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Taglio Cesareo : Indicazioni , Tecniche , Complicanze Maria Grazia Frigo, Cristina Todde, Gianemilio Furicchia* UOS Anestesia e TI Ostetrica Fatebenefratelli Isola Tiberina Roma *AS anestesia in ostetricia e ginecologia AOU Ferrara Il taglio cesareo è l’ intervento chirurgico mediante il quale uno o più feti e gli annessi fetali vengono estratti attraverso un’incisione della parete addominale e della parete anteriore dell’ utero. “ La donna beneficia del cesareo quando l’ indicazione e la tecnica sono buoni. La donna subisce il cesareo quando l’ indicazione è dubbia , qualunque sia la tecnica . La donna e il bambino patiscono del cesareo quando l’ indicazione è mal posta “( J.M. Thoulon , D. Randrant in Taglio Cesareo di L. Gagliardi ,G. Cerruti –Torino 1986). La frequenza dei tagli cesarei è andata aumentando nel corso di questi anni e , spesso , senza alcuna reale indicazione . Alcune spiegazioni potrebbero essere : • Le donne hanno un minor numero di figli , quindi una parte sempre maggiore di loro sono nullipare , condizione che può provocare un rischio più elevato di taglio cesareo. • L’ età materna è in costante aumento e le donne più anziane , specialmente nullipare sono a maggior rischio di taglio cesareo. • L’ utilizzo ,ormai presente in tutti i travagli, dell’EFM è associato ad una frequenza più elevata di taglio cesareo anche se un taglio cesareo eseguito per “distress fetale “ è poco frequente , mentre , invece è più frequente l’ indicazione “ anormale o non rassicurante “ cardiotocogramma. • Tutti i feti in presentazione podalica vengono estratti con un taglio cesareo e la pratica della versione esterna in

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Taglio Cesareo : Indicazioni , Tecniche , Complicanze

Maria Grazia Frigo, Cristina Todde, Gianemilio Furicchia*UOS Anestesia e TI Ostetrica Fatebenefratelli Isola Tiberina Roma

*AS anestesia in ostetricia e ginecologia AOU Ferrara

Il taglio cesareo è l’ intervento chirurgico mediante il qualeuno o più feti e gli annessi fetali vengono estratti attraversoun’incisione della parete addominale e della parete anterioredell’ utero. “ La donna beneficia del cesareo quando l’indicazione e la tecnica sono buoni. La donna subisce ilcesareo quando l’ indicazione è dubbia , qualunque sia latecnica . La donna e il bambino patiscono del cesareo quandol’ indicazione è mal posta “( J.M. Thoulon , D. Randrant inTaglio Cesareo di L. Gagliardi ,G. Cerruti –Torino 1986).

La frequenza dei tagli cesarei è andata aumentando nel corsodi questi anni e , spesso , senza alcuna reale indicazione .Alcune spiegazioni potrebbero essere :

• Le donne hanno un minor numero di figli , quindi una partesempre maggiore di loro sono nullipare , condizione chepuò provocare un rischio più elevato di taglio cesareo.

• L’ età materna è in costante aumento e le donne più anziane, specialmente nullipare sono a maggior rischio di tagliocesareo.

• L’ utilizzo ,ormai presente in tutti i travagli, dell’EFM èassociato ad una frequenza più elevata di taglio cesareoanche se un taglio cesareo eseguito per “distress fetale “ èpoco frequente , mentre , invece è più frequente l’indicazione “ anormale o non rassicurante “cardiotocogramma.

• Tutti i feti in presentazione podalica vengono estratti con untaglio cesareo e la pratica della versione esterna in

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presentazione cefalica è poco diffusa.

• L’ utilizzo del parto operativo vaginale ( forcipe e ventosaostetrica ) è nettamente diminuito.

• La frequenza dell’ induzione del travaglio di parto è incontinuo incremento e il travaglio indotto , specialmentetra le nullipare costituisce una situazione a maggior rischiodi taglio cesareo

• L’ obesità , anche grave , è in aumento tra la popolazionefemminile e l’ obesità aumenta il rischio di taglio cesareo.

• E’ aumentato il numero di donne che eseguono il tagliocesareo per preeclampsia mentre l’ utilizzo dell’ induzionedel travaglio , per tale indicazione , è in diminuzione.

• Le donne che dopo un taglio cesareo nella successivagravidanza scelgono il parto vaginale (VBAC) è indiminuzione

• L’ utilizzo del taglio cesareo elettivo è in costante aumento .Le motivazioni e le indicazioni sono le più varie e spessoimmotivate .

• La paura , da parte degli operatori sanitari , di conseguenzemedico-legali legate a possibili lesioni fetali è sempre piùdiffusa.

INDICAZIONI AL TAGLIO CESAREO E RISCHI

Le principali indicazioni al taglio cesareo sono:

MATERNE

• Precedente taglio cesareo

• Anomala Placentazione

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• Richiesta Materna

• Precedente Isterotomia corporale

• Cicatrice uterina pregressa di sconosciuta localizzazione

• Deiscenza dell’ incisione uterina

• Precedente miomectomia uterina interessante tutta la parete

• Neoformazione che ostruisce il canale genitale

• Cancro cervicale invasivo

• Precedente trachelectomia

• Presenza di un cerchiaggio permanente

• Pregressa chirurgia pelvica ricostruttiva

• Anomalie del bacino

• Infezione da Virus Herpes simplex o HIV

• M. Cardio Polmonare

• Aneurisma cerebrale o malformazione artero - venosa

• Patologia che richiede un contemporaneo interventochirurgico addominale

• Taglio cesareo peri mortem

MATERNO –FETALI

• Sproporzione Cefalo pelvica

• Fallimento del parto operativo vaginale

• Placenta previa o distacco di placenta

FETALI

• Stato Fetale non rassicurante

• Anomalie della presentazione

• Macrosomia

• Anomalie congenite

• Flussimetria ombelicale patologica

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• Trombocitopenia

• Precedente trauma neonatale alla nascita

Le indicazioni più frequenti ( circa 85%) sono: precedente tagliocesareo , distocia , sofferenza fetale , presentazione fetaleanomala.

Morbilità e Mortalità Materna

Il taglio cesareo presenta ,per la donna sia nella gravidanza incorso sia nelle successive , una più alta frequenza di rischichirurgici , mentre per il neonato vi è una minore frequenza ditraumi alla nascita . Tuttavia , anche per i neonati nati con tagliocesareo vi è una maggiore frequenza di iniziali difficoltàrespiratorie.

La mortalità materna attribuibile solo al taglio cesareo è rara .Negli USA è circa 2,2 per 100.000 tagli cesarei versus 0,2 per100.000 parti vaginali (1). In caso di taglio cesareo elettivoiterativo è 13 per 100.000 versus 4 per 100.000 donne chepartoriscono per via vaginale dopo un precedente taglio cesareo(VBAC ) (2).

