TÃ©cnicas manuales instrumentales para el drenaje de secreciones bronquiales en el paciente adulto

5/25/2018 Tcnicas manuales instrumentales para el drenaje de secreciones bronquial...

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Tcnicas manualese instrumentales

para el drenaje

de secrecionesbronquiales en elpaciente adulto

Coordinadores:Joan-Daniel Mart Romeu

Montserrat Vendrell Relat



Acreditado porCCDFCPS

Manual SepardeProcedimientosLa actividad de FMC registrada con el n 09/09764-FT Manual SEPAR

de Procedimientos 27 TCNICAS MANUALES E INSTRUMENTALES PARA

DRENAJE DE SECRECIONES BRONQUIALES EN EL PACIENTE ADULTO, hasido ACREDITADA con 3 CRDITOS (20 horas).



Tcnicas manuales einstrumentales para eldrenaje de secrecionesbronquiales en el pacienteadulto

27

ManualSepardeProcedimientos



Edicin realizada para:Novartis Farmacutica S.A.Gran Va de les Corts Catalanes, 76408013 Barcelona

Editado y coordinado por RESPIRA-FUNDACIN ESPAOLA DEL PULMN-SEPARpara Novartis Farmacutica S.A.Reservado todos los derechos. Ninguna parte de esta publicacin puede ser reproducida nitransmitida en ninguna forma o medio alguno, electrnico o mecnico, incluyendo las foto-

copias, grabaciones o cualquier sistema de recuperacin de almacenaje de informacin, sin elpermiso escrito del titular del copyright.

Manual SEPAR de Procedimientos

Coordinacin:

Copyright 2013. SEPAR

ISBN Obra completa: 84-7989-152-1ISBN Mdulo 27: 978-84-941669-0-7Dep. Legal: B-23330-2013

Participantes:

Ana Bala CorberTamara del Corral Nez-Flores

Elena Gimeno-SantosBeatriz Herrero CortinaDaniel Lpez Fernndez

Jos Mendez CabaGerard Muoz Castro

Antonio Toms Ros CortsJordi Vilar CasamitjanaJos-Mara Zuazagoitia de laLama-Noriega

Joan-Daniel Mart RomeuMontserrat Vendrell Relat



ndice

7

20

39

54

68

86

Captulo 1Introduccin.

Daniel Lpez Fernndez, Jordi Vilar Casamitjana

Captulo 2Auscultacin pulmonar.

Elena Gimeno-Santos, Beatriz Herrero Cortina,Joan-Daniel Mart Romeu, Jordi Vilar Casamitjana

Captulo 3Tcnicas manuales para el drenaje de secreciones bronquiales:

Tcnicas espiratorias lentas.Tamara del Corral Nez-Flores, Beatriz Herrero Cortina,

Gerard Muoz Castro, Antonio Toms Ros Corts

Tcnicas espiratorias forzadas.Ana Bala Corber, Elena Gimeno-Santos

Tcnicas coadyuvantes.Elena Gimeno-Santos, Beatriz Herrero Cortina,

Joan-Daniel Mart Romeu, Jordi Vilar Casamitjana

Captulo 4Tcnicas instrumentales para el drenaje de secreciones bronquiales.

Ana Bala Corber, Tamara del Corral Nez-Flores, Joan-

Daniel Mart Romeu, Jos Mendez Caba, Gerard Muoz Castro,Daniel Lpez Fernndez, Antonio Toms Ros Corts, Jos-MaraZuazagoitia de la Lama-Noriega.

Preguntas de evaluacin


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PRLOGO

Joan-Daniel Mart Romeu.Servicio de Neumologa. Hospital Clnic, Barcelona.

Montserrat Vendrell Relat.Servicio de Neumologa. IDIBGI. Hospital Josep Trueta, Girona.

El Manual de Procedimientos SEPARde Tcnicas manuales e instrumentalespara el drenaje de secreciones bronquiales en el paciente adulto surgi comoproyecto en el ao 2011 a raz de la 2 Jornada de Fisioterapia Respiratoria enEspaa, organizada por los Grupos de Trabajo en Fisioterapia Respiratoria deSEPAR, y como respuesta a la necesidad de referentes con base cientfica para la

profesin.

La fisioterapia respiratoria es una rama de la fisioterapia con un siglo de evo-lucin. En la mayora de pases del mundo cuenta con un gran reconocimiento ypresencia, siendo considerada oficialmente como especialidad en muchos de ellos.En Espaa la fisioterapia respiratoria aun no est reconocida oficialmente comoespecialidad. A pesar de ello, los/las fisioterapeutas con inters y formacin enla patologa respiratoria se estn organizando y adquiriendo cada vez ms unaformacin de calidad que mejore sus competencias profesionales, tanto a nivelasistencial como de investigacin. Adems, el/la fisioterapeuta con fomacin en

respiratorio se est integrando en los equipos multidisciplinares de manejo de



8

determinadas patologas respiratorias, como la fibrosis qustica o enfermedadesneuromusculares. Aunque en los ltimos aos, el inters y la demanda de esta

especialidad por parte del colectivo mdico se est incrementando de manera con-siderable, todava falta integrarla en los servicios de neumologa de nuestro pas.

Los objetivos de este manual son: promover una adecuada evolucin de lafisioterapia respiratoria en Espaa; poner al alcance de los profesionales el cono-cimiento de las tcnicas de fisioterapia respiratoria comnmente utilizadas en laprctica clnica para promover su correcto uso, aportando las bases fisiolgicasy evidencias cientficas que las sustentan; promover la estandarizacin de la pro-fesin, basndose en las evidencias cientficas disponibles, para dotar de rigorla prctica clnica y, en definitiva, mejorar la fisioterapia respiratoria en nuestropas.

Es nuestro deseo que este manual contribuya a un mejor conocimiento de lastcnicas de fisioterapia respiratoria en nuestro pais y que sea de utilidad paratodos los profesionales sanitarios que atienden a pacientes respiratorios. Coin-cidiendo con la aparicin de este manual, la Sociedad Espaola de Neumologay Ciruga Torcica har oficial la creacin del rea especfica de FisioterapiaRespiratoria, y esperamos que este manual sea la base de las futuras aportacionescientficas que en ella se desarrollarn.

Por ltimo, queremos expresar nuestro ms sincero agradecimiento a todos losautores de este manual por la excelente labor desarrollada y a la Junta Directivade SEPAR por la confianza depositada en nuestra profesin.


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LAS SECRECIONES BRONQUIALES Y LAS COMPLICACIONESRESPIRATORIAS

La va area est recubierta en su interior por una fina capa de fluido (~ 5 m)que constituye una barrera fsica y un medio con propiedades antimicrobianas e

immunomoduladoras, con la finalidad de limpiar las impurezas que se depositanen la misma1. Este fluido es producido por clulas secretoras (glandulares, calici-formes y clubien funcin del calibre de la va area) a razn de aproximada-mente 10-100 mL/da, y est constituido por una fase gel (moco) y una fase sol(coloide lquido). El moco est compuesto por agua (97%) y otros componentes

INTRODUCCIN

Daniel Lpez Fernndez.Hospital Universitario de Gran Canaria Dr. Negrn,

Las Palmas de Gran Canaria.

Jordi Vilar Casamitjana.Facultat de Cincies de la Salut Blanquerna

Universitat Ramon Llull, Barcelona.

iEn mayo del ao 2012, el Respiratory Journal Editors Group (incluyendo los editores de revistasdestacadas como la American Thoracic Society, la European Respiratory Societyy la American Colle-ge of Chest Physicians) acord un cambio en la poltica de la nomenclatura a partir del 1 de enero del

ao 2013. Los trminos clulas de Clara y protenas secretoras de clulas de Clara sern substituidaspor clulas club y protenas secretoras de clulas club, respectivamente.


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slidos como protenas, lpidos y desechos celulares (3%)1. El coloide lquido, lacapa ms interna (tambin denominada lquido periciliar), es de baja viscosidad y

est dispuesta entre los cilios. Amba fases modificarn su composicin de muco-protenas, sales y lpidos en presencia de una infeccin, agresin de la va area opor otras patologas1.

