BỆNH VIỆN BẠCH MAI

DỰ ÁN PHÒNG CHỐNG BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH VÀ

HEN PHẾ QUẢN

TÀI LIỆU KHÓA ĐÀO TẠO

GIẢNG VIÊN DỰ ÁN

Hà Nội, tháng 3 năm 2014

1

HƯỚNG DẪN CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ

BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH GIAI ĐOẠN ỔN ĐỊNH

1. ĐẠI CƯƠNG

Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (BPTNMT, COPD) là bệnh lý hô hấp mạn tính có thể dự

phòng và điều trị được. Bệnh đặc trưng bởi sự tắc nghẽn luồng khí thở ra không hồi phục

hoàn toàn, sự cản trở thông khí này thường tiến triển từ từ và liên quan đến phản ứng viêm bất

thường của phổi với các phân tử nhỏ hoặc khí độc hại mà trong đó khói thuốc lá, thuốc lào

đóng vai trò hàng đầu.

2. ChẨN ĐOÁN BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH

2.1. Chẩn đoán xác định

2.1.1. Triệu chứng lâm sàng: Bệnh nhân có thể có một trong các dấu hiệu sau:

- Trong tiền sử và/hoặc hiện tại có tiếp xúc với yếu tố nguy cơ: hút thuốc lá, thuốc lào, tiếp

xúc với khói bụi và hoá chất, khói bếp và khói của nhiên liệu đốt.

- Ho khạc đờm 3 tháng trong một năm và liên tiếp trong 2 năm trở lên.

- Khó thở: tiến triển nặng dần theo thời gian và khó thở liên tục. Bệnh nhân “phải gắng sức

để thở”, “thở nặng”, “cảm giác thiếu không khí”, hoặc “thở hổn hển”. Khó thở tăng lên khi

gắng sức, nhiễm trùng đường hô hấp.

- Khám lâm sàng: rì rào phế nang giảm là dấu hiệu thường gặp nhất, các dấu hiệu khác có

thể thấy bao gồm: lồng ngực hình thùng, gõ vang trống, ran rít, ran ngáy, ran ẩm, ran nổ. Ở

giai đoạn muộn có thể thấy các dấu hiệu của suy tim phải (gan to, tĩnh mạch cổ nổi, phù 2

chân).

2.1.2. Cận lâm sàng

- Đo chức năng hô hấp:

Đây là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán xác định và đánh giá mức độ nặng BPTNMT.

Biểu hiện rối loạn thông khí tắc nghẽn không hồi phục hoàn toàn sau nghiệm pháp

giãn phế quản (400 g salbutamol hoặc 80g ipratropium hoặc 400 g salbutamol và

80g ipratropium khí dung hoặc phun hít với buồng đệm):chỉ số Gaensler

(FEV1/FVC) <70%.

- X quang phổi thường ít có giá trị chẩn đoán. Có thể thấy hình ảnh giãn phế nang: trường

phổi quá sáng, cơ hoành 2 bên hạ thấp, có thể thấy hình bậc thang, khoang liên sườn giãn

rộng, các bóng khí. Thấy động mạch thùy dưới phổi phải có đường kính > 16mm khi có

tâm phế mạn. Ngoài ra X quang phổi cho phép loại trừ các bệnh phổi khác mà trên lâm

sàng cũng có dấu hiệu tắc nghẽn tương tự như BPTNMT: u phổi, giãn phế quản, lao phổi.

2

- Điện tâm đồ: ở các giai đoạn muộn có thể thấy các dấu hiệu của tăng áp động mạch phổi

và suy tim phải: sóng P cao (>2,5mm) nhọn đối xứng (P phế), trục phải (>1100), dày thất

phải (R/S ở V6 <1).

2.2. Chẩn đoán phân biệt

- Lao phổi: ho kéo dài, khạc đờm hoặc có thể ho máu. X quang phổi: tổn thương thâm nhiễm

hoặc thành hang, thường ở đỉnh phổi. Xét nghiệm đờm, dịch phế quản: thấy hình ảnh trực

khuẩn kháng cồn, kháng toan, hoặc PCR-BK dương tính.

- Giãn phế quản: ho khạc đờm kéo dài, nghe phổi có ran nổ, ran ẩm. Chụp cắt lớp vi tính

ngực, lớp mỏng, độ phân giải cao: thấy hình giãn phế quản.

- Hen phế quản (bảng 1).

Bảng 1: Chẩn đoán phân biệt BPTNMT với hen phế quản

Hen phế quản BPTNMT

- Thường bắt đầu khi còn nhỏ.

- Các triệu chứng biến đổi từng ngày.

- Tiền sử dị ứng thời tiết, dị ứng thức ăn,

viêm khớp, và/hoặc eczema, chàm.

- Gia đình có người cùng huyết thống

mắc hen.

- Các triệu chứng ho, khó thở thường xuất

hiện vào ban đêm/sáng sớm.

- Khám ngoài cơn hen: hoàn toàn bình

thường.

- Rối loạn thông khí tắc nghẽn hồi phục

hoàn toàn.

- Hiếm khi có biến chứng tâm phế mạn

hoặc suy hô hấp mạn .

- Xuất hiện thường ở người 40 tuổi.

- Các triệu chứng tiến triển nặng dần.

- Tiền sử hút thuốc lá, thuốc lào nhiều

năm.

- Khó thở lúc đầu khi gắng sức sau khó

thở liên tục cả ngày.

- Luôn có triệu chứng khi khám phổi.

- Rối loạn thông khí tắc nghẽn không

phục hồi hoàn toàn.

- Biến chứng tâm phế mạn hoặc suy hô

hấp mạn thường xảy ra ở giai đoạn cuối.

2.3. Chẩn đoán mức độ nặng của bệnh

2.3.1. Chẩn đoán mức độ rối loạn thông khí tắc nghẽn.

Bảng 2: Mức độ nặng theo chức năng thông khí phổi

Mức độ rối loạn thông

khí tắc nghẽn Chỉ số

Mức độ I (nhẹ) - FEV1/FVC < 70%

- FEV1 80% trị số lý thuyết

3

Mức độ II (trung bình) - FEV1/FVC < 70%

- 50% FEV1 < 80% trị số lý thuyết

Mức độ III (nặng) - FEV1/FVC < 70%

- 30% FEV1 < 50% trị số lý thuyết

Mức độ IV (rất nặng) - FEV1/FVC < 70%

- FEV1 < 30% trị số lý thuyết

2.3.2. Đánh giá mức độ nặng theo điểm CAT và mMRC

Trong thực hành chỉ cần dùng CAT hoặc mMRC là đủ để đánh giá mức độ triệu chứng

Thang điểm khó thở mMRC

mMRC 0 Chỉ xuất hiện khó thở khi hoạt động gắng sức.

mMRC 1 Xuất hiện khó thở khi đi nhanh hoặc leo dốc.

mMRC 2 Đi chậm hơn do khó thở hoặc phải dừng lại để thở

khi đi cạnh người cùng tuổi.

mMRC 3 Phải dừng lại để thở sau khi đi 100 m.

mMRC 4 Rất khó thở khi ra khỏi nhà hoặc thay đồ.

mMRC: 0-1: ít triệu chứng: bệnh nhân thuộc nhóm A hoặc C.

mMRC: 2-4: nhiều triệu chứng: bệnh nhân thuộc nhóm B hoặc D.

Bảng điểm CAT

CAT ≤ 10: ít triệu chứng: bệnh nhân thuộc nhóm A hoặc C.

CAT > 10: nhiều triệu chứng: bệnh nhân thuộc nhóm B hoặc D.

2.3.3. Chẩn đoán mức độ nặng của bệnh theo chức năng hô hấp và điểm triệu chứng lâm sàng

Tôi hoàn toàn không ho 0 1 2 3 4 5 Tôi ho thường xuyên

Tôi không khạc đờm, không có

cảm giác có đờm

0 1 2 3 4 5 Tôi khạc nhiềm đờm, cảm

giác luôn có đờm trong ngực

Tôi không có cảm giác nặng

ngực

0 1 2 3 4 5 Tôi rất nặng ngực

Không khó thở khi leo dốc

hoặc cầu thang

0 1 2 3 4 5 Rất khó thở khi leo dốc hoặc

cầu thang

Tôi không bị giới hạn khi làm

việc nhà

0 1 2 3 4 5 Tôi bị giới hạn khi làm việc

nhà nhiều

Tôi rất tự tin khi ra khỏi nhà

bất chấp bệnh phổi

0 1 2 3 4 5 Tôi không hề tự tin khi ra

khỏi nhà vì bệnh phổi

Tôi ngủ rất yên giấc 0 1 2 3 4 5 Tôi ngủ không yên giấc vì

bệnh phổi

Tôi cảm thấy rất khỏe 0 1 2 3 4 5 Tôi cảm thấy không còn chút

sức lực nào

4

Mứ

c độ

tắc

ng

hẽn

đư

ờn

g t

hở

Bảng 3: Mức độ nặng BPTNMT theo chức năng thông khí, triệu chứng lâm sàng

Khi đánh giá nguy cơ chọn nhóm nguy cơ cao nhất

theo tiêu chuẩn của GOLD hoặc tiền sử đợt cấp

(C)

(D)

(A)

(B)

ĐÁNH GIÁ:

Bệnh nhân thuộc nhóm (A) – Nguy cơ thấp, ít triệu chứng:

Mức độ tắc nghẽn đường thở nhẹ, trung bình và/hoặc có 0 – 1 đợt cấp trong vòng 12

tháng và khó thở giai đoạn 0 hoặc 1 (theo phân loại MRC) hoặc điểm CAT<10.

Bệnh nhân thuộc nhóm (B) – Nguy cơ thấp, nhiều triệu chứng:

Mức độ tắc nghẽn đường thở nhẹ, trung bình và/hoặc có 0 – 1 đợt cấp trong vòng 12

tháng và mức độ khó thở từ giai đoạn 2 trở lên (theo phân loại MRC) hoặc điểm CAT ≥ 10.

Bệnh nhân thuộc nhóm (C) – Nguy cơ cao, ít triệu chứng:

Mức độ tắc nghẽn đường thở nặng, rất nặng và/hoặc có ≥ 2 đợt cấp trong vòng 12

tháng và mức độ khó thở từ giai đoạn 0 - 1 (theo phân loại MRC) hoặc điểm CAT < 10.

Bệnh nhân thuộc nhóm (D) – Nguy cơ thấp, nhiều triệu chứng:

Mức độ tắc nghẽn đường thở nặng, rất nặng và/hoặc có ≥ 2 đợt cấp trong vòng 12

tháng và mức độ khó thở từ giai đoạn 2 trở lên (theo phân loại MRC) hoặc chỉ số CAT ≥ 10.

3. ĐIỀU TRỊ BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH GIAI ĐOẠN ỔN ĐỊNH

3.1. Các điều trị chung

Số

đợ

t cấ

p t

ron

g 1

2 t

hán

g v

ừa

qu

a

4

3

2

1

Triệu chứng

(Khó thở theo MRC, câu hỏi CAT)

0

1

≥ 2

mMRC 0-1

CAT < 10

mMRC ≥ 2

CAT ≥ 10

5

- Tránh lạnh, bụi, khói...

- Cai nghiện thuốc lá, thuốc lào: tư vấn cai nghiện thuốc, dùng thuốc bổ xung theo bảng 4

- Vệ sinh mũi họng thường xuyên.

- Tiêm vắc xin phòng cúm hàng năm vào đầu mùa thu.

Bảng 4: Thuốc cai nghiện thuốc lá

Chế phẩm Liều dùng Tác dụng phụ

Điều trị thay thế nicotine

Miếng dán da 7, 14, hoặc 21 mg/ngày

Liều thông thường = 21 mg/ ngày

trong 6 tuần, 14 mg/ ngày trong 2

tuần, 7mg/ ngày trong 2 tuần

(Cho tất cả các chế phẩm nicotine)

Đau đầu, mất ngủ, ngủ mê, buồn

nôn, chóng mặt, nhìn mờ

Kẹo nhai,

viên nuốt

2-4 mg mỗi 1-8h

sau đó giảm dần liều

Thuốc hít 4 mg/cartridge

6-16 cartridges/ngày

Xịt mũi 0,5 mg/lần xịt

1-2 lần xịt cho mỗi mũi, mỗi giờ

làm 1 lần

Điều trị không nicotine

Bupropion

ER

150 mg mỗi ngày, trong 3 ngày,

sau đó dùng ngày 2 lần trong 7-12

tuần.

Dùng thuốc trước dừng hút thuốc

lá 1 tuần

Chóng mặt, nhức đầu, mất ngủ,

buồn nôn, tăng huyết áp, co giật

Tránh dùng cùng thuốc ức chế

monoamine oxidase

Varenicline Ngày 1 đến 3: 0,5 mg uống buổi

sáng; ngày 4 đến 7: 0,5 mg x 2

uống sáng - chiều; tuần 2 đến 12:

1 mg x 2 uống sáng - chiều.

Buồn nôn, rối loạn giấc ngủ, ác

mộng; rối lọan khả năng lái xe hoặc

vận hành máy móc; trầm cảm, thay

đổi hành vi, có ý định tự sát

3.2. Thuốc giãn phế quản và corticoid

- Các thuốc giãn phế quản sử dụng điều trị BPTNMT: ưu tiên các loại thuốc giãn phế quản

dạng phun hít khí dung. Liều lượng và đường dùng của các thuốc này tùy thuộc vào mức

độ và giai đoạn bệnh (xem bảng 3).

6

- Corticoid được chỉ định khi bệnh nhân BPTNMT giai đoạn nặng (FEV1 < 50%), có đợt cấp

lặp đi lặp lại (3 đợt trong 3 năm gần đây). Dùng corticoid dưới dạng phun hít hoặc khí

dung lâu dài với liều cao (budesonide 2000 mcg/ngày hoặc fluticasone 1000 mcg/ngày).

Bảng 5: Các thuốc giãn phế quản và corticoid

Thuốc Liều dùng

Cường beta 2 tác dụng ngắn

Salbutamol - Viên 4mg, uống ngày 4 viên, chia 4 lần, hoặc

- Nang khí dung 5mg, khí dung ngày 4 nang, chia 4 lần, hoặc

- Salbutamol xịt 100mcg/ lần xịt, xịt ngày 4 lần, mỗi lần 2 nhát

Terbutaline - Viên 5mg, uống ngày 4 viên, chia 4 lần, hoặc

- Nang khí dung 5mg, khí dung ngày 4 nang, chia 4 lần

Cường beta 2 tác dụng kéo dài

Formoterol - Dạng hít 4,5mcg/ liều. Hít ngày 2 lần, mỗi lần 2 liều

Salmeterol - Dạng xịt, mỗi liều chứa 25mcg, xịt ngày 2 lần, mỗi lần 2 liều

Kháng cholinergic

Ipratropium bromide - Nang 2,5ml. Khí dung ngày 3 nang, chia 3 lần

Tiotropium - Dạng hít ngày 1 viên 18mcg

Kết hợp cường beta 2 tác dụng ngắn và kháng cholinergic

Fenoterol/

Ipratropium

- Dạng khí dung: khí dung ngày 3 lần, mỗi lần pha 1-2ml berodual với 3

ml natriclorua 0,9%. Dạng xịt: xịt ngày 3 lần, mỗi lần 2 nhát

Salbutamol/

Ipratropium - Nang 2,5ml. Khí dung ngày 3 nang, chia 3 lần

Nhóm Methylxanthine (Chú ý không dùng kèm thuốc nhóm macrolide, tổng liều (bao gồm tất cả

các thuốc nhóm methylxanthine) không quá 10mg/kg/ngày).

Aminophylline - Ống 240mg. Pha truyền tĩnh mạch ngày 2 ống, hoặcpha 1/2 ống với

10ml glucose 5%, tiêm tĩnh mạch trong cấp cứu cơn khó thở cấp.

Theophylline (SR) - Viên 0,1g hoặc 0,3g. Liều 10mg/kg/ngày. Uống chia 2 lần.

Glucocorticosteroids dạng phun hít

Chú ý: cần xúc miệng sau sử dụng các thuốc dạng phun hít có chứa Glucocorticosteroid

Beclomethasone - Dạng xịt chứa 100mcg/ liều. Xịt ngày 4 liều, chia 2 lần

Budesonide - Nang khí dung 0,5mg. Khí dung ngày 2-4 nang, chia 2lần, hoặc

- Dạng hít, xịt, liều 200mcg/ liều. Dùng 2-4 liều/ ngày, chia 2 lần.

Fluticasone - Nang 5mg, khí dung ngày 2-4 nang, chia 2 lần

Kết hợp cường beta 2 tác dụng kéo dài và Glucocoticosteroids

Formoterol/

Budesonide

- Dạng ống hít. Liều 160/4,5 cho 1 liều hít. Dùng 2-4 liều/ ngày, chia 2

lần

7

Salmeterol/

Fluticasone

- Dạng xịt hoặc hít. Liều 50/250 hoặc 25/250 cho 1 liều. Dùng ngày 2-4

liều, chia 2 lần.

Glucocorticosteroids đường toàn thân

Prednisone - Viên 5mg. Uống ngày 6-8 viên, uống 1 lần sau ăn sáng.

Methylprednisolone - Lọ 40mg, tiêm tĩnh mạch. Ngày tiêm 1-2 lọ

3.3. Thở oxy dài hạn tại nhà

3.3.1. Chỉ định: suy hô hấp mạn (bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính giai đoạn 4):

- Thiếu oxy (khí máu động mạch có: PaO2 55 mmHg) thấy trên hai mẫu máu trong vòng 3

tuần, trạng thái nghỉ ngơi, không ở giai đoạn mất bù, không thở oxy, đã sử dụng các biện

pháp điều trị tối ưu.

- PaO2 từ 56-59 mmHg kèm thêm một trong các biểu hiện:

Dấu hiệu suy tim phải.

Và/ hoặc đa hồng cầu.

Và/ hoặc tăng áp động mạch phổi đã được xác định (siêu âm tim Doppler...)

3.3.2. Lưu lượng, thời gian thở oxy:

- 1-3 l/phút và sẽ điều chỉnh theo khí máu (để tránh tăng CO2 máu quá mức khuyến cáo nên

bắt đầu với lưu lượng thở oxy ≤ 2 lít/phút). Điều chỉnh lưu lượng oxy để đạt PaO2 từ 65 -

70 mmHg, tương ứng với SaO2 tối ưu là 90-95% lúc nghỉ ngơi. Thời gian thở oxy ít nhất

15 giờ/24 giờ.

3.3.3. Các nguồn oxy:

- Các bình khí cổ điển: cồng kềnh và phải nạp thường xuyên.

- Các máy chiết xuất oxy thuận tiện cho các bệnh nhân ít hoạt động. Ngoài ra còn có các

bình oxy lỏng.

3.4. Phẫu thuật

Hiện đã áp dụng một số phẫu thuật giảm thể tích phổi, cắt bóng khí phổi hoặc thay

phổi trong một số trường hợp nhất định.

8

3.5. Điều trị BPTNMT theo giai đoạn bệnh

3.5.1. Điều trị BPTNMT theo GOLD 2010

Bảng 6: Chẩn đoán mức độ và điều trị BPTNMT theo giai đoạn bệnh ở thời kỳ ổn định theo GOLD 2010

Giai đoạn I: BPTNMT nhẹ Giai đoạn II: BPTNMT trung bình Giai đoạn III: BPTNMT nặng Giai đoạn IV: BPTNMT rất nặng

FEV1/FVC < 70%, FEV1 80%

trị số lý thuyết. Có hoặc không

có triệu chứng mạn tính (ho,

khạc đờm, khó thở)

FEV1/FVC <70%

50% FEV1 < 80% trị số lý thuyết.

Có hoặc không có các triệu chứng

mạn tính (ho, khạc đờm, khó thở)

FEV1/FVC <70%

30% FEV1 < 50% trị số lý

thuyết.

Thường có các triệu chứng mạn

tính (ho, khạc đờm, khó thở)

FEV1/FVC < 70%

FEV1 < 30% trị số lý thuyết hoặc có

dấu hiệu lâm sàng của suy hô hấp

mạn tính

Tránh các yếu tố nguy cơ như hút thuốc lá, bụi, hoá chất. Giáo dục về bệnh và cách theo dõi điều trị, tiêm phòng vaccine cúm 1 lần/năm.

Dùng các thuốc giãn phế quản tác dụng ngắn khi cần thiết (salbutamol, terbutaline, ipratropium hoặc theophyllin)

Dùng thường xuyên thuốc GPQ tác dụng kéo dài. Phục hồi chức năng hô hấp.

Hít corticoid nếu các triệu chứng và chức năng hô hấp cải thiện đáng kể

khi dùng thuốc này hoặc có các đợt cấp tái phát 3 lần/ 3 năm.

Điều trị oxy dài hạn tại nhà nếu có

suy hô hấp mạn tính nặng. Xét điều

trị phẫu thuật

9

3.5.2. Điều trị BPTNMT theo GOLD 2011

Bảng 7: Chọn thuốc điều trị BPTNMT theo GOLD 2011

Nhóm bệnh nhân Lựa chọn ưu tiên Lựa chọn thứ hai Lựa chọn thay thế

A SAMA khi cần

hoặc SABA khi cần

LAMA

Hoặc LABA

Hoặc SABA + SAMA

Theophylline

B LAMA

hoặc LABA

LAMA + LABA

SABA và/ hoặc SAMA

Theophylline

C ICS + LABA hoặc

LAMA

LAMA + LABA

Ức chế

phosphodiesterase 4

SABA và/ hoặc SAMA

Theophylline

D ICS + LABA hoặc

LAMA

ICS + LAMA

Hoặc ICS + LABA +

LAMA

Hoặc ICS + LABA + Ức

chế phosphodiesterase 4

Hoặc LAMA + LABA

Hoặc LAMA + Ức chế

phosphodiesterase 4

Carbocysteine

SABA và/ hoặc SAMA

Theophylline

LAMA: kháng cholinergic tác dụng dài, SAMA: kháng cholinergic tác dụng ngắn, LABA:

cường beta 2 tác dụng kéo dài, SABA: cường beta 2 tác dụng ngắn, ICS: corticoid dạng phun hít.

3.6. Theo dõi bệnh nhân

- Khám lại 4 đến 6 tuần sau khi xuất viện vì đợt cấp và sau đó cứ 6 tháng một lần.

- Ít nhất một năm một lần: đo chức năng hô hấp phân loại lại mức độ nặng. Phát hiện các bệnh

phối hợp.

- Đánh giá khả năng hoạt động, hợp tác với thầy thuốc và thích nghi với ngoại cảnh.

- Đánh giá sự hiểu biết và tuân thủ phương pháp điều trị, kỹ thuật phun hít, sử dụng các thuốc

giãn phế quản, corticoid.

4. TIÊN LƯỢNG VÀ PHÒNG BỆNH

- BPTNMT tiến triển nặng dần không hồi phục vì vậy cần điều trị sớm, tích cực để bệnh tiến

triển chậm.

- Không hút thuốc lá, thuốc lào, tiếp xúc với các khí độc hại, ô nhiễm môi trường.

10

- Tránh lạnh, ẩm.

- Điều trị sớm các nhiễm khuẩn đường hô hấp và các bệnh lý kèm theo.

- Tập thở bụng, thở chúm môi, ho có điều khiển.

Tài liệu tham khảo:

1. Hanley M.E and Welsh C.H (2008). "Chronic Obstructive Pulmonary Disease" Current

Diagnosis & Treatment Emergency Medicine.

2. Global strategy for diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary

disease. Update 2010.

3. Global strategy for diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary

disease. Update 2011.

11

HƯỚNG DẪN CHẨN ĐOÁN VÀ XỬ TRÍ CẤP CỨU

ĐỢT CẤP BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH TẠI NHÀ

1. ĐẠI CƯƠNG

- Đợt cấp COPD là tình trạng thay đổi cấp tính của các biểu hiện lâm sàng: khó thở tăng, ho

tăng, khạc đờm tăng và hoặc thay đổi màu sắc của đờm. Những biến đổi này đòi hỏi phải có

thay đổi trong điều trị.

- Căn nguyên đợt bùng phát

Nhiễm trùng hô hấp: Haemophilus influenzae, phế cầu, Moraxella catarrhalis…

Ô nhiễm không khí (khói thuốc, tiếp xúc nghề nghiệp, ozone).

Nhiễm trùng hô hấp là nguyên nhân gây bùng phát thường gặp nhất. Khoảng 1/3 số trường

hợp bùng phát không rõ căn nguyên.

2. CHẨN ĐOÁN

2.1. Các triệu chứng của đợt cấp COPD

Bảng 8: Các triệu chứng của đợt cấp COPD

Bộ phận cơ thể Triệu chứng

Hô hấp Ho tăng

Khó thở tăng

Khạc đờm tăng và/ hoặc thay đổi màu sắc của đờm

Nghe phổi thấy rì rào phế nang giảm, có thể thấy ran rít, ngáy

Các biểu hiện khác có thể có hoặc không tùy theo mức độ nặng của bệnh

Tim Nặng ngực

Nhịp nhanh

Cơ, xương Giảm khả năng gắng sức

Tâm thần Rối loạn ý thức

Trầm cảm

Mất ngủ

Buồn ngủ

Toàn thân Mệt

Sốt, rét run

2.2. Các đánh giá ban đầu khi nghi có đợt cấp COPD

Tiến hành làm các xét nghiệm (nếu có thể): chụp X quang phổi, đo SpO2, đo PEF hoặc

chức năng hô hấp…

12

Bảng 9: Giá trị chẩn đoán của các thăm dò trong đánh giá đợt cấp COPD

Thăm dò Có thể phát hiện

Tại nhà

Đo độ bão hòa oxy qua da Giảm oxy máu

Tại bệnh viện

Khí máu động mạch Tăng CO2 máu

Giảm oxy máu

pH máu bình thường hoặc giảm

Chụp X quang phổi Phát hiện nguyên nhân gây đợt cấp

Công thức máu Thiếu máu, đa hồng cầu

Tăng bạch cầu

Điện tim Nhịp nhanh

Thiếu máu cơ tim cục bộ

Sinh hóa máu Rối loạn điện giải

Tăng hoặc hạ đường huyết

Các rối loạn chuyển hóa

2.3. Chẩn đoán xác định đợt cấp COPD

Tiêu chuẩn Anthonisen

- Khó thở tăng.

- Khạc đờm tăng.

- Thay đổi màu sắc của đờm.

2.4. Đánh giá mức độ nặng của bệnh

Các yếu tố làm tăng mức độ nặng của đợt cấp COPD tại nhà

- Rối loạn ý thức.

- Có ≥ 3 đợt cấp COPD trong năm trước.

- Chỉ số khối cơ thể ≤ 20.

- Các triệu chứng nặng lên rõ hoặc có rối loạn dấu hiệu chức năng sống.

- Bệnh mạn tính kèm theo (bệnh tim thiếu máu cục bộ, suy tim xung huyết, viêm phổi, đái tháo

đường, suy thận, suy gan).

- Hoạt động thể lực kém.

- Không có trợ giúp xã hội.

- Đã được chẩn đoán COPD mức độ nặng hoặc rất nặng.

13

- Đã có chỉ định thở oxy dài hạn tại nhà.

Bảng 10: Phân loại mức độ nặng của đợt cấp theo ATS/ERS sửa đổi

Mức độ nặng Mô tả

Nhẹ Có thể kiểm soát bằng việc tăng liều các thuốc điều trị hàng ngày

Trung bình Cần điều trị corticoid toàn thân hoặc kháng sinh

Nặng Cần nhập viện hoặc khám cấp cứu

3. ĐIỀU TRỊ ĐỢT CẤP COPD TẠI NHÀ

3.1. Hướng xử trí đợt cấp COPD

Sơ đồ 1: Hướng dẫn xử trí đợt cấp COPD

Bắt đầu hoặc gia tăng thuốc giãn phế quản

Cân nhắc dùng kháng sinh

Đánh giá lại trong 1-3 giờ

Cải thiện triệu chứng Không cải thiện triệu chứng

Tiếp tục điều trị

Giảm liều thuốc khi có thể

Thêm corticoid uống

Đánh giá lại trong 1-3 giờ

Triệu chứng nặng thêm

Nhập viện Xem xét điều trị dài hạn

Khi đã xác định đợt cấp

14

3.2. Điều trị cụ thể

Tăng tối đa điều trị các thuốc giãn phế quản và corticoid dạng khí dung khi có đợt cấp

COPD.

