署 DNR 前後不予治療及撤除醫療處置結果（N=130） 項目 簽署 DNR 前
簽署 DNR 後
n n X2 P 執行不予治療 0662 lt001 否 129 9923 49 3769 是 1 077 81 6231 執行撤除治療 0160 01 否 127 9769 117 9000 是 3 231 13 1000 執行不予治療或撤除治療 0660 lt001 否 127 9769 46 3538 是 3 231 84 6462 註 Plt05
47
表七 重症病人簽署 DNR 前後之不予醫療處置結果（N=130）
DNR 前 DNR 後 項目 n n
血液系統
1血管升壓藥物 0 000 35 2692
2急救藥物 0 000 43 3308 3心外按摩 0 000 63 4846 4心臟人工調頻 0 000 36 2769 5心臟電擊 0 000 49 3769 6輸血白蛋白輸液 0 000 2 154
7點滴輸液 0 000 2 154 8血液透析血液過濾 1 077 6 462
呼吸系統 9呼吸器使用 0 000 14 1077 10氧氣供應 0 000 20 1538 11 插氣管內管氣切 0 000 11 846
營養 12全靜脈營養（TPN） 0 000 2 154 13鼻胃管 腸造口灌食
0 000 3 231
48
表八 重症病人簽署 DNR 前後之撤除醫療處置結果（N=130）
簽署前 簽署後 項目 n n
血液系統 1血管升壓藥物 0 000 7 538
2急救藥物 0 000 2 154 3心外按摩 0 000 0 000 4心臟人工調頻 0 000 0 000 5心臟電擊 0 000 0 000 6輸血白蛋白輸液 0 000 0 000 7點滴輸液 0 000 0 000 8血液透析血液過濾 2 154 4 308
呼吸系統 9呼吸器使用 0 000 4 308 10氧氣供應 0 000 2 154 11插氣管內管氣切 0 000 1 077
營養 12全靜脈營養（TPN） 1 077 0 000 13鼻胃管腸造口灌食 0 000 1 077
49
第二節重症病人臨終前簽署 DNR 與否所接受的醫療處置結果
在 148 位死亡個案於臨終前四十八小時所接受的醫療處置其中未
簽署 DNR 為 2162（32 人）而簽署 DNR 個案為 7838（116 人）
接受的醫療處置內容包括血管升壓藥物急救藥物心外按摩
心臟人工調頻心臟電擊輸血或白蛋白輸液點滴輸液血液透析
血液過濾呼吸器使用氧氣供應插氣管內管或氣切管使用全靜脈
營養鼻胃管腸造口灌食等 13 項其結果依接受積極治療不予治療
或撤除治療分述在積極醫療處置方面（如表九）發現使用血管升壓
藥物（r=-0277 p=001）急救藥物（r=-0391 plt001）心外按摩
（r=-0641 plt001）心臟人工調頻（r=-0404 plt001）心臟電擊
（r=-0596 p=lt001）呼吸器使用（r=-0163 p=048）氧氣供應
（r=-0237 p=004）等 7 項醫療處置積極治療達統計差異其餘 6 項則
未達統計差異（pgt05）
探討重症病人離開 ICU 前簽署 DNR 與否所接受的醫療處置中至
少一項不予或撤除治療醫療的結果（表十）發現未 DNR 簽署者個
案接受不予治療 4 人（1250）撤除治療 3 人（938）不予治療或
撤除治療 4 人（1250）有簽署 DNR 個案接受不予治療 112 人
（9655）撤除治療 33 人（2845）不予治療及撤除治療 114 人
(9828)且卡方檢定其相關性有簽署 DNR 個案接受不予治療（r=0841
50
plt001）撤除治療（r=0183 p=026）不予治療或撤除治療（r=0878
plt001）皆高於未 DNR 簽署者皆有統計上顯著差異
分析不予治療醫療處置內容方面（如表十一）發現未簽署 DNR 者
執行不予醫療處置包含血管升壓藥物 1 人（313）急救藥物 3 人
（938）心外按摩 2 人（625）及血液透析血液過濾 1 人（313）
等 3 項而簽署 DNR 者則有醫療處置皆有執行不予治療醫療處置執行
包含血管升壓藥物 42 人（3621）急救藥物 73（6293）心外按摩
95 人（8190）輸血或白蛋白輸液 7 人（603）血液透析血液過濾
6 人（517）呼吸器使用 17 人（1466）氧氣供應 25 人（2155）
插氣管內管或氣切管 17 人（1466）使用全靜脈營養 2 人（172）
鼻胃管腸造口灌食 3 人（259）
在撤除醫療處置內容方面（如表十二）得知未簽署 DNR 者執行撤
除醫療處置包含血管升壓藥物 2 人（625）及氧氣供應 2 人（625）
等 2 項而簽署 DNR 者則有 10 項撤除醫療處置執行包含血管升壓藥
物 17 人（1466）急救藥物 9 人（776）心外按摩 1 人（086）
輸血或白蛋白輸液 1 人（086）血液透析血液過濾 9 人（776）
呼吸器使用 10 人（862）氧氣供應 6 人（517）插氣管內管或氣
切管 6 人（517）使用全靜脈營養 1 人（086）鼻胃管腸造口灌
食 3 人（259）比較個案臨終前接受積極急救處置（表十三）結果發
51
現未簽署 DNR 接受急救醫療處置結果如下未執行 CPR 為 5 人
（1563）執行 CPR 為 27 人（8438）接受氣管內插管為 20 人
（6250）心外按摩為 27 人（8438）心臟電擊為 21 人（6563）
急救藥物給予為 27 人（8438）心臟人工調頻為 2 人（625）人
工呼吸為 24 人（750）另簽署 DNR 接受急救醫療處置結果如下未
執行 CPR 為 79 人（6810）執行 CPR 為 37 人（3190）接受氣管
內插管為 2 人（172）心外按摩為 6 人（517）心臟電擊為 3 人
（259）急救藥物給予 33 人（2845）心臟人工調頻為 1 人（086）
人工呼吸為 11 人（948）
以卡方檢定發現簽署 DNR 與否在末期執行 CPR 的相關性達統計
上差異（r=-0450 plt001）在急救內容上接受氣管內插管（r=-0703
plt001）心外按摩為（ r=-0783 plt001）心臟電擊為（ r=-0704
plt001）急救藥物給予（r=-0469 plt001）人工呼吸（r=-0635 plt001）
等 5 項目執行比例皆低於未簽署 DNR 者且皆達統計差異而心臟人工
調頻則未達統計差異（pgt05）
分析 116 位簽署 DNR 末期接受急救處置結果其中 37 位於離開前
仍接受急救處置探討簽署 DNR 臨終前仍執行積極急救處置結果分析
（表十四）DNR 內容8 位簽署不執行氣管內管插管中有 2 位（250）
最後被執行插氣管內管35 位簽署不予心外按摩有 4 位（1143）離
52
開前被執行心外按摩37 位簽署不予心臟電擊有 3 位（811）離開
前被執行心臟電擊6 位簽署不予急救藥物有 4 位（6667）離開前
被仍給予急救藥物36 位簽署不予心臟人工調頻有 1 位（278）離
開前被執行心臟人工調頻30 位簽署不予人工呼吸有 8 位（2667）
離開前被執行人工呼吸
53
表九 重症末期病人臨終前四十八小時之積極醫療處置結果（N=148）
無 DNR (n=32 2162)
有 DNR (n=116 7838)
項目
n n X2 P 血液系統
1血管升壓藥物 30 9375 73 6293 -0277 001
2急救藥物 29 9063 50 4210 -0391 lt0013心外按摩 26 8125 14 1207 -0641 lt0014心臟人工調頻 10 3125 4 345 -0404 lt001
5 心臟電擊 19 5938 6 517 -0596 lt001
6 輸血白蛋白輸液 25 7813 88 7586 0160 843
7 點滴輸液 24 750 87 7500 Fisherrsquos 599 8 血液透析血液過濾 7 2188 14 1207 -0116 161
呼吸系統 9 呼吸器使用 29 9063 86 7414 -0163 048 10 氧氣供應 32 100 91 7845 -0237 004 11 插氣管內管氣切 26 8125 87 750 -0061 465
營養 12 全靜脈營養（TPN） 2 625 7 603 0004 964 13鼻胃管腸造口灌食 21 6563 58 500 -0129 118
註 Plt05
54
表十 重症末期病人臨終前四十八小時不予治療及撤除醫療處置結果（N=148） 項目 無 DNR
(n=32 2162) 有 DNR
(n=116 7838)
n n X2 P 執行不予治療 0841 lt001 否 28 8750 4 345 是 4 1250 112 9655 執行撤除治療 0183 026 否 29 9063 83 7155 是 3 938 33 2845 執行不予治療或撤除治療 0878 lt001 否 28 8750 2 172 是 4 1250 114 9828 註 Plt05
55
表十一 重症末期病人臨終前四十八小時不予醫療處置結果（N=148）
無 DNR (n=32 2162)
有 DNR (n=116 7838)
項目
n n 血液系統
1血管升壓藥物 1 313 42 3621
2急救藥物 3 938 73 6293 3心外按摩 2 625 95 8190 4心臟人工調頻 0 000 38 3276 5心臟電擊 0 000 48 4138 6輸血白蛋白輸液 0 000 7 603
7點滴輸液 1 313 6 517 8血液透析血液過濾 0 000 13 1121
呼吸系統 9呼吸器使用 0 000 17 1466 10氧氣供應 0 000 25 2155 11插氣管內管氣切 0 000 17 1466
營養 12全靜脈營養（TPN） 0 000 2 172 13鼻胃管 腸造口灌食
0 000 3 259
56
表十二 重症末期病人臨終前四十八小時撤除醫療處置結果（N=148）
無 DNR (n=32 2162)
有 DNR (n=116 7838)
項目
n n 血液系統
1血管升壓藥物 2 625 17 1466
2急救藥物 0 000 9 776 3心外按摩 0 000 1 086 4心臟人工調頻 0 000 0 000 5心臟電擊 0 000 0 000 6輸血白蛋白輸液 0 000 1 086
7點滴輸液 0 000 0 000 8血液透析血液過濾 0 000 9 776
呼吸系統 9呼吸器使用 0 000 10 862 10氧氣供應 2 625 6 517 11插氣管內管氣切 0 000 6 517
營養 12全靜脈營養（TPN） 0 000 1 086 13鼻胃管 腸造口灌食
0 000 3 259
57
表十三 重症末期病人臨終前急救的醫療處置結果（N=148） 項目 無 DNR
(n=32 2162) 有 DNR
(n=116 7838)
n n X2 P 末期執行 CPR -0450 lt001 否 5 1563 79 6810 是 27 8437 37 3190 CPR 內容 氣管內管插管 20 6250 2 172 -0703 lt001 心外按摩 27 8438 6 517 -0783 lt001 心臟電擊 21 6563 3 259 -0704 lt001 急救藥物 27 8438 33 2845 -0469 lt001 心臟人工調頻 2 625 1 086 -0157 056 人工呼吸 24 7500 11 948 -0635 lt001
註 Plt05
58
表十四 簽署 DNR 病人臨終前執行積極急救處置結果（N=37） 簽署 DNR 不予治療
簽署 DNR 執行急救
n 氣管內管插管（n=8） 2 2500 心外按摩（n=35） 4 1143 心臟電擊（n=37） 3 811 急救藥物（n=6） 4 6667 心臟人工調頻（n=36） 1 278 人工呼吸（n=30)） 8 2667
59
第三節 加護病房病人簽署 DNR 之預測因子
探討病人基本屬性與疾病特性是否影響加護病房病人簽署 DNR先
將類別變項轉換成虛擬變項（dummy variable）在基本屬性中包含年
齡性別宗教信仰婚姻教育主要決策者及主要照顧者等在婚
姻方面分為有婚姻及無婚姻（對照組）宗教方面分為有與無（對
照組）教育方面分為小學以下及國中以上（對照組）主要決策者及
主要照顧者分為子女及其他（對照組）而疾病特性中包含疾病科別
APACH II 分數病情預後結果就疾病特性分為內科及外科（對照組）
病情預後結果分為預後差及預後好（對照組）
預測因子分析採用 Logistic 廻歸分析結果發現（表十五）ApachII
分數年齡有婚姻有宗教決策者為子女照顧為子女疾病科別
為內科教育程度小學以下男性及疾病預後差等列為預測病人是否簽
署 DNR 機率之相關性其中年齡（Wald=4246 p=039）有婚姻
（Wald=5122 p=024）決策者為子女（Wald=3958 p=047）及疾病預
後差（Wald =34455 plt001）達統計差異
60
表十五 預測影響病人簽署 DNR 因素之二元迴歸分析結果（N=202）
項目 變項說明 B SE Wald Exp(B)
P Apach II分數 0018 023 0580 1018 446 年齡 0027 013 4246 1028 039 婚姻 無婚姻（對照組） 024 有婚姻 -1008 445 5122 0365 宗教 無宗教（對照組） 316 有宗教 0390 388 1007 1477 主要決策 其他人（對照組） 047 子女 1128 567 3958 3091 主要照顧 其他人（對照組） 123 子女 -0729 472 2385 0483 疾病科別 外科（對照組）() 972 內科 0019 548 0001 1019 教育程度 國中以上（對照組） 896 小學以下 -0053 407 0017 0948 性別 女（對照組） 977 男 0011 396 0001 1011 疾病預後 預後好（對照組） lt001 預後差 2459 419 34455 11688 註plt05
61
第五章 討論
以下依據前章所敘述之結果分別以重症病人簽署 DNR 之醫療處置
結果重症病人臨終前簽署 DNR 與否所接受的醫療處置結果及加護病
房病人簽署 DNR 之預測因子等結果於本章分別加以討論
第一節 重症病人簽署 DNR 之醫療處置結果
本研究結果發現 ICU 重症病人簽署 DNR 者為 133 人（6584）在
積極治療方面有統計上顯著差異包括血管升壓藥物急救藥物心外
按摩心臟人工調頻及心臟電擊簽署 DNR 前為 2923~9154簽
署後為 846~7308等探討其醫療處置結果都與維持生命有很大相關
性這與病人簽署 DNR 的基本屬性應該有很大的相關性簽署 DNR 的
個案中 100都不是自己簽署病人被簽署 DNR 時多數已昏迷而提
出簽署的人員以醫師為主而簽署 DNR 前有 7538接受積極急救其
中一半以上於簽署 DNR 後一天內死亡
由此結果可以推論病人簽署 DNR 前有高比例接受積極急救醫師評
估預後差而與家屬討論簽署 DNR
探討不予治療與撤除治療結果發現簽署 DNR 前為血液過濾透析
及使用 TPN而其餘的不予治療及撤除治療則執行於簽署 DNR 後執
行於簽屬 DNR 前的此二項醫療處置是以生命維持系統為主並沒有立
62
即性的影響病人的生命因此較不受簽署 DNR 與否的影響反觀血管
升壓藥物急救藥物心外按摩心臟人工調頻心臟電擊呼吸器使
用氧氣使用等執行不予或撤除治療時由於與病人生命的延續有較
高的相關性因此與病人有無簽署 DNR 的相關性則明顯呈現
此結果顯示病人的病情狀況多半接近末期且可能已影響到生命
的維持且有些病人已被急救過因此提出簽署 DNR 者評估病人的
積極治療可能成為無效性治療而考慮簽署 DNR而重症病人簽署 DNR
會影響病人接受減少積極治療增加不予治療及撤除等醫療處置
63
第二節 重症病人臨終前簽署 DNR 與否所接受的醫療處置結果
本研究中共 202 位個案其中 57 人（2673）改善148 人（7327）
死亡分析 148 位臨終前 48 小時的醫療處置予簽署 DNR 與否的差異結
果發現簽署 DNR 者接受積極急救 37 人（319）接受至少一項不
予治療 112 人（9655）接受至少一項撤除治療 83 人（2845）這
與 國 外 研 究 探 討 加 護 病 房 大 多 數 末 期 接 受 積 極 急 救 治 療 為
1250~260不予治療或撤除治療的比例為 11~92（Eidelman Jakobson
Pizov Gber Leibovitz amp Sprung 1998 Ferrand Robert Ingrand amp
Lemaire 2001 Keenan Busche Chen McCarthy Inmam amp Sibbald 1997
Prendergast amp Luce 1997 Prendergast Claessens Luce 1998 Wunsch
Harrison Harvey amp Rowan 2005）比較結果發現簽署 DNR 者臨終前接
受積極急救治療有較高比例而接受不予治療或撤除治療的比例類似
分析此現象其可能原因本研究 ICU 病人簽署 DNR 皆由家屬簽署
而提出簽署 DNR 者大多數是醫師提出因此家屬希望病人能得到緩和
照顧但又擔心簽署後會放棄病人治療故不予治療及撤除治療內容多
屬於緊急復甦措施及高級生命維持系統之醫療處置如血管升壓藥物急
救藥物心外按摩心臟人工調頻心臟電擊呼吸器使用氧氣使用
等統計上仍有顯著差異而一般醫療措施如點滴輸液營養提供
血液過濾透析等則沒有統計上明顯差異
64
本研究顯示加護病房家屬對於重症末期病人簽署 DNR 後面臨醫療
處置照護上仍希望能積極治療至少仍盡一分心力（鄒1999趙
1996）因此一般的醫療措施則無太大改變反而面臨生命末期的急救
措施則有所改變
就簽署 DNR 者臨終前有較高的積極急救結果探討其中急救藥物給
予佔第一根據鄒（1999）研究中表示癌症末期病人接受急救雖然知
道只是盡人事但是家屬對病人感情上的不捨因此仍希望給與病人積
極的治療及採取急救措施（鄒1999）本研究的家屬面臨相同的心情
因此仍希望在最後的階段盡一份心力又希望病人能平靜離開因此簽
署 DNR 時選擇必要時仍給予藥物急救因此末期病人接受積極急救的
比例較國外研究高
在比較病人接受急救內容與簽署 DNR 內容之間發現有些差異性
實際執行不予急救比例內容病人簽署 DNR 的內容其中結果卻低於實
際執行不予急救比例包含不執行心臟電擊不執行心外按摩其結果
顯示病人在離開前仍有少數病人未依簽署內容而執行心臟電擊及心外
按摩急救內容趙（1996）認為臨終癌末病人之急救「對家屬的意
義包含生命寶貴只要有希望急救且病人於病危時如果沒有給予
急救會心不安如果作了急救後過世了家屬認為至少盡力了」（趙
1996）此結論面對為病人簽署 DNR 的家屬也有類似的心情面臨病人
65
近死亡時家屬猶豫與不捨因此影響病人最後接受急救與否的結果
從結果中也看到另一面未簽署 DNR 者面對病人臨終時 1563家屬最
後選擇不予急救因此本研究發現病人簽署 DNR 於臨終時多數能執行
DNR 內容中的不予急救處置而仍有少數病人則仍會接受一定的急救內
容
66
第三節 加護病房重症末期病人接受 DNR 之預測因子
本研究以二元廻歸推論加護病房重症末期病人接受 DNR 之預測因
子結果發現病人的年齡婚姻主要決策者疾病預後結果等影響病
人簽署 DNR 的意願其結果發現病人年齡較長主要決策者是子女
已婚疾病結果預後差者有較高比例簽署 DNR
比較相關研究發現DNR 的盛行率會隨年齡增加重症內科疾病
種族複雜性病情疾病功能狀態及 Apache 分數而增加與本研究
推論因子結果類似（Campbell Guzman 2003 Eidelman Jakobson
Pizov Gber Leibovitz amp Sprung 1998 Ho Liang Hughes Connor amp
Faulke 2003 Ho amp Liang 2004 Jayes Zimmerman amp Knaus 1996
SUPPORT 2000）
研究中另外指出年齡性別心衰竭糖尿病慢性腎疾病使
用高劑量強心劑高劑量氧氣呼吸器使用高尿酸高肌肝酸APACHE
II死亡率預測加護病房住院時間及加護病房的死亡率等也會影響病
人接受不予治療或撤除治療（Campbell Guzman 2003 Eidelman
Jakobson Pizov Gber Leibovitz amp Sprung 1998 Ho amp Liang 2004 Ho
Liang Hughes Connor amp Faulke 2003）
在本研究中也發現少數病人未簽署 DNR最後接受執行不予治療或
撤除治療分析這些病人的預後結果皆為死亡因此發現離開 ICU 預
67
後差者相對影病人接受不予治療及撤除治療
68
第六章 結論與建議
第一節 結論
本研究之目的在探究加護病房重症病人有無簽署 DNR 所接受的
積極治療不予治療與撤除治療的醫療處置差異病人簽署 DNR 前後
所接受的積極治療不予治療與撤除治療的醫療處置差異及預測病人接
受之簽署 DNR 相關因素探討本研究採描述性方法進行以立意取樣
進行病歷調查共收案 202 位將所得資料以平均值標準差百分比
t-檢定卡方檢定及二元廻歸等方法進行資料分析所得結論歸納如下
一 加護病房重症病人簽署 DNR 前有較高比例的急救醫療處置而簽
署 DNR 後所接受的醫療處置結果發現積極治療減少不予治療及
撤除等醫療處置則增加
二 加護病房重症末期病人簽署DNR臨終前四十八小時接受的醫療處
置結果發現有簽署 DNR 者在接受積極治療低於未簽署 DNR 者
而接受不予治療及撤除治療則也高於未簽署 DNR 者
三 簽署 DNR 者臨終前仍有 13 病人接受至少一項急救項目
四 加護病房重症末期病人接受 DNR 之預測因子結果顯示病人年
齡較長主要決策者是子女已婚者疾病預後差病人有較高
比例簽署 DNR
69
第二節 研究限制
一 取樣方面
本研究採立意取樣選擇國內二家醫學中心的成人加護病房Apache
II 分數gt=20 分個案因此研究結果限於醫學中心成人加護病房病情嚴
重度（Apache II 分數gt=20 分個案）而過程中因為只選擇二家醫院因
此會影響本研究結果之推論
二 研究方法方面
本研究設計採縱貫前瞻性個案選擇入 ICU 滿 24 小時Apache II
分數gt=20 分者希望能控制病人疾病嚴重度但在收案過程中發現病人
的嚴重度仍有差異因此會發現對照組（未簽署 DNR）轉出個案高於研
究組（簽署 DNR）而死亡個案則對照組（未簽署 DNR）低於研究組（簽
署 DNR）相對於比較離開 ICU 前的醫療處置結果會受影響因此排除
病情好轉的個案會發現二組個案數差異變的較大
另外從結果中發現簽署 DNR 者皆是家屬填寫因此推論 DNR 簽署
的預測因子若以簽署的家屬基本資料作為推論則較適合研究設計未探
究到此結果為之本研究限制
70
第三節 建議
一 臨床實務方面
目前臨床加護病房病人簽署 DNR 後執行的積極治療不予治療及
撤除治療國內相關研究很少而國外研究則多重於 ICU 病人的不予治
療及撤除治療探討因此此結果可以提供臨床上病人簽署 DNR 後給予
病人家屬護理人員及醫師有研究依據提供臨床上執行簽署 DNR
後之醫療處置參考
二 護理教育方面
目前安寧緩和照護多偏重於癌末的病人對於加護病房重症末期病人
的安寧緩和照護較缺乏而重症照護的教育則仍偏於積極的照護因此
此研究可提供未來護理教育方面對於安寧照護加強加護病房重症病人
的末期安寧照護及重症照護對重症末期個案照護的緩和照護內容提供
及參考依據
三未來研究方面
國內目前對於加護病房個案簽署 DNR 後的醫療處置尚無標準依據
可參考本研究發現 ICU 病人簽署 DNR 多數為醫師提出的因此未來
研究可以探討醫師提出的依據及病人簽署 DNR 後的治療目標探討
71
另外研究結果發現加護病房病人的 DNR 簽署 100是家屬協助簽署
的病人簽署 DNR 後仍有些個案在臨終前接受急救及積極治療未來
研究也可探討家屬簽署 DNR 面臨個案臨終時心理的衝突
由於目前的研究只是描述性未來研究也可探討運用護理介入提供
ICU 重症末期病人的緩和照護提供加護病房重視重症末期個案的安寧
緩和照護
72
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78
加護病房病人簽署不予急救同意書對醫療處置之相關調查表 954 修
一病人基本資料
1 診 斷(本次入加護病房主診斷) __________
2年 齡 ________(95-出生年gt6 月以上減 1 歲)
3住院日期
4性 別 1男性 2女性
5入 ICU 時的 APACH II 分(入加護病房第一次的分數)
6科 別
7宗教信仰 1無宗教信仰 2佛教 3道教民間信仰 4基
督教
5天主教 6其他 請說明 ________
8婚姻狀況 1已婚 2離婚 3喪偶 4未婚 5同居
9教育程度 1無 0 (不識字 識字)
2小學 3國中 4高中(職) 5專科 6大學
7碩士 8博士
10主要決策者 1配偶 2子女 3父母 4祖父母 5兄弟姐妹
6朋友 7看護 8其他___
11主要照顧者 1配偶 2子女 3父母 4祖父母
5兄弟姐妹 6朋友 7看護 8其他___
79
二簽署 DNR 相關資料
1簽署 DNR 1有 2否(直接跳至第 5 頁-13 病人離開 ICU 前 48 小時醫療
處置內容)
2 簽署 DNR 為入住 ICU 之第______天 (入加護病房當天算起至填寫當天)
3簽署 DNR 時病人之意識狀態
1清醒能口語表達 2清醒無法口語表達 3清醒無法口語表達
但可用筆表達 4瞻妄失智(10ltGCSlt15 分) 5昏迷(GCSlt9 分)
4DNR 簽署人員 1病人本人簽署(接至 6 題) 2家屬簽署
1配偶 2成人直系血親卑親屬(子女子女過世孫子為之 )
3父母 4兄弟姊妹 5祖父母
6曾祖父母或三親等旁系血親(孫子舅舅姨媽姑媽伯父 )
7一親等直系姻親(配偶父母)
5家屬簽署 DNR 時是否有被告知病人病情 1是 2否
6簽署 DNR 時病人是否知情 1是 2否
7簽署 DNR 與病人意願是否符合 1是 2否(原因 ) 3無法得
知
8提出簽署 DNR 之人員 1病人本身 2醫師 3護士 4家屬
5朋友 6 其他
9DNR 表單類型 1不施行心肺復甦術同意書 2選擇安寧緩和醫療意願
書
3預立選擇安寧緩和醫療意願書 4不施行心肺復甦術意願書
5預立不施行心肺復甦術意願書 6預立醫療委任代理人委任
書
10DNR 填寫的之內容(可複選)
1不予氣管內插管 2不予體外心臟按摩 3不予電擊
4不予急救藥物 5不予心臟人工調頻 6不予人工呼吸 7其他
11病人(被)簽署 DNR 的理由
1積極治療對疾病進展幫助不大 2目前生活品質差 3年齡大
4未來生活品質差 5經濟因素 6家屬要求 7疾病痛苦
80
8瀕臨死亡 9其他
三病人住加護病房醫療處置情形
1病人醫療處置內容
11 病人簽署 DNR 前 24 時內醫療處置內容
(不予治療撤除治療及緩和治療請註明執行時間)
治療 目標
治療 內容
積極 治療
不予 治療
撤除 治療
緩和 治療
血液 循環
1 血管升壓藥物 2 急救藥物 3體外心室救助 4心臟人工調頻 5心臟電擊 6心臟按摩 7IABP 8輸血白蛋白輸液 9侵入性血壓監視器 10點滴輸液
日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期
日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期
呼吸 循環
1呼吸器使用 2氧氣供應 3插氣管內管氣切 4體外氧氣供應(PEEP)
日期 日期 日期 日期
日期 日期 日期 日期
腎臟 循環
1血液透析 2血液過濾術 3腹膜透析
日期 日期 日期
日期 日期 日期
神經 循環
1腦液引流 2腦內壓監測 3抗癲癇藥物
日期 日期 日期
日期 日期 日期
日期
內分泌 1類固醇 日期 日期 日期 感染 治療
1抗生素抗黴菌抗病毒 日期 日期
營養 1全靜脈營養(TPN) 2胃造口或空腸造口灌食 3鼻胃管灌食
日期 日期 日期
日期 日期 日期
檢查 1生化檢查 2監測生命徵象 1~2 時次 3放射線檢查 4侵入性檢查
日期 日期 日期 日期
日期
症狀 1疼痛 日期
81
控制 2睡眠 3噁心嘔吐 4便秘腹瀉 5水腫
日期 日期 日期 日期
82
12 病人簽署 DNR 後 24 小時內醫療處置內容
(不予治療撤除治療及緩和治療請註明執行時間)
治療 目標
治療 內容
積極 治療
不予 治療
撤除 治療
緩和 治療
血液 循環
1 血管升壓藥物 2 急救藥物 3體外心室救助 4心臟人工調頻 5心臟電擊 6心臟按摩 7IABP 8輸血白蛋白輸液 9侵入性血壓監視器 10點滴輸液
日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期
日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期
呼吸 循環
1呼吸器使用 2氧氣供應 3插氣管內管氣切 4體外氧氣供應(PEEP)
日期 日期 日期 日期
日期 日期 日期 日期
腎臟 循環
1血液透析 2血液過濾術 3腹膜透析
日期 日期 日期
日期 日期 日期
神經 循環
1腦液引流 2腦內壓監測 3抗癲癇藥物
日期 日期 日期
日期 日期 日期
日期
內分泌 1類固醇 日期 日期 日期 感染 治療
1抗生素抗黴菌抗病毒 日期 日期
營養 1全靜脈營養(TPN) 2胃造口或空腸造口灌食 3鼻胃管灌食
日期 日期 日期
日期 日期 日期
檢查 1生化檢查 2監測生命徵象 1~2 時次 3放射線檢查 4侵入性檢查
日期 日期 日期 日期
日期
症狀 控制
1疼痛 2睡眠 3噁心嘔吐 4便秘腹瀉 5水腫
日期 日期 日期 日期 日期
83
13 病人離開 ICU 前 48 小時醫療處置內容
(不予治療撤除治療及緩和治療請註明執行時間)
治療 目標
治療 內容
積極 治療
不予 治療
撤除 治療
緩和 治療
血液 循環
1 血管升壓藥物 2 急救藥物 3體外心室救助 4心臟人工調頻 5心臟電擊 6心臟按摩 7IABP 8輸血白蛋白輸液 9侵入性血壓監視器 10點滴輸液
日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期
日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期
呼吸 循環
1呼吸器使用 2氧氣供應 3插氣管內管氣切 4體外氧氣供應(PEEP)
日期 日期 日期 日期
日期 日期 日期 日期
腎臟 循環
1血液透析 2血液過濾術 3腹膜透析
日期 日期 日期
日期 日期 日期
神經 循環
1腦液引流 2腦內壓監測 3抗癲癇藥物
日期 日期 日期
日期 日期 日期
日期
內分泌 1類固醇 日期 日期 日期 感染 治療
1抗生素抗黴菌抗病毒 日期 日期
營養 1全靜脈營養(TPN) 2胃造口或空腸造口灌食 3鼻胃管灌食
日期 日期 日期
日期 日期 日期
檢查 1生化檢查 2監測生命徵象 1~2 時次 3放射線檢查 4侵入性檢查
日期 日期 日期 日期
日期
症狀 控制
1疼痛 2睡眠 3噁心嘔吐 4便秘腹瀉 5水腫
日期 日期 日期 日期 日期
84
2執行不予治療或撤除治療 1是 2 否 (直接接 6 題)
3病人執行不予治療的理由(可複選)
1積極治療對疾病進展幫助不大 2目前生活品質差 3年齡大
4未來生活品質差 5經濟因素 6家屬要求 7疾病痛苦
8瀕臨死亡 9其他
4病人執行撤除治療的理由
1積極治療對疾病進展幫助不大 2目前生活品質差 3年齡大
4未來生活品質差 5經濟因素 6家屬要求 7疾病痛苦
8瀕臨死亡 9其他
5醫師執行不予治療或撤除治療是否有與病人或家屬討論
1有與病人討論 2有與家屬討論 3有與病人及家屬討論
4有與醫師及護士討論 5無醫護人員自行決定 5其他
6病人末期是否曾接受 CPR 1是 2 否(直接接 8 題)
3疾病不需要(直接接 8 題)
7CPR 之內容(可複選) 1氣管內插管 2心外按摩 3電擊 4急救藥物
5pace maker 6人工呼吸 7其他
8病人離開 ICU 時之狀況 1死亡 2病危自動出院 3轉出普通病房
4轉院 5其他
9入住 ICU 總日數 ______日
10出加護病房日期 病危自動出院後 死亡時間 轉出普通病房 出院日期 原因 死亡 改善 轉院
4
第三節 研究目的
本研究目的如下
一探討加護病房重症病人有無簽署 DNR 所接受的積極治療不予治
療與撤除治療的醫療處置差異
二探討加護病房重症病人簽署 DNR 前後所接受的積極治療不予治
療與撤除治療的醫療處置差異
三探討加護病房重症末期病人接受 DNR 醫療處置之預測因子
5
第二章 文獻查證
針對本研究問題本章文獻查證分為以下四節來討論1加護病房
重症病人之醫療處置2加護病房重症病人之末期照護3不予急救醫
囑4加護病房重症病人簽署 DNR 與不予治療或撤除治療
第一節 加護病房重症病人之醫療處置
一加護病房重症病人
加護病房重症病人其疾病嚴重度依病人相關生理指標及疾病的
種類判定病情的重症度及死亡率以評估其重症的程度重症醫療常用的
統計分數系統中 APACHE II（Acute Physiology and Chronic Health
Evaluation）評分系統是目前世界使用最廣泛的評分系統台灣地區各加
護病房均使用此一系統APACHE 評分系統的建立有一個假說即是藉由
定量生理變數異常的程度可以來衡量疾病的嚴重度（陳2002）
APACHE II 的建立於 1981 年 Kanus 人等訂出 34 項參數而建立此
評分系統並於 1985 年 Kanus 人等重新修改此模式由 13 家醫院 5815
個加護病房住院人次的臨床資料分析而建立 APACHE II 評分系統目
前已進入 APACHE III（Kanus 1985 Ludwigs 1995）但是因為內容變
的更複雜因此國內加護病房仍使用 APACHE II
APACHE II 評分系統簡化成 12 個變項分別為體溫心博數平
6
均動脈壓呼吸速率動脈血氧分壓吸入氧氣分壓血鈉白血球計
數血小板數目Glasgow 昏迷指數以病人住進加護病房 24 小時內最
差的數據為準APACHE II 總分介於 0~71 分其結果分數越高代表病
人的疾病嚴重越高（Kanus 1985 Ludwigs 1995）
APACHE II 評分系統依據統計分析方法計算出不同診斷病人有不
同的加重評分因此要求住院病人需要有一個主診斷即可依據此表作
不同程度的加重計分以便計算出預測死亡率而評分 15 分以上其死
亡率為 2520 分以上其死亡率為 4030 分以上其死亡率為 75
若 34 分以上其死亡率高達 85故臨床上加護病房病人疾病嚴重度以
15~35 分者為最符合住入加護病房接受積極性之照護（孔2003陳
2002Ludwigs 1995）
二重症病人之醫療處置
重症病人接受的醫療處置通常有二個目標第一是運用先進的醫療
技術救治可恢復改善疾病的可能性重症病人使其恢復或達到最佳的生
活品質第二為不可避免或近死亡過程中提供人性化照護及提供資訊
給重症病人及家屬（陳1997）
重症病人的醫療處置通常可分四個層次緊急復甦措施（Emergency
Resuscitation）高級生命維持系統（Advanced life support）一般醫療措
7
施（General medical care）及支持療法（Support care）（陳1997Rocker
Shemie amp Lacroix 2000）
緊急復甦措施（Emergency Resuscitation）心肺復甦術（Cardiopulmonary
resuscitation CPR）為一種臨床上對抗生物學的死亡（biological death）
之概念下被執行臨床上的死亡定義為無生命徵象復甦措施藉由機械
的生理學的及藥理的方法恢復生命徵象其內容包含人工呼吸體外
心臟按摩急救藥物給予心臟電擊心臟人工調頻或其他救治行為等
（陳1997Rocker Shemie amp Lacroix 2000）
高級生命維持系統（Advanced life support）此層次的措施包括侵入
性的生理及營養維持系統侵入性的生理如體外心室救助心臟人工
調頻心臟電擊主動脈內氣球幫浦血管升壓藥物抗高血壓藥物
侵入性血壓監視器人工呼吸器氧氣的給予呼吸器使用氧氣供應
人工氣道（插氣管內管氣切）體外氧氣供應輸血靜脈輸液（Rocker
Shemie amp Lacroix 2000）
一般醫療措施（General medical care）包括藥物治療如抗生素
抗黴菌抗病毒類固醇等藥物使用另外化學治療外科手術體液
補充及營養的維持等也屬於一般醫療措施（陳1997Rocker et al
2000）
緊急復甦措施（Emergency Resuscitation）高級生命維持系統
8
（Advanced life support）及一般醫療措施（General medical care）等
在臨床醫療處置屬於積極性治療而支持療法（Support care）其照護
重點則由積極性治療（cure）轉變為支持性照護（care）其目的主要為
減輕病人的痛楚其控制的方法有止痛劑的使用化學治療及以縮小
或緩解腫瘤壓迫等引發的症狀為主麻醉藥物的阻斷神經外科切除術
及其他行為療法如生物回饋法指壓等以增加病人的舒適度（陳
1997Rocker Shemie amp Lacroix 2000）
9
第二節加護病房重症病人之末期照護
臨床中加護病房積極的醫療模式中重視病人生命的延續因此醫
療處置多採用持續性治療其治療利用各種儀器藥物或侵入性治療以
持續生命徵象但是對於加護病房重症病人之末期照護病程進展至死
亡已不可避免時其治療的結果應評估是否會成為無效或無益（Liu
1999）
所謂無效或無益治療指一個治療無法維持病人的生命徵象病人
無法由重症醫療中獲得有品質的生命則其醫療就可能無益的（Liu
1999郭2002）面對加護病房重症病人之末期照護當醫師已想不
出還有其他治療可以使用而積極的治療都用上病人仍然可能死亡
或者當醫師及護士的處置只是在敷衍時病人所接受的醫療處置則須考
慮積極治療可能為無益至於無益的積極治療應考慮要執行所謂不予治
療或撤除治療（郭2002）
執行不予（Withhold）與撤除（Withdraw）維生治療的對象侷限於
末期病人的支持維生性的醫療處置對末期病人治療是臨床的一個過
程其目標應考慮病人的感覺及品質的期望對於不舒適的治療應停
止其重點在於控制症狀因此不需要去調降血管升壓藥物抗生素
營養或其他重症的治療其內容應予病人及家屬討論並有記錄
（Rubenfeld amp Curtis 2003）
10
急救與否則是臨床醫護人員及家屬首先面臨的首要問題至於執行
不予急救一般而言有三個主要判斷的依準1無效性醫療指病人在
醫療上得不到益處如末期病人施行心肺復甦術時挽救生命的機會不
大但可能造成肋骨的壓傷等2急救措施成功延長壽命但是生活品
質惡劣3施行急救前的生活品質已很差等都是衡量病人考慮是否接
受不予急救（Liu 1999）
面對病人或家屬決定不予急救時醫護人員應評估病人或家屬作此
決策的背後因素如對疾病的不了解造成治療的危險性與末期不可治疾
病產生混淆同時應考量病人整體身心靈的需求並遵守醫療倫理
規範來決定醫療的優先順序以病人最佳利益為判斷決定DNR 簽署
是動態的過程得隨時依病人或家屬的意願而更動對於有爭議性的個
案醫院應成立醫療倫理委員會加以討論（謝顏2001）
11
第三節 不予急救醫囑
不予急救醫囑（Do not Resuscitate DNR）其目的為尊重生命尊嚴
與生活品質提供家屬身心支持為目標使一個生命的結束同樣受到
重視與關懷其照護結果能提供病人有生活品質並提供家屬妥善的身
心支持也是可以降低醫療成本（李1991李1993）不予急救醫
囑的緣由
一 國際不予急救醫囑
心肺復甦術（CPR）始於 1960 年 Kouwenhoven 醫師發明的閉胸式
心肺按摩術（closed-chest cardiac massage）1965 年Talbott 醫師即在
Fundamentals of Cardiopulmonary Resuscitation 一書中指出『CPR 的技
術是爲處理未預期的死亡如溺水電擊心臟傳導阻礙急性心肌
梗塞或手術中的死亡等狀況』1966 年美國 National Acadamy of
Sciences- National Research Council 正式建議全國醫師及相關醫療從業
人員學習並熟悉 CPR 的技術從此 CPR 逐漸被廣泛使用於瀕死病患的
急救過程（Blackhall 1987 Mclung amp Kamer 1990）
然而「CPR 是否應被使用於每一位瀕死的病患」醫療屆開始探討
這個問題1974 年美國的 National Conference on Standards for CPR and
Emergency Cardiac Care 會議提出『CPR 的目的在於防止非預期的突然
死亡CPR 在末期而無法恢復的疾患並不適用』在此文件中並同
12
時主張在此類病患的病歷中明白記載不予急救的醫囑及不予急救的原
因1976 年美國 Massachusetts General Hospital 及 Beth Israel Hospital
陸續發表各自的不予急救 （Do-Not-Resuscitate DNR）政策聲明1982
年美國紐約州醫學會發表不予急救的指導原則而 1987 年紐約州成為
全美正第一個正式由立法監督執行 DNR（Mclung amp Kamer 1990）
二 國內不予急救醫囑
國內於 2000 年 6 月 7 日公布施行「安寧緩和醫療條例」2002 年修
訂之「安寧緩和醫療條例」法案該條例的制定是為了尊重不可治癒末
期病人之醫療意願及保障其權益同時也協助醫療人員在面對末期病人
的臨終照顧時有可遵循的醫療照護法則文中特別提到「不予或撤除
治療」其目的在合法得撤除已用於病人身上的延續生命的醫療處置
使末期病人死的有尊嚴（立法院20002002）法案中有末期病人預
立不施行心肺復甦術同意書及意願書以尊重病人對醫療處置決定的權
利減輕不能治癒的末期病人因施予急救而遭受身心靈的創傷為減少
無效治療節省醫療資源及人力浪費
「安寧緩和醫療條例」中明定罹患嚴重傷病經過兩名醫師診斷
認為不可治癒且預期近期內死亡不可避免的病人可簽署「安寧緩和醫
療意願書」 患者可選擇只接受緩解性支持性的安寧療護或要求
13
不予心肺復甦術即 DNR其精神主要是針對不可治癒之末期病人（如
癌症末期運動神經元愛滋病末期患者）允許醫療人員在尊重其意
願等前提下不作積極性治療或急救而提供緩和醫療包括減輕或免除
其痛苦不適症狀之緩解性支持性安寧醫療照護措施或不予心肺復甦
術使病人有尊嚴的渡過他的生命末期DNR 的意義只在於不予急救治
療並不包含監視器其他藥物食物及液體的撤除治療與不予治療若
要執行撤除治療及不予治療其執行前應有明確的討論及同意（Nyman amp
Sprung 2000）
不予急救同意書在安寧緩和條例中共有六種「選擇安寧緩和醫療
意願書」「預立選擇安寧緩和醫療意願書」「不施行心肺復甦術意願
書」「預立不施行心肺復甦術意願書」「預立醫療委任代理人委任書」
「不施行心肺復甦術同意書」而臨床上常用的為「不施行心肺復甦術
意願書」為病人自己填寫需有二位見證人及「不施行心肺復甦術同
意書」為病人因意識昏迷無法清楚表達意願時由最近親屬代替填寫
其內容不得與末期病人於意願昏迷或無法清楚表達意願前明示之意思
表示相反安寧緩和醫療條例第七條指出故在病人臨終或無生命徵象
時不施行心肺復甦術其內容包含急救藥物給予人工呼吸體外心臟
按摩心臟電擊心臟人工調頻或其他救治行為等（立法院20002002）
14
第四節 加護病房重症病人簽署 DNR 與不予治療或撤除治療
有關加護病房重症病人簽署 DNR 後執行不予治療或撤除治療的相
關研究較少探討其關係性以下為近來相關的研究
一ICU 重症末期病人接受急救處置及不予治療或撤除治療相關研究
Keenan 等 1997 年針對加拿大三家醫學中心加護病房 415 位死亡病
例回溯探討加護病房病人臨終前接受不予治療或撤除治療的情形比
較接受不予治療撤除治療腦死病人及積極治療等四組不同治療的差
異其結果發現共 292 人（704）的病人死亡前接受不予治療 211
人（508）或撤除治療 81 人（196） 88 人（212）臨終前接受
積極治療分析 211 位不予治療前 10 項為不予呼吸器使用（82）
不予氧氣治療（82）不予升壓劑使用（59）不予 TPN 使用（12）
其他藥物（50）不予抗生素使用（36）不予灌食（15）輸液給
予（7）監視系統（3）不予血液透析治療（1）（Keenan Busche
Chen McCarthy Inmam amp Sibbald 1997）
Prendergast Luce 針對加護病房病人接受停止或撤除生命支持的盛
行率調查在 1987-1988 年 224 位死亡病人有 114 位（51）病人被
建議而接受停止或撤除生命支持在 1992-1993 年200 位病人死亡
其中有 179 位（90）接受停止或撤除生命支持顯示決定接受停止或
15
撤除生命支持的生命末期照顧盛行率有增加的趨勢（Prendergast amp Luce
1997）
Prendergast 等 1998 年針對 131 個加護病房6303 位病人死亡（死
亡率 85）做的一年調查中排除腦死病人共 5910 位病人生命末期
醫療處置結果發現26的病人接受積極處置包括失敗的心肺復甦術
24的病人接受不施予心肺復甦術14的病人停止或不予治療36
的病人執行撤除治療（Prendergast Claessens Luce 1998）
Eidelman 等 1998 年針對以色列一家醫學中心加護病房病人進行前
瞻性研究探討 52 位死亡病人接受不予治療撤除治療其結果發現
135病人面臨臨終末期治療曾接受過心肺復甦術病人 125923
執行不予治療4 位腦死的病人則採取撤除治療65病人在死亡前 2
天執行不予治療（Eidelman Jakobson Pizov Gber Leibovitz amp Sprung
1998）
Ferrand 等 2001 年針對法國醫學中心一般醫院共 220 家的加護病房
病人進行前瞻性調查總共 7309 位加護病房病人中有 807 人（110）
接受不予治療或撤除治療的生命支持療法1175 位死亡病人中其中
628（53）接受生命支持療法前其病人或家屬曾與醫師作過討論
（Ferrand Robert Ingrand amp Lemaire 2001）
Wunsch 等 2005 年發表針對英國 127 家加護病房病人積極的接受
16
不予治療及撤除治療作世代研究調查時間為 1995~2001 年共 118119
位病人總死亡病人數為 36397 人（308）其中曾討論而接受撤除治
療共 11694 人（99）接受不予治療或撤除治療至死亡時間平均為 24
小時其中 8則超過 24 小時考慮討論是否接受不予治療或撤除治療
的相關因子包含年紀大複雜性的醫療緊急手術急救過使用呼吸
器或鎮靜劑前 24 小時（Wunsch Harrison Harvey amp Rowan 2005）
由以上的研究得知加護病房大多數末期接受積極急救治療為
125~26不予治療或撤除治療的比例為 11~92而執行不予治療及
撤除治療的內容由研究中發現不予急救不予呼吸器使用不予氧氣
治療不予升壓劑使用不予 TPN 使用其他藥物不予灌食不予
輸液監視系統hellip等醫療處置都可能為執行不予治療或撤除治療之內
容而其中接受生命支持療法前病人或家屬與醫師作過討論比例為
10~53其中與病人有否簽署 DNR其研究中較少探討其相關性目
前國內研究尚無探討加護病房病人簽署DNR現況及簽署DNR後醫療處
置現況包含不予治療及撤除治療的執行狀況因此本研究之目的探討
加護病房病人簽署 DNR 現況及簽署 DNR 後醫療處置狀況不予治療及
撤除治療的執行狀況
2001 年 Truog 等提出對一個末期病人不同治療的目標其治療內容
都將能執行不予（Withhold）與撤除（Withdraw）維生治療（表一）（Truog
17
Truog Cist Brackett Burns Curley Danis Devita et al 2001）故筆者運
用此內容作為探討國內加護病房病人簽署 DNR 與否及前後接受的醫療
處置內容依據
18
表一 常見行不予（Withhold）或撤除（Withdraw）之維生治療醫囑 治療目標 治療內容 血液循環 心肺復甦術血管升壓藥物抗高血壓藥物體外心室救助
心臟人工調頻心臟電擊主動脈內氣球幫浦輸血白蛋
白輸液侵入性血壓監視器
呼吸循環 呼吸器使用氧氣供應人工氣道（插氣管內管氣切）體
外氧氣供應（PEEP）
腎臟循環 血液透析（持續或間接）血液過濾術腹膜透析
神經循環 腦液引流（有可能為緩和治療）腦內壓監測類固醇降腦
壓劑及過度通氣抗癲癇藥物(有可能為緩和治療)
內分泌循環 類固醇（有可能為緩和治療）荷爾蒙治療（有可能為緩和治
療）
感染治療 抗生素抗黴菌抗病毒（有可能為緩和治療）
營養 全靜脈營養（TPN）胃造口或空腸造口灌食
常規檢查 生化檢查頻率高的生命徵象檢查放射線檢查積極的胸
腔物理治療及抽痰靜脈輸液及動脈導管
19
二加護病房病人簽署 DNR 與醫療處置之影響
美國 SUPPORT（the Study to Understand Prognoses and Preferences for
Outcomes and Risks of Treatment）運用控制實驗方法來改善重症病人的
照護的 6 年研究第一階段（前三年）是前瞻性描述性研究共 4301
位病人參與研究結果發現第一階段中31的病人希望不要 CPR
但是這些病人的醫師只有 47知道他們的需求1150 位病人在醫院死
亡其中 79病人是有 DNR46是在死亡前兩天才寫的而這些死亡
的病人在加護病房意識狀況呈昏睡平均使用人工呼吸器的住院天數為
8 天（SUPPORT 2000）
Margaret 等 2003 年運用安寧緩和介入措施包含及早與家屬提及安
寧緩和理念評估病人預立遺囑與主要照顧者討論治療內容及建立病
人舒適（Comfort Measure Only CMO）為目標的治療處置於加護病房
大腦缺血急救後病人（Global Cerebral Ischemia GCI）及多重器官衰竭
病人（Multiple Organ System Failure MOSF）（N=21）與病例回顧相似
的病人（N=22）作比較其結果發現可有意義減少從確認不好病況到
建立舒適導向治療的時間多重器官衰竭組從 73+-29 天降到 22+-08
天大腦缺血組 63+-12 天降到 35+-04 天有意義減少多重器官衰竭
組停留加護病房的時間降低使用無益處的資源和照顧費用改善措施
20
的目的是要縮減病人不必要痛苦的時間儘早接受緩和治療（Margaret
Campbell amp Jorge 2003）
此研究發現病人簽署 DNR 後由於接受的積極治療減少增加不與
治療及撤除治療因此相對照顧上較簽署 DNR 前面對病人的疾病嚴重
性降低而住院時間也相對減少其病人也減少了不必要的醫療處置
獲得臨終照護的品質
探討影響 ICU 重症病人簽署 DNR 的相關因子年齡越長之重症病
人使用 DNR 醫囑的盛行率越高（Boyd Teres Rapoport Lemeshow
1996）而科別疾病中顱內障礙（全面性大腦缺血）多重器官衰竭末
期呼吸疾病惡性腫瘤心臟疾病（鬱血性心衰竭冠狀動脈疾病）的
病人較會使用拒絕急救醫囑（Campbell Guzman 2003Eidelman
Jakobson Pizov Gber Leibovitz amp Sprung 1998）病人的教育程度宗教
信仰（Cook Guyatt Jaeschke Reeve Spanier King Molloy Willan amp
Streiner 1995 Garrett Harris Norburn Patrick amp Danis 1993）積極醫療
等影響病人是否簽署 DNR（Bacchetta Eachempati Fins Hydo amp Barie
2006）
1996 年 Jayes 等人探討美國 42 家 17440 位入住 ICU 病人發現簽
署 DNR 者為 9依年齡種族複雜性病情疾病功能狀態及 Apache
預測病人簽署 DNR 之相關性結果發現年齡種族複雜性病情疾
21
病功能狀態及 Apache 分數等與病人簽署 DNR 醫囑有相關性（Jayes
Zimmerman amp Knaus 1996）
Ho 等 2003 年針對 Australia 及 New Zealand 共 179 位加護病房病人
曾接受不予治療或撤除治療進行調查結果發現年齡性別心衰竭
糖尿病 慢性腎疾病使用高劑量強心劑（Highest noradrenaline dose）
高劑量氧氣呼吸器使用高尿酸（Highest Urea）高肌肝酸（Highest
Creatinin）APACHE II死亡率預測加護病房住院時間及加護病房的
死亡率等與病人接受不予治療或撤除治療有研究上統計顯著相關另
外 Ho 等又在 2004 年以 11 題結構性問卷調查加護病房的臨床醫師對加
護病房病人接受不予治療或撤除治療考慮的相關因子結果發現前五名
為病人在加護病房前的生活品質（Pre-ICU quality of life）醫療的複
雜性（Medical comorbidities）佔 100其次為病人期望（Patientrsquos
wishes）預測病人離開加護病房後的生活品質（Predicted post-ICU
quality of life）死亡率的預測（Predicted mortality）及家屬的期望（Family
wishes）（Ho Liang Hughes Connor amp Faulke 2003 Ho amp Liang 2004）
Bacchetta 等 2006 年針對探討影響外科 ICU 病人簽署 DNR 討論的
相關因子分析年齡住 ICU 天數住院天數Apache II 分數Apache
III 分數過去病史及死亡率結果發現簽署 DNR 者有 847死亡而
只有過去病史影響病人討論簽署 DNR（Bacchetta Eachempati Fins
22
Hydo amp Barie 2006）
由以上研究結果顯示 DNR 的盛行率會隨年齡增加重症內科疾病
種族複雜性病情疾病功能狀態及 Apache 而增加另外年齡性
別心衰竭糖尿病慢性腎疾病使用高劑量強心劑高劑量氧氣
呼吸器使用高尿酸高肌肝酸APACHE II 分數死亡率預測加護
病房住院時間及加護病房的死亡率等也會影響病人接受不予治療或撤
除治療
23
第三章 研究方法
第一節 研究架構
依據本研究之目的及參考相關文獻探討加護病房重症病人簽署
不予急救同意書對醫療處置之影響其研究之研究架構如下
24
DNR 簽署
病人基本屬性
年齡性別宗教信仰婚姻狀況 教育程度主要決策者主要照顧者
疾病特性
疾病科別APACH II 分數 疾病預後結果
接受醫療處置
積極治療減少 不予治療及撤除治療增加
圖一 研究架構
25
第二節 研究假說
一加護病房簽署 DNR 重症病人接受不予治療或撤除治療比例高於未
簽署 DNR 者
二加護病房重症病人簽署 DNR 後其接受不予治療或撤除治療比例
高於簽署 DNR 前
三基本屬性及疾病特性可預測病人是否簽署 DNR
26
第三節 名詞解釋
一加護病房重症病人指在加護病房中 APACH II 大於等於 20 分的病
人
二不予急救同意書指病人或家屬或其他人對於所簽署的不予急救同
意書共有六種形式「選擇安寧緩和醫療意願書」「預立選擇安寧
緩和醫療意願書」「不施行心肺復甦術意願書」「預立不施行心肺
復甦術意願書」「預立醫療委任代理人委任書」「不施行心肺復甦
術同意書」其內容包含急救藥物給予人工呼吸體外心臟按摩
心臟電擊心臟人工調頻或其他救治行為等
三醫療處置指加護病房病人在加護病房接受的醫療處置包含積極
治療不予治療及撤除治療
（一）積極治療指為維持主要器官的功能或治療疾病而所有的醫
療處置本研究探討包含血管升壓藥物急救藥物心外按摩心臟人
工調頻心臟電擊輸血或白蛋白輸液點滴輸液血液透析血液過濾
呼吸器使用氧氣供應插氣管內管或氣切管使用全靜脈營養鼻胃
管腸造口灌食等 13 項
（二）不予治療指為了要維持主要器官的功能或治療疾病的醫療
處置治療未執行本研究包含不予血管升壓藥物不予急救藥物不予
心外按摩不予心臟人工調頻不予心臟電擊不予輸血或白蛋白輸液
27
不予點滴輸液不予血液透析血液過濾不予呼吸器使用不予氧氣供
應不予插氣管內管或氣切管不予使用全靜脈營養不予鼻胃管腸造
口灌食等 13 項
（三）撤除治療指除去原來治療之醫療處置本研究包含撤除血
管升壓藥物撤除急救藥物撤除心外按摩撤除心臟人工調頻撤除
心臟電擊撤除輸血或白蛋白輸液撤除點滴輸液撤除血液透析血液
過濾撤除呼吸器使用撤除氧氣供應撤除插氣管內管或氣切管撤
除使用全靜脈營養撤除鼻胃管腸造口灌食等 13 項
28
第四節 研究設計
本研究為縱貫前瞻性研究對象為台灣區北部醫學中心加護病房重
症病人採立意取樣選取符合取樣之個案並依有無簽署 DNR 同意
書分為兩組比較兩組病人在出院前 48 小時所接受的醫療處置包含積
極治療不予治療及撤除治療之差異有簽署 DNR 的病人再比較簽署
DNR 前後 24 小時醫療處置內容差異
29
圖二 收案流程圖
住加護病房滿 24 小時 APACH II 分數gt=20 分
簽署 DNR
符合收案
是
否
簽署 DNR 前 24 小時
醫療處置
簽署 DNR 後 24 小時
醫療處置
離開加護病房前 48 小時醫療處置
30
第五節 研究場所及研究對象
一研究場所
研究對象針對北區醫學中心成人加護病房病人
二 研究對象
（一）入成人加護病房滿 24 小時
（二）APACH II 分數＞＝20 分之病人
（三）不包含 18 歲以下病人
31
離開 ICU
住加護病房滿 24 小時 APACH II 分數gt=20 分
202
簽署 DNR 133
離開 ICU
未簽署 DNR 69
入 ICU 後簽
署 DNR 130
入 ICU 前簽
署 DNR 3
病危死亡 32
病情改善轉院 37
病危死亡 116
病情改善轉院 17
圖三 收案結果圖
32
第六節 研究工具
本研究工具為自擬的調查表參考國內外之文獻以自擬之研究
工具「加護病房病人簽署不予急救同意書對醫療處置之相關調查表」進
行資料收集
一調查表內容主要分為三個部份
（一）病人基本資料
包括診斷年齡性別入加護病房時 APACH II 分數宗教信仰
婚姻狀況教育程度主要決策者主要照顧者
（二）簽署 DNR 相關資料
包括簽署 DNR 與否簽署時間簽署 DNR 時病人之意識狀態簽
署人員提出簽署 DNR 之人員DNR 填寫之內容治療後期是否曾接
受 CPR住加護病房總天數及病人離開 ICU 時之狀況
（三）病人醫療處置內容
醫療處置內容依 Truog 等（2001）提出的醫療處置內容包含血液
循環呼吸循環腎臟循環神經循環內分泌循環感染治療營養
及常規檢查等 8 大系統收集病人簽署 DNR 前後 24 小時內接受積極治
療不予治療及撤除治療的情形及離開加護病房 48 小時前之醫療處置
33
二研究工具的信度校度測定
（一）調查表內容效度檢定
本研究調查表採專家效度檢定（content validity index CVI）請 8 位
醫護臨床行政之學者專家進行內容效度之檢定以內容重要性內
容適切性與文字清晰度來給分非常適合適合不適合及非常不適合
並依專家之意見匯整後做內容及措辭修正結果有 6 題醫療處置內容不
適合予以刪除所得內容專家校度指標為 095
（二）一致信度
採用評量者間一致性共三名收集調查表人員共進行四位病人簽
署 DNR 個案二位及未簽署 DNR 個案二位平均結果其指標為 089
34
第七節 資料處理與分析
採用 SPSS130 套裝軟體進行進行分析plt05 為判斷統計意義標準
主要運用統計方法如下
一描述性統計
以百分比平均值與標準差等描述病人的基本屬性包括科別年
齡性別入加護病房時 APACH II 分數宗教信仰婚姻狀況教育
程度主要決策者主要照顧者簽署 DNR 比例簽署 DNR 時間簽
署 DNR 時病人之意識狀態簽署人員提出簽署 DNR 之人員 DNR
填寫之內容簽署 DNR 至離開加護病房天數
二Chi-square 計分t-testLogistic regression
分析不同的基本屬性背景如疾病年齡與病人簽署 DNR 後積極治
療接受不予治療與撤除治療的差異
分析加護病房重症病人簽署 DNR 後接受 CPR 的結果包含氣管內
插管體外心臟按摩心臟電擊急救藥物注射心臟人工調頻人工
呼吸其他救治醫療處置
分析加護病房重症病人簽署 DNR 前後在加護病房所接受的醫療處
置包含積極治療不予治療與撤除治療的差異
分析基本屬性及疾病特性與病人簽署 DNR 關聯性以推論 ICU 病
人簽署 DNR 之預測因子
35
第四章 分析與結果
第一節 重症病人簽署 DNR 之醫療處置結果
一研究對象之基本資料
本研究之調查時間為 95 年 3 月至 9 月底其個案來源為台北市兩
間醫學中心之成人加護病房 Apache IIgt=20 分及住 ICU 滿 24 小時的患
者共收集 202 位個案資料
個案之人口學特性基本資料（如表二）在性別方面男性 126 人
（6238）女性 76 人（3762）在年齡方面平均為 7176 歲
（SD=1608）在 Apache II 平均分數方面為 2849 分（SD=821）在
科別方面胸腔內科佔第一為 56 人（2772）其次為腸胃科 25 人
（1238）及急診科 25 人（1238）在宗教信仰方面無信仰為 67
人（3317）有信仰為 135 人（6683）並以佛教及道教為大宗分別
佔 83 人（4109）及 34 人（1683）在婚姻狀況方面148 人（7327）
已婚在教育程度方面以小學 76 人（3762）及不識字 55 人（2723）
居多而平均教育年數為 923 年（SD=323）個案的主要決策者及主要
照顧者以子女為主佔 148 人（7327）及 111 人（5595）住加
護病房總天數平均為 1161 天（SD=1459）在預後結果發現共 148 人
（7327）死亡54 人（2673）病情改善轉出
36
二個案簽署 DNR 與否之基本資料
比較個案簽署 DNR 與否之基本資料（如表三）得知未簽署 DNR
個案 69 人（3416）簽署 DNR 個案 133 人（6584）兩組之差異在
性別方面仍以男性gt女性分別為未簽署 DNR 男性44 人（6377）
女性25 人（3623）簽署 DNR 男性82 人（6165）女性51
人（3835）在年齡方面未簽署 DNR 平均為 6936 歲（SD=1684）
簽署 DNR 者為 730 歲（SD=1558）
Apache II 平均分數方面未簽署 DNR 為 2712 分（SD=773）簽署
DNR 為 2920 分（SD=838）在科別方面兩組皆以內科佔多數未簽
署 DNR 為 56 人（8116）簽署 DNR 為 92 人（6917）在宗教信仰
方面有信仰未簽署 DNR 為 44 人（6377）簽署 DNR 為 88 人
（6617）無信仰未簽署 DNR 為 25 人（3623）簽署 DNR 為 45
人（3383）在婚姻狀況方面二組以已婚為主分別為 54 人（7826）
及 94 人（7068）在教育程度方面均以小學以下為主分別為 43
人（6232）及 88 人（6617）在病人的主要決策者方面二組以子
女居多分別佔 45 人（6522）及 103 人（7744）在主要照顧者方
面二組皆為子女居首分別為 38 人（5507）及 73 人（5489）
以卡方檢定二組基本屬性其相關性皆未達統計差異（pgt05）預後結
果發現預後結果為死亡者未簽署 DNR 者佔 32 人（4638）簽署
37
DNR 者為 116 人 （8722）以卡方檢定其相關性其結果達統計差異
（r=-0438 plt001）
探討住加護病房平均天數排除大於平均住院天數最大數（排除gt26
天以上）個案共 181 位其結果發現未簽署 DNR 者為 612 天
（SD=570）簽署 DNR 者為 829 天（SD=643）二組達統計差異（F=636
p=13）
三重症病人簽署 DNR 前後所接受的醫療處置結果
分析 133 位簽署 DNR 個案之基本屬性（如表四）在 DNR 表單133
人（100）皆由家屬協助填寫「不施行心肺復甦術同意書」提出簽署
DNR 同意書者以醫師為主為 97 人（7293）其次為家屬提出為 34
人（2556）簽署人員以家屬提出為主為 132 人（9925）其中又
以成人直系血親佔多數為 107 人 （8045）簽署內容不予心臟電擊
為 133 人（100）不予心外按摩為 130 人（9774）不予心臟人工調
頻為 130 人（9774）不予人工呼吸為 106 人（7970）不予插氣管
內管 40 人（3008）而個案在簽署 DNR 時有 118 人（8872）已昏
迷意識清醒則只佔 4 人（310）其中 2 位（500）被簽署 DNR 時
有告知病人依病人意願簽署
病人住 ICU 至簽署 DNR 時間平均為 932 天（SD=1508）簽署 DNR
38
後至離開 ICU 平均時間為 427 天（SD=611）簽署 DNR 至死亡（N=113）
平均為 405 天（SD=625）一天內死亡者佔 58 人（5130）
本研究中重症病人簽署 DNR 個案共 133 人其中 3 位於入 ICU
前即簽署 DNR故比較 ICU 簽署 DNR 前後醫療處置個案共 130 人而
簽署 DNR 前後所接受的醫療處置包括有血管升壓藥物急救藥物心
外按摩心臟人工調頻心臟電擊輸血或白蛋白輸液點滴輸液血
液透析血液過濾呼吸器使用氧氣供應插氣管內管或氣切管使用
全靜脈營養鼻胃管腸造口灌食等 13 項
比較簽署 DNR 前後積極醫療處置差異結果（表五）就積極急救內
容分析此 5 項簽署 DNR 前後醫療處置內容發現使用血管升壓藥物
簽署前 119 人（9154）簽署後 95 人（7308）急救藥物給予簽
署前 98 人（7538）簽署後 68 人（5231）心外按摩簽署前 59
人（4538）簽署後 16 人（1231）心臟人工調頻簽署前 38 人
（2923）簽署後 11 人（846）心臟電擊簽署前 44 人（3385）
簽署後 13 人（1000）呼吸器使用簽署前 114 人（8769）簽署
後 102 人（7846）氧氣供應簽署前 128 人（9846） 簽署後
122 人（9385）插氣管內管氣切簽署前 107 人（8231）簽署
後 102 人（7846）分析病人簽署前接受急救與否結果發現 98 人
（7538）於簽署 DNR 前曾接受積極急救
39
以卡方檢定其相關性結果發現使用血管升壓藥物（r=-0242
plt001）急救藥物（r=-0240 plt001）心外按摩（r=-0365 plt001）
心臟人工調頻（r=-0266 plt001）心臟電擊（r=-0288 plt001）等 5 項
醫療處置積極治療達統計上差異
探討不予治療及撤除治療於簽署前後的比較結果發現（表六）DNR
簽署前個案接受至少一項不予治療 1 人（077）撤除治療 3 人
（231）不予治療或撤除治療 3 人（231）簽署 DNR 後個案接受
不予治療 81 人（6231）撤除治療 13 人（100）不予治療或撤除
治療 84 人（6462）以卡方檢定簽署 DNR 前後執行不予治療執行
撤除治療執行不予治療或撤除治療等之相關性皆達統計上明顯差異
（r=0662 plt001 r=0160 p=01 r=0660 plt001）
分析不予治療醫療處置內容方面（如表七）得知簽署 DNR 前者執
行不予醫療處置為血液透析血液過濾 1 人（077）其餘皆無而簽署
DNR 後則 13 項皆有執行不予醫療處置包含血管升壓藥物 35 人
（2692）急救藥物 43 人（3308）心外按摩 63 人（4846）心
臟人工調頻 36 人（2769）心臟電擊 49 人（3769）輸血或白蛋白
輸液 2 人（154）點滴輸液 2 人（154）血液透析血液過濾 6 人
（462）呼吸器使用 14 人（1077）氧氣供應 20 人 （1538）
插氣管內管或氣切管 11 人（846）使用全靜脈營養 2 人（154）
40
鼻胃管腸造口灌食 3 人（231）
在撤除醫療處置內容方面（如表八）得知簽署 DNR 前者執行撤除
醫療處置包含血液析血液過濾 2 人（154）及全靜脈營養 1 人（077）
等 2 項而簽署 DNR 者則有 7 項撤除醫療處置執行包含血管升壓藥
物 7 人（538）急救藥物 2 人（154）血液透析血液過濾 4 人
（308）呼吸器使用 4 人（308）氧氣供應 2 人（154）插氣管
內管或氣切管 1 人（077）鼻胃管腸造口灌食 1 人（077）
41
表二 研究對象之基本資料（N=202） 項目 n Mean SD 性別 男 126 6238 女 76 3762
年齡 7176 1608 Apache II 分數 2849 821 科別 內科 胸腔內科 56 2772 心臟內科 14 693 腎臟科 17 842 感染科 10 495 腸胃科 25 1238 血腫放腫科 5 248 神經內科 21 1040 新陳代謝 2 099
外科 一般外科 7 347 神經外科 14 693 心臟外科 4 198
急診 25 1238 其他 2 099
宗教信仰 無 67 3317 有 135 6683 佛教 83 4109 道教 34 1683 天主教 13 644 基督教 3 149 民間信仰 2 099
婚姻狀況 已婚 148 7327 離婚 2 099 喪偶 31 1535
未婚 21 1040
42
表二（續） 研究對象之基本資料（N=202） 項目 n Mean SD 教育程度年數 938 323 不識字 55 2723 小學 76 3762 國中 20 990 高中 23 1139 專科 17 842 大學 10 495 研究所 1 050
主要決策者 配偶 30 1485 子女 148 7327 父母 8 396 兄弟姐妹 6 297 朋友 2 099 看護 3 149
其他 5 248 主要照顧者 配偶 41 2030 子女 111 5595 父母 10 495 兄弟姐妹 5 248 看護 32 1584
其他 3 149 預後結果
病危死亡 148 7327 改善轉出 54 2673
住加護病房天數 1161 1459
43
表三 研究對象簽署 DNR 與否之基本資料（N=202） 未簽署 DNR
(n=69 3416) 簽署 DNR
(n=133 6584)
n n
X2 P
性別 0021 770 男 44 6377 82 6165 女 25 3623 51 3835
科別 0114 108 內科 56 8116 92 6917 外科 7 1014 20 1504 急診 6 870 19 1429
其他 0 000 2 150 宗教信仰 0027 709 有 44 6377 88 6617 無 25 3623 45 3383
婚姻狀況 0081 250 有 54 7826 94 7068 無 15 2174 39 2932
教育程度 -0038 589 小學以下 43 6232 88 6617 小學以上 26 3768 45 3383
主要決策者 0131 063 子女 45 6522 103 7744 其他 24 3478 30 2256
主要照顧者 -0002 980 子女 38 5507 73 5489 其他 31 4493 60 4511
預後結果 -0438 lt001 病危死亡 32 4638 116 8722 改善轉出 37 5362 17 1278
未簽署 DNR
(n=69 3416) 簽署 DNR
(n=133 6584)
項目 Mean SD Mean SD F P
年齡 6936 1684 730 1558 0150 699 Apache II 分數 2712 773 2920 838 1097 296 平均住 ICU 天數
（n=181） 612 570 829 643 626 013
註 Plt05
44
表四 簽署 DNR 個案之基本屬性（N=133） 項目 n Mean SD DNR 表單 不施行心肺復甦術同意
書 133 100
提出簽署 DNR 人員 醫師 97 7293 家屬 34 2556 病人 2 150
簽署人員 家屬 132 9925 配偶 14 1053 成人直系血親 107 8045 父母 4 301 兄弟姊妹 5 376 祖父母等三等親 2 150
養護人員 1 075 DNR 簽署內容 不予插氣管內管 40 3008 不予心外按摩 130 9774 不予心臟電擊 133 100 不予急救藥 57 4286 不予心臟人工調頻 130 9774 不予人工呼吸 106 7970
病人簽署時意識 清醒能口語表達 2 150 清醒無法口語表達 1 075 清醒無法口語表達但可
以筆表達 1 075
瞻望痴呆 11 827 昏迷 118 8872
住 ICU 至簽署 DNR 時間 932 1508 簽署 DNR 至離開 ICU 時間 427 611 簽署 DNR 至死亡時間(N=113) 405 625
1 天內死亡 58 5130 2 天死亡 13 1150 2 天以上死亡 42 3720
簽署 DNR 於入 ICU 前 3 226 後 130 9774
45
表五 重症病人簽署 DNR 前後之積極醫療處置結果（N=130）
DNR 前 DNR 後 項目 n n X2 P 血液系統
1血管升壓藥物 119 9154 95 7308 -0242 lt001 2急救藥物 98 7538 68 5231 -0240 lt001 3心外按摩 59 4538 16 1231 -0365 lt001 4心臟人工調頻 38 2923 11 846 -0266 lt001 5心臟電擊 44 3385 13 1000 -0288 lt001 6輸血白蛋白輸液 103 7923 102 7846 -0365 544
7點滴輸液 129 9923 124 9538 -0119 056 8血液透析 血液過濾
34 2615 26 200 -0073 241
呼吸系統 9呼吸器使用 114 8769 102 7846 -0116 063 10氧氣供應 128 9846 122 9385 -0120 053 11插氣管內管 氣切
107 8231 102 7846 -0033 593
營養 12全靜脈營養 （TPN）
8 615 7 538 -0016 791
13鼻胃管 腸造口灌食
75 5769 71 5462 -0031 619
接受積極急救
-0233 lt001 是 98 7538 69 5308 否 32 2462 61 4692 註 Plt05
46
表六 重症病人簽署 DNR 前後不予治療及撤除醫療處置結果（N=130） 項目 簽署 DNR 前
簽署 DNR 後
n n X2 P 執行不予治療 0662 lt001 否 129 9923 49 3769 是 1 077 81 6231 執行撤除治療 0160 01 否 127 9769 117 9000 是 3 231 13 1000 執行不予治療或撤除治療 0660 lt001 否 127 9769 46 3538 是 3 231 84 6462 註 Plt05
47
表七 重症病人簽署 DNR 前後之不予醫療處置結果（N=130）
DNR 前 DNR 後 項目 n n
血液系統
1血管升壓藥物 0 000 35 2692
2急救藥物 0 000 43 3308 3心外按摩 0 000 63 4846 4心臟人工調頻 0 000 36 2769 5心臟電擊 0 000 49 3769 6輸血白蛋白輸液 0 000 2 154
7點滴輸液 0 000 2 154 8血液透析血液過濾 1 077 6 462
呼吸系統 9呼吸器使用 0 000 14 1077 10氧氣供應 0 000 20 1538 11 插氣管內管氣切 0 000 11 846
營養 12全靜脈營養（TPN） 0 000 2 154 13鼻胃管 腸造口灌食
0 000 3 231
48
表八 重症病人簽署 DNR 前後之撤除醫療處置結果（N=130）
簽署前 簽署後 項目 n n
血液系統 1血管升壓藥物 0 000 7 538
2急救藥物 0 000 2 154 3心外按摩 0 000 0 000 4心臟人工調頻 0 000 0 000 5心臟電擊 0 000 0 000 6輸血白蛋白輸液 0 000 0 000 7點滴輸液 0 000 0 000 8血液透析血液過濾 2 154 4 308
呼吸系統 9呼吸器使用 0 000 4 308 10氧氣供應 0 000 2 154 11插氣管內管氣切 0 000 1 077
營養 12全靜脈營養（TPN） 1 077 0 000 13鼻胃管腸造口灌食 0 000 1 077
49
第二節重症病人臨終前簽署 DNR 與否所接受的醫療處置結果
在 148 位死亡個案於臨終前四十八小時所接受的醫療處置其中未
簽署 DNR 為 2162（32 人）而簽署 DNR 個案為 7838（116 人）
接受的醫療處置內容包括血管升壓藥物急救藥物心外按摩
心臟人工調頻心臟電擊輸血或白蛋白輸液點滴輸液血液透析
血液過濾呼吸器使用氧氣供應插氣管內管或氣切管使用全靜脈
營養鼻胃管腸造口灌食等 13 項其結果依接受積極治療不予治療
或撤除治療分述在積極醫療處置方面（如表九）發現使用血管升壓
藥物（r=-0277 p=001）急救藥物（r=-0391 plt001）心外按摩
（r=-0641 plt001）心臟人工調頻（r=-0404 plt001）心臟電擊
（r=-0596 p=lt001）呼吸器使用（r=-0163 p=048）氧氣供應
（r=-0237 p=004）等 7 項醫療處置積極治療達統計差異其餘 6 項則
未達統計差異（pgt05）
探討重症病人離開 ICU 前簽署 DNR 與否所接受的醫療處置中至
少一項不予或撤除治療醫療的結果（表十）發現未 DNR 簽署者個
案接受不予治療 4 人（1250）撤除治療 3 人（938）不予治療或
撤除治療 4 人（1250）有簽署 DNR 個案接受不予治療 112 人
（9655）撤除治療 33 人（2845）不予治療及撤除治療 114 人
(9828)且卡方檢定其相關性有簽署 DNR 個案接受不予治療（r=0841
50
plt001）撤除治療（r=0183 p=026）不予治療或撤除治療（r=0878
plt001）皆高於未 DNR 簽署者皆有統計上顯著差異
分析不予治療醫療處置內容方面（如表十一）發現未簽署 DNR 者
執行不予醫療處置包含血管升壓藥物 1 人（313）急救藥物 3 人
（938）心外按摩 2 人（625）及血液透析血液過濾 1 人（313）
等 3 項而簽署 DNR 者則有醫療處置皆有執行不予治療醫療處置執行
包含血管升壓藥物 42 人（3621）急救藥物 73（6293）心外按摩
95 人（8190）輸血或白蛋白輸液 7 人（603）血液透析血液過濾
6 人（517）呼吸器使用 17 人（1466）氧氣供應 25 人（2155）
插氣管內管或氣切管 17 人（1466）使用全靜脈營養 2 人（172）
鼻胃管腸造口灌食 3 人（259）
在撤除醫療處置內容方面（如表十二）得知未簽署 DNR 者執行撤
除醫療處置包含血管升壓藥物 2 人（625）及氧氣供應 2 人（625）
等 2 項而簽署 DNR 者則有 10 項撤除醫療處置執行包含血管升壓藥
物 17 人（1466）急救藥物 9 人（776）心外按摩 1 人（086）
輸血或白蛋白輸液 1 人（086）血液透析血液過濾 9 人（776）
呼吸器使用 10 人（862）氧氣供應 6 人（517）插氣管內管或氣
切管 6 人（517）使用全靜脈營養 1 人（086）鼻胃管腸造口灌
食 3 人（259）比較個案臨終前接受積極急救處置（表十三）結果發
51
現未簽署 DNR 接受急救醫療處置結果如下未執行 CPR 為 5 人
（1563）執行 CPR 為 27 人（8438）接受氣管內插管為 20 人
（6250）心外按摩為 27 人（8438）心臟電擊為 21 人（6563）
急救藥物給予為 27 人（8438）心臟人工調頻為 2 人（625）人
工呼吸為 24 人（750）另簽署 DNR 接受急救醫療處置結果如下未
執行 CPR 為 79 人（6810）執行 CPR 為 37 人（3190）接受氣管
內插管為 2 人（172）心外按摩為 6 人（517）心臟電擊為 3 人
（259）急救藥物給予 33 人（2845）心臟人工調頻為 1 人（086）
人工呼吸為 11 人（948）
以卡方檢定發現簽署 DNR 與否在末期執行 CPR 的相關性達統計
上差異（r=-0450 plt001）在急救內容上接受氣管內插管（r=-0703
plt001）心外按摩為（ r=-0783 plt001）心臟電擊為（ r=-0704
plt001）急救藥物給予（r=-0469 plt001）人工呼吸（r=-0635 plt001）
等 5 項目執行比例皆低於未簽署 DNR 者且皆達統計差異而心臟人工
調頻則未達統計差異（pgt05）
分析 116 位簽署 DNR 末期接受急救處置結果其中 37 位於離開前
仍接受急救處置探討簽署 DNR 臨終前仍執行積極急救處置結果分析
（表十四）DNR 內容8 位簽署不執行氣管內管插管中有 2 位（250）
最後被執行插氣管內管35 位簽署不予心外按摩有 4 位（1143）離
52
開前被執行心外按摩37 位簽署不予心臟電擊有 3 位（811）離開
前被執行心臟電擊6 位簽署不予急救藥物有 4 位（6667）離開前
被仍給予急救藥物36 位簽署不予心臟人工調頻有 1 位（278）離
開前被執行心臟人工調頻30 位簽署不予人工呼吸有 8 位（2667）
離開前被執行人工呼吸
53
表九 重症末期病人臨終前四十八小時之積極醫療處置結果（N=148）
無 DNR (n=32 2162)
有 DNR (n=116 7838)
項目
n n X2 P 血液系統
1血管升壓藥物 30 9375 73 6293 -0277 001
2急救藥物 29 9063 50 4210 -0391 lt0013心外按摩 26 8125 14 1207 -0641 lt0014心臟人工調頻 10 3125 4 345 -0404 lt001
5 心臟電擊 19 5938 6 517 -0596 lt001
6 輸血白蛋白輸液 25 7813 88 7586 0160 843
7 點滴輸液 24 750 87 7500 Fisherrsquos 599 8 血液透析血液過濾 7 2188 14 1207 -0116 161
呼吸系統 9 呼吸器使用 29 9063 86 7414 -0163 048 10 氧氣供應 32 100 91 7845 -0237 004 11 插氣管內管氣切 26 8125 87 750 -0061 465
營養 12 全靜脈營養（TPN） 2 625 7 603 0004 964 13鼻胃管腸造口灌食 21 6563 58 500 -0129 118
註 Plt05
54
表十 重症末期病人臨終前四十八小時不予治療及撤除醫療處置結果（N=148） 項目 無 DNR
(n=32 2162) 有 DNR
(n=116 7838)
n n X2 P 執行不予治療 0841 lt001 否 28 8750 4 345 是 4 1250 112 9655 執行撤除治療 0183 026 否 29 9063 83 7155 是 3 938 33 2845 執行不予治療或撤除治療 0878 lt001 否 28 8750 2 172 是 4 1250 114 9828 註 Plt05
55
表十一 重症末期病人臨終前四十八小時不予醫療處置結果（N=148）
無 DNR (n=32 2162)
有 DNR (n=116 7838)
項目
n n 血液系統
1血管升壓藥物 1 313 42 3621
2急救藥物 3 938 73 6293 3心外按摩 2 625 95 8190 4心臟人工調頻 0 000 38 3276 5心臟電擊 0 000 48 4138 6輸血白蛋白輸液 0 000 7 603
7點滴輸液 1 313 6 517 8血液透析血液過濾 0 000 13 1121
呼吸系統 9呼吸器使用 0 000 17 1466 10氧氣供應 0 000 25 2155 11插氣管內管氣切 0 000 17 1466
營養 12全靜脈營養（TPN） 0 000 2 172 13鼻胃管 腸造口灌食
0 000 3 259
56
表十二 重症末期病人臨終前四十八小時撤除醫療處置結果（N=148）
無 DNR (n=32 2162)
有 DNR (n=116 7838)
項目
n n 血液系統
1血管升壓藥物 2 625 17 1466
2急救藥物 0 000 9 776 3心外按摩 0 000 1 086 4心臟人工調頻 0 000 0 000 5心臟電擊 0 000 0 000 6輸血白蛋白輸液 0 000 1 086
7點滴輸液 0 000 0 000 8血液透析血液過濾 0 000 9 776
呼吸系統 9呼吸器使用 0 000 10 862 10氧氣供應 2 625 6 517 11插氣管內管氣切 0 000 6 517
營養 12全靜脈營養（TPN） 0 000 1 086 13鼻胃管 腸造口灌食
0 000 3 259
57
表十三 重症末期病人臨終前急救的醫療處置結果（N=148） 項目 無 DNR
(n=32 2162) 有 DNR
(n=116 7838)
n n X2 P 末期執行 CPR -0450 lt001 否 5 1563 79 6810 是 27 8437 37 3190 CPR 內容 氣管內管插管 20 6250 2 172 -0703 lt001 心外按摩 27 8438 6 517 -0783 lt001 心臟電擊 21 6563 3 259 -0704 lt001 急救藥物 27 8438 33 2845 -0469 lt001 心臟人工調頻 2 625 1 086 -0157 056 人工呼吸 24 7500 11 948 -0635 lt001
註 Plt05
58
表十四 簽署 DNR 病人臨終前執行積極急救處置結果（N=37） 簽署 DNR 不予治療
簽署 DNR 執行急救
n 氣管內管插管（n=8） 2 2500 心外按摩（n=35） 4 1143 心臟電擊（n=37） 3 811 急救藥物（n=6） 4 6667 心臟人工調頻（n=36） 1 278 人工呼吸（n=30)） 8 2667
59
第三節 加護病房病人簽署 DNR 之預測因子
探討病人基本屬性與疾病特性是否影響加護病房病人簽署 DNR先
將類別變項轉換成虛擬變項（dummy variable）在基本屬性中包含年
齡性別宗教信仰婚姻教育主要決策者及主要照顧者等在婚
姻方面分為有婚姻及無婚姻（對照組）宗教方面分為有與無（對
照組）教育方面分為小學以下及國中以上（對照組）主要決策者及
主要照顧者分為子女及其他（對照組）而疾病特性中包含疾病科別
APACH II 分數病情預後結果就疾病特性分為內科及外科（對照組）
病情預後結果分為預後差及預後好（對照組）
預測因子分析採用 Logistic 廻歸分析結果發現（表十五）ApachII
分數年齡有婚姻有宗教決策者為子女照顧為子女疾病科別
為內科教育程度小學以下男性及疾病預後差等列為預測病人是否簽
署 DNR 機率之相關性其中年齡（Wald=4246 p=039）有婚姻
（Wald=5122 p=024）決策者為子女（Wald=3958 p=047）及疾病預
後差（Wald =34455 plt001）達統計差異
60
表十五 預測影響病人簽署 DNR 因素之二元迴歸分析結果（N=202）
項目 變項說明 B SE Wald Exp(B)
P Apach II分數 0018 023 0580 1018 446 年齡 0027 013 4246 1028 039 婚姻 無婚姻（對照組） 024 有婚姻 -1008 445 5122 0365 宗教 無宗教（對照組） 316 有宗教 0390 388 1007 1477 主要決策 其他人（對照組） 047 子女 1128 567 3958 3091 主要照顧 其他人（對照組） 123 子女 -0729 472 2385 0483 疾病科別 外科（對照組）() 972 內科 0019 548 0001 1019 教育程度 國中以上（對照組） 896 小學以下 -0053 407 0017 0948 性別 女（對照組） 977 男 0011 396 0001 1011 疾病預後 預後好（對照組） lt001 預後差 2459 419 34455 11688 註plt05
61
第五章 討論
以下依據前章所敘述之結果分別以重症病人簽署 DNR 之醫療處置
結果重症病人臨終前簽署 DNR 與否所接受的醫療處置結果及加護病
房病人簽署 DNR 之預測因子等結果於本章分別加以討論
第一節 重症病人簽署 DNR 之醫療處置結果
本研究結果發現 ICU 重症病人簽署 DNR 者為 133 人（6584）在
積極治療方面有統計上顯著差異包括血管升壓藥物急救藥物心外
按摩心臟人工調頻及心臟電擊簽署 DNR 前為 2923~9154簽
署後為 846~7308等探討其醫療處置結果都與維持生命有很大相關
性這與病人簽署 DNR 的基本屬性應該有很大的相關性簽署 DNR 的
個案中 100都不是自己簽署病人被簽署 DNR 時多數已昏迷而提
出簽署的人員以醫師為主而簽署 DNR 前有 7538接受積極急救其
中一半以上於簽署 DNR 後一天內死亡
由此結果可以推論病人簽署 DNR 前有高比例接受積極急救醫師評
估預後差而與家屬討論簽署 DNR
探討不予治療與撤除治療結果發現簽署 DNR 前為血液過濾透析
及使用 TPN而其餘的不予治療及撤除治療則執行於簽署 DNR 後執
行於簽屬 DNR 前的此二項醫療處置是以生命維持系統為主並沒有立
62
即性的影響病人的生命因此較不受簽署 DNR 與否的影響反觀血管
升壓藥物急救藥物心外按摩心臟人工調頻心臟電擊呼吸器使
用氧氣使用等執行不予或撤除治療時由於與病人生命的延續有較
高的相關性因此與病人有無簽署 DNR 的相關性則明顯呈現
此結果顯示病人的病情狀況多半接近末期且可能已影響到生命
的維持且有些病人已被急救過因此提出簽署 DNR 者評估病人的
積極治療可能成為無效性治療而考慮簽署 DNR而重症病人簽署 DNR
會影響病人接受減少積極治療增加不予治療及撤除等醫療處置
63
第二節 重症病人臨終前簽署 DNR 與否所接受的醫療處置結果
本研究中共 202 位個案其中 57 人（2673）改善148 人（7327）
死亡分析 148 位臨終前 48 小時的醫療處置予簽署 DNR 與否的差異結
果發現簽署 DNR 者接受積極急救 37 人（319）接受至少一項不
予治療 112 人（9655）接受至少一項撤除治療 83 人（2845）這
與 國 外 研 究 探 討 加 護 病 房 大 多 數 末 期 接 受 積 極 急 救 治 療 為
1250~260不予治療或撤除治療的比例為 11~92（Eidelman Jakobson
Pizov Gber Leibovitz amp Sprung 1998 Ferrand Robert Ingrand amp
Lemaire 2001 Keenan Busche Chen McCarthy Inmam amp Sibbald 1997
Prendergast amp Luce 1997 Prendergast Claessens Luce 1998 Wunsch
Harrison Harvey amp Rowan 2005）比較結果發現簽署 DNR 者臨終前接
受積極急救治療有較高比例而接受不予治療或撤除治療的比例類似
分析此現象其可能原因本研究 ICU 病人簽署 DNR 皆由家屬簽署
而提出簽署 DNR 者大多數是醫師提出因此家屬希望病人能得到緩和
照顧但又擔心簽署後會放棄病人治療故不予治療及撤除治療內容多
屬於緊急復甦措施及高級生命維持系統之醫療處置如血管升壓藥物急
救藥物心外按摩心臟人工調頻心臟電擊呼吸器使用氧氣使用
等統計上仍有顯著差異而一般醫療措施如點滴輸液營養提供
血液過濾透析等則沒有統計上明顯差異
64
本研究顯示加護病房家屬對於重症末期病人簽署 DNR 後面臨醫療
處置照護上仍希望能積極治療至少仍盡一分心力（鄒1999趙
1996）因此一般的醫療措施則無太大改變反而面臨生命末期的急救
措施則有所改變
就簽署 DNR 者臨終前有較高的積極急救結果探討其中急救藥物給
予佔第一根據鄒（1999）研究中表示癌症末期病人接受急救雖然知
道只是盡人事但是家屬對病人感情上的不捨因此仍希望給與病人積
極的治療及採取急救措施（鄒1999）本研究的家屬面臨相同的心情
因此仍希望在最後的階段盡一份心力又希望病人能平靜離開因此簽
署 DNR 時選擇必要時仍給予藥物急救因此末期病人接受積極急救的
比例較國外研究高
在比較病人接受急救內容與簽署 DNR 內容之間發現有些差異性
實際執行不予急救比例內容病人簽署 DNR 的內容其中結果卻低於實
際執行不予急救比例包含不執行心臟電擊不執行心外按摩其結果
顯示病人在離開前仍有少數病人未依簽署內容而執行心臟電擊及心外
按摩急救內容趙（1996）認為臨終癌末病人之急救「對家屬的意
義包含生命寶貴只要有希望急救且病人於病危時如果沒有給予
急救會心不安如果作了急救後過世了家屬認為至少盡力了」（趙
1996）此結論面對為病人簽署 DNR 的家屬也有類似的心情面臨病人
65
近死亡時家屬猶豫與不捨因此影響病人最後接受急救與否的結果
從結果中也看到另一面未簽署 DNR 者面對病人臨終時 1563家屬最
後選擇不予急救因此本研究發現病人簽署 DNR 於臨終時多數能執行
DNR 內容中的不予急救處置而仍有少數病人則仍會接受一定的急救內
容
66
第三節 加護病房重症末期病人接受 DNR 之預測因子
本研究以二元廻歸推論加護病房重症末期病人接受 DNR 之預測因
子結果發現病人的年齡婚姻主要決策者疾病預後結果等影響病
人簽署 DNR 的意願其結果發現病人年齡較長主要決策者是子女
已婚疾病結果預後差者有較高比例簽署 DNR
比較相關研究發現DNR 的盛行率會隨年齡增加重症內科疾病
種族複雜性病情疾病功能狀態及 Apache 分數而增加與本研究
推論因子結果類似（Campbell Guzman 2003 Eidelman Jakobson
Pizov Gber Leibovitz amp Sprung 1998 Ho Liang Hughes Connor amp
Faulke 2003 Ho amp Liang 2004 Jayes Zimmerman amp Knaus 1996
SUPPORT 2000）
研究中另外指出年齡性別心衰竭糖尿病慢性腎疾病使
用高劑量強心劑高劑量氧氣呼吸器使用高尿酸高肌肝酸APACHE
II死亡率預測加護病房住院時間及加護病房的死亡率等也會影響病
人接受不予治療或撤除治療（Campbell Guzman 2003 Eidelman
Jakobson Pizov Gber Leibovitz amp Sprung 1998 Ho amp Liang 2004 Ho
Liang Hughes Connor amp Faulke 2003）
在本研究中也發現少數病人未簽署 DNR最後接受執行不予治療或
撤除治療分析這些病人的預後結果皆為死亡因此發現離開 ICU 預
67
後差者相對影病人接受不予治療及撤除治療
68
第六章 結論與建議
第一節 結論
本研究之目的在探究加護病房重症病人有無簽署 DNR 所接受的
積極治療不予治療與撤除治療的醫療處置差異病人簽署 DNR 前後
所接受的積極治療不予治療與撤除治療的醫療處置差異及預測病人接
受之簽署 DNR 相關因素探討本研究採描述性方法進行以立意取樣
進行病歷調查共收案 202 位將所得資料以平均值標準差百分比
t-檢定卡方檢定及二元廻歸等方法進行資料分析所得結論歸納如下
一 加護病房重症病人簽署 DNR 前有較高比例的急救醫療處置而簽
署 DNR 後所接受的醫療處置結果發現積極治療減少不予治療及
撤除等醫療處置則增加
二 加護病房重症末期病人簽署DNR臨終前四十八小時接受的醫療處
置結果發現有簽署 DNR 者在接受積極治療低於未簽署 DNR 者
而接受不予治療及撤除治療則也高於未簽署 DNR 者
三 簽署 DNR 者臨終前仍有 13 病人接受至少一項急救項目
四 加護病房重症末期病人接受 DNR 之預測因子結果顯示病人年
齡較長主要決策者是子女已婚者疾病預後差病人有較高
比例簽署 DNR
69
第二節 研究限制
一 取樣方面
本研究採立意取樣選擇國內二家醫學中心的成人加護病房Apache
II 分數gt=20 分個案因此研究結果限於醫學中心成人加護病房病情嚴
重度（Apache II 分數gt=20 分個案）而過程中因為只選擇二家醫院因
此會影響本研究結果之推論
二 研究方法方面
本研究設計採縱貫前瞻性個案選擇入 ICU 滿 24 小時Apache II
分數gt=20 分者希望能控制病人疾病嚴重度但在收案過程中發現病人
的嚴重度仍有差異因此會發現對照組（未簽署 DNR）轉出個案高於研
究組（簽署 DNR）而死亡個案則對照組（未簽署 DNR）低於研究組（簽
署 DNR）相對於比較離開 ICU 前的醫療處置結果會受影響因此排除
病情好轉的個案會發現二組個案數差異變的較大
另外從結果中發現簽署 DNR 者皆是家屬填寫因此推論 DNR 簽署
的預測因子若以簽署的家屬基本資料作為推論則較適合研究設計未探
究到此結果為之本研究限制
70
第三節 建議
一 臨床實務方面
目前臨床加護病房病人簽署 DNR 後執行的積極治療不予治療及
撤除治療國內相關研究很少而國外研究則多重於 ICU 病人的不予治
療及撤除治療探討因此此結果可以提供臨床上病人簽署 DNR 後給予
病人家屬護理人員及醫師有研究依據提供臨床上執行簽署 DNR
後之醫療處置參考
二 護理教育方面
目前安寧緩和照護多偏重於癌末的病人對於加護病房重症末期病人
的安寧緩和照護較缺乏而重症照護的教育則仍偏於積極的照護因此
此研究可提供未來護理教育方面對於安寧照護加強加護病房重症病人
的末期安寧照護及重症照護對重症末期個案照護的緩和照護內容提供
及參考依據
三未來研究方面
國內目前對於加護病房個案簽署 DNR 後的醫療處置尚無標準依據
可參考本研究發現 ICU 病人簽署 DNR 多數為醫師提出的因此未來
研究可以探討醫師提出的依據及病人簽署 DNR 後的治療目標探討
71
另外研究結果發現加護病房病人的 DNR 簽署 100是家屬協助簽署
的病人簽署 DNR 後仍有些個案在臨終前接受急救及積極治療未來
研究也可探討家屬簽署 DNR 面臨個案臨終時心理的衝突
由於目前的研究只是描述性未來研究也可探討運用護理介入提供
ICU 重症末期病人的緩和照護提供加護病房重視重症末期個案的安寧
緩和照護
72
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78
加護病房病人簽署不予急救同意書對醫療處置之相關調查表 954 修
一病人基本資料
1 診 斷(本次入加護病房主診斷) __________
2年 齡 ________(95-出生年gt6 月以上減 1 歲)
3住院日期
4性 別 1男性 2女性
5入 ICU 時的 APACH II 分(入加護病房第一次的分數)
6科 別
7宗教信仰 1無宗教信仰 2佛教 3道教民間信仰 4基
督教
5天主教 6其他 請說明 ________
8婚姻狀況 1已婚 2離婚 3喪偶 4未婚 5同居
9教育程度 1無 0 (不識字 識字)
2小學 3國中 4高中(職) 5專科 6大學
7碩士 8博士
10主要決策者 1配偶 2子女 3父母 4祖父母 5兄弟姐妹
6朋友 7看護 8其他___
11主要照顧者 1配偶 2子女 3父母 4祖父母
5兄弟姐妹 6朋友 7看護 8其他___
79
二簽署 DNR 相關資料
1簽署 DNR 1有 2否(直接跳至第 5 頁-13 病人離開 ICU 前 48 小時醫療
處置內容)
2 簽署 DNR 為入住 ICU 之第______天 (入加護病房當天算起至填寫當天)
3簽署 DNR 時病人之意識狀態
1清醒能口語表達 2清醒無法口語表達 3清醒無法口語表達
但可用筆表達 4瞻妄失智(10ltGCSlt15 分) 5昏迷(GCSlt9 分)
4DNR 簽署人員 1病人本人簽署(接至 6 題) 2家屬簽署
1配偶 2成人直系血親卑親屬(子女子女過世孫子為之 )
3父母 4兄弟姊妹 5祖父母
6曾祖父母或三親等旁系血親(孫子舅舅姨媽姑媽伯父 )
7一親等直系姻親(配偶父母)
5家屬簽署 DNR 時是否有被告知病人病情 1是 2否
6簽署 DNR 時病人是否知情 1是 2否
7簽署 DNR 與病人意願是否符合 1是 2否(原因 ) 3無法得
知
8提出簽署 DNR 之人員 1病人本身 2醫師 3護士 4家屬
5朋友 6 其他
9DNR 表單類型 1不施行心肺復甦術同意書 2選擇安寧緩和醫療意願
書
3預立選擇安寧緩和醫療意願書 4不施行心肺復甦術意願書
5預立不施行心肺復甦術意願書 6預立醫療委任代理人委任
書
10DNR 填寫的之內容(可複選)
1不予氣管內插管 2不予體外心臟按摩 3不予電擊
4不予急救藥物 5不予心臟人工調頻 6不予人工呼吸 7其他
11病人(被)簽署 DNR 的理由
1積極治療對疾病進展幫助不大 2目前生活品質差 3年齡大
4未來生活品質差 5經濟因素 6家屬要求 7疾病痛苦
80
8瀕臨死亡 9其他
三病人住加護病房醫療處置情形
1病人醫療處置內容
11 病人簽署 DNR 前 24 時內醫療處置內容
(不予治療撤除治療及緩和治療請註明執行時間)
治療 目標
治療 內容
積極 治療
不予 治療
撤除 治療
緩和 治療
血液 循環
1 血管升壓藥物 2 急救藥物 3體外心室救助 4心臟人工調頻 5心臟電擊 6心臟按摩 7IABP 8輸血白蛋白輸液 9侵入性血壓監視器 10點滴輸液
日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期
日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期
呼吸 循環
1呼吸器使用 2氧氣供應 3插氣管內管氣切 4體外氧氣供應(PEEP)
日期 日期 日期 日期
日期 日期 日期 日期
腎臟 循環
1血液透析 2血液過濾術 3腹膜透析
日期 日期 日期
日期 日期 日期
神經 循環
1腦液引流 2腦內壓監測 3抗癲癇藥物
日期 日期 日期
日期 日期 日期
日期
內分泌 1類固醇 日期 日期 日期 感染 治療
1抗生素抗黴菌抗病毒 日期 日期
營養 1全靜脈營養(TPN) 2胃造口或空腸造口灌食 3鼻胃管灌食
日期 日期 日期
日期 日期 日期
檢查 1生化檢查 2監測生命徵象 1~2 時次 3放射線檢查 4侵入性檢查
日期 日期 日期 日期
日期
症狀 1疼痛 日期
81
控制 2睡眠 3噁心嘔吐 4便秘腹瀉 5水腫
日期 日期 日期 日期
82
12 病人簽署 DNR 後 24 小時內醫療處置內容
(不予治療撤除治療及緩和治療請註明執行時間)
治療 目標
治療 內容
積極 治療
不予 治療
撤除 治療
緩和 治療
血液 循環
1 血管升壓藥物 2 急救藥物 3體外心室救助 4心臟人工調頻 5心臟電擊 6心臟按摩 7IABP 8輸血白蛋白輸液 9侵入性血壓監視器 10點滴輸液
日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期
日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期
呼吸 循環
1呼吸器使用 2氧氣供應 3插氣管內管氣切 4體外氧氣供應(PEEP)
日期 日期 日期 日期
日期 日期 日期 日期
腎臟 循環
1血液透析 2血液過濾術 3腹膜透析
日期 日期 日期
日期 日期 日期
神經 循環
1腦液引流 2腦內壓監測 3抗癲癇藥物
日期 日期 日期
日期 日期 日期
日期
內分泌 1類固醇 日期 日期 日期 感染 治療
1抗生素抗黴菌抗病毒 日期 日期
營養 1全靜脈營養(TPN) 2胃造口或空腸造口灌食 3鼻胃管灌食
日期 日期 日期
日期 日期 日期
檢查 1生化檢查 2監測生命徵象 1~2 時次 3放射線檢查 4侵入性檢查
日期 日期 日期 日期
日期
症狀 控制
1疼痛 2睡眠 3噁心嘔吐 4便秘腹瀉 5水腫
日期 日期 日期 日期 日期
83
13 病人離開 ICU 前 48 小時醫療處置內容
(不予治療撤除治療及緩和治療請註明執行時間)
治療 目標
治療 內容
積極 治療
不予 治療
撤除 治療
緩和 治療
血液 循環
1 血管升壓藥物 2 急救藥物 3體外心室救助 4心臟人工調頻 5心臟電擊 6心臟按摩 7IABP 8輸血白蛋白輸液 9侵入性血壓監視器 10點滴輸液
日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期
日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期
呼吸 循環
1呼吸器使用 2氧氣供應 3插氣管內管氣切 4體外氧氣供應(PEEP)
日期 日期 日期 日期
日期 日期 日期 日期
腎臟 循環
1血液透析 2血液過濾術 3腹膜透析
日期 日期 日期
日期 日期 日期
神經 循環
1腦液引流 2腦內壓監測 3抗癲癇藥物
日期 日期 日期
日期 日期 日期
日期
內分泌 1類固醇 日期 日期 日期 感染 治療
1抗生素抗黴菌抗病毒 日期 日期
營養 1全靜脈營養(TPN) 2胃造口或空腸造口灌食 3鼻胃管灌食
日期 日期 日期
日期 日期 日期
檢查 1生化檢查 2監測生命徵象 1~2 時次 3放射線檢查 4侵入性檢查
日期 日期 日期 日期
日期
症狀 控制
1疼痛 2睡眠 3噁心嘔吐 4便秘腹瀉 5水腫
日期 日期 日期 日期 日期
84
2執行不予治療或撤除治療 1是 2 否 (直接接 6 題)
3病人執行不予治療的理由(可複選)
1積極治療對疾病進展幫助不大 2目前生活品質差 3年齡大
4未來生活品質差 5經濟因素 6家屬要求 7疾病痛苦
8瀕臨死亡 9其他
4病人執行撤除治療的理由
1積極治療對疾病進展幫助不大 2目前生活品質差 3年齡大
4未來生活品質差 5經濟因素 6家屬要求 7疾病痛苦
8瀕臨死亡 9其他
5醫師執行不予治療或撤除治療是否有與病人或家屬討論
1有與病人討論 2有與家屬討論 3有與病人及家屬討論
4有與醫師及護士討論 5無醫護人員自行決定 5其他
6病人末期是否曾接受 CPR 1是 2 否(直接接 8 題)
3疾病不需要(直接接 8 題)
7CPR 之內容(可複選) 1氣管內插管 2心外按摩 3電擊 4急救藥物
5pace maker 6人工呼吸 7其他
8病人離開 ICU 時之狀況 1死亡 2病危自動出院 3轉出普通病房
4轉院 5其他
9入住 ICU 總日數 ______日
10出加護病房日期 病危自動出院後 死亡時間 轉出普通病房 出院日期 原因 死亡 改善 轉院
5
第二章 文獻查證
針對本研究問題本章文獻查證分為以下四節來討論1加護病房
重症病人之醫療處置2加護病房重症病人之末期照護3不予急救醫
囑4加護病房重症病人簽署 DNR 與不予治療或撤除治療
第一節 加護病房重症病人之醫療處置
一加護病房重症病人
加護病房重症病人其疾病嚴重度依病人相關生理指標及疾病的
種類判定病情的重症度及死亡率以評估其重症的程度重症醫療常用的
統計分數系統中 APACHE II（Acute Physiology and Chronic Health
Evaluation）評分系統是目前世界使用最廣泛的評分系統台灣地區各加
護病房均使用此一系統APACHE 評分系統的建立有一個假說即是藉由
定量生理變數異常的程度可以來衡量疾病的嚴重度（陳2002）
APACHE II 的建立於 1981 年 Kanus 人等訂出 34 項參數而建立此
評分系統並於 1985 年 Kanus 人等重新修改此模式由 13 家醫院 5815
個加護病房住院人次的臨床資料分析而建立 APACHE II 評分系統目
前已進入 APACHE III（Kanus 1985 Ludwigs 1995）但是因為內容變
的更複雜因此國內加護病房仍使用 APACHE II
APACHE II 評分系統簡化成 12 個變項分別為體溫心博數平
6
均動脈壓呼吸速率動脈血氧分壓吸入氧氣分壓血鈉白血球計
數血小板數目Glasgow 昏迷指數以病人住進加護病房 24 小時內最
差的數據為準APACHE II 總分介於 0~71 分其結果分數越高代表病
人的疾病嚴重越高（Kanus 1985 Ludwigs 1995）
APACHE II 評分系統依據統計分析方法計算出不同診斷病人有不
同的加重評分因此要求住院病人需要有一個主診斷即可依據此表作
不同程度的加重計分以便計算出預測死亡率而評分 15 分以上其死
亡率為 2520 分以上其死亡率為 4030 分以上其死亡率為 75
若 34 分以上其死亡率高達 85故臨床上加護病房病人疾病嚴重度以
15~35 分者為最符合住入加護病房接受積極性之照護（孔2003陳
2002Ludwigs 1995）
二重症病人之醫療處置
重症病人接受的醫療處置通常有二個目標第一是運用先進的醫療
技術救治可恢復改善疾病的可能性重症病人使其恢復或達到最佳的生
活品質第二為不可避免或近死亡過程中提供人性化照護及提供資訊
給重症病人及家屬（陳1997）
重症病人的醫療處置通常可分四個層次緊急復甦措施（Emergency
Resuscitation）高級生命維持系統（Advanced life support）一般醫療措
7
施（General medical care）及支持療法（Support care）（陳1997Rocker
Shemie amp Lacroix 2000）
緊急復甦措施（Emergency Resuscitation）心肺復甦術（Cardiopulmonary
resuscitation CPR）為一種臨床上對抗生物學的死亡（biological death）
之概念下被執行臨床上的死亡定義為無生命徵象復甦措施藉由機械
的生理學的及藥理的方法恢復生命徵象其內容包含人工呼吸體外
心臟按摩急救藥物給予心臟電擊心臟人工調頻或其他救治行為等
（陳1997Rocker Shemie amp Lacroix 2000）
高級生命維持系統（Advanced life support）此層次的措施包括侵入
性的生理及營養維持系統侵入性的生理如體外心室救助心臟人工
調頻心臟電擊主動脈內氣球幫浦血管升壓藥物抗高血壓藥物
侵入性血壓監視器人工呼吸器氧氣的給予呼吸器使用氧氣供應
人工氣道（插氣管內管氣切）體外氧氣供應輸血靜脈輸液（Rocker
Shemie amp Lacroix 2000）
一般醫療措施（General medical care）包括藥物治療如抗生素
抗黴菌抗病毒類固醇等藥物使用另外化學治療外科手術體液
補充及營養的維持等也屬於一般醫療措施（陳1997Rocker et al
2000）
緊急復甦措施（Emergency Resuscitation）高級生命維持系統
8
（Advanced life support）及一般醫療措施（General medical care）等
在臨床醫療處置屬於積極性治療而支持療法（Support care）其照護
重點則由積極性治療（cure）轉變為支持性照護（care）其目的主要為
減輕病人的痛楚其控制的方法有止痛劑的使用化學治療及以縮小
或緩解腫瘤壓迫等引發的症狀為主麻醉藥物的阻斷神經外科切除術
及其他行為療法如生物回饋法指壓等以增加病人的舒適度（陳
1997Rocker Shemie amp Lacroix 2000）
9
第二節加護病房重症病人之末期照護
臨床中加護病房積極的醫療模式中重視病人生命的延續因此醫
療處置多採用持續性治療其治療利用各種儀器藥物或侵入性治療以
持續生命徵象但是對於加護病房重症病人之末期照護病程進展至死
亡已不可避免時其治療的結果應評估是否會成為無效或無益（Liu
1999）
所謂無效或無益治療指一個治療無法維持病人的生命徵象病人
無法由重症醫療中獲得有品質的生命則其醫療就可能無益的（Liu
1999郭2002）面對加護病房重症病人之末期照護當醫師已想不
出還有其他治療可以使用而積極的治療都用上病人仍然可能死亡
或者當醫師及護士的處置只是在敷衍時病人所接受的醫療處置則須考
慮積極治療可能為無益至於無益的積極治療應考慮要執行所謂不予治
療或撤除治療（郭2002）
執行不予（Withhold）與撤除（Withdraw）維生治療的對象侷限於
末期病人的支持維生性的醫療處置對末期病人治療是臨床的一個過
程其目標應考慮病人的感覺及品質的期望對於不舒適的治療應停
止其重點在於控制症狀因此不需要去調降血管升壓藥物抗生素
營養或其他重症的治療其內容應予病人及家屬討論並有記錄
（Rubenfeld amp Curtis 2003）
10
急救與否則是臨床醫護人員及家屬首先面臨的首要問題至於執行
不予急救一般而言有三個主要判斷的依準1無效性醫療指病人在
醫療上得不到益處如末期病人施行心肺復甦術時挽救生命的機會不
大但可能造成肋骨的壓傷等2急救措施成功延長壽命但是生活品
質惡劣3施行急救前的生活品質已很差等都是衡量病人考慮是否接
受不予急救（Liu 1999）
面對病人或家屬決定不予急救時醫護人員應評估病人或家屬作此
決策的背後因素如對疾病的不了解造成治療的危險性與末期不可治疾
病產生混淆同時應考量病人整體身心靈的需求並遵守醫療倫理
規範來決定醫療的優先順序以病人最佳利益為判斷決定DNR 簽署
是動態的過程得隨時依病人或家屬的意願而更動對於有爭議性的個
案醫院應成立醫療倫理委員會加以討論（謝顏2001）
11
第三節 不予急救醫囑
不予急救醫囑（Do not Resuscitate DNR）其目的為尊重生命尊嚴
與生活品質提供家屬身心支持為目標使一個生命的結束同樣受到
重視與關懷其照護結果能提供病人有生活品質並提供家屬妥善的身
心支持也是可以降低醫療成本（李1991李1993）不予急救醫
囑的緣由
一 國際不予急救醫囑
心肺復甦術（CPR）始於 1960 年 Kouwenhoven 醫師發明的閉胸式
心肺按摩術（closed-chest cardiac massage）1965 年Talbott 醫師即在
Fundamentals of Cardiopulmonary Resuscitation 一書中指出『CPR 的技
術是爲處理未預期的死亡如溺水電擊心臟傳導阻礙急性心肌
梗塞或手術中的死亡等狀況』1966 年美國 National Acadamy of
Sciences- National Research Council 正式建議全國醫師及相關醫療從業
人員學習並熟悉 CPR 的技術從此 CPR 逐漸被廣泛使用於瀕死病患的
急救過程（Blackhall 1987 Mclung amp Kamer 1990）
然而「CPR 是否應被使用於每一位瀕死的病患」醫療屆開始探討
這個問題1974 年美國的 National Conference on Standards for CPR and
Emergency Cardiac Care 會議提出『CPR 的目的在於防止非預期的突然
死亡CPR 在末期而無法恢復的疾患並不適用』在此文件中並同
12
時主張在此類病患的病歷中明白記載不予急救的醫囑及不予急救的原
因1976 年美國 Massachusetts General Hospital 及 Beth Israel Hospital
陸續發表各自的不予急救 （Do-Not-Resuscitate DNR）政策聲明1982
年美國紐約州醫學會發表不予急救的指導原則而 1987 年紐約州成為
全美正第一個正式由立法監督執行 DNR（Mclung amp Kamer 1990）
二 國內不予急救醫囑
國內於 2000 年 6 月 7 日公布施行「安寧緩和醫療條例」2002 年修
訂之「安寧緩和醫療條例」法案該條例的制定是為了尊重不可治癒末
期病人之醫療意願及保障其權益同時也協助醫療人員在面對末期病人
的臨終照顧時有可遵循的醫療照護法則文中特別提到「不予或撤除
治療」其目的在合法得撤除已用於病人身上的延續生命的醫療處置
使末期病人死的有尊嚴（立法院20002002）法案中有末期病人預
立不施行心肺復甦術同意書及意願書以尊重病人對醫療處置決定的權
利減輕不能治癒的末期病人因施予急救而遭受身心靈的創傷為減少
無效治療節省醫療資源及人力浪費
「安寧緩和醫療條例」中明定罹患嚴重傷病經過兩名醫師診斷
認為不可治癒且預期近期內死亡不可避免的病人可簽署「安寧緩和醫
療意願書」 患者可選擇只接受緩解性支持性的安寧療護或要求
13
不予心肺復甦術即 DNR其精神主要是針對不可治癒之末期病人（如
癌症末期運動神經元愛滋病末期患者）允許醫療人員在尊重其意
願等前提下不作積極性治療或急救而提供緩和醫療包括減輕或免除
其痛苦不適症狀之緩解性支持性安寧醫療照護措施或不予心肺復甦
術使病人有尊嚴的渡過他的生命末期DNR 的意義只在於不予急救治
療並不包含監視器其他藥物食物及液體的撤除治療與不予治療若
要執行撤除治療及不予治療其執行前應有明確的討論及同意（Nyman amp
Sprung 2000）
不予急救同意書在安寧緩和條例中共有六種「選擇安寧緩和醫療
意願書」「預立選擇安寧緩和醫療意願書」「不施行心肺復甦術意願
書」「預立不施行心肺復甦術意願書」「預立醫療委任代理人委任書」
「不施行心肺復甦術同意書」而臨床上常用的為「不施行心肺復甦術
意願書」為病人自己填寫需有二位見證人及「不施行心肺復甦術同
意書」為病人因意識昏迷無法清楚表達意願時由最近親屬代替填寫
其內容不得與末期病人於意願昏迷或無法清楚表達意願前明示之意思
表示相反安寧緩和醫療條例第七條指出故在病人臨終或無生命徵象
時不施行心肺復甦術其內容包含急救藥物給予人工呼吸體外心臟
按摩心臟電擊心臟人工調頻或其他救治行為等（立法院20002002）
14
第四節 加護病房重症病人簽署 DNR 與不予治療或撤除治療
有關加護病房重症病人簽署 DNR 後執行不予治療或撤除治療的相
關研究較少探討其關係性以下為近來相關的研究
一ICU 重症末期病人接受急救處置及不予治療或撤除治療相關研究
Keenan 等 1997 年針對加拿大三家醫學中心加護病房 415 位死亡病
例回溯探討加護病房病人臨終前接受不予治療或撤除治療的情形比
較接受不予治療撤除治療腦死病人及積極治療等四組不同治療的差
異其結果發現共 292 人（704）的病人死亡前接受不予治療 211
人（508）或撤除治療 81 人（196） 88 人（212）臨終前接受
積極治療分析 211 位不予治療前 10 項為不予呼吸器使用（82）
不予氧氣治療（82）不予升壓劑使用（59）不予 TPN 使用（12）
其他藥物（50）不予抗生素使用（36）不予灌食（15）輸液給
予（7）監視系統（3）不予血液透析治療（1）（Keenan Busche
Chen McCarthy Inmam amp Sibbald 1997）
Prendergast Luce 針對加護病房病人接受停止或撤除生命支持的盛
行率調查在 1987-1988 年 224 位死亡病人有 114 位（51）病人被
建議而接受停止或撤除生命支持在 1992-1993 年200 位病人死亡
其中有 179 位（90）接受停止或撤除生命支持顯示決定接受停止或
15
撤除生命支持的生命末期照顧盛行率有增加的趨勢（Prendergast amp Luce
1997）
Prendergast 等 1998 年針對 131 個加護病房6303 位病人死亡（死
亡率 85）做的一年調查中排除腦死病人共 5910 位病人生命末期
醫療處置結果發現26的病人接受積極處置包括失敗的心肺復甦術
24的病人接受不施予心肺復甦術14的病人停止或不予治療36
的病人執行撤除治療（Prendergast Claessens Luce 1998）
Eidelman 等 1998 年針對以色列一家醫學中心加護病房病人進行前
瞻性研究探討 52 位死亡病人接受不予治療撤除治療其結果發現
135病人面臨臨終末期治療曾接受過心肺復甦術病人 125923
執行不予治療4 位腦死的病人則採取撤除治療65病人在死亡前 2
天執行不予治療（Eidelman Jakobson Pizov Gber Leibovitz amp Sprung
1998）
Ferrand 等 2001 年針對法國醫學中心一般醫院共 220 家的加護病房
病人進行前瞻性調查總共 7309 位加護病房病人中有 807 人（110）
接受不予治療或撤除治療的生命支持療法1175 位死亡病人中其中
628（53）接受生命支持療法前其病人或家屬曾與醫師作過討論
（Ferrand Robert Ingrand amp Lemaire 2001）
Wunsch 等 2005 年發表針對英國 127 家加護病房病人積極的接受
16
不予治療及撤除治療作世代研究調查時間為 1995~2001 年共 118119
位病人總死亡病人數為 36397 人（308）其中曾討論而接受撤除治
療共 11694 人（99）接受不予治療或撤除治療至死亡時間平均為 24
小時其中 8則超過 24 小時考慮討論是否接受不予治療或撤除治療
的相關因子包含年紀大複雜性的醫療緊急手術急救過使用呼吸
器或鎮靜劑前 24 小時（Wunsch Harrison Harvey amp Rowan 2005）
由以上的研究得知加護病房大多數末期接受積極急救治療為
125~26不予治療或撤除治療的比例為 11~92而執行不予治療及
撤除治療的內容由研究中發現不予急救不予呼吸器使用不予氧氣
治療不予升壓劑使用不予 TPN 使用其他藥物不予灌食不予
輸液監視系統hellip等醫療處置都可能為執行不予治療或撤除治療之內
容而其中接受生命支持療法前病人或家屬與醫師作過討論比例為
10~53其中與病人有否簽署 DNR其研究中較少探討其相關性目
前國內研究尚無探討加護病房病人簽署DNR現況及簽署DNR後醫療處
置現況包含不予治療及撤除治療的執行狀況因此本研究之目的探討
加護病房病人簽署 DNR 現況及簽署 DNR 後醫療處置狀況不予治療及
撤除治療的執行狀況
2001 年 Truog 等提出對一個末期病人不同治療的目標其治療內容
都將能執行不予（Withhold）與撤除（Withdraw）維生治療（表一）（Truog
17
Truog Cist Brackett Burns Curley Danis Devita et al 2001）故筆者運
用此內容作為探討國內加護病房病人簽署 DNR 與否及前後接受的醫療
處置內容依據
18
表一 常見行不予（Withhold）或撤除（Withdraw）之維生治療醫囑 治療目標 治療內容 血液循環 心肺復甦術血管升壓藥物抗高血壓藥物體外心室救助
心臟人工調頻心臟電擊主動脈內氣球幫浦輸血白蛋
白輸液侵入性血壓監視器
呼吸循環 呼吸器使用氧氣供應人工氣道（插氣管內管氣切）體
外氧氣供應（PEEP）
腎臟循環 血液透析（持續或間接）血液過濾術腹膜透析
神經循環 腦液引流（有可能為緩和治療）腦內壓監測類固醇降腦
壓劑及過度通氣抗癲癇藥物(有可能為緩和治療)
內分泌循環 類固醇（有可能為緩和治療）荷爾蒙治療（有可能為緩和治
療）
感染治療 抗生素抗黴菌抗病毒（有可能為緩和治療）
營養 全靜脈營養（TPN）胃造口或空腸造口灌食
常規檢查 生化檢查頻率高的生命徵象檢查放射線檢查積極的胸
腔物理治療及抽痰靜脈輸液及動脈導管
19
二加護病房病人簽署 DNR 與醫療處置之影響
美國 SUPPORT（the Study to Understand Prognoses and Preferences for
Outcomes and Risks of Treatment）運用控制實驗方法來改善重症病人的
照護的 6 年研究第一階段（前三年）是前瞻性描述性研究共 4301
位病人參與研究結果發現第一階段中31的病人希望不要 CPR
但是這些病人的醫師只有 47知道他們的需求1150 位病人在醫院死
亡其中 79病人是有 DNR46是在死亡前兩天才寫的而這些死亡
的病人在加護病房意識狀況呈昏睡平均使用人工呼吸器的住院天數為
8 天（SUPPORT 2000）
Margaret 等 2003 年運用安寧緩和介入措施包含及早與家屬提及安
寧緩和理念評估病人預立遺囑與主要照顧者討論治療內容及建立病
人舒適（Comfort Measure Only CMO）為目標的治療處置於加護病房
大腦缺血急救後病人（Global Cerebral Ischemia GCI）及多重器官衰竭
病人（Multiple Organ System Failure MOSF）（N=21）與病例回顧相似
的病人（N=22）作比較其結果發現可有意義減少從確認不好病況到
建立舒適導向治療的時間多重器官衰竭組從 73+-29 天降到 22+-08
天大腦缺血組 63+-12 天降到 35+-04 天有意義減少多重器官衰竭
組停留加護病房的時間降低使用無益處的資源和照顧費用改善措施
20
的目的是要縮減病人不必要痛苦的時間儘早接受緩和治療（Margaret
Campbell amp Jorge 2003）
此研究發現病人簽署 DNR 後由於接受的積極治療減少增加不與
治療及撤除治療因此相對照顧上較簽署 DNR 前面對病人的疾病嚴重
性降低而住院時間也相對減少其病人也減少了不必要的醫療處置
獲得臨終照護的品質
探討影響 ICU 重症病人簽署 DNR 的相關因子年齡越長之重症病
人使用 DNR 醫囑的盛行率越高（Boyd Teres Rapoport Lemeshow
1996）而科別疾病中顱內障礙（全面性大腦缺血）多重器官衰竭末
期呼吸疾病惡性腫瘤心臟疾病（鬱血性心衰竭冠狀動脈疾病）的
病人較會使用拒絕急救醫囑（Campbell Guzman 2003Eidelman
Jakobson Pizov Gber Leibovitz amp Sprung 1998）病人的教育程度宗教
信仰（Cook Guyatt Jaeschke Reeve Spanier King Molloy Willan amp
Streiner 1995 Garrett Harris Norburn Patrick amp Danis 1993）積極醫療
等影響病人是否簽署 DNR（Bacchetta Eachempati Fins Hydo amp Barie
2006）
1996 年 Jayes 等人探討美國 42 家 17440 位入住 ICU 病人發現簽
署 DNR 者為 9依年齡種族複雜性病情疾病功能狀態及 Apache
預測病人簽署 DNR 之相關性結果發現年齡種族複雜性病情疾
21
病功能狀態及 Apache 分數等與病人簽署 DNR 醫囑有相關性（Jayes
Zimmerman amp Knaus 1996）
Ho 等 2003 年針對 Australia 及 New Zealand 共 179 位加護病房病人
曾接受不予治療或撤除治療進行調查結果發現年齡性別心衰竭
糖尿病 慢性腎疾病使用高劑量強心劑（Highest noradrenaline dose）
高劑量氧氣呼吸器使用高尿酸（Highest Urea）高肌肝酸（Highest
Creatinin）APACHE II死亡率預測加護病房住院時間及加護病房的
死亡率等與病人接受不予治療或撤除治療有研究上統計顯著相關另
外 Ho 等又在 2004 年以 11 題結構性問卷調查加護病房的臨床醫師對加
護病房病人接受不予治療或撤除治療考慮的相關因子結果發現前五名
為病人在加護病房前的生活品質（Pre-ICU quality of life）醫療的複
雜性（Medical comorbidities）佔 100其次為病人期望（Patientrsquos
wishes）預測病人離開加護病房後的生活品質（Predicted post-ICU
quality of life）死亡率的預測（Predicted mortality）及家屬的期望（Family
wishes）（Ho Liang Hughes Connor amp Faulke 2003 Ho amp Liang 2004）
Bacchetta 等 2006 年針對探討影響外科 ICU 病人簽署 DNR 討論的
相關因子分析年齡住 ICU 天數住院天數Apache II 分數Apache
III 分數過去病史及死亡率結果發現簽署 DNR 者有 847死亡而
只有過去病史影響病人討論簽署 DNR（Bacchetta Eachempati Fins
22
Hydo amp Barie 2006）
由以上研究結果顯示 DNR 的盛行率會隨年齡增加重症內科疾病
種族複雜性病情疾病功能狀態及 Apache 而增加另外年齡性
別心衰竭糖尿病慢性腎疾病使用高劑量強心劑高劑量氧氣
呼吸器使用高尿酸高肌肝酸APACHE II 分數死亡率預測加護
病房住院時間及加護病房的死亡率等也會影響病人接受不予治療或撤
除治療
23
第三章 研究方法
第一節 研究架構
依據本研究之目的及參考相關文獻探討加護病房重症病人簽署
不予急救同意書對醫療處置之影響其研究之研究架構如下
24
DNR 簽署
病人基本屬性
年齡性別宗教信仰婚姻狀況 教育程度主要決策者主要照顧者
疾病特性
疾病科別APACH II 分數 疾病預後結果
接受醫療處置
積極治療減少 不予治療及撤除治療增加
圖一 研究架構
25
第二節 研究假說
一加護病房簽署 DNR 重症病人接受不予治療或撤除治療比例高於未
簽署 DNR 者
二加護病房重症病人簽署 DNR 後其接受不予治療或撤除治療比例
高於簽署 DNR 前
三基本屬性及疾病特性可預測病人是否簽署 DNR
26
第三節 名詞解釋
一加護病房重症病人指在加護病房中 APACH II 大於等於 20 分的病
人
二不予急救同意書指病人或家屬或其他人對於所簽署的不予急救同
意書共有六種形式「選擇安寧緩和醫療意願書」「預立選擇安寧
緩和醫療意願書」「不施行心肺復甦術意願書」「預立不施行心肺
復甦術意願書」「預立醫療委任代理人委任書」「不施行心肺復甦
術同意書」其內容包含急救藥物給予人工呼吸體外心臟按摩
心臟電擊心臟人工調頻或其他救治行為等
三醫療處置指加護病房病人在加護病房接受的醫療處置包含積極
治療不予治療及撤除治療
（一）積極治療指為維持主要器官的功能或治療疾病而所有的醫
療處置本研究探討包含血管升壓藥物急救藥物心外按摩心臟人
工調頻心臟電擊輸血或白蛋白輸液點滴輸液血液透析血液過濾
呼吸器使用氧氣供應插氣管內管或氣切管使用全靜脈營養鼻胃
管腸造口灌食等 13 項
（二）不予治療指為了要維持主要器官的功能或治療疾病的醫療
處置治療未執行本研究包含不予血管升壓藥物不予急救藥物不予
心外按摩不予心臟人工調頻不予心臟電擊不予輸血或白蛋白輸液
27
不予點滴輸液不予血液透析血液過濾不予呼吸器使用不予氧氣供
應不予插氣管內管或氣切管不予使用全靜脈營養不予鼻胃管腸造
口灌食等 13 項
（三）撤除治療指除去原來治療之醫療處置本研究包含撤除血
管升壓藥物撤除急救藥物撤除心外按摩撤除心臟人工調頻撤除
心臟電擊撤除輸血或白蛋白輸液撤除點滴輸液撤除血液透析血液
過濾撤除呼吸器使用撤除氧氣供應撤除插氣管內管或氣切管撤
除使用全靜脈營養撤除鼻胃管腸造口灌食等 13 項
28
第四節 研究設計
本研究為縱貫前瞻性研究對象為台灣區北部醫學中心加護病房重
症病人採立意取樣選取符合取樣之個案並依有無簽署 DNR 同意
書分為兩組比較兩組病人在出院前 48 小時所接受的醫療處置包含積
極治療不予治療及撤除治療之差異有簽署 DNR 的病人再比較簽署
DNR 前後 24 小時醫療處置內容差異
29
圖二 收案流程圖
住加護病房滿 24 小時 APACH II 分數gt=20 分
簽署 DNR
符合收案
是
否
簽署 DNR 前 24 小時
醫療處置
簽署 DNR 後 24 小時
醫療處置
離開加護病房前 48 小時醫療處置
30
第五節 研究場所及研究對象
一研究場所
研究對象針對北區醫學中心成人加護病房病人
二 研究對象
（一）入成人加護病房滿 24 小時
（二）APACH II 分數＞＝20 分之病人
（三）不包含 18 歲以下病人
31
離開 ICU
住加護病房滿 24 小時 APACH II 分數gt=20 分
202
簽署 DNR 133
離開 ICU
未簽署 DNR 69
入 ICU 後簽
署 DNR 130
入 ICU 前簽
署 DNR 3
病危死亡 32
病情改善轉院 37
病危死亡 116
病情改善轉院 17
圖三 收案結果圖
32
第六節 研究工具
本研究工具為自擬的調查表參考國內外之文獻以自擬之研究
工具「加護病房病人簽署不予急救同意書對醫療處置之相關調查表」進
行資料收集
一調查表內容主要分為三個部份
（一）病人基本資料
包括診斷年齡性別入加護病房時 APACH II 分數宗教信仰
婚姻狀況教育程度主要決策者主要照顧者
（二）簽署 DNR 相關資料
包括簽署 DNR 與否簽署時間簽署 DNR 時病人之意識狀態簽
署人員提出簽署 DNR 之人員DNR 填寫之內容治療後期是否曾接
受 CPR住加護病房總天數及病人離開 ICU 時之狀況
（三）病人醫療處置內容
醫療處置內容依 Truog 等（2001）提出的醫療處置內容包含血液
循環呼吸循環腎臟循環神經循環內分泌循環感染治療營養
及常規檢查等 8 大系統收集病人簽署 DNR 前後 24 小時內接受積極治
療不予治療及撤除治療的情形及離開加護病房 48 小時前之醫療處置
33
二研究工具的信度校度測定
（一）調查表內容效度檢定
本研究調查表採專家效度檢定（content validity index CVI）請 8 位
醫護臨床行政之學者專家進行內容效度之檢定以內容重要性內
容適切性與文字清晰度來給分非常適合適合不適合及非常不適合
並依專家之意見匯整後做內容及措辭修正結果有 6 題醫療處置內容不
適合予以刪除所得內容專家校度指標為 095
（二）一致信度
採用評量者間一致性共三名收集調查表人員共進行四位病人簽
署 DNR 個案二位及未簽署 DNR 個案二位平均結果其指標為 089
34
第七節 資料處理與分析
採用 SPSS130 套裝軟體進行進行分析plt05 為判斷統計意義標準
主要運用統計方法如下
一描述性統計
以百分比平均值與標準差等描述病人的基本屬性包括科別年
齡性別入加護病房時 APACH II 分數宗教信仰婚姻狀況教育
程度主要決策者主要照顧者簽署 DNR 比例簽署 DNR 時間簽
署 DNR 時病人之意識狀態簽署人員提出簽署 DNR 之人員 DNR
填寫之內容簽署 DNR 至離開加護病房天數
二Chi-square 計分t-testLogistic regression
分析不同的基本屬性背景如疾病年齡與病人簽署 DNR 後積極治
療接受不予治療與撤除治療的差異
分析加護病房重症病人簽署 DNR 後接受 CPR 的結果包含氣管內
插管體外心臟按摩心臟電擊急救藥物注射心臟人工調頻人工
呼吸其他救治醫療處置
分析加護病房重症病人簽署 DNR 前後在加護病房所接受的醫療處
置包含積極治療不予治療與撤除治療的差異
分析基本屬性及疾病特性與病人簽署 DNR 關聯性以推論 ICU 病
人簽署 DNR 之預測因子
35
第四章 分析與結果
第一節 重症病人簽署 DNR 之醫療處置結果
一研究對象之基本資料
本研究之調查時間為 95 年 3 月至 9 月底其個案來源為台北市兩
間醫學中心之成人加護病房 Apache IIgt=20 分及住 ICU 滿 24 小時的患
者共收集 202 位個案資料
個案之人口學特性基本資料（如表二）在性別方面男性 126 人
（6238）女性 76 人（3762）在年齡方面平均為 7176 歲
（SD=1608）在 Apache II 平均分數方面為 2849 分（SD=821）在
科別方面胸腔內科佔第一為 56 人（2772）其次為腸胃科 25 人
（1238）及急診科 25 人（1238）在宗教信仰方面無信仰為 67
人（3317）有信仰為 135 人（6683）並以佛教及道教為大宗分別
佔 83 人（4109）及 34 人（1683）在婚姻狀況方面148 人（7327）
已婚在教育程度方面以小學 76 人（3762）及不識字 55 人（2723）
居多而平均教育年數為 923 年（SD=323）個案的主要決策者及主要
照顧者以子女為主佔 148 人（7327）及 111 人（5595）住加
護病房總天數平均為 1161 天（SD=1459）在預後結果發現共 148 人
（7327）死亡54 人（2673）病情改善轉出
36
二個案簽署 DNR 與否之基本資料
比較個案簽署 DNR 與否之基本資料（如表三）得知未簽署 DNR
個案 69 人（3416）簽署 DNR 個案 133 人（6584）兩組之差異在
性別方面仍以男性gt女性分別為未簽署 DNR 男性44 人（6377）
女性25 人（3623）簽署 DNR 男性82 人（6165）女性51
人（3835）在年齡方面未簽署 DNR 平均為 6936 歲（SD=1684）
簽署 DNR 者為 730 歲（SD=1558）
Apache II 平均分數方面未簽署 DNR 為 2712 分（SD=773）簽署
DNR 為 2920 分（SD=838）在科別方面兩組皆以內科佔多數未簽
署 DNR 為 56 人（8116）簽署 DNR 為 92 人（6917）在宗教信仰
方面有信仰未簽署 DNR 為 44 人（6377）簽署 DNR 為 88 人
（6617）無信仰未簽署 DNR 為 25 人（3623）簽署 DNR 為 45
人（3383）在婚姻狀況方面二組以已婚為主分別為 54 人（7826）
及 94 人（7068）在教育程度方面均以小學以下為主分別為 43
人（6232）及 88 人（6617）在病人的主要決策者方面二組以子
女居多分別佔 45 人（6522）及 103 人（7744）在主要照顧者方
面二組皆為子女居首分別為 38 人（5507）及 73 人（5489）
以卡方檢定二組基本屬性其相關性皆未達統計差異（pgt05）預後結
果發現預後結果為死亡者未簽署 DNR 者佔 32 人（4638）簽署
37
DNR 者為 116 人 （8722）以卡方檢定其相關性其結果達統計差異
（r=-0438 plt001）
探討住加護病房平均天數排除大於平均住院天數最大數（排除gt26
天以上）個案共 181 位其結果發現未簽署 DNR 者為 612 天
（SD=570）簽署 DNR 者為 829 天（SD=643）二組達統計差異（F=636
p=13）
三重症病人簽署 DNR 前後所接受的醫療處置結果
分析 133 位簽署 DNR 個案之基本屬性（如表四）在 DNR 表單133
人（100）皆由家屬協助填寫「不施行心肺復甦術同意書」提出簽署
DNR 同意書者以醫師為主為 97 人（7293）其次為家屬提出為 34
人（2556）簽署人員以家屬提出為主為 132 人（9925）其中又
以成人直系血親佔多數為 107 人 （8045）簽署內容不予心臟電擊
為 133 人（100）不予心外按摩為 130 人（9774）不予心臟人工調
頻為 130 人（9774）不予人工呼吸為 106 人（7970）不予插氣管
內管 40 人（3008）而個案在簽署 DNR 時有 118 人（8872）已昏
迷意識清醒則只佔 4 人（310）其中 2 位（500）被簽署 DNR 時
有告知病人依病人意願簽署
病人住 ICU 至簽署 DNR 時間平均為 932 天（SD=1508）簽署 DNR
38
後至離開 ICU 平均時間為 427 天（SD=611）簽署 DNR 至死亡（N=113）
平均為 405 天（SD=625）一天內死亡者佔 58 人（5130）
本研究中重症病人簽署 DNR 個案共 133 人其中 3 位於入 ICU
前即簽署 DNR故比較 ICU 簽署 DNR 前後醫療處置個案共 130 人而
簽署 DNR 前後所接受的醫療處置包括有血管升壓藥物急救藥物心
外按摩心臟人工調頻心臟電擊輸血或白蛋白輸液點滴輸液血
液透析血液過濾呼吸器使用氧氣供應插氣管內管或氣切管使用
全靜脈營養鼻胃管腸造口灌食等 13 項
比較簽署 DNR 前後積極醫療處置差異結果（表五）就積極急救內
容分析此 5 項簽署 DNR 前後醫療處置內容發現使用血管升壓藥物
簽署前 119 人（9154）簽署後 95 人（7308）急救藥物給予簽
署前 98 人（7538）簽署後 68 人（5231）心外按摩簽署前 59
人（4538）簽署後 16 人（1231）心臟人工調頻簽署前 38 人
（2923）簽署後 11 人（846）心臟電擊簽署前 44 人（3385）
簽署後 13 人（1000）呼吸器使用簽署前 114 人（8769）簽署
後 102 人（7846）氧氣供應簽署前 128 人（9846） 簽署後
122 人（9385）插氣管內管氣切簽署前 107 人（8231）簽署
後 102 人（7846）分析病人簽署前接受急救與否結果發現 98 人
（7538）於簽署 DNR 前曾接受積極急救
39
以卡方檢定其相關性結果發現使用血管升壓藥物（r=-0242
plt001）急救藥物（r=-0240 plt001）心外按摩（r=-0365 plt001）
心臟人工調頻（r=-0266 plt001）心臟電擊（r=-0288 plt001）等 5 項
醫療處置積極治療達統計上差異
探討不予治療及撤除治療於簽署前後的比較結果發現（表六）DNR
簽署前個案接受至少一項不予治療 1 人（077）撤除治療 3 人
（231）不予治療或撤除治療 3 人（231）簽署 DNR 後個案接受
不予治療 81 人（6231）撤除治療 13 人（100）不予治療或撤除
治療 84 人（6462）以卡方檢定簽署 DNR 前後執行不予治療執行
撤除治療執行不予治療或撤除治療等之相關性皆達統計上明顯差異
（r=0662 plt001 r=0160 p=01 r=0660 plt001）
分析不予治療醫療處置內容方面（如表七）得知簽署 DNR 前者執
行不予醫療處置為血液透析血液過濾 1 人（077）其餘皆無而簽署
DNR 後則 13 項皆有執行不予醫療處置包含血管升壓藥物 35 人
（2692）急救藥物 43 人（3308）心外按摩 63 人（4846）心
臟人工調頻 36 人（2769）心臟電擊 49 人（3769）輸血或白蛋白
輸液 2 人（154）點滴輸液 2 人（154）血液透析血液過濾 6 人
（462）呼吸器使用 14 人（1077）氧氣供應 20 人 （1538）
插氣管內管或氣切管 11 人（846）使用全靜脈營養 2 人（154）
40
鼻胃管腸造口灌食 3 人（231）
在撤除醫療處置內容方面（如表八）得知簽署 DNR 前者執行撤除
醫療處置包含血液析血液過濾 2 人（154）及全靜脈營養 1 人（077）
等 2 項而簽署 DNR 者則有 7 項撤除醫療處置執行包含血管升壓藥
物 7 人（538）急救藥物 2 人（154）血液透析血液過濾 4 人
（308）呼吸器使用 4 人（308）氧氣供應 2 人（154）插氣管
內管或氣切管 1 人（077）鼻胃管腸造口灌食 1 人（077）
41
表二 研究對象之基本資料（N=202） 項目 n Mean SD 性別 男 126 6238 女 76 3762
年齡 7176 1608 Apache II 分數 2849 821 科別 內科 胸腔內科 56 2772 心臟內科 14 693 腎臟科 17 842 感染科 10 495 腸胃科 25 1238 血腫放腫科 5 248 神經內科 21 1040 新陳代謝 2 099
外科 一般外科 7 347 神經外科 14 693 心臟外科 4 198
急診 25 1238 其他 2 099
宗教信仰 無 67 3317 有 135 6683 佛教 83 4109 道教 34 1683 天主教 13 644 基督教 3 149 民間信仰 2 099
婚姻狀況 已婚 148 7327 離婚 2 099 喪偶 31 1535
未婚 21 1040
42
表二（續） 研究對象之基本資料（N=202） 項目 n Mean SD 教育程度年數 938 323 不識字 55 2723 小學 76 3762 國中 20 990 高中 23 1139 專科 17 842 大學 10 495 研究所 1 050
主要決策者 配偶 30 1485 子女 148 7327 父母 8 396 兄弟姐妹 6 297 朋友 2 099 看護 3 149
其他 5 248 主要照顧者 配偶 41 2030 子女 111 5595 父母 10 495 兄弟姐妹 5 248 看護 32 1584
其他 3 149 預後結果
病危死亡 148 7327 改善轉出 54 2673
住加護病房天數 1161 1459
43
表三 研究對象簽署 DNR 與否之基本資料（N=202） 未簽署 DNR
(n=69 3416) 簽署 DNR
(n=133 6584)
n n
X2 P
性別 0021 770 男 44 6377 82 6165 女 25 3623 51 3835
科別 0114 108 內科 56 8116 92 6917 外科 7 1014 20 1504 急診 6 870 19 1429
其他 0 000 2 150 宗教信仰 0027 709 有 44 6377 88 6617 無 25 3623 45 3383
婚姻狀況 0081 250 有 54 7826 94 7068 無 15 2174 39 2932
教育程度 -0038 589 小學以下 43 6232 88 6617 小學以上 26 3768 45 3383
主要決策者 0131 063 子女 45 6522 103 7744 其他 24 3478 30 2256
主要照顧者 -0002 980 子女 38 5507 73 5489 其他 31 4493 60 4511
預後結果 -0438 lt001 病危死亡 32 4638 116 8722 改善轉出 37 5362 17 1278
未簽署 DNR
(n=69 3416) 簽署 DNR
(n=133 6584)
項目 Mean SD Mean SD F P
年齡 6936 1684 730 1558 0150 699 Apache II 分數 2712 773 2920 838 1097 296 平均住 ICU 天數
（n=181） 612 570 829 643 626 013
註 Plt05
44
表四 簽署 DNR 個案之基本屬性（N=133） 項目 n Mean SD DNR 表單 不施行心肺復甦術同意
書 133 100
提出簽署 DNR 人員 醫師 97 7293 家屬 34 2556 病人 2 150
簽署人員 家屬 132 9925 配偶 14 1053 成人直系血親 107 8045 父母 4 301 兄弟姊妹 5 376 祖父母等三等親 2 150
養護人員 1 075 DNR 簽署內容 不予插氣管內管 40 3008 不予心外按摩 130 9774 不予心臟電擊 133 100 不予急救藥 57 4286 不予心臟人工調頻 130 9774 不予人工呼吸 106 7970
病人簽署時意識 清醒能口語表達 2 150 清醒無法口語表達 1 075 清醒無法口語表達但可
以筆表達 1 075
瞻望痴呆 11 827 昏迷 118 8872
住 ICU 至簽署 DNR 時間 932 1508 簽署 DNR 至離開 ICU 時間 427 611 簽署 DNR 至死亡時間(N=113) 405 625
1 天內死亡 58 5130 2 天死亡 13 1150 2 天以上死亡 42 3720
簽署 DNR 於入 ICU 前 3 226 後 130 9774
45
表五 重症病人簽署 DNR 前後之積極醫療處置結果（N=130）
DNR 前 DNR 後 項目 n n X2 P 血液系統
1血管升壓藥物 119 9154 95 7308 -0242 lt001 2急救藥物 98 7538 68 5231 -0240 lt001 3心外按摩 59 4538 16 1231 -0365 lt001 4心臟人工調頻 38 2923 11 846 -0266 lt001 5心臟電擊 44 3385 13 1000 -0288 lt001 6輸血白蛋白輸液 103 7923 102 7846 -0365 544
7點滴輸液 129 9923 124 9538 -0119 056 8血液透析 血液過濾
34 2615 26 200 -0073 241
呼吸系統 9呼吸器使用 114 8769 102 7846 -0116 063 10氧氣供應 128 9846 122 9385 -0120 053 11插氣管內管 氣切
107 8231 102 7846 -0033 593
營養 12全靜脈營養 （TPN）
8 615 7 538 -0016 791
13鼻胃管 腸造口灌食
75 5769 71 5462 -0031 619
接受積極急救
-0233 lt001 是 98 7538 69 5308 否 32 2462 61 4692 註 Plt05
46
表六 重症病人簽署 DNR 前後不予治療及撤除醫療處置結果（N=130） 項目 簽署 DNR 前
簽署 DNR 後
n n X2 P 執行不予治療 0662 lt001 否 129 9923 49 3769 是 1 077 81 6231 執行撤除治療 0160 01 否 127 9769 117 9000 是 3 231 13 1000 執行不予治療或撤除治療 0660 lt001 否 127 9769 46 3538 是 3 231 84 6462 註 Plt05
47
表七 重症病人簽署 DNR 前後之不予醫療處置結果（N=130）
DNR 前 DNR 後 項目 n n
血液系統
1血管升壓藥物 0 000 35 2692
2急救藥物 0 000 43 3308 3心外按摩 0 000 63 4846 4心臟人工調頻 0 000 36 2769 5心臟電擊 0 000 49 3769 6輸血白蛋白輸液 0 000 2 154
7點滴輸液 0 000 2 154 8血液透析血液過濾 1 077 6 462
呼吸系統 9呼吸器使用 0 000 14 1077 10氧氣供應 0 000 20 1538 11 插氣管內管氣切 0 000 11 846
營養 12全靜脈營養（TPN） 0 000 2 154 13鼻胃管 腸造口灌食
0 000 3 231
48
表八 重症病人簽署 DNR 前後之撤除醫療處置結果（N=130）
簽署前 簽署後 項目 n n
血液系統 1血管升壓藥物 0 000 7 538
2急救藥物 0 000 2 154 3心外按摩 0 000 0 000 4心臟人工調頻 0 000 0 000 5心臟電擊 0 000 0 000 6輸血白蛋白輸液 0 000 0 000 7點滴輸液 0 000 0 000 8血液透析血液過濾 2 154 4 308
呼吸系統 9呼吸器使用 0 000 4 308 10氧氣供應 0 000 2 154 11插氣管內管氣切 0 000 1 077
營養 12全靜脈營養（TPN） 1 077 0 000 13鼻胃管腸造口灌食 0 000 1 077
49
第二節重症病人臨終前簽署 DNR 與否所接受的醫療處置結果
在 148 位死亡個案於臨終前四十八小時所接受的醫療處置其中未
簽署 DNR 為 2162（32 人）而簽署 DNR 個案為 7838（116 人）
接受的醫療處置內容包括血管升壓藥物急救藥物心外按摩
心臟人工調頻心臟電擊輸血或白蛋白輸液點滴輸液血液透析
血液過濾呼吸器使用氧氣供應插氣管內管或氣切管使用全靜脈
營養鼻胃管腸造口灌食等 13 項其結果依接受積極治療不予治療
或撤除治療分述在積極醫療處置方面（如表九）發現使用血管升壓
藥物（r=-0277 p=001）急救藥物（r=-0391 plt001）心外按摩
（r=-0641 plt001）心臟人工調頻（r=-0404 plt001）心臟電擊
（r=-0596 p=lt001）呼吸器使用（r=-0163 p=048）氧氣供應
（r=-0237 p=004）等 7 項醫療處置積極治療達統計差異其餘 6 項則
未達統計差異（pgt05）
探討重症病人離開 ICU 前簽署 DNR 與否所接受的醫療處置中至
少一項不予或撤除治療醫療的結果（表十）發現未 DNR 簽署者個
案接受不予治療 4 人（1250）撤除治療 3 人（938）不予治療或
撤除治療 4 人（1250）有簽署 DNR 個案接受不予治療 112 人
（9655）撤除治療 33 人（2845）不予治療及撤除治療 114 人
(9828)且卡方檢定其相關性有簽署 DNR 個案接受不予治療（r=0841
50
plt001）撤除治療（r=0183 p=026）不予治療或撤除治療（r=0878
plt001）皆高於未 DNR 簽署者皆有統計上顯著差異
分析不予治療醫療處置內容方面（如表十一）發現未簽署 DNR 者
執行不予醫療處置包含血管升壓藥物 1 人（313）急救藥物 3 人
（938）心外按摩 2 人（625）及血液透析血液過濾 1 人（313）
等 3 項而簽署 DNR 者則有醫療處置皆有執行不予治療醫療處置執行
包含血管升壓藥物 42 人（3621）急救藥物 73（6293）心外按摩
95 人（8190）輸血或白蛋白輸液 7 人（603）血液透析血液過濾
6 人（517）呼吸器使用 17 人（1466）氧氣供應 25 人（2155）
插氣管內管或氣切管 17 人（1466）使用全靜脈營養 2 人（172）
鼻胃管腸造口灌食 3 人（259）
在撤除醫療處置內容方面（如表十二）得知未簽署 DNR 者執行撤
除醫療處置包含血管升壓藥物 2 人（625）及氧氣供應 2 人（625）
等 2 項而簽署 DNR 者則有 10 項撤除醫療處置執行包含血管升壓藥
物 17 人（1466）急救藥物 9 人（776）心外按摩 1 人（086）
輸血或白蛋白輸液 1 人（086）血液透析血液過濾 9 人（776）
呼吸器使用 10 人（862）氧氣供應 6 人（517）插氣管內管或氣
切管 6 人（517）使用全靜脈營養 1 人（086）鼻胃管腸造口灌
食 3 人（259）比較個案臨終前接受積極急救處置（表十三）結果發
51
現未簽署 DNR 接受急救醫療處置結果如下未執行 CPR 為 5 人
（1563）執行 CPR 為 27 人（8438）接受氣管內插管為 20 人
（6250）心外按摩為 27 人（8438）心臟電擊為 21 人（6563）
急救藥物給予為 27 人（8438）心臟人工調頻為 2 人（625）人
工呼吸為 24 人（750）另簽署 DNR 接受急救醫療處置結果如下未
執行 CPR 為 79 人（6810）執行 CPR 為 37 人（3190）接受氣管
內插管為 2 人（172）心外按摩為 6 人（517）心臟電擊為 3 人
（259）急救藥物給予 33 人（2845）心臟人工調頻為 1 人（086）
人工呼吸為 11 人（948）
以卡方檢定發現簽署 DNR 與否在末期執行 CPR 的相關性達統計
上差異（r=-0450 plt001）在急救內容上接受氣管內插管（r=-0703
plt001）心外按摩為（ r=-0783 plt001）心臟電擊為（ r=-0704
plt001）急救藥物給予（r=-0469 plt001）人工呼吸（r=-0635 plt001）
等 5 項目執行比例皆低於未簽署 DNR 者且皆達統計差異而心臟人工
調頻則未達統計差異（pgt05）
分析 116 位簽署 DNR 末期接受急救處置結果其中 37 位於離開前
仍接受急救處置探討簽署 DNR 臨終前仍執行積極急救處置結果分析
（表十四）DNR 內容8 位簽署不執行氣管內管插管中有 2 位（250）
最後被執行插氣管內管35 位簽署不予心外按摩有 4 位（1143）離
52
開前被執行心外按摩37 位簽署不予心臟電擊有 3 位（811）離開
前被執行心臟電擊6 位簽署不予急救藥物有 4 位（6667）離開前
被仍給予急救藥物36 位簽署不予心臟人工調頻有 1 位（278）離
開前被執行心臟人工調頻30 位簽署不予人工呼吸有 8 位（2667）
離開前被執行人工呼吸
53
表九 重症末期病人臨終前四十八小時之積極醫療處置結果（N=148）
無 DNR (n=32 2162)
有 DNR (n=116 7838)
項目
n n X2 P 血液系統
1血管升壓藥物 30 9375 73 6293 -0277 001
2急救藥物 29 9063 50 4210 -0391 lt0013心外按摩 26 8125 14 1207 -0641 lt0014心臟人工調頻 10 3125 4 345 -0404 lt001
5 心臟電擊 19 5938 6 517 -0596 lt001
6 輸血白蛋白輸液 25 7813 88 7586 0160 843
7 點滴輸液 24 750 87 7500 Fisherrsquos 599 8 血液透析血液過濾 7 2188 14 1207 -0116 161
呼吸系統 9 呼吸器使用 29 9063 86 7414 -0163 048 10 氧氣供應 32 100 91 7845 -0237 004 11 插氣管內管氣切 26 8125 87 750 -0061 465
營養 12 全靜脈營養（TPN） 2 625 7 603 0004 964 13鼻胃管腸造口灌食 21 6563 58 500 -0129 118
註 Plt05
54
表十 重症末期病人臨終前四十八小時不予治療及撤除醫療處置結果（N=148） 項目 無 DNR
(n=32 2162) 有 DNR
(n=116 7838)
n n X2 P 執行不予治療 0841 lt001 否 28 8750 4 345 是 4 1250 112 9655 執行撤除治療 0183 026 否 29 9063 83 7155 是 3 938 33 2845 執行不予治療或撤除治療 0878 lt001 否 28 8750 2 172 是 4 1250 114 9828 註 Plt05
55
表十一 重症末期病人臨終前四十八小時不予醫療處置結果（N=148）
無 DNR (n=32 2162)
有 DNR (n=116 7838)
項目
n n 血液系統
1血管升壓藥物 1 313 42 3621
2急救藥物 3 938 73 6293 3心外按摩 2 625 95 8190 4心臟人工調頻 0 000 38 3276 5心臟電擊 0 000 48 4138 6輸血白蛋白輸液 0 000 7 603
7點滴輸液 1 313 6 517 8血液透析血液過濾 0 000 13 1121
呼吸系統 9呼吸器使用 0 000 17 1466 10氧氣供應 0 000 25 2155 11插氣管內管氣切 0 000 17 1466
營養 12全靜脈營養（TPN） 0 000 2 172 13鼻胃管 腸造口灌食
0 000 3 259
56
表十二 重症末期病人臨終前四十八小時撤除醫療處置結果（N=148）
無 DNR (n=32 2162)
有 DNR (n=116 7838)
項目
n n 血液系統
1血管升壓藥物 2 625 17 1466
2急救藥物 0 000 9 776 3心外按摩 0 000 1 086 4心臟人工調頻 0 000 0 000 5心臟電擊 0 000 0 000 6輸血白蛋白輸液 0 000 1 086
7點滴輸液 0 000 0 000 8血液透析血液過濾 0 000 9 776
呼吸系統 9呼吸器使用 0 000 10 862 10氧氣供應 2 625 6 517 11插氣管內管氣切 0 000 6 517
營養 12全靜脈營養（TPN） 0 000 1 086 13鼻胃管 腸造口灌食
0 000 3 259
57
表十三 重症末期病人臨終前急救的醫療處置結果（N=148） 項目 無 DNR
(n=32 2162) 有 DNR
(n=116 7838)
n n X2 P 末期執行 CPR -0450 lt001 否 5 1563 79 6810 是 27 8437 37 3190 CPR 內容 氣管內管插管 20 6250 2 172 -0703 lt001 心外按摩 27 8438 6 517 -0783 lt001 心臟電擊 21 6563 3 259 -0704 lt001 急救藥物 27 8438 33 2845 -0469 lt001 心臟人工調頻 2 625 1 086 -0157 056 人工呼吸 24 7500 11 948 -0635 lt001
註 Plt05
58
表十四 簽署 DNR 病人臨終前執行積極急救處置結果（N=37） 簽署 DNR 不予治療
簽署 DNR 執行急救
n 氣管內管插管（n=8） 2 2500 心外按摩（n=35） 4 1143 心臟電擊（n=37） 3 811 急救藥物（n=6） 4 6667 心臟人工調頻（n=36） 1 278 人工呼吸（n=30)） 8 2667
59
第三節 加護病房病人簽署 DNR 之預測因子
探討病人基本屬性與疾病特性是否影響加護病房病人簽署 DNR先
將類別變項轉換成虛擬變項（dummy variable）在基本屬性中包含年
齡性別宗教信仰婚姻教育主要決策者及主要照顧者等在婚
姻方面分為有婚姻及無婚姻（對照組）宗教方面分為有與無（對
照組）教育方面分為小學以下及國中以上（對照組）主要決策者及
主要照顧者分為子女及其他（對照組）而疾病特性中包含疾病科別
APACH II 分數病情預後結果就疾病特性分為內科及外科（對照組）
病情預後結果分為預後差及預後好（對照組）
預測因子分析採用 Logistic 廻歸分析結果發現（表十五）ApachII
分數年齡有婚姻有宗教決策者為子女照顧為子女疾病科別
為內科教育程度小學以下男性及疾病預後差等列為預測病人是否簽
署 DNR 機率之相關性其中年齡（Wald=4246 p=039）有婚姻
（Wald=5122 p=024）決策者為子女（Wald=3958 p=047）及疾病預
後差（Wald =34455 plt001）達統計差異
60
表十五 預測影響病人簽署 DNR 因素之二元迴歸分析結果（N=202）
項目 變項說明 B SE Wald Exp(B)
P Apach II分數 0018 023 0580 1018 446 年齡 0027 013 4246 1028 039 婚姻 無婚姻（對照組） 024 有婚姻 -1008 445 5122 0365 宗教 無宗教（對照組） 316 有宗教 0390 388 1007 1477 主要決策 其他人（對照組） 047 子女 1128 567 3958 3091 主要照顧 其他人（對照組） 123 子女 -0729 472 2385 0483 疾病科別 外科（對照組）() 972 內科 0019 548 0001 1019 教育程度 國中以上（對照組） 896 小學以下 -0053 407 0017 0948 性別 女（對照組） 977 男 0011 396 0001 1011 疾病預後 預後好（對照組） lt001 預後差 2459 419 34455 11688 註plt05
61
第五章 討論
以下依據前章所敘述之結果分別以重症病人簽署 DNR 之醫療處置
結果重症病人臨終前簽署 DNR 與否所接受的醫療處置結果及加護病
房病人簽署 DNR 之預測因子等結果於本章分別加以討論
第一節 重症病人簽署 DNR 之醫療處置結果
本研究結果發現 ICU 重症病人簽署 DNR 者為 133 人（6584）在
積極治療方面有統計上顯著差異包括血管升壓藥物急救藥物心外
按摩心臟人工調頻及心臟電擊簽署 DNR 前為 2923~9154簽
署後為 846~7308等探討其醫療處置結果都與維持生命有很大相關
性這與病人簽署 DNR 的基本屬性應該有很大的相關性簽署 DNR 的
個案中 100都不是自己簽署病人被簽署 DNR 時多數已昏迷而提
出簽署的人員以醫師為主而簽署 DNR 前有 7538接受積極急救其
中一半以上於簽署 DNR 後一天內死亡
由此結果可以推論病人簽署 DNR 前有高比例接受積極急救醫師評
估預後差而與家屬討論簽署 DNR
探討不予治療與撤除治療結果發現簽署 DNR 前為血液過濾透析
及使用 TPN而其餘的不予治療及撤除治療則執行於簽署 DNR 後執
行於簽屬 DNR 前的此二項醫療處置是以生命維持系統為主並沒有立
62
即性的影響病人的生命因此較不受簽署 DNR 與否的影響反觀血管
升壓藥物急救藥物心外按摩心臟人工調頻心臟電擊呼吸器使
用氧氣使用等執行不予或撤除治療時由於與病人生命的延續有較
高的相關性因此與病人有無簽署 DNR 的相關性則明顯呈現
此結果顯示病人的病情狀況多半接近末期且可能已影響到生命
的維持且有些病人已被急救過因此提出簽署 DNR 者評估病人的
積極治療可能成為無效性治療而考慮簽署 DNR而重症病人簽署 DNR
會影響病人接受減少積極治療增加不予治療及撤除等醫療處置
63
第二節 重症病人臨終前簽署 DNR 與否所接受的醫療處置結果
本研究中共 202 位個案其中 57 人（2673）改善148 人（7327）
死亡分析 148 位臨終前 48 小時的醫療處置予簽署 DNR 與否的差異結
果發現簽署 DNR 者接受積極急救 37 人（319）接受至少一項不
予治療 112 人（9655）接受至少一項撤除治療 83 人（2845）這
與 國 外 研 究 探 討 加 護 病 房 大 多 數 末 期 接 受 積 極 急 救 治 療 為
1250~260不予治療或撤除治療的比例為 11~92（Eidelman Jakobson
Pizov Gber Leibovitz amp Sprung 1998 Ferrand Robert Ingrand amp
Lemaire 2001 Keenan Busche Chen McCarthy Inmam amp Sibbald 1997
Prendergast amp Luce 1997 Prendergast Claessens Luce 1998 Wunsch
Harrison Harvey amp Rowan 2005）比較結果發現簽署 DNR 者臨終前接
受積極急救治療有較高比例而接受不予治療或撤除治療的比例類似
分析此現象其可能原因本研究 ICU 病人簽署 DNR 皆由家屬簽署
而提出簽署 DNR 者大多數是醫師提出因此家屬希望病人能得到緩和
照顧但又擔心簽署後會放棄病人治療故不予治療及撤除治療內容多
屬於緊急復甦措施及高級生命維持系統之醫療處置如血管升壓藥物急
救藥物心外按摩心臟人工調頻心臟電擊呼吸器使用氧氣使用
等統計上仍有顯著差異而一般醫療措施如點滴輸液營養提供
血液過濾透析等則沒有統計上明顯差異
64
本研究顯示加護病房家屬對於重症末期病人簽署 DNR 後面臨醫療
處置照護上仍希望能積極治療至少仍盡一分心力（鄒1999趙
1996）因此一般的醫療措施則無太大改變反而面臨生命末期的急救
措施則有所改變
就簽署 DNR 者臨終前有較高的積極急救結果探討其中急救藥物給
予佔第一根據鄒（1999）研究中表示癌症末期病人接受急救雖然知
道只是盡人事但是家屬對病人感情上的不捨因此仍希望給與病人積
極的治療及採取急救措施（鄒1999）本研究的家屬面臨相同的心情
因此仍希望在最後的階段盡一份心力又希望病人能平靜離開因此簽
署 DNR 時選擇必要時仍給予藥物急救因此末期病人接受積極急救的
比例較國外研究高
在比較病人接受急救內容與簽署 DNR 內容之間發現有些差異性
實際執行不予急救比例內容病人簽署 DNR 的內容其中結果卻低於實
際執行不予急救比例包含不執行心臟電擊不執行心外按摩其結果
顯示病人在離開前仍有少數病人未依簽署內容而執行心臟電擊及心外
按摩急救內容趙（1996）認為臨終癌末病人之急救「對家屬的意
義包含生命寶貴只要有希望急救且病人於病危時如果沒有給予
急救會心不安如果作了急救後過世了家屬認為至少盡力了」（趙
1996）此結論面對為病人簽署 DNR 的家屬也有類似的心情面臨病人
65
近死亡時家屬猶豫與不捨因此影響病人最後接受急救與否的結果
從結果中也看到另一面未簽署 DNR 者面對病人臨終時 1563家屬最
後選擇不予急救因此本研究發現病人簽署 DNR 於臨終時多數能執行
DNR 內容中的不予急救處置而仍有少數病人則仍會接受一定的急救內
容
66
第三節 加護病房重症末期病人接受 DNR 之預測因子
本研究以二元廻歸推論加護病房重症末期病人接受 DNR 之預測因
子結果發現病人的年齡婚姻主要決策者疾病預後結果等影響病
人簽署 DNR 的意願其結果發現病人年齡較長主要決策者是子女
已婚疾病結果預後差者有較高比例簽署 DNR
比較相關研究發現DNR 的盛行率會隨年齡增加重症內科疾病
種族複雜性病情疾病功能狀態及 Apache 分數而增加與本研究
推論因子結果類似（Campbell Guzman 2003 Eidelman Jakobson
Pizov Gber Leibovitz amp Sprung 1998 Ho Liang Hughes Connor amp
Faulke 2003 Ho amp Liang 2004 Jayes Zimmerman amp Knaus 1996
SUPPORT 2000）
研究中另外指出年齡性別心衰竭糖尿病慢性腎疾病使
用高劑量強心劑高劑量氧氣呼吸器使用高尿酸高肌肝酸APACHE
II死亡率預測加護病房住院時間及加護病房的死亡率等也會影響病
人接受不予治療或撤除治療（Campbell Guzman 2003 Eidelman
Jakobson Pizov Gber Leibovitz amp Sprung 1998 Ho amp Liang 2004 Ho
Liang Hughes Connor amp Faulke 2003）
在本研究中也發現少數病人未簽署 DNR最後接受執行不予治療或
撤除治療分析這些病人的預後結果皆為死亡因此發現離開 ICU 預
67
後差者相對影病人接受不予治療及撤除治療
68
第六章 結論與建議
第一節 結論
本研究之目的在探究加護病房重症病人有無簽署 DNR 所接受的
積極治療不予治療與撤除治療的醫療處置差異病人簽署 DNR 前後
所接受的積極治療不予治療與撤除治療的醫療處置差異及預測病人接
受之簽署 DNR 相關因素探討本研究採描述性方法進行以立意取樣
進行病歷調查共收案 202 位將所得資料以平均值標準差百分比
t-檢定卡方檢定及二元廻歸等方法進行資料分析所得結論歸納如下
一 加護病房重症病人簽署 DNR 前有較高比例的急救醫療處置而簽
署 DNR 後所接受的醫療處置結果發現積極治療減少不予治療及
撤除等醫療處置則增加
二 加護病房重症末期病人簽署DNR臨終前四十八小時接受的醫療處
置結果發現有簽署 DNR 者在接受積極治療低於未簽署 DNR 者
而接受不予治療及撤除治療則也高於未簽署 DNR 者
三 簽署 DNR 者臨終前仍有 13 病人接受至少一項急救項目
四 加護病房重症末期病人接受 DNR 之預測因子結果顯示病人年
齡較長主要決策者是子女已婚者疾病預後差病人有較高
比例簽署 DNR
69
第二節 研究限制
一 取樣方面
本研究採立意取樣選擇國內二家醫學中心的成人加護病房Apache
II 分數gt=20 分個案因此研究結果限於醫學中心成人加護病房病情嚴
重度（Apache II 分數gt=20 分個案）而過程中因為只選擇二家醫院因
此會影響本研究結果之推論
二 研究方法方面
本研究設計採縱貫前瞻性個案選擇入 ICU 滿 24 小時Apache II
分數gt=20 分者希望能控制病人疾病嚴重度但在收案過程中發現病人
的嚴重度仍有差異因此會發現對照組（未簽署 DNR）轉出個案高於研
究組（簽署 DNR）而死亡個案則對照組（未簽署 DNR）低於研究組（簽
署 DNR）相對於比較離開 ICU 前的醫療處置結果會受影響因此排除
病情好轉的個案會發現二組個案數差異變的較大
另外從結果中發現簽署 DNR 者皆是家屬填寫因此推論 DNR 簽署
的預測因子若以簽署的家屬基本資料作為推論則較適合研究設計未探
究到此結果為之本研究限制
70
第三節 建議
一 臨床實務方面
目前臨床加護病房病人簽署 DNR 後執行的積極治療不予治療及
撤除治療國內相關研究很少而國外研究則多重於 ICU 病人的不予治
療及撤除治療探討因此此結果可以提供臨床上病人簽署 DNR 後給予
病人家屬護理人員及醫師有研究依據提供臨床上執行簽署 DNR
後之醫療處置參考
二 護理教育方面
目前安寧緩和照護多偏重於癌末的病人對於加護病房重症末期病人
的安寧緩和照護較缺乏而重症照護的教育則仍偏於積極的照護因此
此研究可提供未來護理教育方面對於安寧照護加強加護病房重症病人
的末期安寧照護及重症照護對重症末期個案照護的緩和照護內容提供
及參考依據
三未來研究方面
國內目前對於加護病房個案簽署 DNR 後的醫療處置尚無標準依據
可參考本研究發現 ICU 病人簽署 DNR 多數為醫師提出的因此未來
研究可以探討醫師提出的依據及病人簽署 DNR 後的治療目標探討
71
另外研究結果發現加護病房病人的 DNR 簽署 100是家屬協助簽署
的病人簽署 DNR 後仍有些個案在臨終前接受急救及積極治療未來
研究也可探討家屬簽署 DNR 面臨個案臨終時心理的衝突
由於目前的研究只是描述性未來研究也可探討運用護理介入提供
ICU 重症末期病人的緩和照護提供加護病房重視重症末期個案的安寧
緩和照護
72
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78
加護病房病人簽署不予急救同意書對醫療處置之相關調查表 954 修
一病人基本資料
1 診 斷(本次入加護病房主診斷) __________
2年 齡 ________(95-出生年gt6 月以上減 1 歲)
3住院日期
4性 別 1男性 2女性
5入 ICU 時的 APACH II 分(入加護病房第一次的分數)
6科 別
7宗教信仰 1無宗教信仰 2佛教 3道教民間信仰 4基
督教
5天主教 6其他 請說明 ________
8婚姻狀況 1已婚 2離婚 3喪偶 4未婚 5同居
9教育程度 1無 0 (不識字 識字)
2小學 3國中 4高中(職) 5專科 6大學
7碩士 8博士
10主要決策者 1配偶 2子女 3父母 4祖父母 5兄弟姐妹
6朋友 7看護 8其他___
11主要照顧者 1配偶 2子女 3父母 4祖父母
5兄弟姐妹 6朋友 7看護 8其他___
79
二簽署 DNR 相關資料
1簽署 DNR 1有 2否(直接跳至第 5 頁-13 病人離開 ICU 前 48 小時醫療
處置內容)
2 簽署 DNR 為入住 ICU 之第______天 (入加護病房當天算起至填寫當天)
3簽署 DNR 時病人之意識狀態
1清醒能口語表達 2清醒無法口語表達 3清醒無法口語表達
但可用筆表達 4瞻妄失智(10ltGCSlt15 分) 5昏迷(GCSlt9 分)
4DNR 簽署人員 1病人本人簽署(接至 6 題) 2家屬簽署
1配偶 2成人直系血親卑親屬(子女子女過世孫子為之 )
3父母 4兄弟姊妹 5祖父母
6曾祖父母或三親等旁系血親(孫子舅舅姨媽姑媽伯父 )
7一親等直系姻親(配偶父母)
5家屬簽署 DNR 時是否有被告知病人病情 1是 2否
6簽署 DNR 時病人是否知情 1是 2否
7簽署 DNR 與病人意願是否符合 1是 2否(原因 ) 3無法得
知
8提出簽署 DNR 之人員 1病人本身 2醫師 3護士 4家屬
5朋友 6 其他
9DNR 表單類型 1不施行心肺復甦術同意書 2選擇安寧緩和醫療意願
書
3預立選擇安寧緩和醫療意願書 4不施行心肺復甦術意願書
5預立不施行心肺復甦術意願書 6預立醫療委任代理人委任
書
10DNR 填寫的之內容(可複選)
1不予氣管內插管 2不予體外心臟按摩 3不予電擊
4不予急救藥物 5不予心臟人工調頻 6不予人工呼吸 7其他
11病人(被)簽署 DNR 的理由
1積極治療對疾病進展幫助不大 2目前生活品質差 3年齡大
4未來生活品質差 5經濟因素 6家屬要求 7疾病痛苦
80
8瀕臨死亡 9其他
三病人住加護病房醫療處置情形
1病人醫療處置內容
11 病人簽署 DNR 前 24 時內醫療處置內容
(不予治療撤除治療及緩和治療請註明執行時間)
治療 目標
治療 內容
積極 治療
不予 治療
撤除 治療
緩和 治療
血液 循環
1 血管升壓藥物 2 急救藥物 3體外心室救助 4心臟人工調頻 5心臟電擊 6心臟按摩 7IABP 8輸血白蛋白輸液 9侵入性血壓監視器 10點滴輸液
日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期
日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期
呼吸 循環
1呼吸器使用 2氧氣供應 3插氣管內管氣切 4體外氧氣供應(PEEP)
日期 日期 日期 日期
日期 日期 日期 日期
腎臟 循環
1血液透析 2血液過濾術 3腹膜透析
日期 日期 日期
日期 日期 日期
神經 循環
1腦液引流 2腦內壓監測 3抗癲癇藥物
日期 日期 日期
日期 日期 日期
日期
內分泌 1類固醇 日期 日期 日期 感染 治療
1抗生素抗黴菌抗病毒 日期 日期
營養 1全靜脈營養(TPN) 2胃造口或空腸造口灌食 3鼻胃管灌食
日期 日期 日期
日期 日期 日期
檢查 1生化檢查 2監測生命徵象 1~2 時次 3放射線檢查 4侵入性檢查
日期 日期 日期 日期
日期
症狀 1疼痛 日期
81
控制 2睡眠 3噁心嘔吐 4便秘腹瀉 5水腫
日期 日期 日期 日期
82
12 病人簽署 DNR 後 24 小時內醫療處置內容
(不予治療撤除治療及緩和治療請註明執行時間)
治療 目標
治療 內容
積極 治療
不予 治療
撤除 治療
緩和 治療
血液 循環
1 血管升壓藥物 2 急救藥物 3體外心室救助 4心臟人工調頻 5心臟電擊 6心臟按摩 7IABP 8輸血白蛋白輸液 9侵入性血壓監視器 10點滴輸液
日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期
日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期
呼吸 循環
1呼吸器使用 2氧氣供應 3插氣管內管氣切 4體外氧氣供應(PEEP)
日期 日期 日期 日期
日期 日期 日期 日期
腎臟 循環
1血液透析 2血液過濾術 3腹膜透析
日期 日期 日期
日期 日期 日期
神經 循環
1腦液引流 2腦內壓監測 3抗癲癇藥物
日期 日期 日期
日期 日期 日期
日期
內分泌 1類固醇 日期 日期 日期 感染 治療
1抗生素抗黴菌抗病毒 日期 日期
營養 1全靜脈營養(TPN) 2胃造口或空腸造口灌食 3鼻胃管灌食
日期 日期 日期
日期 日期 日期
檢查 1生化檢查 2監測生命徵象 1~2 時次 3放射線檢查 4侵入性檢查
日期 日期 日期 日期
日期
症狀 控制
1疼痛 2睡眠 3噁心嘔吐 4便秘腹瀉 5水腫
日期 日期 日期 日期 日期
83
13 病人離開 ICU 前 48 小時醫療處置內容
(不予治療撤除治療及緩和治療請註明執行時間)
治療 目標
治療 內容
積極 治療
不予 治療
撤除 治療
緩和 治療
血液 循環
1 血管升壓藥物 2 急救藥物 3體外心室救助 4心臟人工調頻 5心臟電擊 6心臟按摩 7IABP 8輸血白蛋白輸液 9侵入性血壓監視器 10點滴輸液
日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期
日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期
呼吸 循環
1呼吸器使用 2氧氣供應 3插氣管內管氣切 4體外氧氣供應(PEEP)
日期 日期 日期 日期
日期 日期 日期 日期
腎臟 循環
1血液透析 2血液過濾術 3腹膜透析
日期 日期 日期
日期 日期 日期
神經 循環
1腦液引流 2腦內壓監測 3抗癲癇藥物
日期 日期 日期
日期 日期 日期
日期
內分泌 1類固醇 日期 日期 日期 感染 治療
1抗生素抗黴菌抗病毒 日期 日期
營養 1全靜脈營養(TPN) 2胃造口或空腸造口灌食 3鼻胃管灌食
日期 日期 日期
日期 日期 日期
檢查 1生化檢查 2監測生命徵象 1~2 時次 3放射線檢查 4侵入性檢查
日期 日期 日期 日期
日期
症狀 控制
1疼痛 2睡眠 3噁心嘔吐 4便秘腹瀉 5水腫
日期 日期 日期 日期 日期
84
2執行不予治療或撤除治療 1是 2 否 (直接接 6 題)
3病人執行不予治療的理由(可複選)
1積極治療對疾病進展幫助不大 2目前生活品質差 3年齡大
4未來生活品質差 5經濟因素 6家屬要求 7疾病痛苦
8瀕臨死亡 9其他
4病人執行撤除治療的理由
1積極治療對疾病進展幫助不大 2目前生活品質差 3年齡大
4未來生活品質差 5經濟因素 6家屬要求 7疾病痛苦
8瀕臨死亡 9其他
5醫師執行不予治療或撤除治療是否有與病人或家屬討論
1有與病人討論 2有與家屬討論 3有與病人及家屬討論
4有與醫師及護士討論 5無醫護人員自行決定 5其他
6病人末期是否曾接受 CPR 1是 2 否(直接接 8 題)
3疾病不需要(直接接 8 題)
7CPR 之內容(可複選) 1氣管內插管 2心外按摩 3電擊 4急救藥物
5pace maker 6人工呼吸 7其他
8病人離開 ICU 時之狀況 1死亡 2病危自動出院 3轉出普通病房
4轉院 5其他
9入住 ICU 總日數 ______日
10出加護病房日期 病危自動出院後 死亡時間 轉出普通病房 出院日期 原因 死亡 改善 轉院
6
均動脈壓呼吸速率動脈血氧分壓吸入氧氣分壓血鈉白血球計
數血小板數目Glasgow 昏迷指數以病人住進加護病房 24 小時內最
差的數據為準APACHE II 總分介於 0~71 分其結果分數越高代表病
人的疾病嚴重越高（Kanus 1985 Ludwigs 1995）
APACHE II 評分系統依據統計分析方法計算出不同診斷病人有不
同的加重評分因此要求住院病人需要有一個主診斷即可依據此表作
不同程度的加重計分以便計算出預測死亡率而評分 15 分以上其死
亡率為 2520 分以上其死亡率為 4030 分以上其死亡率為 75
若 34 分以上其死亡率高達 85故臨床上加護病房病人疾病嚴重度以
15~35 分者為最符合住入加護病房接受積極性之照護（孔2003陳
2002Ludwigs 1995）
二重症病人之醫療處置
重症病人接受的醫療處置通常有二個目標第一是運用先進的醫療
技術救治可恢復改善疾病的可能性重症病人使其恢復或達到最佳的生
活品質第二為不可避免或近死亡過程中提供人性化照護及提供資訊
給重症病人及家屬（陳1997）
重症病人的醫療處置通常可分四個層次緊急復甦措施（Emergency
Resuscitation）高級生命維持系統（Advanced life support）一般醫療措
7
施（General medical care）及支持療法（Support care）（陳1997Rocker
Shemie amp Lacroix 2000）
緊急復甦措施（Emergency Resuscitation）心肺復甦術（Cardiopulmonary
resuscitation CPR）為一種臨床上對抗生物學的死亡（biological death）
之概念下被執行臨床上的死亡定義為無生命徵象復甦措施藉由機械
的生理學的及藥理的方法恢復生命徵象其內容包含人工呼吸體外
心臟按摩急救藥物給予心臟電擊心臟人工調頻或其他救治行為等
（陳1997Rocker Shemie amp Lacroix 2000）
高級生命維持系統（Advanced life support）此層次的措施包括侵入
性的生理及營養維持系統侵入性的生理如體外心室救助心臟人工
調頻心臟電擊主動脈內氣球幫浦血管升壓藥物抗高血壓藥物
侵入性血壓監視器人工呼吸器氧氣的給予呼吸器使用氧氣供應
人工氣道（插氣管內管氣切）體外氧氣供應輸血靜脈輸液（Rocker
Shemie amp Lacroix 2000）
一般醫療措施（General medical care）包括藥物治療如抗生素
抗黴菌抗病毒類固醇等藥物使用另外化學治療外科手術體液
補充及營養的維持等也屬於一般醫療措施（陳1997Rocker et al
2000）
緊急復甦措施（Emergency Resuscitation）高級生命維持系統
8
（Advanced life support）及一般醫療措施（General medical care）等
在臨床醫療處置屬於積極性治療而支持療法（Support care）其照護
重點則由積極性治療（cure）轉變為支持性照護（care）其目的主要為
減輕病人的痛楚其控制的方法有止痛劑的使用化學治療及以縮小
或緩解腫瘤壓迫等引發的症狀為主麻醉藥物的阻斷神經外科切除術
及其他行為療法如生物回饋法指壓等以增加病人的舒適度（陳
1997Rocker Shemie amp Lacroix 2000）
9
第二節加護病房重症病人之末期照護
臨床中加護病房積極的醫療模式中重視病人生命的延續因此醫
療處置多採用持續性治療其治療利用各種儀器藥物或侵入性治療以
持續生命徵象但是對於加護病房重症病人之末期照護病程進展至死
亡已不可避免時其治療的結果應評估是否會成為無效或無益（Liu
1999）
所謂無效或無益治療指一個治療無法維持病人的生命徵象病人
無法由重症醫療中獲得有品質的生命則其醫療就可能無益的（Liu
1999郭2002）面對加護病房重症病人之末期照護當醫師已想不
出還有其他治療可以使用而積極的治療都用上病人仍然可能死亡
或者當醫師及護士的處置只是在敷衍時病人所接受的醫療處置則須考
慮積極治療可能為無益至於無益的積極治療應考慮要執行所謂不予治
療或撤除治療（郭2002）
執行不予（Withhold）與撤除（Withdraw）維生治療的對象侷限於
末期病人的支持維生性的醫療處置對末期病人治療是臨床的一個過
程其目標應考慮病人的感覺及品質的期望對於不舒適的治療應停
止其重點在於控制症狀因此不需要去調降血管升壓藥物抗生素
營養或其他重症的治療其內容應予病人及家屬討論並有記錄
（Rubenfeld amp Curtis 2003）
10
急救與否則是臨床醫護人員及家屬首先面臨的首要問題至於執行
不予急救一般而言有三個主要判斷的依準1無效性醫療指病人在
醫療上得不到益處如末期病人施行心肺復甦術時挽救生命的機會不
大但可能造成肋骨的壓傷等2急救措施成功延長壽命但是生活品
質惡劣3施行急救前的生活品質已很差等都是衡量病人考慮是否接
受不予急救（Liu 1999）
面對病人或家屬決定不予急救時醫護人員應評估病人或家屬作此
決策的背後因素如對疾病的不了解造成治療的危險性與末期不可治疾
病產生混淆同時應考量病人整體身心靈的需求並遵守醫療倫理
規範來決定醫療的優先順序以病人最佳利益為判斷決定DNR 簽署
是動態的過程得隨時依病人或家屬的意願而更動對於有爭議性的個
案醫院應成立醫療倫理委員會加以討論（謝顏2001）
11
第三節 不予急救醫囑
不予急救醫囑（Do not Resuscitate DNR）其目的為尊重生命尊嚴
與生活品質提供家屬身心支持為目標使一個生命的結束同樣受到
重視與關懷其照護結果能提供病人有生活品質並提供家屬妥善的身
心支持也是可以降低醫療成本（李1991李1993）不予急救醫
囑的緣由
一 國際不予急救醫囑
心肺復甦術（CPR）始於 1960 年 Kouwenhoven 醫師發明的閉胸式
心肺按摩術（closed-chest cardiac massage）1965 年Talbott 醫師即在
Fundamentals of Cardiopulmonary Resuscitation 一書中指出『CPR 的技
術是爲處理未預期的死亡如溺水電擊心臟傳導阻礙急性心肌
梗塞或手術中的死亡等狀況』1966 年美國 National Acadamy of
Sciences- National Research Council 正式建議全國醫師及相關醫療從業
人員學習並熟悉 CPR 的技術從此 CPR 逐漸被廣泛使用於瀕死病患的
急救過程（Blackhall 1987 Mclung amp Kamer 1990）
然而「CPR 是否應被使用於每一位瀕死的病患」醫療屆開始探討
這個問題1974 年美國的 National Conference on Standards for CPR and
Emergency Cardiac Care 會議提出『CPR 的目的在於防止非預期的突然
死亡CPR 在末期而無法恢復的疾患並不適用』在此文件中並同
12
時主張在此類病患的病歷中明白記載不予急救的醫囑及不予急救的原
因1976 年美國 Massachusetts General Hospital 及 Beth Israel Hospital
陸續發表各自的不予急救 （Do-Not-Resuscitate DNR）政策聲明1982
年美國紐約州醫學會發表不予急救的指導原則而 1987 年紐約州成為
全美正第一個正式由立法監督執行 DNR（Mclung amp Kamer 1990）
二 國內不予急救醫囑
國內於 2000 年 6 月 7 日公布施行「安寧緩和醫療條例」2002 年修
訂之「安寧緩和醫療條例」法案該條例的制定是為了尊重不可治癒末
期病人之醫療意願及保障其權益同時也協助醫療人員在面對末期病人
的臨終照顧時有可遵循的醫療照護法則文中特別提到「不予或撤除
治療」其目的在合法得撤除已用於病人身上的延續生命的醫療處置
使末期病人死的有尊嚴（立法院20002002）法案中有末期病人預
立不施行心肺復甦術同意書及意願書以尊重病人對醫療處置決定的權
利減輕不能治癒的末期病人因施予急救而遭受身心靈的創傷為減少
無效治療節省醫療資源及人力浪費
「安寧緩和醫療條例」中明定罹患嚴重傷病經過兩名醫師診斷
認為不可治癒且預期近期內死亡不可避免的病人可簽署「安寧緩和醫
療意願書」 患者可選擇只接受緩解性支持性的安寧療護或要求
13
不予心肺復甦術即 DNR其精神主要是針對不可治癒之末期病人（如
癌症末期運動神經元愛滋病末期患者）允許醫療人員在尊重其意
願等前提下不作積極性治療或急救而提供緩和醫療包括減輕或免除
其痛苦不適症狀之緩解性支持性安寧醫療照護措施或不予心肺復甦
術使病人有尊嚴的渡過他的生命末期DNR 的意義只在於不予急救治
療並不包含監視器其他藥物食物及液體的撤除治療與不予治療若
要執行撤除治療及不予治療其執行前應有明確的討論及同意（Nyman amp
Sprung 2000）
不予急救同意書在安寧緩和條例中共有六種「選擇安寧緩和醫療
意願書」「預立選擇安寧緩和醫療意願書」「不施行心肺復甦術意願
書」「預立不施行心肺復甦術意願書」「預立醫療委任代理人委任書」
「不施行心肺復甦術同意書」而臨床上常用的為「不施行心肺復甦術
意願書」為病人自己填寫需有二位見證人及「不施行心肺復甦術同
意書」為病人因意識昏迷無法清楚表達意願時由最近親屬代替填寫
其內容不得與末期病人於意願昏迷或無法清楚表達意願前明示之意思
表示相反安寧緩和醫療條例第七條指出故在病人臨終或無生命徵象
時不施行心肺復甦術其內容包含急救藥物給予人工呼吸體外心臟
按摩心臟電擊心臟人工調頻或其他救治行為等（立法院20002002）
14
第四節 加護病房重症病人簽署 DNR 與不予治療或撤除治療
有關加護病房重症病人簽署 DNR 後執行不予治療或撤除治療的相
關研究較少探討其關係性以下為近來相關的研究
一ICU 重症末期病人接受急救處置及不予治療或撤除治療相關研究
Keenan 等 1997 年針對加拿大三家醫學中心加護病房 415 位死亡病
例回溯探討加護病房病人臨終前接受不予治療或撤除治療的情形比
較接受不予治療撤除治療腦死病人及積極治療等四組不同治療的差
異其結果發現共 292 人（704）的病人死亡前接受不予治療 211
人（508）或撤除治療 81 人（196） 88 人（212）臨終前接受
積極治療分析 211 位不予治療前 10 項為不予呼吸器使用（82）
不予氧氣治療（82）不予升壓劑使用（59）不予 TPN 使用（12）
其他藥物（50）不予抗生素使用（36）不予灌食（15）輸液給
予（7）監視系統（3）不予血液透析治療（1）（Keenan Busche
Chen McCarthy Inmam amp Sibbald 1997）
Prendergast Luce 針對加護病房病人接受停止或撤除生命支持的盛
行率調查在 1987-1988 年 224 位死亡病人有 114 位（51）病人被
建議而接受停止或撤除生命支持在 1992-1993 年200 位病人死亡
其中有 179 位（90）接受停止或撤除生命支持顯示決定接受停止或
15
撤除生命支持的生命末期照顧盛行率有增加的趨勢（Prendergast amp Luce
1997）
Prendergast 等 1998 年針對 131 個加護病房6303 位病人死亡（死
亡率 85）做的一年調查中排除腦死病人共 5910 位病人生命末期
醫療處置結果發現26的病人接受積極處置包括失敗的心肺復甦術
24的病人接受不施予心肺復甦術14的病人停止或不予治療36
的病人執行撤除治療（Prendergast Claessens Luce 1998）
Eidelman 等 1998 年針對以色列一家醫學中心加護病房病人進行前
瞻性研究探討 52 位死亡病人接受不予治療撤除治療其結果發現
135病人面臨臨終末期治療曾接受過心肺復甦術病人 125923
執行不予治療4 位腦死的病人則採取撤除治療65病人在死亡前 2
天執行不予治療（Eidelman Jakobson Pizov Gber Leibovitz amp Sprung
1998）
Ferrand 等 2001 年針對法國醫學中心一般醫院共 220 家的加護病房
病人進行前瞻性調查總共 7309 位加護病房病人中有 807 人（110）
接受不予治療或撤除治療的生命支持療法1175 位死亡病人中其中
628（53）接受生命支持療法前其病人或家屬曾與醫師作過討論
（Ferrand Robert Ingrand amp Lemaire 2001）
Wunsch 等 2005 年發表針對英國 127 家加護病房病人積極的接受
16
不予治療及撤除治療作世代研究調查時間為 1995~2001 年共 118119
位病人總死亡病人數為 36397 人（308）其中曾討論而接受撤除治
療共 11694 人（99）接受不予治療或撤除治療至死亡時間平均為 24
小時其中 8則超過 24 小時考慮討論是否接受不予治療或撤除治療
的相關因子包含年紀大複雜性的醫療緊急手術急救過使用呼吸
器或鎮靜劑前 24 小時（Wunsch Harrison Harvey amp Rowan 2005）
由以上的研究得知加護病房大多數末期接受積極急救治療為
125~26不予治療或撤除治療的比例為 11~92而執行不予治療及
撤除治療的內容由研究中發現不予急救不予呼吸器使用不予氧氣
治療不予升壓劑使用不予 TPN 使用其他藥物不予灌食不予
輸液監視系統hellip等醫療處置都可能為執行不予治療或撤除治療之內
容而其中接受生命支持療法前病人或家屬與醫師作過討論比例為
10~53其中與病人有否簽署 DNR其研究中較少探討其相關性目
前國內研究尚無探討加護病房病人簽署DNR現況及簽署DNR後醫療處
置現況包含不予治療及撤除治療的執行狀況因此本研究之目的探討
加護病房病人簽署 DNR 現況及簽署 DNR 後醫療處置狀況不予治療及
撤除治療的執行狀況
2001 年 Truog 等提出對一個末期病人不同治療的目標其治療內容
都將能執行不予（Withhold）與撤除（Withdraw）維生治療（表一）（Truog
17
Truog Cist Brackett Burns Curley Danis Devita et al 2001）故筆者運
用此內容作為探討國內加護病房病人簽署 DNR 與否及前後接受的醫療
處置內容依據
18
表一 常見行不予（Withhold）或撤除（Withdraw）之維生治療醫囑 治療目標 治療內容 血液循環 心肺復甦術血管升壓藥物抗高血壓藥物體外心室救助
心臟人工調頻心臟電擊主動脈內氣球幫浦輸血白蛋
白輸液侵入性血壓監視器
呼吸循環 呼吸器使用氧氣供應人工氣道（插氣管內管氣切）體
外氧氣供應（PEEP）
腎臟循環 血液透析（持續或間接）血液過濾術腹膜透析
神經循環 腦液引流（有可能為緩和治療）腦內壓監測類固醇降腦
壓劑及過度通氣抗癲癇藥物(有可能為緩和治療)
內分泌循環 類固醇（有可能為緩和治療）荷爾蒙治療（有可能為緩和治
療）
感染治療 抗生素抗黴菌抗病毒（有可能為緩和治療）
營養 全靜脈營養（TPN）胃造口或空腸造口灌食
常規檢查 生化檢查頻率高的生命徵象檢查放射線檢查積極的胸
腔物理治療及抽痰靜脈輸液及動脈導管
19
二加護病房病人簽署 DNR 與醫療處置之影響
美國 SUPPORT（the Study to Understand Prognoses and Preferences for
Outcomes and Risks of Treatment）運用控制實驗方法來改善重症病人的
照護的 6 年研究第一階段（前三年）是前瞻性描述性研究共 4301
位病人參與研究結果發現第一階段中31的病人希望不要 CPR
但是這些病人的醫師只有 47知道他們的需求1150 位病人在醫院死
亡其中 79病人是有 DNR46是在死亡前兩天才寫的而這些死亡
的病人在加護病房意識狀況呈昏睡平均使用人工呼吸器的住院天數為
8 天（SUPPORT 2000）
Margaret 等 2003 年運用安寧緩和介入措施包含及早與家屬提及安
寧緩和理念評估病人預立遺囑與主要照顧者討論治療內容及建立病
人舒適（Comfort Measure Only CMO）為目標的治療處置於加護病房
大腦缺血急救後病人（Global Cerebral Ischemia GCI）及多重器官衰竭
病人（Multiple Organ System Failure MOSF）（N=21）與病例回顧相似
的病人（N=22）作比較其結果發現可有意義減少從確認不好病況到
建立舒適導向治療的時間多重器官衰竭組從 73+-29 天降到 22+-08
天大腦缺血組 63+-12 天降到 35+-04 天有意義減少多重器官衰竭
組停留加護病房的時間降低使用無益處的資源和照顧費用改善措施
20
的目的是要縮減病人不必要痛苦的時間儘早接受緩和治療（Margaret
Campbell amp Jorge 2003）
此研究發現病人簽署 DNR 後由於接受的積極治療減少增加不與
治療及撤除治療因此相對照顧上較簽署 DNR 前面對病人的疾病嚴重
性降低而住院時間也相對減少其病人也減少了不必要的醫療處置
獲得臨終照護的品質
探討影響 ICU 重症病人簽署 DNR 的相關因子年齡越長之重症病
人使用 DNR 醫囑的盛行率越高（Boyd Teres Rapoport Lemeshow
1996）而科別疾病中顱內障礙（全面性大腦缺血）多重器官衰竭末
期呼吸疾病惡性腫瘤心臟疾病（鬱血性心衰竭冠狀動脈疾病）的
病人較會使用拒絕急救醫囑（Campbell Guzman 2003Eidelman
Jakobson Pizov Gber Leibovitz amp Sprung 1998）病人的教育程度宗教
信仰（Cook Guyatt Jaeschke Reeve Spanier King Molloy Willan amp
Streiner 1995 Garrett Harris Norburn Patrick amp Danis 1993）積極醫療
等影響病人是否簽署 DNR（Bacchetta Eachempati Fins Hydo amp Barie
2006）
1996 年 Jayes 等人探討美國 42 家 17440 位入住 ICU 病人發現簽
署 DNR 者為 9依年齡種族複雜性病情疾病功能狀態及 Apache
預測病人簽署 DNR 之相關性結果發現年齡種族複雜性病情疾
21
病功能狀態及 Apache 分數等與病人簽署 DNR 醫囑有相關性（Jayes
Zimmerman amp Knaus 1996）
Ho 等 2003 年針對 Australia 及 New Zealand 共 179 位加護病房病人
曾接受不予治療或撤除治療進行調查結果發現年齡性別心衰竭
糖尿病 慢性腎疾病使用高劑量強心劑（Highest noradrenaline dose）
高劑量氧氣呼吸器使用高尿酸（Highest Urea）高肌肝酸（Highest
Creatinin）APACHE II死亡率預測加護病房住院時間及加護病房的
死亡率等與病人接受不予治療或撤除治療有研究上統計顯著相關另
外 Ho 等又在 2004 年以 11 題結構性問卷調查加護病房的臨床醫師對加
護病房病人接受不予治療或撤除治療考慮的相關因子結果發現前五名
為病人在加護病房前的生活品質（Pre-ICU quality of life）醫療的複
雜性（Medical comorbidities）佔 100其次為病人期望（Patientrsquos
wishes）預測病人離開加護病房後的生活品質（Predicted post-ICU
quality of life）死亡率的預測（Predicted mortality）及家屬的期望（Family
wishes）（Ho Liang Hughes Connor amp Faulke 2003 Ho amp Liang 2004）
Bacchetta 等 2006 年針對探討影響外科 ICU 病人簽署 DNR 討論的
相關因子分析年齡住 ICU 天數住院天數Apache II 分數Apache
III 分數過去病史及死亡率結果發現簽署 DNR 者有 847死亡而
只有過去病史影響病人討論簽署 DNR（Bacchetta Eachempati Fins
22
Hydo amp Barie 2006）
由以上研究結果顯示 DNR 的盛行率會隨年齡增加重症內科疾病
種族複雜性病情疾病功能狀態及 Apache 而增加另外年齡性
別心衰竭糖尿病慢性腎疾病使用高劑量強心劑高劑量氧氣
呼吸器使用高尿酸高肌肝酸APACHE II 分數死亡率預測加護
病房住院時間及加護病房的死亡率等也會影響病人接受不予治療或撤
除治療
23
第三章 研究方法
第一節 研究架構
依據本研究之目的及參考相關文獻探討加護病房重症病人簽署
不予急救同意書對醫療處置之影響其研究之研究架構如下
24
DNR 簽署
病人基本屬性
年齡性別宗教信仰婚姻狀況 教育程度主要決策者主要照顧者
疾病特性
疾病科別APACH II 分數 疾病預後結果
接受醫療處置
積極治療減少 不予治療及撤除治療增加
圖一 研究架構
25
第二節 研究假說
一加護病房簽署 DNR 重症病人接受不予治療或撤除治療比例高於未
簽署 DNR 者
二加護病房重症病人簽署 DNR 後其接受不予治療或撤除治療比例
高於簽署 DNR 前
三基本屬性及疾病特性可預測病人是否簽署 DNR
26
第三節 名詞解釋
一加護病房重症病人指在加護病房中 APACH II 大於等於 20 分的病
人
二不予急救同意書指病人或家屬或其他人對於所簽署的不予急救同
意書共有六種形式「選擇安寧緩和醫療意願書」「預立選擇安寧
緩和醫療意願書」「不施行心肺復甦術意願書」「預立不施行心肺
復甦術意願書」「預立醫療委任代理人委任書」「不施行心肺復甦
術同意書」其內容包含急救藥物給予人工呼吸體外心臟按摩
心臟電擊心臟人工調頻或其他救治行為等
三醫療處置指加護病房病人在加護病房接受的醫療處置包含積極
治療不予治療及撤除治療
（一）積極治療指為維持主要器官的功能或治療疾病而所有的醫
療處置本研究探討包含血管升壓藥物急救藥物心外按摩心臟人
工調頻心臟電擊輸血或白蛋白輸液點滴輸液血液透析血液過濾
呼吸器使用氧氣供應插氣管內管或氣切管使用全靜脈營養鼻胃
管腸造口灌食等 13 項
（二）不予治療指為了要維持主要器官的功能或治療疾病的醫療
處置治療未執行本研究包含不予血管升壓藥物不予急救藥物不予
心外按摩不予心臟人工調頻不予心臟電擊不予輸血或白蛋白輸液
27
不予點滴輸液不予血液透析血液過濾不予呼吸器使用不予氧氣供
應不予插氣管內管或氣切管不予使用全靜脈營養不予鼻胃管腸造
口灌食等 13 項
（三）撤除治療指除去原來治療之醫療處置本研究包含撤除血
管升壓藥物撤除急救藥物撤除心外按摩撤除心臟人工調頻撤除
心臟電擊撤除輸血或白蛋白輸液撤除點滴輸液撤除血液透析血液
過濾撤除呼吸器使用撤除氧氣供應撤除插氣管內管或氣切管撤
除使用全靜脈營養撤除鼻胃管腸造口灌食等 13 項
28
第四節 研究設計
本研究為縱貫前瞻性研究對象為台灣區北部醫學中心加護病房重
症病人採立意取樣選取符合取樣之個案並依有無簽署 DNR 同意
書分為兩組比較兩組病人在出院前 48 小時所接受的醫療處置包含積
極治療不予治療及撤除治療之差異有簽署 DNR 的病人再比較簽署
DNR 前後 24 小時醫療處置內容差異
29
圖二 收案流程圖
住加護病房滿 24 小時 APACH II 分數gt=20 分
簽署 DNR
符合收案
是
否
簽署 DNR 前 24 小時
醫療處置
簽署 DNR 後 24 小時
醫療處置
離開加護病房前 48 小時醫療處置
30
第五節 研究場所及研究對象
一研究場所
研究對象針對北區醫學中心成人加護病房病人
二 研究對象
（一）入成人加護病房滿 24 小時
（二）APACH II 分數＞＝20 分之病人
（三）不包含 18 歲以下病人
31
離開 ICU
住加護病房滿 24 小時 APACH II 分數gt=20 分
202
簽署 DNR 133
離開 ICU
未簽署 DNR 69
入 ICU 後簽
署 DNR 130
入 ICU 前簽
署 DNR 3
病危死亡 32
病情改善轉院 37
病危死亡 116
病情改善轉院 17
圖三 收案結果圖
32
第六節 研究工具
本研究工具為自擬的調查表參考國內外之文獻以自擬之研究
工具「加護病房病人簽署不予急救同意書對醫療處置之相關調查表」進
行資料收集
一調查表內容主要分為三個部份
（一）病人基本資料
包括診斷年齡性別入加護病房時 APACH II 分數宗教信仰
婚姻狀況教育程度主要決策者主要照顧者
（二）簽署 DNR 相關資料
包括簽署 DNR 與否簽署時間簽署 DNR 時病人之意識狀態簽
署人員提出簽署 DNR 之人員DNR 填寫之內容治療後期是否曾接
受 CPR住加護病房總天數及病人離開 ICU 時之狀況
（三）病人醫療處置內容
醫療處置內容依 Truog 等（2001）提出的醫療處置內容包含血液
循環呼吸循環腎臟循環神經循環內分泌循環感染治療營養
及常規檢查等 8 大系統收集病人簽署 DNR 前後 24 小時內接受積極治
療不予治療及撤除治療的情形及離開加護病房 48 小時前之醫療處置
33
二研究工具的信度校度測定
（一）調查表內容效度檢定
本研究調查表採專家效度檢定（content validity index CVI）請 8 位
醫護臨床行政之學者專家進行內容效度之檢定以內容重要性內
容適切性與文字清晰度來給分非常適合適合不適合及非常不適合
並依專家之意見匯整後做內容及措辭修正結果有 6 題醫療處置內容不
適合予以刪除所得內容專家校度指標為 095
（二）一致信度
採用評量者間一致性共三名收集調查表人員共進行四位病人簽
署 DNR 個案二位及未簽署 DNR 個案二位平均結果其指標為 089
34
第七節 資料處理與分析
採用 SPSS130 套裝軟體進行進行分析plt05 為判斷統計意義標準
主要運用統計方法如下
一描述性統計
以百分比平均值與標準差等描述病人的基本屬性包括科別年
齡性別入加護病房時 APACH II 分數宗教信仰婚姻狀況教育
程度主要決策者主要照顧者簽署 DNR 比例簽署 DNR 時間簽
署 DNR 時病人之意識狀態簽署人員提出簽署 DNR 之人員 DNR
填寫之內容簽署 DNR 至離開加護病房天數
二Chi-square 計分t-testLogistic regression
分析不同的基本屬性背景如疾病年齡與病人簽署 DNR 後積極治
療接受不予治療與撤除治療的差異
分析加護病房重症病人簽署 DNR 後接受 CPR 的結果包含氣管內
插管體外心臟按摩心臟電擊急救藥物注射心臟人工調頻人工
呼吸其他救治醫療處置
分析加護病房重症病人簽署 DNR 前後在加護病房所接受的醫療處
置包含積極治療不予治療與撤除治療的差異
分析基本屬性及疾病特性與病人簽署 DNR 關聯性以推論 ICU 病
人簽署 DNR 之預測因子
35
第四章 分析與結果
第一節 重症病人簽署 DNR 之醫療處置結果
一研究對象之基本資料
本研究之調查時間為 95 年 3 月至 9 月底其個案來源為台北市兩
間醫學中心之成人加護病房 Apache IIgt=20 分及住 ICU 滿 24 小時的患
者共收集 202 位個案資料
個案之人口學特性基本資料（如表二）在性別方面男性 126 人
（6238）女性 76 人（3762）在年齡方面平均為 7176 歲
（SD=1608）在 Apache II 平均分數方面為 2849 分（SD=821）在
科別方面胸腔內科佔第一為 56 人（2772）其次為腸胃科 25 人
（1238）及急診科 25 人（1238）在宗教信仰方面無信仰為 67
人（3317）有信仰為 135 人（6683）並以佛教及道教為大宗分別
佔 83 人（4109）及 34 人（1683）在婚姻狀況方面148 人（7327）
已婚在教育程度方面以小學 76 人（3762）及不識字 55 人（2723）
居多而平均教育年數為 923 年（SD=323）個案的主要決策者及主要
照顧者以子女為主佔 148 人（7327）及 111 人（5595）住加
護病房總天數平均為 1161 天（SD=1459）在預後結果發現共 148 人
（7327）死亡54 人（2673）病情改善轉出
36
二個案簽署 DNR 與否之基本資料
比較個案簽署 DNR 與否之基本資料（如表三）得知未簽署 DNR
個案 69 人（3416）簽署 DNR 個案 133 人（6584）兩組之差異在
性別方面仍以男性gt女性分別為未簽署 DNR 男性44 人（6377）
女性25 人（3623）簽署 DNR 男性82 人（6165）女性51
人（3835）在年齡方面未簽署 DNR 平均為 6936 歲（SD=1684）
簽署 DNR 者為 730 歲（SD=1558）
Apache II 平均分數方面未簽署 DNR 為 2712 分（SD=773）簽署
DNR 為 2920 分（SD=838）在科別方面兩組皆以內科佔多數未簽
署 DNR 為 56 人（8116）簽署 DNR 為 92 人（6917）在宗教信仰
方面有信仰未簽署 DNR 為 44 人（6377）簽署 DNR 為 88 人
（6617）無信仰未簽署 DNR 為 25 人（3623）簽署 DNR 為 45
人（3383）在婚姻狀況方面二組以已婚為主分別為 54 人（7826）
及 94 人（7068）在教育程度方面均以小學以下為主分別為 43
人（6232）及 88 人（6617）在病人的主要決策者方面二組以子
女居多分別佔 45 人（6522）及 103 人（7744）在主要照顧者方
面二組皆為子女居首分別為 38 人（5507）及 73 人（5489）
以卡方檢定二組基本屬性其相關性皆未達統計差異（pgt05）預後結
果發現預後結果為死亡者未簽署 DNR 者佔 32 人（4638）簽署
37
DNR 者為 116 人 （8722）以卡方檢定其相關性其結果達統計差異
（r=-0438 plt001）
探討住加護病房平均天數排除大於平均住院天數最大數（排除gt26
天以上）個案共 181 位其結果發現未簽署 DNR 者為 612 天
（SD=570）簽署 DNR 者為 829 天（SD=643）二組達統計差異（F=636
p=13）
三重症病人簽署 DNR 前後所接受的醫療處置結果
分析 133 位簽署 DNR 個案之基本屬性（如表四）在 DNR 表單133
人（100）皆由家屬協助填寫「不施行心肺復甦術同意書」提出簽署
DNR 同意書者以醫師為主為 97 人（7293）其次為家屬提出為 34
人（2556）簽署人員以家屬提出為主為 132 人（9925）其中又
以成人直系血親佔多數為 107 人 （8045）簽署內容不予心臟電擊
為 133 人（100）不予心外按摩為 130 人（9774）不予心臟人工調
頻為 130 人（9774）不予人工呼吸為 106 人（7970）不予插氣管
內管 40 人（3008）而個案在簽署 DNR 時有 118 人（8872）已昏
迷意識清醒則只佔 4 人（310）其中 2 位（500）被簽署 DNR 時
有告知病人依病人意願簽署
病人住 ICU 至簽署 DNR 時間平均為 932 天（SD=1508）簽署 DNR
38
後至離開 ICU 平均時間為 427 天（SD=611）簽署 DNR 至死亡（N=113）
平均為 405 天（SD=625）一天內死亡者佔 58 人（5130）
本研究中重症病人簽署 DNR 個案共 133 人其中 3 位於入 ICU
前即簽署 DNR故比較 ICU 簽署 DNR 前後醫療處置個案共 130 人而
簽署 DNR 前後所接受的醫療處置包括有血管升壓藥物急救藥物心
外按摩心臟人工調頻心臟電擊輸血或白蛋白輸液點滴輸液血
液透析血液過濾呼吸器使用氧氣供應插氣管內管或氣切管使用
全靜脈營養鼻胃管腸造口灌食等 13 項
比較簽署 DNR 前後積極醫療處置差異結果（表五）就積極急救內
容分析此 5 項簽署 DNR 前後醫療處置內容發現使用血管升壓藥物
簽署前 119 人（9154）簽署後 95 人（7308）急救藥物給予簽
署前 98 人（7538）簽署後 68 人（5231）心外按摩簽署前 59
人（4538）簽署後 16 人（1231）心臟人工調頻簽署前 38 人
（2923）簽署後 11 人（846）心臟電擊簽署前 44 人（3385）
簽署後 13 人（1000）呼吸器使用簽署前 114 人（8769）簽署
後 102 人（7846）氧氣供應簽署前 128 人（9846） 簽署後
122 人（9385）插氣管內管氣切簽署前 107 人（8231）簽署
後 102 人（7846）分析病人簽署前接受急救與否結果發現 98 人
（7538）於簽署 DNR 前曾接受積極急救
39
以卡方檢定其相關性結果發現使用血管升壓藥物（r=-0242
plt001）急救藥物（r=-0240 plt001）心外按摩（r=-0365 plt001）
心臟人工調頻（r=-0266 plt001）心臟電擊（r=-0288 plt001）等 5 項
醫療處置積極治療達統計上差異
探討不予治療及撤除治療於簽署前後的比較結果發現（表六）DNR
簽署前個案接受至少一項不予治療 1 人（077）撤除治療 3 人
（231）不予治療或撤除治療 3 人（231）簽署 DNR 後個案接受
不予治療 81 人（6231）撤除治療 13 人（100）不予治療或撤除
治療 84 人（6462）以卡方檢定簽署 DNR 前後執行不予治療執行
撤除治療執行不予治療或撤除治療等之相關性皆達統計上明顯差異
（r=0662 plt001 r=0160 p=01 r=0660 plt001）
分析不予治療醫療處置內容方面（如表七）得知簽署 DNR 前者執
行不予醫療處置為血液透析血液過濾 1 人（077）其餘皆無而簽署
DNR 後則 13 項皆有執行不予醫療處置包含血管升壓藥物 35 人
（2692）急救藥物 43 人（3308）心外按摩 63 人（4846）心
臟人工調頻 36 人（2769）心臟電擊 49 人（3769）輸血或白蛋白
輸液 2 人（154）點滴輸液 2 人（154）血液透析血液過濾 6 人
（462）呼吸器使用 14 人（1077）氧氣供應 20 人 （1538）
插氣管內管或氣切管 11 人（846）使用全靜脈營養 2 人（154）
40
鼻胃管腸造口灌食 3 人（231）
在撤除醫療處置內容方面（如表八）得知簽署 DNR 前者執行撤除
醫療處置包含血液析血液過濾 2 人（154）及全靜脈營養 1 人（077）
等 2 項而簽署 DNR 者則有 7 項撤除醫療處置執行包含血管升壓藥
物 7 人（538）急救藥物 2 人（154）血液透析血液過濾 4 人
（308）呼吸器使用 4 人（308）氧氣供應 2 人（154）插氣管
內管或氣切管 1 人（077）鼻胃管腸造口灌食 1 人（077）
41
表二 研究對象之基本資料（N=202） 項目 n Mean SD 性別 男 126 6238 女 76 3762
年齡 7176 1608 Apache II 分數 2849 821 科別 內科 胸腔內科 56 2772 心臟內科 14 693 腎臟科 17 842 感染科 10 495 腸胃科 25 1238 血腫放腫科 5 248 神經內科 21 1040 新陳代謝 2 099
外科 一般外科 7 347 神經外科 14 693 心臟外科 4 198
急診 25 1238 其他 2 099
宗教信仰 無 67 3317 有 135 6683 佛教 83 4109 道教 34 1683 天主教 13 644 基督教 3 149 民間信仰 2 099
婚姻狀況 已婚 148 7327 離婚 2 099 喪偶 31 1535
未婚 21 1040
42
表二（續） 研究對象之基本資料（N=202） 項目 n Mean SD 教育程度年數 938 323 不識字 55 2723 小學 76 3762 國中 20 990 高中 23 1139 專科 17 842 大學 10 495 研究所 1 050
主要決策者 配偶 30 1485 子女 148 7327 父母 8 396 兄弟姐妹 6 297 朋友 2 099 看護 3 149
其他 5 248 主要照顧者 配偶 41 2030 子女 111 5595 父母 10 495 兄弟姐妹 5 248 看護 32 1584
其他 3 149 預後結果
病危死亡 148 7327 改善轉出 54 2673
住加護病房天數 1161 1459
43
表三 研究對象簽署 DNR 與否之基本資料（N=202） 未簽署 DNR
(n=69 3416) 簽署 DNR
(n=133 6584)
n n
X2 P
性別 0021 770 男 44 6377 82 6165 女 25 3623 51 3835
科別 0114 108 內科 56 8116 92 6917 外科 7 1014 20 1504 急診 6 870 19 1429
其他 0 000 2 150 宗教信仰 0027 709 有 44 6377 88 6617 無 25 3623 45 3383
婚姻狀況 0081 250 有 54 7826 94 7068 無 15 2174 39 2932
教育程度 -0038 589 小學以下 43 6232 88 6617 小學以上 26 3768 45 3383
主要決策者 0131 063 子女 45 6522 103 7744 其他 24 3478 30 2256
主要照顧者 -0002 980 子女 38 5507 73 5489 其他 31 4493 60 4511
預後結果 -0438 lt001 病危死亡 32 4638 116 8722 改善轉出 37 5362 17 1278
未簽署 DNR
(n=69 3416) 簽署 DNR
(n=133 6584)
項目 Mean SD Mean SD F P
年齡 6936 1684 730 1558 0150 699 Apache II 分數 2712 773 2920 838 1097 296 平均住 ICU 天數
（n=181） 612 570 829 643 626 013
註 Plt05
44
表四 簽署 DNR 個案之基本屬性（N=133） 項目 n Mean SD DNR 表單 不施行心肺復甦術同意
書 133 100
提出簽署 DNR 人員 醫師 97 7293 家屬 34 2556 病人 2 150
簽署人員 家屬 132 9925 配偶 14 1053 成人直系血親 107 8045 父母 4 301 兄弟姊妹 5 376 祖父母等三等親 2 150
養護人員 1 075 DNR 簽署內容 不予插氣管內管 40 3008 不予心外按摩 130 9774 不予心臟電擊 133 100 不予急救藥 57 4286 不予心臟人工調頻 130 9774 不予人工呼吸 106 7970
病人簽署時意識 清醒能口語表達 2 150 清醒無法口語表達 1 075 清醒無法口語表達但可
以筆表達 1 075
瞻望痴呆 11 827 昏迷 118 8872
住 ICU 至簽署 DNR 時間 932 1508 簽署 DNR 至離開 ICU 時間 427 611 簽署 DNR 至死亡時間(N=113) 405 625
1 天內死亡 58 5130 2 天死亡 13 1150 2 天以上死亡 42 3720
簽署 DNR 於入 ICU 前 3 226 後 130 9774
45
表五 重症病人簽署 DNR 前後之積極醫療處置結果（N=130）
DNR 前 DNR 後 項目 n n X2 P 血液系統
1血管升壓藥物 119 9154 95 7308 -0242 lt001 2急救藥物 98 7538 68 5231 -0240 lt001 3心外按摩 59 4538 16 1231 -0365 lt001 4心臟人工調頻 38 2923 11 846 -0266 lt001 5心臟電擊 44 3385 13 1000 -0288 lt001 6輸血白蛋白輸液 103 7923 102 7846 -0365 544
7點滴輸液 129 9923 124 9538 -0119 056 8血液透析 血液過濾
34 2615 26 200 -0073 241
呼吸系統 9呼吸器使用 114 8769 102 7846 -0116 063 10氧氣供應 128 9846 122 9385 -0120 053 11插氣管內管 氣切
107 8231 102 7846 -0033 593
營養 12全靜脈營養 （TPN）
8 615 7 538 -0016 791
13鼻胃管 腸造口灌食
75 5769 71 5462 -0031 619
接受積極急救
-0233 lt001 是 98 7538 69 5308 否 32 2462 61 4692 註 Plt05
46
表六 重症病人簽署 DNR 前後不予治療及撤除醫療處置結果（N=130） 項目 簽署 DNR 前
簽署 DNR 後
n n X2 P 執行不予治療 0662 lt001 否 129 9923 49 3769 是 1 077 81 6231 執行撤除治療 0160 01 否 127 9769 117 9000 是 3 231 13 1000 執行不予治療或撤除治療 0660 lt001 否 127 9769 46 3538 是 3 231 84 6462 註 Plt05
47
表七 重症病人簽署 DNR 前後之不予醫療處置結果（N=130）
DNR 前 DNR 後 項目 n n
血液系統
1血管升壓藥物 0 000 35 2692
2急救藥物 0 000 43 3308 3心外按摩 0 000 63 4846 4心臟人工調頻 0 000 36 2769 5心臟電擊 0 000 49 3769 6輸血白蛋白輸液 0 000 2 154
7點滴輸液 0 000 2 154 8血液透析血液過濾 1 077 6 462
呼吸系統 9呼吸器使用 0 000 14 1077 10氧氣供應 0 000 20 1538 11 插氣管內管氣切 0 000 11 846
營養 12全靜脈營養（TPN） 0 000 2 154 13鼻胃管 腸造口灌食
0 000 3 231
48
表八 重症病人簽署 DNR 前後之撤除醫療處置結果（N=130）
簽署前 簽署後 項目 n n
血液系統 1血管升壓藥物 0 000 7 538
2急救藥物 0 000 2 154 3心外按摩 0 000 0 000 4心臟人工調頻 0 000 0 000 5心臟電擊 0 000 0 000 6輸血白蛋白輸液 0 000 0 000 7點滴輸液 0 000 0 000 8血液透析血液過濾 2 154 4 308
呼吸系統 9呼吸器使用 0 000 4 308 10氧氣供應 0 000 2 154 11插氣管內管氣切 0 000 1 077
營養 12全靜脈營養（TPN） 1 077 0 000 13鼻胃管腸造口灌食 0 000 1 077
49
第二節重症病人臨終前簽署 DNR 與否所接受的醫療處置結果
在 148 位死亡個案於臨終前四十八小時所接受的醫療處置其中未
簽署 DNR 為 2162（32 人）而簽署 DNR 個案為 7838（116 人）
接受的醫療處置內容包括血管升壓藥物急救藥物心外按摩
心臟人工調頻心臟電擊輸血或白蛋白輸液點滴輸液血液透析
血液過濾呼吸器使用氧氣供應插氣管內管或氣切管使用全靜脈
營養鼻胃管腸造口灌食等 13 項其結果依接受積極治療不予治療
或撤除治療分述在積極醫療處置方面（如表九）發現使用血管升壓
藥物（r=-0277 p=001）急救藥物（r=-0391 plt001）心外按摩
（r=-0641 plt001）心臟人工調頻（r=-0404 plt001）心臟電擊
（r=-0596 p=lt001）呼吸器使用（r=-0163 p=048）氧氣供應
（r=-0237 p=004）等 7 項醫療處置積極治療達統計差異其餘 6 項則
未達統計差異（pgt05）
探討重症病人離開 ICU 前簽署 DNR 與否所接受的醫療處置中至
少一項不予或撤除治療醫療的結果（表十）發現未 DNR 簽署者個
案接受不予治療 4 人（1250）撤除治療 3 人（938）不予治療或
撤除治療 4 人（1250）有簽署 DNR 個案接受不予治療 112 人
（9655）撤除治療 33 人（2845）不予治療及撤除治療 114 人
(9828)且卡方檢定其相關性有簽署 DNR 個案接受不予治療（r=0841
50
plt001）撤除治療（r=0183 p=026）不予治療或撤除治療（r=0878
plt001）皆高於未 DNR 簽署者皆有統計上顯著差異
分析不予治療醫療處置內容方面（如表十一）發現未簽署 DNR 者
執行不予醫療處置包含血管升壓藥物 1 人（313）急救藥物 3 人
（938）心外按摩 2 人（625）及血液透析血液過濾 1 人（313）
等 3 項而簽署 DNR 者則有醫療處置皆有執行不予治療醫療處置執行
包含血管升壓藥物 42 人（3621）急救藥物 73（6293）心外按摩
95 人（8190）輸血或白蛋白輸液 7 人（603）血液透析血液過濾
6 人（517）呼吸器使用 17 人（1466）氧氣供應 25 人（2155）
插氣管內管或氣切管 17 人（1466）使用全靜脈營養 2 人（172）
鼻胃管腸造口灌食 3 人（259）
在撤除醫療處置內容方面（如表十二）得知未簽署 DNR 者執行撤
除醫療處置包含血管升壓藥物 2 人（625）及氧氣供應 2 人（625）
等 2 項而簽署 DNR 者則有 10 項撤除醫療處置執行包含血管升壓藥
物 17 人（1466）急救藥物 9 人（776）心外按摩 1 人（086）
輸血或白蛋白輸液 1 人（086）血液透析血液過濾 9 人（776）
呼吸器使用 10 人（862）氧氣供應 6 人（517）插氣管內管或氣
切管 6 人（517）使用全靜脈營養 1 人（086）鼻胃管腸造口灌
食 3 人（259）比較個案臨終前接受積極急救處置（表十三）結果發
51
現未簽署 DNR 接受急救醫療處置結果如下未執行 CPR 為 5 人
（1563）執行 CPR 為 27 人（8438）接受氣管內插管為 20 人
（6250）心外按摩為 27 人（8438）心臟電擊為 21 人（6563）
急救藥物給予為 27 人（8438）心臟人工調頻為 2 人（625）人
工呼吸為 24 人（750）另簽署 DNR 接受急救醫療處置結果如下未
執行 CPR 為 79 人（6810）執行 CPR 為 37 人（3190）接受氣管
內插管為 2 人（172）心外按摩為 6 人（517）心臟電擊為 3 人
（259）急救藥物給予 33 人（2845）心臟人工調頻為 1 人（086）
人工呼吸為 11 人（948）
以卡方檢定發現簽署 DNR 與否在末期執行 CPR 的相關性達統計
上差異（r=-0450 plt001）在急救內容上接受氣管內插管（r=-0703
plt001）心外按摩為（ r=-0783 plt001）心臟電擊為（ r=-0704
plt001）急救藥物給予（r=-0469 plt001）人工呼吸（r=-0635 plt001）
等 5 項目執行比例皆低於未簽署 DNR 者且皆達統計差異而心臟人工
調頻則未達統計差異（pgt05）
分析 116 位簽署 DNR 末期接受急救處置結果其中 37 位於離開前
仍接受急救處置探討簽署 DNR 臨終前仍執行積極急救處置結果分析
（表十四）DNR 內容8 位簽署不執行氣管內管插管中有 2 位（250）
最後被執行插氣管內管35 位簽署不予心外按摩有 4 位（1143）離
52
開前被執行心外按摩37 位簽署不予心臟電擊有 3 位（811）離開
前被執行心臟電擊6 位簽署不予急救藥物有 4 位（6667）離開前
被仍給予急救藥物36 位簽署不予心臟人工調頻有 1 位（278）離
開前被執行心臟人工調頻30 位簽署不予人工呼吸有 8 位（2667）
離開前被執行人工呼吸
53
表九 重症末期病人臨終前四十八小時之積極醫療處置結果（N=148）
無 DNR (n=32 2162)
有 DNR (n=116 7838)
項目
n n X2 P 血液系統
1血管升壓藥物 30 9375 73 6293 -0277 001
2急救藥物 29 9063 50 4210 -0391 lt0013心外按摩 26 8125 14 1207 -0641 lt0014心臟人工調頻 10 3125 4 345 -0404 lt001
5 心臟電擊 19 5938 6 517 -0596 lt001
6 輸血白蛋白輸液 25 7813 88 7586 0160 843
7 點滴輸液 24 750 87 7500 Fisherrsquos 599 8 血液透析血液過濾 7 2188 14 1207 -0116 161
呼吸系統 9 呼吸器使用 29 9063 86 7414 -0163 048 10 氧氣供應 32 100 91 7845 -0237 004 11 插氣管內管氣切 26 8125 87 750 -0061 465
營養 12 全靜脈營養（TPN） 2 625 7 603 0004 964 13鼻胃管腸造口灌食 21 6563 58 500 -0129 118
註 Plt05
54
表十 重症末期病人臨終前四十八小時不予治療及撤除醫療處置結果（N=148） 項目 無 DNR
(n=32 2162) 有 DNR
(n=116 7838)
n n X2 P 執行不予治療 0841 lt001 否 28 8750 4 345 是 4 1250 112 9655 執行撤除治療 0183 026 否 29 9063 83 7155 是 3 938 33 2845 執行不予治療或撤除治療 0878 lt001 否 28 8750 2 172 是 4 1250 114 9828 註 Plt05
55
表十一 重症末期病人臨終前四十八小時不予醫療處置結果（N=148）
無 DNR (n=32 2162)
有 DNR (n=116 7838)
項目
n n 血液系統
1血管升壓藥物 1 313 42 3621
2急救藥物 3 938 73 6293 3心外按摩 2 625 95 8190 4心臟人工調頻 0 000 38 3276 5心臟電擊 0 000 48 4138 6輸血白蛋白輸液 0 000 7 603
7點滴輸液 1 313 6 517 8血液透析血液過濾 0 000 13 1121
呼吸系統 9呼吸器使用 0 000 17 1466 10氧氣供應 0 000 25 2155 11插氣管內管氣切 0 000 17 1466
營養 12全靜脈營養（TPN） 0 000 2 172 13鼻胃管 腸造口灌食
0 000 3 259
56
表十二 重症末期病人臨終前四十八小時撤除醫療處置結果（N=148）
無 DNR (n=32 2162)
有 DNR (n=116 7838)
項目
n n 血液系統
1血管升壓藥物 2 625 17 1466
2急救藥物 0 000 9 776 3心外按摩 0 000 1 086 4心臟人工調頻 0 000 0 000 5心臟電擊 0 000 0 000 6輸血白蛋白輸液 0 000 1 086
7點滴輸液 0 000 0 000 8血液透析血液過濾 0 000 9 776
呼吸系統 9呼吸器使用 0 000 10 862 10氧氣供應 2 625 6 517 11插氣管內管氣切 0 000 6 517
營養 12全靜脈營養（TPN） 0 000 1 086 13鼻胃管 腸造口灌食
0 000 3 259
57
表十三 重症末期病人臨終前急救的醫療處置結果（N=148） 項目 無 DNR
(n=32 2162) 有 DNR
(n=116 7838)
n n X2 P 末期執行 CPR -0450 lt001 否 5 1563 79 6810 是 27 8437 37 3190 CPR 內容 氣管內管插管 20 6250 2 172 -0703 lt001 心外按摩 27 8438 6 517 -0783 lt001 心臟電擊 21 6563 3 259 -0704 lt001 急救藥物 27 8438 33 2845 -0469 lt001 心臟人工調頻 2 625 1 086 -0157 056 人工呼吸 24 7500 11 948 -0635 lt001
註 Plt05
58
表十四 簽署 DNR 病人臨終前執行積極急救處置結果（N=37） 簽署 DNR 不予治療
簽署 DNR 執行急救
n 氣管內管插管（n=8） 2 2500 心外按摩（n=35） 4 1143 心臟電擊（n=37） 3 811 急救藥物（n=6） 4 6667 心臟人工調頻（n=36） 1 278 人工呼吸（n=30)） 8 2667
59
第三節 加護病房病人簽署 DNR 之預測因子
探討病人基本屬性與疾病特性是否影響加護病房病人簽署 DNR先
將類別變項轉換成虛擬變項（dummy variable）在基本屬性中包含年
齡性別宗教信仰婚姻教育主要決策者及主要照顧者等在婚
姻方面分為有婚姻及無婚姻（對照組）宗教方面分為有與無（對
照組）教育方面分為小學以下及國中以上（對照組）主要決策者及
主要照顧者分為子女及其他（對照組）而疾病特性中包含疾病科別
APACH II 分數病情預後結果就疾病特性分為內科及外科（對照組）
病情預後結果分為預後差及預後好（對照組）
預測因子分析採用 Logistic 廻歸分析結果發現（表十五）ApachII
分數年齡有婚姻有宗教決策者為子女照顧為子女疾病科別
為內科教育程度小學以下男性及疾病預後差等列為預測病人是否簽
署 DNR 機率之相關性其中年齡（Wald=4246 p=039）有婚姻
（Wald=5122 p=024）決策者為子女（Wald=3958 p=047）及疾病預
後差（Wald =34455 plt001）達統計差異
60
表十五 預測影響病人簽署 DNR 因素之二元迴歸分析結果（N=202）
項目 變項說明 B SE Wald Exp(B)
P Apach II分數 0018 023 0580 1018 446 年齡 0027 013 4246 1028 039 婚姻 無婚姻（對照組） 024 有婚姻 -1008 445 5122 0365 宗教 無宗教（對照組） 316 有宗教 0390 388 1007 1477 主要決策 其他人（對照組） 047 子女 1128 567 3958 3091 主要照顧 其他人（對照組） 123 子女 -0729 472 2385 0483 疾病科別 外科（對照組）() 972 內科 0019 548 0001 1019 教育程度 國中以上（對照組） 896 小學以下 -0053 407 0017 0948 性別 女（對照組） 977 男 0011 396 0001 1011 疾病預後 預後好（對照組） lt001 預後差 2459 419 34455 11688 註plt05
61
第五章 討論
以下依據前章所敘述之結果分別以重症病人簽署 DNR 之醫療處置
結果重症病人臨終前簽署 DNR 與否所接受的醫療處置結果及加護病
房病人簽署 DNR 之預測因子等結果於本章分別加以討論
第一節 重症病人簽署 DNR 之醫療處置結果
本研究結果發現 ICU 重症病人簽署 DNR 者為 133 人（6584）在
積極治療方面有統計上顯著差異包括血管升壓藥物急救藥物心外
按摩心臟人工調頻及心臟電擊簽署 DNR 前為 2923~9154簽
署後為 846~7308等探討其醫療處置結果都與維持生命有很大相關
性這與病人簽署 DNR 的基本屬性應該有很大的相關性簽署 DNR 的
個案中 100都不是自己簽署病人被簽署 DNR 時多數已昏迷而提
出簽署的人員以醫師為主而簽署 DNR 前有 7538接受積極急救其
中一半以上於簽署 DNR 後一天內死亡
由此結果可以推論病人簽署 DNR 前有高比例接受積極急救醫師評
估預後差而與家屬討論簽署 DNR
探討不予治療與撤除治療結果發現簽署 DNR 前為血液過濾透析
及使用 TPN而其餘的不予治療及撤除治療則執行於簽署 DNR 後執
行於簽屬 DNR 前的此二項醫療處置是以生命維持系統為主並沒有立
62
即性的影響病人的生命因此較不受簽署 DNR 與否的影響反觀血管
升壓藥物急救藥物心外按摩心臟人工調頻心臟電擊呼吸器使
用氧氣使用等執行不予或撤除治療時由於與病人生命的延續有較
高的相關性因此與病人有無簽署 DNR 的相關性則明顯呈現
此結果顯示病人的病情狀況多半接近末期且可能已影響到生命
的維持且有些病人已被急救過因此提出簽署 DNR 者評估病人的
積極治療可能成為無效性治療而考慮簽署 DNR而重症病人簽署 DNR
會影響病人接受減少積極治療增加不予治療及撤除等醫療處置
63
第二節 重症病人臨終前簽署 DNR 與否所接受的醫療處置結果
本研究中共 202 位個案其中 57 人（2673）改善148 人（7327）
死亡分析 148 位臨終前 48 小時的醫療處置予簽署 DNR 與否的差異結
果發現簽署 DNR 者接受積極急救 37 人（319）接受至少一項不
予治療 112 人（9655）接受至少一項撤除治療 83 人（2845）這
與 國 外 研 究 探 討 加 護 病 房 大 多 數 末 期 接 受 積 極 急 救 治 療 為
1250~260不予治療或撤除治療的比例為 11~92（Eidelman Jakobson
Pizov Gber Leibovitz amp Sprung 1998 Ferrand Robert Ingrand amp
Lemaire 2001 Keenan Busche Chen McCarthy Inmam amp Sibbald 1997
Prendergast amp Luce 1997 Prendergast Claessens Luce 1998 Wunsch
Harrison Harvey amp Rowan 2005）比較結果發現簽署 DNR 者臨終前接
受積極急救治療有較高比例而接受不予治療或撤除治療的比例類似
分析此現象其可能原因本研究 ICU 病人簽署 DNR 皆由家屬簽署
而提出簽署 DNR 者大多數是醫師提出因此家屬希望病人能得到緩和
照顧但又擔心簽署後會放棄病人治療故不予治療及撤除治療內容多
屬於緊急復甦措施及高級生命維持系統之醫療處置如血管升壓藥物急
救藥物心外按摩心臟人工調頻心臟電擊呼吸器使用氧氣使用
等統計上仍有顯著差異而一般醫療措施如點滴輸液營養提供
血液過濾透析等則沒有統計上明顯差異
64
本研究顯示加護病房家屬對於重症末期病人簽署 DNR 後面臨醫療
處置照護上仍希望能積極治療至少仍盡一分心力（鄒1999趙
1996）因此一般的醫療措施則無太大改變反而面臨生命末期的急救
措施則有所改變
就簽署 DNR 者臨終前有較高的積極急救結果探討其中急救藥物給
予佔第一根據鄒（1999）研究中表示癌症末期病人接受急救雖然知
道只是盡人事但是家屬對病人感情上的不捨因此仍希望給與病人積
極的治療及採取急救措施（鄒1999）本研究的家屬面臨相同的心情
因此仍希望在最後的階段盡一份心力又希望病人能平靜離開因此簽
署 DNR 時選擇必要時仍給予藥物急救因此末期病人接受積極急救的
比例較國外研究高
在比較病人接受急救內容與簽署 DNR 內容之間發現有些差異性
實際執行不予急救比例內容病人簽署 DNR 的內容其中結果卻低於實
際執行不予急救比例包含不執行心臟電擊不執行心外按摩其結果
顯示病人在離開前仍有少數病人未依簽署內容而執行心臟電擊及心外
按摩急救內容趙（1996）認為臨終癌末病人之急救「對家屬的意
義包含生命寶貴只要有希望急救且病人於病危時如果沒有給予
急救會心不安如果作了急救後過世了家屬認為至少盡力了」（趙
1996）此結論面對為病人簽署 DNR 的家屬也有類似的心情面臨病人
65
近死亡時家屬猶豫與不捨因此影響病人最後接受急救與否的結果
從結果中也看到另一面未簽署 DNR 者面對病人臨終時 1563家屬最
後選擇不予急救因此本研究發現病人簽署 DNR 於臨終時多數能執行
DNR 內容中的不予急救處置而仍有少數病人則仍會接受一定的急救內
容
66
第三節 加護病房重症末期病人接受 DNR 之預測因子
本研究以二元廻歸推論加護病房重症末期病人接受 DNR 之預測因
子結果發現病人的年齡婚姻主要決策者疾病預後結果等影響病
人簽署 DNR 的意願其結果發現病人年齡較長主要決策者是子女
已婚疾病結果預後差者有較高比例簽署 DNR
比較相關研究發現DNR 的盛行率會隨年齡增加重症內科疾病
種族複雜性病情疾病功能狀態及 Apache 分數而增加與本研究
推論因子結果類似（Campbell Guzman 2003 Eidelman Jakobson
Pizov Gber Leibovitz amp Sprung 1998 Ho Liang Hughes Connor amp
Faulke 2003 Ho amp Liang 2004 Jayes Zimmerman amp Knaus 1996
SUPPORT 2000）
研究中另外指出年齡性別心衰竭糖尿病慢性腎疾病使
用高劑量強心劑高劑量氧氣呼吸器使用高尿酸高肌肝酸APACHE
II死亡率預測加護病房住院時間及加護病房的死亡率等也會影響病
人接受不予治療或撤除治療（Campbell Guzman 2003 Eidelman
Jakobson Pizov Gber Leibovitz amp Sprung 1998 Ho amp Liang 2004 Ho
Liang Hughes Connor amp Faulke 2003）
在本研究中也發現少數病人未簽署 DNR最後接受執行不予治療或
撤除治療分析這些病人的預後結果皆為死亡因此發現離開 ICU 預
67
後差者相對影病人接受不予治療及撤除治療
68
第六章 結論與建議
第一節 結論
本研究之目的在探究加護病房重症病人有無簽署 DNR 所接受的
積極治療不予治療與撤除治療的醫療處置差異病人簽署 DNR 前後
所接受的積極治療不予治療與撤除治療的醫療處置差異及預測病人接
受之簽署 DNR 相關因素探討本研究採描述性方法進行以立意取樣
進行病歷調查共收案 202 位將所得資料以平均值標準差百分比
t-檢定卡方檢定及二元廻歸等方法進行資料分析所得結論歸納如下
一 加護病房重症病人簽署 DNR 前有較高比例的急救醫療處置而簽
署 DNR 後所接受的醫療處置結果發現積極治療減少不予治療及
撤除等醫療處置則增加
二 加護病房重症末期病人簽署DNR臨終前四十八小時接受的醫療處
置結果發現有簽署 DNR 者在接受積極治療低於未簽署 DNR 者
而接受不予治療及撤除治療則也高於未簽署 DNR 者
三 簽署 DNR 者臨終前仍有 13 病人接受至少一項急救項目
四 加護病房重症末期病人接受 DNR 之預測因子結果顯示病人年
齡較長主要決策者是子女已婚者疾病預後差病人有較高
比例簽署 DNR
69
第二節 研究限制
一 取樣方面
本研究採立意取樣選擇國內二家醫學中心的成人加護病房Apache
II 分數gt=20 分個案因此研究結果限於醫學中心成人加護病房病情嚴
重度（Apache II 分數gt=20 分個案）而過程中因為只選擇二家醫院因
此會影響本研究結果之推論
二 研究方法方面
本研究設計採縱貫前瞻性個案選擇入 ICU 滿 24 小時Apache II
分數gt=20 分者希望能控制病人疾病嚴重度但在收案過程中發現病人
的嚴重度仍有差異因此會發現對照組（未簽署 DNR）轉出個案高於研
究組（簽署 DNR）而死亡個案則對照組（未簽署 DNR）低於研究組（簽
署 DNR）相對於比較離開 ICU 前的醫療處置結果會受影響因此排除
病情好轉的個案會發現二組個案數差異變的較大
另外從結果中發現簽署 DNR 者皆是家屬填寫因此推論 DNR 簽署
的預測因子若以簽署的家屬基本資料作為推論則較適合研究設計未探
究到此結果為之本研究限制
70
第三節 建議
一 臨床實務方面
目前臨床加護病房病人簽署 DNR 後執行的積極治療不予治療及
撤除治療國內相關研究很少而國外研究則多重於 ICU 病人的不予治
療及撤除治療探討因此此結果可以提供臨床上病人簽署 DNR 後給予
病人家屬護理人員及醫師有研究依據提供臨床上執行簽署 DNR
後之醫療處置參考
二 護理教育方面
目前安寧緩和照護多偏重於癌末的病人對於加護病房重症末期病人
的安寧緩和照護較缺乏而重症照護的教育則仍偏於積極的照護因此
此研究可提供未來護理教育方面對於安寧照護加強加護病房重症病人
的末期安寧照護及重症照護對重症末期個案照護的緩和照護內容提供
及參考依據
三未來研究方面
國內目前對於加護病房個案簽署 DNR 後的醫療處置尚無標準依據
可參考本研究發現 ICU 病人簽署 DNR 多數為醫師提出的因此未來
研究可以探討醫師提出的依據及病人簽署 DNR 後的治療目標探討
71
另外研究結果發現加護病房病人的 DNR 簽署 100是家屬協助簽署
的病人簽署 DNR 後仍有些個案在臨終前接受急救及積極治療未來
研究也可探討家屬簽署 DNR 面臨個案臨終時心理的衝突
由於目前的研究只是描述性未來研究也可探討運用護理介入提供
ICU 重症末期病人的緩和照護提供加護病房重視重症末期個案的安寧
緩和照護
72
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加護病房病人簽署不予急救同意書對醫療處置之相關調查表 954 修
一病人基本資料
1 診 斷(本次入加護病房主診斷) __________
2年 齡 ________(95-出生年gt6 月以上減 1 歲)
3住院日期
4性 別 1男性 2女性
5入 ICU 時的 APACH II 分(入加護病房第一次的分數)
6科 別
7宗教信仰 1無宗教信仰 2佛教 3道教民間信仰 4基
督教
5天主教 6其他 請說明 ________
8婚姻狀況 1已婚 2離婚 3喪偶 4未婚 5同居
9教育程度 1無 0 (不識字 識字)
2小學 3國中 4高中(職) 5專科 6大學
7碩士 8博士
10主要決策者 1配偶 2子女 3父母 4祖父母 5兄弟姐妹
6朋友 7看護 8其他___
11主要照顧者 1配偶 2子女 3父母 4祖父母
5兄弟姐妹 6朋友 7看護 8其他___
79
二簽署 DNR 相關資料
1簽署 DNR 1有 2否(直接跳至第 5 頁-13 病人離開 ICU 前 48 小時醫療
處置內容)
2 簽署 DNR 為入住 ICU 之第______天 (入加護病房當天算起至填寫當天)
3簽署 DNR 時病人之意識狀態
1清醒能口語表達 2清醒無法口語表達 3清醒無法口語表達
但可用筆表達 4瞻妄失智(10ltGCSlt15 分) 5昏迷(GCSlt9 分)
4DNR 簽署人員 1病人本人簽署(接至 6 題) 2家屬簽署
1配偶 2成人直系血親卑親屬(子女子女過世孫子為之 )
3父母 4兄弟姊妹 5祖父母
6曾祖父母或三親等旁系血親(孫子舅舅姨媽姑媽伯父 )
7一親等直系姻親(配偶父母)
5家屬簽署 DNR 時是否有被告知病人病情 1是 2否
6簽署 DNR 時病人是否知情 1是 2否
7簽署 DNR 與病人意願是否符合 1是 2否(原因 ) 3無法得
知
8提出簽署 DNR 之人員 1病人本身 2醫師 3護士 4家屬
5朋友 6 其他
9DNR 表單類型 1不施行心肺復甦術同意書 2選擇安寧緩和醫療意願
書
3預立選擇安寧緩和醫療意願書 4不施行心肺復甦術意願書
5預立不施行心肺復甦術意願書 6預立醫療委任代理人委任
書
10DNR 填寫的之內容(可複選)
1不予氣管內插管 2不予體外心臟按摩 3不予電擊
4不予急救藥物 5不予心臟人工調頻 6不予人工呼吸 7其他
11病人(被)簽署 DNR 的理由
1積極治療對疾病進展幫助不大 2目前生活品質差 3年齡大
4未來生活品質差 5經濟因素 6家屬要求 7疾病痛苦
80
8瀕臨死亡 9其他
三病人住加護病房醫療處置情形
1病人醫療處置內容
11 病人簽署 DNR 前 24 時內醫療處置內容
(不予治療撤除治療及緩和治療請註明執行時間)
治療 目標
治療 內容
積極 治療
不予 治療
撤除 治療
緩和 治療
血液 循環
1 血管升壓藥物 2 急救藥物 3體外心室救助 4心臟人工調頻 5心臟電擊 6心臟按摩 7IABP 8輸血白蛋白輸液 9侵入性血壓監視器 10點滴輸液
日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期
日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期
呼吸 循環
1呼吸器使用 2氧氣供應 3插氣管內管氣切 4體外氧氣供應(PEEP)
日期 日期 日期 日期
日期 日期 日期 日期
腎臟 循環
1血液透析 2血液過濾術 3腹膜透析
日期 日期 日期
日期 日期 日期
神經 循環
1腦液引流 2腦內壓監測 3抗癲癇藥物
日期 日期 日期
日期 日期 日期
日期
內分泌 1類固醇 日期 日期 日期 感染 治療
1抗生素抗黴菌抗病毒 日期 日期
營養 1全靜脈營養(TPN) 2胃造口或空腸造口灌食 3鼻胃管灌食
日期 日期 日期
日期 日期 日期
檢查 1生化檢查 2監測生命徵象 1~2 時次 3放射線檢查 4侵入性檢查
日期 日期 日期 日期
日期
症狀 1疼痛 日期
81
控制 2睡眠 3噁心嘔吐 4便秘腹瀉 5水腫
日期 日期 日期 日期
82
12 病人簽署 DNR 後 24 小時內醫療處置內容
(不予治療撤除治療及緩和治療請註明執行時間)
治療 目標
治療 內容
積極 治療
不予 治療
撤除 治療
緩和 治療
血液 循環
1 血管升壓藥物 2 急救藥物 3體外心室救助 4心臟人工調頻 5心臟電擊 6心臟按摩 7IABP 8輸血白蛋白輸液 9侵入性血壓監視器 10點滴輸液
日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期
日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期
呼吸 循環
1呼吸器使用 2氧氣供應 3插氣管內管氣切 4體外氧氣供應(PEEP)
日期 日期 日期 日期
日期 日期 日期 日期
腎臟 循環
1血液透析 2血液過濾術 3腹膜透析
日期 日期 日期
日期 日期 日期
神經 循環
1腦液引流 2腦內壓監測 3抗癲癇藥物
日期 日期 日期
日期 日期 日期
日期
內分泌 1類固醇 日期 日期 日期 感染 治療
1抗生素抗黴菌抗病毒 日期 日期
營養 1全靜脈營養(TPN) 2胃造口或空腸造口灌食 3鼻胃管灌食
日期 日期 日期
日期 日期 日期
檢查 1生化檢查 2監測生命徵象 1~2 時次 3放射線檢查 4侵入性檢查
日期 日期 日期 日期
日期
症狀 控制
1疼痛 2睡眠 3噁心嘔吐 4便秘腹瀉 5水腫
日期 日期 日期 日期 日期
83
13 病人離開 ICU 前 48 小時醫療處置內容
(不予治療撤除治療及緩和治療請註明執行時間)
治療 目標
治療 內容
積極 治療
不予 治療
撤除 治療
緩和 治療
血液 循環
1 血管升壓藥物 2 急救藥物 3體外心室救助 4心臟人工調頻 5心臟電擊 6心臟按摩 7IABP 8輸血白蛋白輸液 9侵入性血壓監視器 10點滴輸液
日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期
日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期
呼吸 循環
1呼吸器使用 2氧氣供應 3插氣管內管氣切 4體外氧氣供應(PEEP)
日期 日期 日期 日期
日期 日期 日期 日期
腎臟 循環
1血液透析 2血液過濾術 3腹膜透析
日期 日期 日期
日期 日期 日期
神經 循環
1腦液引流 2腦內壓監測 3抗癲癇藥物
日期 日期 日期
日期 日期 日期
日期
內分泌 1類固醇 日期 日期 日期 感染 治療
1抗生素抗黴菌抗病毒 日期 日期
營養 1全靜脈營養(TPN) 2胃造口或空腸造口灌食 3鼻胃管灌食
日期 日期 日期
日期 日期 日期
檢查 1生化檢查 2監測生命徵象 1~2 時次 3放射線檢查 4侵入性檢查
日期 日期 日期 日期
日期
症狀 控制
1疼痛 2睡眠 3噁心嘔吐 4便秘腹瀉 5水腫
日期 日期 日期 日期 日期
84
2執行不予治療或撤除治療 1是 2 否 (直接接 6 題)
3病人執行不予治療的理由(可複選)
1積極治療對疾病進展幫助不大 2目前生活品質差 3年齡大
4未來生活品質差 5經濟因素 6家屬要求 7疾病痛苦
8瀕臨死亡 9其他
4病人執行撤除治療的理由
1積極治療對疾病進展幫助不大 2目前生活品質差 3年齡大
4未來生活品質差 5經濟因素 6家屬要求 7疾病痛苦
8瀕臨死亡 9其他
5醫師執行不予治療或撤除治療是否有與病人或家屬討論
1有與病人討論 2有與家屬討論 3有與病人及家屬討論
4有與醫師及護士討論 5無醫護人員自行決定 5其他
6病人末期是否曾接受 CPR 1是 2 否(直接接 8 題)
3疾病不需要(直接接 8 題)
7CPR 之內容(可複選) 1氣管內插管 2心外按摩 3電擊 4急救藥物
5pace maker 6人工呼吸 7其他
8病人離開 ICU 時之狀況 1死亡 2病危自動出院 3轉出普通病房
4轉院 5其他
9入住 ICU 總日數 ______日
10出加護病房日期 病危自動出院後 死亡時間 轉出普通病房 出院日期 原因 死亡 改善 轉院
7
施（General medical care）及支持療法（Support care）（陳1997Rocker
Shemie amp Lacroix 2000）
緊急復甦措施（Emergency Resuscitation）心肺復甦術（Cardiopulmonary
resuscitation CPR）為一種臨床上對抗生物學的死亡（biological death）
之概念下被執行臨床上的死亡定義為無生命徵象復甦措施藉由機械
的生理學的及藥理的方法恢復生命徵象其內容包含人工呼吸體外
心臟按摩急救藥物給予心臟電擊心臟人工調頻或其他救治行為等
（陳1997Rocker Shemie amp Lacroix 2000）
高級生命維持系統（Advanced life support）此層次的措施包括侵入
性的生理及營養維持系統侵入性的生理如體外心室救助心臟人工
調頻心臟電擊主動脈內氣球幫浦血管升壓藥物抗高血壓藥物
侵入性血壓監視器人工呼吸器氧氣的給予呼吸器使用氧氣供應
人工氣道（插氣管內管氣切）體外氧氣供應輸血靜脈輸液（Rocker
Shemie amp Lacroix 2000）
一般醫療措施（General medical care）包括藥物治療如抗生素
抗黴菌抗病毒類固醇等藥物使用另外化學治療外科手術體液
補充及營養的維持等也屬於一般醫療措施（陳1997Rocker et al
2000）
緊急復甦措施（Emergency Resuscitation）高級生命維持系統
8
（Advanced life support）及一般醫療措施（General medical care）等
在臨床醫療處置屬於積極性治療而支持療法（Support care）其照護
重點則由積極性治療（cure）轉變為支持性照護（care）其目的主要為
減輕病人的痛楚其控制的方法有止痛劑的使用化學治療及以縮小
或緩解腫瘤壓迫等引發的症狀為主麻醉藥物的阻斷神經外科切除術
及其他行為療法如生物回饋法指壓等以增加病人的舒適度（陳
1997Rocker Shemie amp Lacroix 2000）
9
第二節加護病房重症病人之末期照護
臨床中加護病房積極的醫療模式中重視病人生命的延續因此醫
療處置多採用持續性治療其治療利用各種儀器藥物或侵入性治療以
持續生命徵象但是對於加護病房重症病人之末期照護病程進展至死
亡已不可避免時其治療的結果應評估是否會成為無效或無益（Liu
1999）
所謂無效或無益治療指一個治療無法維持病人的生命徵象病人
無法由重症醫療中獲得有品質的生命則其醫療就可能無益的（Liu
1999郭2002）面對加護病房重症病人之末期照護當醫師已想不
出還有其他治療可以使用而積極的治療都用上病人仍然可能死亡
或者當醫師及護士的處置只是在敷衍時病人所接受的醫療處置則須考
慮積極治療可能為無益至於無益的積極治療應考慮要執行所謂不予治
療或撤除治療（郭2002）
執行不予（Withhold）與撤除（Withdraw）維生治療的對象侷限於
末期病人的支持維生性的醫療處置對末期病人治療是臨床的一個過
程其目標應考慮病人的感覺及品質的期望對於不舒適的治療應停
止其重點在於控制症狀因此不需要去調降血管升壓藥物抗生素
營養或其他重症的治療其內容應予病人及家屬討論並有記錄
（Rubenfeld amp Curtis 2003）
10
急救與否則是臨床醫護人員及家屬首先面臨的首要問題至於執行
不予急救一般而言有三個主要判斷的依準1無效性醫療指病人在
醫療上得不到益處如末期病人施行心肺復甦術時挽救生命的機會不
大但可能造成肋骨的壓傷等2急救措施成功延長壽命但是生活品
質惡劣3施行急救前的生活品質已很差等都是衡量病人考慮是否接
受不予急救（Liu 1999）
面對病人或家屬決定不予急救時醫護人員應評估病人或家屬作此
決策的背後因素如對疾病的不了解造成治療的危險性與末期不可治疾
病產生混淆同時應考量病人整體身心靈的需求並遵守醫療倫理
規範來決定醫療的優先順序以病人最佳利益為判斷決定DNR 簽署
是動態的過程得隨時依病人或家屬的意願而更動對於有爭議性的個
案醫院應成立醫療倫理委員會加以討論（謝顏2001）
11
第三節 不予急救醫囑
不予急救醫囑（Do not Resuscitate DNR）其目的為尊重生命尊嚴
與生活品質提供家屬身心支持為目標使一個生命的結束同樣受到
重視與關懷其照護結果能提供病人有生活品質並提供家屬妥善的身
心支持也是可以降低醫療成本（李1991李1993）不予急救醫
囑的緣由
一 國際不予急救醫囑
心肺復甦術（CPR）始於 1960 年 Kouwenhoven 醫師發明的閉胸式
心肺按摩術（closed-chest cardiac massage）1965 年Talbott 醫師即在
Fundamentals of Cardiopulmonary Resuscitation 一書中指出『CPR 的技
術是爲處理未預期的死亡如溺水電擊心臟傳導阻礙急性心肌
梗塞或手術中的死亡等狀況』1966 年美國 National Acadamy of
Sciences- National Research Council 正式建議全國醫師及相關醫療從業
人員學習並熟悉 CPR 的技術從此 CPR 逐漸被廣泛使用於瀕死病患的
急救過程（Blackhall 1987 Mclung amp Kamer 1990）
然而「CPR 是否應被使用於每一位瀕死的病患」醫療屆開始探討
這個問題1974 年美國的 National Conference on Standards for CPR and
Emergency Cardiac Care 會議提出『CPR 的目的在於防止非預期的突然
死亡CPR 在末期而無法恢復的疾患並不適用』在此文件中並同
12
時主張在此類病患的病歷中明白記載不予急救的醫囑及不予急救的原
因1976 年美國 Massachusetts General Hospital 及 Beth Israel Hospital
陸續發表各自的不予急救 （Do-Not-Resuscitate DNR）政策聲明1982
年美國紐約州醫學會發表不予急救的指導原則而 1987 年紐約州成為
全美正第一個正式由立法監督執行 DNR（Mclung amp Kamer 1990）
二 國內不予急救醫囑
國內於 2000 年 6 月 7 日公布施行「安寧緩和醫療條例」2002 年修
訂之「安寧緩和醫療條例」法案該條例的制定是為了尊重不可治癒末
期病人之醫療意願及保障其權益同時也協助醫療人員在面對末期病人
的臨終照顧時有可遵循的醫療照護法則文中特別提到「不予或撤除
治療」其目的在合法得撤除已用於病人身上的延續生命的醫療處置
使末期病人死的有尊嚴（立法院20002002）法案中有末期病人預
立不施行心肺復甦術同意書及意願書以尊重病人對醫療處置決定的權
利減輕不能治癒的末期病人因施予急救而遭受身心靈的創傷為減少
無效治療節省醫療資源及人力浪費
「安寧緩和醫療條例」中明定罹患嚴重傷病經過兩名醫師診斷
認為不可治癒且預期近期內死亡不可避免的病人可簽署「安寧緩和醫
療意願書」 患者可選擇只接受緩解性支持性的安寧療護或要求
13
不予心肺復甦術即 DNR其精神主要是針對不可治癒之末期病人（如
癌症末期運動神經元愛滋病末期患者）允許醫療人員在尊重其意
願等前提下不作積極性治療或急救而提供緩和醫療包括減輕或免除
其痛苦不適症狀之緩解性支持性安寧醫療照護措施或不予心肺復甦
術使病人有尊嚴的渡過他的生命末期DNR 的意義只在於不予急救治
療並不包含監視器其他藥物食物及液體的撤除治療與不予治療若
要執行撤除治療及不予治療其執行前應有明確的討論及同意（Nyman amp
Sprung 2000）
不予急救同意書在安寧緩和條例中共有六種「選擇安寧緩和醫療
意願書」「預立選擇安寧緩和醫療意願書」「不施行心肺復甦術意願
書」「預立不施行心肺復甦術意願書」「預立醫療委任代理人委任書」
「不施行心肺復甦術同意書」而臨床上常用的為「不施行心肺復甦術
意願書」為病人自己填寫需有二位見證人及「不施行心肺復甦術同
意書」為病人因意識昏迷無法清楚表達意願時由最近親屬代替填寫
其內容不得與末期病人於意願昏迷或無法清楚表達意願前明示之意思
表示相反安寧緩和醫療條例第七條指出故在病人臨終或無生命徵象
時不施行心肺復甦術其內容包含急救藥物給予人工呼吸體外心臟
按摩心臟電擊心臟人工調頻或其他救治行為等（立法院20002002）
14
第四節 加護病房重症病人簽署 DNR 與不予治療或撤除治療
有關加護病房重症病人簽署 DNR 後執行不予治療或撤除治療的相
關研究較少探討其關係性以下為近來相關的研究
一ICU 重症末期病人接受急救處置及不予治療或撤除治療相關研究
Keenan 等 1997 年針對加拿大三家醫學中心加護病房 415 位死亡病
例回溯探討加護病房病人臨終前接受不予治療或撤除治療的情形比
較接受不予治療撤除治療腦死病人及積極治療等四組不同治療的差
異其結果發現共 292 人（704）的病人死亡前接受不予治療 211
人（508）或撤除治療 81 人（196） 88 人（212）臨終前接受
積極治療分析 211 位不予治療前 10 項為不予呼吸器使用（82）
不予氧氣治療（82）不予升壓劑使用（59）不予 TPN 使用（12）
其他藥物（50）不予抗生素使用（36）不予灌食（15）輸液給
予（7）監視系統（3）不予血液透析治療（1）（Keenan Busche
Chen McCarthy Inmam amp Sibbald 1997）
Prendergast Luce 針對加護病房病人接受停止或撤除生命支持的盛
行率調查在 1987-1988 年 224 位死亡病人有 114 位（51）病人被
建議而接受停止或撤除生命支持在 1992-1993 年200 位病人死亡
其中有 179 位（90）接受停止或撤除生命支持顯示決定接受停止或
15
撤除生命支持的生命末期照顧盛行率有增加的趨勢（Prendergast amp Luce
1997）
Prendergast 等 1998 年針對 131 個加護病房6303 位病人死亡（死
亡率 85）做的一年調查中排除腦死病人共 5910 位病人生命末期
醫療處置結果發現26的病人接受積極處置包括失敗的心肺復甦術
24的病人接受不施予心肺復甦術14的病人停止或不予治療36
的病人執行撤除治療（Prendergast Claessens Luce 1998）
Eidelman 等 1998 年針對以色列一家醫學中心加護病房病人進行前
瞻性研究探討 52 位死亡病人接受不予治療撤除治療其結果發現
135病人面臨臨終末期治療曾接受過心肺復甦術病人 125923
執行不予治療4 位腦死的病人則採取撤除治療65病人在死亡前 2
天執行不予治療（Eidelman Jakobson Pizov Gber Leibovitz amp Sprung
1998）
Ferrand 等 2001 年針對法國醫學中心一般醫院共 220 家的加護病房
病人進行前瞻性調查總共 7309 位加護病房病人中有 807 人（110）
接受不予治療或撤除治療的生命支持療法1175 位死亡病人中其中
628（53）接受生命支持療法前其病人或家屬曾與醫師作過討論
（Ferrand Robert Ingrand amp Lemaire 2001）
Wunsch 等 2005 年發表針對英國 127 家加護病房病人積極的接受
16
不予治療及撤除治療作世代研究調查時間為 1995~2001 年共 118119
位病人總死亡病人數為 36397 人（308）其中曾討論而接受撤除治
療共 11694 人（99）接受不予治療或撤除治療至死亡時間平均為 24
小時其中 8則超過 24 小時考慮討論是否接受不予治療或撤除治療
的相關因子包含年紀大複雜性的醫療緊急手術急救過使用呼吸
器或鎮靜劑前 24 小時（Wunsch Harrison Harvey amp Rowan 2005）
由以上的研究得知加護病房大多數末期接受積極急救治療為
125~26不予治療或撤除治療的比例為 11~92而執行不予治療及
撤除治療的內容由研究中發現不予急救不予呼吸器使用不予氧氣
治療不予升壓劑使用不予 TPN 使用其他藥物不予灌食不予
輸液監視系統hellip等醫療處置都可能為執行不予治療或撤除治療之內
容而其中接受生命支持療法前病人或家屬與醫師作過討論比例為
10~53其中與病人有否簽署 DNR其研究中較少探討其相關性目
前國內研究尚無探討加護病房病人簽署DNR現況及簽署DNR後醫療處
置現況包含不予治療及撤除治療的執行狀況因此本研究之目的探討
加護病房病人簽署 DNR 現況及簽署 DNR 後醫療處置狀況不予治療及
撤除治療的執行狀況
2001 年 Truog 等提出對一個末期病人不同治療的目標其治療內容
都將能執行不予（Withhold）與撤除（Withdraw）維生治療（表一）（Truog
17
Truog Cist Brackett Burns Curley Danis Devita et al 2001）故筆者運
用此內容作為探討國內加護病房病人簽署 DNR 與否及前後接受的醫療
處置內容依據
18
表一 常見行不予（Withhold）或撤除（Withdraw）之維生治療醫囑 治療目標 治療內容 血液循環 心肺復甦術血管升壓藥物抗高血壓藥物體外心室救助
心臟人工調頻心臟電擊主動脈內氣球幫浦輸血白蛋
白輸液侵入性血壓監視器
呼吸循環 呼吸器使用氧氣供應人工氣道（插氣管內管氣切）體
外氧氣供應（PEEP）
腎臟循環 血液透析（持續或間接）血液過濾術腹膜透析
神經循環 腦液引流（有可能為緩和治療）腦內壓監測類固醇降腦
壓劑及過度通氣抗癲癇藥物(有可能為緩和治療)
內分泌循環 類固醇（有可能為緩和治療）荷爾蒙治療（有可能為緩和治
療）
感染治療 抗生素抗黴菌抗病毒（有可能為緩和治療）
營養 全靜脈營養（TPN）胃造口或空腸造口灌食
常規檢查 生化檢查頻率高的生命徵象檢查放射線檢查積極的胸
腔物理治療及抽痰靜脈輸液及動脈導管
19
二加護病房病人簽署 DNR 與醫療處置之影響
美國 SUPPORT（the Study to Understand Prognoses and Preferences for
Outcomes and Risks of Treatment）運用控制實驗方法來改善重症病人的
照護的 6 年研究第一階段（前三年）是前瞻性描述性研究共 4301
位病人參與研究結果發現第一階段中31的病人希望不要 CPR
但是這些病人的醫師只有 47知道他們的需求1150 位病人在醫院死
亡其中 79病人是有 DNR46是在死亡前兩天才寫的而這些死亡
的病人在加護病房意識狀況呈昏睡平均使用人工呼吸器的住院天數為
8 天（SUPPORT 2000）
Margaret 等 2003 年運用安寧緩和介入措施包含及早與家屬提及安
寧緩和理念評估病人預立遺囑與主要照顧者討論治療內容及建立病
人舒適（Comfort Measure Only CMO）為目標的治療處置於加護病房
大腦缺血急救後病人（Global Cerebral Ischemia GCI）及多重器官衰竭
病人（Multiple Organ System Failure MOSF）（N=21）與病例回顧相似
的病人（N=22）作比較其結果發現可有意義減少從確認不好病況到
建立舒適導向治療的時間多重器官衰竭組從 73+-29 天降到 22+-08
天大腦缺血組 63+-12 天降到 35+-04 天有意義減少多重器官衰竭
組停留加護病房的時間降低使用無益處的資源和照顧費用改善措施
20
的目的是要縮減病人不必要痛苦的時間儘早接受緩和治療（Margaret
Campbell amp Jorge 2003）
此研究發現病人簽署 DNR 後由於接受的積極治療減少增加不與
治療及撤除治療因此相對照顧上較簽署 DNR 前面對病人的疾病嚴重
性降低而住院時間也相對減少其病人也減少了不必要的醫療處置
獲得臨終照護的品質
探討影響 ICU 重症病人簽署 DNR 的相關因子年齡越長之重症病
人使用 DNR 醫囑的盛行率越高（Boyd Teres Rapoport Lemeshow
1996）而科別疾病中顱內障礙（全面性大腦缺血）多重器官衰竭末
期呼吸疾病惡性腫瘤心臟疾病（鬱血性心衰竭冠狀動脈疾病）的
病人較會使用拒絕急救醫囑（Campbell Guzman 2003Eidelman
Jakobson Pizov Gber Leibovitz amp Sprung 1998）病人的教育程度宗教
信仰（Cook Guyatt Jaeschke Reeve Spanier King Molloy Willan amp
Streiner 1995 Garrett Harris Norburn Patrick amp Danis 1993）積極醫療
等影響病人是否簽署 DNR（Bacchetta Eachempati Fins Hydo amp Barie
2006）
1996 年 Jayes 等人探討美國 42 家 17440 位入住 ICU 病人發現簽
署 DNR 者為 9依年齡種族複雜性病情疾病功能狀態及 Apache
預測病人簽署 DNR 之相關性結果發現年齡種族複雜性病情疾
21
病功能狀態及 Apache 分數等與病人簽署 DNR 醫囑有相關性（Jayes
Zimmerman amp Knaus 1996）
Ho 等 2003 年針對 Australia 及 New Zealand 共 179 位加護病房病人
曾接受不予治療或撤除治療進行調查結果發現年齡性別心衰竭
糖尿病 慢性腎疾病使用高劑量強心劑（Highest noradrenaline dose）
高劑量氧氣呼吸器使用高尿酸（Highest Urea）高肌肝酸（Highest
Creatinin）APACHE II死亡率預測加護病房住院時間及加護病房的
死亡率等與病人接受不予治療或撤除治療有研究上統計顯著相關另
外 Ho 等又在 2004 年以 11 題結構性問卷調查加護病房的臨床醫師對加
護病房病人接受不予治療或撤除治療考慮的相關因子結果發現前五名
為病人在加護病房前的生活品質（Pre-ICU quality of life）醫療的複
雜性（Medical comorbidities）佔 100其次為病人期望（Patientrsquos
wishes）預測病人離開加護病房後的生活品質（Predicted post-ICU
quality of life）死亡率的預測（Predicted mortality）及家屬的期望（Family
wishes）（Ho Liang Hughes Connor amp Faulke 2003 Ho amp Liang 2004）
Bacchetta 等 2006 年針對探討影響外科 ICU 病人簽署 DNR 討論的
相關因子分析年齡住 ICU 天數住院天數Apache II 分數Apache
III 分數過去病史及死亡率結果發現簽署 DNR 者有 847死亡而
只有過去病史影響病人討論簽署 DNR（Bacchetta Eachempati Fins
22
Hydo amp Barie 2006）
由以上研究結果顯示 DNR 的盛行率會隨年齡增加重症內科疾病
種族複雜性病情疾病功能狀態及 Apache 而增加另外年齡性
別心衰竭糖尿病慢性腎疾病使用高劑量強心劑高劑量氧氣
呼吸器使用高尿酸高肌肝酸APACHE II 分數死亡率預測加護
病房住院時間及加護病房的死亡率等也會影響病人接受不予治療或撤
除治療
23
第三章 研究方法
第一節 研究架構
依據本研究之目的及參考相關文獻探討加護病房重症病人簽署
不予急救同意書對醫療處置之影響其研究之研究架構如下
24
DNR 簽署
病人基本屬性
年齡性別宗教信仰婚姻狀況 教育程度主要決策者主要照顧者
疾病特性
疾病科別APACH II 分數 疾病預後結果
接受醫療處置
積極治療減少 不予治療及撤除治療增加
圖一 研究架構
25
第二節 研究假說
一加護病房簽署 DNR 重症病人接受不予治療或撤除治療比例高於未
簽署 DNR 者
二加護病房重症病人簽署 DNR 後其接受不予治療或撤除治療比例
高於簽署 DNR 前
三基本屬性及疾病特性可預測病人是否簽署 DNR
26
第三節 名詞解釋
一加護病房重症病人指在加護病房中 APACH II 大於等於 20 分的病
人
二不予急救同意書指病人或家屬或其他人對於所簽署的不予急救同
意書共有六種形式「選擇安寧緩和醫療意願書」「預立選擇安寧
緩和醫療意願書」「不施行心肺復甦術意願書」「預立不施行心肺
復甦術意願書」「預立醫療委任代理人委任書」「不施行心肺復甦
術同意書」其內容包含急救藥物給予人工呼吸體外心臟按摩
心臟電擊心臟人工調頻或其他救治行為等
三醫療處置指加護病房病人在加護病房接受的醫療處置包含積極
治療不予治療及撤除治療
（一）積極治療指為維持主要器官的功能或治療疾病而所有的醫
療處置本研究探討包含血管升壓藥物急救藥物心外按摩心臟人
工調頻心臟電擊輸血或白蛋白輸液點滴輸液血液透析血液過濾
呼吸器使用氧氣供應插氣管內管或氣切管使用全靜脈營養鼻胃
管腸造口灌食等 13 項
（二）不予治療指為了要維持主要器官的功能或治療疾病的醫療
處置治療未執行本研究包含不予血管升壓藥物不予急救藥物不予
心外按摩不予心臟人工調頻不予心臟電擊不予輸血或白蛋白輸液
27
不予點滴輸液不予血液透析血液過濾不予呼吸器使用不予氧氣供
應不予插氣管內管或氣切管不予使用全靜脈營養不予鼻胃管腸造
口灌食等 13 項
（三）撤除治療指除去原來治療之醫療處置本研究包含撤除血
管升壓藥物撤除急救藥物撤除心外按摩撤除心臟人工調頻撤除
心臟電擊撤除輸血或白蛋白輸液撤除點滴輸液撤除血液透析血液
過濾撤除呼吸器使用撤除氧氣供應撤除插氣管內管或氣切管撤
除使用全靜脈營養撤除鼻胃管腸造口灌食等 13 項
28
第四節 研究設計
本研究為縱貫前瞻性研究對象為台灣區北部醫學中心加護病房重
症病人採立意取樣選取符合取樣之個案並依有無簽署 DNR 同意
書分為兩組比較兩組病人在出院前 48 小時所接受的醫療處置包含積
極治療不予治療及撤除治療之差異有簽署 DNR 的病人再比較簽署
DNR 前後 24 小時醫療處置內容差異
29
圖二 收案流程圖
住加護病房滿 24 小時 APACH II 分數gt=20 分
簽署 DNR
符合收案
是
否
簽署 DNR 前 24 小時
醫療處置
簽署 DNR 後 24 小時
醫療處置
離開加護病房前 48 小時醫療處置
30
第五節 研究場所及研究對象
一研究場所
研究對象針對北區醫學中心成人加護病房病人
二 研究對象
（一）入成人加護病房滿 24 小時
（二）APACH II 分數＞＝20 分之病人
（三）不包含 18 歲以下病人
31
離開 ICU
住加護病房滿 24 小時 APACH II 分數gt=20 分
202
簽署 DNR 133
離開 ICU
未簽署 DNR 69
入 ICU 後簽
署 DNR 130
入 ICU 前簽
署 DNR 3
病危死亡 32
病情改善轉院 37
病危死亡 116
病情改善轉院 17
圖三 收案結果圖
32
第六節 研究工具
本研究工具為自擬的調查表參考國內外之文獻以自擬之研究
工具「加護病房病人簽署不予急救同意書對醫療處置之相關調查表」進
行資料收集
一調查表內容主要分為三個部份
（一）病人基本資料
包括診斷年齡性別入加護病房時 APACH II 分數宗教信仰
婚姻狀況教育程度主要決策者主要照顧者
（二）簽署 DNR 相關資料
包括簽署 DNR 與否簽署時間簽署 DNR 時病人之意識狀態簽
署人員提出簽署 DNR 之人員DNR 填寫之內容治療後期是否曾接
受 CPR住加護病房總天數及病人離開 ICU 時之狀況
（三）病人醫療處置內容
醫療處置內容依 Truog 等（2001）提出的醫療處置內容包含血液
循環呼吸循環腎臟循環神經循環內分泌循環感染治療營養
及常規檢查等 8 大系統收集病人簽署 DNR 前後 24 小時內接受積極治
療不予治療及撤除治療的情形及離開加護病房 48 小時前之醫療處置
33
二研究工具的信度校度測定
（一）調查表內容效度檢定
本研究調查表採專家效度檢定（content validity index CVI）請 8 位
醫護臨床行政之學者專家進行內容效度之檢定以內容重要性內
容適切性與文字清晰度來給分非常適合適合不適合及非常不適合
並依專家之意見匯整後做內容及措辭修正結果有 6 題醫療處置內容不
適合予以刪除所得內容專家校度指標為 095
（二）一致信度
採用評量者間一致性共三名收集調查表人員共進行四位病人簽
署 DNR 個案二位及未簽署 DNR 個案二位平均結果其指標為 089
34
第七節 資料處理與分析
採用 SPSS130 套裝軟體進行進行分析plt05 為判斷統計意義標準
主要運用統計方法如下
一描述性統計
以百分比平均值與標準差等描述病人的基本屬性包括科別年
齡性別入加護病房時 APACH II 分數宗教信仰婚姻狀況教育
程度主要決策者主要照顧者簽署 DNR 比例簽署 DNR 時間簽
署 DNR 時病人之意識狀態簽署人員提出簽署 DNR 之人員 DNR
填寫之內容簽署 DNR 至離開加護病房天數
二Chi-square 計分t-testLogistic regression
分析不同的基本屬性背景如疾病年齡與病人簽署 DNR 後積極治
療接受不予治療與撤除治療的差異
分析加護病房重症病人簽署 DNR 後接受 CPR 的結果包含氣管內
插管體外心臟按摩心臟電擊急救藥物注射心臟人工調頻人工
呼吸其他救治醫療處置
分析加護病房重症病人簽署 DNR 前後在加護病房所接受的醫療處
置包含積極治療不予治療與撤除治療的差異
分析基本屬性及疾病特性與病人簽署 DNR 關聯性以推論 ICU 病
人簽署 DNR 之預測因子
35
第四章 分析與結果
第一節 重症病人簽署 DNR 之醫療處置結果
一研究對象之基本資料
本研究之調查時間為 95 年 3 月至 9 月底其個案來源為台北市兩
間醫學中心之成人加護病房 Apache IIgt=20 分及住 ICU 滿 24 小時的患
者共收集 202 位個案資料
個案之人口學特性基本資料（如表二）在性別方面男性 126 人
（6238）女性 76 人（3762）在年齡方面平均為 7176 歲
（SD=1608）在 Apache II 平均分數方面為 2849 分（SD=821）在
科別方面胸腔內科佔第一為 56 人（2772）其次為腸胃科 25 人
（1238）及急診科 25 人（1238）在宗教信仰方面無信仰為 67
人（3317）有信仰為 135 人（6683）並以佛教及道教為大宗分別
佔 83 人（4109）及 34 人（1683）在婚姻狀況方面148 人（7327）
已婚在教育程度方面以小學 76 人（3762）及不識字 55 人（2723）
居多而平均教育年數為 923 年（SD=323）個案的主要決策者及主要
照顧者以子女為主佔 148 人（7327）及 111 人（5595）住加
護病房總天數平均為 1161 天（SD=1459）在預後結果發現共 148 人
（7327）死亡54 人（2673）病情改善轉出
36
二個案簽署 DNR 與否之基本資料
比較個案簽署 DNR 與否之基本資料（如表三）得知未簽署 DNR
個案 69 人（3416）簽署 DNR 個案 133 人（6584）兩組之差異在
性別方面仍以男性gt女性分別為未簽署 DNR 男性44 人（6377）
女性25 人（3623）簽署 DNR 男性82 人（6165）女性51
人（3835）在年齡方面未簽署 DNR 平均為 6936 歲（SD=1684）
簽署 DNR 者為 730 歲（SD=1558）
Apache II 平均分數方面未簽署 DNR 為 2712 分（SD=773）簽署
DNR 為 2920 分（SD=838）在科別方面兩組皆以內科佔多數未簽
署 DNR 為 56 人（8116）簽署 DNR 為 92 人（6917）在宗教信仰
方面有信仰未簽署 DNR 為 44 人（6377）簽署 DNR 為 88 人
（6617）無信仰未簽署 DNR 為 25 人（3623）簽署 DNR 為 45
人（3383）在婚姻狀況方面二組以已婚為主分別為 54 人（7826）
及 94 人（7068）在教育程度方面均以小學以下為主分別為 43
人（6232）及 88 人（6617）在病人的主要決策者方面二組以子
女居多分別佔 45 人（6522）及 103 人（7744）在主要照顧者方
面二組皆為子女居首分別為 38 人（5507）及 73 人（5489）
以卡方檢定二組基本屬性其相關性皆未達統計差異（pgt05）預後結
果發現預後結果為死亡者未簽署 DNR 者佔 32 人（4638）簽署
37
DNR 者為 116 人 （8722）以卡方檢定其相關性其結果達統計差異
（r=-0438 plt001）
探討住加護病房平均天數排除大於平均住院天數最大數（排除gt26
天以上）個案共 181 位其結果發現未簽署 DNR 者為 612 天
（SD=570）簽署 DNR 者為 829 天（SD=643）二組達統計差異（F=636
p=13）
三重症病人簽署 DNR 前後所接受的醫療處置結果
分析 133 位簽署 DNR 個案之基本屬性（如表四）在 DNR 表單133
人（100）皆由家屬協助填寫「不施行心肺復甦術同意書」提出簽署
DNR 同意書者以醫師為主為 97 人（7293）其次為家屬提出為 34
人（2556）簽署人員以家屬提出為主為 132 人（9925）其中又
以成人直系血親佔多數為 107 人 （8045）簽署內容不予心臟電擊
為 133 人（100）不予心外按摩為 130 人（9774）不予心臟人工調
頻為 130 人（9774）不予人工呼吸為 106 人（7970）不予插氣管
內管 40 人（3008）而個案在簽署 DNR 時有 118 人（8872）已昏
迷意識清醒則只佔 4 人（310）其中 2 位（500）被簽署 DNR 時
有告知病人依病人意願簽署
病人住 ICU 至簽署 DNR 時間平均為 932 天（SD=1508）簽署 DNR
38
後至離開 ICU 平均時間為 427 天（SD=611）簽署 DNR 至死亡（N=113）
平均為 405 天（SD=625）一天內死亡者佔 58 人（5130）
本研究中重症病人簽署 DNR 個案共 133 人其中 3 位於入 ICU
前即簽署 DNR故比較 ICU 簽署 DNR 前後醫療處置個案共 130 人而
簽署 DNR 前後所接受的醫療處置包括有血管升壓藥物急救藥物心
外按摩心臟人工調頻心臟電擊輸血或白蛋白輸液點滴輸液血
液透析血液過濾呼吸器使用氧氣供應插氣管內管或氣切管使用
全靜脈營養鼻胃管腸造口灌食等 13 項
比較簽署 DNR 前後積極醫療處置差異結果（表五）就積極急救內
容分析此 5 項簽署 DNR 前後醫療處置內容發現使用血管升壓藥物
簽署前 119 人（9154）簽署後 95 人（7308）急救藥物給予簽
署前 98 人（7538）簽署後 68 人（5231）心外按摩簽署前 59
人（4538）簽署後 16 人（1231）心臟人工調頻簽署前 38 人
（2923）簽署後 11 人（846）心臟電擊簽署前 44 人（3385）
簽署後 13 人（1000）呼吸器使用簽署前 114 人（8769）簽署
後 102 人（7846）氧氣供應簽署前 128 人（9846） 簽署後
122 人（9385）插氣管內管氣切簽署前 107 人（8231）簽署
後 102 人（7846）分析病人簽署前接受急救與否結果發現 98 人
（7538）於簽署 DNR 前曾接受積極急救
39
以卡方檢定其相關性結果發現使用血管升壓藥物（r=-0242
plt001）急救藥物（r=-0240 plt001）心外按摩（r=-0365 plt001）
心臟人工調頻（r=-0266 plt001）心臟電擊（r=-0288 plt001）等 5 項
醫療處置積極治療達統計上差異
探討不予治療及撤除治療於簽署前後的比較結果發現（表六）DNR
簽署前個案接受至少一項不予治療 1 人（077）撤除治療 3 人
（231）不予治療或撤除治療 3 人（231）簽署 DNR 後個案接受
不予治療 81 人（6231）撤除治療 13 人（100）不予治療或撤除
治療 84 人（6462）以卡方檢定簽署 DNR 前後執行不予治療執行
撤除治療執行不予治療或撤除治療等之相關性皆達統計上明顯差異
（r=0662 plt001 r=0160 p=01 r=0660 plt001）
分析不予治療醫療處置內容方面（如表七）得知簽署 DNR 前者執
行不予醫療處置為血液透析血液過濾 1 人（077）其餘皆無而簽署
DNR 後則 13 項皆有執行不予醫療處置包含血管升壓藥物 35 人
（2692）急救藥物 43 人（3308）心外按摩 63 人（4846）心
臟人工調頻 36 人（2769）心臟電擊 49 人（3769）輸血或白蛋白
輸液 2 人（154）點滴輸液 2 人（154）血液透析血液過濾 6 人
（462）呼吸器使用 14 人（1077）氧氣供應 20 人 （1538）
插氣管內管或氣切管 11 人（846）使用全靜脈營養 2 人（154）
40
鼻胃管腸造口灌食 3 人（231）
在撤除醫療處置內容方面（如表八）得知簽署 DNR 前者執行撤除
醫療處置包含血液析血液過濾 2 人（154）及全靜脈營養 1 人（077）
等 2 項而簽署 DNR 者則有 7 項撤除醫療處置執行包含血管升壓藥
物 7 人（538）急救藥物 2 人（154）血液透析血液過濾 4 人
（308）呼吸器使用 4 人（308）氧氣供應 2 人（154）插氣管
內管或氣切管 1 人（077）鼻胃管腸造口灌食 1 人（077）
41
表二 研究對象之基本資料（N=202） 項目 n Mean SD 性別 男 126 6238 女 76 3762
年齡 7176 1608 Apache II 分數 2849 821 科別 內科 胸腔內科 56 2772 心臟內科 14 693 腎臟科 17 842 感染科 10 495 腸胃科 25 1238 血腫放腫科 5 248 神經內科 21 1040 新陳代謝 2 099
外科 一般外科 7 347 神經外科 14 693 心臟外科 4 198
急診 25 1238 其他 2 099
宗教信仰 無 67 3317 有 135 6683 佛教 83 4109 道教 34 1683 天主教 13 644 基督教 3 149 民間信仰 2 099
婚姻狀況 已婚 148 7327 離婚 2 099 喪偶 31 1535
未婚 21 1040
42
表二（續） 研究對象之基本資料（N=202） 項目 n Mean SD 教育程度年數 938 323 不識字 55 2723 小學 76 3762 國中 20 990 高中 23 1139 專科 17 842 大學 10 495 研究所 1 050
主要決策者 配偶 30 1485 子女 148 7327 父母 8 396 兄弟姐妹 6 297 朋友 2 099 看護 3 149
其他 5 248 主要照顧者 配偶 41 2030 子女 111 5595 父母 10 495 兄弟姐妹 5 248 看護 32 1584
其他 3 149 預後結果
病危死亡 148 7327 改善轉出 54 2673
住加護病房天數 1161 1459
43
表三 研究對象簽署 DNR 與否之基本資料（N=202） 未簽署 DNR
(n=69 3416) 簽署 DNR
(n=133 6584)
n n
X2 P
性別 0021 770 男 44 6377 82 6165 女 25 3623 51 3835
科別 0114 108 內科 56 8116 92 6917 外科 7 1014 20 1504 急診 6 870 19 1429
其他 0 000 2 150 宗教信仰 0027 709 有 44 6377 88 6617 無 25 3623 45 3383
婚姻狀況 0081 250 有 54 7826 94 7068 無 15 2174 39 2932
教育程度 -0038 589 小學以下 43 6232 88 6617 小學以上 26 3768 45 3383
主要決策者 0131 063 子女 45 6522 103 7744 其他 24 3478 30 2256
主要照顧者 -0002 980 子女 38 5507 73 5489 其他 31 4493 60 4511
預後結果 -0438 lt001 病危死亡 32 4638 116 8722 改善轉出 37 5362 17 1278
未簽署 DNR
(n=69 3416) 簽署 DNR
(n=133 6584)
項目 Mean SD Mean SD F P
年齡 6936 1684 730 1558 0150 699 Apache II 分數 2712 773 2920 838 1097 296 平均住 ICU 天數
（n=181） 612 570 829 643 626 013
註 Plt05
44
表四 簽署 DNR 個案之基本屬性（N=133） 項目 n Mean SD DNR 表單 不施行心肺復甦術同意
書 133 100
提出簽署 DNR 人員 醫師 97 7293 家屬 34 2556 病人 2 150
簽署人員 家屬 132 9925 配偶 14 1053 成人直系血親 107 8045 父母 4 301 兄弟姊妹 5 376 祖父母等三等親 2 150
養護人員 1 075 DNR 簽署內容 不予插氣管內管 40 3008 不予心外按摩 130 9774 不予心臟電擊 133 100 不予急救藥 57 4286 不予心臟人工調頻 130 9774 不予人工呼吸 106 7970
病人簽署時意識 清醒能口語表達 2 150 清醒無法口語表達 1 075 清醒無法口語表達但可
以筆表達 1 075
瞻望痴呆 11 827 昏迷 118 8872
住 ICU 至簽署 DNR 時間 932 1508 簽署 DNR 至離開 ICU 時間 427 611 簽署 DNR 至死亡時間(N=113) 405 625
1 天內死亡 58 5130 2 天死亡 13 1150 2 天以上死亡 42 3720
簽署 DNR 於入 ICU 前 3 226 後 130 9774
45
表五 重症病人簽署 DNR 前後之積極醫療處置結果（N=130）
DNR 前 DNR 後 項目 n n X2 P 血液系統
1血管升壓藥物 119 9154 95 7308 -0242 lt001 2急救藥物 98 7538 68 5231 -0240 lt001 3心外按摩 59 4538 16 1231 -0365 lt001 4心臟人工調頻 38 2923 11 846 -0266 lt001 5心臟電擊 44 3385 13 1000 -0288 lt001 6輸血白蛋白輸液 103 7923 102 7846 -0365 544
7點滴輸液 129 9923 124 9538 -0119 056 8血液透析 血液過濾
34 2615 26 200 -0073 241
呼吸系統 9呼吸器使用 114 8769 102 7846 -0116 063 10氧氣供應 128 9846 122 9385 -0120 053 11插氣管內管 氣切
107 8231 102 7846 -0033 593
營養 12全靜脈營養 （TPN）
8 615 7 538 -0016 791
13鼻胃管 腸造口灌食
75 5769 71 5462 -0031 619
接受積極急救
-0233 lt001 是 98 7538 69 5308 否 32 2462 61 4692 註 Plt05
46
表六 重症病人簽署 DNR 前後不予治療及撤除醫療處置結果（N=130） 項目 簽署 DNR 前
簽署 DNR 後
n n X2 P 執行不予治療 0662 lt001 否 129 9923 49 3769 是 1 077 81 6231 執行撤除治療 0160 01 否 127 9769 117 9000 是 3 231 13 1000 執行不予治療或撤除治療 0660 lt001 否 127 9769 46 3538 是 3 231 84 6462 註 Plt05
47
表七 重症病人簽署 DNR 前後之不予醫療處置結果（N=130）
DNR 前 DNR 後 項目 n n
血液系統
1血管升壓藥物 0 000 35 2692
2急救藥物 0 000 43 3308 3心外按摩 0 000 63 4846 4心臟人工調頻 0 000 36 2769 5心臟電擊 0 000 49 3769 6輸血白蛋白輸液 0 000 2 154
7點滴輸液 0 000 2 154 8血液透析血液過濾 1 077 6 462
呼吸系統 9呼吸器使用 0 000 14 1077 10氧氣供應 0 000 20 1538 11 插氣管內管氣切 0 000 11 846
營養 12全靜脈營養（TPN） 0 000 2 154 13鼻胃管 腸造口灌食
0 000 3 231
48
表八 重症病人簽署 DNR 前後之撤除醫療處置結果（N=130）
簽署前 簽署後 項目 n n
血液系統 1血管升壓藥物 0 000 7 538
2急救藥物 0 000 2 154 3心外按摩 0 000 0 000 4心臟人工調頻 0 000 0 000 5心臟電擊 0 000 0 000 6輸血白蛋白輸液 0 000 0 000 7點滴輸液 0 000 0 000 8血液透析血液過濾 2 154 4 308
呼吸系統 9呼吸器使用 0 000 4 308 10氧氣供應 0 000 2 154 11插氣管內管氣切 0 000 1 077
營養 12全靜脈營養（TPN） 1 077 0 000 13鼻胃管腸造口灌食 0 000 1 077
49
第二節重症病人臨終前簽署 DNR 與否所接受的醫療處置結果
在 148 位死亡個案於臨終前四十八小時所接受的醫療處置其中未
簽署 DNR 為 2162（32 人）而簽署 DNR 個案為 7838（116 人）
接受的醫療處置內容包括血管升壓藥物急救藥物心外按摩
心臟人工調頻心臟電擊輸血或白蛋白輸液點滴輸液血液透析
血液過濾呼吸器使用氧氣供應插氣管內管或氣切管使用全靜脈
營養鼻胃管腸造口灌食等 13 項其結果依接受積極治療不予治療
或撤除治療分述在積極醫療處置方面（如表九）發現使用血管升壓
藥物（r=-0277 p=001）急救藥物（r=-0391 plt001）心外按摩
（r=-0641 plt001）心臟人工調頻（r=-0404 plt001）心臟電擊
（r=-0596 p=lt001）呼吸器使用（r=-0163 p=048）氧氣供應
（r=-0237 p=004）等 7 項醫療處置積極治療達統計差異其餘 6 項則
未達統計差異（pgt05）
探討重症病人離開 ICU 前簽署 DNR 與否所接受的醫療處置中至
少一項不予或撤除治療醫療的結果（表十）發現未 DNR 簽署者個
案接受不予治療 4 人（1250）撤除治療 3 人（938）不予治療或
撤除治療 4 人（1250）有簽署 DNR 個案接受不予治療 112 人
（9655）撤除治療 33 人（2845）不予治療及撤除治療 114 人
(9828)且卡方檢定其相關性有簽署 DNR 個案接受不予治療（r=0841
50
plt001）撤除治療（r=0183 p=026）不予治療或撤除治療（r=0878
plt001）皆高於未 DNR 簽署者皆有統計上顯著差異
分析不予治療醫療處置內容方面（如表十一）發現未簽署 DNR 者
執行不予醫療處置包含血管升壓藥物 1 人（313）急救藥物 3 人
（938）心外按摩 2 人（625）及血液透析血液過濾 1 人（313）
等 3 項而簽署 DNR 者則有醫療處置皆有執行不予治療醫療處置執行
包含血管升壓藥物 42 人（3621）急救藥物 73（6293）心外按摩
95 人（8190）輸血或白蛋白輸液 7 人（603）血液透析血液過濾
6 人（517）呼吸器使用 17 人（1466）氧氣供應 25 人（2155）
插氣管內管或氣切管 17 人（1466）使用全靜脈營養 2 人（172）
鼻胃管腸造口灌食 3 人（259）
在撤除醫療處置內容方面（如表十二）得知未簽署 DNR 者執行撤
除醫療處置包含血管升壓藥物 2 人（625）及氧氣供應 2 人（625）
等 2 項而簽署 DNR 者則有 10 項撤除醫療處置執行包含血管升壓藥
物 17 人（1466）急救藥物 9 人（776）心外按摩 1 人（086）
輸血或白蛋白輸液 1 人（086）血液透析血液過濾 9 人（776）
呼吸器使用 10 人（862）氧氣供應 6 人（517）插氣管內管或氣
切管 6 人（517）使用全靜脈營養 1 人（086）鼻胃管腸造口灌
食 3 人（259）比較個案臨終前接受積極急救處置（表十三）結果發
51
現未簽署 DNR 接受急救醫療處置結果如下未執行 CPR 為 5 人
（1563）執行 CPR 為 27 人（8438）接受氣管內插管為 20 人
（6250）心外按摩為 27 人（8438）心臟電擊為 21 人（6563）
急救藥物給予為 27 人（8438）心臟人工調頻為 2 人（625）人
工呼吸為 24 人（750）另簽署 DNR 接受急救醫療處置結果如下未
執行 CPR 為 79 人（6810）執行 CPR 為 37 人（3190）接受氣管
內插管為 2 人（172）心外按摩為 6 人（517）心臟電擊為 3 人
（259）急救藥物給予 33 人（2845）心臟人工調頻為 1 人（086）
人工呼吸為 11 人（948）
以卡方檢定發現簽署 DNR 與否在末期執行 CPR 的相關性達統計
上差異（r=-0450 plt001）在急救內容上接受氣管內插管（r=-0703
plt001）心外按摩為（ r=-0783 plt001）心臟電擊為（ r=-0704
plt001）急救藥物給予（r=-0469 plt001）人工呼吸（r=-0635 plt001）
等 5 項目執行比例皆低於未簽署 DNR 者且皆達統計差異而心臟人工
調頻則未達統計差異（pgt05）
分析 116 位簽署 DNR 末期接受急救處置結果其中 37 位於離開前
仍接受急救處置探討簽署 DNR 臨終前仍執行積極急救處置結果分析
（表十四）DNR 內容8 位簽署不執行氣管內管插管中有 2 位（250）
最後被執行插氣管內管35 位簽署不予心外按摩有 4 位（1143）離
52
開前被執行心外按摩37 位簽署不予心臟電擊有 3 位（811）離開
前被執行心臟電擊6 位簽署不予急救藥物有 4 位（6667）離開前
被仍給予急救藥物36 位簽署不予心臟人工調頻有 1 位（278）離
開前被執行心臟人工調頻30 位簽署不予人工呼吸有 8 位（2667）
離開前被執行人工呼吸
53
表九 重症末期病人臨終前四十八小時之積極醫療處置結果（N=148）
無 DNR (n=32 2162)
有 DNR (n=116 7838)
項目
n n X2 P 血液系統
1血管升壓藥物 30 9375 73 6293 -0277 001
2急救藥物 29 9063 50 4210 -0391 lt0013心外按摩 26 8125 14 1207 -0641 lt0014心臟人工調頻 10 3125 4 345 -0404 lt001
5 心臟電擊 19 5938 6 517 -0596 lt001
6 輸血白蛋白輸液 25 7813 88 7586 0160 843
7 點滴輸液 24 750 87 7500 Fisherrsquos 599 8 血液透析血液過濾 7 2188 14 1207 -0116 161
呼吸系統 9 呼吸器使用 29 9063 86 7414 -0163 048 10 氧氣供應 32 100 91 7845 -0237 004 11 插氣管內管氣切 26 8125 87 750 -0061 465
營養 12 全靜脈營養（TPN） 2 625 7 603 0004 964 13鼻胃管腸造口灌食 21 6563 58 500 -0129 118
註 Plt05
54
表十 重症末期病人臨終前四十八小時不予治療及撤除醫療處置結果（N=148） 項目 無 DNR
(n=32 2162) 有 DNR
(n=116 7838)
n n X2 P 執行不予治療 0841 lt001 否 28 8750 4 345 是 4 1250 112 9655 執行撤除治療 0183 026 否 29 9063 83 7155 是 3 938 33 2845 執行不予治療或撤除治療 0878 lt001 否 28 8750 2 172 是 4 1250 114 9828 註 Plt05
55
表十一 重症末期病人臨終前四十八小時不予醫療處置結果（N=148）
無 DNR (n=32 2162)
有 DNR (n=116 7838)
項目
n n 血液系統
1血管升壓藥物 1 313 42 3621
2急救藥物 3 938 73 6293 3心外按摩 2 625 95 8190 4心臟人工調頻 0 000 38 3276 5心臟電擊 0 000 48 4138 6輸血白蛋白輸液 0 000 7 603
7點滴輸液 1 313 6 517 8血液透析血液過濾 0 000 13 1121
呼吸系統 9呼吸器使用 0 000 17 1466 10氧氣供應 0 000 25 2155 11插氣管內管氣切 0 000 17 1466
營養 12全靜脈營養（TPN） 0 000 2 172 13鼻胃管 腸造口灌食
0 000 3 259
56
表十二 重症末期病人臨終前四十八小時撤除醫療處置結果（N=148）
無 DNR (n=32 2162)
有 DNR (n=116 7838)
項目
n n 血液系統
1血管升壓藥物 2 625 17 1466
2急救藥物 0 000 9 776 3心外按摩 0 000 1 086 4心臟人工調頻 0 000 0 000 5心臟電擊 0 000 0 000 6輸血白蛋白輸液 0 000 1 086
7點滴輸液 0 000 0 000 8血液透析血液過濾 0 000 9 776
呼吸系統 9呼吸器使用 0 000 10 862 10氧氣供應 2 625 6 517 11插氣管內管氣切 0 000 6 517
營養 12全靜脈營養（TPN） 0 000 1 086 13鼻胃管 腸造口灌食
0 000 3 259
57
表十三 重症末期病人臨終前急救的醫療處置結果（N=148） 項目 無 DNR
(n=32 2162) 有 DNR
(n=116 7838)
n n X2 P 末期執行 CPR -0450 lt001 否 5 1563 79 6810 是 27 8437 37 3190 CPR 內容 氣管內管插管 20 6250 2 172 -0703 lt001 心外按摩 27 8438 6 517 -0783 lt001 心臟電擊 21 6563 3 259 -0704 lt001 急救藥物 27 8438 33 2845 -0469 lt001 心臟人工調頻 2 625 1 086 -0157 056 人工呼吸 24 7500 11 948 -0635 lt001
註 Plt05
58
表十四 簽署 DNR 病人臨終前執行積極急救處置結果（N=37） 簽署 DNR 不予治療
簽署 DNR 執行急救
n 氣管內管插管（n=8） 2 2500 心外按摩（n=35） 4 1143 心臟電擊（n=37） 3 811 急救藥物（n=6） 4 6667 心臟人工調頻（n=36） 1 278 人工呼吸（n=30)） 8 2667
59
第三節 加護病房病人簽署 DNR 之預測因子
探討病人基本屬性與疾病特性是否影響加護病房病人簽署 DNR先
將類別變項轉換成虛擬變項（dummy variable）在基本屬性中包含年
齡性別宗教信仰婚姻教育主要決策者及主要照顧者等在婚
姻方面分為有婚姻及無婚姻（對照組）宗教方面分為有與無（對
照組）教育方面分為小學以下及國中以上（對照組）主要決策者及
主要照顧者分為子女及其他（對照組）而疾病特性中包含疾病科別
APACH II 分數病情預後結果就疾病特性分為內科及外科（對照組）
病情預後結果分為預後差及預後好（對照組）
預測因子分析採用 Logistic 廻歸分析結果發現（表十五）ApachII
分數年齡有婚姻有宗教決策者為子女照顧為子女疾病科別
為內科教育程度小學以下男性及疾病預後差等列為預測病人是否簽
署 DNR 機率之相關性其中年齡（Wald=4246 p=039）有婚姻
（Wald=5122 p=024）決策者為子女（Wald=3958 p=047）及疾病預
後差（Wald =34455 plt001）達統計差異
60
表十五 預測影響病人簽署 DNR 因素之二元迴歸分析結果（N=202）
項目 變項說明 B SE Wald Exp(B)
P Apach II分數 0018 023 0580 1018 446 年齡 0027 013 4246 1028 039 婚姻 無婚姻（對照組） 024 有婚姻 -1008 445 5122 0365 宗教 無宗教（對照組） 316 有宗教 0390 388 1007 1477 主要決策 其他人（對照組） 047 子女 1128 567 3958 3091 主要照顧 其他人（對照組） 123 子女 -0729 472 2385 0483 疾病科別 外科（對照組）() 972 內科 0019 548 0001 1019 教育程度 國中以上（對照組） 896 小學以下 -0053 407 0017 0948 性別 女（對照組） 977 男 0011 396 0001 1011 疾病預後 預後好（對照組） lt001 預後差 2459 419 34455 11688 註plt05
61
第五章 討論
以下依據前章所敘述之結果分別以重症病人簽署 DNR 之醫療處置
結果重症病人臨終前簽署 DNR 與否所接受的醫療處置結果及加護病
房病人簽署 DNR 之預測因子等結果於本章分別加以討論
第一節 重症病人簽署 DNR 之醫療處置結果
本研究結果發現 ICU 重症病人簽署 DNR 者為 133 人（6584）在
積極治療方面有統計上顯著差異包括血管升壓藥物急救藥物心外
按摩心臟人工調頻及心臟電擊簽署 DNR 前為 2923~9154簽
署後為 846~7308等探討其醫療處置結果都與維持生命有很大相關
性這與病人簽署 DNR 的基本屬性應該有很大的相關性簽署 DNR 的
個案中 100都不是自己簽署病人被簽署 DNR 時多數已昏迷而提
出簽署的人員以醫師為主而簽署 DNR 前有 7538接受積極急救其
中一半以上於簽署 DNR 後一天內死亡
由此結果可以推論病人簽署 DNR 前有高比例接受積極急救醫師評
估預後差而與家屬討論簽署 DNR
探討不予治療與撤除治療結果發現簽署 DNR 前為血液過濾透析
及使用 TPN而其餘的不予治療及撤除治療則執行於簽署 DNR 後執
行於簽屬 DNR 前的此二項醫療處置是以生命維持系統為主並沒有立
62
即性的影響病人的生命因此較不受簽署 DNR 與否的影響反觀血管
升壓藥物急救藥物心外按摩心臟人工調頻心臟電擊呼吸器使
用氧氣使用等執行不予或撤除治療時由於與病人生命的延續有較
高的相關性因此與病人有無簽署 DNR 的相關性則明顯呈現
此結果顯示病人的病情狀況多半接近末期且可能已影響到生命
的維持且有些病人已被急救過因此提出簽署 DNR 者評估病人的
積極治療可能成為無效性治療而考慮簽署 DNR而重症病人簽署 DNR
會影響病人接受減少積極治療增加不予治療及撤除等醫療處置
63
第二節 重症病人臨終前簽署 DNR 與否所接受的醫療處置結果
本研究中共 202 位個案其中 57 人（2673）改善148 人（7327）
死亡分析 148 位臨終前 48 小時的醫療處置予簽署 DNR 與否的差異結
果發現簽署 DNR 者接受積極急救 37 人（319）接受至少一項不
予治療 112 人（9655）接受至少一項撤除治療 83 人（2845）這
與 國 外 研 究 探 討 加 護 病 房 大 多 數 末 期 接 受 積 極 急 救 治 療 為
1250~260不予治療或撤除治療的比例為 11~92（Eidelman Jakobson
Pizov Gber Leibovitz amp Sprung 1998 Ferrand Robert Ingrand amp
Lemaire 2001 Keenan Busche Chen McCarthy Inmam amp Sibbald 1997
Prendergast amp Luce 1997 Prendergast Claessens Luce 1998 Wunsch
Harrison Harvey amp Rowan 2005）比較結果發現簽署 DNR 者臨終前接
受積極急救治療有較高比例而接受不予治療或撤除治療的比例類似
分析此現象其可能原因本研究 ICU 病人簽署 DNR 皆由家屬簽署
而提出簽署 DNR 者大多數是醫師提出因此家屬希望病人能得到緩和
照顧但又擔心簽署後會放棄病人治療故不予治療及撤除治療內容多
屬於緊急復甦措施及高級生命維持系統之醫療處置如血管升壓藥物急
救藥物心外按摩心臟人工調頻心臟電擊呼吸器使用氧氣使用
等統計上仍有顯著差異而一般醫療措施如點滴輸液營養提供
血液過濾透析等則沒有統計上明顯差異
64
本研究顯示加護病房家屬對於重症末期病人簽署 DNR 後面臨醫療
處置照護上仍希望能積極治療至少仍盡一分心力（鄒1999趙
1996）因此一般的醫療措施則無太大改變反而面臨生命末期的急救
措施則有所改變
就簽署 DNR 者臨終前有較高的積極急救結果探討其中急救藥物給
予佔第一根據鄒（1999）研究中表示癌症末期病人接受急救雖然知
道只是盡人事但是家屬對病人感情上的不捨因此仍希望給與病人積
極的治療及採取急救措施（鄒1999）本研究的家屬面臨相同的心情
因此仍希望在最後的階段盡一份心力又希望病人能平靜離開因此簽
署 DNR 時選擇必要時仍給予藥物急救因此末期病人接受積極急救的
比例較國外研究高
在比較病人接受急救內容與簽署 DNR 內容之間發現有些差異性
實際執行不予急救比例內容病人簽署 DNR 的內容其中結果卻低於實
際執行不予急救比例包含不執行心臟電擊不執行心外按摩其結果
顯示病人在離開前仍有少數病人未依簽署內容而執行心臟電擊及心外
按摩急救內容趙（1996）認為臨終癌末病人之急救「對家屬的意
義包含生命寶貴只要有希望急救且病人於病危時如果沒有給予
急救會心不安如果作了急救後過世了家屬認為至少盡力了」（趙
1996）此結論面對為病人簽署 DNR 的家屬也有類似的心情面臨病人
65
近死亡時家屬猶豫與不捨因此影響病人最後接受急救與否的結果
從結果中也看到另一面未簽署 DNR 者面對病人臨終時 1563家屬最
後選擇不予急救因此本研究發現病人簽署 DNR 於臨終時多數能執行
DNR 內容中的不予急救處置而仍有少數病人則仍會接受一定的急救內
容
66
第三節 加護病房重症末期病人接受 DNR 之預測因子
本研究以二元廻歸推論加護病房重症末期病人接受 DNR 之預測因
子結果發現病人的年齡婚姻主要決策者疾病預後結果等影響病
人簽署 DNR 的意願其結果發現病人年齡較長主要決策者是子女
已婚疾病結果預後差者有較高比例簽署 DNR
比較相關研究發現DNR 的盛行率會隨年齡增加重症內科疾病
種族複雜性病情疾病功能狀態及 Apache 分數而增加與本研究
推論因子結果類似（Campbell Guzman 2003 Eidelman Jakobson
Pizov Gber Leibovitz amp Sprung 1998 Ho Liang Hughes Connor amp
Faulke 2003 Ho amp Liang 2004 Jayes Zimmerman amp Knaus 1996
SUPPORT 2000）
研究中另外指出年齡性別心衰竭糖尿病慢性腎疾病使
用高劑量強心劑高劑量氧氣呼吸器使用高尿酸高肌肝酸APACHE
II死亡率預測加護病房住院時間及加護病房的死亡率等也會影響病
人接受不予治療或撤除治療（Campbell Guzman 2003 Eidelman
Jakobson Pizov Gber Leibovitz amp Sprung 1998 Ho amp Liang 2004 Ho
Liang Hughes Connor amp Faulke 2003）
在本研究中也發現少數病人未簽署 DNR最後接受執行不予治療或
撤除治療分析這些病人的預後結果皆為死亡因此發現離開 ICU 預
67
後差者相對影病人接受不予治療及撤除治療
68
第六章 結論與建議
第一節 結論
本研究之目的在探究加護病房重症病人有無簽署 DNR 所接受的
積極治療不予治療與撤除治療的醫療處置差異病人簽署 DNR 前後
所接受的積極治療不予治療與撤除治療的醫療處置差異及預測病人接
受之簽署 DNR 相關因素探討本研究採描述性方法進行以立意取樣
進行病歷調查共收案 202 位將所得資料以平均值標準差百分比
t-檢定卡方檢定及二元廻歸等方法進行資料分析所得結論歸納如下
一 加護病房重症病人簽署 DNR 前有較高比例的急救醫療處置而簽
署 DNR 後所接受的醫療處置結果發現積極治療減少不予治療及
撤除等醫療處置則增加
二 加護病房重症末期病人簽署DNR臨終前四十八小時接受的醫療處
置結果發現有簽署 DNR 者在接受積極治療低於未簽署 DNR 者
而接受不予治療及撤除治療則也高於未簽署 DNR 者
三 簽署 DNR 者臨終前仍有 13 病人接受至少一項急救項目
四 加護病房重症末期病人接受 DNR 之預測因子結果顯示病人年
齡較長主要決策者是子女已婚者疾病預後差病人有較高
比例簽署 DNR
69
第二節 研究限制
一 取樣方面
本研究採立意取樣選擇國內二家醫學中心的成人加護病房Apache
II 分數gt=20 分個案因此研究結果限於醫學中心成人加護病房病情嚴
重度（Apache II 分數gt=20 分個案）而過程中因為只選擇二家醫院因
此會影響本研究結果之推論
二 研究方法方面
本研究設計採縱貫前瞻性個案選擇入 ICU 滿 24 小時Apache II
分數gt=20 分者希望能控制病人疾病嚴重度但在收案過程中發現病人
的嚴重度仍有差異因此會發現對照組（未簽署 DNR）轉出個案高於研
究組（簽署 DNR）而死亡個案則對照組（未簽署 DNR）低於研究組（簽
署 DNR）相對於比較離開 ICU 前的醫療處置結果會受影響因此排除
病情好轉的個案會發現二組個案數差異變的較大
另外從結果中發現簽署 DNR 者皆是家屬填寫因此推論 DNR 簽署
的預測因子若以簽署的家屬基本資料作為推論則較適合研究設計未探
究到此結果為之本研究限制
70
第三節 建議
一 臨床實務方面
目前臨床加護病房病人簽署 DNR 後執行的積極治療不予治療及
撤除治療國內相關研究很少而國外研究則多重於 ICU 病人的不予治
療及撤除治療探討因此此結果可以提供臨床上病人簽署 DNR 後給予
病人家屬護理人員及醫師有研究依據提供臨床上執行簽署 DNR
後之醫療處置參考
二 護理教育方面
目前安寧緩和照護多偏重於癌末的病人對於加護病房重症末期病人
的安寧緩和照護較缺乏而重症照護的教育則仍偏於積極的照護因此
此研究可提供未來護理教育方面對於安寧照護加強加護病房重症病人
的末期安寧照護及重症照護對重症末期個案照護的緩和照護內容提供
及參考依據
三未來研究方面
國內目前對於加護病房個案簽署 DNR 後的醫療處置尚無標準依據
可參考本研究發現 ICU 病人簽署 DNR 多數為醫師提出的因此未來
研究可以探討醫師提出的依據及病人簽署 DNR 後的治療目標探討
71
另外研究結果發現加護病房病人的 DNR 簽署 100是家屬協助簽署
的病人簽署 DNR 後仍有些個案在臨終前接受急救及積極治療未來
研究也可探討家屬簽署 DNR 面臨個案臨終時心理的衝突
由於目前的研究只是描述性未來研究也可探討運用護理介入提供
ICU 重症末期病人的緩和照護提供加護病房重視重症末期個案的安寧
緩和照護
72
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78
加護病房病人簽署不予急救同意書對醫療處置之相關調查表 954 修
一病人基本資料
1 診 斷(本次入加護病房主診斷) __________
2年 齡 ________(95-出生年gt6 月以上減 1 歲)
3住院日期
4性 別 1男性 2女性
5入 ICU 時的 APACH II 分(入加護病房第一次的分數)
6科 別
7宗教信仰 1無宗教信仰 2佛教 3道教民間信仰 4基
督教
5天主教 6其他 請說明 ________
8婚姻狀況 1已婚 2離婚 3喪偶 4未婚 5同居
9教育程度 1無 0 (不識字 識字)
2小學 3國中 4高中(職) 5專科 6大學
7碩士 8博士
10主要決策者 1配偶 2子女 3父母 4祖父母 5兄弟姐妹
6朋友 7看護 8其他___
11主要照顧者 1配偶 2子女 3父母 4祖父母
5兄弟姐妹 6朋友 7看護 8其他___
79
二簽署 DNR 相關資料
1簽署 DNR 1有 2否(直接跳至第 5 頁-13 病人離開 ICU 前 48 小時醫療
處置內容)
2 簽署 DNR 為入住 ICU 之第______天 (入加護病房當天算起至填寫當天)
3簽署 DNR 時病人之意識狀態
1清醒能口語表達 2清醒無法口語表達 3清醒無法口語表達
但可用筆表達 4瞻妄失智(10ltGCSlt15 分) 5昏迷(GCSlt9 分)
4DNR 簽署人員 1病人本人簽署(接至 6 題) 2家屬簽署
1配偶 2成人直系血親卑親屬(子女子女過世孫子為之 )
3父母 4兄弟姊妹 5祖父母
6曾祖父母或三親等旁系血親(孫子舅舅姨媽姑媽伯父 )
7一親等直系姻親(配偶父母)
5家屬簽署 DNR 時是否有被告知病人病情 1是 2否
6簽署 DNR 時病人是否知情 1是 2否
7簽署 DNR 與病人意願是否符合 1是 2否(原因 ) 3無法得
知
8提出簽署 DNR 之人員 1病人本身 2醫師 3護士 4家屬
5朋友 6 其他
9DNR 表單類型 1不施行心肺復甦術同意書 2選擇安寧緩和醫療意願
書
3預立選擇安寧緩和醫療意願書 4不施行心肺復甦術意願書
5預立不施行心肺復甦術意願書 6預立醫療委任代理人委任
書
10DNR 填寫的之內容(可複選)
1不予氣管內插管 2不予體外心臟按摩 3不予電擊
4不予急救藥物 5不予心臟人工調頻 6不予人工呼吸 7其他
11病人(被)簽署 DNR 的理由
1積極治療對疾病進展幫助不大 2目前生活品質差 3年齡大
4未來生活品質差 5經濟因素 6家屬要求 7疾病痛苦
80
8瀕臨死亡 9其他
三病人住加護病房醫療處置情形
1病人醫療處置內容
11 病人簽署 DNR 前 24 時內醫療處置內容
(不予治療撤除治療及緩和治療請註明執行時間)
治療 目標
治療 內容
積極 治療
不予 治療
撤除 治療
緩和 治療
血液 循環
1 血管升壓藥物 2 急救藥物 3體外心室救助 4心臟人工調頻 5心臟電擊 6心臟按摩 7IABP 8輸血白蛋白輸液 9侵入性血壓監視器 10點滴輸液
日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期
日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期
呼吸 循環
1呼吸器使用 2氧氣供應 3插氣管內管氣切 4體外氧氣供應(PEEP)
日期 日期 日期 日期
日期 日期 日期 日期
腎臟 循環
1血液透析 2血液過濾術 3腹膜透析
日期 日期 日期
日期 日期 日期
神經 循環
1腦液引流 2腦內壓監測 3抗癲癇藥物
日期 日期 日期
日期 日期 日期
日期
內分泌 1類固醇 日期 日期 日期 感染 治療
1抗生素抗黴菌抗病毒 日期 日期
營養 1全靜脈營養(TPN) 2胃造口或空腸造口灌食 3鼻胃管灌食
日期 日期 日期
日期 日期 日期
檢查 1生化檢查 2監測生命徵象 1~2 時次 3放射線檢查 4侵入性檢查
日期 日期 日期 日期
日期
症狀 1疼痛 日期
81
控制 2睡眠 3噁心嘔吐 4便秘腹瀉 5水腫
日期 日期 日期 日期
82
12 病人簽署 DNR 後 24 小時內醫療處置內容
(不予治療撤除治療及緩和治療請註明執行時間)
治療 目標
治療 內容
積極 治療
不予 治療
撤除 治療
緩和 治療
血液 循環
1 血管升壓藥物 2 急救藥物 3體外心室救助 4心臟人工調頻 5心臟電擊 6心臟按摩 7IABP 8輸血白蛋白輸液 9侵入性血壓監視器 10點滴輸液
日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期
日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期
呼吸 循環
1呼吸器使用 2氧氣供應 3插氣管內管氣切 4體外氧氣供應(PEEP)
日期 日期 日期 日期
日期 日期 日期 日期
腎臟 循環
1血液透析 2血液過濾術 3腹膜透析
日期 日期 日期
日期 日期 日期
神經 循環
1腦液引流 2腦內壓監測 3抗癲癇藥物
日期 日期 日期
日期 日期 日期
日期
內分泌 1類固醇 日期 日期 日期 感染 治療
1抗生素抗黴菌抗病毒 日期 日期
營養 1全靜脈營養(TPN) 2胃造口或空腸造口灌食 3鼻胃管灌食
日期 日期 日期
日期 日期 日期
檢查 1生化檢查 2監測生命徵象 1~2 時次 3放射線檢查 4侵入性檢查
日期 日期 日期 日期
日期
症狀 控制
1疼痛 2睡眠 3噁心嘔吐 4便秘腹瀉 5水腫
日期 日期 日期 日期 日期
83
13 病人離開 ICU 前 48 小時醫療處置內容
(不予治療撤除治療及緩和治療請註明執行時間)
治療 目標
治療 內容
積極 治療
不予 治療
撤除 治療
緩和 治療
血液 循環
1 血管升壓藥物 2 急救藥物 3體外心室救助 4心臟人工調頻 5心臟電擊 6心臟按摩 7IABP 8輸血白蛋白輸液 9侵入性血壓監視器 10點滴輸液
日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期
日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期
呼吸 循環
1呼吸器使用 2氧氣供應 3插氣管內管氣切 4體外氧氣供應(PEEP)
日期 日期 日期 日期
日期 日期 日期 日期
腎臟 循環
1血液透析 2血液過濾術 3腹膜透析
日期 日期 日期
日期 日期 日期
神經 循環
1腦液引流 2腦內壓監測 3抗癲癇藥物
日期 日期 日期
日期 日期 日期
日期
內分泌 1類固醇 日期 日期 日期 感染 治療
1抗生素抗黴菌抗病毒 日期 日期
營養 1全靜脈營養(TPN) 2胃造口或空腸造口灌食 3鼻胃管灌食
日期 日期 日期
日期 日期 日期
檢查 1生化檢查 2監測生命徵象 1~2 時次 3放射線檢查 4侵入性檢查
日期 日期 日期 日期
日期
症狀 控制
1疼痛 2睡眠 3噁心嘔吐 4便秘腹瀉 5水腫
日期 日期 日期 日期 日期
84
2執行不予治療或撤除治療 1是 2 否 (直接接 6 題)
3病人執行不予治療的理由(可複選)
1積極治療對疾病進展幫助不大 2目前生活品質差 3年齡大
4未來生活品質差 5經濟因素 6家屬要求 7疾病痛苦
8瀕臨死亡 9其他
4病人執行撤除治療的理由
1積極治療對疾病進展幫助不大 2目前生活品質差 3年齡大
4未來生活品質差 5經濟因素 6家屬要求 7疾病痛苦
8瀕臨死亡 9其他
5醫師執行不予治療或撤除治療是否有與病人或家屬討論
1有與病人討論 2有與家屬討論 3有與病人及家屬討論
4有與醫師及護士討論 5無醫護人員自行決定 5其他
6病人末期是否曾接受 CPR 1是 2 否(直接接 8 題)
3疾病不需要(直接接 8 題)
7CPR 之內容(可複選) 1氣管內插管 2心外按摩 3電擊 4急救藥物
5pace maker 6人工呼吸 7其他
8病人離開 ICU 時之狀況 1死亡 2病危自動出院 3轉出普通病房
4轉院 5其他
9入住 ICU 總日數 ______日
10出加護病房日期 病危自動出院後 死亡時間 轉出普通病房 出院日期 原因 死亡 改善 轉院
8
（Advanced life support）及一般醫療措施（General medical care）等
在臨床醫療處置屬於積極性治療而支持療法（Support care）其照護
重點則由積極性治療（cure）轉變為支持性照護（care）其目的主要為
減輕病人的痛楚其控制的方法有止痛劑的使用化學治療及以縮小
或緩解腫瘤壓迫等引發的症狀為主麻醉藥物的阻斷神經外科切除術
及其他行為療法如生物回饋法指壓等以增加病人的舒適度（陳
1997Rocker Shemie amp Lacroix 2000）
9
第二節加護病房重症病人之末期照護
臨床中加護病房積極的醫療模式中重視病人生命的延續因此醫
療處置多採用持續性治療其治療利用各種儀器藥物或侵入性治療以
持續生命徵象但是對於加護病房重症病人之末期照護病程進展至死
亡已不可避免時其治療的結果應評估是否會成為無效或無益（Liu
1999）
所謂無效或無益治療指一個治療無法維持病人的生命徵象病人
無法由重症醫療中獲得有品質的生命則其醫療就可能無益的（Liu
1999郭2002）面對加護病房重症病人之末期照護當醫師已想不
出還有其他治療可以使用而積極的治療都用上病人仍然可能死亡
或者當醫師及護士的處置只是在敷衍時病人所接受的醫療處置則須考
慮積極治療可能為無益至於無益的積極治療應考慮要執行所謂不予治
療或撤除治療（郭2002）
執行不予（Withhold）與撤除（Withdraw）維生治療的對象侷限於
末期病人的支持維生性的醫療處置對末期病人治療是臨床的一個過
程其目標應考慮病人的感覺及品質的期望對於不舒適的治療應停
止其重點在於控制症狀因此不需要去調降血管升壓藥物抗生素
營養或其他重症的治療其內容應予病人及家屬討論並有記錄
（Rubenfeld amp Curtis 2003）
10
急救與否則是臨床醫護人員及家屬首先面臨的首要問題至於執行
不予急救一般而言有三個主要判斷的依準1無效性醫療指病人在
醫療上得不到益處如末期病人施行心肺復甦術時挽救生命的機會不
大但可能造成肋骨的壓傷等2急救措施成功延長壽命但是生活品
質惡劣3施行急救前的生活品質已很差等都是衡量病人考慮是否接
受不予急救（Liu 1999）
面對病人或家屬決定不予急救時醫護人員應評估病人或家屬作此
決策的背後因素如對疾病的不了解造成治療的危險性與末期不可治疾
病產生混淆同時應考量病人整體身心靈的需求並遵守醫療倫理
規範來決定醫療的優先順序以病人最佳利益為判斷決定DNR 簽署
是動態的過程得隨時依病人或家屬的意願而更動對於有爭議性的個
案醫院應成立醫療倫理委員會加以討論（謝顏2001）
11
第三節 不予急救醫囑
不予急救醫囑（Do not Resuscitate DNR）其目的為尊重生命尊嚴
與生活品質提供家屬身心支持為目標使一個生命的結束同樣受到
重視與關懷其照護結果能提供病人有生活品質並提供家屬妥善的身
心支持也是可以降低醫療成本（李1991李1993）不予急救醫
囑的緣由
一 國際不予急救醫囑
心肺復甦術（CPR）始於 1960 年 Kouwenhoven 醫師發明的閉胸式
心肺按摩術（closed-chest cardiac massage）1965 年Talbott 醫師即在
Fundamentals of Cardiopulmonary Resuscitation 一書中指出『CPR 的技
術是爲處理未預期的死亡如溺水電擊心臟傳導阻礙急性心肌
梗塞或手術中的死亡等狀況』1966 年美國 National Acadamy of
Sciences- National Research Council 正式建議全國醫師及相關醫療從業
人員學習並熟悉 CPR 的技術從此 CPR 逐漸被廣泛使用於瀕死病患的
急救過程（Blackhall 1987 Mclung amp Kamer 1990）
然而「CPR 是否應被使用於每一位瀕死的病患」醫療屆開始探討
這個問題1974 年美國的 National Conference on Standards for CPR and
Emergency Cardiac Care 會議提出『CPR 的目的在於防止非預期的突然
死亡CPR 在末期而無法恢復的疾患並不適用』在此文件中並同
12
時主張在此類病患的病歷中明白記載不予急救的醫囑及不予急救的原
因1976 年美國 Massachusetts General Hospital 及 Beth Israel Hospital
陸續發表各自的不予急救 （Do-Not-Resuscitate DNR）政策聲明1982
年美國紐約州醫學會發表不予急救的指導原則而 1987 年紐約州成為
全美正第一個正式由立法監督執行 DNR（Mclung amp Kamer 1990）
二 國內不予急救醫囑
國內於 2000 年 6 月 7 日公布施行「安寧緩和醫療條例」2002 年修
訂之「安寧緩和醫療條例」法案該條例的制定是為了尊重不可治癒末
期病人之醫療意願及保障其權益同時也協助醫療人員在面對末期病人
的臨終照顧時有可遵循的醫療照護法則文中特別提到「不予或撤除
治療」其目的在合法得撤除已用於病人身上的延續生命的醫療處置
使末期病人死的有尊嚴（立法院20002002）法案中有末期病人預
立不施行心肺復甦術同意書及意願書以尊重病人對醫療處置決定的權
利減輕不能治癒的末期病人因施予急救而遭受身心靈的創傷為減少
無效治療節省醫療資源及人力浪費
「安寧緩和醫療條例」中明定罹患嚴重傷病經過兩名醫師診斷
認為不可治癒且預期近期內死亡不可避免的病人可簽署「安寧緩和醫
療意願書」 患者可選擇只接受緩解性支持性的安寧療護或要求
13
不予心肺復甦術即 DNR其精神主要是針對不可治癒之末期病人（如
癌症末期運動神經元愛滋病末期患者）允許醫療人員在尊重其意
願等前提下不作積極性治療或急救而提供緩和醫療包括減輕或免除
其痛苦不適症狀之緩解性支持性安寧醫療照護措施或不予心肺復甦
術使病人有尊嚴的渡過他的生命末期DNR 的意義只在於不予急救治
療並不包含監視器其他藥物食物及液體的撤除治療與不予治療若
要執行撤除治療及不予治療其執行前應有明確的討論及同意（Nyman amp
Sprung 2000）
不予急救同意書在安寧緩和條例中共有六種「選擇安寧緩和醫療
意願書」「預立選擇安寧緩和醫療意願書」「不施行心肺復甦術意願
書」「預立不施行心肺復甦術意願書」「預立醫療委任代理人委任書」
「不施行心肺復甦術同意書」而臨床上常用的為「不施行心肺復甦術
意願書」為病人自己填寫需有二位見證人及「不施行心肺復甦術同
意書」為病人因意識昏迷無法清楚表達意願時由最近親屬代替填寫
其內容不得與末期病人於意願昏迷或無法清楚表達意願前明示之意思
表示相反安寧緩和醫療條例第七條指出故在病人臨終或無生命徵象
時不施行心肺復甦術其內容包含急救藥物給予人工呼吸體外心臟
按摩心臟電擊心臟人工調頻或其他救治行為等（立法院20002002）
14
第四節 加護病房重症病人簽署 DNR 與不予治療或撤除治療
有關加護病房重症病人簽署 DNR 後執行不予治療或撤除治療的相
關研究較少探討其關係性以下為近來相關的研究
一ICU 重症末期病人接受急救處置及不予治療或撤除治療相關研究
Keenan 等 1997 年針對加拿大三家醫學中心加護病房 415 位死亡病
例回溯探討加護病房病人臨終前接受不予治療或撤除治療的情形比
較接受不予治療撤除治療腦死病人及積極治療等四組不同治療的差
異其結果發現共 292 人（704）的病人死亡前接受不予治療 211
人（508）或撤除治療 81 人（196） 88 人（212）臨終前接受
積極治療分析 211 位不予治療前 10 項為不予呼吸器使用（82）
不予氧氣治療（82）不予升壓劑使用（59）不予 TPN 使用（12）
其他藥物（50）不予抗生素使用（36）不予灌食（15）輸液給
予（7）監視系統（3）不予血液透析治療（1）（Keenan Busche
Chen McCarthy Inmam amp Sibbald 1997）
Prendergast Luce 針對加護病房病人接受停止或撤除生命支持的盛
行率調查在 1987-1988 年 224 位死亡病人有 114 位（51）病人被
建議而接受停止或撤除生命支持在 1992-1993 年200 位病人死亡
其中有 179 位（90）接受停止或撤除生命支持顯示決定接受停止或
15
撤除生命支持的生命末期照顧盛行率有增加的趨勢（Prendergast amp Luce
1997）
Prendergast 等 1998 年針對 131 個加護病房6303 位病人死亡（死
亡率 85）做的一年調查中排除腦死病人共 5910 位病人生命末期
醫療處置結果發現26的病人接受積極處置包括失敗的心肺復甦術
24的病人接受不施予心肺復甦術14的病人停止或不予治療36
的病人執行撤除治療（Prendergast Claessens Luce 1998）
Eidelman 等 1998 年針對以色列一家醫學中心加護病房病人進行前
瞻性研究探討 52 位死亡病人接受不予治療撤除治療其結果發現
135病人面臨臨終末期治療曾接受過心肺復甦術病人 125923
執行不予治療4 位腦死的病人則採取撤除治療65病人在死亡前 2
天執行不予治療（Eidelman Jakobson Pizov Gber Leibovitz amp Sprung
1998）
Ferrand 等 2001 年針對法國醫學中心一般醫院共 220 家的加護病房
病人進行前瞻性調查總共 7309 位加護病房病人中有 807 人（110）
接受不予治療或撤除治療的生命支持療法1175 位死亡病人中其中
628（53）接受生命支持療法前其病人或家屬曾與醫師作過討論
（Ferrand Robert Ingrand amp Lemaire 2001）
Wunsch 等 2005 年發表針對英國 127 家加護病房病人積極的接受
16
不予治療及撤除治療作世代研究調查時間為 1995~2001 年共 118119
位病人總死亡病人數為 36397 人（308）其中曾討論而接受撤除治
療共 11694 人（99）接受不予治療或撤除治療至死亡時間平均為 24
小時其中 8則超過 24 小時考慮討論是否接受不予治療或撤除治療
的相關因子包含年紀大複雜性的醫療緊急手術急救過使用呼吸
器或鎮靜劑前 24 小時（Wunsch Harrison Harvey amp Rowan 2005）
由以上的研究得知加護病房大多數末期接受積極急救治療為
125~26不予治療或撤除治療的比例為 11~92而執行不予治療及
撤除治療的內容由研究中發現不予急救不予呼吸器使用不予氧氣
治療不予升壓劑使用不予 TPN 使用其他藥物不予灌食不予
輸液監視系統hellip等醫療處置都可能為執行不予治療或撤除治療之內
容而其中接受生命支持療法前病人或家屬與醫師作過討論比例為
10~53其中與病人有否簽署 DNR其研究中較少探討其相關性目
前國內研究尚無探討加護病房病人簽署DNR現況及簽署DNR後醫療處
置現況包含不予治療及撤除治療的執行狀況因此本研究之目的探討
加護病房病人簽署 DNR 現況及簽署 DNR 後醫療處置狀況不予治療及
撤除治療的執行狀況
2001 年 Truog 等提出對一個末期病人不同治療的目標其治療內容
都將能執行不予（Withhold）與撤除（Withdraw）維生治療（表一）（Truog
17
Truog Cist Brackett Burns Curley Danis Devita et al 2001）故筆者運
用此內容作為探討國內加護病房病人簽署 DNR 與否及前後接受的醫療
處置內容依據
18
表一 常見行不予（Withhold）或撤除（Withdraw）之維生治療醫囑 治療目標 治療內容 血液循環 心肺復甦術血管升壓藥物抗高血壓藥物體外心室救助
心臟人工調頻心臟電擊主動脈內氣球幫浦輸血白蛋
白輸液侵入性血壓監視器
呼吸循環 呼吸器使用氧氣供應人工氣道（插氣管內管氣切）體
外氧氣供應（PEEP）
腎臟循環 血液透析（持續或間接）血液過濾術腹膜透析
神經循環 腦液引流（有可能為緩和治療）腦內壓監測類固醇降腦
壓劑及過度通氣抗癲癇藥物(有可能為緩和治療)
內分泌循環 類固醇（有可能為緩和治療）荷爾蒙治療（有可能為緩和治
療）
感染治療 抗生素抗黴菌抗病毒（有可能為緩和治療）
營養 全靜脈營養（TPN）胃造口或空腸造口灌食
常規檢查 生化檢查頻率高的生命徵象檢查放射線檢查積極的胸
腔物理治療及抽痰靜脈輸液及動脈導管
19
二加護病房病人簽署 DNR 與醫療處置之影響
美國 SUPPORT（the Study to Understand Prognoses and Preferences for
Outcomes and Risks of Treatment）運用控制實驗方法來改善重症病人的
照護的 6 年研究第一階段（前三年）是前瞻性描述性研究共 4301
位病人參與研究結果發現第一階段中31的病人希望不要 CPR
但是這些病人的醫師只有 47知道他們的需求1150 位病人在醫院死
亡其中 79病人是有 DNR46是在死亡前兩天才寫的而這些死亡
的病人在加護病房意識狀況呈昏睡平均使用人工呼吸器的住院天數為
8 天（SUPPORT 2000）
Margaret 等 2003 年運用安寧緩和介入措施包含及早與家屬提及安
寧緩和理念評估病人預立遺囑與主要照顧者討論治療內容及建立病
人舒適（Comfort Measure Only CMO）為目標的治療處置於加護病房
大腦缺血急救後病人（Global Cerebral Ischemia GCI）及多重器官衰竭
病人（Multiple Organ System Failure MOSF）（N=21）與病例回顧相似
的病人（N=22）作比較其結果發現可有意義減少從確認不好病況到
建立舒適導向治療的時間多重器官衰竭組從 73+-29 天降到 22+-08
天大腦缺血組 63+-12 天降到 35+-04 天有意義減少多重器官衰竭
組停留加護病房的時間降低使用無益處的資源和照顧費用改善措施
20
的目的是要縮減病人不必要痛苦的時間儘早接受緩和治療（Margaret
Campbell amp Jorge 2003）
此研究發現病人簽署 DNR 後由於接受的積極治療減少增加不與
治療及撤除治療因此相對照顧上較簽署 DNR 前面對病人的疾病嚴重
性降低而住院時間也相對減少其病人也減少了不必要的醫療處置
獲得臨終照護的品質
探討影響 ICU 重症病人簽署 DNR 的相關因子年齡越長之重症病
人使用 DNR 醫囑的盛行率越高（Boyd Teres Rapoport Lemeshow
1996）而科別疾病中顱內障礙（全面性大腦缺血）多重器官衰竭末
期呼吸疾病惡性腫瘤心臟疾病（鬱血性心衰竭冠狀動脈疾病）的
病人較會使用拒絕急救醫囑（Campbell Guzman 2003Eidelman
Jakobson Pizov Gber Leibovitz amp Sprung 1998）病人的教育程度宗教
信仰（Cook Guyatt Jaeschke Reeve Spanier King Molloy Willan amp
Streiner 1995 Garrett Harris Norburn Patrick amp Danis 1993）積極醫療
等影響病人是否簽署 DNR（Bacchetta Eachempati Fins Hydo amp Barie
2006）
1996 年 Jayes 等人探討美國 42 家 17440 位入住 ICU 病人發現簽
署 DNR 者為 9依年齡種族複雜性病情疾病功能狀態及 Apache
預測病人簽署 DNR 之相關性結果發現年齡種族複雜性病情疾
21
病功能狀態及 Apache 分數等與病人簽署 DNR 醫囑有相關性（Jayes
Zimmerman amp Knaus 1996）
Ho 等 2003 年針對 Australia 及 New Zealand 共 179 位加護病房病人
曾接受不予治療或撤除治療進行調查結果發現年齡性別心衰竭
糖尿病 慢性腎疾病使用高劑量強心劑（Highest noradrenaline dose）
高劑量氧氣呼吸器使用高尿酸（Highest Urea）高肌肝酸（Highest
Creatinin）APACHE II死亡率預測加護病房住院時間及加護病房的
死亡率等與病人接受不予治療或撤除治療有研究上統計顯著相關另
外 Ho 等又在 2004 年以 11 題結構性問卷調查加護病房的臨床醫師對加
護病房病人接受不予治療或撤除治療考慮的相關因子結果發現前五名
為病人在加護病房前的生活品質（Pre-ICU quality of life）醫療的複
雜性（Medical comorbidities）佔 100其次為病人期望（Patientrsquos
wishes）預測病人離開加護病房後的生活品質（Predicted post-ICU
quality of life）死亡率的預測（Predicted mortality）及家屬的期望（Family
wishes）（Ho Liang Hughes Connor amp Faulke 2003 Ho amp Liang 2004）
Bacchetta 等 2006 年針對探討影響外科 ICU 病人簽署 DNR 討論的
相關因子分析年齡住 ICU 天數住院天數Apache II 分數Apache
III 分數過去病史及死亡率結果發現簽署 DNR 者有 847死亡而
只有過去病史影響病人討論簽署 DNR（Bacchetta Eachempati Fins
22
Hydo amp Barie 2006）
由以上研究結果顯示 DNR 的盛行率會隨年齡增加重症內科疾病
種族複雜性病情疾病功能狀態及 Apache 而增加另外年齡性
別心衰竭糖尿病慢性腎疾病使用高劑量強心劑高劑量氧氣
呼吸器使用高尿酸高肌肝酸APACHE II 分數死亡率預測加護
病房住院時間及加護病房的死亡率等也會影響病人接受不予治療或撤
除治療
23
第三章 研究方法
第一節 研究架構
依據本研究之目的及參考相關文獻探討加護病房重症病人簽署
不予急救同意書對醫療處置之影響其研究之研究架構如下
24
DNR 簽署
病人基本屬性
年齡性別宗教信仰婚姻狀況 教育程度主要決策者主要照顧者
疾病特性
疾病科別APACH II 分數 疾病預後結果
接受醫療處置
積極治療減少 不予治療及撤除治療增加
圖一 研究架構
25
第二節 研究假說
一加護病房簽署 DNR 重症病人接受不予治療或撤除治療比例高於未
簽署 DNR 者
二加護病房重症病人簽署 DNR 後其接受不予治療或撤除治療比例
高於簽署 DNR 前
三基本屬性及疾病特性可預測病人是否簽署 DNR
26
第三節 名詞解釋
一加護病房重症病人指在加護病房中 APACH II 大於等於 20 分的病
人
二不予急救同意書指病人或家屬或其他人對於所簽署的不予急救同
意書共有六種形式「選擇安寧緩和醫療意願書」「預立選擇安寧
緩和醫療意願書」「不施行心肺復甦術意願書」「預立不施行心肺
復甦術意願書」「預立醫療委任代理人委任書」「不施行心肺復甦
術同意書」其內容包含急救藥物給予人工呼吸體外心臟按摩
心臟電擊心臟人工調頻或其他救治行為等
三醫療處置指加護病房病人在加護病房接受的醫療處置包含積極
治療不予治療及撤除治療
（一）積極治療指為維持主要器官的功能或治療疾病而所有的醫
療處置本研究探討包含血管升壓藥物急救藥物心外按摩心臟人
工調頻心臟電擊輸血或白蛋白輸液點滴輸液血液透析血液過濾
呼吸器使用氧氣供應插氣管內管或氣切管使用全靜脈營養鼻胃
管腸造口灌食等 13 項
（二）不予治療指為了要維持主要器官的功能或治療疾病的醫療
處置治療未執行本研究包含不予血管升壓藥物不予急救藥物不予
心外按摩不予心臟人工調頻不予心臟電擊不予輸血或白蛋白輸液
27
不予點滴輸液不予血液透析血液過濾不予呼吸器使用不予氧氣供
應不予插氣管內管或氣切管不予使用全靜脈營養不予鼻胃管腸造
口灌食等 13 項
（三）撤除治療指除去原來治療之醫療處置本研究包含撤除血
管升壓藥物撤除急救藥物撤除心外按摩撤除心臟人工調頻撤除
心臟電擊撤除輸血或白蛋白輸液撤除點滴輸液撤除血液透析血液
過濾撤除呼吸器使用撤除氧氣供應撤除插氣管內管或氣切管撤
除使用全靜脈營養撤除鼻胃管腸造口灌食等 13 項
28
第四節 研究設計
本研究為縱貫前瞻性研究對象為台灣區北部醫學中心加護病房重
症病人採立意取樣選取符合取樣之個案並依有無簽署 DNR 同意
書分為兩組比較兩組病人在出院前 48 小時所接受的醫療處置包含積
極治療不予治療及撤除治療之差異有簽署 DNR 的病人再比較簽署
DNR 前後 24 小時醫療處置內容差異
29
圖二 收案流程圖
住加護病房滿 24 小時 APACH II 分數gt=20 分
簽署 DNR
符合收案
是
否
簽署 DNR 前 24 小時
醫療處置
簽署 DNR 後 24 小時
醫療處置
離開加護病房前 48 小時醫療處置
30
第五節 研究場所及研究對象
一研究場所
研究對象針對北區醫學中心成人加護病房病人
二 研究對象
（一）入成人加護病房滿 24 小時
（二）APACH II 分數＞＝20 分之病人
（三）不包含 18 歲以下病人
31
離開 ICU
住加護病房滿 24 小時 APACH II 分數gt=20 分
202
簽署 DNR 133
離開 ICU
未簽署 DNR 69
入 ICU 後簽
署 DNR 130
入 ICU 前簽
署 DNR 3
病危死亡 32
病情改善轉院 37
病危死亡 116
病情改善轉院 17
圖三 收案結果圖
32
第六節 研究工具
本研究工具為自擬的調查表參考國內外之文獻以自擬之研究
工具「加護病房病人簽署不予急救同意書對醫療處置之相關調查表」進
行資料收集
一調查表內容主要分為三個部份
（一）病人基本資料
包括診斷年齡性別入加護病房時 APACH II 分數宗教信仰
婚姻狀況教育程度主要決策者主要照顧者
（二）簽署 DNR 相關資料
包括簽署 DNR 與否簽署時間簽署 DNR 時病人之意識狀態簽
署人員提出簽署 DNR 之人員DNR 填寫之內容治療後期是否曾接
受 CPR住加護病房總天數及病人離開 ICU 時之狀況
（三）病人醫療處置內容
醫療處置內容依 Truog 等（2001）提出的醫療處置內容包含血液
循環呼吸循環腎臟循環神經循環內分泌循環感染治療營養
及常規檢查等 8 大系統收集病人簽署 DNR 前後 24 小時內接受積極治
療不予治療及撤除治療的情形及離開加護病房 48 小時前之醫療處置
33
二研究工具的信度校度測定
（一）調查表內容效度檢定
本研究調查表採專家效度檢定（content validity index CVI）請 8 位
醫護臨床行政之學者專家進行內容效度之檢定以內容重要性內
容適切性與文字清晰度來給分非常適合適合不適合及非常不適合
並依專家之意見匯整後做內容及措辭修正結果有 6 題醫療處置內容不
適合予以刪除所得內容專家校度指標為 095
（二）一致信度
採用評量者間一致性共三名收集調查表人員共進行四位病人簽
署 DNR 個案二位及未簽署 DNR 個案二位平均結果其指標為 089
34
第七節 資料處理與分析
採用 SPSS130 套裝軟體進行進行分析plt05 為判斷統計意義標準
主要運用統計方法如下
一描述性統計
以百分比平均值與標準差等描述病人的基本屬性包括科別年
齡性別入加護病房時 APACH II 分數宗教信仰婚姻狀況教育
程度主要決策者主要照顧者簽署 DNR 比例簽署 DNR 時間簽
署 DNR 時病人之意識狀態簽署人員提出簽署 DNR 之人員 DNR
填寫之內容簽署 DNR 至離開加護病房天數
二Chi-square 計分t-testLogistic regression
分析不同的基本屬性背景如疾病年齡與病人簽署 DNR 後積極治
療接受不予治療與撤除治療的差異
分析加護病房重症病人簽署 DNR 後接受 CPR 的結果包含氣管內
插管體外心臟按摩心臟電擊急救藥物注射心臟人工調頻人工
呼吸其他救治醫療處置
分析加護病房重症病人簽署 DNR 前後在加護病房所接受的醫療處
置包含積極治療不予治療與撤除治療的差異
分析基本屬性及疾病特性與病人簽署 DNR 關聯性以推論 ICU 病
人簽署 DNR 之預測因子
35
第四章 分析與結果
第一節 重症病人簽署 DNR 之醫療處置結果
一研究對象之基本資料
本研究之調查時間為 95 年 3 月至 9 月底其個案來源為台北市兩
間醫學中心之成人加護病房 Apache IIgt=20 分及住 ICU 滿 24 小時的患
者共收集 202 位個案資料
個案之人口學特性基本資料（如表二）在性別方面男性 126 人
（6238）女性 76 人（3762）在年齡方面平均為 7176 歲
（SD=1608）在 Apache II 平均分數方面為 2849 分（SD=821）在
科別方面胸腔內科佔第一為 56 人（2772）其次為腸胃科 25 人
（1238）及急診科 25 人（1238）在宗教信仰方面無信仰為 67
人（3317）有信仰為 135 人（6683）並以佛教及道教為大宗分別
佔 83 人（4109）及 34 人（1683）在婚姻狀況方面148 人（7327）
已婚在教育程度方面以小學 76 人（3762）及不識字 55 人（2723）
居多而平均教育年數為 923 年（SD=323）個案的主要決策者及主要
照顧者以子女為主佔 148 人（7327）及 111 人（5595）住加
護病房總天數平均為 1161 天（SD=1459）在預後結果發現共 148 人
（7327）死亡54 人（2673）病情改善轉出
36
二個案簽署 DNR 與否之基本資料
比較個案簽署 DNR 與否之基本資料（如表三）得知未簽署 DNR
個案 69 人（3416）簽署 DNR 個案 133 人（6584）兩組之差異在
性別方面仍以男性gt女性分別為未簽署 DNR 男性44 人（6377）
女性25 人（3623）簽署 DNR 男性82 人（6165）女性51
人（3835）在年齡方面未簽署 DNR 平均為 6936 歲（SD=1684）
簽署 DNR 者為 730 歲（SD=1558）
Apache II 平均分數方面未簽署 DNR 為 2712 分（SD=773）簽署
DNR 為 2920 分（SD=838）在科別方面兩組皆以內科佔多數未簽
署 DNR 為 56 人（8116）簽署 DNR 為 92 人（6917）在宗教信仰
方面有信仰未簽署 DNR 為 44 人（6377）簽署 DNR 為 88 人
（6617）無信仰未簽署 DNR 為 25 人（3623）簽署 DNR 為 45
人（3383）在婚姻狀況方面二組以已婚為主分別為 54 人（7826）
及 94 人（7068）在教育程度方面均以小學以下為主分別為 43
人（6232）及 88 人（6617）在病人的主要決策者方面二組以子
女居多分別佔 45 人（6522）及 103 人（7744）在主要照顧者方
面二組皆為子女居首分別為 38 人（5507）及 73 人（5489）
以卡方檢定二組基本屬性其相關性皆未達統計差異（pgt05）預後結
果發現預後結果為死亡者未簽署 DNR 者佔 32 人（4638）簽署
37
DNR 者為 116 人 （8722）以卡方檢定其相關性其結果達統計差異
（r=-0438 plt001）
探討住加護病房平均天數排除大於平均住院天數最大數（排除gt26
天以上）個案共 181 位其結果發現未簽署 DNR 者為 612 天
（SD=570）簽署 DNR 者為 829 天（SD=643）二組達統計差異（F=636
p=13）
三重症病人簽署 DNR 前後所接受的醫療處置結果
分析 133 位簽署 DNR 個案之基本屬性（如表四）在 DNR 表單133
人（100）皆由家屬協助填寫「不施行心肺復甦術同意書」提出簽署
DNR 同意書者以醫師為主為 97 人（7293）其次為家屬提出為 34
人（2556）簽署人員以家屬提出為主為 132 人（9925）其中又
以成人直系血親佔多數為 107 人 （8045）簽署內容不予心臟電擊
為 133 人（100）不予心外按摩為 130 人（9774）不予心臟人工調
頻為 130 人（9774）不予人工呼吸為 106 人（7970）不予插氣管
內管 40 人（3008）而個案在簽署 DNR 時有 118 人（8872）已昏
迷意識清醒則只佔 4 人（310）其中 2 位（500）被簽署 DNR 時
有告知病人依病人意願簽署
病人住 ICU 至簽署 DNR 時間平均為 932 天（SD=1508）簽署 DNR
38
後至離開 ICU 平均時間為 427 天（SD=611）簽署 DNR 至死亡（N=113）
平均為 405 天（SD=625）一天內死亡者佔 58 人（5130）
本研究中重症病人簽署 DNR 個案共 133 人其中 3 位於入 ICU
前即簽署 DNR故比較 ICU 簽署 DNR 前後醫療處置個案共 130 人而
簽署 DNR 前後所接受的醫療處置包括有血管升壓藥物急救藥物心
外按摩心臟人工調頻心臟電擊輸血或白蛋白輸液點滴輸液血
液透析血液過濾呼吸器使用氧氣供應插氣管內管或氣切管使用
全靜脈營養鼻胃管腸造口灌食等 13 項
比較簽署 DNR 前後積極醫療處置差異結果（表五）就積極急救內
容分析此 5 項簽署 DNR 前後醫療處置內容發現使用血管升壓藥物
簽署前 119 人（9154）簽署後 95 人（7308）急救藥物給予簽
署前 98 人（7538）簽署後 68 人（5231）心外按摩簽署前 59
人（4538）簽署後 16 人（1231）心臟人工調頻簽署前 38 人
（2923）簽署後 11 人（846）心臟電擊簽署前 44 人（3385）
簽署後 13 人（1000）呼吸器使用簽署前 114 人（8769）簽署
後 102 人（7846）氧氣供應簽署前 128 人（9846） 簽署後
122 人（9385）插氣管內管氣切簽署前 107 人（8231）簽署
後 102 人（7846）分析病人簽署前接受急救與否結果發現 98 人
（7538）於簽署 DNR 前曾接受積極急救
39
以卡方檢定其相關性結果發現使用血管升壓藥物（r=-0242
plt001）急救藥物（r=-0240 plt001）心外按摩（r=-0365 plt001）
心臟人工調頻（r=-0266 plt001）心臟電擊（r=-0288 plt001）等 5 項
醫療處置積極治療達統計上差異
探討不予治療及撤除治療於簽署前後的比較結果發現（表六）DNR
簽署前個案接受至少一項不予治療 1 人（077）撤除治療 3 人
（231）不予治療或撤除治療 3 人（231）簽署 DNR 後個案接受
不予治療 81 人（6231）撤除治療 13 人（100）不予治療或撤除
治療 84 人（6462）以卡方檢定簽署 DNR 前後執行不予治療執行
撤除治療執行不予治療或撤除治療等之相關性皆達統計上明顯差異
（r=0662 plt001 r=0160 p=01 r=0660 plt001）
分析不予治療醫療處置內容方面（如表七）得知簽署 DNR 前者執
行不予醫療處置為血液透析血液過濾 1 人（077）其餘皆無而簽署
DNR 後則 13 項皆有執行不予醫療處置包含血管升壓藥物 35 人
（2692）急救藥物 43 人（3308）心外按摩 63 人（4846）心
臟人工調頻 36 人（2769）心臟電擊 49 人（3769）輸血或白蛋白
輸液 2 人（154）點滴輸液 2 人（154）血液透析血液過濾 6 人
（462）呼吸器使用 14 人（1077）氧氣供應 20 人 （1538）
插氣管內管或氣切管 11 人（846）使用全靜脈營養 2 人（154）
40
鼻胃管腸造口灌食 3 人（231）
在撤除醫療處置內容方面（如表八）得知簽署 DNR 前者執行撤除
醫療處置包含血液析血液過濾 2 人（154）及全靜脈營養 1 人（077）
等 2 項而簽署 DNR 者則有 7 項撤除醫療處置執行包含血管升壓藥
物 7 人（538）急救藥物 2 人（154）血液透析血液過濾 4 人
（308）呼吸器使用 4 人（308）氧氣供應 2 人（154）插氣管
內管或氣切管 1 人（077）鼻胃管腸造口灌食 1 人（077）
41
表二 研究對象之基本資料（N=202） 項目 n Mean SD 性別 男 126 6238 女 76 3762
年齡 7176 1608 Apache II 分數 2849 821 科別 內科 胸腔內科 56 2772 心臟內科 14 693 腎臟科 17 842 感染科 10 495 腸胃科 25 1238 血腫放腫科 5 248 神經內科 21 1040 新陳代謝 2 099
外科 一般外科 7 347 神經外科 14 693 心臟外科 4 198
急診 25 1238 其他 2 099
宗教信仰 無 67 3317 有 135 6683 佛教 83 4109 道教 34 1683 天主教 13 644 基督教 3 149 民間信仰 2 099
婚姻狀況 已婚 148 7327 離婚 2 099 喪偶 31 1535
未婚 21 1040
42
表二（續） 研究對象之基本資料（N=202） 項目 n Mean SD 教育程度年數 938 323 不識字 55 2723 小學 76 3762 國中 20 990 高中 23 1139 專科 17 842 大學 10 495 研究所 1 050
主要決策者 配偶 30 1485 子女 148 7327 父母 8 396 兄弟姐妹 6 297 朋友 2 099 看護 3 149
其他 5 248 主要照顧者 配偶 41 2030 子女 111 5595 父母 10 495 兄弟姐妹 5 248 看護 32 1584
其他 3 149 預後結果
病危死亡 148 7327 改善轉出 54 2673
住加護病房天數 1161 1459
43
表三 研究對象簽署 DNR 與否之基本資料（N=202） 未簽署 DNR
(n=69 3416) 簽署 DNR
(n=133 6584)
n n
X2 P
性別 0021 770 男 44 6377 82 6165 女 25 3623 51 3835
科別 0114 108 內科 56 8116 92 6917 外科 7 1014 20 1504 急診 6 870 19 1429
其他 0 000 2 150 宗教信仰 0027 709 有 44 6377 88 6617 無 25 3623 45 3383
婚姻狀況 0081 250 有 54 7826 94 7068 無 15 2174 39 2932
教育程度 -0038 589 小學以下 43 6232 88 6617 小學以上 26 3768 45 3383
主要決策者 0131 063 子女 45 6522 103 7744 其他 24 3478 30 2256
主要照顧者 -0002 980 子女 38 5507 73 5489 其他 31 4493 60 4511
預後結果 -0438 lt001 病危死亡 32 4638 116 8722 改善轉出 37 5362 17 1278
未簽署 DNR
(n=69 3416) 簽署 DNR
(n=133 6584)
項目 Mean SD Mean SD F P
年齡 6936 1684 730 1558 0150 699 Apache II 分數 2712 773 2920 838 1097 296 平均住 ICU 天數
（n=181） 612 570 829 643 626 013
註 Plt05
44
表四 簽署 DNR 個案之基本屬性（N=133） 項目 n Mean SD DNR 表單 不施行心肺復甦術同意
書 133 100
提出簽署 DNR 人員 醫師 97 7293 家屬 34 2556 病人 2 150
簽署人員 家屬 132 9925 配偶 14 1053 成人直系血親 107 8045 父母 4 301 兄弟姊妹 5 376 祖父母等三等親 2 150
養護人員 1 075 DNR 簽署內容 不予插氣管內管 40 3008 不予心外按摩 130 9774 不予心臟電擊 133 100 不予急救藥 57 4286 不予心臟人工調頻 130 9774 不予人工呼吸 106 7970
病人簽署時意識 清醒能口語表達 2 150 清醒無法口語表達 1 075 清醒無法口語表達但可
以筆表達 1 075
瞻望痴呆 11 827 昏迷 118 8872
住 ICU 至簽署 DNR 時間 932 1508 簽署 DNR 至離開 ICU 時間 427 611 簽署 DNR 至死亡時間(N=113) 405 625
1 天內死亡 58 5130 2 天死亡 13 1150 2 天以上死亡 42 3720
簽署 DNR 於入 ICU 前 3 226 後 130 9774
45
表五 重症病人簽署 DNR 前後之積極醫療處置結果（N=130）
DNR 前 DNR 後 項目 n n X2 P 血液系統
1血管升壓藥物 119 9154 95 7308 -0242 lt001 2急救藥物 98 7538 68 5231 -0240 lt001 3心外按摩 59 4538 16 1231 -0365 lt001 4心臟人工調頻 38 2923 11 846 -0266 lt001 5心臟電擊 44 3385 13 1000 -0288 lt001 6輸血白蛋白輸液 103 7923 102 7846 -0365 544
7點滴輸液 129 9923 124 9538 -0119 056 8血液透析 血液過濾
34 2615 26 200 -0073 241
呼吸系統 9呼吸器使用 114 8769 102 7846 -0116 063 10氧氣供應 128 9846 122 9385 -0120 053 11插氣管內管 氣切
107 8231 102 7846 -0033 593
營養 12全靜脈營養 （TPN）
8 615 7 538 -0016 791
13鼻胃管 腸造口灌食
75 5769 71 5462 -0031 619
接受積極急救
-0233 lt001 是 98 7538 69 5308 否 32 2462 61 4692 註 Plt05
46
表六 重症病人簽署 DNR 前後不予治療及撤除醫療處置結果（N=130） 項目 簽署 DNR 前
簽署 DNR 後
n n X2 P 執行不予治療 0662 lt001 否 129 9923 49 3769 是 1 077 81 6231 執行撤除治療 0160 01 否 127 9769 117 9000 是 3 231 13 1000 執行不予治療或撤除治療 0660 lt001 否 127 9769 46 3538 是 3 231 84 6462 註 Plt05
47
表七 重症病人簽署 DNR 前後之不予醫療處置結果（N=130）
DNR 前 DNR 後 項目 n n
血液系統
1血管升壓藥物 0 000 35 2692
2急救藥物 0 000 43 3308 3心外按摩 0 000 63 4846 4心臟人工調頻 0 000 36 2769 5心臟電擊 0 000 49 3769 6輸血白蛋白輸液 0 000 2 154
7點滴輸液 0 000 2 154 8血液透析血液過濾 1 077 6 462
呼吸系統 9呼吸器使用 0 000 14 1077 10氧氣供應 0 000 20 1538 11 插氣管內管氣切 0 000 11 846
營養 12全靜脈營養（TPN） 0 000 2 154 13鼻胃管 腸造口灌食
0 000 3 231
48
表八 重症病人簽署 DNR 前後之撤除醫療處置結果（N=130）
簽署前 簽署後 項目 n n
血液系統 1血管升壓藥物 0 000 7 538
2急救藥物 0 000 2 154 3心外按摩 0 000 0 000 4心臟人工調頻 0 000 0 000 5心臟電擊 0 000 0 000 6輸血白蛋白輸液 0 000 0 000 7點滴輸液 0 000 0 000 8血液透析血液過濾 2 154 4 308
呼吸系統 9呼吸器使用 0 000 4 308 10氧氣供應 0 000 2 154 11插氣管內管氣切 0 000 1 077
營養 12全靜脈營養（TPN） 1 077 0 000 13鼻胃管腸造口灌食 0 000 1 077
49
第二節重症病人臨終前簽署 DNR 與否所接受的醫療處置結果
在 148 位死亡個案於臨終前四十八小時所接受的醫療處置其中未
簽署 DNR 為 2162（32 人）而簽署 DNR 個案為 7838（116 人）
接受的醫療處置內容包括血管升壓藥物急救藥物心外按摩
心臟人工調頻心臟電擊輸血或白蛋白輸液點滴輸液血液透析
血液過濾呼吸器使用氧氣供應插氣管內管或氣切管使用全靜脈
營養鼻胃管腸造口灌食等 13 項其結果依接受積極治療不予治療
或撤除治療分述在積極醫療處置方面（如表九）發現使用血管升壓
藥物（r=-0277 p=001）急救藥物（r=-0391 plt001）心外按摩
（r=-0641 plt001）心臟人工調頻（r=-0404 plt001）心臟電擊
（r=-0596 p=lt001）呼吸器使用（r=-0163 p=048）氧氣供應
（r=-0237 p=004）等 7 項醫療處置積極治療達統計差異其餘 6 項則
未達統計差異（pgt05）
探討重症病人離開 ICU 前簽署 DNR 與否所接受的醫療處置中至
少一項不予或撤除治療醫療的結果（表十）發現未 DNR 簽署者個
案接受不予治療 4 人（1250）撤除治療 3 人（938）不予治療或
撤除治療 4 人（1250）有簽署 DNR 個案接受不予治療 112 人
（9655）撤除治療 33 人（2845）不予治療及撤除治療 114 人
(9828)且卡方檢定其相關性有簽署 DNR 個案接受不予治療（r=0841
50
plt001）撤除治療（r=0183 p=026）不予治療或撤除治療（r=0878
plt001）皆高於未 DNR 簽署者皆有統計上顯著差異
分析不予治療醫療處置內容方面（如表十一）發現未簽署 DNR 者
執行不予醫療處置包含血管升壓藥物 1 人（313）急救藥物 3 人
（938）心外按摩 2 人（625）及血液透析血液過濾 1 人（313）
等 3 項而簽署 DNR 者則有醫療處置皆有執行不予治療醫療處置執行
包含血管升壓藥物 42 人（3621）急救藥物 73（6293）心外按摩
95 人（8190）輸血或白蛋白輸液 7 人（603）血液透析血液過濾
6 人（517）呼吸器使用 17 人（1466）氧氣供應 25 人（2155）
插氣管內管或氣切管 17 人（1466）使用全靜脈營養 2 人（172）
鼻胃管腸造口灌食 3 人（259）
在撤除醫療處置內容方面（如表十二）得知未簽署 DNR 者執行撤
除醫療處置包含血管升壓藥物 2 人（625）及氧氣供應 2 人（625）
等 2 項而簽署 DNR 者則有 10 項撤除醫療處置執行包含血管升壓藥
物 17 人（1466）急救藥物 9 人（776）心外按摩 1 人（086）
輸血或白蛋白輸液 1 人（086）血液透析血液過濾 9 人（776）
呼吸器使用 10 人（862）氧氣供應 6 人（517）插氣管內管或氣
切管 6 人（517）使用全靜脈營養 1 人（086）鼻胃管腸造口灌
食 3 人（259）比較個案臨終前接受積極急救處置（表十三）結果發
51
現未簽署 DNR 接受急救醫療處置結果如下未執行 CPR 為 5 人
（1563）執行 CPR 為 27 人（8438）接受氣管內插管為 20 人
（6250）心外按摩為 27 人（8438）心臟電擊為 21 人（6563）
急救藥物給予為 27 人（8438）心臟人工調頻為 2 人（625）人
工呼吸為 24 人（750）另簽署 DNR 接受急救醫療處置結果如下未
執行 CPR 為 79 人（6810）執行 CPR 為 37 人（3190）接受氣管
內插管為 2 人（172）心外按摩為 6 人（517）心臟電擊為 3 人
（259）急救藥物給予 33 人（2845）心臟人工調頻為 1 人（086）
人工呼吸為 11 人（948）
以卡方檢定發現簽署 DNR 與否在末期執行 CPR 的相關性達統計
上差異（r=-0450 plt001）在急救內容上接受氣管內插管（r=-0703
plt001）心外按摩為（ r=-0783 plt001）心臟電擊為（ r=-0704
plt001）急救藥物給予（r=-0469 plt001）人工呼吸（r=-0635 plt001）
等 5 項目執行比例皆低於未簽署 DNR 者且皆達統計差異而心臟人工
調頻則未達統計差異（pgt05）
分析 116 位簽署 DNR 末期接受急救處置結果其中 37 位於離開前
仍接受急救處置探討簽署 DNR 臨終前仍執行積極急救處置結果分析
（表十四）DNR 內容8 位簽署不執行氣管內管插管中有 2 位（250）
最後被執行插氣管內管35 位簽署不予心外按摩有 4 位（1143）離
52
開前被執行心外按摩37 位簽署不予心臟電擊有 3 位（811）離開
前被執行心臟電擊6 位簽署不予急救藥物有 4 位（6667）離開前
被仍給予急救藥物36 位簽署不予心臟人工調頻有 1 位（278）離
開前被執行心臟人工調頻30 位簽署不予人工呼吸有 8 位（2667）
離開前被執行人工呼吸
53
表九 重症末期病人臨終前四十八小時之積極醫療處置結果（N=148）
無 DNR (n=32 2162)