La mucosa que reviste la pared de la va area, a excepcin de los bronquiosprincipales, contiene clulas ciliares provistas de aproximadamente 200 cilioscada una. El batido de los cilios (frecuencia 12 y 15 Hz) entre el lquido periciliardesplaza el moco hacia el exterior1. Sin embargo, es importante remarcar que sondos los mecanismos fisiolgicos destinados a mejorar el aclaramiento de secre-ciones bronquiales: los cilios y el flujo espiratorio2. Este sistema de auto-limpiezapuede verse desbordado en algunas situaciones como, por ejemplo, infeccionesrespiratorias, presencia de cuerpos extraos en la va area o fallo de la bombarespiratoria. El aumento y modificacin de la secrecin bronquial (aumento de laviscosidad) deriva en la disminucin de la luz de las vas reas y el enlentecimientodel batido ciliar que provoca obstruccin al flujo areo.

Recientes estudios epidemiolgicos han demostrado que la presencia crnicade exceso de secrecin en las vas areas est relacionada con un aumento de lasexacerbaciones3, el declive de la funcin pulmonar4y el aumento de la incidencia

de mortalidad5

. Por lo tanto, es importante resaltar que las enfermedades quecursan con hipersecrecin crnica estarn asociadas a una incidencia significativade complicaciones y, con ello, a un aumento en la demanda de recursos sanitarios.

IMPORTANCIA DE LAS TERAPIAS PARA EL DRENAJE DE SECRECIONES

Las implicaciones que comporta la obstruccin de las vas areas por secrecio-nes bronquiales han motivado la bsqueda de diferentes terapias que favorezcansu transporte y eliminacin.

En este sentido, desde hace ms de un siglo, la fisioterapia respiratoria ha ex-plorado el uso de diferentes tcnicas con el objetivo de mejorar el aclaramientode secreciones6. La aspiracin mecnica de secreciones bronquiales7, la terapiafarmacolgica con mucolticos8incluyendo la solucin fisiolgica hipertnica9, ylas tcnicas manuales o instrumentales han perseguido, con mayor o menor xito,reducir el impacto del exceso de secreciones en la va area.

Los resultados obtenidos de estas intervenciones, as como la experiencia cl-nica acumulada y las evidencias cientficas que progresivamente se han ido gene-

rando, han permitido clasificarlas en funcin de la ubicacin de las secreciones



bronquiales (va area superior e inferior proximal, medial o distal) y del tipo depaciente (adulto o peditrico, colaborador o no, crnico o agudo), que han facili-

tado la estandarizacin de la profesin y la mejora de su prctica clnica.

EVALUACIN DEL TRANSPORTE MUCOCILIAR

Durante muchos aos se han aplicado tcnicas de fisioterapia respiratoria sinhaber explorado adecuadamente la obstruccin bronquial por secreciones. Estoha conllevado numerosos fracasos y errores teraputicos, realizando tratamientosinadecuados o actuando en regiones pulmonares distintas a donde se ubicabanrealmente las secreciones.

En la actualidad se ha podido establecer con precisin, el lugar y el modo deaccin de cada una de las tcnicas de fisioterapia respiratoria. Por lo tanto, uno delos puntos importantes a tener en cuenta antes de indicar una terapia que faciliteel transporte y eliminacin de secreciones es establecer de forma precisa el tipo,la ubicacin y el grado de obstruccin producidos por el acmulo de secreciones.Para ello, el fisioterapeuta utiliza, adems de la valoracin clnica y la exploracinfsica, la auscultacin pulmonar como herramienta de evaluacin vlida y precisaque le permite determinar cada uno de estos tres puntos10.

En consecuencia, antes de establecer cualquier tratamiento para mejorar el dre-naje de secreciones, es imprescindible realizar una exploracin del paciente parasaber con exactitud lo que est aconteciendo en cada momento en el interior delas vas areas e indicar la tcnica ms adecuada aumentando as la eficacia de lafisioterapia respiratoria.

LA FISIOTERAPIA RESPIRATORIA: PASADO, PRESENTE Y FUTURO

En los albores del siglo pasado, la prevalencia de infecciones respiratorias conrepercusiones graves en el aparato respiratorio y los escasos recursos teraputicos,favorecieron la aparicin de terapias coadyuvantes para mejorar la eficacia de lostratamientos de la poca. Es as como en 1901 se comenz a utilizar el drenajepostural11para favorecer, mediante la fuerza de gravedad, el desplazamiento de lassecreciones en pacientes con bronquiectasias e infecciones bronquiales crnicas.

Las complicaciones derivadas de la ciruga y/o el trauma torcico y abdominal,tambin hicieron necesario el desarrollo de alternativas teraputicas que ayudarana restablecer la funcin pulmonar. En 1915, debido a la alta incidencia de perso-

nas con traumatismos torcicos producidos durante la Primera Guerra Mundial,



se empez a prescribir el uso de ejercicios respiratorios y fsicos para ser aplicadosen pacientes con alteraciones pulmonares, diafragmticas y pleurales. Asimismo,

se establecieron las primeras pautas para el manejo de la va area artificial de usoprolongado, perfeccionndose posteriormente gracias a los avances en medicinae investigacin clnica. Durante la primera mitad del siglo XX, se implementaronestas nuevas tcnicas coadyuvantes en el tratamiento convencional de pacientesque padecan secuelas post-quirrgicas, traumticas o infecciosas.

En la dcada de los cincuenta, el drenaje postural y los ejercicios respiratoriospasaron a tener un papel relevante en el tratamiento de las complicaciones respi-ratorias ya que, a partir de las mejoras sintomticas observadas en los pacientes,se establecieron los fundamentos fisiolgicos de estas terapias. En 1953 se do-cument, por primera vez, la utilizacin de la combinacin de drenaje posturalcon percusiones (clapping), vibraciones y broncodilatadores, obteniendo mayoreficacia que los ejercicios respiratorios para el tratamiento de atelectasias post-quirrgicas12. Durante la aparicin de una epidemia de poliomielitis en Dinamar-ca, se utilizaron las tcnicas de intubacin endotraqueal y ventilacin manualpara mantener la respiracin de los pacientes12.

En estas ltimas dcadas, varios acontecimientos importantes han marcado laevolucin de la fisioterapia respiratoria en Espaa. El primero fue, sin lugar a

dudas, la 1 Conferencia de Consenso sobre la eficacia de las tcnicas de fisiote-rapia respiratoria para la limpieza bronquial (Toilette Bronchique)13 celebradael ao 1994 en Lyon, Francia. En esta conferencia, donde se reunieron ms de700 especialistas internacionales, se analizaron profundamente las tcnicas con-vencionales, como el drenaje postural o la percusin, y se aportaron las primerasevidencias de su baja eficacia. En cambio, las tcnicas fundamentadas en la modi-ficacin de flujo espiratorio (lento o rpido) empezaron a ser reconocidas debidoa la evidencia cientfica publicada hasta la fecha. A partir de ah, se estableciun nuevo modelo de fisioterapia respiratoria basada en las variaciones de flujoareo para la desobstruccin bronquial que se fue adoptando progresivamente en

muchos pases europeos y latinoamericanos, desplazando el modelo convencionaldesarrollado por la escuela anglosajona del hospital de Brompton en Londres6.

En el ao 2000, como consecuencia de la experiencia de la 1 Conferencia deConsenso mencionada anteriormente, se organizaron las Jornadas Internaciona-les de Fisioterapia Respiratoria Instrumental14, donde se clasificaron las diferentesayudas instrumentales que pueden ser usadas en la fisioterapia respiratoria enfuncin de sus efectos fisiolgicos y las evidencias cientficas disponibles.

Las evidencias cientficas aparecidas durante la ltima dcada estn demos-

trando una eficacia cada vez mayor de la fisioterapia respiratoria para el drenaje



de secreciones15 en diferentes y variados mbitos de actuacin teraputica comoson, entre otros, las patologas crnicas o exacerbadas con hipersecrecin bron-

quial, infecciones respiratorias en pediatra, patologas neuromusculares o pa-cientes crticos ventilados mecnicamente.

ROL DEL FISIOTERAPEUTA ESPECIALIZADO EN FISIOTERAPIARESPIRATORIA

La fisioterapia respiratoria es una formacin especfica, tanto en el grado aca-dmico como en la formacin postgraduada, con unas competencias propias reco-nocidas en la orden CIN/2135/2008 y en el Libro Blanco de la Fisioterapia. Estosconocimientos capacitan a los fisioterapeutas respiratorios para la evaluacin,tratamiento y prevencin de las complicaciones del aparato respiratorio con plenaautonoma tcnica y cientfica.