Thở oxy tại nhà

- Áp dụng cho những trường hợp: áp dụng cho những trường hợp bệnh nhân đã có sẵn hệ thống

oxy tại nhà.

- Thở oxy 1-3 lít/ phút, duy trì SpO2 ở mức 90-92%.

Thuốc giãn phế quản

- Nguyên tắc sử dụng

Kết hợp nhiều nhóm thuốc giãn phế quản.

Tăng liều tối đa các thuốc giãn phế quản dạng khí dung và dạng uống.

- Nhóm cường beta 2:

Salbutamol 5mg x 3 – 6 nang/ ngày (khí dung), hoặc terbutaline 5mg x 3-6 nang/ ngày

(khí dung) hoặc salbutamol 100mcg x 2 nhát xịt/ mỗi 3 giờ.

Salbutamol 4mg x 4 viên/ ngày, uống chia 4 lần.

Terbutaline 2,5mg x 4 viên/ ngày, uống chia 4 lần.

Bambuterol 10mg x 1-2 viên (uống).

- Nhóm kháng cholinergic:

Ipratropium nang 2,5ml x 3-6 nang/ ngày (khí dung), hoặc:

Tiotropium 18mcg x 1 viên/ ngày (hít).

- Nhóm xanthin: Theophyllin 100mg: 10mg/kg/ ngày, uống chia 4 lần.

Corticoid

- Budesonide 0,5mg x 4 nang/ ngày, khí dung chia 4 lần dùng đơn thuần hoặc kết hợp một

trong các thuốc sau:

Prednisolone 1-2mg/kg/ngày (uống buổi sáng).

Methylprednisolone 1mg/kg/ ngày (uống buổi sáng).

Dạng kết hợp:

- Kết hợp kháng cholinergic và thuốc cường beta 2: Fenoterol/ Ipratropium x 6ml/ ngày, khí dung

chia 3 lần hoặc Salbutamol/ Ipratropium nang 2,5ml x 3-6 nang/ ngày, khí dung chia 3 lần.

- Kết hợp thuốc cường beta 2 tác dụng kéo dài và corticoid dạng hít:

Budesonide + Formoterol 160/4.5 x 4-8 liều hít/ ngày, chia 2 lần.

Fluticasone + Salmeterol 50/250 x 4-8 liều hít/ ngày, chia 2 lần.

Thuốc kháng sinh

15

- Chỉ định khi bệnh nhân có triệu chứng nhiễm trùng rõ: ho khạc đờm nhiều, đờm đục (nhiễm

khuẩn) hoặc có sốt và các triệu chứng nhiễm trùng khác kèm theo.

- Nên sử dụng một trong các thuốc sau, hoặc có thể kết hợp 2 thuốc thuộc 2 nhóm khác nhau:

Nhóm betalactam: Ampicillin/ amoxillin + kháng betalactamase: liều 3g/ ngày, chia 3

lần; hoặc dùng cefuroxim: liều 2g/ ngày, uống chia 4 lần; hoặc dùng: ampicillin/

amoxillin/ cephalexin: liều 3g/ ngày, chia 3 lần.

Levofloxacin 750mg/ ngày, moxifloxacin 400mg/ ngày, ciprofloxacin 1g/ ngày.

3.4. Theo dõi và chỉ định bệnh nhân nhập viện điều trị

Các trường hợp đợt cấp COPD nhẹ thường được chỉ định điều trị tại nhà. Cần chỉ định

nhập viện cho các bệnh nhân này khi có 1 hoặc nhiều dấu hiệu sau:

Bảng 11: Chỉ định nhập viện cho đợt cấp COPD

- Khó thở nặng

- Đã có chẩn đoán COPD nặng hoặc rất

nặng

- Xuất hiện các dấu hiệu thực thể mới:

tím môi, đầu chi, phù ngoại biên.

- Đợt cấp đã thất bại với các điều trị ban đầu

- Có bệnh mạn tính nặng kèm theo.

- Cơn bùng phát thường xuyên xuất hiện

- Nhịp nhanh mới xuất hiện.

- Tuổi cao.

- Không có hỗ trợ từ gia đình.

Tài liệu tham khảo:

4. Hanley M.E and Welsh C.H (2008). "Chronic Obstructive Pulmonary Disease" Current

Diagnosis & Treatment Emergency Medicine.

5. Global strategy for diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary

disease. Update 2010.

6. Global strategy for diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary

disease. Update 2011.

16

HƯỚNG DẪN CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ

ĐỢT CẤP BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH TẠI CÁC KHOA NỘI

1. ĐẠI CƯƠNG

Đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính được chia thành nhiều mức độ nặng khác nhau.

Những trường hợp đợt cấp mức độ nhẹ thường kiểm soát bằng tăng các điều trị hàng ngày. Khi

bệnh nặng hơn, hoặc có dấu hiệu nhiễm trùng (đợt cấp mức độ trung bình) thường cần dùng

thêm kháng sinh và/ hoặc corticoid đường uống. Nếu đợt cấp kèm thêm một hoặc nhiều dấu hiệu

sau (tham khảo thêm bảng 11):

Có biểu hiện suy hô hấp trên lâm sàng (đợt cấp BPTNMT mức độ nặng).

Không đáp ứng với điều trị ban đầu.

Có bệnh mạn tính nặng kèm theo: bệnh gan, thận, tim mạch.

Không có hỗ trợ từ phía gia đình.

Chỉ định nhập viện điều trị tại khoa nội hoặc khoa hồi sức còn phụ thuộc vào trình độ cán

bộ y tế và sự sẵn có của các trang thiết bị.

2. CHẨN ĐOÁN

2.1. Chẩn đoán xác định

Bệnh nhân đã được chẩn đoán bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính đột nhiên xuất hiện một hoặc

nhiều dấu hiệu:

- Ho tăng.

- Khó thở tăng.

- Khạc đờm tăng hoặc thay đổi màu sắc của đờm.

Các biểu hiện khác có thể có bao gồm: sốt, rối loạn ý thức, tiểu ít, tím môi, giảm hoạt

động...

2.2. Chẩn đoán nguyên nhân gây đợt cấp

- Nguyên nhân trực tiếp thường gặp nhất gây đợt cấp là nhiễm khuẩn khí phế quản phổi cấp do

virus hoặc vi khuẩn (các vi khuẩn thường gặp là Streptococcus pneumoniae, Hemophilus

influenzae và Moraxella catarrhalis).

- Các nguyên nhân khác: nhiễm lạnh, bụi ô nhiễm, khói khí độc.

- Không rõ nguyên nhân: 1/3 các trường hợp.

2.3. Chẩn đoán phân biệt

- Lao phổi. Chẩn đoán phân biệt dựa vào X quang phổi thấy tổn thương nốt, thâm nhiễm. Thấy

trực khuẩn kháng cồn kháng toan trong đờm, PCR- BK đờm dương tính. Cơn hen phế quản:

cơn khó thở xuất hiện trên bệnh nhân đã có chẩn đoán hen phế quản (tham khảo bài bệnh phổi

17

tắc nghẽn mạn tính giai đoạn ổn định và bài hen phế quản). Trong một số trường hợp khó có

thể không phân biệt được ngay mà phải đến khi đợt cấp đã ổn định mới chẩn đoán phân biệt

được.

Bảng 12: Chẩn đoán phân biệt đợt cấp BPTNMT với hen phế quản

Cơn hen phế quản Đợt cấp BPTNMT

Bệnh nhân trẻ tuổi, tiền sử hen từ nhỏ. Cơn

xuất hiện đột ngột thường liên quan với tiếp

xúc dị nguyên

Tiền sử hút thuốc lá, thuốc lào nhiều năm,

khó thở thường xuất hiện sau 40 tuổi

Ran rít, ran ngáy nhiều, lan toả hai bên.

Trường hợp nguy kịch thấy phổi im lặng

Nghe phổi chủ yếu thấy rì rào phế nang

giảm. Có thể nghe thấy ran rít, ran ngáy hoặc

không

Ít khi có gan to Thường thấy gan to của tâm phế mạn

Điện tim bình thường. Cơn hen nặng kéo dài

có thể có tâm phế cấp

Trục phải, dầy thất phải

XQ phổi: phổi tăng sáng ngoại vi. Tim hình giọt nước, hình ảnh “phổi bẩn”.

Đáp ứng nhanh với điều trị corticoid hoặc

thuốc giãn phế quản

- Giãn phế quản đợt bội nhiễm: tiền sử ho khạc đờm kéo dài, khám phổi thấy ran ẩm, nổ khu trú

hoặc lan tỏa hai bên phổi. Chẩn đoán phân biệt bằng chụp cắt lớp vi tính ngực lớp mỏng, độ

phân giải cao.

- Tràn khí màng phổi: đau ngực đột ngột, khó thở tăng. Khám phổi thấy tam chứng Galiard bên

tràn khí. Chẩn đoán xác định bằng chụp X quang phổi thấy hình tràn khí màng phổi.

2.4. Chẩn đoán mức độ

Bảng 13: Phân loại mức độ nặng của đợt cấp BPTNMT theo Burge S (2003)

Mức độ Tiêu chí

Nhẹ Cần dùng kháng sinh, không cần corticoid toàn thân. Không có dấu

hiệu suy hô hấp trên lâm sàng và/ hoặc khí máu.

Trung bình Đợt cấp cần điều trị corticoid đường tĩnh mạch, có hoặc không kháng

sinh. Không có dấu hiệu suy hô hấp trên lâm sàng và/ hoặc khí máu.

Nặng Suy hô hấp với giảm oxy máu, nhưng không tăng CO2, không toan

máu; PaO2 < 60 mmHg và PaCO2 < 45mmHg.

18

Rất nặng Suy hô hấp với tăng CO2 máu, còn bù, nhưng không toan máu, PaO2 <

60 mmHg, PaCO2 > 45 mmHg, và pH > 7,35.

Đe dọa

cuộc sống

Suy hô hấp với tăng CO2 máu, mất bù, kèm toan máu, PaO2 < 60

mmHg, PaCO2 > 45 mmHg, và pH < 7,35.

Chỉ định nhập viện điều trị với tất cả những trường hợp đợt cấp BPTNMT mức độ nặng, rất

nặng hoặc có đe dọa cuộc sống.

3. ĐIỀU TRỊ

3.1. Hàm lượng và đường dùng của các thuốc giãn phế quản

Xem bảng 5 - phần hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính giai

đoạn ổn định.

3.2. Điều trị đợt cấp mức độ nhẹ

- Điều trị và tăng (nếu cần) liều thuốc giãn phế quản phun hít đến 4 - 6 lần/ ngày.

- Dùng thuốc giãn phế quản đường uống nếu không có thuốc đường hít: salbutamol 4 mg x 4

viên/ngày chia 4 lần hoặc terbutaline 2,5 mg x 4 viên/ngày.

- Prednisolone uống 1mg/kg/ ngày.

- Kháng sinh: betalactam/ kháng betalactamase (amoxillin/ acid clavunalic; ampicillin/

sulbactam) 3g/ ngày hoặc cefuroxim 2g/ ngày hoặc moxifloxacin 400mg/ ngày hoặc

levofloxacin 750mg/ ngày.

3.3. Điều trị đợt cấp mức độ trung bình

- Tiếp tục các biện pháp điều trị đã nêu ở trên. Theo dõi mạch huyết áp, nhịp thở, SpO2.

- Thở oxy 1-2 lít/phút sao cho SpO2 > 90% và thử lại khí máu sau 30 phút nếu có điều kiện.

- Tăng số lần xịt hoặc khí dung các thuốc giãn phế quản lên 6 - 8 lần với các thuốc giãn phế

quản cường 2 phối hợp với kháng chollinergic: fenoterol/ ipratropium hoặc salbutamol/

ipratropium.

- Nếu không đáp ứng với các thuốc khí dung thì dùng salbutamol, terbutalin truyền tĩnh mạch

với liều 0,5 – 2mg/giờ, điều chỉnh liều thuốc theo đáp ứng của bệnh nhân. Truyền bằng bơm

tiêm điện hoặc bầu đếm giọt.

- Methylprednisolon: 2 mg/ kg/ngày tiêm tĩnh mạch chia làm 2 lần.

- Nếu bệnh nhân chưa dùng theophyline, không có rối loạn nhịp tim và không có salbutamol

hoặc terbutalin thì có thể dùng aminophylin 0,24g x 1 ống + 100 ml glucose 5% truyền tĩnh

mạch trong 30 phút, sau đó chuyển sang liều duy trì. Tổng liều Theophylline không quá

10mg/kg/24 giờ (bao gồm cả dạng uống và tiêm, truyền tĩnh mạch). Trong quá trình điều trị

19

bằng theophylline cần lưu ý dấu hiệu ngộ độc của thuốc: buồn nôn, nôn, rối loạn nhịp tim, co

giật, rối loạn tri giác.

- Kháng sinh: cefotaxime 1g x 3 lần/ngày hoặc ceftriaxone 1gx 3 lần/ngày hoặc ceftazidime 1g

x 3 lần/ ngày; phối hợp với nhóm aminoglycosid 15mg/kg/ngày hoặc fluoroquinolon

(ciprofloxacin 1g/ngày, levofloxacin 750mg/ngày...).

- Thông khí nhân tạo không xâm nhập (TKNTKXN) (BiPAP) khi có ít nhất 2 tiêu chuẩn

sau:

Khó thở vừa tới nặng có co kéo cơ hô hấp phụ và hô hấp nghịch thường.

Toan hô hấp nặng (pH: 7,25 – 7,30) và PaCO2 45 – 65 mmHg.

Tần số thở > 25 lần/phút.

Nếu sau 60 phút TKNTKXN, các thông số PaCO2 tiếp tục tăng và PaO2 tiếp tục giảm hoặc

các triệu chứng lâm sàng tiếp tục xấu đi thì cần chuyển sang thông khí nhân tạo xâm nhập.

- Chống chỉ định TKNTKXN:

Ngừng thở, ngủ gà, rối loạn ý thức, không hợp tác.

Rối loạn huyết động: tụt huyết áp, loạn nhịp tim, nhồi máu cơ tim.

Nguy cơ hít phải dịch dạ dày, đờm nhiều, dính.

Mới phẫu thuật răng hàm mặt hoặc mổ dạ dày.

Bỏng, chấn thương đầu, mặt, béo phì quá nhiều.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Celli BR. (2008), “Update on the management of COPD”, Chest, 133(6):1451-62.

2. Corey Foster, Neville F. Mistry, et al. (2010), “Chronic Obstructive Pulmonary Disease”,

The Washington Manual of Medical Therapeutics (33rd

ed), Lippincott Williams & Wilkins,

271-282.

3. Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) (2011), “Global strategy

for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary

disease”, National Guideline Clearinghouse.

4. Maclay JD., Rabinovich RA., MacNee W. (2009), “Update in chronic obstructive

pulmonary disease 2008”, Am J Respir Crit Care Med, 179(7):533-41

5. Robert A. Wise (2008), “Obstructive lung diseases”, Fishman’s Pulmonary Diseases and

Disorder (4th ed), McGraw-Hill, 749–747.

6. Steven D. Shapiro, John J. Reilly Jr, Stephen I. Rennard (2010), “Chronic Bronchitis and

Emphysema”, Murray and Nadel’s Textbook of Respiratory Medicine (5th ed), Saunder.

20

7. Burge S., Wedzicha J.A. (2003), “COPD exacerbations: definitions and classifications”. Eur

Respir J 2003; 21: Suppl. 41, 46s–53s

21

HƯỚNG DẪN CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ SUY HÔ HẤP NẶNG

DO BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH

1. ĐẠI CƯƠNG

Những trường hợp đợt cấp BPTNMT có đe dọa cuộc sống (bảng 13) hoặc những bệnh

nhân có 2 dấu hiệu nặng trong bảng 14, cần được điều trị tại khoa hồi sức.

2. CHẨN ĐOÁN

2.1. Chẩn đoán xác định

Triệu chứng lâm sàng

- Đã được chẩn đoán BPTNMT

- Xuất hiện các dấu hiệu:

Khó thở tăng lên, thở rít.

Nghe phổi có nhiều ran ngáy, ran rít; có thể có ran nổ hoặc ran ẩm.

Khạc đờm nhiều hơn, đờm đục.

Có thể có tím, vã mồ hôi.

Rối loạn tinh thần, nếu khó thở nguy kịch có thể rối loạn ý thức, thậm chí hôn mê .

Triệu chứng cận lâm sàng

- PaO2 giảm nặng, SpO2 giảm, PaCO2 tăng cao, pH giảm.

- X quang phổi: hình ảnh thành phế quản dày, phổi quá sáng, có hình lưới, nốt, thâm nhiễm hai

bên phổi.

2.2. Chẩn đoán nguyên nhân

- Nguyên nhân trực tiếp thường gặp nhất gây đợt cấp là nhiễm khuẩn khí phế quản phổi cấp do

virus hoặc vi khuẩn (các vi khuẩn thường gặp là Streptococcus pneumoniae, Hemophilus

influenzae và Moraxella catarrhalis), Pseudomonas aeruginosa.

- Nguyên nhân khác: nhiễm lạnh, bụi ô nhiễm, khói khí độc.

- Không rõ nguyên nhân: 1/3 các trường hợp.

2.3. Chẩn đoán phân biệt

- Lao phổi.

- Hen phế quản.

- Tràn khí màng phổi.

- Nhồi máu phổi .

22

2.4 . Đánh giá mức độ nặng của đợt cấp BPTNMT

Bảng 14: Đánh giá mức độ nặng của đợt cấp BPTNMT

Các chỉ số Nặng Nguy kịch

Lời nói Từng từ Không nói được

Tri giác Ngủ gà, lẫn lộn Hôn mê

Co kéo cơ hô hấp Rất nhiều Thở nghịch thường

Tần số thở/phút 25-35 Thở chậm, ngừng thở

Khó thở Liên tục Liên tục

Tính chất đờm :

- Thay đổi màu sắc

- Tăng số lượng

- Kèm theo sốt

- Kèm theo tím và phù

mới xuất hiện

Có 3 trong 4 đặc điểm Có thể cả 4, nhưng thường

bệnh nhân không ho khạc

được nữa

Mạch/phút >120 Chậm, loạn nhịp

SpO2 % 87-85 < 85

PaO2 mmHg 40-50 <40

PaCO2 mmHg 55-65 > 65

pH máu 7.25-7.30 < 7.25

Chú ý : Chỉ cần có 2 tiêu chuẩn của mức độ nặng trở lên ở một mức độ là đủ

3. ĐIỀU TRỊ

3.1. Đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính có suy hô hấp nặng

- Thở oxy qua gọng kính, giữ SpO2: 90% - 92%

- Dùng thuốc giãn phế quản tại chỗ:

Thuốc cường beta 2, khí dung qua mặt nạ 5 mg (salbutamol, terbutalin), nhắc lại tuỳ theo

tình trạng BN, có thể dùng nhiều lần.

Thuốc ức kháng cholinergic: ipratropium (0,5 mg) khí dung qua mặt nạ, nhắc lại nếu cần

thiết.

- Kết hợp truyền tĩnh mạch các thuốc cường 2 (salbutamol, terbutalin)

23

Tốc độ khởi đầu 0,5 mg/giờ, điều chỉnh liều theo đáp ứng của bệnh nhân (tăng tốc độ

truyền 30 phút/lần cho tới khi có đáp ứng hoặc đạt liều tối đa 3mg/giờ).

Có thể dùng aminophyline 0,24g pha với 100ml dịch glucose 5%, truyền trong 30- 60

phút, sau đó truyền duy trì với liều 0,5 mg/kg/giờ. Tổng liều theophylline không quá

10mg/kg/24 giờ.

- Methylprednisolon 2mg/kg/24 giờ tiêm tĩnh mạch chia 2 lần.

- Kháng sinh :

Cephalosporin thế hệ 3 (cefotaxim hoặc ceftazidime 3g/ngày).

Kết hợp với nhóm aminoglycosid hoặc fluoroquinolone.

Nếu nghi ngờ nhiễm khuẩn bệnh viện: dùng kháng sinh theo phác đồ xuống thang, dùng

kháng sinh phổ rộng và có tác dụng trên trực khuẩn mủ xanh.

Thở máy không xâm nhập

- Nếu không có chống chỉ định.

- Thường lựa chọn phương thức BiPAP:

Bắt đầu với: IPAP = 8 - 10 cmH2O

EPAP: 4 - 5 cmH2O

FiO2 điều chỉnh để có SpO2> 90%

Điều chỉnh thông số: tăng IPAP mỗi lần 2 cmH2O

- Mục tiêu: bệnh nhân dễ chịu, tần số thở < 30/phút, SpO2 > 90%, xét nghiệm không có nhiễm

toan hô hấp.

- Nếu thông khí không xâm nhập không hiệu quả hoặc có chống chỉ định: đặt ống nội khí quản

và thông khí nhân tạo qua ống nội khí quản.

Thở máy xâm nhập

- Phương thức: nên chỉ định thông khí nhân tạo hỗ trợ/điều khiển thể tích

Vt = 5 - 8 ml/kg

I/E = 1/3

Trigger 3-4 lít/phút

FiO2 lúc đầu đặt 100%, sau đó điều chỉnh theo oxy máu.

PEEP = 5 cmH2O hoặc đặt bằng 0,5 autoPEEP

- Các thông số được điều chỉnh để giữ Pplat < 30 cmH2O, auto-PEEP không tăng, SpO2 > 92%,

pH máu > 7,20. Duy trì tần số thở ở khoảng 20 lần/phút bằng thuốc an thần.

24

- Trong trường hợp bệnh nhân khó thở nhiều, không thở theo máy, có thể chuyển sang thông

khí điều khiển (thể tích hoặc áp lực). Tuy nhiên việc dùng an thần liều cao hoặc giãn cơ có thể

làm khó cai thở máy.

- Đánh giá tình trạng bệnh nhân hàng ngày để xem xét cai thở máy khi các yếu tố gây mất bù

đã được điều trị ổn định.

3.2. Đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính có suy hô hấp nguy kịch

- Bóp bóng qua mặt nạ với oxy 100%.

- Đặt ống nội khí quản, thông khí nhân tạo.

- Hút đờm qua nội khí quản.

- Dùng thuốc giãn phế quản truyền tĩnh mạch (xem phần 3.1.).

- Tiêm tĩnh mạch corticoid (xem phần 3.1.).

- Dùng thuốc kháng sinh tiêm tĩnh mạch (xem phần 3.1).

3.3. Kháng sinh

Dùng kết hợp kháng sinh: nhóm cephalosporin thế hệ 3 (ceftazidime 3g/ ngày) hoặc

imipenem 50mg/kg/ ngày kết hợp amikacin 15mg/kg/ ngày hoặc ciprofloxacin 800mg/ ngày

levofloxacin 750mg/ngày.

4. Theo dõi - Dự phòng

- Theo dõi tình trạng suy hô hấp, tắc nghẽn phế quản để điều chỉnh liều thuốc và thông số máy

thở.

- Theo dõi phát hiện biến chứng của thở máy.

- Đánh giá ý thức bệnh nhân, tiến triển của bệnh hàng ngày để xem xét chỉ định cai thở máy.

- Dự phòng: xem bài hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính.

TÀI LIỆU THAM KHẢO:

1. Burge S., Wedzicha JA. (2003), “COPD exacerbations: definitions and classifications”. Eur

Respir J; 21(41): 46s–53s

2. Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (2011), “Global Strategy for

Diagnosis, Management, and Prevention of COPD”, Internet version, updated 2011,

http://www.goldcopd.com/guidelinesresources.asp?l1=2&l2=0

3. Stoller JK. (2010), “Management of acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary

disease”, UpToDate online 18.3, http://www.uptodate.com/contents/management-of-acute-

exacerbations-of-chronic-obstructive-pulmonary-disease

25

4. Witt ChA., Kollef MH. (2008), “Acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary

disease", The Washington Manual of Critical care, 32nd

ed , Lippincott Williams & Wilkins,

71-76.

26

HƯỚNG DẪN PHỤC HỒI CHỨC NĂNG HÔ HẤP VÀ CHĂM SÓC

BỆNH NHÂN BPTNMT

1. ĐẠI CƯƠNG

Phục hồi chức năng hô hấp giúp làm giảm triệu chứng khó thở, cải thiện chất lượng cuộc

sống, tăng khả năng gắng sức, giúp ổn định hoặc cải thiện bệnh, giảm số đợt kịch phát phải nhập

viện điều trị, giảm số ngày nằm viện, tiết kiệm chi phí điều trị.

Phục hồi chức năng hô hấp bao gồm 3 nội dung chính:

- Giáo dục sức khỏe: người bệnh được tư vấn cai thuốc lá, kiến thức về bệnh, hướng dẫn sử

dụng thuốc, thở oxy đúng cách, kỹ năng dùng ống bơm xịt, bình hít hay máy khí dung, các

phương pháp ho khạc đờm, tập thở. Bên cạnh đó, bệnh nhân cũng được tư vấn để có chế độ dinh

dưỡng hợp lý nhằm cải thiện tình trạng gầy yếu, sút cân, suy dinh dưỡng thường đi kèm với

BPTNMT.

- Vật lý trị liệu hô hấp: bệnh nhân được hướng dẫn và thực hành các kỹ thuật cải thiện thông

khí, ho khạc đờm, học các bài tập thể dục và vận động để tăng cường thể chất và khắc phục hậu

quả căn bệnh. Các bài tập cần được thiết kế phù hợp với mỗi bệnh nhân.

- Hỗ trợ tâm lý và tái hòa nhập xã hội: Rối loạn tâm thần kiểu trầm cảm thường đi kèm với

BPTNMT. Nếu bệnh nhân được tư vấn và hỗ trợ tâm lý sẽ cải thiện được tình trạng này.

Trong phạm vi bài này, chúng tôi đề cập đến nội dung vật lý trị liệu hô hấp cho bệnh nhân

BPTNMT.

2. VẬT LÝ TRỊ LIỆU- PHỤC HỒI CHỨC NĂNG HÔ HẤP

2.1. Phương pháp thông đờm làm sạch đường thở

- Mục đích: giúp bệnh nhân biết cách loại bỏ đờm, dịch tiết phế quản làm cho đường thở thông

thoáng.

- Chỉ định: bệnh nhân có nhiều đờm gây cản trở hô hấp hoặc gặp khó khăn khi khạc đờm.

Phương pháp này bao gồm 2 kỹ thuật chính:

2.1.1. Ho có kiểm soát

- Ho thông thường: là một phản xạ bảo vệ của cơ thể nhằm tống những vật “lạ” ra ngoài.

- Để thay thế những cơn ho thông thường dễ gây mệt, khó thở, cần hướng dẫn bệnh nhân sử

dụng kỹ thuật ho có kiểm soát:

+ Ho có kiểm soát là động tác ho hữu ích giúp tống đờm ra ngoài, làm sạch đường thở và

không làm cho người bệnh mệt, khó thở…

+ Mục đích của ho có kiểm soát không phải để tránh ho mà lợi dụng động tác ho để làm sạch

đường thở.

27

+ Ở bệnh nhân COPD cần có một luồng khí đủ mạnh tích lũy phía sau chỗ ứ đọng đờm để đẩy

đờm di chuyển ra ngoài.

Kỹ thuật ho có kiểm soát

Bước 1: Ngồi trên giường hoặc ghế thư giãn, thoải mái.

Bước 2: Hít vào chậm và thật sâu.

Bước 3: Nín thở trong vài giây.

Bước 4: Ho mạnh 2 lần, lần đầu để long đờm, lần sau để đẩy đờm ra ngoài.

Bước 5: Hít vào chậm và nhẹ nhàng. Thở chúm môi vài lần trước khi lặp lại động tác ho.

