Tadej Avčinpednevro.pedkl.si/wp-content/uploads/2016/02/08-Avcin.pdf · •Težave s hojo po...
Transcript of Tadej Avčinpednevro.pedkl.si/wp-content/uploads/2016/02/08-Avcin.pdf · •Težave s hojo po...
Juvenilni dermatomiozitis
Tadej Avčin
Služba za alergologijo, revmatologijo in klinično imunologijo
Pediatrična klinika, UKC Ljubljana
PTON, Ljubljana, 2.4.2016
Osnutek
• Kaj je juvenilni dermatomiozitis?
– Zgodnja prepoznava
• Diferencialna diagnoza
• Zdravljenje
• Kako vpliva bolezen na otrokovo življenje?
Juvenilni dermatomiozitis (jDM)
• Multisistemska bolezen za katero je značilno
kronično vnetje prečno progastih mišic in kože.
• Perivaskularno vnetje lahko prisotno v številnih
drugih organih.
Juvenilni dermatomiozitis Bohan A & Peter JB. New Engl J Med 1975; 292: 344-7, 403-7.
Diagnostični kriteriji (za postavitev diagnoze potrebnih ≥ 4/5 kriterijev)
• Simetrična oslabelost proksimalnih mišic
• Značilen kožni izpuščaj
• Povečane serumske vrednosti mišičnih encimov
• EMG spremembe značilne za miopatijo in denervacijo
– alternativa MRI znaki miozitisa
• Histološki znaki miozitisa na mišični biopsiji
→ Izključitev ostalih vzrokov miozitisa
Epidemiologija jDM
• Incidenca
– Velika Britanija: 1,9 bolnikov / 1.000.000 otrok / leto
– Norveška: 2,9 bolnikov / 1.000.000 otrok / leto
– SLO: Od l. 2007 10 novih bolnikov
3,3 bolnikov / 1.000.000 otrok / leto
• Velika variabilnost med posameznimi leti
Starost ob začetku bolezni Pachman LM, et al. Arthritis Rheum 2005; 53: 166-72
National Institute of Arthritis, Musculoskeletal and Skin Diseases registry:
• Najpogosteje začetek med 4 -9 letom
• Bolezen 2 x pogostejša pri deklicah
Incidenca jDM/DM/PM v različnih starostnih obdobjih
Patogeneza jDM
• jDM je avtoimunska mikroangiopatija
– kronično vnetje žil sproženo z dejavniki iz okolja pri genetsko
predisponirani osebi
• Pri kroničnem vnetju vključena pridobljena (celična in
protitelesna) ter naravna imunost
– Imunski odziv usmerjen proti endoteliju mišičnih kapilar
– Infiltracija plazmacitoidnih DC z določenim IFN tip I odzivom
– Povečana ekspresija MHC razreda I na površini mišičnih celic
– Aktivacija sistema komplementa
Patogeneza jDM Petty R, et al. Textbook of pediatric
rheumatology 2016
Patogeneza DM Dalakas MC. N Engl J Med 2015; 372: 1734-47.
→ Perifascikularna mišična atrofija in vnetni infiltrat
Klinične manifestacije jDM
• Konstitucionalni znaki
– Slabo počutje, utrujenost, izguba apetita, povišana tel. temperatura
• Mišična oslabelost
– Na začetku bolezni predvsem prizadetost proksimalnih mišic (mišice
ramenskega obroča, medenične mišice, vratne mišice, trebušne mišice)
• Težave s hojo po stopnicah, počepih, vstajanju iz stola/postelje,…
– Pri težji obliki bolezni prizadetost distalnih mišic
– Prizadetost mišic žrela in grla
• Težave pri požiranju, pitju tekočin, disfonija
(Huber, Arthritis Rheum 2004)
Klinične manifestacije jDM
• Prizadetost kože in sluznic
– Pri 75 % otrok z jDM prisotne patognomonične kožne spremembe ob
začetku bolezni
• Heliotropni izpuščaj
• Gottronove papule
• Periungualni eritem in spremembe obnohtnih kapilar
• Gingivitis
• Kožne razjede
• Panikulitis
Klinične manifestacije jDM
• Kalcinacije
– Pri 10 – 40 % otrok z jDM
– Običajno se razvijejo po prvih 6. mesecih bolezni
• Podkožni vozlički
• Obsežnejši depoziti kalcija v koži in mišicah
• Visceralna vaskulopatija
– Prizadetost sluznice GIT (tkivna ishemija, perforacija prebavil)
– Pankreatitis, hepatitis