La frequenza di molte complicanze materne è maggiore nelledonne che hanno avuto il taglio cesareo rispetto a coloro chehanno partorito per via vaginale (3)

Complicanze Associate con Tagli cesarei programmati versusParti vaginali in donne in buona salute

TIPO DI PARTO

COMPLICANZE TAGLIO CESAREO VAGINALE

Morbilità Totale 2,73% 0,9%

Isterectomia 0,09% 0,1%

Trasfusione 0,02% 0,07%

Complicanze Anestesiologiche 0,53%

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0,21%

Shock Ipovolemico 0,01% 0,02%

Arresto Cardiaco 0,19% 0,04%

Tromboembolismo Venoso 0,06% 0,03%

Infezione Puerperale 0,60% 0,21%

Deiscenza Sutura 0.09 % 0,05%

Ematoma Ferita 1,3% 0,27%

Mortalità Ospedaliera 0 0,002%

La morbilità materna è aumentata di due volte con il tagliocesareo rispetto al parto vaginale Spontaneo , le principali causesono infezioni, emorragie, patologia trombo embolica. Anche lecomplicanze anestesiologiche contribuiscono ad aumentare lamorbilità materna . Gli organi vicini all’ utero possono essere sededi lesioni . Le lesioni vescicali sono il 1-3 per mille tagli cesarei,le lesioni ureterali circa 0,3 per 1000 e i danni all’ intestino circa 1per mille . Alle donne che desiderano eseguire un taglio cesareoelettivo per la prima gravidanza deve essere detto che tale sceltadiminuisce il rischio di emorragia e corionamniotite rispetto alparto vaginale ma le espone ad un maggior rischio tromboembolico , di isterectomia e complicazioni infettive e alla feritalaparotomia con una più lunga degenza ospedaliera . Vi è , inoltre, un più elevato rischio di rottura d’ utero o anomalo impiantodella placenta nelle successive gravidanze . Vi è un maggiorrischio di dover ripetere un taglio cesareo nelle successivegravidanze . Il taglio cesareo è associato con una minor frequenzadi incontinenza urinaria e prolasso degli organi pelvici . Non vi èalcun effetto protettivo sull’ incontinenza fecale (4,5,6).

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Morbilità Neonatale

Il taglio cesareo è associato con minori rischi di traumi fetali . Lelesioni fetali complicano circa 1% dei tagli cesarei . Le lesionicutanee sono le più comuni ma è possibile , anche , la comparsa dicefalo ematomi , fratture clavicolari, lesioni del plesso brachiale ,fratture craniche e paralisi del nervo facciale . Nel caso di tagliocesareo che segue ad un fallimento del parto operativo vaginale siha la maggior frequenza di lesioni fetali . L’ incidenza delleparalisi cerebrali o convulsioni neonatali non è diminuitanonostante l’ aumento del numero dei tagli cesarei (7,8).

Taglio Cesareo su Richiesta Materna

Si pensa che l’ incidenza di tale richiesta sia circa 1-7% . Leragioni appaiono molteplici , tra cui: rischio minore di lesionifetali, possibilità di evitare un incerto travaglio di parto e il dolore,desiderio di proteggere il pavimento pelvico, convenienza . Nel2006 il National Institutes of Health degli USA in una riunione sulTaglio Cesareo su richiesta Materna concluse che i dati dellaletteratura scientifica disponibili sugli esiti materni e neonatalifacevano concludere che tale richiesta era ingiustificata . Adanaloghe conclusioni giungeva l’ ACOG nel 2013 e in particolareaffermava che se si voleva acconsentire a tale richiesta il TaglioCesareo doveva essere eseguito alla 39 settimana di etàgestazionale e doveva essere evitato in donne desiderose di prole(9,10).

PREPARAZIONE DEL PAZIENTE

Non esiste un accettato standard di cure che preveda un tempoaccettabile per eseguire un taglio cesareo . Di solito circa 30minuti tra la decisione di operare chirurgicamente e l’inizio dell’intervento sembra un limite ragionevole . Ma secondo molti studil’ inizio dell’ intervento chirurgico supera tali limiti e in uno studiosul taglio cesareo in emergenza un tempo superiore ai 30 minutinon era associato ad cattivi esiti neonatali . L’ American Academyof Pediatrics e l’ American College of Obstetricians andGynecologists raccomandano di iniziare il taglio cesareo in modotale da garantire I migliori esiti materno fetali (11,12,13).

E’ necessario ottenere il consenso informato della paziente dopo

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aver illustrato , in modo completo , tutte le possibili alternative ,gli obbiettivi che ci si propone e le eventuali difficoltà e rischichirurgici . Alle pazienti con un precedente taglio cesareo deveessere illustrata la possibilità di un parto vaginale .

A causa di un’ immaturità neonatale un taglio cesareo elettivoprima della 39 settimana di età gestazionale deve essere evitato (14,15,16,17).

In caso di taglio cesareo programmato è prudente evitare lasomministrazione orale di cibo e liquidi almeno 8 ore prima dell’intervento . L’ anestesia regionale è preferibile . Con la donnasupina è meglio , per evitare un ipotensione , collocare un cuneosotto l’ anca destra per avere una posizione laterale sinistra . Deveessere documentato la presenza del BCF , in sala operatoria ,prima di iniziare l’ intervento chirurgico . Bisogna posizionare uncatetere vescicale per ottenere un’ adeguato svuotamento vescicale. In caso di rischio trombo embolico si deve eseguire un elasocompressione con calze elastiche preoperatoriamente ed èconsigliabile , comunque , una precoce mobilizzazione dellapaziente e deambulazione .

Una dose singola di un’ antibiotico , somministrato all’ inizio dellaprocedura chirurgica , diminuisce il rischio di morbilità infettiva .Viene consigliata una dose singola di un antibiotico beta –lattamico o cefalosporina ad ampio spettro. Una somministrazionedi 1 grammo di cefazolina sembra essere la scelta più adeguata.Per le donne obese è meglio somministrare 2 grammi . In caso diallergia alle penicilline e cefalosporine si può somministrare unadose singola di 600 mg di clindamicina con un amino glicoside .In paziento obese è opportuno somministrare 900 mg diclindamicina. E’ opportuno somministrare tale profilassi circa 60minuti prima di un intervento elettivo ed il prima possibile in casodi intervento in emergenza .

Per la disinfezione della cute addominale si può utilizzare unasoluzione a base di clorexidina o povidone iodio. La detersionedella vagina preoperatoriamente , con analoghe soluzioni, inalcuni studi ha mostrato avere dei benefici ma in altri tali vantagginon sono stati confermati .Importante appare essere l’ esecuzionedi un conteggio accurato di tutto il materiale utilizzato durante l’

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intervento , onde evitare danni al paziente ( 18,19).