Lưu ý:

- Khạc đờm vào lọ để xét nghiệm hoặc khạc vào khăn giấy, sau đó bỏ vào thùng rác tránh lây

nhiễm.

- Khi có cảm giác muốn ho, đừng cố gắng nín ho mà nên thực hiện kỹ thuật ho có kiểm soát để

giúp tống đờm ra ngoài.

- Tùy lực ho và sự thành thạo kỹ thuật của mỗi người, có khi phải lặp lại vài lần mới đẩy được

đờm ra ngoài.

- Một số người bệnh có lực ho yếu có thể thay thế bằng kỹ thuật thở ra mạnh.

2.1.2. Kỹ thuật thở ra mạnh

Nhằm thay thế động tác ho có kiểm soát trong những trường hợp người bệnh yếu mệt,

không đủ lực để ho.

Kỹ thuật thở ra mạnh

Bước 1: Hít vào chậm và sâu

Bước 2: Nín thở trong vài giây

Bước 3: Thở ra mạnh và kéo dài

Bước 4: Hít vào nhẹ nhàng. Hít thở đều vài lần trước khi lập lại

Lưu ý: Để hỗ trợ thông đờm có hiệu quả cần phải

- Uống đủ nước hàng ngày, trung bình từ 1lít – 1,5lít nước, nhất là những bệnh nhân có thở

oxy, hoặc trong điều kiện thời tiết nóng bức.

- Chỉ nên dùng các loại thuốc long đờm, loãng đờm, không nên dùng các thuốc có tác dụng ức

chế ho.

2.2. Bảo tồn và duy trì chức năng hô hấp

- Mục đích:

Hướng dẫn các bài tập thở để khắc phục sự ứ khí trong phổi.

Hướng dẫn các biện pháp đối phó với tình trạng khó thở.

28

- Ở bệnh nhân COPD nhất là ở nhóm viêm phế quản mãn, thường có tình trạng tắc nghẽn

các đường đẫn khí do đờm nhớt hay viêm nhiễm phù nề gây hẹp lòng phế quản. Còn ở

nhóm khí phế thũng, các phế nang thường bị phá hủy, mất tính đàn hồi. Dẫn đến hậu quả

không khí thường bị ứ đọng trong phổi, gây thiếu oxy cho nhu cầu cơ thể. Các bài tập thở

là các kỹ thuật nhằm khắc phục tình trạng ứ khí trong phổi và tăng cường cử động hô hấp

của lồng ngực.

2.2.1. Bài tập thở chúm môi

- Khí bị nhốt trong phổi làm cho người bệnh khó thở; đẩy được lượng khí cặn ứ đọng trong

phổi ra ngoài mới có thể hít được không khí trong lành.

- Thở chúm môi là phương pháp giúp cho đường thở không bị xẹp lại khi thở ra nên khí thoát

ra ngoài dễ dàng hơn.

Kỹ thuật thở chúm môi

Tư thế ngồi thoải mái.

Thả lỏng cổ và vai.

Hít vào chậm qua mũi.

Môi chúm lại như đang huýt sáo, thở ra bằng miệng chậm sao cho thời gian thở ra gấp đôi

thời gian hít vào.

Lưu ý:

Nên lặp lại động tác thở chúm môi nhiều lần cho đến khi hết khó thở.

Tập đi tập lại nhiều lần sao cho thật nhuần nhuyễn và trở thành thói quen.

Nên dùng kỹ thuật thở chúm môi bất cứ lúc nào cảm thấy khó thở, như khi leo cầu thang,

tắm rửa, tập thể dục…

2.2.2. Bài tập thở hoành

Bệnh nhân COPD:

- Do tình trạng ứ khí trong phổi nên lồng ngực bị căng phồng làm hạn chế hoạt động của cơ

hoành.

- Cơ hoành là cơ hô hấp chính, nếu hoạt động kém sẽ làm thông khí ở phổi kém và các cơ hô

hấp phụ phải tăng cường hoạt động.

- Tập thở cơ hoành sẽ giúp tăng cường hiệu quả của động tác hô hấp và tiết kiệm năng lượng.

Kỹ thuật thở hoành

Ngồi ở tư thế thoải mái. Thả lỏng cổ và vai.

Đặt 1 bàn tay lên bụng và đặt bàn tay còn lại lên ngực.

29

Hít vào chậm qua mũi sao cho bàn tay trên bụng có cảm giác bụng phình lên. Lồng ngực

không di chuyển.

Hóp bụng lại và thở ra chậm qua miệng với thời gian thở ra gấp đôi thời gian hít vào và

bàn tay trên bụng có cảm giác bụng lõm xuống.

Lưu ý:

Nên tập thở cơ hoành nhiều lần trong ngày cho đến khi trở thành thói quen.

Sau khi đã nhuần nhuyễn kỹ thuật thở cơ hoành ở tư thế nằm hoặc ngồi, nên tập thở cơ

hoành khi đứng, khi đi bộ và cả khi làm việc nhà.

2.2.3. Các biện pháp đối phó với cơn khó thở

- Chọn các tư thế đứng hoặc ngồi sao cho phần thân trên từ hông trở lên hơi cúi về phía trước.

Có thể tìm các điểm tựa như tường, mặt bàn, bệ gạch…Tư thế này giúp cơ hoành di chuyển

dễ dàng hơn.

- Luôn kết hợp với thở mím môi.

- Ở tư thế ngồi, chi trên nên đặt ở tư thế sao cho khuỷu tay hoặc bàn tay chống lên đầu gối hay

đầu tựa vào cẳng tay. Ở tư thế này, các hoạt động của các cơ hô hấp ở lồng ngực hỗ trợ tốt

nhất để làm nở phổi.

2.2.4. Cơn khó thở về đêm

Nếu bệnh nhân có cơn khó thở về đêm, thường phải thức giấc vì khó thở cần lưu ý:

Trước khi ngủ:

Dùng thuốc giãn phế quản loại tác dụng kéo dài.

Dùng nhiều gối để kê đầu cao khi ngủ.

Đặt thuốc bơm xịt loại để cắt cơn ngay cạnh giường, trong tầm tay.

Khi thức giấc vì khó thở:

Ngồi ở cạnh mép giường với tư thế hơi cúi người ra phía trước, khuỷu tay chống gối.

Thở mím môi chậm rãi và điềm tĩnh cho đến khi hết khó thở.

2.3. Tập thể dục và luyện tập

2.3.1. Xây dựng chương trình luyện tập:

Thể dục và vận động liệu pháp là một phương pháp giúp tăng cường sức khỏe và tuổi thọ.

Trong COPD, thể dục và vận động liệu pháp giúp bệnh nhân kiểm soát bệnh tật tốt hơn, dễ thích

nghi với bệnh tật và mang lại niềm vui sống cho bệnh nhân.

- Tập thể dục giúp cho khí huyết lưu thông, cơ bắp mạnh khỏe hơn, cơ hô hấp mạnh hơn.

- Các bài tập được xây dựng phù hợp với khả năng và thể lực của từng người và được tăng dần

cường độ để đạt được hiệu quả cần thiết.

30

- Các động tác đơn giản, từ nhẹ đến nặng, khi bệnh nhân cảm thấy khó thở thì dừng lại.

2.3.2. Các bài tập vận động:

Bài tập vận động tay

- Bệnh nhân được hướng dẫn các bài tập vận động tay để tăng cường sức cơ chi trên, cơ hô hấp.

- Các bắp cơ vai, ngực và cánh tay khỏe mạnh sẽ hỗ trợ tốt cho động tác hô hấp và những động

tác thường ngày như nấu ăn, quét dọn, vệ sinh cá nhân…

- Các loại hình vận động tay thường dùng: nâng tạ, máy tập chi trên đa năng…

Bài tập vận động chân

- Giúp cho các bắp cơ ở chân rắn chắc hơn, bên cạnh đó còn giữ vai trò rất quan trọng trong

việc cải thiện chức năng tim - phổi, giúp cho cơ thể có được sức bền cần thiết, dẻo dai và

người bệnh sẽ lâu mệt hơn khi phải gắng sức.

- Bài tập vận động chân còn giúp cho người bệnh đi lại tốt hơn, đem lại sự năng động và tự tin

cho bệnh nhân và không lệ thuộc vào người khác.

- Bài tập được xây dựng phù hợp với khả năng và thể lực của từng người và được tăng dần

cường độ để đạt được hiệu quả cần thiết.

- Loại hình thường được sử dụng: xe đạp lực kế, thảm lăn, đi bộ trên mặt phằng, leo cầu

thang…

2.3.3. Thời gian, liệu trình tập luyện

- Chương trình tập luyện được xây dựng trong khoảng thời gian ít nhất 8 tuần, mỗi tuần 3 buổi.

Bệnh nhân COPD tham gia chương trình phải tham gia đầy đủ để đạt được hiệu quả tốt nhất.

Khi đã thành thạo các bài tập, bệnh nhân sẽ tự tập luyện tại nhà.

- Luyện tập vận động không đều đặn, không đầy đủ, không đúng phương pháp sẽ không đem

lại những kết quả như mong muốn.

2.3.4. Hướng dẫn bệnh nhân tập luyện các hoạt động trong sinh hoạt hàng ngày

Đi bộ

Bắt đầu bằng đi bộ một thời gian ngắn trên mặt phẳng, có thể dùng oxy nếu cần thiết. Khi

có cảm giác khó thở phải dừng lại ngay.

Khuyên bệnh nhân đi theo tốc độ của riêng mình, phù hợp với gắng sức của họ.

Trong khi đi bách bộ cần kết hợp với bài tập thở hoành, khi hít vào bụng giãn nở to, khi

thở ra bụng xẹp lại.

Lưu ý:

- Tránh những động tác thừa không cần thiết, tránh mang những vật nặng.

31

- Kéo dài khoảng cách đi bộ của mình theo nỗ lực tập luyện hàng ngày của bệnh nhân. Dần dần

bệnh nhân sẽ thấy hài lòng vì khả năng gắng sức đã được cải thiện.

- Đặt mục tiêu hợp lý để đạt được, không nên cố gắng mọi cách để đạt được mục tiêu đó.

Leo cầu thang

Leo cầu thang là một gắng sức thể lực nặng do vậy có thể phải thở oxy bổ sung trong quá

trình leo.

Bệnh nhân cần bước từng bước một tay bám vào tay vịn của cầu thang để giữ thăng bằng

tránh ngã.

Vừa leo cầu thang vừa phối hợp với thở hoành và thở chúm môi để giảm khó thở và tăng

khả năng gắng sức.

Khi bệnh nhân cảm thấy khó thở thì dừng lại và ngồi nghỉ tại bậc hoặc chiếu nghỉ của cầu

thang.

Tắm rửa, vệ sinh cá nhân

Tự tắm rửa, vệ sinh cá nhân là 1 trong những việc thường gây khó thở.

Không nên tắm khi thấy trong người không khỏe và ở nhà một mình.

Nên dùng vòi hoa sen loại cầm tay, ống dẫn nước đủ dài di động dễ dàng.

Dùng bàn chải có cán dài để kỳ cọ, tránh phải cúi người hoặc với tay.

Để tránh khó thở, nên dùng ghế để ngồi khi tắm. Chọn ghế loại chắc chắn, nhẹ, chiều cao

thích hợp, có chỗ dựa hoặc không tuỳ ý.

Nên đặt những thanh vịn trong nhà tắm để có chỗ bám, tựa khi cần thiết.

Không nên dùng các loại xà bông, dầu gội… có mùi hắc khó chịu.

Nếu bệnh nhân đang thở oxy dài hạn tại nhà, trong khi tắm cũng vẫn cần phải thở oxy. Đặt

bình oxy cạnh cửa phòng tắm, dây dẫn oxy đủ dài đưa vào nhà tắm.

Mặc quần áo

Sắp xếp tủ quần áo gọn gàng, ngăn nắp sao cho dễ lấy, vừa tầm tay.

Tránh các loại quần áo chật, bó sát, quá nhiều lớp, các loại áo cổ kín, cổ cao, áo cài nút sau

lưng…

Nếu khó chịu khi dùng thắt lưng, nên thay bằng quần chun hoặc quần có dây đeo vai.

Phụ nữ nên dùng áo ngực loại mềm mại, co giãn hoặc thay bằng áo lót.

Nên ngồi xuống giường hoặc ghế khi mặc quần áo để tránh khó thở.

Nếu thấy mệt khi cúi gập người, nên sử dụng các dụng cụ mang tất có dây kéo, dụng cụ

mang giày có cán dài. Tốt nhất dùng các loại giày không cột dây.

Làm việc nhà

32

Sắp xếp để có thể đi một vòng, tránh đi tới đi lui nhiều lần.

Nên dùng loại xe đẩy nhỏ có bánh xe để chất đồ đạc lên.

Hạn chế đi cầu thang. Nếu bắt buộc phải đi, nên nghỉ ở khoảng giữa cầu thang và đặt ghế ở

cuối để ngồi nghỉ.

Tránh dùng các loại có mùi gắt như dầu lửa, long não, thuốc tẩy…

Làm bếp

Sắp xếp các dụng cụ làm bếp vừa tầm tay, dễ lấy, tránh đi tới, đi lui.

Nên ngồi khi chuẩn bị món ăn. Chọn món ăn đơn giản, dễ làm, không cầu kỳ. Ưu tiên cho

các thức ăn làm sẵn và tận dụng khả năng bảo quản thức ăn của tủ lạnh.

Khi dọn dẹp nên dùng mâm hoặc xe đẩy nhỏ.

Tuyệt đối tránh các loại bếp có nhiều khói hoặc các món nướng. Ưu tiên sử dụng bếp điện

hoặc lò vi sóng.

Nhà bếp cần thông thoáng, nên có quạt thông gió hoặc quạt máy nhỏ.

Ra ngoài

Sắp xếp công việc sao cho không lúc nào phải vội vã, làm việc gì cũng khoan thai, vừa với

sức mình.

Không nên đi xe điện ngầm. Nếu đi xe buýt, tránh đi những xe quá đông người. Nếu đi ô tô

riêng, tránh vào xe ngay sau khi xe đỗ lâu ở ngoài nắng. Nên vặn máy điều hòa trước hoặc

mở cửa xe cho thoáng.

Tránh đến những nơi đông người mà kém thoáng khi như trong tầng hầm, trong nhà kín vì

không khí có nhiều CO2 và dễ bị lây nhiễm bệnh qua đường hô hấp.

Chú ý giữ ấm nếu khí hậu bên ngoài lạnh và nhiều gió.

Nên tiêm vaccine phòng cúm hàng năm và vaccine phòng phế cầu mỗi 3 - 5 năm.

Đi mua sắm

Nên sử dụng các loại xe đẩy khi đi mua sắm, tránh xách hoặc mang vác nặng.

Mua và thử quần áo có thể làm cho bệnh nhân rất mệt. Nên biết trước số đo của mình hoặc

mang theo thước dây. Cách khác là chỉ mua sắm ở những tiệm quen để có thể đổi lại nếu

không vừa.

TÀI LIỆU THAM KHẢO:

1. Bartolome R. Celli (2011), “Pulmonary rehabilitation in COPD”, UpToDate version 19.1.

33

2. Geddes EL, O'Brien K, Reid WD, et al. (2008), “Inspiratory muscle training in adults with

chronic obstructive pulmonary disease: an update of a systematic review”. Respir Med;

102:1715.

3. Nici L., Donner C., Wouters E., et al. (2006), “American Thoracic Society/European

Respiratory Society statement on pulmonary rehabilitation", Am J Respir Crit Care Med;

173:1390.

4. Salman GF., Mosier MC., Beasley BW., et al. (2003), "Rehabilitation for patients with

chronic obstructive pulmonary disease: meta-analysis of randomized controlled trials". J Gen

Intern Med; 18:213.

5. Seymour JM., Moore L., Jolley CJ., et al. (2010), “Outpatient pulmonary rehabilitation

following acute exacerbations of COPD”. Thorax; 65:423.

6. Troosters T., Casaburi R., Gosselink R., et al. (2005), “Pulmonary rehabilitation in chronic

obstructive pulmonary disease", Am J Respir Crit Care Med; 172:19.

34

HƯỚNG DẪN CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ HEN PHẾ QUẢN

1. ĐẠI CƯƠNG

Hen phế quản (HPQ) là một bệnh có đặc điểm là viêm mạn tính niêm mạc phế quản làm

tăng phản ứng của phế quản thường xuyên với nhiều tác nhân kích thích, dẫn đến co thắt lan toả

cơ trơn phế quản. Sự co thắt phế quản không cố định, thường có thể hồi phục tự nhiên hoặc sau

khi dùng thuốc giãn phế quản.

2. CHẨN ĐOÁN

2.1. Chẩn đoán xác định

2.1.1. Lâm sàng

- Khó thở, khò khè, thở rít, đặc biệt thì thở ra.

- Cách xuất hiện cơn khó thở: về đêm, theo mùa, sau một số kích thích (cảm cúm, gắng sức,

thay đổi thời tiết, khói bụi).

- Tiền sử có cơn khó thở kiểu hen: ho khạc đờm, khó thở, cò cử, nặng ngực, nghe phổi có ran

rít ran ngáy.

- Tiền sử mắc các bệnh dị ứng: viêm mũi dị ứng, viêm kết mạc dị ứng, dị ứng thuốc, thức ăn.

- Tiền sử mắc hen và các bệnh dị ứng của các thành viên trong gia đình.

- Loại trừ các nguyên nhân khác triệu chứng giống hen như BPTNMT, giãn phế quản ....: có vai

trò rất quan trọng trong chẩn đoán hen trên lâm sàng.

+ Có đáp ứng với thuốc chữa hen: cải thiện về lâm sàng và chức năng phổi khi dùng salbutamol

(dạng xịt, khí dung, uống); hoặc hoặc corticoid (prednisolon, methylprednisolon).

- Khẳng định chẩn đoán nếu thấy cơn hen với các dấu hiệu đặc trưng:

Tiền triệu: hắt hơi, sổ mũi, ngứa mắt, ho khan, buồn ngủ...

Cơn khó thở: lúc bắt đầu khó thở chậm, ở thì thở ra, có tiếng cò cử người khác cũng thấy,

khó thở tăng dần, sau có thể khó thở nhiều, vã mồ hôi, nói từng từ hoặc ngắt quãng. Cơn

khó thở kéo dài 5- 15 phút, có khi hàng giờ, hàng ngày. Cơn khó thở giảm dần và kết thúc

với ho và khạc đờm. Đờm thường trong, quánh, dính. Khám trong cơn hen thấy có ran rít,

ran ngáy lan toả hai phổi.

2.1.2. Đo chức năng hô hấp

- Đo chức năng thông khí bằng hô hấp kế: rối loạn thông khí tắc nghẽn phục hồi hoàn toàn với

thuốc giãn phế quản: chỉ số Gaensler ≥ 70% sau phun hít hoặc khí dung 400g salbutamol.

- Sự biến đổi lưu thông khí đo bằng lưu lượng đỉnh kế (LLĐ): LLĐ tăng > 15%, 30 phút sau

khi hít thuốc cường 2 tác dụng ngắn. LLĐ biến thiên hơn 20% giữa lần đo buổi sáng và

35

chiều cách nhau 12 giờ ở người bệnh dùng thuốc giãn phế quản (hoặc hơn 10% khi không

dùng thuốc giãn phế quản), hoặc LLĐ giảm hơn 15% sau 6 phút đi bộ hoặc gắng sức.

2.2. Chẩn đoán mức độ nặng của hen phế quản

Bảng 15: Phân loại mức độ nặng của hen phế quản

Biểu hiện Hen nhẹ,

từng lúc

Hen nhẹ,

dai dẳng

Hen trung bình,

dai dẳng

Hen nặng,

dai dẳng

Triệu chứng ban

ngày

≤ 2 cơn/ tuần ≥ 2 cơn/ tuần,

nhưng ít hơn 1

lần/ ngày

Hàng ngày Cơn liên tục

Triệu chứng ban

đêm

≤ 2 cơn/ tháng 3-4 cơn/ tháng ≥ 1 cơn/ tuần Hàng đêm

Giới hạn hoạt động Không Ít Một số Nhiều

Dùng thuốc cắt cơn ≤ 2 lần/ tuần ≥ 2 lần/ tuần Hàng ngày Thường xuyên

FEV1 hoặc PEF ≥80% ≥80% 60-80% <60%

Đợt bùng phát 0-1 lần/ năm ≥ 2 lần/ năm ≥ 2 lần/ năm ≥ 2 lần/ năm

Kiểm soát Bước 1 Bước 2 Bước 3, có thể

dùng đợt ngắn

corticoid uống

Bước 4 hoặc 5,

có thể dùng đợt

ngắn corticoid

uống

2.3. Chẩn đoán phân biệt

- Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính: tiền sử thường hút thuốc lá, thuốc lào, ho khạc đờm kéo dài,

khó thở liên tục, thăm dò chức năng thông khí có rối loạn thông khí tắc nghẽn không hồi phục

hoàn toàn với các thuốc giãn phế quản.

- Hen tim: suy tim trái do tăng huyết áp, hẹp hai lá. Hỏi tiền sử, khám lâm sàng, chụp X quang

tim phổi, điện tâm đồ sẽ giúp xác định chẩn đoán.

- Bất thường hoặc tắc đường hô hấp do nhuyễn sụn phế quản, u thanh - khí - phế quản, hẹp khí

phế quản do chèn ép, xơ, dị dạng quai động mạch chủ, dị vật: khó thở, tiếng rít cố định không

đáp ứng với thuốc giãn phế quản.

- Trào ngược dạ dày thực quản với ho, khó thở hay xuất hiện khi nằm, cúi người về phía trước.

Soi dạ dày thực quản giúp xác định chẩn đoán.

36

- Rò thực quản - khí quản: ho, khó thở hay xuất hiện, tăng lên khi ăn uống. Soi, chụp thực quản,

dạ dày có cản quang giúp xác định chẩn đoán.

- Giãn phế quản: thường có ho khạc đờm từ nhiều năm với những đợt đờm nhày mủ. Chụp

phim phổi chuẩn hoặc chụp cắt lớp vi tính sẽ xác định bệnh.

3. ĐIỀU TRỊ

3.1. Mục tiêu điều trị

- Giảm tối thiểu (tốt nhất là không có) các triệu chứng mạn tính, kể cả các triệu chứng về đêm.

- Giảm tối thiểu số cơn hen.

- Không (hoặc hiếm khi) phải đi cấp cứu.

- Giảm tối thiểu nhu cầu dùng thuốc cắt cơn cường 2.

- Không bị giới hạn hoạt động thể lực kể cả gắng sức.

- Thay đổi LLĐ < 20%, LLĐ hoặc chức năng thông khí gần như bình thường. Rất ít (hoặc

không) có tác dụng phụ của thuốc.

- Thiết lập kiểm soát hen càng sớm càng tốt (có thể phối hợp với điều trị đợt ngắn ngày

prednisolone hoặc corticoid dạng phun hít hoặc khí dung liều cao hơn với bậc hen tương ứng

của người bệnh, sau đó giảm thuốc tới liều tối thiểu cần thiết để duy trì sự kiểm soát hen).

3.2. Điều trị hen phế quản theo phác đồ bậc thang

3.2.1. Dùng thuốc

Bảng 16: Tên thuốc, liều tương đương của các corticoid phun hít ở người lớn

Thuốc Liều thấp Liều trung bình Liều cao

Beclomethasone

dipropionate (40, 80

mcg/liều)

4-12 liều: 40mcg 12-20 liều: 40mcg >20 liều: 40mcg

2-6 liều: 80 mcg 6-8 liều: 80 mcg >10 liều: 80mcg

Budesonide

Bình hít (DPI: 200

mcg/liều)

1-2 liều 2-3 liều >3 liều

Nang khí dung (250, 500

mcg/nang)

1-2 nang: 500 mcg 2-4 nang: 500mcg >4 nang: 500mcg

Fluticasone 2-6 liều: 44 mcg 2-6 liều: 100mcg >6 liều: 100mcg

(MDI: 44, 110, 220

mcg/liều)

2 liều: 110 mcg >3 liều: 220mcg

(DPI: 50, 100, 250 2-6 liều: 50 mcg 3-6 liều: 100mcg >6 liều: 100 mcg

37

mcg/liều)

Dạng thuốc kết hợp

Budesonide/Formeterol

(MDI: 80/4.5, 160/4.5

mcg/liều)

1-2 liều, 2 lần/ ngày:

80/4.5 mcg/liều

2 liều, 2 lần/ ngày:

80/4.5 tới

160/4.5mcg/liều

2 liều, 2 lần/ ngày:

160/4.5 mcg/liều

Fluticasone/Salmeterol

(MDI: 45/21, 115/21,

230/21 mcg/liều) (DPI:

100/50, 250/50, 500/50

mcg/liều)

1 liều, 2 lần/ ngày:

100/50 mcg

1 liều, 2 lần/ ngày:

250/50 mcg

1 liều, 2 lần/ ngày:

500/50 mcg

Bảng 17: Đánh giá kiểm soát hen

Kiểm soát tốt Kiểm soát một phần Kiểm soát kém

Triệu chứng ban ngày ≤2 cơn/ tuần >2 cơn/ tuần Liên tục

Triệu chứng ban đêm Không 1-3 lần/ tuần ≥4 lần/ tuần

Giới hạn hoạt động Không Một số Nặng

Dùng thuốc cắt cơn ≤2 lần/ tuần >2 lần/ tuần Thường xuyên

FEV1 hoặc PEF ≥80% 60-80% ≤60%

Cơn bùng phát 0-1 lần/năm ≥2 lần/ năm ≥2 lần/ năm

Thay đổi điều trị

Kiểm soát Duy trì ở liều thấp nhất

có thể

Nâng 1 bậc điều trị Nâng 1-2 bậc điều

trị, cân nhắc dùng

corticoid uống

Theo dõi 1-6 tháng 2-6 tuần 2 tuần

38

Bảng 18: khuyến cáo điều trị hen phế quản theo mức độ nặng:

- Được kiểm soát tốt trong ≥ 3 tháng: Giảm bậc

- Được kiểm soát không tốt hoặc không được kiểm soát: Tăng bậc được thực hiện

sau khi đã kiểm soát các yếu tố nguy cơ, dùng thuốc đúng cách và đủ liều

Bước 1 Bước 2 Bước 3 Bước 4 Bước 5 Bước 6

Thuốc cắt cơn tác

dụng nhanh

Dùng khi cần

Thuốc dự phòng cơn

Ưu tiên Không Liều thấp ICS* Liều thấp ICS

+ LABA**

Hoặc liều

trung bình

ICS

Liều trung

bình ICS +

LABA

Liều cao ICS

+ LABA

Thuốc bước 5 +

Corticoid uống

Thay thế Thuốc kháng

Leukotrien,

hoặc cromolyn

hoặc

theophylin

phóng thích

chậm

Thuốc bước 2

+ Liều thấp

ICS

Có thể thêm

thuốc điều

biến

leukotrien và/

hoặc

theophylin

phóng thích

chậm

*ICS: corticoid dùng theo đường hít, xịt hoặc khí dung (Budesonide, Fluticasone).

**ICS + LABA: dạng kết hợp giữa corticoid dạng phun hít với 1 thuốc giãn phế quản tác dụng

kéo dài dùng theo đường phun hít (Budesonide/Formeterol, Fluticasone/Salmeterol.

3.3. Xử trí hen phế quản tại khoa nội

Cơn hen nhẹ, từng lúc

Thuốc giãn phế quản dạng phun hít khi khó thở: xịt Ventolin 2 nhát

Dùng thuốc giãn phế quản đường uống nếu không có thuốc đường phun hít: salbutamol

4mg x 1 viên hoặc theophyllin 100mg x 1 viên khi khó thở.