Los grupos de trabajo en fisioterapia respiratoria de SEPAR han establecido lascompetencias bsicas y avanzadas que desde la Sociedad Cientfica se recomien-dan, tanto a los profesionales como a las instituciones acadmicas y sanitarias,para que los profesionales que asuman el tratamiento fisioterpico de las compli-caciones respiratorias estn plena y especficamente capacitados.

En Espaa, siguiendo el camino trazado desde otro pases europeos, los/lasfisioterapeutas estn optando cada vez ms por la especializacin, adquiriendoel mayor grado acadmico (doctorado) y los mayores niveles de conocimientocientfico y tcnico. En consecuencia, contamos con unos profesionales altamentecapacitados para establecer diagnsticos y tratamientos de fisioterapia respirato-ria muy precisos, justificando plenamente la asuncin indiscutible de la terapiapara la obstruccin por secreciones.



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INTRODUCCIN

El inters por los ruidos respiratorios comenz en el siglo XIX gracias a lainvencin del fonendoscopio por Ren Lannec y a la elaboracin de la primeraclasificacin fundamentada en la fisiopatologa responsable de su produccin1,2.

A lo largo del tiempo, la nomenclatura utilizada para la identificacin de losruidos respiratorios ha sufrido diversas variaciones, as como traducciones noadecuadas, que no siempre han resultado equivalentes entre los diferentes idio-mas3-5. Esto ha favorecido la incorrecta interpretacin del estado clnico de los pa-cientes por parte de los profesionales sanitarios6-9. La gua de ruidos respiratoriosComputerized Respiratory Sound Analysis (CORSA), publicada en el ao 2000 yvinculada a la European Respiratory Society (ERS), se elabor con el objetivo deabolir este problema semntico5.

La auscultacin pulmonar debe ser considerada como una herramienta eficaz

que permita al profesional sanitario llevar a cabo una exploracin y diagnstico

AUSCULTACIN PULMONAR

Elena Gimeno-Santos.Centro de Investigacin en Epidemiologa Ambiental (CREAL), Barcelona.

Beatriz Herrero Cortina.Facultad de Ciencias de la Salud, GIMACES. Universidad San Jorge, Zaragoza.


Jordi Vilar Casamitjana.Facultat de Cincies de la Salut Blanquerna,




objetivo del estado clnico del paciente. Asimismo, se ha evidenciando su validezcomo herramienta sensible y especfica para analizar el efecto de las tcnicas de

drenaje bronquial10,11.

Este captulo tiene como finalidad exponer el correcto abordaje del proceso deauscultacin pulmonar y, a la vez, esquematizar la interpretacin de los ruidosrespiratorios, tanto normales como patolgicos, que se pueden encontrar durantela exploracin del paciente.

OBJETIVO

En la fisioterapia respiratoria, la auscultacin pulmonar permite: 1) completarla exploracin fsica del paciente para establecer un correcto diagnstico fisiote-raputico; 2) planificar adecuadamente el tratamiento y evaluar su eficacia, y 3)realizar un control de la evolucin clnica del paciente.

INTERPRETACIN DE LOS RUIDOS PULMONARES

La nomenclatura internacional que aparece en este captulo es la propuesta

por la International Lung Sounds Association (ILSA)12

, aceptada por CORSA13

ybasada en las propiedades fsico-acsticas de los ruidos respiratorios analizadosmediante un software informtico14.

Ruidos respiratorios (Tabla I)

Se generan en las vas areas proximales y medias en presencia de flujo deaire (ventilacin).

Son captados a travs de la pared torcica mediante fonendoscopio y su

timbre depender de las cualidades del parnquima pulmonar que se inter-pone entre el origen del ruido respiratorio y el punto de captacin.

Ruidos adventicios

Aparecen aadidos o sobrepuestos a los ruidos respiratorios.

Se tratan de signos clnicos anmalos.



Crujidos (clsicamente denominados crepitantes)

- Breves y discontinuos.

- Pueden aparecer tanto en fase inspiratoria como espiratoria.

- Pueden tener 2 orgenes diferentes:

- Ruido transmitido por friccin del aire con las secreciones bron-quiales.

- Apertura sbita de una va respiratoria colapsada.

- Existen tres tipos diferentes (Tabla II).

Sibilancias

- Contnuos y de mayor duracin que los crujidos.

- Pueden aparecer tanto en fase inspiratoria como espiratoria.

- Origen: vibracin de la pared bronquial producida por el paso de aireen un bronquio que ha disminuido su calibre (broncoespasmo y/o in-flamacin de la mucosa bronquial).

- Existen tres tipos diferentes (Tabla III).



Tabla I. Ruidos respiratorios.

RUIDORESPIRATORIO

CARACTERSTICASPUNTO DE

CAPTACINSITUACIN

CLNICA

Normal (RRN)

Murmullo vesicular*

Filtrado por

el parnquima

pulmonar.

Baja frecuencia -

timbre grave.

Bases pulmonares y

regiones subaxilares

del trax.

Correcto paso

del aire por el

parnquima

pulmonar.

Anormalidad:

disminuido o ausente

(hipofonesis).

Cualquier punto

torcico.

Atrapamiento areo

(ej: enfisema).

Bronquial (RRB)

Soplo tubrico*

Poco o nada filtrado

por el parnquima

pulmonar.

Alta frecuencia -

timbre agudo.

Parte superior

anterior y posterior

del trax (pices

pulmonares).

Correcto paso

del aire por el

parnquima

pulmonar.

Anormalidad:

presencia en

otras regiones no

habituales.

Cualquier punto

torcico no

correspondiente

a los pices

pulmonares.

Regin densificada

(ej: neumona).

Traqueal (RRT)

Sin filtrar: mismo

punto de gnesis y de

captacin.Alta frecuencia -

timbre muy agudo.

Trquea

extratorcica.

Correcto paso

del aire por loscartlagos traqueales.

* Denominacin anterior a la actual nomenclatura.



Tabla III. Sibilancias.

NOMENCLATURA CARACTERSTICAS SITUACIN CLNICA

Sibilancias monofnicas

Una nica sibilancia en el

punto de escucha.

Aparecen tanto en

fase inspiratoria como

espiratoria. Si se presentan en

la inspiracin indican mayorgravedad.

Reduccin del calibre de una

va area.

Sibilancias polifnicas

Diversas sibilancias

simultneas en el punto de

escucha.

Aparecen tanto en

fase inspiratoria como

espiratoria. Si se presentan en

la inspiracin indican mayor

gravedad.

Reduccin del calibre de

varias vas areas.

Roncus

Larga sibilancia polifnica

de baja frecuencia con

predominio espiratorio.

Presencia importante de

secreciones adherentes a

nivel proximal que reducen

el calibre de la va area.

Tabla II. Crujidos.

NOMENCLATURA CARACTERSTICAS SITUACIN CLNICA

Crujidos de Baja Frecuencia

(CrBF)

Aparecen al inicio de la

inspiracin.

Timbre grave que puede

enmascarar la presencia de

otro tipo de crujidos.

Audibles sin fonendoscopio.

Presencia de secreciones en

va area proximal.

Crujidos de Media Frecuencia(CrMF)

Aparecen a mitad de la

inspiracin.Audibles slo con

fonendoscopio.

Presencia de secreciones enva area media y pequea.

Crujidos de Alta Frecuencia

(CrAF)

Aparecen al final de la

inspiracin o, raramente, al

principio de la espiracin.

Audibles slo con

fonendoscopio.

Apertura de zonas

colapsadas en va area muy

pequea y territorio alveolar.



DESCRIPCIN DEL PROCEDIMIENTO15

Procurar realizar la auscultacin en un entorno tranquilo y sin ruidos am-bientales que puedan perturbar la correcta captacin de los ruidos pulmo-nares.

Es recomendable realizar la auscultacin pulmonar con un fonendoscopiode calidad. Esto facilitar considerablemente el aislamiento del exterior,mejorando la captacin y transmisin de los ruidos.

La auscultacin debera realizarse directamente sobre la piel del paciente.Aplicar el fonendoscopio sobre un tejido textil aadir interferencias a losruidos captados, dificultando su interpretacin.

Se recomienda comenzar la auscultacin con el paciente en sedestacin,siempre que sea posible. Esta posicin permite realizar una ptima compa-racin bilateral ya que favorece una ventilacin y movilidad diafragmticahomogneas.

- En el caso de que el paciente no pueda adoptar la posicin de sedesta-cin, primero realizaremos la auscultacin de la cara anterior del t-

rax en decbito supino y, posteriormente, posicionaremos al pacienteen ambos decbitos laterales para abordar la cara posterior del trax(ver secuencia de auscultacin simtrica, pgina 22).