TECNICA OPERATORIA DEL TAGLIO CESAREO

Il taglio cesareo con isterotomia trasversale sul segmento uterinoinferiore è , oggi, la tecnica più diffusa.

La donna viene distesa in decubito dorsale , con una rotazione dicirca 15° a sinistra per evitare l’ ipotensione supina percompressione della vena cava da parte dell’ utero gravido . Sipone quindi il lettino in posizione di Trendelenburg per meglioesporre il segmento uterino inferiore . L’ operatore si pone allasinistra del paziente , l’ aiuto , ed eventualmente il secondo aiuto ,a destra.

Incisione Della Cute: Si ricorre , di solito, all’ incisione secondoPfannenstiel . Essa viene eseguita trasversalmente , a 2,5 -3 cm aldi sopra del margine superiore della sinfisi pubica per unalunghezza di 10 -12 cm. Può essere rettilinea , o leggermentearcuata , a concavità verso l’ alto , ( secondo Cherney) . In alcunicasi ( eccessivo volume del feto , presentazione podalicaincompleta, situazione trasversa del feto, shock materno, placentaprevia, apoplessia utero-placentare) taluni preferiscono l’ incisioneombelico –pubica . L’ incisione ombelico –pubica è ancora dapreferire quando vi sia un’ infezione amniotica accertata , inquanto , ricorrendo alla Pfannestiel , che comporta un ampioscollamento dello spazio sotto aponeurotico , si rischia lasuppurazione di tale spazio.

Incisione di sottocute , Fascia e Muscoli:Si incide per la stessalunghezza il sottocute , procedendo , eccetto in alcuni rari casi diestrema urgenza , ad emostasi accurata . La fascia viene incisa conil bisturi sulla linea di mezzo , 2-3 cm al di sopra del livello dell’incisione cutanea . Attraverso questa “asola” centrale siintroducono le forbici curve , con la punta rivolta verso l’ alto e ,aprendole e chiudendole , si separa la fascia dai muscolisottostanti lungo il tragitto da incidere che è trasversale , ma piùobliquo verso l’ esterno e verso l’ alto rispetto all’ incisionecutanea : Si seziona , quindi, la fascia con le forbici : L’ incisionedeve raggiungere il margine sterno dei muscoli retti addominali :Si afferra quindi con un Kocher il punto di mezzo del marginesuperiore della fascia incisa , che viene posta in trazione. Si

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evidenzia così il tratto che unisce la fascia dei muscoli retti sullalinea di mezzo e lo si incide per circa 5 cm verso l’ alto con leforbici , separandolo dai muscoli . Si completa lo scollamentodella fascia dai muscoli lateralmente , dove peraltro non ènecessario risalire per un tratto altrettanto lungo. Si ripete un’analoga operazione in basso. Qui , però , si incomincia loscollamento lateralmente , in modo da mettere in evidenza imuscoli piramidali che devono , preferibilmente , essere lasciaticon i muscoli retti. Si incide , quindi , il tratto che unisce sullalinea mediana la fascia ai muscoli piramidali . Si procede ademostasi con diatermocoagulatore .

I muscoli retti addominali destro e sinistro vengono divaricati : inalto sino al punto in cui sono stati separati dalla fascia , in bassofino al pube , separando il tratto che unisce i due piramidali .

Incisione del Peritoneo Parietale: l’ operatore solleva, con unapinza chirurgica il peritoneo , in un punto più vicino possibile allimite superiore dello scollamento della fascia . L’ aiuto esegue lastessa operazione . Dopo essersi assicurati che non vi siano anseintestinali nella piega di peritoneo tesa fra le due pinze , la siincide con il bisturi e con due Pèan si afferrano i margini liberi .Introducendo le forbici , attraverso questa piccola apertura , siincide il peritoneo in senso longitudinale in alto fino al punto incui si è scollata la fascia , in basso fino a 1 cm dalla vescica ( allafine della gravidanza , la vescica è addominale , anche se la sisvuota completamente con un catetere a permanenza ). Con unabranca si abbassa la vescica al di sotto della sinfisi pubica .

Isterotomia sul S.U. I.:Il segmento Uterino Inferiore si formadurante la gravidanza con la distensione da parte del polo inferioredel sacco amniotico , dell’ istmo , cioè di quella breve porzionedell’ utero ( 4-6 mm) compresa fra il corpo , di cui fa parte comestruttura istologic , e il collo, di cui fa parte come strutturaanatomica .

A termine di gravidanza la parete anteriore del S.U. I. ha un‘altezza di 8-10 cm ( leggermente meno la parete posteriore ) , unalarghezza di 9-12 cm ed uno spessore di 3-6 mm. Il suo limitesuperiore è la linea lungo la quale il peritoneo viscerale divieneaderente alla parete anteriore del corpo dell’ utero . Il limite

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inferiore è meno netto ( è praticamente il limite inferiore dellaparete uterina intraaddominale ) .

Lateralmente il S. U. I è in rapporto con la base del legamentolargo ; il rapporto diviene però stretto soltanto a 4-5 cm verso laparete posteriore .

La parete anteriore del S. U. I è ricoperta da da una fasciacellulare lassa o fascia intervescico –uterina e dal peritoneoviscerale nel tratto al di sopra della plica vescico –uterina . Lamuscolatura , a differenza di quella del corpo , è disposta soltantoin due strati : lo strato esterno , longitudinale e lo strato interno afasci obliqui , che si intersecano formando un angolo ottuso (manca lo strato intermedio plessiforme ) : Il S. U. I. è inoltre menovascolarizzato rispetto al corpo uterino. Sono proprio lecaratteristiche anatomo –istologiche del S.U. I. che rendono iltaglio cesareo segmentario di gran lunga più vantaggioso deltaglio cesareo sul corpo dell’ utero. Oltre alla povertà di fibremuscolari , che rende la sutura facile e solida , la disposizione delperitoneo viscerale assicura un perfetto isolamento fra la linea disutura e la grande cavità peritoneale : il facile scollamento dellasierosa ,che a questo livello non è aderente alla parete uterina , neassicura una sutura agevole per formare una copertura diprotezione ad ottima tenuta.

Sul corpo , invece , il peritoneo è fortemente aderente almiometrio , tanto da renderne lo scollamento impossibile ; lasutura è difficile ed offre una copertura precaria sulla brecciaisterotomia .