Có thể dùng corticoid đường uống hoặc tiêm tĩnh mạch khi có cơn khó thở,

Xem xét việc dùng kháng sinh nếu có bội nhiễm (ho đờm đục, sốt): ampicillin hoặc

amoxilin uống 3g/ ngày chia 3 lần hoặc cephalosporin (CSP) thế hệ 2 (Cefuroxime):

2g/ngày, hoặc dạng kết hợp ampicillin/ amoxillin + ức chế betalactamase uống 3g/ ngày

chia 3 lần, hoặc quinolone (levofloxacin 750mg/ ngày hoặc moxifloxacin 400mg/ ngày

hoặc ciprofloxacin 1000mg/ ngày).

39

Cơn hen nhẹ, dai dẳng

Thuốc giãn phế quản dạng phun hít: xịt salbutamol 2 nhát x 3 lần/ngày

Thuốc giãn phế quản đường uống nếu không có thuốc đường phun hít: salbutamol 4mg x

4 viên chia 4 lần/ngày hoặc theophyllin 100mg, 10mg/kg/ngày.

Corticoid đường uống 1mg/kg/ngày x 7-10 ngày.

Dùng kháng sinh nếu có bội nhiễm (như trong hen nhẹ, từng lúc).

Cơn hen trung bình, dai dẳng

Thuốc giãn phế quản dạng khí dung: 3-6 lần/ngày

Thuốc giãn phế quản đường uống: salbutamol 4mg x 4 viên chia 4 lần/ngày hoặc

Theophyllin 100mg, 10mg/kg/ngày. Có thể dùng loại tác dụng kéo dài: Bambuterol 10mg

1-2 viên/ngày, Theophyllin SR viên 100mg hoặc viên 300mg.

Corticoid đường tĩnh mạch 1-2mg/kg/ngày x 7-10 ngày. Trường hợp dùng kéo dài hơn 10

ngày cần giảm liều dần để tránh tác dụng phụ của thuốc.

Dùng kháng sinh nếu có bội nhiễm (như trong hen nhẹ, từng lúc).

Cơn hen nặng, dai dẳng

Theo dõi mạch huyết áp, nhịp thở, SpO2.

Thở oxy 1-2 lít/phút sao cho SpO2 > 90% và thử lại khí máu sau 30 phút nếu có điều

kiện.

Tăng liều thuốc giãn phế quản dạng khí dung: 6-8 lần/ngày. Nếu không đáp ứng với các

thuốc khí dung thì dùng salbutamol, terbutalin truyền tĩnh mạch với liều 0,5 – 2mg/giờ,

điều chỉnh liều thuốc theo đáp ứng của bệnh nhân. Truyền bằng bơm tiêm điện hoặc bầu

đếm giọt.

Nếu bệnh nhân chưa dùng theophyline và không có rối loạn nhịp tim và không có

salbutamol hoặc terbutalin thì có thể dùng aminophylin 0,24g x 1 ống + 100 ml glucose

5% truyền tĩnh mạch trong 30 phút, sau đó chuyển sang liều duy trì. Tổng liều

Theophylline không quá 10mg/kg/24 giờ. Trong quá trình điều trị bằng theophylline cần

lưu ý dấu hiệu ngộ độc của thuốc: buồn nôn, nôn, rối loạn nhịp tim, co giật, rối loạn tri

giác.

Corticoid đường tĩnh mạch 1-2mg/kg/ngày x 7-10 ngày.

Dùng kháng sinh nếu có bội nhiễm: được chỉ định khi có biểu hiện nhiễm trùng:

cefotaxime 1g x 3 lần/ngày hoặc ceftazidim 1gx 3 lần/ngày và phối hợp với nhóm

aminoglycosid (amikacin 15mg/kg/ngày) hoặc fluoroquinolon (ciprofloxacin 1g/ngày,

40

levofloxacin 500mg/ngày, moxifloxacin 400mg/ ngày). Hỏi kỹ tiền sử dị ứng thuốc trước

khi dùng.

Nếu bệnh nhân không đáp ứng phải đặt nội khí quản và chuyển hồi sức cấp cứu.

3.4. Các điều trị khác

- Hướng dẫn và kiểm tra việc dùng thuốc theo đường phun, hít

- Hướng dẫn bệnh nhân tránh các yếu tố kích phát như: không hút thuốc, tránh khói thuốc, khói

bếp than, các mùi hắc, không nuôi chó, mèo.

- Giữ môi trường trong nhà sạch, thoáng

- Tránh những thức ăn có nguy cơ gây dị ứng: nhộng, hải sản.

TÀI LIỆU THAM KHẢO:

1. Corey Foster, Neville F. Mistry, et al. (2010), “Asthma”, The Washington Manual of

Medical Therapeutics (33rd

ed), Lippincott Williams & Wilkins, 283-297.

2. National Asthma Education and Prevention Program (2007), “Guidelines for the

Diagnosis and Management of Asthma”, NIH Publication No. 07-4051.

3. National Heart, Lung, and Blood Institute (2008), “Global Strategy for Asthma

Management and Prevention”, NIH Publication.

4. Nijira Lugogo, Loretta G. Que, Daniel Fertel, Monica Kraft (2010), “Asthma”, Murray

and Nadel’s Textbook of Respiratory Medicine (5th ed), Saunder, Elsevier, 2115-2188

5. Rodolfo M. Pascual, JeRay J. Johnson (2008), “Asthma: clinical presentation and

management”, Fishman’s Pulmonary Diseases and Disorder (4th ed), McGraw-Hill, 815-

837.

6. Rowe BH., Edmonds ML., Spooner CH., et al. (2004), “Corticosteroid therapy for acute

asthma”, Respir Med, 98(4):275-84.

41

HƯỚNG DẪN PHÁT HIỆN VÀ QUẢN LÝ HEN PHẾ QUẢN

TẠI CỘNG ĐỒNG

1. CÁC YẾU TỐ GỢI Ý CHẨN ĐOÁN HEN PHẾ QUẢN

Khó thở, khò khè, thở rít, đặc biệt thì thở ra.

Tiền sử có cơn khó thở kiểu hen: ho khạc đờm, khó thở, cò cử, nặng ngực, nghe phổi có

ran rít ran ngáy.

Tiền sử mắc các bệnh dị ứng: viêm mũi dị ứng, viêm kết mạc dị ứng, dị ứng thuốc, thức

ăn.

Tiền sử mắc hen và các bệnh dị ứng của các thành viên trong gia đình.

Cách xuất hiện cơn khó thở: về đêm, theo mùa, sau một số kích thích (cảm cúm, gắng

sức, thay đổi thời tiết, khói bụi).

Tắc nghẽn đường thở có hồi phục: test Phục hồi phế quản dương tính hoặc dao động PEF

sáng - chiều > 20% trong 3 ngày/ tuần trong 2 tuần liên tiếp.

Tăng tính phản ứng đường thở với methacholine, histamine, mannitol hoặc gắng sức.

Test đo tính phản ứng đường thở với các yếu tố này chỉ thực hiện trong trường hợp có

triệu chứng nghi ngờ hen, nhưng các thông số chức năng hô hấp bình thường.

Loại trừ các nguyên nhân khác triệu chứng giống hen: có vai trò rất quan trọng trong

chẩn đoán hen trên lâm sàng.

Đáp ứng với thuốc chống hen (cải thiện về lâm sàng và chức năng phổi sau điều trị

corticoid uống trong 2 tuần hoặc corticoid xịt trong 6 tuần): được thử nghiệm trong

trường hợp các biện pháp trên không đủ khẳng định chẩn đoán hen.

Ở trẻ em ≤ 5 tuổi, không thực hiện được các thăm dò chức năng phổi. Chẩn đoán xác

định hen khi có ít nhất 3 đợt khò khè thở rít, loại trừ được các nguyên nhân khác và có

đáp ứng với thuốc chống hen.

2. PHÂN LOẠI MỨC ĐỘ KIỂM SOÁT HEN THEO GINA 2006

Bảng 19: đánh giá mức độ kiểm soát hen theo GINA 2006

Đặc điểm Kiểm soát hoàn toàn:

tất cả đặc điểm dưới

đây

Kiểm soát một phần: ≥

1 đặc điểm trong 1 tuần

bất kỳ

Chưa được

kiểm soát

1. Triệu chứng ban ngày 2 lần/tuần > 2 lần/tuần

≥ 3 đặc điểm 2. Hạn chế hoạt động Không Có

42

3. Triệu chứng thức giấc

ban đêm

Không Có trong mức

kiểm soát 1

phần ở 1 tuần

bất kỳ

4. Nhu cầu dùng thuốc cắt

cơn

2 lần/tuần > 2lần/tuần

5. Lưu lượng đỉnh Bình thường < 80% giá trị tốt nhất

của BN

6. Đợt kịch phát hen. Không ≥ 1 lần/năm

LƯU Ý: Với trẻ em ≤ 5 tuổi, bỏ mục đánh giá thứ 5.

3. CÁC BIỆN PHÁP ĐIỀU TRỊ KHÔNG DÙNG THUỐC

Tránh tiếp xúc với các yếu tố gây bệnh hoặc làm nặng bệnh có thể giúp kiểm soát hen và

giảm nhu cầu dùng thuốc

Tránh tối đa việc dùng rượu bia và các đồ uống có cồn, không hút thuốc lá, tránh những

nơi môi trường bị ô nhiễm, khói, bụi, mùi thơm, tránh hoạt động gắng sức, tránh dùng các

thực phẩm chứa các chất phụ gia có gốc sulfite, tránh xúc động mạnh...

Một số loại thuốc cần sử dụng thận trọng ở người bệnh hen: aspirin và các thuốc chống

viêm không steroid, thuốc chẹn bêta (như propranolol).

Bọ nhà: không dùng các vật dụng trong nhà có khả năng bắt bụi cao như thảm trải nhà,

rèm treo, loại bỏ các vật dụng không cần thiết trong phòng, hạn chế dùng đệm. Hàng tuần

giặt là chăn ga gối đệm và phơi nắng, dùng chất diệt bọ nhà.

Biểu bì, Lông súc vật: loại bỏ vật nuôi, dùng máy lọc không khí.

Dán: Vệ sinh nhà thường xuyên, dùng thuốc diệt côn trùng.

Phấn hoa: đóng cửa sổ và ở trong nhà khi nồng độ phấn hoa cao trong không khí, nên

mang khẩu trang khi đi ra ngoài.

Nấm mốc trong nhà: giảm độ ẩm trong nhà, vệ sinh nhà thường xuyên, lau sạch các vùng

ẩm thấp, mang khẩu trang khi dọn dẹp các đồ đạc cũ.

43

4. PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ HEN THEO BẬC

4.1. Phác đồ điều trị hen ở người lớn và trẻ em > 5 tuổi

Bảng 20: Phác đồ điều trị hen phế quản ở trẻ em > 5 tuổi theo GINA 2006

Giáo dục sức khoẻ về hen - Kiểm soát môi trường sống

Cường β2 TD

nhanh khi khó

thở

Cường β2 tác dụng nhanh khi khó thở

Các thuốc

phòng cơn

Chọn 1 Chọn 1 Thêm 1 hoặc hơn Thêm 1 hay 2

ICS liều thấp ICS liều thấp +

Cường β2 tác

dụng kéo dài

ICS liều vừa/cao

+ Cường β2 tác

dụng kéo dài

Corticoid

uống liều thấp

nhất

Thuốc kháng

leukotrien

(LTRA)

ICS liều trung

bình hay cao

Thuốc kháng

leukotrien

Thuốc kháng

IgE

ICS liều thấp +

Thuốc kháng

leukotrien

Theophylline

phóng thích chậm

ICS liều thấp +

Theophylline

phóng thích chậm

ICS: Corticoid xịt, là thuốc dự phòng hen tốt nhất hiện nay

44

Ở mỗi bước điều trị, thuốc cường 2 được dùng để điều trị triệu chứng khi cần.

Từ bước 2-5, người bệnh bắt đầu phải dùng ít nhất 1 thuốc dự phòng.

Những bệnh nhân mới được chẩn đoán hen hoặc bệnh nhân chưa dùng thuốc dự phòng

nên bắt đầu điều trị bằng bước 2. Nếu bệnh nhân có ≥ 3 tiêu chí trong cột hen kiểm soát

một phần, nên bắt đầu điều trị bằng bước 3.

Tình trạng hen chưa được kiểm soát trong vòng 1 tháng cần xem xét tăng bước điều trị.

Nếu xuất hiện cơn hen cấp, cần tăng bước điều trị ngay.

Khi hen được kiểm soát và duy trì trong 3 tháng, xem xét giảm bậc

4.2. Phác đồ điều trị hen ở trẻ 2-5 tuổi

Sơ đồ 3: Hướng dẫn thay đổi điều trị cho hen ở trẻ em

5. THEO DÕI ĐIỀU TRỊ

Hướng dẫn người bệnh sử dụng thuốc theo đơn, đặc biệt lưu ý cách sử dụng các dụng cụ

xịt, hít.

Hẹn người bệnh tái khám 1-2 tháng 1 lần.

ICS

(200 mcg BDP hoặc tương đương)

LTRA *

(liều theo tuổi)

hoặc

Không kiểm soát được **

Tăng liều ICS

(400 mCg BDP hoặc tương đương)

Thêm ICS với LTRA hoặc

Không kiểm soát được ***

Tăng liều ICS ( 800mCg BDP hoặc tương đương)

hoặc Thêm LTRA với ICS hoặc thêm LABA

Không kiểm soát được ***

Xem xét các khả năng khác:

Theophylline, Corticoid uống

Giảm bậc

Giảm

bậc

Tăng

bậc

để đạt

kiểm

soát

45

Tại mỗi lần tái khám: đánh giá lại mức độ kiểm soát hen, vấn đề kiểm soát môi trường,

tránh các yếu tố kích phát và kỹ năng sử dụng bình hít của người bệnh.

6. CÁCH PHÁT HIỆN VÀ XỬ TRÍ CƠN HEN CẤP TẠI CỘNG ĐỒNG

6.1. Các dấu hiệu khởi phát của một cơn hen cấp

Ho nhiều.

Khò khè.

Nặng ngực.

Thức giấc ban đêm.

6.2. Cách hành động khi có cơn cấp

Tránh xa những yếu tố có thể kích phát cơn hen.

Dùng thuốc cắt cơn tác dụng nhanh.

Nghỉ ở nhà một giờ nếu đỡ khó thở.

Gọi cấp cứu hoặc gọi bác sỹ nhờ giúp đỡ nếu tình trạng khó thở không được cải thiện.

6.3. Đi cấp cứu ngay nếu thấy bất kỳ một trong những dấu hiệu sauThuốc giãn phế quản ít

tác dụng hoặc nhanh hết tác dụng. Thở vẫn nhanh và khó.

Nói khó.

Môi, đầu chi tím.

Cánh mũi phập phồng khi người bệnh thở.

Co kéo cơ liên sườn và hõm ức khi người bệnh thở.

Mạch nhanh.

Đi lại khó khăn.

TÀI LIỆU THAM KHẢO:

1. Anthony S. Fauci, et al. (2010), "Asthma", Harrison’s Manual of Medicine, 17th

ed,

McGraw-Hill; 753-756.

2. Global strategy for asthma management and prevention, global initiative for asthma

(GINA) (2010), online version (Accessed on Dec 2010), http:// www.ginasthma.org

3. National Heart, Lung, and Blood Institute (2008), “Global Strategy for Asthma

Management and Prevention”, NIH Publication.

4. Nijira Lugogo, Loretta G. Que, Daniel Fertel, et al. (2010), “Asthma”, Murray and

Nadel’s Textbook of Respiratory Medicine, 5th

ed, Saunder, Elsevier

5. Rodolfo M. Pascual, et al. (2008), “Asthma: clinical presentation and management”,

Fishman’s Pulmonary Diseases and Disorder (4th ed), McGraw-Hill, 815-837.

46

HƯỚNG DẪN CHẨN ĐOÁN VÀ XỬ TRÍ CƠN HEN PHẾ QUẢN NẶNG Ở NGƯỜI LỚN

1. ĐỊNH NGHĨA

Cơn hen nặng là tình trạng nặng lên của các triệu chứng hen như khó thở, nặng ngực, thở rít với

lưu lượng đỉnh giảm dưới 60% giá trị lý thuyết (GINA 2006).

2. CHẨN ĐOÁN

2.1. Chẩn đoán xác định cơn hen phế quản

- Hen phế quản được đặc trưng bởi các cơn khó thở kịch phát do co thắt phế quản. Cơn có thể

tự hết một cách tự phát hoặc dưới tác dụng điều trị.

- Dấu hiệu có trước thường là ngứa họng, ngứa mũi, ho thành cơn. Cơn hen thường xuất hiện

nhanh, bệnh nhân khó thở, phải ngồi dậy, sử dụng nhiều cơ hô hấp phụ, tiếng thở cò cử, nghe

phổi thấy ran rít lan toả khắp 2 phổi. Cơn có thể tự hết, nhưng thường hết khi dùng thuốc giãn

phế quản. Cuối cơn khạc ra đờm trong, dính. Ngoài cơn hen phổi không có ran.

- Chẩn đoán xác định hen phế quản dựa vào tiền sử (bản thân, gia đình), đặc điểm xuất hiện của

cơn hen.

Bảng 2.1: Các yếu tố có nguy cơ dự báo cơn HPQ cấp nặng

Có tiền sử bị các cơn hen nặng phải đặt nội khí quản hoặc thở máy.

Có ít nhất 1 lần phải đi cấp cứu vì hen trong 1 năm gần đây.

Dùng kéo dài hoặc ngừng dùng đột ngột glucocorticoid đường uống.

Không điều trị kiểm soát hen bằng glucocorticoid xịt.

Lệ thuộc thuốc cường β2 tác dụng nhanh, đặc biệt những ngời dùng nhiều hơn 1 bình xịt

salbutamol/ tháng.

Hen nhạy cảm với aspirin và các thuốc chống viêm giảm đau không steroid.

Có tràn khí màng phổi, xẹp phổi, viêm phổi trong cơn khó thở

Có tiền sử dị ứng thức ăn, đặc biệt là lạc.

Phải dùng phối hợp ít nhất 3 nhóm thuốc chữa hen.

Có các vấn đề về tâm thần hoặc đang phải dùng thuốc an thần.

Tiền sử có bệnh lý tim phổi khác phối hợp hoặc dùng thuốc chẹn bêta.

Tiền sử không tuân thủ điều trị, từ chối chẩn đoán và điều trị hen.

Loạn thần, nghiện rượu hoặc đang phải dùng thuốc an thần.

Sang chấn tâm lí hoặc các bất ổn về gia đình.

Tiền sử nghiện thuốc lá.

2.2. Chẩn đoán phân biệt

47

2.1.1. Đợt cấp của bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính

- Tiền sử: có tiền sử VPQ mạn tính (ho, khạc đờm kéo dài), nghiện thuốc lào thuốc lá.

- Đặc điểm LS: đờm nhiều, đục, đờm càng nhiều khó thở càng nặng. Nghe phổi thường có giảm

rì rào phế nang, ran ẩm (ran nổ).

- X quang phổi: thường có hình ảnh VPQ mạn tính hoặc giãn phế nang; trong cơn hen, thường

có lồng ngực giãn căng, phổi tăng sáng.

- Phân tích khí máu động mạch: thường có tăng HCO3 kèm theo tăng PaCO2.

2.2.2. Tràn khí màng phổi

- Đây là điều quan trọng nhất trong chẩn đoán phân biệt HPQ.

- Khó thở, đau ngực thường xuất hiện đột ngột, trong khi đó, 80% các cơn hen cấp xuất hiện từ

từ trong vòng 48 giờ.

- Dấu hiệu của TKMP ở một bên phổi (mất rì rào phế nang, lồng ngực giãn căng, gõ trong).

- Thường kèm theo tràn khí dưới da.

- Chụp X quang hoặc CT phổi trong trường hợp tràn khí ít sẽ khẳng định chẩn đoán.

2.2.3. Cơn hen tim

- Thường xuất hiện khó thở đột ngột.

- Có tiền sử mắc bệnh tim mạch hoặc cao huyết áp.

- Có các triệu chứng của bệnh tim mạch (suy tim, cao huyết áp…).

2.2.4. Nhồi máu phổi

- Khó thở, đau ngực, ho khạc ra máu xuất hiện đột ngột.

- Có yếu tố nguy cơ gây nhồi máu phổi (bất động kéo dài, bệnh lí đa hồng cầu…).

- Nghe phổi có ran ẩm, ran nổ. D dimer thường tăng. Điện tâm đồ có thể thấy S1Q3.

- XQ phổi có đám mờ khu trú hoặc xẹp phổi hình dải hoặc phổi quá sang một vùng, bên.

- MSCT phổi có tiêm thuốc cản quang sẽ khẳng định chẩn đoán khi thấy cục huyết khối.

2.2.5. Viêm phổi cấp

- Sốt, khạc đờm vàng, xanh.

- Nghe phổi có ran ẩm, ran nổ.

- XQ phổi có hình ảnh viêm phổi

2.2.6. Dị vật đường thở

- Bệnh sử sặc, hít phải dị vật

- Hội chứng xâm nhập sau khi hít dị vật: cơn ho dữ dội, ngạt thở cấp.

- Không có tiền sử hen phế quản.

3. ĐÁNH GIÁ MỨC ĐỘ CỦA CƠN HEN

48

Ngay khi bệnh nhân vào viện hoặc khi mới thăm khám bệnh nhân, phải xác định đây là cơn

hen thường, cơn hen nặng hay cơn hen nguy kịch để lựa chọn cách xử trí đúng và tiên lượng

bệnh.

3.1. Các dấu hiệu của cơn hen nặng

- Khó thở liên tục không nằm được (phải ngồi ngả ra trước để thở).

- Nghe phổi có nhiều ran rít hai phổi, cả khi hít vào và thở ra.

- Nói từng từ (khó nói, khó ho).

- Tình trạng tinh thần kích thích.

- Vã mồ hôi.

- Tím rõ.

- Co kéo các cơ hô hấp phụ.

- Thở nhanh trên 30 lần/phút.

- Nhịp tim nhanh trên 120 nhịp/phút.

- Huyết áp tăng bất thường hoặc xuất hiện dấu hiệu suy tim phải.

- Mạch đảo trên 20 mmHg.

Khi có từ 4 dấu hiệu trở lên: chẩn đoán là cơn hen phế quản nặng

3.2. Các dấu hiệu của cơn hen nguy kịch

- Cơn ngừng thở hoặc thở chậm dưới 10 lần/phút.

- Phổi im lặng (lồng ngực dãn căng, di động rất kém, nghe phổi: rì rào phế nang mất, không còn

nghe thấy tiếng ran).

- Nhịp tim chậm.

- Huyết áp tụt.

- Rối loạn ý thức.

- Đôi khi có dấu hiệu thở nghịch thường ngực bụng luân phiên.

- Bệnh nhân không nói được.

Khi cơn hen phế quản kèm theo một trong các dấu hiệu trên (cần lưu ý loại trừ tràn khí màng

phổi): chẩn đoán là cơn hen phế quản nguy kịch.

Cần xử trí cấp cứu ban đầu và nhanh chóng gọi hỗ trợ của tuyến trên và phối hợp chuyển bệnh

nhân lên tuyến y tế có điều kiện và khả năng điều trị cấp cứu bệnh nhân.

Bảng 22: Triệu chứng cơn hen nặng và nguy kịch theo GINA 2011

Cơn hen nặng Cơn hen nguy kịch

49

Mức độ khó thở Lúc nghỉ ngơi

Phải ngồi ngả ra trước

Nói Từng từ Không nói được

Ý thức Thường kích thích Ngủ gà hoặc lú lẫn

Nhịp thở Thường > 30 lần/phút Thở chậm < 10lần/ phút hoặc

ngừng thở

Co kéo cơ hô hấp phụ Thường xuyên Hô hấp nghịch thường

Ran rít ran ngáy Nhiều ran Phổi im lặng

Nhịp tim >120 lần/phút Nhịp chậm

Mạch đảo Thường có > 25 mm Hg Không có, chứng tỏ có mỏi

cơ hô hấp

%PEF sau liều giãn phế

quản đầu tiên

< 60% GTLT hoặc

hoặc < 100 L/ phút

hoặc đáp ứng kéo dài < 2h

Không đo được

PaO2 < 60 mm Hg

PaCO2

> 45 mm Hg

Có thể có tím tái

SpO2 < 90%

Chú ý phát hiện và theo dõi sát bệnh nhân khi có hội chứng đe doạ:

Cơn hen nặng lên từ vài ngày nay.

Các cơn mau hơn trước.

Cơn hen nặng hơn trước.

Cơn hen kém đáp ứng với điều trị vẫn thường dùng.

Tăng nhu cầu dùng thuốc chữa hen.

Giảm dần cung lượng đỉnh.

Diễn biến dự báo cơn hen nặng:

Cơn hen nặng lên nhanh chóng trong vài giờ.

Cơn hen đáp ứng kém với điều trị.

Các dấu hiệu của cơn HPQ không ổn định

Các triệu chứng nặng dần lên.

Tăng liều và nhu cầu sử dụng thuốc cường 2.

50

Giảm hiệu quả với thuốc cường 2.

Giảm dần giá trị của lưu lượng đỉnh.

Tăng dần sự khác biệt của lưu lượng đỉnh giữa sáng và chiều.

Hen phế quản không ổn định có nguy cơ gây cơn hen cấp do đó cần thiết điều trị cơ bản:

Corticoid ( hít ) + cường 2 ( kéo dài ).

4. XỬ TRÍ CẤP CỨU

Nguyên tắc chung:

Cơn hen phế quản nặng: Xử trí thuốc trước, thủ thuật sau.

Cơn hen phế quản nguy kịch: Tiến hành thủ thuật trước, xử trí thuốc sau.

4.1. Xử trí cơn hen phế quản nặng:

4.1.1. Xử trí tại chỗ (tại nhà bệnh nhân, tại y tế cơ sở, trên đường vận chuyển):

Thở oxy 40-60% nếu có. Nếu BN còn tỉnh, biên độ hô hấp tốt, có thể dùng:

- Thuốc dùng ưu tiên hàng đầu là cường bêta-2 dạng hít.

Salbutamol bơm họng 2 nhát liên tiếp (khi hít vào sâu). Sau 20 phút chưa đỡ bơm tiếp 2 -

4 nhát nữa. Trong vòng 1 giờ đầu có thể bơm thêm 2 - 3 lần nữa (mỗi lần 2 - 4 nhát). Nên

dùng buồng đệm (spacer) để tăng hiệu quả của thuốc.

Hoặc terbutaline bơm với liều như trên.

Hoặc fenoterol bơm 1 - 2 lần, mỗi lần 2 nhát cách nhau 20 phút.

Hoặc formoterol/ budesonide turbuhaler 4,5/160g hít 2 nhát mỗi lần, nếu không đỡ có

thể nhắc lại sau 10-20 phút, liều tối đa là 8 nhát hít.

Trong trường hợp có máy và thuốc khí dung: nên cho bệnh nhân khí dung luôn nếu sau 2

- 3 lần xịt không có kết quả.

- Nếu dùng thuốc cường bêta-2 không đỡ, nên phối hợp thêm thuốc kháng cholinergic:

ipratropium bơm họng 2 nhát.

- Có thể dùng các chế phẩm phối hợp sẵn 2 nhóm thuốc trên: fenoterol + ipratropium xịt mỗi

lần 2 phát, 20 phút/lần; hoặc salbutamol + ipratropium xịt với liều trên.

- Nếu tình trạng khó thở không giảm: Chuyển nhanh đến bệnh viện, trên đường vận chuyển

dùng thêm:

Salbutamol hoặc terbutaline xịt 8 - 12 phát liên tục vào buồng đệm cho bệnh nhân hít thở.

Terbutaline hoặc salbutamol (ống 0,5mg) tiêm dưới da 1 ống.

Corticoid đường toàn thân:

Prednisolone 40-60 mg uống.

Hoặc Hydrocortisone 100mg tiêm tĩnh mạch.

51

Hoặc Methylprenisolone 40mg tiêm tĩnh mạch.

Có thể dùng một số thuốc khác trong trường hợp không có sẵn hoặc không đáp ứng các

thuốc nói trên:

- Aminophyllin 5 mg/kg cân nặng cơ thể tiêm tĩnh mạch chậm trong 20 phút.