有 DNR (n=116 7838)
項目
n n X2 P 血液系統
1血管升壓藥物 30 9375 73 6293 -0277 001
2急救藥物 29 9063 50 4210 -0391 lt0013心外按摩 26 8125 14 1207 -0641 lt0014心臟人工調頻 10 3125 4 345 -0404 lt001
5 心臟電擊 19 5938 6 517 -0596 lt001
6 輸血白蛋白輸液 25 7813 88 7586 0160 843
7 點滴輸液 24 750 87 7500 Fisherrsquos 599 8 血液透析血液過濾 7 2188 14 1207 -0116 161
呼吸系統 9 呼吸器使用 29 9063 86 7414 -0163 048 10 氧氣供應 32 100 91 7845 -0237 004 11 插氣管內管氣切 26 8125 87 750 -0061 465
營養 12 全靜脈營養（TPN） 2 625 7 603 0004 964 13鼻胃管腸造口灌食 21 6563 58 500 -0129 118
註 Plt05
54
表十 重症末期病人臨終前四十八小時不予治療及撤除醫療處置結果（N=148） 項目 無 DNR
(n=32 2162) 有 DNR
(n=116 7838)
n n X2 P 執行不予治療 0841 lt001 否 28 8750 4 345 是 4 1250 112 9655 執行撤除治療 0183 026 否 29 9063 83 7155 是 3 938 33 2845 執行不予治療或撤除治療 0878 lt001 否 28 8750 2 172 是 4 1250 114 9828 註 Plt05
55
表十一 重症末期病人臨終前四十八小時不予醫療處置結果（N=148）
無 DNR (n=32 2162)
有 DNR (n=116 7838)
項目
n n 血液系統
1血管升壓藥物 1 313 42 3621
2急救藥物 3 938 73 6293 3心外按摩 2 625 95 8190 4心臟人工調頻 0 000 38 3276 5心臟電擊 0 000 48 4138 6輸血白蛋白輸液 0 000 7 603
7點滴輸液 1 313 6 517 8血液透析血液過濾 0 000 13 1121
呼吸系統 9呼吸器使用 0 000 17 1466 10氧氣供應 0 000 25 2155 11插氣管內管氣切 0 000 17 1466
營養 12全靜脈營養（TPN） 0 000 2 172 13鼻胃管 腸造口灌食
0 000 3 259
56
表十二 重症末期病人臨終前四十八小時撤除醫療處置結果（N=148）
無 DNR (n=32 2162)
有 DNR (n=116 7838)
項目
n n 血液系統
1血管升壓藥物 2 625 17 1466
2急救藥物 0 000 9 776 3心外按摩 0 000 1 086 4心臟人工調頻 0 000 0 000 5心臟電擊 0 000 0 000 6輸血白蛋白輸液 0 000 1 086
7點滴輸液 0 000 0 000 8血液透析血液過濾 0 000 9 776
呼吸系統 9呼吸器使用 0 000 10 862 10氧氣供應 2 625 6 517 11插氣管內管氣切 0 000 6 517
營養 12全靜脈營養（TPN） 0 000 1 086 13鼻胃管 腸造口灌食
0 000 3 259
57
表十三 重症末期病人臨終前急救的醫療處置結果（N=148） 項目 無 DNR
(n=32 2162) 有 DNR
(n=116 7838)
n n X2 P 末期執行 CPR -0450 lt001 否 5 1563 79 6810 是 27 8437 37 3190 CPR 內容 氣管內管插管 20 6250 2 172 -0703 lt001 心外按摩 27 8438 6 517 -0783 lt001 心臟電擊 21 6563 3 259 -0704 lt001 急救藥物 27 8438 33 2845 -0469 lt001 心臟人工調頻 2 625 1 086 -0157 056 人工呼吸 24 7500 11 948 -0635 lt001
註 Plt05
58
表十四 簽署 DNR 病人臨終前執行積極急救處置結果（N=37） 簽署 DNR 不予治療
簽署 DNR 執行急救
n 氣管內管插管（n=8） 2 2500 心外按摩（n=35） 4 1143 心臟電擊（n=37） 3 811 急救藥物（n=6） 4 6667 心臟人工調頻（n=36） 1 278 人工呼吸（n=30)） 8 2667
59
第三節 加護病房病人簽署 DNR 之預測因子
探討病人基本屬性與疾病特性是否影響加護病房病人簽署 DNR先
將類別變項轉換成虛擬變項（dummy variable）在基本屬性中包含年
齡性別宗教信仰婚姻教育主要決策者及主要照顧者等在婚
姻方面分為有婚姻及無婚姻（對照組）宗教方面分為有與無（對
照組）教育方面分為小學以下及國中以上（對照組）主要決策者及
主要照顧者分為子女及其他（對照組）而疾病特性中包含疾病科別
APACH II 分數病情預後結果就疾病特性分為內科及外科（對照組）
病情預後結果分為預後差及預後好（對照組）
預測因子分析採用 Logistic 廻歸分析結果發現（表十五）ApachII
分數年齡有婚姻有宗教決策者為子女照顧為子女疾病科別
為內科教育程度小學以下男性及疾病預後差等列為預測病人是否簽
署 DNR 機率之相關性其中年齡（Wald=4246 p=039）有婚姻
（Wald=5122 p=024）決策者為子女（Wald=3958 p=047）及疾病預
後差（Wald =34455 plt001）達統計差異
60
表十五 預測影響病人簽署 DNR 因素之二元迴歸分析結果（N=202）
項目 變項說明 B SE Wald Exp(B)
P Apach II分數 0018 023 0580 1018 446 年齡 0027 013 4246 1028 039 婚姻 無婚姻（對照組） 024 有婚姻 -1008 445 5122 0365 宗教 無宗教（對照組） 316 有宗教 0390 388 1007 1477 主要決策 其他人（對照組） 047 子女 1128 567 3958 3091 主要照顧 其他人（對照組） 123 子女 -0729 472 2385 0483 疾病科別 外科（對照組）() 972 內科 0019 548 0001 1019 教育程度 國中以上（對照組） 896 小學以下 -0053 407 0017 0948 性別 女（對照組） 977 男 0011 396 0001 1011 疾病預後 預後好（對照組） lt001 預後差 2459 419 34455 11688 註plt05
61
第五章 討論
以下依據前章所敘述之結果分別以重症病人簽署 DNR 之醫療處置
結果重症病人臨終前簽署 DNR 與否所接受的醫療處置結果及加護病
房病人簽署 DNR 之預測因子等結果於本章分別加以討論
第一節 重症病人簽署 DNR 之醫療處置結果
本研究結果發現 ICU 重症病人簽署 DNR 者為 133 人（6584）在
積極治療方面有統計上顯著差異包括血管升壓藥物急救藥物心外
按摩心臟人工調頻及心臟電擊簽署 DNR 前為 2923~9154簽
署後為 846~7308等探討其醫療處置結果都與維持生命有很大相關
性這與病人簽署 DNR 的基本屬性應該有很大的相關性簽署 DNR 的
個案中 100都不是自己簽署病人被簽署 DNR 時多數已昏迷而提
出簽署的人員以醫師為主而簽署 DNR 前有 7538接受積極急救其
中一半以上於簽署 DNR 後一天內死亡
由此結果可以推論病人簽署 DNR 前有高比例接受積極急救醫師評
估預後差而與家屬討論簽署 DNR
探討不予治療與撤除治療結果發現簽署 DNR 前為血液過濾透析
及使用 TPN而其餘的不予治療及撤除治療則執行於簽署 DNR 後執
行於簽屬 DNR 前的此二項醫療處置是以生命維持系統為主並沒有立
62
即性的影響病人的生命因此較不受簽署 DNR 與否的影響反觀血管
升壓藥物急救藥物心外按摩心臟人工調頻心臟電擊呼吸器使
用氧氣使用等執行不予或撤除治療時由於與病人生命的延續有較
高的相關性因此與病人有無簽署 DNR 的相關性則明顯呈現
此結果顯示病人的病情狀況多半接近末期且可能已影響到生命
的維持且有些病人已被急救過因此提出簽署 DNR 者評估病人的
積極治療可能成為無效性治療而考慮簽署 DNR而重症病人簽署 DNR
會影響病人接受減少積極治療增加不予治療及撤除等醫療處置
63
第二節 重症病人臨終前簽署 DNR 與否所接受的醫療處置結果
本研究中共 202 位個案其中 57 人（2673）改善148 人（7327）
死亡分析 148 位臨終前 48 小時的醫療處置予簽署 DNR 與否的差異結
果發現簽署 DNR 者接受積極急救 37 人（319）接受至少一項不
予治療 112 人（9655）接受至少一項撤除治療 83 人（2845）這
與 國 外 研 究 探 討 加 護 病 房 大 多 數 末 期 接 受 積 極 急 救 治 療 為
1250~260不予治療或撤除治療的比例為 11~92（Eidelman Jakobson
Pizov Gber Leibovitz amp Sprung 1998 Ferrand Robert Ingrand amp
Lemaire 2001 Keenan Busche Chen McCarthy Inmam amp Sibbald 1997
Prendergast amp Luce 1997 Prendergast Claessens Luce 1998 Wunsch
Harrison Harvey amp Rowan 2005）比較結果發現簽署 DNR 者臨終前接
受積極急救治療有較高比例而接受不予治療或撤除治療的比例類似
分析此現象其可能原因本研究 ICU 病人簽署 DNR 皆由家屬簽署
而提出簽署 DNR 者大多數是醫師提出因此家屬希望病人能得到緩和
照顧但又擔心簽署後會放棄病人治療故不予治療及撤除治療內容多
屬於緊急復甦措施及高級生命維持系統之醫療處置如血管升壓藥物急
救藥物心外按摩心臟人工調頻心臟電擊呼吸器使用氧氣使用
等統計上仍有顯著差異而一般醫療措施如點滴輸液營養提供
血液過濾透析等則沒有統計上明顯差異
64
本研究顯示加護病房家屬對於重症末期病人簽署 DNR 後面臨醫療
處置照護上仍希望能積極治療至少仍盡一分心力（鄒1999趙
1996）因此一般的醫療措施則無太大改變反而面臨生命末期的急救
措施則有所改變
就簽署 DNR 者臨終前有較高的積極急救結果探討其中急救藥物給
予佔第一根據鄒（1999）研究中表示癌症末期病人接受急救雖然知
道只是盡人事但是家屬對病人感情上的不捨因此仍希望給與病人積
極的治療及採取急救措施（鄒1999）本研究的家屬面臨相同的心情
因此仍希望在最後的階段盡一份心力又希望病人能平靜離開因此簽
署 DNR 時選擇必要時仍給予藥物急救因此末期病人接受積極急救的
比例較國外研究高
在比較病人接受急救內容與簽署 DNR 內容之間發現有些差異性
實際執行不予急救比例內容病人簽署 DNR 的內容其中結果卻低於實
際執行不予急救比例包含不執行心臟電擊不執行心外按摩其結果
顯示病人在離開前仍有少數病人未依簽署內容而執行心臟電擊及心外
按摩急救內容趙（1996）認為臨終癌末病人之急救「對家屬的意
義包含生命寶貴只要有希望急救且病人於病危時如果沒有給予
急救會心不安如果作了急救後過世了家屬認為至少盡力了」（趙
1996）此結論面對為病人簽署 DNR 的家屬也有類似的心情面臨病人
65
近死亡時家屬猶豫與不捨因此影響病人最後接受急救與否的結果
從結果中也看到另一面未簽署 DNR 者面對病人臨終時 1563家屬最
後選擇不予急救因此本研究發現病人簽署 DNR 於臨終時多數能執行
DNR 內容中的不予急救處置而仍有少數病人則仍會接受一定的急救內
容
66
第三節 加護病房重症末期病人接受 DNR 之預測因子
本研究以二元廻歸推論加護病房重症末期病人接受 DNR 之預測因
子結果發現病人的年齡婚姻主要決策者疾病預後結果等影響病
人簽署 DNR 的意願其結果發現病人年齡較長主要決策者是子女
已婚疾病結果預後差者有較高比例簽署 DNR
比較相關研究發現DNR 的盛行率會隨年齡增加重症內科疾病
種族複雜性病情疾病功能狀態及 Apache 分數而增加與本研究
推論因子結果類似（Campbell Guzman 2003 Eidelman Jakobson
Pizov Gber Leibovitz amp Sprung 1998 Ho Liang Hughes Connor amp
Faulke 2003 Ho amp Liang 2004 Jayes Zimmerman amp Knaus 1996
SUPPORT 2000）
研究中另外指出年齡性別心衰竭糖尿病慢性腎疾病使
用高劑量強心劑高劑量氧氣呼吸器使用高尿酸高肌肝酸APACHE
II死亡率預測加護病房住院時間及加護病房的死亡率等也會影響病
人接受不予治療或撤除治療（Campbell Guzman 2003 Eidelman
Jakobson Pizov Gber Leibovitz amp Sprung 1998 Ho amp Liang 2004 Ho
Liang Hughes Connor amp Faulke 2003）
在本研究中也發現少數病人未簽署 DNR最後接受執行不予治療或
撤除治療分析這些病人的預後結果皆為死亡因此發現離開 ICU 預
67
後差者相對影病人接受不予治療及撤除治療
68
第六章 結論與建議
第一節 結論
本研究之目的在探究加護病房重症病人有無簽署 DNR 所接受的
積極治療不予治療與撤除治療的醫療處置差異病人簽署 DNR 前後
所接受的積極治療不予治療與撤除治療的醫療處置差異及預測病人接
受之簽署 DNR 相關因素探討本研究採描述性方法進行以立意取樣
進行病歷調查共收案 202 位將所得資料以平均值標準差百分比
t-檢定卡方檢定及二元廻歸等方法進行資料分析所得結論歸納如下
一 加護病房重症病人簽署 DNR 前有較高比例的急救醫療處置而簽
署 DNR 後所接受的醫療處置結果發現積極治療減少不予治療及
撤除等醫療處置則增加
二 加護病房重症末期病人簽署DNR臨終前四十八小時接受的醫療處
置結果發現有簽署 DNR 者在接受積極治療低於未簽署 DNR 者
而接受不予治療及撤除治療則也高於未簽署 DNR 者
三 簽署 DNR 者臨終前仍有 13 病人接受至少一項急救項目
四 加護病房重症末期病人接受 DNR 之預測因子結果顯示病人年
齡較長主要決策者是子女已婚者疾病預後差病人有較高
比例簽署 DNR
69
第二節 研究限制
一 取樣方面
本研究採立意取樣選擇國內二家醫學中心的成人加護病房Apache
II 分數gt=20 分個案因此研究結果限於醫學中心成人加護病房病情嚴
重度（Apache II 分數gt=20 分個案）而過程中因為只選擇二家醫院因
此會影響本研究結果之推論
二 研究方法方面
本研究設計採縱貫前瞻性個案選擇入 ICU 滿 24 小時Apache II
分數gt=20 分者希望能控制病人疾病嚴重度但在收案過程中發現病人
的嚴重度仍有差異因此會發現對照組（未簽署 DNR）轉出個案高於研
究組（簽署 DNR）而死亡個案則對照組（未簽署 DNR）低於研究組（簽
署 DNR）相對於比較離開 ICU 前的醫療處置結果會受影響因此排除
病情好轉的個案會發現二組個案數差異變的較大
另外從結果中發現簽署 DNR 者皆是家屬填寫因此推論 DNR 簽署
的預測因子若以簽署的家屬基本資料作為推論則較適合研究設計未探
究到此結果為之本研究限制
70
第三節 建議
一 臨床實務方面
目前臨床加護病房病人簽署 DNR 後執行的積極治療不予治療及
撤除治療國內相關研究很少而國外研究則多重於 ICU 病人的不予治
療及撤除治療探討因此此結果可以提供臨床上病人簽署 DNR 後給予
病人家屬護理人員及醫師有研究依據提供臨床上執行簽署 DNR
後之醫療處置參考
二 護理教育方面
目前安寧緩和照護多偏重於癌末的病人對於加護病房重症末期病人
的安寧緩和照護較缺乏而重症照護的教育則仍偏於積極的照護因此
此研究可提供未來護理教育方面對於安寧照護加強加護病房重症病人
的末期安寧照護及重症照護對重症末期個案照護的緩和照護內容提供
及參考依據
三未來研究方面
國內目前對於加護病房個案簽署 DNR 後的醫療處置尚無標準依據
可參考本研究發現 ICU 病人簽署 DNR 多數為醫師提出的因此未來
研究可以探討醫師提出的依據及病人簽署 DNR 後的治療目標探討
71
另外研究結果發現加護病房病人的 DNR 簽署 100是家屬協助簽署
的病人簽署 DNR 後仍有些個案在臨終前接受急救及積極治療未來
研究也可探討家屬簽署 DNR 面臨個案臨終時心理的衝突
由於目前的研究只是描述性未來研究也可探討運用護理介入提供
ICU 重症末期病人的緩和照護提供加護病房重視重症末期個案的安寧
緩和照護
72
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78
加護病房病人簽署不予急救同意書對醫療處置之相關調查表 954 修
一病人基本資料
1 診 斷(本次入加護病房主診斷) __________
2年 齡 ________(95-出生年gt6 月以上減 1 歲)
3住院日期
4性 別 1男性 2女性
5入 ICU 時的 APACH II 分(入加護病房第一次的分數)
6科 別
7宗教信仰 1無宗教信仰 2佛教 3道教民間信仰 4基
督教
5天主教 6其他 請說明 ________
8婚姻狀況 1已婚 2離婚 3喪偶 4未婚 5同居
9教育程度 1無 0 (不識字 識字)
2小學 3國中 4高中(職) 5專科 6大學
7碩士 8博士
10主要決策者 1配偶 2子女 3父母 4祖父母 5兄弟姐妹
6朋友 7看護 8其他___
11主要照顧者 1配偶 2子女 3父母 4祖父母
5兄弟姐妹 6朋友 7看護 8其他___
79
二簽署 DNR 相關資料
1簽署 DNR 1有 2否(直接跳至第 5 頁-13 病人離開 ICU 前 48 小時醫療
處置內容)
2 簽署 DNR 為入住 ICU 之第______天 (入加護病房當天算起至填寫當天)
3簽署 DNR 時病人之意識狀態
1清醒能口語表達 2清醒無法口語表達 3清醒無法口語表達
但可用筆表達 4瞻妄失智(10ltGCSlt15 分) 5昏迷(GCSlt9 分)
4DNR 簽署人員 1病人本人簽署(接至 6 題) 2家屬簽署
1配偶 2成人直系血親卑親屬(子女子女過世孫子為之 )
3父母 4兄弟姊妹 5祖父母
6曾祖父母或三親等旁系血親(孫子舅舅姨媽姑媽伯父 )
7一親等直系姻親(配偶父母)
5家屬簽署 DNR 時是否有被告知病人病情 1是 2否
6簽署 DNR 時病人是否知情 1是 2否
7簽署 DNR 與病人意願是否符合 1是 2否(原因 ) 3無法得
知
8提出簽署 DNR 之人員 1病人本身 2醫師 3護士 4家屬
5朋友 6 其他
9DNR 表單類型 1不施行心肺復甦術同意書 2選擇安寧緩和醫療意願
書
3預立選擇安寧緩和醫療意願書 4不施行心肺復甦術意願書
5預立不施行心肺復甦術意願書 6預立醫療委任代理人委任
書
10DNR 填寫的之內容(可複選)
1不予氣管內插管 2不予體外心臟按摩 3不予電擊
4不予急救藥物 5不予心臟人工調頻 6不予人工呼吸 7其他
11病人(被)簽署 DNR 的理由
1積極治療對疾病進展幫助不大 2目前生活品質差 3年齡大
4未來生活品質差 5經濟因素 6家屬要求 7疾病痛苦
80
8瀕臨死亡 9其他
三病人住加護病房醫療處置情形
1病人醫療處置內容
11 病人簽署 DNR 前 24 時內醫療處置內容
(不予治療撤除治療及緩和治療請註明執行時間)
治療 目標
治療 內容
積極 治療
不予 治療
撤除 治療
緩和 治療
血液 循環
1 血管升壓藥物 2 急救藥物 3體外心室救助 4心臟人工調頻 5心臟電擊 6心臟按摩 7IABP 8輸血白蛋白輸液 9侵入性血壓監視器 10點滴輸液
日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期
日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期
呼吸 循環
1呼吸器使用 2氧氣供應 3插氣管內管氣切 4體外氧氣供應(PEEP)
日期 日期 日期 日期
日期 日期 日期 日期
腎臟 循環
1血液透析 2血液過濾術 3腹膜透析
日期 日期 日期
日期 日期 日期
神經 循環
1腦液引流 2腦內壓監測 3抗癲癇藥物
日期 日期 日期
日期 日期 日期
日期
內分泌 1類固醇 日期 日期 日期 感染 治療
1抗生素抗黴菌抗病毒 日期 日期
營養 1全靜脈營養(TPN) 2胃造口或空腸造口灌食 3鼻胃管灌食
日期 日期 日期
日期 日期 日期
檢查 1生化檢查 2監測生命徵象 1~2 時次 3放射線檢查 4侵入性檢查
日期 日期 日期 日期
日期
症狀 1疼痛 日期
81
控制 2睡眠 3噁心嘔吐 4便秘腹瀉 5水腫
日期 日期 日期 日期
82
12 病人簽署 DNR 後 24 小時內醫療處置內容
(不予治療撤除治療及緩和治療請註明執行時間)
治療 目標
治療 內容
積極 治療
不予 治療
撤除 治療
緩和 治療
血液 循環
1 血管升壓藥物 2 急救藥物 3體外心室救助 4心臟人工調頻 5心臟電擊 6心臟按摩 7IABP 8輸血白蛋白輸液 9侵入性血壓監視器 10點滴輸液
日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期
日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期
呼吸 循環
1呼吸器使用 2氧氣供應 3插氣管內管氣切 4體外氧氣供應(PEEP)
日期 日期 日期 日期
日期 日期 日期 日期
腎臟 循環
1血液透析 2血液過濾術 3腹膜透析
日期 日期 日期
日期 日期 日期
神經 循環
1腦液引流 2腦內壓監測 3抗癲癇藥物
日期 日期 日期
日期 日期 日期
日期
內分泌 1類固醇 日期 日期 日期 感染 治療
1抗生素抗黴菌抗病毒 日期 日期
營養 1全靜脈營養(TPN) 2胃造口或空腸造口灌食 3鼻胃管灌食
日期 日期 日期
日期 日期 日期
檢查 1生化檢查 2監測生命徵象 1~2 時次 3放射線檢查 4侵入性檢查
日期 日期 日期 日期
日期
症狀 控制
1疼痛 2睡眠 3噁心嘔吐 4便秘腹瀉 5水腫
日期 日期 日期 日期 日期
83
13 病人離開 ICU 前 48 小時醫療處置內容
(不予治療撤除治療及緩和治療請註明執行時間)
治療 目標
治療 內容
積極 治療
不予 治療
撤除 治療
緩和 治療
血液 循環
1 血管升壓藥物 2 急救藥物 3體外心室救助 4心臟人工調頻 5心臟電擊 6心臟按摩 7IABP 8輸血白蛋白輸液 9侵入性血壓監視器 10點滴輸液
日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期
日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期
呼吸 循環
1呼吸器使用 2氧氣供應 3插氣管內管氣切 4體外氧氣供應(PEEP)
日期 日期 日期 日期
日期 日期 日期 日期
腎臟 循環
1血液透析 2血液過濾術 3腹膜透析
日期 日期 日期
日期 日期 日期
神經 循環
1腦液引流 2腦內壓監測 3抗癲癇藥物
日期 日期 日期
日期 日期 日期
日期
內分泌 1類固醇 日期 日期 日期 感染 治療
1抗生素抗黴菌抗病毒 日期 日期
營養 1全靜脈營養(TPN) 2胃造口或空腸造口灌食 3鼻胃管灌食
日期 日期 日期
日期 日期 日期
檢查 1生化檢查 2監測生命徵象 1~2 時次 3放射線檢查 4侵入性檢查
日期 日期 日期 日期
日期
症狀 控制
1疼痛 2睡眠 3噁心嘔吐 4便秘腹瀉 5水腫
日期 日期 日期 日期 日期
84
2執行不予治療或撤除治療 1是 2 否 (直接接 6 題)
3病人執行不予治療的理由(可複選)
1積極治療對疾病進展幫助不大 2目前生活品質差 3年齡大
4未來生活品質差 5經濟因素 6家屬要求 7疾病痛苦
8瀕臨死亡 9其他
4病人執行撤除治療的理由
1積極治療對疾病進展幫助不大 2目前生活品質差 3年齡大
4未來生活品質差 5經濟因素 6家屬要求 7疾病痛苦
8瀕臨死亡 9其他
5醫師執行不予治療或撤除治療是否有與病人或家屬討論
1有與病人討論 2有與家屬討論 3有與病人及家屬討論
4有與醫師及護士討論 5無醫護人員自行決定 5其他
6病人末期是否曾接受 CPR 1是 2 否(直接接 8 題)
3疾病不需要(直接接 8 題)
7CPR 之內容(可複選) 1氣管內插管 2心外按摩 3電擊 4急救藥物
5pace maker 6人工呼吸 7其他
8病人離開 ICU 時之狀況 1死亡 2病危自動出院 3轉出普通病房
4轉院 5其他
9入住 ICU 總日數 ______日
10出加護病房日期 病危自動出院後 死亡時間 轉出普通病房 出院日期 原因 死亡 改善 轉院
9
第二節加護病房重症病人之末期照護
臨床中加護病房積極的醫療模式中重視病人生命的延續因此醫
療處置多採用持續性治療其治療利用各種儀器藥物或侵入性治療以
持續生命徵象但是對於加護病房重症病人之末期照護病程進展至死
亡已不可避免時其治療的結果應評估是否會成為無效或無益（Liu
1999）
所謂無效或無益治療指一個治療無法維持病人的生命徵象病人
無法由重症醫療中獲得有品質的生命則其醫療就可能無益的（Liu
1999郭2002）面對加護病房重症病人之末期照護當醫師已想不
出還有其他治療可以使用而積極的治療都用上病人仍然可能死亡
或者當醫師及護士的處置只是在敷衍時病人所接受的醫療處置則須考
慮積極治療可能為無益至於無益的積極治療應考慮要執行所謂不予治
療或撤除治療（郭2002）
執行不予（Withhold）與撤除（Withdraw）維生治療的對象侷限於
末期病人的支持維生性的醫療處置對末期病人治療是臨床的一個過
程其目標應考慮病人的感覺及品質的期望對於不舒適的治療應停
止其重點在於控制症狀因此不需要去調降血管升壓藥物抗生素
營養或其他重症的治療其內容應予病人及家屬討論並有記錄
（Rubenfeld amp Curtis 2003）
10
急救與否則是臨床醫護人員及家屬首先面臨的首要問題至於執行
不予急救一般而言有三個主要判斷的依準1無效性醫療指病人在
醫療上得不到益處如末期病人施行心肺復甦術時挽救生命的機會不
大但可能造成肋骨的壓傷等2急救措施成功延長壽命但是生活品
質惡劣3施行急救前的生活品質已很差等都是衡量病人考慮是否接
受不予急救（Liu 1999）
面對病人或家屬決定不予急救時醫護人員應評估病人或家屬作此
決策的背後因素如對疾病的不了解造成治療的危險性與末期不可治疾
病產生混淆同時應考量病人整體身心靈的需求並遵守醫療倫理
規範來決定醫療的優先順序以病人最佳利益為判斷決定DNR 簽署
是動態的過程得隨時依病人或家屬的意願而更動對於有爭議性的個
案醫院應成立醫療倫理委員會加以討論（謝顏2001）
11
第三節 不予急救醫囑
不予急救醫囑（Do not Resuscitate DNR）其目的為尊重生命尊嚴
與生活品質提供家屬身心支持為目標使一個生命的結束同樣受到
重視與關懷其照護結果能提供病人有生活品質並提供家屬妥善的身
心支持也是可以降低醫療成本（李1991李1993）不予急救醫
囑的緣由
一 國際不予急救醫囑
心肺復甦術（CPR）始於 1960 年 Kouwenhoven 醫師發明的閉胸式
心肺按摩術（closed-chest cardiac massage）1965 年Talbott 醫師即在
Fundamentals of Cardiopulmonary Resuscitation 一書中指出『CPR 的技
術是爲處理未預期的死亡如溺水電擊心臟傳導阻礙急性心肌
梗塞或手術中的死亡等狀況』1966 年美國 National Acadamy of
Sciences- National Research Council 正式建議全國醫師及相關醫療從業
人員學習並熟悉 CPR 的技術從此 CPR 逐漸被廣泛使用於瀕死病患的
急救過程（Blackhall 1987 Mclung amp Kamer 1990）
然而「CPR 是否應被使用於每一位瀕死的病患」醫療屆開始探討
這個問題1974 年美國的 National Conference on Standards for CPR and
Emergency Cardiac Care 會議提出『CPR 的目的在於防止非預期的突然
死亡CPR 在末期而無法恢復的疾患並不適用』在此文件中並同
12
時主張在此類病患的病歷中明白記載不予急救的醫囑及不予急救的原
因1976 年美國 Massachusetts General Hospital 及 Beth Israel Hospital
陸續發表各自的不予急救 （Do-Not-Resuscitate DNR）政策聲明1982
年美國紐約州醫學會發表不予急救的指導原則而 1987 年紐約州成為
全美正第一個正式由立法監督執行 DNR（Mclung amp Kamer 1990）
二 國內不予急救醫囑
國內於 2000 年 6 月 7 日公布施行「安寧緩和醫療條例」2002 年修
訂之「安寧緩和醫療條例」法案該條例的制定是為了尊重不可治癒末
期病人之醫療意願及保障其權益同時也協助醫療人員在面對末期病人
的臨終照顧時有可遵循的醫療照護法則文中特別提到「不予或撤除
治療」其目的在合法得撤除已用於病人身上的延續生命的醫療處置
使末期病人死的有尊嚴（立法院20002002）法案中有末期病人預
立不施行心肺復甦術同意書及意願書以尊重病人對醫療處置決定的權
利減輕不能治癒的末期病人因施予急救而遭受身心靈的創傷為減少
無效治療節省醫療資源及人力浪費
「安寧緩和醫療條例」中明定罹患嚴重傷病經過兩名醫師診斷
認為不可治癒且預期近期內死亡不可避免的病人可簽署「安寧緩和醫
療意願書」 患者可選擇只接受緩解性支持性的安寧療護或要求
13
不予心肺復甦術即 DNR其精神主要是針對不可治癒之末期病人（如
癌症末期運動神經元愛滋病末期患者）允許醫療人員在尊重其意
願等前提下不作積極性治療或急救而提供緩和醫療包括減輕或免除
其痛苦不適症狀之緩解性支持性安寧醫療照護措施或不予心肺復甦
術使病人有尊嚴的渡過他的生命末期DNR 的意義只在於不予急救治
療並不包含監視器其他藥物食物及液體的撤除治療與不予治療若
要執行撤除治療及不予治療其執行前應有明確的討論及同意（Nyman amp
Sprung 2000）
不予急救同意書在安寧緩和條例中共有六種「選擇安寧緩和醫療
意願書」「預立選擇安寧緩和醫療意願書」「不施行心肺復甦術意願
書」「預立不施行心肺復甦術意願書」「預立醫療委任代理人委任書」
「不施行心肺復甦術同意書」而臨床上常用的為「不施行心肺復甦術
意願書」為病人自己填寫需有二位見證人及「不施行心肺復甦術同
意書」為病人因意識昏迷無法清楚表達意願時由最近親屬代替填寫
其內容不得與末期病人於意願昏迷或無法清楚表達意願前明示之意思
表示相反安寧緩和醫療條例第七條指出故在病人臨終或無生命徵象
時不施行心肺復甦術其內容包含急救藥物給予人工呼吸體外心臟
按摩心臟電擊心臟人工調頻或其他救治行為等（立法院20002002）
14
第四節 加護病房重症病人簽署 DNR 與不予治療或撤除治療
有關加護病房重症病人簽署 DNR 後執行不予治療或撤除治療的相
關研究較少探討其關係性以下為近來相關的研究
一ICU 重症末期病人接受急救處置及不予治療或撤除治療相關研究
Keenan 等 1997 年針對加拿大三家醫學中心加護病房 415 位死亡病
例回溯探討加護病房病人臨終前接受不予治療或撤除治療的情形比
較接受不予治療撤除治療腦死病人及積極治療等四組不同治療的差
異其結果發現共 292 人（704）的病人死亡前接受不予治療 211
人（508）或撤除治療 81 人（196） 88 人（212）臨終前接受
積極治療分析 211 位不予治療前 10 項為不予呼吸器使用（82）
不予氧氣治療（82）不予升壓劑使用（59）不予 TPN 使用（12）
其他藥物（50）不予抗生素使用（36）不予灌食（15）輸液給
予（7）監視系統（3）不予血液透析治療（1）（Keenan Busche
Chen McCarthy Inmam amp Sibbald 1997）
Prendergast Luce 針對加護病房病人接受停止或撤除生命支持的盛
行率調查在 1987-1988 年 224 位死亡病人有 114 位（51）病人被
建議而接受停止或撤除生命支持在 1992-1993 年200 位病人死亡
其中有 179 位（90）接受停止或撤除生命支持顯示決定接受停止或
15
撤除生命支持的生命末期照顧盛行率有增加的趨勢（Prendergast amp Luce
1997）
Prendergast 等 1998 年針對 131 個加護病房6303 位病人死亡（死
亡率 85）做的一年調查中排除腦死病人共 5910 位病人生命末期
醫療處置結果發現26的病人接受積極處置包括失敗的心肺復甦術
24的病人接受不施予心肺復甦術14的病人停止或不予治療36
的病人執行撤除治療（Prendergast Claessens Luce 1998）
Eidelman 等 1998 年針對以色列一家醫學中心加護病房病人進行前
瞻性研究探討 52 位死亡病人接受不予治療撤除治療其結果發現
135病人面臨臨終末期治療曾接受過心肺復甦術病人 125923
執行不予治療4 位腦死的病人則採取撤除治療65病人在死亡前 2
天執行不予治療（Eidelman Jakobson Pizov Gber Leibovitz amp Sprung
1998）
Ferrand 等 2001 年針對法國醫學中心一般醫院共 220 家的加護病房
病人進行前瞻性調查總共 7309 位加護病房病人中有 807 人（110）
接受不予治療或撤除治療的生命支持療法1175 位死亡病人中其中
628（53）接受生命支持療法前其病人或家屬曾與醫師作過討論
（Ferrand Robert Ingrand amp Lemaire 2001）
Wunsch 等 2005 年發表針對英國 127 家加護病房病人積極的接受
16
不予治療及撤除治療作世代研究調查時間為 1995~2001 年共 118119
位病人總死亡病人數為 36397 人（308）其中曾討論而接受撤除治
療共 11694 人（99）接受不予治療或撤除治療至死亡時間平均為 24
小時其中 8則超過 24 小時考慮討論是否接受不予治療或撤除治療
的相關因子包含年紀大複雜性的醫療緊急手術急救過使用呼吸
器或鎮靜劑前 24 小時（Wunsch Harrison Harvey amp Rowan 2005）
由以上的研究得知加護病房大多數末期接受積極急救治療為
125~26不予治療或撤除治療的比例為 11~92而執行不予治療及
撤除治療的內容由研究中發現不予急救不予呼吸器使用不予氧氣
治療不予升壓劑使用不予 TPN 使用其他藥物不予灌食不予
輸液監視系統hellip等醫療處置都可能為執行不予治療或撤除治療之內
容而其中接受生命支持療法前病人或家屬與醫師作過討論比例為
10~53其中與病人有否簽署 DNR其研究中較少探討其相關性目
前國內研究尚無探討加護病房病人簽署DNR現況及簽署DNR後醫療處
置現況包含不予治療及撤除治療的執行狀況因此本研究之目的探討
加護病房病人簽署 DNR 現況及簽署 DNR 後醫療處置狀況不予治療及
撤除治療的執行狀況
2001 年 Truog 等提出對一個末期病人不同治療的目標其治療內容
都將能執行不予（Withhold）與撤除（Withdraw）維生治療（表一）（Truog
17
Truog Cist Brackett Burns Curley Danis Devita et al 2001）故筆者運
用此內容作為探討國內加護病房病人簽署 DNR 與否及前後接受的醫療
處置內容依據
18
表一 常見行不予（Withhold）或撤除（Withdraw）之維生治療醫囑 治療目標 治療內容 血液循環 心肺復甦術血管升壓藥物抗高血壓藥物體外心室救助
心臟人工調頻心臟電擊主動脈內氣球幫浦輸血白蛋
白輸液侵入性血壓監視器
呼吸循環 呼吸器使用氧氣供應人工氣道（插氣管內管氣切）體
外氧氣供應（PEEP）
腎臟循環 血液透析（持續或間接）血液過濾術腹膜透析
神經循環 腦液引流（有可能為緩和治療）腦內壓監測類固醇降腦
壓劑及過度通氣抗癲癇藥物(有可能為緩和治療)
內分泌循環 類固醇（有可能為緩和治療）荷爾蒙治療（有可能為緩和治
療）
感染治療 抗生素抗黴菌抗病毒（有可能為緩和治療）
營養 全靜脈營養（TPN）胃造口或空腸造口灌食
常規檢查 生化檢查頻率高的生命徵象檢查放射線檢查積極的胸
腔物理治療及抽痰靜脈輸液及動脈導管
19
二加護病房病人簽署 DNR 與醫療處置之影響
美國 SUPPORT（the Study to Understand Prognoses and Preferences for
Outcomes and Risks of Treatment）運用控制實驗方法來改善重症病人的
照護的 6 年研究第一階段（前三年）是前瞻性描述性研究共 4301
位病人參與研究結果發現第一階段中31的病人希望不要 CPR
但是這些病人的醫師只有 47知道他們的需求1150 位病人在醫院死
亡其中 79病人是有 DNR46是在死亡前兩天才寫的而這些死亡
的病人在加護病房意識狀況呈昏睡平均使用人工呼吸器的住院天數為
8 天（SUPPORT 2000）
Margaret 等 2003 年運用安寧緩和介入措施包含及早與家屬提及安
寧緩和理念評估病人預立遺囑與主要照顧者討論治療內容及建立病
人舒適（Comfort Measure Only CMO）為目標的治療處置於加護病房
大腦缺血急救後病人（Global Cerebral Ischemia GCI）及多重器官衰竭
病人（Multiple Organ System Failure MOSF）（N=21）與病例回顧相似
的病人（N=22）作比較其結果發現可有意義減少從確認不好病況到
建立舒適導向治療的時間多重器官衰竭組從 73+-29 天降到 22+-08
天大腦缺血組 63+-12 天降到 35+-04 天有意義減少多重器官衰竭
組停留加護病房的時間降低使用無益處的資源和照顧費用改善措施
20
的目的是要縮減病人不必要痛苦的時間儘早接受緩和治療（Margaret
Campbell amp Jorge 2003）
此研究發現病人簽署 DNR 後由於接受的積極治療減少增加不與
治療及撤除治療因此相對照顧上較簽署 DNR 前面對病人的疾病嚴重
性降低而住院時間也相對減少其病人也減少了不必要的醫療處置
獲得臨終照護的品質
探討影響 ICU 重症病人簽署 DNR 的相關因子年齡越長之重症病
人使用 DNR 醫囑的盛行率越高（Boyd Teres Rapoport Lemeshow
1996）而科別疾病中顱內障礙（全面性大腦缺血）多重器官衰竭末
期呼吸疾病惡性腫瘤心臟疾病（鬱血性心衰竭冠狀動脈疾病）的
病人較會使用拒絕急救醫囑（Campbell Guzman 2003Eidelman
Jakobson Pizov Gber Leibovitz amp Sprung 1998）病人的教育程度宗教
信仰（Cook Guyatt Jaeschke Reeve Spanier King Molloy Willan amp
Streiner 1995 Garrett Harris Norburn Patrick amp Danis 1993）積極醫療
等影響病人是否簽署 DNR（Bacchetta Eachempati Fins Hydo amp Barie
2006）
1996 年 Jayes 等人探討美國 42 家 17440 位入住 ICU 病人發現簽
署 DNR 者為 9依年齡種族複雜性病情疾病功能狀態及 Apache
預測病人簽署 DNR 之相關性結果發現年齡種族複雜性病情疾
21
病功能狀態及 Apache 分數等與病人簽署 DNR 醫囑有相關性（Jayes
Zimmerman amp Knaus 1996）
Ho 等 2003 年針對 Australia 及 New Zealand 共 179 位加護病房病人
曾接受不予治療或撤除治療進行調查結果發現年齡性別心衰竭
糖尿病 慢性腎疾病使用高劑量強心劑（Highest noradrenaline dose）
高劑量氧氣呼吸器使用高尿酸（Highest Urea）高肌肝酸（Highest
Creatinin）APACHE II死亡率預測加護病房住院時間及加護病房的
死亡率等與病人接受不予治療或撤除治療有研究上統計顯著相關另
外 Ho 等又在 2004 年以 11 題結構性問卷調查加護病房的臨床醫師對加
護病房病人接受不予治療或撤除治療考慮的相關因子結果發現前五名
為病人在加護病房前的生活品質（Pre-ICU quality of life）醫療的複
雜性（Medical comorbidities）佔 100其次為病人期望（Patientrsquos
wishes）預測病人離開加護病房後的生活品質（Predicted post-ICU
quality of life）死亡率的預測（Predicted mortality）及家屬的期望（Family
wishes）（Ho Liang Hughes Connor amp Faulke 2003 Ho amp Liang 2004）
Bacchetta 等 2006 年針對探討影響外科 ICU 病人簽署 DNR 討論的
相關因子分析年齡住 ICU 天數住院天數Apache II 分數Apache
III 分數過去病史及死亡率結果發現簽署 DNR 者有 847死亡而
只有過去病史影響病人討論簽署 DNR（Bacchetta Eachempati Fins
22
Hydo amp Barie 2006）
由以上研究結果顯示 DNR 的盛行率會隨年齡增加重症內科疾病
種族複雜性病情疾病功能狀態及 Apache 而增加另外年齡性
別心衰竭糖尿病慢性腎疾病使用高劑量強心劑高劑量氧氣
呼吸器使用高尿酸高肌肝酸APACHE II 分數死亡率預測加護
病房住院時間及加護病房的死亡率等也會影響病人接受不予治療或撤
除治療
23
第三章 研究方法
第一節 研究架構
依據本研究之目的及參考相關文獻探討加護病房重症病人簽署
不予急救同意書對醫療處置之影響其研究之研究架構如下
24
DNR 簽署
病人基本屬性
年齡性別宗教信仰婚姻狀況 教育程度主要決策者主要照顧者
疾病特性
疾病科別APACH II 分數 疾病預後結果
接受醫療處置
積極治療減少 不予治療及撤除治療增加
圖一 研究架構
25
第二節 研究假說
一加護病房簽署 DNR 重症病人接受不予治療或撤除治療比例高於未
簽署 DNR 者
二加護病房重症病人簽署 DNR 後其接受不予治療或撤除治療比例
高於簽署 DNR 前
三基本屬性及疾病特性可預測病人是否簽署 DNR
26
第三節 名詞解釋
一加護病房重症病人指在加護病房中 APACH II 大於等於 20 分的病
人
二不予急救同意書指病人或家屬或其他人對於所簽署的不予急救同
意書共有六種形式「選擇安寧緩和醫療意願書」「預立選擇安寧
緩和醫療意願書」「不施行心肺復甦術意願書」「預立不施行心肺
復甦術意願書」「預立醫療委任代理人委任書」「不施行心肺復甦
術同意書」其內容包含急救藥物給予人工呼吸體外心臟按摩
心臟電擊心臟人工調頻或其他救治行為等
三醫療處置指加護病房病人在加護病房接受的醫療處置包含積極
治療不予治療及撤除治療
（一）積極治療指為維持主要器官的功能或治療疾病而所有的醫
療處置本研究探討包含血管升壓藥物急救藥物心外按摩心臟人
工調頻心臟電擊輸血或白蛋白輸液點滴輸液血液透析血液過濾
呼吸器使用氧氣供應插氣管內管或氣切管使用全靜脈營養鼻胃
管腸造口灌食等 13 項
（二）不予治療指為了要維持主要器官的功能或治療疾病的醫療
處置治療未執行本研究包含不予血管升壓藥物不予急救藥物不予
心外按摩不予心臟人工調頻不予心臟電擊不予輸血或白蛋白輸液
27
不予點滴輸液不予血液透析血液過濾不予呼吸器使用不予氧氣供
應不予插氣管內管或氣切管不予使用全靜脈營養不予鼻胃管腸造
口灌食等 13 項
（三）撤除治療指除去原來治療之醫療處置本研究包含撤除血
管升壓藥物撤除急救藥物撤除心外按摩撤除心臟人工調頻撤除
心臟電擊撤除輸血或白蛋白輸液撤除點滴輸液撤除血液透析血液
過濾撤除呼吸器使用撤除氧氣供應撤除插氣管內管或氣切管撤
除使用全靜脈營養撤除鼻胃管腸造口灌食等 13 項
28
第四節 研究設計
本研究為縱貫前瞻性研究對象為台灣區北部醫學中心加護病房重
症病人採立意取樣選取符合取樣之個案並依有無簽署 DNR 同意
書分為兩組比較兩組病人在出院前 48 小時所接受的醫療處置包含積
極治療不予治療及撤除治療之差異有簽署 DNR 的病人再比較簽署
DNR 前後 24 小時醫療處置內容差異
29
圖二 收案流程圖
住加護病房滿 24 小時 APACH II 分數gt=20 分
簽署 DNR
符合收案
是
否
簽署 DNR 前 24 小時
醫療處置
簽署 DNR 後 24 小時
醫療處置
離開加護病房前 48 小時醫療處置
30
第五節 研究場所及研究對象
一研究場所
研究對象針對北區醫學中心成人加護病房病人
二 研究對象
（一）入成人加護病房滿 24 小時
（二）APACH II 分數＞＝20 分之病人
（三）不包含 18 歲以下病人
31
離開 ICU
住加護病房滿 24 小時 APACH II 分數gt=20 分
202
簽署 DNR 133
離開 ICU
未簽署 DNR 69
入 ICU 後簽
署 DNR 130
入 ICU 前簽
署 DNR 3
病危死亡 32
病情改善轉院 37
病危死亡 116
病情改善轉院 17
圖三 收案結果圖
32
第六節 研究工具
本研究工具為自擬的調查表參考國內外之文獻以自擬之研究
工具「加護病房病人簽署不予急救同意書對醫療處置之相關調查表」進
行資料收集
一調查表內容主要分為三個部份
（一）病人基本資料
包括診斷年齡性別入加護病房時 APACH II 分數宗教信仰
婚姻狀況教育程度主要決策者主要照顧者
（二）簽署 DNR 相關資料
包括簽署 DNR 與否簽署時間簽署 DNR 時病人之意識狀態簽
署人員提出簽署 DNR 之人員DNR 填寫之內容治療後期是否曾接
受 CPR住加護病房總天數及病人離開 ICU 時之狀況
（三）病人醫療處置內容
醫療處置內容依 Truog 等（2001）提出的醫療處置內容包含血液
循環呼吸循環腎臟循環神經循環內分泌循環感染治療營養
及常規檢查等 8 大系統收集病人簽署 DNR 前後 24 小時內接受積極治
療不予治療及撤除治療的情形及離開加護病房 48 小時前之醫療處置
33
二研究工具的信度校度測定
（一）調查表內容效度檢定
本研究調查表採專家效度檢定（content validity index CVI）請 8 位
醫護臨床行政之學者專家進行內容效度之檢定以內容重要性內
容適切性與文字清晰度來給分非常適合適合不適合及非常不適合
並依專家之意見匯整後做內容及措辭修正結果有 6 題醫療處置內容不
適合予以刪除所得內容專家校度指標為 095
（二）一致信度
採用評量者間一致性共三名收集調查表人員共進行四位病人簽
署 DNR 個案二位及未簽署 DNR 個案二位平均結果其指標為 089
34
第七節 資料處理與分析
採用 SPSS130 套裝軟體進行進行分析plt05 為判斷統計意義標準
主要運用統計方法如下
一描述性統計
以百分比平均值與標準差等描述病人的基本屬性包括科別年
齡性別入加護病房時 APACH II 分數宗教信仰婚姻狀況教育
程度主要決策者主要照顧者簽署 DNR 比例簽署 DNR 時間簽
署 DNR 時病人之意識狀態簽署人員提出簽署 DNR 之人員 DNR
填寫之內容簽署 DNR 至離開加護病房天數
二Chi-square 計分t-testLogistic regression
分析不同的基本屬性背景如疾病年齡與病人簽署 DNR 後積極治
療接受不予治療與撤除治療的差異
分析加護病房重症病人簽署 DNR 後接受 CPR 的結果包含氣管內
插管體外心臟按摩心臟電擊急救藥物注射心臟人工調頻人工
呼吸其他救治醫療處置
分析加護病房重症病人簽署 DNR 前後在加護病房所接受的醫療處
置包含積極治療不予治療與撤除治療的差異
分析基本屬性及疾病特性與病人簽署 DNR 關聯性以推論 ICU 病
人簽署 DNR 之預測因子
35
第四章 分析與結果
第一節 重症病人簽署 DNR 之醫療處置結果
一研究對象之基本資料
本研究之調查時間為 95 年 3 月至 9 月底其個案來源為台北市兩
間醫學中心之成人加護病房 Apache IIgt=20 分及住 ICU 滿 24 小時的患
者共收集 202 位個案資料
個案之人口學特性基本資料（如表二）在性別方面男性 126 人
（6238）女性 76 人（3762）在年齡方面平均為 7176 歲
（SD=1608）在 Apache II 平均分數方面為 2849 分（SD=821）在
科別方面胸腔內科佔第一為 56 人（2772）其次為腸胃科 25 人
（1238）及急診科 25 人（1238）在宗教信仰方面無信仰為 67
人（3317）有信仰為 135 人（6683）並以佛教及道教為大宗分別
佔 83 人（4109）及 34 人（1683）在婚姻狀況方面148 人（7327）
已婚在教育程度方面以小學 76 人（3762）及不識字 55 人（2723）
居多而平均教育年數為 923 年（SD=323）個案的主要決策者及主要
照顧者以子女為主佔 148 人（7327）及 111 人（5595）住加
護病房總天數平均為 1161 天（SD=1459）在預後結果發現共 148 人
（7327）死亡54 人（2673）病情改善轉出
36
二個案簽署 DNR 與否之基本資料
比較個案簽署 DNR 與否之基本資料（如表三）得知未簽署 DNR
個案 69 人（3416）簽署 DNR 個案 133 人（6584）兩組之差異在
性別方面仍以男性gt女性分別為未簽署 DNR 男性44 人（6377）
女性25 人（3623）簽署 DNR 男性82 人（6165）女性51
人（3835）在年齡方面未簽署 DNR 平均為 6936 歲（SD=1684）
簽署 DNR 者為 730 歲（SD=1558）
Apache II 平均分數方面未簽署 DNR 為 2712 分（SD=773）簽署
DNR 為 2920 分（SD=838）在科別方面兩組皆以內科佔多數未簽
署 DNR 為 56 人（8116）簽署 DNR 為 92 人（6917）在宗教信仰
方面有信仰未簽署 DNR 為 44 人（6377）簽署 DNR 為 88 人
（6617）無信仰未簽署 DNR 為 25 人（3623）簽署 DNR 為 45
人（3383）在婚姻狀況方面二組以已婚為主分別為 54 人（7826）
及 94 人（7068）在教育程度方面均以小學以下為主分別為 43
人（6232）及 88 人（6617）在病人的主要決策者方面二組以子
女居多分別佔 45 人（6522）及 103 人（7744）在主要照顧者方
面二組皆為子女居首分別為 38 人（5507）及 73 人（5489）
以卡方檢定二組基本屬性其相關性皆未達統計差異（pgt05）預後結
果發現預後結果為死亡者未簽署 DNR 者佔 32 人（4638）簽署
37
DNR 者為 116 人 （8722）以卡方檢定其相關性其結果達統計差異
（r=-0438 plt001）
探討住加護病房平均天數排除大於平均住院天數最大數（排除gt26
天以上）個案共 181 位其結果發現未簽署 DNR 者為 612 天
（SD=570）簽署 DNR 者為 829 天（SD=643）二組達統計差異（F=636
p=13）
三重症病人簽署 DNR 前後所接受的醫療處置結果
分析 133 位簽署 DNR 個案之基本屬性（如表四）在 DNR 表單133
人（100）皆由家屬協助填寫「不施行心肺復甦術同意書」提出簽署
DNR 同意書者以醫師為主為 97 人（7293）其次為家屬提出為 34
人（2556）簽署人員以家屬提出為主為 132 人（9925）其中又
以成人直系血親佔多數為 107 人 （8045）簽署內容不予心臟電擊
為 133 人（100）不予心外按摩為 130 人（9774）不予心臟人工調
頻為 130 人（9774）不予人工呼吸為 106 人（7970）不予插氣管
內管 40 人（3008）而個案在簽署 DNR 時有 118 人（8872）已昏
迷意識清醒則只佔 4 人（310）其中 2 位（500）被簽署 DNR 時
有告知病人依病人意願簽署
病人住 ICU 至簽署 DNR 時間平均為 932 天（SD=1508）簽署 DNR
38
後至離開 ICU 平均時間為 427 天（SD=611）簽署 DNR 至死亡（N=113）
平均為 405 天（SD=625）一天內死亡者佔 58 人（5130）
本研究中重症病人簽署 DNR 個案共 133 人其中 3 位於入 ICU
前即簽署 DNR故比較 ICU 簽署 DNR 前後醫療處置個案共 130 人而
簽署 DNR 前後所接受的醫療處置包括有血管升壓藥物急救藥物心
外按摩心臟人工調頻心臟電擊輸血或白蛋白輸液點滴輸液血
液透析血液過濾呼吸器使用氧氣供應插氣管內管或氣切管使用
全靜脈營養鼻胃管腸造口灌食等 13 項
比較簽署 DNR 前後積極醫療處置差異結果（表五）就積極急救內
容分析此 5 項簽署 DNR 前後醫療處置內容發現使用血管升壓藥物
簽署前 119 人（9154）簽署後 95 人（7308）急救藥物給予簽
署前 98 人（7538）簽署後 68 人（5231）心外按摩簽署前 59
人（4538）簽署後 16 人（1231）心臟人工調頻簽署前 38 人
（2923）簽署後 11 人（846）心臟電擊簽署前 44 人（3385）
簽署後 13 人（1000）呼吸器使用簽署前 114 人（8769）簽署
後 102 人（7846）氧氣供應簽署前 128 人（9846） 簽署後
122 人（9385）插氣管內管氣切簽署前 107 人（8231）簽署
後 102 人（7846）分析病人簽署前接受急救與否結果發現 98 人
（7538）於簽署 DNR 前曾接受積極急救
39
以卡方檢定其相關性結果發現使用血管升壓藥物（r=-0242
plt001）急救藥物（r=-0240 plt001）心外按摩（r=-0365 plt001）
心臟人工調頻（r=-0266 plt001）心臟電擊（r=-0288 plt001）等 5 項
醫療處置積極治療達統計上差異
探討不予治療及撤除治療於簽署前後的比較結果發現（表六）DNR
簽署前個案接受至少一項不予治療 1 人（077）撤除治療 3 人
（231）不予治療或撤除治療 3 人（231）簽署 DNR 後個案接受
不予治療 81 人（6231）撤除治療 13 人（100）不予治療或撤除
治療 84 人（6462）以卡方檢定簽署 DNR 前後執行不予治療執行
撤除治療執行不予治療或撤除治療等之相關性皆達統計上明顯差異
（r=0662 plt001 r=0160 p=01 r=0660 plt001）
分析不予治療醫療處置內容方面（如表七）得知簽署 DNR 前者執
行不予醫療處置為血液透析血液過濾 1 人（077）其餘皆無而簽署
DNR 後則 13 項皆有執行不予醫療處置包含血管升壓藥物 35 人
（2692）急救藥物 43 人（3308）心外按摩 63 人（4846）心
臟人工調頻 36 人（2769）心臟電擊 49 人（3769）輸血或白蛋白
輸液 2 人（154）點滴輸液 2 人（154）血液透析血液過濾 6 人
（462）呼吸器使用 14 人（1077）氧氣供應 20 人 （1538）
插氣管內管或氣切管 11 人（846）使用全靜脈營養 2 人（154）
40
鼻胃管腸造口灌食 3 人（231）
在撤除醫療處置內容方面（如表八）得知簽署 DNR 前者執行撤除
醫療處置包含血液析血液過濾 2 人（154）及全靜脈營養 1 人（077）
等 2 項而簽署 DNR 者則有 7 項撤除醫療處置執行包含血管升壓藥
物 7 人（538）急救藥物 2 人（154）血液透析血液過濾 4 人
（308）呼吸器使用 4 人（308）氧氣供應 2 人（154）插氣管
內管或氣切管 1 人（077）鼻胃管腸造口灌食 1 人（077）
41
表二 研究對象之基本資料（N=202） 項目 n Mean SD 性別 男 126 6238 女 76 3762
年齡 7176 1608 Apache II 分數 2849 821 科別 內科 胸腔內科 56 2772 心臟內科 14 693 腎臟科 17 842 感染科 10 495 腸胃科 25 1238 血腫放腫科 5 248 神經內科 21 1040 新陳代謝 2 099
外科 一般外科 7 347 神經外科 14 693 心臟外科 4 198
急診 25 1238 其他 2 099
宗教信仰 無 67 3317 有 135 6683 佛教 83 4109 道教 34 1683 天主教 13 644 基督教 3 149 民間信仰 2 099
婚姻狀況 已婚 148 7327 離婚 2 099 喪偶 31 1535
未婚 21 1040
42
表二（續） 研究對象之基本資料（N=202） 項目 n Mean SD 教育程度年數 938 323 不識字 55 2723 小學 76 3762 國中 20 990 高中 23 1139 專科 17 842 大學 10 495 研究所 1 050
主要決策者 配偶 30 1485 子女 148 7327 父母 8 396 兄弟姐妹 6 297 朋友 2 099 看護 3 149
其他 5 248 主要照顧者 配偶 41 2030 子女 111 5595 父母 10 495 兄弟姐妹 5 248 看護 32 1584
其他 3 149 預後結果
病危死亡 148 7327 改善轉出 54 2673
住加護病房天數 1161 1459
43
表三 研究對象簽署 DNR 與否之基本資料（N=202） 未簽署 DNR
(n=69 3416) 簽署 DNR
(n=133 6584)
n n
X2 P
性別 0021 770 男 44 6377 82 6165 女 25 3623 51 3835
科別 0114 108 內科 56 8116 92 6917 外科 7 1014 20 1504 急診 6 870 19 1429
其他 0 000 2 150 宗教信仰 0027 709 有 44 6377 88 6617 無 25 3623 45 3383
婚姻狀況 0081 250 有 54 7826 94 7068 無 15 2174 39 2932
教育程度 -0038 589 小學以下 43 6232 88 6617 小學以上 26 3768 45 3383
主要決策者 0131 063 子女 45 6522 103 7744 其他 24 3478 30 2256
主要照顧者 -0002 980 子女 38 5507 73 5489 其他 31 4493 60 4511
預後結果 -0438 lt001 病危死亡 32 4638 116 8722 改善轉出 37 5362 17 1278
未簽署 DNR
(n=69 3416) 簽署 DNR
(n=133 6584)
項目 Mean SD Mean SD F P
年齡 6936 1684 730 1558 0150 699 Apache II 分數 2712 773 2920 838 1097 296 平均住 ICU 天數
（n=181） 612 570 829 643 626 013
註 Plt05
44
表四 簽署 DNR 個案之基本屬性（N=133） 項目 n Mean SD DNR 表單 不施行心肺復甦術同意
書 133 100
提出簽署 DNR 人員 醫師 97 7293 家屬 34 2556 病人 2 150
簽署人員 家屬 132 9925 配偶 14 1053 成人直系血親 107 8045 父母 4 301 兄弟姊妹 5 376 祖父母等三等親 2 150
養護人員 1 075 DNR 簽署內容 不予插氣管內管 40 3008 不予心外按摩 130 9774 不予心臟電擊 133 100 不予急救藥 57 4286 不予心臟人工調頻 130 9774 不予人工呼吸 106 7970
病人簽署時意識 清醒能口語表達 2 150 清醒無法口語表達 1 075 清醒無法口語表達但可
以筆表達 1 075
瞻望痴呆 11 827 昏迷 118 8872
住 ICU 至簽署 DNR 時間 932 1508 簽署 DNR 至離開 ICU 時間 427 611 簽署 DNR 至死亡時間(N=113) 405 625
1 天內死亡 58 5130 2 天死亡 13 1150 2 天以上死亡 42 3720
簽署 DNR 於入 ICU 前 3 226 後 130 9774
45
表五 重症病人簽署 DNR 前後之積極醫療處置結果（N=130）
DNR 前 DNR 後 項目 n n X2 P 血液系統
1血管升壓藥物 119 9154 95 7308 -0242 lt001 2急救藥物 98 7538 68 5231 -0240 lt001 3心外按摩 59 4538 16 1231 -0365 lt001 4心臟人工調頻 38 2923 11 846 -0266 lt001 5心臟電擊 44 3385 13 1000 -0288 lt001 6輸血白蛋白輸液 103 7923 102 7846 -0365 544
7點滴輸液 129 9923 124 9538 -0119 056 8血液透析 血液過濾
34 2615 26 200 -0073 241
呼吸系統 9呼吸器使用 114 8769 102 7846 -0116 063 10氧氣供應 128 9846 122 9385 -0120 053 11插氣管內管 氣切
107 8231 102 7846 -0033 593
營養 12全靜脈營養 （TPN）
8 615 7 538 -0016 791
13鼻胃管 腸造口灌食
75 5769 71 5462 -0031 619
接受積極急救
-0233 lt001 是 98 7538 69 5308 否 32 2462 61 4692 註 Plt05
46
表六 重症病人簽署 DNR 前後不予治療及撤除醫療處置結果（N=130） 項目 簽署 DNR 前
簽署 DNR 後
n n X2 P 執行不予治療 0662 lt001 否 129 9923 49 3769 是 1 077 81 6231 執行撤除治療 0160 01 否 127 9769 117 9000 是 3 231 13 1000 執行不予治療或撤除治療 0660 lt001 否 127 9769 46 3538 是 3 231 84 6462 註 Plt05
47
表七 重症病人簽署 DNR 前後之不予醫療處置結果（N=130）
DNR 前 DNR 後 項目 n n
血液系統
1血管升壓藥物 0 000 35 2692
2急救藥物 0 000 43 3308 3心外按摩 0 000 63 4846 4心臟人工調頻 0 000 36 2769 5心臟電擊 0 000 49 3769 6輸血白蛋白輸液 0 000 2 154
7點滴輸液 0 000 2 154 8血液透析血液過濾 1 077 6 462
呼吸系統 9呼吸器使用 0 000 14 1077 10氧氣供應 0 000 20 1538 11 插氣管內管氣切 0 000 11 846
營養 12全靜脈營養（TPN） 0 000 2 154 13鼻胃管 腸造口灌食
0 000 3 231
48
表八 重症病人簽署 DNR 前後之撤除醫療處置結果（N=130）
簽署前 簽署後 項目 n n
血液系統 1血管升壓藥物 0 000 7 538
2急救藥物 0 000 2 154 3心外按摩 0 000 0 000 4心臟人工調頻 0 000 0 000 5心臟電擊 0 000 0 000 6輸血白蛋白輸液 0 000 0 000 7點滴輸液 0 000 0 000 8血液透析血液過濾 2 154 4 308
呼吸系統 9呼吸器使用 0 000 4 308 10氧氣供應 0 000 2 154 11插氣管內管氣切 0 000 1 077
營養 12全靜脈營養（TPN） 1 077 0 000 13鼻胃管腸造口灌食 0 000 1 077
49
第二節重症病人臨終前簽署 DNR 與否所接受的醫療處置結果
在 148 位死亡個案於臨終前四十八小時所接受的醫療處置其中未
簽署 DNR 為 2162（32 人）而簽署 DNR 個案為 7838（116 人）
接受的醫療處置內容包括血管升壓藥物急救藥物心外按摩
心臟人工調頻心臟電擊輸血或白蛋白輸液點滴輸液血液透析
血液過濾呼吸器使用氧氣供應插氣管內管或氣切管使用全靜脈
營養鼻胃管腸造口灌食等 13 項其結果依接受積極治療不予治療
或撤除治療分述在積極醫療處置方面（如表九）發現使用血管升壓
藥物（r=-0277 p=001）急救藥物（r=-0391 plt001）心外按摩
（r=-0641 plt001）心臟人工調頻（r=-0404 plt001）心臟電擊
（r=-0596 p=lt001）呼吸器使用（r=-0163 p=048）氧氣供應
（r=-0237 p=004）等 7 項醫療處置積極治療達統計差異其餘 6 項則
未達統計差異（pgt05）
探討重症病人離開 ICU 前簽署 DNR 與否所接受的醫療處置中至
少一項不予或撤除治療醫療的結果（表十）發現未 DNR 簽署者個
案接受不予治療 4 人（1250）撤除治療 3 人（938）不予治療或
撤除治療 4 人（1250）有簽署 DNR 個案接受不予治療 112 人
（9655）撤除治療 33 人（2845）不予治療及撤除治療 114 人
(9828)且卡方檢定其相關性有簽署 DNR 個案接受不予治療（r=0841
50
plt001）撤除治療（r=0183 p=026）不予治療或撤除治療（r=0878
plt001）皆高於未 DNR 簽署者皆有統計上顯著差異
分析不予治療醫療處置內容方面（如表十一）發現未簽署 DNR 者
執行不予醫療處置包含血管升壓藥物 1 人（313）急救藥物 3 人
（938）心外按摩 2 人（625）及血液透析血液過濾 1 人（313）
等 3 項而簽署 DNR 者則有醫療處置皆有執行不予治療醫療處置執行
包含血管升壓藥物 42 人（3621）急救藥物 73（6293）心外按摩
95 人（8190）輸血或白蛋白輸液 7 人（603）血液透析血液過濾
6 人（517）呼吸器使用 17 人（1466）氧氣供應 25 人（2155）
插氣管內管或氣切管 17 人（1466）使用全靜脈營養 2 人（172）
鼻胃管腸造口灌食 3 人（259）
在撤除醫療處置內容方面（如表十二）得知未簽署 DNR 者執行撤
除醫療處置包含血管升壓藥物 2 人（625）及氧氣供應 2 人（625）
等 2 項而簽署 DNR 者則有 10 項撤除醫療處置執行包含血管升壓藥
物 17 人（1466）急救藥物 9 人（776）心外按摩 1 人（086）
輸血或白蛋白輸液 1 人（086）血液透析血液過濾 9 人（776）
呼吸器使用 10 人（862）氧氣供應 6 人（517）插氣管內管或氣
切管 6 人（517）使用全靜脈營養 1 人（086）鼻胃管腸造口灌
食 3 人（259）比較個案臨終前接受積極急救處置（表十三）結果發
51
現未簽署 DNR 接受急救醫療處置結果如下未執行 CPR 為 5 人
（1563）執行 CPR 為 27 人（8438）接受氣管內插管為 20 人
（6250）心外按摩為 27 人（8438）心臟電擊為 21 人（6563）
急救藥物給予為 27 人（8438）心臟人工調頻為 2 人（625）人
工呼吸為 24 人（750）另簽署 DNR 接受急救醫療處置結果如下未
執行 CPR 為 79 人（6810）執行 CPR 為 37 人（3190）接受氣管
內插管為 2 人（172）心外按摩為 6 人（517）心臟電擊為 3 人
（259）急救藥物給予 33 人（2845）心臟人工調頻為 1 人（086）
人工呼吸為 11 人（948）
以卡方檢定發現簽署 DNR 與否在末期執行 CPR 的相關性達統計
上差異（r=-0450 plt001）在急救內容上接受氣管內插管（r=-0703
plt001）心外按摩為（ r=-0783 plt001）心臟電擊為（ r=-0704
plt001）急救藥物給予（r=-0469 plt001）人工呼吸（r=-0635 plt001）
等 5 項目執行比例皆低於未簽署 DNR 者且皆達統計差異而心臟人工
調頻則未達統計差異（pgt05）
分析 116 位簽署 DNR 末期接受急救處置結果其中 37 位於離開前
仍接受急救處置探討簽署 DNR 臨終前仍執行積極急救處置結果分析
（表十四）DNR 內容8 位簽署不執行氣管內管插管中有 2 位（250）
最後被執行插氣管內管35 位簽署不予心外按摩有 4 位（1143）離
52
開前被執行心外按摩37 位簽署不予心臟電擊有 3 位（811）離開
前被執行心臟電擊6 位簽署不予急救藥物有 4 位（6667）離開前
被仍給予急救藥物36 位簽署不予心臟人工調頻有 1 位（278）離
開前被執行心臟人工調頻30 位簽署不予人工呼吸有 8 位（2667）
離開前被執行人工呼吸
53
表九 重症末期病人臨終前四十八小時之積極醫療處置結果（N=148）
無 DNR (n=32 2162)
有 DNR (n=116 7838)
項目
n n X2 P 血液系統
1血管升壓藥物 30 9375 73 6293 -0277 001
2急救藥物 29 9063 50 4210 -0391 lt0013心外按摩 26 8125 14 1207 -0641 lt0014心臟人工調頻 10 3125 4 345 -0404 lt001
5 心臟電擊 19 5938 6 517 -0596 lt001
6 輸血白蛋白輸液 25 7813 88 7586 0160 843
7 點滴輸液 24 750 87 7500 Fisherrsquos 599 8 血液透析血液過濾 7 2188 14 1207 -0116 161
呼吸系統 9 呼吸器使用 29 9063 86 7414 -0163 048 10 氧氣供應 32 100 91 7845 -0237 004 11 插氣管內管氣切 26 8125 87 750 -0061 465
營養 12 全靜脈營養（TPN） 2 625 7 603 0004 964 13鼻胃管腸造口灌食 21 6563 58 500 -0129 118
註 Plt05
54
表十 重症末期病人臨終前四十八小時不予治療及撤除醫療處置結果（N=148） 項目 無 DNR
(n=32 2162) 有 DNR
(n=116 7838)
n n X2 P 執行不予治療 0841 lt001 否 28 8750 4 345 是 4 1250 112 9655 執行撤除治療 0183 026 否 29 9063 83 7155 是 3 938 33 2845 執行不予治療或撤除治療 0878 lt001 否 28 8750 2 172 是 4 1250 114 9828 註 Plt05
55
表十一 重症末期病人臨終前四十八小時不予醫療處置結果（N=148）
無 DNR (n=32 2162)
有 DNR (n=116 7838)
項目
n n 血液系統
1血管升壓藥物 1 313 42 3621
2急救藥物 3 938 73 6293 3心外按摩 2 625 95 8190 4心臟人工調頻 0 000 38 3276 5心臟電擊 0 000 48 4138 6輸血白蛋白輸液 0 000 7 603
7點滴輸液 1 313 6 517 8血液透析血液過濾 0 000 13 1121
呼吸系統 9呼吸器使用 0 000 17 1466 10氧氣供應 0 000 25 2155 11插氣管內管氣切 0 000 17 1466
營養 12全靜脈營養（TPN） 0 000 2 172 13鼻胃管 腸造口灌食
0 000 3 259
56
表十二 重症末期病人臨終前四十八小時撤除醫療處置結果（N=148）
無 DNR (n=32 2162)
有 DNR (n=116 7838)
項目
n n 血液系統
1血管升壓藥物 2 625 17 1466
2急救藥物 0 000 9 776 3心外按摩 0 000 1 086 4心臟人工調頻 0 000 0 000 5心臟電擊 0 000 0 000 6輸血白蛋白輸液 0 000 1 086
7點滴輸液 0 000 0 000 8血液透析血液過濾 0 000 9 776
呼吸系統 9呼吸器使用 0 000 10 862 10氧氣供應 2 625 6 517 11插氣管內管氣切 0 000 6 517
營養 12全靜脈營養（TPN） 0 000 1 086 13鼻胃管 腸造口灌食
0 000 3 259
57
表十三 重症末期病人臨終前急救的醫療處置結果（N=148） 項目 無 DNR
(n=32 2162) 有 DNR
(n=116 7838)
n n X2 P 末期執行 CPR -0450 lt001 否 5 1563 79 6810 是 27 8437 37 3190 CPR 內容 氣管內管插管 20 6250 2 172 -0703 lt001 心外按摩 27 8438 6 517 -0783 lt001 心臟電擊 21 6563 3 259 -0704 lt001 急救藥物 27 8438 33 2845 -0469 lt001 心臟人工調頻 2 625 1 086 -0157 056 人工呼吸 24 7500 11 948 -0635 lt001
註 Plt05
58
表十四 簽署 DNR 病人臨終前執行積極急救處置結果（N=37） 簽署 DNR 不予治療
簽署 DNR 執行急救
n 氣管內管插管（n=8） 2 2500 心外按摩（n=35） 4 1143 心臟電擊（n=37） 3 811 急救藥物（n=6） 4 6667 心臟人工調頻（n=36） 1 278 人工呼吸（n=30)） 8 2667
59
第三節 加護病房病人簽署 DNR 之預測因子
探討病人基本屬性與疾病特性是否影響加護病房病人簽署 DNR先
將類別變項轉換成虛擬變項（dummy variable）在基本屬性中包含年
齡性別宗教信仰婚姻教育主要決策者及主要照顧者等在婚
姻方面分為有婚姻及無婚姻（對照組）宗教方面分為有與無（對
照組）教育方面分為小學以下及國中以上（對照組）主要決策者及
主要照顧者分為子女及其他（對照組）而疾病特性中包含疾病科別
APACH II 分數病情預後結果就疾病特性分為內科及外科（對照組）
病情預後結果分為預後差及預後好（對照組）
預測因子分析採用 Logistic 廻歸分析結果發現（表十五）ApachII
分數年齡有婚姻有宗教決策者為子女照顧為子女疾病科別
為內科教育程度小學以下男性及疾病預後差等列為預測病人是否簽
署 DNR 機率之相關性其中年齡（Wald=4246 p=039）有婚姻
（Wald=5122 p=024）決策者為子女（Wald=3958 p=047）及疾病預
後差（Wald =34455 plt001）達統計差異
60
表十五 預測影響病人簽署 DNR 因素之二元迴歸分析結果（N=202）
項目 變項說明 B SE Wald Exp(B)
P Apach II分數 0018 023 0580 1018 446 年齡 0027 013 4246 1028 039 婚姻 無婚姻（對照組） 024 有婚姻 -1008 445 5122 0365 宗教 無宗教（對照組） 316 有宗教 0390 388 1007 1477 主要決策 其他人（對照組） 047 子女 1128 567 3958 3091 主要照顧 其他人（對照組） 123 子女 -0729 472 2385 0483 疾病科別 外科（對照組）() 972 內科 0019 548 0001 1019 教育程度 國中以上（對照組） 896 小學以下 -0053 407 0017 0948 性別 女（對照組） 977 男 0011 396 0001 1011 疾病預後 預後好（對照組） lt001 預後差 2459 419 34455 11688 註plt05
61
第五章 討論
以下依據前章所敘述之結果分別以重症病人簽署 DNR 之醫療處置
結果重症病人臨終前簽署 DNR 與否所接受的醫療處置結果及加護病
房病人簽署 DNR 之預測因子等結果於本章分別加以討論
第一節 重症病人簽署 DNR 之醫療處置結果
本研究結果發現 ICU 重症病人簽署 DNR 者為 133 人（6584）在
積極治療方面有統計上顯著差異包括血管升壓藥物急救藥物心外
按摩心臟人工調頻及心臟電擊簽署 DNR 前為 2923~9154簽
署後為 846~7308等探討其醫療處置結果都與維持生命有很大相關
性這與病人簽署 DNR 的基本屬性應該有很大的相關性簽署 DNR 的
個案中 100都不是自己簽署病人被簽署 DNR 時多數已昏迷而提
出簽署的人員以醫師為主而簽署 DNR 前有 7538接受積極急救其
中一半以上於簽署 DNR 後一天內死亡
由此結果可以推論病人簽署 DNR 前有高比例接受積極急救醫師評
估預後差而與家屬討論簽署 DNR
探討不予治療與撤除治療結果發現簽署 DNR 前為血液過濾透析
及使用 TPN而其餘的不予治療及撤除治療則執行於簽署 DNR 後執
行於簽屬 DNR 前的此二項醫療處置是以生命維持系統為主並沒有立
62
即性的影響病人的生命因此較不受簽署 DNR 與否的影響反觀血管
升壓藥物急救藥物心外按摩心臟人工調頻心臟電擊呼吸器使
用氧氣使用等執行不予或撤除治療時由於與病人生命的延續有較
高的相關性因此與病人有無簽署 DNR 的相關性則明顯呈現
此結果顯示病人的病情狀況多半接近末期且可能已影響到生命
的維持且有些病人已被急救過因此提出簽署 DNR 者評估病人的
積極治療可能成為無效性治療而考慮簽署 DNR而重症病人簽署 DNR
會影響病人接受減少積極治療增加不予治療及撤除等醫療處置
63
第二節 重症病人臨終前簽署 DNR 與否所接受的醫療處置結果
本研究中共 202 位個案其中 57 人（2673）改善148 人（7327）
死亡分析 148 位臨終前 48 小時的醫療處置予簽署 DNR 與否的差異結
果發現簽署 DNR 者接受積極急救 37 人（319）接受至少一項不
予治療 112 人（9655）接受至少一項撤除治療 83 人（2845）這
與 國 外 研 究 探 討 加 護 病 房 大 多 數 末 期 接 受 積 極 急 救 治 療 為
1250~260不予治療或撤除治療的比例為 11~92（Eidelman Jakobson
Pizov Gber Leibovitz amp Sprung 1998 Ferrand Robert Ingrand amp
Lemaire 2001 Keenan Busche Chen McCarthy Inmam amp Sibbald 1997
Prendergast amp Luce 1997 Prendergast Claessens Luce 1998 Wunsch
Harrison Harvey amp Rowan 2005）比較結果發現簽署 DNR 者臨終前接
受積極急救治療有較高比例而接受不予治療或撤除治療的比例類似
分析此現象其可能原因本研究 ICU 病人簽署 DNR 皆由家屬簽署
而提出簽署 DNR 者大多數是醫師提出因此家屬希望病人能得到緩和
照顧但又擔心簽署後會放棄病人治療故不予治療及撤除治療內容多
屬於緊急復甦措施及高級生命維持系統之醫療處置如血管升壓藥物急
救藥物心外按摩心臟人工調頻心臟電擊呼吸器使用氧氣使用
等統計上仍有顯著差異而一般醫療措施如點滴輸液營養提供
血液過濾透析等則沒有統計上明顯差異
64
本研究顯示加護病房家屬對於重症末期病人簽署 DNR 後面臨醫療
處置照護上仍希望能積極治療至少仍盡一分心力（鄒1999趙
1996）因此一般的醫療措施則無太大改變反而面臨生命末期的急救
措施則有所改變
就簽署 DNR 者臨終前有較高的積極急救結果探討其中急救藥物給
予佔第一根據鄒（1999）研究中表示癌症末期病人接受急救雖然知
道只是盡人事但是家屬對病人感情上的不捨因此仍希望給與病人積
極的治療及採取急救措施（鄒1999）本研究的家屬面臨相同的心情
因此仍希望在最後的階段盡一份心力又希望病人能平靜離開因此簽
署 DNR 時選擇必要時仍給予藥物急救因此末期病人接受積極急救的
比例較國外研究高
在比較病人接受急救內容與簽署 DNR 內容之間發現有些差異性
實際執行不予急救比例內容病人簽署 DNR 的內容其中結果卻低於實
際執行不予急救比例包含不執行心臟電擊不執行心外按摩其結果
顯示病人在離開前仍有少數病人未依簽署內容而執行心臟電擊及心外
按摩急救內容趙（1996）認為臨終癌末病人之急救「對家屬的意
義包含生命寶貴只要有希望急救且病人於病危時如果沒有給予
急救會心不安如果作了急救後過世了家屬認為至少盡力了」（趙
1996）此結論面對為病人簽署 DNR 的家屬也有類似的心情面臨病人
65
近死亡時家屬猶豫與不捨因此影響病人最後接受急救與否的結果
從結果中也看到另一面未簽署 DNR 者面對病人臨終時 1563家屬最
後選擇不予急救因此本研究發現病人簽署 DNR 於臨終時多數能執行
DNR 內容中的不予急救處置而仍有少數病人則仍會接受一定的急救內
容
66
第三節 加護病房重症末期病人接受 DNR 之預測因子
本研究以二元廻歸推論加護病房重症末期病人接受 DNR 之預測因
子結果發現病人的年齡婚姻主要決策者疾病預後結果等影響病
人簽署 DNR 的意願其結果發現病人年齡較長主要決策者是子女
已婚疾病結果預後差者有較高比例簽署 DNR
比較相關研究發現DNR 的盛行率會隨年齡增加重症內科疾病
種族複雜性病情疾病功能狀態及 Apache 分數而增加與本研究
推論因子結果類似（Campbell Guzman 2003 Eidelman Jakobson
Pizov Gber Leibovitz amp Sprung 1998 Ho Liang Hughes Connor amp
Faulke 2003 Ho amp Liang 2004 Jayes Zimmerman amp Knaus 1996
SUPPORT 2000）
研究中另外指出年齡性別心衰竭糖尿病慢性腎疾病使
用高劑量強心劑高劑量氧氣呼吸器使用高尿酸高肌肝酸APACHE
II死亡率預測加護病房住院時間及加護病房的死亡率等也會影響病
人接受不予治療或撤除治療（Campbell Guzman 2003 Eidelman
Jakobson Pizov Gber Leibovitz amp Sprung 1998 Ho amp Liang 2004 Ho
Liang Hughes Connor amp Faulke 2003）
在本研究中也發現少數病人未簽署 DNR最後接受執行不予治療或
撤除治療分析這些病人的預後結果皆為死亡因此發現離開 ICU 預
67
後差者相對影病人接受不予治療及撤除治療
68
第六章 結論與建議
第一節 結論
本研究之目的在探究加護病房重症病人有無簽署 DNR 所接受的
積極治療不予治療與撤除治療的醫療處置差異病人簽署 DNR 前後
所接受的積極治療不予治療與撤除治療的醫療處置差異及預測病人接
受之簽署 DNR 相關因素探討本研究採描述性方法進行以立意取樣
進行病歷調查共收案 202 位將所得資料以平均值標準差百分比
t-檢定卡方檢定及二元廻歸等方法進行資料分析所得結論歸納如下
一 加護病房重症病人簽署 DNR 前有較高比例的急救醫療處置而簽
署 DNR 後所接受的醫療處置結果發現積極治療減少不予治療及
撤除等醫療處置則增加
二 加護病房重症末期病人簽署DNR臨終前四十八小時接受的醫療處
置結果發現有簽署 DNR 者在接受積極治療低於未簽署 DNR 者
而接受不予治療及撤除治療則也高於未簽署 DNR 者
三 簽署 DNR 者臨終前仍有 13 病人接受至少一項急救項目
四 加護病房重症末期病人接受 DNR 之預測因子結果顯示病人年
齡較長主要決策者是子女已婚者疾病預後差病人有較高
比例簽署 DNR
69
第二節 研究限制
一 取樣方面
本研究採立意取樣選擇國內二家醫學中心的成人加護病房Apache
II 分數gt=20 分個案因此研究結果限於醫學中心成人加護病房病情嚴
重度（Apache II 分數gt=20 分個案）而過程中因為只選擇二家醫院因
此會影響本研究結果之推論
二 研究方法方面
本研究設計採縱貫前瞻性個案選擇入 ICU 滿 24 小時Apache II
分數gt=20 分者希望能控制病人疾病嚴重度但在收案過程中發現病人
的嚴重度仍有差異因此會發現對照組（未簽署 DNR）轉出個案高於研
究組（簽署 DNR）而死亡個案則對照組（未簽署 DNR）低於研究組（簽
署 DNR）相對於比較離開 ICU 前的醫療處置結果會受影響因此排除
病情好轉的個案會發現二組個案數差異變的較大
另外從結果中發現簽署 DNR 者皆是家屬填寫因此推論 DNR 簽署
的預測因子若以簽署的家屬基本資料作為推論則較適合研究設計未探
究到此結果為之本研究限制
70
第三節 建議
一 臨床實務方面
目前臨床加護病房病人簽署 DNR 後執行的積極治療不予治療及
撤除治療國內相關研究很少而國外研究則多重於 ICU 病人的不予治
療及撤除治療探討因此此結果可以提供臨床上病人簽署 DNR 後給予
病人家屬護理人員及醫師有研究依據提供臨床上執行簽署 DNR
後之醫療處置參考
二 護理教育方面
目前安寧緩和照護多偏重於癌末的病人對於加護病房重症末期病人
的安寧緩和照護較缺乏而重症照護的教育則仍偏於積極的照護因此
此研究可提供未來護理教育方面對於安寧照護加強加護病房重症病人
的末期安寧照護及重症照護對重症末期個案照護的緩和照護內容提供
及參考依據
三未來研究方面
國內目前對於加護病房個案簽署 DNR 後的醫療處置尚無標準依據
可參考本研究發現 ICU 病人簽署 DNR 多數為醫師提出的因此未來
研究可以探討醫師提出的依據及病人簽署 DNR 後的治療目標探討
71
另外研究結果發現加護病房病人的 DNR 簽署 100是家屬協助簽署
的病人簽署 DNR 後仍有些個案在臨終前接受急救及積極治療未來
研究也可探討家屬簽署 DNR 面臨個案臨終時心理的衝突
由於目前的研究只是描述性未來研究也可探討運用護理介入提供
ICU 重症末期病人的緩和照護提供加護病房重視重症末期個案的安寧
緩和照護
72
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78
加護病房病人簽署不予急救同意書對醫療處置之相關調查表 954 修
一病人基本資料
1 診 斷(本次入加護病房主診斷) __________
2年 齡 ________(95-出生年gt6 月以上減 1 歲)
3住院日期
4性 別 1男性 2女性
5入 ICU 時的 APACH II 分(入加護病房第一次的分數)
6科 別
7宗教信仰 1無宗教信仰 2佛教 3道教民間信仰 4基
督教
5天主教 6其他 請說明 ________
8婚姻狀況 1已婚 2離婚 3喪偶 4未婚 5同居
9教育程度 1無 0 (不識字 識字)
2小學 3國中 4高中(職) 5專科 6大學
7碩士 8博士
10主要決策者 1配偶 2子女 3父母 4祖父母 5兄弟姐妹
6朋友 7看護 8其他___
11主要照顧者 1配偶 2子女 3父母 4祖父母
5兄弟姐妹 6朋友 7看護 8其他___
79
二簽署 DNR 相關資料
1簽署 DNR 1有 2否(直接跳至第 5 頁-13 病人離開 ICU 前 48 小時醫療
處置內容)
2 簽署 DNR 為入住 ICU 之第______天 (入加護病房當天算起至填寫當天)
3簽署 DNR 時病人之意識狀態
1清醒能口語表達 2清醒無法口語表達 3清醒無法口語表達
但可用筆表達 4瞻妄失智(10ltGCSlt15 分) 5昏迷(GCSlt9 分)
4DNR 簽署人員 1病人本人簽署(接至 6 題) 2家屬簽署
1配偶 2成人直系血親卑親屬(子女子女過世孫子為之 )
3父母 4兄弟姊妹 5祖父母
6曾祖父母或三親等旁系血親(孫子舅舅姨媽姑媽伯父 )
7一親等直系姻親(配偶父母)
5家屬簽署 DNR 時是否有被告知病人病情 1是 2否
6簽署 DNR 時病人是否知情 1是 2否
7簽署 DNR 與病人意願是否符合 1是 2否(原因 ) 3無法得
知
8提出簽署 DNR 之人員 1病人本身 2醫師 3護士 4家屬
5朋友 6 其他
9DNR 表單類型 1不施行心肺復甦術同意書 2選擇安寧緩和醫療意願
書
3預立選擇安寧緩和醫療意願書 4不施行心肺復甦術意願書
5預立不施行心肺復甦術意願書 6預立醫療委任代理人委任
書
10DNR 填寫的之內容(可複選)
1不予氣管內插管 2不予體外心臟按摩 3不予電擊
4不予急救藥物 5不予心臟人工調頻 6不予人工呼吸 7其他
11病人(被)簽署 DNR 的理由
1積極治療對疾病進展幫助不大 2目前生活品質差 3年齡大
4未來生活品質差 5經濟因素 6家屬要求 7疾病痛苦
80
8瀕臨死亡 9其他
三病人住加護病房醫療處置情形
1病人醫療處置內容
11 病人簽署 DNR 前 24 時內醫療處置內容
(不予治療撤除治療及緩和治療請註明執行時間)
治療 目標
治療 內容
積極 治療
不予 治療
撤除 治療
緩和 治療
血液 循環
1 血管升壓藥物 2 急救藥物 3體外心室救助 4心臟人工調頻 5心臟電擊 6心臟按摩 7IABP 8輸血白蛋白輸液 9侵入性血壓監視器 10點滴輸液
日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期
日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期
呼吸 循環
1呼吸器使用 2氧氣供應 3插氣管內管氣切 4體外氧氣供應(PEEP)
日期 日期 日期 日期
日期 日期 日期 日期
腎臟 循環
1血液透析 2血液過濾術 3腹膜透析
日期 日期 日期
日期 日期 日期
神經 循環
1腦液引流 2腦內壓監測 3抗癲癇藥物
日期 日期 日期
日期 日期 日期
日期
內分泌 1類固醇 日期 日期 日期 感染 治療
1抗生素抗黴菌抗病毒 日期 日期
營養 1全靜脈營養(TPN) 2胃造口或空腸造口灌食 3鼻胃管灌食
日期 日期 日期
日期 日期 日期
檢查 1生化檢查 2監測生命徵象 1~2 時次 3放射線檢查 4侵入性檢查
日期 日期 日期 日期
日期
症狀 1疼痛 日期
81
控制 2睡眠 3噁心嘔吐 4便秘腹瀉 5水腫
日期 日期 日期 日期
82
12 病人簽署 DNR 後 24 小時內醫療處置內容
(不予治療撤除治療及緩和治療請註明執行時間)
治療 目標
治療 內容
積極 治療
不予 治療
撤除 治療
緩和 治療
血液 循環
1 血管升壓藥物 2 急救藥物 3體外心室救助 4心臟人工調頻 5心臟電擊 6心臟按摩 7IABP 8輸血白蛋白輸液 9侵入性血壓監視器 10點滴輸液
日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期
日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期
呼吸 循環
1呼吸器使用 2氧氣供應 3插氣管內管氣切 4體外氧氣供應(PEEP)
日期 日期 日期 日期
日期 日期 日期 日期
腎臟 循環
1血液透析 2血液過濾術 3腹膜透析
日期 日期 日期
日期 日期 日期
神經 循環
1腦液引流 2腦內壓監測 3抗癲癇藥物
日期 日期 日期
日期 日期 日期
日期
內分泌 1類固醇 日期 日期 日期 感染 治療
1抗生素抗黴菌抗病毒 日期 日期
營養 1全靜脈營養(TPN) 2胃造口或空腸造口灌食 3鼻胃管灌食
日期 日期 日期
日期 日期 日期
檢查 1生化檢查 2監測生命徵象 1~2 時次 3放射線檢查 4侵入性檢查
日期 日期 日期 日期
日期
症狀 控制
1疼痛 2睡眠 3噁心嘔吐 4便秘腹瀉 5水腫
日期 日期 日期 日期 日期
83
13 病人離開 ICU 前 48 小時醫療處置內容
(不予治療撤除治療及緩和治療請註明執行時間)
治療 目標
治療 內容
積極 治療
不予 治療
撤除 治療
緩和 治療
血液 循環
1 血管升壓藥物 2 急救藥物 3體外心室救助 4心臟人工調頻 5心臟電擊 6心臟按摩 7IABP 8輸血白蛋白輸液 9侵入性血壓監視器 10點滴輸液
日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期
日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期
呼吸 循環
1呼吸器使用 2氧氣供應 3插氣管內管氣切 4體外氧氣供應(PEEP)
日期 日期 日期 日期
日期 日期 日期 日期
腎臟 循環
1血液透析 2血液過濾術 3腹膜透析
日期 日期 日期
日期 日期 日期
神經 循環
1腦液引流 2腦內壓監測 3抗癲癇藥物
日期 日期 日期
日期 日期 日期
日期
內分泌 1類固醇 日期 日期 日期 感染 治療
1抗生素抗黴菌抗病毒 日期 日期
營養 1全靜脈營養(TPN) 2胃造口或空腸造口灌食 3鼻胃管灌食
日期 日期 日期
日期 日期 日期
檢查 1生化檢查 2監測生命徵象 1~2 時次 3放射線檢查 4侵入性檢查
日期 日期 日期 日期
日期
症狀 控制
1疼痛 2睡眠 3噁心嘔吐 4便秘腹瀉 5水腫
日期 日期 日期 日期 日期
84
2執行不予治療或撤除治療 1是 2 否 (直接接 6 題)
3病人執行不予治療的理由(可複選)
1積極治療對疾病進展幫助不大 2目前生活品質差 3年齡大
4未來生活品質差 5經濟因素 6家屬要求 7疾病痛苦
8瀕臨死亡 9其他
4病人執行撤除治療的理由
1積極治療對疾病進展幫助不大 2目前生活品質差 3年齡大
4未來生活品質差 5經濟因素 6家屬要求 7疾病痛苦
8瀕臨死亡 9其他
5醫師執行不予治療或撤除治療是否有與病人或家屬討論
1有與病人討論 2有與家屬討論 3有與病人及家屬討論
4有與醫師及護士討論 5無醫護人員自行決定 5其他
6病人末期是否曾接受 CPR 1是 2 否(直接接 8 題)
3疾病不需要(直接接 8 題)
7CPR 之內容(可複選) 1氣管內插管 2心外按摩 3電擊 4急救藥物
5pace maker 6人工呼吸 7其他
8病人離開 ICU 時之狀況 1死亡 2病危自動出院 3轉出普通病房
4轉院 5其他
9入住 ICU 總日數 ______日
10出加護病房日期 病危自動出院後 死亡時間 轉出普通病房 出院日期 原因 死亡 改善 轉院
10
急救與否則是臨床醫護人員及家屬首先面臨的首要問題至於執行
不予急救一般而言有三個主要判斷的依準1無效性醫療指病人在
醫療上得不到益處如末期病人施行心肺復甦術時挽救生命的機會不
大但可能造成肋骨的壓傷等2急救措施成功延長壽命但是生活品
質惡劣3施行急救前的生活品質已很差等都是衡量病人考慮是否接
受不予急救（Liu 1999）
面對病人或家屬決定不予急救時醫護人員應評估病人或家屬作此
決策的背後因素如對疾病的不了解造成治療的危險性與末期不可治疾
病產生混淆同時應考量病人整體身心靈的需求並遵守醫療倫理
規範來決定醫療的優先順序以病人最佳利益為判斷決定DNR 簽署
是動態的過程得隨時依病人或家屬的意願而更動對於有爭議性的個
案醫院應成立醫療倫理委員會加以討論（謝顏2001）
11
第三節 不予急救醫囑
不予急救醫囑（Do not Resuscitate DNR）其目的為尊重生命尊嚴
與生活品質提供家屬身心支持為目標使一個生命的結束同樣受到
重視與關懷其照護結果能提供病人有生活品質並提供家屬妥善的身
心支持也是可以降低醫療成本（李1991李1993）不予急救醫
囑的緣由
一 國際不予急救醫囑
心肺復甦術（CPR）始於 1960 年 Kouwenhoven 醫師發明的閉胸式
心肺按摩術（closed-chest cardiac massage）1965 年Talbott 醫師即在
Fundamentals of Cardiopulmonary Resuscitation 一書中指出『CPR 的技
術是爲處理未預期的死亡如溺水電擊心臟傳導阻礙急性心肌
梗塞或手術中的死亡等狀況』1966 年美國 National Acadamy of
Sciences- National Research Council 正式建議全國醫師及相關醫療從業
人員學習並熟悉 CPR 的技術從此 CPR 逐漸被廣泛使用於瀕死病患的
急救過程（Blackhall 1987 Mclung amp Kamer 1990）
然而「CPR 是否應被使用於每一位瀕死的病患」醫療屆開始探討
這個問題1974 年美國的 National Conference on Standards for CPR and
Emergency Cardiac Care 會議提出『CPR 的目的在於防止非預期的突然
死亡CPR 在末期而無法恢復的疾患並不適用』在此文件中並同
12
時主張在此類病患的病歷中明白記載不予急救的醫囑及不予急救的原
因1976 年美國 Massachusetts General Hospital 及 Beth Israel Hospital
陸續發表各自的不予急救 （Do-Not-Resuscitate DNR）政策聲明1982
年美國紐約州醫學會發表不予急救的指導原則而 1987 年紐約州成為
全美正第一個正式由立法監督執行 DNR（Mclung amp Kamer 1990）
二 國內不予急救醫囑
國內於 2000 年 6 月 7 日公布施行「安寧緩和醫療條例」2002 年修
訂之「安寧緩和醫療條例」法案該條例的制定是為了尊重不可治癒末
期病人之醫療意願及保障其權益同時也協助醫療人員在面對末期病人
的臨終照顧時有可遵循的醫療照護法則文中特別提到「不予或撤除
治療」其目的在合法得撤除已用於病人身上的延續生命的醫療處置
使末期病人死的有尊嚴（立法院20002002）法案中有末期病人預
立不施行心肺復甦術同意書及意願書以尊重病人對醫療處置決定的權
利減輕不能治癒的末期病人因施予急救而遭受身心靈的創傷為減少
無效治療節省醫療資源及人力浪費
「安寧緩和醫療條例」中明定罹患嚴重傷病經過兩名醫師診斷
認為不可治癒且預期近期內死亡不可避免的病人可簽署「安寧緩和醫
療意願書」 患者可選擇只接受緩解性支持性的安寧療護或要求
13
不予心肺復甦術即 DNR其精神主要是針對不可治癒之末期病人（如
癌症末期運動神經元愛滋病末期患者）允許醫療人員在尊重其意
願等前提下不作積極性治療或急救而提供緩和醫療包括減輕或免除
其痛苦不適症狀之緩解性支持性安寧醫療照護措施或不予心肺復甦
術使病人有尊嚴的渡過他的生命末期DNR 的意義只在於不予急救治
療並不包含監視器其他藥物食物及液體的撤除治療與不予治療若
要執行撤除治療及不予治療其執行前應有明確的討論及同意（Nyman amp
Sprung 2000）
不予急救同意書在安寧緩和條例中共有六種「選擇安寧緩和醫療
意願書」「預立選擇安寧緩和醫療意願書」「不施行心肺復甦術意願
書」「預立不施行心肺復甦術意願書」「預立醫療委任代理人委任書」
「不施行心肺復甦術同意書」而臨床上常用的為「不施行心肺復甦術
意願書」為病人自己填寫需有二位見證人及「不施行心肺復甦術同
意書」為病人因意識昏迷無法清楚表達意願時由最近親屬代替填寫
其內容不得與末期病人於意願昏迷或無法清楚表達意願前明示之意思
表示相反安寧緩和醫療條例第七條指出故在病人臨終或無生命徵象
時不施行心肺復甦術其內容包含急救藥物給予人工呼吸體外心臟
按摩心臟電擊心臟人工調頻或其他救治行為等（立法院20002002）
14
第四節 加護病房重症病人簽署 DNR 與不予治療或撤除治療
有關加護病房重症病人簽署 DNR 後執行不予治療或撤除治療的相
關研究較少探討其關係性以下為近來相關的研究
一ICU 重症末期病人接受急救處置及不予治療或撤除治療相關研究
Keenan 等 1997 年針對加拿大三家醫學中心加護病房 415 位死亡病
例回溯探討加護病房病人臨終前接受不予治療或撤除治療的情形比
較接受不予治療撤除治療腦死病人及積極治療等四組不同治療的差
異其結果發現共 292 人（704）的病人死亡前接受不予治療 211
人（508）或撤除治療 81 人（196） 88 人（212）臨終前接受
積極治療分析 211 位不予治療前 10 項為不予呼吸器使用（82）
不予氧氣治療（82）不予升壓劑使用（59）不予 TPN 使用（12）
其他藥物（50）不予抗生素使用（36）不予灌食（15）輸液給
予（7）監視系統（3）不予血液透析治療（1）（Keenan Busche
Chen McCarthy Inmam amp Sibbald 1997）
Prendergast Luce 針對加護病房病人接受停止或撤除生命支持的盛
行率調查在 1987-1988 年 224 位死亡病人有 114 位（51）病人被
建議而接受停止或撤除生命支持在 1992-1993 年200 位病人死亡
其中有 179 位（90）接受停止或撤除生命支持顯示決定接受停止或
15
撤除生命支持的生命末期照顧盛行率有增加的趨勢（Prendergast amp Luce
1997）
Prendergast 等 1998 年針對 131 個加護病房6303 位病人死亡（死
亡率 85）做的一年調查中排除腦死病人共 5910 位病人生命末期
醫療處置結果發現26的病人接受積極處置包括失敗的心肺復甦術
24的病人接受不施予心肺復甦術14的病人停止或不予治療36
的病人執行撤除治療（Prendergast Claessens Luce 1998）
Eidelman 等 1998 年針對以色列一家醫學中心加護病房病人進行前
瞻性研究探討 52 位死亡病人接受不予治療撤除治療其結果發現
135病人面臨臨終末期治療曾接受過心肺復甦術病人 125923
執行不予治療4 位腦死的病人則採取撤除治療65病人在死亡前 2
天執行不予治療（Eidelman Jakobson Pizov Gber Leibovitz amp Sprung
1998）
Ferrand 等 2001 年針對法國醫學中心一般醫院共 220 家的加護病房
病人進行前瞻性調查總共 7309 位加護病房病人中有 807 人（110）
接受不予治療或撤除治療的生命支持療法1175 位死亡病人中其中
628（53）接受生命支持療法前其病人或家屬曾與醫師作過討論
（Ferrand Robert Ingrand amp Lemaire 2001）
Wunsch 等 2005 年發表針對英國 127 家加護病房病人積極的接受
16
不予治療及撤除治療作世代研究調查時間為 1995~2001 年共 118119
位病人總死亡病人數為 36397 人（308）其中曾討論而接受撤除治
療共 11694 人（99）接受不予治療或撤除治療至死亡時間平均為 24
小時其中 8則超過 24 小時考慮討論是否接受不予治療或撤除治療
的相關因子包含年紀大複雜性的醫療緊急手術急救過使用呼吸
器或鎮靜劑前 24 小時（Wunsch Harrison Harvey amp Rowan 2005）
由以上的研究得知加護病房大多數末期接受積極急救治療為
125~26不予治療或撤除治療的比例為 11~92而執行不予治療及
撤除治療的內容由研究中發現不予急救不予呼吸器使用不予氧氣
治療不予升壓劑使用不予 TPN 使用其他藥物不予灌食不予
輸液監視系統hellip等醫療處置都可能為執行不予治療或撤除治療之內
容而其中接受生命支持療法前病人或家屬與醫師作過討論比例為
10~53其中與病人有否簽署 DNR其研究中較少探討其相關性目
前國內研究尚無探討加護病房病人簽署DNR現況及簽署DNR後醫療處
置現況包含不予治療及撤除治療的執行狀況因此本研究之目的探討
加護病房病人簽署 DNR 現況及簽署 DNR 後醫療處置狀況不予治療及
撤除治療的執行狀況
2001 年 Truog 等提出對一個末期病人不同治療的目標其治療內容
都將能執行不予（Withhold）與撤除（Withdraw）維生治療（表一）（Truog
17
Truog Cist Brackett Burns Curley Danis Devita et al 2001）故筆者運
用此內容作為探討國內加護病房病人簽署 DNR 與否及前後接受的醫療
處置內容依據
18
表一 常見行不予（Withhold）或撤除（Withdraw）之維生治療醫囑 治療目標 治療內容 血液循環 心肺復甦術血管升壓藥物抗高血壓藥物體外心室救助
心臟人工調頻心臟電擊主動脈內氣球幫浦輸血白蛋
白輸液侵入性血壓監視器
呼吸循環 呼吸器使用氧氣供應人工氣道（插氣管內管氣切）體
外氧氣供應（PEEP）
腎臟循環 血液透析（持續或間接）血液過濾術腹膜透析
神經循環 腦液引流（有可能為緩和治療）腦內壓監測類固醇降腦
壓劑及過度通氣抗癲癇藥物(有可能為緩和治療)
內分泌循環 類固醇（有可能為緩和治療）荷爾蒙治療（有可能為緩和治
療）
感染治療 抗生素抗黴菌抗病毒（有可能為緩和治療）
營養 全靜脈營養（TPN）胃造口或空腸造口灌食
常規檢查 生化檢查頻率高的生命徵象檢查放射線檢查積極的胸
腔物理治療及抽痰靜脈輸液及動脈導管
19
二加護病房病人簽署 DNR 與醫療處置之影響
美國 SUPPORT（the Study to Understand Prognoses and Preferences for
Outcomes and Risks of Treatment）運用控制實驗方法來改善重症病人的
照護的 6 年研究第一階段（前三年）是前瞻性描述性研究共 4301
位病人參與研究結果發現第一階段中31的病人希望不要 CPR
但是這些病人的醫師只有 47知道他們的需求1150 位病人在醫院死
亡其中 79病人是有 DNR46是在死亡前兩天才寫的而這些死亡
的病人在加護病房意識狀況呈昏睡平均使用人工呼吸器的住院天數為
8 天（SUPPORT 2000）
Margaret 等 2003 年運用安寧緩和介入措施包含及早與家屬提及安
寧緩和理念評估病人預立遺囑與主要照顧者討論治療內容及建立病
人舒適（Comfort Measure Only CMO）為目標的治療處置於加護病房
大腦缺血急救後病人（Global Cerebral Ischemia GCI）及多重器官衰竭
病人（Multiple Organ System Failure MOSF）（N=21）與病例回顧相似
的病人（N=22）作比較其結果發現可有意義減少從確認不好病況到
建立舒適導向治療的時間多重器官衰竭組從 73+-29 天降到 22+-08
天大腦缺血組 63+-12 天降到 35+-04 天有意義減少多重器官衰竭
組停留加護病房的時間降低使用無益處的資源和照顧費用改善措施
20
的目的是要縮減病人不必要痛苦的時間儘早接受緩和治療（Margaret
Campbell amp Jorge 2003）
此研究發現病人簽署 DNR 後由於接受的積極治療減少增加不與
治療及撤除治療因此相對照顧上較簽署 DNR 前面對病人的疾病嚴重
性降低而住院時間也相對減少其病人也減少了不必要的醫療處置
獲得臨終照護的品質
探討影響 ICU 重症病人簽署 DNR 的相關因子年齡越長之重症病
人使用 DNR 醫囑的盛行率越高（Boyd Teres Rapoport Lemeshow
1996）而科別疾病中顱內障礙（全面性大腦缺血）多重器官衰竭末
期呼吸疾病惡性腫瘤心臟疾病（鬱血性心衰竭冠狀動脈疾病）的
病人較會使用拒絕急救醫囑（Campbell Guzman 2003Eidelman
Jakobson Pizov Gber Leibovitz amp Sprung 1998）病人的教育程度宗教
信仰（Cook Guyatt Jaeschke Reeve Spanier King Molloy Willan amp
Streiner 1995 Garrett Harris Norburn Patrick amp Danis 1993）積極醫療
等影響病人是否簽署 DNR（Bacchetta Eachempati Fins Hydo amp Barie
2006）
1996 年 Jayes 等人探討美國 42 家 17440 位入住 ICU 病人發現簽
署 DNR 者為 9依年齡種族複雜性病情疾病功能狀態及 Apache
預測病人簽署 DNR 之相關性結果發現年齡種族複雜性病情疾
21
病功能狀態及 Apache 分數等與病人簽署 DNR 醫囑有相關性（Jayes
Zimmerman amp Knaus 1996）
Ho 等 2003 年針對 Australia 及 New Zealand 共 179 位加護病房病人
曾接受不予治療或撤除治療進行調查結果發現年齡性別心衰竭
糖尿病 慢性腎疾病使用高劑量強心劑（Highest noradrenaline dose）
高劑量氧氣呼吸器使用高尿酸（Highest Urea）高肌肝酸（Highest
Creatinin）APACHE II死亡率預測加護病房住院時間及加護病房的
死亡率等與病人接受不予治療或撤除治療有研究上統計顯著相關另
外 Ho 等又在 2004 年以 11 題結構性問卷調查加護病房的臨床醫師對加
護病房病人接受不予治療或撤除治療考慮的相關因子結果發現前五名
為病人在加護病房前的生活品質（Pre-ICU quality of life）醫療的複
雜性（Medical comorbidities）佔 100其次為病人期望（Patientrsquos
wishes）預測病人離開加護病房後的生活品質（Predicted post-ICU
quality of life）死亡率的預測（Predicted mortality）及家屬的期望（Family
wishes）（Ho Liang Hughes Connor amp Faulke 2003 Ho amp Liang 2004）
Bacchetta 等 2006 年針對探討影響外科 ICU 病人簽署 DNR 討論的
相關因子分析年齡住 ICU 天數住院天數Apache II 分數Apache
III 分數過去病史及死亡率結果發現簽署 DNR 者有 847死亡而
只有過去病史影響病人討論簽署 DNR（Bacchetta Eachempati Fins
22
Hydo amp Barie 2006）
由以上研究結果顯示 DNR 的盛行率會隨年齡增加重症內科疾病
種族複雜性病情疾病功能狀態及 Apache 而增加另外年齡性
別心衰竭糖尿病慢性腎疾病使用高劑量強心劑高劑量氧氣
呼吸器使用高尿酸高肌肝酸APACHE II 分數死亡率預測加護
病房住院時間及加護病房的死亡率等也會影響病人接受不予治療或撤
除治療
23
第三章 研究方法
第一節 研究架構
依據本研究之目的及參考相關文獻探討加護病房重症病人簽署
不予急救同意書對醫療處置之影響其研究之研究架構如下
24
DNR 簽署
病人基本屬性
年齡性別宗教信仰婚姻狀況 教育程度主要決策者主要照顧者
疾病特性
疾病科別APACH II 分數 疾病預後結果
接受醫療處置
積極治療減少 不予治療及撤除治療增加
圖一 研究架構
25
第二節 研究假說
一加護病房簽署 DNR 重症病人接受不予治療或撤除治療比例高於未
簽署 DNR 者
二加護病房重症病人簽署 DNR 後其接受不予治療或撤除治療比例
高於簽署 DNR 前
三基本屬性及疾病特性可預測病人是否簽署 DNR
26
第三節 名詞解釋
一加護病房重症病人指在加護病房中 APACH II 大於等於 20 分的病
人
二不予急救同意書指病人或家屬或其他人對於所簽署的不予急救同
意書共有六種形式「選擇安寧緩和醫療意願書」「預立選擇安寧
緩和醫療意願書」「不施行心肺復甦術意願書」「預立不施行心肺
復甦術意願書」「預立醫療委任代理人委任書」「不施行心肺復甦
術同意書」其內容包含急救藥物給予人工呼吸體外心臟按摩
心臟電擊心臟人工調頻或其他救治行為等
三醫療處置指加護病房病人在加護病房接受的醫療處置包含積極
治療不予治療及撤除治療
（一）積極治療指為維持主要器官的功能或治療疾病而所有的醫
療處置本研究探討包含血管升壓藥物急救藥物心外按摩心臟人
工調頻心臟電擊輸血或白蛋白輸液點滴輸液血液透析血液過濾
呼吸器使用氧氣供應插氣管內管或氣切管使用全靜脈營養鼻胃
管腸造口灌食等 13 項
（二）不予治療指為了要維持主要器官的功能或治療疾病的醫療
處置治療未執行本研究包含不予血管升壓藥物不予急救藥物不予
心外按摩不予心臟人工調頻不予心臟電擊不予輸血或白蛋白輸液
27
不予點滴輸液不予血液透析血液過濾不予呼吸器使用不予氧氣供
應不予插氣管內管或氣切管不予使用全靜脈營養不予鼻胃管腸造
口灌食等 13 項
（三）撤除治療指除去原來治療之醫療處置本研究包含撤除血
管升壓藥物撤除急救藥物撤除心外按摩撤除心臟人工調頻撤除
心臟電擊撤除輸血或白蛋白輸液撤除點滴輸液撤除血液透析血液
過濾撤除呼吸器使用撤除氧氣供應撤除插氣管內管或氣切管撤
除使用全靜脈營養撤除鼻胃管腸造口灌食等 13 項
28
第四節 研究設計
本研究為縱貫前瞻性研究對象為台灣區北部醫學中心加護病房重
症病人採立意取樣選取符合取樣之個案並依有無簽署 DNR 同意
書分為兩組比較兩組病人在出院前 48 小時所接受的醫療處置包含積
極治療不予治療及撤除治療之差異有簽署 DNR 的病人再比較簽署
DNR 前後 24 小時醫療處置內容差異
29
圖二 收案流程圖
住加護病房滿 24 小時 APACH II 分數gt=20 分
簽署 DNR
符合收案
是
否
簽署 DNR 前 24 小時
醫療處置
簽署 DNR 後 24 小時
醫療處置
離開加護病房前 48 小時醫療處置
30
第五節 研究場所及研究對象
一研究場所
研究對象針對北區醫學中心成人加護病房病人
二 研究對象
（一）入成人加護病房滿 24 小時
（二）APACH II 分數＞＝20 分之病人
（三）不包含 18 歲以下病人
31
離開 ICU
住加護病房滿 24 小時 APACH II 分數gt=20 分
202
簽署 DNR 133
離開 ICU
未簽署 DNR 69
入 ICU 後簽
署 DNR 130
入 ICU 前簽
署 DNR 3
病危死亡 32
病情改善轉院 37
病危死亡 116
病情改善轉院 17
圖三 收案結果圖
32
第六節 研究工具
本研究工具為自擬的調查表參考國內外之文獻以自擬之研究
工具「加護病房病人簽署不予急救同意書對醫療處置之相關調查表」進
行資料收集
一調查表內容主要分為三個部份
（一）病人基本資料
包括診斷年齡性別入加護病房時 APACH II 分數宗教信仰
婚姻狀況教育程度主要決策者主要照顧者
（二）簽署 DNR 相關資料
包括簽署 DNR 與否簽署時間簽署 DNR 時病人之意識狀態簽
署人員提出簽署 DNR 之人員DNR 填寫之內容治療後期是否曾接
受 CPR住加護病房總天數及病人離開 ICU 時之狀況
（三）病人醫療處置內容
醫療處置內容依 Truog 等（2001）提出的醫療處置內容包含血液
循環呼吸循環腎臟循環神經循環內分泌循環感染治療營養
及常規檢查等 8 大系統收集病人簽署 DNR 前後 24 小時內接受積極治
療不予治療及撤除治療的情形及離開加護病房 48 小時前之醫療處置
33
二研究工具的信度校度測定
（一）調查表內容效度檢定
本研究調查表採專家效度檢定（content validity index CVI）請 8 位
醫護臨床行政之學者專家進行內容效度之檢定以內容重要性內
容適切性與文字清晰度來給分非常適合適合不適合及非常不適合
並依專家之意見匯整後做內容及措辭修正結果有 6 題醫療處置內容不
適合予以刪除所得內容專家校度指標為 095
（二）一致信度
採用評量者間一致性共三名收集調查表人員共進行四位病人簽
署 DNR 個案二位及未簽署 DNR 個案二位平均結果其指標為 089
34
第七節 資料處理與分析
採用 SPSS130 套裝軟體進行進行分析plt05 為判斷統計意義標準
主要運用統計方法如下
一描述性統計
以百分比平均值與標準差等描述病人的基本屬性包括科別年
齡性別入加護病房時 APACH II 分數宗教信仰婚姻狀況教育
程度主要決策者主要照顧者簽署 DNR 比例簽署 DNR 時間簽
署 DNR 時病人之意識狀態簽署人員提出簽署 DNR 之人員 DNR
填寫之內容簽署 DNR 至離開加護病房天數
二Chi-square 計分t-testLogistic regression
分析不同的基本屬性背景如疾病年齡與病人簽署 DNR 後積極治
療接受不予治療與撤除治療的差異
分析加護病房重症病人簽署 DNR 後接受 CPR 的結果包含氣管內
插管體外心臟按摩心臟電擊急救藥物注射心臟人工調頻人工
呼吸其他救治醫療處置
分析加護病房重症病人簽署 DNR 前後在加護病房所接受的醫療處
置包含積極治療不予治療與撤除治療的差異
分析基本屬性及疾病特性與病人簽署 DNR 關聯性以推論 ICU 病
人簽署 DNR 之預測因子
35
第四章 分析與結果
第一節 重症病人簽署 DNR 之醫療處置結果
一研究對象之基本資料
本研究之調查時間為 95 年 3 月至 9 月底其個案來源為台北市兩
間醫學中心之成人加護病房 Apache IIgt=20 分及住 ICU 滿 24 小時的患
者共收集 202 位個案資料
個案之人口學特性基本資料（如表二）在性別方面男性 126 人
（6238）女性 76 人（3762）在年齡方面平均為 7176 歲
（SD=1608）在 Apache II 平均分數方面為 2849 分（SD=821）在
科別方面胸腔內科佔第一為 56 人（2772）其次為腸胃科 25 人
（1238）及急診科 25 人（1238）在宗教信仰方面無信仰為 67
人（3317）有信仰為 135 人（6683）並以佛教及道教為大宗分別
佔 83 人（4109）及 34 人（1683）在婚姻狀況方面148 人（7327）
已婚在教育程度方面以小學 76 人（3762）及不識字 55 人（2723）
居多而平均教育年數為 923 年（SD=323）個案的主要決策者及主要
照顧者以子女為主佔 148 人（7327）及 111 人（5595）住加
護病房總天數平均為 1161 天（SD=1459）在預後結果發現共 148 人
（7327）死亡54 人（2673）病情改善轉出
36
二個案簽署 DNR 與否之基本資料
比較個案簽署 DNR 與否之基本資料（如表三）得知未簽署 DNR
個案 69 人（3416）簽署 DNR 個案 133 人（6584）兩組之差異在
性別方面仍以男性gt女性分別為未簽署 DNR 男性44 人（6377）
女性25 人（3623）簽署 DNR 男性82 人（6165）女性51
人（3835）在年齡方面未簽署 DNR 平均為 6936 歲（SD=1684）
簽署 DNR 者為 730 歲（SD=1558）
Apache II 平均分數方面未簽署 DNR 為 2712 分（SD=773）簽署
DNR 為 2920 分（SD=838）在科別方面兩組皆以內科佔多數未簽
署 DNR 為 56 人（8116）簽署 DNR 為 92 人（6917）在宗教信仰
方面有信仰未簽署 DNR 為 44 人（6377）簽署 DNR 為 88 人
（6617）無信仰未簽署 DNR 為 25 人（3623）簽署 DNR 為 45
人（3383）在婚姻狀況方面二組以已婚為主分別為 54 人（7826）
及 94 人（7068）在教育程度方面均以小學以下為主分別為 43
人（6232）及 88 人（6617）在病人的主要決策者方面二組以子
女居多分別佔 45 人（6522）及 103 人（7744）在主要照顧者方
面二組皆為子女居首分別為 38 人（5507）及 73 人（5489）
以卡方檢定二組基本屬性其相關性皆未達統計差異（pgt05）預後結
果發現預後結果為死亡者未簽署 DNR 者佔 32 人（4638）簽署
37
DNR 者為 116 人 （8722）以卡方檢定其相關性其結果達統計差異
（r=-0438 plt001）
探討住加護病房平均天數排除大於平均住院天數最大數（排除gt26
天以上）個案共 181 位其結果發現未簽署 DNR 者為 612 天
（SD=570）簽署 DNR 者為 829 天（SD=643）二組達統計差異（F=636
p=13）
三重症病人簽署 DNR 前後所接受的醫療處置結果
分析 133 位簽署 DNR 個案之基本屬性（如表四）在 DNR 表單133
人（100）皆由家屬協助填寫「不施行心肺復甦術同意書」提出簽署
DNR 同意書者以醫師為主為 97 人（7293）其次為家屬提出為 34
人（2556）簽署人員以家屬提出為主為 132 人（9925）其中又
以成人直系血親佔多數為 107 人 （8045）簽署內容不予心臟電擊
為 133 人（100）不予心外按摩為 130 人（9774）不予心臟人工調
頻為 130 人（9774）不予人工呼吸為 106 人（7970）不予插氣管
內管 40 人（3008）而個案在簽署 DNR 時有 118 人（8872）已昏
迷意識清醒則只佔 4 人（310）其中 2 位（500）被簽署 DNR 時
有告知病人依病人意願簽署
病人住 ICU 至簽署 DNR 時間平均為 932 天（SD=1508）簽署 DNR
38
後至離開 ICU 平均時間為 427 天（SD=611）簽署 DNR 至死亡（N=113）
平均為 405 天（SD=625）一天內死亡者佔 58 人（5130）
本研究中重症病人簽署 DNR 個案共 133 人其中 3 位於入 ICU
前即簽署 DNR故比較 ICU 簽署 DNR 前後醫療處置個案共 130 人而
簽署 DNR 前後所接受的醫療處置包括有血管升壓藥物急救藥物心
外按摩心臟人工調頻心臟電擊輸血或白蛋白輸液點滴輸液血
液透析血液過濾呼吸器使用氧氣供應插氣管內管或氣切管使用
全靜脈營養鼻胃管腸造口灌食等 13 項
比較簽署 DNR 前後積極醫療處置差異結果（表五）就積極急救內
容分析此 5 項簽署 DNR 前後醫療處置內容發現使用血管升壓藥物
簽署前 119 人（9154）簽署後 95 人（7308）急救藥物給予簽
署前 98 人（7538）簽署後 68 人（5231）心外按摩簽署前 59
人（4538）簽署後 16 人（1231）心臟人工調頻簽署前 38 人
（2923）簽署後 11 人（846）心臟電擊簽署前 44 人（3385）
簽署後 13 人（1000）呼吸器使用簽署前 114 人（8769）簽署
後 102 人（7846）氧氣供應簽署前 128 人（9846） 簽署後
122 人（9385）插氣管內管氣切簽署前 107 人（8231）簽署
後 102 人（7846）分析病人簽署前接受急救與否結果發現 98 人
（7538）於簽署 DNR 前曾接受積極急救
39
以卡方檢定其相關性結果發現使用血管升壓藥物（r=-0242
plt001）急救藥物（r=-0240 plt001）心外按摩（r=-0365 plt001）
心臟人工調頻（r=-0266 plt001）心臟電擊（r=-0288 plt001）等 5 項
醫療處置積極治療達統計上差異
探討不予治療及撤除治療於簽署前後的比較結果發現（表六）DNR
簽署前個案接受至少一項不予治療 1 人（077）撤除治療 3 人
（231）不予治療或撤除治療 3 人（231）簽署 DNR 後個案接受
不予治療 81 人（6231）撤除治療 13 人（100）不予治療或撤除
治療 84 人（6462）以卡方檢定簽署 DNR 前後執行不予治療執行
撤除治療執行不予治療或撤除治療等之相關性皆達統計上明顯差異
（r=0662 plt001 r=0160 p=01 r=0660 plt001）
分析不予治療醫療處置內容方面（如表七）得知簽署 DNR 前者執
行不予醫療處置為血液透析血液過濾 1 人（077）其餘皆無而簽署
DNR 後則 13 項皆有執行不予醫療處置包含血管升壓藥物 35 人
（2692）急救藥物 43 人（3308）心外按摩 63 人（4846）心
臟人工調頻 36 人（2769）心臟電擊 49 人（3769）輸血或白蛋白
輸液 2 人（154）點滴輸液 2 人（154）血液透析血液過濾 6 人
（462）呼吸器使用 14 人（1077）氧氣供應 20 人 （1538）
插氣管內管或氣切管 11 人（846）使用全靜脈營養 2 人（154）
40
鼻胃管腸造口灌食 3 人（231）
在撤除醫療處置內容方面（如表八）得知簽署 DNR 前者執行撤除
醫療處置包含血液析血液過濾 2 人（154）及全靜脈營養 1 人（077）
等 2 項而簽署 DNR 者則有 7 項撤除醫療處置執行包含血管升壓藥
物 7 人（538）急救藥物 2 人（154）血液透析血液過濾 4 人
（308）呼吸器使用 4 人（308）氧氣供應 2 人（154）插氣管
內管或氣切管 1 人（077）鼻胃管腸造口灌食 1 人（077）
41
表二 研究對象之基本資料（N=202） 項目 n Mean SD 性別 男 126 6238 女 76 3762
年齡 7176 1608 Apache II 分數 2849 821 科別 內科 胸腔內科 56 2772 心臟內科 14 693 腎臟科 17 842 感染科 10 495 腸胃科 25 1238 血腫放腫科 5 248 神經內科 21 1040 新陳代謝 2 099
外科 一般外科 7 347 神經外科 14 693 心臟外科 4 198
急診 25 1238 其他 2 099
宗教信仰 無 67 3317 有 135 6683 佛教 83 4109 道教 34 1683 天主教 13 644 基督教 3 149 民間信仰 2 099
婚姻狀況 已婚 148 7327 離婚 2 099 喪偶 31 1535
未婚 21 1040
42
表二（續） 研究對象之基本資料（N=202） 項目 n Mean SD 教育程度年數 938 323 不識字 55 2723 小學 76 3762 國中 20 990 高中 23 1139 專科 17 842 大學 10 495 研究所 1 050
主要決策者 配偶 30 1485 子女 148 7327 父母 8 396 兄弟姐妹 6 297 朋友 2 099 看護 3 149
其他 5 248 主要照顧者 配偶 41 2030 子女 111 5595 父母 10 495 兄弟姐妹 5 248 看護 32 1584
其他 3 149 預後結果
病危死亡 148 7327 改善轉出 54 2673
住加護病房天數 1161 1459
43
表三 研究對象簽署 DNR 與否之基本資料（N=202） 未簽署 DNR
(n=69 3416) 簽署 DNR
(n=133 6584)
n n
X2 P
性別 0021 770 男 44 6377 82 6165 女 25 3623 51 3835
科別 0114 108 內科 56 8116 92 6917 外科 7 1014 20 1504 急診 6 870 19 1429
其他 0 000 2 150 宗教信仰 0027 709 有 44 6377 88 6617 無 25 3623 45 3383
婚姻狀況 0081 250 有 54 7826 94 7068 無 15 2174 39 2932
教育程度 -0038 589 小學以下 43 6232 88 6617 小學以上 26 3768 45 3383
主要決策者 0131 063 子女 45 6522 103 7744 其他 24 3478 30 2256
主要照顧者 -0002 980 子女 38 5507 73 5489 其他 31 4493 60 4511
預後結果 -0438 lt001 病危死亡 32 4638 116 8722 改善轉出 37 5362 17 1278
未簽署 DNR
(n=69 3416) 簽署 DNR
(n=133 6584)
項目 Mean SD Mean SD F P
年齡 6936 1684 730 1558 0150 699 Apache II 分數 2712 773 2920 838 1097 296 平均住 ICU 天數
（n=181） 612 570 829 643 626 013
註 Plt05
44
表四 簽署 DNR 個案之基本屬性（N=133） 項目 n Mean SD DNR 表單 不施行心肺復甦術同意
書 133 100
提出簽署 DNR 人員 醫師 97 7293 家屬 34 2556 病人 2 150
簽署人員 家屬 132 9925 配偶 14 1053 成人直系血親 107 8045 父母 4 301 兄弟姊妹 5 376 祖父母等三等親 2 150
養護人員 1 075 DNR 簽署內容 不予插氣管內管 40 3008 不予心外按摩 130 9774 不予心臟電擊 133 100 不予急救藥 57 4286 不予心臟人工調頻 130 9774 不予人工呼吸 106 7970
病人簽署時意識 清醒能口語表達 2 150 清醒無法口語表達 1 075 清醒無法口語表達但可
以筆表達 1 075
瞻望痴呆 11 827 昏迷 118 8872
住 ICU 至簽署 DNR 時間 932 1508 簽署 DNR 至離開 ICU 時間 427 611 簽署 DNR 至死亡時間(N=113) 405 625
1 天內死亡 58 5130 2 天死亡 13 1150 2 天以上死亡 42 3720
簽署 DNR 於入 ICU 前 3 226 後 130 9774
45
表五 重症病人簽署 DNR 前後之積極醫療處置結果（N=130）
DNR 前 DNR 後 項目 n n X2 P 血液系統
1血管升壓藥物 119 9154 95 7308 -0242 lt001 2急救藥物 98 7538 68 5231 -0240 lt001 3心外按摩 59 4538 16 1231 -0365 lt001 4心臟人工調頻 38 2923 11 846 -0266 lt001 5心臟電擊 44 3385 13 1000 -0288 lt001 6輸血白蛋白輸液 103 7923 102 7846 -0365 544
7點滴輸液 129 9923 124 9538 -0119 056 8血液透析 血液過濾
34 2615 26 200 -0073 241
呼吸系統 9呼吸器使用 114 8769 102 7846 -0116 063 10氧氣供應 128 9846 122 9385 -0120 053 11插氣管內管 氣切
107 8231 102 7846 -0033 593
營養 12全靜脈營養 （TPN）
8 615 7 538 -0016 791
13鼻胃管 腸造口灌食
75 5769 71 5462 -0031 619
接受積極急救
-0233 lt001 是 98 7538 69 5308 否 32 2462 61 4692 註 Plt05
46
表六 重症病人簽署 DNR 前後不予治療及撤除醫療處置結果（N=130） 項目 簽署 DNR 前
簽署 DNR 後
n n X2 P 執行不予治療 0662 lt001 否 129 9923 49 3769 是 1 077 81 6231 執行撤除治療 0160 01 否 127 9769 117 9000 是 3 231 13 1000 執行不予治療或撤除治療 0660 lt001 否 127 9769 46 3538 是 3 231 84 6462 註 Plt05
47
表七 重症病人簽署 DNR 前後之不予醫療處置結果（N=130）
DNR 前 DNR 後 項目 n n
血液系統
1血管升壓藥物 0 000 35 2692
2急救藥物 0 000 43 3308 3心外按摩 0 000 63 4846 4心臟人工調頻 0 000 36 2769 5心臟電擊 0 000 49 3769 6輸血白蛋白輸液 0 000 2 154
7點滴輸液 0 000 2 154 8血液透析血液過濾 1 077 6 462
呼吸系統 9呼吸器使用 0 000 14 1077 10氧氣供應 0 000 20 1538 11 插氣管內管氣切 0 000 11 846
營養 12全靜脈營養（TPN） 0 000 2 154 13鼻胃管 腸造口灌食
0 000 3 231
48
表八 重症病人簽署 DNR 前後之撤除醫療處置結果（N=130）
簽署前 簽署後 項目 n n
血液系統 1血管升壓藥物 0 000 7 538
2急救藥物 0 000 2 154 3心外按摩 0 000 0 000 4心臟人工調頻 0 000 0 000 5心臟電擊 0 000 0 000 6輸血白蛋白輸液 0 000 0 000 7點滴輸液 0 000 0 000 8血液透析血液過濾 2 154 4 308
呼吸系統 9呼吸器使用 0 000 4 308 10氧氣供應 0 000 2 154 11插氣管內管氣切 0 000 1 077
營養 12全靜脈營養（TPN） 1 077 0 000 13鼻胃管腸造口灌食 0 000 1 077
49
第二節重症病人臨終前簽署 DNR 與否所接受的醫療處置結果
在 148 位死亡個案於臨終前四十八小時所接受的醫療處置其中未
簽署 DNR 為 2162（32 人）而簽署 DNR 個案為 7838（116 人）
接受的醫療處置內容包括血管升壓藥物急救藥物心外按摩
心臟人工調頻心臟電擊輸血或白蛋白輸液點滴輸液血液透析
血液過濾呼吸器使用氧氣供應插氣管內管或氣切管使用全靜脈
營養鼻胃管腸造口灌食等 13 項其結果依接受積極治療不予治療
或撤除治療分述在積極醫療處置方面（如表九）發現使用血管升壓
藥物（r=-0277 p=001）急救藥物（r=-0391 plt001）心外按摩
（r=-0641 plt001）心臟人工調頻（r=-0404 plt001）心臟電擊
（r=-0596 p=lt001）呼吸器使用（r=-0163 p=048）氧氣供應
（r=-0237 p=004）等 7 項醫療處置積極治療達統計差異其餘 6 項則
未達統計差異（pgt05）
探討重症病人離開 ICU 前簽署 DNR 與否所接受的醫療處置中至
少一項不予或撤除治療醫療的結果（表十）發現未 DNR 簽署者個
案接受不予治療 4 人（1250）撤除治療 3 人（938）不予治療或
撤除治療 4 人（1250）有簽署 DNR 個案接受不予治療 112 人
（9655）撤除治療 33 人（2845）不予治療及撤除治療 114 人
(9828)且卡方檢定其相關性有簽署 DNR 個案接受不予治療（r=0841
50
plt001）撤除治療（r=0183 p=026）不予治療或撤除治療（r=0878
plt001）皆高於未 DNR 簽署者皆有統計上顯著差異
分析不予治療醫療處置內容方面（如表十一）發現未簽署 DNR 者
執行不予醫療處置包含血管升壓藥物 1 人（313）急救藥物 3 人
（938）心外按摩 2 人（625）及血液透析血液過濾 1 人（313）
等 3 項而簽署 DNR 者則有醫療處置皆有執行不予治療醫療處置執行
包含血管升壓藥物 42 人（3621）急救藥物 73（6293）心外按摩
95 人（8190）輸血或白蛋白輸液 7 人（603）血液透析血液過濾
6 人（517）呼吸器使用 17 人（1466）氧氣供應 25 人（2155）
插氣管內管或氣切管 17 人（1466）使用全靜脈營養 2 人（172）
鼻胃管腸造口灌食 3 人（259）
在撤除醫療處置內容方面（如表十二）得知未簽署 DNR 者執行撤
除醫療處置包含血管升壓藥物 2 人（625）及氧氣供應 2 人（625）
等 2 項而簽署 DNR 者則有 10 項撤除醫療處置執行包含血管升壓藥
物 17 人（1466）急救藥物 9 人（776）心外按摩 1 人（086）
輸血或白蛋白輸液 1 人（086）血液透析血液過濾 9 人（776）
呼吸器使用 10 人（862）氧氣供應 6 人（517）插氣管內管或氣
切管 6 人（517）使用全靜脈營養 1 人（086）鼻胃管腸造口灌
食 3 人（259）比較個案臨終前接受積極急救處置（表十三）結果發
51
現未簽署 DNR 接受急救醫療處置結果如下未執行 CPR 為 5 人
（1563）執行 CPR 為 27 人（8438）接受氣管內插管為 20 人
（6250）心外按摩為 27 人（8438）心臟電擊為 21 人（6563）
急救藥物給予為 27 人（8438）心臟人工調頻為 2 人（625）人
工呼吸為 24 人（750）另簽署 DNR 接受急救醫療處置結果如下未
執行 CPR 為 79 人（6810）執行 CPR 為 37 人（3190）接受氣管
內插管為 2 人（172）心外按摩為 6 人（517）心臟電擊為 3 人
（259）急救藥物給予 33 人（2845）心臟人工調頻為 1 人（086）
人工呼吸為 11 人（948）
以卡方檢定發現簽署 DNR 與否在末期執行 CPR 的相關性達統計
上差異（r=-0450 plt001）在急救內容上接受氣管內插管（r=-0703
plt001）心外按摩為（ r=-0783 plt001）心臟電擊為（ r=-0704
plt001）急救藥物給予（r=-0469 plt001）人工呼吸（r=-0635 plt001）
等 5 項目執行比例皆低於未簽署 DNR 者且皆達統計差異而心臟人工
調頻則未達統計差異（pgt05）
分析 116 位簽署 DNR 末期接受急救處置結果其中 37 位於離開前
仍接受急救處置探討簽署 DNR 臨終前仍執行積極急救處置結果分析
（表十四）DNR 內容8 位簽署不執行氣管內管插管中有 2 位（250）
最後被執行插氣管內管35 位簽署不予心外按摩有 4 位（1143）離
52
開前被執行心外按摩37 位簽署不予心臟電擊有 3 位（811）離開
前被執行心臟電擊6 位簽署不予急救藥物有 4 位（6667）離開前
被仍給予急救藥物36 位簽署不予心臟人工調頻有 1 位（278）離
開前被執行心臟人工調頻30 位簽署不予人工呼吸有 8 位（2667）
離開前被執行人工呼吸
53
表九 重症末期病人臨終前四十八小時之積極醫療處置結果（N=148）
無 DNR (n=32 2162)
有 DNR (n=116 7838)
項目
n n X2 P 血液系統
1血管升壓藥物 30 9375 73 6293 -0277 001
2急救藥物 29 9063 50 4210 -0391 lt0013心外按摩 26 8125 14 1207 -0641 lt0014心臟人工調頻 10 3125 4 345 -0404 lt001
5 心臟電擊 19 5938 6 517 -0596 lt001
6 輸血白蛋白輸液 25 7813 88 7586 0160 843
7 點滴輸液 24 750 87 7500 Fisherrsquos 599 8 血液透析血液過濾 7 2188 14 1207 -0116 161
呼吸系統 9 呼吸器使用 29 9063 86 7414 -0163 048 10 氧氣供應 32 100 91 7845 -0237 004 11 插氣管內管氣切 26 8125 87 750 -0061 465
營養 12 全靜脈營養（TPN） 2 625 7 603 0004 964 13鼻胃管腸造口灌食 21 6563 58 500 -0129 118
註 Plt05
54
表十 重症末期病人臨終前四十八小時不予治療及撤除醫療處置結果（N=148） 項目 無 DNR
(n=32 2162) 有 DNR
(n=116 7838)
n n X2 P 執行不予治療 0841 lt001 否 28 8750 4 345 是 4 1250 112 9655 執行撤除治療 0183 026 否 29 9063 83 7155 是 3 938 33 2845 執行不予治療或撤除治療 0878 lt001 否 28 8750 2 172 是 4 1250 114 9828 註 Plt05
55
表十一 重症末期病人臨終前四十八小時不予醫療處置結果（N=148）
無 DNR (n=32 2162)
有 DNR (n=116 7838)
項目
n n 血液系統
1血管升壓藥物 1 313 42 3621
2急救藥物 3 938 73 6293 3心外按摩 2 625 95 8190 4心臟人工調頻 0 000 38 3276 5心臟電擊 0 000 48 4138 6輸血白蛋白輸液 0 000 7 603
7點滴輸液 1 313 6 517 8血液透析血液過濾 0 000 13 1121
呼吸系統 9呼吸器使用 0 000 17 1466 10氧氣供應 0 000 25 2155 11插氣管內管氣切 0 000 17 1466
營養 12全靜脈營養（TPN） 0 000 2 172 13鼻胃管 腸造口灌食
0 000 3 259
56
表十二 重症末期病人臨終前四十八小時撤除醫療處置結果（N=148）
無 DNR (n=32 2162)
有 DNR (n=116 7838)
項目
n n 血液系統
1血管升壓藥物 2 625 17 1466
2急救藥物 0 000 9 776 3心外按摩 0 000 1 086 4心臟人工調頻 0 000 0 000 5心臟電擊 0 000 0 000 6輸血白蛋白輸液 0 000 1 086
7點滴輸液 0 000 0 000 8血液透析血液過濾 0 000 9 776
呼吸系統 9呼吸器使用 0 000 10 862 10氧氣供應 2 625 6 517 11插氣管內管氣切 0 000 6 517
營養 12全靜脈營養（TPN） 0 000 1 086 13鼻胃管 腸造口灌食
0 000 3 259
57
表十三 重症末期病人臨終前急救的醫療處置結果（N=148） 項目 無 DNR
(n=32 2162) 有 DNR
(n=116 7838)
n n X2 P 末期執行 CPR -0450 lt001 否 5 1563 79 6810 是 27 8437 37 3190 CPR 內容 氣管內管插管 20 6250 2 172 -0703 lt001 心外按摩 27 8438 6 517 -0783 lt001 心臟電擊 21 6563 3 259 -0704 lt001 急救藥物 27 8438 33 2845 -0469 lt001 心臟人工調頻 2 625 1 086 -0157 056 人工呼吸 24 7500 11 948 -0635 lt001
註 Plt05
58
表十四 簽署 DNR 病人臨終前執行積極急救處置結果（N=37） 簽署 DNR 不予治療
簽署 DNR 執行急救
n 氣管內管插管（n=8） 2 2500 心外按摩（n=35） 4 1143 心臟電擊（n=37） 3 811 急救藥物（n=6） 4 6667 心臟人工調頻（n=36） 1 278 人工呼吸（n=30)） 8 2667
59
第三節 加護病房病人簽署 DNR 之預測因子
探討病人基本屬性與疾病特性是否影響加護病房病人簽署 DNR先
將類別變項轉換成虛擬變項（dummy variable）在基本屬性中包含年
齡性別宗教信仰婚姻教育主要決策者及主要照顧者等在婚
姻方面分為有婚姻及無婚姻（對照組）宗教方面分為有與無（對
照組）教育方面分為小學以下及國中以上（對照組）主要決策者及
主要照顧者分為子女及其他（對照組）而疾病特性中包含疾病科別
APACH II 分數病情預後結果就疾病特性分為內科及外科（對照組）
病情預後結果分為預後差及預後好（對照組）
預測因子分析採用 Logistic 廻歸分析結果發現（表十五）ApachII
分數年齡有婚姻有宗教決策者為子女照顧為子女疾病科別
為內科教育程度小學以下男性及疾病預後差等列為預測病人是否簽
署 DNR 機率之相關性其中年齡（Wald=4246 p=039）有婚姻
（Wald=5122 p=024）決策者為子女（Wald=3958 p=047）及疾病預
後差（Wald =34455 plt001）達統計差異
60
表十五 預測影響病人簽署 DNR 因素之二元迴歸分析結果（N=202）
項目 變項說明 B SE Wald Exp(B)
P Apach II分數 0018 023 0580 1018 446 年齡 0027 013 4246 1028 039 婚姻 無婚姻（對照組） 024 有婚姻 -1008 445 5122 0365 宗教 無宗教（對照組） 316 有宗教 0390 388 1007 1477 主要決策 其他人（對照組） 047 子女 1128 567 3958 3091 主要照顧 其他人（對照組） 123 子女 -0729 472 2385 0483 疾病科別 外科（對照組）() 972 內科 0019 548 0001 1019 教育程度 國中以上（對照組） 896 小學以下 -0053 407 0017 0948 性別 女（對照組） 977 男 0011 396 0001 1011 疾病預後 預後好（對照組） lt001 預後差 2459 419 34455 11688 註plt05
61
第五章 討論
以下依據前章所敘述之結果分別以重症病人簽署 DNR 之醫療處置
結果重症病人臨終前簽署 DNR 與否所接受的醫療處置結果及加護病
房病人簽署 DNR 之預測因子等結果於本章分別加以討論
第一節 重症病人簽署 DNR 之醫療處置結果
本研究結果發現 ICU 重症病人簽署 DNR 者為 133 人（6584）在
積極治療方面有統計上顯著差異包括血管升壓藥物急救藥物心外
按摩心臟人工調頻及心臟電擊簽署 DNR 前為 2923~9154簽
署後為 846~7308等探討其醫療處置結果都與維持生命有很大相關
性這與病人簽署 DNR 的基本屬性應該有很大的相關性簽署 DNR 的
個案中 100都不是自己簽署病人被簽署 DNR 時多數已昏迷而提
出簽署的人員以醫師為主而簽署 DNR 前有 7538接受積極急救其
中一半以上於簽署 DNR 後一天內死亡
由此結果可以推論病人簽署 DNR 前有高比例接受積極急救醫師評
估預後差而與家屬討論簽署 DNR
探討不予治療與撤除治療結果發現簽署 DNR 前為血液過濾透析
及使用 TPN而其餘的不予治療及撤除治療則執行於簽署 DNR 後執
行於簽屬 DNR 前的此二項醫療處置是以生命維持系統為主並沒有立
62
即性的影響病人的生命因此較不受簽署 DNR 與否的影響反觀血管
升壓藥物急救藥物心外按摩心臟人工調頻心臟電擊呼吸器使
用氧氣使用等執行不予或撤除治療時由於與病人生命的延續有較
高的相關性因此與病人有無簽署 DNR 的相關性則明顯呈現
此結果顯示病人的病情狀況多半接近末期且可能已影響到生命
的維持且有些病人已被急救過因此提出簽署 DNR 者評估病人的
積極治療可能成為無效性治療而考慮簽署 DNR而重症病人簽署 DNR
會影響病人接受減少積極治療增加不予治療及撤除等醫療處置
63
第二節 重症病人臨終前簽署 DNR 與否所接受的醫療處置結果
本研究中共 202 位個案其中 57 人（2673）改善148 人（7327）
死亡分析 148 位臨終前 48 小時的醫療處置予簽署 DNR 與否的差異結
果發現簽署 DNR 者接受積極急救 37 人（319）接受至少一項不
予治療 112 人（9655）接受至少一項撤除治療 83 人（2845）這
與 國 外 研 究 探 討 加 護 病 房 大 多 數 末 期 接 受 積 極 急 救 治 療 為
1250~260不予治療或撤除治療的比例為 11~92（Eidelman Jakobson
Pizov Gber Leibovitz amp Sprung 1998 Ferrand Robert Ingrand amp
Lemaire 2001 Keenan Busche Chen McCarthy Inmam amp Sibbald 1997
Prendergast amp Luce 1997 Prendergast Claessens Luce 1998 Wunsch
Harrison Harvey amp Rowan 2005）比較結果發現簽署 DNR 者臨終前接
受積極急救治療有較高比例而接受不予治療或撤除治療的比例類似
分析此現象其可能原因本研究 ICU 病人簽署 DNR 皆由家屬簽署
而提出簽署 DNR 者大多數是醫師提出因此家屬希望病人能得到緩和
照顧但又擔心簽署後會放棄病人治療故不予治療及撤除治療內容多
屬於緊急復甦措施及高級生命維持系統之醫療處置如血管升壓藥物急
救藥物心外按摩心臟人工調頻心臟電擊呼吸器使用氧氣使用
等統計上仍有顯著差異而一般醫療措施如點滴輸液營養提供
血液過濾透析等則沒有統計上明顯差異
64
本研究顯示加護病房家屬對於重症末期病人簽署 DNR 後面臨醫療
處置照護上仍希望能積極治療至少仍盡一分心力（鄒1999趙
1996）因此一般的醫療措施則無太大改變反而面臨生命末期的急救
措施則有所改變
就簽署 DNR 者臨終前有較高的積極急救結果探討其中急救藥物給
予佔第一根據鄒（1999）研究中表示癌症末期病人接受急救雖然知
道只是盡人事但是家屬對病人感情上的不捨因此仍希望給與病人積
極的治療及採取急救措施（鄒1999）本研究的家屬面臨相同的心情
因此仍希望在最後的階段盡一份心力又希望病人能平靜離開因此簽
署 DNR 時選擇必要時仍給予藥物急救因此末期病人接受積極急救的
比例較國外研究高
在比較病人接受急救內容與簽署 DNR 內容之間發現有些差異性
實際執行不予急救比例內容病人簽署 DNR 的內容其中結果卻低於實
際執行不予急救比例包含不執行心臟電擊不執行心外按摩其結果
顯示病人在離開前仍有少數病人未依簽署內容而執行心臟電擊及心外
按摩急救內容趙（1996）認為臨終癌末病人之急救「對家屬的意
義包含生命寶貴只要有希望急救且病人於病危時如果沒有給予
急救會心不安如果作了急救後過世了家屬認為至少盡力了」（趙
1996）此結論面對為病人簽署 DNR 的家屬也有類似的心情面臨病人
65
近死亡時家屬猶豫與不捨因此影響病人最後接受急救與否的結果
從結果中也看到另一面未簽署 DNR 者面對病人臨終時 1563家屬最
後選擇不予急救因此本研究發現病人簽署 DNR 於臨終時多數能執行
DNR 內容中的不予急救處置而仍有少數病人則仍會接受一定的急救內
容
66
第三節 加護病房重症末期病人接受 DNR 之預測因子
本研究以二元廻歸推論加護病房重症末期病人接受 DNR 之預測因
子結果發現病人的年齡婚姻主要決策者疾病預後結果等影響病
人簽署 DNR 的意願其結果發現病人年齡較長主要決策者是子女
已婚疾病結果預後差者有較高比例簽署 DNR
比較相關研究發現DNR 的盛行率會隨年齡增加重症內科疾病
種族複雜性病情疾病功能狀態及 Apache 分數而增加與本研究
推論因子結果類似（Campbell Guzman 2003 Eidelman Jakobson
Pizov Gber Leibovitz amp Sprung 1998 Ho Liang Hughes Connor amp
Faulke 2003 Ho amp Liang 2004 Jayes Zimmerman amp Knaus 1996
SUPPORT 2000）
研究中另外指出年齡性別心衰竭糖尿病慢性腎疾病使
用高劑量強心劑高劑量氧氣呼吸器使用高尿酸高肌肝酸APACHE
II死亡率預測加護病房住院時間及加護病房的死亡率等也會影響病
人接受不予治療或撤除治療（Campbell Guzman 2003 Eidelman
Jakobson Pizov Gber Leibovitz amp Sprung 1998 Ho amp Liang 2004 Ho
Liang Hughes Connor amp Faulke 2003）
在本研究中也發現少數病人未簽署 DNR最後接受執行不予治療或
撤除治療分析這些病人的預後結果皆為死亡因此發現離開 ICU 預
67
後差者相對影病人接受不予治療及撤除治療
68
第六章 結論與建議
第一節 結論
本研究之目的在探究加護病房重症病人有無簽署 DNR 所接受的
積極治療不予治療與撤除治療的醫療處置差異病人簽署 DNR 前後
所接受的積極治療不予治療與撤除治療的醫療處置差異及預測病人接
受之簽署 DNR 相關因素探討本研究採描述性方法進行以立意取樣
進行病歷調查共收案 202 位將所得資料以平均值標準差百分比
t-檢定卡方檢定及二元廻歸等方法進行資料分析所得結論歸納如下
一 加護病房重症病人簽署 DNR 前有較高比例的急救醫療處置而簽
署 DNR 後所接受的醫療處置結果發現積極治療減少不予治療及
撤除等醫療處置則增加
二 加護病房重症末期病人簽署DNR臨終前四十八小時接受的醫療處
置結果發現有簽署 DNR 者在接受積極治療低於未簽署 DNR 者
而接受不予治療及撤除治療則也高於未簽署 DNR 者
三 簽署 DNR 者臨終前仍有 13 病人接受至少一項急救項目
四 加護病房重症末期病人接受 DNR 之預測因子結果顯示病人年
齡較長主要決策者是子女已婚者疾病預後差病人有較高
比例簽署 DNR
69
第二節 研究限制
一 取樣方面
本研究採立意取樣選擇國內二家醫學中心的成人加護病房Apache
II 分數gt=20 分個案因此研究結果限於醫學中心成人加護病房病情嚴
重度（Apache II 分數gt=20 分個案）而過程中因為只選擇二家醫院因
此會影響本研究結果之推論
二 研究方法方面
本研究設計採縱貫前瞻性個案選擇入 ICU 滿 24 小時Apache II
分數gt=20 分者希望能控制病人疾病嚴重度但在收案過程中發現病人
的嚴重度仍有差異因此會發現對照組（未簽署 DNR）轉出個案高於研
究組（簽署 DNR）而死亡個案則對照組（未簽署 DNR）低於研究組（簽
署 DNR）相對於比較離開 ICU 前的醫療處置結果會受影響因此排除
病情好轉的個案會發現二組個案數差異變的較大
另外從結果中發現簽署 DNR 者皆是家屬填寫因此推論 DNR 簽署
的預測因子若以簽署的家屬基本資料作為推論則較適合研究設計未探
究到此結果為之本研究限制
70
第三節 建議
一 臨床實務方面
目前臨床加護病房病人簽署 DNR 後執行的積極治療不予治療及
撤除治療國內相關研究很少而國外研究則多重於 ICU 病人的不予治
療及撤除治療探討因此此結果可以提供臨床上病人簽署 DNR 後給予
病人家屬護理人員及醫師有研究依據提供臨床上執行簽署 DNR
後之醫療處置參考
二 護理教育方面
目前安寧緩和照護多偏重於癌末的病人對於加護病房重症末期病人
的安寧緩和照護較缺乏而重症照護的教育則仍偏於積極的照護因此
此研究可提供未來護理教育方面對於安寧照護加強加護病房重症病人
的末期安寧照護及重症照護對重症末期個案照護的緩和照護內容提供
及參考依據
三未來研究方面
國內目前對於加護病房個案簽署 DNR 後的醫療處置尚無標準依據
可參考本研究發現 ICU 病人簽署 DNR 多數為醫師提出的因此未來
研究可以探討醫師提出的依據及病人簽署 DNR 後的治療目標探討
71
另外研究結果發現加護病房病人的 DNR 簽署 100是家屬協助簽署
的病人簽署 DNR 後仍有些個案在臨終前接受急救及積極治療未來
研究也可探討家屬簽署 DNR 面臨個案臨終時心理的衝突
由於目前的研究只是描述性未來研究也可探討運用護理介入提供
ICU 重症末期病人的緩和照護提供加護病房重視重症末期個案的安寧
緩和照護
72
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78
加護病房病人簽署不予急救同意書對醫療處置之相關調查表 954 修
一病人基本資料
1 診 斷(本次入加護病房主診斷) __________
2年 齡 ________(95-出生年gt6 月以上減 1 歲)
3住院日期
4性 別 1男性 2女性
5入 ICU 時的 APACH II 分(入加護病房第一次的分數)
6科 別
7宗教信仰 1無宗教信仰 2佛教 3道教民間信仰 4基
督教
5天主教 6其他 請說明 ________
8婚姻狀況 1已婚 2離婚 3喪偶 4未婚 5同居
9教育程度 1無 0 (不識字 識字)
2小學 3國中 4高中(職) 5專科 6大學
7碩士 8博士
10主要決策者 1配偶 2子女 3父母 4祖父母 5兄弟姐妹
6朋友 7看護 8其他___
11主要照顧者 1配偶 2子女 3父母 4祖父母
5兄弟姐妹 6朋友 7看護 8其他___
79
二簽署 DNR 相關資料
1簽署 DNR 1有 2否(直接跳至第 5 頁-13 病人離開 ICU 前 48 小時醫療
處置內容)
2 簽署 DNR 為入住 ICU 之第______天 (入加護病房當天算起至填寫當天)
3簽署 DNR 時病人之意識狀態
1清醒能口語表達 2清醒無法口語表達 3清醒無法口語表達
但可用筆表達 4瞻妄失智(10ltGCSlt15 分) 5昏迷(GCSlt9 分)
4DNR 簽署人員 1病人本人簽署(接至 6 題) 2家屬簽署
1配偶 2成人直系血親卑親屬(子女子女過世孫子為之 )
3父母 4兄弟姊妹 5祖父母
6曾祖父母或三親等旁系血親(孫子舅舅姨媽姑媽伯父 )
7一親等直系姻親(配偶父母)
5家屬簽署 DNR 時是否有被告知病人病情 1是 2否
6簽署 DNR 時病人是否知情 1是 2否
7簽署 DNR 與病人意願是否符合 1是 2否(原因 ) 3無法得
知
8提出簽署 DNR 之人員 1病人本身 2醫師 3護士 4家屬
5朋友 6 其他
9DNR 表單類型 1不施行心肺復甦術同意書 2選擇安寧緩和醫療意願
書
3預立選擇安寧緩和醫療意願書 4不施行心肺復甦術意願書
5預立不施行心肺復甦術意願書 6預立醫療委任代理人委任
書
10DNR 填寫的之內容(可複選)
1不予氣管內插管 2不予體外心臟按摩 3不予電擊
4不予急救藥物 5不予心臟人工調頻 6不予人工呼吸 7其他
11病人(被)簽署 DNR 的理由
1積極治療對疾病進展幫助不大 2目前生活品質差 3年齡大
4未來生活品質差 5經濟因素 6家屬要求 7疾病痛苦
80
8瀕臨死亡 9其他
三病人住加護病房醫療處置情形
1病人醫療處置內容
11 病人簽署 DNR 前 24 時內醫療處置內容
(不予治療撤除治療及緩和治療請註明執行時間)
治療 目標
治療 內容
積極 治療
不予 治療
撤除 治療
緩和 治療
血液 循環
1 血管升壓藥物 2 急救藥物 3體外心室救助 4心臟人工調頻 5心臟電擊 6心臟按摩 7IABP 8輸血白蛋白輸液 9侵入性血壓監視器 10點滴輸液
日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期
日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期
呼吸 循環
1呼吸器使用 2氧氣供應 3插氣管內管氣切 4體外氧氣供應(PEEP)
日期 日期 日期 日期
日期 日期 日期 日期
腎臟 循環
1血液透析 2血液過濾術 3腹膜透析
日期 日期 日期
日期 日期 日期
神經 循環
1腦液引流 2腦內壓監測 3抗癲癇藥物
日期 日期 日期
日期 日期 日期
日期
內分泌 1類固醇 日期 日期 日期 感染 治療
1抗生素抗黴菌抗病毒 日期 日期
營養 1全靜脈營養(TPN) 2胃造口或空腸造口灌食 3鼻胃管灌食
日期 日期 日期
日期 日期 日期
檢查 1生化檢查 2監測生命徵象 1~2 時次 3放射線檢查 4侵入性檢查
日期 日期 日期 日期
日期
症狀 1疼痛 日期
81
控制 2睡眠 3噁心嘔吐 4便秘腹瀉 5水腫
日期 日期 日期 日期
82
12 病人簽署 DNR 後 24 小時內醫療處置內容
(不予治療撤除治療及緩和治療請註明執行時間)
治療 目標
治療 內容
積極 治療
不予 治療
撤除 治療
緩和 治療
血液 循環
1 血管升壓藥物 2 急救藥物 3體外心室救助 4心臟人工調頻 5心臟電擊 6心臟按摩 7IABP 8輸血白蛋白輸液 9侵入性血壓監視器 10點滴輸液
日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期
日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期
呼吸 循環
1呼吸器使用 2氧氣供應 3插氣管內管氣切 4體外氧氣供應(PEEP)
日期 日期 日期 日期
日期 日期 日期 日期
腎臟 循環
1血液透析 2血液過濾術 3腹膜透析
日期 日期 日期
日期 日期 日期
神經 循環
1腦液引流 2腦內壓監測 3抗癲癇藥物
日期 日期 日期
日期 日期 日期
日期
內分泌 1類固醇 日期 日期 日期 感染 治療
1抗生素抗黴菌抗病毒 日期 日期
營養 1全靜脈營養(TPN) 2胃造口或空腸造口灌食 3鼻胃管灌食
日期 日期 日期
日期 日期 日期
檢查 1生化檢查 2監測生命徵象 1~2 時次 3放射線檢查 4侵入性檢查
日期 日期 日期 日期
日期
症狀 控制
1疼痛 2睡眠 3噁心嘔吐 4便秘腹瀉 5水腫
日期 日期 日期 日期 日期
83
13 病人離開 ICU 前 48 小時醫療處置內容
(不予治療撤除治療及緩和治療請註明執行時間)
治療 目標
治療 內容
積極 治療
不予 治療
撤除 治療
緩和 治療
血液 循環
1 血管升壓藥物 2 急救藥物 3體外心室救助 4心臟人工調頻 5心臟電擊 6心臟按摩 7IABP 8輸血白蛋白輸液 9侵入性血壓監視器 10點滴輸液
日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期
日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期
呼吸 循環
1呼吸器使用 2氧氣供應 3插氣管內管氣切 4體外氧氣供應(PEEP)
日期 日期 日期 日期
日期 日期 日期 日期
腎臟 循環
1血液透析 2血液過濾術 3腹膜透析
日期 日期 日期
日期 日期 日期
神經 循環
1腦液引流 2腦內壓監測 3抗癲癇藥物
日期 日期 日期
日期 日期 日期
日期
內分泌 1類固醇 日期 日期 日期 感染 治療
1抗生素抗黴菌抗病毒 日期 日期
營養 1全靜脈營養(TPN) 2胃造口或空腸造口灌食 3鼻胃管灌食
日期 日期 日期
日期 日期 日期
檢查 1生化檢查 2監測生命徵象 1~2 時次 3放射線檢查 4侵入性檢查
日期 日期 日期 日期
日期
症狀 控制
1疼痛 2睡眠 3噁心嘔吐 4便秘腹瀉 5水腫
日期 日期 日期 日期 日期
84
2執行不予治療或撤除治療 1是 2 否 (直接接 6 題)
3病人執行不予治療的理由(可複選)
1積極治療對疾病進展幫助不大 2目前生活品質差 3年齡大
4未來生活品質差 5經濟因素 6家屬要求 7疾病痛苦
8瀕臨死亡 9其他
4病人執行撤除治療的理由
1積極治療對疾病進展幫助不大 2目前生活品質差 3年齡大
4未來生活品質差 5經濟因素 6家屬要求 7疾病痛苦
8瀕臨死亡 9其他
5醫師執行不予治療或撤除治療是否有與病人或家屬討論
1有與病人討論 2有與家屬討論 3有與病人及家屬討論
4有與醫師及護士討論 5無醫護人員自行決定 5其他
6病人末期是否曾接受 CPR 1是 2 否(直接接 8 題)
3疾病不需要(直接接 8 題)
7CPR 之內容(可複選) 1氣管內插管 2心外按摩 3電擊 4急救藥物
5pace maker 6人工呼吸 7其他
8病人離開 ICU 時之狀況 1死亡 2病危自動出院 3轉出普通病房
4轉院 5其他
9入住 ICU 總日數 ______日
10出加護病房日期 病危自動出院後 死亡時間 轉出普通病房 出院日期 原因 死亡 改善 轉院
11
第三節 不予急救醫囑
不予急救醫囑（Do not Resuscitate DNR）其目的為尊重生命尊嚴
與生活品質提供家屬身心支持為目標使一個生命的結束同樣受到
重視與關懷其照護結果能提供病人有生活品質並提供家屬妥善的身
心支持也是可以降低醫療成本（李1991李1993）不予急救醫
囑的緣由
一 國際不予急救醫囑
心肺復甦術（CPR）始於 1960 年 Kouwenhoven 醫師發明的閉胸式
心肺按摩術（closed-chest cardiac massage）1965 年Talbott 醫師即在
Fundamentals of Cardiopulmonary Resuscitation 一書中指出『CPR 的技
術是爲處理未預期的死亡如溺水電擊心臟傳導阻礙急性心肌
梗塞或手術中的死亡等狀況』1966 年美國 National Acadamy of
Sciences- National Research Council 正式建議全國醫師及相關醫療從業
人員學習並熟悉 CPR 的技術從此 CPR 逐漸被廣泛使用於瀕死病患的
急救過程（Blackhall 1987 Mclung amp Kamer 1990）
然而「CPR 是否應被使用於每一位瀕死的病患」醫療屆開始探討
這個問題1974 年美國的 National Conference on Standards for CPR and
Emergency Cardiac Care 會議提出『CPR 的目的在於防止非預期的突然
死亡CPR 在末期而無法恢復的疾患並不適用』在此文件中並同
12
時主張在此類病患的病歷中明白記載不予急救的醫囑及不予急救的原
因1976 年美國 Massachusetts General Hospital 及 Beth Israel Hospital
陸續發表各自的不予急救 （Do-Not-Resuscitate DNR）政策聲明1982
年美國紐約州醫學會發表不予急救的指導原則而 1987 年紐約州成為
全美正第一個正式由立法監督執行 DNR（Mclung amp Kamer 1990）
二 國內不予急救醫囑
國內於 2000 年 6 月 7 日公布施行「安寧緩和醫療條例」2002 年修
訂之「安寧緩和醫療條例」法案該條例的制定是為了尊重不可治癒末
期病人之醫療意願及保障其權益同時也協助醫療人員在面對末期病人
的臨終照顧時有可遵循的醫療照護法則文中特別提到「不予或撤除
治療」其目的在合法得撤除已用於病人身上的延續生命的醫療處置
使末期病人死的有尊嚴（立法院20002002）法案中有末期病人預
立不施行心肺復甦術同意書及意願書以尊重病人對醫療處置決定的權
利減輕不能治癒的末期病人因施予急救而遭受身心靈的創傷為減少
無效治療節省醫療資源及人力浪費
「安寧緩和醫療條例」中明定罹患嚴重傷病經過兩名醫師診斷
認為不可治癒且預期近期內死亡不可避免的病人可簽署「安寧緩和醫
療意願書」 患者可選擇只接受緩解性支持性的安寧療護或要求
13
不予心肺復甦術即 DNR其精神主要是針對不可治癒之末期病人（如
癌症末期運動神經元愛滋病末期患者）允許醫療人員在尊重其意
願等前提下不作積極性治療或急救而提供緩和醫療包括減輕或免除
其痛苦不適症狀之緩解性支持性安寧醫療照護措施或不予心肺復甦
術使病人有尊嚴的渡過他的生命末期DNR 的意義只在於不予急救治
療並不包含監視器其他藥物食物及液體的撤除治療與不予治療若
要執行撤除治療及不予治療其執行前應有明確的討論及同意（Nyman amp
Sprung 2000）
不予急救同意書在安寧緩和條例中共有六種「選擇安寧緩和醫療
意願書」「預立選擇安寧緩和醫療意願書」「不施行心肺復甦術意願
書」「預立不施行心肺復甦術意願書」「預立醫療委任代理人委任書」
「不施行心肺復甦術同意書」而臨床上常用的為「不施行心肺復甦術
意願書」為病人自己填寫需有二位見證人及「不施行心肺復甦術同
意書」為病人因意識昏迷無法清楚表達意願時由最近親屬代替填寫
其內容不得與末期病人於意願昏迷或無法清楚表達意願前明示之意思
表示相反安寧緩和醫療條例第七條指出故在病人臨終或無生命徵象
時不施行心肺復甦術其內容包含急救藥物給予人工呼吸體外心臟
按摩心臟電擊心臟人工調頻或其他救治行為等（立法院20002002）
14
第四節 加護病房重症病人簽署 DNR 與不予治療或撤除治療
有關加護病房重症病人簽署 DNR 後執行不予治療或撤除治療的相
關研究較少探討其關係性以下為近來相關的研究
一ICU 重症末期病人接受急救處置及不予治療或撤除治療相關研究
Keenan 等 1997 年針對加拿大三家醫學中心加護病房 415 位死亡病
例回溯探討加護病房病人臨終前接受不予治療或撤除治療的情形比
較接受不予治療撤除治療腦死病人及積極治療等四組不同治療的差
異其結果發現共 292 人（704）的病人死亡前接受不予治療 211
人（508）或撤除治療 81 人（196） 88 人（212）臨終前接受
積極治療分析 211 位不予治療前 10 項為不予呼吸器使用（82）
不予氧氣治療（82）不予升壓劑使用（59）不予 TPN 使用（12）
其他藥物（50）不予抗生素使用（36）不予灌食（15）輸液給
予（7）監視系統（3）不予血液透析治療（1）（Keenan Busche
Chen McCarthy Inmam amp Sibbald 1997）
Prendergast Luce 針對加護病房病人接受停止或撤除生命支持的盛
行率調查在 1987-1988 年 224 位死亡病人有 114 位（51）病人被
建議而接受停止或撤除生命支持在 1992-1993 年200 位病人死亡
其中有 179 位（90）接受停止或撤除生命支持顯示決定接受停止或
15
撤除生命支持的生命末期照顧盛行率有增加的趨勢（Prendergast amp Luce
1997）
Prendergast 等 1998 年針對 131 個加護病房6303 位病人死亡（死
亡率 85）做的一年調查中排除腦死病人共 5910 位病人生命末期
醫療處置結果發現26的病人接受積極處置包括失敗的心肺復甦術
24的病人接受不施予心肺復甦術14的病人停止或不予治療36
的病人執行撤除治療（Prendergast Claessens Luce 1998）
Eidelman 等 1998 年針對以色列一家醫學中心加護病房病人進行前
瞻性研究探討 52 位死亡病人接受不予治療撤除治療其結果發現
135病人面臨臨終末期治療曾接受過心肺復甦術病人 125923
執行不予治療4 位腦死的病人則採取撤除治療65病人在死亡前 2
天執行不予治療（Eidelman Jakobson Pizov Gber Leibovitz amp Sprung
1998）
Ferrand 等 2001 年針對法國醫學中心一般醫院共 220 家的加護病房
病人進行前瞻性調查總共 7309 位加護病房病人中有 807 人（110）
接受不予治療或撤除治療的生命支持療法1175 位死亡病人中其中
628（53）接受生命支持療法前其病人或家屬曾與醫師作過討論
（Ferrand Robert Ingrand amp Lemaire 2001）
Wunsch 等 2005 年發表針對英國 127 家加護病房病人積極的接受
16
不予治療及撤除治療作世代研究調查時間為 1995~2001 年共 118119
位病人總死亡病人數為 36397 人（308）其中曾討論而接受撤除治
療共 11694 人（99）接受不予治療或撤除治療至死亡時間平均為 24
小時其中 8則超過 24 小時考慮討論是否接受不予治療或撤除治療
的相關因子包含年紀大複雜性的醫療緊急手術急救過使用呼吸
器或鎮靜劑前 24 小時（Wunsch Harrison Harvey amp Rowan 2005）
由以上的研究得知加護病房大多數末期接受積極急救治療為
125~26不予治療或撤除治療的比例為 11~92而執行不予治療及
撤除治療的內容由研究中發現不予急救不予呼吸器使用不予氧氣
治療不予升壓劑使用不予 TPN 使用其他藥物不予灌食不予
輸液監視系統hellip等醫療處置都可能為執行不予治療或撤除治療之內
容而其中接受生命支持療法前病人或家屬與醫師作過討論比例為
10~53其中與病人有否簽署 DNR其研究中較少探討其相關性目
前國內研究尚無探討加護病房病人簽署DNR現況及簽署DNR後醫療處
置現況包含不予治療及撤除治療的執行狀況因此本研究之目的探討
加護病房病人簽署 DNR 現況及簽署 DNR 後醫療處置狀況不予治療及
撤除治療的執行狀況
2001 年 Truog 等提出對一個末期病人不同治療的目標其治療內容
都將能執行不予（Withhold）與撤除（Withdraw）維生治療（表一）（Truog
17
Truog Cist Brackett Burns Curley Danis Devita et al 2001）故筆者運
用此內容作為探討國內加護病房病人簽署 DNR 與否及前後接受的醫療
處置內容依據
18
表一 常見行不予（Withhold）或撤除（Withdraw）之維生治療醫囑 治療目標 治療內容 血液循環 心肺復甦術血管升壓藥物抗高血壓藥物體外心室救助
心臟人工調頻心臟電擊主動脈內氣球幫浦輸血白蛋
白輸液侵入性血壓監視器
呼吸循環 呼吸器使用氧氣供應人工氣道（插氣管內管氣切）體
外氧氣供應（PEEP）
腎臟循環 血液透析（持續或間接）血液過濾術腹膜透析
神經循環 腦液引流（有可能為緩和治療）腦內壓監測類固醇降腦
壓劑及過度通氣抗癲癇藥物(有可能為緩和治療)
內分泌循環 類固醇（有可能為緩和治療）荷爾蒙治療（有可能為緩和治
療）
感染治療 抗生素抗黴菌抗病毒（有可能為緩和治療）
營養 全靜脈營養（TPN）胃造口或空腸造口灌食
常規檢查 生化檢查頻率高的生命徵象檢查放射線檢查積極的胸
腔物理治療及抽痰靜脈輸液及動脈導管
19
二加護病房病人簽署 DNR 與醫療處置之影響
美國 SUPPORT（the Study to Understand Prognoses and Preferences for
Outcomes and Risks of Treatment）運用控制實驗方法來改善重症病人的
照護的 6 年研究第一階段（前三年）是前瞻性描述性研究共 4301
位病人參與研究結果發現第一階段中31的病人希望不要 CPR
但是這些病人的醫師只有 47知道他們的需求1150 位病人在醫院死
亡其中 79病人是有 DNR46是在死亡前兩天才寫的而這些死亡
的病人在加護病房意識狀況呈昏睡平均使用人工呼吸器的住院天數為
8 天（SUPPORT 2000）
Margaret 等 2003 年運用安寧緩和介入措施包含及早與家屬提及安
寧緩和理念評估病人預立遺囑與主要照顧者討論治療內容及建立病
人舒適（Comfort Measure Only CMO）為目標的治療處置於加護病房
大腦缺血急救後病人（Global Cerebral Ischemia GCI）及多重器官衰竭
病人（Multiple Organ System Failure MOSF）（N=21）與病例回顧相似
的病人（N=22）作比較其結果發現可有意義減少從確認不好病況到
建立舒適導向治療的時間多重器官衰竭組從 73+-29 天降到 22+-08
天大腦缺血組 63+-12 天降到 35+-04 天有意義減少多重器官衰竭
組停留加護病房的時間降低使用無益處的資源和照顧費用改善措施
20
的目的是要縮減病人不必要痛苦的時間儘早接受緩和治療（Margaret
Campbell amp Jorge 2003）
此研究發現病人簽署 DNR 後由於接受的積極治療減少增加不與
治療及撤除治療因此相對照顧上較簽署 DNR 前面對病人的疾病嚴重
性降低而住院時間也相對減少其病人也減少了不必要的醫療處置
獲得臨終照護的品質
探討影響 ICU 重症病人簽署 DNR 的相關因子年齡越長之重症病
人使用 DNR 醫囑的盛行率越高（Boyd Teres Rapoport Lemeshow
1996）而科別疾病中顱內障礙（全面性大腦缺血）多重器官衰竭末
期呼吸疾病惡性腫瘤心臟疾病（鬱血性心衰竭冠狀動脈疾病）的
病人較會使用拒絕急救醫囑（Campbell Guzman 2003Eidelman
Jakobson Pizov Gber Leibovitz amp Sprung 1998）病人的教育程度宗教
信仰（Cook Guyatt Jaeschke Reeve Spanier King Molloy Willan amp
Streiner 1995 Garrett Harris Norburn Patrick amp Danis 1993）積極醫療
等影響病人是否簽署 DNR（Bacchetta Eachempati Fins Hydo amp Barie
2006）
1996 年 Jayes 等人探討美國 42 家 17440 位入住 ICU 病人發現簽
署 DNR 者為 9依年齡種族複雜性病情疾病功能狀態及 Apache
預測病人簽署 DNR 之相關性結果發現年齡種族複雜性病情疾
21
病功能狀態及 Apache 分數等與病人簽署 DNR 醫囑有相關性（Jayes
Zimmerman amp Knaus 1996）
Ho 等 2003 年針對 Australia 及 New Zealand 共 179 位加護病房病人
曾接受不予治療或撤除治療進行調查結果發現年齡性別心衰竭
糖尿病 慢性腎疾病使用高劑量強心劑（Highest noradrenaline dose）
高劑量氧氣呼吸器使用高尿酸（Highest Urea）高肌肝酸（Highest
Creatinin）APACHE II死亡率預測加護病房住院時間及加護病房的
死亡率等與病人接受不予治療或撤除治療有研究上統計顯著相關另
外 Ho 等又在 2004 年以 11 題結構性問卷調查加護病房的臨床醫師對加
護病房病人接受不予治療或撤除治療考慮的相關因子結果發現前五名
為病人在加護病房前的生活品質（Pre-ICU quality of life）醫療的複
雜性（Medical comorbidities）佔 100其次為病人期望（Patientrsquos
wishes）預測病人離開加護病房後的生活品質（Predicted post-ICU
quality of life）死亡率的預測（Predicted mortality）及家屬的期望（Family
wishes）（Ho Liang Hughes Connor amp Faulke 2003 Ho amp Liang 2004）
Bacchetta 等 2006 年針對探討影響外科 ICU 病人簽署 DNR 討論的
相關因子分析年齡住 ICU 天數住院天數Apache II 分數Apache
III 分數過去病史及死亡率結果發現簽署 DNR 者有 847死亡而
只有過去病史影響病人討論簽署 DNR（Bacchetta Eachempati Fins
22
Hydo amp Barie 2006）
由以上研究結果顯示 DNR 的盛行率會隨年齡增加重症內科疾病
種族複雜性病情疾病功能狀態及 Apache 而增加另外年齡性
別心衰竭糖尿病慢性腎疾病使用高劑量強心劑高劑量氧氣
呼吸器使用高尿酸高肌肝酸APACHE II 分數死亡率預測加護
病房住院時間及加護病房的死亡率等也會影響病人接受不予治療或撤
除治療
23
第三章 研究方法
第一節 研究架構
依據本研究之目的及參考相關文獻探討加護病房重症病人簽署
不予急救同意書對醫療處置之影響其研究之研究架構如下
24
DNR 簽署
病人基本屬性
年齡性別宗教信仰婚姻狀況 教育程度主要決策者主要照顧者
疾病特性
疾病科別APACH II 分數 疾病預後結果
接受醫療處置
積極治療減少 不予治療及撤除治療增加
圖一 研究架構
25
第二節 研究假說
一加護病房簽署 DNR 重症病人接受不予治療或撤除治療比例高於未
簽署 DNR 者
二加護病房重症病人簽署 DNR 後其接受不予治療或撤除治療比例
高於簽署 DNR 前
三基本屬性及疾病特性可預測病人是否簽署 DNR
26
第三節 名詞解釋
一加護病房重症病人指在加護病房中 APACH II 大於等於 20 分的病
人
二不予急救同意書指病人或家屬或其他人對於所簽署的不予急救同
意書共有六種形式「選擇安寧緩和醫療意願書」「預立選擇安寧
緩和醫療意願書」「不施行心肺復甦術意願書」「預立不施行心肺
復甦術意願書」「預立醫療委任代理人委任書」「不施行心肺復甦
術同意書」其內容包含急救藥物給予人工呼吸體外心臟按摩
心臟電擊心臟人工調頻或其他救治行為等
三醫療處置指加護病房病人在加護病房接受的醫療處置包含積極
治療不予治療及撤除治療
（一）積極治療指為維持主要器官的功能或治療疾病而所有的醫
療處置本研究探討包含血管升壓藥物急救藥物心外按摩心臟人
工調頻心臟電擊輸血或白蛋白輸液點滴輸液血液透析血液過濾
呼吸器使用氧氣供應插氣管內管或氣切管使用全靜脈營養鼻胃
管腸造口灌食等 13 項
（二）不予治療指為了要維持主要器官的功能或治療疾病的醫療
處置治療未執行本研究包含不予血管升壓藥物不予急救藥物不予
心外按摩不予心臟人工調頻不予心臟電擊不予輸血或白蛋白輸液
27
不予點滴輸液不予血液透析血液過濾不予呼吸器使用不予氧氣供
應不予插氣管內管或氣切管不予使用全靜脈營養不予鼻胃管腸造
口灌食等 13 項
（三）撤除治療指除去原來治療之醫療處置本研究包含撤除血
管升壓藥物撤除急救藥物撤除心外按摩撤除心臟人工調頻撤除
心臟電擊撤除輸血或白蛋白輸液撤除點滴輸液撤除血液透析血液
過濾撤除呼吸器使用撤除氧氣供應撤除插氣管內管或氣切管撤
除使用全靜脈營養撤除鼻胃管腸造口灌食等 13 項
28
第四節 研究設計
本研究為縱貫前瞻性研究對象為台灣區北部醫學中心加護病房重
症病人採立意取樣選取符合取樣之個案並依有無簽署 DNR 同意
書分為兩組比較兩組病人在出院前 48 小時所接受的醫療處置包含積
極治療不予治療及撤除治療之差異有簽署 DNR 的病人再比較簽署
DNR 前後 24 小時醫療處置內容差異
29
圖二 收案流程圖
住加護病房滿 24 小時 APACH II 分數gt=20 分
簽署 DNR
符合收案
是
否
簽署 DNR 前 24 小時
醫療處置
簽署 DNR 後 24 小時
醫療處置
離開加護病房前 48 小時醫療處置
30
第五節 研究場所及研究對象
一研究場所
研究對象針對北區醫學中心成人加護病房病人
二 研究對象
（一）入成人加護病房滿 24 小時
（二）APACH II 分數＞＝20 分之病人
（三）不包含 18 歲以下病人
31
離開 ICU
住加護病房滿 24 小時 APACH II 分數gt=20 分
202
簽署 DNR 133
離開 ICU
未簽署 DNR 69
入 ICU 後簽
署 DNR 130
入 ICU 前簽
署 DNR 3
病危死亡 32
病情改善轉院 37
病危死亡 116
病情改善轉院 17
圖三 收案結果圖
32
第六節 研究工具
本研究工具為自擬的調查表參考國內外之文獻以自擬之研究
工具「加護病房病人簽署不予急救同意書對醫療處置之相關調查表」進
行資料收集
一調查表內容主要分為三個部份
（一）病人基本資料
包括診斷年齡性別入加護病房時 APACH II 分數宗教信仰
婚姻狀況教育程度主要決策者主要照顧者
（二）簽署 DNR 相關資料
包括簽署 DNR 與否簽署時間簽署 DNR 時病人之意識狀態簽
署人員提出簽署 DNR 之人員DNR 填寫之內容治療後期是否曾接
受 CPR住加護病房總天數及病人離開 ICU 時之狀況
（三）病人醫療處置內容
醫療處置內容依 Truog 等（2001）提出的醫療處置內容包含血液
循環呼吸循環腎臟循環神經循環內分泌循環感染治療營養
及常規檢查等 8 大系統收集病人簽署 DNR 前後 24 小時內接受積極治
療不予治療及撤除治療的情形及離開加護病房 48 小時前之醫療處置
33
二研究工具的信度校度測定
（一）調查表內容效度檢定
本研究調查表採專家效度檢定（content validity index CVI）請 8 位
醫護臨床行政之學者專家進行內容效度之檢定以內容重要性內
容適切性與文字清晰度來給分非常適合適合不適合及非常不適合
並依專家之意見匯整後做內容及措辭修正結果有 6 題醫療處置內容不
適合予以刪除所得內容專家校度指標為 095
（二）一致信度
採用評量者間一致性共三名收集調查表人員共進行四位病人簽
署 DNR 個案二位及未簽署 DNR 個案二位平均結果其指標為 089
34
第七節 資料處理與分析
採用 SPSS130 套裝軟體進行進行分析plt05 為判斷統計意義標準
主要運用統計方法如下
一描述性統計
以百分比平均值與標準差等描述病人的基本屬性包括科別年
齡性別入加護病房時 APACH II 分數宗教信仰婚姻狀況教育
程度主要決策者主要照顧者簽署 DNR 比例簽署 DNR 時間簽
署 DNR 時病人之意識狀態簽署人員提出簽署 DNR 之人員 DNR
填寫之內容簽署 DNR 至離開加護病房天數
二Chi-square 計分t-testLogistic regression
分析不同的基本屬性背景如疾病年齡與病人簽署 DNR 後積極治
療接受不予治療與撤除治療的差異
分析加護病房重症病人簽署 DNR 後接受 CPR 的結果包含氣管內
插管體外心臟按摩心臟電擊急救藥物注射心臟人工調頻人工
呼吸其他救治醫療處置
分析加護病房重症病人簽署 DNR 前後在加護病房所接受的醫療處
置包含積極治療不予治療與撤除治療的差異
分析基本屬性及疾病特性與病人簽署 DNR 關聯性以推論 ICU 病
人簽署 DNR 之預測因子
35
第四章 分析與結果
第一節 重症病人簽署 DNR 之醫療處置結果
一研究對象之基本資料
本研究之調查時間為 95 年 3 月至 9 月底其個案來源為台北市兩
間醫學中心之成人加護病房 Apache IIgt=20 分及住 ICU 滿 24 小時的患
者共收集 202 位個案資料
個案之人口學特性基本資料（如表二）在性別方面男性 126 人
（6238）女性 76 人（3762）在年齡方面平均為 7176 歲
（SD=1608）在 Apache II 平均分數方面為 2849 分（SD=821）在
科別方面胸腔內科佔第一為 56 人（2772）其次為腸胃科 25 人
（1238）及急診科 25 人（1238）在宗教信仰方面無信仰為 67
人（3317）有信仰為 135 人（6683）並以佛教及道教為大宗分別
佔 83 人（4109）及 34 人（1683）在婚姻狀況方面148 人（7327）
已婚在教育程度方面以小學 76 人（3762）及不識字 55 人（2723）
居多而平均教育年數為 923 年（SD=323）個案的主要決策者及主要
照顧者以子女為主佔 148 人（7327）及 111 人（5595）住加
護病房總天數平均為 1161 天（SD=1459）在預後結果發現共 148 人
（7327）死亡54 人（2673）病情改善轉出
36
二個案簽署 DNR 與否之基本資料
比較個案簽署 DNR 與否之基本資料（如表三）得知未簽署 DNR
個案 69 人（3416）簽署 DNR 個案 133 人（6584）兩組之差異在
性別方面仍以男性gt女性分別為未簽署 DNR 男性44 人（6377）
女性25 人（3623）簽署 DNR 男性82 人（6165）女性51
人（3835）在年齡方面未簽署 DNR 平均為 6936 歲（SD=1684）
簽署 DNR 者為 730 歲（SD=1558）
Apache II 平均分數方面未簽署 DNR 為 2712 分（SD=773）簽署
DNR 為 2920 分（SD=838）在科別方面兩組皆以內科佔多數未簽
署 DNR 為 56 人（8116）簽署 DNR 為 92 人（6917）在宗教信仰
方面有信仰未簽署 DNR 為 44 人（6377）簽署 DNR 為 88 人
（6617）無信仰未簽署 DNR 為 25 人（3623）簽署 DNR 為 45
人（3383）在婚姻狀況方面二組以已婚為主分別為 54 人（7826）
及 94 人（7068）在教育程度方面均以小學以下為主分別為 43
人（6232）及 88 人（6617）在病人的主要決策者方面二組以子
女居多分別佔 45 人（6522）及 103 人（7744）在主要照顧者方
面二組皆為子女居首分別為 38 人（5507）及 73 人（5489）
以卡方檢定二組基本屬性其相關性皆未達統計差異（pgt05）預後結
果發現預後結果為死亡者未簽署 DNR 者佔 32 人（4638）簽署
37
DNR 者為 116 人 （8722）以卡方檢定其相關性其結果達統計差異
（r=-0438 plt001）
探討住加護病房平均天數排除大於平均住院天數最大數（排除gt26
天以上）個案共 181 位其結果發現未簽署 DNR 者為 612 天
（SD=570）簽署 DNR 者為 829 天（SD=643）二組達統計差異（F=636
p=13）
三重症病人簽署 DNR 前後所接受的醫療處置結果
分析 133 位簽署 DNR 個案之基本屬性（如表四）在 DNR 表單133
人（100）皆由家屬協助填寫「不施行心肺復甦術同意書」提出簽署
DNR 同意書者以醫師為主為 97 人（7293）其次為家屬提出為 34
人（2556）簽署人員以家屬提出為主為 132 人（9925）其中又
以成人直系血親佔多數為 107 人 （8045）簽署內容不予心臟電擊
為 133 人（100）不予心外按摩為 130 人（9774）不予心臟人工調
頻為 130 人（9774）不予人工呼吸為 106 人（7970）不予插氣管
內管 40 人（3008）而個案在簽署 DNR 時有 118 人（8872）已昏
迷意識清醒則只佔 4 人（310）其中 2 位（500）被簽署 DNR 時
有告知病人依病人意願簽署
病人住 ICU 至簽署 DNR 時間平均為 932 天（SD=1508）簽署 DNR
38
後至離開 ICU 平均時間為 427 天（SD=611）簽署 DNR 至死亡（N=113）
平均為 405 天（SD=625）一天內死亡者佔 58 人（5130）
本研究中重症病人簽署 DNR 個案共 133 人其中 3 位於入 ICU
前即簽署 DNR故比較 ICU 簽署 DNR 前後醫療處置個案共 130 人而
簽署 DNR 前後所接受的醫療處置包括有血管升壓藥物急救藥物心
外按摩心臟人工調頻心臟電擊輸血或白蛋白輸液點滴輸液血
液透析血液過濾呼吸器使用氧氣供應插氣管內管或氣切管使用
全靜脈營養鼻胃管腸造口灌食等 13 項
比較簽署 DNR 前後積極醫療處置差異結果（表五）就積極急救內
容分析此 5 項簽署 DNR 前後醫療處置內容發現使用血管升壓藥物
簽署前 119 人（9154）簽署後 95 人（7308）急救藥物給予簽
署前 98 人（7538）簽署後 68 人（5231）心外按摩簽署前 59
人（4538）簽署後 16 人（1231）心臟人工調頻簽署前 38 人
（2923）簽署後 11 人（846）心臟電擊簽署前 44 人（3385）
簽署後 13 人（1000）呼吸器使用簽署前 114 人（8769）簽署
後 102 人（7846）氧氣供應簽署前 128 人（9846） 簽署後
122 人（9385）插氣管內管氣切簽署前 107 人（8231）簽署
後 102 人（7846）分析病人簽署前接受急救與否結果發現 98 人
（7538）於簽署 DNR 前曾接受積極急救
39
以卡方檢定其相關性結果發現使用血管升壓藥物（r=-0242
plt001）急救藥物（r=-0240 plt001）心外按摩（r=-0365 plt001）
心臟人工調頻（r=-0266 plt001）心臟電擊（r=-0288 plt001）等 5 項
醫療處置積極治療達統計上差異
探討不予治療及撤除治療於簽署前後的比較結果發現（表六）DNR
簽署前個案接受至少一項不予治療 1 人（077）撤除治療 3 人
（231）不予治療或撤除治療 3 人（231）簽署 DNR 後個案接受
不予治療 81 人（6231）撤除治療 13 人（100）不予治療或撤除
治療 84 人（6462）以卡方檢定簽署 DNR 前後執行不予治療執行
撤除治療執行不予治療或撤除治療等之相關性皆達統計上明顯差異
（r=0662 plt001 r=0160 p=01 r=0660 plt001）
分析不予治療醫療處置內容方面（如表七）得知簽署 DNR 前者執
行不予醫療處置為血液透析血液過濾 1 人（077）其餘皆無而簽署
DNR 後則 13 項皆有執行不予醫療處置包含血管升壓藥物 35 人
（2692）急救藥物 43 人（3308）心外按摩 63 人（4846）心
臟人工調頻 36 人（2769）心臟電擊 49 人（3769）輸血或白蛋白
輸液 2 人（154）點滴輸液 2 人（154）血液透析血液過濾 6 人
（462）呼吸器使用 14 人（1077）氧氣供應 20 人 （1538）
插氣管內管或氣切管 11 人（846）使用全靜脈營養 2 人（154）
40
鼻胃管腸造口灌食 3 人（231）
在撤除醫療處置內容方面（如表八）得知簽署 DNR 前者執行撤除
醫療處置包含血液析血液過濾 2 人（154）及全靜脈營養 1 人（077）
等 2 項而簽署 DNR 者則有 7 項撤除醫療處置執行包含血管升壓藥
物 7 人（538）急救藥物 2 人（154）血液透析血液過濾 4 人
（308）呼吸器使用 4 人（308）氧氣供應 2 人（154）插氣管
內管或氣切管 1 人（077）鼻胃管腸造口灌食 1 人（077）
41
表二 研究對象之基本資料（N=202） 項目 n Mean SD 性別 男 126 6238 女 76 3762
年齡 7176 1608 Apache II 分數 2849 821 科別 內科 胸腔內科 56 2772 心臟內科 14 693 腎臟科 17 842 感染科 10 495 腸胃科 25 1238 血腫放腫科 5 248 神經內科 21 1040 新陳代謝 2 099
外科 一般外科 7 347 神經外科 14 693 心臟外科 4 198
急診 25 1238 其他 2 099
宗教信仰 無 67 3317 有 135 6683 佛教 83 4109 道教 34 1683 天主教 13 644 基督教 3 149 民間信仰 2 099
婚姻狀況 已婚 148 7327 離婚 2 099 喪偶 31 1535
未婚 21 1040
42
表二（續） 研究對象之基本資料（N=202） 項目 n Mean SD 教育程度年數 938 323 不識字 55 2723 小學 76 3762 國中 20 990 高中 23 1139 專科 17 842 大學 10 495 研究所 1 050
主要決策者 配偶 30 1485 子女 148 7327 父母 8 396 兄弟姐妹 6 297 朋友 2 099 看護 3 149
其他 5 248 主要照顧者 配偶 41 2030 子女 111 5595 父母 10 495 兄弟姐妹 5 248 看護 32 1584
其他 3 149 預後結果
病危死亡 148 7327 改善轉出 54 2673
住加護病房天數 1161 1459
43
表三 研究對象簽署 DNR 與否之基本資料（N=202） 未簽署 DNR
(n=69 3416) 簽署 DNR
(n=133 6584)
n n
X2 P
性別 0021 770 男 44 6377 82 6165 女 25 3623 51 3835
科別 0114 108 內科 56 8116 92 6917 外科 7 1014 20 1504 急診 6 870 19 1429
其他 0 000 2 150 宗教信仰 0027 709 有 44 6377 88 6617 無 25 3623 45 3383
婚姻狀況 0081 250 有 54 7826 94 7068 無 15 2174 39 2932
教育程度 -0038 589 小學以下 43 6232 88 6617 小學以上 26 3768 45 3383
主要決策者 0131 063 子女 45 6522 103 7744 其他 24 3478 30 2256
主要照顧者 -0002 980 子女 38 5507 73 5489 其他 31 4493 60 4511
預後結果 -0438 lt001 病危死亡 32 4638 116 8722 改善轉出 37 5362 17 1278
未簽署 DNR
(n=69 3416) 簽署 DNR
(n=133 6584)
項目 Mean SD Mean SD F P
年齡 6936 1684 730 1558 0150 699 Apache II 分數 2712 773 2920 838 1097 296 平均住 ICU 天數
（n=181） 612 570 829 643 626 013
註 Plt05
44
表四 簽署 DNR 個案之基本屬性（N=133） 項目 n Mean SD DNR 表單 不施行心肺復甦術同意
書 133 100
提出簽署 DNR 人員 醫師 97 7293 家屬 34 2556 病人 2 150
簽署人員 家屬 132 9925 配偶 14 1053 成人直系血親 107 8045 父母 4 301 兄弟姊妹 5 376 祖父母等三等親 2 150
養護人員 1 075 DNR 簽署內容 不予插氣管內管 40 3008 不予心外按摩 130 9774 不予心臟電擊 133 100 不予急救藥 57 4286 不予心臟人工調頻 130 9774 不予人工呼吸 106 7970
病人簽署時意識 清醒能口語表達 2 150 清醒無法口語表達 1 075 清醒無法口語表達但可
以筆表達 1 075
瞻望痴呆 11 827 昏迷 118 8872
住 ICU 至簽署 DNR 時間 932 1508 簽署 DNR 至離開 ICU 時間 427 611 簽署 DNR 至死亡時間(N=113) 405 625
1 天內死亡 58 5130 2 天死亡 13 1150 2 天以上死亡 42 3720
簽署 DNR 於入 ICU 前 3 226 後 130 9774
45
表五 重症病人簽署 DNR 前後之積極醫療處置結果（N=130）
DNR 前 DNR 後 項目 n n X2 P 血液系統
1血管升壓藥物 119 9154 95 7308 -0242 lt001 2急救藥物 98 7538 68 5231 -0240 lt001 3心外按摩 59 4538 16 1231 -0365 lt001 4心臟人工調頻 38 2923 11 846 -0266 lt001 5心臟電擊 44 3385 13 1000 -0288 lt001 6輸血白蛋白輸液 103 7923 102 7846 -0365 544
7點滴輸液 129 9923 124 9538 -0119 056 8血液透析 血液過濾
34 2615 26 200 -0073 241
呼吸系統 9呼吸器使用 114 8769 102 7846 -0116 063 10氧氣供應 128 9846 122 9385 -0120 053 11插氣管內管 氣切
107 8231 102 7846 -0033 593
營養 12全靜脈營養 （TPN）
8 615 7 538 -0016 791
13鼻胃管 腸造口灌食
75 5769 71 5462 -0031 619
接受積極急救
-0233 lt001 是 98 7538 69 5308 否 32 2462 61 4692 註 Plt05
46
表六 重症病人簽署 DNR 前後不予治療及撤除醫療處置結果（N=130） 項目 簽署 DNR 前
簽署 DNR 後
n n X2 P 執行不予治療 0662 lt001 否 129 9923 49 3769 是 1 077 81 6231 執行撤除治療 0160 01 否 127 9769 117 9000 是 3 231 13 1000 執行不予治療或撤除治療 0660 lt001 否 127 9769 46 3538 是 3 231 84 6462 註 Plt05
47
表七 重症病人簽署 DNR 前後之不予醫療處置結果（N=130）
DNR 前 DNR 後 項目 n n
血液系統
1血管升壓藥物 0 000 35 2692
2急救藥物 0 000 43 3308 3心外按摩 0 000 63 4846 4心臟人工調頻 0 000 36 2769 5心臟電擊 0 000 49 3769 6輸血白蛋白輸液 0 000 2 154
7點滴輸液 0 000 2 154 8血液透析血液過濾 1 077 6 462
呼吸系統 9呼吸器使用 0 000 14 1077 10氧氣供應 0 000 20 1538 11 插氣管內管氣切 0 000 11 846
營養 12全靜脈營養（TPN） 0 000 2 154 13鼻胃管 腸造口灌食
0 000 3 231
48
表八 重症病人簽署 DNR 前後之撤除醫療處置結果（N=130）
簽署前 簽署後 項目 n n
血液系統 1血管升壓藥物 0 000 7 538
2急救藥物 0 000 2 154 3心外按摩 0 000 0 000 4心臟人工調頻 0 000 0 000 5心臟電擊 0 000 0 000 6輸血白蛋白輸液 0 000 0 000 7點滴輸液 0 000 0 000 8血液透析血液過濾 2 154 4 308
呼吸系統 9呼吸器使用 0 000 4 308 10氧氣供應 0 000 2 154 11插氣管內管氣切 0 000 1 077
營養 12全靜脈營養（TPN） 1 077 0 000 13鼻胃管腸造口灌食 0 000 1 077
49
第二節重症病人臨終前簽署 DNR 與否所接受的醫療處置結果
在 148 位死亡個案於臨終前四十八小時所接受的醫療處置其中未
簽署 DNR 為 2162（32 人）而簽署 DNR 個案為 7838（116 人）
接受的醫療處置內容包括血管升壓藥物急救藥物心外按摩
心臟人工調頻心臟電擊輸血或白蛋白輸液點滴輸液血液透析
血液過濾呼吸器使用氧氣供應插氣管內管或氣切管使用全靜脈
營養鼻胃管腸造口灌食等 13 項其結果依接受積極治療不予治療
或撤除治療分述在積極醫療處置方面（如表九）發現使用血管升壓
藥物（r=-0277 p=001）急救藥物（r=-0391 plt001）心外按摩
（r=-0641 plt001）心臟人工調頻（r=-0404 plt001）心臟電擊
（r=-0596 p=lt001）呼吸器使用（r=-0163 p=048）氧氣供應
（r=-0237 p=004）等 7 項醫療處置積極治療達統計差異其餘 6 項則
未達統計差異（pgt05）
探討重症病人離開 ICU 前簽署 DNR 與否所接受的醫療處置中至
少一項不予或撤除治療醫療的結果（表十）發現未 DNR 簽署者個
案接受不予治療 4 人（1250）撤除治療 3 人（938）不予治療或
撤除治療 4 人（1250）有簽署 DNR 個案接受不予治療 112 人
（9655）撤除治療 33 人（2845）不予治療及撤除治療 114 人
(9828)且卡方檢定其相關性有簽署 DNR 個案接受不予治療（r=0841
50
plt001）撤除治療（r=0183 p=026）不予治療或撤除治療（r=0878
plt001）皆高於未 DNR 簽署者皆有統計上顯著差異
分析不予治療醫療處置內容方面（如表十一）發現未簽署 DNR 者
執行不予醫療處置包含血管升壓藥物 1 人（313）急救藥物 3 人
（938）心外按摩 2 人（625）及血液透析血液過濾 1 人（313）
等 3 項而簽署 DNR 者則有醫療處置皆有執行不予治療醫療處置執行
包含血管升壓藥物 42 人（3621）急救藥物 73（6293）心外按摩
95 人（8190）輸血或白蛋白輸液 7 人（603）血液透析血液過濾
6 人（517）呼吸器使用 17 人（1466）氧氣供應 25 人（2155）
插氣管內管或氣切管 17 人（1466）使用全靜脈營養 2 人（172）
鼻胃管腸造口灌食 3 人（259）
在撤除醫療處置內容方面（如表十二）得知未簽署 DNR 者執行撤
除醫療處置包含血管升壓藥物 2 人（625）及氧氣供應 2 人（625）
等 2 項而簽署 DNR 者則有 10 項撤除醫療處置執行包含血管升壓藥
物 17 人（1466）急救藥物 9 人（776）心外按摩 1 人（086）
輸血或白蛋白輸液 1 人（086）血液透析血液過濾 9 人（776）
呼吸器使用 10 人（862）氧氣供應 6 人（517）插氣管內管或氣
切管 6 人（517）使用全靜脈營養 1 人（086）鼻胃管腸造口灌
食 3 人（259）比較個案臨終前接受積極急救處置（表十三）結果發
51
現未簽署 DNR 接受急救醫療處置結果如下未執行 CPR 為 5 人
（1563）執行 CPR 為 27 人（8438）接受氣管內插管為 20 人
（6250）心外按摩為 27 人（8438）心臟電擊為 21 人（6563）
急救藥物給予為 27 人（8438）心臟人工調頻為 2 人（625）人
工呼吸為 24 人（750）另簽署 DNR 接受急救醫療處置結果如下未
執行 CPR 為 79 人（6810）執行 CPR 為 37 人（3190）接受氣管
內插管為 2 人（172）心外按摩為 6 人（517）心臟電擊為 3 人
（259）急救藥物給予 33 人（2845）心臟人工調頻為 1 人（086）
人工呼吸為 11 人（948）
以卡方檢定發現簽署 DNR 與否在末期執行 CPR 的相關性達統計
上差異（r=-0450 plt001）在急救內容上接受氣管內插管（r=-0703
plt001）心外按摩為（ r=-0783 plt001）心臟電擊為（ r=-0704
plt001）急救藥物給予（r=-0469 plt001）人工呼吸（r=-0635 plt001）
等 5 項目執行比例皆低於未簽署 DNR 者且皆達統計差異而心臟人工
調頻則未達統計差異（pgt05）
分析 116 位簽署 DNR 末期接受急救處置結果其中 37 位於離開前
仍接受急救處置探討簽署 DNR 臨終前仍執行積極急救處置結果分析
（表十四）DNR 內容8 位簽署不執行氣管內管插管中有 2 位（250）
最後被執行插氣管內管35 位簽署不予心外按摩有 4 位（1143）離
52
開前被執行心外按摩37 位簽署不予心臟電擊有 3 位（811）離開
前被執行心臟電擊6 位簽署不予急救藥物有 4 位（6667）離開前
被仍給予急救藥物36 位簽署不予心臟人工調頻有 1 位（278）離
開前被執行心臟人工調頻30 位簽署不予人工呼吸有 8 位（2667）
離開前被執行人工呼吸
53
表九 重症末期病人臨終前四十八小時之積極醫療處置結果（N=148）
無 DNR (n=32 2162)
有 DNR (n=116 7838)
項目
n n X2 P 血液系統
1血管升壓藥物 30 9375 73 6293 -0277 001
2急救藥物 29 9063 50 4210 -0391 lt0013心外按摩 26 8125 14 1207 -0641 lt0014心臟人工調頻 10 3125 4 345 -0404 lt001
5 心臟電擊 19 5938 6 517 -0596 lt001
6 輸血白蛋白輸液 25 7813 88 7586 0160 843
7 點滴輸液 24 750 87 7500 Fisherrsquos 599 8 血液透析血液過濾 7 2188 14 1207 -0116 161
呼吸系統 9 呼吸器使用 29 9063 86 7414 -0163 048 10 氧氣供應 32 100 91 7845 -0237 004 11 插氣管內管氣切 26 8125 87 750 -0061 465
營養 12 全靜脈營養（TPN） 2 625 7 603 0004 964 13鼻胃管腸造口灌食 21 6563 58 500 -0129 118
註 Plt05
54
表十 重症末期病人臨終前四十八小時不予治療及撤除醫療處置結果（N=148） 項目 無 DNR
(n=32 2162) 有 DNR
(n=116 7838)
n n X2 P 執行不予治療 0841 lt001 否 28 8750 4 345 是 4 1250 112 9655 執行撤除治療 0183 026 否 29 9063 83 7155 是 3 938 33 2845 執行不予治療或撤除治療 0878 lt001 否 28 8750 2 172 是 4 1250 114 9828 註 Plt05
55
表十一 重症末期病人臨終前四十八小時不予醫療處置結果（N=148）
無 DNR (n=32 2162)
有 DNR (n=116 7838)
項目
n n 血液系統
1血管升壓藥物 1 313 42 3621
2急救藥物 3 938 73 6293 3心外按摩 2 625 95 8190 4心臟人工調頻 0 000 38 3276 5心臟電擊 0 000 48 4138 6輸血白蛋白輸液 0 000 7 603
7點滴輸液 1 313 6 517 8血液透析血液過濾 0 000 13 1121
呼吸系統 9呼吸器使用 0 000 17 1466 10氧氣供應 0 000 25 2155 11插氣管內管氣切 0 000 17 1466
營養 12全靜脈營養（TPN） 0 000 2 172 13鼻胃管 腸造口灌食
0 000 3 259
56
表十二 重症末期病人臨終前四十八小時撤除醫療處置結果（N=148）
無 DNR (n=32 2162)
有 DNR (n=116 7838)
項目
n n 血液系統
1血管升壓藥物 2 625 17 1466
2急救藥物 0 000 9 776 3心外按摩 0 000 1 086 4心臟人工調頻 0 000 0 000 5心臟電擊 0 000 0 000 6輸血白蛋白輸液 0 000 1 086
7點滴輸液 0 000 0 000 8血液透析血液過濾 0 000 9 776
呼吸系統 9呼吸器使用 0 000 10 862 10氧氣供應 2 625 6 517 11插氣管內管氣切 0 000 6 517
營養 12全靜脈營養（TPN） 0 000 1 086 13鼻胃管 腸造口灌食
0 000 3 259
57
表十三 重症末期病人臨終前急救的醫療處置結果（N=148） 項目 無 DNR
(n=32 2162) 有 DNR
(n=116 7838)
n n X2 P 末期執行 CPR -0450 lt001 否 5 1563 79 6810 是 27 8437 37 3190 CPR 內容 氣管內管插管 20 6250 2 172 -0703 lt001 心外按摩 27 8438 6 517 -0783 lt001 心臟電擊 21 6563 3 259 -0704 lt001 急救藥物 27 8438 33 2845 -0469 lt001 心臟人工調頻 2 625 1 086 -0157 056 人工呼吸 24 7500 11 948 -0635 lt001
註 Plt05
58
表十四 簽署 DNR 病人臨終前執行積極急救處置結果（N=37） 簽署 DNR 不予治療
簽署 DNR 執行急救
n 氣管內管插管（n=8） 2 2500 心外按摩（n=35） 4 1143 心臟電擊（n=37） 3 811 急救藥物（n=6） 4 6667 心臟人工調頻（n=36） 1 278 人工呼吸（n=30)） 8 2667
59
第三節 加護病房病人簽署 DNR 之預測因子
探討病人基本屬性與疾病特性是否影響加護病房病人簽署 DNR先
將類別變項轉換成虛擬變項（dummy variable）在基本屬性中包含年
齡性別宗教信仰婚姻教育主要決策者及主要照顧者等在婚
姻方面分為有婚姻及無婚姻（對照組）宗教方面分為有與無（對
照組）教育方面分為小學以下及國中以上（對照組）主要決策者及
主要照顧者分為子女及其他（對照組）而疾病特性中包含疾病科別
APACH II 分數病情預後結果就疾病特性分為內科及外科（對照組）
病情預後結果分為預後差及預後好（對照組）
預測因子分析採用 Logistic 廻歸分析結果發現（表十五）ApachII
分數年齡有婚姻有宗教決策者為子女照顧為子女疾病科別
為內科教育程度小學以下男性及疾病預後差等列為預測病人是否簽
署 DNR 機率之相關性其中年齡（Wald=4246 p=039）有婚姻
（Wald=5122 p=024）決策者為子女（Wald=3958 p=047）及疾病預
後差（Wald =34455 plt001）達統計差異
60
表十五 預測影響病人簽署 DNR 因素之二元迴歸分析結果（N=202）
項目 變項說明 B SE Wald Exp(B)
P Apach II分數 0018 023 0580 1018 446 年齡 0027 013 4246 1028 039 婚姻 無婚姻（對照組） 024 有婚姻 -1008 445 5122 0365 宗教 無宗教（對照組） 316 有宗教 0390 388 1007 1477 主要決策 其他人（對照組） 047 子女 1128 567 3958 3091 主要照顧 其他人（對照組） 123 子女 -0729 472 2385 0483 疾病科別 外科（對照組）() 972 內科 0019 548 0001 1019 教育程度 國中以上（對照組） 896 小學以下 -0053 407 0017 0948 性別 女（對照組） 977 男 0011 396 0001 1011 疾病預後 預後好（對照組） lt001 預後差 2459 419 34455 11688 註plt05
61
第五章 討論
以下依據前章所敘述之結果分別以重症病人簽署 DNR 之醫療處置
結果重症病人臨終前簽署 DNR 與否所接受的醫療處置結果及加護病
房病人簽署 DNR 之預測因子等結果於本章分別加以討論
第一節 重症病人簽署 DNR 之醫療處置結果
本研究結果發現 ICU 重症病人簽署 DNR 者為 133 人（6584）在
積極治療方面有統計上顯著差異包括血管升壓藥物急救藥物心外
按摩心臟人工調頻及心臟電擊簽署 DNR 前為 2923~9154簽
署後為 846~7308等探討其醫療處置結果都與維持生命有很大相關
性這與病人簽署 DNR 的基本屬性應該有很大的相關性簽署 DNR 的
個案中 100都不是自己簽署病人被簽署 DNR 時多數已昏迷而提
出簽署的人員以醫師為主而簽署 DNR 前有 7538接受積極急救其
中一半以上於簽署 DNR 後一天內死亡
由此結果可以推論病人簽署 DNR 前有高比例接受積極急救醫師評
估預後差而與家屬討論簽署 DNR
探討不予治療與撤除治療結果發現簽署 DNR 前為血液過濾透析
及使用 TPN而其餘的不予治療及撤除治療則執行於簽署 DNR 後執
行於簽屬 DNR 前的此二項醫療處置是以生命維持系統為主並沒有立
62
即性的影響病人的生命因此較不受簽署 DNR 與否的影響反觀血管
升壓藥物急救藥物心外按摩心臟人工調頻心臟電擊呼吸器使
用氧氣使用等執行不予或撤除治療時由於與病人生命的延續有較
高的相關性因此與病人有無簽署 DNR 的相關性則明顯呈現
此結果顯示病人的病情狀況多半接近末期且可能已影響到生命
的維持且有些病人已被急救過因此提出簽署 DNR 者評估病人的
積極治療可能成為無效性治療而考慮簽署 DNR而重症病人簽署 DNR
會影響病人接受減少積極治療增加不予治療及撤除等醫療處置
63
第二節 重症病人臨終前簽署 DNR 與否所接受的醫療處置結果
本研究中共 202 位個案其中 57 人（2673）改善148 人（7327）
死亡分析 148 位臨終前 48 小時的醫療處置予簽署 DNR 與否的差異結
果發現簽署 DNR 者接受積極急救 37 人（319）接受至少一項不
予治療 112 人（9655）接受至少一項撤除治療 83 人（2845）這
與 國 外 研 究 探 討 加 護 病 房 大 多 數 末 期 接 受 積 極 急 救 治 療 為
1250~260不予治療或撤除治療的比例為 11~92（Eidelman Jakobson
Pizov Gber Leibovitz amp Sprung 1998 Ferrand Robert Ingrand amp
Lemaire 2001 Keenan Busche Chen McCarthy Inmam amp Sibbald 1997
Prendergast amp Luce 1997 Prendergast Claessens Luce 1998 Wunsch
Harrison Harvey amp Rowan 2005）比較結果發現簽署 DNR 者臨終前接
受積極急救治療有較高比例而接受不予治療或撤除治療的比例類似
分析此現象其可能原因本研究 ICU 病人簽署 DNR 皆由家屬簽署
而提出簽署 DNR 者大多數是醫師提出因此家屬希望病人能得到緩和
照顧但又擔心簽署後會放棄病人治療故不予治療及撤除治療內容多
屬於緊急復甦措施及高級生命維持系統之醫療處置如血管升壓藥物急
救藥物心外按摩心臟人工調頻心臟電擊呼吸器使用氧氣使用
等統計上仍有顯著差異而一般醫療措施如點滴輸液營養提供
血液過濾透析等則沒有統計上明顯差異
64
本研究顯示加護病房家屬對於重症末期病人簽署 DNR 後面臨醫療
處置照護上仍希望能積極治療至少仍盡一分心力（鄒1999趙
1996）因此一般的醫療措施則無太大改變反而面臨生命末期的急救
措施則有所改變
就簽署 DNR 者臨終前有較高的積極急救結果探討其中急救藥物給
予佔第一根據鄒（1999）研究中表示癌症末期病人接受急救雖然知
道只是盡人事但是家屬對病人感情上的不捨因此仍希望給與病人積
極的治療及採取急救措施（鄒1999）本研究的家屬面臨相同的心情
因此仍希望在最後的階段盡一份心力又希望病人能平靜離開因此簽
署 DNR 時選擇必要時仍給予藥物急救因此末期病人接受積極急救的
比例較國外研究高
在比較病人接受急救內容與簽署 DNR 內容之間發現有些差異性
實際執行不予急救比例內容病人簽署 DNR 的內容其中結果卻低於實
際執行不予急救比例包含不執行心臟電擊不執行心外按摩其結果
顯示病人在離開前仍有少數病人未依簽署內容而執行心臟電擊及心外
按摩急救內容趙（1996）認為臨終癌末病人之急救「對家屬的意
義包含生命寶貴只要有希望急救且病人於病危時如果沒有給予
急救會心不安如果作了急救後過世了家屬認為至少盡力了」（趙
1996）此結論面對為病人簽署 DNR 的家屬也有類似的心情面臨病人
65
近死亡時家屬猶豫與不捨因此影響病人最後接受急救與否的結果
從結果中也看到另一面未簽署 DNR 者面對病人臨終時 1563家屬最
後選擇不予急救因此本研究發現病人簽署 DNR 於臨終時多數能執行
DNR 內容中的不予急救處置而仍有少數病人則仍會接受一定的急救內
容
66
第三節 加護病房重症末期病人接受 DNR 之預測因子
本研究以二元廻歸推論加護病房重症末期病人接受 DNR 之預測因
子結果發現病人的年齡婚姻主要決策者疾病預後結果等影響病
人簽署 DNR 的意願其結果發現病人年齡較長主要決策者是子女
已婚疾病結果預後差者有較高比例簽署 DNR
比較相關研究發現DNR 的盛行率會隨年齡增加重症內科疾病
種族複雜性病情疾病功能狀態及 Apache 分數而增加與本研究
推論因子結果類似（Campbell Guzman 2003 Eidelman Jakobson
Pizov Gber Leibovitz amp Sprung 1998 Ho Liang Hughes Connor amp
Faulke 2003 Ho amp Liang 2004 Jayes Zimmerman amp Knaus 1996
SUPPORT 2000）
研究中另外指出年齡性別心衰竭糖尿病慢性腎疾病使
用高劑量強心劑高劑量氧氣呼吸器使用高尿酸高肌肝酸APACHE
II死亡率預測加護病房住院時間及加護病房的死亡率等也會影響病
人接受不予治療或撤除治療（Campbell Guzman 2003 Eidelman
Jakobson Pizov Gber Leibovitz amp Sprung 1998 Ho amp Liang 2004 Ho
Liang Hughes Connor amp Faulke 2003）
在本研究中也發現少數病人未簽署 DNR最後接受執行不予治療或
撤除治療分析這些病人的預後結果皆為死亡因此發現離開 ICU 預
67
後差者相對影病人接受不予治療及撤除治療
68
第六章 結論與建議
第一節 結論
本研究之目的在探究加護病房重症病人有無簽署 DNR 所接受的
積極治療不予治療與撤除治療的醫療處置差異病人簽署 DNR 前後
所接受的積極治療不予治療與撤除治療的醫療處置差異及預測病人接
受之簽署 DNR 相關因素探討本研究採描述性方法進行以立意取樣
進行病歷調查共收案 202 位將所得資料以平均值標準差百分比
t-檢定卡方檢定及二元廻歸等方法進行資料分析所得結論歸納如下
一 加護病房重症病人簽署 DNR 前有較高比例的急救醫療處置而簽
署 DNR 後所接受的醫療處置結果發現積極治療減少不予治療及
撤除等醫療處置則增加
二 加護病房重症末期病人簽署DNR臨終前四十八小時接受的醫療處
置結果發現有簽署 DNR 者在接受積極治療低於未簽署 DNR 者
而接受不予治療及撤除治療則也高於未簽署 DNR 者
三 簽署 DNR 者臨終前仍有 13 病人接受至少一項急救項目
四 加護病房重症末期病人接受 DNR 之預測因子結果顯示病人年
齡較長主要決策者是子女已婚者疾病預後差病人有較高
比例簽署 DNR
69
第二節 研究限制
一 取樣方面
本研究採立意取樣選擇國內二家醫學中心的成人加護病房Apache
II 分數gt=20 分個案因此研究結果限於醫學中心成人加護病房病情嚴
重度（Apache II 分數gt=20 分個案）而過程中因為只選擇二家醫院因
此會影響本研究結果之推論
二 研究方法方面
本研究設計採縱貫前瞻性個案選擇入 ICU 滿 24 小時Apache II
分數gt=20 分者希望能控制病人疾病嚴重度但在收案過程中發現病人
的嚴重度仍有差異因此會發現對照組（未簽署 DNR）轉出個案高於研
究組（簽署 DNR）而死亡個案則對照組（未簽署 DNR）低於研究組（簽
署 DNR）相對於比較離開 ICU 前的醫療處置結果會受影響因此排除
病情好轉的個案會發現二組個案數差異變的較大
另外從結果中發現簽署 DNR 者皆是家屬填寫因此推論 DNR 簽署
的預測因子若以簽署的家屬基本資料作為推論則較適合研究設計未探
究到此結果為之本研究限制
70
第三節 建議
一 臨床實務方面
目前臨床加護病房病人簽署 DNR 後執行的積極治療不予治療及
撤除治療國內相關研究很少而國外研究則多重於 ICU 病人的不予治
療及撤除治療探討因此此結果可以提供臨床上病人簽署 DNR 後給予
病人家屬護理人員及醫師有研究依據提供臨床上執行簽署 DNR
後之醫療處置參考
二 護理教育方面
目前安寧緩和照護多偏重於癌末的病人對於加護病房重症末期病人
的安寧緩和照護較缺乏而重症照護的教育則仍偏於積極的照護因此
此研究可提供未來護理教育方面對於安寧照護加強加護病房重症病人
的末期安寧照護及重症照護對重症末期個案照護的緩和照護內容提供
及參考依據
三未來研究方面
國內目前對於加護病房個案簽署 DNR 後的醫療處置尚無標準依據
可參考本研究發現 ICU 病人簽署 DNR 多數為醫師提出的因此未來
研究可以探討醫師提出的依據及病人簽署 DNR 後的治療目標探討
71
另外研究結果發現加護病房病人的 DNR 簽署 100是家屬協助簽署
的病人簽署 DNR 後仍有些個案在臨終前接受急救及積極治療未來
研究也可探討家屬簽署 DNR 面臨個案臨終時心理的衝突
由於目前的研究只是描述性未來研究也可探討運用護理介入提供
ICU 重症末期病人的緩和照護提供加護病房重視重症末期個案的安寧
緩和照護
72
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78
加護病房病人簽署不予急救同意書對醫療處置之相關調查表 954 修
一病人基本資料
1 診 斷(本次入加護病房主診斷) __________
2年 齡 ________(95-出生年gt6 月以上減 1 歲)
3住院日期
4性 別 1男性 2女性
5入 ICU 時的 APACH II 分(入加護病房第一次的分數)
6科 別
7宗教信仰 1無宗教信仰 2佛教 3道教民間信仰 4基
督教
5天主教 6其他 請說明 ________
8婚姻狀況 1已婚 2離婚 3喪偶 4未婚 5同居
9教育程度 1無 0 (不識字 識字)
2小學 3國中 4高中(職) 5專科 6大學
7碩士 8博士
10主要決策者 1配偶 2子女 3父母 4祖父母 5兄弟姐妹
6朋友 7看護 8其他___
11主要照顧者 1配偶 2子女 3父母 4祖父母
5兄弟姐妹 6朋友 7看護 8其他___
79
二簽署 DNR 相關資料
1簽署 DNR 1有 2否(直接跳至第 5 頁-13 病人離開 ICU 前 48 小時醫療
處置內容)
2 簽署 DNR 為入住 ICU 之第______天 (入加護病房當天算起至填寫當天)
3簽署 DNR 時病人之意識狀態
1清醒能口語表達 2清醒無法口語表達 3清醒無法口語表達
但可用筆表達 4瞻妄失智(10ltGCSlt15 分) 5昏迷(GCSlt9 分)
4DNR 簽署人員 1病人本人簽署(接至 6 題) 2家屬簽署
1配偶 2成人直系血親卑親屬(子女子女過世孫子為之 )
3父母 4兄弟姊妹 5祖父母
6曾祖父母或三親等旁系血親(孫子舅舅姨媽姑媽伯父 )
7一親等直系姻親(配偶父母)
5家屬簽署 DNR 時是否有被告知病人病情 1是 2否
6簽署 DNR 時病人是否知情 1是 2否
7簽署 DNR 與病人意願是否符合 1是 2否(原因 ) 3無法得
知
8提出簽署 DNR 之人員 1病人本身 2醫師 3護士 4家屬
5朋友 6 其他
9DNR 表單類型 1不施行心肺復甦術同意書 2選擇安寧緩和醫療意願
書
3預立選擇安寧緩和醫療意願書 4不施行心肺復甦術意願書
5預立不施行心肺復甦術意願書 6預立醫療委任代理人委任
書
10DNR 填寫的之內容(可複選)
1不予氣管內插管 2不予體外心臟按摩 3不予電擊
4不予急救藥物 5不予心臟人工調頻 6不予人工呼吸 7其他
11病人(被)簽署 DNR 的理由
1積極治療對疾病進展幫助不大 2目前生活品質差 3年齡大
4未來生活品質差 5經濟因素 6家屬要求 7疾病痛苦
80
8瀕臨死亡 9其他
三病人住加護病房醫療處置情形
1病人醫療處置內容
11 病人簽署 DNR 前 24 時內醫療處置內容
(不予治療撤除治療及緩和治療請註明執行時間)
治療 目標
治療 內容
積極 治療
不予 治療
撤除 治療
緩和 治療
血液 循環
1 血管升壓藥物 2 急救藥物 3體外心室救助 4心臟人工調頻 5心臟電擊 6心臟按摩 7IABP 8輸血白蛋白輸液 9侵入性血壓監視器 10點滴輸液
日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期
日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期
呼吸 循環
1呼吸器使用 2氧氣供應 3插氣管內管氣切 4體外氧氣供應(PEEP)
日期 日期 日期 日期
日期 日期 日期 日期
腎臟 循環
1血液透析 2血液過濾術 3腹膜透析
日期 日期 日期
日期 日期 日期
神經 循環
1腦液引流 2腦內壓監測 3抗癲癇藥物
日期 日期 日期
日期 日期 日期
日期
內分泌 1類固醇 日期 日期 日期 感染 治療
1抗生素抗黴菌抗病毒 日期 日期
營養 1全靜脈營養(TPN) 2胃造口或空腸造口灌食 3鼻胃管灌食
日期 日期 日期
日期 日期 日期
檢查 1生化檢查 2監測生命徵象 1~2 時次 3放射線檢查 4侵入性檢查
日期 日期 日期 日期
日期
症狀 1疼痛 日期
81
控制 2睡眠 3噁心嘔吐 4便秘腹瀉 5水腫
日期 日期 日期 日期
82
12 病人簽署 DNR 後 24 小時內醫療處置內容
(不予治療撤除治療及緩和治療請註明執行時間)
治療 目標
治療 內容
積極 治療
不予 治療
撤除 治療
緩和 治療
血液 循環
1 血管升壓藥物 2 急救藥物 3體外心室救助 4心臟人工調頻 5心臟電擊 6心臟按摩 7IABP 8輸血白蛋白輸液 9侵入性血壓監視器 10點滴輸液
日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期
日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期
呼吸 循環
1呼吸器使用 2氧氣供應 3插氣管內管氣切 4體外氧氣供應(PEEP)
日期 日期 日期 日期
日期 日期 日期 日期
腎臟 循環
1血液透析 2血液過濾術 3腹膜透析
日期 日期 日期
日期 日期 日期
神經 循環
1腦液引流 2腦內壓監測 3抗癲癇藥物
日期 日期 日期
日期 日期 日期
日期
內分泌 1類固醇 日期 日期 日期 感染 治療
1抗生素抗黴菌抗病毒 日期 日期
營養 1全靜脈營養(TPN) 2胃造口或空腸造口灌食 3鼻胃管灌食
日期 日期 日期
日期 日期 日期
檢查 1生化檢查 2監測生命徵象 1~2 時次 3放射線檢查 4侵入性檢查
日期 日期 日期 日期
日期
症狀 控制
1疼痛 2睡眠 3噁心嘔吐 4便秘腹瀉 5水腫
日期 日期 日期 日期 日期
83
13 病人離開 ICU 前 48 小時醫療處置內容
(不予治療撤除治療及緩和治療請註明執行時間)
治療 目標
治療 內容
積極 治療
不予 治療
撤除 治療
緩和 治療
血液 循環
1 血管升壓藥物 2 急救藥物 3體外心室救助 4心臟人工調頻 5心臟電擊 6心臟按摩 7IABP 8輸血白蛋白輸液 9侵入性血壓監視器 10點滴輸液
日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期
日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期
呼吸 循環
1呼吸器使用 2氧氣供應 3插氣管內管氣切 4體外氧氣供應(PEEP)
日期 日期 日期 日期
日期 日期 日期 日期
腎臟 循環
1血液透析 2血液過濾術 3腹膜透析
日期 日期 日期
日期 日期 日期
神經 循環
1腦液引流 2腦內壓監測 3抗癲癇藥物
日期 日期 日期
日期 日期 日期
日期
內分泌 1類固醇 日期 日期 日期 感染 治療
1抗生素抗黴菌抗病毒 日期 日期
營養 1全靜脈營養(TPN) 2胃造口或空腸造口灌食 3鼻胃管灌食
日期 日期 日期
日期 日期 日期
檢查 1生化檢查 2監測生命徵象 1~2 時次 3放射線檢查 4侵入性檢查
日期 日期 日期 日期
日期
症狀 控制
1疼痛 2睡眠 3噁心嘔吐 4便秘腹瀉 5水腫
日期 日期 日期 日期 日期
84
2執行不予治療或撤除治療 1是 2 否 (直接接 6 題)
3病人執行不予治療的理由(可複選)
1積極治療對疾病進展幫助不大 2目前生活品質差 3年齡大
4未來生活品質差 5經濟因素 6家屬要求 7疾病痛苦
8瀕臨死亡 9其他
4病人執行撤除治療的理由
1積極治療對疾病進展幫助不大 2目前生活品質差 3年齡大
4未來生活品質差 5經濟因素 6家屬要求 7疾病痛苦
8瀕臨死亡 9其他
5醫師執行不予治療或撤除治療是否有與病人或家屬討論
1有與病人討論 2有與家屬討論 3有與病人及家屬討論
4有與醫師及護士討論 5無醫護人員自行決定 5其他
6病人末期是否曾接受 CPR 1是 2 否(直接接 8 題)
3疾病不需要(直接接 8 題)
7CPR 之內容(可複選) 1氣管內插管 2心外按摩 3電擊 4急救藥物
5pace maker 6人工呼吸 7其他
8病人離開 ICU 時之狀況 1死亡 2病危自動出院 3轉出普通病房
4轉院 5其他
9入住 ICU 總日數 ______日
10出加護病房日期 病危自動出院後 死亡時間 轉出普通病房 出院日期 原因 死亡 改善 轉院
12
時主張在此類病患的病歷中明白記載不予急救的醫囑及不予急救的原
因1976 年美國 Massachusetts General Hospital 及 Beth Israel Hospital
陸續發表各自的不予急救 （Do-Not-Resuscitate DNR）政策聲明1982
年美國紐約州醫學會發表不予急救的指導原則而 1987 年紐約州成為
全美正第一個正式由立法監督執行 DNR（Mclung amp Kamer 1990）
二 國內不予急救醫囑
國內於 2000 年 6 月 7 日公布施行「安寧緩和醫療條例」2002 年修
訂之「安寧緩和醫療條例」法案該條例的制定是為了尊重不可治癒末
期病人之醫療意願及保障其權益同時也協助醫療人員在面對末期病人
的臨終照顧時有可遵循的醫療照護法則文中特別提到「不予或撤除
治療」其目的在合法得撤除已用於病人身上的延續生命的醫療處置
使末期病人死的有尊嚴（立法院20002002）法案中有末期病人預
立不施行心肺復甦術同意書及意願書以尊重病人對醫療處置決定的權
利減輕不能治癒的末期病人因施予急救而遭受身心靈的創傷為減少
無效治療節省醫療資源及人力浪費
「安寧緩和醫療條例」中明定罹患嚴重傷病經過兩名醫師診斷
認為不可治癒且預期近期內死亡不可避免的病人可簽署「安寧緩和醫
療意願書」 患者可選擇只接受緩解性支持性的安寧療護或要求
13
不予心肺復甦術即 DNR其精神主要是針對不可治癒之末期病人（如
癌症末期運動神經元愛滋病末期患者）允許醫療人員在尊重其意
願等前提下不作積極性治療或急救而提供緩和醫療包括減輕或免除
其痛苦不適症狀之緩解性支持性安寧醫療照護措施或不予心肺復甦
術使病人有尊嚴的渡過他的生命末期DNR 的意義只在於不予急救治
療並不包含監視器其他藥物食物及液體的撤除治療與不予治療若
要執行撤除治療及不予治療其執行前應有明確的討論及同意（Nyman amp
Sprung 2000）
不予急救同意書在安寧緩和條例中共有六種「選擇安寧緩和醫療
意願書」「預立選擇安寧緩和醫療意願書」「不施行心肺復甦術意願
書」「預立不施行心肺復甦術意願書」「預立醫療委任代理人委任書」
「不施行心肺復甦術同意書」而臨床上常用的為「不施行心肺復甦術
意願書」為病人自己填寫需有二位見證人及「不施行心肺復甦術同
意書」為病人因意識昏迷無法清楚表達意願時由最近親屬代替填寫
其內容不得與末期病人於意願昏迷或無法清楚表達意願前明示之意思
表示相反安寧緩和醫療條例第七條指出故在病人臨終或無生命徵象
時不施行心肺復甦術其內容包含急救藥物給予人工呼吸體外心臟
按摩心臟電擊心臟人工調頻或其他救治行為等（立法院20002002）
14
第四節 加護病房重症病人簽署 DNR 與不予治療或撤除治療
有關加護病房重症病人簽署 DNR 後執行不予治療或撤除治療的相
關研究較少探討其關係性以下為近來相關的研究
一ICU 重症末期病人接受急救處置及不予治療或撤除治療相關研究
Keenan 等 1997 年針對加拿大三家醫學中心加護病房 415 位死亡病
例回溯探討加護病房病人臨終前接受不予治療或撤除治療的情形比
較接受不予治療撤除治療腦死病人及積極治療等四組不同治療的差
異其結果發現共 292 人（704）的病人死亡前接受不予治療 211
人（508）或撤除治療 81 人（196） 88 人（212）臨終前接受
積極治療分析 211 位不予治療前 10 項為不予呼吸器使用（82）
不予氧氣治療（82）不予升壓劑使用（59）不予 TPN 使用（12）
其他藥物（50）不予抗生素使用（36）不予灌食（15）輸液給
予（7）監視系統（3）不予血液透析治療（1）（Keenan Busche
Chen McCarthy Inmam amp Sibbald 1997）
Prendergast Luce 針對加護病房病人接受停止或撤除生命支持的盛
行率調查在 1987-1988 年 224 位死亡病人有 114 位（51）病人被
建議而接受停止或撤除生命支持在 1992-1993 年200 位病人死亡
其中有 179 位（90）接受停止或撤除生命支持顯示決定接受停止或
15
撤除生命支持的生命末期照顧盛行率有增加的趨勢（Prendergast amp Luce
1997）
Prendergast 等 1998 年針對 131 個加護病房6303 位病人死亡（死
亡率 85）做的一年調查中排除腦死病人共 5910 位病人生命末期
醫療處置結果發現26的病人接受積極處置包括失敗的心肺復甦術
24的病人接受不施予心肺復甦術14的病人停止或不予治療36
的病人執行撤除治療（Prendergast Claessens Luce 1998）
Eidelman 等 1998 年針對以色列一家醫學中心加護病房病人進行前
瞻性研究探討 52 位死亡病人接受不予治療撤除治療其結果發現
135病人面臨臨終末期治療曾接受過心肺復甦術病人 125923
執行不予治療4 位腦死的病人則採取撤除治療65病人在死亡前 2
天執行不予治療（Eidelman Jakobson Pizov Gber Leibovitz amp Sprung
1998）
Ferrand 等 2001 年針對法國醫學中心一般醫院共 220 家的加護病房
病人進行前瞻性調查總共 7309 位加護病房病人中有 807 人（110）
接受不予治療或撤除治療的生命支持療法1175 位死亡病人中其中
628（53）接受生命支持療法前其病人或家屬曾與醫師作過討論
（Ferrand Robert Ingrand amp Lemaire 2001）
Wunsch 等 2005 年發表針對英國 127 家加護病房病人積極的接受
16
不予治療及撤除治療作世代研究調查時間為 1995~2001 年共 118119
位病人總死亡病人數為 36397 人（308）其中曾討論而接受撤除治
療共 11694 人（99）接受不予治療或撤除治療至死亡時間平均為 24
小時其中 8則超過 24 小時考慮討論是否接受不予治療或撤除治療
的相關因子包含年紀大複雜性的醫療緊急手術急救過使用呼吸
器或鎮靜劑前 24 小時（Wunsch Harrison Harvey amp Rowan 2005）
由以上的研究得知加護病房大多數末期接受積極急救治療為
125~26不予治療或撤除治療的比例為 11~92而執行不予治療及
撤除治療的內容由研究中發現不予急救不予呼吸器使用不予氧氣
治療不予升壓劑使用不予 TPN 使用其他藥物不予灌食不予
輸液監視系統hellip等醫療處置都可能為執行不予治療或撤除治療之內
容而其中接受生命支持療法前病人或家屬與醫師作過討論比例為
10~53其中與病人有否簽署 DNR其研究中較少探討其相關性目
前國內研究尚無探討加護病房病人簽署DNR現況及簽署DNR後醫療處
置現況包含不予治療及撤除治療的執行狀況因此本研究之目的探討
加護病房病人簽署 DNR 現況及簽署 DNR 後醫療處置狀況不予治療及
撤除治療的執行狀況
2001 年 Truog 等提出對一個末期病人不同治療的目標其治療內容
都將能執行不予（Withhold）與撤除（Withdraw）維生治療（表一）（Truog
17
Truog Cist Brackett Burns Curley Danis Devita et al 2001）故筆者運
用此內容作為探討國內加護病房病人簽署 DNR 與否及前後接受的醫療
處置內容依據
18
表一 常見行不予（Withhold）或撤除（Withdraw）之維生治療醫囑 治療目標 治療內容 血液循環 心肺復甦術血管升壓藥物抗高血壓藥物體外心室救助
心臟人工調頻心臟電擊主動脈內氣球幫浦輸血白蛋
白輸液侵入性血壓監視器
呼吸循環 呼吸器使用氧氣供應人工氣道（插氣管內管氣切）體
外氧氣供應（PEEP）
腎臟循環 血液透析（持續或間接）血液過濾術腹膜透析
神經循環 腦液引流（有可能為緩和治療）腦內壓監測類固醇降腦
壓劑及過度通氣抗癲癇藥物(有可能為緩和治療)
內分泌循環 類固醇（有可能為緩和治療）荷爾蒙治療（有可能為緩和治
療）
感染治療 抗生素抗黴菌抗病毒（有可能為緩和治療）
營養 全靜脈營養（TPN）胃造口或空腸造口灌食
常規檢查 生化檢查頻率高的生命徵象檢查放射線檢查積極的胸
腔物理治療及抽痰靜脈輸液及動脈導管
19
二加護病房病人簽署 DNR 與醫療處置之影響
美國 SUPPORT（the Study to Understand Prognoses and Preferences for
Outcomes and Risks of Treatment）運用控制實驗方法來改善重症病人的
照護的 6 年研究第一階段（前三年）是前瞻性描述性研究共 4301
位病人參與研究結果發現第一階段中31的病人希望不要 CPR
但是這些病人的醫師只有 47知道他們的需求1150 位病人在醫院死
亡其中 79病人是有 DNR46是在死亡前兩天才寫的而這些死亡
的病人在加護病房意識狀況呈昏睡平均使用人工呼吸器的住院天數為
8 天（SUPPORT 2000）
Margaret 等 2003 年運用安寧緩和介入措施包含及早與家屬提及安
寧緩和理念評估病人預立遺囑與主要照顧者討論治療內容及建立病
人舒適（Comfort Measure Only CMO）為目標的治療處置於加護病房
大腦缺血急救後病人（Global Cerebral Ischemia GCI）及多重器官衰竭
病人（Multiple Organ System Failure MOSF）（N=21）與病例回顧相似
的病人（N=22）作比較其結果發現可有意義減少從確認不好病況到
建立舒適導向治療的時間多重器官衰竭組從 73+-29 天降到 22+-08
天大腦缺血組 63+-12 天降到 35+-04 天有意義減少多重器官衰竭
組停留加護病房的時間降低使用無益處的資源和照顧費用改善措施
20
的目的是要縮減病人不必要痛苦的時間儘早接受緩和治療（Margaret
Campbell amp Jorge 2003）
此研究發現病人簽署 DNR 後由於接受的積極治療減少增加不與
治療及撤除治療因此相對照顧上較簽署 DNR 前面對病人的疾病嚴重
性降低而住院時間也相對減少其病人也減少了不必要的醫療處置
獲得臨終照護的品質
探討影響 ICU 重症病人簽署 DNR 的相關因子年齡越長之重症病
人使用 DNR 醫囑的盛行率越高（Boyd Teres Rapoport Lemeshow
1996）而科別疾病中顱內障礙（全面性大腦缺血）多重器官衰竭末
期呼吸疾病惡性腫瘤心臟疾病（鬱血性心衰竭冠狀動脈疾病）的
病人較會使用拒絕急救醫囑（Campbell Guzman 2003Eidelman
Jakobson Pizov Gber Leibovitz amp Sprung 1998）病人的教育程度宗教
信仰（Cook Guyatt Jaeschke Reeve Spanier King Molloy Willan amp
Streiner 1995 Garrett Harris Norburn Patrick amp Danis 1993）積極醫療
等影響病人是否簽署 DNR（Bacchetta Eachempati Fins Hydo amp Barie
2006）
1996 年 Jayes 等人探討美國 42 家 17440 位入住 ICU 病人發現簽
署 DNR 者為 9依年齡種族複雜性病情疾病功能狀態及 Apache
預測病人簽署 DNR 之相關性結果發現年齡種族複雜性病情疾
21
病功能狀態及 Apache 分數等與病人簽署 DNR 醫囑有相關性（Jayes
Zimmerman amp Knaus 1996）
Ho 等 2003 年針對 Australia 及 New Zealand 共 179 位加護病房病人
曾接受不予治療或撤除治療進行調查結果發現年齡性別心衰竭
糖尿病 慢性腎疾病使用高劑量強心劑（Highest noradrenaline dose）
高劑量氧氣呼吸器使用高尿酸（Highest Urea）高肌肝酸（Highest
Creatinin）APACHE II死亡率預測加護病房住院時間及加護病房的
死亡率等與病人接受不予治療或撤除治療有研究上統計顯著相關另
外 Ho 等又在 2004 年以 11 題結構性問卷調查加護病房的臨床醫師對加
護病房病人接受不予治療或撤除治療考慮的相關因子結果發現前五名
為病人在加護病房前的生活品質（Pre-ICU quality of life）醫療的複
雜性（Medical comorbidities）佔 100其次為病人期望（Patientrsquos
wishes）預測病人離開加護病房後的生活品質（Predicted post-ICU
quality of life）死亡率的預測（Predicted mortality）及家屬的期望（Family
wishes）（Ho Liang Hughes Connor amp Faulke 2003 Ho amp Liang 2004）
Bacchetta 等 2006 年針對探討影響外科 ICU 病人簽署 DNR 討論的
相關因子分析年齡住 ICU 天數住院天數Apache II 分數Apache
III 分數過去病史及死亡率結果發現簽署 DNR 者有 847死亡而
只有過去病史影響病人討論簽署 DNR（Bacchetta Eachempati Fins
22
Hydo amp Barie 2006）
由以上研究結果顯示 DNR 的盛行率會隨年齡增加重症內科疾病
種族複雜性病情疾病功能狀態及 Apache 而增加另外年齡性
別心衰竭糖尿病慢性腎疾病使用高劑量強心劑高劑量氧氣
呼吸器使用高尿酸高肌肝酸APACHE II 分數死亡率預測加護
病房住院時間及加護病房的死亡率等也會影響病人接受不予治療或撤
除治療
23
第三章 研究方法
第一節 研究架構
依據本研究之目的及參考相關文獻探討加護病房重症病人簽署
不予急救同意書對醫療處置之影響其研究之研究架構如下
24
DNR 簽署
病人基本屬性
年齡性別宗教信仰婚姻狀況 教育程度主要決策者主要照顧者
疾病特性
疾病科別APACH II 分數 疾病預後結果
接受醫療處置
積極治療減少 不予治療及撤除治療增加
圖一 研究架構
25
第二節 研究假說
一加護病房簽署 DNR 重症病人接受不予治療或撤除治療比例高於未
簽署 DNR 者
二加護病房重症病人簽署 DNR 後其接受不予治療或撤除治療比例
高於簽署 DNR 前
三基本屬性及疾病特性可預測病人是否簽署 DNR
26
第三節 名詞解釋
一加護病房重症病人指在加護病房中 APACH II 大於等於 20 分的病
人
二不予急救同意書指病人或家屬或其他人對於所簽署的不予急救同
意書共有六種形式「選擇安寧緩和醫療意願書」「預立選擇安寧
緩和醫療意願書」「不施行心肺復甦術意願書」「預立不施行心肺
復甦術意願書」「預立醫療委任代理人委任書」「不施行心肺復甦
術同意書」其內容包含急救藥物給予人工呼吸體外心臟按摩
心臟電擊心臟人工調頻或其他救治行為等
三醫療處置指加護病房病人在加護病房接受的醫療處置包含積極
治療不予治療及撤除治療
（一）積極治療指為維持主要器官的功能或治療疾病而所有的醫
療處置本研究探討包含血管升壓藥物急救藥物心外按摩心臟人
工調頻心臟電擊輸血或白蛋白輸液點滴輸液血液透析血液過濾
呼吸器使用氧氣供應插氣管內管或氣切管使用全靜脈營養鼻胃
管腸造口灌食等 13 項
（二）不予治療指為了要維持主要器官的功能或治療疾病的醫療
處置治療未執行本研究包含不予血管升壓藥物不予急救藥物不予
心外按摩不予心臟人工調頻不予心臟電擊不予輸血或白蛋白輸液
27
不予點滴輸液不予血液透析血液過濾不予呼吸器使用不予氧氣供
應不予插氣管內管或氣切管不予使用全靜脈營養不予鼻胃管腸造
口灌食等 13 項
（三）撤除治療指除去原來治療之醫療處置本研究包含撤除血
管升壓藥物撤除急救藥物撤除心外按摩撤除心臟人工調頻撤除
心臟電擊撤除輸血或白蛋白輸液撤除點滴輸液撤除血液透析血液
過濾撤除呼吸器使用撤除氧氣供應撤除插氣管內管或氣切管撤
除使用全靜脈營養撤除鼻胃管腸造口灌食等 13 項
28
第四節 研究設計
本研究為縱貫前瞻性研究對象為台灣區北部醫學中心加護病房重
症病人採立意取樣選取符合取樣之個案並依有無簽署 DNR 同意
書分為兩組比較兩組病人在出院前 48 小時所接受的醫療處置包含積
極治療不予治療及撤除治療之差異有簽署 DNR 的病人再比較簽署
DNR 前後 24 小時醫療處置內容差異
29
圖二 收案流程圖
住加護病房滿 24 小時 APACH II 分數gt=20 分
簽署 DNR
符合收案
是
否
簽署 DNR 前 24 小時
醫療處置
簽署 DNR 後 24 小時
醫療處置
離開加護病房前 48 小時醫療處置
30
第五節 研究場所及研究對象
一研究場所
研究對象針對北區醫學中心成人加護病房病人
二 研究對象
（一）入成人加護病房滿 24 小時
（二）APACH II 分數＞＝20 分之病人
（三）不包含 18 歲以下病人
31
離開 ICU
住加護病房滿 24 小時 APACH II 分數gt=20 分
202
簽署 DNR 133
離開 ICU
未簽署 DNR 69
入 ICU 後簽
署 DNR 130
入 ICU 前簽
署 DNR 3
病危死亡 32
病情改善轉院 37
病危死亡 116
病情改善轉院 17
圖三 收案結果圖
32
第六節 研究工具
本研究工具為自擬的調查表參考國內外之文獻以自擬之研究
工具「加護病房病人簽署不予急救同意書對醫療處置之相關調查表」進
行資料收集
一調查表內容主要分為三個部份
（一）病人基本資料
包括診斷年齡性別入加護病房時 APACH II 分數宗教信仰
婚姻狀況教育程度主要決策者主要照顧者
（二）簽署 DNR 相關資料
包括簽署 DNR 與否簽署時間簽署 DNR 時病人之意識狀態簽
署人員提出簽署 DNR 之人員DNR 填寫之內容治療後期是否曾接
受 CPR住加護病房總天數及病人離開 ICU 時之狀況
（三）病人醫療處置內容
醫療處置內容依 Truog 等（2001）提出的醫療處置內容包含血液
循環呼吸循環腎臟循環神經循環內分泌循環感染治療營養
及常規檢查等 8 大系統收集病人簽署 DNR 前後 24 小時內接受積極治
療不予治療及撤除治療的情形及離開加護病房 48 小時前之醫療處置
33
二研究工具的信度校度測定
（一）調查表內容效度檢定
本研究調查表採專家效度檢定（content validity index CVI）請 8 位
醫護臨床行政之學者專家進行內容效度之檢定以內容重要性內
容適切性與文字清晰度來給分非常適合適合不適合及非常不適合
並依專家之意見匯整後做內容及措辭修正結果有 6 題醫療處置內容不
適合予以刪除所得內容專家校度指標為 095
（二）一致信度
採用評量者間一致性共三名收集調查表人員共進行四位病人簽
署 DNR 個案二位及未簽署 DNR 個案二位平均結果其指標為 089
34
第七節 資料處理與分析
採用 SPSS130 套裝軟體進行進行分析plt05 為判斷統計意義標準
主要運用統計方法如下
一描述性統計
以百分比平均值與標準差等描述病人的基本屬性包括科別年
齡性別入加護病房時 APACH II 分數宗教信仰婚姻狀況教育
程度主要決策者主要照顧者簽署 DNR 比例簽署 DNR 時間簽
署 DNR 時病人之意識狀態簽署人員提出簽署 DNR 之人員 DNR
填寫之內容簽署 DNR 至離開加護病房天數
二Chi-square 計分t-testLogistic regression
分析不同的基本屬性背景如疾病年齡與病人簽署 DNR 後積極治
療接受不予治療與撤除治療的差異
分析加護病房重症病人簽署 DNR 後接受 CPR 的結果包含氣管內
插管體外心臟按摩心臟電擊急救藥物注射心臟人工調頻人工
呼吸其他救治醫療處置
分析加護病房重症病人簽署 DNR 前後在加護病房所接受的醫療處
置包含積極治療不予治療與撤除治療的差異
分析基本屬性及疾病特性與病人簽署 DNR 關聯性以推論 ICU 病
人簽署 DNR 之預測因子
35
第四章 分析與結果
第一節 重症病人簽署 DNR 之醫療處置結果
一研究對象之基本資料
本研究之調查時間為 95 年 3 月至 9 月底其個案來源為台北市兩
間醫學中心之成人加護病房 Apache IIgt=20 分及住 ICU 滿 24 小時的患
者共收集 202 位個案資料
個案之人口學特性基本資料（如表二）在性別方面男性 126 人
（6238）女性 76 人（3762）在年齡方面平均為 7176 歲
（SD=1608）在 Apache II 平均分數方面為 2849 分（SD=821）在
科別方面胸腔內科佔第一為 56 人（2772）其次為腸胃科 25 人
（1238）及急診科 25 人（1238）在宗教信仰方面無信仰為 67
人（3317）有信仰為 135 人（6683）並以佛教及道教為大宗分別
佔 83 人（4109）及 34 人（1683）在婚姻狀況方面148 人（7327）
已婚在教育程度方面以小學 76 人（3762）及不識字 55 人（2723）
居多而平均教育年數為 923 年（SD=323）個案的主要決策者及主要
照顧者以子女為主佔 148 人（7327）及 111 人（5595）住加
護病房總天數平均為 1161 天（SD=1459）在預後結果發現共 148 人
（7327）死亡54 人（2673）病情改善轉出
36
二個案簽署 DNR 與否之基本資料
比較個案簽署 DNR 與否之基本資料（如表三）得知未簽署 DNR
個案 69 人（3416）簽署 DNR 個案 133 人（6584）兩組之差異在
性別方面仍以男性gt女性分別為未簽署 DNR 男性44 人（6377）
女性25 人（3623）簽署 DNR 男性82 人（6165）女性51
人（3835）在年齡方面未簽署 DNR 平均為 6936 歲（SD=1684）
簽署 DNR 者為 730 歲（SD=1558）
Apache II 平均分數方面未簽署 DNR 為 2712 分（SD=773）簽署
DNR 為 2920 分（SD=838）在科別方面兩組皆以內科佔多數未簽
署 DNR 為 56 人（8116）簽署 DNR 為 92 人（6917）在宗教信仰
方面有信仰未簽署 DNR 為 44 人（6377）簽署 DNR 為 88 人
（6617）無信仰未簽署 DNR 為 25 人（3623）簽署 DNR 為 45
人（3383）在婚姻狀況方面二組以已婚為主分別為 54 人（7826）
及 94 人（7068）在教育程度方面均以小學以下為主分別為 43
人（6232）及 88 人（6617）在病人的主要決策者方面二組以子
女居多分別佔 45 人（6522）及 103 人（7744）在主要照顧者方
面二組皆為子女居首分別為 38 人（5507）及 73 人（5489）
以卡方檢定二組基本屬性其相關性皆未達統計差異（pgt05）預後結
果發現預後結果為死亡者未簽署 DNR 者佔 32 人（4638）簽署
37
DNR 者為 116 人 （8722）以卡方檢定其相關性其結果達統計差異
（r=-0438 plt001）
探討住加護病房平均天數排除大於平均住院天數最大數（排除gt26
天以上）個案共 181 位其結果發現未簽署 DNR 者為 612 天
（SD=570）簽署 DNR 者為 829 天（SD=643）二組達統計差異（F=636
p=13）
三重症病人簽署 DNR 前後所接受的醫療處置結果
分析 133 位簽署 DNR 個案之基本屬性（如表四）在 DNR 表單133
人（100）皆由家屬協助填寫「不施行心肺復甦術同意書」提出簽署
DNR 同意書者以醫師為主為 97 人（7293）其次為家屬提出為 34
人（2556）簽署人員以家屬提出為主為 132 人（9925）其中又
以成人直系血親佔多數為 107 人 （8045）簽署內容不予心臟電擊
為 133 人（100）不予心外按摩為 130 人（9774）不予心臟人工調
頻為 130 人（9774）不予人工呼吸為 106 人（7970）不予插氣管
內管 40 人（3008）而個案在簽署 DNR 時有 118 人（8872）已昏
迷意識清醒則只佔 4 人（310）其中 2 位（500）被簽署 DNR 時
有告知病人依病人意願簽署
病人住 ICU 至簽署 DNR 時間平均為 932 天（SD=1508）簽署 DNR
38
後至離開 ICU 平均時間為 427 天（SD=611）簽署 DNR 至死亡（N=113）
平均為 405 天（SD=625）一天內死亡者佔 58 人（5130）
本研究中重症病人簽署 DNR 個案共 133 人其中 3 位於入 ICU
前即簽署 DNR故比較 ICU 簽署 DNR 前後醫療處置個案共 130 人而
簽署 DNR 前後所接受的醫療處置包括有血管升壓藥物急救藥物心
外按摩心臟人工調頻心臟電擊輸血或白蛋白輸液點滴輸液血
液透析血液過濾呼吸器使用氧氣供應插氣管內管或氣切管使用
全靜脈營養鼻胃管腸造口灌食等 13 項
比較簽署 DNR 前後積極醫療處置差異結果（表五）就積極急救內
容分析此 5 項簽署 DNR 前後醫療處置內容發現使用血管升壓藥物
簽署前 119 人（9154）簽署後 95 人（7308）急救藥物給予簽
署前 98 人（7538）簽署後 68 人（5231）心外按摩簽署前 59
人（4538）簽署後 16 人（1231）心臟人工調頻簽署前 38 人
（2923）簽署後 11 人（846）心臟電擊簽署前 44 人（3385）
簽署後 13 人（1000）呼吸器使用簽署前 114 人（8769）簽署
後 102 人（7846）氧氣供應簽署前 128 人（9846） 簽署後
122 人（9385）插氣管內管氣切簽署前 107 人（8231）簽署
後 102 人（7846）分析病人簽署前接受急救與否結果發現 98 人
（7538）於簽署 DNR 前曾接受積極急救
39
以卡方檢定其相關性結果發現使用血管升壓藥物（r=-0242
plt001）急救藥物（r=-0240 plt001）心外按摩（r=-0365 plt001）
心臟人工調頻（r=-0266 plt001）心臟電擊（r=-0288 plt001）等 5 項
醫療處置積極治療達統計上差異
探討不予治療及撤除治療於簽署前後的比較結果發現（表六）DNR
簽署前個案接受至少一項不予治療 1 人（077）撤除治療 3 人
（231）不予治療或撤除治療 3 人（231）簽署 DNR 後個案接受
不予治療 81 人（6231）撤除治療 13 人（100）不予治療或撤除
治療 84 人（6462）以卡方檢定簽署 DNR 前後執行不予治療執行
撤除治療執行不予治療或撤除治療等之相關性皆達統計上明顯差異
（r=0662 plt001 r=0160 p=01 r=0660 plt001）
分析不予治療醫療處置內容方面（如表七）得知簽署 DNR 前者執
行不予醫療處置為血液透析血液過濾 1 人（077）其餘皆無而簽署
DNR 後則 13 項皆有執行不予醫療處置包含血管升壓藥物 35 人
（2692）急救藥物 43 人（3308）心外按摩 63 人（4846）心
臟人工調頻 36 人（2769）心臟電擊 49 人（3769）輸血或白蛋白
輸液 2 人（154）點滴輸液 2 人（154）血液透析血液過濾 6 人
（462）呼吸器使用 14 人（1077）氧氣供應 20 人 （1538）
插氣管內管或氣切管 11 人（846）使用全靜脈營養 2 人（154）
40
鼻胃管腸造口灌食 3 人（231）
在撤除醫療處置內容方面（如表八）得知簽署 DNR 前者執行撤除
醫療處置包含血液析血液過濾 2 人（154）及全靜脈營養 1 人（077）
等 2 項而簽署 DNR 者則有 7 項撤除醫療處置執行包含血管升壓藥
物 7 人（538）急救藥物 2 人（154）血液透析血液過濾 4 人
（308）呼吸器使用 4 人（308）氧氣供應 2 人（154）插氣管
內管或氣切管 1 人（077）鼻胃管腸造口灌食 1 人（077）
41
表二 研究對象之基本資料（N=202） 項目 n Mean SD 性別 男 126 6238 女 76 3762
年齡 7176 1608 Apache II 分數 2849 821 科別 內科 胸腔內科 56 2772 心臟內科 14 693 腎臟科 17 842 感染科 10 495 腸胃科 25 1238 血腫放腫科 5 248 神經內科 21 1040 新陳代謝 2 099
外科 一般外科 7 347 神經外科 14 693 心臟外科 4 198
急診 25 1238 其他 2 099
宗教信仰 無 67 3317 有 135 6683 佛教 83 4109 道教 34 1683 天主教 13 644 基督教 3 149 民間信仰 2 099
婚姻狀況 已婚 148 7327 離婚 2 099 喪偶 31 1535
未婚 21 1040
42
表二（續） 研究對象之基本資料（N=202） 項目 n Mean SD 教育程度年數 938 323 不識字 55 2723 小學 76 3762 國中 20 990 高中 23 1139 專科 17 842 大學 10 495 研究所 1 050
主要決策者 配偶 30 1485 子女 148 7327 父母 8 396 兄弟姐妹 6 297 朋友 2 099 看護 3 149
其他 5 248 主要照顧者 配偶 41 2030 子女 111 5595 父母 10 495 兄弟姐妹 5 248 看護 32 1584
其他 3 149 預後結果
病危死亡 148 7327 改善轉出 54 2673
住加護病房天數 1161 1459
43
表三 研究對象簽署 DNR 與否之基本資料（N=202） 未簽署 DNR
(n=69 3416) 簽署 DNR
(n=133 6584)
n n
X2 P
性別 0021 770 男 44 6377 82 6165 女 25 3623 51 3835
科別 0114 108 內科 56 8116 92 6917 外科 7 1014 20 1504 急診 6 870 19 1429
其他 0 000 2 150 宗教信仰 0027 709 有 44 6377 88 6617 無 25 3623 45 3383
婚姻狀況 0081 250 有 54 7826 94 7068 無 15 2174 39 2932
教育程度 -0038 589 小學以下 43 6232 88 6617 小學以上 26 3768 45 3383
主要決策者 0131 063 子女 45 6522 103 7744 其他 24 3478 30 2256
主要照顧者 -0002 980 子女 38 5507 73 5489 其他 31 4493 60 4511
預後結果 -0438 lt001 病危死亡 32 4638 116 8722 改善轉出 37 5362 17 1278
未簽署 DNR
(n=69 3416) 簽署 DNR
(n=133 6584)
項目 Mean SD Mean SD F P
年齡 6936 1684 730 1558 0150 699 Apache II 分數 2712 773 2920 838 1097 296 平均住 ICU 天數
（n=181） 612 570 829 643 626 013
註 Plt05
44
表四 簽署 DNR 個案之基本屬性（N=133） 項目 n Mean SD DNR 表單 不施行心肺復甦術同意
書 133 100
提出簽署 DNR 人員 醫師 97 7293 家屬 34 2556 病人 2 150
簽署人員 家屬 132 9925 配偶 14 1053 成人直系血親 107 8045 父母 4 301 兄弟姊妹 5 376 祖父母等三等親 2 150
養護人員 1 075 DNR 簽署內容 不予插氣管內管 40 3008 不予心外按摩 130 9774 不予心臟電擊 133 100 不予急救藥 57 4286 不予心臟人工調頻 130 9774 不予人工呼吸 106 7970
病人簽署時意識 清醒能口語表達 2 150 清醒無法口語表達 1 075 清醒無法口語表達但可
以筆表達 1 075
瞻望痴呆 11 827 昏迷 118 8872
住 ICU 至簽署 DNR 時間 932 1508 簽署 DNR 至離開 ICU 時間 427 611 簽署 DNR 至死亡時間(N=113) 405 625
1 天內死亡 58 5130 2 天死亡 13 1150 2 天以上死亡 42 3720
簽署 DNR 於入 ICU 前 3 226 後 130 9774
45
表五 重症病人簽署 DNR 前後之積極醫療處置結果（N=130）
DNR 前 DNR 後 項目 n n X2 P 血液系統
1血管升壓藥物 119 9154 95 7308 -0242 lt001 2急救藥物 98 7538 68 5231 -0240 lt001 3心外按摩 59 4538 16 1231 -0365 lt001 4心臟人工調頻 38 2923 11 846 -0266 lt001 5心臟電擊 44 3385 13 1000 -0288 lt001 6輸血白蛋白輸液 103 7923 102 7846 -0365 544
7點滴輸液 129 9923 124 9538 -0119 056 8血液透析 血液過濾
34 2615 26 200 -0073 241
呼吸系統 9呼吸器使用 114 8769 102 7846 -0116 063 10氧氣供應 128 9846 122 9385 -0120 053 11插氣管內管 氣切
107 8231 102 7846 -0033 593
營養 12全靜脈營養 （TPN）
8 615 7 538 -0016 791
13鼻胃管 腸造口灌食
75 5769 71 5462 -0031 619
接受積極急救
-0233 lt001 是 98 7538 69 5308 否 32 2462 61 4692 註 Plt05
46
表六 重症病人簽署 DNR 前後不予治療及撤除醫療處置結果（N=130） 項目 簽署 DNR 前
簽署 DNR 後
n n X2 P 執行不予治療 0662 lt001 否 129 9923 49 3769 是 1 077 81 6231 執行撤除治療 0160 01 否 127 9769 117 9000 是 3 231 13 1000 執行不予治療或撤除治療 0660 lt001 否 127 9769 46 3538 是 3 231 84 6462 註 Plt05
47
表七 重症病人簽署 DNR 前後之不予醫療處置結果（N=130）
DNR 前 DNR 後 項目 n n
血液系統
1血管升壓藥物 0 000 35 2692
2急救藥物 0 000 43 3308 3心外按摩 0 000 63 4846 4心臟人工調頻 0 000 36 2769 5心臟電擊 0 000 49 3769 6輸血白蛋白輸液 0 000 2 154
7點滴輸液 0 000 2 154 8血液透析血液過濾 1 077 6 462
呼吸系統 9呼吸器使用 0 000 14 1077 10氧氣供應 0 000 20 1538 11 插氣管內管氣切 0 000 11 846
營養 12全靜脈營養（TPN） 0 000 2 154 13鼻胃管 腸造口灌食
0 000 3 231
48
表八 重症病人簽署 DNR 前後之撤除醫療處置結果（N=130）
簽署前 簽署後 項目 n n
血液系統 1血管升壓藥物 0 000 7 538
2急救藥物 0 000 2 154 3心外按摩 0 000 0 000 4心臟人工調頻 0 000 0 000 5心臟電擊 0 000 0 000 6輸血白蛋白輸液 0 000 0 000 7點滴輸液 0 000 0 000 8血液透析血液過濾 2 154 4 308
呼吸系統 9呼吸器使用 0 000 4 308 10氧氣供應 0 000 2 154 11插氣管內管氣切 0 000 1 077
營養 12全靜脈營養（TPN） 1 077 0 000 13鼻胃管腸造口灌食 0 000 1 077
49
第二節重症病人臨終前簽署 DNR 與否所接受的醫療處置結果
在 148 位死亡個案於臨終前四十八小時所接受的醫療處置其中未
簽署 DNR 為 2162（32 人）而簽署 DNR 個案為 7838（116 人）
接受的醫療處置內容包括血管升壓藥物急救藥物心外按摩
心臟人工調頻心臟電擊輸血或白蛋白輸液點滴輸液血液透析
血液過濾呼吸器使用氧氣供應插氣管內管或氣切管使用全靜脈
營養鼻胃管腸造口灌食等 13 項其結果依接受積極治療不予治療
或撤除治療分述在積極醫療處置方面（如表九）發現使用血管升壓
藥物（r=-0277 p=001）急救藥物（r=-0391 plt001）心外按摩
（r=-0641 plt001）心臟人工調頻（r=-0404 plt001）心臟電擊
（r=-0596 p=lt001）呼吸器使用（r=-0163 p=048）氧氣供應
（r=-0237 p=004）等 7 項醫療處置積極治療達統計差異其餘 6 項則
未達統計差異（pgt05）
探討重症病人離開 ICU 前簽署 DNR 與否所接受的醫療處置中至
少一項不予或撤除治療醫療的結果（表十）發現未 DNR 簽署者個
案接受不予治療 4 人（1250）撤除治療 3 人（938）不予治療或
撤除治療 4 人（1250）有簽署 DNR 個案接受不予治療 112 人
（9655）撤除治療 33 人（2845）不予治療及撤除治療 114 人
(9828)且卡方檢定其相關性有簽署 DNR 個案接受不予治療（r=0841
50
plt001）撤除治療（r=0183 p=026）不予治療或撤除治療（r=0878
plt001）皆高於未 DNR 簽署者皆有統計上顯著差異
分析不予治療醫療處置內容方面（如表十一）發現未簽署 DNR 者
執行不予醫療處置包含血管升壓藥物 1 人（313）急救藥物 3 人
（938）心外按摩 2 人（625）及血液透析血液過濾 1 人（313）
等 3 項而簽署 DNR 者則有醫療處置皆有執行不予治療醫療處置執行
包含血管升壓藥物 42 人（3621）急救藥物 73（6293）心外按摩
95 人（8190）輸血或白蛋白輸液 7 人（603）血液透析血液過濾
6 人（517）呼吸器使用 17 人（1466）氧氣供應 25 人（2155）
插氣管內管或氣切管 17 人（1466）使用全靜脈營養 2 人（172）
鼻胃管腸造口灌食 3 人（259）
在撤除醫療處置內容方面（如表十二）得知未簽署 DNR 者執行撤
除醫療處置包含血管升壓藥物 2 人（625）及氧氣供應 2 人（625）
等 2 項而簽署 DNR 者則有 10 項撤除醫療處置執行包含血管升壓藥
物 17 人（1466）急救藥物 9 人（776）心外按摩 1 人（086）
輸血或白蛋白輸液 1 人（086）血液透析血液過濾 9 人（776）
呼吸器使用 10 人（862）氧氣供應 6 人（517）插氣管內管或氣
切管 6 人（517）使用全靜脈營養 1 人（086）鼻胃管腸造口灌
食 3 人（259）比較個案臨終前接受積極急救處置（表十三）結果發
51
現未簽署 DNR 接受急救醫療處置結果如下未執行 CPR 為 5 人
（1563）執行 CPR 為 27 人（8438）接受氣管內插管為 20 人
（6250）心外按摩為 27 人（8438）心臟電擊為 21 人（6563）
急救藥物給予為 27 人（8438）心臟人工調頻為 2 人（625）人
工呼吸為 24 人（750）另簽署 DNR 接受急救醫療處置結果如下未
執行 CPR 為 79 人（6810）執行 CPR 為 37 人（3190）接受氣管
內插管為 2 人（172）心外按摩為 6 人（517）心臟電擊為 3 人
（259）急救藥物給予 33 人（2845）心臟人工調頻為 1 人（086）
人工呼吸為 11 人（948）
以卡方檢定發現簽署 DNR 與否在末期執行 CPR 的相關性達統計
上差異（r=-0450 plt001）在急救內容上接受氣管內插管（r=-0703
plt001）心外按摩為（ r=-0783 plt001）心臟電擊為（ r=-0704
plt001）急救藥物給予（r=-0469 plt001）人工呼吸（r=-0635 plt001）
等 5 項目執行比例皆低於未簽署 DNR 者且皆達統計差異而心臟人工
調頻則未達統計差異（pgt05）
分析 116 位簽署 DNR 末期接受急救處置結果其中 37 位於離開前
仍接受急救處置探討簽署 DNR 臨終前仍執行積極急救處置結果分析
（表十四）DNR 內容8 位簽署不執行氣管內管插管中有 2 位（250）
最後被執行插氣管內管35 位簽署不予心外按摩有 4 位（1143）離
52
開前被執行心外按摩37 位簽署不予心臟電擊有 3 位（811）離開
前被執行心臟電擊6 位簽署不予急救藥物有 4 位（6667）離開前
被仍給予急救藥物36 位簽署不予心臟人工調頻有 1 位（278）離
開前被執行心臟人工調頻30 位簽署不予人工呼吸有 8 位（2667）
離開前被執行人工呼吸
53
表九 重症末期病人臨終前四十八小時之積極醫療處置結果（N=148）
無 DNR (n=32 2162)
有 DNR (n=116 7838)
項目
n n X2 P 血液系統
1血管升壓藥物 30 9375 73 6293 -0277 001
2急救藥物 29 9063 50 4210 -0391 lt0013心外按摩 26 8125 14 1207 -0641 lt0014心臟人工調頻 10 3125 4 345 -0404 lt001
5 心臟電擊 19 5938 6 517 -0596 lt001
6 輸血白蛋白輸液 25 7813 88 7586 0160 843
7 點滴輸液 24 750 87 7500 Fisherrsquos 599 8 血液透析血液過濾 7 2188 14 1207 -0116 161
呼吸系統 9 呼吸器使用 29 9063 86 7414 -0163 048 10 氧氣供應 32 100 91 7845 -0237 004 11 插氣管內管氣切 26 8125 87 750 -0061 465
營養 12 全靜脈營養（TPN） 2 625 7 603 0004 964 13鼻胃管腸造口灌食 21 6563 58 500 -0129 118
註 Plt05
54
表十 重症末期病人臨終前四十八小時不予治療及撤除醫療處置結果（N=148） 項目 無 DNR
(n=32 2162) 有 DNR
(n=116 7838)
n n X2 P 執行不予治療 0841 lt001 否 28 8750 4 345 是 4 1250 112 9655 執行撤除治療 0183 026 否 29 9063 83 7155 是 3 938 33 2845 執行不予治療或撤除治療 0878 lt001 否 28 8750 2 172 是 4 1250 114 9828 註 Plt05
55
表十一 重症末期病人臨終前四十八小時不予醫療處置結果（N=148）
無 DNR (n=32 2162)
有 DNR (n=116 7838)
項目
n n 血液系統
1血管升壓藥物 1 313 42 3621
2急救藥物 3 938 73 6293 3心外按摩 2 625 95 8190 4心臟人工調頻 0 000 38 3276 5心臟電擊 0 000 48 4138 6輸血白蛋白輸液 0 000 7 603
7點滴輸液 1 313 6 517 8血液透析血液過濾 0 000 13 1121
呼吸系統 9呼吸器使用 0 000 17 1466 10氧氣供應 0 000 25 2155 11插氣管內管氣切 0 000 17 1466
營養 12全靜脈營養（TPN） 0 000 2 172 13鼻胃管 腸造口灌食
0 000 3 259
56
表十二 重症末期病人臨終前四十八小時撤除醫療處置結果（N=148）
無 DNR (n=32 2162)
有 DNR (n=116 7838)
項目
n n 血液系統
1血管升壓藥物 2 625 17 1466
2急救藥物 0 000 9 776 3心外按摩 0 000 1 086 4心臟人工調頻 0 000 0 000 5心臟電擊 0 000 0 000 6輸血白蛋白輸液 0 000 1 086
7點滴輸液 0 000 0 000 8血液透析血液過濾 0 000 9 776
呼吸系統 9呼吸器使用 0 000 10 862 10氧氣供應 2 625 6 517 11插氣管內管氣切 0 000 6 517
營養 12全靜脈營養（TPN） 0 000 1 086 13鼻胃管 腸造口灌食
0 000 3 259
57
表十三 重症末期病人臨終前急救的醫療處置結果（N=148） 項目 無 DNR
(n=32 2162) 有 DNR
(n=116 7838)
n n X2 P 末期執行 CPR -0450 lt001 否 5 1563 79 6810 是 27 8437 37 3190 CPR 內容 氣管內管插管 20 6250 2 172 -0703 lt001 心外按摩 27 8438 6 517 -0783 lt001 心臟電擊 21 6563 3 259 -0704 lt001 急救藥物 27 8438 33 2845 -0469 lt001 心臟人工調頻 2 625 1 086 -0157 056 人工呼吸 24 7500 11 948 -0635 lt001
註 Plt05
58
表十四 簽署 DNR 病人臨終前執行積極急救處置結果（N=37） 簽署 DNR 不予治療
簽署 DNR 執行急救
n 氣管內管插管（n=8） 2 2500 心外按摩（n=35） 4 1143 心臟電擊（n=37） 3 811 急救藥物（n=6） 4 6667 心臟人工調頻（n=36） 1 278 人工呼吸（n=30)） 8 2667
59
第三節 加護病房病人簽署 DNR 之預測因子
探討病人基本屬性與疾病特性是否影響加護病房病人簽署 DNR先
將類別變項轉換成虛擬變項（dummy variable）在基本屬性中包含年
齡性別宗教信仰婚姻教育主要決策者及主要照顧者等在婚
姻方面分為有婚姻及無婚姻（對照組）宗教方面分為有與無（對
照組）教育方面分為小學以下及國中以上（對照組）主要決策者及
主要照顧者分為子女及其他（對照組）而疾病特性中包含疾病科別
APACH II 分數病情預後結果就疾病特性分為內科及外科（對照組）
病情預後結果分為預後差及預後好（對照組）
預測因子分析採用 Logistic 廻歸分析結果發現（表十五）ApachII
分數年齡有婚姻有宗教決策者為子女照顧為子女疾病科別
為內科教育程度小學以下男性及疾病預後差等列為預測病人是否簽
署 DNR 機率之相關性其中年齡（Wald=4246 p=039）有婚姻
（Wald=5122 p=024）決策者為子女（Wald=3958 p=047）及疾病預
後差（Wald =34455 plt001）達統計差異
60
表十五 預測影響病人簽署 DNR 因素之二元迴歸分析結果（N=202）
項目 變項說明 B SE Wald Exp(B)
P Apach II分數 0018 023 0580 1018 446 年齡 0027 013 4246 1028 039 婚姻 無婚姻（對照組） 024 有婚姻 -1008 445 5122 0365 宗教 無宗教（對照組） 316 有宗教 0390 388 1007 1477 主要決策 其他人（對照組） 047 子女 1128 567 3958 3091 主要照顧 其他人（對照組） 123 子女 -0729 472 2385 0483 疾病科別 外科（對照組）() 972 內科 0019 548 0001 1019 教育程度 國中以上（對照組） 896 小學以下 -0053 407 0017 0948 性別 女（對照組） 977 男 0011 396 0001 1011 疾病預後 預後好（對照組） lt001 預後差 2459 419 34455 11688 註plt05
61
第五章 討論
以下依據前章所敘述之結果分別以重症病人簽署 DNR 之醫療處置
結果重症病人臨終前簽署 DNR 與否所接受的醫療處置結果及加護病
房病人簽署 DNR 之預測因子等結果於本章分別加以討論
第一節 重症病人簽署 DNR 之醫療處置結果
本研究結果發現 ICU 重症病人簽署 DNR 者為 133 人（6584）在
積極治療方面有統計上顯著差異包括血管升壓藥物急救藥物心外
按摩心臟人工調頻及心臟電擊簽署 DNR 前為 2923~9154簽
署後為 846~7308等探討其醫療處置結果都與維持生命有很大相關
性這與病人簽署 DNR 的基本屬性應該有很大的相關性簽署 DNR 的
個案中 100都不是自己簽署病人被簽署 DNR 時多數已昏迷而提
出簽署的人員以醫師為主而簽署 DNR 前有 7538接受積極急救其
中一半以上於簽署 DNR 後一天內死亡
由此結果可以推論病人簽署 DNR 前有高比例接受積極急救醫師評
估預後差而與家屬討論簽署 DNR
探討不予治療與撤除治療結果發現簽署 DNR 前為血液過濾透析
及使用 TPN而其餘的不予治療及撤除治療則執行於簽署 DNR 後執
行於簽屬 DNR 前的此二項醫療處置是以生命維持系統為主並沒有立
62
即性的影響病人的生命因此較不受簽署 DNR 與否的影響反觀血管
升壓藥物急救藥物心外按摩心臟人工調頻心臟電擊呼吸器使
用氧氣使用等執行不予或撤除治療時由於與病人生命的延續有較
高的相關性因此與病人有無簽署 DNR 的相關性則明顯呈現
此結果顯示病人的病情狀況多半接近末期且可能已影響到生命
的維持且有些病人已被急救過因此提出簽署 DNR 者評估病人的
積極治療可能成為無效性治療而考慮簽署 DNR而重症病人簽署 DNR
會影響病人接受減少積極治療增加不予治療及撤除等醫療處置
63
第二節 重症病人臨終前簽署 DNR 與否所接受的醫療處置結果
本研究中共 202 位個案其中 57 人（2673）改善148 人（7327）
死亡分析 148 位臨終前 48 小時的醫療處置予簽署 DNR 與否的差異結
果發現簽署 DNR 者接受積極急救 37 人（319）接受至少一項不
予治療 112 人（9655）接受至少一項撤除治療 83 人（2845）這
與 國 外 研 究 探 討 加 護 病 房 大 多 數 末 期 接 受 積 極 急 救 治 療 為
1250~260不予治療或撤除治療的比例為 11~92（Eidelman Jakobson
Pizov Gber Leibovitz amp Sprung 1998 Ferrand Robert Ingrand amp
Lemaire 2001 Keenan Busche Chen McCarthy Inmam amp Sibbald 1997
Prendergast amp Luce 1997 Prendergast Claessens Luce 1998 Wunsch
Harrison Harvey amp Rowan 2005）比較結果發現簽署 DNR 者臨終前接
受積極急救治療有較高比例而接受不予治療或撤除治療的比例類似
分析此現象其可能原因本研究 ICU 病人簽署 DNR 皆由家屬簽署
而提出簽署 DNR 者大多數是醫師提出因此家屬希望病人能得到緩和
照顧但又擔心簽署後會放棄病人治療故不予治療及撤除治療內容多
屬於緊急復甦措施及高級生命維持系統之醫療處置如血管升壓藥物急
救藥物心外按摩心臟人工調頻心臟電擊呼吸器使用氧氣使用
等統計上仍有顯著差異而一般醫療措施如點滴輸液營養提供
血液過濾透析等則沒有統計上明顯差異
64
本研究顯示加護病房家屬對於重症末期病人簽署 DNR 後面臨醫療
處置照護上仍希望能積極治療至少仍盡一分心力（鄒1999趙
1996）因此一般的醫療措施則無太大改變反而面臨生命末期的急救
措施則有所改變
就簽署 DNR 者臨終前有較高的積極急救結果探討其中急救藥物給
予佔第一根據鄒（1999）研究中表示癌症末期病人接受急救雖然知
道只是盡人事但是家屬對病人感情上的不捨因此仍希望給與病人積
極的治療及採取急救措施（鄒1999）本研究的家屬面臨相同的心情
因此仍希望在最後的階段盡一份心力又希望病人能平靜離開因此簽
署 DNR 時選擇必要時仍給予藥物急救因此末期病人接受積極急救的
比例較國外研究高
在比較病人接受急救內容與簽署 DNR 內容之間發現有些差異性
實際執行不予急救比例內容病人簽署 DNR 的內容其中結果卻低於實
際執行不予急救比例包含不執行心臟電擊不執行心外按摩其結果
顯示病人在離開前仍有少數病人未依簽署內容而執行心臟電擊及心外
按摩急救內容趙（1996）認為臨終癌末病人之急救「對家屬的意
義包含生命寶貴只要有希望急救且病人於病危時如果沒有給予
急救會心不安如果作了急救後過世了家屬認為至少盡力了」（趙
1996）此結論面對為病人簽署 DNR 的家屬也有類似的心情面臨病人
65
近死亡時家屬猶豫與不捨因此影響病人最後接受急救與否的結果
從結果中也看到另一面未簽署 DNR 者面對病人臨終時 1563家屬最
後選擇不予急救因此本研究發現病人簽署 DNR 於臨終時多數能執行
DNR 內容中的不予急救處置而仍有少數病人則仍會接受一定的急救內
容
66
第三節 加護病房重症末期病人接受 DNR 之預測因子
本研究以二元廻歸推論加護病房重症末期病人接受 DNR 之預測因
子結果發現病人的年齡婚姻主要決策者疾病預後結果等影響病
人簽署 DNR 的意願其結果發現病人年齡較長主要決策者是子女
已婚疾病結果預後差者有較高比例簽署 DNR
比較相關研究發現DNR 的盛行率會隨年齡增加重症內科疾病
種族複雜性病情疾病功能狀態及 Apache 分數而增加與本研究
推論因子結果類似（Campbell Guzman 2003 Eidelman Jakobson
Pizov Gber Leibovitz amp Sprung 1998 Ho Liang Hughes Connor amp
Faulke 2003 Ho amp Liang 2004 Jayes Zimmerman amp Knaus 1996
SUPPORT 2000）
研究中另外指出年齡性別心衰竭糖尿病慢性腎疾病使
用高劑量強心劑高劑量氧氣呼吸器使用高尿酸高肌肝酸APACHE
II死亡率預測加護病房住院時間及加護病房的死亡率等也會影響病
人接受不予治療或撤除治療（Campbell Guzman 2003 Eidelman
Jakobson Pizov Gber Leibovitz amp Sprung 1998 Ho amp Liang 2004 Ho
Liang Hughes Connor amp Faulke 2003）
在本研究中也發現少數病人未簽署 DNR最後接受執行不予治療或
撤除治療分析這些病人的預後結果皆為死亡因此發現離開 ICU 預
67
後差者相對影病人接受不予治療及撤除治療
68
第六章 結論與建議
第一節 結論
本研究之目的在探究加護病房重症病人有無簽署 DNR 所接受的
積極治療不予治療與撤除治療的醫療處置差異病人簽署 DNR 前後
所接受的積極治療不予治療與撤除治療的醫療處置差異及預測病人接
受之簽署 DNR 相關因素探討本研究採描述性方法進行以立意取樣
進行病歷調查共收案 202 位將所得資料以平均值標準差百分比
t-檢定卡方檢定及二元廻歸等方法進行資料分析所得結論歸納如下
一 加護病房重症病人簽署 DNR 前有較高比例的急救醫療處置而簽
署 DNR 後所接受的醫療處置結果發現積極治療減少不予治療及
撤除等醫療處置則增加
二 加護病房重症末期病人簽署DNR臨終前四十八小時接受的醫療處
置結果發現有簽署 DNR 者在接受積極治療低於未簽署 DNR 者
而接受不予治療及撤除治療則也高於未簽署 DNR 者
三 簽署 DNR 者臨終前仍有 13 病人接受至少一項急救項目
四 加護病房重症末期病人接受 DNR 之預測因子結果顯示病人年
齡較長主要決策者是子女已婚者疾病預後差病人有較高
比例簽署 DNR
69
第二節 研究限制
一 取樣方面
本研究採立意取樣選擇國內二家醫學中心的成人加護病房Apache
II 分數gt=20 分個案因此研究結果限於醫學中心成人加護病房病情嚴
重度（Apache II 分數gt=20 分個案）而過程中因為只選擇二家醫院因
此會影響本研究結果之推論
二 研究方法方面
本研究設計採縱貫前瞻性個案選擇入 ICU 滿 24 小時Apache II
分數gt=20 分者希望能控制病人疾病嚴重度但在收案過程中發現病人
的嚴重度仍有差異因此會發現對照組（未簽署 DNR）轉出個案高於研
究組（簽署 DNR）而死亡個案則對照組（未簽署 DNR）低於研究組（簽
署 DNR）相對於比較離開 ICU 前的醫療處置結果會受影響因此排除
病情好轉的個案會發現二組個案數差異變的較大
另外從結果中發現簽署 DNR 者皆是家屬填寫因此推論 DNR 簽署
的預測因子若以簽署的家屬基本資料作為推論則較適合研究設計未探
究到此結果為之本研究限制
70
第三節 建議
一 臨床實務方面
目前臨床加護病房病人簽署 DNR 後執行的積極治療不予治療及
撤除治療國內相關研究很少而國外研究則多重於 ICU 病人的不予治
療及撤除治療探討因此此結果可以提供臨床上病人簽署 DNR 後給予
病人家屬護理人員及醫師有研究依據提供臨床上執行簽署 DNR
後之醫療處置參考
二 護理教育方面
目前安寧緩和照護多偏重於癌末的病人對於加護病房重症末期病人
的安寧緩和照護較缺乏而重症照護的教育則仍偏於積極的照護因此
此研究可提供未來護理教育方面對於安寧照護加強加護病房重症病人
的末期安寧照護及重症照護對重症末期個案照護的緩和照護內容提供
及參考依據
三未來研究方面
國內目前對於加護病房個案簽署 DNR 後的醫療處置尚無標準依據
可參考本研究發現 ICU 病人簽署 DNR 多數為醫師提出的因此未來
研究可以探討醫師提出的依據及病人簽署 DNR 後的治療目標探討
71
另外研究結果發現加護病房病人的 DNR 簽署 100是家屬協助簽署
的病人簽署 DNR 後仍有些個案在臨終前接受急救及積極治療未來
研究也可探討家屬簽署 DNR 面臨個案臨終時心理的衝突
由於目前的研究只是描述性未來研究也可探討運用護理介入提供
ICU 重症末期病人的緩和照護提供加護病房重視重症末期個案的安寧
緩和照護
72
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78
加護病房病人簽署不予急救同意書對醫療處置之相關調查表 954 修
一病人基本資料
1 診 斷(本次入加護病房主診斷) __________
2年 齡 ________(95-出生年gt6 月以上減 1 歲)
3住院日期
4性 別 1男性 2女性
5入 ICU 時的 APACH II 分(入加護病房第一次的分數)
6科 別
7宗教信仰 1無宗教信仰 2佛教 3道教民間信仰 4基
督教
5天主教 6其他 請說明 ________
8婚姻狀況 1已婚 2離婚 3喪偶 4未婚 5同居
9教育程度 1無 0 (不識字 識字)
2小學 3國中 4高中(職) 5專科 6大學
7碩士 8博士
10主要決策者 1配偶 2子女 3父母 4祖父母 5兄弟姐妹
6朋友 7看護 8其他___
11主要照顧者 1配偶 2子女 3父母 4祖父母
5兄弟姐妹 6朋友 7看護 8其他___
79
二簽署 DNR 相關資料
1簽署 DNR 1有 2否(直接跳至第 5 頁-13 病人離開 ICU 前 48 小時醫療
處置內容)
2 簽署 DNR 為入住 ICU 之第______天 (入加護病房當天算起至填寫當天)
3簽署 DNR 時病人之意識狀態
1清醒能口語表達 2清醒無法口語表達 3清醒無法口語表達
但可用筆表達 4瞻妄失智(10ltGCSlt15 分) 5昏迷(GCSlt9 分)
4DNR 簽署人員 1病人本人簽署(接至 6 題) 2家屬簽署
1配偶 2成人直系血親卑親屬(子女子女過世孫子為之 )
3父母 4兄弟姊妹 5祖父母
6曾祖父母或三親等旁系血親(孫子舅舅姨媽姑媽伯父 )
7一親等直系姻親(配偶父母)
5家屬簽署 DNR 時是否有被告知病人病情 1是 2否
6簽署 DNR 時病人是否知情 1是 2否
7簽署 DNR 與病人意願是否符合 1是 2否(原因 ) 3無法得
知
8提出簽署 DNR 之人員 1病人本身 2醫師 3護士 4家屬
5朋友 6 其他
9DNR 表單類型 1不施行心肺復甦術同意書 2選擇安寧緩和醫療意願
書
3預立選擇安寧緩和醫療意願書 4不施行心肺復甦術意願書
5預立不施行心肺復甦術意願書 6預立醫療委任代理人委任
書
10DNR 填寫的之內容(可複選)
1不予氣管內插管 2不予體外心臟按摩 3不予電擊
4不予急救藥物 5不予心臟人工調頻 6不予人工呼吸 7其他
11病人(被)簽署 DNR 的理由
1積極治療對疾病進展幫助不大 2目前生活品質差 3年齡大
4未來生活品質差 5經濟因素 6家屬要求 7疾病痛苦
80
8瀕臨死亡 9其他
三病人住加護病房醫療處置情形
1病人醫療處置內容
11 病人簽署 DNR 前 24 時內醫療處置內容
(不予治療撤除治療及緩和治療請註明執行時間)
治療 目標
治療 內容
積極 治療
不予 治療
撤除 治療
緩和 治療
血液 循環
1 血管升壓藥物 2 急救藥物 3體外心室救助 4心臟人工調頻 5心臟電擊 6心臟按摩 7IABP 8輸血白蛋白輸液 9侵入性血壓監視器 10點滴輸液
日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期
日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期
呼吸 循環
1呼吸器使用 2氧氣供應 3插氣管內管氣切 4體外氧氣供應(PEEP)
日期 日期 日期 日期
日期 日期 日期 日期
腎臟 循環
1血液透析 2血液過濾術 3腹膜透析
日期 日期 日期
日期 日期 日期
神經 循環
1腦液引流 2腦內壓監測 3抗癲癇藥物
日期 日期 日期
日期 日期 日期
日期
內分泌 1類固醇 日期 日期 日期 感染 治療
1抗生素抗黴菌抗病毒 日期 日期
營養 1全靜脈營養(TPN) 2胃造口或空腸造口灌食 3鼻胃管灌食
日期 日期 日期
日期 日期 日期
檢查 1生化檢查 2監測生命徵象 1~2 時次 3放射線檢查 4侵入性檢查
日期 日期 日期 日期
日期
症狀 1疼痛 日期
81
控制 2睡眠 3噁心嘔吐 4便秘腹瀉 5水腫
日期 日期 日期 日期
82
12 病人簽署 DNR 後 24 小時內醫療處置內容
(不予治療撤除治療及緩和治療請註明執行時間)
治療 目標
治療 內容
積極 治療
不予 治療
撤除 治療
緩和 治療
血液 循環
1 血管升壓藥物 2 急救藥物 3體外心室救助 4心臟人工調頻 5心臟電擊 6心臟按摩 7IABP 8輸血白蛋白輸液 9侵入性血壓監視器 10點滴輸液
日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期
日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期
呼吸 循環
1呼吸器使用 2氧氣供應 3插氣管內管氣切 4體外氧氣供應(PEEP)
日期 日期 日期 日期
日期 日期 日期 日期
腎臟 循環
1血液透析 2血液過濾術 3腹膜透析
日期 日期 日期
日期 日期 日期
神經 循環
1腦液引流 2腦內壓監測 3抗癲癇藥物
日期 日期 日期
日期 日期 日期
日期
內分泌 1類固醇 日期 日期 日期 感染 治療
1抗生素抗黴菌抗病毒 日期 日期
營養 1全靜脈營養(TPN) 2胃造口或空腸造口灌食 3鼻胃管灌食
日期 日期 日期
日期 日期 日期
檢查 1生化檢查 2監測生命徵象 1~2 時次 3放射線檢查 4侵入性檢查
日期 日期 日期 日期
日期
症狀 控制
1疼痛 2睡眠 3噁心嘔吐 4便秘腹瀉 5水腫
日期 日期 日期 日期 日期
83
13 病人離開 ICU 前 48 小時醫療處置內容
(不予治療撤除治療及緩和治療請註明執行時間)
治療 目標
治療 內容
積極 治療
不予 治療
撤除 治療
緩和 治療
血液 循環
1 血管升壓藥物 2 急救藥物 3體外心室救助 4心臟人工調頻 5心臟電擊 6心臟按摩 7IABP 8輸血白蛋白輸液 9侵入性血壓監視器 10點滴輸液
日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期
日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期
呼吸 循環
1呼吸器使用 2氧氣供應 3插氣管內管氣切 4體外氧氣供應(PEEP)
日期 日期 日期 日期
日期 日期 日期 日期
腎臟 循環
1血液透析 2血液過濾術 3腹膜透析
日期 日期 日期
日期 日期 日期
神經 循環
1腦液引流 2腦內壓監測 3抗癲癇藥物
日期 日期 日期
日期 日期 日期
日期
內分泌 1類固醇 日期 日期 日期 感染 治療
1抗生素抗黴菌抗病毒 日期 日期
營養 1全靜脈營養(TPN) 2胃造口或空腸造口灌食 3鼻胃管灌食
日期 日期 日期
日期 日期 日期
檢查 1生化檢查 2監測生命徵象 1~2 時次 3放射線檢查 4侵入性檢查
日期 日期 日期 日期
日期
症狀 控制
1疼痛 2睡眠 3噁心嘔吐 4便秘腹瀉 5水腫
日期 日期 日期 日期 日期
84
2執行不予治療或撤除治療 1是 2 否 (直接接 6 題)
3病人執行不予治療的理由(可複選)
1積極治療對疾病進展幫助不大 2目前生活品質差 3年齡大
4未來生活品質差 5經濟因素 6家屬要求 7疾病痛苦
8瀕臨死亡 9其他
4病人執行撤除治療的理由
1積極治療對疾病進展幫助不大 2目前生活品質差 3年齡大
4未來生活品質差 5經濟因素 6家屬要求 7疾病痛苦
8瀕臨死亡 9其他
5醫師執行不予治療或撤除治療是否有與病人或家屬討論
1有與病人討論 2有與家屬討論 3有與病人及家屬討論
4有與醫師及護士討論 5無醫護人員自行決定 5其他
6病人末期是否曾接受 CPR 1是 2 否(直接接 8 題)
3疾病不需要(直接接 8 題)
7CPR 之內容(可複選) 1氣管內插管 2心外按摩 3電擊 4急救藥物
5pace maker 6人工呼吸 7其他
8病人離開 ICU 時之狀況 1死亡 2病危自動出院 3轉出普通病房
4轉院 5其他
9入住 ICU 總日數 ______日
10出加護病房日期 病危自動出院後 死亡時間 轉出普通病房 出院日期 原因 死亡 改善 轉院
13
不予心肺復甦術即 DNR其精神主要是針對不可治癒之末期病人（如
癌症末期運動神經元愛滋病末期患者）允許醫療人員在尊重其意
願等前提下不作積極性治療或急救而提供緩和醫療包括減輕或免除
其痛苦不適症狀之緩解性支持性安寧醫療照護措施或不予心肺復甦
術使病人有尊嚴的渡過他的生命末期DNR 的意義只在於不予急救治
療並不包含監視器其他藥物食物及液體的撤除治療與不予治療若
要執行撤除治療及不予治療其執行前應有明確的討論及同意（Nyman amp
Sprung 2000）
不予急救同意書在安寧緩和條例中共有六種「選擇安寧緩和醫療
意願書」「預立選擇安寧緩和醫療意願書」「不施行心肺復甦術意願
書」「預立不施行心肺復甦術意願書」「預立醫療委任代理人委任書」
「不施行心肺復甦術同意書」而臨床上常用的為「不施行心肺復甦術
意願書」為病人自己填寫需有二位見證人及「不施行心肺復甦術同
意書」為病人因意識昏迷無法清楚表達意願時由最近親屬代替填寫
其內容不得與末期病人於意願昏迷或無法清楚表達意願前明示之意思
表示相反安寧緩和醫療條例第七條指出故在病人臨終或無生命徵象
時不施行心肺復甦術其內容包含急救藥物給予人工呼吸體外心臟
按摩心臟電擊心臟人工調頻或其他救治行為等（立法院20002002）
14
第四節 加護病房重症病人簽署 DNR 與不予治療或撤除治療
有關加護病房重症病人簽署 DNR 後執行不予治療或撤除治療的相
關研究較少探討其關係性以下為近來相關的研究
一ICU 重症末期病人接受急救處置及不予治療或撤除治療相關研究
Keenan 等 1997 年針對加拿大三家醫學中心加護病房 415 位死亡病
例回溯探討加護病房病人臨終前接受不予治療或撤除治療的情形比
較接受不予治療撤除治療腦死病人及積極治療等四組不同治療的差
異其結果發現共 292 人（704）的病人死亡前接受不予治療 211
人（508）或撤除治療 81 人（196） 88 人（212）臨終前接受
積極治療分析 211 位不予治療前 10 項為不予呼吸器使用（82）
不予氧氣治療（82）不予升壓劑使用（59）不予 TPN 使用（12）
其他藥物（50）不予抗生素使用（36）不予灌食（15）輸液給
予（7）監視系統（3）不予血液透析治療（1）（Keenan Busche
Chen McCarthy Inmam amp Sibbald 1997）
Prendergast Luce 針對加護病房病人接受停止或撤除生命支持的盛
行率調查在 1987-1988 年 224 位死亡病人有 114 位（51）病人被
建議而接受停止或撤除生命支持在 1992-1993 年200 位病人死亡
其中有 179 位（90）接受停止或撤除生命支持顯示決定接受停止或
15
撤除生命支持的生命末期照顧盛行率有增加的趨勢（Prendergast amp Luce
1997）
Prendergast 等 1998 年針對 131 個加護病房6303 位病人死亡（死
亡率 85）做的一年調查中排除腦死病人共 5910 位病人生命末期
醫療處置結果發現26的病人接受積極處置包括失敗的心肺復甦術
24的病人接受不施予心肺復甦術14的病人停止或不予治療36
的病人執行撤除治療（Prendergast Claessens Luce 1998）
Eidelman 等 1998 年針對以色列一家醫學中心加護病房病人進行前
瞻性研究探討 52 位死亡病人接受不予治療撤除治療其結果發現
135病人面臨臨終末期治療曾接受過心肺復甦術病人 125923
執行不予治療4 位腦死的病人則採取撤除治療65病人在死亡前 2
天執行不予治療（Eidelman Jakobson Pizov Gber Leibovitz amp Sprung
1998）
Ferrand 等 2001 年針對法國醫學中心一般醫院共 220 家的加護病房
病人進行前瞻性調查總共 7309 位加護病房病人中有 807 人（110）
接受不予治療或撤除治療的生命支持療法1175 位死亡病人中其中
628（53）接受生命支持療法前其病人或家屬曾與醫師作過討論
（Ferrand Robert Ingrand amp Lemaire 2001）
Wunsch 等 2005 年發表針對英國 127 家加護病房病人積極的接受
16
不予治療及撤除治療作世代研究調查時間為 1995~2001 年共 118119
位病人總死亡病人數為 36397 人（308）其中曾討論而接受撤除治
療共 11694 人（99）接受不予治療或撤除治療至死亡時間平均為 24
小時其中 8則超過 24 小時考慮討論是否接受不予治療或撤除治療
的相關因子包含年紀大複雜性的醫療緊急手術急救過使用呼吸
器或鎮靜劑前 24 小時（Wunsch Harrison Harvey amp Rowan 2005）
由以上的研究得知加護病房大多數末期接受積極急救治療為
125~26不予治療或撤除治療的比例為 11~92而執行不予治療及
撤除治療的內容由研究中發現不予急救不予呼吸器使用不予氧氣
治療不予升壓劑使用不予 TPN 使用其他藥物不予灌食不予
輸液監視系統hellip等醫療處置都可能為執行不予治療或撤除治療之內
容而其中接受生命支持療法前病人或家屬與醫師作過討論比例為
10~53其中與病人有否簽署 DNR其研究中較少探討其相關性目
前國內研究尚無探討加護病房病人簽署DNR現況及簽署DNR後醫療處
置現況包含不予治療及撤除治療的執行狀況因此本研究之目的探討
加護病房病人簽署 DNR 現況及簽署 DNR 後醫療處置狀況不予治療及
撤除治療的執行狀況
2001 年 Truog 等提出對一個末期病人不同治療的目標其治療內容
都將能執行不予（Withhold）與撤除（Withdraw）維生治療（表一）（Truog
17
Truog Cist Brackett Burns Curley Danis Devita et al 2001）故筆者運
用此內容作為探討國內加護病房病人簽署 DNR 與否及前後接受的醫療
處置內容依據
18
表一 常見行不予（Withhold）或撤除（Withdraw）之維生治療醫囑 治療目標 治療內容 血液循環 心肺復甦術血管升壓藥物抗高血壓藥物體外心室救助
心臟人工調頻心臟電擊主動脈內氣球幫浦輸血白蛋
白輸液侵入性血壓監視器
呼吸循環 呼吸器使用氧氣供應人工氣道（插氣管內管氣切）體
外氧氣供應（PEEP）
腎臟循環 血液透析（持續或間接）血液過濾術腹膜透析
神經循環 腦液引流（有可能為緩和治療）腦內壓監測類固醇降腦
壓劑及過度通氣抗癲癇藥物(有可能為緩和治療)
內分泌循環 類固醇（有可能為緩和治療）荷爾蒙治療（有可能為緩和治
療）
感染治療 抗生素抗黴菌抗病毒（有可能為緩和治療）
營養 全靜脈營養（TPN）胃造口或空腸造口灌食
常規檢查 生化檢查頻率高的生命徵象檢查放射線檢查積極的胸
腔物理治療及抽痰靜脈輸液及動脈導管
19
二加護病房病人簽署 DNR 與醫療處置之影響
美國 SUPPORT（the Study to Understand Prognoses and Preferences for
Outcomes and Risks of Treatment）運用控制實驗方法來改善重症病人的
照護的 6 年研究第一階段（前三年）是前瞻性描述性研究共 4301
位病人參與研究結果發現第一階段中31的病人希望不要 CPR
但是這些病人的醫師只有 47知道他們的需求1150 位病人在醫院死
亡其中 79病人是有 DNR46是在死亡前兩天才寫的而這些死亡
的病人在加護病房意識狀況呈昏睡平均使用人工呼吸器的住院天數為
8 天（SUPPORT 2000）
Margaret 等 2003 年運用安寧緩和介入措施包含及早與家屬提及安
寧緩和理念評估病人預立遺囑與主要照顧者討論治療內容及建立病
人舒適（Comfort Measure Only CMO）為目標的治療處置於加護病房
大腦缺血急救後病人（Global Cerebral Ischemia GCI）及多重器官衰竭
病人（Multiple Organ System Failure MOSF）（N=21）與病例回顧相似
的病人（N=22）作比較其結果發現可有意義減少從確認不好病況到
建立舒適導向治療的時間多重器官衰竭組從 73+-29 天降到 22+-08
天大腦缺血組 63+-12 天降到 35+-04 天有意義減少多重器官衰竭
組停留加護病房的時間降低使用無益處的資源和照顧費用改善措施
20
的目的是要縮減病人不必要痛苦的時間儘早接受緩和治療（Margaret
Campbell amp Jorge 2003）
此研究發現病人簽署 DNR 後由於接受的積極治療減少增加不與
治療及撤除治療因此相對照顧上較簽署 DNR 前面對病人的疾病嚴重
性降低而住院時間也相對減少其病人也減少了不必要的醫療處置
獲得臨終照護的品質
探討影響 ICU 重症病人簽署 DNR 的相關因子年齡越長之重症病
人使用 DNR 醫囑的盛行率越高（Boyd Teres Rapoport Lemeshow
1996）而科別疾病中顱內障礙（全面性大腦缺血）多重器官衰竭末
期呼吸疾病惡性腫瘤心臟疾病（鬱血性心衰竭冠狀動脈疾病）的
病人較會使用拒絕急救醫囑（Campbell Guzman 2003Eidelman
Jakobson Pizov Gber Leibovitz amp Sprung 1998）病人的教育程度宗教
信仰（Cook Guyatt Jaeschke Reeve Spanier King Molloy Willan amp
Streiner 1995 Garrett Harris Norburn Patrick amp Danis 1993）積極醫療
等影響病人是否簽署 DNR（Bacchetta Eachempati Fins Hydo amp Barie
2006）
1996 年 Jayes 等人探討美國 42 家 17440 位入住 ICU 病人發現簽
署 DNR 者為 9依年齡種族複雜性病情疾病功能狀態及 Apache
預測病人簽署 DNR 之相關性結果發現年齡種族複雜性病情疾
21
病功能狀態及 Apache 分數等與病人簽署 DNR 醫囑有相關性（Jayes
Zimmerman amp Knaus 1996）
Ho 等 2003 年針對 Australia 及 New Zealand 共 179 位加護病房病人
曾接受不予治療或撤除治療進行調查結果發現年齡性別心衰竭
糖尿病 慢性腎疾病使用高劑量強心劑（Highest noradrenaline dose）
高劑量氧氣呼吸器使用高尿酸（Highest Urea）高肌肝酸（Highest
Creatinin）APACHE II死亡率預測加護病房住院時間及加護病房的
死亡率等與病人接受不予治療或撤除治療有研究上統計顯著相關另
外 Ho 等又在 2004 年以 11 題結構性問卷調查加護病房的臨床醫師對加
護病房病人接受不予治療或撤除治療考慮的相關因子結果發現前五名
為病人在加護病房前的生活品質（Pre-ICU quality of life）醫療的複
雜性（Medical comorbidities）佔 100其次為病人期望（Patientrsquos
wishes）預測病人離開加護病房後的生活品質（Predicted post-ICU
quality of life）死亡率的預測（Predicted mortality）及家屬的期望（Family
wishes）（Ho Liang Hughes Connor amp Faulke 2003 Ho amp Liang 2004）
Bacchetta 等 2006 年針對探討影響外科 ICU 病人簽署 DNR 討論的
相關因子分析年齡住 ICU 天數住院天數Apache II 分數Apache
III 分數過去病史及死亡率結果發現簽署 DNR 者有 847死亡而
只有過去病史影響病人討論簽署 DNR（Bacchetta Eachempati Fins
22
Hydo amp Barie 2006）
由以上研究結果顯示 DNR 的盛行率會隨年齡增加重症內科疾病
種族複雜性病情疾病功能狀態及 Apache 而增加另外年齡性
別心衰竭糖尿病慢性腎疾病使用高劑量強心劑高劑量氧氣
呼吸器使用高尿酸高肌肝酸APACHE II 分數死亡率預測加護
病房住院時間及加護病房的死亡率等也會影響病人接受不予治療或撤
除治療
23
第三章 研究方法
第一節 研究架構
依據本研究之目的及參考相關文獻探討加護病房重症病人簽署
不予急救同意書對醫療處置之影響其研究之研究架構如下
24
DNR 簽署
病人基本屬性
年齡性別宗教信仰婚姻狀況 教育程度主要決策者主要照顧者
疾病特性
疾病科別APACH II 分數 疾病預後結果
接受醫療處置
積極治療減少 不予治療及撤除治療增加
圖一 研究架構
25
第二節 研究假說
一加護病房簽署 DNR 重症病人接受不予治療或撤除治療比例高於未
簽署 DNR 者
二加護病房重症病人簽署 DNR 後其接受不予治療或撤除治療比例
高於簽署 DNR 前
三基本屬性及疾病特性可預測病人是否簽署 DNR
26
第三節 名詞解釋
一加護病房重症病人指在加護病房中 APACH II 大於等於 20 分的病
人
二不予急救同意書指病人或家屬或其他人對於所簽署的不予急救同
意書共有六種形式「選擇安寧緩和醫療意願書」「預立選擇安寧
緩和醫療意願書」「不施行心肺復甦術意願書」「預立不施行心肺
復甦術意願書」「預立醫療委任代理人委任書」「不施行心肺復甦
術同意書」其內容包含急救藥物給予人工呼吸體外心臟按摩
心臟電擊心臟人工調頻或其他救治行為等
三醫療處置指加護病房病人在加護病房接受的醫療處置包含積極
治療不予治療及撤除治療
（一）積極治療指為維持主要器官的功能或治療疾病而所有的醫
療處置本研究探討包含血管升壓藥物急救藥物心外按摩心臟人
工調頻心臟電擊輸血或白蛋白輸液點滴輸液血液透析血液過濾
呼吸器使用氧氣供應插氣管內管或氣切管使用全靜脈營養鼻胃
管腸造口灌食等 13 項
（二）不予治療指為了要維持主要器官的功能或治療疾病的醫療
處置治療未執行本研究包含不予血管升壓藥物不予急救藥物不予
心外按摩不予心臟人工調頻不予心臟電擊不予輸血或白蛋白輸液
27
不予點滴輸液不予血液透析血液過濾不予呼吸器使用不予氧氣供
應不予插氣管內管或氣切管不予使用全靜脈營養不予鼻胃管腸造
口灌食等 13 項
（三）撤除治療指除去原來治療之醫療處置本研究包含撤除血
管升壓藥物撤除急救藥物撤除心外按摩撤除心臟人工調頻撤除
心臟電擊撤除輸血或白蛋白輸液撤除點滴輸液撤除血液透析血液
過濾撤除呼吸器使用撤除氧氣供應撤除插氣管內管或氣切管撤
除使用全靜脈營養撤除鼻胃管腸造口灌食等 13 項
28
第四節 研究設計
本研究為縱貫前瞻性研究對象為台灣區北部醫學中心加護病房重
症病人採立意取樣選取符合取樣之個案並依有無簽署 DNR 同意
書分為兩組比較兩組病人在出院前 48 小時所接受的醫療處置包含積
極治療不予治療及撤除治療之差異有簽署 DNR 的病人再比較簽署
DNR 前後 24 小時醫療處置內容差異
29
圖二 收案流程圖
住加護病房滿 24 小時 APACH II 分數gt=20 分
簽署 DNR
符合收案
是
否
簽署 DNR 前 24 小時
醫療處置
簽署 DNR 後 24 小時
醫療處置
離開加護病房前 48 小時醫療處置
30
第五節 研究場所及研究對象
一研究場所
研究對象針對北區醫學中心成人加護病房病人
二 研究對象
（一）入成人加護病房滿 24 小時
（二）APACH II 分數＞＝20 分之病人
（三）不包含 18 歲以下病人
31
離開 ICU
住加護病房滿 24 小時 APACH II 分數gt=20 分
202
簽署 DNR 133
離開 ICU
未簽署 DNR 69
入 ICU 後簽
署 DNR 130
入 ICU 前簽
署 DNR 3
病危死亡 32
病情改善轉院 37
病危死亡 116
病情改善轉院 17
圖三 收案結果圖
32
第六節 研究工具
本研究工具為自擬的調查表參考國內外之文獻以自擬之研究
工具「加護病房病人簽署不予急救同意書對醫療處置之相關調查表」進
行資料收集
一調查表內容主要分為三個部份
（一）病人基本資料
包括診斷年齡性別入加護病房時 APACH II 分數宗教信仰
婚姻狀況教育程度主要決策者主要照顧者
（二）簽署 DNR 相關資料
包括簽署 DNR 與否簽署時間簽署 DNR 時病人之意識狀態簽
署人員提出簽署 DNR 之人員DNR 填寫之內容治療後期是否曾接
受 CPR住加護病房總天數及病人離開 ICU 時之狀況
（三）病人醫療處置內容
醫療處置內容依 Truog 等（2001）提出的醫療處置內容包含血液
循環呼吸循環腎臟循環神經循環內分泌循環感染治療營養
及常規檢查等 8 大系統收集病人簽署 DNR 前後 24 小時內接受積極治
療不予治療及撤除治療的情形及離開加護病房 48 小時前之醫療處置
33
二研究工具的信度校度測定
（一）調查表內容效度檢定
本研究調查表採專家效度檢定（content validity index CVI）請 8 位
醫護臨床行政之學者專家進行內容效度之檢定以內容重要性內
容適切性與文字清晰度來給分非常適合適合不適合及非常不適合
並依專家之意見匯整後做內容及措辭修正結果有 6 題醫療處置內容不
適合予以刪除所得內容專家校度指標為 095
（二）一致信度
採用評量者間一致性共三名收集調查表人員共進行四位病人簽
署 DNR 個案二位及未簽署 DNR 個案二位平均結果其指標為 089
34
第七節 資料處理與分析
採用 SPSS130 套裝軟體進行進行分析plt05 為判斷統計意義標準
主要運用統計方法如下
一描述性統計
以百分比平均值與標準差等描述病人的基本屬性包括科別年
齡性別入加護病房時 APACH II 分數宗教信仰婚姻狀況教育
程度主要決策者主要照顧者簽署 DNR 比例簽署 DNR 時間簽
署 DNR 時病人之意識狀態簽署人員提出簽署 DNR 之人員 DNR
填寫之內容簽署 DNR 至離開加護病房天數
二Chi-square 計分t-testLogistic regression
分析不同的基本屬性背景如疾病年齡與病人簽署 DNR 後積極治
療接受不予治療與撤除治療的差異
分析加護病房重症病人簽署 DNR 後接受 CPR 的結果包含氣管內
插管體外心臟按摩心臟電擊急救藥物注射心臟人工調頻人工
呼吸其他救治醫療處置
分析加護病房重症病人簽署 DNR 前後在加護病房所接受的醫療處
置包含積極治療不予治療與撤除治療的差異
分析基本屬性及疾病特性與病人簽署 DNR 關聯性以推論 ICU 病
人簽署 DNR 之預測因子
35
第四章 分析與結果
第一節 重症病人簽署 DNR 之醫療處置結果
一研究對象之基本資料
本研究之調查時間為 95 年 3 月至 9 月底其個案來源為台北市兩
間醫學中心之成人加護病房 Apache IIgt=20 分及住 ICU 滿 24 小時的患
者共收集 202 位個案資料
個案之人口學特性基本資料（如表二）在性別方面男性 126 人
（6238）女性 76 人（3762）在年齡方面平均為 7176 歲
（SD=1608）在 Apache II 平均分數方面為 2849 分（SD=821）在
科別方面胸腔內科佔第一為 56 人（2772）其次為腸胃科 25 人
（1238）及急診科 25 人（1238）在宗教信仰方面無信仰為 67
人（3317）有信仰為 135 人（6683）並以佛教及道教為大宗分別
佔 83 人（4109）及 34 人（1683）在婚姻狀況方面148 人（7327）
已婚在教育程度方面以小學 76 人（3762）及不識字 55 人（2723）
居多而平均教育年數為 923 年（SD=323）個案的主要決策者及主要
照顧者以子女為主佔 148 人（7327）及 111 人（5595）住加
護病房總天數平均為 1161 天（SD=1459）在預後結果發現共 148 人
（7327）死亡54 人（2673）病情改善轉出
36
二個案簽署 DNR 與否之基本資料
比較個案簽署 DNR 與否之基本資料（如表三）得知未簽署 DNR
個案 69 人（3416）簽署 DNR 個案 133 人（6584）兩組之差異在
性別方面仍以男性gt女性分別為未簽署 DNR 男性44 人（6377）
女性25 人（3623）簽署 DNR 男性82 人（6165）女性51
人（3835）在年齡方面未簽署 DNR 平均為 6936 歲（SD=1684）
簽署 DNR 者為 730 歲（SD=1558）
Apache II 平均分數方面未簽署 DNR 為 2712 分（SD=773）簽署
DNR 為 2920 分（SD=838）在科別方面兩組皆以內科佔多數未簽
署 DNR 為 56 人（8116）簽署 DNR 為 92 人（6917）在宗教信仰
方面有信仰未簽署 DNR 為 44 人（6377）簽署 DNR 為 88 人
（6617）無信仰未簽署 DNR 為 25 人（3623）簽署 DNR 為 45
人（3383）在婚姻狀況方面二組以已婚為主分別為 54 人（7826）
及 94 人（7068）在教育程度方面均以小學以下為主分別為 43
人（6232）及 88 人（6617）在病人的主要決策者方面二組以子
女居多分別佔 45 人（6522）及 103 人（7744）在主要照顧者方
面二組皆為子女居首分別為 38 人（5507）及 73 人（5489）
以卡方檢定二組基本屬性其相關性皆未達統計差異（pgt05）預後結
果發現預後結果為死亡者未簽署 DNR 者佔 32 人（4638）簽署
37
DNR 者為 116 人 （8722）以卡方檢定其相關性其結果達統計差異
（r=-0438 plt001）
探討住加護病房平均天數排除大於平均住院天數最大數（排除gt26
天以上）個案共 181 位其結果發現未簽署 DNR 者為 612 天
（SD=570）簽署 DNR 者為 829 天（SD=643）二組達統計差異（F=636
p=13）
三重症病人簽署 DNR 前後所接受的醫療處置結果
分析 133 位簽署 DNR 個案之基本屬性（如表四）在 DNR 表單133
人（100）皆由家屬協助填寫「不施行心肺復甦術同意書」提出簽署
DNR 同意書者以醫師為主為 97 人（7293）其次為家屬提出為 34
人（2556）簽署人員以家屬提出為主為 132 人（9925）其中又
以成人直系血親佔多數為 107 人 （8045）簽署內容不予心臟電擊
為 133 人（100）不予心外按摩為 130 人（9774）不予心臟人工調
頻為 130 人（9774）不予人工呼吸為 106 人（7970）不予插氣管
內管 40 人（3008）而個案在簽署 DNR 時有 118 人（8872）已昏
迷意識清醒則只佔 4 人（310）其中 2 位（500）被簽署 DNR 時
有告知病人依病人意願簽署
病人住 ICU 至簽署 DNR 時間平均為 932 天（SD=1508）簽署 DNR
38
後至離開 ICU 平均時間為 427 天（SD=611）簽署 DNR 至死亡（N=113）
平均為 405 天（SD=625）一天內死亡者佔 58 人（5130）
本研究中重症病人簽署 DNR 個案共 133 人其中 3 位於入 ICU
前即簽署 DNR故比較 ICU 簽署 DNR 前後醫療處置個案共 130 人而
簽署 DNR 前後所接受的醫療處置包括有血管升壓藥物急救藥物心
外按摩心臟人工調頻心臟電擊輸血或白蛋白輸液點滴輸液血
液透析血液過濾呼吸器使用氧氣供應插氣管內管或氣切管使用
全靜脈營養鼻胃管腸造口灌食等 13 項
比較簽署 DNR 前後積極醫療處置差異結果（表五）就積極急救內
容分析此 5 項簽署 DNR 前後醫療處置內容發現使用血管升壓藥物
簽署前 119 人（9154）簽署後 95 人（7308）急救藥物給予簽
署前 98 人（7538）簽署後 68 人（5231）心外按摩簽署前 59
人（4538）簽署後 16 人（1231）心臟人工調頻簽署前 38 人
（2923）簽署後 11 人（846）心臟電擊簽署前 44 人（3385）
簽署後 13 人（1000）呼吸器使用簽署前 114 人（8769）簽署
後 102 人（7846）氧氣供應簽署前 128 人（9846） 簽署後
122 人（9385）插氣管內管氣切簽署前 107 人（8231）簽署
後 102 人（7846）分析病人簽署前接受急救與否結果發現 98 人
（7538）於簽署 DNR 前曾接受積極急救
39
以卡方檢定其相關性結果發現使用血管升壓藥物（r=-0242
plt001）急救藥物（r=-0240 plt001）心外按摩（r=-0365 plt001）
心臟人工調頻（r=-0266 plt001）心臟電擊（r=-0288 plt001）等 5 項
醫療處置積極治療達統計上差異
探討不予治療及撤除治療於簽署前後的比較結果發現（表六）DNR
簽署前個案接受至少一項不予治療 1 人（077）撤除治療 3 人
（231）不予治療或撤除治療 3 人（231）簽署 DNR 後個案接受
不予治療 81 人（6231）撤除治療 13 人（100）不予治療或撤除
治療 84 人（6462）以卡方檢定簽署 DNR 前後執行不予治療執行
撤除治療執行不予治療或撤除治療等之相關性皆達統計上明顯差異
（r=0662 plt001 r=0160 p=01 r=0660 plt001）
分析不予治療醫療處置內容方面（如表七）得知簽署 DNR 前者執
行不予醫療處置為血液透析血液過濾 1 人（077）其餘皆無而簽署
DNR 後則 13 項皆有執行不予醫療處置包含血管升壓藥物 35 人
（2692）急救藥物 43 人（3308）心外按摩 63 人（4846）心
臟人工調頻 36 人（2769）心臟電擊 49 人（3769）輸血或白蛋白
輸液 2 人（154）點滴輸液 2 人（154）血液透析血液過濾 6 人
（462）呼吸器使用 14 人（1077）氧氣供應 20 人 （1538）
插氣管內管或氣切管 11 人（846）使用全靜脈營養 2 人（154）
40
鼻胃管腸造口灌食 3 人（231）
在撤除醫療處置內容方面（如表八）得知簽署 DNR 前者執行撤除
醫療處置包含血液析血液過濾 2 人（154）及全靜脈營養 1 人（077）
等 2 項而簽署 DNR 者則有 7 項撤除醫療處置執行包含血管升壓藥
物 7 人（538）急救藥物 2 人（154）血液透析血液過濾 4 人
（308）呼吸器使用 4 人（308）氧氣供應 2 人（154）插氣管
內管或氣切管 1 人（077）鼻胃管腸造口灌食 1 人（077）
41
表二 研究對象之基本資料（N=202） 項目 n Mean SD 性別 男 126 6238 女 76 3762
年齡 7176 1608 Apache II 分數 2849 821 科別 內科 胸腔內科 56 2772 心臟內科 14 693 腎臟科 17 842 感染科 10 495 腸胃科 25 1238 血腫放腫科 5 248 神經內科 21 1040 新陳代謝 2 099
外科 一般外科 7 347 神經外科 14 693 心臟外科 4 198
急診 25 1238 其他 2 099
宗教信仰 無 67 3317 有 135 6683 佛教 83 4109 道教 34 1683 天主教 13 644 基督教 3 149 民間信仰 2 099
婚姻狀況 已婚 148 7327 離婚 2 099 喪偶 31 1535
未婚 21 1040
42
表二（續） 研究對象之基本資料（N=202） 項目 n Mean SD 教育程度年數 938 323 不識字 55 2723 小學 76 3762 國中 20 990 高中 23 1139 專科 17 842 大學 10 495 研究所 1 050
主要決策者 配偶 30 1485 子女 148 7327 父母 8 396 兄弟姐妹 6 297 朋友 2 099 看護 3 149
其他 5 248 主要照顧者 配偶 41 2030 子女 111 5595 父母 10 495 兄弟姐妹 5 248 看護 32 1584
其他 3 149 預後結果
病危死亡 148 7327 改善轉出 54 2673
住加護病房天數 1161 1459
43
表三 研究對象簽署 DNR 與否之基本資料（N=202） 未簽署 DNR
(n=69 3416) 簽署 DNR
(n=133 6584)
n n
X2 P
性別 0021 770 男 44 6377 82 6165 女 25 3623 51 3835
科別 0114 108 內科 56 8116 92 6917 外科 7 1014 20 1504 急診 6 870 19 1429
其他 0 000 2 150 宗教信仰 0027 709 有 44 6377 88 6617 無 25 3623 45 3383
婚姻狀況 0081 250 有 54 7826 94 7068 無 15 2174 39 2932
教育程度 -0038 589 小學以下 43 6232 88 6617 小學以上 26 3768 45 3383
主要決策者 0131 063 子女 45 6522 103 7744 其他 24 3478 30 2256
主要照顧者 -0002 980 子女 38 5507 73 5489 其他 31 4493 60 4511
預後結果 -0438 lt001 病危死亡 32 4638 116 8722 改善轉出 37 5362 17 1278
未簽署 DNR
(n=69 3416) 簽署 DNR
(n=133 6584)
項目 Mean SD Mean SD F P
年齡 6936 1684 730 1558 0150 699 Apache II 分數 2712 773 2920 838 1097 296 平均住 ICU 天數
（n=181） 612 570 829 643 626 013
註 Plt05
44
表四 簽署 DNR 個案之基本屬性（N=133） 項目 n Mean SD DNR 表單 不施行心肺復甦術同意
書 133 100
提出簽署 DNR 人員 醫師 97 7293 家屬 34 2556 病人 2 150
簽署人員 家屬 132 9925 配偶 14 1053 成人直系血親 107 8045 父母 4 301 兄弟姊妹 5 376 祖父母等三等親 2 150
養護人員 1 075 DNR 簽署內容 不予插氣管內管 40 3008 不予心外按摩 130 9774 不予心臟電擊 133 100 不予急救藥 57 4286 不予心臟人工調頻 130 9774 不予人工呼吸 106 7970
病人簽署時意識 清醒能口語表達 2 150 清醒無法口語表達 1 075 清醒無法口語表達但可
以筆表達 1 075
瞻望痴呆 11 827 昏迷 118 8872
住 ICU 至簽署 DNR 時間 932 1508 簽署 DNR 至離開 ICU 時間 427 611 簽署 DNR 至死亡時間(N=113) 405 625
1 天內死亡 58 5130 2 天死亡 13 1150 2 天以上死亡 42 3720
簽署 DNR 於入 ICU 前 3 226 後 130 9774
45
表五 重症病人簽署 DNR 前後之積極醫療處置結果（N=130）
DNR 前 DNR 後 項目 n n X2 P 血液系統
1血管升壓藥物 119 9154 95 7308 -0242 lt001 2急救藥物 98 7538 68 5231 -0240 lt001 3心外按摩 59 4538 16 1231 -0365 lt001 4心臟人工調頻 38 2923 11 846 -0266 lt001 5心臟電擊 44 3385 13 1000 -0288 lt001 6輸血白蛋白輸液 103 7923 102 7846 -0365 544
7點滴輸液 129 9923 124 9538 -0119 056 8血液透析 血液過濾
34 2615 26 200 -0073 241
呼吸系統 9呼吸器使用 114 8769 102 7846 -0116 063 10氧氣供應 128 9846 122 9385 -0120 053 11插氣管內管 氣切
107 8231 102 7846 -0033 593
營養 12全靜脈營養 （TPN）
8 615 7 538 -0016 791
13鼻胃管 腸造口灌食
75 5769 71 5462 -0031 619
接受積極急救
-0233 lt001 是 98 7538 69 5308 否 32 2462 61 4692 註 Plt05
46
表六 重症病人簽署 DNR 前後不予治療及撤除醫療處置結果（N=130） 項目 簽署 DNR 前
簽署 DNR 後
n n X2 P 執行不予治療 0662 lt001 否 129 9923 49 3769 是 1 077 81 6231 執行撤除治療 0160 01 否 127 9769 117 9000 是 3 231 13 1000 執行不予治療或撤除治療 0660 lt001 否 127 9769 46 3538 是 3 231 84 6462 註 Plt05
47
表七 重症病人簽署 DNR 前後之不予醫療處置結果（N=130）
DNR 前 DNR 後 項目 n n
血液系統
1血管升壓藥物 0 000 35 2692
2急救藥物 0 000 43 3308 3心外按摩 0 000 63 4846 4心臟人工調頻 0 000 36 2769 5心臟電擊 0 000 49 3769 6輸血白蛋白輸液 0 000 2 154
7點滴輸液 0 000 2 154 8血液透析血液過濾 1 077 6 462
呼吸系統 9呼吸器使用 0 000 14 1077 10氧氣供應 0 000 20 1538 11 插氣管內管氣切 0 000 11 846
營養 12全靜脈營養（TPN） 0 000 2 154 13鼻胃管 腸造口灌食
0 000 3 231
48
表八 重症病人簽署 DNR 前後之撤除醫療處置結果（N=130）
簽署前 簽署後 項目 n n
血液系統 1血管升壓藥物 0 000 7 538
2急救藥物 0 000 2 154 3心外按摩 0 000 0 000 4心臟人工調頻 0 000 0 000 5心臟電擊 0 000 0 000 6輸血白蛋白輸液 0 000 0 000 7點滴輸液 0 000 0 000 8血液透析血液過濾 2 154 4 308
呼吸系統 9呼吸器使用 0 000 4 308 10氧氣供應 0 000 2 154 11插氣管內管氣切 0 000 1 077
營養 12全靜脈營養（TPN） 1 077 0 000 13鼻胃管腸造口灌食 0 000 1 077
49
第二節重症病人臨終前簽署 DNR 與否所接受的醫療處置結果
在 148 位死亡個案於臨終前四十八小時所接受的醫療處置其中未
簽署 DNR 為 2162（32 人）而簽署 DNR 個案為 7838（116 人）
接受的醫療處置內容包括血管升壓藥物急救藥物心外按摩
心臟人工調頻心臟電擊輸血或白蛋白輸液點滴輸液血液透析
血液過濾呼吸器使用氧氣供應插氣管內管或氣切管使用全靜脈
營養鼻胃管腸造口灌食等 13 項其結果依接受積極治療不予治療
或撤除治療分述在積極醫療處置方面（如表九）發現使用血管升壓
藥物（r=-0277 p=001）急救藥物（r=-0391 plt001）心外按摩
（r=-0641 plt001）心臟人工調頻（r=-0404 plt001）心臟電擊
（r=-0596 p=lt001）呼吸器使用（r=-0163 p=048）氧氣供應
（r=-0237 p=004）等 7 項醫療處置積極治療達統計差異其餘 6 項則
未達統計差異（pgt05）
探討重症病人離開 ICU 前簽署 DNR 與否所接受的醫療處置中至
少一項不予或撤除治療醫療的結果（表十）發現未 DNR 簽署者個
案接受不予治療 4 人（1250）撤除治療 3 人（938）不予治療或
撤除治療 4 人（1250）有簽署 DNR 個案接受不予治療 112 人
（9655）撤除治療 33 人（2845）不予治療及撤除治療 114 人
(9828)且卡方檢定其相關性有簽署 DNR 個案接受不予治療（r=0841
50
plt001）撤除治療（r=0183 p=026）不予治療或撤除治療（r=0878
plt001）皆高於未 DNR 簽署者皆有統計上顯著差異
分析不予治療醫療處置內容方面（如表十一）發現未簽署 DNR 者
執行不予醫療處置包含血管升壓藥物 1 人（313）急救藥物 3 人
（938）心外按摩 2 人（625）及血液透析血液過濾 1 人（313）
等 3 項而簽署 DNR 者則有醫療處置皆有執行不予治療醫療處置執行
包含血管升壓藥物 42 人（3621）急救藥物 73（6293）心外按摩
95 人（8190）輸血或白蛋白輸液 7 人（603）血液透析血液過濾
6 人（517）呼吸器使用 17 人（1466）氧氣供應 25 人（2155）
插氣管內管或氣切管 17 人（1466）使用全靜脈營養 2 人（172）
鼻胃管腸造口灌食 3 人（259）
在撤除醫療處置內容方面（如表十二）得知未簽署 DNR 者執行撤
除醫療處置包含血管升壓藥物 2 人（625）及氧氣供應 2 人（625）
等 2 項而簽署 DNR 者則有 10 項撤除醫療處置執行包含血管升壓藥
物 17 人（1466）急救藥物 9 人（776）心外按摩 1 人（086）
輸血或白蛋白輸液 1 人（086）血液透析血液過濾 9 人（776）
呼吸器使用 10 人（862）氧氣供應 6 人（517）插氣管內管或氣
切管 6 人（517）使用全靜脈營養 1 人（086）鼻胃管腸造口灌
食 3 人（259）比較個案臨終前接受積極急救處置（表十三）結果發
51
現未簽署 DNR 接受急救醫療處置結果如下未執行 CPR 為 5 人
（1563）執行 CPR 為 27 人（8438）接受氣管內插管為 20 人
（6250）心外按摩為 27 人（8438）心臟電擊為 21 人（6563）
急救藥物給予為 27 人（8438）心臟人工調頻為 2 人（625）人
工呼吸為 24 人（750）另簽署 DNR 接受急救醫療處置結果如下未
執行 CPR 為 79 人（6810）執行 CPR 為 37 人（3190）接受氣管
內插管為 2 人（172）心外按摩為 6 人（517）心臟電擊為 3 人
（259）急救藥物給予 33 人（2845）心臟人工調頻為 1 人（086）
人工呼吸為 11 人（948）
以卡方檢定發現簽署 DNR 與否在末期執行 CPR 的相關性達統計
上差異（r=-0450 plt001）在急救內容上接受氣管內插管（r=-0703
plt001）心外按摩為（ r=-0783 plt001）心臟電擊為（ r=-0704
plt001）急救藥物給予（r=-0469 plt001）人工呼吸（r=-0635 plt001）
等 5 項目執行比例皆低於未簽署 DNR 者且皆達統計差異而心臟人工
調頻則未達統計差異（pgt05）
分析 116 位簽署 DNR 末期接受急救處置結果其中 37 位於離開前
仍接受急救處置探討簽署 DNR 臨終前仍執行積極急救處置結果分析
（表十四）DNR 內容8 位簽署不執行氣管內管插管中有 2 位（250）
最後被執行插氣管內管35 位簽署不予心外按摩有 4 位（1143）離
52
開前被執行心外按摩37 位簽署不予心臟電擊有 3 位（811）離開
前被執行心臟電擊6 位簽署不予急救藥物有 4 位（6667）離開前
被仍給予急救藥物36 位簽署不予心臟人工調頻有 1 位（278）離
開前被執行心臟人工調頻30 位簽署不予人工呼吸有 8 位（2667）
離開前被執行人工呼吸
53
表九 重症末期病人臨終前四十八小時之積極醫療處置結果（N=148）
無 DNR (n=32 2162)
有 DNR (n=116 7838)
項目
n n X2 P 血液系統
1血管升壓藥物 30 9375 73 6293 -0277 001
2急救藥物 29 9063 50 4210 -0391 lt0013心外按摩 26 8125 14 1207 -0641 lt0014心臟人工調頻 10 3125 4 345 -0404 lt001
5 心臟電擊 19 5938 6 517 -0596 lt001
6 輸血白蛋白輸液 25 7813 88 7586 0160 843
7 點滴輸液 24 750 87 7500 Fisherrsquos 599 8 血液透析血液過濾 7 2188 14 1207 -0116 161
呼吸系統 9 呼吸器使用 29 9063 86 7414 -0163 048 10 氧氣供應 32 100 91 7845 -0237 004 11 插氣管內管氣切 26 8125 87 750 -0061 465
營養 12 全靜脈營養（TPN） 2 625 7 603 0004 964 13鼻胃管腸造口灌食 21 6563 58 500 -0129 118
註 Plt05
54
表十 重症末期病人臨終前四十八小時不予治療及撤除醫療處置結果（N=148） 項目 無 DNR
(n=32 2162) 有 DNR
(n=116 7838)
n n X2 P 執行不予治療 0841 lt001 否 28 8750 4 345 是 4 1250 112 9655 執行撤除治療 0183 026 否 29 9063 83 7155 是 3 938 33 2845 執行不予治療或撤除治療 0878 lt001 否 28 8750 2 172 是 4 1250 114 9828 註 Plt05
55
表十一 重症末期病人臨終前四十八小時不予醫療處置結果（N=148）
無 DNR (n=32 2162)
有 DNR (n=116 7838)
項目
n n 血液系統
1血管升壓藥物 1 313 42 3621
2急救藥物 3 938 73 6293 3心外按摩 2 625 95 8190 4心臟人工調頻 0 000 38 3276 5心臟電擊 0 000 48 4138 6輸血白蛋白輸液 0 000 7 603
7點滴輸液 1 313 6 517 8血液透析血液過濾 0 000 13 1121
呼吸系統 9呼吸器使用 0 000 17 1466 10氧氣供應 0 000 25 2155 11插氣管內管氣切 0 000 17 1466
營養 12全靜脈營養（TPN） 0 000 2 172 13鼻胃管 腸造口灌食
0 000 3 259
56
表十二 重症末期病人臨終前四十八小時撤除醫療處置結果（N=148）
無 DNR (n=32 2162)
有 DNR (n=116 7838)
項目
n n 血液系統
1血管升壓藥物 2 625 17 1466
2急救藥物 0 000 9 776 3心外按摩 0 000 1 086 4心臟人工調頻 0 000 0 000 5心臟電擊 0 000 0 000 6輸血白蛋白輸液 0 000 1 086
7點滴輸液 0 000 0 000 8血液透析血液過濾 0 000 9 776
呼吸系統 9呼吸器使用 0 000 10 862 10氧氣供應 2 625 6 517 11插氣管內管氣切 0 000 6 517
營養 12全靜脈營養（TPN） 0 000 1 086 13鼻胃管 腸造口灌食
0 000 3 259
57
表十三 重症末期病人臨終前急救的醫療處置結果（N=148） 項目 無 DNR
(n=32 2162) 有 DNR
(n=116 7838)
n n X2 P 末期執行 CPR -0450 lt001 否 5 1563 79 6810 是 27 8437 37 3190 CPR 內容 氣管內管插管 20 6250 2 172 -0703 lt001 心外按摩 27 8438 6 517 -0783 lt001 心臟電擊 21 6563 3 259 -0704 lt001 急救藥物 27 8438 33 2845 -0469 lt001 心臟人工調頻 2 625 1 086 -0157 056 人工呼吸 24 7500 11 948 -0635 lt001
註 Plt05
58
表十四 簽署 DNR 病人臨終前執行積極急救處置結果（N=37） 簽署 DNR 不予治療
簽署 DNR 執行急救
n 氣管內管插管（n=8） 2 2500 心外按摩（n=35） 4 1143 心臟電擊（n=37） 3 811 急救藥物（n=6） 4 6667 心臟人工調頻（n=36） 1 278 人工呼吸（n=30)） 8 2667
59
第三節 加護病房病人簽署 DNR 之預測因子
探討病人基本屬性與疾病特性是否影響加護病房病人簽署 DNR先
將類別變項轉換成虛擬變項（dummy variable）在基本屬性中包含年
齡性別宗教信仰婚姻教育主要決策者及主要照顧者等在婚
姻方面分為有婚姻及無婚姻（對照組）宗教方面分為有與無（對
照組）教育方面分為小學以下及國中以上（對照組）主要決策者及
主要照顧者分為子女及其他（對照組）而疾病特性中包含疾病科別
APACH II 分數病情預後結果就疾病特性分為內科及外科（對照組）
病情預後結果分為預後差及預後好（對照組）
預測因子分析採用 Logistic 廻歸分析結果發現（表十五）ApachII
分數年齡有婚姻有宗教決策者為子女照顧為子女疾病科別
為內科教育程度小學以下男性及疾病預後差等列為預測病人是否簽
署 DNR 機率之相關性其中年齡（Wald=4246 p=039）有婚姻
（Wald=5122 p=024）決策者為子女（Wald=3958 p=047）及疾病預
後差（Wald =34455 plt001）達統計差異
60
表十五 預測影響病人簽署 DNR 因素之二元迴歸分析結果（N=202）
項目 變項說明 B SE Wald Exp(B)
P Apach II分數 0018 023 0580 1018 446 年齡 0027 013 4246 1028 039 婚姻 無婚姻（對照組） 024 有婚姻 -1008 445 5122 0365 宗教 無宗教（對照組） 316 有宗教 0390 388 1007 1477 主要決策 其他人（對照組） 047 子女 1128 567 3958 3091 主要照顧 其他人（對照組） 123 子女 -0729 472 2385 0483 疾病科別 外科（對照組）() 972 內科 0019 548 0001 1019 教育程度 國中以上（對照組） 896 小學以下 -0053 407 0017 0948 性別 女（對照組） 977 男 0011 396 0001 1011 疾病預後 預後好（對照組） lt001 預後差 2459 419 34455 11688 註plt05
61
第五章 討論
以下依據前章所敘述之結果分別以重症病人簽署 DNR 之醫療處置
結果重症病人臨終前簽署 DNR 與否所接受的醫療處置結果及加護病
房病人簽署 DNR 之預測因子等結果於本章分別加以討論
第一節 重症病人簽署 DNR 之醫療處置結果
本研究結果發現 ICU 重症病人簽署 DNR 者為 133 人（6584）在
積極治療方面有統計上顯著差異包括血管升壓藥物急救藥物心外
按摩心臟人工調頻及心臟電擊簽署 DNR 前為 2923~9154簽
署後為 846~7308等探討其醫療處置結果都與維持生命有很大相關
性這與病人簽署 DNR 的基本屬性應該有很大的相關性簽署 DNR 的
個案中 100都不是自己簽署病人被簽署 DNR 時多數已昏迷而提
出簽署的人員以醫師為主而簽署 DNR 前有 7538接受積極急救其
中一半以上於簽署 DNR 後一天內死亡
由此結果可以推論病人簽署 DNR 前有高比例接受積極急救醫師評
估預後差而與家屬討論簽署 DNR
探討不予治療與撤除治療結果發現簽署 DNR 前為血液過濾透析
及使用 TPN而其餘的不予治療及撤除治療則執行於簽署 DNR 後執
行於簽屬 DNR 前的此二項醫療處置是以生命維持系統為主並沒有立
62
即性的影響病人的生命因此較不受簽署 DNR 與否的影響反觀血管
升壓藥物急救藥物心外按摩心臟人工調頻心臟電擊呼吸器使
用氧氣使用等執行不予或撤除治療時由於與病人生命的延續有較
高的相關性因此與病人有無簽署 DNR 的相關性則明顯呈現
此結果顯示病人的病情狀況多半接近末期且可能已影響到生命
的維持且有些病人已被急救過因此提出簽署 DNR 者評估病人的
積極治療可能成為無效性治療而考慮簽署 DNR而重症病人簽署 DNR
會影響病人接受減少積極治療增加不予治療及撤除等醫療處置
63
第二節 重症病人臨終前簽署 DNR 與否所接受的醫療處置結果
本研究中共 202 位個案其中 57 人（2673）改善148 人（7327）
死亡分析 148 位臨終前 48 小時的醫療處置予簽署 DNR 與否的差異結
果發現簽署 DNR 者接受積極急救 37 人（319）接受至少一項不
予治療 112 人（9655）接受至少一項撤除治療 83 人（2845）這
與 國 外 研 究 探 討 加 護 病 房 大 多 數 末 期 接 受 積 極 急 救 治 療 為
1250~260不予治療或撤除治療的比例為 11~92（Eidelman Jakobson
Pizov Gber Leibovitz amp Sprung 1998 Ferrand Robert Ingrand amp
Lemaire 2001 Keenan Busche Chen McCarthy Inmam amp Sibbald 1997
Prendergast amp Luce 1997 Prendergast Claessens Luce 1998 Wunsch
Harrison Harvey amp Rowan 2005）比較結果發現簽署 DNR 者臨終前接
受積極急救治療有較高比例而接受不予治療或撤除治療的比例類似
分析此現象其可能原因本研究 ICU 病人簽署 DNR 皆由家屬簽署
而提出簽署 DNR 者大多數是醫師提出因此家屬希望病人能得到緩和
照顧但又擔心簽署後會放棄病人治療故不予治療及撤除治療內容多
屬於緊急復甦措施及高級生命維持系統之醫療處置如血管升壓藥物急
救藥物心外按摩心臟人工調頻心臟電擊呼吸器使用氧氣使用
等統計上仍有顯著差異而一般醫療措施如點滴輸液營養提供
血液過濾透析等則沒有統計上明顯差異
64
本研究顯示加護病房家屬對於重症末期病人簽署 DNR 後面臨醫療
處置照護上仍希望能積極治療至少仍盡一分心力（鄒1999趙
1996）因此一般的醫療措施則無太大改變反而面臨生命末期的急救
措施則有所改變
就簽署 DNR 者臨終前有較高的積極急救結果探討其中急救藥物給
予佔第一根據鄒（1999）研究中表示癌症末期病人接受急救雖然知
道只是盡人事但是家屬對病人感情上的不捨因此仍希望給與病人積
極的治療及採取急救措施（鄒1999）本研究的家屬面臨相同的心情
因此仍希望在最後的階段盡一份心力又希望病人能平靜離開因此簽
署 DNR 時選擇必要時仍給予藥物急救因此末期病人接受積極急救的
比例較國外研究高
在比較病人接受急救內容與簽署 DNR 內容之間發現有些差異性
實際執行不予急救比例內容病人簽署 DNR 的內容其中結果卻低於實
際執行不予急救比例包含不執行心臟電擊不執行心外按摩其結果
顯示病人在離開前仍有少數病人未依簽署內容而執行心臟電擊及心外
按摩急救內容趙（1996）認為臨終癌末病人之急救「對家屬的意
義包含生命寶貴只要有希望急救且病人於病危時如果沒有給予
急救會心不安如果作了急救後過世了家屬認為至少盡力了」（趙
1996）此結論面對為病人簽署 DNR 的家屬也有類似的心情面臨病人
65
近死亡時家屬猶豫與不捨因此影響病人最後接受急救與否的結果
從結果中也看到另一面未簽署 DNR 者面對病人臨終時 1563家屬最
後選擇不予急救因此本研究發現病人簽署 DNR 於臨終時多數能執行
DNR 內容中的不予急救處置而仍有少數病人則仍會接受一定的急救內
容
66
第三節 加護病房重症末期病人接受 DNR 之預測因子
本研究以二元廻歸推論加護病房重症末期病人接受 DNR 之預測因
子結果發現病人的年齡婚姻主要決策者疾病預後結果等影響病
人簽署 DNR 的意願其結果發現病人年齡較長主要決策者是子女
已婚疾病結果預後差者有較高比例簽署 DNR
比較相關研究發現DNR 的盛行率會隨年齡增加重症內科疾病
種族複雜性病情疾病功能狀態及 Apache 分數而增加與本研究
推論因子結果類似（Campbell Guzman 2003 Eidelman Jakobson
Pizov Gber Leibovitz amp Sprung 1998 Ho Liang Hughes Connor amp
Faulke 2003 Ho amp Liang 2004 Jayes Zimmerman amp Knaus 1996
SUPPORT 2000）
研究中另外指出年齡性別心衰竭糖尿病慢性腎疾病使
用高劑量強心劑高劑量氧氣呼吸器使用高尿酸高肌肝酸APACHE
II死亡率預測加護病房住院時間及加護病房的死亡率等也會影響病
人接受不予治療或撤除治療（Campbell Guzman 2003 Eidelman
Jakobson Pizov Gber Leibovitz amp Sprung 1998 Ho amp Liang 2004 Ho
Liang Hughes Connor amp Faulke 2003）
在本研究中也發現少數病人未簽署 DNR最後接受執行不予治療或
撤除治療分析這些病人的預後結果皆為死亡因此發現離開 ICU 預
67
後差者相對影病人接受不予治療及撤除治療
68
第六章 結論與建議
第一節 結論
本研究之目的在探究加護病房重症病人有無簽署 DNR 所接受的
積極治療不予治療與撤除治療的醫療處置差異病人簽署 DNR 前後
所接受的積極治療不予治療與撤除治療的醫療處置差異及預測病人接
受之簽署 DNR 相關因素探討本研究採描述性方法進行以立意取樣
進行病歷調查共收案 202 位將所得資料以平均值標準差百分比
t-檢定卡方檢定及二元廻歸等方法進行資料分析所得結論歸納如下
一 加護病房重症病人簽署 DNR 前有較高比例的急救醫療處置而簽
署 DNR 後所接受的醫療處置結果發現積極治療減少不予治療及
撤除等醫療處置則增加
二 加護病房重症末期病人簽署DNR臨終前四十八小時接受的醫療處
置結果發現有簽署 DNR 者在接受積極治療低於未簽署 DNR 者
而接受不予治療及撤除治療則也高於未簽署 DNR 者
三 簽署 DNR 者臨終前仍有 13 病人接受至少一項急救項目
四 加護病房重症末期病人接受 DNR 之預測因子結果顯示病人年
齡較長主要決策者是子女已婚者疾病預後差病人有較高
比例簽署 DNR
69
第二節 研究限制
一 取樣方面
本研究採立意取樣選擇國內二家醫學中心的成人加護病房Apache
II 分數gt=20 分個案因此研究結果限於醫學中心成人加護病房病情嚴
重度（Apache II 分數gt=20 分個案）而過程中因為只選擇二家醫院因
此會影響本研究結果之推論
二 研究方法方面
本研究設計採縱貫前瞻性個案選擇入 ICU 滿 24 小時Apache II
分數gt=20 分者希望能控制病人疾病嚴重度但在收案過程中發現病人
的嚴重度仍有差異因此會發現對照組（未簽署 DNR）轉出個案高於研
究組（簽署 DNR）而死亡個案則對照組（未簽署 DNR）低於研究組（簽
署 DNR）相對於比較離開 ICU 前的醫療處置結果會受影響因此排除
病情好轉的個案會發現二組個案數差異變的較大
另外從結果中發現簽署 DNR 者皆是家屬填寫因此推論 DNR 簽署
的預測因子若以簽署的家屬基本資料作為推論則較適合研究設計未探
究到此結果為之本研究限制
70
第三節 建議
一 臨床實務方面
目前臨床加護病房病人簽署 DNR 後執行的積極治療不予治療及
撤除治療國內相關研究很少而國外研究則多重於 ICU 病人的不予治
療及撤除治療探討因此此結果可以提供臨床上病人簽署 DNR 後給予
病人家屬護理人員及醫師有研究依據提供臨床上執行簽署 DNR
後之醫療處置參考
二 護理教育方面
目前安寧緩和照護多偏重於癌末的病人對於加護病房重症末期病人
的安寧緩和照護較缺乏而重症照護的教育則仍偏於積極的照護因此
此研究可提供未來護理教育方面對於安寧照護加強加護病房重症病人
的末期安寧照護及重症照護對重症末期個案照護的緩和照護內容提供
及參考依據
三未來研究方面
國內目前對於加護病房個案簽署 DNR 後的醫療處置尚無標準依據
可參考本研究發現 ICU 病人簽署 DNR 多數為醫師提出的因此未來
研究可以探討醫師提出的依據及病人簽署 DNR 後的治療目標探討
71
另外研究結果發現加護病房病人的 DNR 簽署 100是家屬協助簽署
的病人簽署 DNR 後仍有些個案在臨終前接受急救及積極治療未來
研究也可探討家屬簽署 DNR 面臨個案臨終時心理的衝突
由於目前的研究只是描述性未來研究也可探討運用護理介入提供
ICU 重症末期病人的緩和照護提供加護病房重視重症末期個案的安寧
緩和照護
72
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78
加護病房病人簽署不予急救同意書對醫療處置之相關調查表 954 修
一病人基本資料
1 診 斷(本次入加護病房主診斷) __________
2年 齡 ________(95-出生年gt6 月以上減 1 歲)
3住院日期
4性 別 1男性 2女性
5入 ICU 時的 APACH II 分(入加護病房第一次的分數)
6科 別
7宗教信仰 1無宗教信仰 2佛教 3道教民間信仰 4基
督教
5天主教 6其他 請說明 ________
8婚姻狀況 1已婚 2離婚 3喪偶 4未婚 5同居
9教育程度 1無 0 (不識字 識字)
2小學 3國中 4高中(職) 5專科 6大學
7碩士 8博士
10主要決策者 1配偶 2子女 3父母 4祖父母 5兄弟姐妹
6朋友 7看護 8其他___
11主要照顧者 1配偶 2子女 3父母 4祖父母
5兄弟姐妹 6朋友 7看護 8其他___
79
二簽署 DNR 相關資料
1簽署 DNR 1有 2否(直接跳至第 5 頁-13 病人離開 ICU 前 48 小時醫療
處置內容)
2 簽署 DNR 為入住 ICU 之第______天 (入加護病房當天算起至填寫當天)
3簽署 DNR 時病人之意識狀態
1清醒能口語表達 2清醒無法口語表達 3清醒無法口語表達
但可用筆表達 4瞻妄失智(10ltGCSlt15 分) 5昏迷(GCSlt9 分)
4DNR 簽署人員 1病人本人簽署(接至 6 題) 2家屬簽署
1配偶 2成人直系血親卑親屬(子女子女過世孫子為之 )
3父母 4兄弟姊妹 5祖父母
6曾祖父母或三親等旁系血親(孫子舅舅姨媽姑媽伯父 )
7一親等直系姻親(配偶父母)
5家屬簽署 DNR 時是否有被告知病人病情 1是 2否
6簽署 DNR 時病人是否知情 1是 2否
7簽署 DNR 與病人意願是否符合 1是 2否(原因 ) 3無法得
知
8提出簽署 DNR 之人員 1病人本身 2醫師 3護士 4家屬
5朋友 6 其他
9DNR 表單類型 1不施行心肺復甦術同意書 2選擇安寧緩和醫療意願
書
3預立選擇安寧緩和醫療意願書 4不施行心肺復甦術意願書
5預立不施行心肺復甦術意願書 6預立醫療委任代理人委任
書
10DNR 填寫的之內容(可複選)
1不予氣管內插管 2不予體外心臟按摩 3不予電擊
4不予急救藥物 5不予心臟人工調頻 6不予人工呼吸 7其他
11病人(被)簽署 DNR 的理由
1積極治療對疾病進展幫助不大 2目前生活品質差 3年齡大
4未來生活品質差 5經濟因素 6家屬要求 7疾病痛苦
80
8瀕臨死亡 9其他
三病人住加護病房醫療處置情形
1病人醫療處置內容
11 病人簽署 DNR 前 24 時內醫療處置內容
(不予治療撤除治療及緩和治療請註明執行時間)
治療 目標
治療 內容
積極 治療
不予 治療
撤除 治療
緩和 治療
血液 循環
1 血管升壓藥物 2 急救藥物 3體外心室救助 4心臟人工調頻 5心臟電擊 6心臟按摩 7IABP 8輸血白蛋白輸液 9侵入性血壓監視器 10點滴輸液
日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期
日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期
呼吸 循環
1呼吸器使用 2氧氣供應 3插氣管內管氣切 4體外氧氣供應(PEEP)
日期 日期 日期 日期
日期 日期 日期 日期
腎臟 循環
1血液透析 2血液過濾術 3腹膜透析
日期 日期 日期
日期 日期 日期
神經 循環
1腦液引流 2腦內壓監測 3抗癲癇藥物
日期 日期 日期
日期 日期 日期
日期
內分泌 1類固醇 日期 日期 日期 感染 治療
1抗生素抗黴菌抗病毒 日期 日期
營養 1全靜脈營養(TPN) 2胃造口或空腸造口灌食 3鼻胃管灌食
日期 日期 日期
日期 日期 日期
檢查 1生化檢查 2監測生命徵象 1~2 時次 3放射線檢查 4侵入性檢查
日期 日期 日期 日期
日期
症狀 1疼痛 日期
81
控制 2睡眠 3噁心嘔吐 4便秘腹瀉 5水腫
日期 日期 日期 日期
82
12 病人簽署 DNR 後 24 小時內醫療處置內容
(不予治療撤除治療及緩和治療請註明執行時間)
治療 目標
治療 內容
積極 治療
不予 治療
撤除 治療
緩和 治療
血液 循環
1 血管升壓藥物 2 急救藥物 3體外心室救助 4心臟人工調頻 5心臟電擊 6心臟按摩 7IABP 8輸血白蛋白輸液 9侵入性血壓監視器 10點滴輸液
日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期
日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期
呼吸 循環
1呼吸器使用 2氧氣供應 3插氣管內管氣切 4體外氧氣供應(PEEP)
日期 日期 日期 日期
日期 日期 日期 日期
腎臟 循環
1血液透析 2血液過濾術 3腹膜透析
日期 日期 日期
日期 日期 日期
神經 循環
1腦液引流 2腦內壓監測 3抗癲癇藥物
日期 日期 日期
日期 日期 日期
日期
內分泌 1類固醇 日期 日期 日期 感染 治療
1抗生素抗黴菌抗病毒 日期 日期
營養 1全靜脈營養(TPN) 2胃造口或空腸造口灌食 3鼻胃管灌食
日期 日期 日期
日期 日期 日期
檢查 1生化檢查 2監測生命徵象 1~2 時次 3放射線檢查 4侵入性檢查
日期 日期 日期 日期
日期
症狀 控制
1疼痛 2睡眠 3噁心嘔吐 4便秘腹瀉 5水腫
日期 日期 日期 日期 日期
83
13 病人離開 ICU 前 48 小時醫療處置內容
(不予治療撤除治療及緩和治療請註明執行時間)
治療 目標
治療 內容
積極 治療
不予 治療
撤除 治療
緩和 治療
血液 循環
1 血管升壓藥物 2 急救藥物 3體外心室救助 4心臟人工調頻 5心臟電擊 6心臟按摩 7IABP 8輸血白蛋白輸液 9侵入性血壓監視器 10點滴輸液
日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期
日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期
呼吸 循環
1呼吸器使用 2氧氣供應 3插氣管內管氣切 4體外氧氣供應(PEEP)
日期 日期 日期 日期
日期 日期 日期 日期
腎臟 循環
1血液透析 2血液過濾術 3腹膜透析
日期 日期 日期
日期 日期 日期
神經 循環
1腦液引流 2腦內壓監測 3抗癲癇藥物
日期 日期 日期
日期 日期 日期
日期
內分泌 1類固醇 日期 日期 日期 感染 治療
1抗生素抗黴菌抗病毒 日期 日期
營養 1全靜脈營養(TPN) 2胃造口或空腸造口灌食 3鼻胃管灌食
日期 日期 日期
日期 日期 日期
檢查 1生化檢查 2監測生命徵象 1~2 時次 3放射線檢查 4侵入性檢查
日期 日期 日期 日期
日期
症狀 控制
1疼痛 2睡眠 3噁心嘔吐 4便秘腹瀉 5水腫
日期 日期 日期 日期 日期
84
2執行不予治療或撤除治療 1是 2 否 (直接接 6 題)
3病人執行不予治療的理由(可複選)
1積極治療對疾病進展幫助不大 2目前生活品質差 3年齡大
4未來生活品質差 5經濟因素 6家屬要求 7疾病痛苦
8瀕臨死亡 9其他
4病人執行撤除治療的理由
1積極治療對疾病進展幫助不大 2目前生活品質差 3年齡大
4未來生活品質差 5經濟因素 6家屬要求 7疾病痛苦
8瀕臨死亡 9其他
5醫師執行不予治療或撤除治療是否有與病人或家屬討論
1有與病人討論 2有與家屬討論 3有與病人及家屬討論
4有與醫師及護士討論 5無醫護人員自行決定 5其他
6病人末期是否曾接受 CPR 1是 2 否(直接接 8 題)
3疾病不需要(直接接 8 題)
7CPR 之內容(可複選) 1氣管內插管 2心外按摩 3電擊 4急救藥物
5pace maker 6人工呼吸 7其他
8病人離開 ICU 時之狀況 1死亡 2病危自動出院 3轉出普通病房
4轉院 5其他
9入住 ICU 總日數 ______日
10出加護病房日期 病危自動出院後 死亡時間 轉出普通病房 出院日期 原因 死亡 改善 轉院
14
第四節 加護病房重症病人簽署 DNR 與不予治療或撤除治療
有關加護病房重症病人簽署 DNR 後執行不予治療或撤除治療的相
關研究較少探討其關係性以下為近來相關的研究
一ICU 重症末期病人接受急救處置及不予治療或撤除治療相關研究
Keenan 等 1997 年針對加拿大三家醫學中心加護病房 415 位死亡病
例回溯探討加護病房病人臨終前接受不予治療或撤除治療的情形比
較接受不予治療撤除治療腦死病人及積極治療等四組不同治療的差
異其結果發現共 292 人（704）的病人死亡前接受不予治療 211
人（508）或撤除治療 81 人（196） 88 人（212）臨終前接受
積極治療分析 211 位不予治療前 10 項為不予呼吸器使用（82）
不予氧氣治療（82）不予升壓劑使用（59）不予 TPN 使用（12）
其他藥物（50）不予抗生素使用（36）不予灌食（15）輸液給
予（7）監視系統（3）不予血液透析治療（1）（Keenan Busche
Chen McCarthy Inmam amp Sibbald 1997）
Prendergast Luce 針對加護病房病人接受停止或撤除生命支持的盛
行率調查在 1987-1988 年 224 位死亡病人有 114 位（51）病人被
建議而接受停止或撤除生命支持在 1992-1993 年200 位病人死亡
其中有 179 位（90）接受停止或撤除生命支持顯示決定接受停止或
15
撤除生命支持的生命末期照顧盛行率有增加的趨勢（Prendergast amp Luce
1997）
Prendergast 等 1998 年針對 131 個加護病房6303 位病人死亡（死
亡率 85）做的一年調查中排除腦死病人共 5910 位病人生命末期
醫療處置結果發現26的病人接受積極處置包括失敗的心肺復甦術
24的病人接受不施予心肺復甦術14的病人停止或不予治療36
的病人執行撤除治療（Prendergast Claessens Luce 1998）
Eidelman 等 1998 年針對以色列一家醫學中心加護病房病人進行前
瞻性研究探討 52 位死亡病人接受不予治療撤除治療其結果發現
135病人面臨臨終末期治療曾接受過心肺復甦術病人 125923
執行不予治療4 位腦死的病人則採取撤除治療65病人在死亡前 2
天執行不予治療（Eidelman Jakobson Pizov Gber Leibovitz amp Sprung
1998）
Ferrand 等 2001 年針對法國醫學中心一般醫院共 220 家的加護病房
病人進行前瞻性調查總共 7309 位加護病房病人中有 807 人（110）
接受不予治療或撤除治療的生命支持療法1175 位死亡病人中其中
628（53）接受生命支持療法前其病人或家屬曾與醫師作過討論
（Ferrand Robert Ingrand amp Lemaire 2001）
Wunsch 等 2005 年發表針對英國 127 家加護病房病人積極的接受
16
不予治療及撤除治療作世代研究調查時間為 1995~2001 年共 118119
位病人總死亡病人數為 36397 人（308）其中曾討論而接受撤除治
療共 11694 人（99）接受不予治療或撤除治療至死亡時間平均為 24
小時其中 8則超過 24 小時考慮討論是否接受不予治療或撤除治療
的相關因子包含年紀大複雜性的醫療緊急手術急救過使用呼吸
器或鎮靜劑前 24 小時（Wunsch Harrison Harvey amp Rowan 2005）
由以上的研究得知加護病房大多數末期接受積極急救治療為
125~26不予治療或撤除治療的比例為 11~92而執行不予治療及
撤除治療的內容由研究中發現不予急救不予呼吸器使用不予氧氣
治療不予升壓劑使用不予 TPN 使用其他藥物不予灌食不予
輸液監視系統hellip等醫療處置都可能為執行不予治療或撤除治療之內
容而其中接受生命支持療法前病人或家屬與醫師作過討論比例為
10~53其中與病人有否簽署 DNR其研究中較少探討其相關性目
前國內研究尚無探討加護病房病人簽署DNR現況及簽署DNR後醫療處
置現況包含不予治療及撤除治療的執行狀況因此本研究之目的探討
加護病房病人簽署 DNR 現況及簽署 DNR 後醫療處置狀況不予治療及
撤除治療的執行狀況
2001 年 Truog 等提出對一個末期病人不同治療的目標其治療內容
都將能執行不予（Withhold）與撤除（Withdraw）維生治療（表一）（Truog
17
Truog Cist Brackett Burns Curley Danis Devita et al 2001）故筆者運
用此內容作為探討國內加護病房病人簽署 DNR 與否及前後接受的醫療
處置內容依據
18
表一 常見行不予（Withhold）或撤除（Withdraw）之維生治療醫囑 治療目標 治療內容 血液循環 心肺復甦術血管升壓藥物抗高血壓藥物體外心室救助
心臟人工調頻心臟電擊主動脈內氣球幫浦輸血白蛋
白輸液侵入性血壓監視器
呼吸循環 呼吸器使用氧氣供應人工氣道（插氣管內管氣切）體
外氧氣供應（PEEP）
腎臟循環 血液透析（持續或間接）血液過濾術腹膜透析
神經循環 腦液引流（有可能為緩和治療）腦內壓監測類固醇降腦
壓劑及過度通氣抗癲癇藥物(有可能為緩和治療)
內分泌循環 類固醇（有可能為緩和治療）荷爾蒙治療（有可能為緩和治
療）
感染治療 抗生素抗黴菌抗病毒（有可能為緩和治療）
營養 全靜脈營養（TPN）胃造口或空腸造口灌食
常規檢查 生化檢查頻率高的生命徵象檢查放射線檢查積極的胸
腔物理治療及抽痰靜脈輸液及動脈導管
19
二加護病房病人簽署 DNR 與醫療處置之影響
美國 SUPPORT（the Study to Understand Prognoses and Preferences for
Outcomes and Risks of Treatment）運用控制實驗方法來改善重症病人的
照護的 6 年研究第一階段（前三年）是前瞻性描述性研究共 4301
位病人參與研究結果發現第一階段中31的病人希望不要 CPR
但是這些病人的醫師只有 47知道他們的需求1150 位病人在醫院死
亡其中 79病人是有 DNR46是在死亡前兩天才寫的而這些死亡
的病人在加護病房意識狀況呈昏睡平均使用人工呼吸器的住院天數為
8 天（SUPPORT 2000）
Margaret 等 2003 年運用安寧緩和介入措施包含及早與家屬提及安
寧緩和理念評估病人預立遺囑與主要照顧者討論治療內容及建立病
人舒適（Comfort Measure Only CMO）為目標的治療處置於加護病房
大腦缺血急救後病人（Global Cerebral Ischemia GCI）及多重器官衰竭
病人（Multiple Organ System Failure MOSF）（N=21）與病例回顧相似
的病人（N=22）作比較其結果發現可有意義減少從確認不好病況到
建立舒適導向治療的時間多重器官衰竭組從 73+-29 天降到 22+-08
天大腦缺血組 63+-12 天降到 35+-04 天有意義減少多重器官衰竭
組停留加護病房的時間降低使用無益處的資源和照顧費用改善措施
20
的目的是要縮減病人不必要痛苦的時間儘早接受緩和治療（Margaret
Campbell amp Jorge 2003）
此研究發現病人簽署 DNR 後由於接受的積極治療減少增加不與
治療及撤除治療因此相對照顧上較簽署 DNR 前面對病人的疾病嚴重
性降低而住院時間也相對減少其病人也減少了不必要的醫療處置
獲得臨終照護的品質
探討影響 ICU 重症病人簽署 DNR 的相關因子年齡越長之重症病
人使用 DNR 醫囑的盛行率越高（Boyd Teres Rapoport Lemeshow
1996）而科別疾病中顱內障礙（全面性大腦缺血）多重器官衰竭末
期呼吸疾病惡性腫瘤心臟疾病（鬱血性心衰竭冠狀動脈疾病）的
病人較會使用拒絕急救醫囑（Campbell Guzman 2003Eidelman
Jakobson Pizov Gber Leibovitz amp Sprung 1998）病人的教育程度宗教
信仰（Cook Guyatt Jaeschke Reeve Spanier King Molloy Willan amp
Streiner 1995 Garrett Harris Norburn Patrick amp Danis 1993）積極醫療
等影響病人是否簽署 DNR（Bacchetta Eachempati Fins Hydo amp Barie
2006）
1996 年 Jayes 等人探討美國 42 家 17440 位入住 ICU 病人發現簽
署 DNR 者為 9依年齡種族複雜性病情疾病功能狀態及 Apache
預測病人簽署 DNR 之相關性結果發現年齡種族複雜性病情疾
21
病功能狀態及 Apache 分數等與病人簽署 DNR 醫囑有相關性（Jayes
Zimmerman amp Knaus 1996）
Ho 等 2003 年針對 Australia 及 New Zealand 共 179 位加護病房病人
曾接受不予治療或撤除治療進行調查結果發現年齡性別心衰竭
糖尿病 慢性腎疾病使用高劑量強心劑（Highest noradrenaline dose）
高劑量氧氣呼吸器使用高尿酸（Highest Urea）高肌肝酸（Highest
Creatinin）APACHE II死亡率預測加護病房住院時間及加護病房的
死亡率等與病人接受不予治療或撤除治療有研究上統計顯著相關另
外 Ho 等又在 2004 年以 11 題結構性問卷調查加護病房的臨床醫師對加