Klinične manifestacije jDM
• Prizadetost srca
– Sinusna tahikardija
– Miokarditis, perikarditis
– Prevodne motnje
• Prizadetost dihal
– Oslabelost respiratornih mišic (restriktivna pljučna bolezen)
– Dispneja ob naporu
– Intersticijski pnevmonitis
Klinične manifestacije jDM
• Lipodistrofija in presnovne motnje
– Izguba podkožnega maščevja
• Parcialna
• Generalizirana
– Hipertrigliceridemija
– Inzulinska rezistenca
– Acanthosis nigricans
Pogostnost kliničnih
manifestacij
Petty R, et al. Textbook of pediatric
rheumatology 2016
Diferencialna diagnoza
Petty R, et al. Textbook of pediatric
rheumatology 2016
Specifične laboratorijske preiskave
• Serumski nivo mišičnih encimov
– AST / ALT
– Kreatin kinaza
– Laktatna dehidrogenaza
– Aldolaza
• Serumski nivo srčno-mišičnih encimov
– CK-MB
– Troponin
• Imunoserologija
– ANA, anti-ENA, anti-dsDNA
Avtoprotitelesa pri jDM Petty R, et al. Textbook of pediatric rheumatology 2016
Specifične laboratorijske preiskave
• Serologija:
– Influenca
– Coxsackie virusi
– Toxoplazma
– Trihinoza
– Hepatitis B
– EBV
– Varicella
Ostale preiskave
• Kapilaroskopija
• EKG, ECHO
• Testi pljučne funkcije z difuzijsko kapaciteto za CO
• EMG
• Mišična biopsija
• Slikovne preiskave
– RTG pljuč
– MRI ramenskih in medeničnih mišic / celega telesa
• Ocena motilitetne funkcije požiralnika
Zdravljenje
• Agresivno začetno zdravljenje pri vseh bolnikih
– Serumski nivo mišičnih encimov ni zanesljiv pokazatelj stopnje
mišičnega vnetja
– “blaga bolezen” na začetku lahko postane zelo odporna na
zdravljenje in se razvije v težko, perzistentno bolezen
• Splošno in podporno zdravljenje
– Ventilacija, požiranje, prehranjenost
– Nega kože
– Zgodnja fizioterapija
Protivnetno / imunosupresijsko zdravljenje
• Sistemski kortikosteroidi
– Metilprednizolon 1 – 2 mg/kg/dan p.o.
– Pulz metilprednizolona 10 – 30 mg/kg/dan 3 dni i.v.
• Metotreksat 10 – 15 mg/m²/teden p.o. ali s.c.
• Ciklosporin 2,5 – 7,5 mg/kg/dan p.o.
• IVIG 2 g/kg/mesec
• Hidroksiklorokin 3 – 6 mg/kg/dan p.o.
jDM PRINTO trial Ruperto N, et al. Lancet 2016; 387: 671-8.
jDM PRINTO trial
Ruperto N, et al. Lancet 2016; 387: 671-8.
Zdravljenje trdovratne bolezni
• Mikofenolat mofetil
• Azatioprin
• Ciklofosfamid pulzna terapija
• Rituximab
• Anti-TNFα
• Kombinacije zdravil
Začetno zdravljenje pri težki prizadetosti
Začetno zdravljenje s ciklofosfamidom v primeru:
• Težke mišične oslabelosti
• Parenhimske prizadetosti pljuč
• Vaskulitisa GIT
• Bolnik potrebuje zdravljenje v enoti intenzivne terapije
• Aspiracije ali disfagije, ki onemogočata požiranje
• Kožne razjede
• Miokarditis
Dolgoročen potek bolezni
Petty R, et al. Textbook of pediatric rheumatology 2016
Dolgoročen potek bolezni
Petty R, et al. Textbook of pediatric rheumatology 2016
Dolgoročen potek bolezni
• 65 – 85 % bolnikov normalna ali dobra funkcija
→ v 3 – 5 letih od začetka bolezni ukinitev medikamentozne terapije
• 15 – 20 % kronična, trdovratna bolezen
– Perzistentno vnetje mišic z generalizirano oslabelostjo
– Kontrakture sklepov
– Kalcinacije, lipodistrofija, kožne razjede
– Osteoporoza, avaskularna nekroza
– Vaskulopatija
– Pljučna fibroza
• Smrtnost 1-2 %
Zaključek
• Zgodnja prepoznava in agresivno začetno zdravljenje
ključna za uspešen dolgoročni potek jDM
• 75 % otrok z jDM ima patognomonične kožne spremembe
ob začetku bolezni
• 3 – 5 let od začetka zdravljenja bolezni ukinitev
medikamentozne terapije pri 80 % bolnikov
– Primarna terapija kortikosteroidi + MTX