- Evitaremos la auscultacin en bipedestacin para evitar la posibilidadde inestabilidad ceflica derivada de la hiperventilacin que podranhacer peligrar la integridad del paciente.

Es importante que durante la auscultacin el paciente realice inspiracionesy espiraciones a alto volumen y alto flujo (no forzado). Esto aumentar las

turbulencias creadas por el aire a su paso por las vas areas, facilitando lagnesis de ruidos y su transmisin.

- Pediremos al paciente que realice la respiracin por la boca, inclu-yendo todas las pausas que sean necesarias para evitar la fatiga y lahiperventilacin.

- En caso de que el paciente presente signos de hiperventilacin, le per-mitiremos usar su patrn respiratorio normal y, una vez recuperado,proseguiremos con la auscultacin.



Durante la secuencia de auscultacin tendremos en cuenta las siguientespremisas (Fig. 1 y 2):

- Iniciar la auscultacin en las zonas inferiores y desplazarse hacia lassuperiores (de abajo hacia arriba): Facilita la adaptacin auditiva a losruidos graves o ruidos de baja frecuencia (RRN) que normalmente segeneran en las bases pulmonares.

Se recomienda auscultar la trquea al inicio de la secuencia deauscultacin. Los ruidos respiratorios que se generan en esta zonapueden ser captados en otras regiones pulmonares, aumentando elriesgo de confusin auditiva.

- Simtrica: Es necesario comparar cada punto de auscultacin con suhomlogo en el hemitrax contralateral y contrastar los hallazgos cl-nicos captados.

Esta regla no se cumple en la auscultacin en decbito lateral. Loscambios anatmicos y fisiolgicos del sistema respiratorio asocia-dos a esta posicin no permiten una comparacin adecuada entreambos hemitrax. Por esta razn, se ausculta inicialmente un pul-

mn y luego el otro, no recomendndose comparar con el puntohomlogo del pulmn contralateral.

- Siempre se ausculta, como mnimo, un ciclo respiratorio completo encada punto donde se coloque el fonendoscopio.

- La aplicacin de la campana del fonendoscopio sobre la piel ha deser firme ya que cualquier desplazamiento por encima de la piel delpaciente puede producir ruidos derivados de la friccin.

- Se aconseja finalizar la secuencia de auscultacin colocando al pacien-te en ambos decbitos laterales. Esta posicin facilita la trasmisinde los ruidos respiratorios del pulmn infralateral por: 1) mejorar laventilacin y 2) aumentar la densidad del parnquima pulmonar porefecto de la gravedad, mejorando la trasmisin.



N REGIN PULMONAR

1-2 Lbulo inferior - segmento inferior

3-4 Lbulo inferior - segmento lateral

5-6 Lbulo inferior - segmento apical

7 Lbulo superior - segmento apical

8 Lbulo superior - segmento apical/posterior

CARA POSTERIOR DEL TRAX

Fig. 1. Secuencia de auscultacin en cara posterior del trax.

1

3

2

4

5 6

7 8

T1

T3

T7

T10

Lnea medial posterior.

Lnea medio-escapular.



N REGIN PULMONAR

9-10 Lbulo inferior - segmento anterior

11 Lbulo medio

12 Lbulo superior - Lngula

13-14 Lbulo superior - segmento anterior

15-16 Lbulo superior - segmento apical

CARA ANTERIOR DEL TRAX

Fig. 2. Secuencia de auscultacin en cara anterior del trax.

09 10

11 12

13 14

15 16

C6

C1

C8

Lnea esternal.

Lnea mamaria o medio-clavicular.

Lnea axilar anterior.



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Las tcnicas espiratorias lentas surgen como respuesta al descubrimiento delmovimiento antigravitatorio de las secreciones bronquiales1, la deteccin de efec-tos adversos asociados a las tcnicas de fisioterapia respiratoria convencional(drenaje postural, clapping, vibraciones)2y a la limitacin de la eficacia clnicade las mismas3.

Se consideran tcnicas espiratorias lentas, la espiracin lenta total con glotisabierta en infralateral (ELTGOL)4y el drenaje autgeno (DA)3,5. Ambas tcnicasproceden de Blgica y, aunque su utilizacin en pases anglosajones es todavalimitada, en el resto de Europa se consideran tcnicas igualmente vlidas a las tc-nicas de fisioterapia respiratoria convencional para garantizar un correcto drenajebronquial con la ventaja de no generar efectos secundarios al paciente6.

Las tcnicas espiratorias lentas pretenden mejorar el transporte mucociliaroptimizando la interaccin gas-lquido (flujo areo-superficie del moco). Esto se

consigue durante la fase espiratoria, gracias a una reduccin parcial del calibre

TCNICAS MANUALES PARA EL DRENAJE DESECRECIONES BRONQUIALES:

TCNICAS ESPIRATORIAS LENTAS

Tamara del Corral Nez-Flores.Facultad de Ciencias de la Salud del Centro Superior de Estudios

Universitarios La Salle, Madrid.


Gerard Muoz Castro.Servicio de Neumologa. IDIBGI. Hospital Josep Trueta, Girona.

Antonio Toms Ros Corts.

Unidad de Fisioterapia Respiratoria.Hospital General Universitario Santa Luca, Cartagena.



de la va area media y un incremento de la velocidad del paso del aire a travsde las secreciones bronquiales1,3-5. A su vez, para asegurar un correcto transporte

mucociliar, se recomienda la apertura completa de la glotis, evitando cualquierfreno estructural a la salida del aire durante la espiracin3-5.

Por tanto, la aplicacin de estas tcnicas consigue desplazar progresivamentelas secreciones presentes a nivel de la va area media y/o distal hacia generacionesbronquiales ms proximales, donde las tcnicas espiratorias forzadas servirn decomplemento para ayudar al paciente a expulsar sus secreciones del rbol bronquial.

La realizacin de las tcnicas espiratorias lentas est justificada cuando el pa-ciente presente secreciones en va area media y/o distal, detectadas a travs de laauscultacin pulmonar.

ESPIRACIN LENTA TOTAL CON GLOTIS ABIERTA EN INFRALATERAL

Introduccin

La tcnica de espiracin lenta total con glotis abierta en infralateral (ELTGOL)es una tcnica espiratoria lenta promovida por el profesor belga Guy Postiaux.

Los principios fisiolgicos de esta tcnica se basan en: El modelo morfomtrico propuesto por Weibel ER7, que describi cmo

se distribuyen las diferentes generaciones del rbol bronquial, as como laforma y tamao de cada uno de sus componentes.

La ecuacin matemtica de la Presin Motriz de Rhrer8, que relaciona elefecto que generan las variaciones de flujo y volumen en el sistema pulmo-nar, teniendo en cuenta su nivel de resistencia y elasticidad.

A nivel clnico se ha constatado que la tcnica ELTGOL es capaz de facilitarla expectoracin de secreciones en pacientes estables con enfermedad pulmonarobstructiva crnica (EPOC) y con bronquiectasias no asociadas a fibrosis qustica(FQ)9,10. En esta ltima patologa tambin permite reducir el nivel de hiperinsufla-cin10. A su vez, en pacientes con bronquitis crnica en periodo de agudizacin,la realizacin de esta tcnica disminuye el grado de disnea y facilita tambin laexpectoracin11,12.

Objetivo13

Facilitar el trasporte mucociliar desde las zonas medias y/o distales del rbolbronquial hacia las proximales, actuando de forma selectiva sobre el pulmn in-fralateral.



Indicaciones/contraindicaciones13

Indicaciones

Paciente adulto, colaborador y con patologa aguda/crnica que cursa conbroncorrea o dificultad para expectorar.

Altamente indicado en pacientes con bronquiectasias e hipersecrecin (in-dependiente de la etiologa).

Contraindicaciones

Pacientes que cursan con alteracin de la ventilacin y/o perfusin en de-cbito infralateral.

Pacientes con incapacidad de adoptar/mantener la postura en decbito la-teral.

Paciente durante episodio de hemoptisis.

Paciente con inestabilidad hemodinmica.

Paciente no colaborador.