護病房病人接受不予治療或撤除治療考慮的相關因子結果發現前五名
為病人在加護病房前的生活品質（Pre-ICU quality of life）醫療的複
雜性（Medical comorbidities）佔 100其次為病人期望（Patientrsquos
wishes）預測病人離開加護病房後的生活品質（Predicted post-ICU
quality of life）死亡率的預測（Predicted mortality）及家屬的期望（Family
wishes）（Ho Liang Hughes Connor amp Faulke 2003 Ho amp Liang 2004）
Bacchetta 等 2006 年針對探討影響外科 ICU 病人簽署 DNR 討論的
相關因子分析年齡住 ICU 天數住院天數Apache II 分數Apache
III 分數過去病史及死亡率結果發現簽署 DNR 者有 847死亡而
只有過去病史影響病人討論簽署 DNR（Bacchetta Eachempati Fins
22
Hydo amp Barie 2006）
由以上研究結果顯示 DNR 的盛行率會隨年齡增加重症內科疾病
種族複雜性病情疾病功能狀態及 Apache 而增加另外年齡性
別心衰竭糖尿病慢性腎疾病使用高劑量強心劑高劑量氧氣
呼吸器使用高尿酸高肌肝酸APACHE II 分數死亡率預測加護
病房住院時間及加護病房的死亡率等也會影響病人接受不予治療或撤
除治療
23
第三章 研究方法
第一節 研究架構
依據本研究之目的及參考相關文獻探討加護病房重症病人簽署
不予急救同意書對醫療處置之影響其研究之研究架構如下
24
DNR 簽署
病人基本屬性
年齡性別宗教信仰婚姻狀況 教育程度主要決策者主要照顧者
疾病特性
疾病科別APACH II 分數 疾病預後結果
接受醫療處置
積極治療減少 不予治療及撤除治療增加
圖一 研究架構
25
第二節 研究假說
一加護病房簽署 DNR 重症病人接受不予治療或撤除治療比例高於未
簽署 DNR 者
二加護病房重症病人簽署 DNR 後其接受不予治療或撤除治療比例
高於簽署 DNR 前
三基本屬性及疾病特性可預測病人是否簽署 DNR
26
第三節 名詞解釋
一加護病房重症病人指在加護病房中 APACH II 大於等於 20 分的病
人
二不予急救同意書指病人或家屬或其他人對於所簽署的不予急救同
意書共有六種形式「選擇安寧緩和醫療意願書」「預立選擇安寧
緩和醫療意願書」「不施行心肺復甦術意願書」「預立不施行心肺
復甦術意願書」「預立醫療委任代理人委任書」「不施行心肺復甦
術同意書」其內容包含急救藥物給予人工呼吸體外心臟按摩
心臟電擊心臟人工調頻或其他救治行為等
三醫療處置指加護病房病人在加護病房接受的醫療處置包含積極
治療不予治療及撤除治療
（一）積極治療指為維持主要器官的功能或治療疾病而所有的醫
療處置本研究探討包含血管升壓藥物急救藥物心外按摩心臟人
工調頻心臟電擊輸血或白蛋白輸液點滴輸液血液透析血液過濾
呼吸器使用氧氣供應插氣管內管或氣切管使用全靜脈營養鼻胃
管腸造口灌食等 13 項
（二）不予治療指為了要維持主要器官的功能或治療疾病的醫療
處置治療未執行本研究包含不予血管升壓藥物不予急救藥物不予
心外按摩不予心臟人工調頻不予心臟電擊不予輸血或白蛋白輸液
27
不予點滴輸液不予血液透析血液過濾不予呼吸器使用不予氧氣供
應不予插氣管內管或氣切管不予使用全靜脈營養不予鼻胃管腸造
口灌食等 13 項
（三）撤除治療指除去原來治療之醫療處置本研究包含撤除血
管升壓藥物撤除急救藥物撤除心外按摩撤除心臟人工調頻撤除
心臟電擊撤除輸血或白蛋白輸液撤除點滴輸液撤除血液透析血液
過濾撤除呼吸器使用撤除氧氣供應撤除插氣管內管或氣切管撤
除使用全靜脈營養撤除鼻胃管腸造口灌食等 13 項
28
第四節 研究設計
本研究為縱貫前瞻性研究對象為台灣區北部醫學中心加護病房重
症病人採立意取樣選取符合取樣之個案並依有無簽署 DNR 同意
書分為兩組比較兩組病人在出院前 48 小時所接受的醫療處置包含積
極治療不予治療及撤除治療之差異有簽署 DNR 的病人再比較簽署
DNR 前後 24 小時醫療處置內容差異
29
圖二 收案流程圖
住加護病房滿 24 小時 APACH II 分數gt=20 分
簽署 DNR
符合收案
是
否
簽署 DNR 前 24 小時
醫療處置
簽署 DNR 後 24 小時
醫療處置
離開加護病房前 48 小時醫療處置
30
第五節 研究場所及研究對象
一研究場所
研究對象針對北區醫學中心成人加護病房病人
二 研究對象
（一）入成人加護病房滿 24 小時
（二）APACH II 分數＞＝20 分之病人
（三）不包含 18 歲以下病人
31
離開 ICU
住加護病房滿 24 小時 APACH II 分數gt=20 分
202
簽署 DNR 133
離開 ICU
未簽署 DNR 69
入 ICU 後簽
署 DNR 130
入 ICU 前簽
署 DNR 3
病危死亡 32
病情改善轉院 37
病危死亡 116
病情改善轉院 17
圖三 收案結果圖
32
第六節 研究工具
本研究工具為自擬的調查表參考國內外之文獻以自擬之研究
工具「加護病房病人簽署不予急救同意書對醫療處置之相關調查表」進
行資料收集
一調查表內容主要分為三個部份
（一）病人基本資料
包括診斷年齡性別入加護病房時 APACH II 分數宗教信仰
婚姻狀況教育程度主要決策者主要照顧者
（二）簽署 DNR 相關資料
包括簽署 DNR 與否簽署時間簽署 DNR 時病人之意識狀態簽
署人員提出簽署 DNR 之人員DNR 填寫之內容治療後期是否曾接
受 CPR住加護病房總天數及病人離開 ICU 時之狀況
（三）病人醫療處置內容
醫療處置內容依 Truog 等（2001）提出的醫療處置內容包含血液
循環呼吸循環腎臟循環神經循環內分泌循環感染治療營養
及常規檢查等 8 大系統收集病人簽署 DNR 前後 24 小時內接受積極治
療不予治療及撤除治療的情形及離開加護病房 48 小時前之醫療處置
33
二研究工具的信度校度測定
（一）調查表內容效度檢定
本研究調查表採專家效度檢定（content validity index CVI）請 8 位
醫護臨床行政之學者專家進行內容效度之檢定以內容重要性內
容適切性與文字清晰度來給分非常適合適合不適合及非常不適合
並依專家之意見匯整後做內容及措辭修正結果有 6 題醫療處置內容不
適合予以刪除所得內容專家校度指標為 095
（二）一致信度
採用評量者間一致性共三名收集調查表人員共進行四位病人簽
署 DNR 個案二位及未簽署 DNR 個案二位平均結果其指標為 089
34
第七節 資料處理與分析
採用 SPSS130 套裝軟體進行進行分析plt05 為判斷統計意義標準
主要運用統計方法如下
一描述性統計
以百分比平均值與標準差等描述病人的基本屬性包括科別年
齡性別入加護病房時 APACH II 分數宗教信仰婚姻狀況教育
程度主要決策者主要照顧者簽署 DNR 比例簽署 DNR 時間簽
署 DNR 時病人之意識狀態簽署人員提出簽署 DNR 之人員 DNR
填寫之內容簽署 DNR 至離開加護病房天數
二Chi-square 計分t-testLogistic regression
分析不同的基本屬性背景如疾病年齡與病人簽署 DNR 後積極治
療接受不予治療與撤除治療的差異
分析加護病房重症病人簽署 DNR 後接受 CPR 的結果包含氣管內
插管體外心臟按摩心臟電擊急救藥物注射心臟人工調頻人工
呼吸其他救治醫療處置
分析加護病房重症病人簽署 DNR 前後在加護病房所接受的醫療處
置包含積極治療不予治療與撤除治療的差異
分析基本屬性及疾病特性與病人簽署 DNR 關聯性以推論 ICU 病
人簽署 DNR 之預測因子
35
第四章 分析與結果
第一節 重症病人簽署 DNR 之醫療處置結果
一研究對象之基本資料
本研究之調查時間為 95 年 3 月至 9 月底其個案來源為台北市兩
間醫學中心之成人加護病房 Apache IIgt=20 分及住 ICU 滿 24 小時的患
者共收集 202 位個案資料
個案之人口學特性基本資料（如表二）在性別方面男性 126 人
（6238）女性 76 人（3762）在年齡方面平均為 7176 歲
（SD=1608）在 Apache II 平均分數方面為 2849 分（SD=821）在
科別方面胸腔內科佔第一為 56 人（2772）其次為腸胃科 25 人
（1238）及急診科 25 人（1238）在宗教信仰方面無信仰為 67
人（3317）有信仰為 135 人（6683）並以佛教及道教為大宗分別
佔 83 人（4109）及 34 人（1683）在婚姻狀況方面148 人（7327）
已婚在教育程度方面以小學 76 人（3762）及不識字 55 人（2723）
居多而平均教育年數為 923 年（SD=323）個案的主要決策者及主要
照顧者以子女為主佔 148 人（7327）及 111 人（5595）住加
護病房總天數平均為 1161 天（SD=1459）在預後結果發現共 148 人
（7327）死亡54 人（2673）病情改善轉出
36
二個案簽署 DNR 與否之基本資料
比較個案簽署 DNR 與否之基本資料（如表三）得知未簽署 DNR
個案 69 人（3416）簽署 DNR 個案 133 人（6584）兩組之差異在
性別方面仍以男性gt女性分別為未簽署 DNR 男性44 人（6377）
女性25 人（3623）簽署 DNR 男性82 人（6165）女性51
人（3835）在年齡方面未簽署 DNR 平均為 6936 歲（SD=1684）
簽署 DNR 者為 730 歲（SD=1558）
Apache II 平均分數方面未簽署 DNR 為 2712 分（SD=773）簽署
DNR 為 2920 分（SD=838）在科別方面兩組皆以內科佔多數未簽
署 DNR 為 56 人（8116）簽署 DNR 為 92 人（6917）在宗教信仰
方面有信仰未簽署 DNR 為 44 人（6377）簽署 DNR 為 88 人
（6617）無信仰未簽署 DNR 為 25 人（3623）簽署 DNR 為 45
人（3383）在婚姻狀況方面二組以已婚為主分別為 54 人（7826）
及 94 人（7068）在教育程度方面均以小學以下為主分別為 43
人（6232）及 88 人（6617）在病人的主要決策者方面二組以子
女居多分別佔 45 人（6522）及 103 人（7744）在主要照顧者方
面二組皆為子女居首分別為 38 人（5507）及 73 人（5489）
以卡方檢定二組基本屬性其相關性皆未達統計差異（pgt05）預後結
果發現預後結果為死亡者未簽署 DNR 者佔 32 人（4638）簽署
37
DNR 者為 116 人 （8722）以卡方檢定其相關性其結果達統計差異
（r=-0438 plt001）
探討住加護病房平均天數排除大於平均住院天數最大數（排除gt26
天以上）個案共 181 位其結果發現未簽署 DNR 者為 612 天
（SD=570）簽署 DNR 者為 829 天（SD=643）二組達統計差異（F=636
p=13）
三重症病人簽署 DNR 前後所接受的醫療處置結果
分析 133 位簽署 DNR 個案之基本屬性（如表四）在 DNR 表單133
人（100）皆由家屬協助填寫「不施行心肺復甦術同意書」提出簽署
DNR 同意書者以醫師為主為 97 人（7293）其次為家屬提出為 34
人（2556）簽署人員以家屬提出為主為 132 人（9925）其中又
以成人直系血親佔多數為 107 人 （8045）簽署內容不予心臟電擊
為 133 人（100）不予心外按摩為 130 人（9774）不予心臟人工調
頻為 130 人（9774）不予人工呼吸為 106 人（7970）不予插氣管
內管 40 人（3008）而個案在簽署 DNR 時有 118 人（8872）已昏
迷意識清醒則只佔 4 人（310）其中 2 位（500）被簽署 DNR 時
有告知病人依病人意願簽署
病人住 ICU 至簽署 DNR 時間平均為 932 天（SD=1508）簽署 DNR
38
後至離開 ICU 平均時間為 427 天（SD=611）簽署 DNR 至死亡（N=113）
平均為 405 天（SD=625）一天內死亡者佔 58 人（5130）
本研究中重症病人簽署 DNR 個案共 133 人其中 3 位於入 ICU
前即簽署 DNR故比較 ICU 簽署 DNR 前後醫療處置個案共 130 人而
簽署 DNR 前後所接受的醫療處置包括有血管升壓藥物急救藥物心
外按摩心臟人工調頻心臟電擊輸血或白蛋白輸液點滴輸液血
液透析血液過濾呼吸器使用氧氣供應插氣管內管或氣切管使用
全靜脈營養鼻胃管腸造口灌食等 13 項
比較簽署 DNR 前後積極醫療處置差異結果（表五）就積極急救內
容分析此 5 項簽署 DNR 前後醫療處置內容發現使用血管升壓藥物
簽署前 119 人（9154）簽署後 95 人（7308）急救藥物給予簽
署前 98 人（7538）簽署後 68 人（5231）心外按摩簽署前 59
人（4538）簽署後 16 人（1231）心臟人工調頻簽署前 38 人
（2923）簽署後 11 人（846）心臟電擊簽署前 44 人（3385）
簽署後 13 人（1000）呼吸器使用簽署前 114 人（8769）簽署
後 102 人（7846）氧氣供應簽署前 128 人（9846） 簽署後
122 人（9385）插氣管內管氣切簽署前 107 人（8231）簽署
後 102 人（7846）分析病人簽署前接受急救與否結果發現 98 人
（7538）於簽署 DNR 前曾接受積極急救
39
以卡方檢定其相關性結果發現使用血管升壓藥物（r=-0242
plt001）急救藥物（r=-0240 plt001）心外按摩（r=-0365 plt001）
心臟人工調頻（r=-0266 plt001）心臟電擊（r=-0288 plt001）等 5 項
醫療處置積極治療達統計上差異
探討不予治療及撤除治療於簽署前後的比較結果發現（表六）DNR
簽署前個案接受至少一項不予治療 1 人（077）撤除治療 3 人
（231）不予治療或撤除治療 3 人（231）簽署 DNR 後個案接受
不予治療 81 人（6231）撤除治療 13 人（100）不予治療或撤除
治療 84 人（6462）以卡方檢定簽署 DNR 前後執行不予治療執行
撤除治療執行不予治療或撤除治療等之相關性皆達統計上明顯差異
（r=0662 plt001 r=0160 p=01 r=0660 plt001）
分析不予治療醫療處置內容方面（如表七）得知簽署 DNR 前者執
行不予醫療處置為血液透析血液過濾 1 人（077）其餘皆無而簽署
DNR 後則 13 項皆有執行不予醫療處置包含血管升壓藥物 35 人
（2692）急救藥物 43 人（3308）心外按摩 63 人（4846）心
臟人工調頻 36 人（2769）心臟電擊 49 人（3769）輸血或白蛋白
輸液 2 人（154）點滴輸液 2 人（154）血液透析血液過濾 6 人
（462）呼吸器使用 14 人（1077）氧氣供應 20 人 （1538）
插氣管內管或氣切管 11 人（846）使用全靜脈營養 2 人（154）
40
鼻胃管腸造口灌食 3 人（231）
在撤除醫療處置內容方面（如表八）得知簽署 DNR 前者執行撤除
醫療處置包含血液析血液過濾 2 人（154）及全靜脈營養 1 人（077）
等 2 項而簽署 DNR 者則有 7 項撤除醫療處置執行包含血管升壓藥
物 7 人（538）急救藥物 2 人（154）血液透析血液過濾 4 人
（308）呼吸器使用 4 人（308）氧氣供應 2 人（154）插氣管
內管或氣切管 1 人（077）鼻胃管腸造口灌食 1 人（077）
41
表二 研究對象之基本資料（N=202） 項目 n Mean SD 性別 男 126 6238 女 76 3762
年齡 7176 1608 Apache II 分數 2849 821 科別 內科 胸腔內科 56 2772 心臟內科 14 693 腎臟科 17 842 感染科 10 495 腸胃科 25 1238 血腫放腫科 5 248 神經內科 21 1040 新陳代謝 2 099
外科 一般外科 7 347 神經外科 14 693 心臟外科 4 198
急診 25 1238 其他 2 099
宗教信仰 無 67 3317 有 135 6683 佛教 83 4109 道教 34 1683 天主教 13 644 基督教 3 149 民間信仰 2 099
婚姻狀況 已婚 148 7327 離婚 2 099 喪偶 31 1535
未婚 21 1040
42
表二（續） 研究對象之基本資料（N=202） 項目 n Mean SD 教育程度年數 938 323 不識字 55 2723 小學 76 3762 國中 20 990 高中 23 1139 專科 17 842 大學 10 495 研究所 1 050
主要決策者 配偶 30 1485 子女 148 7327 父母 8 396 兄弟姐妹 6 297 朋友 2 099 看護 3 149
其他 5 248 主要照顧者 配偶 41 2030 子女 111 5595 父母 10 495 兄弟姐妹 5 248 看護 32 1584
其他 3 149 預後結果
病危死亡 148 7327 改善轉出 54 2673
住加護病房天數 1161 1459
43
表三 研究對象簽署 DNR 與否之基本資料（N=202） 未簽署 DNR
(n=69 3416) 簽署 DNR
(n=133 6584)
n n
X2 P
性別 0021 770 男 44 6377 82 6165 女 25 3623 51 3835
科別 0114 108 內科 56 8116 92 6917 外科 7 1014 20 1504 急診 6 870 19 1429
其他 0 000 2 150 宗教信仰 0027 709 有 44 6377 88 6617 無 25 3623 45 3383
婚姻狀況 0081 250 有 54 7826 94 7068 無 15 2174 39 2932
教育程度 -0038 589 小學以下 43 6232 88 6617 小學以上 26 3768 45 3383
主要決策者 0131 063 子女 45 6522 103 7744 其他 24 3478 30 2256
主要照顧者 -0002 980 子女 38 5507 73 5489 其他 31 4493 60 4511
預後結果 -0438 lt001 病危死亡 32 4638 116 8722 改善轉出 37 5362 17 1278
未簽署 DNR
(n=69 3416) 簽署 DNR
(n=133 6584)
項目 Mean SD Mean SD F P
年齡 6936 1684 730 1558 0150 699 Apache II 分數 2712 773 2920 838 1097 296 平均住 ICU 天數
（n=181） 612 570 829 643 626 013
註 Plt05
44
表四 簽署 DNR 個案之基本屬性（N=133） 項目 n Mean SD DNR 表單 不施行心肺復甦術同意
書 133 100
提出簽署 DNR 人員 醫師 97 7293 家屬 34 2556 病人 2 150
簽署人員 家屬 132 9925 配偶 14 1053 成人直系血親 107 8045 父母 4 301 兄弟姊妹 5 376 祖父母等三等親 2 150
養護人員 1 075 DNR 簽署內容 不予插氣管內管 40 3008 不予心外按摩 130 9774 不予心臟電擊 133 100 不予急救藥 57 4286 不予心臟人工調頻 130 9774 不予人工呼吸 106 7970
病人簽署時意識 清醒能口語表達 2 150 清醒無法口語表達 1 075 清醒無法口語表達但可
以筆表達 1 075
瞻望痴呆 11 827 昏迷 118 8872
住 ICU 至簽署 DNR 時間 932 1508 簽署 DNR 至離開 ICU 時間 427 611 簽署 DNR 至死亡時間(N=113) 405 625
1 天內死亡 58 5130 2 天死亡 13 1150 2 天以上死亡 42 3720
簽署 DNR 於入 ICU 前 3 226 後 130 9774
45
表五 重症病人簽署 DNR 前後之積極醫療處置結果（N=130）
DNR 前 DNR 後 項目 n n X2 P 血液系統
1血管升壓藥物 119 9154 95 7308 -0242 lt001 2急救藥物 98 7538 68 5231 -0240 lt001 3心外按摩 59 4538 16 1231 -0365 lt001 4心臟人工調頻 38 2923 11 846 -0266 lt001 5心臟電擊 44 3385 13 1000 -0288 lt001 6輸血白蛋白輸液 103 7923 102 7846 -0365 544
7點滴輸液 129 9923 124 9538 -0119 056 8血液透析 血液過濾
34 2615 26 200 -0073 241
呼吸系統 9呼吸器使用 114 8769 102 7846 -0116 063 10氧氣供應 128 9846 122 9385 -0120 053 11插氣管內管 氣切
107 8231 102 7846 -0033 593
營養 12全靜脈營養 （TPN）
8 615 7 538 -0016 791
13鼻胃管 腸造口灌食
75 5769 71 5462 -0031 619
接受積極急救
-0233 lt001 是 98 7538 69 5308 否 32 2462 61 4692 註 Plt05
46
表六 重症病人簽署 DNR 前後不予治療及撤除醫療處置結果（N=130） 項目 簽署 DNR 前
簽署 DNR 後
n n X2 P 執行不予治療 0662 lt001 否 129 9923 49 3769 是 1 077 81 6231 執行撤除治療 0160 01 否 127 9769 117 9000 是 3 231 13 1000 執行不予治療或撤除治療 0660 lt001 否 127 9769 46 3538 是 3 231 84 6462 註 Plt05
47
表七 重症病人簽署 DNR 前後之不予醫療處置結果（N=130）
DNR 前 DNR 後 項目 n n
血液系統
1血管升壓藥物 0 000 35 2692
2急救藥物 0 000 43 3308 3心外按摩 0 000 63 4846 4心臟人工調頻 0 000 36 2769 5心臟電擊 0 000 49 3769 6輸血白蛋白輸液 0 000 2 154
7點滴輸液 0 000 2 154 8血液透析血液過濾 1 077 6 462
呼吸系統 9呼吸器使用 0 000 14 1077 10氧氣供應 0 000 20 1538 11 插氣管內管氣切 0 000 11 846
營養 12全靜脈營養（TPN） 0 000 2 154 13鼻胃管 腸造口灌食
0 000 3 231
48
表八 重症病人簽署 DNR 前後之撤除醫療處置結果（N=130）
簽署前 簽署後 項目 n n
血液系統 1血管升壓藥物 0 000 7 538
2急救藥物 0 000 2 154 3心外按摩 0 000 0 000 4心臟人工調頻 0 000 0 000 5心臟電擊 0 000 0 000 6輸血白蛋白輸液 0 000 0 000 7點滴輸液 0 000 0 000 8血液透析血液過濾 2 154 4 308
呼吸系統 9呼吸器使用 0 000 4 308 10氧氣供應 0 000 2 154 11插氣管內管氣切 0 000 1 077
營養 12全靜脈營養（TPN） 1 077 0 000 13鼻胃管腸造口灌食 0 000 1 077
49
第二節重症病人臨終前簽署 DNR 與否所接受的醫療處置結果
在 148 位死亡個案於臨終前四十八小時所接受的醫療處置其中未
簽署 DNR 為 2162（32 人）而簽署 DNR 個案為 7838（116 人）
接受的醫療處置內容包括血管升壓藥物急救藥物心外按摩
心臟人工調頻心臟電擊輸血或白蛋白輸液點滴輸液血液透析
血液過濾呼吸器使用氧氣供應插氣管內管或氣切管使用全靜脈
營養鼻胃管腸造口灌食等 13 項其結果依接受積極治療不予治療
或撤除治療分述在積極醫療處置方面（如表九）發現使用血管升壓
藥物（r=-0277 p=001）急救藥物（r=-0391 plt001）心外按摩
（r=-0641 plt001）心臟人工調頻（r=-0404 plt001）心臟電擊
（r=-0596 p=lt001）呼吸器使用（r=-0163 p=048）氧氣供應
（r=-0237 p=004）等 7 項醫療處置積極治療達統計差異其餘 6 項則
未達統計差異（pgt05）
探討重症病人離開 ICU 前簽署 DNR 與否所接受的醫療處置中至
少一項不予或撤除治療醫療的結果（表十）發現未 DNR 簽署者個
案接受不予治療 4 人（1250）撤除治療 3 人（938）不予治療或
撤除治療 4 人（1250）有簽署 DNR 個案接受不予治療 112 人
（9655）撤除治療 33 人（2845）不予治療及撤除治療 114 人
(9828)且卡方檢定其相關性有簽署 DNR 個案接受不予治療（r=0841
50
plt001）撤除治療（r=0183 p=026）不予治療或撤除治療（r=0878
plt001）皆高於未 DNR 簽署者皆有統計上顯著差異
分析不予治療醫療處置內容方面（如表十一）發現未簽署 DNR 者
執行不予醫療處置包含血管升壓藥物 1 人（313）急救藥物 3 人
（938）心外按摩 2 人（625）及血液透析血液過濾 1 人（313）
等 3 項而簽署 DNR 者則有醫療處置皆有執行不予治療醫療處置執行
包含血管升壓藥物 42 人（3621）急救藥物 73（6293）心外按摩
95 人（8190）輸血或白蛋白輸液 7 人（603）血液透析血液過濾
6 人（517）呼吸器使用 17 人（1466）氧氣供應 25 人（2155）
插氣管內管或氣切管 17 人（1466）使用全靜脈營養 2 人（172）
鼻胃管腸造口灌食 3 人（259）
在撤除醫療處置內容方面（如表十二）得知未簽署 DNR 者執行撤
除醫療處置包含血管升壓藥物 2 人（625）及氧氣供應 2 人（625）
等 2 項而簽署 DNR 者則有 10 項撤除醫療處置執行包含血管升壓藥
物 17 人（1466）急救藥物 9 人（776）心外按摩 1 人（086）
輸血或白蛋白輸液 1 人（086）血液透析血液過濾 9 人（776）
呼吸器使用 10 人（862）氧氣供應 6 人（517）插氣管內管或氣
切管 6 人（517）使用全靜脈營養 1 人（086）鼻胃管腸造口灌
食 3 人（259）比較個案臨終前接受積極急救處置（表十三）結果發
51
現未簽署 DNR 接受急救醫療處置結果如下未執行 CPR 為 5 人
（1563）執行 CPR 為 27 人（8438）接受氣管內插管為 20 人
（6250）心外按摩為 27 人（8438）心臟電擊為 21 人（6563）
急救藥物給予為 27 人（8438）心臟人工調頻為 2 人（625）人
工呼吸為 24 人（750）另簽署 DNR 接受急救醫療處置結果如下未
執行 CPR 為 79 人（6810）執行 CPR 為 37 人（3190）接受氣管
內插管為 2 人（172）心外按摩為 6 人（517）心臟電擊為 3 人
（259）急救藥物給予 33 人（2845）心臟人工調頻為 1 人（086）
人工呼吸為 11 人（948）
以卡方檢定發現簽署 DNR 與否在末期執行 CPR 的相關性達統計
上差異（r=-0450 plt001）在急救內容上接受氣管內插管（r=-0703
plt001）心外按摩為（ r=-0783 plt001）心臟電擊為（ r=-0704
plt001）急救藥物給予（r=-0469 plt001）人工呼吸（r=-0635 plt001）
等 5 項目執行比例皆低於未簽署 DNR 者且皆達統計差異而心臟人工
調頻則未達統計差異（pgt05）
分析 116 位簽署 DNR 末期接受急救處置結果其中 37 位於離開前
仍接受急救處置探討簽署 DNR 臨終前仍執行積極急救處置結果分析
（表十四）DNR 內容8 位簽署不執行氣管內管插管中有 2 位（250）
最後被執行插氣管內管35 位簽署不予心外按摩有 4 位（1143）離
52
開前被執行心外按摩37 位簽署不予心臟電擊有 3 位（811）離開
前被執行心臟電擊6 位簽署不予急救藥物有 4 位（6667）離開前
被仍給予急救藥物36 位簽署不予心臟人工調頻有 1 位（278）離
開前被執行心臟人工調頻30 位簽署不予人工呼吸有 8 位（2667）
離開前被執行人工呼吸
53
表九 重症末期病人臨終前四十八小時之積極醫療處置結果（N=148）
無 DNR (n=32 2162)
有 DNR (n=116 7838)
項目
n n X2 P 血液系統
1血管升壓藥物 30 9375 73 6293 -0277 001
2急救藥物 29 9063 50 4210 -0391 lt0013心外按摩 26 8125 14 1207 -0641 lt0014心臟人工調頻 10 3125 4 345 -0404 lt001
5 心臟電擊 19 5938 6 517 -0596 lt001
6 輸血白蛋白輸液 25 7813 88 7586 0160 843
7 點滴輸液 24 750 87 7500 Fisherrsquos 599 8 血液透析血液過濾 7 2188 14 1207 -0116 161
呼吸系統 9 呼吸器使用 29 9063 86 7414 -0163 048 10 氧氣供應 32 100 91 7845 -0237 004 11 插氣管內管氣切 26 8125 87 750 -0061 465
營養 12 全靜脈營養（TPN） 2 625 7 603 0004 964 13鼻胃管腸造口灌食 21 6563 58 500 -0129 118
註 Plt05
54
表十 重症末期病人臨終前四十八小時不予治療及撤除醫療處置結果（N=148） 項目 無 DNR
(n=32 2162) 有 DNR
(n=116 7838)
n n X2 P 執行不予治療 0841 lt001 否 28 8750 4 345 是 4 1250 112 9655 執行撤除治療 0183 026 否 29 9063 83 7155 是 3 938 33 2845 執行不予治療或撤除治療 0878 lt001 否 28 8750 2 172 是 4 1250 114 9828 註 Plt05
55
表十一 重症末期病人臨終前四十八小時不予醫療處置結果（N=148）
無 DNR (n=32 2162)
有 DNR (n=116 7838)
項目
n n 血液系統
1血管升壓藥物 1 313 42 3621
2急救藥物 3 938 73 6293 3心外按摩 2 625 95 8190 4心臟人工調頻 0 000 38 3276 5心臟電擊 0 000 48 4138 6輸血白蛋白輸液 0 000 7 603
7點滴輸液 1 313 6 517 8血液透析血液過濾 0 000 13 1121
呼吸系統 9呼吸器使用 0 000 17 1466 10氧氣供應 0 000 25 2155 11插氣管內管氣切 0 000 17 1466
營養 12全靜脈營養（TPN） 0 000 2 172 13鼻胃管 腸造口灌食
0 000 3 259
56
表十二 重症末期病人臨終前四十八小時撤除醫療處置結果（N=148）
無 DNR (n=32 2162)
有 DNR (n=116 7838)
項目
n n 血液系統
1血管升壓藥物 2 625 17 1466
2急救藥物 0 000 9 776 3心外按摩 0 000 1 086 4心臟人工調頻 0 000 0 000 5心臟電擊 0 000 0 000 6輸血白蛋白輸液 0 000 1 086
7點滴輸液 0 000 0 000 8血液透析血液過濾 0 000 9 776
呼吸系統 9呼吸器使用 0 000 10 862 10氧氣供應 2 625 6 517 11插氣管內管氣切 0 000 6 517
營養 12全靜脈營養（TPN） 0 000 1 086 13鼻胃管 腸造口灌食
0 000 3 259
57
表十三 重症末期病人臨終前急救的醫療處置結果（N=148） 項目 無 DNR
(n=32 2162) 有 DNR
(n=116 7838)
n n X2 P 末期執行 CPR -0450 lt001 否 5 1563 79 6810 是 27 8437 37 3190 CPR 內容 氣管內管插管 20 6250 2 172 -0703 lt001 心外按摩 27 8438 6 517 -0783 lt001 心臟電擊 21 6563 3 259 -0704 lt001 急救藥物 27 8438 33 2845 -0469 lt001 心臟人工調頻 2 625 1 086 -0157 056 人工呼吸 24 7500 11 948 -0635 lt001
註 Plt05
58
表十四 簽署 DNR 病人臨終前執行積極急救處置結果（N=37） 簽署 DNR 不予治療
簽署 DNR 執行急救
n 氣管內管插管（n=8） 2 2500 心外按摩（n=35） 4 1143 心臟電擊（n=37） 3 811 急救藥物（n=6） 4 6667 心臟人工調頻（n=36） 1 278 人工呼吸（n=30)） 8 2667
59
第三節 加護病房病人簽署 DNR 之預測因子
探討病人基本屬性與疾病特性是否影響加護病房病人簽署 DNR先
將類別變項轉換成虛擬變項（dummy variable）在基本屬性中包含年
齡性別宗教信仰婚姻教育主要決策者及主要照顧者等在婚
姻方面分為有婚姻及無婚姻（對照組）宗教方面分為有與無（對
照組）教育方面分為小學以下及國中以上（對照組）主要決策者及
主要照顧者分為子女及其他（對照組）而疾病特性中包含疾病科別
APACH II 分數病情預後結果就疾病特性分為內科及外科（對照組）
病情預後結果分為預後差及預後好（對照組）
預測因子分析採用 Logistic 廻歸分析結果發現（表十五）ApachII
分數年齡有婚姻有宗教決策者為子女照顧為子女疾病科別
為內科教育程度小學以下男性及疾病預後差等列為預測病人是否簽
署 DNR 機率之相關性其中年齡（Wald=4246 p=039）有婚姻
（Wald=5122 p=024）決策者為子女（Wald=3958 p=047）及疾病預
後差（Wald =34455 plt001）達統計差異
60
表十五 預測影響病人簽署 DNR 因素之二元迴歸分析結果（N=202）
項目 變項說明 B SE Wald Exp(B)
P Apach II分數 0018 023 0580 1018 446 年齡 0027 013 4246 1028 039 婚姻 無婚姻（對照組） 024 有婚姻 -1008 445 5122 0365 宗教 無宗教（對照組） 316 有宗教 0390 388 1007 1477 主要決策 其他人（對照組） 047 子女 1128 567 3958 3091 主要照顧 其他人（對照組） 123 子女 -0729 472 2385 0483 疾病科別 外科（對照組）() 972 內科 0019 548 0001 1019 教育程度 國中以上（對照組） 896 小學以下 -0053 407 0017 0948 性別 女（對照組） 977 男 0011 396 0001 1011 疾病預後 預後好（對照組） lt001 預後差 2459 419 34455 11688 註plt05
61
第五章 討論
以下依據前章所敘述之結果分別以重症病人簽署 DNR 之醫療處置
結果重症病人臨終前簽署 DNR 與否所接受的醫療處置結果及加護病
房病人簽署 DNR 之預測因子等結果於本章分別加以討論
第一節 重症病人簽署 DNR 之醫療處置結果
本研究結果發現 ICU 重症病人簽署 DNR 者為 133 人（6584）在
積極治療方面有統計上顯著差異包括血管升壓藥物急救藥物心外
按摩心臟人工調頻及心臟電擊簽署 DNR 前為 2923~9154簽
署後為 846~7308等探討其醫療處置結果都與維持生命有很大相關
性這與病人簽署 DNR 的基本屬性應該有很大的相關性簽署 DNR 的
個案中 100都不是自己簽署病人被簽署 DNR 時多數已昏迷而提
出簽署的人員以醫師為主而簽署 DNR 前有 7538接受積極急救其
中一半以上於簽署 DNR 後一天內死亡
由此結果可以推論病人簽署 DNR 前有高比例接受積極急救醫師評
估預後差而與家屬討論簽署 DNR
探討不予治療與撤除治療結果發現簽署 DNR 前為血液過濾透析
及使用 TPN而其餘的不予治療及撤除治療則執行於簽署 DNR 後執
行於簽屬 DNR 前的此二項醫療處置是以生命維持系統為主並沒有立
62
即性的影響病人的生命因此較不受簽署 DNR 與否的影響反觀血管
升壓藥物急救藥物心外按摩心臟人工調頻心臟電擊呼吸器使
用氧氣使用等執行不予或撤除治療時由於與病人生命的延續有較
高的相關性因此與病人有無簽署 DNR 的相關性則明顯呈現
此結果顯示病人的病情狀況多半接近末期且可能已影響到生命
的維持且有些病人已被急救過因此提出簽署 DNR 者評估病人的
積極治療可能成為無效性治療而考慮簽署 DNR而重症病人簽署 DNR
會影響病人接受減少積極治療增加不予治療及撤除等醫療處置
63
第二節 重症病人臨終前簽署 DNR 與否所接受的醫療處置結果
本研究中共 202 位個案其中 57 人（2673）改善148 人（7327）
死亡分析 148 位臨終前 48 小時的醫療處置予簽署 DNR 與否的差異結
果發現簽署 DNR 者接受積極急救 37 人（319）接受至少一項不
予治療 112 人（9655）接受至少一項撤除治療 83 人（2845）這
與 國 外 研 究 探 討 加 護 病 房 大 多 數 末 期 接 受 積 極 急 救 治 療 為
1250~260不予治療或撤除治療的比例為 11~92（Eidelman Jakobson
Pizov Gber Leibovitz amp Sprung 1998 Ferrand Robert Ingrand amp
Lemaire 2001 Keenan Busche Chen McCarthy Inmam amp Sibbald 1997
Prendergast amp Luce 1997 Prendergast Claessens Luce 1998 Wunsch
Harrison Harvey amp Rowan 2005）比較結果發現簽署 DNR 者臨終前接
受積極急救治療有較高比例而接受不予治療或撤除治療的比例類似
分析此現象其可能原因本研究 ICU 病人簽署 DNR 皆由家屬簽署
而提出簽署 DNR 者大多數是醫師提出因此家屬希望病人能得到緩和
照顧但又擔心簽署後會放棄病人治療故不予治療及撤除治療內容多
屬於緊急復甦措施及高級生命維持系統之醫療處置如血管升壓藥物急
救藥物心外按摩心臟人工調頻心臟電擊呼吸器使用氧氣使用
等統計上仍有顯著差異而一般醫療措施如點滴輸液營養提供
血液過濾透析等則沒有統計上明顯差異
64
本研究顯示加護病房家屬對於重症末期病人簽署 DNR 後面臨醫療
處置照護上仍希望能積極治療至少仍盡一分心力（鄒1999趙
1996）因此一般的醫療措施則無太大改變反而面臨生命末期的急救
措施則有所改變
就簽署 DNR 者臨終前有較高的積極急救結果探討其中急救藥物給
予佔第一根據鄒（1999）研究中表示癌症末期病人接受急救雖然知
道只是盡人事但是家屬對病人感情上的不捨因此仍希望給與病人積
極的治療及採取急救措施（鄒1999）本研究的家屬面臨相同的心情
因此仍希望在最後的階段盡一份心力又希望病人能平靜離開因此簽
署 DNR 時選擇必要時仍給予藥物急救因此末期病人接受積極急救的
比例較國外研究高
在比較病人接受急救內容與簽署 DNR 內容之間發現有些差異性
實際執行不予急救比例內容病人簽署 DNR 的內容其中結果卻低於實
際執行不予急救比例包含不執行心臟電擊不執行心外按摩其結果
顯示病人在離開前仍有少數病人未依簽署內容而執行心臟電擊及心外
按摩急救內容趙（1996）認為臨終癌末病人之急救「對家屬的意
義包含生命寶貴只要有希望急救且病人於病危時如果沒有給予
急救會心不安如果作了急救後過世了家屬認為至少盡力了」（趙
1996）此結論面對為病人簽署 DNR 的家屬也有類似的心情面臨病人
65
近死亡時家屬猶豫與不捨因此影響病人最後接受急救與否的結果
從結果中也看到另一面未簽署 DNR 者面對病人臨終時 1563家屬最
後選擇不予急救因此本研究發現病人簽署 DNR 於臨終時多數能執行
DNR 內容中的不予急救處置而仍有少數病人則仍會接受一定的急救內
容
66
第三節 加護病房重症末期病人接受 DNR 之預測因子
本研究以二元廻歸推論加護病房重症末期病人接受 DNR 之預測因
子結果發現病人的年齡婚姻主要決策者疾病預後結果等影響病
人簽署 DNR 的意願其結果發現病人年齡較長主要決策者是子女
已婚疾病結果預後差者有較高比例簽署 DNR
比較相關研究發現DNR 的盛行率會隨年齡增加重症內科疾病
種族複雜性病情疾病功能狀態及 Apache 分數而增加與本研究
推論因子結果類似（Campbell Guzman 2003 Eidelman Jakobson
Pizov Gber Leibovitz amp Sprung 1998 Ho Liang Hughes Connor amp
Faulke 2003 Ho amp Liang 2004 Jayes Zimmerman amp Knaus 1996
SUPPORT 2000）
研究中另外指出年齡性別心衰竭糖尿病慢性腎疾病使
用高劑量強心劑高劑量氧氣呼吸器使用高尿酸高肌肝酸APACHE
II死亡率預測加護病房住院時間及加護病房的死亡率等也會影響病
人接受不予治療或撤除治療（Campbell Guzman 2003 Eidelman
Jakobson Pizov Gber Leibovitz amp Sprung 1998 Ho amp Liang 2004 Ho
Liang Hughes Connor amp Faulke 2003）
在本研究中也發現少數病人未簽署 DNR最後接受執行不予治療或
撤除治療分析這些病人的預後結果皆為死亡因此發現離開 ICU 預
67
後差者相對影病人接受不予治療及撤除治療
68
第六章 結論與建議
第一節 結論
本研究之目的在探究加護病房重症病人有無簽署 DNR 所接受的
積極治療不予治療與撤除治療的醫療處置差異病人簽署 DNR 前後
所接受的積極治療不予治療與撤除治療的醫療處置差異及預測病人接
受之簽署 DNR 相關因素探討本研究採描述性方法進行以立意取樣
進行病歷調查共收案 202 位將所得資料以平均值標準差百分比
t-檢定卡方檢定及二元廻歸等方法進行資料分析所得結論歸納如下
一 加護病房重症病人簽署 DNR 前有較高比例的急救醫療處置而簽
署 DNR 後所接受的醫療處置結果發現積極治療減少不予治療及
撤除等醫療處置則增加
二 加護病房重症末期病人簽署DNR臨終前四十八小時接受的醫療處
置結果發現有簽署 DNR 者在接受積極治療低於未簽署 DNR 者
而接受不予治療及撤除治療則也高於未簽署 DNR 者
三 簽署 DNR 者臨終前仍有 13 病人接受至少一項急救項目
四 加護病房重症末期病人接受 DNR 之預測因子結果顯示病人年
齡較長主要決策者是子女已婚者疾病預後差病人有較高
比例簽署 DNR
69
第二節 研究限制
一 取樣方面
本研究採立意取樣選擇國內二家醫學中心的成人加護病房Apache
II 分數gt=20 分個案因此研究結果限於醫學中心成人加護病房病情嚴
重度（Apache II 分數gt=20 分個案）而過程中因為只選擇二家醫院因
此會影響本研究結果之推論
二 研究方法方面
本研究設計採縱貫前瞻性個案選擇入 ICU 滿 24 小時Apache II
分數gt=20 分者希望能控制病人疾病嚴重度但在收案過程中發現病人
的嚴重度仍有差異因此會發現對照組（未簽署 DNR）轉出個案高於研
究組（簽署 DNR）而死亡個案則對照組（未簽署 DNR）低於研究組（簽
署 DNR）相對於比較離開 ICU 前的醫療處置結果會受影響因此排除
病情好轉的個案會發現二組個案數差異變的較大
另外從結果中發現簽署 DNR 者皆是家屬填寫因此推論 DNR 簽署
的預測因子若以簽署的家屬基本資料作為推論則較適合研究設計未探
究到此結果為之本研究限制
70
第三節 建議
一 臨床實務方面
目前臨床加護病房病人簽署 DNR 後執行的積極治療不予治療及
撤除治療國內相關研究很少而國外研究則多重於 ICU 病人的不予治
療及撤除治療探討因此此結果可以提供臨床上病人簽署 DNR 後給予
病人家屬護理人員及醫師有研究依據提供臨床上執行簽署 DNR
後之醫療處置參考
二 護理教育方面
目前安寧緩和照護多偏重於癌末的病人對於加護病房重症末期病人
的安寧緩和照護較缺乏而重症照護的教育則仍偏於積極的照護因此
此研究可提供未來護理教育方面對於安寧照護加強加護病房重症病人
的末期安寧照護及重症照護對重症末期個案照護的緩和照護內容提供
及參考依據
三未來研究方面
國內目前對於加護病房個案簽署 DNR 後的醫療處置尚無標準依據
可參考本研究發現 ICU 病人簽署 DNR 多數為醫師提出的因此未來
研究可以探討醫師提出的依據及病人簽署 DNR 後的治療目標探討
71
另外研究結果發現加護病房病人的 DNR 簽署 100是家屬協助簽署
的病人簽署 DNR 後仍有些個案在臨終前接受急救及積極治療未來
研究也可探討家屬簽署 DNR 面臨個案臨終時心理的衝突
由於目前的研究只是描述性未來研究也可探討運用護理介入提供
ICU 重症末期病人的緩和照護提供加護病房重視重症末期個案的安寧
緩和照護
72
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78
加護病房病人簽署不予急救同意書對醫療處置之相關調查表 954 修
一病人基本資料
1 診 斷(本次入加護病房主診斷) __________
2年 齡 ________(95-出生年gt6 月以上減 1 歲)
3住院日期
4性 別 1男性 2女性
5入 ICU 時的 APACH II 分(入加護病房第一次的分數)
6科 別
7宗教信仰 1無宗教信仰 2佛教 3道教民間信仰 4基
督教
5天主教 6其他 請說明 ________
8婚姻狀況 1已婚 2離婚 3喪偶 4未婚 5同居
9教育程度 1無 0 (不識字 識字)
2小學 3國中 4高中(職) 5專科 6大學
7碩士 8博士
10主要決策者 1配偶 2子女 3父母 4祖父母 5兄弟姐妹
6朋友 7看護 8其他___
11主要照顧者 1配偶 2子女 3父母 4祖父母
5兄弟姐妹 6朋友 7看護 8其他___
79
二簽署 DNR 相關資料
1簽署 DNR 1有 2否(直接跳至第 5 頁-13 病人離開 ICU 前 48 小時醫療
處置內容)
2 簽署 DNR 為入住 ICU 之第______天 (入加護病房當天算起至填寫當天)
3簽署 DNR 時病人之意識狀態
1清醒能口語表達 2清醒無法口語表達 3清醒無法口語表達
但可用筆表達 4瞻妄失智(10ltGCSlt15 分) 5昏迷(GCSlt9 分)
4DNR 簽署人員 1病人本人簽署(接至 6 題) 2家屬簽署
1配偶 2成人直系血親卑親屬(子女子女過世孫子為之 )
3父母 4兄弟姊妹 5祖父母
6曾祖父母或三親等旁系血親(孫子舅舅姨媽姑媽伯父 )
7一親等直系姻親(配偶父母)
5家屬簽署 DNR 時是否有被告知病人病情 1是 2否
6簽署 DNR 時病人是否知情 1是 2否
7簽署 DNR 與病人意願是否符合 1是 2否(原因 ) 3無法得
知
8提出簽署 DNR 之人員 1病人本身 2醫師 3護士 4家屬
5朋友 6 其他
9DNR 表單類型 1不施行心肺復甦術同意書 2選擇安寧緩和醫療意願
書
3預立選擇安寧緩和醫療意願書 4不施行心肺復甦術意願書
5預立不施行心肺復甦術意願書 6預立醫療委任代理人委任
書
10DNR 填寫的之內容(可複選)
1不予氣管內插管 2不予體外心臟按摩 3不予電擊
4不予急救藥物 5不予心臟人工調頻 6不予人工呼吸 7其他
11病人(被)簽署 DNR 的理由
1積極治療對疾病進展幫助不大 2目前生活品質差 3年齡大
4未來生活品質差 5經濟因素 6家屬要求 7疾病痛苦
80
8瀕臨死亡 9其他
三病人住加護病房醫療處置情形
1病人醫療處置內容
11 病人簽署 DNR 前 24 時內醫療處置內容
(不予治療撤除治療及緩和治療請註明執行時間)
治療 目標
治療 內容
積極 治療
不予 治療
撤除 治療
緩和 治療
血液 循環
1 血管升壓藥物 2 急救藥物 3體外心室救助 4心臟人工調頻 5心臟電擊 6心臟按摩 7IABP 8輸血白蛋白輸液 9侵入性血壓監視器 10點滴輸液
日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期
日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期
呼吸 循環
1呼吸器使用 2氧氣供應 3插氣管內管氣切 4體外氧氣供應(PEEP)
日期 日期 日期 日期
日期 日期 日期 日期
腎臟 循環
1血液透析 2血液過濾術 3腹膜透析
日期 日期 日期
日期 日期 日期
神經 循環
1腦液引流 2腦內壓監測 3抗癲癇藥物
日期 日期 日期
日期 日期 日期
日期
內分泌 1類固醇 日期 日期 日期 感染 治療
1抗生素抗黴菌抗病毒 日期 日期
營養 1全靜脈營養(TPN) 2胃造口或空腸造口灌食 3鼻胃管灌食
日期 日期 日期
日期 日期 日期
檢查 1生化檢查 2監測生命徵象 1~2 時次 3放射線檢查 4侵入性檢查
日期 日期 日期 日期
日期
症狀 1疼痛 日期
81
控制 2睡眠 3噁心嘔吐 4便秘腹瀉 5水腫
日期 日期 日期 日期
82
12 病人簽署 DNR 後 24 小時內醫療處置內容
(不予治療撤除治療及緩和治療請註明執行時間)
治療 目標
治療 內容
積極 治療
不予 治療
撤除 治療
緩和 治療
血液 循環
1 血管升壓藥物 2 急救藥物 3體外心室救助 4心臟人工調頻 5心臟電擊 6心臟按摩 7IABP 8輸血白蛋白輸液 9侵入性血壓監視器 10點滴輸液
日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期
日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期
呼吸 循環
1呼吸器使用 2氧氣供應 3插氣管內管氣切 4體外氧氣供應(PEEP)
日期 日期 日期 日期
日期 日期 日期 日期
腎臟 循環
1血液透析 2血液過濾術 3腹膜透析
日期 日期 日期
日期 日期 日期
神經 循環
1腦液引流 2腦內壓監測 3抗癲癇藥物
日期 日期 日期
日期 日期 日期
日期
內分泌 1類固醇 日期 日期 日期 感染 治療
1抗生素抗黴菌抗病毒 日期 日期
營養 1全靜脈營養(TPN) 2胃造口或空腸造口灌食 3鼻胃管灌食
日期 日期 日期
日期 日期 日期
檢查 1生化檢查 2監測生命徵象 1~2 時次 3放射線檢查 4侵入性檢查
日期 日期 日期 日期
日期
症狀 控制
1疼痛 2睡眠 3噁心嘔吐 4便秘腹瀉 5水腫
日期 日期 日期 日期 日期
83
13 病人離開 ICU 前 48 小時醫療處置內容
(不予治療撤除治療及緩和治療請註明執行時間)
治療 目標
治療 內容
積極 治療
不予 治療
撤除 治療
緩和 治療
血液 循環
1 血管升壓藥物 2 急救藥物 3體外心室救助 4心臟人工調頻 5心臟電擊 6心臟按摩 7IABP 8輸血白蛋白輸液 9侵入性血壓監視器 10點滴輸液
日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期
日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期
呼吸 循環
1呼吸器使用 2氧氣供應 3插氣管內管氣切 4體外氧氣供應(PEEP)
日期 日期 日期 日期
日期 日期 日期 日期
腎臟 循環
1血液透析 2血液過濾術 3腹膜透析
日期 日期 日期
日期 日期 日期
神經 循環
1腦液引流 2腦內壓監測 3抗癲癇藥物
日期 日期 日期
日期 日期 日期
日期
內分泌 1類固醇 日期 日期 日期 感染 治療
1抗生素抗黴菌抗病毒 日期 日期
營養 1全靜脈營養(TPN) 2胃造口或空腸造口灌食 3鼻胃管灌食
日期 日期 日期
日期 日期 日期
檢查 1生化檢查 2監測生命徵象 1~2 時次 3放射線檢查 4侵入性檢查
日期 日期 日期 日期
日期
症狀 控制
1疼痛 2睡眠 3噁心嘔吐 4便秘腹瀉 5水腫
日期 日期 日期 日期 日期
84
2執行不予治療或撤除治療 1是 2 否 (直接接 6 題)
3病人執行不予治療的理由(可複選)
1積極治療對疾病進展幫助不大 2目前生活品質差 3年齡大
4未來生活品質差 5經濟因素 6家屬要求 7疾病痛苦
8瀕臨死亡 9其他
4病人執行撤除治療的理由
1積極治療對疾病進展幫助不大 2目前生活品質差 3年齡大
4未來生活品質差 5經濟因素 6家屬要求 7疾病痛苦
8瀕臨死亡 9其他
5醫師執行不予治療或撤除治療是否有與病人或家屬討論
1有與病人討論 2有與家屬討論 3有與病人及家屬討論
4有與醫師及護士討論 5無醫護人員自行決定 5其他
6病人末期是否曾接受 CPR 1是 2 否(直接接 8 題)
3疾病不需要(直接接 8 題)
7CPR 之內容(可複選) 1氣管內插管 2心外按摩 3電擊 4急救藥物
5pace maker 6人工呼吸 7其他
8病人離開 ICU 時之狀況 1死亡 2病危自動出院 3轉出普通病房
4轉院 5其他
9入住 ICU 總日數 ______日
10出加護病房日期 病危自動出院後 死亡時間 轉出普通病房 出院日期 原因 死亡 改善 轉院
15
撤除生命支持的生命末期照顧盛行率有增加的趨勢（Prendergast amp Luce
1997）
Prendergast 等 1998 年針對 131 個加護病房6303 位病人死亡（死
亡率 85）做的一年調查中排除腦死病人共 5910 位病人生命末期
醫療處置結果發現26的病人接受積極處置包括失敗的心肺復甦術
24的病人接受不施予心肺復甦術14的病人停止或不予治療36
的病人執行撤除治療（Prendergast Claessens Luce 1998）
Eidelman 等 1998 年針對以色列一家醫學中心加護病房病人進行前
瞻性研究探討 52 位死亡病人接受不予治療撤除治療其結果發現
135病人面臨臨終末期治療曾接受過心肺復甦術病人 125923
執行不予治療4 位腦死的病人則採取撤除治療65病人在死亡前 2
天執行不予治療（Eidelman Jakobson Pizov Gber Leibovitz amp Sprung
1998）
Ferrand 等 2001 年針對法國醫學中心一般醫院共 220 家的加護病房
病人進行前瞻性調查總共 7309 位加護病房病人中有 807 人（110）
接受不予治療或撤除治療的生命支持療法1175 位死亡病人中其中
628（53）接受生命支持療法前其病人或家屬曾與醫師作過討論
（Ferrand Robert Ingrand amp Lemaire 2001）
Wunsch 等 2005 年發表針對英國 127 家加護病房病人積極的接受
16
不予治療及撤除治療作世代研究調查時間為 1995~2001 年共 118119
位病人總死亡病人數為 36397 人（308）其中曾討論而接受撤除治
療共 11694 人（99）接受不予治療或撤除治療至死亡時間平均為 24
小時其中 8則超過 24 小時考慮討論是否接受不予治療或撤除治療
的相關因子包含年紀大複雜性的醫療緊急手術急救過使用呼吸
器或鎮靜劑前 24 小時（Wunsch Harrison Harvey amp Rowan 2005）
由以上的研究得知加護病房大多數末期接受積極急救治療為
125~26不予治療或撤除治療的比例為 11~92而執行不予治療及
撤除治療的內容由研究中發現不予急救不予呼吸器使用不予氧氣
治療不予升壓劑使用不予 TPN 使用其他藥物不予灌食不予
輸液監視系統hellip等醫療處置都可能為執行不予治療或撤除治療之內
容而其中接受生命支持療法前病人或家屬與醫師作過討論比例為
10~53其中與病人有否簽署 DNR其研究中較少探討其相關性目
前國內研究尚無探討加護病房病人簽署DNR現況及簽署DNR後醫療處
置現況包含不予治療及撤除治療的執行狀況因此本研究之目的探討
加護病房病人簽署 DNR 現況及簽署 DNR 後醫療處置狀況不予治療及
撤除治療的執行狀況
2001 年 Truog 等提出對一個末期病人不同治療的目標其治療內容
都將能執行不予（Withhold）與撤除（Withdraw）維生治療（表一）（Truog
17
Truog Cist Brackett Burns Curley Danis Devita et al 2001）故筆者運
用此內容作為探討國內加護病房病人簽署 DNR 與否及前後接受的醫療
處置內容依據
18
表一 常見行不予（Withhold）或撤除（Withdraw）之維生治療醫囑 治療目標 治療內容 血液循環 心肺復甦術血管升壓藥物抗高血壓藥物體外心室救助
心臟人工調頻心臟電擊主動脈內氣球幫浦輸血白蛋
白輸液侵入性血壓監視器
呼吸循環 呼吸器使用氧氣供應人工氣道（插氣管內管氣切）體
外氧氣供應（PEEP）
腎臟循環 血液透析（持續或間接）血液過濾術腹膜透析
神經循環 腦液引流（有可能為緩和治療）腦內壓監測類固醇降腦
壓劑及過度通氣抗癲癇藥物(有可能為緩和治療)
內分泌循環 類固醇（有可能為緩和治療）荷爾蒙治療（有可能為緩和治
療）
感染治療 抗生素抗黴菌抗病毒（有可能為緩和治療）
營養 全靜脈營養（TPN）胃造口或空腸造口灌食
常規檢查 生化檢查頻率高的生命徵象檢查放射線檢查積極的胸
腔物理治療及抽痰靜脈輸液及動脈導管
19
二加護病房病人簽署 DNR 與醫療處置之影響
美國 SUPPORT（the Study to Understand Prognoses and Preferences for
Outcomes and Risks of Treatment）運用控制實驗方法來改善重症病人的
照護的 6 年研究第一階段（前三年）是前瞻性描述性研究共 4301
位病人參與研究結果發現第一階段中31的病人希望不要 CPR
但是這些病人的醫師只有 47知道他們的需求1150 位病人在醫院死
亡其中 79病人是有 DNR46是在死亡前兩天才寫的而這些死亡
的病人在加護病房意識狀況呈昏睡平均使用人工呼吸器的住院天數為
8 天（SUPPORT 2000）
Margaret 等 2003 年運用安寧緩和介入措施包含及早與家屬提及安
寧緩和理念評估病人預立遺囑與主要照顧者討論治療內容及建立病
人舒適（Comfort Measure Only CMO）為目標的治療處置於加護病房
大腦缺血急救後病人（Global Cerebral Ischemia GCI）及多重器官衰竭
病人（Multiple Organ System Failure MOSF）（N=21）與病例回顧相似
的病人（N=22）作比較其結果發現可有意義減少從確認不好病況到
建立舒適導向治療的時間多重器官衰竭組從 73+-29 天降到 22+-08
天大腦缺血組 63+-12 天降到 35+-04 天有意義減少多重器官衰竭
組停留加護病房的時間降低使用無益處的資源和照顧費用改善措施
20
的目的是要縮減病人不必要痛苦的時間儘早接受緩和治療（Margaret
Campbell amp Jorge 2003）
此研究發現病人簽署 DNR 後由於接受的積極治療減少增加不與
治療及撤除治療因此相對照顧上較簽署 DNR 前面對病人的疾病嚴重
性降低而住院時間也相對減少其病人也減少了不必要的醫療處置
獲得臨終照護的品質
探討影響 ICU 重症病人簽署 DNR 的相關因子年齡越長之重症病
人使用 DNR 醫囑的盛行率越高（Boyd Teres Rapoport Lemeshow
1996）而科別疾病中顱內障礙（全面性大腦缺血）多重器官衰竭末
期呼吸疾病惡性腫瘤心臟疾病（鬱血性心衰竭冠狀動脈疾病）的
病人較會使用拒絕急救醫囑（Campbell Guzman 2003Eidelman
Jakobson Pizov Gber Leibovitz amp Sprung 1998）病人的教育程度宗教
信仰（Cook Guyatt Jaeschke Reeve Spanier King Molloy Willan amp
Streiner 1995 Garrett Harris Norburn Patrick amp Danis 1993）積極醫療
等影響病人是否簽署 DNR（Bacchetta Eachempati Fins Hydo amp Barie
2006）
1996 年 Jayes 等人探討美國 42 家 17440 位入住 ICU 病人發現簽
署 DNR 者為 9依年齡種族複雜性病情疾病功能狀態及 Apache
預測病人簽署 DNR 之相關性結果發現年齡種族複雜性病情疾
21
病功能狀態及 Apache 分數等與病人簽署 DNR 醫囑有相關性（Jayes
Zimmerman amp Knaus 1996）
Ho 等 2003 年針對 Australia 及 New Zealand 共 179 位加護病房病人
曾接受不予治療或撤除治療進行調查結果發現年齡性別心衰竭
糖尿病 慢性腎疾病使用高劑量強心劑（Highest noradrenaline dose）
高劑量氧氣呼吸器使用高尿酸（Highest Urea）高肌肝酸（Highest
Creatinin）APACHE II死亡率預測加護病房住院時間及加護病房的
死亡率等與病人接受不予治療或撤除治療有研究上統計顯著相關另
外 Ho 等又在 2004 年以 11 題結構性問卷調查加護病房的臨床醫師對加
護病房病人接受不予治療或撤除治療考慮的相關因子結果發現前五名
為病人在加護病房前的生活品質（Pre-ICU quality of life）醫療的複
雜性（Medical comorbidities）佔 100其次為病人期望（Patientrsquos
wishes）預測病人離開加護病房後的生活品質（Predicted post-ICU
quality of life）死亡率的預測（Predicted mortality）及家屬的期望（Family
wishes）（Ho Liang Hughes Connor amp Faulke 2003 Ho amp Liang 2004）
Bacchetta 等 2006 年針對探討影響外科 ICU 病人簽署 DNR 討論的
相關因子分析年齡住 ICU 天數住院天數Apache II 分數Apache
III 分數過去病史及死亡率結果發現簽署 DNR 者有 847死亡而
只有過去病史影響病人討論簽署 DNR（Bacchetta Eachempati Fins
22
Hydo amp Barie 2006）
由以上研究結果顯示 DNR 的盛行率會隨年齡增加重症內科疾病
種族複雜性病情疾病功能狀態及 Apache 而增加另外年齡性
別心衰竭糖尿病慢性腎疾病使用高劑量強心劑高劑量氧氣
呼吸器使用高尿酸高肌肝酸APACHE II 分數死亡率預測加護
病房住院時間及加護病房的死亡率等也會影響病人接受不予治療或撤
除治療
23
第三章 研究方法
第一節 研究架構
依據本研究之目的及參考相關文獻探討加護病房重症病人簽署
不予急救同意書對醫療處置之影響其研究之研究架構如下
24
DNR 簽署
病人基本屬性
年齡性別宗教信仰婚姻狀況 教育程度主要決策者主要照顧者
疾病特性
疾病科別APACH II 分數 疾病預後結果
接受醫療處置
積極治療減少 不予治療及撤除治療增加
圖一 研究架構
25
第二節 研究假說
一加護病房簽署 DNR 重症病人接受不予治療或撤除治療比例高於未
簽署 DNR 者
二加護病房重症病人簽署 DNR 後其接受不予治療或撤除治療比例
高於簽署 DNR 前
三基本屬性及疾病特性可預測病人是否簽署 DNR
26
第三節 名詞解釋
一加護病房重症病人指在加護病房中 APACH II 大於等於 20 分的病
人
二不予急救同意書指病人或家屬或其他人對於所簽署的不予急救同
意書共有六種形式「選擇安寧緩和醫療意願書」「預立選擇安寧
緩和醫療意願書」「不施行心肺復甦術意願書」「預立不施行心肺
復甦術意願書」「預立醫療委任代理人委任書」「不施行心肺復甦
術同意書」其內容包含急救藥物給予人工呼吸體外心臟按摩
心臟電擊心臟人工調頻或其他救治行為等
三醫療處置指加護病房病人在加護病房接受的醫療處置包含積極
治療不予治療及撤除治療
（一）積極治療指為維持主要器官的功能或治療疾病而所有的醫
療處置本研究探討包含血管升壓藥物急救藥物心外按摩心臟人
工調頻心臟電擊輸血或白蛋白輸液點滴輸液血液透析血液過濾
呼吸器使用氧氣供應插氣管內管或氣切管使用全靜脈營養鼻胃
管腸造口灌食等 13 項
（二）不予治療指為了要維持主要器官的功能或治療疾病的醫療
處置治療未執行本研究包含不予血管升壓藥物不予急救藥物不予
心外按摩不予心臟人工調頻不予心臟電擊不予輸血或白蛋白輸液
27
不予點滴輸液不予血液透析血液過濾不予呼吸器使用不予氧氣供
應不予插氣管內管或氣切管不予使用全靜脈營養不予鼻胃管腸造
口灌食等 13 項
（三）撤除治療指除去原來治療之醫療處置本研究包含撤除血
管升壓藥物撤除急救藥物撤除心外按摩撤除心臟人工調頻撤除
心臟電擊撤除輸血或白蛋白輸液撤除點滴輸液撤除血液透析血液
過濾撤除呼吸器使用撤除氧氣供應撤除插氣管內管或氣切管撤
除使用全靜脈營養撤除鼻胃管腸造口灌食等 13 項
28
第四節 研究設計
本研究為縱貫前瞻性研究對象為台灣區北部醫學中心加護病房重
症病人採立意取樣選取符合取樣之個案並依有無簽署 DNR 同意
書分為兩組比較兩組病人在出院前 48 小時所接受的醫療處置包含積
極治療不予治療及撤除治療之差異有簽署 DNR 的病人再比較簽署
DNR 前後 24 小時醫療處置內容差異
29
圖二 收案流程圖
住加護病房滿 24 小時 APACH II 分數gt=20 分
簽署 DNR
符合收案
是
否
簽署 DNR 前 24 小時
醫療處置
簽署 DNR 後 24 小時
醫療處置
離開加護病房前 48 小時醫療處置
30
第五節 研究場所及研究對象
一研究場所
研究對象針對北區醫學中心成人加護病房病人
二 研究對象
（一）入成人加護病房滿 24 小時
（二）APACH II 分數＞＝20 分之病人
（三）不包含 18 歲以下病人
31
離開 ICU
住加護病房滿 24 小時 APACH II 分數gt=20 分
202
簽署 DNR 133
離開 ICU
未簽署 DNR 69
入 ICU 後簽
署 DNR 130
入 ICU 前簽
署 DNR 3
病危死亡 32
病情改善轉院 37
病危死亡 116
病情改善轉院 17
圖三 收案結果圖
32
第六節 研究工具
本研究工具為自擬的調查表參考國內外之文獻以自擬之研究
工具「加護病房病人簽署不予急救同意書對醫療處置之相關調查表」進
行資料收集
一調查表內容主要分為三個部份
（一）病人基本資料
包括診斷年齡性別入加護病房時 APACH II 分數宗教信仰
婚姻狀況教育程度主要決策者主要照顧者
（二）簽署 DNR 相關資料
包括簽署 DNR 與否簽署時間簽署 DNR 時病人之意識狀態簽
署人員提出簽署 DNR 之人員DNR 填寫之內容治療後期是否曾接
受 CPR住加護病房總天數及病人離開 ICU 時之狀況
（三）病人醫療處置內容
醫療處置內容依 Truog 等（2001）提出的醫療處置內容包含血液
循環呼吸循環腎臟循環神經循環內分泌循環感染治療營養
及常規檢查等 8 大系統收集病人簽署 DNR 前後 24 小時內接受積極治
療不予治療及撤除治療的情形及離開加護病房 48 小時前之醫療處置
33
二研究工具的信度校度測定
（一）調查表內容效度檢定
本研究調查表採專家效度檢定（content validity index CVI）請 8 位
醫護臨床行政之學者專家進行內容效度之檢定以內容重要性內
容適切性與文字清晰度來給分非常適合適合不適合及非常不適合
並依專家之意見匯整後做內容及措辭修正結果有 6 題醫療處置內容不
適合予以刪除所得內容專家校度指標為 095
（二）一致信度
採用評量者間一致性共三名收集調查表人員共進行四位病人簽
署 DNR 個案二位及未簽署 DNR 個案二位平均結果其指標為 089
34
第七節 資料處理與分析
採用 SPSS130 套裝軟體進行進行分析plt05 為判斷統計意義標準
主要運用統計方法如下
一描述性統計
以百分比平均值與標準差等描述病人的基本屬性包括科別年
齡性別入加護病房時 APACH II 分數宗教信仰婚姻狀況教育
程度主要決策者主要照顧者簽署 DNR 比例簽署 DNR 時間簽
署 DNR 時病人之意識狀態簽署人員提出簽署 DNR 之人員 DNR
填寫之內容簽署 DNR 至離開加護病房天數
二Chi-square 計分t-testLogistic regression
分析不同的基本屬性背景如疾病年齡與病人簽署 DNR 後積極治
療接受不予治療與撤除治療的差異
分析加護病房重症病人簽署 DNR 後接受 CPR 的結果包含氣管內
插管體外心臟按摩心臟電擊急救藥物注射心臟人工調頻人工
呼吸其他救治醫療處置
分析加護病房重症病人簽署 DNR 前後在加護病房所接受的醫療處
置包含積極治療不予治療與撤除治療的差異
分析基本屬性及疾病特性與病人簽署 DNR 關聯性以推論 ICU 病
人簽署 DNR 之預測因子
35
第四章 分析與結果
第一節 重症病人簽署 DNR 之醫療處置結果
一研究對象之基本資料
本研究之調查時間為 95 年 3 月至 9 月底其個案來源為台北市兩
間醫學中心之成人加護病房 Apache IIgt=20 分及住 ICU 滿 24 小時的患
者共收集 202 位個案資料
個案之人口學特性基本資料（如表二）在性別方面男性 126 人
（6238）女性 76 人（3762）在年齡方面平均為 7176 歲
（SD=1608）在 Apache II 平均分數方面為 2849 分（SD=821）在
科別方面胸腔內科佔第一為 56 人（2772）其次為腸胃科 25 人
（1238）及急診科 25 人（1238）在宗教信仰方面無信仰為 67
人（3317）有信仰為 135 人（6683）並以佛教及道教為大宗分別
佔 83 人（4109）及 34 人（1683）在婚姻狀況方面148 人（7327）
已婚在教育程度方面以小學 76 人（3762）及不識字 55 人（2723）
居多而平均教育年數為 923 年（SD=323）個案的主要決策者及主要
照顧者以子女為主佔 148 人（7327）及 111 人（5595）住加
護病房總天數平均為 1161 天（SD=1459）在預後結果發現共 148 人
（7327）死亡54 人（2673）病情改善轉出
36
二個案簽署 DNR 與否之基本資料
比較個案簽署 DNR 與否之基本資料（如表三）得知未簽署 DNR
個案 69 人（3416）簽署 DNR 個案 133 人（6584）兩組之差異在
性別方面仍以男性gt女性分別為未簽署 DNR 男性44 人（6377）
女性25 人（3623）簽署 DNR 男性82 人（6165）女性51
人（3835）在年齡方面未簽署 DNR 平均為 6936 歲（SD=1684）
簽署 DNR 者為 730 歲（SD=1558）
Apache II 平均分數方面未簽署 DNR 為 2712 分（SD=773）簽署
DNR 為 2920 分（SD=838）在科別方面兩組皆以內科佔多數未簽
署 DNR 為 56 人（8116）簽署 DNR 為 92 人（6917）在宗教信仰
方面有信仰未簽署 DNR 為 44 人（6377）簽署 DNR 為 88 人
（6617）無信仰未簽署 DNR 為 25 人（3623）簽署 DNR 為 45
人（3383）在婚姻狀況方面二組以已婚為主分別為 54 人（7826）
及 94 人（7068）在教育程度方面均以小學以下為主分別為 43
人（6232）及 88 人（6617）在病人的主要決策者方面二組以子
女居多分別佔 45 人（6522）及 103 人（7744）在主要照顧者方
面二組皆為子女居首分別為 38 人（5507）及 73 人（5489）
以卡方檢定二組基本屬性其相關性皆未達統計差異（pgt05）預後結
果發現預後結果為死亡者未簽署 DNR 者佔 32 人（4638）簽署
37
DNR 者為 116 人 （8722）以卡方檢定其相關性其結果達統計差異
（r=-0438 plt001）
探討住加護病房平均天數排除大於平均住院天數最大數（排除gt26
天以上）個案共 181 位其結果發現未簽署 DNR 者為 612 天
（SD=570）簽署 DNR 者為 829 天（SD=643）二組達統計差異（F=636
p=13）
三重症病人簽署 DNR 前後所接受的醫療處置結果
分析 133 位簽署 DNR 個案之基本屬性（如表四）在 DNR 表單133
人（100）皆由家屬協助填寫「不施行心肺復甦術同意書」提出簽署
DNR 同意書者以醫師為主為 97 人（7293）其次為家屬提出為 34
人（2556）簽署人員以家屬提出為主為 132 人（9925）其中又
以成人直系血親佔多數為 107 人 （8045）簽署內容不予心臟電擊
為 133 人（100）不予心外按摩為 130 人（9774）不予心臟人工調
頻為 130 人（9774）不予人工呼吸為 106 人（7970）不予插氣管
內管 40 人（3008）而個案在簽署 DNR 時有 118 人（8872）已昏
迷意識清醒則只佔 4 人（310）其中 2 位（500）被簽署 DNR 時
有告知病人依病人意願簽署
病人住 ICU 至簽署 DNR 時間平均為 932 天（SD=1508）簽署 DNR
38
後至離開 ICU 平均時間為 427 天（SD=611）簽署 DNR 至死亡（N=113）
平均為 405 天（SD=625）一天內死亡者佔 58 人（5130）
本研究中重症病人簽署 DNR 個案共 133 人其中 3 位於入 ICU
前即簽署 DNR故比較 ICU 簽署 DNR 前後醫療處置個案共 130 人而
簽署 DNR 前後所接受的醫療處置包括有血管升壓藥物急救藥物心
外按摩心臟人工調頻心臟電擊輸血或白蛋白輸液點滴輸液血
液透析血液過濾呼吸器使用氧氣供應插氣管內管或氣切管使用
全靜脈營養鼻胃管腸造口灌食等 13 項
比較簽署 DNR 前後積極醫療處置差異結果（表五）就積極急救內
容分析此 5 項簽署 DNR 前後醫療處置內容發現使用血管升壓藥物
簽署前 119 人（9154）簽署後 95 人（7308）急救藥物給予簽
署前 98 人（7538）簽署後 68 人（5231）心外按摩簽署前 59
人（4538）簽署後 16 人（1231）心臟人工調頻簽署前 38 人
（2923）簽署後 11 人（846）心臟電擊簽署前 44 人（3385）
簽署後 13 人（1000）呼吸器使用簽署前 114 人（8769）簽署
後 102 人（7846）氧氣供應簽署前 128 人（9846） 簽署後
122 人（9385）插氣管內管氣切簽署前 107 人（8231）簽署
後 102 人（7846）分析病人簽署前接受急救與否結果發現 98 人
（7538）於簽署 DNR 前曾接受積極急救
39
以卡方檢定其相關性結果發現使用血管升壓藥物（r=-0242
plt001）急救藥物（r=-0240 plt001）心外按摩（r=-0365 plt001）
心臟人工調頻（r=-0266 plt001）心臟電擊（r=-0288 plt001）等 5 項
醫療處置積極治療達統計上差異
探討不予治療及撤除治療於簽署前後的比較結果發現（表六）DNR
簽署前個案接受至少一項不予治療 1 人（077）撤除治療 3 人
（231）不予治療或撤除治療 3 人（231）簽署 DNR 後個案接受
不予治療 81 人（6231）撤除治療 13 人（100）不予治療或撤除
治療 84 人（6462）以卡方檢定簽署 DNR 前後執行不予治療執行
撤除治療執行不予治療或撤除治療等之相關性皆達統計上明顯差異
（r=0662 plt001 r=0160 p=01 r=0660 plt001）
分析不予治療醫療處置內容方面（如表七）得知簽署 DNR 前者執
行不予醫療處置為血液透析血液過濾 1 人（077）其餘皆無而簽署
DNR 後則 13 項皆有執行不予醫療處置包含血管升壓藥物 35 人
（2692）急救藥物 43 人（3308）心外按摩 63 人（4846）心
臟人工調頻 36 人（2769）心臟電擊 49 人（3769）輸血或白蛋白
輸液 2 人（154）點滴輸液 2 人（154）血液透析血液過濾 6 人
（462）呼吸器使用 14 人（1077）氧氣供應 20 人 （1538）
插氣管內管或氣切管 11 人（846）使用全靜脈營養 2 人（154）
40
鼻胃管腸造口灌食 3 人（231）
在撤除醫療處置內容方面（如表八）得知簽署 DNR 前者執行撤除
醫療處置包含血液析血液過濾 2 人（154）及全靜脈營養 1 人（077）
等 2 項而簽署 DNR 者則有 7 項撤除醫療處置執行包含血管升壓藥
物 7 人（538）急救藥物 2 人（154）血液透析血液過濾 4 人
（308）呼吸器使用 4 人（308）氧氣供應 2 人（154）插氣管
內管或氣切管 1 人（077）鼻胃管腸造口灌食 1 人（077）
41
表二 研究對象之基本資料（N=202） 項目 n Mean SD 性別 男 126 6238 女 76 3762
年齡 7176 1608 Apache II 分數 2849 821 科別 內科 胸腔內科 56 2772 心臟內科 14 693 腎臟科 17 842 感染科 10 495 腸胃科 25 1238 血腫放腫科 5 248 神經內科 21 1040 新陳代謝 2 099
外科 一般外科 7 347 神經外科 14 693 心臟外科 4 198
急診 25 1238 其他 2 099
宗教信仰 無 67 3317 有 135 6683 佛教 83 4109 道教 34 1683 天主教 13 644 基督教 3 149 民間信仰 2 099
婚姻狀況 已婚 148 7327 離婚 2 099 喪偶 31 1535
未婚 21 1040
42
表二（續） 研究對象之基本資料（N=202） 項目 n Mean SD 教育程度年數 938 323 不識字 55 2723 小學 76 3762 國中 20 990 高中 23 1139 專科 17 842 大學 10 495 研究所 1 050
主要決策者 配偶 30 1485 子女 148 7327 父母 8 396 兄弟姐妹 6 297 朋友 2 099 看護 3 149
其他 5 248 主要照顧者 配偶 41 2030 子女 111 5595 父母 10 495 兄弟姐妹 5 248 看護 32 1584
其他 3 149 預後結果
病危死亡 148 7327 改善轉出 54 2673
住加護病房天數 1161 1459
43
表三 研究對象簽署 DNR 與否之基本資料（N=202） 未簽署 DNR
(n=69 3416) 簽署 DNR
(n=133 6584)
n n
X2 P
性別 0021 770 男 44 6377 82 6165 女 25 3623 51 3835
科別 0114 108 內科 56 8116 92 6917 外科 7 1014 20 1504 急診 6 870 19 1429
其他 0 000 2 150 宗教信仰 0027 709 有 44 6377 88 6617 無 25 3623 45 3383
婚姻狀況 0081 250 有 54 7826 94 7068 無 15 2174 39 2932
教育程度 -0038 589 小學以下 43 6232 88 6617 小學以上 26 3768 45 3383
主要決策者 0131 063 子女 45 6522 103 7744 其他 24 3478 30 2256
主要照顧者 -0002 980 子女 38 5507 73 5489 其他 31 4493 60 4511
預後結果 -0438 lt001 病危死亡 32 4638 116 8722 改善轉出 37 5362 17 1278
未簽署 DNR
(n=69 3416) 簽署 DNR
(n=133 6584)
項目 Mean SD Mean SD F P
年齡 6936 1684 730 1558 0150 699 Apache II 分數 2712 773 2920 838 1097 296 平均住 ICU 天數
（n=181） 612 570 829 643 626 013
註 Plt05
44
表四 簽署 DNR 個案之基本屬性（N=133） 項目 n Mean SD DNR 表單 不施行心肺復甦術同意
書 133 100
提出簽署 DNR 人員 醫師 97 7293 家屬 34 2556 病人 2 150
簽署人員 家屬 132 9925 配偶 14 1053 成人直系血親 107 8045 父母 4 301 兄弟姊妹 5 376 祖父母等三等親 2 150
養護人員 1 075 DNR 簽署內容 不予插氣管內管 40 3008 不予心外按摩 130 9774 不予心臟電擊 133 100 不予急救藥 57 4286 不予心臟人工調頻 130 9774 不予人工呼吸 106 7970
病人簽署時意識 清醒能口語表達 2 150 清醒無法口語表達 1 075 清醒無法口語表達但可
以筆表達 1 075
瞻望痴呆 11 827 昏迷 118 8872
住 ICU 至簽署 DNR 時間 932 1508 簽署 DNR 至離開 ICU 時間 427 611 簽署 DNR 至死亡時間(N=113) 405 625
1 天內死亡 58 5130 2 天死亡 13 1150 2 天以上死亡 42 3720
簽署 DNR 於入 ICU 前 3 226 後 130 9774
45
表五 重症病人簽署 DNR 前後之積極醫療處置結果（N=130）
DNR 前 DNR 後 項目 n n X2 P 血液系統
1血管升壓藥物 119 9154 95 7308 -0242 lt001 2急救藥物 98 7538 68 5231 -0240 lt001 3心外按摩 59 4538 16 1231 -0365 lt001 4心臟人工調頻 38 2923 11 846 -0266 lt001 5心臟電擊 44 3385 13 1000 -0288 lt001 6輸血白蛋白輸液 103 7923 102 7846 -0365 544
7點滴輸液 129 9923 124 9538 -0119 056 8血液透析 血液過濾
34 2615 26 200 -0073 241
呼吸系統 9呼吸器使用 114 8769 102 7846 -0116 063 10氧氣供應 128 9846 122 9385 -0120 053 11插氣管內管 氣切
107 8231 102 7846 -0033 593
營養 12全靜脈營養 （TPN）
8 615 7 538 -0016 791
13鼻胃管 腸造口灌食
75 5769 71 5462 -0031 619
接受積極急救
-0233 lt001 是 98 7538 69 5308 否 32 2462 61 4692 註 Plt05
46
表六 重症病人簽署 DNR 前後不予治療及撤除醫療處置結果（N=130） 項目 簽署 DNR 前
簽署 DNR 後
n n X2 P 執行不予治療 0662 lt001 否 129 9923 49 3769 是 1 077 81 6231 執行撤除治療 0160 01 否 127 9769 117 9000 是 3 231 13 1000 執行不予治療或撤除治療 0660 lt001 否 127 9769 46 3538 是 3 231 84 6462 註 Plt05
47
表七 重症病人簽署 DNR 前後之不予醫療處置結果（N=130）
DNR 前 DNR 後 項目 n n
血液系統
1血管升壓藥物 0 000 35 2692
2急救藥物 0 000 43 3308 3心外按摩 0 000 63 4846 4心臟人工調頻 0 000 36 2769 5心臟電擊 0 000 49 3769 6輸血白蛋白輸液 0 000 2 154
7點滴輸液 0 000 2 154 8血液透析血液過濾 1 077 6 462
呼吸系統 9呼吸器使用 0 000 14 1077 10氧氣供應 0 000 20 1538 11 插氣管內管氣切 0 000 11 846
營養 12全靜脈營養（TPN） 0 000 2 154 13鼻胃管 腸造口灌食
0 000 3 231
48
表八 重症病人簽署 DNR 前後之撤除醫療處置結果（N=130）
簽署前 簽署後 項目 n n
血液系統 1血管升壓藥物 0 000 7 538
2急救藥物 0 000 2 154 3心外按摩 0 000 0 000 4心臟人工調頻 0 000 0 000 5心臟電擊 0 000 0 000 6輸血白蛋白輸液 0 000 0 000 7點滴輸液 0 000 0 000 8血液透析血液過濾 2 154 4 308
呼吸系統 9呼吸器使用 0 000 4 308 10氧氣供應 0 000 2 154 11插氣管內管氣切 0 000 1 077
營養 12全靜脈營養（TPN） 1 077 0 000 13鼻胃管腸造口灌食 0 000 1 077
49
第二節重症病人臨終前簽署 DNR 與否所接受的醫療處置結果
在 148 位死亡個案於臨終前四十八小時所接受的醫療處置其中未
簽署 DNR 為 2162（32 人）而簽署 DNR 個案為 7838（116 人）
接受的醫療處置內容包括血管升壓藥物急救藥物心外按摩
心臟人工調頻心臟電擊輸血或白蛋白輸液點滴輸液血液透析
血液過濾呼吸器使用氧氣供應插氣管內管或氣切管使用全靜脈
營養鼻胃管腸造口灌食等 13 項其結果依接受積極治療不予治療
或撤除治療分述在積極醫療處置方面（如表九）發現使用血管升壓
藥物（r=-0277 p=001）急救藥物（r=-0391 plt001）心外按摩
（r=-0641 plt001）心臟人工調頻（r=-0404 plt001）心臟電擊
（r=-0596 p=lt001）呼吸器使用（r=-0163 p=048）氧氣供應
（r=-0237 p=004）等 7 項醫療處置積極治療達統計差異其餘 6 項則
未達統計差異（pgt05）
探討重症病人離開 ICU 前簽署 DNR 與否所接受的醫療處置中至
少一項不予或撤除治療醫療的結果（表十）發現未 DNR 簽署者個
案接受不予治療 4 人（1250）撤除治療 3 人（938）不予治療或
撤除治療 4 人（1250）有簽署 DNR 個案接受不予治療 112 人
（9655）撤除治療 33 人（2845）不予治療及撤除治療 114 人
(9828)且卡方檢定其相關性有簽署 DNR 個案接受不予治療（r=0841
50
plt001）撤除治療（r=0183 p=026）不予治療或撤除治療（r=0878
plt001）皆高於未 DNR 簽署者皆有統計上顯著差異
分析不予治療醫療處置內容方面（如表十一）發現未簽署 DNR 者
執行不予醫療處置包含血管升壓藥物 1 人（313）急救藥物 3 人
（938）心外按摩 2 人（625）及血液透析血液過濾 1 人（313）
等 3 項而簽署 DNR 者則有醫療處置皆有執行不予治療醫療處置執行
包含血管升壓藥物 42 人（3621）急救藥物 73（6293）心外按摩
95 人（8190）輸血或白蛋白輸液 7 人（603）血液透析血液過濾
6 人（517）呼吸器使用 17 人（1466）氧氣供應 25 人（2155）
插氣管內管或氣切管 17 人（1466）使用全靜脈營養 2 人（172）
鼻胃管腸造口灌食 3 人（259）
在撤除醫療處置內容方面（如表十二）得知未簽署 DNR 者執行撤
除醫療處置包含血管升壓藥物 2 人（625）及氧氣供應 2 人（625）
等 2 項而簽署 DNR 者則有 10 項撤除醫療處置執行包含血管升壓藥
物 17 人（1466）急救藥物 9 人（776）心外按摩 1 人（086）
輸血或白蛋白輸液 1 人（086）血液透析血液過濾 9 人（776）
呼吸器使用 10 人（862）氧氣供應 6 人（517）插氣管內管或氣
切管 6 人（517）使用全靜脈營養 1 人（086）鼻胃管腸造口灌
食 3 人（259）比較個案臨終前接受積極急救處置（表十三）結果發
51
現未簽署 DNR 接受急救醫療處置結果如下未執行 CPR 為 5 人
（1563）執行 CPR 為 27 人（8438）接受氣管內插管為 20 人
（6250）心外按摩為 27 人（8438）心臟電擊為 21 人（6563）
急救藥物給予為 27 人（8438）心臟人工調頻為 2 人（625）人
工呼吸為 24 人（750）另簽署 DNR 接受急救醫療處置結果如下未
執行 CPR 為 79 人（6810）執行 CPR 為 37 人（3190）接受氣管
內插管為 2 人（172）心外按摩為 6 人（517）心臟電擊為 3 人
（259）急救藥物給予 33 人（2845）心臟人工調頻為 1 人（086）
人工呼吸為 11 人（948）
以卡方檢定發現簽署 DNR 與否在末期執行 CPR 的相關性達統計
上差異（r=-0450 plt001）在急救內容上接受氣管內插管（r=-0703
plt001）心外按摩為（ r=-0783 plt001）心臟電擊為（ r=-0704
plt001）急救藥物給予（r=-0469 plt001）人工呼吸（r=-0635 plt001）
等 5 項目執行比例皆低於未簽署 DNR 者且皆達統計差異而心臟人工
調頻則未達統計差異（pgt05）
分析 116 位簽署 DNR 末期接受急救處置結果其中 37 位於離開前
仍接受急救處置探討簽署 DNR 臨終前仍執行積極急救處置結果分析
（表十四）DNR 內容8 位簽署不執行氣管內管插管中有 2 位（250）
最後被執行插氣管內管35 位簽署不予心外按摩有 4 位（1143）離
52
開前被執行心外按摩37 位簽署不予心臟電擊有 3 位（811）離開
前被執行心臟電擊6 位簽署不予急救藥物有 4 位（6667）離開前
被仍給予急救藥物36 位簽署不予心臟人工調頻有 1 位（278）離
開前被執行心臟人工調頻30 位簽署不予人工呼吸有 8 位（2667）
離開前被執行人工呼吸
53
表九 重症末期病人臨終前四十八小時之積極醫療處置結果（N=148）
無 DNR (n=32 2162)
有 DNR (n=116 7838)
項目
n n X2 P 血液系統
1血管升壓藥物 30 9375 73 6293 -0277 001
2急救藥物 29 9063 50 4210 -0391 lt0013心外按摩 26 8125 14 1207 -0641 lt0014心臟人工調頻 10 3125 4 345 -0404 lt001
5 心臟電擊 19 5938 6 517 -0596 lt001
6 輸血白蛋白輸液 25 7813 88 7586 0160 843
7 點滴輸液 24 750 87 7500 Fisherrsquos 599 8 血液透析血液過濾 7 2188 14 1207 -0116 161
呼吸系統 9 呼吸器使用 29 9063 86 7414 -0163 048 10 氧氣供應 32 100 91 7845 -0237 004 11 插氣管內管氣切 26 8125 87 750 -0061 465
營養 12 全靜脈營養（TPN） 2 625 7 603 0004 964 13鼻胃管腸造口灌食 21 6563 58 500 -0129 118
註 Plt05
54
表十 重症末期病人臨終前四十八小時不予治療及撤除醫療處置結果（N=148） 項目 無 DNR
(n=32 2162) 有 DNR
(n=116 7838)
n n X2 P 執行不予治療 0841 lt001 否 28 8750 4 345 是 4 1250 112 9655 執行撤除治療 0183 026 否 29 9063 83 7155 是 3 938 33 2845 執行不予治療或撤除治療 0878 lt001 否 28 8750 2 172 是 4 1250 114 9828 註 Plt05
55
表十一 重症末期病人臨終前四十八小時不予醫療處置結果（N=148）
無 DNR (n=32 2162)
有 DNR (n=116 7838)
項目
n n 血液系統
1血管升壓藥物 1 313 42 3621
2急救藥物 3 938 73 6293 3心外按摩 2 625 95 8190 4心臟人工調頻 0 000 38 3276 5心臟電擊 0 000 48 4138 6輸血白蛋白輸液 0 000 7 603
7點滴輸液 1 313 6 517 8血液透析血液過濾 0 000 13 1121
呼吸系統 9呼吸器使用 0 000 17 1466 10氧氣供應 0 000 25 2155 11插氣管內管氣切 0 000 17 1466
營養 12全靜脈營養（TPN） 0 000 2 172 13鼻胃管 腸造口灌食
0 000 3 259
56
表十二 重症末期病人臨終前四十八小時撤除醫療處置結果（N=148）
無 DNR (n=32 2162)
有 DNR (n=116 7838)
項目
n n 血液系統
1血管升壓藥物 2 625 17 1466
2急救藥物 0 000 9 776 3心外按摩 0 000 1 086 4心臟人工調頻 0 000 0 000 5心臟電擊 0 000 0 000 6輸血白蛋白輸液 0 000 1 086
7點滴輸液 0 000 0 000 8血液透析血液過濾 0 000 9 776
呼吸系統 9呼吸器使用 0 000 10 862 10氧氣供應 2 625 6 517 11插氣管內管氣切 0 000 6 517
營養 12全靜脈營養（TPN） 0 000 1 086 13鼻胃管 腸造口灌食
0 000 3 259
57
表十三 重症末期病人臨終前急救的醫療處置結果（N=148） 項目 無 DNR
(n=32 2162) 有 DNR
(n=116 7838)
n n X2 P 末期執行 CPR -0450 lt001 否 5 1563 79 6810 是 27 8437 37 3190 CPR 內容 氣管內管插管 20 6250 2 172 -0703 lt001 心外按摩 27 8438 6 517 -0783 lt001 心臟電擊 21 6563 3 259 -0704 lt001 急救藥物 27 8438 33 2845 -0469 lt001 心臟人工調頻 2 625 1 086 -0157 056 人工呼吸 24 7500 11 948 -0635 lt001
註 Plt05
58
表十四 簽署 DNR 病人臨終前執行積極急救處置結果（N=37） 簽署 DNR 不予治療
簽署 DNR 執行急救
n 氣管內管插管（n=8） 2 2500 心外按摩（n=35） 4 1143 心臟電擊（n=37） 3 811 急救藥物（n=6） 4 6667 心臟人工調頻（n=36） 1 278 人工呼吸（n=30)） 8 2667
59
第三節 加護病房病人簽署 DNR 之預測因子
探討病人基本屬性與疾病特性是否影響加護病房病人簽署 DNR先
將類別變項轉換成虛擬變項（dummy variable）在基本屬性中包含年
齡性別宗教信仰婚姻教育主要決策者及主要照顧者等在婚
姻方面分為有婚姻及無婚姻（對照組）宗教方面分為有與無（對
照組）教育方面分為小學以下及國中以上（對照組）主要決策者及
主要照顧者分為子女及其他（對照組）而疾病特性中包含疾病科別
APACH II 分數病情預後結果就疾病特性分為內科及外科（對照組）
病情預後結果分為預後差及預後好（對照組）
預測因子分析採用 Logistic 廻歸分析結果發現（表十五）ApachII
分數年齡有婚姻有宗教決策者為子女照顧為子女疾病科別
為內科教育程度小學以下男性及疾病預後差等列為預測病人是否簽
署 DNR 機率之相關性其中年齡（Wald=4246 p=039）有婚姻
（Wald=5122 p=024）決策者為子女（Wald=3958 p=047）及疾病預
後差（Wald =34455 plt001）達統計差異
60
表十五 預測影響病人簽署 DNR 因素之二元迴歸分析結果（N=202）
項目 變項說明 B SE Wald Exp(B)
P Apach II分數 0018 023 0580 1018 446 年齡 0027 013 4246 1028 039 婚姻 無婚姻（對照組） 024 有婚姻 -1008 445 5122 0365 宗教 無宗教（對照組） 316 有宗教 0390 388 1007 1477 主要決策 其他人（對照組） 047 子女 1128 567 3958 3091 主要照顧 其他人（對照組） 123 子女 -0729 472 2385 0483 疾病科別 外科（對照組）() 972 內科 0019 548 0001 1019 教育程度 國中以上（對照組） 896 小學以下 -0053 407 0017 0948 性別 女（對照組） 977 男 0011 396 0001 1011 疾病預後 預後好（對照組） lt001 預後差 2459 419 34455 11688 註plt05
61
第五章 討論
以下依據前章所敘述之結果分別以重症病人簽署 DNR 之醫療處置
結果重症病人臨終前簽署 DNR 與否所接受的醫療處置結果及加護病
房病人簽署 DNR 之預測因子等結果於本章分別加以討論
第一節 重症病人簽署 DNR 之醫療處置結果
本研究結果發現 ICU 重症病人簽署 DNR 者為 133 人（6584）在
積極治療方面有統計上顯著差異包括血管升壓藥物急救藥物心外
按摩心臟人工調頻及心臟電擊簽署 DNR 前為 2923~9154簽
署後為 846~7308等探討其醫療處置結果都與維持生命有很大相關
性這與病人簽署 DNR 的基本屬性應該有很大的相關性簽署 DNR 的
個案中 100都不是自己簽署病人被簽署 DNR 時多數已昏迷而提
出簽署的人員以醫師為主而簽署 DNR 前有 7538接受積極急救其
中一半以上於簽署 DNR 後一天內死亡
由此結果可以推論病人簽署 DNR 前有高比例接受積極急救醫師評
估預後差而與家屬討論簽署 DNR
探討不予治療與撤除治療結果發現簽署 DNR 前為血液過濾透析
及使用 TPN而其餘的不予治療及撤除治療則執行於簽署 DNR 後執
行於簽屬 DNR 前的此二項醫療處置是以生命維持系統為主並沒有立
62
即性的影響病人的生命因此較不受簽署 DNR 與否的影響反觀血管
升壓藥物急救藥物心外按摩心臟人工調頻心臟電擊呼吸器使
用氧氣使用等執行不予或撤除治療時由於與病人生命的延續有較
高的相關性因此與病人有無簽署 DNR 的相關性則明顯呈現
此結果顯示病人的病情狀況多半接近末期且可能已影響到生命
的維持且有些病人已被急救過因此提出簽署 DNR 者評估病人的
積極治療可能成為無效性治療而考慮簽署 DNR而重症病人簽署 DNR
會影響病人接受減少積極治療增加不予治療及撤除等醫療處置
63
第二節 重症病人臨終前簽署 DNR 與否所接受的醫療處置結果
本研究中共 202 位個案其中 57 人（2673）改善148 人（7327）
死亡分析 148 位臨終前 48 小時的醫療處置予簽署 DNR 與否的差異結
果發現簽署 DNR 者接受積極急救 37 人（319）接受至少一項不
予治療 112 人（9655）接受至少一項撤除治療 83 人（2845）這
與 國 外 研 究 探 討 加 護 病 房 大 多 數 末 期 接 受 積 極 急 救 治 療 為
1250~260不予治療或撤除治療的比例為 11~92（Eidelman Jakobson
Pizov Gber Leibovitz amp Sprung 1998 Ferrand Robert Ingrand amp
Lemaire 2001 Keenan Busche Chen McCarthy Inmam amp Sibbald 1997
Prendergast amp Luce 1997 Prendergast Claessens Luce 1998 Wunsch
Harrison Harvey amp Rowan 2005）比較結果發現簽署 DNR 者臨終前接
受積極急救治療有較高比例而接受不予治療或撤除治療的比例類似
分析此現象其可能原因本研究 ICU 病人簽署 DNR 皆由家屬簽署
而提出簽署 DNR 者大多數是醫師提出因此家屬希望病人能得到緩和
照顧但又擔心簽署後會放棄病人治療故不予治療及撤除治療內容多
屬於緊急復甦措施及高級生命維持系統之醫療處置如血管升壓藥物急
救藥物心外按摩心臟人工調頻心臟電擊呼吸器使用氧氣使用
等統計上仍有顯著差異而一般醫療措施如點滴輸液營養提供
血液過濾透析等則沒有統計上明顯差異
64
本研究顯示加護病房家屬對於重症末期病人簽署 DNR 後面臨醫療
處置照護上仍希望能積極治療至少仍盡一分心力（鄒1999趙
1996）因此一般的醫療措施則無太大改變反而面臨生命末期的急救
措施則有所改變
就簽署 DNR 者臨終前有較高的積極急救結果探討其中急救藥物給
予佔第一根據鄒（1999）研究中表示癌症末期病人接受急救雖然知
道只是盡人事但是家屬對病人感情上的不捨因此仍希望給與病人積
極的治療及採取急救措施（鄒1999）本研究的家屬面臨相同的心情
因此仍希望在最後的階段盡一份心力又希望病人能平靜離開因此簽
署 DNR 時選擇必要時仍給予藥物急救因此末期病人接受積極急救的
比例較國外研究高
在比較病人接受急救內容與簽署 DNR 內容之間發現有些差異性
實際執行不予急救比例內容病人簽署 DNR 的內容其中結果卻低於實
際執行不予急救比例包含不執行心臟電擊不執行心外按摩其結果
顯示病人在離開前仍有少數病人未依簽署內容而執行心臟電擊及心外
按摩急救內容趙（1996）認為臨終癌末病人之急救「對家屬的意
義包含生命寶貴只要有希望急救且病人於病危時如果沒有給予
急救會心不安如果作了急救後過世了家屬認為至少盡力了」（趙
1996）此結論面對為病人簽署 DNR 的家屬也有類似的心情面臨病人
65
近死亡時家屬猶豫與不捨因此影響病人最後接受急救與否的結果
從結果中也看到另一面未簽署 DNR 者面對病人臨終時 1563家屬最
後選擇不予急救因此本研究發現病人簽署 DNR 於臨終時多數能執行
DNR 內容中的不予急救處置而仍有少數病人則仍會接受一定的急救內
容
66
第三節 加護病房重症末期病人接受 DNR 之預測因子
本研究以二元廻歸推論加護病房重症末期病人接受 DNR 之預測因
子結果發現病人的年齡婚姻主要決策者疾病預後結果等影響病
人簽署 DNR 的意願其結果發現病人年齡較長主要決策者是子女
已婚疾病結果預後差者有較高比例簽署 DNR
比較相關研究發現DNR 的盛行率會隨年齡增加重症內科疾病
種族複雜性病情疾病功能狀態及 Apache 分數而增加與本研究
推論因子結果類似（Campbell Guzman 2003 Eidelman Jakobson
Pizov Gber Leibovitz amp Sprung 1998 Ho Liang Hughes Connor amp
Faulke 2003 Ho amp Liang 2004 Jayes Zimmerman amp Knaus 1996
SUPPORT 2000）
研究中另外指出年齡性別心衰竭糖尿病慢性腎疾病使
用高劑量強心劑高劑量氧氣呼吸器使用高尿酸高肌肝酸APACHE
II死亡率預測加護病房住院時間及加護病房的死亡率等也會影響病
人接受不予治療或撤除治療（Campbell Guzman 2003 Eidelman
Jakobson Pizov Gber Leibovitz amp Sprung 1998 Ho amp Liang 2004 Ho
Liang Hughes Connor amp Faulke 2003）
在本研究中也發現少數病人未簽署 DNR最後接受執行不予治療或
撤除治療分析這些病人的預後結果皆為死亡因此發現離開 ICU 預
67
後差者相對影病人接受不予治療及撤除治療
68
第六章 結論與建議
第一節 結論
本研究之目的在探究加護病房重症病人有無簽署 DNR 所接受的
積極治療不予治療與撤除治療的醫療處置差異病人簽署 DNR 前後
所接受的積極治療不予治療與撤除治療的醫療處置差異及預測病人接
受之簽署 DNR 相關因素探討本研究採描述性方法進行以立意取樣
進行病歷調查共收案 202 位將所得資料以平均值標準差百分比
t-檢定卡方檢定及二元廻歸等方法進行資料分析所得結論歸納如下
一 加護病房重症病人簽署 DNR 前有較高比例的急救醫療處置而簽
署 DNR 後所接受的醫療處置結果發現積極治療減少不予治療及
撤除等醫療處置則增加
二 加護病房重症末期病人簽署DNR臨終前四十八小時接受的醫療處
置結果發現有簽署 DNR 者在接受積極治療低於未簽署 DNR 者
而接受不予治療及撤除治療則也高於未簽署 DNR 者
三 簽署 DNR 者臨終前仍有 13 病人接受至少一項急救項目
四 加護病房重症末期病人接受 DNR 之預測因子結果顯示病人年
齡較長主要決策者是子女已婚者疾病預後差病人有較高
比例簽署 DNR
69
第二節 研究限制
一 取樣方面
本研究採立意取樣選擇國內二家醫學中心的成人加護病房Apache
II 分數gt=20 分個案因此研究結果限於醫學中心成人加護病房病情嚴
重度（Apache II 分數gt=20 分個案）而過程中因為只選擇二家醫院因
此會影響本研究結果之推論
二 研究方法方面
本研究設計採縱貫前瞻性個案選擇入 ICU 滿 24 小時Apache II
分數gt=20 分者希望能控制病人疾病嚴重度但在收案過程中發現病人
的嚴重度仍有差異因此會發現對照組（未簽署 DNR）轉出個案高於研
究組（簽署 DNR）而死亡個案則對照組（未簽署 DNR）低於研究組（簽
署 DNR）相對於比較離開 ICU 前的醫療處置結果會受影響因此排除
病情好轉的個案會發現二組個案數差異變的較大
另外從結果中發現簽署 DNR 者皆是家屬填寫因此推論 DNR 簽署
的預測因子若以簽署的家屬基本資料作為推論則較適合研究設計未探
究到此結果為之本研究限制
70
第三節 建議
一 臨床實務方面
目前臨床加護病房病人簽署 DNR 後執行的積極治療不予治療及
撤除治療國內相關研究很少而國外研究則多重於 ICU 病人的不予治
療及撤除治療探討因此此結果可以提供臨床上病人簽署 DNR 後給予
病人家屬護理人員及醫師有研究依據提供臨床上執行簽署 DNR
後之醫療處置參考
二 護理教育方面
目前安寧緩和照護多偏重於癌末的病人對於加護病房重症末期病人
的安寧緩和照護較缺乏而重症照護的教育則仍偏於積極的照護因此
此研究可提供未來護理教育方面對於安寧照護加強加護病房重症病人
的末期安寧照護及重症照護對重症末期個案照護的緩和照護內容提供
及參考依據
三未來研究方面
國內目前對於加護病房個案簽署 DNR 後的醫療處置尚無標準依據
可參考本研究發現 ICU 病人簽署 DNR 多數為醫師提出的因此未來
研究可以探討醫師提出的依據及病人簽署 DNR 後的治療目標探討
71
另外研究結果發現加護病房病人的 DNR 簽署 100是家屬協助簽署
的病人簽署 DNR 後仍有些個案在臨終前接受急救及積極治療未來
研究也可探討家屬簽署 DNR 面臨個案臨終時心理的衝突
由於目前的研究只是描述性未來研究也可探討運用護理介入提供
ICU 重症末期病人的緩和照護提供加護病房重視重症末期個案的安寧
緩和照護
72
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78
加護病房病人簽署不予急救同意書對醫療處置之相關調查表 954 修
一病人基本資料
1 診 斷(本次入加護病房主診斷) __________
2年 齡 ________(95-出生年gt6 月以上減 1 歲)
3住院日期
4性 別 1男性 2女性
5入 ICU 時的 APACH II 分(入加護病房第一次的分數)
6科 別
7宗教信仰 1無宗教信仰 2佛教 3道教民間信仰 4基
督教
5天主教 6其他 請說明 ________
8婚姻狀況 1已婚 2離婚 3喪偶 4未婚 5同居
9教育程度 1無 0 (不識字 識字)
2小學 3國中 4高中(職) 5專科 6大學
7碩士 8博士
10主要決策者 1配偶 2子女 3父母 4祖父母 5兄弟姐妹
6朋友 7看護 8其他___
11主要照顧者 1配偶 2子女 3父母 4祖父母
5兄弟姐妹 6朋友 7看護 8其他___
79
二簽署 DNR 相關資料
1簽署 DNR 1有 2否(直接跳至第 5 頁-13 病人離開 ICU 前 48 小時醫療
處置內容)
2 簽署 DNR 為入住 ICU 之第______天 (入加護病房當天算起至填寫當天)
3簽署 DNR 時病人之意識狀態
1清醒能口語表達 2清醒無法口語表達 3清醒無法口語表達
但可用筆表達 4瞻妄失智(10ltGCSlt15 分) 5昏迷(GCSlt9 分)
4DNR 簽署人員 1病人本人簽署(接至 6 題) 2家屬簽署
1配偶 2成人直系血親卑親屬(子女子女過世孫子為之 )
3父母 4兄弟姊妹 5祖父母
6曾祖父母或三親等旁系血親(孫子舅舅姨媽姑媽伯父 )
7一親等直系姻親(配偶父母)
5家屬簽署 DNR 時是否有被告知病人病情 1是 2否
6簽署 DNR 時病人是否知情 1是 2否
7簽署 DNR 與病人意願是否符合 1是 2否(原因 ) 3無法得
知
8提出簽署 DNR 之人員 1病人本身 2醫師 3護士 4家屬
5朋友 6 其他
9DNR 表單類型 1不施行心肺復甦術同意書 2選擇安寧緩和醫療意願
書
3預立選擇安寧緩和醫療意願書 4不施行心肺復甦術意願書
5預立不施行心肺復甦術意願書 6預立醫療委任代理人委任
書
10DNR 填寫的之內容(可複選)
1不予氣管內插管 2不予體外心臟按摩 3不予電擊
4不予急救藥物 5不予心臟人工調頻 6不予人工呼吸 7其他
11病人(被)簽署 DNR 的理由
1積極治療對疾病進展幫助不大 2目前生活品質差 3年齡大
4未來生活品質差 5經濟因素 6家屬要求 7疾病痛苦
80
8瀕臨死亡 9其他
三病人住加護病房醫療處置情形
1病人醫療處置內容
11 病人簽署 DNR 前 24 時內醫療處置內容
(不予治療撤除治療及緩和治療請註明執行時間)
治療 目標
治療 內容
積極 治療
不予 治療
撤除 治療
緩和 治療
血液 循環
1 血管升壓藥物 2 急救藥物 3體外心室救助 4心臟人工調頻 5心臟電擊 6心臟按摩 7IABP 8輸血白蛋白輸液 9侵入性血壓監視器 10點滴輸液
日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期
日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期
呼吸 循環
1呼吸器使用 2氧氣供應 3插氣管內管氣切 4體外氧氣供應(PEEP)
日期 日期 日期 日期
日期 日期 日期 日期
腎臟 循環
1血液透析 2血液過濾術 3腹膜透析
日期 日期 日期
日期 日期 日期
神經 循環
1腦液引流 2腦內壓監測 3抗癲癇藥物
日期 日期 日期
日期 日期 日期
日期
內分泌 1類固醇 日期 日期 日期 感染 治療
1抗生素抗黴菌抗病毒 日期 日期
營養 1全靜脈營養(TPN) 2胃造口或空腸造口灌食 3鼻胃管灌食
日期 日期 日期
日期 日期 日期
檢查 1生化檢查 2監測生命徵象 1~2 時次 3放射線檢查 4侵入性檢查
日期 日期 日期 日期
日期
症狀 1疼痛 日期
81
控制 2睡眠 3噁心嘔吐 4便秘腹瀉 5水腫
日期 日期 日期 日期
82
12 病人簽署 DNR 後 24 小時內醫療處置內容
(不予治療撤除治療及緩和治療請註明執行時間)
治療 目標
治療 內容
積極 治療
不予 治療
撤除 治療
緩和 治療
血液 循環
1 血管升壓藥物 2 急救藥物 3體外心室救助 4心臟人工調頻 5心臟電擊 6心臟按摩 7IABP 8輸血白蛋白輸液 9侵入性血壓監視器 10點滴輸液
日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期
日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期
呼吸 循環
1呼吸器使用 2氧氣供應 3插氣管內管氣切 4體外氧氣供應(PEEP)
日期 日期 日期 日期
日期 日期 日期 日期
腎臟 循環
1血液透析 2血液過濾術 3腹膜透析
日期 日期 日期
日期 日期 日期
神經 循環
1腦液引流 2腦內壓監測 3抗癲癇藥物
日期 日期 日期
日期 日期 日期
日期
內分泌 1類固醇 日期 日期 日期 感染 治療
1抗生素抗黴菌抗病毒 日期 日期
營養 1全靜脈營養(TPN) 2胃造口或空腸造口灌食 3鼻胃管灌食
日期 日期 日期
日期 日期 日期
檢查 1生化檢查 2監測生命徵象 1~2 時次 3放射線檢查 4侵入性檢查
日期 日期 日期 日期
日期
症狀 控制
1疼痛 2睡眠 3噁心嘔吐 4便秘腹瀉 5水腫
日期 日期 日期 日期 日期
83
13 病人離開 ICU 前 48 小時醫療處置內容
(不予治療撤除治療及緩和治療請註明執行時間)
治療 目標
治療 內容
積極 治療
不予 治療
撤除 治療
緩和 治療
血液 循環
1 血管升壓藥物 2 急救藥物 3體外心室救助 4心臟人工調頻 5心臟電擊 6心臟按摩 7IABP 8輸血白蛋白輸液 9侵入性血壓監視器 10點滴輸液
日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期
日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期
呼吸 循環
1呼吸器使用 2氧氣供應 3插氣管內管氣切 4體外氧氣供應(PEEP)
日期 日期 日期 日期
日期 日期 日期 日期
腎臟 循環
1血液透析 2血液過濾術 3腹膜透析
日期 日期 日期
日期 日期 日期
神經 循環
1腦液引流 2腦內壓監測 3抗癲癇藥物
日期 日期 日期
日期 日期 日期
日期
內分泌 1類固醇 日期 日期 日期 感染 治療
1抗生素抗黴菌抗病毒 日期 日期
營養 1全靜脈營養(TPN) 2胃造口或空腸造口灌食 3鼻胃管灌食
日期 日期 日期
日期 日期 日期
檢查 1生化檢查 2監測生命徵象 1~2 時次 3放射線檢查 4侵入性檢查
日期 日期 日期 日期
日期
症狀 控制
1疼痛 2睡眠 3噁心嘔吐 4便秘腹瀉 5水腫
日期 日期 日期 日期 日期
84
2執行不予治療或撤除治療 1是 2 否 (直接接 6 題)
3病人執行不予治療的理由(可複選)
1積極治療對疾病進展幫助不大 2目前生活品質差 3年齡大
4未來生活品質差 5經濟因素 6家屬要求 7疾病痛苦
8瀕臨死亡 9其他
4病人執行撤除治療的理由
1積極治療對疾病進展幫助不大 2目前生活品質差 3年齡大
4未來生活品質差 5經濟因素 6家屬要求 7疾病痛苦
8瀕臨死亡 9其他
5醫師執行不予治療或撤除治療是否有與病人或家屬討論
1有與病人討論 2有與家屬討論 3有與病人及家屬討論
4有與醫師及護士討論 5無醫護人員自行決定 5其他
6病人末期是否曾接受 CPR 1是 2 否(直接接 8 題)
3疾病不需要(直接接 8 題)
7CPR 之內容(可複選) 1氣管內插管 2心外按摩 3電擊 4急救藥物
5pace maker 6人工呼吸 7其他
8病人離開 ICU 時之狀況 1死亡 2病危自動出院 3轉出普通病房
4轉院 5其他
9入住 ICU 總日數 ______日
10出加護病房日期 病危自動出院後 死亡時間 轉出普通病房 出院日期 原因 死亡 改善 轉院
16
不予治療及撤除治療作世代研究調查時間為 1995~2001 年共 118119
位病人總死亡病人數為 36397 人（308）其中曾討論而接受撤除治
療共 11694 人（99）接受不予治療或撤除治療至死亡時間平均為 24
小時其中 8則超過 24 小時考慮討論是否接受不予治療或撤除治療
的相關因子包含年紀大複雜性的醫療緊急手術急救過使用呼吸
器或鎮靜劑前 24 小時（Wunsch Harrison Harvey amp Rowan 2005）
由以上的研究得知加護病房大多數末期接受積極急救治療為
125~26不予治療或撤除治療的比例為 11~92而執行不予治療及
撤除治療的內容由研究中發現不予急救不予呼吸器使用不予氧氣
治療不予升壓劑使用不予 TPN 使用其他藥物不予灌食不予
輸液監視系統hellip等醫療處置都可能為執行不予治療或撤除治療之內
容而其中接受生命支持療法前病人或家屬與醫師作過討論比例為
10~53其中與病人有否簽署 DNR其研究中較少探討其相關性目
前國內研究尚無探討加護病房病人簽署DNR現況及簽署DNR後醫療處
置現況包含不予治療及撤除治療的執行狀況因此本研究之目的探討
加護病房病人簽署 DNR 現況及簽署 DNR 後醫療處置狀況不予治療及
撤除治療的執行狀況
2001 年 Truog 等提出對一個末期病人不同治療的目標其治療內容
都將能執行不予（Withhold）與撤除（Withdraw）維生治療（表一）（Truog
17
Truog Cist Brackett Burns Curley Danis Devita et al 2001）故筆者運
用此內容作為探討國內加護病房病人簽署 DNR 與否及前後接受的醫療
處置內容依據
18
表一 常見行不予（Withhold）或撤除（Withdraw）之維生治療醫囑 治療目標 治療內容 血液循環 心肺復甦術血管升壓藥物抗高血壓藥物體外心室救助
心臟人工調頻心臟電擊主動脈內氣球幫浦輸血白蛋
白輸液侵入性血壓監視器
呼吸循環 呼吸器使用氧氣供應人工氣道（插氣管內管氣切）體
外氧氣供應（PEEP）
腎臟循環 血液透析（持續或間接）血液過濾術腹膜透析
神經循環 腦液引流（有可能為緩和治療）腦內壓監測類固醇降腦
壓劑及過度通氣抗癲癇藥物(有可能為緩和治療)
內分泌循環 類固醇（有可能為緩和治療）荷爾蒙治療（有可能為緩和治
療）
感染治療 抗生素抗黴菌抗病毒（有可能為緩和治療）
營養 全靜脈營養（TPN）胃造口或空腸造口灌食
常規檢查 生化檢查頻率高的生命徵象檢查放射線檢查積極的胸
腔物理治療及抽痰靜脈輸液及動脈導管
19
二加護病房病人簽署 DNR 與醫療處置之影響
美國 SUPPORT（the Study to Understand Prognoses and Preferences for
Outcomes and Risks of Treatment）運用控制實驗方法來改善重症病人的
照護的 6 年研究第一階段（前三年）是前瞻性描述性研究共 4301
位病人參與研究結果發現第一階段中31的病人希望不要 CPR
但是這些病人的醫師只有 47知道他們的需求1150 位病人在醫院死
亡其中 79病人是有 DNR46是在死亡前兩天才寫的而這些死亡
的病人在加護病房意識狀況呈昏睡平均使用人工呼吸器的住院天數為
8 天（SUPPORT 2000）
Margaret 等 2003 年運用安寧緩和介入措施包含及早與家屬提及安
寧緩和理念評估病人預立遺囑與主要照顧者討論治療內容及建立病
人舒適（Comfort Measure Only CMO）為目標的治療處置於加護病房
大腦缺血急救後病人（Global Cerebral Ischemia GCI）及多重器官衰竭
病人（Multiple Organ System Failure MOSF）（N=21）與病例回顧相似
的病人（N=22）作比較其結果發現可有意義減少從確認不好病況到
建立舒適導向治療的時間多重器官衰竭組從 73+-29 天降到 22+-08
天大腦缺血組 63+-12 天降到 35+-04 天有意義減少多重器官衰竭
組停留加護病房的時間降低使用無益處的資源和照顧費用改善措施
20
的目的是要縮減病人不必要痛苦的時間儘早接受緩和治療（Margaret
Campbell amp Jorge 2003）
此研究發現病人簽署 DNR 後由於接受的積極治療減少增加不與
治療及撤除治療因此相對照顧上較簽署 DNR 前面對病人的疾病嚴重
性降低而住院時間也相對減少其病人也減少了不必要的醫療處置
獲得臨終照護的品質
探討影響 ICU 重症病人簽署 DNR 的相關因子年齡越長之重症病
人使用 DNR 醫囑的盛行率越高（Boyd Teres Rapoport Lemeshow
1996）而科別疾病中顱內障礙（全面性大腦缺血）多重器官衰竭末
期呼吸疾病惡性腫瘤心臟疾病（鬱血性心衰竭冠狀動脈疾病）的
病人較會使用拒絕急救醫囑（Campbell Guzman 2003Eidelman
Jakobson Pizov Gber Leibovitz amp Sprung 1998）病人的教育程度宗教
信仰（Cook Guyatt Jaeschke Reeve Spanier King Molloy Willan amp
Streiner 1995 Garrett Harris Norburn Patrick amp Danis 1993）積極醫療
等影響病人是否簽署 DNR（Bacchetta Eachempati Fins Hydo amp Barie
2006）
1996 年 Jayes 等人探討美國 42 家 17440 位入住 ICU 病人發現簽
署 DNR 者為 9依年齡種族複雜性病情疾病功能狀態及 Apache
預測病人簽署 DNR 之相關性結果發現年齡種族複雜性病情疾
21
病功能狀態及 Apache 分數等與病人簽署 DNR 醫囑有相關性（Jayes
Zimmerman amp Knaus 1996）
Ho 等 2003 年針對 Australia 及 New Zealand 共 179 位加護病房病人
曾接受不予治療或撤除治療進行調查結果發現年齡性別心衰竭
糖尿病 慢性腎疾病使用高劑量強心劑（Highest noradrenaline dose）
高劑量氧氣呼吸器使用高尿酸（Highest Urea）高肌肝酸（Highest
Creatinin）APACHE II死亡率預測加護病房住院時間及加護病房的
死亡率等與病人接受不予治療或撤除治療有研究上統計顯著相關另
外 Ho 等又在 2004 年以 11 題結構性問卷調查加護病房的臨床醫師對加
護病房病人接受不予治療或撤除治療考慮的相關因子結果發現前五名
為病人在加護病房前的生活品質（Pre-ICU quality of life）醫療的複
雜性（Medical comorbidities）佔 100其次為病人期望（Patientrsquos
wishes）預測病人離開加護病房後的生活品質（Predicted post-ICU
quality of life）死亡率的預測（Predicted mortality）及家屬的期望（Family
wishes）（Ho Liang Hughes Connor amp Faulke 2003 Ho amp Liang 2004）
Bacchetta 等 2006 年針對探討影響外科 ICU 病人簽署 DNR 討論的
相關因子分析年齡住 ICU 天數住院天數Apache II 分數Apache
III 分數過去病史及死亡率結果發現簽署 DNR 者有 847死亡而
只有過去病史影響病人討論簽署 DNR（Bacchetta Eachempati Fins
22
Hydo amp Barie 2006）
由以上研究結果顯示 DNR 的盛行率會隨年齡增加重症內科疾病
種族複雜性病情疾病功能狀態及 Apache 而增加另外年齡性
別心衰竭糖尿病慢性腎疾病使用高劑量強心劑高劑量氧氣
呼吸器使用高尿酸高肌肝酸APACHE II 分數死亡率預測加護
病房住院時間及加護病房的死亡率等也會影響病人接受不予治療或撤
除治療
23
第三章 研究方法
第一節 研究架構
依據本研究之目的及參考相關文獻探討加護病房重症病人簽署
不予急救同意書對醫療處置之影響其研究之研究架構如下
24
DNR 簽署
病人基本屬性
年齡性別宗教信仰婚姻狀況 教育程度主要決策者主要照顧者
疾病特性
疾病科別APACH II 分數 疾病預後結果
接受醫療處置
積極治療減少 不予治療及撤除治療增加
圖一 研究架構
25
第二節 研究假說
一加護病房簽署 DNR 重症病人接受不予治療或撤除治療比例高於未
簽署 DNR 者
二加護病房重症病人簽署 DNR 後其接受不予治療或撤除治療比例
高於簽署 DNR 前
三基本屬性及疾病特性可預測病人是否簽署 DNR
26
第三節 名詞解釋
一加護病房重症病人指在加護病房中 APACH II 大於等於 20 分的病
人
二不予急救同意書指病人或家屬或其他人對於所簽署的不予急救同
意書共有六種形式「選擇安寧緩和醫療意願書」「預立選擇安寧
緩和醫療意願書」「不施行心肺復甦術意願書」「預立不施行心肺
復甦術意願書」「預立醫療委任代理人委任書」「不施行心肺復甦
術同意書」其內容包含急救藥物給予人工呼吸體外心臟按摩
心臟電擊心臟人工調頻或其他救治行為等
三醫療處置指加護病房病人在加護病房接受的醫療處置包含積極
治療不予治療及撤除治療
（一）積極治療指為維持主要器官的功能或治療疾病而所有的醫
療處置本研究探討包含血管升壓藥物急救藥物心外按摩心臟人
工調頻心臟電擊輸血或白蛋白輸液點滴輸液血液透析血液過濾
呼吸器使用氧氣供應插氣管內管或氣切管使用全靜脈營養鼻胃
管腸造口灌食等 13 項
（二）不予治療指為了要維持主要器官的功能或治療疾病的醫療
處置治療未執行本研究包含不予血管升壓藥物不予急救藥物不予
心外按摩不予心臟人工調頻不予心臟電擊不予輸血或白蛋白輸液
27
不予點滴輸液不予血液透析血液過濾不予呼吸器使用不予氧氣供
應不予插氣管內管或氣切管不予使用全靜脈營養不予鼻胃管腸造
口灌食等 13 項
（三）撤除治療指除去原來治療之醫療處置本研究包含撤除血
管升壓藥物撤除急救藥物撤除心外按摩撤除心臟人工調頻撤除
心臟電擊撤除輸血或白蛋白輸液撤除點滴輸液撤除血液透析血液
過濾撤除呼吸器使用撤除氧氣供應撤除插氣管內管或氣切管撤
除使用全靜脈營養撤除鼻胃管腸造口灌食等 13 項
28
第四節 研究設計
本研究為縱貫前瞻性研究對象為台灣區北部醫學中心加護病房重
症病人採立意取樣選取符合取樣之個案並依有無簽署 DNR 同意
書分為兩組比較兩組病人在出院前 48 小時所接受的醫療處置包含積
極治療不予治療及撤除治療之差異有簽署 DNR 的病人再比較簽署
DNR 前後 24 小時醫療處置內容差異
29
圖二 收案流程圖
住加護病房滿 24 小時 APACH II 分數gt=20 分
簽署 DNR
符合收案
是
否
簽署 DNR 前 24 小時
醫療處置
簽署 DNR 後 24 小時
醫療處置
離開加護病房前 48 小時醫療處置
30
第五節 研究場所及研究對象
一研究場所
研究對象針對北區醫學中心成人加護病房病人
二 研究對象
（一）入成人加護病房滿 24 小時
（二）APACH II 分數＞＝20 分之病人
（三）不包含 18 歲以下病人
31
離開 ICU
住加護病房滿 24 小時 APACH II 分數gt=20 分
202
簽署 DNR 133
離開 ICU
未簽署 DNR 69
入 ICU 後簽
署 DNR 130
入 ICU 前簽
署 DNR 3
病危死亡 32
病情改善轉院 37
病危死亡 116
病情改善轉院 17
圖三 收案結果圖
32
第六節 研究工具
本研究工具為自擬的調查表參考國內外之文獻以自擬之研究
工具「加護病房病人簽署不予急救同意書對醫療處置之相關調查表」進
行資料收集
一調查表內容主要分為三個部份
（一）病人基本資料
包括診斷年齡性別入加護病房時 APACH II 分數宗教信仰
婚姻狀況教育程度主要決策者主要照顧者
（二）簽署 DNR 相關資料
包括簽署 DNR 與否簽署時間簽署 DNR 時病人之意識狀態簽
署人員提出簽署 DNR 之人員DNR 填寫之內容治療後期是否曾接
受 CPR住加護病房總天數及病人離開 ICU 時之狀況
（三）病人醫療處置內容
醫療處置內容依 Truog 等（2001）提出的醫療處置內容包含血液
循環呼吸循環腎臟循環神經循環內分泌循環感染治療營養
及常規檢查等 8 大系統收集病人簽署 DNR 前後 24 小時內接受積極治
療不予治療及撤除治療的情形及離開加護病房 48 小時前之醫療處置
33
二研究工具的信度校度測定
（一）調查表內容效度檢定
本研究調查表採專家效度檢定（content validity index CVI）請 8 位
醫護臨床行政之學者專家進行內容效度之檢定以內容重要性內
容適切性與文字清晰度來給分非常適合適合不適合及非常不適合
並依專家之意見匯整後做內容及措辭修正結果有 6 題醫療處置內容不
適合予以刪除所得內容專家校度指標為 095
（二）一致信度
採用評量者間一致性共三名收集調查表人員共進行四位病人簽
署 DNR 個案二位及未簽署 DNR 個案二位平均結果其指標為 089
34
第七節 資料處理與分析
採用 SPSS130 套裝軟體進行進行分析plt05 為判斷統計意義標準
主要運用統計方法如下
一描述性統計
以百分比平均值與標準差等描述病人的基本屬性包括科別年
齡性別入加護病房時 APACH II 分數宗教信仰婚姻狀況教育
程度主要決策者主要照顧者簽署 DNR 比例簽署 DNR 時間簽
署 DNR 時病人之意識狀態簽署人員提出簽署 DNR 之人員 DNR
填寫之內容簽署 DNR 至離開加護病房天數
二Chi-square 計分t-testLogistic regression
分析不同的基本屬性背景如疾病年齡與病人簽署 DNR 後積極治
療接受不予治療與撤除治療的差異
分析加護病房重症病人簽署 DNR 後接受 CPR 的結果包含氣管內
插管體外心臟按摩心臟電擊急救藥物注射心臟人工調頻人工
呼吸其他救治醫療處置
分析加護病房重症病人簽署 DNR 前後在加護病房所接受的醫療處
置包含積極治療不予治療與撤除治療的差異
分析基本屬性及疾病特性與病人簽署 DNR 關聯性以推論 ICU 病
人簽署 DNR 之預測因子
35
第四章 分析與結果
第一節 重症病人簽署 DNR 之醫療處置結果
一研究對象之基本資料
本研究之調查時間為 95 年 3 月至 9 月底其個案來源為台北市兩
間醫學中心之成人加護病房 Apache IIgt=20 分及住 ICU 滿 24 小時的患
者共收集 202 位個案資料
個案之人口學特性基本資料（如表二）在性別方面男性 126 人
（6238）女性 76 人（3762）在年齡方面平均為 7176 歲
（SD=1608）在 Apache II 平均分數方面為 2849 分（SD=821）在
科別方面胸腔內科佔第一為 56 人（2772）其次為腸胃科 25 人
（1238）及急診科 25 人（1238）在宗教信仰方面無信仰為 67
人（3317）有信仰為 135 人（6683）並以佛教及道教為大宗分別
佔 83 人（4109）及 34 人（1683）在婚姻狀況方面148 人（7327）
已婚在教育程度方面以小學 76 人（3762）及不識字 55 人（2723）
居多而平均教育年數為 923 年（SD=323）個案的主要決策者及主要
照顧者以子女為主佔 148 人（7327）及 111 人（5595）住加
護病房總天數平均為 1161 天（SD=1459）在預後結果發現共 148 人
（7327）死亡54 人（2673）病情改善轉出
36
二個案簽署 DNR 與否之基本資料
比較個案簽署 DNR 與否之基本資料（如表三）得知未簽署 DNR
個案 69 人（3416）簽署 DNR 個案 133 人（6584）兩組之差異在
性別方面仍以男性gt女性分別為未簽署 DNR 男性44 人（6377）
女性25 人（3623）簽署 DNR 男性82 人（6165）女性51
人（3835）在年齡方面未簽署 DNR 平均為 6936 歲（SD=1684）
簽署 DNR 者為 730 歲（SD=1558）
Apache II 平均分數方面未簽署 DNR 為 2712 分（SD=773）簽署
DNR 為 2920 分（SD=838）在科別方面兩組皆以內科佔多數未簽
署 DNR 為 56 人（8116）簽署 DNR 為 92 人（6917）在宗教信仰
方面有信仰未簽署 DNR 為 44 人（6377）簽署 DNR 為 88 人
（6617）無信仰未簽署 DNR 為 25 人（3623）簽署 DNR 為 45
人（3383）在婚姻狀況方面二組以已婚為主分別為 54 人（7826）
及 94 人（7068）在教育程度方面均以小學以下為主分別為 43
人（6232）及 88 人（6617）在病人的主要決策者方面二組以子
女居多分別佔 45 人（6522）及 103 人（7744）在主要照顧者方
面二組皆為子女居首分別為 38 人（5507）及 73 人（5489）
以卡方檢定二組基本屬性其相關性皆未達統計差異（pgt05）預後結
果發現預後結果為死亡者未簽署 DNR 者佔 32 人（4638）簽署
37
DNR 者為 116 人 （8722）以卡方檢定其相關性其結果達統計差異
（r=-0438 plt001）
探討住加護病房平均天數排除大於平均住院天數最大數（排除gt26
天以上）個案共 181 位其結果發現未簽署 DNR 者為 612 天
（SD=570）簽署 DNR 者為 829 天（SD=643）二組達統計差異（F=636
p=13）
三重症病人簽署 DNR 前後所接受的醫療處置結果
分析 133 位簽署 DNR 個案之基本屬性（如表四）在 DNR 表單133
人（100）皆由家屬協助填寫「不施行心肺復甦術同意書」提出簽署
DNR 同意書者以醫師為主為 97 人（7293）其次為家屬提出為 34
人（2556）簽署人員以家屬提出為主為 132 人（9925）其中又
以成人直系血親佔多數為 107 人 （8045）簽署內容不予心臟電擊
為 133 人（100）不予心外按摩為 130 人（9774）不予心臟人工調
頻為 130 人（9774）不予人工呼吸為 106 人（7970）不予插氣管
內管 40 人（3008）而個案在簽署 DNR 時有 118 人（8872）已昏
迷意識清醒則只佔 4 人（310）其中 2 位（500）被簽署 DNR 時
有告知病人依病人意願簽署
病人住 ICU 至簽署 DNR 時間平均為 932 天（SD=1508）簽署 DNR
38
後至離開 ICU 平均時間為 427 天（SD=611）簽署 DNR 至死亡（N=113）
平均為 405 天（SD=625）一天內死亡者佔 58 人（5130）
本研究中重症病人簽署 DNR 個案共 133 人其中 3 位於入 ICU
前即簽署 DNR故比較 ICU 簽署 DNR 前後醫療處置個案共 130 人而
簽署 DNR 前後所接受的醫療處置包括有血管升壓藥物急救藥物心
外按摩心臟人工調頻心臟電擊輸血或白蛋白輸液點滴輸液血
液透析血液過濾呼吸器使用氧氣供應插氣管內管或氣切管使用
全靜脈營養鼻胃管腸造口灌食等 13 項
比較簽署 DNR 前後積極醫療處置差異結果（表五）就積極急救內
容分析此 5 項簽署 DNR 前後醫療處置內容發現使用血管升壓藥物
簽署前 119 人（9154）簽署後 95 人（7308）急救藥物給予簽
署前 98 人（7538）簽署後 68 人（5231）心外按摩簽署前 59
人（4538）簽署後 16 人（1231）心臟人工調頻簽署前 38 人
（2923）簽署後 11 人（846）心臟電擊簽署前 44 人（3385）
簽署後 13 人（1000）呼吸器使用簽署前 114 人（8769）簽署
後 102 人（7846）氧氣供應簽署前 128 人（9846） 簽署後
122 人（9385）插氣管內管氣切簽署前 107 人（8231）簽署
後 102 人（7846）分析病人簽署前接受急救與否結果發現 98 人
（7538）於簽署 DNR 前曾接受積極急救
39
以卡方檢定其相關性結果發現使用血管升壓藥物（r=-0242
plt001）急救藥物（r=-0240 plt001）心外按摩（r=-0365 plt001）
心臟人工調頻（r=-0266 plt001）心臟電擊（r=-0288 plt001）等 5 項
醫療處置積極治療達統計上差異
探討不予治療及撤除治療於簽署前後的比較結果發現（表六）DNR
簽署前個案接受至少一項不予治療 1 人（077）撤除治療 3 人
（231）不予治療或撤除治療 3 人（231）簽署 DNR 後個案接受
不予治療 81 人（6231）撤除治療 13 人（100）不予治療或撤除
治療 84 人（6462）以卡方檢定簽署 DNR 前後執行不予治療執行
撤除治療執行不予治療或撤除治療等之相關性皆達統計上明顯差異
（r=0662 plt001 r=0160 p=01 r=0660 plt001）
分析不予治療醫療處置內容方面（如表七）得知簽署 DNR 前者執
行不予醫療處置為血液透析血液過濾 1 人（077）其餘皆無而簽署
DNR 後則 13 項皆有執行不予醫療處置包含血管升壓藥物 35 人
（2692）急救藥物 43 人（3308）心外按摩 63 人（4846）心
臟人工調頻 36 人（2769）心臟電擊 49 人（3769）輸血或白蛋白
輸液 2 人（154）點滴輸液 2 人（154）血液透析血液過濾 6 人
（462）呼吸器使用 14 人（1077）氧氣供應 20 人 （1538）
插氣管內管或氣切管 11 人（846）使用全靜脈營養 2 人（154）
40
鼻胃管腸造口灌食 3 人（231）
在撤除醫療處置內容方面（如表八）得知簽署 DNR 前者執行撤除
醫療處置包含血液析血液過濾 2 人（154）及全靜脈營養 1 人（077）
等 2 項而簽署 DNR 者則有 7 項撤除醫療處置執行包含血管升壓藥
物 7 人（538）急救藥物 2 人（154）血液透析血液過濾 4 人
（308）呼吸器使用 4 人（308）氧氣供應 2 人（154）插氣管
內管或氣切管 1 人（077）鼻胃管腸造口灌食 1 人（077）
41
表二 研究對象之基本資料（N=202） 項目 n Mean SD 性別 男 126 6238 女 76 3762
年齡 7176 1608 Apache II 分數 2849 821 科別 內科 胸腔內科 56 2772 心臟內科 14 693 腎臟科 17 842 感染科 10 495 腸胃科 25 1238 血腫放腫科 5 248 神經內科 21 1040 新陳代謝 2 099
外科 一般外科 7 347 神經外科 14 693 心臟外科 4 198
急診 25 1238 其他 2 099
宗教信仰 無 67 3317 有 135 6683 佛教 83 4109 道教 34 1683 天主教 13 644 基督教 3 149 民間信仰 2 099
婚姻狀況 已婚 148 7327 離婚 2 099 喪偶 31 1535
未婚 21 1040
42
表二（續） 研究對象之基本資料（N=202） 項目 n Mean SD 教育程度年數 938 323 不識字 55 2723 小學 76 3762 國中 20 990 高中 23 1139 專科 17 842 大學 10 495 研究所 1 050
主要決策者 配偶 30 1485 子女 148 7327 父母 8 396 兄弟姐妹 6 297 朋友 2 099 看護 3 149
其他 5 248 主要照顧者 配偶 41 2030 子女 111 5595 父母 10 495 兄弟姐妹 5 248 看護 32 1584
其他 3 149 預後結果
病危死亡 148 7327 改善轉出 54 2673
住加護病房天數 1161 1459
43
表三 研究對象簽署 DNR 與否之基本資料（N=202） 未簽署 DNR
(n=69 3416) 簽署 DNR
(n=133 6584)
n n
X2 P
性別 0021 770 男 44 6377 82 6165 女 25 3623 51 3835
科別 0114 108 內科 56 8116 92 6917 外科 7 1014 20 1504 急診 6 870 19 1429
其他 0 000 2 150 宗教信仰 0027 709 有 44 6377 88 6617 無 25 3623 45 3383
婚姻狀況 0081 250 有 54 7826 94 7068 無 15 2174 39 2932
教育程度 -0038 589 小學以下 43 6232 88 6617 小學以上 26 3768 45 3383
主要決策者 0131 063 子女 45 6522 103 7744 其他 24 3478 30 2256
主要照顧者 -0002 980 子女 38 5507 73 5489 其他 31 4493 60 4511
預後結果 -0438 lt001 病危死亡 32 4638 116 8722 改善轉出 37 5362 17 1278
未簽署 DNR
(n=69 3416) 簽署 DNR
(n=133 6584)
項目 Mean SD Mean SD F P
年齡 6936 1684 730 1558 0150 699 Apache II 分數 2712 773 2920 838 1097 296 平均住 ICU 天數
（n=181） 612 570 829 643 626 013
註 Plt05
44
表四 簽署 DNR 個案之基本屬性（N=133） 項目 n Mean SD DNR 表單 不施行心肺復甦術同意
書 133 100
提出簽署 DNR 人員 醫師 97 7293 家屬 34 2556 病人 2 150
簽署人員 家屬 132 9925 配偶 14 1053 成人直系血親 107 8045 父母 4 301 兄弟姊妹 5 376 祖父母等三等親 2 150
養護人員 1 075 DNR 簽署內容 不予插氣管內管 40 3008 不予心外按摩 130 9774 不予心臟電擊 133 100 不予急救藥 57 4286 不予心臟人工調頻 130 9774 不予人工呼吸 106 7970
病人簽署時意識 清醒能口語表達 2 150 清醒無法口語表達 1 075 清醒無法口語表達但可
以筆表達 1 075
瞻望痴呆 11 827 昏迷 118 8872
住 ICU 至簽署 DNR 時間 932 1508 簽署 DNR 至離開 ICU 時間 427 611 簽署 DNR 至死亡時間(N=113) 405 625
1 天內死亡 58 5130 2 天死亡 13 1150 2 天以上死亡 42 3720
簽署 DNR 於入 ICU 前 3 226 後 130 9774
45
表五 重症病人簽署 DNR 前後之積極醫療處置結果（N=130）
DNR 前 DNR 後 項目 n n X2 P 血液系統
1血管升壓藥物 119 9154 95 7308 -0242 lt001 2急救藥物 98 7538 68 5231 -0240 lt001 3心外按摩 59 4538 16 1231 -0365 lt001 4心臟人工調頻 38 2923 11 846 -0266 lt001 5心臟電擊 44 3385 13 1000 -0288 lt001 6輸血白蛋白輸液 103 7923 102 7846 -0365 544
7點滴輸液 129 9923 124 9538 -0119 056 8血液透析 血液過濾
34 2615 26 200 -0073 241
呼吸系統 9呼吸器使用 114 8769 102 7846 -0116 063 10氧氣供應 128 9846 122 9385 -0120 053 11插氣管內管 氣切
107 8231 102 7846 -0033 593
營養 12全靜脈營養 （TPN）
8 615 7 538 -0016 791
13鼻胃管 腸造口灌食
75 5769 71 5462 -0031 619
接受積極急救
-0233 lt001 是 98 7538 69 5308 否 32 2462 61 4692 註 Plt05
46
表六 重症病人簽署 DNR 前後不予治療及撤除醫療處置結果（N=130） 項目 簽署 DNR 前
簽署 DNR 後
n n X2 P 執行不予治療 0662 lt001 否 129 9923 49 3769 是 1 077 81 6231 執行撤除治療 0160 01 否 127 9769 117 9000 是 3 231 13 1000 執行不予治療或撤除治療 0660 lt001 否 127 9769 46 3538 是 3 231 84 6462 註 Plt05
47
表七 重症病人簽署 DNR 前後之不予醫療處置結果（N=130）
DNR 前 DNR 後 項目 n n
血液系統
1血管升壓藥物 0 000 35 2692
2急救藥物 0 000 43 3308 3心外按摩 0 000 63 4846 4心臟人工調頻 0 000 36 2769 5心臟電擊 0 000 49 3769 6輸血白蛋白輸液 0 000 2 154
7點滴輸液 0 000 2 154 8血液透析血液過濾 1 077 6 462
呼吸系統 9呼吸器使用 0 000 14 1077 10氧氣供應 0 000 20 1538 11 插氣管內管氣切 0 000 11 846
營養 12全靜脈營養（TPN） 0 000 2 154 13鼻胃管 腸造口灌食
0 000 3 231
48
表八 重症病人簽署 DNR 前後之撤除醫療處置結果（N=130）
簽署前 簽署後 項目 n n
血液系統 1血管升壓藥物 0 000 7 538
2急救藥物 0 000 2 154 3心外按摩 0 000 0 000 4心臟人工調頻 0 000 0 000 5心臟電擊 0 000 0 000 6輸血白蛋白輸液 0 000 0 000 7點滴輸液 0 000 0 000 8血液透析血液過濾 2 154 4 308
呼吸系統 9呼吸器使用 0 000 4 308 10氧氣供應 0 000 2 154 11插氣管內管氣切 0 000 1 077
營養 12全靜脈營養（TPN） 1 077 0 000 13鼻胃管腸造口灌食 0 000 1 077
49
第二節重症病人臨終前簽署 DNR 與否所接受的醫療處置結果
在 148 位死亡個案於臨終前四十八小時所接受的醫療處置其中未
簽署 DNR 為 2162（32 人）而簽署 DNR 個案為 7838（116 人）
接受的醫療處置內容包括血管升壓藥物急救藥物心外按摩
心臟人工調頻心臟電擊輸血或白蛋白輸液點滴輸液血液透析
血液過濾呼吸器使用氧氣供應插氣管內管或氣切管使用全靜脈
營養鼻胃管腸造口灌食等 13 項其結果依接受積極治療不予治療
或撤除治療分述在積極醫療處置方面（如表九）發現使用血管升壓
藥物（r=-0277 p=001）急救藥物（r=-0391 plt001）心外按摩
（r=-0641 plt001）心臟人工調頻（r=-0404 plt001）心臟電擊
（r=-0596 p=lt001）呼吸器使用（r=-0163 p=048）氧氣供應
（r=-0237 p=004）等 7 項醫療處置積極治療達統計差異其餘 6 項則
未達統計差異（pgt05）
探討重症病人離開 ICU 前簽署 DNR 與否所接受的醫療處置中至
少一項不予或撤除治療醫療的結果（表十）發現未 DNR 簽署者個
案接受不予治療 4 人（1250）撤除治療 3 人（938）不予治療或
撤除治療 4 人（1250）有簽署 DNR 個案接受不予治療 112 人
（9655）撤除治療 33 人（2845）不予治療及撤除治療 114 人
(9828)且卡方檢定其相關性有簽署 DNR 個案接受不予治療（r=0841
50
plt001）撤除治療（r=0183 p=026）不予治療或撤除治療（r=0878
plt001）皆高於未 DNR 簽署者皆有統計上顯著差異
分析不予治療醫療處置內容方面（如表十一）發現未簽署 DNR 者
執行不予醫療處置包含血管升壓藥物 1 人（313）急救藥物 3 人
（938）心外按摩 2 人（625）及血液透析血液過濾 1 人（313）
等 3 項而簽署 DNR 者則有醫療處置皆有執行不予治療醫療處置執行
包含血管升壓藥物 42 人（3621）急救藥物 73（6293）心外按摩
95 人（8190）輸血或白蛋白輸液 7 人（603）血液透析血液過濾
6 人（517）呼吸器使用 17 人（1466）氧氣供應 25 人（2155）
插氣管內管或氣切管 17 人（1466）使用全靜脈營養 2 人（172）
鼻胃管腸造口灌食 3 人（259）
在撤除醫療處置內容方面（如表十二）得知未簽署 DNR 者執行撤
除醫療處置包含血管升壓藥物 2 人（625）及氧氣供應 2 人（625）
等 2 項而簽署 DNR 者則有 10 項撤除醫療處置執行包含血管升壓藥
物 17 人（1466）急救藥物 9 人（776）心外按摩 1 人（086）
輸血或白蛋白輸液 1 人（086）血液透析血液過濾 9 人（776）
呼吸器使用 10 人（862）氧氣供應 6 人（517）插氣管內管或氣
切管 6 人（517）使用全靜脈營養 1 人（086）鼻胃管腸造口灌
食 3 人（259）比較個案臨終前接受積極急救處置（表十三）結果發
51
現未簽署 DNR 接受急救醫療處置結果如下未執行 CPR 為 5 人
（1563）執行 CPR 為 27 人（8438）接受氣管內插管為 20 人
（6250）心外按摩為 27 人（8438）心臟電擊為 21 人（6563）
急救藥物給予為 27 人（8438）心臟人工調頻為 2 人（625）人
工呼吸為 24 人（750）另簽署 DNR 接受急救醫療處置結果如下未
執行 CPR 為 79 人（6810）執行 CPR 為 37 人（3190）接受氣管
內插管為 2 人（172）心外按摩為 6 人（517）心臟電擊為 3 人
（259）急救藥物給予 33 人（2845）心臟人工調頻為 1 人（086）
人工呼吸為 11 人（948）
以卡方檢定發現簽署 DNR 與否在末期執行 CPR 的相關性達統計
上差異（r=-0450 plt001）在急救內容上接受氣管內插管（r=-0703
plt001）心外按摩為（ r=-0783 plt001）心臟電擊為（ r=-0704
plt001）急救藥物給予（r=-0469 plt001）人工呼吸（r=-0635 plt001）
等 5 項目執行比例皆低於未簽署 DNR 者且皆達統計差異而心臟人工
調頻則未達統計差異（pgt05）
分析 116 位簽署 DNR 末期接受急救處置結果其中 37 位於離開前
仍接受急救處置探討簽署 DNR 臨終前仍執行積極急救處置結果分析
（表十四）DNR 內容8 位簽署不執行氣管內管插管中有 2 位（250）
最後被執行插氣管內管35 位簽署不予心外按摩有 4 位（1143）離
52
開前被執行心外按摩37 位簽署不予心臟電擊有 3 位（811）離開
前被執行心臟電擊6 位簽署不予急救藥物有 4 位（6667）離開前
被仍給予急救藥物36 位簽署不予心臟人工調頻有 1 位（278）離
開前被執行心臟人工調頻30 位簽署不予人工呼吸有 8 位（2667）
離開前被執行人工呼吸
53
表九 重症末期病人臨終前四十八小時之積極醫療處置結果（N=148）
無 DNR (n=32 2162)
有 DNR (n=116 7838)
項目
n n X2 P 血液系統
1血管升壓藥物 30 9375 73 6293 -0277 001
2急救藥物 29 9063 50 4210 -0391 lt0013心外按摩 26 8125 14 1207 -0641 lt0014心臟人工調頻 10 3125 4 345 -0404 lt001
5 心臟電擊 19 5938 6 517 -0596 lt001
6 輸血白蛋白輸液 25 7813 88 7586 0160 843
7 點滴輸液 24 750 87 7500 Fisherrsquos 599 8 血液透析血液過濾 7 2188 14 1207 -0116 161
呼吸系統 9 呼吸器使用 29 9063 86 7414 -0163 048 10 氧氣供應 32 100 91 7845 -0237 004 11 插氣管內管氣切 26 8125 87 750 -0061 465
營養 12 全靜脈營養（TPN） 2 625 7 603 0004 964 13鼻胃管腸造口灌食 21 6563 58 500 -0129 118
註 Plt05
54
表十 重症末期病人臨終前四十八小時不予治療及撤除醫療處置結果（N=148） 項目 無 DNR
(n=32 2162) 有 DNR
(n=116 7838)
n n X2 P 執行不予治療 0841 lt001 否 28 8750 4 345 是 4 1250 112 9655 執行撤除治療 0183 026 否 29 9063 83 7155 是 3 938 33 2845 執行不予治療或撤除治療 0878 lt001 否 28 8750 2 172 是 4 1250 114 9828 註 Plt05
55
表十一 重症末期病人臨終前四十八小時不予醫療處置結果（N=148）
無 DNR (n=32 2162)
有 DNR (n=116 7838)
項目
n n 血液系統
1血管升壓藥物 1 313 42 3621
2急救藥物 3 938 73 6293 3心外按摩 2 625 95 8190 4心臟人工調頻 0 000 38 3276 5心臟電擊 0 000 48 4138 6輸血白蛋白輸液 0 000 7 603
7點滴輸液 1 313 6 517 8血液透析血液過濾 0 000 13 1121
呼吸系統 9呼吸器使用 0 000 17 1466 10氧氣供應 0 000 25 2155 11插氣管內管氣切 0 000 17 1466
營養 12全靜脈營養（TPN） 0 000 2 172 13鼻胃管 腸造口灌食
0 000 3 259
56
表十二 重症末期病人臨終前四十八小時撤除醫療處置結果（N=148）
無 DNR (n=32 2162)
有 DNR (n=116 7838)
項目
n n 血液系統
1血管升壓藥物 2 625 17 1466
2急救藥物 0 000 9 776 3心外按摩 0 000 1 086 4心臟人工調頻 0 000 0 000 5心臟電擊 0 000 0 000 6輸血白蛋白輸液 0 000 1 086
7點滴輸液 0 000 0 000 8血液透析血液過濾 0 000 9 776
呼吸系統 9呼吸器使用 0 000 10 862 10氧氣供應 2 625 6 517 11插氣管內管氣切 0 000 6 517
營養 12全靜脈營養（TPN） 0 000 1 086 13鼻胃管 腸造口灌食
0 000 3 259
57
表十三 重症末期病人臨終前急救的醫療處置結果（N=148） 項目 無 DNR
(n=32 2162) 有 DNR
(n=116 7838)
n n X2 P 末期執行 CPR -0450 lt001 否 5 1563 79 6810 是 27 8437 37 3190 CPR 內容 氣管內管插管 20 6250 2 172 -0703 lt001 心外按摩 27 8438 6 517 -0783 lt001 心臟電擊 21 6563 3 259 -0704 lt001 急救藥物 27 8438 33 2845 -0469 lt001 心臟人工調頻 2 625 1 086 -0157 056 人工呼吸 24 7500 11 948 -0635 lt001
註 Plt05
58
表十四 簽署 DNR 病人臨終前執行積極急救處置結果（N=37） 簽署 DNR 不予治療
簽署 DNR 執行急救
n 氣管內管插管（n=8） 2 2500 心外按摩（n=35） 4 1143 心臟電擊（n=37） 3 811 急救藥物（n=6） 4 6667 心臟人工調頻（n=36） 1 278 人工呼吸（n=30)） 8 2667
59
第三節 加護病房病人簽署 DNR 之預測因子
探討病人基本屬性與疾病特性是否影響加護病房病人簽署 DNR先
將類別變項轉換成虛擬變項（dummy variable）在基本屬性中包含年
齡性別宗教信仰婚姻教育主要決策者及主要照顧者等在婚
姻方面分為有婚姻及無婚姻（對照組）宗教方面分為有與無（對
照組）教育方面分為小學以下及國中以上（對照組）主要決策者及
主要照顧者分為子女及其他（對照組）而疾病特性中包含疾病科別
APACH II 分數病情預後結果就疾病特性分為內科及外科（對照組）
病情預後結果分為預後差及預後好（對照組）
預測因子分析採用 Logistic 廻歸分析結果發現（表十五）ApachII
分數年齡有婚姻有宗教決策者為子女照顧為子女疾病科別
為內科教育程度小學以下男性及疾病預後差等列為預測病人是否簽
署 DNR 機率之相關性其中年齡（Wald=4246 p=039）有婚姻
（Wald=5122 p=024）決策者為子女（Wald=3958 p=047）及疾病預
後差（Wald =34455 plt001）達統計差異
60
表十五 預測影響病人簽署 DNR 因素之二元迴歸分析結果（N=202）
項目 變項說明 B SE Wald Exp(B)
P Apach II分數 0018 023 0580 1018 446 年齡 0027 013 4246 1028 039 婚姻 無婚姻（對照組） 024 有婚姻 -1008 445 5122 0365 宗教 無宗教（對照組） 316 有宗教 0390 388 1007 1477 主要決策 其他人（對照組） 047 子女 1128 567 3958 3091 主要照顧 其他人（對照組） 123 子女 -0729 472 2385 0483 疾病科別 外科（對照組）() 972 內科 0019 548 0001 1019 教育程度 國中以上（對照組） 896 小學以下 -0053 407 0017 0948 性別 女（對照組） 977 男 0011 396 0001 1011 疾病預後 預後好（對照組） lt001 預後差 2459 419 34455 11688 註plt05
61
第五章 討論
以下依據前章所敘述之結果分別以重症病人簽署 DNR 之醫療處置
結果重症病人臨終前簽署 DNR 與否所接受的醫療處置結果及加護病
房病人簽署 DNR 之預測因子等結果於本章分別加以討論
第一節 重症病人簽署 DNR 之醫療處置結果
本研究結果發現 ICU 重症病人簽署 DNR 者為 133 人（6584）在
積極治療方面有統計上顯著差異包括血管升壓藥物急救藥物心外
按摩心臟人工調頻及心臟電擊簽署 DNR 前為 2923~9154簽
署後為 846~7308等探討其醫療處置結果都與維持生命有很大相關
性這與病人簽署 DNR 的基本屬性應該有很大的相關性簽署 DNR 的
個案中 100都不是自己簽署病人被簽署 DNR 時多數已昏迷而提
出簽署的人員以醫師為主而簽署 DNR 前有 7538接受積極急救其
中一半以上於簽署 DNR 後一天內死亡
由此結果可以推論病人簽署 DNR 前有高比例接受積極急救醫師評
估預後差而與家屬討論簽署 DNR
探討不予治療與撤除治療結果發現簽署 DNR 前為血液過濾透析
及使用 TPN而其餘的不予治療及撤除治療則執行於簽署 DNR 後執
行於簽屬 DNR 前的此二項醫療處置是以生命維持系統為主並沒有立
62
即性的影響病人的生命因此較不受簽署 DNR 與否的影響反觀血管
升壓藥物急救藥物心外按摩心臟人工調頻心臟電擊呼吸器使
用氧氣使用等執行不予或撤除治療時由於與病人生命的延續有較
高的相關性因此與病人有無簽署 DNR 的相關性則明顯呈現
此結果顯示病人的病情狀況多半接近末期且可能已影響到生命
的維持且有些病人已被急救過因此提出簽署 DNR 者評估病人的
積極治療可能成為無效性治療而考慮簽署 DNR而重症病人簽署 DNR
會影響病人接受減少積極治療增加不予治療及撤除等醫療處置
63
第二節 重症病人臨終前簽署 DNR 與否所接受的醫療處置結果
本研究中共 202 位個案其中 57 人（2673）改善148 人（7327）
死亡分析 148 位臨終前 48 小時的醫療處置予簽署 DNR 與否的差異結
果發現簽署 DNR 者接受積極急救 37 人（319）接受至少一項不
予治療 112 人（9655）接受至少一項撤除治療 83 人（2845）這
與 國 外 研 究 探 討 加 護 病 房 大 多 數 末 期 接 受 積 極 急 救 治 療 為
1250~260不予治療或撤除治療的比例為 11~92（Eidelman Jakobson
Pizov Gber Leibovitz amp Sprung 1998 Ferrand Robert Ingrand amp
Lemaire 2001 Keenan Busche Chen McCarthy Inmam amp Sibbald 1997
Prendergast amp Luce 1997 Prendergast Claessens Luce 1998 Wunsch
Harrison Harvey amp Rowan 2005）比較結果發現簽署 DNR 者臨終前接
受積極急救治療有較高比例而接受不予治療或撤除治療的比例類似
分析此現象其可能原因本研究 ICU 病人簽署 DNR 皆由家屬簽署
而提出簽署 DNR 者大多數是醫師提出因此家屬希望病人能得到緩和
照顧但又擔心簽署後會放棄病人治療故不予治療及撤除治療內容多
屬於緊急復甦措施及高級生命維持系統之醫療處置如血管升壓藥物急
救藥物心外按摩心臟人工調頻心臟電擊呼吸器使用氧氣使用
等統計上仍有顯著差異而一般醫療措施如點滴輸液營養提供
血液過濾透析等則沒有統計上明顯差異
64
本研究顯示加護病房家屬對於重症末期病人簽署 DNR 後面臨醫療
處置照護上仍希望能積極治療至少仍盡一分心力（鄒1999趙
1996）因此一般的醫療措施則無太大改變反而面臨生命末期的急救
措施則有所改變
就簽署 DNR 者臨終前有較高的積極急救結果探討其中急救藥物給
予佔第一根據鄒（1999）研究中表示癌症末期病人接受急救雖然知
道只是盡人事但是家屬對病人感情上的不捨因此仍希望給與病人積
極的治療及採取急救措施（鄒1999）本研究的家屬面臨相同的心情
因此仍希望在最後的階段盡一份心力又希望病人能平靜離開因此簽
署 DNR 時選擇必要時仍給予藥物急救因此末期病人接受積極急救的
比例較國外研究高
在比較病人接受急救內容與簽署 DNR 內容之間發現有些差異性
實際執行不予急救比例內容病人簽署 DNR 的內容其中結果卻低於實
際執行不予急救比例包含不執行心臟電擊不執行心外按摩其結果
顯示病人在離開前仍有少數病人未依簽署內容而執行心臟電擊及心外
按摩急救內容趙（1996）認為臨終癌末病人之急救「對家屬的意
義包含生命寶貴只要有希望急救且病人於病危時如果沒有給予
急救會心不安如果作了急救後過世了家屬認為至少盡力了」（趙
1996）此結論面對為病人簽署 DNR 的家屬也有類似的心情面臨病人
65
近死亡時家屬猶豫與不捨因此影響病人最後接受急救與否的結果
從結果中也看到另一面未簽署 DNR 者面對病人臨終時 1563家屬最
後選擇不予急救因此本研究發現病人簽署 DNR 於臨終時多數能執行
DNR 內容中的不予急救處置而仍有少數病人則仍會接受一定的急救內
容
66
第三節 加護病房重症末期病人接受 DNR 之預測因子
本研究以二元廻歸推論加護病房重症末期病人接受 DNR 之預測因
子結果發現病人的年齡婚姻主要決策者疾病預後結果等影響病
人簽署 DNR 的意願其結果發現病人年齡較長主要決策者是子女
已婚疾病結果預後差者有較高比例簽署 DNR
比較相關研究發現DNR 的盛行率會隨年齡增加重症內科疾病
種族複雜性病情疾病功能狀態及 Apache 分數而增加與本研究
推論因子結果類似（Campbell Guzman 2003 Eidelman Jakobson
Pizov Gber Leibovitz amp Sprung 1998 Ho Liang Hughes Connor amp
Faulke 2003 Ho amp Liang 2004 Jayes Zimmerman amp Knaus 1996
SUPPORT 2000）
研究中另外指出年齡性別心衰竭糖尿病慢性腎疾病使
用高劑量強心劑高劑量氧氣呼吸器使用高尿酸高肌肝酸APACHE
II死亡率預測加護病房住院時間及加護病房的死亡率等也會影響病
人接受不予治療或撤除治療（Campbell Guzman 2003 Eidelman
Jakobson Pizov Gber Leibovitz amp Sprung 1998 Ho amp Liang 2004 Ho
Liang Hughes Connor amp Faulke 2003）
在本研究中也發現少數病人未簽署 DNR最後接受執行不予治療或
撤除治療分析這些病人的預後結果皆為死亡因此發現離開 ICU 預
67
後差者相對影病人接受不予治療及撤除治療
68
第六章 結論與建議
第一節 結論
本研究之目的在探究加護病房重症病人有無簽署 DNR 所接受的
積極治療不予治療與撤除治療的醫療處置差異病人簽署 DNR 前後
所接受的積極治療不予治療與撤除治療的醫療處置差異及預測病人接
受之簽署 DNR 相關因素探討本研究採描述性方法進行以立意取樣
進行病歷調查共收案 202 位將所得資料以平均值標準差百分比
t-檢定卡方檢定及二元廻歸等方法進行資料分析所得結論歸納如下
一 加護病房重症病人簽署 DNR 前有較高比例的急救醫療處置而簽
署 DNR 後所接受的醫療處置結果發現積極治療減少不予治療及
撤除等醫療處置則增加
二 加護病房重症末期病人簽署DNR臨終前四十八小時接受的醫療處
置結果發現有簽署 DNR 者在接受積極治療低於未簽署 DNR 者
而接受不予治療及撤除治療則也高於未簽署 DNR 者
三 簽署 DNR 者臨終前仍有 13 病人接受至少一項急救項目
四 加護病房重症末期病人接受 DNR 之預測因子結果顯示病人年
齡較長主要決策者是子女已婚者疾病預後差病人有較高
比例簽署 DNR
69
第二節 研究限制
一 取樣方面
本研究採立意取樣選擇國內二家醫學中心的成人加護病房Apache
II 分數gt=20 分個案因此研究結果限於醫學中心成人加護病房病情嚴
重度（Apache II 分數gt=20 分個案）而過程中因為只選擇二家醫院因
此會影響本研究結果之推論
二 研究方法方面
本研究設計採縱貫前瞻性個案選擇入 ICU 滿 24 小時Apache II
分數gt=20 分者希望能控制病人疾病嚴重度但在收案過程中發現病人
的嚴重度仍有差異因此會發現對照組（未簽署 DNR）轉出個案高於研
究組（簽署 DNR）而死亡個案則對照組（未簽署 DNR）低於研究組（簽
署 DNR）相對於比較離開 ICU 前的醫療處置結果會受影響因此排除
病情好轉的個案會發現二組個案數差異變的較大
另外從結果中發現簽署 DNR 者皆是家屬填寫因此推論 DNR 簽署
的預測因子若以簽署的家屬基本資料作為推論則較適合研究設計未探
究到此結果為之本研究限制
70
第三節 建議
一 臨床實務方面
目前臨床加護病房病人簽署 DNR 後執行的積極治療不予治療及
撤除治療國內相關研究很少而國外研究則多重於 ICU 病人的不予治
療及撤除治療探討因此此結果可以提供臨床上病人簽署 DNR 後給予
病人家屬護理人員及醫師有研究依據提供臨床上執行簽署 DNR
後之醫療處置參考
二 護理教育方面
目前安寧緩和照護多偏重於癌末的病人對於加護病房重症末期病人
的安寧緩和照護較缺乏而重症照護的教育則仍偏於積極的照護因此
此研究可提供未來護理教育方面對於安寧照護加強加護病房重症病人
的末期安寧照護及重症照護對重症末期個案照護的緩和照護內容提供
及參考依據
三未來研究方面
國內目前對於加護病房個案簽署 DNR 後的醫療處置尚無標準依據
可參考本研究發現 ICU 病人簽署 DNR 多數為醫師提出的因此未來
研究可以探討醫師提出的依據及病人簽署 DNR 後的治療目標探討
71
另外研究結果發現加護病房病人的 DNR 簽署 100是家屬協助簽署
的病人簽署 DNR 後仍有些個案在臨終前接受急救及積極治療未來
研究也可探討家屬簽署 DNR 面臨個案臨終時心理的衝突
由於目前的研究只是描述性未來研究也可探討運用護理介入提供
ICU 重症末期病人的緩和照護提供加護病房重視重症末期個案的安寧
緩和照護
72
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78
加護病房病人簽署不予急救同意書對醫療處置之相關調查表 954 修
一病人基本資料
1 診 斷(本次入加護病房主診斷) __________
2年 齡 ________(95-出生年gt6 月以上減 1 歲)
3住院日期
4性 別 1男性 2女性
5入 ICU 時的 APACH II 分(入加護病房第一次的分數)
6科 別
7宗教信仰 1無宗教信仰 2佛教 3道教民間信仰 4基
督教
5天主教 6其他 請說明 ________
8婚姻狀況 1已婚 2離婚 3喪偶 4未婚 5同居
9教育程度 1無 0 (不識字 識字)
2小學 3國中 4高中(職) 5專科 6大學
7碩士 8博士
10主要決策者 1配偶 2子女 3父母 4祖父母 5兄弟姐妹
6朋友 7看護 8其他___
11主要照顧者 1配偶 2子女 3父母 4祖父母
5兄弟姐妹 6朋友 7看護 8其他___
79
二簽署 DNR 相關資料
1簽署 DNR 1有 2否(直接跳至第 5 頁-13 病人離開 ICU 前 48 小時醫療
處置內容)
2 簽署 DNR 為入住 ICU 之第______天 (入加護病房當天算起至填寫當天)
3簽署 DNR 時病人之意識狀態
1清醒能口語表達 2清醒無法口語表達 3清醒無法口語表達
但可用筆表達 4瞻妄失智(10ltGCSlt15 分) 5昏迷(GCSlt9 分)
4DNR 簽署人員 1病人本人簽署(接至 6 題) 2家屬簽署
1配偶 2成人直系血親卑親屬(子女子女過世孫子為之 )
3父母 4兄弟姊妹 5祖父母
6曾祖父母或三親等旁系血親(孫子舅舅姨媽姑媽伯父 )
7一親等直系姻親(配偶父母)
5家屬簽署 DNR 時是否有被告知病人病情 1是 2否
6簽署 DNR 時病人是否知情 1是 2否
7簽署 DNR 與病人意願是否符合 1是 2否(原因 ) 3無法得
知
8提出簽署 DNR 之人員 1病人本身 2醫師 3護士 4家屬
5朋友 6 其他
9DNR 表單類型 1不施行心肺復甦術同意書 2選擇安寧緩和醫療意願
書
3預立選擇安寧緩和醫療意願書 4不施行心肺復甦術意願書
5預立不施行心肺復甦術意願書 6預立醫療委任代理人委任
書
10DNR 填寫的之內容(可複選)
1不予氣管內插管 2不予體外心臟按摩 3不予電擊
4不予急救藥物 5不予心臟人工調頻 6不予人工呼吸 7其他
11病人(被)簽署 DNR 的理由
1積極治療對疾病進展幫助不大 2目前生活品質差 3年齡大
4未來生活品質差 5經濟因素 6家屬要求 7疾病痛苦
80
8瀕臨死亡 9其他
三病人住加護病房醫療處置情形
1病人醫療處置內容
11 病人簽署 DNR 前 24 時內醫療處置內容
(不予治療撤除治療及緩和治療請註明執行時間)
治療 目標
治療 內容
積極 治療
不予 治療
撤除 治療
緩和 治療
血液 循環
1 血管升壓藥物 2 急救藥物 3體外心室救助 4心臟人工調頻 5心臟電擊 6心臟按摩 7IABP 8輸血白蛋白輸液 9侵入性血壓監視器 10點滴輸液
日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期
日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期
呼吸 循環
1呼吸器使用 2氧氣供應 3插氣管內管氣切 4體外氧氣供應(PEEP)
日期 日期 日期 日期
日期 日期 日期 日期
腎臟 循環
1血液透析 2血液過濾術 3腹膜透析
日期 日期 日期
日期 日期 日期
神經 循環
1腦液引流 2腦內壓監測 3抗癲癇藥物
日期 日期 日期
日期 日期 日期
日期
內分泌 1類固醇 日期 日期 日期 感染 治療
1抗生素抗黴菌抗病毒 日期 日期
營養 1全靜脈營養(TPN) 2胃造口或空腸造口灌食 3鼻胃管灌食
日期 日期 日期
日期 日期 日期
檢查 1生化檢查 2監測生命徵象 1~2 時次 3放射線檢查 4侵入性檢查
日期 日期 日期 日期
日期
症狀 1疼痛 日期
81
控制 2睡眠 3噁心嘔吐 4便秘腹瀉 5水腫
日期 日期 日期 日期
82
12 病人簽署 DNR 後 24 小時內醫療處置內容
(不予治療撤除治療及緩和治療請註明執行時間)
治療 目標
治療 內容
積極 治療
不予 治療
撤除 治療
緩和 治療
血液 循環
1 血管升壓藥物 2 急救藥物 3體外心室救助 4心臟人工調頻 5心臟電擊 6心臟按摩 7IABP 8輸血白蛋白輸液 9侵入性血壓監視器 10點滴輸液
日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期
日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期
呼吸 循環
1呼吸器使用 2氧氣供應 3插氣管內管氣切 4體外氧氣供應(PEEP)
日期 日期 日期 日期
日期 日期 日期 日期
腎臟 循環
1血液透析 2血液過濾術 3腹膜透析
日期 日期 日期
日期 日期 日期
神經 循環
1腦液引流 2腦內壓監測 3抗癲癇藥物
日期 日期 日期
日期 日期 日期
日期
內分泌 1類固醇 日期 日期 日期 感染 治療
1抗生素抗黴菌抗病毒 日期 日期
營養 1全靜脈營養(TPN) 2胃造口或空腸造口灌食 3鼻胃管灌食
日期 日期 日期
日期 日期 日期
檢查 1生化檢查 2監測生命徵象 1~2 時次 3放射線檢查 4侵入性檢查
日期 日期 日期 日期
日期
症狀 控制
1疼痛 2睡眠 3噁心嘔吐 4便秘腹瀉 5水腫
日期 日期 日期 日期 日期
83
13 病人離開 ICU 前 48 小時醫療處置內容
(不予治療撤除治療及緩和治療請註明執行時間)
治療 目標
治療 內容
積極 治療
不予 治療
撤除 治療
緩和 治療
血液 循環
1 血管升壓藥物 2 急救藥物 3體外心室救助 4心臟人工調頻 5心臟電擊 6心臟按摩 7IABP 8輸血白蛋白輸液 9侵入性血壓監視器 10點滴輸液
日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期
日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期
呼吸 循環
1呼吸器使用 2氧氣供應 3插氣管內管氣切 4體外氧氣供應(PEEP)
日期 日期 日期 日期
日期 日期 日期 日期
腎臟 循環
1血液透析 2血液過濾術 3腹膜透析
日期 日期 日期
日期 日期 日期
神經 循環
1腦液引流 2腦內壓監測 3抗癲癇藥物
日期 日期 日期
日期 日期 日期
日期
內分泌 1類固醇 日期 日期 日期 感染 治療
1抗生素抗黴菌抗病毒 日期 日期
營養 1全靜脈營養(TPN) 2胃造口或空腸造口灌食 3鼻胃管灌食
日期 日期 日期
日期 日期 日期
檢查 1生化檢查 2監測生命徵象 1~2 時次 3放射線檢查 4侵入性檢查
日期 日期 日期 日期
日期
症狀 控制
1疼痛 2睡眠 3噁心嘔吐 4便秘腹瀉 5水腫
日期 日期 日期 日期 日期
84
2執行不予治療或撤除治療 1是 2 否 (直接接 6 題)
3病人執行不予治療的理由(可複選)
1積極治療對疾病進展幫助不大 2目前生活品質差 3年齡大
4未來生活品質差 5經濟因素 6家屬要求 7疾病痛苦
8瀕臨死亡 9其他
4病人執行撤除治療的理由
1積極治療對疾病進展幫助不大 2目前生活品質差 3年齡大
4未來生活品質差 5經濟因素 6家屬要求 7疾病痛苦
8瀕臨死亡 9其他
5醫師執行不予治療或撤除治療是否有與病人或家屬討論
1有與病人討論 2有與家屬討論 3有與病人及家屬討論
4有與醫師及護士討論 5無醫護人員自行決定 5其他
6病人末期是否曾接受 CPR 1是 2 否(直接接 8 題)
3疾病不需要(直接接 8 題)
7CPR 之內容(可複選) 1氣管內插管 2心外按摩 3電擊 4急救藥物
5pace maker 6人工呼吸 7其他
8病人離開 ICU 時之狀況 1死亡 2病危自動出院 3轉出普通病房
4轉院 5其他
9入住 ICU 總日數 ______日
10出加護病房日期 病危自動出院後 死亡時間 轉出普通病房 出院日期 原因 死亡 改善 轉院
17
Truog Cist Brackett Burns Curley Danis Devita et al 2001）故筆者運
用此內容作為探討國內加護病房病人簽署 DNR 與否及前後接受的醫療
處置內容依據
18
表一 常見行不予（Withhold）或撤除（Withdraw）之維生治療醫囑 治療目標 治療內容 血液循環 心肺復甦術血管升壓藥物抗高血壓藥物體外心室救助
心臟人工調頻心臟電擊主動脈內氣球幫浦輸血白蛋
白輸液侵入性血壓監視器
呼吸循環 呼吸器使用氧氣供應人工氣道（插氣管內管氣切）體
外氧氣供應（PEEP）
腎臟循環 血液透析（持續或間接）血液過濾術腹膜透析
神經循環 腦液引流（有可能為緩和治療）腦內壓監測類固醇降腦
壓劑及過度通氣抗癲癇藥物(有可能為緩和治療)
內分泌循環 類固醇（有可能為緩和治療）荷爾蒙治療（有可能為緩和治
療）
感染治療 抗生素抗黴菌抗病毒（有可能為緩和治療）
營養 全靜脈營養（TPN）胃造口或空腸造口灌食
常規檢查 生化檢查頻率高的生命徵象檢查放射線檢查積極的胸
腔物理治療及抽痰靜脈輸液及動脈導管
19
二加護病房病人簽署 DNR 與醫療處置之影響
美國 SUPPORT（the Study to Understand Prognoses and Preferences for
Outcomes and Risks of Treatment）運用控制實驗方法來改善重症病人的
照護的 6 年研究第一階段（前三年）是前瞻性描述性研究共 4301
位病人參與研究結果發現第一階段中31的病人希望不要 CPR
但是這些病人的醫師只有 47知道他們的需求1150 位病人在醫院死
亡其中 79病人是有 DNR46是在死亡前兩天才寫的而這些死亡
的病人在加護病房意識狀況呈昏睡平均使用人工呼吸器的住院天數為
8 天（SUPPORT 2000）
Margaret 等 2003 年運用安寧緩和介入措施包含及早與家屬提及安
寧緩和理念評估病人預立遺囑與主要照顧者討論治療內容及建立病
人舒適（Comfort Measure Only CMO）為目標的治療處置於加護病房
大腦缺血急救後病人（Global Cerebral Ischemia GCI）及多重器官衰竭
病人（Multiple Organ System Failure MOSF）（N=21）與病例回顧相似
的病人（N=22）作比較其結果發現可有意義減少從確認不好病況到
建立舒適導向治療的時間多重器官衰竭組從 73+-29 天降到 22+-08
天大腦缺血組 63+-12 天降到 35+-04 天有意義減少多重器官衰竭
組停留加護病房的時間降低使用無益處的資源和照顧費用改善措施
20
的目的是要縮減病人不必要痛苦的時間儘早接受緩和治療（Margaret
Campbell amp Jorge 2003）
此研究發現病人簽署 DNR 後由於接受的積極治療減少增加不與
治療及撤除治療因此相對照顧上較簽署 DNR 前面對病人的疾病嚴重
性降低而住院時間也相對減少其病人也減少了不必要的醫療處置
獲得臨終照護的品質
探討影響 ICU 重症病人簽署 DNR 的相關因子年齡越長之重症病
人使用 DNR 醫囑的盛行率越高（Boyd Teres Rapoport Lemeshow
1996）而科別疾病中顱內障礙（全面性大腦缺血）多重器官衰竭末
期呼吸疾病惡性腫瘤心臟疾病（鬱血性心衰竭冠狀動脈疾病）的
病人較會使用拒絕急救醫囑（Campbell Guzman 2003Eidelman
Jakobson Pizov Gber Leibovitz amp Sprung 1998）病人的教育程度宗教
信仰（Cook Guyatt Jaeschke Reeve Spanier King Molloy Willan amp
Streiner 1995 Garrett Harris Norburn Patrick amp Danis 1993）積極醫療
等影響病人是否簽署 DNR（Bacchetta Eachempati Fins Hydo amp Barie
2006）
1996 年 Jayes 等人探討美國 42 家 17440 位入住 ICU 病人發現簽
署 DNR 者為 9依年齡種族複雜性病情疾病功能狀態及 Apache
預測病人簽署 DNR 之相關性結果發現年齡種族複雜性病情疾
21
病功能狀態及 Apache 分數等與病人簽署 DNR 醫囑有相關性（Jayes
Zimmerman amp Knaus 1996）
Ho 等 2003 年針對 Australia 及 New Zealand 共 179 位加護病房病人
曾接受不予治療或撤除治療進行調查結果發現年齡性別心衰竭
糖尿病 慢性腎疾病使用高劑量強心劑（Highest noradrenaline dose）
高劑量氧氣呼吸器使用高尿酸（Highest Urea）高肌肝酸（Highest
Creatinin）APACHE II死亡率預測加護病房住院時間及加護病房的
死亡率等與病人接受不予治療或撤除治療有研究上統計顯著相關另
外 Ho 等又在 2004 年以 11 題結構性問卷調查加護病房的臨床醫師對加
護病房病人接受不予治療或撤除治療考慮的相關因子結果發現前五名
為病人在加護病房前的生活品質（Pre-ICU quality of life）醫療的複
雜性（Medical comorbidities）佔 100其次為病人期望（Patientrsquos
wishes）預測病人離開加護病房後的生活品質（Predicted post-ICU
quality of life）死亡率的預測（Predicted mortality）及家屬的期望（Family
wishes）（Ho Liang Hughes Connor amp Faulke 2003 Ho amp Liang 2004）
Bacchetta 等 2006 年針對探討影響外科 ICU 病人簽署 DNR 討論的
相關因子分析年齡住 ICU 天數住院天數Apache II 分數Apache
III 分數過去病史及死亡率結果發現簽署 DNR 者有 847死亡而
只有過去病史影響病人討論簽署 DNR（Bacchetta Eachempati Fins
22
Hydo amp Barie 2006）
由以上研究結果顯示 DNR 的盛行率會隨年齡增加重症內科疾病
種族複雜性病情疾病功能狀態及 Apache 而增加另外年齡性
別心衰竭糖尿病慢性腎疾病使用高劑量強心劑高劑量氧氣
呼吸器使用高尿酸高肌肝酸APACHE II 分數死亡率預測加護
病房住院時間及加護病房的死亡率等也會影響病人接受不予治療或撤
除治療
23
第三章 研究方法
第一節 研究架構
依據本研究之目的及參考相關文獻探討加護病房重症病人簽署
不予急救同意書對醫療處置之影響其研究之研究架構如下
24
DNR 簽署
病人基本屬性
年齡性別宗教信仰婚姻狀況 教育程度主要決策者主要照顧者
疾病特性
疾病科別APACH II 分數 疾病預後結果
接受醫療處置
積極治療減少 不予治療及撤除治療增加
圖一 研究架構
25
第二節 研究假說
一加護病房簽署 DNR 重症病人接受不予治療或撤除治療比例高於未
簽署 DNR 者
二加護病房重症病人簽署 DNR 後其接受不予治療或撤除治療比例
高於簽署 DNR 前
三基本屬性及疾病特性可預測病人是否簽署 DNR
26
第三節 名詞解釋
一加護病房重症病人指在加護病房中 APACH II 大於等於 20 分的病
人
二不予急救同意書指病人或家屬或其他人對於所簽署的不予急救同
意書共有六種形式「選擇安寧緩和醫療意願書」「預立選擇安寧
緩和醫療意願書」「不施行心肺復甦術意願書」「預立不施行心肺
復甦術意願書」「預立醫療委任代理人委任書」「不施行心肺復甦
術同意書」其內容包含急救藥物給予人工呼吸體外心臟按摩
心臟電擊心臟人工調頻或其他救治行為等
三醫療處置指加護病房病人在加護病房接受的醫療處置包含積極
治療不予治療及撤除治療
（一）積極治療指為維持主要器官的功能或治療疾病而所有的醫
療處置本研究探討包含血管升壓藥物急救藥物心外按摩心臟人
工調頻心臟電擊輸血或白蛋白輸液點滴輸液血液透析血液過濾
呼吸器使用氧氣供應插氣管內管或氣切管使用全靜脈營養鼻胃
管腸造口灌食等 13 項
（二）不予治療指為了要維持主要器官的功能或治療疾病的醫療
處置治療未執行本研究包含不予血管升壓藥物不予急救藥物不予
心外按摩不予心臟人工調頻不予心臟電擊不予輸血或白蛋白輸液
27
不予點滴輸液不予血液透析血液過濾不予呼吸器使用不予氧氣供
應不予插氣管內管或氣切管不予使用全靜脈營養不予鼻胃管腸造
口灌食等 13 項
（三）撤除治療指除去原來治療之醫療處置本研究包含撤除血
管升壓藥物撤除急救藥物撤除心外按摩撤除心臟人工調頻撤除
心臟電擊撤除輸血或白蛋白輸液撤除點滴輸液撤除血液透析血液
過濾撤除呼吸器使用撤除氧氣供應撤除插氣管內管或氣切管撤
除使用全靜脈營養撤除鼻胃管腸造口灌食等 13 項
28
第四節 研究設計
本研究為縱貫前瞻性研究對象為台灣區北部醫學中心加護病房重
症病人採立意取樣選取符合取樣之個案並依有無簽署 DNR 同意
書分為兩組比較兩組病人在出院前 48 小時所接受的醫療處置包含積
極治療不予治療及撤除治療之差異有簽署 DNR 的病人再比較簽署
DNR 前後 24 小時醫療處置內容差異
29
圖二 收案流程圖
住加護病房滿 24 小時 APACH II 分數gt=20 分
簽署 DNR
符合收案
是
否
簽署 DNR 前 24 小時
醫療處置
簽署 DNR 後 24 小時
醫療處置
離開加護病房前 48 小時醫療處置
30
第五節 研究場所及研究對象
一研究場所
研究對象針對北區醫學中心成人加護病房病人
二 研究對象
（一）入成人加護病房滿 24 小時
（二）APACH II 分數＞＝20 分之病人
（三）不包含 18 歲以下病人
31
離開 ICU
住加護病房滿 24 小時 APACH II 分數gt=20 分
202
簽署 DNR 133
離開 ICU
未簽署 DNR 69
入 ICU 後簽
署 DNR 130
入 ICU 前簽
署 DNR 3
病危死亡 32
病情改善轉院 37
病危死亡 116
病情改善轉院 17
圖三 收案結果圖
32
第六節 研究工具
本研究工具為自擬的調查表參考國內外之文獻以自擬之研究
工具「加護病房病人簽署不予急救同意書對醫療處置之相關調查表」進
行資料收集
一調查表內容主要分為三個部份
（一）病人基本資料
包括診斷年齡性別入加護病房時 APACH II 分數宗教信仰
婚姻狀況教育程度主要決策者主要照顧者
（二）簽署 DNR 相關資料
包括簽署 DNR 與否簽署時間簽署 DNR 時病人之意識狀態簽
署人員提出簽署 DNR 之人員DNR 填寫之內容治療後期是否曾接
受 CPR住加護病房總天數及病人離開 ICU 時之狀況
（三）病人醫療處置內容
醫療處置內容依 Truog 等（2001）提出的醫療處置內容包含血液
循環呼吸循環腎臟循環神經循環內分泌循環感染治療營養
及常規檢查等 8 大系統收集病人簽署 DNR 前後 24 小時內接受積極治
療不予治療及撤除治療的情形及離開加護病房 48 小時前之醫療處置
33
二研究工具的信度校度測定
（一）調查表內容效度檢定
本研究調查表採專家效度檢定（content validity index CVI）請 8 位
醫護臨床行政之學者專家進行內容效度之檢定以內容重要性內
容適切性與文字清晰度來給分非常適合適合不適合及非常不適合
並依專家之意見匯整後做內容及措辭修正結果有 6 題醫療處置內容不
適合予以刪除所得內容專家校度指標為 095
（二）一致信度
採用評量者間一致性共三名收集調查表人員共進行四位病人簽
署 DNR 個案二位及未簽署 DNR 個案二位平均結果其指標為 089
34
第七節 資料處理與分析
採用 SPSS130 套裝軟體進行進行分析plt05 為判斷統計意義標準
主要運用統計方法如下
一描述性統計
以百分比平均值與標準差等描述病人的基本屬性包括科別年
齡性別入加護病房時 APACH II 分數宗教信仰婚姻狀況教育
程度主要決策者主要照顧者簽署 DNR 比例簽署 DNR 時間簽
署 DNR 時病人之意識狀態簽署人員提出簽署 DNR 之人員 DNR
填寫之內容簽署 DNR 至離開加護病房天數
二Chi-square 計分t-testLogistic regression
分析不同的基本屬性背景如疾病年齡與病人簽署 DNR 後積極治
療接受不予治療與撤除治療的差異
分析加護病房重症病人簽署 DNR 後接受 CPR 的結果包含氣管內
插管體外心臟按摩心臟電擊急救藥物注射心臟人工調頻人工
呼吸其他救治醫療處置
分析加護病房重症病人簽署 DNR 前後在加護病房所接受的醫療處
置包含積極治療不予治療與撤除治療的差異
分析基本屬性及疾病特性與病人簽署 DNR 關聯性以推論 ICU 病
人簽署 DNR 之預測因子
35
第四章 分析與結果
第一節 重症病人簽署 DNR 之醫療處置結果
一研究對象之基本資料
本研究之調查時間為 95 年 3 月至 9 月底其個案來源為台北市兩
間醫學中心之成人加護病房 Apache IIgt=20 分及住 ICU 滿 24 小時的患
者共收集 202 位個案資料
個案之人口學特性基本資料（如表二）在性別方面男性 126 人
（6238）女性 76 人（3762）在年齡方面平均為 7176 歲
（SD=1608）在 Apache II 平均分數方面為 2849 分（SD=821）在
科別方面胸腔內科佔第一為 56 人（2772）其次為腸胃科 25 人
（1238）及急診科 25 人（1238）在宗教信仰方面無信仰為 67
人（3317）有信仰為 135 人（6683）並以佛教及道教為大宗分別
佔 83 人（4109）及 34 人（1683）在婚姻狀況方面148 人（7327）
已婚在教育程度方面以小學 76 人（3762）及不識字 55 人（2723）
居多而平均教育年數為 923 年（SD=323）個案的主要決策者及主要
照顧者以子女為主佔 148 人（7327）及 111 人（5595）住加
護病房總天數平均為 1161 天（SD=1459）在預後結果發現共 148 人
（7327）死亡54 人（2673）病情改善轉出
36
二個案簽署 DNR 與否之基本資料
比較個案簽署 DNR 與否之基本資料（如表三）得知未簽署 DNR
個案 69 人（3416）簽署 DNR 個案 133 人（6584）兩組之差異在
性別方面仍以男性gt女性分別為未簽署 DNR 男性44 人（6377）
女性25 人（3623）簽署 DNR 男性82 人（6165）女性51
人（3835）在年齡方面未簽署 DNR 平均為 6936 歲（SD=1684）
簽署 DNR 者為 730 歲（SD=1558）
Apache II 平均分數方面未簽署 DNR 為 2712 分（SD=773）簽署
DNR 為 2920 分（SD=838）在科別方面兩組皆以內科佔多數未簽
署 DNR 為 56 人（8116）簽署 DNR 為 92 人（6917）在宗教信仰
方面有信仰未簽署 DNR 為 44 人（6377）簽署 DNR 為 88 人
（6617）無信仰未簽署 DNR 為 25 人（3623）簽署 DNR 為 45
人（3383）在婚姻狀況方面二組以已婚為主分別為 54 人（7826）
及 94 人（7068）在教育程度方面均以小學以下為主分別為 43
人（6232）及 88 人（6617）在病人的主要決策者方面二組以子
女居多分別佔 45 人（6522）及 103 人（7744）在主要照顧者方
面二組皆為子女居首分別為 38 人（5507）及 73 人（5489）
以卡方檢定二組基本屬性其相關性皆未達統計差異（pgt05）預後結
果發現預後結果為死亡者未簽署 DNR 者佔 32 人（4638）簽署
37
DNR 者為 116 人 （8722）以卡方檢定其相關性其結果達統計差異
（r=-0438 plt001）
探討住加護病房平均天數排除大於平均住院天數最大數（排除gt26
天以上）個案共 181 位其結果發現未簽署 DNR 者為 612 天
（SD=570）簽署 DNR 者為 829 天（SD=643）二組達統計差異（F=636
p=13）
三重症病人簽署 DNR 前後所接受的醫療處置結果
分析 133 位簽署 DNR 個案之基本屬性（如表四）在 DNR 表單133
人（100）皆由家屬協助填寫「不施行心肺復甦術同意書」提出簽署
DNR 同意書者以醫師為主為 97 人（7293）其次為家屬提出為 34
人（2556）簽署人員以家屬提出為主為 132 人（9925）其中又
以成人直系血親佔多數為 107 人 （8045）簽署內容不予心臟電擊
為 133 人（100）不予心外按摩為 130 人（9774）不予心臟人工調
頻為 130 人（9774）不予人工呼吸為 106 人（7970）不予插氣管
內管 40 人（3008）而個案在簽署 DNR 時有 118 人（8872）已昏
迷意識清醒則只佔 4 人（310）其中 2 位（500）被簽署 DNR 時
有告知病人依病人意願簽署
病人住 ICU 至簽署 DNR 時間平均為 932 天（SD=1508）簽署 DNR
38
後至離開 ICU 平均時間為 427 天（SD=611）簽署 DNR 至死亡（N=113）
平均為 405 天（SD=625）一天內死亡者佔 58 人（5130）
本研究中重症病人簽署 DNR 個案共 133 人其中 3 位於入 ICU
前即簽署 DNR故比較 ICU 簽署 DNR 前後醫療處置個案共 130 人而
簽署 DNR 前後所接受的醫療處置包括有血管升壓藥物急救藥物心
外按摩心臟人工調頻心臟電擊輸血或白蛋白輸液點滴輸液血
液透析血液過濾呼吸器使用氧氣供應插氣管內管或氣切管使用
全靜脈營養鼻胃管腸造口灌食等 13 項
比較簽署 DNR 前後積極醫療處置差異結果（表五）就積極急救內
容分析此 5 項簽署 DNR 前後醫療處置內容發現使用血管升壓藥物
簽署前 119 人（9154）簽署後 95 人（7308）急救藥物給予簽
署前 98 人（7538）簽署後 68 人（5231）心外按摩簽署前 59
人（4538）簽署後 16 人（1231）心臟人工調頻簽署前 38 人
（2923）簽署後 11 人（846）心臟電擊簽署前 44 人（3385）
簽署後 13 人（1000）呼吸器使用簽署前 114 人（8769）簽署
後 102 人（7846）氧氣供應簽署前 128 人（9846） 簽署後
122 人（9385）插氣管內管氣切簽署前 107 人（8231）簽署
後 102 人（7846）分析病人簽署前接受急救與否結果發現 98 人
（7538）於簽署 DNR 前曾接受積極急救
39
以卡方檢定其相關性結果發現使用血管升壓藥物（r=-0242
plt001）急救藥物（r=-0240 plt001）心外按摩（r=-0365 plt001）
心臟人工調頻（r=-0266 plt001）心臟電擊（r=-0288 plt001）等 5 項
醫療處置積極治療達統計上差異
探討不予治療及撤除治療於簽署前後的比較結果發現（表六）DNR
簽署前個案接受至少一項不予治療 1 人（077）撤除治療 3 人
（231）不予治療或撤除治療 3 人（231）簽署 DNR 後個案接受
不予治療 81 人（6231）撤除治療 13 人（100）不予治療或撤除
治療 84 人（6462）以卡方檢定簽署 DNR 前後執行不予治療執行
撤除治療執行不予治療或撤除治療等之相關性皆達統計上明顯差異
（r=0662 plt001 r=0160 p=01 r=0660 plt001）
分析不予治療醫療處置內容方面（如表七）得知簽署 DNR 前者執
行不予醫療處置為血液透析血液過濾 1 人（077）其餘皆無而簽署
DNR 後則 13 項皆有執行不予醫療處置包含血管升壓藥物 35 人
（2692）急救藥物 43 人（3308）心外按摩 63 人（4846）心
臟人工調頻 36 人（2769）心臟電擊 49 人（3769）輸血或白蛋白
輸液 2 人（154）點滴輸液 2 人（154）血液透析血液過濾 6 人
（462）呼吸器使用 14 人（1077）氧氣供應 20 人 （1538）
插氣管內管或氣切管 11 人（846）使用全靜脈營養 2 人（154）
40
鼻胃管腸造口灌食 3 人（231）
在撤除醫療處置內容方面（如表八）得知簽署 DNR 前者執行撤除
醫療處置包含血液析血液過濾 2 人（154）及全靜脈營養 1 人（077）
等 2 項而簽署 DNR 者則有 7 項撤除醫療處置執行包含血管升壓藥
物 7 人（538）急救藥物 2 人（154）血液透析血液過濾 4 人
（308）呼吸器使用 4 人（308）氧氣供應 2 人（154）插氣管
內管或氣切管 1 人（077）鼻胃管腸造口灌食 1 人（077）
41
表二 研究對象之基本資料（N=202） 項目 n Mean SD 性別 男 126 6238 女 76 3762
年齡 7176 1608 Apache II 分數 2849 821 科別 內科 胸腔內科 56 2772 心臟內科 14 693 腎臟科 17 842 感染科 10 495 腸胃科 25 1238 血腫放腫科 5 248 神經內科 21 1040 新陳代謝 2 099
外科 一般外科 7 347 神經外科 14 693 心臟外科 4 198
急診 25 1238 其他 2 099
宗教信仰 無 67 3317 有 135 6683 佛教 83 4109 道教 34 1683 天主教 13 644 基督教 3 149 民間信仰 2 099
婚姻狀況 已婚 148 7327 離婚 2 099 喪偶 31 1535
未婚 21 1040
42
表二（續） 研究對象之基本資料（N=202） 項目 n Mean SD 教育程度年數 938 323 不識字 55 2723 小學 76 3762 國中 20 990 高中 23 1139 專科 17 842 大學 10 495 研究所 1 050
主要決策者 配偶 30 1485 子女 148 7327 父母 8 396 兄弟姐妹 6 297 朋友 2 099 看護 3 149
其他 5 248 主要照顧者 配偶 41 2030 子女 111 5595 父母 10 495 兄弟姐妹 5 248 看護 32 1584
其他 3 149 預後結果
病危死亡 148 7327 改善轉出 54 2673
住加護病房天數 1161 1459
43
表三 研究對象簽署 DNR 與否之基本資料（N=202） 未簽署 DNR
(n=69 3416) 簽署 DNR
(n=133 6584)
n n
X2 P
性別 0021 770 男 44 6377 82 6165 女 25 3623 51 3835
科別 0114 108 內科 56 8116 92 6917 外科 7 1014 20 1504 急診 6 870 19 1429
其他 0 000 2 150 宗教信仰 0027 709 有 44 6377 88 6617 無 25 3623 45 3383
婚姻狀況 0081 250 有 54 7826 94 7068 無 15 2174 39 2932
教育程度 -0038 589 小學以下 43 6232 88 6617 小學以上 26 3768 45 3383
主要決策者 0131 063 子女 45 6522 103 7744 其他 24 3478 30 2256
主要照顧者 -0002 980 子女 38 5507 73 5489 其他 31 4493 60 4511
預後結果 -0438 lt001 病危死亡 32 4638 116 8722 改善轉出 37 5362 17 1278
未簽署 DNR
(n=69 3416) 簽署 DNR
(n=133 6584)
項目 Mean SD Mean SD F P
年齡 6936 1684 730 1558 0150 699 Apache II 分數 2712 773 2920 838 1097 296 平均住 ICU 天數
（n=181） 612 570 829 643 626 013
註 Plt05
44
表四 簽署 DNR 個案之基本屬性（N=133） 項目 n Mean SD DNR 表單 不施行心肺復甦術同意
書 133 100
提出簽署 DNR 人員 醫師 97 7293 家屬 34 2556 病人 2 150
簽署人員 家屬 132 9925 配偶 14 1053 成人直系血親 107 8045 父母 4 301 兄弟姊妹 5 376 祖父母等三等親 2 150
養護人員 1 075 DNR 簽署內容 不予插氣管內管 40 3008 不予心外按摩 130 9774 不予心臟電擊 133 100 不予急救藥 57 4286 不予心臟人工調頻 130 9774 不予人工呼吸 106 7970
病人簽署時意識 清醒能口語表達 2 150 清醒無法口語表達 1 075 清醒無法口語表達但可
以筆表達 1 075
瞻望痴呆 11 827 昏迷 118 8872
住 ICU 至簽署 DNR 時間 932 1508 簽署 DNR 至離開 ICU 時間 427 611 簽署 DNR 至死亡時間(N=113) 405 625
1 天內死亡 58 5130 2 天死亡 13 1150 2 天以上死亡 42 3720
簽署 DNR 於入 ICU 前 3 226 後 130 9774
45
表五 重症病人簽署 DNR 前後之積極醫療處置結果（N=130）
DNR 前 DNR 後 項目 n n X2 P 血液系統
1血管升壓藥物 119 9154 95 7308 -0242 lt001 2急救藥物 98 7538 68 5231 -0240 lt001 3心外按摩 59 4538 16 1231 -0365 lt001 4心臟人工調頻 38 2923 11 846 -0266 lt001 5心臟電擊 44 3385 13 1000 -0288 lt001 6輸血白蛋白輸液 103 7923 102 7846 -0365 544
7點滴輸液 129 9923 124 9538 -0119 056 8血液透析 血液過濾
34 2615 26 200 -0073 241
呼吸系統 9呼吸器使用 114 8769 102 7846 -0116 063 10氧氣供應 128 9846 122 9385 -0120 053 11插氣管內管 氣切
107 8231 102 7846 -0033 593
營養 12全靜脈營養 （TPN）
8 615 7 538 -0016 791
13鼻胃管 腸造口灌食
75 5769 71 5462 -0031 619
接受積極急救
-0233 lt001 是 98 7538 69 5308 否 32 2462 61 4692 註 Plt05
46
表六 重症病人簽署 DNR 前後不予治療及撤除醫療處置結果（N=130） 項目 簽署 DNR 前
簽署 DNR 後
n n X2 P 執行不予治療 0662 lt001 否 129 9923 49 3769 是 1 077 81 6231 執行撤除治療 0160 01 否 127 9769 117 9000 是 3 231 13 1000 執行不予治療或撤除治療 0660 lt001 否 127 9769 46 3538 是 3 231 84 6462 註 Plt05
47
表七 重症病人簽署 DNR 前後之不予醫療處置結果（N=130）
DNR 前 DNR 後 項目 n n
血液系統
1血管升壓藥物 0 000 35 2692
2急救藥物 0 000 43 3308 3心外按摩 0 000 63 4846 4心臟人工調頻 0 000 36 2769 5心臟電擊 0 000 49 3769 6輸血白蛋白輸液 0 000 2 154
7點滴輸液 0 000 2 154 8血液透析血液過濾 1 077 6 462
呼吸系統 9呼吸器使用 0 000 14 1077 10氧氣供應 0 000 20 1538 11 插氣管內管氣切 0 000 11 846
營養 12全靜脈營養（TPN） 0 000 2 154 13鼻胃管 腸造口灌食
0 000 3 231
48
表八 重症病人簽署 DNR 前後之撤除醫療處置結果（N=130）
簽署前 簽署後 項目 n n
血液系統 1血管升壓藥物 0 000 7 538
2急救藥物 0 000 2 154 3心外按摩 0 000 0 000 4心臟人工調頻 0 000 0 000 5心臟電擊 0 000 0 000 6輸血白蛋白輸液 0 000 0 000 7點滴輸液 0 000 0 000 8血液透析血液過濾 2 154 4 308
呼吸系統 9呼吸器使用 0 000 4 308 10氧氣供應 0 000 2 154 11插氣管內管氣切 0 000 1 077
營養 12全靜脈營養（TPN） 1 077 0 000 13鼻胃管腸造口灌食 0 000 1 077
49
第二節重症病人臨終前簽署 DNR 與否所接受的醫療處置結果
在 148 位死亡個案於臨終前四十八小時所接受的醫療處置其中未
簽署 DNR 為 2162（32 人）而簽署 DNR 個案為 7838（116 人）
接受的醫療處置內容包括血管升壓藥物急救藥物心外按摩
心臟人工調頻心臟電擊輸血或白蛋白輸液點滴輸液血液透析
血液過濾呼吸器使用氧氣供應插氣管內管或氣切管使用全靜脈
營養鼻胃管腸造口灌食等 13 項其結果依接受積極治療不予治療
或撤除治療分述在積極醫療處置方面（如表九）發現使用血管升壓
藥物（r=-0277 p=001）急救藥物（r=-0391 plt001）心外按摩
（r=-0641 plt001）心臟人工調頻（r=-0404 plt001）心臟電擊
（r=-0596 p=lt001）呼吸器使用（r=-0163 p=048）氧氣供應
（r=-0237 p=004）等 7 項醫療處置積極治療達統計差異其餘 6 項則
未達統計差異（pgt05）
探討重症病人離開 ICU 前簽署 DNR 與否所接受的醫療處置中至
少一項不予或撤除治療醫療的結果（表十）發現未 DNR 簽署者個
案接受不予治療 4 人（1250）撤除治療 3 人（938）不予治療或
撤除治療 4 人（1250）有簽署 DNR 個案接受不予治療 112 人
（9655）撤除治療 33 人（2845）不予治療及撤除治療 114 人
(9828)且卡方檢定其相關性有簽署 DNR 個案接受不予治療（r=0841
50
plt001）撤除治療（r=0183 p=026）不予治療或撤除治療（r=0878
plt001）皆高於未 DNR 簽署者皆有統計上顯著差異
分析不予治療醫療處置內容方面（如表十一）發現未簽署 DNR 者
執行不予醫療處置包含血管升壓藥物 1 人（313）急救藥物 3 人
（938）心外按摩 2 人（625）及血液透析血液過濾 1 人（313）
等 3 項而簽署 DNR 者則有醫療處置皆有執行不予治療醫療處置執行
包含血管升壓藥物 42 人（3621）急救藥物 73（6293）心外按摩
95 人（8190）輸血或白蛋白輸液 7 人（603）血液透析血液過濾
6 人（517）呼吸器使用 17 人（1466）氧氣供應 25 人（2155）
插氣管內管或氣切管 17 人（1466）使用全靜脈營養 2 人（172）
鼻胃管腸造口灌食 3 人（259）
在撤除醫療處置內容方面（如表十二）得知未簽署 DNR 者執行撤
除醫療處置包含血管升壓藥物 2 人（625）及氧氣供應 2 人（625）
等 2 項而簽署 DNR 者則有 10 項撤除醫療處置執行包含血管升壓藥
物 17 人（1466）急救藥物 9 人（776）心外按摩 1 人（086）
輸血或白蛋白輸液 1 人（086）血液透析血液過濾 9 人（776）
呼吸器使用 10 人（862）氧氣供應 6 人（517）插氣管內管或氣
切管 6 人（517）使用全靜脈營養 1 人（086）鼻胃管腸造口灌
食 3 人（259）比較個案臨終前接受積極急救處置（表十三）結果發
51
現未簽署 DNR 接受急救醫療處置結果如下未執行 CPR 為 5 人
（1563）執行 CPR 為 27 人（8438）接受氣管內插管為 20 人
（6250）心外按摩為 27 人（8438）心臟電擊為 21 人（6563）
急救藥物給予為 27 人（8438）心臟人工調頻為 2 人（625）人
工呼吸為 24 人（750）另簽署 DNR 接受急救醫療處置結果如下未
執行 CPR 為 79 人（6810）執行 CPR 為 37 人（3190）接受氣管
內插管為 2 人（172）心外按摩為 6 人（517）心臟電擊為 3 人
（259）急救藥物給予 33 人（2845）心臟人工調頻為 1 人（086）
人工呼吸為 11 人（948）
以卡方檢定發現簽署 DNR 與否在末期執行 CPR 的相關性達統計
上差異（r=-0450 plt001）在急救內容上接受氣管內插管（r=-0703
plt001）心外按摩為（ r=-0783 plt001）心臟電擊為（ r=-0704
plt001）急救藥物給予（r=-0469 plt001）人工呼吸（r=-0635 plt001）
等 5 項目執行比例皆低於未簽署 DNR 者且皆達統計差異而心臟人工
調頻則未達統計差異（pgt05）
分析 116 位簽署 DNR 末期接受急救處置結果其中 37 位於離開前
仍接受急救處置探討簽署 DNR 臨終前仍執行積極急救處置結果分析
（表十四）DNR 內容8 位簽署不執行氣管內管插管中有 2 位（250）
最後被執行插氣管內管35 位簽署不予心外按摩有 4 位（1143）離
52
開前被執行心外按摩37 位簽署不予心臟電擊有 3 位（811）離開
前被執行心臟電擊6 位簽署不予急救藥物有 4 位（6667）離開前
被仍給予急救藥物36 位簽署不予心臟人工調頻有 1 位（278）離
開前被執行心臟人工調頻30 位簽署不予人工呼吸有 8 位（2667）
離開前被執行人工呼吸
53
表九 重症末期病人臨終前四十八小時之積極醫療處置結果（N=148）
無 DNR (n=32 2162)
有 DNR (n=116 7838)
項目
n n X2 P 血液系統
1血管升壓藥物 30 9375 73 6293 -0277 001
2急救藥物 29 9063 50 4210 -0391 lt0013心外按摩 26 8125 14 1207 -0641 lt0014心臟人工調頻 10 3125 4 345 -0404 lt001
5 心臟電擊 19 5938 6 517 -0596 lt001
6 輸血白蛋白輸液 25 7813 88 7586 0160 843
7 點滴輸液 24 750 87 7500 Fisherrsquos 599 8 血液透析血液過濾 7 2188 14 1207 -0116 161
呼吸系統 9 呼吸器使用 29 9063 86 7414 -0163 048 10 氧氣供應 32 100 91 7845 -0237 004 11 插氣管內管氣切 26 8125 87 750 -0061 465
營養 12 全靜脈營養（TPN） 2 625 7 603 0004 964 13鼻胃管腸造口灌食 21 6563 58 500 -0129 118
註 Plt05
54
表十 重症末期病人臨終前四十八小時不予治療及撤除醫療處置結果（N=148） 項目 無 DNR
(n=32 2162) 有 DNR
(n=116 7838)
n n X2 P 執行不予治療 0841 lt001 否 28 8750 4 345 是 4 1250 112 9655 執行撤除治療 0183 026 否 29 9063 83 7155 是 3 938 33 2845 執行不予治療或撤除治療 0878 lt001 否 28 8750 2 172 是 4 1250 114 9828 註 Plt05
55
表十一 重症末期病人臨終前四十八小時不予醫療處置結果（N=148）
無 DNR (n=32 2162)
有 DNR (n=116 7838)
項目
n n 血液系統
1血管升壓藥物 1 313 42 3621
2急救藥物 3 938 73 6293 3心外按摩 2 625 95 8190 4心臟人工調頻 0 000 38 3276 5心臟電擊 0 000 48 4138 6輸血白蛋白輸液 0 000 7 603
7點滴輸液 1 313 6 517 8血液透析血液過濾 0 000 13 1121
呼吸系統 9呼吸器使用 0 000 17 1466 10氧氣供應 0 000 25 2155 11插氣管內管氣切 0 000 17 1466
營養 12全靜脈營養（TPN） 0 000 2 172 13鼻胃管 腸造口灌食
0 000 3 259
56
表十二 重症末期病人臨終前四十八小時撤除醫療處置結果（N=148）
無 DNR (n=32 2162)
有 DNR (n=116 7838)
項目
n n 血液系統
1血管升壓藥物 2 625 17 1466
2急救藥物 0 000 9 776 3心外按摩 0 000 1 086 4心臟人工調頻 0 000 0 000 5心臟電擊 0 000 0 000 6輸血白蛋白輸液 0 000 1 086
7點滴輸液 0 000 0 000 8血液透析血液過濾 0 000 9 776
呼吸系統 9呼吸器使用 0 000 10 862 10氧氣供應 2 625 6 517 11插氣管內管氣切 0 000 6 517
營養 12全靜脈營養（TPN） 0 000 1 086 13鼻胃管 腸造口灌食
0 000 3 259
57
表十三 重症末期病人臨終前急救的醫療處置結果（N=148） 項目 無 DNR
(n=32 2162) 有 DNR
(n=116 7838)
n n X2 P 末期執行 CPR -0450 lt001 否 5 1563 79 6810 是 27 8437 37 3190 CPR 內容 氣管內管插管 20 6250 2 172 -0703 lt001 心外按摩 27 8438 6 517 -0783 lt001 心臟電擊 21 6563 3 259 -0704 lt001 急救藥物 27 8438 33 2845 -0469 lt001 心臟人工調頻 2 625 1 086 -0157 056 人工呼吸 24 7500 11 948 -0635 lt001
註 Plt05
58
表十四 簽署 DNR 病人臨終前執行積極急救處置結果（N=37） 簽署 DNR 不予治療
簽署 DNR 執行急救
n 氣管內管插管（n=8） 2 2500 心外按摩（n=35） 4 1143 心臟電擊（n=37） 3 811 急救藥物（n=6） 4 6667 心臟人工調頻（n=36） 1 278 人工呼吸（n=30)） 8 2667
59
第三節 加護病房病人簽署 DNR 之預測因子
探討病人基本屬性與疾病特性是否影響加護病房病人簽署 DNR先
將類別變項轉換成虛擬變項（dummy variable）在基本屬性中包含年
齡性別宗教信仰婚姻教育主要決策者及主要照顧者等在婚
姻方面分為有婚姻及無婚姻（對照組）宗教方面分為有與無（對
照組）教育方面分為小學以下及國中以上（對照組）主要決策者及
主要照顧者分為子女及其他（對照組）而疾病特性中包含疾病科別
APACH II 分數病情預後結果就疾病特性分為內科及外科（對照組）
病情預後結果分為預後差及預後好（對照組）
預測因子分析採用 Logistic 廻歸分析結果發現（表十五）ApachII
分數年齡有婚姻有宗教決策者為子女照顧為子女疾病科別
為內科教育程度小學以下男性及疾病預後差等列為預測病人是否簽
署 DNR 機率之相關性其中年齡（Wald=4246 p=039）有婚姻
（Wald=5122 p=024）決策者為子女（Wald=3958 p=047）及疾病預
後差（Wald =34455 plt001）達統計差異
60
表十五 預測影響病人簽署 DNR 因素之二元迴歸分析結果（N=202）
項目 變項說明 B SE Wald Exp(B)
P Apach II分數 0018 023 0580 1018 446 年齡 0027 013 4246 1028 039 婚姻 無婚姻（對照組） 024 有婚姻 -1008 445 5122 0365 宗教 無宗教（對照組） 316 有宗教 0390 388 1007 1477 主要決策 其他人（對照組） 047 子女 1128 567 3958 3091 主要照顧 其他人（對照組） 123 子女 -0729 472 2385 0483 疾病科別 外科（對照組）() 972 內科 0019 548 0001 1019 教育程度 國中以上（對照組） 896 小學以下 -0053 407 0017 0948 性別 女（對照組） 977 男 0011 396 0001 1011 疾病預後 預後好（對照組） lt001 預後差 2459 419 34455 11688 註plt05
61
第五章 討論
以下依據前章所敘述之結果分別以重症病人簽署 DNR 之醫療處置
結果重症病人臨終前簽署 DNR 與否所接受的醫療處置結果及加護病
房病人簽署 DNR 之預測因子等結果於本章分別加以討論
第一節 重症病人簽署 DNR 之醫療處置結果
本研究結果發現 ICU 重症病人簽署 DNR 者為 133 人（6584）在
積極治療方面有統計上顯著差異包括血管升壓藥物急救藥物心外
按摩心臟人工調頻及心臟電擊簽署 DNR 前為 2923~9154簽
署後為 846~7308等探討其醫療處置結果都與維持生命有很大相關
性這與病人簽署 DNR 的基本屬性應該有很大的相關性簽署 DNR 的
個案中 100都不是自己簽署病人被簽署 DNR 時多數已昏迷而提
出簽署的人員以醫師為主而簽署 DNR 前有 7538接受積極急救其
中一半以上於簽署 DNR 後一天內死亡
由此結果可以推論病人簽署 DNR 前有高比例接受積極急救醫師評
估預後差而與家屬討論簽署 DNR
探討不予治療與撤除治療結果發現簽署 DNR 前為血液過濾透析
及使用 TPN而其餘的不予治療及撤除治療則執行於簽署 DNR 後執
行於簽屬 DNR 前的此二項醫療處置是以生命維持系統為主並沒有立
62
即性的影響病人的生命因此較不受簽署 DNR 與否的影響反觀血管
升壓藥物急救藥物心外按摩心臟人工調頻心臟電擊呼吸器使
用氧氣使用等執行不予或撤除治療時由於與病人生命的延續有較
高的相關性因此與病人有無簽署 DNR 的相關性則明顯呈現
此結果顯示病人的病情狀況多半接近末期且可能已影響到生命
的維持且有些病人已被急救過因此提出簽署 DNR 者評估病人的
積極治療可能成為無效性治療而考慮簽署 DNR而重症病人簽署 DNR
會影響病人接受減少積極治療增加不予治療及撤除等醫療處置
63
第二節 重症病人臨終前簽署 DNR 與否所接受的醫療處置結果
本研究中共 202 位個案其中 57 人（2673）改善148 人（7327）
死亡分析 148 位臨終前 48 小時的醫療處置予簽署 DNR 與否的差異結
果發現簽署 DNR 者接受積極急救 37 人（319）接受至少一項不
予治療 112 人（9655）接受至少一項撤除治療 83 人（2845）這
與 國 外 研 究 探 討 加 護 病 房 大 多 數 末 期 接 受 積 極 急 救 治 療 為
1250~260不予治療或撤除治療的比例為 11~92（Eidelman Jakobson
Pizov Gber Leibovitz amp Sprung 1998 Ferrand Robert Ingrand amp
Lemaire 2001 Keenan Busche Chen McCarthy Inmam amp Sibbald 1997
Prendergast amp Luce 1997 Prendergast Claessens Luce 1998 Wunsch
Harrison Harvey amp Rowan 2005）比較結果發現簽署 DNR 者臨終前接
受積極急救治療有較高比例而接受不予治療或撤除治療的比例類似
分析此現象其可能原因本研究 ICU 病人簽署 DNR 皆由家屬簽署
而提出簽署 DNR 者大多數是醫師提出因此家屬希望病人能得到緩和
照顧但又擔心簽署後會放棄病人治療故不予治療及撤除治療內容多
屬於緊急復甦措施及高級生命維持系統之醫療處置如血管升壓藥物急
救藥物心外按摩心臟人工調頻心臟電擊呼吸器使用氧氣使用
等統計上仍有顯著差異而一般醫療措施如點滴輸液營養提供
血液過濾透析等則沒有統計上明顯差異
64
本研究顯示加護病房家屬對於重症末期病人簽署 DNR 後面臨醫療
處置照護上仍希望能積極治療至少仍盡一分心力（鄒1999趙
1996）因此一般的醫療措施則無太大改變反而面臨生命末期的急救
措施則有所改變
就簽署 DNR 者臨終前有較高的積極急救結果探討其中急救藥物給
予佔第一根據鄒（1999）研究中表示癌症末期病人接受急救雖然知
道只是盡人事但是家屬對病人感情上的不捨因此仍希望給與病人積
極的治療及採取急救措施（鄒1999）本研究的家屬面臨相同的心情
因此仍希望在最後的階段盡一份心力又希望病人能平靜離開因此簽
署 DNR 時選擇必要時仍給予藥物急救因此末期病人接受積極急救的
比例較國外研究高
在比較病人接受急救內容與簽署 DNR 內容之間發現有些差異性
實際執行不予急救比例內容病人簽署 DNR 的內容其中結果卻低於實
際執行不予急救比例包含不執行心臟電擊不執行心外按摩其結果
顯示病人在離開前仍有少數病人未依簽署內容而執行心臟電擊及心外
按摩急救內容趙（1996）認為臨終癌末病人之急救「對家屬的意
義包含生命寶貴只要有希望急救且病人於病危時如果沒有給予
急救會心不安如果作了急救後過世了家屬認為至少盡力了」（趙
1996）此結論面對為病人簽署 DNR 的家屬也有類似的心情面臨病人
65
近死亡時家屬猶豫與不捨因此影響病人最後接受急救與否的結果
從結果中也看到另一面未簽署 DNR 者面對病人臨終時 1563家屬最
後選擇不予急救因此本研究發現病人簽署 DNR 於臨終時多數能執行
DNR 內容中的不予急救處置而仍有少數病人則仍會接受一定的急救內
容
66
第三節 加護病房重症末期病人接受 DNR 之預測因子
本研究以二元廻歸推論加護病房重症末期病人接受 DNR 之預測因
子結果發現病人的年齡婚姻主要決策者疾病預後結果等影響病
人簽署 DNR 的意願其結果發現病人年齡較長主要決策者是子女
已婚疾病結果預後差者有較高比例簽署 DNR
比較相關研究發現DNR 的盛行率會隨年齡增加重症內科疾病
種族複雜性病情疾病功能狀態及 Apache 分數而增加與本研究
推論因子結果類似（Campbell Guzman 2003 Eidelman Jakobson
Pizov Gber Leibovitz amp Sprung 1998 Ho Liang Hughes Connor amp
Faulke 2003 Ho amp Liang 2004 Jayes Zimmerman amp Knaus 1996
SUPPORT 2000）
研究中另外指出年齡性別心衰竭糖尿病慢性腎疾病使
用高劑量強心劑高劑量氧氣呼吸器使用高尿酸高肌肝酸APACHE
II死亡率預測加護病房住院時間及加護病房的死亡率等也會影響病
人接受不予治療或撤除治療（Campbell Guzman 2003 Eidelman
Jakobson Pizov Gber Leibovitz amp Sprung 1998 Ho amp Liang 2004 Ho
Liang Hughes Connor amp Faulke 2003）
在本研究中也發現少數病人未簽署 DNR最後接受執行不予治療或
撤除治療分析這些病人的預後結果皆為死亡因此發現離開 ICU 預
67
後差者相對影病人接受不予治療及撤除治療
68
第六章 結論與建議
第一節 結論
本研究之目的在探究加護病房重症病人有無簽署 DNR 所接受的
積極治療不予治療與撤除治療的醫療處置差異病人簽署 DNR 前後
所接受的積極治療不予治療與撤除治療的醫療處置差異及預測病人接
受之簽署 DNR 相關因素探討本研究採描述性方法進行以立意取樣
進行病歷調查共收案 202 位將所得資料以平均值標準差百分比
t-檢定卡方檢定及二元廻歸等方法進行資料分析所得結論歸納如下
一 加護病房重症病人簽署 DNR 前有較高比例的急救醫療處置而簽
署 DNR 後所接受的醫療處置結果發現積極治療減少不予治療及
撤除等醫療處置則增加
二 加護病房重症末期病人簽署DNR臨終前四十八小時接受的醫療處
置結果發現有簽署 DNR 者在接受積極治療低於未簽署 DNR 者
而接受不予治療及撤除治療則也高於未簽署 DNR 者
三 簽署 DNR 者臨終前仍有 13 病人接受至少一項急救項目
四 加護病房重症末期病人接受 DNR 之預測因子結果顯示病人年
齡較長主要決策者是子女已婚者疾病預後差病人有較高
比例簽署 DNR
69
第二節 研究限制
一 取樣方面
本研究採立意取樣選擇國內二家醫學中心的成人加護病房Apache
II 分數gt=20 分個案因此研究結果限於醫學中心成人加護病房病情嚴
重度（Apache II 分數gt=20 分個案）而過程中因為只選擇二家醫院因
此會影響本研究結果之推論
二 研究方法方面
本研究設計採縱貫前瞻性個案選擇入 ICU 滿 24 小時Apache II
分數gt=20 分者希望能控制病人疾病嚴重度但在收案過程中發現病人
的嚴重度仍有差異因此會發現對照組（未簽署 DNR）轉出個案高於研
究組（簽署 DNR）而死亡個案則對照組（未簽署 DNR）低於研究組（簽
署 DNR）相對於比較離開 ICU 前的醫療處置結果會受影響因此排除
病情好轉的個案會發現二組個案數差異變的較大
另外從結果中發現簽署 DNR 者皆是家屬填寫因此推論 DNR 簽署
的預測因子若以簽署的家屬基本資料作為推論則較適合研究設計未探
究到此結果為之本研究限制
70
第三節 建議
一 臨床實務方面
目前臨床加護病房病人簽署 DNR 後執行的積極治療不予治療及
撤除治療國內相關研究很少而國外研究則多重於 ICU 病人的不予治
療及撤除治療探討因此此結果可以提供臨床上病人簽署 DNR 後給予
病人家屬護理人員及醫師有研究依據提供臨床上執行簽署 DNR
後之醫療處置參考
二 護理教育方面
目前安寧緩和照護多偏重於癌末的病人對於加護病房重症末期病人
的安寧緩和照護較缺乏而重症照護的教育則仍偏於積極的照護因此
此研究可提供未來護理教育方面對於安寧照護加強加護病房重症病人
的末期安寧照護及重症照護對重症末期個案照護的緩和照護內容提供
及參考依據
三未來研究方面
國內目前對於加護病房個案簽署 DNR 後的醫療處置尚無標準依據
可參考本研究發現 ICU 病人簽署 DNR 多數為醫師提出的因此未來
研究可以探討醫師提出的依據及病人簽署 DNR 後的治療目標探討
71
另外研究結果發現加護病房病人的 DNR 簽署 100是家屬協助簽署
的病人簽署 DNR 後仍有些個案在臨終前接受急救及積極治療未來
研究也可探討家屬簽署 DNR 面臨個案臨終時心理的衝突
由於目前的研究只是描述性未來研究也可探討運用護理介入提供
ICU 重症末期病人的緩和照護提供加護病房重視重症末期個案的安寧
緩和照護
72
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加護病房病人簽署不予急救同意書對醫療處置之相關調查表 954 修
一病人基本資料
1 診 斷(本次入加護病房主診斷) __________
2年 齡 ________(95-出生年gt6 月以上減 1 歲)
3住院日期
4性 別 1男性 2女性
5入 ICU 時的 APACH II 分(入加護病房第一次的分數)
6科 別
7宗教信仰 1無宗教信仰 2佛教 3道教民間信仰 4基
督教
5天主教 6其他 請說明 ________
8婚姻狀況 1已婚 2離婚 3喪偶 4未婚 5同居
9教育程度 1無 0 (不識字 識字)
2小學 3國中 4高中(職) 5專科 6大學
7碩士 8博士
10主要決策者 1配偶 2子女 3父母 4祖父母 5兄弟姐妹
6朋友 7看護 8其他___
11主要照顧者 1配偶 2子女 3父母 4祖父母
5兄弟姐妹 6朋友 7看護 8其他___
79
二簽署 DNR 相關資料
1簽署 DNR 1有 2否(直接跳至第 5 頁-13 病人離開 ICU 前 48 小時醫療
處置內容)
2 簽署 DNR 為入住 ICU 之第______天 (入加護病房當天算起至填寫當天)
3簽署 DNR 時病人之意識狀態
1清醒能口語表達 2清醒無法口語表達 3清醒無法口語表達
但可用筆表達 4瞻妄失智(10ltGCSlt15 分) 5昏迷(GCSlt9 分)
4DNR 簽署人員 1病人本人簽署(接至 6 題) 2家屬簽署
1配偶 2成人直系血親卑親屬(子女子女過世孫子為之 )
3父母 4兄弟姊妹 5祖父母
6曾祖父母或三親等旁系血親(孫子舅舅姨媽姑媽伯父 )
7一親等直系姻親(配偶父母)
5家屬簽署 DNR 時是否有被告知病人病情 1是 2否
6簽署 DNR 時病人是否知情 1是 2否
7簽署 DNR 與病人意願是否符合 1是 2否(原因 ) 3無法得
知
8提出簽署 DNR 之人員 1病人本身 2醫師 3護士 4家屬
5朋友 6 其他
9DNR 表單類型 1不施行心肺復甦術同意書 2選擇安寧緩和醫療意願
書
3預立選擇安寧緩和醫療意願書 4不施行心肺復甦術意願書
5預立不施行心肺復甦術意願書 6預立醫療委任代理人委任
書
10DNR 填寫的之內容(可複選)
1不予氣管內插管 2不予體外心臟按摩 3不予電擊
4不予急救藥物 5不予心臟人工調頻 6不予人工呼吸 7其他
11病人(被)簽署 DNR 的理由
1積極治療對疾病進展幫助不大 2目前生活品質差 3年齡大
4未來生活品質差 5經濟因素 6家屬要求 7疾病痛苦
80
8瀕臨死亡 9其他
三病人住加護病房醫療處置情形
1病人醫療處置內容
11 病人簽署 DNR 前 24 時內醫療處置內容
(不予治療撤除治療及緩和治療請註明執行時間)
治療 目標
治療 內容
積極 治療
不予 治療
撤除 治療
緩和 治療
血液 循環
1 血管升壓藥物 2 急救藥物 3體外心室救助 4心臟人工調頻 5心臟電擊 6心臟按摩 7IABP 8輸血白蛋白輸液 9侵入性血壓監視器 10點滴輸液
日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期
日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期
呼吸 循環
1呼吸器使用 2氧氣供應 3插氣管內管氣切 4體外氧氣供應(PEEP)
日期 日期 日期 日期
日期 日期 日期 日期
腎臟 循環
1血液透析 2血液過濾術 3腹膜透析
日期 日期 日期
日期 日期 日期
神經 循環
1腦液引流 2腦內壓監測 3抗癲癇藥物
日期 日期 日期
日期 日期 日期
日期
內分泌 1類固醇 日期 日期 日期 感染 治療
1抗生素抗黴菌抗病毒 日期 日期
營養 1全靜脈營養(TPN) 2胃造口或空腸造口灌食 3鼻胃管灌食
日期 日期 日期
日期 日期 日期
檢查 1生化檢查 2監測生命徵象 1~2 時次 3放射線檢查 4侵入性檢查
日期 日期 日期 日期
日期
症狀 1疼痛 日期
81
控制 2睡眠 3噁心嘔吐 4便秘腹瀉 5水腫
日期 日期 日期 日期
82
12 病人簽署 DNR 後 24 小時內醫療處置內容
(不予治療撤除治療及緩和治療請註明執行時間)
治療 目標
治療 內容
積極 治療
不予 治療
撤除 治療
緩和 治療
血液 循環
1 血管升壓藥物 2 急救藥物 3體外心室救助 4心臟人工調頻 5心臟電擊 6心臟按摩 7IABP 8輸血白蛋白輸液 9侵入性血壓監視器 10點滴輸液
日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期
日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期
呼吸 循環
1呼吸器使用 2氧氣供應 3插氣管內管氣切 4體外氧氣供應(PEEP)
日期 日期 日期 日期
日期 日期 日期 日期
腎臟 循環
1血液透析 2血液過濾術 3腹膜透析
日期 日期 日期
日期 日期 日期
神經 循環
1腦液引流 2腦內壓監測 3抗癲癇藥物
日期 日期 日期
日期 日期 日期
日期
內分泌 1類固醇 日期 日期 日期 感染 治療
1抗生素抗黴菌抗病毒 日期 日期
營養 1全靜脈營養(TPN) 2胃造口或空腸造口灌食 3鼻胃管灌食
日期 日期 日期
日期 日期 日期
檢查 1生化檢查 2監測生命徵象 1~2 時次 3放射線檢查 4侵入性檢查
日期 日期 日期 日期
日期
症狀 控制
1疼痛 2睡眠 3噁心嘔吐 4便秘腹瀉 5水腫
日期 日期 日期 日期 日期
83
13 病人離開 ICU 前 48 小時醫療處置內容
(不予治療撤除治療及緩和治療請註明執行時間)
治療 目標
治療 內容
積極 治療
不予 治療
撤除 治療
緩和 治療
血液 循環
1 血管升壓藥物 2 急救藥物 3體外心室救助 4心臟人工調頻 5心臟電擊 6心臟按摩 7IABP 8輸血白蛋白輸液 9侵入性血壓監視器 10點滴輸液
日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期
日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期
呼吸 循環
1呼吸器使用 2氧氣供應 3插氣管內管氣切 4體外氧氣供應(PEEP)
日期 日期 日期 日期
日期 日期 日期 日期
腎臟 循環
1血液透析 2血液過濾術 3腹膜透析
日期 日期 日期
日期 日期 日期
神經 循環
1腦液引流 2腦內壓監測 3抗癲癇藥物
日期 日期 日期
日期 日期 日期
日期
內分泌 1類固醇 日期 日期 日期 感染 治療
1抗生素抗黴菌抗病毒 日期 日期
營養 1全靜脈營養(TPN) 2胃造口或空腸造口灌食 3鼻胃管灌食
日期 日期 日期
日期 日期 日期
檢查 1生化檢查 2監測生命徵象 1~2 時次 3放射線檢查 4侵入性檢查
日期 日期 日期 日期
日期
症狀 控制
1疼痛 2睡眠 3噁心嘔吐 4便秘腹瀉 5水腫
日期 日期 日期 日期 日期
84
2執行不予治療或撤除治療 1是 2 否 (直接接 6 題)
3病人執行不予治療的理由(可複選)
1積極治療對疾病進展幫助不大 2目前生活品質差 3年齡大
4未來生活品質差 5經濟因素 6家屬要求 7疾病痛苦
8瀕臨死亡 9其他
4病人執行撤除治療的理由
1積極治療對疾病進展幫助不大 2目前生活品質差 3年齡大
4未來生活品質差 5經濟因素 6家屬要求 7疾病痛苦
8瀕臨死亡 9其他
5醫師執行不予治療或撤除治療是否有與病人或家屬討論
1有與病人討論 2有與家屬討論 3有與病人及家屬討論
4有與醫師及護士討論 5無醫護人員自行決定 5其他
6病人末期是否曾接受 CPR 1是 2 否(直接接 8 題)
3疾病不需要(直接接 8 題)
7CPR 之內容(可複選) 1氣管內插管 2心外按摩 3電擊 4急救藥物
5pace maker 6人工呼吸 7其他
8病人離開 ICU 時之狀況 1死亡 2病危自動出院 3轉出普通病房
4轉院 5其他
9入住 ICU 總日數 ______日
10出加護病房日期 病危自動出院後 死亡時間 轉出普通病房 出院日期 原因 死亡 改善 轉院
18
表一 常見行不予（Withhold）或撤除（Withdraw）之維生治療醫囑 治療目標 治療內容 血液循環 心肺復甦術血管升壓藥物抗高血壓藥物體外心室救助
心臟人工調頻心臟電擊主動脈內氣球幫浦輸血白蛋
白輸液侵入性血壓監視器
呼吸循環 呼吸器使用氧氣供應人工氣道（插氣管內管氣切）體
外氧氣供應（PEEP）
腎臟循環 血液透析（持續或間接）血液過濾術腹膜透析
神經循環 腦液引流（有可能為緩和治療）腦內壓監測類固醇降腦
壓劑及過度通氣抗癲癇藥物(有可能為緩和治療)
內分泌循環 類固醇（有可能為緩和治療）荷爾蒙治療（有可能為緩和治
療）
感染治療 抗生素抗黴菌抗病毒（有可能為緩和治療）
營養 全靜脈營養（TPN）胃造口或空腸造口灌食
常規檢查 生化檢查頻率高的生命徵象檢查放射線檢查積極的胸
腔物理治療及抽痰靜脈輸液及動脈導管
19
二加護病房病人簽署 DNR 與醫療處置之影響
美國 SUPPORT（the Study to Understand Prognoses and Preferences for
Outcomes and Risks of Treatment）運用控制實驗方法來改善重症病人的
照護的 6 年研究第一階段（前三年）是前瞻性描述性研究共 4301
位病人參與研究結果發現第一階段中31的病人希望不要 CPR
但是這些病人的醫師只有 47知道他們的需求1150 位病人在醫院死
亡其中 79病人是有 DNR46是在死亡前兩天才寫的而這些死亡
的病人在加護病房意識狀況呈昏睡平均使用人工呼吸器的住院天數為
8 天（SUPPORT 2000）
Margaret 等 2003 年運用安寧緩和介入措施包含及早與家屬提及安
寧緩和理念評估病人預立遺囑與主要照顧者討論治療內容及建立病
人舒適（Comfort Measure Only CMO）為目標的治療處置於加護病房
大腦缺血急救後病人（Global Cerebral Ischemia GCI）及多重器官衰竭
病人（Multiple Organ System Failure MOSF）（N=21）與病例回顧相似
的病人（N=22）作比較其結果發現可有意義減少從確認不好病況到
建立舒適導向治療的時間多重器官衰竭組從 73+-29 天降到 22+-08
天大腦缺血組 63+-12 天降到 35+-04 天有意義減少多重器官衰竭
組停留加護病房的時間降低使用無益處的資源和照顧費用改善措施
20
的目的是要縮減病人不必要痛苦的時間儘早接受緩和治療（Margaret
Campbell amp Jorge 2003）
此研究發現病人簽署 DNR 後由於接受的積極治療減少增加不與
治療及撤除治療因此相對照顧上較簽署 DNR 前面對病人的疾病嚴重
性降低而住院時間也相對減少其病人也減少了不必要的醫療處置
獲得臨終照護的品質
探討影響 ICU 重症病人簽署 DNR 的相關因子年齡越長之重症病
人使用 DNR 醫囑的盛行率越高（Boyd Teres Rapoport Lemeshow
1996）而科別疾病中顱內障礙（全面性大腦缺血）多重器官衰竭末
期呼吸疾病惡性腫瘤心臟疾病（鬱血性心衰竭冠狀動脈疾病）的
病人較會使用拒絕急救醫囑（Campbell Guzman 2003Eidelman
Jakobson Pizov Gber Leibovitz amp Sprung 1998）病人的教育程度宗教
信仰（Cook Guyatt Jaeschke Reeve Spanier King Molloy Willan amp
Streiner 1995 Garrett Harris Norburn Patrick amp Danis 1993）積極醫療
等影響病人是否簽署 DNR（Bacchetta Eachempati Fins Hydo amp Barie
2006）
1996 年 Jayes 等人探討美國 42 家 17440 位入住 ICU 病人發現簽
署 DNR 者為 9依年齡種族複雜性病情疾病功能狀態及 Apache
預測病人簽署 DNR 之相關性結果發現年齡種族複雜性病情疾
21
病功能狀態及 Apache 分數等與病人簽署 DNR 醫囑有相關性（Jayes
Zimmerman amp Knaus 1996）
Ho 等 2003 年針對 Australia 及 New Zealand 共 179 位加護病房病人
曾接受不予治療或撤除治療進行調查結果發現年齡性別心衰竭
糖尿病 慢性腎疾病使用高劑量強心劑（Highest noradrenaline dose）
高劑量氧氣呼吸器使用高尿酸（Highest Urea）高肌肝酸（Highest
Creatinin）APACHE II死亡率預測加護病房住院時間及加護病房的
死亡率等與病人接受不予治療或撤除治療有研究上統計顯著相關另
外 Ho 等又在 2004 年以 11 題結構性問卷調查加護病房的臨床醫師對加
護病房病人接受不予治療或撤除治療考慮的相關因子結果發現前五名
為病人在加護病房前的生活品質（Pre-ICU quality of life）醫療的複
雜性（Medical comorbidities）佔 100其次為病人期望（Patientrsquos
wishes）預測病人離開加護病房後的生活品質（Predicted post-ICU
quality of life）死亡率的預測（Predicted mortality）及家屬的期望（Family
wishes）（Ho Liang Hughes Connor amp Faulke 2003 Ho amp Liang 2004）
Bacchetta 等 2006 年針對探討影響外科 ICU 病人簽署 DNR 討論的
相關因子分析年齡住 ICU 天數住院天數Apache II 分數Apache
III 分數過去病史及死亡率結果發現簽署 DNR 者有 847死亡而
只有過去病史影響病人討論簽署 DNR（Bacchetta Eachempati Fins
22
Hydo amp Barie 2006）
由以上研究結果顯示 DNR 的盛行率會隨年齡增加重症內科疾病
種族複雜性病情疾病功能狀態及 Apache 而增加另外年齡性
別心衰竭糖尿病慢性腎疾病使用高劑量強心劑高劑量氧氣
呼吸器使用高尿酸高肌肝酸APACHE II 分數死亡率預測加護
病房住院時間及加護病房的死亡率等也會影響病人接受不予治療或撤
除治療
23
第三章 研究方法
第一節 研究架構
依據本研究之目的及參考相關文獻探討加護病房重症病人簽署
不予急救同意書對醫療處置之影響其研究之研究架構如下
24
DNR 簽署
病人基本屬性
年齡性別宗教信仰婚姻狀況 教育程度主要決策者主要照顧者
疾病特性
疾病科別APACH II 分數 疾病預後結果
接受醫療處置
積極治療減少 不予治療及撤除治療增加
圖一 研究架構
25
第二節 研究假說
一加護病房簽署 DNR 重症病人接受不予治療或撤除治療比例高於未
簽署 DNR 者
二加護病房重症病人簽署 DNR 後其接受不予治療或撤除治療比例
高於簽署 DNR 前
三基本屬性及疾病特性可預測病人是否簽署 DNR
26
第三節 名詞解釋
一加護病房重症病人指在加護病房中 APACH II 大於等於 20 分的病
人
二不予急救同意書指病人或家屬或其他人對於所簽署的不予急救同
意書共有六種形式「選擇安寧緩和醫療意願書」「預立選擇安寧
緩和醫療意願書」「不施行心肺復甦術意願書」「預立不施行心肺
復甦術意願書」「預立醫療委任代理人委任書」「不施行心肺復甦
術同意書」其內容包含急救藥物給予人工呼吸體外心臟按摩
心臟電擊心臟人工調頻或其他救治行為等
三醫療處置指加護病房病人在加護病房接受的醫療處置包含積極
治療不予治療及撤除治療
（一）積極治療指為維持主要器官的功能或治療疾病而所有的醫
療處置本研究探討包含血管升壓藥物急救藥物心外按摩心臟人
工調頻心臟電擊輸血或白蛋白輸液點滴輸液血液透析血液過濾
呼吸器使用氧氣供應插氣管內管或氣切管使用全靜脈營養鼻胃
管腸造口灌食等 13 項
（二）不予治療指為了要維持主要器官的功能或治療疾病的醫療
處置治療未執行本研究包含不予血管升壓藥物不予急救藥物不予
心外按摩不予心臟人工調頻不予心臟電擊不予輸血或白蛋白輸液
27
不予點滴輸液不予血液透析血液過濾不予呼吸器使用不予氧氣供
應不予插氣管內管或氣切管不予使用全靜脈營養不予鼻胃管腸造
口灌食等 13 項
（三）撤除治療指除去原來治療之醫療處置本研究包含撤除血
管升壓藥物撤除急救藥物撤除心外按摩撤除心臟人工調頻撤除
心臟電擊撤除輸血或白蛋白輸液撤除點滴輸液撤除血液透析血液
過濾撤除呼吸器使用撤除氧氣供應撤除插氣管內管或氣切管撤
除使用全靜脈營養撤除鼻胃管腸造口灌食等 13 項
28
第四節 研究設計
本研究為縱貫前瞻性研究對象為台灣區北部醫學中心加護病房重
症病人採立意取樣選取符合取樣之個案並依有無簽署 DNR 同意
書分為兩組比較兩組病人在出院前 48 小時所接受的醫療處置包含積
極治療不予治療及撤除治療之差異有簽署 DNR 的病人再比較簽署
DNR 前後 24 小時醫療處置內容差異
29
圖二 收案流程圖
住加護病房滿 24 小時 APACH II 分數gt=20 分
簽署 DNR
符合收案
是
否
簽署 DNR 前 24 小時
醫療處置
簽署 DNR 後 24 小時
醫療處置
離開加護病房前 48 小時醫療處置
30
第五節 研究場所及研究對象
一研究場所
研究對象針對北區醫學中心成人加護病房病人
二 研究對象
（一）入成人加護病房滿 24 小時
（二）APACH II 分數＞＝20 分之病人
（三）不包含 18 歲以下病人
31
離開 ICU
住加護病房滿 24 小時 APACH II 分數gt=20 分
202
簽署 DNR 133
離開 ICU
未簽署 DNR 69
入 ICU 後簽
署 DNR 130
入 ICU 前簽
署 DNR 3
病危死亡 32
病情改善轉院 37
病危死亡 116
病情改善轉院 17
圖三 收案結果圖
32
第六節 研究工具
本研究工具為自擬的調查表參考國內外之文獻以自擬之研究
工具「加護病房病人簽署不予急救同意書對醫療處置之相關調查表」進
行資料收集
一調查表內容主要分為三個部份
（一）病人基本資料
包括診斷年齡性別入加護病房時 APACH II 分數宗教信仰
婚姻狀況教育程度主要決策者主要照顧者
（二）簽署 DNR 相關資料
包括簽署 DNR 與否簽署時間簽署 DNR 時病人之意識狀態簽
署人員提出簽署 DNR 之人員DNR 填寫之內容治療後期是否曾接
受 CPR住加護病房總天數及病人離開 ICU 時之狀況
（三）病人醫療處置內容
醫療處置內容依 Truog 等（2001）提出的醫療處置內容包含血液
循環呼吸循環腎臟循環神經循環內分泌循環感染治療營養
及常規檢查等 8 大系統收集病人簽署 DNR 前後 24 小時內接受積極治
療不予治療及撤除治療的情形及離開加護病房 48 小時前之醫療處置
33
二研究工具的信度校度測定
（一）調查表內容效度檢定
本研究調查表採專家效度檢定（content validity index CVI）請 8 位
醫護臨床行政之學者專家進行內容效度之檢定以內容重要性內
容適切性與文字清晰度來給分非常適合適合不適合及非常不適合
並依專家之意見匯整後做內容及措辭修正結果有 6 題醫療處置內容不
適合予以刪除所得內容專家校度指標為 095
（二）一致信度
採用評量者間一致性共三名收集調查表人員共進行四位病人簽
署 DNR 個案二位及未簽署 DNR 個案二位平均結果其指標為 089
34
第七節 資料處理與分析
採用 SPSS130 套裝軟體進行進行分析plt05 為判斷統計意義標準
主要運用統計方法如下
一描述性統計
以百分比平均值與標準差等描述病人的基本屬性包括科別年
齡性別入加護病房時 APACH II 分數宗教信仰婚姻狀況教育
程度主要決策者主要照顧者簽署 DNR 比例簽署 DNR 時間簽
署 DNR 時病人之意識狀態簽署人員提出簽署 DNR 之人員 DNR
填寫之內容簽署 DNR 至離開加護病房天數
二Chi-square 計分t-testLogistic regression
分析不同的基本屬性背景如疾病年齡與病人簽署 DNR 後積極治
療接受不予治療與撤除治療的差異
分析加護病房重症病人簽署 DNR 後接受 CPR 的結果包含氣管內
插管體外心臟按摩心臟電擊急救藥物注射心臟人工調頻人工
呼吸其他救治醫療處置
分析加護病房重症病人簽署 DNR 前後在加護病房所接受的醫療處
置包含積極治療不予治療與撤除治療的差異
分析基本屬性及疾病特性與病人簽署 DNR 關聯性以推論 ICU 病
人簽署 DNR 之預測因子
35
第四章 分析與結果
第一節 重症病人簽署 DNR 之醫療處置結果
一研究對象之基本資料
本研究之調查時間為 95 年 3 月至 9 月底其個案來源為台北市兩
間醫學中心之成人加護病房 Apache IIgt=20 分及住 ICU 滿 24 小時的患
者共收集 202 位個案資料
個案之人口學特性基本資料（如表二）在性別方面男性 126 人
（6238）女性 76 人（3762）在年齡方面平均為 7176 歲
（SD=1608）在 Apache II 平均分數方面為 2849 分（SD=821）在
科別方面胸腔內科佔第一為 56 人（2772）其次為腸胃科 25 人
（1238）及急診科 25 人（1238）在宗教信仰方面無信仰為 67
人（3317）有信仰為 135 人（6683）並以佛教及道教為大宗分別
佔 83 人（4109）及 34 人（1683）在婚姻狀況方面148 人（7327）
已婚在教育程度方面以小學 76 人（3762）及不識字 55 人（2723）
居多而平均教育年數為 923 年（SD=323）個案的主要決策者及主要
照顧者以子女為主佔 148 人（7327）及 111 人（5595）住加
護病房總天數平均為 1161 天（SD=1459）在預後結果發現共 148 人
（7327）死亡54 人（2673）病情改善轉出
36
二個案簽署 DNR 與否之基本資料
比較個案簽署 DNR 與否之基本資料（如表三）得知未簽署 DNR
個案 69 人（3416）簽署 DNR 個案 133 人（6584）兩組之差異在
性別方面仍以男性gt女性分別為未簽署 DNR 男性44 人（6377）
女性25 人（3623）簽署 DNR 男性82 人（6165）女性51
人（3835）在年齡方面未簽署 DNR 平均為 6936 歲（SD=1684）
簽署 DNR 者為 730 歲（SD=1558）
Apache II 平均分數方面未簽署 DNR 為 2712 分（SD=773）簽署
DNR 為 2920 分（SD=838）在科別方面兩組皆以內科佔多數未簽
署 DNR 為 56 人（8116）簽署 DNR 為 92 人（6917）在宗教信仰
方面有信仰未簽署 DNR 為 44 人（6377）簽署 DNR 為 88 人
（6617）無信仰未簽署 DNR 為 25 人（3623）簽署 DNR 為 45
人（3383）在婚姻狀況方面二組以已婚為主分別為 54 人（7826）
及 94 人（7068）在教育程度方面均以小學以下為主分別為 43
人（6232）及 88 人（6617）在病人的主要決策者方面二組以子
女居多分別佔 45 人（6522）及 103 人（7744）在主要照顧者方
面二組皆為子女居首分別為 38 人（5507）及 73 人（5489）
以卡方檢定二組基本屬性其相關性皆未達統計差異（pgt05）預後結
果發現預後結果為死亡者未簽署 DNR 者佔 32 人（4638）簽署
37
DNR 者為 116 人 （8722）以卡方檢定其相關性其結果達統計差異
（r=-0438 plt001）
探討住加護病房平均天數排除大於平均住院天數最大數（排除gt26
天以上）個案共 181 位其結果發現未簽署 DNR 者為 612 天
（SD=570）簽署 DNR 者為 829 天（SD=643）二組達統計差異（F=636
p=13）
三重症病人簽署 DNR 前後所接受的醫療處置結果
分析 133 位簽署 DNR 個案之基本屬性（如表四）在 DNR 表單133
人（100）皆由家屬協助填寫「不施行心肺復甦術同意書」提出簽署
DNR 同意書者以醫師為主為 97 人（7293）其次為家屬提出為 34
人（2556）簽署人員以家屬提出為主為 132 人（9925）其中又
以成人直系血親佔多數為 107 人 （8045）簽署內容不予心臟電擊
為 133 人（100）不予心外按摩為 130 人（9774）不予心臟人工調
頻為 130 人（9774）不予人工呼吸為 106 人（7970）不予插氣管
內管 40 人（3008）而個案在簽署 DNR 時有 118 人（8872）已昏
迷意識清醒則只佔 4 人（310）其中 2 位（500）被簽署 DNR 時
有告知病人依病人意願簽署
病人住 ICU 至簽署 DNR 時間平均為 932 天（SD=1508）簽署 DNR
38
後至離開 ICU 平均時間為 427 天（SD=611）簽署 DNR 至死亡（N=113）
平均為 405 天（SD=625）一天內死亡者佔 58 人（5130）
本研究中重症病人簽署 DNR 個案共 133 人其中 3 位於入 ICU
前即簽署 DNR故比較 ICU 簽署 DNR 前後醫療處置個案共 130 人而
簽署 DNR 前後所接受的醫療處置包括有血管升壓藥物急救藥物心
外按摩心臟人工調頻心臟電擊輸血或白蛋白輸液點滴輸液血
液透析血液過濾呼吸器使用氧氣供應插氣管內管或氣切管使用
全靜脈營養鼻胃管腸造口灌食等 13 項
比較簽署 DNR 前後積極醫療處置差異結果（表五）就積極急救內
容分析此 5 項簽署 DNR 前後醫療處置內容發現使用血管升壓藥物
簽署前 119 人（9154）簽署後 95 人（7308）急救藥物給予簽
署前 98 人（7538）簽署後 68 人（5231）心外按摩簽署前 59
人（4538）簽署後 16 人（1231）心臟人工調頻簽署前 38 人
（2923）簽署後 11 人（846）心臟電擊簽署前 44 人（3385）
簽署後 13 人（1000）呼吸器使用簽署前 114 人（8769）簽署
後 102 人（7846）氧氣供應簽署前 128 人（9846） 簽署後
122 人（9385）插氣管內管氣切簽署前 107 人（8231）簽署
後 102 人（7846）分析病人簽署前接受急救與否結果發現 98 人
（7538）於簽署 DNR 前曾接受積極急救
39
以卡方檢定其相關性結果發現使用血管升壓藥物（r=-0242
plt001）急救藥物（r=-0240 plt001）心外按摩（r=-0365 plt001）
心臟人工調頻（r=-0266 plt001）心臟電擊（r=-0288 plt001）等 5 項
醫療處置積極治療達統計上差異
探討不予治療及撤除治療於簽署前後的比較結果發現（表六）DNR
簽署前個案接受至少一項不予治療 1 人（077）撤除治療 3 人
（231）不予治療或撤除治療 3 人（231）簽署 DNR 後個案接受
不予治療 81 人（6231）撤除治療 13 人（100）不予治療或撤除
治療 84 人（6462）以卡方檢定簽署 DNR 前後執行不予治療執行
撤除治療執行不予治療或撤除治療等之相關性皆達統計上明顯差異
（r=0662 plt001 r=0160 p=01 r=0660 plt001）
分析不予治療醫療處置內容方面（如表七）得知簽署 DNR 前者執
行不予醫療處置為血液透析血液過濾 1 人（077）其餘皆無而簽署
DNR 後則 13 項皆有執行不予醫療處置包含血管升壓藥物 35 人
（2692）急救藥物 43 人（3308）心外按摩 63 人（4846）心
臟人工調頻 36 人（2769）心臟電擊 49 人（3769）輸血或白蛋白
輸液 2 人（154）點滴輸液 2 人（154）血液透析血液過濾 6 人
（462）呼吸器使用 14 人（1077）氧氣供應 20 人 （1538）
插氣管內管或氣切管 11 人（846）使用全靜脈營養 2 人（154）
40
鼻胃管腸造口灌食 3 人（231）
在撤除醫療處置內容方面（如表八）得知簽署 DNR 前者執行撤除
醫療處置包含血液析血液過濾 2 人（154）及全靜脈營養 1 人（077）
等 2 項而簽署 DNR 者則有 7 項撤除醫療處置執行包含血管升壓藥
物 7 人（538）急救藥物 2 人（154）血液透析血液過濾 4 人
（308）呼吸器使用 4 人（308）氧氣供應 2 人（154）插氣管
內管或氣切管 1 人（077）鼻胃管腸造口灌食 1 人（077）
41
表二 研究對象之基本資料（N=202） 項目 n Mean SD 性別 男 126 6238 女 76 3762
年齡 7176 1608 Apache II 分數 2849 821 科別 內科 胸腔內科 56 2772 心臟內科 14 693 腎臟科 17 842 感染科 10 495 腸胃科 25 1238 血腫放腫科 5 248 神經內科 21 1040 新陳代謝 2 099
外科 一般外科 7 347 神經外科 14 693 心臟外科 4 198
急診 25 1238 其他 2 099
宗教信仰 無 67 3317 有 135 6683 佛教 83 4109 道教 34 1683 天主教 13 644 基督教 3 149 民間信仰 2 099
婚姻狀況 已婚 148 7327 離婚 2 099 喪偶 31 1535
未婚 21 1040
42
表二（續） 研究對象之基本資料（N=202） 項目 n Mean SD 教育程度年數 938 323 不識字 55 2723 小學 76 3762 國中 20 990 高中 23 1139 專科 17 842 大學 10 495 研究所 1 050
主要決策者 配偶 30 1485 子女 148 7327 父母 8 396 兄弟姐妹 6 297 朋友 2 099 看護 3 149
其他 5 248 主要照顧者 配偶 41 2030 子女 111 5595 父母 10 495 兄弟姐妹 5 248 看護 32 1584
其他 3 149 預後結果
病危死亡 148 7327 改善轉出 54 2673
住加護病房天數 1161 1459
43
表三 研究對象簽署 DNR 與否之基本資料（N=202） 未簽署 DNR
(n=69 3416) 簽署 DNR
(n=133 6584)
n n
X2 P
性別 0021 770 男 44 6377 82 6165 女 25 3623 51 3835
科別 0114 108 內科 56 8116 92 6917 外科 7 1014 20 1504 急診 6 870 19 1429
其他 0 000 2 150 宗教信仰 0027 709 有 44 6377 88 6617 無 25 3623 45 3383
婚姻狀況 0081 250 有 54 7826 94 7068 無 15 2174 39 2932
教育程度 -0038 589 小學以下 43 6232 88 6617 小學以上 26 3768 45 3383
主要決策者 0131 063 子女 45 6522 103 7744 其他 24 3478 30 2256
主要照顧者 -0002 980 子女 38 5507 73 5489 其他 31 4493 60 4511
預後結果 -0438 lt001 病危死亡 32 4638 116 8722 改善轉出 37 5362 17 1278
未簽署 DNR
(n=69 3416) 簽署 DNR
(n=133 6584)
項目 Mean SD Mean SD F P
年齡 6936 1684 730 1558 0150 699 Apache II 分數 2712 773 2920 838 1097 296 平均住 ICU 天數
（n=181） 612 570 829 643 626 013
註 Plt05
44
表四 簽署 DNR 個案之基本屬性（N=133） 項目 n Mean SD DNR 表單 不施行心肺復甦術同意
書 133 100
提出簽署 DNR 人員 醫師 97 7293 家屬 34 2556 病人 2 150
簽署人員 家屬 132 9925 配偶 14 1053 成人直系血親 107 8045 父母 4 301 兄弟姊妹 5 376 祖父母等三等親 2 150
養護人員 1 075 DNR 簽署內容 不予插氣管內管 40 3008 不予心外按摩 130 9774 不予心臟電擊 133 100 不予急救藥 57 4286 不予心臟人工調頻 130 9774 不予人工呼吸 106 7970
病人簽署時意識 清醒能口語表達 2 150 清醒無法口語表達 1 075 清醒無法口語表達但可
以筆表達 1 075
瞻望痴呆 11 827 昏迷 118 8872
住 ICU 至簽署 DNR 時間 932 1508 簽署 DNR 至離開 ICU 時間 427 611 簽署 DNR 至死亡時間(N=113) 405 625
1 天內死亡 58 5130 2 天死亡 13 1150 2 天以上死亡 42 3720
簽署 DNR 於入 ICU 前 3 226 後 130 9774
45
表五 重症病人簽署 DNR 前後之積極醫療處置結果（N=130）
DNR 前 DNR 後 項目 n n X2 P 血液系統
1血管升壓藥物 119 9154 95 7308 -0242 lt001 2急救藥物 98 7538 68 5231 -0240 lt001 3心外按摩 59 4538 16 1231 -0365 lt001 4心臟人工調頻 38 2923 11 846 -0266 lt001 5心臟電擊 44 3385 13 1000 -0288 lt001 6輸血白蛋白輸液 103 7923 102 7846 -0365 544
7點滴輸液 129 9923 124 9538 -0119 056 8血液透析 血液過濾
34 2615 26 200 -0073 241
呼吸系統 9呼吸器使用 114 8769 102 7846 -0116 063 10氧氣供應 128 9846 122 9385 -0120 053 11插氣管內管 氣切
107 8231 102 7846 -0033 593
營養 12全靜脈營養 （TPN）
8 615 7 538 -0016 791
13鼻胃管 腸造口灌食
75 5769 71 5462 -0031 619
接受積極急救
-0233 lt001 是 98 7538 69 5308 否 32 2462 61 4692 註 Plt05
46
表六 重症病人簽署 DNR 前後不予治療及撤除醫療處置結果（N=130） 項目 簽署 DNR 前
簽署 DNR 後
n n X2 P 執行不予治療 0662 lt001 否 129 9923 49 3769 是 1 077 81 6231 執行撤除治療 0160 01 否 127 9769 117 9000 是 3 231 13 1000 執行不予治療或撤除治療 0660 lt001 否 127 9769 46 3538 是 3 231 84 6462 註 Plt05
47
表七 重症病人簽署 DNR 前後之不予醫療處置結果（N=130）
DNR 前 DNR 後 項目 n n
血液系統
1血管升壓藥物 0 000 35 2692
2急救藥物 0 000 43 3308 3心外按摩 0 000 63 4846 4心臟人工調頻 0 000 36 2769 5心臟電擊 0 000 49 3769 6輸血白蛋白輸液 0 000 2 154
7點滴輸液 0 000 2 154 8血液透析血液過濾 1 077 6 462
呼吸系統 9呼吸器使用 0 000 14 1077 10氧氣供應 0 000 20 1538 11 插氣管內管氣切 0 000 11 846
營養 12全靜脈營養（TPN） 0 000 2 154 13鼻胃管 腸造口灌食
0 000 3 231
48
表八 重症病人簽署 DNR 前後之撤除醫療處置結果（N=130）
簽署前 簽署後 項目 n n
血液系統 1血管升壓藥物 0 000 7 538
2急救藥物 0 000 2 154 3心外按摩 0 000 0 000 4心臟人工調頻 0 000 0 000 5心臟電擊 0 000 0 000 6輸血白蛋白輸液 0 000 0 000 7點滴輸液 0 000 0 000 8血液透析血液過濾 2 154 4 308
呼吸系統 9呼吸器使用 0 000 4 308 10氧氣供應 0 000 2 154 11插氣管內管氣切 0 000 1 077
營養 12全靜脈營養（TPN） 1 077 0 000 13鼻胃管腸造口灌食 0 000 1 077
49
第二節重症病人臨終前簽署 DNR 與否所接受的醫療處置結果
在 148 位死亡個案於臨終前四十八小時所接受的醫療處置其中未
簽署 DNR 為 2162（32 人）而簽署 DNR 個案為 7838（116 人）
接受的醫療處置內容包括血管升壓藥物急救藥物心外按摩
心臟人工調頻心臟電擊輸血或白蛋白輸液點滴輸液血液透析
血液過濾呼吸器使用氧氣供應插氣管內管或氣切管使用全靜脈
營養鼻胃管腸造口灌食等 13 項其結果依接受積極治療不予治療
或撤除治療分述在積極醫療處置方面（如表九）發現使用血管升壓
藥物（r=-0277 p=001）急救藥物（r=-0391 plt001）心外按摩
（r=-0641 plt001）心臟人工調頻（r=-0404 plt001）心臟電擊
（r=-0596 p=lt001）呼吸器使用（r=-0163 p=048）氧氣供應
（r=-0237 p=004）等 7 項醫療處置積極治療達統計差異其餘 6 項則
未達統計差異（pgt05）
探討重症病人離開 ICU 前簽署 DNR 與否所接受的醫療處置中至
少一項不予或撤除治療醫療的結果（表十）發現未 DNR 簽署者個
案接受不予治療 4 人（1250）撤除治療 3 人（938）不予治療或
撤除治療 4 人（1250）有簽署 DNR 個案接受不予治療 112 人
（9655）撤除治療 33 人（2845）不予治療及撤除治療 114 人
(9828)且卡方檢定其相關性有簽署 DNR 個案接受不予治療（r=0841
50
plt001）撤除治療（r=0183 p=026）不予治療或撤除治療（r=0878
plt001）皆高於未 DNR 簽署者皆有統計上顯著差異
分析不予治療醫療處置內容方面（如表十一）發現未簽署 DNR 者
執行不予醫療處置包含血管升壓藥物 1 人（313）急救藥物 3 人
（938）心外按摩 2 人（625）及血液透析血液過濾 1 人（313）
等 3 項而簽署 DNR 者則有醫療處置皆有執行不予治療醫療處置執行
包含血管升壓藥物 42 人（3621）急救藥物 73（6293）心外按摩
95 人（8190）輸血或白蛋白輸液 7 人（603）血液透析血液過濾
6 人（517）呼吸器使用 17 人（1466）氧氣供應 25 人（2155）
插氣管內管或氣切管 17 人（1466）使用全靜脈營養 2 人（172）
鼻胃管腸造口灌食 3 人（259）
在撤除醫療處置內容方面（如表十二）得知未簽署 DNR 者執行撤
除醫療處置包含血管升壓藥物 2 人（625）及氧氣供應 2 人（625）
等 2 項而簽署 DNR 者則有 10 項撤除醫療處置執行包含血管升壓藥
物 17 人（1466）急救藥物 9 人（776）心外按摩 1 人（086）
輸血或白蛋白輸液 1 人（086）血液透析血液過濾 9 人（776）
呼吸器使用 10 人（862）氧氣供應 6 人（517）插氣管內管或氣
切管 6 人（517）使用全靜脈營養 1 人（086）鼻胃管腸造口灌
食 3 人（259）比較個案臨終前接受積極急救處置（表十三）結果發
51
現未簽署 DNR 接受急救醫療處置結果如下未執行 CPR 為 5 人
（1563）執行 CPR 為 27 人（8438）接受氣管內插管為 20 人
（6250）心外按摩為 27 人（8438）心臟電擊為 21 人（6563）
急救藥物給予為 27 人（8438）心臟人工調頻為 2 人（625）人
工呼吸為 24 人（750）另簽署 DNR 接受急救醫療處置結果如下未
執行 CPR 為 79 人（6810）執行 CPR 為 37 人（3190）接受氣管
內插管為 2 人（172）心外按摩為 6 人（517）心臟電擊為 3 人
（259）急救藥物給予 33 人（2845）心臟人工調頻為 1 人（086）
人工呼吸為 11 人（948）
以卡方檢定發現簽署 DNR 與否在末期執行 CPR 的相關性達統計
上差異（r=-0450 plt001）在急救內容上接受氣管內插管（r=-0703
plt001）心外按摩為（ r=-0783 plt001）心臟電擊為（ r=-0704
plt001）急救藥物給予（r=-0469 plt001）人工呼吸（r=-0635 plt001）
等 5 項目執行比例皆低於未簽署 DNR 者且皆達統計差異而心臟人工
調頻則未達統計差異（pgt05）
分析 116 位簽署 DNR 末期接受急救處置結果其中 37 位於離開前
仍接受急救處置探討簽署 DNR 臨終前仍執行積極急救處置結果分析
（表十四）DNR 內容8 位簽署不執行氣管內管插管中有 2 位（250）
最後被執行插氣管內管35 位簽署不予心外按摩有 4 位（1143）離
52
開前被執行心外按摩37 位簽署不予心臟電擊有 3 位（811）離開
前被執行心臟電擊6 位簽署不予急救藥物有 4 位（6667）離開前
被仍給予急救藥物36 位簽署不予心臟人工調頻有 1 位（278）離
開前被執行心臟人工調頻30 位簽署不予人工呼吸有 8 位（2667）
離開前被執行人工呼吸
53
表九 重症末期病人臨終前四十八小時之積極醫療處置結果（N=148）
無 DNR (n=32 2162)
有 DNR (n=116 7838)
項目
n n X2 P 血液系統
1血管升壓藥物 30 9375 73 6293 -0277 001
2急救藥物 29 9063 50 4210 -0391 lt0013心外按摩 26 8125 14 1207 -0641 lt0014心臟人工調頻 10 3125 4 345 -0404 lt001
5 心臟電擊 19 5938 6 517 -0596 lt001
6 輸血白蛋白輸液 25 7813 88 7586 0160 843
7 點滴輸液 24 750 87 7500 Fisherrsquos 599 8 血液透析血液過濾 7 2188 14 1207 -0116 161
呼吸系統 9 呼吸器使用 29 9063 86 7414 -0163 048 10 氧氣供應 32 100 91 7845 -0237 004 11 插氣管內管氣切 26 8125 87 750 -0061 465
營養 12 全靜脈營養（TPN） 2 625 7 603 0004 964 13鼻胃管腸造口灌食 21 6563 58 500 -0129 118
註 Plt05
54
表十 重症末期病人臨終前四十八小時不予治療及撤除醫療處置結果（N=148） 項目 無 DNR
(n=32 2162) 有 DNR
(n=116 7838)
n n X2 P 執行不予治療 0841 lt001 否 28 8750 4 345 是 4 1250 112 9655 執行撤除治療 0183 026 否 29 9063 83 7155 是 3 938 33 2845 執行不予治療或撤除治療 0878 lt001 否 28 8750 2 172 是 4 1250 114 9828 註 Plt05
55
表十一 重症末期病人臨終前四十八小時不予醫療處置結果（N=148）
無 DNR (n=32 2162)
有 DNR (n=116 7838)
項目
n n 血液系統
1血管升壓藥物 1 313 42 3621
2急救藥物 3 938 73 6293 3心外按摩 2 625 95 8190 4心臟人工調頻 0 000 38 3276 5心臟電擊 0 000 48 4138 6輸血白蛋白輸液 0 000 7 603
7點滴輸液 1 313 6 517 8血液透析血液過濾 0 000 13 1121
呼吸系統 9呼吸器使用 0 000 17 1466 10氧氣供應 0 000 25 2155 11插氣管內管氣切 0 000 17 1466
營養 12全靜脈營養（TPN） 0 000 2 172 13鼻胃管 腸造口灌食
0 000 3 259
56
表十二 重症末期病人臨終前四十八小時撤除醫療處置結果（N=148）
無 DNR (n=32 2162)
有 DNR (n=116 7838)
項目
n n 血液系統
1血管升壓藥物 2 625 17 1466
2急救藥物 0 000 9 776 3心外按摩 0 000 1 086 4心臟人工調頻 0 000 0 000 5心臟電擊 0 000 0 000 6輸血白蛋白輸液 0 000 1 086
7點滴輸液 0 000 0 000 8血液透析血液過濾 0 000 9 776
呼吸系統 9呼吸器使用 0 000 10 862 10氧氣供應 2 625 6 517 11插氣管內管氣切 0 000 6 517
營養 12全靜脈營養（TPN） 0 000 1 086 13鼻胃管 腸造口灌食
0 000 3 259
57
表十三 重症末期病人臨終前急救的醫療處置結果（N=148） 項目 無 DNR
(n=32 2162) 有 DNR
(n=116 7838)
n n X2 P 末期執行 CPR -0450 lt001 否 5 1563 79 6810 是 27 8437 37 3190 CPR 內容 氣管內管插管 20 6250 2 172 -0703 lt001 心外按摩 27 8438 6 517 -0783 lt001 心臟電擊 21 6563 3 259 -0704 lt001 急救藥物 27 8438 33 2845 -0469 lt001 心臟人工調頻 2 625 1 086 -0157 056 人工呼吸 24 7500 11 948 -0635 lt001
註 Plt05
58
表十四 簽署 DNR 病人臨終前執行積極急救處置結果（N=37） 簽署 DNR 不予治療
簽署 DNR 執行急救
n 氣管內管插管（n=8） 2 2500 心外按摩（n=35） 4 1143 心臟電擊（n=37） 3 811 急救藥物（n=6） 4 6667 心臟人工調頻（n=36） 1 278 人工呼吸（n=30)） 8 2667
59
第三節 加護病房病人簽署 DNR 之預測因子
探討病人基本屬性與疾病特性是否影響加護病房病人簽署 DNR先
將類別變項轉換成虛擬變項（dummy variable）在基本屬性中包含年
齡性別宗教信仰婚姻教育主要決策者及主要照顧者等在婚
姻方面分為有婚姻及無婚姻（對照組）宗教方面分為有與無（對
照組）教育方面分為小學以下及國中以上（對照組）主要決策者及
主要照顧者分為子女及其他（對照組）而疾病特性中包含疾病科別
APACH II 分數病情預後結果就疾病特性分為內科及外科（對照組）
病情預後結果分為預後差及預後好（對照組）
預測因子分析採用 Logistic 廻歸分析結果發現（表十五）ApachII
分數年齡有婚姻有宗教決策者為子女照顧為子女疾病科別
為內科教育程度小學以下男性及疾病預後差等列為預測病人是否簽
署 DNR 機率之相關性其中年齡（Wald=4246 p=039）有婚姻
（Wald=5122 p=024）決策者為子女（Wald=3958 p=047）及疾病預
後差（Wald =34455 plt001）達統計差異
60
表十五 預測影響病人簽署 DNR 因素之二元迴歸分析結果（N=202）
項目 變項說明 B SE Wald Exp(B)
P Apach II分數 0018 023 0580 1018 446 年齡 0027 013 4246 1028 039 婚姻 無婚姻（對照組） 024 有婚姻 -1008 445 5122 0365 宗教 無宗教（對照組） 316 有宗教 0390 388 1007 1477 主要決策 其他人（對照組） 047 子女 1128 567 3958 3091 主要照顧 其他人（對照組） 123 子女 -0729 472 2385 0483 疾病科別 外科（對照組）() 972 內科 0019 548 0001 1019 教育程度 國中以上（對照組） 896 小學以下 -0053 407 0017 0948 性別 女（對照組） 977 男 0011 396 0001 1011 疾病預後 預後好（對照組） lt001 預後差 2459 419 34455 11688 註plt05
61
第五章 討論
以下依據前章所敘述之結果分別以重症病人簽署 DNR 之醫療處置
結果重症病人臨終前簽署 DNR 與否所接受的醫療處置結果及加護病
房病人簽署 DNR 之預測因子等結果於本章分別加以討論
第一節 重症病人簽署 DNR 之醫療處置結果
本研究結果發現 ICU 重症病人簽署 DNR 者為 133 人（6584）在
積極治療方面有統計上顯著差異包括血管升壓藥物急救藥物心外
按摩心臟人工調頻及心臟電擊簽署 DNR 前為 2923~9154簽
署後為 846~7308等探討其醫療處置結果都與維持生命有很大相關
性這與病人簽署 DNR 的基本屬性應該有很大的相關性簽署 DNR 的
個案中 100都不是自己簽署病人被簽署 DNR 時多數已昏迷而提
出簽署的人員以醫師為主而簽署 DNR 前有 7538接受積極急救其
中一半以上於簽署 DNR 後一天內死亡
由此結果可以推論病人簽署 DNR 前有高比例接受積極急救醫師評
估預後差而與家屬討論簽署 DNR
探討不予治療與撤除治療結果發現簽署 DNR 前為血液過濾透析
及使用 TPN而其餘的不予治療及撤除治療則執行於簽署 DNR 後執
行於簽屬 DNR 前的此二項醫療處置是以生命維持系統為主並沒有立
62
即性的影響病人的生命因此較不受簽署 DNR 與否的影響反觀血管
升壓藥物急救藥物心外按摩心臟人工調頻心臟電擊呼吸器使
用氧氣使用等執行不予或撤除治療時由於與病人生命的延續有較
高的相關性因此與病人有無簽署 DNR 的相關性則明顯呈現
此結果顯示病人的病情狀況多半接近末期且可能已影響到生命
的維持且有些病人已被急救過因此提出簽署 DNR 者評估病人的
積極治療可能成為無效性治療而考慮簽署 DNR而重症病人簽署 DNR
會影響病人接受減少積極治療增加不予治療及撤除等醫療處置
63
第二節 重症病人臨終前簽署 DNR 與否所接受的醫療處置結果
本研究中共 202 位個案其中 57 人（2673）改善148 人（7327）
死亡分析 148 位臨終前 48 小時的醫療處置予簽署 DNR 與否的差異結
果發現簽署 DNR 者接受積極急救 37 人（319）接受至少一項不
予治療 112 人（9655）接受至少一項撤除治療 83 人（2845）這
與 國 外 研 究 探 討 加 護 病 房 大 多 數 末 期 接 受 積 極 急 救 治 療 為
1250~260不予治療或撤除治療的比例為 11~92（Eidelman Jakobson
Pizov Gber Leibovitz amp Sprung 1998 Ferrand Robert Ingrand amp
Lemaire 2001 Keenan Busche Chen McCarthy Inmam amp Sibbald 1997
Prendergast amp Luce 1997 Prendergast Claessens Luce 1998 Wunsch
Harrison Harvey amp Rowan 2005）比較結果發現簽署 DNR 者臨終前接
受積極急救治療有較高比例而接受不予治療或撤除治療的比例類似
分析此現象其可能原因本研究 ICU 病人簽署 DNR 皆由家屬簽署
而提出簽署 DNR 者大多數是醫師提出因此家屬希望病人能得到緩和
照顧但又擔心簽署後會放棄病人治療故不予治療及撤除治療內容多
屬於緊急復甦措施及高級生命維持系統之醫療處置如血管升壓藥物急
救藥物心外按摩心臟人工調頻心臟電擊呼吸器使用氧氣使用
等統計上仍有顯著差異而一般醫療措施如點滴輸液營養提供
血液過濾透析等則沒有統計上明顯差異
64
本研究顯示加護病房家屬對於重症末期病人簽署 DNR 後面臨醫療
處置照護上仍希望能積極治療至少仍盡一分心力（鄒1999趙
1996）因此一般的醫療措施則無太大改變反而面臨生命末期的急救
措施則有所改變
就簽署 DNR 者臨終前有較高的積極急救結果探討其中急救藥物給
予佔第一根據鄒（1999）研究中表示癌症末期病人接受急救雖然知
道只是盡人事但是家屬對病人感情上的不捨因此仍希望給與病人積
極的治療及採取急救措施（鄒1999）本研究的家屬面臨相同的心情
因此仍希望在最後的階段盡一份心力又希望病人能平靜離開因此簽
署 DNR 時選擇必要時仍給予藥物急救因此末期病人接受積極急救的
比例較國外研究高
在比較病人接受急救內容與簽署 DNR 內容之間發現有些差異性
實際執行不予急救比例內容病人簽署 DNR 的內容其中結果卻低於實
際執行不予急救比例包含不執行心臟電擊不執行心外按摩其結果
顯示病人在離開前仍有少數病人未依簽署內容而執行心臟電擊及心外
按摩急救內容趙（1996）認為臨終癌末病人之急救「對家屬的意
義包含生命寶貴只要有希望急救且病人於病危時如果沒有給予
急救會心不安如果作了急救後過世了家屬認為至少盡力了」（趙
1996）此結論面對為病人簽署 DNR 的家屬也有類似的心情面臨病人
65
近死亡時家屬猶豫與不捨因此影響病人最後接受急救與否的結果
從結果中也看到另一面未簽署 DNR 者面對病人臨終時 1563家屬最
後選擇不予急救因此本研究發現病人簽署 DNR 於臨終時多數能執行
DNR 內容中的不予急救處置而仍有少數病人則仍會接受一定的急救內
容
66
第三節 加護病房重症末期病人接受 DNR 之預測因子
本研究以二元廻歸推論加護病房重症末期病人接受 DNR 之預測因
子結果發現病人的年齡婚姻主要決策者疾病預後結果等影響病
人簽署 DNR 的意願其結果發現病人年齡較長主要決策者是子女
已婚疾病結果預後差者有較高比例簽署 DNR
比較相關研究發現DNR 的盛行率會隨年齡增加重症內科疾病
種族複雜性病情疾病功能狀態及 Apache 分數而增加與本研究
推論因子結果類似（Campbell Guzman 2003 Eidelman Jakobson
Pizov Gber Leibovitz amp Sprung 1998 Ho Liang Hughes Connor amp
Faulke 2003 Ho amp Liang 2004 Jayes Zimmerman amp Knaus 1996
SUPPORT 2000）
研究中另外指出年齡性別心衰竭糖尿病慢性腎疾病使
用高劑量強心劑高劑量氧氣呼吸器使用高尿酸高肌肝酸APACHE
II死亡率預測加護病房住院時間及加護病房的死亡率等也會影響病
人接受不予治療或撤除治療（Campbell Guzman 2003 Eidelman
Jakobson Pizov Gber Leibovitz amp Sprung 1998 Ho amp Liang 2004 Ho
Liang Hughes Connor amp Faulke 2003）
在本研究中也發現少數病人未簽署 DNR最後接受執行不予治療或
撤除治療分析這些病人的預後結果皆為死亡因此發現離開 ICU 預
67
後差者相對影病人接受不予治療及撤除治療
68
第六章 結論與建議
第一節 結論
本研究之目的在探究加護病房重症病人有無簽署 DNR 所接受的
積極治療不予治療與撤除治療的醫療處置差異病人簽署 DNR 前後
所接受的積極治療不予治療與撤除治療的醫療處置差異及預測病人接
受之簽署 DNR 相關因素探討本研究採描述性方法進行以立意取樣
進行病歷調查共收案 202 位將所得資料以平均值標準差百分比
t-檢定卡方檢定及二元廻歸等方法進行資料分析所得結論歸納如下
一 加護病房重症病人簽署 DNR 前有較高比例的急救醫療處置而簽
署 DNR 後所接受的醫療處置結果發現積極治療減少不予治療及
撤除等醫療處置則增加
二 加護病房重症末期病人簽署DNR臨終前四十八小時接受的醫療處
置結果發現有簽署 DNR 者在接受積極治療低於未簽署 DNR 者
而接受不予治療及撤除治療則也高於未簽署 DNR 者
三 簽署 DNR 者臨終前仍有 13 病人接受至少一項急救項目
四 加護病房重症末期病人接受 DNR 之預測因子結果顯示病人年
齡較長主要決策者是子女已婚者疾病預後差病人有較高
比例簽署 DNR
69
第二節 研究限制
一 取樣方面
本研究採立意取樣選擇國內二家醫學中心的成人加護病房Apache
II 分數gt=20 分個案因此研究結果限於醫學中心成人加護病房病情嚴
重度（Apache II 分數gt=20 分個案）而過程中因為只選擇二家醫院因
此會影響本研究結果之推論
二 研究方法方面
本研究設計採縱貫前瞻性個案選擇入 ICU 滿 24 小時Apache II
分數gt=20 分者希望能控制病人疾病嚴重度但在收案過程中發現病人
的嚴重度仍有差異因此會發現對照組（未簽署 DNR）轉出個案高於研
究組（簽署 DNR）而死亡個案則對照組（未簽署 DNR）低於研究組（簽
署 DNR）相對於比較離開 ICU 前的醫療處置結果會受影響因此排除
病情好轉的個案會發現二組個案數差異變的較大
另外從結果中發現簽署 DNR 者皆是家屬填寫因此推論 DNR 簽署
的預測因子若以簽署的家屬基本資料作為推論則較適合研究設計未探
究到此結果為之本研究限制
70
第三節 建議
一 臨床實務方面
目前臨床加護病房病人簽署 DNR 後執行的積極治療不予治療及
撤除治療國內相關研究很少而國外研究則多重於 ICU 病人的不予治
療及撤除治療探討因此此結果可以提供臨床上病人簽署 DNR 後給予
病人家屬護理人員及醫師有研究依據提供臨床上執行簽署 DNR
後之醫療處置參考
二 護理教育方面
目前安寧緩和照護多偏重於癌末的病人對於加護病房重症末期病人
的安寧緩和照護較缺乏而重症照護的教育則仍偏於積極的照護因此
此研究可提供未來護理教育方面對於安寧照護加強加護病房重症病人
的末期安寧照護及重症照護對重症末期個案照護的緩和照護內容提供
及參考依據
三未來研究方面
國內目前對於加護病房個案簽署 DNR 後的醫療處置尚無標準依據
可參考本研究發現 ICU 病人簽署 DNR 多數為醫師提出的因此未來
研究可以探討醫師提出的依據及病人簽署 DNR 後的治療目標探討
71
另外研究結果發現加護病房病人的 DNR 簽署 100是家屬協助簽署
的病人簽署 DNR 後仍有些個案在臨終前接受急救及積極治療未來
研究也可探討家屬簽署 DNR 面臨個案臨終時心理的衝突
由於目前的研究只是描述性未來研究也可探討運用護理介入提供
ICU 重症末期病人的緩和照護提供加護病房重視重症末期個案的安寧
緩和照護
72
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78
加護病房病人簽署不予急救同意書對醫療處置之相關調查表 954 修
一病人基本資料
1 診 斷(本次入加護病房主診斷) __________
2年 齡 ________(95-出生年gt6 月以上減 1 歲)
3住院日期
4性 別 1男性 2女性
5入 ICU 時的 APACH II 分(入加護病房第一次的分數)
6科 別
7宗教信仰 1無宗教信仰 2佛教 3道教民間信仰 4基
督教
5天主教 6其他 請說明 ________
8婚姻狀況 1已婚 2離婚 3喪偶 4未婚 5同居
9教育程度 1無 0 (不識字 識字)
2小學 3國中 4高中(職) 5專科 6大學
7碩士 8博士
10主要決策者 1配偶 2子女 3父母 4祖父母 5兄弟姐妹
6朋友 7看護 8其他___
11主要照顧者 1配偶 2子女 3父母 4祖父母
5兄弟姐妹 6朋友 7看護 8其他___
79
二簽署 DNR 相關資料
1簽署 DNR 1有 2否(直接跳至第 5 頁-13 病人離開 ICU 前 48 小時醫療
處置內容)
2 簽署 DNR 為入住 ICU 之第______天 (入加護病房當天算起至填寫當天)
3簽署 DNR 時病人之意識狀態
1清醒能口語表達 2清醒無法口語表達 3清醒無法口語表達
但可用筆表達 4瞻妄失智(10ltGCSlt15 分) 5昏迷(GCSlt9 分)
4DNR 簽署人員 1病人本人簽署(接至 6 題) 2家屬簽署
1配偶 2成人直系血親卑親屬(子女子女過世孫子為之 )
3父母 4兄弟姊妹 5祖父母
6曾祖父母或三親等旁系血親(孫子舅舅姨媽姑媽伯父 )
7一親等直系姻親(配偶父母)
5家屬簽署 DNR 時是否有被告知病人病情 1是 2否
6簽署 DNR 時病人是否知情 1是 2否
7簽署 DNR 與病人意願是否符合 1是 2否(原因 ) 3無法得
知
8提出簽署 DNR 之人員 1病人本身 2醫師 3護士 4家屬
5朋友 6 其他
9DNR 表單類型 1不施行心肺復甦術同意書 2選擇安寧緩和醫療意願
書
3預立選擇安寧緩和醫療意願書 4不施行心肺復甦術意願書
5預立不施行心肺復甦術意願書 6預立醫療委任代理人委任
書
10DNR 填寫的之內容(可複選)
1不予氣管內插管 2不予體外心臟按摩 3不予電擊
4不予急救藥物 5不予心臟人工調頻 6不予人工呼吸 7其他
11病人(被)簽署 DNR 的理由
1積極治療對疾病進展幫助不大 2目前生活品質差 3年齡大
4未來生活品質差 5經濟因素 6家屬要求 7疾病痛苦
80
8瀕臨死亡 9其他
三病人住加護病房醫療處置情形
1病人醫療處置內容
11 病人簽署 DNR 前 24 時內醫療處置內容
(不予治療撤除治療及緩和治療請註明執行時間)
治療 目標
治療 內容
積極 治療
不予 治療
撤除 治療
緩和 治療
血液 循環
1 血管升壓藥物 2 急救藥物 3體外心室救助 4心臟人工調頻 5心臟電擊 6心臟按摩 7IABP 8輸血白蛋白輸液 9侵入性血壓監視器 10點滴輸液
日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期
日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期
呼吸 循環
1呼吸器使用 2氧氣供應 3插氣管內管氣切 4體外氧氣供應(PEEP)
日期 日期 日期 日期
日期 日期 日期 日期
腎臟 循環
1血液透析 2血液過濾術 3腹膜透析
日期 日期 日期
日期 日期 日期
神經 循環
1腦液引流 2腦內壓監測 3抗癲癇藥物
日期 日期 日期
日期 日期 日期
日期
內分泌 1類固醇 日期 日期 日期 感染 治療
1抗生素抗黴菌抗病毒 日期 日期
營養 1全靜脈營養(TPN) 2胃造口或空腸造口灌食 3鼻胃管灌食
日期 日期 日期
日期 日期 日期
檢查 1生化檢查 2監測生命徵象 1~2 時次 3放射線檢查 4侵入性檢查
日期 日期 日期 日期
日期
症狀 1疼痛 日期
81
控制 2睡眠 3噁心嘔吐 4便秘腹瀉 5水腫
日期 日期 日期 日期
82
12 病人簽署 DNR 後 24 小時內醫療處置內容
(不予治療撤除治療及緩和治療請註明執行時間)
治療 目標
治療 內容
積極 治療
不予 治療
撤除 治療
緩和 治療
血液 循環
1 血管升壓藥物 2 急救藥物 3體外心室救助 4心臟人工調頻 5心臟電擊 6心臟按摩 7IABP 8輸血白蛋白輸液 9侵入性血壓監視器 10點滴輸液
日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期
日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期
呼吸 循環
1呼吸器使用 2氧氣供應 3插氣管內管氣切 4體外氧氣供應(PEEP)
日期 日期 日期 日期
日期 日期 日期 日期
腎臟 循環
1血液透析 2血液過濾術 3腹膜透析
日期 日期 日期
日期 日期 日期
神經 循環
1腦液引流 2腦內壓監測 3抗癲癇藥物
日期 日期 日期
日期 日期 日期
日期
內分泌 1類固醇 日期 日期 日期 感染 治療
1抗生素抗黴菌抗病毒 日期 日期
營養 1全靜脈營養(TPN) 2胃造口或空腸造口灌食 3鼻胃管灌食
日期 日期 日期
日期 日期 日期
檢查 1生化檢查 2監測生命徵象 1~2 時次 3放射線檢查 4侵入性檢查
日期 日期 日期 日期
日期
症狀 控制
1疼痛 2睡眠 3噁心嘔吐 4便秘腹瀉 5水腫
日期 日期 日期 日期 日期
83
13 病人離開 ICU 前 48 小時醫療處置內容
(不予治療撤除治療及緩和治療請註明執行時間)
治療 目標
治療 內容
積極 治療
不予 治療
撤除 治療
緩和 治療
血液 循環
1 血管升壓藥物 2 急救藥物 3體外心室救助 4心臟人工調頻 5心臟電擊 6心臟按摩 7IABP 8輸血白蛋白輸液 9侵入性血壓監視器 10點滴輸液
日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期
日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期
呼吸 循環
1呼吸器使用 2氧氣供應 3插氣管內管氣切 4體外氧氣供應(PEEP)
日期 日期 日期 日期
日期 日期 日期 日期
腎臟 循環
1血液透析 2血液過濾術 3腹膜透析
日期 日期 日期
日期 日期 日期
神經 循環
1腦液引流 2腦內壓監測 3抗癲癇藥物
日期 日期 日期
日期 日期 日期
日期
內分泌 1類固醇 日期 日期 日期 感染 治療
1抗生素抗黴菌抗病毒 日期 日期
營養 1全靜脈營養(TPN) 2胃造口或空腸造口灌食 3鼻胃管灌食
日期 日期 日期
日期 日期 日期
檢查 1生化檢查 2監測生命徵象 1~2 時次 3放射線檢查 4侵入性檢查
日期 日期 日期 日期
日期
症狀 控制
1疼痛 2睡眠 3噁心嘔吐 4便秘腹瀉 5水腫
日期 日期 日期 日期 日期
84
2執行不予治療或撤除治療 1是 2 否 (直接接 6 題)
3病人執行不予治療的理由(可複選)
1積極治療對疾病進展幫助不大 2目前生活品質差 3年齡大
4未來生活品質差 5經濟因素 6家屬要求 7疾病痛苦
8瀕臨死亡 9其他
4病人執行撤除治療的理由
1積極治療對疾病進展幫助不大 2目前生活品質差 3年齡大
4未來生活品質差 5經濟因素 6家屬要求 7疾病痛苦
8瀕臨死亡 9其他
5醫師執行不予治療或撤除治療是否有與病人或家屬討論
1有與病人討論 2有與家屬討論 3有與病人及家屬討論
4有與醫師及護士討論 5無醫護人員自行決定 5其他
6病人末期是否曾接受 CPR 1是 2 否(直接接 8 題)
3疾病不需要(直接接 8 題)
7CPR 之內容(可複選) 1氣管內插管 2心外按摩 3電擊 4急救藥物
5pace maker 6人工呼吸 7其他
8病人離開 ICU 時之狀況 1死亡 2病危自動出院 3轉出普通病房
4轉院 5其他
9入住 ICU 總日數 ______日
10出加護病房日期 病危自動出院後 死亡時間 轉出普通病房 出院日期 原因 死亡 改善 轉院
19
二加護病房病人簽署 DNR 與醫療處置之影響
美國 SUPPORT（the Study to Understand Prognoses and Preferences for
Outcomes and Risks of Treatment）運用控制實驗方法來改善重症病人的
照護的 6 年研究第一階段（前三年）是前瞻性描述性研究共 4301
位病人參與研究結果發現第一階段中31的病人希望不要 CPR
但是這些病人的醫師只有 47知道他們的需求1150 位病人在醫院死
亡其中 79病人是有 DNR46是在死亡前兩天才寫的而這些死亡
的病人在加護病房意識狀況呈昏睡平均使用人工呼吸器的住院天數為
8 天（SUPPORT 2000）
Margaret 等 2003 年運用安寧緩和介入措施包含及早與家屬提及安
寧緩和理念評估病人預立遺囑與主要照顧者討論治療內容及建立病
人舒適（Comfort Measure Only CMO）為目標的治療處置於加護病房
大腦缺血急救後病人（Global Cerebral Ischemia GCI）及多重器官衰竭
病人（Multiple Organ System Failure MOSF）（N=21）與病例回顧相似
的病人（N=22）作比較其結果發現可有意義減少從確認不好病況到
建立舒適導向治療的時間多重器官衰竭組從 73+-29 天降到 22+-08
天大腦缺血組 63+-12 天降到 35+-04 天有意義減少多重器官衰竭
組停留加護病房的時間降低使用無益處的資源和照顧費用改善措施
20
的目的是要縮減病人不必要痛苦的時間儘早接受緩和治療（Margaret
Campbell amp Jorge 2003）
此研究發現病人簽署 DNR 後由於接受的積極治療減少增加不與
治療及撤除治療因此相對照顧上較簽署 DNR 前面對病人的疾病嚴重
性降低而住院時間也相對減少其病人也減少了不必要的醫療處置
獲得臨終照護的品質
探討影響 ICU 重症病人簽署 DNR 的相關因子年齡越長之重症病
人使用 DNR 醫囑的盛行率越高（Boyd Teres Rapoport Lemeshow
1996）而科別疾病中顱內障礙（全面性大腦缺血）多重器官衰竭末
期呼吸疾病惡性腫瘤心臟疾病（鬱血性心衰竭冠狀動脈疾病）的
病人較會使用拒絕急救醫囑（Campbell Guzman 2003Eidelman
Jakobson Pizov Gber Leibovitz amp Sprung 1998）病人的教育程度宗教
信仰（Cook Guyatt Jaeschke Reeve Spanier King Molloy Willan amp
Streiner 1995 Garrett Harris Norburn Patrick amp Danis 1993）積極醫療
等影響病人是否簽署 DNR（Bacchetta Eachempati Fins Hydo amp Barie
2006）
1996 年 Jayes 等人探討美國 42 家 17440 位入住 ICU 病人發現簽
署 DNR 者為 9依年齡種族複雜性病情疾病功能狀態及 Apache
預測病人簽署 DNR 之相關性結果發現年齡種族複雜性病情疾
21
病功能狀態及 Apache 分數等與病人簽署 DNR 醫囑有相關性（Jayes
Zimmerman amp Knaus 1996）
Ho 等 2003 年針對 Australia 及 New Zealand 共 179 位加護病房病人
曾接受不予治療或撤除治療進行調查結果發現年齡性別心衰竭
糖尿病 慢性腎疾病使用高劑量強心劑（Highest noradrenaline dose）
高劑量氧氣呼吸器使用高尿酸（Highest Urea）高肌肝酸（Highest
Creatinin）APACHE II死亡率預測加護病房住院時間及加護病房的
死亡率等與病人接受不予治療或撤除治療有研究上統計顯著相關另
外 Ho 等又在 2004 年以 11 題結構性問卷調查加護病房的臨床醫師對加
護病房病人接受不予治療或撤除治療考慮的相關因子結果發現前五名
為病人在加護病房前的生活品質（Pre-ICU quality of life）醫療的複
雜性（Medical comorbidities）佔 100其次為病人期望（Patientrsquos
wishes）預測病人離開加護病房後的生活品質（Predicted post-ICU
quality of life）死亡率的預測（Predicted mortality）及家屬的期望（Family
wishes）（Ho Liang Hughes Connor amp Faulke 2003 Ho amp Liang 2004）
Bacchetta 等 2006 年針對探討影響外科 ICU 病人簽署 DNR 討論的
相關因子分析年齡住 ICU 天數住院天數Apache II 分數Apache
III 分數過去病史及死亡率結果發現簽署 DNR 者有 847死亡而
只有過去病史影響病人討論簽署 DNR（Bacchetta Eachempati Fins
22
Hydo amp Barie 2006）
由以上研究結果顯示 DNR 的盛行率會隨年齡增加重症內科疾病
種族複雜性病情疾病功能狀態及 Apache 而增加另外年齡性
別心衰竭糖尿病慢性腎疾病使用高劑量強心劑高劑量氧氣
呼吸器使用高尿酸高肌肝酸APACHE II 分數死亡率預測加護
病房住院時間及加護病房的死亡率等也會影響病人接受不予治療或撤
除治療
23
第三章 研究方法
第一節 研究架構
依據本研究之目的及參考相關文獻探討加護病房重症病人簽署
不予急救同意書對醫療處置之影響其研究之研究架構如下
24
DNR 簽署
病人基本屬性
年齡性別宗教信仰婚姻狀況 教育程度主要決策者主要照顧者
疾病特性
疾病科別APACH II 分數 疾病預後結果
接受醫療處置
積極治療減少 不予治療及撤除治療增加
圖一 研究架構
25
第二節 研究假說
一加護病房簽署 DNR 重症病人接受不予治療或撤除治療比例高於未
簽署 DNR 者
二加護病房重症病人簽署 DNR 後其接受不予治療或撤除治療比例
高於簽署 DNR 前
三基本屬性及疾病特性可預測病人是否簽署 DNR
26
第三節 名詞解釋
一加護病房重症病人指在加護病房中 APACH II 大於等於 20 分的病
人
二不予急救同意書指病人或家屬或其他人對於所簽署的不予急救同
意書共有六種形式「選擇安寧緩和醫療意願書」「預立選擇安寧
緩和醫療意願書」「不施行心肺復甦術意願書」「預立不施行心肺
復甦術意願書」「預立醫療委任代理人委任書」「不施行心肺復甦
術同意書」其內容包含急救藥物給予人工呼吸體外心臟按摩
心臟電擊心臟人工調頻或其他救治行為等
三醫療處置指加護病房病人在加護病房接受的醫療處置包含積極
治療不予治療及撤除治療
（一）積極治療指為維持主要器官的功能或治療疾病而所有的醫
療處置本研究探討包含血管升壓藥物急救藥物心外按摩心臟人
工調頻心臟電擊輸血或白蛋白輸液點滴輸液血液透析血液過濾
呼吸器使用氧氣供應插氣管內管或氣切管使用全靜脈營養鼻胃
管腸造口灌食等 13 項
（二）不予治療指為了要維持主要器官的功能或治療疾病的醫療
處置治療未執行本研究包含不予血管升壓藥物不予急救藥物不予
心外按摩不予心臟人工調頻不予心臟電擊不予輸血或白蛋白輸液
27
不予點滴輸液不予血液透析血液過濾不予呼吸器使用不予氧氣供
應不予插氣管內管或氣切管不予使用全靜脈營養不予鼻胃管腸造
口灌食等 13 項
（三）撤除治療指除去原來治療之醫療處置本研究包含撤除血
管升壓藥物撤除急救藥物撤除心外按摩撤除心臟人工調頻撤除
心臟電擊撤除輸血或白蛋白輸液撤除點滴輸液撤除血液透析血液
過濾撤除呼吸器使用撤除氧氣供應撤除插氣管內管或氣切管撤
除使用全靜脈營養撤除鼻胃管腸造口灌食等 13 項
28
第四節 研究設計
本研究為縱貫前瞻性研究對象為台灣區北部醫學中心加護病房重
症病人採立意取樣選取符合取樣之個案並依有無簽署 DNR 同意
書分為兩組比較兩組病人在出院前 48 小時所接受的醫療處置包含積
極治療不予治療及撤除治療之差異有簽署 DNR 的病人再比較簽署
DNR 前後 24 小時醫療處置內容差異
29
圖二 收案流程圖
住加護病房滿 24 小時 APACH II 分數gt=20 分
簽署 DNR
符合收案
是
否
簽署 DNR 前 24 小時
醫療處置
簽署 DNR 後 24 小時
醫療處置
離開加護病房前 48 小時醫療處置
30
第五節 研究場所及研究對象
一研究場所
研究對象針對北區醫學中心成人加護病房病人
二 研究對象
（一）入成人加護病房滿 24 小時
（二）APACH II 分數＞＝20 分之病人
（三）不包含 18 歲以下病人
31
離開 ICU
住加護病房滿 24 小時 APACH II 分數gt=20 分
202
簽署 DNR 133
離開 ICU
未簽署 DNR 69
入 ICU 後簽
署 DNR 130
入 ICU 前簽
署 DNR 3
病危死亡 32
病情改善轉院 37
病危死亡 116
病情改善轉院 17
圖三 收案結果圖
32
第六節 研究工具
本研究工具為自擬的調查表參考國內外之文獻以自擬之研究
工具「加護病房病人簽署不予急救同意書對醫療處置之相關調查表」進
行資料收集
一調查表內容主要分為三個部份
（一）病人基本資料
包括診斷年齡性別入加護病房時 APACH II 分數宗教信仰
婚姻狀況教育程度主要決策者主要照顧者
（二）簽署 DNR 相關資料
包括簽署 DNR 與否簽署時間簽署 DNR 時病人之意識狀態簽
署人員提出簽署 DNR 之人員DNR 填寫之內容治療後期是否曾接
受 CPR住加護病房總天數及病人離開 ICU 時之狀況
（三）病人醫療處置內容
醫療處置內容依 Truog 等（2001）提出的醫療處置內容包含血液
循環呼吸循環腎臟循環神經循環內分泌循環感染治療營養
及常規檢查等 8 大系統收集病人簽署 DNR 前後 24 小時內接受積極治
療不予治療及撤除治療的情形及離開加護病房 48 小時前之醫療處置
33
二研究工具的信度校度測定
（一）調查表內容效度檢定
本研究調查表採專家效度檢定（content validity index CVI）請 8 位
醫護臨床行政之學者專家進行內容效度之檢定以內容重要性內
容適切性與文字清晰度來給分非常適合適合不適合及非常不適合
並依專家之意見匯整後做內容及措辭修正結果有 6 題醫療處置內容不
適合予以刪除所得內容專家校度指標為 095
（二）一致信度
採用評量者間一致性共三名收集調查表人員共進行四位病人簽
署 DNR 個案二位及未簽署 DNR 個案二位平均結果其指標為 089
34
第七節 資料處理與分析
採用 SPSS130 套裝軟體進行進行分析plt05 為判斷統計意義標準
主要運用統計方法如下
一描述性統計
以百分比平均值與標準差等描述病人的基本屬性包括科別年
齡性別入加護病房時 APACH II 分數宗教信仰婚姻狀況教育
程度主要決策者主要照顧者簽署 DNR 比例簽署 DNR 時間簽
署 DNR 時病人之意識狀態簽署人員提出簽署 DNR 之人員 DNR
填寫之內容簽署 DNR 至離開加護病房天數
二Chi-square 計分t-testLogistic regression
分析不同的基本屬性背景如疾病年齡與病人簽署 DNR 後積極治
療接受不予治療與撤除治療的差異
分析加護病房重症病人簽署 DNR 後接受 CPR 的結果包含氣管內
插管體外心臟按摩心臟電擊急救藥物注射心臟人工調頻人工
呼吸其他救治醫療處置
分析加護病房重症病人簽署 DNR 前後在加護病房所接受的醫療處
置包含積極治療不予治療與撤除治療的差異
分析基本屬性及疾病特性與病人簽署 DNR 關聯性以推論 ICU 病
人簽署 DNR 之預測因子
35
第四章 分析與結果
第一節 重症病人簽署 DNR 之醫療處置結果
一研究對象之基本資料
本研究之調查時間為 95 年 3 月至 9 月底其個案來源為台北市兩
間醫學中心之成人加護病房 Apache IIgt=20 分及住 ICU 滿 24 小時的患
者共收集 202 位個案資料
個案之人口學特性基本資料（如表二）在性別方面男性 126 人
（6238）女性 76 人（3762）在年齡方面平均為 7176 歲
（SD=1608）在 Apache II 平均分數方面為 2849 分（SD=821）在
科別方面胸腔內科佔第一為 56 人（2772）其次為腸胃科 25 人
（1238）及急診科 25 人（1238）在宗教信仰方面無信仰為 67
人（3317）有信仰為 135 人（6683）並以佛教及道教為大宗分別
佔 83 人（4109）及 34 人（1683）在婚姻狀況方面148 人（7327）
已婚在教育程度方面以小學 76 人（3762）及不識字 55 人（2723）
居多而平均教育年數為 923 年（SD=323）個案的主要決策者及主要
照顧者以子女為主佔 148 人（7327）及 111 人（5595）住加
護病房總天數平均為 1161 天（SD=1459）在預後結果發現共 148 人
（7327）死亡54 人（2673）病情改善轉出
36
二個案簽署 DNR 與否之基本資料
比較個案簽署 DNR 與否之基本資料（如表三）得知未簽署 DNR
個案 69 人（3416）簽署 DNR 個案 133 人（6584）兩組之差異在
性別方面仍以男性gt女性分別為未簽署 DNR 男性44 人（6377）
女性25 人（3623）簽署 DNR 男性82 人（6165）女性51
人（3835）在年齡方面未簽署 DNR 平均為 6936 歲（SD=1684）
簽署 DNR 者為 730 歲（SD=1558）
Apache II 平均分數方面未簽署 DNR 為 2712 分（SD=773）簽署
DNR 為 2920 分（SD=838）在科別方面兩組皆以內科佔多數未簽
署 DNR 為 56 人（8116）簽署 DNR 為 92 人（6917）在宗教信仰
方面有信仰未簽署 DNR 為 44 人（6377）簽署 DNR 為 88 人
（6617）無信仰未簽署 DNR 為 25 人（3623）簽署 DNR 為 45
人（3383）在婚姻狀況方面二組以已婚為主分別為 54 人（7826）
及 94 人（7068）在教育程度方面均以小學以下為主分別為 43
人（6232）及 88 人（6617）在病人的主要決策者方面二組以子
女居多分別佔 45 人（6522）及 103 人（7744）在主要照顧者方
面二組皆為子女居首分別為 38 人（5507）及 73 人（5489）
以卡方檢定二組基本屬性其相關性皆未達統計差異（pgt05）預後結
果發現預後結果為死亡者未簽署 DNR 者佔 32 人（4638）簽署
37
DNR 者為 116 人 （8722）以卡方檢定其相關性其結果達統計差異
（r=-0438 plt001）
探討住加護病房平均天數排除大於平均住院天數最大數（排除gt26
天以上）個案共 181 位其結果發現未簽署 DNR 者為 612 天
（SD=570）簽署 DNR 者為 829 天（SD=643）二組達統計差異（F=636
p=13）
三重症病人簽署 DNR 前後所接受的醫療處置結果
分析 133 位簽署 DNR 個案之基本屬性（如表四）在 DNR 表單133
人（100）皆由家屬協助填寫「不施行心肺復甦術同意書」提出簽署
DNR 同意書者以醫師為主為 97 人（7293）其次為家屬提出為 34
人（2556）簽署人員以家屬提出為主為 132 人（9925）其中又
以成人直系血親佔多數為 107 人 （8045）簽署內容不予心臟電擊
為 133 人（100）不予心外按摩為 130 人（9774）不予心臟人工調
頻為 130 人（9774）不予人工呼吸為 106 人（7970）不予插氣管
內管 40 人（3008）而個案在簽署 DNR 時有 118 人（8872）已昏
迷意識清醒則只佔 4 人（310）其中 2 位（500）被簽署 DNR 時
有告知病人依病人意願簽署
病人住 ICU 至簽署 DNR 時間平均為 932 天（SD=1508）簽署 DNR
38
後至離開 ICU 平均時間為 427 天（SD=611）簽署 DNR 至死亡（N=113）
平均為 405 天（SD=625）一天內死亡者佔 58 人（5130）
本研究中重症病人簽署 DNR 個案共 133 人其中 3 位於入 ICU
前即簽署 DNR故比較 ICU 簽署 DNR 前後醫療處置個案共 130 人而
簽署 DNR 前後所接受的醫療處置包括有血管升壓藥物急救藥物心
外按摩心臟人工調頻心臟電擊輸血或白蛋白輸液點滴輸液血
液透析血液過濾呼吸器使用氧氣供應插氣管內管或氣切管使用
全靜脈營養鼻胃管腸造口灌食等 13 項
比較簽署 DNR 前後積極醫療處置差異結果（表五）就積極急救內
容分析此 5 項簽署 DNR 前後醫療處置內容發現使用血管升壓藥物
簽署前 119 人（9154）簽署後 95 人（7308）急救藥物給予簽
署前 98 人（7538）簽署後 68 人（5231）心外按摩簽署前 59
人（4538）簽署後 16 人（1231）心臟人工調頻簽署前 38 人
（2923）簽署後 11 人（846）心臟電擊簽署前 44 人（3385）
簽署後 13 人（1000）呼吸器使用簽署前 114 人（8769）簽署
後 102 人（7846）氧氣供應簽署前 128 人（9846） 簽署後
122 人（9385）插氣管內管氣切簽署前 107 人（8231）簽署
後 102 人（7846）分析病人簽署前接受急救與否結果發現 98 人
（7538）於簽署 DNR 前曾接受積極急救
39
以卡方檢定其相關性結果發現使用血管升壓藥物（r=-0242
plt001）急救藥物（r=-0240 plt001）心外按摩（r=-0365 plt001）
心臟人工調頻（r=-0266 plt001）心臟電擊（r=-0288 plt001）等 5 項
醫療處置積極治療達統計上差異
探討不予治療及撤除治療於簽署前後的比較結果發現（表六）DNR
簽署前個案接受至少一項不予治療 1 人（077）撤除治療 3 人
（231）不予治療或撤除治療 3 人（231）簽署 DNR 後個案接受
不予治療 81 人（6231）撤除治療 13 人（100）不予治療或撤除
治療 84 人（6462）以卡方檢定簽署 DNR 前後執行不予治療執行
撤除治療執行不予治療或撤除治療等之相關性皆達統計上明顯差異
（r=0662 plt001 r=0160 p=01 r=0660 plt001）
分析不予治療醫療處置內容方面（如表七）得知簽署 DNR 前者執
行不予醫療處置為血液透析血液過濾 1 人（077）其餘皆無而簽署
DNR 後則 13 項皆有執行不予醫療處置包含血管升壓藥物 35 人
（2692）急救藥物 43 人（3308）心外按摩 63 人（4846）心
臟人工調頻 36 人（2769）心臟電擊 49 人（3769）輸血或白蛋白
輸液 2 人（154）點滴輸液 2 人（154）血液透析血液過濾 6 人
（462）呼吸器使用 14 人（1077）氧氣供應 20 人 （1538）
插氣管內管或氣切管 11 人（846）使用全靜脈營養 2 人（154）
40
鼻胃管腸造口灌食 3 人（231）
在撤除醫療處置內容方面（如表八）得知簽署 DNR 前者執行撤除
醫療處置包含血液析血液過濾 2 人（154）及全靜脈營養 1 人（077）
等 2 項而簽署 DNR 者則有 7 項撤除醫療處置執行包含血管升壓藥
物 7 人（538）急救藥物 2 人（154）血液透析血液過濾 4 人
（308）呼吸器使用 4 人（308）氧氣供應 2 人（154）插氣管
內管或氣切管 1 人（077）鼻胃管腸造口灌食 1 人（077）
41
表二 研究對象之基本資料（N=202） 項目 n Mean SD 性別 男 126 6238 女 76 3762
年齡 7176 1608 Apache II 分數 2849 821 科別 內科 胸腔內科 56 2772 心臟內科 14 693 腎臟科 17 842 感染科 10 495 腸胃科 25 1238 血腫放腫科 5 248 神經內科 21 1040 新陳代謝 2 099
外科 一般外科 7 347 神經外科 14 693 心臟外科 4 198
急診 25 1238 其他 2 099
宗教信仰 無 67 3317 有 135 6683 佛教 83 4109 道教 34 1683 天主教 13 644 基督教 3 149 民間信仰 2 099
婚姻狀況 已婚 148 7327 離婚 2 099 喪偶 31 1535
未婚 21 1040
42
表二（續） 研究對象之基本資料（N=202） 項目 n Mean SD 教育程度年數 938 323 不識字 55 2723 小學 76 3762 國中 20 990 高中 23 1139 專科 17 842 大學 10 495 研究所 1 050
主要決策者 配偶 30 1485 子女 148 7327 父母 8 396 兄弟姐妹 6 297 朋友 2 099 看護 3 149
其他 5 248 主要照顧者 配偶 41 2030 子女 111 5595 父母 10 495 兄弟姐妹 5 248 看護 32 1584
其他 3 149 預後結果
病危死亡 148 7327 改善轉出 54 2673
住加護病房天數 1161 1459
43
表三 研究對象簽署 DNR 與否之基本資料（N=202） 未簽署 DNR
(n=69 3416) 簽署 DNR
(n=133 6584)
n n
X2 P
性別 0021 770 男 44 6377 82 6165 女 25 3623 51 3835
科別 0114 108 內科 56 8116 92 6917 外科 7 1014 20 1504 急診 6 870 19 1429
其他 0 000 2 150 宗教信仰 0027 709 有 44 6377 88 6617 無 25 3623 45 3383
婚姻狀況 0081 250 有 54 7826 94 7068 無 15 2174 39 2932
教育程度 -0038 589 小學以下 43 6232 88 6617 小學以上 26 3768 45 3383
主要決策者 0131 063 子女 45 6522 103 7744 其他 24 3478 30 2256
主要照顧者 -0002 980 子女 38 5507 73 5489 其他 31 4493 60 4511
預後結果 -0438 lt001 病危死亡 32 4638 116 8722 改善轉出 37 5362 17 1278
未簽署 DNR
(n=69 3416) 簽署 DNR
(n=133 6584)
項目 Mean SD Mean SD F P
年齡 6936 1684 730 1558 0150 699 Apache II 分數 2712 773 2920 838 1097 296 平均住 ICU 天數
（n=181） 612 570 829 643 626 013
註 Plt05
44
表四 簽署 DNR 個案之基本屬性（N=133） 項目 n Mean SD DNR 表單 不施行心肺復甦術同意
書 133 100
提出簽署 DNR 人員 醫師 97 7293 家屬 34 2556 病人 2 150
簽署人員 家屬 132 9925 配偶 14 1053 成人直系血親 107 8045 父母 4 301 兄弟姊妹 5 376 祖父母等三等親 2 150
養護人員 1 075 DNR 簽署內容 不予插氣管內管 40 3008 不予心外按摩 130 9774 不予心臟電擊 133 100 不予急救藥 57 4286 不予心臟人工調頻 130 9774 不予人工呼吸 106 7970
病人簽署時意識 清醒能口語表達 2 150 清醒無法口語表達 1 075 清醒無法口語表達但可
以筆表達 1 075
瞻望痴呆 11 827 昏迷 118 8872
住 ICU 至簽署 DNR 時間 932 1508 簽署 DNR 至離開 ICU 時間 427 611 簽署 DNR 至死亡時間(N=113) 405 625
1 天內死亡 58 5130 2 天死亡 13 1150 2 天以上死亡 42 3720
簽署 DNR 於入 ICU 前 3 226 後 130 9774
45
表五 重症病人簽署 DNR 前後之積極醫療處置結果（N=130）
DNR 前 DNR 後 項目 n n X2 P 血液系統
1血管升壓藥物 119 9154 95 7308 -0242 lt001 2急救藥物 98 7538 68 5231 -0240 lt001 3心外按摩 59 4538 16 1231 -0365 lt001 4心臟人工調頻 38 2923 11 846 -0266 lt001 5心臟電擊 44 3385 13 1000 -0288 lt001 6輸血白蛋白輸液 103 7923 102 7846 -0365 544
7點滴輸液 129 9923 124 9538 -0119 056 8血液透析 血液過濾
34 2615 26 200 -0073 241
呼吸系統 9呼吸器使用 114 8769 102 7846 -0116 063 10氧氣供應 128 9846 122 9385 -0120 053 11插氣管內管 氣切
107 8231 102 7846 -0033 593
營養 12全靜脈營養 （TPN）
8 615 7 538 -0016 791
13鼻胃管 腸造口灌食
75 5769 71 5462 -0031 619
接受積極急救
-0233 lt001 是 98 7538 69 5308 否 32 2462 61 4692 註 Plt05
46
表六 重症病人簽署 DNR 前後不予治療及撤除醫療處置結果（N=130） 項目 簽署 DNR 前
簽署 DNR 後
n n X2 P 執行不予治療 0662 lt001 否 129 9923 49 3769 是 1 077 81 6231 執行撤除治療 0160 01 否 127 9769 117 9000 是 3 231 13 1000 執行不予治療或撤除治療 0660 lt001 否 127 9769 46 3538 是 3 231 84 6462 註 Plt05
47
表七 重症病人簽署 DNR 前後之不予醫療處置結果（N=130）
DNR 前 DNR 後 項目 n n
血液系統
1血管升壓藥物 0 000 35 2692
2急救藥物 0 000 43 3308 3心外按摩 0 000 63 4846 4心臟人工調頻 0 000 36 2769 5心臟電擊 0 000 49 3769 6輸血白蛋白輸液 0 000 2 154
7點滴輸液 0 000 2 154 8血液透析血液過濾 1 077 6 462
呼吸系統 9呼吸器使用 0 000 14 1077 10氧氣供應 0 000 20 1538 11 插氣管內管氣切 0 000 11 846
營養 12全靜脈營養（TPN） 0 000 2 154 13鼻胃管 腸造口灌食
0 000 3 231
48
表八 重症病人簽署 DNR 前後之撤除醫療處置結果（N=130）
簽署前 簽署後 項目 n n
血液系統 1血管升壓藥物 0 000 7 538
2急救藥物 0 000 2 154 3心外按摩 0 000 0 000 4心臟人工調頻 0 000 0 000 5心臟電擊 0 000 0 000 6輸血白蛋白輸液 0 000 0 000 7點滴輸液 0 000 0 000 8血液透析血液過濾 2 154 4 308
呼吸系統 9呼吸器使用 0 000 4 308 10氧氣供應 0 000 2 154 11插氣管內管氣切 0 000 1 077
營養 12全靜脈營養（TPN） 1 077 0 000 13鼻胃管腸造口灌食 0 000 1 077
49
第二節重症病人臨終前簽署 DNR 與否所接受的醫療處置結果
在 148 位死亡個案於臨終前四十八小時所接受的醫療處置其中未
簽署 DNR 為 2162（32 人）而簽署 DNR 個案為 7838（116 人）
接受的醫療處置內容包括血管升壓藥物急救藥物心外按摩
心臟人工調頻心臟電擊輸血或白蛋白輸液點滴輸液血液透析
血液過濾呼吸器使用氧氣供應插氣管內管或氣切管使用全靜脈
營養鼻胃管腸造口灌食等 13 項其結果依接受積極治療不予治療
或撤除治療分述在積極醫療處置方面（如表九）發現使用血管升壓
藥物（r=-0277 p=001）急救藥物（r=-0391 plt001）心外按摩
（r=-0641 plt001）心臟人工調頻（r=-0404 plt001）心臟電擊
（r=-0596 p=lt001）呼吸器使用（r=-0163 p=048）氧氣供應
（r=-0237 p=004）等 7 項醫療處置積極治療達統計差異其餘 6 項則
未達統計差異（pgt05）
探討重症病人離開 ICU 前簽署 DNR 與否所接受的醫療處置中至
少一項不予或撤除治療醫療的結果（表十）發現未 DNR 簽署者個
案接受不予治療 4 人（1250）撤除治療 3 人（938）不予治療或
撤除治療 4 人（1250）有簽署 DNR 個案接受不予治療 112 人
（9655）撤除治療 33 人（2845）不予治療及撤除治療 114 人
(9828)且卡方檢定其相關性有簽署 DNR 個案接受不予治療（r=0841
50
plt001）撤除治療（r=0183 p=026）不予治療或撤除治療（r=0878
plt001）皆高於未 DNR 簽署者皆有統計上顯著差異
分析不予治療醫療處置內容方面（如表十一）發現未簽署 DNR 者
執行不予醫療處置包含血管升壓藥物 1 人（313）急救藥物 3 人
（938）心外按摩 2 人（625）及血液透析血液過濾 1 人（313）
等 3 項而簽署 DNR 者則有醫療處置皆有執行不予治療醫療處置執行
包含血管升壓藥物 42 人（3621）急救藥物 73（6293）心外按摩
95 人（8190）輸血或白蛋白輸液 7 人（603）血液透析血液過濾
6 人（517）呼吸器使用 17 人（1466）氧氣供應 25 人（2155）
插氣管內管或氣切管 17 人（1466）使用全靜脈營養 2 人（172）
鼻胃管腸造口灌食 3 人（259）
在撤除醫療處置內容方面（如表十二）得知未簽署 DNR 者執行撤
除醫療處置包含血管升壓藥物 2 人（625）及氧氣供應 2 人（625）
等 2 項而簽署 DNR 者則有 10 項撤除醫療處置執行包含血管升壓藥
物 17 人（1466）急救藥物 9 人（776）心外按摩 1 人（086）
輸血或白蛋白輸液 1 人（086）血液透析血液過濾 9 人（776）
呼吸器使用 10 人（862）氧氣供應 6 人（517）插氣管內管或氣
切管 6 人（517）使用全靜脈營養 1 人（086）鼻胃管腸造口灌
食 3 人（259）比較個案臨終前接受積極急救處置（表十三）結果發
51
現未簽署 DNR 接受急救醫療處置結果如下未執行 CPR 為 5 人
（1563）執行 CPR 為 27 人（8438）接受氣管內插管為 20 人
（6250）心外按摩為 27 人（8438）心臟電擊為 21 人（6563）
急救藥物給予為 27 人（8438）心臟人工調頻為 2 人（625）人
工呼吸為 24 人（750）另簽署 DNR 接受急救醫療處置結果如下未
執行 CPR 為 79 人（6810）執行 CPR 為 37 人（3190）接受氣管
內插管為 2 人（172）心外按摩為 6 人（517）心臟電擊為 3 人
（259）急救藥物給予 33 人（2845）心臟人工調頻為 1 人（086）
人工呼吸為 11 人（948）
以卡方檢定發現簽署 DNR 與否在末期執行 CPR 的相關性達統計
上差異（r=-0450 plt001）在急救內容上接受氣管內插管（r=-0703
plt001）心外按摩為（ r=-0783 plt001）心臟電擊為（ r=-0704
plt001）急救藥物給予（r=-0469 plt001）人工呼吸（r=-0635 plt001）
等 5 項目執行比例皆低於未簽署 DNR 者且皆達統計差異而心臟人工
調頻則未達統計差異（pgt05）
分析 116 位簽署 DNR 末期接受急救處置結果其中 37 位於離開前
仍接受急救處置探討簽署 DNR 臨終前仍執行積極急救處置結果分析
（表十四）DNR 內容8 位簽署不執行氣管內管插管中有 2 位（250）
最後被執行插氣管內管35 位簽署不予心外按摩有 4 位（1143）離
52
開前被執行心外按摩37 位簽署不予心臟電擊有 3 位（811）離開
前被執行心臟電擊6 位簽署不予急救藥物有 4 位（6667）離開前
被仍給予急救藥物36 位簽署不予心臟人工調頻有 1 位（278）離
開前被執行心臟人工調頻30 位簽署不予人工呼吸有 8 位（2667）
離開前被執行人工呼吸
53
表九 重症末期病人臨終前四十八小時之積極醫療處置結果（N=148）
無 DNR (n=32 2162)
有 DNR (n=116 7838)
項目
n n X2 P 血液系統
1血管升壓藥物 30 9375 73 6293 -0277 001
2急救藥物 29 9063 50 4210 -0391 lt0013心外按摩 26 8125 14 1207 -0641 lt0014心臟人工調頻 10 3125 4 345 -0404 lt001
5 心臟電擊 19 5938 6 517 -0596 lt001
6 輸血白蛋白輸液 25 7813 88 7586 0160 843
7 點滴輸液 24 750 87 7500 Fisherrsquos 599 8 血液透析血液過濾 7 2188 14 1207 -0116 161
呼吸系統 9 呼吸器使用 29 9063 86 7414 -0163 048 10 氧氣供應 32 100 91 7845 -0237 004 11 插氣管內管氣切 26 8125 87 750 -0061 465
營養 12 全靜脈營養（TPN） 2 625 7 603 0004 964 13鼻胃管腸造口灌食 21 6563 58 500 -0129 118
註 Plt05
54
表十 重症末期病人臨終前四十八小時不予治療及撤除醫療處置結果（N=148） 項目 無 DNR
(n=32 2162) 有 DNR
(n=116 7838)
n n X2 P 執行不予治療 0841 lt001 否 28 8750 4 345 是 4 1250 112 9655 執行撤除治療 0183 026 否 29 9063 83 7155 是 3 938 33 2845 執行不予治療或撤除治療 0878 lt001 否 28 8750 2 172 是 4 1250 114 9828 註 Plt05
55
表十一 重症末期病人臨終前四十八小時不予醫療處置結果（N=148）
無 DNR (n=32 2162)
有 DNR (n=116 7838)
項目
n n 血液系統
1血管升壓藥物 1 313 42 3621
2急救藥物 3 938 73 6293 3心外按摩 2 625 95 8190 4心臟人工調頻 0 000 38 3276 5心臟電擊 0 000 48 4138 6輸血白蛋白輸液 0 000 7 603
7點滴輸液 1 313 6 517 8血液透析血液過濾 0 000 13 1121
呼吸系統 9呼吸器使用 0 000 17 1466 10氧氣供應 0 000 25 2155 11插氣管內管氣切 0 000 17 1466
營養 12全靜脈營養（TPN） 0 000 2 172 13鼻胃管 腸造口灌食
0 000 3 259
56
表十二 重症末期病人臨終前四十八小時撤除醫療處置結果（N=148）
無 DNR (n=32 2162)
有 DNR (n=116 7838)
項目
n n 血液系統
1血管升壓藥物 2 625 17 1466
2急救藥物 0 000 9 776 3心外按摩 0 000 1 086 4心臟人工調頻 0 000 0 000 5心臟電擊 0 000 0 000 6輸血白蛋白輸液 0 000 1 086
7點滴輸液 0 000 0 000 8血液透析血液過濾 0 000 9 776
呼吸系統 9呼吸器使用 0 000 10 862 10氧氣供應 2 625 6 517 11插氣管內管氣切 0 000 6 517
營養 12全靜脈營養（TPN） 0 000 1 086 13鼻胃管 腸造口灌食
0 000 3 259
57
表十三 重症末期病人臨終前急救的醫療處置結果（N=148） 項目 無 DNR
(n=32 2162) 有 DNR
(n=116 7838)
n n X2 P 末期執行 CPR -0450 lt001 否 5 1563 79 6810 是 27 8437 37 3190 CPR 內容 氣管內管插管 20 6250 2 172 -0703 lt001 心外按摩 27 8438 6 517 -0783 lt001 心臟電擊 21 6563 3 259 -0704 lt001 急救藥物 27 8438 33 2845 -0469 lt001 心臟人工調頻 2 625 1 086 -0157 056 人工呼吸 24 7500 11 948 -0635 lt001
註 Plt05
58
表十四 簽署 DNR 病人臨終前執行積極急救處置結果（N=37） 簽署 DNR 不予治療
簽署 DNR 執行急救
n 氣管內管插管（n=8） 2 2500 心外按摩（n=35） 4 1143 心臟電擊（n=37） 3 811 急救藥物（n=6） 4 6667 心臟人工調頻（n=36） 1 278 人工呼吸（n=30)） 8 2667
59
第三節 加護病房病人簽署 DNR 之預測因子
探討病人基本屬性與疾病特性是否影響加護病房病人簽署 DNR先
將類別變項轉換成虛擬變項（dummy variable）在基本屬性中包含年
齡性別宗教信仰婚姻教育主要決策者及主要照顧者等在婚
姻方面分為有婚姻及無婚姻（對照組）宗教方面分為有與無（對
照組）教育方面分為小學以下及國中以上（對照組）主要決策者及
主要照顧者分為子女及其他（對照組）而疾病特性中包含疾病科別
APACH II 分數病情預後結果就疾病特性分為內科及外科（對照組）
病情預後結果分為預後差及預後好（對照組）
預測因子分析採用 Logistic 廻歸分析結果發現（表十五）ApachII
分數年齡有婚姻有宗教決策者為子女照顧為子女疾病科別
為內科教育程度小學以下男性及疾病預後差等列為預測病人是否簽
署 DNR 機率之相關性其中年齡（Wald=4246 p=039）有婚姻
（Wald=5122 p=024）決策者為子女（Wald=3958 p=047）及疾病預
後差（Wald =34455 plt001）達統計差異
60
表十五 預測影響病人簽署 DNR 因素之二元迴歸分析結果（N=202）
項目 變項說明 B SE Wald Exp(B)
P Apach II分數 0018 023 0580 1018 446 年齡 0027 013 4246 1028 039 婚姻 無婚姻（對照組） 024 有婚姻 -1008 445 5122 0365 宗教 無宗教（對照組） 316 有宗教 0390 388 1007 1477 主要決策 其他人（對照組） 047 子女 1128 567 3958 3091 主要照顧 其他人（對照組） 123 子女 -0729 472 2385 0483 疾病科別 外科（對照組）() 972 內科 0019 548 0001 1019 教育程度 國中以上（對照組） 896 小學以下 -0053 407 0017 0948 性別 女（對照組） 977 男 0011 396 0001 1011 疾病預後 預後好（對照組） lt001 預後差 2459 419 34455 11688 註plt05
61
第五章 討論
以下依據前章所敘述之結果分別以重症病人簽署 DNR 之醫療處置
結果重症病人臨終前簽署 DNR 與否所接受的醫療處置結果及加護病
房病人簽署 DNR 之預測因子等結果於本章分別加以討論
第一節 重症病人簽署 DNR 之醫療處置結果
本研究結果發現 ICU 重症病人簽署 DNR 者為 133 人（6584）在
積極治療方面有統計上顯著差異包括血管升壓藥物急救藥物心外
按摩心臟人工調頻及心臟電擊簽署 DNR 前為 2923~9154簽
署後為 846~7308等探討其醫療處置結果都與維持生命有很大相關
性這與病人簽署 DNR 的基本屬性應該有很大的相關性簽署 DNR 的
個案中 100都不是自己簽署病人被簽署 DNR 時多數已昏迷而提
出簽署的人員以醫師為主而簽署 DNR 前有 7538接受積極急救其
中一半以上於簽署 DNR 後一天內死亡
由此結果可以推論病人簽署 DNR 前有高比例接受積極急救醫師評
估預後差而與家屬討論簽署 DNR
探討不予治療與撤除治療結果發現簽署 DNR 前為血液過濾透析
及使用 TPN而其餘的不予治療及撤除治療則執行於簽署 DNR 後執
行於簽屬 DNR 前的此二項醫療處置是以生命維持系統為主並沒有立
62
即性的影響病人的生命因此較不受簽署 DNR 與否的影響反觀血管
升壓藥物急救藥物心外按摩心臟人工調頻心臟電擊呼吸器使
用氧氣使用等執行不予或撤除治療時由於與病人生命的延續有較
高的相關性因此與病人有無簽署 DNR 的相關性則明顯呈現
此結果顯示病人的病情狀況多半接近末期且可能已影響到生命
的維持且有些病人已被急救過因此提出簽署 DNR 者評估病人的
積極治療可能成為無效性治療而考慮簽署 DNR而重症病人簽署 DNR
會影響病人接受減少積極治療增加不予治療及撤除等醫療處置
63
第二節 重症病人臨終前簽署 DNR 與否所接受的醫療處置結果
本研究中共 202 位個案其中 57 人（2673）改善148 人（7327）
死亡分析 148 位臨終前 48 小時的醫療處置予簽署 DNR 與否的差異結
果發現簽署 DNR 者接受積極急救 37 人（319）接受至少一項不
予治療 112 人（9655）接受至少一項撤除治療 83 人（2845）這
與 國 外 研 究 探 討 加 護 病 房 大 多 數 末 期 接 受 積 極 急 救 治 療 為
1250~260不予治療或撤除治療的比例為 11~92（Eidelman Jakobson
Pizov Gber Leibovitz amp Sprung 1998 Ferrand Robert Ingrand amp
Lemaire 2001 Keenan Busche Chen McCarthy Inmam amp Sibbald 1997
Prendergast amp Luce 1997 Prendergast Claessens Luce 1998 Wunsch
Harrison Harvey amp Rowan 2005）比較結果發現簽署 DNR 者臨終前接
受積極急救治療有較高比例而接受不予治療或撤除治療的比例類似
分析此現象其可能原因本研究 ICU 病人簽署 DNR 皆由家屬簽署
而提出簽署 DNR 者大多數是醫師提出因此家屬希望病人能得到緩和
照顧但又擔心簽署後會放棄病人治療故不予治療及撤除治療內容多
屬於緊急復甦措施及高級生命維持系統之醫療處置如血管升壓藥物急
救藥物心外按摩心臟人工調頻心臟電擊呼吸器使用氧氣使用
等統計上仍有顯著差異而一般醫療措施如點滴輸液營養提供
血液過濾透析等則沒有統計上明顯差異
64
本研究顯示加護病房家屬對於重症末期病人簽署 DNR 後面臨醫療
處置照護上仍希望能積極治療至少仍盡一分心力（鄒1999趙
1996）因此一般的醫療措施則無太大改變反而面臨生命末期的急救
措施則有所改變
就簽署 DNR 者臨終前有較高的積極急救結果探討其中急救藥物給
予佔第一根據鄒（1999）研究中表示癌症末期病人接受急救雖然知
道只是盡人事但是家屬對病人感情上的不捨因此仍希望給與病人積
極的治療及採取急救措施（鄒1999）本研究的家屬面臨相同的心情
因此仍希望在最後的階段盡一份心力又希望病人能平靜離開因此簽
署 DNR 時選擇必要時仍給予藥物急救因此末期病人接受積極急救的
比例較國外研究高
在比較病人接受急救內容與簽署 DNR 內容之間發現有些差異性
實際執行不予急救比例內容病人簽署 DNR 的內容其中結果卻低於實
際執行不予急救比例包含不執行心臟電擊不執行心外按摩其結果
顯示病人在離開前仍有少數病人未依簽署內容而執行心臟電擊及心外
按摩急救內容趙（1996）認為臨終癌末病人之急救「對家屬的意
義包含生命寶貴只要有希望急救且病人於病危時如果沒有給予
急救會心不安如果作了急救後過世了家屬認為至少盡力了」（趙
1996）此結論面對為病人簽署 DNR 的家屬也有類似的心情面臨病人
65
近死亡時家屬猶豫與不捨因此影響病人最後接受急救與否的結果
從結果中也看到另一面未簽署 DNR 者面對病人臨終時 1563家屬最
後選擇不予急救因此本研究發現病人簽署 DNR 於臨終時多數能執行
DNR 內容中的不予急救處置而仍有少數病人則仍會接受一定的急救內
容
66
第三節 加護病房重症末期病人接受 DNR 之預測因子
本研究以二元廻歸推論加護病房重症末期病人接受 DNR 之預測因
子結果發現病人的年齡婚姻主要決策者疾病預後結果等影響病
人簽署 DNR 的意願其結果發現病人年齡較長主要決策者是子女
已婚疾病結果預後差者有較高比例簽署 DNR
比較相關研究發現DNR 的盛行率會隨年齡增加重症內科疾病
種族複雜性病情疾病功能狀態及 Apache 分數而增加與本研究
推論因子結果類似（Campbell Guzman 2003 Eidelman Jakobson
Pizov Gber Leibovitz amp Sprung 1998 Ho Liang Hughes Connor amp
Faulke 2003 Ho amp Liang 2004 Jayes Zimmerman amp Knaus 1996
SUPPORT 2000）
研究中另外指出年齡性別心衰竭糖尿病慢性腎疾病使
用高劑量強心劑高劑量氧氣呼吸器使用高尿酸高肌肝酸APACHE
II死亡率預測加護病房住院時間及加護病房的死亡率等也會影響病
人接受不予治療或撤除治療（Campbell Guzman 2003 Eidelman
Jakobson Pizov Gber Leibovitz amp Sprung 1998 Ho amp Liang 2004 Ho
Liang Hughes Connor amp Faulke 2003）
在本研究中也發現少數病人未簽署 DNR最後接受執行不予治療或
撤除治療分析這些病人的預後結果皆為死亡因此發現離開 ICU 預
67
後差者相對影病人接受不予治療及撤除治療
68
第六章 結論與建議
第一節 結論
本研究之目的在探究加護病房重症病人有無簽署 DNR 所接受的
積極治療不予治療與撤除治療的醫療處置差異病人簽署 DNR 前後
所接受的積極治療不予治療與撤除治療的醫療處置差異及預測病人接
受之簽署 DNR 相關因素探討本研究採描述性方法進行以立意取樣
進行病歷調查共收案 202 位將所得資料以平均值標準差百分比
t-檢定卡方檢定及二元廻歸等方法進行資料分析所得結論歸納如下
一 加護病房重症病人簽署 DNR 前有較高比例的急救醫療處置而簽
署 DNR 後所接受的醫療處置結果發現積極治療減少不予治療及
撤除等醫療處置則增加
二 加護病房重症末期病人簽署DNR臨終前四十八小時接受的醫療處
置結果發現有簽署 DNR 者在接受積極治療低於未簽署 DNR 者
而接受不予治療及撤除治療則也高於未簽署 DNR 者
三 簽署 DNR 者臨終前仍有 13 病人接受至少一項急救項目
四 加護病房重症末期病人接受 DNR 之預測因子結果顯示病人年
齡較長主要決策者是子女已婚者疾病預後差病人有較高
比例簽署 DNR
69
第二節 研究限制
一 取樣方面
本研究採立意取樣選擇國內二家醫學中心的成人加護病房Apache
II 分數gt=20 分個案因此研究結果限於醫學中心成人加護病房病情嚴
重度（Apache II 分數gt=20 分個案）而過程中因為只選擇二家醫院因
此會影響本研究結果之推論
二 研究方法方面
本研究設計採縱貫前瞻性個案選擇入 ICU 滿 24 小時Apache II
分數gt=20 分者希望能控制病人疾病嚴重度但在收案過程中發現病人
的嚴重度仍有差異因此會發現對照組（未簽署 DNR）轉出個案高於研
究組（簽署 DNR）而死亡個案則對照組（未簽署 DNR）低於研究組（簽
署 DNR）相對於比較離開 ICU 前的醫療處置結果會受影響因此排除
病情好轉的個案會發現二組個案數差異變的較大
另外從結果中發現簽署 DNR 者皆是家屬填寫因此推論 DNR 簽署
的預測因子若以簽署的家屬基本資料作為推論則較適合研究設計未探
究到此結果為之本研究限制
70
第三節 建議
一 臨床實務方面
目前臨床加護病房病人簽署 DNR 後執行的積極治療不予治療及
撤除治療國內相關研究很少而國外研究則多重於 ICU 病人的不予治
療及撤除治療探討因此此結果可以提供臨床上病人簽署 DNR 後給予
病人家屬護理人員及醫師有研究依據提供臨床上執行簽署 DNR
後之醫療處置參考
二 護理教育方面
目前安寧緩和照護多偏重於癌末的病人對於加護病房重症末期病人
的安寧緩和照護較缺乏而重症照護的教育則仍偏於積極的照護因此
此研究可提供未來護理教育方面對於安寧照護加強加護病房重症病人
的末期安寧照護及重症照護對重症末期個案照護的緩和照護內容提供
及參考依據
三未來研究方面
國內目前對於加護病房個案簽署 DNR 後的醫療處置尚無標準依據
可參考本研究發現 ICU 病人簽署 DNR 多數為醫師提出的因此未來
研究可以探討醫師提出的依據及病人簽署 DNR 後的治療目標探討
71
另外研究結果發現加護病房病人的 DNR 簽署 100是家屬協助簽署
的病人簽署 DNR 後仍有些個案在臨終前接受急救及積極治療未來
研究也可探討家屬簽署 DNR 面臨個案臨終時心理的衝突
由於目前的研究只是描述性未來研究也可探討運用護理介入提供
ICU 重症末期病人的緩和照護提供加護病房重視重症末期個案的安寧
緩和照護
72
參考文獻
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78
加護病房病人簽署不予急救同意書對醫療處置之相關調查表 954 修
一病人基本資料
1 診 斷(本次入加護病房主診斷) __________
2年 齡 ________(95-出生年gt6 月以上減 1 歲)
3住院日期
4性 別 1男性 2女性
5入 ICU 時的 APACH II 分(入加護病房第一次的分數)
6科 別
7宗教信仰 1無宗教信仰 2佛教 3道教民間信仰 4基
督教
5天主教 6其他 請說明 ________
8婚姻狀況 1已婚 2離婚 3喪偶 4未婚 5同居
9教育程度 1無 0 (不識字 識字)
2小學 3國中 4高中(職) 5專科 6大學
7碩士 8博士
10主要決策者 1配偶 2子女 3父母 4祖父母 5兄弟姐妹
6朋友 7看護 8其他___
11主要照顧者 1配偶 2子女 3父母 4祖父母
5兄弟姐妹 6朋友 7看護 8其他___
79
二簽署 DNR 相關資料
1簽署 DNR 1有 2否(直接跳至第 5 頁-13 病人離開 ICU 前 48 小時醫療
處置內容)
2 簽署 DNR 為入住 ICU 之第______天 (入加護病房當天算起至填寫當天)
3簽署 DNR 時病人之意識狀態
1清醒能口語表達 2清醒無法口語表達 3清醒無法口語表達
但可用筆表達 4瞻妄失智(10ltGCSlt15 分) 5昏迷(GCSlt9 分)
4DNR 簽署人員 1病人本人簽署(接至 6 題) 2家屬簽署
1配偶 2成人直系血親卑親屬(子女子女過世孫子為之 )
3父母 4兄弟姊妹 5祖父母
6曾祖父母或三親等旁系血親(孫子舅舅姨媽姑媽伯父 )
7一親等直系姻親(配偶父母)
5家屬簽署 DNR 時是否有被告知病人病情 1是 2否
6簽署 DNR 時病人是否知情 1是 2否
7簽署 DNR 與病人意願是否符合 1是 2否(原因 ) 3無法得
知
8提出簽署 DNR 之人員 1病人本身 2醫師 3護士 4家屬
5朋友 6 其他
9DNR 表單類型 1不施行心肺復甦術同意書 2選擇安寧緩和醫療意願
書
3預立選擇安寧緩和醫療意願書 4不施行心肺復甦術意願書
5預立不施行心肺復甦術意願書 6預立醫療委任代理人委任
書
10DNR 填寫的之內容(可複選)
1不予氣管內插管 2不予體外心臟按摩 3不予電擊
4不予急救藥物 5不予心臟人工調頻 6不予人工呼吸 7其他
11病人(被)簽署 DNR 的理由
1積極治療對疾病進展幫助不大 2目前生活品質差 3年齡大
4未來生活品質差 5經濟因素 6家屬要求 7疾病痛苦
80
8瀕臨死亡 9其他
三病人住加護病房醫療處置情形
1病人醫療處置內容
11 病人簽署 DNR 前 24 時內醫療處置內容
(不予治療撤除治療及緩和治療請註明執行時間)
治療 目標
治療 內容
積極 治療
不予 治療
撤除 治療
緩和 治療
血液 循環
1 血管升壓藥物 2 急救藥物 3體外心室救助 4心臟人工調頻 5心臟電擊 6心臟按摩 7IABP 8輸血白蛋白輸液 9侵入性血壓監視器 10點滴輸液
日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期
日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期
呼吸 循環
1呼吸器使用 2氧氣供應 3插氣管內管氣切 4體外氧氣供應(PEEP)
日期 日期 日期 日期
日期 日期 日期 日期
腎臟 循環
1血液透析 2血液過濾術 3腹膜透析
日期 日期 日期
日期 日期 日期
神經 循環
1腦液引流 2腦內壓監測 3抗癲癇藥物
日期 日期 日期
日期 日期 日期
日期
內分泌 1類固醇 日期 日期 日期 感染 治療
1抗生素抗黴菌抗病毒 日期 日期
營養 1全靜脈營養(TPN) 2胃造口或空腸造口灌食 3鼻胃管灌食
日期 日期 日期
日期 日期 日期
檢查 1生化檢查 2監測生命徵象 1~2 時次 3放射線檢查 4侵入性檢查
日期 日期 日期 日期
日期
症狀 1疼痛 日期
81
控制 2睡眠 3噁心嘔吐 4便秘腹瀉 5水腫
日期 日期 日期 日期
82
12 病人簽署 DNR 後 24 小時內醫療處置內容
(不予治療撤除治療及緩和治療請註明執行時間)
治療 目標
治療 內容
積極 治療
不予 治療
撤除 治療
緩和 治療
血液 循環
1 血管升壓藥物 2 急救藥物 3體外心室救助 4心臟人工調頻 5心臟電擊 6心臟按摩 7IABP 8輸血白蛋白輸液 9侵入性血壓監視器 10點滴輸液
日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期
日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期
呼吸 循環
1呼吸器使用 2氧氣供應 3插氣管內管氣切 4體外氧氣供應(PEEP)
日期 日期 日期 日期
日期 日期 日期 日期
腎臟 循環
1血液透析 2血液過濾術 3腹膜透析
日期 日期 日期
日期 日期 日期
神經 循環
1腦液引流 2腦內壓監測 3抗癲癇藥物
日期 日期 日期
日期 日期 日期
日期
內分泌 1類固醇 日期 日期 日期 感染 治療
1抗生素抗黴菌抗病毒 日期 日期
營養 1全靜脈營養(TPN) 2胃造口或空腸造口灌食 3鼻胃管灌食
日期 日期 日期
日期 日期 日期
檢查 1生化檢查 2監測生命徵象 1~2 時次 3放射線檢查 4侵入性檢查
日期 日期 日期 日期
日期
症狀 控制
1疼痛 2睡眠 3噁心嘔吐 4便秘腹瀉 5水腫
日期 日期 日期 日期 日期
83
13 病人離開 ICU 前 48 小時醫療處置內容
(不予治療撤除治療及緩和治療請註明執行時間)
治療 目標
治療 內容
積極 治療
不予 治療
撤除 治療
緩和 治療
血液 循環
1 血管升壓藥物 2 急救藥物 3體外心室救助 4心臟人工調頻 5心臟電擊 6心臟按摩 7IABP 8輸血白蛋白輸液 9侵入性血壓監視器 10點滴輸液
日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期
日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期
呼吸 循環
1呼吸器使用 2氧氣供應 3插氣管內管氣切 4體外氧氣供應(PEEP)
日期 日期 日期 日期
日期 日期 日期 日期
腎臟 循環
1血液透析 2血液過濾術 3腹膜透析
日期 日期 日期
日期 日期 日期
神經 循環
1腦液引流 2腦內壓監測 3抗癲癇藥物
日期 日期 日期
日期 日期 日期
日期
內分泌 1類固醇 日期 日期 日期 感染 治療
1抗生素抗黴菌抗病毒 日期 日期
營養 1全靜脈營養(TPN) 2胃造口或空腸造口灌食 3鼻胃管灌食
日期 日期 日期
日期 日期 日期
檢查 1生化檢查 2監測生命徵象 1~2 時次 3放射線檢查 4侵入性檢查
日期 日期 日期 日期
日期
症狀 控制
1疼痛 2睡眠 3噁心嘔吐 4便秘腹瀉 5水腫
日期 日期 日期 日期 日期
84
2執行不予治療或撤除治療 1是 2 否 (直接接 6 題)
3病人執行不予治療的理由(可複選)
1積極治療對疾病進展幫助不大 2目前生活品質差 3年齡大
4未來生活品質差 5經濟因素 6家屬要求 7疾病痛苦
8瀕臨死亡 9其他
4病人執行撤除治療的理由
1積極治療對疾病進展幫助不大 2目前生活品質差 3年齡大
4未來生活品質差 5經濟因素 6家屬要求 7疾病痛苦
8瀕臨死亡 9其他
5醫師執行不予治療或撤除治療是否有與病人或家屬討論
1有與病人討論 2有與家屬討論 3有與病人及家屬討論
4有與醫師及護士討論 5無醫護人員自行決定 5其他
6病人末期是否曾接受 CPR 1是 2 否(直接接 8 題)
3疾病不需要(直接接 8 題)
7CPR 之內容(可複選) 1氣管內插管 2心外按摩 3電擊 4急救藥物
5pace maker 6人工呼吸 7其他
8病人離開 ICU 時之狀況 1死亡 2病危自動出院 3轉出普通病房
4轉院 5其他
9入住 ICU 總日數 ______日
10出加護病房日期 病危自動出院後 死亡時間 轉出普通病房 出院日期 原因 死亡 改善 轉院
20
的目的是要縮減病人不必要痛苦的時間儘早接受緩和治療（Margaret
Campbell amp Jorge 2003）
此研究發現病人簽署 DNR 後由於接受的積極治療減少增加不與
治療及撤除治療因此相對照顧上較簽署 DNR 前面對病人的疾病嚴重
性降低而住院時間也相對減少其病人也減少了不必要的醫療處置
獲得臨終照護的品質
探討影響 ICU 重症病人簽署 DNR 的相關因子年齡越長之重症病
人使用 DNR 醫囑的盛行率越高（Boyd Teres Rapoport Lemeshow
1996）而科別疾病中顱內障礙（全面性大腦缺血）多重器官衰竭末
期呼吸疾病惡性腫瘤心臟疾病（鬱血性心衰竭冠狀動脈疾病）的
病人較會使用拒絕急救醫囑（Campbell Guzman 2003Eidelman
Jakobson Pizov Gber Leibovitz amp Sprung 1998）病人的教育程度宗教
信仰（Cook Guyatt Jaeschke Reeve Spanier King Molloy Willan amp
Streiner 1995 Garrett Harris Norburn Patrick amp Danis 1993）積極醫療
等影響病人是否簽署 DNR（Bacchetta Eachempati Fins Hydo amp Barie
2006）
1996 年 Jayes 等人探討美國 42 家 17440 位入住 ICU 病人發現簽
署 DNR 者為 9依年齡種族複雜性病情疾病功能狀態及 Apache
預測病人簽署 DNR 之相關性結果發現年齡種族複雜性病情疾
21
病功能狀態及 Apache 分數等與病人簽署 DNR 醫囑有相關性（Jayes
Zimmerman amp Knaus 1996）
Ho 等 2003 年針對 Australia 及 New Zealand 共 179 位加護病房病人
曾接受不予治療或撤除治療進行調查結果發現年齡性別心衰竭
糖尿病 慢性腎疾病使用高劑量強心劑（Highest noradrenaline dose）
高劑量氧氣呼吸器使用高尿酸（Highest Urea）高肌肝酸（Highest
Creatinin）APACHE II死亡率預測加護病房住院時間及加護病房的
死亡率等與病人接受不予治療或撤除治療有研究上統計顯著相關另
外 Ho 等又在 2004 年以 11 題結構性問卷調查加護病房的臨床醫師對加
護病房病人接受不予治療或撤除治療考慮的相關因子結果發現前五名
為病人在加護病房前的生活品質（Pre-ICU quality of life）醫療的複
雜性（Medical comorbidities）佔 100其次為病人期望（Patientrsquos
wishes）預測病人離開加護病房後的生活品質（Predicted post-ICU
quality of life）死亡率的預測（Predicted mortality）及家屬的期望（Family
wishes）（Ho Liang Hughes Connor amp Faulke 2003 Ho amp Liang 2004）
Bacchetta 等 2006 年針對探討影響外科 ICU 病人簽署 DNR 討論的
相關因子分析年齡住 ICU 天數住院天數Apache II 分數Apache
III 分數過去病史及死亡率結果發現簽署 DNR 者有 847死亡而
只有過去病史影響病人討論簽署 DNR（Bacchetta Eachempati Fins
22
Hydo amp Barie 2006）
由以上研究結果顯示 DNR 的盛行率會隨年齡增加重症內科疾病
種族複雜性病情疾病功能狀態及 Apache 而增加另外年齡性
別心衰竭糖尿病慢性腎疾病使用高劑量強心劑高劑量氧氣
呼吸器使用高尿酸高肌肝酸APACHE II 分數死亡率預測加護
病房住院時間及加護病房的死亡率等也會影響病人接受不予治療或撤
除治療
23
第三章 研究方法
第一節 研究架構
依據本研究之目的及參考相關文獻探討加護病房重症病人簽署
不予急救同意書對醫療處置之影響其研究之研究架構如下
24
DNR 簽署
病人基本屬性
年齡性別宗教信仰婚姻狀況 教育程度主要決策者主要照顧者
疾病特性
疾病科別APACH II 分數 疾病預後結果
接受醫療處置
積極治療減少 不予治療及撤除治療增加
圖一 研究架構
25
第二節 研究假說
一加護病房簽署 DNR 重症病人接受不予治療或撤除治療比例高於未
簽署 DNR 者
二加護病房重症病人簽署 DNR 後其接受不予治療或撤除治療比例
高於簽署 DNR 前
三基本屬性及疾病特性可預測病人是否簽署 DNR
26
第三節 名詞解釋
一加護病房重症病人指在加護病房中 APACH II 大於等於 20 分的病
人
二不予急救同意書指病人或家屬或其他人對於所簽署的不予急救同
意書共有六種形式「選擇安寧緩和醫療意願書」「預立選擇安寧
緩和醫療意願書」「不施行心肺復甦術意願書」「預立不施行心肺
復甦術意願書」「預立醫療委任代理人委任書」「不施行心肺復甦
術同意書」其內容包含急救藥物給予人工呼吸體外心臟按摩
心臟電擊心臟人工調頻或其他救治行為等
三醫療處置指加護病房病人在加護病房接受的醫療處置包含積極
治療不予治療及撤除治療
（一）積極治療指為維持主要器官的功能或治療疾病而所有的醫
療處置本研究探討包含血管升壓藥物急救藥物心外按摩心臟人
工調頻心臟電擊輸血或白蛋白輸液點滴輸液血液透析血液過濾
呼吸器使用氧氣供應插氣管內管或氣切管使用全靜脈營養鼻胃
管腸造口灌食等 13 項
（二）不予治療指為了要維持主要器官的功能或治療疾病的醫療
處置治療未執行本研究包含不予血管升壓藥物不予急救藥物不予
心外按摩不予心臟人工調頻不予心臟電擊不予輸血或白蛋白輸液
27
不予點滴輸液不予血液透析血液過濾不予呼吸器使用不予氧氣供
應不予插氣管內管或氣切管不予使用全靜脈營養不予鼻胃管腸造
口灌食等 13 項
（三）撤除治療指除去原來治療之醫療處置本研究包含撤除血
管升壓藥物撤除急救藥物撤除心外按摩撤除心臟人工調頻撤除
心臟電擊撤除輸血或白蛋白輸液撤除點滴輸液撤除血液透析血液
過濾撤除呼吸器使用撤除氧氣供應撤除插氣管內管或氣切管撤
除使用全靜脈營養撤除鼻胃管腸造口灌食等 13 項
28
第四節 研究設計
本研究為縱貫前瞻性研究對象為台灣區北部醫學中心加護病房重
症病人採立意取樣選取符合取樣之個案並依有無簽署 DNR 同意
書分為兩組比較兩組病人在出院前 48 小時所接受的醫療處置包含積
極治療不予治療及撤除治療之差異有簽署 DNR 的病人再比較簽署
DNR 前後 24 小時醫療處置內容差異
29
圖二 收案流程圖
住加護病房滿 24 小時 APACH II 分數gt=20 分
簽署 DNR
符合收案
是
否
簽署 DNR 前 24 小時
醫療處置
簽署 DNR 後 24 小時
醫療處置
離開加護病房前 48 小時醫療處置
30
第五節 研究場所及研究對象
一研究場所
研究對象針對北區醫學中心成人加護病房病人
二 研究對象
（一）入成人加護病房滿 24 小時
（二）APACH II 分數＞＝20 分之病人
（三）不包含 18 歲以下病人
31
離開 ICU
住加護病房滿 24 小時 APACH II 分數gt=20 分
202
簽署 DNR 133
離開 ICU
未簽署 DNR 69
入 ICU 後簽
署 DNR 130
入 ICU 前簽
署 DNR 3
病危死亡 32
病情改善轉院 37
病危死亡 116
病情改善轉院 17
圖三 收案結果圖
32
第六節 研究工具
本研究工具為自擬的調查表參考國內外之文獻以自擬之研究
工具「加護病房病人簽署不予急救同意書對醫療處置之相關調查表」進
行資料收集
一調查表內容主要分為三個部份
（一）病人基本資料
包括診斷年齡性別入加護病房時 APACH II 分數宗教信仰
婚姻狀況教育程度主要決策者主要照顧者
（二）簽署 DNR 相關資料
包括簽署 DNR 與否簽署時間簽署 DNR 時病人之意識狀態簽
署人員提出簽署 DNR 之人員DNR 填寫之內容治療後期是否曾接
受 CPR住加護病房總天數及病人離開 ICU 時之狀況
（三）病人醫療處置內容
醫療處置內容依 Truog 等（2001）提出的醫療處置內容包含血液
循環呼吸循環腎臟循環神經循環內分泌循環感染治療營養
及常規檢查等 8 大系統收集病人簽署 DNR 前後 24 小時內接受積極治
療不予治療及撤除治療的情形及離開加護病房 48 小時前之醫療處置
33
二研究工具的信度校度測定
（一）調查表內容效度檢定
本研究調查表採專家效度檢定（content validity index CVI）請 8 位
醫護臨床行政之學者專家進行內容效度之檢定以內容重要性內
容適切性與文字清晰度來給分非常適合適合不適合及非常不適合
並依專家之意見匯整後做內容及措辭修正結果有 6 題醫療處置內容不
適合予以刪除所得內容專家校度指標為 095
（二）一致信度
採用評量者間一致性共三名收集調查表人員共進行四位病人簽
署 DNR 個案二位及未簽署 DNR 個案二位平均結果其指標為 089
34
第七節 資料處理與分析
採用 SPSS130 套裝軟體進行進行分析plt05 為判斷統計意義標準
主要運用統計方法如下
一描述性統計
以百分比平均值與標準差等描述病人的基本屬性包括科別年
齡性別入加護病房時 APACH II 分數宗教信仰婚姻狀況教育
程度主要決策者主要照顧者簽署 DNR 比例簽署 DNR 時間簽
署 DNR 時病人之意識狀態簽署人員提出簽署 DNR 之人員 DNR
填寫之內容簽署 DNR 至離開加護病房天數
二Chi-square 計分t-testLogistic regression
分析不同的基本屬性背景如疾病年齡與病人簽署 DNR 後積極治
療接受不予治療與撤除治療的差異
分析加護病房重症病人簽署 DNR 後接受 CPR 的結果包含氣管內
插管體外心臟按摩心臟電擊急救藥物注射心臟人工調頻人工
呼吸其他救治醫療處置
分析加護病房重症病人簽署 DNR 前後在加護病房所接受的醫療處
置包含積極治療不予治療與撤除治療的差異
分析基本屬性及疾病特性與病人簽署 DNR 關聯性以推論 ICU 病
人簽署 DNR 之預測因子
35
第四章 分析與結果
第一節 重症病人簽署 DNR 之醫療處置結果
一研究對象之基本資料
本研究之調查時間為 95 年 3 月至 9 月底其個案來源為台北市兩
間醫學中心之成人加護病房 Apache IIgt=20 分及住 ICU 滿 24 小時的患
者共收集 202 位個案資料
個案之人口學特性基本資料（如表二）在性別方面男性 126 人
（6238）女性 76 人（3762）在年齡方面平均為 7176 歲
（SD=1608）在 Apache II 平均分數方面為 2849 分（SD=821）在
科別方面胸腔內科佔第一為 56 人（2772）其次為腸胃科 25 人
（1238）及急診科 25 人（1238）在宗教信仰方面無信仰為 67
人（3317）有信仰為 135 人（6683）並以佛教及道教為大宗分別
佔 83 人（4109）及 34 人（1683）在婚姻狀況方面148 人（7327）
已婚在教育程度方面以小學 76 人（3762）及不識字 55 人（2723）
居多而平均教育年數為 923 年（SD=323）個案的主要決策者及主要
照顧者以子女為主佔 148 人（7327）及 111 人（5595）住加
護病房總天數平均為 1161 天（SD=1459）在預後結果發現共 148 人
（7327）死亡54 人（2673）病情改善轉出
36
二個案簽署 DNR 與否之基本資料
比較個案簽署 DNR 與否之基本資料（如表三）得知未簽署 DNR
個案 69 人（3416）簽署 DNR 個案 133 人（6584）兩組之差異在
性別方面仍以男性gt女性分別為未簽署 DNR 男性44 人（6377）
女性25 人（3623）簽署 DNR 男性82 人（6165）女性51
人（3835）在年齡方面未簽署 DNR 平均為 6936 歲（SD=1684）
簽署 DNR 者為 730 歲（SD=1558）
Apache II 平均分數方面未簽署 DNR 為 2712 分（SD=773）簽署
DNR 為 2920 分（SD=838）在科別方面兩組皆以內科佔多數未簽
署 DNR 為 56 人（8116）簽署 DNR 為 92 人（6917）在宗教信仰
方面有信仰未簽署 DNR 為 44 人（6377）簽署 DNR 為 88 人
（6617）無信仰未簽署 DNR 為 25 人（3623）簽署 DNR 為 45
人（3383）在婚姻狀況方面二組以已婚為主分別為 54 人（7826）
及 94 人（7068）在教育程度方面均以小學以下為主分別為 43
人（6232）及 88 人（6617）在病人的主要決策者方面二組以子
女居多分別佔 45 人（6522）及 103 人（7744）在主要照顧者方
面二組皆為子女居首分別為 38 人（5507）及 73 人（5489）
以卡方檢定二組基本屬性其相關性皆未達統計差異（pgt05）預後結
果發現預後結果為死亡者未簽署 DNR 者佔 32 人（4638）簽署
37
DNR 者為 116 人 （8722）以卡方檢定其相關性其結果達統計差異
（r=-0438 plt001）
探討住加護病房平均天數排除大於平均住院天數最大數（排除gt26
天以上）個案共 181 位其結果發現未簽署 DNR 者為 612 天
（SD=570）簽署 DNR 者為 829 天（SD=643）二組達統計差異（F=636
p=13）
三重症病人簽署 DNR 前後所接受的醫療處置結果
分析 133 位簽署 DNR 個案之基本屬性（如表四）在 DNR 表單133
人（100）皆由家屬協助填寫「不施行心肺復甦術同意書」提出簽署
DNR 同意書者以醫師為主為 97 人（7293）其次為家屬提出為 34
人（2556）簽署人員以家屬提出為主為 132 人（9925）其中又
以成人直系血親佔多數為 107 人 （8045）簽署內容不予心臟電擊
為 133 人（100）不予心外按摩為 130 人（9774）不予心臟人工調
頻為 130 人（9774）不予人工呼吸為 106 人（7970）不予插氣管
內管 40 人（3008）而個案在簽署 DNR 時有 118 人（8872）已昏
迷意識清醒則只佔 4 人（310）其中 2 位（500）被簽署 DNR 時
有告知病人依病人意願簽署
病人住 ICU 至簽署 DNR 時間平均為 932 天（SD=1508）簽署 DNR
38
後至離開 ICU 平均時間為 427 天（SD=611）簽署 DNR 至死亡（N=113）
平均為 405 天（SD=625）一天內死亡者佔 58 人（5130）
本研究中重症病人簽署 DNR 個案共 133 人其中 3 位於入 ICU
前即簽署 DNR故比較 ICU 簽署 DNR 前後醫療處置個案共 130 人而
簽署 DNR 前後所接受的醫療處置包括有血管升壓藥物急救藥物心
外按摩心臟人工調頻心臟電擊輸血或白蛋白輸液點滴輸液血
液透析血液過濾呼吸器使用氧氣供應插氣管內管或氣切管使用
全靜脈營養鼻胃管腸造口灌食等 13 項
比較簽署 DNR 前後積極醫療處置差異結果（表五）就積極急救內
容分析此 5 項簽署 DNR 前後醫療處置內容發現使用血管升壓藥物
簽署前 119 人（9154）簽署後 95 人（7308）急救藥物給予簽
署前 98 人（7538）簽署後 68 人（5231）心外按摩簽署前 59
人（4538）簽署後 16 人（1231）心臟人工調頻簽署前 38 人
（2923）簽署後 11 人（846）心臟電擊簽署前 44 人（3385）
簽署後 13 人（1000）呼吸器使用簽署前 114 人（8769）簽署
後 102 人（7846）氧氣供應簽署前 128 人（9846） 簽署後
122 人（9385）插氣管內管氣切簽署前 107 人（8231）簽署
後 102 人（7846）分析病人簽署前接受急救與否結果發現 98 人
（7538）於簽署 DNR 前曾接受積極急救
39
以卡方檢定其相關性結果發現使用血管升壓藥物（r=-0242
plt001）急救藥物（r=-0240 plt001）心外按摩（r=-0365 plt001）
心臟人工調頻（r=-0266 plt001）心臟電擊（r=-0288 plt001）等 5 項
醫療處置積極治療達統計上差異
探討不予治療及撤除治療於簽署前後的比較結果發現（表六）DNR
簽署前個案接受至少一項不予治療 1 人（077）撤除治療 3 人
（231）不予治療或撤除治療 3 人（231）簽署 DNR 後個案接受
不予治療 81 人（6231）撤除治療 13 人（100）不予治療或撤除
治療 84 人（6462）以卡方檢定簽署 DNR 前後執行不予治療執行
撤除治療執行不予治療或撤除治療等之相關性皆達統計上明顯差異
（r=0662 plt001 r=0160 p=01 r=0660 plt001）
分析不予治療醫療處置內容方面（如表七）得知簽署 DNR 前者執
行不予醫療處置為血液透析血液過濾 1 人（077）其餘皆無而簽署
DNR 後則 13 項皆有執行不予醫療處置包含血管升壓藥物 35 人
（2692）急救藥物 43 人（3308）心外按摩 63 人（4846）心
臟人工調頻 36 人（2769）心臟電擊 49 人（3769）輸血或白蛋白
輸液 2 人（154）點滴輸液 2 人（154）血液透析血液過濾 6 人
（462）呼吸器使用 14 人（1077）氧氣供應 20 人 （1538）
插氣管內管或氣切管 11 人（846）使用全靜脈營養 2 人（154）
40
鼻胃管腸造口灌食 3 人（231）
在撤除醫療處置內容方面（如表八）得知簽署 DNR 前者執行撤除
醫療處置包含血液析血液過濾 2 人（154）及全靜脈營養 1 人（077）
等 2 項而簽署 DNR 者則有 7 項撤除醫療處置執行包含血管升壓藥
物 7 人（538）急救藥物 2 人（154）血液透析血液過濾 4 人
（308）呼吸器使用 4 人（308）氧氣供應 2 人（154）插氣管
內管或氣切管 1 人（077）鼻胃管腸造口灌食 1 人（077）
41
表二 研究對象之基本資料（N=202） 項目 n Mean SD 性別 男 126 6238 女 76 3762
年齡 7176 1608 Apache II 分數 2849 821 科別 內科 胸腔內科 56 2772 心臟內科 14 693 腎臟科 17 842 感染科 10 495 腸胃科 25 1238 血腫放腫科 5 248 神經內科 21 1040 新陳代謝 2 099
外科 一般外科 7 347 神經外科 14 693 心臟外科 4 198
急診 25 1238 其他 2 099
宗教信仰 無 67 3317 有 135 6683 佛教 83 4109 道教 34 1683 天主教 13 644 基督教 3 149 民間信仰 2 099
婚姻狀況 已婚 148 7327 離婚 2 099 喪偶 31 1535
未婚 21 1040
42