- Adrenalin 0,3 mg tiêm dưới da. Nếu cơn không giảm có thể nhắc lại sau 20 phút với cùng liều

trên. Không nên tiêm dưới da quá 3 lần, nên thay đổi vị trí tiêm để tránh hoại tử tại nơi tiêm.

4.1.2. Xử trí tại bệnh viện: Cần rất khẩn trương:

Thở o xy mũi 4-8 lít/phút

Thuốc giãn phế quản:

- Salbutamol hoặc terbutaline dung dịch khí dung 5mg: Khí dung qua mặt nạ 20 phút/lần, có

thể khí dung đến 3 lần liên tiếp nếu sau khi khí dung 1 lần chưa có hiệu quả.

- Đánh giá lại tình trạng bệnh nhân sau 3 lần khí dung:

Nếu hết hoặc đỡ khó thở nhiều: khí dung nhắc lại 4 giờ/lần, kết hợp thêm thuốc giãn phế

quản đường uống.

Nếu không đỡ khó thở: kết hợp khí dung với truyền tĩnh mạch:

Terbutaline ống 0,5 mg, pha trong dung dịch natri chlorua 0,9% hoặc glucose

5% truyền tĩnh mạch (bằng bơm tiêm điện hoặc máy truyền dịch- nếu có), tốc

độ truyền khởi đầu 0,5 mg/giờ (0,1 - 0,2 g/kg/phút), tăng dần tốc độ truyền 15

phút/lần đến khi có hiệu quả (có thể tăng liều đến 4 mg/giờ).

Hoặc: salbutamol truyền tĩnh mạch (với liều tương tự terbutaline) hoặc tiêm

dưới da 0,5 mg mỗi 4-6 giờ.

Nếu không có salbutamol hoặc terbutaline dạng khí dung, có thể dùng salbutamol dạng

bình xịt định liều:

Xịt họng 2 nhát liên tiếp (đồng thời hít vào sâu).

Nếu sau 20 phút không đỡ khó thở: xịt họng tiếp 2-4 nhát. Trong vòng 1 giờ đầu

có thể xịt thêm 2-3 lần (mỗi lần 2-4 nhát) nếu còn khó thở.

Nếu không có sẵn hoặc không đáp ứng với salbutamol và terbutaline, có thể dùng các

thuốc giãn phế quản khác:

Adrenalin: (một chỉ định rất tốt của adrenalin là cơn hen phế quản có truỵ

mạch): Tiêm dưới da 0,3 mg. Nếu không đỡ khó thở, có thể tiêm dưới da nhắc lại

0,3 mg/mỗi 20 phút, nhưng không nên tiêm quá 3 lần.

Lưu ý: không nên dùng adrenalin ở bệnh nhân già, có tiền sử bệnh tim hoặc bệnh

mạch vành, tăng huyết áp.

52

Aminophyllin:

Tiêm tĩnh mạch chậm: 5 mg/kg cân nặng cơ thể, tiêm chậm trong 20 phút. Sau đó,

truyền tĩnh mạch liên tục 0,6mg/kg/giờ (không quá 10mg/kg/24 giờ).

Nên dùng phối hợp với các thuốc cường β2 (salbutamol...).

Chú ý: dễ có nguy cơ ngộ độc (buồn nôn, nôn, nhịp tim nhanh, co giật) nếu dùng

liều quá cao, đặc biệt ở nguời già, suy gan hoặc đã dùng theophyllin trước khi

đến viện vì khoảng cách giữa liều điều trị và liều độc gần nhau.

Magnesium sulphate: tiêm tĩnh mạch 2 g.

Corticoid :

- Methylprednisolon (ống 40 mg) tiêm tĩnh mạch

- Hoặc Prednisolone 40-60 mg uống

- Hoặc Hydrocortisone 100mg tiêm tĩnh mạch.

Khi bệnh nhân đã ra khỏi cơn hen nặng: giảm liều dần trước khi dừng thuốc. Kết hợp với

corticoid tại chỗ (xịt hoặc khí dung qua máy).

Các biện pháp phối hợp:

- Cho bệnh nhân đủ nước qua đường ăn uống và truyền (tổng lượng nước: 2 - 3 lít/ngày).

- Kháng sinh: chỉ cho nếu có biểu hiện nhiễm khuẩn. Cần hỏi kỹ tiền sử dị ứng thuốc. Không

nên dùng penicillin (dễ gây dị ứng), các thuốc nhóm macrolid và quinolon (làm tăng tác dụng

phụ của aminophyllin).

- Nếu cơn hen không đỡ nhanh sau khi cấp cứu 30-60 phút, nhanh chóng chuyển bệnh nhân

lên tuyến trên.

Chú ý: đảm bảo điều trị, chuẩn bị sẵn thuốc và phương tiện cấp cứu tối thiểu trong quá trình vận

chuyển bệnh nhân:

Thở ô xy

Thuốc giãn phế quản

Đặt đường truyền tĩnh mạch

Bóng Ambu và mặt nạ - ống nội khí quản và bộ đặt nội khí quản (nếu có).

Những phương pháp điều trị không nên dùng trong cơn hen nặng:

- Thuốc an thần.

- Thuốc làm loãng đờm.

- Vỗ rung.

- Bù dịch số lượng lớn.

- Dùng kháng sinh bao vây.

Dùng 6- 8 giờ 1 lần

53

4.2. Xử trí cơn hen phế quản nguy kịch: can thiệp đường thở trước, thuốc sau

Bóp bóng qua mặt nạ với oxy 10-12 lít/phút.

Nhanh chóng tiến hành đặt ống nội khí quản và bóp bóng qua nội khí quản.

Nếu không đặt được nội khí quản, hoặc bệnh nhân biểu hiện ngạt thở, tiến hành mở khí quản

cấp cứu.

Các thuốc sử dụng trong cơn hen phế quản nguy kịch.

- Adrenalin:

Tiêm tĩnh mạch 0,3 mg, tiêm nhắc lại sau 5 phút nếu chưa đạt được hiệu quả giãn phế

quản hay huyết áp tụt.

Sau đó truyền adrenalin tĩnh mạch liên tục với liều bắt đầu 0,2 - 0,3 g/kg/phút, điều

chỉnh liều thuốc theo đáp ứng của bệnh nhân (mức độ co thắt phế quản, nhịp tim và huyết

áp).

Chống chỉ định dùng adrenalin trên những bệnh nhân có suy tim, bệnh mạch vành, huyết

áp cao, loạn nhịp tim...

- Salbutamol hoặc terbutanyl hoặc aminophyllin dùng đường tĩnh mạch với liều như đối với

cơn hen phế quản nặng.

- Methylprednisolone (ống 40 mg) hoặc hydrocortisone (ống 100mg) tiêm tĩnh mạch 3 - 4

giờ/ống.

- Điều trị phối hợp (kháng sinh, truyền dịch...) tương tự cơn hen nặng.

Gọi ngay đội cấp cứu ngoại viện của tuyến cấp cứu cao hơn.

Sau khi đã đặt được ống nội khí quản và truyền tĩnh mạch thuốc giãn phế quản, chuyển bệnh

nhân bằng xe cứu thương tới khoa Hồi sức cấp cứu để điều trị chuyên khoa.

TÀI LIỆU THAM KHẢO:

1. Vũ Văn Đính (1994), "Cơn hen phế quản ác tính". Hồi sức cấp cứu. Nhà xuất bản y học.

2. Đặng Quốc Tuấn (2001), "Chẩn đoán và xử trí cơn hen phế quản cấp". Hồi sức cấp cứu, tập

II, Nhà xuất bản Y học, Hà Nội, trang 127-135.

3. Aldington S., Beasley R. (2007), “Assessment and management of severe asthma in adults

in hospital”, Thorax, 62: 447-458.

4. British Thoracic Society (2005), "British Guideline on the Management of Asthma".

5. GINA Executive and Science Committees (2006), "Global Strategy for Asthma

Management and Prevention".

54

6. McFadden ER. (2003), “Acute Severe Asthma”, American Journal of Respiratory and

Critical Care Medicine 168: 740-759

HƯỚNG DẪN SỬ DỤNG CÁC DỤNG CỤ PHUN HÍT

TRONG ĐIỀU TRỊ HEN PHẾ QUẢN VÀ BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH

Thuốc dạng phun hít được sử dụng ngày càng nhiều trong điều trị các bệnh lý hô hấp như

hen phế quản, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, xơ phổi, tăng áp động mạch phổi… do ưu điểm tác

dụng tại chỗ nhanh, ít tác dụng phụ toàn thân. Bình hít định liều (MDIs), bình hít bột khô (PDIs)

và máy khí dung là các thiết bị phổ biến để phân bố thuốc. Buồng đệm là thiết bị ngoài gắn với

bình định liều cho phép phân bố thuốc tốt hơn.

1. BÌNH HÍT ĐỊNH LIỀU

Bình hít định liều (MDIs) là thiết bị phun hít cầm tay dùng lực đẩy để phân bố thuốc.

MDI có hộp kim loại có áp lực chứa thuốc dạng bột hoặc dung dịch, chất surfactant, propellant,

van định liều. Hộp kim loại này được bọc bên ngoài bằng ống nhựa, có ống ngậm.

- Ưu điểm của MDIs: dễ mang theo, khả năng phân bố đa liều, ít nguy cơ nhiễm khuẩn.

- Nhược điểm: cần sự khởi động chính xác và phối hợp tốt giữa động tác xịt thuốc với hít vào.

Có thể đọng thuốc ở miệng, họng sau xịt.

Kỹ thuật sử dụng MDI

Giữ thẳng bình

Lắc bình

Mở nắp

Nghiêng đầu nhẹ nhàng về sau và thở ra chậm

hết trong 3-5 giây.

Đưa ống ngậm vào miệng và ngậm kín

Ấn bình xịt 1 lần để phóng thích thuốc đồng

thời hít vào chậm qua miệng

Bỏ bình hít ra, tiếp tục giữ nhịp thở, đếm chậm

đến 10 để thuốc vào sâu trong phổi.

Thở ra

Lặp lại quá trình trên nếu cần. Giữa các lần xịt nên nghỉ 1 phút giúp thuốc của lần xịt thứ

hai vào phổi tốt hơn.

Bình hít định

liều có tính liều

Bình hít

định liều

55

Buồng đệm

Ưu điểm:

o Giúp cải thiện phân bố thuốc, giảm lượng thuốc dính ở họng và mất vào không

khí

o Hỗ trợ khi bệnh nhân phối hợp kém hoặc khó sử dụng bình hít đơn thuần.

Nhược điểm: dụng cụ cồng kềnh, diện tiếp xúc với vi khuẩn nhiều hơn, do lực tĩnh điện

có thể giảm phân bố thuốc vào phổi.

Buồng đệm có van: cho phép thuốc ở trong buồng đệm tới khi bệnh nhân hít thuốc vào

qua van một chiều, ngăn bệnh nhân thở ra vào buồng đệm, cải thiện việc hít thuốc và thời

gian khởi động.

Cách sử dụng buồng đệm

Lắc bình hít định liều (MDI) rồi lắp vào buồng đệm

Thở ra hết

Ngậm kín đầu ngậm của buồng đệm

Nhấn bình hít định liều một lần để phóng thích liều thuốc

Hít vào chậm và sâu qua miệng trong 3 - 5 giây.

Bỏ buồng đệm ra khỏi miệng

Nín thở 10 giây. Nếu khó hít sâu và nín thở, hãy hít thở bình thường với mỗi lần xịt

Thở lại bình thường. Có thể lặp lại lần thứ hai sau khoảng 30 giây - 1 phút.

56

2. BÌNH HÍT BỘT KHÔ

Bình hít bột khô (PDI) là thiết bị được kích hoạt bởi nhịp thở giúp phân bố thuốc ở dạng

các phân tử chứa trong nang. Do không chứa chất đẩy nên kiểu hít này yêu cầu dòng thở thích

hợp. Các PDI có khả năng phun thuốc khác nhau tùy thuộc sức kháng với lưu lượng thở.

Ưu điểm của PDI là được kích hoạt bởi nhịp thở, không cần buồng đệm, không cần giữ

nhịp thở sau khi hít, dễ mang theo, không chứa chất đẩy. Nhược điểm là đòi hỏi lưu lượng thở

thích hợp để phân bố thuốc, có thể lắng đọng thuốc ở hầu họng và độ ẩm có thể làm thuốc vón

cục dẫn đến giảm phân bố thuốc. Chú ý khi sử dụng: giữ bình khô, không thả vào nước, lau ống

ngậm và làm khô ngay sau hít, không nuốt viên nang dùng để hít.

Liều thuốc được phân bố của các DPI

Các dạng PDI

- Diskus/Accuhaler: Hộp chứa 1 cuộn, dải lá kép có 60 nang, mỗi

nang chứa 1 liều thuốc bột. Liều thuốc trong dụng cụ này thay đổi

từ 50-500mcg tùy thuộc mỗi sản phẩm. Khi sử dụng, mỗi nang sẽ

dịch chuyển vào vị trí và lớp vỏ được xé ra bằng vòng cuộn, khí

hít vào đi qua nang đã bị chọc thủng giúp phân bố thuốc.

Cách sử dụng:

Mở dụng cụ, lên nòng đến khi nghe tiếng click

Thở ra hết

Ngậm kín miệng quanh ống ngậm

Giữ Diskus ở tư thế ngang khi hít

Hít vào sâu và đều

Đưa dụng cụ ra khỏi miệng, giữ nhịp thở trong 10 giây sau đó thở ra.

57

- Aerolizer: là dụng cụ cung cấp formoterol fumarate. Khi sử dụng, nang thuốc được đặt

vào bên trong dụng cụ, khi ấn nhả nút bên cạnh sẽ chọc thủng nang và thuốc sẽ phân tán

vào dòng khí khi bệnh nhân hít nhanh và sâu qua ống ngậm.

Cách sử dụng:

Mở nắp và giữ dụng cụ như hình vẽ

Xoay ống ngậm ngược chiều kim đồng hồ

Đặt nang thuốc vào lỗ ở đáy dụng cụ

Xoay phần đáy theo chiều kim đồng hồ để đóng lại

Ấn, nhả cả hai nút để chọc thủng nang

Giữ dụng cụ ở tư thế ngang và hít sâu

Bỏ dụng cụ ra khỏi miệng, giữ nhịp thở trong 10 giây

Thở ra

Mở dụng cụ và kiểm tra nang thuốc, nếu còn bột thuốc lặp lại các bước trên

Lấy vỏ nang thuốc và đóng ống ngậm

- HandiHaler là dụng cụ hít để phân bố tiotropium bromide

(Spiriva) dạng bột khô. Khi sử dụng nang tiotropium được đặt

ở giữa buồng của dụng cụ, khi ấn nhả nút xanh, nang thuốc bị

chọc thủng, khi hít vào dòng khí phân bố thuốc qua ống ngậm.

58

Cách sử dụng:

Lấy nang thuốc ra khỏi vỉ (ngay trước khi sử dụng)

Đặt nang thuốc vào giữa buồng

Đóng ống ngậm chặt đến khi nghe tiếng click, mở nắp dụng cụ

Giữ dụng cụ tư thế thẳng, ấn mạnh nút chọc và bỏ tay

Giữ dụng cụ ở tư thế ngang và hít sâu

Giữ nhịp thở trong 10 giây

Bỏ dụng cụ ra khỏi miệng và thở ra

Sau khi sử dụng, mở ống ngậm, lấy vỏ nang ra

Đóng ống ngậm và nắp đậy để bảo quản

- Turbuhaler: ống hít có bộ đếm liều hiển thị chính xác lượng thuốc còn lại. Nếu không

có bộ đếm liều, kiểm tra chỉ thị đỏ ở cửa sổ bên của thiết bị, khi thấy vạch đỏ là còn khoảng

20 liều.

Cách sử dụng:

Giữ Turbuhaler ở vị trí thẳng đứng. Vặn và mở nắp đậy ống thuốc

Vặn phần đế qua bên phải hết mức sẽ nghe tiếng “click”, sau đó vặn ngược

về vị trí ban đầu

Thở ra hết

Ngậm kín ống thuốc, hít vào bằng miệng mạnh, sâu đến khi không hít thêm được nữa

Lấy ống thuốc ra, ngậm miệng lại, giữ nhịp thở trong 10 giây sau đó thở ra (nếu cần hít

lần nữa thì làm lại các bước trên)

Đậy nắp ống thuốc lại, súc miệng thật kỹ sau hít thuốc bằng nước để tránh những tác

dụng phụ của thuốc có thể gây ra tại họng.

59

3. KHÍ DUNG

- Máy khí dung là thiết bị chuyển dung dịch thuốc thành dạng phun để tối ưu hóa sự lắng đọng

thuốc ở đường hô hấp dưới. Các thuốc có thể sử dụng dưới dạng khí dung bao gồm

corticosteroid, thuốc giãn phế quản, thuốc kháng cholinergic, kháng sinh, thuốc làm loãng

đờm. Có 2 dạng máy khí dung là dạng khí nén và siêu âm.

- Ưu điểm: sử dụng cho bệnh nhân yếu hoặc không thể sử dụng thuốc dạng xịt, hít; có thể

không cần bệnh nhân phối hợp, cho phép dùng liều thuốc lớn hơn. Nhược điểm: cồng kềnh,

thời gian cài đặt và sử dụng lâu hơn, giá thành cao hơn, có thể cần nguồn khí nén hoặc oxy

(với máy phun tia).

- Các dụng cụ bao gồm: bộ nén khí, ống đựng thuốc, ống ngậm hoặc mask và dụng cụ đo liều

thuốc.

Cách sử dụng:

60

Đặt máy khí dung lên bề mặt phẳng

Lắp các bộ phận của máy và cắm nguồn điện

Rửa tay

Dùng ống nhỏ giọt hoặc ống tiêm sạch để lấy một lượng nước muối sinh lý 0,9% (theo

liều lượng đã được bác sĩ quy định) cho vào cốc đựng thuốc. Nếu dùng loại thuốc đã

pha sẵn thì không cần dùng nước muối.

Dùng ống nhỏ giọt hoặc ống tiêm sạch để lấy một lượng thuốc (theo liều lượng đã được

bác sĩ quy định) cho vào cốc đựng thuốc cùng với nước muối. Có thể dùng loại đã phân

sẵn từng liều nhỏ trong ống nhựa. Đóng nắp.

Gắn phần đầu của ống đựng thuốc với ống ngậm hoặc mask.

Gắn phần cuối của ống đựng thuốc với ống nối phần nén khí.

Đặt mặt nạ lên mặt và chỉnh dây cho mặt nạ áp sát vừa khít (hoặc đưa ống ngậm vào

miệng).

Bật máy và kiểm tra xem thuốc có được phun ra không.

Thở chậm và sâu bằng miệng (hít vào sâu, ngưng lại 1-2 giây rồi thở ra) cho đến khi hết

thuốc trong cốc đựng, khoảng 10-20 phút.

Trong khi khí dung định kỳ theo dõi đáp ứng của bệnh nhân để kịp thời phát hiện các bất

thường.

Dừng máy ngay khi không thấy khí phun ra.

- Các tác dụng phụ tại chỗ khi sử dụng máy khí dung: ho, khàn giọng, nhiễm nấm vùng hầu

họng, kích thích niêm mạc hầu họng hoặc kích thích da mặt nếu sử dụng mặt nạ. Do đó khi

sử dụng mask cần lắp vừa khít và sau khí dung nên súc miệng sạch.

- Sau khi dùng: Tháo mặt nạ hay ống ngậm, cốc đựng thuốc ra khỏi ống dẫn nhựa. Rửa mặt nạ,

ống ngậm, cốc đựng thuốc dưới vòi nước, để khô. Lắp trở lại vào ống dẫn rồi mở công tắc

61

cho máy chạy khoảng 10-20 giây để làm khô phía trong. Bầu khí dung, mặt nạ, ống ngậm,

dây nối với máy khí dung là các dụng cụ dùng riêng cho từng bệnh nhân. Không được dùng

chung để tránh lây nhiễm từ bệnh nhân này sang bệnh nhân khác.

TÀI LIỆU THAM KHẢO:

1. J. Boe; J.H. Dennis; B.R. O’Driscoll (2001), “European respiratory society guidelines on the

use of nebulizers", Eur Respir J; 18: 228-242.

2. Myrna B. Dolovich, Richard C. Ahrens, et al. (2005), “Device Selection and Outcomes of

Aerosol Therapy: Evidence-Based Guidelines. American College of Chest Physicians/

American College of Asthma, Allergy, and Immunology”, Chest; 127: 335-371.

3. Praveen Buddiga, Rick Kulkarni et al. (2011), “Use of Metered Dose Inhalers, Spacers,

and Nebulizers”, Medscape (Updated: Mar 29, 2011), http://emedicine.medscape.com/article/

1413366-overview.

TIẾP CẬN CHẨN ĐOÁN HEN PHẾ QUẢN Ở TRẺ EM

Hen phế quản là bệnh viêm mãn tính của đường hô hấp gây ra hiện tượng tăng phản ứng

phế quản. Khi tiếp xúc với các yếu tố nguy cơ, phế quản bị tắc nghẽn và hẹp lại do co thắt,

tăng tiết đờm và tăng quá trình viêm. Hen phế quản thường có các đợt khò khè, thở ngắn

hơi, nặng ngực và ho tái phát đặc biệt thường xẩy ra về đêm và sáng sớm. Chẩn đoán hen

ở trẻ nhỏ chủ yếu dựa vào lâm sàng

1.CƠ SỞ SINH LÍ BỆNH VÀ NGUYÊN NHÂN KHÒ KHÈ

Khò khè (wheezing) là tiếng thở phát ra ở thì thở ra và có thể nghe được bằng tai thường

hoặc bằng ống nghe. Cần phải phân biệt tiếng thở khò khè với tiếng thở rít và tiếng thở khụt khịt

do tắc mũi. Tiếng thở rít chỉ nghe được ở thì thở vào còn tiếng thở khụt khịt nghe được ở cả hai

thì thở vào và thở ra.

Tiếng thở khò khè phát ra khi có sự chuyển động hỗn loạn của luồng khí do tăng tốc độ

qua chỗ hẹp cuả đường hô hấp. Trong các bệnh có hẹp ở đường hô hấp nhỏ như hen hoặc viêm

tiểu phế quản đôi khi làm người ta có ấn tượng sai lầm rằng tiếng khò khè này phát ra từ chính

chỗ hẹp ở đường hô hấp nhỏ. Điều đó không đúng vì về mặt lý thuyết tốc độ luồng khí đi qua

62

chỗ hẹp này là quá yếu. Trong trường hợp này khò khè được phát ra ở khí và phế quản lớn bị hẹp

lại thứ phát do đè ép gián tiếp trong thì thở ra. Điều này là do bệnh nhân phải cố gắng thở để đẩy

không khí từ phế nang ra qua chỗ phế quản bị hẹp dẫn đến tăng áp lực trong khoang màng phổi.

Chính sự tăng áp lực này lớn hơn áp lực trong lòng khí quản và phế quản lớn do đó làm cho

chúng hẹp lại do động lực gây nên tiếng khò khè. Lý thuyết này dựa trên thí nghiệm đo áp lực

phổi ở người lớn được thổi phồng lên sau khi tử vong và các bằng chứng về Xquang ở các bệnh

nhân có hẹp đường hô hấp nhỏ(2; 12;15;17)

Ở trẻ nhỏ, khí và phế quản lớn thường mềm hơn, sức kháng của các phế quản nhỏ cao

hơn nên dễ dẫn đến tăng áp lực trong khoang màng phổi vì vậy trẻ nhỏ dễ bị khò khè hơn so với

trẻ lớn khi có các bệnh gây tắc nghẽn ở đường hô hấp nhỏ như viêm tiểu phế quản cấp, hen phế

quản, xơ nang tuỵ, thiếu alpha 1 antitrypsin, mềm sụn phế quản.v.v...

Ngoài ra một số bệnh gây hẹp ở khí, phế quản lớn cũng gây khò khè như:

- Dị vật rơi vào khí, phế quản.

- Hạch lao chèn ép.

- U hoặc kén ở trung thất.

- Mềm sụn khí quản.

- Màng da khí quản.

- Vòng nhẫn mạch máu.v.v..

2. NHỮNG KHÓ KHĂN TRONG CHẨN ĐOÁN HEN TRẺ EM

Chẩn đoán hen ở trẻ nhỏ chủ yếu dựa vào lâm sàng do các trẻ này không thể đo được

chức năng hô hấp. Các xét nghiệm về miễn dịch dị ứng cũng không đặc hiệu trong hen vì có thể

dương tính trong nhiều bệnh khác như viêm mũi dị ứng, viêm da cơ địa dị ứng hoặc mày

đay.v.v...

2.1. Khò khè ở trẻ dưới 3 tuổi

- Trước kia nhiều thầy thuốc cho rằng khò khè nhẹ và không thường xuyên thì thường tự khỏi

khi trẻ lớn lên và họ thường chẩn đoán là viêm phế quản thể hen hoặc viêm phế quản co thắt

từ đó họ điều trị bằng kháng sinh và các thuốc giảm ho hoặc giãn phế quản ngay cả khi trẻ bị

khò khè tái phát. Tuy vậy những nghiên cứu gần đây cho thấy mặc dù có một số trẻ khi lớn

lên hết khò khè nhưng người ta cũng không dùng thuật ngữ viêm phế quản co thắt nữa912;15;21)

- Nếu nghĩ đến hen ở trẻ dưới 5 tuổi thì việc điều trị sớm sẽ làm cho bệnh nhẹ hơn và chức

năng phổi tốt hơn, do đó cần phải chẩn đoán hen sớm để điều trị tích cực và lâu dài ngay sau

khi có chẩn đoán.

- Mặt khác một số trẻ dưới 1tuổi bị hen có thể tự khỏi khi trẻ lớn lên mà không cần phải điều

trị lâu dài. Những trẻ này nếu điều trị kéo dài bằng corticoide để kiểm soát hen, đôi khi lại

có hại hơn là chính bệnh hen

- Một số trẻ dưới 1 tuổi, chủ yếu là con trai có khò khè khi bị nhiễm virus đường hô hấp mà

không phải do cơ địa dị ứng (atopy) thì các thay đổi về bạch cầu ưa axit và các tế bào viêm

khác thường không tương xứng với mức độ khò khè.

- Tỷ lệ khò khè ở trẻ dưới 3 tuổi chiếm khoảng 30%, trong đó có tới 60% số trẻ này sẽ hết khò

khè khi trẻ lên 6 tuổi. Tuy nhiên rất khó xác định được là những trẻ này có thể bị hen khi lớn

lên nữa hay không? Do vậy Stein và cộng sự đã chia khò khè ở trẻ nhỏ ra thành 3 nhóm(4;5)

+ Các trẻ khò khè, thường là trai không có tiền sử dị ứng về cá nhân và gia đình thì khò

khè sẽ thường tự khỏi khi lớn lên.

+ Trẻ có khò khè, ho mỗi khi nhiễm virus nhưng không có tiền sử dị ứng của bản thân và

gia đình thì cũng sẽ tự khỏi khi lớn lên.

63

+ Trẻ khò khè và có tiền sử dị ứng thì thường là hen nhưng cũng dễ bị che lấp bởi các

triệu chứng lâm sàng khác

- Phần lớn khò khè ở trẻ dưới 3 tuổi mà không có các biểu hiện dị ứng thì thường là do nhiễm

virus.

- Các trẻ khò khè sau 4 tuổi thường do hen nhiều hơn, các trẻ này thường có tăng tính phản

ứng của phế quản biểu hiện bằng test thử methacholine dương tính.

- Hút thuốc thụ động cũng có thể gây khò khè dai dẳng mà không có các biểu hiện dị ứng ở trẻ

nhỏ.