Descripcin de la tcnica4,13

La tcnica ELTGOL consiste en colocar el pulmn afectado en infralateral paraconseguir su mxima desinsuflacin y, en consecuencia, un mayor estrechamientode la luz bronquial. Esto se produce gracias a la accin conjunta de la presingenerada por el pulmn supralateral y el desplazamiento, por la fuerza de la gra-vedad, del mediastino y las vsceras abdominales (Fig. 1). El estrechamiento de la

luz bronquial en el pulmn infralateral y el incremento de su ventilacin, debidoa la posicin adoptada, logra una mayor friccin de las partculas del aire sobreel moco y, por tanto, se favorece su desplazamiento1,4.

Esta maniobra se considera una tcnica activa-asistida, aunque existe la posibi-lidad de ser realizada de forma autnoma. La mxima desinsuflacin del pulmnse conseguir cuando el paciente realice espiraciones lentas y prolongadas de for-ma activa, intentando alcanzar el volumen residual, junto con la accin simult-nea del fisioterapeuta que intentar potenciar los efectos anteriormente descritos.



Posicin del paciente

Situar al paciente en decbito lateral, lo ms cercano al borde de la camillay con el pulmn a tratar en infralateral.

Miembro inferior (MMII) infralateral en ligera flexin de cadera y rodillapara garantizar la relajacin de la faja abdominal y la estabilidad de laposicin del paciente.

Miembro superior (MMSS) infralateral en ligera flexin de hombro (sinsobrepasar los 90).

Aplicacin de la tcnica

El fisioterapeuta se colocar en bipedestacin justo detrs del paciente (Fig. 2):

- La toma craneal se situar en la parrilla costal superior a la altura dela 4-5 costilla, evitando las costillas flotantes.

- La toma caudal se situar, a modo de bandeja, en el espacio existenteentre las ltimas costillas y la cresta ilaca infralateral, contactando el

antebrazo con la faja abdominal del paciente.

Fig. 1. Radiografa de trax en posicin decbito lateral derecho. Se observa que la accin delpulmn supralateral, el mediastino y las vsceras abdominales (flechas rojas) consiguen una

desinsuflacin del pulmn infralateral.



Se solicitar al paciente que realice una espiracin lenta y prolongada (mo-

vilizando un alto volumen) con la glotis abierta. La espiracin empezara nivel de la capacidad funcional residual (CFR) y finalizar prxima alvolumen residual (VR). Para garantizar que el paciente mantenga la glotisabierta durante todo el proceso se puede utilizar una pieza bucal cilndrica(tipo tubo desechable de espirometra).

Durante la espiracin, el fisioterapeuta deber realizar dos acciones deforma simultnea que favorezcan una mayor desinsuflacin del pulmninfralateral:

- La toma craneal facilitar el movimiento de cierre de la parrilla costalsupralateral.

- La toma caudal generar una presin a nivel infraumbilical medianteun movimiento de supinacin del antebrazo y la fijacin de la mano amodo de pivote.

- A continuacin, la inspiracin del paciente debe ser lenta y a bajovolumen, garantizando el trabajo continuado en la zona de volumende reserva espiratorio (VRE). Durante la inspiracin, el fisioterapeuta

deber poner freno propioceptivo en el trax y/o abdomen del pacien-te para evitar inspiraciones a alto volumen.

Fig. 2. Posicin correcta del fisioterapeuta y del paciente para realizar ELTGOL. El fisiotera-peuta contribuye a la desinsuflacin del pulmn infralateral gracias a la reduccin del dimetrotransversal del trax con su toma craneal, y al desplazamiento indirecto del diafragma, con su

toma caudal, al realizar la prono-supinacin del antebrazo.



El nmero de repeticiones depender de la tolerabilidad del paciente (fre-cuencia respiratoria, capacidad pulmonar, etc.).

DRENAJE AUTGENO

Introduccin

Esta tcnica fue desarrollada y descrita por el fisioterapeuta belga Jean Che-vaillier en 1967 tras la observacin de pacientes asmticos3,5. Verific que, com-parado con las tcnicas de drenaje convencionales (drenaje postural, vibraciny clapping), los pacientes movilizaban mejor las secreciones cuando su volumencorriente se trasladaba fuera de su capacidad funcional residual3.

La literatura cientfica sobre el drenaje autgeno (DA) se ha centrado bsica-mente en evaluar la eficacia de la tcnica para mejorar el drenaje de secrecionesen pacientes con fibrosis qustica (FQ). Aunque la mayora de estos estudios estnlimitados por su baja calidad metodolgica, se ha demostrado una tendencia ala mejora del transporte mucociliar y a la ausencia de episodios de desatura-cin cuando se compara el DA con otras tcnicas14,15. Sin embargo, el DA pareceser menos eficaz para modificar las propiedades viscoelsticas de las secreciones

cuando se compara con sistemas de presin espiratoria positiva (PEP) oscilante16

.El grado de autonoma y la tolerabilidad de la tcnicas constituyen los aspectos

ms importantes para garantizar que los pacientes se adhieran al tratamiento defisioterapia respiratoria17y, en base a ambos aspectos, el DA es la tcnica preferi-da por sujetos con hipersecrecin, como es el caso de la FQ.

No obstante, es importante remarcar que para poder aplicar correctamente elDA es necesario cursar una formacin especfica impartida por su propio creador,

Jean Chevaillier. Por eso, en este captulo slo se pretende dar a conocer la exis-

tencia de la tcnica, introduciendo nociones bsicas sobre su aplicacin.

Objetivos

Movilizar y recolectar las secreciones desde las vas areas medias y/o distaleshasta las proximales y facilitar su expectoracin mediante el aumento de la velo-cidad de flujo areo espiratorio, previniendo el colapso prematuro de la va areay la generacin de golpes de tos excesivos.



Indicaciones/contraindicaciones

Indicaciones

Paciente adulto con patologa aguda/crnica que cursa con broncorrea odificultad para expectorar. El paciente puede ser colaborador o no, ya quese ha descrito la posibilidad de realizar la tcnica de forma pasiva con elnombre de drenaje autgeno asistido (DAA).

Altamente indicado en pacientes con bronquiectasias e hipersecrecin (in-dependiente de la etiologa).

Contraindicaciones

Pacientes durante un episodio de hemoptisis grave.

Paciente con inestabilidad hemodinmica.

Descripcin de la tcnica

El objetivo principal del DA es movilizar las secreciones bronquiales optimi-

zando la interaccin entre el flujo areo espiratorio y la superficie del moco1

.Cuanto mayor sea la velocidad del flujo espiratorio, mayor ser el efecto de ero-sin generado sobre las secreciones bronquiales18. Sin embargo, es importanteevitar las espiraciones forzadas durante la realizacin de la tcnica, ya que puedenfavorecer el cierre prematuro de las vas areas por la creacin de puntos de igualpresin5. Por lo tanto, las espiraciones forzadas (realizadas a alto volumen pul-monar y velocidad elevada) slo se utilizarn para ayudar a la evacuacin finalde las secreciones.

El paciente debe ser instruido en la tcnica por un fisioterapeuta correctamente

formado en la misma3. El fisioterapeuta debe generar un feedbackcontinuo conel paciente hasta que ste sea capaz de controlar la tcnica (generar volmenesy flujos adecuados) en sintona con las aferencias auditivas y sensitivas3,5. Estogarantizar la adherencia del paciente crnico a las sesiones cotidianas de fisiote-rapia respiratoria.

Una mnima cooperacin y comprensin de la tcnica por parte del pacientefacilitar la ejecucin del DA, sin embargo, esta premisa no es mandatoria enpacientes no colaboradores. Algunos autores recomiendan aplicar la tcnica enpacientes mayores de 8 aos5, aunque en la prctica clnica consigue introducirse

en edades ms tempranas.



Posicin del paciente

Se prefiere la posicin de sedestacin3con la espalda recta, aunque puede rea-lizarse en decbito supino o cualquier otra posicin19que facilite la relajacin yconcentracin del paciente, se deben evitar los movimientos paradjicos y facilitaruna respiracin diafragmtica.


Inspiracin

- Inspirar lentamente por la nariz, utilizando el diafragma o la parte in-ferior del trax, para favorecer un llenado homogneo de las regionespulmonares.

- Realizar una pausa inspiratoria de 2 a 4 segundos, deteniendo el mo-vimiento de la caja torcica, pero manteniendo la glotis abierta paraseguir permitiendo la entrada de aire. De esta manera, se previene elasincronismo alveolar y se favorece el llenado de las regiones perifri-cas que ofrecen una mayor resistencia.