表二（續） 研究對象之基本資料（N=202） 項目 n Mean SD 教育程度年數 938 323 不識字 55 2723 小學 76 3762 國中 20 990 高中 23 1139 專科 17 842 大學 10 495 研究所 1 050
主要決策者 配偶 30 1485 子女 148 7327 父母 8 396 兄弟姐妹 6 297 朋友 2 099 看護 3 149
其他 5 248 主要照顧者 配偶 41 2030 子女 111 5595 父母 10 495 兄弟姐妹 5 248 看護 32 1584
其他 3 149 預後結果
病危死亡 148 7327 改善轉出 54 2673
住加護病房天數 1161 1459
43
表三 研究對象簽署 DNR 與否之基本資料（N=202） 未簽署 DNR
(n=69 3416) 簽署 DNR
(n=133 6584)
n n
X2 P
性別 0021 770 男 44 6377 82 6165 女 25 3623 51 3835
科別 0114 108 內科 56 8116 92 6917 外科 7 1014 20 1504 急診 6 870 19 1429
其他 0 000 2 150 宗教信仰 0027 709 有 44 6377 88 6617 無 25 3623 45 3383
婚姻狀況 0081 250 有 54 7826 94 7068 無 15 2174 39 2932
教育程度 -0038 589 小學以下 43 6232 88 6617 小學以上 26 3768 45 3383
主要決策者 0131 063 子女 45 6522 103 7744 其他 24 3478 30 2256
主要照顧者 -0002 980 子女 38 5507 73 5489 其他 31 4493 60 4511
預後結果 -0438 lt001 病危死亡 32 4638 116 8722 改善轉出 37 5362 17 1278
未簽署 DNR
(n=69 3416) 簽署 DNR
(n=133 6584)
項目 Mean SD Mean SD F P
年齡 6936 1684 730 1558 0150 699 Apache II 分數 2712 773 2920 838 1097 296 平均住 ICU 天數
（n=181） 612 570 829 643 626 013
註 Plt05
44
表四 簽署 DNR 個案之基本屬性（N=133） 項目 n Mean SD DNR 表單 不施行心肺復甦術同意
書 133 100
提出簽署 DNR 人員 醫師 97 7293 家屬 34 2556 病人 2 150
簽署人員 家屬 132 9925 配偶 14 1053 成人直系血親 107 8045 父母 4 301 兄弟姊妹 5 376 祖父母等三等親 2 150
養護人員 1 075 DNR 簽署內容 不予插氣管內管 40 3008 不予心外按摩 130 9774 不予心臟電擊 133 100 不予急救藥 57 4286 不予心臟人工調頻 130 9774 不予人工呼吸 106 7970
病人簽署時意識 清醒能口語表達 2 150 清醒無法口語表達 1 075 清醒無法口語表達但可
以筆表達 1 075
瞻望痴呆 11 827 昏迷 118 8872
住 ICU 至簽署 DNR 時間 932 1508 簽署 DNR 至離開 ICU 時間 427 611 簽署 DNR 至死亡時間(N=113) 405 625
1 天內死亡 58 5130 2 天死亡 13 1150 2 天以上死亡 42 3720
簽署 DNR 於入 ICU 前 3 226 後 130 9774
45
表五 重症病人簽署 DNR 前後之積極醫療處置結果（N=130）
DNR 前 DNR 後 項目 n n X2 P 血液系統
1血管升壓藥物 119 9154 95 7308 -0242 lt001 2急救藥物 98 7538 68 5231 -0240 lt001 3心外按摩 59 4538 16 1231 -0365 lt001 4心臟人工調頻 38 2923 11 846 -0266 lt001 5心臟電擊 44 3385 13 1000 -0288 lt001 6輸血白蛋白輸液 103 7923 102 7846 -0365 544
7點滴輸液 129 9923 124 9538 -0119 056 8血液透析 血液過濾
34 2615 26 200 -0073 241
呼吸系統 9呼吸器使用 114 8769 102 7846 -0116 063 10氧氣供應 128 9846 122 9385 -0120 053 11插氣管內管 氣切
107 8231 102 7846 -0033 593
營養 12全靜脈營養 （TPN）
8 615 7 538 -0016 791
13鼻胃管 腸造口灌食
75 5769 71 5462 -0031 619
接受積極急救
-0233 lt001 是 98 7538 69 5308 否 32 2462 61 4692 註 Plt05
46
表六 重症病人簽署 DNR 前後不予治療及撤除醫療處置結果（N=130） 項目 簽署 DNR 前
簽署 DNR 後
n n X2 P 執行不予治療 0662 lt001 否 129 9923 49 3769 是 1 077 81 6231 執行撤除治療 0160 01 否 127 9769 117 9000 是 3 231 13 1000 執行不予治療或撤除治療 0660 lt001 否 127 9769 46 3538 是 3 231 84 6462 註 Plt05
47
表七 重症病人簽署 DNR 前後之不予醫療處置結果（N=130）
DNR 前 DNR 後 項目 n n
血液系統
1血管升壓藥物 0 000 35 2692
2急救藥物 0 000 43 3308 3心外按摩 0 000 63 4846 4心臟人工調頻 0 000 36 2769 5心臟電擊 0 000 49 3769 6輸血白蛋白輸液 0 000 2 154
7點滴輸液 0 000 2 154 8血液透析血液過濾 1 077 6 462
呼吸系統 9呼吸器使用 0 000 14 1077 10氧氣供應 0 000 20 1538 11 插氣管內管氣切 0 000 11 846
營養 12全靜脈營養（TPN） 0 000 2 154 13鼻胃管 腸造口灌食
0 000 3 231
48
表八 重症病人簽署 DNR 前後之撤除醫療處置結果（N=130）
簽署前 簽署後 項目 n n
血液系統 1血管升壓藥物 0 000 7 538
2急救藥物 0 000 2 154 3心外按摩 0 000 0 000 4心臟人工調頻 0 000 0 000 5心臟電擊 0 000 0 000 6輸血白蛋白輸液 0 000 0 000 7點滴輸液 0 000 0 000 8血液透析血液過濾 2 154 4 308
呼吸系統 9呼吸器使用 0 000 4 308 10氧氣供應 0 000 2 154 11插氣管內管氣切 0 000 1 077
營養 12全靜脈營養（TPN） 1 077 0 000 13鼻胃管腸造口灌食 0 000 1 077
49
第二節重症病人臨終前簽署 DNR 與否所接受的醫療處置結果
在 148 位死亡個案於臨終前四十八小時所接受的醫療處置其中未
簽署 DNR 為 2162（32 人）而簽署 DNR 個案為 7838（116 人）
接受的醫療處置內容包括血管升壓藥物急救藥物心外按摩
心臟人工調頻心臟電擊輸血或白蛋白輸液點滴輸液血液透析
血液過濾呼吸器使用氧氣供應插氣管內管或氣切管使用全靜脈
營養鼻胃管腸造口灌食等 13 項其結果依接受積極治療不予治療
或撤除治療分述在積極醫療處置方面（如表九）發現使用血管升壓
藥物（r=-0277 p=001）急救藥物（r=-0391 plt001）心外按摩
（r=-0641 plt001）心臟人工調頻（r=-0404 plt001）心臟電擊
（r=-0596 p=lt001）呼吸器使用（r=-0163 p=048）氧氣供應
（r=-0237 p=004）等 7 項醫療處置積極治療達統計差異其餘 6 項則
未達統計差異（pgt05）
探討重症病人離開 ICU 前簽署 DNR 與否所接受的醫療處置中至
少一項不予或撤除治療醫療的結果（表十）發現未 DNR 簽署者個
案接受不予治療 4 人（1250）撤除治療 3 人（938）不予治療或
撤除治療 4 人（1250）有簽署 DNR 個案接受不予治療 112 人
（9655）撤除治療 33 人（2845）不予治療及撤除治療 114 人
(9828)且卡方檢定其相關性有簽署 DNR 個案接受不予治療（r=0841
50
plt001）撤除治療（r=0183 p=026）不予治療或撤除治療（r=0878
plt001）皆高於未 DNR 簽署者皆有統計上顯著差異
分析不予治療醫療處置內容方面（如表十一）發現未簽署 DNR 者
執行不予醫療處置包含血管升壓藥物 1 人（313）急救藥物 3 人
（938）心外按摩 2 人（625）及血液透析血液過濾 1 人（313）
等 3 項而簽署 DNR 者則有醫療處置皆有執行不予治療醫療處置執行
包含血管升壓藥物 42 人（3621）急救藥物 73（6293）心外按摩
95 人（8190）輸血或白蛋白輸液 7 人（603）血液透析血液過濾
6 人（517）呼吸器使用 17 人（1466）氧氣供應 25 人（2155）
插氣管內管或氣切管 17 人（1466）使用全靜脈營養 2 人（172）
鼻胃管腸造口灌食 3 人（259）
在撤除醫療處置內容方面（如表十二）得知未簽署 DNR 者執行撤
除醫療處置包含血管升壓藥物 2 人（625）及氧氣供應 2 人（625）
等 2 項而簽署 DNR 者則有 10 項撤除醫療處置執行包含血管升壓藥
物 17 人（1466）急救藥物 9 人（776）心外按摩 1 人（086）
輸血或白蛋白輸液 1 人（086）血液透析血液過濾 9 人（776）
呼吸器使用 10 人（862）氧氣供應 6 人（517）插氣管內管或氣
切管 6 人（517）使用全靜脈營養 1 人（086）鼻胃管腸造口灌
食 3 人（259）比較個案臨終前接受積極急救處置（表十三）結果發
51
現未簽署 DNR 接受急救醫療處置結果如下未執行 CPR 為 5 人
（1563）執行 CPR 為 27 人（8438）接受氣管內插管為 20 人
（6250）心外按摩為 27 人（8438）心臟電擊為 21 人（6563）
急救藥物給予為 27 人（8438）心臟人工調頻為 2 人（625）人
工呼吸為 24 人（750）另簽署 DNR 接受急救醫療處置結果如下未
執行 CPR 為 79 人（6810）執行 CPR 為 37 人（3190）接受氣管
內插管為 2 人（172）心外按摩為 6 人（517）心臟電擊為 3 人
（259）急救藥物給予 33 人（2845）心臟人工調頻為 1 人（086）
人工呼吸為 11 人（948）
以卡方檢定發現簽署 DNR 與否在末期執行 CPR 的相關性達統計
上差異（r=-0450 plt001）在急救內容上接受氣管內插管（r=-0703
plt001）心外按摩為（ r=-0783 plt001）心臟電擊為（ r=-0704
plt001）急救藥物給予（r=-0469 plt001）人工呼吸（r=-0635 plt001）
等 5 項目執行比例皆低於未簽署 DNR 者且皆達統計差異而心臟人工
調頻則未達統計差異（pgt05）
分析 116 位簽署 DNR 末期接受急救處置結果其中 37 位於離開前
仍接受急救處置探討簽署 DNR 臨終前仍執行積極急救處置結果分析
（表十四）DNR 內容8 位簽署不執行氣管內管插管中有 2 位（250）
最後被執行插氣管內管35 位簽署不予心外按摩有 4 位（1143）離
52
開前被執行心外按摩37 位簽署不予心臟電擊有 3 位（811）離開
前被執行心臟電擊6 位簽署不予急救藥物有 4 位（6667）離開前
被仍給予急救藥物36 位簽署不予心臟人工調頻有 1 位（278）離
開前被執行心臟人工調頻30 位簽署不予人工呼吸有 8 位（2667）
離開前被執行人工呼吸
53
表九 重症末期病人臨終前四十八小時之積極醫療處置結果（N=148）
無 DNR (n=32 2162)
有 DNR (n=116 7838)
項目
n n X2 P 血液系統
1血管升壓藥物 30 9375 73 6293 -0277 001
2急救藥物 29 9063 50 4210 -0391 lt0013心外按摩 26 8125 14 1207 -0641 lt0014心臟人工調頻 10 3125 4 345 -0404 lt001
5 心臟電擊 19 5938 6 517 -0596 lt001
6 輸血白蛋白輸液 25 7813 88 7586 0160 843
7 點滴輸液 24 750 87 7500 Fisherrsquos 599 8 血液透析血液過濾 7 2188 14 1207 -0116 161
呼吸系統 9 呼吸器使用 29 9063 86 7414 -0163 048 10 氧氣供應 32 100 91 7845 -0237 004 11 插氣管內管氣切 26 8125 87 750 -0061 465
營養 12 全靜脈營養（TPN） 2 625 7 603 0004 964 13鼻胃管腸造口灌食 21 6563 58 500 -0129 118
註 Plt05
54
表十 重症末期病人臨終前四十八小時不予治療及撤除醫療處置結果（N=148） 項目 無 DNR
(n=32 2162) 有 DNR
(n=116 7838)
n n X2 P 執行不予治療 0841 lt001 否 28 8750 4 345 是 4 1250 112 9655 執行撤除治療 0183 026 否 29 9063 83 7155 是 3 938 33 2845 執行不予治療或撤除治療 0878 lt001 否 28 8750 2 172 是 4 1250 114 9828 註 Plt05
55
表十一 重症末期病人臨終前四十八小時不予醫療處置結果（N=148）
無 DNR (n=32 2162)
有 DNR (n=116 7838)
項目
n n 血液系統
1血管升壓藥物 1 313 42 3621
2急救藥物 3 938 73 6293 3心外按摩 2 625 95 8190 4心臟人工調頻 0 000 38 3276 5心臟電擊 0 000 48 4138 6輸血白蛋白輸液 0 000 7 603
7點滴輸液 1 313 6 517 8血液透析血液過濾 0 000 13 1121
呼吸系統 9呼吸器使用 0 000 17 1466 10氧氣供應 0 000 25 2155 11插氣管內管氣切 0 000 17 1466
營養 12全靜脈營養（TPN） 0 000 2 172 13鼻胃管 腸造口灌食
0 000 3 259
56
表十二 重症末期病人臨終前四十八小時撤除醫療處置結果（N=148）
無 DNR (n=32 2162)
有 DNR (n=116 7838)
項目
n n 血液系統
1血管升壓藥物 2 625 17 1466
2急救藥物 0 000 9 776 3心外按摩 0 000 1 086 4心臟人工調頻 0 000 0 000 5心臟電擊 0 000 0 000 6輸血白蛋白輸液 0 000 1 086
7點滴輸液 0 000 0 000 8血液透析血液過濾 0 000 9 776
呼吸系統 9呼吸器使用 0 000 10 862 10氧氣供應 2 625 6 517 11插氣管內管氣切 0 000 6 517
營養 12全靜脈營養（TPN） 0 000 1 086 13鼻胃管 腸造口灌食
0 000 3 259
57
表十三 重症末期病人臨終前急救的醫療處置結果（N=148） 項目 無 DNR
(n=32 2162) 有 DNR
(n=116 7838)
n n X2 P 末期執行 CPR -0450 lt001 否 5 1563 79 6810 是 27 8437 37 3190 CPR 內容 氣管內管插管 20 6250 2 172 -0703 lt001 心外按摩 27 8438 6 517 -0783 lt001 心臟電擊 21 6563 3 259 -0704 lt001 急救藥物 27 8438 33 2845 -0469 lt001 心臟人工調頻 2 625 1 086 -0157 056 人工呼吸 24 7500 11 948 -0635 lt001
註 Plt05
58
表十四 簽署 DNR 病人臨終前執行積極急救處置結果（N=37） 簽署 DNR 不予治療
簽署 DNR 執行急救
n 氣管內管插管（n=8） 2 2500 心外按摩（n=35） 4 1143 心臟電擊（n=37） 3 811 急救藥物（n=6） 4 6667 心臟人工調頻（n=36） 1 278 人工呼吸（n=30)） 8 2667
59
第三節 加護病房病人簽署 DNR 之預測因子
探討病人基本屬性與疾病特性是否影響加護病房病人簽署 DNR先
將類別變項轉換成虛擬變項（dummy variable）在基本屬性中包含年
齡性別宗教信仰婚姻教育主要決策者及主要照顧者等在婚
姻方面分為有婚姻及無婚姻（對照組）宗教方面分為有與無（對
照組）教育方面分為小學以下及國中以上（對照組）主要決策者及
主要照顧者分為子女及其他（對照組）而疾病特性中包含疾病科別
APACH II 分數病情預後結果就疾病特性分為內科及外科（對照組）
病情預後結果分為預後差及預後好（對照組）
預測因子分析採用 Logistic 廻歸分析結果發現（表十五）ApachII
分數年齡有婚姻有宗教決策者為子女照顧為子女疾病科別
為內科教育程度小學以下男性及疾病預後差等列為預測病人是否簽
署 DNR 機率之相關性其中年齡（Wald=4246 p=039）有婚姻
（Wald=5122 p=024）決策者為子女（Wald=3958 p=047）及疾病預
後差（Wald =34455 plt001）達統計差異
60
表十五 預測影響病人簽署 DNR 因素之二元迴歸分析結果（N=202）
項目 變項說明 B SE Wald Exp(B)
P Apach II分數 0018 023 0580 1018 446 年齡 0027 013 4246 1028 039 婚姻 無婚姻（對照組） 024 有婚姻 -1008 445 5122 0365 宗教 無宗教（對照組） 316 有宗教 0390 388 1007 1477 主要決策 其他人（對照組） 047 子女 1128 567 3958 3091 主要照顧 其他人（對照組） 123 子女 -0729 472 2385 0483 疾病科別 外科（對照組）() 972 內科 0019 548 0001 1019 教育程度 國中以上（對照組） 896 小學以下 -0053 407 0017 0948 性別 女（對照組） 977 男 0011 396 0001 1011 疾病預後 預後好（對照組） lt001 預後差 2459 419 34455 11688 註plt05
61
第五章 討論
以下依據前章所敘述之結果分別以重症病人簽署 DNR 之醫療處置
結果重症病人臨終前簽署 DNR 與否所接受的醫療處置結果及加護病
房病人簽署 DNR 之預測因子等結果於本章分別加以討論
第一節 重症病人簽署 DNR 之醫療處置結果
本研究結果發現 ICU 重症病人簽署 DNR 者為 133 人（6584）在
積極治療方面有統計上顯著差異包括血管升壓藥物急救藥物心外
按摩心臟人工調頻及心臟電擊簽署 DNR 前為 2923~9154簽
署後為 846~7308等探討其醫療處置結果都與維持生命有很大相關
性這與病人簽署 DNR 的基本屬性應該有很大的相關性簽署 DNR 的
個案中 100都不是自己簽署病人被簽署 DNR 時多數已昏迷而提
出簽署的人員以醫師為主而簽署 DNR 前有 7538接受積極急救其
中一半以上於簽署 DNR 後一天內死亡
由此結果可以推論病人簽署 DNR 前有高比例接受積極急救醫師評
估預後差而與家屬討論簽署 DNR
探討不予治療與撤除治療結果發現簽署 DNR 前為血液過濾透析
及使用 TPN而其餘的不予治療及撤除治療則執行於簽署 DNR 後執
行於簽屬 DNR 前的此二項醫療處置是以生命維持系統為主並沒有立
62
即性的影響病人的生命因此較不受簽署 DNR 與否的影響反觀血管
升壓藥物急救藥物心外按摩心臟人工調頻心臟電擊呼吸器使
用氧氣使用等執行不予或撤除治療時由於與病人生命的延續有較
高的相關性因此與病人有無簽署 DNR 的相關性則明顯呈現
此結果顯示病人的病情狀況多半接近末期且可能已影響到生命
的維持且有些病人已被急救過因此提出簽署 DNR 者評估病人的
積極治療可能成為無效性治療而考慮簽署 DNR而重症病人簽署 DNR
會影響病人接受減少積極治療增加不予治療及撤除等醫療處置
63
第二節 重症病人臨終前簽署 DNR 與否所接受的醫療處置結果
本研究中共 202 位個案其中 57 人（2673）改善148 人（7327）
死亡分析 148 位臨終前 48 小時的醫療處置予簽署 DNR 與否的差異結
果發現簽署 DNR 者接受積極急救 37 人（319）接受至少一項不
予治療 112 人（9655）接受至少一項撤除治療 83 人（2845）這
與 國 外 研 究 探 討 加 護 病 房 大 多 數 末 期 接 受 積 極 急 救 治 療 為
1250~260不予治療或撤除治療的比例為 11~92（Eidelman Jakobson
Pizov Gber Leibovitz amp Sprung 1998 Ferrand Robert Ingrand amp
Lemaire 2001 Keenan Busche Chen McCarthy Inmam amp Sibbald 1997
Prendergast amp Luce 1997 Prendergast Claessens Luce 1998 Wunsch
Harrison Harvey amp Rowan 2005）比較結果發現簽署 DNR 者臨終前接
受積極急救治療有較高比例而接受不予治療或撤除治療的比例類似
分析此現象其可能原因本研究 ICU 病人簽署 DNR 皆由家屬簽署
而提出簽署 DNR 者大多數是醫師提出因此家屬希望病人能得到緩和
照顧但又擔心簽署後會放棄病人治療故不予治療及撤除治療內容多
屬於緊急復甦措施及高級生命維持系統之醫療處置如血管升壓藥物急
救藥物心外按摩心臟人工調頻心臟電擊呼吸器使用氧氣使用
等統計上仍有顯著差異而一般醫療措施如點滴輸液營養提供
血液過濾透析等則沒有統計上明顯差異
64
本研究顯示加護病房家屬對於重症末期病人簽署 DNR 後面臨醫療
處置照護上仍希望能積極治療至少仍盡一分心力（鄒1999趙
1996）因此一般的醫療措施則無太大改變反而面臨生命末期的急救
措施則有所改變
就簽署 DNR 者臨終前有較高的積極急救結果探討其中急救藥物給
予佔第一根據鄒（1999）研究中表示癌症末期病人接受急救雖然知
道只是盡人事但是家屬對病人感情上的不捨因此仍希望給與病人積
極的治療及採取急救措施（鄒1999）本研究的家屬面臨相同的心情
因此仍希望在最後的階段盡一份心力又希望病人能平靜離開因此簽
署 DNR 時選擇必要時仍給予藥物急救因此末期病人接受積極急救的
比例較國外研究高
在比較病人接受急救內容與簽署 DNR 內容之間發現有些差異性
實際執行不予急救比例內容病人簽署 DNR 的內容其中結果卻低於實
際執行不予急救比例包含不執行心臟電擊不執行心外按摩其結果
顯示病人在離開前仍有少數病人未依簽署內容而執行心臟電擊及心外
按摩急救內容趙（1996）認為臨終癌末病人之急救「對家屬的意
義包含生命寶貴只要有希望急救且病人於病危時如果沒有給予
急救會心不安如果作了急救後過世了家屬認為至少盡力了」（趙
1996）此結論面對為病人簽署 DNR 的家屬也有類似的心情面臨病人
65
近死亡時家屬猶豫與不捨因此影響病人最後接受急救與否的結果
從結果中也看到另一面未簽署 DNR 者面對病人臨終時 1563家屬最
後選擇不予急救因此本研究發現病人簽署 DNR 於臨終時多數能執行
DNR 內容中的不予急救處置而仍有少數病人則仍會接受一定的急救內
容
66
第三節 加護病房重症末期病人接受 DNR 之預測因子
本研究以二元廻歸推論加護病房重症末期病人接受 DNR 之預測因
子結果發現病人的年齡婚姻主要決策者疾病預後結果等影響病
人簽署 DNR 的意願其結果發現病人年齡較長主要決策者是子女
已婚疾病結果預後差者有較高比例簽署 DNR
比較相關研究發現DNR 的盛行率會隨年齡增加重症內科疾病
種族複雜性病情疾病功能狀態及 Apache 分數而增加與本研究
推論因子結果類似（Campbell Guzman 2003 Eidelman Jakobson
Pizov Gber Leibovitz amp Sprung 1998 Ho Liang Hughes Connor amp
Faulke 2003 Ho amp Liang 2004 Jayes Zimmerman amp Knaus 1996
SUPPORT 2000）
研究中另外指出年齡性別心衰竭糖尿病慢性腎疾病使
用高劑量強心劑高劑量氧氣呼吸器使用高尿酸高肌肝酸APACHE
II死亡率預測加護病房住院時間及加護病房的死亡率等也會影響病
人接受不予治療或撤除治療（Campbell Guzman 2003 Eidelman
Jakobson Pizov Gber Leibovitz amp Sprung 1998 Ho amp Liang 2004 Ho
Liang Hughes Connor amp Faulke 2003）
在本研究中也發現少數病人未簽署 DNR最後接受執行不予治療或
撤除治療分析這些病人的預後結果皆為死亡因此發現離開 ICU 預
67
後差者相對影病人接受不予治療及撤除治療
68
第六章 結論與建議
第一節 結論
本研究之目的在探究加護病房重症病人有無簽署 DNR 所接受的
積極治療不予治療與撤除治療的醫療處置差異病人簽署 DNR 前後
所接受的積極治療不予治療與撤除治療的醫療處置差異及預測病人接
受之簽署 DNR 相關因素探討本研究採描述性方法進行以立意取樣
進行病歷調查共收案 202 位將所得資料以平均值標準差百分比
t-檢定卡方檢定及二元廻歸等方法進行資料分析所得結論歸納如下
一 加護病房重症病人簽署 DNR 前有較高比例的急救醫療處置而簽
署 DNR 後所接受的醫療處置結果發現積極治療減少不予治療及
撤除等醫療處置則增加
二 加護病房重症末期病人簽署DNR臨終前四十八小時接受的醫療處
置結果發現有簽署 DNR 者在接受積極治療低於未簽署 DNR 者
而接受不予治療及撤除治療則也高於未簽署 DNR 者
三 簽署 DNR 者臨終前仍有 13 病人接受至少一項急救項目
四 加護病房重症末期病人接受 DNR 之預測因子結果顯示病人年
齡較長主要決策者是子女已婚者疾病預後差病人有較高
比例簽署 DNR
69
第二節 研究限制
一 取樣方面
本研究採立意取樣選擇國內二家醫學中心的成人加護病房Apache
II 分數gt=20 分個案因此研究結果限於醫學中心成人加護病房病情嚴
重度（Apache II 分數gt=20 分個案）而過程中因為只選擇二家醫院因
此會影響本研究結果之推論
二 研究方法方面
本研究設計採縱貫前瞻性個案選擇入 ICU 滿 24 小時Apache II
分數gt=20 分者希望能控制病人疾病嚴重度但在收案過程中發現病人
的嚴重度仍有差異因此會發現對照組（未簽署 DNR）轉出個案高於研
究組（簽署 DNR）而死亡個案則對照組（未簽署 DNR）低於研究組（簽
署 DNR）相對於比較離開 ICU 前的醫療處置結果會受影響因此排除
病情好轉的個案會發現二組個案數差異變的較大
另外從結果中發現簽署 DNR 者皆是家屬填寫因此推論 DNR 簽署
的預測因子若以簽署的家屬基本資料作為推論則較適合研究設計未探
究到此結果為之本研究限制
70
第三節 建議
一 臨床實務方面
目前臨床加護病房病人簽署 DNR 後執行的積極治療不予治療及
撤除治療國內相關研究很少而國外研究則多重於 ICU 病人的不予治
療及撤除治療探討因此此結果可以提供臨床上病人簽署 DNR 後給予
病人家屬護理人員及醫師有研究依據提供臨床上執行簽署 DNR
後之醫療處置參考
二 護理教育方面
目前安寧緩和照護多偏重於癌末的病人對於加護病房重症末期病人
的安寧緩和照護較缺乏而重症照護的教育則仍偏於積極的照護因此
此研究可提供未來護理教育方面對於安寧照護加強加護病房重症病人
的末期安寧照護及重症照護對重症末期個案照護的緩和照護內容提供
及參考依據
三未來研究方面
國內目前對於加護病房個案簽署 DNR 後的醫療處置尚無標準依據
可參考本研究發現 ICU 病人簽署 DNR 多數為醫師提出的因此未來
研究可以探討醫師提出的依據及病人簽署 DNR 後的治療目標探討
71
另外研究結果發現加護病房病人的 DNR 簽署 100是家屬協助簽署
的病人簽署 DNR 後仍有些個案在臨終前接受急救及積極治療未來
研究也可探討家屬簽署 DNR 面臨個案臨終時心理的衝突
由於目前的研究只是描述性未來研究也可探討運用護理介入提供
ICU 重症末期病人的緩和照護提供加護病房重視重症末期個案的安寧
緩和照護
72
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加護病房病人簽署不予急救同意書對醫療處置之相關調查表 954 修
一病人基本資料
1 診 斷(本次入加護病房主診斷) __________
2年 齡 ________(95-出生年gt6 月以上減 1 歲)
3住院日期
4性 別 1男性 2女性
5入 ICU 時的 APACH II 分(入加護病房第一次的分數)
6科 別
7宗教信仰 1無宗教信仰 2佛教 3道教民間信仰 4基
督教
5天主教 6其他 請說明 ________
8婚姻狀況 1已婚 2離婚 3喪偶 4未婚 5同居
9教育程度 1無 0 (不識字 識字)
2小學 3國中 4高中(職) 5專科 6大學
7碩士 8博士
10主要決策者 1配偶 2子女 3父母 4祖父母 5兄弟姐妹
6朋友 7看護 8其他___
11主要照顧者 1配偶 2子女 3父母 4祖父母
5兄弟姐妹 6朋友 7看護 8其他___
79
二簽署 DNR 相關資料
1簽署 DNR 1有 2否(直接跳至第 5 頁-13 病人離開 ICU 前 48 小時醫療
處置內容)
2 簽署 DNR 為入住 ICU 之第______天 (入加護病房當天算起至填寫當天)
3簽署 DNR 時病人之意識狀態
1清醒能口語表達 2清醒無法口語表達 3清醒無法口語表達
但可用筆表達 4瞻妄失智(10ltGCSlt15 分) 5昏迷(GCSlt9 分)
4DNR 簽署人員 1病人本人簽署(接至 6 題) 2家屬簽署
1配偶 2成人直系血親卑親屬(子女子女過世孫子為之 )
3父母 4兄弟姊妹 5祖父母
6曾祖父母或三親等旁系血親(孫子舅舅姨媽姑媽伯父 )
7一親等直系姻親(配偶父母)
5家屬簽署 DNR 時是否有被告知病人病情 1是 2否
6簽署 DNR 時病人是否知情 1是 2否
7簽署 DNR 與病人意願是否符合 1是 2否(原因 ) 3無法得
知
8提出簽署 DNR 之人員 1病人本身 2醫師 3護士 4家屬
5朋友 6 其他
9DNR 表單類型 1不施行心肺復甦術同意書 2選擇安寧緩和醫療意願
書
3預立選擇安寧緩和醫療意願書 4不施行心肺復甦術意願書
5預立不施行心肺復甦術意願書 6預立醫療委任代理人委任
書
10DNR 填寫的之內容(可複選)
1不予氣管內插管 2不予體外心臟按摩 3不予電擊
4不予急救藥物 5不予心臟人工調頻 6不予人工呼吸 7其他
11病人(被)簽署 DNR 的理由
1積極治療對疾病進展幫助不大 2目前生活品質差 3年齡大
4未來生活品質差 5經濟因素 6家屬要求 7疾病痛苦
80
8瀕臨死亡 9其他
三病人住加護病房醫療處置情形
1病人醫療處置內容
11 病人簽署 DNR 前 24 時內醫療處置內容
(不予治療撤除治療及緩和治療請註明執行時間)
治療 目標
治療 內容
積極 治療
不予 治療
撤除 治療
緩和 治療
血液 循環
1 血管升壓藥物 2 急救藥物 3體外心室救助 4心臟人工調頻 5心臟電擊 6心臟按摩 7IABP 8輸血白蛋白輸液 9侵入性血壓監視器 10點滴輸液
日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期
日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期
呼吸 循環
1呼吸器使用 2氧氣供應 3插氣管內管氣切 4體外氧氣供應(PEEP)
日期 日期 日期 日期
日期 日期 日期 日期
腎臟 循環
1血液透析 2血液過濾術 3腹膜透析
日期 日期 日期
日期 日期 日期
神經 循環
1腦液引流 2腦內壓監測 3抗癲癇藥物
日期 日期 日期
日期 日期 日期
日期
內分泌 1類固醇 日期 日期 日期 感染 治療
1抗生素抗黴菌抗病毒 日期 日期
營養 1全靜脈營養(TPN) 2胃造口或空腸造口灌食 3鼻胃管灌食
日期 日期 日期
日期 日期 日期
檢查 1生化檢查 2監測生命徵象 1~2 時次 3放射線檢查 4侵入性檢查
日期 日期 日期 日期
日期
症狀 1疼痛 日期
81
控制 2睡眠 3噁心嘔吐 4便秘腹瀉 5水腫
日期 日期 日期 日期
82
12 病人簽署 DNR 後 24 小時內醫療處置內容
(不予治療撤除治療及緩和治療請註明執行時間)
治療 目標
治療 內容
積極 治療
不予 治療
撤除 治療
緩和 治療
血液 循環
1 血管升壓藥物 2 急救藥物 3體外心室救助 4心臟人工調頻 5心臟電擊 6心臟按摩 7IABP 8輸血白蛋白輸液 9侵入性血壓監視器 10點滴輸液
日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期
日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期
呼吸 循環
1呼吸器使用 2氧氣供應 3插氣管內管氣切 4體外氧氣供應(PEEP)
日期 日期 日期 日期
日期 日期 日期 日期
腎臟 循環
1血液透析 2血液過濾術 3腹膜透析
日期 日期 日期
日期 日期 日期
神經 循環
1腦液引流 2腦內壓監測 3抗癲癇藥物
日期 日期 日期
日期 日期 日期
日期
內分泌 1類固醇 日期 日期 日期 感染 治療
1抗生素抗黴菌抗病毒 日期 日期
營養 1全靜脈營養(TPN) 2胃造口或空腸造口灌食 3鼻胃管灌食
日期 日期 日期
日期 日期 日期
檢查 1生化檢查 2監測生命徵象 1~2 時次 3放射線檢查 4侵入性檢查
日期 日期 日期 日期
日期
症狀 控制
1疼痛 2睡眠 3噁心嘔吐 4便秘腹瀉 5水腫
日期 日期 日期 日期 日期
83
13 病人離開 ICU 前 48 小時醫療處置內容
(不予治療撤除治療及緩和治療請註明執行時間)
治療 目標
治療 內容
積極 治療
不予 治療
撤除 治療
緩和 治療
血液 循環
1 血管升壓藥物 2 急救藥物 3體外心室救助 4心臟人工調頻 5心臟電擊 6心臟按摩 7IABP 8輸血白蛋白輸液 9侵入性血壓監視器 10點滴輸液
日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期
日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期
呼吸 循環
1呼吸器使用 2氧氣供應 3插氣管內管氣切 4體外氧氣供應(PEEP)
日期 日期 日期 日期
日期 日期 日期 日期
腎臟 循環
1血液透析 2血液過濾術 3腹膜透析
日期 日期 日期
日期 日期 日期
神經 循環
1腦液引流 2腦內壓監測 3抗癲癇藥物
日期 日期 日期
日期 日期 日期
日期
內分泌 1類固醇 日期 日期 日期 感染 治療
1抗生素抗黴菌抗病毒 日期 日期
營養 1全靜脈營養(TPN) 2胃造口或空腸造口灌食 3鼻胃管灌食
日期 日期 日期
日期 日期 日期
檢查 1生化檢查 2監測生命徵象 1~2 時次 3放射線檢查 4侵入性檢查
日期 日期 日期 日期
日期
症狀 控制
1疼痛 2睡眠 3噁心嘔吐 4便秘腹瀉 5水腫
日期 日期 日期 日期 日期
84
2執行不予治療或撤除治療 1是 2 否 (直接接 6 題)
3病人執行不予治療的理由(可複選)
1積極治療對疾病進展幫助不大 2目前生活品質差 3年齡大
4未來生活品質差 5經濟因素 6家屬要求 7疾病痛苦
8瀕臨死亡 9其他
4病人執行撤除治療的理由
1積極治療對疾病進展幫助不大 2目前生活品質差 3年齡大
4未來生活品質差 5經濟因素 6家屬要求 7疾病痛苦
8瀕臨死亡 9其他
5醫師執行不予治療或撤除治療是否有與病人或家屬討論
1有與病人討論 2有與家屬討論 3有與病人及家屬討論
4有與醫師及護士討論 5無醫護人員自行決定 5其他
6病人末期是否曾接受 CPR 1是 2 否(直接接 8 題)
3疾病不需要(直接接 8 題)
7CPR 之內容(可複選) 1氣管內插管 2心外按摩 3電擊 4急救藥物
5pace maker 6人工呼吸 7其他
8病人離開 ICU 時之狀況 1死亡 2病危自動出院 3轉出普通病房
4轉院 5其他
9入住 ICU 總日數 ______日
10出加護病房日期 病危自動出院後 死亡時間 轉出普通病房 出院日期 原因 死亡 改善 轉院
21
病功能狀態及 Apache 分數等與病人簽署 DNR 醫囑有相關性（Jayes
Zimmerman amp Knaus 1996）
Ho 等 2003 年針對 Australia 及 New Zealand 共 179 位加護病房病人
曾接受不予治療或撤除治療進行調查結果發現年齡性別心衰竭
糖尿病 慢性腎疾病使用高劑量強心劑（Highest noradrenaline dose）
高劑量氧氣呼吸器使用高尿酸（Highest Urea）高肌肝酸（Highest
Creatinin）APACHE II死亡率預測加護病房住院時間及加護病房的
死亡率等與病人接受不予治療或撤除治療有研究上統計顯著相關另
外 Ho 等又在 2004 年以 11 題結構性問卷調查加護病房的臨床醫師對加
護病房病人接受不予治療或撤除治療考慮的相關因子結果發現前五名
為病人在加護病房前的生活品質（Pre-ICU quality of life）醫療的複
雜性（Medical comorbidities）佔 100其次為病人期望（Patientrsquos
wishes）預測病人離開加護病房後的生活品質（Predicted post-ICU
quality of life）死亡率的預測（Predicted mortality）及家屬的期望（Family
wishes）（Ho Liang Hughes Connor amp Faulke 2003 Ho amp Liang 2004）
Bacchetta 等 2006 年針對探討影響外科 ICU 病人簽署 DNR 討論的
相關因子分析年齡住 ICU 天數住院天數Apache II 分數Apache
III 分數過去病史及死亡率結果發現簽署 DNR 者有 847死亡而
只有過去病史影響病人討論簽署 DNR（Bacchetta Eachempati Fins
22
Hydo amp Barie 2006）
由以上研究結果顯示 DNR 的盛行率會隨年齡增加重症內科疾病
種族複雜性病情疾病功能狀態及 Apache 而增加另外年齡性
別心衰竭糖尿病慢性腎疾病使用高劑量強心劑高劑量氧氣
呼吸器使用高尿酸高肌肝酸APACHE II 分數死亡率預測加護
病房住院時間及加護病房的死亡率等也會影響病人接受不予治療或撤
除治療
23
第三章 研究方法
第一節 研究架構
依據本研究之目的及參考相關文獻探討加護病房重症病人簽署
不予急救同意書對醫療處置之影響其研究之研究架構如下
24
DNR 簽署
病人基本屬性
年齡性別宗教信仰婚姻狀況 教育程度主要決策者主要照顧者
疾病特性
疾病科別APACH II 分數 疾病預後結果
接受醫療處置
積極治療減少 不予治療及撤除治療增加
圖一 研究架構
25
第二節 研究假說
一加護病房簽署 DNR 重症病人接受不予治療或撤除治療比例高於未
簽署 DNR 者
二加護病房重症病人簽署 DNR 後其接受不予治療或撤除治療比例
高於簽署 DNR 前
三基本屬性及疾病特性可預測病人是否簽署 DNR
26
第三節 名詞解釋
一加護病房重症病人指在加護病房中 APACH II 大於等於 20 分的病
人
二不予急救同意書指病人或家屬或其他人對於所簽署的不予急救同
意書共有六種形式「選擇安寧緩和醫療意願書」「預立選擇安寧
緩和醫療意願書」「不施行心肺復甦術意願書」「預立不施行心肺
復甦術意願書」「預立醫療委任代理人委任書」「不施行心肺復甦
術同意書」其內容包含急救藥物給予人工呼吸體外心臟按摩
心臟電擊心臟人工調頻或其他救治行為等
三醫療處置指加護病房病人在加護病房接受的醫療處置包含積極
治療不予治療及撤除治療
（一）積極治療指為維持主要器官的功能或治療疾病而所有的醫
療處置本研究探討包含血管升壓藥物急救藥物心外按摩心臟人
工調頻心臟電擊輸血或白蛋白輸液點滴輸液血液透析血液過濾
呼吸器使用氧氣供應插氣管內管或氣切管使用全靜脈營養鼻胃
管腸造口灌食等 13 項
（二）不予治療指為了要維持主要器官的功能或治療疾病的醫療
處置治療未執行本研究包含不予血管升壓藥物不予急救藥物不予
心外按摩不予心臟人工調頻不予心臟電擊不予輸血或白蛋白輸液
27
不予點滴輸液不予血液透析血液過濾不予呼吸器使用不予氧氣供
應不予插氣管內管或氣切管不予使用全靜脈營養不予鼻胃管腸造
口灌食等 13 項
（三）撤除治療指除去原來治療之醫療處置本研究包含撤除血
管升壓藥物撤除急救藥物撤除心外按摩撤除心臟人工調頻撤除
心臟電擊撤除輸血或白蛋白輸液撤除點滴輸液撤除血液透析血液
過濾撤除呼吸器使用撤除氧氣供應撤除插氣管內管或氣切管撤
除使用全靜脈營養撤除鼻胃管腸造口灌食等 13 項
28
第四節 研究設計
本研究為縱貫前瞻性研究對象為台灣區北部醫學中心加護病房重
症病人採立意取樣選取符合取樣之個案並依有無簽署 DNR 同意
書分為兩組比較兩組病人在出院前 48 小時所接受的醫療處置包含積
極治療不予治療及撤除治療之差異有簽署 DNR 的病人再比較簽署
DNR 前後 24 小時醫療處置內容差異
29
圖二 收案流程圖
住加護病房滿 24 小時 APACH II 分數gt=20 分
簽署 DNR
符合收案
是
否
簽署 DNR 前 24 小時
醫療處置
簽署 DNR 後 24 小時
醫療處置
離開加護病房前 48 小時醫療處置
30
第五節 研究場所及研究對象
一研究場所
研究對象針對北區醫學中心成人加護病房病人
二 研究對象
（一）入成人加護病房滿 24 小時
（二）APACH II 分數＞＝20 分之病人
（三）不包含 18 歲以下病人
31
離開 ICU
住加護病房滿 24 小時 APACH II 分數gt=20 分
202
簽署 DNR 133
離開 ICU
未簽署 DNR 69
入 ICU 後簽
署 DNR 130
入 ICU 前簽
署 DNR 3
病危死亡 32
病情改善轉院 37
病危死亡 116
病情改善轉院 17
圖三 收案結果圖
32
第六節 研究工具
本研究工具為自擬的調查表參考國內外之文獻以自擬之研究
工具「加護病房病人簽署不予急救同意書對醫療處置之相關調查表」進
行資料收集
一調查表內容主要分為三個部份
（一）病人基本資料
包括診斷年齡性別入加護病房時 APACH II 分數宗教信仰
婚姻狀況教育程度主要決策者主要照顧者
（二）簽署 DNR 相關資料
包括簽署 DNR 與否簽署時間簽署 DNR 時病人之意識狀態簽
署人員提出簽署 DNR 之人員DNR 填寫之內容治療後期是否曾接
受 CPR住加護病房總天數及病人離開 ICU 時之狀況
（三）病人醫療處置內容
醫療處置內容依 Truog 等（2001）提出的醫療處置內容包含血液
循環呼吸循環腎臟循環神經循環內分泌循環感染治療營養
及常規檢查等 8 大系統收集病人簽署 DNR 前後 24 小時內接受積極治
療不予治療及撤除治療的情形及離開加護病房 48 小時前之醫療處置
33
二研究工具的信度校度測定
（一）調查表內容效度檢定
本研究調查表採專家效度檢定（content validity index CVI）請 8 位
醫護臨床行政之學者專家進行內容效度之檢定以內容重要性內
容適切性與文字清晰度來給分非常適合適合不適合及非常不適合
並依專家之意見匯整後做內容及措辭修正結果有 6 題醫療處置內容不
適合予以刪除所得內容專家校度指標為 095
（二）一致信度
採用評量者間一致性共三名收集調查表人員共進行四位病人簽
署 DNR 個案二位及未簽署 DNR 個案二位平均結果其指標為 089
34
第七節 資料處理與分析
採用 SPSS130 套裝軟體進行進行分析plt05 為判斷統計意義標準
主要運用統計方法如下
一描述性統計
以百分比平均值與標準差等描述病人的基本屬性包括科別年
齡性別入加護病房時 APACH II 分數宗教信仰婚姻狀況教育
程度主要決策者主要照顧者簽署 DNR 比例簽署 DNR 時間簽
署 DNR 時病人之意識狀態簽署人員提出簽署 DNR 之人員 DNR
填寫之內容簽署 DNR 至離開加護病房天數
二Chi-square 計分t-testLogistic regression
分析不同的基本屬性背景如疾病年齡與病人簽署 DNR 後積極治
療接受不予治療與撤除治療的差異
分析加護病房重症病人簽署 DNR 後接受 CPR 的結果包含氣管內
插管體外心臟按摩心臟電擊急救藥物注射心臟人工調頻人工
呼吸其他救治醫療處置
分析加護病房重症病人簽署 DNR 前後在加護病房所接受的醫療處
置包含積極治療不予治療與撤除治療的差異
分析基本屬性及疾病特性與病人簽署 DNR 關聯性以推論 ICU 病
人簽署 DNR 之預測因子
35
第四章 分析與結果
第一節 重症病人簽署 DNR 之醫療處置結果
一研究對象之基本資料
本研究之調查時間為 95 年 3 月至 9 月底其個案來源為台北市兩
間醫學中心之成人加護病房 Apache IIgt=20 分及住 ICU 滿 24 小時的患
者共收集 202 位個案資料
個案之人口學特性基本資料（如表二）在性別方面男性 126 人
（6238）女性 76 人（3762）在年齡方面平均為 7176 歲
（SD=1608）在 Apache II 平均分數方面為 2849 分（SD=821）在
科別方面胸腔內科佔第一為 56 人（2772）其次為腸胃科 25 人
（1238）及急診科 25 人（1238）在宗教信仰方面無信仰為 67
人（3317）有信仰為 135 人（6683）並以佛教及道教為大宗分別
佔 83 人（4109）及 34 人（1683）在婚姻狀況方面148 人（7327）
已婚在教育程度方面以小學 76 人（3762）及不識字 55 人（2723）
居多而平均教育年數為 923 年（SD=323）個案的主要決策者及主要
照顧者以子女為主佔 148 人（7327）及 111 人（5595）住加
護病房總天數平均為 1161 天（SD=1459）在預後結果發現共 148 人
（7327）死亡54 人（2673）病情改善轉出
36
二個案簽署 DNR 與否之基本資料
比較個案簽署 DNR 與否之基本資料（如表三）得知未簽署 DNR
個案 69 人（3416）簽署 DNR 個案 133 人（6584）兩組之差異在
性別方面仍以男性gt女性分別為未簽署 DNR 男性44 人（6377）
女性25 人（3623）簽署 DNR 男性82 人（6165）女性51
人（3835）在年齡方面未簽署 DNR 平均為 6936 歲（SD=1684）
簽署 DNR 者為 730 歲（SD=1558）
Apache II 平均分數方面未簽署 DNR 為 2712 分（SD=773）簽署
DNR 為 2920 分（SD=838）在科別方面兩組皆以內科佔多數未簽
署 DNR 為 56 人（8116）簽署 DNR 為 92 人（6917）在宗教信仰
方面有信仰未簽署 DNR 為 44 人（6377）簽署 DNR 為 88 人
（6617）無信仰未簽署 DNR 為 25 人（3623）簽署 DNR 為 45
人（3383）在婚姻狀況方面二組以已婚為主分別為 54 人（7826）
及 94 人（7068）在教育程度方面均以小學以下為主分別為 43
人（6232）及 88 人（6617）在病人的主要決策者方面二組以子
女居多分別佔 45 人（6522）及 103 人（7744）在主要照顧者方
面二組皆為子女居首分別為 38 人（5507）及 73 人（5489）
以卡方檢定二組基本屬性其相關性皆未達統計差異（pgt05）預後結
果發現預後結果為死亡者未簽署 DNR 者佔 32 人（4638）簽署
37
DNR 者為 116 人 （8722）以卡方檢定其相關性其結果達統計差異
（r=-0438 plt001）
探討住加護病房平均天數排除大於平均住院天數最大數（排除gt26
天以上）個案共 181 位其結果發現未簽署 DNR 者為 612 天
（SD=570）簽署 DNR 者為 829 天（SD=643）二組達統計差異（F=636
p=13）
三重症病人簽署 DNR 前後所接受的醫療處置結果
分析 133 位簽署 DNR 個案之基本屬性（如表四）在 DNR 表單133
人（100）皆由家屬協助填寫「不施行心肺復甦術同意書」提出簽署
DNR 同意書者以醫師為主為 97 人（7293）其次為家屬提出為 34
人（2556）簽署人員以家屬提出為主為 132 人（9925）其中又
以成人直系血親佔多數為 107 人 （8045）簽署內容不予心臟電擊
為 133 人（100）不予心外按摩為 130 人（9774）不予心臟人工調
頻為 130 人（9774）不予人工呼吸為 106 人（7970）不予插氣管
內管 40 人（3008）而個案在簽署 DNR 時有 118 人（8872）已昏
迷意識清醒則只佔 4 人（310）其中 2 位（500）被簽署 DNR 時
有告知病人依病人意願簽署
病人住 ICU 至簽署 DNR 時間平均為 932 天（SD=1508）簽署 DNR
38
後至離開 ICU 平均時間為 427 天（SD=611）簽署 DNR 至死亡（N=113）
平均為 405 天（SD=625）一天內死亡者佔 58 人（5130）
本研究中重症病人簽署 DNR 個案共 133 人其中 3 位於入 ICU
前即簽署 DNR故比較 ICU 簽署 DNR 前後醫療處置個案共 130 人而
簽署 DNR 前後所接受的醫療處置包括有血管升壓藥物急救藥物心
外按摩心臟人工調頻心臟電擊輸血或白蛋白輸液點滴輸液血
液透析血液過濾呼吸器使用氧氣供應插氣管內管或氣切管使用
全靜脈營養鼻胃管腸造口灌食等 13 項
比較簽署 DNR 前後積極醫療處置差異結果（表五）就積極急救內
容分析此 5 項簽署 DNR 前後醫療處置內容發現使用血管升壓藥物
簽署前 119 人（9154）簽署後 95 人（7308）急救藥物給予簽
署前 98 人（7538）簽署後 68 人（5231）心外按摩簽署前 59
人（4538）簽署後 16 人（1231）心臟人工調頻簽署前 38 人
（2923）簽署後 11 人（846）心臟電擊簽署前 44 人（3385）
簽署後 13 人（1000）呼吸器使用簽署前 114 人（8769）簽署
後 102 人（7846）氧氣供應簽署前 128 人（9846） 簽署後
122 人（9385）插氣管內管氣切簽署前 107 人（8231）簽署
後 102 人（7846）分析病人簽署前接受急救與否結果發現 98 人
（7538）於簽署 DNR 前曾接受積極急救
39
以卡方檢定其相關性結果發現使用血管升壓藥物（r=-0242
plt001）急救藥物（r=-0240 plt001）心外按摩（r=-0365 plt001）
心臟人工調頻（r=-0266 plt001）心臟電擊（r=-0288 plt001）等 5 項
醫療處置積極治療達統計上差異
探討不予治療及撤除治療於簽署前後的比較結果發現（表六）DNR
簽署前個案接受至少一項不予治療 1 人（077）撤除治療 3 人
（231）不予治療或撤除治療 3 人（231）簽署 DNR 後個案接受
不予治療 81 人（6231）撤除治療 13 人（100）不予治療或撤除
治療 84 人（6462）以卡方檢定簽署 DNR 前後執行不予治療執行
撤除治療執行不予治療或撤除治療等之相關性皆達統計上明顯差異
（r=0662 plt001 r=0160 p=01 r=0660 plt001）
分析不予治療醫療處置內容方面（如表七）得知簽署 DNR 前者執
行不予醫療處置為血液透析血液過濾 1 人（077）其餘皆無而簽署
DNR 後則 13 項皆有執行不予醫療處置包含血管升壓藥物 35 人
（2692）急救藥物 43 人（3308）心外按摩 63 人（4846）心
臟人工調頻 36 人（2769）心臟電擊 49 人（3769）輸血或白蛋白
輸液 2 人（154）點滴輸液 2 人（154）血液透析血液過濾 6 人
（462）呼吸器使用 14 人（1077）氧氣供應 20 人 （1538）
插氣管內管或氣切管 11 人（846）使用全靜脈營養 2 人（154）
40
鼻胃管腸造口灌食 3 人（231）
在撤除醫療處置內容方面（如表八）得知簽署 DNR 前者執行撤除
醫療處置包含血液析血液過濾 2 人（154）及全靜脈營養 1 人（077）
等 2 項而簽署 DNR 者則有 7 項撤除醫療處置執行包含血管升壓藥
物 7 人（538）急救藥物 2 人（154）血液透析血液過濾 4 人
（308）呼吸器使用 4 人（308）氧氣供應 2 人（154）插氣管
內管或氣切管 1 人（077）鼻胃管腸造口灌食 1 人（077）
41
表二 研究對象之基本資料（N=202） 項目 n Mean SD 性別 男 126 6238 女 76 3762
年齡 7176 1608 Apache II 分數 2849 821 科別 內科 胸腔內科 56 2772 心臟內科 14 693 腎臟科 17 842 感染科 10 495 腸胃科 25 1238 血腫放腫科 5 248 神經內科 21 1040 新陳代謝 2 099
外科 一般外科 7 347 神經外科 14 693 心臟外科 4 198
急診 25 1238 其他 2 099
宗教信仰 無 67 3317 有 135 6683 佛教 83 4109 道教 34 1683 天主教 13 644 基督教 3 149 民間信仰 2 099
婚姻狀況 已婚 148 7327 離婚 2 099 喪偶 31 1535
未婚 21 1040
42
表二（續） 研究對象之基本資料（N=202） 項目 n Mean SD 教育程度年數 938 323 不識字 55 2723 小學 76 3762 國中 20 990 高中 23 1139 專科 17 842 大學 10 495 研究所 1 050
主要決策者 配偶 30 1485 子女 148 7327 父母 8 396 兄弟姐妹 6 297 朋友 2 099 看護 3 149
其他 5 248 主要照顧者 配偶 41 2030 子女 111 5595 父母 10 495 兄弟姐妹 5 248 看護 32 1584
其他 3 149 預後結果
病危死亡 148 7327 改善轉出 54 2673
住加護病房天數 1161 1459
43
表三 研究對象簽署 DNR 與否之基本資料（N=202） 未簽署 DNR
(n=69 3416) 簽署 DNR
(n=133 6584)
n n
X2 P
性別 0021 770 男 44 6377 82 6165 女 25 3623 51 3835
科別 0114 108 內科 56 8116 92 6917 外科 7 1014 20 1504 急診 6 870 19 1429
其他 0 000 2 150 宗教信仰 0027 709 有 44 6377 88 6617 無 25 3623 45 3383
婚姻狀況 0081 250 有 54 7826 94 7068 無 15 2174 39 2932
教育程度 -0038 589 小學以下 43 6232 88 6617 小學以上 26 3768 45 3383
主要決策者 0131 063 子女 45 6522 103 7744 其他 24 3478 30 2256
主要照顧者 -0002 980 子女 38 5507 73 5489 其他 31 4493 60 4511
預後結果 -0438 lt001 病危死亡 32 4638 116 8722 改善轉出 37 5362 17 1278
未簽署 DNR
(n=69 3416) 簽署 DNR
(n=133 6584)
項目 Mean SD Mean SD F P
年齡 6936 1684 730 1558 0150 699 Apache II 分數 2712 773 2920 838 1097 296 平均住 ICU 天數
（n=181） 612 570 829 643 626 013
註 Plt05
44
表四 簽署 DNR 個案之基本屬性（N=133） 項目 n Mean SD DNR 表單 不施行心肺復甦術同意
書 133 100
提出簽署 DNR 人員 醫師 97 7293 家屬 34 2556 病人 2 150
簽署人員 家屬 132 9925 配偶 14 1053 成人直系血親 107 8045 父母 4 301 兄弟姊妹 5 376 祖父母等三等親 2 150
養護人員 1 075 DNR 簽署內容 不予插氣管內管 40 3008 不予心外按摩 130 9774 不予心臟電擊 133 100 不予急救藥 57 4286 不予心臟人工調頻 130 9774 不予人工呼吸 106 7970
病人簽署時意識 清醒能口語表達 2 150 清醒無法口語表達 1 075 清醒無法口語表達但可
以筆表達 1 075
瞻望痴呆 11 827 昏迷 118 8872
住 ICU 至簽署 DNR 時間 932 1508 簽署 DNR 至離開 ICU 時間 427 611 簽署 DNR 至死亡時間(N=113) 405 625
1 天內死亡 58 5130 2 天死亡 13 1150 2 天以上死亡 42 3720
簽署 DNR 於入 ICU 前 3 226 後 130 9774
45
表五 重症病人簽署 DNR 前後之積極醫療處置結果（N=130）
DNR 前 DNR 後 項目 n n X2 P 血液系統
1血管升壓藥物 119 9154 95 7308 -0242 lt001 2急救藥物 98 7538 68 5231 -0240 lt001 3心外按摩 59 4538 16 1231 -0365 lt001 4心臟人工調頻 38 2923 11 846 -0266 lt001 5心臟電擊 44 3385 13 1000 -0288 lt001 6輸血白蛋白輸液 103 7923 102 7846 -0365 544
7點滴輸液 129 9923 124 9538 -0119 056 8血液透析 血液過濾
34 2615 26 200 -0073 241
呼吸系統 9呼吸器使用 114 8769 102 7846 -0116 063 10氧氣供應 128 9846 122 9385 -0120 053 11插氣管內管 氣切
107 8231 102 7846 -0033 593
營養 12全靜脈營養 （TPN）
8 615 7 538 -0016 791
13鼻胃管 腸造口灌食
75 5769 71 5462 -0031 619
接受積極急救
-0233 lt001 是 98 7538 69 5308 否 32 2462 61 4692 註 Plt05
46
表六 重症病人簽署 DNR 前後不予治療及撤除醫療處置結果（N=130） 項目 簽署 DNR 前
簽署 DNR 後
n n X2 P 執行不予治療 0662 lt001 否 129 9923 49 3769 是 1 077 81 6231 執行撤除治療 0160 01 否 127 9769 117 9000 是 3 231 13 1000 執行不予治療或撤除治療 0660 lt001 否 127 9769 46 3538 是 3 231 84 6462 註 Plt05
47
表七 重症病人簽署 DNR 前後之不予醫療處置結果（N=130）
DNR 前 DNR 後 項目 n n
血液系統
1血管升壓藥物 0 000 35 2692
2急救藥物 0 000 43 3308 3心外按摩 0 000 63 4846 4心臟人工調頻 0 000 36 2769 5心臟電擊 0 000 49 3769 6輸血白蛋白輸液 0 000 2 154
7點滴輸液 0 000 2 154 8血液透析血液過濾 1 077 6 462
呼吸系統 9呼吸器使用 0 000 14 1077 10氧氣供應 0 000 20 1538 11 插氣管內管氣切 0 000 11 846
營養 12全靜脈營養（TPN） 0 000 2 154 13鼻胃管 腸造口灌食
0 000 3 231
48
表八 重症病人簽署 DNR 前後之撤除醫療處置結果（N=130）
簽署前 簽署後 項目 n n
血液系統 1血管升壓藥物 0 000 7 538
2急救藥物 0 000 2 154 3心外按摩 0 000 0 000 4心臟人工調頻 0 000 0 000 5心臟電擊 0 000 0 000 6輸血白蛋白輸液 0 000 0 000 7點滴輸液 0 000 0 000 8血液透析血液過濾 2 154 4 308
呼吸系統 9呼吸器使用 0 000 4 308 10氧氣供應 0 000 2 154 11插氣管內管氣切 0 000 1 077
營養 12全靜脈營養（TPN） 1 077 0 000 13鼻胃管腸造口灌食 0 000 1 077
49
第二節重症病人臨終前簽署 DNR 與否所接受的醫療處置結果
在 148 位死亡個案於臨終前四十八小時所接受的醫療處置其中未
簽署 DNR 為 2162（32 人）而簽署 DNR 個案為 7838（116 人）
接受的醫療處置內容包括血管升壓藥物急救藥物心外按摩
心臟人工調頻心臟電擊輸血或白蛋白輸液點滴輸液血液透析
血液過濾呼吸器使用氧氣供應插氣管內管或氣切管使用全靜脈
營養鼻胃管腸造口灌食等 13 項其結果依接受積極治療不予治療
或撤除治療分述在積極醫療處置方面（如表九）發現使用血管升壓
藥物（r=-0277 p=001）急救藥物（r=-0391 plt001）心外按摩
（r=-0641 plt001）心臟人工調頻（r=-0404 plt001）心臟電擊
（r=-0596 p=lt001）呼吸器使用（r=-0163 p=048）氧氣供應
（r=-0237 p=004）等 7 項醫療處置積極治療達統計差異其餘 6 項則
未達統計差異（pgt05）
探討重症病人離開 ICU 前簽署 DNR 與否所接受的醫療處置中至
少一項不予或撤除治療醫療的結果（表十）發現未 DNR 簽署者個
案接受不予治療 4 人（1250）撤除治療 3 人（938）不予治療或
撤除治療 4 人（1250）有簽署 DNR 個案接受不予治療 112 人
（9655）撤除治療 33 人（2845）不予治療及撤除治療 114 人
(9828)且卡方檢定其相關性有簽署 DNR 個案接受不予治療（r=0841
50
plt001）撤除治療（r=0183 p=026）不予治療或撤除治療（r=0878
plt001）皆高於未 DNR 簽署者皆有統計上顯著差異
分析不予治療醫療處置內容方面（如表十一）發現未簽署 DNR 者
執行不予醫療處置包含血管升壓藥物 1 人（313）急救藥物 3 人
（938）心外按摩 2 人（625）及血液透析血液過濾 1 人（313）
等 3 項而簽署 DNR 者則有醫療處置皆有執行不予治療醫療處置執行
包含血管升壓藥物 42 人（3621）急救藥物 73（6293）心外按摩
95 人（8190）輸血或白蛋白輸液 7 人（603）血液透析血液過濾
6 人（517）呼吸器使用 17 人（1466）氧氣供應 25 人（2155）
插氣管內管或氣切管 17 人（1466）使用全靜脈營養 2 人（172）
鼻胃管腸造口灌食 3 人（259）
在撤除醫療處置內容方面（如表十二）得知未簽署 DNR 者執行撤
除醫療處置包含血管升壓藥物 2 人（625）及氧氣供應 2 人（625）
等 2 項而簽署 DNR 者則有 10 項撤除醫療處置執行包含血管升壓藥
物 17 人（1466）急救藥物 9 人（776）心外按摩 1 人（086）
輸血或白蛋白輸液 1 人（086）血液透析血液過濾 9 人（776）
呼吸器使用 10 人（862）氧氣供應 6 人（517）插氣管內管或氣
切管 6 人（517）使用全靜脈營養 1 人（086）鼻胃管腸造口灌
食 3 人（259）比較個案臨終前接受積極急救處置（表十三）結果發
51
現未簽署 DNR 接受急救醫療處置結果如下未執行 CPR 為 5 人
（1563）執行 CPR 為 27 人（8438）接受氣管內插管為 20 人
（6250）心外按摩為 27 人（8438）心臟電擊為 21 人（6563）
急救藥物給予為 27 人（8438）心臟人工調頻為 2 人（625）人
工呼吸為 24 人（750）另簽署 DNR 接受急救醫療處置結果如下未
執行 CPR 為 79 人（6810）執行 CPR 為 37 人（3190）接受氣管
內插管為 2 人（172）心外按摩為 6 人（517）心臟電擊為 3 人
（259）急救藥物給予 33 人（2845）心臟人工調頻為 1 人（086）
人工呼吸為 11 人（948）
以卡方檢定發現簽署 DNR 與否在末期執行 CPR 的相關性達統計
上差異（r=-0450 plt001）在急救內容上接受氣管內插管（r=-0703
plt001）心外按摩為（ r=-0783 plt001）心臟電擊為（ r=-0704
plt001）急救藥物給予（r=-0469 plt001）人工呼吸（r=-0635 plt001）
等 5 項目執行比例皆低於未簽署 DNR 者且皆達統計差異而心臟人工
調頻則未達統計差異（pgt05）
分析 116 位簽署 DNR 末期接受急救處置結果其中 37 位於離開前
仍接受急救處置探討簽署 DNR 臨終前仍執行積極急救處置結果分析
（表十四）DNR 內容8 位簽署不執行氣管內管插管中有 2 位（250）
最後被執行插氣管內管35 位簽署不予心外按摩有 4 位（1143）離
52
開前被執行心外按摩37 位簽署不予心臟電擊有 3 位（811）離開
前被執行心臟電擊6 位簽署不予急救藥物有 4 位（6667）離開前
被仍給予急救藥物36 位簽署不予心臟人工調頻有 1 位（278）離
開前被執行心臟人工調頻30 位簽署不予人工呼吸有 8 位（2667）
離開前被執行人工呼吸
53
表九 重症末期病人臨終前四十八小時之積極醫療處置結果（N=148）
無 DNR (n=32 2162)
有 DNR (n=116 7838)
項目
n n X2 P 血液系統
1血管升壓藥物 30 9375 73 6293 -0277 001
2急救藥物 29 9063 50 4210 -0391 lt0013心外按摩 26 8125 14 1207 -0641 lt0014心臟人工調頻 10 3125 4 345 -0404 lt001
5 心臟電擊 19 5938 6 517 -0596 lt001
6 輸血白蛋白輸液 25 7813 88 7586 0160 843
7 點滴輸液 24 750 87 7500 Fisherrsquos 599 8 血液透析血液過濾 7 2188 14 1207 -0116 161
呼吸系統 9 呼吸器使用 29 9063 86 7414 -0163 048 10 氧氣供應 32 100 91 7845 -0237 004 11 插氣管內管氣切 26 8125 87 750 -0061 465
營養 12 全靜脈營養（TPN） 2 625 7 603 0004 964 13鼻胃管腸造口灌食 21 6563 58 500 -0129 118
註 Plt05
54
表十 重症末期病人臨終前四十八小時不予治療及撤除醫療處置結果（N=148） 項目 無 DNR
(n=32 2162) 有 DNR
(n=116 7838)
n n X2 P 執行不予治療 0841 lt001 否 28 8750 4 345 是 4 1250 112 9655 執行撤除治療 0183 026 否 29 9063 83 7155 是 3 938 33 2845 執行不予治療或撤除治療 0878 lt001 否 28 8750 2 172 是 4 1250 114 9828 註 Plt05
55
表十一 重症末期病人臨終前四十八小時不予醫療處置結果（N=148）
無 DNR (n=32 2162)
有 DNR (n=116 7838)
項目
n n 血液系統
1血管升壓藥物 1 313 42 3621
2急救藥物 3 938 73 6293 3心外按摩 2 625 95 8190 4心臟人工調頻 0 000 38 3276 5心臟電擊 0 000 48 4138 6輸血白蛋白輸液 0 000 7 603
7點滴輸液 1 313 6 517 8血液透析血液過濾 0 000 13 1121
呼吸系統 9呼吸器使用 0 000 17 1466 10氧氣供應 0 000 25 2155 11插氣管內管氣切 0 000 17 1466
營養 12全靜脈營養（TPN） 0 000 2 172 13鼻胃管 腸造口灌食
0 000 3 259
56
表十二 重症末期病人臨終前四十八小時撤除醫療處置結果（N=148）
無 DNR (n=32 2162)
有 DNR (n=116 7838)
項目
n n 血液系統
1血管升壓藥物 2 625 17 1466
2急救藥物 0 000 9 776 3心外按摩 0 000 1 086 4心臟人工調頻 0 000 0 000 5心臟電擊 0 000 0 000 6輸血白蛋白輸液 0 000 1 086
7點滴輸液 0 000 0 000 8血液透析血液過濾 0 000 9 776
呼吸系統 9呼吸器使用 0 000 10 862 10氧氣供應 2 625 6 517 11插氣管內管氣切 0 000 6 517
營養 12全靜脈營養（TPN） 0 000 1 086 13鼻胃管 腸造口灌食
0 000 3 259
57
表十三 重症末期病人臨終前急救的醫療處置結果（N=148） 項目 無 DNR
(n=32 2162) 有 DNR
(n=116 7838)
n n X2 P 末期執行 CPR -0450 lt001 否 5 1563 79 6810 是 27 8437 37 3190 CPR 內容 氣管內管插管 20 6250 2 172 -0703 lt001 心外按摩 27 8438 6 517 -0783 lt001 心臟電擊 21 6563 3 259 -0704 lt001 急救藥物 27 8438 33 2845 -0469 lt001 心臟人工調頻 2 625 1 086 -0157 056 人工呼吸 24 7500 11 948 -0635 lt001
註 Plt05
58
表十四 簽署 DNR 病人臨終前執行積極急救處置結果（N=37） 簽署 DNR 不予治療
簽署 DNR 執行急救
n 氣管內管插管（n=8） 2 2500 心外按摩（n=35） 4 1143 心臟電擊（n=37） 3 811 急救藥物（n=6） 4 6667 心臟人工調頻（n=36） 1 278 人工呼吸（n=30)） 8 2667
59
第三節 加護病房病人簽署 DNR 之預測因子
探討病人基本屬性與疾病特性是否影響加護病房病人簽署 DNR先
將類別變項轉換成虛擬變項（dummy variable）在基本屬性中包含年
齡性別宗教信仰婚姻教育主要決策者及主要照顧者等在婚
姻方面分為有婚姻及無婚姻（對照組）宗教方面分為有與無（對
照組）教育方面分為小學以下及國中以上（對照組）主要決策者及
主要照顧者分為子女及其他（對照組）而疾病特性中包含疾病科別
APACH II 分數病情預後結果就疾病特性分為內科及外科（對照組）
病情預後結果分為預後差及預後好（對照組）
預測因子分析採用 Logistic 廻歸分析結果發現（表十五）ApachII
分數年齡有婚姻有宗教決策者為子女照顧為子女疾病科別
為內科教育程度小學以下男性及疾病預後差等列為預測病人是否簽
署 DNR 機率之相關性其中年齡（Wald=4246 p=039）有婚姻
（Wald=5122 p=024）決策者為子女（Wald=3958 p=047）及疾病預
後差（Wald =34455 plt001）達統計差異
60
表十五 預測影響病人簽署 DNR 因素之二元迴歸分析結果（N=202）
項目 變項說明 B SE Wald Exp(B)
P Apach II分數 0018 023 0580 1018 446 年齡 0027 013 4246 1028 039 婚姻 無婚姻（對照組） 024 有婚姻 -1008 445 5122 0365 宗教 無宗教（對照組） 316 有宗教 0390 388 1007 1477 主要決策 其他人（對照組） 047 子女 1128 567 3958 3091 主要照顧 其他人（對照組） 123 子女 -0729 472 2385 0483 疾病科別 外科（對照組）() 972 內科 0019 548 0001 1019 教育程度 國中以上（對照組） 896 小學以下 -0053 407 0017 0948 性別 女（對照組） 977 男 0011 396 0001 1011 疾病預後 預後好（對照組） lt001 預後差 2459 419 34455 11688 註plt05
61
第五章 討論
以下依據前章所敘述之結果分別以重症病人簽署 DNR 之醫療處置
結果重症病人臨終前簽署 DNR 與否所接受的醫療處置結果及加護病
房病人簽署 DNR 之預測因子等結果於本章分別加以討論
第一節 重症病人簽署 DNR 之醫療處置結果
本研究結果發現 ICU 重症病人簽署 DNR 者為 133 人（6584）在
積極治療方面有統計上顯著差異包括血管升壓藥物急救藥物心外
按摩心臟人工調頻及心臟電擊簽署 DNR 前為 2923~9154簽
署後為 846~7308等探討其醫療處置結果都與維持生命有很大相關
性這與病人簽署 DNR 的基本屬性應該有很大的相關性簽署 DNR 的
個案中 100都不是自己簽署病人被簽署 DNR 時多數已昏迷而提
出簽署的人員以醫師為主而簽署 DNR 前有 7538接受積極急救其
中一半以上於簽署 DNR 後一天內死亡
由此結果可以推論病人簽署 DNR 前有高比例接受積極急救醫師評
估預後差而與家屬討論簽署 DNR
探討不予治療與撤除治療結果發現簽署 DNR 前為血液過濾透析
及使用 TPN而其餘的不予治療及撤除治療則執行於簽署 DNR 後執
行於簽屬 DNR 前的此二項醫療處置是以生命維持系統為主並沒有立
62
即性的影響病人的生命因此較不受簽署 DNR 與否的影響反觀血管
升壓藥物急救藥物心外按摩心臟人工調頻心臟電擊呼吸器使
用氧氣使用等執行不予或撤除治療時由於與病人生命的延續有較
高的相關性因此與病人有無簽署 DNR 的相關性則明顯呈現
此結果顯示病人的病情狀況多半接近末期且可能已影響到生命
的維持且有些病人已被急救過因此提出簽署 DNR 者評估病人的
積極治療可能成為無效性治療而考慮簽署 DNR而重症病人簽署 DNR
會影響病人接受減少積極治療增加不予治療及撤除等醫療處置
63
第二節 重症病人臨終前簽署 DNR 與否所接受的醫療處置結果
本研究中共 202 位個案其中 57 人（2673）改善148 人（7327）
死亡分析 148 位臨終前 48 小時的醫療處置予簽署 DNR 與否的差異結
果發現簽署 DNR 者接受積極急救 37 人（319）接受至少一項不
予治療 112 人（9655）接受至少一項撤除治療 83 人（2845）這
與 國 外 研 究 探 討 加 護 病 房 大 多 數 末 期 接 受 積 極 急 救 治 療 為
1250~260不予治療或撤除治療的比例為 11~92（Eidelman Jakobson
Pizov Gber Leibovitz amp Sprung 1998 Ferrand Robert Ingrand amp
Lemaire 2001 Keenan Busche Chen McCarthy Inmam amp Sibbald 1997
Prendergast amp Luce 1997 Prendergast Claessens Luce 1998 Wunsch
Harrison Harvey amp Rowan 2005）比較結果發現簽署 DNR 者臨終前接
受積極急救治療有較高比例而接受不予治療或撤除治療的比例類似
分析此現象其可能原因本研究 ICU 病人簽署 DNR 皆由家屬簽署
而提出簽署 DNR 者大多數是醫師提出因此家屬希望病人能得到緩和
照顧但又擔心簽署後會放棄病人治療故不予治療及撤除治療內容多
屬於緊急復甦措施及高級生命維持系統之醫療處置如血管升壓藥物急
救藥物心外按摩心臟人工調頻心臟電擊呼吸器使用氧氣使用
等統計上仍有顯著差異而一般醫療措施如點滴輸液營養提供
血液過濾透析等則沒有統計上明顯差異
64
本研究顯示加護病房家屬對於重症末期病人簽署 DNR 後面臨醫療
處置照護上仍希望能積極治療至少仍盡一分心力（鄒1999趙
1996）因此一般的醫療措施則無太大改變反而面臨生命末期的急救
措施則有所改變
就簽署 DNR 者臨終前有較高的積極急救結果探討其中急救藥物給
予佔第一根據鄒（1999）研究中表示癌症末期病人接受急救雖然知
道只是盡人事但是家屬對病人感情上的不捨因此仍希望給與病人積
極的治療及採取急救措施（鄒1999）本研究的家屬面臨相同的心情
因此仍希望在最後的階段盡一份心力又希望病人能平靜離開因此簽
署 DNR 時選擇必要時仍給予藥物急救因此末期病人接受積極急救的
比例較國外研究高
在比較病人接受急救內容與簽署 DNR 內容之間發現有些差異性
實際執行不予急救比例內容病人簽署 DNR 的內容其中結果卻低於實
際執行不予急救比例包含不執行心臟電擊不執行心外按摩其結果
顯示病人在離開前仍有少數病人未依簽署內容而執行心臟電擊及心外
按摩急救內容趙（1996）認為臨終癌末病人之急救「對家屬的意
義包含生命寶貴只要有希望急救且病人於病危時如果沒有給予
急救會心不安如果作了急救後過世了家屬認為至少盡力了」（趙
1996）此結論面對為病人簽署 DNR 的家屬也有類似的心情面臨病人
65
近死亡時家屬猶豫與不捨因此影響病人最後接受急救與否的結果
從結果中也看到另一面未簽署 DNR 者面對病人臨終時 1563家屬最
後選擇不予急救因此本研究發現病人簽署 DNR 於臨終時多數能執行
DNR 內容中的不予急救處置而仍有少數病人則仍會接受一定的急救內
容
66
第三節 加護病房重症末期病人接受 DNR 之預測因子
本研究以二元廻歸推論加護病房重症末期病人接受 DNR 之預測因
子結果發現病人的年齡婚姻主要決策者疾病預後結果等影響病
人簽署 DNR 的意願其結果發現病人年齡較長主要決策者是子女
已婚疾病結果預後差者有較高比例簽署 DNR
比較相關研究發現DNR 的盛行率會隨年齡增加重症內科疾病
種族複雜性病情疾病功能狀態及 Apache 分數而增加與本研究
推論因子結果類似（Campbell Guzman 2003 Eidelman Jakobson
Pizov Gber Leibovitz amp Sprung 1998 Ho Liang Hughes Connor amp
Faulke 2003 Ho amp Liang 2004 Jayes Zimmerman amp Knaus 1996
SUPPORT 2000）
研究中另外指出年齡性別心衰竭糖尿病慢性腎疾病使
用高劑量強心劑高劑量氧氣呼吸器使用高尿酸高肌肝酸APACHE
II死亡率預測加護病房住院時間及加護病房的死亡率等也會影響病
人接受不予治療或撤除治療（Campbell Guzman 2003 Eidelman
Jakobson Pizov Gber Leibovitz amp Sprung 1998 Ho amp Liang 2004 Ho
Liang Hughes Connor amp Faulke 2003）
在本研究中也發現少數病人未簽署 DNR最後接受執行不予治療或
撤除治療分析這些病人的預後結果皆為死亡因此發現離開 ICU 預
67
後差者相對影病人接受不予治療及撤除治療
68
第六章 結論與建議
第一節 結論
本研究之目的在探究加護病房重症病人有無簽署 DNR 所接受的
積極治療不予治療與撤除治療的醫療處置差異病人簽署 DNR 前後
所接受的積極治療不予治療與撤除治療的醫療處置差異及預測病人接
受之簽署 DNR 相關因素探討本研究採描述性方法進行以立意取樣
進行病歷調查共收案 202 位將所得資料以平均值標準差百分比
t-檢定卡方檢定及二元廻歸等方法進行資料分析所得結論歸納如下
一 加護病房重症病人簽署 DNR 前有較高比例的急救醫療處置而簽
署 DNR 後所接受的醫療處置結果發現積極治療減少不予治療及
撤除等醫療處置則增加
二 加護病房重症末期病人簽署DNR臨終前四十八小時接受的醫療處
置結果發現有簽署 DNR 者在接受積極治療低於未簽署 DNR 者
而接受不予治療及撤除治療則也高於未簽署 DNR 者
三 簽署 DNR 者臨終前仍有 13 病人接受至少一項急救項目
四 加護病房重症末期病人接受 DNR 之預測因子結果顯示病人年
齡較長主要決策者是子女已婚者疾病預後差病人有較高
比例簽署 DNR
69
第二節 研究限制
一 取樣方面
本研究採立意取樣選擇國內二家醫學中心的成人加護病房Apache
II 分數gt=20 分個案因此研究結果限於醫學中心成人加護病房病情嚴
重度（Apache II 分數gt=20 分個案）而過程中因為只選擇二家醫院因
此會影響本研究結果之推論
二 研究方法方面
本研究設計採縱貫前瞻性個案選擇入 ICU 滿 24 小時Apache II
分數gt=20 分者希望能控制病人疾病嚴重度但在收案過程中發現病人
的嚴重度仍有差異因此會發現對照組（未簽署 DNR）轉出個案高於研
究組（簽署 DNR）而死亡個案則對照組（未簽署 DNR）低於研究組（簽
署 DNR）相對於比較離開 ICU 前的醫療處置結果會受影響因此排除
病情好轉的個案會發現二組個案數差異變的較大
另外從結果中發現簽署 DNR 者皆是家屬填寫因此推論 DNR 簽署
的預測因子若以簽署的家屬基本資料作為推論則較適合研究設計未探
究到此結果為之本研究限制
70
第三節 建議
一 臨床實務方面
目前臨床加護病房病人簽署 DNR 後執行的積極治療不予治療及
撤除治療國內相關研究很少而國外研究則多重於 ICU 病人的不予治
療及撤除治療探討因此此結果可以提供臨床上病人簽署 DNR 後給予
病人家屬護理人員及醫師有研究依據提供臨床上執行簽署 DNR
後之醫療處置參考
二 護理教育方面
目前安寧緩和照護多偏重於癌末的病人對於加護病房重症末期病人
的安寧緩和照護較缺乏而重症照護的教育則仍偏於積極的照護因此
此研究可提供未來護理教育方面對於安寧照護加強加護病房重症病人
的末期安寧照護及重症照護對重症末期個案照護的緩和照護內容提供
及參考依據
三未來研究方面
國內目前對於加護病房個案簽署 DNR 後的醫療處置尚無標準依據
可參考本研究發現 ICU 病人簽署 DNR 多數為醫師提出的因此未來
研究可以探討醫師提出的依據及病人簽署 DNR 後的治療目標探討
71
另外研究結果發現加護病房病人的 DNR 簽署 100是家屬協助簽署
的病人簽署 DNR 後仍有些個案在臨終前接受急救及積極治療未來
研究也可探討家屬簽署 DNR 面臨個案臨終時心理的衝突
由於目前的研究只是描述性未來研究也可探討運用護理介入提供
ICU 重症末期病人的緩和照護提供加護病房重視重症末期個案的安寧
緩和照護
72
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78
加護病房病人簽署不予急救同意書對醫療處置之相關調查表 954 修
一病人基本資料
1 診 斷(本次入加護病房主診斷) __________
2年 齡 ________(95-出生年gt6 月以上減 1 歲)
3住院日期
4性 別 1男性 2女性
5入 ICU 時的 APACH II 分(入加護病房第一次的分數)
6科 別
7宗教信仰 1無宗教信仰 2佛教 3道教民間信仰 4基
督教
5天主教 6其他 請說明 ________
8婚姻狀況 1已婚 2離婚 3喪偶 4未婚 5同居
9教育程度 1無 0 (不識字 識字)
2小學 3國中 4高中(職) 5專科 6大學
7碩士 8博士
10主要決策者 1配偶 2子女 3父母 4祖父母 5兄弟姐妹
6朋友 7看護 8其他___
11主要照顧者 1配偶 2子女 3父母 4祖父母
5兄弟姐妹 6朋友 7看護 8其他___
79
二簽署 DNR 相關資料
1簽署 DNR 1有 2否(直接跳至第 5 頁-13 病人離開 ICU 前 48 小時醫療
處置內容)
2 簽署 DNR 為入住 ICU 之第______天 (入加護病房當天算起至填寫當天)
3簽署 DNR 時病人之意識狀態
1清醒能口語表達 2清醒無法口語表達 3清醒無法口語表達
但可用筆表達 4瞻妄失智(10ltGCSlt15 分) 5昏迷(GCSlt9 分)
4DNR 簽署人員 1病人本人簽署(接至 6 題) 2家屬簽署
1配偶 2成人直系血親卑親屬(子女子女過世孫子為之 )
3父母 4兄弟姊妹 5祖父母
6曾祖父母或三親等旁系血親(孫子舅舅姨媽姑媽伯父 )
7一親等直系姻親(配偶父母)
5家屬簽署 DNR 時是否有被告知病人病情 1是 2否
6簽署 DNR 時病人是否知情 1是 2否
7簽署 DNR 與病人意願是否符合 1是 2否(原因 ) 3無法得
知
8提出簽署 DNR 之人員 1病人本身 2醫師 3護士 4家屬
5朋友 6 其他
9DNR 表單類型 1不施行心肺復甦術同意書 2選擇安寧緩和醫療意願
書
3預立選擇安寧緩和醫療意願書 4不施行心肺復甦術意願書
5預立不施行心肺復甦術意願書 6預立醫療委任代理人委任
書
10DNR 填寫的之內容(可複選)
1不予氣管內插管 2不予體外心臟按摩 3不予電擊
4不予急救藥物 5不予心臟人工調頻 6不予人工呼吸 7其他
11病人(被)簽署 DNR 的理由
1積極治療對疾病進展幫助不大 2目前生活品質差 3年齡大
4未來生活品質差 5經濟因素 6家屬要求 7疾病痛苦
80
8瀕臨死亡 9其他
三病人住加護病房醫療處置情形
1病人醫療處置內容
11 病人簽署 DNR 前 24 時內醫療處置內容
(不予治療撤除治療及緩和治療請註明執行時間)
治療 目標
治療 內容
積極 治療
不予 治療
撤除 治療
緩和 治療
血液 循環
1 血管升壓藥物 2 急救藥物 3體外心室救助 4心臟人工調頻 5心臟電擊 6心臟按摩 7IABP 8輸血白蛋白輸液 9侵入性血壓監視器 10點滴輸液
日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期
日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期
呼吸 循環
1呼吸器使用 2氧氣供應 3插氣管內管氣切 4體外氧氣供應(PEEP)
日期 日期 日期 日期
日期 日期 日期 日期
腎臟 循環
1血液透析 2血液過濾術 3腹膜透析
日期 日期 日期
日期 日期 日期
神經 循環
1腦液引流 2腦內壓監測 3抗癲癇藥物
日期 日期 日期
日期 日期 日期
日期
內分泌 1類固醇 日期 日期 日期 感染 治療
1抗生素抗黴菌抗病毒 日期 日期
營養 1全靜脈營養(TPN) 2胃造口或空腸造口灌食 3鼻胃管灌食
日期 日期 日期
日期 日期 日期
檢查 1生化檢查 2監測生命徵象 1~2 時次 3放射線檢查 4侵入性檢查
日期 日期 日期 日期
日期
症狀 1疼痛 日期
81
控制 2睡眠 3噁心嘔吐 4便秘腹瀉 5水腫
日期 日期 日期 日期
82
12 病人簽署 DNR 後 24 小時內醫療處置內容
(不予治療撤除治療及緩和治療請註明執行時間)
治療 目標
治療 內容
積極 治療
不予 治療
撤除 治療
緩和 治療
血液 循環
1 血管升壓藥物 2 急救藥物 3體外心室救助 4心臟人工調頻 5心臟電擊 6心臟按摩 7IABP 8輸血白蛋白輸液 9侵入性血壓監視器 10點滴輸液
日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期
日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期
呼吸 循環
1呼吸器使用 2氧氣供應 3插氣管內管氣切 4體外氧氣供應(PEEP)
日期 日期 日期 日期
日期 日期 日期 日期
腎臟 循環
1血液透析 2血液過濾術 3腹膜透析
日期 日期 日期
日期 日期 日期
神經 循環
1腦液引流 2腦內壓監測 3抗癲癇藥物
日期 日期 日期
日期 日期 日期
日期
內分泌 1類固醇 日期 日期 日期 感染 治療
1抗生素抗黴菌抗病毒 日期 日期
營養 1全靜脈營養(TPN) 2胃造口或空腸造口灌食 3鼻胃管灌食
日期 日期 日期
日期 日期 日期
檢查 1生化檢查 2監測生命徵象 1~2 時次 3放射線檢查 4侵入性檢查
日期 日期 日期 日期
日期
症狀 控制
1疼痛 2睡眠 3噁心嘔吐 4便秘腹瀉 5水腫
日期 日期 日期 日期 日期
83
13 病人離開 ICU 前 48 小時醫療處置內容
(不予治療撤除治療及緩和治療請註明執行時間)
治療 目標
治療 內容
積極 治療
不予 治療
撤除 治療
緩和 治療
血液 循環
1 血管升壓藥物 2 急救藥物 3體外心室救助 4心臟人工調頻 5心臟電擊 6心臟按摩 7IABP 8輸血白蛋白輸液 9侵入性血壓監視器 10點滴輸液
日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期
日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期
呼吸 循環
1呼吸器使用 2氧氣供應 3插氣管內管氣切 4體外氧氣供應(PEEP)
日期 日期 日期 日期
日期 日期 日期 日期
腎臟 循環
1血液透析 2血液過濾術 3腹膜透析
日期 日期 日期
日期 日期 日期
神經 循環
1腦液引流 2腦內壓監測 3抗癲癇藥物
日期 日期 日期
日期 日期 日期
日期
內分泌 1類固醇 日期 日期 日期 感染 治療
1抗生素抗黴菌抗病毒 日期 日期
營養 1全靜脈營養(TPN) 2胃造口或空腸造口灌食 3鼻胃管灌食
日期 日期 日期
日期 日期 日期
檢查 1生化檢查 2監測生命徵象 1~2 時次 3放射線檢查 4侵入性檢查
日期 日期 日期 日期
日期
症狀 控制
1疼痛 2睡眠 3噁心嘔吐 4便秘腹瀉 5水腫
日期 日期 日期 日期 日期
84
2執行不予治療或撤除治療 1是 2 否 (直接接 6 題)
3病人執行不予治療的理由(可複選)
1積極治療對疾病進展幫助不大 2目前生活品質差 3年齡大
4未來生活品質差 5經濟因素 6家屬要求 7疾病痛苦
8瀕臨死亡 9其他
4病人執行撤除治療的理由
1積極治療對疾病進展幫助不大 2目前生活品質差 3年齡大
4未來生活品質差 5經濟因素 6家屬要求 7疾病痛苦
8瀕臨死亡 9其他
5醫師執行不予治療或撤除治療是否有與病人或家屬討論
1有與病人討論 2有與家屬討論 3有與病人及家屬討論
4有與醫師及護士討論 5無醫護人員自行決定 5其他
6病人末期是否曾接受 CPR 1是 2 否(直接接 8 題)
3疾病不需要(直接接 8 題)
7CPR 之內容(可複選) 1氣管內插管 2心外按摩 3電擊 4急救藥物
5pace maker 6人工呼吸 7其他
8病人離開 ICU 時之狀況 1死亡 2病危自動出院 3轉出普通病房
4轉院 5其他
9入住 ICU 總日數 ______日
10出加護病房日期 病危自動出院後 死亡時間 轉出普通病房 出院日期 原因 死亡 改善 轉院
22
Hydo amp Barie 2006）
由以上研究結果顯示 DNR 的盛行率會隨年齡增加重症內科疾病
種族複雜性病情疾病功能狀態及 Apache 而增加另外年齡性
別心衰竭糖尿病慢性腎疾病使用高劑量強心劑高劑量氧氣
呼吸器使用高尿酸高肌肝酸APACHE II 分數死亡率預測加護
病房住院時間及加護病房的死亡率等也會影響病人接受不予治療或撤
除治療
23
第三章 研究方法
第一節 研究架構
依據本研究之目的及參考相關文獻探討加護病房重症病人簽署
不予急救同意書對醫療處置之影響其研究之研究架構如下
24
DNR 簽署
病人基本屬性
年齡性別宗教信仰婚姻狀況 教育程度主要決策者主要照顧者
疾病特性
疾病科別APACH II 分數 疾病預後結果
接受醫療處置
積極治療減少 不予治療及撤除治療增加
圖一 研究架構
25
第二節 研究假說
一加護病房簽署 DNR 重症病人接受不予治療或撤除治療比例高於未
簽署 DNR 者
二加護病房重症病人簽署 DNR 後其接受不予治療或撤除治療比例
高於簽署 DNR 前
三基本屬性及疾病特性可預測病人是否簽署 DNR
26
第三節 名詞解釋
一加護病房重症病人指在加護病房中 APACH II 大於等於 20 分的病
人
二不予急救同意書指病人或家屬或其他人對於所簽署的不予急救同
意書共有六種形式「選擇安寧緩和醫療意願書」「預立選擇安寧
緩和醫療意願書」「不施行心肺復甦術意願書」「預立不施行心肺
復甦術意願書」「預立醫療委任代理人委任書」「不施行心肺復甦
術同意書」其內容包含急救藥物給予人工呼吸體外心臟按摩
心臟電擊心臟人工調頻或其他救治行為等
三醫療處置指加護病房病人在加護病房接受的醫療處置包含積極
治療不予治療及撤除治療
（一）積極治療指為維持主要器官的功能或治療疾病而所有的醫
療處置本研究探討包含血管升壓藥物急救藥物心外按摩心臟人
工調頻心臟電擊輸血或白蛋白輸液點滴輸液血液透析血液過濾
呼吸器使用氧氣供應插氣管內管或氣切管使用全靜脈營養鼻胃
管腸造口灌食等 13 項
（二）不予治療指為了要維持主要器官的功能或治療疾病的醫療
處置治療未執行本研究包含不予血管升壓藥物不予急救藥物不予
心外按摩不予心臟人工調頻不予心臟電擊不予輸血或白蛋白輸液
27
不予點滴輸液不予血液透析血液過濾不予呼吸器使用不予氧氣供
應不予插氣管內管或氣切管不予使用全靜脈營養不予鼻胃管腸造
口灌食等 13 項
（三）撤除治療指除去原來治療之醫療處置本研究包含撤除血
管升壓藥物撤除急救藥物撤除心外按摩撤除心臟人工調頻撤除
心臟電擊撤除輸血或白蛋白輸液撤除點滴輸液撤除血液透析血液
過濾撤除呼吸器使用撤除氧氣供應撤除插氣管內管或氣切管撤
除使用全靜脈營養撤除鼻胃管腸造口灌食等 13 項
28
第四節 研究設計
本研究為縱貫前瞻性研究對象為台灣區北部醫學中心加護病房重
症病人採立意取樣選取符合取樣之個案並依有無簽署 DNR 同意
書分為兩組比較兩組病人在出院前 48 小時所接受的醫療處置包含積
極治療不予治療及撤除治療之差異有簽署 DNR 的病人再比較簽署
DNR 前後 24 小時醫療處置內容差異
29
圖二 收案流程圖
住加護病房滿 24 小時 APACH II 分數gt=20 分
簽署 DNR
符合收案
是
否
簽署 DNR 前 24 小時
醫療處置
簽署 DNR 後 24 小時
醫療處置
離開加護病房前 48 小時醫療處置
30
第五節 研究場所及研究對象
一研究場所
研究對象針對北區醫學中心成人加護病房病人
二 研究對象
（一）入成人加護病房滿 24 小時
（二）APACH II 分數＞＝20 分之病人
（三）不包含 18 歲以下病人
31
離開 ICU
住加護病房滿 24 小時 APACH II 分數gt=20 分
202
簽署 DNR 133
離開 ICU
未簽署 DNR 69
入 ICU 後簽
署 DNR 130
入 ICU 前簽
署 DNR 3
病危死亡 32
病情改善轉院 37
病危死亡 116
病情改善轉院 17
圖三 收案結果圖
32
第六節 研究工具
本研究工具為自擬的調查表參考國內外之文獻以自擬之研究
工具「加護病房病人簽署不予急救同意書對醫療處置之相關調查表」進
行資料收集
一調查表內容主要分為三個部份
（一）病人基本資料
包括診斷年齡性別入加護病房時 APACH II 分數宗教信仰
婚姻狀況教育程度主要決策者主要照顧者
（二）簽署 DNR 相關資料
包括簽署 DNR 與否簽署時間簽署 DNR 時病人之意識狀態簽
署人員提出簽署 DNR 之人員DNR 填寫之內容治療後期是否曾接
受 CPR住加護病房總天數及病人離開 ICU 時之狀況
（三）病人醫療處置內容
醫療處置內容依 Truog 等（2001）提出的醫療處置內容包含血液
循環呼吸循環腎臟循環神經循環內分泌循環感染治療營養
及常規檢查等 8 大系統收集病人簽署 DNR 前後 24 小時內接受積極治
療不予治療及撤除治療的情形及離開加護病房 48 小時前之醫療處置
33
二研究工具的信度校度測定
（一）調查表內容效度檢定
本研究調查表採專家效度檢定（content validity index CVI）請 8 位
醫護臨床行政之學者專家進行內容效度之檢定以內容重要性內
容適切性與文字清晰度來給分非常適合適合不適合及非常不適合
並依專家之意見匯整後做內容及措辭修正結果有 6 題醫療處置內容不
適合予以刪除所得內容專家校度指標為 095
（二）一致信度
採用評量者間一致性共三名收集調查表人員共進行四位病人簽
署 DNR 個案二位及未簽署 DNR 個案二位平均結果其指標為 089
34
第七節 資料處理與分析
採用 SPSS130 套裝軟體進行進行分析plt05 為判斷統計意義標準
主要運用統計方法如下
一描述性統計
以百分比平均值與標準差等描述病人的基本屬性包括科別年
齡性別入加護病房時 APACH II 分數宗教信仰婚姻狀況教育
程度主要決策者主要照顧者簽署 DNR 比例簽署 DNR 時間簽
署 DNR 時病人之意識狀態簽署人員提出簽署 DNR 之人員 DNR
填寫之內容簽署 DNR 至離開加護病房天數
二Chi-square 計分t-testLogistic regression
分析不同的基本屬性背景如疾病年齡與病人簽署 DNR 後積極治
療接受不予治療與撤除治療的差異
分析加護病房重症病人簽署 DNR 後接受 CPR 的結果包含氣管內
插管體外心臟按摩心臟電擊急救藥物注射心臟人工調頻人工
呼吸其他救治醫療處置
分析加護病房重症病人簽署 DNR 前後在加護病房所接受的醫療處
置包含積極治療不予治療與撤除治療的差異
分析基本屬性及疾病特性與病人簽署 DNR 關聯性以推論 ICU 病
人簽署 DNR 之預測因子
35
第四章 分析與結果
第一節 重症病人簽署 DNR 之醫療處置結果
一研究對象之基本資料
本研究之調查時間為 95 年 3 月至 9 月底其個案來源為台北市兩
間醫學中心之成人加護病房 Apache IIgt=20 分及住 ICU 滿 24 小時的患
者共收集 202 位個案資料
個案之人口學特性基本資料（如表二）在性別方面男性 126 人
（6238）女性 76 人（3762）在年齡方面平均為 7176 歲
（SD=1608）在 Apache II 平均分數方面為 2849 分（SD=821）在
科別方面胸腔內科佔第一為 56 人（2772）其次為腸胃科 25 人
（1238）及急診科 25 人（1238）在宗教信仰方面無信仰為 67
人（3317）有信仰為 135 人（6683）並以佛教及道教為大宗分別
佔 83 人（4109）及 34 人（1683）在婚姻狀況方面148 人（7327）
已婚在教育程度方面以小學 76 人（3762）及不識字 55 人（2723）
居多而平均教育年數為 923 年（SD=323）個案的主要決策者及主要
照顧者以子女為主佔 148 人（7327）及 111 人（5595）住加
護病房總天數平均為 1161 天（SD=1459）在預後結果發現共 148 人
（7327）死亡54 人（2673）病情改善轉出
36
二個案簽署 DNR 與否之基本資料
比較個案簽署 DNR 與否之基本資料（如表三）得知未簽署 DNR
個案 69 人（3416）簽署 DNR 個案 133 人（6584）兩組之差異在
性別方面仍以男性gt女性分別為未簽署 DNR 男性44 人（6377）
女性25 人（3623）簽署 DNR 男性82 人（6165）女性51
人（3835）在年齡方面未簽署 DNR 平均為 6936 歲（SD=1684）
簽署 DNR 者為 730 歲（SD=1558）
Apache II 平均分數方面未簽署 DNR 為 2712 分（SD=773）簽署
DNR 為 2920 分（SD=838）在科別方面兩組皆以內科佔多數未簽
署 DNR 為 56 人（8116）簽署 DNR 為 92 人（6917）在宗教信仰
方面有信仰未簽署 DNR 為 44 人（6377）簽署 DNR 為 88 人
（6617）無信仰未簽署 DNR 為 25 人（3623）簽署 DNR 為 45
人（3383）在婚姻狀況方面二組以已婚為主分別為 54 人（7826）
及 94 人（7068）在教育程度方面均以小學以下為主分別為 43
人（6232）及 88 人（6617）在病人的主要決策者方面二組以子
女居多分別佔 45 人（6522）及 103 人（7744）在主要照顧者方
面二組皆為子女居首分別為 38 人（5507）及 73 人（5489）
以卡方檢定二組基本屬性其相關性皆未達統計差異（pgt05）預後結
果發現預後結果為死亡者未簽署 DNR 者佔 32 人（4638）簽署
37
DNR 者為 116 人 （8722）以卡方檢定其相關性其結果達統計差異
（r=-0438 plt001）
探討住加護病房平均天數排除大於平均住院天數最大數（排除gt26
天以上）個案共 181 位其結果發現未簽署 DNR 者為 612 天
（SD=570）簽署 DNR 者為 829 天（SD=643）二組達統計差異（F=636
p=13）
三重症病人簽署 DNR 前後所接受的醫療處置結果
分析 133 位簽署 DNR 個案之基本屬性（如表四）在 DNR 表單133
人（100）皆由家屬協助填寫「不施行心肺復甦術同意書」提出簽署
DNR 同意書者以醫師為主為 97 人（7293）其次為家屬提出為 34
人（2556）簽署人員以家屬提出為主為 132 人（9925）其中又
以成人直系血親佔多數為 107 人 （8045）簽署內容不予心臟電擊
為 133 人（100）不予心外按摩為 130 人（9774）不予心臟人工調
頻為 130 人（9774）不予人工呼吸為 106 人（7970）不予插氣管
內管 40 人（3008）而個案在簽署 DNR 時有 118 人（8872）已昏
迷意識清醒則只佔 4 人（310）其中 2 位（500）被簽署 DNR 時
有告知病人依病人意願簽署
病人住 ICU 至簽署 DNR 時間平均為 932 天（SD=1508）簽署 DNR
38
後至離開 ICU 平均時間為 427 天（SD=611）簽署 DNR 至死亡（N=113）
平均為 405 天（SD=625）一天內死亡者佔 58 人（5130）
本研究中重症病人簽署 DNR 個案共 133 人其中 3 位於入 ICU
前即簽署 DNR故比較 ICU 簽署 DNR 前後醫療處置個案共 130 人而
簽署 DNR 前後所接受的醫療處置包括有血管升壓藥物急救藥物心
外按摩心臟人工調頻心臟電擊輸血或白蛋白輸液點滴輸液血
液透析血液過濾呼吸器使用氧氣供應插氣管內管或氣切管使用
全靜脈營養鼻胃管腸造口灌食等 13 項
比較簽署 DNR 前後積極醫療處置差異結果（表五）就積極急救內
容分析此 5 項簽署 DNR 前後醫療處置內容發現使用血管升壓藥物
簽署前 119 人（9154）簽署後 95 人（7308）急救藥物給予簽
署前 98 人（7538）簽署後 68 人（5231）心外按摩簽署前 59
人（4538）簽署後 16 人（1231）心臟人工調頻簽署前 38 人
（2923）簽署後 11 人（846）心臟電擊簽署前 44 人（3385）
簽署後 13 人（1000）呼吸器使用簽署前 114 人（8769）簽署
後 102 人（7846）氧氣供應簽署前 128 人（9846） 簽署後
122 人（9385）插氣管內管氣切簽署前 107 人（8231）簽署
後 102 人（7846）分析病人簽署前接受急救與否結果發現 98 人
（7538）於簽署 DNR 前曾接受積極急救
39
以卡方檢定其相關性結果發現使用血管升壓藥物（r=-0242
plt001）急救藥物（r=-0240 plt001）心外按摩（r=-0365 plt001）
心臟人工調頻（r=-0266 plt001）心臟電擊（r=-0288 plt001）等 5 項
醫療處置積極治療達統計上差異
探討不予治療及撤除治療於簽署前後的比較結果發現（表六）DNR
簽署前個案接受至少一項不予治療 1 人（077）撤除治療 3 人
（231）不予治療或撤除治療 3 人（231）簽署 DNR 後個案接受
不予治療 81 人（6231）撤除治療 13 人（100）不予治療或撤除
治療 84 人（6462）以卡方檢定簽署 DNR 前後執行不予治療執行
撤除治療執行不予治療或撤除治療等之相關性皆達統計上明顯差異
（r=0662 plt001 r=0160 p=01 r=0660 plt001）
分析不予治療醫療處置內容方面（如表七）得知簽署 DNR 前者執
行不予醫療處置為血液透析血液過濾 1 人（077）其餘皆無而簽署
DNR 後則 13 項皆有執行不予醫療處置包含血管升壓藥物 35 人
（2692）急救藥物 43 人（3308）心外按摩 63 人（4846）心
臟人工調頻 36 人（2769）心臟電擊 49 人（3769）輸血或白蛋白
輸液 2 人（154）點滴輸液 2 人（154）血液透析血液過濾 6 人
（462）呼吸器使用 14 人（1077）氧氣供應 20 人 （1538）
插氣管內管或氣切管 11 人（846）使用全靜脈營養 2 人（154）
40
鼻胃管腸造口灌食 3 人（231）
在撤除醫療處置內容方面（如表八）得知簽署 DNR 前者執行撤除
醫療處置包含血液析血液過濾 2 人（154）及全靜脈營養 1 人（077）
等 2 項而簽署 DNR 者則有 7 項撤除醫療處置執行包含血管升壓藥
物 7 人（538）急救藥物 2 人（154）血液透析血液過濾 4 人
（308）呼吸器使用 4 人（308）氧氣供應 2 人（154）插氣管
內管或氣切管 1 人（077）鼻胃管腸造口灌食 1 人（077）
41
表二 研究對象之基本資料（N=202） 項目 n Mean SD 性別 男 126 6238 女 76 3762
年齡 7176 1608 Apache II 分數 2849 821 科別 內科 胸腔內科 56 2772 心臟內科 14 693 腎臟科 17 842 感染科 10 495 腸胃科 25 1238 血腫放腫科 5 248 神經內科 21 1040 新陳代謝 2 099
外科 一般外科 7 347 神經外科 14 693 心臟外科 4 198
急診 25 1238 其他 2 099
宗教信仰 無 67 3317 有 135 6683 佛教 83 4109 道教 34 1683 天主教 13 644 基督教 3 149 民間信仰 2 099
婚姻狀況 已婚 148 7327 離婚 2 099 喪偶 31 1535
未婚 21 1040
42
表二（續） 研究對象之基本資料（N=202） 項目 n Mean SD 教育程度年數 938 323 不識字 55 2723 小學 76 3762 國中 20 990 高中 23 1139 專科 17 842 大學 10 495 研究所 1 050
主要決策者 配偶 30 1485 子女 148 7327 父母 8 396 兄弟姐妹 6 297 朋友 2 099 看護 3 149
其他 5 248 主要照顧者 配偶 41 2030 子女 111 5595 父母 10 495 兄弟姐妹 5 248 看護 32 1584
其他 3 149 預後結果
病危死亡 148 7327 改善轉出 54 2673
住加護病房天數 1161 1459
43
表三 研究對象簽署 DNR 與否之基本資料（N=202） 未簽署 DNR
(n=69 3416) 簽署 DNR
(n=133 6584)
n n
X2 P
性別 0021 770 男 44 6377 82 6165 女 25 3623 51 3835
科別 0114 108 內科 56 8116 92 6917 外科 7 1014 20 1504 急診 6 870 19 1429
其他 0 000 2 150 宗教信仰 0027 709 有 44 6377 88 6617 無 25 3623 45 3383
婚姻狀況 0081 250 有 54 7826 94 7068 無 15 2174 39 2932
教育程度 -0038 589 小學以下 43 6232 88 6617 小學以上 26 3768 45 3383
主要決策者 0131 063 子女 45 6522 103 7744 其他 24 3478 30 2256
主要照顧者 -0002 980 子女 38 5507 73 5489 其他 31 4493 60 4511
預後結果 -0438 lt001 病危死亡 32 4638 116 8722 改善轉出 37 5362 17 1278
未簽署 DNR
(n=69 3416) 簽署 DNR
(n=133 6584)
項目 Mean SD Mean SD F P
年齡 6936 1684 730 1558 0150 699 Apache II 分數 2712 773 2920 838 1097 296 平均住 ICU 天數
（n=181） 612 570 829 643 626 013
註 Plt05
44
表四 簽署 DNR 個案之基本屬性（N=133） 項目 n Mean SD DNR 表單 不施行心肺復甦術同意
書 133 100
提出簽署 DNR 人員 醫師 97 7293 家屬 34 2556 病人 2 150
簽署人員 家屬 132 9925 配偶 14 1053 成人直系血親 107 8045 父母 4 301 兄弟姊妹 5 376 祖父母等三等親 2 150
養護人員 1 075 DNR 簽署內容 不予插氣管內管 40 3008 不予心外按摩 130 9774 不予心臟電擊 133 100 不予急救藥 57 4286 不予心臟人工調頻 130 9774 不予人工呼吸 106 7970
病人簽署時意識 清醒能口語表達 2 150 清醒無法口語表達 1 075 清醒無法口語表達但可
以筆表達 1 075
瞻望痴呆 11 827 昏迷 118 8872
住 ICU 至簽署 DNR 時間 932 1508 簽署 DNR 至離開 ICU 時間 427 611 簽署 DNR 至死亡時間(N=113) 405 625
1 天內死亡 58 5130 2 天死亡 13 1150 2 天以上死亡 42 3720
簽署 DNR 於入 ICU 前 3 226 後 130 9774
45
表五 重症病人簽署 DNR 前後之積極醫療處置結果（N=130）
DNR 前 DNR 後 項目 n n X2 P 血液系統
1血管升壓藥物 119 9154 95 7308 -0242 lt001 2急救藥物 98 7538 68 5231 -0240 lt001 3心外按摩 59 4538 16 1231 -0365 lt001 4心臟人工調頻 38 2923 11 846 -0266 lt001 5心臟電擊 44 3385 13 1000 -0288 lt001 6輸血白蛋白輸液 103 7923 102 7846 -0365 544
7點滴輸液 129 9923 124 9538 -0119 056 8血液透析 血液過濾
34 2615 26 200 -0073 241
呼吸系統 9呼吸器使用 114 8769 102 7846 -0116 063 10氧氣供應 128 9846 122 9385 -0120 053 11插氣管內管 氣切
107 8231 102 7846 -0033 593
營養 12全靜脈營養 （TPN）
8 615 7 538 -0016 791
13鼻胃管 腸造口灌食
75 5769 71 5462 -0031 619
接受積極急救
-0233 lt001 是 98 7538 69 5308 否 32 2462 61 4692 註 Plt05
46
表六 重症病人簽署 DNR 前後不予治療及撤除醫療處置結果（N=130） 項目 簽署 DNR 前
簽署 DNR 後
n n X2 P 執行不予治療 0662 lt001 否 129 9923 49 3769 是 1 077 81 6231 執行撤除治療 0160 01 否 127 9769 117 9000 是 3 231 13 1000 執行不予治療或撤除治療 0660 lt001 否 127 9769 46 3538 是 3 231 84 6462 註 Plt05
47
表七 重症病人簽署 DNR 前後之不予醫療處置結果（N=130）
DNR 前 DNR 後 項目 n n
血液系統
1血管升壓藥物 0 000 35 2692
2急救藥物 0 000 43 3308 3心外按摩 0 000 63 4846 4心臟人工調頻 0 000 36 2769 5心臟電擊 0 000 49 3769 6輸血白蛋白輸液 0 000 2 154
7點滴輸液 0 000 2 154 8血液透析血液過濾 1 077 6 462
呼吸系統 9呼吸器使用 0 000 14 1077 10氧氣供應 0 000 20 1538 11 插氣管內管氣切 0 000 11 846
營養 12全靜脈營養（TPN） 0 000 2 154 13鼻胃管 腸造口灌食
0 000 3 231
48
表八 重症病人簽署 DNR 前後之撤除醫療處置結果（N=130）
簽署前 簽署後 項目 n n
血液系統 1血管升壓藥物 0 000 7 538
2急救藥物 0 000 2 154 3心外按摩 0 000 0 000 4心臟人工調頻 0 000 0 000 5心臟電擊 0 000 0 000 6輸血白蛋白輸液 0 000 0 000 7點滴輸液 0 000 0 000 8血液透析血液過濾 2 154 4 308
呼吸系統 9呼吸器使用 0 000 4 308 10氧氣供應 0 000 2 154 11插氣管內管氣切 0 000 1 077
營養 12全靜脈營養（TPN） 1 077 0 000 13鼻胃管腸造口灌食 0 000 1 077
49
第二節重症病人臨終前簽署 DNR 與否所接受的醫療處置結果
在 148 位死亡個案於臨終前四十八小時所接受的醫療處置其中未
簽署 DNR 為 2162（32 人）而簽署 DNR 個案為 7838（116 人）
接受的醫療處置內容包括血管升壓藥物急救藥物心外按摩
心臟人工調頻心臟電擊輸血或白蛋白輸液點滴輸液血液透析
血液過濾呼吸器使用氧氣供應插氣管內管或氣切管使用全靜脈
營養鼻胃管腸造口灌食等 13 項其結果依接受積極治療不予治療
或撤除治療分述在積極醫療處置方面（如表九）發現使用血管升壓
藥物（r=-0277 p=001）急救藥物（r=-0391 plt001）心外按摩
（r=-0641 plt001）心臟人工調頻（r=-0404 plt001）心臟電擊
（r=-0596 p=lt001）呼吸器使用（r=-0163 p=048）氧氣供應
（r=-0237 p=004）等 7 項醫療處置積極治療達統計差異其餘 6 項則
未達統計差異（pgt05）
探討重症病人離開 ICU 前簽署 DNR 與否所接受的醫療處置中至
少一項不予或撤除治療醫療的結果（表十）發現未 DNR 簽署者個
案接受不予治療 4 人（1250）撤除治療 3 人（938）不予治療或
撤除治療 4 人（1250）有簽署 DNR 個案接受不予治療 112 人
（9655）撤除治療 33 人（2845）不予治療及撤除治療 114 人
(9828)且卡方檢定其相關性有簽署 DNR 個案接受不予治療（r=0841
50
plt001）撤除治療（r=0183 p=026）不予治療或撤除治療（r=0878
plt001）皆高於未 DNR 簽署者皆有統計上顯著差異
分析不予治療醫療處置內容方面（如表十一）發現未簽署 DNR 者
執行不予醫療處置包含血管升壓藥物 1 人（313）急救藥物 3 人
（938）心外按摩 2 人（625）及血液透析血液過濾 1 人（313）
等 3 項而簽署 DNR 者則有醫療處置皆有執行不予治療醫療處置執行
包含血管升壓藥物 42 人（3621）急救藥物 73（6293）心外按摩
95 人（8190）輸血或白蛋白輸液 7 人（603）血液透析血液過濾
6 人（517）呼吸器使用 17 人（1466）氧氣供應 25 人（2155）
插氣管內管或氣切管 17 人（1466）使用全靜脈營養 2 人（172）
鼻胃管腸造口灌食 3 人（259）
在撤除醫療處置內容方面（如表十二）得知未簽署 DNR 者執行撤
除醫療處置包含血管升壓藥物 2 人（625）及氧氣供應 2 人（625）
等 2 項而簽署 DNR 者則有 10 項撤除醫療處置執行包含血管升壓藥
物 17 人（1466）急救藥物 9 人（776）心外按摩 1 人（086）
輸血或白蛋白輸液 1 人（086）血液透析血液過濾 9 人（776）
呼吸器使用 10 人（862）氧氣供應 6 人（517）插氣管內管或氣
切管 6 人（517）使用全靜脈營養 1 人（086）鼻胃管腸造口灌
食 3 人（259）比較個案臨終前接受積極急救處置（表十三）結果發
51
現未簽署 DNR 接受急救醫療處置結果如下未執行 CPR 為 5 人
（1563）執行 CPR 為 27 人（8438）接受氣管內插管為 20 人
（6250）心外按摩為 27 人（8438）心臟電擊為 21 人（6563）
急救藥物給予為 27 人（8438）心臟人工調頻為 2 人（625）人
工呼吸為 24 人（750）另簽署 DNR 接受急救醫療處置結果如下未
執行 CPR 為 79 人（6810）執行 CPR 為 37 人（3190）接受氣管
內插管為 2 人（172）心外按摩為 6 人（517）心臟電擊為 3 人
（259）急救藥物給予 33 人（2845）心臟人工調頻為 1 人（086）
人工呼吸為 11 人（948）
以卡方檢定發現簽署 DNR 與否在末期執行 CPR 的相關性達統計
上差異（r=-0450 plt001）在急救內容上接受氣管內插管（r=-0703
plt001）心外按摩為（ r=-0783 plt001）心臟電擊為（ r=-0704
plt001）急救藥物給予（r=-0469 plt001）人工呼吸（r=-0635 plt001）
等 5 項目執行比例皆低於未簽署 DNR 者且皆達統計差異而心臟人工
調頻則未達統計差異（pgt05）
分析 116 位簽署 DNR 末期接受急救處置結果其中 37 位於離開前
仍接受急救處置探討簽署 DNR 臨終前仍執行積極急救處置結果分析
（表十四）DNR 內容8 位簽署不執行氣管內管插管中有 2 位（250）
最後被執行插氣管內管35 位簽署不予心外按摩有 4 位（1143）離
52
開前被執行心外按摩37 位簽署不予心臟電擊有 3 位（811）離開
前被執行心臟電擊6 位簽署不予急救藥物有 4 位（6667）離開前
被仍給予急救藥物36 位簽署不予心臟人工調頻有 1 位（278）離
開前被執行心臟人工調頻30 位簽署不予人工呼吸有 8 位（2667）
離開前被執行人工呼吸
53
表九 重症末期病人臨終前四十八小時之積極醫療處置結果（N=148）
無 DNR (n=32 2162)
有 DNR (n=116 7838)
項目
n n X2 P 血液系統
1血管升壓藥物 30 9375 73 6293 -0277 001
2急救藥物 29 9063 50 4210 -0391 lt0013心外按摩 26 8125 14 1207 -0641 lt0014心臟人工調頻 10 3125 4 345 -0404 lt001
5 心臟電擊 19 5938 6 517 -0596 lt001
6 輸血白蛋白輸液 25 7813 88 7586 0160 843
7 點滴輸液 24 750 87 7500 Fisherrsquos 599 8 血液透析血液過濾 7 2188 14 1207 -0116 161
呼吸系統 9 呼吸器使用 29 9063 86 7414 -0163 048 10 氧氣供應 32 100 91 7845 -0237 004 11 插氣管內管氣切 26 8125 87 750 -0061 465
營養 12 全靜脈營養（TPN） 2 625 7 603 0004 964 13鼻胃管腸造口灌食 21 6563 58 500 -0129 118
註 Plt05
54
表十 重症末期病人臨終前四十八小時不予治療及撤除醫療處置結果（N=148） 項目 無 DNR
(n=32 2162) 有 DNR
(n=116 7838)
n n X2 P 執行不予治療 0841 lt001 否 28 8750 4 345 是 4 1250 112 9655 執行撤除治療 0183 026 否 29 9063 83 7155 是 3 938 33 2845 執行不予治療或撤除治療 0878 lt001 否 28 8750 2 172 是 4 1250 114 9828 註 Plt05
55
表十一 重症末期病人臨終前四十八小時不予醫療處置結果（N=148）
無 DNR (n=32 2162)
有 DNR (n=116 7838)
項目
n n 血液系統
1血管升壓藥物 1 313 42 3621
2急救藥物 3 938 73 6293 3心外按摩 2 625 95 8190 4心臟人工調頻 0 000 38 3276 5心臟電擊 0 000 48 4138 6輸血白蛋白輸液 0 000 7 603
7點滴輸液 1 313 6 517 8血液透析血液過濾 0 000 13 1121
呼吸系統 9呼吸器使用 0 000 17 1466 10氧氣供應 0 000 25 2155 11插氣管內管氣切 0 000 17 1466
營養 12全靜脈營養（TPN） 0 000 2 172 13鼻胃管 腸造口灌食
0 000 3 259
56
表十二 重症末期病人臨終前四十八小時撤除醫療處置結果（N=148）
無 DNR (n=32 2162)
有 DNR (n=116 7838)
項目
n n 血液系統
1血管升壓藥物 2 625 17 1466
2急救藥物 0 000 9 776 3心外按摩 0 000 1 086 4心臟人工調頻 0 000 0 000 5心臟電擊 0 000 0 000 6輸血白蛋白輸液 0 000 1 086
7點滴輸液 0 000 0 000 8血液透析血液過濾 0 000 9 776
呼吸系統 9呼吸器使用 0 000 10 862 10氧氣供應 2 625 6 517 11插氣管內管氣切 0 000 6 517
營養 12全靜脈營養（TPN） 0 000 1 086 13鼻胃管 腸造口灌食
0 000 3 259
57
表十三 重症末期病人臨終前急救的醫療處置結果（N=148） 項目 無 DNR
(n=32 2162) 有 DNR
(n=116 7838)
n n X2 P 末期執行 CPR -0450 lt001 否 5 1563 79 6810 是 27 8437 37 3190 CPR 內容 氣管內管插管 20 6250 2 172 -0703 lt001 心外按摩 27 8438 6 517 -0783 lt001 心臟電擊 21 6563 3 259 -0704 lt001 急救藥物 27 8438 33 2845 -0469 lt001 心臟人工調頻 2 625 1 086 -0157 056 人工呼吸 24 7500 11 948 -0635 lt001
註 Plt05
58
表十四 簽署 DNR 病人臨終前執行積極急救處置結果（N=37） 簽署 DNR 不予治療
簽署 DNR 執行急救
n 氣管內管插管（n=8） 2 2500 心外按摩（n=35） 4 1143 心臟電擊（n=37） 3 811 急救藥物（n=6） 4 6667 心臟人工調頻（n=36） 1 278 人工呼吸（n=30)） 8 2667
59
第三節 加護病房病人簽署 DNR 之預測因子
探討病人基本屬性與疾病特性是否影響加護病房病人簽署 DNR先
將類別變項轉換成虛擬變項（dummy variable）在基本屬性中包含年
齡性別宗教信仰婚姻教育主要決策者及主要照顧者等在婚
姻方面分為有婚姻及無婚姻（對照組）宗教方面分為有與無（對
照組）教育方面分為小學以下及國中以上（對照組）主要決策者及
主要照顧者分為子女及其他（對照組）而疾病特性中包含疾病科別
APACH II 分數病情預後結果就疾病特性分為內科及外科（對照組）
病情預後結果分為預後差及預後好（對照組）
預測因子分析採用 Logistic 廻歸分析結果發現（表十五）ApachII
分數年齡有婚姻有宗教決策者為子女照顧為子女疾病科別
為內科教育程度小學以下男性及疾病預後差等列為預測病人是否簽
署 DNR 機率之相關性其中年齡（Wald=4246 p=039）有婚姻
（Wald=5122 p=024）決策者為子女（Wald=3958 p=047）及疾病預
後差（Wald =34455 plt001）達統計差異
60
表十五 預測影響病人簽署 DNR 因素之二元迴歸分析結果（N=202）
項目 變項說明 B SE Wald Exp(B)
P Apach II分數 0018 023 0580 1018 446 年齡 0027 013 4246 1028 039 婚姻 無婚姻（對照組） 024 有婚姻 -1008 445 5122 0365 宗教 無宗教（對照組） 316 有宗教 0390 388 1007 1477 主要決策 其他人（對照組） 047 子女 1128 567 3958 3091 主要照顧 其他人（對照組） 123 子女 -0729 472 2385 0483 疾病科別 外科（對照組）() 972 內科 0019 548 0001 1019 教育程度 國中以上（對照組） 896 小學以下 -0053 407 0017 0948 性別 女（對照組） 977 男 0011 396 0001 1011 疾病預後 預後好（對照組） lt001 預後差 2459 419 34455 11688 註plt05
61
第五章 討論
以下依據前章所敘述之結果分別以重症病人簽署 DNR 之醫療處置
結果重症病人臨終前簽署 DNR 與否所接受的醫療處置結果及加護病
房病人簽署 DNR 之預測因子等結果於本章分別加以討論
第一節 重症病人簽署 DNR 之醫療處置結果
本研究結果發現 ICU 重症病人簽署 DNR 者為 133 人（6584）在
積極治療方面有統計上顯著差異包括血管升壓藥物急救藥物心外
按摩心臟人工調頻及心臟電擊簽署 DNR 前為 2923~9154簽
署後為 846~7308等探討其醫療處置結果都與維持生命有很大相關
性這與病人簽署 DNR 的基本屬性應該有很大的相關性簽署 DNR 的
個案中 100都不是自己簽署病人被簽署 DNR 時多數已昏迷而提
出簽署的人員以醫師為主而簽署 DNR 前有 7538接受積極急救其
中一半以上於簽署 DNR 後一天內死亡
由此結果可以推論病人簽署 DNR 前有高比例接受積極急救醫師評
估預後差而與家屬討論簽署 DNR
探討不予治療與撤除治療結果發現簽署 DNR 前為血液過濾透析
及使用 TPN而其餘的不予治療及撤除治療則執行於簽署 DNR 後執
行於簽屬 DNR 前的此二項醫療處置是以生命維持系統為主並沒有立
62
即性的影響病人的生命因此較不受簽署 DNR 與否的影響反觀血管
升壓藥物急救藥物心外按摩心臟人工調頻心臟電擊呼吸器使
用氧氣使用等執行不予或撤除治療時由於與病人生命的延續有較
高的相關性因此與病人有無簽署 DNR 的相關性則明顯呈現
此結果顯示病人的病情狀況多半接近末期且可能已影響到生命
的維持且有些病人已被急救過因此提出簽署 DNR 者評估病人的
積極治療可能成為無效性治療而考慮簽署 DNR而重症病人簽署 DNR
會影響病人接受減少積極治療增加不予治療及撤除等醫療處置
63
第二節 重症病人臨終前簽署 DNR 與否所接受的醫療處置結果
本研究中共 202 位個案其中 57 人（2673）改善148 人（7327）
死亡分析 148 位臨終前 48 小時的醫療處置予簽署 DNR 與否的差異結
果發現簽署 DNR 者接受積極急救 37 人（319）接受至少一項不
予治療 112 人（9655）接受至少一項撤除治療 83 人（2845）這
與 國 外 研 究 探 討 加 護 病 房 大 多 數 末 期 接 受 積 極 急 救 治 療 為
1250~260不予治療或撤除治療的比例為 11~92（Eidelman Jakobson
Pizov Gber Leibovitz amp Sprung 1998 Ferrand Robert Ingrand amp
Lemaire 2001 Keenan Busche Chen McCarthy Inmam amp Sibbald 1997
Prendergast amp Luce 1997 Prendergast Claessens Luce 1998 Wunsch
Harrison Harvey amp Rowan 2005）比較結果發現簽署 DNR 者臨終前接
受積極急救治療有較高比例而接受不予治療或撤除治療的比例類似
分析此現象其可能原因本研究 ICU 病人簽署 DNR 皆由家屬簽署
而提出簽署 DNR 者大多數是醫師提出因此家屬希望病人能得到緩和
照顧但又擔心簽署後會放棄病人治療故不予治療及撤除治療內容多
屬於緊急復甦措施及高級生命維持系統之醫療處置如血管升壓藥物急
救藥物心外按摩心臟人工調頻心臟電擊呼吸器使用氧氣使用
等統計上仍有顯著差異而一般醫療措施如點滴輸液營養提供
血液過濾透析等則沒有統計上明顯差異
64
本研究顯示加護病房家屬對於重症末期病人簽署 DNR 後面臨醫療
處置照護上仍希望能積極治療至少仍盡一分心力（鄒1999趙
1996）因此一般的醫療措施則無太大改變反而面臨生命末期的急救
措施則有所改變
就簽署 DNR 者臨終前有較高的積極急救結果探討其中急救藥物給
予佔第一根據鄒（1999）研究中表示癌症末期病人接受急救雖然知
道只是盡人事但是家屬對病人感情上的不捨因此仍希望給與病人積
極的治療及採取急救措施（鄒1999）本研究的家屬面臨相同的心情
因此仍希望在最後的階段盡一份心力又希望病人能平靜離開因此簽
署 DNR 時選擇必要時仍給予藥物急救因此末期病人接受積極急救的
比例較國外研究高
在比較病人接受急救內容與簽署 DNR 內容之間發現有些差異性
實際執行不予急救比例內容病人簽署 DNR 的內容其中結果卻低於實
際執行不予急救比例包含不執行心臟電擊不執行心外按摩其結果
顯示病人在離開前仍有少數病人未依簽署內容而執行心臟電擊及心外
按摩急救內容趙（1996）認為臨終癌末病人之急救「對家屬的意
義包含生命寶貴只要有希望急救且病人於病危時如果沒有給予
急救會心不安如果作了急救後過世了家屬認為至少盡力了」（趙
1996）此結論面對為病人簽署 DNR 的家屬也有類似的心情面臨病人
65
近死亡時家屬猶豫與不捨因此影響病人最後接受急救與否的結果
從結果中也看到另一面未簽署 DNR 者面對病人臨終時 1563家屬最
後選擇不予急救因此本研究發現病人簽署 DNR 於臨終時多數能執行
DNR 內容中的不予急救處置而仍有少數病人則仍會接受一定的急救內
容
66
第三節 加護病房重症末期病人接受 DNR 之預測因子
本研究以二元廻歸推論加護病房重症末期病人接受 DNR 之預測因
子結果發現病人的年齡婚姻主要決策者疾病預後結果等影響病
人簽署 DNR 的意願其結果發現病人年齡較長主要決策者是子女
已婚疾病結果預後差者有較高比例簽署 DNR
比較相關研究發現DNR 的盛行率會隨年齡增加重症內科疾病
種族複雜性病情疾病功能狀態及 Apache 分數而增加與本研究
推論因子結果類似（Campbell Guzman 2003 Eidelman Jakobson
Pizov Gber Leibovitz amp Sprung 1998 Ho Liang Hughes Connor amp
Faulke 2003 Ho amp Liang 2004 Jayes Zimmerman amp Knaus 1996
SUPPORT 2000）
研究中另外指出年齡性別心衰竭糖尿病慢性腎疾病使
用高劑量強心劑高劑量氧氣呼吸器使用高尿酸高肌肝酸APACHE
II死亡率預測加護病房住院時間及加護病房的死亡率等也會影響病
人接受不予治療或撤除治療（Campbell Guzman 2003 Eidelman
Jakobson Pizov Gber Leibovitz amp Sprung 1998 Ho amp Liang 2004 Ho
Liang Hughes Connor amp Faulke 2003）
在本研究中也發現少數病人未簽署 DNR最後接受執行不予治療或
撤除治療分析這些病人的預後結果皆為死亡因此發現離開 ICU 預
67
後差者相對影病人接受不予治療及撤除治療
68
第六章 結論與建議
第一節 結論
本研究之目的在探究加護病房重症病人有無簽署 DNR 所接受的
積極治療不予治療與撤除治療的醫療處置差異病人簽署 DNR 前後
所接受的積極治療不予治療與撤除治療的醫療處置差異及預測病人接
受之簽署 DNR 相關因素探討本研究採描述性方法進行以立意取樣
進行病歷調查共收案 202 位將所得資料以平均值標準差百分比
t-檢定卡方檢定及二元廻歸等方法進行資料分析所得結論歸納如下
一 加護病房重症病人簽署 DNR 前有較高比例的急救醫療處置而簽
署 DNR 後所接受的醫療處置結果發現積極治療減少不予治療及
撤除等醫療處置則增加
二 加護病房重症末期病人簽署DNR臨終前四十八小時接受的醫療處
置結果發現有簽署 DNR 者在接受積極治療低於未簽署 DNR 者
而接受不予治療及撤除治療則也高於未簽署 DNR 者
三 簽署 DNR 者臨終前仍有 13 病人接受至少一項急救項目
四 加護病房重症末期病人接受 DNR 之預測因子結果顯示病人年
齡較長主要決策者是子女已婚者疾病預後差病人有較高
比例簽署 DNR
69
第二節 研究限制
一 取樣方面
本研究採立意取樣選擇國內二家醫學中心的成人加護病房Apache
II 分數gt=20 分個案因此研究結果限於醫學中心成人加護病房病情嚴
重度（Apache II 分數gt=20 分個案）而過程中因為只選擇二家醫院因
此會影響本研究結果之推論
二 研究方法方面
本研究設計採縱貫前瞻性個案選擇入 ICU 滿 24 小時Apache II
分數gt=20 分者希望能控制病人疾病嚴重度但在收案過程中發現病人
的嚴重度仍有差異因此會發現對照組（未簽署 DNR）轉出個案高於研
究組（簽署 DNR）而死亡個案則對照組（未簽署 DNR）低於研究組（簽
署 DNR）相對於比較離開 ICU 前的醫療處置結果會受影響因此排除
病情好轉的個案會發現二組個案數差異變的較大
另外從結果中發現簽署 DNR 者皆是家屬填寫因此推論 DNR 簽署
的預測因子若以簽署的家屬基本資料作為推論則較適合研究設計未探
究到此結果為之本研究限制
70
第三節 建議
一 臨床實務方面
目前臨床加護病房病人簽署 DNR 後執行的積極治療不予治療及
撤除治療國內相關研究很少而國外研究則多重於 ICU 病人的不予治
療及撤除治療探討因此此結果可以提供臨床上病人簽署 DNR 後給予
病人家屬護理人員及醫師有研究依據提供臨床上執行簽署 DNR
後之醫療處置參考
二 護理教育方面
目前安寧緩和照護多偏重於癌末的病人對於加護病房重症末期病人
的安寧緩和照護較缺乏而重症照護的教育則仍偏於積極的照護因此
此研究可提供未來護理教育方面對於安寧照護加強加護病房重症病人
的末期安寧照護及重症照護對重症末期個案照護的緩和照護內容提供
及參考依據
三未來研究方面
國內目前對於加護病房個案簽署 DNR 後的醫療處置尚無標準依據
可參考本研究發現 ICU 病人簽署 DNR 多數為醫師提出的因此未來
研究可以探討醫師提出的依據及病人簽署 DNR 後的治療目標探討
71
另外研究結果發現加護病房病人的 DNR 簽署 100是家屬協助簽署
的病人簽署 DNR 後仍有些個案在臨終前接受急救及積極治療未來
研究也可探討家屬簽署 DNR 面臨個案臨終時心理的衝突
由於目前的研究只是描述性未來研究也可探討運用護理介入提供
ICU 重症末期病人的緩和照護提供加護病房重視重症末期個案的安寧
緩和照護
72
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加護病房病人簽署不予急救同意書對醫療處置之相關調查表 954 修
一病人基本資料
1 診 斷(本次入加護病房主診斷) __________
2年 齡 ________(95-出生年gt6 月以上減 1 歲)
3住院日期
4性 別 1男性 2女性
5入 ICU 時的 APACH II 分(入加護病房第一次的分數)
6科 別
7宗教信仰 1無宗教信仰 2佛教 3道教民間信仰 4基
督教
5天主教 6其他 請說明 ________
8婚姻狀況 1已婚 2離婚 3喪偶 4未婚 5同居
9教育程度 1無 0 (不識字 識字)
2小學 3國中 4高中(職) 5專科 6大學
7碩士 8博士
10主要決策者 1配偶 2子女 3父母 4祖父母 5兄弟姐妹
6朋友 7看護 8其他___
11主要照顧者 1配偶 2子女 3父母 4祖父母
5兄弟姐妹 6朋友 7看護 8其他___
79
二簽署 DNR 相關資料
1簽署 DNR 1有 2否(直接跳至第 5 頁-13 病人離開 ICU 前 48 小時醫療
處置內容)
2 簽署 DNR 為入住 ICU 之第______天 (入加護病房當天算起至填寫當天)
3簽署 DNR 時病人之意識狀態
1清醒能口語表達 2清醒無法口語表達 3清醒無法口語表達
但可用筆表達 4瞻妄失智(10ltGCSlt15 分) 5昏迷(GCSlt9 分)
4DNR 簽署人員 1病人本人簽署(接至 6 題) 2家屬簽署
1配偶 2成人直系血親卑親屬(子女子女過世孫子為之 )
3父母 4兄弟姊妹 5祖父母
6曾祖父母或三親等旁系血親(孫子舅舅姨媽姑媽伯父 )
7一親等直系姻親(配偶父母)
5家屬簽署 DNR 時是否有被告知病人病情 1是 2否
6簽署 DNR 時病人是否知情 1是 2否
7簽署 DNR 與病人意願是否符合 1是 2否(原因 ) 3無法得
知
8提出簽署 DNR 之人員 1病人本身 2醫師 3護士 4家屬
5朋友 6 其他
9DNR 表單類型 1不施行心肺復甦術同意書 2選擇安寧緩和醫療意願
書
3預立選擇安寧緩和醫療意願書 4不施行心肺復甦術意願書
5預立不施行心肺復甦術意願書 6預立醫療委任代理人委任
書
10DNR 填寫的之內容(可複選)
1不予氣管內插管 2不予體外心臟按摩 3不予電擊
4不予急救藥物 5不予心臟人工調頻 6不予人工呼吸 7其他
11病人(被)簽署 DNR 的理由
1積極治療對疾病進展幫助不大 2目前生活品質差 3年齡大
4未來生活品質差 5經濟因素 6家屬要求 7疾病痛苦
80
8瀕臨死亡 9其他
三病人住加護病房醫療處置情形
1病人醫療處置內容
11 病人簽署 DNR 前 24 時內醫療處置內容
(不予治療撤除治療及緩和治療請註明執行時間)
治療 目標
治療 內容
積極 治療
不予 治療
撤除 治療
緩和 治療
血液 循環
1 血管升壓藥物 2 急救藥物 3體外心室救助 4心臟人工調頻 5心臟電擊 6心臟按摩 7IABP 8輸血白蛋白輸液 9侵入性血壓監視器 10點滴輸液
日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期
日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期
呼吸 循環
1呼吸器使用 2氧氣供應 3插氣管內管氣切 4體外氧氣供應(PEEP)
日期 日期 日期 日期
日期 日期 日期 日期
腎臟 循環
1血液透析 2血液過濾術 3腹膜透析
日期 日期 日期
日期 日期 日期
神經 循環
1腦液引流 2腦內壓監測 3抗癲癇藥物
日期 日期 日期
日期 日期 日期
日期
內分泌 1類固醇 日期 日期 日期 感染 治療
1抗生素抗黴菌抗病毒 日期 日期
營養 1全靜脈營養(TPN) 2胃造口或空腸造口灌食 3鼻胃管灌食
日期 日期 日期
日期 日期 日期
檢查 1生化檢查 2監測生命徵象 1~2 時次 3放射線檢查 4侵入性檢查
日期 日期 日期 日期
日期
症狀 1疼痛 日期
81
控制 2睡眠 3噁心嘔吐 4便秘腹瀉 5水腫
日期 日期 日期 日期
82
12 病人簽署 DNR 後 24 小時內醫療處置內容
(不予治療撤除治療及緩和治療請註明執行時間)
治療 目標
治療 內容
積極 治療
不予 治療
撤除 治療
緩和 治療
血液 循環
1 血管升壓藥物 2 急救藥物 3體外心室救助 4心臟人工調頻 5心臟電擊 6心臟按摩 7IABP 8輸血白蛋白輸液 9侵入性血壓監視器 10點滴輸液
日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期
日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期
呼吸 循環
1呼吸器使用 2氧氣供應 3插氣管內管氣切 4體外氧氣供應(PEEP)
日期 日期 日期 日期
日期 日期 日期 日期
腎臟 循環
1血液透析 2血液過濾術 3腹膜透析
日期 日期 日期
日期 日期 日期
神經 循環
1腦液引流 2腦內壓監測 3抗癲癇藥物
日期 日期 日期
日期 日期 日期
日期
內分泌 1類固醇 日期 日期 日期 感染 治療
1抗生素抗黴菌抗病毒 日期 日期
營養 1全靜脈營養(TPN) 2胃造口或空腸造口灌食 3鼻胃管灌食
日期 日期 日期
日期 日期 日期
檢查 1生化檢查 2監測生命徵象 1~2 時次 3放射線檢查 4侵入性檢查
日期 日期 日期 日期
日期
症狀 控制
1疼痛 2睡眠 3噁心嘔吐 4便秘腹瀉 5水腫
日期 日期 日期 日期 日期
83
13 病人離開 ICU 前 48 小時醫療處置內容
(不予治療撤除治療及緩和治療請註明執行時間)
治療 目標
治療 內容
積極 治療
不予 治療
撤除 治療
緩和 治療
血液 循環
1 血管升壓藥物 2 急救藥物 3體外心室救助 4心臟人工調頻 5心臟電擊 6心臟按摩 7IABP 8輸血白蛋白輸液 9侵入性血壓監視器 10點滴輸液
日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期
日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期
呼吸 循環
1呼吸器使用 2氧氣供應 3插氣管內管氣切 4體外氧氣供應(PEEP)
日期 日期 日期 日期
日期 日期 日期 日期
腎臟 循環
1血液透析 2血液過濾術 3腹膜透析
日期 日期 日期
日期 日期 日期
神經 循環
1腦液引流 2腦內壓監測 3抗癲癇藥物
日期 日期 日期
日期 日期 日期
日期
內分泌 1類固醇 日期 日期 日期 感染 治療
1抗生素抗黴菌抗病毒 日期 日期
營養 1全靜脈營養(TPN) 2胃造口或空腸造口灌食 3鼻胃管灌食
日期 日期 日期
日期 日期 日期
檢查 1生化檢查 2監測生命徵象 1~2 時次 3放射線檢查 4侵入性檢查
日期 日期 日期 日期
日期
症狀 控制
1疼痛 2睡眠 3噁心嘔吐 4便秘腹瀉 5水腫
日期 日期 日期 日期 日期
84
2執行不予治療或撤除治療 1是 2 否 (直接接 6 題)
3病人執行不予治療的理由(可複選)
1積極治療對疾病進展幫助不大 2目前生活品質差 3年齡大
4未來生活品質差 5經濟因素 6家屬要求 7疾病痛苦
8瀕臨死亡 9其他
4病人執行撤除治療的理由
1積極治療對疾病進展幫助不大 2目前生活品質差 3年齡大
4未來生活品質差 5經濟因素 6家屬要求 7疾病痛苦
8瀕臨死亡 9其他
5醫師執行不予治療或撤除治療是否有與病人或家屬討論
1有與病人討論 2有與家屬討論 3有與病人及家屬討論
4有與醫師及護士討論 5無醫護人員自行決定 5其他
6病人末期是否曾接受 CPR 1是 2 否(直接接 8 題)
3疾病不需要(直接接 8 題)
7CPR 之內容(可複選) 1氣管內插管 2心外按摩 3電擊 4急救藥物
5pace maker 6人工呼吸 7其他
8病人離開 ICU 時之狀況 1死亡 2病危自動出院 3轉出普通病房
4轉院 5其他
9入住 ICU 總日數 ______日
10出加護病房日期 病危自動出院後 死亡時間 轉出普通病房 出院日期 原因 死亡 改善 轉院
23
第三章 研究方法
第一節 研究架構
依據本研究之目的及參考相關文獻探討加護病房重症病人簽署
不予急救同意書對醫療處置之影響其研究之研究架構如下
24
DNR 簽署
病人基本屬性
年齡性別宗教信仰婚姻狀況 教育程度主要決策者主要照顧者
疾病特性
疾病科別APACH II 分數 疾病預後結果
接受醫療處置
積極治療減少 不予治療及撤除治療增加
圖一 研究架構
25
第二節 研究假說
一加護病房簽署 DNR 重症病人接受不予治療或撤除治療比例高於未
簽署 DNR 者
二加護病房重症病人簽署 DNR 後其接受不予治療或撤除治療比例
高於簽署 DNR 前
三基本屬性及疾病特性可預測病人是否簽署 DNR
26
第三節 名詞解釋
一加護病房重症病人指在加護病房中 APACH II 大於等於 20 分的病
人
二不予急救同意書指病人或家屬或其他人對於所簽署的不予急救同
意書共有六種形式「選擇安寧緩和醫療意願書」「預立選擇安寧
緩和醫療意願書」「不施行心肺復甦術意願書」「預立不施行心肺
復甦術意願書」「預立醫療委任代理人委任書」「不施行心肺復甦
術同意書」其內容包含急救藥物給予人工呼吸體外心臟按摩
心臟電擊心臟人工調頻或其他救治行為等
三醫療處置指加護病房病人在加護病房接受的醫療處置包含積極
治療不予治療及撤除治療
（一）積極治療指為維持主要器官的功能或治療疾病而所有的醫
療處置本研究探討包含血管升壓藥物急救藥物心外按摩心臟人
工調頻心臟電擊輸血或白蛋白輸液點滴輸液血液透析血液過濾
呼吸器使用氧氣供應插氣管內管或氣切管使用全靜脈營養鼻胃
管腸造口灌食等 13 項
（二）不予治療指為了要維持主要器官的功能或治療疾病的醫療
處置治療未執行本研究包含不予血管升壓藥物不予急救藥物不予
心外按摩不予心臟人工調頻不予心臟電擊不予輸血或白蛋白輸液
27
不予點滴輸液不予血液透析血液過濾不予呼吸器使用不予氧氣供
應不予插氣管內管或氣切管不予使用全靜脈營養不予鼻胃管腸造
口灌食等 13 項
（三）撤除治療指除去原來治療之醫療處置本研究包含撤除血
管升壓藥物撤除急救藥物撤除心外按摩撤除心臟人工調頻撤除
心臟電擊撤除輸血或白蛋白輸液撤除點滴輸液撤除血液透析血液
過濾撤除呼吸器使用撤除氧氣供應撤除插氣管內管或氣切管撤
除使用全靜脈營養撤除鼻胃管腸造口灌食等 13 項
28
第四節 研究設計
本研究為縱貫前瞻性研究對象為台灣區北部醫學中心加護病房重
症病人採立意取樣選取符合取樣之個案並依有無簽署 DNR 同意
書分為兩組比較兩組病人在出院前 48 小時所接受的醫療處置包含積
極治療不予治療及撤除治療之差異有簽署 DNR 的病人再比較簽署
DNR 前後 24 小時醫療處置內容差異
29
圖二 收案流程圖
住加護病房滿 24 小時 APACH II 分數gt=20 分
簽署 DNR
符合收案
是
否
簽署 DNR 前 24 小時
醫療處置
簽署 DNR 後 24 小時
醫療處置
離開加護病房前 48 小時醫療處置
30
第五節 研究場所及研究對象
一研究場所
研究對象針對北區醫學中心成人加護病房病人
二 研究對象
（一）入成人加護病房滿 24 小時
（二）APACH II 分數＞＝20 分之病人
（三）不包含 18 歲以下病人
31
離開 ICU
住加護病房滿 24 小時 APACH II 分數gt=20 分
202
簽署 DNR 133
離開 ICU
未簽署 DNR 69
入 ICU 後簽
署 DNR 130
入 ICU 前簽
署 DNR 3
病危死亡 32
病情改善轉院 37
病危死亡 116
病情改善轉院 17
圖三 收案結果圖
32
第六節 研究工具
本研究工具為自擬的調查表參考國內外之文獻以自擬之研究
工具「加護病房病人簽署不予急救同意書對醫療處置之相關調查表」進
行資料收集
一調查表內容主要分為三個部份
（一）病人基本資料
包括診斷年齡性別入加護病房時 APACH II 分數宗教信仰
婚姻狀況教育程度主要決策者主要照顧者
（二）簽署 DNR 相關資料
包括簽署 DNR 與否簽署時間簽署 DNR 時病人之意識狀態簽
署人員提出簽署 DNR 之人員DNR 填寫之內容治療後期是否曾接
受 CPR住加護病房總天數及病人離開 ICU 時之狀況
（三）病人醫療處置內容
醫療處置內容依 Truog 等（2001）提出的醫療處置內容包含血液
循環呼吸循環腎臟循環神經循環內分泌循環感染治療營養
及常規檢查等 8 大系統收集病人簽署 DNR 前後 24 小時內接受積極治
療不予治療及撤除治療的情形及離開加護病房 48 小時前之醫療處置
33
二研究工具的信度校度測定
（一）調查表內容效度檢定
本研究調查表採專家效度檢定（content validity index CVI）請 8 位
醫護臨床行政之學者專家進行內容效度之檢定以內容重要性內
容適切性與文字清晰度來給分非常適合適合不適合及非常不適合
並依專家之意見匯整後做內容及措辭修正結果有 6 題醫療處置內容不
適合予以刪除所得內容專家校度指標為 095
（二）一致信度
採用評量者間一致性共三名收集調查表人員共進行四位病人簽
署 DNR 個案二位及未簽署 DNR 個案二位平均結果其指標為 089
34
第七節 資料處理與分析
採用 SPSS130 套裝軟體進行進行分析plt05 為判斷統計意義標準
主要運用統計方法如下
一描述性統計
以百分比平均值與標準差等描述病人的基本屬性包括科別年
齡性別入加護病房時 APACH II 分數宗教信仰婚姻狀況教育
程度主要決策者主要照顧者簽署 DNR 比例簽署 DNR 時間簽
署 DNR 時病人之意識狀態簽署人員提出簽署 DNR 之人員 DNR
填寫之內容簽署 DNR 至離開加護病房天數
二Chi-square 計分t-testLogistic regression
分析不同的基本屬性背景如疾病年齡與病人簽署 DNR 後積極治
療接受不予治療與撤除治療的差異
分析加護病房重症病人簽署 DNR 後接受 CPR 的結果包含氣管內
插管體外心臟按摩心臟電擊急救藥物注射心臟人工調頻人工
呼吸其他救治醫療處置
分析加護病房重症病人簽署 DNR 前後在加護病房所接受的醫療處
置包含積極治療不予治療與撤除治療的差異
分析基本屬性及疾病特性與病人簽署 DNR 關聯性以推論 ICU 病
人簽署 DNR 之預測因子
35
第四章 分析與結果
第一節 重症病人簽署 DNR 之醫療處置結果
一研究對象之基本資料
本研究之調查時間為 95 年 3 月至 9 月底其個案來源為台北市兩
間醫學中心之成人加護病房 Apache IIgt=20 分及住 ICU 滿 24 小時的患
者共收集 202 位個案資料
個案之人口學特性基本資料（如表二）在性別方面男性 126 人
（6238）女性 76 人（3762）在年齡方面平均為 7176 歲
（SD=1608）在 Apache II 平均分數方面為 2849 分（SD=821）在
科別方面胸腔內科佔第一為 56 人（2772）其次為腸胃科 25 人
（1238）及急診科 25 人（1238）在宗教信仰方面無信仰為 67
人（3317）有信仰為 135 人（6683）並以佛教及道教為大宗分別
佔 83 人（4109）及 34 人（1683）在婚姻狀況方面148 人（7327）
已婚在教育程度方面以小學 76 人（3762）及不識字 55 人（2723）
居多而平均教育年數為 923 年（SD=323）個案的主要決策者及主要
照顧者以子女為主佔 148 人（7327）及 111 人（5595）住加
護病房總天數平均為 1161 天（SD=1459）在預後結果發現共 148 人
（7327）死亡54 人（2673）病情改善轉出
36
二個案簽署 DNR 與否之基本資料
比較個案簽署 DNR 與否之基本資料（如表三）得知未簽署 DNR
個案 69 人（3416）簽署 DNR 個案 133 人（6584）兩組之差異在
性別方面仍以男性gt女性分別為未簽署 DNR 男性44 人（6377）
女性25 人（3623）簽署 DNR 男性82 人（6165）女性51
人（3835）在年齡方面未簽署 DNR 平均為 6936 歲（SD=1684）
簽署 DNR 者為 730 歲（SD=1558）
Apache II 平均分數方面未簽署 DNR 為 2712 分（SD=773）簽署
DNR 為 2920 分（SD=838）在科別方面兩組皆以內科佔多數未簽
署 DNR 為 56 人（8116）簽署 DNR 為 92 人（6917）在宗教信仰
方面有信仰未簽署 DNR 為 44 人（6377）簽署 DNR 為 88 人
（6617）無信仰未簽署 DNR 為 25 人（3623）簽署 DNR 為 45
人（3383）在婚姻狀況方面二組以已婚為主分別為 54 人（7826）
及 94 人（7068）在教育程度方面均以小學以下為主分別為 43
人（6232）及 88 人（6617）在病人的主要決策者方面二組以子
女居多分別佔 45 人（6522）及 103 人（7744）在主要照顧者方
面二組皆為子女居首分別為 38 人（5507）及 73 人（5489）
以卡方檢定二組基本屬性其相關性皆未達統計差異（pgt05）預後結
果發現預後結果為死亡者未簽署 DNR 者佔 32 人（4638）簽署
37
DNR 者為 116 人 （8722）以卡方檢定其相關性其結果達統計差異
（r=-0438 plt001）
探討住加護病房平均天數排除大於平均住院天數最大數（排除gt26
天以上）個案共 181 位其結果發現未簽署 DNR 者為 612 天
（SD=570）簽署 DNR 者為 829 天（SD=643）二組達統計差異（F=636
p=13）
三重症病人簽署 DNR 前後所接受的醫療處置結果
分析 133 位簽署 DNR 個案之基本屬性（如表四）在 DNR 表單133
人（100）皆由家屬協助填寫「不施行心肺復甦術同意書」提出簽署
DNR 同意書者以醫師為主為 97 人（7293）其次為家屬提出為 34
人（2556）簽署人員以家屬提出為主為 132 人（9925）其中又
以成人直系血親佔多數為 107 人 （8045）簽署內容不予心臟電擊
為 133 人（100）不予心外按摩為 130 人（9774）不予心臟人工調
頻為 130 人（9774）不予人工呼吸為 106 人（7970）不予插氣管
內管 40 人（3008）而個案在簽署 DNR 時有 118 人（8872）已昏
迷意識清醒則只佔 4 人（310）其中 2 位（500）被簽署 DNR 時
有告知病人依病人意願簽署
病人住 ICU 至簽署 DNR 時間平均為 932 天（SD=1508）簽署 DNR
38
後至離開 ICU 平均時間為 427 天（SD=611）簽署 DNR 至死亡（N=113）
平均為 405 天（SD=625）一天內死亡者佔 58 人（5130）
本研究中重症病人簽署 DNR 個案共 133 人其中 3 位於入 ICU
前即簽署 DNR故比較 ICU 簽署 DNR 前後醫療處置個案共 130 人而
簽署 DNR 前後所接受的醫療處置包括有血管升壓藥物急救藥物心
外按摩心臟人工調頻心臟電擊輸血或白蛋白輸液點滴輸液血
液透析血液過濾呼吸器使用氧氣供應插氣管內管或氣切管使用
全靜脈營養鼻胃管腸造口灌食等 13 項
比較簽署 DNR 前後積極醫療處置差異結果（表五）就積極急救內
容分析此 5 項簽署 DNR 前後醫療處置內容發現使用血管升壓藥物
簽署前 119 人（9154）簽署後 95 人（7308）急救藥物給予簽
署前 98 人（7538）簽署後 68 人（5231）心外按摩簽署前 59
人（4538）簽署後 16 人（1231）心臟人工調頻簽署前 38 人
（2923）簽署後 11 人（846）心臟電擊簽署前 44 人（3385）
簽署後 13 人（1000）呼吸器使用簽署前 114 人（8769）簽署
後 102 人（7846）氧氣供應簽署前 128 人（9846） 簽署後
122 人（9385）插氣管內管氣切簽署前 107 人（8231）簽署
後 102 人（7846）分析病人簽署前接受急救與否結果發現 98 人
（7538）於簽署 DNR 前曾接受積極急救
39
以卡方檢定其相關性結果發現使用血管升壓藥物（r=-0242
plt001）急救藥物（r=-0240 plt001）心外按摩（r=-0365 plt001）
心臟人工調頻（r=-0266 plt001）心臟電擊（r=-0288 plt001）等 5 項
醫療處置積極治療達統計上差異
探討不予治療及撤除治療於簽署前後的比較結果發現（表六）DNR
簽署前個案接受至少一項不予治療 1 人（077）撤除治療 3 人
（231）不予治療或撤除治療 3 人（231）簽署 DNR 後個案接受
不予治療 81 人（6231）撤除治療 13 人（100）不予治療或撤除
治療 84 人（6462）以卡方檢定簽署 DNR 前後執行不予治療執行
撤除治療執行不予治療或撤除治療等之相關性皆達統計上明顯差異
（r=0662 plt001 r=0160 p=01 r=0660 plt001）
分析不予治療醫療處置內容方面（如表七）得知簽署 DNR 前者執
行不予醫療處置為血液透析血液過濾 1 人（077）其餘皆無而簽署
DNR 後則 13 項皆有執行不予醫療處置包含血管升壓藥物 35 人
（2692）急救藥物 43 人（3308）心外按摩 63 人（4846）心
臟人工調頻 36 人（2769）心臟電擊 49 人（3769）輸血或白蛋白
輸液 2 人（154）點滴輸液 2 人（154）血液透析血液過濾 6 人
（462）呼吸器使用 14 人（1077）氧氣供應 20 人 （1538）
插氣管內管或氣切管 11 人（846）使用全靜脈營養 2 人（154）
40
鼻胃管腸造口灌食 3 人（231）
在撤除醫療處置內容方面（如表八）得知簽署 DNR 前者執行撤除
醫療處置包含血液析血液過濾 2 人（154）及全靜脈營養 1 人（077）
等 2 項而簽署 DNR 者則有 7 項撤除醫療處置執行包含血管升壓藥
物 7 人（538）急救藥物 2 人（154）血液透析血液過濾 4 人
（308）呼吸器使用 4 人（308）氧氣供應 2 人（154）插氣管
內管或氣切管 1 人（077）鼻胃管腸造口灌食 1 人（077）
41
表二 研究對象之基本資料（N=202） 項目 n Mean SD 性別 男 126 6238 女 76 3762
年齡 7176 1608 Apache II 分數 2849 821 科別 內科 胸腔內科 56 2772 心臟內科 14 693 腎臟科 17 842 感染科 10 495 腸胃科 25 1238 血腫放腫科 5 248 神經內科 21 1040 新陳代謝 2 099
外科 一般外科 7 347 神經外科 14 693 心臟外科 4 198
急診 25 1238 其他 2 099
宗教信仰 無 67 3317 有 135 6683 佛教 83 4109 道教 34 1683 天主教 13 644 基督教 3 149 民間信仰 2 099
婚姻狀況 已婚 148 7327 離婚 2 099 喪偶 31 1535
未婚 21 1040
42
表二（續） 研究對象之基本資料（N=202） 項目 n Mean SD 教育程度年數 938 323 不識字 55 2723 小學 76 3762 國中 20 990 高中 23 1139 專科 17 842 大學 10 495 研究所 1 050
主要決策者 配偶 30 1485 子女 148 7327 父母 8 396 兄弟姐妹 6 297 朋友 2 099 看護 3 149
其他 5 248 主要照顧者 配偶 41 2030 子女 111 5595 父母 10 495 兄弟姐妹 5 248 看護 32 1584
其他 3 149 預後結果
病危死亡 148 7327 改善轉出 54 2673
住加護病房天數 1161 1459
43
表三 研究對象簽署 DNR 與否之基本資料（N=202） 未簽署 DNR
(n=69 3416) 簽署 DNR
(n=133 6584)
n n
X2 P
性別 0021 770 男 44 6377 82 6165 女 25 3623 51 3835
科別 0114 108 內科 56 8116 92 6917 外科 7 1014 20 1504 急診 6 870 19 1429
其他 0 000 2 150 宗教信仰 0027 709 有 44 6377 88 6617 無 25 3623 45 3383
婚姻狀況 0081 250 有 54 7826 94 7068 無 15 2174 39 2932
教育程度 -0038 589 小學以下 43 6232 88 6617 小學以上 26 3768 45 3383
主要決策者 0131 063 子女 45 6522 103 7744 其他 24 3478 30 2256
主要照顧者 -0002 980 子女 38 5507 73 5489 其他 31 4493 60 4511
預後結果 -0438 lt001 病危死亡 32 4638 116 8722 改善轉出 37 5362 17 1278
未簽署 DNR
(n=69 3416) 簽署 DNR
(n=133 6584)
項目 Mean SD Mean SD F P
年齡 6936 1684 730 1558 0150 699 Apache II 分數 2712 773 2920 838 1097 296 平均住 ICU 天數
（n=181） 612 570 829 643 626 013
註 Plt05
44
表四 簽署 DNR 個案之基本屬性（N=133） 項目 n Mean SD DNR 表單 不施行心肺復甦術同意
書 133 100
提出簽署 DNR 人員 醫師 97 7293 家屬 34 2556 病人 2 150
簽署人員 家屬 132 9925 配偶 14 1053 成人直系血親 107 8045 父母 4 301 兄弟姊妹 5 376 祖父母等三等親 2 150
養護人員 1 075 DNR 簽署內容 不予插氣管內管 40 3008 不予心外按摩 130 9774 不予心臟電擊 133 100 不予急救藥 57 4286 不予心臟人工調頻 130 9774 不予人工呼吸 106 7970
病人簽署時意識 清醒能口語表達 2 150 清醒無法口語表達 1 075 清醒無法口語表達但可
以筆表達 1 075
瞻望痴呆 11 827 昏迷 118 8872
住 ICU 至簽署 DNR 時間 932 1508 簽署 DNR 至離開 ICU 時間 427 611 簽署 DNR 至死亡時間(N=113) 405 625
1 天內死亡 58 5130 2 天死亡 13 1150 2 天以上死亡 42 3720
簽署 DNR 於入 ICU 前 3 226 後 130 9774
45
表五 重症病人簽署 DNR 前後之積極醫療處置結果（N=130）
DNR 前 DNR 後 項目 n n X2 P 血液系統
1血管升壓藥物 119 9154 95 7308 -0242 lt001 2急救藥物 98 7538 68 5231 -0240 lt001 3心外按摩 59 4538 16 1231 -0365 lt001 4心臟人工調頻 38 2923 11 846 -0266 lt001 5心臟電擊 44 3385 13 1000 -0288 lt001 6輸血白蛋白輸液 103 7923 102 7846 -0365 544
7點滴輸液 129 9923 124 9538 -0119 056 8血液透析 血液過濾
34 2615 26 200 -0073 241
呼吸系統 9呼吸器使用 114 8769 102 7846 -0116 063 10氧氣供應 128 9846 122 9385 -0120 053 11插氣管內管 氣切
107 8231 102 7846 -0033 593
營養 12全靜脈營養 （TPN）
8 615 7 538 -0016 791
13鼻胃管 腸造口灌食
75 5769 71 5462 -0031 619
接受積極急救
-0233 lt001 是 98 7538 69 5308 否 32 2462 61 4692 註 Plt05
46
表六 重症病人簽署 DNR 前後不予治療及撤除醫療處置結果（N=130） 項目 簽署 DNR 前
簽署 DNR 後
n n X2 P 執行不予治療 0662 lt001 否 129 9923 49 3769 是 1 077 81 6231 執行撤除治療 0160 01 否 127 9769 117 9000 是 3 231 13 1000 執行不予治療或撤除治療 0660 lt001 否 127 9769 46 3538 是 3 231 84 6462 註 Plt05
47
表七 重症病人簽署 DNR 前後之不予醫療處置結果（N=130）
DNR 前 DNR 後 項目 n n
血液系統
1血管升壓藥物 0 000 35 2692
2急救藥物 0 000 43 3308 3心外按摩 0 000 63 4846 4心臟人工調頻 0 000 36 2769 5心臟電擊 0 000 49 3769 6輸血白蛋白輸液 0 000 2 154
7點滴輸液 0 000 2 154 8血液透析血液過濾 1 077 6 462
呼吸系統 9呼吸器使用 0 000 14 1077 10氧氣供應 0 000 20 1538 11 插氣管內管氣切 0 000 11 846
營養 12全靜脈營養（TPN） 0 000 2 154 13鼻胃管 腸造口灌食
0 000 3 231
48
表八 重症病人簽署 DNR 前後之撤除醫療處置結果（N=130）
簽署前 簽署後 項目 n n
血液系統 1血管升壓藥物 0 000 7 538
2急救藥物 0 000 2 154 3心外按摩 0 000 0 000 4心臟人工調頻 0 000 0 000 5心臟電擊 0 000 0 000 6輸血白蛋白輸液 0 000 0 000 7點滴輸液 0 000 0 000 8血液透析血液過濾 2 154 4 308
呼吸系統 9呼吸器使用 0 000 4 308 10氧氣供應 0 000 2 154 11插氣管內管氣切 0 000 1 077
營養 12全靜脈營養（TPN） 1 077 0 000 13鼻胃管腸造口灌食 0 000 1 077
49
第二節重症病人臨終前簽署 DNR 與否所接受的醫療處置結果
在 148 位死亡個案於臨終前四十八小時所接受的醫療處置其中未
簽署 DNR 為 2162（32 人）而簽署 DNR 個案為 7838（116 人）
接受的醫療處置內容包括血管升壓藥物急救藥物心外按摩
心臟人工調頻心臟電擊輸血或白蛋白輸液點滴輸液血液透析
血液過濾呼吸器使用氧氣供應插氣管內管或氣切管使用全靜脈
營養鼻胃管腸造口灌食等 13 項其結果依接受積極治療不予治療
或撤除治療分述在積極醫療處置方面（如表九）發現使用血管升壓
藥物（r=-0277 p=001）急救藥物（r=-0391 plt001）心外按摩
（r=-0641 plt001）心臟人工調頻（r=-0404 plt001）心臟電擊
（r=-0596 p=lt001）呼吸器使用（r=-0163 p=048）氧氣供應
（r=-0237 p=004）等 7 項醫療處置積極治療達統計差異其餘 6 項則
未達統計差異（pgt05）
探討重症病人離開 ICU 前簽署 DNR 與否所接受的醫療處置中至
少一項不予或撤除治療醫療的結果（表十）發現未 DNR 簽署者個
案接受不予治療 4 人（1250）撤除治療 3 人（938）不予治療或
撤除治療 4 人（1250）有簽署 DNR 個案接受不予治療 112 人
（9655）撤除治療 33 人（2845）不予治療及撤除治療 114 人
(9828)且卡方檢定其相關性有簽署 DNR 個案接受不予治療（r=0841
50
plt001）撤除治療（r=0183 p=026）不予治療或撤除治療（r=0878
plt001）皆高於未 DNR 簽署者皆有統計上顯著差異
分析不予治療醫療處置內容方面（如表十一）發現未簽署 DNR 者
執行不予醫療處置包含血管升壓藥物 1 人（313）急救藥物 3 人
（938）心外按摩 2 人（625）及血液透析血液過濾 1 人（313）
等 3 項而簽署 DNR 者則有醫療處置皆有執行不予治療醫療處置執行
包含血管升壓藥物 42 人（3621）急救藥物 73（6293）心外按摩
95 人（8190）輸血或白蛋白輸液 7 人（603）血液透析血液過濾
6 人（517）呼吸器使用 17 人（1466）氧氣供應 25 人（2155）
插氣管內管或氣切管 17 人（1466）使用全靜脈營養 2 人（172）
鼻胃管腸造口灌食 3 人（259）
在撤除醫療處置內容方面（如表十二）得知未簽署 DNR 者執行撤
除醫療處置包含血管升壓藥物 2 人（625）及氧氣供應 2 人（625）
等 2 項而簽署 DNR 者則有 10 項撤除醫療處置執行包含血管升壓藥
物 17 人（1466）急救藥物 9 人（776）心外按摩 1 人（086）
輸血或白蛋白輸液 1 人（086）血液透析血液過濾 9 人（776）
呼吸器使用 10 人（862）氧氣供應 6 人（517）插氣管內管或氣
切管 6 人（517）使用全靜脈營養 1 人（086）鼻胃管腸造口灌
食 3 人（259）比較個案臨終前接受積極急救處置（表十三）結果發
51
現未簽署 DNR 接受急救醫療處置結果如下未執行 CPR 為 5 人
（1563）執行 CPR 為 27 人（8438）接受氣管內插管為 20 人
（6250）心外按摩為 27 人（8438）心臟電擊為 21 人（6563）
急救藥物給予為 27 人（8438）心臟人工調頻為 2 人（625）人
工呼吸為 24 人（750）另簽署 DNR 接受急救醫療處置結果如下未
執行 CPR 為 79 人（6810）執行 CPR 為 37 人（3190）接受氣管
內插管為 2 人（172）心外按摩為 6 人（517）心臟電擊為 3 人
（259）急救藥物給予 33 人（2845）心臟人工調頻為 1 人（086）
人工呼吸為 11 人（948）
以卡方檢定發現簽署 DNR 與否在末期執行 CPR 的相關性達統計
上差異（r=-0450 plt001）在急救內容上接受氣管內插管（r=-0703
plt001）心外按摩為（ r=-0783 plt001）心臟電擊為（ r=-0704
plt001）急救藥物給予（r=-0469 plt001）人工呼吸（r=-0635 plt001）
等 5 項目執行比例皆低於未簽署 DNR 者且皆達統計差異而心臟人工
調頻則未達統計差異（pgt05）
分析 116 位簽署 DNR 末期接受急救處置結果其中 37 位於離開前
仍接受急救處置探討簽署 DNR 臨終前仍執行積極急救處置結果分析
（表十四）DNR 內容8 位簽署不執行氣管內管插管中有 2 位（250）
最後被執行插氣管內管35 位簽署不予心外按摩有 4 位（1143）離
52
開前被執行心外按摩37 位簽署不予心臟電擊有 3 位（811）離開
前被執行心臟電擊6 位簽署不予急救藥物有 4 位（6667）離開前
被仍給予急救藥物36 位簽署不予心臟人工調頻有 1 位（278）離
開前被執行心臟人工調頻30 位簽署不予人工呼吸有 8 位（2667）
離開前被執行人工呼吸
53
表九 重症末期病人臨終前四十八小時之積極醫療處置結果（N=148）
無 DNR (n=32 2162)
有 DNR (n=116 7838)
項目
n n X2 P 血液系統
1血管升壓藥物 30 9375 73 6293 -0277 001
2急救藥物 29 9063 50 4210 -0391 lt0013心外按摩 26 8125 14 1207 -0641 lt0014心臟人工調頻 10 3125 4 345 -0404 lt001
5 心臟電擊 19 5938 6 517 -0596 lt001
6 輸血白蛋白輸液 25 7813 88 7586 0160 843
7 點滴輸液 24 750 87 7500 Fisherrsquos 599 8 血液透析血液過濾 7 2188 14 1207 -0116 161
呼吸系統 9 呼吸器使用 29 9063 86 7414 -0163 048 10 氧氣供應 32 100 91 7845 -0237 004 11 插氣管內管氣切 26 8125 87 750 -0061 465
營養 12 全靜脈營養（TPN） 2 625 7 603 0004 964 13鼻胃管腸造口灌食 21 6563 58 500 -0129 118
註 Plt05
54
表十 重症末期病人臨終前四十八小時不予治療及撤除醫療處置結果（N=148） 項目 無 DNR
(n=32 2162) 有 DNR
(n=116 7838)
n n X2 P 執行不予治療 0841 lt001 否 28 8750 4 345 是 4 1250 112 9655 執行撤除治療 0183 026 否 29 9063 83 7155 是 3 938 33 2845 執行不予治療或撤除治療 0878 lt001 否 28 8750 2 172 是 4 1250 114 9828 註 Plt05
55
表十一 重症末期病人臨終前四十八小時不予醫療處置結果（N=148）
無 DNR (n=32 2162)
有 DNR (n=116 7838)
項目
n n 血液系統
1血管升壓藥物 1 313 42 3621
2急救藥物 3 938 73 6293 3心外按摩 2 625 95 8190 4心臟人工調頻 0 000 38 3276 5心臟電擊 0 000 48 4138 6輸血白蛋白輸液 0 000 7 603
7點滴輸液 1 313 6 517 8血液透析血液過濾 0 000 13 1121
呼吸系統 9呼吸器使用 0 000 17 1466 10氧氣供應 0 000 25 2155 11插氣管內管氣切 0 000 17 1466
營養 12全靜脈營養（TPN） 0 000 2 172 13鼻胃管 腸造口灌食
0 000 3 259
56
表十二 重症末期病人臨終前四十八小時撤除醫療處置結果（N=148）
無 DNR (n=32 2162)
有 DNR (n=116 7838)
項目
n n 血液系統
1血管升壓藥物 2 625 17 1466
2急救藥物 0 000 9 776 3心外按摩 0 000 1 086 4心臟人工調頻 0 000 0 000 5心臟電擊 0 000 0 000 6輸血白蛋白輸液 0 000 1 086
7點滴輸液 0 000 0 000 8血液透析血液過濾 0 000 9 776
呼吸系統 9呼吸器使用 0 000 10 862 10氧氣供應 2 625 6 517 11插氣管內管氣切 0 000 6 517
營養 12全靜脈營養（TPN） 0 000 1 086 13鼻胃管 腸造口灌食
0 000 3 259
57
表十三 重症末期病人臨終前急救的醫療處置結果（N=148） 項目 無 DNR
(n=32 2162) 有 DNR
(n=116 7838)
n n X2 P 末期執行 CPR -0450 lt001 否 5 1563 79 6810 是 27 8437 37 3190 CPR 內容 氣管內管插管 20 6250 2 172 -0703 lt001 心外按摩 27 8438 6 517 -0783 lt001 心臟電擊 21 6563 3 259 -0704 lt001 急救藥物 27 8438 33 2845 -0469 lt001 心臟人工調頻 2 625 1 086 -0157 056 人工呼吸 24 7500 11 948 -0635 lt001
註 Plt05
58
表十四 簽署 DNR 病人臨終前執行積極急救處置結果（N=37） 簽署 DNR 不予治療
簽署 DNR 執行急救
n 氣管內管插管（n=8） 2 2500 心外按摩（n=35） 4 1143 心臟電擊（n=37） 3 811 急救藥物（n=6） 4 6667 心臟人工調頻（n=36） 1 278 人工呼吸（n=30)） 8 2667
59
第三節 加護病房病人簽署 DNR 之預測因子
探討病人基本屬性與疾病特性是否影響加護病房病人簽署 DNR先
將類別變項轉換成虛擬變項（dummy variable）在基本屬性中包含年
齡性別宗教信仰婚姻教育主要決策者及主要照顧者等在婚
姻方面分為有婚姻及無婚姻（對照組）宗教方面分為有與無（對
照組）教育方面分為小學以下及國中以上（對照組）主要決策者及
主要照顧者分為子女及其他（對照組）而疾病特性中包含疾病科別
APACH II 分數病情預後結果就疾病特性分為內科及外科（對照組）
病情預後結果分為預後差及預後好（對照組）
預測因子分析採用 Logistic 廻歸分析結果發現（表十五）ApachII
分數年齡有婚姻有宗教決策者為子女照顧為子女疾病科別
為內科教育程度小學以下男性及疾病預後差等列為預測病人是否簽
署 DNR 機率之相關性其中年齡（Wald=4246 p=039）有婚姻
（Wald=5122 p=024）決策者為子女（Wald=3958 p=047）及疾病預
後差（Wald =34455 plt001）達統計差異
60
表十五 預測影響病人簽署 DNR 因素之二元迴歸分析結果（N=202）
項目 變項說明 B SE Wald Exp(B)
P Apach II分數 0018 023 0580 1018 446 年齡 0027 013 4246 1028 039 婚姻 無婚姻（對照組） 024 有婚姻 -1008 445 5122 0365 宗教 無宗教（對照組） 316 有宗教 0390 388 1007 1477 主要決策 其他人（對照組） 047 子女 1128 567 3958 3091 主要照顧 其他人（對照組） 123 子女 -0729 472 2385 0483 疾病科別 外科（對照組）() 972 內科 0019 548 0001 1019 教育程度 國中以上（對照組） 896 小學以下 -0053 407 0017 0948 性別 女（對照組） 977 男 0011 396 0001 1011 疾病預後 預後好（對照組） lt001 預後差 2459 419 34455 11688 註plt05
61
第五章 討論
以下依據前章所敘述之結果分別以重症病人簽署 DNR 之醫療處置
結果重症病人臨終前簽署 DNR 與否所接受的醫療處置結果及加護病
房病人簽署 DNR 之預測因子等結果於本章分別加以討論
第一節 重症病人簽署 DNR 之醫療處置結果
本研究結果發現 ICU 重症病人簽署 DNR 者為 133 人（6584）在
積極治療方面有統計上顯著差異包括血管升壓藥物急救藥物心外
按摩心臟人工調頻及心臟電擊簽署 DNR 前為 2923~9154簽
署後為 846~7308等探討其醫療處置結果都與維持生命有很大相關
性這與病人簽署 DNR 的基本屬性應該有很大的相關性簽署 DNR 的
個案中 100都不是自己簽署病人被簽署 DNR 時多數已昏迷而提
出簽署的人員以醫師為主而簽署 DNR 前有 7538接受積極急救其
中一半以上於簽署 DNR 後一天內死亡
由此結果可以推論病人簽署 DNR 前有高比例接受積極急救醫師評
估預後差而與家屬討論簽署 DNR
探討不予治療與撤除治療結果發現簽署 DNR 前為血液過濾透析
及使用 TPN而其餘的不予治療及撤除治療則執行於簽署 DNR 後執
行於簽屬 DNR 前的此二項醫療處置是以生命維持系統為主並沒有立
62
即性的影響病人的生命因此較不受簽署 DNR 與否的影響反觀血管
升壓藥物急救藥物心外按摩心臟人工調頻心臟電擊呼吸器使
用氧氣使用等執行不予或撤除治療時由於與病人生命的延續有較
高的相關性因此與病人有無簽署 DNR 的相關性則明顯呈現
此結果顯示病人的病情狀況多半接近末期且可能已影響到生命
的維持且有些病人已被急救過因此提出簽署 DNR 者評估病人的
積極治療可能成為無效性治療而考慮簽署 DNR而重症病人簽署 DNR
會影響病人接受減少積極治療增加不予治療及撤除等醫療處置
63
第二節 重症病人臨終前簽署 DNR 與否所接受的醫療處置結果
本研究中共 202 位個案其中 57 人（2673）改善148 人（7327）
死亡分析 148 位臨終前 48 小時的醫療處置予簽署 DNR 與否的差異結
果發現簽署 DNR 者接受積極急救 37 人（319）接受至少一項不
予治療 112 人（9655）接受至少一項撤除治療 83 人（2845）這
與 國 外 研 究 探 討 加 護 病 房 大 多 數 末 期 接 受 積 極 急 救 治 療 為
1250~260不予治療或撤除治療的比例為 11~92（Eidelman Jakobson
Pizov Gber Leibovitz amp Sprung 1998 Ferrand Robert Ingrand amp
Lemaire 2001 Keenan Busche Chen McCarthy Inmam amp Sibbald 1997
Prendergast amp Luce 1997 Prendergast Claessens Luce 1998 Wunsch
Harrison Harvey amp Rowan 2005）比較結果發現簽署 DNR 者臨終前接
受積極急救治療有較高比例而接受不予治療或撤除治療的比例類似
分析此現象其可能原因本研究 ICU 病人簽署 DNR 皆由家屬簽署
而提出簽署 DNR 者大多數是醫師提出因此家屬希望病人能得到緩和
照顧但又擔心簽署後會放棄病人治療故不予治療及撤除治療內容多
屬於緊急復甦措施及高級生命維持系統之醫療處置如血管升壓藥物急
救藥物心外按摩心臟人工調頻心臟電擊呼吸器使用氧氣使用
等統計上仍有顯著差異而一般醫療措施如點滴輸液營養提供
血液過濾透析等則沒有統計上明顯差異
64
本研究顯示加護病房家屬對於重症末期病人簽署 DNR 後面臨醫療
處置照護上仍希望能積極治療至少仍盡一分心力（鄒1999趙
1996）因此一般的醫療措施則無太大改變反而面臨生命末期的急救
措施則有所改變
就簽署 DNR 者臨終前有較高的積極急救結果探討其中急救藥物給
予佔第一根據鄒（1999）研究中表示癌症末期病人接受急救雖然知
道只是盡人事但是家屬對病人感情上的不捨因此仍希望給與病人積
極的治療及採取急救措施（鄒1999）本研究的家屬面臨相同的心情
因此仍希望在最後的階段盡一份心力又希望病人能平靜離開因此簽
署 DNR 時選擇必要時仍給予藥物急救因此末期病人接受積極急救的
比例較國外研究高
在比較病人接受急救內容與簽署 DNR 內容之間發現有些差異性
實際執行不予急救比例內容病人簽署 DNR 的內容其中結果卻低於實
際執行不予急救比例包含不執行心臟電擊不執行心外按摩其結果
顯示病人在離開前仍有少數病人未依簽署內容而執行心臟電擊及心外
按摩急救內容趙（1996）認為臨終癌末病人之急救「對家屬的意
義包含生命寶貴只要有希望急救且病人於病危時如果沒有給予
急救會心不安如果作了急救後過世了家屬認為至少盡力了」（趙
1996）此結論面對為病人簽署 DNR 的家屬也有類似的心情面臨病人
65
近死亡時家屬猶豫與不捨因此影響病人最後接受急救與否的結果
從結果中也看到另一面未簽署 DNR 者面對病人臨終時 1563家屬最
後選擇不予急救因此本研究發現病人簽署 DNR 於臨終時多數能執行
DNR 內容中的不予急救處置而仍有少數病人則仍會接受一定的急救內
容
66
第三節 加護病房重症末期病人接受 DNR 之預測因子
本研究以二元廻歸推論加護病房重症末期病人接受 DNR 之預測因
子結果發現病人的年齡婚姻主要決策者疾病預後結果等影響病
人簽署 DNR 的意願其結果發現病人年齡較長主要決策者是子女
已婚疾病結果預後差者有較高比例簽署 DNR
比較相關研究發現DNR 的盛行率會隨年齡增加重症內科疾病
種族複雜性病情疾病功能狀態及 Apache 分數而增加與本研究
推論因子結果類似（Campbell Guzman 2003 Eidelman Jakobson
Pizov Gber Leibovitz amp Sprung 1998 Ho Liang Hughes Connor amp
Faulke 2003 Ho amp Liang 2004 Jayes Zimmerman amp Knaus 1996
SUPPORT 2000）
研究中另外指出年齡性別心衰竭糖尿病慢性腎疾病使
用高劑量強心劑高劑量氧氣呼吸器使用高尿酸高肌肝酸APACHE
II死亡率預測加護病房住院時間及加護病房的死亡率等也會影響病
人接受不予治療或撤除治療（Campbell Guzman 2003 Eidelman
Jakobson Pizov Gber Leibovitz amp Sprung 1998 Ho amp Liang 2004 Ho
Liang Hughes Connor amp Faulke 2003）
在本研究中也發現少數病人未簽署 DNR最後接受執行不予治療或
撤除治療分析這些病人的預後結果皆為死亡因此發現離開 ICU 預
67
後差者相對影病人接受不予治療及撤除治療
68
第六章 結論與建議
第一節 結論
本研究之目的在探究加護病房重症病人有無簽署 DNR 所接受的
積極治療不予治療與撤除治療的醫療處置差異病人簽署 DNR 前後
所接受的積極治療不予治療與撤除治療的醫療處置差異及預測病人接
受之簽署 DNR 相關因素探討本研究採描述性方法進行以立意取樣
進行病歷調查共收案 202 位將所得資料以平均值標準差百分比
t-檢定卡方檢定及二元廻歸等方法進行資料分析所得結論歸納如下
一 加護病房重症病人簽署 DNR 前有較高比例的急救醫療處置而簽
署 DNR 後所接受的醫療處置結果發現積極治療減少不予治療及
撤除等醫療處置則增加
二 加護病房重症末期病人簽署DNR臨終前四十八小時接受的醫療處
置結果發現有簽署 DNR 者在接受積極治療低於未簽署 DNR 者
而接受不予治療及撤除治療則也高於未簽署 DNR 者
三 簽署 DNR 者臨終前仍有 13 病人接受至少一項急救項目
四 加護病房重症末期病人接受 DNR 之預測因子結果顯示病人年
齡較長主要決策者是子女已婚者疾病預後差病人有較高
比例簽署 DNR
69
第二節 研究限制
一 取樣方面
本研究採立意取樣選擇國內二家醫學中心的成人加護病房Apache
II 分數gt=20 分個案因此研究結果限於醫學中心成人加護病房病情嚴
重度（Apache II 分數gt=20 分個案）而過程中因為只選擇二家醫院因
此會影響本研究結果之推論
二 研究方法方面
本研究設計採縱貫前瞻性個案選擇入 ICU 滿 24 小時Apache II
分數gt=20 分者希望能控制病人疾病嚴重度但在收案過程中發現病人
的嚴重度仍有差異因此會發現對照組（未簽署 DNR）轉出個案高於研
究組（簽署 DNR）而死亡個案則對照組（未簽署 DNR）低於研究組（簽
署 DNR）相對於比較離開 ICU 前的醫療處置結果會受影響因此排除
病情好轉的個案會發現二組個案數差異變的較大
另外從結果中發現簽署 DNR 者皆是家屬填寫因此推論 DNR 簽署
的預測因子若以簽署的家屬基本資料作為推論則較適合研究設計未探
究到此結果為之本研究限制
70
第三節 建議
一 臨床實務方面
目前臨床加護病房病人簽署 DNR 後執行的積極治療不予治療及
撤除治療國內相關研究很少而國外研究則多重於 ICU 病人的不予治
療及撤除治療探討因此此結果可以提供臨床上病人簽署 DNR 後給予
病人家屬護理人員及醫師有研究依據提供臨床上執行簽署 DNR
後之醫療處置參考
二 護理教育方面
目前安寧緩和照護多偏重於癌末的病人對於加護病房重症末期病人
的安寧緩和照護較缺乏而重症照護的教育則仍偏於積極的照護因此
此研究可提供未來護理教育方面對於安寧照護加強加護病房重症病人
的末期安寧照護及重症照護對重症末期個案照護的緩和照護內容提供
及參考依據
三未來研究方面
國內目前對於加護病房個案簽署 DNR 後的醫療處置尚無標準依據
可參考本研究發現 ICU 病人簽署 DNR 多數為醫師提出的因此未來
研究可以探討醫師提出的依據及病人簽署 DNR 後的治療目標探討
71
另外研究結果發現加護病房病人的 DNR 簽署 100是家屬協助簽署
的病人簽署 DNR 後仍有些個案在臨終前接受急救及積極治療未來
研究也可探討家屬簽署 DNR 面臨個案臨終時心理的衝突
由於目前的研究只是描述性未來研究也可探討運用護理介入提供
ICU 重症末期病人的緩和照護提供加護病房重視重症末期個案的安寧
緩和照護
72
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加護病房病人簽署不予急救同意書對醫療處置之相關調查表 954 修
一病人基本資料
1 診 斷(本次入加護病房主診斷) __________
2年 齡 ________(95-出生年gt6 月以上減 1 歲)
3住院日期
4性 別 1男性 2女性
5入 ICU 時的 APACH II 分(入加護病房第一次的分數)
6科 別
7宗教信仰 1無宗教信仰 2佛教 3道教民間信仰 4基
督教
5天主教 6其他 請說明 ________
8婚姻狀況 1已婚 2離婚 3喪偶 4未婚 5同居
9教育程度 1無 0 (不識字 識字)
2小學 3國中 4高中(職) 5專科 6大學
7碩士 8博士
10主要決策者 1配偶 2子女 3父母 4祖父母 5兄弟姐妹
6朋友 7看護 8其他___
11主要照顧者 1配偶 2子女 3父母 4祖父母
5兄弟姐妹 6朋友 7看護 8其他___
79
二簽署 DNR 相關資料
1簽署 DNR 1有 2否(直接跳至第 5 頁-13 病人離開 ICU 前 48 小時醫療
處置內容)
2 簽署 DNR 為入住 ICU 之第______天 (入加護病房當天算起至填寫當天)
3簽署 DNR 時病人之意識狀態
1清醒能口語表達 2清醒無法口語表達 3清醒無法口語表達
但可用筆表達 4瞻妄失智(10ltGCSlt15 分) 5昏迷(GCSlt9 分)
4DNR 簽署人員 1病人本人簽署(接至 6 題) 2家屬簽署
1配偶 2成人直系血親卑親屬(子女子女過世孫子為之 )
3父母 4兄弟姊妹 5祖父母
6曾祖父母或三親等旁系血親(孫子舅舅姨媽姑媽伯父 )
7一親等直系姻親(配偶父母)
5家屬簽署 DNR 時是否有被告知病人病情 1是 2否
6簽署 DNR 時病人是否知情 1是 2否
7簽署 DNR 與病人意願是否符合 1是 2否(原因 ) 3無法得
知
8提出簽署 DNR 之人員 1病人本身 2醫師 3護士 4家屬
5朋友 6 其他
9DNR 表單類型 1不施行心肺復甦術同意書 2選擇安寧緩和醫療意願
書
3預立選擇安寧緩和醫療意願書 4不施行心肺復甦術意願書
5預立不施行心肺復甦術意願書 6預立醫療委任代理人委任
書
10DNR 填寫的之內容(可複選)
1不予氣管內插管 2不予體外心臟按摩 3不予電擊
4不予急救藥物 5不予心臟人工調頻 6不予人工呼吸 7其他
11病人(被)簽署 DNR 的理由
1積極治療對疾病進展幫助不大 2目前生活品質差 3年齡大
4未來生活品質差 5經濟因素 6家屬要求 7疾病痛苦
80
8瀕臨死亡 9其他
三病人住加護病房醫療處置情形
1病人醫療處置內容
11 病人簽署 DNR 前 24 時內醫療處置內容
(不予治療撤除治療及緩和治療請註明執行時間)
治療 目標
治療 內容
積極 治療
不予 治療
撤除 治療
緩和 治療
血液 循環
1 血管升壓藥物 2 急救藥物 3體外心室救助 4心臟人工調頻 5心臟電擊 6心臟按摩 7IABP 8輸血白蛋白輸液 9侵入性血壓監視器 10點滴輸液
日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期
日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期
呼吸 循環
1呼吸器使用 2氧氣供應 3插氣管內管氣切 4體外氧氣供應(PEEP)
日期 日期 日期 日期
日期 日期 日期 日期
腎臟 循環
1血液透析 2血液過濾術 3腹膜透析
日期 日期 日期
日期 日期 日期
神經 循環
1腦液引流 2腦內壓監測 3抗癲癇藥物
日期 日期 日期
日期 日期 日期
日期
內分泌 1類固醇 日期 日期 日期 感染 治療
1抗生素抗黴菌抗病毒 日期 日期
營養 1全靜脈營養(TPN) 2胃造口或空腸造口灌食 3鼻胃管灌食
日期 日期 日期
日期 日期 日期
檢查 1生化檢查 2監測生命徵象 1~2 時次 3放射線檢查 4侵入性檢查
日期 日期 日期 日期
日期
症狀 1疼痛 日期
81
控制 2睡眠 3噁心嘔吐 4便秘腹瀉 5水腫
日期 日期 日期 日期
82
12 病人簽署 DNR 後 24 小時內醫療處置內容
(不予治療撤除治療及緩和治療請註明執行時間)
治療 目標
治療 內容
積極 治療
不予 治療
撤除 治療
緩和 治療
血液 循環
1 血管升壓藥物 2 急救藥物 3體外心室救助 4心臟人工調頻 5心臟電擊 6心臟按摩 7IABP 8輸血白蛋白輸液 9侵入性血壓監視器 10點滴輸液
日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期
日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期
呼吸 循環
1呼吸器使用 2氧氣供應 3插氣管內管氣切 4體外氧氣供應(PEEP)
日期 日期 日期 日期
日期 日期 日期 日期
腎臟 循環
1血液透析 2血液過濾術 3腹膜透析
日期 日期 日期
日期 日期 日期
神經 循環
1腦液引流 2腦內壓監測 3抗癲癇藥物
日期 日期 日期
日期 日期 日期
日期
內分泌 1類固醇 日期 日期 日期 感染 治療
1抗生素抗黴菌抗病毒 日期 日期
營養 1全靜脈營養(TPN) 2胃造口或空腸造口灌食 3鼻胃管灌食
日期 日期 日期
日期 日期 日期
檢查 1生化檢查 2監測生命徵象 1~2 時次 3放射線檢查 4侵入性檢查
日期 日期 日期 日期
日期
症狀 控制
1疼痛 2睡眠 3噁心嘔吐 4便秘腹瀉 5水腫
日期 日期 日期 日期 日期
83
13 病人離開 ICU 前 48 小時醫療處置內容
(不予治療撤除治療及緩和治療請註明執行時間)
治療 目標
治療 內容
積極 治療
不予 治療
撤除 治療
緩和 治療
血液 循環
1 血管升壓藥物 2 急救藥物 3體外心室救助 4心臟人工調頻 5心臟電擊 6心臟按摩 7IABP 8輸血白蛋白輸液 9侵入性血壓監視器 10點滴輸液
日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期
日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期
呼吸 循環
1呼吸器使用 2氧氣供應 3插氣管內管氣切 4體外氧氣供應(PEEP)
日期 日期 日期 日期
日期 日期 日期 日期
腎臟 循環
1血液透析 2血液過濾術 3腹膜透析
日期 日期 日期
日期 日期 日期
神經 循環
1腦液引流 2腦內壓監測 3抗癲癇藥物
日期 日期 日期
日期 日期 日期
日期
內分泌 1類固醇 日期 日期 日期 感染 治療
1抗生素抗黴菌抗病毒 日期 日期
營養 1全靜脈營養(TPN) 2胃造口或空腸造口灌食 3鼻胃管灌食
日期 日期 日期
日期 日期 日期
檢查 1生化檢查 2監測生命徵象 1~2 時次 3放射線檢查 4侵入性檢查
日期 日期 日期 日期
日期
症狀 控制
1疼痛 2睡眠 3噁心嘔吐 4便秘腹瀉 5水腫
日期 日期 日期 日期 日期
84
2執行不予治療或撤除治療 1是 2 否 (直接接 6 題)
3病人執行不予治療的理由(可複選)
1積極治療對疾病進展幫助不大 2目前生活品質差 3年齡大
4未來生活品質差 5經濟因素 6家屬要求 7疾病痛苦
8瀕臨死亡 9其他
4病人執行撤除治療的理由
1積極治療對疾病進展幫助不大 2目前生活品質差 3年齡大
4未來生活品質差 5經濟因素 6家屬要求 7疾病痛苦
8瀕臨死亡 9其他
5醫師執行不予治療或撤除治療是否有與病人或家屬討論
1有與病人討論 2有與家屬討論 3有與病人及家屬討論
4有與醫師及護士討論 5無醫護人員自行決定 5其他
6病人末期是否曾接受 CPR 1是 2 否(直接接 8 題)
3疾病不需要(直接接 8 題)
7CPR 之內容(可複選) 1氣管內插管 2心外按摩 3電擊 4急救藥物
5pace maker 6人工呼吸 7其他
8病人離開 ICU 時之狀況 1死亡 2病危自動出院 3轉出普通病房
4轉院 5其他
9入住 ICU 總日數 ______日
10出加護病房日期 病危自動出院後 死亡時間 轉出普通病房 出院日期 原因 死亡 改善 轉院
24
DNR 簽署
病人基本屬性
年齡性別宗教信仰婚姻狀況 教育程度主要決策者主要照顧者
疾病特性
疾病科別APACH II 分數 疾病預後結果
接受醫療處置
積極治療減少 不予治療及撤除治療增加
圖一 研究架構
25
第二節 研究假說
一加護病房簽署 DNR 重症病人接受不予治療或撤除治療比例高於未
簽署 DNR 者
二加護病房重症病人簽署 DNR 後其接受不予治療或撤除治療比例
高於簽署 DNR 前
三基本屬性及疾病特性可預測病人是否簽署 DNR
26
第三節 名詞解釋
一加護病房重症病人指在加護病房中 APACH II 大於等於 20 分的病
人
二不予急救同意書指病人或家屬或其他人對於所簽署的不予急救同
意書共有六種形式「選擇安寧緩和醫療意願書」「預立選擇安寧
緩和醫療意願書」「不施行心肺復甦術意願書」「預立不施行心肺
復甦術意願書」「預立醫療委任代理人委任書」「不施行心肺復甦
術同意書」其內容包含急救藥物給予人工呼吸體外心臟按摩
心臟電擊心臟人工調頻或其他救治行為等
三醫療處置指加護病房病人在加護病房接受的醫療處置包含積極
治療不予治療及撤除治療
（一）積極治療指為維持主要器官的功能或治療疾病而所有的醫
療處置本研究探討包含血管升壓藥物急救藥物心外按摩心臟人
工調頻心臟電擊輸血或白蛋白輸液點滴輸液血液透析血液過濾
呼吸器使用氧氣供應插氣管內管或氣切管使用全靜脈營養鼻胃
管腸造口灌食等 13 項
（二）不予治療指為了要維持主要器官的功能或治療疾病的醫療
處置治療未執行本研究包含不予血管升壓藥物不予急救藥物不予
心外按摩不予心臟人工調頻不予心臟電擊不予輸血或白蛋白輸液
27
不予點滴輸液不予血液透析血液過濾不予呼吸器使用不予氧氣供
應不予插氣管內管或氣切管不予使用全靜脈營養不予鼻胃管腸造
口灌食等 13 項
（三）撤除治療指除去原來治療之醫療處置本研究包含撤除血
管升壓藥物撤除急救藥物撤除心外按摩撤除心臟人工調頻撤除
心臟電擊撤除輸血或白蛋白輸液撤除點滴輸液撤除血液透析血液
過濾撤除呼吸器使用撤除氧氣供應撤除插氣管內管或氣切管撤
除使用全靜脈營養撤除鼻胃管腸造口灌食等 13 項
28
第四節 研究設計
本研究為縱貫前瞻性研究對象為台灣區北部醫學中心加護病房重
症病人採立意取樣選取符合取樣之個案並依有無簽署 DNR 同意
書分為兩組比較兩組病人在出院前 48 小時所接受的醫療處置包含積
極治療不予治療及撤除治療之差異有簽署 DNR 的病人再比較簽署
DNR 前後 24 小時醫療處置內容差異
29
圖二 收案流程圖
住加護病房滿 24 小時 APACH II 分數gt=20 分
簽署 DNR
符合收案
是
否
簽署 DNR 前 24 小時
醫療處置
簽署 DNR 後 24 小時
醫療處置
離開加護病房前 48 小時醫療處置
30
第五節 研究場所及研究對象
一研究場所
研究對象針對北區醫學中心成人加護病房病人
二 研究對象
（一）入成人加護病房滿 24 小時
（二）APACH II 分數＞＝20 分之病人
（三）不包含 18 歲以下病人
31
離開 ICU
住加護病房滿 24 小時 APACH II 分數gt=20 分
202
簽署 DNR 133
離開 ICU
未簽署 DNR 69
入 ICU 後簽
署 DNR 130
入 ICU 前簽
署 DNR 3
病危死亡 32
病情改善轉院 37
病危死亡 116
病情改善轉院 17
圖三 收案結果圖
32
第六節 研究工具
本研究工具為自擬的調查表參考國內外之文獻以自擬之研究
工具「加護病房病人簽署不予急救同意書對醫療處置之相關調查表」進
行資料收集
一調查表內容主要分為三個部份
（一）病人基本資料
包括診斷年齡性別入加護病房時 APACH II 分數宗教信仰
婚姻狀況教育程度主要決策者主要照顧者
（二）簽署 DNR 相關資料
包括簽署 DNR 與否簽署時間簽署 DNR 時病人之意識狀態簽
署人員提出簽署 DNR 之人員DNR 填寫之內容治療後期是否曾接
受 CPR住加護病房總天數及病人離開 ICU 時之狀況
（三）病人醫療處置內容
醫療處置內容依 Truog 等（2001）提出的醫療處置內容包含血液
循環呼吸循環腎臟循環神經循環內分泌循環感染治療營養
及常規檢查等 8 大系統收集病人簽署 DNR 前後 24 小時內接受積極治
療不予治療及撤除治療的情形及離開加護病房 48 小時前之醫療處置
33
二研究工具的信度校度測定
（一）調查表內容效度檢定
本研究調查表採專家效度檢定（content validity index CVI）請 8 位
醫護臨床行政之學者專家進行內容效度之檢定以內容重要性內
容適切性與文字清晰度來給分非常適合適合不適合及非常不適合
並依專家之意見匯整後做內容及措辭修正結果有 6 題醫療處置內容不
適合予以刪除所得內容專家校度指標為 095
（二）一致信度
採用評量者間一致性共三名收集調查表人員共進行四位病人簽
署 DNR 個案二位及未簽署 DNR 個案二位平均結果其指標為 089
34
第七節 資料處理與分析
採用 SPSS130 套裝軟體進行進行分析plt05 為判斷統計意義標準
主要運用統計方法如下
一描述性統計
以百分比平均值與標準差等描述病人的基本屬性包括科別年
齡性別入加護病房時 APACH II 分數宗教信仰婚姻狀況教育
程度主要決策者主要照顧者簽署 DNR 比例簽署 DNR 時間簽
署 DNR 時病人之意識狀態簽署人員提出簽署 DNR 之人員 DNR
填寫之內容簽署 DNR 至離開加護病房天數
二Chi-square 計分t-testLogistic regression
分析不同的基本屬性背景如疾病年齡與病人簽署 DNR 後積極治
療接受不予治療與撤除治療的差異
分析加護病房重症病人簽署 DNR 後接受 CPR 的結果包含氣管內
插管體外心臟按摩心臟電擊急救藥物注射心臟人工調頻人工
呼吸其他救治醫療處置
分析加護病房重症病人簽署 DNR 前後在加護病房所接受的醫療處
置包含積極治療不予治療與撤除治療的差異
分析基本屬性及疾病特性與病人簽署 DNR 關聯性以推論 ICU 病
人簽署 DNR 之預測因子
35
第四章 分析與結果
第一節 重症病人簽署 DNR 之醫療處置結果
一研究對象之基本資料
本研究之調查時間為 95 年 3 月至 9 月底其個案來源為台北市兩
間醫學中心之成人加護病房 Apache IIgt=20 分及住 ICU 滿 24 小時的患
者共收集 202 位個案資料
個案之人口學特性基本資料（如表二）在性別方面男性 126 人
（6238）女性 76 人（3762）在年齡方面平均為 7176 歲
（SD=1608）在 Apache II 平均分數方面為 2849 分（SD=821）在
科別方面胸腔內科佔第一為 56 人（2772）其次為腸胃科 25 人
（1238）及急診科 25 人（1238）在宗教信仰方面無信仰為 67
人（3317）有信仰為 135 人（6683）並以佛教及道教為大宗分別
佔 83 人（4109）及 34 人（1683）在婚姻狀況方面148 人（7327）
已婚在教育程度方面以小學 76 人（3762）及不識字 55 人（2723）
居多而平均教育年數為 923 年（SD=323）個案的主要決策者及主要
照顧者以子女為主佔 148 人（7327）及 111 人（5595）住加
護病房總天數平均為 1161 天（SD=1459）在預後結果發現共 148 人
（7327）死亡54 人（2673）病情改善轉出
36
二個案簽署 DNR 與否之基本資料
比較個案簽署 DNR 與否之基本資料（如表三）得知未簽署 DNR
個案 69 人（3416）簽署 DNR 個案 133 人（6584）兩組之差異在
性別方面仍以男性gt女性分別為未簽署 DNR 男性44 人（6377）
女性25 人（3623）簽署 DNR 男性82 人（6165）女性51
人（3835）在年齡方面未簽署 DNR 平均為 6936 歲（SD=1684）
簽署 DNR 者為 730 歲（SD=1558）
Apache II 平均分數方面未簽署 DNR 為 2712 分（SD=773）簽署
DNR 為 2920 分（SD=838）在科別方面兩組皆以內科佔多數未簽
署 DNR 為 56 人（8116）簽署 DNR 為 92 人（6917）在宗教信仰
方面有信仰未簽署 DNR 為 44 人（6377）簽署 DNR 為 88 人
（6617）無信仰未簽署 DNR 為 25 人（3623）簽署 DNR 為 45
人（3383）在婚姻狀況方面二組以已婚為主分別為 54 人（7826）
及 94 人（7068）在教育程度方面均以小學以下為主分別為 43
人（6232）及 88 人（6617）在病人的主要決策者方面二組以子
女居多分別佔 45 人（6522）及 103 人（7744）在主要照顧者方
面二組皆為子女居首分別為 38 人（5507）及 73 人（5489）
以卡方檢定二組基本屬性其相關性皆未達統計差異（pgt05）預後結
果發現預後結果為死亡者未簽署 DNR 者佔 32 人（4638）簽署
37
DNR 者為 116 人 （8722）以卡方檢定其相關性其結果達統計差異
（r=-0438 plt001）
探討住加護病房平均天數排除大於平均住院天數最大數（排除gt26
天以上）個案共 181 位其結果發現未簽署 DNR 者為 612 天
（SD=570）簽署 DNR 者為 829 天（SD=643）二組達統計差異（F=636
p=13）
三重症病人簽署 DNR 前後所接受的醫療處置結果
分析 133 位簽署 DNR 個案之基本屬性（如表四）在 DNR 表單133
人（100）皆由家屬協助填寫「不施行心肺復甦術同意書」提出簽署
DNR 同意書者以醫師為主為 97 人（7293）其次為家屬提出為 34
人（2556）簽署人員以家屬提出為主為 132 人（9925）其中又
以成人直系血親佔多數為 107 人 （8045）簽署內容不予心臟電擊
為 133 人（100）不予心外按摩為 130 人（9774）不予心臟人工調
頻為 130 人（9774）不予人工呼吸為 106 人（7970）不予插氣管
內管 40 人（3008）而個案在簽署 DNR 時有 118 人（8872）已昏
迷意識清醒則只佔 4 人（310）其中 2 位（500）被簽署 DNR 時
有告知病人依病人意願簽署
病人住 ICU 至簽署 DNR 時間平均為 932 天（SD=1508）簽署 DNR
38
後至離開 ICU 平均時間為 427 天（SD=611）簽署 DNR 至死亡（N=113）
平均為 405 天（SD=625）一天內死亡者佔 58 人（5130）
本研究中重症病人簽署 DNR 個案共 133 人其中 3 位於入 ICU
前即簽署 DNR故比較 ICU 簽署 DNR 前後醫療處置個案共 130 人而
簽署 DNR 前後所接受的醫療處置包括有血管升壓藥物急救藥物心
外按摩心臟人工調頻心臟電擊輸血或白蛋白輸液點滴輸液血
液透析血液過濾呼吸器使用氧氣供應插氣管內管或氣切管使用
全靜脈營養鼻胃管腸造口灌食等 13 項
比較簽署 DNR 前後積極醫療處置差異結果（表五）就積極急救內
容分析此 5 項簽署 DNR 前後醫療處置內容發現使用血管升壓藥物
簽署前 119 人（9154）簽署後 95 人（7308）急救藥物給予簽
署前 98 人（7538）簽署後 68 人（5231）心外按摩簽署前 59
人（4538）簽署後 16 人（1231）心臟人工調頻簽署前 38 人
（2923）簽署後 11 人（846）心臟電擊簽署前 44 人（3385）
簽署後 13 人（1000）呼吸器使用簽署前 114 人（8769）簽署
後 102 人（7846）氧氣供應簽署前 128 人（9846） 簽署後
122 人（9385）插氣管內管氣切簽署前 107 人（8231）簽署
後 102 人（7846）分析病人簽署前接受急救與否結果發現 98 人
（7538）於簽署 DNR 前曾接受積極急救
39
以卡方檢定其相關性結果發現使用血管升壓藥物（r=-0242
plt001）急救藥物（r=-0240 plt001）心外按摩（r=-0365 plt001）
心臟人工調頻（r=-0266 plt001）心臟電擊（r=-0288 plt001）等 5 項
醫療處置積極治療達統計上差異
探討不予治療及撤除治療於簽署前後的比較結果發現（表六）DNR
簽署前個案接受至少一項不予治療 1 人（077）撤除治療 3 人
（231）不予治療或撤除治療 3 人（231）簽署 DNR 後個案接受
不予治療 81 人（6231）撤除治療 13 人（100）不予治療或撤除
治療 84 人（6462）以卡方檢定簽署 DNR 前後執行不予治療執行
撤除治療執行不予治療或撤除治療等之相關性皆達統計上明顯差異
（r=0662 plt001 r=0160 p=01 r=0660 plt001）
分析不予治療醫療處置內容方面（如表七）得知簽署 DNR 前者執
行不予醫療處置為血液透析血液過濾 1 人（077）其餘皆無而簽署
DNR 後則 13 項皆有執行不予醫療處置包含血管升壓藥物 35 人
（2692）急救藥物 43 人（3308）心外按摩 63 人（4846）心
臟人工調頻 36 人（2769）心臟電擊 49 人（3769）輸血或白蛋白
輸液 2 人（154）點滴輸液 2 人（154）血液透析血液過濾 6 人
（462）呼吸器使用 14 人（1077）氧氣供應 20 人 （1538）
插氣管內管或氣切管 11 人（846）使用全靜脈營養 2 人（154）
40
鼻胃管腸造口灌食 3 人（231）
在撤除醫療處置內容方面（如表八）得知簽署 DNR 前者執行撤除
醫療處置包含血液析血液過濾 2 人（154）及全靜脈營養 1 人（077）
等 2 項而簽署 DNR 者則有 7 項撤除醫療處置執行包含血管升壓藥
物 7 人（538）急救藥物 2 人（154）血液透析血液過濾 4 人
（308）呼吸器使用 4 人（308）氧氣供應 2 人（154）插氣管
內管或氣切管 1 人（077）鼻胃管腸造口灌食 1 人（077）
41
表二 研究對象之基本資料（N=202） 項目 n Mean SD 性別 男 126 6238 女 76 3762
年齡 7176 1608 Apache II 分數 2849 821 科別 內科 胸腔內科 56 2772 心臟內科 14 693 腎臟科 17 842 感染科 10 495 腸胃科 25 1238 血腫放腫科 5 248 神經內科 21 1040 新陳代謝 2 099
外科 一般外科 7 347 神經外科 14 693 心臟外科 4 198
急診 25 1238 其他 2 099
宗教信仰 無 67 3317 有 135 6683 佛教 83 4109 道教 34 1683 天主教 13 644 基督教 3 149 民間信仰 2 099
婚姻狀況 已婚 148 7327 離婚 2 099 喪偶 31 1535
未婚 21 1040
42
表二（續） 研究對象之基本資料（N=202） 項目 n Mean SD 教育程度年數 938 323 不識字 55 2723 小學 76 3762 國中 20 990 高中 23 1139 專科 17 842 大學 10 495 研究所 1 050
主要決策者 配偶 30 1485 子女 148 7327 父母 8 396 兄弟姐妹 6 297 朋友 2 099 看護 3 149
其他 5 248 主要照顧者 配偶 41 2030 子女 111 5595 父母 10 495 兄弟姐妹 5 248 看護 32 1584
其他 3 149 預後結果
病危死亡 148 7327 改善轉出 54 2673
住加護病房天數 1161 1459
43
表三 研究對象簽署 DNR 與否之基本資料（N=202） 未簽署 DNR
(n=69 3416) 簽署 DNR
(n=133 6584)
n n
X2 P
性別 0021 770 男 44 6377 82 6165 女 25 3623 51 3835
科別 0114 108 內科 56 8116 92 6917 外科 7 1014 20 1504 急診 6 870 19 1429
其他 0 000 2 150 宗教信仰 0027 709 有 44 6377 88 6617 無 25 3623 45 3383
婚姻狀況 0081 250 有 54 7826 94 7068 無 15 2174 39 2932
教育程度 -0038 589 小學以下 43 6232 88 6617 小學以上 26 3768 45 3383
主要決策者 0131 063 子女 45 6522 103 7744 其他 24 3478 30 2256
主要照顧者 -0002 980 子女 38 5507 73 5489 其他 31 4493 60 4511
預後結果 -0438 lt001 病危死亡 32 4638 116 8722 改善轉出 37 5362 17 1278
未簽署 DNR
(n=69 3416) 簽署 DNR
(n=133 6584)
項目 Mean SD Mean SD F P
年齡 6936 1684 730 1558 0150 699 Apache II 分數 2712 773 2920 838 1097 296 平均住 ICU 天數
（n=181） 612 570 829 643 626 013
註 Plt05
44
表四 簽署 DNR 個案之基本屬性（N=133） 項目 n Mean SD DNR 表單 不施行心肺復甦術同意
書 133 100
提出簽署 DNR 人員 醫師 97 7293 家屬 34 2556 病人 2 150
簽署人員 家屬 132 9925 配偶 14 1053 成人直系血親 107 8045 父母 4 301 兄弟姊妹 5 376 祖父母等三等親 2 150
養護人員 1 075 DNR 簽署內容 不予插氣管內管 40 3008 不予心外按摩 130 9774 不予心臟電擊 133 100 不予急救藥 57 4286 不予心臟人工調頻 130 9774 不予人工呼吸 106 7970
病人簽署時意識 清醒能口語表達 2 150 清醒無法口語表達 1 075 清醒無法口語表達但可
以筆表達 1 075
瞻望痴呆 11 827 昏迷 118 8872
住 ICU 至簽署 DNR 時間 932 1508 簽署 DNR 至離開 ICU 時間 427 611 簽署 DNR 至死亡時間(N=113) 405 625
1 天內死亡 58 5130 2 天死亡 13 1150 2 天以上死亡 42 3720
簽署 DNR 於入 ICU 前 3 226 後 130 9774
45
表五 重症病人簽署 DNR 前後之積極醫療處置結果（N=130）
DNR 前 DNR 後 項目 n n X2 P 血液系統
1血管升壓藥物 119 9154 95 7308 -0242 lt001 2急救藥物 98 7538 68 5231 -0240 lt001 3心外按摩 59 4538 16 1231 -0365 lt001 4心臟人工調頻 38 2923 11 846 -0266 lt001 5心臟電擊 44 3385 13 1000 -0288 lt001 6輸血白蛋白輸液 103 7923 102 7846 -0365 544
7點滴輸液 129 9923 124 9538 -0119 056 8血液透析 血液過濾
34 2615 26 200 -0073 241
呼吸系統 9呼吸器使用 114 8769 102 7846 -0116 063 10氧氣供應 128 9846 122 9385 -0120 053 11插氣管內管 氣切
107 8231 102 7846 -0033 593
營養 12全靜脈營養 （TPN）
8 615 7 538 -0016 791
13鼻胃管 腸造口灌食
75 5769 71 5462 -0031 619
接受積極急救
-0233 lt001 是 98 7538 69 5308 否 32 2462 61 4692 註 Plt05
46
表六 重症病人簽署 DNR 前後不予治療及撤除醫療處置結果（N=130） 項目 簽署 DNR 前
簽署 DNR 後
n n X2 P 執行不予治療 0662 lt001 否 129 9923 49 3769 是 1 077 81 6231 執行撤除治療 0160 01 否 127 9769 117 9000 是 3 231 13 1000 執行不予治療或撤除治療 0660 lt001 否 127 9769 46 3538 是 3 231 84 6462 註 Plt05
47
表七 重症病人簽署 DNR 前後之不予醫療處置結果（N=130）
DNR 前 DNR 後 項目 n n
血液系統
1血管升壓藥物 0 000 35 2692
2急救藥物 0 000 43 3308 3心外按摩 0 000 63 4846 4心臟人工調頻 0 000 36 2769 5心臟電擊 0 000 49 3769 6輸血白蛋白輸液 0 000 2 154
7點滴輸液 0 000 2 154 8血液透析血液過濾 1 077 6 462
呼吸系統 9呼吸器使用 0 000 14 1077 10氧氣供應 0 000 20 1538 11 插氣管內管氣切 0 000 11 846
營養 12全靜脈營養（TPN） 0 000 2 154 13鼻胃管 腸造口灌食
0 000 3 231
48
表八 重症病人簽署 DNR 前後之撤除醫療處置結果（N=130）
簽署前 簽署後 項目 n n
血液系統 1血管升壓藥物 0 000 7 538
2急救藥物 0 000 2 154 3心外按摩 0 000 0 000 4心臟人工調頻 0 000 0 000 5心臟電擊 0 000 0 000 6輸血白蛋白輸液 0 000 0 000 7點滴輸液 0 000 0 000 8血液透析血液過濾 2 154 4 308
呼吸系統 9呼吸器使用 0 000 4 308 10氧氣供應 0 000 2 154 11插氣管內管氣切 0 000 1 077
營養 12全靜脈營養（TPN） 1 077 0 000 13鼻胃管腸造口灌食 0 000 1 077
49
第二節重症病人臨終前簽署 DNR 與否所接受的醫療處置結果
在 148 位死亡個案於臨終前四十八小時所接受的醫療處置其中未
簽署 DNR 為 2162（32 人）而簽署 DNR 個案為 7838（116 人）
接受的醫療處置內容包括血管升壓藥物急救藥物心外按摩
心臟人工調頻心臟電擊輸血或白蛋白輸液點滴輸液血液透析
血液過濾呼吸器使用氧氣供應插氣管內管或氣切管使用全靜脈
營養鼻胃管腸造口灌食等 13 項其結果依接受積極治療不予治療
或撤除治療分述在積極醫療處置方面（如表九）發現使用血管升壓
藥物（r=-0277 p=001）急救藥物（r=-0391 plt001）心外按摩
（r=-0641 plt001）心臟人工調頻（r=-0404 plt001）心臟電擊
（r=-0596 p=lt001）呼吸器使用（r=-0163 p=048）氧氣供應
（r=-0237 p=004）等 7 項醫療處置積極治療達統計差異其餘 6 項則
未達統計差異（pgt05）
探討重症病人離開 ICU 前簽署 DNR 與否所接受的醫療處置中至
少一項不予或撤除治療醫療的結果（表十）發現未 DNR 簽署者個
案接受不予治療 4 人（1250）撤除治療 3 人（938）不予治療或
撤除治療 4 人（1250）有簽署 DNR 個案接受不予治療 112 人
（9655）撤除治療 33 人（2845）不予治療及撤除治療 114 人
(9828)且卡方檢定其相關性有簽署 DNR 個案接受不予治療（r=0841
50
plt001）撤除治療（r=0183 p=026）不予治療或撤除治療（r=0878
plt001）皆高於未 DNR 簽署者皆有統計上顯著差異
分析不予治療醫療處置內容方面（如表十一）發現未簽署 DNR 者
執行不予醫療處置包含血管升壓藥物 1 人（313）急救藥物 3 人
（938）心外按摩 2 人（625）及血液透析血液過濾 1 人（313）
等 3 項而簽署 DNR 者則有醫療處置皆有執行不予治療醫療處置執行
包含血管升壓藥物 42 人（3621）急救藥物 73（6293）心外按摩
95 人（8190）輸血或白蛋白輸液 7 人（603）血液透析血液過濾
6 人（517）呼吸器使用 17 人（1466）氧氣供應 25 人（2155）
插氣管內管或氣切管 17 人（1466）使用全靜脈營養 2 人（172）
鼻胃管腸造口灌食 3 人（259）
在撤除醫療處置內容方面（如表十二）得知未簽署 DNR 者執行撤
除醫療處置包含血管升壓藥物 2 人（625）及氧氣供應 2 人（625）
等 2 項而簽署 DNR 者則有 10 項撤除醫療處置執行包含血管升壓藥
物 17 人（1466）急救藥物 9 人（776）心外按摩 1 人（086）
輸血或白蛋白輸液 1 人（086）血液透析血液過濾 9 人（776）
呼吸器使用 10 人（862）氧氣供應 6 人（517）插氣管內管或氣
切管 6 人（517）使用全靜脈營養 1 人（086）鼻胃管腸造口灌
食 3 人（259）比較個案臨終前接受積極急救處置（表十三）結果發
51
現未簽署 DNR 接受急救醫療處置結果如下未執行 CPR 為 5 人
（1563）執行 CPR 為 27 人（8438）接受氣管內插管為 20 人
（6250）心外按摩為 27 人（8438）心臟電擊為 21 人（6563）
急救藥物給予為 27 人（8438）心臟人工調頻為 2 人（625）人
工呼吸為 24 人（750）另簽署 DNR 接受急救醫療處置結果如下未
執行 CPR 為 79 人（6810）執行 CPR 為 37 人（3190）接受氣管
內插管為 2 人（172）心外按摩為 6 人（517）心臟電擊為 3 人
（259）急救藥物給予 33 人（2845）心臟人工調頻為 1 人（086）
人工呼吸為 11 人（948）
以卡方檢定發現簽署 DNR 與否在末期執行 CPR 的相關性達統計
上差異（r=-0450 plt001）在急救內容上接受氣管內插管（r=-0703
plt001）心外按摩為（ r=-0783 plt001）心臟電擊為（ r=-0704
plt001）急救藥物給予（r=-0469 plt001）人工呼吸（r=-0635 plt001）
等 5 項目執行比例皆低於未簽署 DNR 者且皆達統計差異而心臟人工
調頻則未達統計差異（pgt05）
分析 116 位簽署 DNR 末期接受急救處置結果其中 37 位於離開前
仍接受急救處置探討簽署 DNR 臨終前仍執行積極急救處置結果分析
（表十四）DNR 內容8 位簽署不執行氣管內管插管中有 2 位（250）
最後被執行插氣管內管35 位簽署不予心外按摩有 4 位（1143）離
52
開前被執行心外按摩37 位簽署不予心臟電擊有 3 位（811）離開
前被執行心臟電擊6 位簽署不予急救藥物有 4 位（6667）離開前
被仍給予急救藥物36 位簽署不予心臟人工調頻有 1 位（278）離
開前被執行心臟人工調頻30 位簽署不予人工呼吸有 8 位（2667）
離開前被執行人工呼吸
53
表九 重症末期病人臨終前四十八小時之積極醫療處置結果（N=148）
無 DNR (n=32 2162)
有 DNR (n=116 7838)
項目
n n X2 P 血液系統
1血管升壓藥物 30 9375 73 6293 -0277 001
2急救藥物 29 9063 50 4210 -0391 lt0013心外按摩 26 8125 14 1207 -0641 lt0014心臟人工調頻 10 3125 4 345 -0404 lt001
5 心臟電擊 19 5938 6 517 -0596 lt001
6 輸血白蛋白輸液 25 7813 88 7586 0160 843
7 點滴輸液 24 750 87 7500 Fisherrsquos 599 8 血液透析血液過濾 7 2188 14 1207 -0116 161
呼吸系統 9 呼吸器使用 29 9063 86 7414 -0163 048 10 氧氣供應 32 100 91 7845 -0237 004 11 插氣管內管氣切 26 8125 87 750 -0061 465
營養 12 全靜脈營養（TPN） 2 625 7 603 0004 964 13鼻胃管腸造口灌食 21 6563 58 500 -0129 118
註 Plt05
54
表十 重症末期病人臨終前四十八小時不予治療及撤除醫療處置結果（N=148） 項目 無 DNR
(n=32 2162) 有 DNR
(n=116 7838)
n n X2 P 執行不予治療 0841 lt001 否 28 8750 4 345 是 4 1250 112 9655 執行撤除治療 0183 026 否 29 9063 83 7155 是 3 938 33 2845 執行不予治療或撤除治療 0878 lt001 否 28 8750 2 172 是 4 1250 114 9828 註 Plt05
55
表十一 重症末期病人臨終前四十八小時不予醫療處置結果（N=148）
無 DNR (n=32 2162)
有 DNR (n=116 7838)
項目
n n 血液系統
1血管升壓藥物 1 313 42 3621
2急救藥物 3 938 73 6293 3心外按摩 2 625 95 8190 4心臟人工調頻 0 000 38 3276 5心臟電擊 0 000 48 4138 6輸血白蛋白輸液 0 000 7 603
7點滴輸液 1 313 6 517 8血液透析血液過濾 0 000 13 1121
呼吸系統 9呼吸器使用 0 000 17 1466 10氧氣供應 0 000 25 2155 11插氣管內管氣切 0 000 17 1466
營養 12全靜脈營養（TPN） 0 000 2 172 13鼻胃管 腸造口灌食
0 000 3 259
56
表十二 重症末期病人臨終前四十八小時撤除醫療處置結果（N=148）
無 DNR (n=32 2162)
有 DNR (n=116 7838)
項目
n n 血液系統
1血管升壓藥物 2 625 17 1466
2急救藥物 0 000 9 776 3心外按摩 0 000 1 086 4心臟人工調頻 0 000 0 000 5心臟電擊 0 000 0 000 6輸血白蛋白輸液 0 000 1 086
7點滴輸液 0 000 0 000 8血液透析血液過濾 0 000 9 776
呼吸系統 9呼吸器使用 0 000 10 862 10氧氣供應 2 625 6 517 11插氣管內管氣切 0 000 6 517
營養 12全靜脈營養（TPN） 0 000 1 086 13鼻胃管 腸造口灌食
0 000 3 259
57
表十三 重症末期病人臨終前急救的醫療處置結果（N=148） 項目 無 DNR
(n=32 2162) 有 DNR
(n=116 7838)
n n X2 P 末期執行 CPR -0450 lt001 否 5 1563 79 6810 是 27 8437 37 3190 CPR 內容 氣管內管插管 20 6250 2 172 -0703 lt001 心外按摩 27 8438 6 517 -0783 lt001 心臟電擊 21 6563 3 259 -0704 lt001 急救藥物 27 8438 33 2845 -0469 lt001 心臟人工調頻 2 625 1 086 -0157 056 人工呼吸 24 7500 11 948 -0635 lt001
註 Plt05
58
表十四 簽署 DNR 病人臨終前執行積極急救處置結果（N=37） 簽署 DNR 不予治療
簽署 DNR 執行急救
n 氣管內管插管（n=8） 2 2500 心外按摩（n=35） 4 1143 心臟電擊（n=37） 3 811 急救藥物（n=6） 4 6667 心臟人工調頻（n=36） 1 278 人工呼吸（n=30)） 8 2667
59
第三節 加護病房病人簽署 DNR 之預測因子
探討病人基本屬性與疾病特性是否影響加護病房病人簽署 DNR先
將類別變項轉換成虛擬變項（dummy variable）在基本屬性中包含年
齡性別宗教信仰婚姻教育主要決策者及主要照顧者等在婚
姻方面分為有婚姻及無婚姻（對照組）宗教方面分為有與無（對
照組）教育方面分為小學以下及國中以上（對照組）主要決策者及
主要照顧者分為子女及其他（對照組）而疾病特性中包含疾病科別
APACH II 分數病情預後結果就疾病特性分為內科及外科（對照組）
病情預後結果分為預後差及預後好（對照組）
預測因子分析採用 Logistic 廻歸分析結果發現（表十五）ApachII
分數年齡有婚姻有宗教決策者為子女照顧為子女疾病科別
為內科教育程度小學以下男性及疾病預後差等列為預測病人是否簽
署 DNR 機率之相關性其中年齡（Wald=4246 p=039）有婚姻
（Wald=5122 p=024）決策者為子女（Wald=3958 p=047）及疾病預
後差（Wald =34455 plt001）達統計差異
60
表十五 預測影響病人簽署 DNR 因素之二元迴歸分析結果（N=202）
項目 變項說明 B SE Wald Exp(B)
P Apach II分數 0018 023 0580 1018 446 年齡 0027 013 4246 1028 039 婚姻 無婚姻（對照組） 024 有婚姻 -1008 445 5122 0365 宗教 無宗教（對照組） 316 有宗教 0390 388 1007 1477 主要決策 其他人（對照組） 047 子女 1128 567 3958 3091 主要照顧 其他人（對照組） 123 子女 -0729 472 2385 0483 疾病科別 外科（對照組）() 972 內科 0019 548 0001 1019 教育程度 國中以上（對照組） 896 小學以下 -0053 407 0017 0948 性別 女（對照組） 977 男 0011 396 0001 1011 疾病預後 預後好（對照組） lt001 預後差 2459 419 34455 11688 註plt05
61
第五章 討論
以下依據前章所敘述之結果分別以重症病人簽署 DNR 之醫療處置
結果重症病人臨終前簽署 DNR 與否所接受的醫療處置結果及加護病
房病人簽署 DNR 之預測因子等結果於本章分別加以討論
第一節 重症病人簽署 DNR 之醫療處置結果
本研究結果發現 ICU 重症病人簽署 DNR 者為 133 人（6584）在
積極治療方面有統計上顯著差異包括血管升壓藥物急救藥物心外
按摩心臟人工調頻及心臟電擊簽署 DNR 前為 2923~9154簽
署後為 846~7308等探討其醫療處置結果都與維持生命有很大相關
性這與病人簽署 DNR 的基本屬性應該有很大的相關性簽署 DNR 的
個案中 100都不是自己簽署病人被簽署 DNR 時多數已昏迷而提
出簽署的人員以醫師為主而簽署 DNR 前有 7538接受積極急救其
中一半以上於簽署 DNR 後一天內死亡
由此結果可以推論病人簽署 DNR 前有高比例接受積極急救醫師評
估預後差而與家屬討論簽署 DNR
探討不予治療與撤除治療結果發現簽署 DNR 前為血液過濾透析
及使用 TPN而其餘的不予治療及撤除治療則執行於簽署 DNR 後執
行於簽屬 DNR 前的此二項醫療處置是以生命維持系統為主並沒有立
62
即性的影響病人的生命因此較不受簽署 DNR 與否的影響反觀血管
升壓藥物急救藥物心外按摩心臟人工調頻心臟電擊呼吸器使
用氧氣使用等執行不予或撤除治療時由於與病人生命的延續有較
高的相關性因此與病人有無簽署 DNR 的相關性則明顯呈現
此結果顯示病人的病情狀況多半接近末期且可能已影響到生命
的維持且有些病人已被急救過因此提出簽署 DNR 者評估病人的
積極治療可能成為無效性治療而考慮簽署 DNR而重症病人簽署 DNR
會影響病人接受減少積極治療增加不予治療及撤除等醫療處置
63
第二節 重症病人臨終前簽署 DNR 與否所接受的醫療處置結果
本研究中共 202 位個案其中 57 人（2673）改善148 人（7327）
死亡分析 148 位臨終前 48 小時的醫療處置予簽署 DNR 與否的差異結
果發現簽署 DNR 者接受積極急救 37 人（319）接受至少一項不
予治療 112 人（9655）接受至少一項撤除治療 83 人（2845）這
與 國 外 研 究 探 討 加 護 病 房 大 多 數 末 期 接 受 積 極 急 救 治 療 為
1250~260不予治療或撤除治療的比例為 11~92（Eidelman Jakobson
Pizov Gber Leibovitz amp Sprung 1998 Ferrand Robert Ingrand amp
Lemaire 2001 Keenan Busche Chen McCarthy Inmam amp Sibbald 1997
Prendergast amp Luce 1997 Prendergast Claessens Luce 1998 Wunsch
Harrison Harvey amp Rowan 2005）比較結果發現簽署 DNR 者臨終前接
受積極急救治療有較高比例而接受不予治療或撤除治療的比例類似
分析此現象其可能原因本研究 ICU 病人簽署 DNR 皆由家屬簽署
而提出簽署 DNR 者大多數是醫師提出因此家屬希望病人能得到緩和
照顧但又擔心簽署後會放棄病人治療故不予治療及撤除治療內容多
屬於緊急復甦措施及高級生命維持系統之醫療處置如血管升壓藥物急
救藥物心外按摩心臟人工調頻心臟電擊呼吸器使用氧氣使用
等統計上仍有顯著差異而一般醫療措施如點滴輸液營養提供
血液過濾透析等則沒有統計上明顯差異
64
本研究顯示加護病房家屬對於重症末期病人簽署 DNR 後面臨醫療
處置照護上仍希望能積極治療至少仍盡一分心力（鄒1999趙
1996）因此一般的醫療措施則無太大改變反而面臨生命末期的急救
措施則有所改變
就簽署 DNR 者臨終前有較高的積極急救結果探討其中急救藥物給
予佔第一根據鄒（1999）研究中表示癌症末期病人接受急救雖然知
道只是盡人事但是家屬對病人感情上的不捨因此仍希望給與病人積
極的治療及採取急救措施（鄒1999）本研究的家屬面臨相同的心情
因此仍希望在最後的階段盡一份心力又希望病人能平靜離開因此簽
署 DNR 時選擇必要時仍給予藥物急救因此末期病人接受積極急救的
比例較國外研究高
在比較病人接受急救內容與簽署 DNR 內容之間發現有些差異性
實際執行不予急救比例內容病人簽署 DNR 的內容其中結果卻低於實
際執行不予急救比例包含不執行心臟電擊不執行心外按摩其結果
顯示病人在離開前仍有少數病人未依簽署內容而執行心臟電擊及心外
按摩急救內容趙（1996）認為臨終癌末病人之急救「對家屬的意
義包含生命寶貴只要有希望急救且病人於病危時如果沒有給予
急救會心不安如果作了急救後過世了家屬認為至少盡力了」（趙
1996）此結論面對為病人簽署 DNR 的家屬也有類似的心情面臨病人
65
近死亡時家屬猶豫與不捨因此影響病人最後接受急救與否的結果
從結果中也看到另一面未簽署 DNR 者面對病人臨終時 1563家屬最
後選擇不予急救因此本研究發現病人簽署 DNR 於臨終時多數能執行
DNR 內容中的不予急救處置而仍有少數病人則仍會接受一定的急救內
容
66
第三節 加護病房重症末期病人接受 DNR 之預測因子
本研究以二元廻歸推論加護病房重症末期病人接受 DNR 之預測因
子結果發現病人的年齡婚姻主要決策者疾病預後結果等影響病
人簽署 DNR 的意願其結果發現病人年齡較長主要決策者是子女
已婚疾病結果預後差者有較高比例簽署 DNR
比較相關研究發現DNR 的盛行率會隨年齡增加重症內科疾病
種族複雜性病情疾病功能狀態及 Apache 分數而增加與本研究
推論因子結果類似（Campbell Guzman 2003 Eidelman Jakobson
Pizov Gber Leibovitz amp Sprung 1998 Ho Liang Hughes Connor amp
Faulke 2003 Ho amp Liang 2004 Jayes Zimmerman amp Knaus 1996
SUPPORT 2000）
研究中另外指出年齡性別心衰竭糖尿病慢性腎疾病使
用高劑量強心劑高劑量氧氣呼吸器使用高尿酸高肌肝酸APACHE
II死亡率預測加護病房住院時間及加護病房的死亡率等也會影響病
人接受不予治療或撤除治療（Campbell Guzman 2003 Eidelman
Jakobson Pizov Gber Leibovitz amp Sprung 1998 Ho amp Liang 2004 Ho
Liang Hughes Connor amp Faulke 2003）
在本研究中也發現少數病人未簽署 DNR最後接受執行不予治療或
撤除治療分析這些病人的預後結果皆為死亡因此發現離開 ICU 預
67
後差者相對影病人接受不予治療及撤除治療
68
第六章 結論與建議
第一節 結論
本研究之目的在探究加護病房重症病人有無簽署 DNR 所接受的
積極治療不予治療與撤除治療的醫療處置差異病人簽署 DNR 前後
所接受的積極治療不予治療與撤除治療的醫療處置差異及預測病人接
受之簽署 DNR 相關因素探討本研究採描述性方法進行以立意取樣
進行病歷調查共收案 202 位將所得資料以平均值標準差百分比
t-檢定卡方檢定及二元廻歸等方法進行資料分析所得結論歸納如下
一 加護病房重症病人簽署 DNR 前有較高比例的急救醫療處置而簽
署 DNR 後所接受的醫療處置結果發現積極治療減少不予治療及
撤除等醫療處置則增加
二 加護病房重症末期病人簽署DNR臨終前四十八小時接受的醫療處
置結果發現有簽署 DNR 者在接受積極治療低於未簽署 DNR 者
而接受不予治療及撤除治療則也高於未簽署 DNR 者
三 簽署 DNR 者臨終前仍有 13 病人接受至少一項急救項目
四 加護病房重症末期病人接受 DNR 之預測因子結果顯示病人年
齡較長主要決策者是子女已婚者疾病預後差病人有較高
比例簽署 DNR
69
第二節 研究限制
一 取樣方面
本研究採立意取樣選擇國內二家醫學中心的成人加護病房Apache
II 分數gt=20 分個案因此研究結果限於醫學中心成人加護病房病情嚴
重度（Apache II 分數gt=20 分個案）而過程中因為只選擇二家醫院因
此會影響本研究結果之推論
二 研究方法方面
本研究設計採縱貫前瞻性個案選擇入 ICU 滿 24 小時Apache II
分數gt=20 分者希望能控制病人疾病嚴重度但在收案過程中發現病人
的嚴重度仍有差異因此會發現對照組（未簽署 DNR）轉出個案高於研
究組（簽署 DNR）而死亡個案則對照組（未簽署 DNR）低於研究組（簽
署 DNR）相對於比較離開 ICU 前的醫療處置結果會受影響因此排除
病情好轉的個案會發現二組個案數差異變的較大
另外從結果中發現簽署 DNR 者皆是家屬填寫因此推論 DNR 簽署
的預測因子若以簽署的家屬基本資料作為推論則較適合研究設計未探
究到此結果為之本研究限制
70
第三節 建議
一 臨床實務方面
目前臨床加護病房病人簽署 DNR 後執行的積極治療不予治療及
撤除治療國內相關研究很少而國外研究則多重於 ICU 病人的不予治
療及撤除治療探討因此此結果可以提供臨床上病人簽署 DNR 後給予
病人家屬護理人員及醫師有研究依據提供臨床上執行簽署 DNR
後之醫療處置參考
二 護理教育方面
目前安寧緩和照護多偏重於癌末的病人對於加護病房重症末期病人
的安寧緩和照護較缺乏而重症照護的教育則仍偏於積極的照護因此
此研究可提供未來護理教育方面對於安寧照護加強加護病房重症病人
的末期安寧照護及重症照護對重症末期個案照護的緩和照護內容提供
及參考依據
三未來研究方面
國內目前對於加護病房個案簽署 DNR 後的醫療處置尚無標準依據
可參考本研究發現 ICU 病人簽署 DNR 多數為醫師提出的因此未來
研究可以探討醫師提出的依據及病人簽署 DNR 後的治療目標探討
71
另外研究結果發現加護病房病人的 DNR 簽署 100是家屬協助簽署
的病人簽署 DNR 後仍有些個案在臨終前接受急救及積極治療未來
研究也可探討家屬簽署 DNR 面臨個案臨終時心理的衝突
由於目前的研究只是描述性未來研究也可探討運用護理介入提供
ICU 重症末期病人的緩和照護提供加護病房重視重症末期個案的安寧
緩和照護
72
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加護病房病人簽署不予急救同意書對醫療處置之相關調查表 954 修
一病人基本資料
1 診 斷(本次入加護病房主診斷) __________
2年 齡 ________(95-出生年gt6 月以上減 1 歲)
3住院日期
4性 別 1男性 2女性
5入 ICU 時的 APACH II 分(入加護病房第一次的分數)
6科 別
7宗教信仰 1無宗教信仰 2佛教 3道教民間信仰 4基
督教
5天主教 6其他 請說明 ________
8婚姻狀況 1已婚 2離婚 3喪偶 4未婚 5同居
9教育程度 1無 0 (不識字 識字)
2小學 3國中 4高中(職) 5專科 6大學
7碩士 8博士
10主要決策者 1配偶 2子女 3父母 4祖父母 5兄弟姐妹
6朋友 7看護 8其他___
11主要照顧者 1配偶 2子女 3父母 4祖父母
5兄弟姐妹 6朋友 7看護 8其他___
79
二簽署 DNR 相關資料
1簽署 DNR 1有 2否(直接跳至第 5 頁-13 病人離開 ICU 前 48 小時醫療
處置內容)
2 簽署 DNR 為入住 ICU 之第______天 (入加護病房當天算起至填寫當天)
3簽署 DNR 時病人之意識狀態
1清醒能口語表達 2清醒無法口語表達 3清醒無法口語表達
但可用筆表達 4瞻妄失智(10ltGCSlt15 分) 5昏迷(GCSlt9 分)
4DNR 簽署人員 1病人本人簽署(接至 6 題) 2家屬簽署
1配偶 2成人直系血親卑親屬(子女子女過世孫子為之 )
3父母 4兄弟姊妹 5祖父母
6曾祖父母或三親等旁系血親(孫子舅舅姨媽姑媽伯父 )
7一親等直系姻親(配偶父母)
5家屬簽署 DNR 時是否有被告知病人病情 1是 2否
6簽署 DNR 時病人是否知情 1是 2否
7簽署 DNR 與病人意願是否符合 1是 2否(原因 ) 3無法得
知
8提出簽署 DNR 之人員 1病人本身 2醫師 3護士 4家屬
5朋友 6 其他
9DNR 表單類型 1不施行心肺復甦術同意書 2選擇安寧緩和醫療意願
書
3預立選擇安寧緩和醫療意願書 4不施行心肺復甦術意願書
5預立不施行心肺復甦術意願書 6預立醫療委任代理人委任
書
10DNR 填寫的之內容(可複選)
1不予氣管內插管 2不予體外心臟按摩 3不予電擊
4不予急救藥物 5不予心臟人工調頻 6不予人工呼吸 7其他
11病人(被)簽署 DNR 的理由
1積極治療對疾病進展幫助不大 2目前生活品質差 3年齡大
4未來生活品質差 5經濟因素 6家屬要求 7疾病痛苦
80
8瀕臨死亡 9其他
三病人住加護病房醫療處置情形
1病人醫療處置內容
11 病人簽署 DNR 前 24 時內醫療處置內容
(不予治療撤除治療及緩和治療請註明執行時間)
治療 目標
治療 內容
積極 治療
不予 治療
撤除 治療
緩和 治療
血液 循環
1 血管升壓藥物 2 急救藥物 3體外心室救助 4心臟人工調頻 5心臟電擊 6心臟按摩 7IABP 8輸血白蛋白輸液 9侵入性血壓監視器 10點滴輸液
日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期
日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期
呼吸 循環
1呼吸器使用 2氧氣供應 3插氣管內管氣切 4體外氧氣供應(PEEP)
日期 日期 日期 日期
日期 日期 日期 日期
腎臟 循環
1血液透析 2血液過濾術 3腹膜透析
日期 日期 日期
日期 日期 日期
神經 循環
1腦液引流 2腦內壓監測 3抗癲癇藥物
日期 日期 日期
日期 日期 日期
日期
內分泌 1類固醇 日期 日期 日期 感染 治療
1抗生素抗黴菌抗病毒 日期 日期
營養 1全靜脈營養(TPN) 2胃造口或空腸造口灌食 3鼻胃管灌食
日期 日期 日期
日期 日期 日期
檢查 1生化檢查 2監測生命徵象 1~2 時次 3放射線檢查 4侵入性檢查
日期 日期 日期 日期
日期
症狀 1疼痛 日期
81
控制 2睡眠 3噁心嘔吐 4便秘腹瀉 5水腫
日期 日期 日期 日期
82
12 病人簽署 DNR 後 24 小時內醫療處置內容
(不予治療撤除治療及緩和治療請註明執行時間)
治療 目標
治療 內容
積極 治療
不予 治療
撤除 治療
緩和 治療
血液 循環
1 血管升壓藥物 2 急救藥物 3體外心室救助 4心臟人工調頻 5心臟電擊 6心臟按摩 7IABP 8輸血白蛋白輸液 9侵入性血壓監視器 10點滴輸液
日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期
日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期
呼吸 循環
1呼吸器使用 2氧氣供應 3插氣管內管氣切 4體外氧氣供應(PEEP)
日期 日期 日期 日期
日期 日期 日期 日期
腎臟 循環
1血液透析 2血液過濾術 3腹膜透析
日期 日期 日期
日期 日期 日期
神經 循環
1腦液引流 2腦內壓監測 3抗癲癇藥物
日期 日期 日期
日期 日期 日期
日期
內分泌 1類固醇 日期 日期 日期 感染 治療
1抗生素抗黴菌抗病毒 日期 日期
營養 1全靜脈營養(TPN) 2胃造口或空腸造口灌食 3鼻胃管灌食
日期 日期 日期
日期 日期 日期
檢查 1生化檢查 2監測生命徵象 1~2 時次 3放射線檢查 4侵入性檢查
日期 日期 日期 日期
日期
症狀 控制
1疼痛 2睡眠 3噁心嘔吐 4便秘腹瀉 5水腫
日期 日期 日期 日期 日期
83
13 病人離開 ICU 前 48 小時醫療處置內容
(不予治療撤除治療及緩和治療請註明執行時間)
治療 目標
治療 內容
積極 治療
不予 治療
撤除 治療
緩和 治療
血液 循環
1 血管升壓藥物 2 急救藥物 3體外心室救助 4心臟人工調頻 5心臟電擊 6心臟按摩 7IABP 8輸血白蛋白輸液 9侵入性血壓監視器 10點滴輸液
日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期
日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期
呼吸 循環
1呼吸器使用 2氧氣供應 3插氣管內管氣切 4體外氧氣供應(PEEP)
日期 日期 日期 日期
日期 日期 日期 日期
腎臟 循環
1血液透析 2血液過濾術 3腹膜透析
日期 日期 日期
日期 日期 日期
神經 循環
1腦液引流 2腦內壓監測 3抗癲癇藥物
日期 日期 日期
日期 日期 日期
日期
內分泌 1類固醇 日期 日期 日期 感染 治療
1抗生素抗黴菌抗病毒 日期 日期
營養 1全靜脈營養(TPN) 2胃造口或空腸造口灌食 3鼻胃管灌食
日期 日期 日期
日期 日期 日期
檢查 1生化檢查 2監測生命徵象 1~2 時次 3放射線檢查 4侵入性檢查
日期 日期 日期 日期
日期
症狀 控制
1疼痛 2睡眠 3噁心嘔吐 4便秘腹瀉 5水腫
日期 日期 日期 日期 日期
84
2執行不予治療或撤除治療 1是 2 否 (直接接 6 題)
3病人執行不予治療的理由(可複選)
1積極治療對疾病進展幫助不大 2目前生活品質差 3年齡大
4未來生活品質差 5經濟因素 6家屬要求 7疾病痛苦
8瀕臨死亡 9其他
4病人執行撤除治療的理由
1積極治療對疾病進展幫助不大 2目前生活品質差 3年齡大
4未來生活品質差 5經濟因素 6家屬要求 7疾病痛苦
8瀕臨死亡 9其他
5醫師執行不予治療或撤除治療是否有與病人或家屬討論
1有與病人討論 2有與家屬討論 3有與病人及家屬討論
4有與醫師及護士討論 5無醫護人員自行決定 5其他
6病人末期是否曾接受 CPR 1是 2 否(直接接 8 題)
3疾病不需要(直接接 8 題)
7CPR 之內容(可複選) 1氣管內插管 2心外按摩 3電擊 4急救藥物
5pace maker 6人工呼吸 7其他
8病人離開 ICU 時之狀況 1死亡 2病危自動出院 3轉出普通病房
4轉院 5其他
9入住 ICU 總日數 ______日
10出加護病房日期 病危自動出院後 死亡時間 轉出普通病房 出院日期 原因 死亡 改善 轉院
25
第二節 研究假說
一加護病房簽署 DNR 重症病人接受不予治療或撤除治療比例高於未
簽署 DNR 者
二加護病房重症病人簽署 DNR 後其接受不予治療或撤除治療比例
高於簽署 DNR 前
三基本屬性及疾病特性可預測病人是否簽署 DNR
26
第三節 名詞解釋
一加護病房重症病人指在加護病房中 APACH II 大於等於 20 分的病
人
二不予急救同意書指病人或家屬或其他人對於所簽署的不予急救同
意書共有六種形式「選擇安寧緩和醫療意願書」「預立選擇安寧
緩和醫療意願書」「不施行心肺復甦術意願書」「預立不施行心肺
復甦術意願書」「預立醫療委任代理人委任書」「不施行心肺復甦
術同意書」其內容包含急救藥物給予人工呼吸體外心臟按摩
心臟電擊心臟人工調頻或其他救治行為等
三醫療處置指加護病房病人在加護病房接受的醫療處置包含積極
治療不予治療及撤除治療
（一）積極治療指為維持主要器官的功能或治療疾病而所有的醫
療處置本研究探討包含血管升壓藥物急救藥物心外按摩心臟人
工調頻心臟電擊輸血或白蛋白輸液點滴輸液血液透析血液過濾
呼吸器使用氧氣供應插氣管內管或氣切管使用全靜脈營養鼻胃
管腸造口灌食等 13 項
（二）不予治療指為了要維持主要器官的功能或治療疾病的醫療
處置治療未執行本研究包含不予血管升壓藥物不予急救藥物不予
心外按摩不予心臟人工調頻不予心臟電擊不予輸血或白蛋白輸液
27
不予點滴輸液不予血液透析血液過濾不予呼吸器使用不予氧氣供
應不予插氣管內管或氣切管不予使用全靜脈營養不予鼻胃管腸造
口灌食等 13 項
（三）撤除治療指除去原來治療之醫療處置本研究包含撤除血
管升壓藥物撤除急救藥物撤除心外按摩撤除心臟人工調頻撤除
心臟電擊撤除輸血或白蛋白輸液撤除點滴輸液撤除血液透析血液
過濾撤除呼吸器使用撤除氧氣供應撤除插氣管內管或氣切管撤
除使用全靜脈營養撤除鼻胃管腸造口灌食等 13 項
28
第四節 研究設計
本研究為縱貫前瞻性研究對象為台灣區北部醫學中心加護病房重
症病人採立意取樣選取符合取樣之個案並依有無簽署 DNR 同意
書分為兩組比較兩組病人在出院前 48 小時所接受的醫療處置包含積
極治療不予治療及撤除治療之差異有簽署 DNR 的病人再比較簽署
DNR 前後 24 小時醫療處置內容差異
29
圖二 收案流程圖
住加護病房滿 24 小時 APACH II 分數gt=20 分
簽署 DNR
符合收案
是
否
簽署 DNR 前 24 小時
醫療處置
簽署 DNR 後 24 小時
醫療處置
離開加護病房前 48 小時醫療處置
30
第五節 研究場所及研究對象
一研究場所
研究對象針對北區醫學中心成人加護病房病人
二 研究對象
（一）入成人加護病房滿 24 小時
（二）APACH II 分數＞＝20 分之病人
（三）不包含 18 歲以下病人
31
離開 ICU
住加護病房滿 24 小時 APACH II 分數gt=20 分
202
簽署 DNR 133
離開 ICU
未簽署 DNR 69
入 ICU 後簽
署 DNR 130
入 ICU 前簽
署 DNR 3
病危死亡 32
病情改善轉院 37
病危死亡 116
病情改善轉院 17
圖三 收案結果圖
32
第六節 研究工具
本研究工具為自擬的調查表參考國內外之文獻以自擬之研究
工具「加護病房病人簽署不予急救同意書對醫療處置之相關調查表」進
行資料收集
一調查表內容主要分為三個部份
（一）病人基本資料
包括診斷年齡性別入加護病房時 APACH II 分數宗教信仰
婚姻狀況教育程度主要決策者主要照顧者
（二）簽署 DNR 相關資料
包括簽署 DNR 與否簽署時間簽署 DNR 時病人之意識狀態簽
署人員提出簽署 DNR 之人員DNR 填寫之內容治療後期是否曾接
受 CPR住加護病房總天數及病人離開 ICU 時之狀況
（三）病人醫療處置內容
醫療處置內容依 Truog 等（2001）提出的醫療處置內容包含血液
循環呼吸循環腎臟循環神經循環內分泌循環感染治療營養
及常規檢查等 8 大系統收集病人簽署 DNR 前後 24 小時內接受積極治
療不予治療及撤除治療的情形及離開加護病房 48 小時前之醫療處置
33
二研究工具的信度校度測定
（一）調查表內容效度檢定
本研究調查表採專家效度檢定（content validity index CVI）請 8 位
醫護臨床行政之學者專家進行內容效度之檢定以內容重要性內
容適切性與文字清晰度來給分非常適合適合不適合及非常不適合
並依專家之意見匯整後做內容及措辭修正結果有 6 題醫療處置內容不
適合予以刪除所得內容專家校度指標為 095
（二）一致信度
採用評量者間一致性共三名收集調查表人員共進行四位病人簽
署 DNR 個案二位及未簽署 DNR 個案二位平均結果其指標為 089
34
第七節 資料處理與分析
採用 SPSS130 套裝軟體進行進行分析plt05 為判斷統計意義標準
主要運用統計方法如下
一描述性統計
以百分比平均值與標準差等描述病人的基本屬性包括科別年
齡性別入加護病房時 APACH II 分數宗教信仰婚姻狀況教育
程度主要決策者主要照顧者簽署 DNR 比例簽署 DNR 時間簽
署 DNR 時病人之意識狀態簽署人員提出簽署 DNR 之人員 DNR
填寫之內容簽署 DNR 至離開加護病房天數
二Chi-square 計分t-testLogistic regression
分析不同的基本屬性背景如疾病年齡與病人簽署 DNR 後積極治
療接受不予治療與撤除治療的差異
分析加護病房重症病人簽署 DNR 後接受 CPR 的結果包含氣管內
插管體外心臟按摩心臟電擊急救藥物注射心臟人工調頻人工
呼吸其他救治醫療處置
分析加護病房重症病人簽署 DNR 前後在加護病房所接受的醫療處
置包含積極治療不予治療與撤除治療的差異
分析基本屬性及疾病特性與病人簽署 DNR 關聯性以推論 ICU 病
人簽署 DNR 之預測因子
35
第四章 分析與結果
第一節 重症病人簽署 DNR 之醫療處置結果
一研究對象之基本資料
本研究之調查時間為 95 年 3 月至 9 月底其個案來源為台北市兩
間醫學中心之成人加護病房 Apache IIgt=20 分及住 ICU 滿 24 小時的患
者共收集 202 位個案資料
個案之人口學特性基本資料（如表二）在性別方面男性 126 人
（6238）女性 76 人（3762）在年齡方面平均為 7176 歲
（SD=1608）在 Apache II 平均分數方面為 2849 分（SD=821）在
科別方面胸腔內科佔第一為 56 人（2772）其次為腸胃科 25 人
（1238）及急診科 25 人（1238）在宗教信仰方面無信仰為 67
人（3317）有信仰為 135 人（6683）並以佛教及道教為大宗分別
佔 83 人（4109）及 34 人（1683）在婚姻狀況方面148 人（7327）
已婚在教育程度方面以小學 76 人（3762）及不識字 55 人（2723）
居多而平均教育年數為 923 年（SD=323）個案的主要決策者及主要
照顧者以子女為主佔 148 人（7327）及 111 人（5595）住加
護病房總天數平均為 1161 天（SD=1459）在預後結果發現共 148 人
（7327）死亡54 人（2673）病情改善轉出
36
二個案簽署 DNR 與否之基本資料
比較個案簽署 DNR 與否之基本資料（如表三）得知未簽署 DNR
個案 69 人（3416）簽署 DNR 個案 133 人（6584）兩組之差異在
性別方面仍以男性gt女性分別為未簽署 DNR 男性44 人（6377）
女性25 人（3623）簽署 DNR 男性82 人（6165）女性51
人（3835）在年齡方面未簽署 DNR 平均為 6936 歲（SD=1684）
簽署 DNR 者為 730 歲（SD=1558）
Apache II 平均分數方面未簽署 DNR 為 2712 分（SD=773）簽署
DNR 為 2920 分（SD=838）在科別方面兩組皆以內科佔多數未簽
署 DNR 為 56 人（8116）簽署 DNR 為 92 人（6917）在宗教信仰
方面有信仰未簽署 DNR 為 44 人（6377）簽署 DNR 為 88 人
（6617）無信仰未簽署 DNR 為 25 人（3623）簽署 DNR 為 45
人（3383）在婚姻狀況方面二組以已婚為主分別為 54 人（7826）
及 94 人（7068）在教育程度方面均以小學以下為主分別為 43
人（6232）及 88 人（6617）在病人的主要決策者方面二組以子
女居多分別佔 45 人（6522）及 103 人（7744）在主要照顧者方
面二組皆為子女居首分別為 38 人（5507）及 73 人（5489）
以卡方檢定二組基本屬性其相關性皆未達統計差異（pgt05）預後結
果發現預後結果為死亡者未簽署 DNR 者佔 32 人（4638）簽署
37
DNR 者為 116 人 （8722）以卡方檢定其相關性其結果達統計差異
（r=-0438 plt001）
探討住加護病房平均天數排除大於平均住院天數最大數（排除gt26
天以上）個案共 181 位其結果發現未簽署 DNR 者為 612 天
（SD=570）簽署 DNR 者為 829 天（SD=643）二組達統計差異（F=636
p=13）
三重症病人簽署 DNR 前後所接受的醫療處置結果
分析 133 位簽署 DNR 個案之基本屬性（如表四）在 DNR 表單133
人（100）皆由家屬協助填寫「不施行心肺復甦術同意書」提出簽署
DNR 同意書者以醫師為主為 97 人（7293）其次為家屬提出為 34
人（2556）簽署人員以家屬提出為主為 132 人（9925）其中又
以成人直系血親佔多數為 107 人 （8045）簽署內容不予心臟電擊
為 133 人（100）不予心外按摩為 130 人（9774）不予心臟人工調
頻為 130 人（9774）不予人工呼吸為 106 人（7970）不予插氣管
內管 40 人（3008）而個案在簽署 DNR 時有 118 人（8872）已昏
迷意識清醒則只佔 4 人（310）其中 2 位（500）被簽署 DNR 時
有告知病人依病人意願簽署
病人住 ICU 至簽署 DNR 時間平均為 932 天（SD=1508）簽署 DNR
38
後至離開 ICU 平均時間為 427 天（SD=611）簽署 DNR 至死亡（N=113）
平均為 405 天（SD=625）一天內死亡者佔 58 人（5130）
本研究中重症病人簽署 DNR 個案共 133 人其中 3 位於入 ICU
前即簽署 DNR故比較 ICU 簽署 DNR 前後醫療處置個案共 130 人而
簽署 DNR 前後所接受的醫療處置包括有血管升壓藥物急救藥物心
外按摩心臟人工調頻心臟電擊輸血或白蛋白輸液點滴輸液血
液透析血液過濾呼吸器使用氧氣供應插氣管內管或氣切管使用
全靜脈營養鼻胃管腸造口灌食等 13 項
比較簽署 DNR 前後積極醫療處置差異結果（表五）就積極急救內
容分析此 5 項簽署 DNR 前後醫療處置內容發現使用血管升壓藥物
簽署前 119 人（9154）簽署後 95 人（7308）急救藥物給予簽
署前 98 人（7538）簽署後 68 人（5231）心外按摩簽署前 59
人（4538）簽署後 16 人（1231）心臟人工調頻簽署前 38 人
（2923）簽署後 11 人（846）心臟電擊簽署前 44 人（3385）
簽署後 13 人（1000）呼吸器使用簽署前 114 人（8769）簽署
後 102 人（7846）氧氣供應簽署前 128 人（9846） 簽署後
122 人（9385）插氣管內管氣切簽署前 107 人（8231）簽署
後 102 人（7846）分析病人簽署前接受急救與否結果發現 98 人
（7538）於簽署 DNR 前曾接受積極急救
39
以卡方檢定其相關性結果發現使用血管升壓藥物（r=-0242
plt001）急救藥物（r=-0240 plt001）心外按摩（r=-0365 plt001）
心臟人工調頻（r=-0266 plt001）心臟電擊（r=-0288 plt001）等 5 項
醫療處置積極治療達統計上差異
探討不予治療及撤除治療於簽署前後的比較結果發現（表六）DNR
簽署前個案接受至少一項不予治療 1 人（077）撤除治療 3 人
（231）不予治療或撤除治療 3 人（231）簽署 DNR 後個案接受
不予治療 81 人（6231）撤除治療 13 人（100）不予治療或撤除
治療 84 人（6462）以卡方檢定簽署 DNR 前後執行不予治療執行
撤除治療執行不予治療或撤除治療等之相關性皆達統計上明顯差異
（r=0662 plt001 r=0160 p=01 r=0660 plt001）
分析不予治療醫療處置內容方面（如表七）得知簽署 DNR 前者執
行不予醫療處置為血液透析血液過濾 1 人（077）其餘皆無而簽署
DNR 後則 13 項皆有執行不予醫療處置包含血管升壓藥物 35 人
（2692）急救藥物 43 人（3308）心外按摩 63 人（4846）心
臟人工調頻 36 人（2769）心臟電擊 49 人（3769）輸血或白蛋白
輸液 2 人（154）點滴輸液 2 人（154）血液透析血液過濾 6 人
（462）呼吸器使用 14 人（1077）氧氣供應 20 人 （1538）
插氣管內管或氣切管 11 人（846）使用全靜脈營養 2 人（154）
40
鼻胃管腸造口灌食 3 人（231）
在撤除醫療處置內容方面（如表八）得知簽署 DNR 前者執行撤除
醫療處置包含血液析血液過濾 2 人（154）及全靜脈營養 1 人（077）
等 2 項而簽署 DNR 者則有 7 項撤除醫療處置執行包含血管升壓藥
物 7 人（538）急救藥物 2 人（154）血液透析血液過濾 4 人
（308）呼吸器使用 4 人（308）氧氣供應 2 人（154）插氣管
內管或氣切管 1 人（077）鼻胃管腸造口灌食 1 人（077）
41
表二 研究對象之基本資料（N=202） 項目 n Mean SD 性別 男 126 6238 女 76 3762
年齡 7176 1608 Apache II 分數 2849 821 科別 內科 胸腔內科 56 2772 心臟內科 14 693 腎臟科 17 842 感染科 10 495 腸胃科 25 1238 血腫放腫科 5 248 神經內科 21 1040 新陳代謝 2 099
外科 一般外科 7 347 神經外科 14 693 心臟外科 4 198
急診 25 1238 其他 2 099
宗教信仰 無 67 3317 有 135 6683 佛教 83 4109 道教 34 1683 天主教 13 644 基督教 3 149 民間信仰 2 099
婚姻狀況 已婚 148 7327 離婚 2 099 喪偶 31 1535
未婚 21 1040
42
表二（續） 研究對象之基本資料（N=202） 項目 n Mean SD 教育程度年數 938 323 不識字 55 2723 小學 76 3762 國中 20 990 高中 23 1139 專科 17 842 大學 10 495 研究所 1 050
主要決策者 配偶 30 1485 子女 148 7327 父母 8 396 兄弟姐妹 6 297 朋友 2 099 看護 3 149
其他 5 248 主要照顧者 配偶 41 2030 子女 111 5595 父母 10 495 兄弟姐妹 5 248 看護 32 1584
其他 3 149 預後結果
病危死亡 148 7327 改善轉出 54 2673
住加護病房天數 1161 1459
43
表三 研究對象簽署 DNR 與否之基本資料（N=202） 未簽署 DNR
(n=69 3416) 簽署 DNR
(n=133 6584)
n n
X2 P
性別 0021 770 男 44 6377 82 6165 女 25 3623 51 3835
科別 0114 108 內科 56 8116 92 6917 外科 7 1014 20 1504 急診 6 870 19 1429
其他 0 000 2 150 宗教信仰 0027 709 有 44 6377 88 6617 無 25 3623 45 3383
婚姻狀況 0081 250 有 54 7826 94 7068 無 15 2174 39 2932
教育程度 -0038 589 小學以下 43 6232 88 6617 小學以上 26 3768 45 3383
主要決策者 0131 063 子女 45 6522 103 7744 其他 24 3478 30 2256
主要照顧者 -0002 980 子女 38 5507 73 5489 其他 31 4493 60 4511
預後結果 -0438 lt001 病危死亡 32 4638 116 8722 改善轉出 37 5362 17 1278
未簽署 DNR
(n=69 3416) 簽署 DNR
(n=133 6584)
項目 Mean SD Mean SD F P
年齡 6936 1684 730 1558 0150 699 Apache II 分數 2712 773 2920 838 1097 296 平均住 ICU 天數
（n=181） 612 570 829 643 626 013
註 Plt05
44
表四 簽署 DNR 個案之基本屬性（N=133） 項目 n Mean SD DNR 表單 不施行心肺復甦術同意
書 133 100
提出簽署 DNR 人員 醫師 97 7293 家屬 34 2556 病人 2 150
簽署人員 家屬 132 9925 配偶 14 1053 成人直系血親 107 8045 父母 4 301 兄弟姊妹 5 376 祖父母等三等親 2 150
養護人員 1 075 DNR 簽署內容 不予插氣管內管 40 3008 不予心外按摩 130 9774 不予心臟電擊 133 100 不予急救藥 57 4286 不予心臟人工調頻 130 9774 不予人工呼吸 106 7970
病人簽署時意識 清醒能口語表達 2 150 清醒無法口語表達 1 075 清醒無法口語表達但可
以筆表達 1 075
瞻望痴呆 11 827 昏迷 118 8872
住 ICU 至簽署 DNR 時間 932 1508 簽署 DNR 至離開 ICU 時間 427 611 簽署 DNR 至死亡時間(N=113) 405 625
1 天內死亡 58 5130 2 天死亡 13 1150 2 天以上死亡 42 3720
簽署 DNR 於入 ICU 前 3 226 後 130 9774
45
表五 重症病人簽署 DNR 前後之積極醫療處置結果（N=130）
DNR 前 DNR 後 項目 n n X2 P 血液系統
1血管升壓藥物 119 9154 95 7308 -0242 lt001 2急救藥物 98 7538 68 5231 -0240 lt001 3心外按摩 59 4538 16 1231 -0365 lt001 4心臟人工調頻 38 2923 11 846 -0266 lt001 5心臟電擊 44 3385 13 1000 -0288 lt001 6輸血白蛋白輸液 103 7923 102 7846 -0365 544
7點滴輸液 129 9923 124 9538 -0119 056 8血液透析 血液過濾
34 2615 26 200 -0073 241
呼吸系統 9呼吸器使用 114 8769 102 7846 -0116 063 10氧氣供應 128 9846 122 9385 -0120 053 11插氣管內管 氣切
107 8231 102 7846 -0033 593
營養 12全靜脈營養 （TPN）
8 615 7 538 -0016 791
13鼻胃管 腸造口灌食
75 5769 71 5462 -0031 619
接受積極急救
-0233 lt001 是 98 7538 69 5308 否 32 2462 61 4692 註 Plt05
46
表六 重症病人簽署 DNR 前後不予治療及撤除醫療處置結果（N=130） 項目 簽署 DNR 前
簽署 DNR 後
n n X2 P 執行不予治療 0662 lt001 否 129 9923 49 3769 是 1 077 81 6231 執行撤除治療 0160 01 否 127 9769 117 9000 是 3 231 13 1000 執行不予治療或撤除治療 0660 lt001 否 127 9769 46 3538 是 3 231 84 6462 註 Plt05
47
表七 重症病人簽署 DNR 前後之不予醫療處置結果（N=130）
DNR 前 DNR 後 項目 n n
血液系統
1血管升壓藥物 0 000 35 2692
2急救藥物 0 000 43 3308 3心外按摩 0 000 63 4846 4心臟人工調頻 0 000 36 2769 5心臟電擊 0 000 49 3769 6輸血白蛋白輸液 0 000 2 154
7點滴輸液 0 000 2 154 8血液透析血液過濾 1 077 6 462
呼吸系統 9呼吸器使用 0 000 14 1077 10氧氣供應 0 000 20 1538 11 插氣管內管氣切 0 000 11 846
營養 12全靜脈營養（TPN） 0 000 2 154 13鼻胃管 腸造口灌食
0 000 3 231
48
表八 重症病人簽署 DNR 前後之撤除醫療處置結果（N=130）
簽署前 簽署後 項目 n n
血液系統 1血管升壓藥物 0 000 7 538
2急救藥物 0 000 2 154 3心外按摩 0 000 0 000 4心臟人工調頻 0 000 0 000 5心臟電擊 0 000 0 000 6輸血白蛋白輸液 0 000 0 000 7點滴輸液 0 000 0 000 8血液透析血液過濾 2 154 4 308
呼吸系統 9呼吸器使用 0 000 4 308 10氧氣供應 0 000 2 154 11插氣管內管氣切 0 000 1 077
營養 12全靜脈營養（TPN） 1 077 0 000 13鼻胃管腸造口灌食 0 000 1 077
49
第二節重症病人臨終前簽署 DNR 與否所接受的醫療處置結果
在 148 位死亡個案於臨終前四十八小時所接受的醫療處置其中未
簽署 DNR 為 2162（32 人）而簽署 DNR 個案為 7838（116 人）
接受的醫療處置內容包括血管升壓藥物急救藥物心外按摩
心臟人工調頻心臟電擊輸血或白蛋白輸液點滴輸液血液透析
血液過濾呼吸器使用氧氣供應插氣管內管或氣切管使用全靜脈
營養鼻胃管腸造口灌食等 13 項其結果依接受積極治療不予治療
或撤除治療分述在積極醫療處置方面（如表九）發現使用血管升壓
藥物（r=-0277 p=001）急救藥物（r=-0391 plt001）心外按摩
（r=-0641 plt001）心臟人工調頻（r=-0404 plt001）心臟電擊
（r=-0596 p=lt001）呼吸器使用（r=-0163 p=048）氧氣供應
（r=-0237 p=004）等 7 項醫療處置積極治療達統計差異其餘 6 項則
未達統計差異（pgt05）
探討重症病人離開 ICU 前簽署 DNR 與否所接受的醫療處置中至
少一項不予或撤除治療醫療的結果（表十）發現未 DNR 簽署者個
案接受不予治療 4 人（1250）撤除治療 3 人（938）不予治療或
撤除治療 4 人（1250）有簽署 DNR 個案接受不予治療 112 人
（9655）撤除治療 33 人（2845）不予治療及撤除治療 114 人
(9828)且卡方檢定其相關性有簽署 DNR 個案接受不予治療（r=0841
50
plt001）撤除治療（r=0183 p=026）不予治療或撤除治療（r=0878
plt001）皆高於未 DNR 簽署者皆有統計上顯著差異
分析不予治療醫療處置內容方面（如表十一）發現未簽署 DNR 者
執行不予醫療處置包含血管升壓藥物 1 人（313）急救藥物 3 人
（938）心外按摩 2 人（625）及血液透析血液過濾 1 人（313）
等 3 項而簽署 DNR 者則有醫療處置皆有執行不予治療醫療處置執行
包含血管升壓藥物 42 人（3621）急救藥物 73（6293）心外按摩
95 人（8190）輸血或白蛋白輸液 7 人（603）血液透析血液過濾
6 人（517）呼吸器使用 17 人（1466）氧氣供應 25 人（2155）
插氣管內管或氣切管 17 人（1466）使用全靜脈營養 2 人（172）
鼻胃管腸造口灌食 3 人（259）
在撤除醫療處置內容方面（如表十二）得知未簽署 DNR 者執行撤
除醫療處置包含血管升壓藥物 2 人（625）及氧氣供應 2 人（625）
等 2 項而簽署 DNR 者則有 10 項撤除醫療處置執行包含血管升壓藥
物 17 人（1466）急救藥物 9 人（776）心外按摩 1 人（086）
輸血或白蛋白輸液 1 人（086）血液透析血液過濾 9 人（776）
呼吸器使用 10 人（862）氧氣供應 6 人（517）插氣管內管或氣
切管 6 人（517）使用全靜脈營養 1 人（086）鼻胃管腸造口灌
食 3 人（259）比較個案臨終前接受積極急救處置（表十三）結果發
51
現未簽署 DNR 接受急救醫療處置結果如下未執行 CPR 為 5 人
（1563）執行 CPR 為 27 人（8438）接受氣管內插管為 20 人
（6250）心外按摩為 27 人（8438）心臟電擊為 21 人（6563）
急救藥物給予為 27 人（8438）心臟人工調頻為 2 人（625）人
工呼吸為 24 人（750）另簽署 DNR 接受急救醫療處置結果如下未
執行 CPR 為 79 人（6810）執行 CPR 為 37 人（3190）接受氣管
內插管為 2 人（172）心外按摩為 6 人（517）心臟電擊為 3 人
（259）急救藥物給予 33 人（2845）心臟人工調頻為 1 人（086）
人工呼吸為 11 人（948）
以卡方檢定發現簽署 DNR 與否在末期執行 CPR 的相關性達統計
上差異（r=-0450 plt001）在急救內容上接受氣管內插管（r=-0703
plt001）心外按摩為（ r=-0783 plt001）心臟電擊為（ r=-0704
plt001）急救藥物給予（r=-0469 plt001）人工呼吸（r=-0635 plt001）
等 5 項目執行比例皆低於未簽署 DNR 者且皆達統計差異而心臟人工
調頻則未達統計差異（pgt05）
分析 116 位簽署 DNR 末期接受急救處置結果其中 37 位於離開前
仍接受急救處置探討簽署 DNR 臨終前仍執行積極急救處置結果分析
（表十四）DNR 內容8 位簽署不執行氣管內管插管中有 2 位（250）
最後被執行插氣管內管35 位簽署不予心外按摩有 4 位（1143）離
52
開前被執行心外按摩37 位簽署不予心臟電擊有 3 位（811）離開
前被執行心臟電擊6 位簽署不予急救藥物有 4 位（6667）離開前
被仍給予急救藥物36 位簽署不予心臟人工調頻有 1 位（278）離
開前被執行心臟人工調頻30 位簽署不予人工呼吸有 8 位（2667）
離開前被執行人工呼吸
53
表九 重症末期病人臨終前四十八小時之積極醫療處置結果（N=148）
無 DNR (n=32 2162)
有 DNR (n=116 7838)
項目
n n X2 P 血液系統
1血管升壓藥物 30 9375 73 6293 -0277 001
2急救藥物 29 9063 50 4210 -0391 lt0013心外按摩 26 8125 14 1207 -0641 lt0014心臟人工調頻 10 3125 4 345 -0404 lt001
5 心臟電擊 19 5938 6 517 -0596 lt001
6 輸血白蛋白輸液 25 7813 88 7586 0160 843
7 點滴輸液 24 750 87 7500 Fisherrsquos 599 8 血液透析血液過濾 7 2188 14 1207 -0116 161
呼吸系統 9 呼吸器使用 29 9063 86 7414 -0163 048 10 氧氣供應 32 100 91 7845 -0237 004 11 插氣管內管氣切 26 8125 87 750 -0061 465
營養 12 全靜脈營養（TPN） 2 625 7 603 0004 964 13鼻胃管腸造口灌食 21 6563 58 500 -0129 118
註 Plt05
54
表十 重症末期病人臨終前四十八小時不予治療及撤除醫療處置結果（N=148） 項目 無 DNR
(n=32 2162) 有 DNR
(n=116 7838)
n n X2 P 執行不予治療 0841 lt001 否 28 8750 4 345 是 4 1250 112 9655 執行撤除治療 0183 026 否 29 9063 83 7155 是 3 938 33 2845 執行不予治療或撤除治療 0878 lt001 否 28 8750 2 172 是 4 1250 114 9828 註 Plt05
55
表十一 重症末期病人臨終前四十八小時不予醫療處置結果（N=148）
無 DNR (n=32 2162)
有 DNR (n=116 7838)
項目
n n 血液系統
1血管升壓藥物 1 313 42 3621
2急救藥物 3 938 73 6293 3心外按摩 2 625 95 8190 4心臟人工調頻 0 000 38 3276 5心臟電擊 0 000 48 4138 6輸血白蛋白輸液 0 000 7 603
7點滴輸液 1 313 6 517 8血液透析血液過濾 0 000 13 1121
呼吸系統 9呼吸器使用 0 000 17 1466 10氧氣供應 0 000 25 2155 11插氣管內管氣切 0 000 17 1466
營養 12全靜脈營養（TPN） 0 000 2 172 13鼻胃管 腸造口灌食
0 000 3 259
56
表十二 重症末期病人臨終前四十八小時撤除醫療處置結果（N=148）
無 DNR (n=32 2162)
有 DNR (n=116 7838)
項目
n n 血液系統
1血管升壓藥物 2 625 17 1466
2急救藥物 0 000 9 776 3心外按摩 0 000 1 086 4心臟人工調頻 0 000 0 000 5心臟電擊 0 000 0 000 6輸血白蛋白輸液 0 000 1 086
7點滴輸液 0 000 0 000 8血液透析血液過濾 0 000 9 776
呼吸系統 9呼吸器使用 0 000 10 862 10氧氣供應 2 625 6 517 11插氣管內管氣切 0 000 6 517
營養 12全靜脈營養（TPN） 0 000 1 086 13鼻胃管 腸造口灌食
0 000 3 259
57
表十三 重症末期病人臨終前急救的醫療處置結果（N=148） 項目 無 DNR
(n=32 2162) 有 DNR
(n=116 7838)
n n X2 P 末期執行 CPR -0450 lt001 否 5 1563 79 6810 是 27 8437 37 3190 CPR 內容 氣管內管插管 20 6250 2 172 -0703 lt001 心外按摩 27 8438 6 517 -0783 lt001 心臟電擊 21 6563 3 259 -0704 lt001 急救藥物 27 8438 33 2845 -0469 lt001 心臟人工調頻 2 625 1 086 -0157 056 人工呼吸 24 7500 11 948 -0635 lt001
註 Plt05
58
表十四 簽署 DNR 病人臨終前執行積極急救處置結果（N=37） 簽署 DNR 不予治療
簽署 DNR 執行急救
n 氣管內管插管（n=8） 2 2500 心外按摩（n=35） 4 1143 心臟電擊（n=37） 3 811 急救藥物（n=6） 4 6667 心臟人工調頻（n=36） 1 278 人工呼吸（n=30)） 8 2667
59
第三節 加護病房病人簽署 DNR 之預測因子
探討病人基本屬性與疾病特性是否影響加護病房病人簽署 DNR先
將類別變項轉換成虛擬變項（dummy variable）在基本屬性中包含年
齡性別宗教信仰婚姻教育主要決策者及主要照顧者等在婚
姻方面分為有婚姻及無婚姻（對照組）宗教方面分為有與無（對
照組）教育方面分為小學以下及國中以上（對照組）主要決策者及
主要照顧者分為子女及其他（對照組）而疾病特性中包含疾病科別
APACH II 分數病情預後結果就疾病特性分為內科及外科（對照組）
病情預後結果分為預後差及預後好（對照組）
預測因子分析採用 Logistic 廻歸分析結果發現（表十五）ApachII
分數年齡有婚姻有宗教決策者為子女照顧為子女疾病科別
為內科教育程度小學以下男性及疾病預後差等列為預測病人是否簽
署 DNR 機率之相關性其中年齡（Wald=4246 p=039）有婚姻
（Wald=5122 p=024）決策者為子女（Wald=3958 p=047）及疾病預
後差（Wald =34455 plt001）達統計差異
60
表十五 預測影響病人簽署 DNR 因素之二元迴歸分析結果（N=202）
項目 變項說明 B SE Wald Exp(B)
P Apach II分數 0018 023 0580 1018 446 年齡 0027 013 4246 1028 039 婚姻 無婚姻（對照組） 024 有婚姻 -1008 445 5122 0365 宗教 無宗教（對照組） 316 有宗教 0390 388 1007 1477 主要決策 其他人（對照組） 047 子女 1128 567 3958 3091 主要照顧 其他人（對照組） 123 子女 -0729 472 2385 0483 疾病科別 外科（對照組）() 972 內科 0019 548 0001 1019 教育程度 國中以上（對照組） 896 小學以下 -0053 407 0017 0948 性別 女（對照組） 977 男 0011 396 0001 1011 疾病預後 預後好（對照組） lt001 預後差 2459 419 34455 11688 註plt05
61
第五章 討論
以下依據前章所敘述之結果分別以重症病人簽署 DNR 之醫療處置
結果重症病人臨終前簽署 DNR 與否所接受的醫療處置結果及加護病
房病人簽署 DNR 之預測因子等結果於本章分別加以討論
第一節 重症病人簽署 DNR 之醫療處置結果
本研究結果發現 ICU 重症病人簽署 DNR 者為 133 人（6584）在
積極治療方面有統計上顯著差異包括血管升壓藥物急救藥物心外
按摩心臟人工調頻及心臟電擊簽署 DNR 前為 2923~9154簽
署後為 846~7308等探討其醫療處置結果都與維持生命有很大相關
性這與病人簽署 DNR 的基本屬性應該有很大的相關性簽署 DNR 的
個案中 100都不是自己簽署病人被簽署 DNR 時多數已昏迷而提
出簽署的人員以醫師為主而簽署 DNR 前有 7538接受積極急救其
中一半以上於簽署 DNR 後一天內死亡
由此結果可以推論病人簽署 DNR 前有高比例接受積極急救醫師評
估預後差而與家屬討論簽署 DNR
探討不予治療與撤除治療結果發現簽署 DNR 前為血液過濾透析
及使用 TPN而其餘的不予治療及撤除治療則執行於簽署 DNR 後執
行於簽屬 DNR 前的此二項醫療處置是以生命維持系統為主並沒有立
62
即性的影響病人的生命因此較不受簽署 DNR 與否的影響反觀血管
升壓藥物急救藥物心外按摩心臟人工調頻心臟電擊呼吸器使
用氧氣使用等執行不予或撤除治療時由於與病人生命的延續有較
高的相關性因此與病人有無簽署 DNR 的相關性則明顯呈現
此結果顯示病人的病情狀況多半接近末期且可能已影響到生命
的維持且有些病人已被急救過因此提出簽署 DNR 者評估病人的
積極治療可能成為無效性治療而考慮簽署 DNR而重症病人簽署 DNR
會影響病人接受減少積極治療增加不予治療及撤除等醫療處置
63
第二節 重症病人臨終前簽署 DNR 與否所接受的醫療處置結果
本研究中共 202 位個案其中 57 人（2673）改善148 人（7327）
死亡分析 148 位臨終前 48 小時的醫療處置予簽署 DNR 與否的差異結
果發現簽署 DNR 者接受積極急救 37 人（319）接受至少一項不
予治療 112 人（9655）接受至少一項撤除治療 83 人（2845）這
與 國 外 研 究 探 討 加 護 病 房 大 多 數 末 期 接 受 積 極 急 救 治 療 為
1250~260不予治療或撤除治療的比例為 11~92（Eidelman Jakobson
Pizov Gber Leibovitz amp Sprung 1998 Ferrand Robert Ingrand amp
Lemaire 2001 Keenan Busche Chen McCarthy Inmam amp Sibbald 1997
Prendergast amp Luce 1997 Prendergast Claessens Luce 1998 Wunsch
Harrison Harvey amp Rowan 2005）比較結果發現簽署 DNR 者臨終前接
受積極急救治療有較高比例而接受不予治療或撤除治療的比例類似
分析此現象其可能原因本研究 ICU 病人簽署 DNR 皆由家屬簽署
而提出簽署 DNR 者大多數是醫師提出因此家屬希望病人能得到緩和
照顧但又擔心簽署後會放棄病人治療故不予治療及撤除治療內容多
屬於緊急復甦措施及高級生命維持系統之醫療處置如血管升壓藥物急
救藥物心外按摩心臟人工調頻心臟電擊呼吸器使用氧氣使用
等統計上仍有顯著差異而一般醫療措施如點滴輸液營養提供
血液過濾透析等則沒有統計上明顯差異
64
本研究顯示加護病房家屬對於重症末期病人簽署 DNR 後面臨醫療
處置照護上仍希望能積極治療至少仍盡一分心力（鄒1999趙
1996）因此一般的醫療措施則無太大改變反而面臨生命末期的急救
措施則有所改變
就簽署 DNR 者臨終前有較高的積極急救結果探討其中急救藥物給
予佔第一根據鄒（1999）研究中表示癌症末期病人接受急救雖然知
道只是盡人事但是家屬對病人感情上的不捨因此仍希望給與病人積
極的治療及採取急救措施（鄒1999）本研究的家屬面臨相同的心情
因此仍希望在最後的階段盡一份心力又希望病人能平靜離開因此簽
署 DNR 時選擇必要時仍給予藥物急救因此末期病人接受積極急救的
比例較國外研究高
在比較病人接受急救內容與簽署 DNR 內容之間發現有些差異性
實際執行不予急救比例內容病人簽署 DNR 的內容其中結果卻低於實
際執行不予急救比例包含不執行心臟電擊不執行心外按摩其結果
顯示病人在離開前仍有少數病人未依簽署內容而執行心臟電擊及心外
按摩急救內容趙（1996）認為臨終癌末病人之急救「對家屬的意
義包含生命寶貴只要有希望急救且病人於病危時如果沒有給予
急救會心不安如果作了急救後過世了家屬認為至少盡力了」（趙
1996）此結論面對為病人簽署 DNR 的家屬也有類似的心情面臨病人
65
近死亡時家屬猶豫與不捨因此影響病人最後接受急救與否的結果
從結果中也看到另一面未簽署 DNR 者面對病人臨終時 1563家屬最
後選擇不予急救因此本研究發現病人簽署 DNR 於臨終時多數能執行
DNR 內容中的不予急救處置而仍有少數病人則仍會接受一定的急救內
容
66
第三節 加護病房重症末期病人接受 DNR 之預測因子
本研究以二元廻歸推論加護病房重症末期病人接受 DNR 之預測因
子結果發現病人的年齡婚姻主要決策者疾病預後結果等影響病
人簽署 DNR 的意願其結果發現病人年齡較長主要決策者是子女
已婚疾病結果預後差者有較高比例簽署 DNR
比較相關研究發現DNR 的盛行率會隨年齡增加重症內科疾病
種族複雜性病情疾病功能狀態及 Apache 分數而增加與本研究
推論因子結果類似（Campbell Guzman 2003 Eidelman Jakobson
Pizov Gber Leibovitz amp Sprung 1998 Ho Liang Hughes Connor amp
Faulke 2003 Ho amp Liang 2004 Jayes Zimmerman amp Knaus 1996
SUPPORT 2000）
研究中另外指出年齡性別心衰竭糖尿病慢性腎疾病使
用高劑量強心劑高劑量氧氣呼吸器使用高尿酸高肌肝酸APACHE
II死亡率預測加護病房住院時間及加護病房的死亡率等也會影響病
人接受不予治療或撤除治療（Campbell Guzman 2003 Eidelman
Jakobson Pizov Gber Leibovitz amp Sprung 1998 Ho amp Liang 2004 Ho
Liang Hughes Connor amp Faulke 2003）
在本研究中也發現少數病人未簽署 DNR最後接受執行不予治療或
撤除治療分析這些病人的預後結果皆為死亡因此發現離開 ICU 預
67
後差者相對影病人接受不予治療及撤除治療
68
第六章 結論與建議
第一節 結論
本研究之目的在探究加護病房重症病人有無簽署 DNR 所接受的
積極治療不予治療與撤除治療的醫療處置差異病人簽署 DNR 前後
所接受的積極治療不予治療與撤除治療的醫療處置差異及預測病人接
受之簽署 DNR 相關因素探討本研究採描述性方法進行以立意取樣
進行病歷調查共收案 202 位將所得資料以平均值標準差百分比
t-檢定卡方檢定及二元廻歸等方法進行資料分析所得結論歸納如下
一 加護病房重症病人簽署 DNR 前有較高比例的急救醫療處置而簽
署 DNR 後所接受的醫療處置結果發現積極治療減少不予治療及
撤除等醫療處置則增加
二 加護病房重症末期病人簽署DNR臨終前四十八小時接受的醫療處
置結果發現有簽署 DNR 者在接受積極治療低於未簽署 DNR 者
而接受不予治療及撤除治療則也高於未簽署 DNR 者
三 簽署 DNR 者臨終前仍有 13 病人接受至少一項急救項目
四 加護病房重症末期病人接受 DNR 之預測因子結果顯示病人年
齡較長主要決策者是子女已婚者疾病預後差病人有較高
比例簽署 DNR
69
第二節 研究限制
一 取樣方面
本研究採立意取樣選擇國內二家醫學中心的成人加護病房Apache
II 分數gt=20 分個案因此研究結果限於醫學中心成人加護病房病情嚴
重度（Apache II 分數gt=20 分個案）而過程中因為只選擇二家醫院因
此會影響本研究結果之推論
二 研究方法方面
本研究設計採縱貫前瞻性個案選擇入 ICU 滿 24 小時Apache II
分數gt=20 分者希望能控制病人疾病嚴重度但在收案過程中發現病人
的嚴重度仍有差異因此會發現對照組（未簽署 DNR）轉出個案高於研
究組（簽署 DNR）而死亡個案則對照組（未簽署 DNR）低於研究組（簽
署 DNR）相對於比較離開 ICU 前的醫療處置結果會受影響因此排除
病情好轉的個案會發現二組個案數差異變的較大
另外從結果中發現簽署 DNR 者皆是家屬填寫因此推論 DNR 簽署
的預測因子若以簽署的家屬基本資料作為推論則較適合研究設計未探
究到此結果為之本研究限制
70
第三節 建議
一 臨床實務方面
目前臨床加護病房病人簽署 DNR 後執行的積極治療不予治療及
撤除治療國內相關研究很少而國外研究則多重於 ICU 病人的不予治
療及撤除治療探討因此此結果可以提供臨床上病人簽署 DNR 後給予
病人家屬護理人員及醫師有研究依據提供臨床上執行簽署 DNR
後之醫療處置參考
二 護理教育方面
目前安寧緩和照護多偏重於癌末的病人對於加護病房重症末期病人
的安寧緩和照護較缺乏而重症照護的教育則仍偏於積極的照護因此
此研究可提供未來護理教育方面對於安寧照護加強加護病房重症病人
的末期安寧照護及重症照護對重症末期個案照護的緩和照護內容提供
及參考依據
三未來研究方面
國內目前對於加護病房個案簽署 DNR 後的醫療處置尚無標準依據
可參考本研究發現 ICU 病人簽署 DNR 多數為醫師提出的因此未來
研究可以探討醫師提出的依據及病人簽署 DNR 後的治療目標探討
71
另外研究結果發現加護病房病人的 DNR 簽署 100是家屬協助簽署
的病人簽署 DNR 後仍有些個案在臨終前接受急救及積極治療未來
研究也可探討家屬簽署 DNR 面臨個案臨終時心理的衝突
由於目前的研究只是描述性未來研究也可探討運用護理介入提供
ICU 重症末期病人的緩和照護提供加護病房重視重症末期個案的安寧
緩和照護
72
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78
加護病房病人簽署不予急救同意書對醫療處置之相關調查表 954 修
一病人基本資料
1 診 斷(本次入加護病房主診斷) __________
2年 齡 ________(95-出生年gt6 月以上減 1 歲)
3住院日期
4性 別 1男性 2女性
5入 ICU 時的 APACH II 分(入加護病房第一次的分數)
6科 別
7宗教信仰 1無宗教信仰 2佛教 3道教民間信仰 4基
督教
5天主教 6其他 請說明 ________
8婚姻狀況 1已婚 2離婚 3喪偶 4未婚 5同居
9教育程度 1無 0 (不識字 識字)
2小學 3國中 4高中(職) 5專科 6大學
7碩士 8博士
10主要決策者 1配偶 2子女 3父母 4祖父母 5兄弟姐妹
6朋友 7看護 8其他___
11主要照顧者 1配偶 2子女 3父母 4祖父母
5兄弟姐妹 6朋友 7看護 8其他___
79
二簽署 DNR 相關資料
1簽署 DNR 1有 2否(直接跳至第 5 頁-13 病人離開 ICU 前 48 小時醫療
處置內容)
2 簽署 DNR 為入住 ICU 之第______天 (入加護病房當天算起至填寫當天)
3簽署 DNR 時病人之意識狀態
1清醒能口語表達 2清醒無法口語表達 3清醒無法口語表達
但可用筆表達 4瞻妄失智(10ltGCSlt15 分) 5昏迷(GCSlt9 分)
4DNR 簽署人員 1病人本人簽署(接至 6 題) 2家屬簽署
1配偶 2成人直系血親卑親屬(子女子女過世孫子為之 )
3父母 4兄弟姊妹 5祖父母
6曾祖父母或三親等旁系血親(孫子舅舅姨媽姑媽伯父 )
7一親等直系姻親(配偶父母)
5家屬簽署 DNR 時是否有被告知病人病情 1是 2否
6簽署 DNR 時病人是否知情 1是 2否
7簽署 DNR 與病人意願是否符合 1是 2否(原因 ) 3無法得
知
8提出簽署 DNR 之人員 1病人本身 2醫師 3護士 4家屬
5朋友 6 其他
9DNR 表單類型 1不施行心肺復甦術同意書 2選擇安寧緩和醫療意願
書
3預立選擇安寧緩和醫療意願書 4不施行心肺復甦術意願書
5預立不施行心肺復甦術意願書 6預立醫療委任代理人委任
書
10DNR 填寫的之內容(可複選)
1不予氣管內插管 2不予體外心臟按摩 3不予電擊
4不予急救藥物 5不予心臟人工調頻 6不予人工呼吸 7其他
11病人(被)簽署 DNR 的理由
1積極治療對疾病進展幫助不大 2目前生活品質差 3年齡大
4未來生活品質差 5經濟因素 6家屬要求 7疾病痛苦
80
8瀕臨死亡 9其他
三病人住加護病房醫療處置情形
1病人醫療處置內容
11 病人簽署 DNR 前 24 時內醫療處置內容
(不予治療撤除治療及緩和治療請註明執行時間)
治療 目標
治療 內容
積極 治療
不予 治療
撤除 治療
緩和 治療
血液 循環
1 血管升壓藥物 2 急救藥物 3體外心室救助 4心臟人工調頻 5心臟電擊 6心臟按摩 7IABP 8輸血白蛋白輸液 9侵入性血壓監視器 10點滴輸液
日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期
日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期
呼吸 循環
1呼吸器使用 2氧氣供應 3插氣管內管氣切 4體外氧氣供應(PEEP)
日期 日期 日期 日期
日期 日期 日期 日期
腎臟 循環
1血液透析 2血液過濾術 3腹膜透析
日期 日期 日期
日期 日期 日期
神經 循環
1腦液引流 2腦內壓監測 3抗癲癇藥物
日期 日期 日期
日期 日期 日期
日期
內分泌 1類固醇 日期 日期 日期 感染 治療
1抗生素抗黴菌抗病毒 日期 日期
營養 1全靜脈營養(TPN) 2胃造口或空腸造口灌食 3鼻胃管灌食
日期 日期 日期
日期 日期 日期
檢查 1生化檢查 2監測生命徵象 1~2 時次 3放射線檢查 4侵入性檢查
日期 日期 日期 日期
日期
症狀 1疼痛 日期
81
控制 2睡眠 3噁心嘔吐 4便秘腹瀉 5水腫
日期 日期 日期 日期
82
12 病人簽署 DNR 後 24 小時內醫療處置內容
(不予治療撤除治療及緩和治療請註明執行時間)
治療 目標
治療 內容
積極 治療
不予 治療
撤除 治療
緩和 治療
血液 循環
1 血管升壓藥物 2 急救藥物 3體外心室救助 4心臟人工調頻 5心臟電擊 6心臟按摩 7IABP 8輸血白蛋白輸液 9侵入性血壓監視器 10點滴輸液
日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期
日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期
呼吸 循環
1呼吸器使用 2氧氣供應 3插氣管內管氣切 4體外氧氣供應(PEEP)
日期 日期 日期 日期
日期 日期 日期 日期
腎臟 循環
1血液透析 2血液過濾術 3腹膜透析
日期 日期 日期
日期 日期 日期
神經 循環
1腦液引流 2腦內壓監測 3抗癲癇藥物
日期 日期 日期
日期 日期 日期
日期
內分泌 1類固醇 日期 日期 日期 感染 治療
1抗生素抗黴菌抗病毒 日期 日期
營養 1全靜脈營養(TPN) 2胃造口或空腸造口灌食 3鼻胃管灌食
日期 日期 日期
日期 日期 日期
檢查 1生化檢查 2監測生命徵象 1~2 時次 3放射線檢查 4侵入性檢查
日期 日期 日期 日期
日期
症狀 控制
1疼痛 2睡眠 3噁心嘔吐 4便秘腹瀉 5水腫
日期 日期 日期 日期 日期
83
13 病人離開 ICU 前 48 小時醫療處置內容
(不予治療撤除治療及緩和治療請註明執行時間)
治療 目標
治療 內容
積極 治療
不予 治療
撤除 治療
緩和 治療
血液 循環
1 血管升壓藥物 2 急救藥物 3體外心室救助 4心臟人工調頻 5心臟電擊 6心臟按摩 7IABP 8輸血白蛋白輸液 9侵入性血壓監視器 10點滴輸液
日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期
日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期
呼吸 循環
1呼吸器使用 2氧氣供應 3插氣管內管氣切 4體外氧氣供應(PEEP)
日期 日期 日期 日期
日期 日期 日期 日期
腎臟 循環
1血液透析 2血液過濾術 3腹膜透析
日期 日期 日期
日期 日期 日期
神經 循環
1腦液引流 2腦內壓監測 3抗癲癇藥物
日期 日期 日期
日期 日期 日期
日期
內分泌 1類固醇 日期 日期 日期 感染 治療
1抗生素抗黴菌抗病毒 日期 日期
營養 1全靜脈營養(TPN) 2胃造口或空腸造口灌食 3鼻胃管灌食
日期 日期 日期
日期 日期 日期
檢查 1生化檢查 2監測生命徵象 1~2 時次 3放射線檢查 4侵入性檢查
日期 日期 日期 日期
日期
症狀 控制
1疼痛 2睡眠 3噁心嘔吐 4便秘腹瀉 5水腫
日期 日期 日期 日期 日期
84
2執行不予治療或撤除治療 1是 2 否 (直接接 6 題)
3病人執行不予治療的理由(可複選)
1積極治療對疾病進展幫助不大 2目前生活品質差 3年齡大
4未來生活品質差 5經濟因素 6家屬要求 7疾病痛苦
8瀕臨死亡 9其他
4病人執行撤除治療的理由
1積極治療對疾病進展幫助不大 2目前生活品質差 3年齡大
4未來生活品質差 5經濟因素 6家屬要求 7疾病痛苦
8瀕臨死亡 9其他
5醫師執行不予治療或撤除治療是否有與病人或家屬討論
1有與病人討論 2有與家屬討論 3有與病人及家屬討論
4有與醫師及護士討論 5無醫護人員自行決定 5其他
6病人末期是否曾接受 CPR 1是 2 否(直接接 8 題)
3疾病不需要(直接接 8 題)
7CPR 之內容(可複選) 1氣管內插管 2心外按摩 3電擊 4急救藥物
5pace maker 6人工呼吸 7其他
8病人離開 ICU 時之狀況 1死亡 2病危自動出院 3轉出普通病房
4轉院 5其他
9入住 ICU 總日數 ______日
10出加護病房日期 病危自動出院後 死亡時間 轉出普通病房 出院日期 原因 死亡 改善 轉院
26
第三節 名詞解釋
一加護病房重症病人指在加護病房中 APACH II 大於等於 20 分的病
人
二不予急救同意書指病人或家屬或其他人對於所簽署的不予急救同
意書共有六種形式「選擇安寧緩和醫療意願書」「預立選擇安寧
緩和醫療意願書」「不施行心肺復甦術意願書」「預立不施行心肺
復甦術意願書」「預立醫療委任代理人委任書」「不施行心肺復甦
術同意書」其內容包含急救藥物給予人工呼吸體外心臟按摩
心臟電擊心臟人工調頻或其他救治行為等
三醫療處置指加護病房病人在加護病房接受的醫療處置包含積極
治療不予治療及撤除治療
（一）積極治療指為維持主要器官的功能或治療疾病而所有的醫
療處置本研究探討包含血管升壓藥物急救藥物心外按摩心臟人
工調頻心臟電擊輸血或白蛋白輸液點滴輸液血液透析血液過濾
呼吸器使用氧氣供應插氣管內管或氣切管使用全靜脈營養鼻胃
管腸造口灌食等 13 項
（二）不予治療指為了要維持主要器官的功能或治療疾病的醫療
處置治療未執行本研究包含不予血管升壓藥物不予急救藥物不予
心外按摩不予心臟人工調頻不予心臟電擊不予輸血或白蛋白輸液
27
不予點滴輸液不予血液透析血液過濾不予呼吸器使用不予氧氣供
應不予插氣管內管或氣切管不予使用全靜脈營養不予鼻胃管腸造
口灌食等 13 項
（三）撤除治療指除去原來治療之醫療處置本研究包含撤除血
管升壓藥物撤除急救藥物撤除心外按摩撤除心臟人工調頻撤除
心臟電擊撤除輸血或白蛋白輸液撤除點滴輸液撤除血液透析血液
過濾撤除呼吸器使用撤除氧氣供應撤除插氣管內管或氣切管撤
除使用全靜脈營養撤除鼻胃管腸造口灌食等 13 項
28
第四節 研究設計
本研究為縱貫前瞻性研究對象為台灣區北部醫學中心加護病房重
症病人採立意取樣選取符合取樣之個案並依有無簽署 DNR 同意
書分為兩組比較兩組病人在出院前 48 小時所接受的醫療處置包含積
極治療不予治療及撤除治療之差異有簽署 DNR 的病人再比較簽署
DNR 前後 24 小時醫療處置內容差異
29
圖二 收案流程圖
住加護病房滿 24 小時 APACH II 分數gt=20 分
簽署 DNR
符合收案
是
否
簽署 DNR 前 24 小時
醫療處置
簽署 DNR 後 24 小時
醫療處置
離開加護病房前 48 小時醫療處置
30
第五節 研究場所及研究對象
一研究場所
研究對象針對北區醫學中心成人加護病房病人
二 研究對象
（一）入成人加護病房滿 24 小時
（二）APACH II 分數＞＝20 分之病人
（三）不包含 18 歲以下病人
31
離開 ICU
住加護病房滿 24 小時 APACH II 分數gt=20 分
202
簽署 DNR 133
離開 ICU
未簽署 DNR 69
入 ICU 後簽
署 DNR 130
入 ICU 前簽
署 DNR 3
病危死亡 32
病情改善轉院 37
病危死亡 116
病情改善轉院 17
圖三 收案結果圖
32
第六節 研究工具
本研究工具為自擬的調查表參考國內外之文獻以自擬之研究
工具「加護病房病人簽署不予急救同意書對醫療處置之相關調查表」進
行資料收集
一調查表內容主要分為三個部份
（一）病人基本資料
包括診斷年齡性別入加護病房時 APACH II 分數宗教信仰
婚姻狀況教育程度主要決策者主要照顧者
（二）簽署 DNR 相關資料
包括簽署 DNR 與否簽署時間簽署 DNR 時病人之意識狀態簽
署人員提出簽署 DNR 之人員DNR 填寫之內容治療後期是否曾接
受 CPR住加護病房總天數及病人離開 ICU 時之狀況
（三）病人醫療處置內容
醫療處置內容依 Truog 等（2001）提出的醫療處置內容包含血液
循環呼吸循環腎臟循環神經循環內分泌循環感染治療營養
及常規檢查等 8 大系統收集病人簽署 DNR 前後 24 小時內接受積極治
療不予治療及撤除治療的情形及離開加護病房 48 小時前之醫療處置
33
二研究工具的信度校度測定
（一）調查表內容效度檢定
本研究調查表採專家效度檢定（content validity index CVI）請 8 位
醫護臨床行政之學者專家進行內容效度之檢定以內容重要性內
容適切性與文字清晰度來給分非常適合適合不適合及非常不適合
並依專家之意見匯整後做內容及措辭修正結果有 6 題醫療處置內容不
適合予以刪除所得內容專家校度指標為 095
（二）一致信度
採用評量者間一致性共三名收集調查表人員共進行四位病人簽
署 DNR 個案二位及未簽署 DNR 個案二位平均結果其指標為 089
34
第七節 資料處理與分析
採用 SPSS130 套裝軟體進行進行分析plt05 為判斷統計意義標準
主要運用統計方法如下
一描述性統計
以百分比平均值與標準差等描述病人的基本屬性包括科別年
齡性別入加護病房時 APACH II 分數宗教信仰婚姻狀況教育
程度主要決策者主要照顧者簽署 DNR 比例簽署 DNR 時間簽
署 DNR 時病人之意識狀態簽署人員提出簽署 DNR 之人員 DNR
填寫之內容簽署 DNR 至離開加護病房天數
二Chi-square 計分t-testLogistic regression
分析不同的基本屬性背景如疾病年齡與病人簽署 DNR 後積極治
療接受不予治療與撤除治療的差異
分析加護病房重症病人簽署 DNR 後接受 CPR 的結果包含氣管內
插管體外心臟按摩心臟電擊急救藥物注射心臟人工調頻人工
呼吸其他救治醫療處置
分析加護病房重症病人簽署 DNR 前後在加護病房所接受的醫療處
置包含積極治療不予治療與撤除治療的差異
分析基本屬性及疾病特性與病人簽署 DNR 關聯性以推論 ICU 病
人簽署 DNR 之預測因子
35
第四章 分析與結果
第一節 重症病人簽署 DNR 之醫療處置結果
一研究對象之基本資料
本研究之調查時間為 95 年 3 月至 9 月底其個案來源為台北市兩
間醫學中心之成人加護病房 Apache IIgt=20 分及住 ICU 滿 24 小時的患
者共收集 202 位個案資料
個案之人口學特性基本資料（如表二）在性別方面男性 126 人
（6238）女性 76 人（3762）在年齡方面平均為 7176 歲
（SD=1608）在 Apache II 平均分數方面為 2849 分（SD=821）在
科別方面胸腔內科佔第一為 56 人（2772）其次為腸胃科 25 人
（1238）及急診科 25 人（1238）在宗教信仰方面無信仰為 67
人（3317）有信仰為 135 人（6683）並以佛教及道教為大宗分別
佔 83 人（4109）及 34 人（1683）在婚姻狀況方面148 人（7327）
已婚在教育程度方面以小學 76 人（3762）及不識字 55 人（2723）
居多而平均教育年數為 923 年（SD=323）個案的主要決策者及主要
照顧者以子女為主佔 148 人（7327）及 111 人（5595）住加
護病房總天數平均為 1161 天（SD=1459）在預後結果發現共 148 人
（7327）死亡54 人（2673）病情改善轉出
36
二個案簽署 DNR 與否之基本資料
比較個案簽署 DNR 與否之基本資料（如表三）得知未簽署 DNR
個案 69 人（3416）簽署 DNR 個案 133 人（6584）兩組之差異在
性別方面仍以男性gt女性分別為未簽署 DNR 男性44 人（6377）
女性25 人（3623）簽署 DNR 男性82 人（6165）女性51
人（3835）在年齡方面未簽署 DNR 平均為 6936 歲（SD=1684）
簽署 DNR 者為 730 歲（SD=1558）
Apache II 平均分數方面未簽署 DNR 為 2712 分（SD=773）簽署
DNR 為 2920 分（SD=838）在科別方面兩組皆以內科佔多數未簽
署 DNR 為 56 人（8116）簽署 DNR 為 92 人（6917）在宗教信仰
方面有信仰未簽署 DNR 為 44 人（6377）簽署 DNR 為 88 人
（6617）無信仰未簽署 DNR 為 25 人（3623）簽署 DNR 為 45
人（3383）在婚姻狀況方面二組以已婚為主分別為 54 人（7826）
及 94 人（7068）在教育程度方面均以小學以下為主分別為 43
人（6232）及 88 人（6617）在病人的主要決策者方面二組以子
女居多分別佔 45 人（6522）及 103 人（7744）在主要照顧者方
面二組皆為子女居首分別為 38 人（5507）及 73 人（5489）
以卡方檢定二組基本屬性其相關性皆未達統計差異（pgt05）預後結
果發現預後結果為死亡者未簽署 DNR 者佔 32 人（4638）簽署
37
DNR 者為 116 人 （8722）以卡方檢定其相關性其結果達統計差異
（r=-0438 plt001）
探討住加護病房平均天數排除大於平均住院天數最大數（排除gt26
天以上）個案共 181 位其結果發現未簽署 DNR 者為 612 天
（SD=570）簽署 DNR 者為 829 天（SD=643）二組達統計差異（F=636
p=13）
三重症病人簽署 DNR 前後所接受的醫療處置結果
分析 133 位簽署 DNR 個案之基本屬性（如表四）在 DNR 表單133
人（100）皆由家屬協助填寫「不施行心肺復甦術同意書」提出簽署
DNR 同意書者以醫師為主為 97 人（7293）其次為家屬提出為 34
人（2556）簽署人員以家屬提出為主為 132 人（9925）其中又
以成人直系血親佔多數為 107 人 （8045）簽署內容不予心臟電擊
為 133 人（100）不予心外按摩為 130 人（9774）不予心臟人工調
頻為 130 人（9774）不予人工呼吸為 106 人（7970）不予插氣管
內管 40 人（3008）而個案在簽署 DNR 時有 118 人（8872）已昏
迷意識清醒則只佔 4 人（310）其中 2 位（500）被簽署 DNR 時
有告知病人依病人意願簽署
病人住 ICU 至簽署 DNR 時間平均為 932 天（SD=1508）簽署 DNR
38
後至離開 ICU 平均時間為 427 天（SD=611）簽署 DNR 至死亡（N=113）
平均為 405 天（SD=625）一天內死亡者佔 58 人（5130）
本研究中重症病人簽署 DNR 個案共 133 人其中 3 位於入 ICU
前即簽署 DNR故比較 ICU 簽署 DNR 前後醫療處置個案共 130 人而
簽署 DNR 前後所接受的醫療處置包括有血管升壓藥物急救藥物心
外按摩心臟人工調頻心臟電擊輸血或白蛋白輸液點滴輸液血
液透析血液過濾呼吸器使用氧氣供應插氣管內管或氣切管使用
全靜脈營養鼻胃管腸造口灌食等 13 項
比較簽署 DNR 前後積極醫療處置差異結果（表五）就積極急救內
容分析此 5 項簽署 DNR 前後醫療處置內容發現使用血管升壓藥物
簽署前 119 人（9154）簽署後 95 人（7308）急救藥物給予簽
署前 98 人（7538）簽署後 68 人（5231）心外按摩簽署前 59
人（4538）簽署後 16 人（1231）心臟人工調頻簽署前 38 人
（2923）簽署後 11 人（846）心臟電擊簽署前 44 人（3385）
簽署後 13 人（1000）呼吸器使用簽署前 114 人（8769）簽署
後 102 人（7846）氧氣供應簽署前 128 人（9846） 簽署後
122 人（9385）插氣管內管氣切簽署前 107 人（8231）簽署
後 102 人（7846）分析病人簽署前接受急救與否結果發現 98 人
（7538）於簽署 DNR 前曾接受積極急救
39
以卡方檢定其相關性結果發現使用血管升壓藥物（r=-0242
plt001）急救藥物（r=-0240 plt001）心外按摩（r=-0365 plt001）
心臟人工調頻（r=-0266 plt001）心臟電擊（r=-0288 plt001）等 5 項
醫療處置積極治療達統計上差異
探討不予治療及撤除治療於簽署前後的比較結果發現（表六）DNR
簽署前個案接受至少一項不予治療 1 人（077）撤除治療 3 人
（231）不予治療或撤除治療 3 人（231）簽署 DNR 後個案接受
不予治療 81 人（6231）撤除治療 13 人（100）不予治療或撤除
治療 84 人（6462）以卡方檢定簽署 DNR 前後執行不予治療執行
撤除治療執行不予治療或撤除治療等之相關性皆達統計上明顯差異
（r=0662 plt001 r=0160 p=01 r=0660 plt001）
分析不予治療醫療處置內容方面（如表七）得知簽署 DNR 前者執
行不予醫療處置為血液透析血液過濾 1 人（077）其餘皆無而簽署
DNR 後則 13 項皆有執行不予醫療處置包含血管升壓藥物 35 人
（2692）急救藥物 43 人（3308）心外按摩 63 人（4846）心
臟人工調頻 36 人（2769）心臟電擊 49 人（3769）輸血或白蛋白
輸液 2 人（154）點滴輸液 2 人（154）血液透析血液過濾 6 人
（462）呼吸器使用 14 人（1077）氧氣供應 20 人 （1538）
插氣管內管或氣切管 11 人（846）使用全靜脈營養 2 人（154）
40
鼻胃管腸造口灌食 3 人（231）
在撤除醫療處置內容方面（如表八）得知簽署 DNR 前者執行撤除
醫療處置包含血液析血液過濾 2 人（154）及全靜脈營養 1 人（077）
等 2 項而簽署 DNR 者則有 7 項撤除醫療處置執行包含血管升壓藥
物 7 人（538）急救藥物 2 人（154）血液透析血液過濾 4 人
（308）呼吸器使用 4 人（308）氧氣供應 2 人（154）插氣管
內管或氣切管 1 人（077）鼻胃管腸造口灌食 1 人（077）
41
表二 研究對象之基本資料（N=202） 項目 n Mean SD 性別 男 126 6238 女 76 3762
年齡 7176 1608 Apache II 分數 2849 821 科別 內科 胸腔內科 56 2772 心臟內科 14 693 腎臟科 17 842 感染科 10 495 腸胃科 25 1238 血腫放腫科 5 248 神經內科 21 1040 新陳代謝 2 099
外科 一般外科 7 347 神經外科 14 693 心臟外科 4 198
急診 25 1238 其他 2 099
宗教信仰 無 67 3317 有 135 6683 佛教 83 4109 道教 34 1683 天主教 13 644 基督教 3 149 民間信仰 2 099
婚姻狀況 已婚 148 7327 離婚 2 099 喪偶 31 1535
未婚 21 1040
42
表二（續） 研究對象之基本資料（N=202） 項目 n Mean SD 教育程度年數 938 323 不識字 55 2723 小學 76 3762 國中 20 990 高中 23 1139 專科 17 842 大學 10 495 研究所 1 050
主要決策者 配偶 30 1485 子女 148 7327 父母 8 396 兄弟姐妹 6 297 朋友 2 099 看護 3 149
其他 5 248 主要照顧者 配偶 41 2030 子女 111 5595 父母 10 495 兄弟姐妹 5 248 看護 32 1584
其他 3 149 預後結果
病危死亡 148 7327 改善轉出 54 2673
住加護病房天數 1161 1459
43
表三 研究對象簽署 DNR 與否之基本資料（N=202） 未簽署 DNR
(n=69 3416) 簽署 DNR
(n=133 6584)
n n
X2 P
性別 0021 770 男 44 6377 82 6165 女 25 3623 51 3835
科別 0114 108 內科 56 8116 92 6917 外科 7 1014 20 1504 急診 6 870 19 1429
其他 0 000 2 150 宗教信仰 0027 709 有 44 6377 88 6617 無 25 3623 45 3383
婚姻狀況 0081 250 有 54 7826 94 7068 無 15 2174 39 2932
教育程度 -0038 589 小學以下 43 6232 88 6617 小學以上 26 3768 45 3383
主要決策者 0131 063 子女 45 6522 103 7744 其他 24 3478 30 2256
主要照顧者 -0002 980 子女 38 5507 73 5489 其他 31 4493 60 4511
預後結果 -0438 lt001 病危死亡 32 4638 116 8722 改善轉出 37 5362 17 1278
未簽署 DNR
(n=69 3416) 簽署 DNR
(n=133 6584)
項目 Mean SD Mean SD F P
年齡 6936 1684 730 1558 0150 699 Apache II 分數 2712 773 2920 838 1097 296 平均住 ICU 天數
（n=181） 612 570 829 643 626 013
註 Plt05
44
表四 簽署 DNR 個案之基本屬性（N=133） 項目 n Mean SD DNR 表單 不施行心肺復甦術同意
書 133 100
提出簽署 DNR 人員 醫師 97 7293 家屬 34 2556 病人 2 150
簽署人員 家屬 132 9925 配偶 14 1053 成人直系血親 107 8045 父母 4 301 兄弟姊妹 5 376 祖父母等三等親 2 150
養護人員 1 075 DNR 簽署內容 不予插氣管內管 40 3008 不予心外按摩 130 9774 不予心臟電擊 133 100 不予急救藥 57 4286 不予心臟人工調頻 130 9774 不予人工呼吸 106 7970
病人簽署時意識 清醒能口語表達 2 150 清醒無法口語表達 1 075 清醒無法口語表達但可
以筆表達 1 075
瞻望痴呆 11 827 昏迷 118 8872
住 ICU 至簽署 DNR 時間 932 1508 簽署 DNR 至離開 ICU 時間 427 611 簽署 DNR 至死亡時間(N=113) 405 625
1 天內死亡 58 5130 2 天死亡 13 1150 2 天以上死亡 42 3720
簽署 DNR 於入 ICU 前 3 226 後 130 9774
45
表五 重症病人簽署 DNR 前後之積極醫療處置結果（N=130）
DNR 前 DNR 後 項目 n n X2 P 血液系統
1血管升壓藥物 119 9154 95 7308 -0242 lt001 2急救藥物 98 7538 68 5231 -0240 lt001 3心外按摩 59 4538 16 1231 -0365 lt001 4心臟人工調頻 38 2923 11 846 -0266 lt001 5心臟電擊 44 3385 13 1000 -0288 lt001 6輸血白蛋白輸液 103 7923 102 7846 -0365 544
7點滴輸液 129 9923 124 9538 -0119 056 8血液透析 血液過濾
34 2615 26 200 -0073 241
呼吸系統 9呼吸器使用 114 8769 102 7846 -0116 063 10氧氣供應 128 9846 122 9385 -0120 053 11插氣管內管 氣切
107 8231 102 7846 -0033 593
營養 12全靜脈營養 （TPN）
8 615 7 538 -0016 791
13鼻胃管 腸造口灌食
75 5769 71 5462 -0031 619
接受積極急救
-0233 lt001 是 98 7538 69 5308 否 32 2462 61 4692 註 Plt05
46
表六 重症病人簽署 DNR 前後不予治療及撤除醫療處置結果（N=130） 項目 簽署 DNR 前
簽署 DNR 後
n n X2 P 執行不予治療 0662 lt001 否 129 9923 49 3769 是 1 077 81 6231 執行撤除治療 0160 01 否 127 9769 117 9000 是 3 231 13 1000 執行不予治療或撤除治療 0660 lt001 否 127 9769 46 3538 是 3 231 84 6462 註 Plt05
47
表七 重症病人簽署 DNR 前後之不予醫療處置結果（N=130）
DNR 前 DNR 後 項目 n n
血液系統
1血管升壓藥物 0 000 35 2692
2急救藥物 0 000 43 3308 3心外按摩 0 000 63 4846 4心臟人工調頻 0 000 36 2769 5心臟電擊 0 000 49 3769 6輸血白蛋白輸液 0 000 2 154
7點滴輸液 0 000 2 154 8血液透析血液過濾 1 077 6 462
呼吸系統 9呼吸器使用 0 000 14 1077 10氧氣供應 0 000 20 1538 11 插氣管內管氣切 0 000 11 846
營養 12全靜脈營養（TPN） 0 000 2 154 13鼻胃管 腸造口灌食
0 000 3 231
48
表八 重症病人簽署 DNR 前後之撤除醫療處置結果（N=130）
簽署前 簽署後 項目 n n
血液系統 1血管升壓藥物 0 000 7 538
2急救藥物 0 000 2 154 3心外按摩 0 000 0 000 4心臟人工調頻 0 000 0 000 5心臟電擊 0 000 0 000 6輸血白蛋白輸液 0 000 0 000 7點滴輸液 0 000 0 000 8血液透析血液過濾 2 154 4 308
呼吸系統 9呼吸器使用 0 000 4 308 10氧氣供應 0 000 2 154 11插氣管內管氣切 0 000 1 077
營養 12全靜脈營養（TPN） 1 077 0 000 13鼻胃管腸造口灌食 0 000 1 077
49
第二節重症病人臨終前簽署 DNR 與否所接受的醫療處置結果
在 148 位死亡個案於臨終前四十八小時所接受的醫療處置其中未
簽署 DNR 為 2162（32 人）而簽署 DNR 個案為 7838（116 人）
接受的醫療處置內容包括血管升壓藥物急救藥物心外按摩
心臟人工調頻心臟電擊輸血或白蛋白輸液點滴輸液血液透析
血液過濾呼吸器使用氧氣供應插氣管內管或氣切管使用全靜脈
營養鼻胃管腸造口灌食等 13 項其結果依接受積極治療不予治療
或撤除治療分述在積極醫療處置方面（如表九）發現使用血管升壓
藥物（r=-0277 p=001）急救藥物（r=-0391 plt001）心外按摩
（r=-0641 plt001）心臟人工調頻（r=-0404 plt001）心臟電擊
（r=-0596 p=lt001）呼吸器使用（r=-0163 p=048）氧氣供應
（r=-0237 p=004）等 7 項醫療處置積極治療達統計差異其餘 6 項則
未達統計差異（pgt05）
探討重症病人離開 ICU 前簽署 DNR 與否所接受的醫療處置中至
少一項不予或撤除治療醫療的結果（表十）發現未 DNR 簽署者個
案接受不予治療 4 人（1250）撤除治療 3 人（938）不予治療或
撤除治療 4 人（1250）有簽署 DNR 個案接受不予治療 112 人
（9655）撤除治療 33 人（2845）不予治療及撤除治療 114 人
(9828)且卡方檢定其相關性有簽署 DNR 個案接受不予治療（r=0841
50
plt001）撤除治療（r=0183 p=026）不予治療或撤除治療（r=0878
plt001）皆高於未 DNR 簽署者皆有統計上顯著差異
分析不予治療醫療處置內容方面（如表十一）發現未簽署 DNR 者
執行不予醫療處置包含血管升壓藥物 1 人（313）急救藥物 3 人
（938）心外按摩 2 人（625）及血液透析血液過濾 1 人（313）
等 3 項而簽署 DNR 者則有醫療處置皆有執行不予治療醫療處置執行
包含血管升壓藥物 42 人（3621）急救藥物 73（6293）心外按摩
95 人（8190）輸血或白蛋白輸液 7 人（603）血液透析血液過濾
6 人（517）呼吸器使用 17 人（1466）氧氣供應 25 人（2155）
插氣管內管或氣切管 17 人（1466）使用全靜脈營養 2 人（172）
鼻胃管腸造口灌食 3 人（259）
在撤除醫療處置內容方面（如表十二）得知未簽署 DNR 者執行撤
除醫療處置包含血管升壓藥物 2 人（625）及氧氣供應 2 人（625）
等 2 項而簽署 DNR 者則有 10 項撤除醫療處置執行包含血管升壓藥
物 17 人（1466）急救藥物 9 人（776）心外按摩 1 人（086）
輸血或白蛋白輸液 1 人（086）血液透析血液過濾 9 人（776）
呼吸器使用 10 人（862）氧氣供應 6 人（517）插氣管內管或氣
切管 6 人（517）使用全靜脈營養 1 人（086）鼻胃管腸造口灌
食 3 人（259）比較個案臨終前接受積極急救處置（表十三）結果發
51
現未簽署 DNR 接受急救醫療處置結果如下未執行 CPR 為 5 人
（1563）執行 CPR 為 27 人（8438）接受氣管內插管為 20 人
（6250）心外按摩為 27 人（8438）心臟電擊為 21 人（6563）
急救藥物給予為 27 人（8438）心臟人工調頻為 2 人（625）人
工呼吸為 24 人（750）另簽署 DNR 接受急救醫療處置結果如下未
執行 CPR 為 79 人（6810）執行 CPR 為 37 人（3190）接受氣管
內插管為 2 人（172）心外按摩為 6 人（517）心臟電擊為 3 人
（259）急救藥物給予 33 人（2845）心臟人工調頻為 1 人（086）
人工呼吸為 11 人（948）
以卡方檢定發現簽署 DNR 與否在末期執行 CPR 的相關性達統計
上差異（r=-0450 plt001）在急救內容上接受氣管內插管（r=-0703
plt001）心外按摩為（ r=-0783 plt001）心臟電擊為（ r=-0704
plt001）急救藥物給予（r=-0469 plt001）人工呼吸（r=-0635 plt001）
等 5 項目執行比例皆低於未簽署 DNR 者且皆達統計差異而心臟人工
調頻則未達統計差異（pgt05）
分析 116 位簽署 DNR 末期接受急救處置結果其中 37 位於離開前
仍接受急救處置探討簽署 DNR 臨終前仍執行積極急救處置結果分析
（表十四）DNR 內容8 位簽署不執行氣管內管插管中有 2 位（250）
最後被執行插氣管內管35 位簽署不予心外按摩有 4 位（1143）離
52
開前被執行心外按摩37 位簽署不予心臟電擊有 3 位（811）離開
前被執行心臟電擊6 位簽署不予急救藥物有 4 位（6667）離開前
被仍給予急救藥物36 位簽署不予心臟人工調頻有 1 位（278）離
開前被執行心臟人工調頻30 位簽署不予人工呼吸有 8 位（2667）
離開前被執行人工呼吸
53
表九 重症末期病人臨終前四十八小時之積極醫療處置結果（N=148）
無 DNR (n=32 2162)
有 DNR (n=116 7838)
項目
n n X2 P 血液系統
1血管升壓藥物 30 9375 73 6293 -0277 001
2急救藥物 29 9063 50 4210 -0391 lt0013心外按摩 26 8125 14 1207 -0641 lt0014心臟人工調頻 10 3125 4 345 -0404 lt001
5 心臟電擊 19 5938 6 517 -0596 lt001
6 輸血白蛋白輸液 25 7813 88 7586 0160 843
7 點滴輸液 24 750 87 7500 Fisherrsquos 599 8 血液透析血液過濾 7 2188 14 1207 -0116 161
呼吸系統 9 呼吸器使用 29 9063 86 7414 -0163 048 10 氧氣供應 32 100 91 7845 -0237 004 11 插氣管內管氣切 26 8125 87 750 -0061 465
營養 12 全靜脈營養（TPN） 2 625 7 603 0004 964 13鼻胃管腸造口灌食 21 6563 58 500 -0129 118
註 Plt05
54
表十 重症末期病人臨終前四十八小時不予治療及撤除醫療處置結果（N=148） 項目 無 DNR
(n=32 2162) 有 DNR
(n=116 7838)
n n X2 P 執行不予治療 0841 lt001 否 28 8750 4 345 是 4 1250 112 9655 執行撤除治療 0183 026 否 29 9063 83 7155 是 3 938 33 2845 執行不予治療或撤除治療 0878 lt001 否 28 8750 2 172 是 4 1250 114 9828 註 Plt05
55
表十一 重症末期病人臨終前四十八小時不予醫療處置結果（N=148）
無 DNR (n=32 2162)
有 DNR (n=116 7838)
項目
n n 血液系統
1血管升壓藥物 1 313 42 3621
2急救藥物 3 938 73 6293 3心外按摩 2 625 95 8190 4心臟人工調頻 0 000 38 3276 5心臟電擊 0 000 48 4138 6輸血白蛋白輸液 0 000 7 603
7點滴輸液 1 313 6 517 8血液透析血液過濾 0 000 13 1121
呼吸系統 9呼吸器使用 0 000 17 1466 10氧氣供應 0 000 25 2155 11插氣管內管氣切 0 000 17 1466
營養 12全靜脈營養（TPN） 0 000 2 172 13鼻胃管 腸造口灌食
0 000 3 259
56
表十二 重症末期病人臨終前四十八小時撤除醫療處置結果（N=148）
無 DNR (n=32 2162)
有 DNR (n=116 7838)
項目
n n 血液系統
1血管升壓藥物 2 625 17 1466
2急救藥物 0 000 9 776 3心外按摩 0 000 1 086 4心臟人工調頻 0 000 0 000 5心臟電擊 0 000 0 000 6輸血白蛋白輸液 0 000 1 086
7點滴輸液 0 000 0 000 8血液透析血液過濾 0 000 9 776
呼吸系統 9呼吸器使用 0 000 10 862 10氧氣供應 2 625 6 517 11插氣管內管氣切 0 000 6 517
營養 12全靜脈營養（TPN） 0 000 1 086 13鼻胃管 腸造口灌食
0 000 3 259
57
表十三 重症末期病人臨終前急救的醫療處置結果（N=148） 項目 無 DNR
(n=32 2162) 有 DNR
(n=116 7838)
n n X2 P 末期執行 CPR -0450 lt001 否 5 1563 79 6810 是 27 8437 37 3190 CPR 內容 氣管內管插管 20 6250 2 172 -0703 lt001 心外按摩 27 8438 6 517 -0783 lt001 心臟電擊 21 6563 3 259 -0704 lt001 急救藥物 27 8438 33 2845 -0469 lt001 心臟人工調頻 2 625 1 086 -0157 056 人工呼吸 24 7500 11 948 -0635 lt001
註 Plt05
58
表十四 簽署 DNR 病人臨終前執行積極急救處置結果（N=37） 簽署 DNR 不予治療
簽署 DNR 執行急救
n 氣管內管插管（n=8） 2 2500 心外按摩（n=35） 4 1143 心臟電擊（n=37） 3 811 急救藥物（n=6） 4 6667 心臟人工調頻（n=36） 1 278 人工呼吸（n=30)） 8 2667
59
第三節 加護病房病人簽署 DNR 之預測因子
探討病人基本屬性與疾病特性是否影響加護病房病人簽署 DNR先
將類別變項轉換成虛擬變項（dummy variable）在基本屬性中包含年
齡性別宗教信仰婚姻教育主要決策者及主要照顧者等在婚
姻方面分為有婚姻及無婚姻（對照組）宗教方面分為有與無（對
照組）教育方面分為小學以下及國中以上（對照組）主要決策者及
主要照顧者分為子女及其他（對照組）而疾病特性中包含疾病科別
APACH II 分數病情預後結果就疾病特性分為內科及外科（對照組）
病情預後結果分為預後差及預後好（對照組）
預測因子分析採用 Logistic 廻歸分析結果發現（表十五）ApachII
分數年齡有婚姻有宗教決策者為子女照顧為子女疾病科別
為內科教育程度小學以下男性及疾病預後差等列為預測病人是否簽
署 DNR 機率之相關性其中年齡（Wald=4246 p=039）有婚姻
（Wald=5122 p=024）決策者為子女（Wald=3958 p=047）及疾病預
後差（Wald =34455 plt001）達統計差異
60
表十五 預測影響病人簽署 DNR 因素之二元迴歸分析結果（N=202）
項目 變項說明 B SE Wald Exp(B)
P Apach II分數 0018 023 0580 1018 446 年齡 0027 013 4246 1028 039 婚姻 無婚姻（對照組） 024 有婚姻 -1008 445 5122 0365 宗教 無宗教（對照組） 316 有宗教 0390 388 1007 1477 主要決策 其他人（對照組） 047 子女 1128 567 3958 3091 主要照顧 其他人（對照組） 123 子女 -0729 472 2385 0483 疾病科別 外科（對照組）() 972 內科 0019 548 0001 1019 教育程度 國中以上（對照組） 896 小學以下 -0053 407 0017 0948 性別 女（對照組） 977 男 0011 396 0001 1011 疾病預後 預後好（對照組） lt001 預後差 2459 419 34455 11688 註plt05
61
第五章 討論
以下依據前章所敘述之結果分別以重症病人簽署 DNR 之醫療處置
結果重症病人臨終前簽署 DNR 與否所接受的醫療處置結果及加護病
房病人簽署 DNR 之預測因子等結果於本章分別加以討論
第一節 重症病人簽署 DNR 之醫療處置結果
本研究結果發現 ICU 重症病人簽署 DNR 者為 133 人（6584）在
積極治療方面有統計上顯著差異包括血管升壓藥物急救藥物心外
按摩心臟人工調頻及心臟電擊簽署 DNR 前為 2923~9154簽
署後為 846~7308等探討其醫療處置結果都與維持生命有很大相關
性這與病人簽署 DNR 的基本屬性應該有很大的相關性簽署 DNR 的
個案中 100都不是自己簽署病人被簽署 DNR 時多數已昏迷而提
出簽署的人員以醫師為主而簽署 DNR 前有 7538接受積極急救其
中一半以上於簽署 DNR 後一天內死亡
由此結果可以推論病人簽署 DNR 前有高比例接受積極急救醫師評
估預後差而與家屬討論簽署 DNR
探討不予治療與撤除治療結果發現簽署 DNR 前為血液過濾透析
及使用 TPN而其餘的不予治療及撤除治療則執行於簽署 DNR 後執
行於簽屬 DNR 前的此二項醫療處置是以生命維持系統為主並沒有立
62
即性的影響病人的生命因此較不受簽署 DNR 與否的影響反觀血管
升壓藥物急救藥物心外按摩心臟人工調頻心臟電擊呼吸器使
用氧氣使用等執行不予或撤除治療時由於與病人生命的延續有較
高的相關性因此與病人有無簽署 DNR 的相關性則明顯呈現
此結果顯示病人的病情狀況多半接近末期且可能已影響到生命
的維持且有些病人已被急救過因此提出簽署 DNR 者評估病人的
積極治療可能成為無效性治療而考慮簽署 DNR而重症病人簽署 DNR
會影響病人接受減少積極治療增加不予治療及撤除等醫療處置
63
第二節 重症病人臨終前簽署 DNR 與否所接受的醫療處置結果
本研究中共 202 位個案其中 57 人（2673）改善148 人（7327）
死亡分析 148 位臨終前 48 小時的醫療處置予簽署 DNR 與否的差異結
果發現簽署 DNR 者接受積極急救 37 人（319）接受至少一項不
予治療 112 人（9655）接受至少一項撤除治療 83 人（2845）這
與 國 外 研 究 探 討 加 護 病 房 大 多 數 末 期 接 受 積 極 急 救 治 療 為
1250~260不予治療或撤除治療的比例為 11~92（Eidelman Jakobson
Pizov Gber Leibovitz amp Sprung 1998 Ferrand Robert Ingrand amp
Lemaire 2001 Keenan Busche Chen McCarthy Inmam amp Sibbald 1997
Prendergast amp Luce 1997 Prendergast Claessens Luce 1998 Wunsch
Harrison Harvey amp Rowan 2005）比較結果發現簽署 DNR 者臨終前接
受積極急救治療有較高比例而接受不予治療或撤除治療的比例類似
分析此現象其可能原因本研究 ICU 病人簽署 DNR 皆由家屬簽署
而提出簽署 DNR 者大多數是醫師提出因此家屬希望病人能得到緩和
照顧但又擔心簽署後會放棄病人治療故不予治療及撤除治療內容多
屬於緊急復甦措施及高級生命維持系統之醫療處置如血管升壓藥物急
救藥物心外按摩心臟人工調頻心臟電擊呼吸器使用氧氣使用
等統計上仍有顯著差異而一般醫療措施如點滴輸液營養提供
血液過濾透析等則沒有統計上明顯差異
64
本研究顯示加護病房家屬對於重症末期病人簽署 DNR 後面臨醫療
處置照護上仍希望能積極治療至少仍盡一分心力（鄒1999趙
1996）因此一般的醫療措施則無太大改變反而面臨生命末期的急救
措施則有所改變
就簽署 DNR 者臨終前有較高的積極急救結果探討其中急救藥物給
予佔第一根據鄒（1999）研究中表示癌症末期病人接受急救雖然知
道只是盡人事但是家屬對病人感情上的不捨因此仍希望給與病人積
極的治療及採取急救措施（鄒1999）本研究的家屬面臨相同的心情
因此仍希望在最後的階段盡一份心力又希望病人能平靜離開因此簽
署 DNR 時選擇必要時仍給予藥物急救因此末期病人接受積極急救的
比例較國外研究高
在比較病人接受急救內容與簽署 DNR 內容之間發現有些差異性
實際執行不予急救比例內容病人簽署 DNR 的內容其中結果卻低於實
際執行不予急救比例包含不執行心臟電擊不執行心外按摩其結果
顯示病人在離開前仍有少數病人未依簽署內容而執行心臟電擊及心外
按摩急救內容趙（1996）認為臨終癌末病人之急救「對家屬的意
義包含生命寶貴只要有希望急救且病人於病危時如果沒有給予
急救會心不安如果作了急救後過世了家屬認為至少盡力了」（趙
1996）此結論面對為病人簽署 DNR 的家屬也有類似的心情面臨病人
65
近死亡時家屬猶豫與不捨因此影響病人最後接受急救與否的結果
從結果中也看到另一面未簽署 DNR 者面對病人臨終時 1563家屬最
後選擇不予急救因此本研究發現病人簽署 DNR 於臨終時多數能執行
DNR 內容中的不予急救處置而仍有少數病人則仍會接受一定的急救內
容
66
第三節 加護病房重症末期病人接受 DNR 之預測因子
本研究以二元廻歸推論加護病房重症末期病人接受 DNR 之預測因
子結果發現病人的年齡婚姻主要決策者疾病預後結果等影響病
人簽署 DNR 的意願其結果發現病人年齡較長主要決策者是子女
已婚疾病結果預後差者有較高比例簽署 DNR
比較相關研究發現DNR 的盛行率會隨年齡增加重症內科疾病
種族複雜性病情疾病功能狀態及 Apache 分數而增加與本研究
推論因子結果類似（Campbell Guzman 2003 Eidelman Jakobson
Pizov Gber Leibovitz amp Sprung 1998 Ho Liang Hughes Connor amp
Faulke 2003 Ho amp Liang 2004 Jayes Zimmerman amp Knaus 1996
SUPPORT 2000）
研究中另外指出年齡性別心衰竭糖尿病慢性腎疾病使
用高劑量強心劑高劑量氧氣呼吸器使用高尿酸高肌肝酸APACHE
II死亡率預測加護病房住院時間及加護病房的死亡率等也會影響病
人接受不予治療或撤除治療（Campbell Guzman 2003 Eidelman
Jakobson Pizov Gber Leibovitz amp Sprung 1998 Ho amp Liang 2004 Ho
Liang Hughes Connor amp Faulke 2003）
在本研究中也發現少數病人未簽署 DNR最後接受執行不予治療或
撤除治療分析這些病人的預後結果皆為死亡因此發現離開 ICU 預
67
後差者相對影病人接受不予治療及撤除治療
68
第六章 結論與建議
第一節 結論
本研究之目的在探究加護病房重症病人有無簽署 DNR 所接受的
積極治療不予治療與撤除治療的醫療處置差異病人簽署 DNR 前後
所接受的積極治療不予治療與撤除治療的醫療處置差異及預測病人接
受之簽署 DNR 相關因素探討本研究採描述性方法進行以立意取樣
進行病歷調查共收案 202 位將所得資料以平均值標準差百分比
t-檢定卡方檢定及二元廻歸等方法進行資料分析所得結論歸納如下
一 加護病房重症病人簽署 DNR 前有較高比例的急救醫療處置而簽
署 DNR 後所接受的醫療處置結果發現積極治療減少不予治療及
撤除等醫療處置則增加
二 加護病房重症末期病人簽署DNR臨終前四十八小時接受的醫療處
置結果發現有簽署 DNR 者在接受積極治療低於未簽署 DNR 者
而接受不予治療及撤除治療則也高於未簽署 DNR 者
三 簽署 DNR 者臨終前仍有 13 病人接受至少一項急救項目
四 加護病房重症末期病人接受 DNR 之預測因子結果顯示病人年
齡較長主要決策者是子女已婚者疾病預後差病人有較高
比例簽署 DNR
69
第二節 研究限制
一 取樣方面
本研究採立意取樣選擇國內二家醫學中心的成人加護病房Apache
II 分數gt=20 分個案因此研究結果限於醫學中心成人加護病房病情嚴
重度（Apache II 分數gt=20 分個案）而過程中因為只選擇二家醫院因
此會影響本研究結果之推論
二 研究方法方面
本研究設計採縱貫前瞻性個案選擇入 ICU 滿 24 小時Apache II
分數gt=20 分者希望能控制病人疾病嚴重度但在收案過程中發現病人
的嚴重度仍有差異因此會發現對照組（未簽署 DNR）轉出個案高於研
究組（簽署 DNR）而死亡個案則對照組（未簽署 DNR）低於研究組（簽
署 DNR）相對於比較離開 ICU 前的醫療處置結果會受影響因此排除
病情好轉的個案會發現二組個案數差異變的較大
另外從結果中發現簽署 DNR 者皆是家屬填寫因此推論 DNR 簽署
的預測因子若以簽署的家屬基本資料作為推論則較適合研究設計未探
究到此結果為之本研究限制
70
第三節 建議
一 臨床實務方面
目前臨床加護病房病人簽署 DNR 後執行的積極治療不予治療及
撤除治療國內相關研究很少而國外研究則多重於 ICU 病人的不予治
療及撤除治療探討因此此結果可以提供臨床上病人簽署 DNR 後給予
病人家屬護理人員及醫師有研究依據提供臨床上執行簽署 DNR
後之醫療處置參考
二 護理教育方面
目前安寧緩和照護多偏重於癌末的病人對於加護病房重症末期病人
的安寧緩和照護較缺乏而重症照護的教育則仍偏於積極的照護因此
此研究可提供未來護理教育方面對於安寧照護加強加護病房重症病人
的末期安寧照護及重症照護對重症末期個案照護的緩和照護內容提供
及參考依據
三未來研究方面
國內目前對於加護病房個案簽署 DNR 後的醫療處置尚無標準依據
可參考本研究發現 ICU 病人簽署 DNR 多數為醫師提出的因此未來
研究可以探討醫師提出的依據及病人簽署 DNR 後的治療目標探討
71
另外研究結果發現加護病房病人的 DNR 簽署 100是家屬協助簽署
的病人簽署 DNR 後仍有些個案在臨終前接受急救及積極治療未來
研究也可探討家屬簽署 DNR 面臨個案臨終時心理的衝突
由於目前的研究只是描述性未來研究也可探討運用護理介入提供
ICU 重症末期病人的緩和照護提供加護病房重視重症末期個案的安寧
緩和照護
72
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加護病房病人簽署不予急救同意書對醫療處置之相關調查表 954 修
一病人基本資料
1 診 斷(本次入加護病房主診斷) __________
2年 齡 ________(95-出生年gt6 月以上減 1 歲)
3住院日期
4性 別 1男性 2女性
5入 ICU 時的 APACH II 分(入加護病房第一次的分數)
6科 別
7宗教信仰 1無宗教信仰 2佛教 3道教民間信仰 4基
督教
5天主教 6其他 請說明 ________
8婚姻狀況 1已婚 2離婚 3喪偶 4未婚 5同居
9教育程度 1無 0 (不識字 識字)
2小學 3國中 4高中(職) 5專科 6大學
7碩士 8博士
10主要決策者 1配偶 2子女 3父母 4祖父母 5兄弟姐妹
6朋友 7看護 8其他___
11主要照顧者 1配偶 2子女 3父母 4祖父母
5兄弟姐妹 6朋友 7看護 8其他___
79
二簽署 DNR 相關資料
1簽署 DNR 1有 2否(直接跳至第 5 頁-13 病人離開 ICU 前 48 小時醫療
處置內容)
2 簽署 DNR 為入住 ICU 之第______天 (入加護病房當天算起至填寫當天)
3簽署 DNR 時病人之意識狀態
1清醒能口語表達 2清醒無法口語表達 3清醒無法口語表達
但可用筆表達 4瞻妄失智(10ltGCSlt15 分) 5昏迷(GCSlt9 分)
4DNR 簽署人員 1病人本人簽署(接至 6 題) 2家屬簽署
1配偶 2成人直系血親卑親屬(子女子女過世孫子為之 )
3父母 4兄弟姊妹 5祖父母
6曾祖父母或三親等旁系血親(孫子舅舅姨媽姑媽伯父 )
7一親等直系姻親(配偶父母)
5家屬簽署 DNR 時是否有被告知病人病情 1是 2否
6簽署 DNR 時病人是否知情 1是 2否
7簽署 DNR 與病人意願是否符合 1是 2否(原因 ) 3無法得
知
8提出簽署 DNR 之人員 1病人本身 2醫師 3護士 4家屬
5朋友 6 其他
9DNR 表單類型 1不施行心肺復甦術同意書 2選擇安寧緩和醫療意願
書
3預立選擇安寧緩和醫療意願書 4不施行心肺復甦術意願書
5預立不施行心肺復甦術意願書 6預立醫療委任代理人委任
書
10DNR 填寫的之內容(可複選)
1不予氣管內插管 2不予體外心臟按摩 3不予電擊
4不予急救藥物 5不予心臟人工調頻 6不予人工呼吸 7其他
11病人(被)簽署 DNR 的理由
1積極治療對疾病進展幫助不大 2目前生活品質差 3年齡大
4未來生活品質差 5經濟因素 6家屬要求 7疾病痛苦
80
8瀕臨死亡 9其他
三病人住加護病房醫療處置情形
1病人醫療處置內容
11 病人簽署 DNR 前 24 時內醫療處置內容
(不予治療撤除治療及緩和治療請註明執行時間)
治療 目標
治療 內容
積極 治療
不予 治療
撤除 治療
緩和 治療
血液 循環
1 血管升壓藥物 2 急救藥物 3體外心室救助 4心臟人工調頻 5心臟電擊 6心臟按摩 7IABP 8輸血白蛋白輸液 9侵入性血壓監視器 10點滴輸液
日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期
日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期
呼吸 循環
1呼吸器使用 2氧氣供應 3插氣管內管氣切 4體外氧氣供應(PEEP)
日期 日期 日期 日期
日期 日期 日期 日期
腎臟 循環
1血液透析 2血液過濾術 3腹膜透析
日期 日期 日期
日期 日期 日期
神經 循環
1腦液引流 2腦內壓監測 3抗癲癇藥物
日期 日期 日期
日期 日期 日期
日期
內分泌 1類固醇 日期 日期 日期 感染 治療
1抗生素抗黴菌抗病毒 日期 日期
營養 1全靜脈營養(TPN) 2胃造口或空腸造口灌食 3鼻胃管灌食
日期 日期 日期
日期 日期 日期
檢查 1生化檢查 2監測生命徵象 1~2 時次 3放射線檢查 4侵入性檢查
日期 日期 日期 日期
日期
症狀 1疼痛 日期
81
控制 2睡眠 3噁心嘔吐 4便秘腹瀉 5水腫
日期 日期 日期 日期
82
12 病人簽署 DNR 後 24 小時內醫療處置內容
(不予治療撤除治療及緩和治療請註明執行時間)
治療 目標
治療 內容
積極 治療
不予 治療
撤除 治療
緩和 治療
血液 循環
1 血管升壓藥物 2 急救藥物 3體外心室救助 4心臟人工調頻 5心臟電擊 6心臟按摩 7IABP 8輸血白蛋白輸液 9侵入性血壓監視器 10點滴輸液
日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期
日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期
呼吸 循環
1呼吸器使用 2氧氣供應 3插氣管內管氣切 4體外氧氣供應(PEEP)
日期 日期 日期 日期
日期 日期 日期 日期
腎臟 循環
1血液透析 2血液過濾術 3腹膜透析
日期 日期 日期
日期 日期 日期
神經 循環
1腦液引流 2腦內壓監測 3抗癲癇藥物
日期 日期 日期
日期 日期 日期
日期
內分泌 1類固醇 日期 日期 日期 感染 治療
1抗生素抗黴菌抗病毒 日期 日期
營養 1全靜脈營養(TPN) 2胃造口或空腸造口灌食 3鼻胃管灌食
日期 日期 日期
日期 日期 日期
檢查 1生化檢查 2監測生命徵象 1~2 時次 3放射線檢查 4侵入性檢查
日期 日期 日期 日期
日期
症狀 控制
1疼痛 2睡眠 3噁心嘔吐 4便秘腹瀉 5水腫
日期 日期 日期 日期 日期
83
13 病人離開 ICU 前 48 小時醫療處置內容
(不予治療撤除治療及緩和治療請註明執行時間)
治療 目標
治療 內容
積極 治療
不予 治療
撤除 治療
緩和 治療
血液 循環
1 血管升壓藥物 2 急救藥物 3體外心室救助 4心臟人工調頻 5心臟電擊 6心臟按摩 7IABP 8輸血白蛋白輸液 9侵入性血壓監視器 10點滴輸液
日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期
日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期
呼吸 循環
1呼吸器使用 2氧氣供應 3插氣管內管氣切 4體外氧氣供應(PEEP)
日期 日期 日期 日期
日期 日期 日期 日期
腎臟 循環
1血液透析 2血液過濾術 3腹膜透析
日期 日期 日期
日期 日期 日期
神經 循環
1腦液引流 2腦內壓監測 3抗癲癇藥物
日期 日期 日期
日期 日期 日期
日期
內分泌 1類固醇 日期 日期 日期 感染 治療
1抗生素抗黴菌抗病毒 日期 日期
營養 1全靜脈營養(TPN) 2胃造口或空腸造口灌食 3鼻胃管灌食
日期 日期 日期
日期 日期 日期
檢查 1生化檢查 2監測生命徵象 1~2 時次 3放射線檢查 4侵入性檢查
日期 日期 日期 日期
日期
症狀 控制
1疼痛 2睡眠 3噁心嘔吐 4便秘腹瀉 5水腫
日期 日期 日期 日期 日期
84
2執行不予治療或撤除治療 1是 2 否 (直接接 6 題)
3病人執行不予治療的理由(可複選)
1積極治療對疾病進展幫助不大 2目前生活品質差 3年齡大
4未來生活品質差 5經濟因素 6家屬要求 7疾病痛苦
8瀕臨死亡 9其他
4病人執行撤除治療的理由
1積極治療對疾病進展幫助不大 2目前生活品質差 3年齡大
4未來生活品質差 5經濟因素 6家屬要求 7疾病痛苦
8瀕臨死亡 9其他
5醫師執行不予治療或撤除治療是否有與病人或家屬討論
1有與病人討論 2有與家屬討論 3有與病人及家屬討論
4有與醫師及護士討論 5無醫護人員自行決定 5其他
6病人末期是否曾接受 CPR 1是 2 否(直接接 8 題)
3疾病不需要(直接接 8 題)
7CPR 之內容(可複選) 1氣管內插管 2心外按摩 3電擊 4急救藥物
5pace maker 6人工呼吸 7其他
8病人離開 ICU 時之狀況 1死亡 2病危自動出院 3轉出普通病房
4轉院 5其他
9入住 ICU 總日數 ______日
10出加護病房日期 病危自動出院後 死亡時間 轉出普通病房 出院日期 原因 死亡 改善 轉院
27
不予點滴輸液不予血液透析血液過濾不予呼吸器使用不予氧氣供
應不予插氣管內管或氣切管不予使用全靜脈營養不予鼻胃管腸造
口灌食等 13 項
（三）撤除治療指除去原來治療之醫療處置本研究包含撤除血
管升壓藥物撤除急救藥物撤除心外按摩撤除心臟人工調頻撤除
心臟電擊撤除輸血或白蛋白輸液撤除點滴輸液撤除血液透析血液
過濾撤除呼吸器使用撤除氧氣供應撤除插氣管內管或氣切管撤
除使用全靜脈營養撤除鼻胃管腸造口灌食等 13 項
28
第四節 研究設計
本研究為縱貫前瞻性研究對象為台灣區北部醫學中心加護病房重
症病人採立意取樣選取符合取樣之個案並依有無簽署 DNR 同意
書分為兩組比較兩組病人在出院前 48 小時所接受的醫療處置包含積
極治療不予治療及撤除治療之差異有簽署 DNR 的病人再比較簽署
DNR 前後 24 小時醫療處置內容差異
29
圖二 收案流程圖
住加護病房滿 24 小時 APACH II 分數gt=20 分
簽署 DNR
符合收案
是
否
簽署 DNR 前 24 小時
醫療處置
簽署 DNR 後 24 小時
醫療處置
離開加護病房前 48 小時醫療處置
30
第五節 研究場所及研究對象
一研究場所
研究對象針對北區醫學中心成人加護病房病人
二 研究對象
（一）入成人加護病房滿 24 小時
（二）APACH II 分數＞＝20 分之病人
（三）不包含 18 歲以下病人
31
離開 ICU
住加護病房滿 24 小時 APACH II 分數gt=20 分
202
簽署 DNR 133
離開 ICU
未簽署 DNR 69
入 ICU 後簽
署 DNR 130
入 ICU 前簽
署 DNR 3
病危死亡 32
病情改善轉院 37
病危死亡 116
病情改善轉院 17
圖三 收案結果圖
32
第六節 研究工具
本研究工具為自擬的調查表參考國內外之文獻以自擬之研究
工具「加護病房病人簽署不予急救同意書對醫療處置之相關調查表」進
行資料收集
一調查表內容主要分為三個部份
（一）病人基本資料
包括診斷年齡性別入加護病房時 APACH II 分數宗教信仰
婚姻狀況教育程度主要決策者主要照顧者
（二）簽署 DNR 相關資料
包括簽署 DNR 與否簽署時間簽署 DNR 時病人之意識狀態簽
署人員提出簽署 DNR 之人員DNR 填寫之內容治療後期是否曾接
受 CPR住加護病房總天數及病人離開 ICU 時之狀況
（三）病人醫療處置內容
醫療處置內容依 Truog 等（2001）提出的醫療處置內容包含血液
循環呼吸循環腎臟循環神經循環內分泌循環感染治療營養
及常規檢查等 8 大系統收集病人簽署 DNR 前後 24 小時內接受積極治
療不予治療及撤除治療的情形及離開加護病房 48 小時前之醫療處置
33
二研究工具的信度校度測定
（一）調查表內容效度檢定
本研究調查表採專家效度檢定（content validity index CVI）請 8 位
醫護臨床行政之學者專家進行內容效度之檢定以內容重要性內
容適切性與文字清晰度來給分非常適合適合不適合及非常不適合
並依專家之意見匯整後做內容及措辭修正結果有 6 題醫療處置內容不
適合予以刪除所得內容專家校度指標為 095
（二）一致信度
採用評量者間一致性共三名收集調查表人員共進行四位病人簽
署 DNR 個案二位及未簽署 DNR 個案二位平均結果其指標為 089
34
第七節 資料處理與分析
採用 SPSS130 套裝軟體進行進行分析plt05 為判斷統計意義標準
主要運用統計方法如下
一描述性統計
以百分比平均值與標準差等描述病人的基本屬性包括科別年
齡性別入加護病房時 APACH II 分數宗教信仰婚姻狀況教育
程度主要決策者主要照顧者簽署 DNR 比例簽署 DNR 時間簽
署 DNR 時病人之意識狀態簽署人員提出簽署 DNR 之人員 DNR
填寫之內容簽署 DNR 至離開加護病房天數
二Chi-square 計分t-testLogistic regression
分析不同的基本屬性背景如疾病年齡與病人簽署 DNR 後積極治
療接受不予治療與撤除治療的差異
分析加護病房重症病人簽署 DNR 後接受 CPR 的結果包含氣管內
插管體外心臟按摩心臟電擊急救藥物注射心臟人工調頻人工
呼吸其他救治醫療處置
分析加護病房重症病人簽署 DNR 前後在加護病房所接受的醫療處
置包含積極治療不予治療與撤除治療的差異
分析基本屬性及疾病特性與病人簽署 DNR 關聯性以推論 ICU 病
人簽署 DNR 之預測因子
35
第四章 分析與結果
第一節 重症病人簽署 DNR 之醫療處置結果
一研究對象之基本資料
本研究之調查時間為 95 年 3 月至 9 月底其個案來源為台北市兩
間醫學中心之成人加護病房 Apache IIgt=20 分及住 ICU 滿 24 小時的患
者共收集 202 位個案資料
個案之人口學特性基本資料（如表二）在性別方面男性 126 人
（6238）女性 76 人（3762）在年齡方面平均為 7176 歲
（SD=1608）在 Apache II 平均分數方面為 2849 分（SD=821）在
科別方面胸腔內科佔第一為 56 人（2772）其次為腸胃科 25 人
（1238）及急診科 25 人（1238）在宗教信仰方面無信仰為 67
人（3317）有信仰為 135 人（6683）並以佛教及道教為大宗分別
佔 83 人（4109）及 34 人（1683）在婚姻狀況方面148 人（7327）
已婚在教育程度方面以小學 76 人（3762）及不識字 55 人（2723）
居多而平均教育年數為 923 年（SD=323）個案的主要決策者及主要
照顧者以子女為主佔 148 人（7327）及 111 人（5595）住加
護病房總天數平均為 1161 天（SD=1459）在預後結果發現共 148 人
（7327）死亡54 人（2673）病情改善轉出
36
二個案簽署 DNR 與否之基本資料
比較個案簽署 DNR 與否之基本資料（如表三）得知未簽署 DNR
個案 69 人（3416）簽署 DNR 個案 133 人（6584）兩組之差異在
性別方面仍以男性gt女性分別為未簽署 DNR 男性44 人（6377）
女性25 人（3623）簽署 DNR 男性82 人（6165）女性51
人（3835）在年齡方面未簽署 DNR 平均為 6936 歲（SD=1684）
簽署 DNR 者為 730 歲（SD=1558）
Apache II 平均分數方面未簽署 DNR 為 2712 分（SD=773）簽署
DNR 為 2920 分（SD=838）在科別方面兩組皆以內科佔多數未簽
署 DNR 為 56 人（8116）簽署 DNR 為 92 人（6917）在宗教信仰
方面有信仰未簽署 DNR 為 44 人（6377）簽署 DNR 為 88 人
（6617）無信仰未簽署 DNR 為 25 人（3623）簽署 DNR 為 45
人（3383）在婚姻狀況方面二組以已婚為主分別為 54 人（7826）
及 94 人（7068）在教育程度方面均以小學以下為主分別為 43
人（6232）及 88 人（6617）在病人的主要決策者方面二組以子
女居多分別佔 45 人（6522）及 103 人（7744）在主要照顧者方
面二組皆為子女居首分別為 38 人（5507）及 73 人（5489）
以卡方檢定二組基本屬性其相關性皆未達統計差異（pgt05）預後結
果發現預後結果為死亡者未簽署 DNR 者佔 32 人（4638）簽署
37
DNR 者為 116 人 （8722）以卡方檢定其相關性其結果達統計差異
（r=-0438 plt001）
探討住加護病房平均天數排除大於平均住院天數最大數（排除gt26
天以上）個案共 181 位其結果發現未簽署 DNR 者為 612 天
（SD=570）簽署 DNR 者為 829 天（SD=643）二組達統計差異（F=636
p=13）
三重症病人簽署 DNR 前後所接受的醫療處置結果
分析 133 位簽署 DNR 個案之基本屬性（如表四）在 DNR 表單133
人（100）皆由家屬協助填寫「不施行心肺復甦術同意書」提出簽署
DNR 同意書者以醫師為主為 97 人（7293）其次為家屬提出為 34
人（2556）簽署人員以家屬提出為主為 132 人（9925）其中又
以成人直系血親佔多數為 107 人 （8045）簽署內容不予心臟電擊
為 133 人（100）不予心外按摩為 130 人（9774）不予心臟人工調
頻為 130 人（9774）不予人工呼吸為 106 人（7970）不予插氣管
內管 40 人（3008）而個案在簽署 DNR 時有 118 人（8872）已昏
迷意識清醒則只佔 4 人（310）其中 2 位（500）被簽署 DNR 時
有告知病人依病人意願簽署
病人住 ICU 至簽署 DNR 時間平均為 932 天（SD=1508）簽署 DNR
38
後至離開 ICU 平均時間為 427 天（SD=611）簽署 DNR 至死亡（N=113）
平均為 405 天（SD=625）一天內死亡者佔 58 人（5130）
本研究中重症病人簽署 DNR 個案共 133 人其中 3 位於入 ICU
前即簽署 DNR故比較 ICU 簽署 DNR 前後醫療處置個案共 130 人而
簽署 DNR 前後所接受的醫療處置包括有血管升壓藥物急救藥物心
外按摩心臟人工調頻心臟電擊輸血或白蛋白輸液點滴輸液血
液透析血液過濾呼吸器使用氧氣供應插氣管內管或氣切管使用
全靜脈營養鼻胃管腸造口灌食等 13 項
比較簽署 DNR 前後積極醫療處置差異結果（表五）就積極急救內
容分析此 5 項簽署 DNR 前後醫療處置內容發現使用血管升壓藥物
簽署前 119 人（9154）簽署後 95 人（7308）急救藥物給予簽
署前 98 人（7538）簽署後 68 人（5231）心外按摩簽署前 59
人（4538）簽署後 16 人（1231）心臟人工調頻簽署前 38 人
（2923）簽署後 11 人（846）心臟電擊簽署前 44 人（3385）
簽署後 13 人（1000）呼吸器使用簽署前 114 人（8769）簽署
後 102 人（7846）氧氣供應簽署前 128 人（9846） 簽署後
122 人（9385）插氣管內管氣切簽署前 107 人（8231）簽署
後 102 人（7846）分析病人簽署前接受急救與否結果發現 98 人
（7538）於簽署 DNR 前曾接受積極急救
39
以卡方檢定其相關性結果發現使用血管升壓藥物（r=-0242
plt001）急救藥物（r=-0240 plt001）心外按摩（r=-0365 plt001）
心臟人工調頻（r=-0266 plt001）心臟電擊（r=-0288 plt001）等 5 項
醫療處置積極治療達統計上差異
探討不予治療及撤除治療於簽署前後的比較結果發現（表六）DNR
簽署前個案接受至少一項不予治療 1 人（077）撤除治療 3 人
（231）不予治療或撤除治療 3 人（231）簽署 DNR 後個案接受
不予治療 81 人（6231）撤除治療 13 人（100）不予治療或撤除
治療 84 人（6462）以卡方檢定簽署 DNR 前後執行不予治療執行
撤除治療執行不予治療或撤除治療等之相關性皆達統計上明顯差異
（r=0662 plt001 r=0160 p=01 r=0660 plt001）
分析不予治療醫療處置內容方面（如表七）得知簽署 DNR 前者執
行不予醫療處置為血液透析血液過濾 1 人（077）其餘皆無而簽署
DNR 後則 13 項皆有執行不予醫療處置包含血管升壓藥物 35 人
（2692）急救藥物 43 人（3308）心外按摩 63 人（4846）心
臟人工調頻 36 人（2769）心臟電擊 49 人（3769）輸血或白蛋白
輸液 2 人（154）點滴輸液 2 人（154）血液透析血液過濾 6 人
（462）呼吸器使用 14 人（1077）氧氣供應 20 人 （1538）
插氣管內管或氣切管 11 人（846）使用全靜脈營養 2 人（154）
40
鼻胃管腸造口灌食 3 人（231）
在撤除醫療處置內容方面（如表八）得知簽署 DNR 前者執行撤除
醫療處置包含血液析血液過濾 2 人（154）及全靜脈營養 1 人（077）
等 2 項而簽署 DNR 者則有 7 項撤除醫療處置執行包含血管升壓藥
物 7 人（538）急救藥物 2 人（154）血液透析血液過濾 4 人
（308）呼吸器使用 4 人（308）氧氣供應 2 人（154）插氣管
內管或氣切管 1 人（077）鼻胃管腸造口灌食 1 人（077）
41
表二 研究對象之基本資料（N=202） 項目 n Mean SD 性別 男 126 6238 女 76 3762
年齡 7176 1608 Apache II 分數 2849 821 科別 內科 胸腔內科 56 2772 心臟內科 14 693 腎臟科 17 842 感染科 10 495 腸胃科 25 1238 血腫放腫科 5 248 神經內科 21 1040 新陳代謝 2 099
外科 一般外科 7 347 神經外科 14 693 心臟外科 4 198
急診 25 1238 其他 2 099
宗教信仰 無 67 3317 有 135 6683 佛教 83 4109 道教 34 1683 天主教 13 644 基督教 3 149 民間信仰 2 099
婚姻狀況 已婚 148 7327 離婚 2 099 喪偶 31 1535
未婚 21 1040
42
表二（續） 研究對象之基本資料（N=202） 項目 n Mean SD 教育程度年數 938 323 不識字 55 2723 小學 76 3762 國中 20 990 高中 23 1139 專科 17 842 大學 10 495 研究所 1 050
主要決策者 配偶 30 1485 子女 148 7327 父母 8 396 兄弟姐妹 6 297 朋友 2 099 看護 3 149
其他 5 248 主要照顧者 配偶 41 2030 子女 111 5595 父母 10 495 兄弟姐妹 5 248 看護 32 1584
其他 3 149 預後結果
病危死亡 148 7327 改善轉出 54 2673
住加護病房天數 1161 1459
43
表三 研究對象簽署 DNR 與否之基本資料（N=202） 未簽署 DNR
(n=69 3416) 簽署 DNR
(n=133 6584)
n n
X2 P
性別 0021 770 男 44 6377 82 6165 女 25 3623 51 3835
科別 0114 108 內科 56 8116 92 6917 外科 7 1014 20 1504 急診 6 870 19 1429
其他 0 000 2 150 宗教信仰 0027 709 有 44 6377 88 6617 無 25 3623 45 3383
婚姻狀況 0081 250 有 54 7826 94 7068 無 15 2174 39 2932
教育程度 -0038 589 小學以下 43 6232 88 6617 小學以上 26 3768 45 3383
主要決策者 0131 063 子女 45 6522 103 7744 其他 24 3478 30 2256
主要照顧者 -0002 980 子女 38 5507 73 5489 其他 31 4493 60 4511
預後結果 -0438 lt001 病危死亡 32 4638 116 8722 改善轉出 37 5362 17 1278
未簽署 DNR
(n=69 3416) 簽署 DNR
(n=133 6584)
項目 Mean SD Mean SD F P
年齡 6936 1684 730 1558 0150 699 Apache II 分數 2712 773 2920 838 1097 296 平均住 ICU 天數
（n=181） 612 570 829 643 626 013
註 Plt05
44
表四 簽署 DNR 個案之基本屬性（N=133） 項目 n Mean SD DNR 表單 不施行心肺復甦術同意
書 133 100
提出簽署 DNR 人員 醫師 97 7293 家屬 34 2556 病人 2 150
簽署人員 家屬 132 9925 配偶 14 1053 成人直系血親 107 8045 父母 4 301 兄弟姊妹 5 376 祖父母等三等親 2 150
養護人員 1 075 DNR 簽署內容 不予插氣管內管 40 3008 不予心外按摩 130 9774 不予心臟電擊 133 100 不予急救藥 57 4286 不予心臟人工調頻 130 9774 不予人工呼吸 106 7970
病人簽署時意識 清醒能口語表達 2 150 清醒無法口語表達 1 075 清醒無法口語表達但可
以筆表達 1 075
瞻望痴呆 11 827 昏迷 118 8872
住 ICU 至簽署 DNR 時間 932 1508 簽署 DNR 至離開 ICU 時間 427 611 簽署 DNR 至死亡時間(N=113) 405 625
1 天內死亡 58 5130 2 天死亡 13 1150 2 天以上死亡 42 3720
簽署 DNR 於入 ICU 前 3 226 後 130 9774
45
表五 重症病人簽署 DNR 前後之積極醫療處置結果（N=130）
DNR 前 DNR 後 項目 n n X2 P 血液系統
1血管升壓藥物 119 9154 95 7308 -0242 lt001 2急救藥物 98 7538 68 5231 -0240 lt001 3心外按摩 59 4538 16 1231 -0365 lt001 4心臟人工調頻 38 2923 11 846 -0266 lt001 5心臟電擊 44 3385 13 1000 -0288 lt001 6輸血白蛋白輸液 103 7923 102 7846 -0365 544