2.2. Khò khè do nhiễm virus

- Một số nghiên cứu cho thấy các trẻ bị viêm tiểu phế quản do nhiễm virus hợp bào đường hô

hấp (RSV) thì sau này hay bị khò khè tái phát. Người ta cho rằng nhiễm RSV cũng gây ra

đáp ứng cytokine TH2 giống như atopy. Welliver nhận thấy rằng khò khè trong nhiễm RSV

thường phối hợp với tăng kháng thể IgE chống lại RSV. Garofalo và cs chứng minh rằng có

hiện tượng hoạt hoá bạch cầu ưa axit trong quá trình nhiễm RSV. Các kết quả nghiên cứu

trên cho thấy khò khè do nhiễm RSV giống như hen ở chỗ là cả hai bệnh đều có quá trình

viêm ở đường hô hấp.

- Như vậy hậu quả của khò khè sau nhiễm virus và hen khác nhau ở chỗ có hay không có yếu

tố cơ địa dị ứng (atopy), tức là có xâm nhập viêm của bạch cầu ưa xít hay không? Nếu đáp

ứng của hệ thống miễn dịch dị ứng ở trẻ em sau khi nhiễm virus thúc đẩy mạnh quá trình

viêm gây tăng bạch cầu ưa a xít sẽ làm tăng phản ứng của đường hô hấp và dễ chuyển thành

hen

2.3. Ho do nhiễm virus

- Mặc dù ho tái đi tái lại cũng là 1 biểu hiện của hen, thế nhưng ho dai dẳng ở trẻ nhỏ lại ít khi

có phối hợp với test mathacholin hoặc histamin dương tính. Đồng thời ho do nhiễm virus

cũng ít khi phối hợp với cơ địa dị ứng (atopy) và hoạt hoá bạch cầu ưa axit. Điều này gợi ý

rằng ho dai dẳng đơn thuần thường là do hậu quả của nhiễm virus chứ hiếm khi là hen.

- Nghiên cứu đờm trên các trẻ bị ho kéo dài 2 tháng sau nhiễm virus thấy tăng bạch cầu ưa axit

trong đờm rất thấp, chỉ chiếm 0,58%, trong khi đó nhóm trẻ bị hen chưa điều trị thì tỷ lệ này

rất cao là 22,9%.

- Nghiên cứu test methacholine ở các trẻ bị ho đơn thuần cho thấy tỷ lệ (+) thấp, chỉ có 55%.

Trong khi đó test này (+) ở tất cả các trẻ bị hen.

- Như vậy từ các kết quả nghiên cứu trên cho thấy cần phải theo dõi trẻ lâu dài để phân biệt ho

sau nhiễm siêu vi đường hô hấp với ho do hen .

2.4. Vai trò của dị ứng trong hen trẻ em

Nghiên cứu cho thấy hậu quả của khò khè ở trẻ em có cơ địa dị ứng (atopy) và không có cơ địa

dị ứng (atopy) rất khác nhau(12;15;17)

- Atopy ở trẻ em là nguyên nhân chủ yếu và duy nhất của quá trình viêm gây tăng bạch cầu ưa

axit và tăng mẫn cảm không đặc hiệu của đường hô hấp. Hầu hết các trẻ lớn bị hen kể cả

những trẻ trước đó có khò khè do nhiễm virus đường hô hấp đều là do dị ứng. Tuy nhiên

ngay cả một số ít trẻ còn bú nếu có khò khè cộng thêm với các biểu hiện dị ứng thì nhiều khả

năng là do hen .

- Người ta đã chứng minh được rằng nếu trẻ còn bú có test bì dương tính với các dị nguyên là

các hạt trong không khí (airborne) thì sau này dễ bị bệnh hen

- Wahn và cs nhận thấy rằng những trẻ còn bú của gia đình có tiền .sử dị ứng thì dễ mẫn cảm

với dị nguyên bụi nhà và lông mèo hơn so với trẻ ở gia đình không có biểu hiện dị ứng.

64

2.5. Điều trị thử hen

- Khi điều trị thử bằng corticoide dạng hít cho trẻ nhỏ mà các triệu chứng lâm sàng không cải

thiện sau 3-4 tuần điều trị thì có thể có các lý do sau(9;10;13;15;22)

+ Trẻ dùng thuốc không đủ liều hoặc kỹ thuật xịt thở không đúng.

+ Trẻ có thể mắc bệnh khác chứ không phải bị bệnh hen.

+ Bệnh hen nặng hơn so với liều điều trị thử..

- Cần phân tích kỹ và tìm các lý do có thể xảy ra để quyết định làm thêm các thăm dò khác nh-

ư chụp Xquang lồng ngực và các xét nghiệm khác nếu cần để xác định chẩn đoán.

3. CHẨN ĐOÁN

3.1. Hen và khò khè

Trong thực hành lâm sàng chúng ta thường rất hay gặp các trẻ đến khám vì khò khè. Vậy

những trẻ nào bị khò khè được chẩn đoán là hen? Một số đặc điểm sau cần phải lưu ý:

- Trẻ càng nhỏ thì càng có nhiều bệnh gây khò khè

- Khò khè ở trẻ còn bú được chia làm 2 loại chính:

+ Những trẻ khò khè tái phát thường xảy ra cùng với đợt nhiễm virus đường hô hấp nhưng

không có biểu hiện thể tạng dị ứng hoặc tiền sử gia đình không có người bị dị ứng, những trẻ

này thường tự hết khò khè khi trẻ lớn lên đến trước tuổi đi học thường không phải là hen

+ Những trẻ có khò khè tái phát và có cơ địa dị ứng như chàm hoặc nổi mề đay thường

không tự mất đi khi trẻ lớn lên thậm chí đến tuổi trưởng thành. Trẻ này hay bị viêm đường hô

hấp từ nhỏ và sau này thường là hen.

- Trẻ nhỏ có khò khè tái phát nếu kèm theo các biểu hiện dị ứng khác và tiền sử gia đình có

người bị hen thì thường có biểu hiện hen rõ rệt khi trẻ lên 6 tuổi.

- Điều trị bằng các thuốc chống viêm và thuốc giãn phế quản cho các trẻ khò khè tái phát

thường có tác dụng hơn là điều trị bằng kháng sinh. Tuy nhiên cũng không nên quá lạm

dụng.

- Phân loại khò khè ở trẻ dưới 5 tuổi như sau (hình 3.1) (8;14)

+ Khò khè sớm tạm thời (Transient early wheezing).

- Thường phối hợp với đẻ non và hít khói thuốc.

+ Khò khè sớm, dai dẳng (Persistent early-onset wheezing.

- Thường liên quan đến nhiễm virus, không có tiền sử dị ứng.

+ Khò khè/hen muộn (Late-onset wheezing/asthma).

- Thường có biểu hiện dị ứng và tiền sử dị ứng.

Tỷ lệ

65

Hình 3.1. Các kiểu khò khè ở trẻ em diễn biến theo tuổi

3.2. Chẩn đoán phân biệt

Cần phải chẩn đoán phân biệt với một số nguyên nhân hiếm gặp cũng có thể gây ra khò

khè tái phát ở trẻ nhỏ bao gồm:

+ Bệnh xơ nang (cystic fibrosis).

+ Hội chứng hít phải sữa tái phát.

+ Thiếu hụt miễn dịch tiên phát.

+ Tim bẩm sinh.

+ Các dị tật bẩm sinh, đặc biệt là dị tật ở các mạch máu lớn đè ép gây hẹp đường hô hấp

đoạn trong lồng ngực (hình 3.2).

+ Dị vật đường thở ở phế quản.

Do đó cần chụp Xquang lồng ngực và các xét nghiệm thăm dò khác để loại trừ các nguyên nhân

này .

Khò khè sớm

tạm thời

Khò khè

không atopy

Khò khè muộn

tăng IgE

66

Hình 3.2. Dị tật của các mạch máu lớn đè ép gây hẹp lòng khí, phế quản

3.3. Chẩn đoán xác định

3.3.1. Lâm sàng

Cần phải nghĩ đến hen nếu trẻ có bất kỳ 1 trong các dấu hiệu và triệu chứng sau:

- Khò khè rõ nghe được bằng tai hoặc bằng ống nghe (tuy nhiên cũng cần lưu ý nếu nghe phổi

bình thường cũng chưa thể loại trừ được hen).

- Tiền sử có 1 trong các dấu hiệu sau:

+ Khò khè tái phát nhiều lần.

+ Ho, đặc biệt ho nhiều về đêm.

+ Khó thở tái phát nhiều lần.

+ Nặng ngực tái đi tái lại nhiều lần.

- Các triệu chứng trên thường xảy ra và nặng hơn về đêm và làm trẻ thức giấc hoặc khi:

+ Tiếp xúc với lông súc vật.

+ Tiếp xúc hoá chất.

+ Thay đổi thời tiết.

+ Tiếp xúc với bụi nhà.

+ Uống thuốc (aspirin, thuốc chẹn beta).

+ Gắng sức, chạy nhảy đùa nghịch nhiều.

+ Tiếp xúc với dị nguyên hô hấp như phấn hoa.

+ Nhiễm virus đường hô hấp.

+ Hít phải khói các loại như khói thuốc lá, bếp than, củi, dầu v.v.

+ Rối loạn cảm xúc mạnh như quá xúc động, quá buồn, quá vui v.v.

- Nếu trẻ có các biểu hiện dị ứng như chàm, hoặc trong gia đình có người bị hen hoặc có các

cơ địa dị ứng khác thì khả năng trẻ bị hen nhiều hơn.

3.3.2. Cận lâm sàng

67

- Thay đổi chức năng hô hấp (FEV1 và FVC) hoặc

- Thay đổi PEF: Khi sử dụng peak flow meter để đo PEF cho trẻ thì cần nghĩ đến hen khi:

+ PEF tăng trên 15% sau 15-20 phút hít thuốc giãn phế quản kích thích β2 hoặc

+ PEF thay đổi hơn 20% giữa lần đo buổi sáng với lần đo buổi chiều cách nhau 12 giờ đối

với bệnh nhân đang được dùng thuốc giãn phế quản hoặc trên 10% đối với bệnh nhân không

đang dùng thuốc giãn phế quản.

+ PEF giảm hơn 15% sau 6 phút chạy hoặc gắng sức.

3.3.3. Những lưu ý đặc biệt

- Chẩn đoán hen ở trẻ nhỏ chủ yếu dựa vào lâm sàng là chính. Tuy nhiên đo chức năng hô hấp,

đánh giá sự thay đổi và dao động do điều trị hoặc làm test với thuốc giãn phế quản và test

methacholin, histamin sẽ giúp chẩn đoán chính xác hơn.

- Một số tác giả dựa theo quan điểm định nghĩa hen ở trẻ nhỏ trên lâm sàng do vậy họ thường

chẩn đoán hen khi trẻ trên 1 tuổi có từ 3 lần khò khè trở lên. Cần lưu ý rằng khò khè ở đây là

phải do thầy thuốc thăm khám quyết định chứ không đơn thuần chỉ là hỏi tiền sử và nghe thông

báo của bà mẹ hoặc người trông trẻ kể lại. Tuy nhiên quan điểm này cũng có một số nhược điểm

sau:

+Không tính đến nguyên nhân khò khè.

+Nhiều trẻ lớn lên không bị hen.

+Trẻ bị hen dai dẳng thường có dị ứng.

-Các đặc điểm khác trong chẩn đoán hen ở trẻ em(3;4;5;8)

Đáp ứng tốt với các thuốc điều trị thử bệnh hen giúp cho chẩn đoán hen.

Theo dõi PEF hàng ngày để đánh giá mức độ chênh lệch giữa sáng và chiều.

Một số trẻ hen chỉ biểu hiện là khò khè và ho xảy ra khi gắng sức. Nếu PEF tụt xuống 15%

hoặc hơn sau khi cho chạy bộ 6 phút thì có thể là hen.

Làm test dị ứng da, đo IgE đặc hiệu trong huyết thanh giúp cho nhận biết các yếu tố nguy cơ

và có các biện pháp kiểm soát môi trường sống thích hợp.

Không có 1 xét nghiệm nào có ý nghĩa quyết định trong chẩn đoán hen ở trẻ em do đó người

thầy thuốc lâm sàng cần thăm khám lâm sàng kỹ lưỡng, hỏi tiền sử và tập hợp các dữ liệu

lâm sàng – xét nghiệm, kể cả việc điều trị thử nếu thấy cần thiết và theo dõi diễn biến của

bệnh mới có thể chẩn đoán đúng bệnh trong những trường hợp khó.

Đối với trẻ còn bú .

Các chẩn đoán phân biệt khác cần đặt ra là:

+ Rối loạn miễn dịch.

+ Trào ngược dạ dày, thực quản.

+ Dị vật đường thở.

+ Mềm sụn khí phế quản.

+ Hẹp phế quản.

+ Tim bẩm sinh.

+ Bệnh xơ nang (cystic fibrosis) v.v…

+ Lao sơ nhiễm, hạch lao chèn ép vào phế quản (Hình 3.3)

68

Hình 3.3. Hạch lao chèn ép gây hẹp lòng phế quản

Đối với trẻ nhỏ trước tuổi đi học.

Cần lưu ý chẩn đoán phân biệt với các bệnh sau:

+ Các đợt nhiễm virus đường hô hấp dưới rất thường gặp ở trẻ nhỏ.

+ Dị vật đường thở.

+ Luồng trào ngược dạ dày – thực quản.

+ Bệnh xơ nang (cystic fibrosis).

+ Rối loạn miễn dịch v.v...

+ Lao sơ nhiễm.

Đối với trẻ ở tuổi học đường.

Cần phải chẩn đoán phân biệt với các bệnh khác có thể gây ho dai dẳng và khò khè như (18;19;21)

+ Viêm xoang.

+ Rối loạn miễn dịch như thiếu hụt IgG có thể gặp ở trẻ nhỏ với các biểu hiện viêm tai giữa,

viêm xoang và ho kéo dài.

+ Viêm mũi, dị dạng vách ngăn mũi gây chảy mũi sau cũng gây ho kéo dài

+ Trào ngược dạ dày thực quản.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Bé y tÕ. Híng dÉn chÈn ®o¸n vµ ®iÒu trÞ hen trÎ em. 2010

2. Nguyễn Tiến Dũng. Xử trí khò khè ở trẻ em. Tài liệu huấn luyện dành cho cán bộ tuyến tỉnh,

huyện. Chương trình NKHHCT trẻ em. Nhà xuất bản y học 1998. Tr 67-79

3. Nguyễn Tiến Dũng. Viêm mũi dị ứng và hen, cơ sở của quan niệm”một đường hô hấp”.

Thông tin Dược lâm sàng. Trường ĐH Dược hà nội. 6/2007, Tr 10-15

69

4. Duncan Keeley. Asthma in children. Clinical Evidence. The international source of best

available evidence for effective health care. p173-182, 2000

5. D'Urzo A, Jugovic P. Chronic cough. Three most common causes. Can Fam Physician

2002 Aug;48:1311-1320

6. Furusho K, Nishikawa K, Sasaki S, Akasaka T, Arita M, Edwards A. The combination of

nebulized sodium cromoglycate and salbutamol in the treatment of moderate-to-severe

asthma in children. Pediatr Allergy Immunol 2002 Jun;13(3):209-16

7. Gibbs KP, Portlock JC, Asthma. Chapter 23. Clinical Pharmacy and Therapeutics 1999 p

374-367

8. GINA. Pocket guide for asthma management and prevention in children. 2008, 2010

9. Godfrey S. The use of bronchial challenge to diagnose asthma in preschool children. Prim Care Respir J. 2009 Mar;18(1):10-4.

10. James Paton. Management of Chronic Asthma in Children. Manual of asthma management

2001 p 339-398

11. Luis Roller, Jenny gowan. Oral Contraceptives, Antibiotics and Theophylline. Current

Therapeutics, May 1998 p81-83

12. Malmberg LP, Pelkonen AS, Haahtela T, Turpeinen M. Exhaled nitric oxide rather than lung function distinguishes preschool children with probable asthma. Thorax. 2003 Jun;58(6):494-9.

13. Murphy KR, Fitzpatrick S, Cruz-Rivera M, Miller CJ, Parasuraman B. Effects of budesonide inhalation suspension compared with cromolyn sodium nebulizer solution on health status and caregiver quality of life in childhood asthma. Pediatrics. 2003 Sep;112(3 Pt 1):e212-9.

14. NAC (National Asthma Council Australia). Asthma Management Handbook 2006. Sixth

Edition

15. Richard Henry. Management of recurrent wheeze. ARI news N0

27 March 1994 p2-3

16. Schuh S, Reisman J, Al-Shehri M, et al . A comparision of inhaled fluticasone and oral

prednisone for children with severe acute asthma. N Engl J Med. 2000;343: p684-694

17. Silverman M. Bronchodilators for wheeze infants? Arch Dis Child 1984; 59; p 84-87

18. Tang ML. Is prevention of childhood asthma possible? Allergens, infections and animals.

Med J Aust 2002 Sep 16;177(6 Suppl):S75-7

19. The Fourth World Asthma Meeting. „ A World – Wide Approach to Asthma :

Understanding, Treatment, and Prevention“Bangkok, Thailand, 16-19 February 2004

20. Van den Berg NJ, Ossip MS, Hederos CA, Anttila H, Ribeiro BL, Davies PI. Salmeterol/fluticasone propionate (50/100 microg) in combination in a Diskus inhaler (Seretide) is effective and safe in children with asthma. Pediatr Pulmonol 2000 Aug;30(2):97-105

21. van de Kant KD, Klaassen EM, Jöbsis Q, Nijhuis AJ, van Schayck OC, Dompeling E. Early diagnosis of asthma in young children by using non-invasive biomarkers of airway inflammation and early lung function measurements: study protocol of a case-control study. BMC Public Health. 2009 Jun 29;9:210.

22. Watts B. Outpatient management of asthma in children age 5-11 years: guidelines for practice. J Am Acad Nurse Pract. 2009 May;21(5):261-9.

70

ĐIỀU TRỊ CƠN HEN CẤP Ở TRẺ EM

1.ĐINH NGHĨA

Cơn hen phế quản là đợt tiến triển nặng của bệnh hen làm cho các triệu chứng như: Ho,

khò khè, thở ngắn hơi và nặng ngực tăng lên có hoặc không kèm theo các biểu hiện khác, trong

đó hay gặp nhất là suy hô hấp (hình 14.1).

Hình 14.1. Diễn biến cường độ triệu chứng cơn hen cấp theo thời gian.

2. ĐẶC ĐIỂM

- Độ nặng của cơn cấp thay đổi từ nhẹ đến rất nặng, đe doạ cuộc sống. Thông thường mỗi cơn

chỉ xảy ra trong vài giờ, vài ngày, nhưng đôi khi chỉ xảy ra trong vài phút.

- Cơn cấp xảy ra nhanh thường do tiếp xúc với các yếu tố khởi phát cơn như: Nhiễm virus

hoặc tiếp xúc với dị nguyên.

- Cơn cấp xảy ra từ từ, nặng dần lên trong một vài ngày thường gặp ở các trẻ thất bại trong

điều trị dự phòng, kiểm soát hen.

- Điều đáng lưu ý là tỷ lệ mắc và tử vong trong cơn cấp tăng lên thường do sự chủ quan, coi

thường hoặc không đánh giá được đầy đủ mức độ nặng của cơn hen, do đó dẫn đến điều trị

không kịp thời hoặc không phù hợp với mức độ nặng của cơn1;3;11;19

3. CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ LIÊN QUANG ĐẾN TỬ VONG

- Tiền sử có cơn hen nặng đe doạ tử vong, phải thông khí nhân tạo hoặc phải đặt nội khí quản

- Phải nhập viện hoặc cấp cứu vì hen trong năm trước.

71

- Đang sử dụng hoặc vừa mới ngừng glucocorticosteroids đường uống.

- Quá phụ thuộc vào thuốc cắt cơn β2 tác dụng nhanh.

- Tiền sử có rối loạn tâm thần hoặc có vấn đề về tâm lí xã hội, có sử dụng thuốc an thần.

- Tiền sử không thực hiện đúng các thuốc điều trị hen.

4. ĐÁNH GIÁ MỨC ĐỘ NẶNG CƠN HEN

Hỏi bệnh, thăm khám và đánh giá nhanh để có thể tiến hành điều trị ban đầu ngay sau khi

đánh giá được mức độ nặng của cơn hen. Các xét nghiệm cũng cần làm ngay nhưng không được

làm chậm quá trình điều trị 11;14;19

- Cần hỏi về các thuốc đã điều trị bao gồm tên thuốc và cả liều lượng và cách dùng, các yếu tố

nguy cơ cao.

- Thăm khám thực thể tập trung vào các dấu hiệu xác định độ nặng của cơn như: bệnh nhân có

khả năng nói cả câu hay chỉ nói được vài từ, mạch, nhịp thở, co kéo cơ hô hấp phụ và các dấu

hiệu khác trong đó đặc biệt cần chú ý phát hiện các biến chứng như viêm phổi, xẹp phổi, tràn

khí màng phổi hoặc tràn khí trung thất.

- Đo PEF hoặc FEV1 để so sánh với số lý thuyết hoặc với số tốt nhất của bệnh nhân trước đó.

Cần đo các chỉ số này trước, trong và sau điều trị để đánh giá đáp ứng của bệnh nhân với

điều trị.

- Đo độ bão hoà oxy máu động mạch (SaO2) là chỉ số tốt đối với trẻ em, đặc biệt là với trẻ nhỏ,

những trẻ không thể đo được PEF và FEV1. Nếu SaO2 <92% thì cần phải cho trẻ nhập viện.

- Sau điều trị ban đầu, có thể cần chụp Xquang phổi cho một số bệnh nhân, đặc biệt là những

trẻ không đáp ứng với điều trị hoặc nghi ngờ viêm phổi hoặc có các biến chứng.

- Đo khí máu động mạch không nhất thiết phải làm thường xuyên nhưng cần phải làm cho các

bệnh nhi có PEF bằng 30-50% so với lý thuyết hoặc những bệnh nhi không đáp ứng với điều

trị ban đầu. Nếu bệnh nhi đang được thở oxy mà PaO2<60mmHg hoặc PaO2>45mmHg thì

cần đưa trẻ tới khoa điều trị tích cực Nhi (PICU) để điều trị tích cực hơn.

- Cần chú ý rằng ở trẻ nhỏ và trẻ còn bú do có những đặc điểm khác biệt về giải phẫu và sinh

lý phổi cộng thêm với việc đáp ứng điều trị thường kém hơn trẻ lớn nên dễ bị suy hô hấp

nặng hơn.

Dưới đây là các bảng 14.1 và 14.2 hướng dẫn đánh giá mức độ nặng cơn hen theo tuổi 4;5;11;12

Bảng 14.1. Đánh giá mức độ nặng cơn hen ở trẻ từ 0-5 tuổi

Triệu chứng Nhẹ Nặng

(Có 1 trong bất kỳ dấu hiệu

nào)

Tinh thần Bình thường Kích thích, Lú lẫn, Lờ đờ

SpO2 (đo khi không thở Oxy

và trước khi dùng thuốc giãn

phế quản)

≥ 94% <90%

Câu nói

(áp dụng với trẻ nói được)

Nói được cả câu Nói từng từ

Mạch <100 nhịp/phút >200 (0-3 tuổi)

>180 (4-5 tuổi)

Tím tái Không Tím tái

Khò khè Nghe được Không nghe được

72

Bảng 14.2. Đánh giá mức độ nặng cơn hen ở trẻ 5 tuổi trở lên

Dấu hiệu * Nhẹ Trung

bình Nặng/sắp ngừng thở

Khó thở Khi đi lại

vẫn nằm được

Khi nói

Thích ngồi

Phải ngồi gục đầu về phía

trước

Câu nói Nói được cả câu Nói câu ngắn Nói từng tiếng

Tinh thần Có thể kích thich Kích thích Kích thích/Lú lẫn, lờ đờ

Nhịp thở Tăng Tăng >30

Nhịp thở bình thường theo tuổi khi thức:

< 2th: < 60; 2-12th

: < 50; 1-5 tuổi: <40; 6-8tuổi: <30

Co kéo cơ hô hấp

phụ

Không Có Có/Di động nghịch thường

ngực bụng

Tiếng thở khò khè Chỉ có ở cuối thì

thở ra

Rõ Rất rõ/ Không nghe thấy

Mạch < 100 100-120 >120 / Nhịp chậm

Nhịp tim bình thương của trẻ:

2- 12th : < 160; 1-2 tuổi: < 120; 2-8 tuổi : < 110

Mạch nghịch đảo Không

<10mmHg

Có thể có

10-25mmHg

Có

>25mmHg (người lớn)

20-40mmHg (trẻ em)

Không do cơ hô hấp kiệt

sức

PEF (sau khi dùng

thuốc giãn PQ lần

đầu)

> 80% 60-80% <60%

PaO2 (mmHg)

PaCO2 (mmHg)

(thở khí trời)

> 60%

< 45%

>60%

<45%

≤60%

≥45%

SpO2

(thở khí trời)

> 95% 91-95% ≤ 90%

Chú ý: + Tăng CO2 xảy ra ở trẻ nhỏ nhanh hơn ở trẻ lớn và người lớn

+ Chỉ cần vài thông số (thông thường từ 4 trở lên) chứ không cần tất cả là phân loại được vào

73

mức độ nặng nhẹ tương ứng

5. XỬ TRÍ

Kết quả xử trí cơn hen cấp phụ thuộc nhiều vào tình trạng bệnh nhi, kinh nghiệm của người thầy

thuốc, thuốc và các trang thiết bị y tế sẵn có tại phòng cấp cứu. Do vậy các chiến lược điều trị

trình bày dưới đây giúp cho các thầy thuốc lựa chọn những biện pháp tốt nhất phù hợp với điều

kiện của địa phương mình. Bảng 14.3 dưới đây tóm tắt xử trí theo mức độ nặng nhẹ của cơn hen

cấp16;17;19;21

Bảng 14.3. Xử trí, điều trị ban đầu theo mức độ cơn hen

Xử trí Nhẹ Trung bình Nặng/Sắp ngừng thở

Nhập viện Có thể không Cân nhắc Nhập viện/ Có thể vào

ICU

Oxygen Không Có thể cần.

Theo dõi SpO2

Có. Theo dõi SpO2.

Khí máu động mạch

nếu có

Salbutamol

Xịt thở Xịt /

Khí dung

Khí dung liên tục/

Tiêm TM

Ipratropium Không Cân nhắc Xịt/Khí dung

Steroids

Cân nhắc Uống, tiêm TM

hoặc khí dung

Tiêm TM

hoặc khí dung

Magnesium Không Không Có

Aminophylline Không Không Cân nhắc

74

X quang phổi Không, trừ khi

nghi ngờ có dấu

hiệu khu trú ở

phổi

Không, trừ khi nghi

ngờ có dấu hiệu

khu trú ở phổi

Có, nếu không đáp ứng

với điều trị ban đầu

hoặc nghi ngờ có biến

chứng

Theo dõi,

đánh giá

Sau 20 phút Cứ 20 phút/lần

trong 1giờ

Chăm sóc tích cực

5.1. Liệu pháp Oxygen

Thở oxygen qua cannula mũi, mask sao cho duy trì được SaO2≥ 95%. Nếu không kết quả

thì đặt nội khí quản và thở máy.

5.2. Thuốc kích thích 2

Mặc dù chưa có các nghiên cứu so sánh việc sử dụng thuốc kích thích 2 giữa 2 đường

dùng là hô hấp và toàn thân ở trẻ em. Tuy nhiên đưa thuốc qua đường hô hấp, nói chung có tỷ lệ

hiệu quả trên tác dụng phụ tốt hơn so với dùng đường toàn thân trong cơn hen cấp nặng ở người

lớn. Hơn nữa dùng thuốc qua đường hô hấp ít chịu ảnh hưởng bởi các điều trị khác cho các trẻ bị

hen trước khi đến bệnh viện cấp cứu. Do đó hiện nay người ta vẫn thích dùng các thuốc kích

thích 2 đường hô hấp hơn là dùng đường toàn thân cho trẻ em. Trong cơn cấp có thể dùng .