Incisione del Peritoneo Viscerale : Si solleva con pinza chirurgicail peritoneo viscerale , circa 2 cm al di sotto della linea lungo laquale esso diventa aderente all’ utero e lo si apre con le forbicinella parte centrale . Quindi , introducendo le forbici , lo si scollaa destra e a sinistra e lo si seziona lungo questa linea per 8-10 cm .Si scolla il peritoneo in alto fino a dove diviene aderente all’ uteroe , in basso fino alla vescica , evitando , però, di incidere i vasi cheuniscono il peritoneo alla vescica . Con la valva libera si tieneabbassato sotto il pube il margine peritoneale libero. Incisione del Miometrio : Viene fatta 2-3 cm al di sotto delmargine superiore del segmento uterino inferiore . Con il bisturi

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tenuto perpendicolarmente al S. U. I. si esegue una incisionesuperficiale , trasversale, arcuata , a concavità verso l’ alto , dellalunghezza di circa 10 cm. Si approfondisce quindi l’ incisionenella parete centrale , fino al sacco amniotico , facendo attenzionea non provocare ferite al feto. Si introducono i due indici nell’apertura centrale e si allarga la breccia uterina lungo l’ incisionetracciata precedentemente . L’ aiuto aspira il liquido amnioticodalla cavità uterina . Viene romossa la valva libera per facilitare l’estrazione del feto. L’ incisione arcuata ( secondo Munro - Kerr)presenta alcuni vantaggi rispetto all’ incisione retta trasversale (descritta da Kehrer ) ; a parità di lunghezza , aumenta lo spazio adisposizione per l’ estrazione del feto; rende minimo il rischio diemorragia in quanto le sue estremità decorrono quasi parallele aivasi uterini. I vantaggi , rispetto ad un’ incisione longitudinale sulS. U. I. ( secondo Kronig) sono : non rischia di estendersi in bassoverso la vescia, non rischia di estendersi in alto verso il corpo ,rimanendo nella parte di utero dove il rapporto fra tessutomuscolare (relativamente scarso ) e fibroso favorisce lacicatrizzazione .

Estrazione del Feto : E’ il tempo che richiede la maggiorattenzione da parte dell’ operatore . Manovre inappropriate obrutali possono comportare allargamenti della isterotomiatrasversale verso i peduncoli uterini

• Presentazione Cefalica .- L’ operatore introduce la manosinistra al di sotto della testa fetale in modo che funga dapiano inclinato . Contemporaneamente l’ assistente esercitauna forte pressione sul fondo dell’ utero . La manovra sicompleta senza difficoltà . E’ inutile accelerare troppo ildisimpegno della testa e l’ estrazione del feto ; si puòprocedere con delicatezza e con il medesimo tempo checomporterebbe il disimpegno perineale . Quando questemanovre sono ostacolate da contrazioni uterine , è preferibileattenderne il completo rilassamento . La difficoltà piùfrequente nell’ estrazione si incontra quando la testa èimpegnata , per cui , l’ incisione si trova all’ altezza del colloo addirittura della spalla fetale ( testa al piano perineale ).Con l’ introduzione di quattro dita della mano destra l’operatore afferra il vertice e , riporta in alto la testa con una

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trazione secondo l’ asse dell’ utero., evitando movimenti dileva con appoggio sulla sinfisi. Talvolta è difficileraggiungere il vertice cefalico , oppure la spalla rappresentaun ostacolo a livello della ferita , o un braccio escespontaneamente : E’ preferibile in questi casi la versione e l’estrazione podalica oppure l’ impiego del forcipe. Unamanovra da proscrivere è la spinta della testa fetale per viavaginale .

• Presentazione Podalica.- Sarà possibile inserire la mano sottole natiche , come nel caso della testaa , oppure afferrare ipiedi , oppure uncinare l’ inguine con entrambe le mani .Estratto il podice , si completa il parto con le stesse manovreche si impiegherebbero nell’ assistenza al parto vaginale.

• Situazioni Trasverse :- Nella maggior parte dei casi l’estrazione avviene senza difficoltà come per il podalico. Unproblema può essere invece rappresentato da una situazionetrasversa con dorso in basso e membrane rotte , specialmentese con spalla incastrata . In questi casi , si può tentare, diliberare la spalla e farla risalire con manovre delicate finchésia possibile afferrare un piede . Se un braccio fuoriesce dall’incisione sarà impossibile completarne l’ estrazione. Qualoraqueste manovre non riescano , occorre praticare un’ incisionelongitudinale della parete uterina anteriore di lunghezzasufficiente a permettere l’ estrazione podalica del feto. Questaincisione , cosiddetta “ a T rovesciata “ è causa di più debolecicatrice uterina e dovrebbe essere evitata . In caso disituazione trasversa complicata è , quindi, preferibilericorrere al taglio cesareo classico o all’ incisionelongitudinale del segmento uterino inferiore ( secondoKronig) che può essere prolungata , in caso di necessità , sulcorpo dell’ utero con esito migliore della cicatrice

Secondamento e Controllo dell’ Emostasi: Mente si estrae il fetovengono iniettati endovena 10 U.I. di ossitocina sintetica e/omodificata ( Syntocinon o Duratocin) . Si clampa in doppio ilfunicolo ombelicale e lo si seziona . Si esegue un prelievo dall’arteria e vena ombelicale per la determinazione dello statoossigenativo fetale . E’ bene attendere che il distacco dellaplacenta avvenga spontaneamente per , poi, rimuoverla facendo

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trazione sul cordone ombelicale . Se il secondamento ritarda e vi èeccessivo sanguinamento , si procede dapprima a spremitura dell’utero e , in caso di fallimento , alla rimozione manuale dellaplacenta. Se non vi è stata dilatazione del canale cervicale primadell’ intervento , si procede a dilatazione , dall’ alto verso il basso.Il primo obiettivo , dopo il parto, è di arrestare qualunqueemorragia . Se vi è notevole sanguinamento si può ottenere un ‘emostasi temporanea con pinze ad anello poste sui margini dell’incisione miometriale. E’ importante identificare immediatamentegli angoli dell’ incisione che rappresentano zone di possibiliemorragie di rilievo , particolarmente qualora si sia verificata un ‘estensione dell’ incisione a causa di lacerazioni. Sulle estremitàdella breccia vengono posti punti in Vycril e i fili vengonoconservati in modo da utilizzarli per la trazione. Si deveidentificare l’ orlo inferiore del segmento uterino inciso , spessoritirato in basso e ricoperto di sangue e coaguli , e applicarvi unapinza emostatica sul suo punto mediano . Ciò permetterà ilcontrollo di eventuali emorragie del suo bordo e soprattutto l’identificazione delle sue esatte relazioni con la vescia.

Sutura della Parete Uterina: Per la sutura del miometrio si usa unago robusto , a curvatura 40-48 con fili in Vycril n. 1 . Alcuniconsigliano l’ esecuzione di un unico strato a punti staccati eravvicinati , altri raccomandano l’ esecuzione di uno stratocontinuo e poi di un secondo strato continuo o a punti staccati.Importante appare essere :

• la mucosa uterina non deve essere compresa nella sutura ,

• quando si esegue un secondo strato esso deve esseresuperficiale ed embricarsi leggermente con il primo perevitare la formazione di spazi morti.