7點滴輸液 129 9923 124 9538 -0119 056 8血液透析 血液過濾
34 2615 26 200 -0073 241
呼吸系統 9呼吸器使用 114 8769 102 7846 -0116 063 10氧氣供應 128 9846 122 9385 -0120 053 11插氣管內管 氣切
107 8231 102 7846 -0033 593
營養 12全靜脈營養 （TPN）
8 615 7 538 -0016 791
13鼻胃管 腸造口灌食
75 5769 71 5462 -0031 619
接受積極急救
-0233 lt001 是 98 7538 69 5308 否 32 2462 61 4692 註 Plt05
46
表六 重症病人簽署 DNR 前後不予治療及撤除醫療處置結果（N=130） 項目 簽署 DNR 前
簽署 DNR 後
n n X2 P 執行不予治療 0662 lt001 否 129 9923 49 3769 是 1 077 81 6231 執行撤除治療 0160 01 否 127 9769 117 9000 是 3 231 13 1000 執行不予治療或撤除治療 0660 lt001 否 127 9769 46 3538 是 3 231 84 6462 註 Plt05
47
表七 重症病人簽署 DNR 前後之不予醫療處置結果（N=130）
DNR 前 DNR 後 項目 n n
血液系統
1血管升壓藥物 0 000 35 2692
2急救藥物 0 000 43 3308 3心外按摩 0 000 63 4846 4心臟人工調頻 0 000 36 2769 5心臟電擊 0 000 49 3769 6輸血白蛋白輸液 0 000 2 154
7點滴輸液 0 000 2 154 8血液透析血液過濾 1 077 6 462
呼吸系統 9呼吸器使用 0 000 14 1077 10氧氣供應 0 000 20 1538 11 插氣管內管氣切 0 000 11 846
營養 12全靜脈營養（TPN） 0 000 2 154 13鼻胃管 腸造口灌食
0 000 3 231
48
表八 重症病人簽署 DNR 前後之撤除醫療處置結果（N=130）
簽署前 簽署後 項目 n n
血液系統 1血管升壓藥物 0 000 7 538
2急救藥物 0 000 2 154 3心外按摩 0 000 0 000 4心臟人工調頻 0 000 0 000 5心臟電擊 0 000 0 000 6輸血白蛋白輸液 0 000 0 000 7點滴輸液 0 000 0 000 8血液透析血液過濾 2 154 4 308
呼吸系統 9呼吸器使用 0 000 4 308 10氧氣供應 0 000 2 154 11插氣管內管氣切 0 000 1 077
營養 12全靜脈營養（TPN） 1 077 0 000 13鼻胃管腸造口灌食 0 000 1 077
49
第二節重症病人臨終前簽署 DNR 與否所接受的醫療處置結果
在 148 位死亡個案於臨終前四十八小時所接受的醫療處置其中未
簽署 DNR 為 2162（32 人）而簽署 DNR 個案為 7838（116 人）
接受的醫療處置內容包括血管升壓藥物急救藥物心外按摩
心臟人工調頻心臟電擊輸血或白蛋白輸液點滴輸液血液透析
血液過濾呼吸器使用氧氣供應插氣管內管或氣切管使用全靜脈
營養鼻胃管腸造口灌食等 13 項其結果依接受積極治療不予治療
或撤除治療分述在積極醫療處置方面（如表九）發現使用血管升壓
藥物（r=-0277 p=001）急救藥物（r=-0391 plt001）心外按摩
（r=-0641 plt001）心臟人工調頻（r=-0404 plt001）心臟電擊
（r=-0596 p=lt001）呼吸器使用（r=-0163 p=048）氧氣供應
（r=-0237 p=004）等 7 項醫療處置積極治療達統計差異其餘 6 項則
未達統計差異（pgt05）
探討重症病人離開 ICU 前簽署 DNR 與否所接受的醫療處置中至
少一項不予或撤除治療醫療的結果（表十）發現未 DNR 簽署者個
案接受不予治療 4 人（1250）撤除治療 3 人（938）不予治療或
撤除治療 4 人（1250）有簽署 DNR 個案接受不予治療 112 人
（9655）撤除治療 33 人（2845）不予治療及撤除治療 114 人
(9828)且卡方檢定其相關性有簽署 DNR 個案接受不予治療（r=0841
50
plt001）撤除治療（r=0183 p=026）不予治療或撤除治療（r=0878
plt001）皆高於未 DNR 簽署者皆有統計上顯著差異
分析不予治療醫療處置內容方面（如表十一）發現未簽署 DNR 者
執行不予醫療處置包含血管升壓藥物 1 人（313）急救藥物 3 人
（938）心外按摩 2 人（625）及血液透析血液過濾 1 人（313）
等 3 項而簽署 DNR 者則有醫療處置皆有執行不予治療醫療處置執行
包含血管升壓藥物 42 人（3621）急救藥物 73（6293）心外按摩
95 人（8190）輸血或白蛋白輸液 7 人（603）血液透析血液過濾
6 人（517）呼吸器使用 17 人（1466）氧氣供應 25 人（2155）
插氣管內管或氣切管 17 人（1466）使用全靜脈營養 2 人（172）
鼻胃管腸造口灌食 3 人（259）
在撤除醫療處置內容方面（如表十二）得知未簽署 DNR 者執行撤
除醫療處置包含血管升壓藥物 2 人（625）及氧氣供應 2 人（625）
等 2 項而簽署 DNR 者則有 10 項撤除醫療處置執行包含血管升壓藥
物 17 人（1466）急救藥物 9 人（776）心外按摩 1 人（086）
輸血或白蛋白輸液 1 人（086）血液透析血液過濾 9 人（776）
呼吸器使用 10 人（862）氧氣供應 6 人（517）插氣管內管或氣
切管 6 人（517）使用全靜脈營養 1 人（086）鼻胃管腸造口灌
食 3 人（259）比較個案臨終前接受積極急救處置（表十三）結果發
51
現未簽署 DNR 接受急救醫療處置結果如下未執行 CPR 為 5 人
（1563）執行 CPR 為 27 人（8438）接受氣管內插管為 20 人
（6250）心外按摩為 27 人（8438）心臟電擊為 21 人（6563）
急救藥物給予為 27 人（8438）心臟人工調頻為 2 人（625）人
工呼吸為 24 人（750）另簽署 DNR 接受急救醫療處置結果如下未
執行 CPR 為 79 人（6810）執行 CPR 為 37 人（3190）接受氣管
內插管為 2 人（172）心外按摩為 6 人（517）心臟電擊為 3 人
（259）急救藥物給予 33 人（2845）心臟人工調頻為 1 人（086）
人工呼吸為 11 人（948）
以卡方檢定發現簽署 DNR 與否在末期執行 CPR 的相關性達統計
上差異（r=-0450 plt001）在急救內容上接受氣管內插管（r=-0703
plt001）心外按摩為（ r=-0783 plt001）心臟電擊為（ r=-0704
plt001）急救藥物給予（r=-0469 plt001）人工呼吸（r=-0635 plt001）
等 5 項目執行比例皆低於未簽署 DNR 者且皆達統計差異而心臟人工
調頻則未達統計差異（pgt05）
分析 116 位簽署 DNR 末期接受急救處置結果其中 37 位於離開前
仍接受急救處置探討簽署 DNR 臨終前仍執行積極急救處置結果分析
（表十四）DNR 內容8 位簽署不執行氣管內管插管中有 2 位（250）
最後被執行插氣管內管35 位簽署不予心外按摩有 4 位（1143）離
52
開前被執行心外按摩37 位簽署不予心臟電擊有 3 位（811）離開
前被執行心臟電擊6 位簽署不予急救藥物有 4 位（6667）離開前
被仍給予急救藥物36 位簽署不予心臟人工調頻有 1 位（278）離
開前被執行心臟人工調頻30 位簽署不予人工呼吸有 8 位（2667）
離開前被執行人工呼吸
53
表九 重症末期病人臨終前四十八小時之積極醫療處置結果（N=148）
無 DNR (n=32 2162)
有 DNR (n=116 7838)
項目
n n X2 P 血液系統
1血管升壓藥物 30 9375 73 6293 -0277 001
2急救藥物 29 9063 50 4210 -0391 lt0013心外按摩 26 8125 14 1207 -0641 lt0014心臟人工調頻 10 3125 4 345 -0404 lt001
5 心臟電擊 19 5938 6 517 -0596 lt001
6 輸血白蛋白輸液 25 7813 88 7586 0160 843
7 點滴輸液 24 750 87 7500 Fisherrsquos 599 8 血液透析血液過濾 7 2188 14 1207 -0116 161
呼吸系統 9 呼吸器使用 29 9063 86 7414 -0163 048 10 氧氣供應 32 100 91 7845 -0237 004 11 插氣管內管氣切 26 8125 87 750 -0061 465
營養 12 全靜脈營養（TPN） 2 625 7 603 0004 964 13鼻胃管腸造口灌食 21 6563 58 500 -0129 118
註 Plt05
54
表十 重症末期病人臨終前四十八小時不予治療及撤除醫療處置結果（N=148） 項目 無 DNR
(n=32 2162) 有 DNR
(n=116 7838)
n n X2 P 執行不予治療 0841 lt001 否 28 8750 4 345 是 4 1250 112 9655 執行撤除治療 0183 026 否 29 9063 83 7155 是 3 938 33 2845 執行不予治療或撤除治療 0878 lt001 否 28 8750 2 172 是 4 1250 114 9828 註 Plt05
55
表十一 重症末期病人臨終前四十八小時不予醫療處置結果（N=148）
無 DNR (n=32 2162)
有 DNR (n=116 7838)
項目
n n 血液系統
1血管升壓藥物 1 313 42 3621
2急救藥物 3 938 73 6293 3心外按摩 2 625 95 8190 4心臟人工調頻 0 000 38 3276 5心臟電擊 0 000 48 4138 6輸血白蛋白輸液 0 000 7 603
7點滴輸液 1 313 6 517 8血液透析血液過濾 0 000 13 1121
呼吸系統 9呼吸器使用 0 000 17 1466 10氧氣供應 0 000 25 2155 11插氣管內管氣切 0 000 17 1466
營養 12全靜脈營養（TPN） 0 000 2 172 13鼻胃管 腸造口灌食
0 000 3 259
56
表十二 重症末期病人臨終前四十八小時撤除醫療處置結果（N=148）
無 DNR (n=32 2162)
有 DNR (n=116 7838)
項目
n n 血液系統
1血管升壓藥物 2 625 17 1466
2急救藥物 0 000 9 776 3心外按摩 0 000 1 086 4心臟人工調頻 0 000 0 000 5心臟電擊 0 000 0 000 6輸血白蛋白輸液 0 000 1 086
7點滴輸液 0 000 0 000 8血液透析血液過濾 0 000 9 776
呼吸系統 9呼吸器使用 0 000 10 862 10氧氣供應 2 625 6 517 11插氣管內管氣切 0 000 6 517
營養 12全靜脈營養（TPN） 0 000 1 086 13鼻胃管 腸造口灌食
0 000 3 259
57
表十三 重症末期病人臨終前急救的醫療處置結果（N=148） 項目 無 DNR
(n=32 2162) 有 DNR
(n=116 7838)
n n X2 P 末期執行 CPR -0450 lt001 否 5 1563 79 6810 是 27 8437 37 3190 CPR 內容 氣管內管插管 20 6250 2 172 -0703 lt001 心外按摩 27 8438 6 517 -0783 lt001 心臟電擊 21 6563 3 259 -0704 lt001 急救藥物 27 8438 33 2845 -0469 lt001 心臟人工調頻 2 625 1 086 -0157 056 人工呼吸 24 7500 11 948 -0635 lt001
註 Plt05
58
表十四 簽署 DNR 病人臨終前執行積極急救處置結果（N=37） 簽署 DNR 不予治療
簽署 DNR 執行急救
n 氣管內管插管（n=8） 2 2500 心外按摩（n=35） 4 1143 心臟電擊（n=37） 3 811 急救藥物（n=6） 4 6667 心臟人工調頻（n=36） 1 278 人工呼吸（n=30)） 8 2667
59
第三節 加護病房病人簽署 DNR 之預測因子
探討病人基本屬性與疾病特性是否影響加護病房病人簽署 DNR先
將類別變項轉換成虛擬變項（dummy variable）在基本屬性中包含年
齡性別宗教信仰婚姻教育主要決策者及主要照顧者等在婚
姻方面分為有婚姻及無婚姻（對照組）宗教方面分為有與無（對
照組）教育方面分為小學以下及國中以上（對照組）主要決策者及
主要照顧者分為子女及其他（對照組）而疾病特性中包含疾病科別
APACH II 分數病情預後結果就疾病特性分為內科及外科（對照組）
病情預後結果分為預後差及預後好（對照組）
預測因子分析採用 Logistic 廻歸分析結果發現（表十五）ApachII
分數年齡有婚姻有宗教決策者為子女照顧為子女疾病科別
為內科教育程度小學以下男性及疾病預後差等列為預測病人是否簽
署 DNR 機率之相關性其中年齡（Wald=4246 p=039）有婚姻
（Wald=5122 p=024）決策者為子女（Wald=3958 p=047）及疾病預
後差（Wald =34455 plt001）達統計差異
60
表十五 預測影響病人簽署 DNR 因素之二元迴歸分析結果（N=202）
項目 變項說明 B SE Wald Exp(B)
P Apach II分數 0018 023 0580 1018 446 年齡 0027 013 4246 1028 039 婚姻 無婚姻（對照組） 024 有婚姻 -1008 445 5122 0365 宗教 無宗教（對照組） 316 有宗教 0390 388 1007 1477 主要決策 其他人（對照組） 047 子女 1128 567 3958 3091 主要照顧 其他人（對照組） 123 子女 -0729 472 2385 0483 疾病科別 外科（對照組）() 972 內科 0019 548 0001 1019 教育程度 國中以上（對照組） 896 小學以下 -0053 407 0017 0948 性別 女（對照組） 977 男 0011 396 0001 1011 疾病預後 預後好（對照組） lt001 預後差 2459 419 34455 11688 註plt05
61
第五章 討論
以下依據前章所敘述之結果分別以重症病人簽署 DNR 之醫療處置
結果重症病人臨終前簽署 DNR 與否所接受的醫療處置結果及加護病
房病人簽署 DNR 之預測因子等結果於本章分別加以討論
第一節 重症病人簽署 DNR 之醫療處置結果
本研究結果發現 ICU 重症病人簽署 DNR 者為 133 人（6584）在
積極治療方面有統計上顯著差異包括血管升壓藥物急救藥物心外
按摩心臟人工調頻及心臟電擊簽署 DNR 前為 2923~9154簽
署後為 846~7308等探討其醫療處置結果都與維持生命有很大相關
性這與病人簽署 DNR 的基本屬性應該有很大的相關性簽署 DNR 的
個案中 100都不是自己簽署病人被簽署 DNR 時多數已昏迷而提
出簽署的人員以醫師為主而簽署 DNR 前有 7538接受積極急救其
中一半以上於簽署 DNR 後一天內死亡
由此結果可以推論病人簽署 DNR 前有高比例接受積極急救醫師評
估預後差而與家屬討論簽署 DNR
探討不予治療與撤除治療結果發現簽署 DNR 前為血液過濾透析
及使用 TPN而其餘的不予治療及撤除治療則執行於簽署 DNR 後執
行於簽屬 DNR 前的此二項醫療處置是以生命維持系統為主並沒有立
62
即性的影響病人的生命因此較不受簽署 DNR 與否的影響反觀血管
升壓藥物急救藥物心外按摩心臟人工調頻心臟電擊呼吸器使
用氧氣使用等執行不予或撤除治療時由於與病人生命的延續有較
高的相關性因此與病人有無簽署 DNR 的相關性則明顯呈現
此結果顯示病人的病情狀況多半接近末期且可能已影響到生命
的維持且有些病人已被急救過因此提出簽署 DNR 者評估病人的
積極治療可能成為無效性治療而考慮簽署 DNR而重症病人簽署 DNR
會影響病人接受減少積極治療增加不予治療及撤除等醫療處置
63
第二節 重症病人臨終前簽署 DNR 與否所接受的醫療處置結果
本研究中共 202 位個案其中 57 人（2673）改善148 人（7327）
死亡分析 148 位臨終前 48 小時的醫療處置予簽署 DNR 與否的差異結
果發現簽署 DNR 者接受積極急救 37 人（319）接受至少一項不
予治療 112 人（9655）接受至少一項撤除治療 83 人（2845）這
與 國 外 研 究 探 討 加 護 病 房 大 多 數 末 期 接 受 積 極 急 救 治 療 為
1250~260不予治療或撤除治療的比例為 11~92（Eidelman Jakobson
Pizov Gber Leibovitz amp Sprung 1998 Ferrand Robert Ingrand amp
Lemaire 2001 Keenan Busche Chen McCarthy Inmam amp Sibbald 1997
Prendergast amp Luce 1997 Prendergast Claessens Luce 1998 Wunsch
Harrison Harvey amp Rowan 2005）比較結果發現簽署 DNR 者臨終前接
受積極急救治療有較高比例而接受不予治療或撤除治療的比例類似
分析此現象其可能原因本研究 ICU 病人簽署 DNR 皆由家屬簽署
而提出簽署 DNR 者大多數是醫師提出因此家屬希望病人能得到緩和
照顧但又擔心簽署後會放棄病人治療故不予治療及撤除治療內容多
屬於緊急復甦措施及高級生命維持系統之醫療處置如血管升壓藥物急
救藥物心外按摩心臟人工調頻心臟電擊呼吸器使用氧氣使用
等統計上仍有顯著差異而一般醫療措施如點滴輸液營養提供
血液過濾透析等則沒有統計上明顯差異
64
本研究顯示加護病房家屬對於重症末期病人簽署 DNR 後面臨醫療
處置照護上仍希望能積極治療至少仍盡一分心力（鄒1999趙
1996）因此一般的醫療措施則無太大改變反而面臨生命末期的急救
措施則有所改變
就簽署 DNR 者臨終前有較高的積極急救結果探討其中急救藥物給
予佔第一根據鄒（1999）研究中表示癌症末期病人接受急救雖然知
道只是盡人事但是家屬對病人感情上的不捨因此仍希望給與病人積
極的治療及採取急救措施（鄒1999）本研究的家屬面臨相同的心情
因此仍希望在最後的階段盡一份心力又希望病人能平靜離開因此簽
署 DNR 時選擇必要時仍給予藥物急救因此末期病人接受積極急救的
比例較國外研究高
在比較病人接受急救內容與簽署 DNR 內容之間發現有些差異性
實際執行不予急救比例內容病人簽署 DNR 的內容其中結果卻低於實
際執行不予急救比例包含不執行心臟電擊不執行心外按摩其結果
顯示病人在離開前仍有少數病人未依簽署內容而執行心臟電擊及心外
按摩急救內容趙（1996）認為臨終癌末病人之急救「對家屬的意
義包含生命寶貴只要有希望急救且病人於病危時如果沒有給予
急救會心不安如果作了急救後過世了家屬認為至少盡力了」（趙
1996）此結論面對為病人簽署 DNR 的家屬也有類似的心情面臨病人
65
近死亡時家屬猶豫與不捨因此影響病人最後接受急救與否的結果
從結果中也看到另一面未簽署 DNR 者面對病人臨終時 1563家屬最
後選擇不予急救因此本研究發現病人簽署 DNR 於臨終時多數能執行
DNR 內容中的不予急救處置而仍有少數病人則仍會接受一定的急救內
容
66
第三節 加護病房重症末期病人接受 DNR 之預測因子
本研究以二元廻歸推論加護病房重症末期病人接受 DNR 之預測因
子結果發現病人的年齡婚姻主要決策者疾病預後結果等影響病
人簽署 DNR 的意願其結果發現病人年齡較長主要決策者是子女
已婚疾病結果預後差者有較高比例簽署 DNR
比較相關研究發現DNR 的盛行率會隨年齡增加重症內科疾病
種族複雜性病情疾病功能狀態及 Apache 分數而增加與本研究
推論因子結果類似（Campbell Guzman 2003 Eidelman Jakobson
Pizov Gber Leibovitz amp Sprung 1998 Ho Liang Hughes Connor amp
Faulke 2003 Ho amp Liang 2004 Jayes Zimmerman amp Knaus 1996
SUPPORT 2000）
研究中另外指出年齡性別心衰竭糖尿病慢性腎疾病使
用高劑量強心劑高劑量氧氣呼吸器使用高尿酸高肌肝酸APACHE
II死亡率預測加護病房住院時間及加護病房的死亡率等也會影響病
人接受不予治療或撤除治療（Campbell Guzman 2003 Eidelman
Jakobson Pizov Gber Leibovitz amp Sprung 1998 Ho amp Liang 2004 Ho
Liang Hughes Connor amp Faulke 2003）
在本研究中也發現少數病人未簽署 DNR最後接受執行不予治療或
撤除治療分析這些病人的預後結果皆為死亡因此發現離開 ICU 預
67
後差者相對影病人接受不予治療及撤除治療
68
第六章 結論與建議
第一節 結論
本研究之目的在探究加護病房重症病人有無簽署 DNR 所接受的
積極治療不予治療與撤除治療的醫療處置差異病人簽署 DNR 前後
所接受的積極治療不予治療與撤除治療的醫療處置差異及預測病人接
受之簽署 DNR 相關因素探討本研究採描述性方法進行以立意取樣
進行病歷調查共收案 202 位將所得資料以平均值標準差百分比
t-檢定卡方檢定及二元廻歸等方法進行資料分析所得結論歸納如下
一 加護病房重症病人簽署 DNR 前有較高比例的急救醫療處置而簽
署 DNR 後所接受的醫療處置結果發現積極治療減少不予治療及
撤除等醫療處置則增加
二 加護病房重症末期病人簽署DNR臨終前四十八小時接受的醫療處
置結果發現有簽署 DNR 者在接受積極治療低於未簽署 DNR 者
而接受不予治療及撤除治療則也高於未簽署 DNR 者
三 簽署 DNR 者臨終前仍有 13 病人接受至少一項急救項目
四 加護病房重症末期病人接受 DNR 之預測因子結果顯示病人年
齡較長主要決策者是子女已婚者疾病預後差病人有較高
比例簽署 DNR
69
第二節 研究限制
一 取樣方面
本研究採立意取樣選擇國內二家醫學中心的成人加護病房Apache
II 分數gt=20 分個案因此研究結果限於醫學中心成人加護病房病情嚴
重度（Apache II 分數gt=20 分個案）而過程中因為只選擇二家醫院因
此會影響本研究結果之推論
二 研究方法方面
本研究設計採縱貫前瞻性個案選擇入 ICU 滿 24 小時Apache II
分數gt=20 分者希望能控制病人疾病嚴重度但在收案過程中發現病人
的嚴重度仍有差異因此會發現對照組（未簽署 DNR）轉出個案高於研
究組（簽署 DNR）而死亡個案則對照組（未簽署 DNR）低於研究組（簽
署 DNR）相對於比較離開 ICU 前的醫療處置結果會受影響因此排除
病情好轉的個案會發現二組個案數差異變的較大
另外從結果中發現簽署 DNR 者皆是家屬填寫因此推論 DNR 簽署
的預測因子若以簽署的家屬基本資料作為推論則較適合研究設計未探
究到此結果為之本研究限制
70
第三節 建議
一 臨床實務方面
目前臨床加護病房病人簽署 DNR 後執行的積極治療不予治療及
撤除治療國內相關研究很少而國外研究則多重於 ICU 病人的不予治
療及撤除治療探討因此此結果可以提供臨床上病人簽署 DNR 後給予
病人家屬護理人員及醫師有研究依據提供臨床上執行簽署 DNR
後之醫療處置參考
二 護理教育方面
目前安寧緩和照護多偏重於癌末的病人對於加護病房重症末期病人
的安寧緩和照護較缺乏而重症照護的教育則仍偏於積極的照護因此
此研究可提供未來護理教育方面對於安寧照護加強加護病房重症病人
的末期安寧照護及重症照護對重症末期個案照護的緩和照護內容提供
及參考依據
三未來研究方面
國內目前對於加護病房個案簽署 DNR 後的醫療處置尚無標準依據
可參考本研究發現 ICU 病人簽署 DNR 多數為醫師提出的因此未來
研究可以探討醫師提出的依據及病人簽署 DNR 後的治療目標探討
71
另外研究結果發現加護病房病人的 DNR 簽署 100是家屬協助簽署
的病人簽署 DNR 後仍有些個案在臨終前接受急救及積極治療未來
研究也可探討家屬簽署 DNR 面臨個案臨終時心理的衝突
由於目前的研究只是描述性未來研究也可探討運用護理介入提供
ICU 重症末期病人的緩和照護提供加護病房重視重症末期個案的安寧
緩和照護
72
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78
加護病房病人簽署不予急救同意書對醫療處置之相關調查表 954 修
一病人基本資料
1 診 斷(本次入加護病房主診斷) __________
2年 齡 ________(95-出生年gt6 月以上減 1 歲)
3住院日期
4性 別 1男性 2女性
5入 ICU 時的 APACH II 分(入加護病房第一次的分數)
6科 別
7宗教信仰 1無宗教信仰 2佛教 3道教民間信仰 4基
督教
5天主教 6其他 請說明 ________
8婚姻狀況 1已婚 2離婚 3喪偶 4未婚 5同居
9教育程度 1無 0 (不識字 識字)
2小學 3國中 4高中(職) 5專科 6大學
7碩士 8博士
10主要決策者 1配偶 2子女 3父母 4祖父母 5兄弟姐妹
6朋友 7看護 8其他___
11主要照顧者 1配偶 2子女 3父母 4祖父母
5兄弟姐妹 6朋友 7看護 8其他___
79
二簽署 DNR 相關資料
1簽署 DNR 1有 2否(直接跳至第 5 頁-13 病人離開 ICU 前 48 小時醫療
處置內容)
2 簽署 DNR 為入住 ICU 之第______天 (入加護病房當天算起至填寫當天)
3簽署 DNR 時病人之意識狀態
1清醒能口語表達 2清醒無法口語表達 3清醒無法口語表達
但可用筆表達 4瞻妄失智(10ltGCSlt15 分) 5昏迷(GCSlt9 分)
4DNR 簽署人員 1病人本人簽署(接至 6 題) 2家屬簽署
1配偶 2成人直系血親卑親屬(子女子女過世孫子為之 )
3父母 4兄弟姊妹 5祖父母
6曾祖父母或三親等旁系血親(孫子舅舅姨媽姑媽伯父 )
7一親等直系姻親(配偶父母)
5家屬簽署 DNR 時是否有被告知病人病情 1是 2否
6簽署 DNR 時病人是否知情 1是 2否
7簽署 DNR 與病人意願是否符合 1是 2否(原因 ) 3無法得
知
8提出簽署 DNR 之人員 1病人本身 2醫師 3護士 4家屬
5朋友 6 其他
9DNR 表單類型 1不施行心肺復甦術同意書 2選擇安寧緩和醫療意願
書
3預立選擇安寧緩和醫療意願書 4不施行心肺復甦術意願書
5預立不施行心肺復甦術意願書 6預立醫療委任代理人委任
書
10DNR 填寫的之內容(可複選)
1不予氣管內插管 2不予體外心臟按摩 3不予電擊
4不予急救藥物 5不予心臟人工調頻 6不予人工呼吸 7其他
11病人(被)簽署 DNR 的理由
1積極治療對疾病進展幫助不大 2目前生活品質差 3年齡大
4未來生活品質差 5經濟因素 6家屬要求 7疾病痛苦
80
8瀕臨死亡 9其他
三病人住加護病房醫療處置情形
1病人醫療處置內容
11 病人簽署 DNR 前 24 時內醫療處置內容
(不予治療撤除治療及緩和治療請註明執行時間)
治療 目標
治療 內容
積極 治療
不予 治療
撤除 治療
緩和 治療
血液 循環
1 血管升壓藥物 2 急救藥物 3體外心室救助 4心臟人工調頻 5心臟電擊 6心臟按摩 7IABP 8輸血白蛋白輸液 9侵入性血壓監視器 10點滴輸液
日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期
日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期
呼吸 循環
1呼吸器使用 2氧氣供應 3插氣管內管氣切 4體外氧氣供應(PEEP)
日期 日期 日期 日期
日期 日期 日期 日期
腎臟 循環
1血液透析 2血液過濾術 3腹膜透析
日期 日期 日期
日期 日期 日期
神經 循環
1腦液引流 2腦內壓監測 3抗癲癇藥物
日期 日期 日期
日期 日期 日期
日期
內分泌 1類固醇 日期 日期 日期 感染 治療
1抗生素抗黴菌抗病毒 日期 日期
營養 1全靜脈營養(TPN) 2胃造口或空腸造口灌食 3鼻胃管灌食
日期 日期 日期
日期 日期 日期
檢查 1生化檢查 2監測生命徵象 1~2 時次 3放射線檢查 4侵入性檢查
日期 日期 日期 日期
日期
症狀 1疼痛 日期
81
控制 2睡眠 3噁心嘔吐 4便秘腹瀉 5水腫
日期 日期 日期 日期
82
12 病人簽署 DNR 後 24 小時內醫療處置內容
(不予治療撤除治療及緩和治療請註明執行時間)
治療 目標
治療 內容
積極 治療
不予 治療
撤除 治療
緩和 治療
血液 循環
1 血管升壓藥物 2 急救藥物 3體外心室救助 4心臟人工調頻 5心臟電擊 6心臟按摩 7IABP 8輸血白蛋白輸液 9侵入性血壓監視器 10點滴輸液
日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期
日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期
呼吸 循環
1呼吸器使用 2氧氣供應 3插氣管內管氣切 4體外氧氣供應(PEEP)
日期 日期 日期 日期
日期 日期 日期 日期
腎臟 循環
1血液透析 2血液過濾術 3腹膜透析
日期 日期 日期
日期 日期 日期
神經 循環
1腦液引流 2腦內壓監測 3抗癲癇藥物
日期 日期 日期
日期 日期 日期
日期
內分泌 1類固醇 日期 日期 日期 感染 治療
1抗生素抗黴菌抗病毒 日期 日期
營養 1全靜脈營養(TPN) 2胃造口或空腸造口灌食 3鼻胃管灌食
日期 日期 日期
日期 日期 日期
檢查 1生化檢查 2監測生命徵象 1~2 時次 3放射線檢查 4侵入性檢查
日期 日期 日期 日期
日期
症狀 控制
1疼痛 2睡眠 3噁心嘔吐 4便秘腹瀉 5水腫
日期 日期 日期 日期 日期
83
13 病人離開 ICU 前 48 小時醫療處置內容
(不予治療撤除治療及緩和治療請註明執行時間)
治療 目標
治療 內容
積極 治療
不予 治療
撤除 治療
緩和 治療
血液 循環
1 血管升壓藥物 2 急救藥物 3體外心室救助 4心臟人工調頻 5心臟電擊 6心臟按摩 7IABP 8輸血白蛋白輸液 9侵入性血壓監視器 10點滴輸液
日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期
日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期
呼吸 循環
1呼吸器使用 2氧氣供應 3插氣管內管氣切 4體外氧氣供應(PEEP)
日期 日期 日期 日期
日期 日期 日期 日期
腎臟 循環
1血液透析 2血液過濾術 3腹膜透析
日期 日期 日期
日期 日期 日期
神經 循環
1腦液引流 2腦內壓監測 3抗癲癇藥物
日期 日期 日期
日期 日期 日期
日期
內分泌 1類固醇 日期 日期 日期 感染 治療
1抗生素抗黴菌抗病毒 日期 日期
營養 1全靜脈營養(TPN) 2胃造口或空腸造口灌食 3鼻胃管灌食
日期 日期 日期
日期 日期 日期
檢查 1生化檢查 2監測生命徵象 1~2 時次 3放射線檢查 4侵入性檢查
日期 日期 日期 日期
日期
症狀 控制
1疼痛 2睡眠 3噁心嘔吐 4便秘腹瀉 5水腫
日期 日期 日期 日期 日期
84
2執行不予治療或撤除治療 1是 2 否 (直接接 6 題)
3病人執行不予治療的理由(可複選)
1積極治療對疾病進展幫助不大 2目前生活品質差 3年齡大
4未來生活品質差 5經濟因素 6家屬要求 7疾病痛苦
8瀕臨死亡 9其他
4病人執行撤除治療的理由
1積極治療對疾病進展幫助不大 2目前生活品質差 3年齡大
4未來生活品質差 5經濟因素 6家屬要求 7疾病痛苦
8瀕臨死亡 9其他
5醫師執行不予治療或撤除治療是否有與病人或家屬討論
1有與病人討論 2有與家屬討論 3有與病人及家屬討論
4有與醫師及護士討論 5無醫護人員自行決定 5其他
6病人末期是否曾接受 CPR 1是 2 否(直接接 8 題)
3疾病不需要(直接接 8 題)
7CPR 之內容(可複選) 1氣管內插管 2心外按摩 3電擊 4急救藥物
5pace maker 6人工呼吸 7其他
8病人離開 ICU 時之狀況 1死亡 2病危自動出院 3轉出普通病房
4轉院 5其他
9入住 ICU 總日數 ______日
10出加護病房日期 病危自動出院後 死亡時間 轉出普通病房 出院日期 原因 死亡 改善 轉院
28
第四節 研究設計
本研究為縱貫前瞻性研究對象為台灣區北部醫學中心加護病房重
症病人採立意取樣選取符合取樣之個案並依有無簽署 DNR 同意
書分為兩組比較兩組病人在出院前 48 小時所接受的醫療處置包含積
極治療不予治療及撤除治療之差異有簽署 DNR 的病人再比較簽署
DNR 前後 24 小時醫療處置內容差異
29
圖二 收案流程圖
住加護病房滿 24 小時 APACH II 分數gt=20 分
簽署 DNR
符合收案
是
否
簽署 DNR 前 24 小時
醫療處置
簽署 DNR 後 24 小時
醫療處置
離開加護病房前 48 小時醫療處置
30
第五節 研究場所及研究對象
一研究場所
研究對象針對北區醫學中心成人加護病房病人
二 研究對象
（一）入成人加護病房滿 24 小時
（二）APACH II 分數＞＝20 分之病人
（三）不包含 18 歲以下病人
31
離開 ICU
住加護病房滿 24 小時 APACH II 分數gt=20 分
202
簽署 DNR 133
離開 ICU
未簽署 DNR 69
入 ICU 後簽
署 DNR 130
入 ICU 前簽
署 DNR 3
病危死亡 32
病情改善轉院 37
病危死亡 116
病情改善轉院 17
圖三 收案結果圖
32
第六節 研究工具
本研究工具為自擬的調查表參考國內外之文獻以自擬之研究
工具「加護病房病人簽署不予急救同意書對醫療處置之相關調查表」進
行資料收集
一調查表內容主要分為三個部份
（一）病人基本資料
包括診斷年齡性別入加護病房時 APACH II 分數宗教信仰
婚姻狀況教育程度主要決策者主要照顧者
（二）簽署 DNR 相關資料
包括簽署 DNR 與否簽署時間簽署 DNR 時病人之意識狀態簽
署人員提出簽署 DNR 之人員DNR 填寫之內容治療後期是否曾接
受 CPR住加護病房總天數及病人離開 ICU 時之狀況
（三）病人醫療處置內容
醫療處置內容依 Truog 等（2001）提出的醫療處置內容包含血液
循環呼吸循環腎臟循環神經循環內分泌循環感染治療營養
及常規檢查等 8 大系統收集病人簽署 DNR 前後 24 小時內接受積極治
療不予治療及撤除治療的情形及離開加護病房 48 小時前之醫療處置
33
二研究工具的信度校度測定
（一）調查表內容效度檢定
本研究調查表採專家效度檢定（content validity index CVI）請 8 位
醫護臨床行政之學者專家進行內容效度之檢定以內容重要性內
容適切性與文字清晰度來給分非常適合適合不適合及非常不適合
並依專家之意見匯整後做內容及措辭修正結果有 6 題醫療處置內容不
適合予以刪除所得內容專家校度指標為 095
（二）一致信度
採用評量者間一致性共三名收集調查表人員共進行四位病人簽
署 DNR 個案二位及未簽署 DNR 個案二位平均結果其指標為 089
34
第七節 資料處理與分析
採用 SPSS130 套裝軟體進行進行分析plt05 為判斷統計意義標準
主要運用統計方法如下
一描述性統計
以百分比平均值與標準差等描述病人的基本屬性包括科別年
齡性別入加護病房時 APACH II 分數宗教信仰婚姻狀況教育
程度主要決策者主要照顧者簽署 DNR 比例簽署 DNR 時間簽
署 DNR 時病人之意識狀態簽署人員提出簽署 DNR 之人員 DNR
填寫之內容簽署 DNR 至離開加護病房天數
二Chi-square 計分t-testLogistic regression
分析不同的基本屬性背景如疾病年齡與病人簽署 DNR 後積極治
療接受不予治療與撤除治療的差異
分析加護病房重症病人簽署 DNR 後接受 CPR 的結果包含氣管內
插管體外心臟按摩心臟電擊急救藥物注射心臟人工調頻人工
呼吸其他救治醫療處置
分析加護病房重症病人簽署 DNR 前後在加護病房所接受的醫療處
置包含積極治療不予治療與撤除治療的差異
分析基本屬性及疾病特性與病人簽署 DNR 關聯性以推論 ICU 病
人簽署 DNR 之預測因子
35
第四章 分析與結果
第一節 重症病人簽署 DNR 之醫療處置結果
一研究對象之基本資料
本研究之調查時間為 95 年 3 月至 9 月底其個案來源為台北市兩
間醫學中心之成人加護病房 Apache IIgt=20 分及住 ICU 滿 24 小時的患
者共收集 202 位個案資料
個案之人口學特性基本資料（如表二）在性別方面男性 126 人
（6238）女性 76 人（3762）在年齡方面平均為 7176 歲
（SD=1608）在 Apache II 平均分數方面為 2849 分（SD=821）在
科別方面胸腔內科佔第一為 56 人（2772）其次為腸胃科 25 人
（1238）及急診科 25 人（1238）在宗教信仰方面無信仰為 67
人（3317）有信仰為 135 人（6683）並以佛教及道教為大宗分別
佔 83 人（4109）及 34 人（1683）在婚姻狀況方面148 人（7327）
已婚在教育程度方面以小學 76 人（3762）及不識字 55 人（2723）
居多而平均教育年數為 923 年（SD=323）個案的主要決策者及主要
照顧者以子女為主佔 148 人（7327）及 111 人（5595）住加
護病房總天數平均為 1161 天（SD=1459）在預後結果發現共 148 人
（7327）死亡54 人（2673）病情改善轉出
36
二個案簽署 DNR 與否之基本資料
比較個案簽署 DNR 與否之基本資料（如表三）得知未簽署 DNR
個案 69 人（3416）簽署 DNR 個案 133 人（6584）兩組之差異在
性別方面仍以男性gt女性分別為未簽署 DNR 男性44 人（6377）
女性25 人（3623）簽署 DNR 男性82 人（6165）女性51
人（3835）在年齡方面未簽署 DNR 平均為 6936 歲（SD=1684）
簽署 DNR 者為 730 歲（SD=1558）
Apache II 平均分數方面未簽署 DNR 為 2712 分（SD=773）簽署
DNR 為 2920 分（SD=838）在科別方面兩組皆以內科佔多數未簽
署 DNR 為 56 人（8116）簽署 DNR 為 92 人（6917）在宗教信仰
方面有信仰未簽署 DNR 為 44 人（6377）簽署 DNR 為 88 人
（6617）無信仰未簽署 DNR 為 25 人（3623）簽署 DNR 為 45
人（3383）在婚姻狀況方面二組以已婚為主分別為 54 人（7826）
及 94 人（7068）在教育程度方面均以小學以下為主分別為 43
人（6232）及 88 人（6617）在病人的主要決策者方面二組以子
女居多分別佔 45 人（6522）及 103 人（7744）在主要照顧者方
面二組皆為子女居首分別為 38 人（5507）及 73 人（5489）
以卡方檢定二組基本屬性其相關性皆未達統計差異（pgt05）預後結
果發現預後結果為死亡者未簽署 DNR 者佔 32 人（4638）簽署
37
DNR 者為 116 人 （8722）以卡方檢定其相關性其結果達統計差異
（r=-0438 plt001）
探討住加護病房平均天數排除大於平均住院天數最大數（排除gt26
天以上）個案共 181 位其結果發現未簽署 DNR 者為 612 天
（SD=570）簽署 DNR 者為 829 天（SD=643）二組達統計差異（F=636
p=13）
三重症病人簽署 DNR 前後所接受的醫療處置結果
分析 133 位簽署 DNR 個案之基本屬性（如表四）在 DNR 表單133
人（100）皆由家屬協助填寫「不施行心肺復甦術同意書」提出簽署
DNR 同意書者以醫師為主為 97 人（7293）其次為家屬提出為 34
人（2556）簽署人員以家屬提出為主為 132 人（9925）其中又
以成人直系血親佔多數為 107 人 （8045）簽署內容不予心臟電擊
為 133 人（100）不予心外按摩為 130 人（9774）不予心臟人工調
頻為 130 人（9774）不予人工呼吸為 106 人（7970）不予插氣管
內管 40 人（3008）而個案在簽署 DNR 時有 118 人（8872）已昏
迷意識清醒則只佔 4 人（310）其中 2 位（500）被簽署 DNR 時
有告知病人依病人意願簽署
病人住 ICU 至簽署 DNR 時間平均為 932 天（SD=1508）簽署 DNR
38
後至離開 ICU 平均時間為 427 天（SD=611）簽署 DNR 至死亡（N=113）
平均為 405 天（SD=625）一天內死亡者佔 58 人（5130）
本研究中重症病人簽署 DNR 個案共 133 人其中 3 位於入 ICU
前即簽署 DNR故比較 ICU 簽署 DNR 前後醫療處置個案共 130 人而
簽署 DNR 前後所接受的醫療處置包括有血管升壓藥物急救藥物心
外按摩心臟人工調頻心臟電擊輸血或白蛋白輸液點滴輸液血
液透析血液過濾呼吸器使用氧氣供應插氣管內管或氣切管使用
全靜脈營養鼻胃管腸造口灌食等 13 項
比較簽署 DNR 前後積極醫療處置差異結果（表五）就積極急救內
容分析此 5 項簽署 DNR 前後醫療處置內容發現使用血管升壓藥物
簽署前 119 人（9154）簽署後 95 人（7308）急救藥物給予簽
署前 98 人（7538）簽署後 68 人（5231）心外按摩簽署前 59
人（4538）簽署後 16 人（1231）心臟人工調頻簽署前 38 人
（2923）簽署後 11 人（846）心臟電擊簽署前 44 人（3385）
簽署後 13 人（1000）呼吸器使用簽署前 114 人（8769）簽署
後 102 人（7846）氧氣供應簽署前 128 人（9846） 簽署後
122 人（9385）插氣管內管氣切簽署前 107 人（8231）簽署
後 102 人（7846）分析病人簽署前接受急救與否結果發現 98 人
（7538）於簽署 DNR 前曾接受積極急救
39
以卡方檢定其相關性結果發現使用血管升壓藥物（r=-0242
plt001）急救藥物（r=-0240 plt001）心外按摩（r=-0365 plt001）
心臟人工調頻（r=-0266 plt001）心臟電擊（r=-0288 plt001）等 5 項
醫療處置積極治療達統計上差異
探討不予治療及撤除治療於簽署前後的比較結果發現（表六）DNR
簽署前個案接受至少一項不予治療 1 人（077）撤除治療 3 人
（231）不予治療或撤除治療 3 人（231）簽署 DNR 後個案接受
不予治療 81 人（6231）撤除治療 13 人（100）不予治療或撤除
治療 84 人（6462）以卡方檢定簽署 DNR 前後執行不予治療執行
撤除治療執行不予治療或撤除治療等之相關性皆達統計上明顯差異
（r=0662 plt001 r=0160 p=01 r=0660 plt001）
分析不予治療醫療處置內容方面（如表七）得知簽署 DNR 前者執
行不予醫療處置為血液透析血液過濾 1 人（077）其餘皆無而簽署
DNR 後則 13 項皆有執行不予醫療處置包含血管升壓藥物 35 人
（2692）急救藥物 43 人（3308）心外按摩 63 人（4846）心
臟人工調頻 36 人（2769）心臟電擊 49 人（3769）輸血或白蛋白
輸液 2 人（154）點滴輸液 2 人（154）血液透析血液過濾 6 人
（462）呼吸器使用 14 人（1077）氧氣供應 20 人 （1538）
插氣管內管或氣切管 11 人（846）使用全靜脈營養 2 人（154）
40
鼻胃管腸造口灌食 3 人（231）
在撤除醫療處置內容方面（如表八）得知簽署 DNR 前者執行撤除
醫療處置包含血液析血液過濾 2 人（154）及全靜脈營養 1 人（077）
等 2 項而簽署 DNR 者則有 7 項撤除醫療處置執行包含血管升壓藥
物 7 人（538）急救藥物 2 人（154）血液透析血液過濾 4 人
（308）呼吸器使用 4 人（308）氧氣供應 2 人（154）插氣管
內管或氣切管 1 人（077）鼻胃管腸造口灌食 1 人（077）
41
表二 研究對象之基本資料（N=202） 項目 n Mean SD 性別 男 126 6238 女 76 3762
年齡 7176 1608 Apache II 分數 2849 821 科別 內科 胸腔內科 56 2772 心臟內科 14 693 腎臟科 17 842 感染科 10 495 腸胃科 25 1238 血腫放腫科 5 248 神經內科 21 1040 新陳代謝 2 099
外科 一般外科 7 347 神經外科 14 693 心臟外科 4 198
急診 25 1238 其他 2 099
宗教信仰 無 67 3317 有 135 6683 佛教 83 4109 道教 34 1683 天主教 13 644 基督教 3 149 民間信仰 2 099
婚姻狀況 已婚 148 7327 離婚 2 099 喪偶 31 1535
未婚 21 1040
42
表二（續） 研究對象之基本資料（N=202） 項目 n Mean SD 教育程度年數 938 323 不識字 55 2723 小學 76 3762 國中 20 990 高中 23 1139 專科 17 842 大學 10 495 研究所 1 050
主要決策者 配偶 30 1485 子女 148 7327 父母 8 396 兄弟姐妹 6 297 朋友 2 099 看護 3 149
其他 5 248 主要照顧者 配偶 41 2030 子女 111 5595 父母 10 495 兄弟姐妹 5 248 看護 32 1584
其他 3 149 預後結果
病危死亡 148 7327 改善轉出 54 2673
住加護病房天數 1161 1459
43
表三 研究對象簽署 DNR 與否之基本資料（N=202） 未簽署 DNR
(n=69 3416) 簽署 DNR
(n=133 6584)
n n
X2 P
性別 0021 770 男 44 6377 82 6165 女 25 3623 51 3835
科別 0114 108 內科 56 8116 92 6917 外科 7 1014 20 1504 急診 6 870 19 1429
其他 0 000 2 150 宗教信仰 0027 709 有 44 6377 88 6617 無 25 3623 45 3383
婚姻狀況 0081 250 有 54 7826 94 7068 無 15 2174 39 2932
教育程度 -0038 589 小學以下 43 6232 88 6617 小學以上 26 3768 45 3383
主要決策者 0131 063 子女 45 6522 103 7744 其他 24 3478 30 2256
主要照顧者 -0002 980 子女 38 5507 73 5489 其他 31 4493 60 4511
預後結果 -0438 lt001 病危死亡 32 4638 116 8722 改善轉出 37 5362 17 1278
未簽署 DNR
(n=69 3416) 簽署 DNR
(n=133 6584)
項目 Mean SD Mean SD F P
年齡 6936 1684 730 1558 0150 699 Apache II 分數 2712 773 2920 838 1097 296 平均住 ICU 天數
（n=181） 612 570 829 643 626 013
註 Plt05
44
表四 簽署 DNR 個案之基本屬性（N=133） 項目 n Mean SD DNR 表單 不施行心肺復甦術同意
書 133 100
提出簽署 DNR 人員 醫師 97 7293 家屬 34 2556 病人 2 150
簽署人員 家屬 132 9925 配偶 14 1053 成人直系血親 107 8045 父母 4 301 兄弟姊妹 5 376 祖父母等三等親 2 150
養護人員 1 075 DNR 簽署內容 不予插氣管內管 40 3008 不予心外按摩 130 9774 不予心臟電擊 133 100 不予急救藥 57 4286 不予心臟人工調頻 130 9774 不予人工呼吸 106 7970
病人簽署時意識 清醒能口語表達 2 150 清醒無法口語表達 1 075 清醒無法口語表達但可
以筆表達 1 075
瞻望痴呆 11 827 昏迷 118 8872
住 ICU 至簽署 DNR 時間 932 1508 簽署 DNR 至離開 ICU 時間 427 611 簽署 DNR 至死亡時間(N=113) 405 625
1 天內死亡 58 5130 2 天死亡 13 1150 2 天以上死亡 42 3720
簽署 DNR 於入 ICU 前 3 226 後 130 9774
45
表五 重症病人簽署 DNR 前後之積極醫療處置結果（N=130）
DNR 前 DNR 後 項目 n n X2 P 血液系統
1血管升壓藥物 119 9154 95 7308 -0242 lt001 2急救藥物 98 7538 68 5231 -0240 lt001 3心外按摩 59 4538 16 1231 -0365 lt001 4心臟人工調頻 38 2923 11 846 -0266 lt001 5心臟電擊 44 3385 13 1000 -0288 lt001 6輸血白蛋白輸液 103 7923 102 7846 -0365 544
7點滴輸液 129 9923 124 9538 -0119 056 8血液透析 血液過濾
34 2615 26 200 -0073 241
呼吸系統 9呼吸器使用 114 8769 102 7846 -0116 063 10氧氣供應 128 9846 122 9385 -0120 053 11插氣管內管 氣切
107 8231 102 7846 -0033 593
營養 12全靜脈營養 （TPN）
8 615 7 538 -0016 791
13鼻胃管 腸造口灌食
75 5769 71 5462 -0031 619
接受積極急救
-0233 lt001 是 98 7538 69 5308 否 32 2462 61 4692 註 Plt05
46
表六 重症病人簽署 DNR 前後不予治療及撤除醫療處置結果（N=130） 項目 簽署 DNR 前
簽署 DNR 後
n n X2 P 執行不予治療 0662 lt001 否 129 9923 49 3769 是 1 077 81 6231 執行撤除治療 0160 01 否 127 9769 117 9000 是 3 231 13 1000 執行不予治療或撤除治療 0660 lt001 否 127 9769 46 3538 是 3 231 84 6462 註 Plt05
47
表七 重症病人簽署 DNR 前後之不予醫療處置結果（N=130）
DNR 前 DNR 後 項目 n n
血液系統
1血管升壓藥物 0 000 35 2692
2急救藥物 0 000 43 3308 3心外按摩 0 000 63 4846 4心臟人工調頻 0 000 36 2769 5心臟電擊 0 000 49 3769 6輸血白蛋白輸液 0 000 2 154
7點滴輸液 0 000 2 154 8血液透析血液過濾 1 077 6 462
呼吸系統 9呼吸器使用 0 000 14 1077 10氧氣供應 0 000 20 1538 11 插氣管內管氣切 0 000 11 846
營養 12全靜脈營養（TPN） 0 000 2 154 13鼻胃管 腸造口灌食
0 000 3 231
48
表八 重症病人簽署 DNR 前後之撤除醫療處置結果（N=130）
簽署前 簽署後 項目 n n
血液系統 1血管升壓藥物 0 000 7 538
2急救藥物 0 000 2 154 3心外按摩 0 000 0 000 4心臟人工調頻 0 000 0 000 5心臟電擊 0 000 0 000 6輸血白蛋白輸液 0 000 0 000 7點滴輸液 0 000 0 000 8血液透析血液過濾 2 154 4 308
呼吸系統 9呼吸器使用 0 000 4 308 10氧氣供應 0 000 2 154 11插氣管內管氣切 0 000 1 077
營養 12全靜脈營養（TPN） 1 077 0 000 13鼻胃管腸造口灌食 0 000 1 077
49
第二節重症病人臨終前簽署 DNR 與否所接受的醫療處置結果
在 148 位死亡個案於臨終前四十八小時所接受的醫療處置其中未
簽署 DNR 為 2162（32 人）而簽署 DNR 個案為 7838（116 人）
接受的醫療處置內容包括血管升壓藥物急救藥物心外按摩
心臟人工調頻心臟電擊輸血或白蛋白輸液點滴輸液血液透析
血液過濾呼吸器使用氧氣供應插氣管內管或氣切管使用全靜脈
營養鼻胃管腸造口灌食等 13 項其結果依接受積極治療不予治療
或撤除治療分述在積極醫療處置方面（如表九）發現使用血管升壓
藥物（r=-0277 p=001）急救藥物（r=-0391 plt001）心外按摩
（r=-0641 plt001）心臟人工調頻（r=-0404 plt001）心臟電擊
（r=-0596 p=lt001）呼吸器使用（r=-0163 p=048）氧氣供應
（r=-0237 p=004）等 7 項醫療處置積極治療達統計差異其餘 6 項則
未達統計差異（pgt05）
探討重症病人離開 ICU 前簽署 DNR 與否所接受的醫療處置中至
少一項不予或撤除治療醫療的結果（表十）發現未 DNR 簽署者個
案接受不予治療 4 人（1250）撤除治療 3 人（938）不予治療或
撤除治療 4 人（1250）有簽署 DNR 個案接受不予治療 112 人
（9655）撤除治療 33 人（2845）不予治療及撤除治療 114 人
(9828)且卡方檢定其相關性有簽署 DNR 個案接受不予治療（r=0841
50
plt001）撤除治療（r=0183 p=026）不予治療或撤除治療（r=0878
plt001）皆高於未 DNR 簽署者皆有統計上顯著差異
分析不予治療醫療處置內容方面（如表十一）發現未簽署 DNR 者
執行不予醫療處置包含血管升壓藥物 1 人（313）急救藥物 3 人
（938）心外按摩 2 人（625）及血液透析血液過濾 1 人（313）
等 3 項而簽署 DNR 者則有醫療處置皆有執行不予治療醫療處置執行
包含血管升壓藥物 42 人（3621）急救藥物 73（6293）心外按摩
95 人（8190）輸血或白蛋白輸液 7 人（603）血液透析血液過濾
6 人（517）呼吸器使用 17 人（1466）氧氣供應 25 人（2155）
插氣管內管或氣切管 17 人（1466）使用全靜脈營養 2 人（172）
鼻胃管腸造口灌食 3 人（259）
在撤除醫療處置內容方面（如表十二）得知未簽署 DNR 者執行撤
除醫療處置包含血管升壓藥物 2 人（625）及氧氣供應 2 人（625）
等 2 項而簽署 DNR 者則有 10 項撤除醫療處置執行包含血管升壓藥
物 17 人（1466）急救藥物 9 人（776）心外按摩 1 人（086）
輸血或白蛋白輸液 1 人（086）血液透析血液過濾 9 人（776）
呼吸器使用 10 人（862）氧氣供應 6 人（517）插氣管內管或氣
切管 6 人（517）使用全靜脈營養 1 人（086）鼻胃管腸造口灌
食 3 人（259）比較個案臨終前接受積極急救處置（表十三）結果發
51
現未簽署 DNR 接受急救醫療處置結果如下未執行 CPR 為 5 人
（1563）執行 CPR 為 27 人（8438）接受氣管內插管為 20 人
（6250）心外按摩為 27 人（8438）心臟電擊為 21 人（6563）
急救藥物給予為 27 人（8438）心臟人工調頻為 2 人（625）人
工呼吸為 24 人（750）另簽署 DNR 接受急救醫療處置結果如下未
執行 CPR 為 79 人（6810）執行 CPR 為 37 人（3190）接受氣管
內插管為 2 人（172）心外按摩為 6 人（517）心臟電擊為 3 人
（259）急救藥物給予 33 人（2845）心臟人工調頻為 1 人（086）
人工呼吸為 11 人（948）
以卡方檢定發現簽署 DNR 與否在末期執行 CPR 的相關性達統計
上差異（r=-0450 plt001）在急救內容上接受氣管內插管（r=-0703
plt001）心外按摩為（ r=-0783 plt001）心臟電擊為（ r=-0704
plt001）急救藥物給予（r=-0469 plt001）人工呼吸（r=-0635 plt001）
等 5 項目執行比例皆低於未簽署 DNR 者且皆達統計差異而心臟人工
調頻則未達統計差異（pgt05）
分析 116 位簽署 DNR 末期接受急救處置結果其中 37 位於離開前
仍接受急救處置探討簽署 DNR 臨終前仍執行積極急救處置結果分析
（表十四）DNR 內容8 位簽署不執行氣管內管插管中有 2 位（250）
最後被執行插氣管內管35 位簽署不予心外按摩有 4 位（1143）離
52
開前被執行心外按摩37 位簽署不予心臟電擊有 3 位（811）離開
前被執行心臟電擊6 位簽署不予急救藥物有 4 位（6667）離開前
被仍給予急救藥物36 位簽署不予心臟人工調頻有 1 位（278）離
開前被執行心臟人工調頻30 位簽署不予人工呼吸有 8 位（2667）
離開前被執行人工呼吸
53
表九 重症末期病人臨終前四十八小時之積極醫療處置結果（N=148）
無 DNR (n=32 2162)
有 DNR (n=116 7838)
項目
n n X2 P 血液系統
1血管升壓藥物 30 9375 73 6293 -0277 001
2急救藥物 29 9063 50 4210 -0391 lt0013心外按摩 26 8125 14 1207 -0641 lt0014心臟人工調頻 10 3125 4 345 -0404 lt001
5 心臟電擊 19 5938 6 517 -0596 lt001
6 輸血白蛋白輸液 25 7813 88 7586 0160 843
7 點滴輸液 24 750 87 7500 Fisherrsquos 599 8 血液透析血液過濾 7 2188 14 1207 -0116 161
呼吸系統 9 呼吸器使用 29 9063 86 7414 -0163 048 10 氧氣供應 32 100 91 7845 -0237 004 11 插氣管內管氣切 26 8125 87 750 -0061 465
營養 12 全靜脈營養（TPN） 2 625 7 603 0004 964 13鼻胃管腸造口灌食 21 6563 58 500 -0129 118
註 Plt05
54
表十 重症末期病人臨終前四十八小時不予治療及撤除醫療處置結果（N=148） 項目 無 DNR
(n=32 2162) 有 DNR
(n=116 7838)
n n X2 P 執行不予治療 0841 lt001 否 28 8750 4 345 是 4 1250 112 9655 執行撤除治療 0183 026 否 29 9063 83 7155 是 3 938 33 2845 執行不予治療或撤除治療 0878 lt001 否 28 8750 2 172 是 4 1250 114 9828 註 Plt05
55
表十一 重症末期病人臨終前四十八小時不予醫療處置結果（N=148）
無 DNR (n=32 2162)
有 DNR (n=116 7838)
項目
n n 血液系統
1血管升壓藥物 1 313 42 3621
2急救藥物 3 938 73 6293 3心外按摩 2 625 95 8190 4心臟人工調頻 0 000 38 3276 5心臟電擊 0 000 48 4138 6輸血白蛋白輸液 0 000 7 603
7點滴輸液 1 313 6 517 8血液透析血液過濾 0 000 13 1121
呼吸系統 9呼吸器使用 0 000 17 1466 10氧氣供應 0 000 25 2155 11插氣管內管氣切 0 000 17 1466
營養 12全靜脈營養（TPN） 0 000 2 172 13鼻胃管 腸造口灌食
0 000 3 259
56
表十二 重症末期病人臨終前四十八小時撤除醫療處置結果（N=148）
無 DNR (n=32 2162)
有 DNR (n=116 7838)
項目
n n 血液系統
1血管升壓藥物 2 625 17 1466
2急救藥物 0 000 9 776 3心外按摩 0 000 1 086 4心臟人工調頻 0 000 0 000 5心臟電擊 0 000 0 000 6輸血白蛋白輸液 0 000 1 086
7點滴輸液 0 000 0 000 8血液透析血液過濾 0 000 9 776
呼吸系統 9呼吸器使用 0 000 10 862 10氧氣供應 2 625 6 517 11插氣管內管氣切 0 000 6 517
營養 12全靜脈營養（TPN） 0 000 1 086 13鼻胃管 腸造口灌食
0 000 3 259
57
表十三 重症末期病人臨終前急救的醫療處置結果（N=148） 項目 無 DNR
(n=32 2162) 有 DNR
(n=116 7838)
n n X2 P 末期執行 CPR -0450 lt001 否 5 1563 79 6810 是 27 8437 37 3190 CPR 內容 氣管內管插管 20 6250 2 172 -0703 lt001 心外按摩 27 8438 6 517 -0783 lt001 心臟電擊 21 6563 3 259 -0704 lt001 急救藥物 27 8438 33 2845 -0469 lt001 心臟人工調頻 2 625 1 086 -0157 056 人工呼吸 24 7500 11 948 -0635 lt001
註 Plt05
58
表十四 簽署 DNR 病人臨終前執行積極急救處置結果（N=37） 簽署 DNR 不予治療
簽署 DNR 執行急救
n 氣管內管插管（n=8） 2 2500 心外按摩（n=35） 4 1143 心臟電擊（n=37） 3 811 急救藥物（n=6） 4 6667 心臟人工調頻（n=36） 1 278 人工呼吸（n=30)） 8 2667
59
第三節 加護病房病人簽署 DNR 之預測因子
探討病人基本屬性與疾病特性是否影響加護病房病人簽署 DNR先
將類別變項轉換成虛擬變項（dummy variable）在基本屬性中包含年
齡性別宗教信仰婚姻教育主要決策者及主要照顧者等在婚
姻方面分為有婚姻及無婚姻（對照組）宗教方面分為有與無（對
照組）教育方面分為小學以下及國中以上（對照組）主要決策者及
主要照顧者分為子女及其他（對照組）而疾病特性中包含疾病科別
APACH II 分數病情預後結果就疾病特性分為內科及外科（對照組）
病情預後結果分為預後差及預後好（對照組）
預測因子分析採用 Logistic 廻歸分析結果發現（表十五）ApachII
分數年齡有婚姻有宗教決策者為子女照顧為子女疾病科別
為內科教育程度小學以下男性及疾病預後差等列為預測病人是否簽
署 DNR 機率之相關性其中年齡（Wald=4246 p=039）有婚姻
（Wald=5122 p=024）決策者為子女（Wald=3958 p=047）及疾病預
後差（Wald =34455 plt001）達統計差異
60
表十五 預測影響病人簽署 DNR 因素之二元迴歸分析結果（N=202）
項目 變項說明 B SE Wald Exp(B)
P Apach II分數 0018 023 0580 1018 446 年齡 0027 013 4246 1028 039 婚姻 無婚姻（對照組） 024 有婚姻 -1008 445 5122 0365 宗教 無宗教（對照組） 316 有宗教 0390 388 1007 1477 主要決策 其他人（對照組） 047 子女 1128 567 3958 3091 主要照顧 其他人（對照組） 123 子女 -0729 472 2385 0483 疾病科別 外科（對照組）() 972 內科 0019 548 0001 1019 教育程度 國中以上（對照組） 896 小學以下 -0053 407 0017 0948 性別 女（對照組） 977 男 0011 396 0001 1011 疾病預後 預後好（對照組） lt001 預後差 2459 419 34455 11688 註plt05
61
第五章 討論
以下依據前章所敘述之結果分別以重症病人簽署 DNR 之醫療處置
結果重症病人臨終前簽署 DNR 與否所接受的醫療處置結果及加護病
房病人簽署 DNR 之預測因子等結果於本章分別加以討論
第一節 重症病人簽署 DNR 之醫療處置結果
本研究結果發現 ICU 重症病人簽署 DNR 者為 133 人（6584）在
積極治療方面有統計上顯著差異包括血管升壓藥物急救藥物心外
按摩心臟人工調頻及心臟電擊簽署 DNR 前為 2923~9154簽
署後為 846~7308等探討其醫療處置結果都與維持生命有很大相關
性這與病人簽署 DNR 的基本屬性應該有很大的相關性簽署 DNR 的
個案中 100都不是自己簽署病人被簽署 DNR 時多數已昏迷而提
出簽署的人員以醫師為主而簽署 DNR 前有 7538接受積極急救其
中一半以上於簽署 DNR 後一天內死亡
由此結果可以推論病人簽署 DNR 前有高比例接受積極急救醫師評
估預後差而與家屬討論簽署 DNR
探討不予治療與撤除治療結果發現簽署 DNR 前為血液過濾透析
及使用 TPN而其餘的不予治療及撤除治療則執行於簽署 DNR 後執
行於簽屬 DNR 前的此二項醫療處置是以生命維持系統為主並沒有立
62
即性的影響病人的生命因此較不受簽署 DNR 與否的影響反觀血管
升壓藥物急救藥物心外按摩心臟人工調頻心臟電擊呼吸器使
用氧氣使用等執行不予或撤除治療時由於與病人生命的延續有較
高的相關性因此與病人有無簽署 DNR 的相關性則明顯呈現
此結果顯示病人的病情狀況多半接近末期且可能已影響到生命
的維持且有些病人已被急救過因此提出簽署 DNR 者評估病人的
積極治療可能成為無效性治療而考慮簽署 DNR而重症病人簽署 DNR
會影響病人接受減少積極治療增加不予治療及撤除等醫療處置
63
第二節 重症病人臨終前簽署 DNR 與否所接受的醫療處置結果
本研究中共 202 位個案其中 57 人（2673）改善148 人（7327）
死亡分析 148 位臨終前 48 小時的醫療處置予簽署 DNR 與否的差異結
果發現簽署 DNR 者接受積極急救 37 人（319）接受至少一項不
予治療 112 人（9655）接受至少一項撤除治療 83 人（2845）這
與 國 外 研 究 探 討 加 護 病 房 大 多 數 末 期 接 受 積 極 急 救 治 療 為
1250~260不予治療或撤除治療的比例為 11~92（Eidelman Jakobson
Pizov Gber Leibovitz amp Sprung 1998 Ferrand Robert Ingrand amp
Lemaire 2001 Keenan Busche Chen McCarthy Inmam amp Sibbald 1997
Prendergast amp Luce 1997 Prendergast Claessens Luce 1998 Wunsch
Harrison Harvey amp Rowan 2005）比較結果發現簽署 DNR 者臨終前接
受積極急救治療有較高比例而接受不予治療或撤除治療的比例類似
分析此現象其可能原因本研究 ICU 病人簽署 DNR 皆由家屬簽署
而提出簽署 DNR 者大多數是醫師提出因此家屬希望病人能得到緩和
照顧但又擔心簽署後會放棄病人治療故不予治療及撤除治療內容多
屬於緊急復甦措施及高級生命維持系統之醫療處置如血管升壓藥物急
救藥物心外按摩心臟人工調頻心臟電擊呼吸器使用氧氣使用
等統計上仍有顯著差異而一般醫療措施如點滴輸液營養提供
血液過濾透析等則沒有統計上明顯差異
64
本研究顯示加護病房家屬對於重症末期病人簽署 DNR 後面臨醫療
處置照護上仍希望能積極治療至少仍盡一分心力（鄒1999趙
1996）因此一般的醫療措施則無太大改變反而面臨生命末期的急救
措施則有所改變
就簽署 DNR 者臨終前有較高的積極急救結果探討其中急救藥物給
予佔第一根據鄒（1999）研究中表示癌症末期病人接受急救雖然知
道只是盡人事但是家屬對病人感情上的不捨因此仍希望給與病人積
極的治療及採取急救措施（鄒1999）本研究的家屬面臨相同的心情
因此仍希望在最後的階段盡一份心力又希望病人能平靜離開因此簽
署 DNR 時選擇必要時仍給予藥物急救因此末期病人接受積極急救的
比例較國外研究高
在比較病人接受急救內容與簽署 DNR 內容之間發現有些差異性
實際執行不予急救比例內容病人簽署 DNR 的內容其中結果卻低於實
際執行不予急救比例包含不執行心臟電擊不執行心外按摩其結果
顯示病人在離開前仍有少數病人未依簽署內容而執行心臟電擊及心外
按摩急救內容趙（1996）認為臨終癌末病人之急救「對家屬的意
義包含生命寶貴只要有希望急救且病人於病危時如果沒有給予
急救會心不安如果作了急救後過世了家屬認為至少盡力了」（趙
1996）此結論面對為病人簽署 DNR 的家屬也有類似的心情面臨病人
65
近死亡時家屬猶豫與不捨因此影響病人最後接受急救與否的結果
從結果中也看到另一面未簽署 DNR 者面對病人臨終時 1563家屬最
後選擇不予急救因此本研究發現病人簽署 DNR 於臨終時多數能執行
DNR 內容中的不予急救處置而仍有少數病人則仍會接受一定的急救內
容
66
第三節 加護病房重症末期病人接受 DNR 之預測因子
本研究以二元廻歸推論加護病房重症末期病人接受 DNR 之預測因
子結果發現病人的年齡婚姻主要決策者疾病預後結果等影響病
人簽署 DNR 的意願其結果發現病人年齡較長主要決策者是子女
已婚疾病結果預後差者有較高比例簽署 DNR
比較相關研究發現DNR 的盛行率會隨年齡增加重症內科疾病
種族複雜性病情疾病功能狀態及 Apache 分數而增加與本研究
推論因子結果類似（Campbell Guzman 2003 Eidelman Jakobson
Pizov Gber Leibovitz amp Sprung 1998 Ho Liang Hughes Connor amp
Faulke 2003 Ho amp Liang 2004 Jayes Zimmerman amp Knaus 1996
SUPPORT 2000）
研究中另外指出年齡性別心衰竭糖尿病慢性腎疾病使
用高劑量強心劑高劑量氧氣呼吸器使用高尿酸高肌肝酸APACHE
II死亡率預測加護病房住院時間及加護病房的死亡率等也會影響病
人接受不予治療或撤除治療（Campbell Guzman 2003 Eidelman
Jakobson Pizov Gber Leibovitz amp Sprung 1998 Ho amp Liang 2004 Ho
Liang Hughes Connor amp Faulke 2003）
在本研究中也發現少數病人未簽署 DNR最後接受執行不予治療或
撤除治療分析這些病人的預後結果皆為死亡因此發現離開 ICU 預
67
後差者相對影病人接受不予治療及撤除治療
68
第六章 結論與建議
第一節 結論
本研究之目的在探究加護病房重症病人有無簽署 DNR 所接受的
積極治療不予治療與撤除治療的醫療處置差異病人簽署 DNR 前後
所接受的積極治療不予治療與撤除治療的醫療處置差異及預測病人接
受之簽署 DNR 相關因素探討本研究採描述性方法進行以立意取樣
進行病歷調查共收案 202 位將所得資料以平均值標準差百分比
t-檢定卡方檢定及二元廻歸等方法進行資料分析所得結論歸納如下
一 加護病房重症病人簽署 DNR 前有較高比例的急救醫療處置而簽
署 DNR 後所接受的醫療處置結果發現積極治療減少不予治療及
撤除等醫療處置則增加
二 加護病房重症末期病人簽署DNR臨終前四十八小時接受的醫療處
置結果發現有簽署 DNR 者在接受積極治療低於未簽署 DNR 者
而接受不予治療及撤除治療則也高於未簽署 DNR 者
三 簽署 DNR 者臨終前仍有 13 病人接受至少一項急救項目
四 加護病房重症末期病人接受 DNR 之預測因子結果顯示病人年
齡較長主要決策者是子女已婚者疾病預後差病人有較高
比例簽署 DNR
69
第二節 研究限制
一 取樣方面
本研究採立意取樣選擇國內二家醫學中心的成人加護病房Apache
II 分數gt=20 分個案因此研究結果限於醫學中心成人加護病房病情嚴
重度（Apache II 分數gt=20 分個案）而過程中因為只選擇二家醫院因
此會影響本研究結果之推論
二 研究方法方面
本研究設計採縱貫前瞻性個案選擇入 ICU 滿 24 小時Apache II
分數gt=20 分者希望能控制病人疾病嚴重度但在收案過程中發現病人
的嚴重度仍有差異因此會發現對照組（未簽署 DNR）轉出個案高於研
究組（簽署 DNR）而死亡個案則對照組（未簽署 DNR）低於研究組（簽
署 DNR）相對於比較離開 ICU 前的醫療處置結果會受影響因此排除
病情好轉的個案會發現二組個案數差異變的較大
另外從結果中發現簽署 DNR 者皆是家屬填寫因此推論 DNR 簽署
的預測因子若以簽署的家屬基本資料作為推論則較適合研究設計未探
究到此結果為之本研究限制
70
第三節 建議
一 臨床實務方面
目前臨床加護病房病人簽署 DNR 後執行的積極治療不予治療及
撤除治療國內相關研究很少而國外研究則多重於 ICU 病人的不予治
療及撤除治療探討因此此結果可以提供臨床上病人簽署 DNR 後給予
病人家屬護理人員及醫師有研究依據提供臨床上執行簽署 DNR
後之醫療處置參考
二 護理教育方面
目前安寧緩和照護多偏重於癌末的病人對於加護病房重症末期病人
的安寧緩和照護較缺乏而重症照護的教育則仍偏於積極的照護因此
此研究可提供未來護理教育方面對於安寧照護加強加護病房重症病人
的末期安寧照護及重症照護對重症末期個案照護的緩和照護內容提供
及參考依據
三未來研究方面
國內目前對於加護病房個案簽署 DNR 後的醫療處置尚無標準依據
可參考本研究發現 ICU 病人簽署 DNR 多數為醫師提出的因此未來
研究可以探討醫師提出的依據及病人簽署 DNR 後的治療目標探討
71
另外研究結果發現加護病房病人的 DNR 簽署 100是家屬協助簽署
的病人簽署 DNR 後仍有些個案在臨終前接受急救及積極治療未來
研究也可探討家屬簽署 DNR 面臨個案臨終時心理的衝突
由於目前的研究只是描述性未來研究也可探討運用護理介入提供
ICU 重症末期病人的緩和照護提供加護病房重視重症末期個案的安寧
緩和照護
72
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78
加護病房病人簽署不予急救同意書對醫療處置之相關調查表 954 修
一病人基本資料
1 診 斷(本次入加護病房主診斷) __________
2年 齡 ________(95-出生年gt6 月以上減 1 歲)
3住院日期
4性 別 1男性 2女性
5入 ICU 時的 APACH II 分(入加護病房第一次的分數)
6科 別
7宗教信仰 1無宗教信仰 2佛教 3道教民間信仰 4基
督教
5天主教 6其他 請說明 ________
8婚姻狀況 1已婚 2離婚 3喪偶 4未婚 5同居
9教育程度 1無 0 (不識字 識字)
2小學 3國中 4高中(職) 5專科 6大學
7碩士 8博士
10主要決策者 1配偶 2子女 3父母 4祖父母 5兄弟姐妹
6朋友 7看護 8其他___
11主要照顧者 1配偶 2子女 3父母 4祖父母
5兄弟姐妹 6朋友 7看護 8其他___
79
二簽署 DNR 相關資料
1簽署 DNR 1有 2否(直接跳至第 5 頁-13 病人離開 ICU 前 48 小時醫療
處置內容)
2 簽署 DNR 為入住 ICU 之第______天 (入加護病房當天算起至填寫當天)
3簽署 DNR 時病人之意識狀態
1清醒能口語表達 2清醒無法口語表達 3清醒無法口語表達
但可用筆表達 4瞻妄失智(10ltGCSlt15 分) 5昏迷(GCSlt9 分)
4DNR 簽署人員 1病人本人簽署(接至 6 題) 2家屬簽署
1配偶 2成人直系血親卑親屬(子女子女過世孫子為之 )
3父母 4兄弟姊妹 5祖父母
6曾祖父母或三親等旁系血親(孫子舅舅姨媽姑媽伯父 )
7一親等直系姻親(配偶父母)
5家屬簽署 DNR 時是否有被告知病人病情 1是 2否
6簽署 DNR 時病人是否知情 1是 2否
7簽署 DNR 與病人意願是否符合 1是 2否(原因 ) 3無法得
知
8提出簽署 DNR 之人員 1病人本身 2醫師 3護士 4家屬
5朋友 6 其他
9DNR 表單類型 1不施行心肺復甦術同意書 2選擇安寧緩和醫療意願
書
3預立選擇安寧緩和醫療意願書 4不施行心肺復甦術意願書
5預立不施行心肺復甦術意願書 6預立醫療委任代理人委任
書
10DNR 填寫的之內容(可複選)
1不予氣管內插管 2不予體外心臟按摩 3不予電擊
4不予急救藥物 5不予心臟人工調頻 6不予人工呼吸 7其他
11病人(被)簽署 DNR 的理由
1積極治療對疾病進展幫助不大 2目前生活品質差 3年齡大
4未來生活品質差 5經濟因素 6家屬要求 7疾病痛苦
80
8瀕臨死亡 9其他
三病人住加護病房醫療處置情形
1病人醫療處置內容
11 病人簽署 DNR 前 24 時內醫療處置內容
(不予治療撤除治療及緩和治療請註明執行時間)
治療 目標
治療 內容
積極 治療
不予 治療
撤除 治療
緩和 治療
血液 循環
1 血管升壓藥物 2 急救藥物 3體外心室救助 4心臟人工調頻 5心臟電擊 6心臟按摩 7IABP 8輸血白蛋白輸液 9侵入性血壓監視器 10點滴輸液
日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期
日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期
呼吸 循環
1呼吸器使用 2氧氣供應 3插氣管內管氣切 4體外氧氣供應(PEEP)
日期 日期 日期 日期
日期 日期 日期 日期
腎臟 循環
1血液透析 2血液過濾術 3腹膜透析
日期 日期 日期
日期 日期 日期
神經 循環
1腦液引流 2腦內壓監測 3抗癲癇藥物
日期 日期 日期
日期 日期 日期
日期
內分泌 1類固醇 日期 日期 日期 感染 治療
1抗生素抗黴菌抗病毒 日期 日期
營養 1全靜脈營養(TPN) 2胃造口或空腸造口灌食 3鼻胃管灌食
日期 日期 日期
日期 日期 日期
檢查 1生化檢查 2監測生命徵象 1~2 時次 3放射線檢查 4侵入性檢查
日期 日期 日期 日期
日期
症狀 1疼痛 日期
81
控制 2睡眠 3噁心嘔吐 4便秘腹瀉 5水腫
日期 日期 日期 日期
82
12 病人簽署 DNR 後 24 小時內醫療處置內容
(不予治療撤除治療及緩和治療請註明執行時間)
治療 目標
治療 內容
積極 治療
不予 治療
撤除 治療
緩和 治療
血液 循環
1 血管升壓藥物 2 急救藥物 3體外心室救助 4心臟人工調頻 5心臟電擊 6心臟按摩 7IABP 8輸血白蛋白輸液 9侵入性血壓監視器 10點滴輸液
日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期
日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期
呼吸 循環
1呼吸器使用 2氧氣供應 3插氣管內管氣切 4體外氧氣供應(PEEP)
日期 日期 日期 日期
日期 日期 日期 日期
腎臟 循環
1血液透析 2血液過濾術 3腹膜透析
日期 日期 日期
日期 日期 日期
神經 循環
1腦液引流 2腦內壓監測 3抗癲癇藥物
日期 日期 日期
日期 日期 日期
日期
內分泌 1類固醇 日期 日期 日期 感染 治療
1抗生素抗黴菌抗病毒 日期 日期
營養 1全靜脈營養(TPN) 2胃造口或空腸造口灌食 3鼻胃管灌食
日期 日期 日期
日期 日期 日期
檢查 1生化檢查 2監測生命徵象 1~2 時次 3放射線檢查 4侵入性檢查
日期 日期 日期 日期
日期
症狀 控制
1疼痛 2睡眠 3噁心嘔吐 4便秘腹瀉 5水腫
日期 日期 日期 日期 日期
83
13 病人離開 ICU 前 48 小時醫療處置內容
(不予治療撤除治療及緩和治療請註明執行時間)
治療 目標
治療 內容
積極 治療
不予 治療
撤除 治療
緩和 治療
血液 循環
1 血管升壓藥物 2 急救藥物 3體外心室救助 4心臟人工調頻 5心臟電擊 6心臟按摩 7IABP 8輸血白蛋白輸液 9侵入性血壓監視器 10點滴輸液
日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期
日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期
呼吸 循環
1呼吸器使用 2氧氣供應 3插氣管內管氣切 4體外氧氣供應(PEEP)
日期 日期 日期 日期
日期 日期 日期 日期
腎臟 循環
1血液透析 2血液過濾術 3腹膜透析
日期 日期 日期
日期 日期 日期
神經 循環
1腦液引流 2腦內壓監測 3抗癲癇藥物
日期 日期 日期
日期 日期 日期
日期
內分泌 1類固醇 日期 日期 日期 感染 治療
1抗生素抗黴菌抗病毒 日期 日期
營養 1全靜脈營養(TPN) 2胃造口或空腸造口灌食 3鼻胃管灌食
日期 日期 日期
日期 日期 日期
檢查 1生化檢查 2監測生命徵象 1~2 時次 3放射線檢查 4侵入性檢查
日期 日期 日期 日期
日期
症狀 控制
1疼痛 2睡眠 3噁心嘔吐 4便秘腹瀉 5水腫
日期 日期 日期 日期 日期
84
2執行不予治療或撤除治療 1是 2 否 (直接接 6 題)
3病人執行不予治療的理由(可複選)
1積極治療對疾病進展幫助不大 2目前生活品質差 3年齡大
4未來生活品質差 5經濟因素 6家屬要求 7疾病痛苦
8瀕臨死亡 9其他
4病人執行撤除治療的理由
1積極治療對疾病進展幫助不大 2目前生活品質差 3年齡大
4未來生活品質差 5經濟因素 6家屬要求 7疾病痛苦
8瀕臨死亡 9其他
5醫師執行不予治療或撤除治療是否有與病人或家屬討論
1有與病人討論 2有與家屬討論 3有與病人及家屬討論
4有與醫師及護士討論 5無醫護人員自行決定 5其他
6病人末期是否曾接受 CPR 1是 2 否(直接接 8 題)
3疾病不需要(直接接 8 題)
7CPR 之內容(可複選) 1氣管內插管 2心外按摩 3電擊 4急救藥物
5pace maker 6人工呼吸 7其他
8病人離開 ICU 時之狀況 1死亡 2病危自動出院 3轉出普通病房
4轉院 5其他
9入住 ICU 總日數 ______日
10出加護病房日期 病危自動出院後 死亡時間 轉出普通病房 出院日期 原因 死亡 改善 轉院
29
圖二 收案流程圖
住加護病房滿 24 小時 APACH II 分數gt=20 分
簽署 DNR
符合收案
是
否
簽署 DNR 前 24 小時
醫療處置
簽署 DNR 後 24 小時
醫療處置
離開加護病房前 48 小時醫療處置
30
第五節 研究場所及研究對象
一研究場所
研究對象針對北區醫學中心成人加護病房病人
二 研究對象
（一）入成人加護病房滿 24 小時
（二）APACH II 分數＞＝20 分之病人
（三）不包含 18 歲以下病人
31
離開 ICU
住加護病房滿 24 小時 APACH II 分數gt=20 分
202
簽署 DNR 133
離開 ICU
未簽署 DNR 69
入 ICU 後簽
署 DNR 130
入 ICU 前簽
署 DNR 3
病危死亡 32
病情改善轉院 37
病危死亡 116
病情改善轉院 17
圖三 收案結果圖
32
第六節 研究工具
本研究工具為自擬的調查表參考國內外之文獻以自擬之研究
工具「加護病房病人簽署不予急救同意書對醫療處置之相關調查表」進
行資料收集
一調查表內容主要分為三個部份
（一）病人基本資料
包括診斷年齡性別入加護病房時 APACH II 分數宗教信仰
婚姻狀況教育程度主要決策者主要照顧者
（二）簽署 DNR 相關資料
包括簽署 DNR 與否簽署時間簽署 DNR 時病人之意識狀態簽
署人員提出簽署 DNR 之人員DNR 填寫之內容治療後期是否曾接
受 CPR住加護病房總天數及病人離開 ICU 時之狀況
（三）病人醫療處置內容
醫療處置內容依 Truog 等（2001）提出的醫療處置內容包含血液
循環呼吸循環腎臟循環神經循環內分泌循環感染治療營養
及常規檢查等 8 大系統收集病人簽署 DNR 前後 24 小時內接受積極治
療不予治療及撤除治療的情形及離開加護病房 48 小時前之醫療處置
33
二研究工具的信度校度測定
（一）調查表內容效度檢定
本研究調查表採專家效度檢定（content validity index CVI）請 8 位
醫護臨床行政之學者專家進行內容效度之檢定以內容重要性內
容適切性與文字清晰度來給分非常適合適合不適合及非常不適合
並依專家之意見匯整後做內容及措辭修正結果有 6 題醫療處置內容不
適合予以刪除所得內容專家校度指標為 095
（二）一致信度
採用評量者間一致性共三名收集調查表人員共進行四位病人簽
署 DNR 個案二位及未簽署 DNR 個案二位平均結果其指標為 089
34
第七節 資料處理與分析
採用 SPSS130 套裝軟體進行進行分析plt05 為判斷統計意義標準
主要運用統計方法如下
一描述性統計
以百分比平均值與標準差等描述病人的基本屬性包括科別年
齡性別入加護病房時 APACH II 分數宗教信仰婚姻狀況教育
程度主要決策者主要照顧者簽署 DNR 比例簽署 DNR 時間簽
署 DNR 時病人之意識狀態簽署人員提出簽署 DNR 之人員 DNR
填寫之內容簽署 DNR 至離開加護病房天數
二Chi-square 計分t-testLogistic regression
分析不同的基本屬性背景如疾病年齡與病人簽署 DNR 後積極治
療接受不予治療與撤除治療的差異
分析加護病房重症病人簽署 DNR 後接受 CPR 的結果包含氣管內
插管體外心臟按摩心臟電擊急救藥物注射心臟人工調頻人工
呼吸其他救治醫療處置
分析加護病房重症病人簽署 DNR 前後在加護病房所接受的醫療處
置包含積極治療不予治療與撤除治療的差異
分析基本屬性及疾病特性與病人簽署 DNR 關聯性以推論 ICU 病
人簽署 DNR 之預測因子
35
第四章 分析與結果
第一節 重症病人簽署 DNR 之醫療處置結果
一研究對象之基本資料
本研究之調查時間為 95 年 3 月至 9 月底其個案來源為台北市兩
間醫學中心之成人加護病房 Apache IIgt=20 分及住 ICU 滿 24 小時的患
者共收集 202 位個案資料
個案之人口學特性基本資料（如表二）在性別方面男性 126 人
（6238）女性 76 人（3762）在年齡方面平均為 7176 歲
（SD=1608）在 Apache II 平均分數方面為 2849 分（SD=821）在
科別方面胸腔內科佔第一為 56 人（2772）其次為腸胃科 25 人
（1238）及急診科 25 人（1238）在宗教信仰方面無信仰為 67
人（3317）有信仰為 135 人（6683）並以佛教及道教為大宗分別
佔 83 人（4109）及 34 人（1683）在婚姻狀況方面148 人（7327）
已婚在教育程度方面以小學 76 人（3762）及不識字 55 人（2723）
居多而平均教育年數為 923 年（SD=323）個案的主要決策者及主要
照顧者以子女為主佔 148 人（7327）及 111 人（5595）住加
護病房總天數平均為 1161 天（SD=1459）在預後結果發現共 148 人
（7327）死亡54 人（2673）病情改善轉出
36
二個案簽署 DNR 與否之基本資料
比較個案簽署 DNR 與否之基本資料（如表三）得知未簽署 DNR
個案 69 人（3416）簽署 DNR 個案 133 人（6584）兩組之差異在
性別方面仍以男性gt女性分別為未簽署 DNR 男性44 人（6377）
女性25 人（3623）簽署 DNR 男性82 人（6165）女性51
人（3835）在年齡方面未簽署 DNR 平均為 6936 歲（SD=1684）
簽署 DNR 者為 730 歲（SD=1558）
Apache II 平均分數方面未簽署 DNR 為 2712 分（SD=773）簽署
DNR 為 2920 分（SD=838）在科別方面兩組皆以內科佔多數未簽
署 DNR 為 56 人（8116）簽署 DNR 為 92 人（6917）在宗教信仰
方面有信仰未簽署 DNR 為 44 人（6377）簽署 DNR 為 88 人
（6617）無信仰未簽署 DNR 為 25 人（3623）簽署 DNR 為 45
人（3383）在婚姻狀況方面二組以已婚為主分別為 54 人（7826）
及 94 人（7068）在教育程度方面均以小學以下為主分別為 43
人（6232）及 88 人（6617）在病人的主要決策者方面二組以子
女居多分別佔 45 人（6522）及 103 人（7744）在主要照顧者方
面二組皆為子女居首分別為 38 人（5507）及 73 人（5489）
以卡方檢定二組基本屬性其相關性皆未達統計差異（pgt05）預後結
果發現預後結果為死亡者未簽署 DNR 者佔 32 人（4638）簽署
37
DNR 者為 116 人 （8722）以卡方檢定其相關性其結果達統計差異
（r=-0438 plt001）
探討住加護病房平均天數排除大於平均住院天數最大數（排除gt26
天以上）個案共 181 位其結果發現未簽署 DNR 者為 612 天
（SD=570）簽署 DNR 者為 829 天（SD=643）二組達統計差異（F=636
p=13）
三重症病人簽署 DNR 前後所接受的醫療處置結果
分析 133 位簽署 DNR 個案之基本屬性（如表四）在 DNR 表單133
人（100）皆由家屬協助填寫「不施行心肺復甦術同意書」提出簽署
DNR 同意書者以醫師為主為 97 人（7293）其次為家屬提出為 34
人（2556）簽署人員以家屬提出為主為 132 人（9925）其中又
以成人直系血親佔多數為 107 人 （8045）簽署內容不予心臟電擊
為 133 人（100）不予心外按摩為 130 人（9774）不予心臟人工調
頻為 130 人（9774）不予人工呼吸為 106 人（7970）不予插氣管
內管 40 人（3008）而個案在簽署 DNR 時有 118 人（8872）已昏
迷意識清醒則只佔 4 人（310）其中 2 位（500）被簽署 DNR 時
有告知病人依病人意願簽署
病人住 ICU 至簽署 DNR 時間平均為 932 天（SD=1508）簽署 DNR
38
後至離開 ICU 平均時間為 427 天（SD=611）簽署 DNR 至死亡（N=113）
平均為 405 天（SD=625）一天內死亡者佔 58 人（5130）
本研究中重症病人簽署 DNR 個案共 133 人其中 3 位於入 ICU
前即簽署 DNR故比較 ICU 簽署 DNR 前後醫療處置個案共 130 人而
簽署 DNR 前後所接受的醫療處置包括有血管升壓藥物急救藥物心
外按摩心臟人工調頻心臟電擊輸血或白蛋白輸液點滴輸液血
液透析血液過濾呼吸器使用氧氣供應插氣管內管或氣切管使用
全靜脈營養鼻胃管腸造口灌食等 13 項
比較簽署 DNR 前後積極醫療處置差異結果（表五）就積極急救內
容分析此 5 項簽署 DNR 前後醫療處置內容發現使用血管升壓藥物
簽署前 119 人（9154）簽署後 95 人（7308）急救藥物給予簽
署前 98 人（7538）簽署後 68 人（5231）心外按摩簽署前 59
人（4538）簽署後 16 人（1231）心臟人工調頻簽署前 38 人
（2923）簽署後 11 人（846）心臟電擊簽署前 44 人（3385）
簽署後 13 人（1000）呼吸器使用簽署前 114 人（8769）簽署
後 102 人（7846）氧氣供應簽署前 128 人（9846） 簽署後
122 人（9385）插氣管內管氣切簽署前 107 人（8231）簽署
後 102 人（7846）分析病人簽署前接受急救與否結果發現 98 人
（7538）於簽署 DNR 前曾接受積極急救
39
以卡方檢定其相關性結果發現使用血管升壓藥物（r=-0242
plt001）急救藥物（r=-0240 plt001）心外按摩（r=-0365 plt001）
心臟人工調頻（r=-0266 plt001）心臟電擊（r=-0288 plt001）等 5 項
醫療處置積極治療達統計上差異
探討不予治療及撤除治療於簽署前後的比較結果發現（表六）DNR
簽署前個案接受至少一項不予治療 1 人（077）撤除治療 3 人
（231）不予治療或撤除治療 3 人（231）簽署 DNR 後個案接受
不予治療 81 人（6231）撤除治療 13 人（100）不予治療或撤除
治療 84 人（6462）以卡方檢定簽署 DNR 前後執行不予治療執行
撤除治療執行不予治療或撤除治療等之相關性皆達統計上明顯差異
（r=0662 plt001 r=0160 p=01 r=0660 plt001）
分析不予治療醫療處置內容方面（如表七）得知簽署 DNR 前者執
行不予醫療處置為血液透析血液過濾 1 人（077）其餘皆無而簽署
DNR 後則 13 項皆有執行不予醫療處置包含血管升壓藥物 35 人
（2692）急救藥物 43 人（3308）心外按摩 63 人（4846）心
臟人工調頻 36 人（2769）心臟電擊 49 人（3769）輸血或白蛋白
輸液 2 人（154）點滴輸液 2 人（154）血液透析血液過濾 6 人
（462）呼吸器使用 14 人（1077）氧氣供應 20 人 （1538）
插氣管內管或氣切管 11 人（846）使用全靜脈營養 2 人（154）
40
鼻胃管腸造口灌食 3 人（231）
在撤除醫療處置內容方面（如表八）得知簽署 DNR 前者執行撤除
醫療處置包含血液析血液過濾 2 人（154）及全靜脈營養 1 人（077）
等 2 項而簽署 DNR 者則有 7 項撤除醫療處置執行包含血管升壓藥
物 7 人（538）急救藥物 2 人（154）血液透析血液過濾 4 人
（308）呼吸器使用 4 人（308）氧氣供應 2 人（154）插氣管
內管或氣切管 1 人（077）鼻胃管腸造口灌食 1 人（077）
41
表二 研究對象之基本資料（N=202） 項目 n Mean SD 性別 男 126 6238 女 76 3762
年齡 7176 1608 Apache II 分數 2849 821 科別 內科 胸腔內科 56 2772 心臟內科 14 693 腎臟科 17 842 感染科 10 495 腸胃科 25 1238 血腫放腫科 5 248 神經內科 21 1040 新陳代謝 2 099
外科 一般外科 7 347 神經外科 14 693 心臟外科 4 198
急診 25 1238 其他 2 099
宗教信仰 無 67 3317 有 135 6683 佛教 83 4109 道教 34 1683 天主教 13 644 基督教 3 149 民間信仰 2 099
婚姻狀況 已婚 148 7327 離婚 2 099 喪偶 31 1535
未婚 21 1040
42
表二（續） 研究對象之基本資料（N=202） 項目 n Mean SD 教育程度年數 938 323 不識字 55 2723 小學 76 3762 國中 20 990 高中 23 1139 專科 17 842 大學 10 495 研究所 1 050
主要決策者 配偶 30 1485 子女 148 7327 父母 8 396 兄弟姐妹 6 297 朋友 2 099 看護 3 149
其他 5 248 主要照顧者 配偶 41 2030 子女 111 5595 父母 10 495 兄弟姐妹 5 248 看護 32 1584
其他 3 149 預後結果
病危死亡 148 7327 改善轉出 54 2673
住加護病房天數 1161 1459
43
表三 研究對象簽署 DNR 與否之基本資料（N=202） 未簽署 DNR
(n=69 3416) 簽署 DNR
(n=133 6584)
n n
X2 P
性別 0021 770 男 44 6377 82 6165 女 25 3623 51 3835
科別 0114 108 內科 56 8116 92 6917 外科 7 1014 20 1504 急診 6 870 19 1429
其他 0 000 2 150 宗教信仰 0027 709 有 44 6377 88 6617 無 25 3623 45 3383
婚姻狀況 0081 250 有 54 7826 94 7068 無 15 2174 39 2932
教育程度 -0038 589 小學以下 43 6232 88 6617 小學以上 26 3768 45 3383
主要決策者 0131 063 子女 45 6522 103 7744 其他 24 3478 30 2256
主要照顧者 -0002 980 子女 38 5507 73 5489 其他 31 4493 60 4511
預後結果 -0438 lt001 病危死亡 32 4638 116 8722 改善轉出 37 5362 17 1278
未簽署 DNR
(n=69 3416) 簽署 DNR
(n=133 6584)
項目 Mean SD Mean SD F P
年齡 6936 1684 730 1558 0150 699 Apache II 分數 2712 773 2920 838 1097 296 平均住 ICU 天數
（n=181） 612 570 829 643 626 013
註 Plt05
44
表四 簽署 DNR 個案之基本屬性（N=133） 項目 n Mean SD DNR 表單 不施行心肺復甦術同意
書 133 100
提出簽署 DNR 人員 醫師 97 7293 家屬 34 2556 病人 2 150
簽署人員 家屬 132 9925 配偶 14 1053 成人直系血親 107 8045 父母 4 301 兄弟姊妹 5 376 祖父母等三等親 2 150
養護人員 1 075 DNR 簽署內容 不予插氣管內管 40 3008 不予心外按摩 130 9774 不予心臟電擊 133 100 不予急救藥 57 4286 不予心臟人工調頻 130 9774 不予人工呼吸 106 7970
病人簽署時意識 清醒能口語表達 2 150 清醒無法口語表達 1 075 清醒無法口語表達但可
以筆表達 1 075
瞻望痴呆 11 827 昏迷 118 8872
住 ICU 至簽署 DNR 時間 932 1508 簽署 DNR 至離開 ICU 時間 427 611 簽署 DNR 至死亡時間(N=113) 405 625
1 天內死亡 58 5130 2 天死亡 13 1150 2 天以上死亡 42 3720
簽署 DNR 於入 ICU 前 3 226 後 130 9774
45
表五 重症病人簽署 DNR 前後之積極醫療處置結果（N=130）
DNR 前 DNR 後 項目 n n X2 P 血液系統
1血管升壓藥物 119 9154 95 7308 -0242 lt001 2急救藥物 98 7538 68 5231 -0240 lt001 3心外按摩 59 4538 16 1231 -0365 lt001 4心臟人工調頻 38 2923 11 846 -0266 lt001 5心臟電擊 44 3385 13 1000 -0288 lt001 6輸血白蛋白輸液 103 7923 102 7846 -0365 544
7點滴輸液 129 9923 124 9538 -0119 056 8血液透析 血液過濾
34 2615 26 200 -0073 241
呼吸系統 9呼吸器使用 114 8769 102 7846 -0116 063 10氧氣供應 128 9846 122 9385 -0120 053 11插氣管內管 氣切
107 8231 102 7846 -0033 593
營養 12全靜脈營養 （TPN）
8 615 7 538 -0016 791
13鼻胃管 腸造口灌食
75 5769 71 5462 -0031 619
接受積極急救
-0233 lt001 是 98 7538 69 5308 否 32 2462 61 4692 註 Plt05
46
表六 重症病人簽署 DNR 前後不予治療及撤除醫療處置結果（N=130） 項目 簽署 DNR 前
簽署 DNR 後
n n X2 P 執行不予治療 0662 lt001 否 129 9923 49 3769 是 1 077 81 6231 執行撤除治療 0160 01 否 127 9769 117 9000 是 3 231 13 1000 執行不予治療或撤除治療 0660 lt001 否 127 9769 46 3538 是 3 231 84 6462 註 Plt05
47
表七 重症病人簽署 DNR 前後之不予醫療處置結果（N=130）
DNR 前 DNR 後 項目 n n
血液系統
1血管升壓藥物 0 000 35 2692
2急救藥物 0 000 43 3308 3心外按摩 0 000 63 4846 4心臟人工調頻 0 000 36 2769 5心臟電擊 0 000 49 3769 6輸血白蛋白輸液 0 000 2 154
7點滴輸液 0 000 2 154 8血液透析血液過濾 1 077 6 462
呼吸系統 9呼吸器使用 0 000 14 1077 10氧氣供應 0 000 20 1538 11 插氣管內管氣切 0 000 11 846
營養 12全靜脈營養（TPN） 0 000 2 154 13鼻胃管 腸造口灌食
0 000 3 231
48
表八 重症病人簽署 DNR 前後之撤除醫療處置結果（N=130）
簽署前 簽署後 項目 n n
血液系統 1血管升壓藥物 0 000 7 538
2急救藥物 0 000 2 154 3心外按摩 0 000 0 000 4心臟人工調頻 0 000 0 000 5心臟電擊 0 000 0 000 6輸血白蛋白輸液 0 000 0 000 7點滴輸液 0 000 0 000 8血液透析血液過濾 2 154 4 308
呼吸系統 9呼吸器使用 0 000 4 308 10氧氣供應 0 000 2 154 11插氣管內管氣切 0 000 1 077
營養 12全靜脈營養（TPN） 1 077 0 000 13鼻胃管腸造口灌食 0 000 1 077
49
第二節重症病人臨終前簽署 DNR 與否所接受的醫療處置結果
在 148 位死亡個案於臨終前四十八小時所接受的醫療處置其中未
簽署 DNR 為 2162（32 人）而簽署 DNR 個案為 7838（116 人）
接受的醫療處置內容包括血管升壓藥物急救藥物心外按摩
心臟人工調頻心臟電擊輸血或白蛋白輸液點滴輸液血液透析
血液過濾呼吸器使用氧氣供應插氣管內管或氣切管使用全靜脈
營養鼻胃管腸造口灌食等 13 項其結果依接受積極治療不予治療
或撤除治療分述在積極醫療處置方面（如表九）發現使用血管升壓
藥物（r=-0277 p=001）急救藥物（r=-0391 plt001）心外按摩
（r=-0641 plt001）心臟人工調頻（r=-0404 plt001）心臟電擊
（r=-0596 p=lt001）呼吸器使用（r=-0163 p=048）氧氣供應
（r=-0237 p=004）等 7 項醫療處置積極治療達統計差異其餘 6 項則
未達統計差異（pgt05）
探討重症病人離開 ICU 前簽署 DNR 與否所接受的醫療處置中至
少一項不予或撤除治療醫療的結果（表十）發現未 DNR 簽署者個
案接受不予治療 4 人（1250）撤除治療 3 人（938）不予治療或
撤除治療 4 人（1250）有簽署 DNR 個案接受不予治療 112 人
（9655）撤除治療 33 人（2845）不予治療及撤除治療 114 人
(9828)且卡方檢定其相關性有簽署 DNR 個案接受不予治療（r=0841
50
plt001）撤除治療（r=0183 p=026）不予治療或撤除治療（r=0878
plt001）皆高於未 DNR 簽署者皆有統計上顯著差異
分析不予治療醫療處置內容方面（如表十一）發現未簽署 DNR 者
執行不予醫療處置包含血管升壓藥物 1 人（313）急救藥物 3 人
（938）心外按摩 2 人（625）及血液透析血液過濾 1 人（313）
等 3 項而簽署 DNR 者則有醫療處置皆有執行不予治療醫療處置執行
包含血管升壓藥物 42 人（3621）急救藥物 73（6293）心外按摩
95 人（8190）輸血或白蛋白輸液 7 人（603）血液透析血液過濾
6 人（517）呼吸器使用 17 人（1466）氧氣供應 25 人（2155）
插氣管內管或氣切管 17 人（1466）使用全靜脈營養 2 人（172）
鼻胃管腸造口灌食 3 人（259）
在撤除醫療處置內容方面（如表十二）得知未簽署 DNR 者執行撤
除醫療處置包含血管升壓藥物 2 人（625）及氧氣供應 2 人（625）
等 2 項而簽署 DNR 者則有 10 項撤除醫療處置執行包含血管升壓藥
物 17 人（1466）急救藥物 9 人（776）心外按摩 1 人（086）
輸血或白蛋白輸液 1 人（086）血液透析血液過濾 9 人（776）
呼吸器使用 10 人（862）氧氣供應 6 人（517）插氣管內管或氣
切管 6 人（517）使用全靜脈營養 1 人（086）鼻胃管腸造口灌
食 3 人（259）比較個案臨終前接受積極急救處置（表十三）結果發
51
現未簽署 DNR 接受急救醫療處置結果如下未執行 CPR 為 5 人
（1563）執行 CPR 為 27 人（8438）接受氣管內插管為 20 人
（6250）心外按摩為 27 人（8438）心臟電擊為 21 人（6563）
急救藥物給予為 27 人（8438）心臟人工調頻為 2 人（625）人
工呼吸為 24 人（750）另簽署 DNR 接受急救醫療處置結果如下未
執行 CPR 為 79 人（6810）執行 CPR 為 37 人（3190）接受氣管
內插管為 2 人（172）心外按摩為 6 人（517）心臟電擊為 3 人
（259）急救藥物給予 33 人（2845）心臟人工調頻為 1 人（086）
人工呼吸為 11 人（948）
以卡方檢定發現簽署 DNR 與否在末期執行 CPR 的相關性達統計
上差異（r=-0450 plt001）在急救內容上接受氣管內插管（r=-0703
plt001）心外按摩為（ r=-0783 plt001）心臟電擊為（ r=-0704
plt001）急救藥物給予（r=-0469 plt001）人工呼吸（r=-0635 plt001）
等 5 項目執行比例皆低於未簽署 DNR 者且皆達統計差異而心臟人工
調頻則未達統計差異（pgt05）
分析 116 位簽署 DNR 末期接受急救處置結果其中 37 位於離開前
仍接受急救處置探討簽署 DNR 臨終前仍執行積極急救處置結果分析
（表十四）DNR 內容8 位簽署不執行氣管內管插管中有 2 位（250）
最後被執行插氣管內管35 位簽署不予心外按摩有 4 位（1143）離
52
開前被執行心外按摩37 位簽署不予心臟電擊有 3 位（811）離開
前被執行心臟電擊6 位簽署不予急救藥物有 4 位（6667）離開前
被仍給予急救藥物36 位簽署不予心臟人工調頻有 1 位（278）離
開前被執行心臟人工調頻30 位簽署不予人工呼吸有 8 位（2667）
離開前被執行人工呼吸
53
表九 重症末期病人臨終前四十八小時之積極醫療處置結果（N=148）
無 DNR (n=32 2162)
有 DNR (n=116 7838)
項目
n n X2 P 血液系統
1血管升壓藥物 30 9375 73 6293 -0277 001
2急救藥物 29 9063 50 4210 -0391 lt0013心外按摩 26 8125 14 1207 -0641 lt0014心臟人工調頻 10 3125 4 345 -0404 lt001
5 心臟電擊 19 5938 6 517 -0596 lt001
6 輸血白蛋白輸液 25 7813 88 7586 0160 843
7 點滴輸液 24 750 87 7500 Fisherrsquos 599 8 血液透析血液過濾 7 2188 14 1207 -0116 161
呼吸系統 9 呼吸器使用 29 9063 86 7414 -0163 048 10 氧氣供應 32 100 91 7845 -0237 004 11 插氣管內管氣切 26 8125 87 750 -0061 465
營養 12 全靜脈營養（TPN） 2 625 7 603 0004 964 13鼻胃管腸造口灌食 21 6563 58 500 -0129 118
註 Plt05
54
表十 重症末期病人臨終前四十八小時不予治療及撤除醫療處置結果（N=148） 項目 無 DNR
(n=32 2162) 有 DNR
(n=116 7838)
n n X2 P 執行不予治療 0841 lt001 否 28 8750 4 345 是 4 1250 112 9655 執行撤除治療 0183 026 否 29 9063 83 7155 是 3 938 33 2845 執行不予治療或撤除治療 0878 lt001 否 28 8750 2 172 是 4 1250 114 9828 註 Plt05
55
表十一 重症末期病人臨終前四十八小時不予醫療處置結果（N=148）
無 DNR (n=32 2162)
有 DNR (n=116 7838)
項目
n n 血液系統
1血管升壓藥物 1 313 42 3621
2急救藥物 3 938 73 6293 3心外按摩 2 625 95 8190 4心臟人工調頻 0 000 38 3276 5心臟電擊 0 000 48 4138 6輸血白蛋白輸液 0 000 7 603
7點滴輸液 1 313 6 517 8血液透析血液過濾 0 000 13 1121
呼吸系統 9呼吸器使用 0 000 17 1466 10氧氣供應 0 000 25 2155 11插氣管內管氣切 0 000 17 1466
營養 12全靜脈營養（TPN） 0 000 2 172 13鼻胃管 腸造口灌食
0 000 3 259
56
表十二 重症末期病人臨終前四十八小時撤除醫療處置結果（N=148）
無 DNR (n=32 2162)
有 DNR (n=116 7838)
項目
n n 血液系統
1血管升壓藥物 2 625 17 1466
2急救藥物 0 000 9 776 3心外按摩 0 000 1 086 4心臟人工調頻 0 000 0 000 5心臟電擊 0 000 0 000 6輸血白蛋白輸液 0 000 1 086
7點滴輸液 0 000 0 000 8血液透析血液過濾 0 000 9 776
呼吸系統 9呼吸器使用 0 000 10 862 10氧氣供應 2 625 6 517 11插氣管內管氣切 0 000 6 517
營養 12全靜脈營養（TPN） 0 000 1 086 13鼻胃管 腸造口灌食
0 000 3 259
57
表十三 重症末期病人臨終前急救的醫療處置結果（N=148） 項目 無 DNR
(n=32 2162) 有 DNR
(n=116 7838)
n n X2 P 末期執行 CPR -0450 lt001 否 5 1563 79 6810 是 27 8437 37 3190 CPR 內容 氣管內管插管 20 6250 2 172 -0703 lt001 心外按摩 27 8438 6 517 -0783 lt001 心臟電擊 21 6563 3 259 -0704 lt001 急救藥物 27 8438 33 2845 -0469 lt001 心臟人工調頻 2 625 1 086 -0157 056 人工呼吸 24 7500 11 948 -0635 lt001
註 Plt05
58
表十四 簽署 DNR 病人臨終前執行積極急救處置結果（N=37） 簽署 DNR 不予治療
簽署 DNR 執行急救
n 氣管內管插管（n=8） 2 2500 心外按摩（n=35） 4 1143 心臟電擊（n=37） 3 811 急救藥物（n=6） 4 6667 心臟人工調頻（n=36） 1 278 人工呼吸（n=30)） 8 2667
59
第三節 加護病房病人簽署 DNR 之預測因子
探討病人基本屬性與疾病特性是否影響加護病房病人簽署 DNR先
將類別變項轉換成虛擬變項（dummy variable）在基本屬性中包含年
齡性別宗教信仰婚姻教育主要決策者及主要照顧者等在婚
姻方面分為有婚姻及無婚姻（對照組）宗教方面分為有與無（對
照組）教育方面分為小學以下及國中以上（對照組）主要決策者及
主要照顧者分為子女及其他（對照組）而疾病特性中包含疾病科別
APACH II 分數病情預後結果就疾病特性分為內科及外科（對照組）
病情預後結果分為預後差及預後好（對照組）
預測因子分析採用 Logistic 廻歸分析結果發現（表十五）ApachII
分數年齡有婚姻有宗教決策者為子女照顧為子女疾病科別
為內科教育程度小學以下男性及疾病預後差等列為預測病人是否簽
署 DNR 機率之相關性其中年齡（Wald=4246 p=039）有婚姻
（Wald=5122 p=024）決策者為子女（Wald=3958 p=047）及疾病預
後差（Wald =34455 plt001）達統計差異
60
表十五 預測影響病人簽署 DNR 因素之二元迴歸分析結果（N=202）
項目 變項說明 B SE Wald Exp(B)
P Apach II分數 0018 023 0580 1018 446 年齡 0027 013 4246 1028 039 婚姻 無婚姻（對照組） 024 有婚姻 -1008 445 5122 0365 宗教 無宗教（對照組） 316 有宗教 0390 388 1007 1477 主要決策 其他人（對照組） 047 子女 1128 567 3958 3091 主要照顧 其他人（對照組） 123 子女 -0729 472 2385 0483 疾病科別 外科（對照組）() 972 內科 0019 548 0001 1019 教育程度 國中以上（對照組） 896 小學以下 -0053 407 0017 0948 性別 女（對照組） 977 男 0011 396 0001 1011 疾病預後 預後好（對照組） lt001 預後差 2459 419 34455 11688 註plt05
61
第五章 討論
以下依據前章所敘述之結果分別以重症病人簽署 DNR 之醫療處置
結果重症病人臨終前簽署 DNR 與否所接受的醫療處置結果及加護病
房病人簽署 DNR 之預測因子等結果於本章分別加以討論
第一節 重症病人簽署 DNR 之醫療處置結果
本研究結果發現 ICU 重症病人簽署 DNR 者為 133 人（6584）在
積極治療方面有統計上顯著差異包括血管升壓藥物急救藥物心外
按摩心臟人工調頻及心臟電擊簽署 DNR 前為 2923~9154簽
署後為 846~7308等探討其醫療處置結果都與維持生命有很大相關
性這與病人簽署 DNR 的基本屬性應該有很大的相關性簽署 DNR 的
個案中 100都不是自己簽署病人被簽署 DNR 時多數已昏迷而提
出簽署的人員以醫師為主而簽署 DNR 前有 7538接受積極急救其
中一半以上於簽署 DNR 後一天內死亡
由此結果可以推論病人簽署 DNR 前有高比例接受積極急救醫師評
估預後差而與家屬討論簽署 DNR
探討不予治療與撤除治療結果發現簽署 DNR 前為血液過濾透析
及使用 TPN而其餘的不予治療及撤除治療則執行於簽署 DNR 後執
行於簽屬 DNR 前的此二項醫療處置是以生命維持系統為主並沒有立
62
即性的影響病人的生命因此較不受簽署 DNR 與否的影響反觀血管
升壓藥物急救藥物心外按摩心臟人工調頻心臟電擊呼吸器使
用氧氣使用等執行不予或撤除治療時由於與病人生命的延續有較
高的相關性因此與病人有無簽署 DNR 的相關性則明顯呈現
此結果顯示病人的病情狀況多半接近末期且可能已影響到生命
的維持且有些病人已被急救過因此提出簽署 DNR 者評估病人的
積極治療可能成為無效性治療而考慮簽署 DNR而重症病人簽署 DNR
會影響病人接受減少積極治療增加不予治療及撤除等醫療處置
63
第二節 重症病人臨終前簽署 DNR 與否所接受的醫療處置結果
本研究中共 202 位個案其中 57 人（2673）改善148 人（7327）
死亡分析 148 位臨終前 48 小時的醫療處置予簽署 DNR 與否的差異結
果發現簽署 DNR 者接受積極急救 37 人（319）接受至少一項不
予治療 112 人（9655）接受至少一項撤除治療 83 人（2845）這
與 國 外 研 究 探 討 加 護 病 房 大 多 數 末 期 接 受 積 極 急 救 治 療 為
1250~260不予治療或撤除治療的比例為 11~92（Eidelman Jakobson
Pizov Gber Leibovitz amp Sprung 1998 Ferrand Robert Ingrand amp
Lemaire 2001 Keenan Busche Chen McCarthy Inmam amp Sibbald 1997
Prendergast amp Luce 1997 Prendergast Claessens Luce 1998 Wunsch
Harrison Harvey amp Rowan 2005）比較結果發現簽署 DNR 者臨終前接
受積極急救治療有較高比例而接受不予治療或撤除治療的比例類似
分析此現象其可能原因本研究 ICU 病人簽署 DNR 皆由家屬簽署
而提出簽署 DNR 者大多數是醫師提出因此家屬希望病人能得到緩和
照顧但又擔心簽署後會放棄病人治療故不予治療及撤除治療內容多
屬於緊急復甦措施及高級生命維持系統之醫療處置如血管升壓藥物急
救藥物心外按摩心臟人工調頻心臟電擊呼吸器使用氧氣使用
等統計上仍有顯著差異而一般醫療措施如點滴輸液營養提供
血液過濾透析等則沒有統計上明顯差異
64
本研究顯示加護病房家屬對於重症末期病人簽署 DNR 後面臨醫療
處置照護上仍希望能積極治療至少仍盡一分心力（鄒1999趙
1996）因此一般的醫療措施則無太大改變反而面臨生命末期的急救
措施則有所改變
就簽署 DNR 者臨終前有較高的積極急救結果探討其中急救藥物給
予佔第一根據鄒（1999）研究中表示癌症末期病人接受急救雖然知
道只是盡人事但是家屬對病人感情上的不捨因此仍希望給與病人積
極的治療及採取急救措施（鄒1999）本研究的家屬面臨相同的心情
因此仍希望在最後的階段盡一份心力又希望病人能平靜離開因此簽
署 DNR 時選擇必要時仍給予藥物急救因此末期病人接受積極急救的
比例較國外研究高
在比較病人接受急救內容與簽署 DNR 內容之間發現有些差異性
實際執行不予急救比例內容病人簽署 DNR 的內容其中結果卻低於實
際執行不予急救比例包含不執行心臟電擊不執行心外按摩其結果
顯示病人在離開前仍有少數病人未依簽署內容而執行心臟電擊及心外
按摩急救內容趙（1996）認為臨終癌末病人之急救「對家屬的意
義包含生命寶貴只要有希望急救且病人於病危時如果沒有給予
急救會心不安如果作了急救後過世了家屬認為至少盡力了」（趙
1996）此結論面對為病人簽署 DNR 的家屬也有類似的心情面臨病人
65
近死亡時家屬猶豫與不捨因此影響病人最後接受急救與否的結果
從結果中也看到另一面未簽署 DNR 者面對病人臨終時 1563家屬最
後選擇不予急救因此本研究發現病人簽署 DNR 於臨終時多數能執行
DNR 內容中的不予急救處置而仍有少數病人則仍會接受一定的急救內
容
66
第三節 加護病房重症末期病人接受 DNR 之預測因子
本研究以二元廻歸推論加護病房重症末期病人接受 DNR 之預測因
子結果發現病人的年齡婚姻主要決策者疾病預後結果等影響病
人簽署 DNR 的意願其結果發現病人年齡較長主要決策者是子女
已婚疾病結果預後差者有較高比例簽署 DNR
比較相關研究發現DNR 的盛行率會隨年齡增加重症內科疾病
種族複雜性病情疾病功能狀態及 Apache 分數而增加與本研究
推論因子結果類似（Campbell Guzman 2003 Eidelman Jakobson
Pizov Gber Leibovitz amp Sprung 1998 Ho Liang Hughes Connor amp
Faulke 2003 Ho amp Liang 2004 Jayes Zimmerman amp Knaus 1996
SUPPORT 2000）
研究中另外指出年齡性別心衰竭糖尿病慢性腎疾病使
用高劑量強心劑高劑量氧氣呼吸器使用高尿酸高肌肝酸APACHE
II死亡率預測加護病房住院時間及加護病房的死亡率等也會影響病
人接受不予治療或撤除治療（Campbell Guzman 2003 Eidelman
Jakobson Pizov Gber Leibovitz amp Sprung 1998 Ho amp Liang 2004 Ho
Liang Hughes Connor amp Faulke 2003）
在本研究中也發現少數病人未簽署 DNR最後接受執行不予治療或
撤除治療分析這些病人的預後結果皆為死亡因此發現離開 ICU 預
67
後差者相對影病人接受不予治療及撤除治療
68
第六章 結論與建議
第一節 結論
本研究之目的在探究加護病房重症病人有無簽署 DNR 所接受的
積極治療不予治療與撤除治療的醫療處置差異病人簽署 DNR 前後
所接受的積極治療不予治療與撤除治療的醫療處置差異及預測病人接
受之簽署 DNR 相關因素探討本研究採描述性方法進行以立意取樣
進行病歷調查共收案 202 位將所得資料以平均值標準差百分比
t-檢定卡方檢定及二元廻歸等方法進行資料分析所得結論歸納如下
一 加護病房重症病人簽署 DNR 前有較高比例的急救醫療處置而簽
署 DNR 後所接受的醫療處置結果發現積極治療減少不予治療及
撤除等醫療處置則增加
二 加護病房重症末期病人簽署DNR臨終前四十八小時接受的醫療處
置結果發現有簽署 DNR 者在接受積極治療低於未簽署 DNR 者
而接受不予治療及撤除治療則也高於未簽署 DNR 者
三 簽署 DNR 者臨終前仍有 13 病人接受至少一項急救項目
四 加護病房重症末期病人接受 DNR 之預測因子結果顯示病人年
齡較長主要決策者是子女已婚者疾病預後差病人有較高
比例簽署 DNR
69
第二節 研究限制
一 取樣方面
本研究採立意取樣選擇國內二家醫學中心的成人加護病房Apache
II 分數gt=20 分個案因此研究結果限於醫學中心成人加護病房病情嚴
重度（Apache II 分數gt=20 分個案）而過程中因為只選擇二家醫院因
此會影響本研究結果之推論
二 研究方法方面
本研究設計採縱貫前瞻性個案選擇入 ICU 滿 24 小時Apache II
分數gt=20 分者希望能控制病人疾病嚴重度但在收案過程中發現病人
的嚴重度仍有差異因此會發現對照組（未簽署 DNR）轉出個案高於研
究組（簽署 DNR）而死亡個案則對照組（未簽署 DNR）低於研究組（簽
署 DNR）相對於比較離開 ICU 前的醫療處置結果會受影響因此排除
病情好轉的個案會發現二組個案數差異變的較大
另外從結果中發現簽署 DNR 者皆是家屬填寫因此推論 DNR 簽署
的預測因子若以簽署的家屬基本資料作為推論則較適合研究設計未探
究到此結果為之本研究限制
70
第三節 建議
一 臨床實務方面
目前臨床加護病房病人簽署 DNR 後執行的積極治療不予治療及
撤除治療國內相關研究很少而國外研究則多重於 ICU 病人的不予治
療及撤除治療探討因此此結果可以提供臨床上病人簽署 DNR 後給予
病人家屬護理人員及醫師有研究依據提供臨床上執行簽署 DNR
後之醫療處置參考
二 護理教育方面
目前安寧緩和照護多偏重於癌末的病人對於加護病房重症末期病人
的安寧緩和照護較缺乏而重症照護的教育則仍偏於積極的照護因此
此研究可提供未來護理教育方面對於安寧照護加強加護病房重症病人
的末期安寧照護及重症照護對重症末期個案照護的緩和照護內容提供
及參考依據
三未來研究方面
國內目前對於加護病房個案簽署 DNR 後的醫療處置尚無標準依據
可參考本研究發現 ICU 病人簽署 DNR 多數為醫師提出的因此未來
研究可以探討醫師提出的依據及病人簽署 DNR 後的治療目標探討
71
另外研究結果發現加護病房病人的 DNR 簽署 100是家屬協助簽署
的病人簽署 DNR 後仍有些個案在臨終前接受急救及積極治療未來
研究也可探討家屬簽署 DNR 面臨個案臨終時心理的衝突
由於目前的研究只是描述性未來研究也可探討運用護理介入提供
ICU 重症末期病人的緩和照護提供加護病房重視重症末期個案的安寧
緩和照護
72
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78
加護病房病人簽署不予急救同意書對醫療處置之相關調查表 954 修
一病人基本資料
1 診 斷(本次入加護病房主診斷) __________
2年 齡 ________(95-出生年gt6 月以上減 1 歲)
3住院日期
4性 別 1男性 2女性
5入 ICU 時的 APACH II 分(入加護病房第一次的分數)
6科 別
7宗教信仰 1無宗教信仰 2佛教 3道教民間信仰 4基
督教
5天主教 6其他 請說明 ________
8婚姻狀況 1已婚 2離婚 3喪偶 4未婚 5同居
9教育程度 1無 0 (不識字 識字)
2小學 3國中 4高中(職) 5專科 6大學
7碩士 8博士
10主要決策者 1配偶 2子女 3父母 4祖父母 5兄弟姐妹
6朋友 7看護 8其他___
11主要照顧者 1配偶 2子女 3父母 4祖父母
5兄弟姐妹 6朋友 7看護 8其他___
79
二簽署 DNR 相關資料
1簽署 DNR 1有 2否(直接跳至第 5 頁-13 病人離開 ICU 前 48 小時醫療
處置內容)
2 簽署 DNR 為入住 ICU 之第______天 (入加護病房當天算起至填寫當天)
3簽署 DNR 時病人之意識狀態
1清醒能口語表達 2清醒無法口語表達 3清醒無法口語表達
但可用筆表達 4瞻妄失智(10ltGCSlt15 分) 5昏迷(GCSlt9 分)
4DNR 簽署人員 1病人本人簽署(接至 6 題) 2家屬簽署
1配偶 2成人直系血親卑親屬(子女子女過世孫子為之 )
3父母 4兄弟姊妹 5祖父母
6曾祖父母或三親等旁系血親(孫子舅舅姨媽姑媽伯父 )
7一親等直系姻親(配偶父母)
5家屬簽署 DNR 時是否有被告知病人病情 1是 2否
6簽署 DNR 時病人是否知情 1是 2否
7簽署 DNR 與病人意願是否符合 1是 2否(原因 ) 3無法得
知
8提出簽署 DNR 之人員 1病人本身 2醫師 3護士 4家屬
5朋友 6 其他
9DNR 表單類型 1不施行心肺復甦術同意書 2選擇安寧緩和醫療意願
書
3預立選擇安寧緩和醫療意願書 4不施行心肺復甦術意願書
5預立不施行心肺復甦術意願書 6預立醫療委任代理人委任
書
10DNR 填寫的之內容(可複選)
1不予氣管內插管 2不予體外心臟按摩 3不予電擊
4不予急救藥物 5不予心臟人工調頻 6不予人工呼吸 7其他
11病人(被)簽署 DNR 的理由
1積極治療對疾病進展幫助不大 2目前生活品質差 3年齡大
4未來生活品質差 5經濟因素 6家屬要求 7疾病痛苦
80
8瀕臨死亡 9其他
三病人住加護病房醫療處置情形
1病人醫療處置內容
11 病人簽署 DNR 前 24 時內醫療處置內容
(不予治療撤除治療及緩和治療請註明執行時間)
治療 目標
治療 內容
積極 治療
不予 治療
撤除 治療
緩和 治療
血液 循環
1 血管升壓藥物 2 急救藥物 3體外心室救助 4心臟人工調頻 5心臟電擊 6心臟按摩 7IABP 8輸血白蛋白輸液 9侵入性血壓監視器 10點滴輸液
日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期
日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期
呼吸 循環
1呼吸器使用 2氧氣供應 3插氣管內管氣切 4體外氧氣供應(PEEP)
日期 日期 日期 日期
日期 日期 日期 日期
腎臟 循環
1血液透析 2血液過濾術 3腹膜透析
日期 日期 日期
日期 日期 日期
神經 循環
1腦液引流 2腦內壓監測 3抗癲癇藥物
日期 日期 日期
日期 日期 日期
日期
內分泌 1類固醇 日期 日期 日期 感染 治療
1抗生素抗黴菌抗病毒 日期 日期
營養 1全靜脈營養(TPN) 2胃造口或空腸造口灌食 3鼻胃管灌食
日期 日期 日期
日期 日期 日期
檢查 1生化檢查 2監測生命徵象 1~2 時次 3放射線檢查 4侵入性檢查
日期 日期 日期 日期
日期
症狀 1疼痛 日期
81
控制 2睡眠 3噁心嘔吐 4便秘腹瀉 5水腫
日期 日期 日期 日期
82
12 病人簽署 DNR 後 24 小時內醫療處置內容
(不予治療撤除治療及緩和治療請註明執行時間)
治療 目標
治療 內容
積極 治療
不予 治療
撤除 治療
緩和 治療
血液 循環
1 血管升壓藥物 2 急救藥物 3體外心室救助 4心臟人工調頻 5心臟電擊 6心臟按摩 7IABP 8輸血白蛋白輸液 9侵入性血壓監視器 10點滴輸液
日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期
日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期
呼吸 循環
1呼吸器使用 2氧氣供應 3插氣管內管氣切 4體外氧氣供應(PEEP)
日期 日期 日期 日期
日期 日期 日期 日期
腎臟 循環
1血液透析 2血液過濾術 3腹膜透析
日期 日期 日期
日期 日期 日期
神經 循環
1腦液引流 2腦內壓監測 3抗癲癇藥物
日期 日期 日期
日期 日期 日期
日期
內分泌 1類固醇 日期 日期 日期 感染 治療
1抗生素抗黴菌抗病毒 日期 日期
營養 1全靜脈營養(TPN) 2胃造口或空腸造口灌食 3鼻胃管灌食
日期 日期 日期
日期 日期 日期
檢查 1生化檢查 2監測生命徵象 1~2 時次 3放射線檢查 4侵入性檢查
日期 日期 日期 日期
日期
症狀 控制
1疼痛 2睡眠 3噁心嘔吐 4便秘腹瀉 5水腫
日期 日期 日期 日期 日期
83
13 病人離開 ICU 前 48 小時醫療處置內容
(不予治療撤除治療及緩和治療請註明執行時間)
治療 目標
治療 內容
積極 治療
不予 治療
撤除 治療
緩和 治療
血液 循環
1 血管升壓藥物 2 急救藥物 3體外心室救助 4心臟人工調頻 5心臟電擊 6心臟按摩 7IABP 8輸血白蛋白輸液 9侵入性血壓監視器 10點滴輸液
日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期
日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期
呼吸 循環
1呼吸器使用 2氧氣供應 3插氣管內管氣切 4體外氧氣供應(PEEP)
日期 日期 日期 日期
日期 日期 日期 日期
腎臟 循環
1血液透析 2血液過濾術 3腹膜透析
日期 日期 日期
日期 日期 日期
神經 循環
1腦液引流 2腦內壓監測 3抗癲癇藥物
日期 日期 日期
日期 日期 日期
日期
內分泌 1類固醇 日期 日期 日期 感染 治療
1抗生素抗黴菌抗病毒 日期 日期
營養 1全靜脈營養(TPN) 2胃造口或空腸造口灌食 3鼻胃管灌食
日期 日期 日期
日期 日期 日期
檢查 1生化檢查 2監測生命徵象 1~2 時次 3放射線檢查 4侵入性檢查
日期 日期 日期 日期
日期
症狀 控制
1疼痛 2睡眠 3噁心嘔吐 4便秘腹瀉 5水腫
日期 日期 日期 日期 日期
84
2執行不予治療或撤除治療 1是 2 否 (直接接 6 題)
3病人執行不予治療的理由(可複選)
1積極治療對疾病進展幫助不大 2目前生活品質差 3年齡大
4未來生活品質差 5經濟因素 6家屬要求 7疾病痛苦
8瀕臨死亡 9其他
4病人執行撤除治療的理由
1積極治療對疾病進展幫助不大 2目前生活品質差 3年齡大
4未來生活品質差 5經濟因素 6家屬要求 7疾病痛苦
8瀕臨死亡 9其他
5醫師執行不予治療或撤除治療是否有與病人或家屬討論
1有與病人討論 2有與家屬討論 3有與病人及家屬討論
4有與醫師及護士討論 5無醫護人員自行決定 5其他
6病人末期是否曾接受 CPR 1是 2 否(直接接 8 題)
3疾病不需要(直接接 8 題)
7CPR 之內容(可複選) 1氣管內插管 2心外按摩 3電擊 4急救藥物
5pace maker 6人工呼吸 7其他
8病人離開 ICU 時之狀況 1死亡 2病危自動出院 3轉出普通病房
4轉院 5其他
9入住 ICU 總日數 ______日
10出加護病房日期 病危自動出院後 死亡時間 轉出普通病房 出院日期 原因 死亡 改善 轉院
30
第五節 研究場所及研究對象
一研究場所
研究對象針對北區醫學中心成人加護病房病人
二 研究對象
（一）入成人加護病房滿 24 小時
（二）APACH II 分數＞＝20 分之病人
（三）不包含 18 歲以下病人
31
離開 ICU
住加護病房滿 24 小時 APACH II 分數gt=20 分
202
簽署 DNR 133
離開 ICU
未簽署 DNR 69
入 ICU 後簽
署 DNR 130
入 ICU 前簽
署 DNR 3
病危死亡 32
病情改善轉院 37
病危死亡 116
病情改善轉院 17
圖三 收案結果圖
32
第六節 研究工具
本研究工具為自擬的調查表參考國內外之文獻以自擬之研究
工具「加護病房病人簽署不予急救同意書對醫療處置之相關調查表」進
行資料收集
一調查表內容主要分為三個部份
（一）病人基本資料
包括診斷年齡性別入加護病房時 APACH II 分數宗教信仰
婚姻狀況教育程度主要決策者主要照顧者
（二）簽署 DNR 相關資料
包括簽署 DNR 與否簽署時間簽署 DNR 時病人之意識狀態簽
署人員提出簽署 DNR 之人員DNR 填寫之內容治療後期是否曾接
受 CPR住加護病房總天數及病人離開 ICU 時之狀況
（三）病人醫療處置內容
醫療處置內容依 Truog 等（2001）提出的醫療處置內容包含血液
循環呼吸循環腎臟循環神經循環內分泌循環感染治療營養
及常規檢查等 8 大系統收集病人簽署 DNR 前後 24 小時內接受積極治
療不予治療及撤除治療的情形及離開加護病房 48 小時前之醫療處置
33
二研究工具的信度校度測定
（一）調查表內容效度檢定
本研究調查表採專家效度檢定（content validity index CVI）請 8 位
醫護臨床行政之學者專家進行內容效度之檢定以內容重要性內
容適切性與文字清晰度來給分非常適合適合不適合及非常不適合
並依專家之意見匯整後做內容及措辭修正結果有 6 題醫療處置內容不
適合予以刪除所得內容專家校度指標為 095
（二）一致信度
採用評量者間一致性共三名收集調查表人員共進行四位病人簽
署 DNR 個案二位及未簽署 DNR 個案二位平均結果其指標為 089
34
第七節 資料處理與分析
採用 SPSS130 套裝軟體進行進行分析plt05 為判斷統計意義標準
主要運用統計方法如下
一描述性統計
以百分比平均值與標準差等描述病人的基本屬性包括科別年
齡性別入加護病房時 APACH II 分數宗教信仰婚姻狀況教育
程度主要決策者主要照顧者簽署 DNR 比例簽署 DNR 時間簽
署 DNR 時病人之意識狀態簽署人員提出簽署 DNR 之人員 DNR
填寫之內容簽署 DNR 至離開加護病房天數
二Chi-square 計分t-testLogistic regression
分析不同的基本屬性背景如疾病年齡與病人簽署 DNR 後積極治
療接受不予治療與撤除治療的差異
分析加護病房重症病人簽署 DNR 後接受 CPR 的結果包含氣管內
插管體外心臟按摩心臟電擊急救藥物注射心臟人工調頻人工
呼吸其他救治醫療處置
分析加護病房重症病人簽署 DNR 前後在加護病房所接受的醫療處
置包含積極治療不予治療與撤除治療的差異
分析基本屬性及疾病特性與病人簽署 DNR 關聯性以推論 ICU 病
人簽署 DNR 之預測因子
35
第四章 分析與結果
第一節 重症病人簽署 DNR 之醫療處置結果
一研究對象之基本資料
本研究之調查時間為 95 年 3 月至 9 月底其個案來源為台北市兩
間醫學中心之成人加護病房 Apache IIgt=20 分及住 ICU 滿 24 小時的患
者共收集 202 位個案資料
個案之人口學特性基本資料（如表二）在性別方面男性 126 人
（6238）女性 76 人（3762）在年齡方面平均為 7176 歲
（SD=1608）在 Apache II 平均分數方面為 2849 分（SD=821）在
科別方面胸腔內科佔第一為 56 人（2772）其次為腸胃科 25 人
（1238）及急診科 25 人（1238）在宗教信仰方面無信仰為 67
人（3317）有信仰為 135 人（6683）並以佛教及道教為大宗分別
佔 83 人（4109）及 34 人（1683）在婚姻狀況方面148 人（7327）
已婚在教育程度方面以小學 76 人（3762）及不識字 55 人（2723）
居多而平均教育年數為 923 年（SD=323）個案的主要決策者及主要
照顧者以子女為主佔 148 人（7327）及 111 人（5595）住加
護病房總天數平均為 1161 天（SD=1459）在預後結果發現共 148 人
（7327）死亡54 人（2673）病情改善轉出
36
二個案簽署 DNR 與否之基本資料
比較個案簽署 DNR 與否之基本資料（如表三）得知未簽署 DNR
個案 69 人（3416）簽署 DNR 個案 133 人（6584）兩組之差異在
性別方面仍以男性gt女性分別為未簽署 DNR 男性44 人（6377）
女性25 人（3623）簽署 DNR 男性82 人（6165）女性51
人（3835）在年齡方面未簽署 DNR 平均為 6936 歲（SD=1684）
簽署 DNR 者為 730 歲（SD=1558）
Apache II 平均分數方面未簽署 DNR 為 2712 分（SD=773）簽署
DNR 為 2920 分（SD=838）在科別方面兩組皆以內科佔多數未簽
署 DNR 為 56 人（8116）簽署 DNR 為 92 人（6917）在宗教信仰
方面有信仰未簽署 DNR 為 44 人（6377）簽署 DNR 為 88 人
（6617）無信仰未簽署 DNR 為 25 人（3623）簽署 DNR 為 45
人（3383）在婚姻狀況方面二組以已婚為主分別為 54 人（7826）
及 94 人（7068）在教育程度方面均以小學以下為主分別為 43
人（6232）及 88 人（6617）在病人的主要決策者方面二組以子
女居多分別佔 45 人（6522）及 103 人（7744）在主要照顧者方
面二組皆為子女居首分別為 38 人（5507）及 73 人（5489）
以卡方檢定二組基本屬性其相關性皆未達統計差異（pgt05）預後結
果發現預後結果為死亡者未簽署 DNR 者佔 32 人（4638）簽署
37
DNR 者為 116 人 （8722）以卡方檢定其相關性其結果達統計差異
（r=-0438 plt001）
探討住加護病房平均天數排除大於平均住院天數最大數（排除gt26
天以上）個案共 181 位其結果發現未簽署 DNR 者為 612 天
（SD=570）簽署 DNR 者為 829 天（SD=643）二組達統計差異（F=636
p=13）
三重症病人簽署 DNR 前後所接受的醫療處置結果
分析 133 位簽署 DNR 個案之基本屬性（如表四）在 DNR 表單133
人（100）皆由家屬協助填寫「不施行心肺復甦術同意書」提出簽署
DNR 同意書者以醫師為主為 97 人（7293）其次為家屬提出為 34
人（2556）簽署人員以家屬提出為主為 132 人（9925）其中又
以成人直系血親佔多數為 107 人 （8045）簽署內容不予心臟電擊
為 133 人（100）不予心外按摩為 130 人（9774）不予心臟人工調
頻為 130 人（9774）不予人工呼吸為 106 人（7970）不予插氣管
內管 40 人（3008）而個案在簽署 DNR 時有 118 人（8872）已昏
迷意識清醒則只佔 4 人（310）其中 2 位（500）被簽署 DNR 時
有告知病人依病人意願簽署
病人住 ICU 至簽署 DNR 時間平均為 932 天（SD=1508）簽署 DNR
38
後至離開 ICU 平均時間為 427 天（SD=611）簽署 DNR 至死亡（N=113）
平均為 405 天（SD=625）一天內死亡者佔 58 人（5130）
本研究中重症病人簽署 DNR 個案共 133 人其中 3 位於入 ICU
前即簽署 DNR故比較 ICU 簽署 DNR 前後醫療處置個案共 130 人而
簽署 DNR 前後所接受的醫療處置包括有血管升壓藥物急救藥物心
外按摩心臟人工調頻心臟電擊輸血或白蛋白輸液點滴輸液血
液透析血液過濾呼吸器使用氧氣供應插氣管內管或氣切管使用
全靜脈營養鼻胃管腸造口灌食等 13 項
比較簽署 DNR 前後積極醫療處置差異結果（表五）就積極急救內
容分析此 5 項簽署 DNR 前後醫療處置內容發現使用血管升壓藥物
簽署前 119 人（9154）簽署後 95 人（7308）急救藥物給予簽
署前 98 人（7538）簽署後 68 人（5231）心外按摩簽署前 59
人（4538）簽署後 16 人（1231）心臟人工調頻簽署前 38 人
（2923）簽署後 11 人（846）心臟電擊簽署前 44 人（3385）
簽署後 13 人（1000）呼吸器使用簽署前 114 人（8769）簽署
後 102 人（7846）氧氣供應簽署前 128 人（9846） 簽署後
122 人（9385）插氣管內管氣切簽署前 107 人（8231）簽署
後 102 人（7846）分析病人簽署前接受急救與否結果發現 98 人
（7538）於簽署 DNR 前曾接受積極急救
39
以卡方檢定其相關性結果發現使用血管升壓藥物（r=-0242
plt001）急救藥物（r=-0240 plt001）心外按摩（r=-0365 plt001）
心臟人工調頻（r=-0266 plt001）心臟電擊（r=-0288 plt001）等 5 項
醫療處置積極治療達統計上差異
探討不予治療及撤除治療於簽署前後的比較結果發現（表六）DNR
簽署前個案接受至少一項不予治療 1 人（077）撤除治療 3 人
（231）不予治療或撤除治療 3 人（231）簽署 DNR 後個案接受
不予治療 81 人（6231）撤除治療 13 人（100）不予治療或撤除
治療 84 人（6462）以卡方檢定簽署 DNR 前後執行不予治療執行
撤除治療執行不予治療或撤除治療等之相關性皆達統計上明顯差異
（r=0662 plt001 r=0160 p=01 r=0660 plt001）
分析不予治療醫療處置內容方面（如表七）得知簽署 DNR 前者執
行不予醫療處置為血液透析血液過濾 1 人（077）其餘皆無而簽署
DNR 後則 13 項皆有執行不予醫療處置包含血管升壓藥物 35 人
（2692）急救藥物 43 人（3308）心外按摩 63 人（4846）心
臟人工調頻 36 人（2769）心臟電擊 49 人（3769）輸血或白蛋白
輸液 2 人（154）點滴輸液 2 人（154）血液透析血液過濾 6 人
（462）呼吸器使用 14 人（1077）氧氣供應 20 人 （1538）
插氣管內管或氣切管 11 人（846）使用全靜脈營養 2 人（154）
40
鼻胃管腸造口灌食 3 人（231）
在撤除醫療處置內容方面（如表八）得知簽署 DNR 前者執行撤除
醫療處置包含血液析血液過濾 2 人（154）及全靜脈營養 1 人（077）
等 2 項而簽署 DNR 者則有 7 項撤除醫療處置執行包含血管升壓藥
物 7 人（538）急救藥物 2 人（154）血液透析血液過濾 4 人
（308）呼吸器使用 4 人（308）氧氣供應 2 人（154）插氣管
內管或氣切管 1 人（077）鼻胃管腸造口灌食 1 人（077）
41
表二 研究對象之基本資料（N=202） 項目 n Mean SD 性別 男 126 6238 女 76 3762
年齡 7176 1608 Apache II 分數 2849 821 科別 內科 胸腔內科 56 2772 心臟內科 14 693 腎臟科 17 842 感染科 10 495 腸胃科 25 1238 血腫放腫科 5 248 神經內科 21 1040 新陳代謝 2 099
外科 一般外科 7 347 神經外科 14 693 心臟外科 4 198
急診 25 1238 其他 2 099
宗教信仰 無 67 3317 有 135 6683 佛教 83 4109 道教 34 1683 天主教 13 644 基督教 3 149 民間信仰 2 099
婚姻狀況 已婚 148 7327 離婚 2 099 喪偶 31 1535
未婚 21 1040
42
表二（續） 研究對象之基本資料（N=202） 項目 n Mean SD 教育程度年數 938 323 不識字 55 2723 小學 76 3762 國中 20 990 高中 23 1139 專科 17 842 大學 10 495 研究所 1 050
主要決策者 配偶 30 1485 子女 148 7327 父母 8 396 兄弟姐妹 6 297 朋友 2 099 看護 3 149
其他 5 248 主要照顧者 配偶 41 2030 子女 111 5595 父母 10 495 兄弟姐妹 5 248 看護 32 1584
其他 3 149 預後結果
病危死亡 148 7327 改善轉出 54 2673
住加護病房天數 1161 1459
43
表三 研究對象簽署 DNR 與否之基本資料（N=202） 未簽署 DNR
(n=69 3416) 簽署 DNR
(n=133 6584)
n n
X2 P
性別 0021 770 男 44 6377 82 6165 女 25 3623 51 3835
科別 0114 108 內科 56 8116 92 6917 外科 7 1014 20 1504 急診 6 870 19 1429
其他 0 000 2 150 宗教信仰 0027 709 有 44 6377 88 6617 無 25 3623 45 3383
婚姻狀況 0081 250 有 54 7826 94 7068 無 15 2174 39 2932
教育程度 -0038 589 小學以下 43 6232 88 6617 小學以上 26 3768 45 3383
主要決策者 0131 063 子女 45 6522 103 7744 其他 24 3478 30 2256
主要照顧者 -0002 980 子女 38 5507 73 5489 其他 31 4493 60 4511
預後結果 -0438 lt001 病危死亡 32 4638 116 8722 改善轉出 37 5362 17 1278
未簽署 DNR
(n=69 3416) 簽署 DNR
(n=133 6584)
項目 Mean SD Mean SD F P
年齡 6936 1684 730 1558 0150 699 Apache II 分數 2712 773 2920 838 1097 296 平均住 ICU 天數
（n=181） 612 570 829 643 626 013
註 Plt05
44
表四 簽署 DNR 個案之基本屬性（N=133） 項目 n Mean SD DNR 表單 不施行心肺復甦術同意
書 133 100
提出簽署 DNR 人員 醫師 97 7293 家屬 34 2556 病人 2 150
簽署人員 家屬 132 9925 配偶 14 1053 成人直系血親 107 8045 父母 4 301 兄弟姊妹 5 376 祖父母等三等親 2 150
養護人員 1 075 DNR 簽署內容 不予插氣管內管 40 3008 不予心外按摩 130 9774 不予心臟電擊 133 100 不予急救藥 57 4286 不予心臟人工調頻 130 9774 不予人工呼吸 106 7970
病人簽署時意識 清醒能口語表達 2 150 清醒無法口語表達 1 075 清醒無法口語表達但可
以筆表達 1 075
瞻望痴呆 11 827 昏迷 118 8872
住 ICU 至簽署 DNR 時間 932 1508 簽署 DNR 至離開 ICU 時間 427 611 簽署 DNR 至死亡時間(N=113) 405 625
1 天內死亡 58 5130 2 天死亡 13 1150 2 天以上死亡 42 3720
簽署 DNR 於入 ICU 前 3 226 後 130 9774
45
表五 重症病人簽署 DNR 前後之積極醫療處置結果（N=130）
DNR 前 DNR 後 項目 n n X2 P 血液系統
1血管升壓藥物 119 9154 95 7308 -0242 lt001 2急救藥物 98 7538 68 5231 -0240 lt001 3心外按摩 59 4538 16 1231 -0365 lt001 4心臟人工調頻 38 2923 11 846 -0266 lt001 5心臟電擊 44 3385 13 1000 -0288 lt001 6輸血白蛋白輸液 103 7923 102 7846 -0365 544
7點滴輸液 129 9923 124 9538 -0119 056 8血液透析 血液過濾
34 2615 26 200 -0073 241
呼吸系統 9呼吸器使用 114 8769 102 7846 -0116 063 10氧氣供應 128 9846 122 9385 -0120 053 11插氣管內管 氣切
107 8231 102 7846 -0033 593
營養 12全靜脈營養 （TPN）
8 615 7 538 -0016 791
13鼻胃管 腸造口灌食
75 5769 71 5462 -0031 619
接受積極急救
-0233 lt001 是 98 7538 69 5308 否 32 2462 61 4692 註 Plt05
46
表六 重症病人簽署 DNR 前後不予治療及撤除醫療處置結果（N=130） 項目 簽署 DNR 前
簽署 DNR 後
n n X2 P 執行不予治療 0662 lt001 否 129 9923 49 3769 是 1 077 81 6231 執行撤除治療 0160 01 否 127 9769 117 9000 是 3 231 13 1000 執行不予治療或撤除治療 0660 lt001 否 127 9769 46 3538 是 3 231 84 6462 註 Plt05
47
表七 重症病人簽署 DNR 前後之不予醫療處置結果（N=130）
DNR 前 DNR 後 項目 n n
血液系統
1血管升壓藥物 0 000 35 2692
2急救藥物 0 000 43 3308 3心外按摩 0 000 63 4846 4心臟人工調頻 0 000 36 2769 5心臟電擊 0 000 49 3769 6輸血白蛋白輸液 0 000 2 154
7點滴輸液 0 000 2 154 8血液透析血液過濾 1 077 6 462
呼吸系統 9呼吸器使用 0 000 14 1077 10氧氣供應 0 000 20 1538 11 插氣管內管氣切 0 000 11 846
營養 12全靜脈營養（TPN） 0 000 2 154 13鼻胃管 腸造口灌食
0 000 3 231
48
表八 重症病人簽署 DNR 前後之撤除醫療處置結果（N=130）
簽署前 簽署後 項目 n n
血液系統 1血管升壓藥物 0 000 7 538
2急救藥物 0 000 2 154 3心外按摩 0 000 0 000 4心臟人工調頻 0 000 0 000 5心臟電擊 0 000 0 000 6輸血白蛋白輸液 0 000 0 000 7點滴輸液 0 000 0 000 8血液透析血液過濾 2 154 4 308
呼吸系統 9呼吸器使用 0 000 4 308 10氧氣供應 0 000 2 154 11插氣管內管氣切 0 000 1 077
營養 12全靜脈營養（TPN） 1 077 0 000 13鼻胃管腸造口灌食 0 000 1 077
49
第二節重症病人臨終前簽署 DNR 與否所接受的醫療處置結果
在 148 位死亡個案於臨終前四十八小時所接受的醫療處置其中未
簽署 DNR 為 2162（32 人）而簽署 DNR 個案為 7838（116 人）
接受的醫療處置內容包括血管升壓藥物急救藥物心外按摩
心臟人工調頻心臟電擊輸血或白蛋白輸液點滴輸液血液透析
血液過濾呼吸器使用氧氣供應插氣管內管或氣切管使用全靜脈
營養鼻胃管腸造口灌食等 13 項其結果依接受積極治療不予治療
或撤除治療分述在積極醫療處置方面（如表九）發現使用血管升壓
藥物（r=-0277 p=001）急救藥物（r=-0391 plt001）心外按摩
（r=-0641 plt001）心臟人工調頻（r=-0404 plt001）心臟電擊
（r=-0596 p=lt001）呼吸器使用（r=-0163 p=048）氧氣供應
（r=-0237 p=004）等 7 項醫療處置積極治療達統計差異其餘 6 項則
未達統計差異（pgt05）
探討重症病人離開 ICU 前簽署 DNR 與否所接受的醫療處置中至
少一項不予或撤除治療醫療的結果（表十）發現未 DNR 簽署者個
案接受不予治療 4 人（1250）撤除治療 3 人（938）不予治療或
撤除治療 4 人（1250）有簽署 DNR 個案接受不予治療 112 人
（9655）撤除治療 33 人（2845）不予治療及撤除治療 114 人
(9828)且卡方檢定其相關性有簽署 DNR 個案接受不予治療（r=0841
50
plt001）撤除治療（r=0183 p=026）不予治療或撤除治療（r=0878
plt001）皆高於未 DNR 簽署者皆有統計上顯著差異
分析不予治療醫療處置內容方面（如表十一）發現未簽署 DNR 者
執行不予醫療處置包含血管升壓藥物 1 人（313）急救藥物 3 人
（938）心外按摩 2 人（625）及血液透析血液過濾 1 人（313）
等 3 項而簽署 DNR 者則有醫療處置皆有執行不予治療醫療處置執行
包含血管升壓藥物 42 人（3621）急救藥物 73（6293）心外按摩
95 人（8190）輸血或白蛋白輸液 7 人（603）血液透析血液過濾
6 人（517）呼吸器使用 17 人（1466）氧氣供應 25 人（2155）
插氣管內管或氣切管 17 人（1466）使用全靜脈營養 2 人（172）
鼻胃管腸造口灌食 3 人（259）
在撤除醫療處置內容方面（如表十二）得知未簽署 DNR 者執行撤
除醫療處置包含血管升壓藥物 2 人（625）及氧氣供應 2 人（625）
等 2 項而簽署 DNR 者則有 10 項撤除醫療處置執行包含血管升壓藥
物 17 人（1466）急救藥物 9 人（776）心外按摩 1 人（086）
輸血或白蛋白輸液 1 人（086）血液透析血液過濾 9 人（776）
呼吸器使用 10 人（862）氧氣供應 6 人（517）插氣管內管或氣
切管 6 人（517）使用全靜脈營養 1 人（086）鼻胃管腸造口灌
食 3 人（259）比較個案臨終前接受積極急救處置（表十三）結果發
51
現未簽署 DNR 接受急救醫療處置結果如下未執行 CPR 為 5 人
（1563）執行 CPR 為 27 人（8438）接受氣管內插管為 20 人
（6250）心外按摩為 27 人（8438）心臟電擊為 21 人（6563）
急救藥物給予為 27 人（8438）心臟人工調頻為 2 人（625）人
工呼吸為 24 人（750）另簽署 DNR 接受急救醫療處置結果如下未
執行 CPR 為 79 人（6810）執行 CPR 為 37 人（3190）接受氣管
內插管為 2 人（172）心外按摩為 6 人（517）心臟電擊為 3 人
（259）急救藥物給予 33 人（2845）心臟人工調頻為 1 人（086）
人工呼吸為 11 人（948）
以卡方檢定發現簽署 DNR 與否在末期執行 CPR 的相關性達統計
上差異（r=-0450 plt001）在急救內容上接受氣管內插管（r=-0703
plt001）心外按摩為（ r=-0783 plt001）心臟電擊為（ r=-0704
plt001）急救藥物給予（r=-0469 plt001）人工呼吸（r=-0635 plt001）
等 5 項目執行比例皆低於未簽署 DNR 者且皆達統計差異而心臟人工
調頻則未達統計差異（pgt05）
分析 116 位簽署 DNR 末期接受急救處置結果其中 37 位於離開前
仍接受急救處置探討簽署 DNR 臨終前仍執行積極急救處置結果分析
（表十四）DNR 內容8 位簽署不執行氣管內管插管中有 2 位（250）
最後被執行插氣管內管35 位簽署不予心外按摩有 4 位（1143）離
52
開前被執行心外按摩37 位簽署不予心臟電擊有 3 位（811）離開
前被執行心臟電擊6 位簽署不予急救藥物有 4 位（6667）離開前
被仍給予急救藥物36 位簽署不予心臟人工調頻有 1 位（278）離
開前被執行心臟人工調頻30 位簽署不予人工呼吸有 8 位（2667）
離開前被執行人工呼吸
53
表九 重症末期病人臨終前四十八小時之積極醫療處置結果（N=148）
無 DNR (n=32 2162)
有 DNR (n=116 7838)
項目
n n X2 P 血液系統
1血管升壓藥物 30 9375 73 6293 -0277 001
2急救藥物 29 9063 50 4210 -0391 lt0013心外按摩 26 8125 14 1207 -0641 lt0014心臟人工調頻 10 3125 4 345 -0404 lt001
5 心臟電擊 19 5938 6 517 -0596 lt001
6 輸血白蛋白輸液 25 7813 88 7586 0160 843
7 點滴輸液 24 750 87 7500 Fisherrsquos 599 8 血液透析血液過濾 7 2188 14 1207 -0116 161
呼吸系統 9 呼吸器使用 29 9063 86 7414 -0163 048 10 氧氣供應 32 100 91 7845 -0237 004 11 插氣管內管氣切 26 8125 87 750 -0061 465
營養 12 全靜脈營養（TPN） 2 625 7 603 0004 964 13鼻胃管腸造口灌食 21 6563 58 500 -0129 118
註 Plt05
54
表十 重症末期病人臨終前四十八小時不予治療及撤除醫療處置結果（N=148） 項目 無 DNR
(n=32 2162) 有 DNR
(n=116 7838)
n n X2 P 執行不予治療 0841 lt001 否 28 8750 4 345 是 4 1250 112 9655 執行撤除治療 0183 026 否 29 9063 83 7155 是 3 938 33 2845 執行不予治療或撤除治療 0878 lt001 否 28 8750 2 172 是 4 1250 114 9828 註 Plt05
55
表十一 重症末期病人臨終前四十八小時不予醫療處置結果（N=148）
無 DNR (n=32 2162)
有 DNR (n=116 7838)
項目
n n 血液系統
1血管升壓藥物 1 313 42 3621
2急救藥物 3 938 73 6293 3心外按摩 2 625 95 8190 4心臟人工調頻 0 000 38 3276 5心臟電擊 0 000 48 4138 6輸血白蛋白輸液 0 000 7 603
7點滴輸液 1 313 6 517 8血液透析血液過濾 0 000 13 1121
呼吸系統 9呼吸器使用 0 000 17 1466 10氧氣供應 0 000 25 2155 11插氣管內管氣切 0 000 17 1466
營養 12全靜脈營養（TPN） 0 000 2 172 13鼻胃管 腸造口灌食
0 000 3 259
56
表十二 重症末期病人臨終前四十八小時撤除醫療處置結果（N=148）
無 DNR (n=32 2162)
有 DNR (n=116 7838)
項目
n n 血液系統
1血管升壓藥物 2 625 17 1466
2急救藥物 0 000 9 776 3心外按摩 0 000 1 086 4心臟人工調頻 0 000 0 000 5心臟電擊 0 000 0 000 6輸血白蛋白輸液 0 000 1 086
7點滴輸液 0 000 0 000 8血液透析血液過濾 0 000 9 776
呼吸系統 9呼吸器使用 0 000 10 862 10氧氣供應 2 625 6 517 11插氣管內管氣切 0 000 6 517
營養 12全靜脈營養（TPN） 0 000 1 086 13鼻胃管 腸造口灌食
0 000 3 259
57
表十三 重症末期病人臨終前急救的醫療處置結果（N=148） 項目 無 DNR
(n=32 2162) 有 DNR
(n=116 7838)
n n X2 P 末期執行 CPR -0450 lt001 否 5 1563 79 6810 是 27 8437 37 3190 CPR 內容 氣管內管插管 20 6250 2 172 -0703 lt001 心外按摩 27 8438 6 517 -0783 lt001 心臟電擊 21 6563 3 259 -0704 lt001 急救藥物 27 8438 33 2845 -0469 lt001 心臟人工調頻 2 625 1 086 -0157 056 人工呼吸 24 7500 11 948 -0635 lt001
註 Plt05
58
表十四 簽署 DNR 病人臨終前執行積極急救處置結果（N=37） 簽署 DNR 不予治療
簽署 DNR 執行急救
n 氣管內管插管（n=8） 2 2500 心外按摩（n=35） 4 1143 心臟電擊（n=37） 3 811 急救藥物（n=6） 4 6667 心臟人工調頻（n=36） 1 278 人工呼吸（n=30)） 8 2667
59
第三節 加護病房病人簽署 DNR 之預測因子
探討病人基本屬性與疾病特性是否影響加護病房病人簽署 DNR先
將類別變項轉換成虛擬變項（dummy variable）在基本屬性中包含年
齡性別宗教信仰婚姻教育主要決策者及主要照顧者等在婚
姻方面分為有婚姻及無婚姻（對照組）宗教方面分為有與無（對
照組）教育方面分為小學以下及國中以上（對照組）主要決策者及
主要照顧者分為子女及其他（對照組）而疾病特性中包含疾病科別
APACH II 分數病情預後結果就疾病特性分為內科及外科（對照組）
病情預後結果分為預後差及預後好（對照組）
預測因子分析採用 Logistic 廻歸分析結果發現（表十五）ApachII
分數年齡有婚姻有宗教決策者為子女照顧為子女疾病科別
為內科教育程度小學以下男性及疾病預後差等列為預測病人是否簽
署 DNR 機率之相關性其中年齡（Wald=4246 p=039）有婚姻
（Wald=5122 p=024）決策者為子女（Wald=3958 p=047）及疾病預
後差（Wald =34455 plt001）達統計差異
60
表十五 預測影響病人簽署 DNR 因素之二元迴歸分析結果（N=202）
項目 變項說明 B SE Wald Exp(B)
P Apach II分數 0018 023 0580 1018 446 年齡 0027 013 4246 1028 039 婚姻 無婚姻（對照組） 024 有婚姻 -1008 445 5122 0365 宗教 無宗教（對照組） 316 有宗教 0390 388 1007 1477 主要決策 其他人（對照組） 047 子女 1128 567 3958 3091 主要照顧 其他人（對照組） 123 子女 -0729 472 2385 0483 疾病科別 外科（對照組）() 972 內科 0019 548 0001 1019 教育程度 國中以上（對照組） 896 小學以下 -0053 407 0017 0948 性別 女（對照組） 977 男 0011 396 0001 1011 疾病預後 預後好（對照組） lt001 預後差 2459 419 34455 11688 註plt05
61
第五章 討論
以下依據前章所敘述之結果分別以重症病人簽署 DNR 之醫療處置
結果重症病人臨終前簽署 DNR 與否所接受的醫療處置結果及加護病
房病人簽署 DNR 之預測因子等結果於本章分別加以討論
第一節 重症病人簽署 DNR 之醫療處置結果
本研究結果發現 ICU 重症病人簽署 DNR 者為 133 人（6584）在
積極治療方面有統計上顯著差異包括血管升壓藥物急救藥物心外
按摩心臟人工調頻及心臟電擊簽署 DNR 前為 2923~9154簽
署後為 846~7308等探討其醫療處置結果都與維持生命有很大相關
性這與病人簽署 DNR 的基本屬性應該有很大的相關性簽署 DNR 的
個案中 100都不是自己簽署病人被簽署 DNR 時多數已昏迷而提
出簽署的人員以醫師為主而簽署 DNR 前有 7538接受積極急救其
中一半以上於簽署 DNR 後一天內死亡
由此結果可以推論病人簽署 DNR 前有高比例接受積極急救醫師評
估預後差而與家屬討論簽署 DNR
探討不予治療與撤除治療結果發現簽署 DNR 前為血液過濾透析
及使用 TPN而其餘的不予治療及撤除治療則執行於簽署 DNR 後執
行於簽屬 DNR 前的此二項醫療處置是以生命維持系統為主並沒有立
62
即性的影響病人的生命因此較不受簽署 DNR 與否的影響反觀血管
升壓藥物急救藥物心外按摩心臟人工調頻心臟電擊呼吸器使
用氧氣使用等執行不予或撤除治療時由於與病人生命的延續有較
高的相關性因此與病人有無簽署 DNR 的相關性則明顯呈現
此結果顯示病人的病情狀況多半接近末期且可能已影響到生命
的維持且有些病人已被急救過因此提出簽署 DNR 者評估病人的
積極治療可能成為無效性治療而考慮簽署 DNR而重症病人簽署 DNR
會影響病人接受減少積極治療增加不予治療及撤除等醫療處置
63
第二節 重症病人臨終前簽署 DNR 與否所接受的醫療處置結果
本研究中共 202 位個案其中 57 人（2673）改善148 人（7327）
死亡分析 148 位臨終前 48 小時的醫療處置予簽署 DNR 與否的差異結
果發現簽署 DNR 者接受積極急救 37 人（319）接受至少一項不
予治療 112 人（9655）接受至少一項撤除治療 83 人（2845）這
與 國 外 研 究 探 討 加 護 病 房 大 多 數 末 期 接 受 積 極 急 救 治 療 為
1250~260不予治療或撤除治療的比例為 11~92（Eidelman Jakobson
Pizov Gber Leibovitz amp Sprung 1998 Ferrand Robert Ingrand amp
Lemaire 2001 Keenan Busche Chen McCarthy Inmam amp Sibbald 1997
Prendergast amp Luce 1997 Prendergast Claessens Luce 1998 Wunsch
Harrison Harvey amp Rowan 2005）比較結果發現簽署 DNR 者臨終前接
受積極急救治療有較高比例而接受不予治療或撤除治療的比例類似
分析此現象其可能原因本研究 ICU 病人簽署 DNR 皆由家屬簽署
而提出簽署 DNR 者大多數是醫師提出因此家屬希望病人能得到緩和
照顧但又擔心簽署後會放棄病人治療故不予治療及撤除治療內容多
屬於緊急復甦措施及高級生命維持系統之醫療處置如血管升壓藥物急
救藥物心外按摩心臟人工調頻心臟電擊呼吸器使用氧氣使用
等統計上仍有顯著差異而一般醫療措施如點滴輸液營養提供
血液過濾透析等則沒有統計上明顯差異
64
本研究顯示加護病房家屬對於重症末期病人簽署 DNR 後面臨醫療
處置照護上仍希望能積極治療至少仍盡一分心力（鄒1999趙
1996）因此一般的醫療措施則無太大改變反而面臨生命末期的急救
措施則有所改變
就簽署 DNR 者臨終前有較高的積極急救結果探討其中急救藥物給
予佔第一根據鄒（1999）研究中表示癌症末期病人接受急救雖然知
道只是盡人事但是家屬對病人感情上的不捨因此仍希望給與病人積
極的治療及採取急救措施（鄒1999）本研究的家屬面臨相同的心情
因此仍希望在最後的階段盡一份心力又希望病人能平靜離開因此簽
署 DNR 時選擇必要時仍給予藥物急救因此末期病人接受積極急救的
比例較國外研究高
在比較病人接受急救內容與簽署 DNR 內容之間發現有些差異性
實際執行不予急救比例內容病人簽署 DNR 的內容其中結果卻低於實
際執行不予急救比例包含不執行心臟電擊不執行心外按摩其結果
顯示病人在離開前仍有少數病人未依簽署內容而執行心臟電擊及心外
按摩急救內容趙（1996）認為臨終癌末病人之急救「對家屬的意
義包含生命寶貴只要有希望急救且病人於病危時如果沒有給予
急救會心不安如果作了急救後過世了家屬認為至少盡力了」（趙
1996）此結論面對為病人簽署 DNR 的家屬也有類似的心情面臨病人
65
近死亡時家屬猶豫與不捨因此影響病人最後接受急救與否的結果
從結果中也看到另一面未簽署 DNR 者面對病人臨終時 1563家屬最
後選擇不予急救因此本研究發現病人簽署 DNR 於臨終時多數能執行
DNR 內容中的不予急救處置而仍有少數病人則仍會接受一定的急救內
容
66
第三節 加護病房重症末期病人接受 DNR 之預測因子
本研究以二元廻歸推論加護病房重症末期病人接受 DNR 之預測因
子結果發現病人的年齡婚姻主要決策者疾病預後結果等影響病
人簽署 DNR 的意願其結果發現病人年齡較長主要決策者是子女
已婚疾病結果預後差者有較高比例簽署 DNR
比較相關研究發現DNR 的盛行率會隨年齡增加重症內科疾病
種族複雜性病情疾病功能狀態及 Apache 分數而增加與本研究
推論因子結果類似（Campbell Guzman 2003 Eidelman Jakobson
Pizov Gber Leibovitz amp Sprung 1998 Ho Liang Hughes Connor amp
Faulke 2003 Ho amp Liang 2004 Jayes Zimmerman amp Knaus 1996
SUPPORT 2000）
研究中另外指出年齡性別心衰竭糖尿病慢性腎疾病使
用高劑量強心劑高劑量氧氣呼吸器使用高尿酸高肌肝酸APACHE
II死亡率預測加護病房住院時間及加護病房的死亡率等也會影響病
人接受不予治療或撤除治療（Campbell Guzman 2003 Eidelman
Jakobson Pizov Gber Leibovitz amp Sprung 1998 Ho amp Liang 2004 Ho
Liang Hughes Connor amp Faulke 2003）
在本研究中也發現少數病人未簽署 DNR最後接受執行不予治療或
撤除治療分析這些病人的預後結果皆為死亡因此發現離開 ICU 預
67
後差者相對影病人接受不予治療及撤除治療
68
第六章 結論與建議
第一節 結論
本研究之目的在探究加護病房重症病人有無簽署 DNR 所接受的
積極治療不予治療與撤除治療的醫療處置差異病人簽署 DNR 前後
所接受的積極治療不予治療與撤除治療的醫療處置差異及預測病人接
受之簽署 DNR 相關因素探討本研究採描述性方法進行以立意取樣
進行病歷調查共收案 202 位將所得資料以平均值標準差百分比
t-檢定卡方檢定及二元廻歸等方法進行資料分析所得結論歸納如下
一 加護病房重症病人簽署 DNR 前有較高比例的急救醫療處置而簽
署 DNR 後所接受的醫療處置結果發現積極治療減少不予治療及
撤除等醫療處置則增加
二 加護病房重症末期病人簽署DNR臨終前四十八小時接受的醫療處
置結果發現有簽署 DNR 者在接受積極治療低於未簽署 DNR 者
而接受不予治療及撤除治療則也高於未簽署 DNR 者
三 簽署 DNR 者臨終前仍有 13 病人接受至少一項急救項目
四 加護病房重症末期病人接受 DNR 之預測因子結果顯示病人年
齡較長主要決策者是子女已婚者疾病預後差病人有較高
比例簽署 DNR
69
第二節 研究限制
一 取樣方面
本研究採立意取樣選擇國內二家醫學中心的成人加護病房Apache
II 分數gt=20 分個案因此研究結果限於醫學中心成人加護病房病情嚴
重度（Apache II 分數gt=20 分個案）而過程中因為只選擇二家醫院因
此會影響本研究結果之推論
二 研究方法方面
本研究設計採縱貫前瞻性個案選擇入 ICU 滿 24 小時Apache II
分數gt=20 分者希望能控制病人疾病嚴重度但在收案過程中發現病人
的嚴重度仍有差異因此會發現對照組（未簽署 DNR）轉出個案高於研
究組（簽署 DNR）而死亡個案則對照組（未簽署 DNR）低於研究組（簽
署 DNR）相對於比較離開 ICU 前的醫療處置結果會受影響因此排除
病情好轉的個案會發現二組個案數差異變的較大
另外從結果中發現簽署 DNR 者皆是家屬填寫因此推論 DNR 簽署
的預測因子若以簽署的家屬基本資料作為推論則較適合研究設計未探
究到此結果為之本研究限制
70
第三節 建議
一 臨床實務方面
目前臨床加護病房病人簽署 DNR 後執行的積極治療不予治療及
撤除治療國內相關研究很少而國外研究則多重於 ICU 病人的不予治
療及撤除治療探討因此此結果可以提供臨床上病人簽署 DNR 後給予
病人家屬護理人員及醫師有研究依據提供臨床上執行簽署 DNR
後之醫療處置參考
二 護理教育方面
目前安寧緩和照護多偏重於癌末的病人對於加護病房重症末期病人
的安寧緩和照護較缺乏而重症照護的教育則仍偏於積極的照護因此
此研究可提供未來護理教育方面對於安寧照護加強加護病房重症病人
的末期安寧照護及重症照護對重症末期個案照護的緩和照護內容提供
及參考依據
三未來研究方面
國內目前對於加護病房個案簽署 DNR 後的醫療處置尚無標準依據
可參考本研究發現 ICU 病人簽署 DNR 多數為醫師提出的因此未來
研究可以探討醫師提出的依據及病人簽署 DNR 後的治療目標探討
71
另外研究結果發現加護病房病人的 DNR 簽署 100是家屬協助簽署
的病人簽署 DNR 後仍有些個案在臨終前接受急救及積極治療未來
研究也可探討家屬簽署 DNR 面臨個案臨終時心理的衝突
由於目前的研究只是描述性未來研究也可探討運用護理介入提供
ICU 重症末期病人的緩和照護提供加護病房重視重症末期個案的安寧
緩和照護
72
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78
加護病房病人簽署不予急救同意書對醫療處置之相關調查表 954 修
一病人基本資料
1 診 斷(本次入加護病房主診斷) __________
2年 齡 ________(95-出生年gt6 月以上減 1 歲)
3住院日期
4性 別 1男性 2女性
5入 ICU 時的 APACH II 分(入加護病房第一次的分數)
6科 別
7宗教信仰 1無宗教信仰 2佛教 3道教民間信仰 4基
督教
5天主教 6其他 請說明 ________
8婚姻狀況 1已婚 2離婚 3喪偶 4未婚 5同居
9教育程度 1無 0 (不識字 識字)
2小學 3國中 4高中(職) 5專科 6大學
7碩士 8博士
10主要決策者 1配偶 2子女 3父母 4祖父母 5兄弟姐妹
6朋友 7看護 8其他___
11主要照顧者 1配偶 2子女 3父母 4祖父母
5兄弟姐妹 6朋友 7看護 8其他___
79
二簽署 DNR 相關資料
1簽署 DNR 1有 2否(直接跳至第 5 頁-13 病人離開 ICU 前 48 小時醫療
處置內容)
2 簽署 DNR 為入住 ICU 之第______天 (入加護病房當天算起至填寫當天)
3簽署 DNR 時病人之意識狀態
1清醒能口語表達 2清醒無法口語表達 3清醒無法口語表達
但可用筆表達 4瞻妄失智(10ltGCSlt15 分) 5昏迷(GCSlt9 分)
4DNR 簽署人員 1病人本人簽署(接至 6 題) 2家屬簽署
1配偶 2成人直系血親卑親屬(子女子女過世孫子為之 )
3父母 4兄弟姊妹 5祖父母
6曾祖父母或三親等旁系血親(孫子舅舅姨媽姑媽伯父 )
7一親等直系姻親(配偶父母)
5家屬簽署 DNR 時是否有被告知病人病情 1是 2否
6簽署 DNR 時病人是否知情 1是 2否
7簽署 DNR 與病人意願是否符合 1是 2否(原因 ) 3無法得
知
8提出簽署 DNR 之人員 1病人本身 2醫師 3護士 4家屬
5朋友 6 其他
9DNR 表單類型 1不施行心肺復甦術同意書 2選擇安寧緩和醫療意願
書
3預立選擇安寧緩和醫療意願書 4不施行心肺復甦術意願書
5預立不施行心肺復甦術意願書 6預立醫療委任代理人委任
書
10DNR 填寫的之內容(可複選)
1不予氣管內插管 2不予體外心臟按摩 3不予電擊
4不予急救藥物 5不予心臟人工調頻 6不予人工呼吸 7其他
11病人(被)簽署 DNR 的理由
1積極治療對疾病進展幫助不大 2目前生活品質差 3年齡大
4未來生活品質差 5經濟因素 6家屬要求 7疾病痛苦
80
8瀕臨死亡 9其他
三病人住加護病房醫療處置情形
1病人醫療處置內容
11 病人簽署 DNR 前 24 時內醫療處置內容
(不予治療撤除治療及緩和治療請註明執行時間)
治療 目標
治療 內容
積極 治療
不予 治療
撤除 治療
緩和 治療
血液 循環
1 血管升壓藥物 2 急救藥物 3體外心室救助 4心臟人工調頻 5心臟電擊 6心臟按摩 7IABP 8輸血白蛋白輸液 9侵入性血壓監視器 10點滴輸液
日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期
日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期
呼吸 循環
1呼吸器使用 2氧氣供應 3插氣管內管氣切 4體外氧氣供應(PEEP)
日期 日期 日期 日期
日期 日期 日期 日期
腎臟 循環
1血液透析 2血液過濾術 3腹膜透析
日期 日期 日期
日期 日期 日期
神經 循環
1腦液引流 2腦內壓監測 3抗癲癇藥物
日期 日期 日期
日期 日期 日期
日期
內分泌 1類固醇 日期 日期 日期 感染 治療
1抗生素抗黴菌抗病毒 日期 日期
營養 1全靜脈營養(TPN) 2胃造口或空腸造口灌食 3鼻胃管灌食
日期 日期 日期
日期 日期 日期
檢查 1生化檢查 2監測生命徵象 1~2 時次 3放射線檢查 4侵入性檢查
日期 日期 日期 日期
日期
症狀 1疼痛 日期
81
控制 2睡眠 3噁心嘔吐 4便秘腹瀉 5水腫
日期 日期 日期 日期
82
12 病人簽署 DNR 後 24 小時內醫療處置內容
(不予治療撤除治療及緩和治療請註明執行時間)
治療 目標
治療 內容
積極 治療
不予 治療
撤除 治療
緩和 治療
血液 循環
1 血管升壓藥物 2 急救藥物 3體外心室救助 4心臟人工調頻 5心臟電擊 6心臟按摩 7IABP 8輸血白蛋白輸液 9侵入性血壓監視器 10點滴輸液
日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期
日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期
呼吸 循環
1呼吸器使用 2氧氣供應 3插氣管內管氣切 4體外氧氣供應(PEEP)
日期 日期 日期 日期
日期 日期 日期 日期
腎臟 循環
1血液透析 2血液過濾術 3腹膜透析
日期 日期 日期
日期 日期 日期
神經 循環
1腦液引流 2腦內壓監測 3抗癲癇藥物
日期 日期 日期
日期 日期 日期
日期
內分泌 1類固醇 日期 日期 日期 感染 治療
1抗生素抗黴菌抗病毒 日期 日期
營養 1全靜脈營養(TPN) 2胃造口或空腸造口灌食 3鼻胃管灌食
日期 日期 日期
日期 日期 日期
檢查 1生化檢查 2監測生命徵象 1~2 時次 3放射線檢查 4侵入性檢查
日期 日期 日期 日期
日期
症狀 控制
1疼痛 2睡眠 3噁心嘔吐 4便秘腹瀉 5水腫
日期 日期 日期 日期 日期
83
13 病人離開 ICU 前 48 小時醫療處置內容
(不予治療撤除治療及緩和治療請註明執行時間)
治療 目標
治療 內容
積極 治療
不予 治療
撤除 治療
緩和 治療
血液 循環
1 血管升壓藥物 2 急救藥物 3體外心室救助 4心臟人工調頻 5心臟電擊 6心臟按摩 7IABP 8輸血白蛋白輸液 9侵入性血壓監視器 10點滴輸液
日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期
日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期
呼吸 循環
1呼吸器使用 2氧氣供應 3插氣管內管氣切 4體外氧氣供應(PEEP)
日期 日期 日期 日期
日期 日期 日期 日期
腎臟 循環
1血液透析 2血液過濾術 3腹膜透析
日期 日期 日期
日期 日期 日期
神經 循環
1腦液引流 2腦內壓監測 3抗癲癇藥物
日期 日期 日期
日期 日期 日期
日期
內分泌 1類固醇 日期 日期 日期 感染 治療
1抗生素抗黴菌抗病毒 日期 日期
營養 1全靜脈營養(TPN) 2胃造口或空腸造口灌食 3鼻胃管灌食
日期 日期 日期
日期 日期 日期
檢查 1生化檢查 2監測生命徵象 1~2 時次 3放射線檢查 4侵入性檢查
日期 日期 日期 日期
日期
症狀 控制
1疼痛 2睡眠 3噁心嘔吐 4便秘腹瀉 5水腫
日期 日期 日期 日期 日期
84
2執行不予治療或撤除治療 1是 2 否 (直接接 6 題)
3病人執行不予治療的理由(可複選)
1積極治療對疾病進展幫助不大 2目前生活品質差 3年齡大
4未來生活品質差 5經濟因素 6家屬要求 7疾病痛苦
8瀕臨死亡 9其他
4病人執行撤除治療的理由
1積極治療對疾病進展幫助不大 2目前生活品質差 3年齡大
4未來生活品質差 5經濟因素 6家屬要求 7疾病痛苦
8瀕臨死亡 9其他
5醫師執行不予治療或撤除治療是否有與病人或家屬討論
1有與病人討論 2有與家屬討論 3有與病人及家屬討論
4有與醫師及護士討論 5無醫護人員自行決定 5其他
6病人末期是否曾接受 CPR 1是 2 否(直接接 8 題)
3疾病不需要(直接接 8 題)
7CPR 之內容(可複選) 1氣管內插管 2心外按摩 3電擊 4急救藥物
5pace maker 6人工呼吸 7其他
8病人離開 ICU 時之狀況 1死亡 2病危自動出院 3轉出普通病房
4轉院 5其他
9入住 ICU 總日數 ______日
10出加護病房日期 病危自動出院後 死亡時間 轉出普通病房 出院日期 原因 死亡 改善 轉院
31
離開 ICU
住加護病房滿 24 小時 APACH II 分數gt=20 分
202
簽署 DNR 133
離開 ICU
未簽署 DNR 69
入 ICU 後簽
署 DNR 130
入 ICU 前簽
署 DNR 3
病危死亡 32
病情改善轉院 37
病危死亡 116
病情改善轉院 17
圖三 收案結果圖
32
第六節 研究工具
本研究工具為自擬的調查表參考國內外之文獻以自擬之研究
工具「加護病房病人簽署不予急救同意書對醫療處置之相關調查表」進
行資料收集
一調查表內容主要分為三個部份
（一）病人基本資料
包括診斷年齡性別入加護病房時 APACH II 分數宗教信仰
婚姻狀況教育程度主要決策者主要照顧者
（二）簽署 DNR 相關資料
包括簽署 DNR 與否簽署時間簽署 DNR 時病人之意識狀態簽
署人員提出簽署 DNR 之人員DNR 填寫之內容治療後期是否曾接
受 CPR住加護病房總天數及病人離開 ICU 時之狀況
（三）病人醫療處置內容
醫療處置內容依 Truog 等（2001）提出的醫療處置內容包含血液
循環呼吸循環腎臟循環神經循環內分泌循環感染治療營養
及常規檢查等 8 大系統收集病人簽署 DNR 前後 24 小時內接受積極治
療不予治療及撤除治療的情形及離開加護病房 48 小時前之醫療處置
33
二研究工具的信度校度測定
（一）調查表內容效度檢定
本研究調查表採專家效度檢定（content validity index CVI）請 8 位
醫護臨床行政之學者專家進行內容效度之檢定以內容重要性內
容適切性與文字清晰度來給分非常適合適合不適合及非常不適合
並依專家之意見匯整後做內容及措辭修正結果有 6 題醫療處置內容不
適合予以刪除所得內容專家校度指標為 095
（二）一致信度
採用評量者間一致性共三名收集調查表人員共進行四位病人簽
署 DNR 個案二位及未簽署 DNR 個案二位平均結果其指標為 089
34
第七節 資料處理與分析
採用 SPSS130 套裝軟體進行進行分析plt05 為判斷統計意義標準
主要運用統計方法如下
一描述性統計
以百分比平均值與標準差等描述病人的基本屬性包括科別年
齡性別入加護病房時 APACH II 分數宗教信仰婚姻狀況教育
程度主要決策者主要照顧者簽署 DNR 比例簽署 DNR 時間簽
署 DNR 時病人之意識狀態簽署人員提出簽署 DNR 之人員 DNR
填寫之內容簽署 DNR 至離開加護病房天數
二Chi-square 計分t-testLogistic regression
分析不同的基本屬性背景如疾病年齡與病人簽署 DNR 後積極治
療接受不予治療與撤除治療的差異
分析加護病房重症病人簽署 DNR 後接受 CPR 的結果包含氣管內
插管體外心臟按摩心臟電擊急救藥物注射心臟人工調頻人工
呼吸其他救治醫療處置
分析加護病房重症病人簽署 DNR 前後在加護病房所接受的醫療處
置包含積極治療不予治療與撤除治療的差異
分析基本屬性及疾病特性與病人簽署 DNR 關聯性以推論 ICU 病
人簽署 DNR 之預測因子
35
第四章 分析與結果
第一節 重症病人簽署 DNR 之醫療處置結果
一研究對象之基本資料
本研究之調查時間為 95 年 3 月至 9 月底其個案來源為台北市兩
間醫學中心之成人加護病房 Apache IIgt=20 分及住 ICU 滿 24 小時的患
者共收集 202 位個案資料
個案之人口學特性基本資料（如表二）在性別方面男性 126 人
（6238）女性 76 人（3762）在年齡方面平均為 7176 歲
（SD=1608）在 Apache II 平均分數方面為 2849 分（SD=821）在
科別方面胸腔內科佔第一為 56 人（2772）其次為腸胃科 25 人
（1238）及急診科 25 人（1238）在宗教信仰方面無信仰為 67
人（3317）有信仰為 135 人（6683）並以佛教及道教為大宗分別
佔 83 人（4109）及 34 人（1683）在婚姻狀況方面148 人（7327）
已婚在教育程度方面以小學 76 人（3762）及不識字 55 人（2723）
居多而平均教育年數為 923 年（SD=323）個案的主要決策者及主要
照顧者以子女為主佔 148 人（7327）及 111 人（5595）住加
護病房總天數平均為 1161 天（SD=1459）在預後結果發現共 148 人
（7327）死亡54 人（2673）病情改善轉出
36
二個案簽署 DNR 與否之基本資料
比較個案簽署 DNR 與否之基本資料（如表三）得知未簽署 DNR
個案 69 人（3416）簽署 DNR 個案 133 人（6584）兩組之差異在
性別方面仍以男性gt女性分別為未簽署 DNR 男性44 人（6377）
女性25 人（3623）簽署 DNR 男性82 人（6165）女性51
人（3835）在年齡方面未簽署 DNR 平均為 6936 歲（SD=1684）
簽署 DNR 者為 730 歲（SD=1558）
Apache II 平均分數方面未簽署 DNR 為 2712 分（SD=773）簽署
DNR 為 2920 分（SD=838）在科別方面兩組皆以內科佔多數未簽
署 DNR 為 56 人（8116）簽署 DNR 為 92 人（6917）在宗教信仰
方面有信仰未簽署 DNR 為 44 人（6377）簽署 DNR 為 88 人
（6617）無信仰未簽署 DNR 為 25 人（3623）簽署 DNR 為 45
人（3383）在婚姻狀況方面二組以已婚為主分別為 54 人（7826）
及 94 人（7068）在教育程度方面均以小學以下為主分別為 43
人（6232）及 88 人（6617）在病人的主要決策者方面二組以子
女居多分別佔 45 人（6522）及 103 人（7744）在主要照顧者方
面二組皆為子女居首分別為 38 人（5507）及 73 人（5489）
以卡方檢定二組基本屬性其相關性皆未達統計差異（pgt05）預後結
果發現預後結果為死亡者未簽署 DNR 者佔 32 人（4638）簽署
37
DNR 者為 116 人 （8722）以卡方檢定其相關性其結果達統計差異
（r=-0438 plt001）
探討住加護病房平均天數排除大於平均住院天數最大數（排除gt26
天以上）個案共 181 位其結果發現未簽署 DNR 者為 612 天
（SD=570）簽署 DNR 者為 829 天（SD=643）二組達統計差異（F=636
p=13）
三重症病人簽署 DNR 前後所接受的醫療處置結果
分析 133 位簽署 DNR 個案之基本屬性（如表四）在 DNR 表單133
人（100）皆由家屬協助填寫「不施行心肺復甦術同意書」提出簽署
DNR 同意書者以醫師為主為 97 人（7293）其次為家屬提出為 34
人（2556）簽署人員以家屬提出為主為 132 人（9925）其中又
以成人直系血親佔多數為 107 人 （8045）簽署內容不予心臟電擊
為 133 人（100）不予心外按摩為 130 人（9774）不予心臟人工調
頻為 130 人（9774）不予人工呼吸為 106 人（7970）不予插氣管
內管 40 人（3008）而個案在簽署 DNR 時有 118 人（8872）已昏
迷意識清醒則只佔 4 人（310）其中 2 位（500）被簽署 DNR 時
有告知病人依病人意願簽署
病人住 ICU 至簽署 DNR 時間平均為 932 天（SD=1508）簽署 DNR
38
後至離開 ICU 平均時間為 427 天（SD=611）簽署 DNR 至死亡（N=113）
平均為 405 天（SD=625）一天內死亡者佔 58 人（5130）
本研究中重症病人簽署 DNR 個案共 133 人其中 3 位於入 ICU
前即簽署 DNR故比較 ICU 簽署 DNR 前後醫療處置個案共 130 人而
簽署 DNR 前後所接受的醫療處置包括有血管升壓藥物急救藥物心
外按摩心臟人工調頻心臟電擊輸血或白蛋白輸液點滴輸液血
液透析血液過濾呼吸器使用氧氣供應插氣管內管或氣切管使用
全靜脈營養鼻胃管腸造口灌食等 13 項
比較簽署 DNR 前後積極醫療處置差異結果（表五）就積極急救內
容分析此 5 項簽署 DNR 前後醫療處置內容發現使用血管升壓藥物
簽署前 119 人（9154）簽署後 95 人（7308）急救藥物給予簽
署前 98 人（7538）簽署後 68 人（5231）心外按摩簽署前 59
人（4538）簽署後 16 人（1231）心臟人工調頻簽署前 38 人
（2923）簽署後 11 人（846）心臟電擊簽署前 44 人（3385）
簽署後 13 人（1000）呼吸器使用簽署前 114 人（8769）簽署
後 102 人（7846）氧氣供應簽署前 128 人（9846） 簽署後
122 人（9385）插氣管內管氣切簽署前 107 人（8231）簽署
後 102 人（7846）分析病人簽署前接受急救與否結果發現 98 人
（7538）於簽署 DNR 前曾接受積極急救
39
以卡方檢定其相關性結果發現使用血管升壓藥物（r=-0242
plt001）急救藥物（r=-0240 plt001）心外按摩（r=-0365 plt001）
心臟人工調頻（r=-0266 plt001）心臟電擊（r=-0288 plt001）等 5 項
醫療處置積極治療達統計上差異
探討不予治療及撤除治療於簽署前後的比較結果發現（表六）DNR
簽署前個案接受至少一項不予治療 1 人（077）撤除治療 3 人
（231）不予治療或撤除治療 3 人（231）簽署 DNR 後個案接受
不予治療 81 人（6231）撤除治療 13 人（100）不予治療或撤除
治療 84 人（6462）以卡方檢定簽署 DNR 前後執行不予治療執行
撤除治療執行不予治療或撤除治療等之相關性皆達統計上明顯差異
（r=0662 plt001 r=0160 p=01 r=0660 plt001）
分析不予治療醫療處置內容方面（如表七）得知簽署 DNR 前者執
行不予醫療處置為血液透析血液過濾 1 人（077）其餘皆無而簽署
DNR 後則 13 項皆有執行不予醫療處置包含血管升壓藥物 35 人
（2692）急救藥物 43 人（3308）心外按摩 63 人（4846）心
臟人工調頻 36 人（2769）心臟電擊 49 人（3769）輸血或白蛋白
輸液 2 人（154）點滴輸液 2 人（154）血液透析血液過濾 6 人
（462）呼吸器使用 14 人（1077）氧氣供應 20 人 （1538）
插氣管內管或氣切管 11 人（846）使用全靜脈營養 2 人（154）
40
鼻胃管腸造口灌食 3 人（231）
在撤除醫療處置內容方面（如表八）得知簽署 DNR 前者執行撤除
醫療處置包含血液析血液過濾 2 人（154）及全靜脈營養 1 人（077）
等 2 項而簽署 DNR 者則有 7 項撤除醫療處置執行包含血管升壓藥
物 7 人（538）急救藥物 2 人（154）血液透析血液過濾 4 人
（308）呼吸器使用 4 人（308）氧氣供應 2 人（154）插氣管
內管或氣切管 1 人（077）鼻胃管腸造口灌食 1 人（077）
41
表二 研究對象之基本資料（N=202） 項目 n Mean SD 性別 男 126 6238 女 76 3762
年齡 7176 1608 Apache II 分數 2849 821 科別 內科 胸腔內科 56 2772 心臟內科 14 693 腎臟科 17 842 感染科 10 495 腸胃科 25 1238 血腫放腫科 5 248 神經內科 21 1040 新陳代謝 2 099
外科 一般外科 7 347 神經外科 14 693 心臟外科 4 198
急診 25 1238 其他 2 099
宗教信仰 無 67 3317 有 135 6683 佛教 83 4109 道教 34 1683 天主教 13 644 基督教 3 149 民間信仰 2 099
婚姻狀況 已婚 148 7327 離婚 2 099 喪偶 31 1535
未婚 21 1040
42
表二（續） 研究對象之基本資料（N=202） 項目 n Mean SD 教育程度年數 938 323 不識字 55 2723 小學 76 3762 國中 20 990 高中 23 1139 專科 17 842 大學 10 495 研究所 1 050
主要決策者 配偶 30 1485 子女 148 7327 父母 8 396 兄弟姐妹 6 297 朋友 2 099 看護 3 149
其他 5 248 主要照顧者 配偶 41 2030 子女 111 5595 父母 10 495 兄弟姐妹 5 248 看護 32 1584
其他 3 149 預後結果
病危死亡 148 7327 改善轉出 54 2673
住加護病房天數 1161 1459
43
表三 研究對象簽署 DNR 與否之基本資料（N=202） 未簽署 DNR
(n=69 3416) 簽署 DNR
(n=133 6584)
n n
X2 P
性別 0021 770 男 44 6377 82 6165 女 25 3623 51 3835
科別 0114 108 內科 56 8116 92 6917 外科 7 1014 20 1504 急診 6 870 19 1429
其他 0 000 2 150 宗教信仰 0027 709 有 44 6377 88 6617 無 25 3623 45 3383
婚姻狀況 0081 250 有 54 7826 94 7068 無 15 2174 39 2932
教育程度 -0038 589 小學以下 43 6232 88 6617 小學以上 26 3768 45 3383
主要決策者 0131 063 子女 45 6522 103 7744 其他 24 3478 30 2256
主要照顧者 -0002 980 子女 38 5507 73 5489 其他 31 4493 60 4511
預後結果 -0438 lt001 病危死亡 32 4638 116 8722 改善轉出 37 5362 17 1278
未簽署 DNR
(n=69 3416) 簽署 DNR
(n=133 6584)
項目 Mean SD Mean SD F P
年齡 6936 1684 730 1558 0150 699 Apache II 分數 2712 773 2920 838 1097 296 平均住 ICU 天數
（n=181） 612 570 829 643 626 013
註 Plt05
44
表四 簽署 DNR 個案之基本屬性（N=133） 項目 n Mean SD DNR 表單 不施行心肺復甦術同意
書 133 100
提出簽署 DNR 人員 醫師 97 7293 家屬 34 2556 病人 2 150
簽署人員 家屬 132 9925 配偶 14 1053 成人直系血親 107 8045 父母 4 301 兄弟姊妹 5 376 祖父母等三等親 2 150
養護人員 1 075 DNR 簽署內容 不予插氣管內管 40 3008 不予心外按摩 130 9774 不予心臟電擊 133 100 不予急救藥 57 4286 不予心臟人工調頻 130 9774 不予人工呼吸 106 7970
病人簽署時意識 清醒能口語表達 2 150 清醒無法口語表達 1 075 清醒無法口語表達但可
以筆表達 1 075
瞻望痴呆 11 827 昏迷 118 8872
住 ICU 至簽署 DNR 時間 932 1508 簽署 DNR 至離開 ICU 時間 427 611 簽署 DNR 至死亡時間(N=113) 405 625
1 天內死亡 58 5130 2 天死亡 13 1150 2 天以上死亡 42 3720
簽署 DNR 於入 ICU 前 3 226 後 130 9774
45
表五 重症病人簽署 DNR 前後之積極醫療處置結果（N=130）
DNR 前 DNR 後 項目 n n X2 P 血液系統
1血管升壓藥物 119 9154 95 7308 -0242 lt001 2急救藥物 98 7538 68 5231 -0240 lt001 3心外按摩 59 4538 16 1231 -0365 lt001 4心臟人工調頻 38 2923 11 846 -0266 lt001 5心臟電擊 44 3385 13 1000 -0288 lt001 6輸血白蛋白輸液 103 7923 102 7846 -0365 544
7點滴輸液 129 9923 124 9538 -0119 056 8血液透析 血液過濾
34 2615 26 200 -0073 241
呼吸系統 9呼吸器使用 114 8769 102 7846 -0116 063 10氧氣供應 128 9846 122 9385 -0120 053 11插氣管內管 氣切
107 8231 102 7846 -0033 593
營養 12全靜脈營養 （TPN）
8 615 7 538 -0016 791
13鼻胃管 腸造口灌食
75 5769 71 5462 -0031 619
接受積極急救
-0233 lt001 是 98 7538 69 5308 否 32 2462 61 4692 註 Plt05
46
表六 重症病人簽署 DNR 前後不予治療及撤除醫療處置結果（N=130） 項目 簽署 DNR 前
簽署 DNR 後
n n X2 P 執行不予治療 0662 lt001 否 129 9923 49 3769 是 1 077 81 6231 執行撤除治療 0160 01 否 127 9769 117 9000 是 3 231 13 1000 執行不予治療或撤除治療 0660 lt001 否 127 9769 46 3538 是 3 231 84 6462 註 Plt05
47
表七 重症病人簽署 DNR 前後之不予醫療處置結果（N=130）
DNR 前 DNR 後 項目 n n
血液系統
1血管升壓藥物 0 000 35 2692
2急救藥物 0 000 43 3308 3心外按摩 0 000 63 4846 4心臟人工調頻 0 000 36 2769 5心臟電擊 0 000 49 3769 6輸血白蛋白輸液 0 000 2 154
7點滴輸液 0 000 2 154 8血液透析血液過濾 1 077 6 462
呼吸系統 9呼吸器使用 0 000 14 1077 10氧氣供應 0 000 20 1538 11 插氣管內管氣切 0 000 11 846
營養 12全靜脈營養（TPN） 0 000 2 154 13鼻胃管 腸造口灌食
0 000 3 231
48
表八 重症病人簽署 DNR 前後之撤除醫療處置結果（N=130）
簽署前 簽署後 項目 n n
血液系統 1血管升壓藥物 0 000 7 538
2急救藥物 0 000 2 154 3心外按摩 0 000 0 000 4心臟人工調頻 0 000 0 000 5心臟電擊 0 000 0 000 6輸血白蛋白輸液 0 000 0 000 7點滴輸液 0 000 0 000 8血液透析血液過濾 2 154 4 308
呼吸系統 9呼吸器使用 0 000 4 308 10氧氣供應 0 000 2 154 11插氣管內管氣切 0 000 1 077
營養 12全靜脈營養（TPN） 1 077 0 000 13鼻胃管腸造口灌食 0 000 1 077
49
第二節重症病人臨終前簽署 DNR 與否所接受的醫療處置結果
在 148 位死亡個案於臨終前四十八小時所接受的醫療處置其中未
簽署 DNR 為 2162（32 人）而簽署 DNR 個案為 7838（116 人）
接受的醫療處置內容包括血管升壓藥物急救藥物心外按摩
心臟人工調頻心臟電擊輸血或白蛋白輸液點滴輸液血液透析
血液過濾呼吸器使用氧氣供應插氣管內管或氣切管使用全靜脈
營養鼻胃管腸造口灌食等 13 項其結果依接受積極治療不予治療
或撤除治療分述在積極醫療處置方面（如表九）發現使用血管升壓
藥物（r=-0277 p=001）急救藥物（r=-0391 plt001）心外按摩
（r=-0641 plt001）心臟人工調頻（r=-0404 plt001）心臟電擊
（r=-0596 p=lt001）呼吸器使用（r=-0163 p=048）氧氣供應
（r=-0237 p=004）等 7 項醫療處置積極治療達統計差異其餘 6 項則
未達統計差異（pgt05）
探討重症病人離開 ICU 前簽署 DNR 與否所接受的醫療處置中至
少一項不予或撤除治療醫療的結果（表十）發現未 DNR 簽署者個
案接受不予治療 4 人（1250）撤除治療 3 人（938）不予治療或
撤除治療 4 人（1250）有簽署 DNR 個案接受不予治療 112 人
（9655）撤除治療 33 人（2845）不予治療及撤除治療 114 人
(9828)且卡方檢定其相關性有簽署 DNR 個案接受不予治療（r=0841
50
plt001）撤除治療（r=0183 p=026）不予治療或撤除治療（r=0878
plt001）皆高於未 DNR 簽署者皆有統計上顯著差異
分析不予治療醫療處置內容方面（如表十一）發現未簽署 DNR 者
執行不予醫療處置包含血管升壓藥物 1 人（313）急救藥物 3 人
（938）心外按摩 2 人（625）及血液透析血液過濾 1 人（313）
等 3 項而簽署 DNR 者則有醫療處置皆有執行不予治療醫療處置執行
包含血管升壓藥物 42 人（3621）急救藥物 73（6293）心外按摩
95 人（8190）輸血或白蛋白輸液 7 人（603）血液透析血液過濾
6 人（517）呼吸器使用 17 人（1466）氧氣供應 25 人（2155）
插氣管內管或氣切管 17 人（1466）使用全靜脈營養 2 人（172）
鼻胃管腸造口灌食 3 人（259）
在撤除醫療處置內容方面（如表十二）得知未簽署 DNR 者執行撤
除醫療處置包含血管升壓藥物 2 人（625）及氧氣供應 2 人（625）
等 2 項而簽署 DNR 者則有 10 項撤除醫療處置執行包含血管升壓藥
物 17 人（1466）急救藥物 9 人（776）心外按摩 1 人（086）
輸血或白蛋白輸液 1 人（086）血液透析血液過濾 9 人（776）
呼吸器使用 10 人（862）氧氣供應 6 人（517）插氣管內管或氣
切管 6 人（517）使用全靜脈營養 1 人（086）鼻胃管腸造口灌
食 3 人（259）比較個案臨終前接受積極急救處置（表十三）結果發
51
現未簽署 DNR 接受急救醫療處置結果如下未執行 CPR 為 5 人
（1563）執行 CPR 為 27 人（8438）接受氣管內插管為 20 人
（6250）心外按摩為 27 人（8438）心臟電擊為 21 人（6563）
急救藥物給予為 27 人（8438）心臟人工調頻為 2 人（625）人
工呼吸為 24 人（750）另簽署 DNR 接受急救醫療處置結果如下未
執行 CPR 為 79 人（6810）執行 CPR 為 37 人（3190）接受氣管
內插管為 2 人（172）心外按摩為 6 人（517）心臟電擊為 3 人
（259）急救藥物給予 33 人（2845）心臟人工調頻為 1 人（086）
人工呼吸為 11 人（948）
以卡方檢定發現簽署 DNR 與否在末期執行 CPR 的相關性達統計
上差異（r=-0450 plt001）在急救內容上接受氣管內插管（r=-0703
plt001）心外按摩為（ r=-0783 plt001）心臟電擊為（ r=-0704
plt001）急救藥物給予（r=-0469 plt001）人工呼吸（r=-0635 plt001）
等 5 項目執行比例皆低於未簽署 DNR 者且皆達統計差異而心臟人工
調頻則未達統計差異（pgt05）
分析 116 位簽署 DNR 末期接受急救處置結果其中 37 位於離開前
仍接受急救處置探討簽署 DNR 臨終前仍執行積極急救處置結果分析
（表十四）DNR 內容8 位簽署不執行氣管內管插管中有 2 位（250）
最後被執行插氣管內管35 位簽署不予心外按摩有 4 位（1143）離
52
開前被執行心外按摩37 位簽署不予心臟電擊有 3 位（811）離開
前被執行心臟電擊6 位簽署不予急救藥物有 4 位（6667）離開前
被仍給予急救藥物36 位簽署不予心臟人工調頻有 1 位（278）離
開前被執行心臟人工調頻30 位簽署不予人工呼吸有 8 位（2667）
離開前被執行人工呼吸
53
表九 重症末期病人臨終前四十八小時之積極醫療處置結果（N=148）
無 DNR (n=32 2162)
有 DNR (n=116 7838)
項目
n n X2 P 血液系統
1血管升壓藥物 30 9375 73 6293 -0277 001
2急救藥物 29 9063 50 4210 -0391 lt0013心外按摩 26 8125 14 1207 -0641 lt0014心臟人工調頻 10 3125 4 345 -0404 lt001
5 心臟電擊 19 5938 6 517 -0596 lt001
6 輸血白蛋白輸液 25 7813 88 7586 0160 843
7 點滴輸液 24 750 87 7500 Fisherrsquos 599 8 血液透析血液過濾 7 2188 14 1207 -0116 161
呼吸系統 9 呼吸器使用 29 9063 86 7414 -0163 048 10 氧氣供應 32 100 91 7845 -0237 004 11 插氣管內管氣切 26 8125 87 750 -0061 465
營養 12 全靜脈營養（TPN） 2 625 7 603 0004 964 13鼻胃管腸造口灌食 21 6563 58 500 -0129 118
註 Plt05
54
表十 重症末期病人臨終前四十八小時不予治療及撤除醫療處置結果（N=148） 項目 無 DNR
(n=32 2162) 有 DNR
(n=116 7838)
n n X2 P 執行不予治療 0841 lt001 否 28 8750 4 345 是 4 1250 112 9655 執行撤除治療 0183 026 否 29 9063 83 7155 是 3 938 33 2845 執行不予治療或撤除治療 0878 lt001 否 28 8750 2 172 是 4 1250 114 9828 註 Plt05
55
表十一 重症末期病人臨終前四十八小時不予醫療處置結果（N=148）
無 DNR (n=32 2162)
有 DNR (n=116 7838)
項目
n n 血液系統
1血管升壓藥物 1 313 42 3621
2急救藥物 3 938 73 6293 3心外按摩 2 625 95 8190 4心臟人工調頻 0 000 38 3276 5心臟電擊 0 000 48 4138 6輸血白蛋白輸液 0 000 7 603
7點滴輸液 1 313 6 517 8血液透析血液過濾 0 000 13 1121
呼吸系統 9呼吸器使用 0 000 17 1466 10氧氣供應 0 000 25 2155 11插氣管內管氣切 0 000 17 1466
營養 12全靜脈營養（TPN） 0 000 2 172 13鼻胃管 腸造口灌食
0 000 3 259
56
表十二 重症末期病人臨終前四十八小時撤除醫療處置結果（N=148）
無 DNR (n=32 2162)
有 DNR (n=116 7838)
項目
n n 血液系統
1血管升壓藥物 2 625 17 1466
2急救藥物 0 000 9 776 3心外按摩 0 000 1 086 4心臟人工調頻 0 000 0 000 5心臟電擊 0 000 0 000 6輸血白蛋白輸液 0 000 1 086
7點滴輸液 0 000 0 000 8血液透析血液過濾 0 000 9 776
呼吸系統 9呼吸器使用 0 000 10 862 10氧氣供應 2 625 6 517 11插氣管內管氣切 0 000 6 517
營養 12全靜脈營養（TPN） 0 000 1 086 13鼻胃管 腸造口灌食
0 000 3 259
57
表十三 重症末期病人臨終前急救的醫療處置結果（N=148） 項目 無 DNR
(n=32 2162) 有 DNR
(n=116 7838)
n n X2 P 末期執行 CPR -0450 lt001 否 5 1563 79 6810 是 27 8437 37 3190 CPR 內容 氣管內管插管 20 6250 2 172 -0703 lt001 心外按摩 27 8438 6 517 -0783 lt001 心臟電擊 21 6563 3 259 -0704 lt001 急救藥物 27 8438 33 2845 -0469 lt001 心臟人工調頻 2 625 1 086 -0157 056 人工呼吸 24 7500 11 948 -0635 lt001
註 Plt05
58
表十四 簽署 DNR 病人臨終前執行積極急救處置結果（N=37） 簽署 DNR 不予治療
簽署 DNR 執行急救
n 氣管內管插管（n=8） 2 2500 心外按摩（n=35） 4 1143 心臟電擊（n=37） 3 811 急救藥物（n=6） 4 6667 心臟人工調頻（n=36） 1 278 人工呼吸（n=30)） 8 2667
59
第三節 加護病房病人簽署 DNR 之預測因子
探討病人基本屬性與疾病特性是否影響加護病房病人簽署 DNR先
將類別變項轉換成虛擬變項（dummy variable）在基本屬性中包含年
齡性別宗教信仰婚姻教育主要決策者及主要照顧者等在婚
姻方面分為有婚姻及無婚姻（對照組）宗教方面分為有與無（對
照組）教育方面分為小學以下及國中以上（對照組）主要決策者及
主要照顧者分為子女及其他（對照組）而疾病特性中包含疾病科別
APACH II 分數病情預後結果就疾病特性分為內科及外科（對照組）
病情預後結果分為預後差及預後好（對照組）
預測因子分析採用 Logistic 廻歸分析結果發現（表十五）ApachII
分數年齡有婚姻有宗教決策者為子女照顧為子女疾病科別
為內科教育程度小學以下男性及疾病預後差等列為預測病人是否簽
署 DNR 機率之相關性其中年齡（Wald=4246 p=039）有婚姻
（Wald=5122 p=024）決策者為子女（Wald=3958 p=047）及疾病預
後差（Wald =34455 plt001）達統計差異
60
表十五 預測影響病人簽署 DNR 因素之二元迴歸分析結果（N=202）
項目 變項說明 B SE Wald Exp(B)
P Apach II分數 0018 023 0580 1018 446 年齡 0027 013 4246 1028 039 婚姻 無婚姻（對照組） 024 有婚姻 -1008 445 5122 0365 宗教 無宗教（對照組） 316 有宗教 0390 388 1007 1477 主要決策 其他人（對照組） 047 子女 1128 567 3958 3091 主要照顧 其他人（對照組） 123 子女 -0729 472 2385 0483 疾病科別 外科（對照組）() 972 內科 0019 548 0001 1019 教育程度 國中以上（對照組） 896 小學以下 -0053 407 0017 0948 性別 女（對照組） 977 男 0011 396 0001 1011 疾病預後 預後好（對照組） lt001 預後差 2459 419 34455 11688 註plt05
61
第五章 討論
以下依據前章所敘述之結果分別以重症病人簽署 DNR 之醫療處置
結果重症病人臨終前簽署 DNR 與否所接受的醫療處置結果及加護病
房病人簽署 DNR 之預測因子等結果於本章分別加以討論
第一節 重症病人簽署 DNR 之醫療處置結果
本研究結果發現 ICU 重症病人簽署 DNR 者為 133 人（6584）在
積極治療方面有統計上顯著差異包括血管升壓藥物急救藥物心外
按摩心臟人工調頻及心臟電擊簽署 DNR 前為 2923~9154簽
署後為 846~7308等探討其醫療處置結果都與維持生命有很大相關
性這與病人簽署 DNR 的基本屬性應該有很大的相關性簽署 DNR 的
個案中 100都不是自己簽署病人被簽署 DNR 時多數已昏迷而提
出簽署的人員以醫師為主而簽署 DNR 前有 7538接受積極急救其
中一半以上於簽署 DNR 後一天內死亡
由此結果可以推論病人簽署 DNR 前有高比例接受積極急救醫師評
估預後差而與家屬討論簽署 DNR
探討不予治療與撤除治療結果發現簽署 DNR 前為血液過濾透析
及使用 TPN而其餘的不予治療及撤除治療則執行於簽署 DNR 後執
行於簽屬 DNR 前的此二項醫療處置是以生命維持系統為主並沒有立
62
即性的影響病人的生命因此較不受簽署 DNR 與否的影響反觀血管
升壓藥物急救藥物心外按摩心臟人工調頻心臟電擊呼吸器使
用氧氣使用等執行不予或撤除治療時由於與病人生命的延續有較
高的相關性因此與病人有無簽署 DNR 的相關性則明顯呈現
此結果顯示病人的病情狀況多半接近末期且可能已影響到生命
的維持且有些病人已被急救過因此提出簽署 DNR 者評估病人的
積極治療可能成為無效性治療而考慮簽署 DNR而重症病人簽署 DNR
會影響病人接受減少積極治療增加不予治療及撤除等醫療處置
63
第二節 重症病人臨終前簽署 DNR 與否所接受的醫療處置結果
本研究中共 202 位個案其中 57 人（2673）改善148 人（7327）
死亡分析 148 位臨終前 48 小時的醫療處置予簽署 DNR 與否的差異結
果發現簽署 DNR 者接受積極急救 37 人（319）接受至少一項不
予治療 112 人（9655）接受至少一項撤除治療 83 人（2845）這
與 國 外 研 究 探 討 加 護 病 房 大 多 數 末 期 接 受 積 極 急 救 治 療 為
1250~260不予治療或撤除治療的比例為 11~92（Eidelman Jakobson
Pizov Gber Leibovitz amp Sprung 1998 Ferrand Robert Ingrand amp
Lemaire 2001 Keenan Busche Chen McCarthy Inmam amp Sibbald 1997
Prendergast amp Luce 1997 Prendergast Claessens Luce 1998 Wunsch
Harrison Harvey amp Rowan 2005）比較結果發現簽署 DNR 者臨終前接
受積極急救治療有較高比例而接受不予治療或撤除治療的比例類似
分析此現象其可能原因本研究 ICU 病人簽署 DNR 皆由家屬簽署
而提出簽署 DNR 者大多數是醫師提出因此家屬希望病人能得到緩和
照顧但又擔心簽署後會放棄病人治療故不予治療及撤除治療內容多
屬於緊急復甦措施及高級生命維持系統之醫療處置如血管升壓藥物急
救藥物心外按摩心臟人工調頻心臟電擊呼吸器使用氧氣使用
等統計上仍有顯著差異而一般醫療措施如點滴輸液營養提供
血液過濾透析等則沒有統計上明顯差異
64
本研究顯示加護病房家屬對於重症末期病人簽署 DNR 後面臨醫療
處置照護上仍希望能積極治療至少仍盡一分心力（鄒1999趙
1996）因此一般的醫療措施則無太大改變反而面臨生命末期的急救
措施則有所改變
就簽署 DNR 者臨終前有較高的積極急救結果探討其中急救藥物給
予佔第一根據鄒（1999）研究中表示癌症末期病人接受急救雖然知
道只是盡人事但是家屬對病人感情上的不捨因此仍希望給與病人積
極的治療及採取急救措施（鄒1999）本研究的家屬面臨相同的心情
因此仍希望在最後的階段盡一份心力又希望病人能平靜離開因此簽
署 DNR 時選擇必要時仍給予藥物急救因此末期病人接受積極急救的
比例較國外研究高
在比較病人接受急救內容與簽署 DNR 內容之間發現有些差異性
實際執行不予急救比例內容病人簽署 DNR 的內容其中結果卻低於實
際執行不予急救比例包含不執行心臟電擊不執行心外按摩其結果
顯示病人在離開前仍有少數病人未依簽署內容而執行心臟電擊及心外
按摩急救內容趙（1996）認為臨終癌末病人之急救「對家屬的意
義包含生命寶貴只要有希望急救且病人於病危時如果沒有給予
急救會心不安如果作了急救後過世了家屬認為至少盡力了」（趙
1996）此結論面對為病人簽署 DNR 的家屬也有類似的心情面臨病人
65
近死亡時家屬猶豫與不捨因此影響病人最後接受急救與否的結果
從結果中也看到另一面未簽署 DNR 者面對病人臨終時 1563家屬最
後選擇不予急救因此本研究發現病人簽署 DNR 於臨終時多數能執行
DNR 內容中的不予急救處置而仍有少數病人則仍會接受一定的急救內
容
66
第三節 加護病房重症末期病人接受 DNR 之預測因子
本研究以二元廻歸推論加護病房重症末期病人接受 DNR 之預測因
子結果發現病人的年齡婚姻主要決策者疾病預後結果等影響病
人簽署 DNR 的意願其結果發現病人年齡較長主要決策者是子女
已婚疾病結果預後差者有較高比例簽署 DNR
比較相關研究發現DNR 的盛行率會隨年齡增加重症內科疾病
種族複雜性病情疾病功能狀態及 Apache 分數而增加與本研究
推論因子結果類似（Campbell Guzman 2003 Eidelman Jakobson
Pizov Gber Leibovitz amp Sprung 1998 Ho Liang Hughes Connor amp
Faulke 2003 Ho amp Liang 2004 Jayes Zimmerman amp Knaus 1996
SUPPORT 2000）
研究中另外指出年齡性別心衰竭糖尿病慢性腎疾病使
用高劑量強心劑高劑量氧氣呼吸器使用高尿酸高肌肝酸APACHE
II死亡率預測加護病房住院時間及加護病房的死亡率等也會影響病
人接受不予治療或撤除治療（Campbell Guzman 2003 Eidelman
Jakobson Pizov Gber Leibovitz amp Sprung 1998 Ho amp Liang 2004 Ho
Liang Hughes Connor amp Faulke 2003）
在本研究中也發現少數病人未簽署 DNR最後接受執行不予治療或
撤除治療分析這些病人的預後結果皆為死亡因此發現離開 ICU 預
67
後差者相對影病人接受不予治療及撤除治療
68
第六章 結論與建議
第一節 結論
本研究之目的在探究加護病房重症病人有無簽署 DNR 所接受的
積極治療不予治療與撤除治療的醫療處置差異病人簽署 DNR 前後
所接受的積極治療不予治療與撤除治療的醫療處置差異及預測病人接
受之簽署 DNR 相關因素探討本研究採描述性方法進行以立意取樣
進行病歷調查共收案 202 位將所得資料以平均值標準差百分比
t-檢定卡方檢定及二元廻歸等方法進行資料分析所得結論歸納如下
一 加護病房重症病人簽署 DNR 前有較高比例的急救醫療處置而簽
署 DNR 後所接受的醫療處置結果發現積極治療減少不予治療及
撤除等醫療處置則增加
二 加護病房重症末期病人簽署DNR臨終前四十八小時接受的醫療處
置結果發現有簽署 DNR 者在接受積極治療低於未簽署 DNR 者
而接受不予治療及撤除治療則也高於未簽署 DNR 者
三 簽署 DNR 者臨終前仍有 13 病人接受至少一項急救項目
四 加護病房重症末期病人接受 DNR 之預測因子結果顯示病人年
齡較長主要決策者是子女已婚者疾病預後差病人有較高
比例簽署 DNR
69
第二節 研究限制
一 取樣方面
本研究採立意取樣選擇國內二家醫學中心的成人加護病房Apache
II 分數gt=20 分個案因此研究結果限於醫學中心成人加護病房病情嚴
重度（Apache II 分數gt=20 分個案）而過程中因為只選擇二家醫院因
此會影響本研究結果之推論
二 研究方法方面
本研究設計採縱貫前瞻性個案選擇入 ICU 滿 24 小時Apache II
分數gt=20 分者希望能控制病人疾病嚴重度但在收案過程中發現病人
的嚴重度仍有差異因此會發現對照組（未簽署 DNR）轉出個案高於研
究組（簽署 DNR）而死亡個案則對照組（未簽署 DNR）低於研究組（簽
署 DNR）相對於比較離開 ICU 前的醫療處置結果會受影響因此排除
病情好轉的個案會發現二組個案數差異變的較大
另外從結果中發現簽署 DNR 者皆是家屬填寫因此推論 DNR 簽署
的預測因子若以簽署的家屬基本資料作為推論則較適合研究設計未探
究到此結果為之本研究限制
70
第三節 建議
一 臨床實務方面
目前臨床加護病房病人簽署 DNR 後執行的積極治療不予治療及
撤除治療國內相關研究很少而國外研究則多重於 ICU 病人的不予治
療及撤除治療探討因此此結果可以提供臨床上病人簽署 DNR 後給予
病人家屬護理人員及醫師有研究依據提供臨床上執行簽署 DNR
後之醫療處置參考
二 護理教育方面
目前安寧緩和照護多偏重於癌末的病人對於加護病房重症末期病人
的安寧緩和照護較缺乏而重症照護的教育則仍偏於積極的照護因此
此研究可提供未來護理教育方面對於安寧照護加強加護病房重症病人
的末期安寧照護及重症照護對重症末期個案照護的緩和照護內容提供
及參考依據
三未來研究方面
國內目前對於加護病房個案簽署 DNR 後的醫療處置尚無標準依據
可參考本研究發現 ICU 病人簽署 DNR 多數為醫師提出的因此未來
研究可以探討醫師提出的依據及病人簽署 DNR 後的治療目標探討
71
另外研究結果發現加護病房病人的 DNR 簽署 100是家屬協助簽署
的病人簽署 DNR 後仍有些個案在臨終前接受急救及積極治療未來
研究也可探討家屬簽署 DNR 面臨個案臨終時心理的衝突
由於目前的研究只是描述性未來研究也可探討運用護理介入提供
ICU 重症末期病人的緩和照護提供加護病房重視重症末期個案的安寧
緩和照護
72
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加護病房病人簽署不予急救同意書對醫療處置之相關調查表 954 修
一病人基本資料
1 診 斷(本次入加護病房主診斷) __________
2年 齡 ________(95-出生年gt6 月以上減 1 歲)
3住院日期
4性 別 1男性 2女性
5入 ICU 時的 APACH II 分(入加護病房第一次的分數)
6科 別
7宗教信仰 1無宗教信仰 2佛教 3道教民間信仰 4基
督教
5天主教 6其他 請說明 ________
8婚姻狀況 1已婚 2離婚 3喪偶 4未婚 5同居
9教育程度 1無 0 (不識字 識字)
2小學 3國中 4高中(職) 5專科 6大學
7碩士 8博士
10主要決策者 1配偶 2子女 3父母 4祖父母 5兄弟姐妹
6朋友 7看護 8其他___
11主要照顧者 1配偶 2子女 3父母 4祖父母
5兄弟姐妹 6朋友 7看護 8其他___
79
二簽署 DNR 相關資料
1簽署 DNR 1有 2否(直接跳至第 5 頁-13 病人離開 ICU 前 48 小時醫療
處置內容)
2 簽署 DNR 為入住 ICU 之第______天 (入加護病房當天算起至填寫當天)
3簽署 DNR 時病人之意識狀態
1清醒能口語表達 2清醒無法口語表達 3清醒無法口語表達
但可用筆表達 4瞻妄失智(10ltGCSlt15 分) 5昏迷(GCSlt9 分)
4DNR 簽署人員 1病人本人簽署(接至 6 題) 2家屬簽署
1配偶 2成人直系血親卑親屬(子女子女過世孫子為之 )
3父母 4兄弟姊妹 5祖父母
6曾祖父母或三親等旁系血親(孫子舅舅姨媽姑媽伯父 )
7一親等直系姻親(配偶父母)
5家屬簽署 DNR 時是否有被告知病人病情 1是 2否
6簽署 DNR 時病人是否知情 1是 2否
7簽署 DNR 與病人意願是否符合 1是 2否(原因 ) 3無法得
知
8提出簽署 DNR 之人員 1病人本身 2醫師 3護士 4家屬
5朋友 6 其他
9DNR 表單類型 1不施行心肺復甦術同意書 2選擇安寧緩和醫療意願
書
3預立選擇安寧緩和醫療意願書 4不施行心肺復甦術意願書
5預立不施行心肺復甦術意願書 6預立醫療委任代理人委任
書
10DNR 填寫的之內容(可複選)
1不予氣管內插管 2不予體外心臟按摩 3不予電擊
4不予急救藥物 5不予心臟人工調頻 6不予人工呼吸 7其他
11病人(被)簽署 DNR 的理由
1積極治療對疾病進展幫助不大 2目前生活品質差 3年齡大
4未來生活品質差 5經濟因素 6家屬要求 7疾病痛苦
80
8瀕臨死亡 9其他
三病人住加護病房醫療處置情形
1病人醫療處置內容
11 病人簽署 DNR 前 24 時內醫療處置內容
(不予治療撤除治療及緩和治療請註明執行時間)
治療 目標
治療 內容
積極 治療
不予 治療
撤除 治療
緩和 治療
血液 循環
1 血管升壓藥物 2 急救藥物 3體外心室救助 4心臟人工調頻 5心臟電擊 6心臟按摩 7IABP 8輸血白蛋白輸液 9侵入性血壓監視器 10點滴輸液
日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期
日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期
呼吸 循環
1呼吸器使用 2氧氣供應 3插氣管內管氣切 4體外氧氣供應(PEEP)
日期 日期 日期 日期
日期 日期 日期 日期
腎臟 循環
1血液透析 2血液過濾術 3腹膜透析
日期 日期 日期
日期 日期 日期
神經 循環
1腦液引流 2腦內壓監測 3抗癲癇藥物
日期 日期 日期
日期 日期 日期
日期
內分泌 1類固醇 日期 日期 日期 感染 治療
1抗生素抗黴菌抗病毒 日期 日期
營養 1全靜脈營養(TPN) 2胃造口或空腸造口灌食 3鼻胃管灌食
日期 日期 日期
日期 日期 日期
檢查 1生化檢查 2監測生命徵象 1~2 時次 3放射線檢查 4侵入性檢查
日期 日期 日期 日期
日期
症狀 1疼痛 日期
81
控制 2睡眠 3噁心嘔吐 4便秘腹瀉 5水腫
日期 日期 日期 日期
82
12 病人簽署 DNR 後 24 小時內醫療處置內容
(不予治療撤除治療及緩和治療請註明執行時間)
治療 目標
治療 內容
積極 治療
不予 治療
撤除 治療
緩和 治療
血液 循環
1 血管升壓藥物 2 急救藥物 3體外心室救助 4心臟人工調頻 5心臟電擊 6心臟按摩 7IABP 8輸血白蛋白輸液 9侵入性血壓監視器 10點滴輸液
日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期
日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期
呼吸 循環
1呼吸器使用 2氧氣供應 3插氣管內管氣切 4體外氧氣供應(PEEP)
日期 日期 日期 日期
日期 日期 日期 日期
腎臟 循環
1血液透析 2血液過濾術 3腹膜透析
日期 日期 日期
日期 日期 日期
神經 循環
1腦液引流 2腦內壓監測 3抗癲癇藥物
日期 日期 日期
日期 日期 日期
日期
內分泌 1類固醇 日期 日期 日期 感染 治療
1抗生素抗黴菌抗病毒 日期 日期
營養 1全靜脈營養(TPN) 2胃造口或空腸造口灌食 3鼻胃管灌食
日期 日期 日期
日期 日期 日期
檢查 1生化檢查 2監測生命徵象 1~2 時次 3放射線檢查 4侵入性檢查
日期 日期 日期 日期
日期
症狀 控制
1疼痛 2睡眠 3噁心嘔吐 4便秘腹瀉 5水腫
日期 日期 日期 日期 日期
83
13 病人離開 ICU 前 48 小時醫療處置內容
(不予治療撤除治療及緩和治療請註明執行時間)
治療 目標
治療 內容
積極 治療
不予 治療
撤除 治療
緩和 治療
血液 循環
1 血管升壓藥物 2 急救藥物 3體外心室救助 4心臟人工調頻 5心臟電擊 6心臟按摩 7IABP 8輸血白蛋白輸液 9侵入性血壓監視器 10點滴輸液
日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期
日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期
呼吸 循環
1呼吸器使用 2氧氣供應 3插氣管內管氣切 4體外氧氣供應(PEEP)
日期 日期 日期 日期
日期 日期 日期 日期
腎臟 循環
1血液透析 2血液過濾術 3腹膜透析
日期 日期 日期
日期 日期 日期
神經 循環
1腦液引流 2腦內壓監測 3抗癲癇藥物
日期 日期 日期
日期 日期 日期
日期
內分泌 1類固醇 日期 日期 日期 感染 治療
1抗生素抗黴菌抗病毒 日期 日期
營養 1全靜脈營養(TPN) 2胃造口或空腸造口灌食 3鼻胃管灌食
日期 日期 日期
日期 日期 日期
檢查 1生化檢查 2監測生命徵象 1~2 時次 3放射線檢查 4侵入性檢查
日期 日期 日期 日期
日期
症狀 控制
1疼痛 2睡眠 3噁心嘔吐 4便秘腹瀉 5水腫
日期 日期 日期 日期 日期
84
2執行不予治療或撤除治療 1是 2 否 (直接接 6 題)
3病人執行不予治療的理由(可複選)
1積極治療對疾病進展幫助不大 2目前生活品質差 3年齡大
4未來生活品質差 5經濟因素 6家屬要求 7疾病痛苦
8瀕臨死亡 9其他
4病人執行撤除治療的理由
1積極治療對疾病進展幫助不大 2目前生活品質差 3年齡大
4未來生活品質差 5經濟因素 6家屬要求 7疾病痛苦
8瀕臨死亡 9其他
5醫師執行不予治療或撤除治療是否有與病人或家屬討論
1有與病人討論 2有與家屬討論 3有與病人及家屬討論
4有與醫師及護士討論 5無醫護人員自行決定 5其他
6病人末期是否曾接受 CPR 1是 2 否(直接接 8 題)
3疾病不需要(直接接 8 題)
7CPR 之內容(可複選) 1氣管內插管 2心外按摩 3電擊 4急救藥物
5pace maker 6人工呼吸 7其他
8病人離開 ICU 時之狀況 1死亡 2病危自動出院 3轉出普通病房
4轉院 5其他
9入住 ICU 總日數 ______日
10出加護病房日期 病危自動出院後 死亡時間 轉出普通病房 出院日期 原因 死亡 改善 轉院
32
第六節 研究工具
本研究工具為自擬的調查表參考國內外之文獻以自擬之研究
工具「加護病房病人簽署不予急救同意書對醫療處置之相關調查表」進
行資料收集
一調查表內容主要分為三個部份
（一）病人基本資料
包括診斷年齡性別入加護病房時 APACH II 分數宗教信仰
婚姻狀況教育程度主要決策者主要照顧者
（二）簽署 DNR 相關資料
包括簽署 DNR 與否簽署時間簽署 DNR 時病人之意識狀態簽
署人員提出簽署 DNR 之人員DNR 填寫之內容治療後期是否曾接
受 CPR住加護病房總天數及病人離開 ICU 時之狀況
（三）病人醫療處置內容
醫療處置內容依 Truog 等（2001）提出的醫療處置內容包含血液
循環呼吸循環腎臟循環神經循環內分泌循環感染治療營養
及常規檢查等 8 大系統收集病人簽署 DNR 前後 24 小時內接受積極治
療不予治療及撤除治療的情形及離開加護病房 48 小時前之醫療處置
33
二研究工具的信度校度測定
（一）調查表內容效度檢定
本研究調查表採專家效度檢定（content validity index CVI）請 8 位
醫護臨床行政之學者專家進行內容效度之檢定以內容重要性內
容適切性與文字清晰度來給分非常適合適合不適合及非常不適合
並依專家之意見匯整後做內容及措辭修正結果有 6 題醫療處置內容不
適合予以刪除所得內容專家校度指標為 095
（二）一致信度
採用評量者間一致性共三名收集調查表人員共進行四位病人簽
署 DNR 個案二位及未簽署 DNR 個案二位平均結果其指標為 089
34
第七節 資料處理與分析
採用 SPSS130 套裝軟體進行進行分析plt05 為判斷統計意義標準
主要運用統計方法如下
一描述性統計
以百分比平均值與標準差等描述病人的基本屬性包括科別年
齡性別入加護病房時 APACH II 分數宗教信仰婚姻狀況教育
程度主要決策者主要照顧者簽署 DNR 比例簽署 DNR 時間簽
署 DNR 時病人之意識狀態簽署人員提出簽署 DNR 之人員 DNR
填寫之內容簽署 DNR 至離開加護病房天數
二Chi-square 計分t-testLogistic regression
分析不同的基本屬性背景如疾病年齡與病人簽署 DNR 後積極治
療接受不予治療與撤除治療的差異
分析加護病房重症病人簽署 DNR 後接受 CPR 的結果包含氣管內
插管體外心臟按摩心臟電擊急救藥物注射心臟人工調頻人工
呼吸其他救治醫療處置
分析加護病房重症病人簽署 DNR 前後在加護病房所接受的醫療處
置包含積極治療不予治療與撤除治療的差異
分析基本屬性及疾病特性與病人簽署 DNR 關聯性以推論 ICU 病
人簽署 DNR 之預測因子
35
第四章 分析與結果
第一節 重症病人簽署 DNR 之醫療處置結果
一研究對象之基本資料
本研究之調查時間為 95 年 3 月至 9 月底其個案來源為台北市兩
間醫學中心之成人加護病房 Apache IIgt=20 分及住 ICU 滿 24 小時的患
者共收集 202 位個案資料
個案之人口學特性基本資料（如表二）在性別方面男性 126 人
（6238）女性 76 人（3762）在年齡方面平均為 7176 歲
（SD=1608）在 Apache II 平均分數方面為 2849 分（SD=821）在
科別方面胸腔內科佔第一為 56 人（2772）其次為腸胃科 25 人
（1238）及急診科 25 人（1238）在宗教信仰方面無信仰為 67
人（3317）有信仰為 135 人（6683）並以佛教及道教為大宗分別
佔 83 人（4109）及 34 人（1683）在婚姻狀況方面148 人（7327）
已婚在教育程度方面以小學 76 人（3762）及不識字 55 人（2723）
居多而平均教育年數為 923 年（SD=323）個案的主要決策者及主要
照顧者以子女為主佔 148 人（7327）及 111 人（5595）住加
護病房總天數平均為 1161 天（SD=1459）在預後結果發現共 148 人
（7327）死亡54 人（2673）病情改善轉出
36
二個案簽署 DNR 與否之基本資料
比較個案簽署 DNR 與否之基本資料（如表三）得知未簽署 DNR
個案 69 人（3416）簽署 DNR 個案 133 人（6584）兩組之差異在
性別方面仍以男性gt女性分別為未簽署 DNR 男性44 人（6377）
女性25 人（3623）簽署 DNR 男性82 人（6165）女性51
人（3835）在年齡方面未簽署 DNR 平均為 6936 歲（SD=1684）
簽署 DNR 者為 730 歲（SD=1558）
Apache II 平均分數方面未簽署 DNR 為 2712 分（SD=773）簽署
DNR 為 2920 分（SD=838）在科別方面兩組皆以內科佔多數未簽
署 DNR 為 56 人（8116）簽署 DNR 為 92 人（6917）在宗教信仰
方面有信仰未簽署 DNR 為 44 人（6377）簽署 DNR 為 88 人
（6617）無信仰未簽署 DNR 為 25 人（3623）簽署 DNR 為 45
人（3383）在婚姻狀況方面二組以已婚為主分別為 54 人（7826）
及 94 人（7068）在教育程度方面均以小學以下為主分別為 43
人（6232）及 88 人（6617）在病人的主要決策者方面二組以子
女居多分別佔 45 人（6522）及 103 人（7744）在主要照顧者方
面二組皆為子女居首分別為 38 人（5507）及 73 人（5489）
以卡方檢定二組基本屬性其相關性皆未達統計差異（pgt05）預後結
果發現預後結果為死亡者未簽署 DNR 者佔 32 人（4638）簽署
37
DNR 者為 116 人 （8722）以卡方檢定其相關性其結果達統計差異
（r=-0438 plt001）
探討住加護病房平均天數排除大於平均住院天數最大數（排除gt26
天以上）個案共 181 位其結果發現未簽署 DNR 者為 612 天
（SD=570）簽署 DNR 者為 829 天（SD=643）二組達統計差異（F=636
p=13）
三重症病人簽署 DNR 前後所接受的醫療處置結果
分析 133 位簽署 DNR 個案之基本屬性（如表四）在 DNR 表單133
人（100）皆由家屬協助填寫「不施行心肺復甦術同意書」提出簽署
DNR 同意書者以醫師為主為 97 人（7293）其次為家屬提出為 34
人（2556）簽署人員以家屬提出為主為 132 人（9925）其中又
以成人直系血親佔多數為 107 人 （8045）簽署內容不予心臟電擊
為 133 人（100）不予心外按摩為 130 人（9774）不予心臟人工調
頻為 130 人（9774）不予人工呼吸為 106 人（7970）不予插氣管
內管 40 人（3008）而個案在簽署 DNR 時有 118 人（8872）已昏
迷意識清醒則只佔 4 人（310）其中 2 位（500）被簽署 DNR 時
有告知病人依病人意願簽署
病人住 ICU 至簽署 DNR 時間平均為 932 天（SD=1508）簽署 DNR
38
後至離開 ICU 平均時間為 427 天（SD=611）簽署 DNR 至死亡（N=113）
平均為 405 天（SD=625）一天內死亡者佔 58 人（5130）
本研究中重症病人簽署 DNR 個案共 133 人其中 3 位於入 ICU
前即簽署 DNR故比較 ICU 簽署 DNR 前後醫療處置個案共 130 人而
簽署 DNR 前後所接受的醫療處置包括有血管升壓藥物急救藥物心
外按摩心臟人工調頻心臟電擊輸血或白蛋白輸液點滴輸液血
液透析血液過濾呼吸器使用氧氣供應插氣管內管或氣切管使用
全靜脈營養鼻胃管腸造口灌食等 13 項
比較簽署 DNR 前後積極醫療處置差異結果（表五）就積極急救內
容分析此 5 項簽署 DNR 前後醫療處置內容發現使用血管升壓藥物
簽署前 119 人（9154）簽署後 95 人（7308）急救藥物給予簽
署前 98 人（7538）簽署後 68 人（5231）心外按摩簽署前 59
人（4538）簽署後 16 人（1231）心臟人工調頻簽署前 38 人
（2923）簽署後 11 人（846）心臟電擊簽署前 44 人（3385）
簽署後 13 人（1000）呼吸器使用簽署前 114 人（8769）簽署
後 102 人（7846）氧氣供應簽署前 128 人（9846） 簽署後
122 人（9385）插氣管內管氣切簽署前 107 人（8231）簽署
後 102 人（7846）分析病人簽署前接受急救與否結果發現 98 人
（7538）於簽署 DNR 前曾接受積極急救
39
以卡方檢定其相關性結果發現使用血管升壓藥物（r=-0242
plt001）急救藥物（r=-0240 plt001）心外按摩（r=-0365 plt001）
心臟人工調頻（r=-0266 plt001）心臟電擊（r=-0288 plt001）等 5 項
醫療處置積極治療達統計上差異
探討不予治療及撤除治療於簽署前後的比較結果發現（表六）DNR
簽署前個案接受至少一項不予治療 1 人（077）撤除治療 3 人
（231）不予治療或撤除治療 3 人（231）簽署 DNR 後個案接受
不予治療 81 人（6231）撤除治療 13 人（100）不予治療或撤除
治療 84 人（6462）以卡方檢定簽署 DNR 前後執行不予治療執行
撤除治療執行不予治療或撤除治療等之相關性皆達統計上明顯差異
（r=0662 plt001 r=0160 p=01 r=0660 plt001）
分析不予治療醫療處置內容方面（如表七）得知簽署 DNR 前者執
行不予醫療處置為血液透析血液過濾 1 人（077）其餘皆無而簽署
DNR 後則 13 項皆有執行不予醫療處置包含血管升壓藥物 35 人
（2692）急救藥物 43 人（3308）心外按摩 63 人（4846）心
臟人工調頻 36 人（2769）心臟電擊 49 人（3769）輸血或白蛋白
輸液 2 人（154）點滴輸液 2 人（154）血液透析血液過濾 6 人
（462）呼吸器使用 14 人（1077）氧氣供應 20 人 （1538）
插氣管內管或氣切管 11 人（846）使用全靜脈營養 2 人（154）
40
鼻胃管腸造口灌食 3 人（231）
在撤除醫療處置內容方面（如表八）得知簽署 DNR 前者執行撤除
醫療處置包含血液析血液過濾 2 人（154）及全靜脈營養 1 人（077）
等 2 項而簽署 DNR 者則有 7 項撤除醫療處置執行包含血管升壓藥
物 7 人（538）急救藥物 2 人（154）血液透析血液過濾 4 人
（308）呼吸器使用 4 人（308）氧氣供應 2 人（154）插氣管
內管或氣切管 1 人（077）鼻胃管腸造口灌食 1 人（077）
41
表二 研究對象之基本資料（N=202） 項目 n Mean SD 性別 男 126 6238 女 76 3762
年齡 7176 1608 Apache II 分數 2849 821 科別 內科 胸腔內科 56 2772 心臟內科 14 693 腎臟科 17 842 感染科 10 495 腸胃科 25 1238 血腫放腫科 5 248 神經內科 21 1040 新陳代謝 2 099
外科 一般外科 7 347 神經外科 14 693 心臟外科 4 198
急診 25 1238 其他 2 099
宗教信仰 無 67 3317 有 135 6683 佛教 83 4109 道教 34 1683 天主教 13 644 基督教 3 149 民間信仰 2 099
婚姻狀況 已婚 148 7327 離婚 2 099 喪偶 31 1535
未婚 21 1040
42
表二（續） 研究對象之基本資料（N=202） 項目 n Mean SD 教育程度年數 938 323 不識字 55 2723 小學 76 3762 國中 20 990 高中 23 1139 專科 17 842 大學 10 495 研究所 1 050
主要決策者 配偶 30 1485 子女 148 7327 父母 8 396 兄弟姐妹 6 297 朋友 2 099 看護 3 149
其他 5 248 主要照顧者 配偶 41 2030 子女 111 5595 父母 10 495 兄弟姐妹 5 248 看護 32 1584
其他 3 149 預後結果
病危死亡 148 7327 改善轉出 54 2673
住加護病房天數 1161 1459
43
表三 研究對象簽署 DNR 與否之基本資料（N=202） 未簽署 DNR
(n=69 3416) 簽署 DNR
(n=133 6584)
n n
X2 P
性別 0021 770 男 44 6377 82 6165 女 25 3623 51 3835
科別 0114 108 內科 56 8116 92 6917 外科 7 1014 20 1504 急診 6 870 19 1429
其他 0 000 2 150 宗教信仰 0027 709 有 44 6377 88 6617 無 25 3623 45 3383
婚姻狀況 0081 250 有 54 7826 94 7068 無 15 2174 39 2932
教育程度 -0038 589 小學以下 43 6232 88 6617 小學以上 26 3768 45 3383
主要決策者 0131 063 子女 45 6522 103 7744 其他 24 3478 30 2256
主要照顧者 -0002 980 子女 38 5507 73 5489 其他 31 4493 60 4511
預後結果 -0438 lt001 病危死亡 32 4638 116 8722 改善轉出 37 5362 17 1278
未簽署 DNR
(n=69 3416) 簽署 DNR
(n=133 6584)
項目 Mean SD Mean SD F P
年齡 6936 1684 730 1558 0150 699 Apache II 分數 2712 773 2920 838 1097 296 平均住 ICU 天數
（n=181） 612 570 829 643 626 013
註 Plt05
44
表四 簽署 DNR 個案之基本屬性（N=133） 項目 n Mean SD DNR 表單 不施行心肺復甦術同意
書 133 100
提出簽署 DNR 人員 醫師 97 7293 家屬 34 2556 病人 2 150
簽署人員 家屬 132 9925 配偶 14 1053 成人直系血親 107 8045 父母 4 301 兄弟姊妹 5 376 祖父母等三等親 2 150
養護人員 1 075 DNR 簽署內容 不予插氣管內管 40 3008 不予心外按摩 130 9774 不予心臟電擊 133 100 不予急救藥 57 4286 不予心臟人工調頻 130 9774 不予人工呼吸 106 7970
病人簽署時意識 清醒能口語表達 2 150 清醒無法口語表達 1 075 清醒無法口語表達但可
以筆表達 1 075
瞻望痴呆 11 827 昏迷 118 8872
住 ICU 至簽署 DNR 時間 932 1508 簽署 DNR 至離開 ICU 時間 427 611 簽署 DNR 至死亡時間(N=113) 405 625
1 天內死亡 58 5130 2 天死亡 13 1150 2 天以上死亡 42 3720
簽署 DNR 於入 ICU 前 3 226 後 130 9774
45
表五 重症病人簽署 DNR 前後之積極醫療處置結果（N=130）
DNR 前 DNR 後 項目 n n X2 P 血液系統
1血管升壓藥物 119 9154 95 7308 -0242 lt001 2急救藥物 98 7538 68 5231 -0240 lt001 3心外按摩 59 4538 16 1231 -0365 lt001 4心臟人工調頻 38 2923 11 846 -0266 lt001 5心臟電擊 44 3385 13 1000 -0288 lt001 6輸血白蛋白輸液 103 7923 102 7846 -0365 544
7點滴輸液 129 9923 124 9538 -0119 056 8血液透析 血液過濾
34 2615 26 200 -0073 241
呼吸系統 9呼吸器使用 114 8769 102 7846 -0116 063 10氧氣供應 128 9846 122 9385 -0120 053 11插氣管內管 氣切
107 8231 102 7846 -0033 593
營養 12全靜脈營養 （TPN）
8 615 7 538 -0016 791
13鼻胃管 腸造口灌食
75 5769 71 5462 -0031 619
接受積極急救
-0233 lt001 是 98 7538 69 5308 否 32 2462 61 4692 註 Plt05
46
表六 重症病人簽署 DNR 前後不予治療及撤除醫療處置結果（N=130） 項目 簽署 DNR 前
簽署 DNR 後
n n X2 P 執行不予治療 0662 lt001 否 129 9923 49 3769 是 1 077 81 6231 執行撤除治療 0160 01 否 127 9769 117 9000 是 3 231 13 1000 執行不予治療或撤除治療 0660 lt001 否 127 9769 46 3538 是 3 231 84 6462 註 Plt05
47
表七 重症病人簽署 DNR 前後之不予醫療處置結果（N=130）
DNR 前 DNR 後 項目 n n
血液系統
1血管升壓藥物 0 000 35 2692
2急救藥物 0 000 43 3308 3心外按摩 0 000 63 4846 4心臟人工調頻 0 000 36 2769 5心臟電擊 0 000 49 3769 6輸血白蛋白輸液 0 000 2 154
7點滴輸液 0 000 2 154 8血液透析血液過濾 1 077 6 462
呼吸系統 9呼吸器使用 0 000 14 1077 10氧氣供應 0 000 20 1538 11 插氣管內管氣切 0 000 11 846
營養 12全靜脈營養（TPN） 0 000 2 154 13鼻胃管 腸造口灌食
0 000 3 231
48
表八 重症病人簽署 DNR 前後之撤除醫療處置結果（N=130）
簽署前 簽署後 項目 n n
血液系統 1血管升壓藥物 0 000 7 538
2急救藥物 0 000 2 154 3心外按摩 0 000 0 000 4心臟人工調頻 0 000 0 000 5心臟電擊 0 000 0 000 6輸血白蛋白輸液 0 000 0 000 7點滴輸液 0 000 0 000 8血液透析血液過濾 2 154 4 308
呼吸系統 9呼吸器使用 0 000 4 308 10氧氣供應 0 000 2 154 11插氣管內管氣切 0 000 1 077
營養 12全靜脈營養（TPN） 1 077 0 000 13鼻胃管腸造口灌食 0 000 1 077
49
第二節重症病人臨終前簽署 DNR 與否所接受的醫療處置結果
在 148 位死亡個案於臨終前四十八小時所接受的醫療處置其中未
簽署 DNR 為 2162（32 人）而簽署 DNR 個案為 7838（116 人）
接受的醫療處置內容包括血管升壓藥物急救藥物心外按摩
心臟人工調頻心臟電擊輸血或白蛋白輸液點滴輸液血液透析
血液過濾呼吸器使用氧氣供應插氣管內管或氣切管使用全靜脈
營養鼻胃管腸造口灌食等 13 項其結果依接受積極治療不予治療
或撤除治療分述在積極醫療處置方面（如表九）發現使用血管升壓
藥物（r=-0277 p=001）急救藥物（r=-0391 plt001）心外按摩
（r=-0641 plt001）心臟人工調頻（r=-0404 plt001）心臟電擊
（r=-0596 p=lt001）呼吸器使用（r=-0163 p=048）氧氣供應
（r=-0237 p=004）等 7 項醫療處置積極治療達統計差異其餘 6 項則
未達統計差異（pgt05）
探討重症病人離開 ICU 前簽署 DNR 與否所接受的醫療處置中至
少一項不予或撤除治療醫療的結果（表十）發現未 DNR 簽署者個
案接受不予治療 4 人（1250）撤除治療 3 人（938）不予治療或
撤除治療 4 人（1250）有簽署 DNR 個案接受不予治療 112 人
（9655）撤除治療 33 人（2845）不予治療及撤除治療 114 人
(9828)且卡方檢定其相關性有簽署 DNR 個案接受不予治療（r=0841
50
plt001）撤除治療（r=0183 p=026）不予治療或撤除治療（r=0878
plt001）皆高於未 DNR 簽署者皆有統計上顯著差異
分析不予治療醫療處置內容方面（如表十一）發現未簽署 DNR 者
執行不予醫療處置包含血管升壓藥物 1 人（313）急救藥物 3 人
（938）心外按摩 2 人（625）及血液透析血液過濾 1 人（313）
等 3 項而簽署 DNR 者則有醫療處置皆有執行不予治療醫療處置執行
包含血管升壓藥物 42 人（3621）急救藥物 73（6293）心外按摩
95 人（8190）輸血或白蛋白輸液 7 人（603）血液透析血液過濾
6 人（517）呼吸器使用 17 人（1466）氧氣供應 25 人（2155）
插氣管內管或氣切管 17 人（1466）使用全靜脈營養 2 人（172）
鼻胃管腸造口灌食 3 人（259）
在撤除醫療處置內容方面（如表十二）得知未簽署 DNR 者執行撤
除醫療處置包含血管升壓藥物 2 人（625）及氧氣供應 2 人（625）
等 2 項而簽署 DNR 者則有 10 項撤除醫療處置執行包含血管升壓藥
物 17 人（1466）急救藥物 9 人（776）心外按摩 1 人（086）
輸血或白蛋白輸液 1 人（086）血液透析血液過濾 9 人（776）
呼吸器使用 10 人（862）氧氣供應 6 人（517）插氣管內管或氣
切管 6 人（517）使用全靜脈營養 1 人（086）鼻胃管腸造口灌
食 3 人（259）比較個案臨終前接受積極急救處置（表十三）結果發
51
現未簽署 DNR 接受急救醫療處置結果如下未執行 CPR 為 5 人
（1563）執行 CPR 為 27 人（8438）接受氣管內插管為 20 人
（6250）心外按摩為 27 人（8438）心臟電擊為 21 人（6563）
急救藥物給予為 27 人（8438）心臟人工調頻為 2 人（625）人
工呼吸為 24 人（750）另簽署 DNR 接受急救醫療處置結果如下未
執行 CPR 為 79 人（6810）執行 CPR 為 37 人（3190）接受氣管
內插管為 2 人（172）心外按摩為 6 人（517）心臟電擊為 3 人
（259）急救藥物給予 33 人（2845）心臟人工調頻為 1 人（086）
人工呼吸為 11 人（948）
以卡方檢定發現簽署 DNR 與否在末期執行 CPR 的相關性達統計
上差異（r=-0450 plt001）在急救內容上接受氣管內插管（r=-0703
plt001）心外按摩為（ r=-0783 plt001）心臟電擊為（ r=-0704
plt001）急救藥物給予（r=-0469 plt001）人工呼吸（r=-0635 plt001）
等 5 項目執行比例皆低於未簽署 DNR 者且皆達統計差異而心臟人工
調頻則未達統計差異（pgt05）
分析 116 位簽署 DNR 末期接受急救處置結果其中 37 位於離開前
仍接受急救處置探討簽署 DNR 臨終前仍執行積極急救處置結果分析
（表十四）DNR 內容8 位簽署不執行氣管內管插管中有 2 位（250）
最後被執行插氣管內管35 位簽署不予心外按摩有 4 位（1143）離
52
開前被執行心外按摩37 位簽署不予心臟電擊有 3 位（811）離開
前被執行心臟電擊6 位簽署不予急救藥物有 4 位（6667）離開前
被仍給予急救藥物36 位簽署不予心臟人工調頻有 1 位（278）離
開前被執行心臟人工調頻30 位簽署不予人工呼吸有 8 位（2667）
離開前被執行人工呼吸
53
表九 重症末期病人臨終前四十八小時之積極醫療處置結果（N=148）
無 DNR (n=32 2162)
有 DNR (n=116 7838)
項目
n n X2 P 血液系統
1血管升壓藥物 30 9375 73 6293 -0277 001
2急救藥物 29 9063 50 4210 -0391 lt0013心外按摩 26 8125 14 1207 -0641 lt0014心臟人工調頻 10 3125 4 345 -0404 lt001
5 心臟電擊 19 5938 6 517 -0596 lt001
6 輸血白蛋白輸液 25 7813 88 7586 0160 843
7 點滴輸液 24 750 87 7500 Fisherrsquos 599 8 血液透析血液過濾 7 2188 14 1207 -0116 161
呼吸系統 9 呼吸器使用 29 9063 86 7414 -0163 048 10 氧氣供應 32 100 91 7845 -0237 004 11 插氣管內管氣切 26 8125 87 750 -0061 465
營養 12 全靜脈營養（TPN） 2 625 7 603 0004 964 13鼻胃管腸造口灌食 21 6563 58 500 -0129 118
註 Plt05
54
表十 重症末期病人臨終前四十八小時不予治療及撤除醫療處置結果（N=148） 項目 無 DNR
(n=32 2162) 有 DNR
(n=116 7838)
n n X2 P 執行不予治療 0841 lt001 否 28 8750 4 345 是 4 1250 112 9655 執行撤除治療 0183 026 否 29 9063 83 7155 是 3 938 33 2845 執行不予治療或撤除治療 0878 lt001 否 28 8750 2 172 是 4 1250 114 9828 註 Plt05
55
表十一 重症末期病人臨終前四十八小時不予醫療處置結果（N=148）
無 DNR (n=32 2162)
有 DNR (n=116 7838)
項目
n n 血液系統
1血管升壓藥物 1 313 42 3621
2急救藥物 3 938 73 6293 3心外按摩 2 625 95 8190 4心臟人工調頻 0 000 38 3276 5心臟電擊 0 000 48 4138 6輸血白蛋白輸液 0 000 7 603
7點滴輸液 1 313 6 517 8血液透析血液過濾 0 000 13 1121
呼吸系統 9呼吸器使用 0 000 17 1466 10氧氣供應 0 000 25 2155 11插氣管內管氣切 0 000 17 1466
營養 12全靜脈營養（TPN） 0 000 2 172 13鼻胃管 腸造口灌食
0 000 3 259
56
表十二 重症末期病人臨終前四十八小時撤除醫療處置結果（N=148）
無 DNR (n=32 2162)
有 DNR (n=116 7838)
項目
n n 血液系統
1血管升壓藥物 2 625 17 1466
2急救藥物 0 000 9 776 3心外按摩 0 000 1 086 4心臟人工調頻 0 000 0 000 5心臟電擊 0 000 0 000 6輸血白蛋白輸液 0 000 1 086
7點滴輸液 0 000 0 000 8血液透析血液過濾 0 000 9 776
呼吸系統 9呼吸器使用 0 000 10 862 10氧氣供應 2 625 6 517 11插氣管內管氣切 0 000 6 517
營養 12全靜脈營養（TPN） 0 000 1 086 13鼻胃管 腸造口灌食
0 000 3 259
57
表十三 重症末期病人臨終前急救的醫療處置結果（N=148） 項目 無 DNR
(n=32 2162) 有 DNR
(n=116 7838)
n n X2 P 末期執行 CPR -0450 lt001 否 5 1563 79 6810 是 27 8437 37 3190 CPR 內容 氣管內管插管 20 6250 2 172 -0703 lt001 心外按摩 27 8438 6 517 -0783 lt001 心臟電擊 21 6563 3 259 -0704 lt001 急救藥物 27 8438 33 2845 -0469 lt001 心臟人工調頻 2 625 1 086 -0157 056 人工呼吸 24 7500 11 948 -0635 lt001
註 Plt05
58
表十四 簽署 DNR 病人臨終前執行積極急救處置結果（N=37） 簽署 DNR 不予治療
簽署 DNR 執行急救
n 氣管內管插管（n=8） 2 2500 心外按摩（n=35） 4 1143 心臟電擊（n=37） 3 811 急救藥物（n=6） 4 6667 心臟人工調頻（n=36） 1 278 人工呼吸（n=30)） 8 2667
59
第三節 加護病房病人簽署 DNR 之預測因子
探討病人基本屬性與疾病特性是否影響加護病房病人簽署 DNR先
將類別變項轉換成虛擬變項（dummy variable）在基本屬性中包含年
齡性別宗教信仰婚姻教育主要決策者及主要照顧者等在婚
姻方面分為有婚姻及無婚姻（對照組）宗教方面分為有與無（對
照組）教育方面分為小學以下及國中以上（對照組）主要決策者及
主要照顧者分為子女及其他（對照組）而疾病特性中包含疾病科別
APACH II 分數病情預後結果就疾病特性分為內科及外科（對照組）
病情預後結果分為預後差及預後好（對照組）
預測因子分析採用 Logistic 廻歸分析結果發現（表十五）ApachII
分數年齡有婚姻有宗教決策者為子女照顧為子女疾病科別
為內科教育程度小學以下男性及疾病預後差等列為預測病人是否簽
署 DNR 機率之相關性其中年齡（Wald=4246 p=039）有婚姻
（Wald=5122 p=024）決策者為子女（Wald=3958 p=047）及疾病預
後差（Wald =34455 plt001）達統計差異
60
表十五 預測影響病人簽署 DNR 因素之二元迴歸分析結果（N=202）
項目 變項說明 B SE Wald Exp(B)
P Apach II分數 0018 023 0580 1018 446 年齡 0027 013 4246 1028 039 婚姻 無婚姻（對照組） 024 有婚姻 -1008 445 5122 0365 宗教 無宗教（對照組） 316 有宗教 0390 388 1007 1477 主要決策 其他人（對照組） 047 子女 1128 567 3958 3091 主要照顧 其他人（對照組） 123 子女 -0729 472 2385 0483 疾病科別 外科（對照組）() 972 內科 0019 548 0001 1019 教育程度 國中以上（對照組） 896 小學以下 -0053 407 0017 0948 性別 女（對照組） 977 男 0011 396 0001 1011 疾病預後 預後好（對照組） lt001 預後差 2459 419 34455 11688 註plt05
61
第五章 討論
以下依據前章所敘述之結果分別以重症病人簽署 DNR 之醫療處置
結果重症病人臨終前簽署 DNR 與否所接受的醫療處置結果及加護病
房病人簽署 DNR 之預測因子等結果於本章分別加以討論
第一節 重症病人簽署 DNR 之醫療處置結果
本研究結果發現 ICU 重症病人簽署 DNR 者為 133 人（6584）在
積極治療方面有統計上顯著差異包括血管升壓藥物急救藥物心外
按摩心臟人工調頻及心臟電擊簽署 DNR 前為 2923~9154簽
署後為 846~7308等探討其醫療處置結果都與維持生命有很大相關
性這與病人簽署 DNR 的基本屬性應該有很大的相關性簽署 DNR 的
個案中 100都不是自己簽署病人被簽署 DNR 時多數已昏迷而提
出簽署的人員以醫師為主而簽署 DNR 前有 7538接受積極急救其
中一半以上於簽署 DNR 後一天內死亡
由此結果可以推論病人簽署 DNR 前有高比例接受積極急救醫師評
估預後差而與家屬討論簽署 DNR
探討不予治療與撤除治療結果發現簽署 DNR 前為血液過濾透析
及使用 TPN而其餘的不予治療及撤除治療則執行於簽署 DNR 後執
行於簽屬 DNR 前的此二項醫療處置是以生命維持系統為主並沒有立
62
即性的影響病人的生命因此較不受簽署 DNR 與否的影響反觀血管
升壓藥物急救藥物心外按摩心臟人工調頻心臟電擊呼吸器使
用氧氣使用等執行不予或撤除治療時由於與病人生命的延續有較
高的相關性因此與病人有無簽署 DNR 的相關性則明顯呈現
此結果顯示病人的病情狀況多半接近末期且可能已影響到生命
的維持且有些病人已被急救過因此提出簽署 DNR 者評估病人的
積極治療可能成為無效性治療而考慮簽署 DNR而重症病人簽署 DNR
會影響病人接受減少積極治療增加不予治療及撤除等醫療處置
63
第二節 重症病人臨終前簽署 DNR 與否所接受的醫療處置結果
本研究中共 202 位個案其中 57 人（2673）改善148 人（7327）
死亡分析 148 位臨終前 48 小時的醫療處置予簽署 DNR 與否的差異結
果發現簽署 DNR 者接受積極急救 37 人（319）接受至少一項不
予治療 112 人（9655）接受至少一項撤除治療 83 人（2845）這
與 國 外 研 究 探 討 加 護 病 房 大 多 數 末 期 接 受 積 極 急 救 治 療 為
1250~260不予治療或撤除治療的比例為 11~92（Eidelman Jakobson
Pizov Gber Leibovitz amp Sprung 1998 Ferrand Robert Ingrand amp
Lemaire 2001 Keenan Busche Chen McCarthy Inmam amp Sibbald 1997
Prendergast amp Luce 1997 Prendergast Claessens Luce 1998 Wunsch
Harrison Harvey amp Rowan 2005）比較結果發現簽署 DNR 者臨終前接
受積極急救治療有較高比例而接受不予治療或撤除治療的比例類似
分析此現象其可能原因本研究 ICU 病人簽署 DNR 皆由家屬簽署
而提出簽署 DNR 者大多數是醫師提出因此家屬希望病人能得到緩和
照顧但又擔心簽署後會放棄病人治療故不予治療及撤除治療內容多
屬於緊急復甦措施及高級生命維持系統之醫療處置如血管升壓藥物急
救藥物心外按摩心臟人工調頻心臟電擊呼吸器使用氧氣使用
等統計上仍有顯著差異而一般醫療措施如點滴輸液營養提供
血液過濾透析等則沒有統計上明顯差異
64
本研究顯示加護病房家屬對於重症末期病人簽署 DNR 後面臨醫療
處置照護上仍希望能積極治療至少仍盡一分心力（鄒1999趙
1996）因此一般的醫療措施則無太大改變反而面臨生命末期的急救
措施則有所改變
就簽署 DNR 者臨終前有較高的積極急救結果探討其中急救藥物給
予佔第一根據鄒（1999）研究中表示癌症末期病人接受急救雖然知
道只是盡人事但是家屬對病人感情上的不捨因此仍希望給與病人積
極的治療及採取急救措施（鄒1999）本研究的家屬面臨相同的心情
因此仍希望在最後的階段盡一份心力又希望病人能平靜離開因此簽
署 DNR 時選擇必要時仍給予藥物急救因此末期病人接受積極急救的
比例較國外研究高
在比較病人接受急救內容與簽署 DNR 內容之間發現有些差異性
實際執行不予急救比例內容病人簽署 DNR 的內容其中結果卻低於實
際執行不予急救比例包含不執行心臟電擊不執行心外按摩其結果
顯示病人在離開前仍有少數病人未依簽署內容而執行心臟電擊及心外
按摩急救內容趙（1996）認為臨終癌末病人之急救「對家屬的意
義包含生命寶貴只要有希望急救且病人於病危時如果沒有給予
急救會心不安如果作了急救後過世了家屬認為至少盡力了」（趙
1996）此結論面對為病人簽署 DNR 的家屬也有類似的心情面臨病人
65
近死亡時家屬猶豫與不捨因此影響病人最後接受急救與否的結果
從結果中也看到另一面未簽署 DNR 者面對病人臨終時 1563家屬最
後選擇不予急救因此本研究發現病人簽署 DNR 於臨終時多數能執行
DNR 內容中的不予急救處置而仍有少數病人則仍會接受一定的急救內
容
66
第三節 加護病房重症末期病人接受 DNR 之預測因子
本研究以二元廻歸推論加護病房重症末期病人接受 DNR 之預測因
子結果發現病人的年齡婚姻主要決策者疾病預後結果等影響病
人簽署 DNR 的意願其結果發現病人年齡較長主要決策者是子女
已婚疾病結果預後差者有較高比例簽署 DNR
比較相關研究發現DNR 的盛行率會隨年齡增加重症內科疾病
種族複雜性病情疾病功能狀態及 Apache 分數而增加與本研究
推論因子結果類似（Campbell Guzman 2003 Eidelman Jakobson
Pizov Gber Leibovitz amp Sprung 1998 Ho Liang Hughes Connor amp
Faulke 2003 Ho amp Liang 2004 Jayes Zimmerman amp Knaus 1996
SUPPORT 2000）
研究中另外指出年齡性別心衰竭糖尿病慢性腎疾病使
用高劑量強心劑高劑量氧氣呼吸器使用高尿酸高肌肝酸APACHE
II死亡率預測加護病房住院時間及加護病房的死亡率等也會影響病
人接受不予治療或撤除治療（Campbell Guzman 2003 Eidelman
Jakobson Pizov Gber Leibovitz amp Sprung 1998 Ho amp Liang 2004 Ho
Liang Hughes Connor amp Faulke 2003）
在本研究中也發現少數病人未簽署 DNR最後接受執行不予治療或
撤除治療分析這些病人的預後結果皆為死亡因此發現離開 ICU 預
67
後差者相對影病人接受不予治療及撤除治療
68
第六章 結論與建議
第一節 結論
本研究之目的在探究加護病房重症病人有無簽署 DNR 所接受的
積極治療不予治療與撤除治療的醫療處置差異病人簽署 DNR 前後
所接受的積極治療不予治療與撤除治療的醫療處置差異及預測病人接
受之簽署 DNR 相關因素探討本研究採描述性方法進行以立意取樣
進行病歷調查共收案 202 位將所得資料以平均值標準差百分比
t-檢定卡方檢定及二元廻歸等方法進行資料分析所得結論歸納如下
一 加護病房重症病人簽署 DNR 前有較高比例的急救醫療處置而簽
署 DNR 後所接受的醫療處置結果發現積極治療減少不予治療及
撤除等醫療處置則增加
二 加護病房重症末期病人簽署DNR臨終前四十八小時接受的醫療處
置結果發現有簽署 DNR 者在接受積極治療低於未簽署 DNR 者
而接受不予治療及撤除治療則也高於未簽署 DNR 者
三 簽署 DNR 者臨終前仍有 13 病人接受至少一項急救項目
四 加護病房重症末期病人接受 DNR 之預測因子結果顯示病人年
齡較長主要決策者是子女已婚者疾病預後差病人有較高
比例簽署 DNR
69
第二節 研究限制
一 取樣方面
本研究採立意取樣選擇國內二家醫學中心的成人加護病房Apache
II 分數gt=20 分個案因此研究結果限於醫學中心成人加護病房病情嚴
重度（Apache II 分數gt=20 分個案）而過程中因為只選擇二家醫院因
此會影響本研究結果之推論
二 研究方法方面
本研究設計採縱貫前瞻性個案選擇入 ICU 滿 24 小時Apache II
分數gt=20 分者希望能控制病人疾病嚴重度但在收案過程中發現病人
的嚴重度仍有差異因此會發現對照組（未簽署 DNR）轉出個案高於研
究組（簽署 DNR）而死亡個案則對照組（未簽署 DNR）低於研究組（簽
署 DNR）相對於比較離開 ICU 前的醫療處置結果會受影響因此排除
病情好轉的個案會發現二組個案數差異變的較大
另外從結果中發現簽署 DNR 者皆是家屬填寫因此推論 DNR 簽署
的預測因子若以簽署的家屬基本資料作為推論則較適合研究設計未探
究到此結果為之本研究限制
70
第三節 建議
一 臨床實務方面
目前臨床加護病房病人簽署 DNR 後執行的積極治療不予治療及
撤除治療國內相關研究很少而國外研究則多重於 ICU 病人的不予治
療及撤除治療探討因此此結果可以提供臨床上病人簽署 DNR 後給予
病人家屬護理人員及醫師有研究依據提供臨床上執行簽署 DNR
後之醫療處置參考
二 護理教育方面
目前安寧緩和照護多偏重於癌末的病人對於加護病房重症末期病人
的安寧緩和照護較缺乏而重症照護的教育則仍偏於積極的照護因此
此研究可提供未來護理教育方面對於安寧照護加強加護病房重症病人
的末期安寧照護及重症照護對重症末期個案照護的緩和照護內容提供
及參考依據
三未來研究方面
國內目前對於加護病房個案簽署 DNR 後的醫療處置尚無標準依據
可參考本研究發現 ICU 病人簽署 DNR 多數為醫師提出的因此未來
研究可以探討醫師提出的依據及病人簽署 DNR 後的治療目標探討
71
另外研究結果發現加護病房病人的 DNR 簽署 100是家屬協助簽署
的病人簽署 DNR 後仍有些個案在臨終前接受急救及積極治療未來
研究也可探討家屬簽署 DNR 面臨個案臨終時心理的衝突
由於目前的研究只是描述性未來研究也可探討運用護理介入提供
ICU 重症末期病人的緩和照護提供加護病房重視重症末期個案的安寧
緩和照護
72
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78
加護病房病人簽署不予急救同意書對醫療處置之相關調查表 954 修
一病人基本資料
1 診 斷(本次入加護病房主診斷) __________
2年 齡 ________(95-出生年gt6 月以上減 1 歲)
3住院日期
4性 別 1男性 2女性
5入 ICU 時的 APACH II 分(入加護病房第一次的分數)
6科 別
7宗教信仰 1無宗教信仰 2佛教 3道教民間信仰 4基
督教
5天主教 6其他 請說明 ________
8婚姻狀況 1已婚 2離婚 3喪偶 4未婚 5同居
9教育程度 1無 0 (不識字 識字)
2小學 3國中 4高中(職) 5專科 6大學
7碩士 8博士
10主要決策者 1配偶 2子女 3父母 4祖父母 5兄弟姐妹
6朋友 7看護 8其他___
11主要照顧者 1配偶 2子女 3父母 4祖父母
5兄弟姐妹 6朋友 7看護 8其他___
79
二簽署 DNR 相關資料
1簽署 DNR 1有 2否(直接跳至第 5 頁-13 病人離開 ICU 前 48 小時醫療
處置內容)
2 簽署 DNR 為入住 ICU 之第______天 (入加護病房當天算起至填寫當天)
3簽署 DNR 時病人之意識狀態
1清醒能口語表達 2清醒無法口語表達 3清醒無法口語表達
但可用筆表達 4瞻妄失智(10ltGCSlt15 分) 5昏迷(GCSlt9 分)
4DNR 簽署人員 1病人本人簽署(接至 6 題) 2家屬簽署
1配偶 2成人直系血親卑親屬(子女子女過世孫子為之 )
3父母 4兄弟姊妹 5祖父母
6曾祖父母或三親等旁系血親(孫子舅舅姨媽姑媽伯父 )
7一親等直系姻親(配偶父母)
5家屬簽署 DNR 時是否有被告知病人病情 1是 2否
6簽署 DNR 時病人是否知情 1是 2否
7簽署 DNR 與病人意願是否符合 1是 2否(原因 ) 3無法得
知
8提出簽署 DNR 之人員 1病人本身 2醫師 3護士 4家屬
5朋友 6 其他
9DNR 表單類型 1不施行心肺復甦術同意書 2選擇安寧緩和醫療意願
書
3預立選擇安寧緩和醫療意願書 4不施行心肺復甦術意願書
5預立不施行心肺復甦術意願書 6預立醫療委任代理人委任
書
10DNR 填寫的之內容(可複選)
1不予氣管內插管 2不予體外心臟按摩 3不予電擊
4不予急救藥物 5不予心臟人工調頻 6不予人工呼吸 7其他
11病人(被)簽署 DNR 的理由
1積極治療對疾病進展幫助不大 2目前生活品質差 3年齡大
4未來生活品質差 5經濟因素 6家屬要求 7疾病痛苦
80
8瀕臨死亡 9其他
三病人住加護病房醫療處置情形
1病人醫療處置內容
11 病人簽署 DNR 前 24 時內醫療處置內容
(不予治療撤除治療及緩和治療請註明執行時間)
治療 目標
治療 內容
積極 治療
不予 治療
撤除 治療
緩和 治療
血液 循環
1 血管升壓藥物 2 急救藥物 3體外心室救助 4心臟人工調頻 5心臟電擊 6心臟按摩 7IABP 8輸血白蛋白輸液 9侵入性血壓監視器 10點滴輸液
日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期
日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期
呼吸 循環
1呼吸器使用 2氧氣供應 3插氣管內管氣切 4體外氧氣供應(PEEP)
日期 日期 日期 日期
日期 日期 日期 日期
腎臟 循環
1血液透析 2血液過濾術 3腹膜透析
日期 日期 日期
日期 日期 日期
神經 循環
1腦液引流 2腦內壓監測 3抗癲癇藥物
日期 日期 日期
日期 日期 日期
日期
內分泌 1類固醇 日期 日期 日期 感染 治療
1抗生素抗黴菌抗病毒 日期 日期
營養 1全靜脈營養(TPN) 2胃造口或空腸造口灌食 3鼻胃管灌食
日期 日期 日期
日期 日期 日期
檢查 1生化檢查 2監測生命徵象 1~2 時次 3放射線檢查 4侵入性檢查
日期 日期 日期 日期
日期
症狀 1疼痛 日期
81
控制 2睡眠 3噁心嘔吐 4便秘腹瀉 5水腫
日期 日期 日期 日期
82
12 病人簽署 DNR 後 24 小時內醫療處置內容
(不予治療撤除治療及緩和治療請註明執行時間)
治療 目標
治療 內容
積極 治療
不予 治療
撤除 治療
緩和 治療
血液 循環
1 血管升壓藥物 2 急救藥物 3體外心室救助 4心臟人工調頻 5心臟電擊 6心臟按摩 7IABP 8輸血白蛋白輸液 9侵入性血壓監視器 10點滴輸液
日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期
日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期
呼吸 循環
1呼吸器使用 2氧氣供應 3插氣管內管氣切 4體外氧氣供應(PEEP)
日期 日期 日期 日期
日期 日期 日期 日期
腎臟 循環
1血液透析 2血液過濾術 3腹膜透析
日期 日期 日期
日期 日期 日期
神經 循環
1腦液引流 2腦內壓監測 3抗癲癇藥物
日期 日期 日期
日期 日期 日期
日期
內分泌 1類固醇 日期 日期 日期 感染 治療
1抗生素抗黴菌抗病毒 日期 日期
營養 1全靜脈營養(TPN) 2胃造口或空腸造口灌食 3鼻胃管灌食
日期 日期 日期
日期 日期 日期
檢查 1生化檢查 2監測生命徵象 1~2 時次 3放射線檢查 4侵入性檢查
日期 日期 日期 日期
日期
症狀 控制
1疼痛 2睡眠 3噁心嘔吐 4便秘腹瀉 5水腫
日期 日期 日期 日期 日期
83
13 病人離開 ICU 前 48 小時醫療處置內容
(不予治療撤除治療及緩和治療請註明執行時間)
治療 目標
治療 內容
積極 治療
不予 治療
撤除 治療
緩和 治療
血液 循環
1 血管升壓藥物 2 急救藥物 3體外心室救助 4心臟人工調頻 5心臟電擊 6心臟按摩 7IABP 8輸血白蛋白輸液 9侵入性血壓監視器 10點滴輸液
日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期
日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期
呼吸 循環
1呼吸器使用 2氧氣供應 3插氣管內管氣切 4體外氧氣供應(PEEP)
日期 日期 日期 日期
日期 日期 日期 日期
腎臟 循環
1血液透析 2血液過濾術 3腹膜透析
日期 日期 日期
日期 日期 日期
神經 循環
1腦液引流 2腦內壓監測 3抗癲癇藥物
日期 日期 日期
日期 日期 日期
日期
內分泌 1類固醇 日期 日期 日期 感染 治療
1抗生素抗黴菌抗病毒 日期 日期
營養 1全靜脈營養(TPN) 2胃造口或空腸造口灌食 3鼻胃管灌食
日期 日期 日期
日期 日期 日期
檢查 1生化檢查 2監測生命徵象 1~2 時次 3放射線檢查 4侵入性檢查
日期 日期 日期 日期
日期
症狀 控制
1疼痛 2睡眠 3噁心嘔吐 4便秘腹瀉 5水腫
日期 日期 日期 日期 日期
84
2執行不予治療或撤除治療 1是 2 否 (直接接 6 題)
3病人執行不予治療的理由(可複選)
1積極治療對疾病進展幫助不大 2目前生活品質差 3年齡大
4未來生活品質差 5經濟因素 6家屬要求 7疾病痛苦
8瀕臨死亡 9其他
4病人執行撤除治療的理由
1積極治療對疾病進展幫助不大 2目前生活品質差 3年齡大
4未來生活品質差 5經濟因素 6家屬要求 7疾病痛苦
8瀕臨死亡 9其他
5醫師執行不予治療或撤除治療是否有與病人或家屬討論
1有與病人討論 2有與家屬討論 3有與病人及家屬討論
4有與醫師及護士討論 5無醫護人員自行決定 5其他
6病人末期是否曾接受 CPR 1是 2 否(直接接 8 題)
3疾病不需要(直接接 8 題)
7CPR 之內容(可複選) 1氣管內插管 2心外按摩 3電擊 4急救藥物
5pace maker 6人工呼吸 7其他
8病人離開 ICU 時之狀況 1死亡 2病危自動出院 3轉出普通病房
4轉院 5其他
9入住 ICU 總日數 ______日
10出加護病房日期 病危自動出院後 死亡時間 轉出普通病房 出院日期 原因 死亡 改善 轉院
33
二研究工具的信度校度測定
（一）調查表內容效度檢定
本研究調查表採專家效度檢定（content validity index CVI）請 8 位
醫護臨床行政之學者專家進行內容效度之檢定以內容重要性內
容適切性與文字清晰度來給分非常適合適合不適合及非常不適合
並依專家之意見匯整後做內容及措辭修正結果有 6 題醫療處置內容不
適合予以刪除所得內容專家校度指標為 095
（二）一致信度
採用評量者間一致性共三名收集調查表人員共進行四位病人簽
署 DNR 個案二位及未簽署 DNR 個案二位平均結果其指標為 089
34
第七節 資料處理與分析
採用 SPSS130 套裝軟體進行進行分析plt05 為判斷統計意義標準
主要運用統計方法如下
一描述性統計
以百分比平均值與標準差等描述病人的基本屬性包括科別年
齡性別入加護病房時 APACH II 分數宗教信仰婚姻狀況教育
程度主要決策者主要照顧者簽署 DNR 比例簽署 DNR 時間簽
署 DNR 時病人之意識狀態簽署人員提出簽署 DNR 之人員 DNR
填寫之內容簽署 DNR 至離開加護病房天數
二Chi-square 計分t-testLogistic regression
分析不同的基本屬性背景如疾病年齡與病人簽署 DNR 後積極治
療接受不予治療與撤除治療的差異
分析加護病房重症病人簽署 DNR 後接受 CPR 的結果包含氣管內
插管體外心臟按摩心臟電擊急救藥物注射心臟人工調頻人工
呼吸其他救治醫療處置
分析加護病房重症病人簽署 DNR 前後在加護病房所接受的醫療處
置包含積極治療不予治療與撤除治療的差異
分析基本屬性及疾病特性與病人簽署 DNR 關聯性以推論 ICU 病
人簽署 DNR 之預測因子
35
第四章 分析與結果
第一節 重症病人簽署 DNR 之醫療處置結果
一研究對象之基本資料
本研究之調查時間為 95 年 3 月至 9 月底其個案來源為台北市兩
間醫學中心之成人加護病房 Apache IIgt=20 分及住 ICU 滿 24 小時的患
者共收集 202 位個案資料
個案之人口學特性基本資料（如表二）在性別方面男性 126 人
（6238）女性 76 人（3762）在年齡方面平均為 7176 歲
（SD=1608）在 Apache II 平均分數方面為 2849 分（SD=821）在
科別方面胸腔內科佔第一為 56 人（2772）其次為腸胃科 25 人
（1238）及急診科 25 人（1238）在宗教信仰方面無信仰為 67
人（3317）有信仰為 135 人（6683）並以佛教及道教為大宗分別
佔 83 人（4109）及 34 人（1683）在婚姻狀況方面148 人（7327）
已婚在教育程度方面以小學 76 人（3762）及不識字 55 人（2723）
居多而平均教育年數為 923 年（SD=323）個案的主要決策者及主要
照顧者以子女為主佔 148 人（7327）及 111 人（5595）住加
護病房總天數平均為 1161 天（SD=1459）在預後結果發現共 148 人
（7327）死亡54 人（2673）病情改善轉出
36
二個案簽署 DNR 與否之基本資料
比較個案簽署 DNR 與否之基本資料（如表三）得知未簽署 DNR
個案 69 人（3416）簽署 DNR 個案 133 人（6584）兩組之差異在
性別方面仍以男性gt女性分別為未簽署 DNR 男性44 人（6377）
女性25 人（3623）簽署 DNR 男性82 人（6165）女性51
人（3835）在年齡方面未簽署 DNR 平均為 6936 歲（SD=1684）
簽署 DNR 者為 730 歲（SD=1558）
Apache II 平均分數方面未簽署 DNR 為 2712 分（SD=773）簽署
DNR 為 2920 分（SD=838）在科別方面兩組皆以內科佔多數未簽
署 DNR 為 56 人（8116）簽署 DNR 為 92 人（6917）在宗教信仰
方面有信仰未簽署 DNR 為 44 人（6377）簽署 DNR 為 88 人
（6617）無信仰未簽署 DNR 為 25 人（3623）簽署 DNR 為 45
人（3383）在婚姻狀況方面二組以已婚為主分別為 54 人（7826）
及 94 人（7068）在教育程度方面均以小學以下為主分別為 43
人（6232）及 88 人（6617）在病人的主要決策者方面二組以子
女居多分別佔 45 人（6522）及 103 人（7744）在主要照顧者方
面二組皆為子女居首分別為 38 人（5507）及 73 人（5489）
以卡方檢定二組基本屬性其相關性皆未達統計差異（pgt05）預後結
果發現預後結果為死亡者未簽署 DNR 者佔 32 人（4638）簽署
37
DNR 者為 116 人 （8722）以卡方檢定其相關性其結果達統計差異
（r=-0438 plt001）
探討住加護病房平均天數排除大於平均住院天數最大數（排除gt26
天以上）個案共 181 位其結果發現未簽署 DNR 者為 612 天
（SD=570）簽署 DNR 者為 829 天（SD=643）二組達統計差異（F=636
p=13）
三重症病人簽署 DNR 前後所接受的醫療處置結果
分析 133 位簽署 DNR 個案之基本屬性（如表四）在 DNR 表單133
人（100）皆由家屬協助填寫「不施行心肺復甦術同意書」提出簽署
DNR 同意書者以醫師為主為 97 人（7293）其次為家屬提出為 34
人（2556）簽署人員以家屬提出為主為 132 人（9925）其中又
以成人直系血親佔多數為 107 人 （8045）簽署內容不予心臟電擊
為 133 人（100）不予心外按摩為 130 人（9774）不予心臟人工調
頻為 130 人（9774）不予人工呼吸為 106 人（7970）不予插氣管
內管 40 人（3008）而個案在簽署 DNR 時有 118 人（8872）已昏
迷意識清醒則只佔 4 人（310）其中 2 位（500）被簽署 DNR 時
有告知病人依病人意願簽署
病人住 ICU 至簽署 DNR 時間平均為 932 天（SD=1508）簽署 DNR
38
後至離開 ICU 平均時間為 427 天（SD=611）簽署 DNR 至死亡（N=113）
平均為 405 天（SD=625）一天內死亡者佔 58 人（5130）
本研究中重症病人簽署 DNR 個案共 133 人其中 3 位於入 ICU
前即簽署 DNR故比較 ICU 簽署 DNR 前後醫療處置個案共 130 人而
簽署 DNR 前後所接受的醫療處置包括有血管升壓藥物急救藥物心
外按摩心臟人工調頻心臟電擊輸血或白蛋白輸液點滴輸液血
液透析血液過濾呼吸器使用氧氣供應插氣管內管或氣切管使用
全靜脈營養鼻胃管腸造口灌食等 13 項
比較簽署 DNR 前後積極醫療處置差異結果（表五）就積極急救內
容分析此 5 項簽署 DNR 前後醫療處置內容發現使用血管升壓藥物
簽署前 119 人（9154）簽署後 95 人（7308）急救藥物給予簽
署前 98 人（7538）簽署後 68 人（5231）心外按摩簽署前 59
人（4538）簽署後 16 人（1231）心臟人工調頻簽署前 38 人
（2923）簽署後 11 人（846）心臟電擊簽署前 44 人（3385）
簽署後 13 人（1000）呼吸器使用簽署前 114 人（8769）簽署
後 102 人（7846）氧氣供應簽署前 128 人（9846） 簽署後
122 人（9385）插氣管內管氣切簽署前 107 人（8231）簽署
後 102 人（7846）分析病人簽署前接受急救與否結果發現 98 人
（7538）於簽署 DNR 前曾接受積極急救
39
以卡方檢定其相關性結果發現使用血管升壓藥物（r=-0242
plt001）急救藥物（r=-0240 plt001）心外按摩（r=-0365 plt001）
心臟人工調頻（r=-0266 plt001）心臟電擊（r=-0288 plt001）等 5 項
醫療處置積極治療達統計上差異
探討不予治療及撤除治療於簽署前後的比較結果發現（表六）DNR
簽署前個案接受至少一項不予治療 1 人（077）撤除治療 3 人
（231）不予治療或撤除治療 3 人（231）簽署 DNR 後個案接受
不予治療 81 人（6231）撤除治療 13 人（100）不予治療或撤除
治療 84 人（6462）以卡方檢定簽署 DNR 前後執行不予治療執行
撤除治療執行不予治療或撤除治療等之相關性皆達統計上明顯差異
（r=0662 plt001 r=0160 p=01 r=0660 plt001）
分析不予治療醫療處置內容方面（如表七）得知簽署 DNR 前者執
行不予醫療處置為血液透析血液過濾 1 人（077）其餘皆無而簽署
DNR 後則 13 項皆有執行不予醫療處置包含血管升壓藥物 35 人
（2692）急救藥物 43 人（3308）心外按摩 63 人（4846）心
臟人工調頻 36 人（2769）心臟電擊 49 人（3769）輸血或白蛋白
輸液 2 人（154）點滴輸液 2 人（154）血液透析血液過濾 6 人
（462）呼吸器使用 14 人（1077）氧氣供應 20 人 （1538）
插氣管內管或氣切管 11 人（846）使用全靜脈營養 2 人（154）
40
鼻胃管腸造口灌食 3 人（231）
在撤除醫療處置內容方面（如表八）得知簽署 DNR 前者執行撤除
醫療處置包含血液析血液過濾 2 人（154）及全靜脈營養 1 人（077）
等 2 項而簽署 DNR 者則有 7 項撤除醫療處置執行包含血管升壓藥
物 7 人（538）急救藥物 2 人（154）血液透析血液過濾 4 人
（308）呼吸器使用 4 人（308）氧氣供應 2 人（154）插氣管
內管或氣切管 1 人（077）鼻胃管腸造口灌食 1 人（077）
41
表二 研究對象之基本資料（N=202） 項目 n Mean SD 性別 男 126 6238 女 76 3762
年齡 7176 1608 Apache II 分數 2849 821 科別 內科 胸腔內科 56 2772 心臟內科 14 693 腎臟科 17 842 感染科 10 495 腸胃科 25 1238 血腫放腫科 5 248 神經內科 21 1040 新陳代謝 2 099
外科 一般外科 7 347 神經外科 14 693 心臟外科 4 198
急診 25 1238 其他 2 099
宗教信仰 無 67 3317 有 135 6683 佛教 83 4109 道教 34 1683 天主教 13 644 基督教 3 149 民間信仰 2 099
婚姻狀況 已婚 148 7327 離婚 2 099 喪偶 31 1535
未婚 21 1040
42
表二（續） 研究對象之基本資料（N=202） 項目 n Mean SD 教育程度年數 938 323 不識字 55 2723 小學 76 3762 國中 20 990 高中 23 1139 專科 17 842 大學 10 495 研究所 1 050
主要決策者 配偶 30 1485 子女 148 7327 父母 8 396 兄弟姐妹 6 297 朋友 2 099 看護 3 149
其他 5 248 主要照顧者 配偶 41 2030 子女 111 5595 父母 10 495 兄弟姐妹 5 248 看護 32 1584
其他 3 149 預後結果
病危死亡 148 7327 改善轉出 54 2673
住加護病房天數 1161 1459
43
表三 研究對象簽署 DNR 與否之基本資料（N=202） 未簽署 DNR
(n=69 3416) 簽署 DNR
(n=133 6584)
n n
X2 P
性別 0021 770 男 44 6377 82 6165 女 25 3623 51 3835
科別 0114 108 內科 56 8116 92 6917 外科 7 1014 20 1504 急診 6 870 19 1429
其他 0 000 2 150 宗教信仰 0027 709 有 44 6377 88 6617 無 25 3623 45 3383
婚姻狀況 0081 250 有 54 7826 94 7068 無 15 2174 39 2932
教育程度 -0038 589 小學以下 43 6232 88 6617 小學以上 26 3768 45 3383
主要決策者 0131 063 子女 45 6522 103 7744 其他 24 3478 30 2256
主要照顧者 -0002 980 子女 38 5507 73 5489 其他 31 4493 60 4511
預後結果 -0438 lt001 病危死亡 32 4638 116 8722 改善轉出 37 5362 17 1278
未簽署 DNR
(n=69 3416) 簽署 DNR
(n=133 6584)
項目 Mean SD Mean SD F P
年齡 6936 1684 730 1558 0150 699 Apache II 分數 2712 773 2920 838 1097 296 平均住 ICU 天數
（n=181） 612 570 829 643 626 013
註 Plt05
44
表四 簽署 DNR 個案之基本屬性（N=133） 項目 n Mean SD DNR 表單 不施行心肺復甦術同意
書 133 100
提出簽署 DNR 人員 醫師 97 7293 家屬 34 2556 病人 2 150
簽署人員 家屬 132 9925 配偶 14 1053 成人直系血親 107 8045 父母 4 301 兄弟姊妹 5 376 祖父母等三等親 2 150
養護人員 1 075 DNR 簽署內容 不予插氣管內管 40 3008 不予心外按摩 130 9774 不予心臟電擊 133 100 不予急救藥 57 4286 不予心臟人工調頻 130 9774 不予人工呼吸 106 7970
病人簽署時意識 清醒能口語表達 2 150 清醒無法口語表達 1 075 清醒無法口語表達但可
以筆表達 1 075
瞻望痴呆 11 827 昏迷 118 8872
住 ICU 至簽署 DNR 時間 932 1508 簽署 DNR 至離開 ICU 時間 427 611 簽署 DNR 至死亡時間(N=113) 405 625
1 天內死亡 58 5130 2 天死亡 13 1150 2 天以上死亡 42 3720
簽署 DNR 於入 ICU 前 3 226 後 130 9774
45
表五 重症病人簽署 DNR 前後之積極醫療處置結果（N=130）
DNR 前 DNR 後 項目 n n X2 P 血液系統
1血管升壓藥物 119 9154 95 7308 -0242 lt001 2急救藥物 98 7538 68 5231 -0240 lt001 3心外按摩 59 4538 16 1231 -0365 lt001 4心臟人工調頻 38 2923 11 846 -0266 lt001 5心臟電擊 44 3385 13 1000 -0288 lt001 6輸血白蛋白輸液 103 7923 102 7846 -0365 544
7點滴輸液 129 9923 124 9538 -0119 056 8血液透析 血液過濾
34 2615 26 200 -0073 241
呼吸系統 9呼吸器使用 114 8769 102 7846 -0116 063 10氧氣供應 128 9846 122 9385 -0120 053 11插氣管內管 氣切
107 8231 102 7846 -0033 593
營養 12全靜脈營養 （TPN）
8 615 7 538 -0016 791
13鼻胃管 腸造口灌食
75 5769 71 5462 -0031 619
接受積極急救
-0233 lt001 是 98 7538 69 5308 否 32 2462 61 4692 註 Plt05
46
表六 重症病人簽署 DNR 前後不予治療及撤除醫療處置結果（N=130） 項目 簽署 DNR 前
簽署 DNR 後
n n X2 P 執行不予治療 0662 lt001 否 129 9923 49 3769 是 1 077 81 6231 執行撤除治療 0160 01 否 127 9769 117 9000 是 3 231 13 1000 執行不予治療或撤除治療 0660 lt001 否 127 9769 46 3538 是 3 231 84 6462 註 Plt05
47
表七 重症病人簽署 DNR 前後之不予醫療處置結果（N=130）
DNR 前 DNR 後 項目 n n
血液系統
1血管升壓藥物 0 000 35 2692
2急救藥物 0 000 43 3308 3心外按摩 0 000 63 4846 4心臟人工調頻 0 000 36 2769 5心臟電擊 0 000 49 3769 6輸血白蛋白輸液 0 000 2 154
7點滴輸液 0 000 2 154 8血液透析血液過濾 1 077 6 462
呼吸系統 9呼吸器使用 0 000 14 1077 10氧氣供應 0 000 20 1538 11 插氣管內管氣切 0 000 11 846
營養 12全靜脈營養（TPN） 0 000 2 154 13鼻胃管 腸造口灌食
0 000 3 231
48
表八 重症病人簽署 DNR 前後之撤除醫療處置結果（N=130）
簽署前 簽署後 項目 n n
血液系統 1血管升壓藥物 0 000 7 538
2急救藥物 0 000 2 154 3心外按摩 0 000 0 000 4心臟人工調頻 0 000 0 000 5心臟電擊 0 000 0 000 6輸血白蛋白輸液 0 000 0 000 7點滴輸液 0 000 0 000 8血液透析血液過濾 2 154 4 308
呼吸系統 9呼吸器使用 0 000 4 308 10氧氣供應 0 000 2 154 11插氣管內管氣切 0 000 1 077
營養 12全靜脈營養（TPN） 1 077 0 000 13鼻胃管腸造口灌食 0 000 1 077
49
第二節重症病人臨終前簽署 DNR 與否所接受的醫療處置結果
在 148 位死亡個案於臨終前四十八小時所接受的醫療處置其中未
簽署 DNR 為 2162（32 人）而簽署 DNR 個案為 7838（116 人）
接受的醫療處置內容包括血管升壓藥物急救藥物心外按摩
心臟人工調頻心臟電擊輸血或白蛋白輸液點滴輸液血液透析
血液過濾呼吸器使用氧氣供應插氣管內管或氣切管使用全靜脈
營養鼻胃管腸造口灌食等 13 項其結果依接受積極治療不予治療
或撤除治療分述在積極醫療處置方面（如表九）發現使用血管升壓
藥物（r=-0277 p=001）急救藥物（r=-0391 plt001）心外按摩
（r=-0641 plt001）心臟人工調頻（r=-0404 plt001）心臟電擊
（r=-0596 p=lt001）呼吸器使用（r=-0163 p=048）氧氣供應
（r=-0237 p=004）等 7 項醫療處置積極治療達統計差異其餘 6 項則
未達統計差異（pgt05）
探討重症病人離開 ICU 前簽署 DNR 與否所接受的醫療處置中至
少一項不予或撤除治療醫療的結果（表十）發現未 DNR 簽署者個
案接受不予治療 4 人（1250）撤除治療 3 人（938）不予治療或
撤除治療 4 人（1250）有簽署 DNR 個案接受不予治療 112 人
（9655）撤除治療 33 人（2845）不予治療及撤除治療 114 人
(9828)且卡方檢定其相關性有簽署 DNR 個案接受不予治療（r=0841
50
plt001）撤除治療（r=0183 p=026）不予治療或撤除治療（r=0878
plt001）皆高於未 DNR 簽署者皆有統計上顯著差異
分析不予治療醫療處置內容方面（如表十一）發現未簽署 DNR 者
執行不予醫療處置包含血管升壓藥物 1 人（313）急救藥物 3 人
（938）心外按摩 2 人（625）及血液透析血液過濾 1 人（313）
等 3 項而簽署 DNR 者則有醫療處置皆有執行不予治療醫療處置執行
包含血管升壓藥物 42 人（3621）急救藥物 73（6293）心外按摩
95 人（8190）輸血或白蛋白輸液 7 人（603）血液透析血液過濾
6 人（517）呼吸器使用 17 人（1466）氧氣供應 25 人（2155）
插氣管內管或氣切管 17 人（1466）使用全靜脈營養 2 人（172）
鼻胃管腸造口灌食 3 人（259）
在撤除醫療處置內容方面（如表十二）得知未簽署 DNR 者執行撤
除醫療處置包含血管升壓藥物 2 人（625）及氧氣供應 2 人（625）
等 2 項而簽署 DNR 者則有 10 項撤除醫療處置執行包含血管升壓藥
物 17 人（1466）急救藥物 9 人（776）心外按摩 1 人（086）
輸血或白蛋白輸液 1 人（086）血液透析血液過濾 9 人（776）
呼吸器使用 10 人（862）氧氣供應 6 人（517）插氣管內管或氣
切管 6 人（517）使用全靜脈營養 1 人（086）鼻胃管腸造口灌
食 3 人（259）比較個案臨終前接受積極急救處置（表十三）結果發
51
現未簽署 DNR 接受急救醫療處置結果如下未執行 CPR 為 5 人
（1563）執行 CPR 為 27 人（8438）接受氣管內插管為 20 人
（6250）心外按摩為 27 人（8438）心臟電擊為 21 人（6563）
急救藥物給予為 27 人（8438）心臟人工調頻為 2 人（625）人
工呼吸為 24 人（750）另簽署 DNR 接受急救醫療處置結果如下未
執行 CPR 為 79 人（6810）執行 CPR 為 37 人（3190）接受氣管
內插管為 2 人（172）心外按摩為 6 人（517）心臟電擊為 3 人
（259）急救藥物給予 33 人（2845）心臟人工調頻為 1 人（086）
人工呼吸為 11 人（948）
以卡方檢定發現簽署 DNR 與否在末期執行 CPR 的相關性達統計
上差異（r=-0450 plt001）在急救內容上接受氣管內插管（r=-0703
plt001）心外按摩為（ r=-0783 plt001）心臟電擊為（ r=-0704
plt001）急救藥物給予（r=-0469 plt001）人工呼吸（r=-0635 plt001）
等 5 項目執行比例皆低於未簽署 DNR 者且皆達統計差異而心臟人工
調頻則未達統計差異（pgt05）
分析 116 位簽署 DNR 末期接受急救處置結果其中 37 位於離開前
仍接受急救處置探討簽署 DNR 臨終前仍執行積極急救處置結果分析
（表十四）DNR 內容8 位簽署不執行氣管內管插管中有 2 位（250）
最後被執行插氣管內管35 位簽署不予心外按摩有 4 位（1143）離
52
開前被執行心外按摩37 位簽署不予心臟電擊有 3 位（811）離開
前被執行心臟電擊6 位簽署不予急救藥物有 4 位（6667）離開前
被仍給予急救藥物36 位簽署不予心臟人工調頻有 1 位（278）離
開前被執行心臟人工調頻30 位簽署不予人工呼吸有 8 位（2667）
離開前被執行人工呼吸
53
表九 重症末期病人臨終前四十八小時之積極醫療處置結果（N=148）
無 DNR (n=32 2162)
有 DNR (n=116 7838)
項目
n n X2 P 血液系統
1血管升壓藥物 30 9375 73 6293 -0277 001
2急救藥物 29 9063 50 4210 -0391 lt0013心外按摩 26 8125 14 1207 -0641 lt0014心臟人工調頻 10 3125 4 345 -0404 lt001
5 心臟電擊 19 5938 6 517 -0596 lt001
6 輸血白蛋白輸液 25 7813 88 7586 0160 843
7 點滴輸液 24 750 87 7500 Fisherrsquos 599 8 血液透析血液過濾 7 2188 14 1207 -0116 161
呼吸系統 9 呼吸器使用 29 9063 86 7414 -0163 048 10 氧氣供應 32 100 91 7845 -0237 004 11 插氣管內管氣切 26 8125 87 750 -0061 465
營養 12 全靜脈營養（TPN） 2 625 7 603 0004 964 13鼻胃管腸造口灌食 21 6563 58 500 -0129 118
註 Plt05
54
表十 重症末期病人臨終前四十八小時不予治療及撤除醫療處置結果（N=148） 項目 無 DNR
(n=32 2162) 有 DNR
(n=116 7838)
n n X2 P 執行不予治療 0841 lt001 否 28 8750 4 345 是 4 1250 112 9655 執行撤除治療 0183 026 否 29 9063 83 7155 是 3 938 33 2845 執行不予治療或撤除治療 0878 lt001 否 28 8750 2 172 是 4 1250 114 9828 註 Plt05
55
表十一 重症末期病人臨終前四十八小時不予醫療處置結果（N=148）
無 DNR (n=32 2162)
有 DNR (n=116 7838)
項目
n n 血液系統
1血管升壓藥物 1 313 42 3621
2急救藥物 3 938 73 6293 3心外按摩 2 625 95 8190 4心臟人工調頻 0 000 38 3276 5心臟電擊 0 000 48 4138 6輸血白蛋白輸液 0 000 7 603
7點滴輸液 1 313 6 517 8血液透析血液過濾 0 000 13 1121
呼吸系統 9呼吸器使用 0 000 17 1466 10氧氣供應 0 000 25 2155 11插氣管內管氣切 0 000 17 1466
營養 12全靜脈營養（TPN） 0 000 2 172 13鼻胃管 腸造口灌食
0 000 3 259
56
表十二 重症末期病人臨終前四十八小時撤除醫療處置結果（N=148）
無 DNR (n=32 2162)
有 DNR (n=116 7838)
項目
n n 血液系統
1血管升壓藥物 2 625 17 1466
2急救藥物 0 000 9 776 3心外按摩 0 000 1 086 4心臟人工調頻 0 000 0 000 5心臟電擊 0 000 0 000 6輸血白蛋白輸液 0 000 1 086
7點滴輸液 0 000 0 000 8血液透析血液過濾 0 000 9 776
呼吸系統 9呼吸器使用 0 000 10 862 10氧氣供應 2 625 6 517 11插氣管內管氣切 0 000 6 517
營養 12全靜脈營養（TPN） 0 000 1 086 13鼻胃管 腸造口灌食
0 000 3 259
57
表十三 重症末期病人臨終前急救的醫療處置結果（N=148） 項目 無 DNR
(n=32 2162) 有 DNR
(n=116 7838)
n n X2 P 末期執行 CPR -0450 lt001 否 5 1563 79 6810 是 27 8437 37 3190 CPR 內容 氣管內管插管 20 6250 2 172 -0703 lt001 心外按摩 27 8438 6 517 -0783 lt001 心臟電擊 21 6563 3 259 -0704 lt001 急救藥物 27 8438 33 2845 -0469 lt001 心臟人工調頻 2 625 1 086 -0157 056 人工呼吸 24 7500 11 948 -0635 lt001
註 Plt05
58
表十四 簽署 DNR 病人臨終前執行積極急救處置結果（N=37） 簽署 DNR 不予治療
簽署 DNR 執行急救
n 氣管內管插管（n=8） 2 2500 心外按摩（n=35） 4 1143 心臟電擊（n=37） 3 811 急救藥物（n=6） 4 6667 心臟人工調頻（n=36） 1 278 人工呼吸（n=30)） 8 2667
59
第三節 加護病房病人簽署 DNR 之預測因子
探討病人基本屬性與疾病特性是否影響加護病房病人簽署 DNR先
將類別變項轉換成虛擬變項（dummy variable）在基本屬性中包含年
齡性別宗教信仰婚姻教育主要決策者及主要照顧者等在婚
姻方面分為有婚姻及無婚姻（對照組）宗教方面分為有與無（對
照組）教育方面分為小學以下及國中以上（對照組）主要決策者及
主要照顧者分為子女及其他（對照組）而疾病特性中包含疾病科別
APACH II 分數病情預後結果就疾病特性分為內科及外科（對照組）
病情預後結果分為預後差及預後好（對照組）
預測因子分析採用 Logistic 廻歸分析結果發現（表十五）ApachII
分數年齡有婚姻有宗教決策者為子女照顧為子女疾病科別
為內科教育程度小學以下男性及疾病預後差等列為預測病人是否簽
署 DNR 機率之相關性其中年齡（Wald=4246 p=039）有婚姻
（Wald=5122 p=024）決策者為子女（Wald=3958 p=047）及疾病預
後差（Wald =34455 plt001）達統計差異
60
表十五 預測影響病人簽署 DNR 因素之二元迴歸分析結果（N=202）
項目 變項說明 B SE Wald Exp(B)
P Apach II分數 0018 023 0580 1018 446 年齡 0027 013 4246 1028 039 婚姻 無婚姻（對照組） 024 有婚姻 -1008 445 5122 0365 宗教 無宗教（對照組） 316 有宗教 0390 388 1007 1477 主要決策 其他人（對照組） 047 子女 1128 567 3958 3091 主要照顧 其他人（對照組） 123 子女 -0729 472 2385 0483 疾病科別 外科（對照組）() 972 內科 0019 548 0001 1019 教育程度 國中以上（對照組） 896 小學以下 -0053 407 0017 0948 性別 女（對照組） 977 男 0011 396 0001 1011 疾病預後 預後好（對照組） lt001 預後差 2459 419 34455 11688 註plt05
61
第五章 討論
以下依據前章所敘述之結果分別以重症病人簽署 DNR 之醫療處置
結果重症病人臨終前簽署 DNR 與否所接受的醫療處置結果及加護病
房病人簽署 DNR 之預測因子等結果於本章分別加以討論
第一節 重症病人簽署 DNR 之醫療處置結果
本研究結果發現 ICU 重症病人簽署 DNR 者為 133 人（6584）在
積極治療方面有統計上顯著差異包括血管升壓藥物急救藥物心外
按摩心臟人工調頻及心臟電擊簽署 DNR 前為 2923~9154簽
署後為 846~7308等探討其醫療處置結果都與維持生命有很大相關
性這與病人簽署 DNR 的基本屬性應該有很大的相關性簽署 DNR 的
個案中 100都不是自己簽署病人被簽署 DNR 時多數已昏迷而提
出簽署的人員以醫師為主而簽署 DNR 前有 7538接受積極急救其
中一半以上於簽署 DNR 後一天內死亡
由此結果可以推論病人簽署 DNR 前有高比例接受積極急救醫師評
估預後差而與家屬討論簽署 DNR
探討不予治療與撤除治療結果發現簽署 DNR 前為血液過濾透析
及使用 TPN而其餘的不予治療及撤除治療則執行於簽署 DNR 後執
行於簽屬 DNR 前的此二項醫療處置是以生命維持系統為主並沒有立
62
即性的影響病人的生命因此較不受簽署 DNR 與否的影響反觀血管
升壓藥物急救藥物心外按摩心臟人工調頻心臟電擊呼吸器使
用氧氣使用等執行不予或撤除治療時由於與病人生命的延續有較
高的相關性因此與病人有無簽署 DNR 的相關性則明顯呈現
此結果顯示病人的病情狀況多半接近末期且可能已影響到生命
的維持且有些病人已被急救過因此提出簽署 DNR 者評估病人的
積極治療可能成為無效性治療而考慮簽署 DNR而重症病人簽署 DNR
會影響病人接受減少積極治療增加不予治療及撤除等醫療處置
63
第二節 重症病人臨終前簽署 DNR 與否所接受的醫療處置結果
本研究中共 202 位個案其中 57 人（2673）改善148 人（7327）
死亡分析 148 位臨終前 48 小時的醫療處置予簽署 DNR 與否的差異結
果發現簽署 DNR 者接受積極急救 37 人（319）接受至少一項不
予治療 112 人（9655）接受至少一項撤除治療 83 人（2845）這
與 國 外 研 究 探 討 加 護 病 房 大 多 數 末 期 接 受 積 極 急 救 治 療 為
1250~260不予治療或撤除治療的比例為 11~92（Eidelman Jakobson
Pizov Gber Leibovitz amp Sprung 1998 Ferrand Robert Ingrand amp
Lemaire 2001 Keenan Busche Chen McCarthy Inmam amp Sibbald 1997
Prendergast amp Luce 1997 Prendergast Claessens Luce 1998 Wunsch
Harrison Harvey amp Rowan 2005）比較結果發現簽署 DNR 者臨終前接
受積極急救治療有較高比例而接受不予治療或撤除治療的比例類似
分析此現象其可能原因本研究 ICU 病人簽署 DNR 皆由家屬簽署
而提出簽署 DNR 者大多數是醫師提出因此家屬希望病人能得到緩和
照顧但又擔心簽署後會放棄病人治療故不予治療及撤除治療內容多
屬於緊急復甦措施及高級生命維持系統之醫療處置如血管升壓藥物急
救藥物心外按摩心臟人工調頻心臟電擊呼吸器使用氧氣使用
等統計上仍有顯著差異而一般醫療措施如點滴輸液營養提供
血液過濾透析等則沒有統計上明顯差異
64
本研究顯示加護病房家屬對於重症末期病人簽署 DNR 後面臨醫療
處置照護上仍希望能積極治療至少仍盡一分心力（鄒1999趙
1996）因此一般的醫療措施則無太大改變反而面臨生命末期的急救
措施則有所改變
就簽署 DNR 者臨終前有較高的積極急救結果探討其中急救藥物給
予佔第一根據鄒（1999）研究中表示癌症末期病人接受急救雖然知
道只是盡人事但是家屬對病人感情上的不捨因此仍希望給與病人積
極的治療及採取急救措施（鄒1999）本研究的家屬面臨相同的心情
因此仍希望在最後的階段盡一份心力又希望病人能平靜離開因此簽
署 DNR 時選擇必要時仍給予藥物急救因此末期病人接受積極急救的
比例較國外研究高
在比較病人接受急救內容與簽署 DNR 內容之間發現有些差異性
實際執行不予急救比例內容病人簽署 DNR 的內容其中結果卻低於實
際執行不予急救比例包含不執行心臟電擊不執行心外按摩其結果
顯示病人在離開前仍有少數病人未依簽署內容而執行心臟電擊及心外
按摩急救內容趙（1996）認為臨終癌末病人之急救「對家屬的意
義包含生命寶貴只要有希望急救且病人於病危時如果沒有給予
急救會心不安如果作了急救後過世了家屬認為至少盡力了」（趙
1996）此結論面對為病人簽署 DNR 的家屬也有類似的心情面臨病人
65
近死亡時家屬猶豫與不捨因此影響病人最後接受急救與否的結果
從結果中也看到另一面未簽署 DNR 者面對病人臨終時 1563家屬最
後選擇不予急救因此本研究發現病人簽署 DNR 於臨終時多數能執行
DNR 內容中的不予急救處置而仍有少數病人則仍會接受一定的急救內
容
66
第三節 加護病房重症末期病人接受 DNR 之預測因子
本研究以二元廻歸推論加護病房重症末期病人接受 DNR 之預測因
子結果發現病人的年齡婚姻主要決策者疾病預後結果等影響病
人簽署 DNR 的意願其結果發現病人年齡較長主要決策者是子女
已婚疾病結果預後差者有較高比例簽署 DNR
比較相關研究發現DNR 的盛行率會隨年齡增加重症內科疾病
種族複雜性病情疾病功能狀態及 Apache 分數而增加與本研究
推論因子結果類似（Campbell Guzman 2003 Eidelman Jakobson
Pizov Gber Leibovitz amp Sprung 1998 Ho Liang Hughes Connor amp
Faulke 2003 Ho amp Liang 2004 Jayes Zimmerman amp Knaus 1996
SUPPORT 2000）
研究中另外指出年齡性別心衰竭糖尿病慢性腎疾病使
用高劑量強心劑高劑量氧氣呼吸器使用高尿酸高肌肝酸APACHE
II死亡率預測加護病房住院時間及加護病房的死亡率等也會影響病
人接受不予治療或撤除治療（Campbell Guzman 2003 Eidelman
Jakobson Pizov Gber Leibovitz amp Sprung 1998 Ho amp Liang 2004 Ho
Liang Hughes Connor amp Faulke 2003）
在本研究中也發現少數病人未簽署 DNR最後接受執行不予治療或
撤除治療分析這些病人的預後結果皆為死亡因此發現離開 ICU 預
67
後差者相對影病人接受不予治療及撤除治療
68
第六章 結論與建議
第一節 結論
本研究之目的在探究加護病房重症病人有無簽署 DNR 所接受的
積極治療不予治療與撤除治療的醫療處置差異病人簽署 DNR 前後
所接受的積極治療不予治療與撤除治療的醫療處置差異及預測病人接
受之簽署 DNR 相關因素探討本研究採描述性方法進行以立意取樣
進行病歷調查共收案 202 位將所得資料以平均值標準差百分比
t-檢定卡方檢定及二元廻歸等方法進行資料分析所得結論歸納如下
一 加護病房重症病人簽署 DNR 前有較高比例的急救醫療處置而簽
署 DNR 後所接受的醫療處置結果發現積極治療減少不予治療及
撤除等醫療處置則增加
二 加護病房重症末期病人簽署DNR臨終前四十八小時接受的醫療處
置結果發現有簽署 DNR 者在接受積極治療低於未簽署 DNR 者
而接受不予治療及撤除治療則也高於未簽署 DNR 者
三 簽署 DNR 者臨終前仍有 13 病人接受至少一項急救項目
四 加護病房重症末期病人接受 DNR 之預測因子結果顯示病人年
齡較長主要決策者是子女已婚者疾病預後差病人有較高
比例簽署 DNR
69
第二節 研究限制
一 取樣方面
本研究採立意取樣選擇國內二家醫學中心的成人加護病房Apache
II 分數gt=20 分個案因此研究結果限於醫學中心成人加護病房病情嚴
重度（Apache II 分數gt=20 分個案）而過程中因為只選擇二家醫院因
此會影響本研究結果之推論
二 研究方法方面
本研究設計採縱貫前瞻性個案選擇入 ICU 滿 24 小時Apache II
分數gt=20 分者希望能控制病人疾病嚴重度但在收案過程中發現病人
的嚴重度仍有差異因此會發現對照組（未簽署 DNR）轉出個案高於研
究組（簽署 DNR）而死亡個案則對照組（未簽署 DNR）低於研究組（簽
署 DNR）相對於比較離開 ICU 前的醫療處置結果會受影響因此排除
病情好轉的個案會發現二組個案數差異變的較大
另外從結果中發現簽署 DNR 者皆是家屬填寫因此推論 DNR 簽署
的預測因子若以簽署的家屬基本資料作為推論則較適合研究設計未探
究到此結果為之本研究限制
70
第三節 建議
一 臨床實務方面
目前臨床加護病房病人簽署 DNR 後執行的積極治療不予治療及
撤除治療國內相關研究很少而國外研究則多重於 ICU 病人的不予治
療及撤除治療探討因此此結果可以提供臨床上病人簽署 DNR 後給予
病人家屬護理人員及醫師有研究依據提供臨床上執行簽署 DNR
後之醫療處置參考
二 護理教育方面
目前安寧緩和照護多偏重於癌末的病人對於加護病房重症末期病人
的安寧緩和照護較缺乏而重症照護的教育則仍偏於積極的照護因此
此研究可提供未來護理教育方面對於安寧照護加強加護病房重症病人
的末期安寧照護及重症照護對重症末期個案照護的緩和照護內容提供
及參考依據
三未來研究方面
國內目前對於加護病房個案簽署 DNR 後的醫療處置尚無標準依據
可參考本研究發現 ICU 病人簽署 DNR 多數為醫師提出的因此未來
研究可以探討醫師提出的依據及病人簽署 DNR 後的治療目標探討
71
另外研究結果發現加護病房病人的 DNR 簽署 100是家屬協助簽署
的病人簽署 DNR 後仍有些個案在臨終前接受急救及積極治療未來
研究也可探討家屬簽署 DNR 面臨個案臨終時心理的衝突
由於目前的研究只是描述性未來研究也可探討運用護理介入提供
ICU 重症末期病人的緩和照護提供加護病房重視重症末期個案的安寧
緩和照護
72
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78
加護病房病人簽署不予急救同意書對醫療處置之相關調查表 954 修
一病人基本資料
1 診 斷(本次入加護病房主診斷) __________
2年 齡 ________(95-出生年gt6 月以上減 1 歲)
3住院日期
4性 別 1男性 2女性
5入 ICU 時的 APACH II 分(入加護病房第一次的分數)
6科 別
7宗教信仰 1無宗教信仰 2佛教 3道教民間信仰 4基
督教
5天主教 6其他 請說明 ________
8婚姻狀況 1已婚 2離婚 3喪偶 4未婚 5同居
9教育程度 1無 0 (不識字 識字)
2小學 3國中 4高中(職) 5專科 6大學
7碩士 8博士
10主要決策者 1配偶 2子女 3父母 4祖父母 5兄弟姐妹
6朋友 7看護 8其他___
11主要照顧者 1配偶 2子女 3父母 4祖父母
5兄弟姐妹 6朋友 7看護 8其他___
79
二簽署 DNR 相關資料
1簽署 DNR 1有 2否(直接跳至第 5 頁-13 病人離開 ICU 前 48 小時醫療
處置內容)
2 簽署 DNR 為入住 ICU 之第______天 (入加護病房當天算起至填寫當天)
3簽署 DNR 時病人之意識狀態
1清醒能口語表達 2清醒無法口語表達 3清醒無法口語表達
但可用筆表達 4瞻妄失智(10ltGCSlt15 分) 5昏迷(GCSlt9 分)
4DNR 簽署人員 1病人本人簽署(接至 6 題) 2家屬簽署
1配偶 2成人直系血親卑親屬(子女子女過世孫子為之 )
3父母 4兄弟姊妹 5祖父母
6曾祖父母或三親等旁系血親(孫子舅舅姨媽姑媽伯父 )
7一親等直系姻親(配偶父母)
5家屬簽署 DNR 時是否有被告知病人病情 1是 2否
6簽署 DNR 時病人是否知情 1是 2否
7簽署 DNR 與病人意願是否符合 1是 2否(原因 ) 3無法得
知
8提出簽署 DNR 之人員 1病人本身 2醫師 3護士 4家屬
5朋友 6 其他
9DNR 表單類型 1不施行心肺復甦術同意書 2選擇安寧緩和醫療意願
書
3預立選擇安寧緩和醫療意願書 4不施行心肺復甦術意願書
5預立不施行心肺復甦術意願書 6預立醫療委任代理人委任
書
10DNR 填寫的之內容(可複選)
1不予氣管內插管 2不予體外心臟按摩 3不予電擊
4不予急救藥物 5不予心臟人工調頻 6不予人工呼吸 7其他
11病人(被)簽署 DNR 的理由
1積極治療對疾病進展幫助不大 2目前生活品質差 3年齡大
4未來生活品質差 5經濟因素 6家屬要求 7疾病痛苦
80
8瀕臨死亡 9其他
三病人住加護病房醫療處置情形
1病人醫療處置內容
11 病人簽署 DNR 前 24 時內醫療處置內容
(不予治療撤除治療及緩和治療請註明執行時間)
治療 目標
治療 內容
積極 治療
不予 治療
撤除 治療
緩和 治療
血液 循環
1 血管升壓藥物 2 急救藥物 3體外心室救助 4心臟人工調頻 5心臟電擊 6心臟按摩 7IABP 8輸血白蛋白輸液 9侵入性血壓監視器 10點滴輸液
日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期
日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期
呼吸 循環
1呼吸器使用 2氧氣供應 3插氣管內管氣切 4體外氧氣供應(PEEP)
日期 日期 日期 日期
日期 日期 日期 日期
腎臟 循環
1血液透析 2血液過濾術 3腹膜透析
日期 日期 日期
日期 日期 日期
神經 循環
1腦液引流 2腦內壓監測 3抗癲癇藥物
日期 日期 日期
日期 日期 日期
日期
內分泌 1類固醇 日期 日期 日期 感染 治療
1抗生素抗黴菌抗病毒 日期 日期
營養 1全靜脈營養(TPN) 2胃造口或空腸造口灌食 3鼻胃管灌食
日期 日期 日期
日期 日期 日期
檢查 1生化檢查 2監測生命徵象 1~2 時次 3放射線檢查 4侵入性檢查
日期 日期 日期 日期
日期
症狀 1疼痛 日期
81
控制 2睡眠 3噁心嘔吐 4便秘腹瀉 5水腫
日期 日期 日期 日期
82
12 病人簽署 DNR 後 24 小時內醫療處置內容
(不予治療撤除治療及緩和治療請註明執行時間)
治療 目標
治療 內容
積極 治療
不予 治療
撤除 治療
緩和 治療
血液 循環
1 血管升壓藥物 2 急救藥物 3體外心室救助 4心臟人工調頻 5心臟電擊 6心臟按摩 7IABP 8輸血白蛋白輸液 9侵入性血壓監視器 10點滴輸液
日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期
日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期
呼吸 循環
1呼吸器使用 2氧氣供應 3插氣管內管氣切 4體外氧氣供應(PEEP)
日期 日期 日期 日期
日期 日期 日期 日期
腎臟 循環
1血液透析 2血液過濾術 3腹膜透析
日期 日期 日期
日期 日期 日期
神經 循環
1腦液引流 2腦內壓監測 3抗癲癇藥物
日期 日期 日期
日期 日期 日期
日期
內分泌 1類固醇 日期 日期 日期 感染 治療
1抗生素抗黴菌抗病毒 日期 日期
營養 1全靜脈營養(TPN) 2胃造口或空腸造口灌食 3鼻胃管灌食
日期 日期 日期
日期 日期 日期
檢查 1生化檢查 2監測生命徵象 1~2 時次 3放射線檢查 4侵入性檢查
日期 日期 日期 日期
日期
症狀 控制
1疼痛 2睡眠 3噁心嘔吐 4便秘腹瀉 5水腫
日期 日期 日期 日期 日期
83
13 病人離開 ICU 前 48 小時醫療處置內容
(不予治療撤除治療及緩和治療請註明執行時間)
治療 目標
治療 內容
積極 治療
不予 治療
撤除 治療
緩和 治療
血液 循環
1 血管升壓藥物 2 急救藥物 3體外心室救助 4心臟人工調頻 5心臟電擊 6心臟按摩 7IABP 8輸血白蛋白輸液 9侵入性血壓監視器 10點滴輸液
日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期
日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期
呼吸 循環
1呼吸器使用 2氧氣供應 3插氣管內管氣切 4體外氧氣供應(PEEP)
日期 日期 日期 日期
日期 日期 日期 日期
腎臟 循環
1血液透析 2血液過濾術 3腹膜透析
日期 日期 日期
日期 日期 日期
神經 循環
1腦液引流 2腦內壓監測 3抗癲癇藥物
日期 日期 日期
日期 日期 日期
日期
內分泌 1類固醇 日期 日期 日期 感染 治療
1抗生素抗黴菌抗病毒 日期 日期
營養 1全靜脈營養(TPN) 2胃造口或空腸造口灌食 3鼻胃管灌食
日期 日期 日期
日期 日期 日期
檢查 1生化檢查 2監測生命徵象 1~2 時次 3放射線檢查 4侵入性檢查
日期 日期 日期 日期
日期
症狀 控制
1疼痛 2睡眠 3噁心嘔吐 4便秘腹瀉 5水腫
日期 日期 日期 日期 日期
84
2執行不予治療或撤除治療 1是 2 否 (直接接 6 題)
3病人執行不予治療的理由(可複選)
1積極治療對疾病進展幫助不大 2目前生活品質差 3年齡大
4未來生活品質差 5經濟因素 6家屬要求 7疾病痛苦
8瀕臨死亡 9其他
4病人執行撤除治療的理由
1積極治療對疾病進展幫助不大 2目前生活品質差 3年齡大
4未來生活品質差 5經濟因素 6家屬要求 7疾病痛苦
8瀕臨死亡 9其他
5醫師執行不予治療或撤除治療是否有與病人或家屬討論
1有與病人討論 2有與家屬討論 3有與病人及家屬討論
4有與醫師及護士討論 5無醫護人員自行決定 5其他
6病人末期是否曾接受 CPR 1是 2 否(直接接 8 題)
3疾病不需要(直接接 8 題)
7CPR 之內容(可複選) 1氣管內插管 2心外按摩 3電擊 4急救藥物
5pace maker 6人工呼吸 7其他
8病人離開 ICU 時之狀況 1死亡 2病危自動出院 3轉出普通病房
4轉院 5其他
9入住 ICU 總日數 ______日
10出加護病房日期 病危自動出院後 死亡時間 轉出普通病房 出院日期 原因 死亡 改善 轉院
34
第七節 資料處理與分析
採用 SPSS130 套裝軟體進行進行分析plt05 為判斷統計意義標準
主要運用統計方法如下
一描述性統計
以百分比平均值與標準差等描述病人的基本屬性包括科別年
齡性別入加護病房時 APACH II 分數宗教信仰婚姻狀況教育
程度主要決策者主要照顧者簽署 DNR 比例簽署 DNR 時間簽
署 DNR 時病人之意識狀態簽署人員提出簽署 DNR 之人員 DNR
填寫之內容簽署 DNR 至離開加護病房天數
二Chi-square 計分t-testLogistic regression
分析不同的基本屬性背景如疾病年齡與病人簽署 DNR 後積極治
療接受不予治療與撤除治療的差異
分析加護病房重症病人簽署 DNR 後接受 CPR 的結果包含氣管內
插管體外心臟按摩心臟電擊急救藥物注射心臟人工調頻人工
呼吸其他救治醫療處置
分析加護病房重症病人簽署 DNR 前後在加護病房所接受的醫療處
置包含積極治療不予治療與撤除治療的差異
分析基本屬性及疾病特性與病人簽署 DNR 關聯性以推論 ICU 病
人簽署 DNR 之預測因子
35
第四章 分析與結果
第一節 重症病人簽署 DNR 之醫療處置結果
一研究對象之基本資料
本研究之調查時間為 95 年 3 月至 9 月底其個案來源為台北市兩
間醫學中心之成人加護病房 Apache IIgt=20 分及住 ICU 滿 24 小時的患
者共收集 202 位個案資料
個案之人口學特性基本資料（如表二）在性別方面男性 126 人
（6238）女性 76 人（3762）在年齡方面平均為 7176 歲
（SD=1608）在 Apache II 平均分數方面為 2849 分（SD=821）在
科別方面胸腔內科佔第一為 56 人（2772）其次為腸胃科 25 人
（1238）及急診科 25 人（1238）在宗教信仰方面無信仰為 67
人（3317）有信仰為 135 人（6683）並以佛教及道教為大宗分別
佔 83 人（4109）及 34 人（1683）在婚姻狀況方面148 人（7327）
已婚在教育程度方面以小學 76 人（3762）及不識字 55 人（2723）
居多而平均教育年數為 923 年（SD=323）個案的主要決策者及主要
照顧者以子女為主佔 148 人（7327）及 111 人（5595）住加
護病房總天數平均為 1161 天（SD=1459）在預後結果發現共 148 人
（7327）死亡54 人（2673）病情改善轉出
36
二個案簽署 DNR 與否之基本資料
比較個案簽署 DNR 與否之基本資料（如表三）得知未簽署 DNR
個案 69 人（3416）簽署 DNR 個案 133 人（6584）兩組之差異在
性別方面仍以男性gt女性分別為未簽署 DNR 男性44 人（6377）
女性25 人（3623）簽署 DNR 男性82 人（6165）女性51
人（3835）在年齡方面未簽署 DNR 平均為 6936 歲（SD=1684）
簽署 DNR 者為 730 歲（SD=1558）
Apache II 平均分數方面未簽署 DNR 為 2712 分（SD=773）簽署
DNR 為 2920 分（SD=838）在科別方面兩組皆以內科佔多數未簽
署 DNR 為 56 人（8116）簽署 DNR 為 92 人（6917）在宗教信仰
方面有信仰未簽署 DNR 為 44 人（6377）簽署 DNR 為 88 人
（6617）無信仰未簽署 DNR 為 25 人（3623）簽署 DNR 為 45
人（3383）在婚姻狀況方面二組以已婚為主分別為 54 人（7826）
及 94 人（7068）在教育程度方面均以小學以下為主分別為 43
人（6232）及 88 人（6617）在病人的主要決策者方面二組以子
女居多分別佔 45 人（6522）及 103 人（7744）在主要照顧者方
面二組皆為子女居首分別為 38 人（5507）及 73 人（5489）
以卡方檢定二組基本屬性其相關性皆未達統計差異（pgt05）預後結
果發現預後結果為死亡者未簽署 DNR 者佔 32 人（4638）簽署
37
DNR 者為 116 人 （8722）以卡方檢定其相關性其結果達統計差異
（r=-0438 plt001）
探討住加護病房平均天數排除大於平均住院天數最大數（排除gt26
天以上）個案共 181 位其結果發現未簽署 DNR 者為 612 天
（SD=570）簽署 DNR 者為 829 天（SD=643）二組達統計差異（F=636
p=13）
三重症病人簽署 DNR 前後所接受的醫療處置結果
分析 133 位簽署 DNR 個案之基本屬性（如表四）在 DNR 表單133
人（100）皆由家屬協助填寫「不施行心肺復甦術同意書」提出簽署
DNR 同意書者以醫師為主為 97 人（7293）其次為家屬提出為 34
人（2556）簽署人員以家屬提出為主為 132 人（9925）其中又
以成人直系血親佔多數為 107 人 （8045）簽署內容不予心臟電擊
為 133 人（100）不予心外按摩為 130 人（9774）不予心臟人工調
頻為 130 人（9774）不予人工呼吸為 106 人（7970）不予插氣管
內管 40 人（3008）而個案在簽署 DNR 時有 118 人（8872）已昏
迷意識清醒則只佔 4 人（310）其中 2 位（500）被簽署 DNR 時
有告知病人依病人意願簽署
病人住 ICU 至簽署 DNR 時間平均為 932 天（SD=1508）簽署 DNR
38
後至離開 ICU 平均時間為 427 天（SD=611）簽署 DNR 至死亡（N=113）
平均為 405 天（SD=625）一天內死亡者佔 58 人（5130）
本研究中重症病人簽署 DNR 個案共 133 人其中 3 位於入 ICU
前即簽署 DNR故比較 ICU 簽署 DNR 前後醫療處置個案共 130 人而
簽署 DNR 前後所接受的醫療處置包括有血管升壓藥物急救藥物心
外按摩心臟人工調頻心臟電擊輸血或白蛋白輸液點滴輸液血
液透析血液過濾呼吸器使用氧氣供應插氣管內管或氣切管使用
全靜脈營養鼻胃管腸造口灌食等 13 項
比較簽署 DNR 前後積極醫療處置差異結果（表五）就積極急救內
容分析此 5 項簽署 DNR 前後醫療處置內容發現使用血管升壓藥物
簽署前 119 人（9154）簽署後 95 人（7308）急救藥物給予簽
署前 98 人（7538）簽署後 68 人（5231）心外按摩簽署前 59
人（4538）簽署後 16 人（1231）心臟人工調頻簽署前 38 人
（2923）簽署後 11 人（846）心臟電擊簽署前 44 人（3385）
簽署後 13 人（1000）呼吸器使用簽署前 114 人（8769）簽署
後 102 人（7846）氧氣供應簽署前 128 人（9846） 簽署後
122 人（9385）插氣管內管氣切簽署前 107 人（8231）簽署
後 102 人（7846）分析病人簽署前接受急救與否結果發現 98 人
（7538）於簽署 DNR 前曾接受積極急救
39
以卡方檢定其相關性結果發現使用血管升壓藥物（r=-0242
plt001）急救藥物（r=-0240 plt001）心外按摩（r=-0365 plt001）
心臟人工調頻（r=-0266 plt001）心臟電擊（r=-0288 plt001）等 5 項
醫療處置積極治療達統計上差異
探討不予治療及撤除治療於簽署前後的比較結果發現（表六）DNR
簽署前個案接受至少一項不予治療 1 人（077）撤除治療 3 人
（231）不予治療或撤除治療 3 人（231）簽署 DNR 後個案接受
不予治療 81 人（6231）撤除治療 13 人（100）不予治療或撤除
治療 84 人（6462）以卡方檢定簽署 DNR 前後執行不予治療執行
撤除治療執行不予治療或撤除治療等之相關性皆達統計上明顯差異
（r=0662 plt001 r=0160 p=01 r=0660 plt001）
分析不予治療醫療處置內容方面（如表七）得知簽署 DNR 前者執
行不予醫療處置為血液透析血液過濾 1 人（077）其餘皆無而簽署
DNR 後則 13 項皆有執行不予醫療處置包含血管升壓藥物 35 人
（2692）急救藥物 43 人（3308）心外按摩 63 人（4846）心
臟人工調頻 36 人（2769）心臟電擊 49 人（3769）輸血或白蛋白
輸液 2 人（154）點滴輸液 2 人（154）血液透析血液過濾 6 人
（462）呼吸器使用 14 人（1077）氧氣供應 20 人 （1538）
插氣管內管或氣切管 11 人（846）使用全靜脈營養 2 人（154）
40
鼻胃管腸造口灌食 3 人（231）
在撤除醫療處置內容方面（如表八）得知簽署 DNR 前者執行撤除
醫療處置包含血液析血液過濾 2 人（154）及全靜脈營養 1 人（077）
等 2 項而簽署 DNR 者則有 7 項撤除醫療處置執行包含血管升壓藥
物 7 人（538）急救藥物 2 人（154）血液透析血液過濾 4 人
（308）呼吸器使用 4 人（308）氧氣供應 2 人（154）插氣管
內管或氣切管 1 人（077）鼻胃管腸造口灌食 1 人（077）
41
表二 研究對象之基本資料（N=202） 項目 n Mean SD 性別 男 126 6238 女 76 3762
年齡 7176 1608 Apache II 分數 2849 821 科別 內科 胸腔內科 56 2772 心臟內科 14 693 腎臟科 17 842 感染科 10 495 腸胃科 25 1238 血腫放腫科 5 248 神經內科 21 1040 新陳代謝 2 099
外科 一般外科 7 347 神經外科 14 693 心臟外科 4 198
急診 25 1238 其他 2 099
宗教信仰 無 67 3317 有 135 6683 佛教 83 4109 道教 34 1683 天主教 13 644 基督教 3 149 民間信仰 2 099
婚姻狀況 已婚 148 7327 離婚 2 099 喪偶 31 1535
未婚 21 1040
42
表二（續） 研究對象之基本資料（N=202） 項目 n Mean SD 教育程度年數 938 323 不識字 55 2723 小學 76 3762 國中 20 990 高中 23 1139 專科 17 842 大學 10 495 研究所 1 050
主要決策者 配偶 30 1485 子女 148 7327 父母 8 396 兄弟姐妹 6 297 朋友 2 099 看護 3 149
其他 5 248 主要照顧者 配偶 41 2030 子女 111 5595 父母 10 495 兄弟姐妹 5 248 看護 32 1584
其他 3 149 預後結果
病危死亡 148 7327 改善轉出 54 2673
住加護病房天數 1161 1459
43
表三 研究對象簽署 DNR 與否之基本資料（N=202） 未簽署 DNR
(n=69 3416) 簽署 DNR
(n=133 6584)
n n
X2 P
性別 0021 770 男 44 6377 82 6165 女 25 3623 51 3835
科別 0114 108 內科 56 8116 92 6917 外科 7 1014 20 1504 急診 6 870 19 1429
其他 0 000 2 150 宗教信仰 0027 709 有 44 6377 88 6617 無 25 3623 45 3383
婚姻狀況 0081 250 有 54 7826 94 7068 無 15 2174 39 2932
教育程度 -0038 589 小學以下 43 6232 88 6617 小學以上 26 3768 45 3383
主要決策者 0131 063 子女 45 6522 103 7744 其他 24 3478 30 2256
主要照顧者 -0002 980 子女 38 5507 73 5489 其他 31 4493 60 4511
預後結果 -0438 lt001 病危死亡 32 4638 116 8722 改善轉出 37 5362 17 1278
未簽署 DNR
(n=69 3416) 簽署 DNR
(n=133 6584)
項目 Mean SD Mean SD F P
年齡 6936 1684 730 1558 0150 699 Apache II 分數 2712 773 2920 838 1097 296 平均住 ICU 天數
（n=181） 612 570 829 643 626 013
註 Plt05
44
表四 簽署 DNR 個案之基本屬性（N=133） 項目 n Mean SD DNR 表單 不施行心肺復甦術同意
書 133 100
提出簽署 DNR 人員 醫師 97 7293 家屬 34 2556 病人 2 150
簽署人員 家屬 132 9925 配偶 14 1053 成人直系血親 107 8045 父母 4 301 兄弟姊妹 5 376 祖父母等三等親 2 150
養護人員 1 075 DNR 簽署內容 不予插氣管內管 40 3008 不予心外按摩 130 9774 不予心臟電擊 133 100 不予急救藥 57 4286 不予心臟人工調頻 130 9774 不予人工呼吸 106 7970
病人簽署時意識 清醒能口語表達 2 150 清醒無法口語表達 1 075 清醒無法口語表達但可
以筆表達 1 075
瞻望痴呆 11 827 昏迷 118 8872
住 ICU 至簽署 DNR 時間 932 1508 簽署 DNR 至離開 ICU 時間 427 611 簽署 DNR 至死亡時間(N=113) 405 625
1 天內死亡 58 5130 2 天死亡 13 1150 2 天以上死亡 42 3720
簽署 DNR 於入 ICU 前 3 226 後 130 9774
45
表五 重症病人簽署 DNR 前後之積極醫療處置結果（N=130）
DNR 前 DNR 後 項目 n n X2 P 血液系統
1血管升壓藥物 119 9154 95 7308 -0242 lt001 2急救藥物 98 7538 68 5231 -0240 lt001 3心外按摩 59 4538 16 1231 -0365 lt001 4心臟人工調頻 38 2923 11 846 -0266 lt001 5心臟電擊 44 3385 13 1000 -0288 lt001 6輸血白蛋白輸液 103 7923 102 7846 -0365 544
7點滴輸液 129 9923 124 9538 -0119 056 8血液透析 血液過濾
34 2615 26 200 -0073 241
呼吸系統 9呼吸器使用 114 8769 102 7846 -0116 063 10氧氣供應 128 9846 122 9385 -0120 053 11插氣管內管 氣切
107 8231 102 7846 -0033 593
營養 12全靜脈營養 （TPN）
8 615 7 538 -0016 791
13鼻胃管 腸造口灌食
75 5769 71 5462 -0031 619
接受積極急救
-0233 lt001 是 98 7538 69 5308 否 32 2462 61 4692 註 Plt05
46
表六 重症病人簽署 DNR 前後不予治療及撤除醫療處置結果（N=130） 項目 簽署 DNR 前
簽署 DNR 後
n n X2 P 執行不予治療 0662 lt001 否 129 9923 49 3769 是 1 077 81 6231 執行撤除治療 0160 01 否 127 9769 117 9000 是 3 231 13 1000 執行不予治療或撤除治療 0660 lt001 否 127 9769 46 3538 是 3 231 84 6462 註 Plt05
47
表七 重症病人簽署 DNR 前後之不予醫療處置結果（N=130）
DNR 前 DNR 後 項目 n n
血液系統
1血管升壓藥物 0 000 35 2692
2急救藥物 0 000 43 3308 3心外按摩 0 000 63 4846 4心臟人工調頻 0 000 36 2769 5心臟電擊 0 000 49 3769 6輸血白蛋白輸液 0 000 2 154
7點滴輸液 0 000 2 154 8血液透析血液過濾 1 077 6 462
呼吸系統 9呼吸器使用 0 000 14 1077 10氧氣供應 0 000 20 1538 11 插氣管內管氣切 0 000 11 846
營養 12全靜脈營養（TPN） 0 000 2 154 13鼻胃管 腸造口灌食
0 000 3 231
48
表八 重症病人簽署 DNR 前後之撤除醫療處置結果（N=130）
簽署前 簽署後 項目 n n
血液系統 1血管升壓藥物 0 000 7 538
2急救藥物 0 000 2 154 3心外按摩 0 000 0 000 4心臟人工調頻 0 000 0 000 5心臟電擊 0 000 0 000 6輸血白蛋白輸液 0 000 0 000 7點滴輸液 0 000 0 000 8血液透析血液過濾 2 154 4 308
呼吸系統 9呼吸器使用 0 000 4 308 10氧氣供應 0 000 2 154 11插氣管內管氣切 0 000 1 077
營養 12全靜脈營養（TPN） 1 077 0 000 13鼻胃管腸造口灌食 0 000 1 077
49
第二節重症病人臨終前簽署 DNR 與否所接受的醫療處置結果
在 148 位死亡個案於臨終前四十八小時所接受的醫療處置其中未
簽署 DNR 為 2162（32 人）而簽署 DNR 個案為 7838（116 人）
接受的醫療處置內容包括血管升壓藥物急救藥物心外按摩
心臟人工調頻心臟電擊輸血或白蛋白輸液點滴輸液血液透析
血液過濾呼吸器使用氧氣供應插氣管內管或氣切管使用全靜脈
營養鼻胃管腸造口灌食等 13 項其結果依接受積極治療不予治療
或撤除治療分述在積極醫療處置方面（如表九）發現使用血管升壓
藥物（r=-0277 p=001）急救藥物（r=-0391 plt001）心外按摩
（r=-0641 plt001）心臟人工調頻（r=-0404 plt001）心臟電擊
（r=-0596 p=lt001）呼吸器使用（r=-0163 p=048）氧氣供應
（r=-0237 p=004）等 7 項醫療處置積極治療達統計差異其餘 6 項則
未達統計差異（pgt05）
探討重症病人離開 ICU 前簽署 DNR 與否所接受的醫療處置中至
少一項不予或撤除治療醫療的結果（表十）發現未 DNR 簽署者個
案接受不予治療 4 人（1250）撤除治療 3 人（938）不予治療或
撤除治療 4 人（1250）有簽署 DNR 個案接受不予治療 112 人
（9655）撤除治療 33 人（2845）不予治療及撤除治療 114 人
(9828)且卡方檢定其相關性有簽署 DNR 個案接受不予治療（r=0841
50
plt001）撤除治療（r=0183 p=026）不予治療或撤除治療（r=0878
plt001）皆高於未 DNR 簽署者皆有統計上顯著差異
分析不予治療醫療處置內容方面（如表十一）發現未簽署 DNR 者
執行不予醫療處置包含血管升壓藥物 1 人（313）急救藥物 3 人
（938）心外按摩 2 人（625）及血液透析血液過濾 1 人（313）
等 3 項而簽署 DNR 者則有醫療處置皆有執行不予治療醫療處置執行
包含血管升壓藥物 42 人（3621）急救藥物 73（6293）心外按摩
95 人（8190）輸血或白蛋白輸液 7 人（603）血液透析血液過濾
6 人（517）呼吸器使用 17 人（1466）氧氣供應 25 人（2155）
插氣管內管或氣切管 17 人（1466）使用全靜脈營養 2 人（172）
鼻胃管腸造口灌食 3 人（259）
在撤除醫療處置內容方面（如表十二）得知未簽署 DNR 者執行撤
除醫療處置包含血管升壓藥物 2 人（625）及氧氣供應 2 人（625）
等 2 項而簽署 DNR 者則有 10 項撤除醫療處置執行包含血管升壓藥
物 17 人（1466）急救藥物 9 人（776）心外按摩 1 人（086）
輸血或白蛋白輸液 1 人（086）血液透析血液過濾 9 人（776）
呼吸器使用 10 人（862）氧氣供應 6 人（517）插氣管內管或氣
切管 6 人（517）使用全靜脈營養 1 人（086）鼻胃管腸造口灌
食 3 人（259）比較個案臨終前接受積極急救處置（表十三）結果發
51
現未簽署 DNR 接受急救醫療處置結果如下未執行 CPR 為 5 人
（1563）執行 CPR 為 27 人（8438）接受氣管內插管為 20 人
（6250）心外按摩為 27 人（8438）心臟電擊為 21 人（6563）
急救藥物給予為 27 人（8438）心臟人工調頻為 2 人（625）人
工呼吸為 24 人（750）另簽署 DNR 接受急救醫療處置結果如下未
執行 CPR 為 79 人（6810）執行 CPR 為 37 人（3190）接受氣管
內插管為 2 人（172）心外按摩為 6 人（517）心臟電擊為 3 人
（259）急救藥物給予 33 人（2845）心臟人工調頻為 1 人（086）
人工呼吸為 11 人（948）
以卡方檢定發現簽署 DNR 與否在末期執行 CPR 的相關性達統計
上差異（r=-0450 plt001）在急救內容上接受氣管內插管（r=-0703
plt001）心外按摩為（ r=-0783 plt001）心臟電擊為（ r=-0704
plt001）急救藥物給予（r=-0469 plt001）人工呼吸（r=-0635 plt001）
等 5 項目執行比例皆低於未簽署 DNR 者且皆達統計差異而心臟人工
調頻則未達統計差異（pgt05）
分析 116 位簽署 DNR 末期接受急救處置結果其中 37 位於離開前
仍接受急救處置探討簽署 DNR 臨終前仍執行積極急救處置結果分析
（表十四）DNR 內容8 位簽署不執行氣管內管插管中有 2 位（250）
最後被執行插氣管內管35 位簽署不予心外按摩有 4 位（1143）離
52
開前被執行心外按摩37 位簽署不予心臟電擊有 3 位（811）離開
前被執行心臟電擊6 位簽署不予急救藥物有 4 位（6667）離開前
被仍給予急救藥物36 位簽署不予心臟人工調頻有 1 位（278）離
開前被執行心臟人工調頻30 位簽署不予人工呼吸有 8 位（2667）
離開前被執行人工呼吸
53
表九 重症末期病人臨終前四十八小時之積極醫療處置結果（N=148）
無 DNR (n=32 2162)
有 DNR (n=116 7838)
項目
n n X2 P 血液系統
1血管升壓藥物 30 9375 73 6293 -0277 001
2急救藥物 29 9063 50 4210 -0391 lt0013心外按摩 26 8125 14 1207 -0641 lt0014心臟人工調頻 10 3125 4 345 -0404 lt001
5 心臟電擊 19 5938 6 517 -0596 lt001
6 輸血白蛋白輸液 25 7813 88 7586 0160 843
7 點滴輸液 24 750 87 7500 Fisherrsquos 599 8 血液透析血液過濾 7 2188 14 1207 -0116 161
呼吸系統 9 呼吸器使用 29 9063 86 7414 -0163 048 10 氧氣供應 32 100 91 7845 -0237 004 11 插氣管內管氣切 26 8125 87 750 -0061 465
營養 12 全靜脈營養（TPN） 2 625 7 603 0004 964 13鼻胃管腸造口灌食 21 6563 58 500 -0129 118
註 Plt05
54
表十 重症末期病人臨終前四十八小時不予治療及撤除醫療處置結果（N=148） 項目 無 DNR
(n=32 2162) 有 DNR
(n=116 7838)
n n X2 P 執行不予治療 0841 lt001 否 28 8750 4 345 是 4 1250 112 9655 執行撤除治療 0183 026 否 29 9063 83 7155 是 3 938 33 2845 執行不予治療或撤除治療 0878 lt001 否 28 8750 2 172 是 4 1250 114 9828 註 Plt05
55
表十一 重症末期病人臨終前四十八小時不予醫療處置結果（N=148）
無 DNR (n=32 2162)
有 DNR (n=116 7838)
項目
n n 血液系統
1血管升壓藥物 1 313 42 3621
2急救藥物 3 938 73 6293 3心外按摩 2 625 95 8190 4心臟人工調頻 0 000 38 3276 5心臟電擊 0 000 48 4138 6輸血白蛋白輸液 0 000 7 603
7點滴輸液 1 313 6 517 8血液透析血液過濾 0 000 13 1121
呼吸系統 9呼吸器使用 0 000 17 1466 10氧氣供應 0 000 25 2155 11插氣管內管氣切 0 000 17 1466
營養 12全靜脈營養（TPN） 0 000 2 172 13鼻胃管 腸造口灌食
0 000 3 259
56
表十二 重症末期病人臨終前四十八小時撤除醫療處置結果（N=148）
無 DNR (n=32 2162)
有 DNR (n=116 7838)
項目
n n 血液系統
1血管升壓藥物 2 625 17 1466
2急救藥物 0 000 9 776 3心外按摩 0 000 1 086 4心臟人工調頻 0 000 0 000 5心臟電擊 0 000 0 000 6輸血白蛋白輸液 0 000 1 086
7點滴輸液 0 000 0 000 8血液透析血液過濾 0 000 9 776
呼吸系統 9呼吸器使用 0 000 10 862 10氧氣供應 2 625 6 517 11插氣管內管氣切 0 000 6 517
營養 12全靜脈營養（TPN） 0 000 1 086 13鼻胃管 腸造口灌食
0 000 3 259
57
表十三 重症末期病人臨終前急救的醫療處置結果（N=148） 項目 無 DNR
(n=32 2162) 有 DNR
(n=116 7838)
n n X2 P 末期執行 CPR -0450 lt001 否 5 1563 79 6810 是 27 8437 37 3190 CPR 內容 氣管內管插管 20 6250 2 172 -0703 lt001 心外按摩 27 8438 6 517 -0783 lt001 心臟電擊 21 6563 3 259 -0704 lt001 急救藥物 27 8438 33 2845 -0469 lt001 心臟人工調頻 2 625 1 086 -0157 056 人工呼吸 24 7500 11 948 -0635 lt001
註 Plt05
58
表十四 簽署 DNR 病人臨終前執行積極急救處置結果（N=37） 簽署 DNR 不予治療
簽署 DNR 執行急救
n 氣管內管插管（n=8） 2 2500 心外按摩（n=35） 4 1143 心臟電擊（n=37） 3 811 急救藥物（n=6） 4 6667 心臟人工調頻（n=36） 1 278 人工呼吸（n=30)） 8 2667
59
第三節 加護病房病人簽署 DNR 之預測因子
探討病人基本屬性與疾病特性是否影響加護病房病人簽署 DNR先
將類別變項轉換成虛擬變項（dummy variable）在基本屬性中包含年
齡性別宗教信仰婚姻教育主要決策者及主要照顧者等在婚
姻方面分為有婚姻及無婚姻（對照組）宗教方面分為有與無（對
照組）教育方面分為小學以下及國中以上（對照組）主要決策者及
主要照顧者分為子女及其他（對照組）而疾病特性中包含疾病科別
APACH II 分數病情預後結果就疾病特性分為內科及外科（對照組）
病情預後結果分為預後差及預後好（對照組）
預測因子分析採用 Logistic 廻歸分析結果發現（表十五）ApachII
分數年齡有婚姻有宗教決策者為子女照顧為子女疾病科別
為內科教育程度小學以下男性及疾病預後差等列為預測病人是否簽
署 DNR 機率之相關性其中年齡（Wald=4246 p=039）有婚姻
（Wald=5122 p=024）決策者為子女（Wald=3958 p=047）及疾病預
後差（Wald =34455 plt001）達統計差異
60
表十五 預測影響病人簽署 DNR 因素之二元迴歸分析結果（N=202）
項目 變項說明 B SE Wald Exp(B)
P Apach II分數 0018 023 0580 1018 446 年齡 0027 013 4246 1028 039 婚姻 無婚姻（對照組） 024 有婚姻 -1008 445 5122 0365 宗教 無宗教（對照組） 316 有宗教 0390 388 1007 1477 主要決策 其他人（對照組） 047 子女 1128 567 3958 3091 主要照顧 其他人（對照組） 123 子女 -0729 472 2385 0483 疾病科別 外科（對照組）() 972 內科 0019 548 0001 1019 教育程度 國中以上（對照組） 896 小學以下 -0053 407 0017 0948 性別 女（對照組） 977 男 0011 396 0001 1011 疾病預後 預後好（對照組） lt001 預後差 2459 419 34455 11688 註plt05
61
第五章 討論
以下依據前章所敘述之結果分別以重症病人簽署 DNR 之醫療處置
結果重症病人臨終前簽署 DNR 與否所接受的醫療處置結果及加護病
房病人簽署 DNR 之預測因子等結果於本章分別加以討論
第一節 重症病人簽署 DNR 之醫療處置結果
本研究結果發現 ICU 重症病人簽署 DNR 者為 133 人（6584）在
積極治療方面有統計上顯著差異包括血管升壓藥物急救藥物心外
按摩心臟人工調頻及心臟電擊簽署 DNR 前為 2923~9154簽
署後為 846~7308等探討其醫療處置結果都與維持生命有很大相關
性這與病人簽署 DNR 的基本屬性應該有很大的相關性簽署 DNR 的
個案中 100都不是自己簽署病人被簽署 DNR 時多數已昏迷而提
出簽署的人員以醫師為主而簽署 DNR 前有 7538接受積極急救其
中一半以上於簽署 DNR 後一天內死亡
由此結果可以推論病人簽署 DNR 前有高比例接受積極急救醫師評
估預後差而與家屬討論簽署 DNR
探討不予治療與撤除治療結果發現簽署 DNR 前為血液過濾透析
及使用 TPN而其餘的不予治療及撤除治療則執行於簽署 DNR 後執
行於簽屬 DNR 前的此二項醫療處置是以生命維持系統為主並沒有立
62
即性的影響病人的生命因此較不受簽署 DNR 與否的影響反觀血管
升壓藥物急救藥物心外按摩心臟人工調頻心臟電擊呼吸器使
用氧氣使用等執行不予或撤除治療時由於與病人生命的延續有較
高的相關性因此與病人有無簽署 DNR 的相關性則明顯呈現
此結果顯示病人的病情狀況多半接近末期且可能已影響到生命
的維持且有些病人已被急救過因此提出簽署 DNR 者評估病人的
積極治療可能成為無效性治療而考慮簽署 DNR而重症病人簽署 DNR
會影響病人接受減少積極治療增加不予治療及撤除等醫療處置
63
第二節 重症病人臨終前簽署 DNR 與否所接受的醫療處置結果
本研究中共 202 位個案其中 57 人（2673）改善148 人（7327）
死亡分析 148 位臨終前 48 小時的醫療處置予簽署 DNR 與否的差異結
果發現簽署 DNR 者接受積極急救 37 人（319）接受至少一項不
予治療 112 人（9655）接受至少一項撤除治療 83 人（2845）這
與 國 外 研 究 探 討 加 護 病 房 大 多 數 末 期 接 受 積 極 急 救 治 療 為
1250~260不予治療或撤除治療的比例為 11~92（Eidelman Jakobson
Pizov Gber Leibovitz amp Sprung 1998 Ferrand Robert Ingrand amp
Lemaire 2001 Keenan Busche Chen McCarthy Inmam amp Sibbald 1997
Prendergast amp Luce 1997 Prendergast Claessens Luce 1998 Wunsch
Harrison Harvey amp Rowan 2005）比較結果發現簽署 DNR 者臨終前接
受積極急救治療有較高比例而接受不予治療或撤除治療的比例類似
分析此現象其可能原因本研究 ICU 病人簽署 DNR 皆由家屬簽署
而提出簽署 DNR 者大多數是醫師提出因此家屬希望病人能得到緩和
照顧但又擔心簽署後會放棄病人治療故不予治療及撤除治療內容多
屬於緊急復甦措施及高級生命維持系統之醫療處置如血管升壓藥物急
救藥物心外按摩心臟人工調頻心臟電擊呼吸器使用氧氣使用
等統計上仍有顯著差異而一般醫療措施如點滴輸液營養提供
血液過濾透析等則沒有統計上明顯差異
64
本研究顯示加護病房家屬對於重症末期病人簽署 DNR 後面臨醫療
處置照護上仍希望能積極治療至少仍盡一分心力（鄒1999趙
1996）因此一般的醫療措施則無太大改變反而面臨生命末期的急救
措施則有所改變
就簽署 DNR 者臨終前有較高的積極急救結果探討其中急救藥物給
予佔第一根據鄒（1999）研究中表示癌症末期病人接受急救雖然知
道只是盡人事但是家屬對病人感情上的不捨因此仍希望給與病人積
極的治療及採取急救措施（鄒1999）本研究的家屬面臨相同的心情
因此仍希望在最後的階段盡一份心力又希望病人能平靜離開因此簽
署 DNR 時選擇必要時仍給予藥物急救因此末期病人接受積極急救的
比例較國外研究高
在比較病人接受急救內容與簽署 DNR 內容之間發現有些差異性
實際執行不予急救比例內容病人簽署 DNR 的內容其中結果卻低於實
際執行不予急救比例包含不執行心臟電擊不執行心外按摩其結果
顯示病人在離開前仍有少數病人未依簽署內容而執行心臟電擊及心外
按摩急救內容趙（1996）認為臨終癌末病人之急救「對家屬的意
義包含生命寶貴只要有希望急救且病人於病危時如果沒有給予
急救會心不安如果作了急救後過世了家屬認為至少盡力了」（趙
1996）此結論面對為病人簽署 DNR 的家屬也有類似的心情面臨病人
65
近死亡時家屬猶豫與不捨因此影響病人最後接受急救與否的結果
從結果中也看到另一面未簽署 DNR 者面對病人臨終時 1563家屬最
後選擇不予急救因此本研究發現病人簽署 DNR 於臨終時多數能執行
DNR 內容中的不予急救處置而仍有少數病人則仍會接受一定的急救內
容
66
第三節 加護病房重症末期病人接受 DNR 之預測因子
本研究以二元廻歸推論加護病房重症末期病人接受 DNR 之預測因
子結果發現病人的年齡婚姻主要決策者疾病預後結果等影響病
人簽署 DNR 的意願其結果發現病人年齡較長主要決策者是子女
已婚疾病結果預後差者有較高比例簽署 DNR
比較相關研究發現DNR 的盛行率會隨年齡增加重症內科疾病
種族複雜性病情疾病功能狀態及 Apache 分數而增加與本研究
推論因子結果類似（Campbell Guzman 2003 Eidelman Jakobson
Pizov Gber Leibovitz amp Sprung 1998 Ho Liang Hughes Connor amp
Faulke 2003 Ho amp Liang 2004 Jayes Zimmerman amp Knaus 1996
SUPPORT 2000）
研究中另外指出年齡性別心衰竭糖尿病慢性腎疾病使
用高劑量強心劑高劑量氧氣呼吸器使用高尿酸高肌肝酸APACHE
II死亡率預測加護病房住院時間及加護病房的死亡率等也會影響病
人接受不予治療或撤除治療（Campbell Guzman 2003 Eidelman
Jakobson Pizov Gber Leibovitz amp Sprung 1998 Ho amp Liang 2004 Ho
Liang Hughes Connor amp Faulke 2003）
在本研究中也發現少數病人未簽署 DNR最後接受執行不予治療或
撤除治療分析這些病人的預後結果皆為死亡因此發現離開 ICU 預
67
後差者相對影病人接受不予治療及撤除治療
68
第六章 結論與建議
第一節 結論
本研究之目的在探究加護病房重症病人有無簽署 DNR 所接受的
積極治療不予治療與撤除治療的醫療處置差異病人簽署 DNR 前後
所接受的積極治療不予治療與撤除治療的醫療處置差異及預測病人接
受之簽署 DNR 相關因素探討本研究採描述性方法進行以立意取樣
進行病歷調查共收案 202 位將所得資料以平均值標準差百分比
t-檢定卡方檢定及二元廻歸等方法進行資料分析所得結論歸納如下
一 加護病房重症病人簽署 DNR 前有較高比例的急救醫療處置而簽
署 DNR 後所接受的醫療處置結果發現積極治療減少不予治療及
撤除等醫療處置則增加
二 加護病房重症末期病人簽署DNR臨終前四十八小時接受的醫療處
置結果發現有簽署 DNR 者在接受積極治療低於未簽署 DNR 者
而接受不予治療及撤除治療則也高於未簽署 DNR 者
三 簽署 DNR 者臨終前仍有 13 病人接受至少一項急救項目
四 加護病房重症末期病人接受 DNR 之預測因子結果顯示病人年
齡較長主要決策者是子女已婚者疾病預後差病人有較高
比例簽署 DNR
69
第二節 研究限制
一 取樣方面
本研究採立意取樣選擇國內二家醫學中心的成人加護病房Apache
II 分數gt=20 分個案因此研究結果限於醫學中心成人加護病房病情嚴
重度（Apache II 分數gt=20 分個案）而過程中因為只選擇二家醫院因
此會影響本研究結果之推論
二 研究方法方面
本研究設計採縱貫前瞻性個案選擇入 ICU 滿 24 小時Apache II
分數gt=20 分者希望能控制病人疾病嚴重度但在收案過程中發現病人
的嚴重度仍有差異因此會發現對照組（未簽署 DNR）轉出個案高於研
究組（簽署 DNR）而死亡個案則對照組（未簽署 DNR）低於研究組（簽
署 DNR）相對於比較離開 ICU 前的醫療處置結果會受影響因此排除
病情好轉的個案會發現二組個案數差異變的較大
另外從結果中發現簽署 DNR 者皆是家屬填寫因此推論 DNR 簽署
的預測因子若以簽署的家屬基本資料作為推論則較適合研究設計未探
究到此結果為之本研究限制
70
第三節 建議
一 臨床實務方面
目前臨床加護病房病人簽署 DNR 後執行的積極治療不予治療及
撤除治療國內相關研究很少而國外研究則多重於 ICU 病人的不予治
療及撤除治療探討因此此結果可以提供臨床上病人簽署 DNR 後給予
病人家屬護理人員及醫師有研究依據提供臨床上執行簽署 DNR
後之醫療處置參考
二 護理教育方面
目前安寧緩和照護多偏重於癌末的病人對於加護病房重症末期病人
的安寧緩和照護較缺乏而重症照護的教育則仍偏於積極的照護因此
此研究可提供未來護理教育方面對於安寧照護加強加護病房重症病人
的末期安寧照護及重症照護對重症末期個案照護的緩和照護內容提供
及參考依據
三未來研究方面
國內目前對於加護病房個案簽署 DNR 後的醫療處置尚無標準依據
可參考本研究發現 ICU 病人簽署 DNR 多數為醫師提出的因此未來
研究可以探討醫師提出的依據及病人簽署 DNR 後的治療目標探討
71
另外研究結果發現加護病房病人的 DNR 簽署 100是家屬協助簽署
的病人簽署 DNR 後仍有些個案在臨終前接受急救及積極治療未來
研究也可探討家屬簽署 DNR 面臨個案臨終時心理的衝突
由於目前的研究只是描述性未來研究也可探討運用護理介入提供
ICU 重症末期病人的緩和照護提供加護病房重視重症末期個案的安寧
緩和照護
72
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Wunsch H Harrison D A Harvey S amp Rowan K (2005) End-of-life
decision A Cohort Study of withdrawal of all treatment in intensive
care unit in United Kingdom Intensive Care Medicine 31 823-831
78
加護病房病人簽署不予急救同意書對醫療處置之相關調查表 954 修
一病人基本資料
1 診 斷(本次入加護病房主診斷) __________
2年 齡 ________(95-出生年gt6 月以上減 1 歲)
3住院日期
4性 別 1男性 2女性
5入 ICU 時的 APACH II 分(入加護病房第一次的分數)
6科 別
7宗教信仰 1無宗教信仰 2佛教 3道教民間信仰 4基
督教
5天主教 6其他 請說明 ________
8婚姻狀況 1已婚 2離婚 3喪偶 4未婚 5同居
9教育程度 1無 0 (不識字 識字)
2小學 3國中 4高中(職) 5專科 6大學
7碩士 8博士
10主要決策者 1配偶 2子女 3父母 4祖父母 5兄弟姐妹
6朋友 7看護 8其他___
11主要照顧者 1配偶 2子女 3父母 4祖父母
5兄弟姐妹 6朋友 7看護 8其他___
79
二簽署 DNR 相關資料
1簽署 DNR 1有 2否(直接跳至第 5 頁-13 病人離開 ICU 前 48 小時醫療
處置內容)
2 簽署 DNR 為入住 ICU 之第______天 (入加護病房當天算起至填寫當天)
3簽署 DNR 時病人之意識狀態
1清醒能口語表達 2清醒無法口語表達 3清醒無法口語表達
但可用筆表達 4瞻妄失智(10ltGCSlt15 分) 5昏迷(GCSlt9 分)
4DNR 簽署人員 1病人本人簽署(接至 6 題) 2家屬簽署
1配偶 2成人直系血親卑親屬(子女子女過世孫子為之 )
3父母 4兄弟姊妹 5祖父母
6曾祖父母或三親等旁系血親(孫子舅舅姨媽姑媽伯父 )
7一親等直系姻親(配偶父母)
5家屬簽署 DNR 時是否有被告知病人病情 1是 2否
6簽署 DNR 時病人是否知情 1是 2否
7簽署 DNR 與病人意願是否符合 1是 2否(原因 ) 3無法得
知
8提出簽署 DNR 之人員 1病人本身 2醫師 3護士 4家屬
5朋友 6 其他
9DNR 表單類型 1不施行心肺復甦術同意書 2選擇安寧緩和醫療意願
書
3預立選擇安寧緩和醫療意願書 4不施行心肺復甦術意願書
5預立不施行心肺復甦術意願書 6預立醫療委任代理人委任
書
10DNR 填寫的之內容(可複選)
1不予氣管內插管 2不予體外心臟按摩 3不予電擊
4不予急救藥物 5不予心臟人工調頻 6不予人工呼吸 7其他
11病人(被)簽署 DNR 的理由