- El volumen inspiratorio ser modulado dentro de la capacidad pul-monar total (bajo, medio o alto) dependiendo de la localizacin de lassecreciones en el rbol bronquial (perifricas, medias o proximales).

Espiracin

- Espirar el volumen corriente elegido manteniendo la glotis abierta. Laespiracin se realizar preferentemente por la nariz aunque, si existeuna cada rpida de la velocidad del flujo areo o se prefiere escucharel ruido de las secreciones bronquiales como estmulo auditivo, la es-

piracin se realizar por la boca.

- El flujo areo espiratorio debe ser elevado, pero sin llegar a generarcompresiones dinmicas dentro de las vas areas.

- Los crujidos de las secreciones bronquiales trasmitidos a travs de laboca (feedbackauditivo) y/o las vibraciones que generan las secrecio-nes en el trax (feedbacktctil) sirven de gua para indicar la posiblelocalizacin de las secreciones dentro del rbol bronquial. La sumato-ria de estosfeedbackspermiten el ajuste del patrn respiratorio y la

modulacin correcta del flujo areo espiratorio.



Es importante ensear al paciente cul es el momento ptimo para expectorar.De esta manera, se obtiene mayor cantidad de secreciones y se consigue reducir el

nmero de golpes de tos y/o espiraciones forzadas durante la tcnica.

El drenaje autgeno se divide en 3 fases (figura 3), que progresan siguiendo lasbases fisiolgicas explicadas anteriormente3:

1 Fase: DESPEGAR las secreciones bronquiales. El volumen corriente fun-cional del paciente se desplaza dentro del volumen de reserva espiratorio(VRE), es decir, se debe realizar una respiracin a bajo volumen pulmonar.

2 Fase: ACUMULAR o recolectar las secreciones bronquiales hacia vasareas proximales. El volumen corriente funcional del paciente se desplazaprogresivamente desde el VRE al volumen de reserva inspiratorio (VRI), esdecir, se debe realizar una respiracin a medio volumen pulmonar.

3 Fase: EVACUAR las secreciones bronquiales. Una vez las secrecioneshan sido acumuladas, el paciente debe respirar a medio-alto volumencomenzando desde la mitad del VRI y finalizar la secuencia con una tosespontnea o bien con una tcnica de espiracin forzada (ver captulo:Tcnicas espiratorias forzadas). Es importante vigilar que no se produzca

una compresin dinmica excesiva de la va area o una tos precoz impro-ductiva.

Recomendaciones

Antes de ejecutar la tcnica, se recomienda la limpieza de las vas areassuperiores a travs de lavados/duchas nasales (fosas nasales y nasofarin-ge)18,20.

Es recomendable optimizar la biomecnica diafragmtica mediante la utili-

zacin de cinchas colocadas a nivel torcico y/o abdominal que mejoren laforma geomtrica de la caja torcica y la funcionalidad del diafragma18,20.

El DA se puede combinar con dispositivos PEP oscilantes en pacientes contendencia a la compresin dinmica prematura de la va area o mal con-trol de la apertura de la glotis.



Fig. 3. Diagrama representativo del drenaje autgeno adaptado de la referencia 18. CV,capacidad vital; VRE, volumen de reserva espiratorio; VC, volumen corriente; VR, volumen

residual; PROC, patrn respiratorio obstructivo crnico.

DESPEGAR RECOLECTAR EVACUAR

INTENTO

PROCVALOR PREDICHO

VC

VRE Predicho

VR

VR

VRE

VC

VRE

CV Predicha

CV



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Las tcnicas espiratorias forzadas (tambin conocidas como tcnicas de altoflujo espiratorio) son la tcnica de espiracin forzada (TEF) y la tos. Son com-plementarias a las tcnicas espiratorias lentas para completar el drenaje de secre-ciones del rbol bronquial. Su objetivo es drenar las secreciones bronquiales delas vas areas medias y centrales (proximales) y facilitar su expulsin. Las dos

tcnicas comparten el mismo mecanismo fisiolgico en el drenaje de secrecionesas como las indicaciones y contraindicaciones y, por eso, esta primera parte delcaptulo ser comn tanto para la tos como la TEF.

El mecanismo fisiolgico que justifica las tcnicas de alto flujo espiratorio sedescribe a partir del concepto del punto de igual presin1. Al realizar una espi-racin forzada se produce un punto de igual presin en la va area, la cual sufreuna compresin dinmica en direccin proximal que crea un aumento del flujoespiratorio local, favoreciendo el desplazamiento de las secreciones bronquialeshacia la boca2. Esta espiracin forzada tambin contribuye a modificar las propie-

dades viscoelsticas de las secreciones reduciendo su viscosidad3.


TCNICAS ESPIRATORIAS FORZADAS

Ana Bala Corber.Servicio de Neumologa. IMIM. Hospital del Mar, Barcelona.




Sin embargo, y por el propio mecanismo de accin de estas tcnicas, tanto latos como la TEF pueden producir efectos no deseados (riesgo de broncoespasmo,

colapso de la va area y retencin de aire) si el punto de igual presin se produceen vas areas de pequeo calibre y, especialmente, en una va area inestable.Por lo tanto, su aplicacin debe ser usada con criterio ante cada caso clnico, yes imprescindible el control y la auscultacin frecuente del paciente as como laevaluacin del pico flujo de tos (en pacientes con sospecha de enfermedad neuro-muscular).


Indicaciones

Pacientes con secreciones bronquiales situadas en vas areas medias yproximales.

Contraindicaciones2,4,5

Relativas:

- Pacientes con inestabilidad de las vas areas y/o con presin de retrac-

cin elstica reducida.- Pacientes con obstruccin grave al flujo areo debido a la alteracin

mecnica del sistema respiratorio.

- Dolor torcico, ciruga abdominal o torcica reciente, fracturas costales.

- Hipertensin craneal.

- Fatiga de la musculatura respiratoria.

Absolutas:

- Pacientes con debilidad muscular y/o que no sean capaces de inspirarun volumen de aire suficiente previamente al esfuerzo tusgeno, ascomo los que no puedan aumentar el flujo espiratorio tras contraccinde la musculatura espiratoria.

- Crisis de broncoespasmo.

- Pacientes con episodios de hemoptisis o riesgo de sangrado.



TCNICA DE ESPIRACIN FORZADA

La TEF, junto con el control respiratorio y la expansin torcica, forma partede una combinacin de tcnicas denominada ciclo activo respiratorio (CAR)1. ElCAR y la TEF han sido las tcnicas ms comparadas y estudiadas respecto a lastcnicas de fisioterapia respiratoria convencionales y otros mecanismos coadyu-vantes. Una revisin sistemtica reciente muestra ms beneficios a corto plazoen el drenaje de secreciones usando TEF/CAR en comparacin con tcnicas con-vencionales (drenaje postural y clapping) o instrumentos osciladores6. Sin embar-go, debido a la calidad de los estudios, esta evidencia es limitada. As mismo, ycomparando la TEF con la tos, ambas tcnicas parecen ser igual de efectivas paramovilizar y expulsar secreciones bronquiales cuando se aplican en una poblacinde pacientes seleccionada adecuadamente3.

Objetivos

Movilizacin y expulsin de secreciones situadas en vas areas medias y proxi-males en pacientes colaboradores con musculatura espiratoria conservada. Cadafase del CAR tiene sus objetivos y funciones concretas (Fig. 1):

Control respiratorio: previene el broncoespasmo y disminuye el riesgo de

desaturacin7

. Expansin torcica: el aumento de volumen pulmonar en cada inspiracin

aumenta el flujo a travs de las vas areas de menor dimetro, mejorandola ventilacin colateral y favoreciendo el movimiento de las secreciones2,7.As mismo, aumenta la presin de retraccin elstica del pulmn8previ-niendo los efectos no deseados de la espiracin forzada.

TEF: aumenta el transporte mucociliar en vas areas centrales y medias1-3,9.


Situar al paciente en sedestacin, si es posible. El fisioterapeuta se colocarposterior al paciente para poder situar sus manos a nivel abdominal o cos-tal inferior (a nivel de 7-8 costilla). En caso de que el paciente no tolerarala sedestacin, la tcnica se podra realizar en decbito supino puro, dec-bito supino semi-incorporado o en decbito lateral.

Iniciar el ciclo activo con la fase de control respiratorio: pedir al pacien-te que realice respiraciones a volumen corriente y frecuencia respiratoria

normal (preferiblemente abdominodiafragmticas y con la zona costal su-



perior y los hombros relajados, es decir, evitando la activacin de la mus-culatura accesoria) durante 1-2 minutos.