20 phút/1lần trong 1 giờ đầu dạng thuốc khí dung hoặc xịt thở qua đường hô hấp, sau đó nếu tình

trạng tốt lên thì từ 1-3 giờ có thể dùng 1 lần cho tới khi cắt cơn 1;6;7;9;22

5.2.1. Khí dung

- Một trong những ưu điểm của việc dùng thuốc 2 qua đường khí dung ở bệnh viện là có thể

cho bệnh nhân thở oxy đồng thời với khí dung. Điều này dễ sử dụng đối với các bệnh viện có

hệ thống oxy tường để khí dung trực tiếp theo kiểu phụt khí bằng oxygen. Tuy nhiên cần phải

lưu ý rằng kích thước hạt thuốc khi khí dung rất hay thay đổi phụ thuộc vào loại máy nén khí,

loại thiết bị phụt khí và thể tích thuốc đưa vào bình đựng thuốc. Điều này có thể ảnh hưởng

đến hiệu quả điều trị và cũng khó so sánh hiệu quả điều trị giữa các loại máy với nhau.

- Khí dung có thể dùng qua mặt nạ (mask) hoặc qua một ống ngậm ở miệng (mouth - piece).

Cả hai loại khí dung trên đều có thể đưa thuốc vào đường hô hấp của trẻ như nhau nhưng

cũng bị thất thoát ra ngoài môi trường khá nhiều. Người ta ước tính chỉ có khoảng 15-50%

lượng thuốc khí dung vào được đường hô hấp của trẻ.

5.2.2. Xịt thở định liều qua Spacer

Đưa thuốc qua đường này dễ dàng và cũng có hiệu quả tương đương như khí dung. Bởi vì thuốc

bị thất thoát ra ngoài khá nhiều qua đường khí dung nên khó xác định đúng liều xịt thở qua

75

Spacer có tương đương với khí dung hay không? Nhìn chung, mặc dù liều thuốc xịt thở qua

Spacer thấp hơn so với liều khí dung nhưng vẫn cho kết quả tương đương.

Cần lưu ý rằng không được xịt quá 1 cái vào spacer 1 lần vì nếu xịt từ 2 cái trở lên thì các phân

tử hạt thuốc sẽ va đập với nhau nhiều hơn và sẽ đọng vào thành trong của spacer nhiều hơn do đó

thuốc vào đường hô hấp của bệnh nhi sẽ ít đi. Lượng các hạt phân tử thuốc trong spacer cũng có

thể giảm rõ rệt nếu ta dùng spacer mới hoặc mới rửa gây thay đổi điện tích do tích điện ở thành

spacer. Điều này có thể khắc phục bằng cách tăng số lần xịt và khi đó không được đánh giá là

bệnh nhi bị cơn hen nặng hơn do phải dùng liều thuốc cao hơn.

Liều lượng:

+ Trẻ dưới 5 tuổi:

Khí dung: 1 lần 1 ống Salbutamol (Ventollin) 2,5mg/2,5ml hoặc

1/2 ống terbutaline (Bricanyl) 10mg/2ml hoặc

Phun mù qua Spacer: 1 lần 6 nhát xịt salbutamol (Ventollin) 100mcg

+ Trẻ trên 5 tuổi.

Khí dung: 1 lần 1 ống Salbutamol (Ventollin) 5mg/2,5ml hoặc

1/2 ống Terbutaline (Bricanyl) 10mg/2ml hoặc

Phun mù qua Spacer: 1 lần 12 nhát xịt salbutamol (Ventollin) 100mcg

5.2.3. Các đường dùng khác

Nếu không có thuốc kích thích 2 loại đưa qua đường hô hấp thì có thể dùng dạng uống. Dạng

uống bắt đầu có tác dụng trong khoảng 30 phút, tác dụng tối đa sau 2-3 giờ và kéo dài khoảng 6-

8 giờ

*Uống

Salbutamol hoặc Terbutaline (Bricanyl)

Liều lượng:

- Cho trẻ 2 tháng đến 1 tuổi: Salbutamol 2mg 1/2viên/lần, hoặc dạng siro 2,5 ml/lần hoặc

Bricanyl dạng siro 2,5 ml/lần. Dùng 3lần/ngày.

- Cho trẻ 1- 5 tuổi: Salbutamol 2mg 1viên/lần, hoặc dạng siro 5 ml/lần hoặc Bricanyl dạng siro

5 ml/lần. Dùng 3lần/ngày.

- Cho trẻ trên 5 tuổi: Salbutamol 4 mg ½-1viên/lần, hoặc Bricanyl 5mg ½-1viên/lần. Dùng

3lần/ngày

*Tiêm truyền tĩnh mạch

Trong các trường hợp dùng đường khí dung hoặc phun mù không kết quả thì dùng đường tiêm

tĩnh mạch

76

- Salbutamol dạng tiêm (ống 0,5mg/ml) chỉ nên dùng trong cơn hen nặng với liều 1mcg/kg,

tiêm tĩnh mạch chậm trong 10 phút, sau đó truyền tĩnh mạch với liều 0,2mcg/kg/phút. Hoặc

dùng

- Bricanyl (ống 0,5mg/ml), liều khởi đầu là 1,5 mcg/kg (0,003ml/kg) tiêm tĩnh mạch chậm

trong 10 phút sau đó truyền tĩnh mạch 25mcg/kg/24giờ (0,05ml/kg/24giờ).

- Dùng đường này dễ có tai biến nhịp nhanh kịch phát hoặc rung thất nên cần phải theo dõi

điện tâm đồ hoặc nhịp tim nếu thấy nhịp tim quá nhanh hoặc có rối loạn nhịp thì phải ngừng

truyền.

5.3. Thuốc kháng cholinergic (Ipratropium bromide)

Các nghiên cứu gần đây cho thấy phối hợp dùng thuốc 2 với kháng cholinergic qua đường hô

hấp có tác dụng giãn phế quản tốt hơn là chỉ dùng riêng các thuốc trên và là biện pháp điều trị

tiếp theo nếu sau khi dùng thuốc 2 khí dung hoặc phun mù không hiệu quả và trước khi xem xét

có nên dùng Methylxanthine hay không? Các nghiên cứu trên người lớn và trẻ em đều cho thấy

khi phối hợp 2 thuốc làm giảm tỷ lệ bệnh nhân hen cấp phải nhập viện và cải thiện PEF và FEV1

tốt hơn chỉ dùng 1 thuốc 25

5.3.1. Phun mù

Ipratropium bromide (Atrovent) dùng xịt thở, liều định lượng cho mỗi lần xịt là 20mcg. Ngày

xịt 2-4 lần mỗi lần 2 cái. Hiện nay người ta phối hợp Ipratropium bromide với một thuốc tác

dụng chọn lọc beta 2 -Adrenergic trong một biệt dược để làm tăng tác dụng giãn phế quản

của thuốc. Đó là các biệt dược Berodual kết hợp giữa Ipratropium 0,02mg và Fenoterol 0,05

mg trong một liều xịt thở

5.3.2.Khí dung

Ipratropium bromide (Atrovent) dạng khí dung, ống 250mcg/2ml. Liều cho trẻ dưới 5 tuổi

dùng 1/2 ống và cho trẻ trên 5 tuổi là 1 ống. Hiện nay cũng đã có dạng phối hợp với một

thuốc tác dụng chọn lọc beta 2-Adrenergic trong một biệt dược đó là Combivent. Trong 1

ống 2,5ml Combivent có 0,5mg Ipratropium bromide và 2,5mg Salbutamol base. Mỗi lần khí

dung có thể dùng 1 ống Combivent cho trẻ trên 5 tuổi và 1/2 ống cho trẻ dưới 5 tuổi. Ngày

dùng từ 2-4 lần

5.4. Methylxanthine tác dụng ngắn và nhanh

Thuốc có tác dụng giãn phế quản tương đương với thuốc kích thích 2 đường hô hấp. Tác

dụng này phụ thuộc vào nồng độ của thuốc trong huyết tương từ 10-20 mcg/ml kể cả khi tiêm

và uống. Tuy nhiên độc tính lại tăng lên ở mức nồng độ này. Do thuốc có nhiều tác dụng phụ

hơn nên chỉ dùng làm thuốc thay thế cho thuốc 2. Hiện nay việc sử dụng loại thuốc tác dụng

ngắn và nhanh trong điều trị cơn hen cấp vẫn còn tranh luận. Mặc dù lợi ích của thuốc có thể

là tăng cường kích thích hô hấp hoặc chức năng cơ trơn phế quản, kéo dài hoặc hỗ trợ đáp

ứng của bệnh nhân với thuốc kích thích 2 trong khoảng thời gian giữa 2 liều dùng thuốc

nhưng vì nguy cơ có tác dụng phụ và độc tính cao nên chỉ được dùng như là liệu pháp thay

thế khi các biện pháp cắt cơn hen bằng thuốc kích thích beta 2 không kết quả 2;15;23

77

Nếu bệnh nhân đã dùng theophylin hàng ngày rồi thì cần phải đo nồng độ thuốc trong

huyết thanh trước khi sử dụng theophylin tác dụng nhanh.

Liều 5-7 mg/kg/lần pha với 20-40 ml dung dịch glucose 5% tiêm tĩnh mạch chậm trong

10 phút. Sau 8 giờ có thể tiêm lại. Nếu trước đó bệnh nhân đã được dùng Theophylline thì

phải giảm liều và tốt nhất nên đo nồng độ của thuốc trong huyết tương trước khi quyết định

dùng liều tiếp theo.

5.5. Epinephrine

Tiêm Adrenalin dưới da có tác dụng nhanh từ 1-5 phút và kéo dài từ 1-3 giờ. Có thể dùng

Adrenalin 1 phần nghìn để tiêm dưới da với liều 0,01ml/kg/lần, tối đa một lần không quá 0,3 ml

để điều trị cơn hen trong shock quá mẫn và phù mạch. Thuốc cũng có thể được dùng trong điều

trị cơn hen cấp nếu không có thuốc 2 đường hô hấp và đường tĩnh mạch. Tuy nhiên vì thuốc có

nhiều tác dụng phụ hơn, đặc biệt ở những bệnh nhân có thiếu oxy nên ít được sử dụng2;10;14

5.6. Corticosteroid

Thuốc có tác dụng chống viêm, làm giảm tính mẫn cảm của phế quản. Thuốc cũng có tác

dụng kích thích làm tăng AMP vòng thông qua tác dụng trên beta 2 –Adrenergic nhưng tự nó

không làm giãn phế quản. Do vậy thuốc dùng để ngăn ngừa các cơn tái phát về sau nên chỉ

bắt đầu dùng thuốc sau khi đã sử dụng thuốc giãn phế quản 18;21;24

Trong điều trị cơn hen cấp người ta ưu tiên dùng đường uống. Khi không thể dùng đường

uống được do bệnh quá nặng đến mức bệnh nhân không thể uống được hoặc có các chống

chỉ định dùng đường uống thì mới dùng đường tiêm tĩnh mạch. Cần chú ý rằng kể cả đường

uống và tiêm tĩnh mạch đều phải mất 4 giờ sau thì thuốc mới có tác dụng trên lâm sàng và

hiệu quả của cả 2 đường này là như nhau

*Uống

Prednisolon liều 1- 2 mg/kg uống từ 3-7 ngày hoặc

Betamethasone 0,1- 0,2 mg/kg uống 3-7 ngày hoặc

Methylprednisolone 5-10mg/kg uống 3-7 ngày.

*Tiêm tĩnh mạch

Depersolon 1mg/kg/lần hoặc Methylprednisolone 40mg 1-2ống/lần hoặc Hydrocortisone

200-400mg/lần. Ngày dùng 2-6 lần. Thời gian dùng từ 3-5 ngày. Khi tình trạng bệnh nhân ổn

định thì chuyển sang uống.

* Khí dung

Một số nghiên cứu cho thấy dùng khí dung Budesonide liều cao 2,4 mg/ngày chia 4 lần cũng có

tác dụng như khi dùng corticoide đường uống. Như vậy có thể dùng thuốc này khi có chống chỉ

định dùng corticoide đường toàn thân như trường hợp bệnh nhi có loét dạ dày tá tràng hoặc có

nguy cơ chảy máu đường tiêu hóa, những bệnh nhi cao huyết áp hoặc tiểu đường hoặc những

trường hợp trẻ không thể dùng đường uống do nôn nhiều hoặc đường tiêm do không thể lấy được

tĩnh mạch4;11

78

5.7. Magnesium

Mặc dù không phải là thuốc được sử dụng thường xuyên trong cơn hen cấp ở trẻ em

nhưng một số nghiên cứu cho thấy thuốc có thể làm giảm tỷ lệ trẻ bị hen cấp phải nhập viện ở

một số nhóm trẻ thất bại với điều trị hen ban đầu, những trẻ có FEV1<60% so với lý thuyết sau 1

giờ điều trị ban đầu khi đó có thể truyền tĩnh mạch magiesium với liều 2g trong 20 phút. Cũng có

thể dùng trong cơn hen nặng với Magnesium sulphat 50% 0,1ml/kg (50mg/kg) truyền TM trong

20 phút sau đó 0,06ml/kg/h (30mg/kg/h)11

6. CÁC THUỐC KHÔNG DÙNG ĐIỀU TRỊ CƠN HEN CẤP

- Thuốc an thần (tránh tuyệt đối, trừ khi bệnh nhân được thông khí nhân tạo).

- Thuốc long đờm vì làm ho nhiều hơn.

- Vỗ rung và vật lý trị liệu vùng ngực vì có thể làm bệnh nhi khó chịu hơn.

- Truyền dịch với khối lượng lớn cho trẻ lớn (tuy nhiên với trẻ nhỏ hoặc trẻ còn bú thì có thể

cần thiết).

- Kháng sinh là không cần thiết nhưng có thể dùng được cho bệnh nhi có viêm phổi hoặc

nhiễm khuẩn khác như viêm xoang chẳng hạn11;15

TÀI LIỆU THAM KHẢO

23. Bộ y tế. Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị hen trẻ em. 2010

24. Nguyễn Tiến Dũng. Sử dụng thuốc trong điều trị khò khè ở trẻ em. Thông tin dược lâm sàng

. Trường đại học Dược Hà nội . Số 8/2001 Tr 16-23

25. Nguyễn Tiến Dũng. Xử trí cơn hen phế quản nặng ở trẻ em. Dich tễ học, chẩn đoán, điều trị

và phòng bệnh hen. NXB Y học 2009; Tr 243-256

26. Nguyễn Tiến Dũng. Liên quan giữa các triệu chứng lâm sàng với khí máu động mạch trong

hen phế quản trẻ em. Tạp chí Y học Việt nam; Tập 317; Số 12 ; Tr 54-59; 2005

27. Nguyễn Tiến Dũng. Điều trị cơn hen phế quản cấp ở trẻ em. Tạp chí nghiên cứu dược và

thông tin thuốc. Trường đại học Dược Hà nội, Tập 1, Số 2/2010, Tr 57-62

28. Browne GJ, Kalloghlian A, Jenkins J, et al. Intravenous salbutamol in early management of

acute severe asthma in children. Lancet 1997; 349: p301-305.

29. Bussamra MH, Stelmach R, Rodrigues JC, Cukier A. A randomized, comparative study of

formoterol and terbutaline dry powder inhalers in the treatment of mild to moderate asthma

exacerbations in the pediatric acute care setting. Ann Allergy Asthma Immunol. 2009 Sep;103

(3):248-53.

30. Duncan Keeley. Asthma in children. Clinical Evidence. The international source of best

available evidence for effective health care. p173-182, 2000

31. Furusho K, Nishikawa K, Sasaki S, Akasaka T, Arita M, Edwards A. The combination of

nebulized sodium cromoglycate and salbutamol in the treatment of moderate-to-severe

asthma in children. Pediatr Allergy Immunol 2002 Jun;13(3):209-16

32. Gibbs KP, Portlock JC, Asthma. Chapter 23. Clinical Pharmacy and Therapeutics 1999 p

374-367

33. GINA. Pocket guide for asthma management and prevention in children 5 years and

Younger. 2009

79

34. GINA. Pocket guide for asthma management and prevention (For Adult and Children Older

than 5 years. 2011

35. Gowan J, Sidiropoulos A, Tran K. The Participation of Community Pharmacists in the

Counseling and Supply of Salbutamol Aerosols: Some Perceptions. Astralian Pharmacist,

October 1994, p629-633

36. Indinnimeo L, Bertuola F, et al. Clinical evaluation and treatment of acute asthma

exacerbations in children. Int J Immunopathol Pharmacol. 2009 Oct-Dec; 22(4):867-78.

37. Luis Roller, Jenny gowan. Oral Contraceptives, Antibiotics and Theophylline. Current

Therapeutics, May 1998 p81-83

38. NAC (National Asthma Council Australia). Asthma Management Handbook 2006. Sixth

Edition

39. Schramm CM, Carroll CL. Advances in treating acute asthma exacerbations in children. Curr Opin Pediatr. 2009 Jun;21(3):326-32.

40. Schuh S, Reisman J, Al-Shehri M, et al . A comparision of inhaled fluticasone and oral

prednisone for children with severe acute asthma. N Engl J Med. 2000;343: p684-694

41. Soren Pederson. Management of Acute Asthma in Children. Manual of asthma management

2001 p 399-419

42. Tal A, Levy N, Bearman JE. Methylprednisolone therapy for acute asthma in infants and

toddlers: a controlled clinical trial. Pediatrics 1990; 86: p 350-356

43. The Fourth World Asthma Meeting. „ A World – Wide Approach to Asthma :

Understanding, Treatment, and Prevention“Bangkok, Thailand, 16-19 February 2004

44. Vandeleur M, Chrúinớn MN. Implementation of spacer therapy for acute asthma in children.

Ir Med J. 2009 Sep;102 (8):264-6.

45. Yung M, South M. Randomised controlled trial aminophylline for severe asthma. Arch Dis

Child 1998; 79; p405-410

46. Zhang L, Mendoza RA. Doses of systemic corticosteroids in hospitalised children with acute

asthma: A systematic review. Paediatr Child Health. 2006 Apr; 42(4):179-83.

47. Zorc JJ, Pusic MV, Ogborn J, et al. Ipratropium bromide added to asthma treatment in the

pediatric emergency department. Pediatrics 1999, 103 p748-752.

80

ĐIỀU TRỊ KIỂM SOÁT HEN TRẺ EM

1.PHÂN LOẠI ĐỘ NẶNG CỦA HEN

1.1. Phân loại độ nặng bệnh hen cho trẻ trên 5 tuổi

Để quyết định xem liệu một trẻ bị hen có cần phải điều trị dự phòng hoặc kiểm soát hen hay

không trước hết cần phải đánh giá mức độ nặng của bệnh. Dưới đây là bảng phân loại bệnh theo

GINA 2008. Mặc dù từ năm 2009 trở đi GINA không đề cập đến bảng này thường qui nữa

nhưng chúng tôi thấy nó vẫn có ích cho trẻ em nước ta vì trong thực hành khám chữa bệnh vẫn

gặp nhiều trẻ chưa từng được khám và điều trị hen lần nào. Vì vậy bảng 15.1 này vẫn có giá trị

trong thăm khám đánh giá lần đầu trẻ bị hen1;4

Bảng 15.1. Phân loại bệnh hen theo GINA 2008

Hen ngắt quãng

Triệu chứng <1lần/tuần Cơn cấp ngắn

Triệu chứng đêm ≤ 2lần/tháng

FEV1 hoặc PEF ≥ 80% Thay đổi PEF hoặc FEV1 <20%

Hen dai dẳng nhẹ

Triệu chứng >1lần/tuần nhưng <1 lần/ngày

Cơn cấp ảnh hưởng đến hoạt động và ngủ

Triệu chứng đêm > 2lần/tháng

FEV1 hoặc PEF ≥ 80% Thay đổi PEF hoặc FEV1 <20-30%

Hen dai dẳng trung bình

Triệu chứng hàng ngày

Cơn cấp ảnh hưởng đến hoạt động và ngủ

Triệu chứng đêm > 1lần/tuần; Dùng SABA hít hàng ngày

FEV1 hoặc PEF 60- 80% Thay đổi PEF hoặc FEV1 >30%

Hen dai dẳng nặng

Triệu chứng hàng ngày

Cơn cấp thường xuyên

Triệu chứng đêm thường xuyên; Hạn chế hoạt động thể lực

FEV1 hoặc PEF ≤ 60- 80% Thay đổi PEF hoặc FEV1 >30%

Chú ý:

- Chỉ cần 1 biểu hiện ở bậc nặng nhất là đủ để xếp vào bậc đó.

- Trẻ dù ở bậc hen nhẹ nhất không thường xuyên nhưng có cơn hen cấp nặng cần được điều trị

như hen trung bình dai dẳng (bậc 3).

- Trẻ ở bất cứ bậc hen nào cũng có thể bị cơn hen cấp nặng.

Trong quá trình theo dõi và điều trị kiểm soát hen thì những lần khám sau việc đánh giá đáp ứng

với điều trị là yếu tố rất quan trọng. Vì vậy trong quá trình quản lý bệnh hen thì việc phân loại

hen theo mức độ kiểm soát bệnh sẽ phù hợp và có ích hơn là chỉ sử dụng phân loại độ nặng của

bệnh (Bảng 15.2)6

Bảng 15.2: Phân loại mức độ kiểm soát hen

Dấu hiệu Kiểm soát hoàn toàn Kiểm soát một Không kiểm soát

81

(Tất cả các dấu hiệu

sau)

phần

(Có bất kỳ dấu

hiệu nào trong bất

cứ tuần nào)

được

Triệu chứng ban ngày Không (≤2lần/tuần) >2lần/tuần Có từ 3 dấu hiệu

của kiểm soát hen

một phần trở lên

trong bất cứ tuần

nào

Hạn chế hoạt động thể lực Không Có

Triệu chứng và thức giấc

về đêm

Không Có

Cần dùng thuốc cắt cơn Không (≤2lần/tuần) >2lần/tuần

Chức năng phổi*

(PEF hoặc FEV1)

Bình thường < 80%

Cơn cấp Không ≥1lần/năm Có 1lần trong bất

kỳ tuần nào

Chú ý: *Khi áp dụng cho trẻ nhỏ hoặc khi không thể đo được chức năng phổi thì sử dụng các

tiêu chuẩn khác mà không cần tính đến chỉ số chức năng phổi.

1.2. Phân loại độ nặng bệnh hen cho trẻ dưới 5 tuổi

1.2.1. Phân loại hen theo phenotype

Hen ở trẻ dưới 5 tuổi được chia thành 4 thể (phenotype) chính đó là hen do virus, hen vận

động, hen do dị nguyên đặc hiệu và hen không xác định. Hình 15.1 dưới đây mô tả các phân loại

đó7.

Hình 15.1. Phân loại phenotype hen ở trẻ 2-5 tuổi

Chú ý: a) trẻ có thể có thể tạng dị ứng.

b) Nguyên nhân khác nhau gồm cả yếu tố kích thích và dị nguyên không đặc hiệu.

82

1.2.2. Phân loại theo mức độ nặng

Hen ngắt quãng không thường xuyên ( Infrequent intermittent asthma)7

Trên 6- 8 tuần mới có một đợt cấp.

Giữa các đợt này trẻ hoàn toàn bình thường.

Không cần dự phòng .

Hen ngắt quãng thường xuyên (Frequent intermittent asthma)7

Dới 6-8 tuần có 1 đợt cấp.

Có rất ít triệu chứng giữa các cơn cấp.

Dự phòng:ICS liều thấp ≤ 200mcg/ngày hoặc kháng Leukotrien (LTRA)

Hen dai dẳng (Persistent asthma).7

Triệu chứng có trong hầu hết các ngày.

ảnh hưởng tới giấc ngủ và hoạt động thể lực.

Cơn cấp có thể xảy ra như trong hen ngắt quãng.

Dự phòng: ICS liều trung bình hoặc ICS liều thấp + LTRA.

1.3. TEST kiểm soát hen

Những trẻ đã được theo dõi điều trị hen sau một thời gian thì bản thân trẻ và cha mẹ cũng

đã có một số kiến thức nhất định về bệnh hen do đó có thể hướng dẫn họ tự đánh giá mức độ

kiểm soát hen của mình bằng trắc nghiệm tự đánh giá kiểm soát hen. Test này có thể để cho gia

đình tự làm ở nhà hoặc trong thời gian chờ đợi đến lượt mình khám. Trước khi thăm khám toàn

diện hơn thầy thuốc có thể xem bảng tự đánh giá này và đôi khi nếu có thể được thì thảo luận lại

với trẻ hoặc cha mẹ trẻ để việc đánh giá mức độ kiểm soát hen bằng test này chính xác hơn5;6

1.3.1. Test kiểm soát hen (ACT) cho trẻ từ 12 tuổi trở lên

Chúng tôi cũng đã tiến hành sử dụng test này để đánh giá mức độ kiểm soát hen của trẻ.

Kết quả là điểm kiểm soát hen theo test này có tương quan chặt chẽ với mức độ nặng của bệnh

hen và các chỉ số thăm dò chức năng hô hấp2; 5;6

83

Test này gồm 5 câu hỏi, mỗi câu hỏi có 5 mức trả lời được cho điểm từ 1 đến 5. Sau khi trả lời

hết 5 câu hỏi thì cộng tổng điểm của cả 5 câu lại. Cách đánh giá dựa vào tổng số điểm như sau:

Dưới 20 điểm: Hen chưa được kiểm soát

20-24 điểm: Hen được kiểm soát tốt

25 điểm: Hen được kiểm soát hoàn toàn

1.3.2. Test kiểm soát hen (ACT) dùng cho trẻ 4- 11 tuổi

A. Bốn câu hỏi dành cho trẻ:

1. Cháu thấy bệnh hen của cháu hôm nay thế nào? Điểm

Rất khó chịu Khó

chịu

ổn Rất ổn

2. Bệnh hen có gây trở ngại gì cho cháu khi chạy?

0 1 2 3

84

Đó là trở ngại

rất lớn

Trở ngại

lớn

Trở ngại

chút ít

Không

vấn đề gì

3. Cháu có hay bị ho vì hen không?

Lúc nào cũng

bị

Rất hay

bị

Có, đôi

khi

Không khi

nào

4. Cháu có bị thức giấc ban đêm vì hen không?

Lúc nào cũng

bị

Rất hay

bị

Có, đôi

khi

Không khi

nào

B. Ba câu hỏi dành cho cha mẹ:

5. Trong bốn tuần qua, trung bình có bao nhiêu ngày con bạn bị hen trong ngày?

Hàng

Ngày

19-24

Ngày

11-18

Ngày

4-10

Ngày

1-3

Ngày

Không

6. Trong bốn tuần qua, trung bình có bao nhiêu ngày con bạn bị khò khè?

Hàng

Ngày

19-24

Ngày

11-18

Ngày

4-10

Ngày

1-3

Ngày

Không

7. Trong bốn tuần qua, trung bình có bao nhiêu ngày con bạn bị thức giấc?

Hàng

Ngày

19-24

Ngày

11-18

Ngày

4-10

Ngày

1-3

Ngày

Không

Test này gồm có 4 câu hỏi để trẻ tự trả lời và 3 câu hỏi để cha mẹ trẻ tự trả lời. Mỗi câu

hỏi dành cho trẻ có 4 mức điểm từ 0 đến 3 điểm. Trong quá trình trẻ tự trả lời nếu có câu nào

không hiểu thì thầy thuốc có thể giải thích cho trẻ. Mỗi câu hỏi dành cho cha mẹ có 6 mức trả lời

0 1 2 3 4 5

0 1 2 3 4 5

0 1 2 3 4 5

0 1 2

3

0 1 2 3

0 1 2 3

85

từ 0 đến 5 điểm. Sau khi cả cha mẹ và trẻ trả lời xong tất cả các câu hỏi thì cộng tổng số điểm lại

để đánh giá. Cách đánh giá như sau:

Dưới 20 điểm: Tình trạng hen của trẻ chưa được kiểm soát, cần khám bác sĩ để có hướng

điều trị phù hợp.