1積極治療對疾病進展幫助不大 2目前生活品質差 3年齡大
4未來生活品質差 5經濟因素 6家屬要求 7疾病痛苦
80
8瀕臨死亡 9其他
三病人住加護病房醫療處置情形
1病人醫療處置內容
11 病人簽署 DNR 前 24 時內醫療處置內容
(不予治療撤除治療及緩和治療請註明執行時間)
治療 目標
治療 內容
積極 治療
不予 治療
撤除 治療
緩和 治療
血液 循環
1 血管升壓藥物 2 急救藥物 3體外心室救助 4心臟人工調頻 5心臟電擊 6心臟按摩 7IABP 8輸血白蛋白輸液 9侵入性血壓監視器 10點滴輸液
日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期
日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期
呼吸 循環
1呼吸器使用 2氧氣供應 3插氣管內管氣切 4體外氧氣供應(PEEP)
日期 日期 日期 日期
日期 日期 日期 日期
腎臟 循環
1血液透析 2血液過濾術 3腹膜透析
日期 日期 日期
日期 日期 日期
神經 循環
1腦液引流 2腦內壓監測 3抗癲癇藥物
日期 日期 日期
日期 日期 日期
日期
內分泌 1類固醇 日期 日期 日期 感染 治療
1抗生素抗黴菌抗病毒 日期 日期
營養 1全靜脈營養(TPN) 2胃造口或空腸造口灌食 3鼻胃管灌食
日期 日期 日期
日期 日期 日期
檢查 1生化檢查 2監測生命徵象 1~2 時次 3放射線檢查 4侵入性檢查
日期 日期 日期 日期
日期
症狀 1疼痛 日期
81
控制 2睡眠 3噁心嘔吐 4便秘腹瀉 5水腫
日期 日期 日期 日期
82
12 病人簽署 DNR 後 24 小時內醫療處置內容
(不予治療撤除治療及緩和治療請註明執行時間)
治療 目標
治療 內容
積極 治療
不予 治療
撤除 治療
緩和 治療
血液 循環
1 血管升壓藥物 2 急救藥物 3體外心室救助 4心臟人工調頻 5心臟電擊 6心臟按摩 7IABP 8輸血白蛋白輸液 9侵入性血壓監視器 10點滴輸液
日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期
日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期
呼吸 循環
1呼吸器使用 2氧氣供應 3插氣管內管氣切 4體外氧氣供應(PEEP)
日期 日期 日期 日期
日期 日期 日期 日期
腎臟 循環
1血液透析 2血液過濾術 3腹膜透析
日期 日期 日期
日期 日期 日期
神經 循環
1腦液引流 2腦內壓監測 3抗癲癇藥物
日期 日期 日期
日期 日期 日期
日期
內分泌 1類固醇 日期 日期 日期 感染 治療
1抗生素抗黴菌抗病毒 日期 日期
營養 1全靜脈營養(TPN) 2胃造口或空腸造口灌食 3鼻胃管灌食
日期 日期 日期
日期 日期 日期
檢查 1生化檢查 2監測生命徵象 1~2 時次 3放射線檢查 4侵入性檢查
日期 日期 日期 日期
日期
症狀 控制
1疼痛 2睡眠 3噁心嘔吐 4便秘腹瀉 5水腫
日期 日期 日期 日期 日期
83
13 病人離開 ICU 前 48 小時醫療處置內容
(不予治療撤除治療及緩和治療請註明執行時間)
治療 目標
治療 內容
積極 治療
不予 治療
撤除 治療
緩和 治療
血液 循環
1 血管升壓藥物 2 急救藥物 3體外心室救助 4心臟人工調頻 5心臟電擊 6心臟按摩 7IABP 8輸血白蛋白輸液 9侵入性血壓監視器 10點滴輸液
日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期
日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期
呼吸 循環
1呼吸器使用 2氧氣供應 3插氣管內管氣切 4體外氧氣供應(PEEP)
日期 日期 日期 日期
日期 日期 日期 日期
腎臟 循環
1血液透析 2血液過濾術 3腹膜透析
日期 日期 日期
日期 日期 日期
神經 循環
1腦液引流 2腦內壓監測 3抗癲癇藥物
日期 日期 日期
日期 日期 日期
日期
內分泌 1類固醇 日期 日期 日期 感染 治療
1抗生素抗黴菌抗病毒 日期 日期
營養 1全靜脈營養(TPN) 2胃造口或空腸造口灌食 3鼻胃管灌食
日期 日期 日期
日期 日期 日期
檢查 1生化檢查 2監測生命徵象 1~2 時次 3放射線檢查 4侵入性檢查
日期 日期 日期 日期
日期
症狀 控制
1疼痛 2睡眠 3噁心嘔吐 4便秘腹瀉 5水腫
日期 日期 日期 日期 日期
84
2執行不予治療或撤除治療 1是 2 否 (直接接 6 題)
3病人執行不予治療的理由(可複選)
1積極治療對疾病進展幫助不大 2目前生活品質差 3年齡大
4未來生活品質差 5經濟因素 6家屬要求 7疾病痛苦
8瀕臨死亡 9其他
4病人執行撤除治療的理由
1積極治療對疾病進展幫助不大 2目前生活品質差 3年齡大
4未來生活品質差 5經濟因素 6家屬要求 7疾病痛苦
8瀕臨死亡 9其他
5醫師執行不予治療或撤除治療是否有與病人或家屬討論
1有與病人討論 2有與家屬討論 3有與病人及家屬討論
4有與醫師及護士討論 5無醫護人員自行決定 5其他
6病人末期是否曾接受 CPR 1是 2 否(直接接 8 題)
3疾病不需要(直接接 8 題)
7CPR 之內容(可複選) 1氣管內插管 2心外按摩 3電擊 4急救藥物
5pace maker 6人工呼吸 7其他
8病人離開 ICU 時之狀況 1死亡 2病危自動出院 3轉出普通病房
4轉院 5其他
9入住 ICU 總日數 ______日
10出加護病房日期 病危自動出院後 死亡時間 轉出普通病房 出院日期 原因 死亡 改善 轉院
35
第四章 分析與結果
第一節 重症病人簽署 DNR 之醫療處置結果
一研究對象之基本資料
本研究之調查時間為 95 年 3 月至 9 月底其個案來源為台北市兩
間醫學中心之成人加護病房 Apache IIgt=20 分及住 ICU 滿 24 小時的患
者共收集 202 位個案資料
個案之人口學特性基本資料（如表二）在性別方面男性 126 人
（6238）女性 76 人（3762）在年齡方面平均為 7176 歲
（SD=1608）在 Apache II 平均分數方面為 2849 分（SD=821）在
科別方面胸腔內科佔第一為 56 人（2772）其次為腸胃科 25 人
（1238）及急診科 25 人（1238）在宗教信仰方面無信仰為 67
人（3317）有信仰為 135 人（6683）並以佛教及道教為大宗分別
佔 83 人（4109）及 34 人（1683）在婚姻狀況方面148 人（7327）
已婚在教育程度方面以小學 76 人（3762）及不識字 55 人（2723）
居多而平均教育年數為 923 年（SD=323）個案的主要決策者及主要
照顧者以子女為主佔 148 人（7327）及 111 人（5595）住加
護病房總天數平均為 1161 天（SD=1459）在預後結果發現共 148 人
（7327）死亡54 人（2673）病情改善轉出
36
二個案簽署 DNR 與否之基本資料
比較個案簽署 DNR 與否之基本資料（如表三）得知未簽署 DNR
個案 69 人（3416）簽署 DNR 個案 133 人（6584）兩組之差異在
性別方面仍以男性gt女性分別為未簽署 DNR 男性44 人（6377）
女性25 人（3623）簽署 DNR 男性82 人（6165）女性51
人（3835）在年齡方面未簽署 DNR 平均為 6936 歲（SD=1684）
簽署 DNR 者為 730 歲（SD=1558）
Apache II 平均分數方面未簽署 DNR 為 2712 分（SD=773）簽署
DNR 為 2920 分（SD=838）在科別方面兩組皆以內科佔多數未簽
署 DNR 為 56 人（8116）簽署 DNR 為 92 人（6917）在宗教信仰
方面有信仰未簽署 DNR 為 44 人（6377）簽署 DNR 為 88 人
（6617）無信仰未簽署 DNR 為 25 人（3623）簽署 DNR 為 45
人（3383）在婚姻狀況方面二組以已婚為主分別為 54 人（7826）
及 94 人（7068）在教育程度方面均以小學以下為主分別為 43
人（6232）及 88 人（6617）在病人的主要決策者方面二組以子
女居多分別佔 45 人（6522）及 103 人（7744）在主要照顧者方
面二組皆為子女居首分別為 38 人（5507）及 73 人（5489）
以卡方檢定二組基本屬性其相關性皆未達統計差異（pgt05）預後結
果發現預後結果為死亡者未簽署 DNR 者佔 32 人（4638）簽署
37
DNR 者為 116 人 （8722）以卡方檢定其相關性其結果達統計差異
（r=-0438 plt001）
探討住加護病房平均天數排除大於平均住院天數最大數（排除gt26
天以上）個案共 181 位其結果發現未簽署 DNR 者為 612 天
（SD=570）簽署 DNR 者為 829 天（SD=643）二組達統計差異（F=636
p=13）
三重症病人簽署 DNR 前後所接受的醫療處置結果
分析 133 位簽署 DNR 個案之基本屬性（如表四）在 DNR 表單133
人（100）皆由家屬協助填寫「不施行心肺復甦術同意書」提出簽署
DNR 同意書者以醫師為主為 97 人（7293）其次為家屬提出為 34
人（2556）簽署人員以家屬提出為主為 132 人（9925）其中又
以成人直系血親佔多數為 107 人 （8045）簽署內容不予心臟電擊
為 133 人（100）不予心外按摩為 130 人（9774）不予心臟人工調
頻為 130 人（9774）不予人工呼吸為 106 人（7970）不予插氣管
內管 40 人（3008）而個案在簽署 DNR 時有 118 人（8872）已昏
迷意識清醒則只佔 4 人（310）其中 2 位（500）被簽署 DNR 時
有告知病人依病人意願簽署
病人住 ICU 至簽署 DNR 時間平均為 932 天（SD=1508）簽署 DNR
38
後至離開 ICU 平均時間為 427 天（SD=611）簽署 DNR 至死亡（N=113）
平均為 405 天（SD=625）一天內死亡者佔 58 人（5130）
本研究中重症病人簽署 DNR 個案共 133 人其中 3 位於入 ICU
前即簽署 DNR故比較 ICU 簽署 DNR 前後醫療處置個案共 130 人而
簽署 DNR 前後所接受的醫療處置包括有血管升壓藥物急救藥物心
外按摩心臟人工調頻心臟電擊輸血或白蛋白輸液點滴輸液血
液透析血液過濾呼吸器使用氧氣供應插氣管內管或氣切管使用
全靜脈營養鼻胃管腸造口灌食等 13 項
比較簽署 DNR 前後積極醫療處置差異結果（表五）就積極急救內
容分析此 5 項簽署 DNR 前後醫療處置內容發現使用血管升壓藥物
簽署前 119 人（9154）簽署後 95 人（7308）急救藥物給予簽
署前 98 人（7538）簽署後 68 人（5231）心外按摩簽署前 59
人（4538）簽署後 16 人（1231）心臟人工調頻簽署前 38 人
（2923）簽署後 11 人（846）心臟電擊簽署前 44 人（3385）
簽署後 13 人（1000）呼吸器使用簽署前 114 人（8769）簽署
後 102 人（7846）氧氣供應簽署前 128 人（9846） 簽署後
122 人（9385）插氣管內管氣切簽署前 107 人（8231）簽署
後 102 人（7846）分析病人簽署前接受急救與否結果發現 98 人
（7538）於簽署 DNR 前曾接受積極急救
39
以卡方檢定其相關性結果發現使用血管升壓藥物（r=-0242
plt001）急救藥物（r=-0240 plt001）心外按摩（r=-0365 plt001）
心臟人工調頻（r=-0266 plt001）心臟電擊（r=-0288 plt001）等 5 項
醫療處置積極治療達統計上差異
探討不予治療及撤除治療於簽署前後的比較結果發現（表六）DNR
簽署前個案接受至少一項不予治療 1 人（077）撤除治療 3 人
（231）不予治療或撤除治療 3 人（231）簽署 DNR 後個案接受
不予治療 81 人（6231）撤除治療 13 人（100）不予治療或撤除
治療 84 人（6462）以卡方檢定簽署 DNR 前後執行不予治療執行
撤除治療執行不予治療或撤除治療等之相關性皆達統計上明顯差異
（r=0662 plt001 r=0160 p=01 r=0660 plt001）
分析不予治療醫療處置內容方面（如表七）得知簽署 DNR 前者執
行不予醫療處置為血液透析血液過濾 1 人（077）其餘皆無而簽署
DNR 後則 13 項皆有執行不予醫療處置包含血管升壓藥物 35 人
（2692）急救藥物 43 人（3308）心外按摩 63 人（4846）心
臟人工調頻 36 人（2769）心臟電擊 49 人（3769）輸血或白蛋白
輸液 2 人（154）點滴輸液 2 人（154）血液透析血液過濾 6 人
（462）呼吸器使用 14 人（1077）氧氣供應 20 人 （1538）
插氣管內管或氣切管 11 人（846）使用全靜脈營養 2 人（154）
40
鼻胃管腸造口灌食 3 人（231）
在撤除醫療處置內容方面（如表八）得知簽署 DNR 前者執行撤除
醫療處置包含血液析血液過濾 2 人（154）及全靜脈營養 1 人（077）
等 2 項而簽署 DNR 者則有 7 項撤除醫療處置執行包含血管升壓藥
物 7 人（538）急救藥物 2 人（154）血液透析血液過濾 4 人
（308）呼吸器使用 4 人（308）氧氣供應 2 人（154）插氣管
內管或氣切管 1 人（077）鼻胃管腸造口灌食 1 人（077）
41
表二 研究對象之基本資料（N=202） 項目 n Mean SD 性別 男 126 6238 女 76 3762
年齡 7176 1608 Apache II 分數 2849 821 科別 內科 胸腔內科 56 2772 心臟內科 14 693 腎臟科 17 842 感染科 10 495 腸胃科 25 1238 血腫放腫科 5 248 神經內科 21 1040 新陳代謝 2 099
外科 一般外科 7 347 神經外科 14 693 心臟外科 4 198
急診 25 1238 其他 2 099
宗教信仰 無 67 3317 有 135 6683 佛教 83 4109 道教 34 1683 天主教 13 644 基督教 3 149 民間信仰 2 099
婚姻狀況 已婚 148 7327 離婚 2 099 喪偶 31 1535
未婚 21 1040
42
表二（續） 研究對象之基本資料（N=202） 項目 n Mean SD 教育程度年數 938 323 不識字 55 2723 小學 76 3762 國中 20 990 高中 23 1139 專科 17 842 大學 10 495 研究所 1 050
主要決策者 配偶 30 1485 子女 148 7327 父母 8 396 兄弟姐妹 6 297 朋友 2 099 看護 3 149
其他 5 248 主要照顧者 配偶 41 2030 子女 111 5595 父母 10 495 兄弟姐妹 5 248 看護 32 1584
其他 3 149 預後結果
病危死亡 148 7327 改善轉出 54 2673
住加護病房天數 1161 1459
43
表三 研究對象簽署 DNR 與否之基本資料（N=202） 未簽署 DNR
(n=69 3416) 簽署 DNR
(n=133 6584)
n n
X2 P
性別 0021 770 男 44 6377 82 6165 女 25 3623 51 3835
科別 0114 108 內科 56 8116 92 6917 外科 7 1014 20 1504 急診 6 870 19 1429
其他 0 000 2 150 宗教信仰 0027 709 有 44 6377 88 6617 無 25 3623 45 3383
婚姻狀況 0081 250 有 54 7826 94 7068 無 15 2174 39 2932
教育程度 -0038 589 小學以下 43 6232 88 6617 小學以上 26 3768 45 3383
主要決策者 0131 063 子女 45 6522 103 7744 其他 24 3478 30 2256
主要照顧者 -0002 980 子女 38 5507 73 5489 其他 31 4493 60 4511
預後結果 -0438 lt001 病危死亡 32 4638 116 8722 改善轉出 37 5362 17 1278
未簽署 DNR
(n=69 3416) 簽署 DNR
(n=133 6584)
項目 Mean SD Mean SD F P
年齡 6936 1684 730 1558 0150 699 Apache II 分數 2712 773 2920 838 1097 296 平均住 ICU 天數
（n=181） 612 570 829 643 626 013
註 Plt05
44
表四 簽署 DNR 個案之基本屬性（N=133） 項目 n Mean SD DNR 表單 不施行心肺復甦術同意
書 133 100
提出簽署 DNR 人員 醫師 97 7293 家屬 34 2556 病人 2 150
簽署人員 家屬 132 9925 配偶 14 1053 成人直系血親 107 8045 父母 4 301 兄弟姊妹 5 376 祖父母等三等親 2 150
養護人員 1 075 DNR 簽署內容 不予插氣管內管 40 3008 不予心外按摩 130 9774 不予心臟電擊 133 100 不予急救藥 57 4286 不予心臟人工調頻 130 9774 不予人工呼吸 106 7970
病人簽署時意識 清醒能口語表達 2 150 清醒無法口語表達 1 075 清醒無法口語表達但可
以筆表達 1 075
瞻望痴呆 11 827 昏迷 118 8872
住 ICU 至簽署 DNR 時間 932 1508 簽署 DNR 至離開 ICU 時間 427 611 簽署 DNR 至死亡時間(N=113) 405 625
1 天內死亡 58 5130 2 天死亡 13 1150 2 天以上死亡 42 3720
簽署 DNR 於入 ICU 前 3 226 後 130 9774
45
表五 重症病人簽署 DNR 前後之積極醫療處置結果（N=130）
DNR 前 DNR 後 項目 n n X2 P 血液系統
1血管升壓藥物 119 9154 95 7308 -0242 lt001 2急救藥物 98 7538 68 5231 -0240 lt001 3心外按摩 59 4538 16 1231 -0365 lt001 4心臟人工調頻 38 2923 11 846 -0266 lt001 5心臟電擊 44 3385 13 1000 -0288 lt001 6輸血白蛋白輸液 103 7923 102 7846 -0365 544
7點滴輸液 129 9923 124 9538 -0119 056 8血液透析 血液過濾
34 2615 26 200 -0073 241
呼吸系統 9呼吸器使用 114 8769 102 7846 -0116 063 10氧氣供應 128 9846 122 9385 -0120 053 11插氣管內管 氣切
107 8231 102 7846 -0033 593
營養 12全靜脈營養 （TPN）
8 615 7 538 -0016 791
13鼻胃管 腸造口灌食
75 5769 71 5462 -0031 619
接受積極急救
-0233 lt001 是 98 7538 69 5308 否 32 2462 61 4692 註 Plt05
46
表六 重症病人簽署 DNR 前後不予治療及撤除醫療處置結果（N=130） 項目 簽署 DNR 前
簽署 DNR 後
n n X2 P 執行不予治療 0662 lt001 否 129 9923 49 3769 是 1 077 81 6231 執行撤除治療 0160 01 否 127 9769 117 9000 是 3 231 13 1000 執行不予治療或撤除治療 0660 lt001 否 127 9769 46 3538 是 3 231 84 6462 註 Plt05
47
表七 重症病人簽署 DNR 前後之不予醫療處置結果（N=130）
DNR 前 DNR 後 項目 n n
血液系統
1血管升壓藥物 0 000 35 2692
2急救藥物 0 000 43 3308 3心外按摩 0 000 63 4846 4心臟人工調頻 0 000 36 2769 5心臟電擊 0 000 49 3769 6輸血白蛋白輸液 0 000 2 154
7點滴輸液 0 000 2 154 8血液透析血液過濾 1 077 6 462
呼吸系統 9呼吸器使用 0 000 14 1077 10氧氣供應 0 000 20 1538 11 插氣管內管氣切 0 000 11 846
營養 12全靜脈營養（TPN） 0 000 2 154 13鼻胃管 腸造口灌食
0 000 3 231
48
表八 重症病人簽署 DNR 前後之撤除醫療處置結果（N=130）
簽署前 簽署後 項目 n n
血液系統 1血管升壓藥物 0 000 7 538
2急救藥物 0 000 2 154 3心外按摩 0 000 0 000 4心臟人工調頻 0 000 0 000 5心臟電擊 0 000 0 000 6輸血白蛋白輸液 0 000 0 000 7點滴輸液 0 000 0 000 8血液透析血液過濾 2 154 4 308
呼吸系統 9呼吸器使用 0 000 4 308 10氧氣供應 0 000 2 154 11插氣管內管氣切 0 000 1 077
營養 12全靜脈營養（TPN） 1 077 0 000 13鼻胃管腸造口灌食 0 000 1 077
49
第二節重症病人臨終前簽署 DNR 與否所接受的醫療處置結果
在 148 位死亡個案於臨終前四十八小時所接受的醫療處置其中未
簽署 DNR 為 2162（32 人）而簽署 DNR 個案為 7838（116 人）
接受的醫療處置內容包括血管升壓藥物急救藥物心外按摩
心臟人工調頻心臟電擊輸血或白蛋白輸液點滴輸液血液透析
血液過濾呼吸器使用氧氣供應插氣管內管或氣切管使用全靜脈
營養鼻胃管腸造口灌食等 13 項其結果依接受積極治療不予治療
或撤除治療分述在積極醫療處置方面（如表九）發現使用血管升壓
藥物（r=-0277 p=001）急救藥物（r=-0391 plt001）心外按摩
（r=-0641 plt001）心臟人工調頻（r=-0404 plt001）心臟電擊
（r=-0596 p=lt001）呼吸器使用（r=-0163 p=048）氧氣供應
（r=-0237 p=004）等 7 項醫療處置積極治療達統計差異其餘 6 項則
未達統計差異（pgt05）
探討重症病人離開 ICU 前簽署 DNR 與否所接受的醫療處置中至
少一項不予或撤除治療醫療的結果（表十）發現未 DNR 簽署者個
案接受不予治療 4 人（1250）撤除治療 3 人（938）不予治療或
撤除治療 4 人（1250）有簽署 DNR 個案接受不予治療 112 人
（9655）撤除治療 33 人（2845）不予治療及撤除治療 114 人
(9828)且卡方檢定其相關性有簽署 DNR 個案接受不予治療（r=0841
50
plt001）撤除治療（r=0183 p=026）不予治療或撤除治療（r=0878
plt001）皆高於未 DNR 簽署者皆有統計上顯著差異
分析不予治療醫療處置內容方面（如表十一）發現未簽署 DNR 者
執行不予醫療處置包含血管升壓藥物 1 人（313）急救藥物 3 人
（938）心外按摩 2 人（625）及血液透析血液過濾 1 人（313）
等 3 項而簽署 DNR 者則有醫療處置皆有執行不予治療醫療處置執行
包含血管升壓藥物 42 人（3621）急救藥物 73（6293）心外按摩
95 人（8190）輸血或白蛋白輸液 7 人（603）血液透析血液過濾
6 人（517）呼吸器使用 17 人（1466）氧氣供應 25 人（2155）
插氣管內管或氣切管 17 人（1466）使用全靜脈營養 2 人（172）
鼻胃管腸造口灌食 3 人（259）
在撤除醫療處置內容方面（如表十二）得知未簽署 DNR 者執行撤
除醫療處置包含血管升壓藥物 2 人（625）及氧氣供應 2 人（625）
等 2 項而簽署 DNR 者則有 10 項撤除醫療處置執行包含血管升壓藥
物 17 人（1466）急救藥物 9 人（776）心外按摩 1 人（086）
輸血或白蛋白輸液 1 人（086）血液透析血液過濾 9 人（776）
呼吸器使用 10 人（862）氧氣供應 6 人（517）插氣管內管或氣
切管 6 人（517）使用全靜脈營養 1 人（086）鼻胃管腸造口灌
食 3 人（259）比較個案臨終前接受積極急救處置（表十三）結果發
51
現未簽署 DNR 接受急救醫療處置結果如下未執行 CPR 為 5 人
（1563）執行 CPR 為 27 人（8438）接受氣管內插管為 20 人
（6250）心外按摩為 27 人（8438）心臟電擊為 21 人（6563）
急救藥物給予為 27 人（8438）心臟人工調頻為 2 人（625）人
工呼吸為 24 人（750）另簽署 DNR 接受急救醫療處置結果如下未
執行 CPR 為 79 人（6810）執行 CPR 為 37 人（3190）接受氣管
內插管為 2 人（172）心外按摩為 6 人（517）心臟電擊為 3 人
（259）急救藥物給予 33 人（2845）心臟人工調頻為 1 人（086）
人工呼吸為 11 人（948）
以卡方檢定發現簽署 DNR 與否在末期執行 CPR 的相關性達統計
上差異（r=-0450 plt001）在急救內容上接受氣管內插管（r=-0703
plt001）心外按摩為（ r=-0783 plt001）心臟電擊為（ r=-0704
plt001）急救藥物給予（r=-0469 plt001）人工呼吸（r=-0635 plt001）
等 5 項目執行比例皆低於未簽署 DNR 者且皆達統計差異而心臟人工
調頻則未達統計差異（pgt05）
分析 116 位簽署 DNR 末期接受急救處置結果其中 37 位於離開前
仍接受急救處置探討簽署 DNR 臨終前仍執行積極急救處置結果分析
（表十四）DNR 內容8 位簽署不執行氣管內管插管中有 2 位（250）
最後被執行插氣管內管35 位簽署不予心外按摩有 4 位（1143）離
52
開前被執行心外按摩37 位簽署不予心臟電擊有 3 位（811）離開
前被執行心臟電擊6 位簽署不予急救藥物有 4 位（6667）離開前
被仍給予急救藥物36 位簽署不予心臟人工調頻有 1 位（278）離
開前被執行心臟人工調頻30 位簽署不予人工呼吸有 8 位（2667）
離開前被執行人工呼吸
53
表九 重症末期病人臨終前四十八小時之積極醫療處置結果（N=148）
無 DNR (n=32 2162)
有 DNR (n=116 7838)
項目
n n X2 P 血液系統
1血管升壓藥物 30 9375 73 6293 -0277 001
2急救藥物 29 9063 50 4210 -0391 lt0013心外按摩 26 8125 14 1207 -0641 lt0014心臟人工調頻 10 3125 4 345 -0404 lt001
5 心臟電擊 19 5938 6 517 -0596 lt001
6 輸血白蛋白輸液 25 7813 88 7586 0160 843
7 點滴輸液 24 750 87 7500 Fisherrsquos 599 8 血液透析血液過濾 7 2188 14 1207 -0116 161
呼吸系統 9 呼吸器使用 29 9063 86 7414 -0163 048 10 氧氣供應 32 100 91 7845 -0237 004 11 插氣管內管氣切 26 8125 87 750 -0061 465
營養 12 全靜脈營養（TPN） 2 625 7 603 0004 964 13鼻胃管腸造口灌食 21 6563 58 500 -0129 118
註 Plt05
54
表十 重症末期病人臨終前四十八小時不予治療及撤除醫療處置結果（N=148） 項目 無 DNR
(n=32 2162) 有 DNR
(n=116 7838)
n n X2 P 執行不予治療 0841 lt001 否 28 8750 4 345 是 4 1250 112 9655 執行撤除治療 0183 026 否 29 9063 83 7155 是 3 938 33 2845 執行不予治療或撤除治療 0878 lt001 否 28 8750 2 172 是 4 1250 114 9828 註 Plt05
55
表十一 重症末期病人臨終前四十八小時不予醫療處置結果（N=148）
無 DNR (n=32 2162)
有 DNR (n=116 7838)
項目
n n 血液系統
1血管升壓藥物 1 313 42 3621
2急救藥物 3 938 73 6293 3心外按摩 2 625 95 8190 4心臟人工調頻 0 000 38 3276 5心臟電擊 0 000 48 4138 6輸血白蛋白輸液 0 000 7 603
7點滴輸液 1 313 6 517 8血液透析血液過濾 0 000 13 1121
呼吸系統 9呼吸器使用 0 000 17 1466 10氧氣供應 0 000 25 2155 11插氣管內管氣切 0 000 17 1466
營養 12全靜脈營養（TPN） 0 000 2 172 13鼻胃管 腸造口灌食
0 000 3 259
56
表十二 重症末期病人臨終前四十八小時撤除醫療處置結果（N=148）
無 DNR (n=32 2162)
有 DNR (n=116 7838)
項目
n n 血液系統
1血管升壓藥物 2 625 17 1466
2急救藥物 0 000 9 776 3心外按摩 0 000 1 086 4心臟人工調頻 0 000 0 000 5心臟電擊 0 000 0 000 6輸血白蛋白輸液 0 000 1 086
7點滴輸液 0 000 0 000 8血液透析血液過濾 0 000 9 776
呼吸系統 9呼吸器使用 0 000 10 862 10氧氣供應 2 625 6 517 11插氣管內管氣切 0 000 6 517
營養 12全靜脈營養（TPN） 0 000 1 086 13鼻胃管 腸造口灌食
0 000 3 259
57
表十三 重症末期病人臨終前急救的醫療處置結果（N=148） 項目 無 DNR
(n=32 2162) 有 DNR
(n=116 7838)
n n X2 P 末期執行 CPR -0450 lt001 否 5 1563 79 6810 是 27 8437 37 3190 CPR 內容 氣管內管插管 20 6250 2 172 -0703 lt001 心外按摩 27 8438 6 517 -0783 lt001 心臟電擊 21 6563 3 259 -0704 lt001 急救藥物 27 8438 33 2845 -0469 lt001 心臟人工調頻 2 625 1 086 -0157 056 人工呼吸 24 7500 11 948 -0635 lt001
註 Plt05
58
表十四 簽署 DNR 病人臨終前執行積極急救處置結果（N=37） 簽署 DNR 不予治療
簽署 DNR 執行急救
n 氣管內管插管（n=8） 2 2500 心外按摩（n=35） 4 1143 心臟電擊（n=37） 3 811 急救藥物（n=6） 4 6667 心臟人工調頻（n=36） 1 278 人工呼吸（n=30)） 8 2667
59
第三節 加護病房病人簽署 DNR 之預測因子
探討病人基本屬性與疾病特性是否影響加護病房病人簽署 DNR先
將類別變項轉換成虛擬變項（dummy variable）在基本屬性中包含年
齡性別宗教信仰婚姻教育主要決策者及主要照顧者等在婚
姻方面分為有婚姻及無婚姻（對照組）宗教方面分為有與無（對
照組）教育方面分為小學以下及國中以上（對照組）主要決策者及
主要照顧者分為子女及其他（對照組）而疾病特性中包含疾病科別
APACH II 分數病情預後結果就疾病特性分為內科及外科（對照組）
病情預後結果分為預後差及預後好（對照組）
預測因子分析採用 Logistic 廻歸分析結果發現（表十五）ApachII
分數年齡有婚姻有宗教決策者為子女照顧為子女疾病科別
為內科教育程度小學以下男性及疾病預後差等列為預測病人是否簽
署 DNR 機率之相關性其中年齡（Wald=4246 p=039）有婚姻
（Wald=5122 p=024）決策者為子女（Wald=3958 p=047）及疾病預
後差（Wald =34455 plt001）達統計差異
60
表十五 預測影響病人簽署 DNR 因素之二元迴歸分析結果（N=202）
項目 變項說明 B SE Wald Exp(B)
P Apach II分數 0018 023 0580 1018 446 年齡 0027 013 4246 1028 039 婚姻 無婚姻（對照組） 024 有婚姻 -1008 445 5122 0365 宗教 無宗教（對照組） 316 有宗教 0390 388 1007 1477 主要決策 其他人（對照組） 047 子女 1128 567 3958 3091 主要照顧 其他人（對照組） 123 子女 -0729 472 2385 0483 疾病科別 外科（對照組）() 972 內科 0019 548 0001 1019 教育程度 國中以上（對照組） 896 小學以下 -0053 407 0017 0948 性別 女（對照組） 977 男 0011 396 0001 1011 疾病預後 預後好（對照組） lt001 預後差 2459 419 34455 11688 註plt05
61
第五章 討論
以下依據前章所敘述之結果分別以重症病人簽署 DNR 之醫療處置
結果重症病人臨終前簽署 DNR 與否所接受的醫療處置結果及加護病
房病人簽署 DNR 之預測因子等結果於本章分別加以討論
第一節 重症病人簽署 DNR 之醫療處置結果
本研究結果發現 ICU 重症病人簽署 DNR 者為 133 人（6584）在
積極治療方面有統計上顯著差異包括血管升壓藥物急救藥物心外
按摩心臟人工調頻及心臟電擊簽署 DNR 前為 2923~9154簽
署後為 846~7308等探討其醫療處置結果都與維持生命有很大相關
性這與病人簽署 DNR 的基本屬性應該有很大的相關性簽署 DNR 的
個案中 100都不是自己簽署病人被簽署 DNR 時多數已昏迷而提
出簽署的人員以醫師為主而簽署 DNR 前有 7538接受積極急救其
中一半以上於簽署 DNR 後一天內死亡
由此結果可以推論病人簽署 DNR 前有高比例接受積極急救醫師評
估預後差而與家屬討論簽署 DNR
探討不予治療與撤除治療結果發現簽署 DNR 前為血液過濾透析
及使用 TPN而其餘的不予治療及撤除治療則執行於簽署 DNR 後執
行於簽屬 DNR 前的此二項醫療處置是以生命維持系統為主並沒有立
62
即性的影響病人的生命因此較不受簽署 DNR 與否的影響反觀血管
升壓藥物急救藥物心外按摩心臟人工調頻心臟電擊呼吸器使
用氧氣使用等執行不予或撤除治療時由於與病人生命的延續有較
高的相關性因此與病人有無簽署 DNR 的相關性則明顯呈現
此結果顯示病人的病情狀況多半接近末期且可能已影響到生命
的維持且有些病人已被急救過因此提出簽署 DNR 者評估病人的
積極治療可能成為無效性治療而考慮簽署 DNR而重症病人簽署 DNR
會影響病人接受減少積極治療增加不予治療及撤除等醫療處置
63
第二節 重症病人臨終前簽署 DNR 與否所接受的醫療處置結果
本研究中共 202 位個案其中 57 人（2673）改善148 人（7327）
死亡分析 148 位臨終前 48 小時的醫療處置予簽署 DNR 與否的差異結
果發現簽署 DNR 者接受積極急救 37 人（319）接受至少一項不
予治療 112 人（9655）接受至少一項撤除治療 83 人（2845）這
與 國 外 研 究 探 討 加 護 病 房 大 多 數 末 期 接 受 積 極 急 救 治 療 為
1250~260不予治療或撤除治療的比例為 11~92（Eidelman Jakobson
Pizov Gber Leibovitz amp Sprung 1998 Ferrand Robert Ingrand amp
Lemaire 2001 Keenan Busche Chen McCarthy Inmam amp Sibbald 1997
Prendergast amp Luce 1997 Prendergast Claessens Luce 1998 Wunsch
Harrison Harvey amp Rowan 2005）比較結果發現簽署 DNR 者臨終前接
受積極急救治療有較高比例而接受不予治療或撤除治療的比例類似
分析此現象其可能原因本研究 ICU 病人簽署 DNR 皆由家屬簽署
而提出簽署 DNR 者大多數是醫師提出因此家屬希望病人能得到緩和
照顧但又擔心簽署後會放棄病人治療故不予治療及撤除治療內容多
屬於緊急復甦措施及高級生命維持系統之醫療處置如血管升壓藥物急
救藥物心外按摩心臟人工調頻心臟電擊呼吸器使用氧氣使用
等統計上仍有顯著差異而一般醫療措施如點滴輸液營養提供
血液過濾透析等則沒有統計上明顯差異
64
本研究顯示加護病房家屬對於重症末期病人簽署 DNR 後面臨醫療
處置照護上仍希望能積極治療至少仍盡一分心力（鄒1999趙
1996）因此一般的醫療措施則無太大改變反而面臨生命末期的急救
措施則有所改變
就簽署 DNR 者臨終前有較高的積極急救結果探討其中急救藥物給
予佔第一根據鄒（1999）研究中表示癌症末期病人接受急救雖然知
道只是盡人事但是家屬對病人感情上的不捨因此仍希望給與病人積
極的治療及採取急救措施（鄒1999）本研究的家屬面臨相同的心情
因此仍希望在最後的階段盡一份心力又希望病人能平靜離開因此簽
署 DNR 時選擇必要時仍給予藥物急救因此末期病人接受積極急救的
比例較國外研究高
在比較病人接受急救內容與簽署 DNR 內容之間發現有些差異性
實際執行不予急救比例內容病人簽署 DNR 的內容其中結果卻低於實
際執行不予急救比例包含不執行心臟電擊不執行心外按摩其結果
顯示病人在離開前仍有少數病人未依簽署內容而執行心臟電擊及心外
按摩急救內容趙（1996）認為臨終癌末病人之急救「對家屬的意
義包含生命寶貴只要有希望急救且病人於病危時如果沒有給予
急救會心不安如果作了急救後過世了家屬認為至少盡力了」（趙
1996）此結論面對為病人簽署 DNR 的家屬也有類似的心情面臨病人
65
近死亡時家屬猶豫與不捨因此影響病人最後接受急救與否的結果
從結果中也看到另一面未簽署 DNR 者面對病人臨終時 1563家屬最
後選擇不予急救因此本研究發現病人簽署 DNR 於臨終時多數能執行
DNR 內容中的不予急救處置而仍有少數病人則仍會接受一定的急救內
容
66
第三節 加護病房重症末期病人接受 DNR 之預測因子
本研究以二元廻歸推論加護病房重症末期病人接受 DNR 之預測因
子結果發現病人的年齡婚姻主要決策者疾病預後結果等影響病
人簽署 DNR 的意願其結果發現病人年齡較長主要決策者是子女
已婚疾病結果預後差者有較高比例簽署 DNR
比較相關研究發現DNR 的盛行率會隨年齡增加重症內科疾病
種族複雜性病情疾病功能狀態及 Apache 分數而增加與本研究
推論因子結果類似（Campbell Guzman 2003 Eidelman Jakobson
Pizov Gber Leibovitz amp Sprung 1998 Ho Liang Hughes Connor amp
Faulke 2003 Ho amp Liang 2004 Jayes Zimmerman amp Knaus 1996
SUPPORT 2000）
研究中另外指出年齡性別心衰竭糖尿病慢性腎疾病使
用高劑量強心劑高劑量氧氣呼吸器使用高尿酸高肌肝酸APACHE
II死亡率預測加護病房住院時間及加護病房的死亡率等也會影響病
人接受不予治療或撤除治療（Campbell Guzman 2003 Eidelman
Jakobson Pizov Gber Leibovitz amp Sprung 1998 Ho amp Liang 2004 Ho
Liang Hughes Connor amp Faulke 2003）
在本研究中也發現少數病人未簽署 DNR最後接受執行不予治療或
撤除治療分析這些病人的預後結果皆為死亡因此發現離開 ICU 預
67
後差者相對影病人接受不予治療及撤除治療
68
第六章 結論與建議
第一節 結論
本研究之目的在探究加護病房重症病人有無簽署 DNR 所接受的
積極治療不予治療與撤除治療的醫療處置差異病人簽署 DNR 前後
所接受的積極治療不予治療與撤除治療的醫療處置差異及預測病人接
受之簽署 DNR 相關因素探討本研究採描述性方法進行以立意取樣
進行病歷調查共收案 202 位將所得資料以平均值標準差百分比
t-檢定卡方檢定及二元廻歸等方法進行資料分析所得結論歸納如下
一 加護病房重症病人簽署 DNR 前有較高比例的急救醫療處置而簽
署 DNR 後所接受的醫療處置結果發現積極治療減少不予治療及
撤除等醫療處置則增加
二 加護病房重症末期病人簽署DNR臨終前四十八小時接受的醫療處
置結果發現有簽署 DNR 者在接受積極治療低於未簽署 DNR 者
而接受不予治療及撤除治療則也高於未簽署 DNR 者
三 簽署 DNR 者臨終前仍有 13 病人接受至少一項急救項目
四 加護病房重症末期病人接受 DNR 之預測因子結果顯示病人年
齡較長主要決策者是子女已婚者疾病預後差病人有較高
比例簽署 DNR
69
第二節 研究限制
一 取樣方面
本研究採立意取樣選擇國內二家醫學中心的成人加護病房Apache
II 分數gt=20 分個案因此研究結果限於醫學中心成人加護病房病情嚴
重度（Apache II 分數gt=20 分個案）而過程中因為只選擇二家醫院因
此會影響本研究結果之推論
二 研究方法方面
本研究設計採縱貫前瞻性個案選擇入 ICU 滿 24 小時Apache II
分數gt=20 分者希望能控制病人疾病嚴重度但在收案過程中發現病人
的嚴重度仍有差異因此會發現對照組（未簽署 DNR）轉出個案高於研
究組（簽署 DNR）而死亡個案則對照組（未簽署 DNR）低於研究組（簽
署 DNR）相對於比較離開 ICU 前的醫療處置結果會受影響因此排除
病情好轉的個案會發現二組個案數差異變的較大
另外從結果中發現簽署 DNR 者皆是家屬填寫因此推論 DNR 簽署
的預測因子若以簽署的家屬基本資料作為推論則較適合研究設計未探
究到此結果為之本研究限制
70
第三節 建議
一 臨床實務方面
目前臨床加護病房病人簽署 DNR 後執行的積極治療不予治療及
撤除治療國內相關研究很少而國外研究則多重於 ICU 病人的不予治
療及撤除治療探討因此此結果可以提供臨床上病人簽署 DNR 後給予
病人家屬護理人員及醫師有研究依據提供臨床上執行簽署 DNR
後之醫療處置參考
二 護理教育方面
目前安寧緩和照護多偏重於癌末的病人對於加護病房重症末期病人
的安寧緩和照護較缺乏而重症照護的教育則仍偏於積極的照護因此
此研究可提供未來護理教育方面對於安寧照護加強加護病房重症病人
的末期安寧照護及重症照護對重症末期個案照護的緩和照護內容提供
及參考依據
三未來研究方面
國內目前對於加護病房個案簽署 DNR 後的醫療處置尚無標準依據
可參考本研究發現 ICU 病人簽署 DNR 多數為醫師提出的因此未來
研究可以探討醫師提出的依據及病人簽署 DNR 後的治療目標探討
71
另外研究結果發現加護病房病人的 DNR 簽署 100是家屬協助簽署
的病人簽署 DNR 後仍有些個案在臨終前接受急救及積極治療未來
研究也可探討家屬簽署 DNR 面臨個案臨終時心理的衝突
由於目前的研究只是描述性未來研究也可探討運用護理介入提供
ICU 重症末期病人的緩和照護提供加護病房重視重症末期個案的安寧
緩和照護
72
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78
加護病房病人簽署不予急救同意書對醫療處置之相關調查表 954 修
一病人基本資料
1 診 斷(本次入加護病房主診斷) __________
2年 齡 ________(95-出生年gt6 月以上減 1 歲)
3住院日期
4性 別 1男性 2女性
5入 ICU 時的 APACH II 分(入加護病房第一次的分數)
6科 別
7宗教信仰 1無宗教信仰 2佛教 3道教民間信仰 4基
督教
5天主教 6其他 請說明 ________
8婚姻狀況 1已婚 2離婚 3喪偶 4未婚 5同居
9教育程度 1無 0 (不識字 識字)
2小學 3國中 4高中(職) 5專科 6大學
7碩士 8博士
10主要決策者 1配偶 2子女 3父母 4祖父母 5兄弟姐妹
6朋友 7看護 8其他___
11主要照顧者 1配偶 2子女 3父母 4祖父母
5兄弟姐妹 6朋友 7看護 8其他___
79
二簽署 DNR 相關資料
1簽署 DNR 1有 2否(直接跳至第 5 頁-13 病人離開 ICU 前 48 小時醫療
處置內容)
2 簽署 DNR 為入住 ICU 之第______天 (入加護病房當天算起至填寫當天)
3簽署 DNR 時病人之意識狀態
1清醒能口語表達 2清醒無法口語表達 3清醒無法口語表達
但可用筆表達 4瞻妄失智(10ltGCSlt15 分) 5昏迷(GCSlt9 分)
4DNR 簽署人員 1病人本人簽署(接至 6 題) 2家屬簽署
1配偶 2成人直系血親卑親屬(子女子女過世孫子為之 )
3父母 4兄弟姊妹 5祖父母
6曾祖父母或三親等旁系血親(孫子舅舅姨媽姑媽伯父 )
7一親等直系姻親(配偶父母)
5家屬簽署 DNR 時是否有被告知病人病情 1是 2否
6簽署 DNR 時病人是否知情 1是 2否
7簽署 DNR 與病人意願是否符合 1是 2否(原因 ) 3無法得
知
8提出簽署 DNR 之人員 1病人本身 2醫師 3護士 4家屬
5朋友 6 其他
9DNR 表單類型 1不施行心肺復甦術同意書 2選擇安寧緩和醫療意願
書
3預立選擇安寧緩和醫療意願書 4不施行心肺復甦術意願書
5預立不施行心肺復甦術意願書 6預立醫療委任代理人委任
書
10DNR 填寫的之內容(可複選)
1不予氣管內插管 2不予體外心臟按摩 3不予電擊
4不予急救藥物 5不予心臟人工調頻 6不予人工呼吸 7其他
11病人(被)簽署 DNR 的理由
1積極治療對疾病進展幫助不大 2目前生活品質差 3年齡大
4未來生活品質差 5經濟因素 6家屬要求 7疾病痛苦
80
8瀕臨死亡 9其他
三病人住加護病房醫療處置情形
1病人醫療處置內容
11 病人簽署 DNR 前 24 時內醫療處置內容
(不予治療撤除治療及緩和治療請註明執行時間)
治療 目標
治療 內容
積極 治療
不予 治療
撤除 治療
緩和 治療
血液 循環
1 血管升壓藥物 2 急救藥物 3體外心室救助 4心臟人工調頻 5心臟電擊 6心臟按摩 7IABP 8輸血白蛋白輸液 9侵入性血壓監視器 10點滴輸液
日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期
日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期
呼吸 循環
1呼吸器使用 2氧氣供應 3插氣管內管氣切 4體外氧氣供應(PEEP)
日期 日期 日期 日期
日期 日期 日期 日期
腎臟 循環
1血液透析 2血液過濾術 3腹膜透析
日期 日期 日期
日期 日期 日期
神經 循環
1腦液引流 2腦內壓監測 3抗癲癇藥物
日期 日期 日期
日期 日期 日期
日期
內分泌 1類固醇 日期 日期 日期 感染 治療
1抗生素抗黴菌抗病毒 日期 日期
營養 1全靜脈營養(TPN) 2胃造口或空腸造口灌食 3鼻胃管灌食
日期 日期 日期
日期 日期 日期
檢查 1生化檢查 2監測生命徵象 1~2 時次 3放射線檢查 4侵入性檢查
日期 日期 日期 日期
日期
症狀 1疼痛 日期
81
控制 2睡眠 3噁心嘔吐 4便秘腹瀉 5水腫
日期 日期 日期 日期
82
12 病人簽署 DNR 後 24 小時內醫療處置內容
(不予治療撤除治療及緩和治療請註明執行時間)
治療 目標
治療 內容
積極 治療
不予 治療
撤除 治療
緩和 治療
血液 循環
1 血管升壓藥物 2 急救藥物 3體外心室救助 4心臟人工調頻 5心臟電擊 6心臟按摩 7IABP 8輸血白蛋白輸液 9侵入性血壓監視器 10點滴輸液
日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期
日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期
呼吸 循環
1呼吸器使用 2氧氣供應 3插氣管內管氣切 4體外氧氣供應(PEEP)
日期 日期 日期 日期
日期 日期 日期 日期
腎臟 循環
1血液透析 2血液過濾術 3腹膜透析
日期 日期 日期
日期 日期 日期
神經 循環
1腦液引流 2腦內壓監測 3抗癲癇藥物
日期 日期 日期
日期 日期 日期
日期
內分泌 1類固醇 日期 日期 日期 感染 治療
1抗生素抗黴菌抗病毒 日期 日期
營養 1全靜脈營養(TPN) 2胃造口或空腸造口灌食 3鼻胃管灌食
日期 日期 日期
日期 日期 日期
檢查 1生化檢查 2監測生命徵象 1~2 時次 3放射線檢查 4侵入性檢查
日期 日期 日期 日期
日期
症狀 控制
1疼痛 2睡眠 3噁心嘔吐 4便秘腹瀉 5水腫
日期 日期 日期 日期 日期
83
13 病人離開 ICU 前 48 小時醫療處置內容
(不予治療撤除治療及緩和治療請註明執行時間)
治療 目標
治療 內容
積極 治療
不予 治療
撤除 治療
緩和 治療
血液 循環
1 血管升壓藥物 2 急救藥物 3體外心室救助 4心臟人工調頻 5心臟電擊 6心臟按摩 7IABP 8輸血白蛋白輸液 9侵入性血壓監視器 10點滴輸液
日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期
日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期
呼吸 循環
1呼吸器使用 2氧氣供應 3插氣管內管氣切 4體外氧氣供應(PEEP)
日期 日期 日期 日期
日期 日期 日期 日期
腎臟 循環
1血液透析 2血液過濾術 3腹膜透析
日期 日期 日期
日期 日期 日期
神經 循環
1腦液引流 2腦內壓監測 3抗癲癇藥物
日期 日期 日期
日期 日期 日期
日期
內分泌 1類固醇 日期 日期 日期 感染 治療
1抗生素抗黴菌抗病毒 日期 日期
營養 1全靜脈營養(TPN) 2胃造口或空腸造口灌食 3鼻胃管灌食
日期 日期 日期
日期 日期 日期
檢查 1生化檢查 2監測生命徵象 1~2 時次 3放射線檢查 4侵入性檢查
日期 日期 日期 日期
日期
症狀 控制
1疼痛 2睡眠 3噁心嘔吐 4便秘腹瀉 5水腫
日期 日期 日期 日期 日期
84
2執行不予治療或撤除治療 1是 2 否 (直接接 6 題)
3病人執行不予治療的理由(可複選)
1積極治療對疾病進展幫助不大 2目前生活品質差 3年齡大
4未來生活品質差 5經濟因素 6家屬要求 7疾病痛苦
8瀕臨死亡 9其他
4病人執行撤除治療的理由
1積極治療對疾病進展幫助不大 2目前生活品質差 3年齡大
4未來生活品質差 5經濟因素 6家屬要求 7疾病痛苦
8瀕臨死亡 9其他
5醫師執行不予治療或撤除治療是否有與病人或家屬討論
1有與病人討論 2有與家屬討論 3有與病人及家屬討論
4有與醫師及護士討論 5無醫護人員自行決定 5其他
6病人末期是否曾接受 CPR 1是 2 否(直接接 8 題)
3疾病不需要(直接接 8 題)
7CPR 之內容(可複選) 1氣管內插管 2心外按摩 3電擊 4急救藥物
5pace maker 6人工呼吸 7其他
8病人離開 ICU 時之狀況 1死亡 2病危自動出院 3轉出普通病房
4轉院 5其他
9入住 ICU 總日數 ______日
10出加護病房日期 病危自動出院後 死亡時間 轉出普通病房 出院日期 原因 死亡 改善 轉院
36
二個案簽署 DNR 與否之基本資料
比較個案簽署 DNR 與否之基本資料（如表三）得知未簽署 DNR
個案 69 人（3416）簽署 DNR 個案 133 人（6584）兩組之差異在
性別方面仍以男性gt女性分別為未簽署 DNR 男性44 人（6377）
女性25 人（3623）簽署 DNR 男性82 人（6165）女性51
人（3835）在年齡方面未簽署 DNR 平均為 6936 歲（SD=1684）
簽署 DNR 者為 730 歲（SD=1558）
Apache II 平均分數方面未簽署 DNR 為 2712 分（SD=773）簽署
DNR 為 2920 分（SD=838）在科別方面兩組皆以內科佔多數未簽
署 DNR 為 56 人（8116）簽署 DNR 為 92 人（6917）在宗教信仰
方面有信仰未簽署 DNR 為 44 人（6377）簽署 DNR 為 88 人
（6617）無信仰未簽署 DNR 為 25 人（3623）簽署 DNR 為 45
人（3383）在婚姻狀況方面二組以已婚為主分別為 54 人（7826）
及 94 人（7068）在教育程度方面均以小學以下為主分別為 43
人（6232）及 88 人（6617）在病人的主要決策者方面二組以子
女居多分別佔 45 人（6522）及 103 人（7744）在主要照顧者方
面二組皆為子女居首分別為 38 人（5507）及 73 人（5489）
以卡方檢定二組基本屬性其相關性皆未達統計差異（pgt05）預後結
果發現預後結果為死亡者未簽署 DNR 者佔 32 人（4638）簽署
37
DNR 者為 116 人 （8722）以卡方檢定其相關性其結果達統計差異
（r=-0438 plt001）
探討住加護病房平均天數排除大於平均住院天數最大數（排除gt26
天以上）個案共 181 位其結果發現未簽署 DNR 者為 612 天
（SD=570）簽署 DNR 者為 829 天（SD=643）二組達統計差異（F=636
p=13）
三重症病人簽署 DNR 前後所接受的醫療處置結果
分析 133 位簽署 DNR 個案之基本屬性（如表四）在 DNR 表單133
人（100）皆由家屬協助填寫「不施行心肺復甦術同意書」提出簽署
DNR 同意書者以醫師為主為 97 人（7293）其次為家屬提出為 34
人（2556）簽署人員以家屬提出為主為 132 人（9925）其中又
以成人直系血親佔多數為 107 人 （8045）簽署內容不予心臟電擊
為 133 人（100）不予心外按摩為 130 人（9774）不予心臟人工調
頻為 130 人（9774）不予人工呼吸為 106 人（7970）不予插氣管
內管 40 人（3008）而個案在簽署 DNR 時有 118 人（8872）已昏
迷意識清醒則只佔 4 人（310）其中 2 位（500）被簽署 DNR 時
有告知病人依病人意願簽署
病人住 ICU 至簽署 DNR 時間平均為 932 天（SD=1508）簽署 DNR
38
後至離開 ICU 平均時間為 427 天（SD=611）簽署 DNR 至死亡（N=113）
平均為 405 天（SD=625）一天內死亡者佔 58 人（5130）
本研究中重症病人簽署 DNR 個案共 133 人其中 3 位於入 ICU
前即簽署 DNR故比較 ICU 簽署 DNR 前後醫療處置個案共 130 人而
簽署 DNR 前後所接受的醫療處置包括有血管升壓藥物急救藥物心
外按摩心臟人工調頻心臟電擊輸血或白蛋白輸液點滴輸液血
液透析血液過濾呼吸器使用氧氣供應插氣管內管或氣切管使用
全靜脈營養鼻胃管腸造口灌食等 13 項
比較簽署 DNR 前後積極醫療處置差異結果（表五）就積極急救內
容分析此 5 項簽署 DNR 前後醫療處置內容發現使用血管升壓藥物
簽署前 119 人（9154）簽署後 95 人（7308）急救藥物給予簽
署前 98 人（7538）簽署後 68 人（5231）心外按摩簽署前 59
人（4538）簽署後 16 人（1231）心臟人工調頻簽署前 38 人
（2923）簽署後 11 人（846）心臟電擊簽署前 44 人（3385）
簽署後 13 人（1000）呼吸器使用簽署前 114 人（8769）簽署
後 102 人（7846）氧氣供應簽署前 128 人（9846） 簽署後
122 人（9385）插氣管內管氣切簽署前 107 人（8231）簽署
後 102 人（7846）分析病人簽署前接受急救與否結果發現 98 人
（7538）於簽署 DNR 前曾接受積極急救
39
以卡方檢定其相關性結果發現使用血管升壓藥物（r=-0242
plt001）急救藥物（r=-0240 plt001）心外按摩（r=-0365 plt001）
心臟人工調頻（r=-0266 plt001）心臟電擊（r=-0288 plt001）等 5 項
醫療處置積極治療達統計上差異
探討不予治療及撤除治療於簽署前後的比較結果發現（表六）DNR
簽署前個案接受至少一項不予治療 1 人（077）撤除治療 3 人
（231）不予治療或撤除治療 3 人（231）簽署 DNR 後個案接受
不予治療 81 人（6231）撤除治療 13 人（100）不予治療或撤除
治療 84 人（6462）以卡方檢定簽署 DNR 前後執行不予治療執行
撤除治療執行不予治療或撤除治療等之相關性皆達統計上明顯差異
（r=0662 plt001 r=0160 p=01 r=0660 plt001）
分析不予治療醫療處置內容方面（如表七）得知簽署 DNR 前者執
行不予醫療處置為血液透析血液過濾 1 人（077）其餘皆無而簽署
DNR 後則 13 項皆有執行不予醫療處置包含血管升壓藥物 35 人
（2692）急救藥物 43 人（3308）心外按摩 63 人（4846）心
臟人工調頻 36 人（2769）心臟電擊 49 人（3769）輸血或白蛋白
輸液 2 人（154）點滴輸液 2 人（154）血液透析血液過濾 6 人
（462）呼吸器使用 14 人（1077）氧氣供應 20 人 （1538）
插氣管內管或氣切管 11 人（846）使用全靜脈營養 2 人（154）
40
鼻胃管腸造口灌食 3 人（231）
在撤除醫療處置內容方面（如表八）得知簽署 DNR 前者執行撤除
醫療處置包含血液析血液過濾 2 人（154）及全靜脈營養 1 人（077）
等 2 項而簽署 DNR 者則有 7 項撤除醫療處置執行包含血管升壓藥
物 7 人（538）急救藥物 2 人（154）血液透析血液過濾 4 人
（308）呼吸器使用 4 人（308）氧氣供應 2 人（154）插氣管
內管或氣切管 1 人（077）鼻胃管腸造口灌食 1 人（077）
41
表二 研究對象之基本資料（N=202） 項目 n Mean SD 性別 男 126 6238 女 76 3762
年齡 7176 1608 Apache II 分數 2849 821 科別 內科 胸腔內科 56 2772 心臟內科 14 693 腎臟科 17 842 感染科 10 495 腸胃科 25 1238 血腫放腫科 5 248 神經內科 21 1040 新陳代謝 2 099
外科 一般外科 7 347 神經外科 14 693 心臟外科 4 198
急診 25 1238 其他 2 099
宗教信仰 無 67 3317 有 135 6683 佛教 83 4109 道教 34 1683 天主教 13 644 基督教 3 149 民間信仰 2 099
婚姻狀況 已婚 148 7327 離婚 2 099 喪偶 31 1535
未婚 21 1040
42
表二（續） 研究對象之基本資料（N=202） 項目 n Mean SD 教育程度年數 938 323 不識字 55 2723 小學 76 3762 國中 20 990 高中 23 1139 專科 17 842 大學 10 495 研究所 1 050
主要決策者 配偶 30 1485 子女 148 7327 父母 8 396 兄弟姐妹 6 297 朋友 2 099 看護 3 149
其他 5 248 主要照顧者 配偶 41 2030 子女 111 5595 父母 10 495 兄弟姐妹 5 248 看護 32 1584
其他 3 149 預後結果
病危死亡 148 7327 改善轉出 54 2673
住加護病房天數 1161 1459
43
表三 研究對象簽署 DNR 與否之基本資料（N=202） 未簽署 DNR
(n=69 3416) 簽署 DNR
(n=133 6584)
n n
X2 P
性別 0021 770 男 44 6377 82 6165 女 25 3623 51 3835
科別 0114 108 內科 56 8116 92 6917 外科 7 1014 20 1504 急診 6 870 19 1429
其他 0 000 2 150 宗教信仰 0027 709 有 44 6377 88 6617 無 25 3623 45 3383
婚姻狀況 0081 250 有 54 7826 94 7068 無 15 2174 39 2932
教育程度 -0038 589 小學以下 43 6232 88 6617 小學以上 26 3768 45 3383
主要決策者 0131 063 子女 45 6522 103 7744 其他 24 3478 30 2256
主要照顧者 -0002 980 子女 38 5507 73 5489 其他 31 4493 60 4511
預後結果 -0438 lt001 病危死亡 32 4638 116 8722 改善轉出 37 5362 17 1278
未簽署 DNR
(n=69 3416) 簽署 DNR
(n=133 6584)
項目 Mean SD Mean SD F P
年齡 6936 1684 730 1558 0150 699 Apache II 分數 2712 773 2920 838 1097 296 平均住 ICU 天數
（n=181） 612 570 829 643 626 013
註 Plt05
44
表四 簽署 DNR 個案之基本屬性（N=133） 項目 n Mean SD DNR 表單 不施行心肺復甦術同意
書 133 100
提出簽署 DNR 人員 醫師 97 7293 家屬 34 2556 病人 2 150
簽署人員 家屬 132 9925 配偶 14 1053 成人直系血親 107 8045 父母 4 301 兄弟姊妹 5 376 祖父母等三等親 2 150
養護人員 1 075 DNR 簽署內容 不予插氣管內管 40 3008 不予心外按摩 130 9774 不予心臟電擊 133 100 不予急救藥 57 4286 不予心臟人工調頻 130 9774 不予人工呼吸 106 7970
病人簽署時意識 清醒能口語表達 2 150 清醒無法口語表達 1 075 清醒無法口語表達但可
以筆表達 1 075
瞻望痴呆 11 827 昏迷 118 8872
住 ICU 至簽署 DNR 時間 932 1508 簽署 DNR 至離開 ICU 時間 427 611 簽署 DNR 至死亡時間(N=113) 405 625
1 天內死亡 58 5130 2 天死亡 13 1150 2 天以上死亡 42 3720
簽署 DNR 於入 ICU 前 3 226 後 130 9774
45
表五 重症病人簽署 DNR 前後之積極醫療處置結果（N=130）
DNR 前 DNR 後 項目 n n X2 P 血液系統
1血管升壓藥物 119 9154 95 7308 -0242 lt001 2急救藥物 98 7538 68 5231 -0240 lt001 3心外按摩 59 4538 16 1231 -0365 lt001 4心臟人工調頻 38 2923 11 846 -0266 lt001 5心臟電擊 44 3385 13 1000 -0288 lt001 6輸血白蛋白輸液 103 7923 102 7846 -0365 544
7點滴輸液 129 9923 124 9538 -0119 056 8血液透析 血液過濾
34 2615 26 200 -0073 241
呼吸系統 9呼吸器使用 114 8769 102 7846 -0116 063 10氧氣供應 128 9846 122 9385 -0120 053 11插氣管內管 氣切
107 8231 102 7846 -0033 593
營養 12全靜脈營養 （TPN）
8 615 7 538 -0016 791
13鼻胃管 腸造口灌食
75 5769 71 5462 -0031 619
接受積極急救
-0233 lt001 是 98 7538 69 5308 否 32 2462 61 4692 註 Plt05
46
表六 重症病人簽署 DNR 前後不予治療及撤除醫療處置結果（N=130） 項目 簽署 DNR 前
簽署 DNR 後
n n X2 P 執行不予治療 0662 lt001 否 129 9923 49 3769 是 1 077 81 6231 執行撤除治療 0160 01 否 127 9769 117 9000 是 3 231 13 1000 執行不予治療或撤除治療 0660 lt001 否 127 9769 46 3538 是 3 231 84 6462 註 Plt05
47
表七 重症病人簽署 DNR 前後之不予醫療處置結果（N=130）
DNR 前 DNR 後 項目 n n
血液系統
1血管升壓藥物 0 000 35 2692
2急救藥物 0 000 43 3308 3心外按摩 0 000 63 4846 4心臟人工調頻 0 000 36 2769 5心臟電擊 0 000 49 3769 6輸血白蛋白輸液 0 000 2 154
7點滴輸液 0 000 2 154 8血液透析血液過濾 1 077 6 462
呼吸系統 9呼吸器使用 0 000 14 1077 10氧氣供應 0 000 20 1538 11 插氣管內管氣切 0 000 11 846
營養 12全靜脈營養（TPN） 0 000 2 154 13鼻胃管 腸造口灌食
0 000 3 231
48
表八 重症病人簽署 DNR 前後之撤除醫療處置結果（N=130）
簽署前 簽署後 項目 n n
血液系統 1血管升壓藥物 0 000 7 538
2急救藥物 0 000 2 154 3心外按摩 0 000 0 000 4心臟人工調頻 0 000 0 000 5心臟電擊 0 000 0 000 6輸血白蛋白輸液 0 000 0 000 7點滴輸液 0 000 0 000 8血液透析血液過濾 2 154 4 308
呼吸系統 9呼吸器使用 0 000 4 308 10氧氣供應 0 000 2 154 11插氣管內管氣切 0 000 1 077
營養 12全靜脈營養（TPN） 1 077 0 000 13鼻胃管腸造口灌食 0 000 1 077
49
第二節重症病人臨終前簽署 DNR 與否所接受的醫療處置結果
在 148 位死亡個案於臨終前四十八小時所接受的醫療處置其中未
簽署 DNR 為 2162（32 人）而簽署 DNR 個案為 7838（116 人）
接受的醫療處置內容包括血管升壓藥物急救藥物心外按摩
心臟人工調頻心臟電擊輸血或白蛋白輸液點滴輸液血液透析
血液過濾呼吸器使用氧氣供應插氣管內管或氣切管使用全靜脈
營養鼻胃管腸造口灌食等 13 項其結果依接受積極治療不予治療
或撤除治療分述在積極醫療處置方面（如表九）發現使用血管升壓
藥物（r=-0277 p=001）急救藥物（r=-0391 plt001）心外按摩
（r=-0641 plt001）心臟人工調頻（r=-0404 plt001）心臟電擊
（r=-0596 p=lt001）呼吸器使用（r=-0163 p=048）氧氣供應
（r=-0237 p=004）等 7 項醫療處置積極治療達統計差異其餘 6 項則
未達統計差異（pgt05）
探討重症病人離開 ICU 前簽署 DNR 與否所接受的醫療處置中至
少一項不予或撤除治療醫療的結果（表十）發現未 DNR 簽署者個
案接受不予治療 4 人（1250）撤除治療 3 人（938）不予治療或
撤除治療 4 人（1250）有簽署 DNR 個案接受不予治療 112 人
（9655）撤除治療 33 人（2845）不予治療及撤除治療 114 人
(9828)且卡方檢定其相關性有簽署 DNR 個案接受不予治療（r=0841
50
plt001）撤除治療（r=0183 p=026）不予治療或撤除治療（r=0878
plt001）皆高於未 DNR 簽署者皆有統計上顯著差異
分析不予治療醫療處置內容方面（如表十一）發現未簽署 DNR 者
執行不予醫療處置包含血管升壓藥物 1 人（313）急救藥物 3 人
（938）心外按摩 2 人（625）及血液透析血液過濾 1 人（313）
等 3 項而簽署 DNR 者則有醫療處置皆有執行不予治療醫療處置執行
包含血管升壓藥物 42 人（3621）急救藥物 73（6293）心外按摩
95 人（8190）輸血或白蛋白輸液 7 人（603）血液透析血液過濾
6 人（517）呼吸器使用 17 人（1466）氧氣供應 25 人（2155）
插氣管內管或氣切管 17 人（1466）使用全靜脈營養 2 人（172）
鼻胃管腸造口灌食 3 人（259）
在撤除醫療處置內容方面（如表十二）得知未簽署 DNR 者執行撤
除醫療處置包含血管升壓藥物 2 人（625）及氧氣供應 2 人（625）
等 2 項而簽署 DNR 者則有 10 項撤除醫療處置執行包含血管升壓藥
物 17 人（1466）急救藥物 9 人（776）心外按摩 1 人（086）
輸血或白蛋白輸液 1 人（086）血液透析血液過濾 9 人（776）
呼吸器使用 10 人（862）氧氣供應 6 人（517）插氣管內管或氣
切管 6 人（517）使用全靜脈營養 1 人（086）鼻胃管腸造口灌
食 3 人（259）比較個案臨終前接受積極急救處置（表十三）結果發
51
現未簽署 DNR 接受急救醫療處置結果如下未執行 CPR 為 5 人
（1563）執行 CPR 為 27 人（8438）接受氣管內插管為 20 人
（6250）心外按摩為 27 人（8438）心臟電擊為 21 人（6563）
急救藥物給予為 27 人（8438）心臟人工調頻為 2 人（625）人
工呼吸為 24 人（750）另簽署 DNR 接受急救醫療處置結果如下未
執行 CPR 為 79 人（6810）執行 CPR 為 37 人（3190）接受氣管
內插管為 2 人（172）心外按摩為 6 人（517）心臟電擊為 3 人
（259）急救藥物給予 33 人（2845）心臟人工調頻為 1 人（086）
人工呼吸為 11 人（948）
以卡方檢定發現簽署 DNR 與否在末期執行 CPR 的相關性達統計
上差異（r=-0450 plt001）在急救內容上接受氣管內插管（r=-0703
plt001）心外按摩為（ r=-0783 plt001）心臟電擊為（ r=-0704
plt001）急救藥物給予（r=-0469 plt001）人工呼吸（r=-0635 plt001）
等 5 項目執行比例皆低於未簽署 DNR 者且皆達統計差異而心臟人工
調頻則未達統計差異（pgt05）
分析 116 位簽署 DNR 末期接受急救處置結果其中 37 位於離開前
仍接受急救處置探討簽署 DNR 臨終前仍執行積極急救處置結果分析
（表十四）DNR 內容8 位簽署不執行氣管內管插管中有 2 位（250）
最後被執行插氣管內管35 位簽署不予心外按摩有 4 位（1143）離
52
開前被執行心外按摩37 位簽署不予心臟電擊有 3 位（811）離開
前被執行心臟電擊6 位簽署不予急救藥物有 4 位（6667）離開前
被仍給予急救藥物36 位簽署不予心臟人工調頻有 1 位（278）離
開前被執行心臟人工調頻30 位簽署不予人工呼吸有 8 位（2667）
離開前被執行人工呼吸
53
表九 重症末期病人臨終前四十八小時之積極醫療處置結果（N=148）
無 DNR (n=32 2162)
有 DNR (n=116 7838)
項目
n n X2 P 血液系統
1血管升壓藥物 30 9375 73 6293 -0277 001
2急救藥物 29 9063 50 4210 -0391 lt0013心外按摩 26 8125 14 1207 -0641 lt0014心臟人工調頻 10 3125 4 345 -0404 lt001
5 心臟電擊 19 5938 6 517 -0596 lt001
6 輸血白蛋白輸液 25 7813 88 7586 0160 843
7 點滴輸液 24 750 87 7500 Fisherrsquos 599 8 血液透析血液過濾 7 2188 14 1207 -0116 161
呼吸系統 9 呼吸器使用 29 9063 86 7414 -0163 048 10 氧氣供應 32 100 91 7845 -0237 004 11 插氣管內管氣切 26 8125 87 750 -0061 465
營養 12 全靜脈營養（TPN） 2 625 7 603 0004 964 13鼻胃管腸造口灌食 21 6563 58 500 -0129 118
註 Plt05
54
表十 重症末期病人臨終前四十八小時不予治療及撤除醫療處置結果（N=148） 項目 無 DNR
(n=32 2162) 有 DNR
(n=116 7838)
n n X2 P 執行不予治療 0841 lt001 否 28 8750 4 345 是 4 1250 112 9655 執行撤除治療 0183 026 否 29 9063 83 7155 是 3 938 33 2845 執行不予治療或撤除治療 0878 lt001 否 28 8750 2 172 是 4 1250 114 9828 註 Plt05
55
表十一 重症末期病人臨終前四十八小時不予醫療處置結果（N=148）
無 DNR (n=32 2162)
有 DNR (n=116 7838)
項目
n n 血液系統
1血管升壓藥物 1 313 42 3621
2急救藥物 3 938 73 6293 3心外按摩 2 625 95 8190 4心臟人工調頻 0 000 38 3276 5心臟電擊 0 000 48 4138 6輸血白蛋白輸液 0 000 7 603
7點滴輸液 1 313 6 517 8血液透析血液過濾 0 000 13 1121
呼吸系統 9呼吸器使用 0 000 17 1466 10氧氣供應 0 000 25 2155 11插氣管內管氣切 0 000 17 1466
營養 12全靜脈營養（TPN） 0 000 2 172 13鼻胃管 腸造口灌食
0 000 3 259
56
表十二 重症末期病人臨終前四十八小時撤除醫療處置結果（N=148）
無 DNR (n=32 2162)
有 DNR (n=116 7838)
項目
n n 血液系統
1血管升壓藥物 2 625 17 1466
2急救藥物 0 000 9 776 3心外按摩 0 000 1 086 4心臟人工調頻 0 000 0 000 5心臟電擊 0 000 0 000 6輸血白蛋白輸液 0 000 1 086
7點滴輸液 0 000 0 000 8血液透析血液過濾 0 000 9 776
呼吸系統 9呼吸器使用 0 000 10 862 10氧氣供應 2 625 6 517 11插氣管內管氣切 0 000 6 517
營養 12全靜脈營養（TPN） 0 000 1 086 13鼻胃管 腸造口灌食
0 000 3 259
57
表十三 重症末期病人臨終前急救的醫療處置結果（N=148） 項目 無 DNR
(n=32 2162) 有 DNR
(n=116 7838)
n n X2 P 末期執行 CPR -0450 lt001 否 5 1563 79 6810 是 27 8437 37 3190 CPR 內容 氣管內管插管 20 6250 2 172 -0703 lt001 心外按摩 27 8438 6 517 -0783 lt001 心臟電擊 21 6563 3 259 -0704 lt001 急救藥物 27 8438 33 2845 -0469 lt001 心臟人工調頻 2 625 1 086 -0157 056 人工呼吸 24 7500 11 948 -0635 lt001
註 Plt05
58
表十四 簽署 DNR 病人臨終前執行積極急救處置結果（N=37） 簽署 DNR 不予治療
簽署 DNR 執行急救
n 氣管內管插管（n=8） 2 2500 心外按摩（n=35） 4 1143 心臟電擊（n=37） 3 811 急救藥物（n=6） 4 6667 心臟人工調頻（n=36） 1 278 人工呼吸（n=30)） 8 2667
59
第三節 加護病房病人簽署 DNR 之預測因子
探討病人基本屬性與疾病特性是否影響加護病房病人簽署 DNR先
將類別變項轉換成虛擬變項（dummy variable）在基本屬性中包含年
齡性別宗教信仰婚姻教育主要決策者及主要照顧者等在婚
姻方面分為有婚姻及無婚姻（對照組）宗教方面分為有與無（對
照組）教育方面分為小學以下及國中以上（對照組）主要決策者及
主要照顧者分為子女及其他（對照組）而疾病特性中包含疾病科別
APACH II 分數病情預後結果就疾病特性分為內科及外科（對照組）
病情預後結果分為預後差及預後好（對照組）
預測因子分析採用 Logistic 廻歸分析結果發現（表十五）ApachII
分數年齡有婚姻有宗教決策者為子女照顧為子女疾病科別
為內科教育程度小學以下男性及疾病預後差等列為預測病人是否簽
署 DNR 機率之相關性其中年齡（Wald=4246 p=039）有婚姻
（Wald=5122 p=024）決策者為子女（Wald=3958 p=047）及疾病預
後差（Wald =34455 plt001）達統計差異
60
表十五 預測影響病人簽署 DNR 因素之二元迴歸分析結果（N=202）
項目 變項說明 B SE Wald Exp(B)
P Apach II分數 0018 023 0580 1018 446 年齡 0027 013 4246 1028 039 婚姻 無婚姻（對照組） 024 有婚姻 -1008 445 5122 0365 宗教 無宗教（對照組） 316 有宗教 0390 388 1007 1477 主要決策 其他人（對照組） 047 子女 1128 567 3958 3091 主要照顧 其他人（對照組） 123 子女 -0729 472 2385 0483 疾病科別 外科（對照組）() 972 內科 0019 548 0001 1019 教育程度 國中以上（對照組） 896 小學以下 -0053 407 0017 0948 性別 女（對照組） 977 男 0011 396 0001 1011 疾病預後 預後好（對照組） lt001 預後差 2459 419 34455 11688 註plt05
61
第五章 討論
以下依據前章所敘述之結果分別以重症病人簽署 DNR 之醫療處置
結果重症病人臨終前簽署 DNR 與否所接受的醫療處置結果及加護病
房病人簽署 DNR 之預測因子等結果於本章分別加以討論
第一節 重症病人簽署 DNR 之醫療處置結果
本研究結果發現 ICU 重症病人簽署 DNR 者為 133 人（6584）在
積極治療方面有統計上顯著差異包括血管升壓藥物急救藥物心外
按摩心臟人工調頻及心臟電擊簽署 DNR 前為 2923~9154簽
署後為 846~7308等探討其醫療處置結果都與維持生命有很大相關
性這與病人簽署 DNR 的基本屬性應該有很大的相關性簽署 DNR 的
個案中 100都不是自己簽署病人被簽署 DNR 時多數已昏迷而提
出簽署的人員以醫師為主而簽署 DNR 前有 7538接受積極急救其
中一半以上於簽署 DNR 後一天內死亡
由此結果可以推論病人簽署 DNR 前有高比例接受積極急救醫師評
估預後差而與家屬討論簽署 DNR
探討不予治療與撤除治療結果發現簽署 DNR 前為血液過濾透析
及使用 TPN而其餘的不予治療及撤除治療則執行於簽署 DNR 後執
行於簽屬 DNR 前的此二項醫療處置是以生命維持系統為主並沒有立
62
即性的影響病人的生命因此較不受簽署 DNR 與否的影響反觀血管
升壓藥物急救藥物心外按摩心臟人工調頻心臟電擊呼吸器使
用氧氣使用等執行不予或撤除治療時由於與病人生命的延續有較
高的相關性因此與病人有無簽署 DNR 的相關性則明顯呈現
此結果顯示病人的病情狀況多半接近末期且可能已影響到生命
的維持且有些病人已被急救過因此提出簽署 DNR 者評估病人的
積極治療可能成為無效性治療而考慮簽署 DNR而重症病人簽署 DNR
會影響病人接受減少積極治療增加不予治療及撤除等醫療處置
63
第二節 重症病人臨終前簽署 DNR 與否所接受的醫療處置結果
本研究中共 202 位個案其中 57 人（2673）改善148 人（7327）
死亡分析 148 位臨終前 48 小時的醫療處置予簽署 DNR 與否的差異結
果發現簽署 DNR 者接受積極急救 37 人（319）接受至少一項不
予治療 112 人（9655）接受至少一項撤除治療 83 人（2845）這
與 國 外 研 究 探 討 加 護 病 房 大 多 數 末 期 接 受 積 極 急 救 治 療 為
1250~260不予治療或撤除治療的比例為 11~92（Eidelman Jakobson
Pizov Gber Leibovitz amp Sprung 1998 Ferrand Robert Ingrand amp
Lemaire 2001 Keenan Busche Chen McCarthy Inmam amp Sibbald 1997
Prendergast amp Luce 1997 Prendergast Claessens Luce 1998 Wunsch
Harrison Harvey amp Rowan 2005）比較結果發現簽署 DNR 者臨終前接
受積極急救治療有較高比例而接受不予治療或撤除治療的比例類似
分析此現象其可能原因本研究 ICU 病人簽署 DNR 皆由家屬簽署
而提出簽署 DNR 者大多數是醫師提出因此家屬希望病人能得到緩和
照顧但又擔心簽署後會放棄病人治療故不予治療及撤除治療內容多
屬於緊急復甦措施及高級生命維持系統之醫療處置如血管升壓藥物急
救藥物心外按摩心臟人工調頻心臟電擊呼吸器使用氧氣使用
等統計上仍有顯著差異而一般醫療措施如點滴輸液營養提供
血液過濾透析等則沒有統計上明顯差異
64
本研究顯示加護病房家屬對於重症末期病人簽署 DNR 後面臨醫療
處置照護上仍希望能積極治療至少仍盡一分心力（鄒1999趙
1996）因此一般的醫療措施則無太大改變反而面臨生命末期的急救
措施則有所改變
就簽署 DNR 者臨終前有較高的積極急救結果探討其中急救藥物給
予佔第一根據鄒（1999）研究中表示癌症末期病人接受急救雖然知
道只是盡人事但是家屬對病人感情上的不捨因此仍希望給與病人積
極的治療及採取急救措施（鄒1999）本研究的家屬面臨相同的心情
因此仍希望在最後的階段盡一份心力又希望病人能平靜離開因此簽
署 DNR 時選擇必要時仍給予藥物急救因此末期病人接受積極急救的
比例較國外研究高
在比較病人接受急救內容與簽署 DNR 內容之間發現有些差異性
實際執行不予急救比例內容病人簽署 DNR 的內容其中結果卻低於實
際執行不予急救比例包含不執行心臟電擊不執行心外按摩其結果
顯示病人在離開前仍有少數病人未依簽署內容而執行心臟電擊及心外
按摩急救內容趙（1996）認為臨終癌末病人之急救「對家屬的意
義包含生命寶貴只要有希望急救且病人於病危時如果沒有給予
急救會心不安如果作了急救後過世了家屬認為至少盡力了」（趙
1996）此結論面對為病人簽署 DNR 的家屬也有類似的心情面臨病人
65
近死亡時家屬猶豫與不捨因此影響病人最後接受急救與否的結果
從結果中也看到另一面未簽署 DNR 者面對病人臨終時 1563家屬最
後選擇不予急救因此本研究發現病人簽署 DNR 於臨終時多數能執行
DNR 內容中的不予急救處置而仍有少數病人則仍會接受一定的急救內
容
66
第三節 加護病房重症末期病人接受 DNR 之預測因子
本研究以二元廻歸推論加護病房重症末期病人接受 DNR 之預測因
子結果發現病人的年齡婚姻主要決策者疾病預後結果等影響病
人簽署 DNR 的意願其結果發現病人年齡較長主要決策者是子女
已婚疾病結果預後差者有較高比例簽署 DNR
比較相關研究發現DNR 的盛行率會隨年齡增加重症內科疾病
種族複雜性病情疾病功能狀態及 Apache 分數而增加與本研究
推論因子結果類似（Campbell Guzman 2003 Eidelman Jakobson
Pizov Gber Leibovitz amp Sprung 1998 Ho Liang Hughes Connor amp
Faulke 2003 Ho amp Liang 2004 Jayes Zimmerman amp Knaus 1996
SUPPORT 2000）
研究中另外指出年齡性別心衰竭糖尿病慢性腎疾病使
用高劑量強心劑高劑量氧氣呼吸器使用高尿酸高肌肝酸APACHE
II死亡率預測加護病房住院時間及加護病房的死亡率等也會影響病
人接受不予治療或撤除治療（Campbell Guzman 2003 Eidelman
Jakobson Pizov Gber Leibovitz amp Sprung 1998 Ho amp Liang 2004 Ho
Liang Hughes Connor amp Faulke 2003）
在本研究中也發現少數病人未簽署 DNR最後接受執行不予治療或
撤除治療分析這些病人的預後結果皆為死亡因此發現離開 ICU 預
67
後差者相對影病人接受不予治療及撤除治療
68
第六章 結論與建議
第一節 結論
本研究之目的在探究加護病房重症病人有無簽署 DNR 所接受的
積極治療不予治療與撤除治療的醫療處置差異病人簽署 DNR 前後
所接受的積極治療不予治療與撤除治療的醫療處置差異及預測病人接
受之簽署 DNR 相關因素探討本研究採描述性方法進行以立意取樣
進行病歷調查共收案 202 位將所得資料以平均值標準差百分比
t-檢定卡方檢定及二元廻歸等方法進行資料分析所得結論歸納如下
一 加護病房重症病人簽署 DNR 前有較高比例的急救醫療處置而簽
署 DNR 後所接受的醫療處置結果發現積極治療減少不予治療及
撤除等醫療處置則增加
二 加護病房重症末期病人簽署DNR臨終前四十八小時接受的醫療處
置結果發現有簽署 DNR 者在接受積極治療低於未簽署 DNR 者
而接受不予治療及撤除治療則也高於未簽署 DNR 者
三 簽署 DNR 者臨終前仍有 13 病人接受至少一項急救項目
四 加護病房重症末期病人接受 DNR 之預測因子結果顯示病人年
齡較長主要決策者是子女已婚者疾病預後差病人有較高
比例簽署 DNR
69
第二節 研究限制
一 取樣方面
本研究採立意取樣選擇國內二家醫學中心的成人加護病房Apache
II 分數gt=20 分個案因此研究結果限於醫學中心成人加護病房病情嚴
重度（Apache II 分數gt=20 分個案）而過程中因為只選擇二家醫院因
此會影響本研究結果之推論
二 研究方法方面
本研究設計採縱貫前瞻性個案選擇入 ICU 滿 24 小時Apache II
分數gt=20 分者希望能控制病人疾病嚴重度但在收案過程中發現病人
的嚴重度仍有差異因此會發現對照組（未簽署 DNR）轉出個案高於研
究組（簽署 DNR）而死亡個案則對照組（未簽署 DNR）低於研究組（簽
署 DNR）相對於比較離開 ICU 前的醫療處置結果會受影響因此排除
病情好轉的個案會發現二組個案數差異變的較大
另外從結果中發現簽署 DNR 者皆是家屬填寫因此推論 DNR 簽署
的預測因子若以簽署的家屬基本資料作為推論則較適合研究設計未探
究到此結果為之本研究限制
70
第三節 建議
一 臨床實務方面
目前臨床加護病房病人簽署 DNR 後執行的積極治療不予治療及
撤除治療國內相關研究很少而國外研究則多重於 ICU 病人的不予治
療及撤除治療探討因此此結果可以提供臨床上病人簽署 DNR 後給予
病人家屬護理人員及醫師有研究依據提供臨床上執行簽署 DNR
後之醫療處置參考
二 護理教育方面
目前安寧緩和照護多偏重於癌末的病人對於加護病房重症末期病人
的安寧緩和照護較缺乏而重症照護的教育則仍偏於積極的照護因此
此研究可提供未來護理教育方面對於安寧照護加強加護病房重症病人
的末期安寧照護及重症照護對重症末期個案照護的緩和照護內容提供
及參考依據
三未來研究方面
國內目前對於加護病房個案簽署 DNR 後的醫療處置尚無標準依據
可參考本研究發現 ICU 病人簽署 DNR 多數為醫師提出的因此未來
研究可以探討醫師提出的依據及病人簽署 DNR 後的治療目標探討
71
另外研究結果發現加護病房病人的 DNR 簽署 100是家屬協助簽署
的病人簽署 DNR 後仍有些個案在臨終前接受急救及積極治療未來
研究也可探討家屬簽署 DNR 面臨個案臨終時心理的衝突
由於目前的研究只是描述性未來研究也可探討運用護理介入提供
ICU 重症末期病人的緩和照護提供加護病房重視重症末期個案的安寧
緩和照護
72
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78
加護病房病人簽署不予急救同意書對醫療處置之相關調查表 954 修
一病人基本資料
1 診 斷(本次入加護病房主診斷) __________
2年 齡 ________(95-出生年gt6 月以上減 1 歲)
3住院日期
4性 別 1男性 2女性
5入 ICU 時的 APACH II 分(入加護病房第一次的分數)
6科 別
7宗教信仰 1無宗教信仰 2佛教 3道教民間信仰 4基
督教
5天主教 6其他 請說明 ________
8婚姻狀況 1已婚 2離婚 3喪偶 4未婚 5同居
9教育程度 1無 0 (不識字 識字)
2小學 3國中 4高中(職) 5專科 6大學
7碩士 8博士
10主要決策者 1配偶 2子女 3父母 4祖父母 5兄弟姐妹
6朋友 7看護 8其他___
11主要照顧者 1配偶 2子女 3父母 4祖父母
5兄弟姐妹 6朋友 7看護 8其他___
79
二簽署 DNR 相關資料
1簽署 DNR 1有 2否(直接跳至第 5 頁-13 病人離開 ICU 前 48 小時醫療
處置內容)
2 簽署 DNR 為入住 ICU 之第______天 (入加護病房當天算起至填寫當天)
3簽署 DNR 時病人之意識狀態
1清醒能口語表達 2清醒無法口語表達 3清醒無法口語表達
但可用筆表達 4瞻妄失智(10ltGCSlt15 分) 5昏迷(GCSlt9 分)
4DNR 簽署人員 1病人本人簽署(接至 6 題) 2家屬簽署
1配偶 2成人直系血親卑親屬(子女子女過世孫子為之 )
3父母 4兄弟姊妹 5祖父母
6曾祖父母或三親等旁系血親(孫子舅舅姨媽姑媽伯父 )
7一親等直系姻親(配偶父母)
5家屬簽署 DNR 時是否有被告知病人病情 1是 2否
6簽署 DNR 時病人是否知情 1是 2否
7簽署 DNR 與病人意願是否符合 1是 2否(原因 ) 3無法得
知
8提出簽署 DNR 之人員 1病人本身 2醫師 3護士 4家屬
5朋友 6 其他
9DNR 表單類型 1不施行心肺復甦術同意書 2選擇安寧緩和醫療意願
書
3預立選擇安寧緩和醫療意願書 4不施行心肺復甦術意願書
5預立不施行心肺復甦術意願書 6預立醫療委任代理人委任
書
10DNR 填寫的之內容(可複選)
1不予氣管內插管 2不予體外心臟按摩 3不予電擊
4不予急救藥物 5不予心臟人工調頻 6不予人工呼吸 7其他
11病人(被)簽署 DNR 的理由
1積極治療對疾病進展幫助不大 2目前生活品質差 3年齡大
4未來生活品質差 5經濟因素 6家屬要求 7疾病痛苦
80
8瀕臨死亡 9其他
三病人住加護病房醫療處置情形
1病人醫療處置內容
11 病人簽署 DNR 前 24 時內醫療處置內容
(不予治療撤除治療及緩和治療請註明執行時間)
治療 目標
治療 內容
積極 治療
不予 治療
撤除 治療
緩和 治療
血液 循環
1 血管升壓藥物 2 急救藥物 3體外心室救助 4心臟人工調頻 5心臟電擊 6心臟按摩 7IABP 8輸血白蛋白輸液 9侵入性血壓監視器 10點滴輸液
日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期
日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期
呼吸 循環
1呼吸器使用 2氧氣供應 3插氣管內管氣切 4體外氧氣供應(PEEP)
日期 日期 日期 日期
日期 日期 日期 日期
腎臟 循環
1血液透析 2血液過濾術 3腹膜透析
日期 日期 日期
日期 日期 日期
神經 循環
1腦液引流 2腦內壓監測 3抗癲癇藥物
日期 日期 日期
日期 日期 日期
日期
內分泌 1類固醇 日期 日期 日期 感染 治療
1抗生素抗黴菌抗病毒 日期 日期
營養 1全靜脈營養(TPN) 2胃造口或空腸造口灌食 3鼻胃管灌食
日期 日期 日期
日期 日期 日期
檢查 1生化檢查 2監測生命徵象 1~2 時次 3放射線檢查 4侵入性檢查
日期 日期 日期 日期
日期
症狀 1疼痛 日期
81
控制 2睡眠 3噁心嘔吐 4便秘腹瀉 5水腫
日期 日期 日期 日期
82
12 病人簽署 DNR 後 24 小時內醫療處置內容
(不予治療撤除治療及緩和治療請註明執行時間)
治療 目標
治療 內容
積極 治療
不予 治療
撤除 治療
緩和 治療
血液 循環
1 血管升壓藥物 2 急救藥物 3體外心室救助 4心臟人工調頻 5心臟電擊 6心臟按摩 7IABP 8輸血白蛋白輸液 9侵入性血壓監視器 10點滴輸液
日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期
日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期
呼吸 循環
1呼吸器使用 2氧氣供應 3插氣管內管氣切 4體外氧氣供應(PEEP)
日期 日期 日期 日期
日期 日期 日期 日期
腎臟 循環
1血液透析 2血液過濾術 3腹膜透析
日期 日期 日期
日期 日期 日期
神經 循環
1腦液引流 2腦內壓監測 3抗癲癇藥物
日期 日期 日期
日期 日期 日期
日期
內分泌 1類固醇 日期 日期 日期 感染 治療
1抗生素抗黴菌抗病毒 日期 日期
營養 1全靜脈營養(TPN) 2胃造口或空腸造口灌食 3鼻胃管灌食
日期 日期 日期
日期 日期 日期
檢查 1生化檢查 2監測生命徵象 1~2 時次 3放射線檢查 4侵入性檢查
日期 日期 日期 日期
日期
症狀 控制
1疼痛 2睡眠 3噁心嘔吐 4便秘腹瀉 5水腫
日期 日期 日期 日期 日期
83
13 病人離開 ICU 前 48 小時醫療處置內容
(不予治療撤除治療及緩和治療請註明執行時間)
治療 目標
治療 內容
積極 治療
不予 治療
撤除 治療
緩和 治療
血液 循環
1 血管升壓藥物 2 急救藥物 3體外心室救助 4心臟人工調頻 5心臟電擊 6心臟按摩 7IABP 8輸血白蛋白輸液 9侵入性血壓監視器 10點滴輸液
日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期
日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期
呼吸 循環
1呼吸器使用 2氧氣供應 3插氣管內管氣切 4體外氧氣供應(PEEP)
日期 日期 日期 日期
日期 日期 日期 日期
腎臟 循環
1血液透析 2血液過濾術 3腹膜透析
日期 日期 日期
日期 日期 日期
神經 循環
1腦液引流 2腦內壓監測 3抗癲癇藥物
日期 日期 日期
日期 日期 日期
日期
內分泌 1類固醇 日期 日期 日期 感染 治療
1抗生素抗黴菌抗病毒 日期 日期
營養 1全靜脈營養(TPN) 2胃造口或空腸造口灌食 3鼻胃管灌食
日期 日期 日期
日期 日期 日期
檢查 1生化檢查 2監測生命徵象 1~2 時次 3放射線檢查 4侵入性檢查
日期 日期 日期 日期
日期
症狀 控制
1疼痛 2睡眠 3噁心嘔吐 4便秘腹瀉 5水腫
日期 日期 日期 日期 日期
84
2執行不予治療或撤除治療 1是 2 否 (直接接 6 題)
3病人執行不予治療的理由(可複選)
1積極治療對疾病進展幫助不大 2目前生活品質差 3年齡大
4未來生活品質差 5經濟因素 6家屬要求 7疾病痛苦
8瀕臨死亡 9其他
4病人執行撤除治療的理由
1積極治療對疾病進展幫助不大 2目前生活品質差 3年齡大
4未來生活品質差 5經濟因素 6家屬要求 7疾病痛苦
8瀕臨死亡 9其他
5醫師執行不予治療或撤除治療是否有與病人或家屬討論
1有與病人討論 2有與家屬討論 3有與病人及家屬討論
4有與醫師及護士討論 5無醫護人員自行決定 5其他
6病人末期是否曾接受 CPR 1是 2 否(直接接 8 題)
3疾病不需要(直接接 8 題)
7CPR 之內容(可複選) 1氣管內插管 2心外按摩 3電擊 4急救藥物
5pace maker 6人工呼吸 7其他
8病人離開 ICU 時之狀況 1死亡 2病危自動出院 3轉出普通病房
4轉院 5其他
9入住 ICU 總日數 ______日
10出加護病房日期 病危自動出院後 死亡時間 轉出普通病房 出院日期 原因 死亡 改善 轉院
37
DNR 者為 116 人 （8722）以卡方檢定其相關性其結果達統計差異
（r=-0438 plt001）
探討住加護病房平均天數排除大於平均住院天數最大數（排除gt26
天以上）個案共 181 位其結果發現未簽署 DNR 者為 612 天
（SD=570）簽署 DNR 者為 829 天（SD=643）二組達統計差異（F=636
p=13）
三重症病人簽署 DNR 前後所接受的醫療處置結果
分析 133 位簽署 DNR 個案之基本屬性（如表四）在 DNR 表單133
人（100）皆由家屬協助填寫「不施行心肺復甦術同意書」提出簽署
DNR 同意書者以醫師為主為 97 人（7293）其次為家屬提出為 34
人（2556）簽署人員以家屬提出為主為 132 人（9925）其中又
以成人直系血親佔多數為 107 人 （8045）簽署內容不予心臟電擊
為 133 人（100）不予心外按摩為 130 人（9774）不予心臟人工調
頻為 130 人（9774）不予人工呼吸為 106 人（7970）不予插氣管
內管 40 人（3008）而個案在簽署 DNR 時有 118 人（8872）已昏
迷意識清醒則只佔 4 人（310）其中 2 位（500）被簽署 DNR 時
有告知病人依病人意願簽署
病人住 ICU 至簽署 DNR 時間平均為 932 天（SD=1508）簽署 DNR
38
後至離開 ICU 平均時間為 427 天（SD=611）簽署 DNR 至死亡（N=113）
平均為 405 天（SD=625）一天內死亡者佔 58 人（5130）
本研究中重症病人簽署 DNR 個案共 133 人其中 3 位於入 ICU
前即簽署 DNR故比較 ICU 簽署 DNR 前後醫療處置個案共 130 人而
簽署 DNR 前後所接受的醫療處置包括有血管升壓藥物急救藥物心
外按摩心臟人工調頻心臟電擊輸血或白蛋白輸液點滴輸液血
液透析血液過濾呼吸器使用氧氣供應插氣管內管或氣切管使用
全靜脈營養鼻胃管腸造口灌食等 13 項
比較簽署 DNR 前後積極醫療處置差異結果（表五）就積極急救內
容分析此 5 項簽署 DNR 前後醫療處置內容發現使用血管升壓藥物
簽署前 119 人（9154）簽署後 95 人（7308）急救藥物給予簽
署前 98 人（7538）簽署後 68 人（5231）心外按摩簽署前 59
人（4538）簽署後 16 人（1231）心臟人工調頻簽署前 38 人
（2923）簽署後 11 人（846）心臟電擊簽署前 44 人（3385）
簽署後 13 人（1000）呼吸器使用簽署前 114 人（8769）簽署
後 102 人（7846）氧氣供應簽署前 128 人（9846） 簽署後
122 人（9385）插氣管內管氣切簽署前 107 人（8231）簽署
後 102 人（7846）分析病人簽署前接受急救與否結果發現 98 人
（7538）於簽署 DNR 前曾接受積極急救
39
以卡方檢定其相關性結果發現使用血管升壓藥物（r=-0242
plt001）急救藥物（r=-0240 plt001）心外按摩（r=-0365 plt001）
心臟人工調頻（r=-0266 plt001）心臟電擊（r=-0288 plt001）等 5 項
醫療處置積極治療達統計上差異
探討不予治療及撤除治療於簽署前後的比較結果發現（表六）DNR
簽署前個案接受至少一項不予治療 1 人（077）撤除治療 3 人
（231）不予治療或撤除治療 3 人（231）簽署 DNR 後個案接受
不予治療 81 人（6231）撤除治療 13 人（100）不予治療或撤除
治療 84 人（6462）以卡方檢定簽署 DNR 前後執行不予治療執行
撤除治療執行不予治療或撤除治療等之相關性皆達統計上明顯差異
（r=0662 plt001 r=0160 p=01 r=0660 plt001）
分析不予治療醫療處置內容方面（如表七）得知簽署 DNR 前者執
行不予醫療處置為血液透析血液過濾 1 人（077）其餘皆無而簽署
DNR 後則 13 項皆有執行不予醫療處置包含血管升壓藥物 35 人
（2692）急救藥物 43 人（3308）心外按摩 63 人（4846）心
臟人工調頻 36 人（2769）心臟電擊 49 人（3769）輸血或白蛋白
輸液 2 人（154）點滴輸液 2 人（154）血液透析血液過濾 6 人
（462）呼吸器使用 14 人（1077）氧氣供應 20 人 （1538）
插氣管內管或氣切管 11 人（846）使用全靜脈營養 2 人（154）
40
鼻胃管腸造口灌食 3 人（231）
在撤除醫療處置內容方面（如表八）得知簽署 DNR 前者執行撤除
醫療處置包含血液析血液過濾 2 人（154）及全靜脈營養 1 人（077）
等 2 項而簽署 DNR 者則有 7 項撤除醫療處置執行包含血管升壓藥
物 7 人（538）急救藥物 2 人（154）血液透析血液過濾 4 人
（308）呼吸器使用 4 人（308）氧氣供應 2 人（154）插氣管
內管或氣切管 1 人（077）鼻胃管腸造口灌食 1 人（077）
41
表二 研究對象之基本資料（N=202） 項目 n Mean SD 性別 男 126 6238 女 76 3762
年齡 7176 1608 Apache II 分數 2849 821 科別 內科 胸腔內科 56 2772 心臟內科 14 693 腎臟科 17 842 感染科 10 495 腸胃科 25 1238 血腫放腫科 5 248 神經內科 21 1040 新陳代謝 2 099
外科 一般外科 7 347 神經外科 14 693 心臟外科 4 198
急診 25 1238 其他 2 099
宗教信仰 無 67 3317 有 135 6683 佛教 83 4109 道教 34 1683 天主教 13 644 基督教 3 149 民間信仰 2 099
婚姻狀況 已婚 148 7327 離婚 2 099 喪偶 31 1535
未婚 21 1040
42
表二（續） 研究對象之基本資料（N=202） 項目 n Mean SD 教育程度年數 938 323 不識字 55 2723 小學 76 3762 國中 20 990 高中 23 1139 專科 17 842 大學 10 495 研究所 1 050
主要決策者 配偶 30 1485 子女 148 7327 父母 8 396 兄弟姐妹 6 297 朋友 2 099 看護 3 149
其他 5 248 主要照顧者 配偶 41 2030 子女 111 5595 父母 10 495 兄弟姐妹 5 248 看護 32 1584
其他 3 149 預後結果
病危死亡 148 7327 改善轉出 54 2673
住加護病房天數 1161 1459
43
表三 研究對象簽署 DNR 與否之基本資料（N=202） 未簽署 DNR
(n=69 3416) 簽署 DNR
(n=133 6584)
n n
X2 P
性別 0021 770 男 44 6377 82 6165 女 25 3623 51 3835
科別 0114 108 內科 56 8116 92 6917 外科 7 1014 20 1504 急診 6 870 19 1429
其他 0 000 2 150 宗教信仰 0027 709 有 44 6377 88 6617 無 25 3623 45 3383
婚姻狀況 0081 250 有 54 7826 94 7068 無 15 2174 39 2932
教育程度 -0038 589 小學以下 43 6232 88 6617 小學以上 26 3768 45 3383
主要決策者 0131 063 子女 45 6522 103 7744 其他 24 3478 30 2256
主要照顧者 -0002 980 子女 38 5507 73 5489 其他 31 4493 60 4511
預後結果 -0438 lt001 病危死亡 32 4638 116 8722 改善轉出 37 5362 17 1278
未簽署 DNR
(n=69 3416) 簽署 DNR
(n=133 6584)
項目 Mean SD Mean SD F P
年齡 6936 1684 730 1558 0150 699 Apache II 分數 2712 773 2920 838 1097 296 平均住 ICU 天數
（n=181） 612 570 829 643 626 013
註 Plt05
44
表四 簽署 DNR 個案之基本屬性（N=133） 項目 n Mean SD DNR 表單 不施行心肺復甦術同意
書 133 100
提出簽署 DNR 人員 醫師 97 7293 家屬 34 2556 病人 2 150
簽署人員 家屬 132 9925 配偶 14 1053 成人直系血親 107 8045 父母 4 301 兄弟姊妹 5 376 祖父母等三等親 2 150
養護人員 1 075 DNR 簽署內容 不予插氣管內管 40 3008 不予心外按摩 130 9774 不予心臟電擊 133 100 不予急救藥 57 4286 不予心臟人工調頻 130 9774 不予人工呼吸 106 7970
病人簽署時意識 清醒能口語表達 2 150 清醒無法口語表達 1 075 清醒無法口語表達但可
以筆表達 1 075
瞻望痴呆 11 827 昏迷 118 8872
住 ICU 至簽署 DNR 時間 932 1508 簽署 DNR 至離開 ICU 時間 427 611 簽署 DNR 至死亡時間(N=113) 405 625
1 天內死亡 58 5130 2 天死亡 13 1150 2 天以上死亡 42 3720
簽署 DNR 於入 ICU 前 3 226 後 130 9774
45
表五 重症病人簽署 DNR 前後之積極醫療處置結果（N=130）
DNR 前 DNR 後 項目 n n X2 P 血液系統
1血管升壓藥物 119 9154 95 7308 -0242 lt001 2急救藥物 98 7538 68 5231 -0240 lt001 3心外按摩 59 4538 16 1231 -0365 lt001 4心臟人工調頻 38 2923 11 846 -0266 lt001 5心臟電擊 44 3385 13 1000 -0288 lt001 6輸血白蛋白輸液 103 7923 102 7846 -0365 544
7點滴輸液 129 9923 124 9538 -0119 056 8血液透析 血液過濾
34 2615 26 200 -0073 241
呼吸系統 9呼吸器使用 114 8769 102 7846 -0116 063 10氧氣供應 128 9846 122 9385 -0120 053 11插氣管內管 氣切
107 8231 102 7846 -0033 593
營養 12全靜脈營養 （TPN）
8 615 7 538 -0016 791
13鼻胃管 腸造口灌食
75 5769 71 5462 -0031 619
接受積極急救
-0233 lt001 是 98 7538 69 5308 否 32 2462 61 4692 註 Plt05
46
表六 重症病人簽署 DNR 前後不予治療及撤除醫療處置結果（N=130） 項目 簽署 DNR 前
簽署 DNR 後
n n X2 P 執行不予治療 0662 lt001 否 129 9923 49 3769 是 1 077 81 6231 執行撤除治療 0160 01 否 127 9769 117 9000 是 3 231 13 1000 執行不予治療或撤除治療 0660 lt001 否 127 9769 46 3538 是 3 231 84 6462 註 Plt05
47
表七 重症病人簽署 DNR 前後之不予醫療處置結果（N=130）
DNR 前 DNR 後 項目 n n
血液系統
1血管升壓藥物 0 000 35 2692
2急救藥物 0 000 43 3308 3心外按摩 0 000 63 4846 4心臟人工調頻 0 000 36 2769 5心臟電擊 0 000 49 3769 6輸血白蛋白輸液 0 000 2 154
7點滴輸液 0 000 2 154 8血液透析血液過濾 1 077 6 462
呼吸系統 9呼吸器使用 0 000 14 1077 10氧氣供應 0 000 20 1538 11 插氣管內管氣切 0 000 11 846
營養 12全靜脈營養（TPN） 0 000 2 154 13鼻胃管 腸造口灌食
0 000 3 231
48
表八 重症病人簽署 DNR 前後之撤除醫療處置結果（N=130）
簽署前 簽署後 項目 n n
血液系統 1血管升壓藥物 0 000 7 538
2急救藥物 0 000 2 154 3心外按摩 0 000 0 000 4心臟人工調頻 0 000 0 000 5心臟電擊 0 000 0 000 6輸血白蛋白輸液 0 000 0 000 7點滴輸液 0 000 0 000 8血液透析血液過濾 2 154 4 308
呼吸系統 9呼吸器使用 0 000 4 308 10氧氣供應 0 000 2 154 11插氣管內管氣切 0 000 1 077
營養 12全靜脈營養（TPN） 1 077 0 000 13鼻胃管腸造口灌食 0 000 1 077
49
第二節重症病人臨終前簽署 DNR 與否所接受的醫療處置結果
在 148 位死亡個案於臨終前四十八小時所接受的醫療處置其中未
簽署 DNR 為 2162（32 人）而簽署 DNR 個案為 7838（116 人）
接受的醫療處置內容包括血管升壓藥物急救藥物心外按摩
心臟人工調頻心臟電擊輸血或白蛋白輸液點滴輸液血液透析
血液過濾呼吸器使用氧氣供應插氣管內管或氣切管使用全靜脈
營養鼻胃管腸造口灌食等 13 項其結果依接受積極治療不予治療
或撤除治療分述在積極醫療處置方面（如表九）發現使用血管升壓
藥物（r=-0277 p=001）急救藥物（r=-0391 plt001）心外按摩
（r=-0641 plt001）心臟人工調頻（r=-0404 plt001）心臟電擊
（r=-0596 p=lt001）呼吸器使用（r=-0163 p=048）氧氣供應
（r=-0237 p=004）等 7 項醫療處置積極治療達統計差異其餘 6 項則
未達統計差異（pgt05）
探討重症病人離開 ICU 前簽署 DNR 與否所接受的醫療處置中至
少一項不予或撤除治療醫療的結果（表十）發現未 DNR 簽署者個
案接受不予治療 4 人（1250）撤除治療 3 人（938）不予治療或
撤除治療 4 人（1250）有簽署 DNR 個案接受不予治療 112 人
（9655）撤除治療 33 人（2845）不予治療及撤除治療 114 人
(9828)且卡方檢定其相關性有簽署 DNR 個案接受不予治療（r=0841
50
plt001）撤除治療（r=0183 p=026）不予治療或撤除治療（r=0878
plt001）皆高於未 DNR 簽署者皆有統計上顯著差異
分析不予治療醫療處置內容方面（如表十一）發現未簽署 DNR 者
執行不予醫療處置包含血管升壓藥物 1 人（313）急救藥物 3 人
（938）心外按摩 2 人（625）及血液透析血液過濾 1 人（313）
等 3 項而簽署 DNR 者則有醫療處置皆有執行不予治療醫療處置執行
包含血管升壓藥物 42 人（3621）急救藥物 73（6293）心外按摩
95 人（8190）輸血或白蛋白輸液 7 人（603）血液透析血液過濾
6 人（517）呼吸器使用 17 人（1466）氧氣供應 25 人（2155）
插氣管內管或氣切管 17 人（1466）使用全靜脈營養 2 人（172）
鼻胃管腸造口灌食 3 人（259）
在撤除醫療處置內容方面（如表十二）得知未簽署 DNR 者執行撤
除醫療處置包含血管升壓藥物 2 人（625）及氧氣供應 2 人（625）
等 2 項而簽署 DNR 者則有 10 項撤除醫療處置執行包含血管升壓藥
物 17 人（1466）急救藥物 9 人（776）心外按摩 1 人（086）
輸血或白蛋白輸液 1 人（086）血液透析血液過濾 9 人（776）
呼吸器使用 10 人（862）氧氣供應 6 人（517）插氣管內管或氣
切管 6 人（517）使用全靜脈營養 1 人（086）鼻胃管腸造口灌
食 3 人（259）比較個案臨終前接受積極急救處置（表十三）結果發
51
現未簽署 DNR 接受急救醫療處置結果如下未執行 CPR 為 5 人
（1563）執行 CPR 為 27 人（8438）接受氣管內插管為 20 人
（6250）心外按摩為 27 人（8438）心臟電擊為 21 人（6563）
急救藥物給予為 27 人（8438）心臟人工調頻為 2 人（625）人
工呼吸為 24 人（750）另簽署 DNR 接受急救醫療處置結果如下未
執行 CPR 為 79 人（6810）執行 CPR 為 37 人（3190）接受氣管
內插管為 2 人（172）心外按摩為 6 人（517）心臟電擊為 3 人
（259）急救藥物給予 33 人（2845）心臟人工調頻為 1 人（086）
人工呼吸為 11 人（948）
以卡方檢定發現簽署 DNR 與否在末期執行 CPR 的相關性達統計
上差異（r=-0450 plt001）在急救內容上接受氣管內插管（r=-0703
plt001）心外按摩為（ r=-0783 plt001）心臟電擊為（ r=-0704
plt001）急救藥物給予（r=-0469 plt001）人工呼吸（r=-0635 plt001）
等 5 項目執行比例皆低於未簽署 DNR 者且皆達統計差異而心臟人工
調頻則未達統計差異（pgt05）
分析 116 位簽署 DNR 末期接受急救處置結果其中 37 位於離開前
仍接受急救處置探討簽署 DNR 臨終前仍執行積極急救處置結果分析
（表十四）DNR 內容8 位簽署不執行氣管內管插管中有 2 位（250）
最後被執行插氣管內管35 位簽署不予心外按摩有 4 位（1143）離
52
開前被執行心外按摩37 位簽署不予心臟電擊有 3 位（811）離開
前被執行心臟電擊6 位簽署不予急救藥物有 4 位（6667）離開前
被仍給予急救藥物36 位簽署不予心臟人工調頻有 1 位（278）離
開前被執行心臟人工調頻30 位簽署不予人工呼吸有 8 位（2667）
離開前被執行人工呼吸
53
表九 重症末期病人臨終前四十八小時之積極醫療處置結果（N=148）
無 DNR (n=32 2162)
有 DNR (n=116 7838)
項目
n n X2 P 血液系統
1血管升壓藥物 30 9375 73 6293 -0277 001
2急救藥物 29 9063 50 4210 -0391 lt0013心外按摩 26 8125 14 1207 -0641 lt0014心臟人工調頻 10 3125 4 345 -0404 lt001
5 心臟電擊 19 5938 6 517 -0596 lt001
6 輸血白蛋白輸液 25 7813 88 7586 0160 843
7 點滴輸液 24 750 87 7500 Fisherrsquos 599 8 血液透析血液過濾 7 2188 14 1207 -0116 161
呼吸系統 9 呼吸器使用 29 9063 86 7414 -0163 048 10 氧氣供應 32 100 91 7845 -0237 004 11 插氣管內管氣切 26 8125 87 750 -0061 465
營養 12 全靜脈營養（TPN） 2 625 7 603 0004 964 13鼻胃管腸造口灌食 21 6563 58 500 -0129 118
註 Plt05
54
表十 重症末期病人臨終前四十八小時不予治療及撤除醫療處置結果（N=148） 項目 無 DNR
(n=32 2162) 有 DNR
(n=116 7838)
n n X2 P 執行不予治療 0841 lt001 否 28 8750 4 345 是 4 1250 112 9655 執行撤除治療 0183 026 否 29 9063 83 7155 是 3 938 33 2845 執行不予治療或撤除治療 0878 lt001 否 28 8750 2 172 是 4 1250 114 9828 註 Plt05
55
表十一 重症末期病人臨終前四十八小時不予醫療處置結果（N=148）
無 DNR (n=32 2162)
有 DNR (n=116 7838)
項目
n n 血液系統
1血管升壓藥物 1 313 42 3621
2急救藥物 3 938 73 6293 3心外按摩 2 625 95 8190 4心臟人工調頻 0 000 38 3276 5心臟電擊 0 000 48 4138 6輸血白蛋白輸液 0 000 7 603
7點滴輸液 1 313 6 517 8血液透析血液過濾 0 000 13 1121
呼吸系統 9呼吸器使用 0 000 17 1466 10氧氣供應 0 000 25 2155 11插氣管內管氣切 0 000 17 1466
營養 12全靜脈營養（TPN） 0 000 2 172 13鼻胃管 腸造口灌食
0 000 3 259
56
表十二 重症末期病人臨終前四十八小時撤除醫療處置結果（N=148）
無 DNR (n=32 2162)
有 DNR (n=116 7838)
項目
n n 血液系統
1血管升壓藥物 2 625 17 1466
2急救藥物 0 000 9 776 3心外按摩 0 000 1 086 4心臟人工調頻 0 000 0 000 5心臟電擊 0 000 0 000 6輸血白蛋白輸液 0 000 1 086
7點滴輸液 0 000 0 000 8血液透析血液過濾 0 000 9 776
呼吸系統 9呼吸器使用 0 000 10 862 10氧氣供應 2 625 6 517 11插氣管內管氣切 0 000 6 517
營養 12全靜脈營養（TPN） 0 000 1 086 13鼻胃管 腸造口灌食
0 000 3 259
57
表十三 重症末期病人臨終前急救的醫療處置結果（N=148） 項目 無 DNR
(n=32 2162) 有 DNR
(n=116 7838)
n n X2 P 末期執行 CPR -0450 lt001 否 5 1563 79 6810 是 27 8437 37 3190 CPR 內容 氣管內管插管 20 6250 2 172 -0703 lt001 心外按摩 27 8438 6 517 -0783 lt001 心臟電擊 21 6563 3 259 -0704 lt001 急救藥物 27 8438 33 2845 -0469 lt001 心臟人工調頻 2 625 1 086 -0157 056 人工呼吸 24 7500 11 948 -0635 lt001
註 Plt05
58
表十四 簽署 DNR 病人臨終前執行積極急救處置結果（N=37） 簽署 DNR 不予治療
簽署 DNR 執行急救
n 氣管內管插管（n=8） 2 2500 心外按摩（n=35） 4 1143 心臟電擊（n=37） 3 811 急救藥物（n=6） 4 6667 心臟人工調頻（n=36） 1 278 人工呼吸（n=30)） 8 2667
59
第三節 加護病房病人簽署 DNR 之預測因子
探討病人基本屬性與疾病特性是否影響加護病房病人簽署 DNR先
將類別變項轉換成虛擬變項（dummy variable）在基本屬性中包含年
齡性別宗教信仰婚姻教育主要決策者及主要照顧者等在婚
姻方面分為有婚姻及無婚姻（對照組）宗教方面分為有與無（對
照組）教育方面分為小學以下及國中以上（對照組）主要決策者及
主要照顧者分為子女及其他（對照組）而疾病特性中包含疾病科別
APACH II 分數病情預後結果就疾病特性分為內科及外科（對照組）
病情預後結果分為預後差及預後好（對照組）
預測因子分析採用 Logistic 廻歸分析結果發現（表十五）ApachII
分數年齡有婚姻有宗教決策者為子女照顧為子女疾病科別
為內科教育程度小學以下男性及疾病預後差等列為預測病人是否簽
署 DNR 機率之相關性其中年齡（Wald=4246 p=039）有婚姻
（Wald=5122 p=024）決策者為子女（Wald=3958 p=047）及疾病預
後差（Wald =34455 plt001）達統計差異
60
表十五 預測影響病人簽署 DNR 因素之二元迴歸分析結果（N=202）
項目 變項說明 B SE Wald Exp(B)
P Apach II分數 0018 023 0580 1018 446 年齡 0027 013 4246 1028 039 婚姻 無婚姻（對照組） 024 有婚姻 -1008 445 5122 0365 宗教 無宗教（對照組） 316 有宗教 0390 388 1007 1477 主要決策 其他人（對照組） 047 子女 1128 567 3958 3091 主要照顧 其他人（對照組） 123 子女 -0729 472 2385 0483 疾病科別 外科（對照組）() 972 內科 0019 548 0001 1019 教育程度 國中以上（對照組） 896 小學以下 -0053 407 0017 0948 性別 女（對照組） 977 男 0011 396 0001 1011 疾病預後 預後好（對照組） lt001 預後差 2459 419 34455 11688 註plt05
61
第五章 討論
以下依據前章所敘述之結果分別以重症病人簽署 DNR 之醫療處置
結果重症病人臨終前簽署 DNR 與否所接受的醫療處置結果及加護病
房病人簽署 DNR 之預測因子等結果於本章分別加以討論
第一節 重症病人簽署 DNR 之醫療處置結果
本研究結果發現 ICU 重症病人簽署 DNR 者為 133 人（6584）在
積極治療方面有統計上顯著差異包括血管升壓藥物急救藥物心外
按摩心臟人工調頻及心臟電擊簽署 DNR 前為 2923~9154簽
署後為 846~7308等探討其醫療處置結果都與維持生命有很大相關
性這與病人簽署 DNR 的基本屬性應該有很大的相關性簽署 DNR 的
個案中 100都不是自己簽署病人被簽署 DNR 時多數已昏迷而提
出簽署的人員以醫師為主而簽署 DNR 前有 7538接受積極急救其
中一半以上於簽署 DNR 後一天內死亡
由此結果可以推論病人簽署 DNR 前有高比例接受積極急救醫師評
估預後差而與家屬討論簽署 DNR
探討不予治療與撤除治療結果發現簽署 DNR 前為血液過濾透析
及使用 TPN而其餘的不予治療及撤除治療則執行於簽署 DNR 後執
行於簽屬 DNR 前的此二項醫療處置是以生命維持系統為主並沒有立
62
即性的影響病人的生命因此較不受簽署 DNR 與否的影響反觀血管
升壓藥物急救藥物心外按摩心臟人工調頻心臟電擊呼吸器使
用氧氣使用等執行不予或撤除治療時由於與病人生命的延續有較
高的相關性因此與病人有無簽署 DNR 的相關性則明顯呈現
此結果顯示病人的病情狀況多半接近末期且可能已影響到生命
的維持且有些病人已被急救過因此提出簽署 DNR 者評估病人的
積極治療可能成為無效性治療而考慮簽署 DNR而重症病人簽署 DNR
會影響病人接受減少積極治療增加不予治療及撤除等醫療處置
63
第二節 重症病人臨終前簽署 DNR 與否所接受的醫療處置結果
本研究中共 202 位個案其中 57 人（2673）改善148 人（7327）
死亡分析 148 位臨終前 48 小時的醫療處置予簽署 DNR 與否的差異結
果發現簽署 DNR 者接受積極急救 37 人（319）接受至少一項不
予治療 112 人（9655）接受至少一項撤除治療 83 人（2845）這
與 國 外 研 究 探 討 加 護 病 房 大 多 數 末 期 接 受 積 極 急 救 治 療 為
1250~260不予治療或撤除治療的比例為 11~92（Eidelman Jakobson
Pizov Gber Leibovitz amp Sprung 1998 Ferrand Robert Ingrand amp
Lemaire 2001 Keenan Busche Chen McCarthy Inmam amp Sibbald 1997
Prendergast amp Luce 1997 Prendergast Claessens Luce 1998 Wunsch
Harrison Harvey amp Rowan 2005）比較結果發現簽署 DNR 者臨終前接
受積極急救治療有較高比例而接受不予治療或撤除治療的比例類似
分析此現象其可能原因本研究 ICU 病人簽署 DNR 皆由家屬簽署
而提出簽署 DNR 者大多數是醫師提出因此家屬希望病人能得到緩和
照顧但又擔心簽署後會放棄病人治療故不予治療及撤除治療內容多
屬於緊急復甦措施及高級生命維持系統之醫療處置如血管升壓藥物急
救藥物心外按摩心臟人工調頻心臟電擊呼吸器使用氧氣使用
等統計上仍有顯著差異而一般醫療措施如點滴輸液營養提供
血液過濾透析等則沒有統計上明顯差異
64
本研究顯示加護病房家屬對於重症末期病人簽署 DNR 後面臨醫療
處置照護上仍希望能積極治療至少仍盡一分心力（鄒1999趙
1996）因此一般的醫療措施則無太大改變反而面臨生命末期的急救
措施則有所改變
就簽署 DNR 者臨終前有較高的積極急救結果探討其中急救藥物給
予佔第一根據鄒（1999）研究中表示癌症末期病人接受急救雖然知
道只是盡人事但是家屬對病人感情上的不捨因此仍希望給與病人積
極的治療及採取急救措施（鄒1999）本研究的家屬面臨相同的心情
因此仍希望在最後的階段盡一份心力又希望病人能平靜離開因此簽
署 DNR 時選擇必要時仍給予藥物急救因此末期病人接受積極急救的
比例較國外研究高
在比較病人接受急救內容與簽署 DNR 內容之間發現有些差異性
實際執行不予急救比例內容病人簽署 DNR 的內容其中結果卻低於實
際執行不予急救比例包含不執行心臟電擊不執行心外按摩其結果
顯示病人在離開前仍有少數病人未依簽署內容而執行心臟電擊及心外
按摩急救內容趙（1996）認為臨終癌末病人之急救「對家屬的意
義包含生命寶貴只要有希望急救且病人於病危時如果沒有給予
急救會心不安如果作了急救後過世了家屬認為至少盡力了」（趙
1996）此結論面對為病人簽署 DNR 的家屬也有類似的心情面臨病人
65
近死亡時家屬猶豫與不捨因此影響病人最後接受急救與否的結果
從結果中也看到另一面未簽署 DNR 者面對病人臨終時 1563家屬最
後選擇不予急救因此本研究發現病人簽署 DNR 於臨終時多數能執行
DNR 內容中的不予急救處置而仍有少數病人則仍會接受一定的急救內
容
66
第三節 加護病房重症末期病人接受 DNR 之預測因子
本研究以二元廻歸推論加護病房重症末期病人接受 DNR 之預測因
子結果發現病人的年齡婚姻主要決策者疾病預後結果等影響病
人簽署 DNR 的意願其結果發現病人年齡較長主要決策者是子女
已婚疾病結果預後差者有較高比例簽署 DNR
比較相關研究發現DNR 的盛行率會隨年齡增加重症內科疾病
種族複雜性病情疾病功能狀態及 Apache 分數而增加與本研究
推論因子結果類似（Campbell Guzman 2003 Eidelman Jakobson
Pizov Gber Leibovitz amp Sprung 1998 Ho Liang Hughes Connor amp
Faulke 2003 Ho amp Liang 2004 Jayes Zimmerman amp Knaus 1996
SUPPORT 2000）
研究中另外指出年齡性別心衰竭糖尿病慢性腎疾病使
用高劑量強心劑高劑量氧氣呼吸器使用高尿酸高肌肝酸APACHE
II死亡率預測加護病房住院時間及加護病房的死亡率等也會影響病
人接受不予治療或撤除治療（Campbell Guzman 2003 Eidelman
Jakobson Pizov Gber Leibovitz amp Sprung 1998 Ho amp Liang 2004 Ho
Liang Hughes Connor amp Faulke 2003）
在本研究中也發現少數病人未簽署 DNR最後接受執行不予治療或
撤除治療分析這些病人的預後結果皆為死亡因此發現離開 ICU 預
67
後差者相對影病人接受不予治療及撤除治療
68
第六章 結論與建議
第一節 結論
本研究之目的在探究加護病房重症病人有無簽署 DNR 所接受的
積極治療不予治療與撤除治療的醫療處置差異病人簽署 DNR 前後
所接受的積極治療不予治療與撤除治療的醫療處置差異及預測病人接
受之簽署 DNR 相關因素探討本研究採描述性方法進行以立意取樣
進行病歷調查共收案 202 位將所得資料以平均值標準差百分比
t-檢定卡方檢定及二元廻歸等方法進行資料分析所得結論歸納如下
一 加護病房重症病人簽署 DNR 前有較高比例的急救醫療處置而簽
署 DNR 後所接受的醫療處置結果發現積極治療減少不予治療及
撤除等醫療處置則增加
二 加護病房重症末期病人簽署DNR臨終前四十八小時接受的醫療處
置結果發現有簽署 DNR 者在接受積極治療低於未簽署 DNR 者
而接受不予治療及撤除治療則也高於未簽署 DNR 者
三 簽署 DNR 者臨終前仍有 13 病人接受至少一項急救項目
四 加護病房重症末期病人接受 DNR 之預測因子結果顯示病人年
齡較長主要決策者是子女已婚者疾病預後差病人有較高
比例簽署 DNR
69
第二節 研究限制
一 取樣方面
本研究採立意取樣選擇國內二家醫學中心的成人加護病房Apache
II 分數gt=20 分個案因此研究結果限於醫學中心成人加護病房病情嚴
重度（Apache II 分數gt=20 分個案）而過程中因為只選擇二家醫院因
此會影響本研究結果之推論
二 研究方法方面
本研究設計採縱貫前瞻性個案選擇入 ICU 滿 24 小時Apache II
分數gt=20 分者希望能控制病人疾病嚴重度但在收案過程中發現病人
的嚴重度仍有差異因此會發現對照組（未簽署 DNR）轉出個案高於研
究組（簽署 DNR）而死亡個案則對照組（未簽署 DNR）低於研究組（簽
署 DNR）相對於比較離開 ICU 前的醫療處置結果會受影響因此排除
病情好轉的個案會發現二組個案數差異變的較大
另外從結果中發現簽署 DNR 者皆是家屬填寫因此推論 DNR 簽署
的預測因子若以簽署的家屬基本資料作為推論則較適合研究設計未探
究到此結果為之本研究限制
70
第三節 建議
一 臨床實務方面
目前臨床加護病房病人簽署 DNR 後執行的積極治療不予治療及
撤除治療國內相關研究很少而國外研究則多重於 ICU 病人的不予治
療及撤除治療探討因此此結果可以提供臨床上病人簽署 DNR 後給予
病人家屬護理人員及醫師有研究依據提供臨床上執行簽署 DNR
後之醫療處置參考
二 護理教育方面
目前安寧緩和照護多偏重於癌末的病人對於加護病房重症末期病人
的安寧緩和照護較缺乏而重症照護的教育則仍偏於積極的照護因此
此研究可提供未來護理教育方面對於安寧照護加強加護病房重症病人
的末期安寧照護及重症照護對重症末期個案照護的緩和照護內容提供
及參考依據
三未來研究方面
國內目前對於加護病房個案簽署 DNR 後的醫療處置尚無標準依據
可參考本研究發現 ICU 病人簽署 DNR 多數為醫師提出的因此未來
研究可以探討醫師提出的依據及病人簽署 DNR 後的治療目標探討
71
另外研究結果發現加護病房病人的 DNR 簽署 100是家屬協助簽署
的病人簽署 DNR 後仍有些個案在臨終前接受急救及積極治療未來
研究也可探討家屬簽署 DNR 面臨個案臨終時心理的衝突
由於目前的研究只是描述性未來研究也可探討運用護理介入提供
ICU 重症末期病人的緩和照護提供加護病房重視重症末期個案的安寧
緩和照護
72
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78
加護病房病人簽署不予急救同意書對醫療處置之相關調查表 954 修
一病人基本資料
1 診 斷(本次入加護病房主診斷) __________
2年 齡 ________(95-出生年gt6 月以上減 1 歲)
3住院日期
4性 別 1男性 2女性
5入 ICU 時的 APACH II 分(入加護病房第一次的分數)
6科 別
7宗教信仰 1無宗教信仰 2佛教 3道教民間信仰 4基
督教
5天主教 6其他 請說明 ________
8婚姻狀況 1已婚 2離婚 3喪偶 4未婚 5同居
9教育程度 1無 0 (不識字 識字)
2小學 3國中 4高中(職) 5專科 6大學
7碩士 8博士
10主要決策者 1配偶 2子女 3父母 4祖父母 5兄弟姐妹
6朋友 7看護 8其他___
11主要照顧者 1配偶 2子女 3父母 4祖父母
5兄弟姐妹 6朋友 7看護 8其他___
79
二簽署 DNR 相關資料
1簽署 DNR 1有 2否(直接跳至第 5 頁-13 病人離開 ICU 前 48 小時醫療
處置內容)
2 簽署 DNR 為入住 ICU 之第______天 (入加護病房當天算起至填寫當天)
3簽署 DNR 時病人之意識狀態
1清醒能口語表達 2清醒無法口語表達 3清醒無法口語表達
但可用筆表達 4瞻妄失智(10ltGCSlt15 分) 5昏迷(GCSlt9 分)
4DNR 簽署人員 1病人本人簽署(接至 6 題) 2家屬簽署
1配偶 2成人直系血親卑親屬(子女子女過世孫子為之 )
3父母 4兄弟姊妹 5祖父母
6曾祖父母或三親等旁系血親(孫子舅舅姨媽姑媽伯父 )
7一親等直系姻親(配偶父母)
5家屬簽署 DNR 時是否有被告知病人病情 1是 2否
6簽署 DNR 時病人是否知情 1是 2否
7簽署 DNR 與病人意願是否符合 1是 2否(原因 ) 3無法得
知
8提出簽署 DNR 之人員 1病人本身 2醫師 3護士 4家屬
5朋友 6 其他
9DNR 表單類型 1不施行心肺復甦術同意書 2選擇安寧緩和醫療意願
書
3預立選擇安寧緩和醫療意願書 4不施行心肺復甦術意願書
5預立不施行心肺復甦術意願書 6預立醫療委任代理人委任
書
10DNR 填寫的之內容(可複選)
1不予氣管內插管 2不予體外心臟按摩 3不予電擊
4不予急救藥物 5不予心臟人工調頻 6不予人工呼吸 7其他
11病人(被)簽署 DNR 的理由
1積極治療對疾病進展幫助不大 2目前生活品質差 3年齡大
4未來生活品質差 5經濟因素 6家屬要求 7疾病痛苦
80
8瀕臨死亡 9其他
三病人住加護病房醫療處置情形
1病人醫療處置內容
11 病人簽署 DNR 前 24 時內醫療處置內容
(不予治療撤除治療及緩和治療請註明執行時間)
治療 目標
治療 內容
積極 治療
不予 治療
撤除 治療
緩和 治療
血液 循環
1 血管升壓藥物 2 急救藥物 3體外心室救助 4心臟人工調頻 5心臟電擊 6心臟按摩 7IABP 8輸血白蛋白輸液 9侵入性血壓監視器 10點滴輸液
日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期
日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期
呼吸 循環
1呼吸器使用 2氧氣供應 3插氣管內管氣切 4體外氧氣供應(PEEP)
日期 日期 日期 日期
日期 日期 日期 日期
腎臟 循環
1血液透析 2血液過濾術 3腹膜透析
日期 日期 日期
日期 日期 日期
神經 循環
1腦液引流 2腦內壓監測 3抗癲癇藥物
日期 日期 日期
日期 日期 日期
日期
內分泌 1類固醇 日期 日期 日期 感染 治療
1抗生素抗黴菌抗病毒 日期 日期
營養 1全靜脈營養(TPN) 2胃造口或空腸造口灌食 3鼻胃管灌食
日期 日期 日期
日期 日期 日期
檢查 1生化檢查 2監測生命徵象 1~2 時次 3放射線檢查 4侵入性檢查
日期 日期 日期 日期
日期
症狀 1疼痛 日期
81
控制 2睡眠 3噁心嘔吐 4便秘腹瀉 5水腫
日期 日期 日期 日期
82
12 病人簽署 DNR 後 24 小時內醫療處置內容
(不予治療撤除治療及緩和治療請註明執行時間)
治療 目標
治療 內容
積極 治療
不予 治療
撤除 治療
緩和 治療
血液 循環
1 血管升壓藥物 2 急救藥物 3體外心室救助 4心臟人工調頻 5心臟電擊 6心臟按摩 7IABP 8輸血白蛋白輸液 9侵入性血壓監視器 10點滴輸液
日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期
日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期
呼吸 循環
1呼吸器使用 2氧氣供應 3插氣管內管氣切 4體外氧氣供應(PEEP)
日期 日期 日期 日期
日期 日期 日期 日期
腎臟 循環
1血液透析 2血液過濾術 3腹膜透析
日期 日期 日期
日期 日期 日期
神經 循環
1腦液引流 2腦內壓監測 3抗癲癇藥物
日期 日期 日期
日期 日期 日期
日期
內分泌 1類固醇 日期 日期 日期 感染 治療
1抗生素抗黴菌抗病毒 日期 日期
營養 1全靜脈營養(TPN) 2胃造口或空腸造口灌食 3鼻胃管灌食
日期 日期 日期
日期 日期 日期
檢查 1生化檢查 2監測生命徵象 1~2 時次 3放射線檢查 4侵入性檢查
日期 日期 日期 日期
日期
症狀 控制
1疼痛 2睡眠 3噁心嘔吐 4便秘腹瀉 5水腫
日期 日期 日期 日期 日期
83
13 病人離開 ICU 前 48 小時醫療處置內容
(不予治療撤除治療及緩和治療請註明執行時間)
治療 目標
治療 內容
積極 治療
不予 治療
撤除 治療
緩和 治療
血液 循環
1 血管升壓藥物 2 急救藥物 3體外心室救助 4心臟人工調頻 5心臟電擊 6心臟按摩 7IABP 8輸血白蛋白輸液 9侵入性血壓監視器 10點滴輸液
日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期
日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期
呼吸 循環
1呼吸器使用 2氧氣供應 3插氣管內管氣切 4體外氧氣供應(PEEP)
日期 日期 日期 日期
日期 日期 日期 日期
腎臟 循環
1血液透析 2血液過濾術 3腹膜透析
日期 日期 日期
日期 日期 日期
神經 循環
1腦液引流 2腦內壓監測 3抗癲癇藥物
日期 日期 日期
日期 日期 日期
日期
內分泌 1類固醇 日期 日期 日期 感染 治療
1抗生素抗黴菌抗病毒 日期 日期
營養 1全靜脈營養(TPN) 2胃造口或空腸造口灌食 3鼻胃管灌食
日期 日期 日期
日期 日期 日期
檢查 1生化檢查 2監測生命徵象 1~2 時次 3放射線檢查 4侵入性檢查
日期 日期 日期 日期
日期
症狀 控制
1疼痛 2睡眠 3噁心嘔吐 4便秘腹瀉 5水腫
日期 日期 日期 日期 日期
84
2執行不予治療或撤除治療 1是 2 否 (直接接 6 題)
3病人執行不予治療的理由(可複選)
1積極治療對疾病進展幫助不大 2目前生活品質差 3年齡大
4未來生活品質差 5經濟因素 6家屬要求 7疾病痛苦
8瀕臨死亡 9其他
4病人執行撤除治療的理由
1積極治療對疾病進展幫助不大 2目前生活品質差 3年齡大
4未來生活品質差 5經濟因素 6家屬要求 7疾病痛苦
8瀕臨死亡 9其他
5醫師執行不予治療或撤除治療是否有與病人或家屬討論
1有與病人討論 2有與家屬討論 3有與病人及家屬討論
4有與醫師及護士討論 5無醫護人員自行決定 5其他
6病人末期是否曾接受 CPR 1是 2 否(直接接 8 題)
3疾病不需要(直接接 8 題)
7CPR 之內容(可複選) 1氣管內插管 2心外按摩 3電擊 4急救藥物
5pace maker 6人工呼吸 7其他
8病人離開 ICU 時之狀況 1死亡 2病危自動出院 3轉出普通病房
4轉院 5其他
9入住 ICU 總日數 ______日
10出加護病房日期 病危自動出院後 死亡時間 轉出普通病房 出院日期 原因 死亡 改善 轉院
38
後至離開 ICU 平均時間為 427 天（SD=611）簽署 DNR 至死亡（N=113）
平均為 405 天（SD=625）一天內死亡者佔 58 人（5130）
本研究中重症病人簽署 DNR 個案共 133 人其中 3 位於入 ICU
前即簽署 DNR故比較 ICU 簽署 DNR 前後醫療處置個案共 130 人而
簽署 DNR 前後所接受的醫療處置包括有血管升壓藥物急救藥物心
外按摩心臟人工調頻心臟電擊輸血或白蛋白輸液點滴輸液血
液透析血液過濾呼吸器使用氧氣供應插氣管內管或氣切管使用
全靜脈營養鼻胃管腸造口灌食等 13 項
比較簽署 DNR 前後積極醫療處置差異結果（表五）就積極急救內
容分析此 5 項簽署 DNR 前後醫療處置內容發現使用血管升壓藥物
簽署前 119 人（9154）簽署後 95 人（7308）急救藥物給予簽
署前 98 人（7538）簽署後 68 人（5231）心外按摩簽署前 59
人（4538）簽署後 16 人（1231）心臟人工調頻簽署前 38 人
（2923）簽署後 11 人（846）心臟電擊簽署前 44 人（3385）
簽署後 13 人（1000）呼吸器使用簽署前 114 人（8769）簽署
後 102 人（7846）氧氣供應簽署前 128 人（9846） 簽署後
122 人（9385）插氣管內管氣切簽署前 107 人（8231）簽署
後 102 人（7846）分析病人簽署前接受急救與否結果發現 98 人
（7538）於簽署 DNR 前曾接受積極急救
39
以卡方檢定其相關性結果發現使用血管升壓藥物（r=-0242
plt001）急救藥物（r=-0240 plt001）心外按摩（r=-0365 plt001）
心臟人工調頻（r=-0266 plt001）心臟電擊（r=-0288 plt001）等 5 項
醫療處置積極治療達統計上差異
探討不予治療及撤除治療於簽署前後的比較結果發現（表六）DNR
簽署前個案接受至少一項不予治療 1 人（077）撤除治療 3 人
（231）不予治療或撤除治療 3 人（231）簽署 DNR 後個案接受
不予治療 81 人（6231）撤除治療 13 人（100）不予治療或撤除
治療 84 人（6462）以卡方檢定簽署 DNR 前後執行不予治療執行
撤除治療執行不予治療或撤除治療等之相關性皆達統計上明顯差異
（r=0662 plt001 r=0160 p=01 r=0660 plt001）
分析不予治療醫療處置內容方面（如表七）得知簽署 DNR 前者執
行不予醫療處置為血液透析血液過濾 1 人（077）其餘皆無而簽署
DNR 後則 13 項皆有執行不予醫療處置包含血管升壓藥物 35 人
（2692）急救藥物 43 人（3308）心外按摩 63 人（4846）心
臟人工調頻 36 人（2769）心臟電擊 49 人（3769）輸血或白蛋白
輸液 2 人（154）點滴輸液 2 人（154）血液透析血液過濾 6 人
（462）呼吸器使用 14 人（1077）氧氣供應 20 人 （1538）
插氣管內管或氣切管 11 人（846）使用全靜脈營養 2 人（154）
40
鼻胃管腸造口灌食 3 人（231）
在撤除醫療處置內容方面（如表八）得知簽署 DNR 前者執行撤除
醫療處置包含血液析血液過濾 2 人（154）及全靜脈營養 1 人（077）
等 2 項而簽署 DNR 者則有 7 項撤除醫療處置執行包含血管升壓藥
物 7 人（538）急救藥物 2 人（154）血液透析血液過濾 4 人
（308）呼吸器使用 4 人（308）氧氣供應 2 人（154）插氣管
內管或氣切管 1 人（077）鼻胃管腸造口灌食 1 人（077）
41
表二 研究對象之基本資料（N=202） 項目 n Mean SD 性別 男 126 6238 女 76 3762
年齡 7176 1608 Apache II 分數 2849 821 科別 內科 胸腔內科 56 2772 心臟內科 14 693 腎臟科 17 842 感染科 10 495 腸胃科 25 1238 血腫放腫科 5 248 神經內科 21 1040 新陳代謝 2 099
外科 一般外科 7 347 神經外科 14 693 心臟外科 4 198
急診 25 1238 其他 2 099
宗教信仰 無 67 3317 有 135 6683 佛教 83 4109 道教 34 1683 天主教 13 644 基督教 3 149 民間信仰 2 099
婚姻狀況 已婚 148 7327 離婚 2 099 喪偶 31 1535
未婚 21 1040
42
表二（續） 研究對象之基本資料（N=202） 項目 n Mean SD 教育程度年數 938 323 不識字 55 2723 小學 76 3762 國中 20 990 高中 23 1139 專科 17 842 大學 10 495 研究所 1 050
主要決策者 配偶 30 1485 子女 148 7327 父母 8 396 兄弟姐妹 6 297 朋友 2 099 看護 3 149
其他 5 248 主要照顧者 配偶 41 2030 子女 111 5595 父母 10 495 兄弟姐妹 5 248 看護 32 1584
其他 3 149 預後結果
病危死亡 148 7327 改善轉出 54 2673
住加護病房天數 1161 1459
43
表三 研究對象簽署 DNR 與否之基本資料（N=202） 未簽署 DNR
(n=69 3416) 簽署 DNR
(n=133 6584)
n n
X2 P
性別 0021 770 男 44 6377 82 6165 女 25 3623 51 3835
科別 0114 108 內科 56 8116 92 6917 外科 7 1014 20 1504 急診 6 870 19 1429
其他 0 000 2 150 宗教信仰 0027 709 有 44 6377 88 6617 無 25 3623 45 3383
婚姻狀況 0081 250 有 54 7826 94 7068 無 15 2174 39 2932
教育程度 -0038 589 小學以下 43 6232 88 6617 小學以上 26 3768 45 3383
主要決策者 0131 063 子女 45 6522 103 7744 其他 24 3478 30 2256
主要照顧者 -0002 980 子女 38 5507 73 5489 其他 31 4493 60 4511
預後結果 -0438 lt001 病危死亡 32 4638 116 8722 改善轉出 37 5362 17 1278
未簽署 DNR
(n=69 3416) 簽署 DNR
(n=133 6584)
項目 Mean SD Mean SD F P
年齡 6936 1684 730 1558 0150 699 Apache II 分數 2712 773 2920 838 1097 296 平均住 ICU 天數
（n=181） 612 570 829 643 626 013
註 Plt05
44
表四 簽署 DNR 個案之基本屬性（N=133） 項目 n Mean SD DNR 表單 不施行心肺復甦術同意
書 133 100
提出簽署 DNR 人員 醫師 97 7293 家屬 34 2556 病人 2 150
簽署人員 家屬 132 9925 配偶 14 1053 成人直系血親 107 8045 父母 4 301 兄弟姊妹 5 376 祖父母等三等親 2 150
養護人員 1 075 DNR 簽署內容 不予插氣管內管 40 3008 不予心外按摩 130 9774 不予心臟電擊 133 100 不予急救藥 57 4286 不予心臟人工調頻 130 9774 不予人工呼吸 106 7970
病人簽署時意識 清醒能口語表達 2 150 清醒無法口語表達 1 075 清醒無法口語表達但可
以筆表達 1 075
瞻望痴呆 11 827 昏迷 118 8872
住 ICU 至簽署 DNR 時間 932 1508 簽署 DNR 至離開 ICU 時間 427 611 簽署 DNR 至死亡時間(N=113) 405 625
1 天內死亡 58 5130 2 天死亡 13 1150 2 天以上死亡 42 3720
簽署 DNR 於入 ICU 前 3 226 後 130 9774
45
表五 重症病人簽署 DNR 前後之積極醫療處置結果（N=130）
DNR 前 DNR 後 項目 n n X2 P 血液系統
1血管升壓藥物 119 9154 95 7308 -0242 lt001 2急救藥物 98 7538 68 5231 -0240 lt001 3心外按摩 59 4538 16 1231 -0365 lt001 4心臟人工調頻 38 2923 11 846 -0266 lt001 5心臟電擊 44 3385 13 1000 -0288 lt001 6輸血白蛋白輸液 103 7923 102 7846 -0365 544
7點滴輸液 129 9923 124 9538 -0119 056 8血液透析 血液過濾
34 2615 26 200 -0073 241
呼吸系統 9呼吸器使用 114 8769 102 7846 -0116 063 10氧氣供應 128 9846 122 9385 -0120 053 11插氣管內管 氣切
107 8231 102 7846 -0033 593
營養 12全靜脈營養 （TPN）
8 615 7 538 -0016 791
13鼻胃管 腸造口灌食
75 5769 71 5462 -0031 619
接受積極急救
-0233 lt001 是 98 7538 69 5308 否 32 2462 61 4692 註 Plt05
46
表六 重症病人簽署 DNR 前後不予治療及撤除醫療處置結果（N=130） 項目 簽署 DNR 前
簽署 DNR 後
n n X2 P 執行不予治療 0662 lt001 否 129 9923 49 3769 是 1 077 81 6231 執行撤除治療 0160 01 否 127 9769 117 9000 是 3 231 13 1000 執行不予治療或撤除治療 0660 lt001 否 127 9769 46 3538 是 3 231 84 6462 註 Plt05
47
表七 重症病人簽署 DNR 前後之不予醫療處置結果（N=130）
DNR 前 DNR 後 項目 n n
血液系統
1血管升壓藥物 0 000 35 2692
2急救藥物 0 000 43 3308 3心外按摩 0 000 63 4846 4心臟人工調頻 0 000 36 2769 5心臟電擊 0 000 49 3769 6輸血白蛋白輸液 0 000 2 154
7點滴輸液 0 000 2 154 8血液透析血液過濾 1 077 6 462
呼吸系統 9呼吸器使用 0 000 14 1077 10氧氣供應 0 000 20 1538 11 插氣管內管氣切 0 000 11 846
營養 12全靜脈營養（TPN） 0 000 2 154 13鼻胃管 腸造口灌食
0 000 3 231
48
表八 重症病人簽署 DNR 前後之撤除醫療處置結果（N=130）
簽署前 簽署後 項目 n n
血液系統 1血管升壓藥物 0 000 7 538
2急救藥物 0 000 2 154 3心外按摩 0 000 0 000 4心臟人工調頻 0 000 0 000 5心臟電擊 0 000 0 000 6輸血白蛋白輸液 0 000 0 000 7點滴輸液 0 000 0 000 8血液透析血液過濾 2 154 4 308
呼吸系統 9呼吸器使用 0 000 4 308 10氧氣供應 0 000 2 154 11插氣管內管氣切 0 000 1 077
營養 12全靜脈營養（TPN） 1 077 0 000 13鼻胃管腸造口灌食 0 000 1 077
49
第二節重症病人臨終前簽署 DNR 與否所接受的醫療處置結果
在 148 位死亡個案於臨終前四十八小時所接受的醫療處置其中未
簽署 DNR 為 2162（32 人）而簽署 DNR 個案為 7838（116 人）
接受的醫療處置內容包括血管升壓藥物急救藥物心外按摩
心臟人工調頻心臟電擊輸血或白蛋白輸液點滴輸液血液透析
血液過濾呼吸器使用氧氣供應插氣管內管或氣切管使用全靜脈
營養鼻胃管腸造口灌食等 13 項其結果依接受積極治療不予治療
或撤除治療分述在積極醫療處置方面（如表九）發現使用血管升壓
藥物（r=-0277 p=001）急救藥物（r=-0391 plt001）心外按摩
（r=-0641 plt001）心臟人工調頻（r=-0404 plt001）心臟電擊
（r=-0596 p=lt001）呼吸器使用（r=-0163 p=048）氧氣供應
（r=-0237 p=004）等 7 項醫療處置積極治療達統計差異其餘 6 項則
未達統計差異（pgt05）
探討重症病人離開 ICU 前簽署 DNR 與否所接受的醫療處置中至
少一項不予或撤除治療醫療的結果（表十）發現未 DNR 簽署者個
案接受不予治療 4 人（1250）撤除治療 3 人（938）不予治療或
撤除治療 4 人（1250）有簽署 DNR 個案接受不予治療 112 人
（9655）撤除治療 33 人（2845）不予治療及撤除治療 114 人
(9828)且卡方檢定其相關性有簽署 DNR 個案接受不予治療（r=0841
50
plt001）撤除治療（r=0183 p=026）不予治療或撤除治療（r=0878
plt001）皆高於未 DNR 簽署者皆有統計上顯著差異
分析不予治療醫療處置內容方面（如表十一）發現未簽署 DNR 者
執行不予醫療處置包含血管升壓藥物 1 人（313）急救藥物 3 人
（938）心外按摩 2 人（625）及血液透析血液過濾 1 人（313）
等 3 項而簽署 DNR 者則有醫療處置皆有執行不予治療醫療處置執行
包含血管升壓藥物 42 人（3621）急救藥物 73（6293）心外按摩
95 人（8190）輸血或白蛋白輸液 7 人（603）血液透析血液過濾
6 人（517）呼吸器使用 17 人（1466）氧氣供應 25 人（2155）
插氣管內管或氣切管 17 人（1466）使用全靜脈營養 2 人（172）
鼻胃管腸造口灌食 3 人（259）
在撤除醫療處置內容方面（如表十二）得知未簽署 DNR 者執行撤
除醫療處置包含血管升壓藥物 2 人（625）及氧氣供應 2 人（625）
等 2 項而簽署 DNR 者則有 10 項撤除醫療處置執行包含血管升壓藥
物 17 人（1466）急救藥物 9 人（776）心外按摩 1 人（086）
輸血或白蛋白輸液 1 人（086）血液透析血液過濾 9 人（776）
呼吸器使用 10 人（862）氧氣供應 6 人（517）插氣管內管或氣
切管 6 人（517）使用全靜脈營養 1 人（086）鼻胃管腸造口灌
食 3 人（259）比較個案臨終前接受積極急救處置（表十三）結果發
51
現未簽署 DNR 接受急救醫療處置結果如下未執行 CPR 為 5 人
（1563）執行 CPR 為 27 人（8438）接受氣管內插管為 20 人
（6250）心外按摩為 27 人（8438）心臟電擊為 21 人（6563）
急救藥物給予為 27 人（8438）心臟人工調頻為 2 人（625）人
工呼吸為 24 人（750）另簽署 DNR 接受急救醫療處置結果如下未
執行 CPR 為 79 人（6810）執行 CPR 為 37 人（3190）接受氣管
內插管為 2 人（172）心外按摩為 6 人（517）心臟電擊為 3 人
（259）急救藥物給予 33 人（2845）心臟人工調頻為 1 人（086）
人工呼吸為 11 人（948）
以卡方檢定發現簽署 DNR 與否在末期執行 CPR 的相關性達統計
上差異（r=-0450 plt001）在急救內容上接受氣管內插管（r=-0703
plt001）心外按摩為（ r=-0783 plt001）心臟電擊為（ r=-0704
plt001）急救藥物給予（r=-0469 plt001）人工呼吸（r=-0635 plt001）
等 5 項目執行比例皆低於未簽署 DNR 者且皆達統計差異而心臟人工
調頻則未達統計差異（pgt05）
分析 116 位簽署 DNR 末期接受急救處置結果其中 37 位於離開前
仍接受急救處置探討簽署 DNR 臨終前仍執行積極急救處置結果分析
（表十四）DNR 內容8 位簽署不執行氣管內管插管中有 2 位（250）
最後被執行插氣管內管35 位簽署不予心外按摩有 4 位（1143）離
52
開前被執行心外按摩37 位簽署不予心臟電擊有 3 位（811）離開
前被執行心臟電擊6 位簽署不予急救藥物有 4 位（6667）離開前
被仍給予急救藥物36 位簽署不予心臟人工調頻有 1 位（278）離
開前被執行心臟人工調頻30 位簽署不予人工呼吸有 8 位（2667）
離開前被執行人工呼吸
53
表九 重症末期病人臨終前四十八小時之積極醫療處置結果（N=148）
無 DNR (n=32 2162)
有 DNR (n=116 7838)
項目
n n X2 P 血液系統
1血管升壓藥物 30 9375 73 6293 -0277 001
2急救藥物 29 9063 50 4210 -0391 lt0013心外按摩 26 8125 14 1207 -0641 lt0014心臟人工調頻 10 3125 4 345 -0404 lt001
5 心臟電擊 19 5938 6 517 -0596 lt001
6 輸血白蛋白輸液 25 7813 88 7586 0160 843
7 點滴輸液 24 750 87 7500 Fisherrsquos 599 8 血液透析血液過濾 7 2188 14 1207 -0116 161
呼吸系統 9 呼吸器使用 29 9063 86 7414 -0163 048 10 氧氣供應 32 100 91 7845 -0237 004 11 插氣管內管氣切 26 8125 87 750 -0061 465
營養 12 全靜脈營養（TPN） 2 625 7 603 0004 964 13鼻胃管腸造口灌食 21 6563 58 500 -0129 118
註 Plt05
54
表十 重症末期病人臨終前四十八小時不予治療及撤除醫療處置結果（N=148） 項目 無 DNR
(n=32 2162) 有 DNR
(n=116 7838)
n n X2 P 執行不予治療 0841 lt001 否 28 8750 4 345 是 4 1250 112 9655 執行撤除治療 0183 026 否 29 9063 83 7155 是 3 938 33 2845 執行不予治療或撤除治療 0878 lt001 否 28 8750 2 172 是 4 1250 114 9828 註 Plt05
55
表十一 重症末期病人臨終前四十八小時不予醫療處置結果（N=148）
無 DNR (n=32 2162)
有 DNR (n=116 7838)
項目
n n 血液系統
1血管升壓藥物 1 313 42 3621
2急救藥物 3 938 73 6293 3心外按摩 2 625 95 8190 4心臟人工調頻 0 000 38 3276 5心臟電擊 0 000 48 4138 6輸血白蛋白輸液 0 000 7 603
7點滴輸液 1 313 6 517 8血液透析血液過濾 0 000 13 1121
呼吸系統 9呼吸器使用 0 000 17 1466 10氧氣供應 0 000 25 2155 11插氣管內管氣切 0 000 17 1466
營養 12全靜脈營養（TPN） 0 000 2 172 13鼻胃管 腸造口灌食
0 000 3 259
56
表十二 重症末期病人臨終前四十八小時撤除醫療處置結果（N=148）
無 DNR (n=32 2162)
有 DNR (n=116 7838)
項目
n n 血液系統
1血管升壓藥物 2 625 17 1466
2急救藥物 0 000 9 776 3心外按摩 0 000 1 086 4心臟人工調頻 0 000 0 000 5心臟電擊 0 000 0 000 6輸血白蛋白輸液 0 000 1 086
7點滴輸液 0 000 0 000 8血液透析血液過濾 0 000 9 776
呼吸系統 9呼吸器使用 0 000 10 862 10氧氣供應 2 625 6 517 11插氣管內管氣切 0 000 6 517
營養 12全靜脈營養（TPN） 0 000 1 086 13鼻胃管 腸造口灌食
0 000 3 259
57
表十三 重症末期病人臨終前急救的醫療處置結果（N=148） 項目 無 DNR
(n=32 2162) 有 DNR
(n=116 7838)
n n X2 P 末期執行 CPR -0450 lt001 否 5 1563 79 6810 是 27 8437 37 3190 CPR 內容 氣管內管插管 20 6250 2 172 -0703 lt001 心外按摩 27 8438 6 517 -0783 lt001 心臟電擊 21 6563 3 259 -0704 lt001 急救藥物 27 8438 33 2845 -0469 lt001 心臟人工調頻 2 625 1 086 -0157 056 人工呼吸 24 7500 11 948 -0635 lt001
註 Plt05
58
表十四 簽署 DNR 病人臨終前執行積極急救處置結果（N=37） 簽署 DNR 不予治療
簽署 DNR 執行急救
n 氣管內管插管（n=8） 2 2500 心外按摩（n=35） 4 1143 心臟電擊（n=37） 3 811 急救藥物（n=6） 4 6667 心臟人工調頻（n=36） 1 278 人工呼吸（n=30)） 8 2667
59
第三節 加護病房病人簽署 DNR 之預測因子
探討病人基本屬性與疾病特性是否影響加護病房病人簽署 DNR先
將類別變項轉換成虛擬變項（dummy variable）在基本屬性中包含年
齡性別宗教信仰婚姻教育主要決策者及主要照顧者等在婚
姻方面分為有婚姻及無婚姻（對照組）宗教方面分為有與無（對
照組）教育方面分為小學以下及國中以上（對照組）主要決策者及
主要照顧者分為子女及其他（對照組）而疾病特性中包含疾病科別
APACH II 分數病情預後結果就疾病特性分為內科及外科（對照組）
病情預後結果分為預後差及預後好（對照組）
預測因子分析採用 Logistic 廻歸分析結果發現（表十五）ApachII
分數年齡有婚姻有宗教決策者為子女照顧為子女疾病科別
為內科教育程度小學以下男性及疾病預後差等列為預測病人是否簽
署 DNR 機率之相關性其中年齡（Wald=4246 p=039）有婚姻
（Wald=5122 p=024）決策者為子女（Wald=3958 p=047）及疾病預
後差（Wald =34455 plt001）達統計差異
60
表十五 預測影響病人簽署 DNR 因素之二元迴歸分析結果（N=202）
項目 變項說明 B SE Wald Exp(B)
P Apach II分數 0018 023 0580 1018 446 年齡 0027 013 4246 1028 039 婚姻 無婚姻（對照組） 024 有婚姻 -1008 445 5122 0365 宗教 無宗教（對照組） 316 有宗教 0390 388 1007 1477 主要決策 其他人（對照組） 047 子女 1128 567 3958 3091 主要照顧 其他人（對照組） 123 子女 -0729 472 2385 0483 疾病科別 外科（對照組）() 972 內科 0019 548 0001 1019 教育程度 國中以上（對照組） 896 小學以下 -0053 407 0017 0948 性別 女（對照組） 977 男 0011 396 0001 1011 疾病預後 預後好（對照組） lt001 預後差 2459 419 34455 11688 註plt05
61
第五章 討論
以下依據前章所敘述之結果分別以重症病人簽署 DNR 之醫療處置
結果重症病人臨終前簽署 DNR 與否所接受的醫療處置結果及加護病
房病人簽署 DNR 之預測因子等結果於本章分別加以討論
第一節 重症病人簽署 DNR 之醫療處置結果
本研究結果發現 ICU 重症病人簽署 DNR 者為 133 人（6584）在
積極治療方面有統計上顯著差異包括血管升壓藥物急救藥物心外
按摩心臟人工調頻及心臟電擊簽署 DNR 前為 2923~9154簽
署後為 846~7308等探討其醫療處置結果都與維持生命有很大相關
性這與病人簽署 DNR 的基本屬性應該有很大的相關性簽署 DNR 的
個案中 100都不是自己簽署病人被簽署 DNR 時多數已昏迷而提
出簽署的人員以醫師為主而簽署 DNR 前有 7538接受積極急救其
中一半以上於簽署 DNR 後一天內死亡
由此結果可以推論病人簽署 DNR 前有高比例接受積極急救醫師評
估預後差而與家屬討論簽署 DNR
探討不予治療與撤除治療結果發現簽署 DNR 前為血液過濾透析
及使用 TPN而其餘的不予治療及撤除治療則執行於簽署 DNR 後執
行於簽屬 DNR 前的此二項醫療處置是以生命維持系統為主並沒有立
62
即性的影響病人的生命因此較不受簽署 DNR 與否的影響反觀血管
升壓藥物急救藥物心外按摩心臟人工調頻心臟電擊呼吸器使
用氧氣使用等執行不予或撤除治療時由於與病人生命的延續有較
高的相關性因此與病人有無簽署 DNR 的相關性則明顯呈現
此結果顯示病人的病情狀況多半接近末期且可能已影響到生命
的維持且有些病人已被急救過因此提出簽署 DNR 者評估病人的
積極治療可能成為無效性治療而考慮簽署 DNR而重症病人簽署 DNR
會影響病人接受減少積極治療增加不予治療及撤除等醫療處置
63
第二節 重症病人臨終前簽署 DNR 與否所接受的醫療處置結果
本研究中共 202 位個案其中 57 人（2673）改善148 人（7327）
死亡分析 148 位臨終前 48 小時的醫療處置予簽署 DNR 與否的差異結
果發現簽署 DNR 者接受積極急救 37 人（319）接受至少一項不
予治療 112 人（9655）接受至少一項撤除治療 83 人（2845）這
與 國 外 研 究 探 討 加 護 病 房 大 多 數 末 期 接 受 積 極 急 救 治 療 為
1250~260不予治療或撤除治療的比例為 11~92（Eidelman Jakobson
Pizov Gber Leibovitz amp Sprung 1998 Ferrand Robert Ingrand amp
Lemaire 2001 Keenan Busche Chen McCarthy Inmam amp Sibbald 1997
Prendergast amp Luce 1997 Prendergast Claessens Luce 1998 Wunsch
Harrison Harvey amp Rowan 2005）比較結果發現簽署 DNR 者臨終前接
受積極急救治療有較高比例而接受不予治療或撤除治療的比例類似
分析此現象其可能原因本研究 ICU 病人簽署 DNR 皆由家屬簽署
而提出簽署 DNR 者大多數是醫師提出因此家屬希望病人能得到緩和
照顧但又擔心簽署後會放棄病人治療故不予治療及撤除治療內容多
屬於緊急復甦措施及高級生命維持系統之醫療處置如血管升壓藥物急
救藥物心外按摩心臟人工調頻心臟電擊呼吸器使用氧氣使用
等統計上仍有顯著差異而一般醫療措施如點滴輸液營養提供
血液過濾透析等則沒有統計上明顯差異
64
本研究顯示加護病房家屬對於重症末期病人簽署 DNR 後面臨醫療
處置照護上仍希望能積極治療至少仍盡一分心力（鄒1999趙
1996）因此一般的醫療措施則無太大改變反而面臨生命末期的急救
措施則有所改變
就簽署 DNR 者臨終前有較高的積極急救結果探討其中急救藥物給
予佔第一根據鄒（1999）研究中表示癌症末期病人接受急救雖然知
道只是盡人事但是家屬對病人感情上的不捨因此仍希望給與病人積
極的治療及採取急救措施（鄒1999）本研究的家屬面臨相同的心情
因此仍希望在最後的階段盡一份心力又希望病人能平靜離開因此簽
署 DNR 時選擇必要時仍給予藥物急救因此末期病人接受積極急救的
比例較國外研究高
在比較病人接受急救內容與簽署 DNR 內容之間發現有些差異性
實際執行不予急救比例內容病人簽署 DNR 的內容其中結果卻低於實
際執行不予急救比例包含不執行心臟電擊不執行心外按摩其結果
顯示病人在離開前仍有少數病人未依簽署內容而執行心臟電擊及心外
按摩急救內容趙（1996）認為臨終癌末病人之急救「對家屬的意
義包含生命寶貴只要有希望急救且病人於病危時如果沒有給予
急救會心不安如果作了急救後過世了家屬認為至少盡力了」（趙
1996）此結論面對為病人簽署 DNR 的家屬也有類似的心情面臨病人
65
近死亡時家屬猶豫與不捨因此影響病人最後接受急救與否的結果
從結果中也看到另一面未簽署 DNR 者面對病人臨終時 1563家屬最
後選擇不予急救因此本研究發現病人簽署 DNR 於臨終時多數能執行
DNR 內容中的不予急救處置而仍有少數病人則仍會接受一定的急救內
容
66
第三節 加護病房重症末期病人接受 DNR 之預測因子
本研究以二元廻歸推論加護病房重症末期病人接受 DNR 之預測因
子結果發現病人的年齡婚姻主要決策者疾病預後結果等影響病
人簽署 DNR 的意願其結果發現病人年齡較長主要決策者是子女
已婚疾病結果預後差者有較高比例簽署 DNR
比較相關研究發現DNR 的盛行率會隨年齡增加重症內科疾病
種族複雜性病情疾病功能狀態及 Apache 分數而增加與本研究
推論因子結果類似（Campbell Guzman 2003 Eidelman Jakobson
Pizov Gber Leibovitz amp Sprung 1998 Ho Liang Hughes Connor amp
Faulke 2003 Ho amp Liang 2004 Jayes Zimmerman amp Knaus 1996
SUPPORT 2000）
研究中另外指出年齡性別心衰竭糖尿病慢性腎疾病使
用高劑量強心劑高劑量氧氣呼吸器使用高尿酸高肌肝酸APACHE
II死亡率預測加護病房住院時間及加護病房的死亡率等也會影響病
人接受不予治療或撤除治療（Campbell Guzman 2003 Eidelman
Jakobson Pizov Gber Leibovitz amp Sprung 1998 Ho amp Liang 2004 Ho
Liang Hughes Connor amp Faulke 2003）
在本研究中也發現少數病人未簽署 DNR最後接受執行不予治療或
撤除治療分析這些病人的預後結果皆為死亡因此發現離開 ICU 預
67
後差者相對影病人接受不予治療及撤除治療
68
第六章 結論與建議
第一節 結論
本研究之目的在探究加護病房重症病人有無簽署 DNR 所接受的
積極治療不予治療與撤除治療的醫療處置差異病人簽署 DNR 前後
所接受的積極治療不予治療與撤除治療的醫療處置差異及預測病人接
受之簽署 DNR 相關因素探討本研究採描述性方法進行以立意取樣
進行病歷調查共收案 202 位將所得資料以平均值標準差百分比
t-檢定卡方檢定及二元廻歸等方法進行資料分析所得結論歸納如下
一 加護病房重症病人簽署 DNR 前有較高比例的急救醫療處置而簽
署 DNR 後所接受的醫療處置結果發現積極治療減少不予治療及
撤除等醫療處置則增加
二 加護病房重症末期病人簽署DNR臨終前四十八小時接受的醫療處
置結果發現有簽署 DNR 者在接受積極治療低於未簽署 DNR 者
而接受不予治療及撤除治療則也高於未簽署 DNR 者
三 簽署 DNR 者臨終前仍有 13 病人接受至少一項急救項目
四 加護病房重症末期病人接受 DNR 之預測因子結果顯示病人年
齡較長主要決策者是子女已婚者疾病預後差病人有較高
比例簽署 DNR
69
第二節 研究限制
一 取樣方面
本研究採立意取樣選擇國內二家醫學中心的成人加護病房Apache
II 分數gt=20 分個案因此研究結果限於醫學中心成人加護病房病情嚴
重度（Apache II 分數gt=20 分個案）而過程中因為只選擇二家醫院因
此會影響本研究結果之推論
二 研究方法方面
本研究設計採縱貫前瞻性個案選擇入 ICU 滿 24 小時Apache II
分數gt=20 分者希望能控制病人疾病嚴重度但在收案過程中發現病人
的嚴重度仍有差異因此會發現對照組（未簽署 DNR）轉出個案高於研
究組（簽署 DNR）而死亡個案則對照組（未簽署 DNR）低於研究組（簽
署 DNR）相對於比較離開 ICU 前的醫療處置結果會受影響因此排除
病情好轉的個案會發現二組個案數差異變的較大
另外從結果中發現簽署 DNR 者皆是家屬填寫因此推論 DNR 簽署
的預測因子若以簽署的家屬基本資料作為推論則較適合研究設計未探
究到此結果為之本研究限制
70
第三節 建議
一 臨床實務方面
目前臨床加護病房病人簽署 DNR 後執行的積極治療不予治療及
撤除治療國內相關研究很少而國外研究則多重於 ICU 病人的不予治
療及撤除治療探討因此此結果可以提供臨床上病人簽署 DNR 後給予
病人家屬護理人員及醫師有研究依據提供臨床上執行簽署 DNR
後之醫療處置參考
二 護理教育方面
目前安寧緩和照護多偏重於癌末的病人對於加護病房重症末期病人
的安寧緩和照護較缺乏而重症照護的教育則仍偏於積極的照護因此
此研究可提供未來護理教育方面對於安寧照護加強加護病房重症病人
的末期安寧照護及重症照護對重症末期個案照護的緩和照護內容提供
及參考依據
三未來研究方面
國內目前對於加護病房個案簽署 DNR 後的醫療處置尚無標準依據
可參考本研究發現 ICU 病人簽署 DNR 多數為醫師提出的因此未來
研究可以探討醫師提出的依據及病人簽署 DNR 後的治療目標探討
71
另外研究結果發現加護病房病人的 DNR 簽署 100是家屬協助簽署
的病人簽署 DNR 後仍有些個案在臨終前接受急救及積極治療未來
研究也可探討家屬簽署 DNR 面臨個案臨終時心理的衝突
由於目前的研究只是描述性未來研究也可探討運用護理介入提供
ICU 重症末期病人的緩和照護提供加護病房重視重症末期個案的安寧
緩和照護
72
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78
加護病房病人簽署不予急救同意書對醫療處置之相關調查表 954 修
一病人基本資料
1 診 斷(本次入加護病房主診斷) __________
2年 齡 ________(95-出生年gt6 月以上減 1 歲)
3住院日期
4性 別 1男性 2女性
5入 ICU 時的 APACH II 分(入加護病房第一次的分數)
6科 別
7宗教信仰 1無宗教信仰 2佛教 3道教民間信仰 4基
督教
5天主教 6其他 請說明 ________
8婚姻狀況 1已婚 2離婚 3喪偶 4未婚 5同居
9教育程度 1無 0 (不識字 識字)
2小學 3國中 4高中(職) 5專科 6大學
7碩士 8博士
10主要決策者 1配偶 2子女 3父母 4祖父母 5兄弟姐妹
6朋友 7看護 8其他___
11主要照顧者 1配偶 2子女 3父母 4祖父母
5兄弟姐妹 6朋友 7看護 8其他___
79
二簽署 DNR 相關資料
1簽署 DNR 1有 2否(直接跳至第 5 頁-13 病人離開 ICU 前 48 小時醫療
處置內容)
2 簽署 DNR 為入住 ICU 之第______天 (入加護病房當天算起至填寫當天)
3簽署 DNR 時病人之意識狀態
1清醒能口語表達 2清醒無法口語表達 3清醒無法口語表達
但可用筆表達 4瞻妄失智(10ltGCSlt15 分) 5昏迷(GCSlt9 分)
4DNR 簽署人員 1病人本人簽署(接至 6 題) 2家屬簽署
1配偶 2成人直系血親卑親屬(子女子女過世孫子為之 )
3父母 4兄弟姊妹 5祖父母
6曾祖父母或三親等旁系血親(孫子舅舅姨媽姑媽伯父 )
7一親等直系姻親(配偶父母)
5家屬簽署 DNR 時是否有被告知病人病情 1是 2否
6簽署 DNR 時病人是否知情 1是 2否
7簽署 DNR 與病人意願是否符合 1是 2否(原因 ) 3無法得
知
8提出簽署 DNR 之人員 1病人本身 2醫師 3護士 4家屬
5朋友 6 其他
9DNR 表單類型 1不施行心肺復甦術同意書 2選擇安寧緩和醫療意願
書
3預立選擇安寧緩和醫療意願書 4不施行心肺復甦術意願書
5預立不施行心肺復甦術意願書 6預立醫療委任代理人委任
書
10DNR 填寫的之內容(可複選)
1不予氣管內插管 2不予體外心臟按摩 3不予電擊
4不予急救藥物 5不予心臟人工調頻 6不予人工呼吸 7其他
11病人(被)簽署 DNR 的理由
1積極治療對疾病進展幫助不大 2目前生活品質差 3年齡大
4未來生活品質差 5經濟因素 6家屬要求 7疾病痛苦
80
8瀕臨死亡 9其他
三病人住加護病房醫療處置情形
1病人醫療處置內容
11 病人簽署 DNR 前 24 時內醫療處置內容
(不予治療撤除治療及緩和治療請註明執行時間)
治療 目標
治療 內容
積極 治療
不予 治療
撤除 治療
緩和 治療
血液 循環
1 血管升壓藥物 2 急救藥物 3體外心室救助 4心臟人工調頻 5心臟電擊 6心臟按摩 7IABP 8輸血白蛋白輸液 9侵入性血壓監視器 10點滴輸液
日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期
日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期
呼吸 循環
1呼吸器使用 2氧氣供應 3插氣管內管氣切 4體外氧氣供應(PEEP)
日期 日期 日期 日期
日期 日期 日期 日期
腎臟 循環
1血液透析 2血液過濾術 3腹膜透析
日期 日期 日期
日期 日期 日期
神經 循環
1腦液引流 2腦內壓監測 3抗癲癇藥物
日期 日期 日期
日期 日期 日期
日期
內分泌 1類固醇 日期 日期 日期 感染 治療
1抗生素抗黴菌抗病毒 日期 日期
營養 1全靜脈營養(TPN) 2胃造口或空腸造口灌食 3鼻胃管灌食
日期 日期 日期
日期 日期 日期
檢查 1生化檢查 2監測生命徵象 1~2 時次 3放射線檢查 4侵入性檢查
日期 日期 日期 日期
日期
症狀 1疼痛 日期
81
控制 2睡眠 3噁心嘔吐 4便秘腹瀉 5水腫
日期 日期 日期 日期
82
12 病人簽署 DNR 後 24 小時內醫療處置內容
(不予治療撤除治療及緩和治療請註明執行時間)
治療 目標
治療 內容
積極 治療
不予 治療
撤除 治療
緩和 治療
血液 循環
1 血管升壓藥物 2 急救藥物 3體外心室救助 4心臟人工調頻 5心臟電擊 6心臟按摩 7IABP 8輸血白蛋白輸液 9侵入性血壓監視器 10點滴輸液
日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期
日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期
呼吸 循環
1呼吸器使用 2氧氣供應 3插氣管內管氣切 4體外氧氣供應(PEEP)
日期 日期 日期 日期
日期 日期 日期 日期
腎臟 循環
1血液透析 2血液過濾術 3腹膜透析
日期 日期 日期
日期 日期 日期
神經 循環
1腦液引流 2腦內壓監測 3抗癲癇藥物
日期 日期 日期
日期 日期 日期
日期
內分泌 1類固醇 日期 日期 日期 感染 治療
1抗生素抗黴菌抗病毒 日期 日期
營養 1全靜脈營養(TPN) 2胃造口或空腸造口灌食 3鼻胃管灌食
日期 日期 日期
日期 日期 日期
檢查 1生化檢查 2監測生命徵象 1~2 時次 3放射線檢查 4侵入性檢查
日期 日期 日期 日期
日期
症狀 控制
1疼痛 2睡眠 3噁心嘔吐 4便秘腹瀉 5水腫
日期 日期 日期 日期 日期
83
13 病人離開 ICU 前 48 小時醫療處置內容
(不予治療撤除治療及緩和治療請註明執行時間)
治療 目標
治療 內容
積極 治療
不予 治療
撤除 治療
緩和 治療
血液 循環
1 血管升壓藥物 2 急救藥物 3體外心室救助 4心臟人工調頻 5心臟電擊 6心臟按摩 7IABP 8輸血白蛋白輸液 9侵入性血壓監視器 10點滴輸液
日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期
日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期
呼吸 循環
1呼吸器使用 2氧氣供應 3插氣管內管氣切 4體外氧氣供應(PEEP)
日期 日期 日期 日期
日期 日期 日期 日期
腎臟 循環
1血液透析 2血液過濾術 3腹膜透析
日期 日期 日期
日期 日期 日期
神經 循環
1腦液引流 2腦內壓監測 3抗癲癇藥物
日期 日期 日期
日期 日期 日期
日期
內分泌 1類固醇 日期 日期 日期 感染 治療
1抗生素抗黴菌抗病毒 日期 日期
營養 1全靜脈營養(TPN) 2胃造口或空腸造口灌食 3鼻胃管灌食
日期 日期 日期
日期 日期 日期
檢查 1生化檢查 2監測生命徵象 1~2 時次 3放射線檢查 4侵入性檢查
日期 日期 日期 日期
日期
症狀 控制
1疼痛 2睡眠 3噁心嘔吐 4便秘腹瀉 5水腫
日期 日期 日期 日期 日期
84
2執行不予治療或撤除治療 1是 2 否 (直接接 6 題)
3病人執行不予治療的理由(可複選)
1積極治療對疾病進展幫助不大 2目前生活品質差 3年齡大
4未來生活品質差 5經濟因素 6家屬要求 7疾病痛苦
8瀕臨死亡 9其他
4病人執行撤除治療的理由
1積極治療對疾病進展幫助不大 2目前生活品質差 3年齡大
4未來生活品質差 5經濟因素 6家屬要求 7疾病痛苦
8瀕臨死亡 9其他
5醫師執行不予治療或撤除治療是否有與病人或家屬討論
1有與病人討論 2有與家屬討論 3有與病人及家屬討論
4有與醫師及護士討論 5無醫護人員自行決定 5其他
6病人末期是否曾接受 CPR 1是 2 否(直接接 8 題)
3疾病不需要(直接接 8 題)
7CPR 之內容(可複選) 1氣管內插管 2心外按摩 3電擊 4急救藥物
5pace maker 6人工呼吸 7其他
8病人離開 ICU 時之狀況 1死亡 2病危自動出院 3轉出普通病房
4轉院 5其他
9入住 ICU 總日數 ______日
10出加護病房日期 病危自動出院後 死亡時間 轉出普通病房 出院日期 原因 死亡 改善 轉院
39
以卡方檢定其相關性結果發現使用血管升壓藥物（r=-0242
plt001）急救藥物（r=-0240 plt001）心外按摩（r=-0365 plt001）
心臟人工調頻（r=-0266 plt001）心臟電擊（r=-0288 plt001）等 5 項
醫療處置積極治療達統計上差異
探討不予治療及撤除治療於簽署前後的比較結果發現（表六）DNR
簽署前個案接受至少一項不予治療 1 人（077）撤除治療 3 人
（231）不予治療或撤除治療 3 人（231）簽署 DNR 後個案接受
不予治療 81 人（6231）撤除治療 13 人（100）不予治療或撤除
治療 84 人（6462）以卡方檢定簽署 DNR 前後執行不予治療執行
撤除治療執行不予治療或撤除治療等之相關性皆達統計上明顯差異
（r=0662 plt001 r=0160 p=01 r=0660 plt001）
分析不予治療醫療處置內容方面（如表七）得知簽署 DNR 前者執
行不予醫療處置為血液透析血液過濾 1 人（077）其餘皆無而簽署
DNR 後則 13 項皆有執行不予醫療處置包含血管升壓藥物 35 人
（2692）急救藥物 43 人（3308）心外按摩 63 人（4846）心
臟人工調頻 36 人（2769）心臟電擊 49 人（3769）輸血或白蛋白
輸液 2 人（154）點滴輸液 2 人（154）血液透析血液過濾 6 人
（462）呼吸器使用 14 人（1077）氧氣供應 20 人 （1538）
插氣管內管或氣切管 11 人（846）使用全靜脈營養 2 人（154）
40
鼻胃管腸造口灌食 3 人（231）
在撤除醫療處置內容方面（如表八）得知簽署 DNR 前者執行撤除
醫療處置包含血液析血液過濾 2 人（154）及全靜脈營養 1 人（077）
等 2 項而簽署 DNR 者則有 7 項撤除醫療處置執行包含血管升壓藥
物 7 人（538）急救藥物 2 人（154）血液透析血液過濾 4 人
（308）呼吸器使用 4 人（308）氧氣供應 2 人（154）插氣管
內管或氣切管 1 人（077）鼻胃管腸造口灌食 1 人（077）
41
表二 研究對象之基本資料（N=202） 項目 n Mean SD 性別 男 126 6238 女 76 3762
年齡 7176 1608 Apache II 分數 2849 821 科別 內科 胸腔內科 56 2772 心臟內科 14 693 腎臟科 17 842 感染科 10 495 腸胃科 25 1238 血腫放腫科 5 248 神經內科 21 1040 新陳代謝 2 099
外科 一般外科 7 347 神經外科 14 693 心臟外科 4 198
急診 25 1238 其他 2 099
宗教信仰 無 67 3317 有 135 6683 佛教 83 4109 道教 34 1683 天主教 13 644 基督教 3 149 民間信仰 2 099
婚姻狀況 已婚 148 7327 離婚 2 099 喪偶 31 1535
未婚 21 1040
42
表二（續） 研究對象之基本資料（N=202） 項目 n Mean SD 教育程度年數 938 323 不識字 55 2723 小學 76 3762 國中 20 990 高中 23 1139 專科 17 842 大學 10 495 研究所 1 050
主要決策者 配偶 30 1485 子女 148 7327 父母 8 396 兄弟姐妹 6 297 朋友 2 099 看護 3 149
其他 5 248 主要照顧者 配偶 41 2030 子女 111 5595 父母 10 495 兄弟姐妹 5 248 看護 32 1584
其他 3 149 預後結果
病危死亡 148 7327 改善轉出 54 2673
住加護病房天數 1161 1459
43
表三 研究對象簽署 DNR 與否之基本資料（N=202） 未簽署 DNR
(n=69 3416) 簽署 DNR
(n=133 6584)
n n
X2 P
性別 0021 770 男 44 6377 82 6165 女 25 3623 51 3835
科別 0114 108 內科 56 8116 92 6917 外科 7 1014 20 1504 急診 6 870 19 1429
其他 0 000 2 150 宗教信仰 0027 709 有 44 6377 88 6617 無 25 3623 45 3383
婚姻狀況 0081 250 有 54 7826 94 7068 無 15 2174 39 2932
教育程度 -0038 589 小學以下 43 6232 88 6617 小學以上 26 3768 45 3383
主要決策者 0131 063 子女 45 6522 103 7744 其他 24 3478 30 2256
主要照顧者 -0002 980 子女 38 5507 73 5489 其他 31 4493 60 4511
預後結果 -0438 lt001 病危死亡 32 4638 116 8722 改善轉出 37 5362 17 1278
未簽署 DNR
(n=69 3416) 簽署 DNR
(n=133 6584)
項目 Mean SD Mean SD F P
年齡 6936 1684 730 1558 0150 699 Apache II 分數 2712 773 2920 838 1097 296 平均住 ICU 天數
（n=181） 612 570 829 643 626 013
註 Plt05
44
表四 簽署 DNR 個案之基本屬性（N=133） 項目 n Mean SD DNR 表單 不施行心肺復甦術同意
書 133 100
提出簽署 DNR 人員 醫師 97 7293 家屬 34 2556 病人 2 150
簽署人員 家屬 132 9925 配偶 14 1053 成人直系血親 107 8045 父母 4 301 兄弟姊妹 5 376 祖父母等三等親 2 150
養護人員 1 075 DNR 簽署內容 不予插氣管內管 40 3008 不予心外按摩 130 9774 不予心臟電擊 133 100 不予急救藥 57 4286 不予心臟人工調頻 130 9774 不予人工呼吸 106 7970
病人簽署時意識 清醒能口語表達 2 150 清醒無法口語表達 1 075 清醒無法口語表達但可
以筆表達 1 075
瞻望痴呆 11 827 昏迷 118 8872
住 ICU 至簽署 DNR 時間 932 1508 簽署 DNR 至離開 ICU 時間 427 611 簽署 DNR 至死亡時間(N=113) 405 625
1 天內死亡 58 5130 2 天死亡 13 1150 2 天以上死亡 42 3720
簽署 DNR 於入 ICU 前 3 226 後 130 9774
45
表五 重症病人簽署 DNR 前後之積極醫療處置結果（N=130）
DNR 前 DNR 後 項目 n n X2 P 血液系統
1血管升壓藥物 119 9154 95 7308 -0242 lt001 2急救藥物 98 7538 68 5231 -0240 lt001 3心外按摩 59 4538 16 1231 -0365 lt001 4心臟人工調頻 38 2923 11 846 -0266 lt001 5心臟電擊 44 3385 13 1000 -0288 lt001 6輸血白蛋白輸液 103 7923 102 7846 -0365 544
7點滴輸液 129 9923 124 9538 -0119 056 8血液透析 血液過濾
34 2615 26 200 -0073 241
呼吸系統 9呼吸器使用 114 8769 102 7846 -0116 063 10氧氣供應 128 9846 122 9385 -0120 053 11插氣管內管 氣切
107 8231 102 7846 -0033 593
營養 12全靜脈營養 （TPN）
8 615 7 538 -0016 791
13鼻胃管 腸造口灌食
75 5769 71 5462 -0031 619
接受積極急救
-0233 lt001 是 98 7538 69 5308 否 32 2462 61 4692 註 Plt05
46
表六 重症病人簽署 DNR 前後不予治療及撤除醫療處置結果（N=130） 項目 簽署 DNR 前
簽署 DNR 後
n n X2 P 執行不予治療 0662 lt001 否 129 9923 49 3769 是 1 077 81 6231 執行撤除治療 0160 01 否 127 9769 117 9000 是 3 231 13 1000 執行不予治療或撤除治療 0660 lt001 否 127 9769 46 3538 是 3 231 84 6462 註 Plt05
47
表七 重症病人簽署 DNR 前後之不予醫療處置結果（N=130）
DNR 前 DNR 後 項目 n n
血液系統
1血管升壓藥物 0 000 35 2692
2急救藥物 0 000 43 3308 3心外按摩 0 000 63 4846 4心臟人工調頻 0 000 36 2769 5心臟電擊 0 000 49 3769 6輸血白蛋白輸液 0 000 2 154
7點滴輸液 0 000 2 154 8血液透析血液過濾 1 077 6 462
呼吸系統 9呼吸器使用 0 000 14 1077 10氧氣供應 0 000 20 1538 11 插氣管內管氣切 0 000 11 846
營養 12全靜脈營養（TPN） 0 000 2 154 13鼻胃管 腸造口灌食
0 000 3 231
48
表八 重症病人簽署 DNR 前後之撤除醫療處置結果（N=130）
簽署前 簽署後 項目 n n
血液系統 1血管升壓藥物 0 000 7 538
2急救藥物 0 000 2 154 3心外按摩 0 000 0 000 4心臟人工調頻 0 000 0 000 5心臟電擊 0 000 0 000 6輸血白蛋白輸液 0 000 0 000 7點滴輸液 0 000 0 000 8血液透析血液過濾 2 154 4 308
呼吸系統 9呼吸器使用 0 000 4 308 10氧氣供應 0 000 2 154 11插氣管內管氣切 0 000 1 077
營養 12全靜脈營養（TPN） 1 077 0 000 13鼻胃管腸造口灌食 0 000 1 077
49
第二節重症病人臨終前簽署 DNR 與否所接受的醫療處置結果
在 148 位死亡個案於臨終前四十八小時所接受的醫療處置其中未
簽署 DNR 為 2162（32 人）而簽署 DNR 個案為 7838（116 人）
接受的醫療處置內容包括血管升壓藥物急救藥物心外按摩
心臟人工調頻心臟電擊輸血或白蛋白輸液點滴輸液血液透析
血液過濾呼吸器使用氧氣供應插氣管內管或氣切管使用全靜脈
營養鼻胃管腸造口灌食等 13 項其結果依接受積極治療不予治療
或撤除治療分述在積極醫療處置方面（如表九）發現使用血管升壓
藥物（r=-0277 p=001）急救藥物（r=-0391 plt001）心外按摩
（r=-0641 plt001）心臟人工調頻（r=-0404 plt001）心臟電擊
（r=-0596 p=lt001）呼吸器使用（r=-0163 p=048）氧氣供應
（r=-0237 p=004）等 7 項醫療處置積極治療達統計差異其餘 6 項則
未達統計差異（pgt05）
探討重症病人離開 ICU 前簽署 DNR 與否所接受的醫療處置中至
少一項不予或撤除治療醫療的結果（表十）發現未 DNR 簽署者個
案接受不予治療 4 人（1250）撤除治療 3 人（938）不予治療或
撤除治療 4 人（1250）有簽署 DNR 個案接受不予治療 112 人
（9655）撤除治療 33 人（2845）不予治療及撤除治療 114 人
(9828)且卡方檢定其相關性有簽署 DNR 個案接受不予治療（r=0841
50
plt001）撤除治療（r=0183 p=026）不予治療或撤除治療（r=0878
plt001）皆高於未 DNR 簽署者皆有統計上顯著差異
分析不予治療醫療處置內容方面（如表十一）發現未簽署 DNR 者
執行不予醫療處置包含血管升壓藥物 1 人（313）急救藥物 3 人
（938）心外按摩 2 人（625）及血液透析血液過濾 1 人（313）
等 3 項而簽署 DNR 者則有醫療處置皆有執行不予治療醫療處置執行
包含血管升壓藥物 42 人（3621）急救藥物 73（6293）心外按摩
95 人（8190）輸血或白蛋白輸液 7 人（603）血液透析血液過濾
6 人（517）呼吸器使用 17 人（1466）氧氣供應 25 人（2155）
插氣管內管或氣切管 17 人（1466）使用全靜脈營養 2 人（172）
鼻胃管腸造口灌食 3 人（259）
在撤除醫療處置內容方面（如表十二）得知未簽署 DNR 者執行撤
除醫療處置包含血管升壓藥物 2 人（625）及氧氣供應 2 人（625）
等 2 項而簽署 DNR 者則有 10 項撤除醫療處置執行包含血管升壓藥
物 17 人（1466）急救藥物 9 人（776）心外按摩 1 人（086）
輸血或白蛋白輸液 1 人（086）血液透析血液過濾 9 人（776）
呼吸器使用 10 人（862）氧氣供應 6 人（517）插氣管內管或氣
切管 6 人（517）使用全靜脈營養 1 人（086）鼻胃管腸造口灌
食 3 人（259）比較個案臨終前接受積極急救處置（表十三）結果發
51
現未簽署 DNR 接受急救醫療處置結果如下未執行 CPR 為 5 人
（1563）執行 CPR 為 27 人（8438）接受氣管內插管為 20 人
（6250）心外按摩為 27 人（8438）心臟電擊為 21 人（6563）
急救藥物給予為 27 人（8438）心臟人工調頻為 2 人（625）人
工呼吸為 24 人（750）另簽署 DNR 接受急救醫療處置結果如下未
執行 CPR 為 79 人（6810）執行 CPR 為 37 人（3190）接受氣管
內插管為 2 人（172）心外按摩為 6 人（517）心臟電擊為 3 人
（259）急救藥物給予 33 人（2845）心臟人工調頻為 1 人（086）
人工呼吸為 11 人（948）
以卡方檢定發現簽署 DNR 與否在末期執行 CPR 的相關性達統計
上差異（r=-0450 plt001）在急救內容上接受氣管內插管（r=-0703
plt001）心外按摩為（ r=-0783 plt001）心臟電擊為（ r=-0704
plt001）急救藥物給予（r=-0469 plt001）人工呼吸（r=-0635 plt001）
等 5 項目執行比例皆低於未簽署 DNR 者且皆達統計差異而心臟人工
調頻則未達統計差異（pgt05）
分析 116 位簽署 DNR 末期接受急救處置結果其中 37 位於離開前
仍接受急救處置探討簽署 DNR 臨終前仍執行積極急救處置結果分析
（表十四）DNR 內容8 位簽署不執行氣管內管插管中有 2 位（250）
最後被執行插氣管內管35 位簽署不予心外按摩有 4 位（1143）離
52
開前被執行心外按摩37 位簽署不予心臟電擊有 3 位（811）離開
前被執行心臟電擊6 位簽署不予急救藥物有 4 位（6667）離開前
被仍給予急救藥物36 位簽署不予心臟人工調頻有 1 位（278）離
開前被執行心臟人工調頻30 位簽署不予人工呼吸有 8 位（2667）
離開前被執行人工呼吸
53
表九 重症末期病人臨終前四十八小時之積極醫療處置結果（N=148）
無 DNR (n=32 2162)
有 DNR (n=116 7838)
項目
n n X2 P 血液系統
1血管升壓藥物 30 9375 73 6293 -0277 001
2急救藥物 29 9063 50 4210 -0391 lt0013心外按摩 26 8125 14 1207 -0641 lt0014心臟人工調頻 10 3125 4 345 -0404 lt001
5 心臟電擊 19 5938 6 517 -0596 lt001
6 輸血白蛋白輸液 25 7813 88 7586 0160 843
7 點滴輸液 24 750 87 7500 Fisherrsquos 599 8 血液透析血液過濾 7 2188 14 1207 -0116 161
呼吸系統 9 呼吸器使用 29 9063 86 7414 -0163 048 10 氧氣供應 32 100 91 7845 -0237 004 11 插氣管內管氣切 26 8125 87 750 -0061 465
營養 12 全靜脈營養（TPN） 2 625 7 603 0004 964 13鼻胃管腸造口灌食 21 6563 58 500 -0129 118
註 Plt05
54
表十 重症末期病人臨終前四十八小時不予治療及撤除醫療處置結果（N=148） 項目 無 DNR
(n=32 2162) 有 DNR
(n=116 7838)
n n X2 P 執行不予治療 0841 lt001 否 28 8750 4 345 是 4 1250 112 9655 執行撤除治療 0183 026 否 29 9063 83 7155 是 3 938 33 2845 執行不予治療或撤除治療 0878 lt001 否 28 8750 2 172 是 4 1250 114 9828 註 Plt05
55
表十一 重症末期病人臨終前四十八小時不予醫療處置結果（N=148）
無 DNR (n=32 2162)
有 DNR (n=116 7838)
項目
n n 血液系統
1血管升壓藥物 1 313 42 3621
2急救藥物 3 938 73 6293 3心外按摩 2 625 95 8190 4心臟人工調頻 0 000 38 3276 5心臟電擊 0 000 48 4138 6輸血白蛋白輸液 0 000 7 603
7點滴輸液 1 313 6 517 8血液透析血液過濾 0 000 13 1121
呼吸系統 9呼吸器使用 0 000 17 1466 10氧氣供應 0 000 25 2155 11插氣管內管氣切 0 000 17 1466
營養 12全靜脈營養（TPN） 0 000 2 172 13鼻胃管 腸造口灌食
0 000 3 259
56
表十二 重症末期病人臨終前四十八小時撤除醫療處置結果（N=148）
無 DNR (n=32 2162)
有 DNR (n=116 7838)
項目
n n 血液系統
1血管升壓藥物 2 625 17 1466
2急救藥物 0 000 9 776 3心外按摩 0 000 1 086 4心臟人工調頻 0 000 0 000 5心臟電擊 0 000 0 000 6輸血白蛋白輸液 0 000 1 086
7點滴輸液 0 000 0 000 8血液透析血液過濾 0 000 9 776
呼吸系統 9呼吸器使用 0 000 10 862 10氧氣供應 2 625 6 517 11插氣管內管氣切 0 000 6 517
營養 12全靜脈營養（TPN） 0 000 1 086 13鼻胃管 腸造口灌食
0 000 3 259
57
表十三 重症末期病人臨終前急救的醫療處置結果（N=148） 項目 無 DNR
(n=32 2162) 有 DNR
(n=116 7838)
n n X2 P 末期執行 CPR -0450 lt001 否 5 1563 79 6810 是 27 8437 37 3190 CPR 內容 氣管內管插管 20 6250 2 172 -0703 lt001 心外按摩 27 8438 6 517 -0783 lt001 心臟電擊 21 6563 3 259 -0704 lt001 急救藥物 27 8438 33 2845 -0469 lt001 心臟人工調頻 2 625 1 086 -0157 056 人工呼吸 24 7500 11 948 -0635 lt001
註 Plt05
58
表十四 簽署 DNR 病人臨終前執行積極急救處置結果（N=37） 簽署 DNR 不予治療
簽署 DNR 執行急救
n 氣管內管插管（n=8） 2 2500 心外按摩（n=35） 4 1143 心臟電擊（n=37） 3 811 急救藥物（n=6） 4 6667 心臟人工調頻（n=36） 1 278 人工呼吸（n=30)） 8 2667
59
第三節 加護病房病人簽署 DNR 之預測因子
探討病人基本屬性與疾病特性是否影響加護病房病人簽署 DNR先
將類別變項轉換成虛擬變項（dummy variable）在基本屬性中包含年
齡性別宗教信仰婚姻教育主要決策者及主要照顧者等在婚
姻方面分為有婚姻及無婚姻（對照組）宗教方面分為有與無（對
照組）教育方面分為小學以下及國中以上（對照組）主要決策者及
主要照顧者分為子女及其他（對照組）而疾病特性中包含疾病科別
APACH II 分數病情預後結果就疾病特性分為內科及外科（對照組）
病情預後結果分為預後差及預後好（對照組）
預測因子分析採用 Logistic 廻歸分析結果發現（表十五）ApachII
分數年齡有婚姻有宗教決策者為子女照顧為子女疾病科別
為內科教育程度小學以下男性及疾病預後差等列為預測病人是否簽
署 DNR 機率之相關性其中年齡（Wald=4246 p=039）有婚姻
（Wald=5122 p=024）決策者為子女（Wald=3958 p=047）及疾病預
後差（Wald =34455 plt001）達統計差異
60
表十五 預測影響病人簽署 DNR 因素之二元迴歸分析結果（N=202）
項目 變項說明 B SE Wald Exp(B)
P Apach II分數 0018 023 0580 1018 446 年齡 0027 013 4246 1028 039 婚姻 無婚姻（對照組） 024 有婚姻 -1008 445 5122 0365 宗教 無宗教（對照組） 316 有宗教 0390 388 1007 1477 主要決策 其他人（對照組） 047 子女 1128 567 3958 3091 主要照顧 其他人（對照組） 123 子女 -0729 472 2385 0483 疾病科別 外科（對照組）() 972 內科 0019 548 0001 1019 教育程度 國中以上（對照組） 896 小學以下 -0053 407 0017 0948 性別 女（對照組） 977 男 0011 396 0001 1011 疾病預後 預後好（對照組） lt001 預後差 2459 419 34455 11688 註plt05
61
第五章 討論
以下依據前章所敘述之結果分別以重症病人簽署 DNR 之醫療處置
結果重症病人臨終前簽署 DNR 與否所接受的醫療處置結果及加護病
房病人簽署 DNR 之預測因子等結果於本章分別加以討論
第一節 重症病人簽署 DNR 之醫療處置結果
本研究結果發現 ICU 重症病人簽署 DNR 者為 133 人（6584）在
積極治療方面有統計上顯著差異包括血管升壓藥物急救藥物心外
按摩心臟人工調頻及心臟電擊簽署 DNR 前為 2923~9154簽
署後為 846~7308等探討其醫療處置結果都與維持生命有很大相關
性這與病人簽署 DNR 的基本屬性應該有很大的相關性簽署 DNR 的
個案中 100都不是自己簽署病人被簽署 DNR 時多數已昏迷而提
出簽署的人員以醫師為主而簽署 DNR 前有 7538接受積極急救其
中一半以上於簽署 DNR 後一天內死亡
由此結果可以推論病人簽署 DNR 前有高比例接受積極急救醫師評
估預後差而與家屬討論簽署 DNR
探討不予治療與撤除治療結果發現簽署 DNR 前為血液過濾透析
及使用 TPN而其餘的不予治療及撤除治療則執行於簽署 DNR 後執
行於簽屬 DNR 前的此二項醫療處置是以生命維持系統為主並沒有立
62
即性的影響病人的生命因此較不受簽署 DNR 與否的影響反觀血管
升壓藥物急救藥物心外按摩心臟人工調頻心臟電擊呼吸器使
用氧氣使用等執行不予或撤除治療時由於與病人生命的延續有較
高的相關性因此與病人有無簽署 DNR 的相關性則明顯呈現
此結果顯示病人的病情狀況多半接近末期且可能已影響到生命
的維持且有些病人已被急救過因此提出簽署 DNR 者評估病人的
積極治療可能成為無效性治療而考慮簽署 DNR而重症病人簽署 DNR
會影響病人接受減少積極治療增加不予治療及撤除等醫療處置
63
第二節 重症病人臨終前簽署 DNR 與否所接受的醫療處置結果
本研究中共 202 位個案其中 57 人（2673）改善148 人（7327）
死亡分析 148 位臨終前 48 小時的醫療處置予簽署 DNR 與否的差異結
果發現簽署 DNR 者接受積極急救 37 人（319）接受至少一項不
予治療 112 人（9655）接受至少一項撤除治療 83 人（2845）這
與 國 外 研 究 探 討 加 護 病 房 大 多 數 末 期 接 受 積 極 急 救 治 療 為
1250~260不予治療或撤除治療的比例為 11~92（Eidelman Jakobson
Pizov Gber Leibovitz amp Sprung 1998 Ferrand Robert Ingrand amp
Lemaire 2001 Keenan Busche Chen McCarthy Inmam amp Sibbald 1997
Prendergast amp Luce 1997 Prendergast Claessens Luce 1998 Wunsch
Harrison Harvey amp Rowan 2005）比較結果發現簽署 DNR 者臨終前接
受積極急救治療有較高比例而接受不予治療或撤除治療的比例類似
分析此現象其可能原因本研究 ICU 病人簽署 DNR 皆由家屬簽署
而提出簽署 DNR 者大多數是醫師提出因此家屬希望病人能得到緩和
照顧但又擔心簽署後會放棄病人治療故不予治療及撤除治療內容多
屬於緊急復甦措施及高級生命維持系統之醫療處置如血管升壓藥物急
救藥物心外按摩心臟人工調頻心臟電擊呼吸器使用氧氣使用
等統計上仍有顯著差異而一般醫療措施如點滴輸液營養提供
血液過濾透析等則沒有統計上明顯差異
64
本研究顯示加護病房家屬對於重症末期病人簽署 DNR 後面臨醫療
處置照護上仍希望能積極治療至少仍盡一分心力（鄒1999趙
1996）因此一般的醫療措施則無太大改變反而面臨生命末期的急救
措施則有所改變
就簽署 DNR 者臨終前有較高的積極急救結果探討其中急救藥物給
予佔第一根據鄒（1999）研究中表示癌症末期病人接受急救雖然知
道只是盡人事但是家屬對病人感情上的不捨因此仍希望給與病人積
極的治療及採取急救措施（鄒1999）本研究的家屬面臨相同的心情
因此仍希望在最後的階段盡一份心力又希望病人能平靜離開因此簽
署 DNR 時選擇必要時仍給予藥物急救因此末期病人接受積極急救的
比例較國外研究高
在比較病人接受急救內容與簽署 DNR 內容之間發現有些差異性
實際執行不予急救比例內容病人簽署 DNR 的內容其中結果卻低於實
際執行不予急救比例包含不執行心臟電擊不執行心外按摩其結果
顯示病人在離開前仍有少數病人未依簽署內容而執行心臟電擊及心外
按摩急救內容趙（1996）認為臨終癌末病人之急救「對家屬的意
義包含生命寶貴只要有希望急救且病人於病危時如果沒有給予
急救會心不安如果作了急救後過世了家屬認為至少盡力了」（趙
1996）此結論面對為病人簽署 DNR 的家屬也有類似的心情面臨病人
65
近死亡時家屬猶豫與不捨因此影響病人最後接受急救與否的結果
從結果中也看到另一面未簽署 DNR 者面對病人臨終時 1563家屬最
後選擇不予急救因此本研究發現病人簽署 DNR 於臨終時多數能執行
DNR 內容中的不予急救處置而仍有少數病人則仍會接受一定的急救內
容
66
第三節 加護病房重症末期病人接受 DNR 之預測因子
本研究以二元廻歸推論加護病房重症末期病人接受 DNR 之預測因
子結果發現病人的年齡婚姻主要決策者疾病預後結果等影響病
人簽署 DNR 的意願其結果發現病人年齡較長主要決策者是子女
已婚疾病結果預後差者有較高比例簽署 DNR
比較相關研究發現DNR 的盛行率會隨年齡增加重症內科疾病
種族複雜性病情疾病功能狀態及 Apache 分數而增加與本研究
推論因子結果類似（Campbell Guzman 2003 Eidelman Jakobson
Pizov Gber Leibovitz amp Sprung 1998 Ho Liang Hughes Connor amp
Faulke 2003 Ho amp Liang 2004 Jayes Zimmerman amp Knaus 1996
SUPPORT 2000）
研究中另外指出年齡性別心衰竭糖尿病慢性腎疾病使
用高劑量強心劑高劑量氧氣呼吸器使用高尿酸高肌肝酸APACHE
II死亡率預測加護病房住院時間及加護病房的死亡率等也會影響病
人接受不予治療或撤除治療（Campbell Guzman 2003 Eidelman
Jakobson Pizov Gber Leibovitz amp Sprung 1998 Ho amp Liang 2004 Ho
Liang Hughes Connor amp Faulke 2003）
在本研究中也發現少數病人未簽署 DNR最後接受執行不予治療或
撤除治療分析這些病人的預後結果皆為死亡因此發現離開 ICU 預
67
後差者相對影病人接受不予治療及撤除治療
68
第六章 結論與建議
第一節 結論
本研究之目的在探究加護病房重症病人有無簽署 DNR 所接受的
積極治療不予治療與撤除治療的醫療處置差異病人簽署 DNR 前後
所接受的積極治療不予治療與撤除治療的醫療處置差異及預測病人接
受之簽署 DNR 相關因素探討本研究採描述性方法進行以立意取樣
進行病歷調查共收案 202 位將所得資料以平均值標準差百分比
t-檢定卡方檢定及二元廻歸等方法進行資料分析所得結論歸納如下
一 加護病房重症病人簽署 DNR 前有較高比例的急救醫療處置而簽
署 DNR 後所接受的醫療處置結果發現積極治療減少不予治療及
撤除等醫療處置則增加
二 加護病房重症末期病人簽署DNR臨終前四十八小時接受的醫療處
置結果發現有簽署 DNR 者在接受積極治療低於未簽署 DNR 者
而接受不予治療及撤除治療則也高於未簽署 DNR 者
三 簽署 DNR 者臨終前仍有 13 病人接受至少一項急救項目
四 加護病房重症末期病人接受 DNR 之預測因子結果顯示病人年
齡較長主要決策者是子女已婚者疾病預後差病人有較高
比例簽署 DNR
69
第二節 研究限制
一 取樣方面
本研究採立意取樣選擇國內二家醫學中心的成人加護病房Apache
II 分數gt=20 分個案因此研究結果限於醫學中心成人加護病房病情嚴
重度（Apache II 分數gt=20 分個案）而過程中因為只選擇二家醫院因
此會影響本研究結果之推論
二 研究方法方面
本研究設計採縱貫前瞻性個案選擇入 ICU 滿 24 小時Apache II
分數gt=20 分者希望能控制病人疾病嚴重度但在收案過程中發現病人
的嚴重度仍有差異因此會發現對照組（未簽署 DNR）轉出個案高於研
究組（簽署 DNR）而死亡個案則對照組（未簽署 DNR）低於研究組（簽
署 DNR）相對於比較離開 ICU 前的醫療處置結果會受影響因此排除
病情好轉的個案會發現二組個案數差異變的較大
另外從結果中發現簽署 DNR 者皆是家屬填寫因此推論 DNR 簽署
的預測因子若以簽署的家屬基本資料作為推論則較適合研究設計未探
究到此結果為之本研究限制
70
第三節 建議
一 臨床實務方面
目前臨床加護病房病人簽署 DNR 後執行的積極治療不予治療及
撤除治療國內相關研究很少而國外研究則多重於 ICU 病人的不予治
療及撤除治療探討因此此結果可以提供臨床上病人簽署 DNR 後給予
病人家屬護理人員及醫師有研究依據提供臨床上執行簽署 DNR
後之醫療處置參考
二 護理教育方面
目前安寧緩和照護多偏重於癌末的病人對於加護病房重症末期病人
的安寧緩和照護較缺乏而重症照護的教育則仍偏於積極的照護因此
此研究可提供未來護理教育方面對於安寧照護加強加護病房重症病人
的末期安寧照護及重症照護對重症末期個案照護的緩和照護內容提供
及參考依據
三未來研究方面
國內目前對於加護病房個案簽署 DNR 後的醫療處置尚無標準依據
可參考本研究發現 ICU 病人簽署 DNR 多數為醫師提出的因此未來
研究可以探討醫師提出的依據及病人簽署 DNR 後的治療目標探討
71
另外研究結果發現加護病房病人的 DNR 簽署 100是家屬協助簽署
的病人簽署 DNR 後仍有些個案在臨終前接受急救及積極治療未來
研究也可探討家屬簽署 DNR 面臨個案臨終時心理的衝突
由於目前的研究只是描述性未來研究也可探討運用護理介入提供
ICU 重症末期病人的緩和照護提供加護病房重視重症末期個案的安寧
緩和照護
72
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78
加護病房病人簽署不予急救同意書對醫療處置之相關調查表 954 修
一病人基本資料
1 診 斷(本次入加護病房主診斷) __________
2年 齡 ________(95-出生年gt6 月以上減 1 歲)
3住院日期
4性 別 1男性 2女性
5入 ICU 時的 APACH II 分(入加護病房第一次的分數)
6科 別
7宗教信仰 1無宗教信仰 2佛教 3道教民間信仰 4基
督教
5天主教 6其他 請說明 ________
8婚姻狀況 1已婚 2離婚 3喪偶 4未婚 5同居
9教育程度 1無 0 (不識字 識字)
2小學 3國中 4高中(職) 5專科 6大學
7碩士 8博士
10主要決策者 1配偶 2子女 3父母 4祖父母 5兄弟姐妹
6朋友 7看護 8其他___
11主要照顧者 1配偶 2子女 3父母 4祖父母
5兄弟姐妹 6朋友 7看護 8其他___
79
二簽署 DNR 相關資料
1簽署 DNR 1有 2否(直接跳至第 5 頁-13 病人離開 ICU 前 48 小時醫療
處置內容)
2 簽署 DNR 為入住 ICU 之第______天 (入加護病房當天算起至填寫當天)
3簽署 DNR 時病人之意識狀態
1清醒能口語表達 2清醒無法口語表達 3清醒無法口語表達
但可用筆表達 4瞻妄失智(10ltGCSlt15 分) 5昏迷(GCSlt9 分)
4DNR 簽署人員 1病人本人簽署(接至 6 題) 2家屬簽署
1配偶 2成人直系血親卑親屬(子女子女過世孫子為之 )
3父母 4兄弟姊妹 5祖父母
6曾祖父母或三親等旁系血親(孫子舅舅姨媽姑媽伯父 )
7一親等直系姻親(配偶父母)
5家屬簽署 DNR 時是否有被告知病人病情 1是 2否
6簽署 DNR 時病人是否知情 1是 2否
7簽署 DNR 與病人意願是否符合 1是 2否(原因 ) 3無法得
知
8提出簽署 DNR 之人員 1病人本身 2醫師 3護士 4家屬
5朋友 6 其他
9DNR 表單類型 1不施行心肺復甦術同意書 2選擇安寧緩和醫療意願
書
3預立選擇安寧緩和醫療意願書 4不施行心肺復甦術意願書
5預立不施行心肺復甦術意願書 6預立醫療委任代理人委任
書
10DNR 填寫的之內容(可複選)
1不予氣管內插管 2不予體外心臟按摩 3不予電擊
4不予急救藥物 5不予心臟人工調頻 6不予人工呼吸 7其他
11病人(被)簽署 DNR 的理由
1積極治療對疾病進展幫助不大 2目前生活品質差 3年齡大
4未來生活品質差 5經濟因素 6家屬要求 7疾病痛苦
80
8瀕臨死亡 9其他
三病人住加護病房醫療處置情形
1病人醫療處置內容
11 病人簽署 DNR 前 24 時內醫療處置內容
(不予治療撤除治療及緩和治療請註明執行時間)
治療 目標
治療 內容
積極 治療
不予 治療
撤除 治療
緩和 治療
血液 循環
1 血管升壓藥物 2 急救藥物 3體外心室救助 4心臟人工調頻 5心臟電擊 6心臟按摩 7IABP 8輸血白蛋白輸液 9侵入性血壓監視器 10點滴輸液
日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期
日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期
呼吸 循環
1呼吸器使用 2氧氣供應 3插氣管內管氣切 4體外氧氣供應(PEEP)
日期 日期 日期 日期
日期 日期 日期 日期
腎臟 循環
1血液透析 2血液過濾術 3腹膜透析
日期 日期 日期
日期 日期 日期
神經 循環
1腦液引流 2腦內壓監測 3抗癲癇藥物
日期 日期 日期
日期 日期 日期
日期
內分泌 1類固醇 日期 日期 日期 感染 治療
1抗生素抗黴菌抗病毒 日期 日期
營養 1全靜脈營養(TPN) 2胃造口或空腸造口灌食 3鼻胃管灌食
日期 日期 日期
日期 日期 日期
檢查 1生化檢查 2監測生命徵象 1~2 時次 3放射線檢查 4侵入性檢查
日期 日期 日期 日期
日期
症狀 1疼痛 日期
81
控制 2睡眠 3噁心嘔吐 4便秘腹瀉 5水腫
日期 日期 日期 日期
82
12 病人簽署 DNR 後 24 小時內醫療處置內容
(不予治療撤除治療及緩和治療請註明執行時間)
治療 目標
治療 內容
積極 治療
不予 治療
撤除 治療
緩和 治療
血液 循環
1 血管升壓藥物 2 急救藥物 3體外心室救助 4心臟人工調頻 5心臟電擊 6心臟按摩 7IABP 8輸血白蛋白輸液 9侵入性血壓監視器 10點滴輸液
日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期
日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期
呼吸 循環
1呼吸器使用 2氧氣供應 3插氣管內管氣切 4體外氧氣供應(PEEP)
日期 日期 日期 日期
日期 日期 日期 日期
腎臟 循環
1血液透析 2血液過濾術 3腹膜透析
日期 日期 日期
日期 日期 日期
神經 循環
1腦液引流 2腦內壓監測 3抗癲癇藥物
日期 日期 日期
日期 日期 日期
日期
內分泌 1類固醇 日期 日期 日期 感染 治療
1抗生素抗黴菌抗病毒 日期 日期
營養 1全靜脈營養(TPN) 2胃造口或空腸造口灌食 3鼻胃管灌食
日期 日期 日期
日期 日期 日期
檢查 1生化檢查 2監測生命徵象 1~2 時次 3放射線檢查 4侵入性檢查
日期 日期 日期 日期
日期
症狀 控制
1疼痛 2睡眠 3噁心嘔吐 4便秘腹瀉 5水腫
日期 日期 日期 日期 日期
83
13 病人離開 ICU 前 48 小時醫療處置內容
(不予治療撤除治療及緩和治療請註明執行時間)
治療 目標
治療 內容
積極 治療
不予 治療
撤除 治療
緩和 治療
血液 循環
1 血管升壓藥物 2 急救藥物 3體外心室救助 4心臟人工調頻 5心臟電擊 6心臟按摩 7IABP 8輸血白蛋白輸液 9侵入性血壓監視器 10點滴輸液
日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期
日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期
呼吸 循環
1呼吸器使用 2氧氣供應 3插氣管內管氣切 4體外氧氣供應(PEEP)
日期 日期 日期 日期
日期 日期 日期 日期
腎臟 循環
1血液透析 2血液過濾術 3腹膜透析
日期 日期 日期
日期 日期 日期
神經 循環
1腦液引流 2腦內壓監測 3抗癲癇藥物
日期 日期 日期
日期 日期 日期
日期
內分泌 1類固醇 日期 日期 日期 感染 治療
1抗生素抗黴菌抗病毒 日期 日期
營養 1全靜脈營養(TPN) 2胃造口或空腸造口灌食 3鼻胃管灌食
日期 日期 日期
日期 日期 日期
檢查 1生化檢查 2監測生命徵象 1~2 時次 3放射線檢查 4侵入性檢查
日期 日期 日期 日期
日期
症狀 控制
1疼痛 2睡眠 3噁心嘔吐 4便秘腹瀉 5水腫
日期 日期 日期 日期 日期
84
2執行不予治療或撤除治療 1是 2 否 (直接接 6 題)
3病人執行不予治療的理由(可複選)
1積極治療對疾病進展幫助不大 2目前生活品質差 3年齡大
4未來生活品質差 5經濟因素 6家屬要求 7疾病痛苦
8瀕臨死亡 9其他
4病人執行撤除治療的理由
1積極治療對疾病進展幫助不大 2目前生活品質差 3年齡大
4未來生活品質差 5經濟因素 6家屬要求 7疾病痛苦
8瀕臨死亡 9其他
5醫師執行不予治療或撤除治療是否有與病人或家屬討論
1有與病人討論 2有與家屬討論 3有與病人及家屬討論
4有與醫師及護士討論 5無醫護人員自行決定 5其他
6病人末期是否曾接受 CPR 1是 2 否(直接接 8 題)
3疾病不需要(直接接 8 題)
7CPR 之內容(可複選) 1氣管內插管 2心外按摩 3電擊 4急救藥物
5pace maker 6人工呼吸 7其他
8病人離開 ICU 時之狀況 1死亡 2病危自動出院 3轉出普通病房
4轉院 5其他
9入住 ICU 總日數 ______日
10出加護病房日期 病危自動出院後 死亡時間 轉出普通病房 出院日期 原因 死亡 改善 轉院
40
鼻胃管腸造口灌食 3 人（231）
在撤除醫療處置內容方面（如表八）得知簽署 DNR 前者執行撤除
醫療處置包含血液析血液過濾 2 人（154）及全靜脈營養 1 人（077）
等 2 項而簽署 DNR 者則有 7 項撤除醫療處置執行包含血管升壓藥
物 7 人（538）急救藥物 2 人（154）血液透析血液過濾 4 人
（308）呼吸器使用 4 人（308）氧氣供應 2 人（154）插氣管
內管或氣切管 1 人（077）鼻胃管腸造口灌食 1 人（077）
41
表二 研究對象之基本資料（N=202） 項目 n Mean SD 性別 男 126 6238 女 76 3762
年齡 7176 1608 Apache II 分數 2849 821 科別 內科 胸腔內科 56 2772 心臟內科 14 693 腎臟科 17 842 感染科 10 495 腸胃科 25 1238 血腫放腫科 5 248 神經內科 21 1040 新陳代謝 2 099
外科 一般外科 7 347 神經外科 14 693 心臟外科 4 198
急診 25 1238 其他 2 099
宗教信仰 無 67 3317 有 135 6683 佛教 83 4109 道教 34 1683 天主教 13 644 基督教 3 149 民間信仰 2 099
婚姻狀況 已婚 148 7327 離婚 2 099 喪偶 31 1535
未婚 21 1040
42
表二（續） 研究對象之基本資料（N=202） 項目 n Mean SD 教育程度年數 938 323 不識字 55 2723 小學 76 3762 國中 20 990 高中 23 1139 專科 17 842 大學 10 495 研究所 1 050
主要決策者 配偶 30 1485 子女 148 7327 父母 8 396 兄弟姐妹 6 297 朋友 2 099 看護 3 149
其他 5 248 主要照顧者 配偶 41 2030 子女 111 5595 父母 10 495 兄弟姐妹 5 248 看護 32 1584
其他 3 149 預後結果
病危死亡 148 7327 改善轉出 54 2673
住加護病房天數 1161 1459
43
表三 研究對象簽署 DNR 與否之基本資料（N=202） 未簽署 DNR
(n=69 3416) 簽署 DNR
(n=133 6584)
n n
X2 P
性別 0021 770 男 44 6377 82 6165 女 25 3623 51 3835
科別 0114 108 內科 56 8116 92 6917 外科 7 1014 20 1504 急診 6 870 19 1429
其他 0 000 2 150 宗教信仰 0027 709 有 44 6377 88 6617 無 25 3623 45 3383
婚姻狀況 0081 250 有 54 7826 94 7068 無 15 2174 39 2932
教育程度 -0038 589 小學以下 43 6232 88 6617 小學以上 26 3768 45 3383
主要決策者 0131 063 子女 45 6522 103 7744 其他 24 3478 30 2256
主要照顧者 -0002 980 子女 38 5507 73 5489 其他 31 4493 60 4511
預後結果 -0438 lt001 病危死亡 32 4638 116 8722 改善轉出 37 5362 17 1278
未簽署 DNR
(n=69 3416) 簽署 DNR
(n=133 6584)
項目 Mean SD Mean SD F P
年齡 6936 1684 730 1558 0150 699 Apache II 分數 2712 773 2920 838 1097 296 平均住 ICU 天數
（n=181） 612 570 829 643 626 013
註 Plt05
44
表四 簽署 DNR 個案之基本屬性（N=133） 項目 n Mean SD DNR 表單 不施行心肺復甦術同意
書 133 100
提出簽署 DNR 人員 醫師 97 7293 家屬 34 2556 病人 2 150
簽署人員 家屬 132 9925 配偶 14 1053 成人直系血親 107 8045 父母 4 301 兄弟姊妹 5 376 祖父母等三等親 2 150
養護人員 1 075 DNR 簽署內容 不予插氣管內管 40 3008 不予心外按摩 130 9774 不予心臟電擊 133 100 不予急救藥 57 4286 不予心臟人工調頻 130 9774 不予人工呼吸 106 7970
病人簽署時意識 清醒能口語表達 2 150 清醒無法口語表達 1 075 清醒無法口語表達但可
以筆表達 1 075
瞻望痴呆 11 827 昏迷 118 8872
住 ICU 至簽署 DNR 時間 932 1508 簽署 DNR 至離開 ICU 時間 427 611 簽署 DNR 至死亡時間(N=113) 405 625
1 天內死亡 58 5130 2 天死亡 13 1150 2 天以上死亡 42 3720
簽署 DNR 於入 ICU 前 3 226 後 130 9774
45
表五 重症病人簽署 DNR 前後之積極醫療處置結果（N=130）
DNR 前 DNR 後 項目 n n X2 P 血液系統
1血管升壓藥物 119 9154 95 7308 -0242 lt001 2急救藥物 98 7538 68 5231 -0240 lt001 3心外按摩 59 4538 16 1231 -0365 lt001 4心臟人工調頻 38 2923 11 846 -0266 lt001 5心臟電擊 44 3385 13 1000 -0288 lt001 6輸血白蛋白輸液 103 7923 102 7846 -0365 544
7點滴輸液 129 9923 124 9538 -0119 056 8血液透析 血液過濾
34 2615 26 200 -0073 241
呼吸系統 9呼吸器使用 114 8769 102 7846 -0116 063 10氧氣供應 128 9846 122 9385 -0120 053 11插氣管內管 氣切
107 8231 102 7846 -0033 593
營養 12全靜脈營養 （TPN）
8 615 7 538 -0016 791
13鼻胃管 腸造口灌食
75 5769 71 5462 -0031 619
接受積極急救
-0233 lt001 是 98 7538 69 5308 否 32 2462 61 4692 註 Plt05
46
表六 重症病人簽署 DNR 前後不予治療及撤除醫療處置結果（N=130） 項目 簽署 DNR 前
簽署 DNR 後
n n X2 P 執行不予治療 0662 lt001 否 129 9923 49 3769 是 1 077 81 6231 執行撤除治療 0160 01 否 127 9769 117 9000 是 3 231 13 1000 執行不予治療或撤除治療 0660 lt001 否 127 9769 46 3538 是 3 231 84 6462 註 Plt05
47
表七 重症病人簽署 DNR 前後之不予醫療處置結果（N=130）
DNR 前 DNR 後 項目 n n
血液系統
1血管升壓藥物 0 000 35 2692
2急救藥物 0 000 43 3308 3心外按摩 0 000 63 4846 4心臟人工調頻 0 000 36 2769 5心臟電擊 0 000 49 3769 6輸血白蛋白輸液 0 000 2 154
7點滴輸液 0 000 2 154 8血液透析血液過濾 1 077 6 462
呼吸系統 9呼吸器使用 0 000 14 1077 10氧氣供應 0 000 20 1538 11 插氣管內管氣切 0 000 11 846
營養 12全靜脈營養（TPN） 0 000 2 154 13鼻胃管 腸造口灌食
0 000 3 231
48
表八 重症病人簽署 DNR 前後之撤除醫療處置結果（N=130）
簽署前 簽署後 項目 n n
血液系統 1血管升壓藥物 0 000 7 538
2急救藥物 0 000 2 154 3心外按摩 0 000 0 000 4心臟人工調頻 0 000 0 000 5心臟電擊 0 000 0 000 6輸血白蛋白輸液 0 000 0 000 7點滴輸液 0 000 0 000 8血液透析血液過濾 2 154 4 308
呼吸系統 9呼吸器使用 0 000 4 308 10氧氣供應 0 000 2 154 11插氣管內管氣切 0 000 1 077
營養 12全靜脈營養（TPN） 1 077 0 000 13鼻胃管腸造口灌食 0 000 1 077
49
第二節重症病人臨終前簽署 DNR 與否所接受的醫療處置結果
在 148 位死亡個案於臨終前四十八小時所接受的醫療處置其中未
簽署 DNR 為 2162（32 人）而簽署 DNR 個案為 7838（116 人）
接受的醫療處置內容包括血管升壓藥物急救藥物心外按摩
心臟人工調頻心臟電擊輸血或白蛋白輸液點滴輸液血液透析
血液過濾呼吸器使用氧氣供應插氣管內管或氣切管使用全靜脈
營養鼻胃管腸造口灌食等 13 項其結果依接受積極治療不予治療
或撤除治療分述在積極醫療處置方面（如表九）發現使用血管升壓
藥物（r=-0277 p=001）急救藥物（r=-0391 plt001）心外按摩
（r=-0641 plt001）心臟人工調頻（r=-0404 plt001）心臟電擊
（r=-0596 p=lt001）呼吸器使用（r=-0163 p=048）氧氣供應
（r=-0237 p=004）等 7 項醫療處置積極治療達統計差異其餘 6 項則
未達統計差異（pgt05）
探討重症病人離開 ICU 前簽署 DNR 與否所接受的醫療處置中至
少一項不予或撤除治療醫療的結果（表十）發現未 DNR 簽署者個
案接受不予治療 4 人（1250）撤除治療 3 人（938）不予治療或
撤除治療 4 人（1250）有簽署 DNR 個案接受不予治療 112 人
（9655）撤除治療 33 人（2845）不予治療及撤除治療 114 人
(9828)且卡方檢定其相關性有簽署 DNR 個案接受不予治療（r=0841
50
plt001）撤除治療（r=0183 p=026）不予治療或撤除治療（r=0878
plt001）皆高於未 DNR 簽署者皆有統計上顯著差異
分析不予治療醫療處置內容方面（如表十一）發現未簽署 DNR 者
執行不予醫療處置包含血管升壓藥物 1 人（313）急救藥物 3 人
（938）心外按摩 2 人（625）及血液透析血液過濾 1 人（313）
等 3 項而簽署 DNR 者則有醫療處置皆有執行不予治療醫療處置執行
包含血管升壓藥物 42 人（3621）急救藥物 73（6293）心外按摩
95 人（8190）輸血或白蛋白輸液 7 人（603）血液透析血液過濾
6 人（517）呼吸器使用 17 人（1466）氧氣供應 25 人（2155）
插氣管內管或氣切管 17 人（1466）使用全靜脈營養 2 人（172）
鼻胃管腸造口灌食 3 人（259）
在撤除醫療處置內容方面（如表十二）得知未簽署 DNR 者執行撤
除醫療處置包含血管升壓藥物 2 人（625）及氧氣供應 2 人（625）
等 2 項而簽署 DNR 者則有 10 項撤除醫療處置執行包含血管升壓藥
物 17 人（1466）急救藥物 9 人（776）心外按摩 1 人（086）
輸血或白蛋白輸液 1 人（086）血液透析血液過濾 9 人（776）
呼吸器使用 10 人（862）氧氣供應 6 人（517）插氣管內管或氣
切管 6 人（517）使用全靜脈營養 1 人（086）鼻胃管腸造口灌
食 3 人（259）比較個案臨終前接受積極急救處置（表十三）結果發
51
現未簽署 DNR 接受急救醫療處置結果如下未執行 CPR 為 5 人
（1563）執行 CPR 為 27 人（8438）接受氣管內插管為 20 人
（6250）心外按摩為 27 人（8438）心臟電擊為 21 人（6563）
急救藥物給予為 27 人（8438）心臟人工調頻為 2 人（625）人
工呼吸為 24 人（750）另簽署 DNR 接受急救醫療處置結果如下未
執行 CPR 為 79 人（6810）執行 CPR 為 37 人（3190）接受氣管
內插管為 2 人（172）心外按摩為 6 人（517）心臟電擊為 3 人
（259）急救藥物給予 33 人（2845）心臟人工調頻為 1 人（086）
人工呼吸為 11 人（948）
以卡方檢定發現簽署 DNR 與否在末期執行 CPR 的相關性達統計
上差異（r=-0450 plt001）在急救內容上接受氣管內插管（r=-0703
plt001）心外按摩為（ r=-0783 plt001）心臟電擊為（ r=-0704
plt001）急救藥物給予（r=-0469 plt001）人工呼吸（r=-0635 plt001）
等 5 項目執行比例皆低於未簽署 DNR 者且皆達統計差異而心臟人工
調頻則未達統計差異（pgt05）
分析 116 位簽署 DNR 末期接受急救處置結果其中 37 位於離開前
仍接受急救處置探討簽署 DNR 臨終前仍執行積極急救處置結果分析
（表十四）DNR 內容8 位簽署不執行氣管內管插管中有 2 位（250）
最後被執行插氣管內管35 位簽署不予心外按摩有 4 位（1143）離
52
開前被執行心外按摩37 位簽署不予心臟電擊有 3 位（811）離開
前被執行心臟電擊6 位簽署不予急救藥物有 4 位（6667）離開前
被仍給予急救藥物36 位簽署不予心臟人工調頻有 1 位（278）離
開前被執行心臟人工調頻30 位簽署不予人工呼吸有 8 位（2667）
離開前被執行人工呼吸
53
表九 重症末期病人臨終前四十八小時之積極醫療處置結果（N=148）
無 DNR (n=32 2162)
有 DNR (n=116 7838)
項目
n n X2 P 血液系統
1血管升壓藥物 30 9375 73 6293 -0277 001
2急救藥物 29 9063 50 4210 -0391 lt0013心外按摩 26 8125 14 1207 -0641 lt0014心臟人工調頻 10 3125 4 345 -0404 lt001
5 心臟電擊 19 5938 6 517 -0596 lt001
6 輸血白蛋白輸液 25 7813 88 7586 0160 843
7 點滴輸液 24 750 87 7500 Fisherrsquos 599 8 血液透析血液過濾 7 2188 14 1207 -0116 161
呼吸系統 9 呼吸器使用 29 9063 86 7414 -0163 048 10 氧氣供應 32 100 91 7845 -0237 004 11 插氣管內管氣切 26 8125 87 750 -0061 465
營養 12 全靜脈營養（TPN） 2 625 7 603 0004 964 13鼻胃管腸造口灌食 21 6563 58 500 -0129 118
註 Plt05
54
表十 重症末期病人臨終前四十八小時不予治療及撤除醫療處置結果（N=148） 項目 無 DNR
(n=32 2162) 有 DNR
(n=116 7838)
n n X2 P 執行不予治療 0841 lt001 否 28 8750 4 345 是 4 1250 112 9655 執行撤除治療 0183 026 否 29 9063 83 7155 是 3 938 33 2845 執行不予治療或撤除治療 0878 lt001 否 28 8750 2 172 是 4 1250 114 9828 註 Plt05
55
表十一 重症末期病人臨終前四十八小時不予醫療處置結果（N=148）
無 DNR (n=32 2162)
有 DNR (n=116 7838)
項目
n n 血液系統
1血管升壓藥物 1 313 42 3621
2急救藥物 3 938 73 6293 3心外按摩 2 625 95 8190 4心臟人工調頻 0 000 38 3276 5心臟電擊 0 000 48 4138 6輸血白蛋白輸液 0 000 7 603
7點滴輸液 1 313 6 517 8血液透析血液過濾 0 000 13 1121
呼吸系統 9呼吸器使用 0 000 17 1466 10氧氣供應 0 000 25 2155 11插氣管內管氣切 0 000 17 1466
營養 12全靜脈營養（TPN） 0 000 2 172 13鼻胃管 腸造口灌食
0 000 3 259
56
表十二 重症末期病人臨終前四十八小時撤除醫療處置結果（N=148）
無 DNR (n=32 2162)
有 DNR (n=116 7838)
項目
n n 血液系統
1血管升壓藥物 2 625 17 1466
2急救藥物 0 000 9 776 3心外按摩 0 000 1 086 4心臟人工調頻 0 000 0 000 5心臟電擊 0 000 0 000 6輸血白蛋白輸液 0 000 1 086
7點滴輸液 0 000 0 000 8血液透析血液過濾 0 000 9 776
呼吸系統 9呼吸器使用 0 000 10 862 10氧氣供應 2 625 6 517 11插氣管內管氣切 0 000 6 517
營養 12全靜脈營養（TPN） 0 000 1 086 13鼻胃管 腸造口灌食
0 000 3 259
57
表十三 重症末期病人臨終前急救的醫療處置結果（N=148） 項目 無 DNR
(n=32 2162) 有 DNR
(n=116 7838)
n n X2 P 末期執行 CPR -0450 lt001 否 5 1563 79 6810 是 27 8437 37 3190 CPR 內容 氣管內管插管 20 6250 2 172 -0703 lt001 心外按摩 27 8438 6 517 -0783 lt001 心臟電擊 21 6563 3 259 -0704 lt001 急救藥物 27 8438 33 2845 -0469 lt001 心臟人工調頻 2 625 1 086 -0157 056 人工呼吸 24 7500 11 948 -0635 lt001
註 Plt05
58
表十四 簽署 DNR 病人臨終前執行積極急救處置結果（N=37） 簽署 DNR 不予治療
簽署 DNR 執行急救
n 氣管內管插管（n=8） 2 2500 心外按摩（n=35） 4 1143 心臟電擊（n=37） 3 811 急救藥物（n=6） 4 6667 心臟人工調頻（n=36） 1 278 人工呼吸（n=30)） 8 2667
59
第三節 加護病房病人簽署 DNR 之預測因子
探討病人基本屬性與疾病特性是否影響加護病房病人簽署 DNR先
將類別變項轉換成虛擬變項（dummy variable）在基本屬性中包含年
齡性別宗教信仰婚姻教育主要決策者及主要照顧者等在婚
姻方面分為有婚姻及無婚姻（對照組）宗教方面分為有與無（對
照組）教育方面分為小學以下及國中以上（對照組）主要決策者及
主要照顧者分為子女及其他（對照組）而疾病特性中包含疾病科別
APACH II 分數病情預後結果就疾病特性分為內科及外科（對照組）
病情預後結果分為預後差及預後好（對照組）
預測因子分析採用 Logistic 廻歸分析結果發現（表十五）ApachII
分數年齡有婚姻有宗教決策者為子女照顧為子女疾病科別
為內科教育程度小學以下男性及疾病預後差等列為預測病人是否簽
署 DNR 機率之相關性其中年齡（Wald=4246 p=039）有婚姻
（Wald=5122 p=024）決策者為子女（Wald=3958 p=047）及疾病預
後差（Wald =34455 plt001）達統計差異
60
表十五 預測影響病人簽署 DNR 因素之二元迴歸分析結果（N=202）
項目 變項說明 B SE Wald Exp(B)
P Apach II分數 0018 023 0580 1018 446 年齡 0027 013 4246 1028 039 婚姻 無婚姻（對照組） 024 有婚姻 -1008 445 5122 0365 宗教 無宗教（對照組） 316 有宗教 0390 388 1007 1477 主要決策 其他人（對照組） 047 子女 1128 567 3958 3091 主要照顧 其他人（對照組） 123 子女 -0729 472 2385 0483 疾病科別 外科（對照組）() 972 內科 0019 548 0001 1019 教育程度 國中以上（對照組） 896 小學以下 -0053 407 0017 0948 性別 女（對照組） 977 男 0011 396 0001 1011 疾病預後 預後好（對照組） lt001 預後差 2459 419 34455 11688 註plt05
61
第五章 討論
以下依據前章所敘述之結果分別以重症病人簽署 DNR 之醫療處置
結果重症病人臨終前簽署 DNR 與否所接受的醫療處置結果及加護病
房病人簽署 DNR 之預測因子等結果於本章分別加以討論
第一節 重症病人簽署 DNR 之醫療處置結果
本研究結果發現 ICU 重症病人簽署 DNR 者為 133 人（6584）在
積極治療方面有統計上顯著差異包括血管升壓藥物急救藥物心外
按摩心臟人工調頻及心臟電擊簽署 DNR 前為 2923~9154簽
署後為 846~7308等探討其醫療處置結果都與維持生命有很大相關
性這與病人簽署 DNR 的基本屬性應該有很大的相關性簽署 DNR 的
個案中 100都不是自己簽署病人被簽署 DNR 時多數已昏迷而提
出簽署的人員以醫師為主而簽署 DNR 前有 7538接受積極急救其
中一半以上於簽署 DNR 後一天內死亡
由此結果可以推論病人簽署 DNR 前有高比例接受積極急救醫師評
估預後差而與家屬討論簽署 DNR
探討不予治療與撤除治療結果發現簽署 DNR 前為血液過濾透析
及使用 TPN而其餘的不予治療及撤除治療則執行於簽署 DNR 後執
行於簽屬 DNR 前的此二項醫療處置是以生命維持系統為主並沒有立
62
即性的影響病人的生命因此較不受簽署 DNR 與否的影響反觀血管
升壓藥物急救藥物心外按摩心臟人工調頻心臟電擊呼吸器使
用氧氣使用等執行不予或撤除治療時由於與病人生命的延續有較
高的相關性因此與病人有無簽署 DNR 的相關性則明顯呈現
此結果顯示病人的病情狀況多半接近末期且可能已影響到生命
的維持且有些病人已被急救過因此提出簽署 DNR 者評估病人的
積極治療可能成為無效性治療而考慮簽署 DNR而重症病人簽署 DNR
會影響病人接受減少積極治療增加不予治療及撤除等醫療處置
63
第二節 重症病人臨終前簽署 DNR 與否所接受的醫療處置結果
本研究中共 202 位個案其中 57 人（2673）改善148 人（7327）
死亡分析 148 位臨終前 48 小時的醫療處置予簽署 DNR 與否的差異結
果發現簽署 DNR 者接受積極急救 37 人（319）接受至少一項不
予治療 112 人（9655）接受至少一項撤除治療 83 人（2845）這
與 國 外 研 究 探 討 加 護 病 房 大 多 數 末 期 接 受 積 極 急 救 治 療 為
1250~260不予治療或撤除治療的比例為 11~92（Eidelman Jakobson
Pizov Gber Leibovitz amp Sprung 1998 Ferrand Robert Ingrand amp
Lemaire 2001 Keenan Busche Chen McCarthy Inmam amp Sibbald 1997
Prendergast amp Luce 1997 Prendergast Claessens Luce 1998 Wunsch
Harrison Harvey amp Rowan 2005）比較結果發現簽署 DNR 者臨終前接
受積極急救治療有較高比例而接受不予治療或撤除治療的比例類似
分析此現象其可能原因本研究 ICU 病人簽署 DNR 皆由家屬簽署
而提出簽署 DNR 者大多數是醫師提出因此家屬希望病人能得到緩和
照顧但又擔心簽署後會放棄病人治療故不予治療及撤除治療內容多
屬於緊急復甦措施及高級生命維持系統之醫療處置如血管升壓藥物急
救藥物心外按摩心臟人工調頻心臟電擊呼吸器使用氧氣使用
等統計上仍有顯著差異而一般醫療措施如點滴輸液營養提供
血液過濾透析等則沒有統計上明顯差異
64
本研究顯示加護病房家屬對於重症末期病人簽署 DNR 後面臨醫療
處置照護上仍希望能積極治療至少仍盡一分心力（鄒1999趙
1996）因此一般的醫療措施則無太大改變反而面臨生命末期的急救
措施則有所改變
就簽署 DNR 者臨終前有較高的積極急救結果探討其中急救藥物給
予佔第一根據鄒（1999）研究中表示癌症末期病人接受急救雖然知
道只是盡人事但是家屬對病人感情上的不捨因此仍希望給與病人積
極的治療及採取急救措施（鄒1999）本研究的家屬面臨相同的心情
因此仍希望在最後的階段盡一份心力又希望病人能平靜離開因此簽
署 DNR 時選擇必要時仍給予藥物急救因此末期病人接受積極急救的
比例較國外研究高
在比較病人接受急救內容與簽署 DNR 內容之間發現有些差異性
實際執行不予急救比例內容病人簽署 DNR 的內容其中結果卻低於實
際執行不予急救比例包含不執行心臟電擊不執行心外按摩其結果
顯示病人在離開前仍有少數病人未依簽署內容而執行心臟電擊及心外
按摩急救內容趙（1996）認為臨終癌末病人之急救「對家屬的意
義包含生命寶貴只要有希望急救且病人於病危時如果沒有給予
急救會心不安如果作了急救後過世了家屬認為至少盡力了」（趙
1996）此結論面對為病人簽署 DNR 的家屬也有類似的心情面臨病人
65
近死亡時家屬猶豫與不捨因此影響病人最後接受急救與否的結果
從結果中也看到另一面未簽署 DNR 者面對病人臨終時 1563家屬最
後選擇不予急救因此本研究發現病人簽署 DNR 於臨終時多數能執行
DNR 內容中的不予急救處置而仍有少數病人則仍會接受一定的急救內
容
66
第三節 加護病房重症末期病人接受 DNR 之預測因子
本研究以二元廻歸推論加護病房重症末期病人接受 DNR 之預測因
子結果發現病人的年齡婚姻主要決策者疾病預後結果等影響病
人簽署 DNR 的意願其結果發現病人年齡較長主要決策者是子女
已婚疾病結果預後差者有較高比例簽署 DNR
比較相關研究發現DNR 的盛行率會隨年齡增加重症內科疾病
種族複雜性病情疾病功能狀態及 Apache 分數而增加與本研究
推論因子結果類似（Campbell Guzman 2003 Eidelman Jakobson
Pizov Gber Leibovitz amp Sprung 1998 Ho Liang Hughes Connor amp
Faulke 2003 Ho amp Liang 2004 Jayes Zimmerman amp Knaus 1996
SUPPORT 2000）
研究中另外指出年齡性別心衰竭糖尿病慢性腎疾病使
用高劑量強心劑高劑量氧氣呼吸器使用高尿酸高肌肝酸APACHE
II死亡率預測加護病房住院時間及加護病房的死亡率等也會影響病
人接受不予治療或撤除治療（Campbell Guzman 2003 Eidelman
Jakobson Pizov Gber Leibovitz amp Sprung 1998 Ho amp Liang 2004 Ho
Liang Hughes Connor amp Faulke 2003）
在本研究中也發現少數病人未簽署 DNR最後接受執行不予治療或
撤除治療分析這些病人的預後結果皆為死亡因此發現離開 ICU 預
67
後差者相對影病人接受不予治療及撤除治療
68
第六章 結論與建議
第一節 結論
本研究之目的在探究加護病房重症病人有無簽署 DNR 所接受的
積極治療不予治療與撤除治療的醫療處置差異病人簽署 DNR 前後
所接受的積極治療不予治療與撤除治療的醫療處置差異及預測病人接
受之簽署 DNR 相關因素探討本研究採描述性方法進行以立意取樣
進行病歷調查共收案 202 位將所得資料以平均值標準差百分比
t-檢定卡方檢定及二元廻歸等方法進行資料分析所得結論歸納如下
一 加護病房重症病人簽署 DNR 前有較高比例的急救醫療處置而簽
署 DNR 後所接受的醫療處置結果發現積極治療減少不予治療及
撤除等醫療處置則增加
二 加護病房重症末期病人簽署DNR臨終前四十八小時接受的醫療處
置結果發現有簽署 DNR 者在接受積極治療低於未簽署 DNR 者
而接受不予治療及撤除治療則也高於未簽署 DNR 者
三 簽署 DNR 者臨終前仍有 13 病人接受至少一項急救項目
四 加護病房重症末期病人接受 DNR 之預測因子結果顯示病人年
齡較長主要決策者是子女已婚者疾病預後差病人有較高
比例簽署 DNR
69
第二節 研究限制
一 取樣方面
本研究採立意取樣選擇國內二家醫學中心的成人加護病房Apache
II 分數gt=20 分個案因此研究結果限於醫學中心成人加護病房病情嚴
重度（Apache II 分數gt=20 分個案）而過程中因為只選擇二家醫院因
此會影響本研究結果之推論
二 研究方法方面
本研究設計採縱貫前瞻性個案選擇入 ICU 滿 24 小時Apache II
分數gt=20 分者希望能控制病人疾病嚴重度但在收案過程中發現病人
的嚴重度仍有差異因此會發現對照組（未簽署 DNR）轉出個案高於研
究組（簽署 DNR）而死亡個案則對照組（未簽署 DNR）低於研究組（簽
署 DNR）相對於比較離開 ICU 前的醫療處置結果會受影響因此排除
病情好轉的個案會發現二組個案數差異變的較大
另外從結果中發現簽署 DNR 者皆是家屬填寫因此推論 DNR 簽署
的預測因子若以簽署的家屬基本資料作為推論則較適合研究設計未探
究到此結果為之本研究限制
70
第三節 建議
一 臨床實務方面
目前臨床加護病房病人簽署 DNR 後執行的積極治療不予治療及
撤除治療國內相關研究很少而國外研究則多重於 ICU 病人的不予治
療及撤除治療探討因此此結果可以提供臨床上病人簽署 DNR 後給予
病人家屬護理人員及醫師有研究依據提供臨床上執行簽署 DNR
後之醫療處置參考
二 護理教育方面
目前安寧緩和照護多偏重於癌末的病人對於加護病房重症末期病人
的安寧緩和照護較缺乏而重症照護的教育則仍偏於積極的照護因此
此研究可提供未來護理教育方面對於安寧照護加強加護病房重症病人
的末期安寧照護及重症照護對重症末期個案照護的緩和照護內容提供
及參考依據
三未來研究方面
國內目前對於加護病房個案簽署 DNR 後的醫療處置尚無標準依據
可參考本研究發現 ICU 病人簽署 DNR 多數為醫師提出的因此未來
研究可以探討醫師提出的依據及病人簽署 DNR 後的治療目標探討
71
另外研究結果發現加護病房病人的 DNR 簽署 100是家屬協助簽署
的病人簽署 DNR 後仍有些個案在臨終前接受急救及積極治療未來
研究也可探討家屬簽署 DNR 面臨個案臨終時心理的衝突
由於目前的研究只是描述性未來研究也可探討運用護理介入提供
ICU 重症末期病人的緩和照護提供加護病房重視重症末期個案的安寧
緩和照護
72
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78
加護病房病人簽署不予急救同意書對醫療處置之相關調查表 954 修
一病人基本資料
1 診 斷(本次入加護病房主診斷) __________
2年 齡 ________(95-出生年gt6 月以上減 1 歲)
3住院日期
4性 別 1男性 2女性
5入 ICU 時的 APACH II 分(入加護病房第一次的分數)
6科 別
7宗教信仰 1無宗教信仰 2佛教 3道教民間信仰 4基
督教
5天主教 6其他 請說明 ________
8婚姻狀況 1已婚 2離婚 3喪偶 4未婚 5同居
9教育程度 1無 0 (不識字 識字)
2小學 3國中 4高中(職) 5專科 6大學
7碩士 8博士
10主要決策者 1配偶 2子女 3父母 4祖父母 5兄弟姐妹
6朋友 7看護 8其他___
11主要照顧者 1配偶 2子女 3父母 4祖父母
5兄弟姐妹 6朋友 7看護 8其他___
79
二簽署 DNR 相關資料
1簽署 DNR 1有 2否(直接跳至第 5 頁-13 病人離開 ICU 前 48 小時醫療
處置內容)
2 簽署 DNR 為入住 ICU 之第______天 (入加護病房當天算起至填寫當天)
3簽署 DNR 時病人之意識狀態
1清醒能口語表達 2清醒無法口語表達 3清醒無法口語表達
但可用筆表達 4瞻妄失智(10ltGCSlt15 分) 5昏迷(GCSlt9 分)
4DNR 簽署人員 1病人本人簽署(接至 6 題) 2家屬簽署
1配偶 2成人直系血親卑親屬(子女子女過世孫子為之 )
3父母 4兄弟姊妹 5祖父母
6曾祖父母或三親等旁系血親(孫子舅舅姨媽姑媽伯父 )
7一親等直系姻親(配偶父母)
5家屬簽署 DNR 時是否有被告知病人病情 1是 2否
6簽署 DNR 時病人是否知情 1是 2否
7簽署 DNR 與病人意願是否符合 1是 2否(原因 ) 3無法得
知
8提出簽署 DNR 之人員 1病人本身 2醫師 3護士 4家屬
5朋友 6 其他
9DNR 表單類型 1不施行心肺復甦術同意書 2選擇安寧緩和醫療意願
書
3預立選擇安寧緩和醫療意願書 4不施行心肺復甦術意願書
5預立不施行心肺復甦術意願書 6預立醫療委任代理人委任
書
10DNR 填寫的之內容(可複選)
1不予氣管內插管 2不予體外心臟按摩 3不予電擊
4不予急救藥物 5不予心臟人工調頻 6不予人工呼吸 7其他
11病人(被)簽署 DNR 的理由
1積極治療對疾病進展幫助不大 2目前生活品質差 3年齡大
4未來生活品質差 5經濟因素 6家屬要求 7疾病痛苦
80
8瀕臨死亡 9其他
三病人住加護病房醫療處置情形
1病人醫療處置內容
11 病人簽署 DNR 前 24 時內醫療處置內容
(不予治療撤除治療及緩和治療請註明執行時間)
治療 目標
治療 內容
積極 治療
不予 治療
撤除 治療
緩和 治療
血液 循環
1 血管升壓藥物 2 急救藥物 3體外心室救助 4心臟人工調頻 5心臟電擊 6心臟按摩 7IABP 8輸血白蛋白輸液 9侵入性血壓監視器 10點滴輸液
日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期
日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期
呼吸 循環
1呼吸器使用 2氧氣供應 3插氣管內管氣切 4體外氧氣供應(PEEP)
日期 日期 日期 日期
日期 日期 日期 日期
腎臟 循環
1血液透析 2血液過濾術 3腹膜透析
日期 日期 日期
日期 日期 日期
神經 循環
1腦液引流 2腦內壓監測 3抗癲癇藥物
日期 日期 日期
日期 日期 日期
日期
內分泌 1類固醇 日期 日期 日期 感染 治療
1抗生素抗黴菌抗病毒 日期 日期
營養 1全靜脈營養(TPN) 2胃造口或空腸造口灌食 3鼻胃管灌食
日期 日期 日期
日期 日期 日期
檢查 1生化檢查 2監測生命徵象 1~2 時次 3放射線檢查 4侵入性檢查
日期 日期 日期 日期
日期
症狀 1疼痛 日期
81
控制 2睡眠 3噁心嘔吐 4便秘腹瀉 5水腫
日期 日期 日期 日期
82
12 病人簽署 DNR 後 24 小時內醫療處置內容
(不予治療撤除治療及緩和治療請註明執行時間)
治療 目標
治療 內容
積極 治療
不予 治療
撤除 治療
緩和 治療
血液 循環
1 血管升壓藥物 2 急救藥物 3體外心室救助 4心臟人工調頻 5心臟電擊 6心臟按摩 7IABP 8輸血白蛋白輸液 9侵入性血壓監視器 10點滴輸液
日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期
日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期
呼吸 循環
1呼吸器使用 2氧氣供應 3插氣管內管氣切 4體外氧氣供應(PEEP)
日期 日期 日期 日期
日期 日期 日期 日期
腎臟 循環
1血液透析 2血液過濾術 3腹膜透析
日期 日期 日期
日期 日期 日期
神經 循環
1腦液引流 2腦內壓監測 3抗癲癇藥物
日期 日期 日期
日期 日期 日期
日期
內分泌 1類固醇 日期 日期 日期 感染 治療
1抗生素抗黴菌抗病毒 日期 日期
營養 1全靜脈營養(TPN) 2胃造口或空腸造口灌食 3鼻胃管灌食
日期 日期 日期
日期 日期 日期
檢查 1生化檢查 2監測生命徵象 1~2 時次 3放射線檢查 4侵入性檢查
日期 日期 日期 日期
日期
症狀 控制
1疼痛 2睡眠 3噁心嘔吐 4便秘腹瀉 5水腫
日期 日期 日期 日期 日期
83
13 病人離開 ICU 前 48 小時醫療處置內容
(不予治療撤除治療及緩和治療請註明執行時間)
治療 目標
治療 內容
積極 治療
不予 治療
撤除 治療
緩和 治療
血液 循環
1 血管升壓藥物 2 急救藥物 3體外心室救助 4心臟人工調頻 5心臟電擊 6心臟按摩 7IABP 8輸血白蛋白輸液 9侵入性血壓監視器 10點滴輸液
日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期
日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期
呼吸 循環
1呼吸器使用 2氧氣供應 3插氣管內管氣切 4體外氧氣供應(PEEP)
日期 日期 日期 日期
日期 日期 日期 日期
腎臟 循環
1血液透析 2血液過濾術 3腹膜透析
日期 日期 日期
日期 日期 日期
神經 循環
1腦液引流 2腦內壓監測 3抗癲癇藥物
日期 日期 日期
日期 日期 日期
日期
內分泌 1類固醇 日期 日期 日期 感染 治療
1抗生素抗黴菌抗病毒 日期 日期
營養 1全靜脈營養(TPN) 2胃造口或空腸造口灌食 3鼻胃管灌食
日期 日期 日期
日期 日期 日期
檢查 1生化檢查 2監測生命徵象 1~2 時次 3放射線檢查 4侵入性檢查
日期 日期 日期 日期
日期
症狀 控制
1疼痛 2睡眠 3噁心嘔吐 4便秘腹瀉 5水腫
日期 日期 日期 日期 日期
84
2執行不予治療或撤除治療 1是 2 否 (直接接 6 題)
3病人執行不予治療的理由(可複選)
1積極治療對疾病進展幫助不大 2目前生活品質差 3年齡大
4未來生活品質差 5經濟因素 6家屬要求 7疾病痛苦
8瀕臨死亡 9其他
4病人執行撤除治療的理由
1積極治療對疾病進展幫助不大 2目前生活品質差 3年齡大
4未來生活品質差 5經濟因素 6家屬要求 7疾病痛苦
8瀕臨死亡 9其他
5醫師執行不予治療或撤除治療是否有與病人或家屬討論
1有與病人討論 2有與家屬討論 3有與病人及家屬討論
4有與醫師及護士討論 5無醫護人員自行決定 5其他
6病人末期是否曾接受 CPR 1是 2 否(直接接 8 題)
3疾病不需要(直接接 8 題)
7CPR 之內容(可複選) 1氣管內插管 2心外按摩 3電擊 4急救藥物
5pace maker 6人工呼吸 7其他
8病人離開 ICU 時之狀況 1死亡 2病危自動出院 3轉出普通病房
4轉院 5其他
9入住 ICU 總日數 ______日
10出加護病房日期 病危自動出院後 死亡時間 轉出普通病房 出院日期 原因 死亡 改善 轉院
41
表二 研究對象之基本資料（N=202） 項目 n Mean SD 性別 男 126 6238 女 76 3762
年齡 7176 1608 Apache II 分數 2849 821 科別 內科 胸腔內科 56 2772 心臟內科 14 693 腎臟科 17 842 感染科 10 495 腸胃科 25 1238 血腫放腫科 5 248 神經內科 21 1040 新陳代謝 2 099
外科 一般外科 7 347 神經外科 14 693 心臟外科 4 198
急診 25 1238 其他 2 099
宗教信仰 無 67 3317 有 135 6683 佛教 83 4109 道教 34 1683 天主教 13 644 基督教 3 149 民間信仰 2 099
婚姻狀況 已婚 148 7327 離婚 2 099 喪偶 31 1535
未婚 21 1040
42
表二（續） 研究對象之基本資料（N=202） 項目 n Mean SD 教育程度年數 938 323 不識字 55 2723 小學 76 3762 國中 20 990 高中 23 1139 專科 17 842 大學 10 495 研究所 1 050
主要決策者 配偶 30 1485 子女 148 7327 父母 8 396 兄弟姐妹 6 297 朋友 2 099 看護 3 149
其他 5 248 主要照顧者 配偶 41 2030 子女 111 5595 父母 10 495 兄弟姐妹 5 248 看護 32 1584
其他 3 149 預後結果
病危死亡 148 7327 改善轉出 54 2673
住加護病房天數 1161 1459
43
表三 研究對象簽署 DNR 與否之基本資料（N=202） 未簽署 DNR
(n=69 3416) 簽署 DNR
(n=133 6584)
n n
X2 P
性別 0021 770 男 44 6377 82 6165 女 25 3623 51 3835
科別 0114 108 內科 56 8116 92 6917 外科 7 1014 20 1504 急診 6 870 19 1429
其他 0 000 2 150 宗教信仰 0027 709 有 44 6377 88 6617 無 25 3623 45 3383
婚姻狀況 0081 250 有 54 7826 94 7068 無 15 2174 39 2932
教育程度 -0038 589 小學以下 43 6232 88 6617 小學以上 26 3768 45 3383
主要決策者 0131 063 子女 45 6522 103 7744 其他 24 3478 30 2256
主要照顧者 -0002 980 子女 38 5507 73 5489 其他 31 4493 60 4511
預後結果 -0438 lt001 病危死亡 32 4638 116 8722 改善轉出 37 5362 17 1278
未簽署 DNR
(n=69 3416) 簽署 DNR
(n=133 6584)
項目 Mean SD Mean SD F P
年齡 6936 1684 730 1558 0150 699 Apache II 分數 2712 773 2920 838 1097 296 平均住 ICU 天數
（n=181） 612 570 829 643 626 013
註 Plt05
44
表四 簽署 DNR 個案之基本屬性（N=133） 項目 n Mean SD DNR 表單 不施行心肺復甦術同意
書 133 100
提出簽署 DNR 人員 醫師 97 7293 家屬 34 2556 病人 2 150
簽署人員 家屬 132 9925 配偶 14 1053 成人直系血親 107 8045 父母 4 301 兄弟姊妹 5 376 祖父母等三等親 2 150
養護人員 1 075 DNR 簽署內容 不予插氣管內管 40 3008 不予心外按摩 130 9774 不予心臟電擊 133 100 不予急救藥 57 4286 不予心臟人工調頻 130 9774 不予人工呼吸 106 7970
病人簽署時意識 清醒能口語表達 2 150 清醒無法口語表達 1 075 清醒無法口語表達但可
以筆表達 1 075
瞻望痴呆 11 827 昏迷 118 8872
住 ICU 至簽署 DNR 時間 932 1508 簽署 DNR 至離開 ICU 時間 427 611 簽署 DNR 至死亡時間(N=113) 405 625
1 天內死亡 58 5130 2 天死亡 13 1150 2 天以上死亡 42 3720
簽署 DNR 於入 ICU 前 3 226 後 130 9774
45
表五 重症病人簽署 DNR 前後之積極醫療處置結果（N=130）
DNR 前 DNR 後 項目 n n X2 P 血液系統
1血管升壓藥物 119 9154 95 7308 -0242 lt001 2急救藥物 98 7538 68 5231 -0240 lt001 3心外按摩 59 4538 16 1231 -0365 lt001 4心臟人工調頻 38 2923 11 846 -0266 lt001 5心臟電擊 44 3385 13 1000 -0288 lt001 6輸血白蛋白輸液 103 7923 102 7846 -0365 544
7點滴輸液 129 9923 124 9538 -0119 056 8血液透析 血液過濾
34 2615 26 200 -0073 241
呼吸系統 9呼吸器使用 114 8769 102 7846 -0116 063 10氧氣供應 128 9846 122 9385 -0120 053 11插氣管內管 氣切
107 8231 102 7846 -0033 593
營養 12全靜脈營養 （TPN）
8 615 7 538 -0016 791
13鼻胃管 腸造口灌食
75 5769 71 5462 -0031 619
接受積極急救
-0233 lt001 是 98 7538 69 5308 否 32 2462 61 4692 註 Plt05
46
表六 重症病人簽署 DNR 前後不予治療及撤除醫療處置結果（N=130） 項目 簽署 DNR 前
簽署 DNR 後
n n X2 P 執行不予治療 0662 lt001 否 129 9923 49 3769 是 1 077 81 6231 執行撤除治療 0160 01 否 127 9769 117 9000 是 3 231 13 1000 執行不予治療或撤除治療 0660 lt001 否 127 9769 46 3538 是 3 231 84 6462 註 Plt05
47
表七 重症病人簽署 DNR 前後之不予醫療處置結果（N=130）
DNR 前 DNR 後 項目 n n
血液系統
1血管升壓藥物 0 000 35 2692
2急救藥物 0 000 43 3308 3心外按摩 0 000 63 4846 4心臟人工調頻 0 000 36 2769 5心臟電擊 0 000 49 3769 6輸血白蛋白輸液 0 000 2 154
7點滴輸液 0 000 2 154 8血液透析血液過濾 1 077 6 462
呼吸系統 9呼吸器使用 0 000 14 1077 10氧氣供應 0 000 20 1538 11 插氣管內管氣切 0 000 11 846
營養 12全靜脈營養（TPN） 0 000 2 154 13鼻胃管 腸造口灌食
0 000 3 231
48
表八 重症病人簽署 DNR 前後之撤除醫療處置結果（N=130）
簽署前 簽署後 項目 n n
血液系統 1血管升壓藥物 0 000 7 538
2急救藥物 0 000 2 154 3心外按摩 0 000 0 000 4心臟人工調頻 0 000 0 000 5心臟電擊 0 000 0 000 6輸血白蛋白輸液 0 000 0 000 7點滴輸液 0 000 0 000 8血液透析血液過濾 2 154 4 308
呼吸系統 9呼吸器使用 0 000 4 308 10氧氣供應 0 000 2 154 11插氣管內管氣切 0 000 1 077
營養 12全靜脈營養（TPN） 1 077 0 000 13鼻胃管腸造口灌食 0 000 1 077
49
第二節重症病人臨終前簽署 DNR 與否所接受的醫療處置結果
在 148 位死亡個案於臨終前四十八小時所接受的醫療處置其中未
簽署 DNR 為 2162（32 人）而簽署 DNR 個案為 7838（116 人）
接受的醫療處置內容包括血管升壓藥物急救藥物心外按摩
心臟人工調頻心臟電擊輸血或白蛋白輸液點滴輸液血液透析
血液過濾呼吸器使用氧氣供應插氣管內管或氣切管使用全靜脈
營養鼻胃管腸造口灌食等 13 項其結果依接受積極治療不予治療
或撤除治療分述在積極醫療處置方面（如表九）發現使用血管升壓
藥物（r=-0277 p=001）急救藥物（r=-0391 plt001）心外按摩
（r=-0641 plt001）心臟人工調頻（r=-0404 plt001）心臟電擊
（r=-0596 p=lt001）呼吸器使用（r=-0163 p=048）氧氣供應
（r=-0237 p=004）等 7 項醫療處置積極治療達統計差異其餘 6 項則
未達統計差異（pgt05）
探討重症病人離開 ICU 前簽署 DNR 與否所接受的醫療處置中至
少一項不予或撤除治療醫療的結果（表十）發現未 DNR 簽署者個
案接受不予治療 4 人（1250）撤除治療 3 人（938）不予治療或
撤除治療 4 人（1250）有簽署 DNR 個案接受不予治療 112 人
（9655）撤除治療 33 人（2845）不予治療及撤除治療 114 人
(9828)且卡方檢定其相關性有簽署 DNR 個案接受不予治療（r=0841
50
plt001）撤除治療（r=0183 p=026）不予治療或撤除治療（r=0878
plt001）皆高於未 DNR 簽署者皆有統計上顯著差異
分析不予治療醫療處置內容方面（如表十一）發現未簽署 DNR 者
執行不予醫療處置包含血管升壓藥物 1 人（313）急救藥物 3 人
（938）心外按摩 2 人（625）及血液透析血液過濾 1 人（313）
等 3 項而簽署 DNR 者則有醫療處置皆有執行不予治療醫療處置執行
包含血管升壓藥物 42 人（3621）急救藥物 73（6293）心外按摩
95 人（8190）輸血或白蛋白輸液 7 人（603）血液透析血液過濾
6 人（517）呼吸器使用 17 人（1466）氧氣供應 25 人（2155）
插氣管內管或氣切管 17 人（1466）使用全靜脈營養 2 人（172）
鼻胃管腸造口灌食 3 人（259）
在撤除醫療處置內容方面（如表十二）得知未簽署 DNR 者執行撤
除醫療處置包含血管升壓藥物 2 人（625）及氧氣供應 2 人（625）
等 2 項而簽署 DNR 者則有 10 項撤除醫療處置執行包含血管升壓藥
物 17 人（1466）急救藥物 9 人（776）心外按摩 1 人（086）
輸血或白蛋白輸液 1 人（086）血液透析血液過濾 9 人（776）
呼吸器使用 10 人（862）氧氣供應 6 人（517）插氣管內管或氣
切管 6 人（517）使用全靜脈營養 1 人（086）鼻胃管腸造口灌
食 3 人（259）比較個案臨終前接受積極急救處置（表十三）結果發
51
現未簽署 DNR 接受急救醫療處置結果如下未執行 CPR 為 5 人
（1563）執行 CPR 為 27 人（8438）接受氣管內插管為 20 人
（6250）心外按摩為 27 人（8438）心臟電擊為 21 人（6563）
急救藥物給予為 27 人（8438）心臟人工調頻為 2 人（625）人
工呼吸為 24 人（750）另簽署 DNR 接受急救醫療處置結果如下未
執行 CPR 為 79 人（6810）執行 CPR 為 37 人（3190）接受氣管
內插管為 2 人（172）心外按摩為 6 人（517）心臟電擊為 3 人
（259）急救藥物給予 33 人（2845）心臟人工調頻為 1 人（086）
人工呼吸為 11 人（948）
以卡方檢定發現簽署 DNR 與否在末期執行 CPR 的相關性達統計
上差異（r=-0450 plt001）在急救內容上接受氣管內插管（r=-0703
plt001）心外按摩為（ r=-0783 plt001）心臟電擊為（ r=-0704
plt001）急救藥物給予（r=-0469 plt001）人工呼吸（r=-0635 plt001）
等 5 項目執行比例皆低於未簽署 DNR 者且皆達統計差異而心臟人工
調頻則未達統計差異（pgt05）
分析 116 位簽署 DNR 末期接受急救處置結果其中 37 位於離開前
仍接受急救處置探討簽署 DNR 臨終前仍執行積極急救處置結果分析
（表十四）DNR 內容8 位簽署不執行氣管內管插管中有 2 位（250）
最後被執行插氣管內管35 位簽署不予心外按摩有 4 位（1143）離
52
開前被執行心外按摩37 位簽署不予心臟電擊有 3 位（811）離開
前被執行心臟電擊6 位簽署不予急救藥物有 4 位（6667）離開前
被仍給予急救藥物36 位簽署不予心臟人工調頻有 1 位（278）離
開前被執行心臟人工調頻30 位簽署不予人工呼吸有 8 位（2667）
離開前被執行人工呼吸
53
表九 重症末期病人臨終前四十八小時之積極醫療處置結果（N=148）
無 DNR (n=32 2162)
有 DNR (n=116 7838)
項目
n n X2 P 血液系統
1血管升壓藥物 30 9375 73 6293 -0277 001
2急救藥物 29 9063 50 4210 -0391 lt0013心外按摩 26 8125 14 1207 -0641 lt0014心臟人工調頻 10 3125 4 345 -0404 lt001
5 心臟電擊 19 5938 6 517 -0596 lt001
6 輸血白蛋白輸液 25 7813 88 7586 0160 843
7 點滴輸液 24 750 87 7500 Fisherrsquos 599 8 血液透析血液過濾 7 2188 14 1207 -0116 161
呼吸系統 9 呼吸器使用 29 9063 86 7414 -0163 048 10 氧氣供應 32 100 91 7845 -0237 004 11 插氣管內管氣切 26 8125 87 750 -0061 465
營養 12 全靜脈營養（TPN） 2 625 7 603 0004 964 13鼻胃管腸造口灌食 21 6563 58 500 -0129 118
註 Plt05
54
表十 重症末期病人臨終前四十八小時不予治療及撤除醫療處置結果（N=148） 項目 無 DNR
(n=32 2162) 有 DNR
(n=116 7838)
n n X2 P 執行不予治療 0841 lt001 否 28 8750 4 345 是 4 1250 112 9655 執行撤除治療 0183 026 否 29 9063 83 7155 是 3 938 33 2845 執行不予治療或撤除治療 0878 lt001 否 28 8750 2 172 是 4 1250 114 9828 註 Plt05
55
表十一 重症末期病人臨終前四十八小時不予醫療處置結果（N=148）
無 DNR (n=32 2162)
有 DNR (n=116 7838)
項目
n n 血液系統
1血管升壓藥物 1 313 42 3621
2急救藥物 3 938 73 6293 3心外按摩 2 625 95 8190 4心臟人工調頻 0 000 38 3276 5心臟電擊 0 000 48 4138 6輸血白蛋白輸液 0 000 7 603
7點滴輸液 1 313 6 517 8血液透析血液過濾 0 000 13 1121
呼吸系統 9呼吸器使用 0 000 17 1466 10氧氣供應 0 000 25 2155 11插氣管內管氣切 0 000 17 1466
營養 12全靜脈營養（TPN） 0 000 2 172 13鼻胃管 腸造口灌食
0 000 3 259
56
表十二 重症末期病人臨終前四十八小時撤除醫療處置結果（N=148）
無 DNR (n=32 2162)
有 DNR (n=116 7838)
項目
n n 血液系統
1血管升壓藥物 2 625 17 1466
2急救藥物 0 000 9 776 3心外按摩 0 000 1 086 4心臟人工調頻 0 000 0 000 5心臟電擊 0 000 0 000 6輸血白蛋白輸液 0 000 1 086
7點滴輸液 0 000 0 000 8血液透析血液過濾 0 000 9 776
呼吸系統 9呼吸器使用 0 000 10 862 10氧氣供應 2 625 6 517 11插氣管內管氣切 0 000 6 517
營養 12全靜脈營養（TPN） 0 000 1 086 13鼻胃管 腸造口灌食
0 000 3 259
57
表十三 重症末期病人臨終前急救的醫療處置結果（N=148） 項目 無 DNR
(n=32 2162) 有 DNR
(n=116 7838)
n n X2 P 末期執行 CPR -0450 lt001 否 5 1563 79 6810 是 27 8437 37 3190 CPR 內容 氣管內管插管 20 6250 2 172 -0703 lt001 心外按摩 27 8438 6 517 -0783 lt001 心臟電擊 21 6563 3 259 -0704 lt001 急救藥物 27 8438 33 2845 -0469 lt001 心臟人工調頻 2 625 1 086 -0157 056 人工呼吸 24 7500 11 948 -0635 lt001
註 Plt05
58
表十四 簽署 DNR 病人臨終前執行積極急救處置結果（N=37） 簽署 DNR 不予治療
簽署 DNR 執行急救
n 氣管內管插管（n=8） 2 2500 心外按摩（n=35） 4 1143 心臟電擊（n=37） 3 811 急救藥物（n=6） 4 6667 心臟人工調頻（n=36） 1 278 人工呼吸（n=30)） 8 2667
59
第三節 加護病房病人簽署 DNR 之預測因子
探討病人基本屬性與疾病特性是否影響加護病房病人簽署 DNR先
將類別變項轉換成虛擬變項（dummy variable）在基本屬性中包含年
齡性別宗教信仰婚姻教育主要決策者及主要照顧者等在婚
姻方面分為有婚姻及無婚姻（對照組）宗教方面分為有與無（對
照組）教育方面分為小學以下及國中以上（對照組）主要決策者及
主要照顧者分為子女及其他（對照組）而疾病特性中包含疾病科別
APACH II 分數病情預後結果就疾病特性分為內科及外科（對照組）
病情預後結果分為預後差及預後好（對照組）
預測因子分析採用 Logistic 廻歸分析結果發現（表十五）ApachII
分數年齡有婚姻有宗教決策者為子女照顧為子女疾病科別
為內科教育程度小學以下男性及疾病預後差等列為預測病人是否簽
署 DNR 機率之相關性其中年齡（Wald=4246 p=039）有婚姻
（Wald=5122 p=024）決策者為子女（Wald=3958 p=047）及疾病預
後差（Wald =34455 plt001）達統計差異
60
表十五 預測影響病人簽署 DNR 因素之二元迴歸分析結果（N=202）
項目 變項說明 B SE Wald Exp(B)
P Apach II分數 0018 023 0580 1018 446 年齡 0027 013 4246 1028 039 婚姻 無婚姻（對照組） 024 有婚姻 -1008 445 5122 0365 宗教 無宗教（對照組） 316 有宗教 0390 388 1007 1477 主要決策 其他人（對照組） 047 子女 1128 567 3958 3091 主要照顧 其他人（對照組） 123 子女 -0729 472 2385 0483 疾病科別 外科（對照組）() 972 內科 0019 548 0001 1019 教育程度 國中以上（對照組） 896 小學以下 -0053 407 0017 0948 性別 女（對照組） 977 男 0011 396 0001 1011 疾病預後 預後好（對照組） lt001 預後差 2459 419 34455 11688 註plt05
61
第五章 討論
以下依據前章所敘述之結果分別以重症病人簽署 DNR 之醫療處置
結果重症病人臨終前簽署 DNR 與否所接受的醫療處置結果及加護病
房病人簽署 DNR 之預測因子等結果於本章分別加以討論
第一節 重症病人簽署 DNR 之醫療處置結果
本研究結果發現 ICU 重症病人簽署 DNR 者為 133 人（6584）在
積極治療方面有統計上顯著差異包括血管升壓藥物急救藥物心外
按摩心臟人工調頻及心臟電擊簽署 DNR 前為 2923~9154簽
署後為 846~7308等探討其醫療處置結果都與維持生命有很大相關
性這與病人簽署 DNR 的基本屬性應該有很大的相關性簽署 DNR 的
個案中 100都不是自己簽署病人被簽署 DNR 時多數已昏迷而提
出簽署的人員以醫師為主而簽署 DNR 前有 7538接受積極急救其
中一半以上於簽署 DNR 後一天內死亡
由此結果可以推論病人簽署 DNR 前有高比例接受積極急救醫師評
估預後差而與家屬討論簽署 DNR
探討不予治療與撤除治療結果發現簽署 DNR 前為血液過濾透析
及使用 TPN而其餘的不予治療及撤除治療則執行於簽署 DNR 後執
行於簽屬 DNR 前的此二項醫療處置是以生命維持系統為主並沒有立
62
即性的影響病人的生命因此較不受簽署 DNR 與否的影響反觀血管
升壓藥物急救藥物心外按摩心臟人工調頻心臟電擊呼吸器使
用氧氣使用等執行不予或撤除治療時由於與病人生命的延續有較
高的相關性因此與病人有無簽署 DNR 的相關性則明顯呈現
此結果顯示病人的病情狀況多半接近末期且可能已影響到生命
的維持且有些病人已被急救過因此提出簽署 DNR 者評估病人的
積極治療可能成為無效性治療而考慮簽署 DNR而重症病人簽署 DNR
會影響病人接受減少積極治療增加不予治療及撤除等醫療處置
63
第二節 重症病人臨終前簽署 DNR 與否所接受的醫療處置結果
本研究中共 202 位個案其中 57 人（2673）改善148 人（7327）
死亡分析 148 位臨終前 48 小時的醫療處置予簽署 DNR 與否的差異結
果發現簽署 DNR 者接受積極急救 37 人（319）接受至少一項不
予治療 112 人（9655）接受至少一項撤除治療 83 人（2845）這
與 國 外 研 究 探 討 加 護 病 房 大 多 數 末 期 接 受 積 極 急 救 治 療 為
1250~260不予治療或撤除治療的比例為 11~92（Eidelman Jakobson
Pizov Gber Leibovitz amp Sprung 1998 Ferrand Robert Ingrand amp
Lemaire 2001 Keenan Busche Chen McCarthy Inmam amp Sibbald 1997
Prendergast amp Luce 1997 Prendergast Claessens Luce 1998 Wunsch
Harrison Harvey amp Rowan 2005）比較結果發現簽署 DNR 者臨終前接
受積極急救治療有較高比例而接受不予治療或撤除治療的比例類似
分析此現象其可能原因本研究 ICU 病人簽署 DNR 皆由家屬簽署
而提出簽署 DNR 者大多數是醫師提出因此家屬希望病人能得到緩和
照顧但又擔心簽署後會放棄病人治療故不予治療及撤除治療內容多
屬於緊急復甦措施及高級生命維持系統之醫療處置如血管升壓藥物急
救藥物心外按摩心臟人工調頻心臟電擊呼吸器使用氧氣使用
等統計上仍有顯著差異而一般醫療措施如點滴輸液營養提供
血液過濾透析等則沒有統計上明顯差異
64
本研究顯示加護病房家屬對於重症末期病人簽署 DNR 後面臨醫療
處置照護上仍希望能積極治療至少仍盡一分心力（鄒1999趙
1996）因此一般的醫療措施則無太大改變反而面臨生命末期的急救
措施則有所改變
就簽署 DNR 者臨終前有較高的積極急救結果探討其中急救藥物給
予佔第一根據鄒（1999）研究中表示癌症末期病人接受急救雖然知
道只是盡人事但是家屬對病人感情上的不捨因此仍希望給與病人積
極的治療及採取急救措施（鄒1999）本研究的家屬面臨相同的心情
因此仍希望在最後的階段盡一份心力又希望病人能平靜離開因此簽
署 DNR 時選擇必要時仍給予藥物急救因此末期病人接受積極急救的
比例較國外研究高
在比較病人接受急救內容與簽署 DNR 內容之間發現有些差異性
實際執行不予急救比例內容病人簽署 DNR 的內容其中結果卻低於實
際執行不予急救比例包含不執行心臟電擊不執行心外按摩其結果
顯示病人在離開前仍有少數病人未依簽署內容而執行心臟電擊及心外
按摩急救內容趙（1996）認為臨終癌末病人之急救「對家屬的意
義包含生命寶貴只要有希望急救且病人於病危時如果沒有給予
急救會心不安如果作了急救後過世了家屬認為至少盡力了」（趙
1996）此結論面對為病人簽署 DNR 的家屬也有類似的心情面臨病人
65
近死亡時家屬猶豫與不捨因此影響病人最後接受急救與否的結果
從結果中也看到另一面未簽署 DNR 者面對病人臨終時 1563家屬最
後選擇不予急救因此本研究發現病人簽署 DNR 於臨終時多數能執行
DNR 內容中的不予急救處置而仍有少數病人則仍會接受一定的急救內
容
66
第三節 加護病房重症末期病人接受 DNR 之預測因子
本研究以二元廻歸推論加護病房重症末期病人接受 DNR 之預測因
子結果發現病人的年齡婚姻主要決策者疾病預後結果等影響病
人簽署 DNR 的意願其結果發現病人年齡較長主要決策者是子女
已婚疾病結果預後差者有較高比例簽署 DNR
比較相關研究發現DNR 的盛行率會隨年齡增加重症內科疾病
種族複雜性病情疾病功能狀態及 Apache 分數而增加與本研究
推論因子結果類似（Campbell Guzman 2003 Eidelman Jakobson
Pizov Gber Leibovitz amp Sprung 1998 Ho Liang Hughes Connor amp
Faulke 2003 Ho amp Liang 2004 Jayes Zimmerman amp Knaus 1996
SUPPORT 2000）
研究中另外指出年齡性別心衰竭糖尿病慢性腎疾病使
用高劑量強心劑高劑量氧氣呼吸器使用高尿酸高肌肝酸APACHE
II死亡率預測加護病房住院時間及加護病房的死亡率等也會影響病
人接受不予治療或撤除治療（Campbell Guzman 2003 Eidelman
Jakobson Pizov Gber Leibovitz amp Sprung 1998 Ho amp Liang 2004 Ho
Liang Hughes Connor amp Faulke 2003）
在本研究中也發現少數病人未簽署 DNR最後接受執行不予治療或
撤除治療分析這些病人的預後結果皆為死亡因此發現離開 ICU 預
67
後差者相對影病人接受不予治療及撤除治療
68
第六章 結論與建議
第一節 結論
本研究之目的在探究加護病房重症病人有無簽署 DNR 所接受的
積極治療不予治療與撤除治療的醫療處置差異病人簽署 DNR 前後
所接受的積極治療不予治療與撤除治療的醫療處置差異及預測病人接
受之簽署 DNR 相關因素探討本研究採描述性方法進行以立意取樣
進行病歷調查共收案 202 位將所得資料以平均值標準差百分比
t-檢定卡方檢定及二元廻歸等方法進行資料分析所得結論歸納如下
一 加護病房重症病人簽署 DNR 前有較高比例的急救醫療處置而簽
署 DNR 後所接受的醫療處置結果發現積極治療減少不予治療及
撤除等醫療處置則增加
二 加護病房重症末期病人簽署DNR臨終前四十八小時接受的醫療處
置結果發現有簽署 DNR 者在接受積極治療低於未簽署 DNR 者
而接受不予治療及撤除治療則也高於未簽署 DNR 者
三 簽署 DNR 者臨終前仍有 13 病人接受至少一項急救項目
四 加護病房重症末期病人接受 DNR 之預測因子結果顯示病人年
齡較長主要決策者是子女已婚者疾病預後差病人有較高
比例簽署 DNR
69
第二節 研究限制
一 取樣方面
本研究採立意取樣選擇國內二家醫學中心的成人加護病房Apache
II 分數gt=20 分個案因此研究結果限於醫學中心成人加護病房病情嚴
重度（Apache II 分數gt=20 分個案）而過程中因為只選擇二家醫院因
此會影響本研究結果之推論
二 研究方法方面
本研究設計採縱貫前瞻性個案選擇入 ICU 滿 24 小時Apache II
分數gt=20 分者希望能控制病人疾病嚴重度但在收案過程中發現病人
的嚴重度仍有差異因此會發現對照組（未簽署 DNR）轉出個案高於研
究組（簽署 DNR）而死亡個案則對照組（未簽署 DNR）低於研究組（簽
署 DNR）相對於比較離開 ICU 前的醫療處置結果會受影響因此排除
病情好轉的個案會發現二組個案數差異變的較大
另外從結果中發現簽署 DNR 者皆是家屬填寫因此推論 DNR 簽署
的預測因子若以簽署的家屬基本資料作為推論則較適合研究設計未探
究到此結果為之本研究限制
70
第三節 建議
一 臨床實務方面
目前臨床加護病房病人簽署 DNR 後執行的積極治療不予治療及
撤除治療國內相關研究很少而國外研究則多重於 ICU 病人的不予治
療及撤除治療探討因此此結果可以提供臨床上病人簽署 DNR 後給予
病人家屬護理人員及醫師有研究依據提供臨床上執行簽署 DNR
後之醫療處置參考
二 護理教育方面
目前安寧緩和照護多偏重於癌末的病人對於加護病房重症末期病人
的安寧緩和照護較缺乏而重症照護的教育則仍偏於積極的照護因此
此研究可提供未來護理教育方面對於安寧照護加強加護病房重症病人
的末期安寧照護及重症照護對重症末期個案照護的緩和照護內容提供
及參考依據
三未來研究方面
國內目前對於加護病房個案簽署 DNR 後的醫療處置尚無標準依據
可參考本研究發現 ICU 病人簽署 DNR 多數為醫師提出的因此未來
研究可以探討醫師提出的依據及病人簽署 DNR 後的治療目標探討
71
另外研究結果發現加護病房病人的 DNR 簽署 100是家屬協助簽署
的病人簽署 DNR 後仍有些個案在臨終前接受急救及積極治療未來
研究也可探討家屬簽署 DNR 面臨個案臨終時心理的衝突
由於目前的研究只是描述性未來研究也可探討運用護理介入提供
ICU 重症末期病人的緩和照護提供加護病房重視重症末期個案的安寧
緩和照護
72
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78
加護病房病人簽署不予急救同意書對醫療處置之相關調查表 954 修
一病人基本資料
1 診 斷(本次入加護病房主診斷) __________
2年 齡 ________(95-出生年gt6 月以上減 1 歲)
3住院日期
4性 別 1男性 2女性
5入 ICU 時的 APACH II 分(入加護病房第一次的分數)
6科 別
7宗教信仰 1無宗教信仰 2佛教 3道教民間信仰 4基
督教
5天主教 6其他 請說明 ________
8婚姻狀況 1已婚 2離婚 3喪偶 4未婚 5同居
9教育程度 1無 0 (不識字 識字)
2小學 3國中 4高中(職) 5專科 6大學
7碩士 8博士
10主要決策者 1配偶 2子女 3父母 4祖父母 5兄弟姐妹
6朋友 7看護 8其他___
11主要照顧者 1配偶 2子女 3父母 4祖父母
5兄弟姐妹 6朋友 7看護 8其他___
79
二簽署 DNR 相關資料
1簽署 DNR 1有 2否(直接跳至第 5 頁-13 病人離開 ICU 前 48 小時醫療
處置內容)
2 簽署 DNR 為入住 ICU 之第______天 (入加護病房當天算起至填寫當天)
3簽署 DNR 時病人之意識狀態
1清醒能口語表達 2清醒無法口語表達 3清醒無法口語表達
但可用筆表達 4瞻妄失智(10ltGCSlt15 分) 5昏迷(GCSlt9 分)
4DNR 簽署人員 1病人本人簽署(接至 6 題) 2家屬簽署
1配偶 2成人直系血親卑親屬(子女子女過世孫子為之 )
3父母 4兄弟姊妹 5祖父母
6曾祖父母或三親等旁系血親(孫子舅舅姨媽姑媽伯父 )
7一親等直系姻親(配偶父母)
5家屬簽署 DNR 時是否有被告知病人病情 1是 2否
6簽署 DNR 時病人是否知情 1是 2否
7簽署 DNR 與病人意願是否符合 1是 2否(原因 ) 3無法得
知
8提出簽署 DNR 之人員 1病人本身 2醫師 3護士 4家屬
5朋友 6 其他
9DNR 表單類型 1不施行心肺復甦術同意書 2選擇安寧緩和醫療意願
書
3預立選擇安寧緩和醫療意願書 4不施行心肺復甦術意願書
5預立不施行心肺復甦術意願書 6預立醫療委任代理人委任
書
10DNR 填寫的之內容(可複選)
1不予氣管內插管 2不予體外心臟按摩 3不予電擊
4不予急救藥物 5不予心臟人工調頻 6不予人工呼吸 7其他
11病人(被)簽署 DNR 的理由
1積極治療對疾病進展幫助不大 2目前生活品質差 3年齡大
4未來生活品質差 5經濟因素 6家屬要求 7疾病痛苦
80
8瀕臨死亡 9其他
三病人住加護病房醫療處置情形
1病人醫療處置內容
11 病人簽署 DNR 前 24 時內醫療處置內容
(不予治療撤除治療及緩和治療請註明執行時間)
治療 目標
治療 內容
積極 治療
不予 治療
撤除 治療
緩和 治療
血液 循環
1 血管升壓藥物 2 急救藥物 3體外心室救助 4心臟人工調頻 5心臟電擊 6心臟按摩 7IABP 8輸血白蛋白輸液 9侵入性血壓監視器 10點滴輸液
日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期
日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期
呼吸 循環
1呼吸器使用 2氧氣供應 3插氣管內管氣切 4體外氧氣供應(PEEP)
日期 日期 日期 日期
日期 日期 日期 日期
腎臟 循環
1血液透析 2血液過濾術 3腹膜透析
日期 日期 日期
日期 日期 日期
神經 循環
1腦液引流 2腦內壓監測 3抗癲癇藥物
日期 日期 日期
日期 日期 日期
日期
內分泌 1類固醇 日期 日期 日期 感染 治療
1抗生素抗黴菌抗病毒 日期 日期
營養 1全靜脈營養(TPN) 2胃造口或空腸造口灌食 3鼻胃管灌食
日期 日期 日期
日期 日期 日期
檢查 1生化檢查 2監測生命徵象 1~2 時次 3放射線檢查 4侵入性檢查
日期 日期 日期 日期
日期
症狀 1疼痛 日期
81
控制 2睡眠 3噁心嘔吐 4便秘腹瀉 5水腫
日期 日期 日期 日期
82
12 病人簽署 DNR 後 24 小時內醫療處置內容
(不予治療撤除治療及緩和治療請註明執行時間)
治療 目標
治療 內容
積極 治療
不予 治療
撤除 治療
緩和 治療
血液 循環
1 血管升壓藥物 2 急救藥物 3體外心室救助 4心臟人工調頻 5心臟電擊 6心臟按摩 7IABP 8輸血白蛋白輸液 9侵入性血壓監視器 10點滴輸液
日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期
日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期
呼吸 循環
1呼吸器使用 2氧氣供應 3插氣管內管氣切 4體外氧氣供應(PEEP)
日期 日期 日期 日期
日期 日期 日期 日期
腎臟 循環
1血液透析 2血液過濾術 3腹膜透析
日期 日期 日期
日期 日期 日期
神經 循環
1腦液引流 2腦內壓監測 3抗癲癇藥物
日期 日期 日期
日期 日期 日期
日期
內分泌 1類固醇 日期 日期 日期 感染 治療
1抗生素抗黴菌抗病毒 日期 日期
營養 1全靜脈營養(TPN) 2胃造口或空腸造口灌食 3鼻胃管灌食
日期 日期 日期
日期 日期 日期
檢查 1生化檢查 2監測生命徵象 1~2 時次 3放射線檢查 4侵入性檢查
日期 日期 日期 日期
日期
症狀 控制
1疼痛 2睡眠 3噁心嘔吐 4便秘腹瀉 5水腫
日期 日期 日期 日期 日期
83
13 病人離開 ICU 前 48 小時醫療處置內容
(不予治療撤除治療及緩和治療請註明執行時間)
治療 目標
治療 內容
積極 治療
不予 治療
撤除 治療
緩和 治療
血液 循環
1 血管升壓藥物 2 急救藥物 3體外心室救助 4心臟人工調頻 5心臟電擊 6心臟按摩 7IABP 8輸血白蛋白輸液 9侵入性血壓監視器 10點滴輸液
日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期
日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期
呼吸 循環
1呼吸器使用 2氧氣供應 3插氣管內管氣切 4體外氧氣供應(PEEP)
日期 日期 日期 日期
日期 日期 日期 日期
腎臟 循環
1血液透析 2血液過濾術 3腹膜透析
日期 日期 日期
日期 日期 日期
神經 循環
1腦液引流 2腦內壓監測 3抗癲癇藥物
日期 日期 日期
日期 日期 日期
日期
內分泌 1類固醇 日期 日期 日期 感染 治療
1抗生素抗黴菌抗病毒 日期 日期
營養 1全靜脈營養(TPN) 2胃造口或空腸造口灌食 3鼻胃管灌食
日期 日期 日期
日期 日期 日期
檢查 1生化檢查 2監測生命徵象 1~2 時次 3放射線檢查 4侵入性檢查
日期 日期 日期 日期
日期
症狀 控制
1疼痛 2睡眠 3噁心嘔吐 4便秘腹瀉 5水腫
日期 日期 日期 日期 日期
84
2執行不予治療或撤除治療 1是 2 否 (直接接 6 題)
3病人執行不予治療的理由(可複選)
1積極治療對疾病進展幫助不大 2目前生活品質差 3年齡大
4未來生活品質差 5經濟因素 6家屬要求 7疾病痛苦
8瀕臨死亡 9其他
4病人執行撤除治療的理由
1積極治療對疾病進展幫助不大 2目前生活品質差 3年齡大
4未來生活品質差 5經濟因素 6家屬要求 7疾病痛苦
8瀕臨死亡 9其他
5醫師執行不予治療或撤除治療是否有與病人或家屬討論
1有與病人討論 2有與家屬討論 3有與病人及家屬討論
4有與醫師及護士討論 5無醫護人員自行決定 5其他
6病人末期是否曾接受 CPR 1是 2 否(直接接 8 題)
3疾病不需要(直接接 8 題)
7CPR 之內容(可複選) 1氣管內插管 2心外按摩 3電擊 4急救藥物
5pace maker 6人工呼吸 7其他
8病人離開 ICU 時之狀況 1死亡 2病危自動出院 3轉出普通病房
4轉院 5其他
9入住 ICU 總日數 ______日
10出加護病房日期 病危自動出院後 死亡時間 轉出普通病房 出院日期 原因 死亡 改善 轉院
42
表二（續） 研究對象之基本資料（N=202） 項目 n Mean SD 教育程度年數 938 323 不識字 55 2723 小學 76 3762 國中 20 990 高中 23 1139 專科 17 842 大學 10 495 研究所 1 050
主要決策者 配偶 30 1485 子女 148 7327 父母 8 396 兄弟姐妹 6 297 朋友 2 099 看護 3 149
其他 5 248 主要照顧者 配偶 41 2030 子女 111 5595 父母 10 495 兄弟姐妹 5 248 看護 32 1584
其他 3 149 預後結果
病危死亡 148 7327 改善轉出 54 2673
住加護病房天數 1161 1459
43
表三 研究對象簽署 DNR 與否之基本資料（N=202） 未簽署 DNR
(n=69 3416) 簽署 DNR
(n=133 6584)
n n
X2 P
性別 0021 770 男 44 6377 82 6165 女 25 3623 51 3835
科別 0114 108 內科 56 8116 92 6917 外科 7 1014 20 1504 急診 6 870 19 1429
其他 0 000 2 150 宗教信仰 0027 709 有 44 6377 88 6617 無 25 3623 45 3383
婚姻狀況 0081 250 有 54 7826 94 7068 無 15 2174 39 2932
教育程度 -0038 589 小學以下 43 6232 88 6617 小學以上 26 3768 45 3383
主要決策者 0131 063 子女 45 6522 103 7744 其他 24 3478 30 2256
主要照顧者 -0002 980 子女 38 5507 73 5489 其他 31 4493 60 4511
預後結果 -0438 lt001 病危死亡 32 4638 116 8722 改善轉出 37 5362 17 1278
未簽署 DNR
(n=69 3416) 簽署 DNR
(n=133 6584)
項目 Mean SD Mean SD F P
年齡 6936 1684 730 1558 0150 699 Apache II 分數 2712 773 2920 838 1097 296 平均住 ICU 天數
（n=181） 612 570 829 643 626 013
註 Plt05
44
表四 簽署 DNR 個案之基本屬性（N=133） 項目 n Mean SD DNR 表單 不施行心肺復甦術同意
書 133 100
提出簽署 DNR 人員 醫師 97 7293 家屬 34 2556 病人 2 150
簽署人員 家屬 132 9925 配偶 14 1053 成人直系血親 107 8045 父母 4 301 兄弟姊妹 5 376 祖父母等三等親 2 150
養護人員 1 075 DNR 簽署內容 不予插氣管內管 40 3008 不予心外按摩 130 9774 不予心臟電擊 133 100 不予急救藥 57 4286 不予心臟人工調頻 130 9774 不予人工呼吸 106 7970
病人簽署時意識 清醒能口語表達 2 150 清醒無法口語表達 1 075 清醒無法口語表達但可
以筆表達 1 075
瞻望痴呆 11 827 昏迷 118 8872
住 ICU 至簽署 DNR 時間 932 1508 簽署 DNR 至離開 ICU 時間 427 611 簽署 DNR 至死亡時間(N=113) 405 625
1 天內死亡 58 5130 2 天死亡 13 1150 2 天以上死亡 42 3720
簽署 DNR 於入 ICU 前 3 226 後 130 9774
45
表五 重症病人簽署 DNR 前後之積極醫療處置結果（N=130）
DNR 前 DNR 後 項目 n n X2 P 血液系統
1血管升壓藥物 119 9154 95 7308 -0242 lt001 2急救藥物 98 7538 68 5231 -0240 lt001 3心外按摩 59 4538 16 1231 -0365 lt001 4心臟人工調頻 38 2923 11 846 -0266 lt001 5心臟電擊 44 3385 13 1000 -0288 lt001 6輸血白蛋白輸液 103 7923 102 7846 -0365 544
7點滴輸液 129 9923 124 9538 -0119 056 8血液透析 血液過濾
34 2615 26 200 -0073 241
呼吸系統 9呼吸器使用 114 8769 102 7846 -0116 063 10氧氣供應 128 9846 122 9385 -0120 053 11插氣管內管 氣切
107 8231 102 7846 -0033 593
營養 12全靜脈營養 （TPN）
8 615 7 538 -0016 791
13鼻胃管 腸造口灌食
75 5769 71 5462 -0031 619
接受積極急救
-0233 lt001 是 98 7538 69 5308 否 32 2462 61 4692 註 Plt05
46
表六 重症病人簽署 DNR 前後不予治療及撤除醫療處置結果（N=130） 項目 簽署 DNR 前
簽署 DNR 後
n n X2 P 執行不予治療 0662 lt001 否 129 9923 49 3769 是 1 077 81 6231 執行撤除治療 0160 01 否 127 9769 117 9000 是 3 231 13 1000 執行不予治療或撤除治療 0660 lt001 否 127 9769 46 3538 是 3 231 84 6462 註 Plt05
47
表七 重症病人簽署 DNR 前後之不予醫療處置結果（N=130）
DNR 前 DNR 後 項目 n n
血液系統
1血管升壓藥物 0 000 35 2692
2急救藥物 0 000 43 3308 3心外按摩 0 000 63 4846 4心臟人工調頻 0 000 36 2769 5心臟電擊 0 000 49 3769 6輸血白蛋白輸液 0 000 2 154
7點滴輸液 0 000 2 154 8血液透析血液過濾 1 077 6 462
呼吸系統 9呼吸器使用 0 000 14 1077 10氧氣供應 0 000 20 1538 11 插氣管內管氣切 0 000 11 846
營養 12全靜脈營養（TPN） 0 000 2 154 13鼻胃管 腸造口灌食
0 000 3 231
48
表八 重症病人簽署 DNR 前後之撤除醫療處置結果（N=130）
簽署前 簽署後 項目 n n
血液系統 1血管升壓藥物 0 000 7 538
2急救藥物 0 000 2 154 3心外按摩 0 000 0 000 4心臟人工調頻 0 000 0 000 5心臟電擊 0 000 0 000 6輸血白蛋白輸液 0 000 0 000 7點滴輸液 0 000 0 000 8血液透析血液過濾 2 154 4 308
呼吸系統 9呼吸器使用 0 000 4 308 10氧氣供應 0 000 2 154 11插氣管內管氣切 0 000 1 077
營養 12全靜脈營養（TPN） 1 077 0 000 13鼻胃管腸造口灌食 0 000 1 077
49
第二節重症病人臨終前簽署 DNR 與否所接受的醫療處置結果
在 148 位死亡個案於臨終前四十八小時所接受的醫療處置其中未
簽署 DNR 為 2162（32 人）而簽署 DNR 個案為 7838（116 人）
接受的醫療處置內容包括血管升壓藥物急救藥物心外按摩
心臟人工調頻心臟電擊輸血或白蛋白輸液點滴輸液血液透析
血液過濾呼吸器使用氧氣供應插氣管內管或氣切管使用全靜脈
營養鼻胃管腸造口灌食等 13 項其結果依接受積極治療不予治療
或撤除治療分述在積極醫療處置方面（如表九）發現使用血管升壓
藥物（r=-0277 p=001）急救藥物（r=-0391 plt001）心外按摩
（r=-0641 plt001）心臟人工調頻（r=-0404 plt001）心臟電擊
（r=-0596 p=lt001）呼吸器使用（r=-0163 p=048）氧氣供應
（r=-0237 p=004）等 7 項醫療處置積極治療達統計差異其餘 6 項則
未達統計差異（pgt05）
探討重症病人離開 ICU 前簽署 DNR 與否所接受的醫療處置中至
少一項不予或撤除治療醫療的結果（表十）發現未 DNR 簽署者個
案接受不予治療 4 人（1250）撤除治療 3 人（938）不予治療或
撤除治療 4 人（1250）有簽署 DNR 個案接受不予治療 112 人
（9655）撤除治療 33 人（2845）不予治療及撤除治療 114 人
(9828)且卡方檢定其相關性有簽署 DNR 個案接受不予治療（r=0841
50
plt001）撤除治療（r=0183 p=026）不予治療或撤除治療（r=0878
plt001）皆高於未 DNR 簽署者皆有統計上顯著差異
分析不予治療醫療處置內容方面（如表十一）發現未簽署 DNR 者
執行不予醫療處置包含血管升壓藥物 1 人（313）急救藥物 3 人
（938）心外按摩 2 人（625）及血液透析血液過濾 1 人（313）
等 3 項而簽署 DNR 者則有醫療處置皆有執行不予治療醫療處置執行
包含血管升壓藥物 42 人（3621）急救藥物 73（6293）心外按摩
95 人（8190）輸血或白蛋白輸液 7 人（603）血液透析血液過濾
6 人（517）呼吸器使用 17 人（1466）氧氣供應 25 人（2155）
插氣管內管或氣切管 17 人（1466）使用全靜脈營養 2 人（172）
鼻胃管腸造口灌食 3 人（259）
在撤除醫療處置內容方面（如表十二）得知未簽署 DNR 者執行撤
除醫療處置包含血管升壓藥物 2 人（625）及氧氣供應 2 人（625）
等 2 項而簽署 DNR 者則有 10 項撤除醫療處置執行包含血管升壓藥
物 17 人（1466）急救藥物 9 人（776）心外按摩 1 人（086）
輸血或白蛋白輸液 1 人（086）血液透析血液過濾 9 人（776）
呼吸器使用 10 人（862）氧氣供應 6 人（517）插氣管內管或氣
切管 6 人（517）使用全靜脈營養 1 人（086）鼻胃管腸造口灌
食 3 人（259）比較個案臨終前接受積極急救處置（表十三）結果發
51
現未簽署 DNR 接受急救醫療處置結果如下未執行 CPR 為 5 人
（1563）執行 CPR 為 27 人（8438）接受氣管內插管為 20 人
（6250）心外按摩為 27 人（8438）心臟電擊為 21 人（6563）
急救藥物給予為 27 人（8438）心臟人工調頻為 2 人（625）人
工呼吸為 24 人（750）另簽署 DNR 接受急救醫療處置結果如下未
執行 CPR 為 79 人（6810）執行 CPR 為 37 人（3190）接受氣管
內插管為 2 人（172）心外按摩為 6 人（517）心臟電擊為 3 人
（259）急救藥物給予 33 人（2845）心臟人工調頻為 1 人（086）
人工呼吸為 11 人（948）
以卡方檢定發現簽署 DNR 與否在末期執行 CPR 的相關性達統計
上差異（r=-0450 plt001）在急救內容上接受氣管內插管（r=-0703
plt001）心外按摩為（ r=-0783 plt001）心臟電擊為（ r=-0704
plt001）急救藥物給予（r=-0469 plt001）人工呼吸（r=-0635 plt001）
等 5 項目執行比例皆低於未簽署 DNR 者且皆達統計差異而心臟人工
調頻則未達統計差異（pgt05）
分析 116 位簽署 DNR 末期接受急救處置結果其中 37 位於離開前
仍接受急救處置探討簽署 DNR 臨終前仍執行積極急救處置結果分析
（表十四）DNR 內容8 位簽署不執行氣管內管插管中有 2 位（250）
最後被執行插氣管內管35 位簽署不予心外按摩有 4 位（1143）離
52
開前被執行心外按摩37 位簽署不予心臟電擊有 3 位（811）離開
前被執行心臟電擊6 位簽署不予急救藥物有 4 位（6667）離開前
被仍給予急救藥物36 位簽署不予心臟人工調頻有 1 位（278）離
開前被執行心臟人工調頻30 位簽署不予人工呼吸有 8 位（2667）
離開前被執行人工呼吸
53
表九 重症末期病人臨終前四十八小時之積極醫療處置結果（N=148）
無 DNR (n=32 2162)
有 DNR (n=116 7838)
項目
n n X2 P 血液系統
1血管升壓藥物 30 9375 73 6293 -0277 001
2急救藥物 29 9063 50 4210 -0391 lt0013心外按摩 26 8125 14 1207 -0641 lt0014心臟人工調頻 10 3125 4 345 -0404 lt001
5 心臟電擊 19 5938 6 517 -0596 lt001
6 輸血白蛋白輸液 25 7813 88 7586 0160 843
7 點滴輸液 24 750 87 7500 Fisherrsquos 599 8 血液透析血液過濾 7 2188 14 1207 -0116 161
呼吸系統 9 呼吸器使用 29 9063 86 7414 -0163 048 10 氧氣供應 32 100 91 7845 -0237 004 11 插氣管內管氣切 26 8125 87 750 -0061 465
營養 12 全靜脈營養（TPN） 2 625 7 603 0004 964 13鼻胃管腸造口灌食 21 6563 58 500 -0129 118
註 Plt05
54
表十 重症末期病人臨終前四十八小時不予治療及撤除醫療處置結果（N=148） 項目 無 DNR
(n=32 2162) 有 DNR
(n=116 7838)
n n X2 P 執行不予治療 0841 lt001 否 28 8750 4 345 是 4 1250 112 9655 執行撤除治療 0183 026 否 29 9063 83 7155 是 3 938 33 2845 執行不予治療或撤除治療 0878 lt001 否 28 8750 2 172 是 4 1250 114 9828 註 Plt05
55
表十一 重症末期病人臨終前四十八小時不予醫療處置結果（N=148）
無 DNR (n=32 2162)
有 DNR (n=116 7838)
項目
n n 血液系統
1血管升壓藥物 1 313 42 3621
2急救藥物 3 938 73 6293 3心外按摩 2 625 95 8190 4心臟人工調頻 0 000 38 3276 5心臟電擊 0 000 48 4138 6輸血白蛋白輸液 0 000 7 603
7點滴輸液 1 313 6 517 8血液透析血液過濾 0 000 13 1121
呼吸系統 9呼吸器使用 0 000 17 1466 10氧氣供應 0 000 25 2155 11插氣管內管氣切 0 000 17 1466
營養 12全靜脈營養（TPN） 0 000 2 172 13鼻胃管 腸造口灌食
0 000 3 259
56
表十二 重症末期病人臨終前四十八小時撤除醫療處置結果（N=148）
無 DNR (n=32 2162)
有 DNR (n=116 7838)
項目
n n 血液系統
1血管升壓藥物 2 625 17 1466
2急救藥物 0 000 9 776 3心外按摩 0 000 1 086 4心臟人工調頻 0 000 0 000 5心臟電擊 0 000 0 000 6輸血白蛋白輸液 0 000 1 086
7點滴輸液 0 000 0 000 8血液透析血液過濾 0 000 9 776
呼吸系統 9呼吸器使用 0 000 10 862 10氧氣供應 2 625 6 517 11插氣管內管氣切 0 000 6 517
營養 12全靜脈營養（TPN） 0 000 1 086 13鼻胃管 腸造口灌食
0 000 3 259
57
表十三 重症末期病人臨終前急救的醫療處置結果（N=148） 項目 無 DNR
(n=32 2162) 有 DNR
(n=116 7838)
n n X2 P 末期執行 CPR -0450 lt001 否 5 1563 79 6810 是 27 8437 37 3190 CPR 內容 氣管內管插管 20 6250 2 172 -0703 lt001 心外按摩 27 8438 6 517 -0783 lt001 心臟電擊 21 6563 3 259 -0704 lt001 急救藥物 27 8438 33 2845 -0469 lt001 心臟人工調頻 2 625 1 086 -0157 056 人工呼吸 24 7500 11 948 -0635 lt001
註 Plt05
58
表十四 簽署 DNR 病人臨終前執行積極急救處置結果（N=37） 簽署 DNR 不予治療
簽署 DNR 執行急救
n 氣管內管插管（n=8） 2 2500 心外按摩（n=35） 4 1143 心臟電擊（n=37） 3 811 急救藥物（n=6） 4 6667 心臟人工調頻（n=36） 1 278 人工呼吸（n=30)） 8 2667
59
第三節 加護病房病人簽署 DNR 之預測因子
探討病人基本屬性與疾病特性是否影響加護病房病人簽署 DNR先
將類別變項轉換成虛擬變項（dummy variable）在基本屬性中包含年
齡性別宗教信仰婚姻教育主要決策者及主要照顧者等在婚
姻方面分為有婚姻及無婚姻（對照組）宗教方面分為有與無（對
照組）教育方面分為小學以下及國中以上（對照組）主要決策者及
主要照顧者分為子女及其他（對照組）而疾病特性中包含疾病科別
APACH II 分數病情預後結果就疾病特性分為內科及外科（對照組）
病情預後結果分為預後差及預後好（對照組）
預測因子分析採用 Logistic 廻歸分析結果發現（表十五）ApachII
分數年齡有婚姻有宗教決策者為子女照顧為子女疾病科別
為內科教育程度小學以下男性及疾病預後差等列為預測病人是否簽
署 DNR 機率之相關性其中年齡（Wald=4246 p=039）有婚姻
（Wald=5122 p=024）決策者為子女（Wald=3958 p=047）及疾病預
後差（Wald =34455 plt001）達統計差異
60
表十五 預測影響病人簽署 DNR 因素之二元迴歸分析結果（N=202）
項目 變項說明 B SE Wald Exp(B)
P Apach II分數 0018 023 0580 1018 446 年齡 0027 013 4246 1028 039 婚姻 無婚姻（對照組） 024 有婚姻 -1008 445 5122 0365 宗教 無宗教（對照組） 316 有宗教 0390 388 1007 1477 主要決策 其他人（對照組） 047 子女 1128 567 3958 3091 主要照顧 其他人（對照組） 123 子女 -0729 472 2385 0483 疾病科別 外科（對照組）() 972 內科 0019 548 0001 1019 教育程度 國中以上（對照組） 896 小學以下 -0053 407 0017 0948 性別 女（對照組） 977 男 0011 396 0001 1011 疾病預後 預後好（對照組） lt001 預後差 2459 419 34455 11688 註plt05
61
第五章 討論
以下依據前章所敘述之結果分別以重症病人簽署 DNR 之醫療處置
結果重症病人臨終前簽署 DNR 與否所接受的醫療處置結果及加護病
房病人簽署 DNR 之預測因子等結果於本章分別加以討論
第一節 重症病人簽署 DNR 之醫療處置結果
本研究結果發現 ICU 重症病人簽署 DNR 者為 133 人（6584）在
積極治療方面有統計上顯著差異包括血管升壓藥物急救藥物心外
按摩心臟人工調頻及心臟電擊簽署 DNR 前為 2923~9154簽
署後為 846~7308等探討其醫療處置結果都與維持生命有很大相關
性這與病人簽署 DNR 的基本屬性應該有很大的相關性簽署 DNR 的
個案中 100都不是自己簽署病人被簽署 DNR 時多數已昏迷而提
出簽署的人員以醫師為主而簽署 DNR 前有 7538接受積極急救其
中一半以上於簽署 DNR 後一天內死亡
由此結果可以推論病人簽署 DNR 前有高比例接受積極急救醫師評
估預後差而與家屬討論簽署 DNR
探討不予治療與撤除治療結果發現簽署 DNR 前為血液過濾透析
及使用 TPN而其餘的不予治療及撤除治療則執行於簽署 DNR 後執
行於簽屬 DNR 前的此二項醫療處置是以生命維持系統為主並沒有立
62
即性的影響病人的生命因此較不受簽署 DNR 與否的影響反觀血管
升壓藥物急救藥物心外按摩心臟人工調頻心臟電擊呼吸器使
用氧氣使用等執行不予或撤除治療時由於與病人生命的延續有較
高的相關性因此與病人有無簽署 DNR 的相關性則明顯呈現
此結果顯示病人的病情狀況多半接近末期且可能已影響到生命
的維持且有些病人已被急救過因此提出簽署 DNR 者評估病人的
積極治療可能成為無效性治療而考慮簽署 DNR而重症病人簽署 DNR
會影響病人接受減少積極治療增加不予治療及撤除等醫療處置
63
第二節 重症病人臨終前簽署 DNR 與否所接受的醫療處置結果
本研究中共 202 位個案其中 57 人（2673）改善148 人（7327）
死亡分析 148 位臨終前 48 小時的醫療處置予簽署 DNR 與否的差異結
果發現簽署 DNR 者接受積極急救 37 人（319）接受至少一項不
予治療 112 人（9655）接受至少一項撤除治療 83 人（2845）這
與 國 外 研 究 探 討 加 護 病 房 大 多 數 末 期 接 受 積 極 急 救 治 療 為
1250~260不予治療或撤除治療的比例為 11~92（Eidelman Jakobson
Pizov Gber Leibovitz amp Sprung 1998 Ferrand Robert Ingrand amp
Lemaire 2001 Keenan Busche Chen McCarthy Inmam amp Sibbald 1997
Prendergast amp Luce 1997 Prendergast Claessens Luce 1998 Wunsch
Harrison Harvey amp Rowan 2005）比較結果發現簽署 DNR 者臨終前接
受積極急救治療有較高比例而接受不予治療或撤除治療的比例類似
分析此現象其可能原因本研究 ICU 病人簽署 DNR 皆由家屬簽署
而提出簽署 DNR 者大多數是醫師提出因此家屬希望病人能得到緩和
照顧但又擔心簽署後會放棄病人治療故不予治療及撤除治療內容多
屬於緊急復甦措施及高級生命維持系統之醫療處置如血管升壓藥物急
救藥物心外按摩心臟人工調頻心臟電擊呼吸器使用氧氣使用
等統計上仍有顯著差異而一般醫療措施如點滴輸液營養提供
血液過濾透析等則沒有統計上明顯差異
64
本研究顯示加護病房家屬對於重症末期病人簽署 DNR 後面臨醫療
處置照護上仍希望能積極治療至少仍盡一分心力（鄒1999趙
1996）因此一般的醫療措施則無太大改變反而面臨生命末期的急救
措施則有所改變
就簽署 DNR 者臨終前有較高的積極急救結果探討其中急救藥物給
予佔第一根據鄒（1999）研究中表示癌症末期病人接受急救雖然知
道只是盡人事但是家屬對病人感情上的不捨因此仍希望給與病人積
極的治療及採取急救措施（鄒1999）本研究的家屬面臨相同的心情
因此仍希望在最後的階段盡一份心力又希望病人能平靜離開因此簽
署 DNR 時選擇必要時仍給予藥物急救因此末期病人接受積極急救的
比例較國外研究高
在比較病人接受急救內容與簽署 DNR 內容之間發現有些差異性
實際執行不予急救比例內容病人簽署 DNR 的內容其中結果卻低於實
際執行不予急救比例包含不執行心臟電擊不執行心外按摩其結果
顯示病人在離開前仍有少數病人未依簽署內容而執行心臟電擊及心外
按摩急救內容趙（1996）認為臨終癌末病人之急救「對家屬的意
義包含生命寶貴只要有希望急救且病人於病危時如果沒有給予
急救會心不安如果作了急救後過世了家屬認為至少盡力了」（趙
1996）此結論面對為病人簽署 DNR 的家屬也有類似的心情面臨病人
65
近死亡時家屬猶豫與不捨因此影響病人最後接受急救與否的結果
從結果中也看到另一面未簽署 DNR 者面對病人臨終時 1563家屬最
後選擇不予急救因此本研究發現病人簽署 DNR 於臨終時多數能執行
DNR 內容中的不予急救處置而仍有少數病人則仍會接受一定的急救內
容
66
第三節 加護病房重症末期病人接受 DNR 之預測因子
本研究以二元廻歸推論加護病房重症末期病人接受 DNR 之預測因
子結果發現病人的年齡婚姻主要決策者疾病預後結果等影響病
人簽署 DNR 的意願其結果發現病人年齡較長主要決策者是子女
已婚疾病結果預後差者有較高比例簽署 DNR
比較相關研究發現DNR 的盛行率會隨年齡增加重症內科疾病
種族複雜性病情疾病功能狀態及 Apache 分數而增加與本研究
推論因子結果類似（Campbell Guzman 2003 Eidelman Jakobson
Pizov Gber Leibovitz amp Sprung 1998 Ho Liang Hughes Connor amp
Faulke 2003 Ho amp Liang 2004 Jayes Zimmerman amp Knaus 1996
SUPPORT 2000）
研究中另外指出年齡性別心衰竭糖尿病慢性腎疾病使
用高劑量強心劑高劑量氧氣呼吸器使用高尿酸高肌肝酸APACHE
II死亡率預測加護病房住院時間及加護病房的死亡率等也會影響病
人接受不予治療或撤除治療（Campbell Guzman 2003 Eidelman
Jakobson Pizov Gber Leibovitz amp Sprung 1998 Ho amp Liang 2004 Ho
Liang Hughes Connor amp Faulke 2003）
在本研究中也發現少數病人未簽署 DNR最後接受執行不予治療或
撤除治療分析這些病人的預後結果皆為死亡因此發現離開 ICU 預
67
後差者相對影病人接受不予治療及撤除治療
68
第六章 結論與建議
第一節 結論
本研究之目的在探究加護病房重症病人有無簽署 DNR 所接受的
積極治療不予治療與撤除治療的醫療處置差異病人簽署 DNR 前後
所接受的積極治療不予治療與撤除治療的醫療處置差異及預測病人接
受之簽署 DNR 相關因素探討本研究採描述性方法進行以立意取樣
進行病歷調查共收案 202 位將所得資料以平均值標準差百分比
t-檢定卡方檢定及二元廻歸等方法進行資料分析所得結論歸納如下
一 加護病房重症病人簽署 DNR 前有較高比例的急救醫療處置而簽
署 DNR 後所接受的醫療處置結果發現積極治療減少不予治療及
撤除等醫療處置則增加
二 加護病房重症末期病人簽署DNR臨終前四十八小時接受的醫療處
置結果發現有簽署 DNR 者在接受積極治療低於未簽署 DNR 者
而接受不予治療及撤除治療則也高於未簽署 DNR 者
三 簽署 DNR 者臨終前仍有 13 病人接受至少一項急救項目
四 加護病房重症末期病人接受 DNR 之預測因子結果顯示病人年
齡較長主要決策者是子女已婚者疾病預後差病人有較高
比例簽署 DNR
69
第二節 研究限制
一 取樣方面
本研究採立意取樣選擇國內二家醫學中心的成人加護病房Apache
II 分數gt=20 分個案因此研究結果限於醫學中心成人加護病房病情嚴
重度（Apache II 分數gt=20 分個案）而過程中因為只選擇二家醫院因
此會影響本研究結果之推論
二 研究方法方面
本研究設計採縱貫前瞻性個案選擇入 ICU 滿 24 小時Apache II
分數gt=20 分者希望能控制病人疾病嚴重度但在收案過程中發現病人
的嚴重度仍有差異因此會發現對照組（未簽署 DNR）轉出個案高於研
究組（簽署 DNR）而死亡個案則對照組（未簽署 DNR）低於研究組（簽
署 DNR）相對於比較離開 ICU 前的醫療處置結果會受影響因此排除
病情好轉的個案會發現二組個案數差異變的較大
另外從結果中發現簽署 DNR 者皆是家屬填寫因此推論 DNR 簽署
的預測因子若以簽署的家屬基本資料作為推論則較適合研究設計未探
究到此結果為之本研究限制
70
第三節 建議
一 臨床實務方面
目前臨床加護病房病人簽署 DNR 後執行的積極治療不予治療及
撤除治療國內相關研究很少而國外研究則多重於 ICU 病人的不予治
療及撤除治療探討因此此結果可以提供臨床上病人簽署 DNR 後給予
病人家屬護理人員及醫師有研究依據提供臨床上執行簽署 DNR
後之醫療處置參考
二 護理教育方面
目前安寧緩和照護多偏重於癌末的病人對於加護病房重症末期病人
的安寧緩和照護較缺乏而重症照護的教育則仍偏於積極的照護因此
此研究可提供未來護理教育方面對於安寧照護加強加護病房重症病人
的末期安寧照護及重症照護對重症末期個案照護的緩和照護內容提供
及參考依據
三未來研究方面
國內目前對於加護病房個案簽署 DNR 後的醫療處置尚無標準依據
可參考本研究發現 ICU 病人簽署 DNR 多數為醫師提出的因此未來
研究可以探討醫師提出的依據及病人簽署 DNR 後的治療目標探討
71
另外研究結果發現加護病房病人的 DNR 簽署 100是家屬協助簽署
的病人簽署 DNR 後仍有些個案在臨終前接受急救及積極治療未來
研究也可探討家屬簽署 DNR 面臨個案臨終時心理的衝突
由於目前的研究只是描述性未來研究也可探討運用護理介入提供
ICU 重症末期病人的緩和照護提供加護病房重視重症末期個案的安寧
緩和照護
72
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78
加護病房病人簽署不予急救同意書對醫療處置之相關調查表 954 修
一病人基本資料
1 診 斷(本次入加護病房主診斷) __________
2年 齡 ________(95-出生年gt6 月以上減 1 歲)
3住院日期
4性 別 1男性 2女性
5入 ICU 時的 APACH II 分(入加護病房第一次的分數)
6科 別
7宗教信仰 1無宗教信仰 2佛教 3道教民間信仰 4基
督教
5天主教 6其他 請說明 ________
8婚姻狀況 1已婚 2離婚 3喪偶 4未婚 5同居
9教育程度 1無 0 (不識字 識字)
2小學 3國中 4高中(職) 5專科 6大學
7碩士 8博士
10主要決策者 1配偶 2子女 3父母 4祖父母 5兄弟姐妹
6朋友 7看護 8其他___
11主要照顧者 1配偶 2子女 3父母 4祖父母
5兄弟姐妹 6朋友 7看護 8其他___
79
二簽署 DNR 相關資料
1簽署 DNR 1有 2否(直接跳至第 5 頁-13 病人離開 ICU 前 48 小時醫療
處置內容)
2 簽署 DNR 為入住 ICU 之第______天 (入加護病房當天算起至填寫當天)
3簽署 DNR 時病人之意識狀態
1清醒能口語表達 2清醒無法口語表達 3清醒無法口語表達
但可用筆表達 4瞻妄失智(10ltGCSlt15 分) 5昏迷(GCSlt9 分)
4DNR 簽署人員 1病人本人簽署(接至 6 題) 2家屬簽署
1配偶 2成人直系血親卑親屬(子女子女過世孫子為之 )
3父母 4兄弟姊妹 5祖父母
6曾祖父母或三親等旁系血親(孫子舅舅姨媽姑媽伯父 )
7一親等直系姻親(配偶父母)
5家屬簽署 DNR 時是否有被告知病人病情 1是 2否
6簽署 DNR 時病人是否知情 1是 2否
7簽署 DNR 與病人意願是否符合 1是 2否(原因 ) 3無法得
知
8提出簽署 DNR 之人員 1病人本身 2醫師 3護士 4家屬
5朋友 6 其他
9DNR 表單類型 1不施行心肺復甦術同意書 2選擇安寧緩和醫療意願
書
3預立選擇安寧緩和醫療意願書 4不施行心肺復甦術意願書
5預立不施行心肺復甦術意願書 6預立醫療委任代理人委任
書
10DNR 填寫的之內容(可複選)
1不予氣管內插管 2不予體外心臟按摩 3不予電擊
4不予急救藥物 5不予心臟人工調頻 6不予人工呼吸 7其他
11病人(被)簽署 DNR 的理由
1積極治療對疾病進展幫助不大 2目前生活品質差 3年齡大
4未來生活品質差 5經濟因素 6家屬要求 7疾病痛苦
80
8瀕臨死亡 9其他
三病人住加護病房醫療處置情形
1病人醫療處置內容
11 病人簽署 DNR 前 24 時內醫療處置內容
(不予治療撤除治療及緩和治療請註明執行時間)
治療 目標
治療 內容
積極 治療
不予 治療
撤除 治療
緩和 治療
血液 循環
1 血管升壓藥物 2 急救藥物 3體外心室救助 4心臟人工調頻 5心臟電擊 6心臟按摩 7IABP 8輸血白蛋白輸液 9侵入性血壓監視器 10點滴輸液
日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期
日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期
呼吸 循環
1呼吸器使用 2氧氣供應 3插氣管內管氣切 4體外氧氣供應(PEEP)
日期 日期 日期 日期
日期 日期 日期 日期
腎臟 循環
1血液透析 2血液過濾術 3腹膜透析
日期 日期 日期
日期 日期 日期
神經 循環
1腦液引流 2腦內壓監測 3抗癲癇藥物
日期 日期 日期
日期 日期 日期
日期
內分泌 1類固醇 日期 日期 日期 感染 治療
1抗生素抗黴菌抗病毒 日期 日期
營養 1全靜脈營養(TPN) 2胃造口或空腸造口灌食 3鼻胃管灌食
日期 日期 日期
日期 日期 日期
檢查 1生化檢查 2監測生命徵象 1~2 時次 3放射線檢查 4侵入性檢查
日期 日期 日期 日期
日期
症狀 1疼痛 日期
81
控制 2睡眠 3噁心嘔吐 4便秘腹瀉 5水腫
日期 日期 日期 日期
82
12 病人簽署 DNR 後 24 小時內醫療處置內容
(不予治療撤除治療及緩和治療請註明執行時間)
治療 目標
治療 內容
積極 治療
不予 治療
撤除 治療
緩和 治療
血液 循環
1 血管升壓藥物 2 急救藥物 3體外心室救助 4心臟人工調頻 5心臟電擊 6心臟按摩 7IABP 8輸血白蛋白輸液 9侵入性血壓監視器 10點滴輸液
日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期
日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期
呼吸 循環
1呼吸器使用 2氧氣供應 3插氣管內管氣切 4體外氧氣供應(PEEP)
日期 日期 日期 日期
日期 日期 日期 日期
腎臟 循環
1血液透析 2血液過濾術 3腹膜透析
日期 日期 日期
日期 日期 日期
神經 循環
1腦液引流 2腦內壓監測 3抗癲癇藥物
日期 日期 日期
日期 日期 日期
日期
內分泌 1類固醇 日期 日期 日期 感染 治療
1抗生素抗黴菌抗病毒 日期 日期
營養 1全靜脈營養(TPN) 2胃造口或空腸造口灌食 3鼻胃管灌食
日期 日期 日期
日期 日期 日期
檢查 1生化檢查 2監測生命徵象 1~2 時次 3放射線檢查 4侵入性檢查
日期 日期 日期 日期
日期
症狀 控制
1疼痛 2睡眠 3噁心嘔吐 4便秘腹瀉 5水腫
日期 日期 日期 日期 日期
83
13 病人離開 ICU 前 48 小時醫療處置內容
(不予治療撤除治療及緩和治療請註明執行時間)
治療 目標
治療 內容
積極 治療
不予 治療
撤除 治療
緩和 治療
血液 循環
1 血管升壓藥物 2 急救藥物 3體外心室救助 4心臟人工調頻 5心臟電擊 6心臟按摩 7IABP 8輸血白蛋白輸液 9侵入性血壓監視器 10點滴輸液
日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期
日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期
呼吸 循環
1呼吸器使用 2氧氣供應 3插氣管內管氣切 4體外氧氣供應(PEEP)
日期 日期 日期 日期
日期 日期 日期 日期
腎臟 循環
1血液透析 2血液過濾術 3腹膜透析
日期 日期 日期
日期 日期 日期
神經 循環
1腦液引流 2腦內壓監測 3抗癲癇藥物
日期 日期 日期
日期 日期 日期
日期
內分泌 1類固醇 日期 日期 日期 感染 治療
1抗生素抗黴菌抗病毒 日期 日期
營養 1全靜脈營養(TPN) 2胃造口或空腸造口灌食 3鼻胃管灌食
日期 日期 日期
日期 日期 日期
檢查 1生化檢查 2監測生命徵象 1~2 時次 3放射線檢查 4侵入性檢查
日期 日期 日期 日期
日期
症狀 控制
1疼痛 2睡眠 3噁心嘔吐 4便秘腹瀉 5水腫
日期 日期 日期 日期 日期
84
2執行不予治療或撤除治療 1是 2 否 (直接接 6 題)
3病人執行不予治療的理由(可複選)
1積極治療對疾病進展幫助不大 2目前生活品質差 3年齡大
4未來生活品質差 5經濟因素 6家屬要求 7疾病痛苦
8瀕臨死亡 9其他
4病人執行撤除治療的理由
1積極治療對疾病進展幫助不大 2目前生活品質差 3年齡大
4未來生活品質差 5經濟因素 6家屬要求 7疾病痛苦
8瀕臨死亡 9其他
5醫師執行不予治療或撤除治療是否有與病人或家屬討論
1有與病人討論 2有與家屬討論 3有與病人及家屬討論
4有與醫師及護士討論 5無醫護人員自行決定 5其他
6病人末期是否曾接受 CPR 1是 2 否(直接接 8 題)
3疾病不需要(直接接 8 題)
7CPR 之內容(可複選) 1氣管內插管 2心外按摩 3電擊 4急救藥物
5pace maker 6人工呼吸 7其他
8病人離開 ICU 時之狀況 1死亡 2病危自動出院 3轉出普通病房
4轉院 5其他
9入住 ICU 總日數 ______日
10出加護病房日期 病危自動出院後 死亡時間 轉出普通病房 出院日期 原因 死亡 改善 轉院
43
表三 研究對象簽署 DNR 與否之基本資料（N=202） 未簽署 DNR
(n=69 3416) 簽署 DNR
(n=133 6584)
n n
X2 P
性別 0021 770 男 44 6377 82 6165 女 25 3623 51 3835
科別 0114 108 內科 56 8116 92 6917 外科 7 1014 20 1504 急診 6 870 19 1429
其他 0 000 2 150 宗教信仰 0027 709 有 44 6377 88 6617 無 25 3623 45 3383
婚姻狀況 0081 250 有 54 7826 94 7068 無 15 2174 39 2932
教育程度 -0038 589 小學以下 43 6232 88 6617 小學以上 26 3768 45 3383
主要決策者 0131 063 子女 45 6522 103 7744 其他 24 3478 30 2256
主要照顧者 -0002 980 子女 38 5507 73 5489 其他 31 4493 60 4511
預後結果 -0438 lt001 病危死亡 32 4638 116 8722 改善轉出 37 5362 17 1278
未簽署 DNR
(n=69 3416) 簽署 DNR
(n=133 6584)
項目 Mean SD Mean SD F P
年齡 6936 1684 730 1558 0150 699 Apache II 分數 2712 773 2920 838 1097 296 平均住 ICU 天數
（n=181） 612 570 829 643 626 013
註 Plt05
44
表四 簽署 DNR 個案之基本屬性（N=133） 項目 n Mean SD DNR 表單 不施行心肺復甦術同意
書 133 100
提出簽署 DNR 人員 醫師 97 7293 家屬 34 2556 病人 2 150
簽署人員 家屬 132 9925 配偶 14 1053 成人直系血親 107 8045 父母 4 301 兄弟姊妹 5 376 祖父母等三等親 2 150
養護人員 1 075 DNR 簽署內容 不予插氣管內管 40 3008 不予心外按摩 130 9774 不予心臟電擊 133 100 不予急救藥 57 4286 不予心臟人工調頻 130 9774 不予人工呼吸 106 7970
病人簽署時意識 清醒能口語表達 2 150 清醒無法口語表達 1 075 清醒無法口語表達但可
以筆表達 1 075
瞻望痴呆 11 827 昏迷 118 8872
住 ICU 至簽署 DNR 時間 932 1508 簽署 DNR 至離開 ICU 時間 427 611 簽署 DNR 至死亡時間(N=113) 405 625
1 天內死亡 58 5130 2 天死亡 13 1150 2 天以上死亡 42 3720
簽署 DNR 於入 ICU 前 3 226 後 130 9774
45
表五 重症病人簽署 DNR 前後之積極醫療處置結果（N=130）
DNR 前 DNR 後 項目 n n X2 P 血液系統
1血管升壓藥物 119 9154 95 7308 -0242 lt001 2急救藥物 98 7538 68 5231 -0240 lt001 3心外按摩 59 4538 16 1231 -0365 lt001 4心臟人工調頻 38 2923 11 846 -0266 lt001 5心臟電擊 44 3385 13 1000 -0288 lt001 6輸血白蛋白輸液 103 7923 102 7846 -0365 544
7點滴輸液 129 9923 124 9538 -0119 056 8血液透析 血液過濾
34 2615 26 200 -0073 241
呼吸系統 9呼吸器使用 114 8769 102 7846 -0116 063 10氧氣供應 128 9846 122 9385 -0120 053 11插氣管內管 氣切
107 8231 102 7846 -0033 593
營養 12全靜脈營養 （TPN）
8 615 7 538 -0016 791
13鼻胃管 腸造口灌食
75 5769 71 5462 -0031 619
接受積極急救
-0233 lt001 是 98 7538 69 5308 否 32 2462 61 4692 註 Plt05
46
表六 重症病人簽署 DNR 前後不予治療及撤除醫療處置結果（N=130） 項目 簽署 DNR 前
簽署 DNR 後
n n X2 P 執行不予治療 0662 lt001 否 129 9923 49 3769 是 1 077 81 6231 執行撤除治療 0160 01 否 127 9769 117 9000 是 3 231 13 1000 執行不予治療或撤除治療 0660 lt001 否 127 9769 46 3538 是 3 231 84 6462 註 Plt05
47
表七 重症病人簽署 DNR 前後之不予醫療處置結果（N=130）
DNR 前 DNR 後 項目 n n
血液系統
1血管升壓藥物 0 000 35 2692
2急救藥物 0 000 43 3308 3心外按摩 0 000 63 4846 4心臟人工調頻 0 000 36 2769 5心臟電擊 0 000 49 3769 6輸血白蛋白輸液 0 000 2 154
7點滴輸液 0 000 2 154 8血液透析血液過濾 1 077 6 462
呼吸系統 9呼吸器使用 0 000 14 1077 10氧氣供應 0 000 20 1538 11 插氣管內管氣切 0 000 11 846
營養 12全靜脈營養（TPN） 0 000 2 154 13鼻胃管 腸造口灌食
0 000 3 231
48
表八 重症病人簽署 DNR 前後之撤除醫療處置結果（N=130）
簽署前 簽署後 項目 n n
血液系統 1血管升壓藥物 0 000 7 538
2急救藥物 0 000 2 154 3心外按摩 0 000 0 000 4心臟人工調頻 0 000 0 000 5心臟電擊 0 000 0 000 6輸血白蛋白輸液 0 000 0 000 7點滴輸液 0 000 0 000 8血液透析血液過濾 2 154 4 308
呼吸系統 9呼吸器使用 0 000 4 308 10氧氣供應 0 000 2 154 11插氣管內管氣切 0 000 1 077
營養 12全靜脈營養（TPN） 1 077 0 000 13鼻胃管腸造口灌食 0 000 1 077
49
第二節重症病人臨終前簽署 DNR 與否所接受的醫療處置結果
在 148 位死亡個案於臨終前四十八小時所接受的醫療處置其中未
簽署 DNR 為 2162（32 人）而簽署 DNR 個案為 7838（116 人）
接受的醫療處置內容包括血管升壓藥物急救藥物心外按摩
心臟人工調頻心臟電擊輸血或白蛋白輸液點滴輸液血液透析
血液過濾呼吸器使用氧氣供應插氣管內管或氣切管使用全靜脈
營養鼻胃管腸造口灌食等 13 項其結果依接受積極治療不予治療
或撤除治療分述在積極醫療處置方面（如表九）發現使用血管升壓
藥物（r=-0277 p=001）急救藥物（r=-0391 plt001）心外按摩
（r=-0641 plt001）心臟人工調頻（r=-0404 plt001）心臟電擊
（r=-0596 p=lt001）呼吸器使用（r=-0163 p=048）氧氣供應
（r=-0237 p=004）等 7 項醫療處置積極治療達統計差異其餘 6 項則
未達統計差異（pgt05）
探討重症病人離開 ICU 前簽署 DNR 與否所接受的醫療處置中至
少一項不予或撤除治療醫療的結果（表十）發現未 DNR 簽署者個
案接受不予治療 4 人（1250）撤除治療 3 人（938）不予治療或
撤除治療 4 人（1250）有簽署 DNR 個案接受不予治療 112 人
（9655）撤除治療 33 人（2845）不予治療及撤除治療 114 人
(9828)且卡方檢定其相關性有簽署 DNR 個案接受不予治療（r=0841
50
plt001）撤除治療（r=0183 p=026）不予治療或撤除治療（r=0878
plt001）皆高於未 DNR 簽署者皆有統計上顯著差異
分析不予治療醫療處置內容方面（如表十一）發現未簽署 DNR 者
執行不予醫療處置包含血管升壓藥物 1 人（313）急救藥物 3 人
（938）心外按摩 2 人（625）及血液透析血液過濾 1 人（313）
等 3 項而簽署 DNR 者則有醫療處置皆有執行不予治療醫療處置執行
包含血管升壓藥物 42 人（3621）急救藥物 73（6293）心外按摩
95 人（8190）輸血或白蛋白輸液 7 人（603）血液透析血液過濾
6 人（517）呼吸器使用 17 人（1466）氧氣供應 25 人（2155）
插氣管內管或氣切管 17 人（1466）使用全靜脈營養 2 人（172）
鼻胃管腸造口灌食 3 人（259）
在撤除醫療處置內容方面（如表十二）得知未簽署 DNR 者執行撤
除醫療處置包含血管升壓藥物 2 人（625）及氧氣供應 2 人（625）
等 2 項而簽署 DNR 者則有 10 項撤除醫療處置執行包含血管升壓藥
物 17 人（1466）急救藥物 9 人（776）心外按摩 1 人（086）
輸血或白蛋白輸液 1 人（086）血液透析血液過濾 9 人（776）
呼吸器使用 10 人（862）氧氣供應 6 人（517）插氣管內管或氣
切管 6 人（517）使用全靜脈營養 1 人（086）鼻胃管腸造口灌
食 3 人（259）比較個案臨終前接受積極急救處置（表十三）結果發
51
現未簽署 DNR 接受急救醫療處置結果如下未執行 CPR 為 5 人
（1563）執行 CPR 為 27 人（8438）接受氣管內插管為 20 人
（6250）心外按摩為 27 人（8438）心臟電擊為 21 人（6563）
急救藥物給予為 27 人（8438）心臟人工調頻為 2 人（625）人
工呼吸為 24 人（750）另簽署 DNR 接受急救醫療處置結果如下未
執行 CPR 為 79 人（6810）執行 CPR 為 37 人（3190）接受氣管
內插管為 2 人（172）心外按摩為 6 人（517）心臟電擊為 3 人
（259）急救藥物給予 33 人（2845）心臟人工調頻為 1 人（086）
人工呼吸為 11 人（948）
以卡方檢定發現簽署 DNR 與否在末期執行 CPR 的相關性達統計
上差異（r=-0450 plt001）在急救內容上接受氣管內插管（r=-0703
plt001）心外按摩為（ r=-0783 plt001）心臟電擊為（ r=-0704
plt001）急救藥物給予（r=-0469 plt001）人工呼吸（r=-0635 plt001）
等 5 項目執行比例皆低於未簽署 DNR 者且皆達統計差異而心臟人工
調頻則未達統計差異（pgt05）
分析 116 位簽署 DNR 末期接受急救處置結果其中 37 位於離開前
仍接受急救處置探討簽署 DNR 臨終前仍執行積極急救處置結果分析
（表十四）DNR 內容8 位簽署不執行氣管內管插管中有 2 位（250）
最後被執行插氣管內管35 位簽署不予心外按摩有 4 位（1143）離
52
開前被執行心外按摩37 位簽署不予心臟電擊有 3 位（811）離開
前被執行心臟電擊6 位簽署不予急救藥物有 4 位（6667）離開前
被仍給予急救藥物36 位簽署不予心臟人工調頻有 1 位（278）離
開前被執行心臟人工調頻30 位簽署不予人工呼吸有 8 位（2667）
離開前被執行人工呼吸
53
表九 重症末期病人臨終前四十八小時之積極醫療處置結果（N=148）
無 DNR (n=32 2162)
有 DNR (n=116 7838)
項目
n n X2 P 血液系統
1血管升壓藥物 30 9375 73 6293 -0277 001
2急救藥物 29 9063 50 4210 -0391 lt0013心外按摩 26 8125 14 1207 -0641 lt0014心臟人工調頻 10 3125 4 345 -0404 lt001
5 心臟電擊 19 5938 6 517 -0596 lt001
6 輸血白蛋白輸液 25 7813 88 7586 0160 843
7 點滴輸液 24 750 87 7500 Fisherrsquos 599 8 血液透析血液過濾 7 2188 14 1207 -0116 161
呼吸系統 9 呼吸器使用 29 9063 86 7414 -0163 048 10 氧氣供應 32 100 91 7845 -0237 004 11 插氣管內管氣切 26 8125 87 750 -0061 465
營養 12 全靜脈營養（TPN） 2 625 7 603 0004 964 13鼻胃管腸造口灌食 21 6563 58 500 -0129 118
註 Plt05
54
表十 重症末期病人臨終前四十八小時不予治療及撤除醫療處置結果（N=148） 項目 無 DNR
(n=32 2162) 有 DNR
(n=116 7838)
n n X2 P 執行不予治療 0841 lt001 否 28 8750 4 345 是 4 1250 112 9655 執行撤除治療 0183 026 否 29 9063 83 7155 是 3 938 33 2845 執行不予治療或撤除治療 0878 lt001 否 28 8750 2 172 是 4 1250 114 9828 註 Plt05
55
表十一 重症末期病人臨終前四十八小時不予醫療處置結果（N=148）
無 DNR (n=32 2162)
有 DNR (n=116 7838)
項目
n n 血液系統
1血管升壓藥物 1 313 42 3621
2急救藥物 3 938 73 6293 3心外按摩 2 625 95 8190 4心臟人工調頻 0 000 38 3276 5心臟電擊 0 000 48 4138 6輸血白蛋白輸液 0 000 7 603
7點滴輸液 1 313 6 517 8血液透析血液過濾 0 000 13 1121
呼吸系統 9呼吸器使用 0 000 17 1466 10氧氣供應 0 000 25 2155 11插氣管內管氣切 0 000 17 1466
營養 12全靜脈營養（TPN） 0 000 2 172 13鼻胃管 腸造口灌食
0 000 3 259
56
表十二 重症末期病人臨終前四十八小時撤除醫療處置結果（N=148）
無 DNR (n=32 2162)
有 DNR (n=116 7838)
項目
n n 血液系統
1血管升壓藥物 2 625 17 1466
2急救藥物 0 000 9 776 3心外按摩 0 000 1 086 4心臟人工調頻 0 000 0 000 5心臟電擊 0 000 0 000 6輸血白蛋白輸液 0 000 1 086
7點滴輸液 0 000 0 000 8血液透析血液過濾 0 000 9 776
呼吸系統 9呼吸器使用 0 000 10 862 10氧氣供應 2 625 6 517 11插氣管內管氣切 0 000 6 517
營養 12全靜脈營養（TPN） 0 000 1 086 13鼻胃管 腸造口灌食
0 000 3 259
57
表十三 重症末期病人臨終前急救的醫療處置結果（N=148） 項目 無 DNR
(n=32 2162) 有 DNR
(n=116 7838)
n n X2 P 末期執行 CPR -0450 lt001 否 5 1563 79 6810 是 27 8437 37 3190 CPR 內容 氣管內管插管 20 6250 2 172 -0703 lt001 心外按摩 27 8438 6 517 -0783 lt001 心臟電擊 21 6563 3 259 -0704 lt001 急救藥物 27 8438 33 2845 -0469 lt001 心臟人工調頻 2 625 1 086 -0157 056 人工呼吸 24 7500 11 948 -0635 lt001
註 Plt05
58
表十四 簽署 DNR 病人臨終前執行積極急救處置結果（N=37） 簽署 DNR 不予治療
簽署 DNR 執行急救
n 氣管內管插管（n=8） 2 2500 心外按摩（n=35） 4 1143 心臟電擊（n=37） 3 811 急救藥物（n=6） 4 6667 心臟人工調頻（n=36） 1 278 人工呼吸（n=30)） 8 2667
59
第三節 加護病房病人簽署 DNR 之預測因子
探討病人基本屬性與疾病特性是否影響加護病房病人簽署 DNR先
將類別變項轉換成虛擬變項（dummy variable）在基本屬性中包含年
齡性別宗教信仰婚姻教育主要決策者及主要照顧者等在婚
姻方面分為有婚姻及無婚姻（對照組）宗教方面分為有與無（對
照組）教育方面分為小學以下及國中以上（對照組）主要決策者及
主要照顧者分為子女及其他（對照組）而疾病特性中包含疾病科別
APACH II 分數病情預後結果就疾病特性分為內科及外科（對照組）
病情預後結果分為預後差及預後好（對照組）
預測因子分析採用 Logistic 廻歸分析結果發現（表十五）ApachII
分數年齡有婚姻有宗教決策者為子女照顧為子女疾病科別
為內科教育程度小學以下男性及疾病預後差等列為預測病人是否簽
署 DNR 機率之相關性其中年齡（Wald=4246 p=039）有婚姻
（Wald=5122 p=024）決策者為子女（Wald=3958 p=047）及疾病預
後差（Wald =34455 plt001）達統計差異
60
表十五 預測影響病人簽署 DNR 因素之二元迴歸分析結果（N=202）
項目 變項說明 B SE Wald Exp(B)
P Apach II分數 0018 023 0580 1018 446 年齡 0027 013 4246 1028 039 婚姻 無婚姻（對照組） 024 有婚姻 -1008 445 5122 0365 宗教 無宗教（對照組） 316 有宗教 0390 388 1007 1477 主要決策 其他人（對照組） 047 子女 1128 567 3958 3091 主要照顧 其他人（對照組） 123 子女 -0729 472 2385 0483 疾病科別 外科（對照組）() 972 內科 0019 548 0001 1019 教育程度 國中以上（對照組） 896 小學以下 -0053 407 0017 0948 性別 女（對照組） 977 男 0011 396 0001 1011 疾病預後 預後好（對照組） lt001 預後差 2459 419 34455 11688 註plt05
61
第五章 討論
以下依據前章所敘述之結果分別以重症病人簽署 DNR 之醫療處置
結果重症病人臨終前簽署 DNR 與否所接受的醫療處置結果及加護病
房病人簽署 DNR 之預測因子等結果於本章分別加以討論
第一節 重症病人簽署 DNR 之醫療處置結果
本研究結果發現 ICU 重症病人簽署 DNR 者為 133 人（6584）在
積極治療方面有統計上顯著差異包括血管升壓藥物急救藥物心外
按摩心臟人工調頻及心臟電擊簽署 DNR 前為 2923~9154簽
署後為 846~7308等探討其醫療處置結果都與維持生命有很大相關
性這與病人簽署 DNR 的基本屬性應該有很大的相關性簽署 DNR 的
個案中 100都不是自己簽署病人被簽署 DNR 時多數已昏迷而提
出簽署的人員以醫師為主而簽署 DNR 前有 7538接受積極急救其
中一半以上於簽署 DNR 後一天內死亡
由此結果可以推論病人簽署 DNR 前有高比例接受積極急救醫師評
估預後差而與家屬討論簽署 DNR
探討不予治療與撤除治療結果發現簽署 DNR 前為血液過濾透析
及使用 TPN而其餘的不予治療及撤除治療則執行於簽署 DNR 後執
行於簽屬 DNR 前的此二項醫療處置是以生命維持系統為主並沒有立
62
即性的影響病人的生命因此較不受簽署 DNR 與否的影響反觀血管
升壓藥物急救藥物心外按摩心臟人工調頻心臟電擊呼吸器使
用氧氣使用等執行不予或撤除治療時由於與病人生命的延續有較
高的相關性因此與病人有無簽署 DNR 的相關性則明顯呈現
此結果顯示病人的病情狀況多半接近末期且可能已影響到生命
的維持且有些病人已被急救過因此提出簽署 DNR 者評估病人的
積極治療可能成為無效性治療而考慮簽署 DNR而重症病人簽署 DNR
會影響病人接受減少積極治療增加不予治療及撤除等醫療處置
63
第二節 重症病人臨終前簽署 DNR 與否所接受的醫療處置結果
本研究中共 202 位個案其中 57 人（2673）改善148 人（7327）
死亡分析 148 位臨終前 48 小時的醫療處置予簽署 DNR 與否的差異結
果發現簽署 DNR 者接受積極急救 37 人（319）接受至少一項不
予治療 112 人（9655）接受至少一項撤除治療 83 人（2845）這
與 國 外 研 究 探 討 加 護 病 房 大 多 數 末 期 接 受 積 極 急 救 治 療 為
1250~260不予治療或撤除治療的比例為 11~92（Eidelman Jakobson
Pizov Gber Leibovitz amp Sprung 1998 Ferrand Robert Ingrand amp
Lemaire 2001 Keenan Busche Chen McCarthy Inmam amp Sibbald 1997
Prendergast amp Luce 1997 Prendergast Claessens Luce 1998 Wunsch
Harrison Harvey amp Rowan 2005）比較結果發現簽署 DNR 者臨終前接
受積極急救治療有較高比例而接受不予治療或撤除治療的比例類似
分析此現象其可能原因本研究 ICU 病人簽署 DNR 皆由家屬簽署
而提出簽署 DNR 者大多數是醫師提出因此家屬希望病人能得到緩和
照顧但又擔心簽署後會放棄病人治療故不予治療及撤除治療內容多
屬於緊急復甦措施及高級生命維持系統之醫療處置如血管升壓藥物急
救藥物心外按摩心臟人工調頻心臟電擊呼吸器使用氧氣使用
等統計上仍有顯著差異而一般醫療措施如點滴輸液營養提供
血液過濾透析等則沒有統計上明顯差異
64
本研究顯示加護病房家屬對於重症末期病人簽署 DNR 後面臨醫療
處置照護上仍希望能積極治療至少仍盡一分心力（鄒1999趙
1996）因此一般的醫療措施則無太大改變反而面臨生命末期的急救
措施則有所改變
就簽署 DNR 者臨終前有較高的積極急救結果探討其中急救藥物給
予佔第一根據鄒（1999）研究中表示癌症末期病人接受急救雖然知
道只是盡人事但是家屬對病人感情上的不捨因此仍希望給與病人積
極的治療及採取急救措施（鄒1999）本研究的家屬面臨相同的心情
因此仍希望在最後的階段盡一份心力又希望病人能平靜離開因此簽
署 DNR 時選擇必要時仍給予藥物急救因此末期病人接受積極急救的
比例較國外研究高
在比較病人接受急救內容與簽署 DNR 內容之間發現有些差異性
實際執行不予急救比例內容病人簽署 DNR 的內容其中結果卻低於實
際執行不予急救比例包含不執行心臟電擊不執行心外按摩其結果
顯示病人在離開前仍有少數病人未依簽署內容而執行心臟電擊及心外
按摩急救內容趙（1996）認為臨終癌末病人之急救「對家屬的意
義包含生命寶貴只要有希望急救且病人於病危時如果沒有給予
急救會心不安如果作了急救後過世了家屬認為至少盡力了」（趙
1996）此結論面對為病人簽署 DNR 的家屬也有類似的心情面臨病人
65
近死亡時家屬猶豫與不捨因此影響病人最後接受急救與否的結果
從結果中也看到另一面未簽署 DNR 者面對病人臨終時 1563家屬最
後選擇不予急救因此本研究發現病人簽署 DNR 於臨終時多數能執行
DNR 內容中的不予急救處置而仍有少數病人則仍會接受一定的急救內
容
66
第三節 加護病房重症末期病人接受 DNR 之預測因子
本研究以二元廻歸推論加護病房重症末期病人接受 DNR 之預測因
子結果發現病人的年齡婚姻主要決策者疾病預後結果等影響病
人簽署 DNR 的意願其結果發現病人年齡較長主要決策者是子女
已婚疾病結果預後差者有較高比例簽署 DNR
比較相關研究發現DNR 的盛行率會隨年齡增加重症內科疾病
種族複雜性病情疾病功能狀態及 Apache 分數而增加與本研究
推論因子結果類似（Campbell Guzman 2003 Eidelman Jakobson
Pizov Gber Leibovitz amp Sprung 1998 Ho Liang Hughes Connor amp
Faulke 2003 Ho amp Liang 2004 Jayes Zimmerman amp Knaus 1996
SUPPORT 2000）
研究中另外指出年齡性別心衰竭糖尿病慢性腎疾病使
用高劑量強心劑高劑量氧氣呼吸器使用高尿酸高肌肝酸APACHE
II死亡率預測加護病房住院時間及加護病房的死亡率等也會影響病
人接受不予治療或撤除治療（Campbell Guzman 2003 Eidelman
Jakobson Pizov Gber Leibovitz amp Sprung 1998 Ho amp Liang 2004 Ho
Liang Hughes Connor amp Faulke 2003）
在本研究中也發現少數病人未簽署 DNR最後接受執行不予治療或
撤除治療分析這些病人的預後結果皆為死亡因此發現離開 ICU 預
67
後差者相對影病人接受不予治療及撤除治療
68
第六章 結論與建議
第一節 結論
本研究之目的在探究加護病房重症病人有無簽署 DNR 所接受的
積極治療不予治療與撤除治療的醫療處置差異病人簽署 DNR 前後
所接受的積極治療不予治療與撤除治療的醫療處置差異及預測病人接
受之簽署 DNR 相關因素探討本研究採描述性方法進行以立意取樣
進行病歷調查共收案 202 位將所得資料以平均值標準差百分比
t-檢定卡方檢定及二元廻歸等方法進行資料分析所得結論歸納如下
一 加護病房重症病人簽署 DNR 前有較高比例的急救醫療處置而簽
署 DNR 後所接受的醫療處置結果發現積極治療減少不予治療及
撤除等醫療處置則增加
二 加護病房重症末期病人簽署DNR臨終前四十八小時接受的醫療處
置結果發現有簽署 DNR 者在接受積極治療低於未簽署 DNR 者
而接受不予治療及撤除治療則也高於未簽署 DNR 者
三 簽署 DNR 者臨終前仍有 13 病人接受至少一項急救項目
四 加護病房重症末期病人接受 DNR 之預測因子結果顯示病人年
齡較長主要決策者是子女已婚者疾病預後差病人有較高
比例簽署 DNR
69
第二節 研究限制
一 取樣方面
本研究採立意取樣選擇國內二家醫學中心的成人加護病房Apache
II 分數gt=20 分個案因此研究結果限於醫學中心成人加護病房病情嚴
重度（Apache II 分數gt=20 分個案）而過程中因為只選擇二家醫院因
此會影響本研究結果之推論
二 研究方法方面
本研究設計採縱貫前瞻性個案選擇入 ICU 滿 24 小時Apache II
分數gt=20 分者希望能控制病人疾病嚴重度但在收案過程中發現病人
的嚴重度仍有差異因此會發現對照組（未簽署 DNR）轉出個案高於研
究組（簽署 DNR）而死亡個案則對照組（未簽署 DNR）低於研究組（簽
署 DNR）相對於比較離開 ICU 前的醫療處置結果會受影響因此排除
病情好轉的個案會發現二組個案數差異變的較大
另外從結果中發現簽署 DNR 者皆是家屬填寫因此推論 DNR 簽署
的預測因子若以簽署的家屬基本資料作為推論則較適合研究設計未探
究到此結果為之本研究限制
70
第三節 建議
一 臨床實務方面
目前臨床加護病房病人簽署 DNR 後執行的積極治療不予治療及
撤除治療國內相關研究很少而國外研究則多重於 ICU 病人的不予治
療及撤除治療探討因此此結果可以提供臨床上病人簽署 DNR 後給予
病人家屬護理人員及醫師有研究依據提供臨床上執行簽署 DNR
後之醫療處置參考
二 護理教育方面
目前安寧緩和照護多偏重於癌末的病人對於加護病房重症末期病人
的安寧緩和照護較缺乏而重症照護的教育則仍偏於積極的照護因此
此研究可提供未來護理教育方面對於安寧照護加強加護病房重症病人
的末期安寧照護及重症照護對重症末期個案照護的緩和照護內容提供
及參考依據
三未來研究方面
國內目前對於加護病房個案簽署 DNR 後的醫療處置尚無標準依據
可參考本研究發現 ICU 病人簽署 DNR 多數為醫師提出的因此未來
研究可以探討醫師提出的依據及病人簽署 DNR 後的治療目標探討
71
另外研究結果發現加護病房病人的 DNR 簽署 100是家屬協助簽署
的病人簽署 DNR 後仍有些個案在臨終前接受急救及積極治療未來
研究也可探討家屬簽署 DNR 面臨個案臨終時心理的衝突
由於目前的研究只是描述性未來研究也可探討運用護理介入提供
ICU 重症末期病人的緩和照護提供加護病房重視重症末期個案的安寧
緩和照護
72
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78
加護病房病人簽署不予急救同意書對醫療處置之相關調查表 954 修
一病人基本資料
1 診 斷(本次入加護病房主診斷) __________
2年 齡 ________(95-出生年gt6 月以上減 1 歲)
3住院日期
4性 別 1男性 2女性
5入 ICU 時的 APACH II 分(入加護病房第一次的分數)
6科 別
7宗教信仰 1無宗教信仰 2佛教 3道教民間信仰 4基
督教
5天主教 6其他 請說明 ________
8婚姻狀況 1已婚 2離婚 3喪偶 4未婚 5同居
9教育程度 1無 0 (不識字 識字)
2小學 3國中 4高中(職) 5專科 6大學
7碩士 8博士
10主要決策者 1配偶 2子女 3父母 4祖父母 5兄弟姐妹
6朋友 7看護 8其他___
11主要照顧者 1配偶 2子女 3父母 4祖父母
5兄弟姐妹 6朋友 7看護 8其他___
79
二簽署 DNR 相關資料
1簽署 DNR 1有 2否(直接跳至第 5 頁-13 病人離開 ICU 前 48 小時醫療
處置內容)
2 簽署 DNR 為入住 ICU 之第______天 (入加護病房當天算起至填寫當天)
3簽署 DNR 時病人之意識狀態
1清醒能口語表達 2清醒無法口語表達 3清醒無法口語表達
但可用筆表達 4瞻妄失智(10ltGCSlt15 分) 5昏迷(GCSlt9 分)
4DNR 簽署人員 1病人本人簽署(接至 6 題) 2家屬簽署
1配偶 2成人直系血親卑親屬(子女子女過世孫子為之 )
3父母 4兄弟姊妹 5祖父母
6曾祖父母或三親等旁系血親(孫子舅舅姨媽姑媽伯父 )
7一親等直系姻親(配偶父母)
5家屬簽署 DNR 時是否有被告知病人病情 1是 2否
6簽署 DNR 時病人是否知情 1是 2否
7簽署 DNR 與病人意願是否符合 1是 2否(原因 ) 3無法得
知
8提出簽署 DNR 之人員 1病人本身 2醫師 3護士 4家屬
5朋友 6 其他
9DNR 表單類型 1不施行心肺復甦術同意書 2選擇安寧緩和醫療意願
書
3預立選擇安寧緩和醫療意願書 4不施行心肺復甦術意願書
5預立不施行心肺復甦術意願書 6預立醫療委任代理人委任
書
10DNR 填寫的之內容(可複選)
1不予氣管內插管 2不予體外心臟按摩 3不予電擊
4不予急救藥物 5不予心臟人工調頻 6不予人工呼吸 7其他
11病人(被)簽署 DNR 的理由
1積極治療對疾病進展幫助不大 2目前生活品質差 3年齡大
4未來生活品質差 5經濟因素 6家屬要求 7疾病痛苦
80
8瀕臨死亡 9其他
三病人住加護病房醫療處置情形
1病人醫療處置內容
11 病人簽署 DNR 前 24 時內醫療處置內容
(不予治療撤除治療及緩和治療請註明執行時間)
治療 目標
治療 內容
積極 治療
不予 治療
撤除 治療
緩和 治療
血液 循環
1 血管升壓藥物 2 急救藥物 3體外心室救助 4心臟人工調頻 5心臟電擊 6心臟按摩 7IABP 8輸血白蛋白輸液 9侵入性血壓監視器 10點滴輸液
日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期
日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期
呼吸 循環
1呼吸器使用 2氧氣供應 3插氣管內管氣切 4體外氧氣供應(PEEP)
日期 日期 日期 日期
日期 日期 日期 日期
腎臟 循環
1血液透析 2血液過濾術 3腹膜透析
日期 日期 日期
日期 日期 日期
神經 循環
1腦液引流 2腦內壓監測 3抗癲癇藥物
日期 日期 日期
日期 日期 日期
日期
內分泌 1類固醇 日期 日期 日期 感染 治療
1抗生素抗黴菌抗病毒 日期 日期
營養 1全靜脈營養(TPN) 2胃造口或空腸造口灌食 3鼻胃管灌食
日期 日期 日期
日期 日期 日期
檢查 1生化檢查 2監測生命徵象 1~2 時次 3放射線檢查 4侵入性檢查
日期 日期 日期 日期
日期
症狀 1疼痛 日期
81
控制 2睡眠 3噁心嘔吐 4便秘腹瀉 5水腫
日期 日期 日期 日期
82
12 病人簽署 DNR 後 24 小時內醫療處置內容
(不予治療撤除治療及緩和治療請註明執行時間)
治療 目標
治療 內容
積極 治療
不予 治療
撤除 治療
緩和 治療
血液 循環
1 血管升壓藥物 2 急救藥物 3體外心室救助 4心臟人工調頻 5心臟電擊 6心臟按摩 7IABP 8輸血白蛋白輸液 9侵入性血壓監視器 10點滴輸液
日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期
日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期
呼吸 循環
1呼吸器使用 2氧氣供應 3插氣管內管氣切 4體外氧氣供應(PEEP)
日期 日期 日期 日期
日期 日期 日期 日期
腎臟 循環