Continuar con la fase de expansin torcica: solicitar al paciente que rea-lice 3-4 inspiraciones a alto volumen y que espire con labios pinzados abajo flujo.

La mayora de autores aaden de nuevo la fase de control respiratoria an-tes de pasar a la fase de TEF.

Proceder con la fase de TEF: pedir al paciente que realice una inspiracinprofunda seguida de una espiracin forzada, gracias a la contraccin dela musculatura espiratoria, y con la glotis abierta. El fisioterapeuta puedeayudar a la maniobra de espiracin forzada realizando una presin manualen la zona abdominal (desplazando las vsceras abdominales hacia poste-rior y craneal) o en la zona torcica inferior (cerrando la parrilla costal ha-cia la lnea media), cuando el paciente haya iniciado la espiracin. Realizar

como mximo 3 TEF, siempre precedidas de inspiracin profunda.

Fig. 1. Volmenes pulmonares durante el ciclo activo respiratorio y la tcnica de espiracinforzada. Interpretado de la referencia 2. VRI, volumen de reserva inspiratorio; VC, volumen

corriente; VRE, volumen de reserva espiratorio; VR, volumen residual; CRF, capacidad funcio-nal residual; CResp, control respiratorio; EET, ejercicios de expansin torcica; TEF, tcnica de

espiracin forzada.

VRI

VC

VRE

VR

CResp EET CResp EET CResp TEF

CRF



- Explicar y mostrar al paciente como debe realizar la TEF (usar la ana-loga de empaar un cristal o un espejo puede ayudar al paciente).

- Varios autores describen la maniobra de TEF a partir de 2 volmenesdiferentes con el objetivo de drenar secreciones a diferentes nivelesde la va area. Uno a partir de inspiracin profunda (drenaje de vasareas centrales y medias), y otro a partir de una inspiracin a bajovolumen (drenaje de vas areas distales). En este segundo modo hayque tener en cuenta que puede aumentar el riesgo de que aparezcanlos efectos no deseados de las tcnicas espiratorias forzadas (ej: bron-coespasmo).

Si las secreciones no se hubieran movilizado/expulsado adecuadamente, sepuede iniciar el ciclo volviendo a la fase de control respiratorio. Sin embar-go, es recomendable auscultar al paciente despus de cada ciclo y, en casode presencia de algunos de los efectos no deseados descritos anteriormente,se deberan detener las maniobras de TEF e incidir en la fase de controlrespiratorio.

TOS

La tos, junto al sistema mucociliar, es uno de los mecanismos de defensa natu-rales del pulmn para eliminar el moco, los elementos extraos que hayan entradoen la va area o el exceso de secreciones debido a diferentes procesos patolgicos.La tos puede originarse tanto voluntaria como involuntariamente y su mximoefecto se produce en la va area central (ya que los receptores de estmulo tusge-no se ubican aproximadamente a nivel de la 5-6 generacin bronquial).

Existe una secuencia de fases imprescindibles en la maniobra de tos para quesea efectiva y eficaz (Fig. 2):

Fase inspiratoria: se produce una abduccin de la glotis as como la con-traccin del diafragma y tambin la de algunos msculos accesorios inspi-ratorios. Esto resulta en el aumento de la presin de retraccin elstica delpulmn.

Fase compresiva: se combinan la aduccin de la glotis con la contraccinde los msculos espiratorios (duracin 0,2 segundos), produciendo un au-mento de la presin positiva intratorcica.

Fase espiratoria: el aire es expulsado a gran velocidad hacia el exteriorgracias a la apertura brusca de la glotis y la contraccin de los msculosespiratorios10.



Evaluacin

La evaluacin de la tos se realiza mediante el pico flujo de tos (PFT) que nospermite explorar la eficacia de la maniobra y la integridad de las estructuras im-plicadas. El PFT se deber valorar en fase estable de la enfermedad y mediantemascarilla nasobucal. La eficacia de la tos puede verse alterada cuando existealguna limitacin tanto en la fuerza de los msculos respiratorios como en losde la regin bulbar. El valor de PFT establecido como normal debe ser mayor de270 L/min11. Tambin puede explorarse el PFT aadiendo ayudas inspiratoriasy espiratorias manuales y mecnicas. Es importante valorar la eficacia de estasayudas ya que formarn parte de la estrategia teraputica para el fisioterapeuta

respiratorio12-14.

Objetivos

Movilizacin y expulsin de secreciones situadas en las vas areas medias yproximales (5-6 generacin bronquial).


Existen diferentes modalidades que aplicaremos en funcin de la competencia

muscular respiratoria del enfermo.

Fig. 2. Fases de la tos. Interpretado de la referencia 2.

Inspiracin Compresin Expulsin



Tos dirigida

Caractersticas del paciente: debe ser competente muscularmente paracompletar las 3 fases de la maniobra de forma autnoma y eficaz.

Posicin del paciente: en sedestacin (si es posible) o en decbito supinosemi-incorporado.

Funcin del fisioterapeuta: instruir y guiar al paciente a realizar una ma-niobra de tos lo ms eficaz y eficiente posible siguiendo las 3 fases ante-riormente expuestas. Es importante destacar que en la primera fase (faseinspiratoria) se instruir al paciente a que realice una inspiracin a alto vo-lumen (profunda) y preferiblemente por la nariz para conseguir una buenaexpansin de los pulmones.

En algunas ocasiones el paciente ser incapaz de realizar una tos dirigida porlo que valoraremos la posibilidad de utilizar la tcnica de tos asistida tanto enfase inspiratoria como espiratoria. Esta se realizar ante alguna de las siguientessituaciones11,12,15:

Capacidad vital (CV) < 2000 mL o CV=50% del valor de referencia.

PFT < 270 L/min.

Cuando existen episodios de hospitalizacin por infecciones respiratoriasen pacientes que sufren una enfermedad neuromuscular.

Cuando el paciente presenta dificultad para movilizar secreciones.

Tos asistida

Fase espiratoria

- Caractersticas del paciente: presencia de dficit muscular espiratorio.

- Posicin del paciente: en sedestacin (si es posible) o decbito supinosemi-incorporado. En estos pacientes se desaconseja especialmente eldecbito supino o lateral puro.

- Funcin del fisioterapeuta: instruir al paciente a realizar una inspira-cin profunda y preferiblemente nasal y, tras cierre gltico, producir

una abertura sbita de la glotis para iniciar la fase espiratoria. El fisio-



terapeuta asistir manualmente desde el trax o el abdomen inmedia-tamente despus que el paciente haya empezado a espirar, nunca antes.

Fase inspiratoria:

- Caractersticas del paciente: presencia de dficit muscular inspirato-rio. Sin embargo, hay que tener en cuenta que el uso de la tcnica dehiperinsuflacin en pacientes con afectacin de la musculatura bulbares limitado16.

- Posicin del paciente: en sedestacin (si es posible) o decbito supinosemi-incorporado. En estos pacientes se desaconseja especialmente eldecbito supino o lateral puro.

- Se utilizarn dispositivos que faciliten la insuflacin de los pulmonesmediante presin positiva, para suplir la falta de fuerza muscular ins-piratoria e introducir el volumen de aire necesario para toser. Existendiferentes opciones:

El sistema mecnico de insuflacin-exsuflacin (ver captulo es-pecfico).

Sistema bolsa de resucitacin tipo AMB:

Pedir al paciente que espire fuera de la mascarilla y seguida-mente adaptar la interfase para que no haya fugas.

Presionar el baln e insuflar aire al paciente 3-4 veces (deforma progresiva) hasta conseguir un volumen superior a los1500 mL, o hasta que se detecte un aumento de la resistenciapara la deflacin manual del baln.

Retirar la interfase y se solicita al paciente que realice la ma-niobra de tos. A menudo si la maniobra de hiperinsuflacin escorrecta, la tos se provoca de forma refleja.

Ventilacin mecnica domiciliaria (ciclada por volumen):

Obstruir, por ejemplo con la palma de la mano, la vlvula espi-ratoria de la tubuladura (Fig. 3) durante 3-4 ciclos (en funcinde los parmetros prefijados del ventilador).



Fig. 3. Obstruccin de la vlvula espiratoria en el ventilador mecnico volumtrico.

Seguidamente, pedir al paciente que realice la maniobra de la tos.