Từ 20 điểm trở lên (tối đa 27 điểm): Tình trạng hen của trẻ có thể đang được kiểm soát

tốt. Tuy nhiên cần được xem xét các yếu tố khác và lưu ý rằng, bệnh hen luôn biến đổi từ nhẹ

đến nặng và ngược lại và cơn hen nặng đe doạ tính mạng có thể xuất hiện bất kỳ lúc nào, cần

phải đề phòng

2. ĐIỀU TRỊ DỰ PHÒNG HAY KIỂM SOÁT HEN

2.1. Mục tiêu

Điều trị hen nhằm đạt 6 mục tiêu kiểm soát hen1;4;5;6

o Không có triệu chứng hen (hoặc có ít nhất).

o Không thức giấc do hen.

o Không phải dùng thuốc cắt cơn (hoặc dùng ít nhất).

o Không hạn chế hoạt động thể lực và sinh hoạt của trẻ.

o Chức năng phổi (PEF; FEV1) trở lại bình thường.

o Không có cơn kịch phát.

2.2. Điều trị dự phòng cho trẻ trên 5 tuổi

GINA 2011 thống nhất đề nghị sơ đồ điều trị kiểm soát hen theo hình 15.2 như sau6

MỨC ĐỘ KIỂM SOÁT HÀNH ĐỘNG ĐIỀU TRỊ

Kiểm soát tốt Duy trì và tìm bậc kiểm soát thấp nhất

Kiểm soát một phần Xét tăng bậc để đạt được kiểm soát

Chưa kiểm soát được Tăng bậc cho đến khi kiểm soát

Đợt kịch phát Điều trị đợt kịch phát

GIẢM CÁC BẬC ĐIỀU TRỊ TĂNG

BẬC 1 BẬC 2 BẬC 3 BẬC 4 BẬC 5

Giáo dục người bệnh và

kiểm soát môi trường

Thuốc kích

thích β 2 tác

dụng nhanh

(Khi cần)

Thuốc kích thích β2 tác dụng nhanh (Khi cần)

86

CÁC

THUỐC DỰ

PHÒNG

ĐƯỢC

CHỌN

CHỌN 1 CHỌN 1 THÊM 1 HOẶC

HƠN

THÊM 1 HOẶC

CẢ HAI

ICS liều thấp ICS liều thấp +

β2 tác dụng dài

ICS liều trung

bình hoặc cao +

β2tác dụng dài

Glucocorticosteroid

đường uống (liều

thấp nhất)

Kháng

Leucotriene

ICS liều trung

bình hoặc cao

Kháng

Leucotriene

Kháng IgE

ICS liều thấp +

Kháng

Leucotriene

Theophylline

phóng thích chậm

ICS liều thấp +

Theophylline

phóng thích

chậm

Hình 15.2. Điều trị kiểm soát hen

87

2.3. Điều trị dự phòng hen cho trẻ dưới 5 tuổi

Các thầy thuốc nhi khoa chuyên về hô hấp, hen, dị ứng miễn dịch lâm sàng ở khu vực châu Âu

và Bắc sỹ đã họp và đưa ra đồng thuận PRACTALL 2008 về các hướng dẫn cho trẻ từ 2-5 tuổi

và dưới 2 tuổi (Hình 15.3 và 15.4)

________________________

Hình 15.3. Sơ đồ điều trị kiểm soát hen cho trẻ 2-5 tuổi

Chú ý:

* Kháng leukotrien có tác dụng tốt với bệnh nhân hen có viêm mũi dị ứng kèm theo.

** Kiểm tra tuân thủ dùng thuốc, tránh yếu tố nguy cơ và xem xét lại chẩn đoán.

*** Kiểm tra tuân thủ dùng thuốc và gửi khám các bác sĩ chuyên khoa hô hấp và hen.

ICS

(200 BDP hoặc tương đương) đương)

LTRA *

(liều theo tuổi)

tuổi)

hoặc

Không kiểm soát được **

Tăng liều ICS

(400 mcg BDP hoặc tương đương)

đương)

Thêm ICS với

LTRA

hoặc

Không kiểm soát được ***

Tăng liều ICS (800g BDP hoặc tương đương)

hoặc thêm kháng leukotrene với ICS hoặc thêm LABA

Không kiểm soát được ***

Xem xét các khả năng khác:

Theophylin, Corticosteroid uống

Giả

m b

ậc

Giả

m b

ậc

Tăn

g b

ậc để đ

ạt kiểm

soát

88

THUỐC CẮT CƠN

Thuốc kích thích β2 tác dụng nhanh Lựa chọn ban đầu

THUỐC KIỂM SOÁT

Kháng leukotriens Hen virus (dùng dài hoặc ngắn ngày)

Corticosteroids xịt hoặc khí dung Dùng hàng ngày cho hen dai dẳnga

Lựa chọn ban đầu nếu có bằng chứng

atopy/dị ứng

Corticosteroidsb uống Cơn cấp hoặc khò khè tái phát thường

xuyên

Hình 15.4. Sơ đồ điều trị dự phòng hen trẻ em dưới 2 tuổi

Chú ý: aNặng hoặc phải dùng corticosteroid uống thường xuyên

b1 - 2 mg/kg/day prednisone trong 3-5 ngày

2.4. Liều lượng thuốc corticoids dạng hít

Các dạng liều lượng thuốc dùng trong điều trị kiểm soát hen được qui định theo bảng

15.4 dưới đây5;6

Bảng 15.4. Liều tương đương các thuốc corticoids dạng hít

Thuốc

Liều thấp

Hàng ngày (g)

Liều trung bình

Hàng ngày (g)

Liều cao

Hàng ngày (g))

Người lớn Trẻ em Người lớn Trẻ em Người lớn Trẻ em

Beclometason

dipropionat

200 -500 100-200 500-1000 200-400 1000-2000 >400

Budesonid 200-400 100-200 400-800 200-400 800-1600 >400

Ciclesonid 80-160 80-160 160-320 160-320 320-1280 >320

Flunisolid 500-1000 500-750 1000-2000 750-1250 >2000 >1250

Fluticason 100-250 100-200 250-500 200-500 500-1000 >500

89

Mometason

furoat

200-400 100-200 400-800 200-400 800-1200 >400

Triamcinolon

acetonid

400-1000 400-800 1000-2000 800-1200 >2000 >1200

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Bộ y tế. Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị hen phế quản. 2010

2. Nguyễn tiến Dũng, Ngô thị Xuân. Giá trị của test kiểm soát hen trong theo dõi điều trị dự

phòng hen phế quản trẻ em. Tạp chí Nhi khoa. Tập 3; Số 3 & 4; Tháng 10, 2010; Tr 132-

137

3. Bacharier LB, Boner A, Carlsen KH, Eigenmann PA, Frischer T, Götz M, Helms PJ,

Hunt J, Liu A, Papadopoulos N, Platts-Mills T, Pohunek P, Simons FE, Valovirta E,

Wahn U, Wildhaber J; European Pediatric Asthma Group. Diagnosis and treatment of

asthma in childhood: a PRACTALL consensus report. Allergy. 2008 Jan;63(1):5-34.

4. GINA 2008

5. 8 GINA. Pocket guide for asthma management and prevention in children 5 years and

Younger. 2009

6. GINA. Pocket guide for asthma management and prevention (For Adult and Children

Older than 5 years) 2011

7. NAC (National Asthma Council Australia). Asthma Management Handbook 2006. Sixth

Edition

90

THỰC HÀNH ĐO VÀ ĐỌC CHỨC NĂNG THÔNG KHÍ

Thăm dò chức năng hô hấp bao gồm:

- Thăm dò chức năng thông khí (hô hấp ký).

- Đo khí cặn, đo tổng dung lượng phổi TLC.

- Đo khả năng khuếch tán khí DLCO.

- Khí máu.

1.Hô hấp ký:Thăm dò chức năng thông khí sử dụng hô hấp ký. Có 2 loại hô hấp ký: Loại thể

tích và loại lưu lượng

Hô hấp ký loại thể tích.

• Tích lũy và đo thể tích khí thở ra trực tiếp.

• Các thông số về lưu lượng có được bằng cách đo thể tích khí di chuyển mỗi giây.

• Kích thước lớn hơn.

• Giữ tối đa là 8 lít khí

Ví dụ: Máy hô hấp ký khô dạng pit-tong

91

Hô hấp ký loại lưu lượng

• Đo trực tiếp tốc độ lưu lượng khí và tính thể tích từ lưu lượng.

• Nhỏ hơn, có thể mang theo.

• Cần định chuẩn thường xuyên.

2. Ưu nhược điểm của máy hô hấp ký

2.1. Ưu điểm

- Tính toán tự động, chính xác, nhanh chóng nhưng phải đảm bảo đường cong đạt

chuẩn.

- Không tích tụ khí.

- Dễ làm sạch.

- Có thể đo MVV.

2.2. Hạn chế

92

- Phụ thuộc vào thao tác của người đo và sự phối hợp của đối tượng được đo.

- Không đặc hiệu cho từng bệnh lý hô hấp.

- Vài chỉ số biến thiên lớn như FEF 25-75.

3. Các chỉ định, chống chỉ định của hô hấp ký

3.1. Chỉ định

- Chẩn đoán xác định hen phế quản, COPD, các rối loạn thông khí khác

- Chẩn đoán phân biệt hen phế quản với COPD, bệnh lý có rối loạn khác như giảm oxy

máu, tăng cacbonic máu, đa hồng cầu…

- Đo lường ảnh hưởng của bệnh lên chức năng phổi.

- Để tầm soát người có nguy cơ bị bệnh phổi: hút thuốc lá, phơi nhiễm với các chất độc

- Đánh giá nguy cơ, tiên lượng trước phẫu thuật (cắt thùy phổi, cắt phổi,…)

- Theo dõi tiến triển bệnh trong quá trình điều trị.

• Với giãn phế quản.

• Với steroid trong điều trị hen, bệnh phổi mô kẽ…

• Bệnh khác (xơ nang, bệnh thần kinh cơ…).

- Theo dõi tác dụng phụ của thuốc có độc tính trên phổi.

• Bleomycin, amiodarone .

- Đánh giá mức độ tàn tật.

• Trong y khoa.

• Trong công nghiệp.

• Hướng nghiệp.

• Trong việc tham gia bảo hiểm.

- Các nghiên cứu dịch tễ học.

3.2. Chống chỉ định

- Tràn khí màng phổi.

- Trường hợp tổn thương phổi có nguy cơ biến chứng khi làm hô hấp ký (kén khí lớn

của phổi, màng phổi, ho máu nhiều, áp xe phổi lớn…).

- Bệnh nhân không hợp tác (rối loạn tâm thần, giảm thính lực…).

- Chấn thương vùng hàm mặt, lồng ngực.

- Mới phẫu thuật ngực, bụng, mặt.

- Bệnh lý tim mạch nặng: suy tim xung huyết, bệnh mạch vành, nghi ngờ hoặc xác định

phình tách động mạch.

4. Những luu ý khi đo chức năng thông khí

4.1.Chuẩn máy hô hấp ký: Chuẩn hằng ngày bằng syringe 1 lít hoặc 3 lít (Khuyến cáo dùng

syringe 3 lít). Chuẩn máy theo hướng dẫn của từng máy.

4.2.Chuẩn bị bệnh nhân

Dừng các thuốc giãn phế quản trước khi đo.

- Thuốc dạng hít: tác dụng ngắn ( 4 giờ); tác dụng dài (12 giờ).

- Thuốc giãn phế quản dạng uống: Tác dụng ngắn (8 giờ); dạng phóng thích chậm

(12 giờ).

Cần tránh những việc sau trước khi làm test chức năng phổi.

o Hút thuốc lá 1 giờ trước test.

93

o Uống rượu trong vòng 4 giờ trước test.

o Gắng sức mạnh 30 phút trước test.

o Mặc quần áo chật làm hạn chế đáng kể giãn nở của ngực và bụng.

o Ăn quá no trong vòng 2 giờ trước test.

Giải thích rõ mục đích và quy trình thực hiện.

+ Vị trí ống ngậm, răng giả, kẹp mũi.

+ Tư thế của bệnh nhân trong suốt quá trình thực hiện.

o Vị trí của đầu và cổ.

o Cúi gập người.

o Tư thế ngồi hay đứng (khuyến cáo ngồi cho an tòan).

Xem lại các chống chỉ định .

Thu thập chiều cao và cân nặng (trường hợp gù vẹo cột sống thì chiều cao tính bằng chiều

dài cánh tay/1,06.

4.3.Thực hiện đo hô hấp ký.

- Đo 3 lần với đường cong có thể chấp nhận được.

- Chênh lệch FEV1 và FVC giữa các lần đo không quá 5% hay 150 ml.

- Thực hiện không quá 8 lần.

5. Cách đọc hô hấp ký

5.1. Các chỉ số chính trong hô hấp ký [3]

Dung tích

hít vào

Thể tích dự trữ

hít vào

Thể tích khí lưu thông

Thể tích dự trữ thở ra

Dung tích

Sống

Thể tích

khí cặn

Dung tích

cặn chức

năng

Dung tích toàn phổi

94

Đường cong lưu lượng - thể tích

Viết tắt Tên Trị số

VC Vital capacity (L): Dung tích sống > 80%

FVC Forced vital capacity (L): Dung tích sống gắng sức > 80%

FEV1 Forced Expiratory Volume during 1st second: Thể tích

thở ra gắng sức trong giây đầu

> 80%

FEV1/VC Chỉ số Tiffeneau > 70%

FEV1/FVC Chỉ số Gaensler > 70%

FEF25-75 Forced expiratory flow during the middle half of FVC:

lưu lượng thở ra khoảng giữa của dung tích sống gắng

sức

> 60%

PEF Peak expiratory flow: lưu lượng đỉnh > 80%

MVV Maximal voluntary ventilation: the tich thông khí tự ý tối

đa (thở hổn hển trong 1 đơn vị thời gian 12 giây hoặc15

giây)

> 60%

TLC Total lung capacity:Dung tích phổi toàn phần = RV( khí

cặn ) + VC hoặc FVC

> 80%

95

Đường cong lưu lượng thở ra

Đường bình nguyên

ít nhất 1 giây

Thời gian thở ra

ít nhất 6 giây

96

5.2. Đọc kết quả hô hấp ký

5.2.1. Xem đường cong lưu lượng thể tích có đúng kỹ thuật không (7 tiêu chuẩn, 3 yếu tố

lặp lại)

- Đảm bảo 7 tiêu chuẩn:

Thời gian thở ra tối thiểu 6 giây? (trẻ em tối thiểu 3 giây)

Đường cong lưu lượng thở ra có bình nguyên kéo dài 1 giây?

Việc bắt đầu thổi có đúng thời điểm không?

Đối tượng đã hiểu được các chỉ dẫn thực hiện hay chưa?

Việc hít vào có được thực hiện với gắng sức cao nhất hay không?

Việc thở ra có trôi chảy và liên tục hay ko?

Gắng sức có đạt mức cao nhất khi thở ra hay không ( có peak)?

- Đảm bảo 3 yếu tố lặp lại

Sự chênh lệch ít hơn 150ml giữa FVC lớn nhất và lớn nhì hay không (100ml khi

FVC <1.0L)

Sự chênh lệch ít hơn 150ml giữa FEV1 lớn nhất và lớn nhì hay không (100ml khi

FVC<1.0L)

Có số liệu chứng minh cho việc thiếu khả năng có thể lặp lại hay ko?

Hô hấp ký bình thường

PULMONARY FUNCTION TEST REPORT

Ver 2.0 TESTED BY :

DATE : Mar/14/2

NAME :

PT.No : 3630 TEMP. : 22 0 C

AGE : 36 yrs BARO PRES : 760 mmHg

HEIGHT : 168 cm RACE ADJ : 100 %

WEIGHT : 57 kg RACE : ORIENTAL

SEX : MALE Pred. : ITS

ACT PRED %PRED

VC(L) 5.18 4.66 111

ERV(L) 3.54 --- ---

IRV(L) 0.81 --- ---

TV(L) 0.83 --- ---

FEV1/VC

FVC(L) 4.99 4.66 107

FEV.5(L) 2.87 3.03 95

FEV1(L) 3.81 3.89 98

FEV3(L) 4.75 4.50 106

FEV1/FVC(%) 76.3 83.2 92

FEV3/FVC(%) 95.2 96.3 99

FEF.2-1.2(L/S) 6.67 --- ---

FEF25-75%(L/S) 3.15 4.19 75

FEF75-85%(L/S) 0.91 --- ---

BEST FVC(L) 4.99 4.66 107

BEST FEV1(L) 3.88 3.89 100

EX TIME(SEC) 5.31 --- ---

V ext(L) 0.14 --- ---

FIVC(L) 4.10 --- ---

FIV.5(L) 2.04 --- ---

FEV.5/FIV.5 1.40 --- ---

PEF(L/S) 7.50 7.61 99

FEF25%(L/S) 6.56 7.00 94 FEF50%(L/S) 4.29 4.87 88 FEF75%(L/S) 1.28 1.75 73

PIF(L/S) 5.60 --- --- FIF50%(L/S) 5.57 --- ---

FEF50%/FIF50% 0.77 --- ---

NOTE : LITERS EXPRESSED BTPS

VC : #1test, 2 accepted.

FVC : #2test, 3 accepted.

------- INTERPRETATION ITS -------

NORMAL SPIROMETTRY

UNCONFIRMED REPORT MUST BE REVIEWED

BY PHYSICIAN.

REVIEWED BY : DATE :

** V-T **

X AXIS VOLUME : LITERS 8TFS 10 mm/L

Y AXIS TIME : SECONDS 20 mm/sec

8L

7

6

5

4

3

2

1

L/S

12

10

8

6

4

2

0

-2

-4

-6

-8

-10

-12

0 10 20 30 40 50s

8L

97

5.2.2.Nhận biết chỗ sai

Thở ra ngập ngừng

98

5.2.3. Đọc kết quả [2]:

Những yếu tố làm ảnh hưởng đến kết quả không chính xác:

- Lỗi sai khi định chuẩn hô hấp ký

- Tư thế không đúng

- Hít không đủ khí

- Chưa thở ra hết

- Ngập ngừng/lưỡng lự trước khi thở ra)

- Ống ngậm không kín xung quanh

- Chưa đọc kỹ hoặc hiểu rõ hướng dẫn thực hiện

- Ho hoặc đang nói khi đo

- Dùng sai kẹp mũi

- Thở ra chưa hết khí

- Chưa quen với các thiết bị riêng biệt

Giá trị dự đóan của Hô hấp ký: những yếu tố ảnh hưởng đến thể tích và lưu lượng của phổi

- Chiều cao

- Tuổi

- Giới tính

- Chủng tộc

Các bước đọc kết quả đo chức năng thông khí

Bước 1: Xem FVC

- Nếu FVC bình thường, đường cong lưu lượng- thể tích bình thường: về cơ bản không có

RLTKHC

- Nếu FVC giảm: có thể RLTKHC hoặc RLTKTN

Ho khi thở ra

Hít vào, thở ra ngập ngừng

Chưa có bình nguyên 1 giây

99

Nếu FVC giảm và đường cong lưu lượng – thể tích dốc xuống, FEV1/FVC bình thường thì

có thể do RLTKHC, hen PQ không điển hình, hoặc một bất thường không rõ ràng. Trong trường

hợp này cần đo TLC để phân biệt rõ. Nếu TLC giảm thì chẩn đoán chắc chắn RLTK hạn chế

Rối loạn TK hạn chế

100

Nếu đường cong hất lên và độ dốc giảm, lưu lượng giảm thì hầu hết là RLTKTN. Chú ý đôi

khi RLTK hỗn hợp cũng có hình dạng như vậy

. Nếu đường cong lưu lượng- thể tích dẹt xuống thì gợi ý tắc nghẽn đường thở lớn (từ carina

đến miệng)

Bước 2: Xem giá trị của FEV1

Nếu FEV1 giảm từ 15% đến 20% thì hầu hết là do tắc nghẽn đường thở. Do vậy phải xem

tỷ số FEV1/FVC có giảm hay không

FEV1 giảm có thể gặp RLTKHC. Nếu đo được TLC thì phải xem TLC trước. TLC

giảm gặp trong RLTKHC. Nếu TLC tăng 15% đến 20% hướng tới RLTKTN. Nếu TLC

bình thường hoặc tăng về lý thuyết sẽ loại trừ RLTKHC. Nhưng TLC bình thường có thể

gặp trong RLTK hỗn hợp.

RLTK tắc nghẽn

Tắc nghẽn đường thở trung

tâm

Tắc nghẽn ngoài lồng ngực Tắc nghẽn trong lồng ngực

101

Nếu FEV1 bình thường có thể gặp trong:

- Tắc nghẽn đường thở lớn FEV1 có thể bình thường nhưng MVV giảm, bởi vì có tắc

nghẽn thì hít vào.

-Nhược cơ hô hấp, lúc đầu có thể biểu hiện khó thở nhưng FEV1 vẫn bình thường.

Bước 3: Xem tỷ số FEV1/FVC

Nếu FEV1/FVC < 70%: có RLTKTN. Cần lưu ý ở người già giới hạn này thấp hơn

(<65%) nên dễ chẩn đoán nhầm RLTKTN và ở người trẻ giới hạn này lớn hơn nên có thể

bỏ sót chẩn đoán

Nếu FEV1/FVC bình thường: không có RLTKTN. Tuy nhiên có trường hợp có giảm

thông khí không điển hình: FVC và FEV1 giảm, FEV1/FVC bình thường, đường cong

lưu lượng – thể tích, TLC đều bình thường. Trong trường hợp này nên xịt thuốc DPQ, do

đó có thể phát hiện được HPQ không điển hình, đôi khi nên tiến hành test kích thích phế

quản bằng methacholin để chẩn đoán xác định.

Nếu FEV1/FVC bình thường hoặc tăng có thể gặp trong RLTKHC đơn thuần. Trong

trường hợp này FVC và FEV1 giảm, và không đáp ứng với thuốc DPQ thì thường là

RLTKHC. Nếu đo được TLC thì sẽ thấy các chỉ số này giảm. Nếu không đo được TLC

thì chụp XQ để tìm bằng chứng hoặc ước lượng TLC bằng kỹ thuật chụp XQ

Bước 4: Xem lưu lượng thở ra

Lưu lượng thở ra ở khoảng giữa 50% của FVC (FEF25-75) hầu như thay đối giống như

FEV1, nhưng nó thường giảm trước FEV1 trong sự phát hiện tắc nghẽn đường thở ở giai

đoạn sớm, FEF25-75 đôi khi giảm trong khi FVC, FEV1 và MVV bình .Trường hợp này

hay gặp ở người già với triệu chứng nghèo nàn. Tuy nhiên chỉ số này biến thiên lớn nên

một số tác giả khuyên phải thận trọng khi đọc chỉ số này.

Bước 5: xem MVV

MVV sẽ thay đổi trong hầu hết các trường hợp như là FEV1.

Nếu FEV1 bình thường nhưng MVV giảm dưới giới hạn dưới có thể gặp trong các

trường hợp sau:

Bệnh nhân bị ốm, mệt, ho, hoặc thực hiện đo chưa gắng sức tối đa

Bệnh nhân có rối loạn thần kinh cơ

Bệnh nhân có tắc nghẽn đường thở lớn. MVV giảm trong cả 3 loại tắc nghẽn

trong, ngoài lồng ngực và cả hai. Trường hợp này phải xem hình dạng dẹt của

đường cong lưu lượng- thể tích để khẳng định.

Bệnh nhân bị béo phì thì MVV giảm trước khi FEV1 giảm

Bước 6: Đáp ứng với thuốc giãn PQ:

Xịt 400 mcg salbutamol, sau 15 phút đo lại.

Test đáp ứng với thuốc giãn phế quản âm tính ( FEV1 tăng < 10 %)

Test đáp ứng với thuốc giãn phế quản dương tính [1]: Nếu FEV1 và/hay FVC (VC)

tăng > 12% và 200 ml.

102

Trong trường hợp hen không điển hình, làm test này có thể phát hiện ra. Tuy nhiên sự

đáp ứng này có thể thay đổi theo tình trạng của bệnh.

Nếu Test phục hồi phế quản âm tính => RLTKTN không hồi phục

Để chẩn đoán phân biệt RLTKTN hồi phục hoàn toàn và không hoàn toàn: sau test

hồi phục phế quản:

Nếu test hồi phục phế quản dương tính , tỷ số FEV1/FVC và FEV1/VC > 70% =>

RLTKTN hồi phục hoàn toàn

Nếu test hồi phục phế quản dương tính nhưng FEV1/FVC và hoặc FEV1/VC < 70%. =>

RLTKTN hồi phục không hoàn toàn

4.2.3. Các hội chứng rối loạn thông khí

* Rối loạn thông khí tắc nghẽn [4]:

Tiffeneaux (FEV1/VC) giảm < 70% và/hoặc Gaensler (FEV1/FVC) giảm < 70%

Tùy thuộc mức độ giảm FEV1 để đánh giá mức độ nặng RLTKTN. Theo GOLD 2009

• Giai đoạn I: 80% : Nhẹ

• Giai đoạn II: 50- <80% : Trung bình

• Giai đoạn III : 30 < 50% : Nặng

• Giai đoạn IV: < 30% : Rất nặng

Các rối loạn thông khí tắc nghẽn gặp trong:

• Hen phế quản

• COPD

• Giãn phế quản

• Giãn phế nang

• U khí phế quản.

* Rối loạn thông khí hạn chế [1]

VC, FVC giảm < 80% giá trị dự đoán và FEV1/FVC bình thường hay tăng => có thể

hướng tới RLTKHC.

Có thể gợi ý mức độ RLTKHC theo VC (hoặc FVC) như sau

o 80 – 60% : nhẹ

o 59 – 40% : trung bình

o < 40% : nặng

Tuy nhiên, để chẩn đoán chắc chắn có RLTKHC, cần đo TLC. Khi TLC ≤ 80% và

FEV1/FVC bình thường hay tăng => Có RLTKHC. Đánh giá mức độ nặng của RLTKHC

theo TLC như sau

o Nhẹ: TLC = 65-80%

o Trung bình: TLC = 50-64%

o Nặng: TLC < 50%

Các rối loạn thông khí hạn chế thường gặp

103

Bệnh lý tại phổi:

• Xơ phổi vô căn

• Viêm phổi mô kẽ

• Viêm tiểu phế quản tắc nghẽn viêm phổi tổ chức hóa (BOOP)

• Sarcoidosis (rối loạn hệ thống miễn dịch)

• Viêm phổi tăng cảm

• Viêm phổi tăng bạch cầu ái toan

Bệnh lý ngoài phổi:

• Thay đổi thể tích: thai, tràn dịch màng phổi, tràn khí màng phổi, tim to, u lớn

trong lồng ngực

• TK-cơ: bệnh xơ cứng cột bên teo cơ, bệnh nhược cơ, loạn dưỡng cơ, chấn thương

tủy sống, liệt cơ hoành

• Thành ngực: béo phì, gù, vẹo cột sống, viêm cột sống dính khớp

Bệnh phổi nghề nghiệp gây rối loạn thông khí hạn chế thường gặp

• Bệnh bụi phổi ở công nhân than (Phổi đen)

• Bệnh bụi amiăng

• Bệnh bụi silic phổi

• Viêm phổi quá mẫn (Phổi của người nông dân)

• Nhiễm độc berry (Beryllium – tác nhân làm cứng hợp kim)

• Tổn thương phổi do ngộ độc khí đường hít

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. American Thoracic Society (1995), Standard for The Diagnosis and Care of Patient

with Chronic Obstructive Pulmonary Disease, Am. J. Respir. Crit. Care. Med, 152, pp.

77 – 120.

2. Hyatt, Robert E; Scanlon, Paul D; Nakamura, Masao (2003). Interpretation of

Pulmonary Function Tests: A Practical Guide, 2nd Edition.

3. Lê Thị Tuyết Lan (2001), Chức năng hô hấp của bệnh nhân BPTNMT trong giai đoạn

sớm, Tạp chí Y học thành phố Hồ Chí Minh - Phụ bản 4 - tập 5, tr. 111 - 113.

4. NHLBI/WHO (2009), Global strategy for the diagnosis, management and prevention of

chronic obstructive pulmonary disease