• Inappropriate sono le suture introflettenti

• E’ bene evitare il più possibile i punti a X oppure a U ,certamente efficaci nel fare emostasi , ma causa di aree diischemia che rendono meno solida la cicatrice

• In caso di marcata incongruenza di spessore tra i due bordidella cicatrice ( incisione al limite superiore del S. U. I. ) puòessere utile il punto ad X passato due volte sullo stesso piano

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sagittale prima profondamente e poi superficialmente .

• Se il cesareo viene eseguito quando già vi è una certadilatazione , occorre porre attenzione a non suturare il labbrosuperiore con il bordo posteriore del collo rovesciato odirettamente con la parete posteriore dell’ utero. Dove, fracorpo e segmento inferiore , si forma una plica muscolaresporgente nella cavità uterina

Sutura della parete addominale: Si effettua una accurata puliziadella cavità addominale e si procede alla chiusura della fascia ,dopo aver controllato accuratamente l’ emostasi , soprattutto delpiano muscolare, con sutura continua in Vycril . La brecciacutanea viene chiusa con agraphes o con sutura intradermica .

TAGLIO CESAREO CORPORALE : Le uniche indicazionirimangono :

• Impossibilità di accesso al S. U. I ( per fibromi o esteseaderenze)

• Decisione a priori di un isterectomia complementare

• Cesareo post mortem

L’ incisione cutanea è sempre ombelico pubica ampia ; l’isterotomia è sulla parete uterina anteriore longitudinalmente ,lungo la linea mediana per una lunghezza di 15- 20 cm . Se laplacenta è anteriore , è meglio scollarla e passarle intorno ,piuttosto che attraversarla. Se il feto è in presentazione podalica oin situazione trasversa si fa presa su un piede ; se è inpresentazione cefalica si fa fuoriuscire prima l’ estremo cefalico.La sutura del miometrio viene eseguita in due strati : il primomuscolo – muscolare ( con esclusione della mucosa ) interessantei margini della breccia uterina a tutto spessore. Il secondo strato ,in continua a sopraggitto.

ISTERECTOMIA PERIPARTUM

Consiste nell’ associare il taglio cesareo alla isterectomia .

La frequenza di tale intervento varia dal 0,4 per mille al 2,5 permille . viene , di solito , eseguito per arrestare o prevenire un ‘emorragia intrattabile . Le principali indicazioni sono :

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• Atonia uterina

• Anomala Placentazione con sanguinamento e Accrezioneplacentare

• Inversione Uterina

• Rottura d’ Utero

• Lacerazioni Cervicali

• Infezioni uterine post partum

• Presenza di Leiomiomi

• Cancro Cervicale invasivo

• Neoplasia Ovarica

Le complicanze più frequenti sono dovute alle massive perditeematiche o a lesioni dell’ apparato urinario.

Prima di decidere l’ isterectomia è bene che l’ operatore controllidi aver eseguito correttamente la sutura della breccia uterina ; se l’operatore non è sufficientemente dotato di esperienza chirurgica ,può non accorgersi di aver lasciato aperto qualche tratto dellaferita isterotomia , soprattutto in corrispondenza degli angoli : puòcapitare di aver suturato il lembo superiore della ferita isterotomiacon la parete posteriore dell’ utero , anziché con il labbro inferiore. In tal caso l’ utero non si contrae e persiste l’ emorragia . Siesegue l’ isterectomia totale ; l’ isterectomia subtotale puònascondere fonti emorragiche cervicali . In ogni caso sarebbemeglio conservare almeno un annesso .

L’ isterectomia va iniziata quando l’ incisione isterotomica èalmeno in parte suturata , altrimenti i rapporti anatomici sarannoalterati. In caso fosse necessario riaccostare i lembi dell’ incisioneisterotomica , prima di procedere all’ isterectomia , si possonoeseguire 4 -5 punti staccati . Bisogna ricercare e chiudereeventuali rami vasali sanguinanti . L’ utero viene estrinsecato .Viene sostenuto con la pinza di Museaux ; in mancanza si possonoutilizzare due Klemmer rette poste in corrispondenza degli angolio un tiramiomi di Doyer fisso sul fondo. La tecnica si esegue nellostesso modo di una isterectomia di routine, ma si deve tenereconto di alcuni elementi, tra cui il fatto che l’ utero è di tipo

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gravidico, per cui più vascolarizzato, presenza di edema edipertrofia dei tessuti. I peduncoli vascolari devono essere clampaticon doppio filo, quelli piccoli devono essere assicurati ed i nodiben legati secondo un corretto piano anatomico senza torsioni delpeduncolo. La vescica può essere aderente al segmento inferioresoprattutto se c’ è un pregresso TC, con possibile rischio di traumavescicale e quindi va adeguatamente mobilizzata (utilizzare blu dimetilene). La presenza di lesioni uterine o l’ estensione di lesionisugli angoli uterini può aumentare il rischio di lesioni ureteralidurante la sutura degli angoli (utilizzare indaco carminio pervisualizzare gli ureteri) .

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Taglio Cesareo : Anestesia

Una classificazione riguardante il ricorso al taglio cesareo è utileperche favorisce una rapida ed efficace comunicazionenell’ambito del team di sala parto (ginecologo, ostetrica,anestesista e neonatologo), con conseguente migliore qualitàdell’assistenza (1).In letteratura esiste piu di una classificazione e quella clinica diLucas (2), riportata di seguito, è la prima a essere stata sottopostaa valutazione di qualità da parte di medici ostetrici e anestesistiattraverso un processo di comparazione con scale nonstandardizzate. Tabella 1. La classificazione di Lucas (2) 1. Emergency immediate threat to life of woman and/or fetus

2. Urgent maternal or fetal compromise which is not immediate

life-threatening

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3. Scheduled needing early delivery but no maternal or fetal

compromise

4. Elective at a time to suit the woman and maternity team

Nonostante la classificazione di Lucas sia oggi ancora pocoutilizzata nella pratica clinica, è l’unica accettata ufficialmente dalRoyal College of Obstetricians and Gynaecologists (3) e dalNational Institute for Health and Clinical Excellence (4). Nel 2009uno studio ha confrontato la classificazione di Lucas con unaversione modificata, che prevedeva l’introduzione di un codice-colore per la definizione delle quattro categorie (5). Tabella 2. Versione modificata della classificazione di Lucas (5) • codice rosso pericolo immediato per la vita della madre e/o del feto

• codice giallo compromissione delle condizioni materne e/o fetali

che non costituisce un immediato pericolo di vita

• codice verde assenza di compromissione delle condizioni materne

e/o fetali, ma necessità di anticipare il parto

• codice bianco parto da inserire nella lista operatoria in base alle

disponibilità del punto nascita.