1血液透析 2血液過濾術 3腹膜透析
日期 日期 日期
日期 日期 日期
神經 循環
1腦液引流 2腦內壓監測 3抗癲癇藥物
日期 日期 日期
日期 日期 日期
日期
內分泌 1類固醇 日期 日期 日期 感染 治療
1抗生素抗黴菌抗病毒 日期 日期
營養 1全靜脈營養(TPN) 2胃造口或空腸造口灌食 3鼻胃管灌食
日期 日期 日期
日期 日期 日期
檢查 1生化檢查 2監測生命徵象 1~2 時次 3放射線檢查 4侵入性檢查
日期 日期 日期 日期
日期
症狀 控制
1疼痛 2睡眠 3噁心嘔吐 4便秘腹瀉 5水腫
日期 日期 日期 日期 日期
83
13 病人離開 ICU 前 48 小時醫療處置內容
(不予治療撤除治療及緩和治療請註明執行時間)
治療 目標
治療 內容
積極 治療
不予 治療
撤除 治療
緩和 治療
血液 循環
1 血管升壓藥物 2 急救藥物 3體外心室救助 4心臟人工調頻 5心臟電擊 6心臟按摩 7IABP 8輸血白蛋白輸液 9侵入性血壓監視器 10點滴輸液
日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期
日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期
呼吸 循環
1呼吸器使用 2氧氣供應 3插氣管內管氣切 4體外氧氣供應(PEEP)
日期 日期 日期 日期
日期 日期 日期 日期
腎臟 循環
1血液透析 2血液過濾術 3腹膜透析
日期 日期 日期
日期 日期 日期
神經 循環
1腦液引流 2腦內壓監測 3抗癲癇藥物
日期 日期 日期
日期 日期 日期
日期
內分泌 1類固醇 日期 日期 日期 感染 治療
1抗生素抗黴菌抗病毒 日期 日期
營養 1全靜脈營養(TPN) 2胃造口或空腸造口灌食 3鼻胃管灌食
日期 日期 日期
日期 日期 日期
檢查 1生化檢查 2監測生命徵象 1~2 時次 3放射線檢查 4侵入性檢查
日期 日期 日期 日期
日期
症狀 控制
1疼痛 2睡眠 3噁心嘔吐 4便秘腹瀉 5水腫
日期 日期 日期 日期 日期
84
2執行不予治療或撤除治療 1是 2 否 (直接接 6 題)
3病人執行不予治療的理由(可複選)
1積極治療對疾病進展幫助不大 2目前生活品質差 3年齡大
4未來生活品質差 5經濟因素 6家屬要求 7疾病痛苦
8瀕臨死亡 9其他
4病人執行撤除治療的理由
1積極治療對疾病進展幫助不大 2目前生活品質差 3年齡大
4未來生活品質差 5經濟因素 6家屬要求 7疾病痛苦
8瀕臨死亡 9其他
5醫師執行不予治療或撤除治療是否有與病人或家屬討論
1有與病人討論 2有與家屬討論 3有與病人及家屬討論
4有與醫師及護士討論 5無醫護人員自行決定 5其他
6病人末期是否曾接受 CPR 1是 2 否(直接接 8 題)
3疾病不需要(直接接 8 題)
7CPR 之內容(可複選) 1氣管內插管 2心外按摩 3電擊 4急救藥物
5pace maker 6人工呼吸 7其他
8病人離開 ICU 時之狀況 1死亡 2病危自動出院 3轉出普通病房
4轉院 5其他
9入住 ICU 總日數 ______日
10出加護病房日期 病危自動出院後 死亡時間 轉出普通病房 出院日期 原因 死亡 改善 轉院
44
表四 簽署 DNR 個案之基本屬性（N=133） 項目 n Mean SD DNR 表單 不施行心肺復甦術同意
書 133 100
提出簽署 DNR 人員 醫師 97 7293 家屬 34 2556 病人 2 150
簽署人員 家屬 132 9925 配偶 14 1053 成人直系血親 107 8045 父母 4 301 兄弟姊妹 5 376 祖父母等三等親 2 150
養護人員 1 075 DNR 簽署內容 不予插氣管內管 40 3008 不予心外按摩 130 9774 不予心臟電擊 133 100 不予急救藥 57 4286 不予心臟人工調頻 130 9774 不予人工呼吸 106 7970
病人簽署時意識 清醒能口語表達 2 150 清醒無法口語表達 1 075 清醒無法口語表達但可
以筆表達 1 075
瞻望痴呆 11 827 昏迷 118 8872
住 ICU 至簽署 DNR 時間 932 1508 簽署 DNR 至離開 ICU 時間 427 611 簽署 DNR 至死亡時間(N=113) 405 625
1 天內死亡 58 5130 2 天死亡 13 1150 2 天以上死亡 42 3720
簽署 DNR 於入 ICU 前 3 226 後 130 9774
45
表五 重症病人簽署 DNR 前後之積極醫療處置結果（N=130）
DNR 前 DNR 後 項目 n n X2 P 血液系統
1血管升壓藥物 119 9154 95 7308 -0242 lt001 2急救藥物 98 7538 68 5231 -0240 lt001 3心外按摩 59 4538 16 1231 -0365 lt001 4心臟人工調頻 38 2923 11 846 -0266 lt001 5心臟電擊 44 3385 13 1000 -0288 lt001 6輸血白蛋白輸液 103 7923 102 7846 -0365 544
7點滴輸液 129 9923 124 9538 -0119 056 8血液透析 血液過濾
34 2615 26 200 -0073 241
呼吸系統 9呼吸器使用 114 8769 102 7846 -0116 063 10氧氣供應 128 9846 122 9385 -0120 053 11插氣管內管 氣切
107 8231 102 7846 -0033 593
營養 12全靜脈營養 （TPN）
8 615 7 538 -0016 791
13鼻胃管 腸造口灌食
75 5769 71 5462 -0031 619
接受積極急救
-0233 lt001 是 98 7538 69 5308 否 32 2462 61 4692 註 Plt05
46
表六 重症病人簽署 DNR 前後不予治療及撤除醫療處置結果（N=130） 項目 簽署 DNR 前
簽署 DNR 後
n n X2 P 執行不予治療 0662 lt001 否 129 9923 49 3769 是 1 077 81 6231 執行撤除治療 0160 01 否 127 9769 117 9000 是 3 231 13 1000 執行不予治療或撤除治療 0660 lt001 否 127 9769 46 3538 是 3 231 84 6462 註 Plt05
47
表七 重症病人簽署 DNR 前後之不予醫療處置結果（N=130）
DNR 前 DNR 後 項目 n n
血液系統
1血管升壓藥物 0 000 35 2692
2急救藥物 0 000 43 3308 3心外按摩 0 000 63 4846 4心臟人工調頻 0 000 36 2769 5心臟電擊 0 000 49 3769 6輸血白蛋白輸液 0 000 2 154
7點滴輸液 0 000 2 154 8血液透析血液過濾 1 077 6 462
呼吸系統 9呼吸器使用 0 000 14 1077 10氧氣供應 0 000 20 1538 11 插氣管內管氣切 0 000 11 846
營養 12全靜脈營養（TPN） 0 000 2 154 13鼻胃管 腸造口灌食
0 000 3 231
48
表八 重症病人簽署 DNR 前後之撤除醫療處置結果（N=130）
簽署前 簽署後 項目 n n
血液系統 1血管升壓藥物 0 000 7 538
2急救藥物 0 000 2 154 3心外按摩 0 000 0 000 4心臟人工調頻 0 000 0 000 5心臟電擊 0 000 0 000 6輸血白蛋白輸液 0 000 0 000 7點滴輸液 0 000 0 000 8血液透析血液過濾 2 154 4 308
呼吸系統 9呼吸器使用 0 000 4 308 10氧氣供應 0 000 2 154 11插氣管內管氣切 0 000 1 077
營養 12全靜脈營養（TPN） 1 077 0 000 13鼻胃管腸造口灌食 0 000 1 077
49
第二節重症病人臨終前簽署 DNR 與否所接受的醫療處置結果
在 148 位死亡個案於臨終前四十八小時所接受的醫療處置其中未
簽署 DNR 為 2162（32 人）而簽署 DNR 個案為 7838（116 人）
接受的醫療處置內容包括血管升壓藥物急救藥物心外按摩
心臟人工調頻心臟電擊輸血或白蛋白輸液點滴輸液血液透析
血液過濾呼吸器使用氧氣供應插氣管內管或氣切管使用全靜脈
營養鼻胃管腸造口灌食等 13 項其結果依接受積極治療不予治療
或撤除治療分述在積極醫療處置方面（如表九）發現使用血管升壓
藥物（r=-0277 p=001）急救藥物（r=-0391 plt001）心外按摩
（r=-0641 plt001）心臟人工調頻（r=-0404 plt001）心臟電擊
（r=-0596 p=lt001）呼吸器使用（r=-0163 p=048）氧氣供應
（r=-0237 p=004）等 7 項醫療處置積極治療達統計差異其餘 6 項則
未達統計差異（pgt05）
探討重症病人離開 ICU 前簽署 DNR 與否所接受的醫療處置中至
少一項不予或撤除治療醫療的結果（表十）發現未 DNR 簽署者個
案接受不予治療 4 人（1250）撤除治療 3 人（938）不予治療或
撤除治療 4 人（1250）有簽署 DNR 個案接受不予治療 112 人
（9655）撤除治療 33 人（2845）不予治療及撤除治療 114 人
(9828)且卡方檢定其相關性有簽署 DNR 個案接受不予治療（r=0841
50
plt001）撤除治療（r=0183 p=026）不予治療或撤除治療（r=0878
plt001）皆高於未 DNR 簽署者皆有統計上顯著差異
分析不予治療醫療處置內容方面（如表十一）發現未簽署 DNR 者
執行不予醫療處置包含血管升壓藥物 1 人（313）急救藥物 3 人
（938）心外按摩 2 人（625）及血液透析血液過濾 1 人（313）
等 3 項而簽署 DNR 者則有醫療處置皆有執行不予治療醫療處置執行
包含血管升壓藥物 42 人（3621）急救藥物 73（6293）心外按摩
95 人（8190）輸血或白蛋白輸液 7 人（603）血液透析血液過濾
6 人（517）呼吸器使用 17 人（1466）氧氣供應 25 人（2155）
插氣管內管或氣切管 17 人（1466）使用全靜脈營養 2 人（172）
鼻胃管腸造口灌食 3 人（259）
在撤除醫療處置內容方面（如表十二）得知未簽署 DNR 者執行撤
除醫療處置包含血管升壓藥物 2 人（625）及氧氣供應 2 人（625）
等 2 項而簽署 DNR 者則有 10 項撤除醫療處置執行包含血管升壓藥
物 17 人（1466）急救藥物 9 人（776）心外按摩 1 人（086）
輸血或白蛋白輸液 1 人（086）血液透析血液過濾 9 人（776）
呼吸器使用 10 人（862）氧氣供應 6 人（517）插氣管內管或氣
切管 6 人（517）使用全靜脈營養 1 人（086）鼻胃管腸造口灌
食 3 人（259）比較個案臨終前接受積極急救處置（表十三）結果發
51
現未簽署 DNR 接受急救醫療處置結果如下未執行 CPR 為 5 人
（1563）執行 CPR 為 27 人（8438）接受氣管內插管為 20 人
（6250）心外按摩為 27 人（8438）心臟電擊為 21 人（6563）
急救藥物給予為 27 人（8438）心臟人工調頻為 2 人（625）人
工呼吸為 24 人（750）另簽署 DNR 接受急救醫療處置結果如下未
執行 CPR 為 79 人（6810）執行 CPR 為 37 人（3190）接受氣管
內插管為 2 人（172）心外按摩為 6 人（517）心臟電擊為 3 人
（259）急救藥物給予 33 人（2845）心臟人工調頻為 1 人（086）
人工呼吸為 11 人（948）
以卡方檢定發現簽署 DNR 與否在末期執行 CPR 的相關性達統計
上差異（r=-0450 plt001）在急救內容上接受氣管內插管（r=-0703
plt001）心外按摩為（ r=-0783 plt001）心臟電擊為（ r=-0704
plt001）急救藥物給予（r=-0469 plt001）人工呼吸（r=-0635 plt001）
等 5 項目執行比例皆低於未簽署 DNR 者且皆達統計差異而心臟人工
調頻則未達統計差異（pgt05）
分析 116 位簽署 DNR 末期接受急救處置結果其中 37 位於離開前
仍接受急救處置探討簽署 DNR 臨終前仍執行積極急救處置結果分析
（表十四）DNR 內容8 位簽署不執行氣管內管插管中有 2 位（250）
最後被執行插氣管內管35 位簽署不予心外按摩有 4 位（1143）離
52
開前被執行心外按摩37 位簽署不予心臟電擊有 3 位（811）離開
前被執行心臟電擊6 位簽署不予急救藥物有 4 位（6667）離開前
被仍給予急救藥物36 位簽署不予心臟人工調頻有 1 位（278）離
開前被執行心臟人工調頻30 位簽署不予人工呼吸有 8 位（2667）
離開前被執行人工呼吸
53
表九 重症末期病人臨終前四十八小時之積極醫療處置結果（N=148）
無 DNR (n=32 2162)
有 DNR (n=116 7838)
項目
n n X2 P 血液系統
1血管升壓藥物 30 9375 73 6293 -0277 001
2急救藥物 29 9063 50 4210 -0391 lt0013心外按摩 26 8125 14 1207 -0641 lt0014心臟人工調頻 10 3125 4 345 -0404 lt001
5 心臟電擊 19 5938 6 517 -0596 lt001
6 輸血白蛋白輸液 25 7813 88 7586 0160 843
7 點滴輸液 24 750 87 7500 Fisherrsquos 599 8 血液透析血液過濾 7 2188 14 1207 -0116 161
呼吸系統 9 呼吸器使用 29 9063 86 7414 -0163 048 10 氧氣供應 32 100 91 7845 -0237 004 11 插氣管內管氣切 26 8125 87 750 -0061 465
營養 12 全靜脈營養（TPN） 2 625 7 603 0004 964 13鼻胃管腸造口灌食 21 6563 58 500 -0129 118
註 Plt05
54
表十 重症末期病人臨終前四十八小時不予治療及撤除醫療處置結果（N=148） 項目 無 DNR
(n=32 2162) 有 DNR
(n=116 7838)
n n X2 P 執行不予治療 0841 lt001 否 28 8750 4 345 是 4 1250 112 9655 執行撤除治療 0183 026 否 29 9063 83 7155 是 3 938 33 2845 執行不予治療或撤除治療 0878 lt001 否 28 8750 2 172 是 4 1250 114 9828 註 Plt05
55
表十一 重症末期病人臨終前四十八小時不予醫療處置結果（N=148）
無 DNR (n=32 2162)
有 DNR (n=116 7838)
項目
n n 血液系統
1血管升壓藥物 1 313 42 3621
2急救藥物 3 938 73 6293 3心外按摩 2 625 95 8190 4心臟人工調頻 0 000 38 3276 5心臟電擊 0 000 48 4138 6輸血白蛋白輸液 0 000 7 603
7點滴輸液 1 313 6 517 8血液透析血液過濾 0 000 13 1121
呼吸系統 9呼吸器使用 0 000 17 1466 10氧氣供應 0 000 25 2155 11插氣管內管氣切 0 000 17 1466
營養 12全靜脈營養（TPN） 0 000 2 172 13鼻胃管 腸造口灌食
0 000 3 259
56
表十二 重症末期病人臨終前四十八小時撤除醫療處置結果（N=148）
無 DNR (n=32 2162)
有 DNR (n=116 7838)
項目
n n 血液系統
1血管升壓藥物 2 625 17 1466
2急救藥物 0 000 9 776 3心外按摩 0 000 1 086 4心臟人工調頻 0 000 0 000 5心臟電擊 0 000 0 000 6輸血白蛋白輸液 0 000 1 086
7點滴輸液 0 000 0 000 8血液透析血液過濾 0 000 9 776
呼吸系統 9呼吸器使用 0 000 10 862 10氧氣供應 2 625 6 517 11插氣管內管氣切 0 000 6 517
營養 12全靜脈營養（TPN） 0 000 1 086 13鼻胃管 腸造口灌食
0 000 3 259
57
表十三 重症末期病人臨終前急救的醫療處置結果（N=148） 項目 無 DNR
(n=32 2162) 有 DNR
(n=116 7838)
n n X2 P 末期執行 CPR -0450 lt001 否 5 1563 79 6810 是 27 8437 37 3190 CPR 內容 氣管內管插管 20 6250 2 172 -0703 lt001 心外按摩 27 8438 6 517 -0783 lt001 心臟電擊 21 6563 3 259 -0704 lt001 急救藥物 27 8438 33 2845 -0469 lt001 心臟人工調頻 2 625 1 086 -0157 056 人工呼吸 24 7500 11 948 -0635 lt001
註 Plt05
58
表十四 簽署 DNR 病人臨終前執行積極急救處置結果（N=37） 簽署 DNR 不予治療
簽署 DNR 執行急救
n 氣管內管插管（n=8） 2 2500 心外按摩（n=35） 4 1143 心臟電擊（n=37） 3 811 急救藥物（n=6） 4 6667 心臟人工調頻（n=36） 1 278 人工呼吸（n=30)） 8 2667
59
第三節 加護病房病人簽署 DNR 之預測因子
探討病人基本屬性與疾病特性是否影響加護病房病人簽署 DNR先
將類別變項轉換成虛擬變項（dummy variable）在基本屬性中包含年
齡性別宗教信仰婚姻教育主要決策者及主要照顧者等在婚
姻方面分為有婚姻及無婚姻（對照組）宗教方面分為有與無（對
照組）教育方面分為小學以下及國中以上（對照組）主要決策者及
主要照顧者分為子女及其他（對照組）而疾病特性中包含疾病科別
APACH II 分數病情預後結果就疾病特性分為內科及外科（對照組）
病情預後結果分為預後差及預後好（對照組）
預測因子分析採用 Logistic 廻歸分析結果發現（表十五）ApachII
分數年齡有婚姻有宗教決策者為子女照顧為子女疾病科別
為內科教育程度小學以下男性及疾病預後差等列為預測病人是否簽
署 DNR 機率之相關性其中年齡（Wald=4246 p=039）有婚姻
（Wald=5122 p=024）決策者為子女（Wald=3958 p=047）及疾病預
後差（Wald =34455 plt001）達統計差異
60
表十五 預測影響病人簽署 DNR 因素之二元迴歸分析結果（N=202）
項目 變項說明 B SE Wald Exp(B)
P Apach II分數 0018 023 0580 1018 446 年齡 0027 013 4246 1028 039 婚姻 無婚姻（對照組） 024 有婚姻 -1008 445 5122 0365 宗教 無宗教（對照組） 316 有宗教 0390 388 1007 1477 主要決策 其他人（對照組） 047 子女 1128 567 3958 3091 主要照顧 其他人（對照組） 123 子女 -0729 472 2385 0483 疾病科別 外科（對照組）() 972 內科 0019 548 0001 1019 教育程度 國中以上（對照組） 896 小學以下 -0053 407 0017 0948 性別 女（對照組） 977 男 0011 396 0001 1011 疾病預後 預後好（對照組） lt001 預後差 2459 419 34455 11688 註plt05
61
第五章 討論
以下依據前章所敘述之結果分別以重症病人簽署 DNR 之醫療處置
結果重症病人臨終前簽署 DNR 與否所接受的醫療處置結果及加護病
房病人簽署 DNR 之預測因子等結果於本章分別加以討論
第一節 重症病人簽署 DNR 之醫療處置結果
本研究結果發現 ICU 重症病人簽署 DNR 者為 133 人（6584）在
積極治療方面有統計上顯著差異包括血管升壓藥物急救藥物心外
按摩心臟人工調頻及心臟電擊簽署 DNR 前為 2923~9154簽
署後為 846~7308等探討其醫療處置結果都與維持生命有很大相關
性這與病人簽署 DNR 的基本屬性應該有很大的相關性簽署 DNR 的
個案中 100都不是自己簽署病人被簽署 DNR 時多數已昏迷而提
出簽署的人員以醫師為主而簽署 DNR 前有 7538接受積極急救其
中一半以上於簽署 DNR 後一天內死亡
由此結果可以推論病人簽署 DNR 前有高比例接受積極急救醫師評
估預後差而與家屬討論簽署 DNR
探討不予治療與撤除治療結果發現簽署 DNR 前為血液過濾透析
及使用 TPN而其餘的不予治療及撤除治療則執行於簽署 DNR 後執
行於簽屬 DNR 前的此二項醫療處置是以生命維持系統為主並沒有立
62
即性的影響病人的生命因此較不受簽署 DNR 與否的影響反觀血管
升壓藥物急救藥物心外按摩心臟人工調頻心臟電擊呼吸器使
用氧氣使用等執行不予或撤除治療時由於與病人生命的延續有較
高的相關性因此與病人有無簽署 DNR 的相關性則明顯呈現
此結果顯示病人的病情狀況多半接近末期且可能已影響到生命
的維持且有些病人已被急救過因此提出簽署 DNR 者評估病人的
積極治療可能成為無效性治療而考慮簽署 DNR而重症病人簽署 DNR
會影響病人接受減少積極治療增加不予治療及撤除等醫療處置
63
第二節 重症病人臨終前簽署 DNR 與否所接受的醫療處置結果
本研究中共 202 位個案其中 57 人（2673）改善148 人（7327）
死亡分析 148 位臨終前 48 小時的醫療處置予簽署 DNR 與否的差異結
果發現簽署 DNR 者接受積極急救 37 人（319）接受至少一項不
予治療 112 人（9655）接受至少一項撤除治療 83 人（2845）這
與 國 外 研 究 探 討 加 護 病 房 大 多 數 末 期 接 受 積 極 急 救 治 療 為
1250~260不予治療或撤除治療的比例為 11~92（Eidelman Jakobson
Pizov Gber Leibovitz amp Sprung 1998 Ferrand Robert Ingrand amp
Lemaire 2001 Keenan Busche Chen McCarthy Inmam amp Sibbald 1997
Prendergast amp Luce 1997 Prendergast Claessens Luce 1998 Wunsch
Harrison Harvey amp Rowan 2005）比較結果發現簽署 DNR 者臨終前接
受積極急救治療有較高比例而接受不予治療或撤除治療的比例類似
分析此現象其可能原因本研究 ICU 病人簽署 DNR 皆由家屬簽署
而提出簽署 DNR 者大多數是醫師提出因此家屬希望病人能得到緩和
照顧但又擔心簽署後會放棄病人治療故不予治療及撤除治療內容多
屬於緊急復甦措施及高級生命維持系統之醫療處置如血管升壓藥物急
救藥物心外按摩心臟人工調頻心臟電擊呼吸器使用氧氣使用
等統計上仍有顯著差異而一般醫療措施如點滴輸液營養提供
血液過濾透析等則沒有統計上明顯差異
64
本研究顯示加護病房家屬對於重症末期病人簽署 DNR 後面臨醫療
處置照護上仍希望能積極治療至少仍盡一分心力（鄒1999趙
1996）因此一般的醫療措施則無太大改變反而面臨生命末期的急救
措施則有所改變
就簽署 DNR 者臨終前有較高的積極急救結果探討其中急救藥物給
予佔第一根據鄒（1999）研究中表示癌症末期病人接受急救雖然知
道只是盡人事但是家屬對病人感情上的不捨因此仍希望給與病人積
極的治療及採取急救措施（鄒1999）本研究的家屬面臨相同的心情
因此仍希望在最後的階段盡一份心力又希望病人能平靜離開因此簽
署 DNR 時選擇必要時仍給予藥物急救因此末期病人接受積極急救的
比例較國外研究高
在比較病人接受急救內容與簽署 DNR 內容之間發現有些差異性
實際執行不予急救比例內容病人簽署 DNR 的內容其中結果卻低於實
際執行不予急救比例包含不執行心臟電擊不執行心外按摩其結果
顯示病人在離開前仍有少數病人未依簽署內容而執行心臟電擊及心外
按摩急救內容趙（1996）認為臨終癌末病人之急救「對家屬的意
義包含生命寶貴只要有希望急救且病人於病危時如果沒有給予
急救會心不安如果作了急救後過世了家屬認為至少盡力了」（趙
1996）此結論面對為病人簽署 DNR 的家屬也有類似的心情面臨病人
65
近死亡時家屬猶豫與不捨因此影響病人最後接受急救與否的結果
從結果中也看到另一面未簽署 DNR 者面對病人臨終時 1563家屬最
後選擇不予急救因此本研究發現病人簽署 DNR 於臨終時多數能執行
DNR 內容中的不予急救處置而仍有少數病人則仍會接受一定的急救內
容
66
第三節 加護病房重症末期病人接受 DNR 之預測因子
本研究以二元廻歸推論加護病房重症末期病人接受 DNR 之預測因
子結果發現病人的年齡婚姻主要決策者疾病預後結果等影響病
人簽署 DNR 的意願其結果發現病人年齡較長主要決策者是子女
已婚疾病結果預後差者有較高比例簽署 DNR
比較相關研究發現DNR 的盛行率會隨年齡增加重症內科疾病
種族複雜性病情疾病功能狀態及 Apache 分數而增加與本研究
推論因子結果類似（Campbell Guzman 2003 Eidelman Jakobson
Pizov Gber Leibovitz amp Sprung 1998 Ho Liang Hughes Connor amp
Faulke 2003 Ho amp Liang 2004 Jayes Zimmerman amp Knaus 1996
SUPPORT 2000）
研究中另外指出年齡性別心衰竭糖尿病慢性腎疾病使
用高劑量強心劑高劑量氧氣呼吸器使用高尿酸高肌肝酸APACHE
II死亡率預測加護病房住院時間及加護病房的死亡率等也會影響病
人接受不予治療或撤除治療（Campbell Guzman 2003 Eidelman
Jakobson Pizov Gber Leibovitz amp Sprung 1998 Ho amp Liang 2004 Ho
Liang Hughes Connor amp Faulke 2003）
在本研究中也發現少數病人未簽署 DNR最後接受執行不予治療或
撤除治療分析這些病人的預後結果皆為死亡因此發現離開 ICU 預
67
後差者相對影病人接受不予治療及撤除治療
68
第六章 結論與建議
第一節 結論
本研究之目的在探究加護病房重症病人有無簽署 DNR 所接受的
積極治療不予治療與撤除治療的醫療處置差異病人簽署 DNR 前後
所接受的積極治療不予治療與撤除治療的醫療處置差異及預測病人接
受之簽署 DNR 相關因素探討本研究採描述性方法進行以立意取樣
進行病歷調查共收案 202 位將所得資料以平均值標準差百分比
t-檢定卡方檢定及二元廻歸等方法進行資料分析所得結論歸納如下
一 加護病房重症病人簽署 DNR 前有較高比例的急救醫療處置而簽
署 DNR 後所接受的醫療處置結果發現積極治療減少不予治療及
撤除等醫療處置則增加
二 加護病房重症末期病人簽署DNR臨終前四十八小時接受的醫療處
置結果發現有簽署 DNR 者在接受積極治療低於未簽署 DNR 者
而接受不予治療及撤除治療則也高於未簽署 DNR 者
三 簽署 DNR 者臨終前仍有 13 病人接受至少一項急救項目
四 加護病房重症末期病人接受 DNR 之預測因子結果顯示病人年
齡較長主要決策者是子女已婚者疾病預後差病人有較高
比例簽署 DNR
69
第二節 研究限制
一 取樣方面
本研究採立意取樣選擇國內二家醫學中心的成人加護病房Apache
II 分數gt=20 分個案因此研究結果限於醫學中心成人加護病房病情嚴
重度（Apache II 分數gt=20 分個案）而過程中因為只選擇二家醫院因
此會影響本研究結果之推論
二 研究方法方面
本研究設計採縱貫前瞻性個案選擇入 ICU 滿 24 小時Apache II
分數gt=20 分者希望能控制病人疾病嚴重度但在收案過程中發現病人
的嚴重度仍有差異因此會發現對照組（未簽署 DNR）轉出個案高於研
究組（簽署 DNR）而死亡個案則對照組（未簽署 DNR）低於研究組（簽
署 DNR）相對於比較離開 ICU 前的醫療處置結果會受影響因此排除
病情好轉的個案會發現二組個案數差異變的較大
另外從結果中發現簽署 DNR 者皆是家屬填寫因此推論 DNR 簽署
的預測因子若以簽署的家屬基本資料作為推論則較適合研究設計未探
究到此結果為之本研究限制
70
第三節 建議
一 臨床實務方面
目前臨床加護病房病人簽署 DNR 後執行的積極治療不予治療及
撤除治療國內相關研究很少而國外研究則多重於 ICU 病人的不予治
療及撤除治療探討因此此結果可以提供臨床上病人簽署 DNR 後給予
病人家屬護理人員及醫師有研究依據提供臨床上執行簽署 DNR
後之醫療處置參考
二 護理教育方面
目前安寧緩和照護多偏重於癌末的病人對於加護病房重症末期病人
的安寧緩和照護較缺乏而重症照護的教育則仍偏於積極的照護因此
此研究可提供未來護理教育方面對於安寧照護加強加護病房重症病人
的末期安寧照護及重症照護對重症末期個案照護的緩和照護內容提供
及參考依據
三未來研究方面
國內目前對於加護病房個案簽署 DNR 後的醫療處置尚無標準依據
可參考本研究發現 ICU 病人簽署 DNR 多數為醫師提出的因此未來
研究可以探討醫師提出的依據及病人簽署 DNR 後的治療目標探討
71
另外研究結果發現加護病房病人的 DNR 簽署 100是家屬協助簽署
的病人簽署 DNR 後仍有些個案在臨終前接受急救及積極治療未來
研究也可探討家屬簽署 DNR 面臨個案臨終時心理的衝突
由於目前的研究只是描述性未來研究也可探討運用護理介入提供
ICU 重症末期病人的緩和照護提供加護病房重視重症末期個案的安寧
緩和照護
72
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加護病房病人簽署不予急救同意書對醫療處置之相關調查表 954 修
一病人基本資料
1 診 斷(本次入加護病房主診斷) __________
2年 齡 ________(95-出生年gt6 月以上減 1 歲)
3住院日期
4性 別 1男性 2女性
5入 ICU 時的 APACH II 分(入加護病房第一次的分數)
6科 別
7宗教信仰 1無宗教信仰 2佛教 3道教民間信仰 4基
督教
5天主教 6其他 請說明 ________
8婚姻狀況 1已婚 2離婚 3喪偶 4未婚 5同居
9教育程度 1無 0 (不識字 識字)
2小學 3國中 4高中(職) 5專科 6大學
7碩士 8博士
10主要決策者 1配偶 2子女 3父母 4祖父母 5兄弟姐妹
6朋友 7看護 8其他___
11主要照顧者 1配偶 2子女 3父母 4祖父母
5兄弟姐妹 6朋友 7看護 8其他___
79
二簽署 DNR 相關資料
1簽署 DNR 1有 2否(直接跳至第 5 頁-13 病人離開 ICU 前 48 小時醫療
處置內容)
2 簽署 DNR 為入住 ICU 之第______天 (入加護病房當天算起至填寫當天)
3簽署 DNR 時病人之意識狀態
1清醒能口語表達 2清醒無法口語表達 3清醒無法口語表達
但可用筆表達 4瞻妄失智(10ltGCSlt15 分) 5昏迷(GCSlt9 分)
4DNR 簽署人員 1病人本人簽署(接至 6 題) 2家屬簽署
1配偶 2成人直系血親卑親屬(子女子女過世孫子為之 )
3父母 4兄弟姊妹 5祖父母
6曾祖父母或三親等旁系血親(孫子舅舅姨媽姑媽伯父 )
7一親等直系姻親(配偶父母)
5家屬簽署 DNR 時是否有被告知病人病情 1是 2否
6簽署 DNR 時病人是否知情 1是 2否
7簽署 DNR 與病人意願是否符合 1是 2否(原因 ) 3無法得
知
8提出簽署 DNR 之人員 1病人本身 2醫師 3護士 4家屬
5朋友 6 其他
9DNR 表單類型 1不施行心肺復甦術同意書 2選擇安寧緩和醫療意願
書
3預立選擇安寧緩和醫療意願書 4不施行心肺復甦術意願書
5預立不施行心肺復甦術意願書 6預立醫療委任代理人委任
書
10DNR 填寫的之內容(可複選)
1不予氣管內插管 2不予體外心臟按摩 3不予電擊
4不予急救藥物 5不予心臟人工調頻 6不予人工呼吸 7其他
11病人(被)簽署 DNR 的理由
1積極治療對疾病進展幫助不大 2目前生活品質差 3年齡大
4未來生活品質差 5經濟因素 6家屬要求 7疾病痛苦
80
8瀕臨死亡 9其他
三病人住加護病房醫療處置情形
1病人醫療處置內容
11 病人簽署 DNR 前 24 時內醫療處置內容
(不予治療撤除治療及緩和治療請註明執行時間)
治療 目標
治療 內容
積極 治療
不予 治療
撤除 治療
緩和 治療
血液 循環
1 血管升壓藥物 2 急救藥物 3體外心室救助 4心臟人工調頻 5心臟電擊 6心臟按摩 7IABP 8輸血白蛋白輸液 9侵入性血壓監視器 10點滴輸液
日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期
日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期
呼吸 循環
1呼吸器使用 2氧氣供應 3插氣管內管氣切 4體外氧氣供應(PEEP)
日期 日期 日期 日期
日期 日期 日期 日期
腎臟 循環
1血液透析 2血液過濾術 3腹膜透析
日期 日期 日期
日期 日期 日期
神經 循環
1腦液引流 2腦內壓監測 3抗癲癇藥物
日期 日期 日期
日期 日期 日期
日期
內分泌 1類固醇 日期 日期 日期 感染 治療
1抗生素抗黴菌抗病毒 日期 日期
營養 1全靜脈營養(TPN) 2胃造口或空腸造口灌食 3鼻胃管灌食
日期 日期 日期
日期 日期 日期
檢查 1生化檢查 2監測生命徵象 1~2 時次 3放射線檢查 4侵入性檢查
日期 日期 日期 日期
日期
症狀 1疼痛 日期
81
控制 2睡眠 3噁心嘔吐 4便秘腹瀉 5水腫
日期 日期 日期 日期
82
12 病人簽署 DNR 後 24 小時內醫療處置內容
(不予治療撤除治療及緩和治療請註明執行時間)
治療 目標
治療 內容
積極 治療
不予 治療
撤除 治療
緩和 治療
血液 循環
1 血管升壓藥物 2 急救藥物 3體外心室救助 4心臟人工調頻 5心臟電擊 6心臟按摩 7IABP 8輸血白蛋白輸液 9侵入性血壓監視器 10點滴輸液
日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期
日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期
呼吸 循環
1呼吸器使用 2氧氣供應 3插氣管內管氣切 4體外氧氣供應(PEEP)
日期 日期 日期 日期
日期 日期 日期 日期
腎臟 循環
1血液透析 2血液過濾術 3腹膜透析
日期 日期 日期
日期 日期 日期
神經 循環
1腦液引流 2腦內壓監測 3抗癲癇藥物
日期 日期 日期
日期 日期 日期
日期
內分泌 1類固醇 日期 日期 日期 感染 治療
1抗生素抗黴菌抗病毒 日期 日期
營養 1全靜脈營養(TPN) 2胃造口或空腸造口灌食 3鼻胃管灌食
日期 日期 日期
日期 日期 日期
檢查 1生化檢查 2監測生命徵象 1~2 時次 3放射線檢查 4侵入性檢查
日期 日期 日期 日期
日期
症狀 控制
1疼痛 2睡眠 3噁心嘔吐 4便秘腹瀉 5水腫
日期 日期 日期 日期 日期
83
13 病人離開 ICU 前 48 小時醫療處置內容
(不予治療撤除治療及緩和治療請註明執行時間)
治療 目標
治療 內容
積極 治療
不予 治療
撤除 治療
緩和 治療
血液 循環
1 血管升壓藥物 2 急救藥物 3體外心室救助 4心臟人工調頻 5心臟電擊 6心臟按摩 7IABP 8輸血白蛋白輸液 9侵入性血壓監視器 10點滴輸液
日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期
日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期
呼吸 循環
1呼吸器使用 2氧氣供應 3插氣管內管氣切 4體外氧氣供應(PEEP)
日期 日期 日期 日期
日期 日期 日期 日期
腎臟 循環
1血液透析 2血液過濾術 3腹膜透析
日期 日期 日期
日期 日期 日期
神經 循環
1腦液引流 2腦內壓監測 3抗癲癇藥物
日期 日期 日期
日期 日期 日期
日期
內分泌 1類固醇 日期 日期 日期 感染 治療
1抗生素抗黴菌抗病毒 日期 日期
營養 1全靜脈營養(TPN) 2胃造口或空腸造口灌食 3鼻胃管灌食
日期 日期 日期
日期 日期 日期
檢查 1生化檢查 2監測生命徵象 1~2 時次 3放射線檢查 4侵入性檢查
日期 日期 日期 日期
日期
症狀 控制
1疼痛 2睡眠 3噁心嘔吐 4便秘腹瀉 5水腫
日期 日期 日期 日期 日期
84
2執行不予治療或撤除治療 1是 2 否 (直接接 6 題)
3病人執行不予治療的理由(可複選)
1積極治療對疾病進展幫助不大 2目前生活品質差 3年齡大
4未來生活品質差 5經濟因素 6家屬要求 7疾病痛苦
8瀕臨死亡 9其他
4病人執行撤除治療的理由
1積極治療對疾病進展幫助不大 2目前生活品質差 3年齡大
4未來生活品質差 5經濟因素 6家屬要求 7疾病痛苦
8瀕臨死亡 9其他
5醫師執行不予治療或撤除治療是否有與病人或家屬討論
1有與病人討論 2有與家屬討論 3有與病人及家屬討論
4有與醫師及護士討論 5無醫護人員自行決定 5其他
6病人末期是否曾接受 CPR 1是 2 否(直接接 8 題)
3疾病不需要(直接接 8 題)
7CPR 之內容(可複選) 1氣管內插管 2心外按摩 3電擊 4急救藥物
5pace maker 6人工呼吸 7其他
8病人離開 ICU 時之狀況 1死亡 2病危自動出院 3轉出普通病房
4轉院 5其他
9入住 ICU 總日數 ______日
10出加護病房日期 病危自動出院後 死亡時間 轉出普通病房 出院日期 原因 死亡 改善 轉院
45
表五 重症病人簽署 DNR 前後之積極醫療處置結果（N=130）
DNR 前 DNR 後 項目 n n X2 P 血液系統
1血管升壓藥物 119 9154 95 7308 -0242 lt001 2急救藥物 98 7538 68 5231 -0240 lt001 3心外按摩 59 4538 16 1231 -0365 lt001 4心臟人工調頻 38 2923 11 846 -0266 lt001 5心臟電擊 44 3385 13 1000 -0288 lt001 6輸血白蛋白輸液 103 7923 102 7846 -0365 544
7點滴輸液 129 9923 124 9538 -0119 056 8血液透析 血液過濾
34 2615 26 200 -0073 241
呼吸系統 9呼吸器使用 114 8769 102 7846 -0116 063 10氧氣供應 128 9846 122 9385 -0120 053 11插氣管內管 氣切
107 8231 102 7846 -0033 593
營養 12全靜脈營養 （TPN）
8 615 7 538 -0016 791
13鼻胃管 腸造口灌食
75 5769 71 5462 -0031 619
接受積極急救
-0233 lt001 是 98 7538 69 5308 否 32 2462 61 4692 註 Plt05
46
表六 重症病人簽署 DNR 前後不予治療及撤除醫療處置結果（N=130） 項目 簽署 DNR 前
簽署 DNR 後
n n X2 P 執行不予治療 0662 lt001 否 129 9923 49 3769 是 1 077 81 6231 執行撤除治療 0160 01 否 127 9769 117 9000 是 3 231 13 1000 執行不予治療或撤除治療 0660 lt001 否 127 9769 46 3538 是 3 231 84 6462 註 Plt05
47
表七 重症病人簽署 DNR 前後之不予醫療處置結果（N=130）
DNR 前 DNR 後 項目 n n
血液系統
1血管升壓藥物 0 000 35 2692
2急救藥物 0 000 43 3308 3心外按摩 0 000 63 4846 4心臟人工調頻 0 000 36 2769 5心臟電擊 0 000 49 3769 6輸血白蛋白輸液 0 000 2 154
7點滴輸液 0 000 2 154 8血液透析血液過濾 1 077 6 462
呼吸系統 9呼吸器使用 0 000 14 1077 10氧氣供應 0 000 20 1538 11 插氣管內管氣切 0 000 11 846
營養 12全靜脈營養（TPN） 0 000 2 154 13鼻胃管 腸造口灌食
0 000 3 231
48
表八 重症病人簽署 DNR 前後之撤除醫療處置結果（N=130）
簽署前 簽署後 項目 n n
血液系統 1血管升壓藥物 0 000 7 538
2急救藥物 0 000 2 154 3心外按摩 0 000 0 000 4心臟人工調頻 0 000 0 000 5心臟電擊 0 000 0 000 6輸血白蛋白輸液 0 000 0 000 7點滴輸液 0 000 0 000 8血液透析血液過濾 2 154 4 308
呼吸系統 9呼吸器使用 0 000 4 308 10氧氣供應 0 000 2 154 11插氣管內管氣切 0 000 1 077
營養 12全靜脈營養（TPN） 1 077 0 000 13鼻胃管腸造口灌食 0 000 1 077
49
第二節重症病人臨終前簽署 DNR 與否所接受的醫療處置結果
在 148 位死亡個案於臨終前四十八小時所接受的醫療處置其中未
簽署 DNR 為 2162（32 人）而簽署 DNR 個案為 7838（116 人）
接受的醫療處置內容包括血管升壓藥物急救藥物心外按摩
心臟人工調頻心臟電擊輸血或白蛋白輸液點滴輸液血液透析
血液過濾呼吸器使用氧氣供應插氣管內管或氣切管使用全靜脈
營養鼻胃管腸造口灌食等 13 項其結果依接受積極治療不予治療
或撤除治療分述在積極醫療處置方面（如表九）發現使用血管升壓
藥物（r=-0277 p=001）急救藥物（r=-0391 plt001）心外按摩
（r=-0641 plt001）心臟人工調頻（r=-0404 plt001）心臟電擊
（r=-0596 p=lt001）呼吸器使用（r=-0163 p=048）氧氣供應
（r=-0237 p=004）等 7 項醫療處置積極治療達統計差異其餘 6 項則
未達統計差異（pgt05）
探討重症病人離開 ICU 前簽署 DNR 與否所接受的醫療處置中至
少一項不予或撤除治療醫療的結果（表十）發現未 DNR 簽署者個
案接受不予治療 4 人（1250）撤除治療 3 人（938）不予治療或
撤除治療 4 人（1250）有簽署 DNR 個案接受不予治療 112 人
（9655）撤除治療 33 人（2845）不予治療及撤除治療 114 人
(9828)且卡方檢定其相關性有簽署 DNR 個案接受不予治療（r=0841
50
plt001）撤除治療（r=0183 p=026）不予治療或撤除治療（r=0878
plt001）皆高於未 DNR 簽署者皆有統計上顯著差異
分析不予治療醫療處置內容方面（如表十一）發現未簽署 DNR 者
執行不予醫療處置包含血管升壓藥物 1 人（313）急救藥物 3 人
（938）心外按摩 2 人（625）及血液透析血液過濾 1 人（313）
等 3 項而簽署 DNR 者則有醫療處置皆有執行不予治療醫療處置執行
包含血管升壓藥物 42 人（3621）急救藥物 73（6293）心外按摩
95 人（8190）輸血或白蛋白輸液 7 人（603）血液透析血液過濾
6 人（517）呼吸器使用 17 人（1466）氧氣供應 25 人（2155）
插氣管內管或氣切管 17 人（1466）使用全靜脈營養 2 人（172）
鼻胃管腸造口灌食 3 人（259）
在撤除醫療處置內容方面（如表十二）得知未簽署 DNR 者執行撤
除醫療處置包含血管升壓藥物 2 人（625）及氧氣供應 2 人（625）
等 2 項而簽署 DNR 者則有 10 項撤除醫療處置執行包含血管升壓藥
物 17 人（1466）急救藥物 9 人（776）心外按摩 1 人（086）
輸血或白蛋白輸液 1 人（086）血液透析血液過濾 9 人（776）
呼吸器使用 10 人（862）氧氣供應 6 人（517）插氣管內管或氣
切管 6 人（517）使用全靜脈營養 1 人（086）鼻胃管腸造口灌
食 3 人（259）比較個案臨終前接受積極急救處置（表十三）結果發
51
現未簽署 DNR 接受急救醫療處置結果如下未執行 CPR 為 5 人
（1563）執行 CPR 為 27 人（8438）接受氣管內插管為 20 人
（6250）心外按摩為 27 人（8438）心臟電擊為 21 人（6563）
急救藥物給予為 27 人（8438）心臟人工調頻為 2 人（625）人
工呼吸為 24 人（750）另簽署 DNR 接受急救醫療處置結果如下未
執行 CPR 為 79 人（6810）執行 CPR 為 37 人（3190）接受氣管
內插管為 2 人（172）心外按摩為 6 人（517）心臟電擊為 3 人
（259）急救藥物給予 33 人（2845）心臟人工調頻為 1 人（086）
人工呼吸為 11 人（948）
以卡方檢定發現簽署 DNR 與否在末期執行 CPR 的相關性達統計
上差異（r=-0450 plt001）在急救內容上接受氣管內插管（r=-0703
plt001）心外按摩為（ r=-0783 plt001）心臟電擊為（ r=-0704
plt001）急救藥物給予（r=-0469 plt001）人工呼吸（r=-0635 plt001）
等 5 項目執行比例皆低於未簽署 DNR 者且皆達統計差異而心臟人工
調頻則未達統計差異（pgt05）
分析 116 位簽署 DNR 末期接受急救處置結果其中 37 位於離開前
仍接受急救處置探討簽署 DNR 臨終前仍執行積極急救處置結果分析
（表十四）DNR 內容8 位簽署不執行氣管內管插管中有 2 位（250）
最後被執行插氣管內管35 位簽署不予心外按摩有 4 位（1143）離
52
開前被執行心外按摩37 位簽署不予心臟電擊有 3 位（811）離開
前被執行心臟電擊6 位簽署不予急救藥物有 4 位（6667）離開前
被仍給予急救藥物36 位簽署不予心臟人工調頻有 1 位（278）離
開前被執行心臟人工調頻30 位簽署不予人工呼吸有 8 位（2667）
離開前被執行人工呼吸
53
表九 重症末期病人臨終前四十八小時之積極醫療處置結果（N=148）
無 DNR (n=32 2162)
有 DNR (n=116 7838)
項目
n n X2 P 血液系統
1血管升壓藥物 30 9375 73 6293 -0277 001
2急救藥物 29 9063 50 4210 -0391 lt0013心外按摩 26 8125 14 1207 -0641 lt0014心臟人工調頻 10 3125 4 345 -0404 lt001
5 心臟電擊 19 5938 6 517 -0596 lt001
6 輸血白蛋白輸液 25 7813 88 7586 0160 843
7 點滴輸液 24 750 87 7500 Fisherrsquos 599 8 血液透析血液過濾 7 2188 14 1207 -0116 161
呼吸系統 9 呼吸器使用 29 9063 86 7414 -0163 048 10 氧氣供應 32 100 91 7845 -0237 004 11 插氣管內管氣切 26 8125 87 750 -0061 465
營養 12 全靜脈營養（TPN） 2 625 7 603 0004 964 13鼻胃管腸造口灌食 21 6563 58 500 -0129 118
註 Plt05
54
表十 重症末期病人臨終前四十八小時不予治療及撤除醫療處置結果（N=148） 項目 無 DNR
(n=32 2162) 有 DNR
(n=116 7838)
n n X2 P 執行不予治療 0841 lt001 否 28 8750 4 345 是 4 1250 112 9655 執行撤除治療 0183 026 否 29 9063 83 7155 是 3 938 33 2845 執行不予治療或撤除治療 0878 lt001 否 28 8750 2 172 是 4 1250 114 9828 註 Plt05
55
表十一 重症末期病人臨終前四十八小時不予醫療處置結果（N=148）
無 DNR (n=32 2162)
有 DNR (n=116 7838)
項目
n n 血液系統
1血管升壓藥物 1 313 42 3621
2急救藥物 3 938 73 6293 3心外按摩 2 625 95 8190 4心臟人工調頻 0 000 38 3276 5心臟電擊 0 000 48 4138 6輸血白蛋白輸液 0 000 7 603
7點滴輸液 1 313 6 517 8血液透析血液過濾 0 000 13 1121
呼吸系統 9呼吸器使用 0 000 17 1466 10氧氣供應 0 000 25 2155 11插氣管內管氣切 0 000 17 1466
營養 12全靜脈營養（TPN） 0 000 2 172 13鼻胃管 腸造口灌食
0 000 3 259
56
表十二 重症末期病人臨終前四十八小時撤除醫療處置結果（N=148）
無 DNR (n=32 2162)
有 DNR (n=116 7838)
項目
n n 血液系統
1血管升壓藥物 2 625 17 1466
2急救藥物 0 000 9 776 3心外按摩 0 000 1 086 4心臟人工調頻 0 000 0 000 5心臟電擊 0 000 0 000 6輸血白蛋白輸液 0 000 1 086
7點滴輸液 0 000 0 000 8血液透析血液過濾 0 000 9 776
呼吸系統 9呼吸器使用 0 000 10 862 10氧氣供應 2 625 6 517 11插氣管內管氣切 0 000 6 517
營養 12全靜脈營養（TPN） 0 000 1 086 13鼻胃管 腸造口灌食
0 000 3 259
57
表十三 重症末期病人臨終前急救的醫療處置結果（N=148） 項目 無 DNR
(n=32 2162) 有 DNR
(n=116 7838)
n n X2 P 末期執行 CPR -0450 lt001 否 5 1563 79 6810 是 27 8437 37 3190 CPR 內容 氣管內管插管 20 6250 2 172 -0703 lt001 心外按摩 27 8438 6 517 -0783 lt001 心臟電擊 21 6563 3 259 -0704 lt001 急救藥物 27 8438 33 2845 -0469 lt001 心臟人工調頻 2 625 1 086 -0157 056 人工呼吸 24 7500 11 948 -0635 lt001
註 Plt05
58
表十四 簽署 DNR 病人臨終前執行積極急救處置結果（N=37） 簽署 DNR 不予治療
簽署 DNR 執行急救
n 氣管內管插管（n=8） 2 2500 心外按摩（n=35） 4 1143 心臟電擊（n=37） 3 811 急救藥物（n=6） 4 6667 心臟人工調頻（n=36） 1 278 人工呼吸（n=30)） 8 2667
59
第三節 加護病房病人簽署 DNR 之預測因子
探討病人基本屬性與疾病特性是否影響加護病房病人簽署 DNR先
將類別變項轉換成虛擬變項（dummy variable）在基本屬性中包含年
齡性別宗教信仰婚姻教育主要決策者及主要照顧者等在婚
姻方面分為有婚姻及無婚姻（對照組）宗教方面分為有與無（對
照組）教育方面分為小學以下及國中以上（對照組）主要決策者及
主要照顧者分為子女及其他（對照組）而疾病特性中包含疾病科別
APACH II 分數病情預後結果就疾病特性分為內科及外科（對照組）
病情預後結果分為預後差及預後好（對照組）
預測因子分析採用 Logistic 廻歸分析結果發現（表十五）ApachII
分數年齡有婚姻有宗教決策者為子女照顧為子女疾病科別
為內科教育程度小學以下男性及疾病預後差等列為預測病人是否簽
署 DNR 機率之相關性其中年齡（Wald=4246 p=039）有婚姻
（Wald=5122 p=024）決策者為子女（Wald=3958 p=047）及疾病預
後差（Wald =34455 plt001）達統計差異
60
表十五 預測影響病人簽署 DNR 因素之二元迴歸分析結果（N=202）
項目 變項說明 B SE Wald Exp(B)
P Apach II分數 0018 023 0580 1018 446 年齡 0027 013 4246 1028 039 婚姻 無婚姻（對照組） 024 有婚姻 -1008 445 5122 0365 宗教 無宗教（對照組） 316 有宗教 0390 388 1007 1477 主要決策 其他人（對照組） 047 子女 1128 567 3958 3091 主要照顧 其他人（對照組） 123 子女 -0729 472 2385 0483 疾病科別 外科（對照組）() 972 內科 0019 548 0001 1019 教育程度 國中以上（對照組） 896 小學以下 -0053 407 0017 0948 性別 女（對照組） 977 男 0011 396 0001 1011 疾病預後 預後好（對照組） lt001 預後差 2459 419 34455 11688 註plt05
61
第五章 討論
以下依據前章所敘述之結果分別以重症病人簽署 DNR 之醫療處置
結果重症病人臨終前簽署 DNR 與否所接受的醫療處置結果及加護病
房病人簽署 DNR 之預測因子等結果於本章分別加以討論
第一節 重症病人簽署 DNR 之醫療處置結果
本研究結果發現 ICU 重症病人簽署 DNR 者為 133 人（6584）在
積極治療方面有統計上顯著差異包括血管升壓藥物急救藥物心外
按摩心臟人工調頻及心臟電擊簽署 DNR 前為 2923~9154簽
署後為 846~7308等探討其醫療處置結果都與維持生命有很大相關
性這與病人簽署 DNR 的基本屬性應該有很大的相關性簽署 DNR 的
個案中 100都不是自己簽署病人被簽署 DNR 時多數已昏迷而提
出簽署的人員以醫師為主而簽署 DNR 前有 7538接受積極急救其
中一半以上於簽署 DNR 後一天內死亡
由此結果可以推論病人簽署 DNR 前有高比例接受積極急救醫師評
估預後差而與家屬討論簽署 DNR
探討不予治療與撤除治療結果發現簽署 DNR 前為血液過濾透析
及使用 TPN而其餘的不予治療及撤除治療則執行於簽署 DNR 後執
行於簽屬 DNR 前的此二項醫療處置是以生命維持系統為主並沒有立
62
即性的影響病人的生命因此較不受簽署 DNR 與否的影響反觀血管
升壓藥物急救藥物心外按摩心臟人工調頻心臟電擊呼吸器使
用氧氣使用等執行不予或撤除治療時由於與病人生命的延續有較
高的相關性因此與病人有無簽署 DNR 的相關性則明顯呈現
此結果顯示病人的病情狀況多半接近末期且可能已影響到生命
的維持且有些病人已被急救過因此提出簽署 DNR 者評估病人的
積極治療可能成為無效性治療而考慮簽署 DNR而重症病人簽署 DNR
會影響病人接受減少積極治療增加不予治療及撤除等醫療處置
63
第二節 重症病人臨終前簽署 DNR 與否所接受的醫療處置結果
本研究中共 202 位個案其中 57 人（2673）改善148 人（7327）
死亡分析 148 位臨終前 48 小時的醫療處置予簽署 DNR 與否的差異結
果發現簽署 DNR 者接受積極急救 37 人（319）接受至少一項不
予治療 112 人（9655）接受至少一項撤除治療 83 人（2845）這
與 國 外 研 究 探 討 加 護 病 房 大 多 數 末 期 接 受 積 極 急 救 治 療 為
1250~260不予治療或撤除治療的比例為 11~92（Eidelman Jakobson
Pizov Gber Leibovitz amp Sprung 1998 Ferrand Robert Ingrand amp
Lemaire 2001 Keenan Busche Chen McCarthy Inmam amp Sibbald 1997
Prendergast amp Luce 1997 Prendergast Claessens Luce 1998 Wunsch
Harrison Harvey amp Rowan 2005）比較結果發現簽署 DNR 者臨終前接
受積極急救治療有較高比例而接受不予治療或撤除治療的比例類似
分析此現象其可能原因本研究 ICU 病人簽署 DNR 皆由家屬簽署
而提出簽署 DNR 者大多數是醫師提出因此家屬希望病人能得到緩和
照顧但又擔心簽署後會放棄病人治療故不予治療及撤除治療內容多
屬於緊急復甦措施及高級生命維持系統之醫療處置如血管升壓藥物急
救藥物心外按摩心臟人工調頻心臟電擊呼吸器使用氧氣使用
等統計上仍有顯著差異而一般醫療措施如點滴輸液營養提供
血液過濾透析等則沒有統計上明顯差異
64
本研究顯示加護病房家屬對於重症末期病人簽署 DNR 後面臨醫療
處置照護上仍希望能積極治療至少仍盡一分心力（鄒1999趙
1996）因此一般的醫療措施則無太大改變反而面臨生命末期的急救
措施則有所改變
就簽署 DNR 者臨終前有較高的積極急救結果探討其中急救藥物給
予佔第一根據鄒（1999）研究中表示癌症末期病人接受急救雖然知
道只是盡人事但是家屬對病人感情上的不捨因此仍希望給與病人積
極的治療及採取急救措施（鄒1999）本研究的家屬面臨相同的心情
因此仍希望在最後的階段盡一份心力又希望病人能平靜離開因此簽
署 DNR 時選擇必要時仍給予藥物急救因此末期病人接受積極急救的
比例較國外研究高
在比較病人接受急救內容與簽署 DNR 內容之間發現有些差異性
實際執行不予急救比例內容病人簽署 DNR 的內容其中結果卻低於實
際執行不予急救比例包含不執行心臟電擊不執行心外按摩其結果
顯示病人在離開前仍有少數病人未依簽署內容而執行心臟電擊及心外
按摩急救內容趙（1996）認為臨終癌末病人之急救「對家屬的意
義包含生命寶貴只要有希望急救且病人於病危時如果沒有給予
急救會心不安如果作了急救後過世了家屬認為至少盡力了」（趙
1996）此結論面對為病人簽署 DNR 的家屬也有類似的心情面臨病人
65
近死亡時家屬猶豫與不捨因此影響病人最後接受急救與否的結果
從結果中也看到另一面未簽署 DNR 者面對病人臨終時 1563家屬最
後選擇不予急救因此本研究發現病人簽署 DNR 於臨終時多數能執行
DNR 內容中的不予急救處置而仍有少數病人則仍會接受一定的急救內
容
66
第三節 加護病房重症末期病人接受 DNR 之預測因子
本研究以二元廻歸推論加護病房重症末期病人接受 DNR 之預測因
子結果發現病人的年齡婚姻主要決策者疾病預後結果等影響病
人簽署 DNR 的意願其結果發現病人年齡較長主要決策者是子女
已婚疾病結果預後差者有較高比例簽署 DNR
比較相關研究發現DNR 的盛行率會隨年齡增加重症內科疾病
種族複雜性病情疾病功能狀態及 Apache 分數而增加與本研究
推論因子結果類似（Campbell Guzman 2003 Eidelman Jakobson
Pizov Gber Leibovitz amp Sprung 1998 Ho Liang Hughes Connor amp
Faulke 2003 Ho amp Liang 2004 Jayes Zimmerman amp Knaus 1996
SUPPORT 2000）
研究中另外指出年齡性別心衰竭糖尿病慢性腎疾病使
用高劑量強心劑高劑量氧氣呼吸器使用高尿酸高肌肝酸APACHE
II死亡率預測加護病房住院時間及加護病房的死亡率等也會影響病
人接受不予治療或撤除治療（Campbell Guzman 2003 Eidelman
Jakobson Pizov Gber Leibovitz amp Sprung 1998 Ho amp Liang 2004 Ho
Liang Hughes Connor amp Faulke 2003）
在本研究中也發現少數病人未簽署 DNR最後接受執行不予治療或
撤除治療分析這些病人的預後結果皆為死亡因此發現離開 ICU 預
67
後差者相對影病人接受不予治療及撤除治療
68
第六章 結論與建議
第一節 結論
本研究之目的在探究加護病房重症病人有無簽署 DNR 所接受的
積極治療不予治療與撤除治療的醫療處置差異病人簽署 DNR 前後
所接受的積極治療不予治療與撤除治療的醫療處置差異及預測病人接
受之簽署 DNR 相關因素探討本研究採描述性方法進行以立意取樣
進行病歷調查共收案 202 位將所得資料以平均值標準差百分比
t-檢定卡方檢定及二元廻歸等方法進行資料分析所得結論歸納如下
一 加護病房重症病人簽署 DNR 前有較高比例的急救醫療處置而簽
署 DNR 後所接受的醫療處置結果發現積極治療減少不予治療及
撤除等醫療處置則增加
二 加護病房重症末期病人簽署DNR臨終前四十八小時接受的醫療處
置結果發現有簽署 DNR 者在接受積極治療低於未簽署 DNR 者
而接受不予治療及撤除治療則也高於未簽署 DNR 者
三 簽署 DNR 者臨終前仍有 13 病人接受至少一項急救項目
四 加護病房重症末期病人接受 DNR 之預測因子結果顯示病人年
齡較長主要決策者是子女已婚者疾病預後差病人有較高
比例簽署 DNR
69
第二節 研究限制
一 取樣方面
本研究採立意取樣選擇國內二家醫學中心的成人加護病房Apache
II 分數gt=20 分個案因此研究結果限於醫學中心成人加護病房病情嚴
重度（Apache II 分數gt=20 分個案）而過程中因為只選擇二家醫院因
此會影響本研究結果之推論
二 研究方法方面
本研究設計採縱貫前瞻性個案選擇入 ICU 滿 24 小時Apache II
分數gt=20 分者希望能控制病人疾病嚴重度但在收案過程中發現病人
的嚴重度仍有差異因此會發現對照組（未簽署 DNR）轉出個案高於研
究組（簽署 DNR）而死亡個案則對照組（未簽署 DNR）低於研究組（簽
署 DNR）相對於比較離開 ICU 前的醫療處置結果會受影響因此排除
病情好轉的個案會發現二組個案數差異變的較大
另外從結果中發現簽署 DNR 者皆是家屬填寫因此推論 DNR 簽署
的預測因子若以簽署的家屬基本資料作為推論則較適合研究設計未探
究到此結果為之本研究限制
70
第三節 建議
一 臨床實務方面
目前臨床加護病房病人簽署 DNR 後執行的積極治療不予治療及
撤除治療國內相關研究很少而國外研究則多重於 ICU 病人的不予治
療及撤除治療探討因此此結果可以提供臨床上病人簽署 DNR 後給予
病人家屬護理人員及醫師有研究依據提供臨床上執行簽署 DNR
後之醫療處置參考
二 護理教育方面
目前安寧緩和照護多偏重於癌末的病人對於加護病房重症末期病人
的安寧緩和照護較缺乏而重症照護的教育則仍偏於積極的照護因此
此研究可提供未來護理教育方面對於安寧照護加強加護病房重症病人
的末期安寧照護及重症照護對重症末期個案照護的緩和照護內容提供
及參考依據
三未來研究方面
國內目前對於加護病房個案簽署 DNR 後的醫療處置尚無標準依據
可參考本研究發現 ICU 病人簽署 DNR 多數為醫師提出的因此未來
研究可以探討醫師提出的依據及病人簽署 DNR 後的治療目標探討
71
另外研究結果發現加護病房病人的 DNR 簽署 100是家屬協助簽署
的病人簽署 DNR 後仍有些個案在臨終前接受急救及積極治療未來
研究也可探討家屬簽署 DNR 面臨個案臨終時心理的衝突
由於目前的研究只是描述性未來研究也可探討運用護理介入提供
ICU 重症末期病人的緩和照護提供加護病房重視重症末期個案的安寧
緩和照護
72
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78
加護病房病人簽署不予急救同意書對醫療處置之相關調查表 954 修
一病人基本資料
1 診 斷(本次入加護病房主診斷) __________
2年 齡 ________(95-出生年gt6 月以上減 1 歲)
3住院日期
4性 別 1男性 2女性
5入 ICU 時的 APACH II 分(入加護病房第一次的分數)
6科 別
7宗教信仰 1無宗教信仰 2佛教 3道教民間信仰 4基
督教
5天主教 6其他 請說明 ________
8婚姻狀況 1已婚 2離婚 3喪偶 4未婚 5同居
9教育程度 1無 0 (不識字 識字)
2小學 3國中 4高中(職) 5專科 6大學
7碩士 8博士
10主要決策者 1配偶 2子女 3父母 4祖父母 5兄弟姐妹
6朋友 7看護 8其他___
11主要照顧者 1配偶 2子女 3父母 4祖父母
5兄弟姐妹 6朋友 7看護 8其他___
79
二簽署 DNR 相關資料
1簽署 DNR 1有 2否(直接跳至第 5 頁-13 病人離開 ICU 前 48 小時醫療
處置內容)
2 簽署 DNR 為入住 ICU 之第______天 (入加護病房當天算起至填寫當天)
3簽署 DNR 時病人之意識狀態
1清醒能口語表達 2清醒無法口語表達 3清醒無法口語表達
但可用筆表達 4瞻妄失智(10ltGCSlt15 分) 5昏迷(GCSlt9 分)
4DNR 簽署人員 1病人本人簽署(接至 6 題) 2家屬簽署
1配偶 2成人直系血親卑親屬(子女子女過世孫子為之 )
3父母 4兄弟姊妹 5祖父母
6曾祖父母或三親等旁系血親(孫子舅舅姨媽姑媽伯父 )
7一親等直系姻親(配偶父母)
5家屬簽署 DNR 時是否有被告知病人病情 1是 2否
6簽署 DNR 時病人是否知情 1是 2否
7簽署 DNR 與病人意願是否符合 1是 2否(原因 ) 3無法得
知
8提出簽署 DNR 之人員 1病人本身 2醫師 3護士 4家屬
5朋友 6 其他
9DNR 表單類型 1不施行心肺復甦術同意書 2選擇安寧緩和醫療意願
書
3預立選擇安寧緩和醫療意願書 4不施行心肺復甦術意願書
5預立不施行心肺復甦術意願書 6預立醫療委任代理人委任
書
10DNR 填寫的之內容(可複選)
1不予氣管內插管 2不予體外心臟按摩 3不予電擊
4不予急救藥物 5不予心臟人工調頻 6不予人工呼吸 7其他
11病人(被)簽署 DNR 的理由
1積極治療對疾病進展幫助不大 2目前生活品質差 3年齡大
4未來生活品質差 5經濟因素 6家屬要求 7疾病痛苦
80
8瀕臨死亡 9其他
三病人住加護病房醫療處置情形
1病人醫療處置內容
11 病人簽署 DNR 前 24 時內醫療處置內容
(不予治療撤除治療及緩和治療請註明執行時間)
治療 目標
治療 內容
積極 治療
不予 治療
撤除 治療
緩和 治療
血液 循環
1 血管升壓藥物 2 急救藥物 3體外心室救助 4心臟人工調頻 5心臟電擊 6心臟按摩 7IABP 8輸血白蛋白輸液 9侵入性血壓監視器 10點滴輸液
日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期
日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期
呼吸 循環
1呼吸器使用 2氧氣供應 3插氣管內管氣切 4體外氧氣供應(PEEP)
日期 日期 日期 日期
日期 日期 日期 日期
腎臟 循環
1血液透析 2血液過濾術 3腹膜透析
日期 日期 日期
日期 日期 日期
神經 循環
1腦液引流 2腦內壓監測 3抗癲癇藥物
日期 日期 日期
日期 日期 日期
日期
內分泌 1類固醇 日期 日期 日期 感染 治療
1抗生素抗黴菌抗病毒 日期 日期
營養 1全靜脈營養(TPN) 2胃造口或空腸造口灌食 3鼻胃管灌食
日期 日期 日期
日期 日期 日期
檢查 1生化檢查 2監測生命徵象 1~2 時次 3放射線檢查 4侵入性檢查
日期 日期 日期 日期
日期
症狀 1疼痛 日期
81
控制 2睡眠 3噁心嘔吐 4便秘腹瀉 5水腫
日期 日期 日期 日期
82
12 病人簽署 DNR 後 24 小時內醫療處置內容
(不予治療撤除治療及緩和治療請註明執行時間)
治療 目標
治療 內容
積極 治療
不予 治療
撤除 治療
緩和 治療
血液 循環
1 血管升壓藥物 2 急救藥物 3體外心室救助 4心臟人工調頻 5心臟電擊 6心臟按摩 7IABP 8輸血白蛋白輸液 9侵入性血壓監視器 10點滴輸液
日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期
日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期
呼吸 循環
1呼吸器使用 2氧氣供應 3插氣管內管氣切 4體外氧氣供應(PEEP)
日期 日期 日期 日期
日期 日期 日期 日期
腎臟 循環
1血液透析 2血液過濾術 3腹膜透析
日期 日期 日期
日期 日期 日期
神經 循環
1腦液引流 2腦內壓監測 3抗癲癇藥物
日期 日期 日期
日期 日期 日期
日期
內分泌 1類固醇 日期 日期 日期 感染 治療
1抗生素抗黴菌抗病毒 日期 日期
營養 1全靜脈營養(TPN) 2胃造口或空腸造口灌食 3鼻胃管灌食
日期 日期 日期
日期 日期 日期
檢查 1生化檢查 2監測生命徵象 1~2 時次 3放射線檢查 4侵入性檢查
日期 日期 日期 日期
日期
症狀 控制
1疼痛 2睡眠 3噁心嘔吐 4便秘腹瀉 5水腫
日期 日期 日期 日期 日期
83
13 病人離開 ICU 前 48 小時醫療處置內容
(不予治療撤除治療及緩和治療請註明執行時間)
治療 目標
治療 內容
積極 治療
不予 治療
撤除 治療
緩和 治療
血液 循環
1 血管升壓藥物 2 急救藥物 3體外心室救助 4心臟人工調頻 5心臟電擊 6心臟按摩 7IABP 8輸血白蛋白輸液 9侵入性血壓監視器 10點滴輸液
日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期
日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期
呼吸 循環
1呼吸器使用 2氧氣供應 3插氣管內管氣切 4體外氧氣供應(PEEP)
日期 日期 日期 日期
日期 日期 日期 日期
腎臟 循環
1血液透析 2血液過濾術 3腹膜透析
日期 日期 日期
日期 日期 日期
神經 循環
1腦液引流 2腦內壓監測 3抗癲癇藥物
日期 日期 日期
日期 日期 日期
日期
內分泌 1類固醇 日期 日期 日期 感染 治療
1抗生素抗黴菌抗病毒 日期 日期
營養 1全靜脈營養(TPN) 2胃造口或空腸造口灌食 3鼻胃管灌食
日期 日期 日期
日期 日期 日期
檢查 1生化檢查 2監測生命徵象 1~2 時次 3放射線檢查 4侵入性檢查
日期 日期 日期 日期
日期
症狀 控制
1疼痛 2睡眠 3噁心嘔吐 4便秘腹瀉 5水腫
日期 日期 日期 日期 日期
84
2執行不予治療或撤除治療 1是 2 否 (直接接 6 題)
3病人執行不予治療的理由(可複選)
1積極治療對疾病進展幫助不大 2目前生活品質差 3年齡大
4未來生活品質差 5經濟因素 6家屬要求 7疾病痛苦
8瀕臨死亡 9其他
4病人執行撤除治療的理由
1積極治療對疾病進展幫助不大 2目前生活品質差 3年齡大
4未來生活品質差 5經濟因素 6家屬要求 7疾病痛苦
8瀕臨死亡 9其他
5醫師執行不予治療或撤除治療是否有與病人或家屬討論
1有與病人討論 2有與家屬討論 3有與病人及家屬討論
4有與醫師及護士討論 5無醫護人員自行決定 5其他
6病人末期是否曾接受 CPR 1是 2 否(直接接 8 題)
3疾病不需要(直接接 8 題)
7CPR 之內容(可複選) 1氣管內插管 2心外按摩 3電擊 4急救藥物
5pace maker 6人工呼吸 7其他
8病人離開 ICU 時之狀況 1死亡 2病危自動出院 3轉出普通病房
4轉院 5其他
9入住 ICU 總日數 ______日
10出加護病房日期 病危自動出院後 死亡時間 轉出普通病房 出院日期 原因 死亡 改善 轉院
46
表六 重症病人簽署 DNR 前後不予治療及撤除醫療處置結果（N=130） 項目 簽署 DNR 前
簽署 DNR 後
n n X2 P 執行不予治療 0662 lt001 否 129 9923 49 3769 是 1 077 81 6231 執行撤除治療 0160 01 否 127 9769 117 9000 是 3 231 13 1000 執行不予治療或撤除治療 0660 lt001 否 127 9769 46 3538 是 3 231 84 6462 註 Plt05
47
表七 重症病人簽署 DNR 前後之不予醫療處置結果（N=130）
DNR 前 DNR 後 項目 n n
血液系統
1血管升壓藥物 0 000 35 2692
2急救藥物 0 000 43 3308 3心外按摩 0 000 63 4846 4心臟人工調頻 0 000 36 2769 5心臟電擊 0 000 49 3769 6輸血白蛋白輸液 0 000 2 154
7點滴輸液 0 000 2 154 8血液透析血液過濾 1 077 6 462
呼吸系統 9呼吸器使用 0 000 14 1077 10氧氣供應 0 000 20 1538 11 插氣管內管氣切 0 000 11 846
營養 12全靜脈營養（TPN） 0 000 2 154 13鼻胃管 腸造口灌食
0 000 3 231
48
表八 重症病人簽署 DNR 前後之撤除醫療處置結果（N=130）
簽署前 簽署後 項目 n n
血液系統 1血管升壓藥物 0 000 7 538
2急救藥物 0 000 2 154 3心外按摩 0 000 0 000 4心臟人工調頻 0 000 0 000 5心臟電擊 0 000 0 000 6輸血白蛋白輸液 0 000 0 000 7點滴輸液 0 000 0 000 8血液透析血液過濾 2 154 4 308
呼吸系統 9呼吸器使用 0 000 4 308 10氧氣供應 0 000 2 154 11插氣管內管氣切 0 000 1 077
營養 12全靜脈營養（TPN） 1 077 0 000 13鼻胃管腸造口灌食 0 000 1 077
49
第二節重症病人臨終前簽署 DNR 與否所接受的醫療處置結果
在 148 位死亡個案於臨終前四十八小時所接受的醫療處置其中未
簽署 DNR 為 2162（32 人）而簽署 DNR 個案為 7838（116 人）
接受的醫療處置內容包括血管升壓藥物急救藥物心外按摩
心臟人工調頻心臟電擊輸血或白蛋白輸液點滴輸液血液透析
血液過濾呼吸器使用氧氣供應插氣管內管或氣切管使用全靜脈
營養鼻胃管腸造口灌食等 13 項其結果依接受積極治療不予治療
或撤除治療分述在積極醫療處置方面（如表九）發現使用血管升壓
藥物（r=-0277 p=001）急救藥物（r=-0391 plt001）心外按摩
（r=-0641 plt001）心臟人工調頻（r=-0404 plt001）心臟電擊
（r=-0596 p=lt001）呼吸器使用（r=-0163 p=048）氧氣供應
（r=-0237 p=004）等 7 項醫療處置積極治療達統計差異其餘 6 項則
未達統計差異（pgt05）
探討重症病人離開 ICU 前簽署 DNR 與否所接受的醫療處置中至
少一項不予或撤除治療醫療的結果（表十）發現未 DNR 簽署者個
案接受不予治療 4 人（1250）撤除治療 3 人（938）不予治療或
撤除治療 4 人（1250）有簽署 DNR 個案接受不予治療 112 人
（9655）撤除治療 33 人（2845）不予治療及撤除治療 114 人
(9828)且卡方檢定其相關性有簽署 DNR 個案接受不予治療（r=0841
50
plt001）撤除治療（r=0183 p=026）不予治療或撤除治療（r=0878
plt001）皆高於未 DNR 簽署者皆有統計上顯著差異
分析不予治療醫療處置內容方面（如表十一）發現未簽署 DNR 者
執行不予醫療處置包含血管升壓藥物 1 人（313）急救藥物 3 人
（938）心外按摩 2 人（625）及血液透析血液過濾 1 人（313）
等 3 項而簽署 DNR 者則有醫療處置皆有執行不予治療醫療處置執行
包含血管升壓藥物 42 人（3621）急救藥物 73（6293）心外按摩
95 人（8190）輸血或白蛋白輸液 7 人（603）血液透析血液過濾
6 人（517）呼吸器使用 17 人（1466）氧氣供應 25 人（2155）
插氣管內管或氣切管 17 人（1466）使用全靜脈營養 2 人（172）
鼻胃管腸造口灌食 3 人（259）
在撤除醫療處置內容方面（如表十二）得知未簽署 DNR 者執行撤
除醫療處置包含血管升壓藥物 2 人（625）及氧氣供應 2 人（625）
等 2 項而簽署 DNR 者則有 10 項撤除醫療處置執行包含血管升壓藥
物 17 人（1466）急救藥物 9 人（776）心外按摩 1 人（086）
輸血或白蛋白輸液 1 人（086）血液透析血液過濾 9 人（776）
呼吸器使用 10 人（862）氧氣供應 6 人（517）插氣管內管或氣
切管 6 人（517）使用全靜脈營養 1 人（086）鼻胃管腸造口灌
食 3 人（259）比較個案臨終前接受積極急救處置（表十三）結果發
51
現未簽署 DNR 接受急救醫療處置結果如下未執行 CPR 為 5 人
（1563）執行 CPR 為 27 人（8438）接受氣管內插管為 20 人
（6250）心外按摩為 27 人（8438）心臟電擊為 21 人（6563）
急救藥物給予為 27 人（8438）心臟人工調頻為 2 人（625）人
工呼吸為 24 人（750）另簽署 DNR 接受急救醫療處置結果如下未
執行 CPR 為 79 人（6810）執行 CPR 為 37 人（3190）接受氣管
內插管為 2 人（172）心外按摩為 6 人（517）心臟電擊為 3 人
（259）急救藥物給予 33 人（2845）心臟人工調頻為 1 人（086）
人工呼吸為 11 人（948）
以卡方檢定發現簽署 DNR 與否在末期執行 CPR 的相關性達統計
上差異（r=-0450 plt001）在急救內容上接受氣管內插管（r=-0703
plt001）心外按摩為（ r=-0783 plt001）心臟電擊為（ r=-0704
plt001）急救藥物給予（r=-0469 plt001）人工呼吸（r=-0635 plt001）
等 5 項目執行比例皆低於未簽署 DNR 者且皆達統計差異而心臟人工
調頻則未達統計差異（pgt05）
分析 116 位簽署 DNR 末期接受急救處置結果其中 37 位於離開前
仍接受急救處置探討簽署 DNR 臨終前仍執行積極急救處置結果分析
（表十四）DNR 內容8 位簽署不執行氣管內管插管中有 2 位（250）
最後被執行插氣管內管35 位簽署不予心外按摩有 4 位（1143）離
52
開前被執行心外按摩37 位簽署不予心臟電擊有 3 位（811）離開
前被執行心臟電擊6 位簽署不予急救藥物有 4 位（6667）離開前
被仍給予急救藥物36 位簽署不予心臟人工調頻有 1 位（278）離
開前被執行心臟人工調頻30 位簽署不予人工呼吸有 8 位（2667）
離開前被執行人工呼吸
53
表九 重症末期病人臨終前四十八小時之積極醫療處置結果（N=148）
無 DNR (n=32 2162)
有 DNR (n=116 7838)
項目
n n X2 P 血液系統
1血管升壓藥物 30 9375 73 6293 -0277 001
2急救藥物 29 9063 50 4210 -0391 lt0013心外按摩 26 8125 14 1207 -0641 lt0014心臟人工調頻 10 3125 4 345 -0404 lt001
5 心臟電擊 19 5938 6 517 -0596 lt001
6 輸血白蛋白輸液 25 7813 88 7586 0160 843
7 點滴輸液 24 750 87 7500 Fisherrsquos 599 8 血液透析血液過濾 7 2188 14 1207 -0116 161
呼吸系統 9 呼吸器使用 29 9063 86 7414 -0163 048 10 氧氣供應 32 100 91 7845 -0237 004 11 插氣管內管氣切 26 8125 87 750 -0061 465
營養 12 全靜脈營養（TPN） 2 625 7 603 0004 964 13鼻胃管腸造口灌食 21 6563 58 500 -0129 118
註 Plt05
54
表十 重症末期病人臨終前四十八小時不予治療及撤除醫療處置結果（N=148） 項目 無 DNR
(n=32 2162) 有 DNR
(n=116 7838)
n n X2 P 執行不予治療 0841 lt001 否 28 8750 4 345 是 4 1250 112 9655 執行撤除治療 0183 026 否 29 9063 83 7155 是 3 938 33 2845 執行不予治療或撤除治療 0878 lt001 否 28 8750 2 172 是 4 1250 114 9828 註 Plt05
55
表十一 重症末期病人臨終前四十八小時不予醫療處置結果（N=148）
無 DNR (n=32 2162)
有 DNR (n=116 7838)
項目
n n 血液系統
1血管升壓藥物 1 313 42 3621
2急救藥物 3 938 73 6293 3心外按摩 2 625 95 8190 4心臟人工調頻 0 000 38 3276 5心臟電擊 0 000 48 4138 6輸血白蛋白輸液 0 000 7 603
7點滴輸液 1 313 6 517 8血液透析血液過濾 0 000 13 1121
呼吸系統 9呼吸器使用 0 000 17 1466 10氧氣供應 0 000 25 2155 11插氣管內管氣切 0 000 17 1466
營養 12全靜脈營養（TPN） 0 000 2 172 13鼻胃管 腸造口灌食
0 000 3 259
56
表十二 重症末期病人臨終前四十八小時撤除醫療處置結果（N=148）
無 DNR (n=32 2162)
有 DNR (n=116 7838)
項目
n n 血液系統
1血管升壓藥物 2 625 17 1466
2急救藥物 0 000 9 776 3心外按摩 0 000 1 086 4心臟人工調頻 0 000 0 000 5心臟電擊 0 000 0 000 6輸血白蛋白輸液 0 000 1 086
7點滴輸液 0 000 0 000 8血液透析血液過濾 0 000 9 776
呼吸系統 9呼吸器使用 0 000 10 862 10氧氣供應 2 625 6 517 11插氣管內管氣切 0 000 6 517
營養 12全靜脈營養（TPN） 0 000 1 086 13鼻胃管 腸造口灌食
0 000 3 259
57
表十三 重症末期病人臨終前急救的醫療處置結果（N=148） 項目 無 DNR
(n=32 2162) 有 DNR
(n=116 7838)
n n X2 P 末期執行 CPR -0450 lt001 否 5 1563 79 6810 是 27 8437 37 3190 CPR 內容 氣管內管插管 20 6250 2 172 -0703 lt001 心外按摩 27 8438 6 517 -0783 lt001 心臟電擊 21 6563 3 259 -0704 lt001 急救藥物 27 8438 33 2845 -0469 lt001 心臟人工調頻 2 625 1 086 -0157 056 人工呼吸 24 7500 11 948 -0635 lt001
註 Plt05
58
表十四 簽署 DNR 病人臨終前執行積極急救處置結果（N=37） 簽署 DNR 不予治療
簽署 DNR 執行急救
n 氣管內管插管（n=8） 2 2500 心外按摩（n=35） 4 1143 心臟電擊（n=37） 3 811 急救藥物（n=6） 4 6667 心臟人工調頻（n=36） 1 278 人工呼吸（n=30)） 8 2667
59
第三節 加護病房病人簽署 DNR 之預測因子
探討病人基本屬性與疾病特性是否影響加護病房病人簽署 DNR先
將類別變項轉換成虛擬變項（dummy variable）在基本屬性中包含年
齡性別宗教信仰婚姻教育主要決策者及主要照顧者等在婚
姻方面分為有婚姻及無婚姻（對照組）宗教方面分為有與無（對
照組）教育方面分為小學以下及國中以上（對照組）主要決策者及
主要照顧者分為子女及其他（對照組）而疾病特性中包含疾病科別
APACH II 分數病情預後結果就疾病特性分為內科及外科（對照組）
病情預後結果分為預後差及預後好（對照組）
預測因子分析採用 Logistic 廻歸分析結果發現（表十五）ApachII
分數年齡有婚姻有宗教決策者為子女照顧為子女疾病科別
為內科教育程度小學以下男性及疾病預後差等列為預測病人是否簽
署 DNR 機率之相關性其中年齡（Wald=4246 p=039）有婚姻
（Wald=5122 p=024）決策者為子女（Wald=3958 p=047）及疾病預
後差（Wald =34455 plt001）達統計差異
60
表十五 預測影響病人簽署 DNR 因素之二元迴歸分析結果（N=202）
項目 變項說明 B SE Wald Exp(B)
P Apach II分數 0018 023 0580 1018 446 年齡 0027 013 4246 1028 039 婚姻 無婚姻（對照組） 024 有婚姻 -1008 445 5122 0365 宗教 無宗教（對照組） 316 有宗教 0390 388 1007 1477 主要決策 其他人（對照組） 047 子女 1128 567 3958 3091 主要照顧 其他人（對照組） 123 子女 -0729 472 2385 0483 疾病科別 外科（對照組）() 972 內科 0019 548 0001 1019 教育程度 國中以上（對照組） 896 小學以下 -0053 407 0017 0948 性別 女（對照組） 977 男 0011 396 0001 1011 疾病預後 預後好（對照組） lt001 預後差 2459 419 34455 11688 註plt05
61
第五章 討論
以下依據前章所敘述之結果分別以重症病人簽署 DNR 之醫療處置
結果重症病人臨終前簽署 DNR 與否所接受的醫療處置結果及加護病
房病人簽署 DNR 之預測因子等結果於本章分別加以討論
第一節 重症病人簽署 DNR 之醫療處置結果
本研究結果發現 ICU 重症病人簽署 DNR 者為 133 人（6584）在
積極治療方面有統計上顯著差異包括血管升壓藥物急救藥物心外
按摩心臟人工調頻及心臟電擊簽署 DNR 前為 2923~9154簽
署後為 846~7308等探討其醫療處置結果都與維持生命有很大相關
性這與病人簽署 DNR 的基本屬性應該有很大的相關性簽署 DNR 的
個案中 100都不是自己簽署病人被簽署 DNR 時多數已昏迷而提
出簽署的人員以醫師為主而簽署 DNR 前有 7538接受積極急救其
中一半以上於簽署 DNR 後一天內死亡
由此結果可以推論病人簽署 DNR 前有高比例接受積極急救醫師評
估預後差而與家屬討論簽署 DNR
探討不予治療與撤除治療結果發現簽署 DNR 前為血液過濾透析
及使用 TPN而其餘的不予治療及撤除治療則執行於簽署 DNR 後執
行於簽屬 DNR 前的此二項醫療處置是以生命維持系統為主並沒有立
62
即性的影響病人的生命因此較不受簽署 DNR 與否的影響反觀血管
升壓藥物急救藥物心外按摩心臟人工調頻心臟電擊呼吸器使
用氧氣使用等執行不予或撤除治療時由於與病人生命的延續有較
高的相關性因此與病人有無簽署 DNR 的相關性則明顯呈現
此結果顯示病人的病情狀況多半接近末期且可能已影響到生命
的維持且有些病人已被急救過因此提出簽署 DNR 者評估病人的
積極治療可能成為無效性治療而考慮簽署 DNR而重症病人簽署 DNR
會影響病人接受減少積極治療增加不予治療及撤除等醫療處置
63
第二節 重症病人臨終前簽署 DNR 與否所接受的醫療處置結果
本研究中共 202 位個案其中 57 人（2673）改善148 人（7327）
死亡分析 148 位臨終前 48 小時的醫療處置予簽署 DNR 與否的差異結
果發現簽署 DNR 者接受積極急救 37 人（319）接受至少一項不
予治療 112 人（9655）接受至少一項撤除治療 83 人（2845）這
與 國 外 研 究 探 討 加 護 病 房 大 多 數 末 期 接 受 積 極 急 救 治 療 為
1250~260不予治療或撤除治療的比例為 11~92（Eidelman Jakobson
Pizov Gber Leibovitz amp Sprung 1998 Ferrand Robert Ingrand amp
Lemaire 2001 Keenan Busche Chen McCarthy Inmam amp Sibbald 1997
Prendergast amp Luce 1997 Prendergast Claessens Luce 1998 Wunsch
Harrison Harvey amp Rowan 2005）比較結果發現簽署 DNR 者臨終前接
受積極急救治療有較高比例而接受不予治療或撤除治療的比例類似
分析此現象其可能原因本研究 ICU 病人簽署 DNR 皆由家屬簽署
而提出簽署 DNR 者大多數是醫師提出因此家屬希望病人能得到緩和
照顧但又擔心簽署後會放棄病人治療故不予治療及撤除治療內容多
屬於緊急復甦措施及高級生命維持系統之醫療處置如血管升壓藥物急
救藥物心外按摩心臟人工調頻心臟電擊呼吸器使用氧氣使用
等統計上仍有顯著差異而一般醫療措施如點滴輸液營養提供
血液過濾透析等則沒有統計上明顯差異
64
本研究顯示加護病房家屬對於重症末期病人簽署 DNR 後面臨醫療
處置照護上仍希望能積極治療至少仍盡一分心力（鄒1999趙
1996）因此一般的醫療措施則無太大改變反而面臨生命末期的急救
措施則有所改變
就簽署 DNR 者臨終前有較高的積極急救結果探討其中急救藥物給
予佔第一根據鄒（1999）研究中表示癌症末期病人接受急救雖然知
道只是盡人事但是家屬對病人感情上的不捨因此仍希望給與病人積
極的治療及採取急救措施（鄒1999）本研究的家屬面臨相同的心情
因此仍希望在最後的階段盡一份心力又希望病人能平靜離開因此簽
署 DNR 時選擇必要時仍給予藥物急救因此末期病人接受積極急救的
比例較國外研究高
在比較病人接受急救內容與簽署 DNR 內容之間發現有些差異性
實際執行不予急救比例內容病人簽署 DNR 的內容其中結果卻低於實
際執行不予急救比例包含不執行心臟電擊不執行心外按摩其結果
顯示病人在離開前仍有少數病人未依簽署內容而執行心臟電擊及心外
按摩急救內容趙（1996）認為臨終癌末病人之急救「對家屬的意
義包含生命寶貴只要有希望急救且病人於病危時如果沒有給予
急救會心不安如果作了急救後過世了家屬認為至少盡力了」（趙
1996）此結論面對為病人簽署 DNR 的家屬也有類似的心情面臨病人
65
近死亡時家屬猶豫與不捨因此影響病人最後接受急救與否的結果
從結果中也看到另一面未簽署 DNR 者面對病人臨終時 1563家屬最
後選擇不予急救因此本研究發現病人簽署 DNR 於臨終時多數能執行
DNR 內容中的不予急救處置而仍有少數病人則仍會接受一定的急救內
容
66
第三節 加護病房重症末期病人接受 DNR 之預測因子
本研究以二元廻歸推論加護病房重症末期病人接受 DNR 之預測因
子結果發現病人的年齡婚姻主要決策者疾病預後結果等影響病
人簽署 DNR 的意願其結果發現病人年齡較長主要決策者是子女
已婚疾病結果預後差者有較高比例簽署 DNR
比較相關研究發現DNR 的盛行率會隨年齡增加重症內科疾病
種族複雜性病情疾病功能狀態及 Apache 分數而增加與本研究
推論因子結果類似（Campbell Guzman 2003 Eidelman Jakobson
Pizov Gber Leibovitz amp Sprung 1998 Ho Liang Hughes Connor amp
Faulke 2003 Ho amp Liang 2004 Jayes Zimmerman amp Knaus 1996
SUPPORT 2000）
研究中另外指出年齡性別心衰竭糖尿病慢性腎疾病使
用高劑量強心劑高劑量氧氣呼吸器使用高尿酸高肌肝酸APACHE
II死亡率預測加護病房住院時間及加護病房的死亡率等也會影響病
人接受不予治療或撤除治療（Campbell Guzman 2003 Eidelman
Jakobson Pizov Gber Leibovitz amp Sprung 1998 Ho amp Liang 2004 Ho
Liang Hughes Connor amp Faulke 2003）
在本研究中也發現少數病人未簽署 DNR最後接受執行不予治療或
撤除治療分析這些病人的預後結果皆為死亡因此發現離開 ICU 預
67
後差者相對影病人接受不予治療及撤除治療
68
第六章 結論與建議
第一節 結論
本研究之目的在探究加護病房重症病人有無簽署 DNR 所接受的
積極治療不予治療與撤除治療的醫療處置差異病人簽署 DNR 前後
所接受的積極治療不予治療與撤除治療的醫療處置差異及預測病人接
受之簽署 DNR 相關因素探討本研究採描述性方法進行以立意取樣
進行病歷調查共收案 202 位將所得資料以平均值標準差百分比
t-檢定卡方檢定及二元廻歸等方法進行資料分析所得結論歸納如下
一 加護病房重症病人簽署 DNR 前有較高比例的急救醫療處置而簽
署 DNR 後所接受的醫療處置結果發現積極治療減少不予治療及
撤除等醫療處置則增加
二 加護病房重症末期病人簽署DNR臨終前四十八小時接受的醫療處
置結果發現有簽署 DNR 者在接受積極治療低於未簽署 DNR 者
而接受不予治療及撤除治療則也高於未簽署 DNR 者
三 簽署 DNR 者臨終前仍有 13 病人接受至少一項急救項目
四 加護病房重症末期病人接受 DNR 之預測因子結果顯示病人年
齡較長主要決策者是子女已婚者疾病預後差病人有較高
比例簽署 DNR
69
第二節 研究限制
一 取樣方面
本研究採立意取樣選擇國內二家醫學中心的成人加護病房Apache
II 分數gt=20 分個案因此研究結果限於醫學中心成人加護病房病情嚴
重度（Apache II 分數gt=20 分個案）而過程中因為只選擇二家醫院因
此會影響本研究結果之推論
二 研究方法方面
本研究設計採縱貫前瞻性個案選擇入 ICU 滿 24 小時Apache II
分數gt=20 分者希望能控制病人疾病嚴重度但在收案過程中發現病人
的嚴重度仍有差異因此會發現對照組（未簽署 DNR）轉出個案高於研
究組（簽署 DNR）而死亡個案則對照組（未簽署 DNR）低於研究組（簽
署 DNR）相對於比較離開 ICU 前的醫療處置結果會受影響因此排除
病情好轉的個案會發現二組個案數差異變的較大
另外從結果中發現簽署 DNR 者皆是家屬填寫因此推論 DNR 簽署
的預測因子若以簽署的家屬基本資料作為推論則較適合研究設計未探
究到此結果為之本研究限制
70
第三節 建議
一 臨床實務方面
目前臨床加護病房病人簽署 DNR 後執行的積極治療不予治療及
撤除治療國內相關研究很少而國外研究則多重於 ICU 病人的不予治
療及撤除治療探討因此此結果可以提供臨床上病人簽署 DNR 後給予
病人家屬護理人員及醫師有研究依據提供臨床上執行簽署 DNR
後之醫療處置參考
二 護理教育方面
目前安寧緩和照護多偏重於癌末的病人對於加護病房重症末期病人
的安寧緩和照護較缺乏而重症照護的教育則仍偏於積極的照護因此
此研究可提供未來護理教育方面對於安寧照護加強加護病房重症病人
的末期安寧照護及重症照護對重症末期個案照護的緩和照護內容提供
及參考依據
三未來研究方面
國內目前對於加護病房個案簽署 DNR 後的醫療處置尚無標準依據
可參考本研究發現 ICU 病人簽署 DNR 多數為醫師提出的因此未來
研究可以探討醫師提出的依據及病人簽署 DNR 後的治療目標探討
71
另外研究結果發現加護病房病人的 DNR 簽署 100是家屬協助簽署
的病人簽署 DNR 後仍有些個案在臨終前接受急救及積極治療未來
研究也可探討家屬簽署 DNR 面臨個案臨終時心理的衝突
由於目前的研究只是描述性未來研究也可探討運用護理介入提供
ICU 重症末期病人的緩和照護提供加護病房重視重症末期個案的安寧
緩和照護
72
參考文獻
中文參考文獻
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重症醫學與護理 （一版5-8 頁）台北五南
立法院（20006 月 7 日）安寧緩和醫療條例2005 年 1 月 10 日取自
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立法院（200311 月 22 日）安寧緩和醫療條例部分條文修正案2005
年 1 月 10 日取自 httpglinlygovtw
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78
加護病房病人簽署不予急救同意書對醫療處置之相關調查表 954 修
一病人基本資料
1 診 斷(本次入加護病房主診斷) __________
2年 齡 ________(95-出生年gt6 月以上減 1 歲)
3住院日期
4性 別 1男性 2女性
5入 ICU 時的 APACH II 分(入加護病房第一次的分數)
6科 別
7宗教信仰 1無宗教信仰 2佛教 3道教民間信仰 4基
督教
5天主教 6其他 請說明 ________
8婚姻狀況 1已婚 2離婚 3喪偶 4未婚 5同居
9教育程度 1無 0 (不識字 識字)
2小學 3國中 4高中(職) 5專科 6大學
7碩士 8博士
10主要決策者 1配偶 2子女 3父母 4祖父母 5兄弟姐妹
6朋友 7看護 8其他___
11主要照顧者 1配偶 2子女 3父母 4祖父母
5兄弟姐妹 6朋友 7看護 8其他___
79
二簽署 DNR 相關資料
1簽署 DNR 1有 2否(直接跳至第 5 頁-13 病人離開 ICU 前 48 小時醫療
處置內容)
2 簽署 DNR 為入住 ICU 之第______天 (入加護病房當天算起至填寫當天)
3簽署 DNR 時病人之意識狀態
1清醒能口語表達 2清醒無法口語表達 3清醒無法口語表達
但可用筆表達 4瞻妄失智(10ltGCSlt15 分) 5昏迷(GCSlt9 分)
4DNR 簽署人員 1病人本人簽署(接至 6 題) 2家屬簽署
1配偶 2成人直系血親卑親屬(子女子女過世孫子為之 )
3父母 4兄弟姊妹 5祖父母
6曾祖父母或三親等旁系血親(孫子舅舅姨媽姑媽伯父 )
7一親等直系姻親(配偶父母)
5家屬簽署 DNR 時是否有被告知病人病情 1是 2否
6簽署 DNR 時病人是否知情 1是 2否
7簽署 DNR 與病人意願是否符合 1是 2否(原因 ) 3無法得
知
8提出簽署 DNR 之人員 1病人本身 2醫師 3護士 4家屬
5朋友 6 其他
9DNR 表單類型 1不施行心肺復甦術同意書 2選擇安寧緩和醫療意願
書
3預立選擇安寧緩和醫療意願書 4不施行心肺復甦術意願書
5預立不施行心肺復甦術意願書 6預立醫療委任代理人委任
書
10DNR 填寫的之內容(可複選)
1不予氣管內插管 2不予體外心臟按摩 3不予電擊
4不予急救藥物 5不予心臟人工調頻 6不予人工呼吸 7其他
11病人(被)簽署 DNR 的理由
1積極治療對疾病進展幫助不大 2目前生活品質差 3年齡大
4未來生活品質差 5經濟因素 6家屬要求 7疾病痛苦
80
8瀕臨死亡 9其他
三病人住加護病房醫療處置情形
1病人醫療處置內容
11 病人簽署 DNR 前 24 時內醫療處置內容
(不予治療撤除治療及緩和治療請註明執行時間)
治療 目標
治療 內容
積極 治療
不予 治療
撤除 治療
緩和 治療
血液 循環
1 血管升壓藥物 2 急救藥物 3體外心室救助 4心臟人工調頻 5心臟電擊 6心臟按摩 7IABP 8輸血白蛋白輸液 9侵入性血壓監視器 10點滴輸液
日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期
日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期
呼吸 循環
1呼吸器使用 2氧氣供應 3插氣管內管氣切 4體外氧氣供應(PEEP)
日期 日期 日期 日期
日期 日期 日期 日期
腎臟 循環
1血液透析 2血液過濾術 3腹膜透析
日期 日期 日期
日期 日期 日期
神經 循環
1腦液引流 2腦內壓監測 3抗癲癇藥物
日期 日期 日期
日期 日期 日期
日期
內分泌 1類固醇 日期 日期 日期 感染 治療
1抗生素抗黴菌抗病毒 日期 日期
營養 1全靜脈營養(TPN) 2胃造口或空腸造口灌食 3鼻胃管灌食
日期 日期 日期
日期 日期 日期
檢查 1生化檢查 2監測生命徵象 1~2 時次 3放射線檢查 4侵入性檢查
日期 日期 日期 日期
日期
症狀 1疼痛 日期
81
控制 2睡眠 3噁心嘔吐 4便秘腹瀉 5水腫
日期 日期 日期 日期
82
12 病人簽署 DNR 後 24 小時內醫療處置內容
(不予治療撤除治療及緩和治療請註明執行時間)
治療 目標
治療 內容
積極 治療
不予 治療
撤除 治療
緩和 治療
血液 循環
1 血管升壓藥物 2 急救藥物 3體外心室救助 4心臟人工調頻 5心臟電擊 6心臟按摩 7IABP 8輸血白蛋白輸液 9侵入性血壓監視器 10點滴輸液
日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期
日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期
呼吸 循環
1呼吸器使用 2氧氣供應 3插氣管內管氣切 4體外氧氣供應(PEEP)
日期 日期 日期 日期
日期 日期 日期 日期
腎臟 循環
1血液透析 2血液過濾術 3腹膜透析
日期 日期 日期
日期 日期 日期
神經 循環
1腦液引流 2腦內壓監測 3抗癲癇藥物
日期 日期 日期
日期 日期 日期
日期
內分泌 1類固醇 日期 日期 日期 感染 治療
1抗生素抗黴菌抗病毒 日期 日期
營養 1全靜脈營養(TPN) 2胃造口或空腸造口灌食 3鼻胃管灌食
日期 日期 日期
日期 日期 日期
檢查 1生化檢查 2監測生命徵象 1~2 時次 3放射線檢查 4侵入性檢查
日期 日期 日期 日期
日期
症狀 控制
1疼痛 2睡眠 3噁心嘔吐 4便秘腹瀉 5水腫
日期 日期 日期 日期 日期
83
13 病人離開 ICU 前 48 小時醫療處置內容
(不予治療撤除治療及緩和治療請註明執行時間)
治療 目標
治療 內容
積極 治療
不予 治療
撤除 治療
緩和 治療
血液 循環
1 血管升壓藥物 2 急救藥物 3體外心室救助 4心臟人工調頻 5心臟電擊 6心臟按摩 7IABP 8輸血白蛋白輸液 9侵入性血壓監視器 10點滴輸液
日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期
日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期
呼吸 循環
1呼吸器使用 2氧氣供應 3插氣管內管氣切 4體外氧氣供應(PEEP)
日期 日期 日期 日期
日期 日期 日期 日期
腎臟 循環
1血液透析 2血液過濾術 3腹膜透析
日期 日期 日期
日期 日期 日期
神經 循環
1腦液引流 2腦內壓監測 3抗癲癇藥物
日期 日期 日期
日期 日期 日期
日期
內分泌 1類固醇 日期 日期 日期 感染 治療
1抗生素抗黴菌抗病毒 日期 日期
營養 1全靜脈營養(TPN) 2胃造口或空腸造口灌食 3鼻胃管灌食
日期 日期 日期
日期 日期 日期
檢查 1生化檢查 2監測生命徵象 1~2 時次 3放射線檢查 4侵入性檢查
日期 日期 日期 日期
日期
症狀 控制
1疼痛 2睡眠 3噁心嘔吐 4便秘腹瀉 5水腫
日期 日期 日期 日期 日期
84
2執行不予治療或撤除治療 1是 2 否 (直接接 6 題)
3病人執行不予治療的理由(可複選)
1積極治療對疾病進展幫助不大 2目前生活品質差 3年齡大
4未來生活品質差 5經濟因素 6家屬要求 7疾病痛苦
8瀕臨死亡 9其他
4病人執行撤除治療的理由
1積極治療對疾病進展幫助不大 2目前生活品質差 3年齡大
4未來生活品質差 5經濟因素 6家屬要求 7疾病痛苦
8瀕臨死亡 9其他
5醫師執行不予治療或撤除治療是否有與病人或家屬討論
1有與病人討論 2有與家屬討論 3有與病人及家屬討論
4有與醫師及護士討論 5無醫護人員自行決定 5其他
6病人末期是否曾接受 CPR 1是 2 否(直接接 8 題)
3疾病不需要(直接接 8 題)
7CPR 之內容(可複選) 1氣管內插管 2心外按摩 3電擊 4急救藥物
5pace maker 6人工呼吸 7其他
8病人離開 ICU 時之狀況 1死亡 2病危自動出院 3轉出普通病房
4轉院 5其他
9入住 ICU 總日數 ______日
10出加護病房日期 病危自動出院後 死亡時間 轉出普通病房 出院日期 原因 死亡 改善 轉院
47
表七 重症病人簽署 DNR 前後之不予醫療處置結果（N=130）
DNR 前 DNR 後 項目 n n
血液系統
1血管升壓藥物 0 000 35 2692
2急救藥物 0 000 43 3308 3心外按摩 0 000 63 4846 4心臟人工調頻 0 000 36 2769 5心臟電擊 0 000 49 3769 6輸血白蛋白輸液 0 000 2 154
7點滴輸液 0 000 2 154 8血液透析血液過濾 1 077 6 462
呼吸系統 9呼吸器使用 0 000 14 1077 10氧氣供應 0 000 20 1538 11 插氣管內管氣切 0 000 11 846
營養 12全靜脈營養（TPN） 0 000 2 154 13鼻胃管 腸造口灌食
0 000 3 231
48
表八 重症病人簽署 DNR 前後之撤除醫療處置結果（N=130）
簽署前 簽署後 項目 n n
血液系統 1血管升壓藥物 0 000 7 538
2急救藥物 0 000 2 154 3心外按摩 0 000 0 000 4心臟人工調頻 0 000 0 000 5心臟電擊 0 000 0 000 6輸血白蛋白輸液 0 000 0 000 7點滴輸液 0 000 0 000 8血液透析血液過濾 2 154 4 308
呼吸系統 9呼吸器使用 0 000 4 308 10氧氣供應 0 000 2 154 11插氣管內管氣切 0 000 1 077
營養 12全靜脈營養（TPN） 1 077 0 000 13鼻胃管腸造口灌食 0 000 1 077
49
第二節重症病人臨終前簽署 DNR 與否所接受的醫療處置結果
在 148 位死亡個案於臨終前四十八小時所接受的醫療處置其中未
簽署 DNR 為 2162（32 人）而簽署 DNR 個案為 7838（116 人）
接受的醫療處置內容包括血管升壓藥物急救藥物心外按摩
心臟人工調頻心臟電擊輸血或白蛋白輸液點滴輸液血液透析
血液過濾呼吸器使用氧氣供應插氣管內管或氣切管使用全靜脈
營養鼻胃管腸造口灌食等 13 項其結果依接受積極治療不予治療
或撤除治療分述在積極醫療處置方面（如表九）發現使用血管升壓
藥物（r=-0277 p=001）急救藥物（r=-0391 plt001）心外按摩
（r=-0641 plt001）心臟人工調頻（r=-0404 plt001）心臟電擊
（r=-0596 p=lt001）呼吸器使用（r=-0163 p=048）氧氣供應
（r=-0237 p=004）等 7 項醫療處置積極治療達統計差異其餘 6 項則
未達統計差異（pgt05）
探討重症病人離開 ICU 前簽署 DNR 與否所接受的醫療處置中至
少一項不予或撤除治療醫療的結果（表十）發現未 DNR 簽署者個
案接受不予治療 4 人（1250）撤除治療 3 人（938）不予治療或
撤除治療 4 人（1250）有簽署 DNR 個案接受不予治療 112 人
（9655）撤除治療 33 人（2845）不予治療及撤除治療 114 人
(9828)且卡方檢定其相關性有簽署 DNR 個案接受不予治療（r=0841
50
plt001）撤除治療（r=0183 p=026）不予治療或撤除治療（r=0878
plt001）皆高於未 DNR 簽署者皆有統計上顯著差異
分析不予治療醫療處置內容方面（如表十一）發現未簽署 DNR 者
執行不予醫療處置包含血管升壓藥物 1 人（313）急救藥物 3 人
（938）心外按摩 2 人（625）及血液透析血液過濾 1 人（313）
等 3 項而簽署 DNR 者則有醫療處置皆有執行不予治療醫療處置執行
包含血管升壓藥物 42 人（3621）急救藥物 73（6293）心外按摩
95 人（8190）輸血或白蛋白輸液 7 人（603）血液透析血液過濾
6 人（517）呼吸器使用 17 人（1466）氧氣供應 25 人（2155）
插氣管內管或氣切管 17 人（1466）使用全靜脈營養 2 人（172）
鼻胃管腸造口灌食 3 人（259）
在撤除醫療處置內容方面（如表十二）得知未簽署 DNR 者執行撤
除醫療處置包含血管升壓藥物 2 人（625）及氧氣供應 2 人（625）
等 2 項而簽署 DNR 者則有 10 項撤除醫療處置執行包含血管升壓藥
物 17 人（1466）急救藥物 9 人（776）心外按摩 1 人（086）
輸血或白蛋白輸液 1 人（086）血液透析血液過濾 9 人（776）
呼吸器使用 10 人（862）氧氣供應 6 人（517）插氣管內管或氣
切管 6 人（517）使用全靜脈營養 1 人（086）鼻胃管腸造口灌
食 3 人（259）比較個案臨終前接受積極急救處置（表十三）結果發
51
現未簽署 DNR 接受急救醫療處置結果如下未執行 CPR 為 5 人
（1563）執行 CPR 為 27 人（8438）接受氣管內插管為 20 人
（6250）心外按摩為 27 人（8438）心臟電擊為 21 人（6563）
急救藥物給予為 27 人（8438）心臟人工調頻為 2 人（625）人
工呼吸為 24 人（750）另簽署 DNR 接受急救醫療處置結果如下未
執行 CPR 為 79 人（6810）執行 CPR 為 37 人（3190）接受氣管
內插管為 2 人（172）心外按摩為 6 人（517）心臟電擊為 3 人
（259）急救藥物給予 33 人（2845）心臟人工調頻為 1 人（086）
人工呼吸為 11 人（948）
以卡方檢定發現簽署 DNR 與否在末期執行 CPR 的相關性達統計
上差異（r=-0450 plt001）在急救內容上接受氣管內插管（r=-0703
plt001）心外按摩為（ r=-0783 plt001）心臟電擊為（ r=-0704
plt001）急救藥物給予（r=-0469 plt001）人工呼吸（r=-0635 plt001）
等 5 項目執行比例皆低於未簽署 DNR 者且皆達統計差異而心臟人工
調頻則未達統計差異（pgt05）
分析 116 位簽署 DNR 末期接受急救處置結果其中 37 位於離開前
仍接受急救處置探討簽署 DNR 臨終前仍執行積極急救處置結果分析
（表十四）DNR 內容8 位簽署不執行氣管內管插管中有 2 位（250）
最後被執行插氣管內管35 位簽署不予心外按摩有 4 位（1143）離
52
開前被執行心外按摩37 位簽署不予心臟電擊有 3 位（811）離開
前被執行心臟電擊6 位簽署不予急救藥物有 4 位（6667）離開前
被仍給予急救藥物36 位簽署不予心臟人工調頻有 1 位（278）離
開前被執行心臟人工調頻30 位簽署不予人工呼吸有 8 位（2667）
離開前被執行人工呼吸
53
表九 重症末期病人臨終前四十八小時之積極醫療處置結果（N=148）
無 DNR (n=32 2162)
有 DNR (n=116 7838)
項目
n n X2 P 血液系統
1血管升壓藥物 30 9375 73 6293 -0277 001
2急救藥物 29 9063 50 4210 -0391 lt0013心外按摩 26 8125 14 1207 -0641 lt0014心臟人工調頻 10 3125 4 345 -0404 lt001
5 心臟電擊 19 5938 6 517 -0596 lt001
6 輸血白蛋白輸液 25 7813 88 7586 0160 843
7 點滴輸液 24 750 87 7500 Fisherrsquos 599 8 血液透析血液過濾 7 2188 14 1207 -0116 161
呼吸系統 9 呼吸器使用 29 9063 86 7414 -0163 048 10 氧氣供應 32 100 91 7845 -0237 004 11 插氣管內管氣切 26 8125 87 750 -0061 465
營養 12 全靜脈營養（TPN） 2 625 7 603 0004 964 13鼻胃管腸造口灌食 21 6563 58 500 -0129 118
註 Plt05
54
表十 重症末期病人臨終前四十八小時不予治療及撤除醫療處置結果（N=148） 項目 無 DNR
(n=32 2162) 有 DNR
(n=116 7838)
n n X2 P 執行不予治療 0841 lt001 否 28 8750 4 345 是 4 1250 112 9655 執行撤除治療 0183 026 否 29 9063 83 7155 是 3 938 33 2845 執行不予治療或撤除治療 0878 lt001 否 28 8750 2 172 是 4 1250 114 9828 註 Plt05
55
表十一 重症末期病人臨終前四十八小時不予醫療處置結果（N=148）
無 DNR (n=32 2162)
有 DNR (n=116 7838)
項目
n n 血液系統
1血管升壓藥物 1 313 42 3621
2急救藥物 3 938 73 6293 3心外按摩 2 625 95 8190 4心臟人工調頻 0 000 38 3276 5心臟電擊 0 000 48 4138 6輸血白蛋白輸液 0 000 7 603
7點滴輸液 1 313 6 517 8血液透析血液過濾 0 000 13 1121
呼吸系統 9呼吸器使用 0 000 17 1466 10氧氣供應 0 000 25 2155 11插氣管內管氣切 0 000 17 1466
營養 12全靜脈營養（TPN） 0 000 2 172 13鼻胃管 腸造口灌食
0 000 3 259
56
表十二 重症末期病人臨終前四十八小時撤除醫療處置結果（N=148）
無 DNR (n=32 2162)
有 DNR (n=116 7838)
項目
n n 血液系統
1血管升壓藥物 2 625 17 1466
2急救藥物 0 000 9 776 3心外按摩 0 000 1 086 4心臟人工調頻 0 000 0 000 5心臟電擊 0 000 0 000 6輸血白蛋白輸液 0 000 1 086
7點滴輸液 0 000 0 000 8血液透析血液過濾 0 000 9 776
呼吸系統 9呼吸器使用 0 000 10 862 10氧氣供應 2 625 6 517 11插氣管內管氣切 0 000 6 517
營養 12全靜脈營養（TPN） 0 000 1 086 13鼻胃管 腸造口灌食
0 000 3 259
57
表十三 重症末期病人臨終前急救的醫療處置結果（N=148） 項目 無 DNR
(n=32 2162) 有 DNR
(n=116 7838)
n n X2 P 末期執行 CPR -0450 lt001 否 5 1563 79 6810 是 27 8437 37 3190 CPR 內容 氣管內管插管 20 6250 2 172 -0703 lt001 心外按摩 27 8438 6 517 -0783 lt001 心臟電擊 21 6563 3 259 -0704 lt001 急救藥物 27 8438 33 2845 -0469 lt001 心臟人工調頻 2 625 1 086 -0157 056 人工呼吸 24 7500 11 948 -0635 lt001
註 Plt05
58
表十四 簽署 DNR 病人臨終前執行積極急救處置結果（N=37） 簽署 DNR 不予治療
簽署 DNR 執行急救
n 氣管內管插管（n=8） 2 2500 心外按摩（n=35） 4 1143 心臟電擊（n=37） 3 811 急救藥物（n=6） 4 6667 心臟人工調頻（n=36） 1 278 人工呼吸（n=30)） 8 2667
59
第三節 加護病房病人簽署 DNR 之預測因子
探討病人基本屬性與疾病特性是否影響加護病房病人簽署 DNR先
將類別變項轉換成虛擬變項（dummy variable）在基本屬性中包含年
齡性別宗教信仰婚姻教育主要決策者及主要照顧者等在婚
姻方面分為有婚姻及無婚姻（對照組）宗教方面分為有與無（對
照組）教育方面分為小學以下及國中以上（對照組）主要決策者及
主要照顧者分為子女及其他（對照組）而疾病特性中包含疾病科別
APACH II 分數病情預後結果就疾病特性分為內科及外科（對照組）
病情預後結果分為預後差及預後好（對照組）
預測因子分析採用 Logistic 廻歸分析結果發現（表十五）ApachII
分數年齡有婚姻有宗教決策者為子女照顧為子女疾病科別
為內科教育程度小學以下男性及疾病預後差等列為預測病人是否簽
署 DNR 機率之相關性其中年齡（Wald=4246 p=039）有婚姻
（Wald=5122 p=024）決策者為子女（Wald=3958 p=047）及疾病預
後差（Wald =34455 plt001）達統計差異
60
表十五 預測影響病人簽署 DNR 因素之二元迴歸分析結果（N=202）
項目 變項說明 B SE Wald Exp(B)
P Apach II分數 0018 023 0580 1018 446 年齡 0027 013 4246 1028 039 婚姻 無婚姻（對照組） 024 有婚姻 -1008 445 5122 0365 宗教 無宗教（對照組） 316 有宗教 0390 388 1007 1477 主要決策 其他人（對照組） 047 子女 1128 567 3958 3091 主要照顧 其他人（對照組） 123 子女 -0729 472 2385 0483 疾病科別 外科（對照組）() 972 內科 0019 548 0001 1019 教育程度 國中以上（對照組） 896 小學以下 -0053 407 0017 0948 性別 女（對照組） 977 男 0011 396 0001 1011 疾病預後 預後好（對照組） lt001 預後差 2459 419 34455 11688 註plt05
61
第五章 討論
以下依據前章所敘述之結果分別以重症病人簽署 DNR 之醫療處置
結果重症病人臨終前簽署 DNR 與否所接受的醫療處置結果及加護病
房病人簽署 DNR 之預測因子等結果於本章分別加以討論
第一節 重症病人簽署 DNR 之醫療處置結果
本研究結果發現 ICU 重症病人簽署 DNR 者為 133 人（6584）在
積極治療方面有統計上顯著差異包括血管升壓藥物急救藥物心外
按摩心臟人工調頻及心臟電擊簽署 DNR 前為 2923~9154簽
署後為 846~7308等探討其醫療處置結果都與維持生命有很大相關
性這與病人簽署 DNR 的基本屬性應該有很大的相關性簽署 DNR 的
個案中 100都不是自己簽署病人被簽署 DNR 時多數已昏迷而提
出簽署的人員以醫師為主而簽署 DNR 前有 7538接受積極急救其
中一半以上於簽署 DNR 後一天內死亡
由此結果可以推論病人簽署 DNR 前有高比例接受積極急救醫師評
估預後差而與家屬討論簽署 DNR
探討不予治療與撤除治療結果發現簽署 DNR 前為血液過濾透析
及使用 TPN而其餘的不予治療及撤除治療則執行於簽署 DNR 後執
行於簽屬 DNR 前的此二項醫療處置是以生命維持系統為主並沒有立
62
即性的影響病人的生命因此較不受簽署 DNR 與否的影響反觀血管
升壓藥物急救藥物心外按摩心臟人工調頻心臟電擊呼吸器使
用氧氣使用等執行不予或撤除治療時由於與病人生命的延續有較
高的相關性因此與病人有無簽署 DNR 的相關性則明顯呈現
此結果顯示病人的病情狀況多半接近末期且可能已影響到生命
的維持且有些病人已被急救過因此提出簽署 DNR 者評估病人的
積極治療可能成為無效性治療而考慮簽署 DNR而重症病人簽署 DNR
會影響病人接受減少積極治療增加不予治療及撤除等醫療處置
63
第二節 重症病人臨終前簽署 DNR 與否所接受的醫療處置結果
本研究中共 202 位個案其中 57 人（2673）改善148 人（7327）
死亡分析 148 位臨終前 48 小時的醫療處置予簽署 DNR 與否的差異結
果發現簽署 DNR 者接受積極急救 37 人（319）接受至少一項不
予治療 112 人（9655）接受至少一項撤除治療 83 人（2845）這
與 國 外 研 究 探 討 加 護 病 房 大 多 數 末 期 接 受 積 極 急 救 治 療 為
1250~260不予治療或撤除治療的比例為 11~92（Eidelman Jakobson
Pizov Gber Leibovitz amp Sprung 1998 Ferrand Robert Ingrand amp
Lemaire 2001 Keenan Busche Chen McCarthy Inmam amp Sibbald 1997
Prendergast amp Luce 1997 Prendergast Claessens Luce 1998 Wunsch
Harrison Harvey amp Rowan 2005）比較結果發現簽署 DNR 者臨終前接
受積極急救治療有較高比例而接受不予治療或撤除治療的比例類似
分析此現象其可能原因本研究 ICU 病人簽署 DNR 皆由家屬簽署
而提出簽署 DNR 者大多數是醫師提出因此家屬希望病人能得到緩和
照顧但又擔心簽署後會放棄病人治療故不予治療及撤除治療內容多
屬於緊急復甦措施及高級生命維持系統之醫療處置如血管升壓藥物急
救藥物心外按摩心臟人工調頻心臟電擊呼吸器使用氧氣使用
等統計上仍有顯著差異而一般醫療措施如點滴輸液營養提供
血液過濾透析等則沒有統計上明顯差異
64
本研究顯示加護病房家屬對於重症末期病人簽署 DNR 後面臨醫療
處置照護上仍希望能積極治療至少仍盡一分心力（鄒1999趙
1996）因此一般的醫療措施則無太大改變反而面臨生命末期的急救
措施則有所改變
就簽署 DNR 者臨終前有較高的積極急救結果探討其中急救藥物給
予佔第一根據鄒（1999）研究中表示癌症末期病人接受急救雖然知
道只是盡人事但是家屬對病人感情上的不捨因此仍希望給與病人積
極的治療及採取急救措施（鄒1999）本研究的家屬面臨相同的心情
因此仍希望在最後的階段盡一份心力又希望病人能平靜離開因此簽
署 DNR 時選擇必要時仍給予藥物急救因此末期病人接受積極急救的
比例較國外研究高
在比較病人接受急救內容與簽署 DNR 內容之間發現有些差異性
實際執行不予急救比例內容病人簽署 DNR 的內容其中結果卻低於實
際執行不予急救比例包含不執行心臟電擊不執行心外按摩其結果
顯示病人在離開前仍有少數病人未依簽署內容而執行心臟電擊及心外
按摩急救內容趙（1996）認為臨終癌末病人之急救「對家屬的意
義包含生命寶貴只要有希望急救且病人於病危時如果沒有給予
急救會心不安如果作了急救後過世了家屬認為至少盡力了」（趙
1996）此結論面對為病人簽署 DNR 的家屬也有類似的心情面臨病人
65
近死亡時家屬猶豫與不捨因此影響病人最後接受急救與否的結果
從結果中也看到另一面未簽署 DNR 者面對病人臨終時 1563家屬最
後選擇不予急救因此本研究發現病人簽署 DNR 於臨終時多數能執行
DNR 內容中的不予急救處置而仍有少數病人則仍會接受一定的急救內
容
66
第三節 加護病房重症末期病人接受 DNR 之預測因子
本研究以二元廻歸推論加護病房重症末期病人接受 DNR 之預測因
子結果發現病人的年齡婚姻主要決策者疾病預後結果等影響病
人簽署 DNR 的意願其結果發現病人年齡較長主要決策者是子女
已婚疾病結果預後差者有較高比例簽署 DNR
比較相關研究發現DNR 的盛行率會隨年齡增加重症內科疾病
種族複雜性病情疾病功能狀態及 Apache 分數而增加與本研究
推論因子結果類似（Campbell Guzman 2003 Eidelman Jakobson
Pizov Gber Leibovitz amp Sprung 1998 Ho Liang Hughes Connor amp
Faulke 2003 Ho amp Liang 2004 Jayes Zimmerman amp Knaus 1996
SUPPORT 2000）
研究中另外指出年齡性別心衰竭糖尿病慢性腎疾病使
用高劑量強心劑高劑量氧氣呼吸器使用高尿酸高肌肝酸APACHE
II死亡率預測加護病房住院時間及加護病房的死亡率等也會影響病
人接受不予治療或撤除治療（Campbell Guzman 2003 Eidelman
Jakobson Pizov Gber Leibovitz amp Sprung 1998 Ho amp Liang 2004 Ho
Liang Hughes Connor amp Faulke 2003）
在本研究中也發現少數病人未簽署 DNR最後接受執行不予治療或
撤除治療分析這些病人的預後結果皆為死亡因此發現離開 ICU 預
67
後差者相對影病人接受不予治療及撤除治療
68
第六章 結論與建議
第一節 結論
本研究之目的在探究加護病房重症病人有無簽署 DNR 所接受的
積極治療不予治療與撤除治療的醫療處置差異病人簽署 DNR 前後
所接受的積極治療不予治療與撤除治療的醫療處置差異及預測病人接
受之簽署 DNR 相關因素探討本研究採描述性方法進行以立意取樣
進行病歷調查共收案 202 位將所得資料以平均值標準差百分比
t-檢定卡方檢定及二元廻歸等方法進行資料分析所得結論歸納如下
一 加護病房重症病人簽署 DNR 前有較高比例的急救醫療處置而簽
署 DNR 後所接受的醫療處置結果發現積極治療減少不予治療及
撤除等醫療處置則增加
二 加護病房重症末期病人簽署DNR臨終前四十八小時接受的醫療處
置結果發現有簽署 DNR 者在接受積極治療低於未簽署 DNR 者
而接受不予治療及撤除治療則也高於未簽署 DNR 者
三 簽署 DNR 者臨終前仍有 13 病人接受至少一項急救項目
四 加護病房重症末期病人接受 DNR 之預測因子結果顯示病人年
齡較長主要決策者是子女已婚者疾病預後差病人有較高
比例簽署 DNR
69
第二節 研究限制
一 取樣方面
本研究採立意取樣選擇國內二家醫學中心的成人加護病房Apache
II 分數gt=20 分個案因此研究結果限於醫學中心成人加護病房病情嚴
重度（Apache II 分數gt=20 分個案）而過程中因為只選擇二家醫院因
此會影響本研究結果之推論
二 研究方法方面
本研究設計採縱貫前瞻性個案選擇入 ICU 滿 24 小時Apache II
分數gt=20 分者希望能控制病人疾病嚴重度但在收案過程中發現病人
的嚴重度仍有差異因此會發現對照組（未簽署 DNR）轉出個案高於研
究組（簽署 DNR）而死亡個案則對照組（未簽署 DNR）低於研究組（簽
署 DNR）相對於比較離開 ICU 前的醫療處置結果會受影響因此排除
病情好轉的個案會發現二組個案數差異變的較大
另外從結果中發現簽署 DNR 者皆是家屬填寫因此推論 DNR 簽署
的預測因子若以簽署的家屬基本資料作為推論則較適合研究設計未探
究到此結果為之本研究限制
70
第三節 建議
一 臨床實務方面
目前臨床加護病房病人簽署 DNR 後執行的積極治療不予治療及
撤除治療國內相關研究很少而國外研究則多重於 ICU 病人的不予治
療及撤除治療探討因此此結果可以提供臨床上病人簽署 DNR 後給予
病人家屬護理人員及醫師有研究依據提供臨床上執行簽署 DNR
後之醫療處置參考
二 護理教育方面
目前安寧緩和照護多偏重於癌末的病人對於加護病房重症末期病人
的安寧緩和照護較缺乏而重症照護的教育則仍偏於積極的照護因此
此研究可提供未來護理教育方面對於安寧照護加強加護病房重症病人
的末期安寧照護及重症照護對重症末期個案照護的緩和照護內容提供
及參考依據
三未來研究方面
國內目前對於加護病房個案簽署 DNR 後的醫療處置尚無標準依據
可參考本研究發現 ICU 病人簽署 DNR 多數為醫師提出的因此未來
研究可以探討醫師提出的依據及病人簽署 DNR 後的治療目標探討
71
另外研究結果發現加護病房病人的 DNR 簽署 100是家屬協助簽署
的病人簽署 DNR 後仍有些個案在臨終前接受急救及積極治療未來
研究也可探討家屬簽署 DNR 面臨個案臨終時心理的衝突
由於目前的研究只是描述性未來研究也可探討運用護理介入提供
ICU 重症末期病人的緩和照護提供加護病房重視重症末期個案的安寧
緩和照護
72
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78
加護病房病人簽署不予急救同意書對醫療處置之相關調查表 954 修
一病人基本資料
1 診 斷(本次入加護病房主診斷) __________
2年 齡 ________(95-出生年gt6 月以上減 1 歲)
3住院日期
4性 別 1男性 2女性
5入 ICU 時的 APACH II 分(入加護病房第一次的分數)
6科 別
7宗教信仰 1無宗教信仰 2佛教 3道教民間信仰 4基
督教
5天主教 6其他 請說明 ________
8婚姻狀況 1已婚 2離婚 3喪偶 4未婚 5同居
9教育程度 1無 0 (不識字 識字)
2小學 3國中 4高中(職) 5專科 6大學
7碩士 8博士
10主要決策者 1配偶 2子女 3父母 4祖父母 5兄弟姐妹
6朋友 7看護 8其他___
11主要照顧者 1配偶 2子女 3父母 4祖父母
5兄弟姐妹 6朋友 7看護 8其他___
79
二簽署 DNR 相關資料
1簽署 DNR 1有 2否(直接跳至第 5 頁-13 病人離開 ICU 前 48 小時醫療
處置內容)
2 簽署 DNR 為入住 ICU 之第______天 (入加護病房當天算起至填寫當天)
3簽署 DNR 時病人之意識狀態
1清醒能口語表達 2清醒無法口語表達 3清醒無法口語表達
但可用筆表達 4瞻妄失智(10ltGCSlt15 分) 5昏迷(GCSlt9 分)
4DNR 簽署人員 1病人本人簽署(接至 6 題) 2家屬簽署
1配偶 2成人直系血親卑親屬(子女子女過世孫子為之 )
3父母 4兄弟姊妹 5祖父母
6曾祖父母或三親等旁系血親(孫子舅舅姨媽姑媽伯父 )
7一親等直系姻親(配偶父母)
5家屬簽署 DNR 時是否有被告知病人病情 1是 2否
6簽署 DNR 時病人是否知情 1是 2否
7簽署 DNR 與病人意願是否符合 1是 2否(原因 ) 3無法得
知
8提出簽署 DNR 之人員 1病人本身 2醫師 3護士 4家屬
5朋友 6 其他
9DNR 表單類型 1不施行心肺復甦術同意書 2選擇安寧緩和醫療意願
書
3預立選擇安寧緩和醫療意願書 4不施行心肺復甦術意願書
5預立不施行心肺復甦術意願書 6預立醫療委任代理人委任
書
10DNR 填寫的之內容(可複選)
1不予氣管內插管 2不予體外心臟按摩 3不予電擊
4不予急救藥物 5不予心臟人工調頻 6不予人工呼吸 7其他
11病人(被)簽署 DNR 的理由
1積極治療對疾病進展幫助不大 2目前生活品質差 3年齡大
4未來生活品質差 5經濟因素 6家屬要求 7疾病痛苦
80
8瀕臨死亡 9其他
三病人住加護病房醫療處置情形
1病人醫療處置內容
11 病人簽署 DNR 前 24 時內醫療處置內容
(不予治療撤除治療及緩和治療請註明執行時間)
治療 目標
治療 內容
積極 治療
不予 治療
撤除 治療
緩和 治療
血液 循環
1 血管升壓藥物 2 急救藥物 3體外心室救助 4心臟人工調頻 5心臟電擊 6心臟按摩 7IABP 8輸血白蛋白輸液 9侵入性血壓監視器 10點滴輸液
日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期
日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期
呼吸 循環
1呼吸器使用 2氧氣供應 3插氣管內管氣切 4體外氧氣供應(PEEP)
日期 日期 日期 日期
日期 日期 日期 日期
腎臟 循環
1血液透析 2血液過濾術 3腹膜透析
日期 日期 日期
日期 日期 日期
神經 循環
1腦液引流 2腦內壓監測 3抗癲癇藥物
日期 日期 日期
日期 日期 日期
日期
內分泌 1類固醇 日期 日期 日期 感染 治療
1抗生素抗黴菌抗病毒 日期 日期
營養 1全靜脈營養(TPN) 2胃造口或空腸造口灌食 3鼻胃管灌食
日期 日期 日期
日期 日期 日期
檢查 1生化檢查 2監測生命徵象 1~2 時次 3放射線檢查 4侵入性檢查
日期 日期 日期 日期
日期
症狀 1疼痛 日期
81
控制 2睡眠 3噁心嘔吐 4便秘腹瀉 5水腫
日期 日期 日期 日期
82
12 病人簽署 DNR 後 24 小時內醫療處置內容
(不予治療撤除治療及緩和治療請註明執行時間)
治療 目標
治療 內容
積極 治療
不予 治療
撤除 治療
緩和 治療
血液 循環
1 血管升壓藥物 2 急救藥物 3體外心室救助 4心臟人工調頻 5心臟電擊 6心臟按摩 7IABP 8輸血白蛋白輸液 9侵入性血壓監視器 10點滴輸液
日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期
日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期
呼吸 循環
1呼吸器使用 2氧氣供應 3插氣管內管氣切 4體外氧氣供應(PEEP)
日期 日期 日期 日期
日期 日期 日期 日期
腎臟 循環
1血液透析 2血液過濾術 3腹膜透析
日期 日期 日期
日期 日期 日期
神經 循環
1腦液引流 2腦內壓監測 3抗癲癇藥物
日期 日期 日期
日期 日期 日期
日期
內分泌 1類固醇 日期 日期 日期 感染 治療
1抗生素抗黴菌抗病毒 日期 日期
營養 1全靜脈營養(TPN) 2胃造口或空腸造口灌食 3鼻胃管灌食
日期 日期 日期
日期 日期 日期
檢查 1生化檢查 2監測生命徵象 1~2 時次 3放射線檢查 4侵入性檢查
日期 日期 日期 日期
日期
症狀 控制
1疼痛 2睡眠 3噁心嘔吐 4便秘腹瀉 5水腫
日期 日期 日期 日期 日期
83
13 病人離開 ICU 前 48 小時醫療處置內容
(不予治療撤除治療及緩和治療請註明執行時間)
治療 目標
治療 內容
積極 治療
不予 治療
撤除 治療
緩和 治療
血液 循環
1 血管升壓藥物 2 急救藥物 3體外心室救助 4心臟人工調頻 5心臟電擊 6心臟按摩 7IABP 8輸血白蛋白輸液 9侵入性血壓監視器 10點滴輸液
日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期
日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期
呼吸 循環
1呼吸器使用 2氧氣供應 3插氣管內管氣切 4體外氧氣供應(PEEP)
日期 日期 日期 日期
日期 日期 日期 日期
腎臟 循環
1血液透析 2血液過濾術 3腹膜透析
日期 日期 日期
日期 日期 日期
神經 循環
1腦液引流 2腦內壓監測 3抗癲癇藥物
日期 日期 日期
日期 日期 日期
日期
內分泌 1類固醇 日期 日期 日期 感染 治療
1抗生素抗黴菌抗病毒 日期 日期
營養 1全靜脈營養(TPN) 2胃造口或空腸造口灌食 3鼻胃管灌食
日期 日期 日期
日期 日期 日期
檢查 1生化檢查 2監測生命徵象 1~2 時次 3放射線檢查 4侵入性檢查
日期 日期 日期 日期
日期
症狀 控制
1疼痛 2睡眠 3噁心嘔吐 4便秘腹瀉 5水腫
日期 日期 日期 日期 日期
84
2執行不予治療或撤除治療 1是 2 否 (直接接 6 題)
3病人執行不予治療的理由(可複選)
1積極治療對疾病進展幫助不大 2目前生活品質差 3年齡大
4未來生活品質差 5經濟因素 6家屬要求 7疾病痛苦
8瀕臨死亡 9其他
4病人執行撤除治療的理由
1積極治療對疾病進展幫助不大 2目前生活品質差 3年齡大
4未來生活品質差 5經濟因素 6家屬要求 7疾病痛苦
8瀕臨死亡 9其他
5醫師執行不予治療或撤除治療是否有與病人或家屬討論
1有與病人討論 2有與家屬討論 3有與病人及家屬討論
4有與醫師及護士討論 5無醫護人員自行決定 5其他
6病人末期是否曾接受 CPR 1是 2 否(直接接 8 題)
3疾病不需要(直接接 8 題)
7CPR 之內容(可複選) 1氣管內插管 2心外按摩 3電擊 4急救藥物
5pace maker 6人工呼吸 7其他
8病人離開 ICU 時之狀況 1死亡 2病危自動出院 3轉出普通病房
4轉院 5其他
9入住 ICU 總日數 ______日
10出加護病房日期 病危自動出院後 死亡時間 轉出普通病房 出院日期 原因 死亡 改善 轉院
48
表八 重症病人簽署 DNR 前後之撤除醫療處置結果（N=130）
簽署前 簽署後 項目 n n
血液系統 1血管升壓藥物 0 000 7 538
2急救藥物 0 000 2 154 3心外按摩 0 000 0 000 4心臟人工調頻 0 000 0 000 5心臟電擊 0 000 0 000 6輸血白蛋白輸液 0 000 0 000 7點滴輸液 0 000 0 000 8血液透析血液過濾 2 154 4 308
呼吸系統 9呼吸器使用 0 000 4 308 10氧氣供應 0 000 2 154 11插氣管內管氣切 0 000 1 077
營養 12全靜脈營養（TPN） 1 077 0 000 13鼻胃管腸造口灌食 0 000 1 077
49
第二節重症病人臨終前簽署 DNR 與否所接受的醫療處置結果
在 148 位死亡個案於臨終前四十八小時所接受的醫療處置其中未
簽署 DNR 為 2162（32 人）而簽署 DNR 個案為 7838（116 人）
接受的醫療處置內容包括血管升壓藥物急救藥物心外按摩
心臟人工調頻心臟電擊輸血或白蛋白輸液點滴輸液血液透析
血液過濾呼吸器使用氧氣供應插氣管內管或氣切管使用全靜脈
營養鼻胃管腸造口灌食等 13 項其結果依接受積極治療不予治療
或撤除治療分述在積極醫療處置方面（如表九）發現使用血管升壓
藥物（r=-0277 p=001）急救藥物（r=-0391 plt001）心外按摩
（r=-0641 plt001）心臟人工調頻（r=-0404 plt001）心臟電擊
（r=-0596 p=lt001）呼吸器使用（r=-0163 p=048）氧氣供應
（r=-0237 p=004）等 7 項醫療處置積極治療達統計差異其餘 6 項則
未達統計差異（pgt05）
探討重症病人離開 ICU 前簽署 DNR 與否所接受的醫療處置中至
少一項不予或撤除治療醫療的結果（表十）發現未 DNR 簽署者個
案接受不予治療 4 人（1250）撤除治療 3 人（938）不予治療或
撤除治療 4 人（1250）有簽署 DNR 個案接受不予治療 112 人
（9655）撤除治療 33 人（2845）不予治療及撤除治療 114 人
(9828)且卡方檢定其相關性有簽署 DNR 個案接受不予治療（r=0841
50
plt001）撤除治療（r=0183 p=026）不予治療或撤除治療（r=0878
plt001）皆高於未 DNR 簽署者皆有統計上顯著差異
分析不予治療醫療處置內容方面（如表十一）發現未簽署 DNR 者
執行不予醫療處置包含血管升壓藥物 1 人（313）急救藥物 3 人
（938）心外按摩 2 人（625）及血液透析血液過濾 1 人（313）
等 3 項而簽署 DNR 者則有醫療處置皆有執行不予治療醫療處置執行
包含血管升壓藥物 42 人（3621）急救藥物 73（6293）心外按摩
95 人（8190）輸血或白蛋白輸液 7 人（603）血液透析血液過濾
6 人（517）呼吸器使用 17 人（1466）氧氣供應 25 人（2155）
插氣管內管或氣切管 17 人（1466）使用全靜脈營養 2 人（172）
鼻胃管腸造口灌食 3 人（259）
在撤除醫療處置內容方面（如表十二）得知未簽署 DNR 者執行撤
除醫療處置包含血管升壓藥物 2 人（625）及氧氣供應 2 人（625）
等 2 項而簽署 DNR 者則有 10 項撤除醫療處置執行包含血管升壓藥
物 17 人（1466）急救藥物 9 人（776）心外按摩 1 人（086）
輸血或白蛋白輸液 1 人（086）血液透析血液過濾 9 人（776）
呼吸器使用 10 人（862）氧氣供應 6 人（517）插氣管內管或氣
切管 6 人（517）使用全靜脈營養 1 人（086）鼻胃管腸造口灌
食 3 人（259）比較個案臨終前接受積極急救處置（表十三）結果發
51
現未簽署 DNR 接受急救醫療處置結果如下未執行 CPR 為 5 人
（1563）執行 CPR 為 27 人（8438）接受氣管內插管為 20 人
（6250）心外按摩為 27 人（8438）心臟電擊為 21 人（6563）
急救藥物給予為 27 人（8438）心臟人工調頻為 2 人（625）人
工呼吸為 24 人（750）另簽署 DNR 接受急救醫療處置結果如下未
執行 CPR 為 79 人（6810）執行 CPR 為 37 人（3190）接受氣管
內插管為 2 人（172）心外按摩為 6 人（517）心臟電擊為 3 人
（259）急救藥物給予 33 人（2845）心臟人工調頻為 1 人（086）
人工呼吸為 11 人（948）
以卡方檢定發現簽署 DNR 與否在末期執行 CPR 的相關性達統計
上差異（r=-0450 plt001）在急救內容上接受氣管內插管（r=-0703
plt001）心外按摩為（ r=-0783 plt001）心臟電擊為（ r=-0704
plt001）急救藥物給予（r=-0469 plt001）人工呼吸（r=-0635 plt001）
等 5 項目執行比例皆低於未簽署 DNR 者且皆達統計差異而心臟人工
調頻則未達統計差異（pgt05）
分析 116 位簽署 DNR 末期接受急救處置結果其中 37 位於離開前
仍接受急救處置探討簽署 DNR 臨終前仍執行積極急救處置結果分析
（表十四）DNR 內容8 位簽署不執行氣管內管插管中有 2 位（250）
最後被執行插氣管內管35 位簽署不予心外按摩有 4 位（1143）離
52
開前被執行心外按摩37 位簽署不予心臟電擊有 3 位（811）離開
前被執行心臟電擊6 位簽署不予急救藥物有 4 位（6667）離開前
被仍給予急救藥物36 位簽署不予心臟人工調頻有 1 位（278）離
開前被執行心臟人工調頻30 位簽署不予人工呼吸有 8 位（2667）
離開前被執行人工呼吸
53
表九 重症末期病人臨終前四十八小時之積極醫療處置結果（N=148）
無 DNR (n=32 2162)
有 DNR (n=116 7838)
項目
n n X2 P 血液系統
1血管升壓藥物 30 9375 73 6293 -0277 001
2急救藥物 29 9063 50 4210 -0391 lt0013心外按摩 26 8125 14 1207 -0641 lt0014心臟人工調頻 10 3125 4 345 -0404 lt001
5 心臟電擊 19 5938 6 517 -0596 lt001
6 輸血白蛋白輸液 25 7813 88 7586 0160 843
7 點滴輸液 24 750 87 7500 Fisherrsquos 599 8 血液透析血液過濾 7 2188 14 1207 -0116 161
呼吸系統 9 呼吸器使用 29 9063 86 7414 -0163 048 10 氧氣供應 32 100 91 7845 -0237 004 11 插氣管內管氣切 26 8125 87 750 -0061 465
營養 12 全靜脈營養（TPN） 2 625 7 603 0004 964 13鼻胃管腸造口灌食 21 6563 58 500 -0129 118
註 Plt05
54
表十 重症末期病人臨終前四十八小時不予治療及撤除醫療處置結果（N=148） 項目 無 DNR
(n=32 2162) 有 DNR
(n=116 7838)
n n X2 P 執行不予治療 0841 lt001 否 28 8750 4 345 是 4 1250 112 9655 執行撤除治療 0183 026 否 29 9063 83 7155 是 3 938 33 2845 執行不予治療或撤除治療 0878 lt001 否 28 8750 2 172 是 4 1250 114 9828 註 Plt05
55
表十一 重症末期病人臨終前四十八小時不予醫療處置結果（N=148）
無 DNR (n=32 2162)
有 DNR (n=116 7838)
項目
n n 血液系統
1血管升壓藥物 1 313 42 3621
2急救藥物 3 938 73 6293 3心外按摩 2 625 95 8190 4心臟人工調頻 0 000 38 3276 5心臟電擊 0 000 48 4138 6輸血白蛋白輸液 0 000 7 603
7點滴輸液 1 313 6 517 8血液透析血液過濾 0 000 13 1121
呼吸系統 9呼吸器使用 0 000 17 1466 10氧氣供應 0 000 25 2155 11插氣管內管氣切 0 000 17 1466
營養 12全靜脈營養（TPN） 0 000 2 172 13鼻胃管 腸造口灌食
0 000 3 259
56
表十二 重症末期病人臨終前四十八小時撤除醫療處置結果（N=148）
無 DNR (n=32 2162)
有 DNR (n=116 7838)
項目
n n 血液系統
1血管升壓藥物 2 625 17 1466
2急救藥物 0 000 9 776 3心外按摩 0 000 1 086 4心臟人工調頻 0 000 0 000 5心臟電擊 0 000 0 000 6輸血白蛋白輸液 0 000 1 086
7點滴輸液 0 000 0 000 8血液透析血液過濾 0 000 9 776
呼吸系統 9呼吸器使用 0 000 10 862 10氧氣供應 2 625 6 517 11插氣管內管氣切 0 000 6 517
營養 12全靜脈營養（TPN） 0 000 1 086 13鼻胃管 腸造口灌食
0 000 3 259
57
表十三 重症末期病人臨終前急救的醫療處置結果（N=148） 項目 無 DNR
(n=32 2162) 有 DNR
(n=116 7838)
n n X2 P 末期執行 CPR -0450 lt001 否 5 1563 79 6810 是 27 8437 37 3190 CPR 內容 氣管內管插管 20 6250 2 172 -0703 lt001 心外按摩 27 8438 6 517 -0783 lt001 心臟電擊 21 6563 3 259 -0704 lt001 急救藥物 27 8438 33 2845 -0469 lt001 心臟人工調頻 2 625 1 086 -0157 056 人工呼吸 24 7500 11 948 -0635 lt001
註 Plt05
58
表十四 簽署 DNR 病人臨終前執行積極急救處置結果（N=37） 簽署 DNR 不予治療
簽署 DNR 執行急救
n 氣管內管插管（n=8） 2 2500 心外按摩（n=35） 4 1143 心臟電擊（n=37） 3 811 急救藥物（n=6） 4 6667 心臟人工調頻（n=36） 1 278 人工呼吸（n=30)） 8 2667
59
第三節 加護病房病人簽署 DNR 之預測因子
探討病人基本屬性與疾病特性是否影響加護病房病人簽署 DNR先
將類別變項轉換成虛擬變項（dummy variable）在基本屬性中包含年
齡性別宗教信仰婚姻教育主要決策者及主要照顧者等在婚
姻方面分為有婚姻及無婚姻（對照組）宗教方面分為有與無（對
照組）教育方面分為小學以下及國中以上（對照組）主要決策者及
主要照顧者分為子女及其他（對照組）而疾病特性中包含疾病科別
APACH II 分數病情預後結果就疾病特性分為內科及外科（對照組）
病情預後結果分為預後差及預後好（對照組）
預測因子分析採用 Logistic 廻歸分析結果發現（表十五）ApachII
分數年齡有婚姻有宗教決策者為子女照顧為子女疾病科別
為內科教育程度小學以下男性及疾病預後差等列為預測病人是否簽
署 DNR 機率之相關性其中年齡（Wald=4246 p=039）有婚姻
（Wald=5122 p=024）決策者為子女（Wald=3958 p=047）及疾病預
後差（Wald =34455 plt001）達統計差異
60
表十五 預測影響病人簽署 DNR 因素之二元迴歸分析結果（N=202）
項目 變項說明 B SE Wald Exp(B)
P Apach II分數 0018 023 0580 1018 446 年齡 0027 013 4246 1028 039 婚姻 無婚姻（對照組） 024 有婚姻 -1008 445 5122 0365 宗教 無宗教（對照組） 316 有宗教 0390 388 1007 1477 主要決策 其他人（對照組） 047 子女 1128 567 3958 3091 主要照顧 其他人（對照組） 123 子女 -0729 472 2385 0483 疾病科別 外科（對照組）() 972 內科 0019 548 0001 1019 教育程度 國中以上（對照組） 896 小學以下 -0053 407 0017 0948 性別 女（對照組） 977 男 0011 396 0001 1011 疾病預後 預後好（對照組） lt001 預後差 2459 419 34455 11688 註plt05
61
第五章 討論
以下依據前章所敘述之結果分別以重症病人簽署 DNR 之醫療處置
結果重症病人臨終前簽署 DNR 與否所接受的醫療處置結果及加護病
房病人簽署 DNR 之預測因子等結果於本章分別加以討論
第一節 重症病人簽署 DNR 之醫療處置結果
本研究結果發現 ICU 重症病人簽署 DNR 者為 133 人（6584）在
積極治療方面有統計上顯著差異包括血管升壓藥物急救藥物心外
按摩心臟人工調頻及心臟電擊簽署 DNR 前為 2923~9154簽
署後為 846~7308等探討其醫療處置結果都與維持生命有很大相關
性這與病人簽署 DNR 的基本屬性應該有很大的相關性簽署 DNR 的
個案中 100都不是自己簽署病人被簽署 DNR 時多數已昏迷而提
出簽署的人員以醫師為主而簽署 DNR 前有 7538接受積極急救其
中一半以上於簽署 DNR 後一天內死亡
由此結果可以推論病人簽署 DNR 前有高比例接受積極急救醫師評
估預後差而與家屬討論簽署 DNR
探討不予治療與撤除治療結果發現簽署 DNR 前為血液過濾透析
及使用 TPN而其餘的不予治療及撤除治療則執行於簽署 DNR 後執
行於簽屬 DNR 前的此二項醫療處置是以生命維持系統為主並沒有立
62
即性的影響病人的生命因此較不受簽署 DNR 與否的影響反觀血管
升壓藥物急救藥物心外按摩心臟人工調頻心臟電擊呼吸器使
用氧氣使用等執行不予或撤除治療時由於與病人生命的延續有較
高的相關性因此與病人有無簽署 DNR 的相關性則明顯呈現
此結果顯示病人的病情狀況多半接近末期且可能已影響到生命
的維持且有些病人已被急救過因此提出簽署 DNR 者評估病人的
積極治療可能成為無效性治療而考慮簽署 DNR而重症病人簽署 DNR
會影響病人接受減少積極治療增加不予治療及撤除等醫療處置
63
第二節 重症病人臨終前簽署 DNR 與否所接受的醫療處置結果
本研究中共 202 位個案其中 57 人（2673）改善148 人（7327）
死亡分析 148 位臨終前 48 小時的醫療處置予簽署 DNR 與否的差異結
果發現簽署 DNR 者接受積極急救 37 人（319）接受至少一項不
予治療 112 人（9655）接受至少一項撤除治療 83 人（2845）這
與 國 外 研 究 探 討 加 護 病 房 大 多 數 末 期 接 受 積 極 急 救 治 療 為
1250~260不予治療或撤除治療的比例為 11~92（Eidelman Jakobson
Pizov Gber Leibovitz amp Sprung 1998 Ferrand Robert Ingrand amp
Lemaire 2001 Keenan Busche Chen McCarthy Inmam amp Sibbald 1997
Prendergast amp Luce 1997 Prendergast Claessens Luce 1998 Wunsch
Harrison Harvey amp Rowan 2005）比較結果發現簽署 DNR 者臨終前接
受積極急救治療有較高比例而接受不予治療或撤除治療的比例類似
分析此現象其可能原因本研究 ICU 病人簽署 DNR 皆由家屬簽署
而提出簽署 DNR 者大多數是醫師提出因此家屬希望病人能得到緩和
照顧但又擔心簽署後會放棄病人治療故不予治療及撤除治療內容多
屬於緊急復甦措施及高級生命維持系統之醫療處置如血管升壓藥物急
救藥物心外按摩心臟人工調頻心臟電擊呼吸器使用氧氣使用
等統計上仍有顯著差異而一般醫療措施如點滴輸液營養提供
血液過濾透析等則沒有統計上明顯差異
64
本研究顯示加護病房家屬對於重症末期病人簽署 DNR 後面臨醫療
處置照護上仍希望能積極治療至少仍盡一分心力（鄒1999趙
1996）因此一般的醫療措施則無太大改變反而面臨生命末期的急救
措施則有所改變
就簽署 DNR 者臨終前有較高的積極急救結果探討其中急救藥物給
予佔第一根據鄒（1999）研究中表示癌症末期病人接受急救雖然知
道只是盡人事但是家屬對病人感情上的不捨因此仍希望給與病人積
極的治療及採取急救措施（鄒1999）本研究的家屬面臨相同的心情
因此仍希望在最後的階段盡一份心力又希望病人能平靜離開因此簽
署 DNR 時選擇必要時仍給予藥物急救因此末期病人接受積極急救的
比例較國外研究高
在比較病人接受急救內容與簽署 DNR 內容之間發現有些差異性
實際執行不予急救比例內容病人簽署 DNR 的內容其中結果卻低於實
際執行不予急救比例包含不執行心臟電擊不執行心外按摩其結果
顯示病人在離開前仍有少數病人未依簽署內容而執行心臟電擊及心外
按摩急救內容趙（1996）認為臨終癌末病人之急救「對家屬的意
義包含生命寶貴只要有希望急救且病人於病危時如果沒有給予
急救會心不安如果作了急救後過世了家屬認為至少盡力了」（趙
1996）此結論面對為病人簽署 DNR 的家屬也有類似的心情面臨病人
65
近死亡時家屬猶豫與不捨因此影響病人最後接受急救與否的結果
從結果中也看到另一面未簽署 DNR 者面對病人臨終時 1563家屬最
後選擇不予急救因此本研究發現病人簽署 DNR 於臨終時多數能執行
DNR 內容中的不予急救處置而仍有少數病人則仍會接受一定的急救內
容
66
第三節 加護病房重症末期病人接受 DNR 之預測因子
本研究以二元廻歸推論加護病房重症末期病人接受 DNR 之預測因
子結果發現病人的年齡婚姻主要決策者疾病預後結果等影響病
人簽署 DNR 的意願其結果發現病人年齡較長主要決策者是子女
已婚疾病結果預後差者有較高比例簽署 DNR
比較相關研究發現DNR 的盛行率會隨年齡增加重症內科疾病
種族複雜性病情疾病功能狀態及 Apache 分數而增加與本研究
推論因子結果類似（Campbell Guzman 2003 Eidelman Jakobson
Pizov Gber Leibovitz amp Sprung 1998 Ho Liang Hughes Connor amp
Faulke 2003 Ho amp Liang 2004 Jayes Zimmerman amp Knaus 1996
SUPPORT 2000）
研究中另外指出年齡性別心衰竭糖尿病慢性腎疾病使
用高劑量強心劑高劑量氧氣呼吸器使用高尿酸高肌肝酸APACHE
II死亡率預測加護病房住院時間及加護病房的死亡率等也會影響病
人接受不予治療或撤除治療（Campbell Guzman 2003 Eidelman
Jakobson Pizov Gber Leibovitz amp Sprung 1998 Ho amp Liang 2004 Ho
Liang Hughes Connor amp Faulke 2003）
在本研究中也發現少數病人未簽署 DNR最後接受執行不予治療或
撤除治療分析這些病人的預後結果皆為死亡因此發現離開 ICU 預
67
後差者相對影病人接受不予治療及撤除治療
68
第六章 結論與建議
第一節 結論
本研究之目的在探究加護病房重症病人有無簽署 DNR 所接受的
積極治療不予治療與撤除治療的醫療處置差異病人簽署 DNR 前後
所接受的積極治療不予治療與撤除治療的醫療處置差異及預測病人接
受之簽署 DNR 相關因素探討本研究採描述性方法進行以立意取樣
進行病歷調查共收案 202 位將所得資料以平均值標準差百分比
t-檢定卡方檢定及二元廻歸等方法進行資料分析所得結論歸納如下
一 加護病房重症病人簽署 DNR 前有較高比例的急救醫療處置而簽
署 DNR 後所接受的醫療處置結果發現積極治療減少不予治療及
撤除等醫療處置則增加
二 加護病房重症末期病人簽署DNR臨終前四十八小時接受的醫療處
置結果發現有簽署 DNR 者在接受積極治療低於未簽署 DNR 者
而接受不予治療及撤除治療則也高於未簽署 DNR 者
三 簽署 DNR 者臨終前仍有 13 病人接受至少一項急救項目
四 加護病房重症末期病人接受 DNR 之預測因子結果顯示病人年
齡較長主要決策者是子女已婚者疾病預後差病人有較高
比例簽署 DNR
69
第二節 研究限制
一 取樣方面
本研究採立意取樣選擇國內二家醫學中心的成人加護病房Apache
II 分數gt=20 分個案因此研究結果限於醫學中心成人加護病房病情嚴
重度（Apache II 分數gt=20 分個案）而過程中因為只選擇二家醫院因
此會影響本研究結果之推論
二 研究方法方面
本研究設計採縱貫前瞻性個案選擇入 ICU 滿 24 小時Apache II
分數gt=20 分者希望能控制病人疾病嚴重度但在收案過程中發現病人
的嚴重度仍有差異因此會發現對照組（未簽署 DNR）轉出個案高於研
究組（簽署 DNR）而死亡個案則對照組（未簽署 DNR）低於研究組（簽
署 DNR）相對於比較離開 ICU 前的醫療處置結果會受影響因此排除
病情好轉的個案會發現二組個案數差異變的較大
另外從結果中發現簽署 DNR 者皆是家屬填寫因此推論 DNR 簽署
的預測因子若以簽署的家屬基本資料作為推論則較適合研究設計未探
究到此結果為之本研究限制
70
第三節 建議
一 臨床實務方面
目前臨床加護病房病人簽署 DNR 後執行的積極治療不予治療及
撤除治療國內相關研究很少而國外研究則多重於 ICU 病人的不予治
療及撤除治療探討因此此結果可以提供臨床上病人簽署 DNR 後給予
病人家屬護理人員及醫師有研究依據提供臨床上執行簽署 DNR
後之醫療處置參考
二 護理教育方面
目前安寧緩和照護多偏重於癌末的病人對於加護病房重症末期病人
的安寧緩和照護較缺乏而重症照護的教育則仍偏於積極的照護因此
此研究可提供未來護理教育方面對於安寧照護加強加護病房重症病人
的末期安寧照護及重症照護對重症末期個案照護的緩和照護內容提供
及參考依據
三未來研究方面
國內目前對於加護病房個案簽署 DNR 後的醫療處置尚無標準依據
可參考本研究發現 ICU 病人簽署 DNR 多數為醫師提出的因此未來
研究可以探討醫師提出的依據及病人簽署 DNR 後的治療目標探討
71
另外研究結果發現加護病房病人的 DNR 簽署 100是家屬協助簽署
的病人簽署 DNR 後仍有些個案在臨終前接受急救及積極治療未來
研究也可探討家屬簽署 DNR 面臨個案臨終時心理的衝突
由於目前的研究只是描述性未來研究也可探討運用護理介入提供
ICU 重症末期病人的緩和照護提供加護病房重視重症末期個案的安寧
緩和照護
72
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加護病房病人簽署不予急救同意書對醫療處置之相關調查表 954 修
一病人基本資料
1 診 斷(本次入加護病房主診斷) __________
2年 齡 ________(95-出生年gt6 月以上減 1 歲)
3住院日期
4性 別 1男性 2女性
5入 ICU 時的 APACH II 分(入加護病房第一次的分數)
6科 別
7宗教信仰 1無宗教信仰 2佛教 3道教民間信仰 4基
督教
5天主教 6其他 請說明 ________
8婚姻狀況 1已婚 2離婚 3喪偶 4未婚 5同居
9教育程度 1無 0 (不識字 識字)
2小學 3國中 4高中(職) 5專科 6大學
7碩士 8博士
10主要決策者 1配偶 2子女 3父母 4祖父母 5兄弟姐妹
6朋友 7看護 8其他___
11主要照顧者 1配偶 2子女 3父母 4祖父母
5兄弟姐妹 6朋友 7看護 8其他___
79
二簽署 DNR 相關資料
1簽署 DNR 1有 2否(直接跳至第 5 頁-13 病人離開 ICU 前 48 小時醫療
處置內容)
2 簽署 DNR 為入住 ICU 之第______天 (入加護病房當天算起至填寫當天)
3簽署 DNR 時病人之意識狀態
1清醒能口語表達 2清醒無法口語表達 3清醒無法口語表達
但可用筆表達 4瞻妄失智(10ltGCSlt15 分) 5昏迷(GCSlt9 分)
4DNR 簽署人員 1病人本人簽署(接至 6 題) 2家屬簽署
1配偶 2成人直系血親卑親屬(子女子女過世孫子為之 )
3父母 4兄弟姊妹 5祖父母
6曾祖父母或三親等旁系血親(孫子舅舅姨媽姑媽伯父 )
7一親等直系姻親(配偶父母)
5家屬簽署 DNR 時是否有被告知病人病情 1是 2否
6簽署 DNR 時病人是否知情 1是 2否
7簽署 DNR 與病人意願是否符合 1是 2否(原因 ) 3無法得
知
8提出簽署 DNR 之人員 1病人本身 2醫師 3護士 4家屬
5朋友 6 其他
9DNR 表單類型 1不施行心肺復甦術同意書 2選擇安寧緩和醫療意願
書
3預立選擇安寧緩和醫療意願書 4不施行心肺復甦術意願書
5預立不施行心肺復甦術意願書 6預立醫療委任代理人委任
書
10DNR 填寫的之內容(可複選)
1不予氣管內插管 2不予體外心臟按摩 3不予電擊
4不予急救藥物 5不予心臟人工調頻 6不予人工呼吸 7其他
11病人(被)簽署 DNR 的理由
1積極治療對疾病進展幫助不大 2目前生活品質差 3年齡大
4未來生活品質差 5經濟因素 6家屬要求 7疾病痛苦
80
8瀕臨死亡 9其他
三病人住加護病房醫療處置情形
1病人醫療處置內容
11 病人簽署 DNR 前 24 時內醫療處置內容
(不予治療撤除治療及緩和治療請註明執行時間)
治療 目標
治療 內容
積極 治療
不予 治療
撤除 治療
緩和 治療
血液 循環
1 血管升壓藥物 2 急救藥物 3體外心室救助 4心臟人工調頻 5心臟電擊 6心臟按摩 7IABP 8輸血白蛋白輸液 9侵入性血壓監視器 10點滴輸液
日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期
日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期
呼吸 循環
1呼吸器使用 2氧氣供應 3插氣管內管氣切 4體外氧氣供應(PEEP)
日期 日期 日期 日期
日期 日期 日期 日期
腎臟 循環
1血液透析 2血液過濾術 3腹膜透析
日期 日期 日期
日期 日期 日期
神經 循環
1腦液引流 2腦內壓監測 3抗癲癇藥物
日期 日期 日期
日期 日期 日期
日期
內分泌 1類固醇 日期 日期 日期 感染 治療
1抗生素抗黴菌抗病毒 日期 日期
營養 1全靜脈營養(TPN) 2胃造口或空腸造口灌食 3鼻胃管灌食
日期 日期 日期
日期 日期 日期
檢查 1生化檢查 2監測生命徵象 1~2 時次 3放射線檢查 4侵入性檢查
日期 日期 日期 日期
日期
症狀 1疼痛 日期
81
控制 2睡眠 3噁心嘔吐 4便秘腹瀉 5水腫
日期 日期 日期 日期
82
12 病人簽署 DNR 後 24 小時內醫療處置內容
(不予治療撤除治療及緩和治療請註明執行時間)
治療 目標
治療 內容
積極 治療
不予 治療
撤除 治療
緩和 治療
血液 循環
1 血管升壓藥物 2 急救藥物 3體外心室救助 4心臟人工調頻 5心臟電擊 6心臟按摩 7IABP 8輸血白蛋白輸液 9侵入性血壓監視器 10點滴輸液
日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期
日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期
呼吸 循環
1呼吸器使用 2氧氣供應 3插氣管內管氣切 4體外氧氣供應(PEEP)
日期 日期 日期 日期
日期 日期 日期 日期
腎臟 循環
1血液透析 2血液過濾術 3腹膜透析
日期 日期 日期
日期 日期 日期
神經 循環
1腦液引流 2腦內壓監測 3抗癲癇藥物
日期 日期 日期
日期 日期 日期
日期
內分泌 1類固醇 日期 日期 日期 感染 治療
1抗生素抗黴菌抗病毒 日期 日期
營養 1全靜脈營養(TPN) 2胃造口或空腸造口灌食 3鼻胃管灌食
日期 日期 日期
日期 日期 日期
檢查 1生化檢查 2監測生命徵象 1~2 時次 3放射線檢查 4侵入性檢查
日期 日期 日期 日期
日期
症狀 控制
1疼痛 2睡眠 3噁心嘔吐 4便秘腹瀉 5水腫
日期 日期 日期 日期 日期
83
13 病人離開 ICU 前 48 小時醫療處置內容
(不予治療撤除治療及緩和治療請註明執行時間)
治療 目標
治療 內容
積極 治療
不予 治療
撤除 治療
緩和 治療
血液 循環
1 血管升壓藥物 2 急救藥物 3體外心室救助 4心臟人工調頻 5心臟電擊 6心臟按摩 7IABP 8輸血白蛋白輸液 9侵入性血壓監視器 10點滴輸液
日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期
日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期
呼吸 循環
1呼吸器使用 2氧氣供應 3插氣管內管氣切 4體外氧氣供應(PEEP)
日期 日期 日期 日期
日期 日期 日期 日期
腎臟 循環
1血液透析 2血液過濾術 3腹膜透析
日期 日期 日期
日期 日期 日期
神經 循環
1腦液引流 2腦內壓監測 3抗癲癇藥物
日期 日期 日期
日期 日期 日期
日期
內分泌 1類固醇 日期 日期 日期 感染 治療
1抗生素抗黴菌抗病毒 日期 日期
營養 1全靜脈營養(TPN) 2胃造口或空腸造口灌食 3鼻胃管灌食
日期 日期 日期
日期 日期 日期
檢查 1生化檢查 2監測生命徵象 1~2 時次 3放射線檢查 4侵入性檢查
日期 日期 日期 日期
日期
症狀 控制
1疼痛 2睡眠 3噁心嘔吐 4便秘腹瀉 5水腫
日期 日期 日期 日期 日期
84
2執行不予治療或撤除治療 1是 2 否 (直接接 6 題)
3病人執行不予治療的理由(可複選)
1積極治療對疾病進展幫助不大 2目前生活品質差 3年齡大
4未來生活品質差 5經濟因素 6家屬要求 7疾病痛苦
8瀕臨死亡 9其他
4病人執行撤除治療的理由
1積極治療對疾病進展幫助不大 2目前生活品質差 3年齡大
4未來生活品質差 5經濟因素 6家屬要求 7疾病痛苦
8瀕臨死亡 9其他
5醫師執行不予治療或撤除治療是否有與病人或家屬討論
1有與病人討論 2有與家屬討論 3有與病人及家屬討論
4有與醫師及護士討論 5無醫護人員自行決定 5其他
6病人末期是否曾接受 CPR 1是 2 否(直接接 8 題)
3疾病不需要(直接接 8 題)
7CPR 之內容(可複選) 1氣管內插管 2心外按摩 3電擊 4急救藥物
5pace maker 6人工呼吸 7其他
8病人離開 ICU 時之狀況 1死亡 2病危自動出院 3轉出普通病房
4轉院 5其他
9入住 ICU 總日數 ______日
10出加護病房日期 病危自動出院後 死亡時間 轉出普通病房 出院日期 原因 死亡 改善 轉院
49
第二節重症病人臨終前簽署 DNR 與否所接受的醫療處置結果
在 148 位死亡個案於臨終前四十八小時所接受的醫療處置其中未
簽署 DNR 為 2162（32 人）而簽署 DNR 個案為 7838（116 人）
接受的醫療處置內容包括血管升壓藥物急救藥物心外按摩
心臟人工調頻心臟電擊輸血或白蛋白輸液點滴輸液血液透析
血液過濾呼吸器使用氧氣供應插氣管內管或氣切管使用全靜脈
營養鼻胃管腸造口灌食等 13 項其結果依接受積極治療不予治療
或撤除治療分述在積極醫療處置方面（如表九）發現使用血管升壓
藥物（r=-0277 p=001）急救藥物（r=-0391 plt001）心外按摩
（r=-0641 plt001）心臟人工調頻（r=-0404 plt001）心臟電擊
（r=-0596 p=lt001）呼吸器使用（r=-0163 p=048）氧氣供應
（r=-0237 p=004）等 7 項醫療處置積極治療達統計差異其餘 6 項則
未達統計差異（pgt05）
探討重症病人離開 ICU 前簽署 DNR 與否所接受的醫療處置中至
少一項不予或撤除治療醫療的結果（表十）發現未 DNR 簽署者個
案接受不予治療 4 人（1250）撤除治療 3 人（938）不予治療或
撤除治療 4 人（1250）有簽署 DNR 個案接受不予治療 112 人
（9655）撤除治療 33 人（2845）不予治療及撤除治療 114 人
(9828)且卡方檢定其相關性有簽署 DNR 個案接受不予治療（r=0841
50
plt001）撤除治療（r=0183 p=026）不予治療或撤除治療（r=0878
plt001）皆高於未 DNR 簽署者皆有統計上顯著差異
分析不予治療醫療處置內容方面（如表十一）發現未簽署 DNR 者
執行不予醫療處置包含血管升壓藥物 1 人（313）急救藥物 3 人
（938）心外按摩 2 人（625）及血液透析血液過濾 1 人（313）
等 3 項而簽署 DNR 者則有醫療處置皆有執行不予治療醫療處置執行
包含血管升壓藥物 42 人（3621）急救藥物 73（6293）心外按摩
95 人（8190）輸血或白蛋白輸液 7 人（603）血液透析血液過濾
6 人（517）呼吸器使用 17 人（1466）氧氣供應 25 人（2155）
插氣管內管或氣切管 17 人（1466）使用全靜脈營養 2 人（172）
鼻胃管腸造口灌食 3 人（259）
在撤除醫療處置內容方面（如表十二）得知未簽署 DNR 者執行撤
除醫療處置包含血管升壓藥物 2 人（625）及氧氣供應 2 人（625）
等 2 項而簽署 DNR 者則有 10 項撤除醫療處置執行包含血管升壓藥
物 17 人（1466）急救藥物 9 人（776）心外按摩 1 人（086）
輸血或白蛋白輸液 1 人（086）血液透析血液過濾 9 人（776）
呼吸器使用 10 人（862）氧氣供應 6 人（517）插氣管內管或氣
切管 6 人（517）使用全靜脈營養 1 人（086）鼻胃管腸造口灌
食 3 人（259）比較個案臨終前接受積極急救處置（表十三）結果發
51
現未簽署 DNR 接受急救醫療處置結果如下未執行 CPR 為 5 人
（1563）執行 CPR 為 27 人（8438）接受氣管內插管為 20 人
（6250）心外按摩為 27 人（8438）心臟電擊為 21 人（6563）
急救藥物給予為 27 人（8438）心臟人工調頻為 2 人（625）人
工呼吸為 24 人（750）另簽署 DNR 接受急救醫療處置結果如下未
執行 CPR 為 79 人（6810）執行 CPR 為 37 人（3190）接受氣管
內插管為 2 人（172）心外按摩為 6 人（517）心臟電擊為 3 人
（259）急救藥物給予 33 人（2845）心臟人工調頻為 1 人（086）
人工呼吸為 11 人（948）
以卡方檢定發現簽署 DNR 與否在末期執行 CPR 的相關性達統計
上差異（r=-0450 plt001）在急救內容上接受氣管內插管（r=-0703
plt001）心外按摩為（ r=-0783 plt001）心臟電擊為（ r=-0704
plt001）急救藥物給予（r=-0469 plt001）人工呼吸（r=-0635 plt001）
等 5 項目執行比例皆低於未簽署 DNR 者且皆達統計差異而心臟人工
調頻則未達統計差異（pgt05）
分析 116 位簽署 DNR 末期接受急救處置結果其中 37 位於離開前
仍接受急救處置探討簽署 DNR 臨終前仍執行積極急救處置結果分析
（表十四）DNR 內容8 位簽署不執行氣管內管插管中有 2 位（250）
最後被執行插氣管內管35 位簽署不予心外按摩有 4 位（1143）離
52
開前被執行心外按摩37 位簽署不予心臟電擊有 3 位（811）離開
前被執行心臟電擊6 位簽署不予急救藥物有 4 位（6667）離開前
被仍給予急救藥物36 位簽署不予心臟人工調頻有 1 位（278）離
開前被執行心臟人工調頻30 位簽署不予人工呼吸有 8 位（2667）
離開前被執行人工呼吸
53
表九 重症末期病人臨終前四十八小時之積極醫療處置結果（N=148）
無 DNR (n=32 2162)
有 DNR (n=116 7838)
項目
n n X2 P 血液系統
1血管升壓藥物 30 9375 73 6293 -0277 001
2急救藥物 29 9063 50 4210 -0391 lt0013心外按摩 26 8125 14 1207 -0641 lt0014心臟人工調頻 10 3125 4 345 -0404 lt001
5 心臟電擊 19 5938 6 517 -0596 lt001
6 輸血白蛋白輸液 25 7813 88 7586 0160 843
7 點滴輸液 24 750 87 7500 Fisherrsquos 599 8 血液透析血液過濾 7 2188 14 1207 -0116 161
呼吸系統 9 呼吸器使用 29 9063 86 7414 -0163 048 10 氧氣供應 32 100 91 7845 -0237 004 11 插氣管內管氣切 26 8125 87 750 -0061 465
營養 12 全靜脈營養（TPN） 2 625 7 603 0004 964 13鼻胃管腸造口灌食 21 6563 58 500 -0129 118
註 Plt05
54
表十 重症末期病人臨終前四十八小時不予治療及撤除醫療處置結果（N=148） 項目 無 DNR
(n=32 2162) 有 DNR
(n=116 7838)
n n X2 P 執行不予治療 0841 lt001 否 28 8750 4 345 是 4 1250 112 9655 執行撤除治療 0183 026 否 29 9063 83 7155 是 3 938 33 2845 執行不予治療或撤除治療 0878 lt001 否 28 8750 2 172 是 4 1250 114 9828 註 Plt05
55
表十一 重症末期病人臨終前四十八小時不予醫療處置結果（N=148）
無 DNR (n=32 2162)
有 DNR (n=116 7838)
項目
n n 血液系統
1血管升壓藥物 1 313 42 3621
2急救藥物 3 938 73 6293 3心外按摩 2 625 95 8190 4心臟人工調頻 0 000 38 3276 5心臟電擊 0 000 48 4138 6輸血白蛋白輸液 0 000 7 603
7點滴輸液 1 313 6 517 8血液透析血液過濾 0 000 13 1121
呼吸系統 9呼吸器使用 0 000 17 1466 10氧氣供應 0 000 25 2155 11插氣管內管氣切 0 000 17 1466
營養 12全靜脈營養（TPN） 0 000 2 172 13鼻胃管 腸造口灌食
0 000 3 259
56
表十二 重症末期病人臨終前四十八小時撤除醫療處置結果（N=148）
無 DNR (n=32 2162)
有 DNR (n=116 7838)
項目
n n 血液系統
1血管升壓藥物 2 625 17 1466
2急救藥物 0 000 9 776 3心外按摩 0 000 1 086 4心臟人工調頻 0 000 0 000 5心臟電擊 0 000 0 000 6輸血白蛋白輸液 0 000 1 086
7點滴輸液 0 000 0 000 8血液透析血液過濾 0 000 9 776
呼吸系統 9呼吸器使用 0 000 10 862 10氧氣供應 2 625 6 517 11插氣管內管氣切 0 000 6 517
營養 12全靜脈營養（TPN） 0 000 1 086 13鼻胃管 腸造口灌食
0 000 3 259
57
表十三 重症末期病人臨終前急救的醫療處置結果（N=148） 項目 無 DNR
(n=32 2162) 有 DNR
(n=116 7838)
n n X2 P 末期執行 CPR -0450 lt001 否 5 1563 79 6810 是 27 8437 37 3190 CPR 內容 氣管內管插管 20 6250 2 172 -0703 lt001 心外按摩 27 8438 6 517 -0783 lt001 心臟電擊 21 6563 3 259 -0704 lt001 急救藥物 27 8438 33 2845 -0469 lt001 心臟人工調頻 2 625 1 086 -0157 056 人工呼吸 24 7500 11 948 -0635 lt001
註 Plt05
58
表十四 簽署 DNR 病人臨終前執行積極急救處置結果（N=37） 簽署 DNR 不予治療
簽署 DNR 執行急救
n 氣管內管插管（n=8） 2 2500 心外按摩（n=35） 4 1143 心臟電擊（n=37） 3 811 急救藥物（n=6） 4 6667 心臟人工調頻（n=36） 1 278 人工呼吸（n=30)） 8 2667
59
第三節 加護病房病人簽署 DNR 之預測因子
探討病人基本屬性與疾病特性是否影響加護病房病人簽署 DNR先
將類別變項轉換成虛擬變項（dummy variable）在基本屬性中包含年
齡性別宗教信仰婚姻教育主要決策者及主要照顧者等在婚
姻方面分為有婚姻及無婚姻（對照組）宗教方面分為有與無（對
照組）教育方面分為小學以下及國中以上（對照組）主要決策者及
主要照顧者分為子女及其他（對照組）而疾病特性中包含疾病科別
APACH II 分數病情預後結果就疾病特性分為內科及外科（對照組）
病情預後結果分為預後差及預後好（對照組）
預測因子分析採用 Logistic 廻歸分析結果發現（表十五）ApachII
分數年齡有婚姻有宗教決策者為子女照顧為子女疾病科別
為內科教育程度小學以下男性及疾病預後差等列為預測病人是否簽
署 DNR 機率之相關性其中年齡（Wald=4246 p=039）有婚姻
（Wald=5122 p=024）決策者為子女（Wald=3958 p=047）及疾病預
後差（Wald =34455 plt001）達統計差異
60
表十五 預測影響病人簽署 DNR 因素之二元迴歸分析結果（N=202）
項目 變項說明 B SE Wald Exp(B)
P Apach II分數 0018 023 0580 1018 446 年齡 0027 013 4246 1028 039 婚姻 無婚姻（對照組） 024 有婚姻 -1008 445 5122 0365 宗教 無宗教（對照組） 316 有宗教 0390 388 1007 1477 主要決策 其他人（對照組） 047 子女 1128 567 3958 3091 主要照顧 其他人（對照組） 123 子女 -0729 472 2385 0483 疾病科別 外科（對照組）() 972 內科 0019 548 0001 1019 教育程度 國中以上（對照組） 896 小學以下 -0053 407 0017 0948 性別 女（對照組） 977 男 0011 396 0001 1011 疾病預後 預後好（對照組） lt001 預後差 2459 419 34455 11688 註plt05
61
第五章 討論
以下依據前章所敘述之結果分別以重症病人簽署 DNR 之醫療處置
結果重症病人臨終前簽署 DNR 與否所接受的醫療處置結果及加護病
房病人簽署 DNR 之預測因子等結果於本章分別加以討論
第一節 重症病人簽署 DNR 之醫療處置結果
本研究結果發現 ICU 重症病人簽署 DNR 者為 133 人（6584）在
積極治療方面有統計上顯著差異包括血管升壓藥物急救藥物心外
按摩心臟人工調頻及心臟電擊簽署 DNR 前為 2923~9154簽
署後為 846~7308等探討其醫療處置結果都與維持生命有很大相關
性這與病人簽署 DNR 的基本屬性應該有很大的相關性簽署 DNR 的
個案中 100都不是自己簽署病人被簽署 DNR 時多數已昏迷而提
出簽署的人員以醫師為主而簽署 DNR 前有 7538接受積極急救其
中一半以上於簽署 DNR 後一天內死亡
由此結果可以推論病人簽署 DNR 前有高比例接受積極急救醫師評
估預後差而與家屬討論簽署 DNR
探討不予治療與撤除治療結果發現簽署 DNR 前為血液過濾透析
及使用 TPN而其餘的不予治療及撤除治療則執行於簽署 DNR 後執
行於簽屬 DNR 前的此二項醫療處置是以生命維持系統為主並沒有立
62
即性的影響病人的生命因此較不受簽署 DNR 與否的影響反觀血管
升壓藥物急救藥物心外按摩心臟人工調頻心臟電擊呼吸器使
用氧氣使用等執行不予或撤除治療時由於與病人生命的延續有較
高的相關性因此與病人有無簽署 DNR 的相關性則明顯呈現
此結果顯示病人的病情狀況多半接近末期且可能已影響到生命
的維持且有些病人已被急救過因此提出簽署 DNR 者評估病人的
積極治療可能成為無效性治療而考慮簽署 DNR而重症病人簽署 DNR
會影響病人接受減少積極治療增加不予治療及撤除等醫療處置
63
第二節 重症病人臨終前簽署 DNR 與否所接受的醫療處置結果
本研究中共 202 位個案其中 57 人（2673）改善148 人（7327）
死亡分析 148 位臨終前 48 小時的醫療處置予簽署 DNR 與否的差異結
果發現簽署 DNR 者接受積極急救 37 人（319）接受至少一項不
予治療 112 人（9655）接受至少一項撤除治療 83 人（2845）這
與 國 外 研 究 探 討 加 護 病 房 大 多 數 末 期 接 受 積 極 急 救 治 療 為
1250~260不予治療或撤除治療的比例為 11~92（Eidelman Jakobson
Pizov Gber Leibovitz amp Sprung 1998 Ferrand Robert Ingrand amp
Lemaire 2001 Keenan Busche Chen McCarthy Inmam amp Sibbald 1997
Prendergast amp Luce 1997 Prendergast Claessens Luce 1998 Wunsch
Harrison Harvey amp Rowan 2005）比較結果發現簽署 DNR 者臨終前接
受積極急救治療有較高比例而接受不予治療或撤除治療的比例類似
分析此現象其可能原因本研究 ICU 病人簽署 DNR 皆由家屬簽署
而提出簽署 DNR 者大多數是醫師提出因此家屬希望病人能得到緩和
照顧但又擔心簽署後會放棄病人治療故不予治療及撤除治療內容多
屬於緊急復甦措施及高級生命維持系統之醫療處置如血管升壓藥物急
救藥物心外按摩心臟人工調頻心臟電擊呼吸器使用氧氣使用
等統計上仍有顯著差異而一般醫療措施如點滴輸液營養提供
血液過濾透析等則沒有統計上明顯差異
64
本研究顯示加護病房家屬對於重症末期病人簽署 DNR 後面臨醫療
處置照護上仍希望能積極治療至少仍盡一分心力（鄒1999趙
1996）因此一般的醫療措施則無太大改變反而面臨生命末期的急救
措施則有所改變
就簽署 DNR 者臨終前有較高的積極急救結果探討其中急救藥物給
予佔第一根據鄒（1999）研究中表示癌症末期病人接受急救雖然知
道只是盡人事但是家屬對病人感情上的不捨因此仍希望給與病人積
極的治療及採取急救措施（鄒1999）本研究的家屬面臨相同的心情
因此仍希望在最後的階段盡一份心力又希望病人能平靜離開因此簽
署 DNR 時選擇必要時仍給予藥物急救因此末期病人接受積極急救的
比例較國外研究高
在比較病人接受急救內容與簽署 DNR 內容之間發現有些差異性
實際執行不予急救比例內容病人簽署 DNR 的內容其中結果卻低於實
際執行不予急救比例包含不執行心臟電擊不執行心外按摩其結果
顯示病人在離開前仍有少數病人未依簽署內容而執行心臟電擊及心外
按摩急救內容趙（1996）認為臨終癌末病人之急救「對家屬的意
義包含生命寶貴只要有希望急救且病人於病危時如果沒有給予
急救會心不安如果作了急救後過世了家屬認為至少盡力了」（趙
1996）此結論面對為病人簽署 DNR 的家屬也有類似的心情面臨病人
65
近死亡時家屬猶豫與不捨因此影響病人最後接受急救與否的結果
從結果中也看到另一面未簽署 DNR 者面對病人臨終時 1563家屬最
後選擇不予急救因此本研究發現病人簽署 DNR 於臨終時多數能執行
DNR 內容中的不予急救處置而仍有少數病人則仍會接受一定的急救內
容
66
第三節 加護病房重症末期病人接受 DNR 之預測因子
本研究以二元廻歸推論加護病房重症末期病人接受 DNR 之預測因
子結果發現病人的年齡婚姻主要決策者疾病預後結果等影響病
人簽署 DNR 的意願其結果發現病人年齡較長主要決策者是子女
已婚疾病結果預後差者有較高比例簽署 DNR
比較相關研究發現DNR 的盛行率會隨年齡增加重症內科疾病
種族複雜性病情疾病功能狀態及 Apache 分數而增加與本研究
推論因子結果類似（Campbell Guzman 2003 Eidelman Jakobson
Pizov Gber Leibovitz amp Sprung 1998 Ho Liang Hughes Connor amp
Faulke 2003 Ho amp Liang 2004 Jayes Zimmerman amp Knaus 1996
SUPPORT 2000）
研究中另外指出年齡性別心衰竭糖尿病慢性腎疾病使
用高劑量強心劑高劑量氧氣呼吸器使用高尿酸高肌肝酸APACHE
II死亡率預測加護病房住院時間及加護病房的死亡率等也會影響病
人接受不予治療或撤除治療（Campbell Guzman 2003 Eidelman
Jakobson Pizov Gber Leibovitz amp Sprung 1998 Ho amp Liang 2004 Ho
Liang Hughes Connor amp Faulke 2003）
在本研究中也發現少數病人未簽署 DNR最後接受執行不予治療或
撤除治療分析這些病人的預後結果皆為死亡因此發現離開 ICU 預
67
後差者相對影病人接受不予治療及撤除治療
68
第六章 結論與建議
第一節 結論
本研究之目的在探究加護病房重症病人有無簽署 DNR 所接受的
積極治療不予治療與撤除治療的醫療處置差異病人簽署 DNR 前後
所接受的積極治療不予治療與撤除治療的醫療處置差異及預測病人接
受之簽署 DNR 相關因素探討本研究採描述性方法進行以立意取樣
進行病歷調查共收案 202 位將所得資料以平均值標準差百分比
t-檢定卡方檢定及二元廻歸等方法進行資料分析所得結論歸納如下
一 加護病房重症病人簽署 DNR 前有較高比例的急救醫療處置而簽
署 DNR 後所接受的醫療處置結果發現積極治療減少不予治療及
撤除等醫療處置則增加
二 加護病房重症末期病人簽署DNR臨終前四十八小時接受的醫療處
置結果發現有簽署 DNR 者在接受積極治療低於未簽署 DNR 者
而接受不予治療及撤除治療則也高於未簽署 DNR 者
三 簽署 DNR 者臨終前仍有 13 病人接受至少一項急救項目
四 加護病房重症末期病人接受 DNR 之預測因子結果顯示病人年
齡較長主要決策者是子女已婚者疾病預後差病人有較高
比例簽署 DNR
69
第二節 研究限制
一 取樣方面
本研究採立意取樣選擇國內二家醫學中心的成人加護病房Apache
II 分數gt=20 分個案因此研究結果限於醫學中心成人加護病房病情嚴
重度（Apache II 分數gt=20 分個案）而過程中因為只選擇二家醫院因
此會影響本研究結果之推論
二 研究方法方面
本研究設計採縱貫前瞻性個案選擇入 ICU 滿 24 小時Apache II
分數gt=20 分者希望能控制病人疾病嚴重度但在收案過程中發現病人
的嚴重度仍有差異因此會發現對照組（未簽署 DNR）轉出個案高於研
究組（簽署 DNR）而死亡個案則對照組（未簽署 DNR）低於研究組（簽
署 DNR）相對於比較離開 ICU 前的醫療處置結果會受影響因此排除
病情好轉的個案會發現二組個案數差異變的較大
另外從結果中發現簽署 DNR 者皆是家屬填寫因此推論 DNR 簽署
的預測因子若以簽署的家屬基本資料作為推論則較適合研究設計未探
究到此結果為之本研究限制
70
第三節 建議
一 臨床實務方面
目前臨床加護病房病人簽署 DNR 後執行的積極治療不予治療及
撤除治療國內相關研究很少而國外研究則多重於 ICU 病人的不予治
療及撤除治療探討因此此結果可以提供臨床上病人簽署 DNR 後給予
病人家屬護理人員及醫師有研究依據提供臨床上執行簽署 DNR
後之醫療處置參考
二 護理教育方面
目前安寧緩和照護多偏重於癌末的病人對於加護病房重症末期病人
的安寧緩和照護較缺乏而重症照護的教育則仍偏於積極的照護因此
此研究可提供未來護理教育方面對於安寧照護加強加護病房重症病人
的末期安寧照護及重症照護對重症末期個案照護的緩和照護內容提供
及參考依據
三未來研究方面
國內目前對於加護病房個案簽署 DNR 後的醫療處置尚無標準依據
可參考本研究發現 ICU 病人簽署 DNR 多數為醫師提出的因此未來
研究可以探討醫師提出的依據及病人簽署 DNR 後的治療目標探討
71
另外研究結果發現加護病房病人的 DNR 簽署 100是家屬協助簽署
的病人簽署 DNR 後仍有些個案在臨終前接受急救及積極治療未來
研究也可探討家屬簽署 DNR 面臨個案臨終時心理的衝突
由於目前的研究只是描述性未來研究也可探討運用護理介入提供
ICU 重症末期病人的緩和照護提供加護病房重視重症末期個案的安寧
緩和照護
72
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78
加護病房病人簽署不予急救同意書對醫療處置之相關調查表 954 修
一病人基本資料
1 診 斷(本次入加護病房主診斷) __________
2年 齡 ________(95-出生年gt6 月以上減 1 歲)
3住院日期
4性 別 1男性 2女性
5入 ICU 時的 APACH II 分(入加護病房第一次的分數)
6科 別
7宗教信仰 1無宗教信仰 2佛教 3道教民間信仰 4基
督教
5天主教 6其他 請說明 ________
8婚姻狀況 1已婚 2離婚 3喪偶 4未婚 5同居
9教育程度 1無 0 (不識字 識字)
2小學 3國中 4高中(職) 5專科 6大學
7碩士 8博士
10主要決策者 1配偶 2子女 3父母 4祖父母 5兄弟姐妹
6朋友 7看護 8其他___
11主要照顧者 1配偶 2子女 3父母 4祖父母
5兄弟姐妹 6朋友 7看護 8其他___
79
二簽署 DNR 相關資料
1簽署 DNR 1有 2否(直接跳至第 5 頁-13 病人離開 ICU 前 48 小時醫療
處置內容)
2 簽署 DNR 為入住 ICU 之第______天 (入加護病房當天算起至填寫當天)
3簽署 DNR 時病人之意識狀態
1清醒能口語表達 2清醒無法口語表達 3清醒無法口語表達
但可用筆表達 4瞻妄失智(10ltGCSlt15 分) 5昏迷(GCSlt9 分)
4DNR 簽署人員 1病人本人簽署(接至 6 題) 2家屬簽署
1配偶 2成人直系血親卑親屬(子女子女過世孫子為之 )
3父母 4兄弟姊妹 5祖父母
6曾祖父母或三親等旁系血親(孫子舅舅姨媽姑媽伯父 )
7一親等直系姻親(配偶父母)
5家屬簽署 DNR 時是否有被告知病人病情 1是 2否
6簽署 DNR 時病人是否知情 1是 2否
7簽署 DNR 與病人意願是否符合 1是 2否(原因 ) 3無法得
知
8提出簽署 DNR 之人員 1病人本身 2醫師 3護士 4家屬
5朋友 6 其他
9DNR 表單類型 1不施行心肺復甦術同意書 2選擇安寧緩和醫療意願
書
3預立選擇安寧緩和醫療意願書 4不施行心肺復甦術意願書
5預立不施行心肺復甦術意願書 6預立醫療委任代理人委任
書
10DNR 填寫的之內容(可複選)
1不予氣管內插管 2不予體外心臟按摩 3不予電擊
4不予急救藥物 5不予心臟人工調頻 6不予人工呼吸 7其他
11病人(被)簽署 DNR 的理由
1積極治療對疾病進展幫助不大 2目前生活品質差 3年齡大
4未來生活品質差 5經濟因素 6家屬要求 7疾病痛苦
80
8瀕臨死亡 9其他
三病人住加護病房醫療處置情形
1病人醫療處置內容
11 病人簽署 DNR 前 24 時內醫療處置內容
(不予治療撤除治療及緩和治療請註明執行時間)
治療 目標
治療 內容
積極 治療
不予 治療
撤除 治療
緩和 治療
血液 循環
1 血管升壓藥物 2 急救藥物 3體外心室救助 4心臟人工調頻 5心臟電擊 6心臟按摩 7IABP 8輸血白蛋白輸液 9侵入性血壓監視器 10點滴輸液
日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期
日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期
呼吸 循環
1呼吸器使用 2氧氣供應 3插氣管內管氣切 4體外氧氣供應(PEEP)
日期 日期 日期 日期
日期 日期 日期 日期
腎臟 循環
1血液透析 2血液過濾術 3腹膜透析
日期 日期 日期
日期 日期 日期
神經 循環
1腦液引流 2腦內壓監測 3抗癲癇藥物
日期 日期 日期
日期 日期 日期
日期
內分泌 1類固醇 日期 日期 日期 感染 治療
1抗生素抗黴菌抗病毒 日期 日期
營養 1全靜脈營養(TPN) 2胃造口或空腸造口灌食 3鼻胃管灌食
日期 日期 日期
日期 日期 日期
檢查 1生化檢查 2監測生命徵象 1~2 時次 3放射線檢查 4侵入性檢查
日期 日期 日期 日期
日期
症狀 1疼痛 日期
81
控制 2睡眠 3噁心嘔吐 4便秘腹瀉 5水腫
日期 日期 日期 日期
82
12 病人簽署 DNR 後 24 小時內醫療處置內容
(不予治療撤除治療及緩和治療請註明執行時間)
治療 目標
治療 內容
積極 治療
不予 治療
撤除 治療
緩和 治療
血液 循環
1 血管升壓藥物 2 急救藥物 3體外心室救助 4心臟人工調頻 5心臟電擊 6心臟按摩 7IABP 8輸血白蛋白輸液 9侵入性血壓監視器 10點滴輸液
日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期
日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期
呼吸 循環
1呼吸器使用 2氧氣供應 3插氣管內管氣切 4體外氧氣供應(PEEP)
日期 日期 日期 日期
日期 日期 日期 日期
腎臟 循環
1血液透析 2血液過濾術 3腹膜透析
日期 日期 日期
日期 日期 日期
神經 循環
1腦液引流 2腦內壓監測 3抗癲癇藥物
日期 日期 日期
日期 日期 日期
日期
內分泌 1類固醇 日期 日期 日期 感染 治療
1抗生素抗黴菌抗病毒 日期 日期
營養 1全靜脈營養(TPN) 2胃造口或空腸造口灌食 3鼻胃管灌食
日期 日期 日期
日期 日期 日期
檢查 1生化檢查 2監測生命徵象 1~2 時次 3放射線檢查 4侵入性檢查
日期 日期 日期 日期
日期
症狀 控制
1疼痛 2睡眠 3噁心嘔吐 4便秘腹瀉 5水腫
日期 日期 日期 日期 日期
83
13 病人離開 ICU 前 48 小時醫療處置內容
(不予治療撤除治療及緩和治療請註明執行時間)
治療 目標
治療 內容
積極 治療
不予 治療
撤除 治療
緩和 治療
血液 循環
1 血管升壓藥物 2 急救藥物 3體外心室救助 4心臟人工調頻 5心臟電擊 6心臟按摩 7IABP 8輸血白蛋白輸液 9侵入性血壓監視器 10點滴輸液
日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期
日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期
呼吸 循環
1呼吸器使用 2氧氣供應 3插氣管內管氣切 4體外氧氣供應(PEEP)
日期 日期 日期 日期
日期 日期 日期 日期
腎臟 循環
1血液透析 2血液過濾術 3腹膜透析
日期 日期 日期
日期 日期 日期
神經 循環
1腦液引流 2腦內壓監測 3抗癲癇藥物
日期 日期 日期
日期 日期 日期
日期
內分泌 1類固醇 日期 日期 日期 感染 治療
1抗生素抗黴菌抗病毒 日期 日期
營養 1全靜脈營養(TPN) 2胃造口或空腸造口灌食 3鼻胃管灌食
日期 日期 日期
日期 日期 日期
檢查 1生化檢查 2監測生命徵象 1~2 時次 3放射線檢查 4侵入性檢查
日期 日期 日期 日期
日期
症狀 控制
1疼痛 2睡眠 3噁心嘔吐 4便秘腹瀉 5水腫
日期 日期 日期 日期 日期
84
2執行不予治療或撤除治療 1是 2 否 (直接接 6 題)
3病人執行不予治療的理由(可複選)
1積極治療對疾病進展幫助不大 2目前生活品質差 3年齡大
4未來生活品質差 5經濟因素 6家屬要求 7疾病痛苦
8瀕臨死亡 9其他
4病人執行撤除治療的理由
1積極治療對疾病進展幫助不大 2目前生活品質差 3年齡大
4未來生活品質差 5經濟因素 6家屬要求 7疾病痛苦
8瀕臨死亡 9其他
5醫師執行不予治療或撤除治療是否有與病人或家屬討論
1有與病人討論 2有與家屬討論 3有與病人及家屬討論
4有與醫師及護士討論 5無醫護人員自行決定 5其他
6病人末期是否曾接受 CPR 1是 2 否(直接接 8 題)
3疾病不需要(直接接 8 題)
7CPR 之內容(可複選) 1氣管內插管 2心外按摩 3電擊 4急救藥物
5pace maker 6人工呼吸 7其他
8病人離開 ICU 時之狀況 1死亡 2病危自動出院 3轉出普通病房
4轉院 5其他
9入住 ICU 總日數 ______日
10出加護病房日期 病危自動出院後 死亡時間 轉出普通病房 出院日期 原因 死亡 改善 轉院
50
plt001）撤除治療（r=0183 p=026）不予治療或撤除治療（r=0878
plt001）皆高於未 DNR 簽署者皆有統計上顯著差異
分析不予治療醫療處置內容方面（如表十一）發現未簽署 DNR 者
執行不予醫療處置包含血管升壓藥物 1 人（313）急救藥物 3 人
（938）心外按摩 2 人（625）及血液透析血液過濾 1 人（313）
等 3 項而簽署 DNR 者則有醫療處置皆有執行不予治療醫療處置執行
包含血管升壓藥物 42 人（3621）急救藥物 73（6293）心外按摩
95 人（8190）輸血或白蛋白輸液 7 人（603）血液透析血液過濾
6 人（517）呼吸器使用 17 人（1466）氧氣供應 25 人（2155）
插氣管內管或氣切管 17 人（1466）使用全靜脈營養 2 人（172）
鼻胃管腸造口灌食 3 人（259）
在撤除醫療處置內容方面（如表十二）得知未簽署 DNR 者執行撤
除醫療處置包含血管升壓藥物 2 人（625）及氧氣供應 2 人（625）
等 2 項而簽署 DNR 者則有 10 項撤除醫療處置執行包含血管升壓藥
物 17 人（1466）急救藥物 9 人（776）心外按摩 1 人（086）
輸血或白蛋白輸液 1 人（086）血液透析血液過濾 9 人（776）
呼吸器使用 10 人（862）氧氣供應 6 人（517）插氣管內管或氣
切管 6 人（517）使用全靜脈營養 1 人（086）鼻胃管腸造口灌
食 3 人（259）比較個案臨終前接受積極急救處置（表十三）結果發
51
現未簽署 DNR 接受急救醫療處置結果如下未執行 CPR 為 5 人
（1563）執行 CPR 為 27 人（8438）接受氣管內插管為 20 人
（6250）心外按摩為 27 人（8438）心臟電擊為 21 人（6563）
急救藥物給予為 27 人（8438）心臟人工調頻為 2 人（625）人
工呼吸為 24 人（750）另簽署 DNR 接受急救醫療處置結果如下未
執行 CPR 為 79 人（6810）執行 CPR 為 37 人（3190）接受氣管
內插管為 2 人（172）心外按摩為 6 人（517）心臟電擊為 3 人
（259）急救藥物給予 33 人（2845）心臟人工調頻為 1 人（086）
人工呼吸為 11 人（948）
以卡方檢定發現簽署 DNR 與否在末期執行 CPR 的相關性達統計
上差異（r=-0450 plt001）在急救內容上接受氣管內插管（r=-0703
plt001）心外按摩為（ r=-0783 plt001）心臟電擊為（ r=-0704
plt001）急救藥物給予（r=-0469 plt001）人工呼吸（r=-0635 plt001）
等 5 項目執行比例皆低於未簽署 DNR 者且皆達統計差異而心臟人工
調頻則未達統計差異（pgt05）
分析 116 位簽署 DNR 末期接受急救處置結果其中 37 位於離開前
仍接受急救處置探討簽署 DNR 臨終前仍執行積極急救處置結果分析
（表十四）DNR 內容8 位簽署不執行氣管內管插管中有 2 位（250）
最後被執行插氣管內管35 位簽署不予心外按摩有 4 位（1143）離
52
開前被執行心外按摩37 位簽署不予心臟電擊有 3 位（811）離開
前被執行心臟電擊6 位簽署不予急救藥物有 4 位（6667）離開前
被仍給予急救藥物36 位簽署不予心臟人工調頻有 1 位（278）離
開前被執行心臟人工調頻30 位簽署不予人工呼吸有 8 位（2667）
離開前被執行人工呼吸
53
表九 重症末期病人臨終前四十八小時之積極醫療處置結果（N=148）
無 DNR (n=32 2162)
有 DNR (n=116 7838)
項目
n n X2 P 血液系統
1血管升壓藥物 30 9375 73 6293 -0277 001
2急救藥物 29 9063 50 4210 -0391 lt0013心外按摩 26 8125 14 1207 -0641 lt0014心臟人工調頻 10 3125 4 345 -0404 lt001
5 心臟電擊 19 5938 6 517 -0596 lt001
6 輸血白蛋白輸液 25 7813 88 7586 0160 843
7 點滴輸液 24 750 87 7500 Fisherrsquos 599 8 血液透析血液過濾 7 2188 14 1207 -0116 161
呼吸系統 9 呼吸器使用 29 9063 86 7414 -0163 048 10 氧氣供應 32 100 91 7845 -0237 004 11 插氣管內管氣切 26 8125 87 750 -0061 465
營養 12 全靜脈營養（TPN） 2 625 7 603 0004 964 13鼻胃管腸造口灌食 21 6563 58 500 -0129 118
註 Plt05
54
表十 重症末期病人臨終前四十八小時不予治療及撤除醫療處置結果（N=148） 項目 無 DNR
(n=32 2162) 有 DNR
(n=116 7838)
n n X2 P 執行不予治療 0841 lt001 否 28 8750 4 345 是 4 1250 112 9655 執行撤除治療 0183 026 否 29 9063 83 7155 是 3 938 33 2845 執行不予治療或撤除治療 0878 lt001 否 28 8750 2 172 是 4 1250 114 9828 註 Plt05
55
表十一 重症末期病人臨終前四十八小時不予醫療處置結果（N=148）
無 DNR (n=32 2162)
有 DNR (n=116 7838)
項目
n n 血液系統
1血管升壓藥物 1 313 42 3621
2急救藥物 3 938 73 6293 3心外按摩 2 625 95 8190 4心臟人工調頻 0 000 38 3276 5心臟電擊 0 000 48 4138 6輸血白蛋白輸液 0 000 7 603
7點滴輸液 1 313 6 517 8血液透析血液過濾 0 000 13 1121
呼吸系統 9呼吸器使用 0 000 17 1466 10氧氣供應 0 000 25 2155 11插氣管內管氣切 0 000 17 1466
營養 12全靜脈營養（TPN） 0 000 2 172 13鼻胃管 腸造口灌食
0 000 3 259
56
表十二 重症末期病人臨終前四十八小時撤除醫療處置結果（N=148）
無 DNR (n=32 2162)
有 DNR (n=116 7838)
項目
n n 血液系統
1血管升壓藥物 2 625 17 1466
2急救藥物 0 000 9 776 3心外按摩 0 000 1 086 4心臟人工調頻 0 000 0 000 5心臟電擊 0 000 0 000 6輸血白蛋白輸液 0 000 1 086
7點滴輸液 0 000 0 000 8血液透析血液過濾 0 000 9 776
呼吸系統 9呼吸器使用 0 000 10 862 10氧氣供應 2 625 6 517 11插氣管內管氣切 0 000 6 517
營養 12全靜脈營養（TPN） 0 000 1 086 13鼻胃管 腸造口灌食
0 000 3 259
57
表十三 重症末期病人臨終前急救的醫療處置結果（N=148） 項目 無 DNR
(n=32 2162) 有 DNR
(n=116 7838)
n n X2 P 末期執行 CPR -0450 lt001 否 5 1563 79 6810 是 27 8437 37 3190 CPR 內容 氣管內管插管 20 6250 2 172 -0703 lt001 心外按摩 27 8438 6 517 -0783 lt001 心臟電擊 21 6563 3 259 -0704 lt001 急救藥物 27 8438 33 2845 -0469 lt001 心臟人工調頻 2 625 1 086 -0157 056 人工呼吸 24 7500 11 948 -0635 lt001
註 Plt05
58
表十四 簽署 DNR 病人臨終前執行積極急救處置結果（N=37） 簽署 DNR 不予治療
簽署 DNR 執行急救
n 氣管內管插管（n=8） 2 2500 心外按摩（n=35） 4 1143 心臟電擊（n=37） 3 811 急救藥物（n=6） 4 6667 心臟人工調頻（n=36） 1 278 人工呼吸（n=30)） 8 2667
59
第三節 加護病房病人簽署 DNR 之預測因子
探討病人基本屬性與疾病特性是否影響加護病房病人簽署 DNR先
將類別變項轉換成虛擬變項（dummy variable）在基本屬性中包含年
齡性別宗教信仰婚姻教育主要決策者及主要照顧者等在婚
姻方面分為有婚姻及無婚姻（對照組）宗教方面分為有與無（對
照組）教育方面分為小學以下及國中以上（對照組）主要決策者及
主要照顧者分為子女及其他（對照組）而疾病特性中包含疾病科別
APACH II 分數病情預後結果就疾病特性分為內科及外科（對照組）
病情預後結果分為預後差及預後好（對照組）
預測因子分析採用 Logistic 廻歸分析結果發現（表十五）ApachII
分數年齡有婚姻有宗教決策者為子女照顧為子女疾病科別
為內科教育程度小學以下男性及疾病預後差等列為預測病人是否簽
署 DNR 機率之相關性其中年齡（Wald=4246 p=039）有婚姻
（Wald=5122 p=024）決策者為子女（Wald=3958 p=047）及疾病預
後差（Wald =34455 plt001）達統計差異
60
表十五 預測影響病人簽署 DNR 因素之二元迴歸分析結果（N=202）
項目 變項說明 B SE Wald Exp(B)
P Apach II分數 0018 023 0580 1018 446 年齡 0027 013 4246 1028 039 婚姻 無婚姻（對照組） 024 有婚姻 -1008 445 5122 0365 宗教 無宗教（對照組） 316 有宗教 0390 388 1007 1477 主要決策 其他人（對照組） 047 子女 1128 567 3958 3091 主要照顧 其他人（對照組） 123 子女 -0729 472 2385 0483 疾病科別 外科（對照組）() 972 內科 0019 548 0001 1019 教育程度 國中以上（對照組） 896 小學以下 -0053 407 0017 0948 性別 女（對照組） 977 男 0011 396 0001 1011 疾病預後 預後好（對照組） lt001 預後差 2459 419 34455 11688 註plt05
61
第五章 討論
以下依據前章所敘述之結果分別以重症病人簽署 DNR 之醫療處置
結果重症病人臨終前簽署 DNR 與否所接受的醫療處置結果及加護病
房病人簽署 DNR 之預測因子等結果於本章分別加以討論
第一節 重症病人簽署 DNR 之醫療處置結果
本研究結果發現 ICU 重症病人簽署 DNR 者為 133 人（6584）在
積極治療方面有統計上顯著差異包括血管升壓藥物急救藥物心外
按摩心臟人工調頻及心臟電擊簽署 DNR 前為 2923~9154簽
署後為 846~7308等探討其醫療處置結果都與維持生命有很大相關
性這與病人簽署 DNR 的基本屬性應該有很大的相關性簽署 DNR 的
個案中 100都不是自己簽署病人被簽署 DNR 時多數已昏迷而提
出簽署的人員以醫師為主而簽署 DNR 前有 7538接受積極急救其
中一半以上於簽署 DNR 後一天內死亡
由此結果可以推論病人簽署 DNR 前有高比例接受積極急救醫師評
估預後差而與家屬討論簽署 DNR
探討不予治療與撤除治療結果發現簽署 DNR 前為血液過濾透析
及使用 TPN而其餘的不予治療及撤除治療則執行於簽署 DNR 後執
行於簽屬 DNR 前的此二項醫療處置是以生命維持系統為主並沒有立
62
即性的影響病人的生命因此較不受簽署 DNR 與否的影響反觀血管
升壓藥物急救藥物心外按摩心臟人工調頻心臟電擊呼吸器使
用氧氣使用等執行不予或撤除治療時由於與病人生命的延續有較
高的相關性因此與病人有無簽署 DNR 的相關性則明顯呈現
此結果顯示病人的病情狀況多半接近末期且可能已影響到生命
的維持且有些病人已被急救過因此提出簽署 DNR 者評估病人的
積極治療可能成為無效性治療而考慮簽署 DNR而重症病人簽署 DNR
會影響病人接受減少積極治療增加不予治療及撤除等醫療處置
63
第二節 重症病人臨終前簽署 DNR 與否所接受的醫療處置結果
本研究中共 202 位個案其中 57 人（2673）改善148 人（7327）
死亡分析 148 位臨終前 48 小時的醫療處置予簽署 DNR 與否的差異結
果發現簽署 DNR 者接受積極急救 37 人（319）接受至少一項不
予治療 112 人（9655）接受至少一項撤除治療 83 人（2845）這
與 國 外 研 究 探 討 加 護 病 房 大 多 數 末 期 接 受 積 極 急 救 治 療 為
1250~260不予治療或撤除治療的比例為 11~92（Eidelman Jakobson
Pizov Gber Leibovitz amp Sprung 1998 Ferrand Robert Ingrand amp
Lemaire 2001 Keenan Busche Chen McCarthy Inmam amp Sibbald 1997
Prendergast amp Luce 1997 Prendergast Claessens Luce 1998 Wunsch
Harrison Harvey amp Rowan 2005）比較結果發現簽署 DNR 者臨終前接
受積極急救治療有較高比例而接受不予治療或撤除治療的比例類似
分析此現象其可能原因本研究 ICU 病人簽署 DNR 皆由家屬簽署
而提出簽署 DNR 者大多數是醫師提出因此家屬希望病人能得到緩和
照顧但又擔心簽署後會放棄病人治療故不予治療及撤除治療內容多
屬於緊急復甦措施及高級生命維持系統之醫療處置如血管升壓藥物急
救藥物心外按摩心臟人工調頻心臟電擊呼吸器使用氧氣使用
等統計上仍有顯著差異而一般醫療措施如點滴輸液營養提供
血液過濾透析等則沒有統計上明顯差異
64
本研究顯示加護病房家屬對於重症末期病人簽署 DNR 後面臨醫療
處置照護上仍希望能積極治療至少仍盡一分心力（鄒1999趙
1996）因此一般的醫療措施則無太大改變反而面臨生命末期的急救
措施則有所改變
就簽署 DNR 者臨終前有較高的積極急救結果探討其中急救藥物給
予佔第一根據鄒（1999）研究中表示癌症末期病人接受急救雖然知
道只是盡人事但是家屬對病人感情上的不捨因此仍希望給與病人積
極的治療及採取急救措施（鄒1999）本研究的家屬面臨相同的心情
因此仍希望在最後的階段盡一份心力又希望病人能平靜離開因此簽
署 DNR 時選擇必要時仍給予藥物急救因此末期病人接受積極急救的
比例較國外研究高
在比較病人接受急救內容與簽署 DNR 內容之間發現有些差異性
實際執行不予急救比例內容病人簽署 DNR 的內容其中結果卻低於實
際執行不予急救比例包含不執行心臟電擊不執行心外按摩其結果
顯示病人在離開前仍有少數病人未依簽署內容而執行心臟電擊及心外
按摩急救內容趙（1996）認為臨終癌末病人之急救「對家屬的意
義包含生命寶貴只要有希望急救且病人於病危時如果沒有給予
急救會心不安如果作了急救後過世了家屬認為至少盡力了」（趙
1996）此結論面對為病人簽署 DNR 的家屬也有類似的心情面臨病人
65
近死亡時家屬猶豫與不捨因此影響病人最後接受急救與否的結果
從結果中也看到另一面未簽署 DNR 者面對病人臨終時 1563家屬最
後選擇不予急救因此本研究發現病人簽署 DNR 於臨終時多數能執行
DNR 內容中的不予急救處置而仍有少數病人則仍會接受一定的急救內
容
66
第三節 加護病房重症末期病人接受 DNR 之預測因子
本研究以二元廻歸推論加護病房重症末期病人接受 DNR 之預測因
子結果發現病人的年齡婚姻主要決策者疾病預後結果等影響病
人簽署 DNR 的意願其結果發現病人年齡較長主要決策者是子女
已婚疾病結果預後差者有較高比例簽署 DNR
比較相關研究發現DNR 的盛行率會隨年齡增加重症內科疾病
種族複雜性病情疾病功能狀態及 Apache 分數而增加與本研究
推論因子結果類似（Campbell Guzman 2003 Eidelman Jakobson
Pizov Gber Leibovitz amp Sprung 1998 Ho Liang Hughes Connor amp
Faulke 2003 Ho amp Liang 2004 Jayes Zimmerman amp Knaus 1996
SUPPORT 2000）
研究中另外指出年齡性別心衰竭糖尿病慢性腎疾病使
用高劑量強心劑高劑量氧氣呼吸器使用高尿酸高肌肝酸APACHE
II死亡率預測加護病房住院時間及加護病房的死亡率等也會影響病
人接受不予治療或撤除治療（Campbell Guzman 2003 Eidelman
Jakobson Pizov Gber Leibovitz amp Sprung 1998 Ho amp Liang 2004 Ho
Liang Hughes Connor amp Faulke 2003）
在本研究中也發現少數病人未簽署 DNR最後接受執行不予治療或
撤除治療分析這些病人的預後結果皆為死亡因此發現離開 ICU 預
67
後差者相對影病人接受不予治療及撤除治療
68
第六章 結論與建議
第一節 結論
本研究之目的在探究加護病房重症病人有無簽署 DNR 所接受的
積極治療不予治療與撤除治療的醫療處置差異病人簽署 DNR 前後
所接受的積極治療不予治療與撤除治療的醫療處置差異及預測病人接
受之簽署 DNR 相關因素探討本研究採描述性方法進行以立意取樣
進行病歷調查共收案 202 位將所得資料以平均值標準差百分比
t-檢定卡方檢定及二元廻歸等方法進行資料分析所得結論歸納如下
一 加護病房重症病人簽署 DNR 前有較高比例的急救醫療處置而簽
署 DNR 後所接受的醫療處置結果發現積極治療減少不予治療及
撤除等醫療處置則增加
二 加護病房重症末期病人簽署DNR臨終前四十八小時接受的醫療處
置結果發現有簽署 DNR 者在接受積極治療低於未簽署 DNR 者
而接受不予治療及撤除治療則也高於未簽署 DNR 者
三 簽署 DNR 者臨終前仍有 13 病人接受至少一項急救項目
四 加護病房重症末期病人接受 DNR 之預測因子結果顯示病人年
齡較長主要決策者是子女已婚者疾病預後差病人有較高
比例簽署 DNR
69
第二節 研究限制
一 取樣方面
本研究採立意取樣選擇國內二家醫學中心的成人加護病房Apache
II 分數gt=20 分個案因此研究結果限於醫學中心成人加護病房病情嚴
重度（Apache II 分數gt=20 分個案）而過程中因為只選擇二家醫院因
此會影響本研究結果之推論
二 研究方法方面
本研究設計採縱貫前瞻性個案選擇入 ICU 滿 24 小時Apache II
分數gt=20 分者希望能控制病人疾病嚴重度但在收案過程中發現病人
的嚴重度仍有差異因此會發現對照組（未簽署 DNR）轉出個案高於研
究組（簽署 DNR）而死亡個案則對照組（未簽署 DNR）低於研究組（簽
署 DNR）相對於比較離開 ICU 前的醫療處置結果會受影響因此排除
病情好轉的個案會發現二組個案數差異變的較大
另外從結果中發現簽署 DNR 者皆是家屬填寫因此推論 DNR 簽署
的預測因子若以簽署的家屬基本資料作為推論則較適合研究設計未探
究到此結果為之本研究限制
70
第三節 建議
一 臨床實務方面
目前臨床加護病房病人簽署 DNR 後執行的積極治療不予治療及
撤除治療國內相關研究很少而國外研究則多重於 ICU 病人的不予治
療及撤除治療探討因此此結果可以提供臨床上病人簽署 DNR 後給予
病人家屬護理人員及醫師有研究依據提供臨床上執行簽署 DNR
後之醫療處置參考
二 護理教育方面
目前安寧緩和照護多偏重於癌末的病人對於加護病房重症末期病人
的安寧緩和照護較缺乏而重症照護的教育則仍偏於積極的照護因此
此研究可提供未來護理教育方面對於安寧照護加強加護病房重症病人
的末期安寧照護及重症照護對重症末期個案照護的緩和照護內容提供
及參考依據
三未來研究方面
國內目前對於加護病房個案簽署 DNR 後的醫療處置尚無標準依據
可參考本研究發現 ICU 病人簽署 DNR 多數為醫師提出的因此未來
研究可以探討醫師提出的依據及病人簽署 DNR 後的治療目標探討
71
另外研究結果發現加護病房病人的 DNR 簽署 100是家屬協助簽署
的病人簽署 DNR 後仍有些個案在臨終前接受急救及積極治療未來
研究也可探討家屬簽署 DNR 面臨個案臨終時心理的衝突
由於目前的研究只是描述性未來研究也可探討運用護理介入提供
ICU 重症末期病人的緩和照護提供加護病房重視重症末期個案的安寧
緩和照護
72
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78
加護病房病人簽署不予急救同意書對醫療處置之相關調查表 954 修
一病人基本資料
1 診 斷(本次入加護病房主診斷) __________
2年 齡 ________(95-出生年gt6 月以上減 1 歲)
3住院日期
4性 別 1男性 2女性
5入 ICU 時的 APACH II 分(入加護病房第一次的分數)
6科 別
7宗教信仰 1無宗教信仰 2佛教 3道教民間信仰 4基
督教
5天主教 6其他 請說明 ________
8婚姻狀況 1已婚 2離婚 3喪偶 4未婚 5同居
9教育程度 1無 0 (不識字 識字)
2小學 3國中 4高中(職) 5專科 6大學
7碩士 8博士
10主要決策者 1配偶 2子女 3父母 4祖父母 5兄弟姐妹
6朋友 7看護 8其他___
11主要照顧者 1配偶 2子女 3父母 4祖父母
5兄弟姐妹 6朋友 7看護 8其他___
79
二簽署 DNR 相關資料
1簽署 DNR 1有 2否(直接跳至第 5 頁-13 病人離開 ICU 前 48 小時醫療
處置內容)
2 簽署 DNR 為入住 ICU 之第______天 (入加護病房當天算起至填寫當天)
3簽署 DNR 時病人之意識狀態
1清醒能口語表達 2清醒無法口語表達 3清醒無法口語表達
但可用筆表達 4瞻妄失智(10ltGCSlt15 分) 5昏迷(GCSlt9 分)
4DNR 簽署人員 1病人本人簽署(接至 6 題) 2家屬簽署
1配偶 2成人直系血親卑親屬(子女子女過世孫子為之 )
3父母 4兄弟姊妹 5祖父母
6曾祖父母或三親等旁系血親(孫子舅舅姨媽姑媽伯父 )
7一親等直系姻親(配偶父母)
5家屬簽署 DNR 時是否有被告知病人病情 1是 2否
6簽署 DNR 時病人是否知情 1是 2否
7簽署 DNR 與病人意願是否符合 1是 2否(原因 ) 3無法得
知
8提出簽署 DNR 之人員 1病人本身 2醫師 3護士 4家屬
5朋友 6 其他
9DNR 表單類型 1不施行心肺復甦術同意書 2選擇安寧緩和醫療意願
書
3預立選擇安寧緩和醫療意願書 4不施行心肺復甦術意願書
5預立不施行心肺復甦術意願書 6預立醫療委任代理人委任
書
10DNR 填寫的之內容(可複選)
1不予氣管內插管 2不予體外心臟按摩 3不予電擊
4不予急救藥物 5不予心臟人工調頻 6不予人工呼吸 7其他
11病人(被)簽署 DNR 的理由
1積極治療對疾病進展幫助不大 2目前生活品質差 3年齡大
4未來生活品質差 5經濟因素 6家屬要求 7疾病痛苦
80
8瀕臨死亡 9其他
三病人住加護病房醫療處置情形
1病人醫療處置內容
11 病人簽署 DNR 前 24 時內醫療處置內容
(不予治療撤除治療及緩和治療請註明執行時間)
治療 目標
治療 內容
積極 治療
不予 治療
撤除 治療
緩和 治療
血液 循環
1 血管升壓藥物 2 急救藥物 3體外心室救助 4心臟人工調頻 5心臟電擊 6心臟按摩 7IABP 8輸血白蛋白輸液 9侵入性血壓監視器 10點滴輸液
日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期
日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期
呼吸 循環
1呼吸器使用 2氧氣供應 3插氣管內管氣切 4體外氧氣供應(PEEP)
日期 日期 日期 日期
日期 日期 日期 日期
腎臟 循環
1血液透析 2血液過濾術 3腹膜透析
日期 日期 日期
日期 日期 日期
神經 循環
1腦液引流 2腦內壓監測 3抗癲癇藥物
日期 日期 日期
日期 日期 日期
日期
內分泌 1類固醇 日期 日期 日期 感染 治療
1抗生素抗黴菌抗病毒 日期 日期
營養 1全靜脈營養(TPN) 2胃造口或空腸造口灌食 3鼻胃管灌食
日期 日期 日期
日期 日期 日期
檢查 1生化檢查 2監測生命徵象 1~2 時次 3放射線檢查 4侵入性檢查
日期 日期 日期 日期
日期
症狀 1疼痛 日期
81
控制 2睡眠 3噁心嘔吐 4便秘腹瀉 5水腫
日期 日期 日期 日期
82
12 病人簽署 DNR 後 24 小時內醫療處置內容
(不予治療撤除治療及緩和治療請註明執行時間)
治療 目標
治療 內容
積極 治療
不予 治療
撤除 治療
緩和 治療
血液 循環
1 血管升壓藥物 2 急救藥物 3體外心室救助 4心臟人工調頻 5心臟電擊 6心臟按摩 7IABP 8輸血白蛋白輸液 9侵入性血壓監視器 10點滴輸液
日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期
日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期
呼吸 循環
1呼吸器使用 2氧氣供應 3插氣管內管氣切 4體外氧氣供應(PEEP)
日期 日期 日期 日期
日期 日期 日期 日期
腎臟 循環
1血液透析 2血液過濾術 3腹膜透析
日期 日期 日期
日期 日期 日期
神經 循環
1腦液引流 2腦內壓監測 3抗癲癇藥物
日期 日期 日期
日期 日期 日期
日期
內分泌 1類固醇 日期 日期 日期 感染 治療
1抗生素抗黴菌抗病毒 日期 日期
營養 1全靜脈營養(TPN) 2胃造口或空腸造口灌食 3鼻胃管灌食
日期 日期 日期
日期 日期 日期
檢查 1生化檢查 2監測生命徵象 1~2 時次 3放射線檢查 4侵入性檢查
日期 日期 日期 日期
日期
症狀 控制
1疼痛 2睡眠 3噁心嘔吐 4便秘腹瀉 5水腫
日期 日期 日期 日期 日期
83
13 病人離開 ICU 前 48 小時醫療處置內容
(不予治療撤除治療及緩和治療請註明執行時間)
治療 目標
治療 內容
積極 治療
不予 治療
撤除 治療
緩和 治療
血液 循環
1 血管升壓藥物 2 急救藥物 3體外心室救助 4心臟人工調頻 5心臟電擊 6心臟按摩 7IABP 8輸血白蛋白輸液 9侵入性血壓監視器 10點滴輸液
日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期
日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期
呼吸 循環
1呼吸器使用 2氧氣供應 3插氣管內管氣切 4體外氧氣供應(PEEP)
日期 日期 日期 日期
日期 日期 日期 日期
腎臟 循環
1血液透析 2血液過濾術 3腹膜透析
日期 日期 日期
日期 日期 日期
神經 循環
1腦液引流 2腦內壓監測 3抗癲癇藥物
日期 日期 日期
日期 日期 日期
日期
內分泌 1類固醇 日期 日期 日期 感染 治療
1抗生素抗黴菌抗病毒 日期 日期
營養 1全靜脈營養(TPN) 2胃造口或空腸造口灌食 3鼻胃管灌食
日期 日期 日期
日期 日期 日期
檢查 1生化檢查 2監測生命徵象 1~2 時次 3放射線檢查 4侵入性檢查
日期 日期 日期 日期
日期
症狀 控制
1疼痛 2睡眠 3噁心嘔吐 4便秘腹瀉 5水腫
日期 日期 日期 日期 日期
84
2執行不予治療或撤除治療 1是 2 否 (直接接 6 題)
3病人執行不予治療的理由(可複選)
1積極治療對疾病進展幫助不大 2目前生活品質差 3年齡大
4未來生活品質差 5經濟因素 6家屬要求 7疾病痛苦
8瀕臨死亡 9其他
4病人執行撤除治療的理由
1積極治療對疾病進展幫助不大 2目前生活品質差 3年齡大
4未來生活品質差 5經濟因素 6家屬要求 7疾病痛苦
8瀕臨死亡 9其他
5醫師執行不予治療或撤除治療是否有與病人或家屬討論
1有與病人討論 2有與家屬討論 3有與病人及家屬討論
4有與醫師及護士討論 5無醫護人員自行決定 5其他
6病人末期是否曾接受 CPR 1是 2 否(直接接 8 題)
3疾病不需要(直接接 8 題)
7CPR 之內容(可複選) 1氣管內插管 2心外按摩 3電擊 4急救藥物
5pace maker 6人工呼吸 7其他
8病人離開 ICU 時之狀況 1死亡 2病危自動出院 3轉出普通病房
4轉院 5其他
9入住 ICU 總日數 ______日
10出加護病房日期 病危自動出院後 死亡時間 轉出普通病房 出院日期 原因 死亡 改善 轉院
51
現未簽署 DNR 接受急救醫療處置結果如下未執行 CPR 為 5 人
（1563）執行 CPR 為 27 人（8438）接受氣管內插管為 20 人
（6250）心外按摩為 27 人（8438）心臟電擊為 21 人（6563）
急救藥物給予為 27 人（8438）心臟人工調頻為 2 人（625）人
工呼吸為 24 人（750）另簽署 DNR 接受急救醫療處置結果如下未
執行 CPR 為 79 人（6810）執行 CPR 為 37 人（3190）接受氣管
內插管為 2 人（172）心外按摩為 6 人（517）心臟電擊為 3 人
（259）急救藥物給予 33 人（2845）心臟人工調頻為 1 人（086）
人工呼吸為 11 人（948）
以卡方檢定發現簽署 DNR 與否在末期執行 CPR 的相關性達統計
上差異（r=-0450 plt001）在急救內容上接受氣管內插管（r=-0703
plt001）心外按摩為（ r=-0783 plt001）心臟電擊為（ r=-0704
plt001）急救藥物給予（r=-0469 plt001）人工呼吸（r=-0635 plt001）
等 5 項目執行比例皆低於未簽署 DNR 者且皆達統計差異而心臟人工
調頻則未達統計差異（pgt05）
分析 116 位簽署 DNR 末期接受急救處置結果其中 37 位於離開前
仍接受急救處置探討簽署 DNR 臨終前仍執行積極急救處置結果分析
（表十四）DNR 內容8 位簽署不執行氣管內管插管中有 2 位（250）
最後被執行插氣管內管35 位簽署不予心外按摩有 4 位（1143）離
52
開前被執行心外按摩37 位簽署不予心臟電擊有 3 位（811）離開
前被執行心臟電擊6 位簽署不予急救藥物有 4 位（6667）離開前
被仍給予急救藥物36 位簽署不予心臟人工調頻有 1 位（278）離
開前被執行心臟人工調頻30 位簽署不予人工呼吸有 8 位（2667）
離開前被執行人工呼吸
53
表九 重症末期病人臨終前四十八小時之積極醫療處置結果（N=148）
無 DNR (n=32 2162)
有 DNR (n=116 7838)
項目
n n X2 P 血液系統
1血管升壓藥物 30 9375 73 6293 -0277 001
2急救藥物 29 9063 50 4210 -0391 lt0013心外按摩 26 8125 14 1207 -0641 lt0014心臟人工調頻 10 3125 4 345 -0404 lt001
5 心臟電擊 19 5938 6 517 -0596 lt001
6 輸血白蛋白輸液 25 7813 88 7586 0160 843
7 點滴輸液 24 750 87 7500 Fisherrsquos 599 8 血液透析血液過濾 7 2188 14 1207 -0116 161
呼吸系統 9 呼吸器使用 29 9063 86 7414 -0163 048 10 氧氣供應 32 100 91 7845 -0237 004 11 插氣管內管氣切 26 8125 87 750 -0061 465
營養 12 全靜脈營養（TPN） 2 625 7 603 0004 964 13鼻胃管腸造口灌食 21 6563 58 500 -0129 118
註 Plt05
54
表十 重症末期病人臨終前四十八小時不予治療及撤除醫療處置結果（N=148） 項目 無 DNR
(n=32 2162) 有 DNR
(n=116 7838)
n n X2 P 執行不予治療 0841 lt001 否 28 8750 4 345 是 4 1250 112 9655 執行撤除治療 0183 026 否 29 9063 83 7155 是 3 938 33 2845 執行不予治療或撤除治療 0878 lt001 否 28 8750 2 172 是 4 1250 114 9828 註 Plt05
55
表十一 重症末期病人臨終前四十八小時不予醫療處置結果（N=148）
無 DNR (n=32 2162)
有 DNR (n=116 7838)
項目
n n 血液系統
1血管升壓藥物 1 313 42 3621
2急救藥物 3 938 73 6293 3心外按摩 2 625 95 8190 4心臟人工調頻 0 000 38 3276 5心臟電擊 0 000 48 4138 6輸血白蛋白輸液 0 000 7 603
7點滴輸液 1 313 6 517 8血液透析血液過濾 0 000 13 1121
呼吸系統 9呼吸器使用 0 000 17 1466 10氧氣供應 0 000 25 2155 11插氣管內管氣切 0 000 17 1466
營養 12全靜脈營養（TPN） 0 000 2 172 13鼻胃管 腸造口灌食
0 000 3 259
56
表十二 重症末期病人臨終前四十八小時撤除醫療處置結果（N=148）
無 DNR (n=32 2162)
有 DNR (n=116 7838)
項目
n n 血液系統
1血管升壓藥物 2 625 17 1466
2急救藥物 0 000 9 776 3心外按摩 0 000 1 086 4心臟人工調頻 0 000 0 000 5心臟電擊 0 000 0 000 6輸血白蛋白輸液 0 000 1 086
7點滴輸液 0 000 0 000 8血液透析血液過濾 0 000 9 776
呼吸系統 9呼吸器使用 0 000 10 862 10氧氣供應 2 625 6 517 11插氣管內管氣切 0 000 6 517
營養 12全靜脈營養（TPN） 0 000 1 086 13鼻胃管 腸造口灌食
0 000 3 259
57
表十三 重症末期病人臨終前急救的醫療處置結果（N=148） 項目 無 DNR
(n=32 2162) 有 DNR
(n=116 7838)
n n X2 P 末期執行 CPR -0450 lt001 否 5 1563 79 6810 是 27 8437 37 3190 CPR 內容 氣管內管插管 20 6250 2 172 -0703 lt001 心外按摩 27 8438 6 517 -0783 lt001 心臟電擊 21 6563 3 259 -0704 lt001 急救藥物 27 8438 33 2845 -0469 lt001 心臟人工調頻 2 625 1 086 -0157 056 人工呼吸 24 7500 11 948 -0635 lt001
註 Plt05
58
表十四 簽署 DNR 病人臨終前執行積極急救處置結果（N=37） 簽署 DNR 不予治療
簽署 DNR 執行急救
n 氣管內管插管（n=8） 2 2500 心外按摩（n=35） 4 1143 心臟電擊（n=37） 3 811 急救藥物（n=6） 4 6667 心臟人工調頻（n=36） 1 278 人工呼吸（n=30)） 8 2667
59
第三節 加護病房病人簽署 DNR 之預測因子
探討病人基本屬性與疾病特性是否影響加護病房病人簽署 DNR先
將類別變項轉換成虛擬變項（dummy variable）在基本屬性中包含年
齡性別宗教信仰婚姻教育主要決策者及主要照顧者等在婚
姻方面分為有婚姻及無婚姻（對照組）宗教方面分為有與無（對
照組）教育方面分為小學以下及國中以上（對照組）主要決策者及
主要照顧者分為子女及其他（對照組）而疾病特性中包含疾病科別
APACH II 分數病情預後結果就疾病特性分為內科及外科（對照組）
病情預後結果分為預後差及預後好（對照組）
預測因子分析採用 Logistic 廻歸分析結果發現（表十五）ApachII
分數年齡有婚姻有宗教決策者為子女照顧為子女疾病科別
為內科教育程度小學以下男性及疾病預後差等列為預測病人是否簽
署 DNR 機率之相關性其中年齡（Wald=4246 p=039）有婚姻
（Wald=5122 p=024）決策者為子女（Wald=3958 p=047）及疾病預
後差（Wald =34455 plt001）達統計差異
60
表十五 預測影響病人簽署 DNR 因素之二元迴歸分析結果（N=202）
項目 變項說明 B SE Wald Exp(B)
P Apach II分數 0018 023 0580 1018 446 年齡 0027 013 4246 1028 039 婚姻 無婚姻（對照組） 024 有婚姻 -1008 445 5122 0365 宗教 無宗教（對照組） 316 有宗教 0390 388 1007 1477 主要決策 其他人（對照組） 047 子女 1128 567 3958 3091 主要照顧 其他人（對照組） 123 子女 -0729 472 2385 0483 疾病科別 外科（對照組）() 972 內科 0019 548 0001 1019 教育程度 國中以上（對照組） 896 小學以下 -0053 407 0017 0948 性別 女（對照組） 977 男 0011 396 0001 1011 疾病預後 預後好（對照組） lt001 預後差 2459 419 34455 11688 註plt05
61
第五章 討論
以下依據前章所敘述之結果分別以重症病人簽署 DNR 之醫療處置
結果重症病人臨終前簽署 DNR 與否所接受的醫療處置結果及加護病
房病人簽署 DNR 之預測因子等結果於本章分別加以討論
第一節 重症病人簽署 DNR 之醫療處置結果
本研究結果發現 ICU 重症病人簽署 DNR 者為 133 人（6584）在
積極治療方面有統計上顯著差異包括血管升壓藥物急救藥物心外
按摩心臟人工調頻及心臟電擊簽署 DNR 前為 2923~9154簽
署後為 846~7308等探討其醫療處置結果都與維持生命有很大相關
性這與病人簽署 DNR 的基本屬性應該有很大的相關性簽署 DNR 的
個案中 100都不是自己簽署病人被簽署 DNR 時多數已昏迷而提
出簽署的人員以醫師為主而簽署 DNR 前有 7538接受積極急救其
中一半以上於簽署 DNR 後一天內死亡
由此結果可以推論病人簽署 DNR 前有高比例接受積極急救醫師評
估預後差而與家屬討論簽署 DNR
探討不予治療與撤除治療結果發現簽署 DNR 前為血液過濾透析
及使用 TPN而其餘的不予治療及撤除治療則執行於簽署 DNR 後執
行於簽屬 DNR 前的此二項醫療處置是以生命維持系統為主並沒有立
62
即性的影響病人的生命因此較不受簽署 DNR 與否的影響反觀血管
升壓藥物急救藥物心外按摩心臟人工調頻心臟電擊呼吸器使
用氧氣使用等執行不予或撤除治療時由於與病人生命的延續有較
高的相關性因此與病人有無簽署 DNR 的相關性則明顯呈現
此結果顯示病人的病情狀況多半接近末期且可能已影響到生命
的維持且有些病人已被急救過因此提出簽署 DNR 者評估病人的
積極治療可能成為無效性治療而考慮簽署 DNR而重症病人簽署 DNR
會影響病人接受減少積極治療增加不予治療及撤除等醫療處置
63
第二節 重症病人臨終前簽署 DNR 與否所接受的醫療處置結果
本研究中共 202 位個案其中 57 人（2673）改善148 人（7327）
死亡分析 148 位臨終前 48 小時的醫療處置予簽署 DNR 與否的差異結
果發現簽署 DNR 者接受積極急救 37 人（319）接受至少一項不
予治療 112 人（9655）接受至少一項撤除治療 83 人（2845）這
與 國 外 研 究 探 討 加 護 病 房 大 多 數 末 期 接 受 積 極 急 救 治 療 為
1250~260不予治療或撤除治療的比例為 11~92（Eidelman Jakobson
Pizov Gber Leibovitz amp Sprung 1998 Ferrand Robert Ingrand amp
Lemaire 2001 Keenan Busche Chen McCarthy Inmam amp Sibbald 1997
Prendergast amp Luce 1997 Prendergast Claessens Luce 1998 Wunsch
Harrison Harvey amp Rowan 2005）比較結果發現簽署 DNR 者臨終前接
受積極急救治療有較高比例而接受不予治療或撤除治療的比例類似
分析此現象其可能原因本研究 ICU 病人簽署 DNR 皆由家屬簽署
而提出簽署 DNR 者大多數是醫師提出因此家屬希望病人能得到緩和
照顧但又擔心簽署後會放棄病人治療故不予治療及撤除治療內容多
屬於緊急復甦措施及高級生命維持系統之醫療處置如血管升壓藥物急
救藥物心外按摩心臟人工調頻心臟電擊呼吸器使用氧氣使用
等統計上仍有顯著差異而一般醫療措施如點滴輸液營養提供
血液過濾透析等則沒有統計上明顯差異
64
本研究顯示加護病房家屬對於重症末期病人簽署 DNR 後面臨醫療
處置照護上仍希望能積極治療至少仍盡一分心力（鄒1999趙
1996）因此一般的醫療措施則無太大改變反而面臨生命末期的急救
措施則有所改變
就簽署 DNR 者臨終前有較高的積極急救結果探討其中急救藥物給
予佔第一根據鄒（1999）研究中表示癌症末期病人接受急救雖然知
道只是盡人事但是家屬對病人感情上的不捨因此仍希望給與病人積
極的治療及採取急救措施（鄒1999）本研究的家屬面臨相同的心情
因此仍希望在最後的階段盡一份心力又希望病人能平靜離開因此簽
署 DNR 時選擇必要時仍給予藥物急救因此末期病人接受積極急救的
比例較國外研究高
在比較病人接受急救內容與簽署 DNR 內容之間發現有些差異性
實際執行不予急救比例內容病人簽署 DNR 的內容其中結果卻低於實
際執行不予急救比例包含不執行心臟電擊不執行心外按摩其結果
顯示病人在離開前仍有少數病人未依簽署內容而執行心臟電擊及心外
按摩急救內容趙（1996）認為臨終癌末病人之急救「對家屬的意
義包含生命寶貴只要有希望急救且病人於病危時如果沒有給予
急救會心不安如果作了急救後過世了家屬認為至少盡力了」（趙
1996）此結論面對為病人簽署 DNR 的家屬也有類似的心情面臨病人
65
近死亡時家屬猶豫與不捨因此影響病人最後接受急救與否的結果
從結果中也看到另一面未簽署 DNR 者面對病人臨終時 1563家屬最
後選擇不予急救因此本研究發現病人簽署 DNR 於臨終時多數能執行
DNR 內容中的不予急救處置而仍有少數病人則仍會接受一定的急救內
容
66
第三節 加護病房重症末期病人接受 DNR 之預測因子
本研究以二元廻歸推論加護病房重症末期病人接受 DNR 之預測因
子結果發現病人的年齡婚姻主要決策者疾病預後結果等影響病
人簽署 DNR 的意願其結果發現病人年齡較長主要決策者是子女
已婚疾病結果預後差者有較高比例簽署 DNR
比較相關研究發現DNR 的盛行率會隨年齡增加重症內科疾病
種族複雜性病情疾病功能狀態及 Apache 分數而增加與本研究
推論因子結果類似（Campbell Guzman 2003 Eidelman Jakobson
Pizov Gber Leibovitz amp Sprung 1998 Ho Liang Hughes Connor amp
Faulke 2003 Ho amp Liang 2004 Jayes Zimmerman amp Knaus 1996
SUPPORT 2000）
研究中另外指出年齡性別心衰竭糖尿病慢性腎疾病使
用高劑量強心劑高劑量氧氣呼吸器使用高尿酸高肌肝酸APACHE
II死亡率預測加護病房住院時間及加護病房的死亡率等也會影響病
人接受不予治療或撤除治療（Campbell Guzman 2003 Eidelman
Jakobson Pizov Gber Leibovitz amp Sprung 1998 Ho amp Liang 2004 Ho
Liang Hughes Connor amp Faulke 2003）
在本研究中也發現少數病人未簽署 DNR最後接受執行不予治療或
撤除治療分析這些病人的預後結果皆為死亡因此發現離開 ICU 預
67
後差者相對影病人接受不予治療及撤除治療
68
第六章 結論與建議
第一節 結論
本研究之目的在探究加護病房重症病人有無簽署 DNR 所接受的
積極治療不予治療與撤除治療的醫療處置差異病人簽署 DNR 前後
所接受的積極治療不予治療與撤除治療的醫療處置差異及預測病人接
受之簽署 DNR 相關因素探討本研究採描述性方法進行以立意取樣
進行病歷調查共收案 202 位將所得資料以平均值標準差百分比
t-檢定卡方檢定及二元廻歸等方法進行資料分析所得結論歸納如下
一 加護病房重症病人簽署 DNR 前有較高比例的急救醫療處置而簽
署 DNR 後所接受的醫療處置結果發現積極治療減少不予治療及
撤除等醫療處置則增加
二 加護病房重症末期病人簽署DNR臨終前四十八小時接受的醫療處
置結果發現有簽署 DNR 者在接受積極治療低於未簽署 DNR 者
而接受不予治療及撤除治療則也高於未簽署 DNR 者
三 簽署 DNR 者臨終前仍有 13 病人接受至少一項急救項目
四 加護病房重症末期病人接受 DNR 之預測因子結果顯示病人年
齡較長主要決策者是子女已婚者疾病預後差病人有較高
比例簽署 DNR
69
第二節 研究限制
一 取樣方面
本研究採立意取樣選擇國內二家醫學中心的成人加護病房Apache
II 分數gt=20 分個案因此研究結果限於醫學中心成人加護病房病情嚴
重度（Apache II 分數gt=20 分個案）而過程中因為只選擇二家醫院因
此會影響本研究結果之推論
二 研究方法方面
本研究設計採縱貫前瞻性個案選擇入 ICU 滿 24 小時Apache II
分數gt=20 分者希望能控制病人疾病嚴重度但在收案過程中發現病人
的嚴重度仍有差異因此會發現對照組（未簽署 DNR）轉出個案高於研
究組（簽署 DNR）而死亡個案則對照組（未簽署 DNR）低於研究組（簽
署 DNR）相對於比較離開 ICU 前的醫療處置結果會受影響因此排除
病情好轉的個案會發現二組個案數差異變的較大
另外從結果中發現簽署 DNR 者皆是家屬填寫因此推論 DNR 簽署
的預測因子若以簽署的家屬基本資料作為推論則較適合研究設計未探
究到此結果為之本研究限制
70
第三節 建議
一 臨床實務方面
目前臨床加護病房病人簽署 DNR 後執行的積極治療不予治療及
撤除治療國內相關研究很少而國外研究則多重於 ICU 病人的不予治
療及撤除治療探討因此此結果可以提供臨床上病人簽署 DNR 後給予
病人家屬護理人員及醫師有研究依據提供臨床上執行簽署 DNR
後之醫療處置參考
二 護理教育方面
目前安寧緩和照護多偏重於癌末的病人對於加護病房重症末期病人
的安寧緩和照護較缺乏而重症照護的教育則仍偏於積極的照護因此
此研究可提供未來護理教育方面對於安寧照護加強加護病房重症病人
的末期安寧照護及重症照護對重症末期個案照護的緩和照護內容提供
及參考依據
三未來研究方面
國內目前對於加護病房個案簽署 DNR 後的醫療處置尚無標準依據
可參考本研究發現 ICU 病人簽署 DNR 多數為醫師提出的因此未來
研究可以探討醫師提出的依據及病人簽署 DNR 後的治療目標探討
71
另外研究結果發現加護病房病人的 DNR 簽署 100是家屬協助簽署
的病人簽署 DNR 後仍有些個案在臨終前接受急救及積極治療未來
研究也可探討家屬簽署 DNR 面臨個案臨終時心理的衝突
由於目前的研究只是描述性未來研究也可探討運用護理介入提供
ICU 重症末期病人的緩和照護提供加護病房重視重症末期個案的安寧
緩和照護
72
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78
加護病房病人簽署不予急救同意書對醫療處置之相關調查表 954 修
一病人基本資料
1 診 斷(本次入加護病房主診斷) __________
2年 齡 ________(95-出生年gt6 月以上減 1 歲)
3住院日期
4性 別 1男性 2女性
5入 ICU 時的 APACH II 分(入加護病房第一次的分數)
6科 別
7宗教信仰 1無宗教信仰 2佛教 3道教民間信仰 4基
督教
5天主教 6其他 請說明 ________
8婚姻狀況 1已婚 2離婚 3喪偶 4未婚 5同居
9教育程度 1無 0 (不識字 識字)
2小學 3國中 4高中(職) 5專科 6大學
7碩士 8博士
10主要決策者 1配偶 2子女 3父母 4祖父母 5兄弟姐妹
6朋友 7看護 8其他___
11主要照顧者 1配偶 2子女 3父母 4祖父母
5兄弟姐妹 6朋友 7看護 8其他___
79
二簽署 DNR 相關資料
1簽署 DNR 1有 2否(直接跳至第 5 頁-13 病人離開 ICU 前 48 小時醫療
處置內容)
2 簽署 DNR 為入住 ICU 之第______天 (入加護病房當天算起至填寫當天)
3簽署 DNR 時病人之意識狀態
1清醒能口語表達 2清醒無法口語表達 3清醒無法口語表達
但可用筆表達 4瞻妄失智(10ltGCSlt15 分) 5昏迷(GCSlt9 分)
4DNR 簽署人員 1病人本人簽署(接至 6 題) 2家屬簽署
1配偶 2成人直系血親卑親屬(子女子女過世孫子為之 )
3父母 4兄弟姊妹 5祖父母
6曾祖父母或三親等旁系血親(孫子舅舅姨媽姑媽伯父 )
7一親等直系姻親(配偶父母)
5家屬簽署 DNR 時是否有被告知病人病情 1是 2否
6簽署 DNR 時病人是否知情 1是 2否
7簽署 DNR 與病人意願是否符合 1是 2否(原因 ) 3無法得
知
8提出簽署 DNR 之人員 1病人本身 2醫師 3護士 4家屬
5朋友 6 其他
9DNR 表單類型 1不施行心肺復甦術同意書 2選擇安寧緩和醫療意願
書
3預立選擇安寧緩和醫療意願書 4不施行心肺復甦術意願書
5預立不施行心肺復甦術意願書 6預立醫療委任代理人委任
書
10DNR 填寫的之內容(可複選)
1不予氣管內插管 2不予體外心臟按摩 3不予電擊
4不予急救藥物 5不予心臟人工調頻 6不予人工呼吸 7其他
11病人(被)簽署 DNR 的理由
1積極治療對疾病進展幫助不大 2目前生活品質差 3年齡大
4未來生活品質差 5經濟因素 6家屬要求 7疾病痛苦
80
8瀕臨死亡 9其他
三病人住加護病房醫療處置情形
1病人醫療處置內容
11 病人簽署 DNR 前 24 時內醫療處置內容
(不予治療撤除治療及緩和治療請註明執行時間)
治療 目標
治療 內容
積極 治療
不予 治療
撤除 治療
緩和 治療
血液 循環
1 血管升壓藥物 2 急救藥物 3體外心室救助 4心臟人工調頻 5心臟電擊 6心臟按摩 7IABP 8輸血白蛋白輸液 9侵入性血壓監視器 10點滴輸液
日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期
日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期
呼吸 循環
1呼吸器使用 2氧氣供應 3插氣管內管氣切 4體外氧氣供應(PEEP)
日期 日期 日期 日期
日期 日期 日期 日期
腎臟 循環
1血液透析 2血液過濾術 3腹膜透析
日期 日期 日期
日期 日期 日期
神經 循環
1腦液引流 2腦內壓監測 3抗癲癇藥物
日期 日期 日期
日期 日期 日期
日期
內分泌 1類固醇 日期 日期 日期 感染 治療
1抗生素抗黴菌抗病毒 日期 日期
營養 1全靜脈營養(TPN) 2胃造口或空腸造口灌食 3鼻胃管灌食
日期 日期 日期
日期 日期 日期
檢查 1生化檢查 2監測生命徵象 1~2 時次 3放射線檢查 4侵入性檢查
日期 日期 日期 日期
日期
症狀 1疼痛 日期
81
控制 2睡眠 3噁心嘔吐 4便秘腹瀉 5水腫
日期 日期 日期 日期
82
12 病人簽署 DNR 後 24 小時內醫療處置內容
(不予治療撤除治療及緩和治療請註明執行時間)
治療 目標
治療 內容
積極 治療
不予 治療
撤除 治療
緩和 治療
血液 循環
1 血管升壓藥物 2 急救藥物 3體外心室救助 4心臟人工調頻 5心臟電擊 6心臟按摩 7IABP 8輸血白蛋白輸液 9侵入性血壓監視器 10點滴輸液
日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期
日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期
呼吸 循環
1呼吸器使用 2氧氣供應 3插氣管內管氣切 4體外氧氣供應(PEEP)
日期 日期 日期 日期
日期 日期 日期 日期
腎臟 循環
1血液透析 2血液過濾術 3腹膜透析
日期 日期 日期
日期 日期 日期
神經 循環
1腦液引流 2腦內壓監測 3抗癲癇藥物
日期 日期 日期
日期 日期 日期
日期
內分泌 1類固醇 日期 日期 日期 感染 治療
1抗生素抗黴菌抗病毒 日期 日期
營養 1全靜脈營養(TPN) 2胃造口或空腸造口灌食 3鼻胃管灌食
日期 日期 日期
日期 日期 日期
檢查 1生化檢查 2監測生命徵象 1~2 時次 3放射線檢查 4侵入性檢查
日期 日期 日期 日期
日期
症狀 控制
1疼痛 2睡眠 3噁心嘔吐 4便秘腹瀉 5水腫
日期 日期 日期 日期 日期
83
13 病人離開 ICU 前 48 小時醫療處置內容
(不予治療撤除治療及緩和治療請註明執行時間)
治療 目標
治療 內容
積極 治療
不予 治療
撤除 治療
緩和 治療
血液 循環
1 血管升壓藥物 2 急救藥物 3體外心室救助 4心臟人工調頻 5心臟電擊 6心臟按摩 7IABP 8輸血白蛋白輸液 9侵入性血壓監視器 10點滴輸液
日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期
日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期
呼吸 循環
1呼吸器使用 2氧氣供應 3插氣管內管氣切 4體外氧氣供應(PEEP)
日期 日期 日期 日期
日期 日期 日期 日期
腎臟 循環
1血液透析 2血液過濾術 3腹膜透析
日期 日期 日期
日期 日期 日期
神經 循環
1腦液引流 2腦內壓監測 3抗癲癇藥物
日期 日期 日期
日期 日期 日期
日期
內分泌 1類固醇 日期 日期 日期 感染 治療
1抗生素抗黴菌抗病毒 日期 日期
營養 1全靜脈營養(TPN) 2胃造口或空腸造口灌食 3鼻胃管灌食
日期 日期 日期
日期 日期 日期
檢查 1生化檢查 2監測生命徵象 1~2 時次 3放射線檢查 4侵入性檢查
日期 日期 日期 日期
日期
症狀 控制
1疼痛 2睡眠 3噁心嘔吐 4便秘腹瀉 5水腫
日期 日期 日期 日期 日期
84
2執行不予治療或撤除治療 1是 2 否 (直接接 6 題)
3病人執行不予治療的理由(可複選)
1積極治療對疾病進展幫助不大 2目前生活品質差 3年齡大
4未來生活品質差 5經濟因素 6家屬要求 7疾病痛苦
8瀕臨死亡 9其他
4病人執行撤除治療的理由
1積極治療對疾病進展幫助不大 2目前生活品質差 3年齡大
4未來生活品質差 5經濟因素 6家屬要求 7疾病痛苦
8瀕臨死亡 9其他
5醫師執行不予治療或撤除治療是否有與病人或家屬討論
1有與病人討論 2有與家屬討論 3有與病人及家屬討論
4有與醫師及護士討論 5無醫護人員自行決定 5其他
6病人末期是否曾接受 CPR 1是 2 否(直接接 8 題)
3疾病不需要(直接接 8 題)
7CPR 之內容(可複選) 1氣管內插管 2心外按摩 3電擊 4急救藥物
5pace maker 6人工呼吸 7其他
8病人離開 ICU 時之狀況 1死亡 2病危自動出院 3轉出普通病房
4轉院 5其他
9入住 ICU 總日數 ______日
10出加護病房日期 病危自動出院後 死亡時間 轉出普通病房 出院日期 原因 死亡 改善 轉院
52
開前被執行心外按摩37 位簽署不予心臟電擊有 3 位（811）離開
前被執行心臟電擊6 位簽署不予急救藥物有 4 位（6667）離開前
被仍給予急救藥物36 位簽署不予心臟人工調頻有 1 位（278）離
開前被執行心臟人工調頻30 位簽署不予人工呼吸有 8 位（2667）
離開前被執行人工呼吸
53
表九 重症末期病人臨終前四十八小時之積極醫療處置結果（N=148）
無 DNR (n=32 2162)
有 DNR (n=116 7838)
項目
n n X2 P 血液系統
1血管升壓藥物 30 9375 73 6293 -0277 001
2急救藥物 29 9063 50 4210 -0391 lt0013心外按摩 26 8125 14 1207 -0641 lt0014心臟人工調頻 10 3125 4 345 -0404 lt001
5 心臟電擊 19 5938 6 517 -0596 lt001
6 輸血白蛋白輸液 25 7813 88 7586 0160 843
7 點滴輸液 24 750 87 7500 Fisherrsquos 599 8 血液透析血液過濾 7 2188 14 1207 -0116 161
呼吸系統 9 呼吸器使用 29 9063 86 7414 -0163 048 10 氧氣供應 32 100 91 7845 -0237 004 11 插氣管內管氣切 26 8125 87 750 -0061 465
營養 12 全靜脈營養（TPN） 2 625 7 603 0004 964 13鼻胃管腸造口灌食 21 6563 58 500 -0129 118
註 Plt05
54
表十 重症末期病人臨終前四十八小時不予治療及撤除醫療處置結果（N=148） 項目 無 DNR
(n=32 2162) 有 DNR
(n=116 7838)
n n X2 P 執行不予治療 0841 lt001 否 28 8750 4 345 是 4 1250 112 9655 執行撤除治療 0183 026 否 29 9063 83 7155 是 3 938 33 2845 執行不予治療或撤除治療 0878 lt001 否 28 8750 2 172 是 4 1250 114 9828 註 Plt05
55
表十一 重症末期病人臨終前四十八小時不予醫療處置結果（N=148）
無 DNR (n=32 2162)
有 DNR (n=116 7838)
項目
n n 血液系統
1血管升壓藥物 1 313 42 3621
2急救藥物 3 938 73 6293 3心外按摩 2 625 95 8190 4心臟人工調頻 0 000 38 3276 5心臟電擊 0 000 48 4138 6輸血白蛋白輸液 0 000 7 603
7點滴輸液 1 313 6 517 8血液透析血液過濾 0 000 13 1121
呼吸系統 9呼吸器使用 0 000 17 1466 10氧氣供應 0 000 25 2155 11插氣管內管氣切 0 000 17 1466
營養 12全靜脈營養（TPN） 0 000 2 172 13鼻胃管 腸造口灌食
0 000 3 259
56
表十二 重症末期病人臨終前四十八小時撤除醫療處置結果（N=148）
無 DNR (n=32 2162)
有 DNR (n=116 7838)
項目
n n 血液系統
1血管升壓藥物 2 625 17 1466
2急救藥物 0 000 9 776 3心外按摩 0 000 1 086 4心臟人工調頻 0 000 0 000 5心臟電擊 0 000 0 000 6輸血白蛋白輸液 0 000 1 086
7點滴輸液 0 000 0 000 8血液透析血液過濾 0 000 9 776
呼吸系統 9呼吸器使用 0 000 10 862 10氧氣供應 2 625 6 517 11插氣管內管氣切 0 000 6 517
營養 12全靜脈營養（TPN） 0 000 1 086 13鼻胃管 腸造口灌食
0 000 3 259
57
表十三 重症末期病人臨終前急救的醫療處置結果（N=148） 項目 無 DNR
(n=32 2162) 有 DNR
(n=116 7838)
n n X2 P 末期執行 CPR -0450 lt001 否 5 1563 79 6810 是 27 8437 37 3190 CPR 內容 氣管內管插管 20 6250 2 172 -0703 lt001 心外按摩 27 8438 6 517 -0783 lt001 心臟電擊 21 6563 3 259 -0704 lt001 急救藥物 27 8438 33 2845 -0469 lt001 心臟人工調頻 2 625 1 086 -0157 056 人工呼吸 24 7500 11 948 -0635 lt001
註 Plt05
58
表十四 簽署 DNR 病人臨終前執行積極急救處置結果（N=37） 簽署 DNR 不予治療
簽署 DNR 執行急救
n 氣管內管插管（n=8） 2 2500 心外按摩（n=35） 4 1143 心臟電擊（n=37） 3 811 急救藥物（n=6） 4 6667 心臟人工調頻（n=36） 1 278 人工呼吸（n=30)） 8 2667
59
第三節 加護病房病人簽署 DNR 之預測因子
探討病人基本屬性與疾病特性是否影響加護病房病人簽署 DNR先
將類別變項轉換成虛擬變項（dummy variable）在基本屬性中包含年
齡性別宗教信仰婚姻教育主要決策者及主要照顧者等在婚
姻方面分為有婚姻及無婚姻（對照組）宗教方面分為有與無（對
照組）教育方面分為小學以下及國中以上（對照組）主要決策者及
主要照顧者分為子女及其他（對照組）而疾病特性中包含疾病科別
APACH II 分數病情預後結果就疾病特性分為內科及外科（對照組）
病情預後結果分為預後差及預後好（對照組）
預測因子分析採用 Logistic 廻歸分析結果發現（表十五）ApachII
分數年齡有婚姻有宗教決策者為子女照顧為子女疾病科別
為內科教育程度小學以下男性及疾病預後差等列為預測病人是否簽
署 DNR 機率之相關性其中年齡（Wald=4246 p=039）有婚姻
（Wald=5122 p=024）決策者為子女（Wald=3958 p=047）及疾病預
後差（Wald =34455 plt001）達統計差異
60
表十五 預測影響病人簽署 DNR 因素之二元迴歸分析結果（N=202）
項目 變項說明 B SE Wald Exp(B)
P Apach II分數 0018 023 0580 1018 446 年齡 0027 013 4246 1028 039 婚姻 無婚姻（對照組） 024 有婚姻 -1008 445 5122 0365 宗教 無宗教（對照組） 316 有宗教 0390 388 1007 1477 主要決策 其他人（對照組） 047 子女 1128 567 3958 3091 主要照顧 其他人（對照組） 123 子女 -0729 472 2385 0483 疾病科別 外科（對照組）() 972 內科 0019 548 0001 1019 教育程度 國中以上（對照組） 896 小學以下 -0053 407 0017 0948 性別 女（對照組） 977 男 0011 396 0001 1011 疾病預後 預後好（對照組） lt001 預後差 2459 419 34455 11688 註plt05
61
第五章 討論
以下依據前章所敘述之結果分別以重症病人簽署 DNR 之醫療處置
結果重症病人臨終前簽署 DNR 與否所接受的醫療處置結果及加護病
房病人簽署 DNR 之預測因子等結果於本章分別加以討論
第一節 重症病人簽署 DNR 之醫療處置結果
本研究結果發現 ICU 重症病人簽署 DNR 者為 133 人（6584）在
積極治療方面有統計上顯著差異包括血管升壓藥物急救藥物心外
按摩心臟人工調頻及心臟電擊簽署 DNR 前為 2923~9154簽
署後為 846~7308等探討其醫療處置結果都與維持生命有很大相關
性這與病人簽署 DNR 的基本屬性應該有很大的相關性簽署 DNR 的
個案中 100都不是自己簽署病人被簽署 DNR 時多數已昏迷而提
出簽署的人員以醫師為主而簽署 DNR 前有 7538接受積極急救其
中一半以上於簽署 DNR 後一天內死亡
由此結果可以推論病人簽署 DNR 前有高比例接受積極急救醫師評
估預後差而與家屬討論簽署 DNR
探討不予治療與撤除治療結果發現簽署 DNR 前為血液過濾透析
及使用 TPN而其餘的不予治療及撤除治療則執行於簽署 DNR 後執
行於簽屬 DNR 前的此二項醫療處置是以生命維持系統為主並沒有立
62
即性的影響病人的生命因此較不受簽署 DNR 與否的影響反觀血管
升壓藥物急救藥物心外按摩心臟人工調頻心臟電擊呼吸器使
用氧氣使用等執行不予或撤除治療時由於與病人生命的延續有較
高的相關性因此與病人有無簽署 DNR 的相關性則明顯呈現
此結果顯示病人的病情狀況多半接近末期且可能已影響到生命
的維持且有些病人已被急救過因此提出簽署 DNR 者評估病人的
積極治療可能成為無效性治療而考慮簽署 DNR而重症病人簽署 DNR
會影響病人接受減少積極治療增加不予治療及撤除等醫療處置
63
第二節 重症病人臨終前簽署 DNR 與否所接受的醫療處置結果
本研究中共 202 位個案其中 57 人（2673）改善148 人（7327）
死亡分析 148 位臨終前 48 小時的醫療處置予簽署 DNR 與否的差異結
果發現簽署 DNR 者接受積極急救 37 人（319）接受至少一項不
予治療 112 人（9655）接受至少一項撤除治療 83 人（2845）這
與 國 外 研 究 探 討 加 護 病 房 大 多 數 末 期 接 受 積 極 急 救 治 療 為
1250~260不予治療或撤除治療的比例為 11~92（Eidelman Jakobson
Pizov Gber Leibovitz amp Sprung 1998 Ferrand Robert Ingrand amp
Lemaire 2001 Keenan Busche Chen McCarthy Inmam amp Sibbald 1997
Prendergast amp Luce 1997 Prendergast Claessens Luce 1998 Wunsch
Harrison Harvey amp Rowan 2005）比較結果發現簽署 DNR 者臨終前接
受積極急救治療有較高比例而接受不予治療或撤除治療的比例類似
分析此現象其可能原因本研究 ICU 病人簽署 DNR 皆由家屬簽署
而提出簽署 DNR 者大多數是醫師提出因此家屬希望病人能得到緩和
照顧但又擔心簽署後會放棄病人治療故不予治療及撤除治療內容多
屬於緊急復甦措施及高級生命維持系統之醫療處置如血管升壓藥物急
救藥物心外按摩心臟人工調頻心臟電擊呼吸器使用氧氣使用
等統計上仍有顯著差異而一般醫療措施如點滴輸液營養提供
血液過濾透析等則沒有統計上明顯差異
64
本研究顯示加護病房家屬對於重症末期病人簽署 DNR 後面臨醫療
處置照護上仍希望能積極治療至少仍盡一分心力（鄒1999趙
1996）因此一般的醫療措施則無太大改變反而面臨生命末期的急救
措施則有所改變
就簽署 DNR 者臨終前有較高的積極急救結果探討其中急救藥物給
予佔第一根據鄒（1999）研究中表示癌症末期病人接受急救雖然知
道只是盡人事但是家屬對病人感情上的不捨因此仍希望給與病人積
極的治療及採取急救措施（鄒1999）本研究的家屬面臨相同的心情
因此仍希望在最後的階段盡一份心力又希望病人能平靜離開因此簽
署 DNR 時選擇必要時仍給予藥物急救因此末期病人接受積極急救的
比例較國外研究高
在比較病人接受急救內容與簽署 DNR 內容之間發現有些差異性
實際執行不予急救比例內容病人簽署 DNR 的內容其中結果卻低於實
際執行不予急救比例包含不執行心臟電擊不執行心外按摩其結果
顯示病人在離開前仍有少數病人未依簽署內容而執行心臟電擊及心外
按摩急救內容趙（1996）認為臨終癌末病人之急救「對家屬的意
義包含生命寶貴只要有希望急救且病人於病危時如果沒有給予
急救會心不安如果作了急救後過世了家屬認為至少盡力了」（趙
1996）此結論面對為病人簽署 DNR 的家屬也有類似的心情面臨病人
65
近死亡時家屬猶豫與不捨因此影響病人最後接受急救與否的結果
從結果中也看到另一面未簽署 DNR 者面對病人臨終時 1563家屬最
後選擇不予急救因此本研究發現病人簽署 DNR 於臨終時多數能執行
DNR 內容中的不予急救處置而仍有少數病人則仍會接受一定的急救內
容
66
第三節 加護病房重症末期病人接受 DNR 之預測因子
本研究以二元廻歸推論加護病房重症末期病人接受 DNR 之預測因
子結果發現病人的年齡婚姻主要決策者疾病預後結果等影響病
人簽署 DNR 的意願其結果發現病人年齡較長主要決策者是子女
已婚疾病結果預後差者有較高比例簽署 DNR
比較相關研究發現DNR 的盛行率會隨年齡增加重症內科疾病
種族複雜性病情疾病功能狀態及 Apache 分數而增加與本研究
推論因子結果類似（Campbell Guzman 2003 Eidelman Jakobson
Pizov Gber Leibovitz amp Sprung 1998 Ho Liang Hughes Connor amp
Faulke 2003 Ho amp Liang 2004 Jayes Zimmerman amp Knaus 1996
SUPPORT 2000）
研究中另外指出年齡性別心衰竭糖尿病慢性腎疾病使
用高劑量強心劑高劑量氧氣呼吸器使用高尿酸高肌肝酸APACHE
II死亡率預測加護病房住院時間及加護病房的死亡率等也會影響病
人接受不予治療或撤除治療（Campbell Guzman 2003 Eidelman
Jakobson Pizov Gber Leibovitz amp Sprung 1998 Ho amp Liang 2004 Ho
Liang Hughes Connor amp Faulke 2003）
在本研究中也發現少數病人未簽署 DNR最後接受執行不予治療或
撤除治療分析這些病人的預後結果皆為死亡因此發現離開 ICU 預
67
後差者相對影病人接受不予治療及撤除治療
68
第六章 結論與建議
第一節 結論
本研究之目的在探究加護病房重症病人有無簽署 DNR 所接受的
積極治療不予治療與撤除治療的醫療處置差異病人簽署 DNR 前後
所接受的積極治療不予治療與撤除治療的醫療處置差異及預測病人接
受之簽署 DNR 相關因素探討本研究採描述性方法進行以立意取樣
進行病歷調查共收案 202 位將所得資料以平均值標準差百分比
t-檢定卡方檢定及二元廻歸等方法進行資料分析所得結論歸納如下
一 加護病房重症病人簽署 DNR 前有較高比例的急救醫療處置而簽
署 DNR 後所接受的醫療處置結果發現積極治療減少不予治療及
撤除等醫療處置則增加
二 加護病房重症末期病人簽署DNR臨終前四十八小時接受的醫療處
置結果發現有簽署 DNR 者在接受積極治療低於未簽署 DNR 者
而接受不予治療及撤除治療則也高於未簽署 DNR 者
三 簽署 DNR 者臨終前仍有 13 病人接受至少一項急救項目
四 加護病房重症末期病人接受 DNR 之預測因子結果顯示病人年
齡較長主要決策者是子女已婚者疾病預後差病人有較高
比例簽署 DNR
69
第二節 研究限制
一 取樣方面
本研究採立意取樣選擇國內二家醫學中心的成人加護病房Apache
II 分數gt=20 分個案因此研究結果限於醫學中心成人加護病房病情嚴
重度（Apache II 分數gt=20 分個案）而過程中因為只選擇二家醫院因
此會影響本研究結果之推論
二 研究方法方面
本研究設計採縱貫前瞻性個案選擇入 ICU 滿 24 小時Apache II
分數gt=20 分者希望能控制病人疾病嚴重度但在收案過程中發現病人
的嚴重度仍有差異因此會發現對照組（未簽署 DNR）轉出個案高於研
究組（簽署 DNR）而死亡個案則對照組（未簽署 DNR）低於研究組（簽
署 DNR）相對於比較離開 ICU 前的醫療處置結果會受影響因此排除
病情好轉的個案會發現二組個案數差異變的較大
另外從結果中發現簽署 DNR 者皆是家屬填寫因此推論 DNR 簽署
的預測因子若以簽署的家屬基本資料作為推論則較適合研究設計未探
究到此結果為之本研究限制
70
第三節 建議
一 臨床實務方面
目前臨床加護病房病人簽署 DNR 後執行的積極治療不予治療及
撤除治療國內相關研究很少而國外研究則多重於 ICU 病人的不予治
療及撤除治療探討因此此結果可以提供臨床上病人簽署 DNR 後給予
病人家屬護理人員及醫師有研究依據提供臨床上執行簽署 DNR
後之醫療處置參考
二 護理教育方面
目前安寧緩和照護多偏重於癌末的病人對於加護病房重症末期病人
的安寧緩和照護較缺乏而重症照護的教育則仍偏於積極的照護因此
此研究可提供未來護理教育方面對於安寧照護加強加護病房重症病人
的末期安寧照護及重症照護對重症末期個案照護的緩和照護內容提供
及參考依據
三未來研究方面
國內目前對於加護病房個案簽署 DNR 後的醫療處置尚無標準依據
可參考本研究發現 ICU 病人簽署 DNR 多數為醫師提出的因此未來
研究可以探討醫師提出的依據及病人簽署 DNR 後的治療目標探討
71
另外研究結果發現加護病房病人的 DNR 簽署 100是家屬協助簽署
的病人簽署 DNR 後仍有些個案在臨終前接受急救及積極治療未來
研究也可探討家屬簽署 DNR 面臨個案臨終時心理的衝突
由於目前的研究只是描述性未來研究也可探討運用護理介入提供
ICU 重症末期病人的緩和照護提供加護病房重視重症末期個案的安寧
緩和照護
72
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加護病房病人簽署不予急救同意書對醫療處置之相關調查表 954 修
一病人基本資料
1 診 斷(本次入加護病房主診斷) __________
2年 齡 ________(95-出生年gt6 月以上減 1 歲)
3住院日期
4性 別 1男性 2女性
5入 ICU 時的 APACH II 分(入加護病房第一次的分數)
6科 別
7宗教信仰 1無宗教信仰 2佛教 3道教民間信仰 4基
督教
5天主教 6其他 請說明 ________
8婚姻狀況 1已婚 2離婚 3喪偶 4未婚 5同居
9教育程度 1無 0 (不識字 識字)
2小學 3國中 4高中(職) 5專科 6大學
7碩士 8博士
10主要決策者 1配偶 2子女 3父母 4祖父母 5兄弟姐妹
6朋友 7看護 8其他___
11主要照顧者 1配偶 2子女 3父母 4祖父母
5兄弟姐妹 6朋友 7看護 8其他___
79
二簽署 DNR 相關資料
1簽署 DNR 1有 2否(直接跳至第 5 頁-13 病人離開 ICU 前 48 小時醫療
處置內容)
2 簽署 DNR 為入住 ICU 之第______天 (入加護病房當天算起至填寫當天)
3簽署 DNR 時病人之意識狀態
1清醒能口語表達 2清醒無法口語表達 3清醒無法口語表達
但可用筆表達 4瞻妄失智(10ltGCSlt15 分) 5昏迷(GCSlt9 分)
4DNR 簽署人員 1病人本人簽署(接至 6 題) 2家屬簽署
1配偶 2成人直系血親卑親屬(子女子女過世孫子為之 )
3父母 4兄弟姊妹 5祖父母
6曾祖父母或三親等旁系血親(孫子舅舅姨媽姑媽伯父 )
7一親等直系姻親(配偶父母)
5家屬簽署 DNR 時是否有被告知病人病情 1是 2否
6簽署 DNR 時病人是否知情 1是 2否
7簽署 DNR 與病人意願是否符合 1是 2否(原因 ) 3無法得
知
8提出簽署 DNR 之人員 1病人本身 2醫師 3護士 4家屬
5朋友 6 其他
9DNR 表單類型 1不施行心肺復甦術同意書 2選擇安寧緩和醫療意願
書
3預立選擇安寧緩和醫療意願書 4不施行心肺復甦術意願書
5預立不施行心肺復甦術意願書 6預立醫療委任代理人委任
書
10DNR 填寫的之內容(可複選)
1不予氣管內插管 2不予體外心臟按摩 3不予電擊
4不予急救藥物 5不予心臟人工調頻 6不予人工呼吸 7其他
11病人(被)簽署 DNR 的理由
1積極治療對疾病進展幫助不大 2目前生活品質差 3年齡大
4未來生活品質差 5經濟因素 6家屬要求 7疾病痛苦
80
8瀕臨死亡 9其他
三病人住加護病房醫療處置情形
1病人醫療處置內容
11 病人簽署 DNR 前 24 時內醫療處置內容
(不予治療撤除治療及緩和治療請註明執行時間)
治療 目標
治療 內容
積極 治療
不予 治療
撤除 治療
緩和 治療
血液 循環
1 血管升壓藥物 2 急救藥物 3體外心室救助 4心臟人工調頻 5心臟電擊 6心臟按摩 7IABP 8輸血白蛋白輸液 9侵入性血壓監視器 10點滴輸液
日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期
日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期
呼吸 循環
1呼吸器使用 2氧氣供應 3插氣管內管氣切 4體外氧氣供應(PEEP)
日期 日期 日期 日期
日期 日期 日期 日期
腎臟 循環
1血液透析 2血液過濾術 3腹膜透析
日期 日期 日期
日期 日期 日期
神經 循環
1腦液引流 2腦內壓監測 3抗癲癇藥物
日期 日期 日期
日期 日期 日期
日期
內分泌 1類固醇 日期 日期 日期 感染 治療
1抗生素抗黴菌抗病毒 日期 日期
營養 1全靜脈營養(TPN) 2胃造口或空腸造口灌食 3鼻胃管灌食
日期 日期 日期
日期 日期 日期
檢查 1生化檢查 2監測生命徵象 1~2 時次 3放射線檢查 4侵入性檢查
日期 日期 日期 日期
日期
症狀 1疼痛 日期
81
控制 2睡眠 3噁心嘔吐 4便秘腹瀉 5水腫
日期 日期 日期 日期
82
12 病人簽署 DNR 後 24 小時內醫療處置內容
(不予治療撤除治療及緩和治療請註明執行時間)
治療 目標
治療 內容
積極 治療
不予 治療
撤除 治療
緩和 治療
血液 循環
1 血管升壓藥物 2 急救藥物 3體外心室救助 4心臟人工調頻 5心臟電擊 6心臟按摩 7IABP 8輸血白蛋白輸液 9侵入性血壓監視器 10點滴輸液
日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期
日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期
呼吸 循環
1呼吸器使用 2氧氣供應 3插氣管內管氣切 4體外氧氣供應(PEEP)
日期 日期 日期 日期
日期 日期 日期 日期
腎臟 循環
1血液透析 2血液過濾術 3腹膜透析
日期 日期 日期
日期 日期 日期
神經 循環
1腦液引流 2腦內壓監測 3抗癲癇藥物
日期 日期 日期
日期 日期 日期
日期
內分泌 1類固醇 日期 日期 日期 感染 治療
1抗生素抗黴菌抗病毒 日期 日期
營養 1全靜脈營養(TPN) 2胃造口或空腸造口灌食 3鼻胃管灌食
日期 日期 日期
日期 日期 日期
檢查 1生化檢查 2監測生命徵象 1~2 時次 3放射線檢查 4侵入性檢查
日期 日期 日期 日期
日期
症狀 控制
1疼痛 2睡眠 3噁心嘔吐 4便秘腹瀉 5水腫
日期 日期 日期 日期 日期
83
13 病人離開 ICU 前 48 小時醫療處置內容
(不予治療撤除治療及緩和治療請註明執行時間)
治療 目標
治療 內容
積極 治療
不予 治療
撤除 治療
緩和 治療
血液 循環
1 血管升壓藥物 2 急救藥物 3體外心室救助 4心臟人工調頻 5心臟電擊 6心臟按摩 7IABP 8輸血白蛋白輸液 9侵入性血壓監視器 10點滴輸液
日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期
日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期
呼吸 循環
1呼吸器使用 2氧氣供應 3插氣管內管氣切 4體外氧氣供應(PEEP)
日期 日期 日期 日期
日期 日期 日期 日期
腎臟 循環
1血液透析 2血液過濾術 3腹膜透析
日期 日期 日期
日期 日期 日期
神經 循環
1腦液引流 2腦內壓監測 3抗癲癇藥物
日期 日期 日期
日期 日期 日期
日期
內分泌 1類固醇 日期 日期 日期 感染 治療
1抗生素抗黴菌抗病毒 日期 日期
營養 1全靜脈營養(TPN) 2胃造口或空腸造口灌食 3鼻胃管灌食
日期 日期 日期
日期 日期 日期
檢查 1生化檢查 2監測生命徵象 1~2 時次 3放射線檢查 4侵入性檢查
日期 日期 日期 日期
日期
症狀 控制
1疼痛 2睡眠 3噁心嘔吐 4便秘腹瀉 5水腫
日期 日期 日期 日期 日期
84
2執行不予治療或撤除治療 1是 2 否 (直接接 6 題)
3病人執行不予治療的理由(可複選)
1積極治療對疾病進展幫助不大 2目前生活品質差 3年齡大
4未來生活品質差 5經濟因素 6家屬要求 7疾病痛苦
8瀕臨死亡 9其他
4病人執行撤除治療的理由
1積極治療對疾病進展幫助不大 2目前生活品質差 3年齡大
4未來生活品質差 5經濟因素 6家屬要求 7疾病痛苦
8瀕臨死亡 9其他
5醫師執行不予治療或撤除治療是否有與病人或家屬討論
1有與病人討論 2有與家屬討論 3有與病人及家屬討論
4有與醫師及護士討論 5無醫護人員自行決定 5其他
6病人末期是否曾接受 CPR 1是 2 否(直接接 8 題)
3疾病不需要(直接接 8 題)
7CPR 之內容(可複選) 1氣管內插管 2心外按摩 3電擊 4急救藥物
5pace maker 6人工呼吸 7其他
8病人離開 ICU 時之狀況 1死亡 2病危自動出院 3轉出普通病房
4轉院 5其他
9入住 ICU 總日數 ______日
10出加護病房日期 病危自動出院後 死亡時間 轉出普通病房 出院日期 原因 死亡 改善 轉院
53
表九 重症末期病人臨終前四十八小時之積極醫療處置結果（N=148）
無 DNR (n=32 2162)
有 DNR (n=116 7838)
項目
n n X2 P 血液系統
1血管升壓藥物 30 9375 73 6293 -0277 001
2急救藥物 29 9063 50 4210 -0391 lt0013心外按摩 26 8125 14 1207 -0641 lt0014心臟人工調頻 10 3125 4 345 -0404 lt001
5 心臟電擊 19 5938 6 517 -0596 lt001
6 輸血白蛋白輸液 25 7813 88 7586 0160 843
7 點滴輸液 24 750 87 7500 Fisherrsquos 599 8 血液透析血液過濾 7 2188 14 1207 -0116 161
呼吸系統 9 呼吸器使用 29 9063 86 7414 -0163 048 10 氧氣供應 32 100 91 7845 -0237 004 11 插氣管內管氣切 26 8125 87 750 -0061 465
營養 12 全靜脈營養（TPN） 2 625 7 603 0004 964 13鼻胃管腸造口灌食 21 6563 58 500 -0129 118
註 Plt05
54
表十 重症末期病人臨終前四十八小時不予治療及撤除醫療處置結果（N=148） 項目 無 DNR
(n=32 2162) 有 DNR
(n=116 7838)
n n X2 P 執行不予治療 0841 lt001 否 28 8750 4 345 是 4 1250 112 9655 執行撤除治療 0183 026 否 29 9063 83 7155 是 3 938 33 2845 執行不予治療或撤除治療 0878 lt001 否 28 8750 2 172 是 4 1250 114 9828 註 Plt05
55
表十一 重症末期病人臨終前四十八小時不予醫療處置結果（N=148）
無 DNR (n=32 2162)
有 DNR (n=116 7838)
項目
n n 血液系統
1血管升壓藥物 1 313 42 3621
2急救藥物 3 938 73 6293 3心外按摩 2 625 95 8190 4心臟人工調頻 0 000 38 3276 5心臟電擊 0 000 48 4138 6輸血白蛋白輸液 0 000 7 603
7點滴輸液 1 313 6 517 8血液透析血液過濾 0 000 13 1121
呼吸系統 9呼吸器使用 0 000 17 1466 10氧氣供應 0 000 25 2155 11插氣管內管氣切 0 000 17 1466
營養 12全靜脈營養（TPN） 0 000 2 172 13鼻胃管 腸造口灌食
0 000 3 259
56
表十二 重症末期病人臨終前四十八小時撤除醫療處置結果（N=148）
無 DNR (n=32 2162)
有 DNR (n=116 7838)
項目
n n 血液系統
1血管升壓藥物 2 625 17 1466
2急救藥物 0 000 9 776 3心外按摩 0 000 1 086 4心臟人工調頻 0 000 0 000 5心臟電擊 0 000 0 000 6輸血白蛋白輸液 0 000 1 086
7點滴輸液 0 000 0 000 8血液透析血液過濾 0 000 9 776
呼吸系統 9呼吸器使用 0 000 10 862 10氧氣供應 2 625 6 517 11插氣管內管氣切 0 000 6 517
營養 12全靜脈營養（TPN） 0 000 1 086 13鼻胃管 腸造口灌食
0 000 3 259
57
表十三 重症末期病人臨終前急救的醫療處置結果（N=148） 項目 無 DNR
(n=32 2162) 有 DNR
(n=116 7838)
n n X2 P 末期執行 CPR -0450 lt001 否 5 1563 79 6810 是 27 8437 37 3190 CPR 內容 氣管內管插管 20 6250 2 172 -0703 lt001 心外按摩 27 8438 6 517 -0783 lt001 心臟電擊 21 6563 3 259 -0704 lt001 急救藥物 27 8438 33 2845 -0469 lt001 心臟人工調頻 2 625 1 086 -0157 056 人工呼吸 24 7500 11 948 -0635 lt001
註 Plt05
58
表十四 簽署 DNR 病人臨終前執行積極急救處置結果（N=37） 簽署 DNR 不予治療
簽署 DNR 執行急救
n 氣管內管插管（n=8） 2 2500 心外按摩（n=35） 4 1143 心臟電擊（n=37） 3 811 急救藥物（n=6） 4 6667 心臟人工調頻（n=36） 1 278 人工呼吸（n=30)） 8 2667
59
第三節 加護病房病人簽署 DNR 之預測因子
探討病人基本屬性與疾病特性是否影響加護病房病人簽署 DNR先
將類別變項轉換成虛擬變項（dummy variable）在基本屬性中包含年
齡性別宗教信仰婚姻教育主要決策者及主要照顧者等在婚
姻方面分為有婚姻及無婚姻（對照組）宗教方面分為有與無（對
照組）教育方面分為小學以下及國中以上（對照組）主要決策者及
主要照顧者分為子女及其他（對照組）而疾病特性中包含疾病科別
APACH II 分數病情預後結果就疾病特性分為內科及外科（對照組）
病情預後結果分為預後差及預後好（對照組）
預測因子分析採用 Logistic 廻歸分析結果發現（表十五）ApachII
分數年齡有婚姻有宗教決策者為子女照顧為子女疾病科別
為內科教育程度小學以下男性及疾病預後差等列為預測病人是否簽
署 DNR 機率之相關性其中年齡（Wald=4246 p=039）有婚姻
（Wald=5122 p=024）決策者為子女（Wald=3958 p=047）及疾病預
後差（Wald =34455 plt001）達統計差異
60
表十五 預測影響病人簽署 DNR 因素之二元迴歸分析結果（N=202）
項目 變項說明 B SE Wald Exp(B)
P Apach II分數 0018 023 0580 1018 446 年齡 0027 013 4246 1028 039 婚姻 無婚姻（對照組） 024 有婚姻 -1008 445 5122 0365 宗教 無宗教（對照組） 316 有宗教 0390 388 1007 1477 主要決策 其他人（對照組） 047 子女 1128 567 3958 3091 主要照顧 其他人（對照組） 123 子女 -0729 472 2385 0483 疾病科別 外科（對照組）() 972 內科 0019 548 0001 1019 教育程度 國中以上（對照組） 896 小學以下 -0053 407 0017 0948 性別 女（對照組） 977 男 0011 396 0001 1011 疾病預後 預後好（對照組） lt001 預後差 2459 419 34455 11688 註plt05
61
第五章 討論
以下依據前章所敘述之結果分別以重症病人簽署 DNR 之醫療處置
結果重症病人臨終前簽署 DNR 與否所接受的醫療處置結果及加護病
房病人簽署 DNR 之預測因子等結果於本章分別加以討論
第一節 重症病人簽署 DNR 之醫療處置結果
本研究結果發現 ICU 重症病人簽署 DNR 者為 133 人（6584）在
積極治療方面有統計上顯著差異包括血管升壓藥物急救藥物心外
按摩心臟人工調頻及心臟電擊簽署 DNR 前為 2923~9154簽
署後為 846~7308等探討其醫療處置結果都與維持生命有很大相關
性這與病人簽署 DNR 的基本屬性應該有很大的相關性簽署 DNR 的
個案中 100都不是自己簽署病人被簽署 DNR 時多數已昏迷而提
出簽署的人員以醫師為主而簽署 DNR 前有 7538接受積極急救其
中一半以上於簽署 DNR 後一天內死亡
由此結果可以推論病人簽署 DNR 前有高比例接受積極急救醫師評
估預後差而與家屬討論簽署 DNR
探討不予治療與撤除治療結果發現簽署 DNR 前為血液過濾透析
及使用 TPN而其餘的不予治療及撤除治療則執行於簽署 DNR 後執
行於簽屬 DNR 前的此二項醫療處置是以生命維持系統為主並沒有立
62
即性的影響病人的生命因此較不受簽署 DNR 與否的影響反觀血管
升壓藥物急救藥物心外按摩心臟人工調頻心臟電擊呼吸器使
用氧氣使用等執行不予或撤除治療時由於與病人生命的延續有較
高的相關性因此與病人有無簽署 DNR 的相關性則明顯呈現
此結果顯示病人的病情狀況多半接近末期且可能已影響到生命
的維持且有些病人已被急救過因此提出簽署 DNR 者評估病人的
積極治療可能成為無效性治療而考慮簽署 DNR而重症病人簽署 DNR
會影響病人接受減少積極治療增加不予治療及撤除等醫療處置
63
第二節 重症病人臨終前簽署 DNR 與否所接受的醫療處置結果
本研究中共 202 位個案其中 57 人（2673）改善148 人（7327）
死亡分析 148 位臨終前 48 小時的醫療處置予簽署 DNR 與否的差異結
果發現簽署 DNR 者接受積極急救 37 人（319）接受至少一項不
予治療 112 人（9655）接受至少一項撤除治療 83 人（2845）這
與 國 外 研 究 探 討 加 護 病 房 大 多 數 末 期 接 受 積 極 急 救 治 療 為
1250~260不予治療或撤除治療的比例為 11~92（Eidelman Jakobson
Pizov Gber Leibovitz amp Sprung 1998 Ferrand Robert Ingrand amp
Lemaire 2001 Keenan Busche Chen McCarthy Inmam amp Sibbald 1997
Prendergast amp Luce 1997 Prendergast Claessens Luce 1998 Wunsch
Harrison Harvey amp Rowan 2005）比較結果發現簽署 DNR 者臨終前接
受積極急救治療有較高比例而接受不予治療或撤除治療的比例類似
分析此現象其可能原因本研究 ICU 病人簽署 DNR 皆由家屬簽署
而提出簽署 DNR 者大多數是醫師提出因此家屬希望病人能得到緩和
照顧但又擔心簽署後會放棄病人治療故不予治療及撤除治療內容多
屬於緊急復甦措施及高級生命維持系統之醫療處置如血管升壓藥物急
救藥物心外按摩心臟人工調頻心臟電擊呼吸器使用氧氣使用
等統計上仍有顯著差異而一般醫療措施如點滴輸液營養提供
血液過濾透析等則沒有統計上明顯差異
64
本研究顯示加護病房家屬對於重症末期病人簽署 DNR 後面臨醫療
處置照護上仍希望能積極治療至少仍盡一分心力（鄒1999趙
1996）因此一般的醫療措施則無太大改變反而面臨生命末期的急救
措施則有所改變
就簽署 DNR 者臨終前有較高的積極急救結果探討其中急救藥物給
予佔第一根據鄒（1999）研究中表示癌症末期病人接受急救雖然知
道只是盡人事但是家屬對病人感情上的不捨因此仍希望給與病人積
極的治療及採取急救措施（鄒1999）本研究的家屬面臨相同的心情
因此仍希望在最後的階段盡一份心力又希望病人能平靜離開因此簽
署 DNR 時選擇必要時仍給予藥物急救因此末期病人接受積極急救的
比例較國外研究高
在比較病人接受急救內容與簽署 DNR 內容之間發現有些差異性
實際執行不予急救比例內容病人簽署 DNR 的內容其中結果卻低於實
際執行不予急救比例包含不執行心臟電擊不執行心外按摩其結果
顯示病人在離開前仍有少數病人未依簽署內容而執行心臟電擊及心外
按摩急救內容趙（1996）認為臨終癌末病人之急救「對家屬的意
義包含生命寶貴只要有希望急救且病人於病危時如果沒有給予
急救會心不安如果作了急救後過世了家屬認為至少盡力了」（趙
1996）此結論面對為病人簽署 DNR 的家屬也有類似的心情面臨病人
65
近死亡時家屬猶豫與不捨因此影響病人最後接受急救與否的結果
從結果中也看到另一面未簽署 DNR 者面對病人臨終時 1563家屬最
後選擇不予急救因此本研究發現病人簽署 DNR 於臨終時多數能執行
DNR 內容中的不予急救處置而仍有少數病人則仍會接受一定的急救內
容
66
第三節 加護病房重症末期病人接受 DNR 之預測因子
本研究以二元廻歸推論加護病房重症末期病人接受 DNR 之預測因
子結果發現病人的年齡婚姻主要決策者疾病預後結果等影響病
人簽署 DNR 的意願其結果發現病人年齡較長主要決策者是子女
已婚疾病結果預後差者有較高比例簽署 DNR
比較相關研究發現DNR 的盛行率會隨年齡增加重症內科疾病
種族複雜性病情疾病功能狀態及 Apache 分數而增加與本研究
推論因子結果類似（Campbell Guzman 2003 Eidelman Jakobson
Pizov Gber Leibovitz amp Sprung 1998 Ho Liang Hughes Connor amp
Faulke 2003 Ho amp Liang 2004 Jayes Zimmerman amp Knaus 1996
SUPPORT 2000）
研究中另外指出年齡性別心衰竭糖尿病慢性腎疾病使
用高劑量強心劑高劑量氧氣呼吸器使用高尿酸高肌肝酸APACHE
II死亡率預測加護病房住院時間及加護病房的死亡率等也會影響病
人接受不予治療或撤除治療（Campbell Guzman 2003 Eidelman
Jakobson Pizov Gber Leibovitz amp Sprung 1998 Ho amp Liang 2004 Ho
Liang Hughes Connor amp Faulke 2003）
在本研究中也發現少數病人未簽署 DNR最後接受執行不予治療或
撤除治療分析這些病人的預後結果皆為死亡因此發現離開 ICU 預
67
後差者相對影病人接受不予治療及撤除治療
68
第六章 結論與建議
第一節 結論
本研究之目的在探究加護病房重症病人有無簽署 DNR 所接受的
積極治療不予治療與撤除治療的醫療處置差異病人簽署 DNR 前後
所接受的積極治療不予治療與撤除治療的醫療處置差異及預測病人接
受之簽署 DNR 相關因素探討本研究採描述性方法進行以立意取樣
進行病歷調查共收案 202 位將所得資料以平均值標準差百分比
t-檢定卡方檢定及二元廻歸等方法進行資料分析所得結論歸納如下
一 加護病房重症病人簽署 DNR 前有較高比例的急救醫療處置而簽
署 DNR 後所接受的醫療處置結果發現積極治療減少不予治療及
撤除等醫療處置則增加
二 加護病房重症末期病人簽署DNR臨終前四十八小時接受的醫療處
置結果發現有簽署 DNR 者在接受積極治療低於未簽署 DNR 者
而接受不予治療及撤除治療則也高於未簽署 DNR 者
三 簽署 DNR 者臨終前仍有 13 病人接受至少一項急救項目
四 加護病房重症末期病人接受 DNR 之預測因子結果顯示病人年
齡較長主要決策者是子女已婚者疾病預後差病人有較高
比例簽署 DNR
69
第二節 研究限制
一 取樣方面
本研究採立意取樣選擇國內二家醫學中心的成人加護病房Apache
II 分數gt=20 分個案因此研究結果限於醫學中心成人加護病房病情嚴
重度（Apache II 分數gt=20 分個案）而過程中因為只選擇二家醫院因
此會影響本研究結果之推論
二 研究方法方面
本研究設計採縱貫前瞻性個案選擇入 ICU 滿 24 小時Apache II
分數gt=20 分者希望能控制病人疾病嚴重度但在收案過程中發現病人
的嚴重度仍有差異因此會發現對照組（未簽署 DNR）轉出個案高於研
究組（簽署 DNR）而死亡個案則對照組（未簽署 DNR）低於研究組（簽
署 DNR）相對於比較離開 ICU 前的醫療處置結果會受影響因此排除
病情好轉的個案會發現二組個案數差異變的較大
另外從結果中發現簽署 DNR 者皆是家屬填寫因此推論 DNR 簽署
的預測因子若以簽署的家屬基本資料作為推論則較適合研究設計未探
究到此結果為之本研究限制
70
第三節 建議
一 臨床實務方面
目前臨床加護病房病人簽署 DNR 後執行的積極治療不予治療及
撤除治療國內相關研究很少而國外研究則多重於 ICU 病人的不予治
療及撤除治療探討因此此結果可以提供臨床上病人簽署 DNR 後給予
病人家屬護理人員及醫師有研究依據提供臨床上執行簽署 DNR
後之醫療處置參考
二 護理教育方面
目前安寧緩和照護多偏重於癌末的病人對於加護病房重症末期病人
的安寧緩和照護較缺乏而重症照護的教育則仍偏於積極的照護因此
此研究可提供未來護理教育方面對於安寧照護加強加護病房重症病人
的末期安寧照護及重症照護對重症末期個案照護的緩和照護內容提供
及參考依據
三未來研究方面
國內目前對於加護病房個案簽署 DNR 後的醫療處置尚無標準依據
可參考本研究發現 ICU 病人簽署 DNR 多數為醫師提出的因此未來
研究可以探討醫師提出的依據及病人簽署 DNR 後的治療目標探討
71
另外研究結果發現加護病房病人的 DNR 簽署 100是家屬協助簽署
的病人簽署 DNR 後仍有些個案在臨終前接受急救及積極治療未來
研究也可探討家屬簽署 DNR 面臨個案臨終時心理的衝突
由於目前的研究只是描述性未來研究也可探討運用護理介入提供
ICU 重症末期病人的緩和照護提供加護病房重視重症末期個案的安寧
緩和照護
72
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加護病房病人簽署不予急救同意書對醫療處置之相關調查表 954 修
一病人基本資料
1 診 斷(本次入加護病房主診斷) __________
2年 齡 ________(95-出生年gt6 月以上減 1 歲)
3住院日期
4性 別 1男性 2女性
5入 ICU 時的 APACH II 分(入加護病房第一次的分數)
6科 別
7宗教信仰 1無宗教信仰 2佛教 3道教民間信仰 4基
督教
5天主教 6其他 請說明 ________
8婚姻狀況 1已婚 2離婚 3喪偶 4未婚 5同居
9教育程度 1無 0 (不識字 識字)
2小學 3國中 4高中(職) 5專科 6大學
7碩士 8博士
10主要決策者 1配偶 2子女 3父母 4祖父母 5兄弟姐妹
6朋友 7看護 8其他___
11主要照顧者 1配偶 2子女 3父母 4祖父母
5兄弟姐妹 6朋友 7看護 8其他___
79
二簽署 DNR 相關資料
1簽署 DNR 1有 2否(直接跳至第 5 頁-13 病人離開 ICU 前 48 小時醫療
處置內容)
2 簽署 DNR 為入住 ICU 之第______天 (入加護病房當天算起至填寫當天)
3簽署 DNR 時病人之意識狀態
1清醒能口語表達 2清醒無法口語表達 3清醒無法口語表達
但可用筆表達 4瞻妄失智(10ltGCSlt15 分) 5昏迷(GCSlt9 分)
4DNR 簽署人員 1病人本人簽署(接至 6 題) 2家屬簽署
1配偶 2成人直系血親卑親屬(子女子女過世孫子為之 )
3父母 4兄弟姊妹 5祖父母
6曾祖父母或三親等旁系血親(孫子舅舅姨媽姑媽伯父 )
7一親等直系姻親(配偶父母)
5家屬簽署 DNR 時是否有被告知病人病情 1是 2否
6簽署 DNR 時病人是否知情 1是 2否
7簽署 DNR 與病人意願是否符合 1是 2否(原因 ) 3無法得
知
8提出簽署 DNR 之人員 1病人本身 2醫師 3護士 4家屬
5朋友 6 其他
9DNR 表單類型 1不施行心肺復甦術同意書 2選擇安寧緩和醫療意願
書
3預立選擇安寧緩和醫療意願書 4不施行心肺復甦術意願書
5預立不施行心肺復甦術意願書 6預立醫療委任代理人委任
書
10DNR 填寫的之內容(可複選)
1不予氣管內插管 2不予體外心臟按摩 3不予電擊
4不予急救藥物 5不予心臟人工調頻 6不予人工呼吸 7其他
11病人(被)簽署 DNR 的理由
1積極治療對疾病進展幫助不大 2目前生活品質差 3年齡大
4未來生活品質差 5經濟因素 6家屬要求 7疾病痛苦
80
8瀕臨死亡 9其他
三病人住加護病房醫療處置情形
1病人醫療處置內容
11 病人簽署 DNR 前 24 時內醫療處置內容
(不予治療撤除治療及緩和治療請註明執行時間)
治療 目標
治療 內容
積極 治療
不予 治療
撤除 治療
緩和 治療
血液 循環
1 血管升壓藥物 2 急救藥物 3體外心室救助 4心臟人工調頻 5心臟電擊 6心臟按摩 7IABP 8輸血白蛋白輸液 9侵入性血壓監視器 10點滴輸液
日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期
日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期
呼吸 循環
1呼吸器使用 2氧氣供應 3插氣管內管氣切 4體外氧氣供應(PEEP)
日期 日期 日期 日期
日期 日期 日期 日期
腎臟 循環
1血液透析 2血液過濾術 3腹膜透析
日期 日期 日期
日期 日期 日期
神經 循環
1腦液引流 2腦內壓監測 3抗癲癇藥物
日期 日期 日期
日期 日期 日期
日期
內分泌 1類固醇 日期 日期 日期 感染 治療
1抗生素抗黴菌抗病毒 日期 日期
營養 1全靜脈營養(TPN) 2胃造口或空腸造口灌食 3鼻胃管灌食
日期 日期 日期
日期 日期 日期
檢查 1生化檢查 2監測生命徵象 1~2 時次 3放射線檢查 4侵入性檢查
日期 日期 日期 日期
日期
症狀 1疼痛 日期
81
控制 2睡眠 3噁心嘔吐 4便秘腹瀉 5水腫
日期 日期 日期 日期
82
12 病人簽署 DNR 後 24 小時內醫療處置內容
(不予治療撤除治療及緩和治療請註明執行時間)
治療 目標
治療 內容
積極 治療
不予 治療
撤除 治療
緩和 治療
血液 循環
1 血管升壓藥物 2 急救藥物 3體外心室救助 4心臟人工調頻 5心臟電擊 6心臟按摩 7IABP 8輸血白蛋白輸液 9侵入性血壓監視器 10點滴輸液
日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期
日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期
呼吸 循環
1呼吸器使用 2氧氣供應 3插氣管內管氣切 4體外氧氣供應(PEEP)
日期 日期 日期 日期
日期 日期 日期 日期
腎臟 循環
1血液透析 2血液過濾術 3腹膜透析
日期 日期 日期
日期 日期 日期
神經 循環
1腦液引流 2腦內壓監測 3抗癲癇藥物
日期 日期 日期
日期 日期 日期
日期
內分泌 1類固醇 日期 日期 日期 感染 治療
1抗生素抗黴菌抗病毒 日期 日期
營養 1全靜脈營養(TPN) 2胃造口或空腸造口灌食 3鼻胃管灌食
日期 日期 日期
日期 日期 日期
檢查 1生化檢查 2監測生命徵象 1~2 時次 3放射線檢查 4侵入性檢查
日期 日期 日期 日期
日期
症狀 控制
1疼痛 2睡眠 3噁心嘔吐 4便秘腹瀉 5水腫
日期 日期 日期 日期 日期
83
13 病人離開 ICU 前 48 小時醫療處置內容
(不予治療撤除治療及緩和治療請註明執行時間)
治療 目標
治療 內容
積極 治療
不予 治療
撤除 治療
緩和 治療
血液 循環
1 血管升壓藥物 2 急救藥物 3體外心室救助 4心臟人工調頻 5心臟電擊 6心臟按摩 7IABP 8輸血白蛋白輸液 9侵入性血壓監視器 10點滴輸液
日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期
日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期
呼吸 循環
1呼吸器使用 2氧氣供應 3插氣管內管氣切 4體外氧氣供應(PEEP)
日期 日期 日期 日期
日期 日期 日期 日期
腎臟 循環
1血液透析 2血液過濾術 3腹膜透析
日期 日期 日期
日期 日期 日期
神經 循環
1腦液引流 2腦內壓監測 3抗癲癇藥物
日期 日期 日期
日期 日期 日期
日期
內分泌 1類固醇 日期 日期 日期 感染 治療
1抗生素抗黴菌抗病毒 日期 日期
營養 1全靜脈營養(TPN) 2胃造口或空腸造口灌食 3鼻胃管灌食
日期 日期 日期
日期 日期 日期
檢查 1生化檢查 2監測生命徵象 1~2 時次 3放射線檢查 4侵入性檢查
日期 日期 日期 日期
日期
症狀 控制
1疼痛 2睡眠 3噁心嘔吐 4便秘腹瀉 5水腫
日期 日期 日期 日期 日期
84
2執行不予治療或撤除治療 1是 2 否 (直接接 6 題)
3病人執行不予治療的理由(可複選)
1積極治療對疾病進展幫助不大 2目前生活品質差 3年齡大
4未來生活品質差 5經濟因素 6家屬要求 7疾病痛苦
8瀕臨死亡 9其他
4病人執行撤除治療的理由
1積極治療對疾病進展幫助不大 2目前生活品質差 3年齡大
4未來生活品質差 5經濟因素 6家屬要求 7疾病痛苦
8瀕臨死亡 9其他
5醫師執行不予治療或撤除治療是否有與病人或家屬討論
1有與病人討論 2有與家屬討論 3有與病人及家屬討論
4有與醫師及護士討論 5無醫護人員自行決定 5其他
6病人末期是否曾接受 CPR 1是 2 否(直接接 8 題)
3疾病不需要(直接接 8 題)
7CPR 之內容(可複選) 1氣管內插管 2心外按摩 3電擊 4急救藥物
5pace maker 6人工呼吸 7其他
8病人離開 ICU 時之狀況 1死亡 2病危自動出院 3轉出普通病房
4轉院 5其他
9入住 ICU 總日數 ______日
10出加護病房日期 病危自動出院後 死亡時間 轉出普通病房 出院日期 原因 死亡 改善 轉院
54
表十 重症末期病人臨終前四十八小時不予治療及撤除醫療處置結果（N=148） 項目 無 DNR
(n=32 2162) 有 DNR
(n=116 7838)
n n X2 P 執行不予治療 0841 lt001 否 28 8750 4 345 是 4 1250 112 9655 執行撤除治療 0183 026 否 29 9063 83 7155 是 3 938 33 2845 執行不予治療或撤除治療 0878 lt001 否 28 8750 2 172 是 4 1250 114 9828 註 Plt05
55
表十一 重症末期病人臨終前四十八小時不予醫療處置結果（N=148）
無 DNR (n=32 2162)
有 DNR (n=116 7838)
項目
n n 血液系統
1血管升壓藥物 1 313 42 3621
2急救藥物 3 938 73 6293 3心外按摩 2 625 95 8190 4心臟人工調頻 0 000 38 3276 5心臟電擊 0 000 48 4138 6輸血白蛋白輸液 0 000 7 603
7點滴輸液 1 313 6 517 8血液透析血液過濾 0 000 13 1121
呼吸系統 9呼吸器使用 0 000 17 1466 10氧氣供應 0 000 25 2155 11插氣管內管氣切 0 000 17 1466
營養 12全靜脈營養（TPN） 0 000 2 172 13鼻胃管 腸造口灌食
0 000 3 259
56
表十二 重症末期病人臨終前四十八小時撤除醫療處置結果（N=148）
無 DNR (n=32 2162)
有 DNR (n=116 7838)
項目
n n 血液系統
1血管升壓藥物 2 625 17 1466
2急救藥物 0 000 9 776 3心外按摩 0 000 1 086 4心臟人工調頻 0 000 0 000 5心臟電擊 0 000 0 000 6輸血白蛋白輸液 0 000 1 086
7點滴輸液 0 000 0 000 8血液透析血液過濾 0 000 9 776
呼吸系統 9呼吸器使用 0 000 10 862 10氧氣供應 2 625 6 517 11插氣管內管氣切 0 000 6 517
營養 12全靜脈營養（TPN） 0 000 1 086 13鼻胃管 腸造口灌食
0 000 3 259
57
表十三 重症末期病人臨終前急救的醫療處置結果（N=148） 項目 無 DNR
(n=32 2162) 有 DNR
(n=116 7838)
n n X2 P 末期執行 CPR -0450 lt001 否 5 1563 79 6810 是 27 8437 37 3190 CPR 內容 氣管內管插管 20 6250 2 172 -0703 lt001 心外按摩 27 8438 6 517 -0783 lt001 心臟電擊 21 6563 3 259 -0704 lt001 急救藥物 27 8438 33 2845 -0469 lt001 心臟人工調頻 2 625 1 086 -0157 056 人工呼吸 24 7500 11 948 -0635 lt001
註 Plt05
58
表十四 簽署 DNR 病人臨終前執行積極急救處置結果（N=37） 簽署 DNR 不予治療
簽署 DNR 執行急救
n 氣管內管插管（n=8） 2 2500 心外按摩（n=35） 4 1143 心臟電擊（n=37） 3 811 急救藥物（n=6） 4 6667 心臟人工調頻（n=36） 1 278 人工呼吸（n=30)） 8 2667
59
第三節 加護病房病人簽署 DNR 之預測因子
探討病人基本屬性與疾病特性是否影響加護病房病人簽署 DNR先
將類別變項轉換成虛擬變項（dummy variable）在基本屬性中包含年
齡性別宗教信仰婚姻教育主要決策者及主要照顧者等在婚
姻方面分為有婚姻及無婚姻（對照組）宗教方面分為有與無（對
照組）教育方面分為小學以下及國中以上（對照組）主要決策者及
主要照顧者分為子女及其他（對照組）而疾病特性中包含疾病科別
APACH II 分數病情預後結果就疾病特性分為內科及外科（對照組）
病情預後結果分為預後差及預後好（對照組）
預測因子分析採用 Logistic 廻歸分析結果發現（表十五）ApachII
分數年齡有婚姻有宗教決策者為子女照顧為子女疾病科別
為內科教育程度小學以下男性及疾病預後差等列為預測病人是否簽
署 DNR 機率之相關性其中年齡（Wald=4246 p=039）有婚姻
（Wald=5122 p=024）決策者為子女（Wald=3958 p=047）及疾病預
後差（Wald =34455 plt001）達統計差異
60
表十五 預測影響病人簽署 DNR 因素之二元迴歸分析結果（N=202）
項目 變項說明 B SE Wald Exp(B)
P Apach II分數 0018 023 0580 1018 446 年齡 0027 013 4246 1028 039 婚姻 無婚姻（對照組） 024 有婚姻 -1008 445 5122 0365 宗教 無宗教（對照組） 316 有宗教 0390 388 1007 1477 主要決策 其他人（對照組） 047 子女 1128 567 3958 3091 主要照顧 其他人（對照組） 123 子女 -0729 472 2385 0483 疾病科別 外科（對照組）() 972 內科 0019 548 0001 1019 教育程度 國中以上（對照組） 896 小學以下 -0053 407 0017 0948 性別 女（對照組） 977 男 0011 396 0001 1011 疾病預後 預後好（對照組） lt001 預後差 2459 419 34455 11688 註plt05
61
第五章 討論
以下依據前章所敘述之結果分別以重症病人簽署 DNR 之醫療處置
結果重症病人臨終前簽署 DNR 與否所接受的醫療處置結果及加護病
房病人簽署 DNR 之預測因子等結果於本章分別加以討論
第一節 重症病人簽署 DNR 之醫療處置結果
本研究結果發現 ICU 重症病人簽署 DNR 者為 133 人（6584）在
積極治療方面有統計上顯著差異包括血管升壓藥物急救藥物心外
按摩心臟人工調頻及心臟電擊簽署 DNR 前為 2923~9154簽
署後為 846~7308等探討其醫療處置結果都與維持生命有很大相關
性這與病人簽署 DNR 的基本屬性應該有很大的相關性簽署 DNR 的
個案中 100都不是自己簽署病人被簽署 DNR 時多數已昏迷而提
出簽署的人員以醫師為主而簽署 DNR 前有 7538接受積極急救其
中一半以上於簽署 DNR 後一天內死亡
由此結果可以推論病人簽署 DNR 前有高比例接受積極急救醫師評
估預後差而與家屬討論簽署 DNR
探討不予治療與撤除治療結果發現簽署 DNR 前為血液過濾透析
及使用 TPN而其餘的不予治療及撤除治療則執行於簽署 DNR 後執
行於簽屬 DNR 前的此二項醫療處置是以生命維持系統為主並沒有立
62
即性的影響病人的生命因此較不受簽署 DNR 與否的影響反觀血管
升壓藥物急救藥物心外按摩心臟人工調頻心臟電擊呼吸器使
用氧氣使用等執行不予或撤除治療時由於與病人生命的延續有較
高的相關性因此與病人有無簽署 DNR 的相關性則明顯呈現
此結果顯示病人的病情狀況多半接近末期且可能已影響到生命
的維持且有些病人已被急救過因此提出簽署 DNR 者評估病人的
積極治療可能成為無效性治療而考慮簽署 DNR而重症病人簽署 DNR
會影響病人接受減少積極治療增加不予治療及撤除等醫療處置
63
第二節 重症病人臨終前簽署 DNR 與否所接受的醫療處置結果
本研究中共 202 位個案其中 57 人（2673）改善148 人（7327）
死亡分析 148 位臨終前 48 小時的醫療處置予簽署 DNR 與否的差異結
果發現簽署 DNR 者接受積極急救 37 人（319）接受至少一項不
予治療 112 人（9655）接受至少一項撤除治療 83 人（2845）這
與 國 外 研 究 探 討 加 護 病 房 大 多 數 末 期 接 受 積 極 急 救 治 療 為
1250~260不予治療或撤除治療的比例為 11~92（Eidelman Jakobson
Pizov Gber Leibovitz amp Sprung 1998 Ferrand Robert Ingrand amp
Lemaire 2001 Keenan Busche Chen McCarthy Inmam amp Sibbald 1997
Prendergast amp Luce 1997 Prendergast Claessens Luce 1998 Wunsch
Harrison Harvey amp Rowan 2005）比較結果發現簽署 DNR 者臨終前接
受積極急救治療有較高比例而接受不予治療或撤除治療的比例類似
分析此現象其可能原因本研究 ICU 病人簽署 DNR 皆由家屬簽署
而提出簽署 DNR 者大多數是醫師提出因此家屬希望病人能得到緩和
照顧但又擔心簽署後會放棄病人治療故不予治療及撤除治療內容多
屬於緊急復甦措施及高級生命維持系統之醫療處置如血管升壓藥物急
救藥物心外按摩心臟人工調頻心臟電擊呼吸器使用氧氣使用
等統計上仍有顯著差異而一般醫療措施如點滴輸液營養提供
血液過濾透析等則沒有統計上明顯差異
64
本研究顯示加護病房家屬對於重症末期病人簽署 DNR 後面臨醫療
處置照護上仍希望能積極治療至少仍盡一分心力（鄒1999趙
1996）因此一般的醫療措施則無太大改變反而面臨生命末期的急救
措施則有所改變
就簽署 DNR 者臨終前有較高的積極急救結果探討其中急救藥物給
予佔第一根據鄒（1999）研究中表示癌症末期病人接受急救雖然知
道只是盡人事但是家屬對病人感情上的不捨因此仍希望給與病人積
極的治療及採取急救措施（鄒1999）本研究的家屬面臨相同的心情
因此仍希望在最後的階段盡一份心力又希望病人能平靜離開因此簽
署 DNR 時選擇必要時仍給予藥物急救因此末期病人接受積極急救的
比例較國外研究高
在比較病人接受急救內容與簽署 DNR 內容之間發現有些差異性
實際執行不予急救比例內容病人簽署 DNR 的內容其中結果卻低於實
際執行不予急救比例包含不執行心臟電擊不執行心外按摩其結果
顯示病人在離開前仍有少數病人未依簽署內容而執行心臟電擊及心外
按摩急救內容趙（1996）認為臨終癌末病人之急救「對家屬的意
義包含生命寶貴只要有希望急救且病人於病危時如果沒有給予
急救會心不安如果作了急救後過世了家屬認為至少盡力了」（趙
1996）此結論面對為病人簽署 DNR 的家屬也有類似的心情面臨病人
65
近死亡時家屬猶豫與不捨因此影響病人最後接受急救與否的結果
從結果中也看到另一面未簽署 DNR 者面對病人臨終時 1563家屬最
後選擇不予急救因此本研究發現病人簽署 DNR 於臨終時多數能執行
DNR 內容中的不予急救處置而仍有少數病人則仍會接受一定的急救內
容
66
第三節 加護病房重症末期病人接受 DNR 之預測因子
本研究以二元廻歸推論加護病房重症末期病人接受 DNR 之預測因
子結果發現病人的年齡婚姻主要決策者疾病預後結果等影響病
人簽署 DNR 的意願其結果發現病人年齡較長主要決策者是子女
已婚疾病結果預後差者有較高比例簽署 DNR
比較相關研究發現DNR 的盛行率會隨年齡增加重症內科疾病
種族複雜性病情疾病功能狀態及 Apache 分數而增加與本研究
推論因子結果類似（Campbell Guzman 2003 Eidelman Jakobson
Pizov Gber Leibovitz amp Sprung 1998 Ho Liang Hughes Connor amp
Faulke 2003 Ho amp Liang 2004 Jayes Zimmerman amp Knaus 1996
SUPPORT 2000）
研究中另外指出年齡性別心衰竭糖尿病慢性腎疾病使
用高劑量強心劑高劑量氧氣呼吸器使用高尿酸高肌肝酸APACHE
II死亡率預測加護病房住院時間及加護病房的死亡率等也會影響病
人接受不予治療或撤除治療（Campbell Guzman 2003 Eidelman
Jakobson Pizov Gber Leibovitz amp Sprung 1998 Ho amp Liang 2004 Ho
Liang Hughes Connor amp Faulke 2003）
在本研究中也發現少數病人未簽署 DNR最後接受執行不予治療或
撤除治療分析這些病人的預後結果皆為死亡因此發現離開 ICU 預
67
後差者相對影病人接受不予治療及撤除治療
68
第六章 結論與建議
第一節 結論
本研究之目的在探究加護病房重症病人有無簽署 DNR 所接受的
積極治療不予治療與撤除治療的醫療處置差異病人簽署 DNR 前後
所接受的積極治療不予治療與撤除治療的醫療處置差異及預測病人接
受之簽署 DNR 相關因素探討本研究採描述性方法進行以立意取樣
進行病歷調查共收案 202 位將所得資料以平均值標準差百分比
t-檢定卡方檢定及二元廻歸等方法進行資料分析所得結論歸納如下
一 加護病房重症病人簽署 DNR 前有較高比例的急救醫療處置而簽
署 DNR 後所接受的醫療處置結果發現積極治療減少不予治療及
撤除等醫療處置則增加
二 加護病房重症末期病人簽署DNR臨終前四十八小時接受的醫療處
置結果發現有簽署 DNR 者在接受積極治療低於未簽署 DNR 者
而接受不予治療及撤除治療則也高於未簽署 DNR 者
三 簽署 DNR 者臨終前仍有 13 病人接受至少一項急救項目
四 加護病房重症末期病人接受 DNR 之預測因子結果顯示病人年
齡較長主要決策者是子女已婚者疾病預後差病人有較高
比例簽署 DNR
69
第二節 研究限制
一 取樣方面
本研究採立意取樣選擇國內二家醫學中心的成人加護病房Apache
II 分數gt=20 分個案因此研究結果限於醫學中心成人加護病房病情嚴
重度（Apache II 分數gt=20 分個案）而過程中因為只選擇二家醫院因
此會影響本研究結果之推論
二 研究方法方面
本研究設計採縱貫前瞻性個案選擇入 ICU 滿 24 小時Apache II
分數gt=20 分者希望能控制病人疾病嚴重度但在收案過程中發現病人
的嚴重度仍有差異因此會發現對照組（未簽署 DNR）轉出個案高於研
究組（簽署 DNR）而死亡個案則對照組（未簽署 DNR）低於研究組（簽
署 DNR）相對於比較離開 ICU 前的醫療處置結果會受影響因此排除
病情好轉的個案會發現二組個案數差異變的較大
另外從結果中發現簽署 DNR 者皆是家屬填寫因此推論 DNR 簽署
的預測因子若以簽署的家屬基本資料作為推論則較適合研究設計未探
究到此結果為之本研究限制
70
第三節 建議
一 臨床實務方面
目前臨床加護病房病人簽署 DNR 後執行的積極治療不予治療及
撤除治療國內相關研究很少而國外研究則多重於 ICU 病人的不予治
療及撤除治療探討因此此結果可以提供臨床上病人簽署 DNR 後給予
病人家屬護理人員及醫師有研究依據提供臨床上執行簽署 DNR
後之醫療處置參考
二 護理教育方面
目前安寧緩和照護多偏重於癌末的病人對於加護病房重症末期病人
的安寧緩和照護較缺乏而重症照護的教育則仍偏於積極的照護因此
此研究可提供未來護理教育方面對於安寧照護加強加護病房重症病人
的末期安寧照護及重症照護對重症末期個案照護的緩和照護內容提供
及參考依據
三未來研究方面
國內目前對於加護病房個案簽署 DNR 後的醫療處置尚無標準依據
可參考本研究發現 ICU 病人簽署 DNR 多數為醫師提出的因此未來
研究可以探討醫師提出的依據及病人簽署 DNR 後的治療目標探討
71
另外研究結果發現加護病房病人的 DNR 簽署 100是家屬協助簽署
的病人簽署 DNR 後仍有些個案在臨終前接受急救及積極治療未來
研究也可探討家屬簽署 DNR 面臨個案臨終時心理的衝突
由於目前的研究只是描述性未來研究也可探討運用護理介入提供
ICU 重症末期病人的緩和照護提供加護病房重視重症末期個案的安寧
緩和照護
72
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加護病房病人簽署不予急救同意書對醫療處置之相關調查表 954 修
一病人基本資料
1 診 斷(本次入加護病房主診斷) __________
2年 齡 ________(95-出生年gt6 月以上減 1 歲)
3住院日期
4性 別 1男性 2女性
5入 ICU 時的 APACH II 分(入加護病房第一次的分數)
6科 別
7宗教信仰 1無宗教信仰 2佛教 3道教民間信仰 4基
督教
5天主教 6其他 請說明 ________
8婚姻狀況 1已婚 2離婚 3喪偶 4未婚 5同居
9教育程度 1無 0 (不識字 識字)
2小學 3國中 4高中(職) 5專科 6大學
7碩士 8博士
10主要決策者 1配偶 2子女 3父母 4祖父母 5兄弟姐妹
6朋友 7看護 8其他___
11主要照顧者 1配偶 2子女 3父母 4祖父母
5兄弟姐妹 6朋友 7看護 8其他___
79
二簽署 DNR 相關資料
1簽署 DNR 1有 2否(直接跳至第 5 頁-13 病人離開 ICU 前 48 小時醫療
處置內容)
2 簽署 DNR 為入住 ICU 之第______天 (入加護病房當天算起至填寫當天)
3簽署 DNR 時病人之意識狀態
1清醒能口語表達 2清醒無法口語表達 3清醒無法口語表達
但可用筆表達 4瞻妄失智(10ltGCSlt15 分) 5昏迷(GCSlt9 分)
4DNR 簽署人員 1病人本人簽署(接至 6 題) 2家屬簽署
1配偶 2成人直系血親卑親屬(子女子女過世孫子為之 )
3父母 4兄弟姊妹 5祖父母
6曾祖父母或三親等旁系血親(孫子舅舅姨媽姑媽伯父 )
7一親等直系姻親(配偶父母)
5家屬簽署 DNR 時是否有被告知病人病情 1是 2否
6簽署 DNR 時病人是否知情 1是 2否
7簽署 DNR 與病人意願是否符合 1是 2否(原因 ) 3無法得
知
8提出簽署 DNR 之人員 1病人本身 2醫師 3護士 4家屬
5朋友 6 其他
9DNR 表單類型 1不施行心肺復甦術同意書 2選擇安寧緩和醫療意願
書
3預立選擇安寧緩和醫療意願書 4不施行心肺復甦術意願書
5預立不施行心肺復甦術意願書 6預立醫療委任代理人委任
書
10DNR 填寫的之內容(可複選)
1不予氣管內插管 2不予體外心臟按摩 3不予電擊
4不予急救藥物 5不予心臟人工調頻 6不予人工呼吸 7其他
11病人(被)簽署 DNR 的理由
1積極治療對疾病進展幫助不大 2目前生活品質差 3年齡大
4未來生活品質差 5經濟因素 6家屬要求 7疾病痛苦
80
8瀕臨死亡 9其他
三病人住加護病房醫療處置情形
1病人醫療處置內容
11 病人簽署 DNR 前 24 時內醫療處置內容
(不予治療撤除治療及緩和治療請註明執行時間)
治療 目標
治療 內容
積極 治療
不予 治療
撤除 治療
緩和 治療
血液 循環
1 血管升壓藥物 2 急救藥物 3體外心室救助 4心臟人工調頻 5心臟電擊 6心臟按摩 7IABP 8輸血白蛋白輸液 9侵入性血壓監視器 10點滴輸液
日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期
日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期
呼吸 循環
1呼吸器使用 2氧氣供應 3插氣管內管氣切 4體外氧氣供應(PEEP)
日期 日期 日期 日期
日期 日期 日期 日期
腎臟 循環
1血液透析 2血液過濾術 3腹膜透析
日期 日期 日期
日期 日期 日期
神經 循環
1腦液引流 2腦內壓監測 3抗癲癇藥物
日期 日期 日期
日期 日期 日期
日期
內分泌 1類固醇 日期 日期 日期 感染 治療
1抗生素抗黴菌抗病毒 日期 日期
營養 1全靜脈營養(TPN) 2胃造口或空腸造口灌食 3鼻胃管灌食
日期 日期 日期
日期 日期 日期
檢查 1生化檢查 2監測生命徵象 1~2 時次 3放射線檢查 4侵入性檢查
日期 日期 日期 日期
日期
症狀 1疼痛 日期
81
控制 2睡眠 3噁心嘔吐 4便秘腹瀉 5水腫
日期 日期 日期 日期
82
12 病人簽署 DNR 後 24 小時內醫療處置內容
(不予治療撤除治療及緩和治療請註明執行時間)
治療 目標
治療 內容
積極 治療
不予 治療
撤除 治療
緩和 治療
血液 循環
1 血管升壓藥物 2 急救藥物 3體外心室救助 4心臟人工調頻 5心臟電擊 6心臟按摩 7IABP 8輸血白蛋白輸液 9侵入性血壓監視器 10點滴輸液
日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期
日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期
呼吸 循環
1呼吸器使用 2氧氣供應 3插氣管內管氣切 4體外氧氣供應(PEEP)
日期 日期 日期 日期
日期 日期 日期 日期
腎臟 循環
1血液透析 2血液過濾術 3腹膜透析
日期 日期 日期
日期 日期 日期
神經 循環
1腦液引流 2腦內壓監測 3抗癲癇藥物
日期 日期 日期
日期 日期 日期
日期
內分泌 1類固醇 日期 日期 日期 感染 治療
1抗生素抗黴菌抗病毒 日期 日期
營養 1全靜脈營養(TPN) 2胃造口或空腸造口灌食 3鼻胃管灌食
日期 日期 日期
日期 日期 日期
檢查 1生化檢查 2監測生命徵象 1~2 時次 3放射線檢查 4侵入性檢查
日期 日期 日期 日期
日期
症狀 控制
1疼痛 2睡眠 3噁心嘔吐 4便秘腹瀉 5水腫
日期 日期 日期 日期 日期
83
13 病人離開 ICU 前 48 小時醫療處置內容
(不予治療撤除治療及緩和治療請註明執行時間)
治療 目標
治療 內容
積極 治療
不予 治療
撤除 治療
緩和 治療
血液 循環
1 血管升壓藥物 2 急救藥物 3體外心室救助 4心臟人工調頻 5心臟電擊 6心臟按摩 7IABP 8輸血白蛋白輸液 9侵入性血壓監視器 10點滴輸液
日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期
日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期
呼吸 循環
1呼吸器使用 2氧氣供應 3插氣管內管氣切 4體外氧氣供應(PEEP)
日期 日期 日期 日期
日期 日期 日期 日期
腎臟 循環
1血液透析 2血液過濾術 3腹膜透析
日期 日期 日期
日期 日期 日期
神經 循環
1腦液引流 2腦內壓監測 3抗癲癇藥物
日期 日期 日期
日期 日期 日期
日期
內分泌 1類固醇 日期 日期 日期 感染 治療
1抗生素抗黴菌抗病毒 日期 日期
營養 1全靜脈營養(TPN) 2胃造口或空腸造口灌食 3鼻胃管灌食
日期 日期 日期
日期 日期 日期
檢查 1生化檢查 2監測生命徵象 1~2 時次 3放射線檢查 4侵入性檢查
日期 日期 日期 日期
日期
症狀 控制
1疼痛 2睡眠 3噁心嘔吐 4便秘腹瀉 5水腫
日期 日期 日期 日期 日期
84
2執行不予治療或撤除治療 1是 2 否 (直接接 6 題)
3病人執行不予治療的理由(可複選)
1積極治療對疾病進展幫助不大 2目前生活品質差 3年齡大
4未來生活品質差 5經濟因素 6家屬要求 7疾病痛苦
8瀕臨死亡 9其他
4病人執行撤除治療的理由
1積極治療對疾病進展幫助不大 2目前生活品質差 3年齡大
4未來生活品質差 5經濟因素 6家屬要求 7疾病痛苦
8瀕臨死亡 9其他
5醫師執行不予治療或撤除治療是否有與病人或家屬討論
1有與病人討論 2有與家屬討論 3有與病人及家屬討論
4有與醫師及護士討論 5無醫護人員自行決定 5其他
6病人末期是否曾接受 CPR 1是 2 否(直接接 8 題)
3疾病不需要(直接接 8 題)
7CPR 之內容(可複選) 1氣管內插管 2心外按摩 3電擊 4急救藥物
5pace maker 6人工呼吸 7其他
8病人離開 ICU 時之狀況 1死亡 2病危自動出院 3轉出普通病房
4轉院 5其他
9入住 ICU 總日數 ______日
10出加護病房日期 病危自動出院後 死亡時間 轉出普通病房 出院日期 原因 死亡 改善 轉院
55
表十一 重症末期病人臨終前四十八小時不予醫療處置結果（N=148）
無 DNR (n=32 2162)
有 DNR (n=116 7838)
項目
n n 血液系統
1血管升壓藥物 1 313 42 3621
2急救藥物 3 938 73 6293 3心外按摩 2 625 95 8190 4心臟人工調頻 0 000 38 3276 5心臟電擊 0 000 48 4138 6輸血白蛋白輸液 0 000 7 603
7點滴輸液 1 313 6 517 8血液透析血液過濾 0 000 13 1121
呼吸系統 9呼吸器使用 0 000 17 1466 10氧氣供應 0 000 25 2155 11插氣管內管氣切 0 000 17 1466
營養 12全靜脈營養（TPN） 0 000 2 172 13鼻胃管 腸造口灌食
0 000 3 259
56
表十二 重症末期病人臨終前四十八小時撤除醫療處置結果（N=148）
無 DNR (n=32 2162)
有 DNR (n=116 7838)
項目
n n 血液系統
1血管升壓藥物 2 625 17 1466
2急救藥物 0 000 9 776 3心外按摩 0 000 1 086 4心臟人工調頻 0 000 0 000 5心臟電擊 0 000 0 000 6輸血白蛋白輸液 0 000 1 086
7點滴輸液 0 000 0 000 8血液透析血液過濾 0 000 9 776
呼吸系統 9呼吸器使用 0 000 10 862 10氧氣供應 2 625 6 517 11插氣管內管氣切 0 000 6 517
營養 12全靜脈營養（TPN） 0 000 1 086 13鼻胃管 腸造口灌食
0 000 3 259
57
表十三 重症末期病人臨終前急救的醫療處置結果（N=148） 項目 無 DNR
(n=32 2162) 有 DNR
(n=116 7838)
n n X2 P 末期執行 CPR -0450 lt001 否 5 1563 79 6810 是 27 8437 37 3190 CPR 內容 氣管內管插管 20 6250 2 172 -0703 lt001 心外按摩 27 8438 6 517 -0783 lt001 心臟電擊 21 6563 3 259 -0704 lt001 急救藥物 27 8438 33 2845 -0469 lt001 心臟人工調頻 2 625 1 086 -0157 056 人工呼吸 24 7500 11 948 -0635 lt001
註 Plt05
58
表十四 簽署 DNR 病人臨終前執行積極急救處置結果（N=37） 簽署 DNR 不予治療
簽署 DNR 執行急救
n 氣管內管插管（n=8） 2 2500 心外按摩（n=35） 4 1143 心臟電擊（n=37） 3 811 急救藥物（n=6） 4 6667 心臟人工調頻（n=36） 1 278 人工呼吸（n=30)） 8 2667
59
第三節 加護病房病人簽署 DNR 之預測因子
探討病人基本屬性與疾病特性是否影響加護病房病人簽署 DNR先
將類別變項轉換成虛擬變項（dummy variable）在基本屬性中包含年
齡性別宗教信仰婚姻教育主要決策者及主要照顧者等在婚
姻方面分為有婚姻及無婚姻（對照組）宗教方面分為有與無（對
照組）教育方面分為小學以下及國中以上（對照組）主要決策者及
主要照顧者分為子女及其他（對照組）而疾病特性中包含疾病科別
APACH II 分數病情預後結果就疾病特性分為內科及外科（對照組）
病情預後結果分為預後差及預後好（對照組）
預測因子分析採用 Logistic 廻歸分析結果發現（表十五）ApachII
分數年齡有婚姻有宗教決策者為子女照顧為子女疾病科別
為內科教育程度小學以下男性及疾病預後差等列為預測病人是否簽
署 DNR 機率之相關性其中年齡（Wald=4246 p=039）有婚姻
（Wald=5122 p=024）決策者為子女（Wald=3958 p=047）及疾病預
後差（Wald =34455 plt001）達統計差異
60
表十五 預測影響病人簽署 DNR 因素之二元迴歸分析結果（N=202）
項目 變項說明 B SE Wald Exp(B)
P Apach II分數 0018 023 0580 1018 446 年齡 0027 013 4246 1028 039 婚姻 無婚姻（對照組） 024 有婚姻 -1008 445 5122 0365 宗教 無宗教（對照組） 316 有宗教 0390 388 1007 1477 主要決策 其他人（對照組） 047 子女 1128 567 3958 3091 主要照顧 其他人（對照組） 123 子女 -0729 472 2385 0483 疾病科別 外科（對照組）() 972 內科 0019 548 0001 1019 教育程度 國中以上（對照組） 896 小學以下 -0053 407 0017 0948 性別 女（對照組） 977 男 0011 396 0001 1011 疾病預後 預後好（對照組） lt001 預後差 2459 419 34455 11688 註plt05
61
第五章 討論
以下依據前章所敘述之結果分別以重症病人簽署 DNR 之醫療處置
結果重症病人臨終前簽署 DNR 與否所接受的醫療處置結果及加護病
房病人簽署 DNR 之預測因子等結果於本章分別加以討論
第一節 重症病人簽署 DNR 之醫療處置結果
本研究結果發現 ICU 重症病人簽署 DNR 者為 133 人（6584）在
積極治療方面有統計上顯著差異包括血管升壓藥物急救藥物心外
按摩心臟人工調頻及心臟電擊簽署 DNR 前為 2923~9154簽
署後為 846~7308等探討其醫療處置結果都與維持生命有很大相關
性這與病人簽署 DNR 的基本屬性應該有很大的相關性簽署 DNR 的
個案中 100都不是自己簽署病人被簽署 DNR 時多數已昏迷而提
出簽署的人員以醫師為主而簽署 DNR 前有 7538接受積極急救其
中一半以上於簽署 DNR 後一天內死亡
由此結果可以推論病人簽署 DNR 前有高比例接受積極急救醫師評
估預後差而與家屬討論簽署 DNR
探討不予治療與撤除治療結果發現簽署 DNR 前為血液過濾透析
及使用 TPN而其餘的不予治療及撤除治療則執行於簽署 DNR 後執
行於簽屬 DNR 前的此二項醫療處置是以生命維持系統為主並沒有立
62
即性的影響病人的生命因此較不受簽署 DNR 與否的影響反觀血管
升壓藥物急救藥物心外按摩心臟人工調頻心臟電擊呼吸器使
用氧氣使用等執行不予或撤除治療時由於與病人生命的延續有較
高的相關性因此與病人有無簽署 DNR 的相關性則明顯呈現
此結果顯示病人的病情狀況多半接近末期且可能已影響到生命
的維持且有些病人已被急救過因此提出簽署 DNR 者評估病人的
積極治療可能成為無效性治療而考慮簽署 DNR而重症病人簽署 DNR
會影響病人接受減少積極治療增加不予治療及撤除等醫療處置
63
第二節 重症病人臨終前簽署 DNR 與否所接受的醫療處置結果
本研究中共 202 位個案其中 57 人（2673）改善148 人（7327）
死亡分析 148 位臨終前 48 小時的醫療處置予簽署 DNR 與否的差異結
果發現簽署 DNR 者接受積極急救 37 人（319）接受至少一項不
予治療 112 人（9655）接受至少一項撤除治療 83 人（2845）這
與 國 外 研 究 探 討 加 護 病 房 大 多 數 末 期 接 受 積 極 急 救 治 療 為
1250~260不予治療或撤除治療的比例為 11~92（Eidelman Jakobson
Pizov Gber Leibovitz amp Sprung 1998 Ferrand Robert Ingrand amp
Lemaire 2001 Keenan Busche Chen McCarthy Inmam amp Sibbald 1997
Prendergast amp Luce 1997 Prendergast Claessens Luce 1998 Wunsch
Harrison Harvey amp Rowan 2005）比較結果發現簽署 DNR 者臨終前接
受積極急救治療有較高比例而接受不予治療或撤除治療的比例類似
分析此現象其可能原因本研究 ICU 病人簽署 DNR 皆由家屬簽署
而提出簽署 DNR 者大多數是醫師提出因此家屬希望病人能得到緩和
照顧但又擔心簽署後會放棄病人治療故不予治療及撤除治療內容多
屬於緊急復甦措施及高級生命維持系統之醫療處置如血管升壓藥物急
救藥物心外按摩心臟人工調頻心臟電擊呼吸器使用氧氣使用
等統計上仍有顯著差異而一般醫療措施如點滴輸液營養提供
血液過濾透析等則沒有統計上明顯差異
64
本研究顯示加護病房家屬對於重症末期病人簽署 DNR 後面臨醫療
處置照護上仍希望能積極治療至少仍盡一分心力（鄒1999趙
1996）因此一般的醫療措施則無太大改變反而面臨生命末期的急救
措施則有所改變
就簽署 DNR 者臨終前有較高的積極急救結果探討其中急救藥物給
予佔第一根據鄒（1999）研究中表示癌症末期病人接受急救雖然知
道只是盡人事但是家屬對病人感情上的不捨因此仍希望給與病人積
極的治療及採取急救措施（鄒1999）本研究的家屬面臨相同的心情
因此仍希望在最後的階段盡一份心力又希望病人能平靜離開因此簽
署 DNR 時選擇必要時仍給予藥物急救因此末期病人接受積極急救的
比例較國外研究高
在比較病人接受急救內容與簽署 DNR 內容之間發現有些差異性
實際執行不予急救比例內容病人簽署 DNR 的內容其中結果卻低於實
際執行不予急救比例包含不執行心臟電擊不執行心外按摩其結果
顯示病人在離開前仍有少數病人未依簽署內容而執行心臟電擊及心外
按摩急救內容趙（1996）認為臨終癌末病人之急救「對家屬的意
義包含生命寶貴只要有希望急救且病人於病危時如果沒有給予
急救會心不安如果作了急救後過世了家屬認為至少盡力了」（趙
1996）此結論面對為病人簽署 DNR 的家屬也有類似的心情面臨病人
65
近死亡時家屬猶豫與不捨因此影響病人最後接受急救與否的結果
從結果中也看到另一面未簽署 DNR 者面對病人臨終時 1563家屬最
後選擇不予急救因此本研究發現病人簽署 DNR 於臨終時多數能執行
DNR 內容中的不予急救處置而仍有少數病人則仍會接受一定的急救內
容
66
第三節 加護病房重症末期病人接受 DNR 之預測因子
本研究以二元廻歸推論加護病房重症末期病人接受 DNR 之預測因
子結果發現病人的年齡婚姻主要決策者疾病預後結果等影響病
人簽署 DNR 的意願其結果發現病人年齡較長主要決策者是子女
已婚疾病結果預後差者有較高比例簽署 DNR
比較相關研究發現DNR 的盛行率會隨年齡增加重症內科疾病
種族複雜性病情疾病功能狀態及 Apache 分數而增加與本研究
推論因子結果類似（Campbell Guzman 2003 Eidelman Jakobson
Pizov Gber Leibovitz amp Sprung 1998 Ho Liang Hughes Connor amp
Faulke 2003 Ho amp Liang 2004 Jayes Zimmerman amp Knaus 1996
SUPPORT 2000）
研究中另外指出年齡性別心衰竭糖尿病慢性腎疾病使
用高劑量強心劑高劑量氧氣呼吸器使用高尿酸高肌肝酸APACHE
II死亡率預測加護病房住院時間及加護病房的死亡率等也會影響病
人接受不予治療或撤除治療（Campbell Guzman 2003 Eidelman
Jakobson Pizov Gber Leibovitz amp Sprung 1998 Ho amp Liang 2004 Ho
Liang Hughes Connor amp Faulke 2003）
在本研究中也發現少數病人未簽署 DNR最後接受執行不予治療或
撤除治療分析這些病人的預後結果皆為死亡因此發現離開 ICU 預
67
後差者相對影病人接受不予治療及撤除治療
68
第六章 結論與建議
第一節 結論
本研究之目的在探究加護病房重症病人有無簽署 DNR 所接受的
積極治療不予治療與撤除治療的醫療處置差異病人簽署 DNR 前後
所接受的積極治療不予治療與撤除治療的醫療處置差異及預測病人接
受之簽署 DNR 相關因素探討本研究採描述性方法進行以立意取樣
進行病歷調查共收案 202 位將所得資料以平均值標準差百分比
t-檢定卡方檢定及二元廻歸等方法進行資料分析所得結論歸納如下
一 加護病房重症病人簽署 DNR 前有較高比例的急救醫療處置而簽
署 DNR 後所接受的醫療處置結果發現積極治療減少不予治療及
撤除等醫療處置則增加
二 加護病房重症末期病人簽署DNR臨終前四十八小時接受的醫療處
置結果發現有簽署 DNR 者在接受積極治療低於未簽署 DNR 者
而接受不予治療及撤除治療則也高於未簽署 DNR 者
三 簽署 DNR 者臨終前仍有 13 病人接受至少一項急救項目
四 加護病房重症末期病人接受 DNR 之預測因子結果顯示病人年
齡較長主要決策者是子女已婚者疾病預後差病人有較高
比例簽署 DNR
69
第二節 研究限制
一 取樣方面
本研究採立意取樣選擇國內二家醫學中心的成人加護病房Apache
II 分數gt=20 分個案因此研究結果限於醫學中心成人加護病房病情嚴
重度（Apache II 分數gt=20 分個案）而過程中因為只選擇二家醫院因
此會影響本研究結果之推論
二 研究方法方面
本研究設計採縱貫前瞻性個案選擇入 ICU 滿 24 小時Apache II
分數gt=20 分者希望能控制病人疾病嚴重度但在收案過程中發現病人
的嚴重度仍有差異因此會發現對照組（未簽署 DNR）轉出個案高於研
究組（簽署 DNR）而死亡個案則對照組（未簽署 DNR）低於研究組（簽
署 DNR）相對於比較離開 ICU 前的醫療處置結果會受影響因此排除
病情好轉的個案會發現二組個案數差異變的較大
另外從結果中發現簽署 DNR 者皆是家屬填寫因此推論 DNR 簽署
的預測因子若以簽署的家屬基本資料作為推論則較適合研究設計未探
究到此結果為之本研究限制
70
第三節 建議
一 臨床實務方面
目前臨床加護病房病人簽署 DNR 後執行的積極治療不予治療及
撤除治療國內相關研究很少而國外研究則多重於 ICU 病人的不予治
療及撤除治療探討因此此結果可以提供臨床上病人簽署 DNR 後給予
病人家屬護理人員及醫師有研究依據提供臨床上執行簽署 DNR
後之醫療處置參考
二 護理教育方面
目前安寧緩和照護多偏重於癌末的病人對於加護病房重症末期病人
的安寧緩和照護較缺乏而重症照護的教育則仍偏於積極的照護因此
此研究可提供未來護理教育方面對於安寧照護加強加護病房重症病人
的末期安寧照護及重症照護對重症末期個案照護的緩和照護內容提供
及參考依據
三未來研究方面
國內目前對於加護病房個案簽署 DNR 後的醫療處置尚無標準依據
可參考本研究發現 ICU 病人簽署 DNR 多數為醫師提出的因此未來
研究可以探討醫師提出的依據及病人簽署 DNR 後的治療目標探討
71
另外研究結果發現加護病房病人的 DNR 簽署 100是家屬協助簽署
的病人簽署 DNR 後仍有些個案在臨終前接受急救及積極治療未來
研究也可探討家屬簽署 DNR 面臨個案臨終時心理的衝突
由於目前的研究只是描述性未來研究也可探討運用護理介入提供
ICU 重症末期病人的緩和照護提供加護病房重視重症末期個案的安寧
緩和照護
72
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78
加護病房病人簽署不予急救同意書對醫療處置之相關調查表 954 修
一病人基本資料
1 診 斷(本次入加護病房主診斷) __________
2年 齡 ________(95-出生年gt6 月以上減 1 歲)
3住院日期
4性 別 1男性 2女性
5入 ICU 時的 APACH II 分(入加護病房第一次的分數)
6科 別
7宗教信仰 1無宗教信仰 2佛教 3道教民間信仰 4基
督教
5天主教 6其他 請說明 ________
8婚姻狀況 1已婚 2離婚 3喪偶 4未婚 5同居
9教育程度 1無 0 (不識字 識字)
2小學 3國中 4高中(職) 5專科 6大學
7碩士 8博士
10主要決策者 1配偶 2子女 3父母 4祖父母 5兄弟姐妹
6朋友 7看護 8其他___
11主要照顧者 1配偶 2子女 3父母 4祖父母
5兄弟姐妹 6朋友 7看護 8其他___
79
二簽署 DNR 相關資料
1簽署 DNR 1有 2否(直接跳至第 5 頁-13 病人離開 ICU 前 48 小時醫療
處置內容)
2 簽署 DNR 為入住 ICU 之第______天 (入加護病房當天算起至填寫當天)
3簽署 DNR 時病人之意識狀態
1清醒能口語表達 2清醒無法口語表達 3清醒無法口語表達
但可用筆表達 4瞻妄失智(10ltGCSlt15 分) 5昏迷(GCSlt9 分)
4DNR 簽署人員 1病人本人簽署(接至 6 題) 2家屬簽署
1配偶 2成人直系血親卑親屬(子女子女過世孫子為之 )
3父母 4兄弟姊妹 5祖父母
6曾祖父母或三親等旁系血親(孫子舅舅姨媽姑媽伯父 )
7一親等直系姻親(配偶父母)
5家屬簽署 DNR 時是否有被告知病人病情 1是 2否
6簽署 DNR 時病人是否知情 1是 2否
7簽署 DNR 與病人意願是否符合 1是 2否(原因 ) 3無法得
知
8提出簽署 DNR 之人員 1病人本身 2醫師 3護士 4家屬
5朋友 6 其他
9DNR 表單類型 1不施行心肺復甦術同意書 2選擇安寧緩和醫療意願
書
3預立選擇安寧緩和醫療意願書 4不施行心肺復甦術意願書
5預立不施行心肺復甦術意願書 6預立醫療委任代理人委任
書
10DNR 填寫的之內容(可複選)
1不予氣管內插管 2不予體外心臟按摩 3不予電擊
4不予急救藥物 5不予心臟人工調頻 6不予人工呼吸 7其他
11病人(被)簽署 DNR 的理由
1積極治療對疾病進展幫助不大 2目前生活品質差 3年齡大
4未來生活品質差 5經濟因素 6家屬要求 7疾病痛苦
80
8瀕臨死亡 9其他
三病人住加護病房醫療處置情形
1病人醫療處置內容
11 病人簽署 DNR 前 24 時內醫療處置內容
(不予治療撤除治療及緩和治療請註明執行時間)
治療 目標
治療 內容
積極 治療
不予 治療
撤除 治療
緩和 治療
血液 循環
1 血管升壓藥物 2 急救藥物 3體外心室救助 4心臟人工調頻 5心臟電擊 6心臟按摩 7IABP 8輸血白蛋白輸液 9侵入性血壓監視器 10點滴輸液
日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期
日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期
呼吸 循環
1呼吸器使用 2氧氣供應 3插氣管內管氣切 4體外氧氣供應(PEEP)
日期 日期 日期 日期
日期 日期 日期 日期
腎臟 循環
1血液透析 2血液過濾術 3腹膜透析
日期 日期 日期
日期 日期 日期
神經 循環
1腦液引流 2腦內壓監測 3抗癲癇藥物
日期 日期 日期
日期 日期 日期
日期
內分泌 1類固醇 日期 日期 日期 感染 治療
1抗生素抗黴菌抗病毒 日期 日期
營養 1全靜脈營養(TPN) 2胃造口或空腸造口灌食 3鼻胃管灌食
日期 日期 日期
日期 日期 日期
檢查 1生化檢查 2監測生命徵象 1~2 時次 3放射線檢查 4侵入性檢查
日期 日期 日期 日期
日期
症狀 1疼痛 日期
81
控制 2睡眠 3噁心嘔吐 4便秘腹瀉 5水腫
日期 日期 日期 日期
82
12 病人簽署 DNR 後 24 小時內醫療處置內容
(不予治療撤除治療及緩和治療請註明執行時間)
治療 目標
治療 內容
積極 治療
不予 治療
撤除 治療
緩和 治療
血液 循環
1 血管升壓藥物 2 急救藥物 3體外心室救助 4心臟人工調頻 5心臟電擊 6心臟按摩 7IABP 8輸血白蛋白輸液 9侵入性血壓監視器 10點滴輸液
日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期
日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期
呼吸 循環
1呼吸器使用 2氧氣供應 3插氣管內管氣切 4體外氧氣供應(PEEP)
日期 日期 日期 日期
日期 日期 日期 日期
腎臟 循環
1血液透析 2血液過濾術 3腹膜透析
日期 日期 日期
日期 日期 日期
神經 循環
1腦液引流 2腦內壓監測 3抗癲癇藥物
日期 日期 日期
日期 日期 日期
日期
內分泌 1類固醇 日期 日期 日期 感染 治療
1抗生素抗黴菌抗病毒 日期 日期
營養 1全靜脈營養(TPN) 2胃造口或空腸造口灌食 3鼻胃管灌食
日期 日期 日期
日期 日期 日期
檢查 1生化檢查 2監測生命徵象 1~2 時次 3放射線檢查 4侵入性檢查
日期 日期 日期 日期
日期
症狀 控制
1疼痛 2睡眠 3噁心嘔吐 4便秘腹瀉 5水腫
日期 日期 日期 日期 日期
83
13 病人離開 ICU 前 48 小時醫療處置內容
(不予治療撤除治療及緩和治療請註明執行時間)
治療 目標
治療 內容
積極 治療
不予 治療
撤除 治療
緩和 治療
血液 循環
1 血管升壓藥物 2 急救藥物 3體外心室救助 4心臟人工調頻 5心臟電擊 6心臟按摩 7IABP 8輸血白蛋白輸液 9侵入性血壓監視器 10點滴輸液
日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期
日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期
呼吸 循環
1呼吸器使用 2氧氣供應 3插氣管內管氣切 4體外氧氣供應(PEEP)
日期 日期 日期 日期
日期 日期 日期 日期
腎臟 循環
1血液透析 2血液過濾術 3腹膜透析
日期 日期 日期
日期 日期 日期
神經 循環
1腦液引流 2腦內壓監測 3抗癲癇藥物
日期 日期 日期
日期 日期 日期
日期
內分泌 1類固醇 日期 日期 日期 感染 治療
1抗生素抗黴菌抗病毒 日期 日期
營養 1全靜脈營養(TPN) 2胃造口或空腸造口灌食 3鼻胃管灌食
日期 日期 日期
日期 日期 日期
檢查 1生化檢查 2監測生命徵象 1~2 時次 3放射線檢查 4侵入性檢查
日期 日期 日期 日期
日期
症狀 控制
1疼痛 2睡眠 3噁心嘔吐 4便秘腹瀉 5水腫
日期 日期 日期 日期 日期
84
2執行不予治療或撤除治療 1是 2 否 (直接接 6 題)
3病人執行不予治療的理由(可複選)
1積極治療對疾病進展幫助不大 2目前生活品質差 3年齡大
4未來生活品質差 5經濟因素 6家屬要求 7疾病痛苦
8瀕臨死亡 9其他
4病人執行撤除治療的理由
1積極治療對疾病進展幫助不大 2目前生活品質差 3年齡大
4未來生活品質差 5經濟因素 6家屬要求 7疾病痛苦
8瀕臨死亡 9其他
5醫師執行不予治療或撤除治療是否有與病人或家屬討論
1有與病人討論 2有與家屬討論 3有與病人及家屬討論
4有與醫師及護士討論 5無醫護人員自行決定 5其他
6病人末期是否曾接受 CPR 1是 2 否(直接接 8 題)
3疾病不需要(直接接 8 題)
7CPR 之內容(可複選) 1氣管內插管 2心外按摩 3電擊 4急救藥物
5pace maker 6人工呼吸 7其他
8病人離開 ICU 時之狀況 1死亡 2病危自動出院 3轉出普通病房
4轉院 5其他
9入住 ICU 總日數 ______日
10出加護病房日期 病危自動出院後 死亡時間 轉出普通病房 出院日期 原因 死亡 改善 轉院
56
表十二 重症末期病人臨終前四十八小時撤除醫療處置結果（N=148）
無 DNR (n=32 2162)
有 DNR (n=116 7838)
項目
n n 血液系統
1血管升壓藥物 2 625 17 1466
2急救藥物 0 000 9 776 3心外按摩 0 000 1 086 4心臟人工調頻 0 000 0 000 5心臟電擊 0 000 0 000 6輸血白蛋白輸液 0 000 1 086
7點滴輸液 0 000 0 000 8血液透析血液過濾 0 000 9 776
呼吸系統 9呼吸器使用 0 000 10 862 10氧氣供應 2 625 6 517 11插氣管內管氣切 0 000 6 517
營養 12全靜脈營養（TPN） 0 000 1 086 13鼻胃管 腸造口灌食
0 000 3 259
57
表十三 重症末期病人臨終前急救的醫療處置結果（N=148） 項目 無 DNR
(n=32 2162) 有 DNR
(n=116 7838)
n n X2 P 末期執行 CPR -0450 lt001 否 5 1563 79 6810 是 27 8437 37 3190 CPR 內容 氣管內管插管 20 6250 2 172 -0703 lt001 心外按摩 27 8438 6 517 -0783 lt001 心臟電擊 21 6563 3 259 -0704 lt001 急救藥物 27 8438 33 2845 -0469 lt001 心臟人工調頻 2 625 1 086 -0157 056 人工呼吸 24 7500 11 948 -0635 lt001
註 Plt05
58
表十四 簽署 DNR 病人臨終前執行積極急救處置結果（N=37） 簽署 DNR 不予治療
簽署 DNR 執行急救
n 氣管內管插管（n=8） 2 2500 心外按摩（n=35） 4 1143 心臟電擊（n=37） 3 811 急救藥物（n=6） 4 6667 心臟人工調頻（n=36） 1 278 人工呼吸（n=30)） 8 2667
59
第三節 加護病房病人簽署 DNR 之預測因子
探討病人基本屬性與疾病特性是否影響加護病房病人簽署 DNR先
將類別變項轉換成虛擬變項（dummy variable）在基本屬性中包含年
齡性別宗教信仰婚姻教育主要決策者及主要照顧者等在婚
姻方面分為有婚姻及無婚姻（對照組）宗教方面分為有與無（對
照組）教育方面分為小學以下及國中以上（對照組）主要決策者及
主要照顧者分為子女及其他（對照組）而疾病特性中包含疾病科別
APACH II 分數病情預後結果就疾病特性分為內科及外科（對照組）
病情預後結果分為預後差及預後好（對照組）
預測因子分析採用 Logistic 廻歸分析結果發現（表十五）ApachII
分數年齡有婚姻有宗教決策者為子女照顧為子女疾病科別
為內科教育程度小學以下男性及疾病預後差等列為預測病人是否簽
署 DNR 機率之相關性其中年齡（Wald=4246 p=039）有婚姻
（Wald=5122 p=024）決策者為子女（Wald=3958 p=047）及疾病預
後差（Wald =34455 plt001）達統計差異
60
表十五 預測影響病人簽署 DNR 因素之二元迴歸分析結果（N=202）
項目 變項說明 B SE Wald Exp(B)
P Apach II分數 0018 023 0580 1018 446 年齡 0027 013 4246 1028 039 婚姻 無婚姻（對照組） 024 有婚姻 -1008 445 5122 0365 宗教 無宗教（對照組） 316 有宗教 0390 388 1007 1477 主要決策 其他人（對照組） 047 子女 1128 567 3958 3091 主要照顧 其他人（對照組） 123 子女 -0729 472 2385 0483 疾病科別 外科（對照組）() 972 內科 0019 548 0001 1019 教育程度 國中以上（對照組） 896 小學以下 -0053 407 0017 0948 性別 女（對照組） 977 男 0011 396 0001 1011 疾病預後 預後好（對照組） lt001 預後差 2459 419 34455 11688 註plt05
61
第五章 討論
以下依據前章所敘述之結果分別以重症病人簽署 DNR 之醫療處置
結果重症病人臨終前簽署 DNR 與否所接受的醫療處置結果及加護病
房病人簽署 DNR 之預測因子等結果於本章分別加以討論
第一節 重症病人簽署 DNR 之醫療處置結果
本研究結果發現 ICU 重症病人簽署 DNR 者為 133 人（6584）在
積極治療方面有統計上顯著差異包括血管升壓藥物急救藥物心外
按摩心臟人工調頻及心臟電擊簽署 DNR 前為 2923~9154簽
署後為 846~7308等探討其醫療處置結果都與維持生命有很大相關
性這與病人簽署 DNR 的基本屬性應該有很大的相關性簽署 DNR 的
個案中 100都不是自己簽署病人被簽署 DNR 時多數已昏迷而提
出簽署的人員以醫師為主而簽署 DNR 前有 7538接受積極急救其
中一半以上於簽署 DNR 後一天內死亡
由此結果可以推論病人簽署 DNR 前有高比例接受積極急救醫師評
估預後差而與家屬討論簽署 DNR
探討不予治療與撤除治療結果發現簽署 DNR 前為血液過濾透析
及使用 TPN而其餘的不予治療及撤除治療則執行於簽署 DNR 後執
行於簽屬 DNR 前的此二項醫療處置是以生命維持系統為主並沒有立
62
即性的影響病人的生命因此較不受簽署 DNR 與否的影響反觀血管
升壓藥物急救藥物心外按摩心臟人工調頻心臟電擊呼吸器使
用氧氣使用等執行不予或撤除治療時由於與病人生命的延續有較
高的相關性因此與病人有無簽署 DNR 的相關性則明顯呈現
此結果顯示病人的病情狀況多半接近末期且可能已影響到生命
的維持且有些病人已被急救過因此提出簽署 DNR 者評估病人的
積極治療可能成為無效性治療而考慮簽署 DNR而重症病人簽署 DNR
會影響病人接受減少積極治療增加不予治療及撤除等醫療處置
63
第二節 重症病人臨終前簽署 DNR 與否所接受的醫療處置結果
本研究中共 202 位個案其中 57 人（2673）改善148 人（7327）
死亡分析 148 位臨終前 48 小時的醫療處置予簽署 DNR 與否的差異結
果發現簽署 DNR 者接受積極急救 37 人（319）接受至少一項不
予治療 112 人（9655）接受至少一項撤除治療 83 人（2845）這
與 國 外 研 究 探 討 加 護 病 房 大 多 數 末 期 接 受 積 極 急 救 治 療 為
1250~260不予治療或撤除治療的比例為 11~92（Eidelman Jakobson
Pizov Gber Leibovitz amp Sprung 1998 Ferrand Robert Ingrand amp
Lemaire 2001 Keenan Busche Chen McCarthy Inmam amp Sibbald 1997
Prendergast amp Luce 1997 Prendergast Claessens Luce 1998 Wunsch
Harrison Harvey amp Rowan 2005）比較結果發現簽署 DNR 者臨終前接
受積極急救治療有較高比例而接受不予治療或撤除治療的比例類似
分析此現象其可能原因本研究 ICU 病人簽署 DNR 皆由家屬簽署
而提出簽署 DNR 者大多數是醫師提出因此家屬希望病人能得到緩和
照顧但又擔心簽署後會放棄病人治療故不予治療及撤除治療內容多
屬於緊急復甦措施及高級生命維持系統之醫療處置如血管升壓藥物急
救藥物心外按摩心臟人工調頻心臟電擊呼吸器使用氧氣使用
等統計上仍有顯著差異而一般醫療措施如點滴輸液營養提供
血液過濾透析等則沒有統計上明顯差異
64
本研究顯示加護病房家屬對於重症末期病人簽署 DNR 後面臨醫療
處置照護上仍希望能積極治療至少仍盡一分心力（鄒1999趙
1996）因此一般的醫療措施則無太大改變反而面臨生命末期的急救
措施則有所改變
就簽署 DNR 者臨終前有較高的積極急救結果探討其中急救藥物給
予佔第一根據鄒（1999）研究中表示癌症末期病人接受急救雖然知
道只是盡人事但是家屬對病人感情上的不捨因此仍希望給與病人積
極的治療及採取急救措施（鄒1999）本研究的家屬面臨相同的心情
因此仍希望在最後的階段盡一份心力又希望病人能平靜離開因此簽
署 DNR 時選擇必要時仍給予藥物急救因此末期病人接受積極急救的
比例較國外研究高
在比較病人接受急救內容與簽署 DNR 內容之間發現有些差異性
實際執行不予急救比例內容病人簽署 DNR 的內容其中結果卻低於實
際執行不予急救比例包含不執行心臟電擊不執行心外按摩其結果
顯示病人在離開前仍有少數病人未依簽署內容而執行心臟電擊及心外
按摩急救內容趙（1996）認為臨終癌末病人之急救「對家屬的意
義包含生命寶貴只要有希望急救且病人於病危時如果沒有給予
急救會心不安如果作了急救後過世了家屬認為至少盡力了」（趙
1996）此結論面對為病人簽署 DNR 的家屬也有類似的心情面臨病人
65
近死亡時家屬猶豫與不捨因此影響病人最後接受急救與否的結果
從結果中也看到另一面未簽署 DNR 者面對病人臨終時 1563家屬最
後選擇不予急救因此本研究發現病人簽署 DNR 於臨終時多數能執行
DNR 內容中的不予急救處置而仍有少數病人則仍會接受一定的急救內
容
66
第三節 加護病房重症末期病人接受 DNR 之預測因子
本研究以二元廻歸推論加護病房重症末期病人接受 DNR 之預測因
子結果發現病人的年齡婚姻主要決策者疾病預後結果等影響病
人簽署 DNR 的意願其結果發現病人年齡較長主要決策者是子女
已婚疾病結果預後差者有較高比例簽署 DNR
比較相關研究發現DNR 的盛行率會隨年齡增加重症內科疾病
種族複雜性病情疾病功能狀態及 Apache 分數而增加與本研究
推論因子結果類似（Campbell Guzman 2003 Eidelman Jakobson
Pizov Gber Leibovitz amp Sprung 1998 Ho Liang Hughes Connor amp
Faulke 2003 Ho amp Liang 2004 Jayes Zimmerman amp Knaus 1996
SUPPORT 2000）
研究中另外指出年齡性別心衰竭糖尿病慢性腎疾病使
用高劑量強心劑高劑量氧氣呼吸器使用高尿酸高肌肝酸APACHE
II死亡率預測加護病房住院時間及加護病房的死亡率等也會影響病
人接受不予治療或撤除治療（Campbell Guzman 2003 Eidelman
Jakobson Pizov Gber Leibovitz amp Sprung 1998 Ho amp Liang 2004 Ho
Liang Hughes Connor amp Faulke 2003）
在本研究中也發現少數病人未簽署 DNR最後接受執行不予治療或
撤除治療分析這些病人的預後結果皆為死亡因此發現離開 ICU 預
67
後差者相對影病人接受不予治療及撤除治療
68
第六章 結論與建議
第一節 結論
本研究之目的在探究加護病房重症病人有無簽署 DNR 所接受的
積極治療不予治療與撤除治療的醫療處置差異病人簽署 DNR 前後
所接受的積極治療不予治療與撤除治療的醫療處置差異及預測病人接
受之簽署 DNR 相關因素探討本研究採描述性方法進行以立意取樣
進行病歷調查共收案 202 位將所得資料以平均值標準差百分比
t-檢定卡方檢定及二元廻歸等方法進行資料分析所得結論歸納如下
一 加護病房重症病人簽署 DNR 前有較高比例的急救醫療處置而簽
署 DNR 後所接受的醫療處置結果發現積極治療減少不予治療及
撤除等醫療處置則增加
二 加護病房重症末期病人簽署DNR臨終前四十八小時接受的醫療處
置結果發現有簽署 DNR 者在接受積極治療低於未簽署 DNR 者
而接受不予治療及撤除治療則也高於未簽署 DNR 者
三 簽署 DNR 者臨終前仍有 13 病人接受至少一項急救項目
四 加護病房重症末期病人接受 DNR 之預測因子結果顯示病人年
齡較長主要決策者是子女已婚者疾病預後差病人有較高
比例簽署 DNR
69
第二節 研究限制
一 取樣方面
本研究採立意取樣選擇國內二家醫學中心的成人加護病房Apache
II 分數gt=20 分個案因此研究結果限於醫學中心成人加護病房病情嚴
重度（Apache II 分數gt=20 分個案）而過程中因為只選擇二家醫院因
此會影響本研究結果之推論
二 研究方法方面
本研究設計採縱貫前瞻性個案選擇入 ICU 滿 24 小時Apache II
分數gt=20 分者希望能控制病人疾病嚴重度但在收案過程中發現病人
的嚴重度仍有差異因此會發現對照組（未簽署 DNR）轉出個案高於研
究組（簽署 DNR）而死亡個案則對照組（未簽署 DNR）低於研究組（簽
署 DNR）相對於比較離開 ICU 前的醫療處置結果會受影響因此排除
病情好轉的個案會發現二組個案數差異變的較大
另外從結果中發現簽署 DNR 者皆是家屬填寫因此推論 DNR 簽署
的預測因子若以簽署的家屬基本資料作為推論則較適合研究設計未探
究到此結果為之本研究限制
70
第三節 建議
一 臨床實務方面
目前臨床加護病房病人簽署 DNR 後執行的積極治療不予治療及
撤除治療國內相關研究很少而國外研究則多重於 ICU 病人的不予治
療及撤除治療探討因此此結果可以提供臨床上病人簽署 DNR 後給予
病人家屬護理人員及醫師有研究依據提供臨床上執行簽署 DNR
後之醫療處置參考
二 護理教育方面
目前安寧緩和照護多偏重於癌末的病人對於加護病房重症末期病人
的安寧緩和照護較缺乏而重症照護的教育則仍偏於積極的照護因此
此研究可提供未來護理教育方面對於安寧照護加強加護病房重症病人
的末期安寧照護及重症照護對重症末期個案照護的緩和照護內容提供
及參考依據
三未來研究方面
國內目前對於加護病房個案簽署 DNR 後的醫療處置尚無標準依據
可參考本研究發現 ICU 病人簽署 DNR 多數為醫師提出的因此未來
研究可以探討醫師提出的依據及病人簽署 DNR 後的治療目標探討
71
另外研究結果發現加護病房病人的 DNR 簽署 100是家屬協助簽署
的病人簽署 DNR 後仍有些個案在臨終前接受急救及積極治療未來
研究也可探討家屬簽署 DNR 面臨個案臨終時心理的衝突
由於目前的研究只是描述性未來研究也可探討運用護理介入提供
ICU 重症末期病人的緩和照護提供加護病房重視重症末期個案的安寧
緩和照護
72
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78
加護病房病人簽署不予急救同意書對醫療處置之相關調查表 954 修
一病人基本資料
1 診 斷(本次入加護病房主診斷) __________
2年 齡 ________(95-出生年gt6 月以上減 1 歲)
3住院日期
4性 別 1男性 2女性
5入 ICU 時的 APACH II 分(入加護病房第一次的分數)
6科 別
7宗教信仰 1無宗教信仰 2佛教 3道教民間信仰 4基
督教
5天主教 6其他 請說明 ________
8婚姻狀況 1已婚 2離婚 3喪偶 4未婚 5同居
9教育程度 1無 0 (不識字 識字)
2小學 3國中 4高中(職) 5專科 6大學
7碩士 8博士
10主要決策者 1配偶 2子女 3父母 4祖父母 5兄弟姐妹
6朋友 7看護 8其他___
11主要照顧者 1配偶 2子女 3父母 4祖父母
5兄弟姐妹 6朋友 7看護 8其他___
79
二簽署 DNR 相關資料
1簽署 DNR 1有 2否(直接跳至第 5 頁-13 病人離開 ICU 前 48 小時醫療
處置內容)
2 簽署 DNR 為入住 ICU 之第______天 (入加護病房當天算起至填寫當天)
3簽署 DNR 時病人之意識狀態
1清醒能口語表達 2清醒無法口語表達 3清醒無法口語表達
但可用筆表達 4瞻妄失智(10ltGCSlt15 分) 5昏迷(GCSlt9 分)
4DNR 簽署人員 1病人本人簽署(接至 6 題) 2家屬簽署
1配偶 2成人直系血親卑親屬(子女子女過世孫子為之 )
3父母 4兄弟姊妹 5祖父母
6曾祖父母或三親等旁系血親(孫子舅舅姨媽姑媽伯父 )
7一親等直系姻親(配偶父母)
5家屬簽署 DNR 時是否有被告知病人病情 1是 2否
6簽署 DNR 時病人是否知情 1是 2否
7簽署 DNR 與病人意願是否符合 1是 2否(原因 ) 3無法得
知
8提出簽署 DNR 之人員 1病人本身 2醫師 3護士 4家屬
5朋友 6 其他
9DNR 表單類型 1不施行心肺復甦術同意書 2選擇安寧緩和醫療意願
書
3預立選擇安寧緩和醫療意願書 4不施行心肺復甦術意願書
5預立不施行心肺復甦術意願書 6預立醫療委任代理人委任
書
10DNR 填寫的之內容(可複選)
1不予氣管內插管 2不予體外心臟按摩 3不予電擊
4不予急救藥物 5不予心臟人工調頻 6不予人工呼吸 7其他
11病人(被)簽署 DNR 的理由
1積極治療對疾病進展幫助不大 2目前生活品質差 3年齡大
4未來生活品質差 5經濟因素 6家屬要求 7疾病痛苦
80
8瀕臨死亡 9其他
三病人住加護病房醫療處置情形
1病人醫療處置內容
11 病人簽署 DNR 前 24 時內醫療處置內容
(不予治療撤除治療及緩和治療請註明執行時間)
治療 目標
治療 內容
積極 治療
不予 治療
撤除 治療
緩和 治療
血液 循環
1 血管升壓藥物 2 急救藥物 3體外心室救助 4心臟人工調頻 5心臟電擊 6心臟按摩 7IABP 8輸血白蛋白輸液 9侵入性血壓監視器 10點滴輸液
日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期
日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期
呼吸 循環
1呼吸器使用 2氧氣供應 3插氣管內管氣切 4體外氧氣供應(PEEP)
日期 日期 日期 日期
日期 日期 日期 日期
腎臟 循環
1血液透析 2血液過濾術 3腹膜透析
日期 日期 日期
日期 日期 日期
神經 循環
1腦液引流 2腦內壓監測 3抗癲癇藥物
日期 日期 日期
日期 日期 日期
日期
內分泌 1類固醇 日期 日期 日期 感染 治療
1抗生素抗黴菌抗病毒 日期 日期
營養 1全靜脈營養(TPN) 2胃造口或空腸造口灌食 3鼻胃管灌食
日期 日期 日期
日期 日期 日期
檢查 1生化檢查 2監測生命徵象 1~2 時次 3放射線檢查 4侵入性檢查