Con un ventilador ciclado por presin no se podra realizar unahiperinsuflacin a no ser que se manipulen los parmetros delventilador domiciliario (este tema no se trata en este manual).

En caso de que el paciente tambin presente debilidad espiratoria,deberamos adjuntar las tcnicas de ayuda espiratoria (ver apartadoanterior) a las tcnicas de ayuda inspiratoria. Por ejemplo, la combi-nacin de la tcnica de hiperinsuflacin ms la compresin abdominalen enfermos afectos de distrofia muscular de Duchenne ha demostrado

ser la tcnica ms eficaz para aumentar el PFT17.

Igual que en la TEF es recomendable auscultar al paciente despus de 3-4 gol-pes de tos y en caso de aparicin de alguno de los efectos no deseados descritosanteriormente, se deberan detener las maniobras tusgenas. En pacientes neu-romusculares sera conveniente tambin el control de la frecuencia cardaca y lasaturacin de oxgeno, ya que son pacientes que por la comorbilidad asociadadeben ser controlados ms exhaustivamente.



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Las tcnicas coadyuvantes como la percusin (o clapping), las vibraciones to-rcicas y el drenaje postural, forman el grupo de tcnicas que clsicamente hadefinido a la fisioterapia respiratoria convencional para el drenaje de secreciones1.Estas tcnicas se caracterizan por basarse en mecanismos fsicos, como las ondasde choque o la fuerza de la gravedad, poniendo supuestamente en marcha meca-

nismos fisiolgicos para conseguir su efecto teraputico. Adems, estas tcnicasconvencionales convierten al paciente en un elemento pasivo del tratamiento, loque ha justificado en ocasiones su uso en sujetos no colaboradores.

Histricamente, esta combinacin de tcnicas, junto con la tos dirigida y latcnica de espiracin forzada, han sido el eje central para el drenaje de secrecionesbronquiales. Actualmente, son una modalidad ms del abanico teraputico de lafisioterapia respiratoria que hay que considerar en situaciones especiales, siemprey cuando se demuestren eficaces en su aplicacin clnica.


TCNICAS COADYUVANTES




Jordi Vilar Casamitjana.Facultat de Cincies de la Salut Blanquerna,




PERCUSIN (CLAPPING)

La percusin o clappinges una de las tcnicas de fisioterapia respiratoria msconocida y utilizada junto con el drenaje postural. Consiste en la aplicacin ma-nual de golpeteos enrgicos y rtmicos sobre la caja torcica y, generalmente, serealiza mientras el paciente mantiene las posiciones especficas del drenaje pos-tural2.

La evidencia sobre los efectos de la percusin en el aclaramiento mucociliar escontrovertida y limitada. Algunos estudios han demostrado un ligero aumento deltransporte mucociliar durante el tratamiento con percusin, pero sin demostrarun efecto mayor que otras tcnicas de fisioterapia respiratoria3. As mismo, unarevisin sistemtica sobre el efecto de diferentes tcnicas de drenaje de secrecionesconcluye que la evidencia cientfica para justificar el beneficio del clapping comotcnica para mejorar la eliminacin de secreciones es insuficiente4.

Objetivo

Desprender y movilizar las secreciones adheridas a la pared bronquial y au-mentar la actividad ciliar, gracias a las oscilaciones generadas por las percusionessobre el trax5.


La indicacin principal para esta tcnica es cualquier afeccin respiratoria quecurse con un aumento de la presencia de secreciones5. Sin embargo, a pesar de seruna tcnica muy conocida y utilizada, presenta ms contraindicaciones y efectosadversos que puntos a favor.

Contraindicaciones6

Neumotrax

Enfisema subcutneo

Broncoespasmo

Hemoptisis

Tuberculosis

Procesos neoplsicos pulmonares



Heridas torcicas recientes

Metstasis seas de columna vertebral y/o costillas

Coagulopata

Osteomielitis costal

Fracturas costales y/o esternales

Osteoporosis columna vertebral y/o costillas

Aplastamiento vertebral torcico no consolidado

Dolor torcico

Inestabilidad cardiovascular y/o hemodinmica

Efectos adversos7-11

Aumento de la obstruccin al flujo areo

Broncoespasmo

Hipoxemia

Arritmias cardiacas

Fracturas costales

Hematomas

Atelectasias (evidencia procedente de experimentacin animal)

Dolor e incomodidad del paciente


El efecto que persigue la percusin es provocar una oscilacin de la pared tor-cica, que se transmita a los pulmones y a las vas areas, generando un despren-dimiento y desplazamiento de las secreciones5. Este efecto parece ser dependiente

del valor de la frecuencia transmitida a travs del trax, siendo la frecuencia p-



tima alrededor de 15-25 Hz1,2. Sin embargo, la aplicacin de la maniobra de per-cusin de forma manual slo puede alcanzar una frecuencia de 1-8 Hz2,12. Existen

percusores mecnicos que facilitan la realizacin de la tcnica y pueden llegar afrecuencias ms elevadas, aunque suelen ser peor tolerados por los pacientes ycarecen de evidencias cientficas que justifiquen su uso.


La percusin puede realizarse en un punto determinado si las secrecionesestn muy localizadas o sobre todo el trax en caso de secreciones generali-zadas. La presencia de secreciones y su situacin sern detectadas medianteauscultacin pulmonar.

Colocar al paciente procurando facilitar el acceso a la zona a percutir: ge-neralmente, se sita el pulmn a tratar en supralateral por su asociacin aldrenaje postural. Sin embargo, teniendo en cuenta la fisiologa pulmonar,sera idneo colocar al paciente en decbito infralateral ya que la compre-sin del pulmn situado en la zona de apoyo favorece una mayor transmi-sin de la onda oscilatoria13.

La zona torcica a percutir siempre debe estar cubierta para evitar posibles

equimosis. As mismo, es aconsejable evitar la percusin en zonas seascomo columna vertebral, escpulas, clavculas y esternn. Tampoco es re-comendable aplicar la tcnica en hgado, riones, zona abdominal y zonamamaria (especialmente en mujeres).

El fisioterapeuta colocar las manos formando una cpula (ahuecadas). Lapercusin debe ser enrgica y rtmica gracias al movimiento de flexo-exten-sin de la articulacin radio-cbito-carpiana. Preferentemente se aplicarcuando el paciente inicie la espiracin, aunque no tiene porque hacersenicamente durante esta fase (Fig. 1).

- Secreciones localizadas: percutir sobre el punto en cuestin.

- Secreciones generalizadas: percutir desplazando las manos de caudal acraneal y de lateral a medial.

La tcnica se realizar durante 10-20 minutos o segn tolerancia del pa-ciente.



VIBRACIN MANUAL

La vibracin consiste en aplicar un efecto oscilatorio sobre el aparato traco-pulmonar capaz de ser transmitido a las vas areas y a su contenido para, entreotros, favorecer el transporte y eliminacin de las secreciones bronquiales14. La vi-bracin puede ser realizada externamente de manera manual (mediante las manosdel terapeuta) o mecnica (mediante un aparato de vibracin tipo masajeador).Tambin pueden generarse de manera endobronquial mediante dispositivos ins-trumentales (ver captulo: Tcnicas instrumentales para el drenaje de secreciones).En este apartado se hablar especficamente de las vibraciones externas manuales,

pero tambin se har referencia a las vibraciones externas mecnicas ya que seaplican mediante un dispositivo mecnico guiado manualmente.

Es importante conocer los efectos que producen cada una de las modalidadesvibratorias y poder decidir cul es la ms adecuada en cada situacin clnica. Losefectos de las vibraciones manuales, debido a los cambios de presin intrapleuralderivados de la compresin-oscilacin producidos durante la tcnica15, favorecenun incremento del flujo espiratorio13,16y producen un aumento del batido ciliar(siempre que alcancen frecuencias cercanas a los 13 Hz)12. Cuando la frecuenciautilizada supera los 30 Hz, las vibraciones pueden modificar la reologa de la

secrecin o sea, su composicin visco-elstica17,18.

Fig. 1. Correcta colocacin de las manos en forma de cpula y aplicacin de las percusionestorcicas en el pulmn infralateral.



Objetivo

Aumentar el transporte de secreciones mediante las variaciones del flujo espira-torio, del batido ciliar y de la composicin del moco.


Indicaciones

Hipersecrecin bronquial

Secreciones altamente viscosas y/o purulentas

Baja eficacia de la tos

TÃ©cnicas manuales instrumentales para el drenaje de secreciones bronquiales en el paciente adulto

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