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Anestesia per Taglio Cesareo

Possiamo considerare la procedura di Taglio Cesareo suddivisibile in tre fasi (6)indipendentemente dalla tecnicaanestesiologica utilizzata Tabella 3. Considerazioni relative al Taglio Cesareo (6)

Anestesia Regionale per Taglio Cesareo

l'anestesia loco-regionale è la tecnica di scelta perchè:

1. tutte le gravide sono considerate a stomaco pieno con rischiodi aspirazione del contenuto gastrico per le modificazionifisiologiche della gravidanza

2. il controllo delle vie aeree e l'incidenza di intubazione fallitanelle pazienti ostetriche è 1: 300 (rischio che aumenta sela donna esegue un Taglio Cesareo durante il travaglio diparto in urgenza/emergenza), mentre l'incidenza diintubazione fallita nella popolazione generale è 1:2230 (7)

3. la mortalità materna per causa anestesiologica era 16 voltemaggiore con anestesia generale rispetto anestesia loco-regionale

4. l' utilizzo sempre più frequente di tecniche loco-regionale e l'introduzione di presidi alternativi per la ventilazione

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(maschere laringee ecc) ha ridotto la mortalità in ostetriciaper cause anestesiologiche

5. la soddisfazione materna è maggiore con anestesia loco-regionale (interiazione precoce madre-neonato)

6. migliore è l'analgesia post-operatoria Le tecniche loco-regionali utilizzate in ambito ostetrico sono:

• anestesia subaracnoidea• anestesia epidurale

• anestesia combinata (spino-peridurale)

Prima di procedere con una anestesia neuro-assiale èfondamentale incannulare un vaso venoso affidabile (18-16G),eseguire profilassi antibiotica, posizionare un cuneo sotto il fiancodestro della paziente per evitare compressione aorto-cavale inposizione supina, monitorizzare e riportare in cartellaanestesiologica i parametri materni quali saturazione di ossigeno,frequenza cardiaca e pressione arteriosa, controllare il tracciatocardiotocografico durante l'esecuzione della tecnicaanestesiologica sino alla preparazione del campo operatorio el'estensione del blocco (S5-T4). Una recenterevisione sistematica sulla profilassi antibiotica durante TaglioCesareo, ha mostrato un tasso significativamente ridotto diendometrite in donne che hanno ricevuto antibiotici 30 minutiprima dell'incisione chirurgica (8). Ciò è confermato anche dallelinee guida NICE (9). Lo scopo è quello di utilizzare farmaciquali cefalosporine (cefazolina) che sono efficaci nel prevenireendometrite, infezioni delle vie urinarie e della ferita chirurgica.Un'eccezione a questa regola è quando si utilizzaamoxicillina/clavulanico. Studi ORACLE hanno dimostrato chel'esposizione del feto a tale antibiotico aumenta il rischio dienterocolite necrotizzante nel neonato (10,11), quindi la suasomministrazione va eseguita dopo il clampaggio del funicolo.

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Anestesia Subaracnoidea

• L' anestesia subaracnoidea consiste nella somministrazione dianestetico locale+/- oppioide direttamente nel liquor cefalo-rachidiano (Ropivacaina 15 mg e Sufentanil 2-3 mcg(eventualmente Morfina 0.1 mcg) o Bupivacaina iperbarica 9-12 mg con sufentanil 2-3 mcg).

• L'ago spinale utilizzato è un ago Whitacre 27G con punta conica("pencil point"). Quando la dura madre viene perforata conquesti aghi le sue fibre inizialmente vengono respintelateralmente e successivamente si richiudono bloccando laliquorrea ed evitando la cefalea post puntura durale.

• La paziente, durante l'esecuzione della tecnica anestesiologica èseduta o in decubito laterale destro

• La posizione decubito laterale destra è più confortevole, l'ipotensione è meno spiccata e si ha ridotta congestionevasale negli spazi neuroassiali. La posizione seduta può essereutilizzata nelle gravide obese per ridurre le difficoltà tecniche.

• Alla paziente viene chiesto di piegare le gambe verso l'addome eil mento verso lo sterno, si disegna immaginariamente unalinea che unisce le due creste iliache (linea di Tuffier) cheincrocia lo spazio intervetebrale tra L4-L5

• Con la massima sterilità si palpano i processi spinosi sulla lineamediana al di sotto di L2 (termine cono midollare) e siinserisce l'ago introduttore sino al legamento interspinoso.

• Poi, attraverso l'introduttore, l'ago spinale oltrepassa illegamento spinoso, legamento giallo, spazio epidurale edura/aracnoide fino allo spazio subaracnoideo (classico "scattodurale")

• Si rimuove il mandrino contenuto all'interno dell'ago Whitacre edal foro distale fuoriuscirà il liquor cefalo-rachidiano. Sisomministra quindi la miscela anestetica

• Monitorizzare la frequenza cardiaca fetale (FHR) durantel'esecuzione dell' anestesia sino alla preparazione del campooperatorio e, la pressione arteriosa (BP) ogni 2minuti sino allanascita del neonato, poi ogni 5minuti

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Vantaggi della anestesia subaracnoidea per il Taglio Cesareo:1. Semplicità della tecnica2. Affidibilità con basso tasso di fallimenti (1%)3. Onset rapido e blocco profondo4. Minima tossicità sistemica da Anestetico Locale5. Minima esposizione fetale ai farmaci6. Ridotti rischi di inalazione

Svantaggi:

a. Durata di azione limitata (se il Taglio Cesareo si prolungaoltre il tempo previsto non è possibile proseguire conl'anestesia spinale ed è necessario la conversione inAnestesia Generale con i rischi ad essa associati).

b. Elevata incidenza di ipotensionec. Nausea e vomito intraoperatorio

La complicanza più frequente è l'ipotensione arteriosa, definitacome diminuzione della pressione sistolica sotto i 100mmHg o del 25% rispetto al valore basale, conseguenza del bloccosimpatico che comporta riduzione delle resistenze vascolarisistemiche (SVR) e del ritorno venoso di sangue al cuore.Queste variazioni emodinamiche non sempre si accompagnanoad una riduzione della gittata cardiaca (CO) in quanto siinstaura un meccanismo di compenso parziale dovutoall'aumento della frequenza (HR) e del volume di eiezione. Quando il compenso non è sufficiente si può sviluppareipotensione: più alto è il blocco simpatico (superiore a T4),maggiore è questo rischio con comparsa di nausea e vomitointraoperatorio per l'ipoperfusione cerebrale. L'ipotensionematerna deve essere prontamente riconosciuta e corretta perevitare effetti negativi sul benessere fetale. I vasi utero-placentari a termine sono un sistema a bassa resistenza privi diautoregolazione e un'ipotensione prolungata può comportaredistress fetale (basso indice di APGAR, pH neonatale<7.2) (12) Il trattamento prevede:

• dislocamento dell'utero a sinistra con cuneo sotto il fiancodestro per evitare la compressione aorto-cavale

• calze elastiche agli arti inferiori

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• adeguato e controllato riempimento volemico• corretto trattamento farmacologico con vasocostrittori

(fenilefrina, non in uso in Italia, da 50 a 100mcg ev edefedrina da 5 a 10mg ev)

Sulla base di un effetto più conservativo sulla circolazioneutero-placentare in modelli animali, l'efedrina (agonistadiretto/indiretto sui recettori alfa/beta) è stato a lungoconsiderato il gold standard farmacologico. Tuttavia negliultimi anni, diversi studi hanno mostrato un maggior passaggiotransplacentare dell'efedrina con eccessiva stimolazionemetabolica fetale e acidosi (13). Questo ha portato a prendere inconsiderazione farmaci alfa agonisti puri come la fenilefrinache si associa a un più alto pH e migliore BE neonatale. Dalpunto di vista materno, l'effetto emodinamico della fenilefrina è

più rapido rispetto alla efedrina nel ripristinare SVR, CO anchese può associarsi a una bradicardia riflessa. In assenza dimonitoraggi emodinamici invasivi o miniinvasivi, lasomministrazione di vasocostrittori andrebbe calibrata sullafrequenza cardiaca, parametro che si correla bene con lagittata cardiaca (CO): - ipotensione e bradicardia (efedrina) - ipotensione e tachicardia (fenilefrina) (14,15,16).L'incidenza di ipotensione durante Anestesia Subaracnoidea perTaglio Cesareo nelle partorienti in travaglio attivo è minorerispetto alle gravide non in travaglio per:

I. autotrasfusione di circa 300ml di sangue nella circolazionesistemica materna con le contrazioni uterine

II. riduzione delle dimensioni dell'utero secondaria allaperdita di liquido amniotico se le membrane sono rotte, equindi minore compressione aorto-cavale

III. maggiore concentrazione materna di catecolamine nellegravide in travaglio

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Anestesia Epidurale

L' anestesia peridurale consiste nella somministrazione dianestetico locale+/- oppioide al di fuori delle meningi, tra illegamento giallo e la dura madre. La distanza tra il legamentogiallo e la dura madre varia da 2-3mm a livello cervicale fino a5-6mm nella regione mediolombare. Lo spazio periduralecontiene tessuto connettivo, grasso, plessi venosi vertebrali e leradici dei nervi spinali e nell'80-90% dei pazienti c'è unapressione negativa al suo interno. • L'ago peridurale utilizzato è l' ago di Tuohy 16- 18G che

possiede una punta arrotondata verso l'alto e poco taglienteper ridurre il rischio di puntura durale e per facilitare lafuoriuscita del cateterino ed il suo direzionamento. In generegli aghi sono graduati in centimetri per permettere lamisurazione della profondità raggiunta.

• Il cateterino epidurale è sufficientemente soffice da

minimizzare il trauma dovuto al suo passaggio, specie sesfiora le vene epidurali, ma sufficientemente consistente dapoter essere facilmente diretto dall'operatore nella direzionevoluta.

• La siringa è in materiale plastico siliconato con pistoneparticolarmente scorrevole e quindi sensibile alle variazionidi pressione.

• L'identificazione dello spazio peridurale è effettuata tramite latecnica della perdita di resistenza (LOR)

• Con la massima sterilità e dopo infiltrazione con anesteticolocale si inserisce l'ago di Tuohy attraverso cute, sottocutesino al legamento interspinoso

• Si rimuove il mandrino dall'interno dell'ago di Tuohy e siinserisce la siringa siliconata riempita di soluzione fisiologica

• Si avanza lentamente con l'ago esercitando una pressionecontinua sul pistone della siringa

• La perdita di resistenza indica il passaggio dal legamentogiallo allo spazio peridurale

• Si rimuove la siringa e si inserisce il cateterino nello spazioepidurale per 3-4cm

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Una dose test di 3ml di lidocaina 2% (60mg) con adrenalina1:200000 (20mcg) è somministrata attraverso il catetereepidurale per escludere una iniezione intravascolare (comparsadi tachicardia, palpitazione, vertigine, acufeni e saporemetallico) o subaracnoidea (rapido blocco motorio/sensitivoalle estremità).Dopo 3-5minuti, si esegue anestesia con 15-20ml di lidocainaal 2% (300-400mg), adrenalina 1:200000 (75-100mcg) ebicarbonato di sodio 1mEq/10ml.L'alcalinizzazione della miscela anestetica riduce l'onset timedel blocco ma può aumentare il rischio di ipotensione.In alternativa alla lidocaina 2%: levobupivacaina, o ropivacaina0.5%, 15-20ml (75-100mg), con o senza epinefrina 1:200000e/o fentanil (50-75mcg) o sufentanil (10mcg).Valutare sempre l'estensione del blocco (S5-T4), somministrareO2 se SpO2 inferiore al 96% e posizionare un cuneo sotto ilfianco destro.Monitorizzare la frequenza cardiaca fetale (FHR) durantel'esecuzione dell' anestesia epidurale sino alla preparazione delcampo operatorio e la pressione arteriosa (BP) ogni 2minutisino alla nascita del neonato, poi ogni 5minuti.Trattare l'ipotensione se la pressione arteriosa sistolica (PAs)<100mmHg o se la PAs diminuisce del 25% rispetto il valorebasale. Se anestesia inadeguata (livello sensitivo <T4) le alternativesono:

• dose aggiuntiva di anestetico locale attraverso il catetereperidurale

• fentanil 50-100mcg ev• Ketamina 5-10mg ev• anestesia generale

Dopo la nascita e la rimozione placentare, iniziare infusione diossitocina in 250 ml di fisiologica controllando tono dell' uteroed eventuale sanguinamento.Fondamentale la comunicazione con il ginecologo.

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In questa fase , la comparsa di dolore toracico consottoslivellamento S-T, lieve desaturazione e difficoltàrespiratoria possono essere dovute ad irritazione diaframmatica provocata dal sangue o da liquido amnioticooppure da embolia gassosa (soprattutto se durante la tecnicachirurgica è stato effettuato la esteriorizzazione dell'utero) (17). Vantaggi della anestesia epidurale per il Taglio Cesareo:

1. Minore incidenza e gravità di ipotensione materna2. Permette di prolungare l'anestesia, se l'intervento

chirurgico si prolunga, attraverso il catetere posizionatonello spazio peridurale

3. Ottimo controllo del dolore post-operatorio Svantaggi:

a. Onset time del blocco graduale e relativamente lentob. Tecnica più complessac. Maggiore incidenza di fallimento (2-6%) rispetto

l'Anestesia Subaracnoidea (1%)d. Necessità di grandi quantità di anestetico locale e quindi

e. Aumentato rischio di tossicità Una complicanza dell'anestesia epidurale è la cefalea post-puntura durale (PDPH) che si manifesta entro le prime 48hquando la paziente assume la posizione ortostatica.Generalmente è determinata da una deliquorazione attraverso ilforo provocato accidentalmente dall'ago peridurale nella duramadre (18). L' incidenza varia tra lo 0.2-4%.