日期 日期 日期 日期
日期
症狀 1疼痛 日期
81
控制 2睡眠 3噁心嘔吐 4便秘腹瀉 5水腫
日期 日期 日期 日期
82
12 病人簽署 DNR 後 24 小時內醫療處置內容
(不予治療撤除治療及緩和治療請註明執行時間)
治療 目標
治療 內容
積極 治療
不予 治療
撤除 治療
緩和 治療
血液 循環
1 血管升壓藥物 2 急救藥物 3體外心室救助 4心臟人工調頻 5心臟電擊 6心臟按摩 7IABP 8輸血白蛋白輸液 9侵入性血壓監視器 10點滴輸液
日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期
日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期
呼吸 循環
1呼吸器使用 2氧氣供應 3插氣管內管氣切 4體外氧氣供應(PEEP)
日期 日期 日期 日期
日期 日期 日期 日期
腎臟 循環
1血液透析 2血液過濾術 3腹膜透析
日期 日期 日期
日期 日期 日期
神經 循環
1腦液引流 2腦內壓監測 3抗癲癇藥物
日期 日期 日期
日期 日期 日期
日期
內分泌 1類固醇 日期 日期 日期 感染 治療
1抗生素抗黴菌抗病毒 日期 日期
營養 1全靜脈營養(TPN) 2胃造口或空腸造口灌食 3鼻胃管灌食
日期 日期 日期
日期 日期 日期
檢查 1生化檢查 2監測生命徵象 1~2 時次 3放射線檢查 4侵入性檢查
日期 日期 日期 日期
日期
症狀 控制
1疼痛 2睡眠 3噁心嘔吐 4便秘腹瀉 5水腫
日期 日期 日期 日期 日期
83
13 病人離開 ICU 前 48 小時醫療處置內容
(不予治療撤除治療及緩和治療請註明執行時間)
治療 目標
治療 內容
積極 治療
不予 治療
撤除 治療
緩和 治療
血液 循環
1 血管升壓藥物 2 急救藥物 3體外心室救助 4心臟人工調頻 5心臟電擊 6心臟按摩 7IABP 8輸血白蛋白輸液 9侵入性血壓監視器 10點滴輸液
日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期
日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期
呼吸 循環
1呼吸器使用 2氧氣供應 3插氣管內管氣切 4體外氧氣供應(PEEP)
日期 日期 日期 日期
日期 日期 日期 日期
腎臟 循環
1血液透析 2血液過濾術 3腹膜透析
日期 日期 日期
日期 日期 日期
神經 循環
1腦液引流 2腦內壓監測 3抗癲癇藥物
日期 日期 日期
日期 日期 日期
日期
內分泌 1類固醇 日期 日期 日期 感染 治療
1抗生素抗黴菌抗病毒 日期 日期
營養 1全靜脈營養(TPN) 2胃造口或空腸造口灌食 3鼻胃管灌食
日期 日期 日期
日期 日期 日期
檢查 1生化檢查 2監測生命徵象 1~2 時次 3放射線檢查 4侵入性檢查
日期 日期 日期 日期
日期
症狀 控制
1疼痛 2睡眠 3噁心嘔吐 4便秘腹瀉 5水腫
日期 日期 日期 日期 日期
84
2執行不予治療或撤除治療 1是 2 否 (直接接 6 題)
3病人執行不予治療的理由(可複選)
1積極治療對疾病進展幫助不大 2目前生活品質差 3年齡大
4未來生活品質差 5經濟因素 6家屬要求 7疾病痛苦
8瀕臨死亡 9其他
4病人執行撤除治療的理由
1積極治療對疾病進展幫助不大 2目前生活品質差 3年齡大
4未來生活品質差 5經濟因素 6家屬要求 7疾病痛苦
8瀕臨死亡 9其他
5醫師執行不予治療或撤除治療是否有與病人或家屬討論
1有與病人討論 2有與家屬討論 3有與病人及家屬討論
4有與醫師及護士討論 5無醫護人員自行決定 5其他
6病人末期是否曾接受 CPR 1是 2 否(直接接 8 題)
3疾病不需要(直接接 8 題)
7CPR 之內容(可複選) 1氣管內插管 2心外按摩 3電擊 4急救藥物
5pace maker 6人工呼吸 7其他
8病人離開 ICU 時之狀況 1死亡 2病危自動出院 3轉出普通病房
4轉院 5其他
9入住 ICU 總日數 ______日
10出加護病房日期 病危自動出院後 死亡時間 轉出普通病房 出院日期 原因 死亡 改善 轉院
57
表十三 重症末期病人臨終前急救的醫療處置結果（N=148） 項目 無 DNR
(n=32 2162) 有 DNR
(n=116 7838)
n n X2 P 末期執行 CPR -0450 lt001 否 5 1563 79 6810 是 27 8437 37 3190 CPR 內容 氣管內管插管 20 6250 2 172 -0703 lt001 心外按摩 27 8438 6 517 -0783 lt001 心臟電擊 21 6563 3 259 -0704 lt001 急救藥物 27 8438 33 2845 -0469 lt001 心臟人工調頻 2 625 1 086 -0157 056 人工呼吸 24 7500 11 948 -0635 lt001
註 Plt05
58
表十四 簽署 DNR 病人臨終前執行積極急救處置結果（N=37） 簽署 DNR 不予治療
簽署 DNR 執行急救
n 氣管內管插管（n=8） 2 2500 心外按摩（n=35） 4 1143 心臟電擊（n=37） 3 811 急救藥物（n=6） 4 6667 心臟人工調頻（n=36） 1 278 人工呼吸（n=30)） 8 2667
59
第三節 加護病房病人簽署 DNR 之預測因子
探討病人基本屬性與疾病特性是否影響加護病房病人簽署 DNR先
將類別變項轉換成虛擬變項（dummy variable）在基本屬性中包含年
齡性別宗教信仰婚姻教育主要決策者及主要照顧者等在婚
姻方面分為有婚姻及無婚姻（對照組）宗教方面分為有與無（對
照組）教育方面分為小學以下及國中以上（對照組）主要決策者及
主要照顧者分為子女及其他（對照組）而疾病特性中包含疾病科別
APACH II 分數病情預後結果就疾病特性分為內科及外科（對照組）
病情預後結果分為預後差及預後好（對照組）
預測因子分析採用 Logistic 廻歸分析結果發現（表十五）ApachII
分數年齡有婚姻有宗教決策者為子女照顧為子女疾病科別
為內科教育程度小學以下男性及疾病預後差等列為預測病人是否簽
署 DNR 機率之相關性其中年齡（Wald=4246 p=039）有婚姻
（Wald=5122 p=024）決策者為子女（Wald=3958 p=047）及疾病預
後差（Wald =34455 plt001）達統計差異
60
表十五 預測影響病人簽署 DNR 因素之二元迴歸分析結果（N=202）
項目 變項說明 B SE Wald Exp(B)
P Apach II分數 0018 023 0580 1018 446 年齡 0027 013 4246 1028 039 婚姻 無婚姻（對照組） 024 有婚姻 -1008 445 5122 0365 宗教 無宗教（對照組） 316 有宗教 0390 388 1007 1477 主要決策 其他人（對照組） 047 子女 1128 567 3958 3091 主要照顧 其他人（對照組） 123 子女 -0729 472 2385 0483 疾病科別 外科（對照組）() 972 內科 0019 548 0001 1019 教育程度 國中以上（對照組） 896 小學以下 -0053 407 0017 0948 性別 女（對照組） 977 男 0011 396 0001 1011 疾病預後 預後好（對照組） lt001 預後差 2459 419 34455 11688 註plt05
61
第五章 討論
以下依據前章所敘述之結果分別以重症病人簽署 DNR 之醫療處置
結果重症病人臨終前簽署 DNR 與否所接受的醫療處置結果及加護病
房病人簽署 DNR 之預測因子等結果於本章分別加以討論
第一節 重症病人簽署 DNR 之醫療處置結果
本研究結果發現 ICU 重症病人簽署 DNR 者為 133 人（6584）在
積極治療方面有統計上顯著差異包括血管升壓藥物急救藥物心外
按摩心臟人工調頻及心臟電擊簽署 DNR 前為 2923~9154簽
署後為 846~7308等探討其醫療處置結果都與維持生命有很大相關
性這與病人簽署 DNR 的基本屬性應該有很大的相關性簽署 DNR 的
個案中 100都不是自己簽署病人被簽署 DNR 時多數已昏迷而提
出簽署的人員以醫師為主而簽署 DNR 前有 7538接受積極急救其
中一半以上於簽署 DNR 後一天內死亡
由此結果可以推論病人簽署 DNR 前有高比例接受積極急救醫師評
估預後差而與家屬討論簽署 DNR
探討不予治療與撤除治療結果發現簽署 DNR 前為血液過濾透析
及使用 TPN而其餘的不予治療及撤除治療則執行於簽署 DNR 後執
行於簽屬 DNR 前的此二項醫療處置是以生命維持系統為主並沒有立
62
即性的影響病人的生命因此較不受簽署 DNR 與否的影響反觀血管
升壓藥物急救藥物心外按摩心臟人工調頻心臟電擊呼吸器使
用氧氣使用等執行不予或撤除治療時由於與病人生命的延續有較
高的相關性因此與病人有無簽署 DNR 的相關性則明顯呈現
此結果顯示病人的病情狀況多半接近末期且可能已影響到生命
的維持且有些病人已被急救過因此提出簽署 DNR 者評估病人的
積極治療可能成為無效性治療而考慮簽署 DNR而重症病人簽署 DNR
會影響病人接受減少積極治療增加不予治療及撤除等醫療處置
63
第二節 重症病人臨終前簽署 DNR 與否所接受的醫療處置結果
本研究中共 202 位個案其中 57 人（2673）改善148 人（7327）
死亡分析 148 位臨終前 48 小時的醫療處置予簽署 DNR 與否的差異結
果發現簽署 DNR 者接受積極急救 37 人（319）接受至少一項不
予治療 112 人（9655）接受至少一項撤除治療 83 人（2845）這
與 國 外 研 究 探 討 加 護 病 房 大 多 數 末 期 接 受 積 極 急 救 治 療 為
1250~260不予治療或撤除治療的比例為 11~92（Eidelman Jakobson
Pizov Gber Leibovitz amp Sprung 1998 Ferrand Robert Ingrand amp
Lemaire 2001 Keenan Busche Chen McCarthy Inmam amp Sibbald 1997
Prendergast amp Luce 1997 Prendergast Claessens Luce 1998 Wunsch
Harrison Harvey amp Rowan 2005）比較結果發現簽署 DNR 者臨終前接
受積極急救治療有較高比例而接受不予治療或撤除治療的比例類似
分析此現象其可能原因本研究 ICU 病人簽署 DNR 皆由家屬簽署
而提出簽署 DNR 者大多數是醫師提出因此家屬希望病人能得到緩和
照顧但又擔心簽署後會放棄病人治療故不予治療及撤除治療內容多
屬於緊急復甦措施及高級生命維持系統之醫療處置如血管升壓藥物急
救藥物心外按摩心臟人工調頻心臟電擊呼吸器使用氧氣使用
等統計上仍有顯著差異而一般醫療措施如點滴輸液營養提供
血液過濾透析等則沒有統計上明顯差異
64
本研究顯示加護病房家屬對於重症末期病人簽署 DNR 後面臨醫療
處置照護上仍希望能積極治療至少仍盡一分心力（鄒1999趙
1996）因此一般的醫療措施則無太大改變反而面臨生命末期的急救
措施則有所改變
就簽署 DNR 者臨終前有較高的積極急救結果探討其中急救藥物給
予佔第一根據鄒（1999）研究中表示癌症末期病人接受急救雖然知
道只是盡人事但是家屬對病人感情上的不捨因此仍希望給與病人積
極的治療及採取急救措施（鄒1999）本研究的家屬面臨相同的心情
因此仍希望在最後的階段盡一份心力又希望病人能平靜離開因此簽
署 DNR 時選擇必要時仍給予藥物急救因此末期病人接受積極急救的
比例較國外研究高
在比較病人接受急救內容與簽署 DNR 內容之間發現有些差異性
實際執行不予急救比例內容病人簽署 DNR 的內容其中結果卻低於實
際執行不予急救比例包含不執行心臟電擊不執行心外按摩其結果
顯示病人在離開前仍有少數病人未依簽署內容而執行心臟電擊及心外
按摩急救內容趙（1996）認為臨終癌末病人之急救「對家屬的意
義包含生命寶貴只要有希望急救且病人於病危時如果沒有給予
急救會心不安如果作了急救後過世了家屬認為至少盡力了」（趙
1996）此結論面對為病人簽署 DNR 的家屬也有類似的心情面臨病人
65
近死亡時家屬猶豫與不捨因此影響病人最後接受急救與否的結果
從結果中也看到另一面未簽署 DNR 者面對病人臨終時 1563家屬最
後選擇不予急救因此本研究發現病人簽署 DNR 於臨終時多數能執行
DNR 內容中的不予急救處置而仍有少數病人則仍會接受一定的急救內
容
66
第三節 加護病房重症末期病人接受 DNR 之預測因子
本研究以二元廻歸推論加護病房重症末期病人接受 DNR 之預測因
子結果發現病人的年齡婚姻主要決策者疾病預後結果等影響病
人簽署 DNR 的意願其結果發現病人年齡較長主要決策者是子女
已婚疾病結果預後差者有較高比例簽署 DNR
比較相關研究發現DNR 的盛行率會隨年齡增加重症內科疾病
種族複雜性病情疾病功能狀態及 Apache 分數而增加與本研究
推論因子結果類似（Campbell Guzman 2003 Eidelman Jakobson
Pizov Gber Leibovitz amp Sprung 1998 Ho Liang Hughes Connor amp
Faulke 2003 Ho amp Liang 2004 Jayes Zimmerman amp Knaus 1996
SUPPORT 2000）
研究中另外指出年齡性別心衰竭糖尿病慢性腎疾病使
用高劑量強心劑高劑量氧氣呼吸器使用高尿酸高肌肝酸APACHE
II死亡率預測加護病房住院時間及加護病房的死亡率等也會影響病
人接受不予治療或撤除治療（Campbell Guzman 2003 Eidelman
Jakobson Pizov Gber Leibovitz amp Sprung 1998 Ho amp Liang 2004 Ho
Liang Hughes Connor amp Faulke 2003）
在本研究中也發現少數病人未簽署 DNR最後接受執行不予治療或
撤除治療分析這些病人的預後結果皆為死亡因此發現離開 ICU 預
67
後差者相對影病人接受不予治療及撤除治療
68
第六章 結論與建議
第一節 結論
本研究之目的在探究加護病房重症病人有無簽署 DNR 所接受的
積極治療不予治療與撤除治療的醫療處置差異病人簽署 DNR 前後
所接受的積極治療不予治療與撤除治療的醫療處置差異及預測病人接
受之簽署 DNR 相關因素探討本研究採描述性方法進行以立意取樣
進行病歷調查共收案 202 位將所得資料以平均值標準差百分比
t-檢定卡方檢定及二元廻歸等方法進行資料分析所得結論歸納如下
一 加護病房重症病人簽署 DNR 前有較高比例的急救醫療處置而簽
署 DNR 後所接受的醫療處置結果發現積極治療減少不予治療及
撤除等醫療處置則增加
二 加護病房重症末期病人簽署DNR臨終前四十八小時接受的醫療處
置結果發現有簽署 DNR 者在接受積極治療低於未簽署 DNR 者
而接受不予治療及撤除治療則也高於未簽署 DNR 者
三 簽署 DNR 者臨終前仍有 13 病人接受至少一項急救項目
四 加護病房重症末期病人接受 DNR 之預測因子結果顯示病人年
齡較長主要決策者是子女已婚者疾病預後差病人有較高
比例簽署 DNR
69
第二節 研究限制
一 取樣方面
本研究採立意取樣選擇國內二家醫學中心的成人加護病房Apache
II 分數gt=20 分個案因此研究結果限於醫學中心成人加護病房病情嚴
重度（Apache II 分數gt=20 分個案）而過程中因為只選擇二家醫院因
此會影響本研究結果之推論
二 研究方法方面
本研究設計採縱貫前瞻性個案選擇入 ICU 滿 24 小時Apache II
分數gt=20 分者希望能控制病人疾病嚴重度但在收案過程中發現病人
的嚴重度仍有差異因此會發現對照組（未簽署 DNR）轉出個案高於研
究組（簽署 DNR）而死亡個案則對照組（未簽署 DNR）低於研究組（簽
署 DNR）相對於比較離開 ICU 前的醫療處置結果會受影響因此排除
病情好轉的個案會發現二組個案數差異變的較大
另外從結果中發現簽署 DNR 者皆是家屬填寫因此推論 DNR 簽署
的預測因子若以簽署的家屬基本資料作為推論則較適合研究設計未探
究到此結果為之本研究限制
70
第三節 建議
一 臨床實務方面
目前臨床加護病房病人簽署 DNR 後執行的積極治療不予治療及
撤除治療國內相關研究很少而國外研究則多重於 ICU 病人的不予治
療及撤除治療探討因此此結果可以提供臨床上病人簽署 DNR 後給予
病人家屬護理人員及醫師有研究依據提供臨床上執行簽署 DNR
後之醫療處置參考
二 護理教育方面
目前安寧緩和照護多偏重於癌末的病人對於加護病房重症末期病人
的安寧緩和照護較缺乏而重症照護的教育則仍偏於積極的照護因此
此研究可提供未來護理教育方面對於安寧照護加強加護病房重症病人
的末期安寧照護及重症照護對重症末期個案照護的緩和照護內容提供
及參考依據
三未來研究方面
國內目前對於加護病房個案簽署 DNR 後的醫療處置尚無標準依據
可參考本研究發現 ICU 病人簽署 DNR 多數為醫師提出的因此未來
研究可以探討醫師提出的依據及病人簽署 DNR 後的治療目標探討
71
另外研究結果發現加護病房病人的 DNR 簽署 100是家屬協助簽署
的病人簽署 DNR 後仍有些個案在臨終前接受急救及積極治療未來
研究也可探討家屬簽署 DNR 面臨個案臨終時心理的衝突
由於目前的研究只是描述性未來研究也可探討運用護理介入提供
ICU 重症末期病人的緩和照護提供加護病房重視重症末期個案的安寧
緩和照護
72
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加護病房病人簽署不予急救同意書對醫療處置之相關調查表 954 修
一病人基本資料
1 診 斷(本次入加護病房主診斷) __________
2年 齡 ________(95-出生年gt6 月以上減 1 歲)
3住院日期
4性 別 1男性 2女性
5入 ICU 時的 APACH II 分(入加護病房第一次的分數)
6科 別
7宗教信仰 1無宗教信仰 2佛教 3道教民間信仰 4基
督教
5天主教 6其他 請說明 ________
8婚姻狀況 1已婚 2離婚 3喪偶 4未婚 5同居
9教育程度 1無 0 (不識字 識字)
2小學 3國中 4高中(職) 5專科 6大學
7碩士 8博士
10主要決策者 1配偶 2子女 3父母 4祖父母 5兄弟姐妹
6朋友 7看護 8其他___
11主要照顧者 1配偶 2子女 3父母 4祖父母
5兄弟姐妹 6朋友 7看護 8其他___
79
二簽署 DNR 相關資料
1簽署 DNR 1有 2否(直接跳至第 5 頁-13 病人離開 ICU 前 48 小時醫療
處置內容)
2 簽署 DNR 為入住 ICU 之第______天 (入加護病房當天算起至填寫當天)
3簽署 DNR 時病人之意識狀態
1清醒能口語表達 2清醒無法口語表達 3清醒無法口語表達
但可用筆表達 4瞻妄失智(10ltGCSlt15 分) 5昏迷(GCSlt9 分)
4DNR 簽署人員 1病人本人簽署(接至 6 題) 2家屬簽署
1配偶 2成人直系血親卑親屬(子女子女過世孫子為之 )
3父母 4兄弟姊妹 5祖父母
6曾祖父母或三親等旁系血親(孫子舅舅姨媽姑媽伯父 )
7一親等直系姻親(配偶父母)
5家屬簽署 DNR 時是否有被告知病人病情 1是 2否
6簽署 DNR 時病人是否知情 1是 2否
7簽署 DNR 與病人意願是否符合 1是 2否(原因 ) 3無法得
知
8提出簽署 DNR 之人員 1病人本身 2醫師 3護士 4家屬
5朋友 6 其他
9DNR 表單類型 1不施行心肺復甦術同意書 2選擇安寧緩和醫療意願
書
3預立選擇安寧緩和醫療意願書 4不施行心肺復甦術意願書
5預立不施行心肺復甦術意願書 6預立醫療委任代理人委任
書
10DNR 填寫的之內容(可複選)
1不予氣管內插管 2不予體外心臟按摩 3不予電擊
4不予急救藥物 5不予心臟人工調頻 6不予人工呼吸 7其他
11病人(被)簽署 DNR 的理由
1積極治療對疾病進展幫助不大 2目前生活品質差 3年齡大
4未來生活品質差 5經濟因素 6家屬要求 7疾病痛苦
80
8瀕臨死亡 9其他
三病人住加護病房醫療處置情形
1病人醫療處置內容
11 病人簽署 DNR 前 24 時內醫療處置內容
(不予治療撤除治療及緩和治療請註明執行時間)
治療 目標
治療 內容
積極 治療
不予 治療
撤除 治療
緩和 治療
血液 循環
1 血管升壓藥物 2 急救藥物 3體外心室救助 4心臟人工調頻 5心臟電擊 6心臟按摩 7IABP 8輸血白蛋白輸液 9侵入性血壓監視器 10點滴輸液
日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期
日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期
呼吸 循環
1呼吸器使用 2氧氣供應 3插氣管內管氣切 4體外氧氣供應(PEEP)
日期 日期 日期 日期
日期 日期 日期 日期
腎臟 循環
1血液透析 2血液過濾術 3腹膜透析
日期 日期 日期
日期 日期 日期
神經 循環
1腦液引流 2腦內壓監測 3抗癲癇藥物
日期 日期 日期
日期 日期 日期
日期
內分泌 1類固醇 日期 日期 日期 感染 治療
1抗生素抗黴菌抗病毒 日期 日期
營養 1全靜脈營養(TPN) 2胃造口或空腸造口灌食 3鼻胃管灌食
日期 日期 日期
日期 日期 日期
檢查 1生化檢查 2監測生命徵象 1~2 時次 3放射線檢查 4侵入性檢查
日期 日期 日期 日期
日期
症狀 1疼痛 日期
81
控制 2睡眠 3噁心嘔吐 4便秘腹瀉 5水腫
日期 日期 日期 日期
82
12 病人簽署 DNR 後 24 小時內醫療處置內容
(不予治療撤除治療及緩和治療請註明執行時間)
治療 目標
治療 內容
積極 治療
不予 治療
撤除 治療
緩和 治療
血液 循環
1 血管升壓藥物 2 急救藥物 3體外心室救助 4心臟人工調頻 5心臟電擊 6心臟按摩 7IABP 8輸血白蛋白輸液 9侵入性血壓監視器 10點滴輸液
日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期
日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期
呼吸 循環
1呼吸器使用 2氧氣供應 3插氣管內管氣切 4體外氧氣供應(PEEP)
日期 日期 日期 日期
日期 日期 日期 日期
腎臟 循環
1血液透析 2血液過濾術 3腹膜透析
日期 日期 日期
日期 日期 日期
神經 循環
1腦液引流 2腦內壓監測 3抗癲癇藥物
日期 日期 日期
日期 日期 日期
日期
內分泌 1類固醇 日期 日期 日期 感染 治療
1抗生素抗黴菌抗病毒 日期 日期
營養 1全靜脈營養(TPN) 2胃造口或空腸造口灌食 3鼻胃管灌食
日期 日期 日期
日期 日期 日期
檢查 1生化檢查 2監測生命徵象 1~2 時次 3放射線檢查 4侵入性檢查
日期 日期 日期 日期
日期
症狀 控制
1疼痛 2睡眠 3噁心嘔吐 4便秘腹瀉 5水腫
日期 日期 日期 日期 日期
83
13 病人離開 ICU 前 48 小時醫療處置內容
(不予治療撤除治療及緩和治療請註明執行時間)
治療 目標
治療 內容
積極 治療
不予 治療
撤除 治療
緩和 治療
血液 循環
1 血管升壓藥物 2 急救藥物 3體外心室救助 4心臟人工調頻 5心臟電擊 6心臟按摩 7IABP 8輸血白蛋白輸液 9侵入性血壓監視器 10點滴輸液
日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期
日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期
呼吸 循環
1呼吸器使用 2氧氣供應 3插氣管內管氣切 4體外氧氣供應(PEEP)
日期 日期 日期 日期
日期 日期 日期 日期
腎臟 循環
1血液透析 2血液過濾術 3腹膜透析
日期 日期 日期
日期 日期 日期
神經 循環
1腦液引流 2腦內壓監測 3抗癲癇藥物
日期 日期 日期
日期 日期 日期
日期
內分泌 1類固醇 日期 日期 日期 感染 治療
1抗生素抗黴菌抗病毒 日期 日期
營養 1全靜脈營養(TPN) 2胃造口或空腸造口灌食 3鼻胃管灌食
日期 日期 日期
日期 日期 日期
檢查 1生化檢查 2監測生命徵象 1~2 時次 3放射線檢查 4侵入性檢查
日期 日期 日期 日期
日期
症狀 控制
1疼痛 2睡眠 3噁心嘔吐 4便秘腹瀉 5水腫
日期 日期 日期 日期 日期
84
2執行不予治療或撤除治療 1是 2 否 (直接接 6 題)
3病人執行不予治療的理由(可複選)
1積極治療對疾病進展幫助不大 2目前生活品質差 3年齡大
4未來生活品質差 5經濟因素 6家屬要求 7疾病痛苦
8瀕臨死亡 9其他
4病人執行撤除治療的理由
1積極治療對疾病進展幫助不大 2目前生活品質差 3年齡大
4未來生活品質差 5經濟因素 6家屬要求 7疾病痛苦
8瀕臨死亡 9其他
5醫師執行不予治療或撤除治療是否有與病人或家屬討論
1有與病人討論 2有與家屬討論 3有與病人及家屬討論
4有與醫師及護士討論 5無醫護人員自行決定 5其他
6病人末期是否曾接受 CPR 1是 2 否(直接接 8 題)
3疾病不需要(直接接 8 題)
7CPR 之內容(可複選) 1氣管內插管 2心外按摩 3電擊 4急救藥物
5pace maker 6人工呼吸 7其他
8病人離開 ICU 時之狀況 1死亡 2病危自動出院 3轉出普通病房
4轉院 5其他
9入住 ICU 總日數 ______日
10出加護病房日期 病危自動出院後 死亡時間 轉出普通病房 出院日期 原因 死亡 改善 轉院
58
表十四 簽署 DNR 病人臨終前執行積極急救處置結果（N=37） 簽署 DNR 不予治療
簽署 DNR 執行急救
n 氣管內管插管（n=8） 2 2500 心外按摩（n=35） 4 1143 心臟電擊（n=37） 3 811 急救藥物（n=6） 4 6667 心臟人工調頻（n=36） 1 278 人工呼吸（n=30)） 8 2667
59
第三節 加護病房病人簽署 DNR 之預測因子
探討病人基本屬性與疾病特性是否影響加護病房病人簽署 DNR先
將類別變項轉換成虛擬變項（dummy variable）在基本屬性中包含年
齡性別宗教信仰婚姻教育主要決策者及主要照顧者等在婚
姻方面分為有婚姻及無婚姻（對照組）宗教方面分為有與無（對
照組）教育方面分為小學以下及國中以上（對照組）主要決策者及
主要照顧者分為子女及其他（對照組）而疾病特性中包含疾病科別
APACH II 分數病情預後結果就疾病特性分為內科及外科（對照組）
病情預後結果分為預後差及預後好（對照組）
預測因子分析採用 Logistic 廻歸分析結果發現（表十五）ApachII
分數年齡有婚姻有宗教決策者為子女照顧為子女疾病科別
為內科教育程度小學以下男性及疾病預後差等列為預測病人是否簽
署 DNR 機率之相關性其中年齡（Wald=4246 p=039）有婚姻
（Wald=5122 p=024）決策者為子女（Wald=3958 p=047）及疾病預
後差（Wald =34455 plt001）達統計差異
60
表十五 預測影響病人簽署 DNR 因素之二元迴歸分析結果（N=202）
項目 變項說明 B SE Wald Exp(B)
P Apach II分數 0018 023 0580 1018 446 年齡 0027 013 4246 1028 039 婚姻 無婚姻（對照組） 024 有婚姻 -1008 445 5122 0365 宗教 無宗教（對照組） 316 有宗教 0390 388 1007 1477 主要決策 其他人（對照組） 047 子女 1128 567 3958 3091 主要照顧 其他人（對照組） 123 子女 -0729 472 2385 0483 疾病科別 外科（對照組）() 972 內科 0019 548 0001 1019 教育程度 國中以上（對照組） 896 小學以下 -0053 407 0017 0948 性別 女（對照組） 977 男 0011 396 0001 1011 疾病預後 預後好（對照組） lt001 預後差 2459 419 34455 11688 註plt05
61
第五章 討論
以下依據前章所敘述之結果分別以重症病人簽署 DNR 之醫療處置
結果重症病人臨終前簽署 DNR 與否所接受的醫療處置結果及加護病
房病人簽署 DNR 之預測因子等結果於本章分別加以討論
第一節 重症病人簽署 DNR 之醫療處置結果
本研究結果發現 ICU 重症病人簽署 DNR 者為 133 人（6584）在
積極治療方面有統計上顯著差異包括血管升壓藥物急救藥物心外
按摩心臟人工調頻及心臟電擊簽署 DNR 前為 2923~9154簽
署後為 846~7308等探討其醫療處置結果都與維持生命有很大相關
性這與病人簽署 DNR 的基本屬性應該有很大的相關性簽署 DNR 的
個案中 100都不是自己簽署病人被簽署 DNR 時多數已昏迷而提
出簽署的人員以醫師為主而簽署 DNR 前有 7538接受積極急救其
中一半以上於簽署 DNR 後一天內死亡
由此結果可以推論病人簽署 DNR 前有高比例接受積極急救醫師評
估預後差而與家屬討論簽署 DNR
探討不予治療與撤除治療結果發現簽署 DNR 前為血液過濾透析
及使用 TPN而其餘的不予治療及撤除治療則執行於簽署 DNR 後執
行於簽屬 DNR 前的此二項醫療處置是以生命維持系統為主並沒有立
62
即性的影響病人的生命因此較不受簽署 DNR 與否的影響反觀血管
升壓藥物急救藥物心外按摩心臟人工調頻心臟電擊呼吸器使
用氧氣使用等執行不予或撤除治療時由於與病人生命的延續有較
高的相關性因此與病人有無簽署 DNR 的相關性則明顯呈現
此結果顯示病人的病情狀況多半接近末期且可能已影響到生命
的維持且有些病人已被急救過因此提出簽署 DNR 者評估病人的
積極治療可能成為無效性治療而考慮簽署 DNR而重症病人簽署 DNR
會影響病人接受減少積極治療增加不予治療及撤除等醫療處置
63
第二節 重症病人臨終前簽署 DNR 與否所接受的醫療處置結果
本研究中共 202 位個案其中 57 人（2673）改善148 人（7327）
死亡分析 148 位臨終前 48 小時的醫療處置予簽署 DNR 與否的差異結
果發現簽署 DNR 者接受積極急救 37 人（319）接受至少一項不
予治療 112 人（9655）接受至少一項撤除治療 83 人（2845）這
與 國 外 研 究 探 討 加 護 病 房 大 多 數 末 期 接 受 積 極 急 救 治 療 為
1250~260不予治療或撤除治療的比例為 11~92（Eidelman Jakobson
Pizov Gber Leibovitz amp Sprung 1998 Ferrand Robert Ingrand amp
Lemaire 2001 Keenan Busche Chen McCarthy Inmam amp Sibbald 1997
Prendergast amp Luce 1997 Prendergast Claessens Luce 1998 Wunsch
Harrison Harvey amp Rowan 2005）比較結果發現簽署 DNR 者臨終前接
受積極急救治療有較高比例而接受不予治療或撤除治療的比例類似
分析此現象其可能原因本研究 ICU 病人簽署 DNR 皆由家屬簽署
而提出簽署 DNR 者大多數是醫師提出因此家屬希望病人能得到緩和
照顧但又擔心簽署後會放棄病人治療故不予治療及撤除治療內容多
屬於緊急復甦措施及高級生命維持系統之醫療處置如血管升壓藥物急
救藥物心外按摩心臟人工調頻心臟電擊呼吸器使用氧氣使用
等統計上仍有顯著差異而一般醫療措施如點滴輸液營養提供
血液過濾透析等則沒有統計上明顯差異
64
本研究顯示加護病房家屬對於重症末期病人簽署 DNR 後面臨醫療
處置照護上仍希望能積極治療至少仍盡一分心力（鄒1999趙
1996）因此一般的醫療措施則無太大改變反而面臨生命末期的急救
措施則有所改變
就簽署 DNR 者臨終前有較高的積極急救結果探討其中急救藥物給
予佔第一根據鄒（1999）研究中表示癌症末期病人接受急救雖然知
道只是盡人事但是家屬對病人感情上的不捨因此仍希望給與病人積
極的治療及採取急救措施（鄒1999）本研究的家屬面臨相同的心情
因此仍希望在最後的階段盡一份心力又希望病人能平靜離開因此簽
署 DNR 時選擇必要時仍給予藥物急救因此末期病人接受積極急救的
比例較國外研究高
在比較病人接受急救內容與簽署 DNR 內容之間發現有些差異性
實際執行不予急救比例內容病人簽署 DNR 的內容其中結果卻低於實
際執行不予急救比例包含不執行心臟電擊不執行心外按摩其結果
顯示病人在離開前仍有少數病人未依簽署內容而執行心臟電擊及心外
按摩急救內容趙（1996）認為臨終癌末病人之急救「對家屬的意
義包含生命寶貴只要有希望急救且病人於病危時如果沒有給予
急救會心不安如果作了急救後過世了家屬認為至少盡力了」（趙
1996）此結論面對為病人簽署 DNR 的家屬也有類似的心情面臨病人
65
近死亡時家屬猶豫與不捨因此影響病人最後接受急救與否的結果
從結果中也看到另一面未簽署 DNR 者面對病人臨終時 1563家屬最
後選擇不予急救因此本研究發現病人簽署 DNR 於臨終時多數能執行
DNR 內容中的不予急救處置而仍有少數病人則仍會接受一定的急救內
容
66
第三節 加護病房重症末期病人接受 DNR 之預測因子
本研究以二元廻歸推論加護病房重症末期病人接受 DNR 之預測因
子結果發現病人的年齡婚姻主要決策者疾病預後結果等影響病
人簽署 DNR 的意願其結果發現病人年齡較長主要決策者是子女
已婚疾病結果預後差者有較高比例簽署 DNR
比較相關研究發現DNR 的盛行率會隨年齡增加重症內科疾病
種族複雜性病情疾病功能狀態及 Apache 分數而增加與本研究
推論因子結果類似（Campbell Guzman 2003 Eidelman Jakobson
Pizov Gber Leibovitz amp Sprung 1998 Ho Liang Hughes Connor amp
Faulke 2003 Ho amp Liang 2004 Jayes Zimmerman amp Knaus 1996
SUPPORT 2000）
研究中另外指出年齡性別心衰竭糖尿病慢性腎疾病使
用高劑量強心劑高劑量氧氣呼吸器使用高尿酸高肌肝酸APACHE
II死亡率預測加護病房住院時間及加護病房的死亡率等也會影響病
人接受不予治療或撤除治療（Campbell Guzman 2003 Eidelman
Jakobson Pizov Gber Leibovitz amp Sprung 1998 Ho amp Liang 2004 Ho
Liang Hughes Connor amp Faulke 2003）
在本研究中也發現少數病人未簽署 DNR最後接受執行不予治療或
撤除治療分析這些病人的預後結果皆為死亡因此發現離開 ICU 預
67
後差者相對影病人接受不予治療及撤除治療
68
第六章 結論與建議
第一節 結論
本研究之目的在探究加護病房重症病人有無簽署 DNR 所接受的
積極治療不予治療與撤除治療的醫療處置差異病人簽署 DNR 前後
所接受的積極治療不予治療與撤除治療的醫療處置差異及預測病人接
受之簽署 DNR 相關因素探討本研究採描述性方法進行以立意取樣
進行病歷調查共收案 202 位將所得資料以平均值標準差百分比
t-檢定卡方檢定及二元廻歸等方法進行資料分析所得結論歸納如下
一 加護病房重症病人簽署 DNR 前有較高比例的急救醫療處置而簽
署 DNR 後所接受的醫療處置結果發現積極治療減少不予治療及
撤除等醫療處置則增加
二 加護病房重症末期病人簽署DNR臨終前四十八小時接受的醫療處
置結果發現有簽署 DNR 者在接受積極治療低於未簽署 DNR 者
而接受不予治療及撤除治療則也高於未簽署 DNR 者
三 簽署 DNR 者臨終前仍有 13 病人接受至少一項急救項目
四 加護病房重症末期病人接受 DNR 之預測因子結果顯示病人年
齡較長主要決策者是子女已婚者疾病預後差病人有較高
比例簽署 DNR
69
第二節 研究限制
一 取樣方面
本研究採立意取樣選擇國內二家醫學中心的成人加護病房Apache
II 分數gt=20 分個案因此研究結果限於醫學中心成人加護病房病情嚴
重度（Apache II 分數gt=20 分個案）而過程中因為只選擇二家醫院因
此會影響本研究結果之推論
二 研究方法方面
本研究設計採縱貫前瞻性個案選擇入 ICU 滿 24 小時Apache II
分數gt=20 分者希望能控制病人疾病嚴重度但在收案過程中發現病人
的嚴重度仍有差異因此會發現對照組（未簽署 DNR）轉出個案高於研
究組（簽署 DNR）而死亡個案則對照組（未簽署 DNR）低於研究組（簽
署 DNR）相對於比較離開 ICU 前的醫療處置結果會受影響因此排除
病情好轉的個案會發現二組個案數差異變的較大
另外從結果中發現簽署 DNR 者皆是家屬填寫因此推論 DNR 簽署
的預測因子若以簽署的家屬基本資料作為推論則較適合研究設計未探
究到此結果為之本研究限制
70
第三節 建議
一 臨床實務方面
目前臨床加護病房病人簽署 DNR 後執行的積極治療不予治療及
撤除治療國內相關研究很少而國外研究則多重於 ICU 病人的不予治
療及撤除治療探討因此此結果可以提供臨床上病人簽署 DNR 後給予
病人家屬護理人員及醫師有研究依據提供臨床上執行簽署 DNR
後之醫療處置參考
二 護理教育方面
目前安寧緩和照護多偏重於癌末的病人對於加護病房重症末期病人
的安寧緩和照護較缺乏而重症照護的教育則仍偏於積極的照護因此
此研究可提供未來護理教育方面對於安寧照護加強加護病房重症病人
的末期安寧照護及重症照護對重症末期個案照護的緩和照護內容提供
及參考依據
三未來研究方面
國內目前對於加護病房個案簽署 DNR 後的醫療處置尚無標準依據
可參考本研究發現 ICU 病人簽署 DNR 多數為醫師提出的因此未來
研究可以探討醫師提出的依據及病人簽署 DNR 後的治療目標探討
71
另外研究結果發現加護病房病人的 DNR 簽署 100是家屬協助簽署
的病人簽署 DNR 後仍有些個案在臨終前接受急救及積極治療未來
研究也可探討家屬簽署 DNR 面臨個案臨終時心理的衝突
由於目前的研究只是描述性未來研究也可探討運用護理介入提供
ICU 重症末期病人的緩和照護提供加護病房重視重症末期個案的安寧
緩和照護
72
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加護病房病人簽署不予急救同意書對醫療處置之相關調查表 954 修
一病人基本資料
1 診 斷(本次入加護病房主診斷) __________
2年 齡 ________(95-出生年gt6 月以上減 1 歲)
3住院日期
4性 別 1男性 2女性
5入 ICU 時的 APACH II 分(入加護病房第一次的分數)
6科 別
7宗教信仰 1無宗教信仰 2佛教 3道教民間信仰 4基
督教
5天主教 6其他 請說明 ________
8婚姻狀況 1已婚 2離婚 3喪偶 4未婚 5同居
9教育程度 1無 0 (不識字 識字)
2小學 3國中 4高中(職) 5專科 6大學
7碩士 8博士
10主要決策者 1配偶 2子女 3父母 4祖父母 5兄弟姐妹
6朋友 7看護 8其他___
11主要照顧者 1配偶 2子女 3父母 4祖父母
5兄弟姐妹 6朋友 7看護 8其他___
79
二簽署 DNR 相關資料
1簽署 DNR 1有 2否(直接跳至第 5 頁-13 病人離開 ICU 前 48 小時醫療
處置內容)
2 簽署 DNR 為入住 ICU 之第______天 (入加護病房當天算起至填寫當天)
3簽署 DNR 時病人之意識狀態
1清醒能口語表達 2清醒無法口語表達 3清醒無法口語表達
但可用筆表達 4瞻妄失智(10ltGCSlt15 分) 5昏迷(GCSlt9 分)
4DNR 簽署人員 1病人本人簽署(接至 6 題) 2家屬簽署
1配偶 2成人直系血親卑親屬(子女子女過世孫子為之 )
3父母 4兄弟姊妹 5祖父母
6曾祖父母或三親等旁系血親(孫子舅舅姨媽姑媽伯父 )
7一親等直系姻親(配偶父母)
5家屬簽署 DNR 時是否有被告知病人病情 1是 2否
6簽署 DNR 時病人是否知情 1是 2否
7簽署 DNR 與病人意願是否符合 1是 2否(原因 ) 3無法得
知
8提出簽署 DNR 之人員 1病人本身 2醫師 3護士 4家屬
5朋友 6 其他
9DNR 表單類型 1不施行心肺復甦術同意書 2選擇安寧緩和醫療意願
書
3預立選擇安寧緩和醫療意願書 4不施行心肺復甦術意願書
5預立不施行心肺復甦術意願書 6預立醫療委任代理人委任
書
10DNR 填寫的之內容(可複選)
1不予氣管內插管 2不予體外心臟按摩 3不予電擊
4不予急救藥物 5不予心臟人工調頻 6不予人工呼吸 7其他
11病人(被)簽署 DNR 的理由
1積極治療對疾病進展幫助不大 2目前生活品質差 3年齡大
4未來生活品質差 5經濟因素 6家屬要求 7疾病痛苦
80
8瀕臨死亡 9其他
三病人住加護病房醫療處置情形
1病人醫療處置內容
11 病人簽署 DNR 前 24 時內醫療處置內容
(不予治療撤除治療及緩和治療請註明執行時間)
治療 目標
治療 內容
積極 治療
不予 治療
撤除 治療
緩和 治療
血液 循環
1 血管升壓藥物 2 急救藥物 3體外心室救助 4心臟人工調頻 5心臟電擊 6心臟按摩 7IABP 8輸血白蛋白輸液 9侵入性血壓監視器 10點滴輸液
日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期
日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期
呼吸 循環
1呼吸器使用 2氧氣供應 3插氣管內管氣切 4體外氧氣供應(PEEP)
日期 日期 日期 日期
日期 日期 日期 日期
腎臟 循環
1血液透析 2血液過濾術 3腹膜透析
日期 日期 日期
日期 日期 日期
神經 循環
1腦液引流 2腦內壓監測 3抗癲癇藥物
日期 日期 日期
日期 日期 日期
日期
內分泌 1類固醇 日期 日期 日期 感染 治療
1抗生素抗黴菌抗病毒 日期 日期
營養 1全靜脈營養(TPN) 2胃造口或空腸造口灌食 3鼻胃管灌食
日期 日期 日期
日期 日期 日期
檢查 1生化檢查 2監測生命徵象 1~2 時次 3放射線檢查 4侵入性檢查
日期 日期 日期 日期
日期
症狀 1疼痛 日期
81
控制 2睡眠 3噁心嘔吐 4便秘腹瀉 5水腫
日期 日期 日期 日期
82
12 病人簽署 DNR 後 24 小時內醫療處置內容
(不予治療撤除治療及緩和治療請註明執行時間)
治療 目標
治療 內容
積極 治療
不予 治療
撤除 治療
緩和 治療
血液 循環
1 血管升壓藥物 2 急救藥物 3體外心室救助 4心臟人工調頻 5心臟電擊 6心臟按摩 7IABP 8輸血白蛋白輸液 9侵入性血壓監視器 10點滴輸液
日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期
日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期
呼吸 循環
1呼吸器使用 2氧氣供應 3插氣管內管氣切 4體外氧氣供應(PEEP)
日期 日期 日期 日期
日期 日期 日期 日期
腎臟 循環
1血液透析 2血液過濾術 3腹膜透析
日期 日期 日期
日期 日期 日期
神經 循環
1腦液引流 2腦內壓監測 3抗癲癇藥物
日期 日期 日期
日期 日期 日期
日期
內分泌 1類固醇 日期 日期 日期 感染 治療
1抗生素抗黴菌抗病毒 日期 日期
營養 1全靜脈營養(TPN) 2胃造口或空腸造口灌食 3鼻胃管灌食
日期 日期 日期
日期 日期 日期
檢查 1生化檢查 2監測生命徵象 1~2 時次 3放射線檢查 4侵入性檢查
日期 日期 日期 日期
日期
症狀 控制
1疼痛 2睡眠 3噁心嘔吐 4便秘腹瀉 5水腫
日期 日期 日期 日期 日期
83
13 病人離開 ICU 前 48 小時醫療處置內容
(不予治療撤除治療及緩和治療請註明執行時間)
治療 目標
治療 內容
積極 治療
不予 治療
撤除 治療
緩和 治療
血液 循環
1 血管升壓藥物 2 急救藥物 3體外心室救助 4心臟人工調頻 5心臟電擊 6心臟按摩 7IABP 8輸血白蛋白輸液 9侵入性血壓監視器 10點滴輸液
日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期
日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期
呼吸 循環
1呼吸器使用 2氧氣供應 3插氣管內管氣切 4體外氧氣供應(PEEP)
日期 日期 日期 日期
日期 日期 日期 日期
腎臟 循環
1血液透析 2血液過濾術 3腹膜透析
日期 日期 日期
日期 日期 日期
神經 循環
1腦液引流 2腦內壓監測 3抗癲癇藥物
日期 日期 日期
日期 日期 日期
日期
內分泌 1類固醇 日期 日期 日期 感染 治療
1抗生素抗黴菌抗病毒 日期 日期
營養 1全靜脈營養(TPN) 2胃造口或空腸造口灌食 3鼻胃管灌食
日期 日期 日期
日期 日期 日期
檢查 1生化檢查 2監測生命徵象 1~2 時次 3放射線檢查 4侵入性檢查
日期 日期 日期 日期
日期
症狀 控制
1疼痛 2睡眠 3噁心嘔吐 4便秘腹瀉 5水腫
日期 日期 日期 日期 日期
84
2執行不予治療或撤除治療 1是 2 否 (直接接 6 題)
3病人執行不予治療的理由(可複選)
1積極治療對疾病進展幫助不大 2目前生活品質差 3年齡大
4未來生活品質差 5經濟因素 6家屬要求 7疾病痛苦
8瀕臨死亡 9其他
4病人執行撤除治療的理由
1積極治療對疾病進展幫助不大 2目前生活品質差 3年齡大
4未來生活品質差 5經濟因素 6家屬要求 7疾病痛苦
8瀕臨死亡 9其他
5醫師執行不予治療或撤除治療是否有與病人或家屬討論
1有與病人討論 2有與家屬討論 3有與病人及家屬討論
4有與醫師及護士討論 5無醫護人員自行決定 5其他
6病人末期是否曾接受 CPR 1是 2 否(直接接 8 題)
3疾病不需要(直接接 8 題)
7CPR 之內容(可複選) 1氣管內插管 2心外按摩 3電擊 4急救藥物
5pace maker 6人工呼吸 7其他
8病人離開 ICU 時之狀況 1死亡 2病危自動出院 3轉出普通病房
4轉院 5其他
9入住 ICU 總日數 ______日
10出加護病房日期 病危自動出院後 死亡時間 轉出普通病房 出院日期 原因 死亡 改善 轉院
59
第三節 加護病房病人簽署 DNR 之預測因子
探討病人基本屬性與疾病特性是否影響加護病房病人簽署 DNR先
將類別變項轉換成虛擬變項（dummy variable）在基本屬性中包含年
齡性別宗教信仰婚姻教育主要決策者及主要照顧者等在婚
姻方面分為有婚姻及無婚姻（對照組）宗教方面分為有與無（對
照組）教育方面分為小學以下及國中以上（對照組）主要決策者及
主要照顧者分為子女及其他（對照組）而疾病特性中包含疾病科別
APACH II 分數病情預後結果就疾病特性分為內科及外科（對照組）
病情預後結果分為預後差及預後好（對照組）
預測因子分析採用 Logistic 廻歸分析結果發現（表十五）ApachII
分數年齡有婚姻有宗教決策者為子女照顧為子女疾病科別
為內科教育程度小學以下男性及疾病預後差等列為預測病人是否簽
署 DNR 機率之相關性其中年齡（Wald=4246 p=039）有婚姻
（Wald=5122 p=024）決策者為子女（Wald=3958 p=047）及疾病預
後差（Wald =34455 plt001）達統計差異
60
表十五 預測影響病人簽署 DNR 因素之二元迴歸分析結果（N=202）
項目 變項說明 B SE Wald Exp(B)
P Apach II分數 0018 023 0580 1018 446 年齡 0027 013 4246 1028 039 婚姻 無婚姻（對照組） 024 有婚姻 -1008 445 5122 0365 宗教 無宗教（對照組） 316 有宗教 0390 388 1007 1477 主要決策 其他人（對照組） 047 子女 1128 567 3958 3091 主要照顧 其他人（對照組） 123 子女 -0729 472 2385 0483 疾病科別 外科（對照組）() 972 內科 0019 548 0001 1019 教育程度 國中以上（對照組） 896 小學以下 -0053 407 0017 0948 性別 女（對照組） 977 男 0011 396 0001 1011 疾病預後 預後好（對照組） lt001 預後差 2459 419 34455 11688 註plt05
61
第五章 討論
以下依據前章所敘述之結果分別以重症病人簽署 DNR 之醫療處置
結果重症病人臨終前簽署 DNR 與否所接受的醫療處置結果及加護病
房病人簽署 DNR 之預測因子等結果於本章分別加以討論
第一節 重症病人簽署 DNR 之醫療處置結果
本研究結果發現 ICU 重症病人簽署 DNR 者為 133 人（6584）在
積極治療方面有統計上顯著差異包括血管升壓藥物急救藥物心外
按摩心臟人工調頻及心臟電擊簽署 DNR 前為 2923~9154簽
署後為 846~7308等探討其醫療處置結果都與維持生命有很大相關
性這與病人簽署 DNR 的基本屬性應該有很大的相關性簽署 DNR 的
個案中 100都不是自己簽署病人被簽署 DNR 時多數已昏迷而提
出簽署的人員以醫師為主而簽署 DNR 前有 7538接受積極急救其
中一半以上於簽署 DNR 後一天內死亡
由此結果可以推論病人簽署 DNR 前有高比例接受積極急救醫師評
估預後差而與家屬討論簽署 DNR
探討不予治療與撤除治療結果發現簽署 DNR 前為血液過濾透析
及使用 TPN而其餘的不予治療及撤除治療則執行於簽署 DNR 後執
行於簽屬 DNR 前的此二項醫療處置是以生命維持系統為主並沒有立
62
即性的影響病人的生命因此較不受簽署 DNR 與否的影響反觀血管
升壓藥物急救藥物心外按摩心臟人工調頻心臟電擊呼吸器使
用氧氣使用等執行不予或撤除治療時由於與病人生命的延續有較
高的相關性因此與病人有無簽署 DNR 的相關性則明顯呈現
此結果顯示病人的病情狀況多半接近末期且可能已影響到生命
的維持且有些病人已被急救過因此提出簽署 DNR 者評估病人的
積極治療可能成為無效性治療而考慮簽署 DNR而重症病人簽署 DNR
會影響病人接受減少積極治療增加不予治療及撤除等醫療處置
63
第二節 重症病人臨終前簽署 DNR 與否所接受的醫療處置結果
本研究中共 202 位個案其中 57 人（2673）改善148 人（7327）
死亡分析 148 位臨終前 48 小時的醫療處置予簽署 DNR 與否的差異結
果發現簽署 DNR 者接受積極急救 37 人（319）接受至少一項不
予治療 112 人（9655）接受至少一項撤除治療 83 人（2845）這
與 國 外 研 究 探 討 加 護 病 房 大 多 數 末 期 接 受 積 極 急 救 治 療 為
1250~260不予治療或撤除治療的比例為 11~92（Eidelman Jakobson
Pizov Gber Leibovitz amp Sprung 1998 Ferrand Robert Ingrand amp
Lemaire 2001 Keenan Busche Chen McCarthy Inmam amp Sibbald 1997
Prendergast amp Luce 1997 Prendergast Claessens Luce 1998 Wunsch
Harrison Harvey amp Rowan 2005）比較結果發現簽署 DNR 者臨終前接
受積極急救治療有較高比例而接受不予治療或撤除治療的比例類似
分析此現象其可能原因本研究 ICU 病人簽署 DNR 皆由家屬簽署
而提出簽署 DNR 者大多數是醫師提出因此家屬希望病人能得到緩和
照顧但又擔心簽署後會放棄病人治療故不予治療及撤除治療內容多
屬於緊急復甦措施及高級生命維持系統之醫療處置如血管升壓藥物急
救藥物心外按摩心臟人工調頻心臟電擊呼吸器使用氧氣使用
等統計上仍有顯著差異而一般醫療措施如點滴輸液營養提供
血液過濾透析等則沒有統計上明顯差異
64
本研究顯示加護病房家屬對於重症末期病人簽署 DNR 後面臨醫療
處置照護上仍希望能積極治療至少仍盡一分心力（鄒1999趙
1996）因此一般的醫療措施則無太大改變反而面臨生命末期的急救
措施則有所改變
就簽署 DNR 者臨終前有較高的積極急救結果探討其中急救藥物給
予佔第一根據鄒（1999）研究中表示癌症末期病人接受急救雖然知
道只是盡人事但是家屬對病人感情上的不捨因此仍希望給與病人積
極的治療及採取急救措施（鄒1999）本研究的家屬面臨相同的心情
因此仍希望在最後的階段盡一份心力又希望病人能平靜離開因此簽
署 DNR 時選擇必要時仍給予藥物急救因此末期病人接受積極急救的
比例較國外研究高
在比較病人接受急救內容與簽署 DNR 內容之間發現有些差異性
實際執行不予急救比例內容病人簽署 DNR 的內容其中結果卻低於實
際執行不予急救比例包含不執行心臟電擊不執行心外按摩其結果
顯示病人在離開前仍有少數病人未依簽署內容而執行心臟電擊及心外
按摩急救內容趙（1996）認為臨終癌末病人之急救「對家屬的意
義包含生命寶貴只要有希望急救且病人於病危時如果沒有給予
急救會心不安如果作了急救後過世了家屬認為至少盡力了」（趙
1996）此結論面對為病人簽署 DNR 的家屬也有類似的心情面臨病人
65
近死亡時家屬猶豫與不捨因此影響病人最後接受急救與否的結果
從結果中也看到另一面未簽署 DNR 者面對病人臨終時 1563家屬最
後選擇不予急救因此本研究發現病人簽署 DNR 於臨終時多數能執行
DNR 內容中的不予急救處置而仍有少數病人則仍會接受一定的急救內
容
66
第三節 加護病房重症末期病人接受 DNR 之預測因子
本研究以二元廻歸推論加護病房重症末期病人接受 DNR 之預測因
子結果發現病人的年齡婚姻主要決策者疾病預後結果等影響病
人簽署 DNR 的意願其結果發現病人年齡較長主要決策者是子女
已婚疾病結果預後差者有較高比例簽署 DNR
比較相關研究發現DNR 的盛行率會隨年齡增加重症內科疾病
種族複雜性病情疾病功能狀態及 Apache 分數而增加與本研究
推論因子結果類似（Campbell Guzman 2003 Eidelman Jakobson
Pizov Gber Leibovitz amp Sprung 1998 Ho Liang Hughes Connor amp
Faulke 2003 Ho amp Liang 2004 Jayes Zimmerman amp Knaus 1996
SUPPORT 2000）
研究中另外指出年齡性別心衰竭糖尿病慢性腎疾病使
用高劑量強心劑高劑量氧氣呼吸器使用高尿酸高肌肝酸APACHE
II死亡率預測加護病房住院時間及加護病房的死亡率等也會影響病
人接受不予治療或撤除治療（Campbell Guzman 2003 Eidelman
Jakobson Pizov Gber Leibovitz amp Sprung 1998 Ho amp Liang 2004 Ho
Liang Hughes Connor amp Faulke 2003）
在本研究中也發現少數病人未簽署 DNR最後接受執行不予治療或
撤除治療分析這些病人的預後結果皆為死亡因此發現離開 ICU 預
67
後差者相對影病人接受不予治療及撤除治療
68
第六章 結論與建議
第一節 結論
本研究之目的在探究加護病房重症病人有無簽署 DNR 所接受的
積極治療不予治療與撤除治療的醫療處置差異病人簽署 DNR 前後
所接受的積極治療不予治療與撤除治療的醫療處置差異及預測病人接
受之簽署 DNR 相關因素探討本研究採描述性方法進行以立意取樣
進行病歷調查共收案 202 位將所得資料以平均值標準差百分比
t-檢定卡方檢定及二元廻歸等方法進行資料分析所得結論歸納如下
一 加護病房重症病人簽署 DNR 前有較高比例的急救醫療處置而簽
署 DNR 後所接受的醫療處置結果發現積極治療減少不予治療及
撤除等醫療處置則增加
二 加護病房重症末期病人簽署DNR臨終前四十八小時接受的醫療處
置結果發現有簽署 DNR 者在接受積極治療低於未簽署 DNR 者
而接受不予治療及撤除治療則也高於未簽署 DNR 者
三 簽署 DNR 者臨終前仍有 13 病人接受至少一項急救項目
四 加護病房重症末期病人接受 DNR 之預測因子結果顯示病人年
齡較長主要決策者是子女已婚者疾病預後差病人有較高
比例簽署 DNR
69
第二節 研究限制
一 取樣方面
本研究採立意取樣選擇國內二家醫學中心的成人加護病房Apache
II 分數gt=20 分個案因此研究結果限於醫學中心成人加護病房病情嚴
重度（Apache II 分數gt=20 分個案）而過程中因為只選擇二家醫院因
此會影響本研究結果之推論
二 研究方法方面
本研究設計採縱貫前瞻性個案選擇入 ICU 滿 24 小時Apache II
分數gt=20 分者希望能控制病人疾病嚴重度但在收案過程中發現病人
的嚴重度仍有差異因此會發現對照組（未簽署 DNR）轉出個案高於研
究組（簽署 DNR）而死亡個案則對照組（未簽署 DNR）低於研究組（簽
署 DNR）相對於比較離開 ICU 前的醫療處置結果會受影響因此排除
病情好轉的個案會發現二組個案數差異變的較大
另外從結果中發現簽署 DNR 者皆是家屬填寫因此推論 DNR 簽署
的預測因子若以簽署的家屬基本資料作為推論則較適合研究設計未探
究到此結果為之本研究限制
70
第三節 建議
一 臨床實務方面
目前臨床加護病房病人簽署 DNR 後執行的積極治療不予治療及
撤除治療國內相關研究很少而國外研究則多重於 ICU 病人的不予治
療及撤除治療探討因此此結果可以提供臨床上病人簽署 DNR 後給予
病人家屬護理人員及醫師有研究依據提供臨床上執行簽署 DNR
後之醫療處置參考
二 護理教育方面
目前安寧緩和照護多偏重於癌末的病人對於加護病房重症末期病人
的安寧緩和照護較缺乏而重症照護的教育則仍偏於積極的照護因此
此研究可提供未來護理教育方面對於安寧照護加強加護病房重症病人
的末期安寧照護及重症照護對重症末期個案照護的緩和照護內容提供
及參考依據
三未來研究方面
國內目前對於加護病房個案簽署 DNR 後的醫療處置尚無標準依據
可參考本研究發現 ICU 病人簽署 DNR 多數為醫師提出的因此未來
研究可以探討醫師提出的依據及病人簽署 DNR 後的治療目標探討
71
另外研究結果發現加護病房病人的 DNR 簽署 100是家屬協助簽署
的病人簽署 DNR 後仍有些個案在臨終前接受急救及積極治療未來
研究也可探討家屬簽署 DNR 面臨個案臨終時心理的衝突
由於目前的研究只是描述性未來研究也可探討運用護理介入提供
ICU 重症末期病人的緩和照護提供加護病房重視重症末期個案的安寧
緩和照護
72
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加護病房病人簽署不予急救同意書對醫療處置之相關調查表 954 修
一病人基本資料
1 診 斷(本次入加護病房主診斷) __________
2年 齡 ________(95-出生年gt6 月以上減 1 歲)
3住院日期
4性 別 1男性 2女性
5入 ICU 時的 APACH II 分(入加護病房第一次的分數)
6科 別
7宗教信仰 1無宗教信仰 2佛教 3道教民間信仰 4基
督教
5天主教 6其他 請說明 ________
8婚姻狀況 1已婚 2離婚 3喪偶 4未婚 5同居
9教育程度 1無 0 (不識字 識字)
2小學 3國中 4高中(職) 5專科 6大學
7碩士 8博士
10主要決策者 1配偶 2子女 3父母 4祖父母 5兄弟姐妹
6朋友 7看護 8其他___
11主要照顧者 1配偶 2子女 3父母 4祖父母
5兄弟姐妹 6朋友 7看護 8其他___
79
二簽署 DNR 相關資料
1簽署 DNR 1有 2否(直接跳至第 5 頁-13 病人離開 ICU 前 48 小時醫療
處置內容)
2 簽署 DNR 為入住 ICU 之第______天 (入加護病房當天算起至填寫當天)
3簽署 DNR 時病人之意識狀態
1清醒能口語表達 2清醒無法口語表達 3清醒無法口語表達
但可用筆表達 4瞻妄失智(10ltGCSlt15 分) 5昏迷(GCSlt9 分)
4DNR 簽署人員 1病人本人簽署(接至 6 題) 2家屬簽署
1配偶 2成人直系血親卑親屬(子女子女過世孫子為之 )
3父母 4兄弟姊妹 5祖父母
6曾祖父母或三親等旁系血親(孫子舅舅姨媽姑媽伯父 )
7一親等直系姻親(配偶父母)
5家屬簽署 DNR 時是否有被告知病人病情 1是 2否
6簽署 DNR 時病人是否知情 1是 2否
7簽署 DNR 與病人意願是否符合 1是 2否(原因 ) 3無法得
知
8提出簽署 DNR 之人員 1病人本身 2醫師 3護士 4家屬
5朋友 6 其他
9DNR 表單類型 1不施行心肺復甦術同意書 2選擇安寧緩和醫療意願
書
3預立選擇安寧緩和醫療意願書 4不施行心肺復甦術意願書
5預立不施行心肺復甦術意願書 6預立醫療委任代理人委任
書
10DNR 填寫的之內容(可複選)
1不予氣管內插管 2不予體外心臟按摩 3不予電擊
4不予急救藥物 5不予心臟人工調頻 6不予人工呼吸 7其他
11病人(被)簽署 DNR 的理由
1積極治療對疾病進展幫助不大 2目前生活品質差 3年齡大
4未來生活品質差 5經濟因素 6家屬要求 7疾病痛苦
80
8瀕臨死亡 9其他
三病人住加護病房醫療處置情形
1病人醫療處置內容
11 病人簽署 DNR 前 24 時內醫療處置內容
(不予治療撤除治療及緩和治療請註明執行時間)
治療 目標
治療 內容
積極 治療
不予 治療
撤除 治療
緩和 治療
血液 循環
1 血管升壓藥物 2 急救藥物 3體外心室救助 4心臟人工調頻 5心臟電擊 6心臟按摩 7IABP 8輸血白蛋白輸液 9侵入性血壓監視器 10點滴輸液
日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期
日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期
呼吸 循環
1呼吸器使用 2氧氣供應 3插氣管內管氣切 4體外氧氣供應(PEEP)
日期 日期 日期 日期
日期 日期 日期 日期
腎臟 循環
1血液透析 2血液過濾術 3腹膜透析
日期 日期 日期
日期 日期 日期
神經 循環
1腦液引流 2腦內壓監測 3抗癲癇藥物
日期 日期 日期
日期 日期 日期
日期
內分泌 1類固醇 日期 日期 日期 感染 治療
1抗生素抗黴菌抗病毒 日期 日期
營養 1全靜脈營養(TPN) 2胃造口或空腸造口灌食 3鼻胃管灌食
日期 日期 日期
日期 日期 日期
檢查 1生化檢查 2監測生命徵象 1~2 時次 3放射線檢查 4侵入性檢查
日期 日期 日期 日期
日期
症狀 1疼痛 日期
81
控制 2睡眠 3噁心嘔吐 4便秘腹瀉 5水腫
日期 日期 日期 日期
82
12 病人簽署 DNR 後 24 小時內醫療處置內容
(不予治療撤除治療及緩和治療請註明執行時間)
治療 目標
治療 內容
積極 治療
不予 治療
撤除 治療
緩和 治療
血液 循環
1 血管升壓藥物 2 急救藥物 3體外心室救助 4心臟人工調頻 5心臟電擊 6心臟按摩 7IABP 8輸血白蛋白輸液 9侵入性血壓監視器 10點滴輸液
日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期
日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期
呼吸 循環
1呼吸器使用 2氧氣供應 3插氣管內管氣切 4體外氧氣供應(PEEP)
日期 日期 日期 日期
日期 日期 日期 日期
腎臟 循環
1血液透析 2血液過濾術 3腹膜透析
日期 日期 日期
日期 日期 日期
神經 循環
1腦液引流 2腦內壓監測 3抗癲癇藥物
日期 日期 日期
日期 日期 日期
日期
內分泌 1類固醇 日期 日期 日期 感染 治療
1抗生素抗黴菌抗病毒 日期 日期
營養 1全靜脈營養(TPN) 2胃造口或空腸造口灌食 3鼻胃管灌食
日期 日期 日期
日期 日期 日期
檢查 1生化檢查 2監測生命徵象 1~2 時次 3放射線檢查 4侵入性檢查
日期 日期 日期 日期
日期
症狀 控制
1疼痛 2睡眠 3噁心嘔吐 4便秘腹瀉 5水腫
日期 日期 日期 日期 日期
83
13 病人離開 ICU 前 48 小時醫療處置內容
(不予治療撤除治療及緩和治療請註明執行時間)
治療 目標
治療 內容
積極 治療
不予 治療
撤除 治療
緩和 治療
血液 循環
1 血管升壓藥物 2 急救藥物 3體外心室救助 4心臟人工調頻 5心臟電擊 6心臟按摩 7IABP 8輸血白蛋白輸液 9侵入性血壓監視器 10點滴輸液
日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期
日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期
呼吸 循環
1呼吸器使用 2氧氣供應 3插氣管內管氣切 4體外氧氣供應(PEEP)
日期 日期 日期 日期
日期 日期 日期 日期
腎臟 循環
1血液透析 2血液過濾術 3腹膜透析
日期 日期 日期
日期 日期 日期
神經 循環
1腦液引流 2腦內壓監測 3抗癲癇藥物
日期 日期 日期
日期 日期 日期
日期
內分泌 1類固醇 日期 日期 日期 感染 治療
1抗生素抗黴菌抗病毒 日期 日期
營養 1全靜脈營養(TPN) 2胃造口或空腸造口灌食 3鼻胃管灌食
日期 日期 日期
日期 日期 日期
檢查 1生化檢查 2監測生命徵象 1~2 時次 3放射線檢查 4侵入性檢查
日期 日期 日期 日期
日期
症狀 控制
1疼痛 2睡眠 3噁心嘔吐 4便秘腹瀉 5水腫
日期 日期 日期 日期 日期
84
2執行不予治療或撤除治療 1是 2 否 (直接接 6 題)
3病人執行不予治療的理由(可複選)
1積極治療對疾病進展幫助不大 2目前生活品質差 3年齡大
4未來生活品質差 5經濟因素 6家屬要求 7疾病痛苦
8瀕臨死亡 9其他
4病人執行撤除治療的理由
1積極治療對疾病進展幫助不大 2目前生活品質差 3年齡大
4未來生活品質差 5經濟因素 6家屬要求 7疾病痛苦
8瀕臨死亡 9其他
5醫師執行不予治療或撤除治療是否有與病人或家屬討論
1有與病人討論 2有與家屬討論 3有與病人及家屬討論
4有與醫師及護士討論 5無醫護人員自行決定 5其他
6病人末期是否曾接受 CPR 1是 2 否(直接接 8 題)
3疾病不需要(直接接 8 題)
7CPR 之內容(可複選) 1氣管內插管 2心外按摩 3電擊 4急救藥物
5pace maker 6人工呼吸 7其他
8病人離開 ICU 時之狀況 1死亡 2病危自動出院 3轉出普通病房
4轉院 5其他
9入住 ICU 總日數 ______日
10出加護病房日期 病危自動出院後 死亡時間 轉出普通病房 出院日期 原因 死亡 改善 轉院
60
表十五 預測影響病人簽署 DNR 因素之二元迴歸分析結果（N=202）
項目 變項說明 B SE Wald Exp(B)
P Apach II分數 0018 023 0580 1018 446 年齡 0027 013 4246 1028 039 婚姻 無婚姻（對照組） 024 有婚姻 -1008 445 5122 0365 宗教 無宗教（對照組） 316 有宗教 0390 388 1007 1477 主要決策 其他人（對照組） 047 子女 1128 567 3958 3091 主要照顧 其他人（對照組） 123 子女 -0729 472 2385 0483 疾病科別 外科（對照組）() 972 內科 0019 548 0001 1019 教育程度 國中以上（對照組） 896 小學以下 -0053 407 0017 0948 性別 女（對照組） 977 男 0011 396 0001 1011 疾病預後 預後好（對照組） lt001 預後差 2459 419 34455 11688 註plt05
61
第五章 討論
以下依據前章所敘述之結果分別以重症病人簽署 DNR 之醫療處置
結果重症病人臨終前簽署 DNR 與否所接受的醫療處置結果及加護病
房病人簽署 DNR 之預測因子等結果於本章分別加以討論
第一節 重症病人簽署 DNR 之醫療處置結果
本研究結果發現 ICU 重症病人簽署 DNR 者為 133 人（6584）在
積極治療方面有統計上顯著差異包括血管升壓藥物急救藥物心外
按摩心臟人工調頻及心臟電擊簽署 DNR 前為 2923~9154簽
署後為 846~7308等探討其醫療處置結果都與維持生命有很大相關
性這與病人簽署 DNR 的基本屬性應該有很大的相關性簽署 DNR 的
個案中 100都不是自己簽署病人被簽署 DNR 時多數已昏迷而提
出簽署的人員以醫師為主而簽署 DNR 前有 7538接受積極急救其
中一半以上於簽署 DNR 後一天內死亡
由此結果可以推論病人簽署 DNR 前有高比例接受積極急救醫師評
估預後差而與家屬討論簽署 DNR
探討不予治療與撤除治療結果發現簽署 DNR 前為血液過濾透析
及使用 TPN而其餘的不予治療及撤除治療則執行於簽署 DNR 後執
行於簽屬 DNR 前的此二項醫療處置是以生命維持系統為主並沒有立
62
即性的影響病人的生命因此較不受簽署 DNR 與否的影響反觀血管
升壓藥物急救藥物心外按摩心臟人工調頻心臟電擊呼吸器使
用氧氣使用等執行不予或撤除治療時由於與病人生命的延續有較
高的相關性因此與病人有無簽署 DNR 的相關性則明顯呈現
此結果顯示病人的病情狀況多半接近末期且可能已影響到生命
的維持且有些病人已被急救過因此提出簽署 DNR 者評估病人的
積極治療可能成為無效性治療而考慮簽署 DNR而重症病人簽署 DNR
會影響病人接受減少積極治療增加不予治療及撤除等醫療處置
63
第二節 重症病人臨終前簽署 DNR 與否所接受的醫療處置結果
本研究中共 202 位個案其中 57 人（2673）改善148 人（7327）
死亡分析 148 位臨終前 48 小時的醫療處置予簽署 DNR 與否的差異結
果發現簽署 DNR 者接受積極急救 37 人（319）接受至少一項不
予治療 112 人（9655）接受至少一項撤除治療 83 人（2845）這
與 國 外 研 究 探 討 加 護 病 房 大 多 數 末 期 接 受 積 極 急 救 治 療 為
1250~260不予治療或撤除治療的比例為 11~92（Eidelman Jakobson
Pizov Gber Leibovitz amp Sprung 1998 Ferrand Robert Ingrand amp
Lemaire 2001 Keenan Busche Chen McCarthy Inmam amp Sibbald 1997
Prendergast amp Luce 1997 Prendergast Claessens Luce 1998 Wunsch
Harrison Harvey amp Rowan 2005）比較結果發現簽署 DNR 者臨終前接
受積極急救治療有較高比例而接受不予治療或撤除治療的比例類似
分析此現象其可能原因本研究 ICU 病人簽署 DNR 皆由家屬簽署
而提出簽署 DNR 者大多數是醫師提出因此家屬希望病人能得到緩和
照顧但又擔心簽署後會放棄病人治療故不予治療及撤除治療內容多
屬於緊急復甦措施及高級生命維持系統之醫療處置如血管升壓藥物急
救藥物心外按摩心臟人工調頻心臟電擊呼吸器使用氧氣使用
等統計上仍有顯著差異而一般醫療措施如點滴輸液營養提供
血液過濾透析等則沒有統計上明顯差異
64
本研究顯示加護病房家屬對於重症末期病人簽署 DNR 後面臨醫療
處置照護上仍希望能積極治療至少仍盡一分心力（鄒1999趙
1996）因此一般的醫療措施則無太大改變反而面臨生命末期的急救
措施則有所改變
就簽署 DNR 者臨終前有較高的積極急救結果探討其中急救藥物給
予佔第一根據鄒（1999）研究中表示癌症末期病人接受急救雖然知
道只是盡人事但是家屬對病人感情上的不捨因此仍希望給與病人積
極的治療及採取急救措施（鄒1999）本研究的家屬面臨相同的心情
因此仍希望在最後的階段盡一份心力又希望病人能平靜離開因此簽
署 DNR 時選擇必要時仍給予藥物急救因此末期病人接受積極急救的
比例較國外研究高
在比較病人接受急救內容與簽署 DNR 內容之間發現有些差異性
實際執行不予急救比例內容病人簽署 DNR 的內容其中結果卻低於實
際執行不予急救比例包含不執行心臟電擊不執行心外按摩其結果
顯示病人在離開前仍有少數病人未依簽署內容而執行心臟電擊及心外
按摩急救內容趙（1996）認為臨終癌末病人之急救「對家屬的意
義包含生命寶貴只要有希望急救且病人於病危時如果沒有給予
急救會心不安如果作了急救後過世了家屬認為至少盡力了」（趙
1996）此結論面對為病人簽署 DNR 的家屬也有類似的心情面臨病人
65
近死亡時家屬猶豫與不捨因此影響病人最後接受急救與否的結果
從結果中也看到另一面未簽署 DNR 者面對病人臨終時 1563家屬最
後選擇不予急救因此本研究發現病人簽署 DNR 於臨終時多數能執行
DNR 內容中的不予急救處置而仍有少數病人則仍會接受一定的急救內
容
66
第三節 加護病房重症末期病人接受 DNR 之預測因子
本研究以二元廻歸推論加護病房重症末期病人接受 DNR 之預測因
子結果發現病人的年齡婚姻主要決策者疾病預後結果等影響病
人簽署 DNR 的意願其結果發現病人年齡較長主要決策者是子女
已婚疾病結果預後差者有較高比例簽署 DNR
比較相關研究發現DNR 的盛行率會隨年齡增加重症內科疾病
種族複雜性病情疾病功能狀態及 Apache 分數而增加與本研究
推論因子結果類似（Campbell Guzman 2003 Eidelman Jakobson
Pizov Gber Leibovitz amp Sprung 1998 Ho Liang Hughes Connor amp
Faulke 2003 Ho amp Liang 2004 Jayes Zimmerman amp Knaus 1996
SUPPORT 2000）
研究中另外指出年齡性別心衰竭糖尿病慢性腎疾病使
用高劑量強心劑高劑量氧氣呼吸器使用高尿酸高肌肝酸APACHE
II死亡率預測加護病房住院時間及加護病房的死亡率等也會影響病
人接受不予治療或撤除治療（Campbell Guzman 2003 Eidelman
Jakobson Pizov Gber Leibovitz amp Sprung 1998 Ho amp Liang 2004 Ho
Liang Hughes Connor amp Faulke 2003）
在本研究中也發現少數病人未簽署 DNR最後接受執行不予治療或
撤除治療分析這些病人的預後結果皆為死亡因此發現離開 ICU 預
67
後差者相對影病人接受不予治療及撤除治療
68
第六章 結論與建議
第一節 結論
本研究之目的在探究加護病房重症病人有無簽署 DNR 所接受的
積極治療不予治療與撤除治療的醫療處置差異病人簽署 DNR 前後
所接受的積極治療不予治療與撤除治療的醫療處置差異及預測病人接
受之簽署 DNR 相關因素探討本研究採描述性方法進行以立意取樣
進行病歷調查共收案 202 位將所得資料以平均值標準差百分比
t-檢定卡方檢定及二元廻歸等方法進行資料分析所得結論歸納如下
一 加護病房重症病人簽署 DNR 前有較高比例的急救醫療處置而簽
署 DNR 後所接受的醫療處置結果發現積極治療減少不予治療及
撤除等醫療處置則增加
二 加護病房重症末期病人簽署DNR臨終前四十八小時接受的醫療處
置結果發現有簽署 DNR 者在接受積極治療低於未簽署 DNR 者
而接受不予治療及撤除治療則也高於未簽署 DNR 者
三 簽署 DNR 者臨終前仍有 13 病人接受至少一項急救項目
四 加護病房重症末期病人接受 DNR 之預測因子結果顯示病人年
齡較長主要決策者是子女已婚者疾病預後差病人有較高
比例簽署 DNR
69
第二節 研究限制
一 取樣方面
本研究採立意取樣選擇國內二家醫學中心的成人加護病房Apache
II 分數gt=20 分個案因此研究結果限於醫學中心成人加護病房病情嚴
重度（Apache II 分數gt=20 分個案）而過程中因為只選擇二家醫院因
此會影響本研究結果之推論
二 研究方法方面
本研究設計採縱貫前瞻性個案選擇入 ICU 滿 24 小時Apache II
分數gt=20 分者希望能控制病人疾病嚴重度但在收案過程中發現病人
的嚴重度仍有差異因此會發現對照組（未簽署 DNR）轉出個案高於研
究組（簽署 DNR）而死亡個案則對照組（未簽署 DNR）低於研究組（簽
署 DNR）相對於比較離開 ICU 前的醫療處置結果會受影響因此排除
病情好轉的個案會發現二組個案數差異變的較大
另外從結果中發現簽署 DNR 者皆是家屬填寫因此推論 DNR 簽署
的預測因子若以簽署的家屬基本資料作為推論則較適合研究設計未探
究到此結果為之本研究限制
70
第三節 建議
一 臨床實務方面
目前臨床加護病房病人簽署 DNR 後執行的積極治療不予治療及
撤除治療國內相關研究很少而國外研究則多重於 ICU 病人的不予治
療及撤除治療探討因此此結果可以提供臨床上病人簽署 DNR 後給予
病人家屬護理人員及醫師有研究依據提供臨床上執行簽署 DNR
後之醫療處置參考
二 護理教育方面
目前安寧緩和照護多偏重於癌末的病人對於加護病房重症末期病人
的安寧緩和照護較缺乏而重症照護的教育則仍偏於積極的照護因此
此研究可提供未來護理教育方面對於安寧照護加強加護病房重症病人
的末期安寧照護及重症照護對重症末期個案照護的緩和照護內容提供
及參考依據
三未來研究方面
國內目前對於加護病房個案簽署 DNR 後的醫療處置尚無標準依據
可參考本研究發現 ICU 病人簽署 DNR 多數為醫師提出的因此未來
研究可以探討醫師提出的依據及病人簽署 DNR 後的治療目標探討
71
另外研究結果發現加護病房病人的 DNR 簽署 100是家屬協助簽署
的病人簽署 DNR 後仍有些個案在臨終前接受急救及積極治療未來
研究也可探討家屬簽署 DNR 面臨個案臨終時心理的衝突
由於目前的研究只是描述性未來研究也可探討運用護理介入提供
ICU 重症末期病人的緩和照護提供加護病房重視重症末期個案的安寧
緩和照護
72
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加護病房病人簽署不予急救同意書對醫療處置之相關調查表 954 修
一病人基本資料
1 診 斷(本次入加護病房主診斷) __________
2年 齡 ________(95-出生年gt6 月以上減 1 歲)
3住院日期
4性 別 1男性 2女性
5入 ICU 時的 APACH II 分(入加護病房第一次的分數)
6科 別
7宗教信仰 1無宗教信仰 2佛教 3道教民間信仰 4基
督教
5天主教 6其他 請說明 ________
8婚姻狀況 1已婚 2離婚 3喪偶 4未婚 5同居
9教育程度 1無 0 (不識字 識字)
2小學 3國中 4高中(職) 5專科 6大學
7碩士 8博士
10主要決策者 1配偶 2子女 3父母 4祖父母 5兄弟姐妹
6朋友 7看護 8其他___
11主要照顧者 1配偶 2子女 3父母 4祖父母
5兄弟姐妹 6朋友 7看護 8其他___
79
二簽署 DNR 相關資料
1簽署 DNR 1有 2否(直接跳至第 5 頁-13 病人離開 ICU 前 48 小時醫療
處置內容)
2 簽署 DNR 為入住 ICU 之第______天 (入加護病房當天算起至填寫當天)
3簽署 DNR 時病人之意識狀態
1清醒能口語表達 2清醒無法口語表達 3清醒無法口語表達
但可用筆表達 4瞻妄失智(10ltGCSlt15 分) 5昏迷(GCSlt9 分)
4DNR 簽署人員 1病人本人簽署(接至 6 題) 2家屬簽署
1配偶 2成人直系血親卑親屬(子女子女過世孫子為之 )
3父母 4兄弟姊妹 5祖父母
6曾祖父母或三親等旁系血親(孫子舅舅姨媽姑媽伯父 )
7一親等直系姻親(配偶父母)
5家屬簽署 DNR 時是否有被告知病人病情 1是 2否
6簽署 DNR 時病人是否知情 1是 2否
7簽署 DNR 與病人意願是否符合 1是 2否(原因 ) 3無法得
知
8提出簽署 DNR 之人員 1病人本身 2醫師 3護士 4家屬
5朋友 6 其他
9DNR 表單類型 1不施行心肺復甦術同意書 2選擇安寧緩和醫療意願
書
3預立選擇安寧緩和醫療意願書 4不施行心肺復甦術意願書
5預立不施行心肺復甦術意願書 6預立醫療委任代理人委任
書
10DNR 填寫的之內容(可複選)
1不予氣管內插管 2不予體外心臟按摩 3不予電擊
4不予急救藥物 5不予心臟人工調頻 6不予人工呼吸 7其他
11病人(被)簽署 DNR 的理由
1積極治療對疾病進展幫助不大 2目前生活品質差 3年齡大
4未來生活品質差 5經濟因素 6家屬要求 7疾病痛苦
80
8瀕臨死亡 9其他
三病人住加護病房醫療處置情形
1病人醫療處置內容
11 病人簽署 DNR 前 24 時內醫療處置內容
(不予治療撤除治療及緩和治療請註明執行時間)
治療 目標
治療 內容
積極 治療
不予 治療
撤除 治療
緩和 治療
血液 循環
1 血管升壓藥物 2 急救藥物 3體外心室救助 4心臟人工調頻 5心臟電擊 6心臟按摩 7IABP 8輸血白蛋白輸液 9侵入性血壓監視器 10點滴輸液
日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期
日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期
呼吸 循環
1呼吸器使用 2氧氣供應 3插氣管內管氣切 4體外氧氣供應(PEEP)
日期 日期 日期 日期
日期 日期 日期 日期
腎臟 循環
1血液透析 2血液過濾術 3腹膜透析
日期 日期 日期
日期 日期 日期
神經 循環
1腦液引流 2腦內壓監測 3抗癲癇藥物
日期 日期 日期
日期 日期 日期
日期
內分泌 1類固醇 日期 日期 日期 感染 治療
1抗生素抗黴菌抗病毒 日期 日期
營養 1全靜脈營養(TPN) 2胃造口或空腸造口灌食 3鼻胃管灌食
日期 日期 日期
日期 日期 日期
檢查 1生化檢查 2監測生命徵象 1~2 時次 3放射線檢查 4侵入性檢查
日期 日期 日期 日期
日期
症狀 1疼痛 日期
81
控制 2睡眠 3噁心嘔吐 4便秘腹瀉 5水腫
日期 日期 日期 日期
82
12 病人簽署 DNR 後 24 小時內醫療處置內容
(不予治療撤除治療及緩和治療請註明執行時間)
治療 目標
治療 內容
積極 治療
不予 治療
撤除 治療
緩和 治療
血液 循環
1 血管升壓藥物 2 急救藥物 3體外心室救助 4心臟人工調頻 5心臟電擊 6心臟按摩 7IABP 8輸血白蛋白輸液 9侵入性血壓監視器 10點滴輸液
日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期
日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期
呼吸 循環
1呼吸器使用 2氧氣供應 3插氣管內管氣切 4體外氧氣供應(PEEP)
日期 日期 日期 日期
日期 日期 日期 日期
腎臟 循環
1血液透析 2血液過濾術 3腹膜透析
日期 日期 日期
日期 日期 日期
神經 循環
1腦液引流 2腦內壓監測 3抗癲癇藥物
日期 日期 日期
日期 日期 日期
日期
內分泌 1類固醇 日期 日期 日期 感染 治療
1抗生素抗黴菌抗病毒 日期 日期
營養 1全靜脈營養(TPN) 2胃造口或空腸造口灌食 3鼻胃管灌食
日期 日期 日期
日期 日期 日期
檢查 1生化檢查 2監測生命徵象 1~2 時次 3放射線檢查 4侵入性檢查
日期 日期 日期 日期
日期
症狀 控制
1疼痛 2睡眠 3噁心嘔吐 4便秘腹瀉 5水腫
日期 日期 日期 日期 日期
83
13 病人離開 ICU 前 48 小時醫療處置內容
(不予治療撤除治療及緩和治療請註明執行時間)
治療 目標
治療 內容
積極 治療
不予 治療
撤除 治療
緩和 治療
血液 循環
1 血管升壓藥物 2 急救藥物 3體外心室救助 4心臟人工調頻 5心臟電擊 6心臟按摩 7IABP 8輸血白蛋白輸液 9侵入性血壓監視器 10點滴輸液
日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期
日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期
呼吸 循環
1呼吸器使用 2氧氣供應 3插氣管內管氣切 4體外氧氣供應(PEEP)
日期 日期 日期 日期
日期 日期 日期 日期
腎臟 循環
1血液透析 2血液過濾術 3腹膜透析
日期 日期 日期
日期 日期 日期
神經 循環
1腦液引流 2腦內壓監測 3抗癲癇藥物
日期 日期 日期
日期 日期 日期
日期
內分泌 1類固醇 日期 日期 日期 感染 治療
1抗生素抗黴菌抗病毒 日期 日期
營養 1全靜脈營養(TPN) 2胃造口或空腸造口灌食 3鼻胃管灌食
日期 日期 日期
日期 日期 日期
檢查 1生化檢查 2監測生命徵象 1~2 時次 3放射線檢查 4侵入性檢查
日期 日期 日期 日期
日期
症狀 控制
1疼痛 2睡眠 3噁心嘔吐 4便秘腹瀉 5水腫
日期 日期 日期 日期 日期
84
2執行不予治療或撤除治療 1是 2 否 (直接接 6 題)
3病人執行不予治療的理由(可複選)
1積極治療對疾病進展幫助不大 2目前生活品質差 3年齡大
4未來生活品質差 5經濟因素 6家屬要求 7疾病痛苦
8瀕臨死亡 9其他
4病人執行撤除治療的理由
1積極治療對疾病進展幫助不大 2目前生活品質差 3年齡大
4未來生活品質差 5經濟因素 6家屬要求 7疾病痛苦
8瀕臨死亡 9其他
5醫師執行不予治療或撤除治療是否有與病人或家屬討論
1有與病人討論 2有與家屬討論 3有與病人及家屬討論
4有與醫師及護士討論 5無醫護人員自行決定 5其他
6病人末期是否曾接受 CPR 1是 2 否(直接接 8 題)
3疾病不需要(直接接 8 題)
7CPR 之內容(可複選) 1氣管內插管 2心外按摩 3電擊 4急救藥物
5pace maker 6人工呼吸 7其他
8病人離開 ICU 時之狀況 1死亡 2病危自動出院 3轉出普通病房
4轉院 5其他
9入住 ICU 總日數 ______日
10出加護病房日期 病危自動出院後 死亡時間 轉出普通病房 出院日期 原因 死亡 改善 轉院
61
第五章 討論
以下依據前章所敘述之結果分別以重症病人簽署 DNR 之醫療處置
結果重症病人臨終前簽署 DNR 與否所接受的醫療處置結果及加護病
房病人簽署 DNR 之預測因子等結果於本章分別加以討論
第一節 重症病人簽署 DNR 之醫療處置結果
本研究結果發現 ICU 重症病人簽署 DNR 者為 133 人（6584）在
積極治療方面有統計上顯著差異包括血管升壓藥物急救藥物心外
按摩心臟人工調頻及心臟電擊簽署 DNR 前為 2923~9154簽
署後為 846~7308等探討其醫療處置結果都與維持生命有很大相關
性這與病人簽署 DNR 的基本屬性應該有很大的相關性簽署 DNR 的
個案中 100都不是自己簽署病人被簽署 DNR 時多數已昏迷而提
出簽署的人員以醫師為主而簽署 DNR 前有 7538接受積極急救其
中一半以上於簽署 DNR 後一天內死亡
由此結果可以推論病人簽署 DNR 前有高比例接受積極急救醫師評
估預後差而與家屬討論簽署 DNR
探討不予治療與撤除治療結果發現簽署 DNR 前為血液過濾透析
及使用 TPN而其餘的不予治療及撤除治療則執行於簽署 DNR 後執
行於簽屬 DNR 前的此二項醫療處置是以生命維持系統為主並沒有立
62
即性的影響病人的生命因此較不受簽署 DNR 與否的影響反觀血管
升壓藥物急救藥物心外按摩心臟人工調頻心臟電擊呼吸器使
用氧氣使用等執行不予或撤除治療時由於與病人生命的延續有較
高的相關性因此與病人有無簽署 DNR 的相關性則明顯呈現
此結果顯示病人的病情狀況多半接近末期且可能已影響到生命
的維持且有些病人已被急救過因此提出簽署 DNR 者評估病人的
積極治療可能成為無效性治療而考慮簽署 DNR而重症病人簽署 DNR
會影響病人接受減少積極治療增加不予治療及撤除等醫療處置
63
第二節 重症病人臨終前簽署 DNR 與否所接受的醫療處置結果
本研究中共 202 位個案其中 57 人（2673）改善148 人（7327）
死亡分析 148 位臨終前 48 小時的醫療處置予簽署 DNR 與否的差異結
果發現簽署 DNR 者接受積極急救 37 人（319）接受至少一項不
予治療 112 人（9655）接受至少一項撤除治療 83 人（2845）這
與 國 外 研 究 探 討 加 護 病 房 大 多 數 末 期 接 受 積 極 急 救 治 療 為
1250~260不予治療或撤除治療的比例為 11~92（Eidelman Jakobson
Pizov Gber Leibovitz amp Sprung 1998 Ferrand Robert Ingrand amp
Lemaire 2001 Keenan Busche Chen McCarthy Inmam amp Sibbald 1997
Prendergast amp Luce 1997 Prendergast Claessens Luce 1998 Wunsch
Harrison Harvey amp Rowan 2005）比較結果發現簽署 DNR 者臨終前接
受積極急救治療有較高比例而接受不予治療或撤除治療的比例類似
分析此現象其可能原因本研究 ICU 病人簽署 DNR 皆由家屬簽署
而提出簽署 DNR 者大多數是醫師提出因此家屬希望病人能得到緩和
照顧但又擔心簽署後會放棄病人治療故不予治療及撤除治療內容多
屬於緊急復甦措施及高級生命維持系統之醫療處置如血管升壓藥物急
救藥物心外按摩心臟人工調頻心臟電擊呼吸器使用氧氣使用
等統計上仍有顯著差異而一般醫療措施如點滴輸液營養提供
血液過濾透析等則沒有統計上明顯差異
64
本研究顯示加護病房家屬對於重症末期病人簽署 DNR 後面臨醫療
處置照護上仍希望能積極治療至少仍盡一分心力（鄒1999趙
1996）因此一般的醫療措施則無太大改變反而面臨生命末期的急救
措施則有所改變
就簽署 DNR 者臨終前有較高的積極急救結果探討其中急救藥物給
予佔第一根據鄒（1999）研究中表示癌症末期病人接受急救雖然知
道只是盡人事但是家屬對病人感情上的不捨因此仍希望給與病人積
極的治療及採取急救措施（鄒1999）本研究的家屬面臨相同的心情
因此仍希望在最後的階段盡一份心力又希望病人能平靜離開因此簽
署 DNR 時選擇必要時仍給予藥物急救因此末期病人接受積極急救的
比例較國外研究高
在比較病人接受急救內容與簽署 DNR 內容之間發現有些差異性
實際執行不予急救比例內容病人簽署 DNR 的內容其中結果卻低於實
際執行不予急救比例包含不執行心臟電擊不執行心外按摩其結果
顯示病人在離開前仍有少數病人未依簽署內容而執行心臟電擊及心外
按摩急救內容趙（1996）認為臨終癌末病人之急救「對家屬的意
義包含生命寶貴只要有希望急救且病人於病危時如果沒有給予
急救會心不安如果作了急救後過世了家屬認為至少盡力了」（趙
1996）此結論面對為病人簽署 DNR 的家屬也有類似的心情面臨病人
65
近死亡時家屬猶豫與不捨因此影響病人最後接受急救與否的結果
從結果中也看到另一面未簽署 DNR 者面對病人臨終時 1563家屬最
後選擇不予急救因此本研究發現病人簽署 DNR 於臨終時多數能執行
DNR 內容中的不予急救處置而仍有少數病人則仍會接受一定的急救內
容
66
第三節 加護病房重症末期病人接受 DNR 之預測因子
本研究以二元廻歸推論加護病房重症末期病人接受 DNR 之預測因
子結果發現病人的年齡婚姻主要決策者疾病預後結果等影響病
人簽署 DNR 的意願其結果發現病人年齡較長主要決策者是子女
已婚疾病結果預後差者有較高比例簽署 DNR
比較相關研究發現DNR 的盛行率會隨年齡增加重症內科疾病
種族複雜性病情疾病功能狀態及 Apache 分數而增加與本研究
推論因子結果類似（Campbell Guzman 2003 Eidelman Jakobson
Pizov Gber Leibovitz amp Sprung 1998 Ho Liang Hughes Connor amp
Faulke 2003 Ho amp Liang 2004 Jayes Zimmerman amp Knaus 1996
SUPPORT 2000）
研究中另外指出年齡性別心衰竭糖尿病慢性腎疾病使
用高劑量強心劑高劑量氧氣呼吸器使用高尿酸高肌肝酸APACHE
II死亡率預測加護病房住院時間及加護病房的死亡率等也會影響病
人接受不予治療或撤除治療（Campbell Guzman 2003 Eidelman
Jakobson Pizov Gber Leibovitz amp Sprung 1998 Ho amp Liang 2004 Ho
Liang Hughes Connor amp Faulke 2003）
在本研究中也發現少數病人未簽署 DNR最後接受執行不予治療或
撤除治療分析這些病人的預後結果皆為死亡因此發現離開 ICU 預
67
後差者相對影病人接受不予治療及撤除治療
68
第六章 結論與建議
第一節 結論
本研究之目的在探究加護病房重症病人有無簽署 DNR 所接受的
積極治療不予治療與撤除治療的醫療處置差異病人簽署 DNR 前後
所接受的積極治療不予治療與撤除治療的醫療處置差異及預測病人接
受之簽署 DNR 相關因素探討本研究採描述性方法進行以立意取樣
進行病歷調查共收案 202 位將所得資料以平均值標準差百分比
t-檢定卡方檢定及二元廻歸等方法進行資料分析所得結論歸納如下
一 加護病房重症病人簽署 DNR 前有較高比例的急救醫療處置而簽
署 DNR 後所接受的醫療處置結果發現積極治療減少不予治療及
撤除等醫療處置則增加
二 加護病房重症末期病人簽署DNR臨終前四十八小時接受的醫療處
置結果發現有簽署 DNR 者在接受積極治療低於未簽署 DNR 者
而接受不予治療及撤除治療則也高於未簽署 DNR 者
三 簽署 DNR 者臨終前仍有 13 病人接受至少一項急救項目
四 加護病房重症末期病人接受 DNR 之預測因子結果顯示病人年
齡較長主要決策者是子女已婚者疾病預後差病人有較高
比例簽署 DNR
69
第二節 研究限制
一 取樣方面
本研究採立意取樣選擇國內二家醫學中心的成人加護病房Apache
II 分數gt=20 分個案因此研究結果限於醫學中心成人加護病房病情嚴
重度（Apache II 分數gt=20 分個案）而過程中因為只選擇二家醫院因
此會影響本研究結果之推論
二 研究方法方面
本研究設計採縱貫前瞻性個案選擇入 ICU 滿 24 小時Apache II
分數gt=20 分者希望能控制病人疾病嚴重度但在收案過程中發現病人
的嚴重度仍有差異因此會發現對照組（未簽署 DNR）轉出個案高於研
究組（簽署 DNR）而死亡個案則對照組（未簽署 DNR）低於研究組（簽
署 DNR）相對於比較離開 ICU 前的醫療處置結果會受影響因此排除
病情好轉的個案會發現二組個案數差異變的較大
另外從結果中發現簽署 DNR 者皆是家屬填寫因此推論 DNR 簽署
的預測因子若以簽署的家屬基本資料作為推論則較適合研究設計未探
究到此結果為之本研究限制
70
第三節 建議
一 臨床實務方面
目前臨床加護病房病人簽署 DNR 後執行的積極治療不予治療及
撤除治療國內相關研究很少而國外研究則多重於 ICU 病人的不予治
療及撤除治療探討因此此結果可以提供臨床上病人簽署 DNR 後給予
病人家屬護理人員及醫師有研究依據提供臨床上執行簽署 DNR
後之醫療處置參考
二 護理教育方面
目前安寧緩和照護多偏重於癌末的病人對於加護病房重症末期病人
的安寧緩和照護較缺乏而重症照護的教育則仍偏於積極的照護因此
此研究可提供未來護理教育方面對於安寧照護加強加護病房重症病人
的末期安寧照護及重症照護對重症末期個案照護的緩和照護內容提供
及參考依據
三未來研究方面
國內目前對於加護病房個案簽署 DNR 後的醫療處置尚無標準依據
可參考本研究發現 ICU 病人簽署 DNR 多數為醫師提出的因此未來
研究可以探討醫師提出的依據及病人簽署 DNR 後的治療目標探討
71
另外研究結果發現加護病房病人的 DNR 簽署 100是家屬協助簽署
的病人簽署 DNR 後仍有些個案在臨終前接受急救及積極治療未來
研究也可探討家屬簽署 DNR 面臨個案臨終時心理的衝突
由於目前的研究只是描述性未來研究也可探討運用護理介入提供
ICU 重症末期病人的緩和照護提供加護病房重視重症末期個案的安寧
緩和照護
72
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Wunsch H Harrison D A Harvey S amp Rowan K (2005) End-of-life
decision A Cohort Study of withdrawal of all treatment in intensive
care unit in United Kingdom Intensive Care Medicine 31 823-831
78
加護病房病人簽署不予急救同意書對醫療處置之相關調查表 954 修
一病人基本資料
1 診 斷(本次入加護病房主診斷) __________
2年 齡 ________(95-出生年gt6 月以上減 1 歲)
3住院日期
4性 別 1男性 2女性
5入 ICU 時的 APACH II 分(入加護病房第一次的分數)
6科 別
7宗教信仰 1無宗教信仰 2佛教 3道教民間信仰 4基
督教
5天主教 6其他 請說明 ________
8婚姻狀況 1已婚 2離婚 3喪偶 4未婚 5同居
9教育程度 1無 0 (不識字 識字)
2小學 3國中 4高中(職) 5專科 6大學
7碩士 8博士
10主要決策者 1配偶 2子女 3父母 4祖父母 5兄弟姐妹
6朋友 7看護 8其他___
11主要照顧者 1配偶 2子女 3父母 4祖父母
5兄弟姐妹 6朋友 7看護 8其他___
79
二簽署 DNR 相關資料
1簽署 DNR 1有 2否(直接跳至第 5 頁-13 病人離開 ICU 前 48 小時醫療
處置內容)
2 簽署 DNR 為入住 ICU 之第______天 (入加護病房當天算起至填寫當天)
3簽署 DNR 時病人之意識狀態
1清醒能口語表達 2清醒無法口語表達 3清醒無法口語表達
但可用筆表達 4瞻妄失智(10ltGCSlt15 分) 5昏迷(GCSlt9 分)
4DNR 簽署人員 1病人本人簽署(接至 6 題) 2家屬簽署
1配偶 2成人直系血親卑親屬(子女子女過世孫子為之 )
3父母 4兄弟姊妹 5祖父母
6曾祖父母或三親等旁系血親(孫子舅舅姨媽姑媽伯父 )
7一親等直系姻親(配偶父母)
5家屬簽署 DNR 時是否有被告知病人病情 1是 2否
6簽署 DNR 時病人是否知情 1是 2否
7簽署 DNR 與病人意願是否符合 1是 2否(原因 ) 3無法得
知
8提出簽署 DNR 之人員 1病人本身 2醫師 3護士 4家屬
5朋友 6 其他
9DNR 表單類型 1不施行心肺復甦術同意書 2選擇安寧緩和醫療意願
書
3預立選擇安寧緩和醫療意願書 4不施行心肺復甦術意願書
5預立不施行心肺復甦術意願書 6預立醫療委任代理人委任
書
10DNR 填寫的之內容(可複選)
1不予氣管內插管 2不予體外心臟按摩 3不予電擊
4不予急救藥物 5不予心臟人工調頻 6不予人工呼吸 7其他
11病人(被)簽署 DNR 的理由
1積極治療對疾病進展幫助不大 2目前生活品質差 3年齡大
4未來生活品質差 5經濟因素 6家屬要求 7疾病痛苦
80
8瀕臨死亡 9其他
三病人住加護病房醫療處置情形
1病人醫療處置內容
11 病人簽署 DNR 前 24 時內醫療處置內容
(不予治療撤除治療及緩和治療請註明執行時間)
治療 目標
治療 內容
積極 治療
不予 治療
撤除 治療
緩和 治療
血液 循環
1 血管升壓藥物 2 急救藥物 3體外心室救助 4心臟人工調頻 5心臟電擊 6心臟按摩 7IABP 8輸血白蛋白輸液 9侵入性血壓監視器 10點滴輸液
日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期
日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期
呼吸 循環
1呼吸器使用 2氧氣供應 3插氣管內管氣切 4體外氧氣供應(PEEP)
日期 日期 日期 日期
日期 日期 日期 日期
腎臟 循環
1血液透析 2血液過濾術 3腹膜透析
日期 日期 日期
日期 日期 日期
神經 循環
1腦液引流 2腦內壓監測 3抗癲癇藥物
日期 日期 日期
日期 日期 日期
日期
內分泌 1類固醇 日期 日期 日期 感染 治療
1抗生素抗黴菌抗病毒 日期 日期
營養 1全靜脈營養(TPN) 2胃造口或空腸造口灌食 3鼻胃管灌食
日期 日期 日期
日期 日期 日期
檢查 1生化檢查 2監測生命徵象 1~2 時次 3放射線檢查 4侵入性檢查
日期 日期 日期 日期
日期
症狀 1疼痛 日期
81
控制 2睡眠 3噁心嘔吐 4便秘腹瀉 5水腫
日期 日期 日期 日期
82
12 病人簽署 DNR 後 24 小時內醫療處置內容
(不予治療撤除治療及緩和治療請註明執行時間)
治療 目標
治療 內容
積極 治療
不予 治療
撤除 治療
緩和 治療
血液 循環
1 血管升壓藥物 2 急救藥物 3體外心室救助 4心臟人工調頻 5心臟電擊 6心臟按摩 7IABP 8輸血白蛋白輸液 9侵入性血壓監視器 10點滴輸液
日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期
日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期
呼吸 循環
1呼吸器使用 2氧氣供應 3插氣管內管氣切 4體外氧氣供應(PEEP)
日期 日期 日期 日期
日期 日期 日期 日期
腎臟 循環
1血液透析 2血液過濾術 3腹膜透析
日期 日期 日期
日期 日期 日期
神經 循環
1腦液引流 2腦內壓監測 3抗癲癇藥物
日期 日期 日期
日期 日期 日期
日期
內分泌 1類固醇 日期 日期 日期 感染 治療
1抗生素抗黴菌抗病毒 日期 日期
營養 1全靜脈營養(TPN) 2胃造口或空腸造口灌食 3鼻胃管灌食
日期 日期 日期
日期 日期 日期
檢查 1生化檢查 2監測生命徵象 1~2 時次 3放射線檢查 4侵入性檢查
日期 日期 日期 日期
日期
症狀 控制
1疼痛 2睡眠 3噁心嘔吐 4便秘腹瀉 5水腫
日期 日期 日期 日期 日期
83
13 病人離開 ICU 前 48 小時醫療處置內容
(不予治療撤除治療及緩和治療請註明執行時間)
治療 目標
治療 內容
積極 治療
不予 治療
撤除 治療
緩和 治療
血液 循環
1 血管升壓藥物 2 急救藥物 3體外心室救助 4心臟人工調頻 5心臟電擊 6心臟按摩 7IABP 8輸血白蛋白輸液 9侵入性血壓監視器 10點滴輸液
日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期
日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期
呼吸 循環
1呼吸器使用 2氧氣供應 3插氣管內管氣切 4體外氧氣供應(PEEP)
日期 日期 日期 日期
日期 日期 日期 日期
腎臟 循環
1血液透析 2血液過濾術 3腹膜透析
日期 日期 日期
日期 日期 日期
神經 循環
1腦液引流 2腦內壓監測 3抗癲癇藥物
日期 日期 日期
日期 日期 日期
日期
內分泌 1類固醇 日期 日期 日期 感染 治療
1抗生素抗黴菌抗病毒 日期 日期
營養 1全靜脈營養(TPN) 2胃造口或空腸造口灌食 3鼻胃管灌食
日期 日期 日期
日期 日期 日期
檢查 1生化檢查 2監測生命徵象 1~2 時次 3放射線檢查 4侵入性檢查
日期 日期 日期 日期
日期
症狀 控制
1疼痛 2睡眠 3噁心嘔吐 4便秘腹瀉 5水腫
日期 日期 日期 日期 日期
84
2執行不予治療或撤除治療 1是 2 否 (直接接 6 題)
3病人執行不予治療的理由(可複選)
1積極治療對疾病進展幫助不大 2目前生活品質差 3年齡大
4未來生活品質差 5經濟因素 6家屬要求 7疾病痛苦
8瀕臨死亡 9其他
4病人執行撤除治療的理由
1積極治療對疾病進展幫助不大 2目前生活品質差 3年齡大
4未來生活品質差 5經濟因素 6家屬要求 7疾病痛苦
8瀕臨死亡 9其他
5醫師執行不予治療或撤除治療是否有與病人或家屬討論
1有與病人討論 2有與家屬討論 3有與病人及家屬討論
4有與醫師及護士討論 5無醫護人員自行決定 5其他
6病人末期是否曾接受 CPR 1是 2 否(直接接 8 題)
3疾病不需要(直接接 8 題)
7CPR 之內容(可複選) 1氣管內插管 2心外按摩 3電擊 4急救藥物
5pace maker 6人工呼吸 7其他
8病人離開 ICU 時之狀況 1死亡 2病危自動出院 3轉出普通病房
4轉院 5其他
9入住 ICU 總日數 ______日
10出加護病房日期 病危自動出院後 死亡時間 轉出普通病房 出院日期 原因 死亡 改善 轉院
62
即性的影響病人的生命因此較不受簽署 DNR 與否的影響反觀血管
升壓藥物急救藥物心外按摩心臟人工調頻心臟電擊呼吸器使
用氧氣使用等執行不予或撤除治療時由於與病人生命的延續有較
高的相關性因此與病人有無簽署 DNR 的相關性則明顯呈現
此結果顯示病人的病情狀況多半接近末期且可能已影響到生命
的維持且有些病人已被急救過因此提出簽署 DNR 者評估病人的
積極治療可能成為無效性治療而考慮簽署 DNR而重症病人簽署 DNR
會影響病人接受減少積極治療增加不予治療及撤除等醫療處置
63
第二節 重症病人臨終前簽署 DNR 與否所接受的醫療處置結果
本研究中共 202 位個案其中 57 人（2673）改善148 人（7327）
死亡分析 148 位臨終前 48 小時的醫療處置予簽署 DNR 與否的差異結
果發現簽署 DNR 者接受積極急救 37 人（319）接受至少一項不
予治療 112 人（9655）接受至少一項撤除治療 83 人（2845）這
與 國 外 研 究 探 討 加 護 病 房 大 多 數 末 期 接 受 積 極 急 救 治 療 為
1250~260不予治療或撤除治療的比例為 11~92（Eidelman Jakobson
Pizov Gber Leibovitz amp Sprung 1998 Ferrand Robert Ingrand amp
Lemaire 2001 Keenan Busche Chen McCarthy Inmam amp Sibbald 1997
Prendergast amp Luce 1997 Prendergast Claessens Luce 1998 Wunsch
Harrison Harvey amp Rowan 2005）比較結果發現簽署 DNR 者臨終前接
受積極急救治療有較高比例而接受不予治療或撤除治療的比例類似
分析此現象其可能原因本研究 ICU 病人簽署 DNR 皆由家屬簽署
而提出簽署 DNR 者大多數是醫師提出因此家屬希望病人能得到緩和
照顧但又擔心簽署後會放棄病人治療故不予治療及撤除治療內容多
屬於緊急復甦措施及高級生命維持系統之醫療處置如血管升壓藥物急
救藥物心外按摩心臟人工調頻心臟電擊呼吸器使用氧氣使用
等統計上仍有顯著差異而一般醫療措施如點滴輸液營養提供
血液過濾透析等則沒有統計上明顯差異
64
本研究顯示加護病房家屬對於重症末期病人簽署 DNR 後面臨醫療
處置照護上仍希望能積極治療至少仍盡一分心力（鄒1999趙
1996）因此一般的醫療措施則無太大改變反而面臨生命末期的急救
措施則有所改變
就簽署 DNR 者臨終前有較高的積極急救結果探討其中急救藥物給
予佔第一根據鄒（1999）研究中表示癌症末期病人接受急救雖然知
道只是盡人事但是家屬對病人感情上的不捨因此仍希望給與病人積
極的治療及採取急救措施（鄒1999）本研究的家屬面臨相同的心情
因此仍希望在最後的階段盡一份心力又希望病人能平靜離開因此簽
署 DNR 時選擇必要時仍給予藥物急救因此末期病人接受積極急救的
比例較國外研究高
在比較病人接受急救內容與簽署 DNR 內容之間發現有些差異性
實際執行不予急救比例內容病人簽署 DNR 的內容其中結果卻低於實
際執行不予急救比例包含不執行心臟電擊不執行心外按摩其結果
顯示病人在離開前仍有少數病人未依簽署內容而執行心臟電擊及心外
按摩急救內容趙（1996）認為臨終癌末病人之急救「對家屬的意
義包含生命寶貴只要有希望急救且病人於病危時如果沒有給予
急救會心不安如果作了急救後過世了家屬認為至少盡力了」（趙
1996）此結論面對為病人簽署 DNR 的家屬也有類似的心情面臨病人
65
近死亡時家屬猶豫與不捨因此影響病人最後接受急救與否的結果
從結果中也看到另一面未簽署 DNR 者面對病人臨終時 1563家屬最
後選擇不予急救因此本研究發現病人簽署 DNR 於臨終時多數能執行
DNR 內容中的不予急救處置而仍有少數病人則仍會接受一定的急救內
容
66
第三節 加護病房重症末期病人接受 DNR 之預測因子
本研究以二元廻歸推論加護病房重症末期病人接受 DNR 之預測因
子結果發現病人的年齡婚姻主要決策者疾病預後結果等影響病
人簽署 DNR 的意願其結果發現病人年齡較長主要決策者是子女
已婚疾病結果預後差者有較高比例簽署 DNR
比較相關研究發現DNR 的盛行率會隨年齡增加重症內科疾病
種族複雜性病情疾病功能狀態及 Apache 分數而增加與本研究
推論因子結果類似（Campbell Guzman 2003 Eidelman Jakobson
Pizov Gber Leibovitz amp Sprung 1998 Ho Liang Hughes Connor amp
Faulke 2003 Ho amp Liang 2004 Jayes Zimmerman amp Knaus 1996
SUPPORT 2000）
研究中另外指出年齡性別心衰竭糖尿病慢性腎疾病使
用高劑量強心劑高劑量氧氣呼吸器使用高尿酸高肌肝酸APACHE
II死亡率預測加護病房住院時間及加護病房的死亡率等也會影響病
人接受不予治療或撤除治療（Campbell Guzman 2003 Eidelman
Jakobson Pizov Gber Leibovitz amp Sprung 1998 Ho amp Liang 2004 Ho
Liang Hughes Connor amp Faulke 2003）
在本研究中也發現少數病人未簽署 DNR最後接受執行不予治療或
撤除治療分析這些病人的預後結果皆為死亡因此發現離開 ICU 預
67
後差者相對影病人接受不予治療及撤除治療
68
第六章 結論與建議
第一節 結論
本研究之目的在探究加護病房重症病人有無簽署 DNR 所接受的
積極治療不予治療與撤除治療的醫療處置差異病人簽署 DNR 前後
所接受的積極治療不予治療與撤除治療的醫療處置差異及預測病人接
受之簽署 DNR 相關因素探討本研究採描述性方法進行以立意取樣
進行病歷調查共收案 202 位將所得資料以平均值標準差百分比
t-檢定卡方檢定及二元廻歸等方法進行資料分析所得結論歸納如下
一 加護病房重症病人簽署 DNR 前有較高比例的急救醫療處置而簽
署 DNR 後所接受的醫療處置結果發現積極治療減少不予治療及
撤除等醫療處置則增加
二 加護病房重症末期病人簽署DNR臨終前四十八小時接受的醫療處
置結果發現有簽署 DNR 者在接受積極治療低於未簽署 DNR 者
而接受不予治療及撤除治療則也高於未簽署 DNR 者
三 簽署 DNR 者臨終前仍有 13 病人接受至少一項急救項目
四 加護病房重症末期病人接受 DNR 之預測因子結果顯示病人年
齡較長主要決策者是子女已婚者疾病預後差病人有較高
比例簽署 DNR
69
第二節 研究限制
一 取樣方面
本研究採立意取樣選擇國內二家醫學中心的成人加護病房Apache
II 分數gt=20 分個案因此研究結果限於醫學中心成人加護病房病情嚴
重度（Apache II 分數gt=20 分個案）而過程中因為只選擇二家醫院因
此會影響本研究結果之推論
二 研究方法方面
本研究設計採縱貫前瞻性個案選擇入 ICU 滿 24 小時Apache II
分數gt=20 分者希望能控制病人疾病嚴重度但在收案過程中發現病人
的嚴重度仍有差異因此會發現對照組（未簽署 DNR）轉出個案高於研
究組（簽署 DNR）而死亡個案則對照組（未簽署 DNR）低於研究組（簽
署 DNR）相對於比較離開 ICU 前的醫療處置結果會受影響因此排除
病情好轉的個案會發現二組個案數差異變的較大
另外從結果中發現簽署 DNR 者皆是家屬填寫因此推論 DNR 簽署
的預測因子若以簽署的家屬基本資料作為推論則較適合研究設計未探
究到此結果為之本研究限制
70
第三節 建議
一 臨床實務方面
目前臨床加護病房病人簽署 DNR 後執行的積極治療不予治療及
撤除治療國內相關研究很少而國外研究則多重於 ICU 病人的不予治
療及撤除治療探討因此此結果可以提供臨床上病人簽署 DNR 後給予
病人家屬護理人員及醫師有研究依據提供臨床上執行簽署 DNR
後之醫療處置參考
二 護理教育方面
目前安寧緩和照護多偏重於癌末的病人對於加護病房重症末期病人
的安寧緩和照護較缺乏而重症照護的教育則仍偏於積極的照護因此
此研究可提供未來護理教育方面對於安寧照護加強加護病房重症病人
的末期安寧照護及重症照護對重症末期個案照護的緩和照護內容提供
及參考依據
三未來研究方面
國內目前對於加護病房個案簽署 DNR 後的醫療處置尚無標準依據
可參考本研究發現 ICU 病人簽署 DNR 多數為醫師提出的因此未來
研究可以探討醫師提出的依據及病人簽署 DNR 後的治療目標探討
71
另外研究結果發現加護病房病人的 DNR 簽署 100是家屬協助簽署
的病人簽署 DNR 後仍有些個案在臨終前接受急救及積極治療未來
研究也可探討家屬簽署 DNR 面臨個案臨終時心理的衝突
由於目前的研究只是描述性未來研究也可探討運用護理介入提供
ICU 重症末期病人的緩和照護提供加護病房重視重症末期個案的安寧
緩和照護
72
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Wunsch H Harrison D A Harvey S amp Rowan K (2005) End-of-life
decision A Cohort Study of withdrawal of all treatment in intensive
care unit in United Kingdom Intensive Care Medicine 31 823-831
78
加護病房病人簽署不予急救同意書對醫療處置之相關調查表 954 修
一病人基本資料
1 診 斷(本次入加護病房主診斷) __________
2年 齡 ________(95-出生年gt6 月以上減 1 歲)
3住院日期
4性 別 1男性 2女性
5入 ICU 時的 APACH II 分(入加護病房第一次的分數)
6科 別
7宗教信仰 1無宗教信仰 2佛教 3道教民間信仰 4基
督教
5天主教 6其他 請說明 ________
8婚姻狀況 1已婚 2離婚 3喪偶 4未婚 5同居
9教育程度 1無 0 (不識字 識字)
2小學 3國中 4高中(職) 5專科 6大學
7碩士 8博士
10主要決策者 1配偶 2子女 3父母 4祖父母 5兄弟姐妹
6朋友 7看護 8其他___
11主要照顧者 1配偶 2子女 3父母 4祖父母
5兄弟姐妹 6朋友 7看護 8其他___
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二簽署 DNR 相關資料
1簽署 DNR 1有 2否(直接跳至第 5 頁-13 病人離開 ICU 前 48 小時醫療
處置內容)
2 簽署 DNR 為入住 ICU 之第______天 (入加護病房當天算起至填寫當天)
3簽署 DNR 時病人之意識狀態
1清醒能口語表達 2清醒無法口語表達 3清醒無法口語表達
但可用筆表達 4瞻妄失智(10ltGCSlt15 分) 5昏迷(GCSlt9 分)
4DNR 簽署人員 1病人本人簽署(接至 6 題) 2家屬簽署
1配偶 2成人直系血親卑親屬(子女子女過世孫子為之 )
3父母 4兄弟姊妹 5祖父母
6曾祖父母或三親等旁系血親(孫子舅舅姨媽姑媽伯父 )
7一親等直系姻親(配偶父母)
5家屬簽署 DNR 時是否有被告知病人病情 1是 2否
6簽署 DNR 時病人是否知情 1是 2否
7簽署 DNR 與病人意願是否符合 1是 2否(原因 ) 3無法得
知
8提出簽署 DNR 之人員 1病人本身 2醫師 3護士 4家屬
5朋友 6 其他
9DNR 表單類型 1不施行心肺復甦術同意書 2選擇安寧緩和醫療意願
書
3預立選擇安寧緩和醫療意願書 4不施行心肺復甦術意願書
5預立不施行心肺復甦術意願書 6預立醫療委任代理人委任
書
10DNR 填寫的之內容(可複選)
1不予氣管內插管 2不予體外心臟按摩 3不予電擊
4不予急救藥物 5不予心臟人工調頻 6不予人工呼吸 7其他
11病人(被)簽署 DNR 的理由
1積極治療對疾病進展幫助不大 2目前生活品質差 3年齡大
4未來生活品質差 5經濟因素 6家屬要求 7疾病痛苦
80
8瀕臨死亡 9其他
三病人住加護病房醫療處置情形
1病人醫療處置內容
11 病人簽署 DNR 前 24 時內醫療處置內容
(不予治療撤除治療及緩和治療請註明執行時間)
治療 目標
治療 內容
積極 治療
不予 治療
撤除 治療
緩和 治療
血液 循環
1 血管升壓藥物 2 急救藥物 3體外心室救助 4心臟人工調頻 5心臟電擊 6心臟按摩 7IABP 8輸血白蛋白輸液 9侵入性血壓監視器 10點滴輸液
日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期
日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期
呼吸 循環
1呼吸器使用 2氧氣供應 3插氣管內管氣切 4體外氧氣供應(PEEP)
日期 日期 日期 日期
日期 日期 日期 日期
腎臟 循環
1血液透析 2血液過濾術 3腹膜透析
日期 日期 日期
日期 日期 日期
神經 循環
1腦液引流 2腦內壓監測 3抗癲癇藥物
日期 日期 日期
日期 日期 日期
日期
內分泌 1類固醇 日期 日期 日期 感染 治療
1抗生素抗黴菌抗病毒 日期 日期
營養 1全靜脈營養(TPN) 2胃造口或空腸造口灌食 3鼻胃管灌食
日期 日期 日期
日期 日期 日期
檢查 1生化檢查 2監測生命徵象 1~2 時次 3放射線檢查 4侵入性檢查
日期 日期 日期 日期
日期
症狀 1疼痛 日期
81
控制 2睡眠 3噁心嘔吐 4便秘腹瀉 5水腫
日期 日期 日期 日期
82
12 病人簽署 DNR 後 24 小時內醫療處置內容
(不予治療撤除治療及緩和治療請註明執行時間)
治療 目標
治療 內容
積極 治療
不予 治療
撤除 治療
緩和 治療
血液 循環
1 血管升壓藥物 2 急救藥物 3體外心室救助 4心臟人工調頻 5心臟電擊 6心臟按摩 7IABP 8輸血白蛋白輸液 9侵入性血壓監視器 10點滴輸液
日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期
日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期
呼吸 循環
1呼吸器使用 2氧氣供應 3插氣管內管氣切 4體外氧氣供應(PEEP)
日期 日期 日期 日期
日期 日期 日期 日期
腎臟 循環
1血液透析 2血液過濾術 3腹膜透析
日期 日期 日期
日期 日期 日期
神經 循環
1腦液引流 2腦內壓監測 3抗癲癇藥物
日期 日期 日期
日期 日期 日期
日期
內分泌 1類固醇 日期 日期 日期 感染 治療
1抗生素抗黴菌抗病毒 日期 日期
營養 1全靜脈營養(TPN) 2胃造口或空腸造口灌食 3鼻胃管灌食
日期 日期 日期
日期 日期 日期
檢查 1生化檢查 2監測生命徵象 1~2 時次 3放射線檢查 4侵入性檢查
日期 日期 日期 日期
日期
症狀 控制
1疼痛 2睡眠 3噁心嘔吐 4便秘腹瀉 5水腫
日期 日期 日期 日期 日期
83
13 病人離開 ICU 前 48 小時醫療處置內容
(不予治療撤除治療及緩和治療請註明執行時間)
治療 目標
治療 內容
積極 治療
不予 治療
撤除 治療
緩和 治療
血液 循環
1 血管升壓藥物 2 急救藥物 3體外心室救助 4心臟人工調頻 5心臟電擊 6心臟按摩 7IABP 8輸血白蛋白輸液 9侵入性血壓監視器 10點滴輸液
日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期
日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期
呼吸 循環
1呼吸器使用 2氧氣供應 3插氣管內管氣切 4體外氧氣供應(PEEP)
日期 日期 日期 日期
日期 日期 日期 日期
腎臟 循環
1血液透析 2血液過濾術 3腹膜透析
日期 日期 日期
日期 日期 日期
神經 循環
1腦液引流 2腦內壓監測 3抗癲癇藥物
日期 日期 日期
日期 日期 日期
日期
內分泌 1類固醇 日期 日期 日期 感染 治療
1抗生素抗黴菌抗病毒 日期 日期
營養 1全靜脈營養(TPN) 2胃造口或空腸造口灌食 3鼻胃管灌食
日期 日期 日期
日期 日期 日期
檢查 1生化檢查 2監測生命徵象 1~2 時次 3放射線檢查 4侵入性檢查
日期 日期 日期 日期
日期
症狀 控制
1疼痛 2睡眠 3噁心嘔吐 4便秘腹瀉 5水腫
日期 日期 日期 日期 日期
84
2執行不予治療或撤除治療 1是 2 否 (直接接 6 題)
3病人執行不予治療的理由(可複選)
1積極治療對疾病進展幫助不大 2目前生活品質差 3年齡大
4未來生活品質差 5經濟因素 6家屬要求 7疾病痛苦
8瀕臨死亡 9其他
4病人執行撤除治療的理由
1積極治療對疾病進展幫助不大 2目前生活品質差 3年齡大
4未來生活品質差 5經濟因素 6家屬要求 7疾病痛苦
8瀕臨死亡 9其他
5醫師執行不予治療或撤除治療是否有與病人或家屬討論
1有與病人討論 2有與家屬討論 3有與病人及家屬討論
4有與醫師及護士討論 5無醫護人員自行決定 5其他
6病人末期是否曾接受 CPR 1是 2 否(直接接 8 題)
3疾病不需要(直接接 8 題)
7CPR 之內容(可複選) 1氣管內插管 2心外按摩 3電擊 4急救藥物
5pace maker 6人工呼吸 7其他
8病人離開 ICU 時之狀況 1死亡 2病危自動出院 3轉出普通病房
4轉院 5其他
9入住 ICU 總日數 ______日
10出加護病房日期 病危自動出院後 死亡時間 轉出普通病房 出院日期 原因 死亡 改善 轉院
63
第二節 重症病人臨終前簽署 DNR 與否所接受的醫療處置結果
本研究中共 202 位個案其中 57 人（2673）改善148 人（7327）
死亡分析 148 位臨終前 48 小時的醫療處置予簽署 DNR 與否的差異結
果發現簽署 DNR 者接受積極急救 37 人（319）接受至少一項不
予治療 112 人（9655）接受至少一項撤除治療 83 人（2845）這
與 國 外 研 究 探 討 加 護 病 房 大 多 數 末 期 接 受 積 極 急 救 治 療 為
1250~260不予治療或撤除治療的比例為 11~92（Eidelman Jakobson
Pizov Gber Leibovitz amp Sprung 1998 Ferrand Robert Ingrand amp
Lemaire 2001 Keenan Busche Chen McCarthy Inmam amp Sibbald 1997
Prendergast amp Luce 1997 Prendergast Claessens Luce 1998 Wunsch
Harrison Harvey amp Rowan 2005）比較結果發現簽署 DNR 者臨終前接
受積極急救治療有較高比例而接受不予治療或撤除治療的比例類似
分析此現象其可能原因本研究 ICU 病人簽署 DNR 皆由家屬簽署
而提出簽署 DNR 者大多數是醫師提出因此家屬希望病人能得到緩和
照顧但又擔心簽署後會放棄病人治療故不予治療及撤除治療內容多
屬於緊急復甦措施及高級生命維持系統之醫療處置如血管升壓藥物急
救藥物心外按摩心臟人工調頻心臟電擊呼吸器使用氧氣使用
等統計上仍有顯著差異而一般醫療措施如點滴輸液營養提供
血液過濾透析等則沒有統計上明顯差異
64
本研究顯示加護病房家屬對於重症末期病人簽署 DNR 後面臨醫療
處置照護上仍希望能積極治療至少仍盡一分心力（鄒1999趙
1996）因此一般的醫療措施則無太大改變反而面臨生命末期的急救
措施則有所改變
就簽署 DNR 者臨終前有較高的積極急救結果探討其中急救藥物給
予佔第一根據鄒（1999）研究中表示癌症末期病人接受急救雖然知
道只是盡人事但是家屬對病人感情上的不捨因此仍希望給與病人積
極的治療及採取急救措施（鄒1999）本研究的家屬面臨相同的心情
因此仍希望在最後的階段盡一份心力又希望病人能平靜離開因此簽
署 DNR 時選擇必要時仍給予藥物急救因此末期病人接受積極急救的
比例較國外研究高
在比較病人接受急救內容與簽署 DNR 內容之間發現有些差異性
實際執行不予急救比例內容病人簽署 DNR 的內容其中結果卻低於實
際執行不予急救比例包含不執行心臟電擊不執行心外按摩其結果
顯示病人在離開前仍有少數病人未依簽署內容而執行心臟電擊及心外
按摩急救內容趙（1996）認為臨終癌末病人之急救「對家屬的意
義包含生命寶貴只要有希望急救且病人於病危時如果沒有給予
急救會心不安如果作了急救後過世了家屬認為至少盡力了」（趙
1996）此結論面對為病人簽署 DNR 的家屬也有類似的心情面臨病人
65
近死亡時家屬猶豫與不捨因此影響病人最後接受急救與否的結果
從結果中也看到另一面未簽署 DNR 者面對病人臨終時 1563家屬最
後選擇不予急救因此本研究發現病人簽署 DNR 於臨終時多數能執行
DNR 內容中的不予急救處置而仍有少數病人則仍會接受一定的急救內
容
66
第三節 加護病房重症末期病人接受 DNR 之預測因子
本研究以二元廻歸推論加護病房重症末期病人接受 DNR 之預測因
子結果發現病人的年齡婚姻主要決策者疾病預後結果等影響病
人簽署 DNR 的意願其結果發現病人年齡較長主要決策者是子女
已婚疾病結果預後差者有較高比例簽署 DNR
比較相關研究發現DNR 的盛行率會隨年齡增加重症內科疾病
種族複雜性病情疾病功能狀態及 Apache 分數而增加與本研究
推論因子結果類似（Campbell Guzman 2003 Eidelman Jakobson
Pizov Gber Leibovitz amp Sprung 1998 Ho Liang Hughes Connor amp
Faulke 2003 Ho amp Liang 2004 Jayes Zimmerman amp Knaus 1996
SUPPORT 2000）
研究中另外指出年齡性別心衰竭糖尿病慢性腎疾病使
用高劑量強心劑高劑量氧氣呼吸器使用高尿酸高肌肝酸APACHE
II死亡率預測加護病房住院時間及加護病房的死亡率等也會影響病
人接受不予治療或撤除治療（Campbell Guzman 2003 Eidelman
Jakobson Pizov Gber Leibovitz amp Sprung 1998 Ho amp Liang 2004 Ho
Liang Hughes Connor amp Faulke 2003）
在本研究中也發現少數病人未簽署 DNR最後接受執行不予治療或
撤除治療分析這些病人的預後結果皆為死亡因此發現離開 ICU 預
67
後差者相對影病人接受不予治療及撤除治療
68
第六章 結論與建議
第一節 結論
本研究之目的在探究加護病房重症病人有無簽署 DNR 所接受的
積極治療不予治療與撤除治療的醫療處置差異病人簽署 DNR 前後
所接受的積極治療不予治療與撤除治療的醫療處置差異及預測病人接
受之簽署 DNR 相關因素探討本研究採描述性方法進行以立意取樣
進行病歷調查共收案 202 位將所得資料以平均值標準差百分比
t-檢定卡方檢定及二元廻歸等方法進行資料分析所得結論歸納如下
一 加護病房重症病人簽署 DNR 前有較高比例的急救醫療處置而簽
署 DNR 後所接受的醫療處置結果發現積極治療減少不予治療及
撤除等醫療處置則增加
二 加護病房重症末期病人簽署DNR臨終前四十八小時接受的醫療處
置結果發現有簽署 DNR 者在接受積極治療低於未簽署 DNR 者
而接受不予治療及撤除治療則也高於未簽署 DNR 者
三 簽署 DNR 者臨終前仍有 13 病人接受至少一項急救項目
四 加護病房重症末期病人接受 DNR 之預測因子結果顯示病人年
齡較長主要決策者是子女已婚者疾病預後差病人有較高
比例簽署 DNR
69
第二節 研究限制
一 取樣方面
本研究採立意取樣選擇國內二家醫學中心的成人加護病房Apache
II 分數gt=20 分個案因此研究結果限於醫學中心成人加護病房病情嚴
重度（Apache II 分數gt=20 分個案）而過程中因為只選擇二家醫院因
此會影響本研究結果之推論
二 研究方法方面
本研究設計採縱貫前瞻性個案選擇入 ICU 滿 24 小時Apache II
分數gt=20 分者希望能控制病人疾病嚴重度但在收案過程中發現病人
的嚴重度仍有差異因此會發現對照組（未簽署 DNR）轉出個案高於研
究組（簽署 DNR）而死亡個案則對照組（未簽署 DNR）低於研究組（簽
署 DNR）相對於比較離開 ICU 前的醫療處置結果會受影響因此排除
病情好轉的個案會發現二組個案數差異變的較大
另外從結果中發現簽署 DNR 者皆是家屬填寫因此推論 DNR 簽署
的預測因子若以簽署的家屬基本資料作為推論則較適合研究設計未探
究到此結果為之本研究限制
70
第三節 建議
一 臨床實務方面
目前臨床加護病房病人簽署 DNR 後執行的積極治療不予治療及
撤除治療國內相關研究很少而國外研究則多重於 ICU 病人的不予治
療及撤除治療探討因此此結果可以提供臨床上病人簽署 DNR 後給予
病人家屬護理人員及醫師有研究依據提供臨床上執行簽署 DNR
後之醫療處置參考
二 護理教育方面
目前安寧緩和照護多偏重於癌末的病人對於加護病房重症末期病人
的安寧緩和照護較缺乏而重症照護的教育則仍偏於積極的照護因此
此研究可提供未來護理教育方面對於安寧照護加強加護病房重症病人
的末期安寧照護及重症照護對重症末期個案照護的緩和照護內容提供
及參考依據
三未來研究方面
國內目前對於加護病房個案簽署 DNR 後的醫療處置尚無標準依據
可參考本研究發現 ICU 病人簽署 DNR 多數為醫師提出的因此未來
研究可以探討醫師提出的依據及病人簽署 DNR 後的治療目標探討
71
另外研究結果發現加護病房病人的 DNR 簽署 100是家屬協助簽署
的病人簽署 DNR 後仍有些個案在臨終前接受急救及積極治療未來
研究也可探討家屬簽署 DNR 面臨個案臨終時心理的衝突
由於目前的研究只是描述性未來研究也可探討運用護理介入提供
ICU 重症末期病人的緩和照護提供加護病房重視重症末期個案的安寧
緩和照護
72
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78
加護病房病人簽署不予急救同意書對醫療處置之相關調查表 954 修
一病人基本資料
1 診 斷(本次入加護病房主診斷) __________
2年 齡 ________(95-出生年gt6 月以上減 1 歲)
3住院日期
4性 別 1男性 2女性
5入 ICU 時的 APACH II 分(入加護病房第一次的分數)
6科 別
7宗教信仰 1無宗教信仰 2佛教 3道教民間信仰 4基
督教
5天主教 6其他 請說明 ________
8婚姻狀況 1已婚 2離婚 3喪偶 4未婚 5同居
9教育程度 1無 0 (不識字 識字)
2小學 3國中 4高中(職) 5專科 6大學
7碩士 8博士
10主要決策者 1配偶 2子女 3父母 4祖父母 5兄弟姐妹
6朋友 7看護 8其他___
11主要照顧者 1配偶 2子女 3父母 4祖父母
5兄弟姐妹 6朋友 7看護 8其他___
79
二簽署 DNR 相關資料
1簽署 DNR 1有 2否(直接跳至第 5 頁-13 病人離開 ICU 前 48 小時醫療
處置內容)
2 簽署 DNR 為入住 ICU 之第______天 (入加護病房當天算起至填寫當天)
3簽署 DNR 時病人之意識狀態
1清醒能口語表達 2清醒無法口語表達 3清醒無法口語表達
但可用筆表達 4瞻妄失智(10ltGCSlt15 分) 5昏迷(GCSlt9 分)
4DNR 簽署人員 1病人本人簽署(接至 6 題) 2家屬簽署
1配偶 2成人直系血親卑親屬(子女子女過世孫子為之 )
3父母 4兄弟姊妹 5祖父母
6曾祖父母或三親等旁系血親(孫子舅舅姨媽姑媽伯父 )
7一親等直系姻親(配偶父母)
5家屬簽署 DNR 時是否有被告知病人病情 1是 2否
6簽署 DNR 時病人是否知情 1是 2否
7簽署 DNR 與病人意願是否符合 1是 2否(原因 ) 3無法得
知
8提出簽署 DNR 之人員 1病人本身 2醫師 3護士 4家屬
5朋友 6 其他
9DNR 表單類型 1不施行心肺復甦術同意書 2選擇安寧緩和醫療意願
書
3預立選擇安寧緩和醫療意願書 4不施行心肺復甦術意願書
5預立不施行心肺復甦術意願書 6預立醫療委任代理人委任
書
10DNR 填寫的之內容(可複選)
1不予氣管內插管 2不予體外心臟按摩 3不予電擊
4不予急救藥物 5不予心臟人工調頻 6不予人工呼吸 7其他
11病人(被)簽署 DNR 的理由
1積極治療對疾病進展幫助不大 2目前生活品質差 3年齡大
4未來生活品質差 5經濟因素 6家屬要求 7疾病痛苦
80
8瀕臨死亡 9其他
三病人住加護病房醫療處置情形
1病人醫療處置內容
11 病人簽署 DNR 前 24 時內醫療處置內容
(不予治療撤除治療及緩和治療請註明執行時間)
治療 目標
治療 內容
積極 治療
不予 治療
撤除 治療
緩和 治療
血液 循環
1 血管升壓藥物 2 急救藥物 3體外心室救助 4心臟人工調頻 5心臟電擊 6心臟按摩 7IABP 8輸血白蛋白輸液 9侵入性血壓監視器 10點滴輸液
日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期
日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期
呼吸 循環
1呼吸器使用 2氧氣供應 3插氣管內管氣切 4體外氧氣供應(PEEP)
日期 日期 日期 日期
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腎臟 循環
1血液透析 2血液過濾術 3腹膜透析
日期 日期 日期
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神經 循環
1腦液引流 2腦內壓監測 3抗癲癇藥物
日期 日期 日期
日期 日期 日期
日期
內分泌 1類固醇 日期 日期 日期 感染 治療
1抗生素抗黴菌抗病毒 日期 日期
營養 1全靜脈營養(TPN) 2胃造口或空腸造口灌食 3鼻胃管灌食
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檢查 1生化檢查 2監測生命徵象 1~2 時次 3放射線檢查 4侵入性檢查
日期 日期 日期 日期
日期
症狀 1疼痛 日期
81
控制 2睡眠 3噁心嘔吐 4便秘腹瀉 5水腫
日期 日期 日期 日期
82
12 病人簽署 DNR 後 24 小時內醫療處置內容
(不予治療撤除治療及緩和治療請註明執行時間)
治療 目標
治療 內容
積極 治療
不予 治療
撤除 治療
緩和 治療
血液 循環
1 血管升壓藥物 2 急救藥物 3體外心室救助 4心臟人工調頻 5心臟電擊 6心臟按摩 7IABP 8輸血白蛋白輸液 9侵入性血壓監視器 10點滴輸液
日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期
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呼吸 循環
1呼吸器使用 2氧氣供應 3插氣管內管氣切 4體外氧氣供應(PEEP)
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腎臟 循環
1血液透析 2血液過濾術 3腹膜透析
日期 日期 日期
日期 日期 日期
神經 循環
1腦液引流 2腦內壓監測 3抗癲癇藥物
日期 日期 日期
日期 日期 日期
日期
內分泌 1類固醇 日期 日期 日期 感染 治療
1抗生素抗黴菌抗病毒 日期 日期
營養 1全靜脈營養(TPN) 2胃造口或空腸造口灌食 3鼻胃管灌食
日期 日期 日期
日期 日期 日期
檢查 1生化檢查 2監測生命徵象 1~2 時次 3放射線檢查 4侵入性檢查
日期 日期 日期 日期
日期
症狀 控制
1疼痛 2睡眠 3噁心嘔吐 4便秘腹瀉 5水腫
日期 日期 日期 日期 日期
83
13 病人離開 ICU 前 48 小時醫療處置內容
(不予治療撤除治療及緩和治療請註明執行時間)
治療 目標
治療 內容
積極 治療
不予 治療
撤除 治療
緩和 治療
血液 循環
1 血管升壓藥物 2 急救藥物 3體外心室救助 4心臟人工調頻 5心臟電擊 6心臟按摩 7IABP 8輸血白蛋白輸液 9侵入性血壓監視器 10點滴輸液
日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期
日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期
呼吸 循環
1呼吸器使用 2氧氣供應 3插氣管內管氣切 4體外氧氣供應(PEEP)
日期 日期 日期 日期
日期 日期 日期 日期
腎臟 循環
1血液透析 2血液過濾術 3腹膜透析
日期 日期 日期
日期 日期 日期
神經 循環
1腦液引流 2腦內壓監測 3抗癲癇藥物
日期 日期 日期
日期 日期 日期
日期
內分泌 1類固醇 日期 日期 日期 感染 治療
1抗生素抗黴菌抗病毒 日期 日期
營養 1全靜脈營養(TPN) 2胃造口或空腸造口灌食 3鼻胃管灌食
日期 日期 日期
日期 日期 日期
檢查 1生化檢查 2監測生命徵象 1~2 時次 3放射線檢查 4侵入性檢查
日期 日期 日期 日期
日期
症狀 控制
1疼痛 2睡眠 3噁心嘔吐 4便秘腹瀉 5水腫
日期 日期 日期 日期 日期
84
2執行不予治療或撤除治療 1是 2 否 (直接接 6 題)
3病人執行不予治療的理由(可複選)
1積極治療對疾病進展幫助不大 2目前生活品質差 3年齡大
4未來生活品質差 5經濟因素 6家屬要求 7疾病痛苦
8瀕臨死亡 9其他
4病人執行撤除治療的理由
1積極治療對疾病進展幫助不大 2目前生活品質差 3年齡大
4未來生活品質差 5經濟因素 6家屬要求 7疾病痛苦
8瀕臨死亡 9其他
5醫師執行不予治療或撤除治療是否有與病人或家屬討論
1有與病人討論 2有與家屬討論 3有與病人及家屬討論
4有與醫師及護士討論 5無醫護人員自行決定 5其他
6病人末期是否曾接受 CPR 1是 2 否(直接接 8 題)
3疾病不需要(直接接 8 題)
7CPR 之內容(可複選) 1氣管內插管 2心外按摩 3電擊 4急救藥物
5pace maker 6人工呼吸 7其他
8病人離開 ICU 時之狀況 1死亡 2病危自動出院 3轉出普通病房
4轉院 5其他
9入住 ICU 總日數 ______日
10出加護病房日期 病危自動出院後 死亡時間 轉出普通病房 出院日期 原因 死亡 改善 轉院
64
本研究顯示加護病房家屬對於重症末期病人簽署 DNR 後面臨醫療
處置照護上仍希望能積極治療至少仍盡一分心力（鄒1999趙
1996）因此一般的醫療措施則無太大改變反而面臨生命末期的急救
措施則有所改變
就簽署 DNR 者臨終前有較高的積極急救結果探討其中急救藥物給
予佔第一根據鄒（1999）研究中表示癌症末期病人接受急救雖然知
道只是盡人事但是家屬對病人感情上的不捨因此仍希望給與病人積
極的治療及採取急救措施（鄒1999）本研究的家屬面臨相同的心情
因此仍希望在最後的階段盡一份心力又希望病人能平靜離開因此簽
署 DNR 時選擇必要時仍給予藥物急救因此末期病人接受積極急救的
比例較國外研究高
在比較病人接受急救內容與簽署 DNR 內容之間發現有些差異性
實際執行不予急救比例內容病人簽署 DNR 的內容其中結果卻低於實
際執行不予急救比例包含不執行心臟電擊不執行心外按摩其結果
顯示病人在離開前仍有少數病人未依簽署內容而執行心臟電擊及心外
按摩急救內容趙（1996）認為臨終癌末病人之急救「對家屬的意
義包含生命寶貴只要有希望急救且病人於病危時如果沒有給予
急救會心不安如果作了急救後過世了家屬認為至少盡力了」（趙
1996）此結論面對為病人簽署 DNR 的家屬也有類似的心情面臨病人
65
近死亡時家屬猶豫與不捨因此影響病人最後接受急救與否的結果
從結果中也看到另一面未簽署 DNR 者面對病人臨終時 1563家屬最
後選擇不予急救因此本研究發現病人簽署 DNR 於臨終時多數能執行
DNR 內容中的不予急救處置而仍有少數病人則仍會接受一定的急救內
容
66
第三節 加護病房重症末期病人接受 DNR 之預測因子
本研究以二元廻歸推論加護病房重症末期病人接受 DNR 之預測因
子結果發現病人的年齡婚姻主要決策者疾病預後結果等影響病
人簽署 DNR 的意願其結果發現病人年齡較長主要決策者是子女
已婚疾病結果預後差者有較高比例簽署 DNR
比較相關研究發現DNR 的盛行率會隨年齡增加重症內科疾病
種族複雜性病情疾病功能狀態及 Apache 分數而增加與本研究
推論因子結果類似（Campbell Guzman 2003 Eidelman Jakobson
Pizov Gber Leibovitz amp Sprung 1998 Ho Liang Hughes Connor amp
Faulke 2003 Ho amp Liang 2004 Jayes Zimmerman amp Knaus 1996
SUPPORT 2000）
研究中另外指出年齡性別心衰竭糖尿病慢性腎疾病使
用高劑量強心劑高劑量氧氣呼吸器使用高尿酸高肌肝酸APACHE
II死亡率預測加護病房住院時間及加護病房的死亡率等也會影響病
人接受不予治療或撤除治療（Campbell Guzman 2003 Eidelman
Jakobson Pizov Gber Leibovitz amp Sprung 1998 Ho amp Liang 2004 Ho
Liang Hughes Connor amp Faulke 2003）
在本研究中也發現少數病人未簽署 DNR最後接受執行不予治療或
撤除治療分析這些病人的預後結果皆為死亡因此發現離開 ICU 預
67
後差者相對影病人接受不予治療及撤除治療
68
第六章 結論與建議
第一節 結論
本研究之目的在探究加護病房重症病人有無簽署 DNR 所接受的
積極治療不予治療與撤除治療的醫療處置差異病人簽署 DNR 前後
所接受的積極治療不予治療與撤除治療的醫療處置差異及預測病人接
受之簽署 DNR 相關因素探討本研究採描述性方法進行以立意取樣
進行病歷調查共收案 202 位將所得資料以平均值標準差百分比
t-檢定卡方檢定及二元廻歸等方法進行資料分析所得結論歸納如下
一 加護病房重症病人簽署 DNR 前有較高比例的急救醫療處置而簽
署 DNR 後所接受的醫療處置結果發現積極治療減少不予治療及
撤除等醫療處置則增加
二 加護病房重症末期病人簽署DNR臨終前四十八小時接受的醫療處
置結果發現有簽署 DNR 者在接受積極治療低於未簽署 DNR 者
而接受不予治療及撤除治療則也高於未簽署 DNR 者
三 簽署 DNR 者臨終前仍有 13 病人接受至少一項急救項目
四 加護病房重症末期病人接受 DNR 之預測因子結果顯示病人年
齡較長主要決策者是子女已婚者疾病預後差病人有較高
比例簽署 DNR
69
第二節 研究限制
一 取樣方面
本研究採立意取樣選擇國內二家醫學中心的成人加護病房Apache
II 分數gt=20 分個案因此研究結果限於醫學中心成人加護病房病情嚴
重度（Apache II 分數gt=20 分個案）而過程中因為只選擇二家醫院因
此會影響本研究結果之推論
二 研究方法方面
本研究設計採縱貫前瞻性個案選擇入 ICU 滿 24 小時Apache II
分數gt=20 分者希望能控制病人疾病嚴重度但在收案過程中發現病人
的嚴重度仍有差異因此會發現對照組（未簽署 DNR）轉出個案高於研
究組（簽署 DNR）而死亡個案則對照組（未簽署 DNR）低於研究組（簽
署 DNR）相對於比較離開 ICU 前的醫療處置結果會受影響因此排除
病情好轉的個案會發現二組個案數差異變的較大
另外從結果中發現簽署 DNR 者皆是家屬填寫因此推論 DNR 簽署
的預測因子若以簽署的家屬基本資料作為推論則較適合研究設計未探
究到此結果為之本研究限制
70
第三節 建議
一 臨床實務方面
目前臨床加護病房病人簽署 DNR 後執行的積極治療不予治療及
撤除治療國內相關研究很少而國外研究則多重於 ICU 病人的不予治
療及撤除治療探討因此此結果可以提供臨床上病人簽署 DNR 後給予
病人家屬護理人員及醫師有研究依據提供臨床上執行簽署 DNR
後之醫療處置參考
二 護理教育方面
目前安寧緩和照護多偏重於癌末的病人對於加護病房重症末期病人
的安寧緩和照護較缺乏而重症照護的教育則仍偏於積極的照護因此
此研究可提供未來護理教育方面對於安寧照護加強加護病房重症病人
的末期安寧照護及重症照護對重症末期個案照護的緩和照護內容提供
及參考依據
三未來研究方面
國內目前對於加護病房個案簽署 DNR 後的醫療處置尚無標準依據
可參考本研究發現 ICU 病人簽署 DNR 多數為醫師提出的因此未來
研究可以探討醫師提出的依據及病人簽署 DNR 後的治療目標探討
71
另外研究結果發現加護病房病人的 DNR 簽署 100是家屬協助簽署
的病人簽署 DNR 後仍有些個案在臨終前接受急救及積極治療未來
研究也可探討家屬簽署 DNR 面臨個案臨終時心理的衝突
由於目前的研究只是描述性未來研究也可探討運用護理介入提供
ICU 重症末期病人的緩和照護提供加護病房重視重症末期個案的安寧
緩和照護
72
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78
加護病房病人簽署不予急救同意書對醫療處置之相關調查表 954 修
一病人基本資料
1 診 斷(本次入加護病房主診斷) __________
2年 齡 ________(95-出生年gt6 月以上減 1 歲)
3住院日期
4性 別 1男性 2女性
5入 ICU 時的 APACH II 分(入加護病房第一次的分數)
6科 別
7宗教信仰 1無宗教信仰 2佛教 3道教民間信仰 4基
督教
5天主教 6其他 請說明 ________
8婚姻狀況 1已婚 2離婚 3喪偶 4未婚 5同居
9教育程度 1無 0 (不識字 識字)
2小學 3國中 4高中(職) 5專科 6大學
7碩士 8博士
10主要決策者 1配偶 2子女 3父母 4祖父母 5兄弟姐妹
6朋友 7看護 8其他___
11主要照顧者 1配偶 2子女 3父母 4祖父母
5兄弟姐妹 6朋友 7看護 8其他___
79
二簽署 DNR 相關資料
1簽署 DNR 1有 2否(直接跳至第 5 頁-13 病人離開 ICU 前 48 小時醫療
處置內容)
2 簽署 DNR 為入住 ICU 之第______天 (入加護病房當天算起至填寫當天)
3簽署 DNR 時病人之意識狀態
1清醒能口語表達 2清醒無法口語表達 3清醒無法口語表達
但可用筆表達 4瞻妄失智(10ltGCSlt15 分) 5昏迷(GCSlt9 分)
4DNR 簽署人員 1病人本人簽署(接至 6 題) 2家屬簽署
1配偶 2成人直系血親卑親屬(子女子女過世孫子為之 )
3父母 4兄弟姊妹 5祖父母
6曾祖父母或三親等旁系血親(孫子舅舅姨媽姑媽伯父 )
7一親等直系姻親(配偶父母)
5家屬簽署 DNR 時是否有被告知病人病情 1是 2否
6簽署 DNR 時病人是否知情 1是 2否
7簽署 DNR 與病人意願是否符合 1是 2否(原因 ) 3無法得
知
8提出簽署 DNR 之人員 1病人本身 2醫師 3護士 4家屬
5朋友 6 其他
9DNR 表單類型 1不施行心肺復甦術同意書 2選擇安寧緩和醫療意願
書
3預立選擇安寧緩和醫療意願書 4不施行心肺復甦術意願書
5預立不施行心肺復甦術意願書 6預立醫療委任代理人委任
書
10DNR 填寫的之內容(可複選)
1不予氣管內插管 2不予體外心臟按摩 3不予電擊
4不予急救藥物 5不予心臟人工調頻 6不予人工呼吸 7其他
11病人(被)簽署 DNR 的理由
1積極治療對疾病進展幫助不大 2目前生活品質差 3年齡大
4未來生活品質差 5經濟因素 6家屬要求 7疾病痛苦
80
8瀕臨死亡 9其他
三病人住加護病房醫療處置情形
1病人醫療處置內容
11 病人簽署 DNR 前 24 時內醫療處置內容
(不予治療撤除治療及緩和治療請註明執行時間)
治療 目標
治療 內容
積極 治療
不予 治療
撤除 治療
緩和 治療
血液 循環
1 血管升壓藥物 2 急救藥物 3體外心室救助 4心臟人工調頻 5心臟電擊 6心臟按摩 7IABP 8輸血白蛋白輸液 9侵入性血壓監視器 10點滴輸液
日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期
日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期
呼吸 循環
1呼吸器使用 2氧氣供應 3插氣管內管氣切 4體外氧氣供應(PEEP)
日期 日期 日期 日期
日期 日期 日期 日期
腎臟 循環
1血液透析 2血液過濾術 3腹膜透析
日期 日期 日期
日期 日期 日期
神經 循環
1腦液引流 2腦內壓監測 3抗癲癇藥物
日期 日期 日期
日期 日期 日期
日期
內分泌 1類固醇 日期 日期 日期 感染 治療
1抗生素抗黴菌抗病毒 日期 日期
營養 1全靜脈營養(TPN) 2胃造口或空腸造口灌食 3鼻胃管灌食
日期 日期 日期
日期 日期 日期
檢查 1生化檢查 2監測生命徵象 1~2 時次 3放射線檢查 4侵入性檢查
日期 日期 日期 日期
日期
症狀 1疼痛 日期
81
控制 2睡眠 3噁心嘔吐 4便秘腹瀉 5水腫
日期 日期 日期 日期
82
12 病人簽署 DNR 後 24 小時內醫療處置內容
(不予治療撤除治療及緩和治療請註明執行時間)
治療 目標
治療 內容
積極 治療
不予 治療
撤除 治療
緩和 治療
血液 循環
1 血管升壓藥物 2 急救藥物 3體外心室救助 4心臟人工調頻 5心臟電擊 6心臟按摩 7IABP 8輸血白蛋白輸液 9侵入性血壓監視器 10點滴輸液
日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期
日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期
呼吸 循環
1呼吸器使用 2氧氣供應 3插氣管內管氣切 4體外氧氣供應(PEEP)
日期 日期 日期 日期
日期 日期 日期 日期
腎臟 循環
1血液透析 2血液過濾術 3腹膜透析
日期 日期 日期
日期 日期 日期
神經 循環
1腦液引流 2腦內壓監測 3抗癲癇藥物
日期 日期 日期
日期 日期 日期
日期
內分泌 1類固醇 日期 日期 日期 感染 治療
1抗生素抗黴菌抗病毒 日期 日期
營養 1全靜脈營養(TPN) 2胃造口或空腸造口灌食 3鼻胃管灌食
日期 日期 日期
日期 日期 日期
檢查 1生化檢查 2監測生命徵象 1~2 時次 3放射線檢查 4侵入性檢查
日期 日期 日期 日期
日期
症狀 控制
1疼痛 2睡眠 3噁心嘔吐 4便秘腹瀉 5水腫
日期 日期 日期 日期 日期
83
13 病人離開 ICU 前 48 小時醫療處置內容
(不予治療撤除治療及緩和治療請註明執行時間)
治療 目標
治療 內容
積極 治療
不予 治療
撤除 治療
緩和 治療
血液 循環
1 血管升壓藥物 2 急救藥物 3體外心室救助 4心臟人工調頻 5心臟電擊 6心臟按摩 7IABP 8輸血白蛋白輸液 9侵入性血壓監視器 10點滴輸液
日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期
日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期
呼吸 循環
1呼吸器使用 2氧氣供應 3插氣管內管氣切 4體外氧氣供應(PEEP)
日期 日期 日期 日期
日期 日期 日期 日期
腎臟 循環
1血液透析 2血液過濾術 3腹膜透析
日期 日期 日期
日期 日期 日期
神經 循環
1腦液引流 2腦內壓監測 3抗癲癇藥物
日期 日期 日期
日期 日期 日期
日期
內分泌 1類固醇 日期 日期 日期 感染 治療
1抗生素抗黴菌抗病毒 日期 日期
營養 1全靜脈營養(TPN) 2胃造口或空腸造口灌食 3鼻胃管灌食
日期 日期 日期
日期 日期 日期
檢查 1生化檢查 2監測生命徵象 1~2 時次 3放射線檢查 4侵入性檢查
日期 日期 日期 日期
日期
症狀 控制
1疼痛 2睡眠 3噁心嘔吐 4便秘腹瀉 5水腫
日期 日期 日期 日期 日期
84
2執行不予治療或撤除治療 1是 2 否 (直接接 6 題)
3病人執行不予治療的理由(可複選)
1積極治療對疾病進展幫助不大 2目前生活品質差 3年齡大
4未來生活品質差 5經濟因素 6家屬要求 7疾病痛苦
8瀕臨死亡 9其他
4病人執行撤除治療的理由
1積極治療對疾病進展幫助不大 2目前生活品質差 3年齡大
4未來生活品質差 5經濟因素 6家屬要求 7疾病痛苦
8瀕臨死亡 9其他
5醫師執行不予治療或撤除治療是否有與病人或家屬討論
1有與病人討論 2有與家屬討論 3有與病人及家屬討論
4有與醫師及護士討論 5無醫護人員自行決定 5其他
6病人末期是否曾接受 CPR 1是 2 否(直接接 8 題)
3疾病不需要(直接接 8 題)
7CPR 之內容(可複選) 1氣管內插管 2心外按摩 3電擊 4急救藥物
5pace maker 6人工呼吸 7其他
8病人離開 ICU 時之狀況 1死亡 2病危自動出院 3轉出普通病房
4轉院 5其他
9入住 ICU 總日數 ______日
10出加護病房日期 病危自動出院後 死亡時間 轉出普通病房 出院日期 原因 死亡 改善 轉院
65
近死亡時家屬猶豫與不捨因此影響病人最後接受急救與否的結果
從結果中也看到另一面未簽署 DNR 者面對病人臨終時 1563家屬最
後選擇不予急救因此本研究發現病人簽署 DNR 於臨終時多數能執行
DNR 內容中的不予急救處置而仍有少數病人則仍會接受一定的急救內
容
66
第三節 加護病房重症末期病人接受 DNR 之預測因子
本研究以二元廻歸推論加護病房重症末期病人接受 DNR 之預測因
子結果發現病人的年齡婚姻主要決策者疾病預後結果等影響病
人簽署 DNR 的意願其結果發現病人年齡較長主要決策者是子女
已婚疾病結果預後差者有較高比例簽署 DNR
比較相關研究發現DNR 的盛行率會隨年齡增加重症內科疾病
種族複雜性病情疾病功能狀態及 Apache 分數而增加與本研究
推論因子結果類似（Campbell Guzman 2003 Eidelman Jakobson
Pizov Gber Leibovitz amp Sprung 1998 Ho Liang Hughes Connor amp
Faulke 2003 Ho amp Liang 2004 Jayes Zimmerman amp Knaus 1996
SUPPORT 2000）
研究中另外指出年齡性別心衰竭糖尿病慢性腎疾病使
用高劑量強心劑高劑量氧氣呼吸器使用高尿酸高肌肝酸APACHE
II死亡率預測加護病房住院時間及加護病房的死亡率等也會影響病
人接受不予治療或撤除治療（Campbell Guzman 2003 Eidelman
Jakobson Pizov Gber Leibovitz amp Sprung 1998 Ho amp Liang 2004 Ho
Liang Hughes Connor amp Faulke 2003）
在本研究中也發現少數病人未簽署 DNR最後接受執行不予治療或
撤除治療分析這些病人的預後結果皆為死亡因此發現離開 ICU 預
67
後差者相對影病人接受不予治療及撤除治療
68
第六章 結論與建議
第一節 結論
本研究之目的在探究加護病房重症病人有無簽署 DNR 所接受的
積極治療不予治療與撤除治療的醫療處置差異病人簽署 DNR 前後
所接受的積極治療不予治療與撤除治療的醫療處置差異及預測病人接
受之簽署 DNR 相關因素探討本研究採描述性方法進行以立意取樣
進行病歷調查共收案 202 位將所得資料以平均值標準差百分比
t-檢定卡方檢定及二元廻歸等方法進行資料分析所得結論歸納如下
一 加護病房重症病人簽署 DNR 前有較高比例的急救醫療處置而簽
署 DNR 後所接受的醫療處置結果發現積極治療減少不予治療及
撤除等醫療處置則增加
二 加護病房重症末期病人簽署DNR臨終前四十八小時接受的醫療處
置結果發現有簽署 DNR 者在接受積極治療低於未簽署 DNR 者
而接受不予治療及撤除治療則也高於未簽署 DNR 者
三 簽署 DNR 者臨終前仍有 13 病人接受至少一項急救項目
四 加護病房重症末期病人接受 DNR 之預測因子結果顯示病人年
齡較長主要決策者是子女已婚者疾病預後差病人有較高
比例簽署 DNR
69
第二節 研究限制
一 取樣方面
本研究採立意取樣選擇國內二家醫學中心的成人加護病房Apache
II 分數gt=20 分個案因此研究結果限於醫學中心成人加護病房病情嚴
重度（Apache II 分數gt=20 分個案）而過程中因為只選擇二家醫院因
此會影響本研究結果之推論
二 研究方法方面
本研究設計採縱貫前瞻性個案選擇入 ICU 滿 24 小時Apache II
分數gt=20 分者希望能控制病人疾病嚴重度但在收案過程中發現病人
的嚴重度仍有差異因此會發現對照組（未簽署 DNR）轉出個案高於研
究組（簽署 DNR）而死亡個案則對照組（未簽署 DNR）低於研究組（簽
署 DNR）相對於比較離開 ICU 前的醫療處置結果會受影響因此排除
病情好轉的個案會發現二組個案數差異變的較大
另外從結果中發現簽署 DNR 者皆是家屬填寫因此推論 DNR 簽署
的預測因子若以簽署的家屬基本資料作為推論則較適合研究設計未探
究到此結果為之本研究限制
70
第三節 建議
一 臨床實務方面
目前臨床加護病房病人簽署 DNR 後執行的積極治療不予治療及
撤除治療國內相關研究很少而國外研究則多重於 ICU 病人的不予治
療及撤除治療探討因此此結果可以提供臨床上病人簽署 DNR 後給予
病人家屬護理人員及醫師有研究依據提供臨床上執行簽署 DNR
後之醫療處置參考
二 護理教育方面
目前安寧緩和照護多偏重於癌末的病人對於加護病房重症末期病人
的安寧緩和照護較缺乏而重症照護的教育則仍偏於積極的照護因此
此研究可提供未來護理教育方面對於安寧照護加強加護病房重症病人
的末期安寧照護及重症照護對重症末期個案照護的緩和照護內容提供
及參考依據
三未來研究方面
國內目前對於加護病房個案簽署 DNR 後的醫療處置尚無標準依據
可參考本研究發現 ICU 病人簽署 DNR 多數為醫師提出的因此未來
研究可以探討醫師提出的依據及病人簽署 DNR 後的治療目標探討
71
另外研究結果發現加護病房病人的 DNR 簽署 100是家屬協助簽署
的病人簽署 DNR 後仍有些個案在臨終前接受急救及積極治療未來
研究也可探討家屬簽署 DNR 面臨個案臨終時心理的衝突
由於目前的研究只是描述性未來研究也可探討運用護理介入提供
ICU 重症末期病人的緩和照護提供加護病房重視重症末期個案的安寧
緩和照護
72
參考文獻
中文參考文獻
孔明何（2003）重症病患之疾病嚴重程度評分系統於林少琳主編
重症醫學與護理 （一版5-8 頁）台北五南
立法院（20006 月 7 日）安寧緩和醫療條例2005 年 1 月 10 日取自
httpglinlygovtw
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鄒海月王守容何裕芬（1999）癌症末期病患家屬對「不予急救」
之態度及其相關因素初探榮總護理16（4）344-356
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78
加護病房病人簽署不予急救同意書對醫療處置之相關調查表 954 修
一病人基本資料
1 診 斷(本次入加護病房主診斷) __________
2年 齡 ________(95-出生年gt6 月以上減 1 歲)
3住院日期
4性 別 1男性 2女性
5入 ICU 時的 APACH II 分(入加護病房第一次的分數)
6科 別
7宗教信仰 1無宗教信仰 2佛教 3道教民間信仰 4基
督教
5天主教 6其他 請說明 ________
8婚姻狀況 1已婚 2離婚 3喪偶 4未婚 5同居
9教育程度 1無 0 (不識字 識字)
2小學 3國中 4高中(職) 5專科 6大學
7碩士 8博士
10主要決策者 1配偶 2子女 3父母 4祖父母 5兄弟姐妹
6朋友 7看護 8其他___
11主要照顧者 1配偶 2子女 3父母 4祖父母
5兄弟姐妹 6朋友 7看護 8其他___
79
二簽署 DNR 相關資料
1簽署 DNR 1有 2否(直接跳至第 5 頁-13 病人離開 ICU 前 48 小時醫療
處置內容)
2 簽署 DNR 為入住 ICU 之第______天 (入加護病房當天算起至填寫當天)
3簽署 DNR 時病人之意識狀態
1清醒能口語表達 2清醒無法口語表達 3清醒無法口語表達
但可用筆表達 4瞻妄失智(10ltGCSlt15 分) 5昏迷(GCSlt9 分)
4DNR 簽署人員 1病人本人簽署(接至 6 題) 2家屬簽署
1配偶 2成人直系血親卑親屬(子女子女過世孫子為之 )
3父母 4兄弟姊妹 5祖父母
6曾祖父母或三親等旁系血親(孫子舅舅姨媽姑媽伯父 )
7一親等直系姻親(配偶父母)
5家屬簽署 DNR 時是否有被告知病人病情 1是 2否
6簽署 DNR 時病人是否知情 1是 2否
7簽署 DNR 與病人意願是否符合 1是 2否(原因 ) 3無法得
知
8提出簽署 DNR 之人員 1病人本身 2醫師 3護士 4家屬
5朋友 6 其他
9DNR 表單類型 1不施行心肺復甦術同意書 2選擇安寧緩和醫療意願
書
3預立選擇安寧緩和醫療意願書 4不施行心肺復甦術意願書
5預立不施行心肺復甦術意願書 6預立醫療委任代理人委任
書
10DNR 填寫的之內容(可複選)
1不予氣管內插管 2不予體外心臟按摩 3不予電擊
4不予急救藥物 5不予心臟人工調頻 6不予人工呼吸 7其他
11病人(被)簽署 DNR 的理由
1積極治療對疾病進展幫助不大 2目前生活品質差 3年齡大
4未來生活品質差 5經濟因素 6家屬要求 7疾病痛苦
80
8瀕臨死亡 9其他
三病人住加護病房醫療處置情形
1病人醫療處置內容
11 病人簽署 DNR 前 24 時內醫療處置內容
(不予治療撤除治療及緩和治療請註明執行時間)
治療 目標
治療 內容
積極 治療
不予 治療
撤除 治療
緩和 治療
血液 循環
1 血管升壓藥物 2 急救藥物 3體外心室救助 4心臟人工調頻 5心臟電擊 6心臟按摩 7IABP 8輸血白蛋白輸液 9侵入性血壓監視器 10點滴輸液
日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期
日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期
呼吸 循環
1呼吸器使用 2氧氣供應 3插氣管內管氣切 4體外氧氣供應(PEEP)
日期 日期 日期 日期
日期 日期 日期 日期
腎臟 循環
1血液透析 2血液過濾術 3腹膜透析
日期 日期 日期
日期 日期 日期
神經 循環
1腦液引流 2腦內壓監測 3抗癲癇藥物
日期 日期 日期
日期 日期 日期
日期
內分泌 1類固醇 日期 日期 日期 感染 治療
1抗生素抗黴菌抗病毒 日期 日期
營養 1全靜脈營養(TPN) 2胃造口或空腸造口灌食 3鼻胃管灌食
日期 日期 日期
日期 日期 日期
檢查 1生化檢查 2監測生命徵象 1~2 時次 3放射線檢查 4侵入性檢查
日期 日期 日期 日期
日期
症狀 1疼痛 日期
81
控制 2睡眠 3噁心嘔吐 4便秘腹瀉 5水腫
日期 日期 日期 日期
82
12 病人簽署 DNR 後 24 小時內醫療處置內容
(不予治療撤除治療及緩和治療請註明執行時間)
治療 目標
治療 內容
積極 治療
不予 治療
撤除 治療
緩和 治療
血液 循環
1 血管升壓藥物 2 急救藥物 3體外心室救助 4心臟人工調頻 5心臟電擊 6心臟按摩 7IABP 8輸血白蛋白輸液 9侵入性血壓監視器 10點滴輸液
日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期
日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期
呼吸 循環
1呼吸器使用 2氧氣供應 3插氣管內管氣切 4體外氧氣供應(PEEP)
日期 日期 日期 日期
日期 日期 日期 日期
腎臟 循環
1血液透析 2血液過濾術 3腹膜透析
日期 日期 日期
日期 日期 日期
神經 循環
1腦液引流 2腦內壓監測 3抗癲癇藥物
日期 日期 日期
日期 日期 日期
日期
內分泌 1類固醇 日期 日期 日期 感染 治療
1抗生素抗黴菌抗病毒 日期 日期
營養 1全靜脈營養(TPN) 2胃造口或空腸造口灌食 3鼻胃管灌食
日期 日期 日期
日期 日期 日期
檢查 1生化檢查 2監測生命徵象 1~2 時次 3放射線檢查 4侵入性檢查
日期 日期 日期 日期
日期
症狀 控制
1疼痛 2睡眠 3噁心嘔吐 4便秘腹瀉 5水腫
日期 日期 日期 日期 日期
83
13 病人離開 ICU 前 48 小時醫療處置內容
(不予治療撤除治療及緩和治療請註明執行時間)
治療 目標
治療 內容
積極 治療
不予 治療
撤除 治療
緩和 治療
血液 循環
1 血管升壓藥物 2 急救藥物 3體外心室救助 4心臟人工調頻 5心臟電擊 6心臟按摩 7IABP 8輸血白蛋白輸液 9侵入性血壓監視器 10點滴輸液
日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期
日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期
呼吸 循環
1呼吸器使用 2氧氣供應 3插氣管內管氣切 4體外氧氣供應(PEEP)
日期 日期 日期 日期
日期 日期 日期 日期
腎臟 循環
1血液透析 2血液過濾術 3腹膜透析
日期 日期 日期
日期 日期 日期
神經 循環
1腦液引流 2腦內壓監測 3抗癲癇藥物
日期 日期 日期
日期 日期 日期
日期
內分泌 1類固醇 日期 日期 日期 感染 治療
1抗生素抗黴菌抗病毒 日期 日期
營養 1全靜脈營養(TPN) 2胃造口或空腸造口灌食 3鼻胃管灌食
日期 日期 日期
日期 日期 日期
檢查 1生化檢查 2監測生命徵象 1~2 時次 3放射線檢查 4侵入性檢查
日期 日期 日期 日期
日期
症狀 控制
1疼痛 2睡眠 3噁心嘔吐 4便秘腹瀉 5水腫
日期 日期 日期 日期 日期
84
2執行不予治療或撤除治療 1是 2 否 (直接接 6 題)
3病人執行不予治療的理由(可複選)
1積極治療對疾病進展幫助不大 2目前生活品質差 3年齡大
4未來生活品質差 5經濟因素 6家屬要求 7疾病痛苦
8瀕臨死亡 9其他
4病人執行撤除治療的理由
1積極治療對疾病進展幫助不大 2目前生活品質差 3年齡大
4未來生活品質差 5經濟因素 6家屬要求 7疾病痛苦
8瀕臨死亡 9其他
5醫師執行不予治療或撤除治療是否有與病人或家屬討論
1有與病人討論 2有與家屬討論 3有與病人及家屬討論
4有與醫師及護士討論 5無醫護人員自行決定 5其他
6病人末期是否曾接受 CPR 1是 2 否(直接接 8 題)
3疾病不需要(直接接 8 題)
7CPR 之內容(可複選) 1氣管內插管 2心外按摩 3電擊 4急救藥物
5pace maker 6人工呼吸 7其他
8病人離開 ICU 時之狀況 1死亡 2病危自動出院 3轉出普通病房
4轉院 5其他
9入住 ICU 總日數 ______日
10出加護病房日期 病危自動出院後 死亡時間 轉出普通病房 出院日期 原因 死亡 改善 轉院
66
第三節 加護病房重症末期病人接受 DNR 之預測因子
本研究以二元廻歸推論加護病房重症末期病人接受 DNR 之預測因
子結果發現病人的年齡婚姻主要決策者疾病預後結果等影響病
人簽署 DNR 的意願其結果發現病人年齡較長主要決策者是子女
已婚疾病結果預後差者有較高比例簽署 DNR
比較相關研究發現DNR 的盛行率會隨年齡增加重症內科疾病
種族複雜性病情疾病功能狀態及 Apache 分數而增加與本研究
推論因子結果類似（Campbell Guzman 2003 Eidelman Jakobson
Pizov Gber Leibovitz amp Sprung 1998 Ho Liang Hughes Connor amp
Faulke 2003 Ho amp Liang 2004 Jayes Zimmerman amp Knaus 1996
SUPPORT 2000）
研究中另外指出年齡性別心衰竭糖尿病慢性腎疾病使
用高劑量強心劑高劑量氧氣呼吸器使用高尿酸高肌肝酸APACHE
II死亡率預測加護病房住院時間及加護病房的死亡率等也會影響病
人接受不予治療或撤除治療（Campbell Guzman 2003 Eidelman
Jakobson Pizov Gber Leibovitz amp Sprung 1998 Ho amp Liang 2004 Ho
Liang Hughes Connor amp Faulke 2003）
在本研究中也發現少數病人未簽署 DNR最後接受執行不予治療或
撤除治療分析這些病人的預後結果皆為死亡因此發現離開 ICU 預
67
後差者相對影病人接受不予治療及撤除治療
68
第六章 結論與建議
第一節 結論
本研究之目的在探究加護病房重症病人有無簽署 DNR 所接受的
積極治療不予治療與撤除治療的醫療處置差異病人簽署 DNR 前後
所接受的積極治療不予治療與撤除治療的醫療處置差異及預測病人接
受之簽署 DNR 相關因素探討本研究採描述性方法進行以立意取樣
進行病歷調查共收案 202 位將所得資料以平均值標準差百分比
t-檢定卡方檢定及二元廻歸等方法進行資料分析所得結論歸納如下
一 加護病房重症病人簽署 DNR 前有較高比例的急救醫療處置而簽
署 DNR 後所接受的醫療處置結果發現積極治療減少不予治療及
撤除等醫療處置則增加
二 加護病房重症末期病人簽署DNR臨終前四十八小時接受的醫療處
置結果發現有簽署 DNR 者在接受積極治療低於未簽署 DNR 者
而接受不予治療及撤除治療則也高於未簽署 DNR 者
三 簽署 DNR 者臨終前仍有 13 病人接受至少一項急救項目
四 加護病房重症末期病人接受 DNR 之預測因子結果顯示病人年
齡較長主要決策者是子女已婚者疾病預後差病人有較高
比例簽署 DNR
69
第二節 研究限制
一 取樣方面
本研究採立意取樣選擇國內二家醫學中心的成人加護病房Apache
II 分數gt=20 分個案因此研究結果限於醫學中心成人加護病房病情嚴
重度（Apache II 分數gt=20 分個案）而過程中因為只選擇二家醫院因
此會影響本研究結果之推論
二 研究方法方面
本研究設計採縱貫前瞻性個案選擇入 ICU 滿 24 小時Apache II
分數gt=20 分者希望能控制病人疾病嚴重度但在收案過程中發現病人
的嚴重度仍有差異因此會發現對照組（未簽署 DNR）轉出個案高於研
究組（簽署 DNR）而死亡個案則對照組（未簽署 DNR）低於研究組（簽
署 DNR）相對於比較離開 ICU 前的醫療處置結果會受影響因此排除
病情好轉的個案會發現二組個案數差異變的較大
另外從結果中發現簽署 DNR 者皆是家屬填寫因此推論 DNR 簽署
的預測因子若以簽署的家屬基本資料作為推論則較適合研究設計未探
究到此結果為之本研究限制
70
第三節 建議
一 臨床實務方面
目前臨床加護病房病人簽署 DNR 後執行的積極治療不予治療及
撤除治療國內相關研究很少而國外研究則多重於 ICU 病人的不予治
療及撤除治療探討因此此結果可以提供臨床上病人簽署 DNR 後給予
病人家屬護理人員及醫師有研究依據提供臨床上執行簽署 DNR
後之醫療處置參考
二 護理教育方面
目前安寧緩和照護多偏重於癌末的病人對於加護病房重症末期病人
的安寧緩和照護較缺乏而重症照護的教育則仍偏於積極的照護因此
此研究可提供未來護理教育方面對於安寧照護加強加護病房重症病人
的末期安寧照護及重症照護對重症末期個案照護的緩和照護內容提供
及參考依據
三未來研究方面
國內目前對於加護病房個案簽署 DNR 後的醫療處置尚無標準依據
可參考本研究發現 ICU 病人簽署 DNR 多數為醫師提出的因此未來
研究可以探討醫師提出的依據及病人簽署 DNR 後的治療目標探討
71
另外研究結果發現加護病房病人的 DNR 簽署 100是家屬協助簽署
的病人簽署 DNR 後仍有些個案在臨終前接受急救及積極治療未來
研究也可探討家屬簽署 DNR 面臨個案臨終時心理的衝突
由於目前的研究只是描述性未來研究也可探討運用護理介入提供
ICU 重症末期病人的緩和照護提供加護病房重視重症末期個案的安寧
緩和照護
72
參考文獻
中文參考文獻
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重症醫學與護理 （一版5-8 頁）台北五南
立法院（20006 月 7 日）安寧緩和醫療條例2005 年 1 月 10 日取自
httpglinlygovtw
立法院（200311 月 22 日）安寧緩和醫療條例部分條文修正案2005
年 1 月 10 日取自 httpglinlygovtw
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67-72
郭正典（2002）治療的限制與撤除Taiwan Critical Care Medical 4
310-317
陳秀蓮（2002）疾病嚴重度評估及其護理應用榮總雜誌19(1)71-79
陳學凌（1997）瀕死病人之護理於許淑蓮總校閱當代內外護理（四
版1546-1551）
黃宣穎蔡甫昌（2005）不予急救醫囑（Do-Not-Resuscitate Order）
當代醫學62（2）62-67
趙可式（1995）臨終病人照護的倫理與法律問題護理雜誌43（1）
73
5-7
謝紅桂顏妙芬（2001）不予心肺復甦之探討護理雜誌48（3）
75-78
鄒海月王守容何裕芬（1999）癌症末期病患家屬對「不予急救」
之態度及其相關因素初探榮總護理16（4）344-356
74
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(2006) Factors influencing DNR decision-making in a surgical ICU
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Boyd K Teres D Rapoport J Lemeshow S (1996) The
relationship between age and the use of DNR orders in critical care
patientsEvidence for age discrimination Archives of Internal Medicine
156(16) 1821-1826
Campbell M L Guzman J A (2003) Impact of a proactive approach to
improve end-of-life care in a medical ICU Chest 123 266-271
Cook D J Guyatt G H Jaeschke R Reeve J Spanier A King D
Molloy D W Willan A amp Streiner D L (1995) Determinants in
Canadian health care workers of the decision to withdraw life support
from the critically ill Journal of the American Medical Association
273(9) 703-708
Eidelman L A Jakobson D J Pizov R Gber D Leibovitz L amp
Sprung C L (1998) Forgoing life-sustaining treatment in an Israeli
ICU Intensive Care Medical 24 162-166
Ferrand E Robert R Ingrand P amp Lemarire F (2001) Withholding and
75
withdrawal of life support in intensive-care units in France A
prospective survey The Lancet 357 9-14
Garrett J M Harris R P Norburn J K Patrick D L amp Danis M
(1993) Life-sustaining treatments during terminal illness Who wants
what Journal of General Internal Medicine 8(7) 361-368
Ho K M Liang J Hughes T Connor K amp Faulke D (2003)
Withholding and withdrawal of Therapy in patients with Acute Renal
Injury A Retrospective Cohort Study The Anaesthesia and Intensive
Care 31(5) 509-513
Ho K M amp Liang J (2004) Withholding and withdrawal of Therapy in
New Zealand ICUs A survey of Clinical Directors The Anaesthesia
and Intensive Care 32(6) 718-786
Jayes R L Zimmerman J E Wagner D P amp Knaus W A (1996)
Variations in the use of do-not-resusciate orders in ICUs Findings from
a national study Chest 110 185-190
Kanus W A Draper E A Wagner D P et al (1985) APACH II A
severity of disease classiflcation system Critical Care Med 13
818-829
Keenan S P Busche K D Chen M M McCarthy L Inmam K J amp
Sibbald W J (1997) A retrospective review of a large cohort of
patients undergoing the process of withholding or withdrawal if life
76
support Critical Care Medicine 25(8) 1324-1331
Liu J M (1999) The status of do-not-resuscitate order in Chinese clinical
trial patients in a cancer center Journal of Medical Ethics 25 309
Ludwigs U amp Hulting J (1995) Acute Physiology and Chronic Health
Evaluation II scoring system in acute myocardial infarction A
prospective validation study Critical Care Med 23 854-859
Margaret L C amp Jorge A G (2003) Impact of a Proactive approach to
improve End-of-life Care in a medical ICU Chest 123(1) 266-271
Mclung J A amp Kamer R S (1990) Implications of New Yorkrsquos
Do-Not-Resuscitate law The New England Journal of Medicine 323(4)
270-272
Nyman D J amp Sprung C L (2000) End-of-life decision making in the
intensive care unit Intensive Care medical 26 1414-1420
Prendergast T J Luce J M (1997) Increasing incidence of with
-holding and withdrawal of life support from the critically ill Amerian Journal
Respir Critial Care Medicine 155(1) 15-20
Prendergast T J Claessens M T Luce J M (1998) A national survey of
end-of-life care for critically ill patients Amerian Journal Respir Critial
Care Medicine 158 1163-1167
Rocker G M Shemie S D amp Lacroix J (2000) End-of-life issues in the
ICU A need for acute Pallivative care Journal of Palliative Care 16
77
S5-S6
Rubenfeld G D amp Curtis R J (2003) Improving care for patients dying in
the intensive care unit Clinic Chest Medicine (24) 763-773
The Study to Understand Prognoses and Preferences for Outcomes and Risks
of Treatments (1995) A controlled trial to improve care for seriously ill
hospitalized patients Amerian Journal Respir Critial Care Medicine 274
(20) 1591-1598
Truog RD Cist A F M Brackett S E Burns J P Curley M A Q
Danis M Devita MA et al (2001) Recommendations of end-of-life
care in the intensive care unit The Ethics Committee of the Society of
Critical Care Medicine Critical Care 29 (12) 2332-2348
Wunsch H Harrison D A Harvey S amp Rowan K (2005) End-of-life
decision A Cohort Study of withdrawal of all treatment in intensive
care unit in United Kingdom Intensive Care Medicine 31 823-831
78
加護病房病人簽署不予急救同意書對醫療處置之相關調查表 954 修
一病人基本資料
1 診 斷(本次入加護病房主診斷) __________
2年 齡 ________(95-出生年gt6 月以上減 1 歲)
3住院日期
4性 別 1男性 2女性
5入 ICU 時的 APACH II 分(入加護病房第一次的分數)
6科 別
7宗教信仰 1無宗教信仰 2佛教 3道教民間信仰 4基
督教
5天主教 6其他 請說明 ________
8婚姻狀況 1已婚 2離婚 3喪偶 4未婚 5同居
9教育程度 1無 0 (不識字 識字)
2小學 3國中 4高中(職) 5專科 6大學
7碩士 8博士
10主要決策者 1配偶 2子女 3父母 4祖父母 5兄弟姐妹
6朋友 7看護 8其他___
11主要照顧者 1配偶 2子女 3父母 4祖父母
5兄弟姐妹 6朋友 7看護 8其他___
79
二簽署 DNR 相關資料
1簽署 DNR 1有 2否(直接跳至第 5 頁-13 病人離開 ICU 前 48 小時醫療
處置內容)
2 簽署 DNR 為入住 ICU 之第______天 (入加護病房當天算起至填寫當天)
3簽署 DNR 時病人之意識狀態
1清醒能口語表達 2清醒無法口語表達 3清醒無法口語表達
但可用筆表達 4瞻妄失智(10ltGCSlt15 分) 5昏迷(GCSlt9 分)
4DNR 簽署人員 1病人本人簽署(接至 6 題) 2家屬簽署
1配偶 2成人直系血親卑親屬(子女子女過世孫子為之 )
3父母 4兄弟姊妹 5祖父母
6曾祖父母或三親等旁系血親(孫子舅舅姨媽姑媽伯父 )
7一親等直系姻親(配偶父母)
5家屬簽署 DNR 時是否有被告知病人病情 1是 2否
6簽署 DNR 時病人是否知情 1是 2否
7簽署 DNR 與病人意願是否符合 1是 2否(原因 ) 3無法得
知
8提出簽署 DNR 之人員 1病人本身 2醫師 3護士 4家屬
5朋友 6 其他
9DNR 表單類型 1不施行心肺復甦術同意書 2選擇安寧緩和醫療意願
書
3預立選擇安寧緩和醫療意願書 4不施行心肺復甦術意願書
5預立不施行心肺復甦術意願書 6預立醫療委任代理人委任
書
10DNR 填寫的之內容(可複選)
1不予氣管內插管 2不予體外心臟按摩 3不予電擊
4不予急救藥物 5不予心臟人工調頻 6不予人工呼吸 7其他
11病人(被)簽署 DNR 的理由
1積極治療對疾病進展幫助不大 2目前生活品質差 3年齡大
4未來生活品質差 5經濟因素 6家屬要求 7疾病痛苦
80
8瀕臨死亡 9其他
三病人住加護病房醫療處置情形
1病人醫療處置內容
11 病人簽署 DNR 前 24 時內醫療處置內容
(不予治療撤除治療及緩和治療請註明執行時間)
治療 目標
治療 內容
積極 治療
不予 治療
撤除 治療
緩和 治療
血液 循環
1 血管升壓藥物 2 急救藥物 3體外心室救助 4心臟人工調頻 5心臟電擊 6心臟按摩 7IABP 8輸血白蛋白輸液 9侵入性血壓監視器 10點滴輸液
日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期
日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期
呼吸 循環
1呼吸器使用 2氧氣供應 3插氣管內管氣切 4體外氧氣供應(PEEP)
日期 日期 日期 日期
日期 日期 日期 日期
腎臟 循環
1血液透析 2血液過濾術 3腹膜透析
日期 日期 日期
日期 日期 日期
神經 循環
1腦液引流 2腦內壓監測 3抗癲癇藥物
日期 日期 日期
日期 日期 日期
日期
內分泌 1類固醇 日期 日期 日期 感染 治療
1抗生素抗黴菌抗病毒 日期 日期
營養 1全靜脈營養(TPN) 2胃造口或空腸造口灌食 3鼻胃管灌食
日期 日期 日期
日期 日期 日期
檢查 1生化檢查 2監測生命徵象 1~2 時次 3放射線檢查 4侵入性檢查
日期 日期 日期 日期
日期
症狀 1疼痛 日期
81
控制 2睡眠 3噁心嘔吐 4便秘腹瀉 5水腫
日期 日期 日期 日期
82
12 病人簽署 DNR 後 24 小時內醫療處置內容
(不予治療撤除治療及緩和治療請註明執行時間)
治療 目標
治療 內容
積極 治療
不予 治療
撤除 治療
緩和 治療
血液 循環
1 血管升壓藥物 2 急救藥物 3體外心室救助 4心臟人工調頻 5心臟電擊 6心臟按摩 7IABP 8輸血白蛋白輸液 9侵入性血壓監視器 10點滴輸液
日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期
日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期
呼吸 循環
1呼吸器使用 2氧氣供應 3插氣管內管氣切 4體外氧氣供應(PEEP)
日期 日期 日期 日期
日期 日期 日期 日期
腎臟 循環
1血液透析 2血液過濾術 3腹膜透析
日期 日期 日期
日期 日期 日期
神經 循環
1腦液引流 2腦內壓監測 3抗癲癇藥物
日期 日期 日期
日期 日期 日期
日期
內分泌 1類固醇 日期 日期 日期 感染 治療
1抗生素抗黴菌抗病毒 日期 日期
營養 1全靜脈營養(TPN) 2胃造口或空腸造口灌食 3鼻胃管灌食
日期 日期 日期
日期 日期 日期
檢查 1生化檢查 2監測生命徵象 1~2 時次 3放射線檢查 4侵入性檢查
日期 日期 日期 日期
日期
症狀 控制
1疼痛 2睡眠 3噁心嘔吐 4便秘腹瀉 5水腫
日期 日期 日期 日期 日期
83
13 病人離開 ICU 前 48 小時醫療處置內容
(不予治療撤除治療及緩和治療請註明執行時間)
治療 目標
治療 內容
積極 治療
不予 治療
撤除 治療
緩和 治療
血液 循環
1 血管升壓藥物 2 急救藥物 3體外心室救助 4心臟人工調頻 5心臟電擊 6心臟按摩 7IABP 8輸血白蛋白輸液 9侵入性血壓監視器 10點滴輸液
日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期
日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期
呼吸 循環
1呼吸器使用 2氧氣供應 3插氣管內管氣切 4體外氧氣供應(PEEP)
日期 日期 日期 日期
日期 日期 日期 日期
腎臟 循環
1血液透析 2血液過濾術 3腹膜透析
日期 日期 日期
日期 日期 日期
神經 循環
1腦液引流 2腦內壓監測 3抗癲癇藥物
日期 日期 日期
日期 日期 日期
日期
內分泌 1類固醇 日期 日期 日期 感染 治療
1抗生素抗黴菌抗病毒 日期 日期
營養 1全靜脈營養(TPN) 2胃造口或空腸造口灌食 3鼻胃管灌食
日期 日期 日期
日期 日期 日期
檢查 1生化檢查 2監測生命徵象 1~2 時次 3放射線檢查 4侵入性檢查
日期 日期 日期 日期
日期
症狀 控制
1疼痛 2睡眠 3噁心嘔吐 4便秘腹瀉 5水腫
日期 日期 日期 日期 日期
84
2執行不予治療或撤除治療 1是 2 否 (直接接 6 題)
3病人執行不予治療的理由(可複選)
1積極治療對疾病進展幫助不大 2目前生活品質差 3年齡大
4未來生活品質差 5經濟因素 6家屬要求 7疾病痛苦
8瀕臨死亡 9其他
4病人執行撤除治療的理由
1積極治療對疾病進展幫助不大 2目前生活品質差 3年齡大
4未來生活品質差 5經濟因素 6家屬要求 7疾病痛苦
8瀕臨死亡 9其他
5醫師執行不予治療或撤除治療是否有與病人或家屬討論
1有與病人討論 2有與家屬討論 3有與病人及家屬討論
4有與醫師及護士討論 5無醫護人員自行決定 5其他
6病人末期是否曾接受 CPR 1是 2 否(直接接 8 題)
3疾病不需要(直接接 8 題)
7CPR 之內容(可複選) 1氣管內插管 2心外按摩 3電擊 4急救藥物
5pace maker 6人工呼吸 7其他
8病人離開 ICU 時之狀況 1死亡 2病危自動出院 3轉出普通病房
4轉院 5其他
9入住 ICU 總日數 ______日
10出加護病房日期 病危自動出院後 死亡時間 轉出普通病房 出院日期 原因 死亡 改善 轉院
67
後差者相對影病人接受不予治療及撤除治療
68
第六章 結論與建議
第一節 結論
本研究之目的在探究加護病房重症病人有無簽署 DNR 所接受的
積極治療不予治療與撤除治療的醫療處置差異病人簽署 DNR 前後
所接受的積極治療不予治療與撤除治療的醫療處置差異及預測病人接
受之簽署 DNR 相關因素探討本研究採描述性方法進行以立意取樣
進行病歷調查共收案 202 位將所得資料以平均值標準差百分比
t-檢定卡方檢定及二元廻歸等方法進行資料分析所得結論歸納如下
一 加護病房重症病人簽署 DNR 前有較高比例的急救醫療處置而簽
署 DNR 後所接受的醫療處置結果發現積極治療減少不予治療及
撤除等醫療處置則增加
二 加護病房重症末期病人簽署DNR臨終前四十八小時接受的醫療處
置結果發現有簽署 DNR 者在接受積極治療低於未簽署 DNR 者
而接受不予治療及撤除治療則也高於未簽署 DNR 者
三 簽署 DNR 者臨終前仍有 13 病人接受至少一項急救項目
四 加護病房重症末期病人接受 DNR 之預測因子結果顯示病人年
齡較長主要決策者是子女已婚者疾病預後差病人有較高
比例簽署 DNR
69
第二節 研究限制
一 取樣方面
本研究採立意取樣選擇國內二家醫學中心的成人加護病房Apache
II 分數gt=20 分個案因此研究結果限於醫學中心成人加護病房病情嚴
重度（Apache II 分數gt=20 分個案）而過程中因為只選擇二家醫院因
此會影響本研究結果之推論
二 研究方法方面
本研究設計採縱貫前瞻性個案選擇入 ICU 滿 24 小時Apache II
分數gt=20 分者希望能控制病人疾病嚴重度但在收案過程中發現病人
的嚴重度仍有差異因此會發現對照組（未簽署 DNR）轉出個案高於研
究組（簽署 DNR）而死亡個案則對照組（未簽署 DNR）低於研究組（簽
署 DNR）相對於比較離開 ICU 前的醫療處置結果會受影響因此排除
病情好轉的個案會發現二組個案數差異變的較大
另外從結果中發現簽署 DNR 者皆是家屬填寫因此推論 DNR 簽署
的預測因子若以簽署的家屬基本資料作為推論則較適合研究設計未探
究到此結果為之本研究限制
70
第三節 建議
一 臨床實務方面
目前臨床加護病房病人簽署 DNR 後執行的積極治療不予治療及
撤除治療國內相關研究很少而國外研究則多重於 ICU 病人的不予治
療及撤除治療探討因此此結果可以提供臨床上病人簽署 DNR 後給予
病人家屬護理人員及醫師有研究依據提供臨床上執行簽署 DNR
後之醫療處置參考
二 護理教育方面
目前安寧緩和照護多偏重於癌末的病人對於加護病房重症末期病人
的安寧緩和照護較缺乏而重症照護的教育則仍偏於積極的照護因此
此研究可提供未來護理教育方面對於安寧照護加強加護病房重症病人
的末期安寧照護及重症照護對重症末期個案照護的緩和照護內容提供
及參考依據
三未來研究方面
國內目前對於加護病房個案簽署 DNR 後的醫療處置尚無標準依據
可參考本研究發現 ICU 病人簽署 DNR 多數為醫師提出的因此未來
研究可以探討醫師提出的依據及病人簽署 DNR 後的治療目標探討
71
另外研究結果發現加護病房病人的 DNR 簽署 100是家屬協助簽署
的病人簽署 DNR 後仍有些個案在臨終前接受急救及積極治療未來
研究也可探討家屬簽署 DNR 面臨個案臨終時心理的衝突
由於目前的研究只是描述性未來研究也可探討運用護理介入提供
ICU 重症末期病人的緩和照護提供加護病房重視重症末期個案的安寧
緩和照護
72
參考文獻
中文參考文獻
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重症醫學與護理 （一版5-8 頁）台北五南
立法院（20006 月 7 日）安寧緩和醫療條例2005 年 1 月 10 日取自
httpglinlygovtw
立法院（200311 月 22 日）安寧緩和醫療條例部分條文修正案2005
年 1 月 10 日取自 httpglinlygovtw
李選（1991）安寧護理-一種護理領域之擴展護理雜誌38(1)104-110
李選（1993）安寧護理模式於臨終護理中的應用護理雜誌40(2)
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郭正典（2002）治療的限制與撤除Taiwan Critical Care Medical 4
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陳秀蓮（2002）疾病嚴重度評估及其護理應用榮總雜誌19(1)71-79
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版1546-1551）
黃宣穎蔡甫昌（2005）不予急救醫囑（Do-Not-Resuscitate Order）
當代醫學62（2）62-67
趙可式（1995）臨終病人照護的倫理與法律問題護理雜誌43（1）
73
5-7
謝紅桂顏妙芬（2001）不予心肺復甦之探討護理雜誌48（3）
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鄒海月王守容何裕芬（1999）癌症末期病患家屬對「不予急救」
之態度及其相關因素初探榮總護理16（4）344-356
74
英文參考文獻
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severity of disease classiflcation system Critical Care Med 13
818-829
Keenan S P Busche K D Chen M M McCarthy L Inmam K J amp
Sibbald W J (1997) A retrospective review of a large cohort of
patients undergoing the process of withholding or withdrawal if life
76
support Critical Care Medicine 25(8) 1324-1331
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trial patients in a cancer center Journal of Medical Ethics 25 309
Ludwigs U amp Hulting J (1995) Acute Physiology and Chronic Health
Evaluation II scoring system in acute myocardial infarction A
prospective validation study Critical Care Med 23 854-859
Margaret L C amp Jorge A G (2003) Impact of a Proactive approach to
improve End-of-life Care in a medical ICU Chest 123(1) 266-271
Mclung J A amp Kamer R S (1990) Implications of New Yorkrsquos
Do-Not-Resuscitate law The New England Journal of Medicine 323(4)
270-272
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intensive care unit Intensive Care medical 26 1414-1420
Prendergast T J Luce J M (1997) Increasing incidence of with
-holding and withdrawal of life support from the critically ill Amerian Journal
Respir Critial Care Medicine 155(1) 15-20
Prendergast T J Claessens M T Luce J M (1998) A national survey of
end-of-life care for critically ill patients Amerian Journal Respir Critial
Care Medicine 158 1163-1167
Rocker G M Shemie S D amp Lacroix J (2000) End-of-life issues in the
ICU A need for acute Pallivative care Journal of Palliative Care 16
77
S5-S6
Rubenfeld G D amp Curtis R J (2003) Improving care for patients dying in
the intensive care unit Clinic Chest Medicine (24) 763-773
The Study to Understand Prognoses and Preferences for Outcomes and Risks
of Treatments (1995) A controlled trial to improve care for seriously ill
hospitalized patients Amerian Journal Respir Critial Care Medicine 274
(20) 1591-1598
Truog RD Cist A F M Brackett S E Burns J P Curley M A Q
Danis M Devita MA et al (2001) Recommendations of end-of-life
care in the intensive care unit The Ethics Committee of the Society of
Critical Care Medicine Critical Care 29 (12) 2332-2348
Wunsch H Harrison D A Harvey S amp Rowan K (2005) End-of-life
decision A Cohort Study of withdrawal of all treatment in intensive
care unit in United Kingdom Intensive Care Medicine 31 823-831
78
加護病房病人簽署不予急救同意書對醫療處置之相關調查表 954 修
一病人基本資料
1 診 斷(本次入加護病房主診斷) __________
2年 齡 ________(95-出生年gt6 月以上減 1 歲)
3住院日期
4性 別 1男性 2女性
5入 ICU 時的 APACH II 分(入加護病房第一次的分數)
6科 別
7宗教信仰 1無宗教信仰 2佛教 3道教民間信仰 4基
督教
5天主教 6其他 請說明 ________
8婚姻狀況 1已婚 2離婚 3喪偶 4未婚 5同居
9教育程度 1無 0 (不識字 識字)
2小學 3國中 4高中(職) 5專科 6大學
7碩士 8博士
10主要決策者 1配偶 2子女 3父母 4祖父母 5兄弟姐妹
6朋友 7看護 8其他___
11主要照顧者 1配偶 2子女 3父母 4祖父母
5兄弟姐妹 6朋友 7看護 8其他___
79
二簽署 DNR 相關資料
1簽署 DNR 1有 2否(直接跳至第 5 頁-13 病人離開 ICU 前 48 小時醫療
處置內容)
2 簽署 DNR 為入住 ICU 之第______天 (入加護病房當天算起至填寫當天)
3簽署 DNR 時病人之意識狀態
1清醒能口語表達 2清醒無法口語表達 3清醒無法口語表達
但可用筆表達 4瞻妄失智(10ltGCSlt15 分) 5昏迷(GCSlt9 分)
4DNR 簽署人員 1病人本人簽署(接至 6 題) 2家屬簽署
1配偶 2成人直系血親卑親屬(子女子女過世孫子為之 )
3父母 4兄弟姊妹 5祖父母
6曾祖父母或三親等旁系血親(孫子舅舅姨媽姑媽伯父 )
7一親等直系姻親(配偶父母)
5家屬簽署 DNR 時是否有被告知病人病情 1是 2否
6簽署 DNR 時病人是否知情 1是 2否
7簽署 DNR 與病人意願是否符合 1是 2否(原因 ) 3無法得
知
8提出簽署 DNR 之人員 1病人本身 2醫師 3護士 4家屬
5朋友 6 其他
9DNR 表單類型 1不施行心肺復甦術同意書 2選擇安寧緩和醫療意願
書
3預立選擇安寧緩和醫療意願書 4不施行心肺復甦術意願書
5預立不施行心肺復甦術意願書 6預立醫療委任代理人委任
書
10DNR 填寫的之內容(可複選)
1不予氣管內插管 2不予體外心臟按摩 3不予電擊
4不予急救藥物 5不予心臟人工調頻 6不予人工呼吸 7其他
11病人(被)簽署 DNR 的理由
1積極治療對疾病進展幫助不大 2目前生活品質差 3年齡大
4未來生活品質差 5經濟因素 6家屬要求 7疾病痛苦
80
8瀕臨死亡 9其他
三病人住加護病房醫療處置情形
1病人醫療處置內容
11 病人簽署 DNR 前 24 時內醫療處置內容
(不予治療撤除治療及緩和治療請註明執行時間)
治療 目標
治療 內容
積極 治療
不予 治療
撤除 治療
緩和 治療
血液 循環
1 血管升壓藥物 2 急救藥物 3體外心室救助 4心臟人工調頻 5心臟電擊 6心臟按摩 7IABP 8輸血白蛋白輸液 9侵入性血壓監視器 10點滴輸液
日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期
日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期
呼吸 循環
1呼吸器使用 2氧氣供應 3插氣管內管氣切 4體外氧氣供應(PEEP)
日期 日期 日期 日期
日期 日期 日期 日期
腎臟 循環
1血液透析 2血液過濾術 3腹膜透析
日期 日期 日期
日期 日期 日期
神經 循環
1腦液引流 2腦內壓監測 3抗癲癇藥物
日期 日期 日期
日期 日期 日期
日期
內分泌 1類固醇 日期 日期 日期 感染 治療
1抗生素抗黴菌抗病毒 日期 日期
營養 1全靜脈營養(TPN) 2胃造口或空腸造口灌食 3鼻胃管灌食
日期 日期 日期
日期 日期 日期
檢查 1生化檢查 2監測生命徵象 1~2 時次 3放射線檢查 4侵入性檢查
日期 日期 日期 日期
日期
症狀 1疼痛 日期
81
控制 2睡眠 3噁心嘔吐 4便秘腹瀉 5水腫
日期 日期 日期 日期
82
12 病人簽署 DNR 後 24 小時內醫療處置內容
(不予治療撤除治療及緩和治療請註明執行時間)
治療 目標
治療 內容
積極 治療
不予 治療
撤除 治療
緩和 治療
血液 循環
1 血管升壓藥物 2 急救藥物 3體外心室救助 4心臟人工調頻 5心臟電擊 6心臟按摩 7IABP 8輸血白蛋白輸液 9侵入性血壓監視器 10點滴輸液
日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期
日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期
呼吸 循環
1呼吸器使用 2氧氣供應 3插氣管內管氣切 4體外氧氣供應(PEEP)
日期 日期 日期 日期
日期 日期 日期 日期
腎臟 循環
1血液透析 2血液過濾術 3腹膜透析
日期 日期 日期
日期 日期 日期
神經 循環
1腦液引流 2腦內壓監測 3抗癲癇藥物
日期 日期 日期
日期 日期 日期
日期
內分泌 1類固醇 日期 日期 日期 感染 治療
1抗生素抗黴菌抗病毒 日期 日期
營養 1全靜脈營養(TPN) 2胃造口或空腸造口灌食 3鼻胃管灌食
日期 日期 日期
日期 日期 日期
檢查 1生化檢查 2監測生命徵象 1~2 時次 3放射線檢查 4侵入性檢查
日期 日期 日期 日期
日期
症狀 控制
1疼痛 2睡眠 3噁心嘔吐 4便秘腹瀉 5水腫
日期 日期 日期 日期 日期
83
13 病人離開 ICU 前 48 小時醫療處置內容
(不予治療撤除治療及緩和治療請註明執行時間)
治療 目標
治療 內容
積極 治療
不予 治療
撤除 治療
緩和 治療
血液 循環
1 血管升壓藥物 2 急救藥物 3體外心室救助 4心臟人工調頻 5心臟電擊 6心臟按摩 7IABP 8輸血白蛋白輸液 9侵入性血壓監視器 10點滴輸液
日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期
日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期
呼吸 循環
1呼吸器使用 2氧氣供應 3插氣管內管氣切 4體外氧氣供應(PEEP)
日期 日期 日期 日期
日期 日期 日期 日期
腎臟 循環
1血液透析 2血液過濾術 3腹膜透析
日期 日期 日期
日期 日期 日期
神經 循環
1腦液引流 2腦內壓監測 3抗癲癇藥物
日期 日期 日期
日期 日期 日期
日期
內分泌 1類固醇 日期 日期 日期 感染 治療
1抗生素抗黴菌抗病毒 日期 日期
營養 1全靜脈營養(TPN) 2胃造口或空腸造口灌食 3鼻胃管灌食
日期 日期 日期
日期 日期 日期
檢查 1生化檢查 2監測生命徵象 1~2 時次 3放射線檢查 4侵入性檢查
日期 日期 日期 日期
日期
症狀 控制
1疼痛 2睡眠 3噁心嘔吐 4便秘腹瀉 5水腫
日期 日期 日期 日期 日期
84
2執行不予治療或撤除治療 1是 2 否 (直接接 6 題)
3病人執行不予治療的理由(可複選)
1積極治療對疾病進展幫助不大 2目前生活品質差 3年齡大
4未來生活品質差 5經濟因素 6家屬要求 7疾病痛苦
8瀕臨死亡 9其他
4病人執行撤除治療的理由
1積極治療對疾病進展幫助不大 2目前生活品質差 3年齡大
4未來生活品質差 5經濟因素 6家屬要求 7疾病痛苦
8瀕臨死亡 9其他
5醫師執行不予治療或撤除治療是否有與病人或家屬討論
1有與病人討論 2有與家屬討論 3有與病人及家屬討論
4有與醫師及護士討論 5無醫護人員自行決定 5其他
6病人末期是否曾接受 CPR 1是 2 否(直接接 8 題)
3疾病不需要(直接接 8 題)
7CPR 之內容(可複選) 1氣管內插管 2心外按摩 3電擊 4急救藥物
5pace maker 6人工呼吸 7其他
8病人離開 ICU 時之狀況 1死亡 2病危自動出院 3轉出普通病房
4轉院 5其他
9入住 ICU 總日數 ______日
10出加護病房日期 病危自動出院後 死亡時間 轉出普通病房 出院日期 原因 死亡 改善 轉院
68
第六章 結論與建議
第一節 結論
本研究之目的在探究加護病房重症病人有無簽署 DNR 所接受的
積極治療不予治療與撤除治療的醫療處置差異病人簽署 DNR 前後
所接受的積極治療不予治療與撤除治療的醫療處置差異及預測病人接
受之簽署 DNR 相關因素探討本研究採描述性方法進行以立意取樣
進行病歷調查共收案 202 位將所得資料以平均值標準差百分比
t-檢定卡方檢定及二元廻歸等方法進行資料分析所得結論歸納如下
一 加護病房重症病人簽署 DNR 前有較高比例的急救醫療處置而簽
署 DNR 後所接受的醫療處置結果發現積極治療減少不予治療及
撤除等醫療處置則增加
二 加護病房重症末期病人簽署DNR臨終前四十八小時接受的醫療處
置結果發現有簽署 DNR 者在接受積極治療低於未簽署 DNR 者
而接受不予治療及撤除治療則也高於未簽署 DNR 者
三 簽署 DNR 者臨終前仍有 13 病人接受至少一項急救項目
四 加護病房重症末期病人接受 DNR 之預測因子結果顯示病人年
齡較長主要決策者是子女已婚者疾病預後差病人有較高
比例簽署 DNR
69
第二節 研究限制
一 取樣方面
本研究採立意取樣選擇國內二家醫學中心的成人加護病房Apache
II 分數gt=20 分個案因此研究結果限於醫學中心成人加護病房病情嚴
重度（Apache II 分數gt=20 分個案）而過程中因為只選擇二家醫院因
此會影響本研究結果之推論
二 研究方法方面
本研究設計採縱貫前瞻性個案選擇入 ICU 滿 24 小時Apache II
分數gt=20 分者希望能控制病人疾病嚴重度但在收案過程中發現病人
的嚴重度仍有差異因此會發現對照組（未簽署 DNR）轉出個案高於研
究組（簽署 DNR）而死亡個案則對照組（未簽署 DNR）低於研究組（簽
署 DNR）相對於比較離開 ICU 前的醫療處置結果會受影響因此排除
病情好轉的個案會發現二組個案數差異變的較大
另外從結果中發現簽署 DNR 者皆是家屬填寫因此推論 DNR 簽署
的預測因子若以簽署的家屬基本資料作為推論則較適合研究設計未探
究到此結果為之本研究限制
70
第三節 建議
一 臨床實務方面
目前臨床加護病房病人簽署 DNR 後執行的積極治療不予治療及
撤除治療國內相關研究很少而國外研究則多重於 ICU 病人的不予治
療及撤除治療探討因此此結果可以提供臨床上病人簽署 DNR 後給予
病人家屬護理人員及醫師有研究依據提供臨床上執行簽署 DNR
後之醫療處置參考
二 護理教育方面
目前安寧緩和照護多偏重於癌末的病人對於加護病房重症末期病人
的安寧緩和照護較缺乏而重症照護的教育則仍偏於積極的照護因此
此研究可提供未來護理教育方面對於安寧照護加強加護病房重症病人
的末期安寧照護及重症照護對重症末期個案照護的緩和照護內容提供
及參考依據
三未來研究方面
國內目前對於加護病房個案簽署 DNR 後的醫療處置尚無標準依據
可參考本研究發現 ICU 病人簽署 DNR 多數為醫師提出的因此未來
研究可以探討醫師提出的依據及病人簽署 DNR 後的治療目標探討
71
另外研究結果發現加護病房病人的 DNR 簽署 100是家屬協助簽署
的病人簽署 DNR 後仍有些個案在臨終前接受急救及積極治療未來
研究也可探討家屬簽署 DNR 面臨個案臨終時心理的衝突
由於目前的研究只是描述性未來研究也可探討運用護理介入提供
ICU 重症末期病人的緩和照護提供加護病房重視重症末期個案的安寧
緩和照護
72
參考文獻
中文參考文獻
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78
加護病房病人簽署不予急救同意書對醫療處置之相關調查表 954 修
一病人基本資料
1 診 斷(本次入加護病房主診斷) __________
2年 齡 ________(95-出生年gt6 月以上減 1 歲)
3住院日期
4性 別 1男性 2女性
5入 ICU 時的 APACH II 分(入加護病房第一次的分數)
6科 別
7宗教信仰 1無宗教信仰 2佛教 3道教民間信仰 4基
督教
5天主教 6其他 請說明 ________
8婚姻狀況 1已婚 2離婚 3喪偶 4未婚 5同居
9教育程度 1無 0 (不識字 識字)
2小學 3國中 4高中(職) 5專科 6大學
7碩士 8博士
10主要決策者 1配偶 2子女 3父母 4祖父母 5兄弟姐妹
6朋友 7看護 8其他___
11主要照顧者 1配偶 2子女 3父母 4祖父母
5兄弟姐妹 6朋友 7看護 8其他___
79
二簽署 DNR 相關資料
1簽署 DNR 1有 2否(直接跳至第 5 頁-13 病人離開 ICU 前 48 小時醫療
處置內容)
2 簽署 DNR 為入住 ICU 之第______天 (入加護病房當天算起至填寫當天)
3簽署 DNR 時病人之意識狀態
1清醒能口語表達 2清醒無法口語表達 3清醒無法口語表達
但可用筆表達 4瞻妄失智(10ltGCSlt15 分) 5昏迷(GCSlt9 分)
4DNR 簽署人員 1病人本人簽署(接至 6 題) 2家屬簽署
1配偶 2成人直系血親卑親屬(子女子女過世孫子為之 )
3父母 4兄弟姊妹 5祖父母
6曾祖父母或三親等旁系血親(孫子舅舅姨媽姑媽伯父 )
7一親等直系姻親(配偶父母)
5家屬簽署 DNR 時是否有被告知病人病情 1是 2否
6簽署 DNR 時病人是否知情 1是 2否
7簽署 DNR 與病人意願是否符合 1是 2否(原因 ) 3無法得
知
8提出簽署 DNR 之人員 1病人本身 2醫師 3護士 4家屬
5朋友 6 其他
9DNR 表單類型 1不施行心肺復甦術同意書 2選擇安寧緩和醫療意願
書
3預立選擇安寧緩和醫療意願書 4不施行心肺復甦術意願書
5預立不施行心肺復甦術意願書 6預立醫療委任代理人委任
書
10DNR 填寫的之內容(可複選)
1不予氣管內插管 2不予體外心臟按摩 3不予電擊
4不予急救藥物 5不予心臟人工調頻 6不予人工呼吸 7其他
11病人(被)簽署 DNR 的理由
1積極治療對疾病進展幫助不大 2目前生活品質差 3年齡大
4未來生活品質差 5經濟因素 6家屬要求 7疾病痛苦
80
8瀕臨死亡 9其他
三病人住加護病房醫療處置情形
1病人醫療處置內容
11 病人簽署 DNR 前 24 時內醫療處置內容
(不予治療撤除治療及緩和治療請註明執行時間)
治療 目標
治療 內容
積極 治療
不予 治療
撤除 治療
緩和 治療
血液 循環
1 血管升壓藥物 2 急救藥物 3體外心室救助 4心臟人工調頻 5心臟電擊 6心臟按摩 7IABP 8輸血白蛋白輸液 9侵入性血壓監視器 10點滴輸液
日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期
日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期
呼吸 循環
1呼吸器使用 2氧氣供應 3插氣管內管氣切 4體外氧氣供應(PEEP)
日期 日期 日期 日期
日期 日期 日期 日期
腎臟 循環
1血液透析 2血液過濾術 3腹膜透析
日期 日期 日期
日期 日期 日期
神經 循環
1腦液引流 2腦內壓監測 3抗癲癇藥物
日期 日期 日期
日期 日期 日期
日期
內分泌 1類固醇 日期 日期 日期 感染 治療
1抗生素抗黴菌抗病毒 日期 日期
營養 1全靜脈營養(TPN) 2胃造口或空腸造口灌食 3鼻胃管灌食
日期 日期 日期
日期 日期 日期
檢查 1生化檢查 2監測生命徵象 1~2 時次 3放射線檢查 4侵入性檢查
日期 日期 日期 日期
日期
症狀 1疼痛 日期
81
控制 2睡眠 3噁心嘔吐 4便秘腹瀉 5水腫
日期 日期 日期 日期
82
12 病人簽署 DNR 後 24 小時內醫療處置內容
(不予治療撤除治療及緩和治療請註明執行時間)
治療 目標
治療 內容
積極 治療
不予 治療
撤除 治療
緩和 治療
血液 循環
1 血管升壓藥物 2 急救藥物 3體外心室救助 4心臟人工調頻 5心臟電擊 6心臟按摩 7IABP 8輸血白蛋白輸液 9侵入性血壓監視器 10點滴輸液
日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期
日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期
呼吸 循環
1呼吸器使用 2氧氣供應 3插氣管內管氣切 4體外氧氣供應(PEEP)
日期 日期 日期 日期
日期 日期 日期 日期
腎臟 循環
1血液透析 2血液過濾術 3腹膜透析
日期 日期 日期
日期 日期 日期
神經 循環
1腦液引流 2腦內壓監測 3抗癲癇藥物
日期 日期 日期
日期 日期 日期
日期
內分泌 1類固醇 日期 日期 日期 感染 治療
1抗生素抗黴菌抗病毒 日期 日期
營養 1全靜脈營養(TPN) 2胃造口或空腸造口灌食 3鼻胃管灌食
日期 日期 日期
日期 日期 日期
檢查 1生化檢查 2監測生命徵象 1~2 時次 3放射線檢查 4侵入性檢查
日期 日期 日期 日期
日期
症狀 控制
1疼痛 2睡眠 3噁心嘔吐 4便秘腹瀉 5水腫
日期 日期 日期 日期 日期
83
13 病人離開 ICU 前 48 小時醫療處置內容
(不予治療撤除治療及緩和治療請註明執行時間)
治療 目標
治療 內容
積極 治療
不予 治療
撤除 治療
緩和 治療
血液 循環
1 血管升壓藥物 2 急救藥物 3體外心室救助 4心臟人工調頻 5心臟電擊 6心臟按摩 7IABP 8輸血白蛋白輸液 9侵入性血壓監視器 10點滴輸液
日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期
日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期
呼吸 循環
1呼吸器使用 2氧氣供應 3插氣管內管氣切 4體外氧氣供應(PEEP)
日期 日期 日期 日期
日期 日期 日期 日期
腎臟 循環
1血液透析 2血液過濾術 3腹膜透析
日期 日期 日期
日期 日期 日期
神經 循環
1腦液引流 2腦內壓監測 3抗癲癇藥物
日期 日期 日期
日期 日期 日期
日期
內分泌 1類固醇 日期 日期 日期 感染 治療
1抗生素抗黴菌抗病毒 日期 日期
營養 1全靜脈營養(TPN) 2胃造口或空腸造口灌食 3鼻胃管灌食
日期 日期 日期
日期 日期 日期
檢查 1生化檢查 2監測生命徵象 1~2 時次 3放射線檢查 4侵入性檢查
日期 日期 日期 日期
日期
症狀 控制
1疼痛 2睡眠 3噁心嘔吐 4便秘腹瀉 5水腫
日期 日期 日期 日期 日期
84
2執行不予治療或撤除治療 1是 2 否 (直接接 6 題)
3病人執行不予治療的理由(可複選)
1積極治療對疾病進展幫助不大 2目前生活品質差 3年齡大
4未來生活品質差 5經濟因素 6家屬要求 7疾病痛苦
8瀕臨死亡 9其他
4病人執行撤除治療的理由
1積極治療對疾病進展幫助不大 2目前生活品質差 3年齡大
4未來生活品質差 5經濟因素 6家屬要求 7疾病痛苦
8瀕臨死亡 9其他
5醫師執行不予治療或撤除治療是否有與病人或家屬討論
1有與病人討論 2有與家屬討論 3有與病人及家屬討論
4有與醫師及護士討論 5無醫護人員自行決定 5其他
6病人末期是否曾接受 CPR 1是 2 否(直接接 8 題)
3疾病不需要(直接接 8 題)
7CPR 之內容(可複選) 1氣管內插管 2心外按摩 3電擊 4急救藥物
5pace maker 6人工呼吸 7其他
8病人離開 ICU 時之狀況 1死亡 2病危自動出院 3轉出普通病房
4轉院 5其他
9入住 ICU 總日數 ______日
10出加護病房日期 病危自動出院後 死亡時間 轉出普通病房 出院日期 原因 死亡 改善 轉院
69
第二節 研究限制
一 取樣方面
本研究採立意取樣選擇國內二家醫學中心的成人加護病房Apache
II 分數gt=20 分個案因此研究結果限於醫學中心成人加護病房病情嚴
重度（Apache II 分數gt=20 分個案）而過程中因為只選擇二家醫院因
此會影響本研究結果之推論
二 研究方法方面
本研究設計採縱貫前瞻性個案選擇入 ICU 滿 24 小時Apache II
分數gt=20 分者希望能控制病人疾病嚴重度但在收案過程中發現病人
的嚴重度仍有差異因此會發現對照組（未簽署 DNR）轉出個案高於研
究組（簽署 DNR）而死亡個案則對照組（未簽署 DNR）低於研究組（簽
署 DNR）相對於比較離開 ICU 前的醫療處置結果會受影響因此排除
病情好轉的個案會發現二組個案數差異變的較大
另外從結果中發現簽署 DNR 者皆是家屬填寫因此推論 DNR 簽署
的預測因子若以簽署的家屬基本資料作為推論則較適合研究設計未探
究到此結果為之本研究限制
70
第三節 建議
一 臨床實務方面
目前臨床加護病房病人簽署 DNR 後執行的積極治療不予治療及
撤除治療國內相關研究很少而國外研究則多重於 ICU 病人的不予治
療及撤除治療探討因此此結果可以提供臨床上病人簽署 DNR 後給予
病人家屬護理人員及醫師有研究依據提供臨床上執行簽署 DNR
後之醫療處置參考
二 護理教育方面
目前安寧緩和照護多偏重於癌末的病人對於加護病房重症末期病人
的安寧緩和照護較缺乏而重症照護的教育則仍偏於積極的照護因此
此研究可提供未來護理教育方面對於安寧照護加強加護病房重症病人
的末期安寧照護及重症照護對重症末期個案照護的緩和照護內容提供
及參考依據
三未來研究方面
國內目前對於加護病房個案簽署 DNR 後的醫療處置尚無標準依據
可參考本研究發現 ICU 病人簽署 DNR 多數為醫師提出的因此未來
研究可以探討醫師提出的依據及病人簽署 DNR 後的治療目標探討
71
另外研究結果發現加護病房病人的 DNR 簽署 100是家屬協助簽署
的病人簽署 DNR 後仍有些個案在臨終前接受急救及積極治療未來
研究也可探討家屬簽署 DNR 面臨個案臨終時心理的衝突
由於目前的研究只是描述性未來研究也可探討運用護理介入提供
ICU 重症末期病人的緩和照護提供加護病房重視重症末期個案的安寧
緩和照護
72
參考文獻
中文參考文獻
孔明何（2003）重症病患之疾病嚴重程度評分系統於林少琳主編
重症醫學與護理 （一版5-8 頁）台北五南
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趙可式（1995）臨終病人照護的倫理與法律問題護理雜誌43（1）
73
5-7
謝紅桂顏妙芬（2001）不予心肺復甦之探討護理雜誌48（3）
75-78
鄒海月王守容何裕芬（1999）癌症末期病患家屬對「不予急救」
之態度及其相關因素初探榮總護理16（4）344-356
74
英文參考文獻
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818-829
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Sibbald W J (1997) A retrospective review of a large cohort of
patients undergoing the process of withholding or withdrawal if life
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decision A Cohort Study of withdrawal of all treatment in intensive
care unit in United Kingdom Intensive Care Medicine 31 823-831
78
加護病房病人簽署不予急救同意書對醫療處置之相關調查表 954 修
一病人基本資料
1 診 斷(本次入加護病房主診斷) __________
2年 齡 ________(95-出生年gt6 月以上減 1 歲)
3住院日期
4性 別 1男性 2女性
5入 ICU 時的 APACH II 分(入加護病房第一次的分數)
6科 別
7宗教信仰 1無宗教信仰 2佛教 3道教民間信仰 4基
督教
5天主教 6其他 請說明 ________
8婚姻狀況 1已婚 2離婚 3喪偶 4未婚 5同居
9教育程度 1無 0 (不識字 識字)
2小學 3國中 4高中(職) 5專科 6大學
7碩士 8博士
10主要決策者 1配偶 2子女 3父母 4祖父母 5兄弟姐妹
6朋友 7看護 8其他___
11主要照顧者 1配偶 2子女 3父母 4祖父母
5兄弟姐妹 6朋友 7看護 8其他___
79
二簽署 DNR 相關資料
1簽署 DNR 1有 2否(直接跳至第 5 頁-13 病人離開 ICU 前 48 小時醫療
處置內容)
2 簽署 DNR 為入住 ICU 之第______天 (入加護病房當天算起至填寫當天)
3簽署 DNR 時病人之意識狀態
1清醒能口語表達 2清醒無法口語表達 3清醒無法口語表達
但可用筆表達 4瞻妄失智(10ltGCSlt15 分) 5昏迷(GCSlt9 分)
4DNR 簽署人員 1病人本人簽署(接至 6 題) 2家屬簽署
1配偶 2成人直系血親卑親屬(子女子女過世孫子為之 )
3父母 4兄弟姊妹 5祖父母
6曾祖父母或三親等旁系血親(孫子舅舅姨媽姑媽伯父 )
7一親等直系姻親(配偶父母)
5家屬簽署 DNR 時是否有被告知病人病情 1是 2否
6簽署 DNR 時病人是否知情 1是 2否
7簽署 DNR 與病人意願是否符合 1是 2否(原因 ) 3無法得
知
8提出簽署 DNR 之人員 1病人本身 2醫師 3護士 4家屬
5朋友 6 其他
9DNR 表單類型 1不施行心肺復甦術同意書 2選擇安寧緩和醫療意願
書
3預立選擇安寧緩和醫療意願書 4不施行心肺復甦術意願書
5預立不施行心肺復甦術意願書 6預立醫療委任代理人委任
書
10DNR 填寫的之內容(可複選)
1不予氣管內插管 2不予體外心臟按摩 3不予電擊
4不予急救藥物 5不予心臟人工調頻 6不予人工呼吸 7其他
11病人(被)簽署 DNR 的理由
1積極治療對疾病進展幫助不大 2目前生活品質差 3年齡大
4未來生活品質差 5經濟因素 6家屬要求 7疾病痛苦
80
8瀕臨死亡 9其他
三病人住加護病房醫療處置情形
1病人醫療處置內容
11 病人簽署 DNR 前 24 時內醫療處置內容
(不予治療撤除治療及緩和治療請註明執行時間)
治療 目標
治療 內容
積極 治療
不予 治療
撤除 治療
緩和 治療
血液 循環
1 血管升壓藥物 2 急救藥物 3體外心室救助 4心臟人工調頻 5心臟電擊 6心臟按摩 7IABP 8輸血白蛋白輸液 9侵入性血壓監視器 10點滴輸液
日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期
日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期
呼吸 循環
1呼吸器使用 2氧氣供應 3插氣管內管氣切 4體外氧氣供應(PEEP)
日期 日期 日期 日期
日期 日期 日期 日期
腎臟 循環
1血液透析 2血液過濾術 3腹膜透析
日期 日期 日期
日期 日期 日期
神經 循環
1腦液引流 2腦內壓監測 3抗癲癇藥物
日期 日期 日期
日期 日期 日期
日期
內分泌 1類固醇 日期 日期 日期 感染 治療
1抗生素抗黴菌抗病毒 日期 日期
營養 1全靜脈營養(TPN) 2胃造口或空腸造口灌食 3鼻胃管灌食
日期 日期 日期
日期 日期 日期
檢查 1生化檢查 2監測生命徵象 1~2 時次 3放射線檢查 4侵入性檢查
日期 日期 日期 日期
日期
症狀 1疼痛 日期
81
控制 2睡眠 3噁心嘔吐 4便秘腹瀉 5水腫
日期 日期 日期 日期
82
12 病人簽署 DNR 後 24 小時內醫療處置內容
(不予治療撤除治療及緩和治療請註明執行時間)
治療 目標
治療 內容
積極 治療
不予 治療
撤除 治療
緩和 治療
血液 循環
1 血管升壓藥物 2 急救藥物 3體外心室救助 4心臟人工調頻 5心臟電擊 6心臟按摩 7IABP 8輸血白蛋白輸液 9侵入性血壓監視器 10點滴輸液
日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期
日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期
呼吸 循環
1呼吸器使用 2氧氣供應 3插氣管內管氣切 4體外氧氣供應(PEEP)
日期 日期 日期 日期
日期 日期 日期 日期
腎臟 循環
1血液透析 2血液過濾術 3腹膜透析
日期 日期 日期
日期 日期 日期
神經 循環
1腦液引流 2腦內壓監測 3抗癲癇藥物
日期 日期 日期
日期 日期 日期
日期
內分泌 1類固醇 日期 日期 日期 感染 治療
1抗生素抗黴菌抗病毒 日期 日期
營養 1全靜脈營養(TPN) 2胃造口或空腸造口灌食 3鼻胃管灌食
日期 日期 日期
日期 日期 日期
檢查 1生化檢查 2監測生命徵象 1~2 時次 3放射線檢查 4侵入性檢查
日期 日期 日期 日期
日期
症狀 控制
1疼痛 2睡眠 3噁心嘔吐 4便秘腹瀉 5水腫
日期 日期 日期 日期 日期
83
13 病人離開 ICU 前 48 小時醫療處置內容
(不予治療撤除治療及緩和治療請註明執行時間)
治療 目標
治療 內容
積極 治療
不予 治療
撤除 治療
緩和 治療
血液 循環
1 血管升壓藥物 2 急救藥物 3體外心室救助 4心臟人工調頻 5心臟電擊 6心臟按摩 7IABP 8輸血白蛋白輸液 9侵入性血壓監視器 10點滴輸液
日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期
日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期
呼吸 循環
1呼吸器使用 2氧氣供應 3插氣管內管氣切 4體外氧氣供應(PEEP)
日期 日期 日期 日期
日期 日期 日期 日期
腎臟 循環
1血液透析 2血液過濾術 3腹膜透析
日期 日期 日期
日期 日期 日期
神經 循環
1腦液引流 2腦內壓監測 3抗癲癇藥物
日期 日期 日期
日期 日期 日期
日期
內分泌 1類固醇 日期 日期 日期 感染 治療
1抗生素抗黴菌抗病毒 日期 日期
營養 1全靜脈營養(TPN) 2胃造口或空腸造口灌食 3鼻胃管灌食
日期 日期 日期
日期 日期 日期
檢查 1生化檢查 2監測生命徵象 1~2 時次 3放射線檢查 4侵入性檢查
日期 日期 日期 日期
日期
症狀 控制
1疼痛 2睡眠 3噁心嘔吐 4便秘腹瀉 5水腫
日期 日期 日期 日期 日期
84
2執行不予治療或撤除治療 1是 2 否 (直接接 6 題)
3病人執行不予治療的理由(可複選)
1積極治療對疾病進展幫助不大 2目前生活品質差 3年齡大
4未來生活品質差 5經濟因素 6家屬要求 7疾病痛苦
8瀕臨死亡 9其他
4病人執行撤除治療的理由
1積極治療對疾病進展幫助不大 2目前生活品質差 3年齡大
4未來生活品質差 5經濟因素 6家屬要求 7疾病痛苦
8瀕臨死亡 9其他
5醫師執行不予治療或撤除治療是否有與病人或家屬討論
1有與病人討論 2有與家屬討論 3有與病人及家屬討論
4有與醫師及護士討論 5無醫護人員自行決定 5其他
6病人末期是否曾接受 CPR 1是 2 否(直接接 8 題)
3疾病不需要(直接接 8 題)
7CPR 之內容(可複選) 1氣管內插管 2心外按摩 3電擊 4急救藥物
5pace maker 6人工呼吸 7其他
8病人離開 ICU 時之狀況 1死亡 2病危自動出院 3轉出普通病房
4轉院 5其他
9入住 ICU 總日數 ______日
10出加護病房日期 病危自動出院後 死亡時間 轉出普通病房 出院日期 原因 死亡 改善 轉院
70
第三節 建議
一 臨床實務方面
目前臨床加護病房病人簽署 DNR 後執行的積極治療不予治療及
撤除治療國內相關研究很少而國外研究則多重於 ICU 病人的不予治
療及撤除治療探討因此此結果可以提供臨床上病人簽署 DNR 後給予
病人家屬護理人員及醫師有研究依據提供臨床上執行簽署 DNR
後之醫療處置參考
二 護理教育方面
目前安寧緩和照護多偏重於癌末的病人對於加護病房重症末期病人
的安寧緩和照護較缺乏而重症照護的教育則仍偏於積極的照護因此
此研究可提供未來護理教育方面對於安寧照護加強加護病房重症病人
的末期安寧照護及重症照護對重症末期個案照護的緩和照護內容提供
及參考依據
三未來研究方面
國內目前對於加護病房個案簽署 DNR 後的醫療處置尚無標準依據
可參考本研究發現 ICU 病人簽署 DNR 多數為醫師提出的因此未來
研究可以探討醫師提出的依據及病人簽署 DNR 後的治療目標探討
71
另外研究結果發現加護病房病人的 DNR 簽署 100是家屬協助簽署
的病人簽署 DNR 後仍有些個案在臨終前接受急救及積極治療未來
研究也可探討家屬簽署 DNR 面臨個案臨終時心理的衝突
由於目前的研究只是描述性未來研究也可探討運用護理介入提供
ICU 重症末期病人的緩和照護提供加護病房重視重症末期個案的安寧
緩和照護
72
參考文獻
中文參考文獻
孔明何（2003）重症病患之疾病嚴重程度評分系統於林少琳主編
重症醫學與護理 （一版5-8 頁）台北五南
立法院（20006 月 7 日）安寧緩和醫療條例2005 年 1 月 10 日取自
httpglinlygovtw
立法院（200311 月 22 日）安寧緩和醫療條例部分條文修正案2005
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版1546-1551）
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5-7
謝紅桂顏妙芬（2001）不予心肺復甦之探討護理雜誌48（3）
75-78
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之態度及其相關因素初探榮總護理16（4）344-356
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care unit in United Kingdom Intensive Care Medicine 31 823-831
78
加護病房病人簽署不予急救同意書對醫療處置之相關調查表 954 修
一病人基本資料
1 診 斷(本次入加護病房主診斷) __________
2年 齡 ________(95-出生年gt6 月以上減 1 歲)
3住院日期
4性 別 1男性 2女性
5入 ICU 時的 APACH II 分(入加護病房第一次的分數)
6科 別
7宗教信仰 1無宗教信仰 2佛教 3道教民間信仰 4基
督教
5天主教 6其他 請說明 ________
8婚姻狀況 1已婚 2離婚 3喪偶 4未婚 5同居
9教育程度 1無 0 (不識字 識字)
2小學 3國中 4高中(職) 5專科 6大學
7碩士 8博士
10主要決策者 1配偶 2子女 3父母 4祖父母 5兄弟姐妹
6朋友 7看護 8其他___
11主要照顧者 1配偶 2子女 3父母 4祖父母
5兄弟姐妹 6朋友 7看護 8其他___
79
二簽署 DNR 相關資料
1簽署 DNR 1有 2否(直接跳至第 5 頁-13 病人離開 ICU 前 48 小時醫療
處置內容)
2 簽署 DNR 為入住 ICU 之第______天 (入加護病房當天算起至填寫當天)
3簽署 DNR 時病人之意識狀態
1清醒能口語表達 2清醒無法口語表達 3清醒無法口語表達
但可用筆表達 4瞻妄失智(10ltGCSlt15 分) 5昏迷(GCSlt9 分)
4DNR 簽署人員 1病人本人簽署(接至 6 題) 2家屬簽署
1配偶 2成人直系血親卑親屬(子女子女過世孫子為之 )
3父母 4兄弟姊妹 5祖父母
6曾祖父母或三親等旁系血親(孫子舅舅姨媽姑媽伯父 )
7一親等直系姻親(配偶父母)
5家屬簽署 DNR 時是否有被告知病人病情 1是 2否
6簽署 DNR 時病人是否知情 1是 2否
7簽署 DNR 與病人意願是否符合 1是 2否(原因 ) 3無法得
知
8提出簽署 DNR 之人員 1病人本身 2醫師 3護士 4家屬
5朋友 6 其他
9DNR 表單類型 1不施行心肺復甦術同意書 2選擇安寧緩和醫療意願
書
3預立選擇安寧緩和醫療意願書 4不施行心肺復甦術意願書
5預立不施行心肺復甦術意願書 6預立醫療委任代理人委任
書
10DNR 填寫的之內容(可複選)
1不予氣管內插管 2不予體外心臟按摩 3不予電擊
4不予急救藥物 5不予心臟人工調頻 6不予人工呼吸 7其他
11病人(被)簽署 DNR 的理由
1積極治療對疾病進展幫助不大 2目前生活品質差 3年齡大
4未來生活品質差 5經濟因素 6家屬要求 7疾病痛苦
80
8瀕臨死亡 9其他
三病人住加護病房醫療處置情形
1病人醫療處置內容
11 病人簽署 DNR 前 24 時內醫療處置內容
(不予治療撤除治療及緩和治療請註明執行時間)
治療 目標
治療 內容
積極 治療
不予 治療
撤除 治療
緩和 治療
血液 循環
1 血管升壓藥物 2 急救藥物 3體外心室救助 4心臟人工調頻 5心臟電擊 6心臟按摩 7IABP 8輸血白蛋白輸液 9侵入性血壓監視器 10點滴輸液
日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期
日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期
呼吸 循環
1呼吸器使用 2氧氣供應 3插氣管內管氣切 4體外氧氣供應(PEEP)
日期 日期 日期 日期
日期 日期 日期 日期
腎臟 循環
1血液透析 2血液過濾術 3腹膜透析
日期 日期 日期
日期 日期 日期
神經 循環
1腦液引流 2腦內壓監測 3抗癲癇藥物
日期 日期 日期
日期 日期 日期
日期
內分泌 1類固醇 日期 日期 日期 感染 治療
1抗生素抗黴菌抗病毒 日期 日期
營養 1全靜脈營養(TPN) 2胃造口或空腸造口灌食 3鼻胃管灌食
日期 日期 日期
日期 日期 日期
檢查 1生化檢查 2監測生命徵象 1~2 時次 3放射線檢查 4侵入性檢查
日期 日期 日期 日期
日期
症狀 1疼痛 日期
81
控制 2睡眠 3噁心嘔吐 4便秘腹瀉 5水腫
日期 日期 日期 日期
82
12 病人簽署 DNR 後 24 小時內醫療處置內容
(不予治療撤除治療及緩和治療請註明執行時間)
治療 目標
治療 內容
積極 治療
不予 治療
撤除 治療
緩和 治療
血液 循環
1 血管升壓藥物 2 急救藥物 3體外心室救助 4心臟人工調頻 5心臟電擊 6心臟按摩 7IABP 8輸血白蛋白輸液 9侵入性血壓監視器 10點滴輸液
日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期
日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期
呼吸 循環
1呼吸器使用 2氧氣供應 3插氣管內管氣切 4體外氧氣供應(PEEP)
日期 日期 日期 日期
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腎臟 循環
1血液透析 2血液過濾術 3腹膜透析
日期 日期 日期
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神經 循環
1腦液引流 2腦內壓監測 3抗癲癇藥物
日期 日期 日期
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日期
內分泌 1類固醇 日期 日期 日期 感染 治療
1抗生素抗黴菌抗病毒 日期 日期
營養 1全靜脈營養(TPN) 2胃造口或空腸造口灌食 3鼻胃管灌食
日期 日期 日期
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檢查 1生化檢查 2監測生命徵象 1~2 時次 3放射線檢查 4侵入性檢查
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日期
症狀 控制
1疼痛 2睡眠 3噁心嘔吐 4便秘腹瀉 5水腫
日期 日期 日期 日期 日期
83
13 病人離開 ICU 前 48 小時醫療處置內容
(不予治療撤除治療及緩和治療請註明執行時間)
治療 目標
治療 內容
積極 治療
不予 治療
撤除 治療
緩和 治療
血液 循環
1 血管升壓藥物 2 急救藥物 3體外心室救助 4心臟人工調頻 5心臟電擊 6心臟按摩 7IABP 8輸血白蛋白輸液 9侵入性血壓監視器 10點滴輸液
日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期
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呼吸 循環
1呼吸器使用 2氧氣供應 3插氣管內管氣切 4體外氧氣供應(PEEP)
日期 日期 日期 日期
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腎臟 循環
1血液透析 2血液過濾術 3腹膜透析
日期 日期 日期
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神經 循環
1腦液引流 2腦內壓監測 3抗癲癇藥物
日期 日期 日期
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日期
內分泌 1類固醇 日期 日期 日期 感染 治療
1抗生素抗黴菌抗病毒 日期 日期
營養 1全靜脈營養(TPN) 2胃造口或空腸造口灌食 3鼻胃管灌食
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檢查 1生化檢查 2監測生命徵象 1~2 時次 3放射線檢查 4侵入性檢查
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日期
症狀 控制
1疼痛 2睡眠 3噁心嘔吐 4便秘腹瀉 5水腫
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84
2執行不予治療或撤除治療 1是 2 否 (直接接 6 題)
3病人執行不予治療的理由(可複選)
1積極治療對疾病進展幫助不大 2目前生活品質差 3年齡大
4未來生活品質差 5經濟因素 6家屬要求 7疾病痛苦
8瀕臨死亡 9其他
4病人執行撤除治療的理由
1積極治療對疾病進展幫助不大 2目前生活品質差 3年齡大
4未來生活品質差 5經濟因素 6家屬要求 7疾病痛苦
8瀕臨死亡 9其他
5醫師執行不予治療或撤除治療是否有與病人或家屬討論
1有與病人討論 2有與家屬討論 3有與病人及家屬討論
4有與醫師及護士討論 5無醫護人員自行決定 5其他
6病人末期是否曾接受 CPR 1是 2 否(直接接 8 題)
3疾病不需要(直接接 8 題)
7CPR 之內容(可複選) 1氣管內插管 2心外按摩 3電擊 4急救藥物
5pace maker 6人工呼吸 7其他
8病人離開 ICU 時之狀況 1死亡 2病危自動出院 3轉出普通病房
4轉院 5其他
9入住 ICU 總日數 ______日
10出加護病房日期 病危自動出院後 死亡時間 轉出普通病房 出院日期 原因 死亡 改善 轉院
71
另外研究結果發現加護病房病人的 DNR 簽署 100是家屬協助簽署
的病人簽署 DNR 後仍有些個案在臨終前接受急救及積極治療未來
研究也可探討家屬簽署 DNR 面臨個案臨終時心理的衝突
由於目前的研究只是描述性未來研究也可探討運用護理介入提供
ICU 重症末期病人的緩和照護提供加護病房重視重症末期個案的安寧
緩和照護
72
參考文獻
中文參考文獻
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鄒海月王守容何裕芬（1999）癌症末期病患家屬對「不予急救」
之態度及其相關因素初探榮總護理16（4）344-356
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78
加護病房病人簽署不予急救同意書對醫療處置之相關調查表 954 修
一病人基本資料
1 診 斷(本次入加護病房主診斷) __________
2年 齡 ________(95-出生年gt6 月以上減 1 歲)
3住院日期
4性 別 1男性 2女性
5入 ICU 時的 APACH II 分(入加護病房第一次的分數)
6科 別
7宗教信仰 1無宗教信仰 2佛教 3道教民間信仰 4基
督教
5天主教 6其他 請說明 ________
8婚姻狀況 1已婚 2離婚 3喪偶 4未婚 5同居
9教育程度 1無 0 (不識字 識字)
2小學 3國中 4高中(職) 5專科 6大學
7碩士 8博士
10主要決策者 1配偶 2子女 3父母 4祖父母 5兄弟姐妹
6朋友 7看護 8其他___
11主要照顧者 1配偶 2子女 3父母 4祖父母
5兄弟姐妹 6朋友 7看護 8其他___
79
二簽署 DNR 相關資料
1簽署 DNR 1有 2否(直接跳至第 5 頁-13 病人離開 ICU 前 48 小時醫療
處置內容)
2 簽署 DNR 為入住 ICU 之第______天 (入加護病房當天算起至填寫當天)
3簽署 DNR 時病人之意識狀態
1清醒能口語表達 2清醒無法口語表達 3清醒無法口語表達
但可用筆表達 4瞻妄失智(10ltGCSlt15 分) 5昏迷(GCSlt9 分)
4DNR 簽署人員 1病人本人簽署(接至 6 題) 2家屬簽署
1配偶 2成人直系血親卑親屬(子女子女過世孫子為之 )
3父母 4兄弟姊妹 5祖父母
6曾祖父母或三親等旁系血親(孫子舅舅姨媽姑媽伯父 )
7一親等直系姻親(配偶父母)
5家屬簽署 DNR 時是否有被告知病人病情 1是 2否
6簽署 DNR 時病人是否知情 1是 2否
7簽署 DNR 與病人意願是否符合 1是 2否(原因 ) 3無法得
知
8提出簽署 DNR 之人員 1病人本身 2醫師 3護士 4家屬
5朋友 6 其他
9DNR 表單類型 1不施行心肺復甦術同意書 2選擇安寧緩和醫療意願
書
3預立選擇安寧緩和醫療意願書 4不施行心肺復甦術意願書
5預立不施行心肺復甦術意願書 6預立醫療委任代理人委任
書
10DNR 填寫的之內容(可複選)
1不予氣管內插管 2不予體外心臟按摩 3不予電擊
4不予急救藥物 5不予心臟人工調頻 6不予人工呼吸 7其他
11病人(被)簽署 DNR 的理由
1積極治療對疾病進展幫助不大 2目前生活品質差 3年齡大
4未來生活品質差 5經濟因素 6家屬要求 7疾病痛苦
80
8瀕臨死亡 9其他
三病人住加護病房醫療處置情形
1病人醫療處置內容
11 病人簽署 DNR 前 24 時內醫療處置內容
(不予治療撤除治療及緩和治療請註明執行時間)
治療 目標
治療 內容
積極 治療
不予 治療
撤除 治療
緩和 治療
血液 循環
1 血管升壓藥物 2 急救藥物 3體外心室救助 4心臟人工調頻 5心臟電擊 6心臟按摩 7IABP 8輸血白蛋白輸液 9侵入性血壓監視器 10點滴輸液
日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期
日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期
呼吸 循環
1呼吸器使用 2氧氣供應 3插氣管內管氣切 4體外氧氣供應(PEEP)
日期 日期 日期 日期
日期 日期 日期 日期
腎臟 循環
1血液透析 2血液過濾術 3腹膜透析
日期 日期 日期
日期 日期 日期
神經 循環
1腦液引流 2腦內壓監測 3抗癲癇藥物
日期 日期 日期
日期 日期 日期
日期
內分泌 1類固醇 日期 日期 日期 感染 治療
1抗生素抗黴菌抗病毒 日期 日期
營養 1全靜脈營養(TPN) 2胃造口或空腸造口灌食 3鼻胃管灌食
日期 日期 日期
日期 日期 日期
檢查 1生化檢查 2監測生命徵象 1~2 時次 3放射線檢查 4侵入性檢查
日期 日期 日期 日期
日期
症狀 1疼痛 日期
81
控制 2睡眠 3噁心嘔吐 4便秘腹瀉 5水腫
日期 日期 日期 日期
82
12 病人簽署 DNR 後 24 小時內醫療處置內容
(不予治療撤除治療及緩和治療請註明執行時間)
治療 目標
治療 內容
積極 治療
不予 治療
撤除 治療
緩和 治療
血液 循環
1 血管升壓藥物 2 急救藥物 3體外心室救助 4心臟人工調頻 5心臟電擊 6心臟按摩 7IABP 8輸血白蛋白輸液 9侵入性血壓監視器 10點滴輸液
日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期
日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期
呼吸 循環
1呼吸器使用 2氧氣供應 3插氣管內管氣切 4體外氧氣供應(PEEP)
日期 日期 日期 日期
日期 日期 日期 日期
腎臟 循環
1血液透析 2血液過濾術 3腹膜透析
日期 日期 日期
日期 日期 日期
神經 循環
1腦液引流 2腦內壓監測 3抗癲癇藥物
日期 日期 日期
日期 日期 日期
日期
內分泌 1類固醇 日期 日期 日期 感染 治療
1抗生素抗黴菌抗病毒 日期 日期
營養 1全靜脈營養(TPN) 2胃造口或空腸造口灌食 3鼻胃管灌食
日期 日期 日期
日期 日期 日期
檢查 1生化檢查 2監測生命徵象 1~2 時次 3放射線檢查 4侵入性檢查
日期 日期 日期 日期
日期
症狀 控制
1疼痛 2睡眠 3噁心嘔吐 4便秘腹瀉 5水腫
日期 日期 日期 日期 日期
83
13 病人離開 ICU 前 48 小時醫療處置內容
(不予治療撤除治療及緩和治療請註明執行時間)
治療 目標
治療 內容
積極 治療
不予 治療
撤除 治療
緩和 治療
血液 循環
1 血管升壓藥物 2 急救藥物 3體外心室救助 4心臟人工調頻 5心臟電擊 6心臟按摩 7IABP 8輸血白蛋白輸液 9侵入性血壓監視器 10點滴輸液
日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期
日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期
呼吸 循環
1呼吸器使用 2氧氣供應 3插氣管內管氣切 4體外氧氣供應(PEEP)
日期 日期 日期 日期
日期 日期 日期 日期
腎臟 循環
1血液透析 2血液過濾術 3腹膜透析
日期 日期 日期
日期 日期 日期
神經 循環
1腦液引流 2腦內壓監測 3抗癲癇藥物
日期 日期 日期
日期 日期 日期
日期
內分泌 1類固醇 日期 日期 日期 感染 治療
1抗生素抗黴菌抗病毒 日期 日期
營養 1全靜脈營養(TPN) 2胃造口或空腸造口灌食 3鼻胃管灌食
日期 日期 日期
日期 日期 日期
檢查 1生化檢查 2監測生命徵象 1~2 時次 3放射線檢查 4侵入性檢查
日期 日期 日期 日期
日期
症狀 控制
1疼痛 2睡眠 3噁心嘔吐 4便秘腹瀉 5水腫
日期 日期 日期 日期 日期
84
2執行不予治療或撤除治療 1是 2 否 (直接接 6 題)
3病人執行不予治療的理由(可複選)
1積極治療對疾病進展幫助不大 2目前生活品質差 3年齡大
4未來生活品質差 5經濟因素 6家屬要求 7疾病痛苦
8瀕臨死亡 9其他
4病人執行撤除治療的理由
1積極治療對疾病進展幫助不大 2目前生活品質差 3年齡大
4未來生活品質差 5經濟因素 6家屬要求 7疾病痛苦
8瀕臨死亡 9其他
5醫師執行不予治療或撤除治療是否有與病人或家屬討論
1有與病人討論 2有與家屬討論 3有與病人及家屬討論
4有與醫師及護士討論 5無醫護人員自行決定 5其他
6病人末期是否曾接受 CPR 1是 2 否(直接接 8 題)
3疾病不需要(直接接 8 題)
7CPR 之內容(可複選) 1氣管內插管 2心外按摩 3電擊 4急救藥物
5pace maker 6人工呼吸 7其他
8病人離開 ICU 時之狀況 1死亡 2病危自動出院 3轉出普通病房
4轉院 5其他
9入住 ICU 總日數 ______日
10出加護病房日期 病危自動出院後 死亡時間 轉出普通病房 出院日期 原因 死亡 改善 轉院
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ICU A need for acute Pallivative care Journal of Palliative Care 16
77
S5-S6
Rubenfeld G D amp Curtis R J (2003) Improving care for patients dying in
the intensive care unit Clinic Chest Medicine (24) 763-773
The Study to Understand Prognoses and Preferences for Outcomes and Risks
of Treatments (1995) A controlled trial to improve care for seriously ill
hospitalized patients Amerian Journal Respir Critial Care Medicine 274
(20) 1591-1598
Truog RD Cist A F M Brackett S E Burns J P Curley M A Q
Danis M Devita MA et al (2001) Recommendations of end-of-life
care in the intensive care unit The Ethics Committee of the Society of
Critical Care Medicine Critical Care 29 (12) 2332-2348
Wunsch H Harrison D A Harvey S amp Rowan K (2005) End-of-life
decision A Cohort Study of withdrawal of all treatment in intensive
care unit in United Kingdom Intensive Care Medicine 31 823-831
78
加護病房病人簽署不予急救同意書對醫療處置之相關調查表 954 修
一病人基本資料
1 診 斷(本次入加護病房主診斷) __________
2年 齡 ________(95-出生年gt6 月以上減 1 歲)
3住院日期
4性 別 1男性 2女性
5入 ICU 時的 APACH II 分(入加護病房第一次的分數)
6科 別
7宗教信仰 1無宗教信仰 2佛教 3道教民間信仰 4基
督教
5天主教 6其他 請說明 ________
8婚姻狀況 1已婚 2離婚 3喪偶 4未婚 5同居
9教育程度 1無 0 (不識字 識字)
2小學 3國中 4高中(職) 5專科 6大學
7碩士 8博士
10主要決策者 1配偶 2子女 3父母 4祖父母 5兄弟姐妹
6朋友 7看護 8其他___
11主要照顧者 1配偶 2子女 3父母 4祖父母
5兄弟姐妹 6朋友 7看護 8其他___
79
二簽署 DNR 相關資料
1簽署 DNR 1有 2否(直接跳至第 5 頁-13 病人離開 ICU 前 48 小時醫療
處置內容)
2 簽署 DNR 為入住 ICU 之第______天 (入加護病房當天算起至填寫當天)
3簽署 DNR 時病人之意識狀態
1清醒能口語表達 2清醒無法口語表達 3清醒無法口語表達
但可用筆表達 4瞻妄失智(10ltGCSlt15 分) 5昏迷(GCSlt9 分)
4DNR 簽署人員 1病人本人簽署(接至 6 題) 2家屬簽署
1配偶 2成人直系血親卑親屬(子女子女過世孫子為之 )
3父母 4兄弟姊妹 5祖父母
6曾祖父母或三親等旁系血親(孫子舅舅姨媽姑媽伯父 )
7一親等直系姻親(配偶父母)
5家屬簽署 DNR 時是否有被告知病人病情 1是 2否
6簽署 DNR 時病人是否知情 1是 2否
7簽署 DNR 與病人意願是否符合 1是 2否(原因 ) 3無法得
知
8提出簽署 DNR 之人員 1病人本身 2醫師 3護士 4家屬
5朋友 6 其他
9DNR 表單類型 1不施行心肺復甦術同意書 2選擇安寧緩和醫療意願
書
3預立選擇安寧緩和醫療意願書 4不施行心肺復甦術意願書
5預立不施行心肺復甦術意願書 6預立醫療委任代理人委任
書
10DNR 填寫的之內容(可複選)
1不予氣管內插管 2不予體外心臟按摩 3不予電擊
4不予急救藥物 5不予心臟人工調頻 6不予人工呼吸 7其他
11病人(被)簽署 DNR 的理由
1積極治療對疾病進展幫助不大 2目前生活品質差 3年齡大
4未來生活品質差 5經濟因素 6家屬要求 7疾病痛苦
80
8瀕臨死亡 9其他
三病人住加護病房醫療處置情形
1病人醫療處置內容
11 病人簽署 DNR 前 24 時內醫療處置內容
(不予治療撤除治療及緩和治療請註明執行時間)
治療 目標
治療 內容
積極 治療
不予 治療
撤除 治療
緩和 治療
血液 循環
1 血管升壓藥物 2 急救藥物 3體外心室救助 4心臟人工調頻 5心臟電擊 6心臟按摩 7IABP 8輸血白蛋白輸液 9侵入性血壓監視器 10點滴輸液
日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期
日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期
呼吸 循環
1呼吸器使用 2氧氣供應 3插氣管內管氣切 4體外氧氣供應(PEEP)
日期 日期 日期 日期
日期 日期 日期 日期
腎臟 循環
1血液透析 2血液過濾術 3腹膜透析
日期 日期 日期
日期 日期 日期
神經 循環
1腦液引流 2腦內壓監測 3抗癲癇藥物
日期 日期 日期
日期 日期 日期
日期
內分泌 1類固醇 日期 日期 日期 感染 治療
1抗生素抗黴菌抗病毒 日期 日期
營養 1全靜脈營養(TPN) 2胃造口或空腸造口灌食 3鼻胃管灌食
日期 日期 日期
日期 日期 日期
檢查 1生化檢查 2監測生命徵象 1~2 時次 3放射線檢查 4侵入性檢查
日期 日期 日期 日期
日期
症狀 1疼痛 日期
81
控制 2睡眠 3噁心嘔吐 4便秘腹瀉 5水腫
日期 日期 日期 日期
82
12 病人簽署 DNR 後 24 小時內醫療處置內容
(不予治療撤除治療及緩和治療請註明執行時間)
治療 目標
治療 內容
積極 治療
不予 治療
撤除 治療
緩和 治療
血液 循環
1 血管升壓藥物 2 急救藥物 3體外心室救助 4心臟人工調頻 5心臟電擊 6心臟按摩 7IABP 8輸血白蛋白輸液 9侵入性血壓監視器 10點滴輸液
日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期
日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期
呼吸 循環
1呼吸器使用 2氧氣供應 3插氣管內管氣切 4體外氧氣供應(PEEP)
日期 日期 日期 日期
日期 日期 日期 日期
腎臟 循環
1血液透析 2血液過濾術 3腹膜透析
日期 日期 日期
日期 日期 日期
神經 循環
1腦液引流 2腦內壓監測 3抗癲癇藥物
日期 日期 日期
日期 日期 日期
日期
內分泌 1類固醇 日期 日期 日期 感染 治療
1抗生素抗黴菌抗病毒 日期 日期
營養 1全靜脈營養(TPN) 2胃造口或空腸造口灌食 3鼻胃管灌食
日期 日期 日期
日期 日期 日期
檢查 1生化檢查 2監測生命徵象 1~2 時次 3放射線檢查 4侵入性檢查
日期 日期 日期 日期
日期
症狀 控制
1疼痛 2睡眠 3噁心嘔吐 4便秘腹瀉 5水腫
日期 日期 日期 日期 日期
83
13 病人離開 ICU 前 48 小時醫療處置內容
(不予治療撤除治療及緩和治療請註明執行時間)
治療 目標
治療 內容
積極 治療
不予 治療
撤除 治療
緩和 治療
血液 循環
1 血管升壓藥物 2 急救藥物 3體外心室救助 4心臟人工調頻 5心臟電擊 6心臟按摩 7IABP 8輸血白蛋白輸液 9侵入性血壓監視器 10點滴輸液
日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期
日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期
呼吸 循環
1呼吸器使用 2氧氣供應 3插氣管內管氣切 4體外氧氣供應(PEEP)
日期 日期 日期 日期
日期 日期 日期 日期
腎臟 循環
1血液透析 2血液過濾術 3腹膜透析
日期 日期 日期
日期 日期 日期
神經 循環
1腦液引流 2腦內壓監測 3抗癲癇藥物
日期 日期 日期
日期 日期 日期
日期
內分泌 1類固醇 日期 日期 日期 感染 治療
1抗生素抗黴菌抗病毒 日期 日期
營養 1全靜脈營養(TPN) 2胃造口或空腸造口灌食 3鼻胃管灌食
日期 日期 日期
日期 日期 日期
檢查 1生化檢查 2監測生命徵象 1~2 時次 3放射線檢查 4侵入性檢查
日期 日期 日期 日期
日期
症狀 控制
1疼痛 2睡眠 3噁心嘔吐 4便秘腹瀉 5水腫
日期 日期 日期 日期 日期
84
2執行不予治療或撤除治療 1是 2 否 (直接接 6 題)
3病人執行不予治療的理由(可複選)
1積極治療對疾病進展幫助不大 2目前生活品質差 3年齡大
4未來生活品質差 5經濟因素 6家屬要求 7疾病痛苦
8瀕臨死亡 9其他
4病人執行撤除治療的理由
1積極治療對疾病進展幫助不大 2目前生活品質差 3年齡大
4未來生活品質差 5經濟因素 6家屬要求 7疾病痛苦
8瀕臨死亡 9其他
5醫師執行不予治療或撤除治療是否有與病人或家屬討論
1有與病人討論 2有與家屬討論 3有與病人及家屬討論
4有與醫師及護士討論 5無醫護人員自行決定 5其他
6病人末期是否曾接受 CPR 1是 2 否(直接接 8 題)
3疾病不需要(直接接 8 題)
7CPR 之內容(可複選) 1氣管內插管 2心外按摩 3電擊 4急救藥物
5pace maker 6人工呼吸 7其他
8病人離開 ICU 時之狀況 1死亡 2病危自動出院 3轉出普通病房
4轉院 5其他
9入住 ICU 總日數 ______日
10出加護病房日期 病危自動出院後 死亡時間 轉出普通病房 出院日期 原因 死亡 改善 轉院
73
5-7
謝紅桂顏妙芬（2001）不予心肺復甦之探討護理雜誌48（3）
75-78
鄒海月王守容何裕芬（1999）癌症末期病患家屬對「不予急救」
之態度及其相關因素初探榮總護理16（4）344-356
74
英文參考文獻
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ICU Intensive Care Medical 24 162-166
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Injury A Retrospective Cohort Study The Anaesthesia and Intensive
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and Intensive Care 32(6) 718-786
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a national study Chest 110 185-190
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Keenan S P Busche K D Chen M M McCarthy L Inmam K J amp
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ICU A need for acute Pallivative care Journal of Palliative Care 16
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S5-S6
Rubenfeld G D amp Curtis R J (2003) Improving care for patients dying in
the intensive care unit Clinic Chest Medicine (24) 763-773
The Study to Understand Prognoses and Preferences for Outcomes and Risks
of Treatments (1995) A controlled trial to improve care for seriously ill
hospitalized patients Amerian Journal Respir Critial Care Medicine 274
(20) 1591-1598
Truog RD Cist A F M Brackett S E Burns J P Curley M A Q
Danis M Devita MA et al (2001) Recommendations of end-of-life
care in the intensive care unit The Ethics Committee of the Society of
Critical Care Medicine Critical Care 29 (12) 2332-2348
Wunsch H Harrison D A Harvey S amp Rowan K (2005) End-of-life
decision A Cohort Study of withdrawal of all treatment in intensive
care unit in United Kingdom Intensive Care Medicine 31 823-831
78
加護病房病人簽署不予急救同意書對醫療處置之相關調查表 954 修
一病人基本資料
1 診 斷(本次入加護病房主診斷) __________
2年 齡 ________(95-出生年gt6 月以上減 1 歲)
3住院日期
4性 別 1男性 2女性
5入 ICU 時的 APACH II 分(入加護病房第一次的分數)
6科 別
7宗教信仰 1無宗教信仰 2佛教 3道教民間信仰 4基
督教
5天主教 6其他 請說明 ________
8婚姻狀況 1已婚 2離婚 3喪偶 4未婚 5同居
9教育程度 1無 0 (不識字 識字)
2小學 3國中 4高中(職) 5專科 6大學
7碩士 8博士
10主要決策者 1配偶 2子女 3父母 4祖父母 5兄弟姐妹
6朋友 7看護 8其他___
11主要照顧者 1配偶 2子女 3父母 4祖父母
5兄弟姐妹 6朋友 7看護 8其他___
79
二簽署 DNR 相關資料
1簽署 DNR 1有 2否(直接跳至第 5 頁-13 病人離開 ICU 前 48 小時醫療
處置內容)
2 簽署 DNR 為入住 ICU 之第______天 (入加護病房當天算起至填寫當天)
3簽署 DNR 時病人之意識狀態
1清醒能口語表達 2清醒無法口語表達 3清醒無法口語表達
但可用筆表達 4瞻妄失智(10ltGCSlt15 分) 5昏迷(GCSlt9 分)
4DNR 簽署人員 1病人本人簽署(接至 6 題) 2家屬簽署
1配偶 2成人直系血親卑親屬(子女子女過世孫子為之 )
3父母 4兄弟姊妹 5祖父母
6曾祖父母或三親等旁系血親(孫子舅舅姨媽姑媽伯父 )
7一親等直系姻親(配偶父母)
5家屬簽署 DNR 時是否有被告知病人病情 1是 2否
6簽署 DNR 時病人是否知情 1是 2否
7簽署 DNR 與病人意願是否符合 1是 2否(原因 ) 3無法得
知
8提出簽署 DNR 之人員 1病人本身 2醫師 3護士 4家屬
5朋友 6 其他
9DNR 表單類型 1不施行心肺復甦術同意書 2選擇安寧緩和醫療意願
書
3預立選擇安寧緩和醫療意願書 4不施行心肺復甦術意願書
5預立不施行心肺復甦術意願書 6預立醫療委任代理人委任
書
10DNR 填寫的之內容(可複選)
1不予氣管內插管 2不予體外心臟按摩 3不予電擊
4不予急救藥物 5不予心臟人工調頻 6不予人工呼吸 7其他
11病人(被)簽署 DNR 的理由
1積極治療對疾病進展幫助不大 2目前生活品質差 3年齡大
4未來生活品質差 5經濟因素 6家屬要求 7疾病痛苦
80
8瀕臨死亡 9其他
三病人住加護病房醫療處置情形
1病人醫療處置內容
11 病人簽署 DNR 前 24 時內醫療處置內容
(不予治療撤除治療及緩和治療請註明執行時間)
治療 目標
治療 內容
積極 治療
不予 治療
撤除 治療
緩和 治療
血液 循環
1 血管升壓藥物 2 急救藥物 3體外心室救助 4心臟人工調頻 5心臟電擊 6心臟按摩 7IABP 8輸血白蛋白輸液 9侵入性血壓監視器 10點滴輸液
日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期
日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期
呼吸 循環
1呼吸器使用 2氧氣供應 3插氣管內管氣切 4體外氧氣供應(PEEP)
日期 日期 日期 日期
日期 日期 日期 日期
腎臟 循環
1血液透析 2血液過濾術 3腹膜透析
日期 日期 日期
日期 日期 日期
神經 循環
1腦液引流 2腦內壓監測 3抗癲癇藥物
日期 日期 日期
日期 日期 日期
日期
內分泌 1類固醇 日期 日期 日期 感染 治療
1抗生素抗黴菌抗病毒 日期 日期
營養 1全靜脈營養(TPN) 2胃造口或空腸造口灌食 3鼻胃管灌食
日期 日期 日期
日期 日期 日期
檢查 1生化檢查 2監測生命徵象 1~2 時次 3放射線檢查 4侵入性檢查
日期 日期 日期 日期
日期
症狀 1疼痛 日期
81
控制 2睡眠 3噁心嘔吐 4便秘腹瀉 5水腫
日期 日期 日期 日期
82
12 病人簽署 DNR 後 24 小時內醫療處置內容
(不予治療撤除治療及緩和治療請註明執行時間)
治療 目標
治療 內容
積極 治療
不予 治療
撤除 治療
緩和 治療
血液 循環
1 血管升壓藥物 2 急救藥物 3體外心室救助 4心臟人工調頻 5心臟電擊 6心臟按摩 7IABP 8輸血白蛋白輸液 9侵入性血壓監視器 10點滴輸液
日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期
日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期
呼吸 循環
1呼吸器使用 2氧氣供應 3插氣管內管氣切 4體外氧氣供應(PEEP)
日期 日期 日期 日期
日期 日期 日期 日期
腎臟 循環
1血液透析 2血液過濾術 3腹膜透析
日期 日期 日期
日期 日期 日期
神經 循環
1腦液引流 2腦內壓監測 3抗癲癇藥物
日期 日期 日期
日期 日期 日期
日期
內分泌 1類固醇 日期 日期 日期 感染 治療
1抗生素抗黴菌抗病毒 日期 日期
營養 1全靜脈營養(TPN) 2胃造口或空腸造口灌食 3鼻胃管灌食
日期 日期 日期
日期 日期 日期
檢查 1生化檢查 2監測生命徵象 1~2 時次 3放射線檢查 4侵入性檢查
日期 日期 日期 日期
日期
症狀 控制
1疼痛 2睡眠 3噁心嘔吐 4便秘腹瀉 5水腫
日期 日期 日期 日期 日期
83
13 病人離開 ICU 前 48 小時醫療處置內容
(不予治療撤除治療及緩和治療請註明執行時間)
治療 目標
治療 內容
積極 治療
不予 治療
撤除 治療
緩和 治療
血液 循環
1 血管升壓藥物 2 急救藥物 3體外心室救助 4心臟人工調頻 5心臟電擊 6心臟按摩 7IABP 8輸血白蛋白輸液 9侵入性血壓監視器 10點滴輸液
日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期
日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期
呼吸 循環
1呼吸器使用 2氧氣供應 3插氣管內管氣切 4體外氧氣供應(PEEP)
日期 日期 日期 日期
日期 日期 日期 日期
腎臟 循環
1血液透析 2血液過濾術 3腹膜透析
日期 日期 日期
日期 日期 日期
神經 循環
1腦液引流 2腦內壓監測 3抗癲癇藥物
日期 日期 日期
日期 日期 日期
日期
內分泌 1類固醇 日期 日期 日期 感染 治療
1抗生素抗黴菌抗病毒 日期 日期
營養 1全靜脈營養(TPN) 2胃造口或空腸造口灌食 3鼻胃管灌食
日期 日期 日期
日期 日期 日期
檢查 1生化檢查 2監測生命徵象 1~2 時次 3放射線檢查 4侵入性檢查
日期 日期 日期 日期
日期
症狀 控制
1疼痛 2睡眠 3噁心嘔吐 4便秘腹瀉 5水腫
日期 日期 日期 日期 日期
84
2執行不予治療或撤除治療 1是 2 否 (直接接 6 題)
3病人執行不予治療的理由(可複選)
1積極治療對疾病進展幫助不大 2目前生活品質差 3年齡大
4未來生活品質差 5經濟因素 6家屬要求 7疾病痛苦
8瀕臨死亡 9其他
4病人執行撤除治療的理由
1積極治療對疾病進展幫助不大 2目前生活品質差 3年齡大
4未來生活品質差 5經濟因素 6家屬要求 7疾病痛苦
8瀕臨死亡 9其他
5醫師執行不予治療或撤除治療是否有與病人或家屬討論
1有與病人討論 2有與家屬討論 3有與病人及家屬討論
4有與醫師及護士討論 5無醫護人員自行決定 5其他
6病人末期是否曾接受 CPR 1是 2 否(直接接 8 題)
3疾病不需要(直接接 8 題)
7CPR 之內容(可複選) 1氣管內插管 2心外按摩 3電擊 4急救藥物
5pace maker 6人工呼吸 7其他
8病人離開 ICU 時之狀況 1死亡 2病危自動出院 3轉出普通病房
4轉院 5其他
9入住 ICU 總日數 ______日
10出加護病房日期 病危自動出院後 死亡時間 轉出普通病房 出院日期 原因 死亡 改善 轉院
74
英文參考文獻
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relationship between age and the use of DNR orders in critical care
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156(16) 1821-1826
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improve end-of-life care in a medical ICU Chest 123 266-271
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Molloy D W Willan A amp Streiner D L (1995) Determinants in
Canadian health care workers of the decision to withdraw life support
from the critically ill Journal of the American Medical Association
273(9) 703-708
Eidelman L A Jakobson D J Pizov R Gber D Leibovitz L amp
Sprung C L (1998) Forgoing life-sustaining treatment in an Israeli
ICU Intensive Care Medical 24 162-166
Ferrand E Robert R Ingrand P amp Lemarire F (2001) Withholding and
75
withdrawal of life support in intensive-care units in France A
prospective survey The Lancet 357 9-14
Garrett J M Harris R P Norburn J K Patrick D L amp Danis M
(1993) Life-sustaining treatments during terminal illness Who wants
what Journal of General Internal Medicine 8(7) 361-368
Ho K M Liang J Hughes T Connor K amp Faulke D (2003)
Withholding and withdrawal of Therapy in patients with Acute Renal
Injury A Retrospective Cohort Study The Anaesthesia and Intensive
Care 31(5) 509-513
Ho K M amp Liang J (2004) Withholding and withdrawal of Therapy in
New Zealand ICUs A survey of Clinical Directors The Anaesthesia
and Intensive Care 32(6) 718-786
Jayes R L Zimmerman J E Wagner D P amp Knaus W A (1996)
Variations in the use of do-not-resusciate orders in ICUs Findings from
a national study Chest 110 185-190
Kanus W A Draper E A Wagner D P et al (1985) APACH II A
severity of disease classiflcation system Critical Care Med 13
818-829
Keenan S P Busche K D Chen M M McCarthy L Inmam K J amp
Sibbald W J (1997) A retrospective review of a large cohort of
patients undergoing the process of withholding or withdrawal if life
76
support Critical Care Medicine 25(8) 1324-1331
Liu J M (1999) The status of do-not-resuscitate order in Chinese clinical
trial patients in a cancer center Journal of Medical Ethics 25 309
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Evaluation II scoring system in acute myocardial infarction A
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Margaret L C amp Jorge A G (2003) Impact of a Proactive approach to
improve End-of-life Care in a medical ICU Chest 123(1) 266-271
Mclung J A amp Kamer R S (1990) Implications of New Yorkrsquos
Do-Not-Resuscitate law The New England Journal of Medicine 323(4)
270-272
Nyman D J amp Sprung C L (2000) End-of-life decision making in the
intensive care unit Intensive Care medical 26 1414-1420
Prendergast T J Luce J M (1997) Increasing incidence of with
-holding and withdrawal of life support from the critically ill Amerian Journal
Respir Critial Care Medicine 155(1) 15-20
Prendergast T J Claessens M T Luce J M (1998) A national survey of
end-of-life care for critically ill patients Amerian Journal Respir Critial
Care Medicine 158 1163-1167
Rocker G M Shemie S D amp Lacroix J (2000) End-of-life issues in the
ICU A need for acute Pallivative care Journal of Palliative Care 16
77
S5-S6
Rubenfeld G D amp Curtis R J (2003) Improving care for patients dying in
the intensive care unit Clinic Chest Medicine (24) 763-773
The Study to Understand Prognoses and Preferences for Outcomes and Risks
of Treatments (1995) A controlled trial to improve care for seriously ill
hospitalized patients Amerian Journal Respir Critial Care Medicine 274
(20) 1591-1598
Truog RD Cist A F M Brackett S E Burns J P Curley M A Q
Danis M Devita MA et al (2001) Recommendations of end-of-life
care in the intensive care unit The Ethics Committee of the Society of
Critical Care Medicine Critical Care 29 (12) 2332-2348
Wunsch H Harrison D A Harvey S amp Rowan K (2005) End-of-life
decision A Cohort Study of withdrawal of all treatment in intensive
care unit in United Kingdom Intensive Care Medicine 31 823-831
78
加護病房病人簽署不予急救同意書對醫療處置之相關調查表 954 修
一病人基本資料
1 診 斷(本次入加護病房主診斷) __________
2年 齡 ________(95-出生年gt6 月以上減 1 歲)
3住院日期
4性 別 1男性 2女性
5入 ICU 時的 APACH II 分(入加護病房第一次的分數)
6科 別
7宗教信仰 1無宗教信仰 2佛教 3道教民間信仰 4基
督教
5天主教 6其他 請說明 ________
8婚姻狀況 1已婚 2離婚 3喪偶 4未婚 5同居
9教育程度 1無 0 (不識字 識字)
2小學 3國中 4高中(職) 5專科 6大學
7碩士 8博士
10主要決策者 1配偶 2子女 3父母 4祖父母 5兄弟姐妹
6朋友 7看護 8其他___
11主要照顧者 1配偶 2子女 3父母 4祖父母
5兄弟姐妹 6朋友 7看護 8其他___
79
二簽署 DNR 相關資料
1簽署 DNR 1有 2否(直接跳至第 5 頁-13 病人離開 ICU 前 48 小時醫療
處置內容)
2 簽署 DNR 為入住 ICU 之第______天 (入加護病房當天算起至填寫當天)
3簽署 DNR 時病人之意識狀態
1清醒能口語表達 2清醒無法口語表達 3清醒無法口語表達
但可用筆表達 4瞻妄失智(10ltGCSlt15 分) 5昏迷(GCSlt9 分)
4DNR 簽署人員 1病人本人簽署(接至 6 題) 2家屬簽署
1配偶 2成人直系血親卑親屬(子女子女過世孫子為之 )
3父母 4兄弟姊妹 5祖父母
6曾祖父母或三親等旁系血親(孫子舅舅姨媽姑媽伯父 )
7一親等直系姻親(配偶父母)
5家屬簽署 DNR 時是否有被告知病人病情 1是 2否
6簽署 DNR 時病人是否知情 1是 2否
7簽署 DNR 與病人意願是否符合 1是 2否(原因 ) 3無法得
知
8提出簽署 DNR 之人員 1病人本身 2醫師 3護士 4家屬
5朋友 6 其他
9DNR 表單類型 1不施行心肺復甦術同意書 2選擇安寧緩和醫療意願
書
3預立選擇安寧緩和醫療意願書 4不施行心肺復甦術意願書
5預立不施行心肺復甦術意願書 6預立醫療委任代理人委任
書
10DNR 填寫的之內容(可複選)
1不予氣管內插管 2不予體外心臟按摩 3不予電擊
4不予急救藥物 5不予心臟人工調頻 6不予人工呼吸 7其他
11病人(被)簽署 DNR 的理由
1積極治療對疾病進展幫助不大 2目前生活品質差 3年齡大
4未來生活品質差 5經濟因素 6家屬要求 7疾病痛苦
80
8瀕臨死亡 9其他
三病人住加護病房醫療處置情形
1病人醫療處置內容
11 病人簽署 DNR 前 24 時內醫療處置內容
(不予治療撤除治療及緩和治療請註明執行時間)
治療 目標
治療 內容
積極 治療
不予 治療
撤除 治療
緩和 治療
血液 循環
1 血管升壓藥物 2 急救藥物 3體外心室救助 4心臟人工調頻 5心臟電擊 6心臟按摩 7IABP 8輸血白蛋白輸液 9侵入性血壓監視器 10點滴輸液
日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期
日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期
呼吸 循環
1呼吸器使用 2氧氣供應 3插氣管內管氣切 4體外氧氣供應(PEEP)
日期 日期 日期 日期
日期 日期 日期 日期
腎臟 循環
1血液透析 2血液過濾術 3腹膜透析
日期 日期 日期
日期 日期 日期
神經 循環
1腦液引流 2腦內壓監測 3抗癲癇藥物
日期 日期 日期
日期 日期 日期
日期
內分泌 1類固醇 日期 日期 日期 感染 治療
1抗生素抗黴菌抗病毒 日期 日期
營養 1全靜脈營養(TPN) 2胃造口或空腸造口灌食 3鼻胃管灌食
日期 日期 日期
日期 日期 日期
檢查 1生化檢查 2監測生命徵象 1~2 時次 3放射線檢查 4侵入性檢查
日期 日期 日期 日期
日期
症狀 1疼痛 日期
81
控制 2睡眠 3噁心嘔吐 4便秘腹瀉 5水腫
日期 日期 日期 日期
82
12 病人簽署 DNR 後 24 小時內醫療處置內容
(不予治療撤除治療及緩和治療請註明執行時間)
治療 目標
治療 內容
積極 治療
不予 治療
撤除 治療
緩和 治療
血液 循環
1 血管升壓藥物 2 急救藥物 3體外心室救助 4心臟人工調頻 5心臟電擊 6心臟按摩 7IABP 8輸血白蛋白輸液 9侵入性血壓監視器 10點滴輸液
日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期
日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期
呼吸 循環
1呼吸器使用 2氧氣供應 3插氣管內管氣切 4體外氧氣供應(PEEP)
日期 日期 日期 日期
日期 日期 日期 日期
腎臟 循環
1血液透析 2血液過濾術 3腹膜透析
日期 日期 日期
日期 日期 日期
神經 循環
1腦液引流 2腦內壓監測 3抗癲癇藥物
日期 日期 日期
日期 日期 日期
日期
內分泌 1類固醇 日期 日期 日期 感染 治療
1抗生素抗黴菌抗病毒 日期 日期
營養 1全靜脈營養(TPN) 2胃造口或空腸造口灌食 3鼻胃管灌食
日期 日期 日期
日期 日期 日期
檢查 1生化檢查 2監測生命徵象 1~2 時次 3放射線檢查 4侵入性檢查
日期 日期 日期 日期
日期
症狀 控制
1疼痛 2睡眠 3噁心嘔吐 4便秘腹瀉 5水腫
日期 日期 日期 日期 日期
83
13 病人離開 ICU 前 48 小時醫療處置內容
(不予治療撤除治療及緩和治療請註明執行時間)
治療 目標
治療 內容
積極 治療
不予 治療
撤除 治療
緩和 治療
血液 循環
1 血管升壓藥物 2 急救藥物 3體外心室救助 4心臟人工調頻 5心臟電擊 6心臟按摩 7IABP 8輸血白蛋白輸液 9侵入性血壓監視器 10點滴輸液
日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期
日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期
呼吸 循環
1呼吸器使用 2氧氣供應 3插氣管內管氣切 4體外氧氣供應(PEEP)
日期 日期 日期 日期
日期 日期 日期 日期
腎臟 循環
1血液透析 2血液過濾術 3腹膜透析
日期 日期 日期
日期 日期 日期
神經 循環
1腦液引流 2腦內壓監測 3抗癲癇藥物
日期 日期 日期
日期 日期 日期
日期
內分泌 1類固醇 日期 日期 日期 感染 治療
1抗生素抗黴菌抗病毒 日期 日期
營養 1全靜脈營養(TPN) 2胃造口或空腸造口灌食 3鼻胃管灌食
日期 日期 日期
日期 日期 日期
檢查 1生化檢查 2監測生命徵象 1~2 時次 3放射線檢查 4侵入性檢查
日期 日期 日期 日期
日期
症狀 控制
1疼痛 2睡眠 3噁心嘔吐 4便秘腹瀉 5水腫
日期 日期 日期 日期 日期
84
2執行不予治療或撤除治療 1是 2 否 (直接接 6 題)
3病人執行不予治療的理由(可複選)
1積極治療對疾病進展幫助不大 2目前生活品質差 3年齡大
4未來生活品質差 5經濟因素 6家屬要求 7疾病痛苦
8瀕臨死亡 9其他
4病人執行撤除治療的理由
1積極治療對疾病進展幫助不大 2目前生活品質差 3年齡大
4未來生活品質差 5經濟因素 6家屬要求 7疾病痛苦
8瀕臨死亡 9其他
5醫師執行不予治療或撤除治療是否有與病人或家屬討論
1有與病人討論 2有與家屬討論 3有與病人及家屬討論
4有與醫師及護士討論 5無醫護人員自行決定 5其他
6病人末期是否曾接受 CPR 1是 2 否(直接接 8 題)
3疾病不需要(直接接 8 題)
7CPR 之內容(可複選) 1氣管內插管 2心外按摩 3電擊 4急救藥物
5pace maker 6人工呼吸 7其他
8病人離開 ICU 時之狀況 1死亡 2病危自動出院 3轉出普通病房
4轉院 5其他
9入住 ICU 總日數 ______日
10出加護病房日期 病危自動出院後 死亡時間 轉出普通病房 出院日期 原因 死亡 改善 轉院
75
withdrawal of life support in intensive-care units in France A
prospective survey The Lancet 357 9-14
Garrett J M Harris R P Norburn J K Patrick D L amp Danis M
(1993) Life-sustaining treatments during terminal illness Who wants
what Journal of General Internal Medicine 8(7) 361-368
Ho K M Liang J Hughes T Connor K amp Faulke D (2003)
Withholding and withdrawal of Therapy in patients with Acute Renal
Injury A Retrospective Cohort Study The Anaesthesia and Intensive
Care 31(5) 509-513
Ho K M amp Liang J (2004) Withholding and withdrawal of Therapy in
New Zealand ICUs A survey of Clinical Directors The Anaesthesia
and Intensive Care 32(6) 718-786
Jayes R L Zimmerman J E Wagner D P amp Knaus W A (1996)
Variations in the use of do-not-resusciate orders in ICUs Findings from
a national study Chest 110 185-190
Kanus W A Draper E A Wagner D P et al (1985) APACH II A
severity of disease classiflcation system Critical Care Med 13
818-829
Keenan S P Busche K D Chen M M McCarthy L Inmam K J amp
Sibbald W J (1997) A retrospective review of a large cohort of
patients undergoing the process of withholding or withdrawal if life
76
support Critical Care Medicine 25(8) 1324-1331
Liu J M (1999) The status of do-not-resuscitate order in Chinese clinical
trial patients in a cancer center Journal of Medical Ethics 25 309
Ludwigs U amp Hulting J (1995) Acute Physiology and Chronic Health
Evaluation II scoring system in acute myocardial infarction A
prospective validation study Critical Care Med 23 854-859
Margaret L C amp Jorge A G (2003) Impact of a Proactive approach to
improve End-of-life Care in a medical ICU Chest 123(1) 266-271
Mclung J A amp Kamer R S (1990) Implications of New Yorkrsquos
Do-Not-Resuscitate law The New England Journal of Medicine 323(4)
270-272
Nyman D J amp Sprung C L (2000) End-of-life decision making in the
intensive care unit Intensive Care medical 26 1414-1420
Prendergast T J Luce J M (1997) Increasing incidence of with
-holding and withdrawal of life support from the critically ill Amerian Journal
Respir Critial Care Medicine 155(1) 15-20
Prendergast T J Claessens M T Luce J M (1998) A national survey of
end-of-life care for critically ill patients Amerian Journal Respir Critial
Care Medicine 158 1163-1167
Rocker G M Shemie S D amp Lacroix J (2000) End-of-life issues in the
ICU A need for acute Pallivative care Journal of Palliative Care 16
77
S5-S6
Rubenfeld G D amp Curtis R J (2003) Improving care for patients dying in
the intensive care unit Clinic Chest Medicine (24) 763-773
The Study to Understand Prognoses and Preferences for Outcomes and Risks
of Treatments (1995) A controlled trial to improve care for seriously ill
hospitalized patients Amerian Journal Respir Critial Care Medicine 274
(20) 1591-1598
Truog RD Cist A F M Brackett S E Burns J P Curley M A Q
Danis M Devita MA et al (2001) Recommendations of end-of-life
care in the intensive care unit The Ethics Committee of the Society of
Critical Care Medicine Critical Care 29 (12) 2332-2348
Wunsch H Harrison D A Harvey S amp Rowan K (2005) End-of-life
decision A Cohort Study of withdrawal of all treatment in intensive
care unit in United Kingdom Intensive Care Medicine 31 823-831
78
加護病房病人簽署不予急救同意書對醫療處置之相關調查表 954 修
一病人基本資料
1 診 斷(本次入加護病房主診斷) __________
2年 齡 ________(95-出生年gt6 月以上減 1 歲)
3住院日期
4性 別 1男性 2女性
5入 ICU 時的 APACH II 分(入加護病房第一次的分數)
6科 別
7宗教信仰 1無宗教信仰 2佛教 3道教民間信仰 4基
督教
5天主教 6其他 請說明 ________
8婚姻狀況 1已婚 2離婚 3喪偶 4未婚 5同居
9教育程度 1無 0 (不識字 識字)
2小學 3國中 4高中(職) 5專科 6大學
7碩士 8博士
10主要決策者 1配偶 2子女 3父母 4祖父母 5兄弟姐妹
6朋友 7看護 8其他___
11主要照顧者 1配偶 2子女 3父母 4祖父母
5兄弟姐妹 6朋友 7看護 8其他___
79
二簽署 DNR 相關資料
1簽署 DNR 1有 2否(直接跳至第 5 頁-13 病人離開 ICU 前 48 小時醫療
處置內容)
2 簽署 DNR 為入住 ICU 之第______天 (入加護病房當天算起至填寫當天)
3簽署 DNR 時病人之意識狀態
1清醒能口語表達 2清醒無法口語表達 3清醒無法口語表達
但可用筆表達 4瞻妄失智(10ltGCSlt15 分) 5昏迷(GCSlt9 分)
4DNR 簽署人員 1病人本人簽署(接至 6 題) 2家屬簽署
1配偶 2成人直系血親卑親屬(子女子女過世孫子為之 )
3父母 4兄弟姊妹 5祖父母
6曾祖父母或三親等旁系血親(孫子舅舅姨媽姑媽伯父 )
7一親等直系姻親(配偶父母)
5家屬簽署 DNR 時是否有被告知病人病情 1是 2否
6簽署 DNR 時病人是否知情 1是 2否
7簽署 DNR 與病人意願是否符合 1是 2否(原因 ) 3無法得
知
8提出簽署 DNR 之人員 1病人本身 2醫師 3護士 4家屬
5朋友 6 其他
9DNR 表單類型 1不施行心肺復甦術同意書 2選擇安寧緩和醫療意願
書
3預立選擇安寧緩和醫療意願書 4不施行心肺復甦術意願書
5預立不施行心肺復甦術意願書 6預立醫療委任代理人委任
書
10DNR 填寫的之內容(可複選)
1不予氣管內插管 2不予體外心臟按摩 3不予電擊
4不予急救藥物 5不予心臟人工調頻 6不予人工呼吸 7其他
11病人(被)簽署 DNR 的理由
1積極治療對疾病進展幫助不大 2目前生活品質差 3年齡大
4未來生活品質差 5經濟因素 6家屬要求 7疾病痛苦
80
8瀕臨死亡 9其他
三病人住加護病房醫療處置情形
1病人醫療處置內容
11 病人簽署 DNR 前 24 時內醫療處置內容
(不予治療撤除治療及緩和治療請註明執行時間)
治療 目標
治療 內容
積極 治療
不予 治療
撤除 治療
緩和 治療
血液 循環
1 血管升壓藥物 2 急救藥物 3體外心室救助 4心臟人工調頻 5心臟電擊 6心臟按摩 7IABP 8輸血白蛋白輸液 9侵入性血壓監視器 10點滴輸液
日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期
日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期
呼吸 循環
1呼吸器使用 2氧氣供應 3插氣管內管氣切 4體外氧氣供應(PEEP)
日期 日期 日期 日期
日期 日期 日期 日期
腎臟 循環
1血液透析 2血液過濾術 3腹膜透析
日期 日期 日期
日期 日期 日期
神經 循環
1腦液引流 2腦內壓監測 3抗癲癇藥物
日期 日期 日期
日期 日期 日期
日期
內分泌 1類固醇 日期 日期 日期 感染 治療
1抗生素抗黴菌抗病毒 日期 日期
營養 1全靜脈營養(TPN) 2胃造口或空腸造口灌食 3鼻胃管灌食
日期 日期 日期
日期 日期 日期
檢查 1生化檢查 2監測生命徵象 1~2 時次 3放射線檢查 4侵入性檢查
日期 日期 日期 日期
日期
症狀 1疼痛 日期
81
控制 2睡眠 3噁心嘔吐 4便秘腹瀉 5水腫
日期 日期 日期 日期
82
12 病人簽署 DNR 後 24 小時內醫療處置內容
(不予治療撤除治療及緩和治療請註明執行時間)
治療 目標
治療 內容
積極 治療
不予 治療
撤除 治療
緩和 治療
血液 循環
1 血管升壓藥物 2 急救藥物 3體外心室救助 4心臟人工調頻 5心臟電擊 6心臟按摩 7IABP 8輸血白蛋白輸液 9侵入性血壓監視器 10點滴輸液
日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期
日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期
呼吸 循環
1呼吸器使用 2氧氣供應 3插氣管內管氣切 4體外氧氣供應(PEEP)
日期 日期 日期 日期
日期 日期 日期 日期
腎臟 循環
1血液透析 2血液過濾術 3腹膜透析
日期 日期 日期
日期 日期 日期
神經 循環
1腦液引流 2腦內壓監測 3抗癲癇藥物
日期 日期 日期
日期 日期 日期
日期
內分泌 1類固醇 日期 日期 日期 感染 治療
1抗生素抗黴菌抗病毒 日期 日期
營養 1全靜脈營養(TPN) 2胃造口或空腸造口灌食 3鼻胃管灌食
日期 日期 日期
日期 日期 日期
檢查 1生化檢查 2監測生命徵象 1~2 時次 3放射線檢查 4侵入性檢查
日期 日期 日期 日期
日期
症狀 控制
1疼痛 2睡眠 3噁心嘔吐 4便秘腹瀉 5水腫
日期 日期 日期 日期 日期
83
13 病人離開 ICU 前 48 小時醫療處置內容
(不予治療撤除治療及緩和治療請註明執行時間)
治療 目標
治療 內容
積極 治療
不予 治療
撤除 治療
緩和 治療
血液 循環
1 血管升壓藥物 2 急救藥物 3體外心室救助 4心臟人工調頻 5心臟電擊 6心臟按摩 7IABP 8輸血白蛋白輸液 9侵入性血壓監視器 10點滴輸液
日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期
日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期
呼吸 循環
1呼吸器使用 2氧氣供應 3插氣管內管氣切 4體外氧氣供應(PEEP)
日期 日期 日期 日期
日期 日期 日期 日期
腎臟 循環
1血液透析 2血液過濾術 3腹膜透析
日期 日期 日期
日期 日期 日期
神經 循環
1腦液引流 2腦內壓監測 3抗癲癇藥物
日期 日期 日期
日期 日期 日期
日期
內分泌 1類固醇 日期 日期 日期 感染 治療
1抗生素抗黴菌抗病毒 日期 日期
營養 1全靜脈營養(TPN) 2胃造口或空腸造口灌食 3鼻胃管灌食
日期 日期 日期
日期 日期 日期
檢查 1生化檢查 2監測生命徵象 1~2 時次 3放射線檢查 4侵入性檢查
日期 日期 日期 日期
日期
症狀 控制
1疼痛 2睡眠 3噁心嘔吐 4便秘腹瀉 5水腫
日期 日期 日期 日期 日期
84
2執行不予治療或撤除治療 1是 2 否 (直接接 6 題)
3病人執行不予治療的理由(可複選)
1積極治療對疾病進展幫助不大 2目前生活品質差 3年齡大
4未來生活品質差 5經濟因素 6家屬要求 7疾病痛苦
8瀕臨死亡 9其他
4病人執行撤除治療的理由
1積極治療對疾病進展幫助不大 2目前生活品質差 3年齡大
4未來生活品質差 5經濟因素 6家屬要求 7疾病痛苦
8瀕臨死亡 9其他
5醫師執行不予治療或撤除治療是否有與病人或家屬討論
1有與病人討論 2有與家屬討論 3有與病人及家屬討論
4有與醫師及護士討論 5無醫護人員自行決定 5其他
6病人末期是否曾接受 CPR 1是 2 否(直接接 8 題)
3疾病不需要(直接接 8 題)
7CPR 之內容(可複選) 1氣管內插管 2心外按摩 3電擊 4急救藥物
5pace maker 6人工呼吸 7其他
8病人離開 ICU 時之狀況 1死亡 2病危自動出院 3轉出普通病房
4轉院 5其他
9入住 ICU 總日數 ______日
10出加護病房日期 病危自動出院後 死亡時間 轉出普通病房 出院日期 原因 死亡 改善 轉院
76
support Critical Care Medicine 25(8) 1324-1331
Liu J M (1999) The status of do-not-resuscitate order in Chinese clinical
trial patients in a cancer center Journal of Medical Ethics 25 309
Ludwigs U amp Hulting J (1995) Acute Physiology and Chronic Health
Evaluation II scoring system in acute myocardial infarction A
prospective validation study Critical Care Med 23 854-859
Margaret L C amp Jorge A G (2003) Impact of a Proactive approach to
improve End-of-life Care in a medical ICU Chest 123(1) 266-271
Mclung J A amp Kamer R S (1990) Implications of New Yorkrsquos
Do-Not-Resuscitate law The New England Journal of Medicine 323(4)
270-272
Nyman D J amp Sprung C L (2000) End-of-life decision making in the
intensive care unit Intensive Care medical 26 1414-1420
Prendergast T J Luce J M (1997) Increasing incidence of with
-holding and withdrawal of life support from the critically ill Amerian Journal
Respir Critial Care Medicine 155(1) 15-20
Prendergast T J Claessens M T Luce J M (1998) A national survey of
end-of-life care for critically ill patients Amerian Journal Respir Critial
Care Medicine 158 1163-1167
Rocker G M Shemie S D amp Lacroix J (2000) End-of-life issues in the
ICU A need for acute Pallivative care Journal of Palliative Care 16
77
S5-S6
Rubenfeld G D amp Curtis R J (2003) Improving care for patients dying in
the intensive care unit Clinic Chest Medicine (24) 763-773
The Study to Understand Prognoses and Preferences for Outcomes and Risks
of Treatments (1995) A controlled trial to improve care for seriously ill
hospitalized patients Amerian Journal Respir Critial Care Medicine 274
(20) 1591-1598
Truog RD Cist A F M Brackett S E Burns J P Curley M A Q
Danis M Devita MA et al (2001) Recommendations of end-of-life
care in the intensive care unit The Ethics Committee of the Society of
Critical Care Medicine Critical Care 29 (12) 2332-2348
Wunsch H Harrison D A Harvey S amp Rowan K (2005) End-of-life
decision A Cohort Study of withdrawal of all treatment in intensive
care unit in United Kingdom Intensive Care Medicine 31 823-831
78
加護病房病人簽署不予急救同意書對醫療處置之相關調查表 954 修
一病人基本資料
1 診 斷(本次入加護病房主診斷) __________
2年 齡 ________(95-出生年gt6 月以上減 1 歲)
3住院日期
4性 別 1男性 2女性
5入 ICU 時的 APACH II 分(入加護病房第一次的分數)
6科 別
7宗教信仰 1無宗教信仰 2佛教 3道教民間信仰 4基
督教
5天主教 6其他 請說明 ________
8婚姻狀況 1已婚 2離婚 3喪偶 4未婚 5同居
9教育程度 1無 0 (不識字 識字)
2小學 3國中 4高中(職) 5專科 6大學
7碩士 8博士
10主要決策者 1配偶 2子女 3父母 4祖父母 5兄弟姐妹
6朋友 7看護 8其他___
11主要照顧者 1配偶 2子女 3父母 4祖父母
5兄弟姐妹 6朋友 7看護 8其他___
79
二簽署 DNR 相關資料
1簽署 DNR 1有 2否(直接跳至第 5 頁-13 病人離開 ICU 前 48 小時醫療
處置內容)
2 簽署 DNR 為入住 ICU 之第______天 (入加護病房當天算起至填寫當天)
3簽署 DNR 時病人之意識狀態
1清醒能口語表達 2清醒無法口語表達 3清醒無法口語表達
但可用筆表達 4瞻妄失智(10ltGCSlt15 分) 5昏迷(GCSlt9 分)
4DNR 簽署人員 1病人本人簽署(接至 6 題) 2家屬簽署
1配偶 2成人直系血親卑親屬(子女子女過世孫子為之 )
3父母 4兄弟姊妹 5祖父母
6曾祖父母或三親等旁系血親(孫子舅舅姨媽姑媽伯父 )
7一親等直系姻親(配偶父母)
5家屬簽署 DNR 時是否有被告知病人病情 1是 2否
6簽署 DNR 時病人是否知情 1是 2否
7簽署 DNR 與病人意願是否符合 1是 2否(原因 ) 3無法得
知
8提出簽署 DNR 之人員 1病人本身 2醫師 3護士 4家屬
5朋友 6 其他
9DNR 表單類型 1不施行心肺復甦術同意書 2選擇安寧緩和醫療意願
書
3預立選擇安寧緩和醫療意願書 4不施行心肺復甦術意願書
5預立不施行心肺復甦術意願書 6預立醫療委任代理人委任
書
10DNR 填寫的之內容(可複選)
1不予氣管內插管 2不予體外心臟按摩 3不予電擊
4不予急救藥物 5不予心臟人工調頻 6不予人工呼吸 7其他
11病人(被)簽署 DNR 的理由
1積極治療對疾病進展幫助不大 2目前生活品質差 3年齡大
4未來生活品質差 5經濟因素 6家屬要求 7疾病痛苦
80
8瀕臨死亡 9其他
三病人住加護病房醫療處置情形
1病人醫療處置內容
11 病人簽署 DNR 前 24 時內醫療處置內容
(不予治療撤除治療及緩和治療請註明執行時間)
治療 目標
治療 內容
積極 治療
不予 治療
撤除 治療
緩和 治療
血液 循環
1 血管升壓藥物 2 急救藥物 3體外心室救助 4心臟人工調頻 5心臟電擊 6心臟按摩 7IABP 8輸血白蛋白輸液 9侵入性血壓監視器 10點滴輸液
日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期
日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期
呼吸 循環
1呼吸器使用 2氧氣供應 3插氣管內管氣切 4體外氧氣供應(PEEP)
日期 日期 日期 日期
日期 日期 日期 日期
腎臟 循環
1血液透析 2血液過濾術 3腹膜透析
日期 日期 日期
日期 日期 日期
神經 循環
1腦液引流 2腦內壓監測 3抗癲癇藥物
日期 日期 日期
日期 日期 日期
日期
內分泌 1類固醇 日期 日期 日期 感染 治療
1抗生素抗黴菌抗病毒 日期 日期
營養 1全靜脈營養(TPN) 2胃造口或空腸造口灌食 3鼻胃管灌食
日期 日期 日期
日期 日期 日期
檢查 1生化檢查 2監測生命徵象 1~2 時次 3放射線檢查 4侵入性檢查
日期 日期 日期 日期
日期
症狀 1疼痛 日期
81
控制 2睡眠 3噁心嘔吐 4便秘腹瀉 5水腫
日期 日期 日期 日期
82
12 病人簽署 DNR 後 24 小時內醫療處置內容
(不予治療撤除治療及緩和治療請註明執行時間)
治療 目標
治療 內容
積極 治療
不予 治療
撤除 治療
緩和 治療
血液 循環
1 血管升壓藥物 2 急救藥物 3體外心室救助 4心臟人工調頻 5心臟電擊 6心臟按摩 7IABP 8輸血白蛋白輸液 9侵入性血壓監視器 10點滴輸液
日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期
日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期
呼吸 循環
1呼吸器使用 2氧氣供應 3插氣管內管氣切 4體外氧氣供應(PEEP)
日期 日期 日期 日期
日期 日期 日期 日期
腎臟 循環
1血液透析 2血液過濾術 3腹膜透析
日期 日期 日期
日期 日期 日期
神經 循環
1腦液引流 2腦內壓監測 3抗癲癇藥物
日期 日期 日期
日期 日期 日期
日期
內分泌 1類固醇 日期 日期 日期 感染 治療
1抗生素抗黴菌抗病毒 日期 日期
營養 1全靜脈營養(TPN) 2胃造口或空腸造口灌食 3鼻胃管灌食
日期 日期 日期
日期 日期 日期
檢查 1生化檢查 2監測生命徵象 1~2 時次 3放射線檢查 4侵入性檢查
日期 日期 日期 日期
日期
症狀 控制
1疼痛 2睡眠 3噁心嘔吐 4便秘腹瀉 5水腫
日期 日期 日期 日期 日期
83
13 病人離開 ICU 前 48 小時醫療處置內容
(不予治療撤除治療及緩和治療請註明執行時間)
治療 目標
治療 內容
積極 治療
不予 治療
撤除 治療
緩和 治療
血液 循環
1 血管升壓藥物 2 急救藥物 3體外心室救助 4心臟人工調頻 5心臟電擊 6心臟按摩 7IABP 8輸血白蛋白輸液 9侵入性血壓監視器 10點滴輸液
日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期
日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期
呼吸 循環
1呼吸器使用 2氧氣供應 3插氣管內管氣切 4體外氧氣供應(PEEP)
日期 日期 日期 日期
日期 日期 日期 日期
腎臟 循環
1血液透析 2血液過濾術 3腹膜透析
日期 日期 日期
日期 日期 日期
神經 循環
1腦液引流 2腦內壓監測 3抗癲癇藥物
日期 日期 日期
日期 日期 日期
日期
內分泌 1類固醇 日期 日期 日期 感染 治療
1抗生素抗黴菌抗病毒 日期 日期
營養 1全靜脈營養(TPN) 2胃造口或空腸造口灌食 3鼻胃管灌食
日期 日期 日期
日期 日期 日期
檢查 1生化檢查 2監測生命徵象 1~2 時次 3放射線檢查 4侵入性檢查
日期 日期 日期 日期
日期
症狀 控制
1疼痛 2睡眠 3噁心嘔吐 4便秘腹瀉 5水腫
日期 日期 日期 日期 日期
84
2執行不予治療或撤除治療 1是 2 否 (直接接 6 題)
3病人執行不予治療的理由(可複選)
1積極治療對疾病進展幫助不大 2目前生活品質差 3年齡大
4未來生活品質差 5經濟因素 6家屬要求 7疾病痛苦
8瀕臨死亡 9其他
4病人執行撤除治療的理由
1積極治療對疾病進展幫助不大 2目前生活品質差 3年齡大
4未來生活品質差 5經濟因素 6家屬要求 7疾病痛苦
8瀕臨死亡 9其他
5醫師執行不予治療或撤除治療是否有與病人或家屬討論
1有與病人討論 2有與家屬討論 3有與病人及家屬討論
4有與醫師及護士討論 5無醫護人員自行決定 5其他
6病人末期是否曾接受 CPR 1是 2 否(直接接 8 題)
3疾病不需要(直接接 8 題)
7CPR 之內容(可複選) 1氣管內插管 2心外按摩 3電擊 4急救藥物
5pace maker 6人工呼吸 7其他
8病人離開 ICU 時之狀況 1死亡 2病危自動出院 3轉出普通病房
4轉院 5其他
9入住 ICU 總日數 ______日
10出加護病房日期 病危自動出院後 死亡時間 轉出普通病房 出院日期 原因 死亡 改善 轉院
77
S5-S6
Rubenfeld G D amp Curtis R J (2003) Improving care for patients dying in
the intensive care unit Clinic Chest Medicine (24) 763-773
The Study to Understand Prognoses and Preferences for Outcomes and Risks
of Treatments (1995) A controlled trial to improve care for seriously ill
hospitalized patients Amerian Journal Respir Critial Care Medicine 274
(20) 1591-1598
Truog RD Cist A F M Brackett S E Burns J P Curley M A Q
Danis M Devita MA et al (2001) Recommendations of end-of-life
care in the intensive care unit The Ethics Committee of the Society of
Critical Care Medicine Critical Care 29 (12) 2332-2348
Wunsch H Harrison D A Harvey S amp Rowan K (2005) End-of-life
decision A Cohort Study of withdrawal of all treatment in intensive
care unit in United Kingdom Intensive Care Medicine 31 823-831
78
加護病房病人簽署不予急救同意書對醫療處置之相關調查表 954 修
一病人基本資料
1 診 斷(本次入加護病房主診斷) __________
2年 齡 ________(95-出生年gt6 月以上減 1 歲)
3住院日期
4性 別 1男性 2女性
5入 ICU 時的 APACH II 分(入加護病房第一次的分數)
6科 別
7宗教信仰 1無宗教信仰 2佛教 3道教民間信仰 4基
督教
5天主教 6其他 請說明 ________
8婚姻狀況 1已婚 2離婚 3喪偶 4未婚 5同居
9教育程度 1無 0 (不識字 識字)
2小學 3國中 4高中(職) 5專科 6大學
7碩士 8博士
10主要決策者 1配偶 2子女 3父母 4祖父母 5兄弟姐妹
6朋友 7看護 8其他___
11主要照顧者 1配偶 2子女 3父母 4祖父母
5兄弟姐妹 6朋友 7看護 8其他___
79
二簽署 DNR 相關資料
1簽署 DNR 1有 2否(直接跳至第 5 頁-13 病人離開 ICU 前 48 小時醫療
處置內容)
2 簽署 DNR 為入住 ICU 之第______天 (入加護病房當天算起至填寫當天)
3簽署 DNR 時病人之意識狀態
1清醒能口語表達 2清醒無法口語表達 3清醒無法口語表達
但可用筆表達 4瞻妄失智(10ltGCSlt15 分) 5昏迷(GCSlt9 分)
4DNR 簽署人員 1病人本人簽署(接至 6 題) 2家屬簽署
1配偶 2成人直系血親卑親屬(子女子女過世孫子為之 )
3父母 4兄弟姊妹 5祖父母
6曾祖父母或三親等旁系血親(孫子舅舅姨媽姑媽伯父 )
7一親等直系姻親(配偶父母)
5家屬簽署 DNR 時是否有被告知病人病情 1是 2否
6簽署 DNR 時病人是否知情 1是 2否
7簽署 DNR 與病人意願是否符合 1是 2否(原因 ) 3無法得
知
8提出簽署 DNR 之人員 1病人本身 2醫師 3護士 4家屬
5朋友 6 其他
9DNR 表單類型 1不施行心肺復甦術同意書 2選擇安寧緩和醫療意願
書
3預立選擇安寧緩和醫療意願書 4不施行心肺復甦術意願書
5預立不施行心肺復甦術意願書 6預立醫療委任代理人委任
書
10DNR 填寫的之內容(可複選)
1不予氣管內插管 2不予體外心臟按摩 3不予電擊
4不予急救藥物 5不予心臟人工調頻 6不予人工呼吸 7其他
11病人(被)簽署 DNR 的理由
1積極治療對疾病進展幫助不大 2目前生活品質差 3年齡大
4未來生活品質差 5經濟因素 6家屬要求 7疾病痛苦
80
8瀕臨死亡 9其他
三病人住加護病房醫療處置情形
1病人醫療處置內容
11 病人簽署 DNR 前 24 時內醫療處置內容
(不予治療撤除治療及緩和治療請註明執行時間)
治療 目標
治療 內容
積極 治療
不予 治療
撤除 治療
緩和 治療
血液 循環
1 血管升壓藥物 2 急救藥物 3體外心室救助 4心臟人工調頻 5心臟電擊 6心臟按摩 7IABP 8輸血白蛋白輸液 9侵入性血壓監視器 10點滴輸液
日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期
日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期
呼吸 循環
1呼吸器使用 2氧氣供應 3插氣管內管氣切 4體外氧氣供應(PEEP)
日期 日期 日期 日期
日期 日期 日期 日期
腎臟 循環
1血液透析 2血液過濾術 3腹膜透析
日期 日期 日期
日期 日期 日期
神經 循環
1腦液引流 2腦內壓監測 3抗癲癇藥物
日期 日期 日期
日期 日期 日期
日期
內分泌 1類固醇 日期 日期 日期 感染 治療
1抗生素抗黴菌抗病毒 日期 日期
營養 1全靜脈營養(TPN) 2胃造口或空腸造口灌食 3鼻胃管灌食
日期 日期 日期
日期 日期 日期
檢查 1生化檢查 2監測生命徵象 1~2 時次 3放射線檢查 4侵入性檢查
日期 日期 日期 日期
日期
症狀 1疼痛 日期
81
控制 2睡眠 3噁心嘔吐 4便秘腹瀉 5水腫
日期 日期 日期 日期
82
12 病人簽署 DNR 後 24 小時內醫療處置內容
(不予治療撤除治療及緩和治療請註明執行時間)
治療 目標
治療 內容
積極 治療
不予 治療
撤除 治療
緩和 治療
血液 循環
1 血管升壓藥物 2 急救藥物 3體外心室救助 4心臟人工調頻 5心臟電擊 6心臟按摩 7IABP 8輸血白蛋白輸液 9侵入性血壓監視器 10點滴輸液
日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期
日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期
呼吸 循環
1呼吸器使用 2氧氣供應 3插氣管內管氣切 4體外氧氣供應(PEEP)
日期 日期 日期 日期
日期 日期 日期 日期
腎臟 循環
1血液透析 2血液過濾術 3腹膜透析
日期 日期 日期
日期 日期 日期
神經 循環
1腦液引流 2腦內壓監測 3抗癲癇藥物
日期 日期 日期
日期 日期 日期
日期
內分泌 1類固醇 日期 日期 日期 感染 治療
1抗生素抗黴菌抗病毒 日期 日期
營養 1全靜脈營養(TPN) 2胃造口或空腸造口灌食 3鼻胃管灌食
日期 日期 日期
日期 日期 日期
檢查 1生化檢查 2監測生命徵象 1~2 時次 3放射線檢查 4侵入性檢查
日期 日期 日期 日期
日期
症狀 控制
1疼痛 2睡眠 3噁心嘔吐 4便秘腹瀉 5水腫
日期 日期 日期 日期 日期
83
13 病人離開 ICU 前 48 小時醫療處置內容
(不予治療撤除治療及緩和治療請註明執行時間)
治療 目標
治療 內容
積極 治療
不予 治療
撤除 治療
緩和 治療
血液 循環
1 血管升壓藥物 2 急救藥物 3體外心室救助 4心臟人工調頻 5心臟電擊 6心臟按摩 7IABP 8輸血白蛋白輸液 9侵入性血壓監視器 10點滴輸液
日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期
日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期
呼吸 循環
1呼吸器使用 2氧氣供應 3插氣管內管氣切 4體外氧氣供應(PEEP)
日期 日期 日期 日期
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腎臟 循環
1血液透析 2血液過濾術 3腹膜透析
日期 日期 日期
日期 日期 日期
神經 循環
1腦液引流 2腦內壓監測 3抗癲癇藥物
日期 日期 日期
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日期
內分泌 1類固醇 日期 日期 日期 感染 治療
1抗生素抗黴菌抗病毒 日期 日期
營養 1全靜脈營養(TPN) 2胃造口或空腸造口灌食 3鼻胃管灌食
日期 日期 日期
日期 日期 日期
檢查 1生化檢查 2監測生命徵象 1~2 時次 3放射線檢查 4侵入性檢查
日期 日期 日期 日期
日期
症狀 控制
1疼痛 2睡眠 3噁心嘔吐 4便秘腹瀉 5水腫
日期 日期 日期 日期 日期
84
2執行不予治療或撤除治療 1是 2 否 (直接接 6 題)
3病人執行不予治療的理由(可複選)
1積極治療對疾病進展幫助不大 2目前生活品質差 3年齡大
4未來生活品質差 5經濟因素 6家屬要求 7疾病痛苦
8瀕臨死亡 9其他
4病人執行撤除治療的理由
1積極治療對疾病進展幫助不大 2目前生活品質差 3年齡大
4未來生活品質差 5經濟因素 6家屬要求 7疾病痛苦
8瀕臨死亡 9其他
5醫師執行不予治療或撤除治療是否有與病人或家屬討論
1有與病人討論 2有與家屬討論 3有與病人及家屬討論
4有與醫師及護士討論 5無醫護人員自行決定 5其他
6病人末期是否曾接受 CPR 1是 2 否(直接接 8 題)
3疾病不需要(直接接 8 題)
7CPR 之內容(可複選) 1氣管內插管 2心外按摩 3電擊 4急救藥物
5pace maker 6人工呼吸 7其他
8病人離開 ICU 時之狀況 1死亡 2病危自動出院 3轉出普通病房
4轉院 5其他
9入住 ICU 總日數 ______日
10出加護病房日期 病危自動出院後 死亡時間 轉出普通病房 出院日期 原因 死亡 改善 轉院
78
加護病房病人簽署不予急救同意書對醫療處置之相關調查表 954 修
一病人基本資料
1 診 斷(本次入加護病房主診斷) __________
2年 齡 ________(95-出生年gt6 月以上減 1 歲)
3住院日期
4性 別 1男性 2女性
5入 ICU 時的 APACH II 分(入加護病房第一次的分數)
6科 別
7宗教信仰 1無宗教信仰 2佛教 3道教民間信仰 4基
督教
5天主教 6其他 請說明 ________
8婚姻狀況 1已婚 2離婚 3喪偶 4未婚 5同居
9教育程度 1無 0 (不識字 識字)
2小學 3國中 4高中(職) 5專科 6大學
7碩士 8博士
10主要決策者 1配偶 2子女 3父母 4祖父母 5兄弟姐妹
6朋友 7看護 8其他___
11主要照顧者 1配偶 2子女 3父母 4祖父母
5兄弟姐妹 6朋友 7看護 8其他___
79
二簽署 DNR 相關資料
1簽署 DNR 1有 2否(直接跳至第 5 頁-13 病人離開 ICU 前 48 小時醫療
處置內容)
2 簽署 DNR 為入住 ICU 之第______天 (入加護病房當天算起至填寫當天)
3簽署 DNR 時病人之意識狀態
1清醒能口語表達 2清醒無法口語表達 3清醒無法口語表達
但可用筆表達 4瞻妄失智(10ltGCSlt15 分) 5昏迷(GCSlt9 分)
4DNR 簽署人員 1病人本人簽署(接至 6 題) 2家屬簽署
1配偶 2成人直系血親卑親屬(子女子女過世孫子為之 )
3父母 4兄弟姊妹 5祖父母
6曾祖父母或三親等旁系血親(孫子舅舅姨媽姑媽伯父 )
7一親等直系姻親(配偶父母)
5家屬簽署 DNR 時是否有被告知病人病情 1是 2否
6簽署 DNR 時病人是否知情 1是 2否
7簽署 DNR 與病人意願是否符合 1是 2否(原因 ) 3無法得
知
8提出簽署 DNR 之人員 1病人本身 2醫師 3護士 4家屬
5朋友 6 其他
9DNR 表單類型 1不施行心肺復甦術同意書 2選擇安寧緩和醫療意願
書
3預立選擇安寧緩和醫療意願書 4不施行心肺復甦術意願書
5預立不施行心肺復甦術意願書 6預立醫療委任代理人委任
書
10DNR 填寫的之內容(可複選)
1不予氣管內插管 2不予體外心臟按摩 3不予電擊
4不予急救藥物 5不予心臟人工調頻 6不予人工呼吸 7其他
11病人(被)簽署 DNR 的理由
1積極治療對疾病進展幫助不大 2目前生活品質差 3年齡大
4未來生活品質差 5經濟因素 6家屬要求 7疾病痛苦
80
8瀕臨死亡 9其他
三病人住加護病房醫療處置情形
1病人醫療處置內容
11 病人簽署 DNR 前 24 時內醫療處置內容
(不予治療撤除治療及緩和治療請註明執行時間)
治療 目標
治療 內容
積極 治療
不予 治療
撤除 治療
緩和 治療
血液 循環
1 血管升壓藥物 2 急救藥物 3體外心室救助 4心臟人工調頻 5心臟電擊 6心臟按摩 7IABP 8輸血白蛋白輸液 9侵入性血壓監視器 10點滴輸液
日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期
日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期
呼吸 循環
1呼吸器使用 2氧氣供應 3插氣管內管氣切 4體外氧氣供應(PEEP)
日期 日期 日期 日期
日期 日期 日期 日期
腎臟 循環
1血液透析 2血液過濾術 3腹膜透析
日期 日期 日期
日期 日期 日期
神經 循環
1腦液引流 2腦內壓監測 3抗癲癇藥物
日期 日期 日期
日期 日期 日期
日期
內分泌 1類固醇 日期 日期 日期 感染 治療
1抗生素抗黴菌抗病毒 日期 日期
營養 1全靜脈營養(TPN) 2胃造口或空腸造口灌食 3鼻胃管灌食
日期 日期 日期
日期 日期 日期
檢查 1生化檢查 2監測生命徵象 1~2 時次 3放射線檢查 4侵入性檢查
日期 日期 日期 日期
日期
症狀 1疼痛 日期
81
控制 2睡眠 3噁心嘔吐 4便秘腹瀉 5水腫
日期 日期 日期 日期
82
12 病人簽署 DNR 後 24 小時內醫療處置內容
(不予治療撤除治療及緩和治療請註明執行時間)
治療 目標
治療 內容
積極 治療
不予 治療
撤除 治療
緩和 治療
血液 循環
1 血管升壓藥物 2 急救藥物 3體外心室救助 4心臟人工調頻 5心臟電擊 6心臟按摩 7IABP 8輸血白蛋白輸液 9侵入性血壓監視器 10點滴輸液
日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期
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呼吸 循環
1呼吸器使用 2氧氣供應 3插氣管內管氣切 4體外氧氣供應(PEEP)
日期 日期 日期 日期
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腎臟 循環
1血液透析 2血液過濾術 3腹膜透析
日期 日期 日期
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神經 循環
1腦液引流 2腦內壓監測 3抗癲癇藥物
日期 日期 日期
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日期
內分泌 1類固醇 日期 日期 日期 感染 治療
1抗生素抗黴菌抗病毒 日期 日期
營養 1全靜脈營養(TPN) 2胃造口或空腸造口灌食 3鼻胃管灌食
日期 日期 日期
日期 日期 日期
檢查 1生化檢查 2監測生命徵象 1~2 時次 3放射線檢查 4侵入性檢查
日期 日期 日期 日期
日期
症狀 控制
1疼痛 2睡眠 3噁心嘔吐 4便秘腹瀉 5水腫
日期 日期 日期 日期 日期
83
13 病人離開 ICU 前 48 小時醫療處置內容
(不予治療撤除治療及緩和治療請註明執行時間)
治療 目標
治療 內容
積極 治療
不予 治療
撤除 治療
緩和 治療
血液 循環
1 血管升壓藥物 2 急救藥物 3體外心室救助 4心臟人工調頻 5心臟電擊 6心臟按摩 7IABP 8輸血白蛋白輸液 9侵入性血壓監視器 10點滴輸液
日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期
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呼吸 循環
1呼吸器使用 2氧氣供應 3插氣管內管氣切 4體外氧氣供應(PEEP)
日期 日期 日期 日期
日期 日期 日期 日期
腎臟 循環
1血液透析 2血液過濾術 3腹膜透析
日期 日期 日期
日期 日期 日期
神經 循環
1腦液引流 2腦內壓監測 3抗癲癇藥物
日期 日期 日期
日期 日期 日期
日期
內分泌 1類固醇 日期 日期 日期 感染 治療
1抗生素抗黴菌抗病毒 日期 日期
營養 1全靜脈營養(TPN) 2胃造口或空腸造口灌食 3鼻胃管灌食
日期 日期 日期
日期 日期 日期
檢查 1生化檢查 2監測生命徵象 1~2 時次 3放射線檢查 4侵入性檢查
日期 日期 日期 日期
日期
症狀 控制
1疼痛 2睡眠 3噁心嘔吐 4便秘腹瀉 5水腫
日期 日期 日期 日期 日期
84
2執行不予治療或撤除治療 1是 2 否 (直接接 6 題)
3病人執行不予治療的理由(可複選)
1積極治療對疾病進展幫助不大 2目前生活品質差 3年齡大
4未來生活品質差 5經濟因素 6家屬要求 7疾病痛苦
8瀕臨死亡 9其他
4病人執行撤除治療的理由
1積極治療對疾病進展幫助不大 2目前生活品質差 3年齡大
4未來生活品質差 5經濟因素 6家屬要求 7疾病痛苦
8瀕臨死亡 9其他
5醫師執行不予治療或撤除治療是否有與病人或家屬討論
1有與病人討論 2有與家屬討論 3有與病人及家屬討論
4有與醫師及護士討論 5無醫護人員自行決定 5其他
6病人末期是否曾接受 CPR 1是 2 否(直接接 8 題)
3疾病不需要(直接接 8 題)
7CPR 之內容(可複選) 1氣管內插管 2心外按摩 3電擊 4急救藥物
5pace maker 6人工呼吸 7其他
8病人離開 ICU 時之狀況 1死亡 2病危自動出院 3轉出普通病房
4轉院 5其他
9入住 ICU 總日數 ______日
10出加護病房日期 病危自動出院後 死亡時間 轉出普通病房 出院日期 原因 死亡 改善 轉院
79
二簽署 DNR 相關資料
1簽署 DNR 1有 2否(直接跳至第 5 頁-13 病人離開 ICU 前 48 小時醫療
處置內容)
2 簽署 DNR 為入住 ICU 之第______天 (入加護病房當天算起至填寫當天)
3簽署 DNR 時病人之意識狀態
1清醒能口語表達 2清醒無法口語表達 3清醒無法口語表達
但可用筆表達 4瞻妄失智(10ltGCSlt15 分) 5昏迷(GCSlt9 分)
4DNR 簽署人員 1病人本人簽署(接至 6 題) 2家屬簽署
1配偶 2成人直系血親卑親屬(子女子女過世孫子為之 )
3父母 4兄弟姊妹 5祖父母
6曾祖父母或三親等旁系血親(孫子舅舅姨媽姑媽伯父 )
7一親等直系姻親(配偶父母)
5家屬簽署 DNR 時是否有被告知病人病情 1是 2否
6簽署 DNR 時病人是否知情 1是 2否
7簽署 DNR 與病人意願是否符合 1是 2否(原因 ) 3無法得
知
8提出簽署 DNR 之人員 1病人本身 2醫師 3護士 4家屬
5朋友 6 其他
9DNR 表單類型 1不施行心肺復甦術同意書 2選擇安寧緩和醫療意願
書
3預立選擇安寧緩和醫療意願書 4不施行心肺復甦術意願書
5預立不施行心肺復甦術意願書 6預立醫療委任代理人委任
書
10DNR 填寫的之內容(可複選)
1不予氣管內插管 2不予體外心臟按摩 3不予電擊
4不予急救藥物 5不予心臟人工調頻 6不予人工呼吸 7其他
11病人(被)簽署 DNR 的理由
1積極治療對疾病進展幫助不大 2目前生活品質差 3年齡大
4未來生活品質差 5經濟因素 6家屬要求 7疾病痛苦
80
8瀕臨死亡 9其他
三病人住加護病房醫療處置情形
1病人醫療處置內容
11 病人簽署 DNR 前 24 時內醫療處置內容
(不予治療撤除治療及緩和治療請註明執行時間)
治療 目標
治療 內容
積極 治療
不予 治療
撤除 治療
緩和 治療
血液 循環
1 血管升壓藥物 2 急救藥物 3體外心室救助 4心臟人工調頻 5心臟電擊 6心臟按摩 7IABP 8輸血白蛋白輸液 9侵入性血壓監視器 10點滴輸液
日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期
日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期
呼吸 循環
1呼吸器使用 2氧氣供應 3插氣管內管氣切 4體外氧氣供應(PEEP)
日期 日期 日期 日期
日期 日期 日期 日期
腎臟 循環
1血液透析 2血液過濾術 3腹膜透析
日期 日期 日期
日期 日期 日期
神經 循環
1腦液引流 2腦內壓監測 3抗癲癇藥物
日期 日期 日期
日期 日期 日期
日期
內分泌 1類固醇 日期 日期 日期 感染 治療
1抗生素抗黴菌抗病毒 日期 日期
營養 1全靜脈營養(TPN) 2胃造口或空腸造口灌食 3鼻胃管灌食
日期 日期 日期
日期 日期 日期
檢查 1生化檢查 2監測生命徵象 1~2 時次 3放射線檢查 4侵入性檢查
日期 日期 日期 日期
日期
症狀 1疼痛 日期
81
控制 2睡眠 3噁心嘔吐 4便秘腹瀉 5水腫
日期 日期 日期 日期
82
12 病人簽署 DNR 後 24 小時內醫療處置內容
(不予治療撤除治療及緩和治療請註明執行時間)
治療 目標
治療 內容
積極 治療
不予 治療
撤除 治療
緩和 治療
血液 循環
1 血管升壓藥物 2 急救藥物 3體外心室救助 4心臟人工調頻 5心臟電擊 6心臟按摩 7IABP 8輸血白蛋白輸液 9侵入性血壓監視器 10點滴輸液
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呼吸 循環
1呼吸器使用 2氧氣供應 3插氣管內管氣切 4體外氧氣供應(PEEP)
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腎臟 循環
1血液透析 2血液過濾術 3腹膜透析
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神經 循環
1腦液引流 2腦內壓監測 3抗癲癇藥物
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內分泌 1類固醇 日期 日期 日期 感染 治療
1抗生素抗黴菌抗病毒 日期 日期
營養 1全靜脈營養(TPN) 2胃造口或空腸造口灌食 3鼻胃管灌食
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檢查 1生化檢查 2監測生命徵象 1~2 時次 3放射線檢查 4侵入性檢查
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日期
症狀 控制
1疼痛 2睡眠 3噁心嘔吐 4便秘腹瀉 5水腫
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83
13 病人離開 ICU 前 48 小時醫療處置內容
(不予治療撤除治療及緩和治療請註明執行時間)
治療 目標
治療 內容
積極 治療
不予 治療
撤除 治療
緩和 治療
血液 循環
1 血管升壓藥物 2 急救藥物 3體外心室救助 4心臟人工調頻 5心臟電擊 6心臟按摩 7IABP 8輸血白蛋白輸液 9侵入性血壓監視器 10點滴輸液
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呼吸 循環
1呼吸器使用 2氧氣供應 3插氣管內管氣切 4體外氧氣供應(PEEP)
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腎臟 循環
1血液透析 2血液過濾術 3腹膜透析
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神經 循環
1腦液引流 2腦內壓監測 3抗癲癇藥物
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日期
內分泌 1類固醇 日期 日期 日期 感染 治療
1抗生素抗黴菌抗病毒 日期 日期
營養 1全靜脈營養(TPN) 2胃造口或空腸造口灌食 3鼻胃管灌食
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檢查 1生化檢查 2監測生命徵象 1~2 時次 3放射線檢查 4侵入性檢查
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日期
症狀 控制
1疼痛 2睡眠 3噁心嘔吐 4便秘腹瀉 5水腫
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84
2執行不予治療或撤除治療 1是 2 否 (直接接 6 題)
3病人執行不予治療的理由(可複選)
1積極治療對疾病進展幫助不大 2目前生活品質差 3年齡大
4未來生活品質差 5經濟因素 6家屬要求 7疾病痛苦
8瀕臨死亡 9其他
4病人執行撤除治療的理由
1積極治療對疾病進展幫助不大 2目前生活品質差 3年齡大
4未來生活品質差 5經濟因素 6家屬要求 7疾病痛苦
8瀕臨死亡 9其他
5醫師執行不予治療或撤除治療是否有與病人或家屬討論
1有與病人討論 2有與家屬討論 3有與病人及家屬討論
4有與醫師及護士討論 5無醫護人員自行決定 5其他
6病人末期是否曾接受 CPR 1是 2 否(直接接 8 題)
3疾病不需要(直接接 8 題)
7CPR 之內容(可複選) 1氣管內插管 2心外按摩 3電擊 4急救藥物
5pace maker 6人工呼吸 7其他
8病人離開 ICU 時之狀況 1死亡 2病危自動出院 3轉出普通病房
4轉院 5其他
9入住 ICU 總日數 ______日
10出加護病房日期 病危自動出院後 死亡時間 轉出普通病房 出院日期 原因 死亡 改善 轉院
80
8瀕臨死亡 9其他
三病人住加護病房醫療處置情形
1病人醫療處置內容
11 病人簽署 DNR 前 24 時內醫療處置內容
(不予治療撤除治療及緩和治療請註明執行時間)
治療 目標
治療 內容
積極 治療
不予 治療
撤除 治療
緩和 治療
血液 循環
1 血管升壓藥物 2 急救藥物 3體外心室救助 4心臟人工調頻 5心臟電擊 6心臟按摩 7IABP 8輸血白蛋白輸液 9侵入性血壓監視器 10點滴輸液
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呼吸 循環
1呼吸器使用 2氧氣供應 3插氣管內管氣切 4體外氧氣供應(PEEP)
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腎臟 循環
1血液透析 2血液過濾術 3腹膜透析
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神經 循環
1腦液引流 2腦內壓監測 3抗癲癇藥物
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日期
內分泌 1類固醇 日期 日期 日期 感染 治療
1抗生素抗黴菌抗病毒 日期 日期
營養 1全靜脈營養(TPN) 2胃造口或空腸造口灌食 3鼻胃管灌食
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檢查 1生化檢查 2監測生命徵象 1~2 時次 3放射線檢查 4侵入性檢查
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症狀 1疼痛 日期
81
控制 2睡眠 3噁心嘔吐 4便秘腹瀉 5水腫
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82
12 病人簽署 DNR 後 24 小時內醫療處置內容
(不予治療撤除治療及緩和治療請註明執行時間)
治療 目標
治療 內容
積極 治療
不予 治療
撤除 治療
緩和 治療
血液 循環
1 血管升壓藥物 2 急救藥物 3體外心室救助 4心臟人工調頻 5心臟電擊 6心臟按摩 7IABP 8輸血白蛋白輸液 9侵入性血壓監視器 10點滴輸液
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呼吸 循環
1呼吸器使用 2氧氣供應 3插氣管內管氣切 4體外氧氣供應(PEEP)
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腎臟 循環
1血液透析 2血液過濾術 3腹膜透析
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神經 循環
1腦液引流 2腦內壓監測 3抗癲癇藥物
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內分泌 1類固醇 日期 日期 日期 感染 治療
1抗生素抗黴菌抗病毒 日期 日期
營養 1全靜脈營養(TPN) 2胃造口或空腸造口灌食 3鼻胃管灌食
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檢查 1生化檢查 2監測生命徵象 1~2 時次 3放射線檢查 4侵入性檢查
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症狀 控制
1疼痛 2睡眠 3噁心嘔吐 4便秘腹瀉 5水腫
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83
13 病人離開 ICU 前 48 小時醫療處置內容
(不予治療撤除治療及緩和治療請註明執行時間)
治療 目標
治療 內容
積極 治療
不予 治療
撤除 治療
緩和 治療
血液 循環
1 血管升壓藥物 2 急救藥物 3體外心室救助 4心臟人工調頻 5心臟電擊 6心臟按摩 7IABP 8輸血白蛋白輸液 9侵入性血壓監視器 10點滴輸液
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呼吸 循環
1呼吸器使用 2氧氣供應 3插氣管內管氣切 4體外氧氣供應(PEEP)
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腎臟 循環
1血液透析 2血液過濾術 3腹膜透析
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神經 循環
1腦液引流 2腦內壓監測 3抗癲癇藥物
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內分泌 1類固醇 日期 日期 日期 感染 治療
1抗生素抗黴菌抗病毒 日期 日期
營養 1全靜脈營養(TPN) 2胃造口或空腸造口灌食 3鼻胃管灌食
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檢查 1生化檢查 2監測生命徵象 1~2 時次 3放射線檢查 4侵入性檢查
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症狀 控制
1疼痛 2睡眠 3噁心嘔吐 4便秘腹瀉 5水腫
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2執行不予治療或撤除治療 1是 2 否 (直接接 6 題)
3病人執行不予治療的理由(可複選)
1積極治療對疾病進展幫助不大 2目前生活品質差 3年齡大
4未來生活品質差 5經濟因素 6家屬要求 7疾病痛苦
8瀕臨死亡 9其他
4病人執行撤除治療的理由
1積極治療對疾病進展幫助不大 2目前生活品質差 3年齡大
4未來生活品質差 5經濟因素 6家屬要求 7疾病痛苦
8瀕臨死亡 9其他
5醫師執行不予治療或撤除治療是否有與病人或家屬討論
1有與病人討論 2有與家屬討論 3有與病人及家屬討論
4有與醫師及護士討論 5無醫護人員自行決定 5其他
6病人末期是否曾接受 CPR 1是 2 否(直接接 8 題)
3疾病不需要(直接接 8 題)
7CPR 之內容(可複選) 1氣管內插管 2心外按摩 3電擊 4急救藥物
5pace maker 6人工呼吸 7其他
8病人離開 ICU 時之狀況 1死亡 2病危自動出院 3轉出普通病房
4轉院 5其他
9入住 ICU 總日數 ______日
10出加護病房日期 病危自動出院後 死亡時間 轉出普通病房 出院日期 原因 死亡 改善 轉院
81
控制 2睡眠 3噁心嘔吐 4便秘腹瀉 5水腫
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82
12 病人簽署 DNR 後 24 小時內醫療處置內容
(不予治療撤除治療及緩和治療請註明執行時間)
治療 目標
治療 內容
積極 治療
不予 治療
撤除 治療
緩和 治療
血液 循環
1 血管升壓藥物 2 急救藥物 3體外心室救助 4心臟人工調頻 5心臟電擊 6心臟按摩 7IABP 8輸血白蛋白輸液 9侵入性血壓監視器 10點滴輸液
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呼吸 循環
1呼吸器使用 2氧氣供應 3插氣管內管氣切 4體外氧氣供應(PEEP)
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腎臟 循環
1血液透析 2血液過濾術 3腹膜透析
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神經 循環
1腦液引流 2腦內壓監測 3抗癲癇藥物
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內分泌 1類固醇 日期 日期 日期 感染 治療
1抗生素抗黴菌抗病毒 日期 日期
營養 1全靜脈營養(TPN) 2胃造口或空腸造口灌食 3鼻胃管灌食
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檢查 1生化檢查 2監測生命徵象 1~2 時次 3放射線檢查 4侵入性檢查
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症狀 控制
1疼痛 2睡眠 3噁心嘔吐 4便秘腹瀉 5水腫
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13 病人離開 ICU 前 48 小時醫療處置內容
(不予治療撤除治療及緩和治療請註明執行時間)
治療 目標
治療 內容
積極 治療
不予 治療
撤除 治療
緩和 治療
血液 循環
1 血管升壓藥物 2 急救藥物 3體外心室救助 4心臟人工調頻 5心臟電擊 6心臟按摩 7IABP 8輸血白蛋白輸液 9侵入性血壓監視器 10點滴輸液
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呼吸 循環
1呼吸器使用 2氧氣供應 3插氣管內管氣切 4體外氧氣供應(PEEP)
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腎臟 循環
1血液透析 2血液過濾術 3腹膜透析
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神經 循環
1腦液引流 2腦內壓監測 3抗癲癇藥物
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內分泌 1類固醇 日期 日期 日期 感染 治療
1抗生素抗黴菌抗病毒 日期 日期
營養 1全靜脈營養(TPN) 2胃造口或空腸造口灌食 3鼻胃管灌食
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檢查 1生化檢查 2監測生命徵象 1~2 時次 3放射線檢查 4侵入性檢查
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症狀 控制
1疼痛 2睡眠 3噁心嘔吐 4便秘腹瀉 5水腫
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2執行不予治療或撤除治療 1是 2 否 (直接接 6 題)
3病人執行不予治療的理由(可複選)
1積極治療對疾病進展幫助不大 2目前生活品質差 3年齡大
4未來生活品質差 5經濟因素 6家屬要求 7疾病痛苦
8瀕臨死亡 9其他
4病人執行撤除治療的理由
1積極治療對疾病進展幫助不大 2目前生活品質差 3年齡大
4未來生活品質差 5經濟因素 6家屬要求 7疾病痛苦
8瀕臨死亡 9其他
5醫師執行不予治療或撤除治療是否有與病人或家屬討論
1有與病人討論 2有與家屬討論 3有與病人及家屬討論
4有與醫師及護士討論 5無醫護人員自行決定 5其他
6病人末期是否曾接受 CPR 1是 2 否(直接接 8 題)
3疾病不需要(直接接 8 題)
7CPR 之內容(可複選) 1氣管內插管 2心外按摩 3電擊 4急救藥物
5pace maker 6人工呼吸 7其他
8病人離開 ICU 時之狀況 1死亡 2病危自動出院 3轉出普通病房
4轉院 5其他
9入住 ICU 總日數 ______日
10出加護病房日期 病危自動出院後 死亡時間 轉出普通病房 出院日期 原因 死亡 改善 轉院
82
12 病人簽署 DNR 後 24 小時內醫療處置內容
(不予治療撤除治療及緩和治療請註明執行時間)
治療 目標
治療 內容
積極 治療
不予 治療
撤除 治療
緩和 治療
血液 循環
1 血管升壓藥物 2 急救藥物 3體外心室救助 4心臟人工調頻 5心臟電擊 6心臟按摩 7IABP 8輸血白蛋白輸液 9侵入性血壓監視器 10點滴輸液
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呼吸 循環
1呼吸器使用 2氧氣供應 3插氣管內管氣切 4體外氧氣供應(PEEP)
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腎臟 循環
1血液透析 2血液過濾術 3腹膜透析
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神經 循環
1腦液引流 2腦內壓監測 3抗癲癇藥物
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內分泌 1類固醇 日期 日期 日期 感染 治療
1抗生素抗黴菌抗病毒 日期 日期
營養 1全靜脈營養(TPN) 2胃造口或空腸造口灌食 3鼻胃管灌食
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檢查 1生化檢查 2監測生命徵象 1~2 時次 3放射線檢查 4侵入性檢查
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症狀 控制
1疼痛 2睡眠 3噁心嘔吐 4便秘腹瀉 5水腫
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83
13 病人離開 ICU 前 48 小時醫療處置內容
(不予治療撤除治療及緩和治療請註明執行時間)
治療 目標
治療 內容
積極 治療
不予 治療
撤除 治療
緩和 治療
血液 循環
1 血管升壓藥物 2 急救藥物 3體外心室救助 4心臟人工調頻 5心臟電擊 6心臟按摩 7IABP 8輸血白蛋白輸液 9侵入性血壓監視器 10點滴輸液
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呼吸 循環
1呼吸器使用 2氧氣供應 3插氣管內管氣切 4體外氧氣供應(PEEP)
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腎臟 循環
1血液透析 2血液過濾術 3腹膜透析
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神經 循環
1腦液引流 2腦內壓監測 3抗癲癇藥物
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內分泌 1類固醇 日期 日期 日期 感染 治療
1抗生素抗黴菌抗病毒 日期 日期
營養 1全靜脈營養(TPN) 2胃造口或空腸造口灌食 3鼻胃管灌食
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檢查 1生化檢查 2監測生命徵象 1~2 時次 3放射線檢查 4侵入性檢查
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症狀 控制
1疼痛 2睡眠 3噁心嘔吐 4便秘腹瀉 5水腫
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2執行不予治療或撤除治療 1是 2 否 (直接接 6 題)
3病人執行不予治療的理由(可複選)
1積極治療對疾病進展幫助不大 2目前生活品質差 3年齡大
4未來生活品質差 5經濟因素 6家屬要求 7疾病痛苦
8瀕臨死亡 9其他
4病人執行撤除治療的理由
1積極治療對疾病進展幫助不大 2目前生活品質差 3年齡大
4未來生活品質差 5經濟因素 6家屬要求 7疾病痛苦
8瀕臨死亡 9其他
5醫師執行不予治療或撤除治療是否有與病人或家屬討論
1有與病人討論 2有與家屬討論 3有與病人及家屬討論
4有與醫師及護士討論 5無醫護人員自行決定 5其他
6病人末期是否曾接受 CPR 1是 2 否(直接接 8 題)
3疾病不需要(直接接 8 題)
7CPR 之內容(可複選) 1氣管內插管 2心外按摩 3電擊 4急救藥物
5pace maker 6人工呼吸 7其他
8病人離開 ICU 時之狀況 1死亡 2病危自動出院 3轉出普通病房
4轉院 5其他
9入住 ICU 總日數 ______日
10出加護病房日期 病危自動出院後 死亡時間 轉出普通病房 出院日期 原因 死亡 改善 轉院
83
13 病人離開 ICU 前 48 小時醫療處置內容
(不予治療撤除治療及緩和治療請註明執行時間)
治療 目標
治療 內容
積極 治療
不予 治療
撤除 治療
緩和 治療
血液 循環
1 血管升壓藥物 2 急救藥物 3體外心室救助 4心臟人工調頻 5心臟電擊 6心臟按摩 7IABP 8輸血白蛋白輸液 9侵入性血壓監視器 10點滴輸液
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1呼吸器使用 2氧氣供應 3插氣管內管氣切 4體外氧氣供應(PEEP)
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腎臟 循環
1血液透析 2血液過濾術 3腹膜透析
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1腦液引流 2腦內壓監測 3抗癲癇藥物
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內分泌 1類固醇 日期 日期 日期 感染 治療
1抗生素抗黴菌抗病毒 日期 日期
營養 1全靜脈營養(TPN) 2胃造口或空腸造口灌食 3鼻胃管灌食
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檢查 1生化檢查 2監測生命徵象 1~2 時次 3放射線檢查 4侵入性檢查
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症狀 控制
1疼痛 2睡眠 3噁心嘔吐 4便秘腹瀉 5水腫
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2執行不予治療或撤除治療 1是 2 否 (直接接 6 題)
3病人執行不予治療的理由(可複選)
1積極治療對疾病進展幫助不大 2目前生活品質差 3年齡大
4未來生活品質差 5經濟因素 6家屬要求 7疾病痛苦
8瀕臨死亡 9其他
4病人執行撤除治療的理由
1積極治療對疾病進展幫助不大 2目前生活品質差 3年齡大
4未來生活品質差 5經濟因素 6家屬要求 7疾病痛苦
8瀕臨死亡 9其他
5醫師執行不予治療或撤除治療是否有與病人或家屬討論
1有與病人討論 2有與家屬討論 3有與病人及家屬討論
4有與醫師及護士討論 5無醫護人員自行決定 5其他
6病人末期是否曾接受 CPR 1是 2 否(直接接 8 題)
3疾病不需要(直接接 8 題)
7CPR 之內容(可複選) 1氣管內插管 2心外按摩 3電擊 4急救藥物
5pace maker 6人工呼吸 7其他
8病人離開 ICU 時之狀況 1死亡 2病危自動出院 3轉出普通病房
4轉院 5其他
9入住 ICU 總日數 ______日
10出加護病房日期 病危自動出院後 死亡時間 轉出普通病房 出院日期 原因 死亡 改善 轉院
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2執行不予治療或撤除治療 1是 2 否 (直接接 6 題)
3病人執行不予治療的理由(可複選)
1積極治療對疾病進展幫助不大 2目前生活品質差 3年齡大
4未來生活品質差 5經濟因素 6家屬要求 7疾病痛苦
8瀕臨死亡 9其他
4病人執行撤除治療的理由
1積極治療對疾病進展幫助不大 2目前生活品質差 3年齡大
4未來生活品質差 5經濟因素 6家屬要求 7疾病痛苦
8瀕臨死亡 9其他
5醫師執行不予治療或撤除治療是否有與病人或家屬討論
1有與病人討論 2有與家屬討論 3有與病人及家屬討論
4有與醫師及護士討論 5無醫護人員自行決定 5其他
6病人末期是否曾接受 CPR 1是 2 否(直接接 8 題)
3疾病不需要(直接接 8 題)
7CPR 之內容(可複選) 1氣管內插管 2心外按摩 3電擊 4急救藥物
5pace maker 6人工呼吸 7其他
8病人離開 ICU 時之狀況 1死亡 2病危自動出院 3轉出普通病房
4轉院 5其他
9入住 ICU 總日數 ______日
10出加護病房日期 病危自動出院後 死亡時間 轉出普通病房 出院日期 原因 死亡 改善 轉院