Anestesia Spino-Peridurale CSE

L'anestesia CSE è una tecnica ago-attraverso ago che implical'avanzamento di un ago subaracnoideo 27G lungo 136mm,attraverso l'ago peridurale di Tuohy 16-18G lungo 90mm. Iniettarenello spazio subaracnoideo la soluzione di Ropivacaina 10 mg(0,2%-0,25% ; 4-5 ml) e Sufentanil 3 mcg (in alternativa:Bupivacaina iperbarica 9 mg e Sufentanil 2 mcg). Rimuovere l'ago spinale Whitacre e posizionare successivamente

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il cateterino attraverso l'ago di Tuohy nello spazio periduraleper 3-4cm

Tale tecnica combina i vantaggi dell’anestesia spinale:• Rapido onset• Efficacia• Minima tossicità• Bassa incidenza di fallimento (2%)

con la flessibilità dell’anestesia peridurale:

1. Permette di prolungare l'anestesia, se l'intervento chirurgicosi prolunga, attraverso il posizionamento del catetere nellospazio peridurale

2. Permette un ottimo controllo del dolore post-operatorio3. Permette l’estensione di un blocco in altezza

Si distinguono due tecniche:

• CSE Standard: Il blocco spinale viene utilizzato perl’intervento chirurgico, il catetere peridurale viene impiegato

solo in caso di blocco insufficiente e utililizzato per ilcontrollo del dolore postoperatorio

• CSE Sequenziale: con paziente in posizione seduta si

somministra nello spazio subaracnoideo anestetico locale +/-oppioide tale da ottenere un blocco a T8-T9; dopo 10minuti, con paziente in posizione supina e cuneo sotto ilfianco destro, si estende, attraverso il cateterino periduraleprecedentemente inserito, il blocco a T4 conl'iniezione di fisiologica o di anestetico locale (es.levobupivacaina 0.25%): 1-1.5 ml per ogni segmento chesi vuole bloccare (19)

La tecnica spino-peridurale è anche la tecnica di scelta per ilcontrollo del dolore in travaglio di parto e il cateterinoperidurale può essere utilizzato per eseguire un Taglio Cesareourgente/emergente.In questi casi è fondamentale:

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• La comunicazione con l'equipe di sala parto• Il grado dell'urgenza /emergenza come codice-colore• La conferma del corretto funzionamento del catetere

peridurale• La somministrazione di boli della miscela anestetica già in

sala travaglio• L'utilizzo di anestetico locale ad onset rapido (lidocaina 2%

carbonata con adrenalina)• La monitorizzazione materno-fetale• L'estensione del blocco (S5-T4)

In caso di anestesia inadeguata esistono diverse opzioni (20)cosiderando sempre il grado dell'urgenza/emergenza:

1. Blocco incompleto o unilaterale: ritirare di poco il cateteree iniettare ulteriore bolo di anestetico locale

2. Nessun blocco: nel caso di Taglio Cesareo Categoria 1-2eseguire una anestesia spinale single shot (attenzione adun'eventuale spinale totale) o una anestesia generale

3. Nessun blocco: nel caso di Taglio cesareo Categoria 3-4 sipuò eseguire una anestesia spinale single shot (attenzionead un'eventuale spinale totale) , una anestesia generale, maindicato sarebbe una anestesia combinata con appropriatasomministazione della miscela anestetica

Anestesia Generale

Esistono a tutt'oggi indicazioni precise all'anestesia generale perTaglio Cesareo che includono situazioni cliniche particolari(21):

• anestesia loco-regionale non riuscita• grave emorragia con instabilità emodinamica• alcune patologie cardiache in cui il blocco simpatico è

controindicato e pericoloso• coagulopatie• terapia anticoagulante• sepsi• infezioni nella zona lombare• ipertensione intracranica

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• urgenze estreme (es. prolasso del funicolo), quandol'intervento deve iniziare immediatamene senza ritardi (?)

Bjornestad ha evidenziato un risparmio di tempi con l'anestesiagenerale rispetto alla conversione analgesia-anestesia nei casi incui era presente un catetere peridurale in situ peranalgesia in travaglio di parto (8.3 minuti vs 13 minuti) checomunque non si rifletteva sull'outcome fetale. I tempi rilevatidall'autore norvegese sono tuttavia in contrasto con i datiriportati da Gaiser (22) che ottiene l'estensione del blocco in 4.4 minuti con lidocaina 1.5% carbonata e da Lam (23) cheottiene la conversione del blocco in 5.2 minuti con lidocaina2% carbonata contro i 9.7 minuti necessari con la lidocaina noncarbonata.

Procedura per Anestesia Generale in corso di Taglio Cesareoa. Controllare il buon funzionamento della via venosab. Valutare attentamente le vie aeree della pazientec. Controllare la presenza nel carrello di emergenza di presidi

alternativi per eventuale intubazione difficile (24)d. Posizionare la paziente supina con cuneo sotto il fianco

destroe. Monitorizzare i parametri materno-fetale sino alla

preparazione del campo chirurgicof. Preossigenare la paziente per 3 minuti o far eseguire 8 atti

respiratori profondi (25)g. Induzione a rapida sequenza: fentanil 1mcg/kg, propofol

2mg/kg o tiopentone 4mg/kg seguito da succinilcolina 1-1.5 mg/kg

h. Intubazione con tubo endotracheale di calibro adeguatoi. Confermare il posizionamento del tubo endotracheale con

monitoraggio della CO2 di fine espirazione (EtCO2)e auscultazione bilaterale dei campi pomonari confonendoscopio

j. Informare l'ostetrico della corretta intubazione per iniziarel'intervento

k. Inserire il sondino naso-gastricol. Somministrare ossigeno al100% e gas alogenatom. dopo la nascita del neonato controllare il tono uterino, l'

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eventuale sanguinamento ed iniziare infusione diuterotonici (ossitocina)

n. Estubare la paziente alla ripresa dei riflessi Indipendentemente dalla tecnica anestesiologica utilizzataricordare che è fondamentale:

• Mantenere un buon livello di ossigenazione materno-fetale• Mantenere una adeguata perfusione placentare• Garantire sufficiente analgesia materna senza provocare

depressione neonatale

BIBLIOGRAFIA

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